Ако ранната етиологична диагноза на пневмония е невъзможна (в половината от случаите, като се използват най-сложните техники, не е възможно да се идентифицира причинителят), тогава емпирично лечение на пневмония. Изписва се антибиотик широк обхват(за предпочитане макролиди), действащи както на извънклетъчни, така и на вътреклетъчни патогени. Дневната доза антибиотик зависи от степента на интоксикация.

Въз основа на анамнезата, клиничната картина (като се вземат предвид рисковите фактори за развитие на усложнения) и рентгенографията на гръдния кош, въпросът за нужда от хоспитализацияи провеждане на емпирично лечение. На амбулаторните пациенти обикновено се предписват бета-лактамни антибиотици, тъй като пневмонията най-често се причинява от пневмококи. Ако пневмонията не е тежка и има атипичен ход (вътреклетъчен патоген), тогава на млади пациенти и преди това здрави пациенти се предписват макролиди.

В зависимост от тежестта на пневмонията лечението се провежда диференцирано и поетапно. Така че, в леки случаи, антибиотикът се предписва перорално (или интрамускулно), при умерена пневмония - парентерално. IN тежки случаилечението се провежда на 2 етапа: първо се прилагат интравенозно бактерицидни антибиотици (например цефалоспорини), а след това се предписват бактериостатични антибиотици (тетрациклини, еритромицин) във фазата на проследяване. Използва се и следната поетапна монотерапия с антибиотици: постепенен преход (3 дни след постигане на ефект) от инжекции към перорално приложение на антибиотика. По тази схема могат да се предписват амоксиклав, клиндамицин, ципрофлоксацин и еритромицин.

Ако пациентът не понася антибиотици и сулфонамиди, тогава се набляга на лечението физиотерапевтично лечение и НСПВС. При наличие на рискови фактори при пациенти с амбулаторна пневмония е за предпочитане да им се предписват комбинирани лекарства (с инхибитор на лактамазата) - амоксиклав, уназин или цефалоспорин 2-ро поколение.

Недостатъчни дози антибиотици, неспазването на интервалите между прилагането им допринася за появата на резистентни щамове на патогена и алергизацията на пациента. Използването на малки, субтерапевтични дози антибиотици (особено скъпи, вносни с цел погрешно разбрани „спестявания“) или неспазване на интервалите между прилагането на антибиотици в амбулаторни условия води до неефективно лечение, алергизиране на пациента и селекция. устойчиви формимикроби

При лечение на пациенти с пневмонияТе използват етиотропни лекарства (антибиотици и при непоносимост - сулфонамиди), патогенетични и симптоматични лекарства (НСПВС, муколитици и отхрачващи средства, физиотерапевтично лечение) и, ако е необходимо, провеждат инфузионна и детоксикационна терапия.

Лечение на пневмония с антибиотици не винаги ефективни, тъй като често се извършва не етиотропно, „на сляпо“, като се използват субтерапевтични или прекалено големи дози. Физиотерапевтичното лечение и НСПВС не се предписват навреме. Ако възстановяването се забави, това може да се дължи на поради различни причини(Таблица 9).

Ако състоянието на пациента се е подобрило по време на лечението (телесната температура се е нормализирала, интоксикацията и левкоцитозата са намалели, кашлицата и болката в гърдите са изчезнали), но остава умерено увеличение на СУЕ и лека инфилтрация на рентгенови снимки, тогава антибиотикът трябва да се преустанови и да се приложи физиотерапевтично лечение трябва да продължи, така че как вече не е болен, но се чувства здрав реконвалесцент. Всичко това обща еволюция на пневмония, и запазването на слаба инфилтрация не е основа за преценка на неефективността на антибиотика с положителен клинични резултати. Всеки антибиотик, както вече беше отбелязано, действа само върху патогена, но не засяга пряко морфологията на възпалението (отшумяване на инфилтрацията в белия дроб) и неспецифичните показатели на възпалението - повишена СУЕ, откриване на С-реактивен протеин.

