Лечение злокачествени туморисе различава от лечението на доброкачествените. При доброкачествени тумори хирургичният метод се използва, ако туморът причинява разрушаване на органа, причинява козметични увреждания или се подозира, че става злокачествен тумор. Индикациите за доброкачествени тумори трябва да бъдат широко зададени, за да не се пропусне злокачествен тумор.

Злокачествените тумори се лекуват с хирургия, радиация и лекарства. При избора на метод на лечение се вземат предвид чувствителността на тумора към лекарствените ефекти и специфичните условия на заболяването. Успехът на лечението на злокачествените тумори зависи от стадия, в който е започнало, и степента на злокачественост на тумора.

Комбинирано лечение на злокачествени тумори

Използването на един от методите за лечение на злокачествени тумори не винаги може да даде максимален ефект. Само комбинираното лечение на злокачествени тумори е най-надеждно и ефективно. В онкологията комбинираните методи на лечение са тези, при които се използват две различни видовелечения, като хирургия и радиация, хирургия и лекарства, радиация и лекарства. Комбинираните методи на лечение са тези, при които се използват различни терапевтични средства, сходни по въздействие върху туморния процес. Например, има комбинирани методи на лъчева терапия, когато се използват интерстициално и външно облъчване при един пациент; има комбинирани методи лечение с лекарстватумори, когато на един пациент се предписват противотуморни лекарства с различни механизми на действие от различни класове съединения (антитуморни и антиметаболитни, алкилиращи съединения и антиметаболитни). Този вид комбинирана лекарствена терапия се нарича още полихимиотерапия. Съществува и комплексен метод на лечение, който се отнася до използването на трите вида лечение на един пациент: хирургично, лъчево и медикаментозно. IN напоследъкТе предлагат всички видове комбинации от различни методи на лечение да се наричат ​​комбинирано лечение. Само метод, който се провежда по предварително планиран план, може да се счита за комбиниран, комбиниран и сложен. Хаотично използване на различни методи на лечение при болен от рак в различни периоди от развитието на процеса и още повече в различни лечебни заведениячесто не постига оптималния успех, който е присъщ на всички налични методи на лечение, използвани рутинно. комбинация лъчев методХирургичното лечение на злокачествени тумори се извършва под формата на предоперативна и следоперативна лъчева терапия или лъчева терапия (пикочна жлеза, ларинкс) или само под формата на предоперативно или следоперативно облъчване. При тумори, за които има ефективни лекарства, операцията се комбинира с химиотерапия. По-често, след палиативна хирургия, лекарството се използва за повлияване на метастази (семином,). В някои случаи лечението на злокачествени тумори използва комбинация от лъчетерапия и химиотерапия. Понякога се предписва комбинирано лечение за системни заболявания- ретикулосаркоматоза, мултиплен миелом и лимфогрануломатоза.

Комбинираното лечение на злокачествени тумори е ясно разработено и се използва при много тумори - рак на гърдата, рак на матката, рак на устната лигавица, езика, горна челюст. При някои злокачествени тумори обаче лечението може да се случи само под въздействието на лъчева и лекарствена терапия. Тези методи се използват за стадий I и II на рак на кожата. Лъчева и химиотерапия понякога се използват в напреднали случаи на рак на някои органи.

Пациент с рак се счита за излекуван, когато е живял без рецидиви или метастази пет или повече години. Тъй като периодът след лечението на злокачествени тумори се увеличава, вероятността за пълно възстановяване се увеличава. Петгодишният опит след лечението обаче не винаги е критерий за истинско възстановяване. Има случаи, когато метастазите се появяват дори след петгодишен период. Незадоволителните резултати от предложеното радикално лечение зависят от факта, че предприетото хирургично или лъчелечение е извършено в периода преди клиничния стадий на метастази, когато не е било възможно да се диагностицират микроскопични метастази, които обикновено се откриват след 1-2 години. след операция и причиняват лоши резултати от лечението. Петгодишната преживяемост зависи от вида на тумора, стадия на заболяването, структурата на злокачествения тумор, анатомичния тип на неговия растеж и общата резистентност на тялото на пациента. Известно е, че лечението на редица злокачествени тумори е много рядко поради тяхната биологична агресивност и висока степен на прогресия (меланобластом, някои видове саркоми). Много тумори, когато се лекуват своевременно, осигуряват висок процент на пълно възстановяване (устни, кожа, стомах). Колкото по-рано започне лечението на злокачествените тумори, толкова по-добри са дългосрочните резултати. Колкото по-изразена е анаплазията на клетъчните елементи на тумора, толкова по-лоша е прогнозата за възстановяване.

В допълнение към изброените фактори, възстановяването на пациента се влияе от общо състояниетяло. При изразена имунобиологична защита на организма процесът протича по-бавно и пациентът е по-способен да потиска растежа на отделни туморни клетки и техните комплекси, т.е. резистентността към заболяването е по-значима. Ето защо, при равни други условия, един пациент след радикално лечение след известно време изпитва генерализация, а друг - пълно възстановяване. Понастоящем все още е трудно да се даде изчерпателно описание на имунобиологичните процеси при пациенти с рак, но е добре известно, че резистентността към заболяването варира от пациент на пациент и тези процеси протичат с различна интензивност при пациенти с рак. Когато лекува пациент с рак, лекарят винаги трябва да помни необходимостта да запази силата на пациента възможно най-много, за да постигне най-добри резултати. Усложненията, които възникват по време на лечението (следоперативни, радиационни увреждания, интоксикация с противотуморни лекарства), могат да намалят имунобиологичната активност на пациента и да ускорят генерализирането на процеса.

Практически не се наблюдава самолечение на образуван и клинично откриваем злокачествен тумор. Описани са случаи на самолечение на хистологично доказани ретикуларни тумори при възрастни и невробластоми при деца. Вероятно през периода на предклинични микроскопски ранен рак, заемащи само един тъканен елемент на органа (епител), могат да се допуснат случаи на самолечение. При пациент с рак, по време на развитието на злокачествен тумор в тялото, заедно с растежа на туморните елементи, някои клетъчни елементи постоянно умират, но не настъпва регресия на образувания и клинично откриваем епителен тумор. Лекарство, което повишава имунитета, може да помогне за лечение на рак.

Според експертите на СЗО всеки трети лекуван онкоболен преживява петгодишния срок.

Статията е изготвена и редактирана от: хирург

От гледна точка на онкологичния радикализъм, оперативните интервенции при основните локализации на злокачествените тумори са достигнали границата на техническите си възможности.
Лъчевата терапия като самостоятелно лечение също има редица сериозни ограничения, тъй като пълното увреждане на туморния паренхим в повечето случаи може да се постигне само чрез прилагане на общи дози, които очевидно надвишават толерантността на нормалните тъкани. Тук възниква идеята за комбинирано използване на тези методи за тумори, чиито неуспешно лечение се дължи на локални рецидиви.
При предимно метастатични злокачествени новообразувания се предпочита комбинирането на операция или лъчева терапия, а понякога и на двата метода с химиотерапия и хормонална терапия. При системни лезии се използва и комбинирано химио-лъчево лечение.

При комбиниране на лъчева терапия с операцияПредимства пред хирургичния метод се постигат само в случаите, когато е възможно да се постигне значително радиационно увреждане на тумора. В същото време в тези ситуации въпросът за безопасността на нормалните тъкани около тумора възниква с особена спешност.
Комбинираното лечение не може да включва комбинация от операция и лъчева терапия.

Комбинирано лечение е строго дефинирано понятие, което предполага на първо място радикална интервенция и на второ място адекватно на поставените задачи лъчелечение по отношение на обема на облъчената мишена, нивото на сумарните погълнати дози, начина на тяхното фрагментиране, както и като интервала между компонентите на комбинирания метод, съответстващ на тези параметри.

Цел на пред- и следоперативното облъчванеобединени и изключени в превенцията на локорегионален рецидив и като следствие от това, до известна степен, далечни метастази. Разстоянието до целта за тези два варианта на облъчване е различно. В случай на предоперативна експозиция това са клинични и субклинични зони на туморен растеж, в случай на следоперативна експозиция това са хипотетични отделни туморни клетки или техни комплекси, останали в раната и запазващи жизнеспособност. Целите на предоперативното облъчване включват намаляване на злокачествения потенциал на неоплазмите поради смъртта на анапластични, добре окислени, най-радиочувствителни туморни клетки и промени в биологичните качества на клетките, които са запазили жизнеспособност след сублетални и потенциално летални наранявания.

Подзадачите на предоперативната лъчева терапия могат да варират в зависимост от обема и местоположението на увреждането и биологичните характеристики на облъчения обект. Оттук и разликата в методологичните подходи: нивото на абсорбираните дози, методът на тяхното фрагментиране, размерът на предоперативния интервал и др.
Ако за облъчване на големи тумори, придружени от разпадане и / или тежко възпаление на параканкрозата, класическото фракциониране е за предпочитане, както в повечето случаи на постоперативна лъчева терапия, тогава в други ситуации е по-правилно да се избере един от методите на нетрадиционно фракциониране на дозата. , тъй като използването на класическия метод ненужно забавя Основният етап на комбинираното лечение е хирургическият.

За малки лезии с нисък риск от субклинични огнища, когато ние говорим зане за намаляване на обема, а за потискане на злокачествения потенциал на тумора, можем да препоръчаме интензивен концентриран курс (4 Gy дневно в продължение на 5 дни), който се е доказал добре в много клиники по света, включително в СССР. Въпреки това, тази техника не е подходяща за постоянно потискане на субклинични метастази в области, които не подлежат на хирургична интервенция, или ако възможността за пълно отстраняване на лимфни възли и тъкан е проблематична, като например при рак на ректума. Последните ситуации са по-съвместими със схемите за динамично фракциониране на дозата, които комбинират добър антитуморен ефект с щадене на нормалните тъкани около тумора, което определя относително кратката продължителност на предоперативния интервал.

