הרלוונטיות של הנושא:ידע באנטומיה טופוגרפית, אספקת דם ועצבוב של איברי הקומה התחתונה של חלל הבטן, תצורות צפק (תעלות לרוחב, סינוסים, כיסים), הוא הבסיס לאבחון מחלות של איברים אלה, הצדקה אנטומית גישה תפעוליתובחירת שיטת הקבלה האופרטיבית.
משך השיעור: 2 שעות אקדמיות.
מטרה כללית:לחקור את המבנה, אספקת הדם, עצבוב של איברי הקומה התחתונה של חלל הבטן, לביסוס טופוגרפי ואנטומי של התערבויות כירורגיות במעי הדק והגס.
מטרות ספציפיות (לדעת, להיות מסוגלת):
הכר את השלד והתחביר של המעיים.
דע את התכונות של אספקת הדם למעי הגס הקטן, את הטופוגרפיה של שורש המזנטריה של המעי הדק.
הכר את החלקים של המעי הגס והדק, את הקשר שלהם עם הצפק.
דע את האפשרויות האפשריות למיקום הנספח.
לוגיסטיקה של השיעור
טבלאות ובובות בנושא השיעור
סט מכשירים כירורגיים כלליים
| № | שלבים | זְמַן (דקות) | הדרכות | מקום |
| 1. | בדיקת חוברות עבודה ורמת ההכנה של התלמידים לנושא השיעור המעשי | 10 | חוברת עבודה | חדר לימוד |
| 2. | תיקון הידע והמיומנויות של הסטודנטים על ידי פתרון מצב קליני | 10 | מצב קליני | חדר לימוד |
| 3. | ניתוח ולימוד חומר על בובות, גופה, צפייה בסרטוני הדגמה | 55 | דגמים, חומר קדאבר | חדר לימוד |
| 4. | בקרת מבחן, פתרון בעיות מצב | 10 | מבחנים, משימות מצביות | חדר לימוד |
| 5. | מסכם את השיעור | 5 | - | חדר לימוד |
מצב קליני
חולה עם סימני דלקת תוספתן חריפה אושפזה במחלקה הכירורגית. במהלך הפקת הניתוח - כריתת תוספתן, המנתח לא מצא את התוספתן בפוסה הכסל הימני.
משימות:
ציין את המיקומים האפשריים של התוספתן ביחס לעיסום ולפריטונאום.
^ פתרון בעיה:
התוספתן ממוקם לרוב תוך-צפקית, ויחסית לעורף, יכול לתפוס עמדה מדיאלית, ויש לו גם mesentery משלו. עם זאת, התוספתן יכול לתפוס, ביחס ל-cecum, את המיקומים הבאים: עולה, יורד, לרוחב ו-retrocecal.
תעלות רוחביות וסינוסים mesenteric של חלל הבטן התחתונה
בקומה התחתונה של חלל הבטן מבחינים בארבעה חלקים: שניים חיצוניים ושניים פנימיים. החלקים החיצוניים נקראים תעלות צדדיות. הם רווחים סגורים בין החלקים הקבועים של המעי הגס (מעי הגס וסידנים) לבין הקירות הצדדיים של הבטן. כל אחת מהתעלות הצדדיות - canalis lateralis dexter ו-sinister - מתקשרת עם הקומה העליונה של חלל הבטן בחלק העליון, והתקשורת מלאה יותר מימין מאשר משמאל. זאת בשל העובדה שיש רצועה משמאל - lig.phrenicocolicum, המתוחה בין הסרעפת לעקמומיות הטחול של המעי הגס; זה בדרך כלל מאוד בולט. קישור דומה ל צד ימיןבדרך כלל נעדר. Lig.phrenicocolicum ממוקם במישור האופקי, ואם האצבעות המוכנסות לתעלה הצדדית השמאלית יוזזו כלפי מעלה, הן יתקלו במכשול מהרצועה הסרעפתית-קולית; מימין, מכשול זה נעדר. בתחתית, כל תעלה צדדית עוברת לתוך fossa iliac, משם לתוך האגן הקטן.
סינוסים מזנטריים (סינוסים)
בין הקטעים הקבועים של המעי הגס מחד גיסא, לבין שורש המזנטריה של המעי הדק מאידך גיסא, ישנם שני שקעים, הנקראים הסינוסים המזנטריים - sinus mesentericus dexter ו-sinister. . הסינוס הימני מוגבל מימין על ידי המעי הגס העולה, משמאל ומטה על ידי שורש המזנטריה של המעי הדק, ומעל על ידי המזנטריה של המעי הגס הרוחבי. הסינוס המזנטרי השמאלי תחום מימין על ידי שורש המזנטריה של המעי הדק, בחלק העליון על ידי המזנטריה של המעי הגס הרוחבי, משמאל על ידי המעי הגס היורד ושורש המזנטריה של המעי הגס הסיגמואידי. בחלק העליון, שני הסינוסים מתקשרים זה עם זה דרך מרווח צר, מוגבל על ידי המקטע הראשוני של המעי הדק והמזנטריה של המעי הגס הרוחבי התלויים עליו (איור 1).
אורז. 1. סינוסים ותעלות של הקומה התחתונה
1 - תעלה צדדית ימנית (canalis lateralis dexter), 2 - סינוס מזנטרי ימני (sinus mesentericus dexter), 3 - מעי הגס עולה (מעי גס), 4 - תריסריון (תריסריון), 5 - שק כבד ימני, 6 - מעי מעי רוחבי ( colon transversum), 7 - סינוס מזנטרי שמאלי (sinus mesentericus sinister), 8 - מעי גס יורד (מעי גס descendens), 9 - תעלה צדדית שמאלית (canalis lateralis sinister), 10 - שורש המזנטריה (radix mesenterii), 11 - פי הטבעת - חלל הרחם, 12 - חלל שלפוחית הרחם. (מתוך: Netter F.H. Atlas of Human Anatomy. - באזל, 1989.)
מתחת, הסינוס המזנטרי השמאלי מוביל ישירות לחלל האגן, מימין לפי הטבעת. הסינוס המזנטרי הימני פתוח רק מלפנים, למעט התקשורת שהוזכרה כבר עם הסינוס השמאלי בשורש המזנטריה של המעי הגס הרוחבי. לכן, הצטברויות הנוזלים הפתולוגיות הנוצרות בסינוס הימני מוגבלות בתחילה לגבולות הסינוס הזה (איור 2).
אורז. 2. פריטוניום פריטוניום של דופן הבטן האחורית
1 - מעבר של הצפק למעי הגס העולה, 2 - רצועה משולשת ימנית (Id. triangulare dextrum), 3 - רצועה כלילית (lig. coronarum), 4 - רצועה משולשת שמאלית (Id. triangulare sinistrum), 5 - סרעפת-קוליק רצועה (lig. phrenicocolicum), 6 - mesentery של המעי הגס הרוחבי (mesocolon transversum), 7 - מעבר של הצפק למעי הגס היורד, 8 - mesentery של המעי הדק (mesenterium), 9 - mesentery של המעי הגס הסיגמואידי (mesocolon slgmoideum). (מתוך: Sinelnikov R.D. Atlas of Human Anatomy. - M., 1972.-T. II.)
המשמעות של התעלות הצדדיות והסינוסים המזנטריים נעוצה בעובדה שדלקת הצפק הצפקית יכולה להתפתח בהן והמטומות יכולות להתפשט. דרך התעלות הצדדיות, מוגלה או דם יכולים לעבור לחלל האגן או לקומה העליונה של חלל הבטן, במיוחד מימין, שם המסר בא לידי ביטוי טוב יותר. אז, exudate מוגלתי, אשר נוצר במהלך דלקת התוספתן מוגלתי, יכול לחדור דרך התעלה הצדדית הימנית לתוך הקומה העליונה של חלל הבטן, אשר לפעמים מוביל להיווצרות של מורסה תת-סרעפתית.
במקרים של ניקוב כיב תְרֵיסַריוֹןהתוכן שנשפך לחלל הבטן נשלח לאורך התעלה הצדדית הימנית אל הפוסה הכסל הימני ומשם אל חלל האגן.
מעי דק
הג'חנון (ג'ג'ונום) והאילאום (אילאום) תופסים רובחלל הבטן התחתונה. לולאות ג'חנוןשוכבים בעיקר משמאל לקו האמצע, לולאות של ileum - בעיקר מימין לקו האמצע. חלק מהלולאות של המעי הדק מונחות באגן.
Jejunum ו-ileum נמצאים במגע עם האיברים והתצורות הבאים. המעי הדק מופרד מדופן הבטן הקדמית על ידי האומנטום הגדול יותר. מאחורי מסתתרים האיברים הממוקמים על דופן הבטן האחורית ומופרדים מהמעי הדק על ידי הצפק הקדמי: הכליות (חלקית), החלק התחתון של התריסריון, כלי דם גדולים (ורידי חלל תחתונים, אבי העורקים הבטן וענפיהם). ). מלמעלה, המעי הדק נמצא במגע עם המעי הגס הרוחבי והמזנטריה שלו. מלמטה, לולאות המעי, היורדות אל חלל האגן, מונחות אצל גברים בין המעי הגס (סיגמואיד ופי הטבעת) מאחור ושלפוחית השתן בחזית; בנשים, קדמיות ללולאות של המעי הדק הן הרחם ושלפוחית השתן. בצדדים, המעי הדק נמצא במגע עם המעי הגס והמעי הגס העולה בצד ימין, כאשר המעי הגס היורד והסיגמואידי בצד שמאל.
המעי הדק מקובע על המזנטריה; החל מה- flexura duodenojejunalis ועד למעבר למעי הגס, הוא מכוסה בצפק מכל הצדדים, למעט רצועה צרה שבה מחוברות יריעות המזנטריה. עקב הימצאות המזנטריה, הניידות של המעי הדק היא משמעותית ביותר, אך אורך (גובה) המזנטריה בכל המעי שונה, ולכן ניידותו אינה זהה בכל מקום. המעי הדק הפחות נייד נמצא בשני מקומות: סמוך לתחילת הג'חנון, ב-flexura duodenojejunalis, ובקצה ה-ileum, באזור הזווית ileocecal (ileocecal). לשורש המזנטריה של המעי הדק (radix mesenterii) יש כיוון אלכסוני, העובר מלמעלה משמאל למטה ולימין: מהחצי השמאלי של הגוף II. חוליה מותניתלמפרק העצה הימני. אורך שורש המזנטריה הוא 15-18 ס"מ.
אספקת הדם למעי הדק מתבצעת על ידי העורק המזנטרי העליון, המעניק מספר רב של ענפים (עד 20 או יותר) - aa.jejunales ו-aa.ilei - למעי הדק, וכן מספר ענפים למעי הדק. חצי ימין של המעי הגס. העורקים עוברים בין יריעות המזנטריה ומתחלקים עד מהרה לענפים היוצרים קשתות, או קשתות (איור 3).
מהאחרון עולים כלים, שוב מחלקים ויוצרים קשתות (איור 4). כתוצאה מכך מתקבלות קשתות מזנטריות עורקיות מהסדר הראשון, השני, השלישי (ואפילו הרביעי, החמישי). בקטעים הראשוניים מאוד של הג'ג'ונום, יש רק קשתות מהסדר הראשון, וככל שמתקרבים לזווית האילאוקקלית, מבנה קשתות כלי הדם מסתבך יותר ומספרן גדל. ורידי המעי הדק הם יובלים של הווריד המזנטרי העליון.
עצבי המעי הדק מלווים את ענפי העורק המזנטרי העליון; הם ענפים של מקלעת המזנטרית העליונה.
כלי הלימפה הנרחבים של הג'חנון והאילאום (כלי חלב) מתכנסים בשורש המזנטריה שלהם, אך בדרך הם נקטעים על ידי בלוטות לימפה מזנטריות רבות (nodi lymphatici mesenterici), שמספרן מגיע ל-180-200. הם ממוקמים, על פי D.A. Zhdanov, ב-4 שורות.
אורז. 3. אספקת דם למעיים
1 - ileum, 2 - תוספתן, 3 - cecum, 4 - עורק ווריד של התוספתן, 5 - ileo-intestinal arteries and ורידים, 6 - colon עולה, 7 - ileocolic artery and vein, 8 - מעי תריסריון, 9 - ימין עורק המעי הגס, 10 - לבלב, 11 - עורק המעי הגס האמצעי, 12 - וריד מזנטרי עליון, 13 - עורק מזנטרי עליון, 14 - מעי גס רוחבי, 15 - ג'חנון, 17 - עורקים וורידים ג'ג'ונליים. (מתוך: Sinelnikov R.D. Atlas of Human Anatomy. - M., 1972. - T. II.)
אורז. 4. תכונות אספקת הדם למעי הג'ג'ונום (א) והאילאום (ב).
1 - ג'חנון, 2 - כלי ישרים, 3 - ארקייד, 4 - אילאום. (מתוך: Moore K.L. Clinically Oriented Anatomy, 1992.)
בלוטות הלימפה המרכזיות שדרכן עוברת הלימפה מכל המעי הדק (למעט התריסריון) נחשבות ל-2-3 בלוטות לימפה השוכנות על גזעי הכלים המזנטריים העליונים במקום שבו הן מכוסות על ידי הלבלב. הכלים הבולטים של צמתים אלה זורמים בחלקם לשורשי צינור החזה, בחלקם לתוך הצמתים הממוקמים על המשטחים הקדמיים והצדדיים של אבי העורקים הבטן (nodi lymphatici lumbales).
המעי הגס
כדי להבחין בין המעי הגס למעי הדק, יש לזכור את 4 המאפיינים הבאים של המעי הגס.
1. על המעי הגס, השרירים האורכיים ממוקמים לא בצורה של שכבה רציפה, כמו על אחת דקה, אלא בצורה של שלושה פסים (סרטים) - teniae coli, הנראים בבירור דרך הצפק. Teniae נעדרים על הקטנה ועל פי הטבעת.
2. ישנן נפיחות במעי הגס - האוסטרה. בין הנפיחות על דפנות המעי יש חריצים מעגליים, שבהם השרירים הטבעתיים בולטים יותר, והקרום הרירי יוצר קפלים הבולטים לתוך לומן המעי. אין האוסטרה במעי הדק.
3. דפנות המעי הגס מצוידות בתוספות שומניות - נספחים epiploicae. אין כאלה במעי הדק.
4. בדרך כלל, למעי הגס יש גוון אפרפר-כחול, ולמעי הדק יש צבע ורוד בהיר.
המעי הגס והתוספתן
ה-caecum (caecum) עם תוספתן (תוספתן) ממוקם באייאק הימני אזור מפשעתי, המתאים לפוסה הכסל הימני. בסיס התוספתן מוקרן בדרך כלל בנקודת מקבורני, המתאים לגבול בין השליש החיצוני והאמצעי של ה-linea spinoumbilicalis. עם זאת, השלכה זו תואמת את המיקום של בסיס התהליך רק במקרים נדירים. השלכה מדויקת יותר לבסיס התוספתן היא נקודת לאנץ, השוכנת על ה-linea bispinalis, על הגבול שבין השליש החיצוני והאמצעי שלה. אבל אפילו השלכה זו תואמת את המיקום של בסיס התהליך רק ב-20% מהמקרים. כל אחת מהתחזיות המוצעות עבור התוספתן חלה רק על אנשים בגיל מסוים, מכיוון שהצמית נעה כלפי מטה עם הגיל (איור 5).
הצפק מכוסה בדרך כלל בצפק מכל הצדדים, עם זאת, נוכחות של מזנטריה מוגדרת היטב אינה שכיחה כל כך. במקרים נדירים, קיים מזנטריה משותפת עבור המעי הגס, המעי הגס הסופי והמקטע הראשוני של המעי הגס העולה. ואז כל החלק הזה של המזנטריה נקרא mesenterium ileocaecale; בעוד שלצמית יש ניידות לא תקינה, שיכולה ליצור תנאים להיפוך שלה. לבסוף, במקרים חריגים, הקיר האחורי של הצפק נטול כיסוי צפק וצמוד, יחד עם התוספתן, ישירות לרקמה הרטרופריטונאלית.
