Какво е анамнеза в медицината е известно на всеки, който се е сблъсквал различни видовеалергични реакции. Снемането на медицинската история на пациента е необходимо за диагностициране на заболяването. Това е един от най-важните етапи при назначаване на лечение в медицината. Успехът на терапията ще зависи от това колко пълна информация може да събере лекарят. Цялата диагностика на алергиите се основава предимно на получаване на пълна информация за живота и наследствеността на пациента.

Понятието анамнеза означава набор от информация, която се получава чрез разпит на пациента по време на медицински преглед. Информация за живота и болестта се събира не само от пациента, но и от неговите близки.

Анамнезата включва всички данни за предишни операции, хронични заболявания, наследственост, както и възможни алергични реакции.

Снемането на анамнеза е основният диагностичен метод, който се използва във всички отрасли на медицината. При определени заболявания след събиране на анамнеза допълнителен прегледне е задължително.

Видове събиране на информация от възрастни и деца

Лекарят започва да събира информация за пациента при първото посещение. Цялата информация се записва в картата или медицинската история на пациента. Събирането на информация, използвана за поставяне на диагноза, се разделя на няколко вида.

История на заболяването (Morbi)

Събирането на информация винаги започва с медицинска история. Лекарят получава информация при постъпване в болницата или когато пациентът отиде в клиниката. Анамнезата на Morbi се извършва по определена схема. За да постави предварителна диагноза, лекарят трябва да получи следните данни:

1. Лични данни на пациента, трите му имена, адрес на живеене, телефонен номер.
2. Време на поява на първите симптоми на патология. Това може да продължи от няколко часа до няколко години, ако хроничен стадийзаболявания.
3. Как започнаха да се появяват симптомите: постепенно или остро.
4. Какви фактори или събития в живота на човек са свързани с първите прояви на болестта.
5. Какво е правил пациентът, посещавал ли е лекар преди това, приемал ли е лекарства.

Ако пациентът е бил приет в болницата, в доклада се посочва как е бил роден и по кое време.

Акушерство (гинекология)

Акушерската история играе важна роля при бременни жени, както и при заболявания на деца. Лекарят събира информация за това как е протекла бременността и какви усложнения е срещнала жената по време на носенето на детето. Често по време на бременност скрита хронични болести.

Алергологични

Алергичната история е важен момент в диагностиката, който ви позволява да получите информация за причината за развитието на алергично заболяване. Лекарят определя наличието на алергични реакции при самия пациент и неговите близки.

В процеса на събиране на информация алергологът идентифицира алергена, както и реакцията, която възниква при пациента при среща с него. Освен това лекарят трябва да изясни информацията за наличието на алергична реакция към лекарства.

История на диетата на пациента

Важно е не само за диетолозите, но и за лекарите от други специализации да идентифицират нарушенията в диетата на пациента. При събиране на хранителна история се изясняват следните фактори:

1. Особености на храненето на пациента преди появата на патологията.
2. Колебания в теглото, рязко намаляване или наддаване.
3. Преносимост отделни категориипродукти.

При алергични заболявания най-често пациентът води хранителен дневник. Въз основа на това резултатите се обобщават.

Епидемиологични

Епидемиологичната история е сбор от данни за пациента и екипа, в който е бил преди началото на заболяването. Уточнява се и информацията за евентуалния район, в който се намира човек, където може да има епидемия.

Получаването на такава информация ви позволява точно да определите източника на инфекция и да предотвратите по-нататъшното разпространение на болестта.

Необходимо е да се получи епидемиологична история от датата на заразяване. Ако не може да се определи, лекарят се опитва да реконструира хода на събитията, за да разбере приблизителното време.

Често има нужда да се установи с кои животни или насекоми е бил в контакт пациентът и дали е имало ухапвания.

Генеалогичен

Генеалогичната история се нарича още семейна история. При събиране на информация лекарят открива наследствено предразположение, хронични заболявания на близки роднини и причините за смъртта на вече починалите.

Информацията се изяснява, за да се установи дали родителите или братята и сестрите имат признаци на предполагаемото заболяване.

История на живота (жизнена история)

Анамнезата е сбор от информация за живота на пациента, която е важна за диагностицирането на заболяването. На първо място се установява мястото на раждане. Това е необходимо, тъй като много заболявания са свързани с района. Освен това, за да се получи диагноза, е необходимо да се изяснят:

1. Възрастта на родителите на пациента към момента на неговото раждане.
2. Как протече бременността?
3. Процесът на раждане, има ли някакви усложнения. Какъв вид хранене е получавал пациентът в ранна детска възраст?
4. Общи условия на живот на детето.
5. Болести, претърпени в детството, както инфекциозни, така и чести настинки.
6. Информация за мястото на работа, дали е свързано с опасно производство.

При събирането на фамилна и житейска анамнеза е много важно да се определи не само наличието на болестта, но и евентуално предразположение.

