כיב פפטי (כיב פפטי) מאופיין בנוכחות של פגם עמוק שאינו מרפא לאורך זמן בדופן הקיבה או התריסריון, הנובע מהפעולה האגרסיבית של הרכיב החומצתי-פפטי. מיץ קיבהעל הקרום הרירי על רקע היחלשות של תכונות ההגנה שלו על ידי דלקת קיבה כרונית הנגרמת על ידי זיהום הליקובקטר פילורי. לכיב יש נטייה למהלך הישנות כרוני.

אינדיקציות לטיפול כירורגימחולק למוחלט ויחסי. אינדיקציות מוחלטות הן ניקוב כיב, דימום גסטרו-תריסריון רב או חוזר, היצרות פילורו-דואודנלית ועיוותים גסים של הקיבה, המלווים בהפרות של תפקוד הפינוי שלה.

אינדיקציה יחסית לניתוח היא כישלון של טיפול שמרני מלא:

לעתים קרובות כיבים חוזרים, ניתנים לחוסר גישה לקורסים חוזרים של טיפול שמרני;

אי-החלמה לטווח ארוך למרות טיפול שמרני (עמידים) כיבים, המלווה בתסמינים קליניים חמורים (כאב, הקאות, דימום סמוי);

היסטוריה של דימום חוזר למרות טיפול הולם;

כיבי קיבה קשים וחודרים שאינם מצטלקים בטיפול שמרני הולם למשך 4-6 חודשים;

הישנות של כיב לאחר שבוצע בעבר תפירה של כיב מחורר;

כיבים מרובים עם חומציות גבוהה של מיץ קיבה;

אינדיקציות חברתיות (אין כספים לטיפול תרופתי רגיל) או רצונו של המטופל להיפטר מכיב פפטי בניתוח;

אי סבילות למרכיבי הטיפול התרופתי.

אם טיפול של 3-4 פעמים בבית חולים במשך 4-8 שבועות עם מבחר נאות של תרופות אינו מוביל לריפוי או להפוגות ארוכות טווח (5-8 שנים), אזי יש להעלות בתוקף את שאלת הטיפול הניתוחי. לא לחשוף את המטופלים לסיכון של סיבוכים מסוכנים לחיים.

ניתוחים מתוכננים מודרניים כמו כריתת ואגוטומיה אינם פוגעים במטופלים, שכן כריתת קיבה בשימוש נרחב בעבר, התמותה היא פחות מ-0.3%.

A - כריתה תת-טואלית של הקיבה; ב' - כריתה של 1/3 מהקיבה. B - כריתת אנטרומקטומיה.

ואגוטומיה בזמן, בנוסף להבטחת בטיחות המטופל, חוסכת את כספיו האישיים והציבוריים, משפרת את איכות החיים.

על הרופא לזכור שאין לו זכות לחשוף את החולה לסכנה של סיבוכים מסכני חיים.

כִּירוּרגִיָה כיב פפטיתְרֵיסַריוֹן שואפת לאותן מטרות כמו השמרנים. מטרתו היא לחסל את גורם החומצה-פפטי האגרסיבי וליצור תנאים למעבר חופשי של מזון לחלקים התחתונים של מערכת העיכול. מטרה זו יכולה להיות מושגת בדרכים שונות.

ההצטלבות של הגזעים או הענפים של עצב הוואגוס, כלומר vagot-m ואני. בניתוח מסוג זה, הקיבה אינה מוסרת, ולכן סוגים שונים של ואגוטומיה נקראים פעולות חוסכות איברים.

כריתה של 2/3 - 3/4 מהקיבה. יחד עם זאת, הם מקפידים על העיקרון: ככל שהחומציות של מיץ הקיבה גבוהה יותר, כך רמת כריתת הקיבה גבוהה יותר (איור 11.12).

השילוב של אחד מסוגי הוגוטומיה עם כריתה חסכונית של הקיבה (Antrumectomy). במהלך ניתוח זה, השלבים הנרתיקים וההומוראליים של ההפרשה מדוכאים תוך שמירה על תפקוד המאגר של הקיבה.

לרוב נעשה שימוש בסוגים הבאים של התערבויות כירורגיות: א) תא המטען באגוטומיה עם פילורופלסטיקה (על פי Heineke-Mikulich, Finney, Zhabula) או, היתרון ביותר, עם תריסריון; ב) וגוטומיה עם כריתת אנטרומקטומיה ואסטומוזיס לפי Billroth-I, Billroth-P או Roux; ג) ואגוטומיה פרוקסימלית סלקטיבית; ד) כריתה של הקיבה; ה) כריתת קיבה.

במהלך כריתת הקיבה, לרוב מסירים את החלק המרוחק ממנה (כריתה דיסטלית). המשכיות של מערכת העיכול משוחזרת בהתאם לשינויים שונים של Billroth-I, Billroth-P או Roux. הסרה של חלק משמעותי מגוף הקיבה מתבצעת כדי להפחית את ייצור החומצה על ידי הקטנת אזור המיקום של תאי הקודקוד המייצרים חומצה הידרוכלורית. באופן טבעי, זה מסיר את הכיב ואת כל האנטרום, אשר מייצר גסטרין.

במהלך כריתת הקיבה במהלך גיוסה, חוצים בהכרח את ענפי הקיבה. עצבי הוואגוסיחד עם כלי קימור קטן וגדול יותר. כריתת הקיבה מלווה כמעט תמיד בוואגוטומיה סלקטיבית, המבוצעת באופן עיוור, ללא בידוד של ענפי הקיבה המוצלבים של הוואגוס.

לאחר הסרת 2/3 מהקיבה, ככלל, הוחל אנסטומוזיס גסטרוג'ג'ונלי מאחורי המעי הגס הרוחבי בלולאה קצרה (לפי Billroth-N בשינוי Hofmeister-Finsterer). הדבר מוביל ברוב המקרים לריפלוקס של תכולת התריסריון לתוך הקיבה, להתפתחות של דלקת רפלוקס גסטריטיס ורפלוקס ושט. חלק מהמנתחים מעדיפים לבצע אנסטומיזציה קדמית למעי הגס באמצעות לולאה ארוכה. מעי דק. Enteroenteroanastomosis מוחל בין הלולאות האפרנטיות והעפרנטיות (לפי בלפור) כדי לחסל את הריפלוקס של התוכן של לולאת המעי האפרנטית (מרה, מיץ לבלב) לתוך גדם הקיבה. עם זאת, במקרה זה, יש, אם כי פחות בולט, ריפלוקס. בשנים האחרונות, ניתנה עדיפות ל-Y-anastomosis gastrojejunal על הלולאה מאושרת Roux. שיטה זו מונעת באופן אמין יותר ריפלוקס של מיץ מרה ומיץ לבלב לתוך גדם הקיבה, התרחשות של דלקת קיבה ריפלוקס ומטאפלזיה של האפיתל לאחר מכן, מפחיתה את הסבירות להתפתחות סרטן גדם הקיבה בעתיד.

אנסטומוזה גסטרוג'ג'ונלית אחורית (על פי הופמייסטר-פינסטרר) על לולאה קצרה נחשבת על ידי מנתחים רבים למרושעת, מיושנת, שכן היא תורמת לריפלוקס של מיץ מרה ומיץ הלבלב לתוך גדם הקיבה, התפתחות של דלקת קיבה ריפלוקס, מטפלזיה של אפיתל קיבה, ובמקרים מסוימים, התרחשות של סרטן הגדם. בחולים המנותחים בשיטה זו מופיעות לרוב תסמונות קשות לאחר כריתה.

תוכן המאמר

כיב קיבה- מחלה התקפית כרונית שבה, כתוצאה מהפרה של המנגנונים העצבים וההומוראליים המווסתים תהליכים טרופיים, מוטוריים והפרשות באזור הגסטרו-תריסריון, נוצר כיב בקיבה.