לתוספתן יש mesentery משלו המוביל אל המעי הגס והאילאום הטרמינל.
במילוי מתון, ה-cecum צמוד ל-m.iliopsoas; המעי מופרד משריר זה על ידי הצפק הפריאטלי, שכבת רקמה רטרופריטונאלית, ופשיית הכסל. המעי, נפוח חזק מגזים, יכול למלא את כל הפוסה הכסל. במילוי חלש, המעי הדק מכוסה מלפנים בלולאות של המעי הדק. 
אורז. 5. עגבון וספח
1 - מסתם ileocecal (valva ileocaecalis), 2 - ileum (ileum), 3 - תוספתן vermiformis, 4 - caecum (caecum), 5 - הפה של התוספתן (ostium appendicis vermiformis). (מתוך: Moore K.L. Clinically Oriented Anatomy, 1992.)
עם הקצה הפנימי שלו, הצפק יכול לצמוד לשופכן הימני, מופרד ממנו על ידי הצפק הפריאטלי, ולעיתים קרובות המעי מכסה את השופכן במקום בו הוא מתקרב לכלי הכסל המשותפים.
זה כמעט בלתי אפשרי להרגיש את התוספתן ללא שינוי דרך דופן הבטן הקדמית, כי ב-96% מהמקרים הוא מכוסה במקטעים אחרים של המעי ורק ב-4% מהמקרים הוא ממוקם ישירות מאחורי דופן הבטן הקדמית, מול המעי. התהליך המעובה מבחינה פתולוגית מורגש לפעמים.
לרוב, התוספתן מתחיל מהקטע האחורי של המעי הגס, מעט מעל התחתית שלו. בסיס התהליך ממוקם בנקודת ההתכנסות של שלוש הרצועות האורכיות של המעי הגס (teniae); עם זאת, די בזיהוי סרט קדמי (חופשי) אחד של המעי הגס (tenia libera) בעת חיפוש התהליך - התוספתן הוא המשך ישיר של סרט זה. לאחר מכן הוא יורד כלפי מטה ומדיאלי, עובר דרך ה-linea terminalis לתוך האגן הקטן. הקצה התחתון של התהליך חוצה את vasa testicularia (אצל נשים - ovarica) ואת vasa iliaca externa, השוכבים retroperitoneally, ובאגן הקטן עלול לבוא במגע עם שלפוחית השתן או פי הטבעת (בהתאם לאורכה); בנשים זה יכול להגיע לשחלה ולחצוצרה. בכ-9% מהמקרים נצפה המיקום הרטרוצקי של התהליך, שבו הוא לרוב בעל כיוון כלפי מעלה, המגיע לכליה (המשטח הקדמי שלה) ואף לכבד. במקרים נדירים מאוד, התהליך נמצא לא רק מאחורי הצפק, אלא גם מאחורי הצפק, שקוע בעובי הרקמה הרטרופריטונאלית (המיקום הרטרופריטוניאלי של התהליך) (איור 6).
אורז. 6. אפשרויות למיקום הנספח
1 - יורד, 2 - לרוחב, 3 - retrocecal, 4 - בשקע האיליאוצקי התחתון, 5 - מדיאלי. (מתוך: Moore K.L. Clinically Oriented Anatomy, 1992.)
כדי למצוא את התוספתן, תחילה עליך לקבוע את המעי הגס. יחד עם זאת, הם מונחים על ידי העובדה כי הצום תופס מיקום נכון ביותר ביחס לכל המעי ויש לחפש אותו על ידי הזזת האצבעות מהצד הימני של דופן הבטן פנימה (לשמאלה). לאחר מכן, אתה צריך להיות מסוגל להבחין בין המעי הגס לבין המעי הגס הרוחבי וסיגמואיד, כי. האחרון יכול לפעמים, עם מזנטריה ארוכה, לעבור לפוסה הכסלית הימנית: המעי הגס הרוחבי נקבע על ידי העובדה שיש לו מזנטריה ותוספים שומניים מוגדרים היטב שחסרים או מתבטאים בצורה חלשה על המעי הגס.
הטכניקה הנכונה ביותר למציאת התוספתן היא מציאת הזווית האילאוקאלית הנוצרת על ידי המקטע הטרמינל של האילאום והצמית. הדרך השנייה היא למצוא את מקום ההתכנסות של שלוש הרצועות האורכיות של המעי הגס או פס קדמי אחד.
קושי רב במציאת התוספתן עלול להתרחש כאשר מדובר במצב רטרוצקי או רטרופריטונאלי. כאן העובדה הבאה, שנקבעה על בסיס חומר קליני נרחב, יכולה להועיל. אם הקטע הסופי של הכסל נמשך למעלה דרך קפל מיוחד של הצפק עד לכניסה לאגן הקטן ולפוסה הכסל הימני, אז ב-9 מתוך 10 מקרים כאלה, התוספתן נמצא מאחורי המעי הגס. ואז, כדי למצוא אותו, יש לחתוך את הצפק החוצה מהצפק, ואז לסובב את הצפק כך שהמשטח האחורי שלו יפונה לפנים. זה יגלה את הנספח.
מעל ומתחת למקום כניסת האילאום למעי הגס, ישנם כיסים של הצפק. אחד מהם ממוקם מעל ileum, השני נמצא מתחתיו (recessus ileocaecalis superior and inferior). הכיס השלישי ממוקם מאחורי המעי הגס, בינו לבין דופן הבטן האחורית (recessus retrocaecalis).
אספקת הדם אל המעי הגס ואל התוספתן מתבצעת על ידי העורק האיליקולי (a.ileocolica), ענף של העורק המזנטרי העליון. תא המטען של a.ileocolica עובר דרך הרקמה הרטרופריטונאלית ומגיע לזווית האילאוקאלית, שם הוא מחולק ל-4-5 ענפים. אחד מהם הוא עורק התוספתן (a.appendicularis), העובר בעובי המזנטריה של התוספתן, לאורך הקצה החופשי שלו, עד לקצה התוספתן. הוורידים של המעי הגס והתוספתן הם יובלים של v.ileocolica, הזורם לתוך הווריד המזנטרי העליון.
העצבים של המעי הגס והתוספתן מתבצעת על ידי ענפים של מקלעת המזנטרית העליונה.
הצמתים האזוריים של השלב הראשון עבור כלי הלימפה הבולטים של המעטה והתוספתן הם הצמתים הממוקמים בזווית האילאוקאלית, לאורך הענפים של א.אילוקוליקה. הם ממוקמים לפני ומאחורי המעי הגס העיוור והעולה ובבסיס התוספתן. בלוטות הלימפה של התוספתן אינן יציבות; לעתים קרובות יותר יש nodus lymphaticus appendicularis אחד (במזנטריה של התהליך). הכלים האפרנטיים של בלוטות הלימפה של הזווית האילאוקאלית זורמים לתוך הצמתים הממוקמים לאורך תא המטען של א.אילוקוליקה.
המעי הגס עולה
המעי הגס העולה (קולון ascendens) שוכן באזור הצד הימני של הבטן, והוא קצת יותר קרוב לקו האמצע מאשר המעי הגס היורד.
מאחורי המעי הגס העולה נמצאים שרירי דופן הבטן האחורית והחלק התחתון של הכליה הימנית, מופרדים מהמעי על ידי סיבים ופשיה. מלפנים ומהצדדים, המעי נמצא במגע עם דופן הבטן הקדמית או מכוסה חלקית על ידי האומנטום והלולאות הגדולות יותר של המעי הדק.
העקמומיות הימנית (הכבדית) (flexura coli dextra) נמצאת בהיפוכונדריום הימני. מלפנים ומעל הוא מכוסה באונה הימנית של הכבד, ומיד בתוך העקמומיות הימנית הוא במגע עם תחתית כיס המרה.
המעי הגס רוחבי
המעי הגס רוחבי (קולון transversum), המתחיל בהיפוכונדריום הימני, עובר לאזור האפיגסטרי והטבור שלו ולאחר מכן מגיע להיפוכונדריום השמאלי. מכיוון שהעקמומיות השמאלית של המעי הגס גבוהה מהימנית, המעי הגס transversum בדרך כלל אלכסוני משהו.
המעי הגס הרוחבי גובל בחלק העליון עם הכבד, כיס המרה, עיקול גדול יותר של הקיבה והטחול; מתחת - עם לולאות של המעי הדק; מלפנים - עם אומנטום גדול ועם דופן בטן קדמית; מאחור - עם התריסריון והלבלב, המופרדים מהמעי הגס הרוחבי על ידי המזנטריה והפריטוניום שלו.
העקמומיות השמאלית (הטחול) (flexura coli sinistra) ממוקמת בהיפוכונדריום השמאלי. בחלק העליון, עקמומיות הטחול מתקרבת אל הקוטב התחתון של הטחול, ומאחוריה צמודה חלקית לכליה השמאלית, כשהיא מופרדת ממנה על ידי הצפק והרקמות הרטרופריטונאליות.
צניחת מעיים
המעי הגס היורד (קולון descendens) שוכן באזור הצד השמאלי של הבטן, וקצת רחוק יותר מקו האמצע מהמעי הגס העולה. הוא ממוקם מול השרירים של דופן הבטן האחורית והקצה החיצוני של הכליה השמאלית. מלפנים, יורדי המעי הגס מכוסים בדרך כלל בלולאות של המעי הדק.
המעי העקול
המעי העקול ( סיגמואידום המעי הגס) מוקרן באזורי האיליו-מפשעה והעל-פוביים השמאלי. מחלקה ראשוניתהוא ממוקם בפוסה הכסל השמאלית, האחרון הוא באגן הקטן. במקרים בהם המעי נמתח, הוא יכול ללכת באופן משמעותי ימינה לקו האמצע.
בפוסה הכסל מאחורי המעי, הצפק ורקמת הרטרופריטונאלית היא מ. iliopsoas, ובגובה קו הגבול - כלי האסלאם הנפוצים: מלפנים, המעי הגס הסיגמואידי מכוסה בלולאות של המעי הדק, אם הוא ריק, וצמוד לדופן הבטן הקדמית, אם הוא מתוח.
למזנטריה של המעי הגס הסיגמואידי (mesocolon sigmoideus) יש קו התקשרות המתחיל בקצה הכסל ומסתיים באגן בגבול בין II ל-III חוליית קודש. קו זה יוצר שתי ברכיים, שהזווית ביניהן מתקרבת לקו ישר, החלק העליון שלו מתאים לקו הגבול ולכלי הכסל. כאן, הצפק הקודקודי יוצר קפל על השופכן העובר, ובין קפל זה לבין המזנטריה של המעי הגס הסיגמואידי יש כיס דמוי חריץ - recessus intersigmoideus, שבו לפעמים נוצרים בקע. הרססוס הנקרא הוא המקום שבו השופכן השמאלי נמצא הכי קל מאחורי הצפק.
אספקת דם במעי הגס, עצבוב, יציאת לימפה
אספקת הדם מתבצעת על ידי ענפים של שתי מערכות - העורקים המזנטריים העליונים והתחתונים (איור 7).
העורק המזנטרי העליון נותן ענפים ל:
1) a.ileocolica, המספקת את האיליאום הסופי, התוספתן, החלקים העיוורים והתחתונים של העלייה;
2) a.colica dextra מספקת את החלק העליון של המעי הגס העולה, את עקמומיות הכבד ואת החתך הראשוני של המעי הגס הרוחבי;
3) מדיה א.קוליקה עוברת בין יריעות המזנטריה של המעי הגס הרוחבי ומספקת את רוב המעי הזה (יש לחסוך בעורק במהלך פעולות הקשורות לדיסקציה של המזנטריה של המעי הגס הרוחבי או הרצועה הגסטרוקולית).
בנוסף, הרצועה הגסטרוקולית, כפי שעולה ממחקרים על גופות ותצפיות במהלך ניתוחים בחולים, מולחמת כמעט תמיד למזנטריה של המעי הגס הרוחבי, בעיקר בגובה החלק הפילורי של הקיבה. באזור ההידבקות של אלמנטים אלה של הצפק, ארקדות עורקים, נוצר על ידי ענפיםעורק הקוליק האמצעי, ממוקם פי שניים מאשר מחוץ לאזור זה. לכן, דיסקציה של הרצועה הגסטרוקולית במהלך ניתוחים בקיבה, רצוי להתחיל 10-12 ס"מ משמאל לפילורוס על מנת למנוע פגיעה בקרקדות של עורק המעי הגס האמצעי.
אורז. 7. אספקת דם למעי הגס
1 - עורק מיזנטרי עליון (a. mesenteries superior), 2 - עורק קוליק אמצעי (a. colica media), 3 - עורק קוליק ימני (a. colica dextra), 4 - עורק איליאוקולי (א. ileocolica), 5 - מזנטרי תחתון עורק (a. mesenterica inferior), 6 - עורק קוליק שמאל (a. colic sinistra), 7.9 - עורקים סיגמואידים (aa. sigmoidei), 8 - עורק פי הטבעת העליון (a. rectalis superior). (מתוך: Ognev B.V., Frauchi V.Kh. אנטומיה טופוגרפית וקלינית. - M., 1960.)
הענפים יוצאים מהעורק המזנטרלי התחתון:
1) a.colica sinistra, המספקת חלק מהמעי הגס הרוחבי, עקמומיות הטחול של המעי הגס והמעי הגס היורד;
2) aa.sigmoideae, הולך למעי הגס הסיגמואידי;
3) a.rectalis superior (a.haemorrhoidalis superior - BNA), הולך לפי הטבעת.
כלים אלה יוצרים ארקדות דומות לאלו שנמצאות במעי הדק. הקשת שנוצרת במפגש הענפים של עורק המעי הגס האמצעי והשמאלי עוברת בין יריעות המזנטריה של המעי הגס הרוחבי ובדרך כלל באה לידי ביטוי היטב (בעבר נקראה קשת הריולנית - arcus Riolani). הוא מספק את הקצה השמאלי של המעי הגס הרוחבי, את כיפוף הטחול של המעי הגס ואת תחילת המעי הגס היורד.
בעת קשירת עורק פי הטבעת העליון (בשל הסרה מהירהגידול סרטני הממוקם מאוד בפי הטבעת) התזונה של המקטע הראשוני של פי הטבעת יכולה להיות מופרעת בחדות. זה אפשרי מכיוון שכובה בטחונות חשובים, המחברים את ארקייד כלי הדם האחרון של המעי הגס הסיגמואידי עם a.haemorrhoidalis (a.rectalis - PNA) מעולה. המפגש של עורק זה עם a. hemorrhoidalis siperior נקרא "הנקודה הקריטית" ומוצע לקשור את עורק פי הטבעת מעל לנקודה זו - אז אספקת הדם למקטע הראשוני של פי הטבעת אינה מופרעת.
ישנן "נקודות קריטיות" נוספות לאורך כלי המעי. אלה כוללים, למשל, את תא המטען של א.קוליקה מדיה. קשירת עורק זה עלולה לגרום לנמק של המחצית הימנית של המעי הגס הרוחבי, שכן הקשתות העורקיות של a. colica sinistra בדרך כלל אינן יכולות לספק אספקת דם לחלק זה של המעי.
הוורידים מלווים את העורקים בצורה של גזעים לא מזווגים ושייכים למערכת הורידי הפורטל, למעט הוורידים האמצעיים והתחתונים של פי הטבעת, הקשורים למערכת הווריד הנבוב התחתון.
המעי הגס מועצב על ידי ענפים של מקלעת המזנטרים העליונה והתחתון. מכל חלקי המעי, האזור הרגיש ביותר להשפעות רפלקס הוא הזווית האילאוקאלית עם התוספתן.
