Възстановяване и поддръжка

проходимост на дихателните пътища

Причини за запушване на горните дихателни пътища
Необходимостта от възстановяване и/или поддържане на проходимостта на дихателните пътища възниква в много клинични ситуации, причинени от патология не само на дихателната система (което е съвсем логично), но и на други жизненоважни органи. И така, наранявания и възпалителни заболяванияна мозъка много често са придружени от загуба на съзнание и загуба на способността на мозъчния ствол да поддържа проходимостта на горните дихателни пътища (ГДП).

Мускулите на езика, дъното на устата, фаринкса и ларинкса участват в осигуряването на проходимостта на горните дихателни пътища. Всеки от четиримата участници има свой собствен източник на инервация, всеки от които може да загуби способността си да осигурява функцията на инервирания орган. От друга страна, работният орган в резултат на локални нарушения (подуване, кръвоизлив, пълноценна възпалителна реакция) може да загуби способността си да реагира на нервните импулси.

Възпалителните процеси в тъканите около горните дихателни пътища са придружени от подуване на лигавичните и субмукозните слоеве и увеличаване на кръвоснабдяването на тъканите. Причината за тези промени е действието на сигнални молекули, освободени в отговор на микробна агресия. Това води до стесняване на лумена на горните дихателни пътища, а увеличеното количество произведена гъста и много вискозна слуз може да причини запушване на горните дихателни пътища.

Друг механизъм за нарушаване на проходимостта на горните дихателни пътища е кръвоизливът в тъканта на шията, който най-често се развива след операции на нейните органи. Това непременно води до оток на тъканите (кръвта в междуклетъчното тъканно пространство е чужда течност, която предизвиква освобождаване на сигнални молекули) и нарушаване на функцията на тези органи, където това се е случило.

Доста рядка, но изключително неприятна причина за блокада на горните дихателни пътища са чужди тела във фаринкса и ларинкса. Много често това е парче храна, въпреки че не са изключени и други предмети. Парче храна (например лошо сдъвкано парче месо), навлизайки във фаринкса и не преминавайки в хранопровода, тампонира дихателните пътища доста плътно, като също притиска епиглотиса към входа на ларинкса, което надеждно затваря пътя за въздух. Чуждите тела, които проникват в ларинкса и се забиват в него, като правило не блокират напълно лумена на ларинкса и оставят известно пространство за преминаване на въздух. Въпреки това, те могат да причинят развитието на ваго-вагусния рефлекс, водещ до сърдечен арест. Това е първото нещо. Второ, твърди чужди тела (например фрагмент от черупка орех) може да проникне в лигавицата и субмукозната лигавица на ларинкса и да причини подуване на тъканите му. Изтрийте това чуждо тялосъздава големи трудности.

Причините, които пречат на поддържането на проходимостта на горните дихателни пътища при определени условия (например по време на обща анестезия), включват конституционните характеристики на пациентите. Първата от тези характеристики е късата, дебела шия. „За щастие“ в този случай не възникват диагностични проблеми – за поставяне на диагноза е достатъчен обикновен преглед. Втората причина за диагнозата не е толкова проста - дългият спинозен процес на втория шиен прешлен. Този процес предотвратява удължаването на главата по време на различни манипулации, насочени към поддържане на проходимостта на горните дихателни пътища. Можете да подозирате такава функция по време на рутинна работа, като помолите пациента да изправи главата си. Рентгеновото изследване помага да се направи окончателна диагноза. В спешна ситуация лекарят е изправен пред неприятен факт - главата не може да се изправи и няма начин да разбере причините за това.

Клинична физиология на обструкцията

горните дихателни пътища
Клиничните и физиологични промени в проходимостта на горните дихателни пътища зависят от няколко обстоятелства. Докато съзнанието е запазено, пациентът инстинктивно се стреми да даде на тялото, шията и главата позиция, която улеснява дишането. Най-често това е седнало положение с изпънат врат и умерено наклонена напред глава. По време на вдишване се наблюдава изразено свиване на предната група мускули на врата, което изчезва по време на дихателната пауза. Натоварването на диафрагмата се увеличава рязко. Вакуум в гръдна кухинаможе да достигне стойности близки до максималните. Вентилацията на белите дробове обаче намалява, но венозното връщане и белодробният кръвоток се увеличават. Резултатът от тези промени е нарастването на съдовия алвеоларен шънт. Тъй като при тези условия се увеличава консумацията на кислород, хипоксията, причинена от намалена вентилация на белите дробове, прогресира както поради повишената работа на дихателните мускули, така и поради растежа на шунта.

При липса на съзнание (ступор, кома) няма защитна реакция чрез поза, може да се наблюдава само леко отваряне на устата при опит за вдишване. Хипоксията нараства лавинообразно.

При запазено спонтанно дишане при пациенти със стенотичен ларингит мускулното усилие води до увеличаване линейна скоростгазов поток, налягането в което, според закона на Бернули, ще бъде ниско, а изпарението на течността от повърхността на лигавицата ще бъде високо. Това означава, че изпотяването на течност от капилярите и секрецията на слуз от лумена на жлезите се увеличава, слузта бързо изсъхва, образуват се рехави корички, които проникват с „корените“ си в лигавицата на ларинкса и заемат по-голям обем от слузта, от която са образувани. Обструкцията нараства.
Механизми на бронхиална обструкция.
Основният механизъм на бронхиалната обструкция е производство на храчки , което само по себе си има защитен характер. Започвайки да се образува в алвеолите, докато се движи нагоре по трахеобронхиалното дърво, обемът му се увеличава поради производството на бронхиалните жлези. Луменът на бронхите, съответно, намалява.
Характеристики на бронхиалното кръвообращение и ролята му при бронхиална обструкция
Друг механизъм е свързан с промяна в обема на лигавицата и субмукозния слой, което е свързано с характеристиките на бронхиалната циркулация. В ембрионалния период бронхиалният кръг (!) на кръвообращението започва да се развива като част от белодробния кръг. Но на 19-23 гестационна седмица настъпват глобални промени в кръвоносната система, в резултат на което бронхиалните съдове стават част от голям кръг. Остава „спомен“ за ранния етап на съдово развитие под формата на бронхопулмонални съдови анастомози с минимален кръвен поток поради еднаквото вътресъдово налягане в тези системи. Въпреки това, тъй като градиентът на налягането между белодробните и бронхиалните съдове се увеличава, този кръвен поток може да се увеличи. Посоката на кръвния поток се определя от по-високото налягане. Тази „изхвърлена“ кръв може да съдържа сигнални молекули, които ще проявят своята активност в непокътнати, т.е. система, която не е увредена от първичната патология, като по този начин я уврежда.

Периферната част на бронхиалния кръг е разделена на субепителна капилярна мрежа и мукозна капацитивна система.

Субепителната капилярна мрежа представлява хомогенна системаот началото на дихателния тракт (в носната лигавица) до неговия край (в лигавицата на респираторните бронхиоли от трети ред), с изключение на една особеност. Капилярите на носната лигавица се характеризират с т.нар обща сума фенестрация, капилярите на трахеобронхиалното дърво имат фенестрация само в зоната на невроепителните тела. Това означава, че активността (или обемът) на освобождаването на течната част от кръвта от капилярите с последващо развитие на оток на тъканите в носните проходи е много по-висока, отколкото в трахеобронхиалното дърво. (Вероятно никой не се съмнява в скоростта на развитие на подуване на носната лигавица). Въпреки това (очевидно, според принципа всяко семейство си има черна овца) има едно много неприятно изключение от този принцип. При пациенти с бронхиална астма фенестрацията на капилярите на бронхиалната лигавица е същата като тази на носната лигавица, т.е. обща сума . Това означава, че отокът на лигавицата и субмукозния слой на бронхите при тези хора се развива много бързо и е много упорит.

Мукозна капацитетна система представлява мрежа от вени, венули, венозни синуси и артериовенозни анастомози. Те се различават от обикновените съдове по добре развити клапи, които могат бързо да се затворят и да блокират кръвта в съдовете. Този механизъм се нарича изправяне на бронхите. Механизмът на развитие на тази ерекция има рефлексивен характер. Задействащият механизъм на рефлекса е повишаване на интрабронхиалното налягане. Изпълнението на рефлекса отнема секунди. Типичното развитие на бронхиална ерекция се наблюдава по време на кашлица. Физиологичният смисъл на това явление е да направи бронхиалната стена твърда, така че да няма пролапс на отделни участъци от бронхиалната стена (например междухрущялни пространства) навън. Как работи този механизъм (или дали изобщо работи) при пациенти с бронхиектазии не е известно. Но е известно, че при пациенти с бронхиална астма той действа много бързо и преминава бавно. Напълнените съдове на лигавичната капацитивна система означават намаляване на лумена на бронхите и увеличаване на аеродинамичното дихателно съпротивление.
Бронхиална мускулатура и бронхиална проходимост
Промени в тонуса на бронхиалната мускулатура могат да възникнат под въздействието различни фактори. Най-грубият "фактор" е механичното дразнене на мукозните рецептори, което води до рефлекторно свиване на бронхиалната мускулатура. Дразненето на холинергичните рецептори и α-адренергичните рецептори повишава тонуса на бронхиалната мускулатура. Възбуждането на β-адренорецепторите води до активно намаляване на този тонус. Най-непредсказуемата промяна в тонуса на бронхиалните мускули възниква под въздействието на сигнални молекули, тъй като сред тях има както тези, които повишават, така и намаляват тонуса на гладките мускули. И тъй като в критично състояние има масивно лавинообразно освобождаване на тези медиатори, може да възникне ситуация, когато тонусът на бронхиалните мускули на две съседни области може да се промени по различни начини - едната е спазирана, другата е разширена. Развива се бронхиална дистония и тяхната проходимост се влошава.

Доста отдавна е доказано, че бронхиалната подвижност е перисталтична по природа. Как обаче този характер се променя по време на критично състояние (т.е. с масивно освобождаване на сигнални молекули, които причиняват многопосочни промени в тонуса на бронхиалните мускули) не е известно. Логично погледнато, просто е необходимо да се приеме, че бронхомоториката при такива условия не може да остане нормална и следователно трябва да се промени и проходимостта на бронхите.

Чужди тела и проходимост на дихателните пътища
Друг механизъм за възпрепятстване на бронхиалната обструкция са чуждите тела. Въз основа на местоположението си чуждите тела се разграничават между трахеята (фиксирана и плаваща, т.е. подвижна) и бронхите, обикновено отдясно. Чуждите тела на левите бронхи са доста редки и представляват значителни диагностични затруднения, т.к в повечето случаи остава неясно каква сила предотвратява простото проникване на чуждо тяло по продължението на трахеята в десния бронх и го принуждава да се обърне под значителен ъгъл наляво.

Най-голямата опасност представляват плаващи чужди тела на трахеята, тъй като при изместване нагоре (по време на кашлица или просто по време на активно издишване) те могат да проникнат в ларинкса. Тук има две ужасни опасности. Първо, тежка блокада на дихателните пътища с нарастваща хипоксия и бавна смърт на пациента поради тази причина. Второ, рефлекторен сърдечен арест поради прилагането на ваго-вагусния рефлекс. Реанимационните действия и в двата случая се усложняват от трудностите на трахеалната интубация, които се определят от естеството на чуждото тяло.

Клинична физиология на бронхиалната обструкция
Основните клинични и физиологични промени при бронхиална обструкция са причинени от увеличаване на аеродинамичното дихателно съпротивление. Това от своя страна означава увеличаване на натоварването на дихателните мускули и намаляване на минутната вентилация на белите дробове. Натоварването се увеличава както върху инспираторните, така и върху експираторните дихателни мускули. В същото време разходите за енергия и кислород при дишане се увеличават. Ако по време на тихо дишане на здрав човек дихателните мускули поемат 0,5% от сърдечния дебит, с физическа дейност– до 3%, след това при тежки обструктивни нарушения – до 15% от сърдечния дебит отива за осигуряване на функционирането на мускулния апарат на гръдния кош и раменния пояс.

