Характеристики на сърдечните тонове.

Отварянето на клапаните не е придружено от отчетливи вибрации, т.е. почти безшумно, а затварянето е придружено от сложен модел на аускултация, който се разглежда като звуци I и II.

азтонвъзниква при затваряне на атриовентрикуларните клапи (митрална и трикуспидна). По-силен, по-дълготраен. Това е систолен звук, тъй като се чува в началото на систолата.

IIтонобразува се при затваряне на полулунните клапи на аортата и белодробна артерия.

азтонНаречен систолнои според механизма на образуване се състои от 4 компонента:

основен компонент– клапен, представен от амплитудни трептения в резултат на движението на куспидите на митралната и трикуспидалната клапа в края на диастолата и началото на систолата, като първоначалното трептене се наблюдава при затворени куспиди на митралната клапа, а крайното трептене се наблюдава, когато куспидите на трикуспидалната клапа са затворени, поради което се разграничават митралните и трикуспидалните компоненти;

мускулен компонент– нискоамплитудни трептения се наслояват върху високоамплитудни трептения на основния компонент ( изометрично камерно напрежение, се появява след приблизително 0,02 секунди. към вентилния компонент и наслоен върху него); и също възникват като резултат асинхронни контракции на вентрикулитепо време на систола, т.е. в резултат на намалението папиларни мускулии интервентрикуларната преграда, която осигурява затварянето на митралната и трикуспидалната клапа;

съдов компонент– колебания с ниска амплитуда, възникващи в момента на отваряне на аортната и белодробната клапа в резултат на вибрации на стените на аортата и белодробната артерия под въздействието на кръвния поток, движещ се от вентрикулите към страхотни съдовев началото на камерната систола (период на експулсия). Тези трептения се появяват след клапанния компонент на приблизително 0,02 секунди;

предсърден компонент– нискоамплитудни трептения в резултат на предсърдна систола. Този компонент предшества клапанния компонент на първия тон. Разкрива се само при наличие на механична предсърдна систола, изчезва, когато предсърдно мъждене, нодален и идиовентрикуларен ритъм, AV блок (липса на вълна на предсърдно възбуждане).

IIтонНаречен диастолнои възниква в резултат на затръшването на куспидите на полулунните клапи на аортата и белодробната артерия. Започва диастола и завършва систола. Съдържа 2 компоненти:

клапанен компонентвъзниква в резултат на движението на платната на полулунните клапи на аортата и белодробната артерия в момента на тяхното затръшване;

съдов компонентсвързани с вибрации на стените на аортата и белодробната артерия под влияние на кръвния поток, насочен към вентрикулите.

Когато се анализират сърдечните звуци, е необходимо да се определят количество, разберете какъв е тонът първи. При нормална честота сърдечен ритъмрешението на този проблем е ясно: първият тон се появява след по-дълга пауза, т.е. диастола, II тон – след след кратка пауза, т.е. систола. При тахикардия, особено при деца, когато систолата е равна на диастолата, този метод е неинформативен и се използва следната техника: аускултация в комбинация с палпация на пулса на каротидна артерия; тонът, който съвпада с пулсовата вълна, е I.

При юноши и млади хора с тънка гръдна стена и хиперкинетичен тип хемодинамика ( повишена скорости увеличаване на силата, с физически и психически стрес) се появяват допълнителни III и IV тонове (физиологични). Появата им е свързана с вибрации на стените на вентрикулите под въздействието на кръвта, движеща се от предсърдията към вентрикулите по време на камерна диастола.

IIIтон – протодиастоличен,защото се появява в началото на диастола веднага след втория звук. По-добре се чува при директна аускултация на върха на сърцето. Това е слаб, нисък, кратък звук. Това е признак за добро развитие на камерния миокард. С повишаване на тонуса на вентрикуларния миокард във фазата на бързо запълване на вентрикуларната диастола, миокардът започва да осцилира и вибрира. Чува се 0,14 -0,20 след втория тон.

IV тон е пресистоличен, т.к появява се в края на диастола, предшества първия звук. Много тих, кратък звук. Чува се при лица с повишен вентрикуларен миокарден тонус и се причинява от колебания в вентрикуларния миокард, когато кръвта навлиза в тях по време на предсърдната систола. Най-често се чува в изправено положение при спортисти и след емоционален стрес. Това се дължи на факта, че предсърдията са чувствителни към симпатикови влияния, следователно, с повишаване на тонуса на симпатиковата нервна система, има известно напредване на контракциите на предсърдията от вентрикулите и следователно четвъртият компонент на 1-ви звук започва да се чува отделно от 1-ви тон и се нарича 4-ти тон.

ХарактеристикаазИIIтонове.

Първият звук се чува по-силно на върха и на трикуспидалната клапа в основата на мечовидния процес в началото на систола, т.е. след дълга пауза.

Вторият тон се чува по-силно в основата - второ междуребрие отдясно и отляво на ръба на гръдната кост след кратка пауза.

Първият тон е по-дълъг, но по-нисък, продължителността е 0,09-0,12 секунди.

II тон е по-висок, кратък, продължителност 0,05-0,07 секунди.

Тонът, който съвпада с апексния удар и пулсацията на каротидната артерия, е 1-ви тон, 2-ри тон не съвпада.

Първият тон не съвпада с пулса в периферните артерии.

Аускултацията на сърцето се извършва в следните точки:

областта на върха на сърцето, която се определя от местоположението на удара на върха. В този момент се чува звукова вибрация, която възниква, когато митралната клапа работи;

II междуребрие, вдясно от гръдната кост. Тук се чува аортната клапа;

II междуребрие, вляво от гръдната кост. Тук се чува белодробната клапа;

областта на мечовидния процес. Тук се чува трикуспидалната клапа

точка (зона) Боткин-Ербе(III-IV междуребрие 1-1,5 cm странично (вляво) от левия ръб на гръдната кост. Тук се чуват звукови вибрации, възникващи по време на работа аортна клапа, по-рядко - митрален и трикуспиден.

По време на аускултация се определят точките на максимален звук на сърдечните тонове:

I тон – област на върха на сърцето (I тон е по-силен от II)

II тон - областта на основата на сърцето.

Сравнява се звучността на втория тон отляво и отдясно на гръдната кост.

При здрави деца, юноши и млади хора с астеничен тип тяло се наблюдава повишаване на втория тон на белодробната артерия (по-тих отдясно, отколкото отляво). С възрастта се наблюдава повишаване на втория тон над аортата (второ междуребрие вдясно).

По време на аускултация анализират звучностсърдечни тонове, което зависи от сумиращия ефект на екстра- и интракардиални фактори.

ДА СЕ екстракардиални факторивключват дебелината и еластичността на гръдната стена, възрастта, позицията на тялото и интензивността на белодробната вентилация. Звуковите вибрации се предават по-добре през тънката еластична гръдна стена. Еластичността се определя от възрастта. Във вертикално положение звучността на сърдечните тонове е по-голяма, отколкото в хоризонтално положение. В разгара на вдишването звучността намалява, а при издишване (както и при физически и емоционален стрес) се увеличава.

Екстракардиалните фактори включват патологични процеси от екстракардиален произход, например, с тумор заден медиастинум, с високо положение на диафрагмата (с асцит, при бременни жени, с умерено затлъстяване), сърцето "притиска" повече към предната гръдна стена и звучността на сърдечните тонове се увеличава.

Звучността на сърдечните звуци се влияе от степента на ефирност на белодробната тъкан (размерът на въздушния слой между сърцето и гръдната стена): с повишена ефирност на белодробната тъкан звучността на сърдечните звуци намалява (с емфизем ), с намаляване на въздушността на белодробната тъкан се увеличава звучността на сърдечните тонове (с набръчкване на белодробната тъкан, около сърцето).

При синдром на кухина сърдечните тонове могат да придобият метални нюанси (звучността се увеличава), ако кухината има големи размерии напрегнати стени.

Натрупването на течност в плевралната лента и в перикардната кухина е придружено от намаляване на звучността на сърдечните тонове. При наличие на въздушни кухини в белия дроб, пневмоторакс, натрупване на въздух в перикардната кухина, увеличаване на газовия мехур на стомаха и метеоризъм, звучността на сърдечните тонове се увеличава (поради резонанса на звуковите вибрации във въздушната кухина ).

ДА СЕ интракардиални фактори, което определя промяната в звучността на сърдечните тонове при здрав човек и с екстракардиална патология, се отнася до вида на кардиохемодинамиката, която се определя от:

естеството на невровегетативната регулация на сърдечно-съдовата системакато цяло (съотношението на тонуса на симпатиковия и парасимпатиковия отдел на ANS);

нивото на физическа и умствена активност на човек, наличието на заболявания, които засягат централните и периферните връзки на хемодинамиката и естеството на неговата невровегетативна регулация.

Маркирайте 3 вида хемодинамика:

еукинетичен (нормокинетичен). Тонът на симпатиковия дял на ANS и тонът на парасимпатиковия дял на ANS са балансирани;

хиперкинетичен. Преобладава тонът на симпатиковия отдел на ANS. Характеризира се с увеличаване на честотата, силата и скоростта на вентрикуларното свиване, увеличаване на скоростта на кръвния поток, което е придружено от увеличаване на звучността на сърдечните звуци;

хипокинетичен. Преобладава тонът на парасимпатиковия отдел на ANS. Има намаляване на звучността на сърдечните звуци, което е свързано с намаляване на силата и скоростта на камерната контракция.

Тонът на ANS се променя през деня. IN активно времеден тонусът се повишава симпатично разделение ANS, а през нощта - парасимпатиковия отдел.

За сърдечна патологияинтракардиалните фактори включват:

промени в скоростта и силата на камерните контракции със съответната промяна в скоростта на кръвния поток;

промяна в скоростта на движение на клапите, в зависимост не само от скоростта и силата на контракциите, но и от еластичността на клапите, тяхната подвижност и цялост;

разстояние на ход на щорите – разстояние от ?????? преди?????. Зависи от размера на диастоличния обем на вентрикулите: колкото по-голям е, толкова по-къс е изминатият път и обратно;

диаметър на отвора на клапата, състояние на папиларните мускули и съдовата стена.

Промяна в първия и втория звук се наблюдава при аортни дефекти, аритмии и нарушения на AV проводимостта.

За аортна недостатъчностНамалява се звучността на втория тон на сърдечната основа и на първия тон на сърдечния връх. Намаляването на звучността на втория тон е свързано с намаляване на амплитудата на клапния апарат, което се обяснява с дефект на клапите, намаляване на тяхната повърхност, както и непълно затваряне на клапите в момента на тяхното удряне. Намаляване на звучносттаазтоновее свързано с намаляване на клапните трептения (трептене - амплитуда) на първия тон, което се наблюдава при изразена дилатация на лявата камера при аортна недостатъчност (аортният отвор се разширява, развива се относителна митрална недостатъчност). Мускулният компонент на първия тон също намалява, което се дължи на липсата на период на изометрично напрежение, т.к. няма период на пълно затваряне на клапата.

При аортна стеноза намаляването на звучността на първия и втория звук във всички аускултационни точки е свързано със значително намаляване на движението на кръвния поток, което от своя страна се дължи на намаляване на скоростта на свиване (контрактилност?) на вентрикулите действайки срещу стеснената аортна клапа. При предсърдно мъждене и брадиаритмия се наблюдава неравномерна промяна в звучността на тоновете, свързана с промяна в продължителността на диастола и промяна в диастоличния обем на вентрикула. С увеличаване на продължителността на диастолата се увеличава обемът на кръвта, което е придружено от намалена звучност на сърдечните тонове във всички аускултаторни точки.

За брадикардиянаблюдава се диастолично претоварване, поради което е характерно намаляване на звучността на сърдечните звуци във всички аускултаторни точки; с тахикардиядиастоличният обем намалява и звучността се увеличава.

При патология на клапния апаратвъзможно е изолирано изменение на звучността на първи или втори тон.

При стеноза,AVблокадаAVаритмииПовишава се звучността на първия тон.

За митрална стенозааз тон пляскане. Това се дължи на увеличаване на диастоличния обем на лявата камера и тъй като натоварването пада върху лявата камера и има несъответствие между силата на контракциите на лявата камера и обема на кръвта. Има увеличение на изминатия пробег, т.к BCC намалява.

С намаляване на еластичността (фиброза, саноза) подвижността на клапите намалява, което води до намаляване на звучносттаазтонове.

При пълен AV блок, който се характеризира с различни ритми на свиване на предсърдията и вентрикулите, може да възникне ситуация, когато предсърдията и вентрикулите се свиват едновременно - в този случай, увеличаване на звучносттаазтонове на върха на сърцето - "топовен" тон Стражеско.

Изолирано затихванеазтоновенаблюдава се при органична и относителна митрална и трикуспидна недостатъчност, която се характеризира с промени в платната на тези клапи (предходен ревматизъм, ендокардит) - деформация на платната, което причинява непълно затваряне на митралната и трикуспидалната клапа. В резултат на това се наблюдава намаляване на амплитудата на трептене на клапния компонент на първия тон.