בלוטות לימפה הקשורות למעי הגס (nodi lymphatici mesocolici) ממוקמות לאורך העורקים המספקים את המעיים. ניתן לחלק אותם לצמתים:
1) cecum ותוספתן;
2) המעי הגס;
3) פי הטבעת.
הצמתים של המעי הגס ממוקמים, כפי שכבר הוזכר, לאורך הענפים של a.ileocolica ותא המטען שלה. גם הצמתים של המעי הגס, כמו המזנטרים, מסודרים במספר שורות. הצמתים העיקריים של המעי הגס הם:
1) על תא המטען א. colica media, ב mesocolon transversum, ליד קבוצה מרכזיתצמתים מזנטריים;
2) בתחילת a.colica sinistra ומעליו;
3) לאורך תא המטען של העורק המזנטרי התחתון.
שאלות תיאורטיות לשיעור:
אנטומיה של המעי הדק: סינטופיה, חלוקות, מזנטריה ושלד שלה, אספקת דם ועצבוב.
טופוגרפיה של עיקול 12-חזה-סקיני.
אנטומיה של המעי הגס: סינטופיה, שלד, חלוקות ויחסם לצפק, אספקת דם ועצבוב.
הבדלים אנטומיים בין המעי הגס למעי הדק.
טופוגרפיה של הזווית והתוספתן האיליאוקסאלי, אפשרויות למיקום התוספתן, אספקת הדם והעצבנות שלו.
תצורות של הצפק של הקומה התחתונה
מסלולי הפצה זיהום מוגלתיבקומות העליונות והתחתונות של חלל הבטן.
חלק מעשי בשיעור:
זיהוי חלקים של המעי הדק והגס.
שלטו בטכניקה של זיהוי התוספתן.
שאלות לשליטה עצמית בידע
מהו הגבול בין הקומה העליונה והתחתונה של חלל הבטן?
איזו רצועה מקבעת את כיפוף 12 התריסריון לצפק הקודקוד?
תן שם את הגבולות של התעלות הרוחביות הימנית והשמאלית.
כיצד מתקשרות הקומה העליונה והתחתונה של חלל הבטן זו עם זו?
איזה משמעות קליניתיש כיסים וסינוסים בקומה התחתונה של חלל הבטן?
מהן השיטות המוכרות לאיתור התוספתן?
אנטומיה טופוגרפית של הזווית האילאוקאלית.
וריאציות של מיקום התוספתן ביחס לעיסום ולפריטונאום.
תכונות של אספקת הדם לרקטום.
ממה נוצרת הקשת של ריאולן?
משימות לשליטה עצמית
משימה 1
מטופלת אושפזה במחלקה הכירורגית עם תלונות על כאבי בטן. הבדיקה העלתה סימנים של דלקת הצפק. החולה עבר לפרוטומיה ובמהלך הרוויזיה נמצא נמק של לולאות המעי הדק מעל 2.5 מ'. מהם הסימנים האובייקטיביים לאי-כדאיות של המעי?
משימה 2
במהלך ייצור כריתת התוספתן, נמצא אקסודאט מוגלתי, שנוצר כתוצאה מדלקת תוספתן מוגלתית. מהן הדרכים האפשריות להפצת אקסודאט וסיבוכים?
משימה 3
לאחר תפירה של פצע חודר של המעי הדק, פיתח מטופל מורסה בין-מעי שפרצה לסינוס המזנטרי הימני (סינוס).
ציין היכן יכול התפשטות המוגלתית להתפשט בעתיד?
משימה 4
בחולה עם מרפאה טיפוסית של דלקת תוספתן חריפה במהלך כריתת התוספתן, המנתח לא יכול למצוא את התוספתן. מהן השיטות המוכרות לאיתור התוספתן?
משימה 5
כתוצאה מפצע חודר של חלל הבטן אצל מטופל דימום רבהקשורים לנזק למזנטריה של כיפוף הטחול של המעי הגס. אילו כלים פגומים?
דוגמאות לתשובות נכונות
משימה 1
פקקת של כלי המזון. סימנים אובייקטיביים:
היעדר פעימה של כלי המזון;
חוסר פריסטלטיקה.
משימה 2
exudate מוגלתי יכול לחדור את התעלה הצידית הימנית לתוך הקומה העליונה של חלל הבטן, אשר יכול להוביל להיווצרות של מורסה תת-דיאפרגמטית.
משימה 3
הסינוס המזנטרי הימני מתקשר עם הסינוס המזנטרי השמאלי דרך מרווח צר בשורש המזנטריה של המעי הגס הרוחבי, ולכן האקסודאט המוגלתי מוגבל בתחילה לגבולות הסינוס הזה, וככל שהתהליך מתקדם, מתפשט למזרן השמאלי. סִינוּס.
משימה 4
ישנן מספר שיטות למציאת הנספח:
1 - מציאת הזווית האילאוקאלית שנוצרה על ידי החלק הסופי של המעי הדק והצמית;
2 - מציאת מקום ההתכנסות של שלוש פסים אורכיים של המעי הגס או פס קדמי אחד.
משימה 5
כלים פגומים היוצרים את קשת הריולאן: הענף השמאלי של המעי הגס האמצעי ועורק המעי הגס השמאלי.
משימות בדיקה לשליטה עצמית
1. כיצד מוגבל ערוץ צד ימין בצד ימין?
א מעי הגס עולה;
ב.דופן צדדית של הבטן.
^ 2. איזה מהסינוסים המזנטריים סגור?
א סינוס מזנטרי שמאל;
ב.סינוס מזנטרי ימני.
3. כיצד מוגבל ערוץ צד שמאל מלמעלה?
א דופן צדדית של הבטן;
ב. המעי הגס יורד;
ב. המעי הגס סיגמואידי;
ד רצועה דיפרגמלית-קוליקית.
^ 4. היכן ממוקמים עורקי המעי הדק?
א.רטרופריטוניאלית;
ב.מזופריטוניאלי;
ב.בשורש המזנטריה של המעי הדק;
ז.בין שני יריעות של המזנטריה של המעי הדק.
^ 5. מאילו מחלקות מורכב המעי הדק?
א 12 תריסריון, רזה, איליאק;
ב. רזה, איליאק.
6. היכן ממוקמת הרצועה של טריץ?
א.באזור הזווית האילאוקאלית;
ב.באזור ה-12-duodenal-jejunal flexure.
^ 7. מהו ההבדל האנטומי העיקרי בין המעי הדק והגס?
א עובי דופן גדול;
ב. קוטר גדול יותר;
^ 8. אנסטומוזה של אילו עורקים יצרו את הארקוס ריולאן?
א. סניף שמאלקוליק אמצעי ועורק קוליק שמאלי;
ב. עורקים שמאליים של קוליק וסיגמואידים.
^ 9. היכן עובר העורק של התוספתן?
א.רטרופריטונאלי;
ב. על פני השטח האחורי של המעי הגס;
ב.בין סרטי הצום;
ז במזנטריה של התוספתן.
^ תשובות נכונות:
1 - ב'; 2 - ב'; 3 - G;
4 - G; 5 - א, ד; 6 - ב';
7 - G; 8 - א'; 9 - ב.
סִפְרוּת
רָאשִׁי:
Kulchitsky K.I., Bobrik I.I. ניתוח ניתוח ואנטומיה טופוגרפית. קייב, בית ספר וישצ'ה. - 1989. - עמ'. 207-214.
Kovanov V.V. (עורך). ניתוח ניתוח ואנטומיה טופוגרפית. - מ.: רפואה. - 1978. - עמ'. 179-189.
Ostroverkhov G.E., Bomash Yu.M., Lubotsky D.N. ניתוח ניתוח ואנטומיה טופוגרפית. - מוסקבה: MIA. – 2005, 525-527, עמ'. 542-554.
Sergienko V.I., Petrosyan E.A., Frauchi I.V. אנטומיה טופוגרפית וכירורגיה אופרטיבית. / אד. לופוקינה יו.מ. - מוסקבה: Geotar-med. - 2001. - 1, 2 כרכים. - 831, עמ' 57-70.
נוֹסָף:
Kovanov V.V., Bomash Yu.M. מדריך מעשי לאנטומיה טופוגרפית. // מ.: רפואה, 1964. - עמ'. 358-363.
ולקר F.I., Vishnevsky A.S. וכו. (עריכת שבקוננקו ו.נ.) - "מדגיז" - 1951. - עמ'. 311-321.
הערות
הערות
הערות
צפק, פריטונאום,מייצג שק סרוס סגור, שרק אצל נשים מתקשר איתו עולם חיצונידרך פתח בטן קטן מאוד של החצוצרות. כמו כל שק סרוסי, הצפק מורכב משתי יריעות: פריאטלי, פריאטלי, פריטוניום פריטאלי, ו-Visceral, פריטוניום viscerale. הראשון מחדד את דפנות הבטן, השני מכסה את החלק הפנימי, ויוצר את הכיסוי הסרוסי שלהם במידה רבה או פחותה. שתי היריעות נמצאות במגע הדוק זו עם זו, ביניהן, עם חלל בטן לא נפתח, יש רק רווח צר הנקרא חלל הצפק, cavitas peritonei, המכיל כמות קטנה של נוזל סרואי, מלחלח את פני האיברים ובכך להקל על התנועה שלהם זה סביב זה. כאשר אוויר נכנס במהלך ניתוח, או נתיחה, או כאשר נוזלים פתולוגיים מצטברים, שתי היריעות מתפצלות ואז חלל הצפק מקבל צורה של חלל אמיתי, נפחי פחות או יותר.
פריטוניום פריטוניוםמרפד את הקירות הקדמיים והצדדיים של הבטן בשכבה רציפה מבפנים ולאחר מכן ממשיך לסרעפת ולדופן הבטן האחורית. כאן הוא פוגש את הקרביים, ומתעטף על האחרון, עובר ישירות לתוך הצפק הקרביים המכסה אותם. בין הצפק לדפנות הבטן ישנה שכבת רקמת חיבור, לרוב בעלת תכולה גדולה או קטנה יותר של רקמת שומן, tela subserosa, - סיבים תת-צפקיים, שאינה בולטת באותה מידה בכל מקום. באזור הסרעפת, למשל, הוא נעדר, בדופן האחורית של הבטן הוא מפותח ביותר, מכסה בענפים את הכליות, השופכנים, בלוטות האדרנל, אבי העורקים הבטן והווריד הנבוב התחתון.
לאורך דופן הבטן הקדמית, במידה רבה, הרקמה התת-צפקית מתבטאת בצורה גרועה, אך מתחת, באזור pubica, כמות השומן בה עולה, הצפק כאן מתחבר לדופן הבטן בצורה רופפת יותר, ובגלל זה שלפוחית השתן. , כאשר הוא נמתח, דוחף את הצפק הרחק מדופן הבטן הקדמית והקדמי שלו פני השטח במרחק של כ-5 ס"מ מעל הערווה בא במגע עם דופן הבטן ללא תיווך הצפק. הצפק בחלק התחתון של דופן הבטן הקדמית יוצר חמישה קפלים המתכנסים לטבור, הטבור; חציון אחד בלתי מזווג, plica umbilicalis mediana, ושני זוגות, plicae umbilicales mediales ו-plicae umbilicales laterales. קפלים אלו תוחמים בכל צד מעל הרצועה המפשעתית שני fossae inguinales הקשורים לתעלת המפשעת. מיד מתחת לחלק המדיאלי של הרצועה המפשעתית נמצאת fossa femoralis, התואמת את המיקום של הטבעת הפנימית של תעלת הירך.
למעלה מהטבור, הצפק עובר מדופן הבטן הקדמית והסרעפת אל פני השטח הסרעפתי של הכבד בצורה של רצועה פלציפורמית, lig. falciforme hepatis, שבין שני העלים שלו בקצה החופשי שלו מונחת רצועה עגולה של הכבד, lig. teres hepatis (גדל יתר על המידה וריד הטבור). הצפק שמאחורי הרצועה הפלציפורמית מהמשטח התחתון של הסרעפת עוטף את פני השטח הסרעפתי של הכבד, ויוצרים את הרצועה הכליליה של הכבד, lig. coronarium hepatis, אשר בקצוות נראה כמו לוחות משולשים, הנקראים רצועות משולשות, lig. triangulare dextrum et sinistrum.
מהמשטח הסרעפתי של הכבד, הצפק דרך הקצה החד התחתון של הכבד מתכופף למשטח הקרביים; מכאן הוא יוצא מהאונה הימנית לקצה העליון של הכליה הימנית, ויוצר lig. hepatorenale, ומהשער - לעקמומיות הפחותה של הקיבה בצורת lig דק. hepatogastricum ומצד התריסריון הקרוב לקיבה בצורה של lig. hepatoduodenale. שתי הרצועות הללו הן כפילויות של הצפק, שכן שתי שכבות של הצפק נפגשות באזור שער הכבד: האחת - עוברת לשער מהחזית של פני השטח הקרביים של הכבד, והשנייה - מהשער שלו. חזור. Lig. hepatoduodenale ו lig. hepatogastricum, בהיותם המשך אחד של השני, מרכיבים יחד את האומנטום הקטן יותר, omentum minus. על העקמומיות הפחותה של הקיבה, שתי היריעות של האומנטום הפחות מתפצלות: סדין אחד מכסה את פני השטח הקדמיים של הקיבה, השני - הגב. על הקימור הגדול יותר, שתי היריעות מתכנסות שוב ויורדות מטה מול המעי הגס הרוחבי והלולאות של המעי הדק, ויוצרות את הצלחת הקדמית של האומנטום הגדול יותר, omentum majus. יורדים למטה, העלים בגובה הגדול או הקטן עטופים בחזרה, ויוצרים את הצלחת האחורית שלו (האומנטום הגדול יותר מורכב, אם כן, מארבע יריעות). לאחר שהגיעו למעי הגס הרוחבי, שתי היריעות המרכיבות את הלוח האחורי של האומנטום הגדול מתלכדות עם המעי הגס טרנסversum ועם המזנטריה שלו, ויחד עם האחרון, אז חוזרים למרגו הקדמי של הלבלב; מכאן מתפצלים העלים; אחד למעלה, השני למטה. האחד, המכסה את המשטח הקדמי של הלבלב, עולה לסרעפת, והשני, המכסה את פני השטח התחתון של הבלוטה, עובר לתוך המזנטריה של המעי הגס transversum. אצל מבוגר, עם איחוי מוחלט של הצלחות הקדמיות והאחוריות של האומנטום הגדול יותר עם המעי הגס טרנסversum על ה-tenia mesocolica, 5 יריעות של הצפק מתאחות כך: ארבע יריעות של האומנטום והפריטונאום הקרביים של המעי. כעת נתחקה אחר מהלך הצפק מאותה יריעה של דופן הבטן הקדמית, אך לא בכיוון מעלה לסרעפת, אלא בכיוון הרוחבי.
מדופן הבטן הקדמית, הצפק, המרפד את הדפנות הצדדיות של חלל הבטן ועובר אל הקיר האחורי מימין, מקיף את הצפק עם התוספתן שלו מכל צדדיו; האחרון מקבל את המזנטריה - mesoappenix. הצפק מכסה את המעי הגס עולה מלפנים ומהצדדים, ואז החלק התחתון של המשטח הקדמי של הכליה הימנית, עובר בכיוון המדיאלי דרך m. psoas ו-ureter ובשורש המזנטריה של המעי הדק, radix mesenterii, מתקפל לתוך העלה הימני של המזנטריה הזו. לאחר שסיפקו למעי הדק כיסוי סרוסי מלא, הצפק עובר לעלה השמאלי של המזנטריה; בשורש המזנטריה, היריעה השמאלית של האחרון עוברת לתוך היריעה הקודקודית של דופן הבטן האחורית, הצפק מכסה עוד יותר את החלק התחתון של הכליה השמאלית שמאלה ומתקרב אל המעי הגס, השייך לפריטונאום, וכן המעי הגס עולה; בנוסף, הצפק על הדופן הצדדית של הבטן עטוף שוב על דופן הבטן הקדמית. כל חלל הצפק, על מנת להקל על הטמעת יחסים מורכבים, ניתן לחלק לשלושה אזורים, או קומות:
- הקומה העליונה תחומה מלמעלה על ידי הסרעפת, מלמטה על ידי המזנטריה של המעי הגס הרוחבי, mesocolon transversum;
- הרצפה האמצעית משתרעת מה- mesocolon transversum עד לכניסה לאגן הקטן;
- הקומה התחתונה מתחילה מקו הכניסה לאגן הקטן ומתאימה לחלל האגן הקטן, המסתיים כלפי מטה עם חלל הבטן.