אטיולוגיה, פתוגנזה של כיב קיבה

כאשר כיב ממוקם בקיבה, המנגנונים האטיופתוגנטיים העיקריים נובעים מהפרה של גורמים מקומיים, המתבטאת בירידה בהתנגדות של רירית הקיבה, היחלשות של התנגדותה להשפעות המזיקות של מיץ קיבה, על רקע של שינויים אולטרה-סטרוקטורליים קיימים ברירית והפרעות בחילוף החומרים של הרקמות בה.
ר הבדיל (Johnson, 1965) בין שלושה סוגים של כיבי קיבה:
I - כיבים בעלי עקמומיות פחותה (60% מהמקרים),
II - כיבים משולבים של הקיבה ו תְרֵיסַריוֹן (20 %),
III - כיבים פרה-פילוריים (20%).
הבסיס להיווצרות כיבים של העקמומיות הקטנה יותר של הקיבה הוא ריפלוקס תריסריון, הנובע מהפרה ויסות נוירוהומורליתנועתיות של מקטע pyloroduodenal של תעלת העיכול. חשיפה ממושכת של תכולת התריסריון (במיוחד ליזוליציטין וחומצות מרה) לרירית הקיבה משבשת את מחסום הרירית המגן.
הדיפוזיה ההפוכה המוגברת כתוצאה מכך של H+ מובילה להתפתחות של גסטריטיס אטרופית כרונית. האחרון משפיע בדרך כלל על האנטרום של הקיבה ומשתרע לאורך העקמומיות הפחותה עד לאזור ה-β המייצר חומצה. הפרעות התחדשות הנובעות על רקע דלקת קיבה, איסכמיה מקומית ושינויים אימונולוגיים, היווצרות ריר לא מספקת מובילות לנמק של דופן הקיבה עם היווצרות כיב. עם כיב של העקמומיות הפחותה של הקיבה, ייצור חומצת הידרוכלורית מצטמצם, הקשור לדיפוזיה הפוכה של H +, ירידה במסה של תאים פריאטליים עקב גסטריטיס אטרופית. ככל שהקימום של הכיב קטן יותר, כך תופעות גסטריטיס בולטות יותר וייצור חומצה הידרוכלורית נמוך יותר. היווצרות כיב משולב של הקיבה והתריסריון מוסברת על סמך תיאוריית הקיפאון האנטרלי (Dragstedt, 1942, 1970). הרגע הראשוני בחולים כאלה נחשב לכיב בתריסריון, אשר כשלעצמו או כתוצאה מהיצרות מוביל לפגיעה בפינוי מהקיבה, מתיחה של האנטרום והפרשה מוגברת של גסטרין. הפרשת יתר של האחרון מובילה להיווצרות כיבי קיבה.הפתוגנזה של כיבים קדם-פילוריים זהה לזו של כיבים בתריסריון.

מרפאה של כיב קיבה

למרפאה של כיב קיבה יש מאפיינים משלה ותלויה בלוקליזציה של הכיב, גיל המטופל ונוכחות סיבוכים. המשותף לכיבים של לוקליזציה קיבה הוא העוצמה הנמוכה יותר של תסמונת הכאב מאשר עם לוקליזציה של הכיב בתריסריון. כאב נצפה 0.5-1.5 שעות לאחר האכילה, בעוד עם כיב תריסריון - לאחר 2.5-3 שעות. עם כיב קיבה, התלות של תסמונת הכאב בהרכב המזון שנלקח הוא עקבות. הכאב מתגבר לאחר נטילת מזון חריף ומעובד בצורה גרועה.הקרנת הכאב תלויה לרוב בלוקליזציה של הכיב ובנוכחות סיבוכים. כאשר הכיב ממוקם בחלק הלבבי של הקיבה, הכאב מתמקם באזור תהליך ה-xiphoid, מקרין לאזור הלב, כתף שמאל, גב, כתף שמאל. הכאב מתרחש במהלך האכילה או זמן קצר לאחריו. עוצמת הכאב עולה כאשר הכיב חודר ללבלב. כיבים פילוריים וכיבים פרה-פילוריים מתאפיינים בכאב המקרין לגב, הפרעות דיספפטיות מוקדמות בצורת בחילות, צרבת, גיהוקים חמוצים, הקאות. בגיל המבוגר והסנילי, כאשר יש כבר שינויים טרשת עורקים בכלי הדם, כיבים בקיבה הם לרוב בגודל ניכר, הופכים במהירות לאי חושים, מלווים בסיבוכים שונים.

אבחון כיב פפטי בקיבה

אבחון כיבי קיבה וכן כיבים בתריסריון מבוססים על נתוני גסטרו-דואודנוסקופיה, במהלכה חובה לקחת חומר ביופסיה מ-4-5 נקודות בשולי הכיב, ולאחריה בדיקה ציטולוגית. בהמשך, במהלך הטיפול התרופתי, מתבצע ניטור אנדוסקופי דינמי של תוצאות הטיפול ולאחר סיומו בדיקת גסטרודואודנוסקופיה וביופסיה, אבחון רנטגן של כיב קיבה מבוסס על הזיהוי. תסמינים אופייניים, שמתחלקים לישירים ועקיפים. במקביל, מוקדשת תשומת לב לשינויים האנטומיים הנגרמים מתהליך הכיב (גודל הכיב, לוקליזציה שלו), כמו גם להפרעות תפקודיות הנלוות של הסוגר התחתון של הוושט, תפקוד פינוי מוטורי של הקיבה והתריסריון. .
בכיב קיבה הפרעות של הפרשת קיבה, ככלל, הפוכות לאלו שנצפו בכיב התריסריון. בדרך כלל, עם כיב קיבה, הפרשת חומצה הידרוכלורית ופפסין היא בטווח הנורמלי או מופחתת, מה שיש לקחת בחשבון בבחירת טקטיקה טיפולית.מהלך כיב הקיבה עגום עם החמרות באביב ובסתיו.

סיבוכים של כיב קיבה

כמו כיב תריסריון, כיב קיבה מלווה במספר סיבוכים.חדירה של כיב קיבה נובעת מהלוקאליזציה של הכיב, גודלו. לרוב, כיב קיבה חודר לאמנטום התחתון, הלבלב, האונה השמאלית של הכבד, לעתים רחוקות יותר לרוחב. המעי הגס, המזנטריה שלה.
כיבים גדולים הממוקמים באנטרום או בחלק הקדם-פילורי של הקיבה מובילים להיצרות של חלק היציאה של הקיבה ולשיבוש תפקוד הפינוי שלו. תסמונת כאבלעתים קרובות מלווה בדימום בעוצמה משתנה אחד הסיבוכים הקשים של כיבי קיבה הוא ממאירות של כיבים, שתדירותם, לפי הספרות, נעה בין 5.5 ל-18.5%. סיבוך זה הוא שגורם למנתחים לעבור מטיפול שמרני לניתוח בשלב מוקדם יותר.
אינדיקציות מוחלטות לניתוח הן: היצרות של יציאת הקיבה עם פגיעה בפינוי, חשד לממאירות או ממאירות של כיב הקיבה, דימום בלתי ניתן לעצירה מהכיב; קרוב משפחה - כיבים של העקמומיות והלב של הקיבה, בתור הכיבים הממאירים, כיבים רגישים בקוטר של יותר מ-2 ס"מ, כיבים חוזרים ומדממים מחדש.
פעולת הבחירה של כיב קיבה היא כריתה משמרת פילורית של הקיבה, המתאפשרת כאשר הכיב ממוקם על הקימור הקטן יותר של הקיבה ואין שינויים דלקתיים בדופן הקיבה במרחק של 3-4 ס"מ מהפילורוס. לפי Billroth-1.
בחולים עם כיב קיבה מסובך על ידי ניקוב או דימום, כאשר יש צורך להשלים במהירות את הניתוח, מותר לבצע כריתת וגוטומיה עם כריתת טריז של כיב ופילורופלסטיקה. כריתת הקיבה על פי Billroth-N בשינויים שונים יכולה לשמש רק עם המורכבות הטכנית של היווצרות אנסטומוזיס גסטרודואודנל, לאחר כריתה נרחבת של הקיבה ובנוכחות תריסריון. בחירת שיטת הניתוח לכיב קיבה מסובך על ידי ממאירות מתבצעת תוך התחשבות בדרישות אונקולוגיות.

כִּירוּרגִיָהכיבים בתריסריון ובקיבה כרוכים ברובם בהתערבות רדיקלית, ורק במקרים של מצב חמור ביותר של החולה עקב דלקת צפק מפושטת, איבוד דם מסיבי או תשישות, יש להגביל את עצמו בכוונה לניתוח פליאטיבי שמטרתו להציל את המטופל.

התערבויות כירורגיות רדיקליות עבור כיבי קיבה ותריסריון הן כריתת קיבה וגוטומיה בשילוב עם פעולות לניקוז הקיבה או בלעדיהם. המצב היחיד שבו אתה יכול לסמוך על היפטרות מכיב לאחר ניתוח הוא ירידה בהפרשת קיבה חומצית לאכלורידריה או מצב קרוב אליו.

ההתערבות הכירורגית הנפוצה והמוכרת ביותר, המאפשרת להפחית בצורה חדה ויציבה את ייצור חומצת הידרוכלורית, היא כריתת קיבה. לפני כמה עשורים, פעולה זו בוצעה בערך באותו נפח כמו עם כיב קיבה, ועם כיב תריסריון. בכל המקרים, ככלל, הוסרו 2/3 הדיסטליים של הקיבה. כאשר התגלו הבדלים משמעותיים במצב הפרשת הקיבה במחלות אלו, התברר כי עם כיב קיבה מספיק לכרות 1/2 מהאיבר כדי להגיע לאכלורידריה. במקביל, האנטרום וחלק מאזור ההפרשה של הקיבה מוסרים, ובכך מבטל את השלב ההומורלי של הפרשת הקיבה כחוליה האחראית ביותר בפתוגנזה של כיבי קיבה.

