Антифосфолипидният синдром е комплекс от симптоми, включващ множество артериални и/или венозни тромбози, причиняващи нарушения в различни органи, една от най-типичните прояви на които е повтарящият се спонтанен аборт. Това състояние е един от най-належащите проблеми в съвременната медицина, тъй като засяга много органи и системи едновременно и диагностицирането му в някои случаи е трудно. В тази статия ще се опитаме да разберем какъв комплекс от симптоми е това, защо се появява, как се проявява, както и да разгледаме принципите на диагностика, лечение и профилактика на това състояние.

Причини и механизми на развитие на антифосфолипидния синдром.

Фосфолипидите са важна част от клетъчните мембрани.

За съжаление днес надеждните причини за този комплекс от симптоми са неизвестни. Смята се, че това заболяване в някои случаи е генетично обусловено; този вариант се нарича първичен антифосфолипиден синдром и се определя като независима формазаболявания. Много по-често антифосфолипидният синдром не се развива сам по себе си, а на фона на някои други заболявания или патологични състояния, като основните са:

автоимунни заболявания (васкулит, системен лупус еритематозус, системна склеродермия);

злокачествени тумори;

микроангиопатия (хемолитично-уремичен синдром, тромбоцитопения и др.);

синдром на дисеминирана интраваскуларна коагулация.

Може да е и следствие от прием на редица лекарства: психотропно лекарства, орални хормонални контрацептиви, хидралазин, новокаинамид и др. При антифосфолипиден синдром тялото на пациента произвежда голям бройавтоантитела към фосфолипиди, които имат няколко разновидности, разположени върху мембраните на тромбоцитите и ендотелните клетки, както и върху нервни клетки. При здрав човек честотата на откриване на такива антитела е 1-12%, нарастваща с възрастта. При посочените по-горе заболявания рязко се увеличава производството на антитела срещу фосфолипиди, което води до развитие на антифосфолипиден синдром. Антителата срещу фосфолипидите имат отрицателен ефект върху определени структури на човешкото тяло, а именно: ендотелни клетки (ендотелни клетки): те намаляват синтеза на простациклин, който разширява кръвоносните съдове и предотвратява агрегацията на тромбоцитите;

инхибират активността на тромбомодулин, протеиново вещество, което има антитромботичен ефект;

инхибират производството на фактори, които предотвратяват коагулацията и инициират синтеза и освобождаването на вещества, които насърчават агрегацията на тромбоцитите;

тромбоцити: антителата взаимодействат с тези клетки, стимулирайки образуването на вещества, които повишават агрегацията на тромбоцитите, а също така допринасят за бързото разрушаване на тромбоцитите, което причинява тромбоцитопения;

хуморални компоненти на системата за коагулация на кръвта: намаляват концентрацията в кръвта на вещества, които предотвратяват съсирването на кръвта, а също така отслабват активността на хепарина.

В резултат на гореописаните ефекти кръвта придобива повишена способност за съсирване: кръвни съсиреци се образуват в съдовете, доставящи кръв на различни органи, и органите изпитват хипоксия с развитието на съответните симптоми.

Клинични признаци на антифосфолипиден синдром.

От кожатамогат да се определят следните промени: съдовата мрежа на горните и долните крайници, по-често на ръцете, ясно видима при охлаждане - livedo reticularis;

обрив под формата на точковидни кръвоизливи, наподобяващи васкулит на външен вид;

подкожни хематоми;

кръвоизливи в областта на поднокътното легло (така нареченият "симптом на раздробяване");

смърт на кожата в областта дистални участъцидолни крайници - върховете на пръстите;

дългосрочни нелекуващи язвени лезии на крайниците;

зачервяване на кожата на дланите и ходилата: плантарна и палмарна еритема; подкожни възли.

За увреждане на съдовете на крайницитеХарактерни са следните прояви:

хронична исхемия, дължаща се на нарушения на кръвния поток под мястото, блокирано от тромб: крайникът е студен на допир, пулсът под мястото на тромбозата е рязко отслабен, мускулите са атрофирани;

гангрена: некроза на тъканите на крайниците в резултат на продължителна исхемия;

тромбоза на дълбоки или повърхностни вени на крайниците: болка в крайника, силно подуване, дисфункция;

тромбофлебит: придружено от силна болка,
повишена телесна температура, втрисане; По хода на вената се определят зачервяване на кожата и болезнени уплътнения под нея.

Ако тромбът е локализиран в големи съдовеможе да се определи: синдром аортна дъга:натиск върху Горни крайницирязко повишено, диастолично („по-ниско“) налягане в ръцете и краката варира значително, по време на аускултация се открива шум на аортата;

синдром на горна празна вена: подуване, синьо оцветяване, разширяване на сафенозните вени на лицето, шията, горната половина на тялото и горните крайници;

може да се открие кървене от носа, хранопровода, трахеята или бронхите;

синдром на долна празна вена: силна, дифузна болка в долните крайници, слабините, задните части, коремната кухина;

подуване на тези части на тялото; разширени сафенозни вени.

От външната страна костна тъкан могат да се наблюдават следните промени: асептична костна некроза: смърт на част от костната тъкан в областта ставна повърхносткости;по-често се наблюдава в областта на главата на бедрената кост; се проявява като синдром на болка с несигурна локализация, атрофия на мускулите в близост до засегнатата област и нарушено движение в ставата;

обратима остеопороза,не е свързано с употребата на глюкокортикоиди: проявява се с болка в засегнатата област, при липса на фактори, които биха могли да ги провокират.

Прояви на антифосфолипиден синдром от страна на органа на зрениетоможе би:

атрофия на зрителния нерв;

кръвоизливи в ретината;

тромбоза на артерии, артериоли или вени на ретината;

ексудация (освобождаване на възпалителна течност) поради запушване на артериолите на ретината от тромб.

Всички тези състояния се проявяват с различни по степен зрителни увреждания, които са обратими или необратими.

От бъбрецитепроявите на антифосфолипиден синдром могат да бъдат следните:

бъбречен инфаркт: придружен от силна болка в долната част на гърба, намалена диуреза и наличие на кръв в урината; в някои случаи протича безсимптомно или с минимални клинични прояви;

тромбоза бъбречна артерия : възниква внезапна остра болка в лумбалната област, често придружена от гадене, повръщане, намалена диуреза и задържане на изпражненията;

бъбречна тромботична микроангиопатия - образуване на микротромби в гломерулите - с последващо развитие на хронична бъбречна недостатъчност.

Когато кръвните съсиреци са локализирани в съдовете на надбъбречните жлезиМоже да се развие остра или хронична надбъбречна недостатъчност, както и кръвоизливи и инфаркти в областта на засегнатия орган.

Увреждане на нервната система от кръвни съсирециПо правило се проявява при следните условия:

исхемичен инсулт: придружен от слабост, замайване, пареза или парализа на скелетните мускули;

мигрена: характеризира се с интензивна пароксизмална болка в едната половина на главата, придружена от гадене и повръщане; постоянно болезнено главоболие; психиатрични синдроми.

Когато кръвните съсиреци увреждат кръвоносните съдове на сърцетосе определят:

ангина пекторис и инфаркт на миокарда (пристъпи на гръдна болка, придружени от задух);

артериална хипертония.

