Исхемичният инсулт принадлежи към категорията на най-честите съдови заболявания на мозъка и представлява мозъчен инфаркт. Клинично доказано е, че в първите минути след церебрален инсултсамо малка част от мозъка, наречена исхемично ядро, е обект на необратимо увреждане.

Останалите части на мозъка запазват своята жизнеспособност и минимално функциониране за известно време.

• Цялата информация на сайта е само за информационни цели и НЕ е ръководство за действие!
• Може да Ви постави ТОЧНА ДИАГНОЗА само ДОКТОР!
• Молим Ви да НЕ се самолекувате, но запишете час при специалист!
• Здраве за вас и вашите близки!

Ето защо е много важно да се направят всички възможни опити за възстановяване на нормалното кръвообращение в увредената мозъчна тъкан възможно най-скоро.

Един от най-ефективните и ефективни начиниима предвид тромболитична терапия, чиято основна идея е да възстанови нормалното кръвообращение и да разтвори кръвния съсирек или атеросклеротичната плака, причинила запушването на съда.

Използването на тромболиза при исхемичен инсулт изисква стриктно прилагане на редица организационни мерки:

• Хоспитализация на пациенти след инсулт възможно най-бързо.
• В първите 2-3 часа след развитието, всички необходими диагностични изследвания, тъй като тромболизата се извършва само след пълна диагноза на състоянието на пациента. Като правило най-често за тази цел се използва протоколът VMP - това е вид насочване към висококвалифицирана медицинска помощ.
• За пациенти след инсулт са необходими специални отделения интензивни грижис цялото необходимо оборудване.

Същността на този вид терапия е, че специално лекарство се доставя в съда чрез капкомер, което насърчава ефективното разтваряне на кръвен съсирек или атеросклеротична плака.

Навременната тромболитична терапия е възможност не само да се спаси животът на човек в слединсултно състояние, но и да се възстанови надеждата за пълна рехабилитация и връщане към нормален живот.

Основи на терапията

Както бе споменато по-горе, тромболитичната терапия трябва да се проведе не по-малко от 3 и не повече от 6 часа след началото на исхемичния инсулт. Навременната тромболиза помага за бързото разтваряне на кръвния съсирек в засегнатата съдова област и нормализиране на кръвния поток.

Бързото инжектиране на специален тромболитик в басейна на запушен съд води до регресия на неврологичните фактори, които могат да включват нарушения на говора, както и изтръпване на определени части на тялото.

Същността на тази процедура е, че тромболитикът активира финринолитичните способности на кръвта, което става възможно поради дегенерацията на обикновения плазминоген в неговата активна форма, която се нарича плазмин.

Видове

За доста дълъг период от време в медицината имаше един възможен вид тромболитична терапия, чиято същност беше венозно приложениеспециално лекарство за пациент в слединсултно състояние. Прилагането на тромболитичното лекарство се извършва чрез капкомер.

Днес има няколко съвременни видоветромболиза:

В допълнение към факта, че в медицината тромболизата се класифицира по видове, също е възможно да се диференцира процедурата в зависимост от метода на нейното изпълнение.

Днес тромболитичната терапия се извършва по два основни метода:

Локален метод

Същността този методсе състои от локално приложение на лекарството директно в областта, където се намира кръвен съсирек, запушване кръвоносен съд. Този метод се нарича още метод на катетър, тъй като се извършва чрез прилагане на тромболитично лекарство през катетър.

Системен метод

Този метод се използва в случаите, когато не е възможно надеждно да се определи в кой кръвоносен съд се намира тромбът. Лекарството се инжектира във вена и се разпространява в цялата кръвоносна система, като премахва и разтваря всички кръвни съсиреци и атеросклеротични плаки в съдовете. Дозировката на лекарството, използвано по време на системния метод на тромболиза, се увеличава значително, което може да доведе до най-много неприятни последициЗа общо състояниепациент в слединсултно състояние.

лекарства

За разтваряне на кръвни съсиреци и атеросклеротични плаки, които блокират кръвоносните съдове, се използват определени лекарства, наречени тромболитици.

Могат да бъдат идентифицирани основните и най-често използвани лекарства за тромболиза при инсулт:

Лекарство	Характеристики на употреба
Стрептокиназа, Урокиназа	Тези лекарства могат да причинят силна алергична реакция в тялото на пациента, така че днес те се използват доста рядко.
Анистреплаза, Метализа, Тенектеплаза	Тези лекарства принадлежат към категорията лекарства от III поколение. Може да се прилага чрез струен метод.
Алтеплаза, Актилиза	При навременна тромболиза с тези лекарства, облекчаването на състоянието на пациента настъпва в най-кратки срокове.
Проурокиназа	Също така се отнася до ефективни и бързодействащи лекарства, които увеличават вероятността за оцеляване на пациента няколко пъти. Но използването на това лекарство носи риск от мозъчен кръвоизлив.

Показания за тромболиза при инсулт

Както при всеки метод на лечение, тромболитичната терапия има свои собствени показания.

Такива индикации включват:

• Основната индикация за тромболиза е потвърдена диагноза исхемичен церебрален инсулт.
• Този вид терапия се предписва на пациенти на възраст най-малко 18 години и не по-възрастни от 80 години.
• Изключително важен показател е фактът, че не са изминали повече от 3-6 часа от началото на исхемичния инсулт. Именно в такива случаи тромболизата може да бъде най-ефективното лечение на това заболяване.
• Преди да се предпише тромболитична терапия, е необходимо компютърно томографско сканиране на главата. Процедурата се предписва изключително в случаите, когато няма кръвоизлив в областта на мозъка.

Противопоказания

Подобно на показанията, тромболизата за исхемичен инсулт също има редица съществени противопоказания, които трябва да се вземат предвид:

• Едно от най-важните противопоказания при извършване на тромболиза за лечение на инсулт е наличието на мозъчен кръвоизлив, което може да се определи от резултатите от компютърна томография на главата.
• Бързо регресиращ неврологичен дефицит.
• Клинично подобрение на състоянието на пациента веднага в рамките на 3-6 часа след исхемичен инсулт.
• Поведение при тежко хирургично лечение 3-4 месеца преди инсулт.
• Бременност, период на кърмене.
• Хронични чернодробни заболявания, анамнеза за артериална аневризма.
• Риск от дисекация на аортата в резултат на тромболиза.

За съжаление времето не прави хората по-млади. Тялото старее, а заедно с него и кръвоносните съдове. Метаболизмът се променя в тъканите, кръвосъсирването се нарушава. Хроничните заболявания ускоряват тези процеси. В резултат на това в съдовете се образуват кръвни съсиреци, които могат да блокират кръвния поток. Това заболяване се нарича.

В зависимост от местоположението, човек може да развие инфаркт на миокарда, инсулт (мозъчен инфаркт) и други също толкова опасни усложнения. Възможно ли е да се помогне на жертвата? Спасение има - тромболиза или тромболитична терапия (ТЛТ)!

