Всеки е запознат със свещеното действие на лекаря по време на преглед на пациента, което по научен начин се нарича аускултация. Лекарят поставя фонендоскопска мембрана на гръдния кош и внимателно слуша работата на сърцето. Какво чува и какви специални знания притежава, за да разбере това, което чува, ще стане дума по-долу.

Сърдечните звуци са звукови вълни, произвеждани от сърдечния мускул и сърдечните клапи.Те могат да бъдат чути, ако приложите стетоскоп или ухо към предната гръдна стена. За да получите по-подробна информация, Лекарят слуша звуци в специални точки, близо до които са разположени сърдечните клапи.

Сърдечен цикъл

Всички структури на сърцето работят съгласувано и последователно, за да осигурят ефективен кръвен поток. Продължителността на един цикъл в покой (т.е. при 60 удара в минута) е 0,9 секунди. Състои се от контрактилна фаза – систола и фаза на релаксация на миокарда – диастола.

Докато сърдечният мускул е отпуснат, налягането в камерите на сърцето е по-ниско, отколкото в съдово леглои кръвта тече пасивно в предсърдията, след това във вентрикулите. Когато последните се запълнят до ¾ от обема си, предсърдията се свиват и избутват със сила останалия обем в тях. Този процес се нарича предсърдна систола. Налягането на течността във вентрикулите започва да надвишава налягането в предсърдията, което кара атриовентрикуларните клапи да се затварят и отделят кухините една от друга.

Кръвта се простира мускулни влакнавентрикули, на което те реагират с бързо и мощно съкращение – идва камерна систола. Налягането в тях бързо се повишава и в момента, когато започне да надвишава налягането в съдовото легло, се отварят клапите на последната аорта и белодробния ствол. Кръвта нахлува в съдовете, вентрикулите се изпразват и се отпускат. Високо наляганев аортата и белодробния ствол затваря полулунните клапи, така че течността не се връща обратно в сърцето.

Систолната фаза е последвана от пълно отпускане на всички кухини на сърцето - диастола, след което започва следващият етап на пълнене и сърдечният цикъл се повтаря. Диастолата е два пъти по-дълга от систолата, така че сърдечният мускул има достатъчно време за почивка и възстановяване.

Образуване на тонове

Разтягането и свиването на миокардните влакна, движението на клапите на клапите и звуковите ефекти на кръвния поток пораждат звукови вибрации, които се улавят от човешкото ухо. Така се разграничават 4 тона:

1 сърдечен тон се появява при свиване на сърдечния мускул.Състои се от:

• Вибрации на напрегнати миокардни влакна;
• Шум от колапс на атриовентрикуларните клапи;
• Вибрации на стените на аортата и белодробния ствол под натиска на входящата кръв.

Обикновено той доминира на върха на сърцето, което съответства на точка в 4-то междуребрие вляво. Прослушването на първия тон съвпада по време с появата пулсова вълнана каротидната артерия.

2 сърдечен тонсе появява през кратък периодвреме след първото.Състои се от:

• Колапс на платната на аортната клапа:
• Колапс на клапите на белодробната клапа.

Той е по-малко звучен от първия и преобладава във 2-ро междуребрие отдясно и отляво. Паузата след втория звук е по-дълга, отколкото след първия, тъй като съответства на диастола.

3 сърдечен тон не е задължителен, обикновено може да липсва.Поражда се от вибрации на стените на вентрикулите в момента, когато те са пасивно пълни с кръв. За да го откриете с ухото, имате нужда от достатъчен опит в аускултацията, тиха стая за преглед и тънка предна стена гръдна кухина(което се среща при деца, юноши и астенични възрастни).

4 сърдечен тон също не е задължителен, липсата му не се счита за патология.Появява се по време на предсърдната систола, когато вентрикулите активно се пълнят с кръв. Четвъртият тон се чува най-добре при деца и слаби младежи, чиито гърди са тънки и сърцето приляга плътно към тях.

точки за аускултация на сърцето

Обикновено сърдечните звуци са ритмични, т.е. възникват след равни периоди от време. Например, при сърдечна честота 60 в минута, след първия звук минават 0,3 секунди до началото на втория и 0,6 секунди след втория до следващия първи. Всеки от тях е ясно различим на ухо, тоест сърдечните тонове са ясни и силни. Първият тон е доста нисък, дълъг, звучен и започва след сравнително дълга пауза. Вторият тон е по-висок, по-кратък и се появява след кратък период на мълчание. Третият и четвъртият звук се чуват след втория - в диастолната фаза сърдечен цикъл.

