Всички хирургични интервенции, извършвани на червата, могат да бъдат разделени на няколко категории. Така те разграничават:

В зависимост от зоната на интервенция:

1. Операции на дебелото черво.
2. Операции на тънките черва (резекция):

• дванадесетопръстника;
• йеюнум;
• илеум.

В зависимост от начина на изпълнение:

1. Лапаротомия (предполага класически достъп чрез дисекция коремна стена).
2. Лапароскопия (с помощта на лапароскоп през малки разрези в коремната стена).
3. Методи в зависимост от вида на анастомозата:

• "страна до страна";
• "от край до край";
• "отстрани до края";

Лапароскопът е специален инструмент с форма на тръба, към който са прикрепени електрическа крушка и видеокамера, която показва изображението на голям монитор. Това видео напътства хирурга по време на операцията. По време на интервенцията се използват и специални лапароскопски инструменти.

Изборът на хирургична интервенция се прави от хирург въз основа на резултатите пълен прегледкато се вземат предвид всички анализи, присъствие и характер съпътстващи патологии, възраст, тегло на пациента и други необходими данни.

Подготовка за резекция

Такава операция е сериозна намеса в тялото на пациента. Ето защо, преди да го извършат, лекарите обстойно изследват пациента. IN задължителенса назначени следните тестовеи изследвания:

• общ анализкръв;
• тест за съсирване на кръвта;
• чернодробни изследвания;
• общ анализ на урината;
• гастроскопия или колоноскопия (в зависимост от патологията на тънките или дебелите черва);
• електрокардиограма;
• рентгеново изследванекоремна и гръдна кухина;
• КТ, ЯМР при необходимост по преценка на лекаря.

Ако при събиране на анамнеза или по време на преглед се разкрият съпътстващи заболявания при пациент, не можете да се справите без консултация със специализирани специалисти!

В допълнение към прегледа, периодът на подготовка за операцията включва:

1. Корекция на храненето. Една седмица преди планираната дата на операцията трябва да избягвате храни, които съдържат фибри. 12 часа преди интервенцията не трябва да се пие и яде нищо.
2. Отказ от приемане на лекарства, които влияят на съсирването на кръвта.
3. Клизма и/или лаксативи.
4. Приемът на антибиотици не е задължителен, но често се предписва от лекар.

Пълният преглед и спазването на всички препоръки на лекаря по време на подготвителния период ще помогнат за предотвратяване на възможни усложнения. При спешни (спешни) операции подготовката е минимална, тъй като всяко забавяне може да повлияе на резултата от интервенцията. Най-честите индикации за спешна операция са перитонит, некроза (в резултат на чревен инфаркт) и др.

Необходима е и предварителна консултация с анестезиолог, в резултат на което лекарят ще направи заключение за възможността, вида и дозата на анестетичното вещество за обща анестезия.

Резекции на тънките черва

Резекцията се прибягва само ако консервативната терапия е неефективна. Спешни операции се извършват и когато заболяването застрашава живота на пациента, например вътрешно кървене с отворена язва на дванадесетопръстника, остра обструкция, некроза.

Лапароскопията е по-малко травматична за пациента и рехабилитационният период е значително по-кратък в сравнение с коремната хирургия

Показания за резекция тънко червоможе да служи:

1. Мезентериален инфаркт (като следствие от чревна некроза).
2. Остро нараняване.
3. Полип с признаци на злокачествено заболяване.
4. Пептична язвас перфорация.
5. Остра обструкция.
6. Болест на Крон.

Резекцията на тънките черва се извършва под обща анестезия, така че по време на процедурата пациентът не изпитва болка, но остава в състояние на сън. Продължителността на операцията може да варира от 1 до 4 часа, в зависимост от обема хирургична интервенция.

Продължителността също се влияе значително от избрания метод на изпълнение. По време на лапаротомията времето е значително намалено поради по-голямо удобство за хирурга и по-добра видимост.

Почти всеки форум в Интернет, където се обсъждат здравословни проблеми след чревна резекция, е пълен с възторжени отзиви от тези, които са претърпели операциячрез лапароскопия. Но при изтриване злокачествен тумортова застрашава вероятността от непълно отстраняване на лимфните възли, оставяйки съседната неоплазма незабелязана, което впоследствие влошава прогнозата за оцеляване на пациента. Затова не се поддавайте на красиви видеоклипове, в които лапароскопията изглежда безопасна и не толкова кървава. Изборът трябва да бъде вашият хирург - доверете се на професионалист!

Резекция на дебелото черво

Повечето честа индикациядо резекция на дебелото черво са злокачествени новообразуванияПоради това лапароскопските операции са рядкост. Това се дължи на необходимостта да се отстрани не само тъканта, увредена от тумора, но и лимфните възли, „разпръснати“ в мезентериума, за да се предотвратят рецидиви, а извършването на такива манипулации чрез лапароскоп е много проблематично.

Индикациите за резекция могат да включват:

1. Злокачествени новообразувания.
2. Възпалителни заболяваниячервата.
3. Остра чревна непроходимост.
4. Некроза.
5. дивертикулит.
6. Доброкачествени неоплазми.
7. Вродени дефектиразвитие.
8. Инвагинация.