קומה עליונה של חלל הצפקמתפרק לשלושה שקיות: בורסה הפטיקה, בורסה פרגסטרית ובורסה אומנטליס. Bursa hepatica מכסה את האונה הימנית של הכבד ומופרדת מ-bursa pregastrica באמצעות lig. falciforme hepatis; מאחוריו מוגבלת ליג. coronarium hepatis.
במעמקי ה-bursa hepatica, יוד על ידי הכבד, מישוש הקצה העליון של הכליה הימנית עם בלוטת יותרת הכליה. Bursa pregastrica מכסה את האונה השמאלית של הכבד, את המשטח הקדמי של הקיבה והטחול; החלק השמאלי של הרצועה כלילית עובר לאורך הקצה האחורי של האונה השמאלית של הכבד; הטחול מכוסה מכל צדדיו בצפק, ורק באזור השער עובר הצפק שלו מהטחול לקיבה ויוצר ליג. gastrolienale, ועל הסרעפת - lig. phrenicolienale.
בורסה אומנטליס, שקית מילוי,הוא חלק מהחלל המשותף של הצפק, השוכב מאחורי הקיבה וחלק קטן יותר של הרחם. הרכב האומנטום הפחות, omentum minus, כולל, כפי שצוין, שתי רצועות של הצפק: lig. hepatogastricum, פועל מהמשטח הקרביים והשער של הכבד אל העקמומיות הפחותה של הקיבה, ו-lig. hepatoduodenale, מחבר את שערי הכבד עם pars superior duodeni. בין עלים lig. hepatoduodenale לעבור את צינור המרה המשותף (מימין), נפוץ עורק כבד(משמאל) ו וריד השער(מאחורי ובין תצורות אלה), כמו גם כלי לימפה, צמתים ועצבים. חלל שק האומנטל מתקשר עם החלל המשותף של הצפק רק דרך פורמן אפיפלואיקום צר יחסית. Foramen epiploicum תחום מלמעלה על ידי האונה הקאודטית של הכבד, מלפנים על ידי הקצה החופשי של lig. hepatoduodenale, מלמטה - חלק עליוןתריסריון, מאחור - יריעת צפק המכסה את הווריד הנבוב התחתון העובר כאן, ויותר כלפי חוץ - רצועה העוברת מהקצה האחורי של הכבד אל הכליה הימנית, lig. hepatorenale. חלק משקית המלית, צמוד ישירות לחור המילוי וממוקם מאחורי lig. hepatoduodenale, נקרא הפרוזדור - vestibulum bursae omentalis; היא מוגבלת למעלה על ידי האונה הקאודטית של הכבד, ולמטה על ידי התריסריון וראש הלבלב. המשטח התחתון של האונה הקאודטית של הכבד משמש כדופן העליון של שקית המלית, וה-processus papillaris תלוי בשקית עצמה.
היריעה הקדמית של הצפק, המהווה את הקיר האחורי של שק האומנטלי, מכסה את אבי העורקים, הווריד הנבוב התחתון, הלבלב, הכליה השמאלית ובלוטת יותרת הכליה הממוקמים כאן. לאורך הקצה הקדמי של הלבלב, היריעה הקודקודית של הצפק יוצאת מהלבלב וממשיכה קדימה ולמטה כמו היריעה הקדמית של ה-mesocolon transversum או, ליתר דיוק, הצלחת האחורית של האומנטום הגדול יותר, שהתמזגה עם mesocolon transversum, יוצרים את הקיר התחתון של שקית האומנטל. הדופן השמאלית של שקית המילוי מורכבת מרצועות הטחול: גסטרו-טחול, lig. gastrolienale, and diaphragmatic-splenic, lig. phrenicosplenicum. האומנטום הגדול יותר, omentum majus, תלוי על המעי הגס transversum בצורת סינר, המכסה את לולאות המעי הדק במידה רבה יותר או פחות; הוא קיבל את שמו מהנוכחות של שומן בו. הוא מורכב מ-4 יריעות של צפק, התמזגו בצורה של לוחות. הצלחת הקדמית של האומנטום הגדול מוגשת על ידי שני יריעות של פריטוניאום הנמשכות כלפי מטה מהעקמומיות הגדולה יותר של הקיבה ועוברות לפני המעי הגס טרנסversum, איתו הם מתמזגים, והמעבר של הצפק מהקיבה לקולון טרנסversum. נקרא lig. גסטרוקוליקום. שתי היריעות הללו של האומנטום יכולות לרדת לפני לולאות המעי הדק כמעט עד לגובה עצמות הערווה, ואז הן מכופפות לתוך הצלחת האחורית של האומנטום, כך שכל העובי של האומנטום הגדול מורכב מארבעה. גיליונות; עם לולאות של מעי דק, עלי האומנטום אינם גדלים בדרך כלל יחד. בין יריעות הלוח הקדמי של האומנטום לעלים האחורי יש חלל דמוי חריץ המתקשר עם חלל שקית האומנטום בחלק העליון, אך אצל מבוגר העלים בדרך כלל מתמזגים זה עם זה, כך ש. חלל האומנטום הגדול נמחק במידה רבה. לאורך הקימור הגדול יותר של הקיבה, החלל ממשיך לפעמים אצל מבוגר במידה רבה יותר או פחותה בין העלים של האומנטום הגדול יותר. בעובי האומנטום הגדול יותר יש בלוטות לימפה, nodi lymphatici omentales, המנקזות את הלימפה מהאומנטום הגדול ומהמעי הגס הרוחבי.
קומה תיכונה של חלל הצפקהופך זמין לסקירה אם האומנטום הגדול והמעי הגס הרוחבי מורמות כלפי מעלה.
באמצעות המעי הגס העולה והיורד בצדדים ובמזנטריה של המעי הדק באמצע כגבולות, ניתן לחלק אותו לארבעה חלקים: בין הדפנות הצדדיות של הבטן והמעי הגס עולה ויורד נמצאות התעלות הצדדיות הימנית והשמאלית. , canales laterales dexter et sinister; החלל המכוסה על ידי המעי הגס מחולק על ידי המזנטריה של המעי הדק, העובר באלכסון מלמעלה למטה ומשמאל לימין, לשני סינוסים מזנטריים, סינוס מזנריק דקסטר וסינוס מזנריקוס. על הגיליון הפריאטלי האחורי של הצפק מצוינים מספר בורות צפק, בעלי חשיבות מעשית, שכן הם יכולים לשמש כאתר להיווצרות של בקע retroperitoneal. בנקודת המעבר של התריסריון לתוך הג'חנון נוצרים בורות קטנים - שקעים, recessus duodenalis superior et inferior. בורות אלו מוגבלים מימין על ידי עיקול צינור המעי, flexura duodenojejunalis, משמאל על ידי קפל הצפק, plica duodenojejunalis, העובר מחלקו העליון של העיקול אל דופן הבטן האחורית של הבטן מיד מתחת ל. גוף הלבלב ומכיל v. mesenterica inferior.
באזור המעבר של המעי הדק למעי הגס ישנם שני בורות: recessus ileocaecalis inferior et superior, מתחת ומעל ה-plica ileocaecalis, העוברים מהאילאום אל המשטח המדיאלי של המעי. העמקת היריעה הקודקודית של הצפק, בה שוכנת הצפק, נקראת פוסה של הצפק והיא מורגשת כאשר הצינורית והחלק הקרוב ביותר של העיסון נמשכים כלפי מעלה. הקפל שנוצר של הצפק בין פני השטח של m. iliacus ואת פני השטח לרוחב של caecum נקרא plica caecalis. מאחורי המעי הגס, בפוסה של המעי הגס, יש לפעמים פתח קטן המוביל ל-recessus retrocaecalis, המשתרע כלפי מעלה בין דופן הבטן האחורית למעי הגס העולה. בצד שמאל יש recessus intersigmoideus; הפוסה הזו מורגשת על המשטח התחתון (השמאלי) של המזנטריה של המעי הגס הסיגמואידי, אם אתה מושך אותו למעלה. לרוחב למעי הגס היורד, לפעמים יש כיסים פריטוניאליים - sulci paracolici. מעל, בין הסרעפת ל-flexura coli sinistra, יש קפל של הצפק, lig. phrenicocolicum; הוא ממוקם ממש מתחת לקצה התחתון של הטחול ונקרא גם שק הטחול.
קומה נמוכה יותר.בירידה לחלל האגן הקטן, הצפק מכסה את דפנותיו ואת האיברים השוכבים בו, כולל אלה גניטורינאריים, כך שיחס הצפק כאן תלוי במין. קטע האגן של המעי הגס הסיגמואידי ותחילת פי הטבעת מכוסים בצפק מכל הצדדים ויש להם מזנטריה (הנמצאת תוך צפקית). החלק האמצעי של פי הטבעת מכוסה בצפק רק מהמשטחים הקדמיים והצדדיים (מזופריטונאלי), והחלק התחתון אינו מכוסה על ידו (חוץ-צפקית). עובר אצל גברים מהמשטח הקדמי של פי הטבעת אל המשטח האחורי של שלפוחית השתן, הצפק יוצר שקע הממוקם מאחורי השלפוחית, excavatio rectovesicale. עם שלפוחית לא מלאה, על פני השטח האחורי העליון שלה, הצפק יוצר קפל רוחבי, plica vesicalis transversa, אשר מוחלק כאשר השלפוחית מתמלאת.
אצל נשים מהלך הצפק באגן שונה בשל העובדה שבין שלפוחית השתן לפי הטבעת נמצא הרחם המכוסה אף הוא על ידי הצפק. כתוצאה מכך, בחלל האגן בנשים ישנם שני כיסים בצפק: excavdtio rectouterina - בין פי הטבעת לרחם ו-excavatio vesicouterina - בין הרחם לשלפוחית השתן. בשני המינים קיים חלל פרבזיאלי, spatium prevesicale, הנוצר בקדמת ה- fascia transversalis, המכסה את החלק האחורי של שרירי הבטן הרוחביים ומאחור את שלפוחית השתן והפריטונאום. כאשר השלפוחית מתמלאת, הצפק נע כלפי מעלה, ושלפוחית השתן צמודה לדופן הבטן הקדמית, מה שמאפשר לה לחדור לתוך השלפוחית דרך הדופן הקדמית שלה במהלך הניתוח מבלי לפגוע בצפק. הצפק הקדמי מקבל כלי דם ועצבוב מכלי הקודקוד והעצבים, והצפק הקרביים מקבל כלי דם ועצבים המסתעפים באיברים המכוסים על ידי הצפק.
הצפק (פריטוניאום) מכסה את דפנות חלל הבטן והאיברים הפנימיים; השטח הכולל שלו הוא בערך 2 מ"ר. באופן כללי, הצפק מורכב מפריאטל (פריטוניום פריטאלה) וקרביים (פריטוניום ויססרל). הצפק הפריטלי מרפד את דפנות הבטן, הקרביים - החלק הפנימי (איור 275). נראה ששני הסדינים, במגע זה עם זה, מחליקים אחד כנגד השני. זה מקל על ידי השרירים של דפנות הבטן ולחץ חיובי בצינור המעי. הרווח בין הסדינים מכיל שכבה דקה של נוזל סרוסי, המעניק לחות לפני השטח של הצפק, ומקל על העקירה של איברים פנימיים. כאשר הצפק הפריטלי עובר לתוך הקרביים, נוצרים mesentery, רצועות וקפלים.
מתחת לצפק כמעט בכל מקום שוכנת שכבה של רקמה תת-צפקית (tela subserosa), המורכבת מרקמת שומן רופפת. עובי הרקמה התת-צפקית בחלקים שונים של חלל הבטן בא לידי ביטוי במידה שונה. על דופן הבטן הקדמית יש שכבה משמעותית ממנו, אך סיבים מפותחים במיוחד סביב שלפוחית השתן ומתחת לפוסה הטבורית. זאת בשל העובדה שכאשר שלפוחית השתן נמתחת, קצהו וגופו יוצאים מאחורי הסימפיזה, חודרים בין f. transversalis וצפק פריאטלי. הרקמה התת-צפקית של האגן הקטן ודופן הבטן האחורית מיוצגת בשכבה עבה, ושכבה זו נעדרת על הסרעפת. רקמה תת-צפקית מפותחת היטב במזנטריום ובאומנטום של הצפק. הצפק הקרביים מתמזג לרוב עם איברים והרקמה התת-צפקית נעדרת לחלוטין (כבד, מעי דק) או מפותחת בצורה מתונה (קיבה, מעי גס וכו').
הצפק יוצר שקית סגורה, ולכן חלק מהאיברים נמצא מחוץ לצפק ומכוסה בו רק בצד אחד.
275. מיקום היריעות הקרביות (הקו הירוק) והפריאטליות (הקו האדום) של הצפק על החלק הסגיטלי של אישה.
1 - pulmo: 2 - phrenicus; 3 ליג. coronarium hepatis; 4 - recessus superior omentalis; 5 ליג. hepatogastricum; 6 - עבור. epiploicum; 7 - לבלב; 8 - radix mesenterii; 9-דואדנום; 10 - ג'חנון; 11 - סיגמואידום המעי הגס; 12 - קורפוס רחם; 13 - פי הטבעת; 14 - excavatio rectouterina; 15 - פי הטבעת; 16 - נרתיק; 17 - השופכה; 18 - vesica urinaria; 19 - excavatio vesicouterina; 20 - פריטוניום פריטוניום; 21 - omentum majus; 22 - קולון רוחבי; 23 - מזוקולון; 24 - בורסה אומנטליס; 25 - חדרי הלב; 26 - הפר.
מיקום זה של האיברים נקרא אקסטרפריטונאלי. המיקום החוץ-צפקי נתפס על ידי התריסריון, למעט החלק הראשוני שלו, הלבלב, הכליות, השופכנים, בלוטת הערמונית, נרתיק, פי הטבעת התחתונה. אם האיבר מכוסה בשלושה צדדים, זה נקרא המיקום המזופריטוניאלי. איברים אלה כוללים את הכבד, המעי הגס העולה והיורד, פי הטבעת האמצעית ושלפוחית השתן. חלק מהאיברים מכוסים בצפק מכל הצדדים, כלומר, הם שוכבים תוך צפקית. במצב זה יש את הקיבה, הג'חנון והאילאום, התוספתן, העיוור, המעי הגס הרוחבי, הסיגמואיד ותחילת פי הטבעת, הרחם והחצוצרות, הטחול.
הטופוגרפיה של הצפק הקודקודית והקרבית נראית בבירור על החלק הסגיטלי של תא המטען. באופן קונבנציונלי, חלל צפק אחד מחולק לשלוש קומות: עליונה, אמצעית ותחתונה (איור 276).
276. טופוגרפיה של הצפק של הקומות העליונות, האמצעיות והתחתונות של חלל הצפק.
1 - lobus hepatis מרושע; 2 - חדרי הלב; 3 - לבלב; 4 - שעבוד; 5 - בורסה אומנטליס; 6 - mesocolon transversum; 7 - flexura duodenojejunalis; 8 - קולון רוחבי; 9 - רן מרושע; 10 - radix mesenteric 11 - אבי העורקים; 12 - צאצאים של המעי הגס; 13 - mesocolon sigmoideum; 14 - סיגמואידום המעי הגס; 15 - vesica urinaria; 16 - פי הטבעת; 17 - תוספתן vermiformis; 18 - cecum; 19 - עולה במעי הגס; 20 - תריסריון; 21 - flexura coli dextra; 22 - פילורוס; 23 - עבור. epiploicum; 24 ליג hepatoduodenale; 25 ליג. hepatogastricum.
