Водно-електролитният метаболизъм се характеризира с изключително постоянство, което се поддържа от антидиуретичните и антинатриуретичните системи. Функциите на тези системи се реализират на нивото на бъбреците. Стимулирането на антинатриуричната система се дължи на рефлексния ефект на обемните рецептори на дясното предсърдие (намален обем на кръвта) и намаляване на налягането в бъбречната аддукторна артерия и се увеличава производството на надбъбречния хормон алдостерон. В допълнение, активирането на секрецията на алдостерон става чрез системата ренин-ангиотензин. Алдостеронът повишава реабсорбцията на натрий в бъбречните тубули. Увеличаването на осмоларитета на кръвта "включва" антидиуретичната система чрез дразнене на осморецепторите в хипоталамичната област на мозъка и увеличаване на освобождаването на вазопресин (антидиуретичен хормон). Последният подобрява реабсорбцията на вода от тубулите на нефрона.

И двата механизма функционират постоянно и осигуряват възстановяване на водно-електролитната хомеостаза при загуба на кръв, дехидратация, излишък на вода в организма, както и промени в осмотичната концентрация на соли и течност в тъканите.

Една от ключовите точки на нарушаване на водно-солевия метаболизъм е промяната в интензивността на обмена на течности в кръвоносната капилярно-тъканна система. Според закона на Старлинг, поради преобладаването на хидростатичното налягане над колоидно-осмотичното налягане в артериалния край на капиляра, течността се филтрира в тъканта, а във венозния край на микроциркулаторното русло филтратът се реабсорбира. Течностите и протеините, напускащи кръвоносните капиляри, се реабсорбират от преваскуларното пространство също и в лимфните съдове. Ускоряването или забавянето на обмена на течности между кръвта и тъканите се медиира чрез промени в съдовата пропускливост, хидростатичното и колоидно-осмотичното налягане в кръвния поток и тъканите. Увеличаването на филтрацията на течности води до намаляване на обема на кръвта, което причинява дразнене на осморецепторите и включва хормонална връзка: увеличаване на производството на алдестерон и повишаване на ADH. ADH увеличава реабсорбцията на вода, повишава се хидростатичното налягане, което увеличава филтрацията. Създава се порочен кръг.

4. Обща патогенеза на отока. Ролята на хидростатичните, онкотичните, осмотичните, лимфогенните и мембранните фактори в развитието на отока.

Обменът на течности между съдовете и тъканите става през капилярната стена. Тази стена е доста сложна биологична структура, през която водата, електролитите и някои органични съединения(урея), но много по-трудно - протеини. В резултат на това концентрациите на протеини в кръвната плазма (60-80 g/l) и тъканната течност (10-30 g/l) не са еднакви.

Според класическата теория на Е. Старлинг (1896), нарушаването на обмена на вода между капилярите и тъканите се определя от следните фактори: 1) хидростатично кръвно налягане в капилярите и налягане на интерстициалната течност; 2) колоидно-осмотично налягане на кръвната плазма и тъканната течност; 3) пропускливост на капилярната стена.

Кръвта се движи в капилярите с определена скорост и под определено налягане, в резултат на което се създават хидростатични сили, стремящи се да отстранят водата от капилярите в интерстициалното пространство. Ефектът от хидростатичните сили ще бъде по-голям, колкото по-високо е кръвното налягане и колкото по-ниско е налягането на тъканната течност.

Хидростатичното кръвно налягане в артериалния край на капиляра на човешката кожа е 30-32 mm Hg. Изкуство. (Langi), а във венозния край - 8-10 mm Hg. Изкуство.

Сега е установено, че налягането на тъканната течност е отрицателна стойност. То е 6-7 mmHg. Изкуство. под атмосферното налягане и следователно, имайки засмукващ ефект, насърчава прехода на водата от съдовете в интерстициалното пространство.

По този начин в артериалния край на капилярите се създава ефективно хидростатично налягане (EGP) - разликата между хидростатичното налягане на кръвта и хидростатичното налягане на междуклетъчната течност, равна на * 36 mm Hg. Изкуство. (30 - (-6). Във венозния край на капиляра стойността на EHD съответства на 14 mm Hg. (8 - (-6).

Протеините задържат вода в съдовете, концентрацията на която в кръвната плазма (60-80 g / l) създава колоидно-осмотично налягане, равно на 25-28 mm Hg. Изкуство. Определено количество протеини се съдържа в интерстициалните течности. Колоидното осмотично налягане на интерстициалната течност за повечето тъкани е 5 mm Hg. Изкуство. Протеините на кръвната плазма задържат вода в кръвоносните съдове, протеините на тъканната течност задържат вода в тъканите.

Ефективната онкотична смукателна сила (EOAF) е разликата между колоидно-осмотичното налягане на кръвта и интерстициалната течност. Това е m 23 mm Hg. Изкуство. (28 - 5). Ако тази сила надвишава ефективното хидростатично налягане, тогава течността ще се премести от интерстициалното пространство в съдовете. Ако EOVS е по-малко от EHD, процесът на ултрафилтрация на течност от съда в тъканта е осигурен. Когато стойностите на EOVS и EHD се изравнят, се появява равновесна точка А (виж Фиг. 103). В артериалния край на капилярите (EGD = 36 mm Hg и EOVS = 23 mm Hg) силата на филтриране надделява над ефективната сила на онкотично засмукване с 13 mm Hg. Изкуство. (36-23). В точката на равновесие А тези сили се изравняват и възлизат на 23 mm Hg. Изкуство. Във венозния край на капиляра EOVS надвишава ефективното хидростатично налягане с 9 mm Hg. Изкуство. (14-23 = -9), което определя прехода на течност от междуклетъчното пространство в съда.

Според Е. Старлинг съществува равновесие: количеството течност, напускаща съда в артериалния край на капиляра, трябва да бъде равно на количеството течност, която се връща в съда във венозния край на капиляра. Изчисленията показват, че такова равновесие не възниква: силата на филтриране в артериалния край на капиляра е 13 mm Hg. Чл., а силата на засмукване във венозния край на капиляра е 9 mm Hg. Изкуство. Това трябва да доведе до факта, че за всяка единица време повече течност излиза през артериалната част на капиляра в околните тъкани, отколкото се връща обратно. Това се случва така - на ден около 20 литра течност преминават от кръвния поток в междуклетъчното пространство, а само 17 литра се връщат през съдовата стена. Три литра се транспортират в общия кръвен поток чрез лимфната система. Това е доста важен механизъм за връщане на течности в кръвния поток и ако се повреди, може да възникне така нареченият лимфедем.

Следните патогенетични фактори играят роля в развитието на оток:

1. Хидростатичен фактор.С увеличаване на хидростатичното налягане в съдовете се увеличава силата на филтриране, както и повърхността на съда (A; in, а не A, както е нормално), през която течността се филтрира от съда в тъканта. Повърхността, през която протича обратният поток на течността (A, c, а не Ac, както е нормално), намалява. При значително повишаване на хидростатичното налягане в съдовете може да възникне състояние, когато течността тече през цялата повърхност на съда само в една посока - от съда към тъканта. Има натрупване и задържане на течности в тъканите. Появява се така нареченият механичен или застоял оток. Този механизъм се използва за развитие на оток при тромбофлебит и подуване на краката при бременни жени. Този механизъм играе съществена роля при появата на сърдечни отоци и др.