Операцията се извършва под обща анестезия и обикновено продължава няколко часа. Особеността на техниката му е задължителното измиване на цялото коремна кухинаантисептик за предотвратяване на развитието възможни усложнения. Тази стъпка е необходима, тъй като дебело червогъсто населена с голямо разнообразие от микрофлора, включително опортюнистични патогени. Освен това, по време на резекция на дебелото черво, в коремната кухина трябва да се монтират дренажни тръби, през които ще се отстрани ексудатът.

Отделно е необходимо да се подчертаят операциите на ректума, тъй като тук се намира аналния сфинктер, този участък е плътно слят с тъканите тазовото дъно, а тези фактори правят задачата по-трудна. Най-неблагоприятната прогноза се дава, ако патологичният процес обхваща долната трета на органа и не е възможно да се запази сфинктера. В този случай хирурзите се опитват да извършат пластична хирургия, за да сведат до минимум неудобството за пациента по време на движение на червата. В случай, че аналния сфинктер е запазен, процесът на рехабилитация е по-лесен и стандартът на живот на пациента след него е много по-висок.

Ход на интервенцията

Независимо от вида на операцията и начина на нейното изпълнение, първият етап е да се свържат всички необходими инфузии и да се постави пациентът под анестезия. След това хирургичното поле се третира антисептично и се правят един голям (при лапаротомия) или няколко (обикновено 2-3, но не повече от 6 при лапароскопия) разрези.

След това се намира областта на органа, която трябва да бъде отстранена, и се прилага скоба над и под границите на изрязване, за да се предотврати кървенето. Необходимо е да се има предвид, че привидно здравата тъкан всъщност може да бъде нежизнеспособна (некрозата може да доведе до това), поради което изрязването се извършва „с резерв“. Също така трябва да се отстрани част от мезентериума заедно със съдовете, захранващи червата, които първо трябва да бъдат лигирани. Ексцизията трябва да се извършва възможно най-внимателно, за да се предотврати тъканна некроза. Ако е възможно, след отстраняване на част от червото двата свободни края веднага се свързват чрез избор на подходящ тип анастомоза (за интервенции на тънките черва се използват само типовете „отстрани“ и „от край до край“).

Ако на този етап е невъзможно да се извърши такава манипулация или е необходимо да се отложи, за да се даде възможност на червата да се възстанови, тогава се прилага временна или постоянна илеостомия (при интервенции на ректума - колостомия). В случай на временна е необходима допълнителна хирургична интервенция за възстановяване на целостта на органа с помощта на един от видовете анастомоза.

В края на операцията, ако е необходимо, на пациента се поставят дренажни тръби в коремната кухина; за резекции тънко черво– в стомашната кухина – за изпомпване на течност. След това се прилагат шевове. Резултатът от операцията зависи от координацията на работата, вниманието на медицинския персонал и правилността на избраната техника.

Изключително важно е по време на интервенцията да се изплаква коремната кухина възможно най-често и внимателно да се изолира оперираната област с тампони, за да се предотврати перитонит и други инфекциозни усложнения!

Възможни усложнения

Задълбочен преглед, подготовка за операция, обучен медицински персонал и висок професионализъм на лекаря, за съжаление, не гарантират липсата на усложнения. Проучвайки медицинската статистика, можем да кажем, че една или друга трудност очаква 90% от оперираните по тази причина.

Най-честите усложнения:

1. Инфекция (най-често нагнояване на конци, перитонит). Висока температура, повишена болка. Зачервяването и подуването са първите признаци за развитие на това състояние.
2. Развитие на херния. Дори правилно поставените конци и отличното сливане на тъканите не гарантират същата здравина на коремната стена, каквато е била преди операцията. Поради това мястото на разреза често се трансформира в херниален отвор.
3. Сраствания и белези. Те могат не само да причинят болка и усещане за издърпване, но и да нарушат чревната проходимост и да причинят други неприятни последици; В това състояние температурата може да бъде повишена.
4. кървене. Също така е често срещано явление след резекция на червата, което може дори да причини смърт, ако помощта не бъде предоставена навреме.

След операцията поне седмица, а най-често 10 дни, които пациентът прекарва в болнични условия. Това позволява на лекарите да контролират състоянието на пациента. постоянно наблюдениеи, ако е необходимо, коригирайте лечението

Рехабилитационен период

По това време пациентът трябва да бъде възможно най-внимателен към тялото си. Трябва да сте нащрек топлина, непрекъснато се увеличава болезнени усещания, лошо общо здраве. Всеки от тези признаци може да означава, че се развиват усложнения и да влоши прогнозата за възстановяване.

Също така не трябва да забравяме, че по време на рехабилитацията пациентът е показан почивка на легло, а това също може да доведе до нежелани последствия. Най-често това ще бъде запек и пневмония. Ако в първия случай вазелиновото масло може да бъде ефективно, то във втория - инфлацията балони, дихателни упражнения. Пневмонията и запекът са следствие от застой в белодробното кръвообращение и недостатъчна перисталтика поради продължително принудително хоризонтално положение.

Първите признаци, показващи диагнозата пневмония, могат да бъдат затруднено дишане, субфебрилна или висока температура и хрипове при вдишване. Ето защо сутрешните обиколки в болницата и вниманието към пациента от роднини и приятели у дома след изписването са абсолютно необходими.