Несъмнено навременната помощ не само ще спаси живота на човек, но и ще даде надежда за пълна рехабилитация. Не всеки знае за това и следователно губи ценно време. Но е съвсем логично да се предположи, че кръвотокът може да бъде възстановен чрез отстраняване на злополучния кръвен съсирек по един или друг начин. Това е същността на TLT.

Видове TLT:

• Селективна тромболиза. При този метод лекарство, което разтваря кръвта, се инжектира в резервоара на увредената артерия. Това действие е възможно в рамките на шест часа след спиране на притока на кръв.
• Неселективна тромболиза – интравенозна. Този метод отнема още по-малко време – 3 часа.

Тромболиза при мозъчен инфаркт (исхемичен инсулт)

Остър (ACVE), който провокира тежки неврологични разстройства, се наричат ​​инсулт. Диагнозата инсулт звучи като смъртна присъда. В Русия. Половината от пациентите умират, повечето от тях през първия месец. И не можете да завиждате на оцелелите - много от тях остават безпомощни и инвалиди до края на дните си.

Въпреки това, в страните, които използват TLT от много години, статистиката е различна: не повече от 20% от пациентите умират. Много пациенти получават пълно възстановяване на неврологичните функции. И това е благодарение на тромболизата, най-ефективното лечение на исхемичен инсулт.

Процедурата TLT не е много сложна - в съда се въвеждат специални ензими, които могат да разтворят кръвния съсирек. Има обаче противопоказания:

1. кървене различни локализации. По време на TLT всички кръвни съсиреци се разтварят в съдовете и не са изключени тези, които се образуват в резултат на кървене.
2. Възможна аортна дисекация.
3. Интракраниални тумори.
4. (кръвоизлив, който се причинява от разкъсване на стените на мозъчните съдове).
5. Чернодробни заболявания.
6. Бременност
7. Мозъчни операции.

Възрастта на пациента не пречи на тромболитичната терапия!

Сред изброените противопоказания някои са абсолютни, други са относителни. Най-важното абсолютно противопоказание е кървенето.

Тромболизата може да бъде възпрепятствана от липсата на необходими условия: компютърен томограф, лаборатория, невроинтензивно отделение. И най-важното е, че може просто да няма достатъчно време. Три (максимум шест) часа от началото на заболяването - този период трябва да бъде спазен при провеждане на тромболитична терапия. Така е, когато времето не е пари, а живот! Ето защо е толкова важно да обърнете внимание на първите признаци на инсулт:

• Едностранно изтръпване на ръка или крак;
• несвързана реч;
• Изкривено лице.

Можете да помолите човека да протегне ръце напред и да каже нещо. Ако подобна задача се окаже извън силите му, спешно се обадете линейка. Запомнете: обратното броене е започнало и пациентът няма достатъчно от него!

Сърце и TLT

Всеки съд в тялото може да се запуши, включително коронарната артерия. В този случай се развива миокарден инфаркт. Разбира се, в здраво тяло появата на кръвен съсирек е малко вероятна. Този процес обикновено се улеснява общи разстройства. Сред тях: намаляване на количеството на антикоагулантните компоненти в кръвта: хепарин и фибринолизин, повишаване на съдържанието на коагулационни компоненти. Освен това в съда се появяват локални смущения: вътрешна стенастава грапава, образува язви и притока на кръв се забавя.

Точно както в случай на инсулт с инфаркт на миокарда, важно е да се отстрани съсирекът навреме и да се възстанови кръвоснабдяването на сърдечния мускул. Въпреки това, лекарите се колебаят да извършат тази процедура без задълбочен преглед на пациента, страхувайки се от негативни последици.

Това изследване включва дуплексно сканиране, компютърна томография,. Всичко това ви позволява най-точно да определите местоположението на кръвния съсирек и да инжектирате лекарството директно в засегнатия съд. С този подход рискът от усложнения се намалява многократно.

Но все пак, понякога, когато пациентът не разполага с време, дори спешните лекари извършват тромболиза. Наистина, в такъв случай забавянето е наистина като смърт! Разбира се, тази процедура трябва да се извършва само от квалифицирани специалисти - кардиологичен екип. Продължителността на тромболизата може да варира от 10 минути до два часа.

Тромболитичната терапия за инфаркт на миокарда, както и за инсулт, има противопоказания. Освен това основната пречка е кървенето на всяка локализация.

Процедурата за разтваряне на кръвен съсирек в никакъв случай не е евтино удоволствие. Цената на тромболитиците, особено вносните, достига 1000 долара на инжекция. Но какво може да бъде по-ценно от живота?! Тъй като тази процедура е спешна, разходите за нея са включени в тарифите на задължителното здравно осигуряване на екипа на Бърза помощ.

Методи за извършване на тромболиза

Тромболизата се извършва по два основни метода:

1. системно;
2. Местен.

Първият метод е с предимство, тъй като лекарството може да се инжектира във вена, без да имате представа къде е скрит кръвният съсирек. С кръвния поток лекарството се пренася през цялото кръвообращение, където по пътя си среща препятствие под формата на кръвен съсирек и го разтваря. Но системната тромболиза има значителен недостатък: необходима е повишена доза от лекарството и това допълнително натоварванев цялата кръвоносна система.

При извършване на локална тромболиза лекарството се инжектира директно в мястото на тромба. Лекарството се доставя чрез катетър, поради което методът се нарича катетърна тромболиза. Този метод обаче е по-труден за изпълнение от първия и е свързан с известна опасност. По време на процедурата лекарят наблюдава движението на катетъра с помощта на рентгенови лъчи. Предимството на този метод е неговата ниска инвазивност. Използва се дори и да има голямо количество хронични болестипри пациента.

Какво разтваря кръвните съсиреци?

Основните тромболитици, използвани при индикации за тромболиза, са:

Усложнения на TLT

1. кървене. Възможни са както незначителни, така и много опасни.
2. Контрактилната функция на сърдечния мускул е нарушена, което се проявява с признаци.
3. Хеморагичен инсулт. Това усложнение може да възникне при пациенти в напреднала възраст в резултат на употребата на стрептокиназа.
4. Алергични реакции.
5. Реперфузия. Наблюдава се при почти половината от пациентите.
6. Реоклузия коронарна артерия. Среща се при 19% от пациентите.
7. . Не може да се изключи връзката му с кървене.
8. Треска, обрив, втрисане.

TLT на доболничния етап

Какви признаци подсказват за нарушения в кръвоносните съдове на мозъка:

• Болка в главата;
• световъртеж;
• Намалено внимание, зрение, памет.

Кой не знае тези симптоми? В определени периоди от живота те могат да се появят в доста здрави хора. Същите тези признаци обаче се наблюдават в ранен стадий на мозъчно-съдов инцидент. За да се изключи тази възможност и да не се пропуснат инсулти, всеки човек на възраст около петдесет години трябва да се подлага на ежегоден ултразвук на мозъчните съдове, както и дуплексно сканиране на каротидните артерии.

Освен това е добра идея да преминете през най-информативното проучване. Особено показан е за рискови пациенти: страдащите захарен диабет, хипертония, затлъстяване, сърдечна дисфункция. Сериозен фактор е липсата на физическа активност и наследствеността (особено майчината). Също така е полезно да се проведе изследване на коронарните съдове.