עם כיב תריסריון, כריתה של הקיבה בנפח כזה אינה מספיקה לעתים קרובות, מכיוון שנותר שדה הפרשה גדול מאוד, ייצור חומצה הידרוכלורית חופשית ופפסין בשלב המוח, מווסת דרך גרעיני עצב הוואגוס, נשמר, כתוצאה מכך, במקרים מסוימים, כיבים פפטי של מערכת העיכול מתפתחים פיסטולה.

הוכח כי באדם בריא, ייצור מיץ קיבה חומצי מתרחש בערך באופן שווה בשלבים הנוירפלקס וההומורלי ומאופיין בסוג תקין של הפרשה, בחולים עם כיב תריסריון, כ-70-80% מכלל הייצור של חומצה הידרוכלורית ופפסין נופלים על השלב הנרתיק. במקרה זה, סוגים היפר-תגובתיים ו-panhyper-chlorohydric של הפרשת חומצה הידרוכלורית על ידי תאי פריאטליים של הקיבה נצפים לרוב. כמו כן, הוכח כי בחולים עם כיב תריסריון, ההפרשה הבסיסית של חומצה הידרוכלורית גבוהה פי 2-3 מאשר אצל אנשים בריאים. באשר לחולים עם כיב קיבה, רק ל-30% מהם יש הפרשה בסיסית מוגברת.

חשוב לציין כי בצורות שונות של כיב תריסריון, שינויים בהפרשת הקיבה אינם זהים, מה שעלול להשפיע על בחירת ההתערבות הכירורגית, לרבות סוג והיקף כריתת הקיבה. בהקשר זה צוין כי כאשר הכיב חודר לאיברים סמוכים ובכיבים בולבוסים, ככלל, מתגלה הפרשת יתר ולכן חולים אלו סובלים באופן חמור במיוחד.

עניין מעשי הוא שאלת מצב הפרשת הקיבה בחולים עם לוקליזציה של כיבים בקיבה ובתריסריון.

ידוע ש תמונה קליניתכיבים של הקיבה הפילורית דומים לעתים קרובות לתמונה של כיב תריסריון. יחד עם זאת, תפקוד יצירת החומצה של הקיבה בחולים כאלה דומה מאוד. במקביל, כיבים פילוריים, שלא כמו כיבים בתריסריון, הופכים לעתים קרובות לממאירים.

כאשר משולבים כיב תריסריון עם כיב קיבה, הנצפה ב-3-5% מהחולים עם כיב תריסריון, מופיעה לרוב הפרשת יתר של חומצה הידרוכלורית, וכיב הקיבה במקרים כאלה הוא נדיר ביותר ממאיר.

לאחר סטייה קצרהבפיזיולוגיה של הפרשת קיבה, יש צורך לגעת ביתר פירוט בסוגיות של בחירת סוג ונפח כריתת הקיבה בכיב תריסריון.

כפי שכבר צוין, עם כיב קיבה, אתה יכול להגביל את עצמך להסרת החצי המרוחק של האיבר. עם זאת, זה חל רק על כיבים מהסוג הראשון והשלישי, כלומר כאשר הכיב ממוקם עד אמצע גוף הקיבה. עם לוקליזציה גבוהה יותר של הכיב, נפח הכריתה גדל ל-subtotal.

במקרה של כיבים גבוהים, תת ולבביים של הקיבה, על מנת להימנע מכריתת קיבה, יש לפנות לכריתות לא טיפוסיות של הקיבה בצורה של גרסה צינורית או סולם שלה.

שיטות מקוריות לטיפול כירורגי בכיבים לבביים וכיבים תת-לביים של הקיר האחורי של הקיבה הוצעו על ידי A. I. Gorbashko.

במקרה הראשון, הוושט הבטן נכרת יחד עם הלב, תוך שמירה על קרקעית הקיבה. לומן של קטע הלב נתפר ונוצר אנסטומוזיס של ושט-פונדק.

במקרה השני, הכיב על הקיר האחורי נכרת, הפגם שנוצר נתפר, נכרת חלק אמצעיגוף הקיבה ובחלקו האנטרום שלה, לאחר מכן נוצרת גסטרואסטרואנסטומוזיס סופרפילורית.

כמה מחברים מציעים שיטות כירורגיותטיפול בכיבים בקיבה, שקשה לקבלם לתרגול נרחב. לפיכך, E.V. Khalimov ומוריו מציעים התערבות עבור כיב קיבה מסוג 1, כולל ואגוטומיה סלקטיבית ממושכת לפי שיטת M.I. Kuzin, כלומר בעצם שלד של העקמומיות הקטן והגדול יותר של הקיבה, כריתה של האנטרום הקטן לוושט- צומת קיבה יחד עם כיב ופונדופליקציה של ניסן. יתרה מכך, כאינדיקציה מוחלטת לניתוח זה, הכותבים כוללים דימום כיב רב וניקוב של הכיב. אין ספק שהתערבות כזו לא תמצא תמיכה בקרב מנתחים. אגב, אפילו מחבריו נטשו את ה-SPV המורחב.

הצד החלש של פעולות חסכוניות (כריתת כיב) ומשמרות איברים עבור כיבי קיבה, במיוחד במצבים ניתוח חירוםצריך להתייחס להיבט האונקולוגי שלהם.

כעת נקבע כי אפילו מתחם אבחון אינסטרומנטליבשילוב עם בדיקה היסטולוגית של דגימות ביופסיה רבות נותנים תוצאות שליליות שגויות ב-15-20% מהמקרים. נתונים כמעט אמינים על ממאירות של כיב קיבה או היעדרו ניתן לקבל על ידי בדיקת התכשיר הניתוחי, שכמעט בלתי אפשרי לעשות עם ביופסיה דחופה, ועוד יותר בלילה. לכן, יש לנקוט בחלק מהפעולות חוסכות איברים בצורת ואגוטומיה וכריתה של הכיב, כמו גם כריתות לא טיפוסיות של הקיבה בעלות אופי מפוקפק עבור כיבי קיבה. מקרים נדירים. חריג עשוי להיות כיבי קיבה מהסוג השני והשלישי.

חשיבות מעשית רבה, כפי שכבר הוזכר, היא שאלת נפח כריתת הקיבה עבור כיבים בתריסריון. כעת אין ספק לגבי אי קבילותם של איברים חסכוניים, עד x / 2, כריתת קיבה עם כיבים בתריסריון. אם מבצעים ניתוח כזה, יש לשלב אותו עם אחד מסוגי הוגוטומיה. אפילו ש.ש. יודין הוכיח את הצורך בכריתה לכיב תריסריון בטווח של 3/A מהקיבה, ועם חומציות גבוהה מאוד של מיץ קיבה ובחולים מתבגרים, משלימים אותו בצומת עצבי הוואגוס. רוב תוצאה תכופהכריתה חסכונית של הקיבה עם כיבים בתריסריון היא היווצרות של כיבים פפטי של אנסטומוזה במערכת העיכול.

הוכח כי בין הסיבות להיווצרות כיבים פפטי של אנסטומוזה במערכת העיכול, כריתת קיבה לא מספקת תופסת את המקום הראשון, וכיבים פפטיים לעולם אינם מתרחשים על רקע אכלורידריה.

לפי Yu. M. Pantsyrev, מתוך 27 חולים עם כיב פפטי אנסטומוזה במערכת העיכול, שהתפתחה לאחר כריתת הקיבה, אצל 20 אנשים היא נגרמה מכריתה חסכונית של כיב תריסריון.

מבין 137 החולים שלנו עם כיב פפטי, 90 עברו כריתת קיבה לא מספקת עקב כיב תריסריון עקב היווצרותו.

בקרב חולי כיב פפטי, מקום מיוחד תופסים חולים (3-5%) עם כיב קיבה, בשילוב עם כיב תריסריון (סוג 2). הוכח כי התמונה הקלינית של המחלה במקרים כאלה דומה לזו של כיב תריסריון עם הפרשת יתר תכופה של הקיבה וממאירות נדירה מאוד של כיב הקיבה. כמו כן, יש לציין כי שילוב כזה של כיבים מאופיין במהלך מתמשך, וחולים אלו אינם מגיבים היטב טיפול שמרני. לכן, מתוך 42 מהחולים שלנו עם כיב קיבה ותריסריון משולב, רק ל-2 הייתה אנמנזה של המחלה שלא עלתה על 5 שנים, בעוד שבשאר החולים היא נעה בין 10 ל-30 שנים. לגבי הפרשת קיבה, רק ב-2 אנשים זה היה תקין, ב-5 חולים זה היה נמוך, בשאר זה היה גבוה (גם בזאלי וגם לילי).

ידוע שכאשר משולבים כיב קיבה עם כיב תריסריון, כיב התריסריון נחשב ראשוני וכיב הקיבה הוא משני. התרחשות של כיב בקיבה בחולים עם כיב תריסריון תורמת להפרה של פינוי מהקיבה. ב-2/3 מהמטופלים שלנו עם לוקליזציה כפולה של הכיב, התרחשה היצרות תריסריון. עקב הקיפאון של תוכן הקיבה, השלב ההומורלי של הפרשת הקיבה מתארך, מה שתורם להתפתחות כיב בקיבה. ראיות לטובת המקור המשני של כיבי קיבה עם פינוי לקוי של תוכן הקיבה עשויות להיות דוגמה נוספת שלנו. אז, בלמעלה מ-400 מהחולים שלנו עם כיב תריסריון היצר, נמצא כיב קיבה ב-4.7% מהמקרים, ובין אותו מספר של חולים עם כיב תריסריון ללא היצרות, רק ב-1.5% מהחולים, כלומר פי 3 פחות .