Ако след изписване от болницата забележите повишаване на температурата, увреждане на целостта на шевовете или рязко влошаване на здравето, не излагайте здравето си на риск - незабавно се обадете на линейка!

Хранене в следоперативния период

Въпреки факта, че след операцията е желателно да се намали натоварването на червата на пациента, осигуряването на тялото с всички хранителни вещества е изключително необходимо. При обширни резекции през първата седмица храненето на болния се извършва парентерално, след изтичане на този период постепенно се установява нормална диета. И само шест месеца след операцията можете да се върнете към обичайното си меню, при условие че няма усложнения от храносмилателната система.

Най-добре е да планирате храненето си така, че дневното количество храна да бъде разделено на 6-8 приема. Преди хранене всяко ястие трябва да бъде старателно нарязано (с помощта на блендер, претрива се през сито). Постепенно се преминава от пюрирани ястия към ситно нарязани, това могат да бъдат зеленчуци, супа, както и каши, към които можете да добавите масло.

По време на възстановителния период е забранено да се консумират:

• всичко, което съдържа големи количества фибри - зеле, краставици, репички, всички плодове и зеленчуци с кора;
• сода, както и продукт на ферментация - за предотвратяване на газове;
• всичко, което засилва перисталтиката - моркови и сок от цвекло, сини сливи;
• Мазни, пържени, пушени храни също са противопоказани.

С една дума, трябва само да ядете здравословни храни, които не са трудни за смилане.

Ястия, разрешени в следоперативния период: салати от варени зеленчуци, които могат да бъдат подправени с растително масло; нискомаслени сортовемесо и риба под формата на парни котлети, кюфтета; картофено пюре, тиквички, тиква; Можете също да ядете зеленчукова супа, супа-пюре; продуктите с млечна киселина също ще помогнат не само за попълване на доставките хранителни вещества, но и възстановяват микрофлората на вътрешните органи.

Не търсете съвет правилното храненеслед операцията на някой форум вашият гастроентеролог ще ви помогне да създадете диета, тъй като само той ще може да вземе предвид всички характеристики на вашето тяло.

Резекцията е сериозна, но много често необходима мярка за спасяване на живота на човек. Редовните медицински прегледи и вниманието към тялото ще ви помогнат да забележите развитието на болестта. ранни стадии, което ще предотврати необходимостта от хирургическа намеса. Но ако все пак се появи нужда от него, не отлагайте неизбежното, защото времето често не е в полза на пациентите. Бъдете здрави!

Резекцията на тънките черва е сложна хирургична процедура, която включва отстраняване на част от орган, което води до нарушаване на храносмилателната система. Най-често такава операция води до факта, че пациентът впоследствие е изтощен дори с малка резекция. Има обаче случаи на пълно възстановяване на пациента след значителна резекция, но се случва, че когато се изреже площ по-малка от 2 м, човекът умира от изтощение. Невъзможно е точно да се предскаже резултатът, тъй като дължината на органа е различна за всеки човек, следователно всички процедури за резекция на повече от 150 см черва се считат за опасни.

Процедурата за резекция изглежда така.

При голяма резекция първият ден пациентът страда от диария, която изчезва с течение на времето, понякога процесът на смилане на храната се възстановява напълно, но понякога това не се случва и отклонението от диетата се връща неприятен симптом. След процедурата пациентите често стават неработоспособни. Диетата на такива пациенти се състои от протеини, подходящи въглехидрати с изключение на мазнини. Продължителността на живота на такива пациенти е кратка.

Причини за резекция

Резекция на тънките черва се извършва в екстремни случаи, когато други лечения не помагат.Причини:

• травма на коремната кухина в резултат на механично нараняванетънко черво;
• обструкция, свързана с червата - процедурата се извършва, ако традиционна терапия, а именно дренаж със стомашна сонда, без резултат или при евентуално исхемично увреждане, поради което част от органа умира;
• Болест на Crohn - възпаление на червата, може да мигрира в стомашно-чревния тракт и да увреди тънките черва; най-често използвани традиционно лечение лекарства, но се случва, че е необходима резекция;
• тънките черва съдържат предракови полипи;
• наличие на кървене или язви;
• тумори със злокачествен характер изискват хирургическа намеса, в случай на тънко черво - резекция.

Резекцията се предписва главно като спешна интервенция, по-рядко като планирана интервенция.

Подготовка за резекция на тънките черва

ЕКГ и КТ са диагностични методи за определяне на лечението.

Преди да предпише пациент за резекция, лекарят:

• Провежда визуален преглед и анамнеза;
• насочва пациента към лабораторно изследванекръв (включително тестове за съсирване) и урина;
• провежда рентгенови лъчи на корема и гръдния кош;
• Може да се направи магнитен резонанс;
• чернодробни изследвания;
• изпраща пациента за CT (компютърна томография).