(инфографика: „Здраве на Украйна“)

Ако по време на изследването се открие тромбоза на определени съдове, най-правилното решение ще бъде тромболизата. Упоритата статистика доказва ефективността на този метод. Стана аксиома, че е по-лесно да се предотврати всяка болест, отколкото да се лекува. Предболничната тромболиза намалява смъртността от инсулти и инфаркти с до 17%.

Тромболитичната терапия е за предпочитане в предболничния етап, в зависимост от наличието на обучен медицински персонал, персонал за спешна помощ и местна наличност. В този случай TLT може да започне в рамките на 30 минути след срещата с пациента.

Панацея?

Впечатляващ списък от противопоказания и усложнения на тромболитичната терапия показва внимателното му използване. Този метод трябва да се използва само в най-изключителните случаи, когато животът на човек е застрашен.

важно!Ефективно е само ранното прилагане на метода: в рамките на 3 (максимум 6 часа) от първите "звънци" на заболяването.

Впоследствие сърдечният мускул или мозъчните клетки умират. Използването на тромболиза в този случай е не само безполезно, но дори и изключително опасно!

Видео: история за употребата на тромболиза от лекарите по спешна помощ

Смирнова Олга Леонидовна

Невролог, образование: Първи Московски държавен медицински университет на името на I.M. Сеченов. Трудов стаж 20 години.

Написани статии

Най-често срещаното заболяване, свързано с мозъчните съдове, е. Този мозъчен инфаркт засяга само част от клетките необратимо и то само в първите минути.

Останалите клетки могат да функционират минимално и да бъдат активни за определено време, незначително, но понякога достатъчно, за да спаси човек, без да губи способността си да работи.

Тромболитичентерапия за исхемичен инсулт, според лекарите,-Това е единствената възможност за такива пациенти да го намалят до минимум и да предотвратят по-нататъшното му развитие. Така е?

Тромболитичентерапията е...

Това е фармакологична терапия, която е предназначена да подобри притока на кръв в увреден съд чрез лизиране или разтваряне на кръвни съсиреци в този кръвен поток. Ефектът от процедурата се основава на факта, че плазиногенът се прехвърля в активно състояние и става плизмин. Веществото активира фибринолитичните способности на кръвта и кръвният съсирек се разтваря.

Най-висока ефективност на процедурата се постига, ако не са изминали повече от 12 часа от образуването на кръвния съсирек.

важно! Тази терапия може да се използва само при исхемична форма на заболяването, а при кръвоизлив е строго забранена.

Тази терапия е предшествана от единствената по това време стандартна процедура за тромболиза, при която кръвният съсирек се разтваря чрез интравенозно приложение със специално лекарство за 1 час. Такава тромболиза за исхемичен инсулт, въпреки своята простота и удобство, имаше 2 значителни недостатъка, които намаляват нейната ефективност:

1. Процедурата изискваше задълбочен преглед и тестове, които можеха да отнемат часове, намалявайки шансовете на пациента за оцеляване.
2. Голям списък от ограничения и усложнения. Например, всяка операция, извършена малко преди инсулт, се счита за противопоказание. И най-често срещаното усложнение беше преходът към хеморагичен тип заболяване.

Противопоказанията и усложненията не позволиха спасяването на хиляди животи, така че лекарите и учените разработиха селективна тромболиза. Благодарение на него е възможно да се окаже помощ на пациента от първата секунда на възникване на проблема, което означава да се премахнат сериозните му последствия. На практика се използват и двата метода, като лекарят решава кой да избере, като се фокусира върху всяка конкретна ситуация.

Една по-модерна процедура включва въвеждане медицински продуктдиректно в артерията. Най-често пункцията се извършва на феморална артерия. С помощта на микрокатетър, въведен в кръвния поток, лекарството се доставя директно в увредения мозъчен съд. А традиционният метод включва прилагане на активното вещество чрез интравенозно капково вливане.

История и др

Процедурата и изборът на необходимите тромболитици започва с диагностика, която се предписва след проучване на оплакванията и медицинската история на пациента. Те включват:

1. Преходна и монокулярна слепота.
2. Всякакви сърдечни патологии.
3. Диагноза на стенокардия или исхемия долните крайници».
4. Силна умора след ставане от сън, къпане с топла вода, малка физическа активност.
5. Признаци на развитие неврологични симптоми.
6. Възраст от 50 години.

В случаите, когато невралгичните симптоми стават фокални и започват да преобладават над мозъка, ще бъде предписана тромболиза. Най-често това е:

• главоболие, придружено от световъртеж;
• нестабилна походка и залитане;
• критично нарушение на симетрията на лицето;
• неясна реч;
• замъгляване на съзнанието;
• тремор, слабост и изтръпване на ръцете и краката;
• конвулсивен тип припадък;
• нарушение на зрителната, слуховата, дихателната функция;
• повръщане и;
• ускорен сърдечен ритъм и сърдечна болка;
• температура.

Диагностика

Благодарение на факта, че медицината не стои неподвижна, всички диагностични мерки не отнемат много време. Това позволява тромболизата да започне в първите часове след исхемичен инсулт. Диагностичните мерки обикновено се разделят на основни и допълнителни. Обикновено първите резултати са достатъчни, но не е необходимо да се изключват случаите, когато са необходими допълнителни процедури.

Към стандартен или основен диагностични меркивключват:

• общ кръвен анализ;
• проверка на нивата на кръвната захар;
• проверка на холестерола чрез общ и структуриран анализ;
• кръвен тест за нива на електролити;
• проверка на чернодробните трансаминази и общ и директен билирубин;
• анализ на урея, креатинин, общ протеин;
• коагулограма;
• OAM, ЕКГ;
• 24/7, ултразвук.

Освен това те могат да възлагат:

• проверка антинуклеарни факториантитела към лупус антикоагулант, кардиолипини и др.;
• анализ на протеини и протеинови фракции;
• CPT и тест за тропонин;
• кръвен тест за полово предавани болести и ХИВ;
• артериална или MRA;
• Рентгенов;
• или перитонеум, бъбреци;
• лумбална пункция.

лекарства

Лекарствата за тромболиза се наричат ​​тромболитици или плазминогенни активатори. Използваните по-рано лекарства от групата на хепарините само забавят образуването на кръвни съсиреци. И съвременните тромболитици също ги унищожават, което води не само до възстановяване на притока на кръв към увредения съд, но също така предотвратява по-нататъшното образуване на нови кръвни съсиреци.

За тромболитична терапия се използват следните лекарства:

• първо поколение - стрептокиназа и урокиназа;
• второ поколение - Alteplase, Actilyse, Prourokinase;
• третото поколение е тандем от Tenecteplase, Metalyse, Retaplase.

Освен това се провежда антихипертензивна терапия. Обикновено при исхемичен инсулт в острия стадий налягането не се понижава, дори ако ние говорим заоколо показателя 220/110 mm Hg. Изкуство. Въпреки това, в в редки случаинамалява се с 10-20% през първите два часа, след това с 5% всеки следващ час.