Видео: Сърдечни звуци – видео за обучение

Промени в тоновете

Сърдечните звуци са присъщи звукови вълни, следователно техните промени настъпват, когато има нарушение в провеждането на звука и патология на структурите, които произвеждат тези звуци. Маркирайте Има две основни групи причини, поради които сърдечните звуци се различават от нормата:

1. Физиологичен– свързани са с особеностите на изследваното лице и неговите функционално състояние. Например, излишната подкожна мазнина близо до перикарда и на предната гръдна стена при хора със затлъстяване нарушава проводимостта на звука, така че сърдечните тонове стават заглушени.
2. Патологични– възникват при увреждане на структурите на сърцето и излизащите от него съдове. По този начин стесняването на атриовентрикуларния отвор и уплътняването на неговите клапи води до появата на щракащ първи тон. Когато се срутят, плътните крила издават по-силен звук от нормалните, еластични.

Приглушени сърдечни звуцинаречени, когато загубят своята яснота и станат трудни за разграничаване. Слаби тъпи тонове във всички точки на аускултация предполагат:

промени в сърдечните тонове, характерни за определени заболявания

• с намаляване на способността му да се съкращава - екстензивен,;
• Vypotny;
• Влошаване на звукопроводимостта по причини, които не са свързани със сърцето - емфизем, пневмоторакс.

Отслабване с един тонвъв всяка точка на аускултация дава доста точно описание на промените в сърцето:

1. Заглушаването на първия тон на върха на сърцето показва миокардит, склероза на сърдечния мускул, частично разрушаване или;
2. Заглушаването на втория тон във 2-ро междуребрие вдясно възниква при недостатъчност на аортната клапа или;
3. Заглушаването на втория тон във 2-ро междуребрие вляво показва недостатъчност на белодробната клапа или о.

При някои заболявания промените в сърдечните тонове са толкова специфични, че получават отделно име. По този начин митралната стеноза се характеризира с "ритъм на пъдпъдъци": пляскащият първи тон се заменя с непроменен втори тон, след което се появява ехо от първия - допълнителен патологичен тон. Три- или четиричленен "ритъм на галоп"възниква при тежко увреждане на миокарда. В този случай кръвта бързо разтяга изтънените стени на вентрикула и техните вибрации пораждат допълнителен тон.

Увеличаване на всички сърдечни звуци във всички точки на аускултация се наблюдава при деца и астенични хора,тъй като предната им гръдна стена е тънка и сърцето лежи доста близо до мембраната на фонендоскопа. Патологията се характеризира с увеличаване на силата на звука на отделни тонове на определено място:

• Силен първи звук на върха се появява при стесняване на левия атриовентрикуларен отвор, склероза на платната на митралната клапа;
• Силен втори звук във 2-ро междуребрие вляво показва повишаване на налягането в белодробната циркулация, което води до по-силен колапс на платната на белодробната клапа;
• Силен втори звук във 2-ро междуребрие вляво показва повишено налягане в аортата и удебеляване на стената на аортата.

Трябва да се помни, че промяната в естеството на сърдечните звуци не винаги показва патология. на сърдечно-съдовата система. Треската, тиреотоксикозата, дифтерията и много други причини водят до промени сърдечен ритъм, появата на допълнителни тонове или тяхното заглушаване. Следователно лекарят интерпретира аускултаторните данни в контекста на цялото клинична картина, което ви позволява най-точно да определите естеството на възникващата патология.

Видео: аускултация на сърдечни тонове, основни и допълнителни звуци

Сърдечните звуци са звукова проява на механичната дейност на сърцето, определена чрез аускултация като редуващи се кратки (перкуторни) звуци, които са в определена връзка с фазите на систола и диастола на сърцето. Сърдечните звуци се образуват във връзка с движенията на сърдечните клапи, хордите, сърдечния мускул и съдова стена, генериращи звукови вибрации. Звуковият обем на тоновете се определя от амплитудата и честотата на тези вибрации.

Компоненти на първия (систоличен) тон:

Клапни - вибрации на платната на атриовентрикуларната клапа

Мускулни – вибрации на камерния миокард

Съдови - вибрации на началните сегменти на аортата и белодробния ствол, когато те се разтягат от кръв по време на периода на изтласкване.

Предсърдно – трептения по време на предсърдно свиване

Компоненти на II (диастоличен) тон:

Клапна - затръшване на полулунните платна на аортната клапа и белодробния ствол

Съдови - вибрации на стените на аортата и белодробния ствол

Понякога се чуват III и IV звуци. Третият тон се причинява от флуктуации, които се появяват при бързо пасивно пълнене на вентрикулите с кръв от предсърдията, което уврежда диастолата на сърцето.

IV звук се появява в края на вентрикуларната диастола и е свързан с бързото им запълване поради предсърдни контракции.

Фонокардиография (от гръцки телефон - звук и кардиография), диагностичен метод за графичен запис на сърдечни тонове и сърдечни шумове. Използва се в допълнение към аускултацията (слушане), позволява обективна оценка на интензитета и продължителността на тоновете и шумовете, тяхната природа и произход, както и запис на 3-ти и 4-ти тон, които не се чуват по време на аускултация.

