Клинична анатомия на предния медиастинум. Топография на медиастинума. За да определи дали кървенето продължава или не, рентгенологът измерва ширината на средната сянка в мястото на най-голямото й увеличение с течение на времето. Увеличаването на размера показва

ТОПОГРАФИЯ НА МЕДИАСТИНУМ ОРГАНИ

Целта на този учебник е да очертае относителното разположение на органите на гръдната кухина, да подчертае топографските характеристики, които представляват интерес за поставяне на клинична диагноза, както и да даде представа за основните хирургични интервенции на медиастиналните органи.

МЕДИСТИНУМ - част от гръдната кухина, разположена между гръдните прешлени отзад, гръдната кост отпред и два слоя от медиастиналната плевра отстрани. Медиастинумът е ограничен отгоре от горната торакална апертура и отдолу от диафрагмата. Обемът и формата на това пространство се променят по време на дишане и поради съкращението на сърцето.

За да се улесни описанието на относителното разположение на отделните органи в различни части на медиастинума, е обичайно да се разделя на части. Освен това, поради факта, че няма обективни анатомични и физиологични граници между тези части, това се прави по различен начин в различните литературни източници.

В някои учебници по системна и топографска анатомия се разграничават два медиастинума: преден и заден. Границата между тях е фронталната равнина, прекарана през корена на белия дроб.

В учебниците по хирургия можете да намерите разделяне на медиастинума на дясно и ляво. Подчертава се, че предимно венозни съдове са съседни на дясната медиастинална плевра, а артериалните съдове са съседни на лявата.

Напоследък в анатомичната и клиничната литература най-често срещаното описание на органите на гръдната кухина във връзка с горния и долния медиастинум; последно, c. от своя страна се разделя на предна, средна и задна. Това разделение е в съответствие с последната ревизия на международната анатомична номенклатура и формира основата за представяне на материала в това методическо ръководство.

ГОРЕН СЕД (mediastinum superior) - пространство, разположено между два слоя на медиастиналната плевра и ограничено отгоре от горната апертура на гръдния кош, отдолу от равнина, начертана между ъгъла на гръдната кост и долния ръб на четвъртия гръден прешлен.

Основната структура на горния медиастинум е дъгата на аортата (arcus aonae).Тя започва от нивото на втората дясна стернокостална става, издига се нагоре с около 1 см, извива се дъгообразно наляво и се спуска до нивото на Четвърти гръден прешлен, където продължава в низходящата част на аортата.От изпъкналата страна на дъгата на аортата започват три големи съда (фиг. 1,2).

1. Брахиоцефален ствол (truncus brachiocephalicus) - се отклонява на нивото на горния ръб на хрущяла на второто ребро и се издига до дясната стерноклавикуларна става, където се разделя на дясната обща каротидна и субклавиална артерия.

2. Лява обща сънна артерия (a.carotis communis sinistra) - изхожда вляво от брахиоцефалния трункус, отива до лявата стерноклавикуларна става и след това продължава към шията.

3. Лява подключична артерия (a.subclavia sinistra) - от началото си през горния отвор на клетката излиза към шията.

Следните структури са разположени отпред и отдясно на аортната дъга:

Тимусната жлеза (тимус), която се състои от два лоба и е отделена от манубриума на гръдната кост от ретростерналната фасция. Жлезата достига своя максимален размер при деца и след това претърпява инволюция.В някои случаи горната граница на тимуса може да премине на шията, долната - в предния медиастинум;

Брахиоцефални вени (vv. brachiocephalicae) - лежат зад тимусната жлеза. Тези съдове се образуват в долната част на шията в резултат на сливането на вътрешните югуларни и субклавиални вени. Лявата брахиоцефална вена е три пъти по-дълга от дясната и пресича горния медиастинум отгоре надолу, отляво надясно. В десния край на гръдната кост, на нивото на хрущяла на първото ребро, брахиоцефаличните вени се сливат, което води до образуването на горната Главна артерия;

Горна куха вена (v. cava superior) - спуска се по десния ръб на гръдната кост до второто междуребрие, където навлиза в перикардната кухина;

Десен диафрагмен нерв (n. phrenicus dexter) - навлиза в горния медиастинум между дясната субклавиална вена и артерия, спуска се по страничната повърхност на брахиоцефаличната и горната празна вена и след това лежи пред корена на белия дроб;

Брахиоцефални лимфни възли (nodi lymphatici brachiocephalici) - разположени пред едноименните вени, събират лимфа от тимуса и щитовидната жлеза, перикарда.

Отпред и отляво на аортната дъга са разположени:

Лявата горна междуребрена вена (v. intercostalis superior sinistra), събира кръв от горните три междуребрени пространства и се влива в лявата брахиоцефална вена;

Ляв диафрагмен нерв (n. phrenicus sinister) - навлиза в горния медиастинум в пространството между лявата обща каротидна и субклавиална артерия, пресича лявата брахиоцефална вена отзад и след това лежи пред корена на белия дроб;

Левият блуждаещ нерв (n.vagus sinister) е в съседство с аортната дъга и се пресича с диафрагмения нерв, разположен зад него.

Зад дъгата на аортата са разположени: - трахея - върви във вертикална посока, леко се отклонява вдясно от средната линия. На нивото на четвъртия гръден прешлен трахеята се разделя на два главни бронха;

Хранопроводът (oesophageus) е в пряк контакт с дясната медиастинална плевра, разположена отзад на трахеята и пред телата на прешлените, от които е отделена от превертебралната фасция и интраторакалната фасция;

Десен блуждаещ нерв (n. vagus dexter) - навлиза в горния медиастинум пред субклавиалната артерия, в долния ръб на която от i-та изхожда десният възвратен ларингеален нерв. След това n.vagus зад брахиалната вена се приближава до страничната стена на трахеята, по която отива до корена на белия дроб;

Ляв рецидивиращ ларингеален нерв (n. laryngeus recarrens sinister) - започва от блуждаещия нерв, първо се огъва около аортната дъга отдолу и след това се издига до шията в жлеба между трахеята и хранопровода. Дразненето на ларингеалния нерв с аневризма на аортната дъга или със сифилитично увреждане на стената му обяснява наличието на дрезгав глас при такива пациенти и продължителна суха кашлица. Подобни симптоми могат да се наблюдават и при рак на белия дроб поради дразнене на нерва от увеличени лимфни възли.

Гръден канал (ductus thoracius) - преминава отляво на хранопровода и в областта на шията се влива в левия венозен ъгъл (мястото на свързване на вътрешната югуларна и субклавиална вена);

Паратрахеални лимфни възли (nodi lymphatici paratracheales) – разположени са около трахеята и събират лимфата от горните и долните трахеобронхиални лимфни възли.

ПРЕДНА МЕДИАСТИНУМА (mediastinum anterior) - разположена отпред на перикарда и ограничена отгоре от равнина, свързваща ъгъла на гръдната кост с долния ръб на тялото на четвъртия гръден прешлен, отдолу от диафрагмата, отпред от гръдната кост. В допълнение към насипните фибри, той съдържа:

Перирудинални лимфни възли (nodi lymphatici parasternales) – разположени по хода на a. thoracica interna и събиране на лимфа от млечната жлеза (медиален долен квадрант), горната трета на предно-латералната коремна стена, дълбоките структури на предната гръдна стена и горната повърхност на черния дроб;

-
горни диафрагмални лимфни възли (nodi lymphatici superiores) - разположени са в основата на мечовидния израстък и събират лимфа от горната повърхност на черния дроб и предната част на диафрагмата.

СЪС
МЕДИАСТИНУМ (mediastinum medium) – включва перикарда, десния и левия диафрагмен нерв, перикардните диафрагмални артерии и вени.

Перикард (pericardium) - състои се от два слоя: външен - фиброзен (pericardium fibrosum) и вътрешен - серозен (pericardium serosum). На свой ред, серозният перикард е разделен на две плочи: париеталната плоча, покриваща фиброзния перикард отвътре, и висцералната плоча, покриваща съдовете и сърцето (епикард). Свободното пространство между двете пластини на серозния перикард се нарича перикардна кухина и обикновено е изпълнено с малко количество серозна течност.

Перикардът съдържа следните структури.

Сърцето (cor), което се проектира върху предната повърхност на гръдния кош между четири точки, разположени: първата - на нивото на хрущяла на дясното трето ребро, на 1 - 1,5 сантиметра от ръба на гръдната кост; вторият - на нивото на хрущяла на лявото трето ребро, на 2 - 2,5 сантиметра от ръба на гръдната кост; третата - на нивото на дясната шеста стернокостална става и четвъртата - в петото междуребрие на разстояние 1 - 1,5 сантиметра навътре от лявата средноключична линия.

Възходящата част на аортата (pars ascendens aortae) - започва от лявата камера на нивото на хрущяла на третото ребро вляво от гръдната кост, издига се до хрущяла на второто ребро, където след излизане от перикарда кухина, тя продължава в дъгата на аортата (фиг. 3).

Долният сегмент на горната празна вена, който след навлизане в перикарда на нивото на 2-ро междуребрие завършва в дясното предсърдие.