важно! Кръвното налягане води до стандартни стойностив по-интензивно темпо при пациенти с миокарден инфаркт, остра сърдечна и бъбречна недостатъчност, дисекция аорта и хипертонична енцефалопатия. Важно е да се предотвратят бързи скокове на налягането.

За тези цели се използват следните лекарства с антихипертензивни свойства:

• Каптоприл, Еналаприл, Периндоприл, свързани с АСЕ инхибиторите;
• Eprosartan или Candesartan са рецепторни антагонисти;
• Пропранолол и Проксодолол, свързани съответно с бета и алфа блокери;
• Клонидин е централен алфа-адренергичен рецепторен агонист;
• Нитропрусидът е вазодилататор.

Важно е да се коригира напълно хиповолемията. В този случай се използва разтвор на натриев хлорид, обемът му се регулира в зависимост от необходимото ниво на хематокрит. Средно е обичайно да се съсредоточавате върху 1,5-2,8 литра течност с положителен коефициент.

Ако говорим за бели дробове, сърдечна недостатъчност, тогава водният баланс се прави с отрицателен коефициент. С риск от увеличаване вътречерепно наляганене се използват хипоосмоларни разтвори.

Не забравяйте да следите нивата на глюкозата. Когато нивото му в кръвта спадне до 10 mmol/l, се налагат подкожни инсулинови инжекции. Ако пациентът страда от диабет, той също се прехвърля на подкожни инжекции с кратко действие. Нивата на глюкозата се проследяват един час след всяка инжекция.

Конвулсивният синдром се облекчава с диазепам, валпроева киселина, карбамазепин. Ако се регистрира рефрактерен епилептичен статус, се прилагат натриев тиопентал и профол.

Тромболитичентерапия: противопоказания

Въпреки че процедурата е много ефективна и ефикасна, тя има и сериозни противопоказания, които правят невъзможна за някои пациенти. Те включват:

1. Кървене от всякакъв вид и с всякаква локализация и това се дължи на факта, че тромболизата ще разтвори дори онези кръвни съсиреци, които трябва да спрат кръвта на мястото, където е необходимо.
2. Аортна дисекация.
3. Артериален тип хипертония.
4. Интракраниален тумор от всякаква етиология.
5. Хеморагичен инсулт.
6. Остри чернодробни заболявания.
7. Скорошна операция.
8. Бременност

важно! Възрастта на пациента не е пречка за извършване тромболитичен терапия, освен това, колкото по-млад е пациентът, толкова по-добре и по-бързо се постига желаният ефект.

Нелекарствено лечение

При исхемичен инсулт също се извършва нелекарствено лечение, завършвайки както следва:

1. Пациентът трябва да бъде откаран в болницата при възможно най-скоро, за предпочитане през първите три часа от момента на атаката. Това трябва да е център за инсулти или невралгия.
2. Пациентът се поставя в интензивно отделение или се подлага на интензивно отделение по показания.
3. Мониторинг на всички жизнени функции.
4. На пациента се предоставят почивка на леглос постепенна вертикализация.
5. Ако е необходимо, възстановете проходимостта на дихателните пътища.
6. Вентилация според нуждите и показанията.
7. Хранителен режим:

• първите няколко дни цялата храна трябва да бъде сварена и пюрирана, така че тялото да я смила и асимилира по-лесно;
• количеството консумирана мазнина е намалено до минимум, това се отнася не само за животинските, но и за растителните мазнини;
• минимизирайте количеството сол до 3 грама на ден;
• в диетата трябва да преобладава количеството сложни въглехидрати и фибри;
• зеленчуците и плодовете са 1/3 от диетата;
• забранени са пържени, пушени, солени храни;
• хляб само от пълнозърнесто брашно и трици.

Лекарите силно препоръчват на всички пациенти, които са предразположени към инсулт от всякакъв вид здрав образживот. И това и правилното хранене, и редовни упражнения, отделете повече време за свеж въздух, отказвам лоши навици. Важно е да се правят редовни медицински прегледи.

Това ще помогне да се идентифицира на ранен етап всяка патология или заболяване, което може да предизвика появата на исхемичен инсулт. В допълнение, лекарят ще предпише лекарства, които ще повлияят на кръвоносните съдове и ще предотвратят образуването на кръвни съсиреци.

Обществеността трябва да знае, че при внезапно изкривяване на лицето, слабост или изтръпване на крайниците на едната половина на тялото, или нарушения в говора, т.е. при внезапна поява на симптоми на исхемичен инсулт, трябва незабавно да се обади лекар. линейка и настояват за хоспитализация в специализиран център за инсулт (или в болница с невроваскуларен отдел), където е възможно да се извърши тромболиза в отделение/интензивно отделение. Ако са изминали по-малко от 6 часа от началото на заболяването и състоянието на пациента не е критично, пристигащият екип по правило не трябва да извършва никакво лечение, опитвайки се да достави пациента в болницата възможно най-бързо, уведомявайки екипът за инсулт по пътя.

Според Световната здравна организация (или СЗО) инсултът е бързо развиващо се фокално или глобално нарушение на мозъчната функция, което продължава повече от 24 часа или води до смърт, когато е изключена друга причина за заболяването. Концепцията за исхемичен инсулт отразява факта на развитието на заболяване, причинено от намаляване на кръвния поток в определена област на мозъка и характеризиращо се с образуването на мозъчен инфаркт. Мозъчният инфаркт е зона на некроза, образувана в резултат на персистиращи метаболитни нарушения в резултат на недостатъчно кръвоснабдяване на мозъчната област.

Въпреки разнообразието от подходи, използвани при лечението на пациенти с исхемичен инсулт (ИС), само пет разпоредби имат висок клас (I) и ниво на доказателства (А) по отношение на ефекта върху прогнозата на заболяването: [ 1 ] спешна хоспитализация на пациенти със съмнение за инсулт в болници с отделения за лечение на пациенти с остри мозъчно-съдови инциденти (ОМНС); [ 2 ] предписване на лекарства с ацетилсалицилова киселина през първите 48 часа от момента на появата на първите симптоми на заболяването; [ 3 ] провеждане на системна тромболиза с рекомбинантен тъканен плазминогенен активатор (rtPA) на внимателно подбрани пациенти в първите 4,5 часа от IS (един от най-ефективните методи за медикаментозно лечение на IS); [ 4 ] извършване на механична екстракция на тромб с помощта на ретривър стентове през първите 6 часа от инсулта при пациенти с потвърдена оклузия на вътрешна каротидна артерия (ICA) или проксимални участъци(сегмент M1) средна церебрална артерия (MCA); [ 5 ] декомпресивна хемикраниектомия за лечение на мозъчен оток поради оклузия на главния ствол на СМА през първите 48 часа от инсулта.

« Златният стандарт» Реперфузионната терапия за IS остава системна тромболиза. По този начин, ако се разглежда възможността за извършване на ендоваскуларно реперфузионно лечение (виж по-долу) при пациенти, които отговарят на критериите за системна тромболиза, е необходимо да се извърши, съгласно Северноамериканските препоръки за лечение на остър инсулт, актуализирани през 2015 г.

