מחלות פונקציונליות של דרכי המרה- קומפלקס של תסמינים קליניים הנגרמים על ידי חוסר תפקוד מוטורי-טוניק של כיס המרה, סוגרים של דרכי המרה, המתבטאים בהפרה של יציאת המרה בתריסריון, מלווה בהופעת כאב בהיפוכונדריום הימני.

רלוונטיות.

הפרעות תפקודיות של דרכי המרה הן הכי הרבה הפרעות תכופותמערכות הפרשת מרה (70%), אשר לרוב פוגעות באופן משמעותי באיכות החיים של החולים. המהלך הארוך והסימפטומי הנמוך של המחלה מוביל לרוב לאבחון מאוחר, כאשר רק כִּירוּרגִיָה, כמו גם לנזק אורגני ללבלב, כיס המרה, התריסריון, הקיבה והמעיים. שכיח יותר אצל נשים.

מִיוּן.

הפרעות תפקודיות של דרכי המרה (שלפוחית ​​המרה והסוגר של אודי) על פי קונצנזוס רומא III מסווגים כ:

הפרעות תפקודיות של כיס המרה(לפי סוג היפו- או היפרקינטי);

הפרעה תפקודית של המרה של הסוגר של אודי,

הפרעה תפקודית בסוגר הלבלבמוזר.

אטיולוגיה ופתוגנזה.

הפרד ראשוני ו סיבות משניותהפרות של ריקון כיס המרה.

סיבות ראשוניות (10-15%):

• נטייה תורשתית;
• פתולוגיה של תאי שריר חלקים של כיס המרה;
• ירידה ברגישות לגירויים נוירו-הורמונליים;
• אי קוורדינציה של כיס המרה והצינור הסיסטיקי;
• התנגדות צינורית ציסטית מוגברת.

משני (יותר מ-80%):

• מחלות כבד כרוניות;
• cholelithiasis, cholecystectomy;
• מחלות ומצבים הורמונליים - סוכרת, הריון, טיפול בסומטוסטטין;
• מצבים לאחר הניתוח - כריתה של הקיבה, המעיים, אנסטומוזות, ואגוטומיה;
• מחלות דלקתיות של האיברים חלל הבטן(רפלקסים קרביים-קרביים);
• זיהום ויראלי.

73התפקיד המוביל בפיתוח דיס הפרעות תפקודיותדרכי המרה שייכת לעומס יתר פסיכו-רגשי, מצבי לחץ. הפרעות בתפקוד של כיס המרה והסוגר של אודי עשויים להיות ביטויים של נוירוזה כללית.

הפרות של מעבר מרה בתריסריון מובילות להפרעות בתהליך העיכול בלומן המעי, התפתחות יתר לחץ דם תריסריון וריפלוקס תריסריון קיבה, זיהום מיקרוביאלי מעי דק, פירוק חיידקים בטרם עת של חומצות מרה, המלווה בגירוי של הפרשת מים במעיים ובאיבוד נוזלים ואלקטרוליטים, פגיעה ברירית המעי, הפרעה בהידרוליזה ובספיגה של רכיבי מזון, פגיעה משנית בלבלב עקב קושי ביציאת סודו.

תמונה קלינית.

על פי קריטריונים רומיים, אתה יכול לבחור כמה מאפיינים נפוציםלהפרעות תפקודיות, ללא קשר לרמת הנזק:

• משך התסמינים העיקריים חייב להיות לפחות 3 חודשים במהלך השנה האחרונה;
• היעדר פתולוגיה אורגנית;
• אופי מרובה של תלונות (לא רק עבור הפרעות של מערכת הכבד והרב) עם מצב טוב בדרך כלל ומהלך חיובי של המחלה ללא התקדמות ניכרת;
• השתתפות של גורמים פסיכו-רגשיים של הפרעות ויסות נוירוהומורליבהיווצרות התסמינים העיקריים וכתוצאה מכך, תדירות גבוהה של סטיות פסיכונוירוטיות (תחושות חרדה ופחד, דיכאון, תגובות היסטריות, מצבים אובססיביים-קומפולסיביים).

יש גם קבוצות של סימפטומים היוצרים את התסמונות המתאימות.

תסמונת כאב

(התקפי כאב חוזרים עד 30 דקות או יותר באפיגסטריום ובהיפוכונדריום הימני עם הקרנה ללהב הכתף הימנית - עם סוג המרה;בהיפוכונדריום השמאלי עם הקרנה לגב - עם סוג הלבלב.כאב לאחר אכילה, לעתים קרובות באמצע הלילה. הכאב אינו פוחת לאחר צואה, נטילת נוגדי חומצה, שינוי תנוחת הגוף.

תסמונת דיספפטית

— דיספפסיה מרה: מרירות בפה, התפרצויות אוויר, תחושת שובע מהירה, כבדות וכאבים באפיגסטריום, בחילות והקאות מזדמנות המביאות להקלה;

- דיספפסיה במעיים: צואה לא יציבה (שלשול ללא כאבים, לסירוגין עם עצירות, עם אי נוחות בחלל הבטן).

תסמונת כולסטטית

(פעילות מוגברת של פוספטאז אלקליין, בילירובין ישיר בזמן הקשורים לשני אפיזודות של כאב - עם הפרעה תפקודית של המרה של הסוגר של אודי).

תסמונת Asthenovegetative

(עצבנות, עייפות, כְּאֵב רֹאשׁ, הזעה מוגברת).

שיטות אבחון

1) שיטה קליניתעם הערכה של סימנים סובייקטיביים ואובייקטיביים.

2) שיטות מעבדה(ALT, AST, GGTP - בהפרעת מרה; עמילאז - בהפרעה בלבלב - גדל פי 2 - לא יאוחר מ- <1 שעות לאחר התקף הכאב).

3) אולטרסאונד ואנדוסונוגרפיה(כולל לאחר ארוחת בוקר שומנית) - הרחבה של צינור המרה המשותף וצינור הלבלב.

4) ביסינטגרפיהעם כולציסטוקינין.

5) ERCP(התרחבות של הכולדוכוס יותר מ-12 מ"מ, עיכוב ניגודיות בו יותר מ-45 דקות).

6) FGDS

7) סוגר של מנומטריית אודי.

8) cholangiopancreatography עם תהודה מגנטית.

9) צליל תריסריון חלקי.

מניעה של הפרעות דרכי מרה תפקודיות

מניעה ראשונית של הפרעות דרכי מרה תפקודיות

כרוך בהדרה של הסיבות המובילות להתפתחות דיסקינזיות מרה. תוכנית המניעה העיקרית כוללת זיהוי פעיל של גורמי סיכון ואנשים בעלי נטייה להתרחשות מחלה זו, התבוננות רפואית בהם, ציות להמלצות לשינוי אורח חיים ואורח חיים וכן תזונה ותזונה.

זיהוי פעיל של אנשים בריאים בסיכון מוגבר להפרעות תפקודיות של דרכי המרה כולל שאלון לזיהוי מצבים טרום חוליים (אי נוחות בבטן, דיספפסיה, אסתניה), איתור גורמי סיכון.

גורמי סיכון:

1) עומס יתר רגשי.

2) נטייה חוקתית (סוג גוף אסתני או השמנת יתר).

3) נטל תורשתי.

4) אורח חיים בישיבה, אופי עבודה בישיבה.

5) תת תזונה (חוסר במלחים מינרלים, ויטמינים, חלבונים).

6) הפרעות הורמונליות (סוכרת, יתר היפותירואידיזם, היפר-אסטרוגנמיה).

7) מחלות כרוניות של הכבד, כיס המרה, הלבלב.

8) מצבים לאחר ניתוח - כריתת כיס המרה, כריתת קיבה, מעיים, אנסטומוזות, כריתת וגוטומיה.

10) מוקדי זיהום כרוניים.

תצפית מרפאה על אנשים בסיכון לדסקינזיה מרה

עם יישום מכלול של אמצעים חברתיים ואינדיבידואליים לביטול גורמי סיכון. במקרה זה, ההדרה של עומס נוירו-נפשי, תזונה רציונלית, דחיית הרגלים רעים, מאבק בחוסר פעילות גופנית, תיקון המצב התפקודי של הכבד, הלבלב והמעיים הם בעלי חשיבות עליונה.

לשימוש בטיפול תרופתי:

/. נוגדי עוויתות:

— כולינוליטים - גסטרוצפין, בוסקופן;

- חוסמי תעלות סידן איטיות - pinoverium bromide, otilo-niya bromide (ספזמומן);

- Myotropic - No-shpa, Mebeverine, Odeston.

יש להעדיף תרופות נוגדות עוויתות סלקטיביות הפועלות על דרכי המרה, בפרט, דוסאטלין, בעל אפקט אוקינטי, נקבע במינון של 200 מ"ג 20 דקות לפני ארוחת הבוקר ולפני ארוחת הערב למשך 2-4 שבועות.

1. פרוקינטיקה: metoclopramide (cerucal, raglan), domperidone (motilium), trimebutine (trimedat).
2. הפחתת יתר לחץ דם תריסריון:

— טיהור WPC (אוביוטיקה, פרוביוטיקה, פרה-ביוטיקה):דוקסיציקלין 0.1-2 ר' ליום למשך 5-7 ימים (tsiprolet 250 -2 r ליום או ביספטול 2 טבליות 2 r ליום), אלפא נורמיקס 200 מ"ג 3 r ליום. לאחר מכן - Mucofalk 1 שקית פעם אחת ביום, ביון-3-1 לשונית. 1 r ליום למשך 4 שבועות + נורמאז.

— סותרי חומצה(מאלוקס, פוספלוגל) - שעה לאחר האכילה ובלילה למשך 7 ימים.

— אנזימים(ארמיטל 10,000 BD 3 פעמים ביום עם הארוחות, pancitrate).

1. תרופות הרגעה.תיקון תרופתי של הפרעות נוירופסיכיאטריות מתבצע על ידי אמיטריפטילין, תרופות עם מנגנון ספיגה חוזרת של סרוטונין (פרימקס וכו'). עם דיסטוניה וגטטיבית-וסקולרית, תסמונת דמוית נוירוטית-נוירוזה, תרופות הרגעה "קטנות" (לניום, טזפאם וכו'), מומלצים תרופות הרגעה: תמיסת ולריאן, 40 טיפות 3-4 פעמים ביום או עירוי של צמחים אלה (מ-10 גרם עד 200 מ"ל פעמים ביום).

עם תפקוד לקוי של שלפוחית ​​השתן הנגרמת על ידי עלייה בטונוס הסוגרים של מערכת המרה, הם מגבילים את צריכת התרופות בעלות השפעה כולרתית והידרוכולרטית (חומצות מרה, תכשירי אנזימים המכילים אותן (פסטל), חליטות ומרתחים של עשבי תיבול כולרטיים, מיץ כולרטי סינטטי, תרופות קיבה וכו').

עם תת לחץ דם בכיס המרה, רצוי להשתמש בצינורות חסרי בדיקה עם מרתח של ורד בר, סטיגמות תירס, מים מינרליים חמים, תמיסת מגנזיום סולפט 10-25% 1-2 כפות 2 פעמים ביום או תמיסת סורביטול (xylitol) 10%.

עם טיפול תרופתי לא יעיל, דלקת לבלב חוזרת, זיהוי היצרות של הסוגר של אודי, מומלץ לחולים כריתת סוגר אנדוסקופית.

תצפית מרפאה של חולים עם הפרעה בתפקוד המרה וטיפול פרו-הישנות, המתבצעת על פי אינדיקציות, היא כיוון חשוב למניעה משנית.

מטרת הבדיקה הקלינית להפרעות תפקודיות של דרכי המרה היא לעצור התפתחות של שינויים אורגניים בדרכי המרה, למנוע את התרחשותם של סיבוכים ומעורבות של איברים ומערכות אחרים בתהליך.

על המטופלים לעבור בדיקת בקרה קבועה, לפחות פעם אחת בשנה, על ידי רופא מקומי, כולל בדיקת דם קלינית וביוכימית, אולטרסאונד של דרכי המרה, אם יש צורך, פיברוגסטרודואודנוסקופיה, צלילים רב-פרקציוניים של תריסריון, כולציסטוגרפיה. לחולים מוצג תברואה של חלל הפה והאף. באופן פרטני, הרופא קובע את כיוון הטיפול נגד הישנות.

