Детската хирургия е хирургия на новородени (Баиров Г. А.) АНЕСТЕЗИЯ В НЕОНАТОЛОГИЯТА Шмаков Алексей Николаевич 2011 г.

ТРАВМА клетъчна смърт и унищожаване ПРОТУПЕН ЗАГУБА НА КРЪВ АТР дефицит БОЛКА TNF, цитокини, ейкозаноиди ШОК хистамин, брадикинин хипералгезия глюконеогенеза ПОЛ (P, U) възпаление хиповолемия катехоламини MODS

ИНТРОПЕРАТИВНА ПРЕВЕНЦИЯ НА ХИРУРГИЧНА АГРЕСИЯ Хирургични мерки Анестетични мерки Хирургична травма Превантивна атараксия и аналгезия. Адекватна интраоперативна анестезия и аналгезия. Ограничаване на симпатиковата активност нервна система. Оптимален избор на обема на интервенцията и хирургичния подход. Подобряване на хирургичните техники. Атравматични инструменти и материал за зашиване. Подмяна на достъпа от разреза с ендоскопска хирургия. Технически условия на операционната: без прозорци; температура > +26°C; стенно отопление; отопление на масата; инфрачервено лъчение, насочено към раната. Подобряване на хирургическата техника (намаляване на времето за операция). Навременно изрязване или блокиране на източници на кървене. Внимателна хирургична хемостаза. Студена топлоизолация на цялата кожа с изключение на операционната зона (фолио с отразяващ слой); нагряване на дихателните газове; термовлагоспестяващ филтър пред ендотрахеалната тръба; нормална вентилация; затопляне на инфузионни и трансфузионни разтвори до 37-38°C. Хиповолемия Предоперативна подготовка за инфузия. Адекватно интраоперативно заместване на загубите на вода и електролит.

ТЕМПЕРАТУРЕН РЕЖИМ В ОПЕРАЦИОННАТА мониториране на температурата (централна температура - в ректума или в долната трета на хранопровода) повишена температурав операционната зала > 260 затопляне на матрачна шапка и чорапи термоизолационен филм хирургическо водоустойчиво бельо затопляне на дихателната смес затоплящи разтвори за напояване на кухини затопляне на инфузионна среда транспортиране на детето в кувьоз Беше проведено рандомизирано проучване на ефекта от терапевтичната хипотермия върху новородени след тежка асфиксия проведено в 15 американски центъра. N=208. 1 група - 102. Хипотермия 72 часа (централна t=33.5°C). 77 оцеляват, 25 умират (24%). 2 група - 106. 67 оцеляват, 39 умират (37%). От оцелелите инвалидност: в група 1 - 35 (44%), в група 2 - 44 (62%). . NB! Разликата в смъртността е статистически незначима: χ²=3, 127; P=0.077 Разликата в уврежданията е значима: χ²=5.125; P = 0, 024. Средно имаше 13, 8 участници на център (6 в група 1).

КОМПОНЕНТИ НА ОБЩИЯ ОТГОВОР НА БОЛКАТА: ПЕРЦЕПТИВНИ (сензорно-дискриминативни): позиция, величина, пространствено-времеви характеристики на болковия стимул. МОТИВАЦИОННИ: емоционално - афективни (отдръпване или агресия); вегетативен; мотор. КОГНИТИВНИ (оценъчни): внимание; безпокойство; опит; памет.

СИСТЕМИ НА ЦНС РЕЛЕЙНО ДЕЙСТВИЕ (неврон от втори ред) + - + интерневрон + ноцицептор ВХОДНА ТЕОРИЯ НА БОЛКАТА - малък немиелинизиран голям миелинизиран + ноцицептор (според Yamada T., Alpers D. H. e. a., 1995)

стимул AMPA (алфа-амино-3 хидрокси-5 метил-4 изоксазол-пропионова киселина) Повишена чувствителност на ноцицепторите към увреждащи стимули Сигнална болка Първична сенсибилизация на релейните неврони Вторична сенсибилизация на релейните неврони NMDA (N-метил-D-аспартат) Дезадаптивна болка стимул

Хистамин Цитокини Простаноиди Левкотриени Пурини КАТЕХОЛАМИНИ ГЛУТАМАТ АСПАРАТ БРАДИКИНИН Мембранна фосфолипаза „C“ Елиминиране на волтаж-зависимия „Mg 2+“ блок + NMDA Цитоплазмен Ca 2+ ХИПЕРАЛГЕЗИЯ Стресът от раждането и нуждата от брадикинин за изправяне на алвеолите на белите дробове намаляват прага на болката и повишават риска от хипералгезия при новородени, особено недоносени бебета, поне до 3 дни от извънматочния живот.

Характеристики на функционирането на системата за възприемане на болка при новородени нисък праг на болка дългосрочна реакция на болка припокриване на рецепторни полета по-широки рецепторни полета незряла система за низходящ контрол на болката

НАРКОЗНО СЪСТОЯНИЕ Седативи-хипнотици: барбитурати бензодиазепини пропофол етомидат стероиди Седация, амнезия Аналгезия, загуба на чувствителност към болка Активиране на GABA рецептори, Cl канали, инхибиране на неврони Инхибиране на глутаматни рецептори Кетамин Аналгетици: опиоиди α 2 -агонисти Пресинаптично инхибиране на Ca канали, акт ивация на K -каналите ЕДИНЕН МЕХАНИЗЪМ Инхалационни анестетици Увреждане на вътреклетъчната Ca 2+ регулация

КРИТЕРИИ ЗА ГОТОВНОСТ НА ДЕЦАТА ЗА ОПЕРАЦИЯ Клинични и функционални Хематологични Бяло петно ​​≤ 3 с K+ (плазма) 3,5 -7,0 (3 -5,5) mmol/l Диуреза ≥ 0,5 ml/kg h Na+ (плазма. ) 140 -157 mmol/l SBP от възраст (за новородени ≥ 40 mm Hg) Ca 2+ 0,8 -1,5 mmol/l Допамин ≤ 10 mcg/kg min Гликемия (0 h) не по-малко 2,2 mmol/l Адекватна инфузия Гликемия (72 часа) не по-малко от 2,8 mmol/l (4 -8 mmol/l) Ехография: липса на хемодинамично значими шънтове Хемоглобин: не по-малко от 130 (90) и не повече от 220 (150) g/l

ОЦЕНКА НА ОПЕРАТИВНИЯ И АНЕСТЕТИЧНИЯ РИСК (Balagin V.M. et al., 1987) I. Основни фактори оценка на състоянието оценка на възрастта оценка на травмата Задоволителен. 1 4 -15 л 1 Малък 1 Умерен 2 1 -3 g 2 Умерена 2 Тежка 3 3 -11 месеца 3 Висока 3 Изключително тежка 4

ОЦЕНКА НА ОПЕРАТИВНИЯ И АНЕСТЕТИЧНИЯ РИСК (Balagin V.M. et al., 1987) II. Допълнителни фактори, повишаващи риска с 1 точка (за всеки фактор) Спешни показания за операция Наличие на съпътстващи заболявания Специални условия (лошо адаптирани помещения и др.) Операция, която усложнява анестезията (труден достъп до главата, редки работни позиции, промяна на позициите) III. ОЦЕНКА НА ОПЕРАЦИОННИЯ АНЕСТЕЗИЧЕН РИСК Незначителен Умерен Среден Значителен Изключително 3 точки 4 -5 точки 6 -7 точки 8 -10 точки > 10 точки