Специален апарат за фонокардиография - фонокардиограф - се състои от микрофон, усилвател на електрически трептения, система от честотни филтри и записващо устройство. Микрофонът се прилага в различни точки на гърдите над сърдечната област. След усилване и филтриране, електрическите вибрации се изпращат към различни канали за запис, което позволява селективен запис на ниски, средни и високи честоти. Записването на FCG се извършва в звукоизолирана стая със задържане на дъха при издишване (ако е необходимо, на височината на вдишване) в легнало положение, след като субектът е почивал 5 минути. На FCG права (изоакустична) линия отразява систолични и диастолни паузи. Нормалният 1-ви тон се състои от 3 групи трептения: начални (нискочестотни), причинени от съкращаване на камерните мускули; централна (по-голяма амплитуда), поради затваряне на митралната и трикуспидалната клапа; крайна (малка амплитуда), свързана с отварянето на аортните клапи и белодробна артерияи вибрации на стените големи съдове. 2-ри тон се състои от 2 групи трептения: първата (с голяма амплитуда) се дължи на затварянето аортни клапи, вторият е свързан със затварянето на белодробните клапи. Нормалните 3-ти (свързани с мускулни вибрации по време на бързо пълнене на вентрикулите) и 4-ти (по-рядко, причинени от предсърдно свиване) тонове се откриват главно при деца и спортисти. Характерни промени в PCG (отслабване, укрепване или разделяне на 1-ви и 2-ри звук, поява на патологични 3-ти и 4-ти звук, систолични и диастолични шумове) помагат да се разпознаят сърдечни дефекти и някои други заболявания.

Лекция No10.

Аускултация на сърцето. Сърдечните звуци са нормални и патологични.

Слушането (аускултацията) на звукови явления, причинени от работата на сърцето, обикновено се извършва с помощта на стетофонендоскоп. Този метод има голямо предимство пред директното слушане, тъй като позволява ясно да се локализират различни звуци и благодарение на това да се определи местоположението на образуването.

Изслушването на пациента трябва да се извършва в топла стая и с топъл инструмент. При работа в студена стая или със студен инструмент пациентът изпитва мускулни тремори. В този случай възникват много странични звуци, които значително усложняват оценката на аускултаторната картина. Пациентът се изслушва при спокойно дишане. Въпреки това, в много ситуации, когато лекарят открие слаби звукови явления, той моли пациента да задържи дъха си по време на фазата на максимално издишване. В същото време обемът на съдържащите въздух бели дробове около сърцето намалява, дихателните шумове, възникващи в белите дробове, изчезват и звуковата картина на биещото сърце се възприема по-лесно.

В каква позиция на тялото трябва да се слуша пациентът? Всичко зависи от аускултаторната картина и състоянието на пациента. Обикновено аускултацията се извършва в изправено положение на тялото на пациента (изправено, седнало) или легнало по гръб. Въпреки това, много звукови феномени, като шум от перикардно триене, се чуват по-добре, когато пациентът е наклонен напред или в позиция на лявата страна, когато сърцето приляга по-плътно отпред гръдна стена. Ако е необходимо, се извършва аускултация с дълбоко вдишване с напрежение (маневра на Валсалва). В много случаи сърдечната аускултация се повтаря след физически стрес. За да направите това, пациентът е помолен да седне или легне, да направи 10-15 клякания и т.н.

Наред със слушането на звукови явления, възникващи по време на работата на сърцето, сега широко се използва фонокардиографската техника. Фонокардиографията е графичен запис върху хартиена лента на звукови явления, възникващи по време на работата на сърцето, възприемани от чувствителен микрофон. Звуковите явления се изобразяват като вибрации с различни амплитудии честоти. Едновременно със записа на звукови явления се записва електрокардиограма в един стандартен олово, обикновено във втория. Това е необходимо, за да се определи в коя фаза на сърдечната дейност се появява записаният звук. Понастоящем фонокардиографията включва запис на звуци в 3 до 5 различни звукови честотни диапазона. Тя ви позволява да документирате не само самия факт на наличието на определен звук, но и неговата честота, форма, амплитуда (сила на звука). Като се има предвид несъмнената диагностична стойност на техниката, трябва да се има предвид, че звуковата картина, възприета от ухото, понякога се оказва по-информативна от графично записаната. В някои ситуации, по време на фонокардиография, звуковата енергия се разпределя в 3 до 5 записани канала и се криптира като фон, докато ясна, диагностично значима звукова картина се определя от ухото. Следователно фонокардиографията несъмнено трябва да се счита за ценен, но допълнителен метод на изследване.

При слушане на сърцето се различават тонове и шумове. Според научната терминология тези звукови явления, които обикновено се наричат ​​тонове, не заслужават това име, т.к. те, подобно на сърдечните шумове, се произвеждат от неправилни, апериодични звукови вибрации (интервалите между вибрациите на всеки тон не са равни). В този смисъл дори много сърдечни шумове (т.нар. музикални шумове) са много по-близки до реалните тонове.