Като цяло, антибиотична терапия за пневмония не е трудно, ако патогенът е идентифициран(виж таблица 10). В този случай се предписва подходящ антибиотик, към който микробът е чувствителен in vitro. Но лечението е сложно, ако няма бактериологичен анализ или не може да се извърши, или анализът на храчките не позволява идентифициране на причинителя на пневмония. Следователно в половината от случаите пневмонията се лекува емпирично.

Обикновено преоценка на ефективността на първоначално използвания антибиотикможе да се направи само след анализ (след 2-3 дни) на клиничната му ефективност. Така че, ако в началото на лечението на пневмония (докато нейният причинител е неизвестен) често се използва комбинация от антибиотици (за разширяване на техния спектър на действие), тогава спектърът на действие на антибиотиците трябва да бъде стеснен, особено ако те са токсични. Ако възникнат усложнения на пневмония (например емпием), тогава антибиотиците се прилагат в по-агресивен режим. Ако се получи адекватен отговор на лечението с тесноспектърни антибиотици (бензилпеницилин), лечението не трябва да се променя.

Емпиричната терапия се провежда до получаване на резултати микробиологични изследванияот гноен фокуси играе важна роля в комплексната терапия на пациенти с гнойно-некротични лезии на краката при захарен диабет.

Адекватната емпирична терапия се основава на следните принципи:

Антимикробният спектър на лекарството трябва да обхваща всички потенциални патогени за тази патология;

Режимът на антибактериална терапия взема предвид модерни тенденцииантибиотична резистентност и вероятността от наличие на мултирезистентни патогени;

Режимът на антибактериална терапия не трябва да допринася за селекцията на резистентни щамове на патогени.

Като лекарства по избор е препоръчително да се използват флуорохинолони от III-IV поколения (левофлоксацин, моксифлоксацин), цефалоспорини от III-IV поколения (цефотаксим, цефтазидим, цефоперазон, цефетим), гликопептиди (ванкомицин), инхибиторно защитени пеницилини (коамоксилав). В комбинация с метронидазол се предписват редица лекарства за емпирична терапия, които нямат спектър на действие върху анаеробната микрофлора. В особено тежки случаи (при септични състояния) се счита за оправдано да се предпише група карбапенеми (имипенем, меропенем) като емпирична терапия. Лекарствата от тези групи се характеризират с ниска токсичност, добра поносимост от пациентите, дългосрочно задържане на високи концентрации в кръвта и тъканите на гнойния фокус, което помага да се предотврати развитието на резистентност на микроорганизмите към тях. Използват се предимно комбинации от антибактериални лекарства: левофлоксацин + метронидазол; левофлоксацин + линкомицин (клиндамицин); III-IV поколение цефалоспорини (цефотаксим, цефтазидим, цефепим) + амикацин (гентамицин) + метронидазол. Схемата за избор на антибактериални лекарства е представена на фиг. 1.

След получаване на резултатите от бактериологичното изследване се извършва корекция на антибактериалната терапия, като се вземат предвид изолираните микроорганизми и тяхната чувствителност към антимикробни лекарства. По този начин навременното започване и адекватната емпирична антибактериална терапия позволява да се спре прогресията на гнойно-некротичния процес на засегнатия крак, като се даде време, особено при невроисхемична форма на увреждане на крака, за възстановяване на нарушената макро- и микрохемодинамика на засегнатия крак. . долен крайники изпълнява адекватно операциягноен фокус, а в случай на невропатична форма на лезията, след ранна хирургична санация на гнойния фокус, предотвратяване на разпространението на инфекция и по този начин избягване на повторно хирургични интервенции, и запазват опорната функция на стъпалото.