Социални

Този вид събиране на информация означава получаване на информация за състоянието и местоживеенето на пациента. Важен моменте наличието на лоши навици, какъв начин на живот води пациентът, активен или пасивен.

Влошена медицинска история: какво означава това?

На първо място при прегледа лекарят изяснява дали има такива алергични реакцииот близките на пациента. Ако няма такива прояви в семейството, това означава, че анамнезата не е обременена.

Ако няма генетично предразположение, това предполага, че може да възникне алергична реакция поради:

1. Промени в условията на труд и живот.
2. IN определени временагодина, например през лятото за цъфтеж.

Много често фамилната анамнеза е обременена с алергични реакции. В този случай е по-лесно за лекарите да поставят диагноза и да предпишат лечение.

Алгоритъм за събиране на кратко и общо съобщение: какво включва?

Събирането на анамнеза е неразделна част от диагностицирането на заболяването. Информацията може да се събира както обща, така и кратка. Най-често спешните лекари получават кратка медицинска история, за да предоставят спешна помощкъм пациента.

Когато пациентът постъпи в болница или отиде в клиника, се събира обща анамнеза. Съществува специфичен алгоритъм, в който на пациента или на неговите близки се задават въпроси:

1. Информация за пациента.
2. Симптоми на патология.
3. Усещания, оплаквания на пациента.
4. Характеристики на живота на пациента, те са необходими, за да се установи причината за заболяването.
5. Фамилна анамнеза, дали има признаци на заболяването при близки роднини.
6. Събиране на данни за анамнезата за ХИВ, условията, в които е израснал пациентът, неговото образование, месторабота.
7. Социален статус и условия на живот на пациента в момента.
8. Предишно прехвърляне медицински операции, сериозни заболявания.
9. Наличие на психични патологии.
10. Характеристики на личността на пациента, особености на неговия начин на живот, лоши навици.

Събирането на обща история ви позволява да направите по-точна диагноза, като вземете предвид възможните усложнения.

Снемането на анамнеза е важно не само при медицински. За успешния ход на лечението е много важно психологическото настроение на пациента и неговото отношение към лекуващия лекар. Добре установената връзка на доверие между пациент и лекар ще играе решаваща роля в лечението.

За да се диагностицира дадено заболяване, е важно не само да се направят тестове и първичен преглед. Психоемоционалните фактори и наличието на съпътстващи заболявания, които могат да доведат до усложнения, играят важна роля в този процес.

По време на подробно интервю с пациента специалистът ще може да създаде цялостна картина на проблема. Някои заболявания на ранни стадииимат леки симптоми. Ето защо по време на разговор дори най-малките нюанси са важни.

Характеристики на събиране на съобщения от дете

Анамнезата за алергии е от особено значение при съставянето на медицинската история на детето. IN ранна възрастДецата са много податливи на влиянието на околната среда. Лекарят обръща специално внимание на естеството на бременността на майката на пациента. Изясняват се данни за хранителната история на детето. Имали ли сте алергични реакции преди?

Специалистът също се интересува дали има обременена медицинска история или не. Има ли случаи на заболяването в семейството?

Как да изчислим индекса на тежестта на генеалогичната история?

Медицината разработва цели диагностични комплекси. Анамнезата като част от такъв комплекс включва анализ на резултатите от изследването. Генеалогична история, нейният индекс се изчислява, както следва: броят на заболяванията при всички известни роднини се разделя на обща сумароднини.

В рисковата група резултатът ще бъде 0,7 или по-висок.

Събиране на информация от психично болни пациенти

Особена трудност възниква при събиране на анамнеза при пациенти с психично разстройство. Задачата на лекаря е да определи адекватната способност на пациента да отговаря на въпроси. Ако получите необходимата информацияне е възможно от самия пациент, необходимо е да се събере от роднини.

При поставяне на диагнозата е необходимо да се вземат предвид данни за предишно лечение и психиатрични прегледи на пациента. Важно е да се определи дали влошаването на здравето може да повлияе на психическото състояние на човека.

Докладването в съдебно-медицинската практика

История в съдебна медицинаима редица функции. Този метод използва следните източници:

1. Всички налични медицински документи– това включва медицински истории, експертни мнения, резултати от лабораторни изследвания.
2. Материали по предварителното разследване, като протоколи, резултати от проверка.
3. Показания на жертви и свидетели.

В документите данните ще бъдат обозначени като предварителна информация. Цялата информация в документите трябва да бъде записана дословно.

Примери за анамнеза на възрастен и дете

Като пример можем да разгледаме медицинската история на болна жена, родена през 1980 г. Тя е приета в болницата с тежка алергична реакция. Диагнозата ще се основава на генеалогична история. Пациентът е роден в Република Коми, град Воркута. На 18-годишна възраст тя се премества в района на Новгород.

