1. Концепцията за имунен статус

2.

3.

4. Методи за оценка на имунния статус

1. Състояние на функционална активност имунна системачовек като цялоима жизненоважно значение за организма и се обозначава с понятието „имунна състояние".

Имунен статус -Това количествени и качествени характеристики на състоянието на функционалната активност на органите на имунната система и някои неспецифични механизми на антимикробна защита.

Нарушенията на имунния статус и способността за произвеждане на нормален имунен отговор към различни антигени се наричат имунодефицитни състояния (имунен дефицит), които споделят.

За първични (вродени, наследствени);

Вторична (придобита).

2. Първичен човешки имунодефицит- генетично обусловена неспособност на организма да реализира една или друга връзка на имунитета.Те се появяват скоро след раждането и се наследяват, като правило, по рецесивен начин.

Първични имунодефицитни състояниямогат да се изразят в увреждане на В- и Т-системата на имунитета и спомагателните клетки (образуване на антитела и клетъчни форми) на имунния отговор и могат да бъдат комбинирани, но всички те се наричат специфичен,за разлика от наследствено обусловените дефекти в неспецифичните защитни фактори - фагоцитоза, система на комплемента и др.

Най-характерното клинична изявапървичен имунодефицитни състоянияса повтарящи се инфекциигорен респираторен тракти храносмилателния тракт, пиодермия, артрит, остеомиелит.

При недостатъчност хуморален имунитетпреобладават бактериални инфекции;в случай на недостатъчност клетъчни - вирусни и гъбични.

3. Вторични имунодефицитни състояния възникват като следствие от нарушения на имунорегулацията и други патологични процеси,придружен лимфопенияИ хипогамаглобулинемия.

Вторични имунодефицити са свързани със следните обстоятелства:

Прехвърлен инфекциозни заболявания(морбили, грип, проказа, кандидоза);

Соматично (с нефротичен синдром);

Онкологични (тумори от лимфоретикуларен характер) заболявания;

изгаряния;

Тежки травми;

Обширен хирургични интервенции;

някои терапевтични ефекти(рентгеново облъчване, лъчетерапиятумори, терапия с кортикостероиди, цитостатици и имуносупресори при трансплантация на тъкани и органи, тимектомия, спленектомия и др.).

При хронична лимфоцитна левкемия, миелом, макроглобулин-мия и придружаващи заболявания загуба на протеиннай-вече страда B-имунна система.

При лимфогрануломатоза, болест на Ходжкин, проказа, вирусни инфекции - Т-система.

Старостта е изразена Т-имунен дефицит.

4. За идентифициране на имунодефицитни състояния е необходимо да се оценят показателите за функционалната активност на имунната система,т.е. имунен статус. Оценка на имунния статус се състои от няколко етапа:

клинични и лабораторни,което включва:

Събиране и оценка на имунологична анамнеза (честота на инфекциозни заболявания, естество на тяхното протичане, тежест на температурната реакция, наличие на огнища на хронична инфекция, реакции към ваксинации или прилагане на лекарства);

Оценка на резултатите от общ клиничен кръвен тест (съдържание на гранулоцити, моноцити, лимфоцити);

Откриване чрез бактериологични, вирусологични и/или серологични изследванияносителство на бактерии и вируси;

лабораторно-имунологични.На този етап се провеждат изследвания в имунологичната лаборатория, чиято цел всъщност е качествената и количествената оценка на функционалната активност на имунната система (имунно-компетентни клетки). За тази цел е разработена серия (набор) от тестове, които са разделени на тестове от 1-во (индикативно) и 2-ро (аналитично) ниво.

Тестове от ниво 1са показателни и ви позволяват да идентифицирате груби нарушения на имунната система.

Те включват определение:

Общ и относителен брой лимфоцити;

Основни субпопулации (Т и В клетки);

Фагоцитна активност на левкоцитите;

Концентрации на имуноглобулини от различни класове в кръвния серум.

Според данните се определя общият (абсолютен) и относителният брой на лимфоцитите клиничен кръвен тест.Съдържанието на Т- и В-лимфоцити се изчислява в имунофлуоресцентни реакции,използване на белязани моноклонални флуоресцентни серуми за специфични повърхностни антигенни маркери, обозначени със символи CD (клъстерна диференциация).Известни са няколко десетки такива антигенни маркери, но някои от тях са характерни за един или друг тип клетки:

CD3 рецептор - всички Т лимфоцити;

Рецептори CD19, 20, 21, 72 - В лимфоцити;

CD4 рецептори - Т хелперни клетки;

CD8 рецептори - Т-супресори;

CD16 рецепторите са NK клетки (естествени клетки убийци).

По-достъпен и по-прост, но по-малко точен и остарял е метод за образуване на розетка.Основава се на факта, че В-лимфоцитите могат да адсорбират миши еритроцити на повърхността си, а Т-лимфоцитите могат да адсорбират овчи еритроцити (те също могат да бъдат образувани от NK клетки). Лимфоцит със залепени за него червени кръвни клетки – това е гнездо, те се броят в цветни според Романовски-Гимзанамазки от смес от лимфоцити и съответните червени кръвни клетки.

За да оцените фагоцитната активност на кръвните неутрофили, определете процент на фагоцитни клеткиИ фагоцитен индикатор(среден брой микробни клетки, абсорбирани от един левкоцит).

Концентрацията (нивото) на имуноглобулини от различни класове G, M, A и E в кръвния серум се определя в реакции на утаяване на гел (радиална имунодифузия по Манчини)с антиглобулинови серуми към IgG, IgM, IgA, IgE, но този метод дава доста голяма грешка при определяне: ± 15%.

Тестове от ниво 2позволяват по-задълбочен анализ на състоянието на имунната система и изясняват естеството на дефектите, идентифицирани с помощта на тестове от ниво 1. Те включват, например, определянето на отделни подкласове имуноглобулини (особено IgG, секреторен IgA) и В-лимфоцити, регулаторни и ефекторни клетки.

Освен това, използвайки имуноензимни и радиоимунниметоди могат да определят концентрациите на индивид цитокини - основните регулаторни молекули, които определят вида на имунния отговор.

Например, интерлевкин-2 е основен компонент на имунната система азсилен отговор на всякакви антигени, включително микробни, тъй като осигурява пролиферацията и диференциацията на Т-лимфоцитите.