Важен фактор, което определя успеха на комбинираното лечение е големината на интервала между неговите компоненти: лъчева и хирургична намеса,
От гледна точка на радиационното увреждане, всички събития, които са предназначени да се появят в тумора под въздействието на радиация, се случват още по време на лъчетерапията или веднага след нейното завършване, въпреки че морфологичните промени на злокачествените новообразувания през този период все още не са открити на ниво светлина. Въз основа на това операцията може да се извърши веднага след приключване на предоперативното облъчване. Но при всички методи на такова облъчване, с изключение на интензивно концентрираното и еднократно облъчване, това се предотвратява от реакциите на нормалните тъкани, намиращи се в зоната на облъчване. Те се оказват определящи при избора на продължителността на предоперативния интервал.
В същото време, тъй като целите на предоперативното облъчване не включват пълното унищожаване на злокачествените тумори, съдбата на „остатъчния“ тумор става значима. Факт е, че след прилагане на предоперативни дози (30-50 Gy), туморните клетки, които остават жизнеспособни, започват да се заселват отново след кратък период от време. Ражда се ново поколение туморни клетки, по същество незасегнати от йонизиращо лъчение. Понякога злокачественият потенциал на такива клетки е по-висок от средния за първичния тумор поради случилото се естествен подбор, тъй като най-радиоустойчивите клетки запазват жизнеспособността си и способността си да се репопулират. Следователно операцията трябва да предшества процеса на репопулация, който се записва, като правило, на третата седмица след завършване на предоперативното облъчване (флуктуациите зависят от големината на доставените дози и методите на тяхното фрагментиране).

По този начин се създава "вилица".От гледна точка на подобряване на онкологичните резултати е необходимо да се оперира толкова мощно, колкото и преди; от гледна точка на намаляването следоперативни усложненияпричинени от радиационни реакции на нормални тъкани - по-късно, когато тези реакции отшумят.
Във всеки случай, с използваните днес предоперативни дози йонизиращо лъчение и методи за тяхното фрагментиране, операцията трябва да последва облъчването не по-късно от 2-3 седмици.

Поради тези причини е препоръчително следоперативното облъчване да започне на 3-4 седмица след интервенциите.
Еднократно предоперативно облъчване се извършва ден преди или непосредствено преди операцията. След облъчване с помощта на интензивно концентриран метод, операцията се извършва през първите 3-5 дни. Използването на режим на динамично фракциониране изисква 2-седмичен предоперативен интервал. За да отшумят локалните лъчеви реакции след облъчване по класическия метод в доза 40 Gy, в някои случаи е необходим интервал от 3-4 седмици.
Като се има предвид горното, няма смисъл да се провеждат компонентите на комбинираното лечение в различни клиники: оперирайте в една, провеждайте лъчева терапия в друга. Техническите усложнения, свързани с трансфера на пациенти, неизбежно ще доведат до удължаване на интервала между облъчването и операцията, да не говорим за загубата на информация, необходима и за двата компонента.

Принципи на радикалните хирургични операции в онкологията, разликата им от операциите при неонкологични патологии.

Палиативни хирургични операцииза рак. Косвено действащи операции, тяхното значение.

Видове хирургични интервенции в онкологията.

А) радикален – вижте въпрос 2.7

Б) палиативен – виж въпрос 2.6

В) непряко действащи - виж въпрос 2.6.

Г) циторедуктивна – насочена към намаляване на обема на тумора за подобряване на условията за последващо консервативно лечение. Безсмислено, ако не се планира допълнителна адювантна терапия.

Палиативни операции– се извършват за подобряване на качеството на живот по здравословни причини, при отслабени пациенти с неоперабилен тумор, при усложнени форми на рак (пример: гастростомия или гастроентероанастомоза).

Непреки операции– се извършват на ендокринни органи За повишаване на ефективността на последващата консервативна терапия(пример: салпингоофоректомия или орхиепидидимектомия).

Радикалните операции включват Пълно отстраняване на всички лезиитуморен растеж.

Принципи на радикални операции в онкологията:

Съответствие с абластика (хирургична профилактика на рецидиви и метастази на злокачествен тумор) и антибластика (набор от хирургични мерки за почистване на раната от ракови клетки)

Туморът се отстранява в рамките на здрава тъкан заедно с органа или част от него в единичен блок с регионален l. u.

Органът заедно с тумора се отстранява в затворена тъканна кутия; калъфът се откроява на пластове; всички съдове и нерви се третират извънредно.

За всички онкологични операции За разлика от неонкологичнитехарактеризиращ се с радикализъм и придържане към принципите на абластика и антибластика.

Комбинирано лечениеизисква задължително използване хирургично лечениезаедно с лъчева терапия или химиотерапия. Комплексно лечение– използване на химиотерапия и лъчелечение.

Лъчетерапията и химиотерапията като част от комбинираното лечение могат да бъдат:

А) неоадювант (предоперативен)– при локално напреднал процес позволява значително намаляване на размера на първичния тумор и регионалните метастази, постигане на операбилност; действайте рано при възможни далечни метастази; идентифицират тумори, които не са чувствителни към този режим на химиотерапия и по този начин определят по-рационален следоперативно лечение

Б) адювант (следоперативен)– набор от допълнителни терапевтични мерки, насочени към унищожаване на скрити микрометастази след хирургично отстраняванепървичен тумор; целта му е да подобри преживяемостта без заболяване и общата преживяемост.

Методите за лечение на злокачествени тумори могат да бъдат разделени на три групи:
- противотуморни ефекти от локално-регионален тип - хирургично лечение, лъчетерапия, перфузия на противотуморни лекарства;
- противотуморни ефекти общ тип- системна химиотерапия и хормонална терапия;
- спомагателни противотуморни ефекти - имунотерапия, метаболитна рехабилитация, използване на модифициращи фактори, т.е. влияния, които засилват противотуморния ефект на други методи на лечение (хипертермия, хипергликемия, хипероксигенация и др.).

Всички методи, използвани при лечението на пациенти с рак, могат да бъдат разделени на радикални, палиативни и симптоматични.
Радикалните методи на лечение са насочени към пълно излекуване на пациента от злокачествено новообразувание. Те включват хирургия, радиация, химиотерапия и хормонална терапия.

Палиативното лечение е набор от терапевтични мерки, насочени към подобряване на качеството на живот на пациент с рак, докато туморът, поради разпространението на процеса или поради наличието на противопоказания, не може да бъде радикално отстранен или е частично отстранен. Например химиотерапия или хормонална терапия за често срещани форми на рак на гърдата, рак на простатата, хирургично прилагане на билиодигестивен байпас анастомози за рак на главата на панкреаса за премахване на обструктивна жълтеница.

Симптоматичното лечение е насочено към елиминиране на симптомите на злокачествено новообразувание. В този случай се провежда терапия, насочена към елиминиране синдром на болка, корекция на показателите на хомеостазата, детоксикационна терапия и др.

Тъй като всеки метод има свои показания, противопоказания, граници на действие, по-често се използва не един метод, а комбинация от тях: комбинирано, комплексно или комбинирано лечение. Изборът на метод на лечение зависи от местоположението на тумора, етапа на туморния процес, степента на диференциация на клетъчните елементи, чувствителността на тумора към различни методи на лечение и наличието на съпътстваща патология при пациента.

Комбинираното лечение е използването на два или повече метода с една и съща насоченост (например комбинация от два локално-регионални въздействия - хирургично и лъчево).

Комплексното лечение включва методи, които имат местно влияниевърху тумора и системни - върху тялото. Методът включва комбинация от хирургично и/или лъчелечение с химиотерапия, хормонална и имунотерапия.

Комбинираното лечение е комбинация от хомогенни методи с различни механизми на действие или техническо оборудване, насочени към локално-регионални лезии, например интракавитарна и външна лъчева терапия.

Многокомпонентното лечение е комплексна терапия, допълнена от използването на средства и методи, които променят чувствителността на злокачествен тумор към химиотерапия и лъчева терапия. Като модификатори се използват изкуствена хипергликемия, хипертермия (обща, локална), постоянна и променлива магнитни полета, хипербарна оксигенация и др.
Хирургически метод
Хирургичният метод е исторически най-старият и заема едно от водещите места в лечението на злокачествените тумори. Използва се както в комбинация с лъчева и лекарствена терапия, така и самостоятелно (главно за локализирани тумори, които не прорастват в съседни органи и не се разпространяват извън регионалната лимфна бариера).

Хирургическата тактика се основава на следните критерии за рак.
1. Локализация на първичния тумор (определяне на засегнатия орган, локализация и граници на тумора в органа). Хирургичното лечение е най-ефективно, когато лезията е локализирана в част от засегнатия орган, когато туморът не се разпространява извън покриващата го серозна мембрана или капсула.
2. Анатомичен тип туморен растеж (екзофитен, ендофитен или смесен). При инфилтративен растеж на тумора резултатите са по-лоши в сравнение с тези с екзофитен растеж, което ни принуждава да разширим обхвата на операцията (да пресечем тъкан по-далеч от тумора), тъй като е трудно да се определи истинското разпространение на тумора.
3. Хистологична структуратумори (хистологична идентичност и степен на диференциация на клетъчните елементи). Хирургичният метод е по-ефективен, ако се поддържа висока степен на клетъчна диференциация и, напротив, прогнозата рязко се влошава с ниска степен на структурна зрялост.
4. Най-важният критерий за онкологично заболяване е неговият стадий (размерът на първичния тумор, степента на поникване в околните органи и тъкани, наличието на метастази в лимфни възли и отдалечени органи), което влияе върху показанията и противопоказанията за операция, нейният обем, както и прогнозата.

В допълнение към местните критерии, хирургическата тактика се влияе и от общите критерии на заболяването (показатели на хомеостазата, имунен статус, хормонален профил и др.).

