Utensili: pinzette anatomiche, pinze emostatiche, porta-aghi, aghi da puntura di piccolo diametro (curvi o diritti), sottili riassorbibili (catgut, ecc.) e non riassorbibili (seta, nylon, ecc.) materiale di sutura. Se necessario utilizzare polpa intestinale morbida.

Modello: torso con cavità addominale aperta o complesso isolato organi interni(fissato in formalina) o circuito isolato intestino tenue.

La struttura della parete dell'intestino tenue (mucosa, sottomucosa, membrane muscolari e sierose), l'infezione del contenuto e la specificità della funzione (intensa circolazione sanguigna, elevata pressione intraintestinale, peristalsi, enzimi digestivi) determinano requisiti speciali per la sutura che è posto sulla parete intestinale. Deve garantire (1) tenuta, (2) resistenza, (3) non interferire con la peristalsi, (4) non restringere il lume, (5) garantire un'emostasi affidabile, (6) non infettare la superficie della membrana sierosa.

Con un piccolo difetto della parete intestinale (fino a 1 cm di lunghezza), tutti questi requisiti possono essere soddisfatti imponendo fila unica sutura del cordone della borsa attorno alla ferita (Fig. 34). In questo caso, non ras-

Riso. 34. 1 - sutura del cordone di borsa; 2 - Sutura a Z dell'intestino

Tenendo la parete intestinale con una pinzetta anatomica, si applicano dei punti di sutura lungo la circonferenza ad una distanza di 0,5 cm dal bordo della ferita, lunghi 0,2 cm ad intervalli di 0,4 cm, l'ago deve entrare nella sierosa, passare lungo il muscolo ed uscire ritorno dalla sierosa: durante l'ispezione visiva, l'ago deve delinearsi come un rullo nella parete intestinale. Se l'ago è visibile, è passato solo sotto la membrana sierosa; se non fa alcun coito, “cade” nel lume e si infetta. Quando si esegue il primo punto, il filo viene tirato fino a metà lunghezza o poco più, con ogni punto successivo il filo viene tirato fino alla fine, senza stringere i bordi della ferita. Mentre ti muovi intorno alla ferita, dovresti cambiare la posizione dell'ago nel portaago (cuci, a seconda delle tue esigenze, "verso di te" o "lontano da te"), tenendo l'ago con una pinzetta. Dopo aver cucito lungo l'intera circonferenza, le estremità del filo vengono legate con un nodo, ma non stringerlo. L'assistente utilizza una pinzetta anatomica per afferrare il bordo della ferita e immergerla mentre il nodo viene stretto (è meglio tirare verso l'alto le estremità del filo). Quindi, allo stesso tempo, le pinzette vengono rimosse senza problemi (si consiglia di ruotarle leggermente attorno al proprio asse in modo che le pieghe della parete intestinale scivolino fuori dai suoi rami e non cadano tra i punti della sutura della borsa) e infine stringere il nodo. Il nodo viene fissato con un secondo nodo (di fissaggio).

Quando la sutura a borsa di studio viene eseguita correttamente, i bordi della ferita sono completamente immersi e la membrana sierosa viene raccolta in pieghe che si adattano perfettamente l'una all'altra.

Se la procedura di rimozione della pinzetta viene eseguita senza successo, aree della mucosa possono sporgere tra le pieghe della membrana sierosa. In questo caso, l'imposizione di ulteriori Cucitura a 2 forme(Fig. 34.2).

I punti di sutura vengono eseguiti anche attraverso le membrane sierose e muscolari (sutura asettica!) a non più di 0,5-0,7 cm dal nodo di sutura della borsa; dovrebbero essere posizionati su entrambi i lati ed essere paralleli tra loro sotto forma di traverse della lettera 2. Dopo la cucitura

due punti (traversa inferiore) della sutura sieromuscolare, il filo lungo deve essere lanciato in direzione obliqua sopra il nodo della sutura della borsa di studio. Successivamente, la parete intestinale viene suturata nella stessa direzione con due punti (traversa superiore).

