Колко оправдани са пластините за фрактури, които все повече се инсталират от лекарите след нараняване?Напоследък сред лекарите се забелязва, че всяко счупване трябва да се оперира, което в повечето случаи е свързано с поставяне на пластини. Има определени противопоказания за операцията и за всяка зона са разработени специфични импланти. След метална остеосинтеза е необходима известна рехабилитация.

Счупването, особено изместеното, оставя човек изтощен за много дълго време, лишавайки го от всички радости на живота. Значителното изместване и наличието на голям брой фрагменти са индикации, че титаниеви плочи се използват за фрактури, тъй като нормалното зарастване с гипс е невъзможно при такива условия. Повечето оптимален методЛечението в такава ситуация е остеосинтеза, при която фрагментите се закрепват заедно с пластини.

След операцията човек може да се рехабилитира по-бързо чрез ранно натоварване на увредения крайник. С помощта на плочи фрактурата се сравнява най-правилно, след което се създават най-благоприятните условия за сливане. Рано се създават условия за движение в ставите, като по този начин се намаляват условията за образуване на остеоартрит и контрактури.

Какво е

На модерен етапв травматологията най-много различни вариантичинии Те могат да имат различни форми, в зависимост от областта на костта, където трябва да бъдат инсталирани. Има значителни разлики в отворите, в които винтът, благодарение на главата, надеждно фиксира фрактурата.

Всички плочи имат определени функции:

• възстановяване на нормалната костна анатомия;
• ускоряване на синтеза;

Но за да се монтира плочата върху костта, са необходими голям брой инструменти. И те са разработени, правейки операцията по-бърза.

Всички фрактурни пластини са проектирани въз основа на фрактурата и нейното местоположение, както и функциите, които са предназначени да изпълняват. Акцент:

• защитно (неутрализиране);
• поддържащ (поддържащ);
• компресия (стягане);
• с частичен контакт;
• с пълен контакт;
• микроплаки.

Процесът на прилагане на плоча върху костта се нарича метална остеосинтеза. Всички имплантируеми плаки са предназначени за употреба през целия живот след операцията.

Много наранявания са индикация за хирургическа интервенция, но операцията не винаги може да бъде извършена. Независимо кои пластини се поставят при фрактури, има определени индикации за операция. Лекарят ще предложи интервенция в определени случаи, а именно:

1. Значително изместване на фрагменти след фрактура.
2. Наличието на няколко фрагмента.
3. Липсата на съпътстваща патология, която е противопоказание за операция.
4. Връщане на човек към активен начин на живот.
5. Няма противопоказания за обща анестезия.
6. Лица с остеопороза.
7. Пациенти в старческа възраст без противопоказания, за които почивката на легло е нежелателна.
8. Възстановяване на нормалната анатомия на ставните повърхности.

Но понякога поставянето на табелата води до нежелани последствия.Има ситуации, когато плочата се отхвърля след фрактура. При такива условия намесата може да причини повече вреда, отколкото полза. Противопоказанията са:

1. Рана, ожулвания на мястото на фрактурата, намесата е възможна само след като е зараснала.
2. Гнойни процеси или възпаление на мястото на нараняване.
3. Остеомиелит.
4. Туберкулоза на костите.
5. Ако пациентът не се е движил преди нараняването (парализа).
6. Тежки форми на психични заболявания.
7. Сърдечна, бъбречна, чернодробна недостатъчност в стадия на декомпенсация.
8. Тежък, декомпенсиран захарен диабет (следоперативната рана заздравява дълго време).

В кои области са инсталирани?

Всяка кост има свои собствени пластини, някои се прилагат за дефекти на черепа, а отделни фиксатори съществуват за пертрохантерни фрактури или наранявания на бедрото. Индустрията предлага пластини за синтез на костни фрактури, които изграждат колянната става. Техните варианти са предназначени за синтез на фрактури на костите на подбедрицата, рамото, таза, ключицата, на дорзалната или палмарната повърхност на ръката или крака и дори за фиксиране на гръбначния стълб.

На костите на черепа

Костите на главата са особено здрави и могат да бъдат много трудни за увреждане. Най-често това се случва в резултат на директен удар в главата с тежък, остър или тъп предмет. Резултатът е вдлъбнати или натрошени фрактури, изискващи хирургична намеса. Резултатът от операцията най-често е спасен живот, но се образува дефект в костите на черепа, който впоследствие трябва да бъде затворен.

За тези цели се използват титаниеви пластини, които, покривайки дефекта, защитават мозъка и неговите мембрани. Впоследствие пластината не се отстранява след счупване и остава на мястото си до края на живота. Ако костите на лицевия череп са повредени, тогава няма смисъл да се инсталират плочи поради тяхната непрактичност. Костта се подравнява с помощта на серклажна тел, която изпълнява същата функция като пластините.

Горни крайници

Плочите, монтирани за фрактури на горните крайници, имат различни форми и размери.Разработени са микроскопични пластини, които могат да бъдат инсталирани на фалангите на пръстите, ако има изместване. На дланта плочата се поставя само на задната повърхност, това се дължи на близостта на костите до повърхността на кожата. По палмарната повърхност големи количествапреминават съдове, нерви и сухожилия, които лесно се нараняват.

Особен интерес представляват фиксаторите, имплантирани при наранявания в областта на лакътните и китковите стави. Този тип пластини отчитат анатомията на ставните повърхности на костта. Често връзките се разкъсват заедно с костни фрагменти в областта на ставата; те могат да бъдат фиксирани на място с помощта на котви.

Имплантите се монтират за около година, след което трябва да бъдат отстранени при повторна операция. Но понякога възниква въпросът дали е необходимо да се премахне плочата след фрактура, като цяло тя е предназначена за постоянна употреба. Лекарят прибягва до отстраняване само когато пречи или причинява определени неудобства. Ако човек възнамерява да премахне импланта, тогава трябва да има пълна увереност, че се е образувал калус и костта не се нуждае от фиксиране.

При увредена ключица се поставя титанова или никелова пластина, която има извита форма и напълно следва нормалната анатомия на костта. Ако е необходимо да се придаде определена кривина, пластината се огъва по преценка на лекаря. Когато възникне увреждане на връзките на акромиоклавикуларната става, се избират плочи със специални издатини. Една част от тях навлиза в израстъка на акромиона на лопатката, а другата се фиксира с винтове към ключицата.

Плочи, използвани за увреждане на акромиоклавикуларната става.

Таз и долни крайници

Травми на таза и долните крайницисе класифицират като тежки и понякога изискват незабавна хирургична намеса. Специалист ще ви помогне да изберете кои са най-добрите след преглед, тъй като цената (в долари) може да достигне няколко хиляди.

При фрактури на таза с изместване се използват различни модификации. Най-често се оперират крилата илиум, ацетабулум, срамни кости. Именно тези кости и компоненти осигуряват поддържащата функция на таза. Плаките се използват не само при фрактури, но и при разкъсване на пубисната симфиза, включително след раждане. Разкъсванията, по-големи от сантиметър, изискват хирургическа намеса.

Увреждането на тазобедрената става също изисква поставянето на различни пластини. Много често операцията изисква фрактури в шийката на бедрената кост и транстрохантерната област. Последният вариант показва използването на дизайна DHS, състоящ се от плоча, от която се простира винт под определен ъгъл, който е фиксиран в дебелината на гърлото. Плочата се фиксира към тялото на бедрената кост с помощта на винтове.

В областта на тялото на костта се използват пластини с пълен или частичен контакт. Доста често се използват захващащи се пластини, в които отворите са под ъгъл или с резба. Главата на винта в такива плочи е плътно фиксирана в отвора или захваната с резба. Също така, при затягане на винта, плочите помагат да се компресира мястото на фрактурата, така че заздравяването настъпва по-бързо.

В долната част на бедрото увреждането засяга областта на кондила. В този отдел е много важно да се възстанови ставни повърхностифеморални кондили. За постигане на анатомична цялост се използват специални извити пластини и винтове. Когато фиксирате който и да е винт в костта, важно е крайната част да се простира леко от противоположния ръб на костта. При това условие се постига най-трайното фиксиране на винта в костта.

В областта на долната част на крака се получават фрактури в горната, средната или долната част.За всяка зона е посочено използването на различна плоча, като специално внимание, разбира се, изискват ставните повърхности в горната и долната част. Ако се получи счупване, пластината трябва да остане в крака около година, след което може да се отстрани.

В кондиларната област е показано използването на пластини за ъглова стабилност. Позволява не само да се фиксира фрактурата, но и да се предотврати увреждане на ставната област. При фрактура на средната трета на пищяла е показано използването на прости плочи с частичен или пълен контакт с повърхността на костта.

Необходим е отделен подход за долната трета на костите на пищяла, когато е необходимо да се възстанови не само ставната платформа, но и да се фиксира увредената връзка, наречена синдесмоза. Преди монтаж титаниевият имплант получава индивидуална форма, която следва извивката на костта.

Плочите се използват и при наранявания на костите на ходилото, особено метатарзалните. За тази цел се използват микроплаки при раздробени или наклонени наранявания. Плочите се използват широко при фрактури на петата, в този случай плочата позволява да се възстанови анатомичната цялост на костта. Такива пластини не могат да осигурят опора, но с тяхна помощ костта зараства правилно. Когато фрактурата е консолидирана, има пълна опора на костта, няма болка при ходене и не се развива плоскостъпие.

Възстановяване

Не е достатъчно просто да поставите пластина и да фиксирате счупването, важно е след това човекът да може да живее и работи пълноценно. Държани рехабилитация само под наблюдението на опитен специалист.Приблизително необходимият период за пълно възстановяване е около месец, но може да продължи и по-дълго време. Ако фрактурата е съчетана правилно, е необходимо желанието на самия пациент и резултатът няма да закъснее.

Простите движения в ставите са показани след заздравяване на раната, но при условие, че изместването не заплашва. Тъй като фрактурата се консолидира, е показано натоварване на крайника, първо с помощта на патерици, след това с бастун или проходилка. След операция на Горни крайницинатоварването на оперирания сегмент се извършва с помощта на разширители, тежести и дъмбели. Показано е използването на терапевтични упражнения в легнало или седнало положение.

Всеки тип фрактура изисква собствен набор от упражнения. Рехабилитатор или травматолог ще ви помогне да ги изберете. След всяка операция се показва различен комплекс. След някои операции възстановяването се извършва само под формата на движения в ставите без опора на крайника. Ако пренебрегнете това правило, резултатът ще бъде загубен и фрактурата ще се премести.

Отстраняване на пластини след фрактура

Много хора, които са претърпели операция, се интересуват от въпроса дали е необходимо да се премахне плочата след фрактура. Като цяло имплантите са проектирани да издържат цял ​​живот. Може да се отстрани, когато има добър костен калус или имплантът пречи на нормалните движения. Също така е възможно да се отстрани пластината, ако се развие киста на мястото на поставяне на винта. По принцип въпросът за отстраняването на плочата се решава във всеки отделен случай съвместно от травматолога и пациента.

Остеосинтезата като техника за възстановяване на целостта на челюстната кост се провежда от 19 век. Първата операция е извършена през 1825 г., по време на която фрагменти от долната челюст са свързани със сребърна тел.

Малко по-късно тази техника се нарича "костен шев" и все още е основната от всички съществуващи в остеосинтезата.

Общ преглед

Остеосинтезата е хирургичен метод за лечение на различни фрактури на челюстната кост, който се състои в свързване на нейните счупени елементи с помощта на различни устройства и материали.

Процедурата има значително предимство пред другите методи за възстановяване на челюстта, тъй като намалява до минимум вероятността от увреждане на тъканите в съседство с увредената област, както и напълно (или почти напълно) възстановява функционалността на костите. Методът на изпълнение е разделен на 4 разновидности.

С отворен методИмобилизирането на челюстните фрагменти става с разрез на тъканите и излагане на краищата на фрагментите. Тази технология дава възможност за точно съпоставяне на всички елементи, отстраняване на малки фрагменти и отстраняване на силно увредена тъкан.

Затворен вариантвключва закрепване на счупени елементи без изрязване на тъкан на счупеното място. Фиксирането им става с екстраорални апарати.

По време на фокален тип остеосинтеза, устройствата, които фиксират фрагментите, се прекарват през фрактурата или в съседство с нея. При екстрафокален методзакрепващите устройства преминават през фрактурата над ненаранените тъкани или са разположени извън нея.

На практика се използва комбинация от техники за възстановяване на челюстта, а не всяка поотделно.

Показания

Остеосинтезата е оправдана в ситуации, при които други методи на терапия не осигуряват желан ефект. Процедурата е показана в следните случаи:

1. Недостатъчен брой устойчиви единицив областта на увреждане на челюстната кост.
2. Силно изместване на повечето от костните елементи, чието намаляване не може да се извърши без хирургическа интервенция.
3. Патологично увреждане на челюсттав резултат на инфекциозна (възпалителна) костна лезия.
4. Множествена раздробена фрактурачелюстни процеси.
5. Сериозни костни дефекти.
6. Извършване на реконструктивни или пластични манипулациив лицево-челюстната област.

Обществен метод

Възможностите за извършване на отворен тип остеосинтеза могат да бъдат използването на:

• костен шев;
• бързовтвърдяваща се пластична маса;
• метални скоби;
• миниатюрни костни пластини;
• адхезивна маса "Остеопласт".

Съществени недостатъци на отворената остеосинтеза са:

• тъканта трябва да бъде отлепена от костта;
• може да се развие тъканна хипоксия;
• След операция се появяват белези по кожата;
• възможна е парализа на лицевите мускули.

Костен шев

Приложението е показано при "прясно" счупване на челюстната (ябълчна) кост или при увреждане с лесно редуцируеми фрагменти.

важно! Ако тези индикации разкрият абсцес, възпалителен инфилтрат или фрактурата е причинена от огнестрелно нараняване, остеомиелит и има наклонени или изместени фрактури, множество малки фрагменти, манипулация със зашиване не се извършва.

За извършване на операцията се използва тел от титан, тантал, стомана или найлонова нишка с диаметър от 0,6 mm до 0,9 mm.

По време на остеосинтезата хирургът прави разрез на кожата, излага краищата на фрагментите от вестибуларната и езиковата повърхност, събира ги и ги свързва заедно с тел, прекаран през дупки, направени в костта.

Предимството на техниката е, че дъвкателната функция е напълно запазена. Също така е възможно да се извършва ежедневна хигиена на устната кухина, без да се развиват патологии в кондиларния процес.

Използване на мини костни пластини

Показания за тази техника са всички видове фрактури на челюстта, с изключение на множество малки фрагментирани фрактури. Значително предимство на тази операция е, че образуването на достъп до костта става само от страната на повърхността, обърната към преддверието на устата (вестибуларно), което практически не засяга микроциркулацията в тази област.

За свързване на фрагменти от челюст се вземат титанови или стоманени мини-плочи с различни форми. Дължината на тези устройства варира от 2,5 cm до 22 cm, с дебелина 1-1,5 mm. За закрепване на плочите се използват винтове с дължина 5-19 mm, с диаметър 2,0 и 2,3 mm,

По време на този тип операция кожата се дисектира, краищата на фрагментите се оголват с 2,0 mm от вестибуларната страна, след което се сравняват един с друг и се закрепват с пластини, които се завинтват на винтове.

Съвременни технологиипозволяват имобилизирането да се извърши по интраорален (интраорален) метод, т.е. без разрязване на кожата.

Бързо втвърдяващи се пластмаси

Извършването на операция по тази техника е разрешено само когато тялото на долната челюст е счупено.Ограниченията за неговото прилагане са натрошени малки фрактури или увреждане на кондиларния процес.

Остеосинтезата протича в следната последователност:

1. Излагане на костни фрагменти.
2. Тяхното сравнение.
3. Пробиване на специален жлеб на предната им повърхност.
4. Опаковане на пластмасовата маса в този улей.
5. Отстраняване на излишния материал с фреза.
6. Зашиване на раната.

Метални скоби

Устройството е изработено от титаниево-никелова тел с диаметър 1,6 мм. Особеността на този материал е, че той омекотява, лесно променя формата си при силно охлаждане и бързо се възстановява при стайна температура.

В зависимост от тежестта и местоположението на проблема могат да се използват различни по форма скоби. Те се наслагват върху откритите краища на фрагментите. След това, отстъпвайки на 1,2-1,5 см от мястото на повреда, в тях се пробиват тубули.

важно! Разстоянието между тези отвори трябва да е по-голямо от разстоянието между „крачетата“ на скобите.

Всяка скоба се охлажда с хлороетил, разтяга се и след това краищата им се вкарват в подготвените тубули. След инсталирането на скобите те се затоплят и бързо се връщат към първоначалните си размери, обездвижвайки фрагментите на челюстта.

Лепило "Остеопласт"

Това е вид епоксидна смоласъс специален пълнител, който се втвърдява за 5-7 минути. при стайна температура.

След нанасяне на лепило върху откритите ръбове на фрагментите, те трябва да се държат неподвижни за около 15 минути. докато лепилото се втвърди напълно.

Затворен фокусен метод

Тази техника за възстановяване на челюстната кост е показана, когато тя е увредена без изместване. Технологията не включва пилинг на тъканите, което запазва микроциркулацията в пълен обем. Техниката не води до усложнения или негативни последици.

Кирхнер говори

Препоръчителни адаптацииза използване при увреждане на челюстта отстрани, при трудни за редуциране на фрагменти и невъзможност за редуциране с ръка, при тъканна интерпозиция или фрактура в областта на брадичката с едновременно използване на тел лигатура.

Преди да поставите проводниците, краищата на всички фрагменти се оголват и намаляват. С помощта на хирургическа бормашина (бормашина) лекарят вкарва метален щифт един по един във всички костни фрагменти, оставяйки краищата му на разстояние приблизително 5 mm.

важно! Техниката е минимално инвазивна и не причинява много неудобства и дискомфорт на пациента.