Нормално физиологично над сърцето се чуват 2 тона. От тях 1-вият съответства във времето на началото на вентрикуларната систола - периода на затворени клапи. Нарича се систоличен тон. Втората съответства във времето на самото начало на диастолата на сърцето и се нарича диастолна.

Произход на първия тонкомплекс. Образуването на 1 сърдечен тон започва в самото начало на сърдечната систола. Както е известно, тя започва със систола на предсърдията, която изтласква останалата кръв във вентрикулите на сърцето. Този компонент е 1 тон, предсърдно, тих, с ниска амплитуда на фонокардиограмата, краткотраен. Ако ухото ни можеше отделно да възприема звуци много близо един до друг, бихме чували отделен слаб тон на предсърдията и по-силен тон, образуван по време на фазата на систола на вентрикулите. Но при физиологични условия ние възприемаме предсърдния компонент на 1-ви тон заедно с камерния. При патологични състояния, когато систолите на предсърдията и вентрикулите са разделени във времето повече от обичайното, ние слушаме отделно предсърдните и камерните компоненти на 1-ви тон.

Във фазата на асинхронно свиване на сърцето, процесът на възбуждане на вентрикулите, налягането в което все още е близо до "0", процесът на вентрикуларно свиване обхваща всички миокардни влакна и налягането в тях започва да нараства бързо. По това време, дълготраен вентрикуларенили мускулен компонент на тон 1. Вентрикулите на сърцето в този момент на сърдечна систола са 2 напълно затворени торби, чиито стени се напрегнаха около съдържащата се в тях кръв и поради това започнаха да вибрират. Всички части на стените вибрират и всички дават тон. От това става ясно, че пълното затваряне на вентрикулите на сърцето от всички страни е основното условие за образуването на първия звук.

Основният компонент на звука на 1-ви тон възниква в момента, в който настъпва затварянето на двете и трикуспидалните сърдечни клапи. Тези клапи са затворени, но полулунните клапи все още не са се отворили. Тонът на тази част от стените, която е най-способна да осцилира, а именно тонът на тънките еластични клапи, клапантонът на компонент 1 ще бъде доминиращ по обем. При значителна недостатъчност на клапите на платната, звукът на съответния вентрикул напълно ще изчезне от ухото.

Първият звук се излъчва не само от вентрикулите и листовите клапи, но също така възниква поради внезапно напрежение и вибрации на стените на аортата и белодробната артерия, когато кръвта на техните вентрикули навлезе в тях. Този компонент на тон 1 се нарича съдова. Тъй като това се случва още във фазата на началото на вентрикуларното изпразване, първият тон обхваща и периода на началото на изтласкването на кръвта от вентрикулите.

И така, 1 сърдечен звук се състои от 4 компонента - предсърден, мускулен, клапен и съдов.

Периодът на изтласкване на кръвта от вентрикулите на сърцето се състои от две фази - бързо и бавно изтласкване на кръвта. В края на фазата на бавно изтласкване вентрикуларният миокард започва да се отпуска и започва диастола. Кръвното налягане във вентрикулите на сърцето намалява и кръвта от аортата и белодробната артерия се връща обратно във вентрикулите на сърцето. Тя затваря полулунните клапи и се появява втори или диастоличен сърдечен тон.Първият тон е отделен от втория тон с кратка пауза със средна продължителност около 0,2 секунди. Вторият тон има две съставки, или две съставки. Основният обем е клапанкомпонент, образуван от вибрации на платната на полулунните клапи. След затръшването на полулунните клапи кръвта се втурва в артериите на системното и белодробното кръвообращение. Налягането в аортата и белодробния ствол постепенно намалява. Всички спадове на налягането и движението на кръвта в аортата и белодробната артерия са придружени от вибрации на стените им, образувайки втори, по-малко силен компонент от 2 тона - съдовакомпонент.

Нарича се времето от началото на камерната релаксация до затварянето на полулунните клапи протодиастоличен периодравно на 0,04 секунди. Кръвното налягане във вентрикулите по това време пада до нула. По това време клапите на платната все още са затворени, обемът на кръвта, оставаща във вентрикулите, и дължината на миокардните влакна все още не са се променили. Този период се нарича период на изометрична релаксацияравно на 0,08 секунди. Към края му кухините на вентрикулите на сърцето започват да се разширяват, налягането в тях става отрицателно, по-ниско, отколкото в предсърдията. Листовите клапи се отварят и кръвта започва да тече от предсърдията към вентрикулите на сърцето. Започва период на пълнене на вентрикулите с кръв, с продължителност 0,25 секунди. Този период е разделен на 2 фази на бързо (0,08 секунди) и бавно (0,17 секунди) пълнене на вентрикулите с кръв.

В началото на бързия приток на кръв във вентрикулите, поради въздействието на постъпващата кръв върху стените им, трети сърдечен тон. Той е тъп, чува се най-добре над сърдечния връх при пациента в ляво странично положение и следва в началото на диастола приблизително 0,18 секунди след 2-рия тон.