Белодробен ствол (truncus pulmonalis) - започва от дясната камера и върви от дясно на ляво, отпред назад. В този случай багажникът е разположен първо вентрално, а след това леко вляво от възходящата аорта. Извън перикарда, надолу от аортната дъга, има бифуркация на белодробния ствол (bifurcatio trunci pulmonalis). Белодробните артерии, започващи от това място, се насочват към портите на белия дроб. В този случай лявата белодробна артерия преминава пред низходящата аорта, дясната - зад горната празна вена и възходящата аорта. Бифуркацията на белодробния ствол е свързана с долната повърхност на аортната дъга с помощта на артериалния лигамент, който в плода е функциониращ съд - артериалният (боталов) канал.

Белодробни вени (vv. pulmonales) – навлизат в перикардната кухина малко след излизане от хилуса на белия дроб и завършват в лявото предсърдие. В този случай две десни белодробни вени преминават зад горната празна вена, а две леви преминават вентрално към низходящата аорта.

Френичните нерви в средния медиастинум преминават съответно между дясната и лявата медиостинална плевра от едната страна и перикарда от другата. Нервите придружават перикардните диафрагмални съдове. Артериите са клонове на вътрешните гръдни артерии, вените са притоци w. ihoracicae, internae. В съответствие с международната анатомична номенклатура в перикардната кухина се разграничават два синуса:

Напречно (sinus transversus), ограничено отпред от аортата и белодробния ствол, отзад от лявото предсърдие, дясната белодробна артерия и горната куха вена (фиг. 4);

Наклонен (sinus obliquus), ограничен отпред от лявото предсърдие, отзад от париеталната пластина на серозния перикард, отгоре и отляво от левите белодробни вени, отдолу и отдясно от долната празна вена (фиг. 5).

В клиничната литература се описва третият синус на перикарда, разположен на кръстовището на предната му стена с долната.

ЗАДЕН МЕДИСТИНУМ (mediastinum posierius) - ограничен отзад от телата на пети до дванадесети гръдни прешлени, отпред от перикарда, латерално от медиастиналната плевра, отдолу от диафрагмата, отгоре от равнината, свързваща ъгъла на гръдната кост с долния ръб. на четвъртия гръден прешлен. Ключовата структура на задния медиастинум е низходящата аорта (pars desdendens aortae), която лежи първо от лявата страна на телата на прешлените и след това се измества към средна линия(фиг. 6). Следните съдове се отклоняват от низходящата аорта:

Перикардни клонове (rr. pericardiaci) - кръвоснабдяват задната част на перикарда;

Бронхиални артерии (aa. bronchioles) - кръвоснабдяват стената на бронхите и белодробната тъкан;

Езофагеални артерии (aa.oesophageales) - кръвоснабдяват стената на гръдния отдел на хранопровода;

Медиастинални клонове (rr. mediastinales) - кръвоснабдяват лимфните възли и съединителната тъкан на медиастинума;

Задни междуребрени артерии (aa. inrercosiales posreriores) - преминават в междуребрените пространства, кръвоснабдяват кожата и мускулите на гърба, гръбначния мозък, анастомозират с предните междуребрени артерии;

Горна диафрагмена артерия (a. phrenica superior) - разклонява се по горната повърхност на диафрагмата.

Следните структури са разположени около низходящата аорта.

Десен и ляв главни бронхи (bronchus principalis dexter et sinister) - започват от бифуркацията на трахеята на нивото на долния ръб на четвъртия гръден прешлен. Левият главен бронх се отклонява под ъгъл от 45 ° спрямо средната равнина и се насочва зад аортната дъга към хилуса на белия дроб. Десният главен бронх излиза от трахеята под ъгъл 25° спрямо средната равнина. Той е по-къс от левия главен бронх и по-голям в диаметър. Това обстоятелство обяснява значително по-честото навлизане на чужди тела в десния бронх в сравнение с левия.

Хранопровод (oesophageus) - лежи първо зад лявото предсърдие и вдясно от десцендентната аорта. В долната трета на медиастинума хранопроводът пресича аортата отпред, движи се от нея към лявата страна и се определя в рамките на езофагеалния триъгълник, чиито граници са: пред перикарда, отзад - низходящата част на аортата, отдолу - диафрагмата. На предната и задната повърхност на хранопровода има езофагеален сплит (plexus oesophagealis), в образуването на който участват два вагусови нерва, както и клонове на гръдните ганглии на симпатиковия ствол.

Рентгеновите и ендоскопските изследвания разкриват редица стеснения на гръдния отдел на хранопровода, свързани с тясното взаимодействие на стената му със съседните органи. Единият от тях съответства на аортната дъга, другият на пресечната точка на хранопровода с левия главен бронх. Дилатацията на лявото предсърдие също може да причини промени в лумена на хранопровода, когато той е напълнен с рентгеноконтрастно вещество.

Азигосна вена (v. azygos) – започва в коремна кухина, преминава в задния медиастинум вдясно от телата на прешлените до нивото на Th4, огъва около десния главен бронх и се влива в горната празна вена извън перикардната кухина. Неговите притоци са всички задни междуребрени вени от дясната страна, както и бронхиалните, езофагеалните и медиастиналните вени.

Хемизигосна вена (v. hemiazygos) - започва в ретроперитонеалното пространство. В задния медиастинум преминава зад низходящата аорта, на нивото на 7-8 гръден прешлен се отклонява надясно и се влива в азигосната вена. Притоците на хемизигосната вена са петте долни (леви) междуребрени вени, езофагеалната, медиастиналната и спомагателните хемизигосни вени.

Допълнителна хемизигосна вена (V hemiazygos accessoria) - спуска се от лявата страна на гръбначния стълб. В него се вливат първите 5-6 задни (вляво) междуребрени вени.

Гръден канал (ductus thoracicus) - започва в ретроперитонеума. В задния медиастинум преминава между азигосната вена и низходящата част на аортата до нивото на шести - четвърти гръден прешлен, където се отклонява наляво, пресича хранопровода отзад и продължава в горния медиастинум.

Операциите на медиастиналните органи се извършват при следните показания:

1. Тумори на тимуса, щитовидната и паращитовидните жлези, както и тумори от неврогенен характер.

Туморите на тимуса най-често се намират пред аортната дъга и основата на сърцето. Много рано се наблюдава инвазия на тези тумори в стената на горната празна вена, плеврата и перикарда. Компресията на лява брахиоцефална и горна куха вена от тимом е на второ място по честота след запушване на тези съдове от метастази при рак на белия дроб.

При ретростернална гуша жлезистата тъкан на щитовидната жлеза най-често се разполага в пространството, ограничено отдолу от десния главен бронх, латерално от медиастиналната плевра, отпред от горната куха вена, медиално от десния вагусов нерв, трахеята и възходящата аорта .

Туморите от неврогенен характер са най-честите първични тумори на медиастинума. Почти всички от тях са свързани със задния медиастинум и се образуват от симпатиковия ствол или междуребрените нерви. В някои случаи тези тумори се появяват в шията и след това се спускат в горния медиастинум. Поради факта, че туморите се образуват близо до междупрешленните отвори, те могат да навлязат в гръбначния канал, причинявайки компресия на гръбначния мозък.

Следните хирургични подходи се използват за отстраняване на медиастинален тумор:

Долен цервикален разрез;

Средна стернотомия;

Интеркостална торакотомия.

2. Медиастинит. Обикновено се образуват в резултат на разпространение на инфекция от клетъчните пространства на шията или по време на перфорация на хранопровода.

Отварянето и дренажът на язви на горния медиастинум се извършва чрез дъговиден кожен разрез на шията над манубриума на гръдната кост (супрастернална медиастинотомия) чрез създаване на канал зад гръдната кост. Разрезът може да се направи по протежение на предния ръб на стерноклеидомастоидния мускул, последван от отваряне на обвивката на невроваскуларния сноп или периезофагеалното тъканно пространство.

Дренирането на предния медиастинум се извършва чрез разрез по средната линия на предно-латералната коремна стена. Отварянето на абсцеса се извършва след дисекция на диафрагмата, без да се нарушава целостта на перитонеума.

Отварянето на абсцеси на задния медиастинум се извършва от коремната кухина (трансабдоминална медиастинотомия) или след извършване на латерална торакотомия в 7-ото ляво интеркостално пространство (трансплеврална медиастинотомия).

3. Перикардит. Те се характеризират с възпаление на висцералните и париеталните пластини на серозния перикард, в резултат на бактериална или вирусна инфекция, ревматизъм или уремия. Перикардитът може да доведе до сърдечна тампонада. За отстраняване на течността и предотвратяване на тампонада се използва перикардна пункция (метод на Larrey).

Когато пациентът е в полуседнало положение, дълга игла се вкарва в ъгъла между основата на мечовидния процес и хрущяла на горното ребро. Освен това иглата е ориентирана перпендикулярно на повърхността на предно-латералната стена на корема, като след преминаване на иглата на дълбочина 1,5 cm се спуска и под ъгъл 45° спрямо повърхността на тялото се прокарва нагоре. успоредно на задната повърхност на гръдната кост, докато проникне в предно-долния синус на перикарда.