IN детствочесто боледуваше настинки. Регистриран с пиелонефрит. Пациентът отрича операцията. Не е страдала от вирусни патологии.

При събиране на фамилна анамнеза е установено, че семейството не страда от алергични реакции. Майката на пациента има хипертония.

В момента битовите условия са задоволителни. Естеството на работата не е свързано с вредни фактори.

При случаи на дете се събира алергологична анамнеза от родителите или представителите на пациента. Пример за получаване на информация:

1. Богданов Станислав Борисович – роден на 21 септември 2017 г. Детето е от първа бременност, раждането премина без усложнения, в срок.
2. Семейната история не е обременена. Не са известни алергични реакции в семейството.
3. Детето не е проявявало преди това алергични прояви.
4. След ядене на ягоди детето получи червен обрив по цялото тяло.

При диагностициране алергични заболяванияПри деца и възрастни лекарите обръщат специално внимание на събирането на медицинската история на пациента. Понякога познанията за семейни заболявания, предразположения към алергии и хранителни непоносимости значително улесняват диагностицирането. Статията разглежда понятието анамнеза за алергии, характеристиките на нейното събиране и значение.

Описание

Анамнезата за алергии е сбор от данни за алергичните реакции на изследвания организъм. Образува се едновременно с клинична историяживота на пациента.

Всяка година броят на оплакванията от алергии нараства. Ето защо е важно всеки лекар, с когото човек се консултира, да знае миналите реакции на тялото му към храна, лекарства, миризми или вещества. Компилация пълна картинаживотът помага на лекаря бързо да определи причината за заболяването.

Тази възходяща тенденция на алергичните реакции се обяснява със следните фактори:

• невнимание на човек към тяхното здраве;
• приемане на лекарства без контрол на лекарите (самолечение);
• недостатъчна квалификация на лекарите в периферията (отдалечени от центъра на населените места);
• чести епидемии.

Алергиите се проявяват по различен начин при всеки човек: от леки форми на ринит до подуване и анафилактичен шок. Характеризира се и с полисистемен характер, т.е. проява на отклонения във функционирането на няколко органа.

Руската асоциация на алерголозите и клиничните имунолози разработва препоръки за диагностика и лечение различни видовеалергични реакции.

Целта на събирането на анамнеза

Анамнеза за алергии трябва да се събира за всеки човек. Това са основните му цели:

• определяне на генетична предразположеност към алергии;
• определяне на връзката между алергична реакция и заобикаляща средакъде живее лицето;
• търсене и идентифициране на специфични алергени, които биха могли да провокират патология.

Лекарят провежда проучване на пациента, за да идентифицира следните аспекти:

• алергични патологии в миналото, техните причини и последствия;
• признаци, че алергията се е проявила;
• лекарства, които са били предписани преди това и скоростта на тяхното въздействие върху тялото;
• връзка с сезонни явления, условия на живот, други заболявания;
• информация за рецидиви.

Цели на анамнезата

При събиране на анамнеза за алергии се решават следните задачи:

1. Установяване на естеството и формата на заболяването - установяване на връзката между протичането на заболяването и конкретен фактор.
2. Определение свързани фактори, което допринесе за развитието на патологията.
3. Идентифициране на степента на влияние на битовите фактори върху хода на заболяването (прах, влага, животни, килими).
4. Определяне на връзката на заболяването с други патологии на тялото (храносмилателни органи, ендокринна система, нервни разстройстваи други).
5. Разкриващи вредни фактори V професионална дейност(наличие на алергени на работното място, условия на труд).
6. Идентифициране на нетипични реакции на тялото на пациента към лекарства, храна, ваксини и процедури за кръвопреливане.
7. Оценка на клиничния ефект от предишна антихистаминова терапия.

Когато се получат оплаквания от пациент, лекарят провежда редица изследвания, интервюта и прегледи, след което поставя диагноза и предписва лечение. С помощта на тестове лекарят определя:

• Клинични и лабораторни изследвания ( общи тестовекръв, урина, рентгенография, респираторни параметри и сърдечен ритъм), които ни позволяват да идентифицираме къде е локализиран процесът. Не може да бъде Въздушни пътища, кожа, очи и други органи.
• Нозология на заболяването - дали симптомите са дерматит, сенна хрема или други форми на патологии.
• Фазата на заболяването е остра или хронична.

Събиране на данни

Събирането на анамнеза за алергия включва провеждане на проучване, което отнема известно време и изисква внимание и търпение от лекаря и пациента. За тази цел са разработени въпросници, които спомагат за опростяване на процеса на комуникация.