טיפול נגד הישנות

1. החשוב ביותר במניעת התפתחות הישנות המחלה הוא ציות לתזונה.העיקרון העיקרי של הדיאטה הוא דיאטה עם ארוחות תכופות של מנות מזון קטנות (4-6 ארוחות ביום) עם הארוחה האחרונה ממש לפני השינה, מה שתורם לריקון סדיר של דרכי המרה, להעלמת קיפאון מרה. יש צורך להגביל (אך לא לשלול לחלוטין) מזונות המכילים כולסטרול (שומנים ממקור מן החי), חומצות שומן (שומנים שעברו טיפול בחום מעל 100 מעלות צלזיוס, מזון מטוגן, ירידה איטית במשקל, הוספת סיבים תזונתיים בצורת מוצרים ממקור צמחי או תוספי תזונה (סובין) לתזונה. ירקות, פירות הם יעילים כדי להבטיח שימוש יעיל בחום היומי.
2. בנוסף, יש צורך לבצע פעילויות מכוונות חיסול גורמי סיכון.
3. טיפול מונע רפואימבוצע על פי אינדיקציות. כדי לנרמל את הטון של הסוגר של Oddi משמשים סֶלֶקטִיבִינוגדי עוויתות(דוספטלין 200 מ"ג 2 פעמים ביום 20 דקות לפני הארוחות לקורס של עד 2-4 שבועות).

על מנת לטהר את ה-DNA, מתבצע קורס אחד או שניים של טיפול אנטיביוטי עם שינוי במהלך הקורס הבא של הטיפול התרופתי. תרופות אנטיבקטריאליות נבחרות, ככלל, באופן אמפירי.

התרופות הנבחרות הן:

Rifaximin 200 מ"ג 3 פעמים ביום;

טטרציקלין 0.25 גרם 4 פעמים ביום; דוקסיציקלין 0.1 גרם 2 פעמים ביום;

- Tsiprolet 0.25 גרם 2 פעמים ביום;

- Cefalexin 0.25 גרם 4 פעמים ביום;

- Biseptol 0.960 גרם 2 פעמים ביום;

- Furazolidone 0.1 גרם 3 פעמים ביום;

- Metronidazole 0.5 גרם 2 פעמים ביום;

- Enterol 2-4 כמוסות ליום, bactisubtil 1-2 כמוסות 3-4 פעמים ביום.

לאחר טיפול אנטיביוטי, פרוביוטיקה (המכילה זנים נורמליים של פלורת המעיים) כובעי Linex 2 מסומנים. 3 פעמים ביום, שבועיים. פרה-ביוטיקה (המקדמת את צמיחת הפלורה התקינה) - Mucofalk 1 חבילה. פעם אחת ביום, חודש אחד; Zakofalk 1 כרטיסייה. 3 פעמים ביום.

משתמשים גם בסותרי חומצה המכילים אלומיניום (אלוגסטרין, אלומג, מאלוקס, פוספלוגל וכו') מנה אחת שעה אחת לאחר הארוחות ולפני השינה למשך 5-7 ימים; תכשירי אנזימים (ארמיטל, pancitrate, mezim-forte וכו') אך זמן אכילה 10 ימים או יותר.

ידוע כי הסרת כיס המרה עבור cholelithiasis אינה פוטרת את החולה מהפרעות מטבוליות, לרבות דיכוליה hepatocellular, הקובעת את הליתוגניות של המרה, ולכן רצוי להשתמש בתכשירי חומצה ursodeoxycholic (Ursofalk) בלילה במינון של 10-16 חודשים בנתיב של מ"ג/ק"ג, כמו גם בתהליך הכבד, כמו גם בתהליך של 3 מ"ג/ק"ג. .

1. משמש לטיפול בתפקוד לקוי של כיס המרה הליכי פיזיותרפיה.כדי לשפר מיקרוסירקולציה ותהליכים טרופיים בחולים עם דיסקינזיה יתר לחץ דם, נעשה שימוש באינדוקטותרמיה. טיפול במיקרוגל משפר את זרימת הדם, טרופיזם של רקמות, בשל העלייה בתהליכי החיזור, יש לו השפעות אנטי דלקתיות ומשכך כאבים, מקל על עוויתות של דרכי המרה. יישומים של פרפין, אוזוקריט משפרים את זרימת הדם וטרופיזם רקמות, יש להם אפקט פתרון ויכולת לגרום להשפעה נוגדת עוויתות בדסקינזיה מרה יתר לחץ דם. בנוסף, עם דיסקינזיה יתר לחץ דם, יש לציין אלקטרופורזה של תמיסה של 5% נובוקאין, תמיסה של 10% מגנזיום גופרתי. עם תת לחץ דם, זרמים דיאדינמיים, פאראדיזציה של כיס המרה נקבעים. ל-UHF יש פעולה אנטי דלקתית וקוטלת חיידקים.
2. טיפול במים מינרלייםנמצא בשימוש נרחב בשלב ההפוגה ומשפר את התכונות הפיזיקליות-כימיות של המרה, דרכי המרה. להפרעות תפקודיות של כיס המרה לפי הסוג ההיפוטוני, משתמשים במים ארזני, מי ברזובסקי, בורג'ומי, טרוסקאבץ, Essentuki מס' 17 בטמפרטורת החדר עד 500 מ"ל ליום 30 דקות לפני הארוחות. עם דיסקינזיה יתר לחץ דם, Slavyanovskaya, Essentuki מס' 4, Narzan מס' 7 נקבעים בצורה חמה על פי אהכוס 3 פעמים ביום 1.5 שעות לפני הארוחות.
3. טיפול ספאמתבצע באתרי הנופש הבלנולוגיים של Essentuki, Zheleznovodsk, Borjomi, Truskavets, Izhevsk מים מינרליים, כמו גם בבתי הבראה מקומיים שבהם זמינים מים מינרליים בהרכב דומה. הגורמים הטיפוליים העיקריים באתרי הנופש הם תזונה טיפולית, פיזיותרפיה, פיטותרפיה, מים מינרלים, טיפול בלנאו-בוץ, מתחמים מיוחדים של פיזיותרפיה טיפולית.

פולונינה T.E.

אוקסנה מיכאילובנה דרפקינה

- פרופסור פולונינה טטיאנה יבגנייבנה. הפרעה בתפקוד המרה בתרגול של רופא פנימי.

טטיאנה יבגנייבנה פולונינה, פרופסור, דוקטור למדעי הרפואה:

– אוקסנה מיכאילובנה היקרה, עמיתים יקרים, הדוח "הפרעה בתפקוד המרה בתרגול של רופא פנימי" מובא לידיעתכם. אני רוצה לומר שתפקוד לקוי של דרכי המרה הוא דיסקינזיה ראשונית המתפתחת כתוצאה מהפרעות מוטוריות של כיס המרה, דרכי המרה והסוגרים שלהן, הגורמות להפרה של יציאת המרה והפרשת הלבלב לתריסריון בהיעדר חסימות אורגניות. אני רוצה לומר שהפרעה בתפקוד דרכי המרה היא די רלוונטית כיום, מכיוון שלמעלה מ-30% מהחולים עם בעיות תפקודיות שונות הם חולים עם הפרעות בתפקוד דרכי המרה.

אם נפנה לאנטומיה, זהו המבנה של אונת הכבד, נראה שדרכי המרה הן המקום בו מצטברת המרה, בעתיד אלו דרכי המרה, שנכנסות יותר לשלשת המרה. אתה רואה שהצינורות הבין-לובוליים אוספים מרה מהאונות, ובעתיד יש לנו צינורות בין-לובוליים מהסוג 1, 2, 3. ויש לנו דרכי מרה לא רק בתוך הכבד, אלא גם איברים חוץ כבדיים כמו כיס המרה, כולדוכוס. במצב זה, לפי התפקוד לקוי של דרכי המרה, על סמך ה-ICD, אנו אומרים שעל פי לוקליזציה של התפקוד, יש כיס מרה, הסוגר של אודי. על פי האטיולוגיה, אלה הם ראשוניים ומשניים, כלומר, אנאורגניים ובהתאם, עם שינוי במבנה. והמצב התפקודי - תפקוד יתר ותפקוד נמוך. ברצוני להסב את תשומת לבכם לכך שכאשר בוחנים את הצורות השונות של כיס המרה, אנו רואים שיש בועות... - מרה, זה המקום בו נאספים מרה - רואים שהן בעלות צורות שונות. בפרט, "שעון החול", צורה כמו כיס מרה פורצלן עולה, יש לנו כיס מרה כיס מרה של צורות שונות. אבל נוכחותן של רצועות סיביות שנמצאות בצינורות היא גם חשובה מאוד.

אנו רואים שהמיקומים האנטומיים השונים של הצינורות הציסטיים וצינורות הלבלב פוגעים גם בפינוי המרה. במצב זה, ברצוני להסב את תשומת לבכם לכך שבאלגוריתם לאבחון תפקוד לקוי של כיס המרה ישנה חשיבות רבה לאיסוף האנמנזה, אופי הכאב המתרחש בהיפוכונדריום הימני, שהוא ספסטי באופיו, מתעורר בעקבות צריכת מזון. חשוב מאוד ללמוד בדיקות כבד, סט אנזימים סטנדרטי, אנזימי לבלב, אשר נדונו היום בפירוט רב, לבצע בדיקת אולטרסאונד עם קריטריונים כמו גודל, מבנה, נוכחות רקמה סיבית, הסתיידויות. וכמובן, esophagogastroduodenoscopy עם בדיקה של חלל התריסריון, כי זה מאוד חשוב. בהתאם לכך, אם מתגלה פתולוגיה של מערכת העיכול, ובפרט של דרכי המרה, אז חשוב מאוד לבצע את הפונקציה של כיס המרה, הפונקציה המתכווצת. זוהי נקודה חשובה להבהרת תפקוד כיס המרה. מנומטריה של סוגר אודי ותריסריון הן נקודות חשובות ביותר המאפשרות לקבוע את הטיפול בעתיד. טיפול עם פרוקינטיקה, טיפול בתרופות כולרטיות נבחר על ידי הרופא בנפרד בעת קביעת טקטיקות הניהול.

אני רוצה להסב את תשומת לבך לעובדה שבנפרד, לא רק בסיווג הבינלאומי הקליני של מחלות, הפתולוגיה של הסוגר של אודי מובחנת. הסוגר של אודי הוא איבר חשוב מאוד, מקום חשוב מאוד לא רק לגסטרואנטרולוגים, אלא חשוב מאוד שאנדוסקופיסטים יתייחסו לסוגר של אודי, כי יכול להיות ממצא שונה של תהליך שחיקתי-כיב, דיברטיקול סמוך. אתה רואה בשקופית זו סיב שריר חלק המכסה את צינור המרה המשותף ואת צינור Wirsung, נוכחות של היצרות של הסוגר של Oddi במקרים מסוימים היא הגורם לתסמונת הכאב הזו. כאן ניתן לראות היצרות של הסוגר של אודי, דרכי מרה נפוחות כתסמונת פוסט כיס כיס המתרחשת במקרים מסוימים לאחר כריתת כיס מרה, ותפקוד לקוי שיכול להתרחש במצבי לחץ שונים, תהליכים טרשתיים שיכולים להתרחש באופן מקומי בסוגר של אודי.

והנה גרסה של בוצת מרה, שבמקרים מסוימים נחשבת כשלב נוסף של כוללית, ועל דלקת לבלב מרה כרונית, עליה הקשבתם היום לשני מסרים מצוינים, יש לכך חשיבות רבה. שקופית זו מציגה בוצה, שאתה רואה כמרה עבה והטרוגנית המופיעה באולטרסאונד. ולפי האיגוד הרוסי של גסטרואנטרולוגים, דיספפסיה דרכי המרה, כאשר לחולים יש בעיות, 74% מהחולים סובלים מבוץ דרכי. ברצוני להסב את תשומת לבכם לכך שבחלק מהמקרים ישנן שתי נקודות מבט – מדובר בגילוי מקרי שנעלם מאליו. אבל בוצת מרה היא תחילתו של השלב הראשון של מחלת אבן מרה פיזית וכימית. ואתה רואה, כמובן, גבישים של כולסטרול, בילירובין, שבמקרים מסוימים גורמים לכאב בצורה של כאב ספסטי, שנעלם מעת לעת, מופיעים מעת לעת בהיפוכונדריום הימני. ואתה רואה רפש בכיס המרה, ואת הגבישים האלה שנמצאים בכיס המרה ונעים דרך התעלות. בהתאם לכך, המרה מסונתזת על ידי הכבד, והיא מורכבת מכולסטרול, בילירובין, מרכיבי ריר, חומצות סיאליות, הקסוזות. וכמובן, הרגעים האלה חשובים מאוד, כי השילוב של המוצרים האלה חשוב מאוד.