Имунният статус е състоянието на имунната система, нейните качествени и количествени характеристики. Имунологичните изследвания се извършват, ако има определени показания, тъй като такива лабораторни изследванияса трудоемки, а някои тестове са доста скъпи.

Кому е необходимо това изследване и кога?

Показания за имунологични изследвания са определенисъстояния и заболявания

Като се има предвид важността на провеждането на имунологично изследване, всички Изброените показания могат да бъдат разделени на три групи.

1. Заболявания и състояния с задължителенимунологични изследвания (първични имунодефицити, миелом, СПИН, трансплантация на органи и кръвопреливане).
2. Патологични състояния, при които са необходими изследвания на имунната система диференциална диагноза(автоимунни процеси, левкемия, лимфом).
3. Заболявания, при които е необходим анализ на имунния статус за оценка на тежестта и прогнозата възможни усложнения(инфекциозни заболявания с тежка клинична картина или с хронично протичане), за проследяване на лечение с цитостатици, имуномодулатори, имуносупресори, антибиотици, след лъчелечение и др.

Тестове 1, 2, 3 за имунния статус на човек: списък с тестове

Най-често оценката на имунологичния статус се извършва на два етапа. На 1-ви етап се диагностицират „груби“ дефекти във функционирането на защитната система, обобщени характеристики, като се използват по-прости тестове и индикативни методи.

Основни тестове за изследване на имунния статус (ниво 1)

• Брой бели кръвни клетки

Белите кръвни клетки изпълняват важна функцияЗа защита на организма (специфични и неспецифични) от патогенни агенти се разграничават следните видове левкоцити: неутрофили и лимфоцити.

• Броят на лимфоцитите

Лимфоцитите са основните клетки на имунната система, които произвеждат антитела. Има и няколко вида, всеки със своите задачи в имунната защита.

• Броят на Т-лимфоцитите

Тези клетки действат като „диспечери“, като изпращат сигнали до други клетки на имунната система.

• Брой нулеви лимфоцити

Нулевите лимфоцити са клетки с намалена активност, но сред тях има клетки с активност убийци.

• Броят на В-лимфоцитите

Този тип лимфоцити са отговорни за синтеза на антитела.

• Реакция на спонтанна бластна трансформация

Изследва се способността на лимфоцитите да се трансформират в бласти без стимулация. Изследването се провежда за оценка на функционалната активност на Т-лимфоцитите.

• Активирана бластна трансформация на лимфоцити

Изследва се реакцията на лимфоцитите към активиращ ефект.

• Инхибиране на миграцията на левкоцитите

Тест за функционална активност на левкоцитите.

• Количеството имуноглобулин А

Функцията на тези антитела е да предотвратят навлизането на инфекция в тялото.

Произвежда се при контакт с непозната инфекция.

• Количество имуноглобулинЖ

Този клас имуноглобулини осигуряват придобит имунитет.

• Фагоцитна активност на неутрофилите

Способността на левкоцитите да абсорбират чужди агенти.

• OMG тест (окислителен метаболизъм на гранулоцити)

Тест за изследване на активността на кислород-зависимия механизъм на бактерицидна активност на кръвните гранулоцити.

• Циркулиращи имунни комплекси (CIC) в серума

Те се провеждат за изследване на развитието на различни възпалителни заболявания в организма и активността на автоимунните процеси.

Ако има отклонения в тестовете от първо ниво или има специални показания, се извършва по-задълбочено изследване на състоянието на имунитета.

За да се оцени нивото и тежестта на дефектите на имунитета, да се определят механизмите на функционални нарушения на различни части на защитната система на организма, се провеждат тестове от ниво 2, които се наричат ​​аналитични.

Допълнителни изследвания за оценка на антитуморен, трансплантационен и антивирусен имунитет

1. Броят на цитотоксичните лимфоцити.
2. Брой естествени клетки убийци.
3. GM-CSF.
4. Фактор на туморна некроза.
5. Серумно количество бета-2-микроглобулин.
6. Специфични антитела (титър).
7. Специфични туморни маркери.

По правило за всеки пациент се изготвя индивидуална програма за анализ на имунната система в зависимост от заболяването.

Дешифриране на имунограмата на възрастни и деца - нормални показатели за имунния статус

За ваша справка предоставяме таблица с нормите на някои показатели на имунограмата.

Само специалист - имунолог - трябва да направи заключение за състоянието на имунната система. Качествен анализИмунограмите могат да се извършват само в комбинация с клинична картина. Динамичният анализ е по-информативен.

Къде и как можете да проверите имунния си статус, цена на изследването

За извършване на имунограма най-често се взема кръв, а в някои случаи и цереброспинална течност.

Изследване на състоянието на имунната система е необходимо само ако има индикации и по указание на лекар. Поради сложността на някои имунологични изследвания, не всички лаборатории ги извършват.

Имунен статус на човека, методи за оценка
Основни въпроси
1. Имунен статус и неговите нарушения.
2. Имунопатологични синдроми.
3. Имунологични изследвания от ниво 1 и 2.
4.Правила за оценка на имунограмите.
5. Методи за оценка на лимфоцитите.
1

Имунен статус

Имунният статус е количествен и
качествени характеристики на състоянието
функционалната активност на органите
имунната система и някои
неспецифични механизми
антимикробна защита.
2

Имунният статус се определя от ефективността
и последователност на работа на всички системи и
връзки на имунитета - макрофаги,
комплемент, цитокини, Т- и В-лимфоцити,
основна система за хистосъвместимост.
Клон на медицината, който изучава патологията
човек по отношение на дисфункция
имунна система, наречена клинична
имунология.
3

Изследването на имунния статус включва:

1) определяне на кръвна група и Rh фактор;
2) общ анализкръв с подробна левкограма или
формула;
3) определяне на количеството имуноглобулини;
4) изследване на лимфоцити;
5) изследване на фагоцитната активност на неутрофилите.
За поставяне на имунопатологична диагноза
провеждат се условия: събиране на имунологична анамнеза,
създаване на клинична лаборатория, инструментална и
имунологични изследвания.
4

Снемане на анамнеза
По време на проучването вероятният
имунопатологичен синдром, основен
са:
- инфекциозен синдром;
- алергични и автоимунни синдроми;
- първичен имунен дефицит;
- вторичен имунен дефицит;
- имунопролиферативен синдром.
5

- като се вземат предвид възможни индивид
характеристики (възраст, свързани
заболявания) и колебания в показателите
(физиологични и патологични - прием
храна, физически упражнения, часове от деня,
въздействието на стресори и др.);
- като се вземат предвид регионалните стандарти;
6