הקומה העליונה תחומה למעלה על ידי הסרעפת ולמטה על ידי המזנטריה של המעי הגס הרוחבי. הוא מכיל את הכבד, הקיבה, הטחול, התריסריון, הלבלב. הצפק הפריאטלי ממשיך מהדופן הקדמית והאחורית לסרעפת, משם הוא עובר לכבד בצורה של רצועות - ligg. coronarium hepatis, falciforme hepatis, triangulare dextrum et sinistrum (ראה רצועות הכבד). הכבד, למעט הקצה האחורי שלו, מכוסה בצפק קרביים; האחורי שלה ו עלונים קדמייםנמצאים בשערי הכבד, שם ductus choledochus, v. פורטה, א. hepatica propria. יריעה כפולה של צפק מחברת את הכבד עם הכליה, הקיבה והתריסריון בצורה של רצועות - ligg. phrenicogastricum, hepatogastricum, hepatoduodenale, hepatorenale. שלושת הרצועות הראשונות יוצרות את האומנטום הפחות (omentum minus). יריעות הצפק של האומנטום הקטנה באזור העקמומיות הפחותה של הקיבה מתפצלות, מכסות את הקירות הקדמיים והאחוריים שלה. על הקימור הגדול יותר של הקיבה, הם מתחברים מחדש לצלחת דו-שכבתית, התלויה בחופשיות בחלל הבטן בצורת קפל במרחק של 20-25 ס"מ מהקימור הגדול יותר אצל מבוגר. צלחת דו-שכבתית זו של הצפק פונה כלפי מעלה ומגיעה לדופן הבטן האחורית, שם היא גדלה בגובה החוליה המותנית II.
קפל ארבע שכבות של הצפק, תלוי מלפנים מעי דק, נקרא האומנטום הגדול יותר (omentum majus). בילדים, יריעות הצפק של האומנטום הגדול באות לידי ביטוי היטב.
הצפק הדו-שכבתי בגובה החוליה המותנית II מתפצל לשני כיוונים: יריעה אחת מרפדת את דופן הבטן האחורית מעל החוליה המותנית II, מכסה את הלבלב וחלק מהתריסריון, ומייצגת את היריעה הקדמית של שקית המלית. יריעת הצפק השנייה מדופן הבטן האחורית יורדת אל המעי הגס הרוחבי, מקיפה אותו מכל הצדדים וחוזרת שוב אל דופן הבטן האחורית בגובה החוליה המותנית II. כתוצאה מהתמזגות של 4 יריעות של הצפק (שניים - האומנטום הגדול יותר ושתיים - המעי הגס הרוחבי), נוצרת המזנטריה של המעי הגס הרוחבי (מזוקולון), המהווה את הגבול התחתון של הקומה העליונה של הצפק. חָלָל.
בקומה העליונה של חלל הצפק בין האיברים יש מקומות מוגבלים ושקיות. החלל התת-דיאפרגמטי הימני נקרא שק הכבד (bursa hepatica dextra) ומייצג פער צר בין האונה הימנית של הכבד לסרעפת. מתחת, הוא מתקשר עם התעלה הצידית הימנית, שנוצרת על ידי המעי הגס העולה ודופן הבטן. בחלק העליון, התיק מוגבל על ידי הרצועות העטרה והפלציפורמיות.
השקית התת-פרנית השמאלית (bursa hepatica sinistra) קטנה מהימנית.
שקית המילוי (bursa omentalis) היא חלל נפחי המכיל 3-4 ליטר, והוא מבודד ברובו מחלל הצפק. התיק תחום מלפנים על ידי האומנטום התחתון והקיבה, הרצועה הגסטרוקולית, למטה על ידי המזנטריה של המעי הגס הרוחבי, מאחור על ידי הצפק הפריאטלי, מלמעלה על ידי רצועת הקיבה הסרעפתית. שקית המלית מתקשרת עם חלל הצפק עם חור מילוי (עבור. epiploicum), תחום מלפנים על ידי lig. hepatoduodenale, מעל - ליד הכבד, מאחורי - lig. hepatorenale, למטה - lig. תריסריון.
הרצפה האמצעית של חלל הצפק ממוקמת בין המזנטריה של המעי הגס הרוחבי והכניסה לאגן הקטן. הוא מכיל את המעי הדק וחלק מהמעי הגס.
מתחת למזנטריה של המעי הגס הרוחבי, יריעת הצפק מהמעי הדק עוברת לדופן הבטן האחורית ותולה את הלולאות של הג'חנון והאילאום, ויוצרות את המזנטריום (מזנטריום). שורש המזנטריה באורך של 18-22 ס"מ, נצמד לדופן הבטן האחורית בגובה החוליה המותנית II משמאל. עוקב משמאל לימין ומלמעלה למטה, חוצה ברציפות את אבי העורקים, הווריד הנבוב התחתון, השופכן הימני, הוא מסתיים מימין בגובה מפרק הכסל. כלי דם ועצבים נכנסים למזנטריה. שורש המזנטריה מחלק את הרצפה האמצעית של חלל הבטן לסינוסים המזנטריים הימני והשמאלי.
הסינוס המזנטרי הימני (sinus mesentericus dexter) ממוקם מימין לשורש המזנטריה; הוא תחום באמצעי ולמטה על ידי המזנטריה של המעי הדק, מעל על ידי המזנטריה של המעי הגס הרוחבי, ומימין על ידי המעי הגס העולה. הצפק הצפק המרפד את הסינוס הזה נצמד לדופן הבטן האחורית; מאחוריו מסתתרים הכליה הימנית, השופכן, כלי הדם עבור המעי הגס והמעי הגס העולה.
הסינוס המזנטרי השמאלי (sinus mesentericus sinister) ארוך מעט מהימין. גבולותיו: מלמעלה - המזנטריה של המעי הגס הרוחבי (רמה II של החוליה המותנית), לרוחב - החלק היורד של המעי הגס והמזנטריה של המעי הגס הסיגמואידי, מדיאלית - המזנטריה של המעי הדק. לסינוס השמאלי אין גבול תחתון והוא ממשיך לתוך חלל האגן. מתחת לצפק הקודקוד, אבי העורקים, הוורידים והעורקים עוברים לפי הטבעת, לסיגמואיד ולחלקים יורדים של המעי הגס; השופכן השמאלי והקוטב התחתון של הכליה נמצאים שם גם הם.
בקומה האמצעית של חלל הצפק, מבחינים בין התעלות הצדדיות הימנית והשמאלית.
התעלה הצידית הימנית (canalis lateralis dexter) היא פער צר, המוגבלת על ידי הדופן הצדדית של הבטן והחלק העולה של המעי הגס. מלמעלה התעלה ממשיכה לתוך שק הכבד (bursa hepatica), ומלמטה, דרך הפוסה הכסל, היא מתקשרת עם הרצפה התחתונה של חלל הצפק (חלל האגן).
התעלה הצדדית השמאלית (canalis lateralis sinister) ממוקמת בין הדופן הצדדית למעי הגס היורד. בחלק העליון, היא מוגבלת על ידי הרצועה הסרעפת-מעי-מעי-מעי (lig. phrenicocolicum dextrum), מלמטה התעלה נפתחת לתוך fossa iliac.
בקומה האמצעית של חלל הצפק ישנם שקעים רבים הנוצרים על ידי קפלי הצפק והאיברים. העמוקים שבהם ממוקמים בסמוך לתחילת הג'ג'ונום, החלק האחרון של האיילאום, המעי הגס ובמזנטריה של המעי הגס הסיגמואידי. כאן אנו מתארים רק את הכיסים המתרחשים כל הזמן ומוגדרים בבירור.
שקע שנים עשר התריסריון (recessus duodenojejunalis) מוגבל על ידי קפל הצפק של שורש המזנטריה של המעי הגס ו-flexura duodenojejunalis. עומק השקע נע בין 1 ל-4 ס"מ. אופייני כי קפל הצפק המגביל שקע זה מכיל צרורות שרירים חלקים.
השקע האילאוקאלי העליון (recessus ileocecalis superior) ממוקם בפינה העליונה שנוצרה על ידי המעי הגס והחתך הסופי של הג'חנון. העמקה זו באה לידי ביטוי בולט ב-75% מהמקרים.
השקע האילאוקאלי התחתון (recessus ileocecalis inferior) ממוקם בפינה התחתונה בין הג'ג'ונום והצמיג. בצד לרוחב, הוא מוגבל גם על ידי התוספתן יחד עם המזנטריה שלו. עומק השקע 3-8 ס"מ.
השקע הרטרו-מעי (recessus retrocecalis) אינו יציב, נוצר עקב קפלים במהלך המעבר של הצפק הפריאטלי לקרביים וממוקם מאחורי הצפק. עומק השקע נע בין 1 ל-11 ס"מ, תלוי באורך הצום.
העמקת אינטרסיגמואידית (recessus intersigmoideus) ממוקמת במזנטריה של המעי הגס הסיגמואידי משמאל (איור 277, 278).
277. כיסים של הצפק (לפי E. I. Zaitsev). 1 - flexura duodenojejunalis.
278. כיסים של המזנטריה של המעי הגס הסיגמואידי (לפי E. I. Zaitsev).
הרצפה התחתונה של חלל הצפק ממוקמת באגן הקטן, שם נוצרים קפלים ושקעים של הצפק. הצפק הקרביים, המכסה את המעי הגס הסיגמואידי, ממשיך אל פי הטבעת ומכסה את חלקו העליון תוך-צפקי, את החלק האמצעי מזופריטוני, ולאחר מכן מתפשט בנשים לפורניקס הנרתיק האחורי ולדופן האחורי של הרחם. אצל גברים, הצפק עובר מהחלחולת אל שלפוחית הזרע והדופן האחורית של שלפוחית השתן. לפיכך, החלק התחתון של פי הטבעת באורך 6-8 ס"מ שוכב מחוץ לשק הצפק.
אצל גברים נוצר חלל עמוק (excavatio rectovesicalis) בין פי הטבעת לשלפוחית השתן (איור 279). אצל נשים, בשל העובדה שהרחם עם הצינורות תקוע בין איברים אלו, נוצרות שתי שקעים: רקטו-רחם (excavatio rectouterina) - עמוק יותר, בצדדים המוגבלים על ידי קפל רקטו-רחם (plica rectouterina), וכן ה-vesicouterine (excavatio vesicouterina), הממוקם בין שלפוחית השתן לרחם (איור 280). הצפק של המשטחים הקדמיים והאחוריים של דפנות הרחם בצדדיו מחובר לרצועות רחם רחבות (ligg. lata uteri), אשר על פני השטח הצידיים של האגן הקטן ממשיכות לתוך הצפק הפריאטלי. בקצה העליון של כל רצועת רחם רחבה שוכנת החצוצרה; השחלה מחוברת אליה ורצועה עגולה של הרחם עוברת בין יריעותיה.
279. היחס בין הצפק של האגן הקטן על החתך הסגיטלי בגבר (סכמה).
1 - excavatio rectovesicalis; 2 - פי הטבעת; 3 - vesica urinaria; 4 - ערמונית; 5 - מ'. סוגר אני חיצוני; 6 - השופכה.
280. היחס בין הצפק של האגן הקטן על החתך הסגיטלי אצל אישה (סכמה).
1 - פריטוניום פריטוני; 2 - פי הטבעת; 3 - רחם; 4 - excavatio rectouterina; 5 - vesica urinaria; 6 - נרתיק; 7 - השופכה; 8 - excavatio vesicouterina; 9 - רחם טובה; 10 - שחלה; 11-ליג. suspensorium ovarii.
הצפק של הקירות הצדדיים של האגן מחובר ישירות לצפק של הקירות האחוריים והקדמיים. באזור המפשעתי, הצפק מכסה מספר תצורות, ויוצרים קפלים ובורות. בקו האמצע בדופן הקדמית של הצפק יש קפל טבורי חציוני (plica umbilicalis mediana), המכסה את רצועת שלפוחית השתן בעלת אותו השם. בצידי שלפוחית השתן נמצאים עורקי טבור (aa. umbilicales), מכוסים בקפלי טבור מדיאליים (plicae umbilicales mediales). בין הקפלים החציוניים והמדיאליים יש fossae supravesical (fossae supravesicales), שמתבטאים טוב יותר כאשר שלפוחית השתן ריקה. לרוחב 1 ס"מ מה-plica umbilicalis medialis נמצא קפל הטבור הצידי (plica umbilicalis lateralis), שנוצר כתוצאה ממעבר א. ו. v. epigastricae inferiores. לרוחב ל- plica umbilicalis lateralis, נוצרת פוסה מפשעתית צידית (fossa inguinalis lateralis), המקבילה לפתח הפנימי של התעלה המפשעתית. הצפק בין plica umbilicalis medialis ו-plica umbilicalis lateralis מכסה את הפוסה המפשעתית המדיאלית (fossa inguinalis medialis).
חלל בטן, או חלל בטן, cavitasבטןהוא החלל הגדול ביותר בגוף האדם. הוא ממוקם בין הסרעפת מלמעלה, שרירי הבטן הקדמיים - מלפנים ובצד, עמוד השדרה המותני עם שרירים סמוכים - מאחור. מתחת, חלל הבטן ממשיך לתוך חלל האגן הקטן שתחתיתו יוצרת את סרעפת האגן. כל המרחב הזה מוגבל ע"י הפשיה התוך-בטנית, fascia endoabdominalis
צֶפֶק, צֶפֶק, הוא שק סרוס סגור (רק אצל נשים הוא מתקשר עם הסביבה החיצונית דרך פתחי החצוצרות), המצפה את הקירות והאיברים של חלל הבטן, מורכב משתי יריעות: קרניים וקודקודים, צֶפֶק קרביים et פריאטלה . ביניהם חלל צר - חלל הצפק, cavitas פריטוני המכיל נוזל סרוסי, המיוצר על ידי השכבה הקרבית, ונספג על ידי הקודקוד.
אורז. 1.26. האיברים של חלל הבטן.
1 - omentum גדול, omentum majus; 2 - קיבה, חדר הלב; 3 - טחול, עיקול; 4 - פתיחת אומנטלי, פורמן אפיפלואיקום; 5 - תריסריון, תריסריון; 6 - כבד, hepar; 7 - כיס מרה, vesica fellea.
עלה פריאטלימחופה את המשטח הפנימי של דופן הבטן, בסמוך ל, fascia endoabdominalis , הוא חלק מהדופן של חלל הבטן.
בדופן האחורית של חלל הבטן בין הצפק לפשיה התוך בטנית יש רקמת שומן והאיברים הממוקמים בה: כליות, בלוטות יותרת הכליה, לבלב, כלי דם וכו'. מרחב זה נקרא רטרופריטונאלי ספציום רטרופריטונאלי . אותו סוג של חלל נמצא מול שלפוחית השתן - טרום פריטונאלי, sp . anteperitoneale .
עלה קרביהצפק מכסה את איברי חלל הבטן. ישנן מספר אפשרויות לקשר של איברים לצפק:
– תוך צפקית- מכוסה מכל הצדדים, בדרך כלל יש מזנטרי;
– מבחינה mesoperitoneally- צד אחד של האיבר מתמזג עם דופן חלל הבטן ואינו מכוסה על ידי הצפק;
– באופן חוץ-פריטוני- צד אחד של האיבר מכוסה בסדין קרביים של הצפק;
– מבחינה רטרופריטונלית- האיבר ממוקם בחלל הרטרופריטונאלי או הפרה-פריטוניאלי ורק צד אחד שלו מכוסה ביריעת פריטוניום של הצפק.