התנאים להיווצרות בוצת מרה הם ביסודם כולרוגניים, זוהי רוויה בכולסטרול, המתרחשת כתוצאה מייצור יתר ומחסור בחומצות מרה; גרעין, משקעים של גבישי כולסטרול, לכן, רגע חשוב מאוד בתיקון רמות הכולסטרול לא רק במרה ובדם; והצטברות גבישים למיקרוליטים, שבמקרים מסוימים קשורה לגורם ציסטוגני, ירידה בפעילות ההתכווצות של כיס המרה. ביטויים קליניים, בפרט, במקרים מסוימים, רוב החולים נעדרים. תופעות דיספפטיות כמו מרירות בפה, אי נוחות בהיפוכונדריום הימני, הן מופיעות באחוזים שונים. אני רוצה להסב את תשומת לבכם לעובדה שתוך 5 שנים היעלמות של בוצת מרה יכולה להתרחש ב-6.5%, אבל ההתמדה היא כבר יותר, 54% מהחולים. היווצרות מחלת אבני מרה מתרחשת ב-40% מהחולים.

ברצוני להסב את תשומת לבך לעובדה כי דלקת לבלב אידיופטית, אשר מזוהה בחולים, ולרוב זה דלקת לבלב מרה עם דלקת לבלב חריפה בחולים, לומדים את נוכחותם של מיקרוליטים במרה, אנו מוצאים תסמונת בוצה ב-80%. לכן, מיקרוליטים שפוצעים את הסוגר של Oddi, שינויים טרשתיים דלקתיים בקרום הרירי, חוסר תפקוד משני של כיס המרה הם כולם ביטויים קליניים של בוצת מרה. מטבע הדברים, ניתוח הרגישות של שיטות לגילוי בוצת מרה הוא אולטרסאונד, מיקרוסקופ מרה ואולטרסאונד אנדוסקופי.

ברצוני להסב את תשומת הלב למספר סוגי בוצה, ואתה רואה את הסוג הראשון של בוצה, כאשר תרחיף של חלקיקים היפר-אקויים, 76%, הם תצורות נקודתיות, בודדות, מרובות, עקורות, היפר-אקויות שמתגלות כאשר תנוחת הגוף משתנה. הסוג השני, מרה הטרוגנית - אזורים בודדים ומרובים של אקוגניות מוגברת עם קו מתאר מטושטש, שאינם נותנים צל אקוסטי. והסוג השלישי הוא מרה דמוי שפכטל, הד שלילי, עם קרישים בצפיפות שונה, עקורים, לפעמים אפילו עם צל אקוסטי, מה שמצביע, באופן עקרוני, על היווצרות של אבנית.

כאן אתה רואה תמונה של סונוגרפיה אנדוסקופית. מה שחשוב מאוד הוא רמת רזולוציה גבוהה מספיק. ותסמונת בוצה, שבמקרים מסוימים מתפרשת ככולליתיאסיס, תלויה במספר המילימטרים שהיא מרגישה, אז הרופא שם את החיישן בצורה נכונה, ומהו הכיול של המכשיר. ברצוני לומר שכמובן, עלייה ברמות הכולסטרול ומחלה נלווית, מחלת כבד שומני אלכוהולי, מובילות להפטומגליה, ובמצב זה רואים כי בוצת מרה ורמות כולסטרול מוגברות מביאות להגברת האקוגניות ולשינויי מבנה (...) (11:11) בלבלב.

כתוצאה מפעולת התרופה rezalut, המשחזרת את מבנה הפטוציט, מנרמלת את רמות הכולסטרול, משחזרת את תפקודי הכבד ומביאה לתיקון, פעולה היפוכולסטרולמית, פעולת הפטופוטקטיבה, במצב זה תרופה זו ישימה במרפאה וביעילות רבה. ברצוני להסב את תשומת לבך לעובדה שהאנטומיה של מערכת העיכול מראה כי, באופן טבעי, אתה רואה שילוב חשוב מאוד של אזור הכבד-לבלב, המופרד לאזור נפרד, וכיס המרה והלבלב, בהתחשב ביציאתם בסוגר של אודי. להלן מבנה הלבלב, אציני, ריפלוקס מרה, אשר דובר עליו רבות. שימו לב שדלקת בלבלב המרה עם אבני מרה היא בעיה די גבוהה, וכך גם התרופות המוצגות בשקופית זו. אתה רואה שתרופות, בפרט, azathioprine, 6-mercaptopurine, הן גם גורמות לדלקת לבלב. קשר חלש לדלקת הלבלב ב-sulfasalazine והתרופות המפורטות כאן - בפרט, אסטרוגנים, חומצה אמינוסליצילית, קורטיקוסטרואידים, טטרציקלינים, מטרונידזולים, פורוסמיד. קשר מפוקפק עם תרופות ketoprofen, octreotide.

אני רוצה לומר שהקריטריונים להערכת דלקת הלבלב הם ללא ספק עמילאז, לויקוציטים, המטוקריט. בדינמיקה של הקריטריונים של רנסון, כמובן, כבר יש חשיבות למחקרים מפורטים יותר, כמו עמילאז בלבלב, טריפסין, ליפאז, טרנסמינאזות, גלוקוז, מכיוון שרגעים כאלה דורשים החלטה על שהותו של המטופל בטיפול נמרץ או בבית חולים כירורגי. להלן הקריטריונים להערכת החומרה. ואני רוצה לומר שכמובן, המטרה ושיטות הטיפול בדלקת לבלב כרונית הן שמרניות, אנדוסקופיות, כירורגיות. תסמונת הכאב שעליה דיבר אולג סמוילוביץ', כמובן, מטופלת באנזימי לבלב כמו מזים. להלן חוסמי קולטן היסטמין H2, מעכבי משאבת פרוטון, הכלולים בגרסה הסטנדרטית, משככי כאבים, נוגדי עוויתות. המטרה היא להפחית את הפרשת הלבלב ולהחזיר את זרימת ההפרשה. באשר לתסמונת של אי ספיקה אקסוקרינית - כמובן, כאן אנו משתמשים כיום בצורות מודרניות של תרופות, בפרט, התרופה pangrol עם כל ארוחה, תרופות אנטיבקטריאליות. והמשימה היא לפצות על תהליכי העיכול המופרעים. תקופת ההחלמה היא אופציה לנטילת תכשירי אנזימים על מנת לתקן את תפקוד הלבלב.

Korovina N.A., Zakharova I.N., Kataeva L.A., Shishkina S.V.

מחקרים אחרונים מצביעים על התפשטות רחבה של מחלות דרכי המרה בילדים. בתרגול ילדים, ההפרעות התפקודיות הנפוצות ביותר של דרכי המרה, לעתים רחוקות יותר - מחלות בעלות אופי דלקתי (דלקת כיס המרה, cholangitis).

מחלות של דרכי המרה הן אחד הגורמים השכיחים לתסמונת הבטן ומאובחנים לעתים קרובות יותר אצל בנות בגילאי 6-10 שנים. הפרעות תפקודיות במעבר המרה יכולות להוביל לפתולוגיה אורגנית של מערכת המרה, הכבד, הלבלב והתריסריון, ולא תמיד ניתן לקבוע את ראשוניות המחלה של כל אחד מהאיברים באזור הגסטרו-הפטו-לבלב-תריסריון, מכיוון שמתפתחים ביניהם קשרים תפקודיים מורכבים מאוד.

הפרעות בתפקוד מערכת המרה מבוססות על הפרעות המאופיינות בהתכווצות לא עקבית, בטרם עת, לא מספקת או מוגזמת של כיס המרה, דרכי המרה ו(או) הסוגרים של דרכי המרה החוץ-כבדיות. המונח "הפרעות תפקודיות של דרכי המרה" אומץ לציון מצבים אלה; (קונצנזוס רומא, 1999). תפקוד לקוי של דרכי המרה על פי הסיווג הבינלאומי מתחלק לשני סוגים: תפקוד לקוי של כיס המרה וחוסר תפקוד של הסוגר של אודי.

על פי הקונצנזוס של רומא על הפרעות תפקודיות של איברי העיכול (1999), תפקוד לקוי של כיס המרה במבוגרים מוגדר כמכלול של הפרעות תפקודיות הנמשכות יותר משלושה חודשים, התסמינים הקליניים העיקריים שלהן הם כאבי בטן הממוקמים בהיפוכונדריום הימני. תסמונת הכאב מאופיינת במגוון ביטויים: מתמיד, ממושך ועד התקפי. התסמינים הנלווים הם בחילות, הקאות והפרעות בצואה. לחולים אלו יש חרדה מוגברת והפרעות פסיכו-רגשיות.

קריטריונים לאבחון הסוגר של תפקוד לקוי של Oddi מוגדרים כמכלול של הפרעות תפקודיות הנמשכות יותר משלושה חודשים, שהסימפטומים הקליניים העיקריים שלהן הם התקפים חוזרים של כאבים עזים או בינוניים הנמשכים 20 דקות או יותר, הממוקמים באפיגסטריום או בהיפוכונדריום הימני (סוג המרה); בהיפוכונדריום השמאלי, פוחת כאשר מתכופפים קדימה (סוג הלבלב); חגורה (סוג משולב). כאב עשוי להיות קשור לתסמינים הבאים: הופעה לאחר אכילה, הופעה בלילה, בחילות ו/או הקאות.

ישנם הפרעות תפקוד ראשוניות ומשניות של דרכי המרה.

הפרעות בתפקוד המרה הראשוניות כוללות מחלות המבוססות על הפרעות תפקודיות של מערכת המרה על בסיס הפרעה של מנגנוני ויסות נוירוהומורליים, המובילה להפרה של יציאת המרה ו/או הפרשת הלבלב לתריסריון בהיעדר חסימות אורגניות. דיסקינזיות משניות של דרכי המרה משולבות עם שינויים אורגניים בכיס המרה, הסוגר של אודי, או מתרחשות עם מחלות שונות של איברי הבטן.

ישנן מספר גרסאות של הפרות של הפעילות המוטורית של כיס המרה ומנגנון הסוגר של דרכי המרה: היפוטוני, היפרטוני והיפר-קינטי. דיסקינזיה היפוטונית נגרמת על ידי התכווצות חלשה של כיס המרה במצב תקין או ספסטי של מנגנון הסוגר. דיסקינזיה היפוקינטית מאופיינת בהתכווצות חלשה של כיס המרה בשילוב עם חולשה של הסוגרים. דיסקינזיה יתר לחץ דם (היפר-קינטית) מאופיינת בהתכווצות חזקה של כיס המרה עם מצב לא מספיק או תקין של מנגנון הסוגר.

בילדים עם דומיננטיות של הטון של מערכת העצבים הסימפתטית, נצפים לעתים קרובות יותר הפרעות בתפקוד היפומוטורי, עם דומיננטיות של הפרה-סימפתטית - היפר-מוטורית.

מאפיינים אנטומיים ופיזיולוגיים של מערכת המרה בילדים

מרה, שנוצרת בהפטוציטים, חודרת אל נימי המרה, ולאחר מכן אל נימי המרה התוך לובאריים, אל צינור האונות הימני והשמאלי ואל צינור הכבד המשותף. צינור המרה המשותף, שתחילתו נחשב למפגש של צינור הכבד עם הצינור הציסטי, מתחבר לצינור הלבלב בתוך דופן התריסריון 12. לעתים קרובות, שני הצינורות זורמים לתוך אמפולה משותפת, המסתיימת בתעלה צרה בחלק העליון של פטמת Vater.

לדרכי המרה יש מנגנון סוגר מורכב, שהוא צרור של שרירים אורכיים ומעגליים:

סוגר של ליוטקינס - במפגש של הצינור הסיסטיק לתוך צוואר כיס המרה;

סוגר של Mirizzi במפגש של דרכי המרה הציסטיות והשכיחות;

סוגר של Oddi - ממוקם בקצה צינור המרה המשותף ומווסת לא רק את זרימת המרה, מיץ הלבלב לתריסריון 12, אלא גם מגן על הצינורות מפני ריפלוקס של תוכן המעי.

סוגר של אודי - היווצרות שריר שריר, המורכב מ:

הסוגר עצמו של הפפילה התריסריון הראשי (סוגר ווסטפאל), המספק הפרדה של הצינורות מהתריסריון 12;

סוגר תקין של צינור המרה המשותף;

סוגר של צינור הלבלב.