Обграждащ шев

Основните показания за тази опция за остеосинтеза са следните състояния:

• липса на много зъби;
• остеомиелит;
• малък брой стабилни единици върху останките;
• нагнояване на костите;
• неговото патологично разрушаване.

За налагане на шев се използва лигатура от найлон или тел с диаметър до 0,8 mm. Тя въведена с тънка извита игла. Ако фрактурата е едностранна, един шев се поставя върху челюстта от двете страни на празнината на разстояние 1,7-2,0 mm от нея.

Тази техника може да действа като независим метод за възстановяване на челюстта или да бъде допълнена с използването на супрагингивални шини и протеза.

Видеото представя етапите на остеосинтезата на ъгъла на долната челюст.

очакван резултат

Счупването на челюстта се лекува много добре, при условие че медицинската помощ е предоставена навреме, компетентно и пълно.

Арсенал от технологии за възстановяване на целостта на челюстната кост прави възможно поддържането на привлекателността външен видслед рехабилитационния период постигане на възстановяване на загубената функционалност.

Рехабилитационен период

Ефективността на операцията и времето за възстановяване на пациента зависи от няколко фактора:

• време на манипулация спрямо периода на нараняване;
• сложност и степен на фрактурата;
• избрана опция за остеосинтеза.

Има важно влияние върху възстановяването общо състояниелице, както и наличието на остри и хронични патологии.

важно! Приемането на антибиотици и възстановителни лекарства значително намалява възможността от усложнения и негативни последици, като по този начин намалява периода на възстановяване.

Провеждане на физиотерапия, лечебна гимнастика, както и правилна и редовна хигиена устната кухинадопринасят за пълното възстановяване на функционалността на челюстта.

По този начин физиотерапията насърчава заздравяването на костната тъкан и нормализира състоянието на тялото. Процедурата съчетава няколко техники, базирани на въздействието на един от физическите фактори (топлина, студ, електромагнитни вълни, вибрации и др.). Може да се присвои:

• свръхвисокочестотно електромагнитно поле;
• нискочестотна магнитно импулсна терапия;
• облъчване на зоната на фрактурата с ултравиолетова светлина;
• електрофореза с калций.

Под въздействието на тези техники се задействат механизми, които имат положително влияниевърху костната тъкан и самото тяло.

Когато шините се отделят (около 4-та седмица), може да се направи терапевтични упражнения . Това ще помогне за възстановяване на функциите за преглъщане и дъвчене, изражението на лицето и речта.

Особено внимание трябва да се обърне на храненето. През този период хранителният режим в химично и механично отношение трябва да бъде щадящ и да покрива дневната нужда на организма от хранителни вещества. Цялата приета храна трябва да бъде натрошена, разредена до полутечно състояние и загрята до 45-50⁰C.

Първите няколко дни трябва да носите превръзка, ограничете подвижността на челюстта, т.е. опитайте се да не дъвчете и да не говорите.

Цена

Остеосинтезата на челюстта е скъп метод на лечение. Средната цена на операцията е 45 хиляди рубли. Крайната цифра ще зависи от няколко фактора:

• сложност на фрактурата;
• място на локализацията му;
• избрани тактики на лечение.

Статутът и местоположението на денталната клиника и квалификацията на специалистите са от не малко значение.

Хирургичните методи за лечение на фрактури на челюстта се наричат ​​"остеосинтеза".

Съществуват различни класификацииостеосинтеза. Въз основа на практическите изисквания се разделя на отворен и затворен, фокален и екстрафокален.

Отворената остеосинтеза се нарича така, защото имобилизирането на фрагменти в този случай се извършва с дисекция на меките тъкани и излагане на краищата на фрагментите в областта на фрактурата (отвореният синтез включва костен шев, рамка на Павлов и др.). В процеса на отворена остеосинтеза е възможно най-точно да се сравнят фрагменти, а също така, ако е необходимо, да се отстранят разхлабени костни фрагменти, да се елиминират меките тъкани, разположени между фрагментите (мускулите, мастна тъкан, фасция). Недостатъкът на отворената остеосинтеза е отделянето на меките тъкани от костта (по-специално периоста), което значително влошава условията за неусложнена остеогенеза. Последното допринася за тъканна хипоксия, която е причина за предимно енхондрална остеогенеза, при която калусът преминава през хрущялен стадий, който е нетипичен за долната челюст, и се забавя образуването на пълноценен осифициран калус в предписания срок надолу.

В допълнение, недостатъците на този метод включват присъствието следоперативни белезивърху кожата на лицето, възможна пареза на лицевите мускули и в случай на образуване на лигатурни фистули или друга възпалителна реакция - необходимост от повторна интервенция за отстраняване на закрепващото устройство.

В случай на интраорална отворена остеосинтеза, рискът от инфекция на раната се увеличава.

При затворена остеосинтеза фрагментите се закрепват без разрязване на меките тъкани в областта на фрактурата. Затворената остеосинтеза включва използването на проводници на Kirschner, различни

устройства и др.). В този случай меките тъкани в областта на фрактурата не се отлепват от костта и следователно тъканната микроциркулация не се нарушава допълнително. Методът няма усложнения, подобни на отворената остеосинтеза, но в някои случаи намаляването на изместените фрагменти и извършването на самата интервенция без визуален контрол може да бъде трудно.

Фокалната остеосинтеза се отнася до хирургични интервенции, при които закрепващите фрагменти на устройството пресичат празнината на фрактурата и са в съседство с нея (например костен шев, тел на Киршнер, мини-плочи, рамка на Павлов и др.).

При екстрафокална остеосинтеза устройствата, които фиксират фрагментите, са разположени извън празнината на фрактурата (например методът на Адамс, апаратът на Рудко) или го пресичат върху непокътнати покривни тъкани - лигавицата и кожата (околен шев, екстраорални устройства).

В практиката на денталния хирург има комбинации от опции за остеосинтеза: отворен фокален, затворен фокален, затворен екстрафокален, отворен екстрафокален.

9.1. Показания за използване на остеосинтеза

Остеосинтезата се използва в случаите, когато консервативните методи за фиксиране на челюстните фрагменти не дават желания резултат или не могат да осигурят добра имобилизация.

1. Фрактури на челюстите в рамките на зъбната редица с:

а) недостатъчен брой стабилни зъби на фрагментите;

б) значително изместване на фрагменти и невъзможността за тяхното повторно позициониране без хирургическа намеса.

2. Фрактури на челюстите зад зъбната редица с разместване на фрагменти.

3. Патологична фрактура на челюстта в резултат на възпалително или неопластично заболяване на костната тъкан.

4. Едри и дребни фрактури на тялото и клоновете на долната челюст.

5. Дефекти на тялото и рамуса на челюстта със запазване на кондиларния процес.

6. Необходимостта от остеопластика и реконструктивна хирургия.

Въпреки това, някои методи на остеосинтеза могат да се извършват с помощта на проводна и инфилтрационна анестезия.

9.2. Отворена фокална остеосинтеза9.2.1. Закрепване на фрагменти с помощта на костен шев

Показания за прилагане на костен шев: пресни фрактури на горна и долна челюст, зигоматична кост и дъга, фрактури с лесно редуцируеми фрагменти.

Противопоказания: наличие на развит възпалителен процес в мястото на фрактурата (възпалителен инфилтрат, абсцес, флегмон), травматичен остеомиелит, огнестрелни наранявания на челюстите, фино раздробени и наклонени фрактури на челюстите, фрактури с костен дефект.

Материал: за костния шев се използва тел от неръждаема стомана от марки 1Х18Н9Т, EP-400, EYAT-1, титанова, танталова или найлонова нишка с диаметър 0,6-0,8 mm.

Техника на наслагване. Препоръчва се предварително да се направят и приложат шини с примки за закачане на зъбите на двете челюсти, които ще се използват по време на операцията за фиксиране на зъбната редица в правилна позиция (контрол на правилното положение на фрагментите), а по-късно - по време на първата седмица - като допълнителна имобилизация по време на ранния следоперативен период.

Фрактури/ долна челюст

Прилагането на костен шев започва с дисекция на меките тъкани, като се вземат предвид анатомичните особености в оперираната област. Краищата на челюстните фрагменти се изолират и периостът се отлепва от вестибуларната и лингвалната повърхност. Ако има малки костни фрагменти, кръвни съсиреци, вмъкнати между краищата на фрагменти от меки тъкани (мастна тъкан, мускули, фасции, връзки), те се отстраняват.

След това фрагментите в раната се сравняват в правилната позиция и се контролира захапката, която трябва да се възстанови. Местата се маркират (като се вземе предвид местоположението на долночелюстния канал и корените на зъбите) и каналите се пробиват във фрагментите, отдалечавайки се на 1,0-1,5 cm от фрактурната междина в двете посоки.Обикновено бормашина с накрайник и свредла или борери за фисури с диаметър не много по-голям от дебелината на телта. как

Ориз. 9-1. Опции за имобилизиране на фрагменти на долната челюст с помощта на костен шев (диаграма)

По правило на всеки фрагмент се създават два канала, през които се прекарва телта, създавайки различни модификации на костния шев: U-образна, X-образна и т.н. (фиг. 9-1). Краищата на телта се усукват здраво, излишъкът се отрязва и краят се огъва към костта отвън (фиг. 9-2, вижте цветната вложка).

След налагане на костни конци, раната се зашива на слоеве, като в нея се поставя гумен дренаж за 1-2 дни.

В случай на двустранна фрактура на долната челюст, ако празнината на една от фрактурите се намира зад зъбната редица, а втората - в нея с образуването на по-малък фрагмент, който има поне два стабилни зъба, фрагментите в рамките на зъбната редица може да се фиксира с помощта на гладка шина-скоба и след това да се приложи костен шев към фрагменти извън зъбната редица.

В някои случаи костният шев се комбинира с прилагането на жици на Kirschner за подобряване на фиксирането на фрагментите.

Костните конци се отстраняват, ако се развие възпаление в областта на фрактурата (травматичен остеомиелит) или ако се образува лигатурна фистула.

Счупвания! горна челюст

Прилагането на костен шев при увреждане на горната челюст се извършва в зависимост от вида му. При фрактури на горната челюст от горния тип (Le Fort I) се правят разрези в областта на зигоматичната дъга и зигоматично-фронталния шев по протежение на веждата след бръснене на косата. След излагане на краищата на фрагментите, каналите се пробиват с борер, отдалечавайки се на 1 см от фрактурната междина, след това през тях се прекарва тел (или найлонова лигатура) и се извършва репозиция

фрагменти, контролирайки позицията им в раната и ухапването, завъртете (или завържете) краищата на жицата (лигатури). Излишното се отрязва, като се оставя край с дължина 0,5 см, който се подгъва до костта. Раните се зашиват и се поставя гумен дренаж за 1 ден.

При умерен тип (Le Fort II) фрактури на горната челюст обикновено се поставя костен шев на инфраорбиталния ръб.

Разрезът се прави по цилиарния ръб на долния клепач, тъканта се препарира внимателно и достига до инфраорбиталния ръб. След това периостът се отлепва от инфраорбиталния ръб и от долната стена на орбитата. Стъпвайки на 1 см в двете посоки от празнината на фрактурата, пробийте канали и вкарайте тел в тях. Фрагментите се репонират, краищата на телта се усукват, срязват и огъват до костта, а раната се зашива.

При фрактури от среден и долен тип (Le Fort II и Le Fort III) може да се постави костен шев в областта на зигоматичновеоларния гребен. За да направите това, лигавицата и периоста се дисектират под дъгата на преддверието на устата на нивото на моларите, зигоматичновеоларният гребен се разкрива и се пробиват канали в предно-задната посока от двете страни на фрактурната междина, в която е поставена лигатура. Фиксирането може да се извърши и на ръба на пириформения отвор (Le Fort III).

Предимства на костния шев: физиологичната функция на дъвчене се запазва; Възможно е да се яде натрошена, а не течна храна и да се поддържа нормална устна хигиена; Няма патологични състояния в областта на кондиларния израстък, което не е изключено при продължително носене на шини с халки и гумени пръстени.

9.2.2. Закрепване на фрагменти с монтирани в костта мини-плочи и винтове

Индикации за прилагане на миниплаки: всякакви фрактури на челюстите, с изключение на фино натрошени. Най-ефективното използване на мини-плаки е при едрораздробени и наклонени фрактури, при дефекти на тялото и рамуса на долната челюст със запазване на кондиларния процес и реконструктивни операции. Операцията се извършва под локална анестезия или анестезия с интубация през долния носов проход.

Предимството на миниплаките пред костния шев е, че по време на операцията периостът се отлепва само от една (вестибуларна) повърхност на челюстта, което значително намалява

нарушена микроциркулация в областта на фрактурата. Това осигурява здраво закрепване на фрагментите.

Миниплочите се използват за обездвижване на челюстни фрагменти различни формии размери. Изработени са от титан или неръждаема стомана. Дължината на мини-плочите може да варира от 2 до 24 см, дебелината - от 1 до 1,4 мм. Винтовете за закрепване на миниплочи са с диаметър 2,0 и 2,3 mm и дължина от 5 до 19 mm.

Метод за поставяне на мини-плочи върху долната челюст. Приближавайки се от субмандибуларната област, краищата на челюстните фрагменти се откриват отвън на 2-2,5 cm от фрактурната междина.

Те се монтират в правилната позиция и се избира миниплоча с такава форма и размер, че да може да се фиксира върху всеки от фрагментите с два или три винта. След това в челюстта се пробиват канали, през които миниплочката се завинтва към костта с винтове с подходящ диаметър и дължина и раната се зашива на слоеве (фиг. 9-3, виж цветната вложка).

Ако е необходимо, мини-плочи се нанасят по същия начин от двете страни.

Мини-плочите се използват много по-рядко при фрактури на горната челюст. По правило се показват фрактури с лесно редуцируеми фрагменти.

При фрактура тип I на Льо Форт се извършва дисекция на меките тъкани в областта на глабелата, горния външен ъгъл на орбитата и зигоматичната дъга, костта се скелетира, откриват се фрактурните празнини и се редуцират фрагментите. . След това се избира миниплочка според нейната форма и размер, огъва се така, че да прилепне плътно към костите и се фиксира с винтове през предварително пробити канали във фрагментите.

При счупване на горна челюст по Le Fort II меките тъкани се дисектират по цилиарните ръбове на долните клепачи за предотвратяване на последваща лимфостаза и се оголват инфраорбиталните ръбове, от които се отлепва периоста по 1,5 см от двете страни. на празнината на фрактурата. След това фрактурните празнини се разкриват в областта на глабелата (фронтално-максиларен шев) и зигоматичновеоларния гребен (типични места, където преминава фрактурната междина). След репозициониране на фрагментите се избират миниплаки по форма и размер и се фиксират към костта с винтове. Раните се зашиват и дренират.

В случай на фрактура тип Le Fort III, фрагментите се закрепват с помощта на пластини, разположени от предно-латералната страна.

горната челюст и алвеоларния процес в областта на резците и първия молар или втория премолар.

Ако мини-плочите не притесняват пациентите, тогава след консолидация на фрагментите те не се отстраняват.

В момента са започнали да използват метода на остеосинтеза с помощта на мини-плочи и винтове с интраорално приложение и фиксиране към алвеоларната част, поради факта, че не е необходимо да се разрязва кожата и самата интервенция е ниско травматична. В допълнение, закрепването на фрагментите с мини-плоча в горната част на долната челюст (на нивото на алвеоларната част, а не по долния ръб) насърчава по-добрата регенерация на фрагментите. Фрактурната междина е изложена от вестибюла на устната кухина. Лигавицата с периоста се дисектира по гребена на алвеоларната част или 3-5 mm под гингивалния ръб при наличие на зъби. Избира се и се настройва миниплоча с подходяща форма, така че всеки фрагмент да може да се фиксира с поне два винта. В краищата на фрагментите се пробиват дупки, в които се нарязват резби с кран. След това мини-плочата се фиксира с винтове и раната се зашива плътно.

9.2.3. Имобилизация на фрагменти с помощта на бързо втвърдяващи се пластмаси (според Magarill E.Sh., 1965)

Показания за употреба: фрактури в областта на тялото и рамуса на долната челюст с изместване на фрагменти и без изместване на фрагменти.

Противопоказания:

Счупване на кондиларния процес на долната челюст;

Комбинирани фрактури.

Начин на приложение. Фрагментите на долната челюст се експонират от външната страна и се сравняват с правилната позиция. На вестибуларната повърхност на костните фрагменти, на 1,5 cm от двете страни на пролуката на фрактурата, с помощта на борер и фреза пробийте жлеб с ширина 0,5 cm до дълбочината на кортикалната плоча, леко прониквайки в гъбестото вещество. Формата на жлеба прилича на обратен конус за по-трайна фиксация на пластмасата.

Бързо втвърдяващата се пластмаса се смесва и след като придобие гумено състояние, се опакова в изкопа, след като фрагментите се монтират в правилната позиция. След

След като пластмасата се охлади, излишъкът й се отстранява с фреза. Раната се зашива. В момента методът се използва рядко.

9.2.4. Използване на остеопластно лепило (Головин Г.В., Новожилов П.П., 1955).

Лепилото Osteoplast е модифицирана резорцинол епоксидна смола с органични пълнители (фибринов прах, изсушена кръвна плазма, костно брашно, суперфосфат, фосфорно брашно, индиферентни прахообразни метали) с време на втвърдяване при стайна температура от 5-10 минути. Лепилото включва 2 компонента: основа и фиксатор (катализатор) от остеопласт. Преди употреба тези компоненти се стерилизират във водна баня и се смесват в определено съотношение (20-25 капки фиксатор на 2 ml остеопластна основа). В този случай възниква екзотермична реакция, температурата на сместа достига 60 °. Става лесно течен и свободно се нанася върху повърхността на костта.