При тромбоза на чернодробните съдове ввъзможни инфаркти, синдром на Budd-Chiari (запушване (тромбоза) на чернодробните вени, което се наблюдава на нивото на тяхното сливане с долната празна вена и води до нарушено изтичане на кръв от черния дроб),нодуларна регенеративна хиперплазия.

Много често с антифосфолипиден синдром се отбелязват всички видове акушерски патологии, но това ще бъде обсъдено по-долу в отделен подраздел на статията.

Диагностика на антифосфолипиден синдром.

През 1992 г. бяха предложени клинични и биологични диагностични критерии за антифосфолипиден синдром. Клиничните критерии включват:

повтарящ се спонтанен аборт;

артериална тромбоза;

венозна тромбоза;

кожна лезия - livedo reticularis;

трофични язви в областта на долната част на краката;

понижено ниво на тромбоцитите в кръвта;

признаци на хемолитична анемия.

Биологичните критерии включват повишено нивоантитела към фосфолипиди - IgG или IgM.

Надеждна диагноза „антифосфолипиден синдром“ се счита, ако пациентът има 2 или повече клинични и биологичен критерий. В други случаи тази диагноза е възможна или не е потвърдена.

Общият кръвен тест може да разкрие следните промени: повишена ESR;

намалено ниво на тромбоцитите (в рамките на 70-120*109/l);

повишен брой бели кръвни клетки;

понякога - признаци на хемолитична анемия.

Биохимичен кръвен тест ще разкрие:

повишени нива на гама глобулин;

при хронична бъбречна недостатъчност - повишени нива на урея и креатинин;

при чернодробно увреждане - повишени нива на ALT и AST, алкална фосфатаза, билирубин;

повишаване на aPTT (активираното частично тромбопластиново време е индикатор за измерване на ефективността на вътрешнияи общ път на коагулацияпри изследване на кръвосъсирването.

Могат да се извършат и специфични имунологични кръвни изследвания, които определят:

антитела срещу кардиолипин, особено IgG във висока концентрация; лупус антикоагулант (фалшиво положителни или фалшиво отрицателни реакции са чести);

за хемолитична анемия - антитела към червените кръвни клетки (положителен тест на Coombs);

фалшиво положителна реакция на Васерман;

увеличен брой Т-хелперни клетки и В-лимфоцити;

антинуклеарен фактор или антитела срещу ДНК;

криоглобулини;

положителен ревматоиден фактор.

Лечение на антифосфолипиден синдром.

При лечението на това заболяване могат да се използват следните групи лекарства:

Антиагреганти и антикоагуланти непряко действие: аспирин, пентоксифилин, варфарин.

Глюкокортикоиди (в случай на антифосфолипиден синдром, развит на фона на системен лупус еритематозус): преднизолон; възможна комбинация с имуносупресори: циклофосфамид, азатиоприн. Аминохинолинови лекарства: Delagil, Plaquenil.

Селективни нестероидни противовъзпалителни средства: Нимезулид, Мелоксикам, Целекоксиб.

За акушерска патология: интравенозен имуноглобулин. Витамини от група В. Полиненаситени препарати мастни киселини(Омакор). Антиоксиданти (Мексико). В някои случаи плазмаферезата се използва в комбинация с антикоагулантна терапия.

Към днешна дата те не са били широко използвани, но следните групи лекарства са доста обещаващи при лечението на антифосфолипиден синдром:

моноклонални антитела към тромбоцитите;

антикоагулантни пептиди;

инхибитори на апоптозата;

лекарства за системна ензимна терапия: Wobenzym, Phlogenzyme; цитокини: главно интерлевкин-3.

За предотвратяване на повторна тромбоза се използват индиректни антикоагуланти (варфарин). В случай на вторичен характер на антифосфолипидния синдром, той се лекува на фона на адекватна терапия за основното заболяване.

Антифосфолипиден синдром и бременност.

Антифосфолипидният синдром е една от причините за повтарящ се спонтанен аборт.При 40% от жените с повтарящи се случаи на вътрематочна смърт на плода причината е антифосфолипиден синдром. Кръвните съсиреци запушват кръвоносните съдове на плацентата, в резултат на което плодът няма хранителни вещества и кислород, развитието му се забавя и в 95% от случаите скоро умира. В допълнение, това заболяване на майката може да доведе до отлепване на плацентата или развитие на изключително опасно състояние както за плода, така и за бъдещата майка - късна гестоза. Клиничните прояви на антифосфолипиден синдром по време на бременност са същите като извън този период. В идеалния случай, ако това заболяване е било открито при жена преди бременността: в този случай, с адекватни препоръки от лекарите и усърдието на жената, вероятността да имате здраво дете е висока. На първо място, бременността трябва да се планира след нормализиране на кръвната картина в резултат на лечението. За да се следи състоянието на плацентата и кръвообращението на плода, жената се подлага на изследване като доплеров ултразвук няколко пъти по време на бременност. Освен това, за да се предотврати образуването на тромби в съдовете на плацентата и като цяло, 3-4 пъти по време на бременността й се предписва курс от лекарства, които подобряват метаболитните процеси: витамини, микроелементи, антихипоксанти и антиоксиданти. Ако антифосфолипиден синдром е диагностициран след зачеването, на жената може да се даде имуноглобулин или хепарин в малки дози.

Прогноза.

Прогнозата за антифосфолипидния синдром е двусмислена и пряко зависи от навременността на началото и адекватността на терапията, както и от дисциплината на пациента, от неговото спазване на всички инструкции на лекаря. Към кой лекар трябва да се обърна Лечението на антифосфолипидния синдром се извършва от ревматолог. Тъй като повечето случаи на заболяването са свързани с патология на бременността, в терапията участва акушер-гинеколог. Тъй като заболяването засяга много органи, е необходима консултация със съответните специалисти - невролог, нефролог, офталмолог, дерматолог, съдов хирург, флеболог, кардиолог.

Антифосфолипиден синдром (APS) е набор от клинични и лабораторни симптоми, причинени от наличието в организма на антитела срещу фосфолипиди и фосфолипид-свързващи протеини. Фосфолипидите са в основата на клетъчната мембрана. Антителата към тях реагират с тези вещества и увреждат клетъчните мембрани. В резултат на това се развива комплекс от симптоми, включително:

• запушване (тромбоза) на вени или артерии;
• спонтанен аборт и друга акушерска патология;
• намален брой на тромбоцитите в кръвта (тромбоцитопения).

Причините за това състояние са неизвестни. Има известна връзка с минали инфекциозни заболявания. Съществува наследствена предразположеност към развитие на APS. Този синдром може да усложни хода на системния лупус еритематозус или, обратно, да предшества неговото развитие.

Нека поговорим как са свързани антифосфолипидният синдром и бременността.

Дълбоката венозна тромбоза при млада жена може да е признак на антифосфолипиден синдром.

Доста често само многократните спонтанни аборти карат човек да подозира това сериозно заболяване. Нека да разгледаме какви симптоми могат да помогнат за диагностицирането на APS преди бременността. Това е необходимо, за да започнете лечението навреме и да предотвратите смъртта на плода.

Повечето често срещан симптомзаболявания – . Най-често засегнати дълбоки венидолни крайници. Но понякога страдат повърхностни вени, както и съдове на черния дроб, надбъбречните жлези и други органи. Дълбоката венозна тромбоза е придружена от болка и подуване на крайника и повишаване на температурата му. В това състояние може да се развие опасно усложнение -. Може да се прояви като упорита кашлица, хемоптиза и задух. В по-тежки случаи има остра болкав гърдите, тежък задух, цианоза на кожата. Белодробната емболия може да доведе до смърт на пациента.