4. Сърдечни наранявания. Раната се зашива с прекъснати (линейна рана) или U-образна (разкъсана рана) копринени конци, заобикаляйки ендокарда и коронарните съдове. Ръбовете на перикарда са свързани с редки конци, плевралната кухина е дренирана.

5. В допълнение към изброените случаи се извършват операции на медиастиналните органи:

За спиране на кървене, причинено от нараняване или за коригиране на съдови дефекти (стеноза, аневризма);

С тумор, нараняване или вродени малформации на хранопровода;

Относно вродени и придобити сърдечни пороци, както и остра и хронична коронарна недостатъчност.

План на лекцията.

Медиастинум: граници, разделяне на участъци.

Топография на перикарда и перикардните синуси. Техника за извършване на перикардна пункция.

Оперативен достъп до сърцето и големите съдови стволове.

Хирургично лечение на някои вродени сърдечни пороци и големи съдове.

Хирургични интервенции при хронична коронарна недостатъчност.

Медиастинум: граници, разделяне на участъци

Медиастинумът е централната (средна) несдвоена част на гръдната кухина, разположена между плевралните торбички.

Граници на медиастинума:

Отпред: вътрешната повърхност на гръдната кост и ребрените хрущяли;

Задна: предна повърхност на телата на прешлените;

Отстрани: медиастиналната част на париеталния слой на плеврата.

Медиастинумът е разделен на предна и задна част. Границата между тях е фронталната равнина, прекарана през задната повърхност на корените на белите дробове.

В предната част на медиастинума има: в долната част - сърцето с перикардната торбичка (перикард); в горната част (отпред назад) - тимусната жлеза или нейната мастна тъкан, горната празна вена, възходяща част и дъгата на аортата с нейните главни клонове, белодробни вени, гръдна трахея и бронхи, диафрагмални нерви, бронхиални съдове и лимфни възли. В задния отдел има: хранопровода, гръдния отдел на низходящата аорта, гръдния кош лимфен канали лимфни възли, долна празна вена, сдвоени и полу-гизигови вени, отстрани на хранопровода - блуждаещите нерви.

Топографска анатомия на перикардните синуси и техника за перикардна пункция

Перикардът е затворена серозна торбичка, в която се разграничават два слоя: външен влакнест и вътрешен серозен. Външният влакнест слой преминава в адвентицията на големите съдове, а отпред е фиксиран чрез съединителнотъканни връзки към вътрешната повърхност на гръдната кост.Вътрешният серозен слой от своя страна е разделен на два слоя - париетален (облицоващ влакнестия слой от вътрешната) и висцерална (епикард). Между серозните слоеве се образува серозна перикардна кухина, съдържаща малко количество течност. Листата, образуващи кухината, директно се сливат един в друг на нивото на големите съдове.

Когато една част от перикардния слой преминава в друга, се образуват перикардни синуси. Има три перикардни синуса: предно-долен, напречен и наклонен. Ако аортата и белодробната вена са изместени отпред, а горната празна вена - отзад, тогава ще се разкрие напречният синус на перикарда, преминаващ отстрани в предната част на перикардната кухина. Наклоненият синус на перикарда е ограничен от долната празна вена отдолу и отдясно и от белодробните вени отгоре и отляво. Този джоб, при наличие на ексудат, е трудно достъпен за дренаж. Когато стерналната част на париеталния перикарден слой преминава в диафрагмалния, се образува предно-долният синус на перикарда, чието положение съответства на ъгъла между гръдната кост и диафрагмата. Този синус се пробива при натрупване на патологични течности в перикардната кухина.

Перикардната пункция се извършва с две цели: терапевтична и диагностична, главно при остър изливен перикардит. Поставете пациента по гръб или полуседнал.

Има проекционни точки за извършване на пункция на перикардната кухина, които се намират в местата на закрепване на ребрения хрущял към гръдната кост:

В третото междуребрие вляво е точката на Шарп;

В четвъртото междуребрие вляво е точката на Пирогов;

В IV междуребрие вдясно е точката на Шапошников;

В VI междуребрие вляво е точката на Larrey.

Техника на операция Larrey: определете точката, съответстваща на мястото на закрепване на VII ребро към гръдната кост вляво. В този момент се извършва локална инфилтрационна анестезия. С помощта на тънък троакар или дебела пункционна игла се прави пункция 1-1,5 cm в посока, перпендикулярна на гръдната кост. След това иглата се накланя надолу, почти успоредно на гръдната кост и се придвижва нагоре с около още 3-4 см. По този начин иглата прониква в предния долен синус на перикардната кухина и усещането за пулсация показва близостта на иглата към сърцето. Ексудатът се отстранява от перикардната кухина с помощта на спринцовка.

Усложнения: нараняване на плеврата, вътрешна млечна артерия, сърце.

(Курс от лекции по оперативна хирургия и топографска анатомия от L.V. Tsetsokho, L.K. Sharkova, D.V. Makhankov).

Медиастинумът (медиастинум) е част от гръдната кухина, разположена между гръдните прешлени, диафрагмата, медиастиналната плевра, гръдната кост и частично ребрените хрущяли.

Отгоре медиастинумът е отделен от фасциално-клетъчните пространства на шията чрез фасциални връзки и плочи, разположени между органите и съдовете. Фронталната равнина, прекарана през задната повърхност на корена на белия дроб, разделя медиастинума на преден и заден.

от международна класификацияМедиастинумът условно се разделя на четири части:

Горен;

предна;

Средно аритметично;

Заден медиастинум.

Горният медиастинум включва всички образувания, разположени над конвенционалната хоризонтална равнина, преминаваща на нивото на горните ръбове на корените на белите дробове.

Горният медиастинум съдържа:

Тимусната жлеза (при възрастни се заменя с влакна и съединителна тъкан);

Брахиоцефални вени (a. brachiocaphalicae);

Горната част на горната куха вена (v. cava superior);

Аортната дъга и клоните, излизащи от нея (truncus brachiocephalicus, a. carotis communis sinistra et a. subclavia sinistra);

хранопровода;

Торакален лимфен канал;

Симпатични стволове;

Блуждаещи нерви;

Нервни плексуси на органи и кръвоносни съдове;

Фасции и клетъчни пространства.

Под конвенционалната хоризонтална равнина, между тялото на гръдната кост и предната стена на перикарда, има преден медиастинум.Съдържа влакна от шпорите на интраторакалната фасция и в чието разцепване, навън от гръдната кост, лежат вътрешните млечни съдове, както и перистерналните, преперикардните и предните медиастинални лимфни възли.

Среден медиастинумсъдържа перикарда със сърцето, затворено в него и интраперикардните участъци на големите съдове, бифуркацията на трахеята и главните бронхи, белодробни артерии и вени, диафрагмени нерви с придружаващите ги диафрагмено-перикардни съдове, фасциално-клетъчни образувания и лимфни възли.

Заден медиастинумразположен между бифуркацията на трахеята със задната стена на перикарда отпред и телата на VII – XII гръдни прешлени отзад. Този медиастинум включва: низходяща аорта, азигосни и полу-гизигосни вени (v. azygos et v. hemiazygos), симпатикови стволове, спланхични и вагусови нерви, хранопровод, торакален канал, лимфни възли, тъкан и фасция.

Заден медиастинуми органите му са труднодостъпни за хирургически интервенции. Сложността на топографията и рискът от усложнения по време на операции на органите на задния медиастинум определят неблагоприятни условия при извършване на хирургични подходи и хирургични техники на тези органи.

Най-често хирургични интервенциина органите на задния медиастинум са операции на хранопровода. Затова нека помислим хирургична анатомиятози орган.

Гръдният хранопровод се простира от II до XI гръдни прешлени. Отпред се проектира върху гръдния кош от югуларния прорез на манубриума на гръдната кост до езофагеалния отвор на диафрагмата. Дължината му варира от 15 до 18 см.

В гръдната област има 3 части на хранопровода:

Горна (до аортната дъга);

Средна (съответстваща на аортната дъга и трахеалната бифуркация);

Долна (от бифуркацията на трахеята до езофагеалния отвор на диафрагмата).

Хранопроводът има завои в сагиталната и фронталната равнина. Сагиталните извивки се причиняват от изкривяването на гръбначния стълб, а фронталните се дължат на разположението на органите, съседни на хранопровода. До нивото на IV гръден прешлен хранопроводът е разположен по-близо до лявата страна на гръбначния стълб и е в непосредствена близост до трахеята отпред.

Под бифуркацията на трахеята хранопроводът е в съседство със задната стена на перикарда, която отделя хранопровода от лявото предсърдие. Плътното прилягане на хранопровода към перикарда може да причини неговото стесняване, когато течността се натрупва в перикардната кухина, а когато хранопроводът е бугиениран, може да има риск от увреждане на перикарда и сърдечната стена.

На нивото на 1-ви гръден прешлен органът се пресича с аортната дъга и се наклонява надясно до 5-ия гръден прешлен. На това ниво хранопроводът граничи с аортната дъга, левия бронх и задната повърхност на лявото предсърдие.

