15487 0

Медиастинум- сложна анатомо-топографска област на гръдната кухина. Страничните му граници са десният и левият слой на медиастиналната плевра, задната стена се формира от гръдна областгръбначния стълб, предната е гръдната кост, долният ръб е ограничен от диафрагмата. Медиастинумът няма горна анатомична бариера, отваряща се в клетъчното пространство на шията и се счита за конвенционалната граница горния ръбгръдна кост. Средната позиция на медиастинума се поддържа от интраплевралната отрицателно налягане, променя се с пневмоторакс.

За удобство при определяне на локализацията патологични процесиМедиастинумът условно се разделя на преден и заден, горен, среден и долен. Границата между предния и задния медиастинум е фронталната равнина, която минава през центъра на стволовите бронхи на корена на белия дроб. Според това разделение възходящата аорта, аортната дъга с безименната, лявата обща каротидна артерия и лявата аорта, излизаща от нея, остават в предния медиастинум. субклавиални артерии, както безименни, така и топ Главна артерия, долна празна вена при вливането й в дясно предсърдие, белодробна артерия и вени, сърце с перикард, тимус, диафрагмални нерви, трахея и Лимфните възлимедиастинум. В задния медиастинум има хранопровода, азигосните и полуциганските вени, гръдния лимфен канал, блуждаещите нерви, низходящата аорта с междуребрените артерии и граничния ствол. симпатикови нервидясно и ляво, лимфни възли.

Всички анатомични образувания са заобиколени от рехава мастна тъкан, която е разделена от фасциални листове и е покрита по страничната повърхност с плеврата. Фибрите са неравномерно развити; особено добре е изразен в задния медиастинум, най-слабо между плеврата и перикарда.

Органи на предния медиастинум

Възходящата аорта започва от лявата камера на сърцето на нивото на третото междуребрие. Дължината му е 5-6 см. На нивото на стернокосталната става вдясно възходящата аорта завива наляво и назад и преминава в аортната дъга. Вдясно от нея лежи горната празна вена, вляво е белодробната артерия, заемаща средно положение.

Аортната дъга се изхвърля отпред назад през корена на левия бял дроб. Горна частдъгата се проектира върху манубриума на гръдната кост. Лявата безименна вена е съседна на нея отгоре, напречния синус на сърцето, бифуркацията на белодробната артерия, лявата рецидивиращ нерви облитериран дуктус артериозус. Белодробната артерия излиза от conus arteriosus и лежи отляво на възходящата аорта. Началото на белодробната артерия съответства на второто междуребрие вляво.

Горната празна вена се образува в резултат на сливането на двете безименни вени на нивото на втората костостернална става. Дължината му е 4-6 см. Влива се в дясното предсърдие, където преминава частично интраперикардно.

Долната празна вена навлиза в медиастинума през едноименния отвор на диафрагмата. Дължината на медиастиналната част е 2-3 см. Влива се в дясното предсърдие. Белодробните вени излизат на две от хилуса на двата бели дроба и се изпразват в лявото предсърдие.

Гръдните нерви излизат от цервикалния плексус и се спускат по предната повърхност на предния скален мускул и навлизат в гръдната кухина. Десният торакоабдоминален нерв преминава между медиастиналната плевра и външната стена на горната празна вена. Ляво - прониква в гръдната кухина отпред на аортната дъга и преминава през перикардио-торакалните артерии - клонове на вътрешната интраторакална артерия.

Сърцето се намира предимно в лявата половина гръден кош, заемащ преден медиастинум. От двете страни тя е ограничена от слоевете на медиастиналната плевра. Разграничава основа, връх и две повърхности - диафрагмална и стернокостална.

Отзад, според местоположението на гръбначния стълб, в непосредствена близост до сърцето е хранопроводът с блуждаещите нерви, гръдната аорта, отдясно - азигосната вена, отляво - полуциганската вена и в азигоса- аортна бразда - гръдния канал. Сърцето е затворено в сърдечната мембрана - една от 3-те затворени серозни торбички на целомичната телесна кухина. Сърдечната торбичка, слята със сухожилната част на диафрагмата, образува леглото на сърцето. В горната част сърдечната мембрана е прикрепена към аортата, белодробната артерия и горната празна вена.

Ембриологични, анатомични, физиологични и хистологични особености на тимусната жлеза

Ембриология тимусната жлезае изучаван в продължение на много години. Всички гръбначни животни имат тимусна жлеза. За първи път през 1861 г. Коликер, докато изучава ембриони на бозайници, стига до заключението, че тимусът е епителен орган, тъй като е във връзка с фарингеалните процепи. Сега е установено, че тимусната жлеза се развива от епитела на фарингеалното черво (бранхиогенни жлези). Неговите рудименти се появяват под формата на израстъци на долната повърхност на 3-та двойка хрилни торбички; подобни рудименти от 4-та двойка са малки и бързо редуцирани. По този начин данните за ембриогенезата показват, че тимусната жлеза произхожда от 4 торбички на фарингеалното черво, т.е. тя е заложена като ендокринна жлеза. Ductus thymopharyngeus атрофира.

Тимусната жлеза е добре развита при новородени и особено при деца под две години. Така при новородените желязото съставлява средно 4,2% от телесното тегло, а при 50 и повече години - 0,2%. Теглото на жлезата при момчетата е малко по-голямо, отколкото при момичетата.