Механизмът на такова увеличаване на усвояването на кислород и енергийни носители, който съпътства повишената мускулна работа, не е толкова прост, колкото изглежда на пръв поглед. Увеличаването на аеродинамичното дихателно съпротивление причинява (вероятно рефлексивно) увеличаване на невро-респираторния импулс, идващ от медуларния дихателен център (разположен в продълговатия мозък) към диафрагмалния дихателен център (разположен в C3-C5 сегментите на гръбначния стълб шнур). Силата на този импулс може да се определи чрез измерване на P 100, т.е. налягане (или по-скоро вакуум) в горните дихателни пътища през първите 100 милисекунди от вдишването. Съвременното оборудване позволява това да се направи по време на стандартно изследване на дихателните функции. U здрави хора P 100 = – 2 ± 0,5 cm воден стълб. Увеличаването на този показател (увеличаване на вакуума) означава повишено свиване на диафрагмата.

И тук обаче не всичко е просто. Първо, диафрагмалният център е не само диафрагмалният нерв, той е функционално свързан с невроните на гръдния гръбначен мозък, които инервират мускулите на гръдния кош. Колкото по-силен е импулсът, толкова повече „ще отиде“ към подлежащите неврони, толкова по-силни ще работят съответните мускули и толкова по-активно ще абсорбират кислород и енергийни носители. Второ, в близост до диафрагмалния дихателен център има неврони, които се образуват брахиалния плексус, инервиращи мускулите на раменния пояс. Мощен нервно-респираторен импулс ще възбуди тези неврони, което ще доведе до свиване на съответните мускули. От древни времена тези мускули се считат за спомагателни дихателни мускули, въпреки че „помощта“ от свиването им по време на дихателния процес се състои главно в усвояването на кислород и енергийни носители, необходими за други жизненоважни органи по време на всякакъв стрес (да не говорим за критичен състояние).

Намаляването на минутната вентилация става неравномерно. При пациенти с бронхиални чужди тела, дължащи се на локален бронхоспазъм, пълна блокадабронх с развитие на ателектаза на съответната част от белите дробове. Запушването на бронхите от храчки рядко е пълно, но винаги е различно в различните зони на белите дробове, което зависи от възможностите на така нареченото трахеобронхиално почистване на тези зони. Долните зони, като правило, се почистват по-слабо от горните, което се обяснява не с потока на храчките тук (тя е твърде вискозна, за да тече), а с по-ранното затваряне на дихателните пътища на издишване (ECAC) в сравнение с горните зони .

Повишената работа на дихателните мускули в комбинация с нарушена проходимост на дихателните пътища и ранен ECDP води до значителни колебания в интраторакалното налягане и колебания във венозното връщане в зависимост от фазата на дихателния цикъл. Резултатът е вентилационно-перфузионни нарушения със спад на PaO 2 и повишаване на съдовия алвеоларен шънт, т.е. прогресия на хипоксията. Освен това трябва да се помни, че отрицателно наляганев гръдната кухина по време на вдишване се предава на централното венозно налягане, което е рисков фактор за въздушна емболия по време на катетеризация на централните вени на системата на горната вена кава.
Методи за възстановяване и поддържане на проходимостта

горните дихателни пътища
Възстановяването на проходимостта на горните дихателни пътища, първо, зависи от причините, които са го нарушили, и второ, трябва да започнете с прости методи и да преминете към сложни и надеждни.
Отстраняване на чужди тела
Ако горните дихателни пътища са запушени от чуждо тяло, то трябва да се отстрани (кой би се усъмнил?!). Методът на отстраняване зависи от местоположението на чуждото тяло и в някои случаи от „оборудването“ на лекаря, който оказва помощ. Когато тялото е локализирано във фаринкса, най-лесният начин да го извадите е с ларингоскоп и някаква надеждна скоба. За най-подходящ за това се счита форцепс. Ако тези инструменти не са налични, се препоръчва използването на маневрата на Хаймлих - първо повдигнете ръцете на пациента нагоре (с надеждата, че се запазва частична проходимост на дихателните пътища и по този начин пациентът може да получи поне малко дъх), след това поставете юмрук в епигастричния регион на пациента, а другата ръка поставете върху първата. След това с рязко движение натиснете юмрука си в стомаха на пациента и стиснете долната част на гърдите с двете предмишници. Това движение ще осигури на пациента рязко издишване, а потокът от издишан въздух ще избие парче храна от гърлото. Ако тази техника се окаже неефективна, трябва да влезете във фаринкса с два пръста на работната си ръка, да хванете чуждото тяло и да го извадите. Тази работа обикновено отнема по-малко от минута, но този кратък период от време спасява живота на пациента.

Отстраняването на чуждо тяло от ларинкса (това обаче вече не са горните дихателни пътища) е доста сложна манипулация с помощта на бронхоскоп, изискваща подходящо обучение и опит на лекар.

Въздушни канали за поддържане на проходимостта на въздушните дихателни пътища
Техника, насочена към възстановяване на проходимостта на горните дихателни пътища, които не са блокирани от чуждо тяло, и понастоящем наричана тройна маневра на Сафар, включва екстензия на главата в атланто-окципиталната става, движение напред на долната челюст и отваряне на устата. Ако шийният отдел на гръбначния стълб на пациента е наранен, екстензията на главата е изключена и тройната техника се превръща в двойна. Най-добре е да изпълнявате техниката, докато стоите зад главата на легнал пациент. С четири пръста (II-V) хващат долната челюст отдолу-зад за ъглите, а с първите пръсти - отгоре-за тялото й от всяка страна. След това челюстта се разгъва, издърпвайки я напред и надолу. В същото време устата се отваря, езикът се отдалечава от задната стена на фаринкса и горните дихателни пътища стават отворени. Дълго времеНевъзможно е да държите долната челюст в това положение - това е енергоемка работа. Следователно следващата стъпка е въвеждането на въздуховод.

Въз основа на мястото на въвеждане се разграничават орофарингеалните и назофарингеалните въздуховоди. Орофарингеалните въздуховоди са плоско извити. За поставянето им е необходима извита шпатула, с която се хваща и повдига корена на езика, като по този начин се освобождава място за въздуховода. Въздуховодът се вкарва с изпъкналата страна към небцето, вътрешният му край трябва да е разположен във фаринкса над входа на ларинкса. Ако няма шпатула, е необходимо да избутате долната челюст напред, да поставите въздуховода в устната кухина с изпъкналата страна към езика, след което, завъртайки въздуховода около надлъжната ос на 180 o, да го прекарате в фаринкс. Тази техника е изпълнена с разкъсване на френулума на езика.

Орофарингеалният дихателен път не освобождава лекаря от необходимостта да поддържа долната челюст на пациента, избутана напред. Назофарингеален, т.е. Въздушен канал, вкаран в фаринкса през носа, е малко по-надежден от орофарингеалния.

Назофарингеалните въздуховоди са кръгли в напречно сечение и извити по дължина. Те се вкарват през долния носов проход, така че вътрешният край да се намира във фаринкса над входа на ларинкса. При тази манипулация са възможни две усложнения с различна степен на опасност.

Първо, травма на съдовете на носната лигавица с последващо кървене, изпълнено с аспирация на кръв. За да предотвратите този проблем, трябва да третирате носната лигавица с някакъв α-адренергичен агонист (например нафтизин) и да смажете самия въздуховод с вазелиново масло.

Второ, увреждане на въздуховода на лигавицата на задната фарингеална стена с проникването му в субмукозния слой на фаринкса. Образува се т. нар. фалшив ретрофарингеален тракт. По време на фарингоскопията въздуховодът няма да се вижда - той е затворен от фарингеалната лигавица. Това усложнение е по-опасно от предишното, т.к възпалението, което се развива тук, може да се разпространи надолу в медиастинума. За да избегнете този проблем, трябва да спуснете въздуховода, изработен от модерен материал, за няколко секунди топла вода. Мекият въздуховод ще повтори всички характеристики на долния носов проход и няма да увреди лигавицата. Ако се развие усложнение, тогава инхалаторната терапия е абсолютно необходима, а при съмнение за възпаление антибиотичната терапия няма да бъде излишна.

Проходимостта на горните дихателни пътища се стабилизира по-надеждно с помощта на така наречената ларингеална маска или ларингеална маска на дихателните пътища (LMA). Структурно представлява кръгъл въздуховод в напречно сечение, в дисталния край на който има специален маншет, предназначен да покрива външната страна на ларинкса. Към момента вече са създадени въздуховоди с вграден дренажен канал, въздуховоди, армирани с тел, както и ларингеална маска, оборудвана с течнокристален монитор, позволяващ детайлно визуализиране на процеса на интубация.

Въвеждането на LMV изисква определено умение (обаче, както всяка манипулация за поддържане на проходимостта на горните дихателни пътища). Препоръчва се пациентът да се постави с повдигната глава и леко извит врат. Освободете маншета на маската от въздуха. Отворете устата на пациента, поставете маската в устата и, като я плъзнете по небцето и задната стена на фаринкса, постигнете съпротива, което показва, че маската е достигнала входа на хранопровода. Надуйте маншета и закрепете тръбата. Правилно инсталираният LMV не само изолира дихателната система от аспирация на стомашно съдържимо по време на спонтанно дишане, но също така позволява механична вентилация под налягане до 20 cm воден стълб, а някои видове - до 60 cm.

Трахеална интубация
И все пак най-надеждният метод за поддържане на проходимостта на горните дихателни пътища и изолиране на дихателната система от храносмилателната система е трахеалната интубация. Извършва се, с много редки изключения, под ларингоскопски контрол.

В момента са проектирани много видове ларингоскопи, които се различават един от друг не само по външен вид, но и по захранване, осветителни системи, видове остриета и метод за визуализиране на ларинкса.

Разнообразие от ларингоскопи

Използваните батерии могат да бъдат обикновени битови батерии с различни размери, акумулаторни батерии, както и електрически системи за свързване. Всеки вид има своите положителни и отрицателни страни. Като осветителна система в момента се предпочита оптична система с LED лампи.

Остриетата се отличават по външен вид - прави и извити - и по размер. Външният вид на острието е важен за техниката на трахеална интубация, която ще бъде разгледана по-долу. Правите остриета са доста монотонни - само малка част от дисталния край е извита нагоре за по-лесно прихващане на епиглотиса. Извитите остриета са по-разнообразни.

Най-често срещаният и доста стар („по възраст“) - острието McIntosh има променящ се радиус на кривина с увеличаване на дисталната му част. Това острие се използва успешно и днес. Острие с постоянен радиус на кривина практически не се използва поради неудобството при визуализиране на ларинкса. През последните години беше предложено острие с намаляващ радиус на кривина в дисталната част (острие D-BLADE). Това острие, наред с други неща, има страничен направляващ канал за въвеждане на катетър за изсмукване на нежелано съдържание от фаринкса.

Острието McCoy е малко по-различно от всички останали. Има подвижна дистална част, чиято позиция се променя от интубиращия лекар с помощта на специален лост. По този начин кривината на дисталната част на острието може да се променя произволно.

През последните години начинът за визуализиране на ларинкса се промени - появиха се видеоларингоскопи, оборудвани с видеокамера и ви позволяват да видите ларинкса на екрана на монитора. Съвременните апарати имат дистанционни (т.е. непоставени на тялото на ларингоскопа) монитори с програма за запис на манипулацията.

Техника на трахеална интубация

Трахеалната интубация е може би една от най-честите манипулации, които анестезиологът-реаниматор трябва да извърши. Когато го изпълнявате, трябва да спазвате определени правила.

Първо, позицията на пациента. Най-лесно е интубацията да се извърши в легнало положение на пациента, но при определени показания и умения може да се извърши и в други позиции на пациента - седнал или легнал настрани. Препоръчително е да поставите плътна възглавница с дебелина 8-10 см под главата си - така наречената подобрена позиция на Джаксън. Правилното разположение би било такова, при което хоризонтална линия, минаваща през външния отвор на ушния канал, достига предната повърхност на гръдния кош. Когато главата е изпъната в това положение, е възможно да се изравнят осите на три кухини, които обикновено минават под различни ъгли една спрямо друга: осите на устата, фаринкса и ларинкса.