Хирургичният метод в онкологията има характеристики и правила, неспазването на които по време на операциите се отразява негативно на дългосрочните резултати от лечението. Основните принципи на хирургичното лечение на пациенти с рак включват принципите на радикализма, абластика и антибластика.

Радикализмът е отстраняването на тумора в рамките на здрави тъкани в блок със засегнатия орган или част от него с области на възможни регионални метастази ( лимфни съдовеи възли), което е предотвратяване на рецидив на злокачествен тумор и метастази.

Абластиката е набор от мерки, насочени към предотвратяване навлизането на туморни клетки в хирургичната рана и хематогенното им разпространение. Ефективни методиабластите са: предоперативна химиотерапия и лъчева терапия, разрез на кожата и тъканта извън ръба на тумора, операция, извършена с лазер или електрически скалпел, внимателна хемостаза, внимателно отношениена тъканите по време на операция, недопустимост на нарушаване на целостта на тумора, интравенозно капково приложение на химиотерапевтични лекарства през цялата операция, смяна на инструменти, ръкавици, еднократно използване на тампони, салфетки и др.

Антибластиката е набор от мерки, насочени към унищожаване на туморни клетки в операционната зона, които могат да попаднат в раната по време на отстраняване на тумора, в условия на технически затруднения, свързани с разпространението на туморния процес. Антибластичните методи включват следоперативна лъчева и химиотерапия, интраоперативно облъчване на рани, фотодинамична терапия, лечение на рани с антисептични разтвори, 70% етилов алкохоли т.н.

Хирургическата интервенция трябва да се извършва в съответствие с принципите на анатомичното зониране и обвивка.

Анатомичната зона е биологично интегрална област от тъкан, образувана от орган или част от него и неговите регионално зависими лимфни възли и други анатомични структури, разположени по пътя на разпространение на туморния процес. Външните граници на анатомичната зона са кръстовищата на фасциалния, плевралния или перитонеалния слой, широки слоеве мастна тъкан, които представляват, така да се каже, стената на кутията, отвъд която трябва да се изолира тъканта и да се пресичат кръвоносните съдове . Отстраняването на корпуса на анатомичната зона предотвратява разсейването на раковите клетки по време на операцията и осигурява нейната абластичност.

При започване на операция на злокачествен тумор на определен орган хирургът трябва да знае добре анатомична структурана даден орган, топографията на областта, в която се намира, особеностите на метастазите, както и принципите на хирургичната онкология. Без това знание хирургът може да направи редица сериозни грешки, които засягат бъдещата съдба на пациента. Така често при меланом на кожата, погрешно приет за невус, се извършва нерадикално отстраняване в амбулаторни условия, прибягва се до биопсия, което е недопустимо, или се енуклеират туморни възли при рак на гърдата или меките тъкани на крайниците без спешно хистологично изследване.
Принципите на хирургичната онкология трябва да се спазват стриктно за всеки тип онкологична хирургия и се свеждат до следните разпоредби (S.Z. Fradkin, I.V. Zalutsky, 2003).
1. Оперативната техника трябва да е атравматична. Необходимо е да се избягват ненужни манипулации и груби механични въздействияв зоната на увреждане на тъканите. Когато е възможно, трябва да се избягва директен контакт на ръцете и инструментите на хирурга с тумора.
2. Органът или тъканта, засегнати от тумора, се изрязват широко, като се вземат предвид степента на тумора и характеристиките на метастазите.
3. Най-радикалният метод при злокачествени тумори се счита за тотално или субтотално отстраняване на органа в един блок с тъканни и регионални лимфни колектори в тяхната фасциална обвивка.
4. Линията на тъканна дисекция трябва да бъде в граници, които изключват възможността за увреждане на останалите тъкани.
5. Изолирането на засегнатите тъкани по правило трябва да започне с лигиране на вените на отстранения орган, а не на артериите.
6. По време на операция е необходима честа смяна на марлени тампони, туфери, инструменти и внимателно изолиране на освободеното лекарство от останалата част от хирургичното поле с марлени тампони и тампони. Всеки нов етап от хирургическата интервенция трябва да бъде предшестван от смяна на ръкавиците, почистване на ръцете на хирурзите с антисептични разтвори и избърсване с алкохол.
7. В края на хирургическата интервенция оперативната рана се измива обилно с антисептични разтвори, подсушава се и се третира със спирт.
8. Необходимо е да се премахнат засегнатите зони моноблок и да се използват електрохирургични тъкани за тъканни разрези, лазерни методиза да се повиши абластичността на интервенцията.
9. Доброкачествените образувания трябва да се изрязват в рамките на здрава тъкан, така че в случай на неразпознат злокачествен тумор или злокачествено заболяване, хирургичното поле да не бъде замърсено с неоплазмени елементи. Необходимо е спешно хистологично изследване.
10. Рационалният достъп трябва да осигури пълна проверка на засегнатия орган и съседните анатомични структурии позволяват извършването на радикална операция с минимален оперативен риск.
11. Необходима е разумна оценка на хирургичния риск и адекватна предоперативна подготовка.
Хирургичните интервенции в онкологията са разделени на диагностични и терапевтични. Диагностичната операция има за цел да изясни диагнозата, да определи степента на туморния процес, след което често се превръща в терапевтична операция.

Терапевтичните операции се делят на радикални, условно радикални и палиативни.

Радикална хирургия може да се нарече операция, при която първичният тумор се отстранява в здравите тъкани заедно с регионалната лимфна бариера. Критерият за радикална хирургична интервенция са данните от клинични, лабораторни, инструментални изследвания и субоперативна ревизия. Концепцията за радикалността на онкологичната операция обаче е доста произволна - лекарят не може да бъде сигурен, че няма ракови клетки извън анатомичната зона на тумора, които запазват способността си да се размножават и да дадат началото на растежа на нови огнища. Клиничната идея за радикалността на операцията се формира въз основа на непосредствените и дългосрочните резултати от лечението.

Клинично условно радикални операции се считат за операции, по време на които, въпреки значителното разпространение на процеса, хирургът премахва всички открити туморни огнища. След такива операции, като правило, има нужда от адювантна радиация или химиотерапия.

Палиативните операции са тези, които се извършват при неоперабилни тумори, когато има противопоказания за радикална операция. Палиативните операции са насочени към облекчаване на състоянието и удължаване на живота на пациента, премахване на усложненията, причинени от злокачествен тумор.

Има два вида палиативни операции:
. елиминиране на усложнения, причинени от тумор, но не включващи отстраняване на част от туморната тъкан;
. палиативни резекции (след такива операции остават морфологично потвърдени метастази, но масата на туморната тъкан в тялото на пациента намалява).

В първия случай палиативните операции възстановяват възможността за хранене (гастростомия), евакуация на стомашно съдържимо (гастроентероанастомоза), чревна проходимост (байпасна анастомоза) и възможността за дефекация (колостомия); Съдовете се лигират по време на кървене от разпадащ се тумор (такива операции се класифицират като симптоматични). Тези операции често са придружени от последващо облъчване или химиотерапия, което забавя развитието на тумора и помага за намаляване на болката. Понякога палиативните операции се извършват като първи етап преди радикалните, например холецистоентероанастомоза за рак на панкреаса при пациенти с жълтеница и последваща панкреатодуоденална резекция.

Палиативните резекции се извършват за намаляване на обема на туморната тъкан (първична или метастатична) за тумори, които са чувствителни към консервативно лечение (например циторедуктивна хирургия при рак на яйчниците), както и за борба с усложненията на туморния растеж - перфорация, органна стеноза, кървене от тумора (например хигиенни операции за разпадане на тумори на меките тъкани или млечните жлези, проведени, за да се избегне генерализиране на инфекциозния процес).

В допълнение, палиативните операции могат да се използват като компонент на комплексната терапия за редица генерализирани хормонално зависими форми на рак (например оофоректомия при рак на гърдата).

По обем операциите се разделят на типични или стандартни, комбинирани и разширени.

При типичните операции се извършва резекция или екстирпация на органа, в който се е развил туморът и премахване на регионалната лимфна бариера, т.е. Типична операция е оптималното количество тъкан за отстраняване, което е необходимо за достатъчен радикализъм. Разработени са стандартни операции за всички локализации на злокачествени новообразувания. Те се основават на характеристиките на локалния растеж и лимфогенните метастази.

Типичните операции са Halsted-Mayer и Peity при тумори на гърдата; лоб-, билоб-, пневмонектомия при белодробни тумори; дясна и лява хемиколектомия при тумори на дебелото черво; абдоминално-перинеална екстирпация, абдоминално-анална резекция, трансабдоминална резекция при рак на ректума; хистеректомия и оментектомия при злокачествени тумори на яйчниците и фалопиевите тръби и др.

По този начин гастректомията от онкологична гледна точка е пълно отстраняване на стомаха и всички области на регионални метастази с контрол на радикалността на операцията, спешно цитологично и, ако е необходимо, хистологично изследване на линията на проксималното и дисталното пресичане на стената на хранопровода и дванадесетопръстника.

За да се установи степента на туморния процес, е важно правилно да се извърши изследване на органите. Така че, по време на операция за рак на дебелото черво, след лапаротомия, органите се инспектират коремна кухинаи ретроперитонеалното пространство. Оглеждат се и се палпират всички части на дебелото черво, като се започне от сляпото черво, изяснява се локализацията на тумора, разпространението му в перитонеума, връзките му с други органи и тъкани и се определя неговата резектабилност. Черният дроб се изследва, както и лимфните възли по протежение на съдовете на мезентериума на тънките и дебелите черва, ретроперитонеума, по протежение на аортата и долната празна вена; извършва се преглед на таза.

След операцията хирургът изследва, маркира, описва грубия образец, отбелязва границите на изрязване, състоянието на лимфните възли и изпраща материала за морфологично изследване, след което анализира резултатите и решава дали е целесъобразно да предпише адювантно лечение на пациента (химио- или лъчетерапия и др.). Същата тактика се прилага при доброкачествени тумори (липома, папилом и др.), Отстранени в амбулаторни условия.