2. Колоидно-осмотичен фактор. При понижаване на онкотичното кръвно налягане възниква оток, чийто механизъм на развитие е свързан с намаляване на ефективната сила на онкотично засмукване. Протеините на кръвната плазма, притежаващи висока хидрофилност, задържат вода в съдовете и освен това, поради значително по-високата си концентрация в кръвта в сравнение с интерстициалната течност, те са склонни да прехвърлят вода от интерстициалното пространство в кръвта. В допълнение, повърхността на съдовата област се увеличава (в "A2, а не в A, както е нормално), през което протича процесът на филтриране на течности, докато резорбционната повърхност на съдовете намалява (A2, а не Ac, както е нормално) ).

По този начин значително намаляване на онкотичното налягане на кръвта (с не по-малко от l/3) се придружава от освобождаване на течност от съдовете в тъканите в количества, които нямат време да се транспортират обратно в общия кръвен поток, дори въпреки компенсаторното увеличаване на лимфната циркулация. Има задържане на течности в тъканите и образуване на отоци.

За първи път експериментално доказателство за значението на онкотичния фактор в развитието на оток е получено от E. Starling (1896). Оказа се, че изолираната лапа

кучетата, през чиито съдове е перфузиран изотоничен разтвор на готварска сол, стават едематозни и наддават на тегло. Теглото на лапата и подуването намаляха рязко при замяната на изотоничния разтвор на готварска сол с разтвор на кръвен серум, съдържащ протеин.

Онкотичният фактор играе важна роля в произхода на много видове отоци: бъбречни (големи загуби на протеини през бъбреците), чернодробни (намален протеинов синтез), гладуване, кахектични и др. Според механизма на развитие такъв оток се нарича онкотичен.

3. Пропускливост на капилярната стена.Увеличаването на пропускливостта на съдовата стена допринася за появата и развитието на оток. Според механизма на развитие такъв оток се нарича мембраногенен. Въпреки това, увеличаването на съдовата пропускливост може да доведе до увеличаване както на процесите на филтрация в артериалния край на капиляра, така и на резорбцията във венозния край. В този случай балансът между филтриране и резорбция на вода не може да бъде нарушен. Следователно тук е от голямо значение повишаването на пропускливостта на съдовата стена за протеини на кръвната плазма, в резултат на което ефективната онкотична сила на засмукване намалява, главно поради повишаване на онкотичното налягане на тъканната течност. Отбелязва се отчетливо повишаване на пропускливостта на капилярната стена за протеините на кръвната плазма, например при остро възпаление - възпалителен оток. Съдържанието на протеин в тъканната течност се увеличава рязко през първите 15-20 минути след действието на патогенния фактор, стабилизира се през следващите 20 минути, а от 35-40-та минута започва втората вълна на увеличаване на концентрацията на протеин в тъканта. , очевидно свързано с нарушен лимфен поток и затруднено транспортиране на протеини от мястото на възпалението. Нарушаването на пропускливостта на съдовите стени по време на възпаление е свързано с натрупването на медиатори на увреждане, както и с нарушение на нервната регулация на съдовия тонус.

Пропускливостта на съдовата стена може да се увеличи под въздействието на някои екзогенни химикали (хлор, фосген, дифосген, люизит и др.), Бактериални токсини (дифтерия, антракс и др.), Както и отрови от различни насекоми и влечуги (комари). , пчели, стършели, змии и др.). Под въздействието на тези агенти, в допълнение към увеличаването на пропускливостта на съдовата стена, тъканният метаболизъм се нарушава и се образуват продукти, които засилват набъбването на колоидите и повишават осмотичната концентрация на тъканната течност. Полученият оток се нарича токсичен.

Мембраногенният оток също включва неврогенен и алергичен оток.

Микроциркулаторното легло е система от малки кръвоносни съдовеи се състои от:

• капилярна мрежа - съдове с вътрешен диаметър 4-8 микрона;
• артериоли - съдове с диаметър до 100 микрона;
• венули - съдове с малко по-голям калибър от артериолите.

Микроциркулацията е отговорна за регулирането на кръвния поток в отделните тъкани и осигурява обмена на газове и нискомолекулни съединения между кръвта и тъканите.
Приблизително 80% от общия спад на кръвното налягане се случва в прекапилярната микроваскулатура.

Капиляри (обменни съдове).

В капилярната стойка има само един слой ендотелиум(обмен на газове, вода, разтворени вещества). Диаметър 3-10 микрона. Това е най-малката празнина, през която червените кръвни клетки все още могат да „изстискат“. В същото време по-големите бели кръвни клетки могат да се „заклещят“ в капилярите и по този начин да блокират кръвния поток.

Кръвният поток (1 mm/s) е разнороден и зависи от степента на артериоларната контракция. В стените на артериолите има слой от гладкомускулни клетки (при метартериолите този слой вече не е непрекъснат), който завършва с гладкомускулен пръстен - прекапилярен сфинктер. Благодарение на инервацията на гладката мускулатура на артериолите и особено на сфинктера на гладката мускулатура в областта на прехода на артериите в артериолите, кръвният поток се регулира във всяко капилярно легло. Повечето отартериолите се инервират от симпатиковата нервна система и само някои от тези съдове - например в белите дробове - от парасимпатиковата.

В стените няма капиляри съединителната тъкани гладките мускули. Те се състоят само от един слой ендотелни клетки и са заобиколени от базална мембрана от колаген и мукополизахариди. Капилярите често се разделят на артериални, междинни и венозни; венозните капиляри имат малко по-широк лумен от артериалните и междинните капиляри.

Венозните капиляри се превръщат в посткапилярни венули(малки съдове, заобиколени от базална мембрана), които от своя страна се отварят във венули от мускулен тип и след това във вени. Венулите и вените съдържат клапи, като гладкомускулният слой се появява след първата посткапилярна клапа.

Закон на Лаплас: малък диаметър - ниско налягане. Пренос на вещества през стените на капилярите.

Стените на капилярите са тънки и крехки. Въпреки това, според Закон на ЛапласПоради малкия диаметър на капилярите, напрежението в капилярната стена, необходимо за противодействие на ефекта на опън на кръвното налягане, трябва да бъде малко. През стените на капилярите, посткапилярните венули и в по-малка степен метартериолите се прехвърлят вещества от кръвта към тъканите и обратно. Поради специалните свойства на ендотелната облицовка на тези стени, те са няколко порядъка по-пропускливи за различни вещества, отколкото слоевете епителни клетки. В някои тъкани (например в мозъка) стените на капилярите са много по-малко пропускливи, отколкото напр. костна тъкани черен дроб. Такива разлики в пропускливостта съответстват на значителни разлики в структурата на стените.

Капилярите на скелетните мускули са много добре проучени. Дебелината на ендотелните стени на тези съдове е около 0,2-0,4 микрона. В този случай между клетките има празнини, чиято минимална ширина е приблизително 4 nm. Ендотелните клетки съдържат много пиноцитозни везикули с диаметър около 70 nm.

Ширина на междуклетъчните празнини в ендотелния слойе около 4 nm, но само много по-малки молекули могат да преминат през тях. Това предполага, че в пукнатините има някакъв допълнителен филтриращ механизъм. В една и съща капилярна мрежа междуклетъчните празнини могат да бъдат различни и в посткапилярните венули те обикновено са по-широки, отколкото в артериалните капиляри. Това има определена физиологично значение : Факт е, че кръвното налягане, което служи като движеща сила за филтриране на течност през стените, намалява в посока от артериалния към венозния край на капилярната мрежа.

За възпалениеили действието на вещества като хистамин, брадикинин, простагландини и др., ширината на междуклетъчните празнини в областта на венозния край на капилярната мрежа се увеличава и тяхната пропускливост се увеличава значително. В капилярите на черния дроб и костната тъкан междуклетъчните празнини винаги са широки. В допълнение, в тези капиляри, за разлика от фенестрирания ендотел, базалната мембрана не е непрекъсната, а има дупки в областта на междуклетъчните пролуки. Ясно е, че в такива капиляри транспортът на вещества се осъществява главно през междуклетъчните пролуки. В това отношение съставът на тъканната течност около чернодробните капиляри е почти същият като този на кръвната плазма.

