Цялото съдържание на iLive се преглежда от медицински експерти, за да се гарантира, че е възможно най-точно и фактическо.

Имаме строги указания за снабдяване и правим връзки само към реномирани сайтове, академични изследователски институции и, където е възможно, доказани медицински изследвания. Моля, обърнете внимание, че числата в скоби (и т.н.) са връзки към такива проучвания, върху които може да се кликне.

Ако смятате, че някое от нашето съдържание е неточно, остаряло или по друг начин съмнително, моля, изберете го и натиснете Ctrl + Enter.

Перитонитът се характеризира с тежки общи симптоми, включително ендогенна интоксикация и полиорганна недостатъчност. Смъртността от перитонит винаги е била една от най-високите и е достигала 55-90% при следоперативен хирургичен перитонит. Въпреки факта, че такова сериозно усложнение като перитонит след цезарово сечение сега е сравнително рядко (0,2-0,8%), смъртността при тази форма на гнойно-септични заболявания остава висока и достига 26-35%.

Перитонитът е възпаление на перитонеума, придружено от развитие на тежка интоксикация на тялото. Перитонитът се отнася до дифузно разпространение на възпалението.

Локалните възпаления се определят като абсцеси коремна кухина(ограничен перитонит). Перитонитът е вторичен процес, който усложнява хода на основното заболяване. Идиопатичният (първичен) перитонит, когато източникът не е бил идентифициран през последните 20 години, изобщо не се среща и е изключен от класификацията.

При дифузен перитонит, според разпределението в перитонеума, се разграничават: локален перитонит, когато е засегната част или една анатомична област на кухината; широко разпространен перитонит, когато процесът засяга няколко области, дифузен (общ), засягащ целия перитонеум. Тежестта на интоксикацията се обяснява с огромната дължина на перитонеума - почти 10 квадратни метра. m с висока ексудация от висцералния слой и резорбция от париеталния слой. Поради това токсините бързо и в големи количества навлизат в кръвта.

Според етиологията перитонитът се разделя на бактериален (инфекциозен), който се развива при възпалителни заболявания на вътрешните органи или перфорации на кухи органи, както и при наранявания; и асептичен перитонит, когато възпалителният процес на перитонеума е причинен или раздразнен химически вещества, или биологични течности – жлъчка, урина, кръв. Ексудатът може да бъде: серозен, хеморагичен, фибринозен, гноен, гнилостен. Клиничното протичане е остро, подостро и хронично. При остър перитонит се разграничават реактивен, токсичен и терминален стадий на протичане.

, , , , , , , , , , ,

Код по МКБ-10

K65 Перитонит

Причини за перитонит

Първичният перитонит е възпалителен процес, който се развива без нарушаване на целостта на кухите органи, резултат от спонтанно хематогенно разпространение на микроорганизми в перитонеалната обвивка или транслокация на специфична моноинфекция от други органи.

Видове първичен перитонит:

• Спонтанен перитонит при деца.
• Спонтанен перитонит при възрастни (асцит-перитонит, диализен перитонит и др.).
• Туберкулозен перитонит

Причинителят, като правило, е определен вид микроорганизъм. Вторичният перитонит е най-често срещаният вид заболяване и съчетава всички форми на възпаление на перитонеума, което се развива в резултат на разрушаване или травма на коремните органи.

Видове вторичен перитонит:

• Перитонит, причинен от перфорация и разрушаване на коремни органи.
• Следоперативен перитонит.
• Посттравматичен перитонит:
  • при затворено нараняванекорем,
  • за проникващи рани в корема

Третичният перитонит е възпаление на перитонеума с "рецидивиращ" характер ("персистиращ" или "повтарящ се" перитонит).

Развива се при липса на източници на инфекция и / или след операция за вторичен перитонит, извършена в пълен размер, но на фона на изразено изчерпване на защитните механизми на организма. Протичането на тази форма се характеризира със замъглена клинична картина, възможна полиорганна дисфункция и проява на ендотоксикоза, рефрактерна на лечението. Рядко се определя източникът на патологичния процес.

, , , , , , ,

Микробиологична структура

Въпреки разнообразието от микроорганизми, които живеят в червата, само някои от тях могат да причинят перитонит. Това се обяснява с факта, че значителна част от чревните бактерии са строги анаероби (те умират в присъствието на кислород), други са чувствителни към бактерицидните фактори на перитонеума. Поради разликите в източника на бактериално замърсяване на коремната кухина и условията за развитие на патологичния процес се разграничават няколко форми на перитонит (придобита в обществото или придобита в болницата).

Първичен перитонит

Първичният перитонит е инфекция, причинена от един вид бактериален агент, който се развива при пациенти с чернодробна цироза (E. coli, Enterobacter spp., Citrobacterfreundn, Klebsiella spp., S. vindans, S. pneumoniae, стрептококи от група B, в редки случаи, тежки случаи- S. aureus) или при пациенти на перитонеална диализа (коагулазоотрицателни стафилококи, в най-тежките форми - S. aureus (MRSA), при нозокомиална инфекция - Enterococcus spp., P. aeruginosa, рядко - Candida spp.) .

Вторичен перитонит

Основният патоген при вторичния перитонит е Е. coli (56-68%), по-рядко Klebsiella spp (15-17%), P. aeruginosa (15-19%), Enterobacter spp. (6-14%), Citrobacter spp., Serratia marcescens и Morganella morganii. Често основният патоген е свързан със стрептококи (26-35%) и ентерококи (10-50%). Почти винаги при пациенти с вторичен перитонит се открива смесена (аеробно-анаеробна) флора с анаероби, представени главно от групата на Bacteroides spp., в по-малка степен Clostridium spp., Fusobacterium spp., Peptostreptococcus spp.

Причините за интраабдоминални инфекции в постоперативния период са малко по-различни, на първо място са Enterococcus spp., коагулазоотрицателни стафилококи, Enterobacter spp., Acinetobacter spp., P. aeruginosa. С развитието на усложнения на фона на имуносупресия се увеличава вероятността от гъбични инфекции, като основният патоген е C. albicans.

Причинителите на перитонит, свързан с инфекции на тазовите органи при жените, са стрептококи от група В, N. gonorrhoeae, Prevotella spp., Peptococcus spp., Mobiluncus spp.

Патогени, когато източникът на инфекцията е локализиран в жлъчните пътища, са Enterobactenaceae и Enterococcus spp.

Третичен перитонит

Причинителят на третичния перитонит често не може да бъде определен, но при внимателно микробиологично изследване обикновено се изолират мултирезистентни ентерококи, коагулазоотрицателни стафилококи и C. albicans и по-рядко Pseudomonas aeruginosa и ентеробактерии. Ролята на анаеробите при третичен перитонит не е напълно ясна.

Как се развива перитонитът?

Патогенезата на перитонита е много сложна, в зависимост от причината, вирулентността, микрофлората, състоянието на репаративните процеси и наличието на утежняващи фактори. Основните точки, които определят тежестта на курса, са:

1. голяма загуба на вода, соли и протеини в коремната кухина и червата, които са в пареза; на ден загубата на течности е до 4-8 литра, което води до дехидратация, хиповолемия, развитие на сърдечна и дихателна недостатъчност, ацидоза;
2. скоростта и обема на абсорбция на токсини от повърхността на перитонеума, което се определя от разпространението на перитонит и състоянието на демаркация;
3. автоинтоксикация, причинена от анафилаксин (образува се от свързването на микробни липополизахариди с антитела и кръвни добавки), което образува полиалергия и е причина за развитието на синдром на интоксикация.

При отслабени репаративни процеси или масивна инвазия, очертаването не се развива и перитонитът придобива дифузна форма; когато операцията се забави, процесът прогресира. Изолацията се затруднява и от хиперперисталтика, характерна за първите часове на перитонит, изчерпан оментум и наличие на кръв и ексудат в коремната кухина.

Симптоми на перитонит

Клиничните признаци до голяма степен се определят от причината за перитонит, местоположението на неговия източник, както и времето на заболяването. Резултатите от лечението и резултатът зависят от момента на поставяне на диагнозата и момента на лапаротомията, така че е важно да знаете ранни признацина това заболяване.

Най-ранният и постоянен признак на перитонит е коремна болка, тя може да се появи внезапно, което е типично за перфорация на кухи органи и нарушено мезентериално кръвообращение, или да се развие постепенно, което съответства на възпалително-деструктивен процес на всеки коремен орган. Локализацията на болката зависи от локализацията и естеството на патологичния процес (причината за перитонит), но бързо става широко разпространена. Болката в корема е интензивна, засилва се при промяна на положението на тялото и често е придружена от повръщане на стомашно съдържимо, което не носи облекчение. Положението на пациента е принудително "ограничено", стомахът не участва в акта на дишане, стената му е напрегната.

При палпация, болка във всички части на корема, по-изразена в проекцията на патологичния процес. Положителният симптом на Шчеткин-Блумберг и симптомите, характерни за заболяването, са причините за перитонит. С напредването на процеса сухотата на езика се увеличава, тахикардията, напрежението и болезнеността се увеличават коремна стена, възниква пареза на червата, възможно е задържане на изпражненията и отделяне на газове, появяват се признаци на системна възпалителна реакция, дехидратация и ендотоксемия.

Дифузен перитонит

Симптомите на дифузния перитонит са полиморфни. Зависи от първичния фокус и етапа на процеса; Обемът и видът на ексудата (с изключение на хемоперитонеума) не оказват значително влияние върху клиниката.

В първите 24 часа (реактивна фаза) водещите симптоми са следните. Болката е остра, постоянна, усилваща се при опит за движение, кашлица, дълбоко дишане или палпация. За да щади корема, пациентът заема принудителна позиция: при локална болка притиска засегнатата област с ръце; при дифузна болка легнете по гръб с издърпани нагоре крака, притискайки стомаха си с ръце, докато кашляте. Дехидратация: проявява се с жажда, сух език, кожа, тахикардия. Симптоми на напрежение и дразнене на перитонеума: коремът е прибран, плосък, не участва в акта на дишане, напрегнат до "дъскообразно" състояние; палпацията е рязко болезнена над засегнатия орган или в целия корем с дифузен перитонит; положителни симптомидразнене на перитонеума - симптом на Shchetkin-Blumberg и други, специфични за всеки засегнат орган. Хиперперисталтиката е видима за окото или се определя от повишени чревни шумове. Не е задължително, но може да бъде: повръщане, диария, тенезми. В кръвните тестове бързо нарастват с всеки час: левкоцитоза, неутрофилия, ESR, LII, FSM. Тези лабораторни показатели се използват за диференциална диагноза, като се провеждат ежечасни изследвания във времето.

Ако не се извърши операция, токсичната фаза на перитонита се развива през следващите 2-3 дни, което се определя от формирането на интоксикационен синдром, който преобладава над локалните прояви. Интоксикацията се развива бързо и е много изразена: чертите на лицето се изострят, кожата е бледа, със землист оттенък, цианоза на устните, хлътнали очи (лицето на Хипократ), езикът е сух, като четка, може би лакиран, хипотония, хиповолемия, тахикардия, повишена хипертермия.

Местните прояви намаляват по тежест, но самият процес се увеличава и се разпространява в цялата коремна кухина. Болката в корема отшумява, става болезнена, постоянна е, но се разпространява в целия корем. Защитното напрежение на коремната стена се изглажда, симптомът на Shchetkin-Blumberg е по-слабо изразен, но се разпространява до целия корем. Перисталтиката изчезва, развива се чревна пареза, която при аускултация на корема се разкрива чрез симптома на „смъртно мълчание“, коремът се подува.

По време на адинамичния стадий контактът с пациента е затруднен поради блокиране или невъзможен поради кома. Интоксикацията е изразена и е придружена от развитие на хиповолемичен шок. Коремът е раздут, червата са парезни, симптомите на напрежение на коремната стена и перитонеално дразнене не са изразени, с голям излив се определя флуктуация на течността. Повръщането е неукротимо, с миризма на изпражнения.