Общи правила при оценка на имунограмите:
- цялостен анализ, а не оценка на един
индикатор;
- анализ в комбинация с клинични и
анамнестични данни;
- оценка на резки промени в показателите (не
по-малко от 20% от нормата);
- анализ в динамика;
- анализ не само (и не толкова)
абсолютни данни, но съотношения
показатели (особено Th/Ts индекс);
7

Петров Р.В. et al. създаде двуетапен подход към
оценка на имунния статус, според който
имунологичните тестове са разделени на тестове
първо и второ ниво.
На първия етап, използвайки прости методи
разкриват "груби" дефекти в клетъчната фагоцитоза
и хуморален имунитет.
Тестовете от първо ниво включват:
- определяне на броя на лимфоцитите в кръвта (абс., ​​отн.);
- определяне на броя на Т- и В-лимфоцитите;
- определяне на нивото на Ig класове IgG, IgM, IgA;
- определяне на фагоцитната активност на левкоцитите;
- определяне на титъра на комплемента.
Като се има предвид анализа на резултатите се определя
по-нататъшни изследователски тактики.
8

Левкоцити

Нормата е 3,5–8,8 4 109/l. Повишен брой левкоцити –
това е левкоцитоза, намалението е левкопения. Левкоцитоза
разделени на физиологични и патологични.
физиологичната левкоцитоза може да бъде прием на храна,
физическа работа, вземане на топли и студени вани,
бременност, раждане, предменструален период.
Патологичната левкоцитоза възниква при инфекциозни
заболявания (пневмония, менингит, общ сепсисИ
и др.), инфекциозни заболявания с увреждане на клетките
имунна система. Но има и изключения. Например,
Някои инфекциозни заболявания възникват с
левкопения ( Коремен тиф, бруцелоза, малария,
рубеола, морбили, грип, вирусен хепатит в острата фаза).
9

Лимфоцити

Норма: абсолютно съдържание – 1,2–3,0 109/l, но по-често
V клиничен анализе посочен процентът на кръвта
съдържание на лимфоцити.
Тази цифра е 19–37%.
Лимфоцитоза се открива при хронични
лимфоцитна левкемия, хронична лъчева болест,
бронхиална астма, тиреотоксикоза, някои
инфекциозни заболявания (магарешка кашлица, туберкулоза),
при отстраняване на далака.
Аномалиите в развитието водят до лимфопения
лимфоидна система, вирусни инфекции,
йонизиращо лъчение, автоимунни заболявания
(системен лупус еритематозус), ендокринни заболявания
(болест на Кушинг, приемане на хормонални лекарства),
СПИН.
10

Т лимфоцити

Норма: относително съдържание 50–
90%, абсолютна – 0,8–2,5 109/л.
Броят на Т-лимфоцитите се увеличава с
алергични заболявания, по време на
възстановяване от туберкулоза. Откажи
съдържание на Т-лимфоцити възниква, когато
хронични инфекции, имунодефицити,
тумори, стрес, травма, изгаряния,
някои форми на алергии, инфаркт.
11

Т помощни клетки

Норма: относително съдържание – ​​30–
50%, абсолютна – 0,6–1,6 109/л.
Съдържанието на Т-хелперни клетки се увеличава с
инфекции, алергични заболявания,
автоимунни заболявания
(ревматоиден артрит и др.). Откажи
съдържание на Т-хелперни клетки възниква, когато
имунодефицитни състояния, СПИН,
цитомегаловирусна инфекция.
12

В лимфоцити

Норма: относително съдържание – ​​10–
30%, абсолютна – 0,1–0,9 в 109/l.
Повишено съдържание възниква, когато
инфекции, автоимунни заболявания,
алергии, лимфоцитна левкемия.
Намаляване на броя на В-лимфоцитите
открити при имунодефицити,
тумори.
13

Фагоцити (неутрофили)

Тяхната дейност се оценява с помощта на методи, които
определят частта от клетките, способни да се образуват вътре в себе си
фагозома.
За оценка на храносмилателния капацитет на неутрофилите
използвайте NBT теста (NBT е нитросиньо багрило
тетразолий).
Нормата на NST теста е 10–30%. Фагоцитна активност
броят на левкоцитите се увеличава по време на остри бактериални инфекции,
намалява при вродени имунодефицити, хронични
инфекции, автоимунни заболявания, алергии, вирусни
инфекции, СПИН.
Активността на фагоцитите се оценява чрез т.нар
фагоцитно число (обикновено клетката абсорбира 5-10
микробни частици), брой активни фагоцити, индекс
пълнота на фагоцитозата (трябва да бъде по-голяма от 1,0).
14

Методи за изследване на лимфоцити

Изследване на повърхностни CD антигени
Основава се на:
методи за образуване на розетка;
метод на поточна цитометрия;
имунофлуоресцентни методи;
ензимен имуноанализ.
Функционалните тестове включват методи за оценка
пролиферативната активност на лимфоцитите върху Т- и
B-митогени (RBTL-бластна реакция
трансформация на лимфоцити), синтез
цитокинови мононуклеарни клетки.
15

За да определите броя на Т-клетките, използвайте
метод за образуване на розетка с червени кръвни клетки
овен.
Методът се основава на афинитета на CD2 рецептора с
мембранни протеини на еритроцитна овца. При
смесване на лимфоцити с овчи еритроцити
оформят се фигури под формата на розетки.
Брой розеткообразуващи клетки (E-ROC)
съответства на броя на Т-лимфоцитите (CD2+
клетки).
За да определите броя на В-клетките, използвайте
EAC гнезда. Лимфоцитите се смесват с
третирани говежди червени кръвни клетки
комплемент и антитела срещу червените кръвни клетки.
Съвременният метод е поточната цитометрия.
16

Това е от изключително значение
изчисляване на имунорегулаторни
CD4/CD8 индекс (съотношение хелпер-супресор).
CD8+ се пренасят от T-супресорни и Tkiller клетки, част от NK-клетките.
CD4+ се пренасят от Т-хелпери и тиндуктори, моноцити, Т-клетки на DTH.
17

18

Основен принцип на имуноцитометрията:

Флуоресцентно белязани mAbs
изследваната клетка преминава с
поток на течност през капиляра.
Потокът се пресича от лазерен лъч.
Устройството записва отражението от
сигнал на клетъчната повърхност
принцип "да/не".
Чрез промяна на предавания лазер
определят се вълнови параметри и
размери на клетката (права и странична
разсейване на светлината).
Лазерният лъч предизвиква
флуоресценция на MCA на повърхността
клетки, което предоставя информация за
наличието на определени рецептори
структури.
В резултат на сумирането
информация за цялото население
клетки, които устройството произвежда точни
количествени и качествени
анализ на клетъчното състояние
популации.
19

Стандартният MCA панел ви позволява да определите
следните DM маркери: DM3 (Т-клетки), DM4 (Т-хелпери), DM8 (Т-цитотоксични), DM20 (В-клетки),
CD16 (NK клетки), CD14 (моноцити/макрофаги), CD25
(IL-2 рецептор).
20

Методи за изучаване на осн
приети компоненти на имунната система
също се разделя на скрининг и
разширена.
При оценка на B-системата на имунитет към
скрининговите тестове включват определяне
брой CD19+ и CD20+ клетки, IgG, IgM и IgA,
към разгърната - взривна трансформация
(RBTL) за митоген на млечка и S.aureus,
повърхностни маркери на В-лимфоцити.
21

Имуноглобулини Jg

Имуноглобулин А. Нормално: 0,6–4,5 g/l.
JgA се увеличава с остри инфекции, автоимунни
заболявания (обикновено в белите дробове или червата), нефропатии.
Намаляване на JgA настъпва, когато хронични болести(особено
дихателна система и стомашно-чревния тракт), гноен
процеси, туберкулоза, тумори, имунодефицити.
Имуноглобулин Е. Нормално: 0-0,38 mg/l. Количеството се увеличава
JgE за наследствени алергични реакции,
алергични лезии на дихателната система от гъбички
аспергилус, хелминтна инвазия
Намаляване на JgE настъпва при хронични инфекции, приемане
лекарства, които инхибират клетъчното делене, вродени
имунодефицитни заболявания.
22

Имуноглобулин М. Нормално: 0,6–3,4 g/l.
Съдържанието на JgM се увеличава с
бронхиална астма, инфекции (остри и
хроничен), по време на екзацербации, автоимунни
заболявания (особено ревматоидни
артрит). JgM намалява по време на първична и
вторични имунодефицити.
Имуноглобулин G. Нормално: 6,0-17,6 g/l.
Количеството JgG се увеличава в кръвта, когато
алергии, автоимунни заболявания,
минали инфекции.
Намаляване на съдържанието на JgG настъпва, когато
първични и вторични имунодефицити.
23

Тестове от второ ниво - по-задълбочен анализ на състоянието на имунната система
извършено с помощта на аналитични методи: методи за оценка
функционална активност на Т- и В-лимфоцити, фагоцити,
спомагателни клетки, естествени клетки убийци, системни компоненти
допълвам и др.
имунофенотипни тестове за определяне на относителни и
абсолютен брой популации и субпопулации на Т-, В-, NK-лимфоцити;
маркери за активиране на лимфоцити;
оценка на различните етапи на фагоцитозата и рецепторния апарат
фагоцитни клетки;
определяне на основните класове и подкласове имуноглобулини;
циркулиращи имунни комплекси;
определяне на концентрацията на компонентите на комплемента в кръвния серум
(С3, С4, С5, С1-инхибитор);
функционална активност на различни субпопулации на лимфоцити;
оценка на пролиферативната активност на Т- и В-лимфоцитите;
изследване на статуса на интерферон;
кожни тестове и др.
24

Всички горепосочени стандарти
показатели за имунен статус може
варират леко в различните
имунологични лаборатории. Това
зависи от диагностичната техника и
използвани реагенти. Но имунитет
система, като всяка друга система
тяло, може да има нарушения в
всякакви връзки. Така възникват
имунодефицити.
25

Специално трябва да се подчертае, че пълен анализ
имунограми са възможни само в комбинация с клинични
състояние и медицинска история на пациента.
Липса на характерни промени в имунограмата по време на
изразени клинични симптомитрябва да се има предвид
нетипична реакция на имунната система, която е
утежняващ признак на заболяването.
Получените данни за пациентите се сравняват със средните
стойности за даден аналит, получени в региона
местоживеене на пациента. Средни показатели
варират в зависимост от региона и подлежат на
климатични и географски условия, условия на околната среда,
условия на живот.
Необходимо е също така да се вземе предвид възрастта и денонощието на пациента
ритми.

Глава 16. Частна бактериология 327

Глава 17. Частна вирусология520

Глава 18. Частна микология 616

Глава 19. Частна протозоология

Глава 20. Клинична микробиология

Част I

Глава 1. Въведение в микробиологията и имунологията

1.2. Представители на микробния свят

1.3. Микробно разпространение

1.4. Ролята на микробите в човешката патология

1.5. Микробиология - наука за микробите

1.6. Имунология - същност и задачи

1.7. Връзка между микробиология и имунология

1.8. История на развитието на микробиологията и имунологията

1.9. Приносът на местните учени в развитието на микробиологията и имунологията

1.10. Защо един лекар се нуждае от познания по микробиология и имунология?

Глава 2. Морфология и класификация на микробите

2.1. Систематика и номенклатура на микробите

2.2. Класификация и морфология на бактериите

2.3. Устройство и класификация на гъбите

2.4. Устройство и класификация на протозоите

2.5. Структура и класификация на вирусите

Глава 3. Физиология на микробите

3.2. Характеристики на физиологията на гъбите и протозоите

3.3. Физиология на вирусите

3.4. Култивиране на вируси

3.5. Бактериофаги (бактериални вируси)

Глава 4. Екология на микробите - микроекология

4.1. Разпространение на микроби в околната среда

4.3. Влиянието на факторите на околната среда върху микробите

4.4 Унищожаване на микроби в околната среда

4.5. Санитарна микробиология

Глава 5. Генетика на микробите

5.1. Структура на бактериалния геном

5.2. Мутации в бактериите

5.3. Рекомбинация при бактерии

5.4. Трансфер на генетична информация в бактерии

5.5. Характеристики на генетиката на вируса

Глава 6. Биотехнология. Генното инженерство

6.1. Същността на биотехнологията. Цели и задачи

6.2. Кратка история на развитието на биотехнологиите

6.3. Микроорганизми и процеси, използвани в биотехнологиите

6.4. Генното инженерство и приложението му в биотехнологиите

Глава 7. Антимикробни средства

7.1. Химиотерапевтични лекарства

7.2. Механизми на действие на антимикробните химиотерапевтични лекарства

7.3. Усложнения на антимикробната химиотерапия

7.4. Лекарствена резистентност на бактериите

7.5. Основи на рационалната антибиотична терапия

7.6. Антивирусни средства

7.7. Антисептични и дезинфектанти

Глава 8. Учението за инфекцията

8.1. Инфекциозен процес и инфекциозно заболяване

8.2. Свойства на микробите - патогени на инфекциозния процес

8.3. Свойства на патогенните микроби

8.4. Влиянието на факторите на околната среда върху реактивността на организма

8.5. Характеристики на инфекциозните заболявания

8.6. Форми на инфекциозния процес

8.7. Характеристики на формирането на патогенност при вируси. Форми на взаимодействие между вируси и клетки. Характеристики на вирусните инфекции

8.8. Концепцията за епидемичния процес

ЧАСТ II.