לתפקוד תקין של דרכי המרה, הפעילות הסינכרונית והעקבית של כל מנגנון הסוגר חשובה ביותר.

כיס המרה של יילוד הוא באורך של כ-3 ס"מ ובצורת ציר. בגיל 6-7 חודשים, כיס המרה מקבל צורה בצורת אגס או משפך, הנמשכת בשנים שלאחר מכן.

המשמעות הפיזיולוגית של המרה היא:

ניטרול חומצה הידרוכלורית, פפסין;

הפעלה של אנזימי מעיים וללבלב;

קיבוע של אנזימים על ה-villi;

אמולסיפיקציה של שומנים;

ספיגה מוגברת של ויטמינים A, D, E, K;

תנועתיות מוגברת של המעי, טונוס מעיים מוגבר;

הפחתת רבייה של חיידקים ריקביים;

גירוי של כולרזיס בכבד;

הפרשת חומרים רפואיים, רעילים, רעלים וכו'.

עם חוסר מרה בלומן המעי:

התפקוד המוטורי של המעי מעוכב;

ספיגת סידן וויטמינים פוחתת;

מגביר את הסיכון לפתח אוסטאופורוזיס;

רמת הפיברינוגן יורדת;

רמת ההמוגלובין יורדת;

התפתחות אפשרית של כיבים, תפקוד לקוי של בלוטות המין, שחמת הכבד.

בדיקה קלינית של חולה עם תפקוד לקוי של דרכי המרה

על פי הנתונים שלנו (Reshetnyak G.P., 1991), דלקת קיבה כרונית בילדים הייתה 100% בשילוב עם דיסקינזיה מרה. בכל חולה שלישי עם דיסקינזיה מרה, התורשה מחמירה על ידי כיב פפטי של הקיבה והתריסריון. רוב הילדים קיבלו האכלה מלאכותית מוקדמת (76%), ל-52% מהם הייתה היסטוריה של אלרגיות. כל ילד רביעי סבל בעבר מזיהום חריף במעיים, סבל ממוקדי זיהום כרוניים, כל ילד שלישי סבל לעיתים קרובות מ-ARVI וקיבל טיפול אנטיביוטי. הפרעות נוירולוגיות זוהו ב-24% מהחולים עם דיסקינזיה מרה.

כאשר מראיינים מטופל עם חשד לפתולוגיה של מערכת המרה, יש לשים לב לדברים הבאים: כאבי בטן ממוקמים בעיקר בהיפוכונדריום הימני, לעתים רחוקות יותר באזור הטבור או האפיגסטרי; הם בטבע של קצר טווח (התקפי) או ארוך טווח (כואב); להתרחש לרוב לאחר טעות בתזונה (אכילת מזון שומני ומטוגן); תסמינים דיספפטיים אפשריים - בחילות (לפעמים יתכנו הקאות), אנורקסיה (מופחתת או סלקטיבית), הפרה של אופי הצואה (לעתים קרובות יותר עצירות, לעתים רחוקות יותר - לא יציב); תסמינים של חוסר תפקוד אוטונומי - כאבי ראש, סחרחורת, עייפות, הפרעות שינה, ירידה בביצועים נפשיים ופיזיים.

כאשר בודקים מטופל, חיוורון נצפה לעתים קרובות יותר, לעתים רחוקות יותר יובש של העור. הלשון עשויה להיות מצופה בציפוי צהוב-חום. ייתכנו נפיחות, עלייה בגודל הכבד, תסמינים חיוביים של כבד או שלפוחית ​​השתן.

עם כולסטזיס חולף, תיתכן צביעת העור והריריות הנראות לעין, עלייה בכבד עד 2-3 ס"מ מתחת לקצה קשת החוף, המתרחשת מעת לעת אכוליה של הצואה.

שיטות מחקר במעבדה

עם תפקוד לקוי של דרכי המרה בבדיקת דם קלינית, ככלל, שינויים אינם נקבעים. במחלות דלקתיות (cholangitis, cholecystitis), לוקוציטוזיס עם נויטרופיליה ודקירות, ESR מואץ נצפים בדם.

במחקר ביוכימי של דם בכולסטאזיס, מציינים לרוב עלייה ברמת הבילירובין הכולל והישיר, כולסטרול, פוספטאז אלקליין, lactate dehydrogenase ולעיתים עלייה מתונה בפעילות הטרנסמינאז.

בעת ביצוע צליל תריסריון, קודם כל, מתבצעת הערכה חזותית של תוכן התריסריון - צבע, עקביות (נוכחות של עכירות, פתיתים, ריר, משקעים) עם הבדיקה המיקרוסקופית שלאחר מכן. יש לזכור כי הערך האבחוני של האלמנטים הסלולריים שזוהו במיקרוסקופיה מוגבל, מכיוון שמרה הורסת אותם תוך דקות ספורות. עם הפרעות בתפקוד של דרכי המרה, כמויות קטנות של ריר, גבישי כולסטרול, חיידקים נקבעים במרה.

בניתוח הביוכימי של מרה, מחקר של חלקי "B" ו-"C" מתבצע עם קביעת ריכוז הפוספוליפידים, פוספוליפאזות, פוספטאז אלקליין, קריאטינין קינאז, התוכן הכולל של חומצות מרה, מקדם הכולסטרול-כולסטרול.

כמו כן, רצוי לקבוע במרה את תוצרי חמצון השומנים (מלונדאלדהיד) ואת המערכת נוגדת החמצון (טוקופרול, רטינול וכו').

באמצעות הרמה המודרנית של מחקרי אבחון, ניתן לקבוע את אופי מחלות תפקודיות או אורגניות של מערכת המרה, לקבוע את אופי מהלך המחלה ולפתח מכלול טיפול אופטימלי.

בדיקת אולטרסאונד תופסת מקום מוביל בין שיטות אחרות המשמשות לאבחון הפתולוגיה של דרכי המרה. השיטה יכולה להיות מיושמת על ילד בכל גיל ואין לה כמעט התוויות נגד. סונוגרפיה מאפשרת לקבוע את המיקום והצורה של כיס המרה, קווי המתאר החיצוניים שלו, מצב הקיר, מבנים פתולוגיים תוך שלפוחית, כמו גם לקבוע את מצב הכבד, הלבלב והטחול. כדי להבהיר את המצב התפקודי של דרכי המרה, אולטרסאונד משמש להערכת תפקוד כיס המרה והסוגר של אודי. עם דיסקינזיה היפר-מוטורית, בדקה ה-30 של המחקר, כיס המרה מתכווץ ביותר מ-60%, עם דיסקינזיות היפו-מוטוריות, ההתכווצות מתרחשת בפחות מ-40%. עם עווית של הצינורות, כיס המרה מתכווץ לאחר 10-20 דקות.

Hepatoscintigraphy דינמי היא השיטה המדויקת ביותר מבחינת אבחנה מבדלת של צורות שונות של הפרעות בתפקוד המרה. בשיטה זו ניתן לאבחן שינויים תפקודיים ראשוניים בדרכי המרה, ריפלוקס לדרכי המרה ולקבוע כיס מרה שאינו מתפקד. עם זאת, בילדים השימוש בשיטה זו אפשרי רק מגיל 12.

אינדיקציות לבדיקת כבד עם Tc-99m-IDA בילדים הן כאבי בטן והפטומגליה אם אולטרסאונד אינו מאפשר אבחנה.

התווית נגד יחסית ל-hepatocholescintigraphy היא רמה מוגברת של בילירובין בסרום ישיר, שכן חלק מנגזרות IDA (HIDA, MESIDA) מתחרות עם בילירובין על הקישור לחלבוני הדם, ובכך מפחיתות את תכולת המידע של השיטה בילדים עם היפרבילירובינמיה.

אצל מבוגרים אפשר בשנים האחרונות למדוד את כמות המרה המופרשת מחלקים שונים של מערכת המרה, מחקרים מנומטריים שאפשרו לדבר על הפרה של הסוגר של אודי בצורה של דיסקינזיה שרירית או בשילוב עם הפרעות מבניות שלו. מנומטריה יכולה לשמש כ"תקן הזהב" באבחון הפרעות תנועה של הסוגר של אודי.

טיפול בהפרעות תפקוד לקוי של דרכי המרה בילדים

טיפול בתפקוד לקוי של דרכי המרה בילדים צריך להיות בזמן, מבוסס פתוגנטי, מורכב, תוך התחשבות בצורה ואופי מהלך המחלה, כמו גם את מצבם של איברי עיכול אחרים. יש צורך בתברואה של מוקדי זיהום כרוניים, חיסול הפרעות תפקודיות של המעיים, שיקום של הפרעות מטבוליות ואנרגיה.

טיפול שיקומי מספק שימוש רציונלי בתרגילי פיזיותרפיה, בהתאם לסוג הפעילות העצבית (בקצב מואץ - לאנשים כולריים, בקצב איטי - לאנשים פלגמטיים). יש צורך לבצע עיסוי גב 1-2 פעמים בשנה כדי לשחזר יציבה לקויה. הצגת טיפולי מים (אמבטיות, מקלחות, עיסוי מתחת למים), עיסוי כפות הידיים והרגליים.

עם פתולוגיה של הכבד וכיס המרה, דיאטה מס' 5 מומלצת. ידוע שעצם האכילה היא ממריץ טוב לזרימת המרה לתריסריון. לכן, הארוחות צריכות להיות קבועות, לא בשפע, עד 5-6 פעמים ביום, רצוי באותו זמן. התזונה צריכה להיות פיזיולוגית לגיל, קלה לעיכול, עם החדרה אופטימלית של חלבון ופחמימות, ויטמינים ויסודות קורט.

עם הפרעות תפקוד לקוי של דרכי המרה, הטיפול אינו יכול להיות סטנדרטי, הוא חייב להיות מורכב, בהתאם לצורתם ולאופי המחלה הבסיסית של מערכת העיכול. אם מזוהות הפרעות תפקודיות, יש צורך לקבוע תוכנית טיפול פרטנית במהלך תקופת הטיפול בהחמרה ושיקום. בהתחשב בתפקיד הגבוה של הפרעות במערכת העצבים האוטונומית והמרכזית, מצבי לחץ ביישום הפרעות מוטוריות של מערכת המרה אצל ילדים, יש צורך להשתמש בכספים שמטרתם לשחזר שינה, תגובות התנהגותיות, הפרעות נוירוטיות, הפרעות אוטונומיות. השפעה טובה בדיסטוניה וגטטיבית מסופקת על ידי תכשירים צמחיים המבוססים על ולריאן, מנטה ונענע לימון.

בטיפול בתפקוד לקוי של כיס המרה הנגרמת על ידי עלייה בטונוס הסוגרים של מערכת המרה, יש להפחית את התזונה בשומן (0.5-0.6 גרם / ק"ג ליום). מומלצים שומנים ממקור צמחי בעיקר. כמו כן מוצג השימוש בחום יבש באתר הקרנת כיס המרה; הגבלת צריכת תרופות כולרטיות; נטילת תרופות מיוטרופיות בקורס קצר, tk. אין להם השפעה סלקטיבית על הסוגרים, אלא גם משפיעים על המעיים. לאחר הסרת העווית והכאב, מומלץ להשתמש בפרוצדורות ובתרופות המספקות ריקון מכני של כיס המרה למשך 3-6 חודשים לפי תכנית אישית.

עם תפקוד לקוי של כיס המרה עקב דיסקינזיה היפו-מוטורית, מומלצת תזונה עם תכולה מספקת של שומנים צמחיים (עד 1.0-1.2 גרם / ק"ג ליום). כדי לשחזר את התנועתיות של מערכת העיכול, פרוקינטיקה נקבעת: דומפרידון, metoclopromide; כולציסטוקינטיקה.

בין המגוון הרחב של תרופות המשמשות למחלות של מערכת הכבד והרב, Gepabene ראוי לתשומת לב. היתרון של התרופה במקורה הצמחי, כמוסה 1 מכילה: תמצית אדים 275 מ"ג ותמצית יבשה גדילן חלב 70-100 מ"ג. תמצית פרי גדילן חלב, שהמרכיב הפעיל העיקרי בה הוא סילימרין, בשימוש ממושך מסוגל לקשור רדיקלים חופשיים ברקמת הכבד, לעורר סינתזה של חלבונים ופוספוליפידים, לייצב את קרומי התא, ובכך להפחית את חדירותם. כתוצאה מכך, השימוש בסילימרין מוביל למניעת אובדן מרכיבי תאים, לרבות טרנסמינאזות, המתבטא קלינית בירידה בתסמונת הציטוליטית. אלקלואיד פומרין ממריץ את הייצור של cholecystokinin אנדוגני, מנרמל את ייצור המרה, מבטל דיסקינזיה מרה מסוג היפו- והיפר-קינטי, בעל השפעה נוגדת עוויתות על הסוגר של אודי, ולכן מגביר את מעבר המרה ואת הפרשת חומצות המרה דרך המעיים. בנוסף, באמצעות מנגנון המשוב, Gepabene מפחית את ספיגת הכולסטרול במעי, את הפרשת הכולסטרול למרה ואת סינתזת הכולסטרול בכבד, מה שמפחית את הליתוגניות של המרה.