СРОКОВЕ ЗА ПРЕДОПЕРАТИВНА ПОДГОТОВКА (според Mikhelson V.A., Zhirkova Yu.V.) продължителност на заболяването гастрошизис 1 -5 часа омфалоцеле 6 -48 часа висока чревна непроходимост 22 -72 часа ниска чревна обструкция 4 -30 часа диафрагмална херния 20 -120 часа атрезия на хранопровода 10 -30 часа перитонит 2 -4 часа или повече цепнатина на устната и небцето планова хирургияуретеро/хидронефроза, мултикистозен бъбрек 5 -14 дни, екстрофия на пикочния мехур 24 -48 часа стеноза на пилора 24 -96 часа

ПРИНЦИПИ НА ПРЕДОПЕРАТИВНАТА ПОДГОТОВКА ЦЕЛ: ПРЕДОТВРАТЯВАНЕ НА ХИРУРГИЧНА АГРЕСИЯ. ПРЕВЕНЦИЯ НА РЕПЕРФУЗИОННА ПАТОЛОГИЯ Инфузия Рехидратация, поддържане на обем, VER Преливане Възстановяване на еритрон; субсидиране на антитромбин III Фармакотерапия Поддържане на сърдечния дебит, седация Респираторна терапия Стабилизиране на вентилацията и оксигенация ПСИХОТЕРАПИЯ Атараксия; внушение; разсейващи процедури

ПРЕДОПЕРАЦИОННО ГЛАДУВАНЕ ПРОДЪЛЖИТЕЛНОТО ГЛАДУВАНЕ НЕ ГАРАНТИРА ИЗПРАЗВАНЕ НА СТОМАХА, НЕ НАМАЛЯВА РИСКА ОТ АСПИРАЦИЯ, ТОЛЕРИРА СЕ ЛОШО ОТ ДЕТЕТО. Н; остатъчният обем на стомаха намалява, храненето се спира преди операцията бистри течности 2 часа преди кърма 4 часа преди адаптирано мляко 6 часа преди

КОМПОНЕНТИ НА АНЕСТЕЗИЯТА (Mikhelson V.A., 2001) ИЗКЛЮЧВАНЕ НА СЪЗНАНИЕТО АМНЕЗИЯ АНАЛГЕЗИЯ НЕВРОВЕГЕТАТИВНА ЗАЩИТА МИОРЕЛАКСАЦИЯ ПОДДЪРЖАНЕ НА АДЕКВАТЕН ГАЗОВ ОБМЕН ПОДДЪРЖАНЕ НА АДЕКВАТНО КРЪВООБРАЩЕНИЕ ПОДДЪРЖАНЕ НА АДЕКВАТЕН МЕТАБОЛИЗЪМ МОНИТОРИНГ ВИТАЛ ФУНКЦИИ

ЕФЕКТ НА ИНХАЛАЦИОННИТЕ АНЕСТЕТИЦИ ВЪРХУ ХЕМОДИНАМИКАТА (Fiedler S.O., 2007) Параметри Сърдечен дебит Сърдечен ритъм Кръвно налягане Ударен обем Контрактилитет на миокарда Общи съдова резистентностБелодробно съдово съпротивление Коронарен кръвен поток Церебрален кръвотокМускулен кръвен поток Нива на катехоламини Изофлуран 0 ++/0 --* -* -0 + + + 0 Севофлуран 0 0 --** -0 + + + 0 Халотан -* 0 -* -* ---* 0 0 0 +++ 0 N 2 O + + 0 -* 0 + 0 0 (* зависи от дозата; ** зависимост от високи дози; + увеличение; - намаление; 0 няма ефект). анестетик 0 -28 дни МАК-50 (%) 1 -6 мес. 6-11 месеца 1 -2 години > 2 години халотан 0,87 1,2 1,98 0,97 0,87 изофлуран 1,6 1,87 1,8 1,6 1,15 севофлуран 3,1 3,2 2,8 2, 5 2, 49

ВЛИЯНИЕ НА АНЕСТЕТИКИТЕ ВЪРХУ МОЗЪЧНИЯ МЕТАБОЛИЗЪМ И ВЪТРЕЧЕРЕПНОТО НАЛЯГАНЕ (според Serov V.N. et al., 2002) Лекарства Метаболитни нужди на мозъка Церебрален кръвен поток Интракраниален кръвен обем ICP Халотан -- +++ ++ ++ Енфлуран -- ++ ++ ++ Изофлуран --- + ++ + Десфлуран --- + ? ++ Севофлуран --- + ? ++ Азотен оксид - + ± + Барбитурати ---- -- --- Етомидат --- -- Пропофол ---- -- -- Бензодиазепини -- ? - - Кетамин ± ++ ++ ++ Опиати ± ± Лидокаин -- ? ----

НЕИНХАЛАЦИОННИ АНЕСТЕТИЦИ БАРБИТУРАТИ. Доза за насищане 2 -5 mg/kg за 10 минути; поддържаща инфузия 1,52 mg/kg∙h. Токсичността е по-висока и продължителността е по-дълга, отколкото в други възрасти: висока пропускливост на ВВВ; забавено чернодробно елиминиране. МИДАЗОЛАМ (0,2 -0,5 mg/kg). При новородени се отделя много по-бавно, а при кърмачета по-бързо, отколкото при възрастни (T 1/2: новородени 8 часа, кърмачета 90 минути) КЕТАМИН (1-2 mg/kg във вената). При новородени елиминирането на кетамин е бавно поради незрялостта на метаболитните процеси в черния дроб. ПРОПОФОЛ. Не се препоръчва продължителна инфузия (сърдечна недостатъчност с PROPOPOL фатална, риск от пневмония). При кърмачета са необходими високи дози (3-5 mg/kg). Под 2-годишна възраст брадикардия и артериална хипотония. В Русия FENTANYL е разрешен от 3 години живот, във Великобритания - от 29 дни живот. Болуси за насищане 10 -15 mcg/kg (според някои източници до FENTANYL 30 mcg/kg!). Поддържаща инфузия 1 -4 mcg/kg∙h. Дървеният сандък е по-рядък, отколкото при възрастните. Кумулация на ефекта (недостатъчна моноаминооксидазна активност на черния дроб на новородени). РЕМИФЕНТАНИЛ. За индукция 0.5 -1.0 mcg/kg∙min за 30 -60 s; за поддържане 0,1 РЕМИФЕНТАНИЛ 0,5 mcg/kg∙мин. Действието е по-кратко и по-стабилно от фентанил. Не изисква моноаминооксидазно окисление (разрушава се от плазмените естерази). Лекарство по избор за новородени. Не е регистриран в Русия.

Някои ефекти на неинхалационни анестетици (според V. A. Mikhelson, Yu. V. Zhirkova, 2007) лекарство дишане хемодинамика ЦНС дозозависима депресия слаба депресия дозозависимо намаляване на ICP тиопентал депресия депресия ↓BP намалява ICP кетамин депресия стимулиране на кръвното налягане HR повишава ICP диазепам мидазолам дозозависима депресия слаба депресия дозозависимо намаляване на ICP Propofol дозозависима депресия депресия ↓BP ↓HR намалява ICP GHB

Оборудване за КАУДАЛНА АНЕСТЕЗИЯ: игла 23 G с ъгъл на заточване 45 -60 и дължина 2,5 см (риск от пункция на 0 0 хрущялни структури на сакрума и проникване в таза), спринцовка, стерилна пелена и ръкавици, анестетичен разтвор максимум допустима доза лидокаин 5 mg/kg, бупивакаин 2 mg/kg обем локален анестетик при новородени 1 ml/kg, при малки деца 0,5 ml/kg адреналин не се използва до 2-годишна възраст. Опиоидните аналгетици не се препоръчват поради риск от забавена респираторна депресия. катетър 22 -24 G t и постоянна инфузия на анестетик (бупивакаин 0,2 -0,4 mg/kg/час) позволява удължаване на анестезията и постоперативна аналгезия.