Схемата за събиране на анамнеза е следната:

1. Определяне на алергични заболявания при роднини: родители, баби и дядовци, братя и сестри на пациента.
2. Направете списък на алергиите, които са се случили в миналото.
3. Кога и как се проявяват алергиите?
4. Кога и как се проявяват реакциите към лекарството? лекарства.
5. Определяне на връзката със сезонните явления.
6. Идентифициране на влиянието на климата върху хода на заболяването.
7. Идентифициране на физически фактори, влияещи върху хода на заболяването (хипотермия или прегряване).
8. Влияние върху хода на заболяването физическа дейности промени в настроението на пациента.
9. Идентифициране на връзки с настинки.
10. Идентифициране на връзки с менструален цикълпри жени, хормонални промени по време на бременност, кърмене или раждане.
11. Определяне на степента на проява на алергии при смяна на местата (у дома, на работа, в транспорта, през нощта и през деня, в гората или в града).
12. Определяне на връзката с храни, напитки, алкохол, козметика, битова химия, контакт с животни, влиянието им върху хода на заболяването.
13. Определяне на условията на живот (наличие на мухъл, материал на стените, вид отопление, брой килими, дивани, играчки, книги, наличие на домашни любимци).
14. Условия на професионална дейност (опасни производствени фактори, промяна на мястото на работа).

Обикновено фармакологичната и алергичната история се събират едновременно. Първата показва какви лекарства е приемал пациентът преди да потърси лечение. медицински грижи. Информацията за алергиите може да помогне за идентифицирането патологични състоянияпричинени от лекарства.

Снемането на анамнеза е универсален метод за идентифициране на заболяване

Събирането на анамнеза за алергии се извършва преди всичко за навременно откриване на патологична реакция на тялото. Може също да помогне да се определи на кои ключови алергени реагира тялото на пациента.

Събирайки информация, лекарят установява рисковите фактори, съпътстващите обстоятелства и процеса на развитие на алергична реакция. Въз основа на това се определя стратегия за лечение и профилактика.

Лекарят е длъжен да снеме анамнеза за всеки пациент. Неправилното прилагане може не само да не помогне при предписването на лечение, но и да влоши положението на пациента. Само след получаване на правилни данни от изследването, разпит и преглед лекарят може да вземе решение за предписване на терапия.

Единственият недостатък на този диагностичен метод е продължителността на изследването, което изисква постоянство, търпение и внимание от страна на пациента и лекаря.

Историята е обременена / не е обременена - какво означава това?

На първо място, когато преглежда пациент, лекарят пита за алергични реакции при неговите близки. Ако няма такива, се прави заключение, че алергологичната анамнеза не е обременена. Това означава, че няма генетична предразположеност.

При такива пациенти алергиите могат да възникнат поради:

• промяна на условията на живот или работа;
• настинки;
• ядене на нови храни.

Всички притеснения на лекаря относно алергените трябва да бъдат проучени и определени чрез провокативни кожни тестове.

Често пациентите имат фамилна анамнеза за алергични реакции. Това означава, че близките му са се сблъскали с проблема с алергиите и са се подложили на лечение. В такава ситуация лекарят обръща внимание на сезонността на заболяването:

• май-юни – сенна хрема;
• есен – алергии към гъби;
• зима - реакция на прах и други признаци.

Лекарят също установява дали реакциите са се влошили при посещение на обществени места: зоопарк, библиотека, изложби, цирк.

Събиране на данни при лечението на деца

Анамнезата за алергии в медицинската история на детето е от особено значение, тъй като тялото на детето е по-малко адаптирано към рисковете от околната среда.

Когато събира информация за заболявания, лекарят обръща внимание на това как е протекла бременността, какво е яла жената през този период и по време на кърмене. Лекарят трябва да изключи навлизането на алергени в майчиното мляко и да разбере истинската причинапатология.

Пример за алергична история на дете:

1. Иванов Владислав Владимирович, роден на 01.01.2017 г., дете от първата бременност, настъпила на фона на анемия, раждане на 39 седмица, без усложнения, оценка по Апгар 9/9. През първата година от живота детето се развива в съответствие с възрастта си, ваксинациите са планирани според календара.
2. Семейната история не е обременена.
3. Преди това не са наблюдавани алергични реакции.
4. Родителите на пациента се оплакват от обриви по кожатаръце и корем, които се появяват след ядене на портокал.
5. Не са наблюдавани предишни реакции към лекарства.

Събирането на конкретни, подробни данни за живота и състоянието на детето ще помогне на лекаря бързо да постави диагноза и да избере оптималното лечение. Можем да кажем, че с увеличаването на броя на алергичните реакции сред населението, информацията за тази патология става по-значима при събиране на анамнеза за живот.

Основната задача на алергологичната история е да се установи връзката на заболяването с наследственото предразположение и ефекта на алергените от околната среда.

Първоначално се изяснява естеството на оплакванията. Те могат да отразяват различна локализация на алергичния процес (кожа, дихателни пътища, черва). При няколко оплаквания се изяснява връзката между тях. След това разберете следното.

Наследствена предразположеност към алергии - наличие на алергични заболявания ( бронхиална астма, уртикария, сенна хрема, оток на Квинке, дерматит) при кръвни роднини.