Теоретичните основи на терапевтичната школа са добре познати на руските психолози от теориите на А. Маслоу, К. Роджърс и В. Франкъл. В Русия тези теории обикновено се комбинират често срещано име„екзистенциално-хуманистична психология”. Най-популярен е в областта на университетското образование. Изключителната популярност на екзистенциално-хуманистичната психология очевидно е свързана с духа на времето и социалните процеси в Русия на перестройката, когато понятието „личност“ става по-значимо от понятието „общност“. В англоезичните източници училището се нарича „емпирично“ от първоначалното значение на гръцката дума empeiria -опит. Основното понятие на теорията е понятието пряко текущ индивидуален опит на човек(опит в „тук и сянка“ 1). Тъй като наименованието „емпиричен“ се основава пряко на ключовата концепция на теорията на тази посока - „опитът“, ние ще го използваме, за да назовем тази школа на семейна терапия „емпирична семейна психология“.

За разлика от други школи, преживелищната терапия не е представена от школа в правилния смисъл на думата - сплотена общност от хора с еднакви мисли, а е фрагментирана общност, чиито членове имат висока степен на индивидуалност. Двамата най-видни представители на школата Карл Уитакър и Вирджиния Сатир са известни на руските специалисти от техните книги.

Карл Уитакър, психиатър и декан на Факултета по психиатрия, успя да обедини група служители около себе си и да създаде творческа общност от специалисти, които действаха като разрушители на обичайните професионални стереотипи. Най-провокативна беше идеята на Уитакър, че теорията в терапията е начин да се скрие от тревожното преживяване на прякото и открито участие на терапевта в живота на семейството. Той смята, че тревожността на терапевта се облекчава не чрез теория, а чрез работа с ко-терапевт и супервизия. Уитакър смята, че семейната терапия е специален видсимволично преживяване, в което терапевтът временно играе ролята на втори родител, който първо тласка клиента към регресия, а след това го принуждава да поеме отговорност и да се отдели от втория родител - терапевта. Необходим е символичен опит, за да се разрушат твърдите стереотипи на отношенията, които са се развили между членовете на семейството.

Като ярка, шокираща фигура, Уитакър не можеше да остави след себе си силно училище, тъй като умението му беше спонтанно и самата идея за „опаковане на мозъка“ противоречи на неговия мироглед. Вземете за пример възгледа на Уитакър за брака: „Няма такова нещо като брак, само две изкупителни жертви, освободени от семейства, за да се увековечат. Всеки е програмиран да копира родното си семейство; заедно те трябва да разрешат конфликта, присъщ на тази ситуация. Чувствайки се безпомощни и разочаровани, те се вкопчват още повече в това, което е познато, като изострят, вместо да разрешават проблемите си.” 1 Уитакър работи не само с клинични семейни случаи, но и с конвенционално нормални семейства, чиято патология може да се счита за нормална в популярната култура на затлъстели, умерено пиещи работохолици.

Подобен възглед за „тихата лудост“ беше изразен от Вирджиния Сатир, втората най-важна фигура в емпиричната семейна терапия. Сатир получава педагогическо образование и обучение социален работник. Тя беше член на първото училище по семейна терапия Грегъри Бейтс и първият разработчик на програма за обучение на семейни терапевти в Пало Алто. Възгледите и идеите на Сатир за семейната структура, функционални характеристикии целите на терапевтичния процес са описани в текста на глава 1.

Основният теоретичен постулат на терапията: способността на човек да се потопи в текущо емоционално преживяване и напълно, без остатък, да го изживее е лечебно преживяване, тъй като позволява на човек да се освободи от слоевете на социалните изисквания, да постигне автентичност (истина) на своето съществуване, свържете се с неговите творчески енергии и себеактуализация. Отделянето на преживяванията от текущия опит на човека се възприема като основен натологизиращ резултат от процеса на човешка социализация в съвременната западна култура. Жизнена силатерапевт и екзистенциална срещасемействата с нов опит са критични параметри на ефективната терапия.

В някои случаи, още по време на микроскопия на тестовата проба (в рамките на 1-2 часа след вземането на материала), лабораторният лекар може да направи предположение за идентифицирането на патогена. Тези данни осигуряват значителна помощ при избора на оптималния антимикробен агент, тъй като провеждането на бактериологично изследване, което позволява изолирането на патоген от специфичен биологичен субстрат, изисква много повече време (от 2 дни или повече); Освен това е необходимо известно време за определяне на чувствителността на изолирания микроб към антибактериални средства. Въпреки това, предписването на антибактериални лекарства най-често е спешно, така че изберете антибактериално средствообикновено лекарят трябва да направи това, без да чака резултатите от бактериологично изследване. В този случай лекарят, при избора антимикробно лекарствонеобходимо е да се съсредоточи върху най-вероятната етиология на предполагаемото заболяване. Така, придобита в обществото пневмониянай-често се причинява от пневмококи.