В постпубертетния период настъпва физиологична инволюция на тимусната жлеза, но функциониращата й тъкан остава до дълбока старост.

Теглото на тимусната жлеза зависи от степента на затлъстяване на субекта (Hammar, 1926 и др.), Както и от конституцията.

Големината и размерите на тимусната жлеза са променливи и зависят от възрастта. Това засяга анатомичните и топографските взаимоотношения на тимусната жлеза и други органи. При деца под 5-годишна възраст горният ръб на жлезата излиза зад манубриума на гръдната кост. При възрастни, като правило, цервикалната част на тимусната жлеза отсъства и заема интраторакално положение в предния медиастинум. Трябва да се отбележи, че при деца под 3-годишна възраст цервикалната част на жлезата лежи под стернотиреоидния и стернохиоидния мускул. Задната му повърхност е в непосредствена близост до трахеята. Тези характеристики трябва да се вземат предвид по време на трахеостомия при деца, за да се избегне нараняване на тимусната жлеза и безименната вена, разположена непосредствено под нея. Странична повърхносттимусната жлеза вдясно е в контакт с югуларна вена, обща каротидна артерия, блуждаещ нерв, вляво - в съседство с долната щитовидна жлеза и общата каротидна артерия, блуждаещ и по-рядко рецидивиращ нерв.

Гръдната част на жлезата е в съседство с задна повърхностгръдна кост, прилежаща на долната повърхност към перикарда, задната повърхност към горната празна вена и левите безименни вени и a. анонимен. Под тези образувания желязото е в съседство с аортната дъга. Антеролатералните му части са покрити с плевра. Отпред жлезата е обвита от съединителнотъканен лист, който е производен на цервикалната фасция. Тези снопове се свързват отдолу с перикарда. Намерени във фасциални снопове мускулни влакна, които ветрилообразно проникват в сърдечната мембрана и медиастиналната плевра. При възрастните тимусната жлеза е разположена в предно-горния медиастинум и нейната синтопия съответства на гръдната част на жлезата при децата.

Кръвоснабдяването на тимусната жлеза зависи от възрастта, нейния размер и като цяло от нейното функционално състояние.

Източник артериално кръвоснабдяванеобслужва а. Raat-maria interna, a. thyreoidea inferior, a. anonyma и аортната дъга.

Венозният излив се случва по-често в лявата безименна вена и сравнително по-рядко в щитовидната и интраторакалните вени.

Добре известно е, че до 4 седмици от ембрионалния живот тимусната жлеза е чисто епителна формация. Впоследствие маргиналната зона се заселва от малки лимфоцити (тимоцити). Така, докато се развива, тимусът се превръща в лимфоепителен орган. Основата на жлезата е ретикулумът на мрежестото епително образувание, който е населен с лимфоцити. До 3 месеца от живота на матката в жлезата се появяват особени концентрични тела, специфична структурна единица на тимусната жлеза (V.I. Puzik, 1951).

Въпросът за произхода на телата на Хасал остава спорен дълго време. Многоклетъчните тела на Хасал се образуват чрез хипертрофия на епителните елементи на ретикулума на тимуса. Морфологичната структура на тимусната жлеза е представена главно от големи прозрачни овални удължени епителни клетки, които могат да бъдат с различни размери, цветове и форми, и малки тъмни клетки от лимфоидната серия. Първите изграждат кашестото вещество на жлезата, а вторите - главно кората. Клетките на медулата достигат повече от високо ниводиференциация от кортикалните клетки (Ш. Д. Галустян, 1949). По този начин тимусната жлеза е изградена от два генетично разнородни компонента - епителна мрежа и лимфоцити, т.е. представлява лимфоепителната система. Според Ш. Д. Галустян (1949) всяко увреждане води до нарушаване на връзката между тези елементи, които съставляват единна система(лимфоепителна дисоциация).

Данните за ембриогенезата не оставят съмнение, че тимусът е ендокринна жлеза. Междувременно множество проучвания, насочени към изясняване физиологична ролятимус, остана неуспешен. Достигайки най-голямо развитие през детство, тимусната жлеза, докато тялото расте и старее, претърпява физиологична инволюция, което се отразява на нейното тегло, размер и морфологична структура (V.I. Puzik, 1951; Hammar, 1926 и др.). Експериментите върху животни с отстранена тимусна жлеза са дали противоречиви резултати.

Изследването на физиологията на тимусната жлеза през последното десетилетие позволи да се стигне до важни заключения за нейната функционално значениеза тялото. Ролята на тимусната жлеза в адаптацията на организма към излагане на вредни фактори(Е. 3. Юсфина, 1965; Бърнет, 1964). Получени са данни за водещата роля на тимусната жлеза в имунните реакции (S. S. Mutin и Ya. A. Sigidin, 1966). Установено е, че при бозайниците най-важният източник на нови лимфоцити е тимусът; факторът на тимуса води до лимфоцитоза (Burnet, 1964).

Авторът смята, че тимусната жлеза очевидно служи като център за образуване на "девствени" лимфоцити, чиито предшественици нямат имунологичен опит, докато в други центрове, където повечето отлимфоцити, те идват от предшественици, които вече съхраняват нещо в своята „имунологична памет“. Малките лимфоцити играят ролята на носители на имунологична информация. По този начин физиологията на тимусната жлеза остава до голяма степен неясна, но нейното значение за тялото е трудно да се надценява, което е особено очевидно при патологични процеси.