ידוע שכאשר משולבים כיב תריסריון עם כיב קיבה, האחרון עובר ממאירות פי כמה פחות מכיב קיבה הקיים בעצמו. בקרב 42 החולים שלנו, התנוונות של כיב קיבה לסרטן התרחשה אצל מטופל אחד. כל האמור לעיל עושה את זה הגיוני להשתמש בוואגוטומיה עם פעולות ניקוז הקיבה בחולים עם כיב קיבה, בשילוב עם כיב תריסריון. תשומת הלב מופנית לעובדה שאצל חולים רבים עם כיבים קשורים, כיב הקיבה מגיע מידות גדולותלעתים קרובות חודר לאיברים שכנים. נסיבות אלו עשויות לדחוף את המנתח לכריתה טראומטית לא מוצדקת, כפי שאנו מאמינים, של הקיבה.

מתוך 42 החולים שנותחו על ידינו, כולם נסבלים היטב וגוטומיה עם התערבות ניקוז בקיבה ללא כריתה של הכיב. חולה אחד נפטר כעבור 8 חודשים מגרורות סרטן לכבד, שנבעו, כאמור, מכיב קיבה ממאיר. השאר נצפו בין 5 ל-23 שנים, לא התרחשה הישנות של כיב פפטי ולא התפתחות סרטן הקיבה. עם זאת, במקרים אלה, עדיין יש להפעיל את הערנות האונקולוגית המקסימלית.

א' קיריג'ינה, יו' סטויקו, ס' בגננקו

טיפול כירורגי בכיבים בתריסריון ובקיבה וחומרים נוספים על גסטרואנטרולוגיה כירורגית.

17698 0

טיפול שמרני ב-PU.טיפול שמרני ב-PU מיועד לצורתו המסובכת. העקרונות הכלליים שלו, במיוחד בכיב התריסריון, מבוססים על ביטול הפעולה של גורם ה-CO חומצי-פפטי, האגרסיבי. הוא כולל מגוון רחב של פעילויות: משטר, דיאטה (תזונה רפואית), תרופות, פיזיותרפיה וטיפולי ספא. השפעה מסוימת ניתנת על ידי שימוש בתרופות הרגעה, תרופות הרגעה. תכשירי ברום נרשמים, הן לבד והן בשילוב עם ולריאן ומינונים קטנים של פנוברביטל, טזפאם, אלניום, רלניום, טריוקסזין (במינונים רגילים ולזמן קצר).

חשוב לוודא שהמטופל ישן לפחות 8 שעות. מזון בריאותבמקרה של כיב הוא כולל דיאטה ושילוב רציונלי שלה עם אמצעים טיפוליים אחרים. הדיאטה נגד אולקוס של M.I. פבזנר הכוללת שלושה שולחנות טיפולים (מס' 1א, 16.1). לארוחות חלקיות תכופות (5-6 פעמים) יש השפעה חיובית על תסמיני המחלה.
עישון פוגע בריפוי של כיבים. זה נכון במיוחד עבור חולים עם כיבי קיבה, שכן ניקוטין מגביר את הריפלוקס התריסריון.

הטיפול התרופתי של PU מבוסס על עקרונות של הפחתת גורמי הגנה אגרסיביים והגברת. לרשום תרופות המשפרות את מצב המחסום המגן של CO, להגביר את התחדשות של CO, תרופות הרגעה. IN דייטים מוקדמיםמחלות ב-70% מהחולים עם קומפלקס טיפול תרופתימספק השפעה חיובית מתמשכת.

באשר לכיב קיבה, תרופה יציבה עם אמצעים שמרניים היא די נדירה. הישנות המחלה וסיבוכים שונים מתרחשים ב-75-80% מהחולים. מוצגים תכשירים סותרי חומצה וסופחים המפחיתים את ההשפעה השלילית של הגורם החומצתי-פפטי (תחמוצת מגנזיום, סידן פחמתי, מגנזיום טריסיליקט, אלומיניום הידרוקסיד). ג'ל לא נספג בשימוש נרחב, הכולל תכשירים של מגנזיום ואלומיניום (אלמגל, פוספלוגל, ויקלין). תכשירים כגון אלמגל מומלץ ליטול 3-4 פעמים ביום, לאחר הארוחות ובערב לפני השינה.

לוויקלין (1-2 טבליות בתקופת מערכת העיכול ובערב לפני השינה) יש השפעה מועילה על ריפוי הכיב, כמו גם על מניעת החמרה של המחלה. מבין נוגדי החומצה, גסטרו-farm הוא prescribed. מבין התרופות המשפרות את חילוף החומרים ברקמות ומשפרות תהליכי תיקון (רפרנטים), יש השפעה טובה שמן אשחר ים, oxyferiscarbon, solcoseryl (במינונים רגילים של 20 יום), deoxycorticosterone acetate, methyluracil.

אנטגוניסטים לקולטן היסטמין H 2 נקבעים - סימטידין, טאגמט, היסטודיל, רניטידין, פמיטידין (200 מ"ג 3-4 פעמים ביום עם הארוחות ו-400 מ"ג לפני השינה או 200 מ"ג לשריר כל 4-6 שעות). היעילות של cimetidine עולה בשילוב עם תרופות אנטיכולינרגיות.

עבור כיבים, M-anticholinergics משמשים גם. על מנת להפחית את הפרשת הקיבה ולחסל תופעות ספסטיות, אטרופין סולפט משמש בצורה של זריקות תת עוריות 1-2 פעמים ביום או דרך הפה, 5-10 טיפות של תמיסה 0.1%. משתמשים גם במטצין, פלטיפילין הידרוטרטרט, פירנצפין, גסטרוצפין - 25-50 מ"ג בבוקר לפני ארוחת הבוקר ובערב לפני השינה או IM 10 מ"ג 2-3 פעמים ביום. חוסמי גנגליו (בנזוהקסוניום) משפיעים לטובה על מהלך ה-PU. Benzohexonium משמש ב-0.2 מ"ל של תמיסה 2.5% תת עורית 4 פעמים ביום שעה אחת לפני הארוחות. שקול לנכון לשלב אטרופין סולפט, בנזוהקסוניום ותיאמין.

משתמשים גם בתרופות אנטיכולינרגיות מרכזיות (ארפניל, מטמיזין). תרופות המדכאות הפרשת קיבה כוללות גם פרוסטגלנדינים, חוסמי קולטני גסטרין (פרוגלומיד), חוסמי H/K - ATPase (אומפרזול), הורמוני עיכול (סקריטין), תרופות המשפיעות על חילוף החומרים של היסטמין ברירית הקיבה. אומפרזול משמש דרך הפה 30 מ"ג פעם אחת ביום (בוקר וערב).

חשיבות מהותית היא לשימוש בחומרים המשפרים את היווצרות הריר, הממלא תפקיד מגן חשוב (מגני ציטו). מבין התרופות הללו, סוקראפט נרשם (0.5-1.02 דרך הפה 3 פעמים ביום 30 דקות לפני הארוחות ובערב לפני השינה על בטן ריקה או דנול (מהלך 4-8 שבועות), ביוגסטרון, קרבינוקסולון). מבין הסוכנים התסמינים, cerucal הוא prescribed (1 טבליה 4 פעמים ביום לפני הארוחות או תוך שרירי, 10 מ"ג 2 פעמים ביום) או eglonil. תרופות נוגדות עוויתות מיוגניות (פפאברין, הלידור 1 טבליה 3-4 פעמים ביום או 100 מ"ג תוך שרירית 2 פעמים ביום) משפיעות היטב.

טיפול פיזיותרפיה מתאים הן בשלב האקוטי והן בשלב הלא פעיל. במקרה של החמרה, נהלים תרמיים, sollux, UHF באזור הצמתים הצומחיים של צוואר הרחם יעילים. כאשר ההחמרה שוככת, רצוי להשתמש בדיאתרמיה, UHF, אלקטרופורזה חומרים רפואיים(פאפאברין הידרוכלוריד, תמיסה של 5-10% של נובוקאין, בנזוהקסוניום, אטרופין סולפט וחוסם גנגליון). בהשפעת תרופות אלו מתרחשת וגוטומיה רפואית או כימית, שבתוצאותיה ניתן לשפוט את היעילות של וגוטומיה כירורגית לפני הניתוח. בדיקה זו מורכבת מהחדרת 50 מ"ג של הקסומתוניום ו-0.3 מ"ל אטרופין סולפט ומתבצעת על פי השיטה שתוארה לעיל (Yilluspie and Kau, 1961). יש חשיבות רבה לטיפול ספא בבורג'ומי, ז'לזנובודסק, אסנטוקי, טרוסקוביץ', מורשין, ארזני, ג'רמוק ואחרים.