Следователно лекарства, които са ефективни срещу Streptococcus pneumoniae - пеницилини, макролиди и др. - могат да се използват като емпирична антибактериална терапия. менингококова инфекциялекарството по избор е пеницилин; при остри инфекциибъбреците и пикочните пътищаНай-препоръчително е да изберете цефалоспорини от P-III поколения, защитени от инхибитори пеницилини или флуорохинолони, тъй като най-често изолираният патоген в тази патология е E. coli (използваният преди това ампицилин е загубил ефективността си поради появата голямо числоЩамове E coli, резистентни на ампицилин).

При тежки случаи на заболяването, ако неговата етиология е неясна и може да бъде причинена от различни патогени (пневмония, сепсис и др.), Е необходимо да се предпише спешна антибиотична терапия с няколко антимикробни средства. В бъдеще, след изолиране на патогена, можете да преминете към моно етиотропна терапия. Комбинираната етиотропна терапия се използва и при асоцииране на два или повече патогена, при наличие на слабо чувствителни щамове микроорганизми, когато антибиотиците се комбинират с очакване на синергичен ефект и засилен бактерициден ефект. Промяната на антибактериалното лекарство поради неговата неефективност е възможна не по-рано от 2-3 пълни дни от лечението, тъй като ефективността на антимикробната терапия не може да се прецени преди този период.

При избора на антимикробен агент трябва да се вземе предвид локализацията патологичен процес. В случай, че възпалителният фокус се намира зад биологична бариера (ВВВ, кръвно-офталмологична бариера и др.), Необходимо е лекарството да проникне добре през биологична бариера, създавайки необходимата концентрация в засегнатата област. Например, използването на хлорамфеникол или ко-тримоксазол, дори в обичайната дневна доза, ви позволява да създадете терапевтична концентрация на антимикробното средство в CSF. За да се постигне необходимата концентрация на пеницилини, флуорохинолони, цефалоспорини от трето поколение или меропенем, е необходимо да се използват максималните дози от тези лекарства; макролидите, амиогликозидите, цефалоспорините от първо поколение и линкозамидите слабо проникват през BBB дори при наличие на възпаление в менингите.

Следователно, въпреки чувствителността на някои патогени на гноен менингит към тези антибиотици, използването им за лечение на гноен менингит е неподходящо. При бронхит е по-добре да се предписват лекарства, които проникват добре в храчките (например амоксицилин създава много по-високи и по-стабилни концентрации в храчките от ампицилин, а амиогликозидите не проникват достатъчно добре в храчките).

В дерматовенерологията синдроми, сходни по локализация и клинични прояви, често създават трудности при диференциалната диагноза. Предмет на това изследване е симптомокомплекс от увреждане на големи гънки на кожата, който включва: сърбеж с различна интензивност, хиперемия, инфилтрация, подуване, лющене, пукнатини, ерозия и някои други прояви, чиято специфика ще позволи на опитен специалист да ги идентифицира като специфично заболяване. Въпреки наличието на изследвания за етиологията на такива лезии, клиничната картина на лезиите има сходни симптоми при различни заболявания, което прави възможни диагностични грешки, включително поради неяснотата при определяне на първичния или вторичния характер на откритите промени. Статията разглежда аспектите на използването на синдромния подход и емпиричната терапия за група заболявания, включващи кожата на големи гънки, чиято клинична картина създава трудности за визуална диференциална диагноза. Оценени са възможностите за използване на фиксирани локални комбинации от глюкокортикостероид, антибиотик и антимикотик за този подход на лечение. Представени са данните от проучването и са направени изводи за възможността за използване на Triderm за емпирично лечение на синдрома на голямата кожна гънка.