Прекарани алергични заболявания от пациента (шок, обрив и сърбеж по кожата към храна, лекарства, серуми, ухапвания от насекоми и други, какво и кога).

Влияние на околната среда:

климат, време, физични фактори (охлаждане, прегряване, радиация и др.);

сезонност (зима, лято, есен, пролет - точно време);

места на обостряне (атака) на болестта: у дома, на работа, на улицата, в гората, на полето;

време на обостряне (атака) на заболяването: през деня, през нощта, сутрин.

Влияние на битови фактори:

• контакт с животни, птици, храна за риби, килими, постелки, мека мебел, книги;

  използването на миризлива козметика, перилни препарати и репеленти срещу насекоми.

Връзка на екзацербации:

с други заболявания;

с менструация, бременност, следродилен период;

с лоши навици(пушене, алкохол, кафе, наркотици и др.).

Връзка между заболявания и прием:

определени храни;

лекарства.

Подобряване на хода на заболяването с:

елиминиране на алергена (ваканция, командировка, гостуване, у дома, на работа и др.);

когато приемате антиалергични лекарства.

4. Специфични методи за алергологична диагностика

Алергичните диагностични методи позволяват да се установи дали пациентът е алергичен към определен алерген. Специфичен алергологичен преглед се извършва само от алерголог в периода на ремисия на заболяването.

Алергологичното изследване включва 2 вида методи:

провокативни тестове на пациента;

лабораторни методи.

Провокативни тестовевърху пациент включва въвеждане на минимална доза от алерген в тялото на пациента, за да се провокират прояви на алергична реакция. Провеждането на тези тестове е опасно и може да доведе до развитие на тежки и понякога фатални прояви на алергии (шок, оток на Quincke, пристъп на бронхиална астма). Следователно такива изследвания се извършват от алерголог заедно с фелдшер. По време на изследването състоянието на пациента се наблюдава постоянно (кръвно налягане, температура, аускултация на сърцето и белите дробове и др.).

Според метода на въвеждане на алергена се разграничават:

1) кожни тестове (кожен, скарификационен, тест за убождане, интрадермален): резултатът се счита за положителен, ако на мястото на инжектиране се появи сърбеж, хиперемия, оток, папули, некроза;

2) провокативни тестове върху лигавиците (контактни конюнктивални, назални, орални, сублингвални, стомашно-чревни, ректални): положителен резултат се регистрира при клинично проявен конюнктивит, ринит, стоматит, ентероколит (диария, коремна болка) и др.;

3) инхалационни тестове - включват инхалационно приложение на алерген, използват се за диагностициране на бронхиална астма, са положителни, когато възникне атака на задушаване или негов еквивалент.

При оценката на резултатите от изследването се взема предвид и наличието на общи прояви на заболяването – треска, генерализирана уртикария, шок и др.

Лабораторни изследваниясе основават на определяне на алерген-специфични антитела в кръвта, реакции на хемаглутинация, дегранулация на базофили и мастоцити и тестове за свързване на антитела.

5. Уртикария: определение, основи на етиопатогенезата, клинична картина, диагноза, спешна помощ.

Копривна треска е заболяване, характеризиращо се с повече или по-малко разпространен обрив от сърбящи мехури по кожата, които представляват подуване на ограничен участък, главно папиларния слой на кожата.

Етиопатогенеза. Етиологичен факторможе да бъде всеки алерген (вижте въпрос 2). Патогенетични механизми - алергични реакции от тип I, по-рядко тип III. Клинична картинаЗаболяването се причинява от повишаване на съдовата пропускливост с последващо развитие на кожен оток и сърбеж поради прекомерно (в резултат на алергична реакция) освобождаване на алергични медиатори (хистамин, брадикинин, левкотриени, простагландини и др.)

Клиника. Клиничната картина на уртикария се състои от следните прояви.

На сърбяща кожа(локални или генерализирани);

за локализиран или генерализиран сърбеж кожен обривс размер на кожните елементи от 1-2 до 10 mm с блед център и хиперемирана периферия, рядко с образуване на мехури;

повишаване на телесната температура до 37-38 С (рядко).

История (вижте въпрос 3).

Прегледът играе голяма роля при диагностицирането на заболяването.

Началото на заболяването е остро. По кожата се появява мономорфен обрив. Основният му елемент е блистер. В началото е розов обрив, диаметърът на елементите е 1-10 мм. С напредването на заболяването (няколко часа) блистерът в центъра става бледо, периферията остава хиперемирана. Мехурът се издига над кожата и сърби. По-рядко се откриват елементи под формата на везикули със серозно съдържание (в случай на еритроцитна диапедеза - с хеморагично съдържание).

Елементите на кожата са разположени отделно или се сливат, образувайки странни структури с назъбени ръбове. По-рядко се срещат обриви по лигавицата на устата.

Един епизод на остра уртикария най-често продължава от няколко часа до 3-4 дни.