На нивото на VIII гръден прешлен той отново се отклонява наляво и на нивото на VIII-IX гръдни прешлени хранопроводът се отклонява от гръбначния стълб отпред и се намира пред гръдната аорта.

Хранопроводът е отделен от гръдните прешлени с рехави влакна, които съдържат гръдния канал, азигосната вена, десните междуребрени артерии и крайната част на хемизигосната вена. На нивото на корена на белия дроб или под него блуждаещите нерви се приближават до хранопровода. В този случай левият вагусов нерв минава по предната повърхност, а десният по задната повърхност на органа.

В долната трета на хранопровода фибрите обграждат органа от всички страни. По хода си хранопроводът е фиксиран към околните органи чрез съединителнотъканни връзки, съдържащи мускулни влакнаи съдове. Има леви езофагеално-бронхиални, езофагеално-аортни връзки и връзката на Морозов-Саввин, която фиксира долния хранопровод към диафрагмата и аортата. Поради наличието на пери-езофагеални влакна, хранопроводът е относително подвижен и се отделя тъпо, с изключение на местата, фиксирани от връзки.

В гръдната кухина има три физиологични стеснения на хранопровода: на нивото на пресичането с аортната дъга (аортата), на нивото на пресичането с левия бронх (Т4–Т5) и на мястото на преминаване на хранопровода. през отвора на диафрагмата (ниво 10 на гръдния прешлен).

На нивото на корена на белите дробове или по-надолу вагусните нерви се приближават до хранопровода. В същото време левият n. върви по предната, а дясната по задната повърхност на органа.

В областта на последното (долно) физиологично стеснение се намира долният езофагеален сфинктер, който предотвратява рефлукса на киселото стомашно съдържимо в хранопровода.

Както всички кухи органи, стената на хранопровода се състои от 4 слоя:

лигавица;

Субмукозен слой;

Мускулна мембрана;

Адвентиция.

Само коремната част на хранопровода е покрита с перитонеум. Липсата на перитонеално покритие е неблагоприятен фактор при операция на хранопровода и това трябва да се има предвид при налагането на конци.

Всяка част от хранопровода получава собствено артериално кръвоснабдяване.

Горната част получава артериални клонове от долната част на щитовидната жлеза и периодично от субклавиалните и бронхиалните артерии.

Средната трета на хранопровода се кръвоснабдява от същинските бронхиални и езофагеални артерии, простиращи се от дъгата на аортата.

Долната трета получава кръв от езофагеалните артерии, които произтичат от низходящата аорта и клоните на междуребрените артерии.

Коремната част на хранопровода се доставя от лявата стомашна, долната диафрагмална и понякога клонове на слезката и допълнителните чернодробни артерии.

Въпреки изобилието от съдове, кръвоснабдяването на хранопровода е недостатъчно, както се вижда от некрозата на стените на хранопровода след някои операции върху него.

Изтичането на венозна кръв се осъществява от хранопровода през азигосните и полуциганските вени във v. cava inferior, а през левия гастрит - във v. порти. Така в хранопровода се образуват порто-кавални анастомози.

Парасимпатиковите (вагусови) нерви и симпатиковите влакна (от truncus sympaticus) участват в инервацията на хранопровода.

По време на операции на хранопровода е необходимо да се помни интимната връзка на гръдния канал с него, което често води до нараняване на последния с последващо развитие на хилоторакс, което може да доведе до изтощение на пациента и дори смърт.

Гръдният отдел на гръдния лимфен канал се простира от горния ръб на аортния отвор на диафрагмата до нивото на прикрепване на първото ребро към гръдната кост. Ductus thoracicus се образува от връзката на десния и левия лумбален ствол (truncus lymphaticus dexter et sinister) и несдвоения чревен ствол (truncus intestinalis). Тази връзка, която започва с cisterna chyli, е разположена ретроперитонеално на различни нива: от XI торакален до II лумбален прешлен.

Прониквайки от перитонеалната кухина в гръдната кухина заедно с аортата през аортния отвор на диафрагмата, гръдният канал се намира в задния медиастинум вдясно от аортата, между него и v. azygos и зад хранопровода, което може да доведе до нараняване на канала по време на операции на хранопровода. На нивото на I или IV гръден прешлен ductus thoracicus се измества наляво и преминава зад аортната дъга и хранопровода. Издигайки се нагоре по шията, тя прави дъгообразна чупка и на ниво VII шиен прешлен, преминавайки над купола на дясната плевра, се влива в левия венозен ъгъл.

По дължината на гръдния канал, особено в долната част, има лимфни възли, към които се приближават съдове от органите на задния медиастинум.

Гръдната област, като продължение на аортната дъга, е част от низходящата аорта. Аортата е разположена в задния медиастинум на нивото на IV до XII гръдни прешлени по дължината на телата им вляво от средната линия. На нивото на V–VI гръдни прешлени низходящата аорта преминава отзад и вляво от хранопровода. В този случай първо аортата лежи от лявата страна на телата на прешлените, след това се приближава до средната линия и след това (коремната й част) отново се отклонява наляво.

Коренът на белия дроб и левият блуждаещ нерв са в съседство с предната повърхност на аортата, а хемизигосната вена и левите интеркостални вени са разположени зад нея. Отляво гръдната аорта е в тясна връзка с левия плеврален сак, отдясно - с хранопровода (до нивото на VIII или IX гръден прешлен) и стената на гръдния канал. Нервният плексус се намира в периаортната тъкан.

Гръдният отдел на симпатиковия ствол (truncus symphaticus) се формира от 11–12 (често 9–10) гръдни възли с междуганглионарни клони. Продължавайки надолу, симпатиковият ствол преминава през диафрагмата в пролуката между външния и средния лумбален крак на диафрагмата.

Truncus symphaticus лежи в задния медиастинум, в листата на превертебралната фасция на предната повърхност на главите на ребрата, преминавайки отпред към междуребрените съдове, навън от азигосните (вдясно) и полу-гизигос (вляво) вени. Клоните на симпатиковия ствол образуват големия и малкия спланхничен нерв (n. splanchnicus major (V–IX гръдни възли), n. splanchnicus minor (от X–XII гръдни възли)). Заедно с блуждаещите нерви, клоните на симпатиковия ствол участват в образуването на нервните плексуси на гръдната кухина и отделят свързващи клони към междуребрените нерви.

Гърди.

Граници: III и VI ребра, парастернални и предни аксиларни линии. Повърхностната фасция образува капсула около гърдата и е прикрепена към ключицата – lig. suspensorium mammae. Шпорите на фасцията разделят гърдата на 15-20 лобула, от всеки идва отделителен канали се влива в лактеалния синус, който се отваря със самостоятелен отвор на зърното.

Лимфен дренаж: 2 системи: повърхностна (подкожна) и дълбока (в областта на ареолата).

Кръвоснабдяване:А. thoracica interna, a. thoracica lateralis.

Инервация:интеркостална, надключична, предна гръдни нерви, симпатикови и парасимпатикови нерви по протежение на кръвоносните съдове.

Според международната класификация медиастинума условно се разделя на четири части:

Горен;

предна;

Средно аритметично;

Заден медиастинум.

Горният медиастинум съдържа:

Тимусната жлеза (при възрастни се заменя с влакна и съединителна тъкан);

Брахиоцефални вени (a. brachiocaphalicae);

Горната част на горната куха вена (v. cava superior);

Аортната дъга и клоните, излизащи от нея (truncus brachiocephalicus, a. carotis communis sinistra et a. subclavia sinistra);

хранопровода;

Торакален лимфен канал;

Симпатични стволове;

Блуждаещи нерви;

Нервни плексуси на органи и кръвоносни съдове;

Фасции и клетъчни пространства.

32).Хранопровод.Най-честите хирургични интервенции на органите на задния медиастинум са операциите на хранопровода. Затова нека разгледаме хирургическата анатомия на този орган.

В гръдната област има 3 части на хранопровода:

Горна (до аортната дъга);

Средна (съответстваща на аортната дъга и трахеалната бифуркация);

Долна (от бифуркацията на трахеята до езофагеалния отвор на диафрагмата).

В долната трета на хранопровода фибрите обграждат органа от всички страни. По пътя си хранопроводът е фиксиран към околните органи чрез съединителнотъканни връзки, съдържащи мускулни влакна и кръвоносни съдове. Има леви езофагеално-бронхиални, езофагеално-аортни връзки и връзката на Морозов-Саввин, която фиксира долния хранопровод към диафрагмата и аортата. Поради наличието на пери-езофагеални влакна, хранопроводът е относително подвижен и се отделя тъпо, с изключение на местата, фиксирани от връзки.

Както всички кухи органи, стената на хранопровода се състои от 4 слоя:

лигавица;

Субмукозен слой;

Мускулна мембрана;

Адвентиция.