Глава 9. Учението за имунитета и факторите на неспецифичната резистентност

9.1. Въведение в имунологията

9.2. Фактори на неспецифична резистентност на организма

Глава 10. Антигени и човешката имунна система

10.2. Човешка имунна система

Глава 11. Основни форми на имунен отговор

11.1. Антитела и образуване на антитела

11.2. Имунна фагоцитоза

11.4. Реакции на свръхчувствителност

11.5. Имунологична памет

Глава 12. Характеристики на имунитета

12.1. Характеристики на местния имунитет

12.2. Характеристики на имунитета при различни състояния

12.3. Имунен статус и неговата оценка

12.4. Патология на имунната система

12.5. Имунокорекция

Глава 13. Имунодиагностични реакции и тяхното приложение

13.1. Реакции антиген-антитяло

13.2. Реакции на аглутинация

13.3. Реакции на утаяване

13.4. Реакции, включващи комплемент

13.5. Реакция на неутрализация

13.6. Реакции с използване на маркирани антитела или антигени

13.6.2. Ензимен имуносорбентен метод или анализ (IFA)

Глава 14. Имунопрофилактика и имунотерапия

14.1. Същност и място на имунопрофилактиката и имунотерапията в медицинската практика

14.2. Имунобиологични препарати

Част III

Глава 15. Микробиологична и имунологична диагностика

15.1. Организация на микробиологични и имунологични лаборатории

15.2. Оборудване за микробиологични и имунологични лаборатории

15.3. Правила за работа

15.4. Принципи на микробиологична диагностика на инфекциозни заболявания

15.5. Методи за микробиологична диагностика на бактериални инфекции

15.6. Методи за микробиологична диагностика на вирусни инфекции

15.7. Характеристики на микробиологичната диагностика на микозите

15.9. Принципи на имунологичната диагностика на човешките заболявания

Глава 16. Частна бактериология

16.1. Коки

16.2. Грам-отрицателни пръчици, факултативни анаеробни

16.3.6.5. Acinetobacter (род Acinetobacter)

16.4. Грам-отрицателни анаеробни пръчици

16.5. Спорообразуващи грам-положителни пръчици

16.6. Грам-положителни пръчици с правилна форма

16.7. Грам-положителни пръчици с неправилна форма, разклонени бактерии

16.8. Спирохети и други спирални, извити бактерии

16.12. Микоплазми

16.13. Обща характеристика на бактериалните зоонозни инфекции

Глава 17. Частна вирусология

17.3. Бавни вирусни инфекции и прионови заболявания

17.5. Причинители на вирусни остри чревни инфекции

17.6. Патогени на парентерален вирусен хепатит b, d, c, g

17.7. Онкогенни вируси

Глава 18. Частна микология

18.1. Патогени на повърхностни микози

18.2. Причинители на краката на спортиста

18.3. Причинители на подкожни или подкожни микози

18.4. Патогени на системни или дълбоки микози

18.5. Патогени на опортюнистични микози

18.6. Патогени на микотоксикоза

18.7. Некласифицирани патогенни гъби

Глава 19. Частна протозоология

19.1. Sarcodaceae (амеби)

19.2. Камшичести

19.3. Споровци

19.4. Цилиарна

19.5. Микроспоридия (тип Microspora)

19.6. Бластоцисти (род Blastocystis)

Глава 20. Клинична микробиология

20.1. Концепцията за нозокомиална инфекция

20.2. Понятие за клинична микробиология

20.3. Етиология на инфекцията

20.4. Епидемиология на HIV инфекцията

20.7. Микробиологична диагностика на инфекции

20.8. Лечение

20.9. Предотвратяване

20.10. Диагностика на бактериемия и сепсис

20.11. Диагностика на инфекции на пикочните пътища

20.12. Диагностика на инфекции на долните дихателни пътища

20.13. Диагностика на инфекции на горните дихателни пътища

20.14. Диагностика на менингит

20.15. Диагностика на възпалителни заболявания на женските полови органи

20.16. Диагностика на остри чревни инфекции и хранителни отравяния

20.17. Диагностика на инфекция на раната

20.18. Диагностика на възпаление на очите и ушите

20.19. Микрофлора на устната кухина и нейната роля в патологията на човека

20.19.1. Ролята на микроорганизмите при заболявания на лицево-челюстната област

12.3. Имунен статус и неговата оценка

Имунният статус е структурно и функционално състояние на имунната система на индивида, което се определя от набор от клинични и лабораторни имунологични параметри.

По този начин имунният статус (син. имунен профил, имунореактивност) характеризира анатомичното и функционално състояние на имунната система, т.е. нейната способност да създаде имунен отговор към специфичен антиген в даден момент.

Наличието на имунна система в дадено лице автоматично предполага способността му да изгради имунен отговор, но силата и формата на имунния отговор към един и същ антиген може да варира значително при различните хора. Навлизането на антиген в тялото при един човек предизвиква предимно образуване на антитела, при друг - развитие на свръхчувствителност, при трети - главно формиране на имунологична толерантност и т.н. Имунният отговор към един и същ антиген при различни индивиди може да не варира само по форма, но и по сила, т.е. по степен на изразяване, например по ниво на антитела, устойчивост на инфекция и др.