Следователно при митрална регургитация осцилациите на митралната клапа намаляват звучността намаляваазтонове на сърдечния връх, а при трикуспид - в основата на мечовидния израстък.

Пълното разрушаване на митралната или трикуспидалната клапа води до изчезванеазтонове - на върха на сърцето,IIтонове - в областта на основата на мечовидния процес.

Изолирана промянаIIтоновев областта на основата на сърцето се наблюдава при здрави хора, с екстракардиална патология и патология на сърдечно-съдовата система.

Физиологична промяна в тон II ( подобряване на звучността) над белодробната артерия се наблюдава при деца, юноши, млади хора, особено с физическа дейност(физиологично повишаване на налягането в ICC).

При по-възрастните хора подобряване на звучносттаIIтонове над аортатасвързано с повишаване на налягането в BCC с изразено удебеляване на съдовите стени (атеросклероза).

АкцентIIтон над белодробната артериянаблюдава се при патология на външното дишане, митрална стеноза, митрална недостатъчност, декомпенсирана аортна болест.

Намаляване на звучносттаIIтоновенад белодробната артерия се определя с трикуспидна недостатъчност.

Промяна на силата на звука на сърцето. Те могат да се появят при засилване или отслабване, могат да бъдат едновременно за двата тона или изолирани.

Едновременно отслабване и на двата тона.Причини:

1. екстракардиален:

Прекомерно развитие на мазнини, млечна жлеза, мускули на предната гръдна стена

Левостранен ефузивен перикардит

Емфизем

2. интракардиални - намален контрактилитет на вентрикуларния миокард - миокардна дистрофия, миокардит, миокардиопатия, кардиосклероза, перикардит. Рязкото намаляване на контрактилитета на миокарда води до рязко отслабване на първия звук, в аортата и белодробната артерия обемът на входящата кръв намалява, което означава, че вторият звук отслабва.

Едновременно увеличаване на звука:

Тънка гръдна стена

Набръчкване на белодробните ръбове

Увеличаване на позицията на диафрагмата

Заемащи място образувания в медиастинума

Възпалителна инфилтрация на краищата на белите дробове, съседни на сърцето, тъй като плътната тъкан провежда звука по-добре.

Наличието на въздушни кухини в белите дробове, разположени близо до сърцето

Повишен тонус на симпатиковата нервна система, което води до увеличаване на скоростта на свиване на миокарда и тахикардия - емоционална възбуда, след тежки физически натоварвания, тиреотоксикоза, в началния стадий на артериална хипертония.

Печалбаазтонове.

Митрална стеноза – хлопащ звук. Обемът на кръвта в края на диастола в LV намалява, което води до увеличаване на скоростта на свиване на миокарда, а платната на митралната клапа се удебеляват.

тахикардия

Екстрасистолия

Предсърдно мъждене, тахиформа

Непълен AV блок, когато съкращението на P-та съвпада с съкращението на тона на оръдието на Ж-ов - Стражеско.

Отслабванеазтонове:

Недостатъчност на митралната или трикуспидалната клапа. Липсата на затворени клапи води до рязко отслабване на клапните и мускулните компоненти

Недостатъчност на аортната клапа - повече кръв навлиза във вентрикулите по време на диастола - преднатоварването се увеличава

Стеноза на устата на аортата - първият звук отслабва поради изразена хипертрофия на миокарда на LV, намаляване на скоростта на свиване на миокарда поради наличието на повишено следнатоварване

Заболявания на сърдечния мускул, придружени от намаляване на контрактилитета на миокарда (миокардит, дистрофия, кардиосклероза), но ако сърдечният дебит намалява, тогава вторият тон също намалява.

Ако на върха I тон е равен по сила на II или по-силен от II тон, I тон е отслабен. Първият тон никога не се анализира въз основа на сърцето.

Промяна на силата на звукаIIтонове.Налягането в PA е по-малко от налягането в аортата, но аортната клапа е разположена по-дълбоко, така че звукът над съдовете е еднакъв по обем. При деца и лица под 25 години се наблюдава функционално засилване (подчертаване) на втория тон над ЛА. Причината е по-повърхностното разположение на белодробната клапа и по-голямата еластичност на аортата, по-ниското налягане в нея. С възрастта кръвното налягане в BCC се повишава; ПА се измества назад, акцентът на 2-ри тон над ЛА изчезва.

Причини за укрепванеIIтонове над аортата:

Повишено кръвно налягане

Атеросклероза на аортата, поради склеротично уплътняване на клапите, се появява повишаване на втория тон над аортата - тонБиторфа.

Причини за укрепванеIIтонове над LA- повишено налягане в BCC с митрални сърдечни дефекти, хронични респираторни заболявания, първична белодробна хипертония.

ОтслабванеIIтонове.

Над аортата: - недостатъчност на аортната клапа - липса на период на затваряне (?) на клапата

Аортна стеноза - в резултат на бавно повишаване на налягането в аортата и намаляване на нивото му, подвижността на аортната клапа намалява.

Екстрасистолия - поради скъсяване на диастолата и малко сърдечно изхвърляне на кръв в аортата

Тежка артериална хипертония

Причини за отслабванеIIтонове на LA– недостатъчност на белодробните клапи, стеноза на отвора на белодробната артерия.

Разделяне и разделяне на тонове.

U здрави хораВ сърцето има асинхронизъм в работата на дясната и лявата камера, обикновено не надвишава 0,02 секунди, ухото не улавя тази разлика във времето, чуваме работата на дясната и лявата камера като единични тонове.

Ако времето за асинхронност се увеличи, тогава всеки тон не се възприема като един звук. На FCG се записва в рамките на 0,02-0,04 секунди. Разделянето е по-забележимо удвояване на тона, асинхронното време е 0,05 сек. и още.

Причините за разделяне на тонове и разделяне са едни и същи, разликата е във времето. Функционален раздвоен тон може да се чуе в края на издишването, когато интраторакалното налягане се повишава и кръвният поток от ICC съдовете към лявото предсърдие се увеличава, което води до повишаване на кръвното налягане върху предсърдната повърхност на митралната клапа. Това забавя нейното затваряне, което води до аускултация на цепнатината.

Патологичната бифуркация на първия тон възниква в резултат на забавено възбуждане на една от вентрикулите по време на блокада на един от клоновете на снопа His, което води до забавено свиване на една от вентрикулите или с камерна екстрасистола. Тежка миокардна хипертрофия. Една от вентрикулите (обикновено лявата - с аортна хипертония, аортна стеноза) миокарда се възбужда по-късно и се свива по-бавно.

БифуркацияIIтонове.

Функционалната бифуркация е по-честа от първата, възникваща при млади хора в края на вдишването или началото на издишването, по време на физическа активност. Причината е неедновременният край на систола на лявата и дясната камера. Патологична бифуркация на втория тон се наблюдава по-често в белодробната артерия. Причината е засилване на натиска в МНС. По правило повишаването на втория тон в белодробната артерия е придружено от бифуркация на втория тон в белодробната артерия.

Допълнителни тонове.

В систола се появяват допълнителни тонове между звука I и II; това, като правило, е тон, наречен систолно щракване, което се появява, когато митралната клапа пролапсира (увиснала), причинена от пролапса на платното на митралната клапа по време на систола в кухина на лявото предсърдие - признак на дисплазия на съединителната тъкан. Често се чува при деца. Систолното щракване може да бъде ранно или късно систолно.

В диастола по време на систола се появяват трети патологичен звук, четвърти патологичен тон и звук на отваряне на митралната клапа. IIIпатологичен тоннастъпва след 0,12-0,2 секунди. от началото на втория тон, тоест в началото на диастолата. Може да се чуе на всяка възраст. Това се случва във фазата на бързо пълнене на вентрикулите, ако вентрикуларният миокард е загубил своя тонус, следователно, когато вентрикуларната кухина се напълни с кръв, мускулът лесно и бързо се разтяга, вентрикуларната стена вибрира и се произвежда звук. Чува се в случай на тежко увреждане на миокарда ( остри инфекциимиокард, тежък миокардит, миокардна дистрофия).

ПатологичниIVтонвъзниква преди първия звук в края на диастола при наличие на пренаселени предсърдия и рязко намаляване на камерния миокарден тон. Бързото разтягане на стената на вентрикулите, които са загубили своя тонус, когато голям обем кръв навлезе в тях във фазата на предсърдната систола, предизвиква миокардни вибрации и се появява четвърти патологичен тон. III и IV звуци се чуват по-добре на върха на сърцето, от лявата страна.

Ритъм на галопза първи път описан от Образцов през 1912 г. "викът на сърцето за помощ". Той е признак за рязко намаляване на тонуса на миокарда и рязко намаляване на контрактилитета на камерния миокард. Наречен така, защото наподобява ритъма на галопиращ кон. Признаци: тахикардия, отслабване на 1-ви и 2-ри звук, поява на патологични 3-ти или 4-ти звук. Следователно, протодиастоличен (тричастен ритъм поради появата на третия тон), пресистоличен (трети тон в края на диастола поради четвъртия патологичен тон), мезодиастолен, сумация (с тежка тахикардия, третият и четвъртият тон се сливат, се чува сумационен трети тон в средата на диастола).

Тон на отваряне на митралната клапа– признак на митрална стеноза, появява се 0,07-0,12 секунди от началото на втория звук. При митрална стеноза платната на митралната клапа се сливат заедно, образувайки вид фуния, през която кръвта от предсърдията се влива във вентрикулите. Когато кръвта тече от предсърдията във вентрикулите, отварянето на митралната клапа е придружено от силно напрежение върху платната, което допринася за появата на голям брой вибрации, които произвеждат звук. Заедно със силния, пляскащ I тон се образува II тон на ЛА "ритъм на пъдпъдъци"или "мелодия на митрална стеноза", най-добре се чува на върха на сърцето.

С форма на махалоритъм– мелодията на сърцето е сравнително рядка, когато поради диастола двете фази са балансирани и мелодията наподобява звука на люлеещо се часовниково махало. В повече в редки случаисъс значително намаляване на контрактилитета на миокарда, систолата може да се увеличи и продължителността на пукането става равна на диастолата. Това е признак за рязко намаляване на контрактилитета на миокарда. Сърдечната честота може да бъде всякаква. Ако махаловият ритъм е придружен от тахикардия, това показва ембриокардия, тоест мелодията наподобява сърдечния ритъм на плода.

Сърдечни звуци- звукова проява на механичната активност на сърцето, определена чрез аускултация като редуващи се кратки (перкусионни) звуци, които са в определена връзка с фазите на систола и диастола на сърцето. Т.с. се образуват във връзка с движенията на сърдечните клапи, хордите, сърдечния мускул и съдовата стена, генерирайки звукови вибрации. Силата на звука на звука се определя от амплитудата и честотата на тези вибрации (виж. Аускултация ). Графично регистриране на Т.с. с помощта на фонокардиография показа, че по своята физическа същност T. s. са шум, а възприемането им като тонове се дължи на кратката продължителност и бързото затихване на апериодичните трептения.

Повечето изследователи разграничават 4 нормални (физиологични) T.s., от които винаги се чуват звуци I и II, а звуци III и IV не винаги се определят, по-често графично, отколкото чрез аускултация ( ориз. ).

Първият звук се чува като доста силен звук по цялата повърхност на сърцето. Той е максимално изразен в областта на сърдечния връх и в проекцията на митралната клапа. Основните флуктуации на първия тон са свързани със затварянето на атриовентрикуларните клапи; участват в неговото формиране и движения на други структури на сърцето. На FCG, в състава на първия тон, се разграничават първоначални нискоамплитудни нискочестотни трептения, свързани с контракция на вентрикуларните мускули; основният или централен сегмент на първия тон, състоящ се от трептения с голяма амплитуда и по-висока честота (възникващи поради затварянето на митралната и трикуспидалната клапа); последната част е колебания с ниска амплитуда, свързани с отварянето и колебанията на стените на полулунните клапи на аортата и белодробния ствол. Общата продължителност на първия тон е от 0,7 до 0,25 с. На върха на сърцето амплитудата на първия тон е 1 1/2 -2 пъти по-голяма от амплитудата на втория тон. Отслабването на първия тон може да бъде свързано с намаляване на контрактилната функция на сърдечния мускул по време на инфаркт на миокарда, д, но е особено изразено при недостатъчност на митралната клапа (тонът може практически да не се чува, замествайки се със систоличен шум ). Махащият характер на първия тон (увеличаване както на амплитудата, така и на честотата на трептенията) най-често се определя с митралната е, когато се причинява от уплътняване на платната на митралната клапа и скъсяване на свободния им ръб при запазване на подвижността. При пълен атриовентрикуларен блок се получава много силен („топовно гюле“) I тон (вж. Сърдечен блок ) по време на съвпадение на систола, независимо от свиването на предсърдията и вентрикулите на сърцето.