Ако една млада жена развие инсулт, преходна исхемична атака, епизоди на силно замаяност или гърчове, винаги е необходимо да се изключи тромбозата на церебралните артерии, причинена от APS. В някои случаи артериалната тромбоза може да се прояви като мигрена или дори остри психични разстройства.

При пациентите може да бъде засегната сърдечно-съдовата система. Ехокардиографията разкрива промени в клапите с образуване на израстъци - вегетации. Появяват се знаци или. Появата на немотивиран задух, слабост, оток и бърз сърдечен ритъм при млада жена също трябва да бъде причина за задълбочено изследване и изключване на APS.

Доста характерни са кожните лезии - livedo reticularis, кожни язви, пурпура, зачервяване на ходилата и дланите (еритема).

В кръвта на пациентите се открива намаляване на броя на тромбоцитите. Доста често тромбоцитопенията се комбинира с хемолитична анемия. Склонността към кървене е нехарактерна и се проявява най-често при предозиране.

Акушерска патология при APS

Три или повече случая на спонтанен аборт в ранните етапи са основание за скрининг на жена за антитела срещу кардиолипин.

При жените APS може да се прояви като повтарящи се спонтанни аборти и спонтанни повтарящи се спонтанни аборти. След три спонтанни аборта рискът от прекъсване на нова бременност е ранни датинараства до 45%.

Развива се забавяне на развитието или вътрематочна смърт на плода и възникват феномени. Бременността се прекъсва най-често през втория и третия триместър. Без лечение такъв тъжен резултат се наблюдава при 90-95% от пациентите. При навременна правилна терапия вероятността от неблагоприятно развитие на бременността е до 30%.

Варианти на патология на бременността:

• необяснима смърт на здрав плод през цялата бременност;
• смърт на здрав плод поради прееклампсия или плацентарна недостатъчност преди 34 седмици от бременността;
• най-малко три спонтанни аборта преди 10 седмици от бременността при липса на хромозомни нарушения при родителите, хормонални или анатомични нарушения на гениталните органи при майката.

Характеристики на бременността

По време на планирането на бременността жената трябва да бъде задълбочено прегледана от ревматолог, кардиолог и други специалисти.

По време на бременност е необходимо ежемесечно ултразвуково проследяване на развитието на плода. Плацентарното кръвообращение трябва да се оцени с помощта на доплер ултразвук. През третия триместър е необходимо редовно да се провежда кардиотокография, за да не се пропусне началото на кислородния глад на плода поради плацентарна недостатъчност.

Определянето на антитела към фосфолипидите се извършва на 6 седмица от бременността и преди планираното раждане.

Показателите за коагулация на кръвта трябва да се определят редовно, включително след раждане. Това ще помогне за намаляване на риска от тромботични усложнения.
Ако промените показват повишено съсирване на кръвта, дозата хепарин, получена от пациента, трябва да се увеличи.

Хепаринът, включително с ниско молекулно тегло, изисква избягване на кърменето. Такъв е случаят, когато заплахата за здравето и живота на майката е непропорционално по-висока от всички последствия за детето по време на изкуствено хранене.

Лечение на антифосфолипиден синдром по време на бременност

Ако една жена е била диагностицирана с APS преди бременността, няма клинични прояви на заболяването и се проявява само чрез лабораторни промени, лечението може да включва само ацетилсалицилова киселина в доза до 100 mg на ден, но ползите от такава терапия не е окончателно установена.

Друга възможност за лечение на асимптоматичен APS е използването на хидроксихлорохин. Това лекарство е особено показано, ако жената има съпътстващи заболявания на съединителната тъкан, включително системен лупус еритематозус. При риск от тромбоза при асимптоматични пациенти (операции, продължителна неподвижност) се предписва хепарин в профилактична доза.

Важни фактори за предотвратяване на тромботични усложнения при асимптоматични пациенти са спирането на тютюнопушенето и нормализирането на телесното тегло.

При липса на бременност основното средство за предотвратяване на усложненията на APS е варфаринът, който предотвратява развитието на тромбоза. Въпреки това, той е противопоказан по време на бременност. Употребата му през този период води до развитие на така наречената варфаринова ембриопатия (увреждане на плода). Проявява се като нарушение на развитието на скелетната система, носната преграда и неврологични разстройства.

При жени с повтарящи се спонтанни аборти е показано лечение с хепарин. Проучванията не показват никакво предимство на хепарините с ниско молекулно тегло пред нефракционираните хепарини. Хепарините с ниско молекулно тегло обаче са по-удобни, но по-скъпи. Предписва се лечение с нискомолекулни хепарини в комбинация с ниски дози ацетилсалицилова киселина. Тази терапия увеличава два до три пъти шанса за бременност и раждане на здраво дете. Най-често използваният медикамент е Enoxyparin в доза от 20 mg на ден подкожно. Това лекарство не преминава през плацентата и не уврежда нероденото бебе.

Използването на глюкокортикостероидни хормони за тази цел е много по-малко ефективно. Въпреки това, много учени препоръчват използването на ниски дози глюкокортикоиди (5-10 mg по отношение на преднизолон) в допълнение към препаратите с хепарин.

Глюкокортикостероидите задължително се използват при развитието на такива усложнения по време на бременност като катастрофална микроангиопатия. В същото време се предписват антикоагуланти, плазмафереза, прилагане на замразена плазма и човешки имуноглобулин.

Провежда се лекарствена терапия, насочена към предотвратяване на плацентарна недостатъчност.

След раждането на жена с APS се предписва доживотна терапия с варфарин.

Вероника Уланова, директор на центъра Family Source, говори за това как да диагностицира и лекува антифосфолипиден синдром по време на бременност:

Коагулационни дефекти, свързани с наличието на "лупусни антикоагуланти"

Други уточнени нарушения на коагулацията (D68.8)

Ревматология

Главна информация

Кратко описание

Общоруска обществена организация Асоциация на ревматолозите на Русия

Клинични насоки„Антифосфолипиден синдром“ премина публичен изпит, съгласувано и одобрено на 17 декември 2013 г. на заседание на Пленума на Управителния съвет на ARR, проведено съвместно със специализираната комисия на Министерството на здравеопазването на Руската федерация по специалността "ревматология". (Президент на ARR, академик на Руската академия на науките - E.L. Nasonov)

Антифосфолипиден синдром (APS)- комплекс от симптоми, който включва рецидивираща тромбоза (артериална и/или венозна), акушерска патология (обикновено синдром на загуба на плода) и е свързан със синтеза на антифосфолипидни антитела (aPL): антикардиолипинови антитела (aCL) и/или лупусен антикоагулант (LA) и/или антитела към b2-гликопротеин I (анти-b2-GP I). APS е модел на автоимунна тромбоза и се класифицира като придобита тромбофилия.