Всички тези изследвания ви позволяват точно да изследвате чревните проблеми, което ви помага да се подготвите за процедурата. Препоръки към пациента за подготовка за резекция:

• ако пациентът приема лекарства, лекарят може да ги забрани 7 дни преди процедурата, сред такива лекарства: аспирин и противовъзпалителни лекарства, лекарства, които могат да разредят кръвта;
• лекарят може да препоръча употребата на антибиотици;
• поради факта, че по време на процедурата хранителният тракт трябва да е празен, 7 дни преди операцията трябва да се изключат храни, съдържащи много фибри, да се пие около 2000 ml вода на ден;
• лекарят може да предпише клизма или употребата на лаксативи или диета, понякога ви дават специален разтвор за прочистване на тънките черва;
• 8 часа преди операцията е забранено да се яде и пие.

анестезия

Използва се за резекция обща анестезия, който напълно потапя пациента в сън и анестезира процеса.

Метод на действие

Метод за зашиване на тънките черва.

Методика на резекция:

• отворен метод, при който коремната кухина се изрязва напълно;
• лапароскопска хирургия, при която се правят няколко малки разреза и необходими инструменти, светлини и камери.

Лапароскопия - повече новият видхирургическа интервенция, която не оставя голям белег, е по-малко опасна поради различни видове инфекции, постоперативен периодпод наблюдението на лекар процесът на възстановяване е по-кратък и по-малко болезнен.

• Прилага се обща анестезия, пациентът се свързва с инфузия, чрез която се прилагат успокоителни.
• В корема се забива игла, с помощта на която а въглероден двуокис. В резултат на това коремната кухина се надува и процедурата се извършва по-лесно.
• В корема се правят до 6 малки разреза. В едната дупка се вкарва лапароскоп (камера с фенерче), а в другите се вкарват необходимите инструменти (ножица, скоба и др.).
• Изрязва се участък от болното тънко черво, след което двата получени края се зашиват или закрепват с телбод. В отстраненото тънко черво се поставят скоби, а върху останалото се поставят конци.
• Местата на разреза се смазват с йодонат.
• Понякога е необходимо напълно да се зашие орган, така че храната да не може да премине през него; в този случай се прави стома (изважда се част от червата и се прикрепя колостомна торба). След това правят допълнителна интервенция и зашиват всичко както трябва.
• Всички инструменти се отстраняват и въглеродният диоксид се изпомпва. Разрезите се зашиват и се поставя превръзка.

Процедурата отнема до 3 часа. Понякога по време на лапароскопия хирургът може да реши да продължи с класическа операция.

Класическа хирургия с анастомоза от край до край

Методът от край до край изглежда така.

• Пациентът се поставя по гръб и се прилага анестезия.
• В стомаха се вкарва сонда.
• Прави се разрез на корема (пъпът не се пипа) и се прави аутопсия.
• Хирургът решава дали да извърши байпас или резекция.
• Участъкът, който ще се изрязва, се мобилизира.
• Разрезите се правят възможно най-близо до увреждането на тънките черва и кръвоносните съдове. Най-добре е да направите това по наклонена линия.
• Малките съдове се връзват с конец.
• За да се извърши анастомозата, нездравото черво се изтегля настрани. Шевовете се правят с тройна нишка по метода на Lambert, което намалява напрежението в мястото на разреза.

Резекция или ексцизия на част от тънките черва се извършва при нараняване, некроза при съдова странгулация и тромбоза и тумори.

Оперативна техника. Частта от червата, която трябва да се отстрани, се изважда в раната и се покрива с марля. Границите на резекцията трябва да са в рамките на червата, които не участват в патологичния процес. Частта от червата, която трябва да се отстрани, се отрязва от мезентериума. При резекция на малка площ тя се отделя от мезентериума близо до ръба на червата. С отстраняването на значителна част от червата трябва да се отстрани и частта от мезентериума, която принадлежи към него, като се изрязва под ъгъл спрямо корена на мезентериума. Дисекцията на мезентериума се извършва между скоби, приложени към неговите съдове, или вързани нишки, поставени под съдовете с помощта на игла на Deschamps. Зоната на червата, която трябва да се отстрани, се затяга с чревни скоби. По-нататъшната техника на хирурга зависи от избора на създадената анастомоза.

Анастомоза или анастомоза от край до край(от край до край). Меките чревни скоби се прилагат наклонено по дължината на органа, извън засегнатата област на червата. В този случай се монтират 2 скоби от всяка страна на резецирания сегмент на червата на интервали от 1,5-2 см. Част от червата се отрязва с помощта на централните скоби. Наклонената позиция на терминалите прави диаметъра на червата на мястото на разреза по-широк, което впоследствие предотвратява стесняването на храносмилателната тръба, което възниква от наслояването на анастомотични конци. Периферните скоби с краищата на червата се приближават един към друг, предотвратявайки усукване на червата. Държачи - прекъснати конци, бране на стената на двата края на червата през мезентериалните и свободните ръбове на червата, укрепване на позицията на анастомозата. Серозно-мускулният шев се поставя от държача до държача, захващайки стените на краищата на червата на 3 mm под ръбовете на вътрешните устни на анастомозата. След това се прилага непрекъснат шев през цялата дебелина на стената на вътрешните устни на анастомозата, който след това преминава в завинтващия шев на Schmiden за външните устни на анастомозата. Отстранете терминалите от червата, проверете проходимостта на анастомозата, сменете стерилните салфетки и хирургът измива ръцете си. Чрез продължаване на серомускулния шев, който затваря завинтвания шев, създаването на анастомозата е завършено. Дефектът в мезентериума се зашива с редки прекъснати конци. Раната на коремната стена се зашива на слоеве.