К.Т. Овнатанян, В.М. Кравец

Медиастинумът е частта от гръдната кухина, ограничена отдолу от диафрагмата, отпред от гръдната кост, отзад от гръдния кош и шийките на ребрата, а отстрани от плевралните слоеве (дясна и лява медиастинална плевра). Над манубриума на гръдната кост медиастинумът преминава в клетъчните пространства на шията. Конвенционалната горна граница на медиастинума е хоризонталната равнина, минаваща по горния ръб на манубриума на гръдната кост. Конвенционална линия, изтеглена от мястото на прикрепване на манубриума на гръдната кост към тялото му към IV гръден прешлен, разделя медиастинума на горен и долен. Фронталната равнина, начертана по протежение на задната стена на трахеята, разделя горния медиастинум на предна и задна част. Сърдечната бурса разделя долния медиастинум на предна, средна и долна част (фиг. 16.1).

В предния отдел на горния медиастинум има проксималните отдели на трахеята, тимусната жлеза, дъгата на аортата и нейните клонове, горната част на горната празна вена и нейните главни притоци. В задния отдел има горната част на хранопровода, симпатиковите стволове, вагусовите нерви и гръдния лимфен канал. В предния медиастинум между перикарда и гръдната кост има дисталната част на тимусната жлеза, мастната тъкан

ка, лимфни възли. Средният медиастинум съдържа перикарда, сърцето, интраперикардните секции големи съдове, бифуркация на трахеята и главните бронхи, бифуркация на лимфните възли. В задния медиастинум, ограничен отпред от бифуркацията на трахеята и перикарда и отзад от долната част на гръдния кош, се намират хранопроводът, низходящата гръдна аорта, гръдният лимфен канал, симпатиковите и парасимпатиковите (вагусни) нерви и лимфата възли.

Изследователски методи

За диагностициране на заболявания на медиастинума (тумори, кисти, остър и хроничен медиастинит) се използват същите инструментални методи, които се използват за диагностициране на лезии на органи, разположени в това пространство. Те са описани в съответните глави.

16.1. Травми на медиастинума

Различават се открити и затворени наранявания на медиастинума и разположените в него органи.

Клинична картина и диагноза.Клиничните прояви зависят от естеството на нараняването и кой орган на медиастинума е увреден, от интензивността на вътрешното или външното кървене. При затворено нараняване почти винаги се появяват кръвоизливи с образуването на хематом, което може да доведе до компресия на жизненоважни органи (предимно тънкостенни вени на медиастинума). При разкъсване на хранопровода, трахеята и главните бронхи се развива медиастинален емфизем и медиастинит. Клинично емфиземът се проявява със силна болка зад гръдната кост, характерен крепитус в подкожната тъкан на предната повърхност на шията, лицето и по-рядко гръдната стена.

Диагнозата се основава на анамнеза (изясняване на механизма на нараняване), последователността на развитие на симптомите и данни от обективно изследване, идентифициращи симптоми, характерни за увредения орган. Рентгеновото изследване показва изместване на медиастинума в една или друга посока, разширяване на сянката му поради кръвоизлив. Значителното изчистване на медиастиналната сянка е рентгенологичен симптом на медиастинален емфизем.

Открити наранявания

обикновено се комбинира с увреждане на медиастиналните органи (което е придружено от съответните симптоми), както и кървене, развитие на пневмония

Ориз. 16.1. Анатомия на медиастинума (схематичен MOMediastinum.

изображение). Лечениеизпратено преди

1 - горен преден медиастинум; 2 - задна средна ОБЩО НА НОРМА ЛИЗИРАНЕ НА ФУНКЦИИ

nie; 3 - преден медиастинум; 4 - среден медиастинум. ЖИЗНЕНОСТНИ ОРГАНИ (SVRD-

са и белите дробове). Провежда се противошокова терапия и при нарушена функция на рамката на гръдния кош се използва изкуствена вентилация и различни методи за фиксиране. Показания за хирургично лечение са притискане на жизненоважни органи с рязко нарушение на техните функции, разкъсвания на хранопровода, трахеята, главните бронхи, големи кръвоносни съдове с продължаващо кървене.

При открити наранявания е показано хирургично лечение. Изборът на хирургически метод зависи от естеството на увреждането на даден орган, степента на инфекция на раната и общото състояние на пациента.

16.2. Възпалителни заболявания

16.2.1. Низходящ некротизиращ остър медиастинит

Острото гнойно възпаление на медиастиналната тъкан се проявява в повечето случаи под формата на некротизиращ, бързо прогресиращ флегмон.

Етиология и патогенеза.Тази форма на остър медиастинит, възникващ от остри гнойни огнища, разположени на шията и главата, е най-честата. Средната възраст на заболелите е 32-36 години, мъжете боледуват 6 пъти по-често от жените. Причината в повече от 50% от случаите е одонтогенна смесена аеробно-анаеробна инфекция, по-рядко инфекцията идва от ретрофарингеални абсцеси, ятрогенни наранявания на фаринкса, лимфаденит на шийните лимфни възли и остър тиреоидит. Инфекцията бързо се спуска през фасциалните пространства на шията (главно по висцерално - ретроезофагеално) в медиастинума и причинява тежко некротизиращо възпаление на тъканите на последното. Бързото разпространение на инфекцията в медиастинума се дължи на гравитацията и градиента на налягането в резултат на засмукващия ефект на дихателните движения.