, , , , , , , , , , , , , ,

Ограничен перитонит

Важно в патогенезата е състоянието на репаративните процеси, от които зависи отграничаването на процеса. При възпаление на перитонеума се развива съдова реакция с ексудация на плазма и кръвни клетки. Фибринът изпада от плазмата, която действа като лепило, задържайки чревните бримки и оментума заедно около засегнатия орган. Срастванията, първоначално разхлабени, стават по-плътни и в коремната кухина се образува възпалителен инфилтрат, в центъра на който има възпален орган. Ако настъпи разрушаване на този орган, в коремната кухина се образува абсцес, наречен ограничен перитонит. Най-честата локализация на абсцесите: абсцес на Дъглас, субхепатални и субфренични пространства, междучревни абсцеси. Ако възпалението спре, инфилтратът бавно се разтваря.

Апендициален инфилтрат и абсцес - развива се при неопериран остър апендицит, по-често при късно насочване на пациентите, използване на нагреватели и др.

В този случай зоната на възпаление първоначално е ограничена от оментума, а впоследствие чревните бримки са запечатани, образувайки еластичен, плътен, болезнен инфилтрат. Състоянието на пациентите се подобрява, болката намалява, симптомите на перитонеално дразнене изчезват. Такива пациенти се лекуват консервативно: масивна противовъзпалителна терапия, студ на стомаха; при постоянно наблюдение на процеса, границите на инфилтрата се очертават с маркер. Ако не настъпи разрушаване на апендикса и възпалението спре, инфилтратът преминава за 2-3 седмици.

Когато апендиксът е унищожен, в центъра на инфилтрата се образува абсцес: болката в корема не отшумява или дори започва да прогресира, появяват се признаци на интоксикация, коремът става напрегнат, болезнен при палпация над инфилтрата, може да има симптом на Shchetkin-Blumberg, размерът на инфилтрата се увеличава. В този случай е показана хирургична интервенция, чийто обем зависи от резултатите.

Дъгласовият абсцес е ограничено натрупване на гной в ректовезикалния (при мъжете) и ректовагиналния (при жените) вдлъбнатина на малкия таз.

Абсцесът може да се развие с всяка патология на перитонеалната кухина, когато ексудатът се движи в таза, се ограничава и нагноява; разграничаването, като правило, е доста мощно, но пробивът на гной в коремната кухина с развитието на перитонит може да се случи. Клиничната картина има характерни признаци: висока телесна температура; разликата между температурата в подмишницата и ректума е повече от 1 градус (симптом на Lennander); болка в надпубисната област с дълбока палпация, надвисване на ректалната стена или изпъкналост на задния вагинален форникс, чрез палпация се определя плътен, болезнен, неподвижен инфилтрат с омекване в центъра. Характеризира се с тенезъм и често уриниране. На рентгенови снимки при изправено положение в малкия таз има газ с ниво на течност, на ултразвук се открива течност в малкия таз.В съмнителни случаи пункция през влагалището или ректума.

Доста трудно е да се идентифицира междучревен абсцес, изходните точки са наличието на интоксикация, която не намалява въпреки активната терапия, продължителна чревна пареза, болка при палпация на корема, наличие на различни степенитежестта на симптомите на перитонеално дразнене. Като се има предвид лошата демаркация на тези абсцеси, често се развива дифузен перитонит, така че ранната релапаротомия е за предпочитане пред очакваното лечение.

Субфреничният абсцес е интраперитонеален абсцес, разположен в поддиафрагмалното пространство.

Поддиафрагмалното пространство се разделя на 2 части - интраперитонеална и ретроперитонеална.

Най-често се образува абсцес в интраперитонеалната част - ляво и дясно, която комуникира с подчернодробното пространство, където също може да се образува абсцес. Причините са различни и могат да бъдат разделени на 4 групи:

1. причинени от патология на коремните органи;
2. патология плеврална кухина;
3. гнойна бъбречна патология;
4. смесена форма, предимно с торакоабдоминални рани.

Клиничната картина е полиморфна, има замъглена, атипична форма, особено при масивна антибактериална терапия. Но някои прояви са характерни: предишно нараняване на корема, операция или остра патология на вътрешните органи на коремната кухина; персистираща интоксикация въпреки активното противовъзпалително лечение; болка в десния хипохондриум, долната част на гърдите, гърба, дясната половина на корема, утежнена от кашлица, движения на тялото, дълбоко вдъхновение, което е придружено от суха кашлица (симптом на Троянов). Болните заемат принудително полуседнало положение, кожата е бледа, склерата е субиктерична, междуребрените пространства в долната част на трудната клетка са изгладени, кожата е пастозна, кожната гънка е удебелена, може да има кожна хиперемия. . Същото се отбелязва и при ретроперитонеалното местоположение на абсцеса, често се открива "синдром на псоазис".

Предната коремна стена изостава в акта на дишане, болезнена е при палпация, диафрагмата е висока, подвижността й е ограничена. Палпацията на ребрата XI-XII вдясно, особено в точката на тяхното сливане в ребрената дъга, е болезнена (симптом на Крюков). На рентгенови снимки, на фона на висок купол на диафрагмата, понякога се вижда газ с хоризонтална течна граница. Ултразвукът позволява ранна диагностика. Лечението е оперативно, методът зависи от вида на абсцеса.

Диагнозата на перитонеалната патология у дома се основава на наличието на: постоянна коремна болка, максимална в областта на засегнатия орган или равномерно в корема, сух език, тахикардия. Във всички случаи по спешност пациентът трябва да бъде откаран в хирургична болница.

Класификация на перитонит

Има първичен и вторичен перитонит.

Първичният (идиопатичен) перитонит е инфекция на перитонеума по хематогенен или лимфогенен път (без наличие на гнойно огнище в коремната кухина).

Вторичният перитонит е разпространението на инфекция в перитонеума от гнойни деструктивни огнища на коремната кухина.

В зависимост от степента на увреждане на перитонеума по време на перитонит и степента на засягане на анатомичните области се разграничават следните видове перитонит:

• локално (увреждане на една анатомична област);
• широко разпространени (засягащи няколко анатомични области);
• общо (разпространено) - увреждане на всички части на коремната кухина.

Според друга класификация, в зависимост от характеристиките на разпространението на възпалителния процес (вирулентност на патогена, способността на тялото да разграничава гноен фокус поради имунната система, съседни органи, перитонеум, оментум, фибринови отлагания), дифузен перитонит ( известен още като общ или дифузен) се отличава без тенденция към разграничаване.и ограничен перитонит (по същество енцистирани абсцеси на коремната кухина). Примери за ограничен хирургичен перитонит са апендициални, поддиафрагмални, субхепатални и междучревни абсцеси.

В гинекологията примерите за ограничен перитонит включват следните заболявания: пиосалпинкс, пиовар, гнойна тубоовариална формация (тубоовариален абсцес), абсцес на Дъгласовата торбичка, както и матката с развитието на абсцес панметрит. Симптоми, диагностика и лечение на тези заболявания, както и екстрагенитални гнойни огнища.

IN клинична практикаТерминът перитонит обикновено означава дифузна лезияперитонеум, а в бъдеще, когато използваме този термин, ще имаме предвид дифузен перитонит.

Според вида на клиничното протичане се разграничават остър, подостър (муден) и хроничен перитонит, някои автори идентифицират фулминантна форма на заболяването.

Острият перитонит е бързо протичащо тежко заболяване, обикновено с типична клинична картина, редуващи се фази на заболяването и при липса на оперативно лечение бързо водещо до смърт.

Субакутен (муден) перитонит се характеризира с по-продължително протичане, по-често ограничаване на гнойния процес и образуване на енцестирани абсцеси, често с последваща перфорация в съседни кухи органи.

Хроничният перитонит е изключително рядък, главно със специфично увреждане на перитонеума (например карциноматоза или туберкулоза).

Фулминантният перитонит е по същество перитонит, усложнен от септичен шок.

По време на перитонит се разграничават три етапа (фази): реактивен, токсичен и терминален. Реактивният стадий на острия перитонит продължава средно около един ден, продължителността на токсичния и терминалния стадий е променлива и зависи от много причини (масивността и характера на бактериалната инвазия, "обема" на първичния гноен фокус, имунокомпетентността на пациентът, естеството на лечението). Въз основа на естеството на ексудата перитонитът се разделя на:

• серозен;
• фибринозен;
• гноен;
• хеморагичен;
• пикочен;
• фекален

Невъзможно е отделно да не се отдели постоперативният перитонит.

N.A. Efimenko (1999) смята, че първичният следоперативен перитонит възниква след планирани хирургични интервенции поради три основни причини:

• недостатъчност на анастомозните конци,
• интраоперативна инфекция на коремната кухина,
• технически грешки или грешки при извършване на операцията.

Вторичният следоперативен перитонит е прогресията на перитонит, който е наличен по време на първата спешна операция.

, , , , , , , , ,

Диагностика на перитонит

Анамнезата на пациенти с перитонит често включва възпалителни заболявания на коремните и тазовите органи, коремна травма, стомашно-чревни язви с различна локализация, холелитиаза, предишни лапаротомии и неопластични процеси.

При интервюиране на пациента е необходимо да се установи колко дълго е заболяването, промените в естеството и местоположението на болката, динамиката на проявите и признаците на усложнения.

, , , , , , ,

Физическо изследване

Необходимо е да се обърне внимание на тежестта на признаците на системна възпалителна реакция и органна дисфункция: температура, сърдечна честота, кръвно налягане, честота и дълбочина на дишане, ниво на съзнание, състояние на лигавиците. При пациенти с перитонит тахикардията е повече от 100-120 в минута, кръвното налягане може да се повиши или понижи, а дихателната честота е повече от 20 в минута. Проява на токсична енцефалопатия е летаргия, възбуда на пациента или делириум.

Коремът е симетричен, не участва в акта на дишане, силно болезнен при палпация.

При ректален и вагинален преглед има увисване на форникса и болка поради натрупване на възпалителен ексудат

Лабораторни изследвания

При лабораторно изследване перитонитът се характеризира с признаци на нарастваща чернодробно-бъбречна недостатъчност, неконтролирано понижаване на протеиновите нива, признаци на азотемия, възпалителни промени в бялата кръв и анемия.

Най-простият и надежден метод за лабораторна диагностика на гнойно-възпалителни заболявания на коремните органи е определянето на индекса на левкоцитна интоксикация (LII) (формулата първоначално е предложена за диагностициране на остър апендицит), който се изчислява по модифицирана формула на Я. Я. Калф-Калиф.

LII = 32 Pl + 8 Mi + 4 Yu + 2 P + S/16 E +

2 B + Mo + L (норма 1,08±0,45),

където Pl - плазмени клетки, Mi - миелоцити, J - млади неутрофили, P - лента неутрофили, C - сегментирани неутрофили, E - еозинофили, B - базофили, Mo - моноцити, L - лимфоцити.

Обещаващ допълнителен лабораторен показател за диагностика на абдоминален сепсис и перитонит е концентрацията на прокалцитонин в кръвната плазма. Този индикатор е маркер в диференциална диагноза SIRS със септичен и абактериален произход, по-специално стерилни и инфектирани форми на панкреатична некроза, остра респираторен дистрес синдром, инфектирани и неинфектирани интраабдоминални течности. Превишаването на концентрацията на прокалцитонин в плазмата над 2 ng/ml е критерий за развитие на септичен процес. Индикаторът служи като ценна помощ при вземане на решение за тактиката на хирургично или интензивно консервативно лечение на гнойно-септични усложнения в коремната хирургия.

Инструментални изследвания

Инструменталните методи на изследване ни позволяват да идентифицираме причините за перитонит. Така при перфорация на кухи органи обикновената рентгенова снимка показва ивица свободен газ под диафрагмата; при остър холецистит ултразвукът показва разширен жлъчен мехур с разнородно съдържание, камъни и удвояване на контура на стената му. Същото изследване ни позволява да открием свободна течност в коремната кухина или инфилтрат в илеоцекалната област при остър апендицит.