התרופה נקבעת לילדים מגיל 6 עד 10, כמוסה אחת פעמיים עם הארוחות, לילדים מגיל 10 עד 14 - כמוסה אחת 3 פעמים ביום עם הארוחות. כמוסות Gepabene נלקחות דרך הפה כמכלול, במהלך הארוחות, עם כמות קטנה של נוזל. תכשיר צמחי מרפא Gepabene יכול לשמש לטיפול בהפרעה בתפקוד המרה בילדים כחומר כולרטי, נוגד עוויתות ומגן על הכבד.

לפיכך, אבחון מוקדם וטיפול בזמן של תפקוד לקוי של דרכי המרה יכולים למנוע פתולוגיה חמורה יותר של מערכת המרה. ארסנל רחב של תרופות מספק את ההזדמנות לבחור את התרופה היעילה והבטוחה ביותר או שילוב של תרופות, בהתאם למאפיינים הפתוגנטיים של תפקוד לקוי של המרה.

סִפְרוּת
1. Korovina N.A., Zakharova I.N. כולפטיות בילדים ובני נוער M-2003.-68 עמ'.
2. רשתניאק ג.פ. הפרעות מבניות ותפקודיות ודיסקוליה במחלות של מערכת המרה בילדים. Diss..c.m.s.M.-1991.-131 עמ'.
3. Ursova N.I. הפרעות תפקוד לקוי של דרכי המרה בילדים: קריטריונים לאבחון ותיקון רפואת ילדים. 2002. מס' 1. עמ' 23-24.
4. Sapozhnikov V.G. שיטות מודרניות לאבחון וטיפול בפתולוגיה של מערכת העיכול בילדים ארכנגלסק.1997.-263

Catad_tema מחלות כבד ודרכי המרה - מאמרים

אבחון הפרעות בתפקוד המרה בפוליקליניקה ותיקונם

א.א. אילצ'נקו
מכון המחקר המרכזי לגסטרואנטרולוגיה, מוסקבה

משמעות קלינית של הפרעות תפקודיות של דרכי המרה.

מנקודת מבט קלינית, הפרעות בתפקוד המרה (BD) מעוררות עניין מיוחד, שכן אבחון בטרם עת או תיקונן הבלתי הולם מוביל להיווצרות ולהתקדמות של מספר מחלות אורגניות. כך, למשל, S. Oddi מסדיר את זרימת המרה ומיץ הלבלב לתוך התריסריון, מונע ריפלוקס של תוכן המעי לתוך צינורות המרה והלבלב הנפוצים. סוגר זה שומר על הלחץ במערכת המרה למילוי כיס המרה. במקרה של אי ספיקה עם אודי יוצר תנאים להיווצרות תהליך דלקתי בדרכי המרה, אשר בסופו של דבר עשוי לדרוש שימוש בטיפול כירורגי.

BDs הם אחד הגורמים המחייבים המעורבים ביצירת ליתוגנזה מרה, במיוחד בשלביה הראשונים. לכן, זיהוי בוצת מרה בכיס המרה הוא אחד הסימנים העקיפים לנוכחות הפרעות תפקודיות של דרכי המרה.

בהתחשב בעובדה שתהליך היווצרות המרה הוא מתמשך (קצב זרימת המרה היומית הממוצעת הוא 500-1200 מ"ל), וזרימת המרה לתריסריון מתרחשת רק בתקופת הארוחה, מתבררת החשיבות של הפעולות המתואמות של כיס המרה, המבצעת פונקציית מאגר, ומנגנון הסוגר של מערכת המרה הנדרשת בדרכי המרה ובזמן הזרימה של מערכת המרה, תוך כדי זרימת המרה.

הפרה של העבודה המתואמת של כיס המרה ומנגנון הסוגר של דרכי המרה עשויה להיות מלווה בשינוי בזרימת המרה הרגילה בתוך דרכי המרה. תפקוד לקוי של S. Oddi וריפלוקס מרה-לבלב עומדים בבסיס התפתחות של דלקת מרה, ורפלוקס לבלב-מרה - דלקת כיס כיס אנזימטית, ולפי נתונים עדכניים, סרטן כיס המרה.

חוסר קואורדינציה בעבודה של כיס המרה ומנגנון הסוגר של דרכי המרה (SABT) היא אחת הסיבות להיווצרות אי ספיקת מרה, שכן הפרה של יציאת המרה עקב הפרעות תפקודיות של דרכי המרה (FNBT) מובילה לזרימה לא בזמן ולא מספקת של המרה.

בהתחשב במשמעות הפיזיולוגית של מרה, שהעיקרית שבה היא השתתפותה בליפוליזה, צריכה לא מספקת של מרה מובילה להפרעה בתהליכי העיכול. בנוסף, למרה יש תכונות קוטל חיידקים עוצמתיות, ולכן אי ספיקת כבד אקסוקרינית בשילוב עם תפקוד לקוי של אודי ג' יכולה לתרום להתפתחות תסמונת צמיחת יתר חיידקית במעי הדק, שגם מחמירה את העיכול.

בהקשר זה, אבחון מוקדם וטיפול הולם ב-FNBT הם משימה קלינית חשובה עבור רופא פוליקליניק.

מרפאה

הפרעות תפקודיות של כיס המרה ו-SABT מאופיינות בספונטניות ובמגוון ביטויים קליניים, משך הקורס, מורכבות האבחון, מה שמוביל בסופו של דבר לפנייה גבוהה של מטופלים לטיפול רפואי. יחד עם זאת, חיפוש ארוך ולא מוצלח אחר מחלה סומטית או נוירולוגית תורם להיווצרות היפוכונדריה, הפרעות דיכאון ומחמיר את מצבו הבריאותי הלקוי של החולה. אבחון מאוחר וטיפול לקוי עלולים לפגוע משמעותית באיכות חייהם של חולים מסוג זה, לגבש חוות דעת נחרצת בקרב החולים על קיומה של מחלה קשה וחשוכת מרפא, ולאלץ את החולים להקפיד על דיאטה לאורך זמן.

תסמונת כאב ארוכת טווח שמביאה באופן שיטתי סבל למטופל עלולה לגרום להפרעות דיכאון. דיכאון שמצטרף לכאב מחמיר את סבילות הכאב, מעצים אותו והוא אחד הגורמים התורמים לכרוניות שלו. זה, מצד אחד, גורם להתפשטות הרחבה של FNBT, ומצד שני, הגורם לפולימורפיזם של סימפטומים קליניים, המקשה על ביצוע אבחנה מבדלת.

BD מתרחש בעיקר אצל נשים, בעיקר צעירות, חסרות תזונה, מבנה גוף אסתני, בעלות נפש לאבילית מבחינה רגשית.

תסמינים קליניים מורכבים מתסמינים מקומיים וכלליים. המצב הכללי של החולים, ככלל, אינו סובל. עם זאת, יש לציין כי FNBT מתרחש לעיתים קרובות על רקע שינוי במצב נוירולוגי או נפשי. בחולים כאלה מתגלים לעתים קרובות מה שנקרא הפרעות סומטוגטטיביות, נוירוזות ודיכאון. חולים מתלוננים על כאבי ראש, עצבנות, שינה לקויה, חולשה.

בהתחשב בעובדה שב-85-90% ממאגרי המידע הם משניים, לקיחת היסטוריה זהירה היא חיונית, אשר לעתים קרובות מאפשר לך להבין את הגורם להפרעה בתפקוד המרה.

לעתים קרובות, הפרעות תפקודיות של כיס המרה ודרכי המרה מזוהות על רקע מחלות אחרות של מערכת העיכול (דלקת קיבה כרונית, תריסריון, דלקת לבלב כרונית, תסמונת המעי הרגיז). הקשר בין שינויים מורפולוגיים בקרום הרירי של אזור הגסטרו-תריסריון, ציטוארכיטקטוניקה של תאי I המייצרים כולציסטוקינין, זריעה הליקובקטר פילוריומצב התנועתיות של כיס המרה בחולים עם כיב תריסריון.

עבור רוב החולים שעברו כריתת כיס המרה, הפרעה בתפקוד של c. אודי בצורת הגברת הטון שלו. הדבר תורם להתפתחות יתר לחץ דם מרה, שסימן עקיף לו הוא התרחבות צינור המרה המשותף, המכונה לעיתים "שלפוחיות" של צינור המרה המשותף.

לאחר כריתת וגוטומיה בששת החודשים הראשונים, יש יתר לחץ דם בולט של דרכי המרה, כיס המרה ואודי. כריתה של הקיבה עם הוצאת חלק מהקיבה והתריסריון מפעולת העיכול גורמת להפרעות הפרשה ופינוי מוטורי עקב ירידה בייצור ההורמונים, לרבות כולציסטוקינין, מוטילין. ההפרעות התפקודיות הנובעות הן קבועות ובנוכחות של מרה ליתוגנית, תורמות להיווצרות מהירה של אבני מרה.

BD הוא לעתים קרובות אחד הביטויים של הפרעות ריפלוקס משולבות של מערכת העיכול העליונה. בחולים כאלה מתגלה יתר לחץ דם תריסריון, שהוא הגורם לרפלוקס תריסריון-מרה וריפלוקס תריסריון-קיבה. זיהום של עץ המרה, ככלל, מלווה בביטויים קליניים חיים, לויקוציטוזיס ו- ESR מואץ. חוסר תפקוד היפומוטורי של התריסריון עם היווצרות של תריסריון מלווה בירידה ברמת ההורמונים במערכת העיכול, כולל כולציסטוקינין, המחמירה את מהלך המחלה.

הפרעות בתפקוד הורמונלי של בלוטת התריס, בלוטות יותרת הכליה ובלוטות אנדוקריניות אחרות ממלאות תפקיד משמעותי בהתפתחות הפרעות מוטוריות של כיס המרה ו-SAGS. חולים עם סוכרת מפתחים תת לחץ דם משני של כיס המרה, המכונה תסמונת כיס מרה נוירוגני סוכרתי. התפתחות של תפקוד לקוי של כיס המרה קשורה לנוירופתיה סוכרתית, כמו גם להשפעה הישירה של היפרגליקמיה על תנועתיות כיס המרה. עלייה ברמות הפרוגסטרון משפיעה גם על הרגישות של כיס המרה וה-FAT לכולציסטוקינין. עובדה זו מסבירה במידה מסוימת את הדומיננטיות של נקבות בקרב חולים עם פתולוגיה של המרה והפרעות בתפקוד של דרכי המרה, בפרט.

הפרעות בתפקוד משניות של דרכי המרה יכולות להופיע גם בהפרעות דיאנצפליות, נפרופטוזיס בצד ימין, טיפול בהפרעות הורמונליות באמצעות סומטוסטטין, תסמונת קדם וסתית ומנופאוזה, הריון, השמנת יתר, מחלות מערכתיות, הפרעות בחילוף החומרים של סידן וכו'.

ביטויים קליניים הנגרמים ישירות על ידי FNBT תלויים באופי ובלוקליזציה השלטת שלהם. עם זאת, יש לציין שהפרעות בתפקוד ראשוני של דרכי המרה יכולות להופיע עם תסמינים לא מבוטאים, ולפרעות בתפקוד משניות של כיס המרה או אודי יש בדרך כלל מרפאה של המחלה הבסיסית.

הפרעות בתפקוד כיס המרה

תסמינים קליניים של תפקוד לקוי של כיס המרה נקבעים על פי אופי ההפרעות המוטוריות ומתבטאים בצורה של דרגות שונות של תסמונת כאב. כאב, ככלל, קשור לצריכת מזון ומופיע בשיא העיכול ונובע מהפרה של התרוקנות כיס המרה. עם זאת, במקרים מסוימים, הם יכולים להופיע גם בתקופה הבין עיכול עקב הפרה של המילוי שלה.