Лабораторна и алергологична диагностика– данните от лабораторните изследвания са неспецифични, което показва наличие на алергична реакция и възпаление.

Общ кръвен анализ:

лека неутрофилна левкоцитоза;

еозинофилия;

ускоряването на ESR е рядко.

Кръвна химия:

повишаване на нивата на CRP;

повишаване на гликопротеините;

повишаване на серомукоидното ниво;

увеличаване на глобулиновите фракции на протеина;

повишаване на концентрацията на имуноглобулини от клас Е.

След спиране на острата фаза на заболяването се извършва алергологичен преглед за определяне на „виновния“ алерген.

Спешна помощ при уртикария- при остра атакамерките трябва да са насочени към премахване на най-болезнения симптом на заболяването - сърбеж. За тези цели обикновено е достатъчно да се използват вътрешно (по-рядко чрез инжектиране) антихистамини - дифенхидрамин, диазолин, фенкарол, тагевил, супрастин, пиполфен и други, триене на сърбящи участъци от кожата с лимонов сок, 50% етилов алкохол или водка, трапезен оцет (9% разтвор на оцетна киселина киселини), горещ душ. Основното при лечението на уртикария е премахването на контакта с алергена.

JSC SPO "YELTSK МЕДИЦИНСКИ КОЛЕЖ"

СХЕМА НА КЛИНИЧЕН ПРЕГЛЕД НА ПАЦИЕНТ

И ПЛАН ЗА ПИСАНЕ НА ОБРАЗОВАТЕЛНА ИСТОРИЯ НА БОЛЕСТ

В ПЕДИАТРИЯТА

Съставител на учителя

F.I. Зайцева

Елец, 2012 г

Предговор

истински насокиса предназначени да помогнат на студенти от специалност „Обща медицина” при изучаване на дисциплината „Педиатрия с детски инфекции”, както и за студенти на практика при писане на учебна медицинска история.

Студентите от специалността „Обща медицина“ трябва да демонстрират способността да изследват пациент и да опишат подробно резултатите от изследването и наблюдението, като използват всички раздели на препоръките, включително идентифицирането на синдроми въз основа на материали от клинични изпитвания.

При изучаване на педиатрия студентите трябва да наблюдават пациентите по темите на дисциплината и правилно да попълнят образователната медицинска история. Необходимо е да се идентифицират синдромите, да се консолидират и развиват уменията, научени по време на изучаването на пропедевтиката в педиатрията, след което да се обоснове предварителната диагноза и да се състави индивидуален план за по-нататъшно изследване. След това, въз основа на материалите от параклиничния преглед и идентифицираните синдроми, трябва да се формулира клинична диагноза в рамките на приетата класификация и да се изготвят раздели „Лечение“ и „Дневник за наблюдение на пациента“. Студентите трябва да покажат колко са усвоили практически диагностични техники.

Компоненти на медицинската история:

1. Паспортна част.

2. Оплаквания на пациента при постъпване.

3. История на настоящото заболяване.

4. История на живота на пациента.

5. Условия на живот на пациента.

6. Семейна история.

7. Алергологична история.

8. Епидемиологична анамнеза.

9. Обективно изследване на системите.

10. Диагностичен процес.

11. Предварителна диагноза

12. Клинична диагноза

13. Лечение

14. Дневник за наблюдение

Паспортна част

1. Фамилия, собствено име, бащино име на пациента.

2. Възраст, точна датараждане.

3. Местоживеене.

4. Място на обучение.

5. Кой е изпратил пациента за стационарно лечение.

6. Диагноза при направление.

7. Час на постъпване в болницата.

8. Диагноза при постъпване.

9. Предварителна диагноза.

10. Клинична диагноза.

11. Усложнения.

2. Оплаквания на пациента при постъпване

В началото оплакванията на пациента или неговите родители, изразени при първия контакт с него с въпроса: „Какво ви притеснява?“ След това се извършва Подробно описаниевсички оплаквания по отношение на органната система, чието увреждане изглежда основно или от което има най-голямото числооплаквания. Трябва да се помни, че тази хипотеза за преобладаващото поражение на една или друга система може да не бъде потвърдена в бъдеще. Следователно, по-нататък чрез целенасочено проучване трябва да се получи ясна представа за функционирането на всички системи на тялото на наблюдавания пациент. Записването на оплакванията в медицинската история трябва да се извършва за всяка органна система поотделно. За да се улесни тази задача, се извършва симптоматика на системите.

3. История на настоящото заболяване

Историята на настоящото заболяване трябва да отразява подробно клинично развитиезаболявания от момента на първите симптоми до началото на наблюдението. Кога, с какви болезнени прояви е започнала болестта и как (внезапно, остро, постепенно). Посочете причините за заболяването, подозирано от пациента или роднините. Кога за първи път отидохте на лекар, какви диагнози бяха поставени преди това?