Увеличаването на ендотоксикозата, напрежението и болката в предната коремна стена по време на палпация и изразеният симптом на Shchetkin-Blumberg не изискват допълнителни методи за изследване. Когато клиничната картина е замъглена, особено при възрастните хора, за да се изясни диагнозата и степента на патологичния процес, е необходимо да се извърши диагностична лапароскопия. Виждат се мътен ексудат в коремната кухина, фибринови нишки по висцералния перитонеум, изтичане на жлъчка, перфорация или стомашно или чревно съдържимо в свободната коремна кухина и други патологични промени.

Ранните признаци на вторичен перитонит (признаци на първоначални заболявания) се диагностицират с помощта на ултразвук на коремната кухина и ретроперитонеалното пространство, рентгеново изследванекоремна кухина и гръден кош, компютърна томография и като последен етап от диагностиката се извършва диагностична лапароскопия.

Обективна оценка на тежестта на състоянието и прогнозата при пациенти с перитонит

Отчита се обективна оценка на тежестта на състоянието на пациента голям бройфактори.

Интегрални скали за оценка на тежестта на състоянието (APACHE, APACHE II, APACHE III, SAPS, SAPS II, SOFA, MODS), скали, които отчитат характеристиките на перитонита (Mannheim Peritonitis Index - MPI, Prognostic Index of Relaparotomy - PIR) ) се използват широко.

Индивидуалните показатели на хомеостазата се използват като независими предиктори за неблагоприятен изход.

Синдром на системен възпалителен отговор и обективна оценка на тежестта на състоянието при перитонит

В основата на съвременното разбиране за реакцията на организма към инфекция е концепцията за абдоминален сепсис (патологичен процес, основан на реакцията на тялото под формата на генерализирано възпаление в отговор на хирургична инфекция в коремната кухина). Клинична интерпретацияТази гледна точка за патогенезата на сепсиса (включително абдоминалния) е диагностичният критерий за SIRS и класификацията на сепсиса, предложени от консенсусната конференция на Американския колеж по пулмолози и Обществото на специалистите по интензивна медицина - ACCP/SCCM.

При абдоминален сепсис, причинен от разпространен перитонит, има корелация между тежестта на SIRS (три признака на SIRS - SIRS-3, четири признака на SIRS - SIRS-4, тежък сепсис, септичен шок) и тежестта на състоянието на пациента според към скалите за оценка на тежестта - APACHE II, SAPS, MODS, SOFA.

Манхаймски перитонит индекс (MIP/MP1)

M Linder и група немски хирурзи в Манхайм разработиха индекс, който включва 8 рискови фактора за прогнозиране и резултат от гноен перитонит:

1. възраст на пациента,
2. органна недостатъчност,
3. наличието на злокачествена неоплазма,
4. продължителност на перитонит преди операция повече от 24 часа,
5. широко разпространен перитонит,
6. място на първичното огнище,
7. вид перитонеален ексудат.

Стойностите на MIP могат да варират от 0 до 47 точки.MIP осигурява три степени на тежест на перитонит. При индекс под 21 точки (I степен на тежест) смъртността е 2,3%, от 21 до 29 точки (II степен на тежест) - 22,3%, повече от 29 точки (III степен на тежест) - 59,1%. Предложена е и формула за изчисляване на прогнозираната смъртност въз основа на MPI.

Смъртност (%) = 0,065 х (MPI - 2) - (0,38 х MPI) - 2,97. Въпреки това, дори с помощта на тази специално разработена скала, се оказа невъзможно да се предвиди изходът на конкретен пациент и да се определи тактиката на лечение.

Манхаймски перитонит индекс

За обективизиране на оценката на състоянието на коремните органи се използват перитонеалният индекс на Алтона (PIA) и PIA II, но те имат по-малко прогностично значение в сравнение с MPI. Факултет по хирургия RGMU, под ръководството на академик на Руската академия на медицинските науки V. S. Savelyev, разработи подобни системи, които позволяват оптимизиране на избора на тактика за лечение на широко разпространен перитонит и панкреатична некроза (индекс на коремната кухина - IBP).

Индекс на коремната кухина за перитонит

Разпространение на перитонит	Локален (или абсцес)
	Разлято
Естеството на ексудата	серозен
	Хеморагичен
Фибринови наслагвания	Под формата на черупка
	Под формата на насипни маси
Състояние на червата	Инфилтрация на стена
	Липса на спонтанна и стимулирана перисталтика
	Чревна фистула или изтичане на анастомоза
Състоянието на коремната стена	Нагнояване или некроза на раната
	Евентерация
	Неотстранена девитализирана тъкан
Общ брой точки - индекс на коремната кухина (API)

Лечение на перитонит

Лечението на пациенти с перитонит се извършва само в хирургична болница. Цели на лечението:

• Саниране/елиминиране на гнойно-възпалителен фокус.
• Адекватна антибактериална терапия.
• Оптимизиране на тъканната перфузия и транспорта на кислород.
• Хранителна подкрепа.
• Имунокорекция.
• Предотвратяване на усложнения.
• Ефективно интензивно лечение на сепсис е възможно само ако източникът на инфекцията е саниран и е осигурена адекватна антимикробна терапия.

хирургия

Етапи на хирургично лечение:

• Рационален достъп.
• Отстраняване на патологично съдържание.
• Проверка на коремните органи, елиминиране или локализиране на източника на перитонит (включва избора на по-нататъшна тактика за управление на пациента - установяване на индикации за поетапно лечение на перитонит).
• Саниране на коремната кухина.
• Отводняване тънко черво.
• Коремен дренаж

Възможностите за крайния етап на операцията при широко разпространен перитонит зависят от по-нататъшната тактика на хирургично лечение в режим „при поискване“ или „според програмата“.

В някои случаи операцията завършва чрез послойно зашиване на раната на предната коремна стена. Показания за повторна лапаротомия възникват при прогресиране на интраабдоминалния възпалителен процес или неговите усложнения. При тежка чревна пареза или признаци на възпаление на висцералния и париеталния перитонеум е възможно зашиване само на подкожната тъкан и кожата. С тази хирургична техника се образува вентрална херния, но се предотвратява смъртта на пациента от прогресиращ перитонит или синдром на интраабдоминална хипертония.

Показания за избор на поетапен метод на лечение:

• дифузен фибринозно-гноен или фекален перитонит,
• признаци на анаеробна инфекция на коремната кухина,
• невъзможност за незабавно елиминиране или надеждно локализиране на източника на перитонит,
• състояние на лапаротомна рана, което не позволява затваряне на дефекта на предната коремна стена,
• синдром на интраабдоминална хипертония,
• стадий на перитонит, съответстващ на тежък сепсис или септичен шок.

Следоперативни интраабдоминални усложнения на перитонит и състояния, изискващи повторно хирургично лечение.

Тези условия включват:

• коремни абсцеси,
• събитие,
• неуспех на шевовете на кухи органи, анастомози и стоми, образуване на чревни фистули,
• следоперативно кървене,
• синдром на интраабдоминална хипертония.

Предоперативна подготовка

Високорискови пациенти:

• възраст над 60 години,
• AAA резултат - 3-4,

остра миокардна исхемия, претърпяна по време на миналата година. Стандартната предоперативна подготовка при пациенти с перитонит не трябва да надвишава 2-3 часа специални случаи(тежка хиповолемия, тежка сърдечно-съдова недостатъчност) предоперативната подготовка може да бъде удължена до 4-5 часа.

Невъзможността за постигане на необходимото ниво на корекция в определения срок не е причина за по-нататъшно забавяне на хирургическата интервенция.

Основните цели на предоперативната подготовка са да се предвиди и предотврати възможно влошаване на състоянието на пациента по време на анестезия.

Анестезията може да причини нарушаване на механизмите за хемодинамична компенсация поради вазодилатиращите и отрицателните инотропни ефекти на използваните лекарства. В това отношение е изключително важен факторза прогнозата на хирургичното лечение като цяло - внимателна предоперативна корекция на обемния статус на пациента.

Клиничната оценка на дефицита на екстрацелуларна течност представлява определени трудности. При чревна пареза в лумена му има 1500-3000 ml течност или повече. При пациенти с добри компенсаторни възможности на сърдечно-съдовата системапоказателите за кръвно налягане и сърдечна честота са неадекватни критерии за състоянието на белодробния кръвоток. При пациенти в напреднала и сенилна възраст с ограничени компенсаторни възможности на миокарда и повишено периферно съдово съпротивление Клинични признациХиповолемия може да възникне, когато има дефицит на обема на циркулиращата течност от най-малко 15-20%.Поради свързаното с възрастта намаляване на чувствителността на барорецепторите, компенсаторната тахикардия може да не съответства на тежестта на хиповолемията. В същото време ортостатична хипотония- точен признак за значителен дефицит на течности, който може (ако е неадекватно коригиран) да доведе до значително понижаване на кръвното налягане по време на въвеждането в анестезия.

Оценка на обема на загубата на извънклетъчна течност

Предоперативна подготовка и наблюдение

• Катетеризация на централната вена
• Катетеризация Пикочен мехур
• Инсталиране на назогастрална сонда
• Кислородна терапия чрез лицева маска
• Вливане на кристалоидни и колоидни разтвори в обем минимум 1500 ml

Приложение на лекарства, повишаващи рН на стомашното съдържимо, инхибитори на протонната помпа (омепразол 40 mg интравенозно) или блокери на Н2 рецепторите (ранитидин 50 mg интравенозно).

Проблемът с регургитацията на стомашно съдържимо с последващата му аспирация в трахеобронхиалното дърво е един от най- сериозни проблемианестезия по време на операции за перитонит. Заплахата от регургитация и аспирация съществува в случаите, когато остатъчният обем на стомашното съдържимо надвишава 25 ml. Аспирация на pH течност

Не трябва да използвате лекарства, които намаляват тонуса на езофагеалния сфинктер, по-специално антихолинергици, ганглийни блокери, това обяснява отказа да се използва атропин при премедикация при пациенти с перитонит.

Предоперативна антибактериална терапия Преди операцията е необходимо да се започне емпирична антибактериална терапия, чийто режим се определя от етиологията на перитонита.

Приблизителни режими на антибактериална терапия:

• Придобит в обществото перитонит - цефотаксим (2 g) + метронидазол (500 mg) венозно.
• Нозокомиален перитонит - цефепим (2 g) + метронидазол (500 mg) венозно.
• В болница на фона на предишна антибактериална терапия - меропенем (1 g) интравенозно.

Премедикация

Извършва се на операционната маса. Препоръчва се венозно приложениемидазолам (5 mg) и метоклопрамид (10-20 mg). Употребата на атропин или метоциниев йодид поради горните причини е ограничена до строги показания (тежка брадикардия).

Основните проблеми на ранния следоперативен период и начините за тяхното решаване

• Хипотермия. Необходимо е пациентите да се затоплят с помощта на топла инфузионна среда и модерни устройства за затопляне.
• хипоксия. Необходима е кислородна терапия (или продължителна механична вентилация) за 72 часа.
• хиповолемия. Коригира се с адекватна инфузионна терапия, мониторира се обемен статус, постоянна оценка на сърдечната честота, артериалното налягане, диурезата, централното венозно налягане, загубата на течности през дренажи, през стоми и др.
• Пареза на стомашно-чревния тракт. Оптимално ранно възстановяване на стомашно-чревния мотилитет чрез продължителна епидурална блокада с локални анестетици (поне 72 часа).
• Болков синдром. Оптималният метод за облекчаване на постоперативния болков синдром е комбинация от продължителна епидурална аналгезия с 0,2% разтвор на ропивакаин (скорост 5-7 ml / h + фентанил 0,1-0,2 mg / ден) с интравенозно приложение на НСПВС лорноксикам (до 24 mg/ден) или кеторолак (до 90 mg/ден). Комбинацията от продължителна епидурална анестезия и НСПВС може да намали загубата на мускулна масапациент чрез намаляване на разграждането на протеини, причинено от хиперпродукция на кортизол и простагландин Е2.