Ключови думи:емпирична терапия, синдромен подход, големи кожни гънки, заболявания на кожните гънки, Triderm.

За оферта:Устинов М.В. Емпирична терапия на възпалителни кожни лезии на големи гънки // RMJ. 2016. № 14. стр. 945–948.

За оферта:Устинов M.V.M.V.. Емпирична терапия на възпалителни кожни лезии на големи гънки // Рак на гърдата. 2016. № 14. стр. 945-948

Емпирична терапия на възпалителни лезии на големи кожни гънки
Устинов М.В.

Централна военна клинична болница на името на P.V. Мандрика, Москва

Дерматологичните синдроми с подобна локализация и клинични прояви често създават трудности при диференциалната диагноза. НастоящетоИзследването се занимава с проблема с увреждането на големи кожни гънки, което включва: сърбеж с различна интензивност, хиперемия, инфилтрация, оток, пилинг, пукнатини, ерозия и други симптоми. Лекар с богат опит може да постави диагнозата въз основа на тяхната специфика. Клиничната картина на лезиите е доста сходна при различни заболявания, което води до диагностични грешки. Първичният или вторичният характер на откриваемите промени не винаги е очевиден. Статията разглежда аспектите на приложението на синдромния подход и емпиричното лечение на заболявания с увреждане на големи кожни гънки, създаващи трудности за визуална диференциална диагноза. Разглеждат се фиксирани комбинации от локални глюкокортикостероиди, антибиотици и антимикотици. Представени са резултатите от изследването, както и изводите за възможността за приложение на Triderm за емпирична терапия на синдрома с лезия на големи кожни гънки.

Ключови думи:емпирична терапия, синдромен подход, големи кожни гънки, заболявания на кожните гънки, Triderm.

За цитиране:Устинов М.В. Емпирична терапия на възпалителни лезии на големи кожни гънки // RMJ. 2016. № 14. С. 945–948.

Статията е посветена на емпиричното лечение на възпалителни кожни лезии на големи гънки