Quando si suturano ferite intestinali più lunghe di 1 cm, viene solitamente utilizzato cuciture a doppia fila. Se una ferita di 2,0-2,5 cm si trova in direzione longitudinale, deve essere trasferita in direzione trasversale per evitare il restringimento del lume. Per fare ciò, a livello della media lunghezza della ferita intestinale, ad una distanza di 0,7-1,0 cm dai suoi bordi, vengono applicati dei supporti: le membrane sierose e muscolari vengono suturate con un punto con legatura non assorbibile. Le estremità dei fili non sono legate, ma afferrate con morsetti emostatici. Con il loro aiuto, l'assistente allunga con cura i bordi della ferita, trasformandola in trasversale, e la fissa in questa posizione fino alla fine dell'operazione di sutura della ferita (Fig. 35.1).

Riso. 35. 1 - rimanere suture sulla parete intestinale; 2 - Cucitura Schmieden

La prima fila di cuciture è un bordo interrotto o continuo attraverso la cucitura. Fornisce tenuta, forza ed emostasi. Ma sarà infetto, perché passa attraverso il lume intestinale. Molto spesso viene applicata una sutura continua avvitata secondo Schmieden, “pellicciaio”, (Fig. 35.2). In questo caso viene utilizzato materiale di sutura riassorbibile (solitamente catgut), la lunghezza della legatura è di circa 30 cm, facendo un passo indietro dall'angolo della ferita di 0,4 cm e dal suo bordo di 0,3-0,5 cm, l'ago viene fatto passare dal lato della membrana sierosa nel lume dell'intestino e dal lato mucoso, l'ago viene portato sulla membrana sierosa del bordo opposto della ferita. Il filo viene tirato in modo che nel sito di iniezione rimanga un'estremità corta lunga 6-8 cm, le estremità lunga e corta della legatura sono legate con un nodo. La ferita intestinale viene suturata con l'estremità lunga.

I punti successivi vengono eseguiti su tutto lo spessore della parete intestinale a 0,3-0,4 cm dal bordo della ferita, alternativamente dal lato della mucosa di ciascun bordo della ferita, la distanza tra i punti è di 0,5 cm. lavoro, la posizione dell'ago cambia dopo ogni punto

nel portaago (la punta dell'ago è girata a sinistra e a destra), l'ago viene tenuto con una pinzetta. Dopo ogni punto, l'assistente tira il filo finché i bordi della ferita non sono a stretto contatto e lo fissa con una pinzetta anatomica: assicurandosi che i bordi siano avvitati verso l'interno.

Riso. 36. 1 - completamento della cucitura Schmieden: legare l'ultimo anello con l'estremità libera del filo; suture Lambert sopra suture Schmieden; 2- suture interrotte Lambert ha immerso completamente la cucitura di Schmieden

Dopo aver suturato la ferita, rimane un'estremità del filo, con la quale è necessario formare un nodo e fissare la cucitura. Per fare ciò, quando si cuce l'ultimo punto, non tirare il filo fino alla fine, è necessario lasciare libero l'ultimo cappio, di lunghezza uguale all'estremità libera rimanente del filo. Avvicinando entrambe le metà del cappio (cioè collegandole in un unico filo), legali con un semplice nodo con l'estremità libera del filo (Fig. 36.1). I fili dei nodi all'inizio e alla fine della cucitura vengono tagliati a un livello di 0,2-0,3 cm dal nodo.

Quando una sutura avvitata viene eseguita correttamente, quando si stringono i punti, i bordi della ferita vengono “avvitati” nel lume intestinale e la sutura assume un aspetto “a spina di pesce”. Le membrane sierose dei bordi della ferita entrano ripetutamente in contatto tra loro.

La sterilità della sutura è garantita applicando una seconda fila suture siero-muscolari peritoniche asettiche interrotte (Lambert)(Fig. 36.1). Ad una distanza di 0,6-0,8 cm dalla linea di sutura interna in direzione perpendicolare ad essa, vengono perforate le membrane sierose e muscolari della parete intestinale. La foratura viene eseguita allo stesso livello, ma già a 0,2-0,3 cm dal bordo della cucitura interna. La lunghezza del punto (pun-pun) è di circa 0,3-0,4 cm, il filo deve essere tirato a metà della sua lunghezza.