Комбинираните операции се извършват, когато в туморния процес са включени два или повече съседни органа. Те включват пълно отстраняване или резекция на два или повече органа и регионалната лимфна система. Например при рак на стомаха, който прораства в напречното дебело черво, се извършва комбинирана гастректомия с резекция на напречното дебело черво.

Разширените операции трябва да се разграничават от комбинираните операции, при които в блока на отстранената тъкан са включени допълнителни лимфни колектори; границите на резекцията на органа и изрязването на лимфните бариери са по-широки от типичните схеми. Пример за това е отстраняването на ретроперитонеални лимфни възли при рак на стомаха, аорто-илеопелвикална лимфаденектомия за абдоминоперинеална екстирпация на ректума.

Има индиректни операции, които могат да забавят развитието на злокачествен тумор, например отстраняване на яйчниците при напреднал рак на гърдата, отстраняване на тестисите при тумори на простатата. Овариектомията и орхиектомията се извършват, за да се изключи производството на хормони, които влияят върху процесите на пролиферация в ендокринните органи и туморния растеж в млечните и простатните жлези.

Освен радикални и палиативни операции, в онкологията се използват проучвателни или проучвателни лапаротомии и торакотомии. Тяхното прилагане е свързано с трудността да се установи разпространението на туморен процес в коремната кухина или гръдния кош въз основа на данни от клинични и инструментални изследвания. Следователно окончателното решение относно възможността за хирургично лечение се извършва интраоперативно, т.е. по време на лапаротомия или торакотомия, след задълбочен преглед вътрешни органи. Ако по време на интраоперативна ревизия и морфологична оценка се установят противопоказания за хирургично лечение, например отдалечени метастази, операцията завършва дотук.

В тази връзка възникват още две понятия: операбилност и резектабилност. Операбилността е състояние на пациента, което позволява оперативно лечение. Установява се преди операцията и характеризира възможността за извършване на операция при даден пациент. Неоперабилността е състояние, което изключва възможността за хирургично лечение. По време на операцията се установява наличието на технически възможности и условия за оперативно отстраняване на тумора (резектабилност). Установената по време на операцията невъзможност за извършване на оперативна интервенция трябва да бъде доказана хистологично или потвърдена цитологично. Въпросът за оперативността и неоперабилността се решава, като правило, колегиално след пълен преглед на пациента с изследване на функцията на сърдечно-съдовата система, бели дробове, черен дроб и други органи. Неоснователният отказ от хирургично лечение често лишава пациента от единствения шанс за излекуване.

Във връзка с подобряването на качеството на диагностика на злокачествените тумори, напредъка в лъчелечението и разширяването на възможностите на противотуморната химиотерапия се появи тенденция за извършване на операции с намален обем, икономични, органосъхраняващи и функционално щадящи операции, което е оправдано. , например при облигатна предракова патология и при начални етапирак на гърдата и ректума. Появиха се перспективи за хирургична рехабилитация на пациенти с рак след осакатяващи операции (ендопротезиране, пластична хирургия на млечните жлези и др.), Те се използват широко хирургични методилечение на гастрален синдром, последствия от обширна чревна резекция и др.

Има първична и отложена хирургична рехабилитация. По време на първичната операция възстановяването или заместването на функцията на даден орган се извършва едновременно с неговото отстраняване или резекция. Със закъснение - след известно време.

Извършването на такива операции е насочено към подобряване на качеството на живот на пациентите, повишаване на тяхното психологическо и функционално състояние. Когато избира обема и техниката на хирургическа интервенция, хирургът трябва да помни нейните функционални последици, но запазването на функцията не трябва да се осигурява чрез намаляване на радикалността на операцията.

Необходимо е да се избере по-физиологичен метод на операция, без да се променя степента на неговия радикализъм (например, ако резекция на стомаха за рак може да се извърши при запазване на радикализма на Billroth-1, тогава това трябва да се възползва).

При планиране на реконструктивни интервенции е необходимо да се съпоставят рискът от операцията и планираните функционални резултати.

Лъчетерапия
Лъчевата терапия е локално-регионален метод за лечение на злокачествени новообразувания с йонизиращо лъчение различни видове, различаващи се по биологично действие, проникваща способност, разпределение на енергията в радиационния лъч. Радиоактивното лъчение уврежда хромозомния апарат на туморните клетки, което води до тяхната смърт или инхибиране на митотичната активност.

Предимството на лъчевата терапия пред хирургичното лечение е възможността за по-широк локален антитуморен ефект, тъй като обемът на облъчване включва не само първичната лезия, но и зони на субклинично разпространение на тумора в съседни тъкани и регионални лимфни възли.

В момента лъчетерапията под формата на първично, комбинирано или палиативно лечение се използва при 2/3 от пациентите с рак.

Лъчевата терапия за злокачествени тумори се основава на следните принципи:
. туморът трябва да е чувствителен към лъчева терапия;
. общата доза трябва да е достатъчна за постигане ефективно лечение;
. рационално използванеполета на облъчване за намаляване на увреждащия ефект върху здравата тъкан;
. избор на оптимален ритъм на облъчване;
. повишаване, ако е необходимо, на радиочувствителността на туморите (повишаване на насищането на тумора с кислород, синхронизиране на ефекта от химиотерапията).

Лъчева терапия се предписва само с морфологично потвърждение на диагнозата.

Според експертите на СЗО успехът на лъчевата терапия зависи 50% от радиочувствителността на тумора, 25% от хардуера и 25% от избора на рационален план за лечение и точността на неговото възпроизвеждане от сесия на сесия.

Облъчването е противопоказано в ситуации, при които способността да се помогне на пациента е по-малко вероятно да влоши състоянието му: в случай на декомпенсирани лезии, живот важни органи, остри септични състояния, активна белодробна туберкулоза, разпространение на тумора в съседни кухи органи и поникване на тумора в големи съдове, разпадане на тумор (заплаха от кървене), постоянни промени в кръвта (анемия, левкопения, тромбоцитопения), кахексия.

Успехът на лъчевата терапия, като нов безкръвен метод за лечение на злокачествени тумори, изглеждаше толкова впечатляващ в ранните етапи, че изглеждаше, че този метод неизбежно ще измести хирургичния и ще стане единственият в лечението на злокачествени тумори. Съвсем скоро обаче натрупаният опит показа, че лъчетерапията за повечето от най-значимите в практиката форми на рак, както и други видове злокачествени тумори, не може да замени и още повече да измести доказаните хирургични методи.

Въвеждането на лъчетерапията при злокачествени тумори обаче беше голям принос и значително повиши общата ефективност на лечението, особено след въвеждането на комбиниран метод, съчетаващ операция и лъчелечение. Комбинираната терапия е едно от най-важните постижения в онкологията днес.

Наред с това лъчевата терапия запазва значението си като самостоятелен високоефективен метод за лечение на рак на кожата, ларингофаринкса, шийката на матката, хранопровода, Долна устна, някои злокачествени костни тумори и др.

Ролята на лъчетерапията като палиативно и симптоматично лечение на пациенти с късен стадий на злокачествени тумори, когато хирургичното лечение е безполезно или невъзможно, се оказва значителна.

Съвременната лъчева терапия при злокачествени тумори е високоефективен, научно доказан метод за противотуморно лечение, като показанията за неговото приложение се разширяват.

По този начин лъчевата терапия, от една страна, значително повиши ефективността на хирургичното лечение на пациентите злокачествени новообразувания, от друга страна, ограничи обхвата на неговото приложение, позволявайки в някои случаи да стесни границите на самата хирургична интервенция.

Обхватът на хирургичната и лъчева терапия обаче е ограничен до тяхното локално действие, като в същото време повечето злокачествени тумори се характеризират със способността за бързо и интензивно лимфогенно и хематогенно метастазиране. Това определя използването на общи противотуморни лечения, предимно химиотерапия и хормонална терапия.

Медицински методи
През последните години интензивно се развива лекарствената терапия на злокачествените тумори, включително химиотерапия, хормонална терапия и имунотерапия.

Химиотерапията на злокачествени тумори е използването за терапевтични цели лекарства, които инхибират пролиферацията или увреждат необратимо туморните клетки.

Основните цели на лекарствения метод са да се увеличи честотата и продължителността на пълните ремисии, да се увеличи продължителността на живота и да се подобри качеството му.

Химиотерапията се използва, ако има морфологично потвърждение на диагнозата.

Чувствителността на тумора към противотуморни лекарствазависи от масата и морфологичния вариант на тумора, наличието на предишна химиотерапия или лъчетерапия, както и от общото състояние на тялото на пациента, неговата възраст, пол и имунен статус. Терапевтичен ефектзависи пряко пропорционално на дозата на химиотерапевтичното лекарство; увеличаването на дозата обаче е ограничено от токсичността.

Терапевтичният ефект от химиотерапията се оценява чрез обективни показатели, които отразяват реакцията на тумора към противотуморното лекарство.

Повечето човешки злокачествени тумори все още са слабо чувствителни към лекарствени методиВъпреки това, при редица неоплазми пациентът може да бъде излекуван само с химиотерапия (хорионкарцином на матката, тумор на Бъркит, остра лимфобластна левкемия при деца, злокачествени тумори на тестисите, лимфогрануломатоза) и такива онкологични заболявания като рак на гърдата , матка, яйчници, дребноклетъчен карциномбял дроб, изискват задължително включване на химиотерапия като компонент на комплексното лечение. В допълнение, химиотерапията се използва за предотвратяване на метастази, за прехвърляне на тумор от неоперабилно състояние в оперируемо и като палиативно лечение при пациенти със злокачествени новообразувания.