Антимикробна терапия при перитонит

Диагнозата "перитонит" е абсолютна индикация за антибиотична терапия. Лечението трябва да започне предварително, тъй като масивното замърсяване на хирургическата рана е неизбежно по време на операцията, а ранното прилагане на антибиотици ще намали честотата на инфекциите след операцията.

Изборът на лекарства се основава на най-вероятната причина инфекциозен процес. В същото време е неуместно да се предписват антибактериални лекарства или техни комбинации, чийто спектър на действие е по-широк от списъка на вероятните патогени.Също така е неуместно да се предписват лекарства, активни срещу мултирезистентни бактерии при инфекции, причинени от чувствителни щамове. .

Когато избирате антибактериални лекарства, трябва да имате предвид:

• локализиране на огнището,
• вероятна микробиологична структура,
]

Антимикробна терапия на вторичен перитонит

Лекарства и техните комбинации за лека до умерена тежест на перитонит, придобит в обществото:

• защитени аминопеницилини (амоксицилин и ампицилин/сулбактам),
• комбинации от цефалоспорини от II-III поколения (цефуроксим, цефотаксим, цефтриаксон) с антианаеробни лекарства,
• комбинации от флуорохинолони (левофлоксацин, моксифлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин, ципрофлоксацин) с антианаеробни лекарства.

От анаеробните лекарства в момента е най-препоръчително да се използва метронидазол, тъй като практически няма резистентност към него. Наблюдава се повишаване на резистентността към клиндамицин (линкомицин) и антианаеробни цефалоспорини (цефокситин).

Използването на по-евтини комбинации от антибактериални лекарства (ампицилин / гентамицин, цефазолин / гентамицин, гентамицин / метронидазол или гентамицин / клиндамицин) за лечение на перитонит, придобит в обществото, е неефективно поради високата честота на развитие на резистентност към тях от микроорганизми, предимно E. coli.

Ако източникът на инфекция е жлъчният тракт или горната част на стомашно-чревния тракт, тогава при липса на обструкция или рак е възможно да се използват лекарства без антианаеробна активност.

В случай на тежък извънболничен перитонит със симптоми на MOF (тежък сепсис) и / или септичен шок на първия етап от лечението е оправдано да се предписват антибактериални терапевтични режими, които максимално покриват спектъра от възможни патогени с минимална резистентност към тях на щамове на патогени, придобити в обществото, цефепим + метронидазол, ертапенем, левофлоксацин + метронидазол, моксифлоксацин.

Отделна група трябва да включва перитонит, който се развива при пациенти със съпътстващи заболявания или рискови фактори, които сериозно влошават хода на инфекциозния процес и повишават етиологичната роля на мултирезистентната болнична микрофлора:

• дълъг болничен престой преди операция (не е възможно да се установи критична продължителност),
• предишна антибактериална терапия (повече от 2 дни),
• имунодефицитни състояния ( онкологични заболявания, трансплантация, лечение с глюкокортикоиди или цитостатици, HIV инфекция),
• панкреатична некроза,
• предишни хирургични интервенции на коремни органи,
• невъзможност за адекватна хигиена на източника на инфекция,
• диабет.

Максималният диапазон от потенциални патогени на следоперативен перитонит и перитонит при пациенти с посочените рискови фактори се покрива от следните лекарства или комбинации от тях:

• карбапенеми (меропенем),
• защитени цефалоспорини (цефоперазон/сулбактам),
• IV поколение цефалоспорини (цефепим) в комбинация с метронидазол.

Контролираните клинични проучвания потвърждават високата клинична ефективност на други схеми на лечение на тежък перитонит. Въпреки това, употребата им при тази категория пациенти може да бъде свързана с повишен риск от неефективно лечение поради високата честота на резистентност на патогени на нозокомиални инфекции:

• комбинации от флуорохинолони с метронидазол,
• комбинации от второ поколение цефалоспорини (цефотаксим, цефтриаксон, цефтазидим, цефоперазон) с метронидазол.

Възможността за използване на флуорохинолон с антианаеробна активност, моксифлоксацин, за лечение на нозокомиален перитонит не е напълно потвърдена.

Уместността от комбиниране на цефалоспорини или карбапенеми с аминогликозиди (амикацин, нетилмицин) не е потвърдена в контролирани проучвания.

Въпреки факта, че стафилококите са редки патогени на перитонит, с изключение на случаите на неговото развитие на фона на PD, е необходима бдителност в болници с висока честота на резистентни към метицилин щамове. В някои случаи е възможно да се включи ванкомицин в емпирични схеми на лечение.

При имунокомпрометирани пациенти се увеличава вероятността от гъбична етиология на перитонит, предимно Candida spp. Когато е избрано Candida albicansлекарството по избор е флуконазол. Други видове Candida (C. crusei, C. glabrata) са по-малко чувствителни или резистентни към азоли (флуконазол), в който случай е препоръчително да се използва вориконазол или каспофунгин.

], , , , ,

Начин на приложение на антимикробни средства

При перитонит антибактериалните средства се прилагат интравенозно; няма убедителни доказателства в полза на интраартериално или ендолимфно приложение

Интракавитарно приложение на антибактериални лекарства

Основното лекарство за интракавитарно приложение е диоксидин. При интракавитарно приложение е невъзможно да се предвиди каква концентрация на лекарството ще бъде в кръвния серум и дали са възможни токсични реакции: дистрофия и разрушаване на надбъбречната кора (дозозависима реакция), ембриотоксични, тератогенни и мутагенни ефекти. В тази връзка основните причини за отказ от интракавитарно приложение на диоксидин и други антибактериални лекарства са непредсказуемостта на тяхната фармакокинетика и способността на съвременните антибактериални лекарства да проникват добре в органи, тъкани и кухини, когато се прилагат интравенозно, създавайки терапевтични концентрации в тях.

Продължителността на антибиотичната терапия се определя от ефективността, която се оценява 48-72 часа след нейното начало. Терапията се коригира чрез предписване на по-ефективни лекарства при изолиране на резистентна флора и използване на лекарства с по-тесен спектър на действие при изолиране на високочувствителни патогени (деескалационна терапия).

Критерии за ефективност (48-72 часа след началото) на антибактериалната терапия при перитонит:

• положителна динамика на симптомите на коремна инфекция,
• понижаване на температурата ( Максимална температуране по-висока от 38,9 °C),
• намаляване на интоксикацията,
• намаляване на тежестта на системния възпалителен отговор.

При липса на стабилен клиничен и лабораторен отговор на антибактериалната терапия в рамките на 5-7 дни е необходимо да се допълнителен преглед(ултразвук, компютърна томография и др.) за идентифициране на усложнения или друг източник на инфекция.

Критерии за достатъчност (спиране) на антибактериалната терапия:

• Няма симптоми на системен възпалителен отговор.
• Температура 36 °C.
• Скорост на дишане
• Левкоцити 9 /l или >4x10 9 /l с броя на лентовите неутрофили
• Липса на MODS, ако причината е свързана с инфекция.
• Възстановяване на стомашно-чревната функция.
• Няма нарушение на съзнанието.

Персистирането само на един признак на бактериална инфекция (треска или левкоцитоза) не е абсолютна индикация за продължаване на антибиотична терапия. Изолирано повишаване на температурата до субфебрилни нива (максимална дневна температура в рамките на 37,9 ° C) без втрисане и промени в периферната кръв може да бъде проява на постинфекциозна астения или небактериално възпаление след операция и не изисква продължителна антибактериална терапия. Продължаването на умерена левкоцитоза (9-12x10 9 /l) при липса на изместване вляво и други признаци на бактериална инфекция също не изисква продължаване на лечението с антибиотици.

Продължителността на ефективната антибактериална терапия в по-голямата част от случаите е 7-10 дни, по-дълго е нежелателно поради риска от развитие на възможни усложнения на лечението, селекция на резистентни щамове микроорганизми и развитие на суперинфекция.

Базирано на доказателства ниво на ефективност на методите за интензивно лечение на абдоминален сепсис

Методи, които са тествани за тяхната ефективност в многоцентрови проучвания с високо ниво на доказателства:

• Използване на антибиотици.
• Осигуряване на хранителна подкрепа.
• Използване на “Активиран протеин С”* при лечение на тежък сепсис.
• Използване на поливалентни имуноглобулини за заместителна имунотерапия.
• Използване на малки обеми на дихателна вентилация.

Методи, които са валидирани в редица проучвания, но не и в многоцентрови изпитвания:

• Използване на антикоагуланти при лечение на сепсис.
• Използване на ниски дози хидрокортизон (300 mg/ден) за рефрактерен септичен шок.
• Контрол и корекция на гликемичните нива.
• Методи, които не могат да бъдат препоръчани за използване в широката клинична практика, тъй като нямат достатъчно доказателствена база.
• Ултравиолетово и лазерно облъчване на кръвта.
• Хемосорбция.
• Лимфосорбция.
• Дискретна плазмафереза.
• Електрохимично окисляване на кръв, плазма, лимфа.
• Инфузия на ксеноперфузат.
• Инфузия на озонирани кристалоидни разтвори.
• Ендолимфатична антибиотична терапия.
• Имуноглобулини за интрамускулно приложение.

Основните насоки и цели на лечението на пациенти с абдоминален сепсис, потвърдени от доказателства за ниво I и II:

• Хемодинамична подкрепа CVP 8-12 mm Hg, средно кръвно налягане над 65 mm Hg, диуреза 0,5 ml/kg на час, хематокрит над 30%, насищане на смесена венозна кръв не по-малко от 70%.
• Респираторно поддържащо пиково налягане в дихателните пътища под 35 cm H2O, фракция на кислород при вдишване под 60%, дихателен обем под 6 ml/kg, неинвертирано съотношение на вдишване към издишване.
• Глюкокортикоиди "малки дози" - 240-300 mg на ден.
• Активиран протеин С 24 mcg/kg на час за 4 дни при тежък сепсис (APACHE II повече от 25).
• Имунокорекция заместителна терапиялекарството "Пентаглобин".
• Профилактика на дълбока венозна тромбоза.
• Предотвратяване на образуването на стресови язви на стомашно-чревния тракт с помощта на H2 рецепторни блокери и инхибитори на протонната помпа.
• Бъбречно заместителна терапия за остра бъбречна недостатъчност, дължаща се на тежък сепсис.

Перитонитът е ограничено или дифузно (широко разпространено) възпаление на серозната мембрана на коремната кухина (перитонеума), т.е. тъканта, която я покрива отвътре и обгражда разположените в нея органи, кръвоносни съдове и нервни стволове. Това състояние е следствие от сложното протичане на различни възпалителни и деструктивни заболявания на органите.

В тази статия ще ви запознаем с причините, симптомите, методите за диагностика и лечение на перитонит при възрастни. Ще получите и информация за прогнозата на това животозастрашаващо състояние.

Смъртните резултати от възпаление на перитонеума могат да достигнат значителни стойности - според статистиката при гастроентерологични заболявания смъртта от такова усложнение настъпва при 20-30% от пациентите, а при тежки заболявания тази цифра достига 40-50%. Можем да си припомним, че именно травматичен перитонит след нараняване на коремната кухина причини смъртта на А. С. Пушкин.

Малко анатомия

Перитонеумът (на изображението - peritoneum) ограничава коремната кухина и покрива разположените в нея органи.

Човешкият перитонеум се състои от 2 слоя (слоя), преминаващи един в друг:

• висцерален - външен, покриващ мускулите и костните стави, които образуват коремната кухина;
• париетална - облицовка на вътрешните органи.

Тъканта, която образува перитонеума, е полупропусклива. Той участва в различни процеси и като мембрана изпълнява много функции:

• абсорбира ексудат, отделен по време на лизиране на микроорганизми или по време на некротични процеси в тъканите;
• акценти серозна течност, необходими за "смазване" на органи и тъкани;
• предпазва тъканите от микробни и механични увреждания и др.