В края на фазата на бавно пълнене на вентрикулите с кръв, в така наречения пресистоличен период, продължаващ 0,1 секунди, започва предсърдната систола. Вибрациите на стените на сърцето, причинени от предсърдната систола и допълнителен поток във вентрикулите на кръв, изтласкана от предсърдията, водят до появата четвърти сърдечен тон. Обикновено 4-ти тон с ниска амплитуда и ниска честота никога не се чува, но може да бъде открит на FCG при лица с брадикардия. При патология тя става висока, с висока амплитуда и с тахикардия образува ритъм на галоп.

При нормална аускултация на сърцето ясно се чуват само 1-ви и 2-ри сърдечен тон. 3-ти и 4-ти тон обикновено не се чуват. Това се дължи на факта, че при здраво сърце кръвта, постъпваща във вентрикулите в началото на диастола, не предизвиква достатъчно силни звукови явления, а 4-ти тон всъщност е началният компонент на 1-ви тон и се възприема неотделимо от 1-ви тон. Появата на 3-ти тон може да бъде свързана както с патологични промени в сърдечния мускул, така и без патология на самото сърце. Физиологичният 3-ти тон се чува по-често при деца и юноши. При хора над 30 години 3-ти тон обикновено не се чува поради намаляване на еластичността на сърцето им. Появява се в случаите, когато тонусът на сърдечния мускул намалява, например при миокардит, и кръвта, навлизаща във вентрикулите, причинява вибрации на камерния миокард, който е загубил своя тонус и еластичност. Но в случаите, когато сърдечният мускул не е засегнат от възпаление, а неговият тонус просто намалява, например при физически много трениран човек - скиор или футболист на високо спортно ниво, който е в състояние на пълна физическа почивка , както и при млади хора, при пациенти с нарушения на автономния тонус, навлизането на кръв в отпуснатите вентрикули на сърцето може да причини появата физиологичен 3 тона. Физиологичният 3-ти тон се чува най-добре директно с ухото, без използване на фонендоскоп.

Появата на 4-ти сърдечен тон е ясно свързана с патологични промени в миокарда - с миокардит, проводни нарушения в миокарда.

Места за слушане на сърдечни тонове.Въпреки факта, че сърдечните звуци се появяват в ограничено пространство, поради силата си те се чуват по цялата повърхност на сърцето и дори извън неговите граници. Въпреки това, за всеки от тоновете има места на гръдната стена, където се чуват по-добре, а звуците, възникващи на други места в сърдечната област, пречат най-малко.

Може да се предположи, че местата за най-добро слушане на сърдечните звуци съответстват на точките на техния произход. Това предположение обаче е валидно само за тонуса на белодробната артерия. В действителност точките на най-добро слушане на сърдечните клапи не съвпадат с точките на тяхната проекция върху гръдната стена. В допълнение към близостта на мястото на възникване на звуците, разпространението на звуците по кръвния поток и плътността на контакта с гръдната стена на частта от сърцето, в която се образуват звуците, също играят голяма роля. Тъй като в сърцето има 4 клапанни отвора, има и 4 места за слушане на сърдечни звуци и шумове, възникващи в клапния апарат.

Митралната клапа се проектира върху областта на прикрепване на третия ляв ребрен хрущял към гръдната кост, но сравнително дебелият слой белодробна тъкан, характеризиращ се с лоша проводимост на звука, и близостта на полулунните клапи го правят неблагоприятно за слушане митралната клапа, която формира 1-ви тон, на това място. Първи сърдечен тоннай-добре се чува на върха на сърцето. Това се обяснява с факта, че в областта на сърдечния връх поставяме фонендоскоп върху тази част на гръдния кош, зад която се намира сърдечният връх, образуван от лявата камера. Систоличното напрежение на лявата камера е по-голямо от напрежението на дясната камера. Хордите на митралната клапа също са прикрепени в областта близо до върха на сърцето. Поради това 1 тон се чува по-добре в областта, съседна на гръдния кош на върха на лявата камера.

С разширяването на дясната камера и изместването на лявата камера назад, 1 звук започва да се чува по-добре над дясната камера на сърцето. Трикуспидалната клапа, която генерира първия звук, се намира зад гръдната кост на линията, свързваща мястото на закрепване към гръдната кост на 3-тия ребрен хрущял отляво и 5-ия хрущял отдясно. Въпреки това, по-добре се чува малко под мястото на проекция на атриовентрикуларната трикуспидална клапа върху гръдната стена, в долния край на тялото на гръдната кост, тъй като на това място дясната камера е в непосредствена близост до гръдната стена. Ако долната част на гръдната кост на пациента е леко натисната, поставете фонендоскопа здраво върху гръден кошне успява в този момент. В този случай трябва да преместите фонендоскопа леко надясно на същото ниво, докато прилепне плътно към гърдите.

Втори сърдечен тоннай-добре се чува в основата на сърцето. Тъй като вторият звук е предимно клапен, той има 2 точки на най-добра аускултация - в точката на аускултация на клапите на белодробната артерия и в точката на аускултация на аортните клапи.