КАПАТНА АНЕСТЕЗИЯ легнало положение на лявата страна с колене до гърдите, сакралният канал се пунктира през сакрокоцигеалната мембрана, покриваща hiatus sacralis, на нивото на рогата на сакралната кост, първо иглата се вкарва перпендикулярно на сакрокоцигеалната мембрана , след пункция на кожата и подкожната мастна тъкан, посоката на иглата се променя с 300 -400 и се движи в краниална посока усещането за „загуба на съпротивление” след пункция на сакрокоцигеалната мембрана - идентифициране на епидуралното пространство, след това иглата е напреднал още 2-3 мм, прави се аспирационен тест. упойката трябва да се приложи лесно без съпротива за 60 -90 секунди (0, 0230, 033 ml/sec) детето се полага по гръб с повдигната глава

Операция при спинална анестезия при новородено. Из доклада на Л. Качко (25.09.2006 г., Москва). На децата медицински център"Шнайдер", Тел Авивски университет, Израел.

ИЗЧИСЛЯВАНЕ НА КОЛИЧЕСТВОТО НА ИНТРОПЕРАТИВНАТА КРЪВОЗАГУБА D(l)=CBV(Htn – Hta)/Htn или D(l)=CBV(Hbn – Hba)/Hbn Където: CBV – нормален обем на циркулираща кръв; Htn – нормален хематокрит; Hta – реален хематокрит; Hbn – нормален хемоглобин; Hba – реален хемоглобин; D – количество кръвозагуба. ПЛАНИРАНА ИНТРАОПЕРАТИВНА КРЪВОЗАГУБА: D(ml)=2 BCC(Hta – Htmin)/(Hta+Htmin), където D е обемът на допустимата кръвозагуба; Hta – действителен хематокрит преди операцията; Htmin е минимално допустимият хематокрит. Планираната скорост на инфузия е 4 ml/kg∙h от момента на лишаване от храна

ПРИНЦИПИ НА ОБЩАТА АНЕСТЕЗИЯ 1. Превантивна аналгезия 2. Задължителна седация и аналгезия по време на манипулации (катетеризация, пункция) 3. Предотвратяване на вагусни рефлекси (атропин 0,02 mg/kg) 4. С TVA, поддържаща инфузия на анестетика 5. При инхалационна анестезия, дебит на свеж газ не по-малък от 2 l/min 6. Основна инфузия 4 ml/kg∙h 7. Изчислете предварително допустимото понижение на хематокрита 8. Fi. О 2≤ 0,6; Sp. O 2 92 -95% 9. НЕ ДОПУСКАЙТЕ БРАДИКАРДИЯ ПО-МАЛКА ОТ 110 min-1 10. Не бързайте с екстубацията!

СТАНДАРТИ ЗА ОБЩА АНЕСТЕЗИЯ 1. Задължително потискане на вагусовите рефлекси (атропин, метацин) 2. Започване на анестезия преди постъпване в операционната зала 3. В случай на TVA задължителна поддържаща инфузия на анестетик след въвеждащия болус ИЗПОЛЗВАНИ РЕЖИМИ 1. Мононаркоза с промедол : (атропин 0,01 -0,02 mg/kg) - 0,5 mg/kg – интубация – 1,5 mg/kg – поддържаща инфузия 1,5 -2 mg/kg∙h (30 min) – 11,5 mg/kg∙h (30 min) – след това 0,7 -1 mg/kg∙h. 2. Кетаминова анестезия: унитиол 5 mg/kg – дормикум 0,5 mg/kg – кетамин 2 mg/kg IV (7-10 mg/kg IM). 3. TBA: атропин 0,01 -0,02 mg/kg - дормикум 0,3 -0,5 mg/kg - интубация - фентанил 10 -20 mcg/kg - поддържаща инфузия на фентанил 4 -6 mcg/kg∙h 4 Севофлуран: бърза индукция (8% ); поддържане на анестезия 2 -3% с приток на свеж газ 2 l/min; фентанил 5 -8 mcg/kg (поддържаща 2 -4 mcg/kg∙h). Адюванти: даларгин (20 -30 mcg/kg∙h); клонидин (2 μg/kg преди индукция). Защита от стрес; намаляване на OPS; потенциране на аналгезия (намаляване на консумацията на опиати с 30-40%).

НЮАНСИ НА АНЕСТЕЗИЯТА ПРИ НОВОРОДЕНИ Няма показания за употребата на азотен оксид! Няма съпътстваща вентилация. Въздушни капани. Дифузия в затворени кухини. Пневмоторакс, пневмоперитонеум, pneumatosis intestinalis и др. Повишен PVR. Повишена белодробна хипертония; намаляване на предварителното натоварване; нисък сърдечен дебит. УПОТРЕБАТА НА СУКЦИНИЛХОЛИН Е ЗАБРАНЕНА. РЕЛАКСАНТ ИЗБОР – ROCURONIUM BROMIDE=ESMERON) 0,6 -0,9 MG/KG, за бързо отпускане 1 -1,2 mg/kg

ВСИЧКИ НОВОРОДЕНИ ПОД ОПЕРАЦИЯ – СЛЕДЕНЕ НА НАЛЯГАНЕТО В СТОМАХА! 5-12 см вода. Изкуство. 1 см вода Изкуство. =0,735 mm. rt. Изкуство. или 1 мм. rt. st = 1,36 см вод. Изкуство. 1 см вода Изкуство. ≈1 м. Бар

ГАСТРОШИЗИС (ЛАПАРОШИЗИС) Предоперативна подготовка: колкото по-кратко, толкова по-добре! 1. Интубация със спонтанно дишане. Прехвърляне към механична вентилация. Поддържане на седация. 2. Надеждно затопляне и овлажняване на дефекта. 3. Съдов достъп (горен Главна артерия). Инфузия: вода + натрий + глюкоза. Приблизителен съставза дете с тегло 2,5 kg: Глюкоза 40% -62,5 ml (4 g/kg); Калиев хлорид 7,5% -8 ml (1 mmol/5 g глюкоза); Магнезиев сулфат 25% -1 ml; Калциев хлорид 10% - 1,3 мл Квинтасол към обем: 4 мл х 2,5 кг х 24 часа = 240 мл. Висок риск от инфекция, хипотермия, ексикоза Риск от респираторни нарушения след потапяне на червата/черния дроб в коремната кухина (необходима е корекция на механичната вентилация, по-добре е ръчната!) Необходима е добра мускулна релаксация Временна лепенка за дефект в корема стена с налягане в стомаха >20 мм. rt. Изкуство. Притискане на долна куха вена - подуване на краката Monitoring Sp. O 2 отгоре и долните крайници

OMPHALOCELE 1. При липса на обструкция, волвулус не е необходим интензивни грижии не изисква спешна операция. 2. Консервативно лечение: иригация на ембрионалните мембрани с разтвори на танин 1-5% или калиев пермангамат 1-5% с цел коагулация на мембраните. Постепенно адаптиране на размера на коремната кухина към обема на органите, които трябва да бъдат преместени. 3. Особености на операцията: -висок риск от кръвозагуба; -висок риск от сраствания. Други компоненти на тактиката на операцията и управлението са същите като при лапарошиза.