מעבר מדופן הבטן לאיברים הפנימיים, הצפק יוצר רצועות, lig . falciforme הפטיס או מזנטריה, mesenterium , מס O המעי הגס .
אורז. 1.27.חתך תא המטען במישור הסגיטלי, יחסאיברים פנימיים לצפק (דיאגרמה).
1 - כבד, hepar; 2 - רצועה hepatogastric, lig. hepatogastrjcum;3 - שקית מילוי, בורסה אומנטליס; 4 - לבלב, לבלב; 5 - תריסריון, תריסריון; 6 - mesentery, mesenterium; 7 - פי הטבעת, פי הטבעת; 8 - שלפוחית השתן, vesica urinaria; 9 - jejunum, jejunumi;10 - המעי הגס רוחבי, המעי הגס transversum; 11 - omentum גדול יותר, omentum majus; 12 - mesentery של המעי הגס הרוחבי, mesocolon transversum; 13 - קיבה, חדרי שינה.
מהלך הצפק
מהלך הצפק בקומה העליונה:עובר מהדופן הקדמית של הבטן אל המשטח התחתון של הסרעפת, היריעה הקרבית של הצפק יוצרת רצועה פלציפורמית, lig . צורת פנים ה . ירידה למשטח הסרעפתי של הכבד - הרצועה הכליליתית , lig . קורוניום , היוצר רצועות משולשות לאורך הקצוות, ligg . משולש דקסטרום et סיניסטרום . לאחר עיגול הקצוות הקדמיים (התחתונים) והאחוריים, הצפק הקרביים מתקרב לשערי הכבד ומשם יורד בשני עלים אל העקמומיות הפחותה של הקיבה והתריסריון, ויוצר את הפטוגסטר, lig . hepatogastricum , ו hepatoduodenal, lig . hepatoduodenale רצועות, יחד הן יוצרות אומנטום קטן יותר, omentumמִינוּסכמו גם הרצועה הפאטו-כלייתית, lig . hepatorenal ה. לאחר שכיסתה את הקירות הקדמיים והאחוריים של הקיבה, הצפק יורד מהעקמומיות הגדולה יותר, ויוצר אומנטום גדול יותר, omentum מיוס .
מהלך הצפק בקומה התחתונה:הולך בכיוון הרוחבי. מהטבור לאורך הדופן הקדמית של הבטן (היריעה הקודקודית) עובר ימינה ושמאלה, עובר לדופן הצדדי של הבטן, שם הוא עובר לתוך הסדין הקרביים של הצפק, המכסה את הצפק מכל הצדדים, מְעִי אָטוּם והנספח, נִספָּח vermiformis יוצר את המזנטריה שלו, mesoappenix , והולך ל המעי הגס עולה , מכסה אותו משלושה צדדים מלפנים ומהצדדים, ולאחר מכן מכסה את החלק התחתון של הכליה הימנית (שריון פריאטלי), M . psoas גדול , השופכן , ובשורש המזנטריה של המעי הדק, בסיס mesenterici לאחר שסיפק למעי הדק כיסוי סרוסי שלם, הצפק עובר לתוך היריעה הקודקודית השמאלית, המכסה את הקיר האחורי של הבטן, את החלק התחתון של הכליה השמאלית, את השופכן ועובר לתוך היריעה הקרבית, מכסה משלושה הצדדים המעי הגס יורדים . יתר על כן, היריעה הקדמית של הצפק עוברת לאורך הדופן הצדדית של הבטן, עוברת לקיר הקדמי משמאל ונפגשת עם יריעה של הצד הנגדי בטבור.
מהלך הצפק באגן:מהטבור, היריעה הקדמית של הצפק לאורך הדופן הקדמית של הבטן יורדת לחלל האגן הקטן ומכסה את הקירות כאן, והיריעה הקרבית מכסה את האיברים. המעי הגס הסיגמואידי והחלק העליון של פי הטבעת מכוסים בצפק מכל הצדדים ויש להם מזנטריה (הנמצאת תוך צפקית).
החלק האמצעי של פי הטבעת מכוסה על ידי הצפק מזופריטוניאלית, והחלק התחתון אינו מכוסה על ידי זה (חוץ צפקית).
אצל גברים, היריעה הקדמית מהדופן הקדמית עוברת לשלפוחית השתן והופכת לקרביים, ואז עוברת לרקטום, נוצרת, חפירה מִחָדָשׁ עם tovesicalis , שקע שלפוחית פי הטבעת → ואז הופך לסדין פריאטלי המכסה את הקיר האחורי של האגן.
אצל נשים מהלך הצפק באגן שונה בשל העובדה שבין שלפוחית השתן לפי הטבעת נמצא הרחם המכוסה אף הוא בצפק. כתוצאה מכך, לנשים יש שני כיסי בטן בחלל האגן: חפירה rectouterina ו חפירה vesicouterina .
אומנטום גדול, omentum מיוס , לפי המקור הוא המזנטריה האחורית של הקיבה. מורכב מ-4 יריעות שהתמזגו לצלחות (שני עלים יורדים לקו הגבול, יוצרים את הצלחת הקדמית, ואז מתכוננים, עולים למעלה, יוצרים את הצלחת האחורית). האומנטום הגדול יותר, החל מהקימור הגדול יותר של הקיבה, תלוי למטה כמו סינר, מכסה את לולאות המעי הדק (מתלכד עם המעי הגס הרוחבי והמזנטריה שלו). באומנטום הגדול יותר, נבדלות רצועות הקיבה שנוצרות על ידה עם האיברים: lig . גסטרוקוליקום ; lig . gastrolienale ; lig . gastrophrenicum .
בעובי האומנטום נמצאות בלוטות הלימפה, nodi לימפטי סיפורי אומנטלס . הוא קיבל את שמו בשל נוכחות השומן בו.
חלל הצפק מחולק על תנאי ל-2 קומות:
2. רצועה סרעפת-וושטית - בין הסרעפת, הוושט והחלק הלבבי של הקיבה; מכיל ענף של עורק הקיבה השמאלי.
3. הרצועה הגסטרו-דיאפרגמטית נוצרת כתוצאה ממעבר הצפק הפריטלי מהסרעפת לדופן הקדמית של התחתית וחלקית לחלק הלבבי של הקיבה.
4. רצועת גסטרו-טחול - בין הטחול לעיקול הגדול יותר של הקיבה; מכיל עורקים וורידים קצרים של הקיבה.
5. רצועה גסטרוקולית - בין הקימור הגדול יותר של הקיבה למעי הגס הרוחבי; מכיל את העורקים הגסטרופיפלואיים הימניים והשמאליים.
6. רצועת הגסטרו-לבלב נוצרת כאשר הצפק עובר מהקצה העליון של הלבלב לדופן האחורית של הגוף, הלב והפונדוס של הקיבה; מכיל את עורק הקיבה השמאלי.
אספקת הדם לקיבה מסופקת על ידי מערכת גזע הצליאק.
1. עורק הקיבה השמאלי מחולק לענפים עולים בוושט ויורדים, אשר עוברים לאורך העקמומיות הפחותה של הקיבה משמאל לימין, נותנים את הענפים הקדמיים והאחוריים.
2. עורק הקיבה הימני מקורו בעורק הכבד עצמו. כחלק מרצועת הכבד, העורק מגיע לחלק הפילורי של הקיבה ובין יריעות האומנטום הפחות לאורך העקמומיות הקטנה הולך שמאלה לכיוון עורק הקיבה השמאלי, ויוצר קשת עורקית של העקמומיות הקטנה של הקיבה.
3. העורק הגסטרופיפלי השמאלי הוא ענף של עורק הטחול וממוקם בין היריעות של הרצועות הגסטרו-ספנליות והגסטרוקוליות לאורך הקימור הגדול יותר של הקיבה.
4. העורק הגסטרופיפלי הימני מתחיל מהעורק הגסטרו-דואודי והולך מימין לשמאל לאורך הקימור הגדול יותר של הקיבה לכיוון העורק הגסטרופיפלי השמאלי, ויוצר קשת עורקית שנייה לאורך הקימור הגדול יותר של הקיבה.
5. עורקי קיבה קצרים בכמות של 2-7 ענפים יוצאים מעורק הטחול ועוברים ברצועת הגסטרו-טחול מגיעים לתחתית לאורך הקימור הגדול יותר של הקיבה.
ורידי הקיבה מלווים את העורקים בעלי אותו השם וזורמים לווריד השער או לאחד משורשיו.
ניקוז לימפה. כלי הלימפה המתפרצים של הקיבה זורמים לתוך בלוטות הלימפה מהסדר הראשון, הממוקמות באמנטום התחתון, הממוקמות לאורך העקמומיות הגדולות יותר, בגבעול הטחול, לאורך הזנב והגוף של הלבלב, לתוך התת-פילורית והעליונה. בלוטות לימפה מזנטריות. הכלים היוצאים מכל בלוטות הלימפה הרשומות מסדר ראשון נשלחים לבלוטות הלימפה מסדר שני, הממוקמות ליד גזע הצליאק. מהם, הלימפה זורמת לתוך בלוטות הלימפה המותניות.
העצבים של הקיבה מסופקת על ידי החלקים הסימפתטיים והפאראסימפטתיים של מערכת העצבים האוטונומית. סיבי העצב הסימפתטיים העיקריים נשלחים אל הקיבה ממקלעת הצליאק, נכנסים ומתפשטים באיבר לאורך הכלים החוץ ותוך-אורגניים. סיבי עצב פאראסימפתטיים נכנסים לקיבה מעצבי הוואגוס הימני והשמאלי, היוצרים את גזעי הוואגוס האמצעיים והאחוריים מתחת לסרעפת.
אנטומיה טופוגרפית של התריסריון
ישנם ארבעה מקטעים בתריסריון:
1. למעלה
2. יורד
3. אופקי
4. עולה.
1. החלק העליון (בולה) של התריסריון ממוקם בין הפילורוס לכיפוף העליון של התריסריון.
קשר לצפק: מכוסה תוך-צפקית בחלקים ההתחלתיים, מזופריטונאלית בחלקים האמצעיים.
שלד - L1-L3
סינטופיה: מלמעלה כיס המרה, מתחת לראש הלבלב, מול האנטרום של הקיבה.
2. החלק היורד של התריסריון יוצר עיקול בולט פחות או יותר ימינה ועובר מהכיפוף העליון לתחתון. צינור המרה המשותף וצינור הלבלב על הפפילה התריסריון הראשי נפתחים לחלק זה. קצת יותר גבוה מזה יכול להיות ממוקם קטן לא קבוע פפילה תריסריוןהפותחת את צינור הלבלב הנעזר.
קשר לצפק: ממוקם retroperitoneally.
שלד - L1-L3.
סינטופיה: ראש הלבלב משמאל, מאחור ומימין כליה ימין, וריד כליה ימני, הוריד הנבוב והשופכן התחתון, מול המזנטריה של המעי הגס הרוחבי והלולאות של המעי הדק.
3. החלק האופקי של התריסריון עובר מהעיקול התחתון לצומת עם העליון כלי מיזנטרי.
קשר לצפק: ממוקם retroperitoneally. שלד - L3.
סינטופיה: מלמעלה ראש הלבלב, מאחורי הווריד הנבוב התחתון ואבי העורקים הבטן, מלפנים ומתחת ללולאה של המעי הדק.
4. החלק העולה של התריסריון עובר מההצטלבות עם הכלים המזנטריים העליונים שמאלה ועד לכיפוף התריסריון ומקובע על ידי רצועת התלייה של התריסריון.
קשר לצפק: ממוקם mesoperitoneally.
שלד - L3-L2.
סינטופיה: מלמעלה מהמשטח התחתון של גוף הלבלב, מאחורי הווריד הנבוב התחתון ואבי העורקים הבטן, מלפנים ומתחת ללולאה של המעי הדק.
רצועות של התריסריון
רצועת הכבד נמצאת בין שערי הכבד למקטע הראשוני של התריסריון ומכילה עורק כבד משלה, הממוקם ברצועה משמאל, צינור המרה המשותף, הממוקם מימין, וביניהם ומאחור - הפורטל. וָרִיד.
הרצועה התריסריון-כלייתית, בצורת קפל של הצפק, נמתחת בין הקצה החיצוני של החלק היורד של המעי לבין הכליה הימנית.
אספקת דם
אספקת הדם מסופקת מהמערכת של תא הצליאק ומהעורק המזנטרי העליון.
עורקי הלבלב העליונים האחוריים והקדמיים עולים מעורק הקיבה התריסריון.
עורקי הלבלב התריסריון האחוריים והקדמיים התחתונים יוצאים מהעורק המזנטרי העליון, הולכים לכיוון השניים העליונים ומתחברים אליהם.
הוורידים של התריסריון חוזרים על מהלך העורקים בעלי אותו השם ומפנים דם למערכת ורידי השער.
ניקוז לימפה
כלי הלימפה הנוצצים מתנקזים לבלוטות הלימפה מהסדר הראשון, שהם בלוטות הלבלב העליונות והתחתונות.
עצבנות
העצבים של התריסריון מתבצעת ממקלעות העצבים הצליאק, המזנטרים העליון, הכבד והלבלב, כמו גם מענפים של שני עצבי הוואגוס.
תפר מעי
תפר מעי הוא מושג קולקטיבי המשלב את כל סוגי התפרים המבוצעים על איברים חלולים (וושט, קיבה, מעי דק וגס).
הדרישות העיקריות לתפר המעי:
1. אטימות - מושגת על ידי מגע של הממברנות הסרוסיות של המשטחים התפורים. המוסטטיות - מושגת על ידי לכידת ה-subslime, הבסיס הצמיג של האיבר החלול לתוך התפר (התפר אמור לספק דימום, אך ללא הפרעה משמעותית באספקת הדם לדופן האיבר לאורך קו התפר).
2. הסתגלות - יש לבצע את התפר תוך התחשבות במבנה המעטפת של דפנות מערכת העיכול להתאמה מיטבית של קרומי צינור המעי באותו השם אחד עם השני.
3. חוזק - מושג על ידי אחיזה לתוך התפר שמתחת. שכבה רירית, שבה ממוקמים מספר רב של סיבים אלסטיים.
4. אספטיות (ניקיון, אי זיהום) - דרישה זו מתקיימת אם הקרום הרירי של האיבר אינו נלכד בתפר (שימוש בתפרים חד-שורים "נקיים" או טבילה של תפרים דרך (נגועים) עם "נקי" "תפר שרירי-סרוזי).
בדופן האיברים החלולים של חלל הבטן מבחינים בארבע שכבות עיקריות: הקרום הרירי; שכבה תת-רירית; שכבת שריר; שכבה סרוסית.
לממברנה הסרוסית יש תכונות פלסטיות בולטות (המשטחים של הממברנה הסרוסית שהובאו במגע בעזרת תפרים לאחר 12-14 שעות מודבקים היטב יחד, ולאחר 24-48 שעות המשטחים המחוברים של השכבה הסרוסית מתמזגים היטב עם כל אחד מהם. אַחֵר). לפיכך, תפירה, המפגישה את הממברנה הסרוסית, מבטיחה את אטימות תפר המעי. התדירות של תפרים כאלה צריכה להיות לפחות 4 תפרים לכל 1 ס"מ מאורך האזור התפור. המעיל השרירי נותן גמישות לקו התפר ולכן לכידתו היא תכונה הכרחית של כמעט כל סוג של תפר מעי. השכבה התת-רירית מספקת את החוזק המכני של תפר המעי, כמו גם וסקולריזציה טובה של אזור התפר. לכן, החיבור של קצוות המעי מיוצר תמיד עם לכידת התת-רירית. לקרום הרירי אין חוזק מכני. החיבור של קצוות הקרום הרירי מספק הסתגלות טובה של קצוות הפצע ומגן על קו התפר מפני חדירת זיהום מהלומן של האיבר.
סיווג תפרי מעיים
בהתאם לשיטת היישום:
1. ידני;
2. מכאני - על גבי מכשירים מיוחדים;
3. בשילוב.