Десцендентният некротизиращ медиастинит се отличава от другите форми на остър медиастинит с необичайно бързото развитие на възпалителния процес и тежък сепсис, който може да бъде фатален в рамките на 24-48 ч. Въпреки агресивната хирургична интервенция и съвременната антибиотична терапия, смъртността достига 30%.

Перфорация на хранопровода (увреждане от чуждо тяло или инструмент по време на диагностични и терапевтични процедури), неуспех на конците след операции на хранопровода също могат да станат източници на низходяща инфекция на медиастинума. Медиастинитът, който възниква при тези обстоятелства, трябва да се разграничава от некротизиращия низходящ медиастинит, тъй като представлява отделна клинична единица и изисква специален алгоритъм на лечение.

Клинична картина и диагноза.Характерни признаци на низходящ некротизиращ медиастинит са висока телесна температура, втрисане, болка, локализирана във врата и орофаринкса, дихателна недостатъчност. Понякога има зачервяване и подуване в областта на брадичката или шията. Появата на признаци на възпаление отвън устната кухинаслужи като сигнал за започване на незабавно хирургично лечение. Крепитусът в тази област може да се дължи на анаеробна инфекция или емфизем поради нараняване на трахеята или хранопровода. Затрудненото дишане е признак на заплаха от оток на ларинкса и запушване на дихателните пътища.

Рентгеновото изследване разкрива увеличение на ретро-

висцерално (ретроезофагеално) пространство, наличие на течност или оток в тази област, предно изместване на трахеята, медиастинален емфизем, изглаждане на лордозата в шийни прешленигръбначен стълб. Незабавно трябва да се направи компютърна томография, за да се потвърди диагнозата. Откриването на тъканен оток, натрупване на течност в медиастинума и в плевралната кухина, емфизем на медиастинума и шията позволява да се установи диагноза и да се изяснят границите на разпространение на инфекцията.

Лечение.Бързото разпространение на инфекцията и възможността за развитие на сепсис с фатален изход в рамките на 24-48 часа задължават лечението да започне възможно най-рано, дори ако има съмнение относно предполагаемата диагноза. Необходимо е поддържане на нормално дишане, прилагане на масивна антибиотична терапия, показана е ранна хирургична намеса. При оток на ларинкса и гласни струниПроходимостта на дихателните пътища се осигурява чрез трахеална интубация или трахеотомия. За антибиотична терапия емпирично се избират широкоспектърни лекарства, които могат ефективно да потиснат развитието на анаеробни и аеробни инфекции. След определяне на чувствителността на инфекцията към антибиотици се предписват подходящи лекарства. Препоръчва се лечението да започне с пеницилин G (бензилпеницилин) - 12-20 милиона единици интравенозно или мускулно в комбинация с клиндамицин (600-900 mg интравенозно със скорост не повече от 30 mg на минута) или метронидазол. Добър ефект се наблюдава при комбинация от цефалоспорини и карбопенеми.

Най-важният компонент на лечението е операцията. Разрезът се прави по предния ръб на m. sternocleidomastoideus. Позволява ви да отворите и трите фасциални пространства на шията. По време на операцията нежизнеспособните тъкани се изрязват и кухините се дренират. От този разрез хирургът не може да получи достъп до инфектираните тъкани на медиастинума, поради което във всички случаи се препоръчва допълнително да се извърши торакотомия (напречна стернотомия) за отваряне и дрениране на абсцесите. IN последните годиниЗа дрениране на медиастинума се използват интервенции с помощта на видео технология. Наред с хирургическата интервенция се използва целият арсенал от средства за интензивно лечение. Смъртността при интензивно лечение е 20-30%

• Към какви лекари трябва да се обърнете, ако имате злокачествени новообразувания на предния медиастинум?

Какво представляват злокачествените новообразувания на предния медиастинум?

Злокачествени новообразувания на предния медиастинумв структурата на всички онкологични заболяваниясъставляват 3-7%. Най-често злокачествените новообразувания на предния медиастинум се откриват при хора на възраст 20-40 години, т.е. в най-социално активната част от населението.

Медиастинумсе нарича частта от гръдната кухина, ограничена отпред от гръдната кост, частично от ребрените хрущяли и ретростерналната фасция, отзад от предната повърхност на гръдния кош, шийките на ребрата и превертебралната фасция, а отстрани от слоевете на медиастиналната плевра. Медиастинумът е ограничен отдолу от диафрагмата, а отгоре от конвенционална хоризонтална равнина, прекарана през горния ръб на манубриума на гръдната кост.

Най-удобната схема за разделяне на медиастинума, предложена през 1938 г. от Twining, е две хоризонтални (над и под корените на белите дробове) и две вертикални равнини (пред и зад корените на белите дробове). Следователно в медиастинума могат да се разграничат три отдела (преден, среден и заден) и три етажа (горен, среден и долен).

В предната част на горния медиастинум се намират: тимусната жлеза, горната част на горната празна вена, брахиоцефалните вени, дъгата на аортата и нейните клонове, брахиоцефалният ствол, лявата обща каротидна артерия, лява субклавиална артерия.

В задната част на горния медиастинум има: хранопровода, гръдния лимфен канал, стволовете на симпатиковите нерви, блуждаещите нерви, нервни плексусиоргани и съдове на гръдната кухина, фасции и клетъчни пространства.

В предния медиастинум има: влакна, шпори на интраторакалната фасция, чиито листа съдържат вътрешните млечни съдове, ретростернални лимфни възли и предни медиастинални възли.