ДИАФРАГМАЛНА ХЕРНИЯ Риск от задушаване при асфиксия. При спешни операции смъртността е 45-55%. Преди операция позицията на Фаулер е поне +45°! Сонда за декомпресия. Парентерално хранене. Препоръчително е операцията да се отложи за 24-48 часа до хемодинамично стабилизиране, Sp. O 2, CBS, диуреза 1 -2 ml/kg∙h Показани: HF механична вентилация, инхалация на азотен оксид Транспортиране до операционната зала след адаптиране към вентилатора и тестове за трансфер Висок риск артериална хипотонияи респираторни нарушения по време на операция (корекция на механичната вентилация и дозата на адренергичните агонисти) В случай на внезапна хипоксемия, хиперкапния, пневмоторакс е най-вероятно.Често се налага продължителна механична вентилация след операцията

ОСТРА ЧРЕВНА ОБСТРУКЦИЯ Спешни показания за операция при нискостепенна обструкция. Предоперативна подготовка за декомпресия при висока обструкция Висок риск от аспирация: назогастрална сонда и аспирационна евакуация Големи загуби на течност чрез секвестрация при ниска чревна обструкция Големи интраоперативни загуби на течност Висок риск от кървене Висок риск от сепсис и полиорганна недостатъчност Интраоперативна интубация йеюнумтънка сонда за хранене При перитонит епидуралната анестезия е противопоказана

АТРЕЗИЯ НА ХРАНОВОДА Най проста диагностика: стомашно сондиране веднага след раждането Долна фистула – 80%; отгоре – 13%; без фистула – 7%. Трудности с трахеалната интубация (риск от интубация на трахеоезофагеална фистула) Индукция: инхалация или интравенозно, мускулен релаксант, трахеална интубация, изоставяне на интубация в съзнание (?). Вентилация с ниско инспираторно налягане и PEEP (изпускане през фистулата в стомаха) Периодът от интубацията до началото на операцията трябва да бъде минимален, след лигиране на фистулата вентилацията се нормализира. Висок риск от хиповентилация поради компресия на покриващия бял дроб (спиране на операцията, високочестотна вентилация). По правило след операцията се извършва продължителна механична вентилация. (по В. А. Михелсон, Ю. В. Жиркова, 2007 г.)

ДЕТСКАТА ХИРУРГИЯ Е НЕ ТОЛКОВА МЕДИЦИНСКИ, А ЕТИЧЕН ПРОБЛЕМ ИНФОРМИРАНО СЪГЛАСИЕ ЗА ОПЕРАЦИЯ (ОТКАЗ ОТ ОПЕРАЦИЯ): през първата седмица след раждането поведението на майката като единствен законен представителновородено, рядко е адекватен! ТРЯБВА ЛИ ЕДИН АНЕСТЕЗИОЛОГ ДА ПОЛУЧИ СЪГЛАСИЕ ЗА ОПРЕДЕЛЕНИ ВИДОВЕ ОБЕЗУБОЛЯВАЩИ ЛЕКАРСТВА ПРИ КЪРМАЧКИ? ЕВТАНАЗИЯ ЛИ Е ОТКАЗЪТ ОТ ОПЕРАТИВНО ЛЕЧЕНИЕ НА НОВОРОДЕНО С КОНСОЛИДИРАНА МАЛФОРМАЦИЯ В РАЗВИТИЕТО НА ЦЕНТРАЛНАТА НЕРВНА СИСТЕМА? !

В своето развитие минимално инвазивната хирургия при деца премина от адаптиране към педиатричната практика на операции, обичайни за възрастни, като например, до използването на лапароскопия и за процедури, които се срещат само в педиатричната хирургия, като реконструкция на атрезия на хранопровода и трахеоезофагеална фистула . Тази статия се фокусира върху педиатричните възможности за операции, които обикновено се извършват при възрастни, както и някои неонатални операции, извършвани от общи педиатрични хирурзи.

Децата имат специфични анатомо-физиологични особености, които е важно да се имат предвид при извършване на лапароскопски операции. При новородени и малки деца коремна стенаеластичен и върхът на пикочния мехур е разположен интраперитонеално, което прави въвеждането на троакари потенциално опасно. Повечето новородени и много деца имат пъпна херния, което може да се превърне в удобно място за достъп до коремната кухина, а след операция може да се извърши корекция на херния. Черният дроб на новороденото обикновено е пропорционално голям и дори лека травма може да доведе до обилно кървене, което е трудно да се спре. Всички лапароскопски портове при новородени трябва да бъдат разположени доста под нивото на ребрената дъга и трябва да се внимава особено при прибиране на черния дроб.

Предлагат се къси ендоскопски портове с диаметър 3,4 и 5 mm, както за еднократна, така и за многократна употреба. При деца често има нужда от инсталиране на портове далеч един от друг и в точки, които не съвпадат с точките на инсталиране на троакарите по време на операции при възрастни, за да се избегне „дуел“ на инструменти в малкото хирургично поле на детето. Много педиатрични операции се извършват чрез разрези в корема, а не през портове, с изключение на портове за камера или големи инструменти. Широка гама от операции на стомашно-чревния тракт, жлъчните пътища, надбъбречните жлези, далака и органите пикочно-половата системаможе безопасно да се извърши без използване на портове, което значително спестява пари. Лапароскопските камери и енергийните източници за електрохирургия варират от 3 до 5 mm в диаметър, но ултразвуковите коагулатори обикновено са с диаметър най-малко 5 mm, а ендоскопският стаплер изисква инсталирането на 10 mm порт. Размерът на тези инструменти понякога ограничава минималната инвазивност, която може да бъде постигната при новородени.

При деца механичните и физиологичните ефекти на пневмоперитонеума и инсуфлацията обикновено се засилват плеврална кухинаи вентилация на един бял дроб. В състояние на пневмоперитонеум децата абсорбират пропорционално повече въглероден диоксид от възрастните, а абсорбцията и отделянето на въглероден диоксид зависят от възрастта. По време на инсуфлация за лапароскопска хирургия при новородени има понижение на системното кръвно налягане, което обикновено може да бъде коригирано чрез увеличаване на инфузията на течности, но повишаването на максималната концентрация на CO 2 в края на дишането често не може да се върне към нормалното чрез увеличаване на вентилацията, така че се поддържа до края на операцията. При новородени с незрялост или дисфункция на сърдечно-съдовата системаособено повишен риск от развитие странични ефектипо време на продължителни периоди на инсуфлация и е необходимо внимателно наблюдение в периоперативния период. Пневмоперитонеумът причинява обратима анурия при почти всички новородени и олигурия при много деца и тези промени в отделянето на урина са независими от обема на интраоперативната инфузия. По този начин, при деца по време на поддържане на пневмоперитонеум, инфузионната терапия не трябва да бъде строго фокусирана върху обема на отделената урина. За щастие, еластичната коремна стена позволява много коремни операции да се извършват с инсуфлационно налягане от 5–10 mmHg, а много гръдни операции изобщо не изискват инсуфлация. Във всички случаи инсуфлационното налягане трябва да бъде ограничено, с максимално налягане от 12 mmHg. при кърмачета с тегло под 5 kg.