В някои капиляри с по-малко пропусклива ендотелна стена (например в белите дробове) колебанията на пулсовото налягане могат да играят определена роля за ускоряване на преноса на различни вещества (по-специално кислород). Когато налягането се повиши, течността се „изстисква“ в стената на капилярите, а когато налягането намалее, се връща в кръвния поток. Такова импулсно „измиване“ на капилярните стени може да насърчи смесването на вещества в ендотелната бариера и по този начин значително да увеличи техния транспорт.

Кръвно налягане V артериалнакрая на капиляра 35 mmHg, В венозен край – 15 mm Hg.
Скоростдвижение на кръвта в капилярите 0,5-1 мм/сек.
червени кръвни телцав капилярите движещи се един по един, един след друг, на кратки интервали.

В най-тесните капиляри възниква деформация на червените кръвни клетки. По този начин движението на кръвта през капилярите зависи от свойствата на червените кръвни клетки и от свойствата на ендотелната стена на капиляра. Той е най-подходящ за ефективен газообмен и метаболизъм между кръвта и тъканите.

Филтрация и реабсорбция в капилярите.

Размяната става с участието пасивни (филтрация, дифузия, осмоза) и активни транспортни механизми. Например, филтриране на водата и разтворените в нея веществавъзниква в артериалния край на капиляра, т.к хидростатичното кръвно налягане (35 mmHg) е по-голямо от онкотичното налягане (25 mmHg; създадено от плазмени протеини, задържа вода в капиляра). Реабсорбцията настъпва във венозния край на капиляравода и разтворените в нея вещества, т.к хидростатичното кръвно налягане намалява до 15 mm Hg и става по-малко от онкотичното налягане.

Капилярна активност и механизми на хиперемия.

В състояние на покой функционират само част от капилярите (т.нар. „резервни” капиляри), останалите капиляри са резервни. При условия на повишена органна активност броят на работещите капиляри се увеличава няколко пъти (например в скелетните мускули по време на свиване). Увеличаването на кръвоснабдяването на активно работещ орган се нарича работна хиперемия.

Механизъм на работна хиперемия: повишаването на нивото на метаболизъм на активно работещ орган води до натрупване на метаболити (CO2, млечна киселина, продукти от разпада на АТФ и др.). При тези условия артериолите и прекапилярните сфинктери се разширяват, кръвта навлиза в резервните капиляри и обемът на кръвния поток в органа се увеличава. Движението на кръвта във всеки капиляр остава на същото оптимално ниво.

Обменен кръвен поток– през капилярите.

Шунт на кръвния поток– заобикаляне на капиляра (от артериалното във венозното кръвообращение). Физиологичното шунтиране е кръвотока през капилярите, но без обмен.

Вазоактивна роля на капилярния ендотел.

• простациклин от АА под въздействието на пулсиращ кръвен поток – напрежение на срязване (cAMP → релаксация)
• НЕ – фактор на релаксация. Ендотелът под влияние на Ach, брадикинин, АТФ, серотонин, субстанция Р, хистамин освобождава NO → активиране на гуанилат циклаза → cGMP → ↓Ca в → релаксация.
• ендотелин → вазоконстрикция.

Подробности

ЗАКОН НА ФРАНК-СТАРЛИНГ („закон на сърцето“):

Колкото повече сърдечният мускул се разтяга от входящата кръв, толкова по-голяма е силата на свиване и толкова повече кръв навлиза в артериалната система.

Законът на Франк-Старлинг предвижда:

• адаптиране на сърдечните вентрикули към увеличаване на обемното натоварване;
• "изравняване" на работата на лявата и дясната камера на сърцето (едно и също количество кръв влиза в системното и белодробното кръвообращение за единица време)

Влиянието на сърдечния дебит върху кръвното налягане, притока и изтичането на кръв от сърцето.

Големината на сърдечния дебит определя две условия за изпълнение на хранителната функция на кръвоносната система, адекватна на текущите задачи: осигуряване на оптимално количество циркулираща кръв и поддържане (заедно със съдовете) на определено ниво на средно артериално налягане (70-90 mm Hg), необходими за поддържане на физиологични константи в капилярите (25-30 mm Hg). В този случай предпоставка за нормалното функциониране на сърцето е равенството на кръвния поток през вените и освобождаването му в артериите. Решението на този проблем се осигурява главно от механизми, обусловени от свойствата на самия сърдечен мускул. Проявата на тези механизми се нарича миогенна авторегулация на помпената функция на сърцето. Има два начина за прилагането му: хетерометричен - извършва се в отговор на промени в първоначалната дължина на миокардните влакна, хомеометричен - възниква по време на техните контракции в изометричен режим.

Миогенни механизми на регулация на сърдечната дейност. Закон на Франк-Старлинг.

Изследване на зависимостта на силата на сърдечните контракции от разтягането на неговите камери показа, че силата на всяко сърдечно свиване зависи от големината на венозния приток и се определя от крайната диастолна дължина на миокардните влакна. Тази зависимост се нарича хетерометрична регулация на сърцето и е известна като Закон на Франк-Старлинг: „Силата на свиване на вентрикулите на сърцето, измерена по който и да е метод, е функция на дължината мускулни влакнапреди свиване”, т.е. колкото по-голямо е запълването на камерите на сърцето с кръв, толкова по-голям е сърдечният дебит. Установена е ултраструктурната основа на този закон, а именно, че броят на актомиозиновите мостове е максимален, когато всеки саркомер е разтегнат до 2,2 μm.

Увеличаването на силата на свиване при разтягане на миокардните влакна не е придружено от увеличаване на продължителността на свиването, така че този ефект едновременно означава увеличаване на скоростта на увеличаване на налягането в камерите на сърцето по време на систола.
Инотропни ефекти върху сърцето поради Ефект на Франк-Старлинг, играят водеща роля за повишаване на сърдечната дейност при повишена мускулна работа, при свиване скелетни мускулипричиняват периодично компресиране на вените на крайниците, което води до увеличаване на венозния приток поради мобилизирането на резерва от депозирана в тях кръв.

Отрицателните инотропни влияния чрез този механизъм играят значителна роля в промените в кръвообращението при прехода към вертикално положение (ортостатичен тест). Тези механизми имат голямо значениеза координиране на промените в сърдечния дебит и кръвния поток през вените на белодробната циркулация, което предотвратява риска от развитие на белодробен оток.

Хомеометрична регулация на сърдечната функция.

Терминът " хомеометрично регулиране" обозначават миогенни механизми, за чието прилагане степента на крайно диастолно разтягане на миокардните влакна няма значение. Сред тях най-важна е зависимостта на силата на сърдечното съкращение от налягането в аортата (ефект на Anrep) и хроно-инотропната зависимост. Този ефект е, че с увеличаване на налягането „навън“ от сърцето, силата и скоростта на сърдечните контракции се увеличават, което позволява на сърцето да преодолее повишеното съпротивление в аортата и да поддържа оптимален сърдечен дебит.

81) Опишете закона на Старлинг, приложен към обмяната на течност през стените на капилярите на белодробната циркулация и други съдови пространства.

Осмотичните сили допринасят за разпределението на водата, проникваща през капилярните стени, въпреки че високата пропускливост на тези мембрани за натриеви соли и глюкоза прави тези разтворени вещества неефективни детерминанти на вътресъдовия обем.