Не само, че отделните индивиди се различават по имунореактивност, но в рамките на едно и също лице имунореактивността може да варира различни периодинеговият живот. По този начин имунният статус на възрастен и дете, особено на новородено или на първата година от живота, когато имунната система все още е функционално незряла, се различава значително. При децата е по-лесно да се предизвика имунологичен толеранс, те имат по-ниски титри на серумни антитела по време на имунизация. Имунният статус на млад и възрастен човек също е различен. Това отчасти се дължи на състоянието на тимуса, който се счита за „биологичен часовник“ на имунната система. Свързаната с възрастта инволюция на тимуса води до бавен спад на Т-клетъчните реакции с напредване на възрастта, намаляване на способността за разпознаване на „себе си“ и „чуждо“, следователно в напреднала възраст, по-специално, честотата на злокачествените неоплазми е по-висок. С въздух

Честотата на откриване на автоантитела също нараства и следователно стареенето понякога се счита за хронично протичаща автоагресия.

Имунният статус зависи не само от възрастта, но и от дневните колебания в зависимост от биоритма. Тези колебания се дължат на промени хормонални ниваи други причини. Следователно, когато се оценява имунният статус, трябва да се вземе предвид значителна индивидуална вариабилност на имунологичните параметри, дори при нормални условия.

Имунната система е филогенетично една от младите (заедно с нервната и ендокринната) и много лабилна към различни външни влияния. Почти всяко, дори и най-незначителното външно въздействие върху човешкото тяло води до промяна в състоянието на имунната му система. Следните фактори влияят върху имунния статус:

климатогеографски;

социални;

екологични (физични, химични и биологични);

"медицински" (въздействие лекарствени вещества, хирургични интервенции, стрес и др.).

Сред климатичните и географските фактори имунният статус се влияе от температурата, влажността, слънчевата радиация, продължителността на деня и др. Например, фагоцитната реакция и алергичните кожни тестове са по-слабо изразени при жителите на северните райони, отколкото в южните. Вирусът на Epstein-Barr причинява инфекциозно заболяване при хората от бялата раса - мононуклеоза, при хората от негроидната раса - онкопатология (лимфом на Бъркит), а при хората от жълтата раса - съвсем различна онкопатология (назофарингеален карцином) и само при мъжете. Африканците са по-малко податливи на дифтерия от европейците.

Социалните фактори, които влияят върху имунния статус, включват хранене, условия на живот, професионални рискове и др. Балансираното и рационално хранене е важно, тъй като храната доставя на организма вещества, необходими за синтеза

имуноглобулини, за изграждането на имунокомпетентни клетки и тяхното функциониране. Особено важно е в диетата да присъстват незаменими аминокиселини и витамини, особено А ​​и С.

Условията на живот оказват значително влияние върху имунния статус на организма. Животът в лоши жилищни условия води до намаляване на общата физиологична реактивност, респективно имунореактивност, което често е придружено от повишаване на нивото на инфекциозна заболеваемост.

Професионалните рискове оказват голямо влияние върху имунния статус, тъй като човек прекарва значителна част от живота си на работа. Професионалните фактори, които могат да окажат неблагоприятно въздействие върху тялото и да намалят имунореактивността, включват йонизиращо лъчение, химически вещества, микроби и техните метаболитни продукти, температура, шум, вибрации и т.н. Източниците на радиация сега са много разпространени в различни индустрии (енергетика, минно дело, химическа, космическа и др.).

Неблагоприятно влияние върху имунния статус имат соли на тежки метали, ароматни, алкилиращи съединения и други химикали, включително миещи препарати, дезинфектанти, пестициди и пестициди, които се използват широко в практиката. На такива професионални рискове са изложени работниците в химическата, нефтохимическата, металургичната промишленост и др.

Микробите и техните метаболитни продукти (най-често протеини и техните комплекси) оказват неблагоприятно влияние върху имунния статус на организма сред работниците в биотехнологичните производства, свързани с производството на антибиотици, ваксини, ензими, хормони, фуражен протеин и др.

Фактори като ниско или топлина, шум, вибрации, недостатъчно осветление, могат да намалят имунореактивността, оказвайки индиректен ефект върху имунната система чрез нервната и ендокринната система, които са в тясна връзка с имунната система.

Факторите на околната среда, предимно замърсяването, имат глобален ефект върху имунния статус на човека. заобикаляща средарадиоактивни вещества (отработено гориво от ядрени реактори, изтичане на радионуклиди от реактори по време на аварии), широко разпространено използване на пестициди в селското стопанство, емисии от химически предприятия и превозни средства, биотехнологични индустрии.

Имунният статус се влияе от различни диагностични и терапевтични медицински процедури, лекарствена терапия и стрес. Неразумното и често използване на радиография и радиоизотопно сканиране може да повлияе на имунната система. Промени в имунореактивността след травма и операция. Много лекарства, включително антибиотици, могат да имат имуносупресивни странични ефекти, особено при продължителна употреба. Стресът води до смущения във функционирането на Т-имунната система, действаща предимно чрез централната нервна система.

Въпреки променливостта на имунологичните параметри при нормални условия, имунният статус може да се определи чрез извършване на набор от лабораторни тестове, включително оценка на състоянието на неспецифични фактори на резистентност, хуморален (В-система) и клетъчен (Т-система) имунитет.

Оценката на имунния статус се извършва в клиниката по време на трансплантация на органи и тъкани, автоимунни заболявания, алергии, за идентифициране на имунологичен дефицит при различни инфекциозни и соматични заболявания, за наблюдение на ефективността на лечението на заболявания, свързани с нарушения на имунната система. В зависимост от възможностите на лабораторията, оценката на имунния статус най-често се основава на определяне на набор от следните показатели:

общ клиничен преглед;

състояние на естествените съпротивителни фактори;

хуморален имунитет;

клетъчен имунитет;

допълнителни тестове.

По време на общ клиничен прегледвземете предвид оплакванията на пациента, анамнезата, клиниката

клинични симптоми, резултати от общ кръвен тест (включително абсолютен брой лимфоцити), данни от биохимично изследване.

Запознаването на лекаря с пациента започва, като правило, с запознаване с неговите паспортни данни (възраст) и оплаквания. Още на този етап лекарят може да разбере за професията и трудовия опит на пациента (наличие на професионални рискове). От изразените оплаквания трябва да се обърне внимание на повтарящи се опортюнистични инфекции и алергии.

Когато изследвате пациент, обърнете внимание на чистотата на кожата и лигавиците, върху които могат да се открият прояви на опортюнистични инфекции и алергии.