Много модерни открити операциихарактеризиращ се с приемливи козметични и отлични функционални резултати. Предимствата на лапароскопските и торакоскопските операции при новородени и деца трябва да се оценят спрямо съвременните критерии и да се вземат предвид недостатъците на лапароскопските операции, които могат да отнемат повече време, да бъдат по-скъпи и да доведат до нежелани физиологични ефекти. Тъй като технологията става все по-сложна и хирурзите стават по-опитни в извършването на лапароскопски процедури, много лапароскопски и торакоскопски процедури вероятно ще станат рутинни в детската хирургия.

Какво означава терминът " детска хирургия "? Този вид хирургия е един от клоновете на общата хирургия. Функциите на този раздел на хирургията са правилната диагноза на хирургичното заболяване, както и хирургическата интервенция. Детска хирургия лекува и травми при деца. Именно в тази област на медицината в момента се въвеждат най-новите технологии. Често можете да видите сред детски хирурзи склонност към обмен на знания и опит, особено с лекари от други региони и страни. Обучението на персонала за работа по тази специалност се извършва особено внимателно, тъй като тази професия е доста сериозна. Лекарите от тази специалност редовно провеждат общоруски конференции. Всяка година у нас се провеждат различни симпозиуми и конференции хирурзи и много други обучителни програми и срещи. Това е много важен моментза развитието на това направление.

Раздели по детска хирургия

Детска хирургия , подобно на общата хирургия, има много раздели. Ето някои от тях:

Бих искал да отбележа, че само в детската хирургия има такъв подраздел като „хирургия на новородени“. А това е много важен и отговорен подраздел. В тази област на хирургията се обръща внимание на свързаните с възрастта характеристики на тялото. Всяка манипулация зависи пряко от възрастта на детето и от характеристиките на тялото му и неговото състояние.

Структурата на детската хирургия е тясно свързана със следните науки:

И това е само част от тези науки. Този раздел от хирургията е свързан и с фармакологията, акушерството, радиологията, анестезиологията и други науки.

Разлики в детската хирургия

Методите, използвани за изследване на деца, са коренно различни от тези, използвани за изследване на възрастни. Методите за лечение на детските хирургични заболявания също са различни. Изборът на анестетични лекарства по време на хирургични интервенции при деца е много важен. Всички операции се извършват много внимателно, такива операции се наричат ​​​​също "нежни". Лекарите се опитват да избегнат множество следоперативни белези. Затова разфасовките се правят много внимателно и в малки количества. Детските хирурзи са особено чувствителни към свръххидратация.

По-внимателното отношение към децата, задължителното дозиране на лекарствата според възрастта и телесното тегло на детето е само част от най-важните фактори. Децата изискват повишено внимание и постоянно наблюдение. Тяхното здраве изисква постоянно наблюдение.

Най-развитата област на цялата хирургия

В момента детската хирургия не стои неподвижна. Развива се и върви напред с невероятна скорост. Този клон на хирургията се счита за най-развит от всички области. При диагностицирането на хирургични заболявания хирурзите активно използват методи като ултразвуково изследване, рентгенова диагностика, лазерна диагностика. Хипербарната кислородна терапия се използва широко. Много детски хирурзи са в състояние да извършат метод като екстракорпорално пречистване на кръвта. Те използват сорбенти при този метод на почистване. Активно се развива плодовата хирургия. Хирурзите извършват успешни трансплантации на органи и тъкани от тялото на детето.

Ако разгледаме по-подробно детската хирургия, можем да разберем, че това е мултидисциплинарна наука.В съвременния свят децата се оперират на всяка възраст. И всичко това благодарение на факта, че оборудването се актуализира активно и се закупува от градските болници. Оборудването се подобрява по целия свят. Но, уви, цената на професионалните устройства много често надхвърля възможните граници. Следователно не всички детски болници могат да ги придобият.

Ранна диагностика хирургични заболявания

Съвременни методидиагностиката позволява най-много да се определи заболяването ранна фазанеговото развитие. В момента се радват на голям успех най-новите ултразвукови апарати, компютърни томографи, ядрено-магнитен резонанс, радиоизотопна диагностика, ангиография и много други диагностични методи и методи.

Пренаталната диагностика направи голям напредък, както и перинаталната диагностика. Анестезиологията в момента ви позволява да изпълнявате хирургични интервенцииведнага след раждането на бебето. Най-важната характеристика е използването на минимално инвазивни ендохирургични методи. По време на операцията се използва специално осветление и интраоперативно увеличение. Използват се методи за намаляване на следоперативната болка, намаляват случаите на чревна пареза и бързо се възстановяват засегнатите органи. След операцията детето придобива физическа активност много по-бързо от преди. Броят на усложненията след операцията е намалял значително. Децата се лекуват в болница по-рядко от обикновено. И козметичните резултати след операциите станаха много по-добри. Броят на белезите беше сведен до минимум, а това е много важен критерий в съвременната медицина.

Всички тези предимства възникнаха на фона на използването на ендоскопския метод по време на операции при деца. Ендоскопията се развива много активно в детската хирургия, а при операции на възрастни лапароскопията вече е достигнала активно развитие. Ендоскопските операции се извършват на деца от всички възрасти, дори и на новородени. Ендохирургията върви напред и непрекъснато се развива. Благодарение на нея методите на лечение и неговото качество са се подобрили радикално. Детските хирурзи са истински майстори на занаята си. Те въвеждат свои уникални методи за лечение на деца. Ширината на приложение на тези уникални техники е огромна и много по-голяма, отколкото при хирургията за възрастни. Хирурзите радват децата, спасяват ги, а на някои дори осигуряват нов живот. Трябва да се гордеем с развитието на съвременната детска хирургия и да се надяваме, че нейното развитие няма да спре, а ще продължи с нова сила, ще се развиват и усъвършенстват методите за лечение на най-безнадеждните деца и най-сложните операции. Към всичко това се стреми съвременната детска хирургия.

Значителен напредък в неонаталната хирургия стана възможен след появата на специализирани отделения, отделения и след това центрове за предоставяне на хирургични грижи за новородени, обслужвани от специално обучени детски хирурзи, педиатри, анестезиолози и сестрински персонал.

Резултатът от лечението до голяма степен зависи от навременната диагноза, идентифициране и правилна оценка на първите симптоми на заболяването родилен дом. Поради късна диагностика (в рамките на 1-2 дни след появата на първите симптоми на заболяването), новороденото се развива тежки усложнения: аспирационна пневмония с ателектаза, чревна некроза и перитонит, необратими промени в хомеостазата и др.

Хирургията при новородени е 80% спешна хирургия. Причините за спешни състояния могат да бъдат малформации на различни органи и системи и остра гнойна хирургична инфекция. Всички спешни състояния и заболявания, които ги причиняват, могат да бъдат разделени на три големи групи, разпределени въз основа на водещите клиничен синдром.

IN детски отделВ родилния дом, за да се разпознае хирургическата патология, е важно правилно да се оценят промените в поведението и състоянието на детето с течение на времето (безпокойство, отказ от гърда, повръщане, регургитация, загуба на тегло, проблеми с дишането) и използването на всички възможни изследователски методи при тези условия.

В допълнение към задълбочен преглед на детето трябва да се използват идентифициращи симптоми на интоксикация, дехидратация, хипоксия, аускултация и перкусия, палпация на корема, стомашно сондиране, ректално изследване, директна ларингоскопия и сондиране на носните проходи. Затрудненото преминаване на сондата през хранопровода трябва да предполага, че детето има атрезия на хранопровода. Откриване в стомаха голямо количествосъдържанието с патологични примеси (жлъчка, зеленина) показва чревна обструкция. Сондирането на стомаха, в допълнение към диагностиката, има и терапевтична стойност - патологичното съдържание, което причинява интоксикация и газове, се отстранява от стомаха, което увеличава екскурзията на диафрагмата и подобрява дишането. Сондирането ви позволява да измерите количеството патологични загуби и адекватно да ги попълните.