Напротив, плазмените протеини са ефективни вещества в съдовото пространство, тъй като техните големи молекули проникват през капилярните стени с голяма трудност. Движението на течност чрез конвекция през капилярните стени се определя от разликата между силите, които поддържат филтрацията, и силите, които насърчават реабсорбцията на течности. Законът на Старлинг най-общо се изразява по следния начин:

Общо движение на течността = капилярна пропускливост (сили на филтриране - сили на реабсорбция).

82) Дайте по-подробно обяснение на различните компоненти на закона на Старлинг за капилярно-интерстициален обмен.

Използвайки общата формула за пренос на флуиди чрез конвекция, дадена по-рано, законът на Старлинг може да се изрази, както следва:

J v - (AR + A l) A L p,

където Jv е общото движение на течността или общия обемен поток, AP е градиентът на хидростатичното налягане, An е градиентът на осмотичното налягане, A е площта на мембраната за обемния поток, Lp е хидравличната пропускливост на мембраната. AP се изчислява, както следва:

AP = Pcap - PlSF

където P cap е капилярното хидростатично налягане, Pisf е хидростатичното налягане на интерстициалната течност. Адът се изчислява по следната формула:

Atg = Съвет - Pisf

където Pr е онкотичното налягане на плазмата, Tcisf е интерстициалното онкотично налягане (образувано от филтрирани плазмени протеини и интерстициални мукоподизахариди). Означението Kf (коефициент на филтриране или обща пропускливост на капилярната мембрана) най-често се използва в уравнението на Старлинг, за да замени израза A L p (количеството повърхностна площ, налична за движение на течността, умножена по хидравличната пропускливост на капилярната стена), тъй като съставното количество, изразено като Kf, може да бъде точно количествено определено, докато неговите компоненти не могат да бъдат измерени с достатъчна точност.

83) Какви са стойностите на силите на Старлинг в капилярите на белодробната циркулация?

AP е приблизително 16 mmHg, тъй като P cap е приблизително 14 mmHg, а Pisf е 2 mmHg. Приблизителната стойност на Al е 16 mm Hg, тъй като w p е приблизително 25 mm Hg, а 7Iisf е 9 mm Hg. По този начин силите, поддържащи реабсорбцията (флуиден поток, навлизащ в капилярите) са равни на силите, поддържащи филтрацията (течен поток, напускащ капилярите). В резултат на това алвеолите на белите дробове остават „сухи“, което осигурява оптимален газообмен. Силите на Старлинг в показаните белодробни капиляри представляват средни нива за всички белодробни зони. В зона 1, която включва апикалните области, съдово наляганепо-ниско от алвеоларното налягане, докато в зона 3 (базалните области) съдовото налягане е по-високо от алвеоларното налягане.

84) Опишете други основни механизми, които променят нетното движение на течност през стените на капилярите в белите дробове и други тъкани (напр. увеличаване на капилярната пропускливост).

Тъй като хидростатичното и онкотичното налягане са основните физиологични детерминанти на нетното движение на течност през капилярните стени, промените във всяка от тези променливи могат значително да повлияят на обмена на течности в телесните тъкани.

Съответно повишено хидростатично налягане в капилярите поради повишено венозно налягане(напр. застойна сърдечна недостатъчност) или намалено осмотично налягане на колоидите (напр. ниска концентрация на плазмен протеин поради протеиново гладуване, чернодробна цироза или нефротичен синдром) насърчава натрупването на течност в периферните тъкани. Повишената пропускливост на капилярите е третият важен механизъм, който увеличава отделянето на течности от интраваскуларното пространство (първият и вторият механизъм са повишено филтрационно налягане и намален градиент на осмотичното налягане на колоидите).

Сред хуморалните фактори, за които е известно, че увеличават пропускливостта на капилярите, са хистаминът, кинините и веществото P

85) Равно ли е налягането на интерстициалната течност в белите дробове с този показател в други тъкани?

Не. Налягането на интерстициалната течност варира между тъканите; най-ниската стойност се наблюдава в белите дробове (приблизително -2 mmHg), а най-високата в мозъка (приблизително +6 mmHg). Междинните стойности са типични за подкожната тъкан, черния дроб и бъбреците: нивото под атмосферното се отбелязва в подкожната тъкан, възлизащо на приблизително - 1 mm Hg, а в черния дроб и бъбреците е по-високо от атмосферното (приблизително +2 до + 4 mm Hg.).

86) Опишете трите зони на белите дробове от върха до базалните области, в които кръвният поток се различава при изправено или седнало положение поради влиянието на гравитацията.

Тези три белодробни зони включват приблизително горната, средната и долната третина на белите дробове. В зона 1, или горната област, белодробните капиляри са почти безкръвни, тъй като вътрешното им налягане е по-малко от външното или алвеоларното налягане (или почти същото), което прави кръвния поток много нисък или нулев. Теоретично зона 1 не трябва да има капилярна перфузия, тъй като наляганията са свързани едно с друго, както следва; Рд > Pa > Pv (съответно алвеоларно, артериално и венозно налягане). В зона 2, или средните участъци, белодробният кръвен поток е междинен между най-ниския, наблюдаван в зона 1, и по-големия капилярен поток, открит в зона 3. Капилярното налягане от артериалната страна в зона 2 надвишава алвеоларното налягане; последният от своя страна надвишава капилярното налягане от венозната страна (по този начин Pa > Pd > Pv). В зона 3, или долните части на белите дробове, капилярните съдове са постоянно пълни (за разлика от колапса на капилярите от венозната им страна в зона 2) и имат висок кръвен поток, тъй като вътрешното налягане върху артериалната и венозната страна на капилярите е по-високо от алвеоларното налягане (така че Ra>Ru>Rd). За надеждно измерване на налягането на белодробния капилярен клин (PCWP) с катетър, поставен в белодробна артерия, върхът на катетъра трябва да бъде поставен в зона 3. Трябва ясно да се разбере, че използването на положително крайно експираторно налягане (PEEP) може да преобразува област от белите дробове, която принадлежи към зона 3, в зона с характеристиките на зони 1 или 2 поради алвеоларно разтягане и съдов колапс, който възниква под въздействието на повишено интраторакално налягане.

Известни са две форми на нарушен воден метаболизъм: дехидратация на тялото (дехидратация) и задържане на течности в тялото (прекомерно натрупване в тъканите и серозните кухини).

§ 209. Дехидратация

Дехидратацията на тялото се развива поради ограничен прием на вода или прекомерно отделяне от тялото с недостатъчно компенсиране на загубената течност (дехидратация от липса на вода). Дехидратация може да възникне и поради прекомерна загуба и недостатъчно попълване на минерални соли (дехидратация от липса на електролити).

§ 210. Дехидратация от липса на вода

U здрави хораограничаване или пълно спиране на притока на вода в тялото се случва при извънредни обстоятелства: сред изгубените в пустинята, сред погребаните по време на свлачища и земетресения, по време на корабокрушения и т.н. Въпреки това, много по-често водният дефицит се наблюдава при различни патологични условия:

1. със затруднено преглъщане (стеснение на хранопровода след отравяне с разяждащи алкали, с тумори, атрезия на хранопровода и др.);
2. при тежко болни и отслабени лица ( кома, тежки форми на изтощение и др.);
3. при недоносени и тежко болни деца;
4. за някои мозъчни заболявания (идиотия, микроцефалия), придружени от липса на жажда.

В тези случаи дехидратацията се развива от абсолютна липса на вода.