טיפול ניתוחי.כיום משתמשים במספר בדיקות לבחירת שיטת הפעולה, המאפשרות, בתקופה שלפני הניתוח, לזהות את נטיית המטופל להתפתחות תסמונת השלכה לאחר הניתוח. לשם כך מוזרקים לג'חנון 15 מ"ל מתמיסת גלוקוז 50% ובודקים את תגובת המטופל לצריכה מהירה ללא מנות של תמיסה היפרטונית לתוך המעי, תוך עקיפת הפילורוס, כלומר. במצבים המתעוררים לאחר כריתת קיבה (פישר, 1955; Borgslrom, 1960). מיקום הבדיקה נשלט על ידי RI. לפיכך, הבחירה בשיטת הפעולה של כל מטופל נגישה בנפרד (A.F. Chernousov et al., 1996).

קיימות אינדיקציות מוחלטות ויחסיות לטיפול כירורגי. אינדיקציות מוחלטות כוללות: ניקוב, היצרות פילורית אורגנית ועיוותים ציטריים עם פגיעה בפינוי מהקיבה, חשד לכיב קיבה ממאיר, דימום בלתי ניתן לעצירה; קרובי משפחה כוללים: כיבים קשים עם פריביסצריטיס חמורה, כיבים חודרים שאין להם נטייה ברורה להחלים, כיבים מדממים מחדש, כיבים בעקמומיות ובחלק הלבבי של הקיבה, בתור הכיבים הממאירים, לעתים קרובות חוזרים, כמו. כמו כן מהלך חמור של המחלה עם כישלון הישנות הטיפול השמרני תוך 4-6 שבועות. (A.A. Shalimov, V.F. Saenko, 1987; N.M. Kuzin et al., 1999).

אינדיקציות יחסיות לטיפול כירורגי בכיבים בתריסריון לא מסובכים כוללות את קיומו הארוך עם חזרות תכופות, אנדוסקופיות ברורות או סימנים רדיולוגייםכאשר הטיפול השמרני אינו מוצלח והחולים מאבדים את יכולתם לעבוד (Yu.M. Pantsyrev, V.M. Sidorenko, 1988; J.S. Abdullov, 1999), וכן כיבים מרובים עם חומציות גבוהה של SF, דימומים חוזרים בהיסטוריה; הישנות של כיב פפטי לאחר תפירה של כיב מחורר.

טיפול כירורגי של כיבי קיבה מיועד לחולים:
א) עם כיב שפיר שאינו מצלק, למרות הטיפול השמרני המורכב למשך 8 שבועות;
ב) קשישים עם תפקוד הפרשה מופחת של הקיבה, במיוחד בנוכחות הישנות וסיבוכים בהיסטוריה;
ג) עם כיב חוזר כרוני ב אנטרוםבֶּטֶן;
ד) עם חשד לממאירות של הכיב.

הכישלון של הטיפול השמרני הופך לסביר ביותר כאשר כיב תריסריון משולב עם כיב קיבה, עם כיבים בתעלה הפילורית, כמו גם עם הישנות של המחלה לאחר היסטוריה של סיבוכי כיב חמורים. קבוצה זו כוללת גם חולים עם סימנים קלינייםחדירת כיב לתוך הלבלב. המוזרות של מהלך כיב קיבה, בעיקר ההסתברות הגבוהה לממאירות שלו, מכתיבה את הצורך בגישה החלטית יותר בבחירת שיטה לטיפול בו. הניסיון מלמד שמרבית כיבי הקיבה צריכים להיות מטופלים באופן מיידי, מה שמותיר שיטה שמרנית עבור כיבים חדשים שאובחנו, שניתן לטפל באופן שמרני תוך 6-8 שבועות. (Yu.B. Martov et al., 1995).

הטיפול הכירורגי כפוף לכיבים מרובים, בשילוב עם אכיליה וחומציות גבוהה, כיבים קשים בקיבה, במיוחד עם אכיליה, כיבים גדולים (1.5-2 ס"מ קוטר). מטרת הטיפול הכירורגי ב-PU היא להגן על המטופל מסיבוכים מסכני חיים בניקוב כיב, דימום רב, היצרות, ולהבטיח מניעת הישנות המחלה.

הכישלון בטיפול השמרני הוא הכי הרבה אינדיקציה תכופהלמבצע. ככל שהמחלה ארוכה יותר, החמרות מתרחשות לעתים קרובות יותר, כך מתפתחות הפרעות נלוות יותר בתפקוד הלבלב, הכבד וכיס המרה. אם החולה מטופל באופן שמרני במשך זמן רב מדי, עם כל החמרה של המחלה, מתקדמים שינויים באיברי מערכת הכבד-לבלב-תריסריון, הסיכויים לתוצאה טובה של הניתוח פוחתים, כי לאחר הניתוח, הסתגלות ופיצוי. של תהליכי העיכול תלויים במידה רבה בתפקוד האקסוקריני של הלבלב, הפרשת מרה.

כיבים קשים, חודרים לאיברים שכנים, מרפאים בצורה גרועה, מסובכים על ידי דימום, היצרות תריסריון. טיפול כירורגי בכיבים כאלה הוא למעשה מניעת סיבוכים מסכני חיים למטופל. הניתוח מסומן ללא המתנה להתפתחות סיבוכים. נוכחות של דימומים חוזרים בהיסטוריה מהווה אינדיקציה לניתוח, מכיוון שהדימום חוזר על עצמו לעיתים קרובות והוא רב, ובמצבים אלו, הניתוח מסוכן מאוד.

הישנות של כיב פפטי לאחר תפירת כיב מחורר מהווה אינדיקציה לניתוח, מכיוון שסיבוך מוקדם יותר מעיד על אגרסיביות גבוהה של הגורם החומצתי-פפטי. מצד אחד פוחתת האפשרות להצלחת טיפול שמרני בתנאים כאלה, ומצד שני, התרחשות של ניקוב חוזר או דימום סביר מאוד.

בידול של אינדיקציות, בחירת שיטה ונפח ניתוח מתבצע על בסיס מאפיינים קליניים ופתופיזיולוגיים, ניתוח יסודי של אינדיקטורים של בדיקות תפקודיות, מחקרים על הפרשת קיבה, התחשבות במיקום ואופי הכיב.

בעת בחירת שיטה טיפול כירורגי PSA בדרך כלל לוקח בחשבון ארבע נקודות עיקריות:
1) מצב הפרשת הקיבה;
2) נטייה להתפתחות הפרעות תפקודיות;
3) מצבו הכללי של המטופל (גיל, מין, משקל גוף, מאפיינים טיפולוגיים CNS, נוכחות של מחלות נלוות);
4) מאפיינים אנטומיים ומורפולוגיים של התהליך הכיבי.

המפתח להצלחת הטיפול הכירורגי בכיב קיבה ותריסריון הוא בחירה מובחנת של התערבות כירורגית על פי אינדיקציות מוצדקות בהחלט, בכפוף לביצוע הטכני הנכון של הפעולה. גישה זו מאפשרת לך לבטל את ההשפעות השליליות של שיטת טיפול מסוימת ולקבל את התוצאות הטובות ביותר לטווח ארוך. תוצאות פונקציונליות. עם כיב תריסריון שאינו מתאים לטיפול שמרני הולם, השימוש ב התערבויות כירורגיות, מתן ירידה אמינה בהפרשת הקיבה לכל היותר יחס אכפתיאל הבטן.

מ מספר גדולדגימות שהוצעו לחקר הפרשת הקיבה, הנפוצה ביותר היא בדיקת ההיסטמין המקסימלית של קיי, בדיקת האינסולין פנטגאסטרין של Baron. בנוסף נעשה שימוש בוואגוטומיה רפואית לפי גילספי-קי, חקר הפרשת קיבה לילית לפי Dragstedt וכו'.

בדיקת ההיסטמין המקסימלית מבוססת על כך שהיסטמין במינון של 0.4 מ"ג ל-10 ק"ג ממשקל גופו של המטופל גורם לגירוי מירבי של הפרשת הקיבה. בדיקה זו אסורה ב מחלות אלרגיות, מחלה רציניתלב וריאות. השימוש בו מותר לא לפני חודש לאחר חודש. לאחר דימום קיבה.

IN לָאַחֲרוֹנָהבמקום היסטמין, משתמשים בהיסטולוגיה, שאין לה תופעות לוואיהיסטמין. בעת שימוש בהיסטולוג, אין צורך במתן אנטיהיסטמינים. היסטלוג ניתנת תוך שרירית במינון של 0.5 מ"ג/ק"ג. Pentagastrin ממריץ הפרשת קיבה כמו היסטרין. התגובה המקסימלית נצפית עם הכנסת 6 מק"ג / ק"ג תת עורית או / מ"ר. תרופה זו היא הממריץ להפרשת הקיבה הבטוחה והנסבלת ביותר.