Звуковите феномени на клапата на белодробната артерия, формиращи 2-ри сърдечен тон, се чуват най-добре над мястото на гръдната стена, което е най-близо до устието на белодробната артерия, а именно във второто междуребрие вляво от гръдната кост. Тук началната част на белодробната артерия е отделена от гръдната стена само с тънък ръб на белия дроб.

Аортните клапи са разположени по-дълбоко от тях, разположени леко навътре и под клапите на белодробната артерия и също са покрити от гръдната кост. Тонът, произведен при затваряне на аортните клапи, се предава по кръвния стълб и стените на аортата. Във 2-ро междуребрие аортата се доближава най-близо до гръдната стена. За да се оцени аортният компонент на 2-ри тон, трябва да се постави фонендоскоп във второто междуребрие вдясно от гръдната кост.

При извършване на сърдечна аускултация се спазва определен ред на слушане. Има 2 правила (поръчки) за аускултация на сърцето - правилото "осем" и правилото "кръг".

„Правилото на осемте“ включва слушане на сърдечните клапи в низходящ ред според честотата на тяхното увреждане при ревматични лезии. Сърдечните клапи се слушат с помощта на „правилото на осемте“ в следната последователност:

1 точка - върха на сърцето (точката на слушане на митралната клапа и левия атриовентрикуларен отвор),

2-ра точка - 2-ро междуребрие в десния край на гръдната кост (точката на слушане на аортната клапа и устието на аортата),

3-та точка - 2-ро междуребрие в левия край на гръдната кост (точката на слушане на белодробната клапа и нейното устие),

4-та точка - основата на мечовидния процес (точката на слушане на трикуспидалната клапа и десния атриовентрикуларен отвор).

5-та точка на Botkin-Erb - 3-то междуребрие в левия край на гръдната кост (допълнителна точка за слушане на аортната клапа, съответстваща на нейната проекция).

Когато аускултирате според правилото на „кръга“, първо слушайте „вътрешните“ сърдечни клапи (митрална и трикуспидна), а след това „външните“ сърдечни клапи (аортна и белодробна артерия), след това слушайте 5-та точка на Botkin-Erb . Сърдечните клапи се слушат по правилото на „кръга“ в следната последователност:

1 точка - връх на сърцето,

2-ра точка - основата на мечовидния процес,

3-та точка - 2-ро междуребрие в десния край на гръдната кост,

4-та точка - 2-ро междуребрие в левия край на гръдната кост,

5-та точка на Botkin-Erb - 3-то междуребрие в левия край на гръдната кост.

Слушане на сърдечни звуци,определят правилността на ритъма, броя на основните тонове, техния тембър, целостта на звука, съотношението на силата на звука на 1 и 2 тона. Когато се идентифицират допълнителни тонове, се отбелязват техните аускултаторни характеристики: връзка с фазите на сърдечния цикъл, обем и тембър. За да определите мелодията на сърцето, трябва да я възпроизведете мислено, като използвате сричкова фонация.

Разлика между 1 и 2 сърдечни звука. 1-ви тон е по-дълъг и малко по-нисък от 2-ри тон. На местата, където се аускултират клапните платна, той обикновено е по-силен от 2 тона. 2-ри тон, напротив, е малко по-къс, висок и по-силен от 1-ви тон в местата, където се чуват полулунните клапи. В основата на сърцето сърдечните звуци се изразяват най-добре със срички Bu" = tu" p,

и на вентрикулите Бу"=глупак.

Трябва да се отбележи, че при някои напълно здрави хора 2-ри тон е по-силен от 1-ви и в местата на аускултация на платната на клапите. Понякога при бърза и особено неравномерна, аритмична сърдечна дейност първият звук може да бъде трудно разграничим от втория.

Промяна в силата на сърдечните тонове.

Сърдечните звуци могат да се променят по сила, по характер, да се раздвояват, да се появят допълнителни тонове и да се образуват особени сърдечни ритми. Промените в сърдечните тонове могат да зависят от следните основни фактори: 1. Промени в контрактилната функция на вентрикулите, 2. Промени във физическите свойства на клапите, 3. Промени в нивото на кръвното налягане в аортата и белодробната артерия, 4. От неедновременната поява на отделни компоненти, 5. От външни фактори - промени в свойствата на звукопроводимата среда - белите дробове и гръдната стена, състоянието на органите, съседни на сърцето.

Намалени сърдечни тонове. Силата на сърдечните тонове отслабва преди всичко в здрави хорас дебела гръдна стена, с мощно развитие на мускулите и особено с прекомерно развитие на подкожна мастна тъкан, при пациенти с оток, подкожен емфизем в сърдечната област. | Повече ▼ по-висока стойностза отслабване на обема на сърдечните звуци се развива белодробен емфизем, тъй като емфизематозната белодробна тъкан има ниска звукова проводимост. При тежък белодробен емфизем сърдечните звуци стават едва доловими. При пациенти с хидроторакс, пневмоторакс и хидроперикард също има рязко намаляване на силата на сърдечните тонове.