Регионални граници. Медиастинумът е пространството, разположено в гръдната кухина, ограничено отстрани от медиите с гиналната плевра, отпред и отзад съответно от гръдната кост и гръбначния стълб, с покриващата ги интраторакална фасция, а отдолу от диафрагмата. Включва комплекс от органи, съдови нервни образувания, лимфоидна тъкан и мастна тъкан. Трябва да се подчертае, че медиастинумът е голямо клетъчно пространство, в което множество големи жизнени важни органи, големи съдове и нервни стволове.

Областта на интраторакалната фасция, разположена зад гръдната кост, става по-дебела и се нарича ретростернална фасция. За първи път е описано от руския учен В. Г. Руднев, поради което често се нарича фасция на Руднев. Отпред на гръбначния стълб интраторакалната фасция също е удебелена; тя се нарича превертебрална фасция. Тези фасции се класифицират като париетални фасции. Фасциалното покритие на органите и големите съдове се нарича висцерална фасция.

Клетъчните пространства на медиастинума също са разделени на париетални и висцерални. Париеталните клетъчни пространства включват: 1) ретрогруцин (ретростернално) и 2) превертебрално. Вътрешната млечна артерия и ретростерналните лимфни възли са разположени в ретростерналното клетъчно пространство. Описаното клетъчно пространство се използва за поставяне на изкуствен хранопровод при заместването му от дебелото черво. Висцералните клетъчни пространства включват: 1) клетъчното пространство на горното-IX) интерплеврално поле. Ограничава се от фасциалната обвивка на тимуса, съдържа самата жлеза или нейния заместител мастна тъкан; 2) клетъчното пространство на долното интерплеврално поле; 3) паравазална тъкан на съдовете на сърдечния корен; 4) перитрахеална тъкан; 5) фасциално-клетъчно пространство на корена на белия дроб, в което в допълнение към елементите на корена на белия дроб има коренови лимфни възли; 6) пери-езофагеално тъканно пространство; 7) периаортно клетъчно пространство.

Тъканта на задния медиастинум комуникира с ретровисцералното тъканно пространство на шията, разположено между 4-та и 5-та цервикална фасция. Влакното на превисцералното пространство, разположено на шията, преминава във влакното на предния медиастинум. При такава пряка връзка между клетъчните пространства на шията и медиастинума не е трудно да се разбере как възпалителните процеси - флегмон на шията - могат да се разпространят в медиастинума.

Раздели на медиастинума. Обичайно е медиастинума да се разделя на предна и задна равнини, минаващи по протежение на задната повърхност на главните бронхи. Но с развитието на гръдната хирургия, операциите на белите дробове, сърцето и хранопровода, както и с широкото навлизане в клинична практикановите диагностични технологии (ултразвук, томография) на този отдел не бяха достатъчни. В момента е обичайно медиастинума да се разделя на девет секции или легла с четири проекционни равнини - две фронтални и две напречни. Задната фронтална равнина преминава зад трахеята и главните бронхи, а отдолу зад перикарда. Предната фронтална равнина минава пред трахеята и корена на белия дроб, пред белодробните вени, но зад горната и долната празна вена. Две напречни равнини се пресичат с фронталните. Горната напречна равнина минава над аортната дъга и азигосната вена. Долната напречна равнина минава по долния ръб на долната белодробна вена. Така медиастинума е разделен на три части: предна, средна, задна, всяка от които е разделена от напречни равнини на три етажа: горна, средна и долна (фиг. 98, 99). "

Разположението на органите по протежение на леглата на медиастинума. Задната медиастинална област включва торакалния хранопровод. Този участък от хранопровода се нарича супраортален, тук той лежи почти строго по средната линия. В средния етаж на задния медиастинум отдясно на хранопровода се намира азигосната вена, а отляво е низходящата аорта. Този под се нарича междуаортен под. Тук хранопроводът е отклонен от средната линия надясно (5-ти гръден прешлен).

а б

В долния етаж на задния медиастинум хранопроводът се отклонява отпред и наляво от средната линия, започвайки от 7-ия гръден прешлен. Трябва да се отбележи, че плевралната тъкан съдържа симпатикови стволове със спланхични нерви, а гръдният лимфен канал лежи на предната повърхност на гръбначния стълб. На задната стена, непосредствено до междуребрените пространства, има задни междуребрени артерии, произхождащи от гръдната низходяща аорта и междуребрените вени, вливащи се отдясно във v. azygos, вляво във v. хемиазигос. Пред тях са разположени десният и левият гранични стволове на симпатиковия нерв, съответно от всяка от тези страни, както и големите и малките спланхични нерви.

Гръдният канал, навлязъл в задния медиастинум през хиатус аортикус на диафрагмата до нивото на 5-ти гръден прешлен, се намира вдясно от средната линия или по него, на нивото на 3-ти гръден прешлен преминава извън аортата и се отклонява наляво и нагоре зад левия блуждаещ нерв, издига се до шията зад субклавиалните съдове, след това образува дъговиден проход на шията, с изпъкнала страна, обърната към главата, и се влива в левия венозен ъгъл на шията ( венозен ъгъл на Пирогов).

Средната част на медиастинума също е разделена на три етажа. Горният й етаж съдържа трахеята, нейната част над аортната дъга и азигосната вена. Отдясно на трахеята лежи брахиоцефалният ствол, отляво е общата каротидна артерия. Средният етаж е зает от главните бронхи и елементи на корена на белия дроб. Средният етаж се нарича централното легло на медиастинума. Долният етаж на средната част се нарича интердиафрагмален корен. Отпред е ограничен от фиброзния перикард, а отзад от хранопровода. Това е порталното пространство, кръстено на учения, който го е описал. Пространството съдържа свободна тъкан и лимфни възли.

Трахеята лежи в средния медиастинум почти по средната линия. Скелетотопично достига до 4-ти и 5-ти гръден прешлен и на това ниво се разделя на десен и ляв главни бронхи. Бифуркацията на трахеята се проектира на нивото на 2-ро междуребрие. Връзката му с други органи, разположени в гръдната кухина, е следната: пред нея са аортната дъга с безименната, лявата обща каротидна и субклавиална артерия, както и безименните вени, простиращи се от нея. Хранопроводът минава зад трахеята, отдясно и отстрани на нея
11 е десният блуждаещ нерв, а отляво е рецидивиращият нерв. На нивото на 4-ти и 5-ти гръден прешлен той се разделя на десен и ляв главни бронхи. Десният бронх е по-къс и по-широк от левия и обикновено има по-вертикална посока в сравнение с левия. Пред десния бронх е горната празна вена, азигосната вена, която се влива в горната празна вена, се огъва над горния му ръб, белодробната артерия и р. phrenicus също са разположени пред нея. 11 зад десния бронх преминава десният блуждаещ нерв, v. azigos и десния ствол на симпатикуса. Пред левия бронх са аортната дъга, която го обикаля

отпред назад, ляв клонбелодробна артерия и белодробни вени, а зад нея лежат хранопровода, низходящата аорта, левия блуждаещ нерв, v. hemiazigos и левия ствол на симпатиковия нерв.

Ориз. 100. Разрез на горния медиастинум на нивото на 3-ти гръден прешлен: 1 - хранопровод; 2 - ductus thoracicus; 3 - п. laryngeus recurrens; 4- трахея; 5 - п. vagus sinister; 6-н. phrenicus sinister; 7 - тимус; 8 - м. sternothyroideus; 9 - м. sternohyoideus; 10 - v. brachiocephalica sinistra; 11 - v. brachiocephalica dextra; 12- truncus brachiocephalicus; 13 - n. phrenicus dexter; 14 - n. vagus dexter; 15 - гръден прешлен Th3

Зад гръдната кост се намира предната част на медиастинума. Горният етаж на предния медиастинум съдържа тимусната жлеза или след нейната регресия фибромастните тела на Waldeyer (фиг. 100). Зад жлезата се намират дясната и лявата брахиоцефални вени, които се сливат и образуват горната празна вена (фиг. 101). Средният етаж на предния медиастинум съдържа съдове
корен на сърцето: горна куха вена, аорта и белодробен артериален ствол. В долния етаж на предния медиастинум се намира сърцето с перикарда.

Ориз. 101. Съдове и нерви на горния медиастинум: 1 -v. brachiocephalica dextra; 2-в. cava superior; 3-п. phrenicus dexter: 4-n. vagus dexter; 5 - n. рецидив на ларингеуса; 6 - v. brachiocephalica sinistra; 7 - n. phrenicus sinister; 8 - м. скален преден; 9 - a., v. субклавия; 10 - n. vagus sinister; // - arcus aortae

Лимфните възли в гръдната кухина са разположени както в предния, така и в задния медиастинум и в съответствие с местоположението им се разделят на трахеобронхиални, бифуркационни, възли на корените на белите дробове, възли по протежение на a. thoracica interna, паравертебрално, от двете страни на гръбначния стълб.

Медиастинални нерви

В инервацията на органите на гръдната кухина участват десният и левият блуждаещ нерв, диафрагмалните нерви и симпатиковият ствол.