Вторият звук също се чува в цялата област на сърцето, най-много в основата на сърцето: във второто междуребрие отдясно и отляво на гръдната кост, където интензитетът му е по-голям от първия тон. Произходът на втория звук се свързва главно със затварянето на аортните клапи и белодробния ствол. Той също така включва трептения с ниска амплитуда и ниска честота в резултат на отварянето на митралната и трикуспидалната клапа.

На FCG първият (аортен) и вторият (белодробен) компонент се разграничават като част от втория тон. Амплитудата на първия компонент е 1 1/2 -2 пъти по-голяма от амплитудата на втория. Интервалът между тях може да достигне 0,06 с, което се възприема при аускултация като разцепване на втория тон. Може да се прилага при физиологичен асинхрон на лявата и дясната половина на сърцето, който е най-често срещан при децата. Важна характеристика на физиологичното разцепване на втория тон е неговата променливост във фазите на дишане (нефиксирано разцепване). Основата за патологично или фиксирано разделяне на втория тон с промяна в съотношението на аортния и белодробния компонент може да бъде увеличаване на продължителността на фазата на изтласкване на кръвта от вентрикулите и забавяне на интравентрикуларната проводимост. Обемът на втория тон при аускултация над аортата и белодробния ствол е приблизително еднакъв; ако преобладава над някой от тези съдове, те говорят за ударение на тон II върху този съд. Отслабването на втория тон най-често се свързва с разрушаването на платната на аортната клапа с неговата недостатъчност или с рязко ограничаване на тяхната подвижност с изразен аортен д. Укрепването, както и подчертаването на втория тон над аортата, се случва с артериална хипертония при голям кръгкръвообращението (вж Артериална хипертония ), над белодробния ствол - с хипертония на белодробната циркулация.

Болестият тон - ниска честота - се възприема по време на аускултация като слаб, тъп звук. На FCG се определя на нискочестотния канал, по-често при деца и спортисти. В повечето случаи се записва на върха на сърцето и произходът му е свързан с вибрации на мускулната стена на вентрикулите поради тяхното разтягане по време на бързо диастолно пълнене. Фонокардиографски в някои случаи се разграничават левокамерни и дяснокамерни III звуци. Интервалът между II и левокамерния тон е 0,12-15 с. От третия тон се отличава така нареченият тон на отваряне на митралната клапа - патогномоничен белег на митралната а. Наличието на втори тон създава аускултаторна картина на „ритъма на пъдпъдъците“. Патологичният III тон се появява, когато сърдечна недостатъчност и определя прото- или мезодиастолния ритъм на галоп (вж. Ритъм на галоп ). Лошият тон се чува най-добре с главата на стетоскопа или чрез директна аускултация на сърцето с ухо, плътно прикрепено към гръдната стена.

IV тон - предсърден - свързан е с контракция на предсърдията. При синхронен запис с ЕКГ се записва в края на вълната Р. Това е слаб, рядко чуващ се тон, записван на нискочестотния канал на фонокардиографа предимно при деца и спортисти. Патологично повишен IV тон причинява пресистоличен ритъм на галоп по време на аускултация.

Когато оценявате сърдечните звуци, трябва да се опитате да слушате всеки компонент поотделно сърдечен цикъл: 1-ви тон и систоличен интервал, а след това 2-ри тон и диастоличен интервал.

Звукът на сърдечните тонове може да се промени под влияние на различни причини. Обикновено сърдечните тонове са ясни. Те могат постепенно да отслабнат, да станат заглушени или скучни (затлъстяване, хипертрофия на гръдните мускули, емфизем, натрупване на течност в перикардната кухина, тежък миокардит) или да се засилят (астеници, хора с тънък гръден кош, тахикардия).

Първият звук се формира в резултат на вибрации на куспидите на митралната и трикуспидалната клапа, когато се затварят, както и вибрации на самия миокард и големи съдове.

Следователно, 1-ви тон се състои от три компонента:

Клапни (затваряне на митралната и трикуспидалната клапи), даващи основен принос за интензитета на 1 тон;

Мускулен, свързан с вибрации на сърдечния мускул по време на изометрично свиване на вентрикулите;

Съдова, причинена от вибрации на стените на аортата и белодробната артерия в началото на периода на изтласкване.

1-вият тон се оценява на върха на сърцето, където при здрав човек винаги е по-силен, по-дълъг от 2-ри тон и по-ниска честота. Съвпада с апикалния импулс и пулсация на каротидните артерии.

Факторите, които определят интензитета на 1-ви тон, включват:

Позицията на клапите в началото на систола,

Стегнатостта на вентрикуларната камера по време на периода на изоволуметрична контракция (затвореност на клапите),

Скорост на затваряне на клапана

Подвижност на клапите,

Скоростта (но не силата!) на вентрикуларното свиване (стойността на крайния диастоличен обем на вентрикулите, дебелината на миокарда, интензивността на метаболизма в миокарда);

От това следва, че колкото по-висока е скоростта на затваряне на клапата, толкова по-силен ще бъде първият тон (усилване с 1 тон). Така че, при тахикардия, когато пълненето на вентрикулите се намали и амплитудата на движение на клапите се увеличи, първият тон ще бъде силен. При поява на екстрасистол се усилва 1-ви звук (топовен тон на Стражеско) поради ниското диастолно пълнене на вентрикулите. При митрална стеноза, поради сливане и удебеляване на клапните платна, които се затръшват бързо и силно, също ще се усили 1 тон (затръшване с 1 тон).

Отслабване на 1-ви звук може да възникне при вентрикуларна дилатация (недостатъчност на митралната и аортната клапа); увреждане на сърдечния мускул (миокардит, кардиосклероза), с брадикардия (поради повишено пълнене на вентрикулите и намаляване на амплитудата на трептене на сърдечния мускул).

Вибрациите на клапните клапи на аортата и белодробната артерия в момента на тяхното затваряне и стените на надвалвалните участъци на аортата и белодробната артерия водят до появата на 2-ри тон, следователно този тон се състои от 2 компонента - клапен и съдова. Качеството на звука му се оценява само на основата на сърцето, където той е по-силен, по-къс и висок от 1-ви тон и следва след кратка пауза.

Оценката на втория тон се извършва чрез сравняване на интензивността на неговия звук върху аортата и белодробната артерия.

Обикновено вторият звук в аортата и белодробната артерия звучи еднакво. Ако звучи по-силно във второто междуребрие вдясно, тогава се говори за акцент на 2-ри тон върху аортата, а ако във второто междуребрие вляво - за акцент на 2-ри тон върху белодробната артерия. Причината за акцентуацията най-често е повишаване на налягането в системното или белодробното кръвообращение. При сливане или деформация на аортната клапа или платната на белодробната артерия (с ревматични сърдечни дефекти, инфекциозен ендокардит) има отслабване на втория тон над засегнатата клапа.

Разделяне и бифуркация на тонове Сърдечните звуци се състоят от няколко компонента, но при аускултация те се чуват като един звук, т.к. Човешкият слухов орган не е в състояние да възприеме два звука, разделени с интервал по-малък от 0,03 секунди. Ако клапите не се затворят едновременно, тогава по време на аускултация ще се чуят два компонента на 1-ви или 2-ри тон.Ако разстоянието между тях е 0,04 - 0,06 секунди, тогава това се нарича разделяне, ако повече от 0,06 s - бифуркация.

Например, често се чува раздвоен първи звук при блокада на десния сноп, поради факта, че дясната камера започва да се свива по-късно и трикуспидалната клапа се затваря по-късно от нормалното. При блокада на левия клон на пакета бифуркацията на първия звук се чува много по-рядко, тъй като забавянето на трептенето на митралния компонент съвпада във времето със забавянето на трикуспидалния компонент.

Има физиологично разцепване/раздвояване на втория тон, което не надвишава 0,06 секунди. и се появява само по време на вдъхновение, което е свързано с удължаване на периода на изхвърляне на кръв от дясната камера поради увеличаване на нейното пълнене по време на вдишване. Трябва да се подчертае, че белодробният компонент на втория звук често се чува в ограничена област: във 2-ро – 4-то междуребрие по протежение на левия ръб на гръдната кост, така че може да се оцени само в тази област.

При заболявания, придружени от значително повишаване на налягането в белодробната или системната циркулация (стеноза или недостатъчност на митралната клапа, някои вродени сърдечни дефекти), възниква патологично разцепване на втория тон, което се чува ясно както при вдишване, така и при издишване.

В допълнение към основните сърдечни тонове (1-ви и 2-ри) могат да се чуят нормално и физиологичните 3-ти и 4-ти тонове.Това са нискочестотни тонове, които възникват, когато стените на вентрикулите (обикновено лявата) вибрират в резултат на пасивно (III звук) и активно (IV) пълнене. Физиологичните мускулни тонове се срещат при деца (до 6 години - IV тон), юноши, млади хора, предимно слаби, на възраст под 25 години (III тон). Появата на третия звук се обяснява с активното разширяване на лявата камера по време на бързото й пълнене в началото на систола. Чува се на върха на сърцето и на петата точка.

При пациенти с увреждане на сърдечния мускул се чуват патологични 3-ти и 4-ти сърдечни тонове, които обикновено се съчетават с отслабване на звучността на 1-ви тон над върха и тахикардия, поради което се образува така нареченият ритъм на галоп. Тъй като третият звук се записва в началото на диастола, той се нарича протодиастолен ритъм на галоп. Патологичният IV тон се появява в края на диастолата и се нарича пресистоличен галопен ритъм.

Когато аускултирате допълнителни сърдечни звуци, трябва да се помни, че мускулните тонове са трудни за чуване през мембраната, така че е по-добре да използвате „камбана“, за да ги аускултирате.

Екстратони. В допълнение към мускулните тонове, в диастола може да се чуе допълнителен звук - тонът на отваряне на митралната клапа (митрално щракване), който се определя веднага след 2-ри звук със стеноза митрален отвор. По-добре се чува в позицията на пациента от лявата страна и по време на издишване под формата на кратък високочестотен звук. Комбинацията от „пляскащи” 1-ви тон, 2-ри тон и митрално щракване води до появата на специфичен тричастен ритъм („ритъм на пъдпъдъци”), напомнящ фразата „време за сън” - с акцент върху първата дума

Освен това по време на диастола може да се чуе доста силен тон, много подобен на митрално щракване - това е така нареченият перикарден тон. Чува се при пациенти с констриктивен перикардит и за разлика от звука при отваряне на митралната клапа не се комбинира с „пукащия” 1-ви звук.

В средата или в края на систоличния период може да се чуе и допълнителен звук - систолично щракване или „щракване“. Може да бъде причинено от увисване (пролапс) на платната на митралната клапа (по-рядко платната на трикуспидалната клапа) в кухината на предсърдието или триене на перикардните листа при адхезивен перикардит.

Систоличното щракване има характерен звук, кратък и висок тон, подобен на звука, който се получава при огъване на капака на тенекия.

Сърдечните звуци са предимно отражение на вибрационни движения, които възникват, когато кръвотокът в сърдечно-съдовата система бързо се ускорява или забавя. Въпреки това, няма ясно мнение за дела на участието в генезиса на тези вибрации на различни анатомични образувания - клапи, мускули, съдове и други поддържащи структури.

Проучванията, използващи едновременен запис на ехо и фонокардиограми, показват, че първият и вторият сърдечен тон възникват главно в резултат на затварянето на атриовентрикуларните клапи и аортните и белодробните клапи, както и други процеси, съпътстващи тяхното затваряне. Силата на първия сърдечен тон се влияе от позицията на платната на лявата атриовентрикуларна клапа по време на камерната систола; скорост на увеличаване на импулсното налягане на лявата камера; присъствие или отсъствие структурни променилява атриовентрикуларна клапа и количеството тъкан, въздух или течност между сърцето и стетоскопа.

Силата на първия тон се увеличава, ако продължителността на диастолата е съкратена поради тахикардия, ако атриовентрикуларният кръвен поток се увеличава с повишен сърдечен дебит или се забавя със стеноза на левия атриовентрикуларен отвор, ако P-R интервалът между контракциите на предсърдията и вентрикулите е съкратен. Силният първи звук със стеноза на левия атриовентрикуларен отвор (митрална стеноза) отразява по-голямото съответствие на клапата, в резултат на което налягането в лявото предсърдие се повишава и то остава отворено по време на изоволуметрично свиване.

Отслабването на първия тон може да бъде следствие от лоша проводимост на звука през гръдната тъкан, бавно повишаване на пулсовото налягане в лявата камера, увеличаване на продължителността на P-R интервала или непълно затваряне на клапата, когато платната са по-малки отколкото лумена, както например при недостатъчност на лявата атриовентрикуларна клапа (митрална недостатъчност). Тъп първи звук се чува и когато предното платно на лявата атриовентрикуларна (митрална) клапа е неподвижно в резултат на нейната ригидност или калцификация, дори и при преобладаващата стеноза на тази клапа.