Отбелязано е какви медикаменти и методи на лечение са използвани, тяхната ефективност страничен ефектлекарства (антибиотици, сърдечни гликозиди, стероидни хормонии т.н.). Колко дълго сте били лекувани в клиниката, кога сте били изпратени в болницата, кога сте били хоспитализирани, хода на заболяването преди началото на наблюдението. Ако пациентът бъде хоспитализиран отново, разберете кога, къде, колко време и с какви методи е бил лекуван преди това. Резултатите от предварително проведени лабораторни и инструментални изследвания, както и информация за влиянието на заболяването върху работоспособността на пациента.

4 . Анамнеза на живота

При събиране на история на живота от деца е необходимо да се изясни: как е протекла бременността и раждането на майката. Какво е заболяването на майката? Детето изпищя веднага след раждането или се наложи да бъде съживявано. Дали бебето е родено навреме или недоносено. Раждането съпроводено ли е с наранявания на детето?

Необходимо е да се обърне внимание дали новороденото дете е имало някакви заболявания и какви.

Обърнете голямо внимание на въпросите за храненето на детето, невропсихиката и физическо развитие, склонност към често повтарящи се заболявания през първата година от живота и след това, както и имунопрофилактика.

Проучване: поддържахте ли темпото на връстниците си във физическо или умствено развитие?

Разберете предишни заболявания: рахит, инфекциозни заболявания, пневмония, тонзилит, ендокринни заболявания, ревматизъм, туберкулоза и др. Да се ​​изясни дали е имало травми или оперативни интервенции.

Тази информация е предоставена в хронологичен ред. Посочени са продължителността и протичането на заболяванията, техните усложнения и прилаганото лечение.

Условия на живот

Характеристики на жилището, неговата жилищна площ, водоснабдяване, канализация, отопление. Размерът на семейството и общият му бюджет. Естеството на облеклото (широко разпространено използване на синтетични тъкани, начин на обличане твърде топло поради индивидуален навик или страст към модата и др.).

Ползване на почивни дни или празници. Физическо възпитание и спорт (спортна категория).

Хранене: редовност, сухоядене, прекомерен прием на храна. Лоши навици: пушене (от каква възраст, колко цигари на ден).

Използвайте алкохолни напитки(периодично, систематично, в какви количества, от колко време).

Злоупотреба с чай или кафе. Прием на аналгетици, сънотворни, успокоителни, наркотици и други лекарства.

Семейна история

Възрастта и здравословното състояние на родителите към момента на раждането на субекта. Заболявания на родители, братя, сестри, чичовци и лели, баби и дядовци, а ако са починали, то на каква възраст и от какво. Важно е да се имат предвид заболявания, които могат да имат генетична предразположеност, затлъстяване, диабет, жлъчка - и уролитиаза заболяване, кръвни заболявания и неоплазми, артериална хипертония, психоневрози и вегетативна дистония, както и алергични заболявания и хронични инфекции(туберкулоза, токсоплазмоза, сифилис и др.)

Алергична история

Алергични заболявания при родители и близки роднини в миналото и настоящето. Реакции при приложение на серуми и ваксини. Как се проявяват алергичните реакции, тяхната честота и как са спрени.

Основната задача на алергологичната история е да се установи връзката на заболяването с наследственото предразположение и ефекта на алергените от околната среда.

Първоначално се изяснява естеството на оплакванията. Те могат да отразяват различна локализация на алергичния процес (кожа, дихателни пътища, черва). При няколко оплаквания се изяснява връзката между тях. След това разберете следното.

Наследствено предразположение към алергии - наличие на алергични заболявания (бронхиална астма, уртикария, сенна хрема, оток на Квинке, дерматит) при кръвни роднини.

Прекарани алергични заболявания от пациента (шок, обрив и сърбеж по кожата към храна, лекарства, серуми, ухапвания от насекоми и други, какво и кога).

Влияние на околната среда:

климат, време, физични фактори (охлаждане, прегряване, радиация и др.);

сезонност (зима, лято, есен, пролет - точно време);

места на атака на болестта: у дома, на работа, на улицата, в гората, на полето;

време на атака на заболяването: ден, нощ, сутрин.

Влияние на битови фактори:

• контакт с животни, птици, храна за риби, килими, постелки, мека мебел, книги;

  използването на миризлива козметика, перилни препарати и репеленти срещу насекоми.

Връзка на екзацербации:

с други заболявания;

с менструация, бременност, следродилен период;

с лоши навици (пушене, алкохол, кафе, наркотици и др.).

Връзка между заболявания и прием:

определени храни;

лекарства.

Подобряване на хода на заболяването с:

елиминиране на алергена (ваканция, командировка, гостуване, у дома, на работа и др.);

когато приемате антиалергични лекарства.

4. Специфични методи за антиалергична диагностика

Алергичните диагностични методи позволяват да се установи дали пациентът е алергичен към определен алерген. Специфичен алергологичен преглед се извършва само от алерголог в периода на ремисия на заболяването.

