Затвореното травматично увреждане на мозъка в някои случаи причинява значителен кръвоизлив в веществото на мозъка или в неговите мембрани. В зависимост от местоположението на кръвоизлива се разграничават кръвоизлив в мозъчното вещество, субарахноиден, субдурален и епидурален кръвоизлив. Кръвоизливът може да възникне непосредствено в момента на нараняване или известно време след него под формата на късен посттравматичен кръвоизлив.

Повече или по-малко значителни кръвоизливи в мозъчното вещество се появяват при всяко нараняване, а точните кръвоизливи са често срещано явление дори при сътресения. Масивните кръвоизливи, водещи до диагноза травматичен мозъчен кръвоизлив, не са чести. Много автори смятат, че мозъчните кръвоизливи се развиват при затворени наранявания само при хора, страдащи от атеросклероза или някои други заболявания, които променят съдова стена. При млади хора, които не са имали сифилис, рядко се наблюдава травматична апоплексия.

Късният посттравматичен кръвоизлив в мозъка е резултат от двустепенно разкъсване на съд. По време на нараняване вътрешната и средната мембрана се разкъсват, но съдът продължава да функционира. По-късно, когато пациентът започне да преминава към нормални условия на живот, случаен физически стресили някакъв друг момент, който предизвиква повишаване на кръвното налягане, може да доведе до пълно разкъсване на съда. Късен посттравматичен кръвоизлив може да възникне много дни или дори седмици след нараняването. От това следва, че ако субект, който е претърпял нараняване на главата, след известно време развие състояние, подобно на инсулт, трябва да се подозира късен посттравматичен кръвоизлив.

Травматичен кръвоизлив в мозъка от средата церебрална артерияпредизвиква остро притискане на мозъка – compressio cerebri. Кръвоизливът в повечето случаи има характер на типичен епидурален хематом. Локализацията му може да бъде различна. В съответствие с това се разграничават фронтотемпорални, парието-окципитални и темпоро-париетални епидурални хематоми. Последната локализация на хематома, свързана с увреждане на ствола на a. Meningeae mediae, се среща в повечето случаи (около 75%).

Симптоми

Травматичен кръвоизлив в мозъчното вещество дава клинична картина, напомнящ contusio cerebri: общомозъчните явления се комбинират с огнищни симптоми, които варират в зависимост от местоположението на кръвоизлива. В някои случаи има симптомен комплекс на капсулна хемиплегия, в други - синдром на корона радиата, в трети - паркинсонизъм.

При лице, претърпяло нараняване на черепа, след период на относително добро състояние, продължило няколко часа или дори дни, остро или подостро се развива синдром на повишено вътречерепно налягане: интензивно повръщане, замаяност, зачервяване на лицето, възбуда, делириум, забавяне на пулса до 40 в минута, застояли дискове зрителни нерви. Комплексът от хипертонични симптоми се комбинира с нарастваща моноплегия или хемиплегия, сензорни нарушения и явления на пролапс. Цереброспиналната течност обикновено е безцветна, по-рядко в нея се открива кръв. Впоследствие се появяват сънливост, загуба на съзнание, дишане на Чейн-Стокс, конвулсии, неволно уриниране и дефекация. Ако раненият съд не се превърже своевременно и кръвните съсиреци не се отстранят от черепната кухина, смъртта е неизбежна.

Диагностика

Обвързан диференциална диагнозатравматичен кръвоизлив със сътресение и контузия на мозъка, особено важно е да запомните, че при тези форми съзнанието се губи внезапно, веднага след нараняването. Зашеметяването, което се развива постепенно, повече или по-малко значително време след нараняването, или повтаряща се загуба на съзнание след ясен интервал, показва компресия на мозъка, най-често от епидурален хематом. Диференциалната диагноза на епидуралния хематом може да бъде изключително трудна. Поради изключителната му важност, при подходящи случаи върху черепа се поставят режещи отвори и епидуралното пространство се изследва със сонда.

Увреждания на мозъчните полукълба. Контузии на повърхността на мозъка и кръвоизливи могат да бъдат причинени от тежки механични въздействия, преместване на полукълба спрямо черепа. Инхибирането на изместващия се мозък води до неговите натъртвания по вътрешната повърхност на черепа, локализирани както директно над мястото на удара (увреждане поради удара), така и в противоположната област на мозъка (увреждане поради контра- въздействие). Ако в резултат на натъртване пациентът след кратък престой в съзнание изпада в дълго време V безсъзнание, човек трябва да го подозира затворено нараняванемозъка, вариращи от малки повърхностни кортикални петехии до хеморагична или некротична деструкция на големи участъци от полукълбото. Тъй като при тъп удар, например върху таблото на автомобил, полукълбата на мозъка се изместват, те влизат в контакт с изпъкналите части на костите на основата на черепа (сфеноидна и фронтална), което води до натъртвания на орбиталните повърхности фронтални дялове, преден и базален дял темпорални дялове. Предната част на corpus callosum може също да бъде натъртена от удар с falx cerebri. При излагане на странични сили, например при удар във вратата на колата, повърхността на полусферите е обект на натъртвания.