През целия живот човек непрекъснато губи вода. Задължителната, ненамаляема консумация на вода е както следва: минималното количество урина, определено от концентрацията на веществата в кръвта, които трябва да се отделят, и концентрационната способност на бъбреците; загуба на вода през кожата и белите дробове (лат. perspiratio insensibilis - незабележимо изпотяване); загуби в изпражненията. Воден балансна възрастен организъм в състояние на абсолютен глад (без вода) е дадено в табл. 22.

От това следва, че в състояние на абсолютно гладуване се получава дневен воден дефицит от 700 мл. Ако този дефицит не се попълни отвън, настъпва дехидратация.

В състояние на воден глад тялото използва вода от водните депа (мускулите, кожата, черния дроб). За възрастен с тегло 70 кг те съдържат до 14 литра вода. Продължителността на живота на възрастен с абсолютно гладуване без вода при нормални температурни условия е 7-10 дни.

Детският организъм понася дехидратацията много по-трудно от възрастния. При същите условия кърмачетата губят през кожата и белите дробове 2-3 пъти повече течност на единица телесна повърхност на 1 kg маса. Запазването на вода от бъбреците при кърмачета е изключително слабо (концентрационната способност на бъбреците им е ниска), а функционалните водни резерви на детето са 3,5 пъти по-малко от тези на възрастен. Интензивността на метаболитните процеси при децата е много по-висока. Следователно нуждата от вода, както и чувствителността към липсата й са по-високи в сравнение с възрастен организъм.

§ 211. Наднормени загуби на вода

Дехидратация от хипервентилация.При възрастни дневната загуба на вода през кожата и белите дробове може да се увеличи до 10-14 литра (при нормални условия това количество не надвишава 1 литър). Особено голям бройтечността се губи през белите дробове в детствос така наречения синдром на хипервентилация (дълбоко, бързо дишане, което продължава значително време). Това състояние е придружено от загуба на големи количества вода без електролити, газова алкалоза. В резултат на дехидратация и хиперсалемия (повишена концентрация на соли в телесните течности) такива деца имат нарушена функция. на сърдечно-съдовата система, телесната температура се повишава, бъбречната функция страда. Настъпва животозастрашаващо състояние.

Дехидратация от полиурияможе да възникне, например, при безвкусен диабет, вродена формаполиурия, някои форми на хроничен нефрит и пиелонефрит и др.

При безвкусен диабет дневното количество урина с ниска относителна плътност при възрастни може да достигне 40 литра или повече. Ако загубата на течности се компенсира, водният метаболизъм остава балансиран, не настъпва дехидратация и разстройство осмотична концентрациятелесни течности. Ако загубата на течности не се компенсира, в рамките на няколко часа настъпва тежка дехидратация с колапс, треска и хиперсалемия.

§ 212. Дехидратация от липса на електролити

Телесни електролити, наред с други важни свойства, имат способността да свързват и задържат вода. Особено активни в това отношение са йоните на натрия, калия, хлора и др.. Следователно, когато тялото губи и недостатъчно попълва електролити, се развива дехидратация. Дехидратацията продължава да се развива дори при свободен прием на вода и не може да бъде елиминирана само с въвеждането на вода, без да се възстанови нормалният електролитен състав на телесните течности. При този тип дехидратация тялото губи вода главно поради извънклетъчната течност (до 90% от обема на загубената течност и само 10% се губи поради вътреклетъчната течност), което има изключително неблагоприятен ефект върху хемодинамиката поради бързата сгъстяване на кръвта.

§ 213. Експериментално възпроизвеждане на дехидратация

„Синдромът на дехидратация“, характеризиращ се със загуба на вода и електролити, ацидоза, нарушения на кръвообращението, нарушение на централната нервна система, бъбреците, стомашно-чревния тракт и други органи и системи, може да се получи експериментално по различни начини:

1. ограничаване или лишаване на тялото от вода в комбинация с даване на храна, богата на протеини;
2. лишаване на тялото от вода и соли чрез перорално приложение на магнезиев сулфат (като слабително) при едновременно повишаване на температурата на околната среда;
3. интравенозно приложение на хипертонични разтвори на различни захари (осмотична диуреза);
4. многократно изпомпване стомашен сокили даване на еметици (апоморфин и др.);
5. интраперитонеална диализа;
6. изкуствено стесняване на пилорната част на стомаха или началната част дванадесетопръстникас постоянен дренаж на панкреатичен секрет и др.

Тези методи водят до преобладаваща първична загуба от тялото на вода или електролити (заедно със соковете на стомашно-чревния тракт) и бързо развитие на дехидратация с последващо нарушаване на постоянството на вътрешната среда и функцията на различни органи и системи. . Специално място в това отношение заема нарушението на сърдечно-съдовата система (анхидремично нарушение на кръвообращението).

§ 214. Ефектът на дехидратацията върху тялото

• Сърдечно-съдовата система [покажи]

  Значителното обезводняване на тялото води до сгъстяване на кръвта - анхидремия. Това състояние е придружено от нарушение на редица хемодинамични параметри.

  Обемът на циркулиращата кръв и плазма намалява с дехидратация. По този начин, по време на експериментална дехидратация на животни - със загуба на вода, съставляваща 10% от телесното тегло - се наблюдава намаляване на обема на циркулиращата кръв с 24% с намаляване на количеството на плазмата с 36%.

  Настъпва преразпределение на кръвта. Жизненоважните органи (сърце, мозък, черен дроб), поради значително намаляване на кръвоснабдяването на бъбреците и скелетните мускули, са относително по-добре кръвоснабдени от други.

  При тежки форми на дехидратация систоличното кръвно налягане спада до 60-70 mmHg. Изкуство. и по-долу. При изключително тежки случаи на дехидратация може изобщо да не се открие. Венозното налягане също намалява.

  Минутният обем на сърцето при тежки случаи на дехидратация се намалява до 1/3 и дори 1/4 от нормалната стойност.

  Времето на кръвообращението се удължава с намаляване на сърдечния дебит. При кърмачета с тежка дехидратация може да се удължи 4-5 пъти спрямо нормата.

• Централна нервна система [покажи]

  Нарушенията на централната нервна система, дължащи се на дехидратация (конвулсии, халюцинации, кома и др.), се основават на нарушения на кръвообращението нервна тъкан. Това води до следните явления:

  1. недостатъчно снабдяване на нервната тъкан с хранителни вещества (глюкоза);
  2. недостатъчно снабдяване на нервната тъкан с кислород;
  3. нарушаване на ензимните процеси в нервните клетки.

  Стойността на парциалното налягане на кислорода във венозната кръв на човешкия мозък достига критични стойности, водещи до кома (под 19 mm Hg). Нарушенията на централната нервна система също се насърчават от понижаване на кръвното налягане в голям кръгкръвообращението, нарушение на осмотичния баланс на телесните течности, ацидоза и азотемия, които се развиват при дехидратация.

• Бъбреци [покажи]

  Основната причина за намаления екскреторен капацитет на бъбреците е недостатъчното кръвоснабдяване на бъбречния паренхим. Това може бързо да доведе до азотемия, последвана от уремия.

  При тежки случаи на дехидратация могат да се наблюдават и анатомични промени в бъбреците (некротична калцификация на тубулите с предварително изчезване на фосфатазната активност на епитела на тези тубули; тромбоза на бъбречните вени, запушване на бъбречната артерия, симетрична кортикална некроза и т.н.). Появата на азотемия зависи както от намаляването на филтрацията, така и от увеличаването на реабсорбцията на урея в тубулите. Непропорционално голяма реабсорбция на урея изглежда е свързана с увреждане на тубулния епител. Натоварването на бъбреците като отделителен орган при дехидратация се увеличава. Бъбречна недостатъчносте решаващ фактор в механизма на негазовата ацидоза (натрупване на киселинни продукти на протеиновия метаболизъм, кетонови тела, млечна, пирогроздена, лимонена киселина и др.).