תלוי אילו שכבות של הקיר נתפסות בתפר:
1. אפור-סרוס;
2. שרירי;
3. רירית-תת-רירית;
4. סרוס-שרירי-תת-רירי;
5. סרוס-שרירי-תת-רירי-רירי (דרך). דרך תפרים נגועים ("מלוכלכים").
תפרים שאינם עוברים דרך הקרום הרירי נקראים לא נגועים ("נקיים").
תלוי בשורת תפרי המעיים
1. תפרים חד-שורים (Bira-Pirogova, Mateshuk) - החוט עובר בקצוות של הממברנות הסרוסיות, השריריות והתת-רירית (ללא לכידת הקרום הרירי), מה שמבטיח הסתגלות טובה של הקצוות וטבילה אמינה של הממברנה הרירית. לתוך לומן המעי ללא טראומה נוספת;
2. תפרים דו-שוריים (Alberta) - כשורה הראשונה משתמשים בתפר דרך, שעליו (השורה השנייה) מורחים תפר שרירי-סרוזי;
3. תפרים תלת-שוריים - כשורה ראשונה משמש תפר דרך, מעליו מורחים תפרים סרואיים-שריריים עם השורה השנייה והשלישית (בדרך כלל משמש להטלה על המעי הגס).
בהתאם למאפיינים של התפרים דרך דופן קצה הפצע:
1. תפרי קצה;
2. תפרים מוברגים;
3. תפרי היפוך;
4. תפרים משולבים בהברגה.
לפי שיטת ה-overlay
1. צמתים
2. מתמשך.
ניתוחים על הבטן
התערבויות כירורגיות המבוצעות על הקיבה מחולקות לפליאטיביות ורדיקליות. פעולות פליאטיביות כוללות: תפירה של כיב קיבה מחורר, גסטרוסטומיה וגסטרואנטרונאסטומוזיס. פעולות רדיקליות בקיבה כוללות הסרה של חלק (כריתה) או של כל הקיבה (כריתת קיבה).
2. באנשים עם היסטוריה קצרה של כיבים;
4. אם חלפו יותר מ-6 שעות מרגע הניקוב;
5. עם ניסיון לא מספק של המנתח.
בעת תפירת ניקוב, יש להקפיד על הכללים הבאים:
1. פגם בדופן הקיבה או התריסריון נתפר בדרך כלל בשתי שורות של תפרי למברט שרירי-שריריים;
2. יש לכוון את קו התפרים בניצב לציר האורך של האיבר (כדי למנוע היצרות של לומן הקיבה או התריסריון); את קו התפר מומלץ לבצע בנוסף בצפק עם דש של האומנטום הגדול.
ניתוח קיבה רדיקלי
פעולות רדיקליות כוללות כריתת קיבה וכריתת קיבה. האינדיקציות העיקריות להתערבויות אלו הן: סיבוכים של כיב פפטי של הקיבה והתריסריון, גידולים שפירים וממאירים של הקיבה.
מִיוּן
בהתאם למיקום החלק שהוסר של האיבר:
1. כריתות פרוקסימליות (מסירים קרדיה וחלק מגוף הקיבה);
2. כריתות דיסטליות (האנטרום וחלק מגוף הקיבה מוסרים).
בהתאם לנפח החלק שהוסר של הקיבה:
1. חסכוני - כריתה של 1/3–1/2 מהקיבה;
2. נרחב - כריתה של 2/3 מהקיבה;
3. subtotal - כריתה של 4/5 מהקיבה.
בהתאם לצורת החלק שהוסר של הקיבה:
1. בצורת טריז;
2. צעד;
3. מעגלי.
שלבי כריתת קיבה
1. מוביליזציה (שלד) של החלק שהוסר בקיבה - הצטלבות כלי הקיבה לאורך העקמומיות הקטן והגדול יותר בין הקשירות לאורך מקום הכריתה. בהתאם לאופי הפתולוגיה (כיב או סרטן), נקבע נפח החלק שהוסר של הקיבה.
2. כריתה - מסירים את חלק הקיבה המיועד לכריתה.
3. שיקום המשכיות של צינור העיכול (גסטרודואונאסטומוזיס או גסטרואנטרואנסטומוזיס).
בהקשר זה, ישנם שני סוגי פעולה עיקריים:
1. ניתוח בשיטת Billroth-1 - יצירת אנסטומוזה "מקצה לקצה" בין גדם הקיבה לגדם התריסריון.
2. ניתוח בשיטת Billroth-2 - היווצרות אנסטומוזה "צד לצד" בין גדם הקיבה ללולאת הג'חנון, סגירת גדם התריסריון (לא בשימוש בגרסה הקלאסית).
לפעולה בשיטת בילרוט-1 יש יתרון חשוב בהשוואה לשיטת בילרוט-2: היא פיזיולוגית, משום המעבר הטבעי של מזון מהקיבה לתריסריון אינו מופרע, כלומר, האחרון אינו נשלל מעיכול.
עם זאת, ניתן להשלים את פעולת Billroth-1 רק עם כריתות "קטנות" של הקיבה: 1/3 או כריתת אנטרום. בכל שאר המקרים, עקב מאפיינים אנטומיים (מיקום רטרופריטוניאלי של רוב התריסריון וקיבוע גדם הקיבה לוושט), קשה מאוד ליצור אנסטומוזיס גסטרו-דואודנל (יש סבירות גבוהה לסטייה בתפרים עקב מתח). .
נכון לעכשיו, עבור כריתה של לפחות 2/3 מהקיבה, נעשה שימוש בפעולת Billroth-2 בשינוי Hofmeister-Finsterer. המהות של שינוי זה היא כדלקמן:
1. גדם הקיבה מחובר לג'חנון בסוג האנסטומוזה "קצה אל צד";
2. רוחב האנסטומוזה הוא 1/3 מהלומן של גדם הקיבה;
3. האנסטומוזה קבועה ב"חלון" של המזנטריה של המעי הגס הרוחבי;
4. הלולאה האפרנטית של הג'חנון נתפרת בשניים או שלושה תפרים קטועים אל גדם הקיבה כדי למנוע ריפלוקס של המוני מזון לתוכו.
החיסרון העיקרי של כל השינויים בפעולת Billroth-2 הוא הרחקת התריסריון מהעיכול.
ב-5-20% מהחולים שעברו כריתת קיבה, מתפתחות מחלות של "הקיבה המנותחת": תסמונת השלכה, תסמונת לולאה אפרנטית (ריפלוקס של המוני מזון ללולאה האפרנטית של המעי הדק), כיב פפטי, סרטן הקיבה גדם וכו'. לעיתים קרובות יש לנתח מטופלים כאלה שוב ושוב - לבצע פעולה משחזרת, שיש לה שתי מטרות: הסרת המוקד הפתולוגי (אולקוס, גידול) והכללת התריסריון בעיכול.
לסרטן קיבה מתקדם מבצעים כריתת קיבה - הוצאת כל הקיבה. הוא מוסר בדרך כלל יחד עם האמנטים הגדולים והקטנים יותר, הטחול, זנב הלבלב ובלוטות הלימפה האזוריות. לאחר הוצאת כל הקיבה, המשכיות של תעלת העיכול משוחזרת על ידי פלסטי קיבה. ניתוח פלסטי של איבר זה מתבצע באמצעות לולאה של הג'חנון, קטע מהשפה הרוחבית או חלקים אחרים של המעי הגס. החדרת המעי הדק או הגס מחוברת לוושט ולתריסריון ובכך משחזר את המעבר הטבעי של המזון.
ואגוטומיה
וגוטומיה - חיתוך של עצבי הוואגוס.
אינדיקציות: צורות מסובכות כיב פפטיתריסריון וקיבה פילורית, מלווה בחדירה, ניקוב.
מִיוּן
1. וגוטומיה של גזע - מפגש הגזעים של עצבי הוואגוס לפני פריקת עצבי הכבד והצליאק. מוביל לדנרבציה פאראסימפתטית של הכבד, כיס המרה, התריסריון, המעי הדק והלבלב, כמו גם גסטרוסטאזיס (המבוצע בשילוב עם פילורופלסטיקה או פעולות ניקוז אחרות)
* supradiaphragmatic;
* תת-פרני.
2. ואגוטומיה סלקטיבית- מורכב מחציית הגזעים של עצבי הוואגוס, הולכים לכל הקיבה, לאחר הפרדת הענפים של עצבי הכבד והצליאק.
3. ואגוטומיה פרוקסימלית סלקטיבית - הענפים של עצבי הוואגוס מוצלבים, הולכים רק לגוף ולפונדוס של הקיבה. הענפים של עצבי הוואגוס המעצבבים את האנטרום של הקיבה והפילורוס (ענף Laterje) אינם חוצים. ענף לטרגר נחשב מוטורי בלבד, המווסת את התנועתיות של הסוגר הפילורי של הקיבה.
פעולות ניקוז על הבטן
7. קוטר גדול יותר.
Cecum
הולוטופיה: פוסה איליאק ימנית. קשר לצפק: מכוסה בצפק מכל הצדדים, אך ישנו מיקום מזופריטוניאלי של האיבר.
סינטופיה: מלפנים - הדופן הקדמית של הבטן, מימין - התעלה הצדית הימנית, משמאל - לולאות של ileum, מאחור - השופכן הימני, שריר iliopsoas.
אזור אילאוצקי - הוא המקום בו המעי הדק עובר לתוך המעי הגס, כולל את המעי הגס עם התוספתן ואת החיבור האילאוקאלי עם המסתם הבאוהיני. הוא מספק בידוד למעי הדק והגס.
נִספָּח
אפשרויות למיקום החלק ההיקפי של התהליך
1. ירידה - קודקוד התהליך מופנה כלפי מטה ושמאלה ומגיע לקו הגבול, ולעיתים יורד לתוך האגן הקטן (הגרסה השכיחה ביותר);
2. מדיאלי - לאורך האילאום הטרמינל;
3. לרוחב - בתעלה הצדית הימנית;
4. עולה - לאורך הדופן הקדמית של המעי הגס;
5. retrocecal ו retroperitoneal - ברקמה retroperitoneal.
בהתאם למיקום, התוספתן עשוי להיות צמוד לכליה הימנית, השופכן הימני, שלפוחית השתן והרקטום. אצל נשים היא יכולה להגיע לשחלה הימנית, לצינור הימני ולרחם.
הקרנת בסיס תהליך
1. נקודת מק-ברני - הגבול בין השליש החיצוני והאמצעי של ה-linea spinoumbilicalis מימין;
2. Lanz point - הגבול בין השליש החיצוני הימני והאמצעי של ה-linea bispinalis.
המעי הגס עולה
המעי הגס העולה משתרע כלפי מעלה מהזווית האילאוקאלית לכיפוף הימני של המעי הגס.
הולוטופיה: אזור צד ימין.
קשר לצפק: מכוסה מזופריטוניאלית (נטול צפק, הקיר האחורי מכוסה בפשיה רטרוקולית). סינטופיה: מימין - התעלה הצדדית הימנית, משמאל - הסינוס המזנטרי הימני, מאחור - שריר האיליופסואס, השריר המרובע של הגב התחתון, הרקמות הפרקוליות והרטרופריטונאליות, החלק התחתון של הכליה הימנית, ימין השופכן.
העיקול הימני של המעי הגס - ממוקם בהיפוכונדריום הימני, במגע עם המשטח התחתון של האונה הימנית של הכבד, החלק התחתון של כיס המרה, מאחורי הצפק - עם הקוטב התחתון של הכליה הימנית; ממוקם תוך-פריטונאלי או מזופריטוניאלי.
מעי גס רוחבי
המעי הגס הרוחבי משתרע לרוחב בין כיפוף ימין ושמאל של המעי הגס.
הולוטופיה: אזור הטבור.
קשר לצפק: ממוקם תוך-פריטונאלי.
1. hemicolectomy צד ימין - הסרה של כל החצי הימני של המעי הגס, לכידת 10-15 ס"מ מהקטע האחרון של המעי הגס, העיוור, המעי הגס העולה, כיפוף ימין ושליש הימני של המעי הגס הרוחבי, ואחריו סוף. ileotransverse anastomosis -לצד או מצד לצד.
הטלת פי הטבעת לא טבעית היא יצירת פתח במעי הגס שדרכו מוציאים את כל תכולת המעי מבלי ליפול למקטעים הבסיסיים של המעי.
אינדיקציות: גידולים, פצעים, היצרות ציטרית של פי הטבעת, קטיעה של פי הטבעת.
סיווג: זמני וקבוע, חד קנה (פעולת הרטמן) וכפול קנה (מבצע מידל).
טכניקה של יישום פי הטבעת לא טבעי חד-חבית:
1. פתח שכבה אחר שכבה של חלל הבטן עם חתך משתנה אלכסוני באזור מפשעתי שמאל;
2. פירסינג של המזנטרי של המעי באזור האווסקולרי ומעבר דרך חלון צינור הגומי;
3. תפירה מתחת לצינור של הלולאות האפרנטיות והעפרנטיות בינן לבין עצמן עם 3-4 תפרים סרואיים-שריריים קטועים (היווצרות של "דורבן");
4. תפירה של הצפק הקודקודי לקצוות החתך בעור;
5. תפירה של "רובה ציד כפול קנה" שהוסר מחלל הבטן בתפרים סרואיים-שריריים לאורך כל ההיקף עד לצפק הקודקוד;
6. דיסקציה רוחבית של הדופן הקדמית של המעי הגס התפור (ה"דורבן" שנוצר בולט כלפי מעלה ושולל אפשרות של כניסת צואה ללולאת היציאה.
תכונות של הג'ג'ונום והאילאום ביילודים וילדים
הקטע הראשוני של המעי הדק, כמו גם הקטע הסופי שלו, ממוקמים הרבה יותר גבוה בילדים מאשר במבוגרים: הקטע הראשוני נמצא בגובה חוליית החזה XII, והקטע הסופי נמצא בגובה ה-IV lumbar. . עם הגיל, מקטעים אלה יורדים בהדרגה, ועד גיל 12-14, העיקול התריסריון-עור ממוקם בגובה החוליה המותנית II, והזווית האילאוקאלית נמצאת באזור הכסל הימני.
לולאות המעי הדק בילדים של שנת החיים הראשונה בחלק העליון מכוסות על ידי הכבד, ובשאר האורך הן צמודות ישירות לדופן הבטן הקדמית. עם התפתחות האומנטום הגדול יותר, אזור המגע בין המעי הדק לדופן הבטן הקדמית יורד בהדרגה. עד גיל 6-7 שנים, האומנטום מכסה לחלוטין את לולאות המעיים מלפנים. האורך היחסי של המעי הדק בילדים מתחת לגיל 3 שנים גדול יותר מאשר אצל מבוגרים.
מומים
מומים של הג'חנון והאילאום
1. דיברטיקולום של מקל.
2. אטרזיה - יכולה להיות יחידה או מרובה, בשילוב עם חריגות שונות בהתפתחות המזנטריה (פגמים מזנטריים) וכלי דם, יש לוקליזציה שונה.
3. היצרות - קשורה להיווצרות ממברנות מהקרום הרירי, ולעיתים משכבות אחרות של דופן המעי עם יותר או פחות חורים.
4. הכפלה של המעי הדק - בצורת תצורות ציסטיות עבות דופן או מקטעים נוספים מוארכים של המעי בצורת קרן או דו-קנה (נמצא בקצה המזנטרי או בדופן הצד).
בסיס התוספתן בילדים הוא בצורת משפך, והגבול בינו לבין המעי הגס מוחלק. החור המוביל לתוספתן נפער, ורק בסוף שנת החיים הראשונה נוצר הסוגר שלו.
למעי הגס הרוחבי ביילודים יש עיקולים נוספים, המזנטריה שלו ניידת, אורכה 1.5-2 ס"מ. לאחר מכן המזנטריה מתעבה בהדרגה, מתארכת ומגיעה ל-5-8 ס"מ ב-1.5 שנים.