Блуждаещи нерви. Топографията на вагусните нерви отдясно и отляво е различна. Десният вагусов нерв на входа на гръдната кухина се намира между дясната обща каротидна артерия и югуларна вена. Отдолу е в съседство с предната повърхност на дясната субклавиална артерия в началото си от безименната артерия. Тук рецидивиращият клон (n. recurrens dexter) се отклонява от блуждаещия нерв, който обикаля субклавиалната артерия отдолу и се издига по страничната повърхност на хранопровода до ларинкса (неговия краен клон- долен ларингеален нерв). Основният ствол на десния блуждаещ нерв минава зад дясната брахиоцефална вена, след това зад горната куха вена и дъгата, образувана от крайната част на вената азигос, разположена наклонено в посока отгоре надолу и отпред назад, съседни към трахеята. След това преминава зад корена на десния бял дроб, отделя предни и задни бронхиални клони, образувайки тук рефлексогенна зона. От бифуркацията на трахеята до диафрагмата, десният блуждаещ нерв е в съседство с външната повърхност на хранопровода, разположен зад хранопровода, и отива с него в коремната кухина.

Левият блуждаещ нерв на входа на гръдната кухина е в съседство с външния каротидна артерияпо цялата си дължина до аортната дъга, където се отклонява рецидивиращият клон (n. recurrens sinister), който се огъва около аортната дъга отдолу и навън от мястото на прикрепване към аортата lig. arteriosum и по предната повърхност на хранопровода се издига до ларинкса. Основният ствол на левия вагус първо прониква в пролуката между аортната дъга и белодробния ствол, преминава към задната повърхност на корена на белия дроб, отделя предните и задните бронхиални клонове, образувайки рефлексогенна зона, преминава от корена на левия бял дроб към предната външна повърхност на хранопровода и с него отива в коремната кухина.

По този начин блуждаещите нерви в медиастинума лежат асиметрично, като асиметрията се проявява както в структурата на самите стволове, така и в техните клони. По този начин десният вагусов нерв в долната част често се изразява под формата на един ствол, докато левият е под формата на няколко, но в някои случаи отдясно, вместо един ствол, могат да се образуват няколко отделни ствола. да се види.

Блуждаещите нерви в медиастинума отделят разклонения, в горната част - към трахеята, хранопровода и перикарда, в средната част - към хранопровода, бронхите, белите дробове и сърцето, а в долната част - към хранопровода, аортата и задната повърхност на перикарда. Клоновете от десния блуждаещ нерв, както към аортата, така и към хранопровода, се простират по-ниско, отколкото вляво.

Има връзки между двата вагусови нерва. Техният брой се увеличава на нивото на корените на белите дробове. Множество връзки между тях в областта на хранопровода образуват езофагеалния плексус. Левият вагусов нерв заема външната предна повърхност на долния сегмент на гръдния хранопровод, а десният вагусов нерв заема външната задна повърхност.

Симпатичен багажник. Граничните стволове на гръдната част на симпатиковия нерв се състоят от възли, свързани помежду си чрез междуганглионарни връзки (rr. interganglionares). Възлите, като правило, са разположени на главите на ребрата, съответстващи на междупрешленните отвори. Стволовете лежат в костовертебралния жлеб по протежение на линия, минаваща наклонено, отгоре надолу и отвън навътре.

Броят на възлите в гръдния симпатиков нерв може да варира от човек на човек в значителни граници от 16 до 6-7.

Първият торакален възел, като правило, е свързан с осмия цервикален възел в едно цяло образувание - звездният възел (g. stellatum). Втората гърда се отличава с голямо постоянство. Както висцералните, така и париеталните клони се простират от граничния ствол. Последните (rr. communicantes) свързват междуребрените нерви с граничния ствол. Висцерални клоновеучастват в образуването на плексуси както на гръдните и коремните органи, така и на ретроперитонеалното пространство. Шийният отдел на симпатиковия нерв участва в образуването на сърдечните плексуси, но преобладават клоните, произлизащи от гръдния отдел на симпатиковия нерв.

Редица клонове се отклоняват от гръдния отдел на граничния ствол към органите на медиастинума - медиастинални клонове, произтичащи от 4-5 горни гръдни възли. Те участват в образуването на сърдечните плексуси на хранопровода, белите дробове, аортата, както и инервацията на кръвоносните съдове, плеврата, лимфни възли. Клонове възникват както директно от възлите, така и от големия спланхничен нерв.

Големият цьолиакичен нерв (n. splanchnicus major) се образува от клонове, простиращи се от ганглии 5-9. Малкият целиакичен нерв (n. splanchnicus minor) се образува от 10-11 ганглия. Целиакийните нерви преминават косо отгоре надолу и отвън навътре, разположени по страничните повърхности на долните гръдни прешлени и напускат медиастинума през пролуката между горната част на диафрагмата (медиална и странична).

По този начин всички възли участват в образуването на нервните плексуси на органите на гръдната кухина шийни прешлени| южния граничен ствол и гръдните възли, със сърдечни влакна, преминаващи в предните коренчета на 5-те горни междуребрени нерви.

Диафрагмалните нерви, разположени в предния медиастинум, имат различни топографско-анатомични отношения отдясно и отляво (виж фиг. 101).

Десният диафрагмен нерв (n. phrenicus dexter) в горната част се намира между субклавиалната вена (отпред) и подключичната артерия (отзад). Отдолу е в съседство с първата сутурално-задна повърхност на дясната брахиоцефална вена, а още по-ниско е разположена между външната повърхност на горната кава и дясната медиастинална плевра. В долната част на предния медиастинум диафрагмалният нерв се намира между медиастиналната плевра и външната повърхност на перикарда. Той е придружен от а. pericardiacophrenica, клон на вътрешната гръдна артерия (a. thoracica interna). След това десният диафрагмен нерв преминава през диафрагмата в отвора на долната празна вена, разклонява се и инервира диафрагмата, образувайки диафрагмалния сплит заедно с клоните на симпатиковия нерв.

Левият диафрагмен нерв (n. phrenicus sinister) в горния 11 cm участък на медиастинума се намира под медиастиналната плевра отпред на общата каротидна артерия, зад лявата брахиоцефална вена. Отдолу тя преминава отпред от аортната дъга и е в съседство с медиастиналната плевра; още по-ниско тя е затворена между външната повърхност на перикарда и плеврата пред корена на белия дроб, придружена от a. pericardiacophrenica. След това прониква през диафрагмата близо до върха на сърцето. На диафрагмата този нерв, подобно на десния, също образува с клони, простиращи се от симпатиковата гранична колона и нейните възли, левия диафрагмен плексус (фиг. 102, 103).

Ориз. 102. Медиастинум (изглед отдясно): 1 - truncus sympathicus; 2 - nn. спланчници; 3-в. азигос; 4 - ductus thoracicus; 5 - n. вагус; б- хранопровода; 7-в. cava inferior; 8-п. френикус; 9- vasa pericardiacophrenica; 10- тимус; 11-в. cava superior; 12 - гръдна стена; 13 - p., a., v. междуребрие; 14 - перикард

Топографска анатомиятимусната жлеза. Тимусната жлеза (тимус; синоним: тимусна жлеза) е жлеза с вътрешна секреция, централен орган имунна системарегулиране на формирането и функционирането на имунната система. Жлезата е разположена в горната част на предния медиастинум от стерналния изрез до 3-4 ребрен хрущял, между десния и

Ориз. 103. Медиастинум (изглед отляво): 1 - n.phrenicus; vasa pericardiacophrenica; 2 - хранопровод; 3 - n. вагус; 4 - аорта торакика; 5 - v. хемиазигос; 6 - truncus sympathicus; 7 - p., a., v. междуребрие; 8 - гръдна стена; 9 - перикард

пенеста медиастинална плевра. Положението на тимуса съответства на горното интерневрално поле, когато границите на плеврата се проектират върху предната гръдна стена. Горната част на тимуса често се простира в долните части на предтрахеалния интерфасциал

празнина и лежи зад стернохиоидния и стернотиреоидния мускул. Предната повърхност на тимуса е изпъкнала, граничи със задната повърхност на манубриума и тялото на гръдната кост. Зад тимуса лежи горната част на перикарда, която покрива предната част първични отделенияаорта и белодробен ствол, аортна дъга с големи съдове, излизащи от нея, лява брахиоцефална и горна празна вена.

Външните граници на жлезата се простират отвъд гръдната кост отдясно с 0,5-2 см, отляво с 1-2,5 см. С възрастта проекционното поле на жлезата върху гръдната стена се стеснява. Тимуссъстои се от два лоба, по-рядко 3-4. Формата на лобовете е конусовидна със заоблена основа. Десният и левият лоб са различни по размер, десният обикновено е малко по-голям, а понякога жлезата има междинен лоб. Поради наличието на относително голяма тимусна жлеза при новородени и малки деца, плеврална кухинаОсвен това се разграничават стернотимичният синус и перикардиотимичният синус. Жлезата е покрита с тънка паяжинообразна съединителнотъканна капсула. От капсулата на съединителната тъкан се простират прегради (септи), които разделят паренхима на лобули с различни размери. Кръвоснабдяването на жлезата се осигурява от множество артерии, произхождащи от вътрешната гръдна артерия (a. thoracica interna) и долната тироидна артерия(a. thyroidea inferior). Вените на жлезата се вливат в брахиоцефаличните вени и вътрешната млечна вена. Инервацията се осъществява от клонове на блуждаещия и симпатиковия нерв. Тимусната жлеза се образува през втория месец от вътрематочното развитие. При новородени жлезата тежи от 7,7 до 34 g, значително увеличение на теглото се отбелязва на възраст от 1 година от живота до 3 години, от 3 до 20 години, теглото на жлезата остава постоянно, при лица в зряла възраст и старост тежи средно около 15 g, но дори и при възрастни хора запазва паренхимната тъкан. Основната функция на жлезата е регулирането на диференциацията на лимфоцитите. Той трансформира хематопоетичните стволови клетки в Т-лимфоцити. Малформациите (аплазия и хипоплазия на v.) се придружават от явленията първичен имунен дефицитс признаци на тежко потискане на имунната система, повтарящи се възпалителни заболяваниядихателните пътища и червата.