По време на палпация и перкусия се обръща внимание на състоянието на централните (тимус) и периферните (лимфни възли, далак) органи на имунната система, техния размер, адхезия към околните тъкани и болка при палпация.

По време на перкусия и аускултация се записват симптоми, характерни за опортюнистични инфекции в засегнатата област. вътрешни органи.

Клиничният раздел на изследването завършва с общ кръвен тест, който дава представа за състоянието на имунокомпетентните клетки (абсолютен брой лимфоцити, фагоцити).

При оценка на състоянието на естествените възобновителни факторисъпротиваопределяне на фагоцитоза, комплемент, интерферонов статус, резистентност към колонизация. Функционалната активност на фагоцитите се определя от тяхната мобилност, адхезия, абсорбция, клетъчна дегранулация, вътреклетъчно убиване и разграждане на уловените частици и образуването на реактивни кислородни видове. За тази цел се използват тестове като определяне на фагоцитния индекс, NBT тест (нитросин тетразолий), хемилуминесценция и др.. Състоянието на системата на комплемента се определя в реакцията на хемолиза (резултатът се взема предвид с 50% хемолиза). Интерфероновият статус се определя чрез титруване на нивото на интерферон върху клетъчна култура.

Ферон в кръвния серум. Резистентността към колонизация се определя от степента на дисбиоза на различни биотопи на тялото (най-често дебелото черво).

Хуморален имунитетопределя се от нивото на имуноглобулини от класове G, M, A, D, E в кръвния серум, количеството на специфични антитела, катаболизъм на имуноглобулини, незабавна свръхчувствителност, показател на В-лимфоцити в периферната кръв, бластно образуване на В- лимфоцити под влияние на В-клетъчни митогени и други тестове .

За определяне на концентрацията на имуноглобулини от различни класове в кръвния серум обикновено се използва радиална имунодифузия според Манчини. Титърът на специфични антитела (изохемаглутинини на кръвни групи, антитела, образувани след ваксинация, естествени антитела) в серума се определя в различни имунологични реакции (аглутинация, RPGA, ELISA и други тестове). За определяне на катаболизма на имуноглобулините се използват радиоизотопни етикети. Броят на В-лимфоцитите в периферната кръв се определя чрез определяне на специфични рецептори върху клетки с помощта на моноклонални антитела (кластерен анализ) или в реакцията на образуване на розетка (еритроцитите EAC-ROK, в присъствието на антитела и комплемент, образуват розетки с B- лимфоцити). Функционалното състояние на В-лимфоцитите се определя в реакцията на бластна трансформация чрез стимулиране на клетки с митогени, като туберкулин, лаконас и др. При оптимални условия за култивиране на В-лимфоцити с митогени скоростта на трансформация в бласти може да достигне 80%. Бластите се преброяват под микроскоп, като се използват специални методи за хистохимично оцветяване или се използва радиоактивен етикет - въз основа на включването на белязан с тритий тимидин в ДНК на клетката.

Състояние на клетъчния имунитетоценени по броя на Т-лимфоцитите, както и субпопулациите на Т-лимфоцитите в периферната кръв, бластната трансформация на Т-лимфоцитите под влияние на Т-клетъчните митогени, определянето на тимусните хормони, нивото на секретираните цитокини, както и като постановка кожни тестовес алергени, контактна сенсибилизация с динитрохлоробензен. За извършване на кожни алергични тестове се използват антигени, към които обикновено трябва да има сенсибилизация, например тестът на Манту с туберкулин. Способността на организацията-

Контактната сенсибилизация с динитрохлоробензен може да намали индуцирането на първичен имунен отговор.

За определяне на броя на Т-лимфоцитите в периферната кръв се използва розетната реакция E-ROK, тъй като еритроцитите на овцете образуват спонтанни розетки с Т-лимфоцити, а за определяне на броя на субпопулациите на Т-лимфоцитите - розетната реакция EA-ROK се използва. Реакциите на образуване на розетка се използват поради факта, че върху Т-хелперната мембрана има рецептор за Fc фрагмента на имуноглобулин М, а върху Т-супресорната мембрана има рецептор за Fc фрагмента на имуноглобулин G, следователно Т- хелперите образуват розетки с еритроцити, свързани с антиеритроцитни антитела от клас IgM, а супресорите образуват розетки с еритроцити, свързани с антиеритроцитни антитела от клас IgG. Въпреки това, розетните реакции за диференциация на Т-лимфоцити отстъпиха място на по-точен и модерен метод за определяне на популации и субпопулации на Т-лимфоцити - клъстерен анализ, базиран на използването на моноклонални антитела към лимфоцитните рецептори. След определяне на броя на Т-лимфоцитните субпопулации се изчислява съотношението на хелперите и супресорите, т.е. Т4/Т8 лимфоцитите, което обикновено е приблизително 2.

Бластната трансформация на Т-лимфоцитите, т.е. тяхната функционална активност, се определя чрез стимулиране с Т-клетъчни митогени, като кон-канавалин А или фитохемаглутинин. Под въздействието на митогените зрелите лимфоцити се трансформират в лимфобласти, които могат да бъдат преброени под микроскоп или открити чрез радиоактивно маркиране.

За да се оцени състоянието на функцията на тимуса, най-често се използва определяне на нивата на ал1-тимозин и тимулин, които отразяват функцията на епителните клетки на стромата на тимуса.

За да се определи нивото на секретираните имуноцитокини (интерлевкини, миелопептиди и др.), Използват се ензимно-свързани имуносорбентни методи, базирани на използването на моноклонални антитела към два различни цитокинови епитопа. За тази цел може да се използва и реакцията на инхибиране на миграцията на левкоцитите.

Като допълнителни тестовеЗа да оцените имунния статус, можете да използвате тестове като определяне на бактерицидния капацитет на кръвния серум, титруване на С3 и С4 компоненти на комплемента, определяне на съдържанието на С-реактивен протеин в кръвния серум, определяне на ревматоидни фактори и други автоантитела.