Сърдечни звуци: концепция, аускултация, какво казват патологичните

Всеки е запознат със свещеното действие на лекаря по време на преглед на пациента, което по научен начин се нарича аускултация. Лекарят поставя фонендоскопска мембрана на гръдния кош и внимателно слуша работата на сърцето. Какво чува и какви специални знания притежава, за да разбере това, което чува, ще стане дума по-долу.

Сърдечните звуци са звукови вълни, произвеждани от сърдечния мускул и сърдечните клапи. Те могат да бъдат чути, ако приложите стетоскоп или ухо към предната гръдна стена. За да получи по-подробна информация, лекарят слуша звуци в специални точки близо до сърдечните клапи.

Сърдечен цикъл

Всички структури на сърцето работят съгласувано и последователно, за да осигурят ефективен кръвен поток. Продължителността на един цикъл в покой (т.е. при 60 удара в минута) е 0,9 секунди. Състои се от контрактилна фаза – систола и фаза на релаксация на миокарда – диастола.

диаграма: сърдечен цикъл

Докато сърдечният мускул е отпуснат, налягането в камерите на сърцето е по-ниско, отколкото в съдово леглои кръвта тече пасивно в предсърдията, след това във вентрикулите. Когато последните се запълнят до ¾ от обема си, предсърдията се свиват и избутват със сила останалия обем в тях. Този процес се нарича предсърдна систола. Налягането на течността във вентрикулите започва да надвишава налягането в предсърдията, което кара атриовентрикуларните клапи да се затварят и отделят кухините една от друга.

Кръвта се простира мускулни влакнавентрикули, на което те отговарят с бързо и мощно съкращение – настъпва камерна систола. Налягането в тях бързо се повишава и в момента, когато започне да надвишава налягането в съдовото легло, се отварят клапите на последната аорта и белодробния ствол. Кръвта нахлува в съдовете, вентрикулите се изпразват и се отпускат. Високото налягане в аортата и белодробния ствол затваря полулунните клапи, така че течността не се връща обратно в сърцето.

Систолната фаза е последвана от пълно отпускане на всички кухини на сърцето - диастола, след което започва следващият етап на пълнене и сърдечният цикъл се повтаря. Диастолата е два пъти по-дълга от систолата, така че сърдечният мускул има достатъчно време за почивка и възстановяване.

Образуване на тонове

Разтягането и свиването на миокардните влакна, движението на клапите на клапите и звуковите ефекти на кръвния поток пораждат звукови вибрации, които се улавят от човешкото ухо. Така се разграничават 4 тона:

1 сърдечен тон се появява при свиване на сърдечния мускул. Състои се от:

• Вибрации на напрегнати миокардни влакна;
• Шум от колапс на атриовентрикуларните клапи;
• Вибрации на стените на аортата и белодробния ствол под натиска на входящата кръв.

Обикновено той доминира на върха на сърцето, което съответства на точката в 4-то междуребрие вляво. Слушането на първия тон съвпада във времето с появата на пулсова вълна в каротидната артерия.

2 сърдечен тон се появява през кратък периодвреме след първото. Състои се от:

• Колапс на платната на аортната клапа:
• Колапс на клапите на белодробната клапа.

Той е по-малко звучен от първия и преобладава във 2-ро междуребрие отдясно и отляво. Паузата след втория звук е по-дълга, отколкото след първия, тъй като съответства на диастола.

3 сърдечен тон не е задължителен, обикновено може да липсва. Поражда се от вибрации на стените на вентрикулите в момента, когато те са пасивно пълни с кръв. За да го откриете с ухото, имате нужда от достатъчен опит в аускултацията, тиха стая за преглед и тънка предна стена гръдна кухина(което се среща при деца, юноши и астенични възрастни).

4 сърдечен тон също не е задължителен, липсата му не се счита за патология. Появява се по време на предсърдната систола, когато вентрикулите активно се пълнят с кръв. Четвъртият тон се чува най-добре при деца и деликатни младежи, които имат гръден коштънка и сърцето приляга плътно към нея.

точки за аускултация на сърцето

Обикновено сърдечните звуци са ритмични, т.е. възникват след равни периоди от време. Например, при сърдечна честота 60 в минута, след първия звук минават 0,3 секунди до началото на втория и 0,6 секунди след втория до следващия първи. Всеки от тях е ясно различим на ухо, тоест сърдечните тонове са ясни и силни. Първият тон е доста нисък, дълъг, звучен и започва след сравнително дълга пауза. Вторият тон е по-висок, по-кратък и се появява след кратък период на мълчание. Третият и четвъртият тон се чуват след втория - в диастолната фаза на сърдечния цикъл.

Видео: Сърдечни звуци - образователно видео

Промени в тоновете

Сърдечните звуци по същество са звукови вълни, така че техните промени настъпват, когато провеждането на звука е нарушено и структурите, които произвеждат тези звуци, са патологични. Има две основни групи причини, поради които сърдечните звуци се различават от нормата:

1. Физиологични – свързани са с особеностите на изследваното лице и неговите функционално състояние. Например, излишната подкожна мазнина близо до перикарда и на предната гръдна стена при хора със затлъстяване нарушава проводимостта на звука, така че сърдечните тонове стават заглушени.
2. Патологични - възникват, когато структурите на сърцето и съдовете, излизащи от него, са увредени. По този начин стесняването на атриовентрикуларния отвор и уплътняването на неговите клапи води до появата на щракащ първи тон. Когато се срутят, плътните крила издават по-силен звук от нормалните, еластични.

Сърдечните звуци се наричат ​​приглушени, когато загубят своята яснота и станат трудни за различаване. Слаби тъпи тонове във всички точки на аускултация предполагат:

промени в сърдечните тонове, характерни за определени заболявания

• Дифузно увреждане на миокарда с намаляване на способността му да се съкращава - обширен миокарден инфаркт, миокардит, атеросклеротична кардиосклероза;
• Ефузионен перикардит;
• Влошаване на звукопроводимостта по причини, които не са свързани със сърцето - емфизем, пневмоторакс.

Отслабването на един тон във всяка точка на аускултация дава доста точно описание на промените в сърцето:

1. Заглушаването на първия тон на върха на сърцето показва миокардит, склероза на сърдечния мускул, частично разрушаване или недостатъчност на атриовентрикуларните клапи;
2. Заглушаването на втория тон във 2-ро междуребрие вдясно възниква при недостатъчност на аортната клапа или стесняване (стеноза) на нейната уста;
3. Заглушаването на втория тон във 2-ро междуребрие вляво показва недостатъчност на белодробната клапа или стеноза на нейната уста.

При някои заболявания промените в сърдечните тонове са толкова специфични, че получават отделно име. По този начин митралната стеноза се характеризира с „ритъм на пъдпъдъци“: пляскащият първи тон се заменя с непроменен втори тон, след което се появява ехо от първия - допълнителен патологичен тон. Три- или четиричастен „ритъм на галоп“ възниква при тежко увреждане на миокарда. В този случай кръвта бързо разтяга изтънените стени на вентрикула и техните вибрации пораждат допълнителен тон.

Увеличаване на всички сърдечни тонове във всички точки на аускултация се наблюдава при деца и астенични хора, тъй като те имат предни гръдна стенатънка и сърцето лежи доста близо до мембраната на фонендоскопа. Патологията се характеризира с увеличаване на силата на звука на отделни тонове на определено място:

• Силен първи звук на върха се появява при стесняване на левия атриовентрикуларен отвор, склероза на платната на митралната клапа, тахикардия;
• Силен втори звук във 2-ро междуребрие вляво показва повишаване на налягането в белодробната циркулация, което води до по-силен колапс на платната на белодробната клапа;
• Силен втори звук във второто междуребрие вляво показва повишено налягане в аортата, атеросклероза и втвърдяване на стената на аортата.

Аритмичните тонове говорят за нарушение в проводната система на сърцето. Сърдечните контракции се появяват на различни интервали, тъй като не всеки електрически сигнал преминава през цялата дебелина на миокарда. Тежката атриовентрикуларна блокада, при която работата на предсърдията не е координирана с работата на вентрикулите, води до появата на "пистолетен тон". Причинява се от едновременна контракция на всички камери на сърцето.

Двоен тон е замяната на един дълъг звук с два къси. Свързва се с десинхронизация на клапите и миокарда. Разделянето на първия тон възниква поради:

1. Неедновременно затваряне на митралната и трикуспидалната клапа с митрална/трикуспидна стеноза;
2. Нарушения в електропроводимостта на миокарда, поради което предсърдията и вентрикулите се свиват по различно време.

Бифуркацията на втория тон е свързана с несъответствие във времето на колапс на аортната и белодробната клапа, което показва:

• Прекомерно налягане в белодробната циркулация;
• Артериална хипертония;
• Хипертрофия на лявата камера с митрална стеноза, поради което нейната систола завършва по-късно и аортната клапа се затваря късно.

При исхемична болест на сърцето промените в сърдечните тонове зависят от стадия на заболяването и промените, настъпили в миокарда. В началото на заболяването патологичните промени са леки и сърдечните тонове остават нормални през междупристъпния период. По време на атака те стават приглушени, неправилни и може да се появи „ритъм на галоп“. Прогресирането на заболяването води до персистираща миокардна дисфункция със запазване на описаните промени дори извън стенокарден пристъп.

Трябва да се помни, че промяната в естеството на сърдечните звуци не винаги показва патология на сърдечно-съдовата система. Треската, тиреотоксикозата, дифтерията и много други причини водят до промени в сърдечния ритъм, появата на допълнителни тонове или тяхното заглушаване. Следователно лекарят интерпретира аускултаторните данни в контекста на цялото клинична картина, което ви позволява най-точно да определите естеството на възникващата патология.

Лекция No10. Аускултация на сърцето. Сърдечни тонове в нормални и патологични състояния

Аускултация на сърцето. Сърдечните звуци са нормални и патологични.

Трябва да се извърши слушане на пациента топла стаяи топъл инструмент. При работа в студена стая или със студен инструмент пациентът изпитва мускулни тремори. В този случай възникват много странични звуци, които значително усложняват оценката на аускултаторната картина. Пациентът се изслушва при спокойно дишане. Въпреки това, в много ситуации, когато лекарят открие слаби звукови явления, той моли пациента да задържи дъха си по време на фазата на максимално издишване. В същото време обемът на съдържащите въздух бели дробове около сърцето намалява, дихателните шумове, възникващи в белите дробове, изчезват и звуковата картина на биещото сърце се възприема по-лесно.

Наред със слушането на звукови явления, възникващи по време на работата на сърцето, сега широко се използва фонокардиографската техника. Фонокардиографията е графичен запис върху хартиена лента на звукови явления, възникващи по време на работата на сърцето, възприемани от чувствителен микрофон. Звуковите явления се изобразяват под формата на вибрации с различни амплитуди и честоти. Едновременно със записа на звукови явления се записва електрокардиограма в един стандартен олово, обикновено във втория. Това е необходимо, за да се определи в коя фаза на сърдечната дейност се появява записаният звук. В момента фонокардиографията включва запис на звуци в различни звукови честотни диапазони. Тя ви позволява да документирате не само самия факт на наличието на определен звук, но и неговата честота, форма, амплитуда (сила на звука). Като се има предвид несъмнената диагностична стойност на техниката, трябва да се има предвид, че звуковата картина, възприета от ухото, понякога се оказва по-информативна от графично записаната. В някои ситуации, по време на фонокардиография, звуковата енергия се разпределя към регистрираните канали и се кодира като фон, докато ясна, диагностично значима звукова картина се определя от ухото. Следователно фонокардиографията несъмнено трябва да се счита за ценен, но допълнителен метод на изследване.

При слушане на сърцето се различават тонове и шумове. Според научната терминология тези звукови явления, които обикновено се наричат ​​тонове, не заслужават това име, т.к. те, подобно на сърдечните шумове, се произвеждат от неправилни, апериодични звукови вибрации (интервалите между вибрациите на всеки тон не са равни). В този смисъл дори много сърдечни шумове (т.нар. музикални шумове) са много по-близки до реалните тонове.

Нормално физиологично над сърцето се чуват 2 тона. От тях 1-вият съответства във времето на началото на вентрикуларната систола - периода на затворени клапи. Нарича се систоличен тон. Втората съответства във времето на самото начало на диастолата на сърцето и се нарича диастолна.

Във фазата на асинхронно свиване на сърцето, процесът на възбуждане на вентрикулите, налягането в което все още е близо до „0“, процесът на вентрикуларно свиване обхваща всички миокардни влакна и налягането в тях започва да нараства бързо. По това време, дълготраен вентрикуларенили мускулен компонент на тон 1. Вентрикулите на сърцето в този момент на сърдечна систола са 2 напълно затворени торби, чиито стени се напрегнаха около съдържащата се в тях кръв и поради това започнаха да вибрират. Всички части на стените вибрират и всички дават тон. От това става ясно, че пълното затваряне на вентрикулите на сърцето от всички страни е основното условие за образуването на първия звук.