Отслабването на сърдечните тонове може да бъде свързано не само с външни за сърцето причини, но и със сърдечна патология. Сърдечните звуци отслабват с намаляване на скоростта и силата на контракциите на вентрикулите на сърцето поради слабост на миокарда. Това може да се наблюдава при тежки инфекциозни заболявания, протичащи с висока миокардна интоксикация, при миокардит, при пациенти с хипертрофия и дилатация на вентрикулите на сърцето. Тъй като най-силният компонент на всеки сърдечен звук е клапният компонент, ако затварянето на една или друга сърдечна клапа е нарушено, звукът, образуван по време на работата на клапата, рязко отслабва, докато изчезне напълно. При пациенти с недостатъчност на митралната или трикуспидалната клапа 1 тон рязко отслабва. При пациенти с недостатъчност на клапите на аортата или белодробната артерия се наблюдава отслабване на 2-ри тон. Отслабване на 2-ри сърдечен тон се наблюдава при пациенти с понижено кръвно налягане в системното или белодробното кръвообращение, когато полулунните клапи се затварят по-слабо от обикновено.

Усилване на всички сърдечни тоновенаблюдава се при: 1) тънка гръдна стена, 2) когато сърцето е в съседство с гръдната стена с по-голяма от обичайната площ, например при свиване на белите дробове, 3) при анемия, когато поради намаляване на кръвното вискозитет, сърдечните звуци стават пляскащи, остри, 4) в случаите, когато скоростта и силата на свиване на миокарда се увеличават, например по време на физическа активност, при пациенти с тиреотоксикоза и по време на нервно-психична възбуда. Ако вентрикулите са недостатъчно напълнени с кръв, например при стесняване (стеноза) на митралния отвор, отваряне на трикуспидалната клапа или при извънредно свиване на сърцето (с екстрасистол), контракциите на слабо напълнените вентрикули на сърцето с кръв се появяват по-бързо от обикновено. Следователно при такива пациенти има и рязко повишаване на тон 1.

Увеличете 2 тона, или както се казва по-често, акцентът от 2 тона над аортата и белодробната артерия, е често срещан и има значителна диагностична стойност. При деца и хора под 20-годишна възраст вторият тон над белодробната артерия обикновено е по-силен, отколкото над аортата. При възрастните хора 2-ри тон над аортата става по-силен, отколкото над белодробната артерия. Усилването на 2-ри тон над аортата, неговият акцент, се отбелязва с повишаване на кръвното налягане. Когато платната на аортната клапа се втвърдят и особено когато самата аорта е склеротична, тон 2 достига значителна сила и придобива метален оттенък. По същия начин акцентът на 2-ри тон ще се появи върху белодробната артерия при пациенти с белодробна хипертония от всякакъв произход - със сърдечни дефекти, с остра или хронична белодробна патология, варираща от лобарна пневмония до белодробен емфизем.

Разделени тонове.Разделените тонове е явление, когато единият от двата сърдечни тона се разделя на две части, които лесно се възприемат от нашето ухо като отделни звуци. Ако тази празнина е много малка и не се възприема от ухото като отделни звуци, тогава те говорят за разделяне на тона. Всички преходи са възможни между разделянето на тон и неговото разделяне, така че няма ясно разграничение между тях.

Разделете 2 тона. Неедновременното затваряне на полулунните клапи е резултат от различна продължителност на систола на лявата и дясната камера. Систолата завършва толкова по-бързо, колкото по-малко кръв трябва да прехвърли камерата към аортата или белодробната артерия, толкова по-лесно е да ги напълните и толкова по-ниско е кръвното налягане в тях.

Над основата на сърцето бифуркацията на 2 тона може да се появи при здрав човек в края на вдишването и в началото на издишването като физиологичен феномен. Като патологичен феномен, бифуркацията често се наблюдава при дефекти на митралната клапа и особено често при стеноза митрален отвор. Тази бифуркация на 2-ри тон се чува най-добре в 3-то междуребрие отляво на гръдната кост. При стеноза на митралната клапа лявата камера е слабо изпълнена с кръв по време на фазата на диастола и по-малко кръв от обикновено се изхвърля в аортата. Следователно систолата на лявата камера на сърцето намалява с времето в сравнение с обичайната стойност. В същото време тези пациенти имат висока белодробна хипертония, което означава, че систолата на дясната камера продължава по-дълго от обичайното. В резултат на тези промени в хемодинамиката се получава неедновременно затваряне на клапите на аортата и белодробния ствол, което се чува като бифуркация на 2 тона. По този начин бифуркацията на 2 тона в аортата и белодробната артерия се причинява от следните условия: 1) повишаване на налягането в един от съдовете и нормално наляганев другия, 2) ниско налягане в един от съдовете и нормално в другия, 3) високо налягане в единия съд и ниско в другия, 4) повишено кръвоснабдяване в една от вентрикулите, 5) намалено кръвоснабдяване в една на вентрикулите, 6) повишено пълнене на една от вентрикулите и намалено пълнене на другата камера на сърцето.