Химиотерапията за злокачествени тумори се основава на следните принципи:
. избор на лекарството според спектъра на антитуморното му действие;
. избор на оптимална доза, режим и начин на употреба на лекарството, осигуряване лечебен ефектбез необратим странични ефекти;
. като се вземат предвид фактори, налагащи коригиране на дозите и схемите, за да се избегнат тежки усложнения на химиотерапията.

За повишаване на ефективността на химиотерапията се предлагат методи за определяне на индивидуалната чувствителност на дадена туморна клетка към редица химиотерапевтични лекарства. Тези методи включват:
тестове, оценяващи ефекта на лекарствата върху клетъчната репродукция;
Оценка на целостта на мембраната;
оценка на експресията на отделни протеини или гени и др.

Понастоящем изследването на химиотерапията е насочено към интензифициране на схемите (химиотерапия с високи дози), създаване на нови, по-ефективни и по-малко токсични лекарства, преодоляване лекарствена резистентност, действащи по-селективно върху туморните клетки. Разработват се методи за повишаване на ефективността на химиотерапията комбинирана употребадве или повече лекарства (полихимиотерапия), използването на модификатори на биологичния отговор, използването на други лекарстваза да се намалят страничните ефекти на противотуморните лекарства.

Ако радиацията и химиотерапията за тумори са известни от дълго време (съответно около 100 и 60 години), тогава имунотерапията като отделна област започна да се оформя сравнително наскоро - преди около 20 години. Развитието на имунотерапията беше улеснено от дешифрирането на механизмите на клетъчните и хуморалните реакции, идентифицирайки медиаторите, които извършват тези реакции по време на туморен растеж. Академик Р. В. Петров твърди още през 70-те години, че „тези, които се научат да лекуват имунодефицит, ще се научат да лекуват рак“. Това е актуално и днес.

Основната цел на имунотерапията е да промени биологичната връзка между тумора и организма в благоприятна за организма посока.

Цели на имунотерапията в онкологията:
1. Основна имунотерапия на тумори с цел получаване на директен противотуморен ефект.
2. Намаляване на страничните ефекти от традиционната противотуморна терапия:
. лечение на миелосупресия;
. лечение на имуносупресия;
. корекция на общи токсични ефекти;
. антиоксидантен ефект;
3. Предотвратяване на рецидивите на тумора и появата на нови тумори.
4. Профилактика и лечение на асоциирани инфекциозни усложнения(вирусни, бактериални и гъбични инфекции).

Имунотерапията в онкологията включва следните области.
1) имуномодулатори: лекарства от микробен произход, пептидни лекарства, цитокини и лекарства на тяхна основа, синтетични лекарства, лекарства на базата на природни фактори.
2) моноклонални антитела и лекарства на тяхна основа;
3) противоракови ваксини.

Имунологичният метод е един от начините за подобряване на резултатите от хирургично лечение, лъчева и химиотерапия.

Според З. Г. Кадагидзе (2001) за ефективно приложениеимуномодулаторите са важни правилен изборсредства и оценка на осъществимостта на предписване на имунокорективно лечение. Прогресиращият тумор води до смущения в имунния отговор и включването на имуномодулатори в лечението на онкоболните като цяло е оправдано. В същото време осъществимостта на мерките за имунорехабилитация, т.е. предотвратяването на рецидиви и метастази при пациенти с рак изисква ясна обосновка:
. пациентът трябва да има трайни увреждания във функционирането на различни части на имунната система;
. за коригиране на имунните нарушения трябва да се използват лекарства, чиято ефективност е доказана;
. лечението трябва да се извършва под контрола на показателите за имунния статус.
Приносът на съвременната ракова онкология към онкологията G.I.Abelev обобщава, както следва:
. имунодиагностика на редица тумори, включително имунофенотипизиране на левкемия;
. имунопрофилактика първичен ракчерен дроб на базата на ваксинация срещу вируса на хепатит В. Перспективи за имунопрофилактика на рак на шийката на матката чрез ваксиниране срещу папилома вируси, разработване на ваксини срещу вируса на Епщайн-Бар за профилактика на лимфома на Бъркит, назофарингеален рак и лимфогрануломатоза;
. използването на още няколко моноклонални антитела (antiCD20, Herceptin, a) за имунотерапия на лимфна левкемия и рак на гърдата;
. имунолокализация на тумори и техните метастази (довеждане до редовна употреба в клиниката);
. окуражаващи перспективи за създаване на противоракови генетични ваксини и цитокинова имунотерапия на тумори.

Характеристиките на протичането на онкологичния процес са свързани не само със свойствата на тумора, но и със специфични промени в състоянието на тялото, характерни за пациенти със злокачествени новообразувания. Това са метаболитни нарушения, намалена регенеративна способност на тъканите и съпътстващи заболявания. Следователно, в допълнение към специалното хирургично, лекарствено и лъчево лечение, пациентът с рак трябва да получи цялата гама от терапевтични средства, насочени към предотвратяване и лечение на усложнения, вторични възпалителни явления и поддържане на функциите на тялото.

При ≈ 20% от новодиагностицираните пациенти се диагностицира напреднал стадий на заболяването, когато радикално лечениене е осъществимо. При определена част от радикално лекуваните пациенти може да настъпи или рецидив на заболяването, или генерализиране на процеса и далечни метастази. Тези категории пациенти се лекуват със симптоматична терапия, насочена към елиминиране на най-болезнените прояви, причинени от тумора и усложненията на специфичната терапия, но без да се засяга туморния процес. Извършва се от амбулаторни лекари, предимно терапевти (с консултативна помощ от онколози).

При рак на ендометриума тежкият ход на основното заболяване при повечето пациенти се комбинира със съпътстваща патология - определен комплекс от симптоми, включително затлъстяване, захарен диабет и хипертония. И накрая, напредналата възраст на пациентите, патологията на сърдечно-съдовата система под формата на склероза на коронарните артерии, коронарна болестсърдечни заболявания, разширени вени и др. правят лечението на пациенти с рак на ендометриума сложно, не винаги в рамките на определена схема. При пациенти с рак на ендометриума е от особено значение индивидуализирането на метода на лечение, основано на отчитане на обективни клинични данни, както и на характеристиките на туморния растеж и метастазите.

При повечето пациенти (72%) с рак на ендометриума с инфилтрация на миометриума или преход към шийката на матката, с метастази в регионалните лимфни възли, придатъци, с отдалечени метастази (T1N0M0, TSHCMO, T2N0M0, T1-2N1-2M0, Tl- 2N1M1), лечението е комплексно, включващо хирургични, лъчеви и лекарствени компоненти. Последователността и интензивността на всеки от тях се определят от степента на разпространение на заболяването и биологичните особености на туморния процес.

Хирургичният метод е водещ и по правило първи в комбинираното и комплексно лечение. Дългосрочното съществуване на злокачествен тумор в даден орган прави възможно производството хирургично отстраняванепървичен фокус дори при локално разпространен процес. Основният въпрос е определянето на обхвата на операцията - проста или разширена екстирпация на матката с придатъци. Изследване на закономерностите на лимфогенните метастази, натрупани клиничен опитопределени показания за диференциран подходизбор на хирургична интервенция.

Проучванията, разкриващи патогенетичната основа на рака на ендометриума, позволяват да се идентифицира набор от благоприятни фактори (силно диференцирана морфологична структура на тумора, местоположение на лезията във фундуса и страничните стени на матката, туморна инфилтрация на миометриума до 1 / 3 от дебелината му), в присъствието на които се извършва проста екстирпация на матката и придатъците.

Тенденция към увеличаване на честотата на метастазите, когато туморът се разпространява в долните части на матката до 30,6% в сравнение с 8,8%, когато са засегнати горните 2/3 от кухината, при слабо диференцирани ракови заболявания в сравнение с добре диференцирани тези (съответно 26-31,3 и 5,7%) са склонни в полза на разширена екстирпация на матката с придатъци.

Една от основните индикации за операция на Wertheim е дълбочината на инвазията на тумора в миометриума. Метастазите липсват при тумори, ограничени до лигавицата; при повърхностна инвазия метастазите са открити в 4,5%, а при дълбока инвазия честотата на лимфогенните метастази се увеличава до 45,5%. Вероятността за откриване на регионални метастази надвишава 50% при пациенти, при които е идентифицирана комбинация от три неблагоприятни фактора: ниска степен на диференциация на тумора, преход на процеса към цервикалния канал, дълбока инвазия в миометриума.

Въпреки това, влошеният терапевтичен статус на пациенти с рак на ендометриума и тежко затлъстяване често ограничава възможностите за извършване на разширена хистеректомия с придатъци, което прави операциите изключително рискови, изпълнени с тежки усложнения, водещи до смърт на пациентите. Методът на избор може да бъде проста екстирпация на матката и придатъците с лимфаденектомия. В този случай общите и външните илиачни, обтураторните и вътрешните илиачни лимфни възли се изрязват en bloc.

Радиационното лечение, включително облъчването в пред- или следоперативния период, използвано при подходящи показания, значително повишава ефективността на лечението. Предоперативната лъчева терапия се използва рядко; местните автори я извършват под формата на интракавитарно облъчване на апарата AGAT-V (10 Gy в две фракции) или ръчно последователно инжектиране на ендостати и нискоактивни източници на радиация (просто след натоварване) от 11- 14 Gy до обща доза 30-40 Gy в точка А, последвана от операция (хистеректомия с придатъци) след 24-72 часа.

Показанията за външна лъчева терапия след операция се определят от местоположението на тумора във фундуса, ъглите на тръбите и страничните стени, без да се премества в долната третина на матката; дълбочина на туморна инвазия в миометриума с 1/3 или повече; умерена и ниска степен на диференциация на тумора.

При пациенти с повишен риск от метастази на рак на ендометриума във влагалището (увреждане на долния сегмент на матката, цервикалния канал, ниска степен на диференциация на тумора) е препоръчително да се проведе комбинирана лъчева терапия в следоперативния период.