Код по ICD 10
D68.8 (в раздел други нарушения на кръвосъсирването; дефекти в кръвосъсирването, свързани с наличието на "лупусни антикоагуланти" O00.0 спонтанно по време на патологична бременност)

Диагностика

Диагностични критерии

Маса 1.Диагностични критерии за APS

Клинични критерии: 1. Съдова тромбоза Един или повече клинични епизоди на артериална, венозна или малка съдова тромбоза във всяка тъкан или орган. Тромбозата трябва да бъде потвърдена чрез образна диагностика или доплер или морфологично, с изключение на повърхностна венозна тромбоза. Морфологичното потвърждение трябва да бъде предоставено без наличието на значително възпаление на съдовата стена. 2. Патология на бременността а) един или повече случаи на вътрематочна смърт на морфологично нормален плод след 10 гестационна седмица (нормални морфологични характеристики на плода, документирани чрез ултразвук или директно изследване на плода), или б) един или повече случаи на преждевременно раждане на морфологично нормален плод преди 34 гестационна седмица поради тежка прееклампсия или еклампсия, или тежка плацентарна недостатъчност, или в) три или повече последователни случая на спонтанни аборти преди 10 гестационна седмица (изключение - анатомични дефекти на матката, хормонални нарушения, хромозомни аномалии на майката или бащата) Лабораторни критерии 1. Антитела срещу кардиолипин от изотипове IgG или IgM, открити в серума в средни или високи титри най-малко 2 пъти в рамките на 12 седмици, като се използва стандартизиран метод за ензимен имуноанализ. 2. Антитела към b2-гликопротеин I IgG и/или IgM изотип, открити в серума в средни или високи титри най-малко 2 пъти в рамките на 12 седмици, като се използва стандартизиран метод за ензимен имуноанализ. 3. Лупус антикоагулантв плазма, в две или повече проучвания с интервал от най-малко 12 седмици, определени съгласно препоръките на Международното дружество по тромбоза и хемостаза (група за изследване на VA/фосфолипидно-зависими антитела) а) удължаване на времето на плазмено съсирване при фосфолипид-зависими коагулационни тестове: APTT, CBC, протромбиново време, тестове с Russell venoms, текстариново време б) липса на корекция за удължаване на времето на съсирване на скринингови тестове при тестове за смесване с донорска плазма в) съкращаване или коригиране на удължаването на времето на съсирване на скрининговите тестове при добавяне на фосфолипиди д) изключване на други коагулопатии, като инхибитор на фактор VIII или хепарин (които удължават фосфолипид-зависимите тестове за кръвосъсирване)

Забележка.Специфичен APS се диагностицира, ако са изпълнени един клиничен и един серологичен критерий. APS се изключва, ако aPL без клинични прояви или клинични прояви без aPL се открият за по-малко от 12 седмици или повече от 5 години. Наличието на вродени или придобити рискови фактори за тромбоза не изключва APS. Пациентите трябва да бъдат стратифицирани по а) наличие и б) липса на рискови фактори за тромбоза. В зависимост от положителността на aPL се препоръчва пациентите с APS да се разделят на следните категории: 1. откриване на повече от един лабораторен маркер (във произволна комбинация); IIa. само VA; II век само aCL; само антитела към b2-гликопротеин I.

Конкретен aPL профил може да бъде идентифициран като висок или нисък риск за последваща тромбоза

Таблица 2.Висок и нисък риск от различни APL за последваща тромбоза

a Изследван само за системен лупус еритематозус (SLE).

Препоръките се степенуват според системата на Американския колеж на лекарите по гръден кош (ACCP): силата на препоръката се основава на съотношението риск/полза: степен 1: „силна“ препоръка = „ние препоръчваме“; степен 2 „слаба“ препоръка = „ние съветваме ” „Качеството на доказателствата се степенува: научни доказателствависоко качество =A; средно качество =B; ниско или много ниско качество = C, така че има 6 възможни препоръчителни класа: 1A; 1В; 1C; 2А; 2B; 2C.

Диференциална диагноза

Диференциална диагноза на APSзависи от съществуващите клинични прояви. Има редица генетично обусловени и придобити заболявания, които водят до повтаряща се загуба на бременност, тромбоемболични усложнения или и двете (Таблица 3).

Таблица 3.Диференциална диагноза на антифосфолипиден синдром

Заболявания	Клинични проявления
Системен васкулит
Нодозен полиартериит	LS, дистална гангрена на крайниците, кожни язви, кожна некроза, увреждане на централната нервна система, бъбреци
Облитериращ тромбангиит (болест на Buerger-Winiwarter)	Рецидивиращ мигриращ флебит, дистална гангрена на крайниците, кожни язви, кожна некроза, миокарден инфаркт, мезентериална съдова тромбоза, увреждане на централната нервна система
Хеморагичен васкулит	Хеморагични кожни обриви, язви и некроза на кожата, увреждане на бъбреците
Темпорален артериит (болест на Horton)	Тромбоза на ретиналната артерия, главоболие
Неспецифичен аортоартериит (болест на Такаясу)	Синдром на аортната дъга, заболяване на сърдечната клапа
TTP (болест на Мошковиц)	Рецидивираща тромбоза на съдове с различни размери, тромбоцитопения, хемолитична автоимунна анемия
Хемолитично-уремичен синдром	Рецидивираща тромбоза на съдове с различни размери, увреждане на бъбреците, хемолитична анемия, кръвоизливи
Кожен васкулит	Кожни язви и некрози, ливедоваскулит
Ревматични заболявания
Остра ревматична треска	Образуване на сърдечни дефекти, съдова тромбоза различни локализации(обикновено централната нервна система и крайниците) по механизма на кардиогенен тромбоемболизъм
SLE	Тромбоза, хематологични нарушения, ливедо
склеродермия	Ливедо, дистална гангрена на крайниците, кожни язви
Тромбофилия
Наследствен (в резултат на мутации в коагулационни фактори, плазмени антикоагуланти)	Повтаряща се тромбоза на съдове с различни размери и местоположение, кожни язви
DIC синдром	Тромбоемболични усложнения, тромбоцитопения, кожни язви
Инфекциозни заболявания
Туберкулоза, вирусен хепатит и др.	тромбоемболизъм, напречен миелит, livedo

Диференциалната диагноза от тромбоемболичната болест зависи от засегнатото съдово русло (венозно, артериално или и двете).

При венозни оклузии, ако се установи само венозна тромбоза или БЕ, диференциалната диагноза включва:
придобити и генетични тромбофилии;
дефекти на фибринолизата;
неопластични и миелопролиферативни заболявания;
· нефротичен синдром.

Лица с венозна тромбоза под 45 години с роднини по първа линия с тромбоза в в млада възрасттрябва да се изследват за генетична тромбофилия. Днес е ясно, че изследването на aPL трябва да се извършва при някои ендокринни заболявания: болест на Адисон и хипопитуитаризъм (синдром на Шийхан). Въпреки че индикацията за венозна тромбоза е индикатор за тромбофилен статус, в същото време някои свързани клинични прояви могат да бъдат признак на системно заболяване с по-висок риск от венозна тромбоза. Например, анамнеза за болезнени лигавични язви в устата и гениталиите при млади пациенти с венозна тромбоза трябва да доведе до диагностицирането на болестта на Behcet, която, подобно на APS, засяга съдове с всякакъв размер.

Ако се открие тромбоза, само артериално леглоСледните заболявания са изключени:
· атеросклероза;
емболия (с предсърдно мъждене, предсърдна миксома, ендокардит, холестеролна емболия), инфаркт на миокарда с тромбоза на вентрикулите на сърцето;
· декомпресионни състояния (болест на Кесон);
· ТТП/хемолитично-уремичен синдром.