Dall'altro lato della cucitura interna, allo stesso livello, la parete intestinale viene cucita nell'ordine inverso: una puntura a una distanza di 0,2-0,3 cm e una puntura a una distanza di 0,6-0,8 cm dalla linea di la cucitura interna.

Le suture sieromuscolari interrotte vengono posizionate a una distanza di circa 0,4-0,5 cm l'una dall'altra. Quando le suture vengono serrate, si formano pieghe dello strato sieroso-muscolare, nelle cui profondità è immersa la sutura interna. In questo caso, le membrane sierose su entrambi i lati della sutura interna sono in stretto contatto. I nodi vengono legati e tagliati immediatamente ad un livello di 0,2-0,3 cm sopra il nodo. Con suture applicate correttamente, le pieghe della membrana sierosa sono a stretto contatto, la sutura interna è completamente sommersa e non visibile (Fig. 36.2).

I fili di sutura vengono rimossi dopo aver applicato la seconda fila di suture. È necessario tenere conto che si trovavano nella ferita chirurgica nella fase “sporca” dell'operazione (con il lume intestinale aperto) e quindi infetti.

Una delle estremità del filo viene tagliata all'altezza della sua uscita dalla parete intestinale ed entrambe le estremità vengono rimosse. In questo caso, una sezione del filo passerà attraverso la parete intestinale, che si trovava nel suo spessore e non era infetta.

Mosca Accademia medica loro. I.M.Sechenova

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Tecnica di sutura delle ferite dell'intestino tenue

Accesso - laparotomia mediana.

Per un piccolo difetto nella parete intestinale (fino a 1 cm di lunghezza), attorno alla ferita viene posizionata una sutura a borsa di legno a fila singola. In questo caso, usano non-

materiale di sutura riassorbibile e far passare la legatura solo attraverso gli strati sierosi e muscolari della parete intestinale.

Quando si suturano ferite intestinali più lunghe di 1 cm, vengono solitamente utilizzate suture a 2 file. Se la ferita è localizzata in direzione longitudinale, deve essere trasferita in direzione trasversale utilizzando fili di sutura per evitare il restringimento del lume. Con il loro aiuto, l'assistente allunga con cura i bordi della ferita e la fissa in questa posizione finché la ferita non viene suturata.

La prima riga di una cucitura a doppia fila è un punto passante continuo. Molto spesso viene applicata una sutura avvitata continua secondo Schmieden con un filo di budello. Dopo aver fissato un lungo filo con un nodo all'angolo della ferita intestinale, vengono applicati dei punti di sutura attraverso l'intero spessore della parete intestinale a 0,3-0,4 cm dal bordo della ferita, alternativamente dal lato della mucosa di ciascun bordo della ferita. la ferita, la distanza tra i punti è di 0,5 cm.

La seconda fila è costituita dalle suture sieromuscolari peritoniche asettiche interrotte di Lambert.

Tecnica di sutura delle ferite del colon

La sutura del colon viene eseguita in caso di danni a ferite di piccole e medie dimensioni. Devono essere suturate piccole ferite singole da puntura del colon e della parte pelvica del retto, ricoperte da peritoneo viscerale. Possono essere suturati con una sutura a borsa di studio, ma a differenza delle ferite dell'intestino tenue, con la successiva applicazione di 2 file di suture sieromuscolari. Le grandi ferite del colon richiedono la sutura con una sutura a tre file in direzione trasversale all'asse dell'intestino: 1a fila - una sutura catgut avvitata continua attraverso tutti gli strati, quindi, dopo aver cambiato tovaglioli, strumenti e guanti, la 2a e la terza fila viene applicata alle file di suture sierose-muscolari. Si consiglia di peritonizzare la linea di sutura (omento sul peduncolo, cuscinetti adiposi, peritoneo parietale).

L'uso di una sutura a 3 file sul colon è giustificato e appropriato, tenendo conto delle seguenti considerazioni. La necrosi traumatica marginale del colon dovuta all'applicazione della 1a fila di suture (attraverso tutti gli strati) non si limita solo alla mucosa, ma spesso colpisce lo strato sottomucoso e anche lo strato muscolare fino alla superficie sierosa. Una natura così profonda della necrosi marginale porta al fatto che dopo il rigetto del tessuto morto dal lato del lume, viene esposta la fila esterna (2a) di suture (sieromuscolare), che di conseguenza si infetta. Per proteggere questa 2a fila di cuciture e separarla da cavità addominaleè necessaria una 3a fila di suture: sieroso-muscolare (I. D. Kirpatovsky, 1964).