Следоперативното външно облъчване включва лечение на тазовата област, вагиналната тръба и областите на регионални метастази. За статично облъчване се използват четири срещуположни (две илиачни и две сакроглутеални) образни полета с размери 6х18 cm, разположени успоредно, с разстояние между медиалните граници 2 cm; горните граници са на ниво L IV, долната граница е долният ръб на пубисната симфиза.

При облъчване в подвижен режим се използват четири полета с еднакви размери и ориентация, с разстояние между осите на въртене 6 cm и ъгъл на люлеене 20°. И четирите полета се облъчват ежедневно с 1 Gy от всяко, докато общата фокална доза в точка В стане 40-42 Gy.

При извършване на комбинирано лъчелечение, облъчването започва с дистанционна гама терапия на тазовата област и метастазните пътища в режим на статично или движещо се поле, както е посочено по-горе, до фокална доза в точка А от 20 Gy. Освен това дистанционната гама терапия продължава само върху зони с регионални метастази, редувайки се с интракавитарна гама терапия върху вагиналната тръба.

При статичен режим дистанционното облъчване се извършва от четири противоположни по форма полета (две илиачни, две сакроглутеални), разположени косо (12° спрямо средната ос на тялото), съответстващи на лимфните дренажни пътища, с размери 6x17 - 6x18 cm; разстоянието между медиалните граници на нивото на L І V е 2 см, а на нивото на симфизата на пубиса 5-6 см. Облъчването в подвижен режим се извършва от четири полета с еднакъв размер и ориентация, с разстояние между осите на въртене от 8-9 см, ъгъл на въртене от 75° s, като се използва клиновиден филтър, който прегражда вагиналната тръба и централни отделималък таз. Единична доза от 2 Gy в точка B до обща фокална доза от 40-42 Gy. Интракавитарното облъчване на вагиналната тръба се извършва чрез автоматизирано последователно инжектиране на колпостати и високоактивни източници („AGAT-V”) при 3 Gy в 7-8 фракции до обща доза 21-24 Gy на дълбочина 0,5 cm от вагиналната лигавица.

С използването на синтетични прогестогени се появи възможността за патогенетична терапия на рака. Опитът на първите изследователи показа способността на хормоналните ефекти да „нормализират“ туморно-променените ендометриални клетки. При 64,1% от пациентите се наблюдават промени в тумора под формата на повишаване на степента на диференциация на епитела, повишаване на секреторната му функция, поява или увеличаване на плоскоклетъчна метаплазия и поява на децидуподобна реакция на стромата, което показва чувствителност към прогестогени. Това определи по-нататъшната посока клинични изпитвания. Показана е възможността за подобряване на дългосрочните резултати от комплексното лечение с прогестогени и увеличаване на продължителността на ремисиите в случай на рецидиви. В повечето клинични наблюдения хормоналното лечение е компонент на комплексната терапия, използвана в комбинация с операция и (или) облъчване.

Клинични и морфологични изследвания показват, че хормоналната терапия е по-ефективна при наличие на добре диференцирани аденокарциноми и при пациенти с ранни форми на заболяването. Ако на етап I е отбелязан изразен антитуморен ефект при 81,5% от пациентите, тогава на етап III - само при 30%. Хормоналната терапия започва преди операцията по време на прегледа и предоперативната подготовка; 17-хидроксипрогестерон капронат (17-OPK) 12,5% разтвор, 500 mg интрамускулно, дневно до обща доза от 12 g. Вече с доза от 10 g 17-OPK се появяват признаци на хормонална патоморфоза в тумора в 52,7% от пациентите, което показва неговата чувствителност към хормонални ефекти. При 20 g 17-OPA този процент нараства до 85.

Хормоналното лечение след операцията се провежда в продължение на 2 години. През първите 2 месеца. След операцията се използват високи дози 17-OPK - 500 mg дневно. В следващите 2 месеца. Седмичната доза постепенно се намалява до 500 mg 2 пъти седмично. През останалото време хормоналната терапия се провежда главно при 250 mg 2 пъти седмично, през последната година при 125-250 mg 1 път седмично. Общата доза на 17-OPK е 60-70 g.

Хормонална терапия в постоперативния период се предписва на всички пациенти с неблагоприятни прогностични фактори: значително разпространение на заболяването, дълбока инвазия в миометриума, преместване на тумора в цервикалния канал и др.

Хормонална терапия след операция се използва и при пациенти, които отказват лъчева терапия поради силно диференцирания характер на тумора и локализацията на злокачествения процес само в лигавицата на маточната кухина.

U ограничен бройна пациенти с рак на ендометриума (до 28%), хирургията, лъчевата и хормоналната терапия се използват като независими методи на лечение.

Хирургичният метод може да се използва при пациенти с малки туморни огнища, разположени във фундуса на маточната кухина в рамките на лигавицата или в полип при наличие на добре диференциран аденокарцином.

Лъчелечението е метод на избор при пациенти с рак на ендометриума с придружаващи заболявания (тежки форми захарен диабет, хипертонична болест III стадий, сърдечна недостатъчност, II-III степен на затлъстяване и др.), Които не позволяват извършването на операция при пациенти в напреднала възраст, както и когато процесът се разпространява в параметричната тъкан.

Комбинирана лъчева терапия като независим методЛечението се извършва чрез редуване на дистанционна гама-терапия на зони на параметрични и лимфогенни метастази (общи фокални дози в точка B 40-46 Gy) с интракавитарно облъчване на апарата AGAT-V.

Сеансите на облъчване се провеждат с помощта на метрастати или метраколпостати (в зависимост от местоположението и степента на разпространение на тумора в маточната кухина) в режими на фракциониране: 10 Gy в 4-5 фракции (веднъж седмично); 8 Gy в 6 фракции (веднъж на всеки 5 дни); 5 Gy в 10 фракции (2 пъти седмично) в точка А.

Хормоналната терапия като независим метод може да се използва в случай на противопоказания както за хирургично, така и за лъчелечение. Най-често това се отнася за пациенти в напреднала възраст с тежки съпътстващи патологии.

Усложнения.Значителна роля при планирането на лечението и оценката на дългосрочните резултати играе изследването на усложненията, свързани с лечението. След операции наблюдаваме усложнения без смърт в 8,4% от случаите. При 7,2% от пациентите те се появяват след обикновена екстирпация на матката с придатъци и 2 пъти по-често (14,7%) след разширена хистеректомия. По-често след тези два вида операции се появяват нарушения на сърдечно-съдовата система. След разширена хистеректомия половината от пациентите изпитват дисфункция на пикочната система (везиковагинални фистули, нарушения на изтичането на урина през уретерите със съпътстващ пиелонефрит, цистит). От усложненията след разширени екстирпации на матката с придатъци и лимфаденектомия, 3,4% са имали образуване на кухини, пълни с лимфа - лимфни кисти - в ретроперитонеалното пространство. Внимателната хемостаза по време на операцията и достатъчният дренаж на параметричните пространства са важни за предотвратяването на това усложнение.

С увеличаване на интензивността на терапевтичната интервенция и използването на радиационния компонент процентът на усложненията нараства до 22%. Сред усложненията, възникнали във връзка с интракавитарното облъчване, могат да бъдат ранни - пиометра, катарален цистит (9,3%), ректит (5,6%) и късни - улцерозен ректит и цистит.

Приложението на 17-OPK не предизвиква тези тежки токсични реакции, които често се наблюдават при лъчева или лекарствена терапия. Само 6% от жените изпитват реакции под формата на сърбеж по кожата, болка в областта на сърцето, бронхиален спазъм, който трябва да се разглежда като алергичен поради индивидуална непоносимост към лекарството. Времето на тяхното възникване не зависи от дозата и начина на приложение. Отмяната на лечението и провеждането на активна десенсибилизираща терапия води до елиминиране на възникналите усложнения.

Анализът на наблюденията на рецидиви на заболяването може да играе определена роля при вземането на решение за лечение. Сред пациентите с рак на ендометриума, лекувани с комбиниран метод в Московския изследователски институт
тях. П.А. Херцен през 1960-1975 г. и тези, които са починали през първите 5 години от прогресия на заболяването, само 10% са имали стадий I, 58% - II и 32% - стадий III и IV рак. Хистологичното изследване на първичната лезия се открива в 10% висока степентуморна диференциация, при 17% - умерен и в по-голямата част от тях е открит нискодиференциран аденокарцином. Прогнозата е особено трудна за метастатични лезии на илиачните лимфни възли.

Въпреки обширната операция и лъчева терапия в следоперативния период, всички тези пациенти са починали през първите 3 години след края на лечението. По този начин рецидивите се появяват най-често при наличие на неблагоприятни фактори: значително разпространение на процеса, слабо диференцирана форма на тумора, метастатично увреждане на регионалните лимфни възли.

При 75% от пациентите се появяват рецидиви и метастази през първите 3 години след първичното лечение. През следващите 2 години тяхната честота не надвишава 10-15%. Най-често се откриват рецидиви във влагалището - 42%, в тазовите лимфни възли - 30%, в тялото на матката - до 20%, отдалечени метастази - 28%.

Лечение на метастази и рецидиви.Изборът на метод на лечение е сложен и изисква индивидуален подход, а възможностите както за хирургично, така и за лъчелечение са много ограничени. Ако ракът на ендометриума се повтори в тялото на матката след лъчева терапия, може да се извърши екстирпация на матката и придатъците. При наличие на единични метастази в тазовите лимфни възли е възможен опит за лимфаденектомия по екстралеритонеален път. Дистанционна гама терапия се провежда при пациенти с локализация на рецидивиращ тумор в параметралната тъкан или предпъновата област. Рецидивите и метастазите във влагалищната тръба е рационално да се подлагат на контактна лъчетерапия, а при дълбока инфилтрация на подлежащите тъкани - в комбинация с външно облъчване.