Методика. Костни фрагменти от външната повърхност на челюстта се експонират и репонират. На разстояние 1-1,5 cm от краищата на фрагментите се правят прорези с бор (Tsitsenovetsky M.A., 1960), прави се жлеб (Malchikova L.P., 1961) или се правят малки вдлъбнатини под формата на лястовича опашка ( Тихонов Е.С., 1962 г.). Повърхността на фрагментите се изсушава с топъл въздух и се обезмаслява с алкохолно-етерна смес (1:1). Лепилото Osteoplast се нанася върху повърхността на костта с дебелина 2 мм, дължина 3-4 см и ширина 1-1,5 см. Фрагментите трябва да се държат неподвижни за 10-15 минути, докато се втвърди и раната се зашива. Окончателното втвърдяване настъпва след 30-40 минути.

Недостатъците при използването на остеопластно лепило са същите като при използване на костен шев. Освен това при хирургични условия е трудно да се получи напълно суха костна повърхност преди нанасяне на лепило. В момента методът се използва рядко.

9.2.5. Закрепване на фрагменти с помощта на метални скоби с предварително определени свойства

Скобите са изработени от никел-титанова тел (50,8 и 49,2 ат%) с диаметър 1,6 mm. Характеристика на сплавта TN-1ХЭ е, че става мека и лесно се деформира при значително охлаждане, но възстановява първоначалната си форма и твърдост при стайна температура.

Скобите имат различни форми (Поленичкин В.К., 1987) и се използват в зависимост от естеството (напречно, наклонено) и местоположението на фрактурата.

Техника на наслагване. Краищата на фрагментите на долната челюст се оголват и освобождават от периоста отвън. Пробиват се канали, които се отклоняват от пролуката на фрактурата с 1-1,5 cm, а разстоянието между дупките на канала трябва да бъде по-голямо, отколкото между „краката на скобата“. След това избраната скоба се охлажда с поток от хлороетил, разтяга се и краищата й се вкарват на пълна дълбочина в пробитите канали на предварително редуцирани фрагменти. След затопляне скобата възстановява първоначалната си форма, а краищата й създават компресия и обездвижване на фрагментите.

Положителни свойства на метода: пилинг на периоста само от едната страна, възможност за създаване на компресия, липса на обемисти екстраорални структури.

9.2.6. Използване на жици на Киршнер

При счупване на долна челюст в областта на страничната част на тялото на долната челюст с фрагменти, които трудно се редуцират и не могат да се редуцират с ръка, както и интерпозиция на меките тъкани или получената първична костен калус, може да се използва тел на Киршнер за имобилизация. За да направите това, след излагане на фрагментите отвън, те се сравняват и фиксират с игла за плетене, която се вкарва най-малко 3 cm във всеки фрагмент.

При фрактури на кондиларния израстък с разместване на фрагментите те се разкриват чрез достъп от субмандибуларната област (фиг. 9-4, виж цветната вложка). След това клонът на челюстта се издърпва надолу и краят на кондиларния процес е изложен, така че зоната на неговата фрактура да е ясно видима. В нея се вкарва игла на дълбочина, по-малка от нейната дължина. Фрагментите се сравняват, иглата за плетене се поставя върху външната повърхност на клона и долният край се огъва под ъгъл 90 °. С бор се изрязва жлеб, равен на дължината на иглата за плетене по външната повърхност на клона на долната челюст. В средата и в края на улука се пробиват два проходни канала. След това вземете телена лигатура и я сгънете под формата на фиби, като двата й края се вкарват в горния канал на вътрешната повърхност на клона, оставяйки примка отвън. След това те се извеждат от противоположните страни на фрагмента. Дългият край на иглата се вкарва в телената примка и в израстъка на кондила.

дренаж, фрагментите се редуцират, иглата се поставя в жлеба и късият извит край се потапя в долния канал. За да фиксирате иглата за плетене в жлеба, краищата на телената лигатура се усукват над нея. В този случай теленият контур се изтегля навътре и плътно притиска иглата за плетене към дъното на жлеба. Раната се зашива слой по слой и се дренира.

При фрактури в областта на брадичката може да се използва тел за обездвижване на фрагменти заедно с телена лигатура, осигуряваща компресионна остеосинтеза (Назаров M.S., 1966).

Техника на наслагване. Тъканта се дисектира, фрагментите се оголват и редуцират. След това се извършва отворена фокална остеосинтеза с помощта на тел на Киршнер, като се прекарва от един фрагмент в друг. Телта се скъсява с клещи, като краищата се оставят да излизат от костта с дължина 4-5 мм. Върху тях се поставя телена примка, чиито краища са усукани, като по този начин фрагментите се сближават и създават компресия. След консолидация телта и лигатурата се отстраняват хирургично.

9.2.7. Комбинация от костен шев и тел

За по-трайна и надеждна фиксация на фрагменти от долната челюст беше предложено да се използва тел Kirschner заедно с костен шев.

1. Комбинация от костен шев и тел, разположен в основата на челюстта

Начин на приложение. Оперативно се експонират и сравняват фрагменти от долната челюст. Във всяка от тях на разстояние 1 cm от фрактурната междина и 1,5 cm от основата на челюстта се прави по един проходен канал. След това една лигатура се прекарва през всеки от каналите и се довежда до субмандибуларната област. В основата на челюстта борер се използва за пробиване на жлеб с дълбочина 1 mm и дължина 3 cm, пресичащ празнината на фрактурата. В краищата на този изкоп се правят вертикални глухи канали с дълбочина 3 мм. От участък от тел Киршнер се извива скоба с дължина 3 см и извито рамо 2-3 мм. Тази скоба се поставя в жлеба, извитите рамена се вкарват в слепите канали и се закрепват с два вертикални костни шева.

2. Комбинация от костен шев с два проводника

Начин на приложение. Фрагментите са експонирани и редуцирани. В тях се пробиват проходни канали, както е посочено по-горе. Във всяка от тях отвън се вкарват телени бримки, които

водят в раната. Парче от игла за плетене с дължина 3 cm се вкарва в телените бримки, лигатурите се затягат и иглата за плетене се притиска към вътрешната повърхност на челюстта. Отстъпвайки от направените проходни канали с 5-6 mm в противоположни посоки от пролуката на фрактурата, пробийте слепи канали до гъбестия слой на челюстта. Необходимо е да се гарантира, че всичките 4 дупки лежат на една и съща права линия. От парче игла за плетене се огъва телбод, краищата на телените връзки се разделят и между тях се поставя телбод, така че извитите му краища да паснат в слепите канали. Краищата на лигатурите са усукани и плътно притиснати фрагментите към иглите за плетене, разположени на външната и вътрешната повърхност на долната челюст.

9.3. Затворена фокална остеосинтеза

Затворената фокална остеосинтеза се използва, когато фрагментите могат лесно да бъдат намалени на ръка или при фрактури на челюстта без изместване на фрагменти.

9.3.1. Метод с проводник на Киршнер

Телата на Kirschner се използват и като затворена фокална остеосинтеза. Те се вкарват в фрагменти на челюстта с помощта на бормашина или специална нискоскоростна бормашина Aoch-3 (M.A. Makienko, 1967), така че дължината му във всеки фрагмент да е най-малко 3 cm.

Фрактури на долната челюст

В случай на фрактура в областта на страничната част на тялото на долната челюст и брадичката, преди операцията върху кожата се изчертава проекция на фрактурната междина и основата на челюстта. Щифтът се поставя на кръстовището на страничната част на тялото и брадичката. Кожата се пробожда с игла под ъгъл 30° в мястото на въвеждане, външната повърхност на челюстта се достига 1 cm над основата й и иглата започва да се върти. След трефиниране на кортикалния слой, костите се вграждат в гъбестото вещество и телта се прекарва успоредно на основата на челюстта от един фрагмент към друг, като се гарантира, че фрагментите са в правилната позиция през цялото време. Краят на иглата се отхапва, така че да се покрие с кожа. Когато въвеждате тел, той трябва да се намира под долночелюстния канал. Ако след обездвижване се открие възможност за ротационни движения на фрагментите, тогава се вкарва втори проводник - успореден на първия или под ъгъл към него през двата фрагмента от страната на основата на челюстта.

При фрактури в областта на ъгъла на долната челюст жицата се вкарва или през основата на челюстта, насочвайки я нагоре и назад, или през задния ръб на клона в хоризонтална посока. Ако задният ръб на клона е тънък, тогава за да се предотврати изплъзване на иглата, първо се използва сферичен борер, за да се направи канал с дълбочина 3-4 mm и иглата се вкарва през него.

При счупване на долната челюст в областта на кондиларния израстък, телта се вкарва от ъгъла на долната челюст и се прекарва нагоре успоредно на задния ръб на долната челюст, докато се вкара в кондиларния израстък.

Максиларни фрактури

В случай на Le Fort II или Le Fort III фрактура на максилата, телта се вкарва в зигоматичната кост под ъгъл от приблизително 45° към френулума на горната устна (фиг. 9-5). Телта преминава през зигоматичната кост, пресича фрактурната междина и напредва в алвеоларния израстък на предварително редуцирана горна челюст.

Подобна манипулация се извършва и от другата страна на челюстта. Стърчащият край на иглата за плетене се отхапва, така че да свърши нагоре

под кожата.

След като настъпи консолидация, кожата над телта се дисектира, краят й се изолира, хваща се с клещи за крамп и чрез завъртане се отстранява от костта. Раната се зашива.

9.3.2. Заобикалящ шев (опция за черен метод)

Използва се, когато междината на фрактурата е значително наклонена в предно-задната посока.

Техника на наслагване. Преди операцията върху кожата се начертава проекция на празнината на фрактурата, за да се избере мястото за заобикалящия шев. Лигатурата на околния шев се извършва по такъв начин, че да минава през средата на фрактурната междина и да компресира фрактурата.

Ориз. 9-5. Остеосинтеза на фрагменти от горна челюст с помощта на костен шев (a, b) и тел (c)

ki във вертикална посока, предотвратявайки движението им в надлъжна посока. Методът може да се прилага самостоятелно или в комбинация с използването на пародонтална шина или протеза.

9.4. Затворена екстрафокална остеосинтезаДолна челюст

9.4.1. Имобилизиране на фрагменти на долната челюст с помощта на заобикалящ шев (Black, 1885).

Показания за прилагане на заобикалящ шев:

Липса на зъби или недостатъчен брой стабилни зъби на фрагментите;

Травматичен остеомиелит;

Нагнояване на костна рана;

Патологична фрактура.

За да приложите заобикалящ шев, използвайте телена или (за предпочитане) найлонова лигатура с диаметър 0,6-0,8 mm, която се извършва с помощта на извита дебела куха игла без канюла.

Техника на наслагване. В случай на едностранна фрактура на долната челюст, един заобикалящ шев се поставя от всяка страна на празнината на фрактурата, отдалечавайки се от нея с 1,5-2 cm и един или два - с обратната страна. Те пробиват кожата и тъканта в подчелюстната област на нивото на основата на долната челюст със скалпел, вкарват дебела куха игла в раната и я опипват. Иглата се вкарва в преддверието на устата, докосвайки букалната повърхност на тялото на челюстта. През външния лумен на иглата се вкарва лигатура, извежда се в вестибюла и краят се хваща със скоба (фиг. 9-6, а). Извадете иглата от устата. Иглата се вкарва отново в кожната рана, опипва се основата на долната челюст и, плъзгайки се по лингвалната повърхност, се придвижва в сублингвална област(фиг. 9-6,б). Краят на лигатурата се вкарва през външния край на иглата в сублингвалната област и иглата се изважда от устата. Затегнете двата края на лигатурата, като се уверите, че приляга плътно към костта, и ги завържете върху шина или подвижна протеза (фиг. 9-6, c). Раните в субмандибуларната област се зашиват.

Обикновено околочелюстният шев се използва за едночелюстно закрепване на фрагменти в случай на единични, двойни или двустранни фрактури на долната челюст в зъбната редица. При което

Ориз. 9-6. Схематично представяне на етапите на остеосинтеза на фрагменти от долната челюст с помощта на заобикалящ шев(обяснение в текст)

използвайте произведена зъбна шина или подвижна зъбна протеза за пациента. Върху алвеоларната част на долната челюст се поставя дентогингивална шина или подвижна протеза, която се фиксира с няколко възела от лигатури (или те се усукват) към фрагментите. През 1-вата седмица пациентът трябва да приема течна храна (епруветка), а след 8-12 дни може да яде мека храна, като използва активни движения на долната челюст при дъвчене.

9.4.2. Имобилизация на фрагменти с помощта на S-образни и унифицирани куки.

Използване на S-образни куки (Shvyrkov M.B., Starodubtsev V.S., Afanasyev V.V. et al., 1999).

Показания за употреба:

Липса на необходимия брой зъби в долната челюст за поставяне на зъбни шини;

Пародонтит II-III степен;

Ниски корони на зъбите;

Дълбока захапка;

Хипертрофичен гингивит.

Куката се огъва във формата на риболовна кука с помощта на тел от неръждаема стомана 1X18H9T със сечение 1,2-1,5 mm. Отличава се с тялото, малки и големи завои. Радиусът на голямата чупка е 5-6 mm, дължината й е половин кръг, малката чупка е с радиус 1,5 mm, а дължината на правото рамо е 5 mm. Краят на голямата чупка е заострен като инжекционна игла за свободно и ниско травматично преминаване през тъканите. Куките се различават по размер: разстоянието между центровете на завоите може да бъде 30, 32, 34 mm.

Начин на приложение. Първо върху зъбите на горната челюст се поставя шина със закачащи се бримки. Обикновено се използва локална анестезия. Куката се хваща с клещи-крампони на мястото, където тялото й преминава в малката чупка, ъгълът на устата се издърпва назад и заостреният край на голямата чупка на куката се вкарва в долния форникс на преддверието на устата , насочвайки го надолу, плъзгайки се по външната повърхност на челюстта.

Куката се придвижва малко под основата на долната челюст, след което се завърта около надлъжната ос на 90°, като се извива голяма чупка под основата на тялото на долната челюст. В същото време му придайте вертикално положение (фиг. 9-7). През кожата натиснете основата на големия завой на куката и вкарайте жилото й върху вътрешната повърхност на тялото на долната челюст, издърпайте куката нагоре, като проверите нейната стабилна позиция.

На разстояние от фрактурната междина се поставят S-образни куки на разстояние 1,5 см. След поставянето на куките се извършва междучелюстна тракция и фрагментите се закрепват с помощта на гумени пръстени.

Ориз. 9-7. Схематично представяне на етапите на остеосинтеза с помощта на S-образни куки(обяснение в текст)

След приключване на обработката куката се отстранява с обратни движения.

Използване на стандартизирани куки(Швирков М.Б., Стародубцев В.С., Афанасиев В.В., 1975 г.). Показания за употреба:

Недостатъчен брой зъби на двете челюсти за припокриване;

Пародонтит II-III степен;

Ниски корони на зъбите;

Дълбока захапка;

Хипертрофичен гингивит;

Широки междузъбни пространства;

Конични зъби;

Пълна липса на зъби при наличие на подвижни протези.

За производството на стандартизирани куки се използва тел с диаметър 1,2 мм от неръждаема стомана 1Х18Н9Т. Огъват се във формата на буквата "L". Размерът на дългото рамо на куката (остана) е 12-14 мм, на късото - 5-6 мм. В края на късото рамо е извита кука.

Начин на приложение. С помощта на топчест борер се пробиват костни канали с лек наклон в алвеоларния израстък на горната и долната челюст над или под върховете на корените на зъбите в междузъбните пространства към лигавицата на противоположната страна. Единна кука се вкарва с дръжката в трепанационния канал до лигавицата, като куката трябва да е на 2-3 mm от венеца. В зависимост от местоположението на фрактурната междина се поставят от 8 до 10 стандартизирани куки. На куките се поставят гумени пръстени и се извършва междучелюстна тракция и фрагментите се закрепват. След обработка унифицираните кукички се отстраняват с анатомични пинсети.

Горна челюст

9.4.3. Метод на Федершпил-Дингман-Ерих (репозиция и фиксация при фрактури на горна челюст с гипсова капачка)Показания за употреба:

Стари фрактури на горната челюст от всякакъв вид с фрагменти, които са трудни за сравнение;

Напреднала възраст на пациента и тежки придружаващи заболявания, които не позволяват травматични и продължителни операции.

Противопоказания:

Едновременна фрактура на черепния свод;

Необходимостта от краниотомия;

Задната част на главата на жертвата е плоска.

Начин на приложение. Първо върху зъбите на горната челюст се поставя гладка шина-скоба. По-нататък метална жицас диаметър 6-7 мм, огънете го в дъга и го опитайте върху главата на пациента, така че дъгата да е в равнината на козирката и да е на 6-8 см от челото, краищата на жицата трябва почти да се докосват храмовете отгоре уши. Краищата на телта (дъгата) са огънати на 180°, за да образуват примки, за да се предотврати нейното въртене. След това се прави гипсова капачка, в която се „замазва“ предварително изработената телена арка. След втвърдяване на гипса меките тъкани на бузите се пробиват с куха игла на нивото на моларите и премоларите от двете страни и през иглите се прокарват найлонови или метални лигатури, които се фиксират в единия край към гладка шина. -щипка, а другата към телена дъга, като по този начин обездвижва фрагментите на горната челюст. Ако преместите лигатурите по дъга, можете да постигнете движение на изместения счупен фрагмент на горната челюст в желаната посока.

9.4.4. Метод на Адамс (закрепване на фрагменти от горната челюст към непокътнати кости на черепа)

Индикации за употреба: пресни фрактури на горна челюст с лесно редуктивни фрагменти.

Методът на Адамс доста често се използва при фрактури на горната челюст. Операцията може да се извърши под местна (проводна и инфилтрационна) или обща анестезия. Преди операцията върху зъбите на горната челюст се поставя гладка шина-скоба или шина със закачащи се бримки, с върховете на закачащите кукички надолу и разположени в областта на кътниците.