תפקוד לקוי של כיס המרה על ידי סוג היפרקינטי

זה מתרחש לעתים קרובות יותר על רקע מצבי לחץ, עומס פסיכו-רגשי כרוני, טעויות בתזונה (מזון חריף, שומני, מטוגן), משקאות חזקים (תה, קפה), כמו גם אצל מעשני טבק.

בצורה ההיפר-קינטית של תפקוד לקוי של כיס המרה בהיפוכונדריום הימני, כאבים דמויי קוליק מופיעים מעת לעת עם הקרנה לגב, מתחת לכתף ימין, לכתף ימין, לעתים רחוקות יותר לאזור האפיגסטרי, ללב, ומתעצמים בהשראה עמוקה. הכאבים הם קצרי מועד ומופיעים בדרך כלל מיד לאחר טעות בתזונה, משקאות קרים, פעילות גופנית, מתח, לפעמים בלילה. במקרים מסוימים, לא ניתן לקבוע את הסיבה לכאב.

תסמינים נפוצים כוללים חוסר רגישות רגשית, עצבנות, עייפות, הזעה, כאבי ראש, הפרעות שינה, טכיקרדיה ותסמינים נוירוטיים אחרים. לפעמים יש אדמומיות לטווח קצר של עור הפנים, הצוואר. דרמוגרפיה אדומה מתמשכת היא אופיינית. טמפרטורת הגוף לא עולה.

במישוש שטחי בשיא ההתקף יש כאב קל בהיפוכונדריום הימני, במישוש עמוק - כאבים עזים בהקרנה של כיס המרה. אין תסמינים של גירוי פריטונאלי. הכבד אינו מוגדל. התסמינים של אורטנר, מרפי, מוסי הם שליליים.

הכאב מפסיק מעצמו או נעלם, ככלל, לאחר מנה בודדת של תרופות נוגדות עוויתות, תרופות הרגעה.

תפקוד לקוי של כיס המרה לפי סוג היפוקינטי

הגורמים לחוסר תפקוד ראשוני של כיס המרה על פי הסוג ההיפוקינטי הם: ירידה ברגישות השרירים החלקים של כיס המרה לגירוי נוירו-הומורלי, עלייה בהתנגדות מהצינור הציסטי כתוצאה מפגיעה בפטנטיות או חוסר קואורדינציה מוטורית בין כיס המרה ל-c. Heister's demper), הפרעה של זרימת שריר חלקה של כיס המרה, הפרעה של תאי המרה החלקים של כיס המרה. , תזונה לא סדירה ואורח חיים בישיבה.

הגורמים לחוסר תפקוד משני של כיס המרה על פי הסוג ההיפוקינטי הם: מחלות דלקתיות של כיס המרה (דלקת כיס המרה חריפה וכרונית), כיס המרה (אדנומיומטוזיס מפוזר, דלקת כיס מרה קסנטוגנולומטית, דלקת כיס המרה הלימפו-פלסמטית, דלקת כיס המרה הלימפו-פלסמציטית, מחלת כיס המרה, נוירופיברומטוזיס, מחלת ליופטיטיס וכו'. שחמת), קיבה ותריסריון (דלקת קיבה כרונית עם תפקוד הפרשה מופחת, תריסריון כרוני, כיב פפטי עם לוקליזציה בתריסריון), לבלב (דלקת לבלב כרונית עם חוסר תפקוד אנדוקריני), מחלות המלוות בחילוף חומרים לקוי של כולסטרול (כולסטרול cholecystolithiasis של מחלת כיס המרה, מחלת כיס המרה),' התערבויות (ואגוטומיה, כריתה של הקיבה והתריסריון, כריתות נרחבות של המעי הדק), הקפדה ארוכת טווח על דיאטה קפדנית, אכילה לא סדירה במרווחים ארוכים, מחלות אנדוקריניות (היפותירואידיזם, סוכרת), רמות גבוהות של אסטרוגן בדם (הריון, נטילת תרופות למניעת הריון עם תרופות נוגדות הווסת וטיפול סומאטו-מודי), ב, מחלות מערכתיות (זאבת אדמנתית מערכתית, סקלרודרמה) וסיבות אחרות.

עם חוסר תפקוד היפוקינטי והיפוטוני של כיס המרה, מציינים כאבים כואבים עמומים בהיפוכונדריום הימני, תחושת לחץ, מלאות, המחמירות על ידי הטיית הגוף קדימה. לפעמים יש הקרנה של כאב בגב, מתחת לכתף ימין. הכאב מתגבר על רקע צריכת מזון וטעויות בתזונה (מזונות חריפים, שומניים, מטוגנים, קמחים).

תסמינים תכופים הם הפרעות דיספפטיות בצורה של בחילה, מרירות בפה, כמו גם נפיחות, עצירות.

נשים חולות לעתים קרובות יותר, עם עודף משקל. המצב הכללי בדרך כלל אינו סובל, טמפרטורת הגוף תקינה.

מישוש יכול לגלות כאב מתון בהקרנה של כיס המרה (ההצטלבות של הקצה החיצוני של שריר הישר הימני של הבטן הימני עם הקצה התחתון של הכבד), לפעמים מישוש החלק התחתון של כיס המרה המוגדל.

המצב משתפר לאחר נטילת סוכנים cholecystokinetic, צלילי תריסריון, צינורות "עיוורים".

הסוגר של אודי תפקוד לקוי

תפקוד לקוי של הסוגר של Oddi (DSO) יכול להיגרם רק על ידי דיסקינזיה שרירית של הסוגר או בשילוב עם השינויים האורגניים שלו בצורה של הפפיליטיס היצרות. DSO נדיר בבידוד ובדרך כלל קשור להפרעה היפוקינטית של כיס המרה. בפרקטיקה הקלינית, היפרטוניות של s. Oddi שכיחה יותר. ההתפתחות, שבדרך כלל מבוססת על השפעות פסיכוגניות (מתח רגשי, מתח וכו'), התממשה באמצעות עלייה בטונוס של עצב הוואגוס, וכתוצאה מכך קשה יציאת המרה ומיץ הלבלב, תהליכי העיכול מופרעים.

DSO הוא תכונה שכיחה של מה שנקרא תסמונת פוסט-כולי כיס (PCS).

ניתן לחשוד ב-DSO בנוכחות כאב באזור האפיגסטרי או בהיפוכונדריום הימני עם הקרנה מתחת לשכמות הימנית או בהיפוכונדריום השמאלי. לפעמים הכאבים הם שלבקת חוגרת בטבע עם הקרנה לגב. כאב קשור בדרך כלל לאכילה, אך יכול להופיע גם בלילה, מלווה בבחילות, הקאות. החשד הופך סביר יותר אם נשללות סיבות אחרות המסבירות את התסמינים הקליניים הקיימים, בעיקר נוכחות של דלקת לבלב חוזרת אידיופטית בחולה. הביטוי הקליני העיקרי של DSO נחשב להתקפים חוזרים של כאבים עזים או בינוניים הנמשכים יותר מ-20 דקות, החוזרים על עצמם למשך 3 חודשים לפחות. בהתאם להבדלים בתמונה הקלינית, 3 סוגים של DSO מובחנים: מרה, לבלב ומעורב.ביטויים קליניים של תפקוד לקוי נובעים בחלקם מרפלוקס לבלב-כולדוקאלי-ציסטי או כולדוכו-לבלב המתפתחים עם היפרטוניות של Oddi.

ל סוג המרהמאופיין בכאבים באפיגסטריום או בהיפוכונדריום הימני עם הקרנה לגב או לשכמות הימנית. זה מתרחש לעתים קרובות יותר מאשר סוג הלבלב. תלוי אם DSO מאופיין רק בכאב או שהם משולבים עם שינויים אחרים שאושרו על ידי שיטות מעבדה או אינסטרומנטליות של מחקר, שלוש אפשרויות נבדלות בסוג המרה של תפקוד לקוי:

אפשרות 1 - התקף כאב בשילוב עם התסמינים הבאים:

• עלייה של AST ו/או פוספטאז אלקליין פעמיים או יותר עם מחקר פי 2;
• הפרשה מאוחרת של חומר הניגוד במהלך ERCP (יותר מ-45 דקות);
• התרחבות של צינור המרה המשותף יותר מ-12 מ"מ.
• עלייה בפעילות של עמילאז בסרום ו/או ליפאז פי 1.5-2 מהרגיל;
• הרחבה של צינור הלבלב לפי ERCP בראש הלבלב מעל 6 מ"מ, בגוף - מעל 5 מ"מ;
• זמן הסרת הניגוד ממערכת הצינורות של הלבלב בשכיבה עולה על 9 דקות בהשוואה לנורמה;

אפשרות 2 - התקף כאב בשילוב עם אחד או שניים מהתסמינים לעיל.

אפשרות 3 - רק התקף כאב מסוג "לבלב".

בְּ סוג מעורבהכאבים ממוקמים בעיקר באפיגסטריום או שהם בעלי אופי חגור וניתן לשלב אותם עם סימנים אחרים האופייניים למגוון וריאנטים של סוגי המרה והלבלב של DSO.

DSO, שפותח או הוחמר בקשר לכריתת כיס המרה, עשוי להיות מלווה בתסמינים קליניים אחרים עקב אי ספיקת מרה (זרימה מספקת וכאוטית של מרה לתריסריון), ירידה בתכולת החיידקים של תוכן התריסריון ובקשר לכך, עלייה בזריעת מיקרוביאלית של התריסריון.

אבחון מעבדתי ומכשיר

הפולימורפיזם של התסמינים הקליניים של FNBT בולט כל כך, במיוחד אצל אנשים עם דומיננטיות של תסמינים נוירוטיים, עד כי האבחנה של מחלה זו על בסיס תלונות, אנמנזה ונתוני בדיקה אובייקטיביים היא לרוב משימה קשה למדי. ברוב המקרים, האבחנה נקבעת על בסיס שלילת מחלות אחרות של כיס המרה ודרכי המרה תוך מעורבות של שיטות מעבדה ומחקר אינסטרומנטליות שונות.

ניתן לחלק בדיקות אבחון עבור FNBT לשתי קבוצות: סינון והבהרה.

שיטות מיון.

• בדיקות כבד פונקציונליות (קביעת רמת ALT, AST, GGTP, פוספטאז אלקליין), אנזימי לבלב בדם ובשתן;
• אולטרסאונד טרנס-בטני של איברי הבטן;
• Esophagogastroduodenoscopy עם בדיקה ממוקדת של הפפילה של Vater.

שיטות הבהרה.

• אולטרסאונד עם הערכה של המצב התפקודי של כיס המרה והסוגר של אודי;
• אולטרסאונד אנדוסקופי;
• ERCP עם מנומטריה תוך כולדוכיאלית;
• כולסינטיגרפיה דינמית;
• צליל תריסריון כרומטי מבוים.
• בדיקות סמים עם cholecystokinin או מורפיום.

במידת הצורך, נעשה שימוש בשיטות אחרות של אבחון מעבדתי ואבחון אינסטרומנטלי.

בפוליקליניקה, ככלל, די בשימוש בשיטות מחקר מיון. הצליל התריסריון הכרומטי המבויים (ECHD) מסייע באבחון, המספק מידע מספיק על תנועתיות דרכי המרה ואשר ניתן לבצע בתנאי אשפוז.

בחולים עם חוסר תפקוד ראשוני של כיס המרה, בדיקת דם קלינית, בדיקות תפקודי כבד, תכולת אנזימי הלבלב בדם ובשתן ונתוני אנדוסקופיה, ככלל, אינם בעלי חריגות משמעותיות מהנורמה. עם DSO, במהלך או אחרי התקף, מציינת עלייה חולפת ברמת הטרנסמינאזות ואנזימי הלבלב. בהפרעות תפקודיות של כיס המרה ו-SABT, שהן תוצאה של שינויים פתולוגיים בכבד, רמת ואופי ההפרה של בדיקות תפקודי כבד תלויים במחלה הבסיסית.

בין שיטות המחקר האינסטרומנטליות, המקום המוביל באבחון BD שייך לשיטת המחקר האולטרסאונד. בדיקת אולטרסאונד טרנס בטן(TUS) מאפשר לך ללמוד את מיקומו וצורתו של כיס המרה, את עובי ומבנה הדפנות שלו, את אופי התוכן התוך-לומינלי. עם FNBT, כיס המרה הוא בדרך כלל חזותי היטב, קווי המתאר שלו ברורים, עובי הדופן אינו עולה על 2.5-3 מ"מ, והתוכן הוא אקו-הומוגנית.