Методът на системна тромболиза е одобрен от Федералната служба за надзор в здравеопазването и социалното развитие като нова медицинска технология (разрешение за използване на нов медицинска технологияФС № 2008/169 от 01.08.2008 г.). От 2008 г. тромболизата е неразделна част от предоставянето на медицинска помощ на пациенти с инсулт в първичните съдови отделения и регионалните съдови центрове, създадени като част от прилагането на набор от мерки за намаляване на смъртността от съдови заболявания. Процедурата за провеждане на тромболитична терапия (TLT) се регулира от Заповед на Министерството на здравеопазването на Руската федерация „За одобряване на процедурата за предоставяне на медицинска помощ на пациенти с остър инсулт“ № 389n от 06.07.2009 г. (както изменен със заповеди на Министерството на здравеопазването на Руската федерация № 44n от 02.02.2010 г. и № 357n от 27.04.2011 г.), със заповед на Министерството на здравеопазването на Руската федерация № 928n от 15 ноември 2012 г. „За одобряване на процедурата за предоставяне на медицинска помощ на пациенти с остри мозъчно-съдови инциденти. През 2014 г. Всеруското дружество на невролозите одобри вътрешните клинични насоки за TLT при исхемичен инсулт.

Използването на ранна TLT за исхемичен инсулт се основава на концепцията, че бързото (в рамките на няколко часа) възстановяване на циркулацията в засегнатия басейн по време на реканализация на запушена интракраниална артерия запазва обратимо увредената мозъчна тъкан в исхемичната зона на „penumbra“, тъй като мозъчните клетки в него запазват жизнеспособността си за още 3 до 6 часа (исхемична „penumbra“ или penumbra - област от мозъчна тъкан с критично намален кръвен поток около фокуса на некрозата, последната се нарича още „ядро“ на исхемичен инсулт).

Исхемичният инсулт е динамичен процес. Исхемичният инсулт е патофизиологичен процес, който започва със запушване на съд и завършва с образуване на мозъчен инфаркт. Веднага след като кръвният поток в басейна на церебралната артерия намалее до ниво под 40% от нормалното (под 20 - 25 ml на 100 g мозъчна материя на минута), невроните престават да функционират нормално и се появяват огнищни симптоми. В този случай настъпва увреждане на мозъчната тъкан: за всяка минута без лечение почти 2 милиона неврони умират, 14 милиарда синапса и повече от 12 km миелинизирани влакна са повредени. Средният обем на инфаркта е 54 cm3, образува се средно за 10 часа (Saver J. L., 2006). От 80-те години миналия век знаем, че само определена област на мозъка, където перфузията е под 8 - 12 ml/100 g/min (исхемично ядро), получава необратими увреждания в първите минути. Наоколо, като правило, има голяма зона (исхемична полусянка или полусянка), където функцията на невроните е нарушена, но тяхната структурна цялост и способност за възстановяване са запазени. Доскоро беше обичайно исхемичното ядро ​​и полусянката да се изобразяват като диаграма, в която една област просто заобикаля другата (фиг. A). Въпреки това, при повечето пациенти областите на мозъка в исхемичната зона не са хомогенни. Ориз. B илюстрира концепцията за развитие на исхемичен инсулт, базирана на данни от позитронно-емисионна томография, когато "острови" на хипоперфузия са разположени около централното ядро, включително зони с много нисък кръвен поток, характерен за исхемичното ядро ​​(Lyden P.D., 2001). Притокът на кръв в зоната на полусянката не е постоянен и зависи от нивото съпътстващо кръвоснабдяване, осигурени от пиални анастомози на клонове на големи артерии. Съдбата на полусянката зависи от нивото на кръвния поток и продължителността на хипоперфузията. Никаква намеса няма да помогне за възстановяването на необратимо увредените неврони. В същото време, навременното (в рамките на така наречения „терапевтичен прозорец“) възстановяване на кръвоснабдяването позволява да се запази и впоследствие да се възстанови активността на значителна част от жизнеспособните клетки, което означава намаляване на размера на мозъчния инфаркт и тежестта на неврологичния дефицит. Единствения начинреперфузия, която има клинично значение, е възобновяване на кръвотока в запушен съд. Реканализацията има силна пряка връзка с вероятността за добър изход при исхемичен инсулт.

прочетете също [1 ] статия: „Методи за визуализация на полусянката при исхемичен инсулт“ M.Yu. Максимова, доктор на медицинските науки, професор, главен изследовател отделения за мозъчно-съдови инциденти с интензивни отделения; Д.З. Коробкова, невролог, аспирант; М.В. Кротенкова, доктор на медицинските науки, ръководител на отделение радиологична диагностика FSBI "Научен център по неврология" RAMS (списание "Бюлетин по радиология и радиология" № 6, 2013) [прочетете] и [ 2 ] дисертация за научна степен д-р. „Клинични и томографски маркери, които определят хода на острия период на мозъчни инфаркти в артериалния басейн на каротидната система“ D.Z. Коробкова, Федерална държавна бюджетна институция „Научен център по неврология“ на Руската академия на медицинските науки; Москва, 2014 (стр. 22 - 28) [прочетете]

референтна информация:

повече подробности в статията „Резултати от внедряване на стандартизация на процеса на хоспитализация на пациенти с остър мозъчно-съдов инцидент в регионален съдов център” от P.G. Шнякин, Е.Е. Корчагин, Н.М. Николаева, И.С. Усатова, С.В. Дранишников (списание "Нервни болести" № 1, 2017) [прочетете]

TLT трябва да се извършва само ако диагнозата е направена от лекар, който е специализиран в лечението на пациенти с инсулт, т.е. и има опит в интерпретирането на резултатите от невроизобразяването, тъй като при пациенти в рамките на 6-часовия „терапевтичен прозорец“ индикациите за тромболиза са изяснени с помощта на ядрено-магнитен резонанс - резонансна томография (MRI) в дифузионен и перфузионен режим или, алтернативно, с помощта на компютърна томография (CT). Специално трябва да се подчертае, че съвременните невроизобразяващи методи (КТ и МР ангиография, КТ и ЯМР перфузия) с минимален риск за пациента позволяват да се обективизира както оклузията на артерията, довела до развитието на исхемичен инсулт, така и реканализацията постигнати по време на процеса на тромболиза.