Най-значимото защитно свойство на тази тъкан на човешкото тяло е способността й да спира възпалителните процеси, протичащи в коремната кухина. Това свойство се осигурява от образуването на сраствания, които ограничават възпалението, както и от имунни механизми, които се задействат в стените му по време на такива процеси.

причини

Основната причина за възпалителната реакция в тъканите на коремната кухина, която води до перитонит, в повечето случаи е бактериална инфекция (причинена от микрофлора, разположена в храносмилателния тракт). Следните грам-отрицателни и грам-положителни микроорганизми могат да провокират това усложнение:

• бактероиди;
• клостридии;
• Pseudomonas aeruginosa;
• пептококи;
• Протей;
• ентеробактер;
• еубактерии;
• фузобактерии.

В по-голямата част от случаите - според различни статистически данни, 60-80% - възпалението на перитонеума се причинява не от един, а от асоциация на микроби. По-често този патологичен процес се провокира от Е. coli или стафилококи. В по-редки случаи развитието на перитонит се причинява от патогени като пневмокок, бацил на Кох () и хемолитичен стрептокок.

Като се имат предвид гореописаните факти за вариабилността на възможните патогени на перитонит, когато се предписва лечение, лекарят трябва да изчака резултатите от анализа на чувствителността на патогенната микрофлора към антибиотици.

Видове перитонит

В зависимост от етиологичния фактор се разграничават следните видове перитонит:

• идиопатична (или първична) - възниква, когато патогенни микроорганизмизаедно с потока на лимфата, кръвта или през фалопиевите тръби при заболявания като туберкулоза на пикочно-половите органи;
• вторични - развиват се в резултат на наранявания или възпалително-деструктивни заболявания на органи и обикновено се откриват при перфорирани, гангренозни или флегмонни или дуоденални черва, разкъсвания на кисти на яйчниците, панкреатична некроза, флегмонозно-гангренозни и други патологии.

В зависимост от микробния фактор перитонитът е:

• бактериални - провокирани от възпаление, причинено от микроорганизми;
• асептична - причинена от вещества, които са агресивни към перитонеума и провокират възпаление.

В клиничната практика на хирурзите вторичният перитонит се среща по-често от идиопатичния перитонит, който се среща само при 1-1,5% от пациентите.

Травматичният перитонит се класифицира в отделна група:

• възникнали в резултат на затворени или открити наранявания, причиняващи увреждане на коремните органи;
• възникващи в резултат на хирургични интервенции, придружени от неуспех на анастомозата, дефекти на конците, случайни механични нараняванияперитонеума и развитието на хемоперитонеум (събиране на кръв).

Специалните видове перитонит включват следното:

В зависимост от естеството на течността, натрупваща се в коремната кухина, се разграничават следните видове перитонит:

• серозен;
• фибринозен;
• гноен;
• хеморагичен.

Характерът на перитонеалната лезия може да бъде както следва:

• ограничено - на перитонеума се появява абсцес или инфилтрат;
• неограничен - зоната на възпаление няма ясни граници и е дифузна.

Разпространението на перитонеалните лезии може да бъде както следва:

• локално - засегната е само една анатомична зона на перитонеума;
• чести – възпалени от 2 до 5 зони;
• общо (или общо) – засегнати са 6 или повече зони.

от клинично протичанев повечето случаи перитонитът е остър. Въпреки това, понякога възпалението има продължителен курс, в такива ситуации патологичният процес се счита за хроничен.

Горните характеристики на перитонита са трудни за запомняне от хора без медицинско образование, така че на практика често се използва по-опростената формулировка „остър“. Останалите класификации обикновено се пропускат и се използват само за поддържане на медицински досиета.

Етапи на остър перитонит

Развитието на перитонит се разделя на следните етапи:

• ранен – продължава 12 часа;
• късно – 3-5 дни;
• финал – 6-21 дни.

В зависимост от тежестта на възпалението се разграничават следните етапи:

• реактивен - хиперергична реакция, която възниква в отговор на дразнене на перитонеалната тъкан и се проявява в по-голяма степен чрез локални, а не общи симптоми;
• токсичен - изразява се в увеличаване на признаците на интоксикация на тялото в отговор на възпаление;
• терминал - проявява се с признаци на изтощение на тялото и е придружено от дисфункция на жизненоважни системи и органи.

Симптоми

В ранния стадий на перитонит пациентът обръща внимание на появата на периодична болка в корема, чието разпространение и интензивност постепенно се увеличава.

В реактивната фаза на перитонит се появява коремна болка, чиято интензивност и локализация зависи от местоположението на основния източник на възпаление. Първоначално усещанията за болка са ясно ограничени до една зона и поради дразнене на нервите на диафрагмата от натрупания гноен ексудат, те могат да се излъчват към супраклавикуларната област или рамото. Те не присъстват постоянно и периодично затихват или изчезват напълно. След това болката постепенно губи първоначалния си интензитет, обхваща целия корем, става постоянна и губи първичната си точна локализация.

На фона на болката по време на перитонит се определят следните типични симптоми:

• периодично повръщане на съдържанието на стомаха или червата с включвания на жлъчка, последвано от повръщане на изпражнения (чревно повръщане);
• признаци на паралитична чревна обструкция под формата на подуване на корема.

При перитонит дори външният вид на пациента е значително засегнат:

• болезнен вид на лицето;
• адинамичен;
• бледа кожа;
• цианоза на лигавиците;
• студена пот.

В леглото става по-лесно за пациента, ако лежи настрани или по гръб, прибирайки краката си, свити в коленете, към гърдите или корема. Силна болка, признаци на интоксикация и гнойно възпалениеводят до нарушено дишане (става повърхностно), хипотония, повишаване на температурата и повишена сърдечна честота до 120-140 удара в минута.

Когато започне терминалната фаза, състоянието на пациента се влошава още повече. Той развива следните симптоми:

• объркване;
• изостряне на чертите на лицето;
• бледност с иктеричен или синкав оттенък;
• сух език с тъмно покритие;
• при аускултация на корема се определя така наречената „смъртоносна тишина“, която се развива поради липсата на перисталтика в храносмилателните органи;
• При палпиране на корема се открива подуване и значително по-слаба болка.

Диагностика

За да диагностицира перитонит, лекарят преглежда пациента и изслушва оплакванията му. Палпацията на корема разкрива следните симптоми:

• Воскресенски;
• Бърнстейн;
• Шчеткин-Блумберг;
• Медел.

При потупване на предната коремна стена лекарят определя тъпота на звука, която възниква поради подуване на възпалената перитонеална тъкан и излив в коремната кухина. В зависимост от стадия на перитонит, чрез слушане се определят следните симптоми:

• "падаща капка";
• „шум от пръски“;
• „смъртно мълчание“.

При изследване на вагината и ректума лекарят може да идентифицира признаци на пелвиоперитонит, който се появява, когато има възпаление на перитонеалната тъкан, покриваща таза.

За потвърждаване на диагнозата пациентът се подлага на следните изследвания:

• радиография - когато кухите органи пробият под купола на диафрагмата, се определя симптомът "сърп" и с развитието на чревна обструкция се откриват чашите на Kloiber;
• разширени - откриват се левкоцитоза, повишени нива на ESR и неутрофилия.

По-често диагнозата перитонит не създава затруднения, но в сложни клинични случаи изследването може да бъде допълнено с такива инвазивни техники като диагностична лапароскопияили лапароцентеза.

Лечение

След откриване на перитонит пациентът се подлага на спешна помощ операция. Техниката му зависи от първопричината за усложнението и винаги е насочена към елиминиране на източника на инфекциозен или друг агент, дразнещ перитонеума.

• По време на операцията винаги се извършва лапаротомия, която дава възможност на хирурга да изследва достатъчно перитонеалната тъкан и да идентифицира всички възможни източници на перфорация (например в червата или стомаха). За елиминиране на перфорации се извършва зашиване, което, ако е необходимо, може да бъде допълнено с колостомия, резекция на некротична област на орган и други принудителни мерки.
• По време на спешна операция действията на хирурга винаги са насочени само към елиминиране на причините за перитонит, а други реконструктивни интервенции се отлагат за по-късна дата, тъй като тяхното изпълнение при настоящите условия е невъзможно поради гнойно-възпалителен процес. При първата интервенция лекарят винаги извършва интра- и следоперативна санация на коремната кухина и осигурява декомпресия на тънките черва. За целта се използват антисептични разтвори, които предварително се охлаждат до +4-6 °C. Обемът им може да варира в зависимост от клиничния случай от 8 до 10 литра.
• Декомпресията на част от тънките черва се извършва чрез назоинтестинална интубация, която включва въвеждане на сонда през носната кухина в тънките черва. В бъдеще може да се използва за целите на ентеросорбцията (евакуация на чревното съдържимо) и изкуственото хранене.
• Отводняването на дебелото черво по време на операция за елиминиране на перитонит се извършва през ануса. В края на интервенцията винаги се монтира дренаж от винилхлорид в коремната кухина. В бъдеще такава система от тръби се използва за отстраняване на ексудат, който продължава да се натрупва, и въвеждане на антибактериални лекарства за елиминиране на патогенни микроорганизми.

След операцията на пациента се предписват антибактериални лекарства, а елиминирането на последствията от интоксикацията се постига с помощта на инфузии на разтвори за интравенозно приложение. Към плана за лекарствена терапия се добавят имунокоректори, инфузии на левкоцитна маса и озонирани разтвори. Освен това се предписва симптоматична терапия, насочена към елиминиране на възникващите симптоми: болка, метеоризъм и др. За това може да се използва следното:

• наркотични аналгетици;
• калиеви препарати;
• блокери на ганглии;
• антихолинергици и др.

Някои пациенти са показани за физиотерапевтични процедури като диадинамотерапия и електростимулация на червата.

Ако е възможно, следните методи, насочени към почистване на кръвта, са включени в плана за следоперативно лечение:

• плазмафереза;
• ILBI (интравенозно лазерно облъчване на кръв);

Перитонитът е процес на възпаление на перитонеума. При перитонит функционирането на органа е нарушено поради тежка интоксикация на тялото. Съединителната тъкан на перитонеума обгръща всички вътрешни органи на коремната кухина и служи като ограничител между вътрешната среда на коремната кухина и коремните мускули.

Когато е изложен на патогенни микроорганизми или химически агенти на повърхността на перитонеума, той е способен да отделя специални вещества, които спират този процес. Ако броят на патогенните фактори е голям, тогава перитонеума се включва във възпаление и възниква перитонит. Перитонитът е много животозастрашаващо състояние. Ако се появи, е необходима незабавна медицинска помощ и спешно лечение, в противен случай е възможна смърт.

Какво е?

Перитонитът е възпаление на париеталния и висцералния слой на перитонеума, което е придружено от тежка общо състояниетяло. Обща дефиницияне отразява напълно проблематичния характер на патологията: от гледна точка на практическия хирург коремните абсцеси трябва да бъдат изключени от общото определение.

По правило перитонитът застрашава живота на пациента и изисква спешна помощ медицински грижи. Прогнозата в случай на ненавременно или неадекватно лечение на перитонит е много неблагоприятна.

причини

Перитонитът е първичен, когато заболяването се развива в резултат на навлизане на микроорганизми в коремната кухина чрез кръвния или лимфния поток, и вторичен, когато заболяването се развива поради възпаление, перфорация или увреждане на органи, разположени в коремната кухина.

Можете да изберете следните причиниводещ до перитонит:

1. Увреждане на коремните органи;
2. Операции, извършвани на коремни органи;
3. Хематогенен перитонит (пневмококов, стрептококов и др.);
4. Възпалителни процеси, протичащи в коремните органи (салпингит и др.);
5. Възпалителни процеси от всякакъв произход, които не са свързани с коремните органи (коремна стена, гнойни процеси, локализирани в ретроперитонеалната тъкан).
6. Перфорации в коремните органи (стомаха или дванадесетопръстника с пептична язва, апендикс с гангренозен или флегмонозен апендицит, жлъчен мехур с деструктивен холецистит, дебело черво с).