כדי לקבוע אינדיקציות לוואגוטומיה, הפרשת קיבה נחקרת באמצעות בדיקת ההיסטמין המקסימלית.

שיטות טיפול כירורגי.כיום, אחת השיטות העיקריות לטיפול כירורגי בכיב קיבה וכיב תריסריון היא כריתת קיבה. הצלחת הפעולה הזו מוסברת, קודם כל, בכך שהיא מבוססת יותר מבחינה פתוגנטית ולכן יעילה יותר. לאחר פעולה זו, המנגנון ההורמונלי של ויסות הפרשת הקיבה מתבטל לחלוטין, ומספר התאים המייצרים חומצה פוחת, ובכך מפחית את ייצור SC. זה מושג דרכים שונות: כריתה דיסטלית נרחבת של הקיבה, שימוש בוואגוטומיה וכו'.

שיטות לכריתה דיסטלית של הקיבה:
א - לפי בילרוט-אי, ב - לפי גאברר-פיני; ג - לפי צ'מברליין-פינסטרר; ד - לפי בלפור

במהלך כריתת הקיבה, מוסר האזור האנטרלי, המייצר גסטרין, וחלק משמעותי מגוף הקיבה, שהוא אזור מייצר ציסטו, מצטלבים בהכרח הענפים של ה-BN במהלך הגיוס והצטלבות הקיבה לאורך עקמומיות פחותה. לאחר כריתת הקיבה משחזרים את ההמשכיות של מערכת העיכול באמצעות HEA או GDA לפי שיטת Billroth-I.

היתרון של שיטת Billroth-I הוא שימור מעבר המזון דרך התריסריון. עם זאת, שיטה זו לא תמיד ישימה עקב נוכחות של חדירת, עיוות ציטרי של התריסריון, עקב אפשרות של מתח אנסטומוזיס והסיכון לסטייה בתפרים. לאחר כריתה דיסטלית נרחבת של הקיבה, מתרחשת אכלורידריה ברוב החולים, הישנות כיב מתרחשת ב-1-7% מהחולים. התמותה לאחר הניתוח היא 3-5%.

תסמונות לאחר כריתת קיבה מתפתחות ב-10-15% מאלה שעברו כריתת קיבה, שחומרתה עולה לרוב באופן משמעותי על ביטויי ה-PU והיא הגורם לניתוחים חוזרים ונכות (M.I. Kuzin, 1987; A.K. Babalich, 1999).

במקרה של כיב קיבה, בחירת שיטת הפעולה נקבעת על פי המאפיינים (שינויים אטרופיים ב-CO, ייצור תקין או אפילו מופחת של SA, אפשרות של טרנספורמציה סרטנית) והלוקליזציה של הכיב.

אם אין ודאות מוחלטת בטבעו השפיר של הכיב עם עדכון יסודי במהלך הניתוח, יש לציין כריתה של 3/4 מהקיבה עם הסרה בו-זמנית של החלקים המתאימים של האומנטום ובלוטות הלימפה האזוריות.

כריתת קיבה היא הפעולה השכיחה ביותר לטיפול בכיב קיבה ותריסריון. יעילותו קשורה לא רק בעובדה שמסירים את חלק הקיבה המושפע מהכיב, אלא בעיקר במבנה מחדש של התפקודים ההפרשיים והמוטוריים המתרחשים לאחר הניתוח. הסרת הפילורוס, האנטרום וחלק מגוף הקיבה מביאה לירידה חדה בחומציות ה-SF עד לאכילה, הסרת העווית של הפילורוס ומקלה על פינוי תוכן הקיבה. לאחר כריתה, הקיבה מאבדת 60-70% ממשטח ההפרשה יחד עם מקור ייצור הגסטרין, המבטל את השלב השני של עיכול הקיבה. גם הפעולה של השלב הראשון והשלישי מופחתת בחדות.

מבין שיטות כריתת הקיבה הרבות, הניתוח על פי שיטת Billroth-II בשינוי Hofmeister-Finsterer הפך לנפוצה ביותר. ככלל, 2/3 מהקיבה מוסרת. ככל שהכיב פרוקסימלי יותר, כך רובהבטן נכרת. עם כיבים של אזור תת-הלב או הלב או עם כיבי קיבה מרובים, יש לפנות להסרה מלאה של הקיבה (כריית קיבה) עם הטלת אנסטומוזה בין הוושט והלולאה ג'חנון, בתוספת אנסטומוזה בין-מעיים לפי בראון או אנסטומוזה בצורת Y לפי Roux, המגנה על הוושט מפני זריקת תוכן התריסריון.

כריתת הקיבה לפי שיטת Billroth-II יכולה להתבצע בשני שינויים: עם לולאת adductor קצרה וארוכה בתוספת EEA לפי Brown או Roux. עם קושי בסגירת גדם התריסריון, כמו גם בכריתות גבוהות של הקיבה, השיטה האחרונה נחשבת עדיפה.

עדיין קיים עניין רב בכריתת הקיבה על פי שיטת Billroth-1 כיותר פיזיולוגית, ולאחר מכן מתפתחת תסמונת ההטלה בתדירות נמוכה יותר.

כאשר הכיב ממוקם בתריסריון, מומלץ לגייס את חלקו האופקי העליון ולשאוף לחצות את המעי מרוחק מהאולקוס. עם זאת, עם מיקום נמוך של הכיב, בסמוך ל-OBD ולרצועת ה-hepatoduodenal, הסרת הכיב לא תמיד אפשרית. במקרים כאלה, כריתת Finsterer "off" תיתן תוצאות משביעות רצון, שבהן מתבצעת כריתה אופיינית של הקיבה בהתאם לאחד השינויים. שיטת Billroth-II, אבל הכיב נשאר בגדם של התריסריון. השבתת הכיב והירידה בחומציות המתרחשת לאחר הניתוח מביאים להחלמה של הכיב.

עם כיבים חודרים לראש הלבלב, או אם הכיב ממוקם על הדופן האחורית, ניתן לבצע את סגירת גדם התריסריון בשיטת "שבלול" לפי ש.ש. יודין.
בתקופה שלאחר הניתוח, המטופל מקבל תנוחה מוגבהת (פווולריאנית). תמיסת רינגר (1-1.5 ליטר), קומפלקס של ויטמינים ניתנים תוך ורידי, במידת הצורך, מתבצע עירוי דם, מומלץ לעסוק מוקדם תרגילי נשימה, כדי לפרוק את הגדם, מוחדר צינור נוזוגסטרי קבוע. אנטיביוטיקה נקבעת.

עם קורס חלק, מהיום השני מותר לשתות (תה, מיץ, מים), מהיום ה-3-4 - לשימוש הלבן של הביצה, חלב מכורבל, מרקים מחית, מרק, מהיום החמישי - בשר מחית מבושל, סופלה בשר, דגנים, ביצים, ג'לי, לפתנים, מהיום ה-8 - הדיאטה הרגילה לחולי כיבים. כ-20-25% מהמטופלים לאחר כריתת הקיבה יורדים משמעותית במשקל.

עקב שיפור טכניקת הכריתה, שיפור שיטות ההרדמה והכנת המטופלים לניתוח, ירד שיעור התמותה לאחר כריתת קיבה ב-PU. הקטלניות גבוהה יותר אצל אנשים בגיל מתקדם וסנילי. עם זאת, למרות העובדה שכריתת קיבה ברוב המקרים מובילה לריפוי של PU, היא לא יכלה לספק באופן מלא את כל הדרישות לשיטות הטיפול הכירורגי של PU של הקיבה והתריסריון, כלומר: לחסל באופן אמין את הגורם החומצתי-פפטי , סיבוכים לאחר כריתה, מפחיתים תמותה ואחרים (V.N. Chernov et al., 1993).

מחקר נוסף של הפיזיולוגיה של הקיבה, האטיולוגיה והפתוגנזה של PU הראה שאחד הגורמים לכיב פפטי הוא המנגנון הנרתיק הבלתי פתור של ויסות הפרשת הקיבה (AV Shaposhnikov et al., 1989).

עקרון הטיפול הכירורגי בכיב התריסריון שונה מעקרונות הטיפול בכיב קיבה בשל המוזרויות של הפתוגנזה והמורפולוגיה של מחלה זו (A.A. Shalimov, V.F. Saenko, 1987). הוגוטומיה שהוצעה על ידי Dragstedt (1945) עבור כיב תריסריון שימשה בתחילה כניתוח עצמאי. זה האחרון, ביטול השפעת BN, הוביל לעיכוב ארוך בתכולת הקיבה, ואחריו הופעת כיבים. בהקשר זה הוצע לשלב וגוטומיה עם ניתוח ניקוז או כריתה של 40-50% מגוף הקיבה (Smithwick, 1946; Edwards, 1947).

מאוחר יותר הוצע SGV, שבו רק הקיבה עוברת עצבוב ונשמרת העצבית של הכבד, הלבלב וה-TC.