Топографска анатомия на перикарда. Перикардът е серозната мембрана, която покрива сърцето. Перикардът има два слоя: париетален и висцерален. Париеталният слой на перикарда е по-дебел, има външен фиброзен и вътрешен серозен слой. При възрастни париеталният слой на перикарда е слабо разтеглив, здрав и може да издържи на налягане до 2 атм.Според 11, дори и с малко количество кръв, изливаща се в перикардната кухина по време на прободни рани на сърцето, сърдечна компресия и може да настъпи сърдечен арест (тампонада).

Париеталният слой на перикарда образува сърдечната торбичка. Сърдечната бурса се намира в пространството между диафрагмата (отдолу), медиастиналната плевра (отстрани), първата рудна стена (отпред) и гръбначния стълб и органите на задния медиастинум (отзад). В съответствие с това париеталният слой на перикарда има четири секции: предна или стернокостална; долна или диафрагмена; задна или медиастиална; страничен или плеврален. От него започва предната част преходна гънкана възходящата аорта и белодробния ствол се простира до диафрагмата. Има формата на ъглова плоча, изпъкнала отпред, чийто връх е обърнат нагоре. Този участък е фиксиран към гръдната стена чрез горния и долния стерноперикарден лигамент. Долната част е слята с диафрагмата. Страничните участъци са слети с париеталната плевра. Задната секция е фиксирана от трахеоперикардните и спиноперикардните връзки.

По отношение на сагиталната равнина сърдечната торбичка е разположена асиметрично: около 2/3 са разположени вляво от тази равнина, 1/3 е вдясно.

Висцералният слой на перикарда или епикардът покрива външната повърхност на сърцето. Между париеталния и висцералния слой има пространство, подобно на цепка - перикардната кухина.

В перикардната кухина има редица доста изолирани пространства, наречени синуси или синуси. Перикардният синус е резервното пространство в перикардната кухина, разположено на кръстопътя на един участък на перикарда с друг. Различават се следните синуси: предно-долни, задно-долни, напречни, наклонени. Предно-долният синус се намира между стернокосталната и долната (диафрагмална) секции.

В този синус се натрупва течност по време на перикардит, хемо- и хидроперикардит. Задно-долният синус се намира между медиастиналния и долния (диафрагмен) отдел. Напречният синус лежи в горната част на задната част и е ограничен отпред от висцералния слой на перикарда, обграждащ възходящата аорта и белодробния ствол, отзад от дясното и лявото предсърдие, сърдечните предсърдия и горната празна вена, отгоре от дясната белодробна артерия, отдолу от лявата камера и предсърдията. Напречният синус осигурява комуникацията между задната част на перикарда и предната. Лесно се влиза, ако раздвижите аортата и белодробна артерияотпред, а горната празна вена отзад. Наклоненият синус се намира между долната куха вена и белодробните вени. Отпред е ограничен от задната повърхност на лявото предсърдие, отзад от задната стена на перикарда. В различни части на преходната гънка между епикарда и перикарда има редица заливовидни цепнатини - перикардни инверсии.

Връзка на епикарда със сърцето и големите съдове. Вентрикулите на сърцето са изцяло покрити с висцералния слой на перикарда (епикард), т.е. те лежат в кухината на сърдечната торбичка. Предсърдията са частично покрити от епикарда. Задната повърхност на лявото предсърдие между устията на белодробните вени, обърната към заден медиастинум. Част от задната повърхност на дясното предсърдие, между отворите на празната вена, също не е покрита от епикарда. Аортата е покрита от епикарда до точката на преход в дъгата (5-6 cm), а белодробният ствол е покрит до точката на разделяне на дясната и лявата белодробна артерия. Крайните участъци на горната и долната празна вена са покрити с епикард отпред и отстрани и са разположени в перикардната кухина.

При новородени и малки деца перикардът има почти сферична форма, която съответства на кръглата форма на сърцето. Впоследствие придобива конусовидна форма и при възрастни прилича на пресечен конус, чийто връх е обърнат нагоре. При децата перикардът е по-прозрачен, еластичен и разтеглив. В ранна детска възраст перикардните синуси не са изразени.

Топографска анатомия на сърцето. Формата на сърцето прилича на конус, легнал на една страна. Върхът на конуса е насочен наляво, конусът е сплескан в предно-задната посока. Оста на конуса е разположена отзад напред, отдясно наляво, отгоре надолу. Сърцето има три повърхности: предна (стернокостална), задна (вертебрална) и долна (диафрагмална). Сърцето има десен и ляв ръб, както и връх и основа. От практическа гледна точка е важно да се знае как се формират сърдечните повърхности, тъй като при патологията настъпва промяна в конфигурацията на сърцето поради увеличаване на някои от неговите части. Първата медиална повърхност на сърцето се формира от дясното предсърдие и дясната камера. Десният ръб на сърцето се формира от дясното предсърдие, той излиза извън ръба на гръдната кост с 1-2 см. Левият ръб и върхът се образуват от лявата камера, не достигат до средноключичната линия с 1,5-2 см. см. На предната повърхност на сърцето има две бразди. Напречният жлеб свързва основите на ушите на сърцето; нарича се още коронарен жлеб; съответства на границата между дясното предсърдие и вентрикула. Дясната коронарна артерия и малката вена на сърцето са разположени в тази бразда под епикарда. Надлъжният жлеб съответства на интервентрикуларната преграда; съдържа низходящия клон на лявата коронарна артерия и голямата вена на сърцето. Диафрагмалната повърхност на сърцето се формира от лявата и частично от дясната камера. Задната повърхност на сърцето се формира главно от лявото предсърдие, лявата и отчасти дясната камера. На задната първа южна повърхност на сърцето има заден надлъжен жлеб, в който е разположен низходящият клон на дясната коронарна артерия.

Формата на сърцето на възрастен отговаря на неговия тип тяло. При хора с брахиоморфен тип тяло с широк гръден кош сърцето има овална форма, оста на сърцето е разположена по-напречно. При хора с долихоморфен тип тяло с тесен гръден кош сърцето има конусовидна форма, често се среща така нареченото капково сърце, когато оста на сърцето е разположена по-вертикално.

Кръвоснабдяване на сърцето. Артериално кръвоснабдяванесърцето се извършва от дясната и лявата коронарни артерии и допълнителни съдове (клонове на низходящата аорта, бронхиални артерии).

Морфологични характеристики на кръвоснабдяването на сърцето:

1. Артериите на сърцето не са крайни, а образуват множество анастомози, които образуват единна артериална мрежа на органа.

2. Венозното русло значително преобладава над артериалното.

3. Наличието на голям брой интерорецептори в стената на кръвоносните съдове, осигуряващи тясна връзка с нервната система и фина регулация на кръвоснабдяването.

Артериите на сърцето могат да бъдат разделени на две групи: 1) основни или основни (субепикардни); 2) интраорганен.

Дясната и лявата коронарна артерия изхождат от аортния луковица на нивото на полулунните клапи. Произходът на коронарните артерии се нарича коронарни синуси (греховете на Валсалва). Калибърът на артериите е приблизително еднакъв при 29% от хората, но при 69% калибърът на лявата коронарна артерияПовече ▼. Дясната коронарна артерия се огъва около аортата и лежи в коронарната бразда, след това отива към задната повърхност на сърцето и лежи в задната надлъжна бразда. На задната повърхност отделя два големи клона: задния низходящ и десния циркумфлекс.

Лявата коронарна артерия, отдалечавайки се от аортата, се разделя на два клона: предната низходяща, разположена в предния надлъжен жлеб, и лявата циркумфлексна, която, свързвайки се в коронарния жлеб с десния циркумфлекс, образува артериален пръстен. Много е важно лявата коронарна артерия да кръвоснабдява по-голямата част от лявата камера и 2/3 от междукамерната преграда.

Въз основа на преобладаването на кръвоснабдяването на лявата или дясната коронарна артерия се разграничават три вида кръвоснабдяване на сърцето:

1) равномерен тип, с еднакво развитие на двете коронарни артерии и приблизително равни области на кръвоснабдяване;

2) ляв коронарен тип, когато преобладава зоната на кръвоснабдяване на лявата коронарна артерия; 3) десен коронарен тип, при който преобладава зоната на кръвоснабдяване на дясната коронарна артерия.