Особено внимание изискват млади пациенти с инсулти, при които aPL се открива в кръвта в повече от 18% от случаите (Калашникова L.A.). Някои aPL-позитивни пациенти могат да имат клинични прояви, подобни на множествена склероза, които са следствие от множество мозъчни инфаркти, потвърдени от невроизобразяване (MRI). Подобен вид увреждане на централната нервна система се наблюдава при множествена склерозаи церебрална автозомно доминантна артериопатия с подкорови инфаркти и левкоенцефалопатия. Тези пациенти трябва да бъдат внимателно разпитани за наличието на членове на семейството с инсулт и деменция в ранна възраст. При изследване на аутопсии на такива случаи се откриват множество дълбоки малки церебрални инфаркти и дифузна левкоенцефалопатия. Този генетичен дефект е свързан с хромозома 19.

При комбинирана тромбоза (артериална и венозна) диференциалната диагноза включва:
· нарушения в системата на фибринолизата (дисфибриногенемия или дефицит на плазминогенен активатор);
· хомоцистеинемия;
миелопролиферативни заболявания, полицитемия;
Парадоксална нощна хемоглобинурия;
· хипервискозитет на кръвта, например с макроглобулинемия на Waldstrom, сърповидно-клетъчна анемия и др.;
· васкулит;
· парадоксална емболия.

С комбинация от повтарящи се оклузии микроваскулатурас тромбоцитопения диференциална диагнозапроведено между тромботични микроангиопатии (Таблица 4).

Таблица 4.Основни клинични и лабораторни признаци, свързани с тромбоцитопения при антифосфолипиден синдром и тромботични микроангиопатии

Знаци	AFS	CAFS	ТЕЦ	ЛЕД
Бъбречно засягане	+ -	+ +	+ -	+ -
засягане на ЦНС	+ -	+ +	++	+ -
Многоорганна недостатъчност	+ -	+ +	++	+-
кръвоизливи	- -	± -	+ -	+ +
Антитела срещу тромбоцитите	+ -	+ -	- -	- -
Директната реакция на Кумбс е положителна	+ -	+ -	- -	- -
Шистоцити	- -	± -	+ +	+ -
Хипофибриногенемия	- -	± -	- -	+ +
Удължаване на APTT	+ - *	+ - *	- -	+ + #
PDF	- -	+ -	- -	+ +
Хипокомплементемия	+ -	+ -	- - ≠	- - §
ANF+	+ -	+ -	- - ≠	- - §
aFL+	+ +	+ +	- - ≠	- - §

Забележка: APS - антифосфолипиден синдром, CAPS - катастрофален APS, TTP - тромботична тромбоцитопенична пурпура, DIC - дисеминирана интраваскуларна коагулация, APTT - активирано частично тромбопластиново време, FDP - продукти на разграждане на фибриногена, ANF - антинуклеарен фактор, aPL - антифосфолипидни антитела.
*отрицателен смесителен тест (при определяне на лупусен антикоагулант).
# положителен тест за смесване (при определяне на лупус антикоагулант).
≠ TTP може да бъде свързано със SLE.
§ DIC може да бъде свързан с CAPS.

Диференциалната диагноза между APS и тромботичните ангиопатии често е трудна. Трябва да се има предвид, че незначителната тромбоцитопения при APS може да бъде свързана с активиране и консумация на тромбоцити; много клинични и лабораторни прояви могат да бъдат общи за SLE и TTP. TTP може да се развие при пациенти със SLE и, обратно, aPL може да се появи при TTP, хемолитично-уремичен синдром и HELLP синдром, а DIC се наблюдава при CAPS. Изследването на aPL като скринингов тест е показано при пациенти с тромбоцитопения с неизвестен произход, особено бременни жени с тромбоцитопения, когато рискът от кръвоизлив поради тромбоцитопения и рискът от тромбоза поради aPL влошава резултата както за плода, така и за майката .

Кожни прояви, сред които ливедото е най-разпространено, могат да се появят при различни ревматични заболявания. Освен това кожна некроза, кожни язви, промени в цвета на кожата от бледост до зачервяване изискват изключване и системен васкулит, както и вторичен васкулит, дължащ се на инфекции. Pyoderma gangrenosum също е често срещана кожна проявасистемни ревматични заболявания, но има описани случаи.

Патологията на сърдечните клапи изисква изключване на инфекциозен ендокардит и хронична ревматична треска. Таблици 5 и 6 показват признаците, открити при тези патологии. Както можете да видите, има редица подобни знаци. Ревматичната треска (RF) и APS са две заболявания с подобни клинични прояви. Отключващият фактор и при двете патологии е инфекцията. При ЛК е доказан инфекциозен причинител - група b-хемолитичен стрептокок Стрептокок pyogenes. Молекулярната мимикрия между микроба и молекулите на сърдечната тъкан обяснява етиологията на заболяването LC; подобни механизми се срещат и при APS. Времето за развитие на заболяването след инфекция при LC и APS е различно. RL се индуцира през първите три седмици след заразяването, има ясна връзка с предишното стрептококова инфекция, докато при APS повечето случаи се развиват по механизма „hit and run“, т.е. развитието на болестта се забавя във времето. Характерът на увреждането на сърдечните клапи също е различен. При APS клапната стеноза се развива рядко и, за разлика от ревматичната стеноза, при тези пациенти, според нашите данни, не е имало сливане на комисурата; стесняването на отвора е причинено от големи тромбоендокардни припокривания и деформация на платната.

Таблица 5.Диференциална диагноза на заболяване на сърдечната клапа при антифосфолипиден синдром, ревматична треска и инфекциозен ендокардит

Знаци	AFS	Ревматична треска	Инфекциозен ендокардит
Треска	+/-	+/-	+
Левкоцитоза	-	-	+
СРБ	-	-	+
Хемокултура	-	-	+
aFL	+	-	-
Ехо-КГ	Дифузно удебеляване или локално удебеляване на средната част на клапата или нейната основа	Ограничено удебеляване на клапата, включващо горната част, удебеляване и сливане на хорда, калцификация на клапа	Ограничено припокриване на повърхността на предсърдието или аортата или атриовентрикуларата с руптура на клапа

Таблица 6.Подобни прояви на антифосфолипиден синдром и остра ревматична треска (ARF) (Blank M. et al., 2005)

Знаци	ORL	AFS
Деформация на сърдечната клапа	+	+
Хистология	Грануломи на Ашоф-Талаев	Фиброза (колаген IV)
Лечение	Смяна на клапан	Смяна на клапан
Увреждане на централната нервна система (хорея)	+	+
Инфекция	+ Streptococcus pyogenes	+ Streptococcus pyogenesи т.н.
Молекулярна мимикрия	+	+
Инфилтрация на тъканите от лимфоцити	+, включително Т, М протеин-реактивни клетки	+, включително Т, реагиращ с b2 GP1
HLA	DR7+, DR53, DRB1*04, DQA1*03	DRB4*0103(DR53), DM*0102
Допълнителни депозити	+	+
Експресия на адхезионни молекули	VCAM-I	а1-интегрин
Антитела	М-протеин и миозин, GlcNA, ламинин, b2 GP1	b2 GP1 към кардиолипин и протромбин, анексин-V, М-протеин

Акушерската патология на APS също изисква лабораторно потвърждение и изключване на други причини за загуба на бременност. Те включват генетична тромбофилия и възпалителна патология на гениталните органи. APL може да бъде открит, когато инфекциозни заболяванияв ниско или средно положителни нива, и за да се изключи връзка с инфекция, са необходими повторни aPL изследвания след 12 седмици.