Основният компонент на звука на 1-ви тон възниква в момента, в който настъпва затварянето на двете и трикуспидалните сърдечни клапи. Тези клапи са затворени, но полулунните клапи все още не са се отворили. Тонът на тази част от стените, която е най-способна да осцилира, а именно тонът на тънките еластични клапи, клапантонът на компонент 1 ще бъде доминиращ по обем. При значителна недостатъчност на клапите на платната, звукът на съответния вентрикул напълно ще изчезне от ухото.

Първият звук се излъчва не само от вентрикулите и листовите клапи, но също така възниква поради внезапно напрежение и вибрации на стените на аортата и белодробната артерия, когато кръвта на техните вентрикули навлезе в тях. Този компонент на тон 1 се нарича съдова. Тъй като това се случва още във фазата на началото на вентрикуларното изпразване, първият тон обхваща и периода на началото на изтласкването на кръвта от вентрикулите.

И така, 1 сърдечен звук се състои от 4 компонента - предсърден, мускулен, клапен и съдов.

Периодът на изтласкване на кръвта от вентрикулите на сърцето се състои от две фази - бързо и бавно изтласкване на кръвта. В края на фазата на бавно изтласкване вентрикуларният миокард започва да се отпуска и започва диастола. Кръвното налягане във вентрикулите на сърцето намалява и кръвта от аортата и белодробната артерия се втурва обратно във вентрикулите на сърцето. Той затваря полулунните клапи и се появява втори или диастоличен сърдечен тон. Първият тон е отделен от втория тон с кратка пауза със средна продължителност около 0,2 секунди. Вторият тон има две съставки, или две съставки. Основният обем е клапанкомпонент, образуван от вибрации на платната на полулунните клапи. След затръшването на полулунните клапи кръвта се втурва в артериите на системното и белодробното кръвообращение. Налягането в аортата и белодробния ствол постепенно намалява. Всички спадове на налягането и движението на кръвта в аортата и белодробната артерия са придружени от вибрации на стените им, образувайки втори, по-малко силен компонент от 2 тона - съдовакомпонент.

Нарича се времето от началото на камерната релаксация до затварянето на полулунните клапи протодиастоличен периодравно на 0,04 секунди. Кръвното налягане във вентрикулите по това време пада до нула. По това време клапите на платната все още са затворени, обемът на кръвта, оставаща във вентрикулите, и дължината на миокардните влакна все още не са се променили. Този период се нарича период на изометрична релаксацияравно на 0,08 секунди. Към края му кухините на вентрикулите на сърцето започват да се разширяват, налягането в тях става отрицателно, по-ниско, отколкото в предсърдията. Листовите клапи се отварят и кръвта започва да тече от предсърдията към вентрикулите на сърцето. Започва период на пълнене на вентрикулите с кръв, с продължителност 0,25 секунди. Този период е разделен на 2 фази на бързо (0,08 секунди) и бавно (0,17 секунди) пълнене на вентрикулите с кръв.

В началото на бързия приток на кръв във вентрикулите възниква трети сърдечен тон поради въздействието на постъпващата кръв върху стените им. Той е тъп, чува се най-добре над сърдечния връх при пациента в ляво странично положение и следва в началото на диастола приблизително 0,18 секунди след 2-рия тон.

В края на фазата на бавно пълнене на вентрикулите с кръв, в така наречения пресистоличен период, продължаващ 0,1 секунди, започва предсърдната систола. Вибрациите на стените на сърцето, причинени от предсърдната систола и допълнителния поток на кръв, изтласкан от предсърдията към вентрикулите, водят до появата на четвърти сърдечен тон. Обикновено 4-ти тон с ниска амплитуда и ниска честота никога не се чува, но може да бъде открит на FCG при лица с брадикардия. При патология тя става висока, с висока амплитуда и с тахикардия образува ритъм на галоп.

При нормална аускултация на сърцето ясно се чуват само 1-ви и 2-ри сърдечен тон. 3-ти и 4-ти тон обикновено не се чуват. Това се дължи на факта, че при здраво сърце кръвта, постъпваща във вентрикулите в началото на диастола, не предизвиква достатъчно силни звукови явления, а 4-ти тон всъщност е началният компонент на 1-ви тон и се възприема неотделимо от 1-ви тон. Появата на 3-ти тон може да бъде свързана както с патологични промени в сърдечния мускул, така и без патология на самото сърце. Физиологичният 3-ти тон се чува по-често при деца и юноши. При хора над 30 години 3-ти тон обикновено не се чува поради намаляване на еластичността на сърцето им. Появява се в случаите, когато тонусът на сърдечния мускул намалява, например при миокардит, и кръвта, навлизаща във вентрикулите, причинява вибрации на камерния миокард, който е загубил своя тонус и еластичност. Но в случаите, когато сърдечният мускул не е засегнат от възпаление, а неговият тонус просто намалява, например при физически много трениран човек - скиор или футболист на високо спортно ниво, който е в състояние на пълна физическа почивка , както и при млади хора, при пациенти с нарушения на автономния тонус, навлизането на кръв в отпуснатите вентрикули на сърцето може да причини появата физиологичен 3 тона. Физиологичният 3-ти тон се чува най-добре директно с ухото, без използване на фонендоскоп.

Появата на 4-ти сърдечен тон е ясно свързана с патологични промени в миокарда - с миокардит, проводни нарушения в миокарда.

Може да се предположи, че местата за най-добро слушане на сърдечните звуци съответстват на точките на техния произход. Това предположение обаче е валидно само за тонуса на белодробната артерия. В действителност точките на най-добро слушане на сърдечните клапи не съвпадат с точките на тяхната проекция върху гръдната стена. В допълнение към близостта на мястото на възникване на звуците, разпространението на звуците по кръвния поток и плътността на контакта с гръдната стена на частта от сърцето, в която се образуват звуците, също играят голяма роля. Тъй като в сърцето има 4 клапанни отвора, има и 4 места за слушане на сърдечни звуци и шумове, възникващи в клапния апарат.

Митралната клапа се проектира върху областта на прикрепване на третия ляв ребрен хрущял към гръдната кост, но сравнително дебелият слой белодробна тъкан, характеризиращ се с лоша проводимост на звука, и близостта на полулунните клапи го правят неблагоприятно за слушане митралната клапа, която формира 1-ви тон, на това място. Първи сърдечен тоннай-добре се чува на върха на сърцето. Това се обяснява с факта, че в областта на сърдечния връх поставяме фонендоскоп върху тази част на гръдния кош, зад която се намира сърдечният връх, образуван от лявата камера. Систоличното напрежение на лявата камера е по-голямо от напрежението на дясната камера. Хордите на митралната клапа също са прикрепени в областта близо до върха на сърцето. Поради това 1 тон се чува по-добре в областта, съседна на гръдния кош на върха на лявата камера.

С разширяването на дясната камера и изместването на лявата камера назад, 1 звук започва да се чува по-добре над дясната камера на сърцето. Трикуспидалната клапа, която генерира първия звук, се намира зад гръдната кост на линията, свързваща мястото на закрепване към гръдната кост на 3-тия ребрен хрущял отляво и 5-ия хрущял отдясно. Въпреки това, по-добре се чува малко под мястото на проекция на атриовентрикуларната трикуспидална клапа върху гръдната стена, в долния край на тялото на гръдната кост, тъй като на това място дясната камера е в непосредствена близост до гръдната стена. Ако долната част на гръдната кост на пациента е леко натисната, не е възможно фонендоскопът да се постави здраво на гърдите на това място. В този случай трябва да преместите фонендоскопа леко надясно на същото ниво, докато прилепне плътно към гърдите.

Звуковите феномени на клапата на белодробната артерия, формиращи 2-ри сърдечен тон, се чуват най-добре над мястото на гръдната стена, което е най-близо до устието на белодробната артерия, а именно във второто междуребрие вляво от гръдната кост. Тук началната част на белодробната артерия е отделена от гръдната стена само с тънък ръб на белия дроб.

Аортните клапи са разположени по-дълбоко от тях, разположени леко навътре и под клапите на белодробната артерия и също са покрити от гръдната кост. Тонът, произведен при затваряне на аортните клапи, се предава по кръвния стълб и стените на аортата. Във 2-ро междуребрие аортата се доближава най-близо до гръдната стена. За да се оцени аортният компонент на 2-ри тон, трябва да се постави фонендоскоп във второто междуребрие вдясно от гръдната кост.

При извършване на сърдечна аускултация се спазва определен ред на слушане. Има 2 правила (поръчки) за сърдечна аускултация - правилото "осем" и правилото "кръг".

„Правилото на осемте“ включва слушане на сърдечните клапи в низходящ ред според честотата на тяхното увреждане при ревматични лезии. Сърдечните клапи се слушат според "правилото на осемте" в следната последователност:

1 точка - върха на сърцето (точката на слушане на митралната клапа и левия атриовентрикуларен отвор),

2-ра точка - 2-ро междуребрие в десния край на гръдната кост (точката на слушане на аортната клапа и устието на аортата),

3-та точка - 2-ро междуребрие в левия край на гръдната кост (точката на слушане на белодробната клапа и нейното устие),

4-та точка - основата на мечовидния процес (точката на слушане на трикуспидалната клапа и десния атриовентрикуларен отвор).

5-та точка на Botkin-Erb - 3-то междуребрие в левия край на гръдната кост (допълнителна точка за слушане на аортната клапа, съответстваща на нейната проекция).

Когато аускултирате според правилото на „кръга“, първо слушайте „вътрешните“ сърдечни клапи (митрална и трикуспидна), а след това „външните“ сърдечни клапи (аортна и белодробна артерия), след това слушайте 5-та точка на Botkin-Erb . Сърдечните клапи се слушат по правилото на „кръга“ в следната последователност:

1 точка - връх на сърцето,

2-ра точка - основата на мечовидния процес,

3-та точка - 2-ро междуребрие в десния край на гръдната кост,

4-та точка - 2-ро междуребрие в левия край на гръдната кост,

5-та точка на Botkin-Erb - 3-то междуребрие в левия край на гръдната кост.

и на вентрикулите Bu'=глупак.

Трябва да се отбележи, че при някои напълно здрави хора 2-ри тон е по-силен от 1-ви и в местата на аускултация на платната на клапите. Понякога при бърза и особено неравномерна, аритмична сърдечна дейност първият звук може да бъде трудно разграничим от втория.

Сърдечните звуци могат да се променят по сила, по характер, да се раздвояват, да се появят допълнителни тонове и да се образуват особени сърдечни ритми. Промените в сърдечните тонове могат да зависят от следните основни фактори: 1. Промени в контрактилната функция на вентрикулите, 2. Промени във физическите свойства на клапите, 3. Промени в нивото на кръвното налягане в аортата и белодробната артерия, 4. От неедновременната поява на отделни компоненти, 5. От външни фактори - промени в свойствата на звукопроводимата среда - белите дробове и гръдната стена, състоянието на органите, съседни на сърцето.

Отслабването на сърдечните тонове може да бъде свързано не само с външни за сърцето причини, но и със сърдечна патология. Сърдечните звуци отслабват с намаляване на скоростта и силата на контракциите на вентрикулите на сърцето поради слабост на миокарда. Това може да се случи при тежки инфекциозни заболявания, протичащи с висока миокардна интоксикация, с миокардит, при пациенти с хипертрофия и дилатация на вентрикулите на сърцето. Тъй като най-силният компонент на всеки сърдечен звук е клапният компонент, ако затварянето на една или друга сърдечна клапа е нарушено, тонът, образуван по време на работата на клапата, рязко отслабва, докато изчезне напълно. При пациенти с недостатъчност на митралната или трикуспидалната клапа 1 тон рязко отслабва. При пациенти с недостатъчност на клапите на аортата или белодробната артерия се наблюдава отслабване на 2-ри тон. Отслабване на 2-ри сърдечен тон се наблюдава при пациенти с понижено кръвно налягане в системното или белодробното кръвообращение, когато полулунните клапи се затварят по-слабо от обикновено.