Ориз. 152. Резекция на тънките черва. Техника за лигиране на мезентериални съдове.
I - затягане на мезентериума и неговото пресичане; II - прилагане на лигатура в областта с кръстосани съдове; III - етапи на изрязване на част от червата. Потапяне на чревното пънче в ремъчен шев.

Странична анастомоза(фиг. 153) (отстрани до страната). Извън засегнатата област червата се притискат с раздробяващи скоби под прав ъгъл спрямо дължината му. На мястото на отстранените скоби се прилагат лигатури, които при завързване блокират чревния лумен. На разстояние 1,5 cm от периферията на тези лигатури се прилага серомускулен кисетичен шев. Навътре от завързания конец се поставя мека скоба и по нея се пресича червото. Полученото чревно пънче се намазва с йодна тинктура и се потапя портмоне конец, който се затяга над него. Отгоре се поставят прекъснати серомускулни конци. Другият край на червата се третира по същия начин. Извити меки скоби се поставят върху централните и периферните слепи краища на червата по свободния им ръб и се приближават един към друг изоперисталтично, т.е. по хода на перисталтиката. Чревните пънчета се събират заедно с държачи на интервали от 8-9 см. Серомускулен шев се прилага от единия държач към другия. В двата края на червата се правят разрези за отваряне на чревния лумен, следващи на разстояние 0,5-0,75 cm и успоредно на серозно-мускулния шев. Тези разрези трябва да завършват на 1 см по-малко от началото и края на шева.Вътрешните устни на анастомозата се зашиват с шев на Алберт, а външните устни с шев на Шмиден. След като смените салфетките и измиете ръцете си, отстранете скобите и направете последния серомускулен шев. Дупката в мезентериума се затваря с няколко конеца. Раната на коремната стена се зашива на слоеве. Странично-страничната анастомоза е малко по-лесна за изпълнение от край до край и по-рядко води до стесняване на чревния лумен.

Ориз. 153. Резекция на тънките черва с анастомоза отстрани.
a - първите чисти прекъснати шевове според Lambert; b - отваряне на лумените на двете свързани чревни бримки; 1 - предни (външни) устни; 2 - задни (вътрешни) устни; в - зашиване на задните устни с непрекъснат обкръжаващ шев; d - зашиване на предните устни с непрекъснат шев на Schmieden; d - поставяне на втори чист прекъснат шев по Lambert.

Резекция на тънките черва се отнася до отстраняването на една или друга част от червата. Най-често се извършва при тумори, странгулирани хернии, чревна непроходимост, тромбоза на мезентериални съдове, рани и др. Резекцията на тънките черва трябва да се извършва в рамките на здрави тъкани: проксимално 30-40 cm и дистално 15-20 cm от секцията на червата, които трябва да бъдат резецирани.

Етапи на резекция на тънките черва:

Долна средна лапаротомия.

Ревизия на коремната кухина.

Мобилизиране на мезентериума на тънките черва (по предвидената линия на пресичане на червата).

Резекция на червата.

Образуване на междучревна анастомоза.

В аваскуларната зона на мезентериума на тънките черва се прави дупка със скоба, на двата края на която се поставя един ентеромезентериален серозен шев. В този случай мезентериумът се пробива, маргиналния съд преминава през него и мускулен слойчревната стена, без да прониква в чревния лумен. Чрез завързване на шев съдът се фиксира към чревната стена. Тези конци се поставят по линията на резекция както от проксималната, така и от дистални участъци. На разстояние около 5 cm от краищата на червата, предназначени за резекция, се прилагат две чревни скоби за копростаза, чиито краища не трябва да излизат извън мезентериалните ръбове на червата. Тази позиция на скобите запазва кръвоснабдяването на мезентериума в периинтестиналната му зона. Приблизително 2 cm под проксималната скоба и 2 cm над дисталната скоба се прилага една смачкана скоба.

Мезентериумът на тънките черва се пресича между лигатурите. Най-често се извършва конусообразно пресичане на тънките черва. В този случай наклонът на пресечната линия винаги трябва да започва от мезентериалния ръб и да завършва на противоположния ръб на червата, поради факта, че само при тази ориентация има васкуларизация на края, който трябва да се анастомозира, и възможността за правилна апроксимация на ръбовете на кръстосания мезентериум осигурени.

7. Характеристики на резекция на дебелото черво, като се вземе предвид нивото и кръвоснабдяването му.

В повечето случаи се извършва резекция на дебелото черво с радикално отстраняване раков тумор. Определя се степента на резекция следните точки:

Най-малко 10 cm от интактната част на червата трябва да се резецират от двете страни на тумора;

Резекционната линия трябва да минава през добре подвижен сегмент на дебелото черво, заобиколен от всички страни от перитонеума;

Ако е възможно, радикално премахнете веригата лимфни възлии прилежащите към тях съдове.

Наличие на критични зони на кръвоснабдяване.