КТ и ЯМР в диагностиката на мозъчен инфаркт[Прочети ]

прочетете също статията„Специфични за последователността ЯМР характеристики за подпомагане на датирането на исхемичен инсулт“ Laura M. Allen, MD; д-р Антон Н. Хасо; Джейсън Хандверкер, доктор по медицина; д-р Хамед Фарид; Радиографика 2012; 32:1285-1297; doi: 10.1148/rg.325115760 [четене]

прочетете и поста: Перфузионна компютърна томография(към уебсайта)

КТ остава модалност на избор при оценка на кандидати за тромболиза. Предимствата на метода включват минимална продължителност на изследването, достъпност, възможност за визуализиране на мозъчен инфаркт в първите минути и часове при използване на контрастни техники, бързо диференциране на исхемичен инсулт от хеморагичен инсулт, надеждно диагностициране на вътречерепен кръвоизлив, изключване на други заболявания, които имитират исхемичен инсулт (например тумори, енцефалит, артериовенозни малформации). Директни признаци на мозъчен инфаркт се появяват при неконтрастни КТ до края на първия ден от началото на симптомите на инсулт. Ранните КТ признаци на исхемичен инсулт включват: симптом на свръхплътна артерия (повишена плътност), загуба на инсуларната линия, замъгляване на границите и загуба на нормалните очертания на nucleus lentiformis, компресия (изглаждане на субарахноидалните пространства), загуба на диференциация на сиво и бяло вещество в исхемичната зона.

В допълнение към наличието на 4,5-часов „терапевтичен прозорец“ (за системен TLT) и невроизобразяващи данни за тромболиза, е необходимо да се оцени тежестта на неврологичните симптоми в острия период на исхемичен инсулт с помощта на NIHSS (Национални здравни институти Скала за инсулт), която позволява обективен подход към състоянието на пациент с инсулт (стойността на оценката се увеличава, ако оценката се извършва във времето: един час след тромболизата, след това на всеки 8 часа през първите дни). Общият резултат по скалата ви позволява грубо да определите прогнозата на заболяването, което е от основно значение за планирането на TLT и наблюдението на неговата ефективност. По този начин индикацията за тромболиза е наличието на неврологичен дефицит (според различни източници, повече от 3-5 точки по скалата на NIHSS), което предполага развитие на увреждане. Тежкият неврологичен дефицит (според различни източници, повече от 24 - 25 точки по скалата на NIHSS) е противопоказание за тромболиза и няма значителен ефект върху изхода на заболяването [вж. скала NIHSS ].

относно Как правилно да попълните скалата на Националния институт за инсулт на САЩ (NIHSS) Можете да прочетете в избираемия курс „Въведение в ангионеврологията“, урок 16 „Неврологични и рехабилитационни скали в ангионеврологията: скала на инсулт на Националния здравен институт на САЩ, скала на Ранкин, скала на Ривърмид и индекс на Бартел, скала на Глазгоу кома“; Шмонин А.А.; Първият Санкт Петербургски държавен медицински университет на името на. акад. И.П. Павлова, Отделение по неврология и неврохирургия с клиника; Санкт Петербург, 2014 - 2015 [прочетете];

Повече ▼ подробни инструкциипри попълване на скалата на NIHSSможете да получите от книгата „Клинични препоръки за лечение на пациенти с исхемичен инсулт и преходни исхемични атаки” (Библиотека на практикуващия лекар, поредица „Неврология”) под редакцията на проф. Л.В. Стаховской, Москва, 2017

Кандидати за [системна] тромболиза са пациенти на възраст 18 - 80 години, при които времето на поява на симптомите на инсулт е ясно записано (в случаите, когато инсултът се развива по време на нощен сън или в отсъствието на очевидец, времето на поява трябва да се счита за момент, когато пациентът последно е наблюдавал асимптоматичен), с първоначален резултат по NIHSS ≥5 точки. Предпоставки: липса на признаци на вътречерепен кръвоизлив при CT или MRI [виж. противопоказанияза тромболиза], наличието на „терапевтичен прозорец“ (времето от появата на първите симптоми на заболяването до началото на лечението не надвишава 4,5 часа), получаване информирано съгласиепациента или близките за извършване на манипулацията.

Забележка! Значително постижение от последните 10 години е разширяването на прозореца на терапевтичната възможност от 3 на 4,5 ч. В същото време TLT е симптоматичен, тъй като целта на неговото действие е само тромб или ембол, причинил блокиране на един или друга интра- или екстрацеребрална артерия, а не източникът на образуване на тромб (тромб в ухото на лявото предсърдие, "нестабилна" атеросклеротична плака и др.). Това се дължи на високия процент (20 - 34) на ранна реоклузия и ретромбоза дори след успешно извършена тромболиза (източник: статия „Инсулт: оценка на проблема (15 години по-късно)” от М. Ю. Максимова и др., Федерална Държавна бюджетна институция "Научен център по неврология" на Руската академия на медицинските науки, Москва; Вестник по неврология и психиатрия на името на С. С. Корсаков, 2014; 114 (11): 5-13).

Различават се следните видове тромболиза: системна (син.: интравенозна), селективна (син.: интраартериална, регионален катетър), тромболиза с използване на механични устройства за реканализация (аспирационен катетър, устройства Penumbra, Catch, Merci Retrieval System, ултразвукова деструкция). на тромб и др.), комбинирани (венозно + интраартериално; интраартериално + механично). При системна (интравенозна) тромболиза се използва рекомбинантен тъканен фибриногенен активатор (rt-PA) [alteplase, Actilyse] като тромболитик в доза от 0,9 mg/kg телесно тегло на пациента, 10% от лекарството се прилага интравенозно като болус, останалата доза се прилага интравенозно чрез капково вливане за период от 60 минути възможно най-рано. Общ анализДанните относно употребата на rtPA в рамките на 6-часов „прозорец“ показват, че тромболизата е ефективна най-малко 4,5 часа и потенциално до 6 часа след началото на исхемичния инсулт.

Схема на фибринолизата и ефекта на някои фибринолитични лекарства
Клиничен протоколдиагностика и лечение на тромболиза за исхемичен инсулт (2014) [прочетете]; Препоръки за тромболитична терапия при пациенти с исхемичен инсулт (2014) [прочетете]; ръководство за лекари „Антитромботична терапия при исхемичен инсулт“, редактирано от академик на Руската академия на медицинските науки Шевченко Ю.Л. (библиотека на Националния медицински и хирургически център на името на Н. И. Пирогов на Министерството на здравеопазването на Руската федерация) [прочетете]

Селективната тромболиза е минимално инвазивен метод за доставяне на тромболитично лекарство под рентгенов контрол директно в тромб с помощта на ендоваскуларен катетър, използван за пълно или частично възстановяване на проходимостта на тромбираната област на съда. Селективната тромболиза е показана при пациенти с оклузия на проксималните сегменти на интрацеребралните артерии. Използването на интраартериална тромболиза изисква пациентът да остане в инсултен център високо нивос 24/7 достъп до церебрална ангиография. Интраартериалната тромболиза е метод на избор при пациенти с тежък исхемичен инсулт с продължителност до 6 часа, а при инсулт във вертебробазиларната област до 12 часа. Интраартериалната тромболиза включва локална продължителна инфузия на тромболитици (rt-PA или урокиназа) за максимум 2 часа под ангиографски контрол.

Методът на селективна тромболиза има редица значителни предимства пред системната тромболиза: първо, той помага да се изясни локализацията на оклузията, нейната природа и да се изяснят индивидуалните характеристики на церебралната циркулация; второ, значително намалява дозата на фибринолитичното лекарство и по този начин намалява риска от хеморагични усложнения; на трето място дава възможност за доп механично въздействиевърху тромб с помощта на микрокатетър или водач; четвърто, може да се извърши извън 3-часовия времеви прозорец и накрая, наличието на катетър в засегнатата артерия позволява използването на фракционна ангиография за наблюдение на процеса на лизис на тромба и възстановяване на кръвообращението.