Емпиричната терапия е най-често използваният метод при бактериални лезии, когато етиологичният причинител е неизвестен, видовото му идентифициране е трудно или продължително и началото на лечението не може да се отлага, често поради здравословни причини. Въпреки това, в широк смисъл, емпиричната терапия може да бъде не само антибактериална. В различни отрасли на медицината има заболявания, които са изключително сходни не само по симптоми, но и по отношение на терапията, но са отделни нозологични единици. Емпиричната терапия обикновено предхожда етиотропната терапия (ако е възможно), състои се от етиологични агенти с припокриващ се спектър на действие и често съдържа патогенетични и/или симптоматични компоненти. Често терапията, започната като емпирична, води до възстановяване и дори затруднява поставянето на окончателна диагноза.
Фокусирането върху определени комплекси от симптоми - синдроми - доведе до появата на т. нар. синдромен подход към терапията, който по същество е вид емпирична терапия. Синдромът е група от субективни и обективни симптоми, т.е. оплаквания на пациента и симптоми, наблюдавани от лекаря при преглед на пациента. Синдромният подход включва лечението на един комплекс от симптоми различни заболяваниялекарство с максимална терапевтична широта за тази група заболявания. Обикновено синдромният подход не се използва, а понякога е неприемливо, ако има лабораторно-инструментален или друг бърз начин за поставяне на етиологична диагноза. Но дори експертите на СЗО, в случаите, когато етиологичната диагноза е невъзможна в определен момент, позволяват използването на синдромен подход към лечението, по-специално, синдромният подход при лечението на полово предавани инфекции с помощта на диаграми е широко известен. Освен това има допълнителни аргументи в полза на този подход:
спешност на лечението, тъй като медицинска помощ може да бъде предоставена в лечебни заведенияначално ниво; следователно пациентите могат да започнат лечение при първото си посещение лечебно заведение;
по-широка достъпност на лечението поради възможността за предоставянето му в повече институции.
Има ситуации, когато синдромният подход е особено търсен, например: когато специализирана медицинска помощ е недостъпна, по време на почивка, в условия извънредни ситуацииили военно положение и т.н.
В дерматовенерологията синдроми, сходни по локализация и клинични прояви, често създават трудности при диференциалната диагноза. Предмет на това изследване е симптомокомплекс от увреждане на големи кожни гънки, който включва: сърбеж с различна интензивност, хиперемия, инфилтрация, подуване, лющене, пукнатини, ерозия и някои други нарушения, чиято специфика ще позволи на опитен специалист да ги идентифицира като специфично заболяване. Лезиите на големи кожни гънки не са необичайни и имат определена сезонност, като се появяват по-често през топлия сезон. Въпреки наличието на изследвания за етиологията на такива лезии, клиничната картина на лезиите има подобни симптоми за различни заболявания, което прави възможни диагностични грешки, включително поради неяснотата при определяне първичността или вторичността на установените промени.
Големите гънки на кожата традиционно включват: подмишници, лакътни завои, ингвинални области (ингвино-феморални, ингвино-скротални при мъжете), интерглутеални, феморално-скротални при мъжете, бедрени глутеални, самия перинеум, подколенни и гънки под млечните жлези при жените. В допълнение, хората със затлъстяване имат големи кожни гънки, образувани от гънки на подкожна мастна тъкан извън определените анатомични зони, докато самото наднормено телесно тегло също служи като рисков фактор за кожни заболявания в големите гънки.
Синдромът може да има възпалителна, гъбична или бактериална етиология или да бъде следствие от хронична дерматоза, триене или дразнене. Най-често срещаните лезии (класификация според МКБ-10):
1) инфекции на кожата и подкожната тъкан: еритразма, бактериално интертриго;
2) други бактериални заболявания: актиномикоза, нокардиоза;
3) микози: дерматофитоза на големи гънки, кандидоза на големи гънки, маласезия;
4) дерматит и екзема: еритематозен обрив от пелена, дразнещ дерматит, инфекциозен дерматит, атопичен дерматит, по-рядко - себореен дерматит (в гънките на кожата зад ушите);
5) папулосквамозни нарушения: обратен псориазис;
6) булозни разстройства: фамилен доброкачествен хроничен пемфигус (болест на Hailey-Hailey);
7) заболявания на кожните придатъци: обратно акне, хидраденит.
Други заболявания могат да бъдат диагностицирани в кожните гънки: витилиго, кожни тумори, кожна хемобластоза и др. Но те, както и изброените бактериални заболявания и заболявания на кожните придатъци, не отговарят на критерия за идентификация въз основа на сходството на клиничните симптоми и към тях не може да се приложи синдромен подход, предложен по-долу.
Анатомичните и физиологичните характеристики на кожата на големите гънки я правят по-чувствителна към външни влияния, а също така създават условия за образуване на специална микробиоценоза на повърхността. Както може да се види на картата на микрофлората на човешката кожа (фиг. 1), флората на големите гънки обикновено е по-разнообразна, отколкото на гладката кожа, често включваща опортюнистични щамове на бактерии и гъбички под формата на носители. Към преобладаващите резидентни видове бактерии и гъбички (фиг. 2) често се присъединяват временно патогенни щамове микроорганизми.