Има бактериален и асептичен перитонит. Причинителите на бактериалния перитонит са както аеробни микроорганизми (Escherichia coli, Klebsiella, Proteus, Pseudomonas aeruginosa, стафилококи), така и анаеробни (бактероиди, клостридии, пептококи). Често перитонитът се провокира от микробна асоциация, т.е. комбинация от няколко микроорганизми.

Асептичният перитонит се развива при контакт на перитонеума с кръв, стомашно-чревно съдържание, жлъчка и панкреатичен сок. Трябва да се отбележи, че след няколко часа микрофлората се включва в патологичния процес и асептичният перитонит преминава в бактериален.

Симптоми на перитонит

Всички симптоми, наблюдавани по време на перитонит, могат да бъдат разделени на местни и общи. Локалните симптоми се появяват в отговор на дразнене на перитонеума от ексудат, жлъчка и стомашно съдържимо. Те включват коремна болка, напрежение в мускулите на предната коремна стена, както и положителни симптоми на перитонеално дразнене, които лекарят може да идентифицира по време на прегледа.

Общи симптомиразвиват се на фона на интоксикация на тялото. Това са неспецифични симптоми като треска, слабост, гадене, повръщане и объркване. В допълнение, пациентът има не само признаци на възпаление на перитонеума, но и симптоми на основното заболяване, което провокира перитонит.

Симптоми на коремен перитонит по етап:

1. Реактивен етап. Началната фаза се характеризира с преобладаване на локални симптоми и първоначално развитие на общи. Продължителността му варира от няколко часа до няколко дни. При остър гноен перитонит продължителността му е ограничена до 24 часа. На този етап пациентът е в принудително положение, обикновено лежи по гръб с прибрани към корема крака. Появяват се общи симптоми като треска и ускорен пулс. Температурата се причинява от дейността на бактериите и проникването им в кръвта. Степента на повишаване на температурата е правопропорционална на патогенността на микроорганизмите. Така че при стрептококов и стафилококов перитонит температурата се повишава до 39 - 40 градуса по Целзий. За туберкулоза - 38 градуса. Заедно с повишаването на температурата се увеличава и броят на сърдечните удари. На този етап от заболяването това е свързано с повишена температура. Известно е, че при всяко повишаване на градуса сърцето увеличава броя на съкращенията си с 8 удара в минута. На този етап също се появяват гадене и повръщане. Езикът на пациента става обложен и сух. При изследване на пациента се разкрива повърхностно, леко дишане. При синдром на умерена болка съзнанието е ясно, при болезнен шок е объркано. Също така на този етап се разкриват обективни симптоми на перитонеално дразнене, като симптом на Shchetkin-Blumberg.
2. Токсичен стадий. Този етап продължава от 24 до 72 часа. При него започват да преобладават общи симптоми, които се дължат на обща интоксикация, нарушения на водно-електролитния метаболизъм и метаболитни нарушения. Токсините се пренасят в тялото чрез кръвта и лимфата. Те първо достигат до черния дроб и белите дробове, което води до чернодробна недостатъчност и белодробен дистрес. Дишането става често, повърхностно и понякога прекъсващо. Пациентът продължава да повръща и повърнатото става зловонно. Основните усложнения на този етап са свързани с дехидратация и водно-електролитни нарушения. Поради нарушение на съдовия тонус и промяна в пропускливостта на съдовата стена (всички причинени от действието на токсини), течността прониква в перитонеалната кухина. Развива се състояние на анхидремия, което се характеризира с намаляване на нивата на течности в тялото. Пациентът изпитва жажда, която не преминава с пиене. Езикът става сух, покрит с кафяв налеп. Кръвното налягане спада, а сърдечната честота компенсаторно се увеличава до 140 удара в минута. В същото време, поради хиповолемия (ниско кръвно налягане), сърдечните звуци стават заглушени и слаби. Честото повръщане води до загуба не само на вода, но и на телесни соли. Хипокалиемията и хипонатриемията могат да причинят гърчове или аритмия. Състоянието на пациента се влошава допълнително, когато се развие олигурия. В същото време дневният обем на урината намалява от нормата 800–1500 до 500 ml. Известно е, че всички метаболитни продукти се отстраняват от тялото с урината. Те включват урея, пикочна киселина, индикан. Въпреки това, с олигурия те не се екскретират, а остават в тялото. Това води до още по-голяма интоксикация на организма. В същото време локалните симптоми на перитонит се изтриват. Мускулното напрежение изчезва и се заменя с подуване на корема. На този етап се развива чревна пареза, която се характеризира с липса на перисталтика. Болката също намалява или напълно изчезва, което е свързано с натрупването на ексудат в перитонеалната кухина. Ако не се вземат спешни мерки, този етап може да премине в терминален стадий.
3. Терминален етап. Развива се 72 часа или повече от началото на заболяването. Характеризира се с дехидратация и развитие на прекоматозно състояние. Лицето на пациента на този етап съответства на описанията на Хипократ (facies Hippocratica). Чертите на такова лице се изострят, очите и бузите са хлътнали, а тенът придобива землист оттенък. Кожата става много суха и опъната до такава степен, че слепоочията се притискат. Съзнанието е объркано, пациентът най-често лежи неподвижно. Коремът е силно подут, палпацията му е безболезнена. Пулсът на пациента е нишковиден, дишането е прекъсващо. Днес терминалният стадий, разбира се, е изключително рядък. Тежестта на местните и общите симптоми на перитонит зависи от степента на разпространение и причината за заболяването. Класическият етапен курс се наблюдава при дифузен перитонит. При локализираните форми симптомите не са толкова изразени.

Диагностика

Диагностиката на абдоминалния перитонит включва задълбочено събиране на анамнеза и оценка на оплакванията на пациента. Да бъде потвърдено хронична патологияхраносмилателни органи, как е започнало заболяването, неговият курс, тежестта на болката и синдромите на интоксикация, продължителността на заболяването (до 24 часа, два дни или 72 часа или повече).

Инструментални методи на изследване:

• Ехография на коремни органи (при показания и таз);
• Рентгенография на коремна кухина (при перфорация на язва - наличие на свободен газ, при чревна непроходимост - вендузи на Клойбер);
• лапароцентеза (пункция на коремната кухина - получаване на масивен излив);
• пункция през задния влагалищен форникс (при тазови възпалителни процеси);
• диагностична лапароскопия.

Използват се лабораторни методи за изследване:

• общ кръвен тест (увеличаване на левкоцитите до 12 000 и повече или намаляване на левкоцитите до 4000 и по-ниски, изместване на формулата наляво, ускоряване на ESR);
• биохимичен кръвен тест (албумин, чернодробни ензими, захар, панкреатични ензими и др.);
• общ анализ на урината;
• се определя киселинно-алкалното състояние.

По време на клиничен преглед се оценява пулса (до 120), артериално налягане(отбелязва се намаление), дихателна честота и корем. Коремната стена се палпира, коремната кухина се аускултира и се определят признаци на перитонеално дразнене.

Усложнения

Усложненията зависят от конкретния вид възпаление. Най-често срещаните включват:

1. Ведицидиране чревна непроходимост– имат тясна връзка с описаните по-горе сраствания, защото водят до затруднено движение на чревното съдържимо.
2. Интраперитонеални сраствания (анормални постоянни връзки между две възпалени области на перитонеалната повърхност; понякога могат да възникнат сраствания между перитонеума и червата);
3. Интраперитонеалните и субдиафрагмалните абсцеси са затворени кухини, съдържащи гной, отделени от останалата част на коремната кухина чрез сраствания. Тяхното отваряне може да бъде отправна точка за повторно възпаление на перитонеума.

Лечението се състои главно от операция и елиминиране на причината за възпаление на перитонеума, например изпиляване на стомашна язва или отстраняване на апендицит. Освен това може да се използва лечение с антибиотици и аналгетици.

Как да се лекува перитонит?

Според съвременните концепции един от основните фактори, определящи тежестта и неблагоприятния изход на перитонита, е синдромът на ендогенна интоксикация.

В началните етапи на развитие широко и успешно се използват хирургични методи с радикална санация на първичната лезия и коремната кухина. Въпреки това, първо, не винаги е възможно да се извърши радикална санация на гноен фокус; второ, до момента на операцията възпалителният процес в коремната кухина може да придобие характера на генерализирана инфекция. Въз основа на казаното интересът е разбираем съвременна медицинакъм методите за отстраняване на токсични продукти от чревния лумен.

Съвсем логично е да се увеличи детоксикационният ефект, постигнат чрез дренаж стомашно-чревния трактв комбинация с ентеросорбенти. В тази връзка е оправдано да се търсят ентеросорбенти, които биха имали всички положителни качества на гранулираните сорбенти, но се различават от тях по течливост и придобита способност да преминават през различни дренажи. Експерименталните данни и клиничните наблюдения показват, че ентеросорбцията с полифепан може да се използва в комплекс от мерки за борба с ендотоксикозата при общ перитонит.

С някои изключения (ограничен перитонит от гинекологичен произход), диагнозата "остър перитонит" предполага необходимостта от спешна хирургична интервенция за определяне и отстраняване на източника на перитонит и саниране.

S.I. Spasokukotsky говори за необходимостта от навременно лечение през 1926 г.: „При перитонит операцията в първите часове дава до 90% от възстановяването, на първия ден - 50%, след третия ден - само 10%.“ Трябва да се отбележи, че през 1926 г. не е имало антибиотици, което рязко увеличава процента на възстановяване.

След операция

В следоперативния период могат да възникнат някои проблеми, свързани с нормалното функциониране на червата, силна болка и развитие на гнойни усложнения. Препоръчва се:

• наблюдение на пациента, почасова оценка на дихателната честота, пулса, диурезата, централното венозно налягане, дренажния секрет;
• провежда се инфузионна терапия с колоидни и кристалоидни разтвори;
• за затопляне на пациенти, инфузионната среда се нагрява до телесна температура;
• белите дробове се вентилират в продължение на 72 часа, за да се осигури достатъчно снабдяване с кислород на органите и тъканите;
• чрез назогастрална сонда се въвежда разтвор на глюкоза;
• ранно възстановяване на чревната подвижност;
• предотвратяване на синдром на болка. Наркотичните аналгетици се използват в комбинация с нестероидни противовъзпалителни средства. Използват се фентанил, морфин, кеторолак.

Предотвратяване

Перитонитът, като правило, е усложнение на съществуващи заболявания на коремните органи. Често се развива на фона на апендицит, панкреатит и стомашни язви. Целта на профилактиката на перитонита е информиране на населението за неговата опасност и навременна диагностика на заболяванията, водещи до него.

Прогноза

Продължителността на лечението на перитонит зависи от причините за заболяването и тежестта на заболяването.

Средно това е 2-4 седмици, но при широко разпространен и напреднал процес прогнозата е неблагоприятна. За периоди до 24 часа прогнозата за перитонит като цяло е благоприятна; за периоди над 24 часа смъртността варира от 20 до 90%.

Перитонитът е възпаление на коремната кухина. Проявява се като усложнение след патологии - навлизане на микроби в тялото чрез кръвта или лимфата, което се нарича първичен перитонит. Вторичният перитонит включва увреждане и възпаление на храносмилателните органи. Всичко това води до натрупване на течност в перитонеума, интоксикация на тялото и влошаване на здравето. В тази статия ще разгледаме какви симптоми изпитват възрастните по време на заболяване.

Заболяването се характеризира със силно напрежение и болезненост на коремните мускули. Има три етапа, по време на които броят на симптомите и нивата на болка може да се увеличи. В допълнение към локалната болка се добавят и общи симптоми.