Известно е, че дясната половина на дебелото черво получава кръв от горната част мезентериална артерия, чийто основен ствол не може да бъде пресечен поради възможността от нарушаване на кръвоснабдяването на цялото тънко черво. По-различно е положението с лявата половина на дебелото черво, която се кръвоснабдява от долната мезентериална артерия. Тук основният ствол може да се превърже и директно на мястото, откъдето тръгва коремна аорта. Резекция на дясната половина на дебелото черво:При резекция на дясната половина на дебелото черво се отстранява цялата дясна половина на дебелото черво, включително 10-15 cm от крайния сегмент на илеума, сляпото черво, възходящото дебело черво, дясната флексура и дясната трета от напречната дебело черво. Извършва се илеотрансверсална анастомоза между илеалната бримка и напречното дебело черво. Поради несъответствието между ширината на лумена на тънките и дебелите черва, анастомозите често се извършват отстрани или края на тънките черва отстрани на дебелото черво. При извършване на анастомоза от страна до страна трябва да се помни, че оставянето на дълги слепи краища може да доведе до патология, известна като синдром на сляпата торбичка. Мобилизирането на дясната половина на дебелото черво започва от илеоцекалния ъгъл, обхващайки 10-15 cm от илеума. За да направите това, сляпото черво и възходящото дебело черво се прибират навътре и, като се движат на 1,5-2 cm навън от сляпото черво, задният париетален перитонеум се дисектира с ножица по десния страничен канал, продължавайки разреза от илеоцекалния ъгъл по външния ръб на сляпото изходящо дебело черво към десния завой. Цекумът и възходящото дебело черво заедно с мезентериума са тъпо изолирани навътре. След това се мобилизира дясната флексура на дебелото черво и дясната му трета. За да направите това, хепатоколният лигамент се пресича на части между скобите и се завързва с коприна. Съединителнотъканните връзки между дванадесетопръстника и задна повърхностточно

огъване на дебелото черво със задължително лигиране на кръвоносните съдове. При изолиране на дясната флексура съществува опасност от увреждане на главата на панкреаса и панкреатодуоденалната артерия, което може да наруши кръвоснабдяването на дванадесетопръстника. След това, между скобите, гастроколичният лигамент се нарязва на части и се завързва с коприна на разстояние 7-8 cm от десния завой до нивото на резекция на дясната трета на напречното дебело черво. Големият оментум се отстранява според нивото на напречната резекция

дебело черво със съдово лигиране. След това мезентериумът се пресича в областта на терминалния илеум. За да направите това, придвижвайки се на 10-15 см от сляпото черво със скоба на Кохер по-близо до червата, в мезентериума на илеума се прави дупка, през нея се прекарва държач за марля, с който червата се повдигат и от това място към сляпото черво, мезентериумът на илеума се пресича на части между скобите и се завързва с коприна. На отстранената част на дебелото черво и крайната част на тънките черва се поставят скоби, между които се разрязват червата. Илеоколичната артерия, дясната колична артерия и клоновете на средната колична артерия трябва да бъдат лигирани и дисектирани. Когато илеотрансверзалната анастомоза се прилага отстрани, примката на илеума анастомозира с напречното дебело черво изоперисталтично, т.е. краищата им „гледат“. противоположни страни. Странично-страничната анастомоза трябва да бъде разположена от свободната страна на дебелото черво на разстояние 3-4 cm от края му и около 2 cm от края на илеума. В този сегмент, отдалечавайки се на около 1 cm от свободната лента на дебелото черво и 1 cm от мезентериалния ръб на тънките черва, между тях се поставя заден ред прекъснати серозно-мускулни копринени конци за 6-7 cm по протежение на свободната лента . След това, успоредно на задния ред серозно-мускулни конци на разстояние до 1 см от него, първо се отваря луменът на илеума, като не достига до най-външните нишки с 1 - 1,5 см. След това, успоредно на разреза на илеума, луменът на дебелото черво се отваря в средата на свободната лента. Вътрешният ред конци се прилага през всички мембрани с непрекъснат преплитащ кетгутов конец или прекъснати копринени конци, външният ред (серозно-мускулни конци) се прилага с прекъснати копринени конци. Примката на илеума от двете страни на анастомозата е допълнително фиксирана към дебелото черво с два или три прекъснати шева от всяка страна.

Резекция на напречното дебело черво.

Операцията е показана за отстраняване на тумор, разположен върху подвижната част на напречното дебело черво. Препоръчително е операцията да започне с отстраняване на големия оментум, за да се улеснят по-нататъшните манипулации. За да направите това, големият оментум се повдига и отрязва с ножица по протежение на аваскуларната зона близо до червата по цялата дължина от дясно до ляво извивка на дебелото черво. След това стомашно-чревният лигамент се пресича на части между скобите. Мезентериумът на напречното дебело черво се разделя между скобите, доколкото е възможно от чревната стена. Средната колична артерия се лигира и разделя отделно близо до началото си от горната мезентериална артерия. В случай на рак е препоръчително да се лигират артерията и вената в началото на операцията. При доброкачествени процесив напречното дебело черво е препоръчително да се запази средната колонна артерия и да се пресекат и лигират само нейните клонове, отиващи към частта от червата, която трябва да бъде отстранена. На отстранената част на напречното дебело черво от двете страни се прилагат твърди чревни скоби, а след това меки скоби, между които червата се пресичат и отстраняват. Проходимостта на дебелото черво се възстановява чрез прилагане на анастомоза от край до край с двуредови прекъснати копринени конци по обичайната техника.