В средната част на медиастинума има: перикард със сърцето, затворено в него и интраперикардните участъци на големите съдове, бифуркацията на трахеята и главните бронхи, белодробни артериии вени, диафрагмални нерви с придружаващи ги диафрагмално-перикардни съдове, фасциално-клетъчни образувания, лимфни възли.

В задната част на медиастинума има: низходяща аорта, азигосни и полуцигански вени, стволове на симпатикови нерви, блуждаещи нерви, хранопровод, гръдни лимфни канали, лимфни възли, тъкан с шпори на интраторакалната фасция около органите на медиастинум.

Според отделите и етажите на медиастинума могат да се отбележат определени преференциални локализации на повечето от неговите неоплазми. Така например беше забелязано, че интраторакалната гуша често се намира в горния етаж на медиастинума, особено в предната му част. Тимомите се намират, като правило, в средния преден медиастинум, перикардните кисти и липомите - в долния преден медиастинум. Горният етаж на средния медиастинум е най-честата локализация на тератодермоидите. В средния етаж на средната част на медиастинума най-често се откриват бронхогенни кисти, докато гастроентерогенните кисти се откриват в долния етаж на средната и задната част. Най-често срещаните неоплазми заден отделмедиастинума по цялата му дължина са неврогенни тумори.

Патогенеза (какво се случва?) при злокачествени новообразувания на предния медиастинум

Злокачествените новообразувания на медиастинума произхождат от разнородни тъкани и са обединени само от една анатомична граница. Те включват не само истински тумори, но и кисти и тумороподобни образувания с различна локализация, произход и ход. Всички медиастинални неоплазми според техния произход могат да бъдат разделени на следните групи:
1. Първични злокачествени новообразувания на медиастинума.
2. Вторични злокачествени тумори на медиастинума (метастази на злокачествени тумори на органи, разположени извън медиастинума в лимфните възли на медиастинума).
3. Злокачествени тумори на медиастиналните органи (хранопровод, трахея, перикард, торакален лимфен канал).
4. Злокачествени тумори от тъкани, ограничаващи медиастинума (плевра, гръдна кост, диафрагма).

Симптоми на злокачествени новообразувания на предния медиастинум

Злокачествените новообразувания на медиастинума се срещат предимно в млада и средна възраст (20 - 40 години), еднакво често както при мъже, така и при жени. В хода на заболяването със злокачествени новообразувания на медиастинума може да се разграничи асимптоматичен период и период на изразени клинични прояви. Продължителност безсимптомен периодзависи от местоположението и размера на злокачественото новообразувание, скоростта на растеж, връзката с органите и образуванията на медиастинума. Много чести медиастинални неоплазми дълго времеТе са безсимптомни и се откриват случайно по време на рутинна рентгенова снимка на гръдния кош.

Клинични признаци злокачествени новообразуванияМедиастинумът се състои от:
- симптоми на компресия или туморен растеж в съседни органи и тъкани;
- общи прояви на заболяването;
- специфични симптоми, характерни за различни неоплазми;

Най-честите симптоми са болка в резултат на компресия или туморен растеж нервни стволовеили нервни плексуси, което е възможно както при доброкачествени, така и при злокачествени новообразувания на медиастинума. Болката обикновено е лека, локализирана от засегнатата страна и често ирадиира към рамото, шията и интерскапуларната област. Болката с лява локализация често е подобна на болката, причинена от ангина пекторис. Ако се появи болка в костите, трябва да се предположи наличието на метастази. Компресия или покълване на граничния тумор симпатичен стволпричинява появата на синдром, характеризиращ се с увисване на горния клепач, разширяване на зеницата и прибиране на очната ябълка от засегнатата страна, нарушено изпотяване, промени локална температураи дермографизъм. Увреждането на рецидивиращия ларингеален нерв се проявява с дрезгавост на гласа, диафрагмалния нерв - с високо изправен купол на диафрагмата. Притискането на гръбначния мозък води до дисфункция на гръбначния мозък.

Проява компресионен синдромИма и компресия на големи венозни стволове и на първо място на горната празна вена (синдром на горната празна вена). Проявява се в нарушение на изтичането на венозна кръв от главата и горната половина на тялото: пациентите изпитват шум и тежест в главата, влошени в наклонено положение, болка в гърдите, задух, подуване и цианоза на лицето , горната половина на тялото, подуване на вените на шията и гърдите. Централното венозно налягане се повишава до 300-400 mmH2O. Изкуство. С компресия на трахеята и големи бронхипоявяват се кашлица и задух. Притискането на хранопровода може да причини дисфагия, пречка при преминаването на храната.

В по-късните етапи на развитие на неоплазмите се появяват следните симптоми: обща слабост, повишена телесна температура, изпотяване, загуба на тегло, които са характерни за злокачествените тумори. Някои пациенти изпитват прояви на нарушения, свързани с интоксикация на тялото от продукти, секретирани от нарастващи тумори. Те включват артралгичен синдром, напомнящ на ревматоиден полиартрит; болка и подуване на ставите, подуване на меките тъкани на крайниците, ускорена сърдечна честота, неправилен сърдечен ритъм.

Някои медиастинални тумори имат специфични симптоми. Така, сърбяща кожа, нощното изпотяване е характерно за злокачествените лимфоми (лимфогрануломатоза, лимфоретикулосаркома). С медиастиналните фибросаркоми се развива спонтанно намаляване на нивата на кръвната захар. Симптомите на тиреотоксикозата са характерни за интраторакалната тиреотоксична гуша.