Вътрешноорганните разклонения възникват от главни артериистрого перпендикулярни, след това отделят странични клони, които образуват няколко слоя на различни нива в дебелината на миокарда. В дебелината на миокарда се образуват множество анастомози, което допринася за развитието съпътстващо кръвоснабдяванекогато кръвотокът е нарушен в отделни клонове.

Както беше отбелязано по-горе, венозното легло на сърцето е значително по-голямо по обем от артериално легло. Разграничават се видовете венозен отток: I) еубепикардни вени, вливащи се в коронарния венозен синус; 2) предни вени на сърцето; 3) най-малките вени на сърцето (вени на Tebezia - Viessin). Основният път на венозния отток са големите, малките, средните, задните и наклонените вени на сърцето, които се вливат във венозния коронарен синус. Голямата вена на сърцето лежи заедно с низходящия клон на лявата коронарна артерия в предния надлъжен жлеб, след което по коронарния жлеб отива към задната повърхност на сърцето, където образува венозния коронарен синус. Малката вена на сърцето лежи в коронарната бразда отдясно, отива към голямата вена и се влива във венозния коронарен синус. Венозният коронарен синус е разположен на задната повърхност на сърцето и се отваря в дясното предсърдие.

Предните вени на сърцето се вливат независимо в дясното предсърдие, така че това е независим път на венозна циркулация от предните части на сърцето.

Най-малките вени на сърцето (вени на Tebezia - Viessen) са останките от интратрабекуларните съдове на ембрионалното сърце, произхождащи от вътрешната повърхност на камерите на сърцето, тъй като храненето на сърцето в ембриогенезата идва директно от неговите камери . Диаметърът на тези вени е 0,5-2 mm. В миокарда те анастомозират с други вени.

Проекция на анатомия на сърцето и големите съдове върху гръдната стена

Следните части на сърцето са в съседство с предната гръдна стена:

Отляво и отгоре е лявото предсърдно ухо;

Отляво и отдолу е тясна ивица на лявата камера;

Отдясно и отгоре е дясното предсърдие;

Отдясно и отдолу е дясната камера.

Граници на сърцето на възрастен:

Горната граница се проектира на нивото на горните ръбове на третата двойка ребрени хрущяли;

Долната граница съответства на линия, която се изтегля от долния ръб на хрущяла на 5-то дясно ребро през основата на мечовидния процес до 5-то ляво междуребрие, като не достига средноключичната линия с 1-1,5 cm (проекция на върха на сърцето);

Лявата граница се проектира като изпъкнала външна линия в горната част на 3-3,5 cm навън от ръба на гръдната кост, а в долната част на 1,5 cm навътре от средноключичната линия;

Дясна граница(отгоре надолу) започва от горния ръб на 3-то ребро на 1,5-2 см навън от ръба на гръдната кост, след което продължава с изпъкнала линия до мястото на закрепване на хрущяла на дясното 5-то ребро към гръдната кост.

Дясното предсърдие (atrium dexter) се проектира върху предната гръдна стена зад и вдясно от гръдната кост, от горния ръб на хрущяла на 3-то ребро до долния ръб на хрущяла на 5-то ребро.

Дясната камера (ventnculus sinister) се проектира върху предната повърхност на гръдната кост и левия ребрен хрущял от 3-ти до 6-ти включително, медиално от периостерналната линия. Малка част от дясната камера се проектира вдясно от гръдната кост, съответстваща на предните краища на 6-ия и 7-ия ребрен хрущял.

Лявото предсърдие (atrium sinister) се проектира в по-голямата си част върху задната гръдна стена на нивото на 7-9-ти гръдни прешлени. Малка част от лявото предсърдие се проектира върху предната гръдна стена, съответстваща на лявата половина на гръдната кост, предните краища на 2-рия ребрен хрущял и 2-то междуребрие вляво.

Лявата камера (ventriculus sinister) се проектира върху предната гръдна стена на нивото на 2-ро и 5-то ляво междуребрие от парастерналната линия, като не достига средноключичната линия 1,5-2 cm.

Забележка. Проекцията на предсърдията и вентрикулите върху гръдната стена до голяма степен зависи от състоянието на сърцето и белите дробове. При патологията значителни промени по-често се откриват от лявата страна на сърцето (фиг. 104).

Проекция на отворите на сърцето:

Левият артериален отвор (ostium arteriosum sinistrum) се проектира върху предната гръдна стена зад гръдната кост вляво на нивото на хрущяла на 3-то ребро и 3-то междуребрие; аортни звуци се чуват във 2-ро междуребрие вдясно на ръба на гръдната кост;

Десният артериален отвор (белодробен ствол) се проектира върху предната гръдна стена, съответстваща на предния край на 3-тия ребрен хрущял и лявата част на тялото на гръдната кост върху него
същото ниво. Звуците на полулунните клапи на белодробния ствол се чуват във 2-ро междуребрие вляво на ръба на гръдната кост;

Левият венозен отвор (ostium venosus sinistrum) се намира вляво в 3-то междуребрие близо до гръдната кост. Функцията на бикуспидалната клапа се чува на върха на сърцето;

Десният венозен отвор на сърцето (ostium venosum dextrum) се проектира в наклонена посока зад долната трета на тялото на гръдната кост. Звуците на трикуспидалната клапа се чуват в 4-то междуребрие вдясно на ръба на гръдната кост.

Проекция на аортата:

Възходящата част на аортата (pars ascendens aortae) се проектира върху предната гръдна стена, започвайки от 3-то междуребрие вляво до нивото на връзката на 2-ро ребро с гръдната кост вдясно;

Аортната дъга (arcus aortae) се проектира върху предната гръдна стена в гръдната кост на нивото на хрущяла на 1-во ребро и 1-во междуребрие; най-високата точка на аортната дъга съответства на центъра на манубриума на гръдната кост.

Проекция на големи съдове:

1. Брахиоцефалният ствол (truncus brachiocephalicus) е първият клон на аортната дъга, който се простира от горния й полукръг и се проектира върху стерноклавикуларната става вдясно.

2. Белодробен ствол (truncus pulmonalis). Началото на белодробния ствол се проектира на нивото на прикрепване на 3-тия ребрен хрущял към гръдната кост вляво; разделянето му на лява и дясна артерия съответства на горния ръб на левия 3-ти ребрен хрущял или средата на гела на 4-ти гръден прешлен.

3. Артериалният (Botallov) канал (ductus arteriosus) се проектира върху предната гръдна стена. При деца на възраст шест месеца каналът се намира в областта на левия ръб на гръдната кост, съответстващ на прикрепването на 2-ри ребрен хрущял, над шест месеца - от лявата страна на гръдната кост на нивото на 2-ро междуребрие.

4. Горната куха вена (vena cava superior) се проектира върху предната гръдна стена в областта на десния ръб на гръдната кост и десния ребрен хрущял от 1-ви до 3-ти.

Вътрешното пространство на човешкото сърце се състои от четири изолирани камери. Има две предсърдия и две вентрикули. Предсърдията и вентрикулите са разделени от клапи, чиито клапи са фиксирани от хорди към папиларните мускули на вътрешната повърхност на вентрикуларния миокард. Лявата атриовентрикуларна клапа има две платна; тази клапа обикновено се нарича митрална клапа. Дясната атриовентрикуларна клапа има три платна - трикуспидалната клапа. Големи съдове се отклоняват от вентрикулите, отляво е аортата, отдясно е белодробният артериален ствол. Кухината на вентрикулите е отделена от лумена на тези съдове чрез полулунни клапи. В нормалното анатомично състояние на клапите те напълно изолират вътрешното пространство на сърдечните камери.

Възрастови характеристикидетски сърца

1. Сърцето на новородено и дете до три месеца има сферична форма, което е свързано с недостатъчно развитие на вентрикулите и относително големи размерипредсърдия.

2. До пет-шестгодишна възраст формата на сърцето придобива вид на конус поради увеличаването на масата на лявата камера.

3. Субепикардната мазнина се появява през втората година от живота.

4. При деца в първите месеци от живота овалният прозорец не е затворен и представлява канал, покрит от лявото предсърдие от ендокардна гънка. Овалният прозорец се затваря на 5-10 месеца от живота.

5. Характеристики на кръвоснабдяването на сърцето на детето:

Голям брой странични клони;

Голям брой анастомози, чието намаляване настъпва на възраст между 2 и 6 години;

Добре развита мрежа от вени Tebesia - Viessen, която регресира с възрастта;

Обемът на венозната и артериалната мрежа при раждането е равен, след две години венозната мрежа започва да преобладава.

6. Органите на медиастинума при деца са повдигнати нагоре поради високото положение на диафрагмата, поради което при новородени оста на сърцето е разположена напречно, границите на сърцето са относително разширени.

Медиастинум: граници, разделяне на участъци

Топографска анатомия на перикардните синуси и техника за перикардна пункция

Възникване и развитие на писмеността – автореферат

Композитор Реймънд Паулс: биография, личен живот, творчество Реймънд Паулс - биография