В заключение трябва да се подчертае, че APS е антитяло-индуцирана тромбоза, основата за диагностициране на която, наред с клиничните прояви, е задължителното наличие на серологични маркери. Акушерската патология при APS трябва да се разглежда като тромботично усложнение. Едно изследване на aPL не позволява проверка или изключване на APS.

Лечение в чужбина

Лекувайте се в Корея, Израел, Германия, САЩ

Получете съвет за медицински туризъм

Лечение

1. Лечението на пациенти с артериална и/или венозна тромбоза и aPL, които не отговарят на критерия за надежден APS (серологични маркери на ниски нива), не се различава от лечението на aPL отрицателни пациенти с подобни тромботични резултати ( ниво на доказателство 1C)
Коментари. Данните от систематичен преглед предполагат, че пациентите с венозен тромбоемболизъм и aPL, дори ако не отговарят на лабораторните критерии за диагностициране на APS, се лекуват с антикоагуланти, които не се различават от пациентите с тромбоза, която не е свързана с aPL. Обикновено първо се предписват хепарини: нефракционирани (обикновени), или нискомолекулни, или пентазахариди, последвани от прехвърляне към антагонисти на витамин К (VKA) (варфарин).

2. Препоръчва се на пациентите с определен APS и първа венозна тромбоза да се предписват антагонисти на витамин К (VKA) с прицелна стойност на международно нормализирано съотношение (INR) 2,0-3,0 ( ниво на доказателства 1B)
Коментари.Две клинични проучвания показват, че хипокоагулацията с висок интензитет (INR>3,0) не превъзхожда стандартното ниво (INR 2,0-3,0) за предотвратяване на рецидивираща тромбоза и е свързана с по-чести хеморагични усложнения. В едно от проучванията, сравняващи два режима, високоинтензивен и стандартен, беше показано, че високият интензитет на хипокоагулация е свързан с висока честота на кървене, но също така, парадоксално, с по-чести тромбоемболични усложнения, което очевидно е свързано с чести флуктуации от INR.

3. Пациенти с определен APS и артериална тромбоза трябва да получават варфарин с прицелна INR стойност > 3,0 или комбинирани с ниски дози аспирин (INR 2,0-3,0). ( Нивото на доказателства не е класифицирано поради липса на съгласие.) Някои членове на панела смятат, че само антиагреганти (аспирин или клопидогрел) или VKA с целево INR от 2,0-3,0 биха били еднакво оправдани в тези ситуации)
Коментари.В ретроспективно проучване беше отбелязано, че нито ниски дози аспирин, нито антагонисти на витамин К със стандартна (умерено интензивна) хипокоагулация са ефективни за вторична тромбопрофилактика при пациенти с aPL и артериална тромбоза. Друго проспективно 2-годишно проучване не отбелязва разлика в отговора нито на аспирин, нито на антикоагуланти при пациенти с aPL положителен и отрицателен инсулт. Това проучване обаче не може да бъде екстраполирано към популацията от пациенти с инсулт и определен APS; нивата на aPL са изследвани в началото на влизането в проучването, което може да доведе до включване на пациенти с преходно положителен aPL. Разликите в интензивността на хипокоагулацията се обсъждат през последните 10 години. Системният преглед заключава: за надежден APS се наблюдава висок риск от рецидив при стандартна хипокоагулация, рецидив на тромбоза е по-рядък при INR > 3,0. Освен това смъртта поради кръвоизлив е много по-рядко срещана от смъртта поради тромбоза.

4. Трябва да се направи оценка на риска от кървене на пациента, преди да се предпише висока степен на хипокоагулация или комбинация от антикоагуланти и антиагреганти

5. Пациенти без SLE с един епизод на инсулт, който не е свързан с кардиоемболичен механизъм, aPL профил с нисък тромботичен риск и наличието на обратими провокиращи фактори могат отделно да се считат за кандидати за антиагреганти.

6. Пациентите с надежден APS и тромбоза трябва да получават дългосрочна (доживотна) антитромботична терапия ( ниво на доказателство 1C)

7. При пациенти с един случай на венозна тромбоза с нискорисков aPL профил и известни преходни провокиращи фактори, антикоагулантната терапия може да бъде ограничена до 3-6 месеца (Нивото на доказателства не е класифицирано)

8. При пациенти с aPL, но без SLE и без предишна тромбоза, високорисков aPL профил се препоръчва да приемат дългосрочно ниски дози аспирин, особено при наличие на други рискови фактори за тромбоза ( ниво на доказателства 2C)
Коментари.Първична профилактика на тромбоза трябва да се провежда при пациенти със СЛЕ с aPL или с класически сърдечно-съдови рискови фактори, въпреки че ефективността на аспирина в тези случаи е оспорвана, главно при пациенти без СЛЕ

9. За пациенти със SLE с положителен VA или персистиращ положителен aCL при умерени или високи нива се препоръчва първична тромбопрофилактика с хидроксихлорохин (HCQ) ( ниво на доказателства 1B,Някои членове на ad hoc комитетаb подкрепиха ниво на доказателства от 2B за използването на GC) и ниска доза аспирин ( ниво на доказателства 2B)
Коментари.В допълнение към противовъзпалителния си ефект, HCQ има антитромботичен ефект чрез инхибиране на тромбоцитната агрегация и освобождаването на арахидонова киселина от активираните тромбоцити.

11. Сърдечно-съдовите фактори трябва да се проследяват при всички пациенти с високорисков aPL профил, независимо от наличието на предишна тромбоза, съпътстваща SLE или допълнителни прояви на APS (нивото на доказателства не е класифицирано)
Коментари.Пациентите с APS често имат други допълнителни сърдечно-съдови рискови фактори като: хипертония, тютюнопушене, хиперхолестеролемия и употреба на орални контрацептиви.В проучване случай-контрола рискът от инсулт се удвоява при жени с VA, които пушат в сравнение с непушачи; употребата на контрацептиви повишава риска от инсулт със 7 пъти. В това проучване всички жени с миокарден инфаркт са били пушачи по време на миокардния инфаркт.

Акушерската патология е един от основните аспекти на APS и е критериен признак за диагностичните критерии на APS. Акушерската патология на APS включва тромбоза на майката, повтарящи се спонтанни аборти преди 10 гестационна седмица, късни неблагоприятни резултати от бременността (например: вътрематочна смърт на плода, прееклампсия, плацентарна недостатъчност, вътрематочно ограничаване на растежа, преждевременно раждане). Дори при оптимална терапия според съществуващи препоръкинеблагоприятните резултати при жени с APS все още варират между 20-30% от случаите.

1. Тромбопрофилактика при асимптоматични aPL-положителни жени по време на бременност и следродилен периодтрябва да се извършва съгласно подход, стратифициран по риска. (нивото на доказателства не е класифицирано)

2. Хидроксихлорохинът се препоръчва за първична тромбопрофилактика при бременни асимптоматични aPL-позитивни жени, особено при заболявания на съединителната тъкан (нивото на доказателства не е класифицирано) (нивото на доказателства не е класифицирано).