Клиничен протокол за хирургични и диагностична интервенция: регионална катетърна (селективна) тромболиза (2015) [прочетете]

В момента механичната реканализация на засегнатата област на артерията с помощта на специални инструменти - тромбоемболектомия - е по-ефективна от интраартериалната тромболиза. дадени операцияизвършено в среда на катетерна лаборатория. Предимствата на тромбоемболектомията включват минимизиране на риска от системни хеморагични усложнения и възможността за насочване към тромб или ембол след неуспешна интравенозна тромболиза. Към днешна дата са публикувани проучвания с устройства като Merci, Penumbra и Catch.

Клиничен протокол за хирургична и диагностична интервенция: ендоваскуларно лечение на исхемичен инсулт в острия период (2015 г.) [прочетете]

Понастоящем TLT за исхемичен инсулт може да се използва за увреждане на артериите както на каротидната, така и на вертебробазиларната област. Независимо от това, всички съществуващи в момента насоки за тромбоза са фокусирани основно върху съдовата катастрофа в каротидната област, предимно средната церебрална артерия; това се дължи главно на наличието при такива пациенти на очевидни неврологични дефицити под формата на тежка пареза и сензорни нарушения. Типичният функционален дефицит при пациент с инфаркт на задната церебрална артерия (PCA) в острия период не винаги се счита от лекаря за инвалидизиращ. Оценка на неврологичния дефицит с помощта на скалата за инсулт национален институтздравен статус (NIHSS), който е един от критериите за подбор на пациенти за TLT, обикновено не е в състояние напълно да отрази тежестта на състоянието на пациент с инфаркт във вертебробазиларната област. Във връзка с изолиран дефект на зрителното поле с остър инфарктВ басейна на WMA изобщо няма препоръки. Поради това TLT при пациенти с инфаркт на територията на PCA не се използва широко. Въпреки това, като се има предвид, че хемипарезата в някои случаи е значим клиничен компонент на инфарктите на територията на PCA, такива пациенти, при липса на противопоказания, оправдано се лекуват със системна и/или интраартериална (селективна) тромболиза. При сравняване на профилите на ефикасност и безопасност на интравенозната тромболиза, приложена в рамките на първите три часа от началото на симптомите при пациенти с каротидни инфаркти и инфаркти на PCA, не е установена значима разлика в безопасността и резултата от лечението. В същото време, според редица автори, при извършване на интравенозна TLT с исхемични лезиивъв вертебробазиларната област, и по-специално PCA, е възможно да се разшири терапевтичният прозорец до 6,5 - 7 часа и дори повече в сравнение с 4,5 часа за инфаркти в каротидната област. Интраартериалната тромболиза при оклузия на средната церебрална артерия се препоръчва до 6 часа от началото на симптомите, а при оклузия на базиларната артерия - не по-късно от 12 часа. Днес обаче няма ясни препоръки относно времевите граници за интраартериална тромболиза при пациенти с PCA лезии ( източник: статия „Исхемичен инсулт в задните церебрални артерии: проблеми на диагностиката, лечението“ от I.A. Хасанов (лекар от неврологичното отделение за пациенти с остри мозъчно-съдови инциденти), E.I. Богданов; Републиканска клинична болница на Министерството на здравеопазването на Република Татарстан, Казан; Казански държавен медицински университет (2013) [прочетете] или [прочетете]).

По време на тромболизата и след нейното приключване трябва да се извършва интензивен мониторинг (мониториране на кръвно налягане, пулс, дихателна честота, телесна температура и неврологичен статус: размер на зеницата, фотореакция, мускулна сила и обем активни движенияв крайниците) съгласно разпоредбите на международните и вътрешните протоколи [по време на тромболиза - на всеки 15 минути; след тромболитично приложение: първите 6 часа - на всеки 30 минути; до 24 часа - на всеки 60 минути]. Ден след тромболизата е необходимо повторно невроизобразяване (MRI/CT).

Тъй като тромболизата (т.е. употребата на тромболитични лекарства) е свързана с риск от голямо кървене, потенциалните ползи и възможни рисковетромболизата трябва да се обсъди с пациента и семейството преди лечението, когато е възможно.

Разграничават се следните видове кървене, свързани с TLT: слабо кървене (обикновено поради пункция или увреждане на кръвоносните съдове от венците), голямо кървене (в централната нервна система, в стомашно-чревния или урогениталния тракт, в ретроперитонеалното пространство или кървене от паренхимни органи). Преди процедурата на тромболиза и в рамките на 24 часа след нея, за да предотвратите кървене, не трябва да извършвате интрамускулни инжекции. Ако е необходимо да се инсталира уринарен катетър, назогастрална сондаПрепоръчително е тези манипулации да се извършват преди тромболиза, тъй като в противен случай съществува риск от кървене от наранени лигавици. Катетеризацията на централни некомпресируеми вени (субклавиална, югуларна) е забранена в рамките на 24 часа след тромболизата. Не се препоръчва да се хранят пациенти след тромболиза в продължение на 24 часа. Антитромботична терапия в рамките на вторична профилактикавъзможно е да се започне само 24 часа след венозна TLT.

Ако по време на (или след) тромболиза пациентът развие силно главоболие, остро кръвно налягане, гадене и повръщане, психомоторна възбуда, вегетативни симптоми (лицева и склерална хиперемия, хиперхидроза), значително засилване на фокалните неврологични симптоми, което може да означава, че развитието на тромбоитичната инфузия е спряно (ако все още продължава) и е извършено спешно компютърно сканиране . Ако се потвърдят признаци на хеморагична трансформация на зоната на мозъчен инфаркт, се прилага прясно замразена плазма. Ако се появят локални кръвоизливи (от местата на инжектиране или венците [симптом на „усмивка на вампир”]), не е необходимо спиране на процедурата на тромболиза; кървенето може да бъде спряно чрез натискане.

Хеморагичната трансформация на мозъчна лезия е симптоматична, ако нейното развитие води до повишаване на общия резултат по скалата за инсулт на NIHSS с 4 точки или повече. В повечето случаи на интрацеребрални кръвоизливи след тромболиза се регистрира образуването на асимптоматична хеморагична трансформация, открита чрез CT / MRI, която често съпътства клиничното подобрение и е доказателство за реперфузия.

При пациент, претърпял исхемичен инсулт, основните критерии за ефективност на тромболизата са: пълно стабилизиране на жизнените функции (дишане, централна хемодинамика, оксигенация, водно-електролитен баланс, въглехидратен метаболизъм), липса на неврологични усложнения (мозъчен оток, конвулсивен синдром, остра оклузивна хидроцефалия, кръвоизлив в областта на инфаркта, дислокация), минимизиране на неврологичния дефицит (в идеалния случай възстановяване на ежедневната независимост и, ако е възможно, работоспособност), възстановяване на стенотичен [запушен] кръвоносен съд (потвърдено от резултатите от ангиографски и ултразвукови изследвания), липса на соматични усложнения (пневмония, белодробна емболия, дълбока венозна тромбоемболия на долните крайници, рани от залежаване, пептични язви, инфекции пикочните пътищаи др.), нормализиране на нивата на кръвното налягане и др.