В случай на далечни метастази, както и в комбинация с последните с локално разпространение на заболяването, е препоръчително, заедно с ефектите от лъчевата терапия, да се използва хормонално и лекарствено лечение.

Литература

1. Бохман Ю.В. Рак на матката. // Щиинца. Кишинев, 1972. – 216 с.

2. Бохман Я.В. Метастази на рак на матката // Медицина, Ленинград, 1976. – 190 с.

3. Топчиева О.И. Ендометриални биопсии // Медицина, М., 1978. – С. 168-174.

4. Бохман Я.В. Ръководство по гинекологична онкология // Медцина, Л., 1989. – 494 с.

5. Савелиева Г.М. Наръчник по акушерство и гинекология // Медицина, М., 1996. – С. 320-323.

Гестационна трофобластна болест

Гестационната трофобластна болест е общ термин за спектър от свързани с бременността пролиферативни аномалии на трофобластни производни. Трофобластните тумори на матката отдавна привличат вниманието на лекарите поради техния уникален и изключително злокачествен ход. Трофобластните тумори са известни от 1775 г., когато се появява първото съобщение за метастатични лезии на белите дробове след отстраняване на хидатидиформен мол. За дълго времеТакива тумори не бяха разпределени в специална група; те бяха класифицирани или като рак, или като саркоми. F. Marchand (1895) установи, че трофобластните тумори възникват по време на бременност и се развиват от хорионепител. М.Н. Никифоров (1896) предлага да нарече тумора "хорионепителиом", като по този начин оправдава неговия епителен произход от елементите на хориона. V.F. Snegirev (1907) разкрива, че туморът се състои от две структури - натрупвания на клетки на Langhans и синцитиални маси.

Трофобластна болест - ср рядко заболяване. Трудно е да се прецени истинската му честота, най-вече защото многобройните доклади предоставят предимно болнични данни за броя на регистрираните трофобластични тумори спрямо броя на бременностите или ражданията или дори спрямо всички пациенти със злокачествени тумори на женските полови органи. В Украйна един случай на хидатидиформна бенка се среща на 5-10 хиляди бременности, а хорионепителиомът се среща на 50-60 хиляди бременности. Приблизително две от 100 хиляди жени развиват хорионепителиом след раждане и в същото съотношение след аборт. Що се отнася до географското разпространение на заболяването, патологията на трофобласта се наблюдава най-често в Азия, броят на случаите в европейските страни е 30-40 пъти по-малък, отколкото в азиатските страни. Нарастващата честота на трофобластна болест в развиващите се азиатски страни е свързана с висока плодовитост, Голям бройбременности с кратки интервали между тях, което е придружено от състояние на имунна недостатъчност.

Възрастта на пациентите с трофобластична болест е предимно млада, понякога дори не достигаща 20 години, но жените на 40 и повече години също са засегнати. Има изолирани наблюдения за развитието на хорионепителиом в постменопаузалния период.

В различно време са направени различни предположения за причините за развитието на трофобластна болест (напр. хормонални нарушения, заболяване на яйцето, наличие на децидуален ендометрит, недохранване, вирусно увреждане на трофобласта), които се основават на изолирани наблюдения или не са потвърдени от допълнителни изследвания.

Понастоящем в патогенезата на трофобластичното заболяване важна роля се отдава на имунологичната връзка между майката и плода. Смята се, че когато антигените на майката и плода са несъвместими и преобладава имунологичната реакция към пролиферацията на трофобластични елементи, бременността обикновено завършва със спонтанен аборт. Ако реакцията, причинена от фетални антигени, е по-слаба от пролиферативните промени в трофобласта, тогава имунологичното прекъсване на неразвиваща се бременност не настъпва и с натрупването на течност в стромата на активно функциониращи вили се развива хидатидиформен мол.

Хистонова несъвместимост между съпруга и съпругата води до образуването на антитела, които насърчават растежа на тумора чрез феномена на амплификация. Рискът от хорионепителиом се увеличава с нарастваща сенсибилизация на матката с всяка нова бременност, както и с чести аборти.

Трофобластната болест включва: хидатидиформна бенка, деструктивна (инвазивна) хидатидиформна бенка, хорионепителиом.

Хидатидиформен мол (MH) е общ термин, който включва 2 разновидности, а именно пълен и частичен хидатидиформен мол; общ морфологични характеристикии при двете форми има подуване на отделни или всички вили и трофобластна хиперплазия.

Пълната ПЗ се характеризира с липса на плода, тежък оток и уголемяване на плацентните вили с ясно изразена хиперплазия на двата слоя на трофобласта.

Частичният PZ се отличава с наличието на плод, който обаче има тенденция към ранна смърт.

Инвазивният ПЗ е туморен или тумороподобен процес с миометриална инвазия, трофобластна хиперплазия и запазване на плацентарната структура на вилите. Обикновено възниква в резултат на пълна ПЗ, но се случва и на фона на непълна. Възрастта на бременността може да определи риска от развитие на РР. Рискът от PZ по време на бременност е най-нисък във възрастовата група 20-25 години, рискът е малко по-висок в групата на 15-20 години и прогресивно нараства след 40 години, като PZ се малигнизира в 3-5% от случаите.

Най-често хидатидиформният мол се проявява под формата на маточно кървене и прилича на спонтанен аборт, пациентите се изпращат в гинекологичния отдел и кюретират матката. Понякога при привидно нормално развитие на бременността при жени, които не желаят да продължат бременността, хидатидиформен бенка се отстранява по време на кюретаж на матката и следователно е случайна находка.

Клинична картинас хидатидиформни бенки не винаги е ясно изразен. Повечето характерни симптомихидатидиформна бенка, кърваво изпускане от гениталния тракт, болка в долната част на корема, токсикоза, несъответствие между размера на матката и очаквания период на бременност.

Кървавото отделяне от гениталния тракт се среща при 80-100% от пациентите и е първият признак на заболяването. При някои пациенти с кратък латентен период началото на кървенето съвпада с датата на следващата менструация.

При хидатидиформна бенка кървенето най-често наподобява това при спонтанен аборт.

Вторият, по-рядък симптом е болка в долната част на корема от различни видове. При някои пациенти те могат да бъдат първата проява на заболяването.

Клинично протичане Hydatidiform mole при 10-35% от пациентите се усложнява от токсикоза.

По правило симптомите на токсикоза изчезват скоро след отстраняването на бенката. В 50-80% от случаите има несъответствие между очакваната гестационна възраст и действителния размер на матката. По-често размерът на матката е по-голям от очакваното в съответствие със забавянето на менструацията.

Образуването на лутеални овариални кисти по време на хидатидиформен мол се среща при почти 50% от пациентите. Общоприето е, че лутеалните кисти на яйчниците са вторичен феномен, в зависимост от хиперфункцията гонадотропни хормони. Лутеалните кисти трябва да се считат за уголемяване на яйчниците до повече от 8 cm в диаметър.

Понякога лутеалните овариални кисти се появяват след отстраняване на хидатидиформна бенка, най-често през първите 2 седмици. Обратното развитие на лутеалните кисти се случва главно в рамките на 3 месеца. след евакуация на хидатидиформна бенка. Хидатидиформната бенка предшества развитието на деструктивна хидатидиформна бенка и хорионепителиом в 8-10% от случаите.

При хидатидиформен мол са идентифицирани шест неблагоприятни прогностични клинични признака, които са значително по-чести при пациенти с прогресия на заболяването, отколкото при пациенти с благоприятен изход: 1) възраст на пациента над 40 години; 2) късно началоменструация; 3) голям брой бременности; 4) завършване на бременността, предшестваща хидатидиформния мол с раждане; 5) несъответствие в размера на матката ( големи размери) очаквана гестационна възраст; 6) наличието на лутеални кисти на яйчниците. Установено е също, че рискът от злокачествена трансформация на хидатидиформен мол се увеличава само при пациенти, които имат три или повече от тези признаци, както и комбинация от признаци като несъответствие между размера на матката (голям размер) и очакваното гестационна възраст и наличие на лутеални кисти на яйчниците.

Повтарящите се хидатидиформни бенки са редки. Броят на бенките при една жена може да бъде значителен.

Има два вида повтарящи се хидатидиформни бенки: последователни хидатидиформни бенки, ако следват една след друга по време на последващи бременности, и редуващи се хидатидиформни бенки, когато в интервала между тях се наблюдават други резултати от бременността. Много по-чести са последователните хидатидиформни бенки: по обобщени литературни данни те са 87%. Ако последователни хидатидиформни бенки се появят непосредствено след първия, тогава в този случай е трудно да се разграничи вторият хидатидиформен мол от злокачествени трофобластни тумори, тъй като клинични симптомиподобен.

Повтарящите се хидатидни бенки са уникални от гледна точка на изучаване на етиологията на заболяването, тъй като предполагат, че ако една и съща жена е имала хидатидни бенки по време на бременност от различни мъже, тогава най-вероятно водещата роля в патогенезата на това заболяване принадлежи на жената.

Хорионепителиомът се среща под формата на възел, разположен най-често на мястото на имплантиране на оплодената яйцеклетка - в ендометриума. Последващият растеж се извършва в посока на маточната кухина или в дебелината на нейния мускул, или в двете посоки. Много по-рядко, в началото на своето развитие, туморът се намира в дебелината на мускулния слой. В тези случаи по-нататъшният растеж на туморния възел може да се насочи или към маточната кухина, или, обратно, към перитонеалната обвивка, което води до неговото унищожаване. В зависимост от местоположението в матката се разграничават три вида тумор: субмукозен, интрамурален и субсерозен. Възможни са и комбинации от тях. Почти субсерозен тумор обикновено е продължение на интрамурален. Понякога е трудно да се припише тумор на една или друга опция, особено когато са засегнати всички слоеве на матката.

Възлите на хорионепителиома най-често са единични. Въпреки това е възможно да се появят няколко туморни възела различни местаи слоевете на матката. При субмукозна локализация възлите на хорионепителиома изпъкват в маточната кухина, често разположени на широка основа.