כדי להבהיר את אופי ההפרעות התפקודיות של כיס המרה בעזרת אולטרסאונד, נפחו נבדק על בטן ריקה ולאחר ארוחת בוקר כולרטית. תפקוד הפינוי המוטורי של כיס המרה נחשב נורמלי אם נפחו ירד ב-30-40 דקות ב? ועוד מהמקור, ויחס ההתרוקנות הוא 50-70%.

הערכת תפקוד ההתכווצות של כיס המרה אינה יכולה להתבצע במנותק מהערכת מצבו התפקודי של אודי, שכן היפרטוניות של האחרון עלולה ליצור מכשול משמעותי לריקון שלפוחית ​​השתן, אשר משפיע על תוצאות המחקר.

סימנים עקיפים של היפרטוניות עם Oddi הם עלייה במשך התקופה הסמויה (יותר מ-10 דקות לאחר נטילת ארוחת בוקר כולרתית) ועלייה בקוטר של צינור המרה המשותף ביותר מ-1 מ"מ, כמו גם הפסקת ריקון כיס המרה לאחר 10-15 דקות בשילוב עם עלייה בלומן של צינור המרה המשותף.

הזמינות הרחבה של TUS, היעדר חשיפה לקרינה, התוויות נגד, ושחזור גבוה מספיק של תוצאות מעניקים לשיטה זו יתרונות שאין להכחישו בתרגול חוץ. היתרון הבלתי מעורער של השיטה הוא האפשרות להערכה אובייקטיבית של יעילות הטיפול ב-FNBT.

לפיכך, האבחנה של FNBT ראשונית צריכה להתבסס על אי הכללה של פתולוגיה אורגנית, ותפקודים משניים על זיהוי הגורמים המסבירים זאת. יש לציין כי לאבחון של BD ראשוני ומשני, לרוב לא מספיק להשתמש בשיטה אחת בלבד. בהקשר זה, כדי להבהיר את האבחנה, יש להשתמש בשיטות האינפורמטיביות ביותר לפתולוגיה זו, ובמידת הצורך יש לבצע בדיקה נוספת על פי רעיון האבחון.

האבחנה של חוסר תפקוד ראשוני של כיס המרה ו/או DSO נקבעת על בסיס בדיקה יסודית והדרה של מחלות אחרות ממקור תפקודי או אורגני, העשויות להיות מלווה בהפרעות תפקודיות של דרכי המרה.

האבחנה של תפקוד לקוי ראשוני של דרכי המרה היא לגיטימית אם הקריטריונים העיקריים הבאים לפתולוגיה זו מזוהים:

• התמונה הקלינית נשלטת על ידי סימפטומים נוירוטיים.
• כאב מתעורר לעתים קרובות יותר לא על ידי עומס מזון, אלא על ידי עומס פסיכו-רגשי, מתח.
• הכאב הוא לטווח קצר ועלול להיעלם לאחר נטילת תרופות הרגעה.
• במישוש בהיפוכונדריום הימני, יש כאב קל, אין מתח שרירי מגן, תסמינים שליליים של אורטנר, מוסי, מרפי.
• כאב אינו מלווה בעלייה בטמפרטורת הגוף, שינויים בבדיקות הדם והשתן הקליניות, אין סימנים לדיסכוליה בניתוח הביוכימי של המרה, ומיקרוסקופיה של משקעי מרה בתריסריון אינה חושפת סימני דלקת.
• לפי TUS, אין שינויים בדופן כיס המרה, עוביו על קיבה ריקה אינו עולה על 3 מ"מ, תכולת השלפוחית ​​היא אקו-הומוגנית או עם נוכחות של בוצת מרה. במחקר של תפקוד ההתכווצות של כיס המרה מתגלות הפרות בתנועתיות של כיס המרה (הפרמטרים המאפיינים את חלק הפליטה ומקדם ההתרוקנות נמצאים מחוץ לטווח התקין).
• על פי ה-TUS ושיטות מחקר מבהירות אחרות, אין סימנים לחסימה אורגנית המשבשת את זרימת המרה. לפי ECHD, מתגלות סטיות ממדדים נורמליים (במיוחד בשלב השני והרביעי של המחקר).
• בדיקה קלינית לא גילתה פתולוגיה תפקודית או אורגנית אחרת שיכולה להסביר את נוכחותם של תפקוד לקוי של דרכי המרה.

לדיוק באבחון אופי של הפרעות תפקודיות יש חשיבות מהותית, שכן היא קובעת את בחירת טקטיקות הטיפול, כמות הטיפול השמרני או ההתערבות הכירורגית, כמו גם את הפרוגנוזה של המחלה.

יַחַס

המטרה העיקרית של הטיפול ב-FNBT היא להחזיר את יציאת המרה ומיץ הלבלב לתוך התריסריון.

ברוב המקרים ניתן לטפל בחולים עם תפקוד לקוי של מערכת המרה על בסיס אשפוז. עם זאת, עם פולימורפיזם של תלונות, מצבי קונפליקט בבית או בעבודה, קשיים באבחון דיפרנציאלי עם מחלות אחרות של מערכת המרה, הדורשים שימוש בשיטות מחקר מורכבות, רצוי אשפוז בבית חולים טיפולי לתקופה של 10-14 ימים.

בנוכחות הפרעות נוירוטיות, השימוש בתרופות הרגעה או טוניקות, תרופות המנרמלות שינה מסומנות. חשוב לפנות לרופא עם המטופל עם הסבר על הגורמים למחלה ודרכים אפשריות להעלמתם. במידת הצורך נקבע פגישת ייעוץ עם פסיכותרפיסט.

טיפול בדיאטה תופס מקום חשוב בטיפול בחולים עם FNBT, שכן תזונה נכונה, תוך התחשבות באופי ההפרעות המוטוריות, תורמת לשיקום מהיר יותר של החולים ולשיפור איכות החיים. מומלצת דיאטה עם ארוחות תכופות של כמויות קטנות של מזון (5-6 ארוחות ביום), התורמת לריקון סדיר של כיס המרה, מנרמל לחץ במערכת הצינורות של דרכי המרה והתריסריון.

משקאות אלכוהוליים, מים מוגזים, מזון מעושן, שומני ומטוגן, כמו גם תבלינים אינם נכללים בתזונה, בשל העובדה שהם יכולים לגרום לעווית עם אודי. בתזונה, יש צורך לקחת בחשבון את ההשפעה של חומרים מזינים בודדים על התפקוד המוטורי של כיס המרה ודרכי המרה. לכן, עם סוג היפר-קינטי של תפקוד לקוי, יש להגביל באופן חד מוצרים המעוררים התכווצויות של כיס המרה - שומנים מן החי, שמנים צמחיים, בשר עשיר, דגים, מרק פטריות. מוצג השימוש במוצרים המכילים מגנזיום, אשר מפחית את הטון של שרירים חלקים (כוסמת, דוחן, סובין חיטה, כרוב). השימוש בחלמונים, מאפינס, קרמים, אגוזים, קפה חזק ותה אינו נכלל או מוגבל.

עם סוג היפוקינטי של תפקוד לקוי של כיס המרה, חולים בדרך כלל סובלים מרק בשר חלש, מרק דגים, שמנת, שמנת חמוצה, שמנים צמחיים, ביצים רכות. שמן צמחי נרשם כפית אחת 2-3 פעמים ביום חצי שעה לפני הארוחות למשך 2-3 שבועות. למניעת עצירות, מומלץ להשתמש במזונות המעודדים יציאות (גזר, סלק, דלעת, קישואים, עשבי תיבול, אבטיחים, מלונים, שזיפים מיובשים, משמשים מיובשים, תפוזים, אגסים, דבש). לסובין יש השפעה בולטת על התנועתיות של דרכי המרה.

עם תפקוד לקוי שנגרם על ידי עלייה בטון הסוגרים של מערכת המרה, משתמשים בתרופות נוגדות עוויתות. כתרופות נוגדות עוויתות, משתמשים בחוסמי M1-כולינרגיים סלקטיביים (מתצין, פלטיפילין, בראלגין וכו') (גסטרוצפין). עם זאת, יש לזכור כי בעת מתן מרשם לתרופות אלו, ניתן להבחין במספר תופעות לוואי: יובש בפה, אצירת שתן, ראייה מטושטשת, טכיקרדיה, עצירות, נמנום. השילוב של יעילות טיפולית נמוכה יחסית של קבוצת תרופות זו עם מגוון רחב של תופעות לוואי מגביל באופן משמעותי את השימוש בהן, במיוחד בטיפול ב-DSO.

מבין תרופות נוגדות עוויתות מיוטרופיות, דרוטברין (no-shpa, no-shpa forte) נמצא בשימוש נרחב בפרקטיקה הפוליקלינית, אולם לתרופה זו, כמו נוגדי עוויתות מיוטרופיים אחרים - בנזיקלאן (הלידור), אוטילוניום ציטראט (מטאוספסמיל), טרימבוטין (דברידיאט) אין השפעה סלקטיבית על SABT.

בהקשר זה, Mebeverine (Duspatalin) ראויה לתשומת לב, הנכללת בהנחיות הפדרליות לשימוש בתרופות (מערכת פורמולרית) 2009 כתרופה המועדפת בטיפול ב-IBS. עם זאת, מחקרים מקומיים (Minushkin O.N., Saveliev V.S., Ilchenko A.A.) הראו שלתרופה זו יש גם השפעה סלקטיבית על SABT ומשחזרת זרימת מרה לקויה. לפי מ"א בוטוב ואח'. לאחר הטיפול בדוספטלין, כל החולים עם הפרעה בתפקוד Oddi הראו ירידה בזמן ההתרוקנות הסמויה של כיס המרה, במדד לחץ הפרשת הכבד ובמדד הלחץ הכולסטטי השיורי.

מהלך הטיפול עם Mebeverine עבור הפרעה בתפקוד המרה הוא בדרך כלל 2-4 שבועות עם מינון יומי של 200 מ"ג פעמיים ביום. עם חוסר תפקוד היפרקינטי של כיס המרה ושל s.Oddi, כמו גם עם חוסר תפקוד נורמוקינטי של כיס המרה וחוסר תפקוד היפר-קינטי של s.Oddi, יש לציין שימוש ב-mebeverine 200 מ"ג 2 פעמים ביום למשך 4 שבועות. היעילות של טיפול זה מגיעה ל-70-100%.

מחקרים עדכניים הראו כי בחולים עם הפרעה בתפקוד המרה ובוצה מרה, השילוב של Mebeverine 200 מ"ג 2 פעמים ביום עם חומצה ursodeoxycholic 10 מ"ג/ק"ג למשך חודשיים על ידי ביטול תפקוד לקוי של s.Oddi ושיקום התפקוד הכיווץ של כיס המרה מוביל לירידה במספר החולים עם ספיצין ו-Mirizzinc. עד 5%, הקלה בכאב ובסימפטומים של דיספפסיה מרה בכל החולים וסילוק בוצת מרה ב-95% מהמקרים.

Hymecromon (Odeston) משמש בטיפול בחולים עם BD, שיש לו השפעה נוגדת עוויתות סלקטיבית על Oddi. Hymecromon נקבע חצי שעה לפני הארוחות, 200-400 מ"ג (טבלה 1-2) 3 פעמים ביום. מהלך הטיפול הוא 1-3 שבועות. יש לציין כי לתרופה יש השפעה כולרטית, ולכן, בשימוש ממושך, שלשול עלול להתפתח. מסיבה זו, יש להשתמש בזה בזהירות בחולים עם PCES.

במקרה של תפקוד לקוי של כיס המרה הנגרמת על ידי דיסקינזיה היפו-מוטורית, כדי להגביר את תפקוד ההתכווצות, נעשה שימוש בפרוקינטיקה למשך 10-14 ימים: דומפרידון 5-10 מ"ג ליום 3 פעמים ביום 30 דקות לפני הארוחות או metoclopramide 5-10 מ"ג ליום.

כסוכנים cholecystokinetic, פתרון של מגנזיום סולפט 10-25%, 1-2 כפות 3 פעמים ביום או תמיסה של sorbitol 10%, 50-100 מ"ל 2-3 פעמים ביום, 30 דקות לפני הארוחות או 1 שעה לאחר הארוחות. עם חוסר תפקוד היפוקינטי של כיס המרה בשילוב עם DSO היפרקינטי - מוטילאק 10 מ"ג 3 פעמים ביום למשך 4 שבועות.