При компютърна томографияместата на синини изглеждат като замъглени области с повишена яркост, съответстващи на зони на кортикални и субкортикални кръвоизливи с придружаващ церебрален оток, причинявайки изместване на съседни структури, по-специално страничните вентрикули на мозъка (фиг. 344-1, c). Няколко часа по-късно околната едематозна тъкан се визуализира като пръстен с ниска плътност. Сливащи се, почти закръглени зони на натъртвания могат да бъдат разграничени от областите на спонтанни интрацеребрални кръвоизливи по факта, че първите се простират до повърхността на кората. В някои случаи седмица по-късно около натъртеното място с подобряване на контрастаможе да се установи пръстеновидно образувание, което погрешно се приема за тумор или абсцес. Глиалните и макрофагалните реакции, които започват в рамките на 2 дни, година по-късно, причиняват образуването на цикатрициални вдлъбнатини, пълни с хемосидерин, на повърхността на мозъка (пилаж), които служат като една от причините за посттравматична епилепсия. Големи единични кръвоизливи след лека травма се срещат при пациенти с хеморагична диатезаили възрастни хора. Понякога те са причинени от церебрална васкуларна амилоидоза.

Клинични симптомисинините зависят от местоположението и размера му; най-често това е хемипареза и обръщане на погледа (gaze prhe&hepse), което наподобява картината на инсулт в басейна на лявата средна мозъчна артерия. Масивните двустранни контузии причиняват кома с екстензивно положение на торса. Ако има натъртване на фронталните лобове, пациентът е в състояние на абулия, той е мълчалив и може да развие неадекватно чувство за хумор. Контузиите на темпоралните лобове причиняват синдрома на поведение на агресивно бойно поведение, описан по-долу. В случай на значителни натъртвания, най-застрашаващият ефект е вторичният ефект на прогресивния мозъчен оток. Ако се увеличи, настъпва кома със симптоми на вторична компресия на мозъчния ствол (разширени зеници). В периода непосредствено след нараняването, както и като цяло в продължение на няколко седмици след повечето остри нараняванияглавата, рядко се появяват епилептични припадъци.

Дълбоките кръвоизливи в централното бяло вещество могат да бъдат резултат от сливането на контузии дълбоко в сулкуса. Междувременно, кръвоизлив в подкоровите възли

и диенцефалона и други дълбоки хематоми, причинени от ефектите на ротационни и дисекиращи сили върху мозъка, често се появяват независимо от повърхностната лезия. В мозъчната тъкан около хематома може да се образува оток, което води до увеличаване на обема на засегнатата област и нарастващо увеличаване на вътречерепно налягане.

Друг вид лезия бели кахъри- “дисекция” - патологично се характеризира с широко разпространени остри руптури на аксони. В областите на лезии на бялото вещество пролиферацията на глията настъпва в продължение на няколко месеца. Характерни са малки участъци от тъканни разкъсвания в corpus callosum и дорзолатералните части на моста. Множеството разкъсвания на аксоните в дълбокото бяло вещество на двете полукълба може да обясни персистирането на кома или вегетативно състояние, но често се причиняват и от кръвоизливи в средния мозък и диенцефалона. Дисекационните лезии обикновено не се визуализират на компютърна томография (CT), но тежки случаиОткриват се малки кръвоизливи в corpus callosum и полуовалния център.

Понякога травматичното увреждане на мозъка причинява дифузен оток на мозъка няколко часа след нараняването. Повечето от тези случаи са причинени от обширна контузия, въпреки че КТ не разкрива значителни фокални лезии или кръвоизлив; подуването води до масов ефект с катастрофални последици. Този проблемсреща се при деца и възрастни млад, при които може незабавно да се развие генерализиран мозъчен оток, очевидно поради микроваскуларни разкъсвания, хипертония и драматично повишен церебрален кръвоток.

Няколко дни след тежка травма могат да възникнат дълбоки интрацеребрални кръвоизливи. Ако има внезапно увеличаване на неврологичните симптоми, често при пациенти, които вече са в кома, или постоянно необяснимо повишаване на вътречерепното налягане, трябва да се извърши компютърна томография, за да се открие забавен кръвоизлив.

Кръвоизлив в мозъчния ствол. Малки кръвоизливи в горните части на средния мозък причиняват синдром, характеризиращ се с кома, разширяване на зениците (въпреки че зениците могат да бъдат с умерен размер) с изчезването на реакцията им към светлина и смущения или липса на окулоцефални рефлексни движенияоко. Тези кръвоизливи, често с линейна или овална форма, са ясно видими на компютърна томография, въпреки че появата им може да бъде малко по-късно. При раздразнение често се появява екстензорна поза, при липса на която крайниците остават отпуснати. Ако по време на прегледа пациентът има всички изброени по-горе Клинични признаци, трябва да се подозира кръвоизлив, независимо дали може да бъде открит чрез КТ. Понякога кръвоизлив в среден мозъкможе да бъде следствие от първично нараняване в резултат на въздействието на ротационни сили върху горна частсреден мозък; може да се появи в резултат на вторично (притискане на мозъчния ствол от супратенториални хематоми и странични тъканни измествания или натиск от близките темпорални лобове. В патологичния материал от тежки, остри, фатални наранявания се откриват малки линейни и овални кръвоизливи в долната таламични и субталамични области и навсякъде средна линиямозъчен ствол.

Остатъчните симптоми на първични и вторични кръвоизливи в мозъчния ствол или исхемични лезии включват тремор, разширени зеници и нарушено движение очни ябълкиили синдром на будна кома (вижте Глава 21). Кръвоизливите в средния мозък и диенцефалона са единствените ясно установени лезии на мозъчния ствол, отговорни за развитието на кома. Повечето други случаи на кома без неподвижност на зеницата, които не могат да бъдат обяснени с находки от компютърна томография, вероятно се дължат на дифузни наранявания като разкъсвания на аксони в церебралните хемисфери.