Над основата на сърцето при здрав човек може да възникне бифуркация от 2 тона в края на вдишването и в началото на издишването като физиологичен феномен. Като патологичен феномен бифуркацията често се наблюдава при дефекти на митралната клапа и особено често при стеноза на митралния отвор. Тази бифуркация на 2-ри тон се чува най-добре в 3-то междуребрие отляво на гръдната кост. При стеноза на митралната клапа лявата камера е слабо изпълнена с кръв по време на фазата на диастола и по-малко кръв от обикновено се изхвърля в аортата. Следователно систолата на лявата камера на сърцето намалява с времето в сравнение с обичайната стойност. В същото време тези пациенти имат висока белодробна хипертония, което означава, че систолата на дясната камера продължава по-дълго от обичайното. В резултат на тези промени в хемодинамиката се получава неедновременно затваряне на клапите на аортата и белодробния ствол, което се чува като бифуркация на 2 тона. По този начин бифуркацията на 2 тона в аортата и белодробната артерия се причинява от следните условия: 1) повишаване на налягането в един от съдовете и нормално наляганев другия, 2) ниско налягане в един от съдовете и нормално в другия, 3) високо наляганев единия съд и ниско в другия, 4) повишено пълнене с кръв в една от вентрикулите, 5) намалено пълнене с кръв на една от вентрикулите, 6) повишено пълнене на една от вентрикулите и намалено пълнене на другата камера на сърцето .

Допълнителният трети тон по време на ритъма на галопа обикновено звучи глухо и кратко. Той може да бъде позициониран по отношение на основните тонове, както следва.

Допълнителен тон може да се чуе по време на дълга пауза, по-близо до първия тон. Образува се от разделянето на предсърдния и камерния компонент на първия звук. Нарича се пресистолен ритъм на галоп.

В средата на дълга пауза на сърцето се чува допълнителен тон, т.е. в средата на диастола. Свързва се с появата на 3-ти сърдечен тон и се нарича диастоличен галопен ритъм. Фонокардиографията дава възможност да се разграничат протодиастолните (в началото на диастола) и мезодиастолните (средната диастола) ритми на галоп. Протодиастолният галопен ритъм се причинява от тежко увреждане на камерния миокард, най-често от недостатъчност на преди това хипертрофирала лява камера. Появата на допълнителен тон в диастола се дължи на бързото изправяне на отпуснатия мускул на лявата камера, когато се напълни с кръв. Този вариант на ритъма на галоп може да възникне при нормална и дори брадикардия.

Веднага след първия тон може да се чуе допълнителен тон. Причинява се от различно едновременно възбуждане и свиване на лявата и дясната камера на сърцето поради нарушения на проводимостта по разклоненията на Хисовия сноп или по техните разклонения. Нарича се систоличен ритъм на галоп.

Ако при висока тахикардия има 3 и 4 сърдечни звука, тогава кратък интервал между тях може да доведе до факта, че четиричленният сърдечен ритъм, записан на фонокардиограмата, се възприема от ухото като тричленен ритъм и сумиран мезодиастолен появява се ритъм на галоп (сумирането на 3 и 4 звука).

От диагностична гледна точка ритъмът на галоп е много важен симптом на сърдечна слабост. Според образния израз на V.P. Образцова "Ритъмът на галопа е викът на сърцето за помощ." Появява се при пациенти със сърдечна декомпенсация в резултат на продължително артериална хипертония, със склероза на сърдечния мускул на фона на атеросклероза, инфаркт на миокарда. Открива се и при клапни сърдечни дефекти, придружени от увреждане на сърдечния мускул, при тежки инфекции с токсично увреждане на миокарда, например при дифтерия и при остър миокардит. Обикновено появата на ритъм на галоп е много неблагоприятен диагностичен признак.

Имате въпроси? Задайте ни ги във VKontakte

Споделете опита си по този въпрос Отказ на отговора

внимание. Нашият сайт е само за информационни цели. За по-точна информация, за да определите диагнозата си и как да я лекувате, свържете се с клиниката за среща с лекар за консултация. Копирането на материали на сайта е разрешено само с активна връзка към източника. Моля, първо прочетете Споразумението за използване на сайта.

Ако намерите грешка в текста, изберете я и натиснете Shift + Enter или щракнете тук и ние ще се опитаме бързо да коригираме грешката.

Категории

Абонирайте се за нашия бюлетин

Абонирайте се за нашия бюлетин

Благодаря ви за вашето съобщение. Скоро ще поправим грешката.

Сърдечни звуци

Характеристики на сърдечните тонове.

Отварянето на клапаните не е придружено от отчетливи вибрации, т.е. почти безшумно, а затварянето е придружено от сложен модел на аускултация, който се разглежда като звуци I и II.

Първият звук се появява при затваряне на атриовентрикуларните клапи (митрална и трикуспидна). По-силен, по-дълготраен. Това е систолен звук, тъй като се чува в началото на систолата.

Вторият тон се образува при затваряне на полулунните клапи на аортата и белодробната артерия.

Първият звук се нарича систоличен и според механизма на образуване се състои от 4 компонента:

основният компонент е клапният компонент, представен от амплитудни колебания в резултат на движението на куспидите на митралната и трикуспидалната клапа в края на диастолата и началото на систолата, като първоначалното трептене се наблюдава, когато куспидите на митралната клапа се затварят, и последното трептене, когато куспидите на трикуспидалната клапа се затварят, поради което се разграничават митралния и трикуспидалния компонент;

мускулен компонент - нискоамплитудни трептения се наслояват върху високоамплитудни трептения на основния компонент (изометрично камерно напрежение, появява се приблизително 0,02 секунди преди клапния компонент и се наслоява върху него); и също така възникват в резултат на асинхронни контракции на вентрикулите по време на систола, т.е. в резултат на свиване на папиларните мускули и интервентрикуларната преграда, които осигуряват затварянето на митралната и трикуспидалната клапа;

съдов компонент - трептения с ниска амплитуда, възникващи в момента на отваряне на аортната и белодробната клапа в резултат на вибрации на стените на аортата и белодробната артерия под въздействието на кръвния поток, движещ се от вентрикулите към големите съдове при началото на вентрикуларната систола (периода на изтласкване). Тези трептения се появяват след клапанния компонент на приблизително 0,02 секунди;

предсърден компонент - трептения с ниска амплитуда в резултат на предсърдна систола. Този компонент предшества клапанния компонент на първия тон. Открива се само при наличие на механична предсърдна систола, изчезва с предсърдно мъждене, нодален и идиовентрикуларен ритъм, AV блок (липса на вълна на предсърдно възбуждане).

Вторият звук се нарича диастоличен и възниква в резултат на затварянето на куспидите на полулунните клапи на аортата и белодробната артерия. Започва диастола и завършва систола. Състои се от 2 компонента:

клапанният компонент възниква в резултат на движението на платната на полулунните клапи на аортата и белодробната артерия в момента на тяхното затръшване;

съдовият компонент е свързан с вибрации на стените на аортата и белодробната артерия под въздействието на кръвния поток, насочен към вентрикулите.

Когато се анализират сърдечните тонове, е необходимо да се определи техният брой и да се установи кой тон е първият. При нормален пулс решението на този проблем е ясно: първият звук се появява след по-дълга пауза, т.е. диастола, II тон – след след кратка пауза, т.е. систола. При тахикардия, особено при деца, когато систолата е равна на диастола, този метод не е информативен и се използва следната техника: аускултация в комбинация с палпация на пулса в каротидната артерия; тонът, който съвпада с пулсовата вълна, е I.

При юноши и млади хора с тънка гръдна стена и хиперкинетичен тип хемодинамика (повишена скорост и повишена сила, по време на физически и психически стрес) се появяват допълнителни III и IV тонове (физиологични). Появата им е свързана с вибрации на стените на вентрикулите под въздействието на кръвта, движеща се от предсърдията към вентрикулите по време на камерна диастола.

III тон е протодиастолен, т.к се появява в началото на диастола веднага след втория звук. По-добре се чува при директна аускултация на върха на сърцето. Това е слаб, нисък, кратък звук. Това е признак за добро развитие на камерния миокард. С повишаване на тонуса на вентрикуларния миокард във фазата на бързо запълване на вентрикуларната диастола, миокардът започва да осцилира и вибрира. Чува се 0,14 -0,20 след втория тон.

IV тон е пресистоличен, т.к появява се в края на диастола, предшества първия звук. Много тих, кратък звук. Чува се при лица с повишен вентрикуларен миокарден тонус и се причинява от колебания в вентрикуларния миокард, когато кръвта навлиза в тях по време на предсърдната систола. Най-често се чува в изправено положение при спортисти и след емоционален стрес. Това се дължи на факта, че предсърдията са чувствителни към симпатикови влияния, следователно, с повишаване на тонуса на симпатиковата нервна система, има известно напредване на контракциите на предсърдията от вентрикулите и следователно четвъртият компонент на 1-ви звук започва да се чува отделно от 1-ви тон и се нарича 4-ти тон.

Първият звук се чува по-силно на върха и на трикуспидалната клапа в основата на мечовидния процес в началото на систола, т.е. след дълга пауза.

Вторият тон се чува по-силно в основата - второ междуребрие отдясно и отляво на ръба на гръдната кост след кратка пауза.

Първият тон е по-дълъг, но по-нисък, продължителността е 0,09-0,12 секунди.

II тон е по-висок, кратък, продължителност 0,05-0,07 секунди.

Тонът, който съвпада с апексния удар и пулсацията на каротидната артерия, е 1-ви тон, 2-ри тон не съвпада.

Първият тон не съвпада с пулса в периферните артерии.

Аускултацията на сърцето се извършва в следните точки:

областта на върха на сърцето, която се определя от местоположението на удара на върха. В този момент се чува звукова вибрация, която възниква, когато митралната клапа работи;

II междуребрие, вдясно от гръдната кост. Тук се чува аортната клапа;

II междуребрие, вляво от гръдната кост. Тук се чува белодробната клапа;

областта на мечовидния процес. Тук се чува трикуспидалната клапа

Точка (зона) на Боткин-Ербе (III-IV междуребрие 1-1,5 cm странично (вляво) от левия ръб на гръдната кост. Звукови вибрации, които възникват по време на работа на аортната клапа, по-рядко на митралната и трикуспидалната клапа , се чуват тук.

По време на аускултация се определят точките на максимален звук на сърдечните тонове:

I тон – област на върха на сърцето (I тон е по-силен от II)

II тон - областта на основата на сърцето.

Сравнява се звучността на втория тон отляво и отдясно на гръдната кост.

При здрави деца, юноши и млади хора с астеничен тип тяло се наблюдава повишаване на втория тон на белодробната артерия (по-тих отдясно, отколкото отляво). С възрастта се наблюдава повишаване на втория тон над аортата (второ междуребрие вдясно).

По време на аускултация се анализира звучността на сърдечните тонове, която зависи от сумарния ефект на екстра- и интракардиални фактори.

Екстракардиалните фактори включват дебелината и еластичността на гръдната стена, възрастта, позицията на тялото и интензивността на белодробната вентилация. Звуковите вибрации се предават по-добре през тънката еластична гръдна стена. Еластичността се определя от възрастта. Във вертикално положение звучността на сърдечните тонове е по-голяма, отколкото в хоризонтално положение. В разгара на вдишването звучността намалява, а при издишване (както и при физически и емоционален стрес) се увеличава.

Екстракардиалните фактори включват патологични процесиот екстракардиален произход, например с тумор на задния медиастинум, с високо положение на диафрагмата (с асцит, при бременни жени, с умерено затлъстяване), сърцето е по-"притиснато" към предната гръдна стена и звучността на сърдечните тонове се увеличава.

Звучността на сърдечните звуци се влияе от степента на ефирност на белодробната тъкан (размерът на въздушния слой между сърцето и гръдната стена): с повишена ефирност на белодробната тъкан звучността на сърдечните звуци намалява (с емфизем ), с намаляване на въздушността на белодробната тъкан се увеличава звучността на сърдечните тонове (с набръчкване на белодробната тъкан, около сърцето).

При синдрома на кухината сърдечните звуци могат да придобият метални нюанси (звучността се увеличава), ако кухината е голяма и има напрегнати стени.

Натрупването на течност в плевралната лента и в перикардната кухина е придружено от намаляване на звучността на сърдечните тонове. При наличие на въздушни кухини в белия дроб, пневмоторакс, натрупване на въздух в перикардната кухина, увеличаване на газовия мехур на стомаха и метеоризъм, звучността на сърдечните тонове се увеличава (поради резонанса на звуковите вибрации във въздушната кухина ).

Интракардиалните фактори, които определят промените в звучността на сърдечните звуци при здрав човек и при екстракардиална патология, включват вида на кардиохемодинамиката, който се определя от:

естеството на невровегетативната регулация на сърдечно-съдовата система като цяло (съотношението на тонуса на симпатиковия и парасимпатиковия участък на ANS);

нивото на физическа и умствена активност на човек, наличието на заболявания, които засягат централните и периферните връзки на хемодинамиката и естеството на неговата невровегетативна регулация.

Има 3 вида хемодинамика:

еукинетичен (нормокинетичен). Симпатичен тон на ВНС и тон парасимпатиков дял ANS е балансиран;

хиперкинетичен. Преобладава тонът на симпатиковия отдел на ANS. Характеризира се с увеличаване на честотата, силата и скоростта на вентрикуларното свиване, увеличаване на скоростта на кръвния поток, което е придружено от увеличаване на звучността на сърдечните звуци;

хипокинетичен. Преобладава тонът на парасимпатиковия отдел на ANS. Има намаляване на звучността на сърдечните звуци, което е свързано с намаляване на силата и скоростта на камерната контракция.