С нарастването на тумора в него се появяват области на некроза и кръвоизлив. Обикновено туморът расте бързо и, прониквайки в мускулния слой, достига серозния слой и понякога расте в него. В този случай цялата маточна кухина е изпълнена с туморна тъкан.

Развитието на хорионепителиома, злокачествена форма на трофобластна болест, е пряко свързано с предишна бременност. Въпреки това, условията и начините за развитие на заболяването са различни, тъй като злокачествено заболяване на трофобласта може да се наблюдава след нормално и преждевременно раждане, медицински аборт, спонтанен аборт, хидатидиформен бенка и извънматочна бременност. Най-често хорионепителиомът се наблюдава след хидатидиформен бенка в 38,5%, аборт в 32,7%, раждане в 13,5%, доброволен спонтанен аборт в 12%, извънматочна бременност в 3,3% от случаите. Хорионепителиомът, който се появява след раждането, има най-неблагоприятен курс и малко повече от половината от пациентите (52,9%) оцеляват до 5 години. Ако развитието на хорионепителиома е свързано с индуциран аборт, тази цифра е 68,9%. По-високи нива на 5-годишна преживяемост се наблюдават след спонтанен аборт (78,6%), хидатидиформен мол (89,8%) и извънматочна бременност (100%).

Основната характеристика на хорионепителиома е неговата задължителна връзка с бременност, маточна или извънматочна, която завършва с нормално раждане или се усложнява от хидатидиформен бенка.

В случай на хорионепителиом, за да се установи прогнозата на заболяването, е от особено значение продължителността на скрития или така наречения латентен период, времето от края на последната бременност до очакваната поява на заболяването. Поради факта, че не е възможно точно да се определи началото на развитието на хорионепителиома, продължителността на латентния период е до известна степен произволна. Тъй като в повечето случаи първият симптом на хорионепителиома е кървене от гениталиите, латентният период се брои от края или прекъсването на последната бременност до появата на първото кървене.

Често няма латентен период. Има случаи на много дълъг латентен период, оценен на години, но често клиничните признаци на заболяването се появяват в рамките на 3-4 месеца.

Към днешна дата клиничните прояви на хорионепителиома са проучени достатъчно подробно. При повечето пациенти първите признаци на заболяването са причинени от увреждане на първичното място - матката.

Най-честият симптом е кървене от гениталния тракт. Кървенето възниква от разпадащ се тумор на първичната лезия, разположена в матката, или от метастатични лезии във влагалището. Естеството на кървавото отделяне от гениталиите е различно, както и времето на появата му в зависимост от изхода от предишна бременност или менструалния цикъл.

Интензивността на кървенето зависи както от местоположението на тумора, така и от скоростта на неговия растеж. Основната локализация на трофобластните тумори е горни секцииматката, най-рядко процесът започва от шийката на матката. Множество туморни огнища, включително шийката на матката, се откриват при 8-10% от пациентите. Кърваво изпускане също беше отбелязано, когато туморният възел на хорионепителиома беше интрамурално разположен със съпътстваща ендометриална хиперплазия. Растеж на тумор на матката в тазовата тъкан и разрушаване на стената Пикочен мехурводи до кървене от пикочния мехур. Унищожаването на маточната тъкан от нарастващ тумор не само причинява повишено кървене, спирането на което при половината от пациентите изисква спешна хирургическа намеса, но също така води до перфорация на матката с развитието на клиничната картина. остър корем.

При изразена картина на интраабдоминално кървене източникът му често се определя само по време на лапаротомия. В редки случаи при разрушена стена на матката не се получава кървене поради спонтанна тампонада на перфорацията, най-често от големия оментум.

Кървенето и картината на остър корем са характерни за руптури на метастазирал тумор на хорионепителиома, локализиран в различни органи на коремната кухина. Проявите на остър корем се срещат и при деструктивна хидатидиформна бенка.

Заедно с кървене от гениталния тракт или в интервалите между кървенето, с хорионепителиома на матката се наблюдава серозно отделяне, а по-късно и гнойно отделяне.

По-рядко срещаните признаци на заболяването включват болка в долната част на корема от различни видове, които се обясняват с наличието на туморни маси в маточната кухина или в параметралната тъкан, водещи до компресия страхотни съдовеи нервни стволове. Остра пароксизмална болка в корема може да бъде причинена от перфорация на матката или заплаха от нейното разкъсване, усукване на дръжката на киста на лутеалния яйчник или нейното разкъсване. Подобни клинични прояви се появяват и при локализиране на метастази на хорионепителиома в различни органи на коремната кухина.

Дълги и силно кървенеот гениталния тракт водят до изразена и персистираща анемия, която причинява обща слабост на пациентите. Обикновено такива пациенти развиват кахексия поради интоксикация с продукти на туморен разпад. Подобен ход на заболяването с изброените по-горе симптоми е най-типичен за хорионепителиома, който се развива след раждането.

Клиничната картина на прогресиращия хорионепителиом е класически формулирана от M. Sanger (1893): обилен кървене от матката, треска, прогресивно уголемяване на матката и нейната грудкова форма, бързо нарастваща тежка анемия и кахексия, откриваеми метастази, задух, кашлица. Поради бързото разпространение на туморния процес с образуването на далечни метастази клиничната картина често зависи от увреждането на един или друг орган.

Болката в лумбалната област със или без облъчване може да бъде причинена и от разрушаване на костната тъкан от тумор, което обаче е изключително рядко при хорионепителиома. Прогнозата за такива пациенти е лоша, тъй като костните метастази не се лекуват.

Малко по-рядко при хорионепителиома са гаденето и повръщането, които могат да бъдат причинени от туморно увреждане на стомашно-чревния тракт, черния дроб, но могат да бъдат и проява обща интоксикациятяло. Обикновено общото състояние на пациентите остава доста задоволително, въпреки метастатичните лезии. Интоксикация с хорионепителиом се наблюдава по-често при пациенти с първичен тумор на матката и множество метастази.

Сега нека се съсредоточим върху хорионепителиома, който не е свързан с хидатидиформна бенка. Хорионепителиом след аборт се среща много по-рядко, отколкото след хидатидиформен мол, а според статистиката честотата му е средно 30%. При спонтанни аборти, особено настъпили в ранни дати, възможно е тумор да се развие непосредствено след оплождането на яйцеклетката, без развитието на оплодената яйцеклетка. В такива случаи туморният растеж е особено злокачествен.

Клиничната картина на хорионепителиома, който се появява след аборт, се различава от проявите на тумор, който се е развил след хидатидиформен мол само в отсъствието на лутеални овариални кисти и факта, че първият симптом често е метастазите.

След бременност, завършила с нормално раждане, хорионепителиомът е рядък: приблизително 18% от случаите в европейските страни и 7% в азиатските страни. Хорионепителиомът често се предхожда от раждане при първата бременност. В този случай заболяването се характеризира с високо злокачествено заболяване, което се проявява чрез бързо разпадане на тумора в матката, обилно кървене, бързи и обширни метастази. Поради бързо нарастващата интоксикация състоянието на пациента се влошава и използваната химиотерапия няма ефект.

Още по-рядко се среща хорионепителиом, който се развива по време на бременност и представлява 0,5% от всички случаи на хорионепителиом. Клиничната картина на хорионепителиома, който се развива по време на бременност, се характеризира предимно с метастатично увреждане на различни органи, най-често вагината. При хорионепителиом, който се развива едновременно с плода, при почти всички пациенти, заедно с проявите на заболяването, преждевременно ражданемъртъв плод.

Хорионепителиом възниква и след извънматочна бременност. Диагнозата хорионепителиом във всички случаи се установява само чрез хистологично изследване на отстранената тръба. Невъзможно е да се прецени истинската честота на този вид патология, тъй като не във всички случаи на тубарна бременност се извършва хистологично изследване на отстранения образец.

Хорионепителиома на яйчника, чието развитие е свързано с бременност, е изключително рядко, както и развитието на метастази в този орган.

Клинично протичане на хорионепителиома, възникващ в фалопиева тръбаили яйчник не се различава от проявите на хорионепителиома на матката. Неблагоприятният изход от заболяването с ектопична локализация на първичния тумор се дължи на късна диагноза.

Характеристика на всички трофобластични тумори е изразената склонност към метастазиране, което потвърждава целесъобразността на комбинирането им под често срещано име"трофобластна болест".

Склонността към метастази е най-изразена при хорионепителиома, но е характерна и за хидатидиформната бенка, макар и в много по-малка степен. Метастазите се дължат на свойствата на трофобластните клетки: способността да разрушават кръвоносните съдове (предимно матката), да проникват в тях, да се разпространяват по кръвния поток и да се установяват в различни органи, предимно в белите дробове.

Основният метод за диагностициране на метастази на трофобластни тумори в белите дробове е рентгеновото изследване. Симптомите на увреждане на белите дробове са свързани с местоположението и разпространението на метастатичните огнища в тях. Доста често има несъответствие между увреждането на белодробната тъкан и нейните клинични прояви.

Сравнението на симптомите на заболяването с данните от рентгеновото изследване на белите дробове показва, че клиничните прояви на метастатичните лезии се определят не само от броя на метастазите (единични или множествени), но и от обема на увреждането към белодробната тъкан.

Основният симптом на увреждане на белите дробове е задухът. Понякога се отбелязват и други признаци на белодробна недостатъчност, например цианоза на кожата и лигавиците в областта на назолабиалния триъгълник. Този симптом преобладава при пациенти с множество лезии на белодробната тъкан от тумор, а метастазите могат да достигнат големи размери.

Пациентите с метастази на трофобластни тумори в белите дробове често развиват кашлица, първоначално суха, настъпваща при рязко вдишване, понякога в покой. Най-характерният симптом е хемоптизата. Понякога се проявява в комбинация със задух и болка в гръден кошче свид