• Стомашно-чревния тракт [покажи]

  Поради инхибиране на ензимните процеси, както и поради инхибиране на стомашната и чревната подвижност по време на дехидратация, възниква стомашно раздуване, пареза на чревната мускулатура, намалена абсорбция и други нарушения, водещи до храносмилателни разстройства. Водещият фактор в този случай е тежко анхидремично нарушение на кръвообращението на стомашно-чревния тракт.

§ 215. Задържане на вода в тялото

Задържане на вода в тялото (свръххидратация) може да възникне при прекомерен прием на вода (водно отравяне) или при ограничено отделяне на течности от тялото. В този случай се развива оток и воднянка.

§ 216. Водно отравяне

Експериментално водно отравяне може да бъде предизвикано при различни животни чрез натоварването им с излишна вода (превишаване на бъбречната екскреторна функция), като едновременно с това се прилага антидиуретичен хормон (ADH). Например, при многократно многократно (до 10-12 пъти) инжектиране на вода в стомаха на кучета, 50 ml на 1 kg телесно тегло на интервали от 0,5 часа, възниква водна интоксикация. Това причинява повръщане, мускулни потрепвания, конвулсии, кома и често смърт.

Прекомерното водно натоварване увеличава обема на циркулиращата кръв (така наречената олигоцитемична хиперволемия, виж § 222), настъпва относително намаляване на съдържанието на кръвни протеини и електролити, хемоглобин, хемолиза на червените кръвни клетки и хематурия. Диурезата първоначално се увеличава, след това започва относително да изостава от количеството на входящата вода и с развитието на хемолиза и хематурия настъпва истинско намаляване на отделянето на урина.

Водно отравяне може да настъпи при хора, ако приемът на вода надвишава способността на бъбреците да я отделят, например при някои бъбречни заболявания(хидронефроза и др.), както и при състояния, придружени с рязко намаляване или спиране на отделянето на урина (при хирургични пациенти в постоперативен период, при пациенти в шок и др.). Случката е описана водно отравянепри пациенти с безвкусен диабет, които продължават да приемат големи количества течности по време на лечение с антидиуретични хормонални лекарства.

§ 217. Оток

отоке патологично натрупване на течност в тъканите и интерстициалните пространства поради нарушен воден обмен между кръвта и тъканите. Течността може да се задържи и вътре в клетките. В този случай обменът на вода между извънклетъчното пространство и клетките е нарушен. Такъв оток се нарича вътреклетъчен. Патологичното натрупване на течност в серозните кухини на тялото се нарича воднянка. Натрупването на течност в коремната кухина се нарича асцит, в плеврална кухина- хидроторакс, в перикардната торбичка - хидроперикард.

Невъзпалителната течност, натрупана в различни кухини и тъкани, се нарича трансудат. Неговите физикохимични свойства се различават от тези на ексудат - възпалителен излив (виж § 99).

Общото съдържание на вода в тялото зависи от възрастта, телесното тегло и пола. При възрастен човек съставлява около 60% от телесното тегло. Почти 3/4 от този обем вода е вътре в клетките, останалата част е извън клетките. Детският организъм съдържа относително по-голямо количество вода, но от функционална гледна точка детският организъм е беден на вода, тъй като загубата й през кожата и белите дробове е 2-3 пъти по-голяма от тази на възрастен и нуждата за вода при новородено е 120-160 мл на 1 кг тегло, а при възрастен 30-50 мл/кг.

Телесните течности имат доста постоянна концентрацияелектролити. Постоянността на електролитния състав поддържа постоянството на обема на телесните течности и тяхното определено разпределение по сектори. Промяната в електролитния състав води до преразпределение на течностите в тялото (изместване на водата) или до повишена екскреция, или до тяхното задържане в тялото. Може да се наблюдава повишаване на общото съдържание на вода в организма при запазване на нормалната й осмотична концентрация. В този случай е налице изотонична свръххидратация. В случай на намаляване или повишаване на осмотичната концентрация на течността, те говорят за хипо- или хипертонична свръххидратация. Намаляването на осмоларитета на биологичните течности на тялото под 300 mOsm на 1 литър се нарича хипоосмия, повишаването на осмоларитета над 330 mOsm / L се нарича хиперосмия или хиперелектролитемия.

Механизми на възникване на оток

Обменът на течности между съдовете и тъканите става през капилярната стена. Тази стена е доста сложна биологична структура, която относително лесно транспортира вода, електролити и някои органични съединения (урея), но задържа протеини, в резултат на което концентрацията на последните в кръвната плазма и тъканната течност не е еднаква ( 60-80 и съответно 15-30).g/l). Според класическата теория на Старлинг обменът на вода между капилярите и тъканите се определя от следните фактори: 1) хидростатично кръвно налягане в капилярите и стойността на тъканното съпротивление; 2) колоидно осмотично налягане на кръвната плазма и тъканната течност; 3) пропускливост на капилярната стена.

Кръвта се движи в капилярите с определена скорост и под определено налягане, в резултат на което се създават хидростатични сили, стремящи се да отстранят водата от капилярите в околните тъкани. Ефектът от хидростатичните сили ще бъде по-голям, колкото по-високо е кръвното налягане, толкова по-малко е съпротивлението на тъканите, разположени близо до капилярите. Известно е, че устойчивостта на мускулната тъкан е по-голяма от тази на подкожната тъкан, особено на лицето.

Хидростатичното кръвно налягане в артериалния край на капиляра е средно 32 mmHg. чл., а във венозния край - 12 mm Hg. Изкуство. Тъканното съпротивление е приблизително 6 mmHg. Изкуство. Следователно ефективното филтрационно налягане в артериалния край на капиляра ще бъде 32-6 = 26 mmHg. Чл., а във венозния край на капиляра - 12-6 = 6 mm Hg. Изкуство.

Протеините задържат вода в съдовете, създавайки определено количество онкотично кръвно налягане (22 mm Hg). Тъканното онкотично налягане е средно 10 mmHg. Изкуство. Онкотичното налягане на кръвните протеини и тъканната течност има обратна посока на действие: кръвните протеини задържат вода в съдовете, тъканните протеини - в тъканите. Следователно ефективната сила (ефективно онкотично налягане), която задържа водата в съдовете, ще бъде: 22-10 = 12 mm Hg. Изкуство. Филтрационното налягане (разликата между ефективната филтрация и ефективното онкотично налягане) осигурява процеса на ултрафилтрация на течност от съда в тъканта. В артериалния край на капиляра ще бъде: 26-12 = 14 mm Hg. Изкуство. Във венозния край на капиляра ефективното онкотично налягане надвишава ефективното филтрационно налягане и се създава сила, равна на 6 mmHg. Изкуство. (6-12 = -6 mm Hg), което определя процеса на преминаване на интерстициалната течност обратно в кръвта. Според Старлинг тук трябва да има равновесие: количеството течност, напускаща съда в артериалния край на капиляра, трябва да бъде равно на количеството течност, преминаваща в съда във венозния край на капиляра. Част от интерстициалната течност обаче се транспортира в общия кръвен поток през лимфната система, което Старлинг не е взел предвид. Това е доста важен механизъм за връщане на течности в кръвния поток и ако се повреди, може да възникне така нареченият лимфедем.

Обменът на течности между съдовете и тъканите е показан на фиг. 39.