כאשר ואגוטומיה משולבת עם כריתה של האנטרום של הקיבה, מתבטלים שני מנגנוני ויסות הפרשת הקיבה, וכאשר משולבים וגוטומיה עם פעולת ניקוז (HEA, pyloroplasty, GDA), מנגנון הנרתיק מתבטל ופעילות המנגנון ההורמונלי של הפרשת הקיבה יורד (M. G. Kutyakov et al., 2000).

Holle, Hart (1964) הציע SPV, שבו רק אזור מייצר החומצה עובר עצבוב, אך נשמרת העצבות של החלק הפילורואנתרלי של הקיבה, מה ששומר על פינוי חלקי מהקיבה ומונע התפתחות של תסמונת השלכה.

קיים שיטות טיפול כירורגי של כיבהתריסריון מחולק לשלוש קבוצות (A.A. Shalimov, V.F. Saenko, 1987; A.A. Kurygin et al., 1992).

אני. כריתה של הקיבה:
1) כריתה דיסטלית של 2/3 - 3/4 מהקיבה לפי Billroth-I;
2) כריתה דיסטלית של 2/3 - 3/4 מהקיבה לפי Billroth-II;
3) כריתה דיסטלית של 2/3 - 3/4 מהקיבה עם הכנסה למעי הדק על פי זכרוב (1938);
4) מדיאלי כריתה סגמנטלית 40-50% מגוף הקיבה עם פילורופלסטיקה (Wangensteen, 1952);
5) כריתה סגמנטלית של 40-50% מגוף הקיבה עם שימור העצבוב של החלק האנטרלי שלה (Ferguson, I960); 6) כריתה פרוקסימלית של הקיבה (Deloyers, 1955); 7) כריתת קרקעית וכריתה צינורית (Connell, 1929; Wangensteen, 1940).

II. ואגוטומיה:
1) גזע וגוטומיה (SV) עם HEA (Dragstedt, 1945);
2) SV עם Heineke-Mikulich pyloroplasty (Weinberg, 1947);
3) SV עם פילורופלסטיקה לפי Finney (Hendry, 1961);
4) SW עם GDA (לגרוט, 1959);
5) SZhV עם פילורופלסטיקה לפי Heineke-Mikulich (Burge, I960);
6) SZhV עם פילורופלסטיקה לפי פיני;
7) SZHV עם GDA (שרייבר, 1965);
8) PPV עם ובלי פילורופלסטיקה (Holee, 1967; Asmdrup, 1970).

III. ואגוטומיה עם כריתה של הקיבה:
1) SV עם כריתה של 40-50% מהקיבה לפי Billroth-I (Edwards, 1947);
2) SV עם כריתה של 30-50% מהקיבה לפי Billroth-I (Harkin, Wyhus, 1962);
3) SPV עם כריתה של עד 20% מהקיבה לפי Billroth-I (Holle, 1967);
4) SZhV עם כריתת אנטרומקטומי לפי Billroth-I עם שימור ה-Pylorus (A.L. Shalimov, 1967);
5) SZhV עם כריתה מגזרת של 50% מגוף הקיבה עם פילורופלסטיקה (Wangesteen-Berne, 1955);
6) SZhV עם הסרת CO מהאנטרום של הקיבה (Martin, 1959; Yrassi, 1971).

לטיפול כירורגי של כיב תריסריון, נעשה שימוש בשיטות הניתוח הבאות.
עם כיב קיבה, נעשה שימוש בשיטות שונות במקצת של טיפול כירורגי. כדי להעלים את הגורם החומצתי-פפטי, נחשב לאפשרי שימוש בכריתות קטנות יותר של הקיבה, המאפשרות להשלים את הניתוח עם GDA ישיר לפי Billroth-I (S.S. Yudin, 1955; Finstener, 1928, Haberer, 1930) . כמו כן, ניתן לשמר את שומר הסף למניעת תסמונת השלכת (א.א. שלימוב, 1964; א.י. גורבשקו, 1994; ט. מאקי, 1967).

נמצא כי קיפאון של תוכן הקיבה, המתרחש עקב פילורוספאזם, היצרות פילורית, ממלא תפקיד מסוים בהתרחשות של כיבי קיבה. בהקשר זה, היו הצעות להחיל פעולות ניקוז (פילורופלסטיקה). עם זאת, השימוש בפילורופלסטיקה בלבד התברר כלא מספיק, ולכן היו הצעות לשלב אותו עם ואגוטומיה ולייצר GI דחוף של רקמת הכיב. Lollinger (1963) השלים וגוטומיה עם פילורופלסטיקה עם כריתה בצורת טריז של כיב העקמומיות הפחותה. ג'ונסטון וחב'. (1972) הציע שימוש ב-SPV עבור כיבי קיבה ללא ניתוח ניקוז עם כריתתו.

חפש עוד שיטות מודרניותהטיפול בכיב קיבה נמשך. תכונה של כיב הקיבה היא לוקליזציה רחבה שלו (מהפילורוס לחלק הלבבי ולמטה). קשיים מתעוררים בעת הסרת כיבים במיקום גבוה, כמו גם כיבים באזור התחתון. במקרים כאלה נעשה שימוש בכריתת סולם לפי Schemaker-Schmiden-Poshe, כריתת החלק הלבבי של הקיבה, כריתת קיבה לפי קלינג-מדלר, וגוטומיה עם כריתת הכיב וניתוח ניקוז. פעולה זו מתבצעת בעיקר בחולים קשישים עם חומציות נמוכה של חומצת השומן בהיעדר ניוון ממאיר של הכיב.

עבור כיבים בחצי הדיסטלי של הקיבה, נעשה שימוש בפעולות הבאות:
1) כריתה דיסטלית של 50-60% מהקיבה לפי Billroth-1;
2) כריתה דיסטלית של 50% מהקיבה עם שימור הפילורוס ועם או בלי SZhV (A.L. Shalimov, 1964);
3) כריתה דיסטלית של 50-60% מהקיבה לפי Billroth-II בשינויים שונים;
4) כריתה דיסטלית של 65-75% מהקיבה עם הכנסה למעי הדק על פי זכרוב (1938);
5) SV או SZhV עם כריתה מגזרת של הקיבה או כריתה בצורת טריז של הכיב עם פילורופלסטיקה (Wangenstecn, 1935; Zollinger, 1963);
6) SPV עם כריתה של הכיב (Johnston et al., 1972).

שיטות טיפול כירורגי בכיב תריסריון (על פי A.A. Shalimov, V.F. Saenko):
1 - כריתת הקיבה לפי Billroth-I, 2 - כריתת הקיבה לפי Billroth-II; 3 - כריתה של הקיבה עם הכנסת מעי דק לפי זכרוב; 4 - SV עם גסטרואנטרוסטומיה (לפי Dragstedt); 5 - כריתה של קרקעית הקיבה עם גסטרואנטרוסטומיה (על פי Wangensteen); 6 - כריתה של הקיבה על פי Billroth-II עם ואגוטומיה; 7 - SV עם פילורופלסטיקה לפי Heinecke-Mikulin (לפי וינברג); 8 - כריתה מגזרת של גוף הקיבה עם פילורופלסטיקה (על פי Wangensteen); 9 - כריתה פרוקסימלית של הקיבה לפי Deloyers; 10 - SW עם גסטרודואודנוסטומיה (לפי לגרוט), 11 - ואגוטומיה סלקטיביתוכריתת אנטרומקטומיה רירית (על ידי מרטין, קירק, גראסי); 12 - כריתה סגמנטלית של הקיבה עם אנטרום פנימי של הקיבה (לפי פרגוסון); 13 - ואגוטומיה סלקטיבית עם פילורופלסטיקה על פי Heineke-Mikulich (על פי Virge); 14 - ואגוטומיה סלקטיבית עם פילורופלסטיקה לפי פיני (לפי גריפית'); 15 - SV עם פילורופלסטיקה לפי פיני (לפי הנדרי); 16 - וגוטומיה סלקטיבית עם כריתת אנטרומקטומיה לפי Billroth-I (מאת Harkin, Nyhus); 17 - ואגוטומיה סלקטיבית, כריתה מגזרת של הקיבה, פילורופלסטיקה (על פי Wangensteen-Beme); 18 - כריתה של הקיבה עם שימור הפילורוס (לפי א.א. שלימוב); 19 - וגוטומיה סלקטיבית עם גסטרודואודנוסטומיה (על פי שרייבר); 20 - ואגוטומיה סלקטיבית, כריתת אנטרומקטומיה עם שימור הפילורוס (לפי א.א. שלימוב); 21 - וגוטומיה פרוקסימלית סלקטיבית עם פילורופלסטיקה לפי Heineke-Mikulich (לפי Holle), 22 - וגוטומיה פרוקסימלית סלקטיבית עם כריתה של הקיבה לפי Billroth-I (לפי Holle)

במקרה של כיבים בחצי הפרוקסימלי ובחלק הלבבי של הקיבה, הפעולות הבאות נחשבות לאפשריות: 1) כריתה תת-טואלית של הקיבה (60-90%) לפי Billroth-II בשינויים שונים; 2) כריתת הקיבה לפי שמקר-שמידן-פוזה; 3) פעולות קלינג-מדלר (1918; 1923); 4) כריתה של 30-40% מהחלק הלבבי של הקיבה עם ואגוטומיה (גבעול או סלקטיבי) וניתוח ניקוז (A.L. Shalimov, 1968; Holle, 1968); 5) ניתוח ניסן (1964) - גסטרוסטומיה עם ניוד של הכיב (לנתח או להשאיר את התחתית על האיבר), וגוטומיה, פונדופליקציה וכריתה של הקיבה לפי Billroth-II; 7) FGS עם פילורופלסטיקה וביופסיה של כיב (Weinberg, 1961).