2.8 Indicazioni e tecnica per eseguire la resezione dell'intestino tenue

La resezione dell'intestino tenue si riferisce alla rimozione dell'una o dell'altra sezione di questo intestino. Il più delle volte viene eseguito per un tumore, ernie strozzate, ostruzione intestinale, trombosi vasi mesenterici, ferite, ecc. La resezione dell'intestino tenue deve essere eseguita all'interno dei tessuti sani: prossimalmente a 30–40 cm e distalmente a 15–20 cm dalla sezione di intestino da resecare.

Fasi della resezione dell'intestino tenue:

​Laparotomia infero-mediana;

。revisione della cavità addominale;

---------------- mobilizzazione del mesentere dell'intestino tenue (lungo la linea prevista di transezione intestinale);

---------------- Resezione dell'intestino;

Formazione di un'anastomosi interintestinale.

Nella zona avascolare del mesentere dell'intestino tenue, viene praticato un foro con un morsetto, su entrambi i bordi del quale è posizionata una sutura sierosa enteromesenterica. In questo caso vengono forati il ​​mesentere, il vaso marginale che lo attraversa e lo strato muscolare della parete intestinale, senza penetrare nel lume dell'intestino. Legando una sutura, la nave viene fissata alla parete intestinale. Queste suture vengono posizionate lungo la linea di resezione sia dal lato prossimale che da quello distale. Ad una distanza di circa 5 cm dalle estremità dell'intestino destinate alla resezione, vengono applicate 2 pinze intestinali per la coprostasi, le cui estremità non devono estendersi oltre i bordi mesenterici dell'intestino. Questa posizione delle pinze preserva l'afflusso di sangue al mesentere nella sua area peri-intestinale. Circa 2 cm sotto il morsetto prossimale e 2 cm sopra il morsetto distale viene applicato un morsetto a schiacciamento.

Il mesentere dell'intestino tenue è incrociato tra le legature. Molto spesso viene eseguita un'intersezione a forma di cono dell'intestino tenue. In questo caso la pendenza della linea di intersezione dovrebbe sempre partire dal bordo mesenterico e terminare sul bordo opposto dell'intestino, poiché solo con tale orientamento è assicurata la vascolarizzazione dell'estremità soggetta ad anastomosi e la possibilità di corretta approssimazione dei bordi del mesentere incrociato.

La ferita da puntura viene chiusa con suture sommergibili a borsa di studio o a forma di Z (viene utilizzato materiale sintetico assorbibile: Dexon, Vicryl, Darwin, ecc.).

Ferita incisa di piccole dimensioni (meno di 1/3 della circonferenza dell'intestino) viene chiuso in direzione trasversale per garantire un lume sufficiente dell'intestino con una sutura a doppia fila (la prima fila è una sutura ad avvitamento continuo di Schmieden, la seconda è suture sierose-muscolari di Lambert) o una sutura pulita a fila singola di qualsiasi tipo. 3. Se è danneggiata più di 1/3 della circonferenza di un organo cavo, viene eseguita la resezione dell'intestino tenue.

Resezione dell'intestino tenue

Indicazioni: strangolamento o trombosi dei vasi mesenterici, tumori, ulcere perforate.

Le principali fasi dell'operazione

1. Mobilizzazione dell'area resecata - legatura dei vasi e intersezione del mesentere del segmento rimosso. A seconda del metodo di mobilizzazione, si distinguono le resezioni dirette e a cuneo dell'intestino tenue.

2. Resezione dell'intestino - applicazione di morsetti intestinali elastici e schiaccianti lungo la linea dell'incisione prevista in direzione obliqua (per applicare un'enteroanastomosi end-to-end) e dissezione dell'organo tra di loro, rimuovendo più tessuto sul lato libero Bordo (antimesenterico) dell'intestino. (Attualmente per ridurre i traumi intestinali non si utilizzano pinze ma si utilizzano suture di sostegno).