Вляво от точка А (АВ) има освобождаване на течност от капиляра в околните тъкани, вдясно от точка А (Ас) има обратен поток на течност от тъканите в капиляра. Ако хидростатичното налягане (P "a") се увеличи или онкотичното налягане (B "c") намалее, тогава A се премества в позиция A1 или A2. В този случай преходът на течност от тъканите към съдовете е затруднен поради намаляване на съдовата повърхност, от която се получава резорбция на течност от тъканите в съда. Създават се условия за задържане на вода в тъканите и развитие на отоци.

• Ролята на хидростатичния фактор [покажи]

  С увеличаване на хидростатичното налягане в съдовете (P "a" на фиг. 39), налягането на филтриране се увеличава, както и повърхността на съдовете (VA 1, а не VA, както е нормално), през които течността преминава филтриран от съда в тъканта. Повърхността, през която протича обратният поток на течността (A 1 C, а не Ac, както е нормално), намалява. В тъканите се получава задържане на течности. Появява се така нареченият механичен или застоял оток. По този механизъм се развива оток при тромбофлебит и подуване на краката при бременни жени. Този механизъм играе важна роля при появата на сърдечен оток и др.

• Ролята на колоидно-осмотичния фактор [покажи]

  При понижаване на онкотичното налягане на кръвта (правата линия B "c" на фиг. 39) възниква т. нар. онкотичен оток. Механизмът на тяхното развитие е свързан предимно с намаляване на ефективното онкотично налягане на кръвта и следователно силата, която задържа водата в съдовете и я връща от тъканите в общия кръвен поток. В допълнение, повърхността на съдовете, през които протича процесът на филтриране на течности, се увеличава, докато резорбционната повърхност на съдовете намалява (виж фиг. 39); при нормална стойност на онкотичното налягане се извършва филтриране на течност в областта на съда, определена от VA сегмента, резорбция - от AC сегментите; когато онкотичното налягане (B "c") намалява, филтрирането се извършва в секцията VA 2 и резорбцията настъпва в секцията A 2 c.

  За първи път експериментални доказателства за такъв механизъм на оток са получени от Старлинг. Оказа се, че изолираната лапа на куче, през чиито съдове е прекаран изотоничен разтвор на готварска сол, се е подула; подуването изчезна след преминаване на кръвен серум през съдовете на лапите. Колоидно-осмотичният механизъм играе важна роля в възникването на бъбречна (особено при нефроза), чернодробна и т.нар. кахектична (кахексия - рязко общо изтощение на тялото, което се развива при лошо хранене, някои хронични болести- туберкулоза, злокачествени тумори, заболявания на жлезите с вътрешна секреция, стомашно-чревния тракт и др.) оток.

• Ролята на пропускливостта на капилярната стена [покажи]

  Увеличаването на пропускливостта на съдовата стена може да допринесе за появата и развитието на оток. Това нарушение обаче може да доведе до повишени процеси както на филтрация в артериалния край на капиляра, така и на резорбция във венозния край. В този случай балансът между филтриране и резорбция на вода не може да бъде нарушен. Следователно тук е важно да се увеличи пропускливостта на капилярите към протеините на кръвната плазма, в резултат на което ефективното онкотично налягане намалява главно поради повишаване на онкотичното налягане на тъканната течност. Наблюдава се отчетливо повишаване на пропускливостта на капилярите към протеините на кръвната плазма, например при остро възпаление. Съдържанието на протеин в тъканта се увеличава рязко през първите 15-20 минути след действието на патогенния фактор, стабилизира се през следващите 20 минути, а от 35-40-та минута започва второто повишаване на концентрацията на протеин в тъканта. , очевидно свързано с нарушаване на лимфния поток и затруднено отстраняване на протеини от мястото на възпалението.

  Нарушаването на пропускливостта на съдовите стени е свързано с натрупването на медиатори на увреждане (виж § 124) и с нарушение на нервната регулация на съдовия тонус.

  Пропускливостта на съдовата стена може да се увеличи под въздействието на различни химикали (хлор, фосген, дифосген, люизит и др.), Бактериални токсини (дифтерия, антракс и др.), Както и отрови от различни насекоми и влечуги (пчели, змии и др.). Под въздействието на тези агенти, в допълнение към увеличаването на пропускливостта на съдовата стена, тъканният метаболизъм се нарушава и се образуват продукти, които засилват набъбването на колоидите и повишават осмотичната концентрация на тъканната течност. Полученият оток се нарича токсичен. Освен посочените, в механизма на развитие на отока участват и други фактори.

• Ролята на лимфната циркулация [покажи]

  Нарушеният транспорт на течности и протеини през лимфната система от интерстициалната тъкан в общия кръвен поток създава благоприятни условия за развитие на оток. Например, с повишаване на налягането в системата на горната празна вена (стесняване на устието на празната вена, стеноза на трикуспидалната сърдечна клапа), възниква мощен пресорен рефлекс за лимфни съдоветялото, в резултат на което се затруднява изтичането на лимфа от тъканите. Това допринася за развитието на оток при сърдечна недостатъчност.

  При значително намаляване на концентрацията на протеини в кръвта (под 35 g / l), например при нефротичен синдром, лимфният поток значително се увеличава и ускорява. Но въпреки това, поради изключително интензивната филтрация на течността от съдовете (вижте ролята на колоидно-осмотичния фактор в механизма на развитие на оток), тя няма време да се транспортира през лимфната система в общия кръвен поток. поради претоварване на транспортните възможности на лимфните пътища. Възниква така наречената динамична лимфна недостатъчност, която допринася за появата на нефротичен оток.

• Ролята на активното задържане на електролити и вода

  Важен фактор за развитието на някои видове отоци (сърдечни, нефротични, чернодробни и др.) е активното задържане на електролити и вода в организма. Промените в осмотичната концентрация на телесните течности и техния обем са свързани с нарушения в регулаторната функция на нервните механизми, хормоналните фактори и отделителната функция на бъбреците (фиг. 40). В съответствие със солевия баланс се задържа или отделя еквивалентно количество вода. Това се дължи на тясната връзка между осмо- и обемната регулация: реабсорбцията на соли се определя от обема на телесните течности, а реабсорбцията на вода от концентрацията на соли в тези течности (Фигура 12).

  При патологията намаляването на минутния и общия кръвен обем, понижаването на кръвното налягане, отрицателният натриев баланс, повишаването на адренокортикотропната функция на хипофизната жлеза, травмата, емоционалните реакции и други фактори водят до повишаване на секрецията на алдостерон. Особено важна роля в това отношение принадлежи на ренинангиотензиновата система (схема 13). При сърдечна недостатъчност, чернодробна цироза и нефротичен синдром се открива значително повишаване на концентрацията на алдостерон в кръвта (вторичен алдостеронизъм, виж § 328). Има убедителни доказателства, че секрецията на ADH също се увеличава при тези състояния. Установено е, че персистиращият хипералдостеронизъм при сърдечна недостатъчност и чернодробна цироза е резултат не само от повишена секреция, но и от намалено инактивиране на алдостерон от черния дроб. Във всички тези случаи има увеличение на обема на извънклетъчната течност, което изглежда трябва да забави увеличаването на производството на алдостерон и ADH, но това не се случва. При такива обстоятелства излишъкът от алдостерон и ADH вече не играят защитна роля и механизмите, които поддържат хомеостазата при здрав човек, „правят грешки“ при тези условия, което води до повишено натрупване на течност и сол. В тази връзка едематозните състояния могат да се разглеждат като „болести на хомеостазата“ или „болести на адаптацията“, възникващи, според Selye, в резултат на прекомерно производство на кортикостероидни хормони.

Сърдечен оток.Важна роля в образуването на сърдечен оток има активното задържане на соли и вода в организма. Смята се, че първоначалната връзка в развитието на това забавяне е намаляването на сърдечния дебит (виж Диаграма 13).