По този начин, Клинични признацинеоплазмите, медиастинума са много разнообразни, но се проявяват в късните стадии на заболяването и не винаги позволяват да се установи точна етиологична и топографско-анатомична диагноза. Важни за диагнозата са рентгенологичните и инструментални методи, особено за разпознаване на ранните стадии на заболяването.

Неврогенни тумори на предния медиастинумса най-често срещаните и представляват около 30% от всички първични медиастинални неоплазми. Те възникват от нервните обвивки (невриноми, неврофиброми, неврогенни саркоми), нервни клетки(симпатогониоми, ганглионевроми, параганглиоми, хемодектоми). Най-често неврогенните тумори се развиват от елементи на граничния ствол и междуребрените нерви, рядко от вагусния и диафрагмалния нерв. Обичайната локализация на тези тумори е задният медиастинум. Много по-рядко неврогенните тумори се локализират в предния и средния медиастинум.

Ретикулосаркома, дифузен и нодуларен лимфосарком(гигантофоликуларен лимфом) се наричат ​​още "злокачествени лимфоми". Тези неоплазми са злокачествени тумори на лимфоретикуларната тъкан, засягат най-често хора в млада и средна възраст. Туморът първоначално се развива в един или повече лимфни възли, последвано от разпространение в съседни възли. Генерализиране настъпва рано. В допълнение към лимфните възли, метастатичният туморен процес обхваща черния дроб, костния мозък, далака, кожата, белите дробове и други органи. Заболяването прогресира по-бавно при медуларната форма на лимфосаркома (гигантофоликуларен лимфом).

Лимфогрануломатоза (болест на Ходжкин)обикновено има по-доброкачествен ход от злокачествените лимфоми. В 15-30% от случаите в I стадий на заболяването може да се наблюдава първично локално увреждане на медиастиналните лимфни възли. Заболяването е по-често във възрастта 20-45 години. Клинична картинахарактеризиращ се с неравномерен вълнообразен поток. Появяват се слабост, изпотяване, периодично повишаване на телесната температура, болка в гърдите. Но сърбежът на кожата, уголемяването на черния дроб и далака, промените в кръвта и костния мозък, характерни за лимфогрануломатозата, често липсват на този етап. Първичната лимфогрануломатоза на медиастинума може да бъде безсимптомна за дълго време, докато увеличението на медиастиналните лимфни възли за дълго време може да остане единствената проява на процеса.

При медиастинални лимфоминай-често засегнатите лимфни възли са предните и предните горни секциимедиастинум, корени на белите дробове.

Диференциална диагноза се извършва с първична туберкулоза, саркоидоза и вторични злокачествени тумори на медиастинума. Тестът за радиация може да бъде полезен при диагностицирането, тъй като злокачествените лимфоми в повечето случаи са чувствителни към лъчетерапия(симптом на "топене на сняг"). Окончателна диагнозасе установява чрез морфологично изследване на материала, получен от биопсия на неоплазмата.

Диагностика на злокачествени новообразувания на предния медиастинум

Основният метод за диагностициране на злокачествени новообразувания на медиастинума е рентгеновото изследване. Използването на цялостно рентгеново изследване позволява в повечето случаи да се определи локализацията на патологичното образувание - медиастинума или съседни органи и тъкани (бели дробове, диафрагма, гръдна стена) и разпространението на процеса.

Към задължително Рентгенови методипрегледите на пациент с тумор на медиастинума включват: - флуороскопия, рентгенография и томография на гръдния кош, контрастно изследванехранопровод.

Флуороскопията позволява да се идентифицира "патологична сянка", да се получи представа за нейното местоположение, форма, размер, подвижност, интензивност, контури и да се установи липсата или наличието на пулсация на стените му. В някои случаи може да се прецени връзката между идентифицираната сянка и близките органи (сърце, аорта, диафрагма). Изясняването на локализацията на неоплазмата до голяма степен позволява да се определи нейната природа.

За изясняване на данните, получени по време на флуороскопия, се извършва радиография. В същото време се изяснява структурата на потъмняването, неговите контури и връзката на неоплазмата със съседните органи и тъкани. Контрастирането на хранопровода помага да се оцени състоянието му и да се определи степента на изместване или растеж на медиастинален тумор.

Ендоскопските методи на изследване се използват широко при диагностицирането на тумори на медиастинума. Бронхоскопията се използва за изключване на бронхогенна локализация на тумор или киста, както и за установяване дали злокачествен тумор е проникнал в медиастинума на трахеята и големите бронхи. По време на това изследване е възможно да се извърши трансбронхиална или транстрахеална пункционна биопсия на медиастинални образувания, локализирани в областта на трахеалната бифуркация. В някои случаи медиастиноскопията и видеоторакоскопията, при които биопсията се извършва под визуален контрол, се оказват много информативни. Вземане на материал за хистологично или цитологично изследваневъзможно с трансторакална пункция или аспирационна биопсияизвършва се под рентгенов контрол.

Ако има увеличени лимфни възли в супраклавикуларните области, те се биопсират, което позволява да се определят метастатична лезияили установяване на системно заболяване (саркоидоза, лимфогрануломатоза и др.). Ако се подозира медиастинална гуша, сканирайте областта на шията и гръдния кош след инжектиране радиоактивен йод. При наличие на компресионен синдром се измерва централното венозно налягане.