Regole di base per la resezione:

1. prodotto all'interno dei tessuti sani - in caso di lesioni, cancrena, 7-10 cm si allontanano dal segmento interessato nelle direzioni prossimale e distale e, in caso di cancro, le linee di intersezione si spostano a una distanza maggiore;

2. eseguito tenendo conto dell'afflusso di sangue - i monconi intestinali dovrebbero essere ben forniti di sangue;

3. la dissezione viene eseguita solo lungo tratti di intestino ricoperti da peritoneo su tutti i lati (questa regola si applica solo alla resezione dell'intestino crasso, poiché l'intestino tenue è ricoperto da peritoneo su tutti i lati).

Formazione di un'anastomosi interintestinale, controllo della pervietà dell'anastomosi mediante palpazione, sutura di una finestra nel mesentere dell'intestino.

A seconda dei metodi di collegamento delle sezioni afferenti ed efferenti dell'apparato digerente, si distinguono i seguenti tipi di anastomosi:

1. Anastomosi termino-terminale: l'estremità della sezione adduttrice è collegata all'estremità della sezione efferente.

Tecnica:

* formazione della parete posteriore dell'anastomosi - applicazione di una sutura intrecciata continua labbra interne anastomosi;

* formazione della parete anteriore - applicazione di una sutura avvitata continua (Schmieden) ai labbri esterni dell'anastomosi con lo stesso filo;

* immersione delle suture di avvitamento e avvolgimento nel lume dell'anastomosi con suture sieromuscolari interrotte di Lambert.

Caratteristiche dell'anastomosi

*fisiologico – il passaggio naturale del cibo non viene disturbato;

* economico: non si formano tasche cieche, come con l'anastomosi laterale;

* provoca restringimento - per prevenzione, la resezione viene eseguita lungo linee dirette con un angolo di 45° rispetto al bordo mesenterico dell'intestino;

* tecnicamente complessa - l'anastomosi coinvolge il bordo mesenterico dell'intestino, non coperto dal peritoneo (pars nuda), dove è difficile garantire la tenuta;

*questo metodo può collegare solo diametri identici (intestino tenue a intestino tenue).

2. Anastomosi laterale: connessione superfici laterali sezioni adduttive ed efferenti dell'intestino.

Tecnica:

* suturare la parte prossimale e estremità distali intestino tenue, formando monconi; S confronto isoperistaltico delle sezioni afferenti ed efferenti dell'intestino e della loro connessione su una distanza di 6–8 cm mediante una serie di suture sieromuscolari interrotte di Lambert;

* apertura del lume intestinale, senza raggiungere 1 cm fino alla fine della linea di suture sieromuscolari;

* avvicinare i bordi interni (labbra) del lume formato e applicare su di essi una sutura continua continua;

* cucire i bordi esterni dei fori con lo stesso filo utilizzando una cucitura avvitata continua;

* posizionando una serie di suture sieromuscolari sulla parete anteriore dell'anastomosi.

Caratteristiche dell'anastomosi:

*nessun restringimento lungo le cuciture;

* tecnicamente più semplice da eseguire - la pars nuda dell'intestino non entra nell'anastomosi;

* è possibile collegare diversi diametri di intestino (piccolo e grande);

* antifisiologico e antieconomico: si formano tasche cieche nella zona del moncone, dove può verificarsi ristagno.

3. Anastomosi termino-laterale: l'estremità della sezione adduttrice è collegata alla superficie laterale della sezione efferente (più spesso utilizzata per collegare sezioni di intestino di diverso diametro, ad es. quando si forma un'anastomosi tra l'intestino tenue e quello crasso) .

Tecnica:

* connessione della parete dell'intestino tenue con la parete dell'intestino crasso, più vicino al bordo mesenterico, mediante suture sieromuscolari lambertiane separate;

* apertura longitudinale del lume del colon;

* applicare una sutura intrecciata continua alle labbra interne dell'anastomosi;

* applicazione di una sutura avvitata continua (Schmieden) ai labbri esterni dell'anastomosi con lo stesso filo; S applicazione di suture sieroso-muscolari di Lambert alla parete esterna dell'anastomosi sopra la sutura avvitata.