Повишеното венозно налягане и стагнацията на кръвта, които се развиват със сърдечна недостатъчност, допринасят за развитието на оток. Повишеното налягане в горната куха вена причинява спазъм на лимфните съдове, което води до лимфна недостатъчност, което допълнително влошава отока. Нарастващо разочарование общо кръвообращениеможе да бъде придружено от дисфункция на черния дроб и бъбреците. В този случай се наблюдава намаляване на синтеза на протеини в черния дроб и увеличаване на екскрецията им през бъбреците с последващо намаляване на онкотичното налягане на кръвта. Заедно с това при сърдечна недостатъчност се увеличава пропускливостта на капилярните стени и кръвните протеини преминават в интерстициалната течност, повишавайки нейното онкотично налягане. Всичко това допринася за натрупването и задържането на вода в тъканите по време на сърдечна недостатъчност. Неврохуморалната връзка в сложния механизъм на развитие на сърдечен оток е показана на диаграма 13.

Бъбречни отоци.Ако бъбреците са увредени, може да се появи нефротичен и нефритен оток.

Редица фактори участват в появата на нефротичен оток. Някои от тях са представени на диаграма 14.

Намаляването на количеството на плазмените протеини (хипопротеинемия) се причинява от голяма загуба на протеини (главно албумин) в урината. Албуминурията е свързана с повишен гломерулен пермеабилитет и нарушена реабсорбция на протеини от бъбречните тубули. При тежка нефроза загубата на протеин от организма може да достигне 60 g на ден, а концентрацията му в кръвта може да падне до 20-30 g / l или по-ниска. От тук става ясно значението на онкотичния фактор в механизма на развитие на нефротичния оток. Повишената транссудация на течност от кръвоносните съдове в тъканите и развитието на динамична лимфна недостатъчност (виж по-горе) допринасят за развитието на хиповолемия (намален кръвен обем) с последващо мобилизиране на алдостероновия механизъм за задържане на натрий и антидиуретичния механизъм за задържане на вода в тяло (схема 14).

Нефритен оток.В кръвта на пациенти с нефрит има повишена концентрацияалдостерон и ADH. Смята се, че хиперсекрецията на алдостерон се причинява от нарушение на интрареналната хемодинамика с последващо активиране на системата ренин-ангиотензин. Ангиотензин-2, образуван под въздействието на ренин чрез серия от междинни продукти, директно активира секрецията на алдостерон. По този начин се мобилизира алдостероновият механизъм за задържане на натрий в тялото. Хипернатриемията (също утежнена от намаляване на филтрационния капацитет на бъбреците при нефрит) чрез осморецептори активира секрецията на ADH, под влиянието на която се намалява хиалуронидазната активност не само на епитела на бъбречните тубули и събирателните канали на бъбреците, но и увеличава се и голяма част от капилярната система на тялото (генерализиран капилярит). Наблюдава се намаляване на екскрецията на вода през бъбреците и системно повишаване на пропускливостта на капилярите, по-специално за плазмените протеини. Следователно, отличителна черта на нефритния оток е високото съдържание на протеин в интерстициалната течност и повишената хидрофилност на тъканите.

Хидратацията на тъканите се улеснява и от увеличаване на осмотично активните вещества (главно соли) в тях чрез намаляване на екскрецията им от тялото.

Асцит и оток при цироза на черния дроб.При чернодробна цироза, заедно с локално натрупване на течност в коремната кухина (асцит), общият обем на извънклетъчната течност се увеличава (чернодробен оток). Основната точка на възникване на асцит при чернодробна цироза е затруднението на интрахепаталната циркулация с последващо повишаване на хидростатичното налягане в системата на порталната вена. Течността, която постепенно се натрупва в коремната кухина, повишава интраабдоминалното налягане до такава степен, че противодейства на развитието на асцит. Онкотичното налягане на кръвта не намалява, докато не се наруши функцията на черния дроб да синтезира кръвни протеини. Когато обаче това се случи, асцитът и отокът се развиват много по-бързо. Съдържанието на протеин в асцитната течност обикновено е много ниско. С увеличаване на хидростатичното налягане в областта на порталната вена, лимфният поток в черния дроб рязко се увеличава. С развитието на асцит, трансудацията на течности надвишава транспортния капацитет на лимфните пътища (динамична лимфна недостатъчност).

Важна роля в механизма на развитие на общото натрупване на течности при цироза на черния дроб играе активното задържане на натрий в организма. Отбелязва се, че концентрацията на натрий в слюнката и потта с асцит е ниска, докато концентрацията на калий е висока. Урината съдържа големи количества алдостерон. Всичко това показва или повишена секреция на алдостерон, или недостатъчно инактивиране на него в черния дроб с последващо задържане на натрий. Наличните експериментални и клинични наблюдения предполагат възможността и за двата механизма.

Когато способността на черния дроб да синтезира албумин е нарушена, онкотичното налягане на кръвта намалява поради развиваща се хипоалбуминемия и онкотичното налягане се добавя към горните фактори, участващи в развитието на оток.

Значението на отока за тялото.Както се вижда от горното, в образованието различни видовеоток (сърдечен, бъбречен, чернодробен, кахектичен, токсичен и др.) включва много общи механизми: повишено хидростатично налягане в съдовете, повишена пропускливост на съдовата стена за протеини на кръвната плазма, повишено колоидно-осмотично налягане в тъканите, недостатъчност на лимфната циркулация и връщане на течност от тъканите в кръвта, намалена тъканна резистентност, намалено онкотично налягане на кръв, активиране на механизми, които активно задържат натрий и вода в тялото и др. Тези типични механизми образуват отоци при различни високоорганизирани представители на животинския свят, включително и при хората.

Това обстоятелство, както и високата честота на развитие на оток в различни нараняваниятялото (отокът е един от най-важните индикатори за увреждане) ни позволява да го класифицираме като типичен патологичен процес. Като всеки патологичен процес, отокът има както увреждащи свойства, така и защитни елементи.

Развитието на оток води до механично компресиране на тъканите и нарушаване на кръвообращението в тях. Излишната интерстициална течност възпрепятства обмена на вещества между кръвта и клетките. Поради нарушен трофизъм, едематозните тъкани се заразяват по-лесно и понякога в тях се отбелязва развитие на съединителна тъкан. Ако едематозната течност е хиперосмотична (например при пациенти със сърдечен оток, които нарушават солевия режим), настъпва клетъчна дехидратация с болезнено чувство на жажда, треска, двигателно безпокойство и др. Ако едематозната течност е хипоосмотична, се развива клетъчен оток с клинични признациводно отравяне. Нарушение електролитен балансс оток може да доведе до нарушаване на киселинно-алкалния баланс на телесните течности. Опасността от оток до голяма степен се определя от местоположението му. Натрупването на течност в кухините на мозъка, сърдечната торбичка и плевралната кухина нарушава функцията на важни органии често е животозастрашаващо.

Сред защитните и адаптивни свойства трябва да се посочи следното: прехвърлянето на течност от съдовете към тъканите и задържането й там спомагат за освобождаването на кръвта от разтворените в нея вещества (понякога токсични), както и за поддържане на постоянно осмотично налягане на телесните течности. Едематозната течност помага за намаляване на концентрацията на различни химически и токсични вещества, които могат да причинят развитието на оток, намалявайки техния патогенен ефект. При възпалителни, алергични, токсични и някои други видове отоци, поради затруднено изтичане на кръв и лимфа от мястото на нараняване (едематозната течност компресира кръвоносните и лимфните съдове), се наблюдава намаляване на абсорбцията и разпределението на различни токсични вещества в цялото тяло (бактерии, токсини, алергени и др.).