При фрактури на горната челюст тип Le Fort II или Le Fort III кожата се пробива със скалпел от двете страни в областта на ъгъла, образуван от челните и темпоралните процеси на зигоматичната кост. Вземете дълга куха игла и я прекарайте през раната по вътрешната повърхност на зигоматичната кост в преддверието на устата на нивото на първите горни молари. В лумена на иглата се вкарва лигатура, докато тя излезе в вестибюла и иглата се отстранява. Иглата се прокарва отново през същата рана, но по външната повърхност на зигоматика

кости, в преддверието на устата на нивото на първите молари. Външният край на лигатурата се вкарва в лумена на иглата, докато излезе във вестибюла, след което иглата се изважда от устата. По този начин лигатурата обгражда темпоралния процес на зигоматичната кост от двете страни (фиг. 9-8). Кожните рани се затварят с конци.

След повторно позициониране на фрагментите на горната челюст, лигатурите се фиксират към шина, зигоматичновеоларен гребен или подвижна протеза от двете страни. Ако фиксацията се извършва към зигоматичновеоларния гребен, тогава се използва метална кука, която се вкарва в посочения гребен. Когато използвате подвижна протеза, в нея се вкарват куки с помощта на бързо втвърдяваща се пластмаса и към тях се закрепват лигатури.

За фрактура на горната челюст по горния тип Le Fort I се прави дъговиден разрез с дължина 2 cm в областта на зигоматично-фронталния шев по протежение на скалпа на веждата. Периостът се отлепва върху люспите и орбиталната повърхност на челната кост. В костта се пробива дупка на 1 см над празнината на фрактурата. Краят на лигатурата се прекарва през образувания отвор, отстранява се от орбитата и с помощта на куха игла се пренася в преддверието на устата от вътрешната страна на зигоматичната кост на нивото на първия молар. Другият край на лигатурата също се провежда от вътрешната страна на зигоматичната кост, но на нивото на първия горен премолар. Лигатурите се фиксират по подобен начин. Кожните рани се зашиват.

Ако фрагментите са значително разместени и едновременното им мануално намаляване е невъзможно, М.Б. Швирков предложи да се използва долната челюст за сравняване на фрагменти. За да направите това, лигатурите се фиксират с помощта на гумени пръстени към шина с примки за закачане, предварително приложени към долната челюст. По този начин се извършва краниомандибуларна репозиция на горната челюст. След нормализиране на захапката, гумените пръстени се отстраняват и краищата на лигатурите се завързват към максиларната шина.

Ориз. 9-8. Имобилизация на челюстни фрагменти по метода на Адамс

След сливане на фрагментите, което се проверява от липсата на тяхната подвижност при люлеене, лигатурите се нарязват и отстраняват, като се вземат предвид изискванията на асептиката и антисептиците.

9.4.5. Методи на Vision-Billet

Тези методи за обездвижване се използват сравнително рядко. Те представляват фиксиране на фрагменти от горната челюст към костите на черепния свод с помощта на дупки в париеталните кости с едновременна фрактура на горната челюст и челната кост в един блок.

Начин на приложение. Първо върху зъбите на горната челюст се поставя гладка шина Tigerstedt. Косата на черепа в областта, където се припокриват дупките, се обръсва. Оперативната интервенция се извършва съвместно от неврохирург и лицево-челюстен хирург. Прави се дъговиден разрез в теменно-темпоралната област, от костта се отлепва клапа с форма на език, основата надолу и пролуката на фрактурата се изолира от едната страна. Зад него се поставят 2 фрезови отвора на разстояние 1-2 см един от друг. През тях се прекарва лигатура с водач. Двата му края се прокарват в преддверието на устата с помощта на куха игла. Клабото се поставя на място и раната се зашива. Подобна хирургична интервенция се извършва и от другата страна. След това се извършва ръчна редукция на фрагментите и краищата на лигатурите се фиксират към максиларната шина. След приключване на лечението телената лигатура се отстранява.

Модификация M.B. Швиркова. Авторът предлага да се направи един отвор на черепа, върху който да се фиксира S-образна кука с извивки, разположени един спрямо друг под ъгъл от 90 °. Единият край на куката се вкарва между твърдия менингии париеталната кост, втората е плътно притисната към външната повърхност на костта. В този край се фиксира лигатура, която се прекарва в преддверието на устата по описания по-горе начин. След приключване на лечението единият край на лигатурата се отрязва и отстранява от устата. Куката се отстранява по показания.

Модификация на Pybus. НАСТОЛЕН КОМПЮТЪР. Pibus (1971) за комбинирани фрактури на горната челюст и челната кост предложи укрепване на фрагмента чрез завързване на лигатури върху короната.

Начин на приложение. Прави се дъговиден разрез на костта в теменно-тилната област и се отлепва ламбо от мека тъкан. Лигатурите се въвеждат подкожно от двете страни в преддверието на устната кухина и се фиксират към зъбната шина. След репозиция на фрагменти

краищата на лигатурите се завиват в раната на темето на главата и раната се зашива на слоеве.

Този метод не е подходящ за приложение при пациенти с яйцевиден череп.

9.4.6. Използване на жици на КиршнерФрактури на долната челюст

1. При фрактури в областта на брадичката телта се вкарва в костта на нивото на кучешкия зъби - първи премолар, 1 см над основата му, костта се перфорира и телта се извежда в сублингвалната област. След това телта се придвижва напред, докато влезе в контакт с костта от противоположната страна и челюстта се перфорира. Ако поставите два успоредни проводника, можете да постигнете силна фиксация при наличие на костен дефект.

2. Използване на проводници на Kirschner според V.V. Донской (1976) с фрактура на долната челюст в областта на нейния ъгъл. Начин на приложение: тел на Киршнер се вкарва в предния ръб на мандибуларния мускул в ретромоларната област паралелно и на нивото на шийките на моларите на дълбочина 1,5-2 см. Свободният край на телта се огъва. по протежение на долната зъбна редица при условията на повторно позициониране на фрагментите и завързани към зъбите с лигатурна тел (фиг. 9-9, вижте цветната вложка).

Фрактури в горната челюст

3. Пресни фрактури на горна челюст с лесно редуктивни фрагменти. При счупване на горна челюст Le Fort II, след ръчна репозиция на фрагментите, телта се прекарва в посока от едната зигоматична кост към другата през носната преграда. При липса на надеждна фиксация можете да преместите втория проводник успоредно на първия или в наклонена посока, както при затворена фокална остеосинтеза.

4. Стари фрактури на горна челюст с трудно репозиционни фрагменти (трансфасциална фиксация). Използва се предварително поставена гипсова шапка с козирка. Щифтът се прекарва под зигоматичната кост под празнината на фрактурата (Le Fort II) или през зигоматичните кости (Le Fort I), така че краищата му да стърчат над повърхността на кожата от двете страни. На тези краища се поставят гумени пръстени, които се свързват към дъгата с помощта на телени куки, извършващи репозиция в желаната посока и последваща имобилизация.

9.5. Екстраорални устройства за имобилизация на фрагменти

Екстраоралните устройства за обездвижване на челюстни фрагменти се разделят на статични и динамични според тяхната функционалност и на скобни и телени според метода на фиксиране върху челюстта.

С помощта на статични устройства е възможно да се извърши само постоянна (пасивна) фиксация на челюстни фрагменти в определено положение. С помощта на динамични устройства е възможно освен трайната фиксация на фрагменти да се извърши и тяхното компресиране (компресия), дистракция (удължаване) и движение в дадена посока.

Някои устройства имат специални скоби (клеми), които обикновено се фиксират върху тялото на долната челюст, покривайки нейната основа. Дизайнът на други устройства включва спици, които се вкарват в дебелината на тялото на челюстта. С помощта на скоби или игли за плетене фрагментите се закрепват през междинни елементи (рамки, арки и др.).

9.5.1. Статични устройства

Апарат V.F. Рудко (1949). Състои се от костни скоби, в канала на които има затягащ винт, универсални скоби, прави и дъговидни пръти (фиг. 9-10). Използва се при лечение на линейни и раздробени фрактури на долната челюст с недостатъчен брой зъби върху фрагментите или тяхното отсъствие. След разкриване на ръба на челюстта се поставят костни скоби

Ориз. 9-10. Апарат V.F. Рудко

върху всеки от фрагментите, отдалечавайки се от фрактурната междина на 2 см. След това фрагментите се редуцират и костните скоби се свързват с екстраорален прът. Раната се зашива на слоеве.

Ю.И. Вернадски предложи използването на два успоредни пръта за увеличаване на твърдостта на фиксирането на фрагментите. По време на лечението е необходимо да се затегне затягащият винт поради костна резорбция в областта на костните скоби. Устройството се отстранява след 5-6 седмици.

Устройства: Ю.И. Вернадски (1957), Я.М. Збържа (1957), В.П. Panchokhs (1961) са проектирани на същия принцип и се различават от апарата Rudko по незначителни конструктивни характеристики на отделните части. Всяко устройство има костни скоби за фрагменти, които с помощта на винтово устройство се закрепват към тялото на долната челюст малко над основата й, универсални скоби или панти, които създават единна твърда система, свързваща костните скоби чрез прът.

ЕК устройства (Ermolaev I.I. и Kulagov S.I., 1979) и A.A. Datsko (1988), за разлика от описаните по-горе устройства, се фиксират към фрагментите не със скоби, а с помощта на игли за плетене, вкарани в костта с помощта на бормашина или бормашина. Вкарването на проводници през кожата не изисква скелетиране на костни фрагменти, което има благоприятен ефект върху последващото зарастване. В допълнение, общата площ на спиците в контакт с костна тъкан, повече отколкото с костни скоби и следователно рядко се случва костна резорбция около проводниците.

В апарата EK една или по-рядко две игли за плетене се вкарват във всеки фрагмент от долната челюст в един ред в хоризонтална равнина и се комбинират с помощта на прът с форма на удължена рамка, ленти и гайки.

А.А. Datsko разработи 3 модела устройства, в които спиците се вкарват по двойки във външната повърхност и основата на долната челюст, укрепени в дъгообразни пръти, които от своя страна се комбинират или с помощта на шарнирни прави пръти, или с помощта на две успоредни дъги от Апарати и скоби Рудко, модернизирани от Ю.И. Вернадски, или върху метално тяло, извито според средния размер на долната челюст. Дизайнът на устройствата включва компресионно-дистракционен блок.

9.5.2. Динамични устройства. Те включват компресионни и компресионно-разсейващи устройства

1. Компресионни устройства

Апарат S.I. Каганович (1964). При инсталиране на устройството два проводника се вкарват във всеки фрагмент под ъгъл, те се комбинират по двойки един с друг и след това с външната компресионна система. Въртенето на гайките компресира и задържа фрагментите.

Апарат М.М. Соловьов и Е.Ш. Магарила (1966). Представлява модификация на апарата на V.F. Рудко, при който се използва специално компресионно устройство за създаване на компресия на фрагменти - ремък, прикрепен към костни скоби.

Апаратура А.А. Колмакова (1970). Състои се от два винта, всеки с два отвора. Тези винтове се завинтват във всяка част и след това се свързват с помощта на две къси пръти с резба, които се вкарват в отворите на винтовете. Чрез завъртане на гайките върху прътите се създава компресия на фрагментите.

2. Компресионно-дистракционни устройства

Показания за остеосинтеза по метода на компресия-дистракция:

Пресни фрактури на долна челюст;

Бавна консолидация на фрагменти (поради лоша имобилизация на фрагменти или характеристики на репаративната регенерация при пациента);

Травматичен остеомиелит (преди или след секвестректомия);

Дефект на долната челюст (травматичен неогнестрелен, огнестрелен, постоперативен);

Фалшива става.

Апарат ЕК-1Д (Ермолаев И.И. и Кулагов С.И., 1981). Състои се от спици, ленти и гайки. За обездвижване на фрагменти във външната им повърхност се вкарват 1-3 игли за плетене, които се закрепват с права или дъгообразна рамка с помощта на ленти и гайки, създавайки твърда структура. Към рамката е прикрепен ремък, който позволява компресиране или разсейване на фрагменти на разстояние до 1,5 cm.

Апарат ЕКО-1 (Ермолаев И.И., Каганович С.И., Осипян Е.М., 1981). Състои се от спици, панти, направляващи пръти и гайки. Иглите се вкарват по двойки под ъгъл във всеки от фрагментите на долната челюст. Всяка двойка спици с помощта на шарнирни елементи

те са закрепени върху направляващи пръти, които от своя страна са закрепени с гайки на две оси с резби по цялата дължина. Полуоските са свързани телескопично, като на това място е закачена подковообразна пружина, която създава постоянно разсейване. Водещите пръти могат да се движат свободно по валовете на осите с помощта на компресионни и отклоняващи гайки. Устройството ви позволява да елиминирате костни дефекти на долната челюст с размер до 2 см.

Апарат М.В. Швиркова, А.Х. Шамсудинов (1984). Допълнителни показания за използване на това устройство:

Неправилно зарастнали фрактури и вече зараснали фрактури до 6 месеца след нараняване (разместване на фрагменти по дължина и застъпване един върху друг);

Вродена или придобита деформация на долната челюст.

Устройството включва:

Игли за плетене с винтова резба, които са укрепени в долната челюст;

Дъски с различни форми, комбиниращи игли за плетене в групи;

Гайки, с които са свързани спиците;

Съединители и гайки, които закрепват съединителите към дъските;

Винтови пръти, свързващи съединителите, и през тях - челюстни фрагменти;

Гайки, с които съединителите са прикрепени към пръта и произвеждат компресия и разсейване на фрагменти от долната челюст.

В зависимост от размера на фрагмента, в него се вкарват една или две групи игли за плетене, всяка от 2-4 броя. Групи игли за плетене се комбинират с лента, чийто избор на форма зависи от местоположението на иглите за плетене, което от своя страна се определя от структурата на костта на мястото на поставяне на иглите за плетене. Съединителите се закрепват към ламелите с помощта на гайки, през които се прекарва винтов прът, а върху него се завинтват гайки, с помощта на които те извършват компресия, отвличане и обездвижване. Устройството ви позволява да елиминирате дефекти на костната тъкан до 10-15 cm (фиг. 9-11).

О.П. апарат Чудакова. Състои се от терминални скоби (както в апарата на Рудко), фиксирани върху тялото на долната челюст, и съединители, които закрепват скобите в надлъжна вдлъбнатина на дъговиден прът. Състои се от две равни плоски дъги, които образуват редукционен блок на кръстовището, осигурявайки репозиция на фрагменти в сагиталната равнина, когато са изместени до 4 см. В близост до съединителя е монтирано компресионно устройство.

Ориз. 9-11. Компресионно-дистракционен апарат на Швирков-Шамсудинов(обяснение в текст)

блок за разсейване. Устройството ви позволява да елиминирате дефекти на долната челюст до 2 см (фиг. 9-12).

Апарат Дистрактор на долната челюст(AO/ASIF). Състои се от плъзгащи се съединители и две платформи. Поставя се върху костта и се завинтва със самонарезни винтове. Крайната част излиза изпод кожата, с нейна помощ се извършва дистракция и компресия (фиг. 9-13).

Ориз. 9-12. О.П. апарат Чудакова

СЧУПВАНЕ НА ДОЛНА ЧЕЛЮСТ

Утвърден с Резолюция №13
Съвет на Асоциацията на обществените сдружения
"Зъболекарска асоциация на Русия"
от 19 април 2016 г

Клиничните препоръки (протоколи за лечение) „Фрактура на долната челюст“ са разработени от Московския държавен медицински и стоматологичен университет на име. А. И. Евдокимов от Министерството на здравеопазването на Руската федерация (Дробишев А. Ю., Мали А. Ю., Митерев А. А., Бирюлев А. А., Меликов Е. А., Гзюнова Ю. А., Ругина И. А., Кечерукова Д. Н.

Рецензенти: Байриков И.М., Бобилев Н.Г., Волков Е.Б., Минкин А.У., Покидко О.А., Трунин Д.А., Ушаков Р.В., Фомичев И.В., Яременко А.И.

I. ОБХВАТ НА ПРИЛОЖЕНИЕ

• Заповед на Министерството на здравеопазването и социалното развитие на Русия № 1664n от 27 декември 2011 г. „За утвърждаване на номенклатурата медицински услуги“ (ред. от 10 декември 2014 г.).

III. ОБОЗНАЧЕНИЯ И СЪКРАЩЕНИЯ

МКБ-10 - Международен статистическа класификациязаболявания и свързаните с тях здравни проблеми на Световната здравна организация, десета ревизия.

ICD-S - Международна класификациястоматологични заболявания по МКБ-10.

IV. ОБЩИ ПОЛОЖЕНИЯ

• установяване на единни изисквания към процедурата за диагностика и лечение на пациенти с фрактури на долната челюст;
• обединяване на развитието на основните програми за задължително здравно осигуряване и оптимизиране на медицинските грижи за пациенти с фрактура на долната челюст;
• осигуряване на оптимален обем, достъпност и качество на медицинската помощ, предоставяна на пациента в лечебно заведение.

Обхватът на тези клинични насоки (протоколи за лечение) е дентални медицински организации.

1. Доказателствата са убедителни:има сериозни доказателства за предложеното твърдение.
2. Относителна сила на доказателствата: Има достатъчно доказателства, за да се препоръча това предложение.
3. Няма достатъчно доказателства: Наличните доказателства са недостатъчни, за да се направи препоръка, но препоръки могат да бъдат направени въз основа на други обстоятелства.
4. Д. Стига отрицателни доказателства: има достатъчно доказателства, за да се препоръча употребата на това лекарство, материал, метод, технология при определени условия.
5. Силни отрицателни доказателства: Има достатъчно убедителни доказателства за изключване на лекарството, метода, техниката от препоръките.
6. V. ПОДДЪРЖАНЕ НА КЛИНИЧНИ НАСОКИ (ПРОТОКОЛИ ЗА ЛЕЧЕНИЕ)

Клиничните препоръки (протоколи за лечение) „Фрактура на долната челюст“ се поддържат от Московския държавен медицински и стоматологичен университет на име. А. И. Евдокимов от Министерството на здравеопазването на Руската федерация (SBEI HPE MGMSU на името на А. И. Евдокимов от Министерството на здравеопазването на Руската федерация). Системата за управление осигурява взаимодействието на Московския държавен медицински и стоматологичен университет на името на. ИИ Евдокимов с всички заинтересовани организации.