При нормални условия между листовете на коремната кухина има малко количество течност. Възпалението започва поради една от следните причини:

• навлизане на вредни микроорганизми– стрептококи, Pseudomonas aeruginosa или Escherichia coli, Klebsiella, Proteus, pneumococcus и други;
• перфорация на орган храносмилателната система . Когато възникне перфорация, в органа се образува проходен дефект, което води до навлизане на различни течности в перитонеума;
• случайно увреждане на вътрешните органипо време на операция;
• механично нараняване на коремав домашни условия ;
• заболявания органи на храносмилателната система– от салпингит и апендицит до холецистит;
• възпаление на тъканта зад перитонеума и коремните стени,без връзка с вътрешността. Това са гнойни процеси, флегмон и др.

важно. Съществува повишен риск от органно увреждане и последващо възпаление при екзацербации и ненавременно лечение на следните заболявания: язва на дванадесетопръстника или стомаха, язвен колит на дебелото черво, реактивен панкреатит, чревна непроходимост, флегмонозен или гангренозен апендицит, деструктивен холецистит на жлъчния мехур .

Класификация

Заболяването се класифицира по няколко критерия:

• по вид патоген;
• поради развитие;
• по разпространение;
• според формата:
• според вида на ексудата (отделяната по време на заболяването течност).

форма

Има хронични и остра форма. В първия случай перитонитът възниква при сифилис или туберкулоза. Във втория случай всичко зависи от фазата, която може да бъде токсична, реактивна и крайна.

1. Реактивен.Продължителност: първите 12-24 часа. Характеризира се с чувство на гадене, подуване на корема и повишена локална болка в него, треска и повръщане.
2. Токсичен.Срок: 2-3 дни след първия етап. Появяват се токсикоза и симптоми на обща интоксикация на тялото. Характеризира се с тежко повръщане, дехидратация, понижено кръвно налягане и ускорен пулс до 110-120 удара.
3. Терминал.Срок: 3 дни след втори етап. Тежка интоксикация на тялото, тежко състояние на пациента. Характеризира се с намаляване на болката поради смъртта на нервните окончания, апатия, слаб пулс и силно понижено кръвно налягане.

Разпространение

Има локални, широко разпространени и тотални. В първия случай възпалението възниква в една анатомична част на перитонеума, във втория - в две до пет, а общо - в шест или повече.

Причина за развитие

В зависимост от причината за възпалението се разграничават пет вида перитонит.

Таблица 1. Видове перитонит

Шестият тип включва криптогенен перитонит, при който не е възможно да се определи точно причината за възпалението.

Вид на патогена

Има две категории – бактериални и асептични. Първият възниква поради съответните патогени - аеробни и други вредни микроорганизми. Второто възниква, когато съдържанието на стомашно-чревния тракт или храносмилателния сок, жлъчката или кръвта навлизат в кухината. След няколко часа асептичният процес се превръща в бактериален поради развитието на патологии в микрофлората.

ексудат

В зависимост от течността, която се отделя от тъканите, има следните видове заболявания:

• фекална;
• гноен;
• жлъчка;
• серозен;
• фибринозен;
• хеморагичен.

Има и смесен тип, съчетаващ няколко категории наведнъж.

Видео - Чревен перитонит (възпаление на перитонеума) гноен, фекален, серозен

Симптоми

Има местни и общи симптоми. Първата категория се характеризира с локална коремна болка и мускулно напрежение. Те се засилват при натиск (палпация). Силната болка принуждава човек да лежи само в положение на плода: на една страна със свити крака и доведени до корема.

Общите симптоми са гадене, слабост, ускорен пулс, треска до 37-39 0, объркване и други нарушения, които не се появяват в корема.

Факт: в този случай коремните мускули са в постоянно напрежение, независимо от етапа.

Етапи на възпаление

Таблица 1. Етапи на възпаление

сцена	Местни симптоми	Общи симптоми
Първо	Продължителна коремна болка. Ако се опитате да промените позицията на тялото си, болката се засилва.	Повишено кръвно налягане, ускорен пулс, усещане за гадене, повръщане, сухи лигавици.
Второ	Болезнеността и напрежението отшумяват с началото на интоксикацията.	Изразено подуване на корема, обилно повръщане, задържане на изпражненията, повишена сърдечна честота, повишаване на температурата до 38-39 градуса, понижено кръвно налягане.
трето	Локалните симптоми могат да бъдат леки или напълно отсъстващи поради влошаване на общото състояние на човека	Тежка интоксикация и дехидратация. Сухи лигавици, бледа кожа, подуване на корема, тахикардия и ниско кръвно налягане, често и повърхностно дишане, липса на перисталтика, силно повръщане на чревно и стомашно съдържимо. Поради тежкото състояние се появяват нарушения на нервната система - делириум, обърканост, промени в настроението.

Усложнения и последствия

При ненавременно лечение или сложни случаи (хоспитализация 12 или повече часа след появата на симптомите) и след операция са възможни следните последствия:

• пареза;
• хепатит;
• церебрален оток;
• пневмония;
• евентерация;
• кървене;
• дехидратация;
• енцефалопатия;
• чревни фистули;
• перитонеален абсцес;
• патологии в областта на бъбреците;
• чревна непроходимост;
• некроза на чревната тъкан;
• полиорганна недостатъчност.

Как лекарите диагностицират заболяването?

При перитонит се извършват следните видове диагностика:

1. Анализ на оплакванията и начина на живот на дадено лице.
2. Физикален преглед и палпация на корема. Характерен признак е желанието да лежи в поза на плода.
3. Общ анализ на урината.
4. Измерване на температура и кръвно налягане.
5. Ултразвук на перитонеума за определяне на свободната течност.
6. Клиничен кръвен тест за определяне на левкоцитоза - промени в клетъчния състав с увеличаване на броя на белите кръвни клетки.
7. Ректален и вагинален преглед за определяне на силна чувствителност съответно в ректума и вагиналния свод.
8. Рентгенова снимка на перитонеума за определяне на потъмняването на кухината на фона на натрупване на течност.
9. Пункция за изследване на съдържанието на перитонеума.

Ако лекарят се съмнява в диагнозата, той предписва лапароскопия - модерен видоперация с помощта на специално устройство, което прави малки дупки в корема.

Важно: здравето и животът на човек зависи от етапа на възпалението и бързината на помощта. Ако операцията не се извърши навреме, възпалението ще доведе до смърт само за 4-6 дни.

Как протича лечението?

Необходима е операция и курс на лечение. Операцията ви позволява да елиминирате причините, които са причинили перитонит и да източите перитонеума (отстранете натрупаната вътре течност). По време на операцията лекарите:

• извършване на препарати - почистване и изплакване на стомашно-чревния тракт, извършване на обезболяване;
• изрязване на предната стена на перитонеума;
• елиминирайте източника. Всичко зависи от причината за възпалението. Например, лекарите могат да премахнат жлъчния мехур, апендикса, да зашият стените на органа или да извършат резекция на язва;
• измийте перитонеума с антисептични средства;
• извършва декомпресия на червата;
• въвеждане на дренажна система;
• зашиване на раната.

Важно: при никакви обстоятелства не трябва доброволно да приемате болкоуспокояващи за облекчаване на болката. Това ще намали тежестта на симптомите, което ще затрудни лекаря да постави диагноза.

Медикаментозно лечение

Може да включва използването на една или няколко групи средства:

Факт: профилактиката на възпалението се състои в правилното лечение и контрол на заболявания на храносмилателната система, било то остър апендицит, холецистит, язва на стомаха или дванадесетопръстника, панкреатит.

Какви трябва да бъдат следоперативните грижи?

За да се намали рискът от усложнения, е необходимо да продължите лечението с лекарства. В края на операцията лекарите предписват парентерално хранене(когато смесите се прилагат интравенозно) в съотношение 50-60 ml на 1 kg човешко тегло. Започва на втория ден и продължава няколко дни.

За да се възстанови функционирането на червата, лекарите предписват ентерално хранене (специални хранителни смеси). Самите разтвори се прилагат в носа и устата с помощта на сонда. Продължителността и вида на храненето се определят от лекаря.

Факт: През деня лекарят преглежда раната и сменя превръзката, като гарантира нейната чистота и състояние. При подмяната е необходимо да се използва дренажна тръба и антисептици.

Диета

След пет дни от датата на операцията е необходимо да се гарантира, че няма усложнения, положителна динамика на възстановяване и нормално функциониране на червата. Ако всичко е наред, тогава се предписва естествено хранене:

• първо, нискокалорична диета - зеленчукови пюрета, компоти и желе, месни бульони;
• С течение на времето можете да увеличите калорийния си прием и да приемате млечни продукти, месо и яйца. Основното е да слушате реакциите на тялото към храната;
• Категорично се забранява консумацията на сладкарски и пушени изделия, подправки, кафе, сода, бобови ястия, шоколад.

Перитонитът е възпаление, което изисква незабавно лечение и наблюдение от лекар. Колкото по-рано се извърши операцията, толкова по-добра е прогнозата и по-малки са шансовете за сериозни усложнения. При първите признаци на възпаление трябва незабавно да се обадите на линейка и да не се самолекувате.

В хода си перитонитът може да бъде остър (причинен от пиогенна, предимно смесена инфекция) или хроничен (причинен в повечето случаи от туберкулозен бацил).

Остър гноен перитонит причини:

1. Възпалително заболяване на някой от коремните органи (остър апендицит, холецистит, удушена херния, възпаление на вътрешните полови органи при жените и др.), При което инфекцията се разпространява от основното огнище към перитонеума.

2. Перфорация на коремните органи (перфорирана стомашна язва, перфорация на коремен тиф на тънките черва и др.), в резултат на което инфектираното съдържимо излива в коремната кухина и предизвиква перитонит.

3. Наранявания на коремните органи, които включват не само проникващи рани на коремната стена и коремните органи, но и някои тъпи (закрити) наранявания на тези органи, като например червата. И в двата случая пиогенните микроби проникват в коремната кухина и предизвикват развитието на остър гноен възпалителен процес в нея.

4. Хематогенно (т.е. чрез кръвния поток) разпространение на инфекция в перитонеума от някакъв отдалечен възпалителен фокус, например с тонзилит, остеомиелит, сепсис, което обаче е много рядко.

По този начин перитонитът е винаги вторично заболяване, което най-често възниква като усложнение на възпалителен процес, перфорация или увреждане в коремната кухина. Ето защо при възпаление на перитонеума човек не може да се ограничи до диагнозата "перитонит", но е необходимо да се установи неговият първичен източник, който всъщност е основното заболяване, а перитонитът е само неговото усложнение. Вярно е, че това често е възможно само в началния стадий на перитонит или по време на операция.

Първоначално острият гноен перитонит възниква като локален възпалителен процес. Ярък примерТакъв локален перитонит може да бъде причинен от локално възпаление на перитонеума при остър апендицит. При локален перитонит възпалителният процес много често се ограничава от фибринозни сраствания от останалата здрава или свободна коремна кухина. В такива случаи се говори за ограничен перитонит.

Ако такива сраствания ограничават гноен излив, тогава такъв локален процес се нарича оцистиран перитонит (например абсцеси на апендикса и др.). Въпреки това, в някои случаи, когато инфекцията се разпространява, целият перитонеум или значителна част от него може бързо да се включи във възпалителния процес. Това е общ или дифузен перитонит.

Признаци и симптоми на перитонит. Между непосредствената причина за гноен перитонит (възпаление, травма) и появата на първите му признаци обикновено минават няколко часа. Клиничната картина на перитонит се състои от редица общи и локални признаци, които обаче не остават непроменени, а варират в зависимост от степента и етапа на развитие на инфекциозно-възпалителния процес в коремната кухина.

Особеното значение на началния или ранни симптомигноен перитонит, появяващ се в първите часове от началото на развитието на възпалителния процес. Това е в това начален периодразвитие на перитонит, подходящо лечение (хирургия и др.) дава най-голям успех. В по-късните стадии на перитонит, когато много от „класическите“ симптоми на това сериозно и опасна болест, шансовете за спасяване на пациента са рязко намалени. Ето защо ранната диагностика на перитонит е толкова важна.