מומים של המעי הגס
1. מגה-קולון (מחלת הירשפרונג) - התרחבות חדה של המעי הגס כולו או חלקיו הבודדים. סיבי שריר, כמו גם השכבה הרירית של החלק המורחב של המעי, מעובים בחדות. נכון לעכשיו, מאמינים שהגורם העיקרי למגה-קולון הוא תת-התפתחות של הצמתים של מקלעת אורבך. כתוצאה מכך, הטון של מקלעת העצבים הסימפתטית שולט, מה שמוביל למצב של עווית מתמדת של חלק זה של המעי. שינויים אלו בולטים ביותר בסיגמואיד הדיסטלי ובפי הטבעת. ההתרחבות של המעי הפרוקסימלי היא משנית עקב ההתגברות המתמדת על ההתנגדות. ישנם ארבעה סוגים של מגה-קולון: ענקיות, מגאדוליכוקולון, מגה-קולון מכאני, מחלת Favali-Hirschsprung עצמה עם נוכחות של אזור ספסטי והרחבה של קוטר הקטע הפרוקסימלי.
ניתוחים למחלת הירשפרונג מבוצעים בגיל 2-3 שנים בשיטת בטן-פרינאל. ההתערבות כוללת כריתה של כל האזור האגנגליוני והאזור הסמוך של המעי המורחב למשך 6-12 ס"מ עם היווצרות אנסטומוזה בין מְקוֹרָבכריתה של המעי והקטע האחרון של הקו הישר. המעי הגס מוורד אל הפרינאום דרך פי הטבעת הדיסטלית או דרך מנהרה שנוצרת ברקמה הרטרורקטלית.
2. אטרזיה של המעי הגס - מופיעים בשתי צורות: קרום (יש קרום בעוביים שונים המכסה את כל לומן המעי) ושקיל (אחד המקטעים מסתיים בכיס עיוור, והשאר שומר על צורתו הרגילה ).
3. היצרות המעי הגס - היצרות של לומן המעי, כתוצאה מהימצאות קרום דק או עיבוי מקומי של דופן המעי.
4. הכפלת המעי הגס - צורות ציסטיות, דיברטיקולריות וצינוריות (צינוריות).
הרצאה מספר 8. אנטומיה טופוגרפית וניתוחים באיברים פרנכימליים
אנטומיה טופוגרפית של הכבד
הולוטופיה: ממוקמת בעיקר בהיפוכונדריום הימני, תופסת את האזור האפיגסטרי וחלקית את ההיפוכונדריום השמאלי
בֶּטֶןהיא מוגבלת מלפנים, מהצדדים ומאחור על ידי דפנות הבטן, מלמעלה על ידי הסרעפת, מלמטה היא עוברת לחלל האגן הקטן. מבפנים דופן הבטן מרופדת בפשיה תוך בטנית. חלל הבטן מחולק לחלל הבטן התחום על ידי הצפק והחלל הרטרופריטוניאלי. בחלל הבטן מבחינים בשתי קומות: עליונה ותחתונה. הגבול ביניהם הוא המזנטריה של המעי הגס הרוחבי (OC).
דופן הבטן מחולקת לשני חלקים: קדמי (בטן) ואחורי, או אזור מותני. הגבולות ביניהם הם קו בית השחי האחורי הימני והשמאלי.
באבחון של מחלות של חלל הבטן כדי לזהות לוקליזציה תהליך פתולוגיהרופא חייב לדמיין נפשית את היחסים המרחביים של האיברים זה עם זה ואת ההקרנות שלהם על דופן הבטן. בפרקטיקה הקלינית, נעשה שימוש בחלוקת הבטן לאזורים הנוצרים כתוצאה משרטוט שני קווים אופקיים מותנים ושני קווים אנכיים. הקו האופקי העליון מחבר את הנקודות הנמוכות ביותר של צלעות X, הקו האופקי התחתון נמשך דרך הנקודות הגבוהות ביותר של פסגות הכסל. לפיכך, מבחינים בשלושה אזורים: העליון הוא אפיגסטרי (regio epigastrium), האמצעי הוא צליאק (regio mesogastrium) והתחתון הוא hypogastrium (regio hypogastrium).
קווים מצוירים לאורך הקצוות החיצוניים של הרקטוס בטן מחלקים כל אחד מהאזורים הללו לשלושה אזורים נוספים.
הקיבה, האומנטום הקטנה, חלק מהתריסריון (DUC) ומהלבלב, האונה השמאלית של הכבד וחלק האונה הימנית של הכבד וכיס המרה מוקרנים לאזור האפיגסטרי עצמו; אבי העורקים, עורק צליאק עם עורקים היוצאים ממנו, וריד שער (VV), וריד נבוב תחתון (IVC). האונה הימנית של הכבד, כיס המרה, חלק מהתריסריון, כיפוף הכבד של ה-OK, החלק העליון של הכליה הימנית מוקרנים על ההיפוכונדריום הימני.
חלק מהקיבה, הטחול, זנב הלבלב, כיפוף הטחול בסדר, החלק הקדמי של הכליה השמאלית מוקרנים על ההיפוכונדריום השמאלי.
לולאות של המעי הדק (TC), omentum גדול יותר, transverse OK, אבי העורקים, עורק mesenteric superior עם הענפים שלו, IVC מוקרנים על אזור הטבור. עַל החלק העליוןבאזור זה, הלבלב והעקמומיות הגדולה יותר של הקיבה מוקרנים.
העולה OK, חלק מלולאות ה-TC, הכליה הימנית עם השופכן מוקרנות על האזור הצדדי הימני. בסדר יורד, חלק מהלולאות של ה-TC, הכליה השמאלית עם השופכן מוקרנות על האזור הרוחבי השמאלי.
באזור suprapubic מוקרנים: לולאות של TC, שלפוחית השתן, הרחם. המעי הגס (SC) עם התוספתן (40), האיליאום הסופי, השופכן הימני, תוספי הרחם הימניים וכלי הכסל הימניים מוקרנים על אזור האיליו-מפשעתי הימני.
המעי הגס הסיגמואידי, השופכן השמאלי, תוספי הרחם השמאליים וכלי הכסל השמאלי מוקרנים על אזור האיליו-מפשעתי השמאלי.
בהתאם למבנה הגוף ועם הגיל, ההקרנה של איברי הבטן על דופן הבטן משתנה.
חלל הבטן (או חלל הבטן) הוא החלל הגדול ביותר בגוף האדם. הוא מכיל את איברי העיכול והשתן, בלוטות יותרת הכליה. מלמעלה חלל הבטן מוגבל על ידי הסרעפת, מתחתיו ממשיך אל חלל האגן הקטן, מלפנים ומצדדים הוא מוגבל על ידי שרירי הבטן, מאחור - על ידי שרירי הגב התחתון וה החלק המקביל של עמוד השדרה. על הקיר האחורי של החלל שוכבים אבי העורקים, הווריד הנבוב התחתון, מקלעות העצבים, כלי הלימפה והצמתים. המשטח הפנימי של חלל הבטן מרופד בפשיה רטרופריטונאלית, רקמת שומן וצפק פריטוניום.
הצפק (פריטוניאום) הוא קרום סרוסי המצפה את חלל הבטן ומכסה את האיברים הפנימיים המצויים בו. הצפק נוצר על ידי למינה סרוסית ומכוסה באפיתל קשקשי חד-שכבתי. הצפק שמצפה את האיברים הפנימיים נקרא צפק הקרביים, והצפק המצפה את דפנות חלל הבטן נקרא צפק הקודקוד. חיבור, הצפק הקרביים והפריאטלי יוצר חלל פריטונאלי סגור מוגבל. אצל מבוגר איזור כוללהצפק הקרביים והפריאטלי הוא כ-1.7 מ"ר. חלל הצפק מכיל כמות קטנה של נוזל סרווי, אשר מפחית את החיכוך בין המשטחים של האיברים הפנימיים המכוסים על ידי הצפק.
הצפק, העובר מדפנות חלל הבטן לאיברים או מאיבר לאיבר, יוצר רצועות, מזנטריה, קפלים ובורות. הצפק מכסה את האיברים הפנימיים בצורה שונה. מספר איברים מכוסים בצפק בצד אחד בלבד (כליות, בלוטות יותרת הכליה, לבלב, חלק מהתריסריון). סידור זה של איברים נקרא אקסטרפריטונאלי, והאיברים עצמם נקראים retroperitoneal.
לאיברים המכוסים על ידי הצפק בשלושה צדדים (מעי הגס עולה, המעי הגס יורד, החלק האמצעי של פי הטבעת, שלפוחית השתן) יש מיקום mesoperitoneal. אם האיברים מכוסים בצפק מכל הצדדים, אז הם ממוקמים תוך-צפקית, או תוך-צפקית (קיבה, קטנה וצפקית, תוספתן, המעי הגס רוחבי, המעי הגס סיגמואידי, פי הטבעת העליונה, טחול, כבד, חצוצרות ורחם).
בחלל הבטן, שלוש קומות מובדלות על תנאי: עליונה, אמצעית ותחתונה. הקומה העליונה מוגבלת מלמעלה על ידי דיאפרגמה; בצד - על ידי הקירות הצדדיים של חלל הבטן, מכוסים בצפק הקודקוד; למטה - המעי הגס הרוחבי והמזנטריה שלו. הנה הקיבה, הכבד, הטחול, הלבלב והחלק העליון של התריסריון. בחיבור עם הקירות הקדמיים והאחוריים של הבטן, הצפק עובר לסרעפת, ולאחר מכן לכבד ויוצר את הרצועות העטרה, הפלציפורמיות, הימנית והשמאלית של הכבד. בשערי הכבד, השכבות האחוריות והקדמיות של הצפק מחוברות ועוברות לקיבה ולתריסריון בצורת הרצועות הפטוגסטריות וה-hepatoduodenal. רצועות אלו ממוקמות בין שערי הכבד, העקמומיות הפחותה של הקיבה והחלק העליון של התריסריון ויוצרות את האומנטום הפחותה. באחרונים עוברים עורק הכבד, צינור המרה המשותף והווריד השער.
האומנטום הגדול יותר הוא קפל ארוך של פריטוניאום התלוי מול המעי הגס הרוחבי והלולאות דמויות הסינר של המעי הדק. הוא מורכב מארבע יריעות של צפק, שביניהם יש רקמת שומן.
הרצפה האמצעית של חלל הבטן מוגבלת על ידי המזנטריה של המעי הגס הרוחבי והכניסה לאגן הקטן. הוא מכיל את המעי הדק וחלק מהמעי הגס, כמו גם בורות רבים, שקעים, שנוצרים על ידי קפלי הצפק והאיברים הפנימיים. קבועים יותר הם הבורות סביב הג'ג'ונום (שקעי התריסריון העליונים והתחתונים), האילאום הטרמינל (השקעים האיליאוציליים העליונים והתחתונים), המעי הגס (מאחורי - השקע הצום) ובמזנטריה של המעי הגס הסיגמואידי (השקע האינטרסיגמואידי).
הקומה התחתונה של חלל הבטן ממוקמת באגן הקטן. הוא מכיל את פי הטבעת, שלפוחית השתן, שלפוחית הזרע (אצל גברים), רחם עם חצוצרות ושחלות (אצל נשים). הצפק במשטח התחתון מכסה לא רק את החלק העליון והחלק של החלק האמצעי של פי הטבעת, אלא גם את האיברים של המנגנון הגניטורינארי.
אצל גברים, הצפק מהחלחולת עובר אל שלפוחית הזרע והדופן האחורית של שלפוחית השתן ויוצר את הדיכאון הרקטובסקי. אצל נשים, הצפק מהחלחולת עובר לנרתיק ולדופן האחורי של הרחם, ויוצר תחילה את רקטו-רחם, ולאחר מכן את הדיכאון שלפוחית הרחם.
קומה תיכונה של חלל הצפקהופך זמין לסקירה אם האומנטום הגדול והמעי הגס הרוחבי מורמות כלפי מעלה.
באמצעות המעי הגס העולה והיורד בצדדים ובמזנטריה של המעי הדק באמצע כגבולות, ניתן לחלק אותו לארבעה חלקים: בין הדפנות הצדדיות של הבטן למעי הגס ממוקמים העליות והורדים. תעלות צד ימין ושמאל, canales laterales dexter et sinister;החלל המכוסה על ידי המעי הגס מחולק על ידי המזנטריה של המעי הדק, העובר באלכסון מלמעלה למטה ומשמאל לימין, לתוך שני סינוסים מזנטריים, סינוס מזנריקוס דקסטר וסינוס מזנטריקוס מרושע.
מזנטריום, מזנטריום,הוא קפל המורכב משתי יריעות של פריטוניאום, שדרכן מחובר המעי הדק לדופן האחורית של הבטן. הקצה האחורי של המזנטרי, המחובר לדופן הבטן, הוא שורש mesentery, radix mesenterii.
הוא קצר יחסית (15 - 17 ס"מ), בעוד שהקצה החופשי הנגדי, המכסה את החלק המזנטרלי של המעי הדק (ג'ג'ונום ואיליאום), שווה לאורכם של שני החלקים הללו. קו ההתקשרות של שורש המזנטריה הולך באלכסון: מהצד השמאלי של החוליה המותנית II אל הפוסה הכסל הימנית, חוצה בדרכו את הקטע האחרון של התריסריון, אבי העורקים, הווריד הנבוב התחתון, השופכן הימני. ומ. psoas major.
שורש המזנטריה, עקב שינוי במהלך צינור המעי וצמיחת האיברים הסובבים אותו, משנה את כיוונו מאנכי בתקופה העוברית לאלכסון עד הלידה. בעובי המזנטריה, בין הסיבים המכילים כמות גדולה או פחותה של רקמת שומן, עוברים כלי דם, עצבים וכלי לימפה עם בלוטות לימפה בין שני יריעות סרוסיות.
על הגיליון הפריאטלי האחורי של הצפק מצוינים מספר בורות צפק, בעלי חשיבות מעשית, שכן הם יכולים לשמש כאתר להיווצרות של בקע retroperitoneal. במקום שבו התריסריון עובר לתוך הג'חנון, נוצרים בורות קטנים - שקעים, recessus duodenalis superior et inferior.
בורות אלו מוגבלים לימין כיפוף של צינור המעי, flexura duodenojejunalis, שמאלה - קפל הצפק, plica duodenojejunalis, שעובר מקודקוד העיקול לדופן הבטן האחורית של הבטן מיד מתחת לגוף הלבלב ומכיל v. mesenterica inferior.
באזור המעבר של המעי הדק למעי הגס, יש שני בורות: recessus ileocaecdlis inferior et superior,מתחת ומעל ה-plica ileocaecalis, העובר מה-ileum אל פני השטח המדיאלי של ה-cecum.
העמקה של היריעה הקודקודית של הצפק, שבו שוכב המעי הגס, נקרא פוסה של המעי הגס והוא מורגש כאשר מושכים את המעי הגס ואת החלק הקרוב ביותר של המעקה למעלה. הקפל שנוצר של הצפק בין פני השטח של m. iliacus והמשטח הצידי של המעי הגס נקרא plica caecdlis.
מאחורי הצום, בפוסה של הצום, יש לפעמים פתח קטן המוביל אל recessus retrocaecdlis, המשתרע כלפי מעלה בין דופן הבטן האחורית לעליית המעי הגס. בצד שמאל יש recessus intersigmoideus; הפוסה הזו מורגשת על המשטח התחתון (השמאלי) של המזנטריה של המעי הגס הסיגמואידי, אם אתה מושך אותו למעלה.
לרוחב למעי הגס היורד, לעיתים מוצאים כיסי צפק - sulci paracolici. מעל, בין הסרעפת ל-flexura coli sinistra, יש קפל של הצפק, lig. phrenicocolicum; הוא ממוקם ממש מתחת לקצה התחתון של הטחול ונקרא גם שק הטחול.