Второ, ларингоскопът трябва да се вземе в лявата ръка: всички остриета имат канал или място за поставяне на тръбата отдясно. Главата на пациента трябва да се изправи с две ръце и внимателно, без да се насилва това движение, за да не се увреди шийният отдел на гръбначния стълб. При грубо и принудително разширение може да се счупи дългият спинозен или одонтоиден израстък на втория шиен прешлен. При пациенти с травма цервикална областгръбначния стълб, това движение не се препоръчва - можете да получите вторично изместване на увредените прешлени и да нараните цервикалния гръбначен мозък. Изправената глава трябва да се държи в това положение с дясната ръка, като два пръста - вторият и третият - отварят устата на пациента.

Трето, внимателно вкарайте острието на ларингоскопа в устната кухина и фаринкса. Езикът трябва да се избута напред и наляво с острието и се разкрива първият ориентир - увулата на мекото небце срещу задната стена на фаринкса. Придвижвайки острието по-нататък, ние се разделяме с първата забележителност, но оставаме с нейния фон. Повдигайки езика и дъното на устата, отиваме до втората забележителност - епиглотиса. Виси отгоре надолу. Когато работите с право острие, трябва да го хванете отдолу и тогава ще се отвори най-важният ориентир - гласните гънки. Те са бели и образуват равнобедрен триъгълник с основа 2-2,5 пъти по-къса от страните.

При извършване на последователна ларингоскопия са възможни четири варианта за визуализация на ларинкса, известни като степени на визуализация на Cormak-Lehane. Първа степен - ясно се вижда целият (или почти целият) глотис. Втора степен - вижда се върхът на епиглотиса, а зад него са разположени задните (аритеноидни и клиновидни) хрущяли на ларинкса. Глотисът се вижда само зад епиглотиса. Трета степен - вижда се само епиглотисът или по-точно неговият връх. Глотисът не се вижда и не може да се познае. Четвърта степен – дори епиглотисът не се вижда. Интубацията по стандартния метод в такива случаи изглежда почти невъзможна задача.

Методът на трахеална интубация с извито острие включва повдигане на епиглотиса чрез натискане на клюна на острието върху хипоглотичния лигамент - епиглотисът се залепва отдолу към дисталната част на острието и отваря входа на ларинкса. В този случай рецепторите на долната повърхност на епиглотичната лигавица са непокътнати - вероятността от развитие на нежелани рефлексни реакции е по-малка.

За улесняване на последния етап от интубацията - въвеждането на ендотрахеалната тръба - се препоръчва в тръбата да се постави стабилизиращ дорник, който може да се огъне под желания ъгъл, за да се улесни въвеждането на тръбата. При трудни интубации могат да се използват различни фиброоптични стилети, които се вкарват в трахеята, след което върху тях се навива тръба.

Ако е необходимо да се интубира пациент, който лежи настрани (и такива ситуации, макар и рядко, се случват), трябва преди всичко да се обърне внимание на позицията на пациента. Главата му трябва да е разположена така, че да няма странична флексия на шийните прешлени, т.е. Под него е необходимо да поставите възглавница с подходяща дебелина. След мускулна релаксация тежките мускули на езика и пода на устата придвижват ларинкса надолу от сагитална позиция към долностранична позиция. Именно там, „отдолу“, трябва да го намерите по време на ларингоскопия. Ендотрахеалната тръба с помощта на дорник, поставен в нея, трябва да се огъне под ъгъл 135° над маншета. Колкото и да е странно, пациентите с тънки, дълги вратове представляват по-големи трудности при интубация, отколкото тези с къси вратове.

Интубацията на трахеята през носа е по-трудна, отколкото през устата. Тръбата се вкарва през долния носов проход във фаринкса и едва след това се извършва ларингоскопия. Тръбата, излизаща от долната хоана, се насочва директно в хранопровода. Има два начина за промяна на посоката на движението му. Първо използвайте специални клещи Magill, които хващат тръбата и я насочват в ларинкса. Сега е предложена модификация - форцепс Boedeker, която според авторите е функционално по-удобна. Второ, можете да промените позицията на пациента: поставете плътна възглавница с дебелина 8-10 см под лопатките и дебелина 12-15 см под главата.В резултат на това не само външните очертания на горната част на тялото се променят (лек наклон напред на главата, шията и горната трета на гръдния отдел на гръбначния стълб), но и хода на вътрешните канали - фаринкса и ларинкса. Тръбата, излизаща от носния проход, се насочва към ларинкса. В краен случай тази посока може да се коригира чрез лек външен натиск върху ларинкса. Най-лесният начин за интубация е през носа и без допълнителни инструменти в седнало положение на пациента, но това изисква специални показания.

Усложнения на трахеалната интубация

Ако по време на последното движение на ларингоскопията (вдигане на епиглотиса) острието влезе твърде дълбоко, тогава можете да се окажете зад ларинкса и след това или ларингофаринкса (отвор с овална форма с хоризонтална дълга ос) или входа към хранопровода – ще се отвори отвор с кръгла форма. Във всеки случай трябва внимателно да преместите острието навън - ще се появи глотисът, в който трябва да поставите ендотрахеалната тръба, като я прекарате надясно и под острието.

Какво не трябва да се прави по време на интубация. Първо, не можете да опрете острието на зъбите си, т.е. Ларингоскопът не може да се използва като лост с опорна точка върху зъбите. Трябва да повдигнете езика и дъното на устата си, без да разчитате на зъбите си, като използвате „повдигащата сила“ на собствената си лява ръка. В противен случай зъбите със сигурност ще бъдат повредени или грубо отстранени. Второ, много е опасно да поставите ендотрахеална тръба, без да имате основния ориентир пред вас - глотиса. Последствията могат да бъдат различни.

„Най-безопасното“ последствие е езофагеалната интубация. Думата „безопасен“ е в кавички, защото няма безопасни последствия интензивни грижине се случва, а трахеалната интубация е метод за интензивно лечение. При „проветряване на стомаха“ газът, издухан в стомаха, ще измести съдържанието на стомаха, разбира се, във фаринкса, откъдето ще проникне в трахеята - ще настъпи аспирация на химически активно стомашно съдържимо, последвано от развитие на бронхоспазъм и увреждане на алвеоларния епител. Острото белодробно увреждане (API) ще започне да се появява след минути, но може да не бъде забелязано в началото. След няколко десетки минути клиниката на OLP ще се прояви с пълна сила - „необяснима“ хипоксия, крепитиращи хрипове на фона на отслабено везикуларно дишане по време на аускултация на белите дробове.

Диагностицирането на такава интубация не винаги е лесно - когато „ дихателен обем» изкуствена вентилация на стомаха за повече от литър, надутият стомах ще измести диафрагмата нагоре и ще намали обема на базалните участъци на белите дробове. Аускултаторната картина може да се интерпретира като отслабено везикуларно дишане. За правилна диагнозадруг звуков феномен е от решаващо значение - бълбукане, излизащо от хранопровода в допълнение към тръбата. Това е надеждно доказателство за езофагеална интубация. Това усложнение се среща, за съжаление, доста често, но при навременна диагноза няма опасни последици. Необходимо е само да се вземе чиста тръба за последваща правилна интубация.

По-опасно усложнение - за щастие доста рядко - е инвагинацията на епиглотиса в ларинкса. Среща се, като правило, при възрастни хора, чийто ларинкс е разположен в заден наклон. Равнината на влизане в ларинкса образува остър предно-горен ъгъл с фронталната равнина. Висящият епиглотис в такива случаи има дорзално-каудална посока. Може да бъде много трудно да го вземете с право острие, а ако също така е слабо визуализирано, инвагинацията е напълно възможна.

Ако се случи това - инвагинация на епиглотиса - последствията зависят от продължителността на времето, през което епиглотисът остава в ларингеалната кухина и степента на нарушение на кръвообращението в него. Продължителната исхемия на епиглотиса може да бъде придружена от постисхемичен епиглотит, проявяващ се с тежък оток на епиглотиса, затварящ входа на ларинкса. Клиничната картина наподобява остър стенотичен ларингит, но за разлика от последния, възпалението се разпространява надолу не по вътрешните, а по външните слоеве на трахеята, т.е. води до развитие на медиастинит, който се лекува много по-трудно от трахеобронхита. Съответно смъртността е много по-висока.

Друго много опасно усложнение на сляпата интубация е медиастиналната интубация. Ендотрахеалната тръба прониква в медиастинума през пириформения синус, обикновено десния. Лекарят обикновено не изпитва никакво специално съпротивление към тръбата. Въз основа на липсата на дишане над белите дробове при опит за механична вентилация се диагностицира езофагеална интубация и опитът за интубация се повтаря. Ранна диагноза на това усложнение може да се направи на базата на емфизем на шийната тъкан, но за това трябва да има причина (или желание без причина) да се палпира шията. Късната диагноза се поставя въз основа на „неразумна“ хипертермия след сравнително проста операция, оплаквания от болка в гърдите, която не е свързана с дишането (но те може да не съществуват) и рентгенова картина, характерна за медиастинит. Диагнозата, поставена 12 часа след медиастиналната интубация, е лош прогностичен белег.

Усложненията, характерни за етапа на преминаване на ендотрахеалната тръба през носа по време на трансназална интубация, са същите като при въвеждането на назофарингеален дихателен път, но ендотрахеалната тръба може да проникне много по-дълбоко от дихателните пътища - в медиастинума. Методите за профилактика, диагностика и лечение са едни и същи.

Разбира се, има много повече усложнения на трахеалната интубация, тук са изброени само най-опасните.

Неуспешна интубация

Интубацията се счита за трудна, ако опитен анестезиолог изисква повече от два опита за интубация с едно острие, смяна на острието или използване на спомагателни устройства (бужи и др.), или използването на алтернативна техника след неуспешна интубация с директна ларингоскопия . Три неуспешни опита на опитен клиничен специалист е вече неуспешна интубация. Процентът на неуспешните интубации е обратно пропорционален на опита на лекаря, но дори и сред най-опитните също е възможно. Най-малко трудната интубация може да се предвиди чрез просто изследване на пациента. Къс дебел врат, ограничено разширение на главата (да не говорим за нейната фиксация в резултат на развита остеосклероза на шийните прешлени), ограничено (не повече от 2 см) отваряне на устата, голям, подут език. Всичко това трябва да предупреди лекаря.

Оралното здраве се оценява с помощта на скалата на Mallampati. Клас 1 на Mallampati означава, че когато устата е отворена, мекото небце, фаринкса, увулата и задната фарингеална стена са ясно видими. Клас 2 – виждат се мекото небце, фаринкса и увулата. Клас 3 – меко небце и основа на увулата. Клас 4 – вижда се само твърдото небце. Тази скала корелира с вече споменатата скала на Cormak-Lehane, но е много по-лесна за оценка. Клас 3 и 4 на двете скали гарантират трудност по време на интубация.

Ако вторият опит за интубация на трахеята е неуспешен, е необходимо да се определи дали пациентът може да бъде вентилиран чрез маска. Ако е възможно, статусът се посочва: „Не мога да интубирам, но мога да вентилирам“. По-нататъшни действия могат да се предприемат само след принудителна вентилация на пациента и елиминиране на хипоксията. Действията са разделени на няколко „плана“. План А е още един опит за интубация. Ако не успее, се предприема план Б - използва се LMV. Ако е инсталиран успешно, е необходимо да се реши дали може да се извърши трахеална интубация с тръба през LMV или операцията може да се извърши без интубация. Ако инсталирането на ларингеална маска е неуспешно (или просто я няма), можете да използвате езофагеално-трахеалната комбинирана тръба „combitube“ като част от същия план.

Използване на combitube

Предложен е през 1987 г. от Майкъл Фрас, професор в Университетската болница във Виена, за медицински персонал, който няма опит в конвенционалната ендотрахеална интубация. Структурно combitube е тръба с двоен лумен с два маншета за създаване на уплътнение и защита на дихателните пътища от аспирация. По-дългата синя тръба е езофагеалният канал, който има запушен край с 8 странични отвора между два маншета. Трахеалният канал има отворен край - като ендотрахеална тръба.