VI. ОБЩИ ВЪПРОСИ

Счупването на долната челюст е нарушение на целостта на костта, което възниква внезапно под въздействието на един или друг фактор на приложената сила. Счупвания на лицеви кости

черепите представляват около 3% от броя на нараняванията на костите на човешкия скелет. Фрактурите на долната челюст са най-често срещаните, които представляват до 80% от общ бройувреждане на костите на лицевия скелет. Характерът на фрактурите на долната челюст се определя от особеностите на нейната анатомична структура.

ДЕФИНИЦИЯ НА ПОНЯТИЕТО

Долната челюст е нечифтна подвижна кост с форма на подкова, състояща се от две симетрични половини, всяка от които има тяло и клон.

Тялото на долната челюст има основа и алвеоларна част. В дебелината на тялото, в мандибуларния канал, са разположени долният алвеоларен нерв, артерия и вена. Мандибуларният канал започва от вътрешната повърхност на клона и завършва с менталния отвор, който се намира в областта на върховете на малките молари.

Рамусът на долната челюст има външна и вътрешна повърхност, предни и задни ръбове, преминаващи в короноидните и кондиларните процеси, които са разделени от прорез. Предният ръб на клона преминава в короноидния процес, към който е прикрепен темпоралният мускул. Кондиларният процес има основа, шийка, глава и служи за образуване на темпоромандибуларната става.

Към долната челюст са прикрепени мускули, които я повдигат и спускат. Мускулите, които повдигат долната челюст, са дъвкателният мускул (m.masseter), който е прикрепен към дъвкателната грудка на външната повърхност на рамуса на долната челюст; темпорален мускул (m.temporalis); медиалният птеригоиден мускул (m.pterygoideus medialis) е прикрепен към вътрешната повърхност на ъгъла на долната челюст към птеригоидния туберозитет; и страничният криловиден мускул (m.pterygoideus lateralis) е прикрепен към ставната капсула и ставния диск на темпоромандибуларната става.

Мускулите, които понижават долната челюст, са предното коремче на двустомашния мускул (m.digastricus), прикрепено към големия рог на хиоидната кост; милохиоидният мускул (m.mylohyoideus) е прикрепен чрез сухожилен шев от вътрешната повърхност на брадичката към тялото на хиоидната кост, гениохиоидният мускул (m.geniohyoideus) е прикрепен към тялото на хиоидната кост, genioglossus мускул (m.genioglossus) е прикрепен към лингвалната фасция на гърба на езика, а hyoglossus мускул (m.hyoglossus) е прикрепен към лингвалната фасция по ръбовете на езика и гърба му.

В случай на фрактура на долната челюст функцията на тези мускули до голяма степен определя естеството на изместването на фрагментите. Всички мускули са сдвоени и се прикрепват в симетрични точки. Мускулите, които спускат долната челюст, са по-слаби от мускулите, които я повдигат.

Долната челюст комбинира повдигащите и депресорните мускули в една система. Синхронността в нейната работа изчезва, когато се наруши целостта на долночелюстната дъга и се образуват два фрагмента с различна големина. Дъвкателните мускули от всяка страна (задната група) действат отделно върху фрагменти с различен размер. В същото време мускулите, които спускат долната челюст (предна група), практически не са разделени. Те преодоляват съпротивлението на мускулите, прикрепени към големия фрагмент, и преместват края му надолу. Колкото по-голяма е площта на закрепване на мускула върху всеки фрагмент, толкова по-голямо е изместването на фрагментите.

ЕТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗА

Счупванията на долната челюст, възникнали в резултат на сила, действаща върху непокътната кост, се класифицират като травматични. В резултат на увреждане на костите патологични процеси(тумори, кисти, остеомиелит и др.) се наричат ​​патологични.

Травматичните фрактури, като правило, са свързани с битови травми (битки, падане от високо и др., често в нетрезво състояние) - 48,9%; транспортен травматизъм - 20,5%; трудова злополука - 15,2%; спортен травматизъм - 10,3%; огнестрелни счупвания - 5%; Ятрогенен - ​​0,1%.

Фрактурите на долната челюст, които са придружени от разкъсване на меките тъкани на лицето и/или лигавицата на устната кухина, са отворени, тъй като в случай на изместване на фрагментите, лигавицата на алвеоларната част е отворена. разкъсан заедно с периоста, докато фрактурната празнина комуникира с устната кухина. Също така, ако фрактурата преминава през зъбната редица, тогава възниква периодонтална руптура, която води до изместване или фрактура на корена на зъба, като по този начин костната рана винаги комуникира с устната кухина през периодонталната празнина, следователно фрактури на тялото на долната челюстта в рамките на зъбната редица са винаги отворени и предимно инфектирани. Тоест, фрактурите на долната челюст в зъбната редица винаги се считат за отворени, фрактурите в областта на рамуса и процесите се считат за затворени.

В долната челюст фрактурите могат да бъдат директни или отразени. Под директно счупване се разбира мястото на прилагане на сила. Индиректна или отразена фрактура възниква поради отразяване на сила в мястото на най-голямо огъване, където долночелюстната кост обикновено е изтънена или отслабена: това са фрактури

основата на шийката на кондиларния процес, фрактури на нивото на менталния отвор, ъгъл или куче. В този случай директната фрактура на долната челюст най-често се появява на мястото на прилагане на сила върху тясна област, а непряка фрактура възниква, ако силата се прилага върху голяма площ от костна тъкан.

Въз основа на броя на фрактурните линии, единични, двойни и множество фрактури, които могат да бъдат разположени от едната страна на челюстта - едностранно или от двете страни - двустранно.

Механизмът на възникване на фрактурите на долната челюст е огъване, срязване, компресия, авулзия и огнестрелна рана. При удар долната челюст изпитва голямо напрежение в най-извитите и тънки зони. В тези "слаби" места се счупва поради огъване.

В зависимост от посоката на фрактурната междина, те се разделят на надлъжни, напречни, наклонени и зигзагообразни. В допълнение, фрактурата може да бъде голяма или малка.

Надлъжна фрактура на рамуса на долната челюст възниква, когато има удар нагоре в областта на основата на долната челюст, пред ъгъла, в тясна област в проекцията на короноидния процес. Този участък се измества спрямо друг участък от тази кост, който има опора, като по този начин причинява счупване чрез механизъм на срязване.

При нанасяне на удар отдолу нагоре в основата на тялото на долната челюст в областта на ъгъла върху широка площ, клонът на долната челюст се подлага на компресия. Действащите и противоположните сили са насочени една към друга, поради което се получава счупване в напречна посока според механизма на компресия.

При насочване на удар отгоре надолу в областта на брадичката и при плътно стискане на зъбите възниква рефлексно свиване на всички зъби. дъвкателни мускули. Мощният темпорален мускул, който е прикрепен към короноидния процес, може да го откъсне от клона на челюстта, т.е. ще настъпи фрактура чрез механизма на авулсия.

Изместването на фрагменти от долната челюст възниква поради:

• контракции на дъвкателните мускули, прикрепени към фрагментите;
• продължително действие на приложената сила;
• собствената гравитация на фрагмента.

КЛИНИЧНА КАРТИНА

При фрактури на долната челюст оплакванията на пациента се определят от естеството и местоположението на фрактурата.

Пациентите се оплакват от подуване на перимаксиларните тъкани, засилваща се болка в долната челюст при отваряне и затваряне на устата и неправилно затваряне на зъбната редица. Ухапването и дъвченето на храна е болезнено или невъзможно. В някои случаи пациентите съобщават за чувство на изтръпване на кожата в областта на брадичката и Долна устна. Пациентите могат също да получат замаяност, главоболие, гадене или повръщане, при наличие на мозъчно сътресение или натъртване.

При събиране на анамнеза лекарят трябва да разбере кога, къде и при какви обстоятелства е настъпила травмата. от клинични признаци(поддържане на съзнание, контакт, модел на дишане, пулс, ниво кръвно налягане) се оценява общото състояние на пациента. Необходимо е да се изключи увреждане на други анатомични области; трябва да се обърне специално внимание на комбинираната травма на челюстта и мозъка, което може да попречи на започването на помощ съгласно тези клинични препоръки.

По време на прегледа се установява нарушение на конфигурацията на лицето поради подуване на меките тъкани, хематом, изместване на брадичката от средна линия. По кожата на лицето може да има ожулвания, натъртвания и рани. Палпацията на долната челюст разкрива костна издатина, костен дефект или болезнена точка, често в областта на най-изразения оток на меките тъкани или хематом. Има два симптома: симптом на директно натоварване - болка при натоварване в областта на фрактурата и симптом на индиректно натоварване - появата на болка в областта на фрактурата при натиск върху брадичката по протежение на ос на долната челюст.

Ако в резултат на увреждане на челюстта и изместване на фрагменти възникне разкъсване или нараняване на долния алвеоларен нерв, тогава от страната на фрактурата в областта на кожата на долната устна и брадичката ще има липса на болезнена чувствителност по време на палпация и изтръпване.

За установяване на фрактура на кондиларния процес се изследва обемът на движение на главата в гленоидната кухина. Главите се палпират по време на движение на челюстта и наличието или отсъствието на синхронно движение на главите, недостатъчната амплитуда ще покаже фрактура на кондиларния процес.

При отваряне и затваряне на устата се определя намаляване на амплитудата на движение на долната челюст, болка и изместване на брадичката от средната линия (към фрактурата). При двустранна фрактура на рамуса и кондиларния процес е възможно незакриване на фронталната група зъби.

В устната кухина оклузалните отношения се нарушават поради изместване на фрагменти. В този случай зъбите на малкия фрагмент ще бъдат в контакт с антагонистите, а на по-големия фрагмент няма да има контакт на зъбите с антагонистите почти по цялата дължина, с изключение на моларите. Перкусията на зъбите в областта на фрактурата е болезнена.

Специален диагностичен знаксчупване на тялото на долната челюст - образуването на хематом не само в преддверието на устата, но и от лингвалната страна на алвеоларната част. При натъртване на меките тъкани се определя само от вестибуларната страна.

На лигавицата на алвеоларната част може да се визуализира разкъсана рана, която се простира в междузъбното пространство (проекция на фрактурната междина).

Абсолютно надежден признак за фрактура е положителен симптоммобилност на челюстните фрагменти.

Данни клинична картинатрябва да се потвърди от резултатите от рентгеново изследване. Рентгенографията позволява да се изясни топографията на фрактурата, тежестта на изместване на фрагментите, наличието на костни фрагменти и връзката на корените на зъбите с линията на фрактурата. Извършва се рентгеново изследване в проекции (директни и/или странични), ортопантомография и при необходимост компютърна томография.

КЛАСИФИКАЦИЯ НА ФРАКТУРА НА ДОЛНА ЧЕЛЮСТ според МКБ-10.

S02.6 - Фрактура на долната челюст

S02.60 - Счупване алвеоларен процес

S02.61 - Счупване на тялото на долната челюст

S02.62 - Счупване на кондиларния процес

S02.63 - Счупване на короноидния процес

S02.64 - Счупване на клон

S02.66 - Ъглова фрактура

ОБЩИ ПОДХОДИ ЗА ДИАГНОСТИКА НА ФРАКТУРИ НА ДОЛНА ЧЕЛЮСТ

Диагностиката на фрактурата на долната челюст се извършва чрез събиране на анамнеза, клиничен преглед и допълнителни методи на изследване (рентгенография) и е насочена към определяне на наличието или отсъствието на увреждане на долната челюст, както и идентифициране на фактори, които възпрепятстват незабавното започване на лечение. Такива фактори могат да бъдат:

• наличието на непоносимост към лекарства и материали, използвани на този етап от лечението;
• неадекватно психо-емоционално състояние на пациента преди лечението и подозрение за алкохолна и / или наркотична интоксикация;
• животозастрашаващо остро състояние/заболяване или обостряне на хронично заболяване (включително миокарден инфаркт, остро разстройствомозъчно кръвообращение и др.), които са се развили преди да потърсите тази стоматологична помощ;
• отказ на пациента от лечение.

Основната задача при диагностиката е да се определи местоположението, естеството и тежестта на нараняването. В зависимост от диагнозата се съставя цялостен план за лечение. При необходимост се включват специалисти от други профили.

След всички етапи на диагностика пациентите могат да бъдат хоспитализирани в болница за хирургично обездвижване на фрагменти от долната челюст. Показания за хоспитализация са: невъзможност за сравняване на фрагменти от долната челюст чрез интраорален достъп и осигуряване на надеждна фиксация по време на консолидация, свързани наранявания, социални показания.

ОБЩИ ПОДХОДИ ЗА ЛЕЧЕНИЕ НА ФРАКТУРИ НА ДОЛНА ЧЕЛЮСТ

Първата помощ е да се предотврати или овладее кървенето, асфиксията и шока. Основните терапевтични мерки са: репозиция - сравняване на фрагменти в правилна позиция при локална анестезия; обездвижване - закрепване на фрагменти в правилна позиция; лечение с лекарства- антибактериална и противовъзпалителна терапия, използване на лекарства, които подобряват микроциркулацията и стимулират остеосинтезата, антихистамини, имуностимуланти, ако е необходимо, използване на антитетаничен серум; приложение физични методилечение за подобряване на тъканния трофизъм.

Има консервативни (шиниране) и хирургични методи за репозиция и обездвижване на фрагменти на долната челюст. Хирургичните методи на лечение се извършват само в болнични условия.

При липса на зъби се използват ортопедични конструкции. Консервативни методиЛечението може да бъде временно (транспортно) или постоянно (терапевтично). Временното обездвижване при транспортиране на пациенти изисква използването на превръзки, които фиксират долната челюст към горната челюст или към калвариума. Те се делят на екстраорални (прашка за брадичката на Померанцева-Урбанская, бинтова превръзка, теменна превръзка на Хипократ и др.) И интраорални (междучелюстни лигатурни връзки по Айви).

Методите на лечение се делят на нелабораторни шини (стандартни дентални и индивидуални шини от огъната тел, шини на Тигерщедт, шини на Василиев) и лабораторно изработени шини. Последните включват различни сложни протези, шини на Ванкевич, Порта и други устройства, използвани при сложни, хронични фрактури и дефекти на костта на долната челюст.

Според функцията си интраоралните шини се делят на фиксиращи, редуциращи и смесени. Фиксиращите шини включват: гладка шина-скоба, използвана при неразместени фрактури; шина с дистанционер при липса на зъби в линията на счупване; Василиев гума.

Редукционни шини: огънати шини за зъби със закачащи се халки от алуминиева тел; стандартни дентални лентови шини с василевски куки; пластмасови гуми в различни модификации. Най-разпространени са денталните шини с огъната тел на Tigerstedt, които се изработват индивидуално за всеки пациент. За шиниране на пациент са необходими: инструменти за изработване на шини (крампени щипки, анатомични пинсети, хемостатични скоби, иглодържател, стоматологични ножици) алуминиева тел с диаметър 1,8-2 мм, дължина 12,15 см; ортодонтска тел с диаметър 0,8 мм, дължина 12,15 см; бронзово-алуминиева тел с диаметър 0,4-0,6 mm, дължина до 10 cm; гумени пръстени.

Хирургични методи за обездвижване на фрагменти на долната челюст - остеосинтеза.

Показания: недостатъчен брой или пълна липса на зъби; подвижност на зъбите (при пародонтални заболявания); фрактури извън зъбната редица (ъгъл, рамус, кондиларен процес); голямо изместване на фрагменти с интерпозиция на меките тъкани; дефекти на челюстната кост; множество фрактури; комбинирани лезии; психични разстройства; социални показания и др.

За да се имобилизират фрагменти на долната челюст, се използват директни (отворени фокални и екстрафокални) и индиректни (затворени фокални и екстрафокални) методи на остеосинтеза.

Методи за директна остеосинтеза:

1. Вътрекостни - игли за плетене, винтове, компресионни устройства.
2. Бони - пластини и винтове.

Методи за индиректна остеосинтеза:

1. Вътрекостни проводници на Киршнер, щифтови екстраорални апарати без компресия и с компресионно устройство.
2. Костни - окачване на долната челюст към горната, циркулярни лигатури с супрагингивални шини и протези, захващащи екстраорални устройства с компресионно устройство (Рудко, Конмет и други компресионни и дистракционни устройства, използвани за фиксиране на долната челюст).

Преди трайната имобилизация трябва да се реши проблемът със зъба в линията на фрактурата и да се извърши хирургична санация на устната кухина според показанията. Интактните зъби подлежат на наблюдение под електроодонтометричен контрол. Зъбите се отстраняват при наличие на периапикални огнища, тежко възпаление на пародонта, разкъсвания на лигавицата и тъканта на венците, както и изместени, подвижни, смачкани зъби, които пречат на намаляването на фрагментите при вклиняване в линията на фрактурата.

В зависимост от тежестта на нараняването, естеството и местоположението на фрактурата, на пациентите се предписват антибактериални, противовъзпалителни, антихистамини и възстановителна терапия (витамини, балансирано хранене). Необходима е специална хигиена и грижа за устната кухина.

Профилактика на възпалителни усложнения (остър гноен периостит, нагнояване на костна рана, травматичен остеомиелит): ранно отстраняване на зъб от линията на фрактурата според показанията; навременна и рационална имобилизация на фрагменти; обща лекарствена терапия.