Резекция на лявата половина на дебелото червопоказан за раков тумор на лявата половина на дебелото черво, чиито метастази се определят около долната мезентериална артерия, ляво усложнен неспецифичен язвен колит, полипоза със злокачествено заболяване, усложнен дивертикулит и др.

При тази операция лявата трета на напречното дебело черво, лявата флексура, низходящото дебело черво и сигмоидното дебело черво се отстраняват до средната или долната трета с напречна сигмоидна анастомоза. По-често цялото сигмоидно дебело черво се отстранява до ректума с трансверзоректална анастомоза или илеоколопластика (тотална левостранна хемиколектомия). Извършва се долна средна лапаротомия с ревизия на дебелото черво за изясняване на естеството и разпространението на патологичен процес . С помощта на ножица външният слой на перитонеума се отрязва в корена на мезентериума на сигмоидното дебело черво по протежение на левия латерален канал, разширявайки разреза надолу към ректума и нагоре до слезката на флексурата на напречното дебело черво. Дисектират се диафрагмено-количния лигамент и част от стомашно-количния лигамент. В корена на мезентериума на сигмоидното дебело черво в ретроперитонеалното пространство е изложен уретерът, който се прибира навън. Вътрешният слой на перитонеума се дисектира в основата на мезентериума на сигмоидното дебело черво, където се откриват долната мезентериална артерия и нейните клонове. В случай на непълна хемиколектомия, долната мезентериална артерия се запазва и само горните сигмоидни артерии (с изключение на долната) и лявата колична артерия в началото им от долната мезентериална артерия се пресичат между скобите и се лигират. При пълна лява хемиколектомия долната мезентериална артерия се разделя между скоби в началото си от аортата. По време на хемиколектомия за рак, за да се предотвратят хематогенни метастази, е препоръчително първо да се лигират посочените съдове по дължината им, преди да се мобилизира червата. Следващият етап от операцията е мобилизирането на лявата флексура на дебелото черво и лявата трета на напречното дебело черво. За да направите това, диафрагмално-количният лигамент и след това гастроколичният лигамент се пресичат между скобите и се лигират към средната трета на напречното дебело черво, като се запазват съдовете на по-голямата кривина на стомаха. При изолиране на лявата флексура трябва да се внимава да не се повредят съдовете на далака и опашката на панкреаса. Големият оментум се отрязва с ножица до нивото на резекция на лявата трета на напречното дебело черво с лигиране на съдовете. След мобилизиране на сигмоидното дебело черво, низходящото дебело черво и лявата флексура с лявата трета на напречното дебело черво се проверява достатъчността на кръвоснабдяването на останалите горни и долни сегменти на дебелото черво. В добре снабдените зони се прилагат чревни скоби към лявата третина на напречното дебело черво (по-близо до левия завой) и към мобилизирания сегмент на сигмоидното дебело черво или ректосигмоидния участък (твърди скоби върху отстранената част, меки скоби върху останалата краища на червата). Червата се пресичат между скобите и се отстраняват заедно с ретроперитонеалната тъкан. След това краят на напречното дебело черво се спуска надолу и се прилага трансверзосигмоидна (или трансверзоректална) анастомоза от край до край съгласно обичайната техника. След анастомоза краищата на мезентериума се зашиват и се възстановява целостта на перитонеума на левия страничен канал. В областта на анастомозата се довежда дренажна тръба с един или два странични отвора, която се отстранява през разрез в лявата лумбална област и се фиксира към кожата.

а) Показания за резекция на сегмент от тънките черва:
- Планирано: ограничено патологично увреждане (тумор, болест на Crohn, мезентериален инфаркт и др.).
- Алтернативни операции: Байпасна анастомоза в неоперабилен случай (палиативна хирургия).

б) Предоперативна подготовка:
- Предоперативни изследвания: ехография, компютърна томография, рентгеново контрастно изследване (при съмнение за обструкция - рентгеново изследванегорни секции стомашно-чревния трактс водоразтворим контраст).
- Подготовка на пациента: назогастрална сонда.

V) Специфични рискове информирано съгласиетърпелив:
- Изтичане на анастомоза (рядко, например при болест на Crohn и след лъчелечение)
- Стеноза на анастомоза (рядко възниква при техника на непрекъснат шев)
- Увреждане на кръвоносните съдове
- Синдром на късо черво след загуба на >50% от тънките черва.

G) анестезия. Обща анестезия (интубация).

д) Позиция на пациента. Легнал по гръб.

д) Оперативен достъп за резекция на сегмент от тънките черва. Обикновено средна лапаротомия.