Combitube се поставя на сляпо, без ларингоскоп, обикновено в "неутрална" позиция на главата на пациента. Почти всички такива вмъквания ще доведат до навлизане на тръбата в хранопровода (97-98%). Проверката на местоположението се извършва чрез аускултация на белите дробове, както при ендотрахеална интубация. Combitube се вкарва, докато между зъбите или венците на жертвата се появят два черни пръстена (дълбочина). Ако тръбата е вкарана твърде дълбоко, вентилацията ще бъде неуспешна поради фарингеалния балон, който пречи на отвора на трахеята. Големият, проксимален (фарингеален) маншет се инжектира с доставената спринцовка от 140 ml през синия контролен балон, докато се инжектира препоръчителният обем въздух (обикновено 80 ml), докато маншетът прилепне плътно. След това надуйте малкия дистален маншет с предоставената спринцовка през белия контролен балон. Обикновено този маншет (обем 20 ml) се надува в хранопровода - създавайки бариера срещу аспирация на стомашно съдържимо и стомашно раздуване.

Чрез синия канал е необходимо да се започне вентилация на белите дробове със задължителен аускултаторен контрол. Ако се чуват шумове при дишане, вентилацията трябва да продължи. Ако не се чува шум, комбитубата е в трахеята и вентилацията трябва да продължи през прозрачен канал. Необходимо е отново да слушате звуците над белите дробове, за да сте сигурни, че решението е взето правилно.

За да извадите Combitube, първо трябва да изпразните големия маншет, след това малкия (с помощта на включените спринцовки), след което тръбата се отстранява.

Противопоказания за употребата на Combitube: обструкция на дихателните пътища, свързана с чуждо тяло, оток на лигавицата или ларингоспазъм; наранявания на хранопровода; непокътнат фарингеален рефлекс; установено заболяване на хранопровода (включително хиатална херния); отравяне с разяждащи или обгарящи вещества; пациенти с ръст под 122 см.

Ако операцията е спешна, тя може да се извърши с помощта на комбитуба. Съдбата на планираната операция трябва да се реши индивидуално, като не се изключва отмяна на операцията.

Интубация с фиброоптичен бронхоскоп

Ако план Б е неуспешен, се препоръчва да се премине към план С - трахеална интубация с помощта на фиброоптичен бронхоскоп: ендотрахеалната тръба се поставя върху тръбата на бронхоскопа, вкарва се в трахеята и бронхоскопът се отстранява. Ако тази интубация е неуспешна, може да се опита ретроградна интубация. Трахеята се пробива с дебела игла през крикотироидната мембрана; през лумена на иглата отдолу нагоре се прекарва доста еластична въдица, която трябва да премине през глотиса във фаринкса, откъдето се отстранява с помощта на ларингоскоп и всяка скоба. На въдицата се поставя ендотрахеална тръба като водач, който се вкарва през този водач в трахеята. Иглата заедно с въдицата се отстраняват. Не се опитвайте да издърпате влакното през иглата - можете да отрежете част от нея, която ще остане в трахеята.

Всеки преход от една равнина в друга трябва да бъде предшестван от надеждна вентилация на белите дробове. Ако и този план не успее или статусът „Не мога да интубирам и не мога да вентилирам“ е диагностициран от самото начало, се обявява работа по план D: хирургичен достъп до дихателните пътища.

План D или операция на отчаянието

Най-логичният начин да направите това е със стандартен кониотом. Това е извит кух стоманен стилет (вид дебела извита игла), на върха на който има тръба, изработена от пластмасов материал (всяка фирма има свой собствен материал), завършваща със стандартен конектор за свързване към респиратор или апарат за анестезия. Техниката на кониотомията е доста проста: над крикотиреоидната мембрана се прави кожен разрез с дължина не повече от 2 cm, споменатата мембрана се разкрива и се пробива с кониотом. Стилетът се отстранява, кониотомичната тръба остава в трахеята и се фиксира. На кожната рана се поставят конци.

Ако няма кониотом, можете да извършите операция, наречена ларингофисура: след излагане на крикотироидната мембрана, тя се изрязва с тесен (за предпочитане очен) скалпел и трахеостомна канюла или тънка ендотрахеална тръба (което, разбира се, е по-лошо) се вкарва в трахеята през получения отвор.

Ако това не е възможно, можете да пробиете трахеята през крикотиреоидната мембрана с дебела игла, да поставите възможно най-дебелия катетър през нея (субклавът може да бъде 1,4 mm) и да започнете вентилация на белите дробове с помощта на високочестотен респиратор.

Можете, разбира се, да извършите класическа трахеостомия, но времето от момента на вземане на решение до въвеждането на канюлата в трахеята и началото на вентилацията на белите дробове трябва да отнеме не повече от минута. И дори в този случай, ако пациентът не може да бъде вентилиран през маска, няма гаранция, че пациентът няма да има допълнителни неврологични дефицити.

Методи за възстановяване и поддръжка

бронхиална обструкция
Възстановяването и поддържането на проходимостта на така наречените долни дихателни пътища или трахеобронхиалното дърво по правило е трудна задача, чието изпълнение зависи от причините за обструкцията. Най-рядко срещаната причина е чуждо тяло.

Както вече споменахме, най-често чуждите тела навлизат в системата на десния главен бронх – долнодоловия или среднодоловия бронх. Проникването на чужди тела в системата на левия главен бронх е много рядко явление, трудно се диагностицира, а отстраняването им е много труден въпрос.

Тази работа се извършва по време на бронхоскопия, като в момента се използва фиброоптичен бронхоскоп под обща анестезия. Когато тялото остане в бронхите за дълго време, е необходима сериозна аерозолна подготовка за разреждане на храчките, разположени върху тялото, облекчаване на бронхоспазма и намаляване на кръвоснабдяването на лигавицата. За да се намали кръвоснабдяването на лигавицата, има смисъл да се лекува бронхиалната лигавица с α-адренергичен агонист, тогава чуждото тяло ще стане по-мобилно. След отстраняване на чуждото тяло също е необходимо да се проведе пълен курс на респираторна терапия.
Аерозолна терапия
Запушването на трахеобронхиалното дърво от храчки се среща при почти всички заболявания на дихателната система - от обикновено възпаление до нараняване с нарушение на целостта на гръдния кош. В повечето случаи храчките са гъсти, вискозни и добре фиксирани към бронхиалната лигавица. Премахването му е енергоемка задача. Само енергията на ресничестия епител не е достатъчна. Дори енергията на импулса за кашлица не е достатъчна. Необходимо е да се променят свойствата на храчките и да се спре бронхиолоспазъм. Всичко това се постига чрез рационално планирана и точно провеждана дихателна терапия.

Основата на респираторната терапия е инхалационната аерозолна терапия. Извършва се с помощта на аерозолни генератори. Генераторите, които произвеждат аерозоли с различен размер на частиците, се наричат ​​пулверизатори, а генераторите, които произвеждат аерозоли с еднакъв размер на частиците, се наричат ​​пулверизатори (от латинското nebula - облак). Времето на пулверизаторите отмина, сега е времето на пулверизаторите, които доставят аерозоли до частта от бронхиалното дърво, от която се нуждаем.

Дълбочината на проникване на аерозолна частица в бронхиалното дърво се определя от нейния размер. Размер на частиците 2-5 µmнаречени фино диспергирани, те проникват в крайните отдели на бронхиалното дърво. Размер на частиците 6-8 µm– средно дисперсен – проникват в средните дялове, 9-12 µm– груби – остават в самото начало на бронхиалното дърво. В съответствие с наименованията на частиците се наричат ​​и пулверизаторите - фини, средни и груби. Частици над 12 µmнаречени малки капчици, те се установяват в горните дихателни пътища, ларинкса и горната част на трахеята.

Кои пулверизатори да използвате (т.е. какъв размер на аерозолните частици да използвате) зависи от локализацията на патологичния процес. При стенотичен ларингит няма смисъл да се вдишват дори груби частици - необходими са малки капчици. При брохиолит - само фино диспергирани.

Всички горепосочени аерозолни генератори са от тип спрей, т.е. използвайки енергията на газова струя. Размерът на частиците зависи от два параметъра - скоростта на газовия поток и диаметъра на капиляра, през който инхалираният разтвор навлиза в газовия поток. Колкото по-висока е скоростта, толкова по-малък е диаметърът, толкова по-фин е аерозолът. За отлагане на големи частици по пътя на аерозолната струя понякога се поставят рефлектори от различни видове - топки, "огледала", решетки и др.

В момента така наречените ултразвукови аерозоли, които проникват в алвеолите, практически не се използват. Механизмът за производство на такива аерозоли се определя от ултразвуковата честота (повече от 20 килохерца) на вибрациите на плочата, върху която се подава разтворът на инхалираното лекарство. Това устройство е по-сложно от пулверизатора.

Размерът на частиците на тези аерозоли е не повече от 2 µm, частици по-малко от 1 µmсе държи като газ, т.е. проникват в белодробния капиляр. Основната част от ултразвуковия аерозол се утаява в алвеолите, нарушавайки тяхната разтегливост. При вдишване за повече от 5 минути пациентите започват да се оплакват от затруднено дишане - ограничаване на вдишването. Това е доста надежден признак за развитие на рестриктивни нарушения на дишането, причинени от свръххидратация на алвеолокапилярната мембрана.

Широко разпространени са т. нар. CIODs - джобни инхалатори с измерена доза, при които лекарството се смесва с пропелент, най-често фреон. При натискане на клапата се освобождава строго премерена доза газ и лекарство. Вдишването с CIOD трябва да се научи, така че изхвърленото лекарство да не остава в устната кухина, където бързо се абсорбира през лигавицата и има общ (системен), а не локален ефект. За улесняване на тази неприятна работа се използват специални приспособления - дистанционери, които представляват контейнер с обем около 1 л, където лекарството се инжектира от инхалатора и едва след това тази смес се вдишва от спейсера. Разпределението на лекарството става равномерно в трахеобронхиалното дърво.

Първата цел на аерозолно излагане е храчки . Основната задача, решена с помощта на инхалационната терапия, е да направи храчките по-малко вискозни и следователно по-лесни за отстраняване. За да направите това, трябва да хидратирате храчките. За тази цел можете да инхалирате вода, физиологичен разтвор на натриев хлорид или 1% разтвор на натриев бикарбонат. От тази „троица“ ефектът на натриевия бикарбонат, който доста активно разтваря слуз от храчки, е по-ефективен. Леко алкалната среда, създадена от лекарството, стимулира работата на ресничестия епител, ускорявайки отстраняването на храчките; по-концентрираните разтвори на това вещество инхибират ресничестия епител до степен на парализа.

Ацетилцистеинът и лазолванът (амбраксол) имат по-ефективен муколитичен ефект. Чрез отслабване на междумолекулните връзки на протеина, съдържащ се в храчките, тези лекарства подобряват реологичните свойства на храчките, като по този начин улесняват отстраняването им. Въпреки това, трябва да запомните, че ацетилцистеинът в големи дози инхибира активността на ресничките, така че трябва да внимавате с дозировката му.

Следващият обект на въздействие на аерозолите е лигавица респираторен тракт. Що се отнася до ефекта върху активността на ресничките, в допълнение към вече казаното, можем да добавим, че прекалено сухата или напоена с вода повърхност на лигавицата влияе неблагоприятно върху функционирането на ресничките.

Ефектът върху кръвоснабдяването на лигавицата и субмукозната тъкан е възможен с α-адренергични агонисти, от които най-широко използвани са нафтизин и санорин - лекарства с кратко действие. Те често се използват за стенотичен ларингит. Спазъм на съдовете на лигавицата на ларинкса води до намаляване на тяхното кръвоснабдяване и увеличаване на лумена на ларинкса. Трябва обаче да помним, че пристрастяването и резистентността към тези лекарства се развиват много бързо, така че планираната им системна употреба е изключена. В допълнение, те практически нямат ефект върху съдовете на бронхиалната лигавица. Към тях прилагаме друг метод, който ще бъде разгледан по-долу.

Третият важен обект на въздействие е бронхиални мускули . Тъй като при всяка респираторна патология тонът му най-често се повишава, бронходилатацията е много важна задача на респираторната терапия. Тонусът на бронхиалните мускули може да бъде намален чрез използване на m-антихолинергични блокери и β-адренергични стимуланти. И двете групи лекарства със своето системно действие могат да причинят много неприятности, засягайки сърдечната дейност, така че е необходимо специално внимание при дозирането.