В резултат на това на практика често виждаме, че възпалителните неинфекциозни дерматози в големи гънки са податливи на вторична инфекция, а дерматозите с инфекциозна етиология често водят до изразена фокална възпалителна реакция. В допълнение, възпалителни и инфекциозни процесив гънките на кожата са в динамично взаимодействие, поддържайки се взаимно и образувайки порочен кръг в патогенезата на заболяванията.
Разгледани са основните и допълнителни сценарии, според които основно се осъществява това взаимодействие, а именно:
а) основни сценарии:
вторичната инфекция усложнява хода на съществуващата първична неинфекциозна дерматоза,
първично индолентна кожна инфекция причинява неадекватен и непълен имунен отговор, проявяващ се чрез сенсибилизация и клинично чрез екзематизация;
б) допълнителни сценарии:
инфекцията може да бъде отключващ фактор за хронична имунна дерматоза,
първично бавна, дълго съществуваща кожна инфекция с бавен възпалителен отговор се наслагва от по-агресивна инфекция, провокираща изразена възпалителна реакция и екзематизация.
Описаните сценарии са класическо представяне на групата дерматози с комбинирана етиология, което ни позволява да класифицираме повечето заболявания със синдром на големи гънки като принадлежащи към нея. Както е известно, при дерматози с комбинирана етиология максималната терапевтична широчина ще има комплекс от лекарства или комплекс лекарство, насочени едновременно към основните общи етиопатогенетични механизми. Да избегна лекарствени взаимодействияИ странични ефектиПри емпирично лечение на кожни лезии трябва да се предписва само локално лечение. Предвид спектъра възможни заболяванияпри големи гънки на кожата, в синдромния подход към емпиричната терапия се дава предпочитание на комбинации от лекарства със следните ефекти:
противовъзпалително;
антиалергични;
противосърбежно;
антипролиферативно;
деконгестант;
стабилизиране на мембраната;
антибактериално;
противогъбични.
Тези ефекти се постигат само чрез използване на локални глюкокортикостероиди в комбинация с локални форми на антибиотици и антимикотици. Приложното значение на синдромния подход към емпиричната терапия се състои в това, че се идентифицират механизмите на заболяването (в нашия случай с една локализация) и лекарството се предписва, като се вземе предвид диапазонът от възможни окончателни диагнози. Предпочитание трябва да се дава на фиксирани официални локални трикомпонентни комбинации, всяка от които пациентът трябва да получи под формата на единична опаковка - това значително повишава комплайънса и съответно крайната ефективност на терапията.
За да се увеличи придържането към предписаното лечение, локално лекарство трябва да отговаря на следните критерии:
мощен, сравнително бърз терапевтичен ефект;
продължително действие (честота на приложение - не повече от 2 пъти на ден);
добра козметична поносимост;
минимален риск от системни нежелани реакции.
Удовлетворяваща всичко изброено и в резултат на това най-популярна от появата си на пазара, а следователно и най-проучена, остава актуалната оригинална комбинация, включваща: глюкокортикостероида бетаметазон дипропионат, антибиотика гентамицин и антимикотика клотримазол (Тридерм®). , Байер). Популярността на това локално лекарство е толкова голяма, че името му се превърна в нарицателно за голяма част от външни комбинирани продукти, съдържащи кортикостероид и антимикробни компоненти. Лекарството се превърна в стандарт при оценката на други трикомпонентни лекарства. Ако следвате стриктно инструкциите за употреба, лекарството е не само много ефективно, но и безопасно. Дерматолозите често използват тази комбинация за пробно или първоначално лечение, когато възникнат затруднения с диференциалната диагноза на възпалителни и инфектирани дерматози, независимо от локализацията, което по същество е емпирична терапия. Но именно лезиите на големи кожни гънки според нас са една от онези локализации, при които тази тактика наистина може да бъде оправдана.
За да се демонстрира възможността за емпирична терапия за кратък период от време при амбулаторен прием, бяха избрани последователно 20 пациенти с лезии на големи кожни гънки, отговарящи на следните критерии:
остро начало на заболяването или обостряне на заболяването на фона на пълна ремисия;
Наличност субективни синдроми: локален сърбеж, болка, парене, дискомфорт, засягащи качеството на живот на пациентите;
клинични проявленияпод формата на: хиперемия, инфилтрация, подуване, пилинг, пукнатини, ерозии;
възраст над 2 години;
липса на предишна терапия от момента на започване остро заболяванеи поне 1 месец. с обостряне на хронична;
стриктно изпълнение на задачите.
Тази извадка не може да се нарече рафинирана; в процеса на набиране на пациенти с лезии на гънките 2 пациенти, идентифицирани по време на периода на изследване, не отговарят на критериите. Възрастта на извадката варира от 18 до 64 години. Разпределението на пациентите по пол и предпочитана локализация на лезиите е представено в таблица 1.