השפעה חיובית מופעלת על ידי סוכנים המפחיתים יתר לחץ דם תריסריון ומנרמלים את תהליכי העיכול במעי הדק. בנוכחות זיהום מיקרוביאלי, מינוי דוקסיציקלין 0.1 גרם 2 פעמים, טטרציקלין 0.25 גרם 4 פעמים, furozolidone 0.1 גרם 3 פעמים, nifuroxazide (ersefuril) 0.2 גרם 4 פעמים, intetrix 1 כובעים. 4 פעמים תוך 1-2 שבועות. לאחר טיפול אנטיביוטי יש צורך בקורס של שבועיים של פרוביוטיקה (ביפיפורמית וכדומה) ופרה-ביוטיקה (דופאלק או חילק-פורטה).

הליכים פיזיותרפיים משלימים ביעילות את הטיפול התרופתי. מוצגים הליכים תרמיים (פרפין, אוזוקריט), UHF, טיפול UHF, אולטרסאונד על אזור ההקרנה של הכבד והיפוכונדריום ימין, כמו גם מינוי של אמבטיות שונות. נעשה שימוש בשיטות שונות של רפלקסולוגיה (טיפול במחטים ובלייזר). עבור חולים עם עצבנות מוגברת וחוסר יציבות רגשית, ניקור לייזר מקובל יותר, בשל חוסר הכאב של ההליכים.

נידונה יעילות השימוש בבוטולינום טוקסין, שהוא מעכב חזק של שחרור אצטילכולין, ב-DSO.

הקריטריונים העיקריים להערכת היעילות של אמצעים טיפוליים להפרעות תפקודיות של דרכי המרה:

• הַקָזַת דָם תסמינים קליניים;
• שחזור התפקוד המוטורי של כיס המרה;
• שחזור הטון של מנגנון הסוגר של דרכי המרה;
• שיקום לחץ בתריסריון.

לפיכך, השימוש בשיטות מודרניות לאבחון תפקוד לקוי של דרכי המרה, תוך התחשבות במאפיינים הקליניים של מהלך המחלה, מאפשר כיום לאבחן פתולוגיה זו אצל רוב החולים בזמן ובדיוק. מגוון התרופות המודרני מאפשר לבחור טיפול הולם, שיכול לשפר משמעותית את רווחתם ואיכות החיים של חולים עם הפרעות תפקודיות של דרכי המרה.

סִפְרוּת

1. אילצ'נקו א.א. מחלות של כיס המרה ודרכי המרה. "אנאכרסיס", 2006, 450 עמ'.
2. Butov M.A., Shelukhina S.V., Ardatova V.B. בנושא הטיפול התרופתי בתפקוד לקוי של דרכי המרה. תקצירים של הקונגרס החמישי של האגודה המדעית של גסטרואנטרולוגים של רוסיה, 3-6 בפברואר 2005, מוסקבה, עמ' 330-332.
3. Delyukina O.V. תקלות מוטוריות של דרכי המרה ותכונות ההרכב הביוכימי של המרה בבוצת המרה, שיטות לתיקון שלהן. מועמד למדעי הרפואה diss. מוסקבה, 2007, 132 עמ'.

קומפלקס של תסמינים קליניים התפתח כתוצאה מתפקוד מוטורי-טוניק של כיס המרה, דרכי המרה, הסוגרים.

ICD-10: K82.8.0

מידע כללי

מידע כללי
דיסקינזיות של כיס המרה ודרכי המרה הן מחלות תפקודיות. דיסקינזיה של כיס המרה ודרכי המרה היא התכווצות לא עקבית, בטרם עת, לא מספקת או מוגזמת של כיס המרה והסוגרים של אודי, לוטקנס, מיריצי.
נתונים על שכיחות ותמותה אינם זמינים. הפרעות תפקודיות של דרכי המרה נמצאות בעיקר אצל נשים לעתים קרובות יותר מאשר נשים צעירות עם נפש לאבילית מבחינה רגשית, עם תזונה מופחתת, מבנה גוף אסתני. דיסקינזיה של הסוגר של אודי מתרחשת ב-1.5% מהחולים לאחר כריתת כיס המרה וב-14% מהחולים עם תסמונת לאחר כריתת כיס המרה. תפקוד לקוי של הסוגר של Oddi ב-33% מהחולים משולב עם היצרות של צינור המרה המשותף הדיסטלי.
אֶטִיוֹלוֹגִיָה
התפקיד המוביל בהתרחשות המחלה שייך לגורמים פסיכוגניים: עומס פסיכו-רגשי, מתח, ביטויים של נוירוזה. דיסטוניה של מערכת העצבים האוטונומית, חיזוק או היחלשות של דחפים נרתיקיים וסימפטיים, הפרעות היפותלמומיות יכולות לשבש את תיאום ההתכווצויות של שרירי כיס המרה והרפיית הטונוס של הסוגרים של Lutkens, Mirizzi, Oddi, לגרום לעיכוב בהפרשת המרה.
בעלות חשיבות רבה בהתפתחות דיסקינזיה ראשונית של כיס המרה ודרכי המרה ישנן מחלות אנדוקריניות, המלוות בייצור לא מספיק של תירוידין, GCS, הורמוני מין ואוקסיטוצין.
תפקיד חשוב בהתפתחות דיסקינזיה ראשונית של כיס המרה ודרכי המרה ממלא אופי, משטר, חוסר איזון של תזונה: שימוש במזון מטוגן, שומני, חריף, אלכוהול, חוסר בסיבים תזונתיים, מרווחים ארוכים בין הארוחות.
פתוגנזה
הבסיס להפרעות תפקודיות של דרכי המרה הוא הפרה של סינכרון בעבודה של מנגנון כיס המרה והסוגר, המתרחשת כתוצאה מחוסר ויסות של מערכת העצבים האוטונומית הסימפתטית והפאראסימפטטית.

תמונה קלינית

בצורה ההיפר-קינטית של תפקוד לקוי של כיס המרה ו/או בצורה היפרטונית של הסוגר של תפקוד לקוי של Oddi, כאבי קוליקי תקופתיים קצרי טווח בהיפוכונדריום הימני מקרינים לגב, מתחת לכתף הימנית, לכתף הימנית, לעתים רחוקות יותר לאזור האפיגסטרי, הלב, המחמירים בהשראה עמוקה. כאב מתרחש בדרך כלל לאחר טעויות בתזונה, משקאות קרים, פעילות גופנית, מצבי לחץ, במיוחד בלילה. מציינים תסמינים בעלי אופי נוירוטי: עצבנות, עייפות, הזעה, טכיקרדיה, כאבי ראש וכו'.
בצורה ההיפוקינטית וההיפוטונית של תפקוד לקוי של דרכי המרה, אופייניים כאבים עמומים בהיפוכונדריום הימני, תחושת לחץ ומלאות, המחמירים בהטיית הגו. בחילה, מרירות בפה, נפיחות ועצירות מטרידים לעתים קרובות. במישוש, יש כאב בינוני בהקרנה של כיס המרה.
הפרעות תפקוד משניות, ככלל, יש מרפאה של המחלה הבסיסית.

אבחון

שיטות בדיקה גופנית
תשאול - פרקים חוזרים של כאב בינוני או חמור באפיגסטריום או בהיפוכונדריום הימני הנמשכים 20 דקות או יותר במשך 3 חודשים במהלך השנה, בשילוב עם אחד או יותר מהסימנים הבאים: בחילות, הקאות, הקרנת כאבים בגב או בשכמות הימנית, כאבים לאחר אכילה, כאבים בלילה;
בדיקה - רגישות מישוש בהיפוכונדריום הימני.
מחקר מעבדה
חובה:
ספירת דם מלאה - ללא שינויים פתולוגיים;
בדיקת שתן כללית - ללא שינויים פתולוגיים;
גלוקוז בדם - בגבולות נורמליים;
בדיקות תפקודי כבד - עליה ב-AST ו/או פוספטאז אלקליין פי 2 או יותר עם קביעה כפולה;
רמת אנזימי הלבלב (עמילאז, ליפאז) בדם - עלייה;
בילירובין הכולל ושבריו - עלייה ברמת הבילירובין הכולל עקב השבר הישיר.
אם יש אינדיקציות:
בדיקות סמים (בדיקת מורפיום כולרטית של Debray או בדיקת מורפיום-ניאוסטיגמין של Nardi) - הופעת התקף אופייני של קוליק מרה.
דיאגנוסטיקה אינסטרומנטלית ואחרת
חובה:
אולטרסאונד עם הערכת המצב התפקודי של כיס המרה (עם ארוחת בוקר כולרטית - 20 גרם סורביטול ב-100 מ"ל מים) מתאפיין בהפחתה של כיס המרה בפחות מ-40%, עליה בקוטר הכולדוכוס לאחר אכילת מזון שומני;
צליל תריסריון - היחלשות של הרפלקס הציסטי (כמות המרה הציסטית מוגברת ל-100-150 מ"ל בקצב של 30-70 מ"ל, המרה מופרשת לאט, במנות קטנות, הפרשת המרה מתעכבת יותר מ-45 דקות);
ERCP - הרחבה של צינור המרה המשותף ביותר מ-12 מ"מ, לחץ מוגבר בצינור המרה המשותף;
FGDS עם בדיקת הפפילה התריסריון - בצקת, היצרות.
עצת מומחה
אם יש אינדיקציות:
מנתח - כדי לפתור את נושא הטיפול האנדוסקופי (ספינקטרוטומי) או כירורגי;
נוירופתולוג - לתיקון מצבים נוירוטיים.
אבחון דיפרנציאלי
קודם כל, זה מתבצע עם cholelithiasis, קוליק כליות צד ימין. המרפאה מאופיינת בדמיון - התקפי כאב עזים בהיפוכונדריום הימני, בחילות, הקאות. הסיוע באימות האבחנה ניתן באמצעות אולטרסאונד, בו לא מתגלות אבנים בכיס המרה, דרכי המרה והכליות.

יַחַס

העיקרון העיקרי של הטיפול בהפרעות תפקודיות של דרכי המרה הוא נורמליזציה של תפקוד הפינוי המוטורי של דרכי המרה וסילוק העווית של הסוגר של אודי.
טיפול תרופתי
חובה (מומלץ): אפשרויות עבור משטרי טיפול, תוכניות 1-3.
אם יש אינדיקציות:
פסיכותרפיה.
טיפולי פיזיותרפיה
במהלך תקופת ההחמרה לא מומלץ.
במהלך תקופת ההפוגה:
inductothermy - משפר את המיקרו-סירקולציה, יש השפעה אנטי דלקתית ומשכך כאבים, מקל על המצב הספסטי של דרכי המרה;
UHF - פעולה אנטי דלקתית, קוטל חיידקים;
טיפול במיקרוגל - משפר את זרימת הדם והטרופיזם;
אלקטרופורזה עם מגנזיה, נוגדי עוויתות - פעולה אנטי דלקתית, נוגדת עוויתות.
כִּירוּרגִיָה
עבור אנשים הסובלים מהיצרות של הסוגר של אודי, רצוי לבצע כריתת סוגר מיקרו-כירורגית (אנדוסקופית) או ניתוח סוגר, אם יש צורך בכך.
דִיאֵטָה
תכופות (5-6 פעמים ביום) ארוחות חלקיות, מניעת אלכוהול, סודה, תבלינים, מזון מעושן, שומני ומטוגן. בגרסה ההיפוטונית-היפוקינטית מוצגים מוצרים עם אפקט כולרטי (ביצים רכות, שמנים צמחיים, מנות שיבולת שועל, דלעות).
בצורה היפוטונית-היפוקינטית, מצוינים מים מינרליים במינרליזציה בינונית (טמפרטורת החדר), 150-200 מ"ל 2-3 פעמים ביום 30-90 דקות לפני הארוחות, בהתאם לתפקוד יצירת החומצה של הקיבה. במקרה של צורה היפרטונית-היפרקינטית - מים בעלי מליחות נמוכה (2-5 גרם/ליטר), לא מוגזים או מוגזים מעט, בצורה חמה, 100-150 מ"ל 3-4 פעמים ביום שעה לפני הארוחות.
קריטריונים ליעילות הטיפול
הפסקת תסמיני המחלה או ירידה בעוצמתם:
הקלה בכאב ובתסמונות דיספפטיות, שיפור בתפקוד כיס המרה (על פי נתוני אולטרסאונד);
הֲפוּגָה;
שיפור ברווחה ללא דינמיקה חיובית משמעותית של נתונים אובייקטיביים (הפוגה חלקית).
משך הטיפול
במרפאה חוץ - תוך 3-4 שבועות.
מְנִיעָה
עמידה במשטר העבודה והמנוחה, הימנע עומס פסיכו-רגשי.