Тонът на ANS се променя през деня. През активното време на деня тонусът на симпатиковия отдел на ВНС се повишава, а през нощта тонусът на парасимпатиковия отдел.

В случай на сърдечна патология интракардиалните фактори включват:

промени в скоростта и силата на камерните контракции със съответната промяна в скоростта на кръвния поток;

промяна в скоростта на движение на клапите, в зависимост не само от скоростта и силата на контракциите, но и от еластичността на клапите, тяхната подвижност и цялост;

разстоянието на движение на щорите е разстоянието от. преди. Зависи от размера на диастоличния обем на вентрикулите: колкото по-голям е, толкова по-къс е изминатият път и обратно;

диаметър на отвора на клапата, състояние на папиларните мускули и съдовата стена.

Промяна в първия и втория звук се наблюдава при аортни дефекти, аритмии и нарушения на AV проводимостта.

При аортна недостатъчност звучността на втория тон в основата на сърцето и първия тон на върха на сърцето намалява. Намаляването на звучността на втория тон е свързано с намаляване на амплитудата на клапния апарат, което се обяснява с дефект на клапите, намаляване на тяхната повърхност, както и непълно затваряне на клапите в момента на тяхното удряне. Намаляването на звучността на първия тон е свързано с намаляване на трептенията на клапана (трептене - амплитуда) на първия тон, което се наблюдава при изразена дилатация на лявата камера при аортна недостатъчност (аортният отвор се разширява, развива се относителна митрална недостатъчност ). Мускулният компонент на първия тон също намалява, което се дължи на липсата на период на изометрично напрежение, т.к. няма период на пълно затваряне на клапата.

При аортна стеноза намаляването на звучността на първия и втория звук във всички аускултаторни точки е свързано със значително намаляване на движението на кръвния поток, което от своя страна се дължи на намаляване на скоростта на контракциите (контрактилността? ) на вентрикулите, работещи срещу стеснената аортна клапа. При предсърдно мъждене и брадиаритмия се наблюдава неравномерна промяна в звучността на тоновете, свързана с промяна в продължителността на диастола и промяна в диастоличния обем на вентрикула. С увеличаване на продължителността на диастола обемът на кръвта се увеличава, което е придружено от намаляване на звучността на сърдечните звуци във всички аускултационни точки.

При брадикардия се наблюдава диастолично претоварване, поради което е характерно намаляване на звучността на сърдечните звуци във всички аускултаторни точки; с тахикардия, диастолният обем намалява и звучността се увеличава.

При патология на клапния апарат е възможна изолирана промяна в звучността на първия или втория тон.

При стеноза, AV блок, AV аритмии се повишава звучността на първия тон.

При митрална стеноза първият звук е пляскане. Това се дължи на увеличаване на диастоличния обем на лявата камера и тъй като натоварването пада върху лявата камера и има несъответствие между силата на контракциите на лявата камера и обема на кръвта. Има увеличение на изминатия пробег, т.к BCC намалява.

При намаляване на еластичността (фиброза, Ca-nosis) подвижността на клапите намалява, което води до намаляване на звучността на първия тон.

При пълен AV блок, който се характеризира с различен ритъм на свиване на предсърдията и вентрикулите, може да възникне ситуация, когато предсърдията и вентрикулите се свиват едновременно - в този случай повишаване на звучността на първия тон на върха на сърцето наблюдава се - “топовният” тон на Стражеско.

Изолирано отслабване на звучността на първия тон се наблюдава при органична и относителна митрална и трикуспидна недостатъчност, която се характеризира с промени в платната на тези клапи (предшестващ ревматизъм, ендокардит) - деформация на платната, което причинява непълно затваряне на клапите. митрална и трикуспидна клапи. В резултат на това се наблюдава намаляване на амплитудата на трептене на клапния компонент на първия тон.

При митрална регургитация трептенията на митралната клапа намаляват, следователно звучността на първия звук на върха на сърцето намалява, а при трикуспидална регургитация - в основата на мечовидния процес.

Пълното разрушаване на митралната или трикуспидалната клапа води до изчезване на първия звук - на върха на сърцето, втория звук - в областта на основата на мечовидния процес.

Изолирана промяна на втория тон в областта на основата на сърцето се наблюдава при здрави хора с екстракардиална патология и патология на сърдечно-съдовата система.

При деца, юноши и млади хора се наблюдава физиологична промяна на втория тон (повишена звучност) над белодробната артерия, особено по време на физическа активност (физиологично повишаване на налягането в ICC).

При по-възрастните хора повишената звучност на втория тон над аортата е свързана с повишаване на налягането в BCC с изразено удебеляване на стените на съдовете (атеросклероза).

При патологията се наблюдава подчертаване на втория тон над белодробната артерия външно дишане, митрална стеноза, митрална недостатъчност, декомпенсирано аортно заболяване.

Отслабването на звучността на втория тон над белодробната артерия се определя с трикуспидна недостатъчност.

Промяна в силата на сърдечните тонове. Те могат да се появят при засилване или отслабване, могат да бъдат едновременно за двата тона или изолирани.

Едновременно отслабване и на двата тона. Причини:

Прекомерно развитие на мазнини, млечна жлеза, мускули на предната гръдна стена

Левостранен ефузивен перикардит

2. интракардиални - намален контрактилитет на вентрикуларния миокард - миокардна дистрофия, миокардит, миокардиопатия, кардиосклероза, перикардит. Рязкото намаляване на контрактилитета на миокарда води до рязко отслабване на първия звук, в аортата и белодробната артерия обемът на входящата кръв намалява, което означава, че вторият звук отслабва.

Едновременно увеличаване на звука:

Тънка гръдна стена

Набръчкване на белодробните ръбове

Увеличаване на позицията на диафрагмата

Заемащи място образувания в медиастинума

Възпалителна инфилтрация на краищата на белите дробове, съседни на сърцето, тъй като плътната тъкан провежда звука по-добре.

Наличието на въздушни кухини в белите дробове, разположени близо до сърцето

Повишен тонус на симпатиковата нервна система, което води до увеличаване на скоростта на свиване на миокарда и тахикардия - емоционална възбуда, след тежки физически натоварвания, тиреотоксикоза, в началния стадий на артериална хипертония.

Митрална стеноза – хлопащ звук. Обемът на кръвта в края на диастола в LV намалява, което води до увеличаване на скоростта на свиване на миокарда, а платната на митралната клапа се удебеляват.

Предсърдно мъждене, тахиформа

Непълен AV блок, когато съкращението на P-та съвпада с съкращението на тона на оръдието на Ж-ов - Стражеско.

Недостатъчност на митралната или трикуспидалната клапа. Липсата на затворени клапи води до рязко отслабване на клапните и мускулните компоненти

Недостатъчност на аортната клапа - повече кръв навлиза във вентрикулите по време на диастола - преднатоварването се увеличава

Стеноза на устата на аортата - първият звук отслабва поради изразена хипертрофия на миокарда на LV, намаляване на скоростта на свиване на миокарда поради наличието на повишено следнатоварване

Заболявания на сърдечния мускул, придружени от намаляване на контрактилитета на миокарда (миокардит, дистрофия, кардиосклероза), но ако сърдечният дебит намалява, тогава вторият тон също намалява.

Ако на върха I тон е равен по сила на II или по-силен от II тон, I тон е отслабен. Първият тон никога не се анализира въз основа на сърцето.

Промяна на силата на звука на II тон. Налягането в PA е по-малко от налягането в аортата, но аортната клапа е разположена по-дълбоко, така че звукът над съдовете е еднакъв по обем. При деца и лица под 25 години се наблюдава функционално засилване (подчертаване) на втория тон над ЛА. Причината е по-повърхностното разположение на белодробната клапа и по-голямата еластичност на аортата, по-ниското налягане в нея. С възрастта кръвното налягане в BCC се повишава; ПА се измества назад, акцентът на 2-ри тон над ЛА изчезва.

Причини за повишен II тон над аортата:

Атеросклероза на аортата, поради склеротично уплътняване на клапите, се появява повишаване на втория тон над аортата - звукът на Bittorf.

Причините за засилване на втория тон над ПА са повишено налягане в BCC с митрални сърдечни дефекти, хронични респираторни заболявания, първична белодробна хипертония.

Над аортата: - недостатъчност на аортната клапа - липса на период на затваряне (?) на клапата

Аортна стеноза - в резултат на бавно повишаване на налягането в аортата и намаляване на нивото му, подвижността на аортната клапа намалява.

Екстрасистолия - поради скъсяване на диастолата и малко сърдечно изхвърляне на кръв в аортата

Тежка артериална хипертония

Причините за отслабването на втория тон на ПА са недостатъчност на клапите на ПА, стеноза на отвора на ПА.

Разделяне и разделяне на тонове.

При здрави хора има асинхронизъм в работата на дясната и лявата камера на сърцето, обикновено не надвишава 0,02 секунди, ухото не долавя тази времева разлика, чуваме работата на дясната и лявата камера като единични тонове .

Ако времето за асинхронност се увеличи, тогава всеки тон не се възприема като един звук. На FCG се записва в рамките на 0,02-0,04 секунди. Разделянето е по-забележимо удвояване на тона, асинхронното време е 0,05 сек. и още.

Причините за разделяне на тонове и разделяне са едни и същи, разликата е във времето. Функционален раздвоен тон може да се чуе в края на издишването, когато интраторакалното налягане се повишава и кръвният поток от ICC съдовете към лявото предсърдие се увеличава, което води до повишаване на кръвното налягане върху предсърдната повърхност на митралната клапа. Това забавя нейното затваряне, което води до аускултация на цепнатината.

Патологичната бифуркация на първия тон възниква в резултат на забавено възбуждане на една от вентрикулите по време на блокада на един от клоновете на снопа His, което води до забавено свиване на една от вентрикулите или с камерна екстрасистола. Тежка миокардна хипертрофия. Една от вентрикулите (обикновено лявата - с аортна хипертония, аортна стеноза) миокарда се възбужда по-късно и се свива по-бавно.

Функционалната бифуркация е по-честа от първата, възникваща при млади хора в края на вдишването или началото на издишването, по време на физическа активност. Причината е неедновременният край на систола на лявата и дясната камера. Патологична бифуркация на втория тон се наблюдава по-често в белодробната артерия. Причината е засилване на натиска в МНС. По правило повишаването на втория тон в белодробната артерия е придружено от бифуркация на втория тон в белодробната артерия.

В систола се появяват допълнителни тонове между звука I и II; това, като правило, е тон, наречен систолно щракване, което се появява, когато митралната клапа пролапсира (увиснала), причинена от пролапса на платното на митралната клапа по време на систола в кухина на лявото предсърдие - признак на дисплазия на съединителната тъкан. Често се чува при деца. Систолното щракване може да бъде ранно или късно систолно.

В диастола по време на систола се появяват трети патологичен звук, четвърти патологичен тон и звук на отваряне на митралната клапа. III патологичен тон се появява след 0,12-0,2 секунди. от началото на втория тон, тоест в началото на диастолата. Може да се чуе на всяка възраст. Това се случва във фазата на бързо пълнене на вентрикулите, ако вентрикуларният миокард е загубил своя тонус, следователно, когато вентрикуларната кухина се напълни с кръв, мускулът лесно и бързо се разтяга, вентрикуларната стена вибрира и се произвежда звук. Чува се при тежко миокардно увреждане (остри миокардни инфекции, тежък миокардит, миокардна дистрофия).

Патологичният IV звук се появява преди първия звук в края на диастола при наличие на пренаселени предсърдия и рязко намаляване на камерния миокарден тон. Бързото разтягане на стената на вентрикулите, които са загубили своя тонус, когато голям обем кръв навлезе в тях във фазата на предсърдната систола, предизвиква миокардни вибрации и се появява четвърти патологичен тон. III и IV звуци се чуват по-добре на върха на сърцето, от лявата страна.

Ритъмът на галоп е описан за първи път от Образцов през 1912 г. - „викът на сърцето за помощ“. Той е признак за рязко намаляване на тонуса на миокарда и рязко намаляване на контрактилитета на камерния миокард. Наречен така, защото наподобява ритъма на галопиращ кон. Признаци: тахикардия, отслабване на 1-ви и 2-ри звук, поява на патологични 3-ти или 4-ти звук. Следователно, протодиастоличен (тричастен ритъм поради появата на третия тон), пресистоличен (трети тон в края на диастола поради четвъртия патологичен тон), мезодиастолен, сумация (с тежка тахикардия, третият и четвъртият тон се сливат, се чува сумационен трети тон в средата на диастола).