Atrovent е блокер на m-холинергичните рецептори, чието активно вещество е ипратропиев бромид. Atrovent има както директен бронходилататорен ефект, така и подобен превантивен ефект. Предизвиква намаляване на секрецията на бронхиалните жлези и предотвратява развитието на бронхоспазъм. Това е лекарство на избор, когато е необходима продължителна базисна бронходилататорна терапия. При хроничен обструктивен бронхит Atrovent в повечето случаи превъзхожда по своя бронходилататорен ефект β-адренергичните агонисти, но им отстъпва по бронхиална астма.

Беротек (фенотерол), албутерол (салбутамол) стимулират β2-адренергичните рецептори на бронхите и се използват както при бронхиална астма, така и при хроничен бронхит с астматичен компонент, както и при постоперативен периодпри пациенти, подложени на белодробна операция.

Berodual е комбинирано бронходилататорно лекарство, състоящо се от ипратропиев бромид (0,25 mg) и фенотерол (0,5 mg), т.е. комбинация от atrovent с berotec, антихолинергик с β-агонист. Комбинираната употреба на тези активни вещества насърчава бронхиалната дилатация чрез различни фармакологични пътища и разширява терапевтичния обхват на употреба при хроничен обструктивен бронхит.

Използването на глюкокортикоиди трябва да се обсъди отделно. Основният им ефект е да инхибират освобождаването на сигнални молекули и да намалят чувствителността на специфичните рецептори към тях. В същото време всички знаят само способността на глюкокортикоидите да повишават чувствителността на α-адренергичните рецептори към техните медиатори, но това не е най-важното в тяхното действие. Ефектът на глюкокортикоидите не е директен, а индиректен и започва да се проявява след 15-20 минути. При остри заболявания се използва хидрокортизон или преднизолон. Особеността на тяхното действие е, че се абсорбират добре от лигавицата на дихателните пътища, което обяснява системния им ефект, който не е излишен при остра патология. При хронични заболявания (например бронхиална астма) се използват лекарства, които се абсорбират слабо в трахеобронхиалното дърво, поради което системният им ефект ще бъде минимално изразен. Тези лекарства включват бекотид (беклометазон дипропионат) и пулмикорт (будезонид). Има и други лекарства, но това са най-често срещаните при CIOD.

Всички ефекти на глюкокортикоидите са медиирани - чрез инхибиране на освобождаването на сигнални молекули, удебеляване на мембраните (антиедематозен ефект), намаляване на тонуса на бронхиалната гладка мускулатура (бронходилатация), само повишаване на тонуса на съдовата мускулатура (намалено кръвоснабдяване на тъкани) възниква чрез повишаване на чувствителността на α-адренергичните рецептори.

Специални режими на спонтанно дишане
При провеждане на аерозолна терапия все още е необходимо да се запомнят страничните (най-често системни) ефекти на инхалаторните лекарства. Специалните режими на спонтанно дишане са свободни от този недостатък до известна степен, въпреки че оказват влияние и върху други органи и системи (с изключение на дихателната). Под специални режими на спонтанно дишане разбираме съзнателното отклонение на режима на дишане от естествения по обем, скорост, ритъм, редуване на фазите на дихателния цикъл и налягането в дихателните пътища.

Методите, които повишават налягането в дихателните пътища, най-ефективно повлияват проходимостта на дихателните пътища. Това са, първо, положителното крайно експираторно налягане (PEEP) и, второ, осцилаторната модулация на спонтанното дишане (OMSD).

PEEP – най-щадящият метод, изискващ минимално участие на пациента при прилагането му. По време на вдишване налягането извън дихателните пътища е нулево, по-точно атмосферно, издишването става срещу съпротивление, като в края на издишването налягането в дихателните пътища е по-високо от атмосферното. Резултатът от такъв "завой" на налягането е повишаване на средното интрабронхиално налягане (т.е. алгебричната сума на наляганията на двете фази на дихателния цикъл) над нулата. Именно това повишено над нулата (т.е. атмосферно) налягане е основният терапевтичен фактор. Съдовете на лигавичната капацитивна система се компресират - кръвоснабдяването й намалява. В резултат на това, както и на действието на натиск върху бронхиалната стена, луменът на бронхиалното дърво се увеличава, предотвратява се ранното експираторно затваряне на дихателните пътища (ECAC), подобряват се условията за белодробна вентилация и изхвърляне на храчки и вискозно дихателното съпротивление е намалено. Благодарение на повишаването на интраалвеоларното налягане, ателектатичните алвеоли се отварят, кръвотокът в техните капиляри се възстановява и вентилационно-перфузионните отношения се подобряват. Повишеното интрабронхиално налягане увеличава функционалния остатъчен капацитет (FRC), което подобрява газообмена.

Повишаването на вътребелодробното налягане се отразява и на интраторакалното налягане, което води до промени в кръвоносната система. Първо, венозното връщане намалява, което може да играе както отрицателна роля (например при пациенти с хиповолемия, с интракраниална хипертония), така и положителна (например при белодробен оток). Второ, повишаването на интраалвеоларното налягане води до компресия на белодробните капиляри с намаляване на тяхното кръвоснабдяване и увеличаване на белодробното съдово съпротивление. Последствията от този ефект също зависят от състоянието на пациента (например, податливостта на белите дробове ще се увеличи - рестриктивни разстройствадишане). Трето, високият PEEP (повече от 7 cm воден стълб) повишава FRC толкова много, че т.нар. външна сърдечна тампонада. Това последствие може да има положителен ефект при пациенти с миокардиодилатация. Четвърто, намаляването на венозното връщане през рецепторите за ниско налягане на устията на празната вена води до навлизане на антидиуретичен хормон в кръвния поток и намаляване на диурезата.

Тежестта на горните последствия зависи от височината на PEEP: 2-3 cm воден стълб. практически няма ефект върху функцията на сърдечно-съдовата система, дори не намалява изтичането на кръв от мозъка; 4-6,5 cm причиняват леки промени, включително известно стимулиране на сърдечната дейност; 8-10 см водят до нужда от промени постоянно наблюдение. PEEP повече от 10 cm воден стълб. много лошо се понася от пациенти в съзнание. Продължителността на сесията на PEEP също е важна: с продължителност над 15 минути настъпва или адаптация към нови условия, или се развива или прогресира декомпенсация.

Функционални промени, развиващи се на фона OMSD , са по същество същите като при PEEP, като се различават главно количествено. Сред сериозните промени трябва да се отбележи увеличаване на инерционното дихателно съпротивление (поради високата честота на трептенията), динамично разтягане на белите дробове (поради сериозно повишаване на интрабронхиалното налягане), изсушаване на бронхиалното дърво (поради висока газов поток) и зависимостта на бронхиалния клирънс от съотношението Вдишай издишайапарат. При традиционното съотношение – 1:2 – храчките се „вкарват“ дълбоко в трахеалното дърво, при обърнато съотношение – 2:1, 3:1 – храчките се „избиват“ от бронхите, за което този режим се нарича „режим на експулсиране“.

След всяка сесия на аерозолна терапия в комбинация (или без комбинация) със специален режим на дишане, пациентът трябва да кашля (ако е способен на това и не е на апаратна вентилация). В този случай трябва да бъдат изпълнени две условия. Първо, следвайте правилото. COPT (кашлица, оптимизирана според позицията на тялото ) . Факт е, че импулсът за кашлица е принудително издишване, при което ECDP се развива доста рано, преди да достигне нивото на FRC. Това се случва предимно в долните части на белите дробове, т.е. близо до земята. Слузта в бронхите на тази област на белите дробове е блокирана. Ще бъдат отстранени храчки от горните зони, от които все още протича експираторният въздушен поток. Оттук и заключението - на пациента трябва да се даде позиция в леглото, при която областите на белия дроб с най-високо съдържание на храчки да са отгоре. Това ще бъде оптимизирането на кашлицата чрез позицията на тялото на пациента в леглото.

Второто условие се дължи на факта, че пациент в критично състояние може да няма достатъчно сила да кашля ефективно. Това означава, че трябва да му помогнете, като притискате долната част на гръдния кош с ръце при всеки импулс на кашлица. Това е енергоемка работа за персонала, но много възнаграждаваща, когато се използва систематично и правилно.

Масаж на гърдите
Ефективното трахеобронхиално почистване се улеснява от методи външно влияниена гърдите. Това различни методимасаж – класически, вибрационен, вакуумен. Пациентът изпитва най-масовия ефект от класическия масаж. Тук има рефлекторни ефекти върху трахеобронхиалното дърво и кръвоносните съдове и механично въздействие върху мускулите на гръдния кош (с изключение на диафрагмата), и психологическо въздействиевърху настроението на пациента. Продължителността на масажа е 20-25 минути.

Вибромасажът се извършва със специален уред – вибромасажор. Вибрацията на работния елемент на устройството се предава на тъканите на гръдната стена и съседните слоеве на белите дробове с бронхиоли, включително тези, пълни с храчки. Подвижността му се увеличава и пациентът го изкашля относително лесно. Особено ефективно е използването на такива устройства при деца. Продължителността на сесията е 10-15 минути за възрастни, 5-10 минути за деца (в зависимост от възрастта и състоянието на детето).

Ефективността на вакуумния масаж зависи от рефлексния ефект върху бронхиалното дърво. „Добрите стари банки” дори не можеха да мечтаят за силата на подобно въздействие. За извършване на този масаж в момента се произвеждат специални еластични буркани, които по форма и размер напомнят старите стъклени. Консервата се притиска отстрани, поставя се върху кожата и се освобождава - консервата се изправя и заема размера си. Барометричното налягане вътре в буркана се оказва по-ниско от атмосферното и тъканите се засмукват в него от купчина стени - кожа с подкожна тъкан. В това състояние бурканът се движи по стената на гръдния кош, като стриктно се следи да не се отдели от кожата. Зоната на въздействие е междулопаточното пространство от двете страни на гръбначния стълб и областта на яката. Продължителността на сесията е 12-15 минути. Механизмът на действие вероятно е стимулиране на симпатикуса и парасимпатикови системи. Ефектът се наблюдава след 10-12 минути - отделянето на храчки е доста течно за това.
Фиброоптична бронхоскопия
Развитието на ендоскопската технология също повлия на методите за изчистване на бронхите. Трябва обаче да помним, че тази манипулация, която създава впечатлението за високоефективна и която може да замести цялата описана по-горе трудоемка дихателна терапия, не е такава. Във всеки случай фиброоптичната бронхоскопия ви позволява да премахнете храчките само от големи бронхи - третия и четвъртия ред на разделяне на трахеобронхиалното дърво. Основните “резерви” от храчки се намират в по-малките бронхи, които не могат да бъдат въведени с никакъв бронхоскоп. Това, разбира се, не означава, че този метод трябва да бъде изоставен. Методът носи определени ползи, особено при пациенти на апаратна вентилация при условия на пълна мускулна релаксация. Но дори и при тази категория пациенти фибробронхоскопията е един от многото методи за респираторна терапия.

РЕЗЮМЕ
Поддържането и възстановяването на проходимостта на дихателните пътища на всяко ниво е много трудна и енергоемка (във всякакъв смисъл) работа. За да го изпълните, се нуждаете от ясно разбиране на целта на работата, планове за нейното изпълнение с всички възможни варианти, навременни обосновани промени в плановете, стриктно изпълнение на всички действия, включени в планираните или променени планове, внимателно обективно наблюдение на резултатите от работата на всички нейни етапи.

Основни мерки за реанимация

На първо място, ако човек бъде намерен в безсъзнание, дихателните пътища, дишането и кръвообращението трябва бързо да бъдат оценени. Ако е необходима сърдечна реанимация, незабавно потърсете помощ от асистентите и екипа за реанимация.

Реанимираният се поставя по гръб върху твърда повърхност. Запушването на дихателните пътища най-често се причинява от задното изместване на езика или епиглотиса и може да бъде облекчено с помощта на една от двете техники. Лесно е да наклоните главата си назад и да повдигнете брадичката си, но ако подозирате нараняване на шийните прешлени, трябва да се ограничите до преместване на долната челюст напред (фиг. 48-1). Основните принципи за осигуряване на проходимост на дихателните пътища са обхванати в глава 5, характеристиките на CPR при травма са обхванати в глава 41.