ОРГАНИЗИРАНЕ НА МЕДИЦИНСКИ ГРИЖИ ЗА ПАЦИЕНТИ С ФРАКТУРА НА ДОЛНА ЧЕЛЮСТ

Лечението на пациенти с фрактури на долната челюст се извършва в амбулаторни и специализирани лицево-челюстни клиники. хирургични отделения. Според показанията, консервативно лечениефрактура на долната челюст (шиниране на челюстите) се извършва в клиника или в специализирани лицево-челюстни хирургични отделения. На пациента може да бъде предложено лечение в амбулаторни или стационарни условия. Причината за хоспитализация е пълната липса на зъби на едната или двете челюсти, заплахата от развитие на инфекциозни и възпалителни усложнения в областта на фрактурата, обостряне на съпътстващи заболявания, социални условия и неспособността на пациента самостоятелно да извърши необходимото манипулации, свързани с грижата за устната кухина. Продължителност стационарно лечениеот една седмица. Долекуване в амбулаторни условия.

При необходимост от хирургична намеса (остеосинтеза на челюстта) по-нататъшно лечениеизвършва се в болнични условия на специализирани лицево-челюстни хирургични отделения.

Предоставянето на помощ на пациенти с фрактури на долната челюст се извършва главно от дентални хирурзи и лицево-челюстни хирурзи. В процеса на оказване на помощ могат да участват ортопеди, дентални терапевти, общопрактикуващи зъболекари, невролози, физиотерапевти, рентгенолози, зъботехници, зъботехници - по показания и медицински сестри.

VII. ХАРАКТЕРИСТИКА НА ИЗИСКВАНИЯТА НА КЛИНИЧНИТЕ РЪКОВОДСТВА

7.1. Модел на пациента

Нозологична форма: фрактура на долна челюст - затворена

Фаза: стабилен поток

Етап: всеки

Усложнение: няма усложнения

Код от МКБ-10: S02.62, S02.63, S02.64, S02.66.

7.1.1. Критерии и признаци, определящи модела на пациента

• фрактура извън зъбната редица;
• възможно нарушение на оклузията на зъбната редица;
• мобилност на фрагменти;
• болка с аксиално натоварване
• болка в долната челюст при натискане върху ненаранената страна;
• болка при отваряне на устата;
• наличието на хематом от лингвалната или вестибуларната страна на челюстта;
• наличие на оток;
• наличието на радиологични признаци на линия на фрактура в областта на короноида, кондиларните израстъци, ъгъла или рамуса на долната челюст (едностранни или двустранни фрактури).

7.1.2. Процедурата за включване на пациент в Клиничните насоки (протоколи за лечение)

7.1.3. Изисквания за амбулаторна диагностика

Код	Име	Многократност на изпълнение
A01.07.001		1
А01.07.001.001		според нуждите
A01.07.002		1
A01.07.002.001		Колкото е необходимо
A01.07.003		1
A01.07.003.001		Колкото е необходимо
А01.07.004		Колкото е необходимо
A01.07.004.001		Колкото е необходимо
A01.07.005		1
A01.07.006		1
A01.07.007		1
A02.07.001		според нуждите
A02.07.006	Дефиниция на захапка	1
A02.07.007	Перкусия на зъбите	1
A02.07.008		1
A03.07.003		1
A05.07.001	Електроодонтометрия	според нуждите
A06.03.002		според нуждите
A06.07.004	Ортопантомография	според нуждите
A06.30.002		според нуждите
A06.07.002		1
A06.07.003		според нуждите
A06.07.009		според нуждите

7.1.4. Характеристики на алгоритми и характеристики на извършване на диагностични мерки

Снемане на анамнеза

7.1.5. Изисквания за амбулаторно лечение

Код	Име	Многократност на изпълнение
А11.07.011		според алгоритъма
А15.03.001		според нуждите
А15.03.002		според нуждите
А15.03.007		1
A16.03.038		според нуждите
A16.07.051		според алгоритъма
A25.03.001		според алгоритъма
A25.07.001		според алгоритъма
A25.07.002		1
A25.07.003		1
А17.07.002		според нуждите
A05.07.001	Електроодонтометрия	според нуждите
A06.03.002	Компютърна томография на главата	според нуждите
A06.07.004	Ортопантомография	според нуждите
A03.07.003	Диагностика на състоянието на зъбната система чрез методи и средства за лъчева визуализация	1
A06.30.002	Описание и интерпретация на рентгенови изображения	според нуждите
A06.07.002	Панорамна рентгенова снимка на долна челюст	1
A06.07.003	Насочена интраорална контактна рентгенография	според нуждите
A06.07.009	Рентгенова снимка на долната челюст в странична проекция	според нуждите
B01.023.01	Първична среща (преглед, консултация) с невролог	според нуждите
В01.028.01		според нуждите
B01.029.01		според нуждите
B01.065.001		според нуждите
B01.066.001		според нуждите

* “1” - ако е 1 път; “според алгоритъма” - при необходимост няколко пъти (2 или повече); “при необходимост” - ако не е необходимо (по преценка на лекуващия лекар)

7.1.6 Характеристики на алгоритмите и характеристиките на нелекарствената грижа

Нелекарствен грижа за зъбитее насочен към облекчаване на болката, премахване на подуване и хематоми, предотвратяване на развитието на възпалителни заболявания, ускоряване на консолидацията на челюстните фрагменти.

За да се елиминират травматичните фактори, се извършва терапевтично и ортопедично лечение според показанията и по план.

7.1.7. Изисквания към медицинска помощамбулатория

7.1.8. Характеристики на алгоритмите и особеностите на употребата на лекарства

7.1.9. Изисквания към режима на труд, почивка, лечение и рехабилитация

7.1.10. Изисквания за грижа за пациента и спомагателни процедури

7.1.11. Изисквания към диетични изискванияи ограничения

По време на носенето на лонгета, в съответствие с хранителните изисквания на таблица № 2, се препоръчва "тръбна диета" В продължение на 1 месец след отстраняване на лонгетата - щадяща диета, мека и течна храна, на малки порции.

7.1.12. Форма на информирано доброволно съгласие на пациента при изпълнение на Клинични препоръки (лечебни протоколи)

7.1.13. Допълнителна информация за пациента и членовете на семейството му

7.1.14. Правила за промяна на изискванията при прилагане на Клинични препоръки (лечебни протоколи) „Фрактура на долна челюст - затворена“ и прекратяване на изискванията на Клиничните насоки (протоколи за лечение).

7.1.15. Възможни резултати и техните характеристики

Име на резултата	Честота на развитие, %	Критерии и признаци
Възстановяване	85%
	7%		На всеки етап
	8%		На всеки етап	Оказване на медицинска помощ по протокол за съответното заболяване

7.1.16. Разходни характеристики на Клинични препоръки (протоколи за лечение) „Фрактура на долната челюст - затворена“

Разходните характеристики се определят в съответствие с изискванията на нормативните документи.

7.1.17. Критерии за оценка на качеството на медицинската помощ съгласно Клинични указания (лечебни протоколи) „Фрактура на долна челюст - затворена”

7.2. Модел на пациента

Нозологична форма: фрактура на долна челюст - отворена

Фаза: стабилен поток

Етап: всеки

Усложнение: няма усложнения

Условия за грижа: амбулаторно

Код от МКБ-10: S02.60 S02.61, S02.66.

7.2.1. Критерии и признаци, определящи модела на пациента

• фрактура в зъбната редица;
• нарушение на оклузията на зъбната редица;
• наличието на достатъчен брой зъби на двете челюсти за поставяне на зъбни шини;
• наличие на зъб в линията на счупване;
• болка в долната челюст;
• болка при отваряне на устата;
• наличието на хематом от лингвалната или вестибуларната страна;
• наличие на оток;
• парестезия кожата- брадичка, долна устна;
• нарушаване на целостта на лигавицата;
• наличието на радиологични признаци на линия на фрактура в областта на алвеоларния процес и тялото на долната челюст (едностранни или двустранни фрактури).

7.2.2. Процедурата за включване на пациент в Клиничните насоки (протоколи за лечение)

Състояние на пациента, което отговаря на диагностичните критерии и признаци на даден модел на пациента.

7.2.3. Изисквания за амбулаторна диагностика

Код	Име	Многократност на изпълнение
A01.07.001	Събиране на анамнеза и оплаквания за орална патология	1
А01.07.001.001	Събиране на анамнеза и оплаквания за патология на устната кухина, включително черепна лицево-челюстна област	според нуждите
A01.07.002	Визуален преглед за орална патология	1
A01.07.002.001	Визуално изследване на орална патология, включително краниомаксилофациалната област	според нуждите
A01.07.003	Палпация на устната кухина	1
A01.07.003.001	Палпация на устната кухина, включително краниомаксилофациалната област	според нуждите
А01.07.004	Перкусия за орална патология	1
A01.07.004.001	Перкусия за патология на устната кухина, включително краниомаксилофациалната област	според нуждите
A01.07.005	Външен преглед на лицево-челюстната област	1
A01.07.006	Палпация на лицево-челюстната област	1
A01.07.007	Определяне на степента на отваряне на устата и ограничаване на подвижността на долната челюст	1
A02.07.001	Изследване на устната кухина с помощта на допълнителни инструменти	според нуждите
A02.07.006	Дефиниция на захапка	1
A02.07.007	Перкусия на зъбите	1
A02.07.008	Определяне на степента на патологична подвижност на зъбите	1
A03.07.003	Диагностика на състоянието на зъбната система чрез методи и средства за лъчева визуализация	1
A05.07.001	Електроодонтометрия	според нуждите
A06.03.002	Компютърна томография на главата	според нуждите
A06.07.004	Ортопантомография	според нуждите
A06.30.002	Описание и интерпретация на рентгенови изображения	според нуждите
A06.07.002	Панорамна рентгенова снимка на долна челюст	1
A06.07.003	Насочена интраорална контактна рентгенография	според нуждите
A06.07.009	Рентгенова снимка на долната челюст в странична проекция	според нуждите

* “1” - ако е 1 път; “според алгоритъма” - при необходимост няколко пъти (2 или повече); “при необходимост” - ако не е необходимо (по преценка на лекуващия лекар)

7.2.4. Характеристики на алгоритми и характеристики на извършване на диагностични мерки

Изследването е насочено към установяване на диагноза, която съответства на модела на пациента, предотвратяване на усложнения и определяне на възможността за започване на лечение без допълнителни диагностични и терапевтични мерки.

За тази цел всички пациенти трябва да преминат анамнеза, външен преглед, преглед на устата и зъбите, както и други необходими изследвания, резултатите от които се вписват в медицинската карта на стоматологичния пациент (формуляр 043/y).

Снемане на анамнеза

При събиране на анамнеза се изясняват обстоятелствата на нараняването, професията на пациента, възможните професионални рискове, лоши навици, режим на хранене, алергична история, наследственост, минали и съпътстващи заболявания. Отбелязано е, че пациентите имат соматични заболявания. След това се изясняват оплакванията относно локализацията на болката, затруднено отваряне или затваряне на устата, нарушено затваряне на зъбите. Необходимо е да се установи времето, изминало от нараняването и местоположението на нараняването. Ако на жертвата бъде предоставена помощ в първите часове или дни след фрактура на челюстта, първичната хирургична обработка на раната завършва с прилагането на слепи конци, като се използват всякакви методи на остеосинтеза; оправдано е внимателното третиране на зъбите в линията на фрактурата. Местоположението на нараняването е информативно и е правна отговорност на субекта. По време на интервюто разберете дали след нараняването е имало гадене, повръщане, загуба на съзнание или характерни симптоми на черепно-мозъчна травма и, ако е показано, насочете се към невролог или неврохирург.

Визуален преглед, външен преглед на лицево-челюстната област, преглед на устата с допълнителни инструменти.

По време на обективно изследване общото състояние на пациента се оценява въз основа на клиничните признаци. Трябва да се изключат травматични увреждания на други области. При външен преглед се оценява формата и конфигурацията на лицето, наличието на оток или др патологични промени. Необходимо е палпиране на лимфните възли на главата и шията, което се извършва бимануално и двустранно, като се сравняват дясната и лявата половина на лицето и шията. Извършва се палпация на долната челюст, като се започне от кондиларния процес и се спуска по клона до тялото на челюстта. Откриването на "костна стъпка" показва фрактура. След това трябва да определите наличието на симптом на натоварване. Симптом на стрес е болката, която се появява в областта на фрактурата при натискане върху области на челюстта, отдалечени от нея. Три точки на натоварване: брадичката, външната и долната повърхност на ъглите на долната челюст. Чувствителността на кожата се определя чрез последователно изтръпване на дясната и лявата половина на устната и брадичката, сравнявайки ги.

При изследване на устата започват с преддверието на устната кухина, след което определят съотношението на зъбната редица със затворени челюсти, състоянието на зъбната редица, лигавицата, нейния цвят, влажност, наличието на патологични промени. Когато фрагментите са изместени, характерът на затварянето се нарушава, централната линия се измества към фрактурата. При изследване на зъбите на линията на счупване можете да видите неправилна позиция, разрушаване на коронарната част, липса на зъби (пълна дислокация). Лигавицата в областта на фрактурата е подута, хиперемирана, могат да се открият кръвоизливи или разкъсване. Обърнете внимание на отварянето и затварянето на устата. При прегледа обърнете внимание на отварянето и затварянето на устата.

Анализирайте възможните увреждания на други органи и части на тялото.

Ако е необходимо, консултация с отоларинголог, офталмолог, невролог, неврохирург, травматолог, терапевт.

7.2.5. Изисквания за амбулаторно лечение

Код	Име	Многократност на изпълнение
А11.07.011	Инжекционно приложение лекарствав лицево-челюстната област (анестезия)	според алгоритъма
А15.03.001	Налагане на превръзка при фрактури на костите	според нуждите
А15.03.002	Налагане на имобилизираща превръзка при костни фрактури	според нуждите
А15.03.007	Шиниране при фрактури на кости	1
А16.01.004	Хирургично отстраняване на рана или инфектирана тъкан	според нуждите
A16.03.038	Приложение на устройства за външна фиксация	според нуждите
А16.07.001	Отстраняване на зъб	според нуждите
A16.07.051	Професионална хигиена на устната кухина и зъбите	според алгоритъма
A25.03.001	Предназначение лекарствена терапияза заболявания на скелетната система	според алгоритъма
A25.07.001	Назначаване на лекарствена терапия при заболявания на устната кухина и зъбите	според алгоритъма
A25.07.002	Назначаване на диетична терапия при заболявания на устната кухина и зъбите	1
A25.07.003	Назначаване на лечебно-оздравителен режим при заболявания на устната кухина и зъбите	1
А17.07.002	Физиотерапевтични ефекти върху лицево-челюстната област	според нуждите
A05.07.001	Електроодонтометрия	според нуждите
A06.03.002	Компютърна томография на главата	според нуждите
A06.07.004	Ортопантомография	според нуждите
A03.07.003	Диагностика на състоянието на зъбната система чрез методи и средства за лъчева визуализация	1
A06.30.002	Описание и интерпретация на рентгенови изображения	според нуждите
A06.07.002	Панорамна рентгенова снимка на долна челюст	1
A06.07.003	Насочена интраорална контактна рентгенография	според нуждите
A06.07.009	Рентгенова снимка на долната челюст в странична проекция	според нуждите
B01.023.01	Първична среща (преглед, консултация) с невролог	според нуждите
В01.028.01	Първична среща (преглед, консултация) с отоларинголог	според нуждите
B01.029.01	Първична среща (преглед, консултация) с офталмолог	според нуждите
B01.065.001	Първична среща (преглед, консултация) със зъболекар-терапевт	според нуждите
B01.066.001	Първичен прием (преглед, консултация) при зъболекар-ортопед	според нуждите

* “1” - ако е 1 път; “според алгоритъма” - при необходимост няколко пъти (2 или повече); “при необходимост” - ако не е необходимо (по преценка на лекуващия лекар)

7.2.6 Характеристики на алгоритмите и характеристиките на нелекарствената грижа

Нелекарствената стоматологична помощ е насочена към премахване на подуване и хематоми, предотвратяване на развитието на възпалителни заболявания и ускоряване на консолидацията на челюстните фрагменти.

За да се елиминират травматичните фактори, се извършва терапевтично и ортопедично лечение според показанията и по план.

7.2.7. Изисквания към извънболничната лекарствена помощ

7.2.8. Характеристики на алгоритмите и особеностите на употребата на лекарства

Преди терапевтични манипулацииПо показания се извършва анестезия (апликационна, инфилтрационна, проводна).

Днес има доста богат избор от различни лекарства, които действат върху микроорганизми, както и върху вируси и спори. Антибиотиците са в основата на лечението на фрактури на долната челюст.

7.2.9. Изисквания към режима на труд, почивка, лечение и рехабилитация

След амбулатории терапевтични мерки(шиниране) е необходимо да се проведе консервативно лечение, насочено към предотвратяване на възпалителни явления за една седмица, специална орална хигиена за четири седмици при носене на индивидуални бимаксиларни шини. Динамично наблюдение - посещения при лекар веднъж седмично в продължение на 4 - 6 седмици и контрол рентгеново изследванепреди да свалите гумите. Индикацията за отстраняване на гума е радиологични признациконсолидация на костни фрагменти. След консолидация на костни фрагменти и отстраняване на отделни шини, ако е необходимо, както е предписано от лекар, се извършва механотерапия за нормализиране на отварянето на устата.

7.2.10. Изисквания за грижа за пациента и спомагателни процедури

За лична хигиена използвайте мека четка за зъби, антисептици и специални зъбни четки за 4 - 6 седмици.

7.2.11. Диетични изисквания и ограничения

При носене на шини, в съответствие с диетичните изисквания на таблица № 2, се препоръчва „тръбна диета“. В продължение на 1 месец след свалянето на гумите спазвайте щадяща диета, мека и течна храна, на малки порции.

7.2.12. Форма на информирано доброволно съгласие на пациента при изпълнение на Клинични препоръки (лечебни протоколи)

7.2.13. Допълнителна информация за пациента и членовете на семейството му

7.2.14. Правила за промяна на изискванията при изпълнение на Клинични препоръки (лечебни протоколи) „Фрактура на долна челюст - отворена“ и прекратяване на изискванията на Клиничните насоки (протоколи за лечение)

Ако по време на диагностичния процес се установят признаци, които изискват подготвителни мерки за лечение, пациентът се прехвърля към Клинични насоки (протоколи за лечение), съответстващи на идентифицираните заболявания и усложнения.