Особено внимателно трябва да се подхожда към оценката на патологичните симптоми при новородени. По този начин, когато се характеризира симптом като повръщане, е необходимо да се вземат предвид следните нюанси: време на поява (часове, дни от живота на детето), връзка с храненето, естество на проявление (регургитация, регургитация, повръщане "фонтан" ), естеството на повръщането (немодифицирано мляко, пресечено, с примес на жлъчка, зеленина, „утайка от кафе“, „фекално“ повръщане), оценка на динамиката на симптома (увеличава се с времето или намалява). В някои случаи, въз основа на оценката на качествените характеристики на този симптом, е възможно да се определи нивото и естеството на чревната непроходимост и степента на спешност хирургично лечение.

Промените в изпражненията също трябва да бъдат внимателно оценени: нормата е появата на доста обилни мекониеви изпражнения през първите 24 часа след раждането. Удължаване на времето за поява, промяна в количеството, цвета, консистенцията и качествения състав изпражненияе патология.

Гнойната хирургична инфекция при новородени също има свои отличителни черти. Характеристиките на имунологичните реакции (бързо изчерпване на хуморалния имунитет, непълнотата на фагоцитозата), анатомичните и физиологичните особености на структурата на кожата, фибрите, костите и други органи и системи допринасят за бързото генерализиране на процеса. Ето защо привидно леки гнойни заболявания като мастит, лимфаденит, абсцеси трябва да се лекуват в болнични условия. Това е особено важно за деца, родени преждевременно или от неблагоприятна бременност и раждане.

При установяване на диагноза хирургично заболяване в родилния дом започва предоперативна подготовка, която включва стомашно сондиране, правилно транспортиране на пациента, избор на обем и естество на допълнителни изследователски методи, насочени към изясняване на хирургическата диагноза и степента на хомеостазата. смущение. Основният компонент на този препарат е осигуряването на симптоматична терапия за коригиране на тези нарушения и предотвратяване на инфекция.

Новородените трябва да се транспортират в специализиран транспорт, оборудван с преносим кувьоз. По време на транспортиране извършвайте терапевтични мерки: изсмукване на слуз от устата и носа, даване на кислород. Необходимо е да се спазва температурния режим (температура в инкубатора 28-30°C).

При организирането на специализирани отделения и отделения трябва да се спазва строг епидемиологичен режим, включително отделяне на чисти и гнойни пациенти, отделяне на специална операционна зала, щателно измиване на ръцете, смяна на престилки, дезинфекция на помещението, оборудване, което е в контакт с пациенти и др.

Рентгеновото изследване на новородено винаги започва с обикновена рентгенография. Обръща се внимание на степента и равномерността на газовото пълнене на стомаха и червата, симетрията на разположението на гръдните органи, контурите на диафрагмата и наличието на патологични образувания в гръдната и коремната кухини.

Само в случаите, когато изследването не помага за диагнозата, се прибягва до контрастно контрастиране на стомашно-чревния тракт. Като контрастно средство често се използва суспензия от бариев сулфат или йодолипол. Преди изследването стомашното съдържание се аспирира, след което се дава бариев сулфат (1 чаена лъжичка водна суспензия с кремообразна консистенция в 30-50 ml кърма). При деца в тежко състояние се прилага контрастно вещество чрез сонда. Рентгенографията и флуороскопията се извършват в зависимост от очакваната патология след 20 мин., 2 ч. и след това до 24 ч. При необходимост изследването започва с преглед на хранопровода. Изключение от използването на контрастно вещество е атрезия на хранопровода (поради възможността за навлизане в трахеобронхиалното дърво).

По време на операция трябва да бъдете особено внимателни при работа с тъкани, използване на специални инструменти и атравматични игли.

Ключът към успеха на операцията е внимателната предоперативна подготовка и интензивните грижи. постоперативен период.

Исаков Ю. Ф. Детска хирургия, 1983.

ДЕТСКА ХИРУРГИЯ- клон на хирургията, който изучава вродени и постнатални дефекти при деца, придобити заболявания и наранявания, чието лечение изисква хирургическа интервенция или други методи за корекция в хирургични институции.

Задачите на детската хирургия са изучаването на патогенезата на заболяванията, разработването на принципи и методи за тяхната диагностика и хирургично лечение въз основа на физиологичните и анатомо-топографските характеристики на растящото тяло на детето в различни периоди от живота му, педиатрична пропедевтика. и общи хирургични принципи. Г. хирургия, подобно на хирургията за възрастни, включва редица раздели (коремна, гръдна, сърдечно-съдова хирургия, травматология, ортопедия, урология, неврохирургия и др.); Нейна самостоятелна глава е неонаталната хирургия. D. x. тясно свързана с генетиката, ембриологията, нормалното и патологичното, физиологията, фармакологията, биохимията, педиатрията, обща хирургия, анестезиология, акушерство, радиология и др.

Методи за изследване в D. x. (рентгенови, инструментални, биохимични, електрофизиологични, патоморфология и др.) имат отличителни черти, поради възрастта, състоянието на пациента и характера на патологията. За разлика от възрастните, диагностицирането на хирургични заболявания при деца, особено в неонаталния период, ранна детска възраст и първите години от живота, представлява сериозни затруднения поради ограничените възможности за активно участие на пациента в изследването на анамнезата и обективното изследване, както и малкия размер на анатомичните структури. Преобладаване общи симптомизаболявания над местните увеличава необходимостта от използване на обективни методи за изследване, които съдържат най-информативни показатели и са придружени от минимална травма. Принципите на хирургичното лечение на деца непрекъснато се усъвършенстват (извършване на по-голямата част от операциите и болезнените манипулации под анестезия, адекватно компенсиране на загубата на кръв, предотвратяване на дехидратация и свръххидратация, нежно боравене с тъканите по време на хирургични интервенции и др.) . Необходимо е също така да се вземат предвид редица фактори - възможността за увреждане на растящи и развиващи се структури, високи репаративни способности на тъканите и бързо изчерпване на компенсаторните механизми, намалена резистентност към инфекции, растеж и диференциация на органи и системи.

През 19 век хирургическата помощ за деца се предоставя в болници за възрастни или в детски терапевтични отделения. Първите руски ръководства по хирургия (I. F. Буш, 1807), оперативна хирургия (X. X. Salomon, 1840) и педиатрия (S. F. Khotovitsky, 1847) съдържат глави, посветени на описанието на редица хирургични заболявания при деца и методи за тяхното лечение. Въпреки Активно участиеобщи хирурзи в предоставянето на хирургическа помощ на деца, водещи местни педиатри - Н. А. Толски, Н. Ф. Филатов, К. А. Раухфус - се изказаха за необходимостта от откриване на хирургични отделения в детските болници.

В Париж първото педиатрично хирургично отделение е организирано в средата на 19 век. в педиатрична болница. В Англия през 60-те години. 19 век Излизат одобрените от Лондонския медицински център "Лекции по детска хирургия" (A. W. Johnson) на Джонсън. о-вом, монография " хирургияболести на кърмачетата и децата”, написани от Т. Холмс, които са едни от първите учебници по Д. х. в Европа. През 1909 г. в САЩ е публикуван първият „Учебник по детско образование“. хирургични заболявания“, написана от S. W. Kelley.