Sutura del colon Viene eseguito in caso di danneggiamento, per ferite di piccola e media entità. Devono essere suturate piccole ferite singole da puntura del colon e della parte pelvica del retto, ricoperte da peritoneo viscerale. Possono essere suturati con una sutura a borsa di studio, ma a differenza delle ferite dell'intestino tenue, con la successiva applicazione di due file di suture sieromuscolari. Grandi ferite del colon richiedono la sutura con una sutura a tre file in direzione trasversale all'asse dell'intestino: la prima fila è una sutura di catgut avvitata continua attraverso tutti gli strati, poi, dopo aver cambiato assorbenti, strumenti e guanti, la vengono applicate la seconda e la terza fila di suture sierose-muscolari. Inoltre è consigliabile peritonizzare la linea di sutura (con omento sul peduncolo, sospensioni di grasso, peritoneo parietale).

Nei casi in cui sono presenti più fori e si trovano su una breve zona, è consigliabile eseguire una resezione del colon seguita dall'applicazione di una fistola di scarico (colostomia) e dall'utilizzo di una sutura a tre file.

Applicazione di una sutura a tre file sul colonè ragionevole e appropriato, tenendo conto delle seguenti considerazioni. La necrosi traumatica marginale del colon dovuta all'applicazione della prima fila di suture (attraverso tutti gli strati) non si limita solo alla mucosa, ma spesso colpisce lo strato sottomucoso e anche lo strato muscolare fino alla superficie sierosa. Una natura così profonda della necrosi marginale porta al fatto che dopo il rigetto del tessuto morto dal lato del lume, viene esposta la fila esterna (seconda) di suture (siero-muscolare), che di conseguenza si infetta. Per proteggere questa seconda fila di suture e delimitarla dalla cavità addominale, è necessaria una terza fila di suture: sieroso-muscolare (I. D. Kirpatovsky, 1964).

Va menzionato di sfuggita che alcuni gli autori lo utilizzano per la resezione sottile e anche il colon, una sutura intranodulare a fila singola (V.P. Mateshuk e E.Ya. Saburov, 1962).

Per grandi e altamente posizionati ferite extraperitoneali del retto applicato dal lato del lume, le tattiche possono essere diverse. A. M. Aminev (1965) offre le due opzioni seguenti.

Dissezione dello sfintere e la parete intestinale fino al coccige nella parte posteriore e fino al canale della ferita; segue la rimozione del coccige e l'ampia apertura dell'intestino. Trattamento accurato (escissione dei bordi e del fondo contaminati) e applicazione di una sutura a tre strati sulla ferita, seguita dal ripristino dell'intestino sezionato e dello sfintere.

Accesso esterno (parasacrale) al sito della lesione intestinale, trattamento (escissione) della ferita seguito da sutura a tre strati. Tampone di drenaggio o unguento; La ferita esterna viene suturata fino al drenaggio. La questione dell'imposizione dell'innaturale ano SU colon sigmoideo viene deciso individualmente.

Per danni estesi al retto(intra ed extraperitoneale), è consigliabile applicare un ano artificiale al sigma. IN periodo postoperatorio i clisteri non dovrebbero essere usati e tubi di sfiato, che può interrompere l'adesione primaria dei bordi della ferita.

Parliamo di chirurgia intestinale, è necessario ricordare la sutura meccanica, divenuta molto diffusa nella chirurgia addominale. Con l'ausilio di numerose suturatrici è possibile eseguire in modo rapido ed asettico diversi tipi di anastomosi.

In conclusione è opportuno sottolinearlo quello di tutti gli strati dell'intestino, lo strato sottomucoso ha la maggiore resistenza meccanica, quindi le suture attraverso tutti gli strati (anche attraverso la mucosa) non sono più forti delle sole suture sierose-muscolari-sottomucose; la sutura dello strato sottomucoso aumenta la resistenza delle suture sierose-muscolari di 2-3 volte e la sutura della mucosa non aumenta la resistenza delle suture a causa del taglio della mucosa (N. P. Raikevich, 1963).

Nel periodo postoperatorio Non dovresti usare clisteri o tubi del gas, che possono interrompere il legame primario dei bordi della ferita.