Таблица 12.1. Тестове за оценка на имунния статус

Тестове от ниво 1	Тестове от ниво 2
1. Определяне на броя и морфологията на Т- и В-лимфоцитите в периферната кръв (абс. и %)	1. Хистохимичен анализ на лимфоидни органи
2. Клъстерен анализ или образуване на EAC розетка	2. Анализ на повърхностни маркери на мононуклеарни клетки с помощта на моноклонални антитела
3. Определение серумни имуноглобулиникласове M. (J, A, D, E	3. Бластно образуване на В и Т лимфоцити
4. Определяне на фагоцитната активност на левкоцитите	4. Определяне на цитотоксичност
5. Кожни алергични гестации	5. Определяне на активността на ензимите, свързани с имунната недостатъчност
6. Рентгенография и флуороскопия на лимфоидни органи, както и други вътрешни органи (предимно белите дробове), в зависимост от клинични показания	6. Определяне на синтеза и секрецията на цитокини
	7. Определяне на тимусни хормони
	8. Анализ на респираторен взрив на фагоцити
	9. Определяне на компонентите на комплемента
	10. Анализ на смесени клетъчни култури

По този начин оценката на имунния статус се извършва въз основа на голям брой лабораторни тестове, които позволяват да се оцени състоянието както на хуморалните и клетъчните компоненти на имунната система, така и на факторите на неспецифичната резистентност. Очевидно е, че някои от използваните тестове са сложни за изпълнение, изискват скъпи имунохимични реактиви, модерно лабораторно оборудване, както и висока квалификация на персоналаи следователно те са осъществими в ограничен брой лаборатории. Ето защо, по препоръка на Р. В. Петров, всички тестове са разделени на две групи: тестове от 1-во и 2-ро ниво. Тестовете от ниво 1 могат да се извършват във всяка клинична имунологична лаборатория за първична медицинска помощ и се използват за първоначална идентификация на лица с очевидна имунопатология. За по-точна диагноза се използват тестове от ниво 2. Списъкът с тестове от 1-во и 2-ро ниво е представен в табл. 12.1.

"

Имунната система на тялото е естествената защита на човека срещу болести. В спокойно състояние тази система съдържа милиони клетки, с началото на заболяването тялото произвежда нови клетки - левкоцити, специфични антитела и др. За да се оцени състоянието на имунитета на човек, специално изследване - имунологичен кръвен тест - се използва. Този тест може да включва няколко параметъра за изследване или да бъде сложен.

Какво е имунограма

По време на вътрематочното развитие тялото на детето е защитено от имунитета на майката. След раждането имунитетът на децата е доста слаб, но с възрастта защитните сили на организма постепенно се укрепват. Ако естествените защитни сили не са достатъчни за борба с инфекцията, трябва да се използва медикаментозно лечение. Честа склонност към различни заболяванияможе да е следствие от отслабен имунитет, в този случай се предписва имунологичен кръвен тест.

Кръвният тест за имунитет се нарича имунограма. Комплексно е лабораторно изследванекръв. Като биологичен материал може да се използва и цереброспиналната течност. Тестът се провежда в лабораторни условия. Анализът може да се извърши по един или няколко параметъра. Много търговски лаборатории предлагат медицински тестове от тип „партида“. В този случай, например, общ анализ на „Имуноглобулини A, M, G“ е по-евтин от отделно изследване на имуноглобулини от всеки тип.

Кога се поръчва изследването?

Има редица медицински показаниякогато е необходимо да вземете кръвен тест, за да определите имунния си статус. Безпокойството е излагането на пациента на вируси и различни инфекции. Има системни лезии на тялото, които могат да бъдат причинени от радиация или химиотерапия, тежки инфекциозни заболявания и отравяне с токсини. Локалните лезии са причинени от локални лезии имунни клеткипоради възпалителни и инфекциозни процеси.

Лекарят предписва изследване за проверка на имунния статус при следните състояния.

• Откриване на вирус на имунна недостатъчност при пациент. В този случай е необходимо всеки пациент да дари кръв за имунограма, независимо от здравословното му състояние и наличието на съпътстващи заболявания.
• Хроничен бронхит, синузит и други патологични състояния.
• развитие онкологични заболяванияИ ракови тумори. По време на развитието на рак тялото започва да произвежда голям бройантитела, които се използват за борба ракови клетки. Но злокачествените клетки се делят и растат много по-бързо от антителата, в резултат на което имунната система е силно отслабена и тялото става уязвимо към други заболявания.
• Метаболитни заболявания ( диабети т.н.). Пациентите с диабет изпитват бавно заздравяване на тъканите, което може да доведе до тежко възпаление.
• Стомашно-чревни заболявания, особено хронични.
• Нарушаване на системата за захранване. Анализ на имунния статус е необходим, когато тялото е изтощено. Също така е препоръчително да се определи състоянието на имунитета при хора с диетични ограничения (веганство, строга диета и др.).
• Трансплантация на органи. Имунологията се извършва преди и след операцията.
• Внезапна загуба на тегло без видима причина.
• Синдром хронична уморана фона на продължително излагане на стресови условия.

В даден момент от живота си всеки човек трябва да се замисли за състоянието на имунната си система. Има голям брой заболявания и патогенни микроорганизми(хепес вирус, Helicobacter pylori и др.), които не проявяват активност при здраво тяло. Ако имунитетът намалее, съществува риск от развитие или обостряне на хронични заболявания.

Параметри на изследването

Изследването на имунитета се извършва според съответните параметри, които са посочени в посоката на лекуващия лекар въз основа на здравословното състояние на пациента.

Анализът се интерпретира от имунолог.

Имунохимичният тест може да се състои от различни параметри, за които има съответен стандарт.

Когато оценява състоянието на пациента в анализ на имунитета, лекарят разглежда всяка група параметри поотделно. Определяне на количеството имуноглобулини различни видовеви позволява да идентифицирате инфекции и да проследите пътя на тяхното развитие. Въз основа на съотношението и количеството на антителата можем да направим заключение за тежестта на заболяването.

Определянето на нивото на лимфоцитите ви позволява бързо да идентифицирате липсата на всякакъв вид бели кръвни клетки. Тяхната фагоцитна активност отразява способността на клетките да поглъщат вредни бактерии и вируси в тялото. Тестът за циркулиращия имунен комплекс измерва колко добре имунната система формира веригата антиген-антитяло. Този процес създава реакция на тялото към въвеждането на патогенни микроорганизми.

По-добре е да вземете тестове в добре оборудвана лаборатория с положителна репутация. Имунният статус и анализът за изследване на човешкия имунитет са важни компоненти на лечението. Нарушенията на имунната система могат да бъдат вродени или да се развиват постепенно през целия живот. Оценката на състоянието на защитната система на организма е от значение преди всичко за тези пациенти, които са податливи на чести настинки, хронични възпалителни заболявания(херпес, хепатит, стомашно-чревни заболявания и др.).

Във връзка с