Тонът на отваряне на митралната клапа е признак на митрална стеноза, появява се 0,07-0,12 секунди от началото на втория тон. При митрална стеноза платната на митралната клапа се сливат заедно, образувайки вид фуния, през която кръвта от предсърдията се влива във вентрикулите. Когато кръвта тече от предсърдията във вентрикулите, отварянето на митралната клапа е придружено от силно напрежение върху платната, което допринася за появата на големи количествавибрации, които създават звук. Заедно със силния, пляскащ 1-ви звук, 2-ри тон на ПА образува „ритъм на пъдпъдъци“ или „мелодия на митрална стеноза“, чуваща се най-добре на върха на сърцето.

Ритъм с форма на махало - сравнително рядка мелодия на сърцето, когато поради диастола и двете фази са балансирани и мелодията прилича на звука на люлеещо се часовниково махало. В по-редки случаи, със значително намаляване на контрактилитета на миокарда, систолата може да се увеличи и продължителността на пукането става равна на диастолата. Това е признак за рязко намаляване на контрактилитета на миокарда. Сърдечната честота може да бъде всякаква. Ако подобният на махало ритъм е придружен от тахикардия, това показва ембриокардия, т.е. мелодията наподобява сърдечния ритъм на плода.

Лекция №6

Аускултация на сърцето. Сърдечните звуци са нормални и патологични.

Правила за аускултация:

1. Извършва се след разпит, преглед, палпация, перкусия на сърцето.
2. Сърцето се слуша (ако състоянието на пациента позволява) изправено, седнало, легнало на лявата страна, на дясната страна, на лявата страна полуобърнато (почти по корема), изправено след физическо натоварване.
3. За да се избегнат смущаващи шумове при дишане, пациентът е помолен да поеме дълбоко въздух - да издиша и да задържи дъха си за кратко време.
4. Аускултацията се извършва само с помощта на стетоскоп.

Проекция на клапи върху повърхността на гръдния кош:

• Митралната клапа се намира в точката на закрепване на 3-то ребро.
• Аортната клапа е зад гръдната кост, в средата на разстоянието между мястото на закрепване на хрущялите на 3-те ребра.
• Трикуспидна клапа (дясна атриовентрикуларна, трикуспидна) - в средата, разстоянието между мястото на фиксиране на 3-то ребро отляво и 5-то ребро отдясно.

Последователност на аускултация:

1. Митрална клапа - 5-то междуребрие 1-1,5 см медиално от лявата средноключична линия - връх на сърцето (върхов удар).
2. Аортна клапа - 2-ро междуребрие в десния край на гръдната кост.
3. Белодробната клапа е второто междуребрие в левия край на гръдната кост.
4. Трикуспидалната клапа е в основата на мечовидния процес, леко вдясно (точката на прикрепване на 5-то ребро към гръдната кост вдясно).
5. Точка Botkin-Erb - 3-4 междуребрие в левия край на гръдната кост (място на фиксиране на 4-то ребро към гръдната кост) - тук слушаме аортната клапа.

Ако няма патологични промени в тези точки на аускултация, тогава аускултацията се ограничава до това. Ако има промени, прегледът се разширява.

Фази на сърцето

1. Свиването на сърцето започва с предсърдна систола - по това време останалата кръв се изхвърля от предсърдията във вентрикулите (предсърден компонент на 1-ви звук).
2. Вентрикуларна систола. Състои се от:
1. - фаза на асинхронна контракция - отделни мускулни влакна са обхванати от възбуждане, интравентрикуларното налягане не се повишава.
2. - фаза на изометрична контракция - цялата мускулна маса на миокарда е обхваната от възбуждане. Налягането във вентрикулите се повишава, когато превиши налягането в предсърдията - атриовентрикуларните клапи се затварят. (клапан компонент 1 тон). Налягането продължава да се повишава, през този период полулунните клапи са все още затворени (мускулна компонента на тон 1).
3. - фаза на изтласкване - налягането във вентрикулите става по-високо, отколкото в аортата и белодробния ствол, полулунните клапи се отварят, кръвта нахлува в съдовете (съдов компонент на 1-ви тон).
3. Диастола - мускулите на вентрикулите се отпускат, налягането в тях намалява и кръвта от аортата и белодробния ствол се втурва във вентрикулите, среща полулунните клапи по пътя си и ги затваря (клапанен компонент от 2 тона).

Фаза на бързо пълнене - налягането във вентрикулите е по-ниско, отколкото в предсърдията, атриовентрикуларните клапи се отварят и кръвта се втурва от предсърдията към вентрикулите поради разликата в градиентите на налягането.

Фаза на бавно пълнене - при изравняване на налягането в предсърдията и вентрикулите кръвотокът се забавя.

Предсърдна систола - всичко се повтаря.

Сърдечни звуци

Чуват се 2 звука - тонове, разделени от тихи паузи.

При аускултация на сърцето на върха чуваме 1 тон - къс, по-силен тон. Тогава систолната пауза е кратка. Следва - обем 2 - по-слаб, още по-кратък звук. И 2 паузи, което е средно 2 пъти по-дълго от първото.

Първи тонв сравнение с втория тон:

• Повече време;
• По-нисък тон;
• Чува се по-добре на върха на сърцето, по-слабо в основата;
• Съвпада с апикалния импулс и пулса в каротидната артерия;
• Възниква след дълга пауза;

Компоненти на първия тон:

• Клапен компонент - вибрации на клапите на атриовентрикуларната клапа във фазата на изометрична контракция;
• Мускулен компонент - възниква в периода на изометрична контракция и се причинява от напрежението на трептенето мускулни стенивентрикула по време на периода на затворени клапи;
• Съдов компонент - свързан с колебанията на началните сегменти на аортата и белодробния ствол, когато те се разтягат от кръв във фазата на изтласкване на кръвта от вентрикулите;
• Предсърден компонент - причинява се от вибрациите на стените на предсърдията по време на техните контракции в края на диастола, първият звук започва с този компонент;

Втори тон, неговите компоненти:

• Клапанният компонент е затръшването на куспидите на полулунните клапи на аортата и белодробната артерия в началото на диастола;
• Съдовият компонент е трептенето на началните сегменти на аортата и белодробната артерия в началото на диастола, когато техните полулунни клапи се затварят;

Свойства на втория тон:

1. По-висок, по-тих и по-къс от първия тон;
2. Чува се по-добре в основата на сърцето;
3. Образува се след кратка пауза;
4. Не съвпада с апикалния импулс и пулсация на каротидните артерии;

Трети тон– причинени от вибрации на стените на вентрикулите по време на периода на бързото им пълнене с кръв, възникват 0,12-0,15 секунди след втория звук, обикновено могат да бъдат открити при деца и млади хора с астенична конституция.

Четвърти тон- появява се в края на вентрикуларната диастола и се свързва с бързото им запълване по време на предсърдната систола, когато атриовентрикуларната проводимост се забавя. Той винаги е патологичен.

Промяна в сърдечните тонове

Тоновете могат да варират в зависимост от:

• Тембър
• Честоти
• ритъм

Смяна на мощността

Единият или двата тона могат да се увеличават или намаляват.

Усилването на двата сърдечни звука често е следствие от несърдечни промени:

1. Тънки еластични гърди;
2. Набръчкване на предния ръб на белите дробове (например с обструктивна ателектаза);
3. Инфилтрация (уплътняване) на области на белите дробове, съседни на сърцето;
4. Високо положение на диафрагмата с приближаване на сърцето към гръдната стена;
5. Резонанс на сърдечните тонове, когато стомахът е пълен с газове или по време на метеоризъм, с кухина в белите дробове;

Сърдечни фактори:

1. Повишена сърдечна дейност по време на физическа активност;
2. При треска;
3. тежка анемия;
4. Невропсихична възбуда;
5. С тиреотоксикоза;
6. Атака на тахикардия;

Отслабване на двата сърдечни тона

Те се наричат ​​заглушени, а с изразено отслабване - глухи.

Възниква при увреждане на миокарда (например при инфаркт), при остра съдова недостатъчност (припадък, колапс, шок).

Външни фактори:

1. Дебела гръдна стена;
2. Хидроторакс;
3. Хидроперикардит;
4. емфизем;

От диагностична гледна точка по-голямо значение има отслабването на един от тоновете.

Усилване на 1 тон на върха на сърцето

Възниква поради намаляване на кръвоснабдяването на лявата камера с:

Стесняване на левия атриовентрикуларен отвор (митрална стеноза);

екстрасистолия;

Предсърдно мъждене (тон на Стражеско);

Отслабване на 1 тон на върха

1. При патология на митралната и трикуспидалната клапа е възможно недостатъчност на атриовентрикуларните клапи, отслабване до пълното му отсъствие.
2. В случай на недостатъчност на аортната клапа, поради липса на период на затворени клапи.
3. За остър миокардит.

Повишен 2-ри тон на аортата

Обикновено 2 звука на аортата и белодробния ствол се чуват еднакво. Укрепването в една от точките е акцент от 2 тона.

Акцент 2 тон върху аортата:

При повишаване на кръвното налягане

С атеросклеротичен

Отслабване на 2 тона на аортата:

При недостатъчност на аортната клапа

Когато адът падне

Акцент 2 тон върху белодробната артерия:

При повишено налягане в белодробната циркулация;

С първична склероза на белодробната артерия;

Открит дуктус артериозус;

Сърдечни дефекти;

Затихване на 2 тона над белодробната артерия:

Само при деснокамерна недостатъчност;

Тембър на тоновете

Зависи от примеса към основния тон на обертоновете. Има по-меки и тъпи тонове (при миокардит), и по-остри и по-високи (митрална стеноза).

Честота на тона

Обикновено 60-90 в минута. Бройте тонове само по систолични звуци. Ако ритъмът е нарушен, както сърдечната честота, така и броят пулсови вълни. Ако броят на пулсовите вълни е по-малък от сърдечната честота, тогава това е дефицит на пулса.

Ритъм на тоновете

Правилно редуване на тонове и паузи във всеки сърдечен цикъл и правилно редуване на самите сърдечни цикли.

Увеличаване на броя на чутите тонове

1. Разделяне и бифуркация на сърдечните тонове.

При някои състояния, както физиологични, така и патологични, един тон се възприема не като един звук, а като 2 отделни звука. Ако паузата между тях е едва доловима, те говорят за раздвоен тон. Ако паузата е ясна, това означава разделяне.

Разделяне или бифуркация на 1 тон - възниква при здрави хора, на височината на вдишване или издишване, особено след физическо натоварване. При патологични състояния възниква по-устойчива бифуркация на първия тон поради неедновременно свиване на двете вентрикули със слабост на една от вентрикулите или с блокада на един от краката на пакета Hiss.

В основата на сърцето се чува разделяне или бифуркация на 2 тона и се обяснява с неедновременното затваряне на клапите на аортната и белодробната артерия. Причина: промяна в вентрикуларното пълнене, промяна в налягането в аортата и белодробния ствол.

Патологичното разделяне на 2 тона се причинява от:

Забавено затваряне на аортната клапа (аортна стеноза);

Забавено затваряне на белодробната клапа с повишено налягане в белодробната циркулация (митрална стеноза, ХОББ);

Забавяне на свиването на една от вентрикулите по време на блокада на бедрата;

Трикратни ритми

"Ритъм на пъдпъдъци"(митрален тричастен ритъм) - образува се със стеноза на левия атриовентрикуларен отвор, появява се допълнителен звук, щракване на отварянето на митралната клапа. Появява се по време на диастола 0,7-0,13 секунди след втория звук, поради вибрации на слети куспиди на митралната клапа. Сравняват го със звука на чук, падащ върху наковалня. Чува се на върха на сърцето.

1 тон – висок, 2 – непроменен, 3.

"Ритъмът на галопа"- наподобява ритъма на галопиращ кон. Третият допълнителен тон се чува или в началото на диастола след 2-ри тон (ритъм на протодиастолен галоп), или в края на диастола преди 1-ви звук (ритъм на пресистолен галоп), в средата на диастола - мезодиастоличен ритъм.

Протодиастоличен галоп - наблюдава се при тежко увреждане на сърдечния мускул (сърдечни удари, тежък миокардит). Появата на 3-ти тон се дължи на бързото изправяне на отпуснатия вентрикуларен мускул по време на фазата на бързо пълнене. Появява се 0,12-0,2 секунди след 2-ри тон и представлява усилен физиологичен 3-ти тон.

Пресистоличният ритъм на галоп се причинява от по-силно свиване на предсърдията и намаляване на камерния тонус. По-добре се открива, когато атриовентрикуларната проводимост се забави. Представлява засилен физиологичен 4 тон.

Мезодиастолният ритъм на галоп се сумира - и 3-ти, и 4-ти звук се засилват, сливат се в средата на диастола, това не е благоприятен прогностичен знак.

Систоличен галоп - допълнителен тон е ехо от 1 тон - характерен е за пролапса на митралната клапа.

Ембриокардия

• При рязко увеличаване на сърдечната честота (150 удара в минута) диастолната пауза се доближава до систолната пауза;
• Мелодията на сърцето наподобява звука на работеща машина;