Разделете 1 тон. Чува се, когато нормалният тон винаги е последван от слаб необичаен тон. Това явление може да се появи при 10% от здравите хора по време на аускултация в легнало положение. Като патологично явление, разцепването на 1-ви тон възниква при аортна склероза и при повишено кръвно налягане в системното кръвообращение.

Тон на отваряне на митралната клапа.При пациенти с митрална стеноза с правилен сърдечен ритъм (без предсърдно мъждене) има увеличение на броя на сърдечните звуци, напомнящи бифуркация на 2 тона, тъй като третият допълнителен тон бързо следва след 2-ри нормален тонсърца. Това явление се чува най-добре на върха на сърцето. При здрави хора, по време на фазата на бързо пълнене на вентрикулите на сърцето с кръв, платната на митралната клапа тихо се избутват настрани от кръвта. При пациенти със стеноза на митралната клапа, в началото на фазата на диастола, когато вентрикулите започват бързо да се пълнят с кръв, скъсените и склеротични платна на митралната клапа образуват диафрагма с форма на фуния. Те не могат да се отварят свободно и да се придвижват към стените на вентрикула, рязко се напрягат под налягането на кръвта и генерират звука на отваряне на митралната клапа. В този случай се формира своеобразен тричленен сърдечен ритъм, т.нар пъдпъдък ритъм.Първият компонент на този триделен ритъм е първият тон. Той е последван в обичайния интервал от време от втори тон. Почти веднага след втория тон след кратък интервал следва звукът от отваряне на маточната клапа. Възниква ритъм, който може да се предава чрез звуци Та-тара, напомнящ, според образния израз на старите клиницисти, вика на пъдпъдъци „време е за лягане“. Ритъмът на пъдпъдъка се чува с нормо- или брадикардия. Само при липса на тахикардия може да се различи на ухо разликата в интервалите между първия - втория и втория - третия компонент на получения тричастен ритъм.

Ритъм на галоп.Разделянето на първия тон понякога е много рязко. Частта, отделена от основния тон, се отделя от него с някакъв ясно доловим интервал и се чува като отделен самостоятелен тон. Това явление вече не се нарича раздвоен тон, а ритъм на галоп, напомнящ тропота на копитата на галопиращ кон. Този особен тричастен ритъм се появява на фона на тахикардия. Интервалите между първи - втори и втори - трети тон се възприемат от ухото като еднакви, интервалът между третия и следващия първи звук на следващата триада се възприема като малко по-голям. Възникващият ритъм може да се предава чрез звуци като та-ра-ра, та-ра-ра, та-ра-ра.Ритъмът на галоп се определя най-добре над върха на сърцето и в 3-то до 4-то междуребрие вляво от гръдната кост. Може да се чуе по-добре директно с ухото, отколкото с фонендоскоп. Ритъмът на галоп се засилва след леко физическо натоварване, когато пациентът преминава от вертикално в хоризонтално положение, както и в края на вдишването - в началото на издишването при бавно и дълбоко дишащ човек.

Допълнителният трети тон по време на ритъма на галопа обикновено звучи глухо и кратко. Той може да бъде позициониран по отношение на основните тонове, както следва.

Допълнителен тон може да се чуе по време на дълга пауза, по-близо до първия тон. Образува се от разделянето на предсърдния и камерния компонент на първия звук. Нарича се пресистолен ритъм на галоп.

В средата на дълга пауза на сърцето се чува допълнителен тон, т.е. в средата на диастола. Свързва се с появата на 3-ти сърдечен тон и се нарича диастоличен галопен ритъм. Фонокардиографията дава възможност да се разграничат протодиастолните (в началото на диастола) и мезодиастолните (средната диастола) ритми на галоп. Протодиастолният галопен ритъм се причинява от тежко увреждане на камерния миокард, най-често от недостатъчност на преди това хипертрофирала лява камера. Появата на допълнителен тон в диастола се дължи на бързото изправяне на отпуснатия мускул на лявата камера, когато се напълни с кръв. Този вариант на ритъма на галоп може да възникне при нормална и дори брадикардия.

Веднага след първия тон може да се чуе допълнителен тон. Причинява се от различно едновременно възбуждане и свиване на лявата и дясната камера на сърцето поради нарушения на проводимостта по разклоненията на Хисовия сноп или по техните разклонения. Нарича се систоличен ритъм на галоп.

Ако при висока тахикардия има 3 и 4 сърдечни звука, тогава кратък интервал между тях може да доведе до факта, че четиричленният сърдечен ритъм, записан на фонокардиограмата, се възприема от ухото като тричленен ритъм и сумиран мезодиастолен появява се ритъм на галоп (сумирането на 3 и 4 звука).