Ако няма съзнание и в устата се вижда повръщано или чуждо тяло, те трябва да бъдат отстранени с показалеца. Не се препоръчва да пъхате пръст в устата на човек, ако той остава в съзнание или има конвулсии. Ако пациентът е в съзнание или чуждото тяло не може да бъде отстранено с пръст, тогава се препоръчва маневрата на Хаймлих. Рязкото натискане в корема измества диафрагмата нагоре, което води до изхвърляне на въздушна струя от белите дробове, което води до отстраняване на чуждото тяло (фиг. 48-2). Усложнения на маневрата на Хаймлих: фрактури на ребрата, наранявания на органи коремна кухина, регургитация. При запушване на дихателните пътища от чуждо тяло при деца се препоръчва комбинация от удари в гърба и тласъци в гърдите по-млада възраст(Таблица 48-1).

Ориз. 48-2. При извършване на маневрата на Хаймлих пациентът може да стои (A) или да легне (B). В точка, разположена в средната линия на корема между мечовидния израстък и пъпа, направете рязък тласък нагоре с двете ръце. Ако е необходимо, повторете процедурата (С разрешение на AKA)

ТАБЛИЦА 48-1. Основни мерки за реанимация: основни принципи

Специализирани реанимационни мерки

А. Въздушни канали с езофагеален обтуратор:

Може да е необходимо сложно оборудване за поддържане на отворени дихателни пътища. Използването на орофарингеални и назофарингеални дихателни пътища, маски за лице, ларингоскопи, езофагеално-трахеални комбинирани тръби и ендотрахеални тръби е описано в Глава 5. Езофагеалният обтурационен дихателен път и езофагеалният обтураторен дихателен път със стомашна сонда са прости, но по-малко ефективни алтернативи на трахеалната интубация. Тези устройства са тръби с маншети, които завършват сляпо в дисталния край; Те също се отличават от ендотрахеалните тръби по метода на свързване към лицевата маска (фиг. 48-3). Дихателен път с езофагеален обтуратор се вкарва умишлено в хранопровода, а не в трахеята. Благодарение на напомпания маншет и сляпо завършващия дистален край дихателната смес не попада в стомаха. С добре прилягаща маска за лице въздухът ще потече в трахеята и след това в белите дробове.

С ограничен опит с манипулиране на дихателните пътища, дихателен път с езофагеален обтуратор е по-лесен за поставяне от ендотрахеална тръба, поради което парамедиците продължават да използват това устройство в общността. Те обаче постепенно излизат от употреба поради относително високия риск от свързани усложнения, включително неадекватна вентилация. Инсталирането на дихателен път с езофагеален обтуратор в трахеята води до същите катастрофални последици като интубацията на хранопровода с ендотрахеална тръба. Използването на езофагеален обтуратор на дихателните пътища е противопоказано, ако има съмнение за нараняване или заболяване на хранопровода.

В болницата дихателните пътища с езофагеалния обтуратор трябва да бъдат заменени с ендотрахеална тръба. Необходимо е да имате готова аспирация, тъй като отстраняването на дихателните пътища с езофагеалния обтуратор често води до регургитация. Поради това се препоръчва дихателните пътища с езофагеалния обтуратор да бъдат оставени на място до интубиране на трахеята. Имайте предвид, че наличието на дихателен път с езофагеален обтуратор в орофаринкса често усложнява или прави невъзможна интубацията на трахеята.

B. Коникотомия (крикотиротомия): В някои случаи обструкцията на дихателните пътища не може да бъде елиминирана с конвенционални методи. Понякога трахеалната интубация е технически невъзможна (например при нараняване на лицето) или е нежелателно да се повтаря, ако първият опит е неуспешен (например при съмнение за нараняване на шийния отдел на гръбначния стълб). При тези обстоятелства може да се наложи спешна коникотомия или трахеостомия. Коникотомията означава въвеждане в трахеята през крикотироидната мембрана на интравенозен катетър с голям диаметър или специален катетър.

Ориз. 48-3. Дихателен път с езофагеален обтуратор (A) и дихателен път с езофагеален обтуратор и стомашна сонда (B). Обърнете внимание на връзките на маската за лице и слепите завършващи дистални краища на въздуховодите

Нули (фиг. 48-4 и 48-5). Правилното положение на катетъра или канюлата в трахеята се показва от безпрепятствения поток на въздух по време на засмукване със спринцовка. Канюлите от комплектите за коникотомия са с достатъчно голям диаметър и чрез тях е възможно да се извършва механична вентилация с помощта на дихателна торба. Напротив, катетрите с диаметър 12-14 G са тънки и за да се осигури адекватна вентилация, дихателната смес трябва да се подава към тях под високо налягане - около 4 atm. (транстрахеална инжекционна вентилация).

Има различни системи, които ви позволяват да свържете източник на кислород високо налягане(което може да бъде централизирана система за разпределение на кислород, монтирана на стена, кислороден цилиндър, тръба за подаване на свеж газ към анестезиологичен апарат) с катетър, разположен в трахеята. На фиг. 48-6 показва две от тях. За контролиране на механичната вентилация се използва ръчен инжектор или клапан за аварийно подаване на кислород на анестезиологичната машина. Добавянето на регулатор на налягането намалява риска от баротравма.

За да се използва по време на CPR, вентилационната система за транстрахеална инжекция трябва да бъде подготвена за работа. Трябва да проверите дали е свързан конкретно към източник на кислород под високо налягане, дали всички връзки са здраво закрепени и дали тръбите, включени в неговата верига, са неразтегливи. Директното свързване на IV катетри с диаметър 12-14 G към дихателната верига на анестезиологичния апарат не осигурява адекватна вентилация, тъй като удължението на оребрените дихателни маркучи и дихателната торба е твърде голямо. Адекватна вентилация чрез IV катетри с диаметър 12-14G не може да бъде осигурена с помощта на дихателен сак за реанимация.

Адекватността на вентилацията - особено на издишването - се оценява чрез наблюдение на екскурзиите на гръдния кош, както и чрез аускултация. Остри усложнениятранстрахеалната инжекционна вентилация включва пневмоторакс, подкожен емфизем, медиастинален емфизем, кървене, езофагеална пункция, аспирация и респираторна ацидоза. Дългосрочни усложнения: трахеомалация, субглотична стеноза на ларинкса, увреждане на гласните струни. Коникотомията не се препоръчва при деца под 10 години.

След като се постигне адекватна оксигенация чрез коникотомия, може да се извърши трахеостомия. Подробно описание на трахеостомията е извън обхвата на това ръководство.

Ориз. 48-4. Перкутанна коникотомия, извършена с помощта на съдов катетър №14

За възстановяване на проходимостта на дихателните пътища е необходимо отвори устата си жертвата и почистване на орофаринкса.За да направите това, като жертвата лежи по гръб, долната челюст се измества надолу, натискайки брадичката с палци и след това с помощта на три пръста, поставени в ъглите на челюстта, я избутайте напред ( тройна техника). Подът на устата, коренът на езика и епиглотисът се преместват напред, отваряйки входа на ларинкса. Изпъването на главата назад повишава ефективността на тази техника. Много е важно да държите главата си в това положение.

За да попречите на жертвата да затвори устата си, трябва да поставите дистанционер (навита на руло носна кърпа, тапа и др.) Между челюстите му. Разширител на устата се използва само в случаите на тежък тризъм и когато е невъзможно да се отвори устата с посочените техники. Използването на държач за език е оправдано само в определени случаи, например при фрактури на шийните прешлени, когато е невъзможно главата да се наклони назад или да се осигури безопасно положение на жертвата.

Ако няма устройства за почистване на орофаринкса, отстраняване на храчкиИ чуждо съдържание (повръщано, кал, пясък и др.) се прави с пръст, увит в плат. Храчките, които обикновено се натрупват в ретрофарингеалното пространство, се отстраняват лесно чрез засмукване, особено ако процедурата се извършва под директен ларингоскопски контрол

При липса на всякакви устройства възстановяване на проходимостта на дихателните пътища по време на атака на езика може да се направи с помощта на специална техника (виж фиг. 32.2), която също улеснява евакуацията на съдържанието от устната кухина. За да се предотврати прибиране на езика, жертвата се поставя настрани или по корем.

Ако е необходимо да транспортирате жертвата в легнало положение, трябва да поставите възглавница под раменете му или да държите изпънатата долна челюст с ръце. Можете да хванете езика с пръсти (през марля). Ако всичко е направено правилно, спонтанното дишане се възстановява. За да се предотврати прибиране на езика, най-ефективно е използването на въздуховоди (фиг. 35.1). Най-често се използват гумени или пластмасови въздуховоди, чиято форма съответства на извивката на повърхността на езика.Въздуховодът трябва да е достатъчно дълъг и широк. Единият му край трябва да е в ларингеалната част на фаринкса между корена на езика и задна повърхносторофаринкса, а другата, която е с щит, се поставя между зъбите и се закрепва с конец. Вътрешният диаметър на дихателните пътища трябва да е достатъчен, за да позволи нормално спонтанно дишане и поставяне на аспирационен катетър. Не използвайте къс или недостатъчно широк въздуховод. Ако възникнат затруднения при поставянето на въздуховода, той трябва да се обърне нагоре и, преминавайки между зъбите, да се завърти в устата до правилната позиция. Ако е необходима механична вентилация, по-добре е да използвате S-образен въздуховод, който има нефиксиран гумен щит, който ви позволява да регулирате дълбочината на вкарване на въздуховода в орофаринкса (фиг. 35.2).

Ориз. 35.1.Видове въздуховоди.

А - Gvsdslla; b - S-образна; в - Майо; g - назален.

Ориз. 35.2. Приложение на въздуховоди.

а - определяне на дължината на въздуховода; b - позиция на въздуховода: 1 - орално, 2 - назално, 3 - неправилно.

Отстраняване на чужди тела от дихателните пътища.При навлизане на твърди чужди тела в дихателните пътища трябва да се направят 4 удара в интерскапуларната област, 4 силни удара в епигастралната област (противопоказано по време на бременност), асистирано ръчно дишане чрез притискане на гърдите. Първата помощ завършва, като чуждото тяло на входа на ларинкса се вземе с пръст и се отстрани.

Подпомага постурален дренаж и кашлица.Ако пациентът е в безсъзнание и е настъпила аспирация на вода, кръв или други течности, трябва да се използва позиционен дренаж, като се използва гравитацията, за да се улесни евакуацията на течността от бронхите в трахеята и след това в ларинкса. В най-трудните и остри случаиЕфективен дренаж на дихателните пътища се осигурява в положение на пациента с наведена глава и повдигнати крака, както и при обръщане от една страна на друга. Ефективността на позиционния дренаж се увеличава с използването на перкусия и асистирано откашляне. Разбира се, жертва с множество тежки наранявания, особено с фрактури на гръбначния стълб и черепа, не може да бъде обърната.

В случай на удавяне, първият метод за оказване на помощ на брега е повдигането на таза, за да се освободят стомаха и дихателните пътища от водата. Когато транспортирате такъв пострадал, можете да го поставите настрани с повдигнат таз и главата надолу.

Ако при дихателна недостатъчност, причинени от емфизем, бронхит и астматично състояние, спонтанното дишане е запазено и бронхиалната обструкция прогресира, се препоръчва да се предизвика спомагателна кашлица чрез рязко свиване на долната половина на гръдния кош по време на издишване, синхронно с кашлица. По време на спонтанно дишане преди началото на механичната вентилация се извършва както постурален дренаж, така и асистирано откашляне. Асистираната кашлица е противопоказана при черепно-мозъчна травма поради повишена вътречерепно налягане, при нараняване на шийния и гръдния отдел на гръбначния стълб, тъй като е възможна парализа. При нараняване на гръбначния стълб е необходима само надлъжна тракция. Обръщането на пациента без подходящо обездвижване може да причини изместване на прешлените и компресия на гръбначния мозък. Ако пациентът не може да кашля сам или напрежението на кашлицата представлява опасност за него, е необходимо да се интубира трахеята, последвана от изсмукване на съдържанието от трахеята и бронхите.