3. В ситуации на висок риск от тромбоза (периоперативен период, продължителна имобилизация) се препоръчват профилактични дози хепарин за асимптоматични aPL-позитивни жени
Коментари.Необходимостта от тромбопрофилактика при жени с aPL при липса на анамнеза за тромботични усложнения остава спорна сред експертите. Спирането на тютюнопушенето и намаляването на индекса на телесна маса, когато е висок, е едно от важните условия за превенция на тромбозата при тези жени. Експертното мнение е единодушно за високия риск от тромбоза в тази група при приемане на орални контрацептиви. Някои експерти предлагат комбинирането им с антикоагуланти, но протромботичният риск може да надвишава положителните аспекти на контрацептивите. Като се има предвид рискът от неблагоприятни ефекти на антикоагулантите, повечето експерти не са съгласни с продължаването на варфарин в следродовия период при aPL-положителни, но без клинични прояви пациенти. По отношение на приема на ниски дози аспирин мненията на експертите също са противоречиви. Това се основава на заключенията от две рандомизирани проучвания, където едното отбелязва успешното завършване на бременността при тази група жени на фона на ниски дози аспирин, а второто отбелязва неговата неефективност при тромбопрофилактиката. Въпреки това, повечето проучвания потвърждават, че при aPL с профил на висок риск от тромбоза са показани профилактични дози хепарин.

4. Хепарини (нефракционирани или с ниско молекулно тегло) със или без ниски дози аспирин се препоръчват за лечение на бременни жени с APS (Ниво на доказателства 1c).
Одобрен по препоръкаEULARпри лечението на бременни жени със СЛЕ и АФС.Ефективността на хепарина при жени с APS е доказана и на това е обърнато много внимание в литературата; всъщност в момента той се предписва на бременни жени, при които причината за предишната загуба е неизвестна. Систематичен преглед и мета-анализ на Cochrane заключава, че употребата на нефракциониран хепарин и аспирин намалява степента на загуба на бременност с до 54% ​​при жени с aPL и предишна акушерска патология. Няма достатъчно информация за превъзходството на нискомолекулните хепарини пред нефракционирания хепарин в комбинация с аспирин. Две малки проучвания показват сходството на двата хепарина при бременни жени с aPL.

5. Вторична профилактикатромбозата при жени с APS в следродилния период е през целия живот, с предписване на антагонисти на витамин К и поддържане на нивото на хипокоагулация от 2,0 до 3,0 за венозна тромбоза и над 3,0 за артериална тромбоза. (ниво на доказателства 1B)

6. Катастрофичната микроангиопатия по време на бременност или следродилния период обикновено включва ефективна антикоагулантна терапия и интравенозно приложение на глюкокортикоиди (GC) ± плазмафереза, последвано от приложение на една група прясно замразена плазмаи интравенозно приложение на човешки имуноглобулин в зависимост от клиничната ситуация.

В следродилния период с устойчиви формиИма изолирани съобщения за ефективността на терапията с генно инженерство (ритуксимаб, инхибитори на комплемента, анти-TNF инхибитори).

Клинични насоки за катастрофален антифосфолипиден синдром (CAPS).
CAPS се характеризира с участието на много органи в патологичния процес кратък периодвреме. Хистологичната картина се проявява чрез наличие на оклузия на малки съдове и лабораторни маркери в кръвта са антифосфолипидните антитела (aPL). От гледна точка на патофизиологията, CAPS е тромботична микроангиопатия, характеризираща се с дифузна тромботична микроваскулопатия. И въпреки че честотата на CAPS е 1% от всички случаи на APS, те обикновено представляват животозастрашаващо състояние в 30-50% от случаите с фатален изход.

Предварителни класификационни диагностични критерии за CAPS с диагностичен алгоритъм са разработени през 2003 г. За подобряване на алгоритъма и по-точно диагностициране на CAPS беше разработен стъпка по стъпка подход на CAPS алгоритъма. Този алгоритъм включва предишна история на наличието на APS или постоянна позитивност за aPL, броя на засегнатите органи, времето на резултата, наличието на микротромбоза според биопсия и други данни, които биха могли да обяснят причината за множество тромбози.

Базираната на доказателства информация е предоставена от четири ретроспективни проучвания, които анализират CAPS регистъра. Най-важните изводи за лечението на CAPS се свеждат до следните заключения:
1. Високо ниво на възстановяване се постига с комбинация от антикоагуланти (AC) с GC плюс плазмен обмен (плазмафереза ​​(PF) (77,8% срещу 55,4% при липса на такава комбинация p = 0,083), след антикоагулантна терапия плюс GC , плюс PF и/или IV имуноглобулин (69% срещу 54,4% при липса на такава комбинация p = 0,089).
2. Изолираната употреба на GC е свързана с ниски нива на възстановяване (18,2% срещу 58,1% от епизодите, които не са лекувани с GC).
3. Употребата на циклофосфамид (CP) подобрява преживяемостта на пациентите с CAPS поради SLE.
4. Смъртността е намаляла от 53% при пациенти с CAPS преди 2000 г. до 33,3% при тези, които са страдали от CAPS от 2001 г. до февруари 2005 г. (p = 0,005, съотношение на шансовете (OR) 2,25; 95% доверителен интервал (CI) 1,27-3,99 ). Основното обяснение за това намаляване на смъртността е комбинираното използване на AA + GC + PF и/или IV имуноглобулин.

Въз основа на горните констатации се препоръчва терапевтичната стратегия за CAPS да включва идентифициране и лечение на всеки свързани факторириск от тромбоза (предимно инфекции) и при лечението на CAPS се препоръчва комбинация от AA с GC плюс PF и/или IV човешки имуноглобулин. Когато CAPS се развива на фона на SLE, може да се препоръча интравенозно приложение на CP при липса на противопоказания и особено при наличие на други клинични прояви на SLE.

Данните от международния регистър CAPS не дадоха отговор на противоречивите и неизвестни аспекти на този вариант на APS. Първото и може би най-важното неизвестно е защо малък брой пациенти с aPL развиват полиорганна недостатъчност, наречена CAPS. В допълнение, разпределението по възраст, пол, връзка със SLE и aPL профил при пациенти с класически APS и CAPS е подобно. От патофизиологична гледна точка CAPS е тромботично микроангиопатично състояние, характеризиращо се с дифузна тромботична микроваскулопатия. Подобни патологични находки могат да присъстват при други състояния като тромботична тромбоцитопенична пурпура (ТТР), хемолитичен уремичен синдром (ХУС), злокачествена хипертония, HELLP синдром, следродилна бъбречна недостатъчност и прееклампсия. Тромботичната микроангиопатия, придружена от наличието на aPL в кръвта, е описана при всички горепосочени състояния, което води до концепцията за „микроангиопатичен антифосфолипид-свързан синдром“ и води до диагностични търсения. Въпреки това, източникът и патогенетичният потенциал на aPL при тези състояния остава неизвестен; Предполага се, че aPL може да причини смущение и увреждане на ендотелните клетки, което води до катастрофален изход. Друг важен момент трябва да бъде идентифицирането на пациенти с APS с висок риск от развитие на CAPS. Идентифицирането и лечението на провокиращи фактори за предотвратяване на развитието на катастрофални епизоди при пациенти с aPL е от съществено значение. Спирането на антикоагуланти или ниско международно нормализирано съотношение (INR) е един такъв фактор при 8% от пациентите с катастрофални епизоди, но лекарите, лекуващи пациенти с APS, трябва да бъдат особено внимателни в клинични ситуации, при които антикоагулантите трябва да бъдат спрени, като например по време на операция. Дебатът по този въпрос продължава поради липсата на рандомизирани контролирани проучвания. Въпроси относно най-подходящия хепарин (фракциониран или нискомолекулен хепарин), оптималната стойност на INR след CAPS, началните дози на GC и скоростта на тяхното намаляване, ефективния протокол за PF, видовете разтвори за плазмен обмен, както и тъй като дозата и продължителността на IV човешки имуноглобулин са обект на бъдещи изследвания.