Алергологичното изследване включва 2 вида методи:

провокативни тестове на пациента;

лабораторни методи.

Лабораторни изследванияна пациент включва въвеждането на минимална доза от алерген в тялото на пациента, за да се провокират прояви на алергична реакция. Провеждането на тези тестове е опасно и може да доведе до развитие на тежки и понякога фатални прояви на алергии (шок, оток на Quincke, пристъп на бронхиална астма). Следователно такива изследвания се извършват от алерголог заедно с фелдшер. По време на изследването състоянието на пациента се наблюдава постоянно (кръвно налягане, температура, аускултация на сърцето и белите дробове и др.).

Според метода на въвеждане на алергена се разграничават:

1) кожни тестове (кожен, скарификационен, тест за убождане, интрадермален), резултатът се счита за положителен, ако на мястото на инжектиране се появи сърбеж, хиперемия, оток, папули, некроза;

2) провокативни тестове върху лигавиците (контактни, конюнктивални, назални, орални, сублингвални, стомашно-чревни, ректални), положителен резултат се регистрира при клинични конюнктивит, ринит, стоматит, ентероколит (диария, коремна болка) и др.

3) инхалационни тестове - включват инхалационно приложение на алерген, използват се за диагностициране на бронхиална астма, са положителни, когато възникне атака на задушаване или негов еквивалент.

При оценката на резултатите от изследванията се взема предвид и наличието на общи прояви на заболяването - фебрилитет, генерализирана уртикария, шок и др.

Лабораторните тестове се основават на определяне на алерген-специфични антитела в кръвта, реакции на хемаглутинация, дегранулация на базофили и мастоцити и тестове за свързване на антитела.

5. Уртикария: определение, основи на етиопатогенезата, клинична картина, диагноза, спешна помощ.

Уртикарията е заболяване, характеризиращо се с повече или по-малко разпространен обрив от сърбящи мехури по кожата, които представляват подуване на ограничен участък, главно папиларния слой на кожата.

Етиопатогенеза. Етиологичният фактор може да бъде всеки алерген (виж въпрос 2). Патогенетични механизми - алергични реакции от тип I, по-рядко тип III. Клиничната картина на заболяването се дължи на повишаване на съдовата пропускливост с последващо развитие на кожен оток и сърбеж поради прекомерно (в резултат на алергична реакция) освобождаване на алергични медиатори (хистамин, брадикинин, левкотриени, простагландини и др.). )

Клиника. Клиничната картина на уртикария се състои от следните прояви.

при кожен сърбеж (локален или генерализиран);

за локализиран или генерализиран сърбящ кожен обрив с размер на кожните елементи от 1-2 до 10 mm с блед център и хиперемирана периферия, рядко с образуване на мехури;

повишаване на телесната температура до 37-38 С (рядко).

История (вижте въпрос 3).

Прегледът играе голяма роля при диагностицирането на заболяването.

Началото на заболяването е остро. По кожата се появява мономорфен обрив. Основният му елемент е блистер. В началото е розов обрив, диаметърът на елементите е 1-10 mm. С напредването на заболяването (няколко часа) блистерът в центъра става бледо, периферията остава хиперемирана. Мехурът се издига над кожата и сърби. По-рядко се откриват елементи под формата на везикули със серозно съдържание (в случай на еритроцитна диепедеза - с хеморагично съдържание).

Елементите на кожата са разположени отделно или се сливат, образувайки странни структури с назъбени ръбове. По-рядко се срещат обриви по лигавицата на устата.

Един епизод на остра уртикария най-често продължава от няколко часа до 3-4 дни.

Лабораторна и алергологична диагностика –Лабораторните данни са неспецифични и показват наличие на алергична реакция и възпаление.

Общ кръвен анализ:

лека неутрофилна левкоцитоза;

еозинофилия;

ускоряването на ESR е рядко.

Кръвна химия:

повишаване на нивата на CRP;

повишаване на гликопротеините;

повишаване на серомукоидното ниво;

увеличаване на глобулиновите фракции на протеина;

повишаване на концентрацията на имуноглобулини от клас Е.

След спиране на острата фаза на заболяването се извършва алергологичен преглед за определяне на „виновния“ алерген.

Спешна помощ при уртикария– в случай на остър пристъп те трябва да са насочени към премахване на най-болезнения симптом на заболяването – сърбеж по кожата. За тези цели обикновено е достатъчно да се използват вътрешно (по-рядко чрез инжектиране) антихистамини - дифенхидрамин, диазолин, фенкарол, тагевил, супрастин, пиполфен и други, триене на сърбящи участъци от кожата с лимонов сок, 50% етилов алкохолили водка, трапезен оцет (9% разтвор на оцетна киселина), горещ душ. Основното при лечението на уртикария е премахването на контакта с алергена.