Има определени правила засмукване съдържание от дихателните пътища, които трябва да се спазват дори при спешни случаи. Важно е катетърът да е стерилен, така че е по-добре да използвате катетри за еднократна употреба. Първо проверете херметичността и правилните връзки на цялата смукателна система. Необходимо е напълно да се евакуират храчките от горните дихателни пътища. При жертва, лежаща по гръб, храчките обикновено се натрупват в ретрофарингеалното пространство. Най-добър методаспирация - с помощта на ларингоскоп и визуален контрол. При засмукване през носа катетърът се вкарва през долния носов проход към задната стена на фаринкса с бързо движение при изключено засмукване. След това включете засмукването и извадете катетъра, като го завъртите и също го преместите леко напред и назад. Процедурата се извършва и през устата. Ефективността на аспирацията се определя от звука, който възниква от движението на секретите през смукателната тръба. Ако катетърът е прозрачен, тогава е лесно да се определи естеството на храчките (слуз, гной, кръв и др.). В края на процедурата катетърът трябва да се измие с разтвор на фурацилин. Когато изсмуквате устата, можете да използвате прозрачен, извит мундщук, прикрепен към смукателната тръба. След спешна трахеална интубация е необходимо внимателно да се аспирира храчка от трахеята и бронхите.

Трахеална интубацияе крайният метод за спешна помощ при остра дихателна недостатъчност. Това е най-важното и най- ефективна техника, като възстановява проходимостта както на горните, така и на долните дихателни пътища. В случаите, когато описаните по-горе методи са неефективни, трябва да се прибегне до трахеална интубация възможно най-скоро. Показан е и при всички случаи на тежка хиповентилация и апнея, след тежко отравяне с токсични газове, след сърдечен арест и др. Само трахеалната интубация ви позволява бързо и ефективно да изсмучете трахеобронхиалния секрет. Надуваем маншет предотвратява аспирацията на стомашно съдържимо, кръв и други течности. Лесно е да се извърши механична вентилация през ендотрахеална тръба, като се използва най-много по прости начини, например "от уста към тръба", използвайки торба Ambu или ръчен дихателен апарат.

Ориз. 35.3. Комплект инструменти за трахеална интубация.

а - ларингоскоп с набор от остриета; b - ендотрахеални тръби (№ 1-10); в - mandrsn; g - накрайник за засмукване; d - щипци Magill.

За трахеална интубация се нуждаете от: пълен комплект ендотрахеални тръби (размери от 0 до 10), ларингоскоп с набор от остриета, дорник, форцепс Magill и други устройства (фиг. 35.3).

Ендотрахеалната тръба се вкарва през устата или носа с помощта на ларингоскоп или на сляпо. При оказване на спешна помощ обикновено е показана оротрахеална интубация, която отнема по-малко време от назотрахеалната интубация, а когато пациентът е в безсъзнание и има тежка асфиксия, това е метод на избор. Позицията на главата по време на интубация е класическа или подобрена (фиг. 35.4; 35.5).

Ориз. 35.4.Етапи на оротрахеална интубация. Позицията на главата по време на трахеална интубация е класическа (А), подобрена (В).

а - директна ларингоскопия; b - вход на ларинкса; 1 - епиглотис; 2 - гласен шнур 3 - глотис; 4 - цепнатина на хрущяла; 5 - вход на хранопровода; в - трахеална интубация; g - надуване на маншета; d - фиксиране на ендотрахеалната тръба.

Назотрахеална интубация в спешна ситуация може да се извърши, ако е невъзможно да се извърши оротрахеална интубация или има фрактура на цервикалния гръбнак и тилната кост. Посоката на въвеждане на тръбата трябва стриктно да съответства на местоположението на долния носов проход, най-големият и широк. Проходимостта на носните проходи може да бъде различна от дясната и лявата страна на носа. Ако има пречка за движението на тръбата, трябва да смените страните. За назотрахеална интубация се използва дълга ендотрахеална тръба, приблизително с един номер по-малка от тръбата, използвана за оротрахеална интубация. Ендотрахеалната тръба трябва да позволява на аспирационния катетър да преминава свободно.

Ориз. 35.5. Назотрахеална интубация.

а-използване на бодли Msigilla; b - на сляпо.

Причините за затруднения по време на интубация могат да бъдат запушване на носните проходи, уголемени сливици, епиглотид, крупа, оток на ларинкса, фрактури на долната челюст и къс („бик“) врат. Трахеалната интубация може да бъде изключително трудна, ако главата и шията на пациента не са правилно позиционирани с прецизно подравняване на средната линия на анатомичните структури или ако дихателните пътища са запушени от кръв, повръщано или други.Поради подвижността на трахеята, натискът с пръст върху може да улесни интубацията.

След щателна тоалетна на трахеята и бронхите пострадалият се транспортира до лечебно заведение. Ако е необходима механична вентилация, тя се извършва на този етап от медицинската помощ.

Крикотироидотомия (коникотомия)извършва се на нивото на глотиса и над него, ако трахеалната интубация е невъзможна в случай на заплаха от асфиксия поради частична или пълна обструкция на дихателните пътища. Бързо възстановява проходимостта на дихателните пътища. За да го извършите, имате нужда само от скалпел и минимална подготовка.

Анатомични ориентири са щитовидната жлеза и крикоиден хрущяли ларинкса. Горният ръб на тироидния хрущял, изпъкнал на предната повърхност на шията под формата на ъгъл и лесно осезаем през кожата, се нарича ларингеална издатина. Крикоидният хрущял е разположен под щитовидната жлеза и се определя добре при палпация. Двата хрущяла са свързани отпред с конусовидна мембрана, която е основният ориентир за крикотиреоидотомия и пункция. Мембраната е разположена близо под кожата, лесно се палпира и е по-слабо васкуларизирана в сравнение с трахеята. Средните му размери са 0,9x3 см. При правилно извършване на крикотироидотомията се изключва увреждане на щитовидната жлеза и съдовете на шията (фиг. 35.6; 35.7).

Ориз. 35.6.Анатомични ориентири за крикотироидотомия.

1 - тироиден хрущял; 2 - крикоиден хрущял; 3 - крикотироидна мембрана. Мястото на дисекция или пункция на крикотироидната мембрана е обозначено с кръг.

Ориз. 35.7. Крикотироидотомия.

а - дисекция на крикотироидната мембрана в напречна посока; b - перкутанна крикотироидотомия: 1 - място на пункция, 2 - въвеждане на извита крикотироидотомична канюла с троакар, 3 - отстраняване на троакара, 4 - фиксиране на канюлата и подготовка за механична вентилация.

Строго над мембраната се прави напречен разрез на кожата с дължина около 1,5 cm, мастната тъкан се отлепва, мембраната се дисектира в напречна посока и в отвора се вкарва тръба с вътрешен диаметър най-малко 4-5 mm. Този диаметър е достатъчен за спонтанно дишане. Можете да използвате специални коникотоми и игли с прикрепен пластмасов катетър. Пункцията на крикотироидната мембрана с игла с по-малък диаметър не води до възстановяване на адекватно спонтанно дишане, но позволява трансларингеално HF вентилацияи да спаси живота на пациента за времето, необходимо за завършване на трахеалната интубация. Крикотироидотомията не се препоръчва при малки деца.

Възстановяването и поддържането на дихателните пътища на пациента е един от основните принципи на реанимацията и поддържането на живота в екстремни условия.

Най-честата причина за запушване на дихателните пътища по време на клинична смърт и загуба на съзнание като цяло е прибиране на езика. Това се дължи на отпускане на мускулите, които държат корена на езика върху задната стена на фаринкса.

Мануални техники за възстановяване на проходимостта на дихателните пътища

Хвърляне назад на главата

Механизмът на тази най-проста манипулация се свежда до факта, че когато главата се хвърли назад, коренът на езика се издига над задната стена на фаринкса поради функцията на лигаментния апарат на орофаринкса.

Показания:

1. Първа помощ при заплаха от обструкция на дихателните пътища.

2. Улесняване на вдишването при пациенти, които са под въздействието на лекарства, които потискат централната нервна система.

3. Намаляване на обструкцията на дихателните пътища от меките тъкани (ретракция на езика).

Противопоказания за хвърляне на главата назад:

1. Съмнение за увреждане на шийния отдел на гръбначния стълб.

2. Синдром на Даун (поради непълна осификация и непълно изместване на шийните прешлени C1-C2).

3. Сливане на телата на шийните прешлени.

4. Патология на шийните прешлени (анкилозиращ спондилит, ревматоиден артрит).

Анестезия:не е нужно.

Оборудване:няма нужда.

Позиция на пациента:легнал по гръб.

Техника за изпълнение на техниката:

1. Ако са налице горните противопоказания, използвайте само техниката за екстракция на долната челюст.

2. Поставете ръка под врата на жертвата, която е същата като страната, където се намира реаниматорът спрямо тялото на жертвата.

3. Другата ръка се поставя на челото, така че ръбът на дланта да е в началото на темето.

4. Направете едновременно движение на ръцете, което отхвърля главата назад към атланто-окципиталната става, докато оставяте устата затворена; главата остава в неутрално положение.

5. Повдигнете брадичката си, докато се повдигате и се движите напред хиоидна костот задната част на гърлото.

Nota bene! Не трябва да обръщате главата си настрани и да я хвърляте внезапно.

Умереното разширение на шийния отдел на гръбначния стълб е достатъчно.

Отстраняване на долната челюст

Механизмът на тази манипулация допълва механизма за накланяне на главата, което улеснява и подобрява поставянето на корена на езика върху задната стена на фаринкса благодарение на лигаментния апарат на ларинкса.

Показания:един и същ.

Противопоказания:патология на лицево-челюстните стави, анкилоза, ревматоиден артрит.

Анестезия:не е нужно.

Оборудване:няма нужда.

Позиция на пациента(виж фиг. 1.1): легнал по гръб.

Техника:

1. Отворете леко устата си и леко натиснете брадичката си с палци.

2. Стиснете долната челюст с пръсти и я преместете нагоре: долните зъби трябва да са на същото ниво като горните.

3. За предпочитане е да се използва бимануален метод: когато силата намалява, еластичната сила на капсулата долночелюстна ставаи дъвкателният мускул ще дръпне долната челюст назад към ставата.

Усложнения и тяхното отстраняване:При извършване на ръчни маневри на деца под 5-годишна възраст шийният отдел на гръбначния стълб може да се извие нагоре, изтласквайки задната стена на ларинкса към езика и епиглотиса. В този случай обструкцията може да се увеличи, така че при деца най-добрата проходимост на дихателните пътища се осигурява с неутрална позиция на главата.

Забележка:

Оптималната техника за възстановяване на проходимостта на дихателните пътища е "тройна" техника на П. Сафар,който се състои в едновременно хвърляне назад на главата, движение на долната челюст и отваряне на устата.

Техника:

1. Реаниматорът стои отстрани на главата на жертвата (пациента).

2. Реаниматорът позиционира ръцете си така, че пръстите III, IV, V да са разположени под ъглите на долната челюст от същите страни, а ребрата на дланите да са в началото на скалпа при слепоочията.

3. Индексните пръсти са разположени отдолу Долна устна, а палците са над върха.

4. В същото време повдигането на долната челюст води до умерено накланяне на главата и отваряне на устата.

Забележка:

След завършване на "тройната" доза е необходимо да се почисти устната кухина от чужди тела, слуз и повръщане. Ако няма оборудване за почистване на устата и гърлото, това може да стане с пръст, увит в марля или бинт. Слузта, която обикновено се натрупва в ретрофарингеалното пространство, може лесно да бъде отстранена чрез засмукване чрез преминаване на катетър към фаринкса през устата или носа.

Можете също да използвате обикновена гумена крушка.

Поддържането на проходимостта на дихателните пътища може да се постигне и чрез използване на трахеална интубация, поставяне на дихателни пътища, ларингеална маска и други средства.

Показания:

1. Жертвата остава в безсъзнание за дълго време.

2. Необходимостта от освобождаване на ръцете на реаниматора за извършване на други дейности.

3. Състояние на кома.

Външен (индиректен, затворен) сърдечен масаж

Показания: 1. Основен:

Вентрикуларна тахикардия;

Вентрикуларна фибрилация;

брадикардия;

Асистолия.

Противопоказания:

1. Сърдечни наранявания.

2. Сърдечен арест при тежко нелечими пациенти.

Ориз. 1.1.Етапи на осигуряване на проходимост на дихателните пътища:

Позиция на пациента:

а) легнал по гръб върху твърда повърхност;

б) освобождаване на гръдния кош за определяне на анатомични ориентири;

в) разкопчайте колана на кръста, за да предотвратите нараняване на черния дроб.