Ако се открият признаци на друго заболяване, изискващо диагностични и терапевтични мерки, заедно с признаци на фрактура на челюстта, на пациента се предоставя медицинска помощ в съответствие с изискванията:

7.2.15. Възможни резултати и техните характеристики

Име на резултата	Честота на развитие, %	Критерии и признаци	Очаквано време за достигане на резултата	Приемственост и етапност на медицинското обслужване
Възстановяване	81%	Консолидация на костни фрагменти (фрагменти) под рентгенов контрол, без признаци на възпаление	След лечение 4 - 6 седмици	Превантивни мерки за 1 месец след отстраняване на гумата
Развитие на ятрогенни усложнения	9%	Некоректно съпоставяне на фрагменти, персистиране на естетични и функционални оплаквания, наличие на признаци на възпаление.	На всеки етап	Оказване на медицинска помощ по протокол за съответното заболяване
Развитие на ново заболяване, свързано с основното	10%	Появата и прогресирането на възпалителни явления	На всеки етап	Оказване на медицинска помощ по протокол за съответното заболяване

7.2.16. Разходни характеристики на Клинични препоръки (протоколи за лечение) „Фрактура на долната челюст - отворена“

Разходните характеристики се определят в съответствие с изискванията на нормативните документи

7.2.17. Критерии за оценка на качеството на медицинската помощ съгласно Клинични указания (лечебни протоколи) „Фрактура на долна челюст - отворена”

Приложение No1
"Фрактура на долната челюст"

СПИСЪК НА ДЕНТАЛНИТЕ МАТЕРИАЛИ, ИНСТРУМЕНТИ И ОБОРУДВАНЕ, НЕОБХОДИМИ ЗА РАБОТАТА НА ЛЕКАР

ЗАДЪЛЖИТЕЛЕН АСОРТИМЕНТ

1. дентална единица
2. универсален зъболекарски комплект за преглед
3. ръкавици
4. маски
5. защитни очила
6. чаши за еднократна употреба
7. дресинг
8. игли за еднократна употреба
9. бронзово-алуминиева тел (лигатура) 0,4-0,6 мм
10. алуминиева тел 1,8-2 мм
11. ортодонтска тел 0,8 мм
12. щипки за котки
13. скалпел
14. метална шпатула
15. клещи за екстракция на зъб
16. кюретажни лъжици
17. асансьори
18. полумесец мистрия
19. ножици за метал
20. ножица
21. иглодържател
22. гумено сцепление
23. фрези за прав механичен наконечник
24. борери за обратен механичен наконечник
25. борери за турбинен наконечник
26. спринцовки за еднократна употреба
27. материал за зашиване
28. прав механичен връх
29. механичен обратен наконечник

ДОПЪЛНИТЕЛЕН АСОРТИМЕНТ

1. еднократен скалпел
2. дръжка за скалпел за еднократна употреба
3. прахосмукачки
4. ежектори за слюнка
5. шпатула за еднократна употреба
6. дезинфекционни кърпички
7. карпулна спринцовка
8. игли за карпулна спринцовка
9. йодоформ турунда
10. хемостатична гъба
11. Кука на Фарабьоф
12. разхлабващ
13. периодичен
14. държач за език
15. Василиев гуми
16. хирургическо длето
17. ронджири (резци за кости)
18. хемостатична скоба, абразивна паста, без флуорид, за почистване на зъбната повърхност
19. защитен екран
20. турбинен накрайник
21. артикулираща хартия
22. пациентска престилка
23. стандартни памучни ролки

Приложение No2
Към клиничните насоки (протоколи за лечение)
"Фрактура на долната челюст"

ОБЩИ ПРЕПОРЪКИ ЗА ИЗБОР НА ПРОДУКТИ ЗА УСТНА ХИГИЕНА ЗА ПАЦИЕНТИ С ФРАКТУРА НА ДОЛНАТА ЧЕЛЮСТ

Приложение No3
Към клиничните насоки (протоколи за лечение)
"Фрактура на долната челюст"

ФОРМА ЗА ДОБРОВОЛНО ИНФОРМИРАНО СЪГЛАСИЕ НА ПАЦИЕНТА ПРИ СЛЕДВАНЕ НА КЛИНИЧНИ ПРЕПОРЪКИ (ЛЕЧЕБНИ ПРОТОКОЛИ)

ПРИЛОЖЕНИЕ КЪМ МЕДИЦИНСКА КАРТА №_____

Търпелив ______________________________

ПЪЛНО ИМЕ _

получавайки разяснение относно диагнозата „счупване на долната челюст“, получих следната информация:

за характеристиките на хода на заболяването _____________________________________________________

вероятна продължителност на лечението________________________________________________________________

относно вероятната прогноза_____________________________________________________________________________

Предложен ми е преглед и план за лечение, включително ___________________________________

Попитаха ме _________________________________________________________________

от материали ________________________________________________________________________________

Така получих разяснение за целта на лечението и информация за планираните методи на диагностика и лечение.

Бях уведомен за необходимостта от подготовка за лечение:

______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

Бях уведомен за необходимостта по време на лечението

______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

Получих информация за типичните усложнения, свързани с това заболяване, необходимите диагностични процедури и лечение.

Информиран съм за вероятния ход на заболяването и неговите усложнения при отказ на лечение. Имах възможност да задам всички въпроси, които ме интересуваха относно неговото здравословно състояние, заболяване и лечение и получих задоволителни отговори.

Интервюто е проведено от лекар__________________________ (подпис на лекаря).

"___"________________20___

Съгласих се с предложения план за лечение, който собственоръчно подписах ________________________________

(подпис на пациента)

подписан законен представителтърпелив ______________________________________________________________

какво удостоверяват присъстващите по време на разговора ____________________________________________________

(подпис на лекаря)

_______________________________________________________

(подпис на свидетеля)

Не бях съгласна с плана за лечение

това, което е подписал със собствената си ръка

_______________________________________________________

(подпис на пациента)

или подписан от законния представител на пациента

__________________________________________________________

(подпис на законен представител)

какво удостоверяват присъстващите на разговора _______________________________________________________

(подпис на лекаря)

_______________________________________________________

(подпис на свидетеля)

Приложение №4
Към клиничните насоки (протоколи за лечение)
"Фрактура на долната челюст"

ДОПЪЛНИТЕЛНА ИНФОРМАЦИЯ ЗА ПАЦИЕНТА

1. Зъбите трябва да се мият два пъти на ден с мека четка за зъби и паста за зъби. След хранене трябва да изплакнете устата си, за да отстраните останалата храна.
2. За почистване на междузъбните пространства в областта на бимаксиларните шини и лигатури използвайте интердентални четки.
3. По препоръка (предписание) на лекуващия зъболекар използвайте антисептични разтвори.
4. Ако се появят възпалителни явления, трябва да се консултирате с лекар.
5. Задължително посещавайте планираните прегледи. Динамично наблюдение поне веднъж седмично в продължение на 4 - 6 седмици.
6. Щадяща диета през целия период на носене на лонгетата и 1 месец след сваляне на лонгетата, мека и течна храна.
7. Ограничаване на физическата активност
8. Подобряване на условията на труд, почивка, хранене, здрав образживот.
9. Провеждане на механична терапия след отстраняване на двучелюстни шини, професионална хигиена.

Приложение No5
Към клиничните насоки (протоколи за лечение)
"Фрактура на долната челюст"

ИНДИВИДУАЛНО ПРЕДЕНЕ НА ЧЕЛУСТИ

1. Провеждане на адекватна анестезия за анестезиране на раната и повторно позициониране на фрагментите.
2. Изработване на шина със закачащи се халки за горна и долна челюст или с помощта на стандартна зъбна шина Василиев.
3. При направата на шина нейната кукичка трябва да бъде под ъгъл 45° спрямо венеца. Примките на куката се огъват върху шината така, че да са разположени в областта на първия молар, първия премолар и страничния резец. Ако пациентът няма тези зъби, тогава се правят бримки за закачане в областта на други зъби, които имат антагонисти.
4. Основата на примката трябва да е в короната на зъба. Ако има значително разместване на фрагментите, може да се направи по една шина и да се закрепи към всеки от фрагментите. Краищата на гумите не трябва да нараняват лигавицата.
5. След повторно позициониране на фрагментите и съпоставяне на челюстите в оклузия, върху куките се поставят гумени пръстени, което значително предотвратява движението на фрагментите.
6. Периодично (2-3 пъти седмично) пациентът се преглежда, лигатурите се проверяват за консистенция, лигатурите се затягат, ако е необходимо, гумените пръстени се сменят, преддверието на устата се третира с антисептични разтвори и състоянието на захапката се следи.
7. Веднъж седмично в продължение на 4 - 6 седмици след поставяне на шината, контролни прегледис рентгенов контрол преди демонтаж на гумите.
8. След консолидация на фрагментите, преди отстраняване на шините, е необходимо да се отстранят гумените пръстени и да се осигури динамично наблюдение за 1-2 дни, през този период се препоръчва маса № 2 (тръбна маса) за хранене.

Приложение No6
Към клиничните насоки (протоколи за лечение)
"Фрактура на долната челюст"

АЛГОРИТЪМ ЗА ИЗВАЖДАНЕ НА ЗЪБ

Обърнете специално внимание на най-атравматичната екстракция на зъб, особено от линията на фрактурата, като същевременно минимизирате възможното изместване от фрагмент по време на операцията.

1. Медикаментозна обработка на хирургичното поле с антисептичен разтвор под формата на изплакване или напояване на устата
2. Анестезия (видът на анестезия се избира в зависимост от отстранения зъб; като правило това е инфилтрационна или проводна анестезия локална анестезия, но при трудно отстраняване на трети молари може да се използва обща анестезияв болнична обстановка)
3. Лигаментотомия. Циркулярният лигамент се отделя от шийката на зъба и венеца от ръба на алвеолата с помощта на инструмент за заглаждане или тесен плосък драскот.
4. Основните етапи на операцията за екстракция на зъб:
   • Раждане с форцепс. Едната буза се поставя от лингвалната (небната) страна, другата от букалната страна на зъба. Оста на бузите на форцепса трябва да съвпада с оста на зъба.
   • Преместване на бузите на форцепса под венеца и затваряне на форцепса.
   • Разместване на зъба. Приемането се извършва по два начина: люлеене (луксация) и завъртане около оста на зъба с 20-25 ° (ако зъбът е еднокоренов). На долната челюст предните зъби са изместени към вестибуларната страна, останалите зъби към оралната страна.
   • Изваждане на зъб от гнездото му.
5. Кюретаж на дупката (отстраняване на патологични тъкани, извършвано с кюретажна лъжица). При необходимост могат да се използват остеопластични материали.
6. Сближаване на краищата следоперативна раначрез притискане с пръсти, а при наличие на остри изпъкнали костни ръбове на ямката и интеррадикуларната преграда се заглаждат чрез захапване или с фреза и бормашина.
7. Хемостаза. Уверете се, че дупката е пълна със силен хеморагичен съсирек, ако е необходимо, нанесете плътни шевове на краищата на дупката или я покрийте свободно с йодоформна турунда.

Приложение No7
Към клиничните насоки (протоколи за лечение)
"Фрактура на долната челюст"

Обърнете специално внимание на Приложение № 7, прилагайте само след отстраняване на шините по време на окончателната консолидация на фрагментите (не по-рано от 4 - 6 седмици)

Контролирано миене на зъбите

За да се развият уменията на пациента за грижа за устната кухина (миене на зъбите) и най-ефективното отстраняване на меката плака от повърхностите на зъбите, пациентът се обучава на техники за орална хигиена. На модели се демонстрират техники за миене на зъбите. Продуктите за устна хигиена се избират индивидуално. Обучението за орална хигиена помага за предотвратяване на развитието на възпалително пародонтално заболяване (ниво на доказателства B).

Контролираното миене на зъбите е почистване на зъбите, което пациентът извършва самостоятелно в присъствието на специалист (стоматолог, дентален хигиенист) в дентален кабинет или кабинет за устна хигиена, ако има такъв. необходими средствахигиенни и визуални средства. Целта на това събитие е да коригира недостатъците в техниката на миене на зъбите. Контролираното четкане може ефективно да поддържа устната хигиена (ниво на доказателства B).

Професионалната орална хигиена включва премахване на мека и твърда плака от зъбната повърхност и помага за предотвратяване на развитието на възпалителни пародонтални заболявания (ниво на доказателства А).

Алгоритъм за обучение по орална хигиена

Зъболекарят или денталният хигиенист определя хигиенния индекс, след което демонстрира на пациента техниката на миене на зъбите с четка за зъби, междузъбни четки и конец за зъби, като използва зъбни модели или други демонстрационни инструменти.

Има различни методи за миене на зъбите, базирани на кръгови, вибриращи, хоризонтални и вертикални движения. Но не самата техника е важна, а ефективността на почистването, последователността на процедурата и липсата на вредни ефекти.

Миенето на зъбите започва с зона в областта на горните десни дъвкателни зъби, като последователно се преминава от сегмент на сегмент. В същия ред се почистват и зъбите на долната челюст.

Обърнете внимание на факта, че работната част на четката за зъби трябва да бъде разположена под ъгъл 45° спрямо зъба, като извършвате почистващи движения от венеца към зъба, като същевременно премахвате плаката от зъбите и венците. Почиствайте дъвкателните повърхности на зъбите с хоризонтални (възвратно-постъпателни) движения, така че влакната на четката да проникнат дълбоко във фисурите и междузъбните пространства. Почистете вестибуларната повърхност на предните зъби на горната и долната челюст със същите движения като кътниците и премоларите. Когато почиствате устната повърхност, поставете дръжката на четката перпендикулярно на оклузалната равнина на зъбите, докато влакната трябва да са под остър ъгълкъм зъбите и обхваща не само зъбите, но и венците.

Завършете почистването с кръгови движения на четката за зъби при затворени челюсти, като масажирате венците.

За качествено почистване на контактните повърхности на зъбите е необходимо използването на интердентални четки и конци за зъби.

Извършва се индивидуален подбор на продукти за хигиена на устната кухина, като се вземе предвид състоянието на зъбите на пациента (състоянието на твърдите зъбни тъкани и пародонталните тъкани, наличието на зъбни аномалии, подвижни и несменяеми ортодонтски и ортопедични конструкции).

За затвърждаване на придобитите умения се следи индивидуална устна хигиена (контролирано миене на зъбите).

Контролиран алгоритъм за миене на зъбите

Контролираното миене на зъбите е почистване на зъбите, което пациентът извършва самостоятелно в присъствието на зъболекар.

Първо посещение

• Третиране на зъбите на пациента с оцветител, определяне на хигиенния индекс, показване на пациента с помощта на огледало на местата с най-голямо натрупване на плака.
• Пациентът мие зъбите си по обичайния начин.
• Многократно определяне на хигиенния индекс, оценка на ефективността на миенето на зъбите (сравнение на показателите на хигиенния индекс преди и след миене), показване на пациента с помощта на огледало на оцветените зони, където плаката не е отстранена по време на четкането.
• Демонстрация правилна техникапочистване на зъбите на модели, препоръки към пациента за коригиране на недостатъци хигиенни грижизад устата, използване на конец за зъби и допълнителни хигиенни средства (специални четки за зъби, четки за зъби, монотуфтови четки, иригатори - по показания).

Следващо посещение

Определяне на хигиенния индекс; ако нивото на орална хигиена е незадоволително, повторете процедурата. Пациентът се информира за необходимостта от явяване на профилактичен преглед при лекар при кървене на венците, но поне веднъж годишно.

Алгоритъм за професионална устна и дентална хигиена

Етапи на професионална хигиена:

• обучение на пациента за индивидуална хигиена на устната кухина;
• контролирано миене на зъбите
• отстраняване на зъбна плака;
• полиране на зъбни повърхности;
• елиминиране на факторите, допринасящи за натрупването на зъбна плака;
• приложения на реминерализиращи и флуорид-съдържащи средства;
• мотивация на пациентите за профилактика и лечение на дентални заболявания.

При отстраняване на зъбни отлагания (зъбен камък, мека плака) трябва да се спазват редица условия:

• лекувайте устата с антисептичен разтвор;
• При тежка дентална хиперестезия и липса на общи противопоказания, отстраняването на зъбната плака трябва да се извърши под локална анестезия.

За отстраняване на плака и полиране на повърхностите на зъбите се използват гумени капачки, за дъвкателни повърхности - въртящи се четки, за контактни повърхности - въртящи се четки, гумени конуси, суперконци, конци и абразивни ленти. Полиращата паста трябва да се използва от груба до фина. При обработка на повърхности на импланти трябва да се използват фини полиращи пасти и гумени капачки.

Необходимо е да се премахнат факторите, които допринасят за натрупването на плака: отстранете надвисналите ръбове на пломбите, повторно полирайте пломбите.

Честотата на професионалната хигиена на устната кухина и зъбите зависи от денталния статус на пациента (хигиенно състояние на устната кухина, интензивност на зъбния кариес, състояние на пародонталните тъкани, наличие на неподвижна ортодонтска апаратура и зъбни импланти). Минималната честота на професионална хигиена е 2 пъти годишно.