Пациентите с тумори на медиастинума се подлагат на общи и биохимичен анализкръв, реакция на Васерман (за изключване на сифилитичен характер на образуването), реакция с туберкулинов антиген. При съмнение за ехинококоза е показано определяне на реакцията на латексаглутинация с ехинококов антиген. Промени в морфологичния състав на периферната кръв се откриват главно при злокачествени тумори (анемия, левкоцитоза, лимфопения, повишена ESR), възпалителни и системни заболявания. Ако подозирате системни заболявания(левкемия, лимфогрануломатоза, ретикулосаркоматоза и др.), както и при незрели неврогенни тумори се извършва пункция на костен мозък с изследване на миелограма.

Лечение на злокачествени новообразувания на предния медиастинум

Лечение на злокачествени новообразувания на медиастинума- оперативен. Отстраняването на тумори и медиастинални кисти трябва да се извърши възможно най-рано, тъй като това е предотвратяването на тяхното злокачествено заболяване или развитието на компресионен синдром. Единствените изключения могат да бъдат малки липоми и целомични кисти на перикарда при липса на клинични прояви и тенденция към тяхното увеличаване. Лечението на злокачествени тумори на медиастинума изисква във всеки конкретен случай индивидуален подход. Обикновено се основава на хирургическа интервенция.

Използването на лъчева и химиотерапия е показано при повечето злокачествени тумори на медиастинума, но във всеки конкретен случай техният характер и съдържание се определят от биологичните и морфологични характеристики на туморния процес и неговото разпространение. Лъчева и химиотерапия се използват както в комбинация с хирургично лечение, така и самостоятелно. обикновено, консервативни методиса в основата на терапията при напреднал стадий на туморния процес, когато е невъзможна радикална операция, както и при медиастинални лимфоми. хирургияза тези тумори може да бъде оправдано само в ранните стадии на заболяването, когато процесът засяга локално определена група лимфни възли, което в практиката не е толкова често. През последните години беше предложена и успешно използвана техниката на видеоторакоскопия. Този метод позволява не само да се визуализират и документират тумори на медиастинума, но и да се отстранят с помощта на торакоскопски инструменти, причинявайки минимална хирургична травма на пациентите. Получените резултати сочат висока ефективносттози метод на лечение и възможността за извършване на интервенция дори при пациенти с тежки съпътстващи заболявания и ниски функционални резерви.

Голям централен отделГръдната кухина се нарича медиастинум. Разделя две напречно разположени плеврални кухинии е в съседство с медиастиналната плевра от всяка страна. Това е цял комплекс, който включва множество структури, вариращи от сърцето и големите съдове (аорта, горна и долна вена) към лимфните възли и нервите.

Какво представляват медиастиналните тумори

Анормалният растеж на нова тъкан винаги води до създаване на неоплазми. Те се намират в почти всяка част на тялото. Неоплазмите произхождат от зародишни клетки, като тяхното развитие е възможно в неврогенни (тимусни) и лимфни тъкани. В медицината те се наричат ​​тумори и често се свързват с рак.

Медиастинумът се намира в центъра на човешкото тяло и включва органи като сърцето, хранопровода, трахеята, аортата и тимуса. Тази зона е заобиколена гръдна костотпред, отзад отзад и бели дробове отстрани. Органите на медиастинума са разделени на два етажа: горен и долен, имат отдели: преден, среден и заден.

Състав на предния отдел:

• разхлабена съединителна тъкан;
• мастна тъкан;
• Лимфните възли;
• вътрешни млечни съдове.

Средната част е най-широката, разположена директно в гръдната кухина. Съдържа:

• перикард;
• сърце;
• трахея;
• брахиоцефални съдове;
• дълбока част на сърдечния плексус;
• трахеобронхиални лимфни възли.

Задната част е разположена зад перикардната торбичка и пред гръдния кош. В тази част са разположени следните органи:

• хранопровода;
• торакален лимфен канал;
• блуждаещи нерви;
• задни лимфни възли.

Тъй като в тази част са разположени много жизненоважни органи, тук често се появяват засягащи заболявания.

Ракът на медиастинума може да се развие и в трите отдела. Местоположението на тумора зависи от възрастта на човека.

При децата е по-вероятно да се появят в гърба. Детските тумори почти винаги са доброкачествени.

При възрастни от 30 до 50 години повечето неоплазми се появяват в предната част, те могат да бъдат както доброкачествени, така и злокачествени.

Класификация на туморите

Има различни видове медиастинални тумори. Причините, които предизвикват тяхното образуване, зависят от това в кой орган от средната част се образуват.

В предната част се образуват нови тъкани:

• лимфоми;
• тимоми или тумори на тимусната жлеза;
• образуване на щитовидната жлеза, което най-често е доброкачествено, но в някои случаи може да бъде злокачествено.

В средата на медиастинума появата на тумори може да бъде причинена от следните процесии патологии:

• бронхогенна киста (обикновено с доброкачествени признаци);
• перикардна киста (нераков вид тъкан върху лигавицата на сърцето);
• съдови усложнения като аортен оток;
• доброкачествени образувания в трахеята.

В задната част на медиастинума се появяват следните видове неоплазми:

• неврогенни образувания на медиастинума, 70% от които не са ракови;
• увеличени лимфни възли, което показва, че в тялото на пациента се развива злокачествен, инфекциозен или системен възпалителен процес;
• редки видове тумори, които се създават от уголемяване костен мозъки са свързани с тежка анемия.