В нашата страна първото отделение по детска хирургия е открито в Санкт Петербург през 1869 г. в детска болница по инициатива на известния педиатър К. А. Раухфус. В Москва през 1876 г. във Владимирската болница (сега болница И. В. Русаков) е открит отдел по детска хирургия; през 1897 г. - в софийската болница (сега болница "Н. Ф. Филатов") и през 1903 г. - в болницата "Морозов" (сега Детска клиника, болница № 1). Общо преди Великата октомврийска социалистическа революция в Русия имаше 15 педиатрични хирургични отделения в 10 града. През 1910-1919г Първото вътрешно ръководство по детска хирургия от Д. Е. Горохов „Детска хирургия, избрани глави“ е публикувано в 4 тома.

След Великата октомврийска социалистическа революция започва нов етапв развитието на D. x. Разкриват се специализирани отделения по травматология, ортопедия и изгаряния за деца. През 1922 г. в Петроград, в Съветския клиничен институт, за усъвършенстване на лекарите е организирана катедрата по Д. Химия, която до 1927 г. се ръководи от Ф. К. Вебер, а по-късно от Н. В. Шварц. Открива се клиника по детска ортопедия и хирургия в Научно-практическия институт за защита на майчинството и детството, ръководен от Р. Р. Вреден от 1925 до 1934 г., който има голям принос за развитието и изучаването на много въпроси в хирургията на опорно-двигателния апарат при деца .

В Москва през 20-те години. център на D. x. Имаше отделение по детска хирургия в 1-ва детска клиника, болница, ръководена от Т. П. Краснобаев. Неговите най-близки помощници бяха С. Д. Терновски и А. Н. Рябинкин. В този отдел бяха разработени въпроси за организиране на педиатрична хирургична служба, лечение на стеноза на пилора, апендицит, хематогенен остеомиелит и плеврален емпием. Проблемът с лечението на костно-ставната туберкулоза при деца заема голямо място в произведенията на Т. П. Краснобаев. За монографията си за остеоартикуларната туберкулоза (1950) Т. П. Краснобаев е удостоен с Държавна награда.

През 1931 г. във 2-ри MMI е организиран отделът на D. x., който е ръководен от К. Д. Есипов от 1931 до 1934 г., след това от В. П. Вознесенски до 1941 г. От 1943 до 1960 г. този отдел се ръководи от С. Д. Терновски, който създава школа от домашни педиатрични хирурзи. С. Д. Терновски и неговите ученици се развиха най-много реални проблемидетска хирургия: проблеми на спешната и гнойна хирургия, ортопедия, гръдна хирургия, езофагеална хирургия, анестезиология. За първи път в страната в тази клиника се организира център за новородена хирургия. Учениците на С. Д. Терновски - М. В. Волков, С. Я. Долецки, Л. А. Ворохобов, В. М. Державин, Е. А. Степанов, А. Г. Пугачов, Н. И. Кондрашин и други продължават да разработват проблемите на това училище. От 1966 г. катедрата се ръководи от Ю. Ф. Исаков.

В Ленинград отделът на D. x. педиатричен институт, организиран от R. R. Vreden, от 1959 г. ръководен от G. A. Bairov. Персоналът на това отделение се занимава с проблемите на хирургията на хранопровода, малформациите на новородените, урологията, чревната непроходимост и анестезиологията при деца.

Основна роля в обучението на специалисти по Д. х. принадлежи към отделите на D. x. институт за усъвършенстване на лекари. В Москва такъв отдел е организиран в CIU през 1956 г. (В. А. Кружков). От 1959 г. този отдел се ръководи от С. Я. Долецки. Отделението работи успешно по проблемите на неонаталната хирургия, гръдната хирургия, урологията, травматологията и хепатологията.

Текущо състояние на D. x. характеризиращ се с непрекъсната специализация и развитие на различни раздели (неонатална хирургия, белодробна хирургия, сърдечна хирургия и големи съдове, урология, проктология и др.). Изследванията на патофизиологията получиха голямо развитие. проблеми - защита на детето от хирургична травма, коригиране на хомеостазата в пред- и следоперативния период, разработване на набор от патогенетични, диагностични и терапевтични проблеми, свързани с хирургичната инфекция. Решаването на тези проблеми изисква комплексни изследвания” с участието на биохимици, физиолози, анестезиолози, имунолози и др.

В следвоенните години D. x. получи по-нататъшно развитие във връзка с качествено нови условия, които неизмеримо разшириха неговите възможности (модерна интратрахеална анестезия с изкуствена вентилациябелите дробове, широкото въвеждане в клиниката, прилагането на антибиотици, което допринесе за напредъка на детската гръдна хирургия). В белодробната хирургия е натрупан богат опит в анатомичните резекции и е разработен щадящ, икономичен принцип.

Разработени са показания и техники за хирургични интервенции за дефекти в развитието (вродени кисти, вроден локализиран емфизем, секвестрация и др.), Остри гнойни процеси (стафилококова деструкция, бронхиектазии). Голям принос в развитието на този проблем има П. А. Куприянов, А. П. Колесов, С. Д. Терновски, В. И. Гераскин, С. Я. Долецки, С. Л. Либов, А. Г. Пугачов, Е. А. Степанов, М. Н. Степанова и др. Принципно нови методи на лечение се разработват, например, изолирано отстраняване на засегнатите бронхи (оставящи паренхим и съдове) за бронхиектазии, изкуствено запечатване на бронхиалната система чрез временно запушване на засегнатите бронхи за пиопневмоторакс и пневмоторакс. Безспорните постижения на следвоенния период включват хирургия на вродени сърдечни дефекти при деца; началото му у нас е положено от А. Н. Бакулев, Е. Н. Мешалкин, В. И. Бураковски. Успешно се извършва хирургична корекция на вродени сърдечни дефекти и големи съдове при ранни деца (В. И. Францев, Я. В. Волколаков и др.). Напредък има и в езофагеалната хирургия.

Разработени са и успешно се прилагат методи за хирургическа корекция вродени дефектиразвитие - атрезия на хранопровода, ахалазия, вродена стеноза, дефекти в развитието, придружени от гастроезофагеален рефлукс (Г. А. Баиров, Ю. Ф. Исаков, Е. А. Степанов и др.). Въпросите за създаване на изкуствен хранопровод са широко проучени, като най-широко се използва ретростернална пластика на хранопровода от дебелото черво; Разработени са въпроси за диагностика и хирургично лечение на тумори и медиастинални кисти.

В областта на коремната хирургия са проведени редица изследвания за лечение на перитонит, корекция на малформации на стомашно-чревния тракт. тракт в * неонаталния период (с вродена обструкциячервата), малформации на жлъчните пътища и др.

Разработени и въведени в практиката са нови методи за хирургична интервенция при вродени и придобити чернодробни заболявания при деца - хрон, хепатит, портална хипертония, чернодробни увреждания (В. Г. Акопян).

В детската урология реконструктивните и пластичните операции на уретерите, пикочния мехур и уретрата са станали обичайна практика. Въвежда се методът на хемодиализата при остри и хронични случаи. бъбречна недостатъчност.

Проблемите на хирургичната корекция на дефекти в половото развитие привличат голямо внимание.

Големи участъци от D. x. са детска травматология и ортопедия. Домашните хирурзи са проучили и разработили подробно принципите на репозиция на фрактури при деца и индикации за тяхното хирургично лечение. Подобрена е диагностиката и тактиката за лечение на деца с тежка черепно-мозъчна травма. Разработени са нови методи за консервативно и хирургично лечение на вродена луксация на тазобедрената става, pectus excavatum, тортиколис, плоскостъпие, малформации на ръката, диагностика и лечение на костни тумори при деца (S. D. Ternovsky, N. G. Damier, M. V. Volkov, A. P. Biezin , Н. И. Кондрашин, М. В. Громов и др.).