Техника:

1. Реаниматорът се намира отстрани на пациента.

2. Основата на дланта на ръката се поставя върху долната част на гръдната кост на 2-2,5 cm над мечовидния процес. Максималната компресия трябва да бъде два напречни пръста над мечовидния процес (фиг. 1.2).

3. За да увеличите натиска, другата ръка се прилага върху гърба на първата ръка под прав ъгъл. Пръстите са повдигнати и не трябва да докосват гърдите. Ръцете не трябва да са свити лакътни стави(фиг. 1.3).

Ориз. 1.2. Мястото, където дланта лежи върху гръдната кост при извършване на гръдни компресии

Ориз. 1.3.Индиректен сърдечен масаж

4. Когато компресира гръдния кош, за да улесни масажа, реаниматорът прехвърля тежестта на горната половина на собственото си тяло към точката на натиск, строго в предно-задната посока.

5. Дълбочината на флотация на гръдния кош по време на компресията трябва да бъде 2-3 см до появата на " пулсова вълна"на каротидната и феморалната артерия.

6. Необходимо е ритмично, енергично и плавно да се натиска върху гръдната кост с честота 60-80 пъти в минута. След компресия бързо спрете налягането, създавайки условия за възстановяване на обема на гръдния кош и запълване на кухините на сърцето с кръв от вените. Изместването на посоката на компресия встрани може да доведе до фрактури на ребрата.

Особености:

Ако ритъмът на масажа е бавен, няма да се постигне достатъчно кръвообращение.

При по-чест ритъм е възможно увреждане на сърдечния мускул, диастола ще бъде дефектна и коронарното кръвообращение ще се влоши.

Масажът трябва да бъде непрекъснат, ритмичен и нетравматичен. Времето за прекъсване на масажа не трябва да надвишава 10-15 s; реаниматорът не трябва да сваля ръцете си от гърдите и да променя позицията си.

Ефективността на масажа се повишава при постоянен натиск върху горна часткорем, което при възрастни е най-добре да се извършва от асистент реаниматор. Тази техника предотвратява изместването на диафрагмата надолу, нейното фиксиране, предотвратява навлизането на въздух в стомаха, води до компресия на долната празна вена и предотвратява обратния поток на кръвта от дясното предсърдие. Сърдечният масаж трябва да бъде придружен от изкуствено дишане.

Ако има само един реаниматор, тогава редуването на дишане и масаж трябва да бъде 15 компресии на 2 вдишвания. Ако има двама реаниматори, тогава за всеки 5 компресии - едно дишане.

Масажът се спира за една секунда, пет секунди от началото, след това след десет секунди, след това в края на 1-вата минута и след това на всеки 2 минути, за да се провери ефективността на масажа (възстановяване на спонтанното дишане и сърдечната дейност чрез палпационен контрол на пулса на магистралните съдове, интравенозно приложение на лекарства, за дефибрилация). Този набор от мерки се нарича "реанимационен цикъл".

При новородени и кърмачета, поради съответствието на гръдната рамка, се извършва ритмичен натиск с честота 100-120 в минута, като се използва палмарната повърхност на дисталната фаланга на първия пръст или два пръста. Изместването на гръдната кост не трябва да надвишава 1,5-2 см. При деца ранна възрастВъзможен е индиректен масаж с една ръка.

Признаци за ефективност:

Появата на пулс в големите съдове;

Повишаване на систоличното налягане до 50-70 mm Hg. Изкуство.;

Порозовяване на кожата;

Появата на фотореакция (изчезване на постхипоксична мидриаза, поява на миоза);

Появата на спонтанно вдъхновение;

Положителни промени в ЕКГ.

Масажът се спира, ако се появят признаци на мозъчна смърт, рефлексите изчезнат, зениците се разширяват и спонтанното вдъхновение не се възстановява. Трябва да се помни (без да се вземат предвид факторите на мозъчната хипоксия), че ако мерките за реанимация са неуспешни, използвайте затворен сърдечен масаж за 30-35 минути, като същевременно се гарантира нивото на систолното налягане в рамките на 60-70 mm Hg. Чл., мозъчното кръвообращение остава в рамките на 10-15% от нормалното; при тези условия е невъзможно да се елиминира неврологичният и психическият дефицит на пациента в периода след реанимацията. Поради това много автори препоръчват използването на 5-6 цикъла на реанимация по време на реанимационните мерки.

Усложнения:

1. Фрактура на ребрата или гръдната кост, разкъсвания на перикарда.

2. Пневмо- или хемоторакс.

3. Ако компресията съвпада с фазата на "вдишване", е възможно разкъсване на белите дробове, разкъсване на капсулата на черния дроб и далака и стомашната стена.

Стомашна промивка

Оборудване:

1. Стомашна сонда с дължина 100-120 cm, с външен диаметър 10-15 mm - за възрастни, 10 mm - за деца над 1 година, 5 mm - за деца на 1 година, с два овални отвора на сляп край.

2. Гумена тръба с дължина 70 см.

3. Стъклена свързваща тръба с диаметър 8 мм.

4. Лейка с вместимост 1л.

5. Вазелиново масло.

6. Леген или кофа за вода за измиване.

7. Кофа с чиста вода 10-12 литра.

8. Литрова чаша.

9. Ретрактор за уста.

10. Езиков поддръжник.

11. Метален накрайник на пръста.

12. Гумени ръкавици.

13. Мушамена престилка.

Техника на стомашна промивка с помощта на сонда

1. Информирайте пациента за предстоящата процедура.

2. Подгответе медицинска тава.

3. Инсталирайте дебела сонда върху таблата (1,5 м дължина, 10 мм дебелина със странични отвори в запушения край на сондата); стъклена фуния; държач за език.

4. Подгответе леген, съд с течност за измиване (топла преварена вода, разтвор на натриев бикарбонат (10 g на 1 литър вода), минерална вода - само 7-10 литра).

5. Поставете гумена престилка на пациента.

6. Поставете пациента на стол в удобна за него позиция (или го легнете на лявата му страна).

7. Отстранете подвижните протези от зъбите (ако има такива).

8. Преди да поставите сондата, е необходимо да измерите разстоянието от горните предни зъби до пъпа и да добавите 5-7 см към получената цифра (това е разстоянието в сантиметри от входа на устната кухина до стомаха) .

9. Смажете заобления край на сондата с вазелин.

10. Помолете пациента да отвори устата си и да постави разширител за устата.

11. Вкарайте края на сондата в устата зад корена на езика.

12. Помолете пациента да направи преглъщащи движения, премествайки сондата навътре по хранопровода (ако има желание за повръщане, движенията на сондата се спират, пациентът се моли да диша дълбоко).

13. Когато извършвате сондиране в легнало положение, след като поставите сондата в стомаха, вземете възглавница, така че главата да е по-ниско от стомаха.

14. Към външния край на сондата с помощта на стъклен адаптер се прикрепя гумена тръба с дължина около 1 м. Върху края на тръбата се поставя лейка с вместимост най-малко 0,5 л.

15. При поставяне на сонда в стомаха (появява се съдържанието на стомаха), отстранете съдържанието му.

16. Държете лейката вертикално на нивото на коленете на пациента (в положение

седнал пациент), изсипете течност за измиване в него (чиста вода при стайна температура, 2% разтвор на натриев бикарбонат, леко розов разтвор на калиев перманганат) и внимателно повдигнете лейката на 25 cm над нивото на устата.

17. Веднага след като нивото на течността в лейката достигне тръбата, лейката се спуска надолу, като се държи, както преди, във вертикално положение (в този случай течността от стомаха, както в комуникиращите съдове, преминава обратно в лейката).

18. Веднага след като лейката се напълни, съдържанието й се изсипва и отново се напълва с прясна течност (процедурата продължава до получаване на чиста вода за измиване).

19. Извадете сондата от стомаха.

20. Изпратете промивната вода в лабораторията за изследване.

Усложнения:

1. Кървене от разширени вени на хранопровода.

2. Перфорация на хранопровода.

Техника на стомашна промивка с помощта на безкамерен метод

1. Пригответе 1 литър топла вода или разтвор на сода, минерална вода (Боржоми, Есентуки № 4, Поляна Квасова и др.).

2. Подгответе чаша за пиене.

3. Дайте на пациента 2-4 чаши от готовата течност.

4. Чрез натиск върху корена на езика предизвикайте повръщане.

Причините за механична обструкция на проходимостта на горните дихателни пътища са прибиране на езика към задната стена на фаринкса по време на безсъзнание (кома); натрупване на кръв, слуз или повръщано в устата; чужди тела, подуване или спазъм на горните дихателни пътища.

В случай на пълно запушване на дихателните пътища, когато пострадалият се опитва да вдиша, на гръден коши предната повърхност на шията. Смъртно опасна е не само пълната, но и частичната обструкция на дихателните пътища, която причинява дълбока мозъчна хипоксия, белодробен оток и вторична апнея в резултат на изчерпване на дихателната функция. Трябва да се помни, че опитът за поставяне на възглавница под главата може да допринесе за прехода на частична обструкция на дихателните пътища до пълна и да доведе до смърт, особено ако коренът на езика е прибран.

Жертвата трябва да бъде положена по гръб върху твърда повърхност и след това да се приложи тройната маневра Safar, като последователно се изпълняват следните стъпки:

1. Наклонете главата на жертвата назад. С една ръка те повдигат врата отзад, а с другата натискат челото, хвърляйки главата назад. В повечето случаи (до 80%) се възстановява проходимостта на дихателните пътища. Не трябва да забравяме, че накланянето на главата на пациента назад при увреждане на шийния отдел на гръбначния стълб е противопоказано.

2. Преместете долната челюст напред. Тази техника се извършва чрез издърпване на ъглите мандибули(с две ръце или за брадичката с една ръка).

3. Отворете и огледайте устата. Ако в устата и гърлото се открият кръв, слуз или повръщане, които пречат на дишането, е необходимо да ги отстраните с марля или носна кърпичка на пръста. По време на тази манипулация главата на пациента е обърната настрани. Въпреки че тази техника ви позволява да почистите само горните части на дихателните пътища, тя трябва да се извърши.

Всички горепосочени действия трябва да бъдат изпълнени за по-малко от 1 минута. Издишайте в устата на пациента, като наблюдавате екскурзията на гръдния кош и пасивното издишване. Ако дихателните пътища са проходими и въздухът прониква в белите дробове при надуване, механичната вентилация продължава. Ако гръдният кош не се надува, може да се предположи, че има чуждо тяло в дихателните пътища. В този случай е необходимо:
1) опитайте се да отстраните чуждото тяло с пръсти II или II и III, вкарани във фаринкса до основата на езика под формата на пинсети;
2) когато пациентът лежи настрани, направете четири до пет силни удара с дланта между лопатките;
3) с жертвата в легнало положение, направете няколко активни натискания в епигастралната област отдолу нагоре по посока на гърдите.

Последните две техники предизвикват повишаване на налягането в дихателните пътища, което подпомага изхвърлянето на чуждото тяло.

Ако жертвата все още е в съзнание, и двете техники се изпълняват в изправено положение.
При предоставянето на медицинска помощ е важно да можете не само да елиминирате асфиксията, но и, ако е възможно, да предотвратите появата й. Най-голямата опасност от асфиксия е за жертвите, които са в безсъзнание (кома), при които кръвоизливът в устната кухина, повръщането и прибирането на езика могат да доведат до смърт. Ако не е възможно постоянно да сте близо до жертвата и да наблюдавате състоянието му, трябва:

1) обърнете жертвата или, в случай на тежки наранявания, главата му на една страна и я фиксирайте в това положение (това ще позволи на кръвта или повръщането да изтече от устата);
2) издърпайте езика от устата и го фиксирайте, като го пробиете с щифт или го зашиете с лигатура.

Отдръпването на езика е много по-опасно от възможните последици от тази манипулация, извършена без спазване на правилата на асептиката. S-образни въздуховоди могат да се използват за предотвратяване на запушване и поддържане на корена на езика. Въвежда се въздуховодът въртеливо движение. Въпреки това, каналите могат лесно да се изместят, така че трябва постоянно да се наблюдават.