Приложение № 8
Към клиничните насоки (протоколи за лечение)
"Фрактура на долната челюст"

КРИТЕРИИ ЗА ОЦЕНКА НА КАЧЕСТВОТО НА ПРЕДОСТАВЯНЕТО НА МЕДИЦИНСКА ПОМОЩ

Група заболявания или състояния: фрактури на долната челюст

Код/кодове по МКБ-10 S.02.60, S02.61, S02.62, S02.63, S02.64, S02.66,

Форми, видове и условия на медицинска помощ:

амбулатория

1. Събитийни (семантични, съдържателни, процесни) критерии за качество
- При поставяне на диагнозата снета ли е анамнеза, визуален преглед на лицево-челюстната област, палпация на лицево-челюстната област, определяне на захапка?	Да ❒	Не ❒
- Правено ли е рентгеново изследване при поставяне на диагнозата?	Да ❒	Не ❒
- Изписани ли са местна упойка, антимикробни, антихистамини, антисептици?	Да ❒	Не ❒
- Правен ли е контролен рентгенов преглед след свалянето на гумите?	Да ❒	Не ❒
- Пациентът насочен ли е за консултация към лицево-челюстен хирург?	Да ❒	Не ❒
2. Временни критерии за качество
- Шинирането е извършено до 24 часа след търсене на лекарска помощ и не по-късно от три дни от момента на нараняване	Да ❒	Не ❒
- Динамично наблюдение веднъж седмично в продължение на 4 - 6 седмици	Да ❒	Не ❒
3. Ефективни критерии за качество
- Консолидация на фрагменти 4 - 6 седмици след шиниране на челюстите	Да ❒	Не ❒
- Възстановяване на функцията на лицево-челюстната област	Да ❒	Не ❒

Списък на използваната литература

1. Агапов, С. Особености хирургично лечениепациенти с фрактури на кондиларния процес на долната челюст / V.S. Агапов, А.Ю. Дробишев, О.Ф. Гусев // Тр. VII Всеруски конгресзъболекари / - М., 2001. - С. 140 - 141.
2. Агапов, С. Травматични увреждания на кондиларния процес на долната челюст и решения за възстановяване на функцията / V.S. Агапов, А.Ю. Дробишев, О.Ф. Гусев // Тр. VII Всеруски конгрес на зъболекарите. - М., 2001. - С. 143 - 144.
3. Абдо, М.А. Сравнителна характеристикакръгли и лентови шини при лечението на фрактури на долната челюст / M.A. Abdo // - Стоматология. - 1987. - № 6 - С. 28 -31.
4. Аржанцев, П.З. Ролята на хирургическите и ортопедично лечениев рехабилитацията на ранени в лицево-челюстната област / P.Z. Аржанцев, В.Б. Горбуленков, В.Н. Марченко // Актуални проблеми на лицево-челюстната хирургия в стоматологията: резюме. статии и доклади. - М., 1996. - С. 15 - 18.
5. Артюшкевич, А.С. Лечение на фрактури на долната челюст в областта на брадичката с помощта на пластини под формата на рамка / A.S. Артюшкевич // Материали на международната конф. човек хирурзи - Санкт Петербург, 1996. - С.9.
6. Архипов, В.Д. Подобряване на хирургичната санация на пациенти с фрактура на долната челюст / V.D. Архипов // - Стоматология. - 1999. - № 5. - С. 52 - 54.
7. Архипов, В.Д. Оптимизиране на локалното лечение на фрактури на долната челюст и разработване на методи за профилактика на гнойно-възпалителни усложнения: резюме на дисертацията. дис. ... док. пчелен мед. науки: 14.00.21 / Архипов Вячеслав Дмитриевич Архипов; MMSI. - М., 1988. - 33 с.
8. Баронов, А.И. Нов метод за непрекъснато лигатурно шиниране при лечение на фрактури на челюстта / A.I. Баронов // - Стоматология. - 1967. - № 1. - С. 68 - 71.
9. Василиев, С. Приложение на стандартни дентални лентови шини от неръждаема стомана за лечение на фрактури на челюстите / V.S. Василиев // -Организация на грижата и лечението на наранявания на лицево-челюстната област. - М., - 1970. -С. 80 - 81.
10. Винерски, П.М. Предотвратяване на усложнения при лечението на фрактури на долната челюст в областта на ъгъла / P.M. Винерски // - Стоматология: Реп. сб. Киев. - 1990. - № 25. - С. 70 - 72.
11. Волковец, А.Н. Обосновка за лечение на фрактури на долната челюст с телени шини, разположени върху лингвалната повърхност на зъбите: резюме на дисертацията. дис. ...канд. пчелен мед. науки: / Волковец Андрей Николаевич; Минск, 1990. - 19 с.
12. Дацко, А.А. Внедряване съвременни принципилечение на наранявания на лицево-челюстната област / A.A. Дацко, Д.В. Тетюхин // Стоматология. -2003 № 1. - С. 17-21.
13. Донской, В.В. Оперативно-ортопедичен метод за фиксиране на фрагменти за фрактури на долната челюст в зъбната редица / V.V. Донской // Стоматология. -1990.-№5.-С.41-43.
14. Дробишев, А.Ю. Рехабилитация на пациенти с челюстни дефекти с помощта на импланти / A.Yu. Дробишев, Б.С. Агапов, А.А. Гаджикулиев // Материали от V международна конференция на лицево-челюстни хирурзи и зъболекари. Санкт Петербург, 2000. - С. 52.
15. Дробишев, А.Ю. Експериментално обосноваване и практическо приложение на домашни биокомпозитни материали при операции за възстановяване на костите на челюстите: дис. ...д-р мед. Науки: 14.00.21 / Дробишев Алексей Юриевич. - М., 2001. - 278 с.
16. Зотов, В.М. Съвременни методи за лечение и рехабилитация на пациенти с множествена и комбинирана травма на лицево-челюстната област: резюме на дисертация. дис. ... док. пчелен мед. науки: 14.00.21 / Зотов Валентин Михайлович. - SamSMU. - Самара, 1997. - 35 с.
17. Зуев, В.П. Клетъчни фактори на имунитета при пациенти с травматичен остеомиелит на долната челюст / V.P. Зуев, В.И. Литвинов // Стоматология. 1981. - Т.60. - № 3. - С. 42-44.
18. Иващенко, Н.И. Разработване и прилагане на методи за лечение на пациенти с фрактури на долната челюст: дис. под формата на научна отчет ...канд. пчелен мед. науки / Иващенко Н... И... ; - М., 2000.-30 с.
19. Крилов, Ю.Ф. Антибиотици и тяхното използване в стоматологията / Yu.F. Крилов, Е.В. Зорян // - Стоматология. - 1997. - № 6. - С. 70-74.
20. Лепилин, А.В. Динамика на промените в имунната система в посттравматичния период при пациенти с фрактури на долната челюст / A.V. Лепилин, Н.Л. Ерокина, В.Ю. Широков // Материали на 4-ти международен. конф. лицево-челюстни хирурзи и зъболекари. - SP-b., 1999. - С. 92.
21. Микроангиографски изследвания на репаративната регенерация на долната челюст при нормална консолидация и травматичен остеомиелит / Shvyrkov M.B., Sumarokov D.D., Sazonova I.A. и други // Стоматология. - 1986. -т.65. - № 4. - С.13-16.
22. Мингазов, Г.Г. „Биоплант“ в профилактиката на гнойно-възпалителни усложнения на наранявания на долната челюст / G.G. Мингазов, А.М. Сюлейманов // Тр. VI конгрес на Руската стоматологична асоциация. - М., 2007. - С. 327.
23. Министерство на здравеопазването и социалното развитие на Руската федерация: [Електронен ресурс] URL: http://www.rosminzdrav.ru/.
24. ICD-C: Международна класификация на денталните заболявания на базата на ICD-10: Превод от английски. / КОЙ: Научен. изд. А. Г. Колесник - 3-то изд. - М.: Медицина, 1997. - VIII, 248 с.
25. МКБ-10, Международна статистическа класификация на болестите и проблемите, свързани със здравето, в 3 тома - М., 2003. - 2440 с.
26. Новосядлая, Н.В. Клинични и имунологични паралели на неусложнения и усложнен ход на фрактури на долната челюст и възможността за имунокорекция: резюме. дис. …. Доцент доктор. пчелен мед. Науки: 14.00.21 / Новосядская Наталия Василиевна; Ростов n/d., 2000. -25 с.
27. Номенклатура на работите и услугите в здравеопазването. Одобрено от Министерството на здравеопазването и социалното развитие на 12 юли 2004 г. - Москва: Издателство Newdiamed, 2004. - 211 с.
28. Постановление на правителството на Руската федерация от 5 ноември 1997 г. № 1387 „За мерките за стабилизиране и развитие на здравеопазването и медицината в Руската федерация“ (Сборник на законодателството на Руската федерация, 1997 г., № 46, чл. 5312) .
29. Заповед на Министерството на здравеопазването и социалното развитие на Русия № 1664n от 27 декември 2011 г. „За одобряване на номенклатурата на медицинските услуги“ (с измененията на 10 декември 2014 г.).
30. Заповед на Министерството на здравеопазването и социалното развитие на Русия № 1496 n от 7 декември 2011 г. „За одобряване на процедурата за предоставяне на медицинска помощ на възрастното население при стоматологични заболявания“.
31. Протокол за управление на пациента. Зъбен кариес. - М: Медицинска книга, 2011 г. - 76 стр.
32. Протокол за управление на пациента. Частична липса на зъби. Пълна липса на зъби (пълна вторична едентия). - М: Медицинска книга, 2011 г. - 136 стр.
33. Протокол за управление на пациента. Заболявания на периапикалните тъкани. - М: Медицинска книга, 2011 г. - 116 стр.
34. Протокол за управление на пациента. Заболявания на зъбната пулпа. - М: Медицинска книга, 2011 г. - 104 стр.
35. Панкратов, A.S. По въпроса за класификацията на фрактурите на долната челюст. / КАТО. Панкратов, Т.Г. Робустова // Стоматология. 2001. - № 2. — С.29-32.
36. Рабухина, Н.А. Рентгенова диагностика на някои заболявания на зъбната система / N.A. Рабухин. - М.: Медицина, 1974. - 280 с.
37. Робустова, Т.Г. Сравнителна оценканаранявания на лицевия скелет за 1985-1989г. и 1995-1998г // Тр. VI конгрес на Стоматологичната асоциация на Русия - М., 2000. - С. 337-338.
38. Робустова, Т.Г. Оценка на имунологичния статус при фрактури на долната челюст / T.G. Робустова, К.А. Лебедев, И.И. Каргаполова // - Стоматология. -1989.- №1 - С.58 - 60.
39. Робустова Т.Г. Преглед на хирургичен дентален пациент // Хирургична стоматология. М.: Медицина. - 2003. - С. 21-34.
40. Робустова Т.Г., Стародубцев Б.С. анестезия. В книгата. "Хирургична стоматология". // М.: Медицина. - 2006. - С. 299.
41. Робустова, Т.Г. Травматичен остеомиелит. / Т.Г. Робустова, B.C. Стародубцев // Хирургична стоматология: учебник, изд. Т.Г. Робустова. М., 2003. - С.345-348.
42. Рудко, В.Ф. Костно присаждане на долна челюст: резюме. дис. …. Доцент доктор. пчелен мед. науки: 14.00.21 / Рудко Владимир Федорович; М., 1950. - 22 с.
43. Стоматологична асоциация на Русия [Електронен ресурс] URL: http://www.site/.
44. Федерален закон от 21 ноември 2011 г № 323-FZ „За основите на защитата на здравето на гражданите в Руската федерация“ (с измененията на 29 декември 2015 г., с изменения и допълнителни изменения, влезли в сила на 1 януари 2016 г.) (Сборник на законодателството на Руска федерация).
45. Филипов, С.В. Сравнителни клинични и имунологични характеристики на хода на фрактури на долната челюст при пациенти от Якутск и Москва / S.V. Филипов, Ю.И. Чергестов, К.А. Лебедев // - Стоматология. -1998.- № 1 - С. 36-38.
46. Холодов, С.В. Характеристики на храненето на пациенти с фрактури на долната челюст / S.V. Смирнов, E.N. Лебедев // Тр. Въпроси на травматологията и възстановяването, хирургия на лицево-челюстната област. Рехабилитация. Предотвратяване. Усложнения - М., 1990. - С.41-43.
47. Хирургична стоматология: учебник / изд. Т.Г. Робустова.-М.: Медицина.-2010.- С. 688.
48. Швирков, М.Б. Неогнестрелни фрактури на челюстта / M.B. Швирков, В.В. Афанасиев, V.S. Стародубцев. - М., Медицина. - 1999. - 335 с.
49. Абубакер А.О. Следоперативна антибиотична профилактика при фрактури на долната челюст: A предварително рандомизиран; двойно-сляпо и плацебо-контролирано клинично проучване // J. Oral Maxillofac Surg. 2001 v.59 N 12 P. 1415-1419.
50. Cabrini Gabrielli M.A., Real Gabrielli M.F. Marcantonio E. и др. Фиксиране на фрактури на долната челюст с 2, 0-mm миниплочи: преглед на 191 случая // J. Oral. Surg., 2003. Vol. 61. - № 4. - стр. 430-436.
51. Чо Ю.С. Дисеминирана интраваскуларна коагулация след операция за фрактура на долната челюст // J. Oral Maxillofac Surg. 2001 v.59 N 1 P. 98-102.
52. Feller K.U., Richter G., Schneider M., Eckelt // Комбинация от микроплака и миниплака за остеосинтеза на фрактури на мандибулата: експериментално изследване // J. Oral. Максилофак. Surg., 2002. Vol. 31. - № 1. - стр. 78-83.
53. Lamphier J., Ziccardi V., Ruvo A. et al. Усложнения при фрактури на мандибулата в градски учебен център // J. oral Maxillofac., 2003. Vol. 61. -№ 7. - стр. 745-749.
54. Schon R., Roveda S.L., Carter B. Фрактури на долната челюст в Таунсвил, Австралия: Честота, етиология и лечение с помощта на системата 2.0 AO/ASIF miniplate // Oral Maxillofac., 2001. Vol. 39. - стр. 145-148.
55. Yerit K.C., Enslidis G., Schopper C. et al. Фиксиране на фрактури на долната челюст с биоразградими пластини и винтове // Oral Surg., Oral Med., Oral Pathol. 2002 v.93 N 3 P.294-300.

Дата на публикуване: 13.10.2013 14:58

Артем

лаконичен отговор, искаш ли да видиш снимката?

Дата на публикуване: 02.11.2013 18:29

Ирина

Направиха ми остеосинтеза през февруари, поставиха три титанови пластини, няма болка, но има дискомфорт и всичко мълчи в областта на счупването, колко време ще отнеме и по-добре ли е да махна пластините? Благодаря в предварително за вашия отговор.

Дата на публикуване: 05.11.2013 21:14

Светлана

Добър вечер.
Съпругът ми е със счупване на долна челюст и се налага операция - остеосинтеза. Има алтернатива - безплатни табели по задължителна медицинска застраховка или немски по 24 000 за табела. Необходимо е да ги извадите по-късно, както разбирам. Смятате ли, че е оправдано да купувате табели или безплатните са доста добри. Благодаря ви предварително!!!

Дата на публикуване: 08.11.2013 12:12

Федор

Здравейте, Александър Александрович!
Моля, кажете ми, имах двустранна фрактура на горната челюст според Faure, среден и долен тип с леко изместване на костни фрагменти. месец по-късно гумите бяха свалени, но горна челюстпреместен в рамките на 1 mm нагоре и встрани. Лекарят каза, че ще изчезне след седмица. моля кажете ми това нормално ли е? и наистина ли ще мине?

Дата на публикуване: 08.11.2013 16:48

Вадим

Добър вечер уважаеми докторе! Имам двустранно счупване на долната челюст в ъгъла отляво и брадичката отдясно с изместване, поставени са шини, на рентгенова снимка се вижда, че има изместване от 4 мм в ъгъла отляво, лекарите ме разубеди от операцията, като каза, че това няма да повлияе на качеството на живот и подвижността на челюстта. Мина месец, лонгетата беше махната, фрагментите зараснаха, разместването остана 4 мм. Притеснява ме изтръпването на устната и брадичката, което не изчезва... Моля, кажете ми колко е вероятно при това изместване нервният канал да не се възстанови? Разбирам, че въпросът е по-скоро за невролог, но няма да го видя преди месец. Благодаря ти.

Дата на публикуване: 09.11.2013 17:16

Григорий

Здравейте,
моля, кажете ми как правилно да развия челюстта след шиниране?
Благодаря ви предварително.

Дата на публикуване: 20.11.2013 16:15

Здравей Ирина! Наличие на плочи и изтръпване, мисля че нещата не са свързани помежду си, въпреки че всичко може да се случи. Дискомфортът след фрактура и остеосинтеза е често срещан. Ако искате да разберете проблема, тогава не можете да правите без помощта на вашия лекуващ лекар.

Дата на публикуване: 20.11.2013 16:17

Здравей Светлана! Случва се домашните да са гуд, а чуждите да са г, дори немски. Много зависи от ситуацията и вашия лекуващ лекар. Мисля, че мнението трябва да се иска не от мен, а от този, който ще извършва операцията.

Дата на публикуване: 20.11.2013 16:21

Здравей, Вадим!
Диаметърът на мандибуларния канал е средно 4-6 mm. Ако преместването е 4 мм. направете си изводи.
Но не се обезсърчавайте, понякога инервацията се възстановява поради анастомози от съседната страна.

Дата на публикуване: 20.11.2013 16:24

Здравей, Грегъри!
Що се отнася до развитието на челюстта, по-добре е да оставите вашия лекуващ лекар да отговори на този въпрос, това е негова отговорност. С една дума, яжте, прозявайте се, говорете и т.н.

Дата на публикуване: 20.11.2013 20:06

Вадим

Благодаря за отговора!

Дата на публикуване: 30.11.2013 19:44

Александър

Здравейте Александър Александрович! Имам фрактура на долна челюст с изместване (за втори път).В изписването пише: "Травматична фрактура на долна челюст в областта на лявата страна". Лекарят настояваше за пластини, но аз отказах, по лични причини, направиха шиниране. След това показах снимката на друг лекар, той каза, че няма нужда от поставяне на пластини, това е нормално счупване. Имам един въпрос, гумите са вече 3 седмици, работя като товарач, мога ли вече да вдигам тежести и да ходя на работа???

Дата на публикуване: 01.12.2013 23:20

Въпросите с работоспособността са извън моята компетентност. За разрешаване на проблема с удължаването отпуск по болести преди да тръгнете на работа е необходимо лекарско мнение.