и) Етапи на операция:
- Принцип на резекция
- Скелетизиране на мезентериума на тънките черва I
- Скелетизиране на мезентериума на тънките черва II
- Резекция на сегмент от тънките черва
- Анастомоза на задната стена
- Анастомоза на предната стена
- Потвърждение на свободната ширина
- Затваряне на мезентериалния дефект

з) Анатомични особености, сериозни рискове, оперативни техники:
- Определете границите на резекция, като използвате трансилюминация, като обърнете необходимото внимание на съдовите аркади.
Внимание: Когато инспектирате мезентериума на тънките черва, внимавайте за увреждане на горната мезентериална артерия и вена.
- Винаги извършвайте анастомоза от край до край и използвайте техниката от страна до страна само за създаване на палиативен байпас.
- Ако има несъответствие в лумена поради допълнителна обструкция, изрежете по-малкия лумен наклонено към антимезентериалния ръб.
- При подготовката за анастомоза серозната мембрана в областта на прикрепване на мезентериума трябва да се освободи от мастната тъкан на кратко разстояние, за да се сравнят серозните мембрани по цялата обиколка.
- За да избегнете пренатягане на конеца при завързване на възли, прилагайте контролирана сила.
- Използвайте стандартен подход. Ъгъл - задна стена - ъгъл - предна стена; винаги започвайте от мезентериалния или антимезентериалния ръб.
- След завършване на анастомозата внимателно проверете цялата й обиколка, като прецените празнините между шевовете.
- Ако жизнеспособността на чревния сегмент е под въпрос (чревна исхемия), или резецирайте и конструирайте краищата на сегмента като стома, или създайте анастомоза и планирайте хирургично изследване след 24 часа.
Внимание: Не извършвайте първична анастомоза при перитонит.
- Когато търсите източници на кървене в тънките черва, помислете за извършване на интраоперативна ендоскопия.

И) Мерки при специфични усложнения:
- Интраоперативна исхемия на анастомозирания сегмент на тънкото черво (напр. поради увреждане на мезентериалните съдове): отстранете анастомозата, резецирайте до здрава тъкан и създайте нова анастомоза.
- Разкъсване на анастомоза, добре дренирана и без перитонит: очакващо лечение; извършват инспекция при първите клинични и лабораторни признаци на възпаление.

Да се) Следоперативни грижи:
- Медицински грижи: зависи от обща ситуация. Отстранете назогастралната сонда на ден 1-3.
- Възобновяване на храненето: позволете пиенето от 4-ия ден, позволете твърда храна след възстановяване на перисталтичните звуци.
- Функция на червата: може да се предпише малка клизма.
- Физиотерапия: дихателни упражнения.
- Период на неработоспособност: 1-2 седмици.

л) Етапи и техника на резекция на тънките черва:
1. Принцип на резекция на тънките черва
2. Скелетизиране на мезентериума на тънките черва I
3. Скелетизиране на мезентериума на тънките черва II
4. Резекция на сегмент от тънките черва
5. Анастомоза на задната стена
6. Анастомоза на предната стена
7. Потвърждение на свободната ширина
8. Затваряне на мезентериалния дефект

1. Принцип на резекция на тънките черва. Независимо от заболяването на тънките черва (възпаление, тумор, дефект, исхемия или некроза), подходът към сегментна резекциятънките черва винаги са еднакви. Принципът включва резекция на увредения сегмент на червата с възможно най-голям консерватизъм по отношение на границите на резекцията.

Те трябва да се намират в макроскопски здрава тъкан и да се захранват от съдовата дръжка на мезентериума. За да се осигури безопасно зарастване на анастомозата, трябва да има адекватно кръвоснабдяване в дисталните и проксималните граници на резекция. Маркирането на границите на резекция се извършва най-добре с трансилюминация за идентифициране на съдови аркади.

2. Скелетизиране на мезентериума на тънките черва I. Скелетизирането на съдовите аркади в мезентериума започва близо до червата. Удебеленият и възпален мезентериум затруднява разпознаването на границата между мезентериума и червата; Най-добре се идентифицира чрез палпация между показалеца и палеца.

3. Скелетизиране на мезентериума на тънките черва II. Мезентериални съдовесе пресичат между скобите на Overholt и пънчетата на съда се лигират. Много разхлабен или мастен мезентериум изисква лигиране със зашиване (3-0 PGA). По-малките съдове се захващат със скоби против комари.

4. Резекция на сегмент от тънките черва. След скелетирането червата се разделят между скобите.
На сегментите на тънките черва, предназначени за анастомоза, се прилагат нераздробяващи скоби, а от страната на лекарството се прилагат раздробяващи скоби. За да се избегне замърсяване на коремната кухина, областта на анастомозата се покрива с тампони, напоени с антисептик.

5. Анастомоза на задната стена. След резекция на сегмент от червата краищата му се сравняват и анастомозират. Създава се едноредова 3-0 PGA анастомоза. Конците се прекарват през чревната стена на интервали от около 0,5 cm.
За да се постигне широк контакт между серозните мембрани, в шева трябва да се вземе малко лигавица и много сероза. Ъгловите шевове на задната стена са маркирани със скоби.

6. Анастомоза на предната стена. Предната стена се зашива по същата техника на зашиване. Последният шев на задната стена е умишлено оставен дълъг и покрит с външен шев.

7. Потвърждение на свободната ширина. След завършване на шева внимателното палпиране между палеца и показалеца потвърждава адекватността на ширината на лумена. Показалецът трябва лесно да проникне в празнината, така че краят му да може лесно да се усети с палеца, което показва, че показалецзаобиколен от всички страни с анастомозен пръстен. Внимателното компресиране на чревния лумен от двете страни на конещия пръстен също потвърждава уплътнението.