Инсултът има значително въздействие върху общественото здраве и е третата водеща причина за смърт в света.

Исхемичният инсулт е една от основните причини за тежка слединсултна инвалидност при възрастното население.

Тромболизата при исхемичен инсулт има за цел да намали негативните симптоми на инсулт и да намали вероятността от увреждане на пациента.

Исхемичният инсулт обикновено възниква поради интраваскуларен тромб, който възпрепятства церебралния кръвен поток.

След началото на инсулта невроните около исхемичното ядро ​​могат да останат жизнеспособни за определен период от време.

Унищожаването на мозъчните клетки след исхемия става постепенно и възстановяването на кръвния поток чрез ранна корекция може да спаси увредените неврони.

Кръвните съсиреци, блокиращи церебралния кръвен поток, могат да бъдат лизирани (разтворени). Тромболизата (тромболитична терапия) се извършва чрез разтваряне на кръвни съсиреци (тромби), блокиращи кръвоносен съд, с помощта на тромболитични лекарства.

Тромболизата е вид фармакологична терапия, насочена към възстановяване на кръвния поток в съда чрез разтваряне на кръвен съсирек под въздействието на различни агенти вътре в съдовото легло.

Тромболизата при остър исхемичен инсулт е ключова интервенция, която може да намали увреждането.

Тромболитичната терапия се провежда чрез инжектиране на алтеплаза (g-TPA), вещество, принадлежащо към групата на тромболитичните агенти, във вените на пациента.

Алтеплазата действа чрез превръщане на неактивния плазминоген в активната форма плазмин, която насърчава тромболизата на фибрина чрез разграждането му.

Процедурата на лизис се извършва чрез инжектиране на 0,9 mg алтеплаза (g-TP) в кръвния поток на пациента на 1 килограм тегло на пациента за 60 минути (но не повече от 90 mg), като 10% се прилагат като болус.

Тромболизата може да унищожи съсирека и да намали церебралната исхемия.

Видове

Има два вида тромболиза, насочени към освобождаване на запушен съд от кръвен съсирек.

Тромболиза с помощта на тромболитични средства

Най-често използваните тромболитични лекарства включват:

• Еминаза (Anistreplase);
• Retavaz (Reteplase);
• Стрептаза (стрептокиназа, кабикиназа);
• tPA (клас лекарства, който включва Activase);
• тенектеплаза;
• Аббокиназа, кинлитик (урокиназа).

В зависимост от модела на развитие на инсулт, лекарят може да избере една от изброените възможности за лекарствено лечение.

Лекарството обикновено се дава чрез дълъг катетър, който се вкарва в кръвоносния съд директно до мястото на съсирека, за да достави лекарствата директно до мястото на запушването.

По време на тромболизата лекарят използва рентгенова томография, за да види резултата от разтварянето на кръвния съсирек. Ако съсирекът е относително малък, процесът на лизис може да отнеме няколко часа. Заздравяването на тежко запушване може да отнеме няколко дни.

Механичен тромбоемболизъм

Лекарите могат също да изберат друг вид тромболиза, наречена механична тромбоемболия.

По време на тази процедура в кръвоносния съд се вкарва дълъг катетър, който има връх с малък маншет и въртящо се устройство.

Използва се високоскоростна струя течност или ултразвуково лъчение за физическо унищожаване на кръвен съсирек.

Съвременното лечение на инсулт включва, наред с други неща, бърза оценка на приетия пациент, протоколи за управление, ранно управление в отделението за инсулт, ранна употреба на аспирин и подходящо физиологично наблюдение.

Показания и противопоказания

Тромболитичната терапия, насочена към възстановяване на церебралния кръвоток, е доказала полза при някои пациенти с остра церебрална исхемия и може да доведе до разрешаване или подобряване на острия неврологичен дефицит.

Острият неврологичен дефицит при инсулт включва недостатъчна подвижност на крайниците и тялото на пациента и промени в неговата интелектуална, чувствителна и емоционална сфера.

Съществуват две гледни точки относно тромболитичната терапия, базирани на статистически данни:

1. Тромболизата има благоприятен ефект върху церебралните симптоми.
2. Повишеният риск от интракраниален кръвоизлив по време на тромболитична терапия оставя смъртността на същото ниво.

Проучвания на пациенти с инсулт, лекувани с тромболитична терапия, показват, че:

1. Интравенозната фибринолитична терапия през първите 3 часа след началото на исхемичния инсулт предлага значителна полза при почти всички пациенти с потенциално инвалидизиращ дефицит.
2. Интравенозната фибринолитична терапия в рамките на 3 до 4,5 часа от началото на инсулта предлага умерена полза, когато се прилага на всички пациенти с потенциално инвалидизиращ дефицит.
3. Интраартериалната фибринолитична терапия за период от 3 до 6 часа предлага умерена полза, когато се използва при всички пациенти с потенциално инвалидизиращ дефицит и тромботична оклузия на голяма церебрална артерия.
4. Навременен ЯМР на степента на ядрото на мозъчния инфаркт на пациента (необратим увредена тъкан) и полусянка (тъкан в риск, която все още може да бъде спасена), може да увеличи терапевтичния ефект от литичната терапия, особено по време на 3- до 9-часовия прозорец.

Основните пречки пред тромболизата включват:

1. Липса на обществена информираност и недостъпност на спешните медицински услуги.
2. Около 80% от пациентите спешна помощпопадат извън „периода на прозореца“ на ефективността на тази терапия, тоест пристигат в отделението 4,5 часа след появата на първите признаци на инсулт.
3. След процедура за ЯМР, приблизително 70% от пациентите са изключени като кандидати за терапия. От тях около 60% имат вътречерепен кръвоизлив, 14% са имали преходна исхемична атака и подобрение на неврологичните симптоми, роднините на приблизително 6% от пациентите отказват да дадат съгласие за тромболиза, 5,7% от пациентите са диагностицирани с метаболитно разстройство (хипогликемия, хипергликемия, хипонатриемия).
4. Други причини за изключване от терапията включват пост-иктален статус на пациента, скорошна тромболиза, скорошна операция, забавяне на контакта с рентгенолога и често липса на време за вземане на необходимото решение, съгласувано с близките на пациента. Друг сложен въпростромболитична терапия – икономична. Цената на лекарствата и предприетите мерки е доста висока.

Тромболизата е показана на болен пациент в следните случаи:

1. Не са изминали повече от 3 - 4,5 часа от появата на симптомите на инсулт.
2. Хеморагичният характер на инсулта е изключен и съдовият кръвоизлив е гарантирано изключен.
3. Пациентът има значителен неврологичен дефицит, свързан с мозъчен инсулт.