Един от основните в D. x. проблемът е гноен хирургична инфекция. Научно-изследователската и организационно-практическата дейност се развива в три основни направления: въздействие върху макроорганизма, върху инфекциозния агент и гнойното огнище.

Подобряване на организацията на хирургичните грижи за деца, диагностични методи, използване на инфузионна терапия и методи за корекция на хомеостазата, използване на съвременни антибиотици, подобренията в хирургичните техники са допринесли за значително подобряване на резултатите от лечението на деца с остър апендицити перитонит, особено в млада възраст, с остър хематогенен остеомиелит, остър гнойни заболяваниябелите дробове и плеврата. Gnoto-biol предоставя нови възможности за защита и лечение на пациенти от инфекции. методи (местна изолация на гнотобиол, абактериална хирургия, обща изолация), използвани за първи път в СССР в клиниката по детска хирургия на 2-ри MMI.

Голям принос за развитието на D. x. принос от чуждестранни учени: в САЩ - Грос (R. Gross), Потс (W. Potts), Суенсън (O. Swenson); в Швейцария - Ковчег (М. Гроб); в Германия - Оберниедермайер (A. Oberniedermayer); в ГДР - Майснер (F. Meissner); в Англия - Браун (J. J. Brown), Никсън (N. Nixon), О’Донъл (W. O’Donnell), Уайт (M. White), Денисън (W. Dennison); във Франция - Февър (M. Fevre), Дюамел (V. Duhamel); в Чехословакия - Ташовски (В. Тасовский); в НРБ - Д. Арнаудов; в Полша - Косаковски (I. Kossakowski) и др.

Нивото на развитие на съвременния D. x. е от голямо значение за практикуването на медицината и здравеопазването. Проучване и внедряване в медицината. практиката на методи за ранна корекция на дефекти в развитието, извършване на хирургични интервенции при деца от всяка възраст, определяне на оптималното време и условия за операции са задачи от първостепенно значение.

Опитът, натрупан от D. x., се използва за решаване на редица други медицински проблеми. проблеми, по-специално при лечението на спешни състояния, които не са свързани с хирургична патология.

Успехите на съвременния D. x. до голяма степен се дължат на развитието на методи за облекчаване на болката по време на операция и в следоперативния период, принципи и методи на интензивно лечение, въпроси на корекция и поддържане на основни жизнени важни функции.. Перспективите за неговото развитие са свързани с изучаването на възможностите за използване на съвременни постижения (използване на лазерна и ултразвукова енергия, ниски температури, хипербарна оксигенация, екстракорпорално пречистване на кръвта с помощта на сорбенти), разработването на въпроси на феталната хирургия, органите трансплантация и по-нататъшното развитие на принципите на абактериалната хирургия.

В нашата страна са създадени изследователски институции, в които целенасочено се разработват актуални проблеми на детската хирургия: изследователски институти по педиатрия и детска хирургия M3 на RSFSR, отдели по детска хирургия в Научноизследователския институт по педиатрия на Академията на медицинските науки на СССР, Московски регионален изследователски клиничен институт тези към тях М. Ф. Владимирски и в педиатричните изследователски институти на редица съюзни републики (Грузинска ССР, Киргизска ССР и др.).

В редица изследователски институти на Академията на медицинските науки на СССР и Министерството на здравеопазването на СССР има специализирани отделения по детска сърдечна хирургия и пулмология.

През 1973 г. на базата на катедрата по детска хирургия на 2-ри ММИ е създаден Всесъюзният център по детска хирургия, анестезиология и реаниматология.

D. x. представени в различни международни и национални организации. Създадени са и функционират Британската, Тихоокеанската и Американската асоциации на детските хирурзи, които включват учени и специалисти от много страни. В СССР от 1965 г. е организирана секция на детските хирурзи на Всесъюзното дружество на хирурзите. През 1952 г. в Московското, а през 1958 г. в Ленинградското научно дружество на хирурзите е създадена секция от детски хирурзи. В редица социалистически страни (ГДР, Народна република Беларус, Чехословакия) са създадени секции и асоциации на детските хирурзи.

Специални списания за D. x. публикувани във Франция, Италия, Германия, съвместно в Англия и САЩ. У нас научната работа по D. x. публикувани в списанията „Хирургия“, „Бюлетин по хирургия“, „Клинична хирургия“, „Педиатрия“, „Въпроси на майчиното и детското здраве“, „Анестезиология и реаниматология“ и други периодични издания.

Въпроси D. x. са широко обсъждани на множество международни и регионални форуми. В СССР през 1965, 1969, 1974, 1976 г. Проведени са всесъюзни конференции на детски хирурзи. Ежегодно се провеждат всесъюзни симпозиуми по актуални въпроси на химическата медицина.

Преподаване на D. x. в СССР се провежда в мед. Институт по педиатрия и лечение. ф-тах. Специализацията се осъществява по система на субординация и стаж. Усъвършенстването на лекарите се извършва в отделите и курсовете по детска хирургия в институтите за усъвършенстване на лекарите.

Общо в страната има 73 отделения и курсове по детска хирургия. in-tah, in-tah на подобряване на лекарите и un-tah.

Библиография:Баиров Г. А. Спешна операцияновородени, Л., 1963, библиогр.; за n, Спешна хирургия за деца, L., 1973; BiezinA. П. Детска хирургия, М., 1964, библиогр.; Вознесенски В. П. Спешна хирургия на деца, М., 1944; Детска гръдна хирургия, изд. В. И. Стручкова и А. Г. Пугачева, М., 1975, библиогр.; Димитров и др. Детска хирургия, прев. от български, С., 1960; Долецки С. Я. и Исаков Ю. Ф. Детска хирургия, части 1-2, М., 1970; Долецки С. Я. и Никифорова Н. П. Развитие на детската хирургия за 50 години, Хирургия, № 10, стр. 88, 1967; Долецки С. Я., Гаврюшов В. В. и АкопянВ. G. Хирургия на новородени, М., 1976, библиогр.; Многотомно ръководство по педиатрия, изд. Ю. Ф. Домбровская, т. 9, М., 1964; Ternovsky S. D. Хирургия на детството, М., 1959; Shvarts N.V. Хирургия на детството, M.-L., 1937; Арнаудов Д., Луканов А. и Величкова Д. Остар хирургически вкоренен в детството, С., 1961, библиогр.; G r около b M. Lehrbuch der Kinderchirurgie, Stuttgart, 1957; Gross R. E. Хирургията на ранна детска и детска възраст, Philadelphia-L., 1958; Lehrbuch der Chirurgie und Orthopadie des Kindesalters, hrsg. v. A. Oberniedermayr, Bd 1-3, B., 1959; Meissner F. Kinderchirurgie Erkran-kungen, Bd 1, Lpz., 1965; N i x o n H. H. a. O’D o n n e 1 1 B. Основите на детската хирургия, L., 1966; Детска хирургия, изд. от W. T. Mustard, v. 1-2, Чикаго, 1969; Детска хирургия, изд. от О. Суенсън, Ню Йорк, 1969 г.; Рикъм П. П. а. Johnston G. H. Неонатална хирургия, L., 1970; Vereanu D. Chirurgie infantila $i ortopedie urgente, Bucu-re§ti, 1973.