Въпреки анамнестични и клинично ясни диагнози при някои пациенти, на нито един от тях не са прилагани допълнителни лекарства и системната терапия е напълно изключена. На пациентите се препоръчва рационален хигиенен режим и грижа за кожата на засегнатите области, монотерапия с една от формите на лекарството (крем или мехлем, в зависимост от преобладаващите симптоми) на оригиналната фиксирана комбинация от бетаметазон дипропионат, гентамицин и клотримазол, прилагана 2 пъти на ден до пълно отзвучаване на клиничната картина плюс 1-3 дни, но не повече от 14 дни.
Без да се вземат предвид постъпилите предварителни диагнози, в резултат на лечението 18 от 20 пациенти постигнаха ремисия в определения срок, а 2 имаха значително подобрение. Средното време за постигане на ремисия е 8-10 дни, облекчаването на субективните симптоми е 1-3 дни от началото на лечението. Установено е високо придържане към терапията при пациентите, което се обяснява с изразения ефект още в нейното начало. Поносимостта на оригиналната фиксирана комбинация от бетаметазон дипропионат, гентамицин и клотримазол, както под формата на мехлем, така и под формата на крем, не предизвиква никакви коментари от пациентите и не са отбелязани нежелани реакции.
Получените резултати ни позволяват да заключим, че при лечението на дерматози с комбинирана етиология, локализирани в големи гънки на кожата, Triderm крем/мехлем е ефективно лекарствоза емпирична терапия. Дългосрочният положителен опит от употреба, високата степен на безопасност, добрите козметични и органолептични свойства и доверието в производителя повишават комплайънса, необходим за постигане на стабилен ефект и постигане на устойчива ремисия при заболявания с различни етиопатогенетични механизми, но сходни клинични симптоми и локализация. С тази демонстрация ние не призоваваме за широкото въвеждане в практиката на дерматовенеролозите на синдромния подход и емпиричната терапия с трикомпонентни локални лекарства, но в същото време всеки специалист трябва да е наясно със съществуването на такава възможност, когато засегнати са големи гънки на кожата (и не само).

Литература

1. Гладко В.В., Шегай М.М. Синдромен подход към лечението на пациенти с полово предавани инфекции (наръчник за лекари). М.: GIUV MO RF, 2005. 32 с. .
2. Биджал Триведи. Микробиом: Повърхностната бригада // Nature 492. 2012. S60–S61.
3. Рудаев V.I., Kuprienko O.A., Микробна среда на рани от изгаряне: принципи на лечение и профилактика на гнойно-септични усложнения при пациенти с изгаряния на етапите на лечение // Презентация. Слайд № 4. 2015 г. .
4. Котрехова Л.П. Диагностика и рационална терапия на дерматози с комбинирана етиология // Consilium medicum (приложение „Дерматология“). 2010. № 4. С. 6–11.
5. Белоусова Т.А., Горячкина М.В. Алгоритъм за външна терапия на дерматози с комбинирана етиология // Бюлетин на дерматола. 2011. № 5. С. 138–144.
6. Устинов М.В. Избор на локално лекарство за лечение на комбинирани дерматози с предимно гъбична етиология // Напредък в медицинската микология. Т. XIV: матер. III Междун. микологичен форум. М.: Национална академия по микология, 2015.
7. Диковицкая Н.Г., Корсунская И.М., Дорджиева О.В., Невозинская З. Терапия на вторични кожни инфекции при хронични дерматози // Ефективна фармакотерапия. дерматология. 2014. № 2. С. 10–11.
8. Коляденко В.Г., Чернишов П.В. Комбинирани лекарствагрупа бетаметазон при лечението на алергични дерматози // Украински вестник по дерматология, венерология, козметология. 2007. № 1. С. 31–34.
9. Тамразова О.Б., Молочков А.В. Комбинирани локални кортикостероиди в педиатричната практика: показания за употреба и грешки при външната терапия // Consilium medicum (приложение в дерматологията). 2013. № 4.