Експертната комисия в рамките на Международния конгрес по aPL препоръча на CAFS:
· Използвайте нефракциониран или нискомолекулен хепарин в терапевтични дози възможно най-бързо. След острата фаза пациентите с CAPS трябва да продължат антикоагулантната терапия за цял живот, за да предотвратят повторна поява на тромбоза. При използване на VKA нивото на хипокоагулация остава спорно: умерено интензивно ниво (INR от 2,0 до 3,0) или високо интензивно (над 3,0). Повечето експерти са склонни да препоръчват висока степен на хипокоагулация.

· Ранно свързване с GC терапия, но началната доза е променлива.

Описание:

Антифосфолипидният синдром е комплекс от симптоми, базиран на развитието на автоимунна реакция и появата на антитела срещу широко разпространени фосфолипидни детерминанти, присъстващи върху мембраните на тромбоцитите, ендотелните клетки и нервната тъкан.

Антифосфолипидният синдром е описан за първи път подробно при системен лупус еритематозус от Hughes.

Има няколко класа мембранни фосфолипиди, които се различават по структура и имуногенност. Най-често срещаните "неутрални" фосфолипиди в тялото са фосфатидилетаноламин (PE) и фосфатидилхолин (PC). “Отрицателно заредени” (анионни) фосфолипиди - фосфатидилсерин (PS), фосфатидилинозитол (PI) и кардиолипин (дифосфатидилглицерол) са локализирани върху вътрешната повърхност на биомембраните и изложени по време на клетъчното активиране.

Антителата срещу фосфолипидите са хетерогенна популация от антитела, които реагират с отрицателно заредени и по-рядко неутрални фосфолипиди. Антифосфолипидните антитела включват следните видове антитела:

      *лупусният антикоагулант е популация от антифосфолипидни антитела от клас IgG или IgM, способни да потискат фосфолипид-зависимите коагулационни реакции in vitro чрез взаимодействие с фосфолипидния компонент на протромбиназния активаторен комплекс. Лупусният антикоагулант първоначално е открит в кръвния серум на пациенти със системен лупус еритематозус. При системен лупус еритематозус производството на лупусен антикоагулант е свързано, за разлика от резултатите in vitro, не с кървене, а с парадоксално увеличаване на честотата на тромбозата;
      *антитела към кардиолипин - имунологично разнородна популация от антитела, които реагират с имобилизиран отрицателно зареден фосфолипид - кардиолипин, който е основният антиген на реакцията на Васерман; антитела срещу кардиолипин могат да принадлежат към различни изотипове на имуноглобулини IgG, IgM, IgA;
      *антитела, които реагират със смес от кардиолипин, холестерол, фосфатидилхолин, определени чрез реакция на аглутинация (фалшиво положителна реакция на Васерман);
      *бета2-гликопротеин-1-кофактор-зависими антифосфолипидни антитела (бета2-GP1-кофактор-зависим APL) - потискат естествената антикоагулантна активност на beta2-GP1. При антифосфолипиден синдром взаимодействието на aPL с фосфолипидите зависи от кофактора бета2-гликопротеин-1. Той има молекулно тегло 50 000 000 Да, и активно се свързва с фосфолипиди, ДНК, компоненти на мембраните на тромбоцитите и митохондриите, хепарин. Beta2-GP1 е важен естествен антикоагулант, който инхибира вътрешното активиране на антикоагулационната каскада и агрегацията на тромбоцитите. Потискането на бета2-GP1-кофактор-зависимите антитела е придружено от развитие на тромбоза.

Честотата на откриване на антитела срещу фосфолипиди в кръвния серум на здрави хора варира от 1 до 12% и може да се увеличи при възрастните хора.

В серума на здрави хора нивото на антитела срещу фосфолипидите е ниско, докато биологичните мембрани са защитени от ефектите на последните.

Антифосфолипидният синдром е по-често срещан при жените, отколкото при мъжете.

Симптоми:

Венозна и артериална тромбоза.

Най-често срещаният тип е рецидивираща венозна тромбоза. Тромбите обикновено се локализират в дълбоките вени на долните крайници, често в бъбречните и чернодробните вени, което води до развитие на синдрома на Budd-Chiari. Често се наблюдава от дълбоките вени на долните крайници в белодробна артерия, капилярит, което води до развитие на белодробна хипертония и белодробни кръвоизливи. Описана тромбоза субклавиална вена, вени на ретината. Възможно е да се развие синдром на горна или долна празна вена с тромбоза на съответната локализация. централна венанадбъбречните жлези с последващо развитие на кръвоизлив и некроза води до развитие на хронична.
клинично се проявява с исхемия и гангрена на долните крайници, синдром на аортната дъга, асептична некроза на главата на бедрената кост. Тромбозата се причинява от взаимодействието на антифосфолипидните антитела с ендотелните клетки и намаляване на антитромботичната активност на ендотела, потискане на производството на простациклин и повишена агрегация на тромбоцитите и намаляване на активността на циркулиращите антикоагулантни фактори (антитромбин III, протеин С и S , beta2-GP1 и др.).

Увреждане на централната нервна система.

Тромбозата на церебралните артерии води до преходни исхемични атаки, повтарящи се инсулти, които могат да се проявят не само като пареза и парализа, но и конвулсивен синдром, прогресивна деменция, психични разстройства. Възможни са и други неврологични разстройства: мигреноподобно главоболие,. Възможно е синдромът на Sneddon (комбинация от ретикуларна, повтаряща се тромбоза на церебралните артерии и артериална хипертония) също е проява на антифосфолипиден синдром.

Увреждане на сърцето.

Сърдечната патология може да бъде сериозна прогностична стойности следните клинични прояви:
- тромбоза коронарни артериии развитие на миокарден инфаркт;
- остра или хронична тромбоза на малки интрамурални клонове на коронарните артерии, което води до нарушен контрактилитет на миокарда;
- увреждане на сърдечните клапи (недостатъчност на митралната клапа или стесняване на левия атриовентрикуларен отвор, по-рядко - недостатъчност на аортната или трикуспидалната клапа). Някои пациенти могат да развият тромботични отлагания върху клапите (вегетации), които трудно се разграничават от инфекциозни;
-възможно образуване на интраатриални кръвни съсиреци, което не наподобява клиничните прояви на сърцето;
- често се развива лабилен или стабилен, който се причинява от тромбоза бъбречни съдове, бъбречен инфаркт, тромбоза на коремната аорта, интрагломерулна бъбречна тромбоза, развитие на фибромускулна дисплазия на бъбречните артерии.

Бъбречно увреждане.

При антифосфолипиден синдром често се наблюдава тромбоза на бъбречната артерия, бъбречен инфаркт, както и интрагломерулна микротромбоза („бъбречна тромботична микроангиопатия“) с последващо развитие на гломерулосклероза и.

Увреждане на черния дроб.

Възможна тромбоза на чернодробните вени (синдром на Budd-Chiari), артериално увреждане с развитие на чернодробен инфаркт и развитие на нодуларна регенеративна хиперплазия.

Увреждане на белия дроб.