Трудно е да се класифицира ракът на медиастинума, тъй като има описания на над 100 вида първични и вторични неоплазми.

Симптоми на тумори

Повече от 40% от хората с тумор на медиастинума нямат симптоми, които да показват появата им. Повечето тумори се откриват чрез рентгенография на гръдния кош, която често се прави по други причини.

Ако се появят симптоми, това често се дължи на факта, че обраслата тъкан притиска близките органи, като напр гръбначен мозък, сърце, перикард.

Следните знаци могат да служат като сигнали:

• кашлица;
• недостиг на въздух;
• болка в гърдите;
• треска, втрисане;
• обилно изпотяване през нощта;
• кашляне на кръв;
• необяснима загуба на тегло;
• подути лимфни възли;
• дрезгавост на гласа.

Медиастиналните тумори почти винаги се класифицират като първични тумори. Понякога те се развиват поради метастази, които се разпространяват от други болни органи. Такива образувания се наричат ​​вторични тумори.

Причините за вторичния тип често са неизвестни. Понякога тяхното развитие е свързано със странични заболявания, като миастения гравис, лупус еритематозус, ревматоиден артрит, тиреоидит.

Диагностика на тумори

Най-популярните тестове за оценка на риска от заболяване на медиастинума са модерни възгледидиагностициране.

1. Компютърна томография на гръдния кош.
2. CT-асистирана кор биопсия (процедура за получаване на хистологичен материал с помощта на тънка игла под контрола на компютърна томография).
3. ЯМР на гръдния кош.
4. Медиастиноскопия с биопсия.
5. Рентгенография на гръдния кош.

При извършване на медиастиноскопия клетките се събират от медиастинума под анестезия. Тази процедура позволява на лекаря точно да определи вида на тумора. За изясняване на диагнозата е необходим и кръвен тест.

Лечение на тумори

Както доброкачествените, така и злокачествените нови тъкани изискват агресивна терапия. Лечението на тумор на медиастинума зависи от местоположението му и се определя от лекаря. Доброкачествените могат да окажат натиск върху съседни органи и да нарушат функциите им. Раковите тумори могат да се преместят в други области и да метастазират, което впоследствие води до различни усложнения.

Най-доброто лечение е операция за отстраняване на образуванието.

Тимомите и карциномите на тимуса изискват задължително хирургична интервенция. Следоперативното лечение включва химиотерапия. Видове хирургия, използвани при лечението:

• торакоскопия (минимално инвазивен метод);
• медиастиноскопия (инвазивен метод);
• торакотомия (процедурата се извършва чрез разрез в гръдния кош).

Неврогенните образувания, открити в задния медиастинум, се лекуват оперативно.

В сравнение с традиционната хирургия, пациентите, подложени на минимално инвазивна хирургия, имат няколко предимства. Следоперативната болка в такива случаи е незначителна, продължителността на престоя в болницата е намалена. След такива операции има бързо възстановяванеи връщане на работа. Други възможни ползи включват намален риск от инфекция и намалено кървене.

Медиастинумът е част от гръдната кухина, която се намира между плевралните торбички (ляво и дясно), отпред е ограничена от гръдната кост, отзад от гръбначния стълб, а именно гръдната му област, долната граница на медиастинума е диафрагмата, горната е горната апертура на гръдния кош (с други думи, медиастинумът е. Това е определена група органи, която се намира между медиастиналните части на париеталната плевра на белите дробове). Условно разпределете два отдела на медиастинума : горен медиастинум и долен медиастинум. Разделянето се извършва по хоризонтална равнина; тази равнина минава през границата между манубриума и тялото на гръдната кост и пространството между четвъртия и петия гръден прешлен (много по-лесно е да запомните, че горният медиастинум е разположен над корените на белите дробове, а долната - отдолу).

Горен медиастинумсъдържа тимус или неговото заместване с възрастта мастна тъкан, възходяща аорта, аортна дъга с нейните три клона, трахея и началото на главните бронхи, брахиоцефална и горна празна вена, горни (по отношение на участъците, разположени в долния медиастинум) части на хранопровода, двата симпатикови ствола, азигосна вена, гръдни лимфен канал, блуждаещи и диафрагмални нерви.

Долен медиастинум разделена на три части: преден медиастинум, среден и заден.

• Преден медиастинумразположен между предната част на гръдния кош и предната част на перикарда. Предният медиастинум включва вътрешните гръдни кръвоносни съдове (артерии и вени), както и предните медиастинални, парастернални и преперикардни лимфни възли.
• Среден медиастинумопределя се от границите на предната повърхност и задната повърхност на сърдечната мембрана. Средният медиастинум включва сърцето и неговия перикард, както и интраперикардните части на големия кръвоносни съдове, белодробни артерии и вени, главни бронхи, нерви на диафрагмата, лимфни възли.
• Заден медиастинумразположен между задната част на перикарда и самия гръбначен стълб. (Много по-просто е да се каже, че пред сърцето е предният медиастинум, зад него е задният, а перикардната кухина, където се намира самото сърце и още нещо, е средният медиастинум). Задният медиастинум включва част от низходящата аорта, вени (hemizygos и azygos), долните елементи на хранопровода и симпатиковите стволове, гръдния лимфен канал, блуждаещи нерви, задните медиастинални лимфни възли и превертебралните лимфни възли, както и спланхничните нерви.