В началния стадий на развитие на перитонит се появяват основните симптоми на перитонеално дразнене: локална болка, защитно напрежение на коремните мускули и симптом на Shchetkin-Blumberg.

Първоначалната болка и мястото на най-голяма чувствителност при перитонит обикновено съответстват на мястото на нейния източник. Например, при перфорирана стомашна язва се усеща болка в епигастричния регион, при остър апендицит - главно в дясната илиачна област. С развитието на възпалителния процес болката се разпространява в целия корем. В някои случаи силното дразнене на перитонеума може дори да доведе до шок.

Трябва да се има предвид, че при особено тежки форми на перитонит (септичен перитонит) болката може почти да липсва поради притъпяване на чувствителността на пациента поради тежка интоксикация на тялото. При палпиране на корема болката, свързана с перитонит, се засилва.

Болковият симптом на Shchetkin-Blumberg е много характерен както за началния стадий на развитие на перитонит, така и за последващия му ход. Този ценен признак на дразнене или възпаление на перитонеума е, че ако постепенно и бавно натиснете върху коремната стена в областта на възпалителния фокус с пръст или пръсти и след това незабавно отстранете пръстите си, пациентът ще почувствате остра болка.

Най-важният и характерен признак на възпаление на перитонеума е напрежението на коремните мускули - вид защитен рефлекс, чиято начална точка е възпалената област на перитонеума. Напрежението на коремните мускули е особено изразено в случаите, когато възпалението засяга частта от париеталния перитонеум, който покрива антеролатералната стена на корема отвътре.

Понякога напрежението в коремната стена е толкова силно изразено, че в тези случаи казват: „Стомахът е като дъска“. Въпреки че този признак е един от най-постоянните при локален и общ перитонит, в някои случаи той може да бъде лек или дори напълно отсъстващ, например в някои случаи на перитонит от гинекологичен произход, септичен перитонит и др.

Напрежението на коремните мускули също може да липсва в случаите, когато възпалението надделява задни отделипариетален перитонеум (т.е. покриващ задната стена на коремната кухина), както се случва например при ретроцекален апендицит.Напрежението на коремните мускули може да бъде леко или дори да липсва също при възрастни хора, при хора с отпусната коремна стена (за например при многораждали жени), при много тежки пациенти, в шок, както и в късните стадии на перитонит.

Първоначалните признаци на перитонит са придружени от други симптоми: липса на апетит, гадене, повръщане, оригване, треска, промяна в пулса, промяна в кръвта (левкоцитоза, промяна във формулата, ускоряване на ROE).

Повишаването на температурата (до 38 ° и повече) често се наблюдава при перитонит, но не е постоянен признак, тъй като понякога може да се развие перитонит с нормална температура. Важно е да се отбележи, че при перитонит температурата в ректума е по-висока, отколкото в подмишницата (поне с 1°).

Много по-постоянен и характерен признак на перитонит е нарастващото увеличаване на сърдечната честота с прогресивно намаляване на сърдечната дейност. Вярно е, че в началния стадий на развитие на перитонит пулсът може дори да е бавен, но този етап е много кратък (до 6-8 часа) и бързо се заменя с характерно увеличение на пулса (до 120 -150 удара в минута) и постепенно отслабване на пълненето му.

Много характерно е също, че пулсът често „изпреварва“ температурата на пациента. Както знаете, когато температурата се повиши с 1°, пулсът обикновено се увеличава с 8-10 удара в минута. При перитонит това съотношение се нарушава и пулсът като правило е по-чест, отколкото би се очаквало при температурата на пациента. Следователно във всеки случай остра болкав корема, пулсът, който "изпреварва" температурата, винаги поражда съмнение за перитонит. Трябва обаче да се помни, че в началния стадий на развитие на перитонит пулсът, както вече беше споменато, може да бъде бавен и да се ускори едва по-късно.

С разпространението на възпалителния процес и увеличаването на интоксикацията на тялото на пациента, първоначалните признаци на перитонит се появяват по-рязко и се присъединяват към все повече и повече нови, което показва прогресията на процеса и тежестта на състоянието на пациента. Тези признаци са характерни не за началния, а за късния стадий или фаза на развитие на прогресиращ перитонит.

Външният вид и позицията на пациент с такъв прогресиращ перитонит е много характерен. Чертите на лицето на пациента се изострят, устните са синкави, очите стават тъпи, склерите са жълтеничави, очни ябълкипотъват, около тях се появява синина, лицето придобива бледо-сивкав, синкав или жълтеникав оттенък с болезнено изражение. Този тип лице, характерно за късните стадии на развитие на перитонит, получи специално име - лицето на Хипократ.

Пациент с дифузен перитонит обикновено лежи по гръб със свити крака. При локален перитонит пациентите предпочитат да лежат на страната, където се намира засегнатият орган, например при апендицит - от дясната страна и т.н. В напреднал стадий на перитонит пациентът страда от жажда, неконтролируемо повръщане и хълцане. Поради обилното и често повръщане настъпва дехидратация (сухота на устните, езика, дрезгав глас, намалено количество на урината).

Първоначалната локална болка и локално напрежение в коремните мускули стават все по-разпространени и могат да се разпространят в целия корем, въпреки че интензивността на болката и мускулното напрежение понякога дори намалява.

Признаците на чревна парализа се увеличават. Повръщането зачестява и придобива фекален характер, коремът се подува (флатуленция), което затруднява сърдечната дейност и дишането, участието на коремната стена в дихателните движения отслабва или напълно липсва.

При потупване по корема се чува тимпаничен звук (звук на барабан), а при аускултация не се чуват обичайните чревни звуци, причинени от перисталтиката, и в коремната кухина цари така наречената „мъртвешка тишина“. В коремната кухина възпалителен излив (ексудат) се натрупва в нарастващи количества, което се определя чрез потупване в наклонени области на корема под формата на тъпота, която се движи или изчезва, когато пациентът промени позицията си.

В някои случаи ценни данни за преценка на естеството на процеса се получават при изследване на тазовите органи през вагината или ректума (например натрупване на гной в торбичката на Дъглас, остра болка при палпация, наличие на гинекологични заболяванияи т.н.).

С напредването на перитонита и увеличаването на интоксикацията състоянието на пациента бързо се влошава, дишането става бързо, повърхностно, гръдно; сърдечните звуци са заглушени, кръвното налягане постепенно спада, крайниците стават студени, в урината се появяват протеини, отливки, индикан и др.. Съзнанието на пациента остава до края на живота му, въпреки че става безразличен към заобикалящата го среда, настъпва терминално състояние и смъртта обикновено настъпва на 5-7 ден.

Току-що описаните признаци са характерни за напреднал период на перитонит, този етап, когато обичайното лечение на пациента вече не може да го спаси. Ето защо е практически много важно да се разпознае остър гноен перитонит в началните етапи на неговото развитие, когато навременното и правилно лечение може, както е посочено, да спаси живота на пациента.

Най-важните признаци на перитонит в началния стадий на неговото развитие са: коремна болка, усилваща се при палпация, локално защитно мускулно напрежение, симптом на Shchetkin-Blumberg и промени в пулса. Всички други признаци се присъединяват към тези основни само с развитието на възпалителния процес.

Като цяло разпознаването на остър гноен перитонит в повечето случаи не създава особени затруднения. Много по-трудно и трудно е да се определи източникът (първичен фокус) на перитонит.

Трябва обаче да се има предвид, че описаната по-горе клинична картина на общия перитонит и тежестта на неговите симптоми могат да бъдат по-слабо изразени в случаите, когато началото на перитонит е предшествано от антибиотично лечение за първичен възпалителен процес в коремната кухина. Освен това, в зависимост от причината за перитонит, може да се наблюдава един или друг. характерни симптоми. По този начин, в клиничната картина на перфориран перитонит, т.е. в резултат на перфорация на кух орган, може да има период на субективно подобрение (етап на еуфория), когато благосъстоянието на пациента се подобрява за известно време, болката намалява, повръщането често спира , напрежението на коремните мускули стената намалява, въпреки че обективно общото състояние на пациента остава тежко (виж „Перфорирана язва на стомаха и дванадесетопръстника”).При отслабени пациенти с тежко общо състояние перитонитът възниква на фона на обща липса на реакция на тялото, в резултат на което цялата клинична картина се „изтрива“. Някои клинични прояви се наблюдават при жлъчен, коремен тиф, стрептококов и пневмококов перитонит.

Остър гноен перитониттрябва да се разграничава от някои други заболявания на коремната кухина (остра чревна непроходимост, перфорирана стомашна язва и др.). Трябва обаче да се има предвид, че при липса на подходящо лечение (най-често хирургично), всички тези заболявания неизбежно водят до развитие на перитонит. По този начин е възможно да се разграничат от перитонит само в ранни дати. Някои заболявания могат до известна степен да наподобяват картината на "остър корем", например бъбречна колика, понякога - хранително отравяне. Въпреки това, анамнезата и задълбоченият преглед на пациента позволяват в повечето случаи да се направи правилна диагноза.

При локален (ограничен) остър гноен перитонит, всички гореописани признаци на общ (разпространен) перитонит, разбира се, са по-слабо изразени. По-специално, важни признаци като коремна болка и напрежение на коремните мускули се отбелязват само в засегнатата област на перитонеума. При локален перитонит полученият възпалителен инфилтрат или постепенно се разтваря, или се нагноява и води до образуване на интраперитонеален абсцес.

Първа помощ при перитонит. Веднага щом се подозира някакво заболяване, което може да доведе до развитие на перитонит, или се открие наличието на симптоми на вече започващ перитонит или остър корем, е необходимо спешно да се изпрати пациентът в най-близката болница, тъй като единственият начин да спасяването на живота му в повечето случаи е спешна операция и най-строгото болнично лечение - постелен режим.

Тук е уместно да припомним едно много важно правило: при най-малкото съмнение за общ или локален перитонит или при точно установена диагноза на това заболяване, употребата на различни болкоуспокояващи от фелдшер - морфин, пантопон и др. - е строго забранена, тъй като намалявайки болката и някои други признаци на перитонит, те само помрачават картината му и по този начин затрудняват навременното му разпознаване и лечение.

Също така е забранено използването на лаксативи и клизми, които чрез засилване на чревната подвижност предотвратяват ограничаването на възпалителния процес и, напротив, допринасят за неговото влошаване, причинявайки например перфорация на апендикса при остър апендицит и др.

При намалена сърдечна дейност се използват сърдечни лекарства (камфорово масло, кофеин, кардиазол, кордиамин); при цианоза вдишайте кислород.

Когато транспортирате пациент, трябва да му осигурите максимален комфорт и спокойствие.

Ако има забавяне на хоспитализацията, на пациента се предписва строг режим на легло в полуседнало положение със свити крака, студ на стомаха, пиенето е ограничено и яденето на всякаква храна е забранено. Използват се антибиотици (пеницилин със стрептомицин, синтомицин, колимицин и др.), Интравенозно приложение на физиологичен разтвор или разтвор на глюкоза, капкова клизма от физиологичен разтвор с 5% разтвор на глюкоза (до 2-4 литра на ден); при силна болка - инжекции с аналгетици (морфин или други). Ако стомашна перфорация или увреждане на стомашно-чревния тракт е абсолютно изключена като причина за перитонит, тогава е препоръчително да се извърши стомашен лаваж или да се постави постоянна сонда в стомаха.

Профилактика на перитонит. Профилактиката на острия гноен перитонит се състои в навременно и правилно лечение на тези заболявания и наранявания, които най-често причиняват перитонит, а именно всички остри заболявания на коремните органи (остър апендицит, перфорирана стомашна язва, остра чревна непроходимост, удушена херния и др.). Същата превантивна стойност има навременната първа и спешна хирургична помощ (включително употребата на антибиотици) при проникващи коремни рани. За предотвратяване на следоперативен перитонит е необходимо стриктно спазване на правилата за асептика и употребата на антибиотици по време на хирургични операции.