כיב פפטי של הקיבה והתריסריון - המחלה השכיחה ביותר איברים פנימיים, שלפי הסטטיסטיקה העולמית, שכיח בכ-10% מהאוכלוסייה הבוגרת. על פי המרכז לסטטיסטיקה רפואית של אוקראינה, שכיחות כיב פפטי (PU) בארצנו עלתה ב-38.4% במהלך 10 השנים האחרונות.

IN השנים האחרונותחלה התקדמות משמעותית באבחון ובטיפול בכיב פפטי, מחקרים רבים הרחיבו משמעותית את הבנתנו את המבנה האטיולוגי של המחלה והמאפיינים הפתוגנטיים שלה. השכיחות של כיב פפטי באוקראינה, מדינות קרובות ורחוקות בחו"ל עדיין לא נוטה לרדת, והסיבוכים הנובעים מכך מאיימים לרוב על חיי החולה ודורשים תיקון כירורגי.

רוב סיבה נפוצה PU נחשב כיום לזיהום בהליקובקטר פילורי. הליקובקטר פילורי (HP) משרה תגובה דלקתית ונזק לרירית הקיבה. בנוסף, הוא משבש את מערכת היחסים הבין-תאיים המווסתים את מערכת הגסטרין, שכן כאשר נוצר סביבו "ענן בסיסי" של יוני אמוניום, מוסר העיכוב התקין של הפרשת הגסטרין על ידי תאי G בסביבה חומצית.

יחד עם זאת, ההשפעה על הקרום הרירי של אזור הקיבה התריסריון של גורמי תוקפנות והירידה בתפקוד של גורמי הגנה היא הגורם הפתופיזיולוגי העיקרי בהתפתחות כיב פפטי. לכן, טיפול נגד אולקוס צריך לכלול גם תרופות נוגדות הפרשה וגם תרופות המיועדות למיגור HP. טיפול חיסול סטנדרטי הוא שילוב של מעכב משאבת פרוטון (H+/K+-ATPase), שניים תרופות אנטיבקטריאליותוסובציטראט ביסמוט.

למרות הצלחתו של הטיפול השמרני המודרני, המהלך החמור של מחלת כיב פפטי, לעיתים קרובות הישנות או מלווה בסיבוכים, תמונת המחלה לעיתים אינה מאפשרת לקבל החלטה חד משמעית לגבי בחירת טקטיקת הטיפול. בחולים אלו, לפעמים התערבות כירורגיתיכולה להיות השפעה משמעותית על הקורס תהליך פתולוגי. ואם ניקח בחשבון כי כיב פפטי הוא מחלה כרונית שעלולה להוביל למספר סיבוכים מסכני חיים, הרי שהטיפול בחולים אלו יכול להיות טיפולי וגם כירורגי. חשוב מאוד שמומחים בפרופילים טיפוליים וכירורגיים יחליטו במשותף על אלגוריתמים וסטנדרטים לטיפול בחולים.

למרבה הצער, מספר מטפלים מובילים אגרסיביים מאוד לגבי הטיפול הכירורגי בכיב פפטי. אנחנו עושים דבר נפוץ וקודם כל, עלינו לחשוב על חולים, למנוע סיבוכים מסכני חיים, שלעתים קרובות יש להם תוצאה לא חיובית או שהם הגורם לחוסר יעילות תפקודית של התערבות כירורגית.

בנוסף, בחירת הטקטיקה לטיפול בחולים עם PU אינה יכולה להיות מושפעת מהמצב החברתי-כלכלי הספציפי, כאשר היא מספקת טיפול תרופתיעבור חלק מהמטופלים זה יקר מאוד ועולה בהרבה על עלות הטיפול הניתוחי. קיימת גם קבוצה של חולים עמידה לפעולת תרופות נגד כיב. לפיכך, בקרב כל החולים עם PU, חולים הנתונים לטיפול כירורגי הם בעלי שיעור גדול.

יחד עם זאת, צורות מסובכות של המחלה הן בעיה מורכבת הדורשת מחקר מדעי נוסף ופתרונות מעשיים, שכן טיפול תרופתיבמספר חולים הוא אינו מפחית את תדירות סיבוכי הכיב, אלא רק דוחה את הופעתם למועד מאוחר יותר. קיימת דעה כי מ-30 עד 50% מהחולים עם כיב קיבה תריסריון מגיבים בצורה גרועה לטיפול תרופתי אנטי-הפרשי, הם מהווים את הקבוצה העיקרית של חולים המפתחים סיבוכים של כיב פפטי. במקרים כאלה, רק לטיפול כירורגי יכולה להיות השפעה משמעותית על מהלך המחלה.

מה, לדעתנו, צריך לעשות כדי לפתור את הבעיות שנוצרו? כיצד ניתן להתייחס לבעיה זו בעת אימוץ חוק רפואת ביטוח?

אנו מאמינים כי ראשית, זה יהיה שימושי עבור גסטרואנטרולוגים, מטפלים ומנתחים ליצור סיווג קליני וסטטיסטי אחיד של מחלת כיב פפטי המבוסס על ICD-10, המאפשר ליצור אבחנה קלינית תוך התחשבות בחומרת המחלה. פעילות תהליך הכיב ונוכחות של סיבוכים. גישה מאוחדת לביצוע אבחון קליני, הבנה אחידה של הקריטריונים המאפיינים את הפרט תכונות סיווג, יאפשר לאחד ולתקן את חלוקת המשאבים הרפואיים.

שנית, נוכחותה של גישת סיווג אחידה תאפשר ליצור רשימה של מצבים המחלקים מטופלים לאשפוז וחוץ. טיפול באשפוז, תלוי ברמה מוסד רפואימתן טיפול רפואיוחומרת מהלך המחלה. גישה זו תסייע במידה רבה בפתרון הבעיה של בחירת שיטת טיפול, קביעת רשימה והיקף של הליכי אבחון ו טיפול רפואימטופל ספציפי.

כיב פפטי ברחבי העולם הוא בעיה טיפולית. אבל האם אנחנו יכולים להעביר באופן מלא תקנים מערביים לשירותי הבריאות שלנו? כנראה שלא. זה צריך לקרות בהדרגה, עם היווצרות סדרי עדיפויות של טיפול תרופתי.

מה קורה איתנו? ב-10 השנים האחרונות חלה מגמת ירידה מתמדת במספר פעולות מתוכננות 2-2.5 פעמים, ובמומחה מחלקות כירורגיותהדינמיקה הזו בולטת אפילו יותר - 6-12 פעמים. יחד עם זאת, לפי רוב המחברים (A. A. Grinberg, 1997; V. F. Saenko, 2002; P. E. Donahue et al., 1996; J. Herman et al., 1998), מספר ההתערבויות הכירורגיות הדחופות בכיבים מחוררים ומדממים, הקטלניות שלו נעה בין 5.6 ל-20.4% (N.H. Chou et al., 2000; A. Garripoli et al., 2000; T. Sillakivi et al., 2001). על פי הנתונים שלנו, מספר הכיבים המחוררים בקיבה ובתריסריון גדל מדי שנה ב-5-8%, במהלך 10 השנים האחרונות מספרם גדל פי 3.7.

מספר החולים שנותחו בגלל סיבוך כה אדיר של PU כמו דימום כמעט ולא השתנה (0.6 ל-10 אלף מהאוכלוסייה), דבר הנובע מפיתוח ויישום של שיטות יעילותדימום זעיר פולשני מקומי בכיב, בעוד שמספר החולים הנזקקים לאשפוז עקב סיבוך זה ממשיך לגדול. חשיבותה של בעיה זו נובעת גם מהעובדה שהתמותה בקבוצת חולים זו גבוהה פי 10-12 מאשר בטיפול המתוכנן בכיב פפטי.

שיטות כירורגיות בטיפול בכיב פפטי

בתרגול היומיומי שלנו, אנו מדגישים אינדיקציות מוחלטות ויחסיות לטיפול כירורגי. אינדיקציות מוחלטות הן דחופות: ניקוב כיב, דימום רב שאינו נפסק באופן שמרני ועיכוב: היצרות יציאת קיבה לא מפוצלת, דימום לא יציב או דימום חוזר. אינדיקציות יחסית - כיבים עמידים לטיפול שמרני או חוזרים על עצמם (יותר מ-2 פעמים בשנה במהלך טיפול מורכב), עם היסטוריה של סיבוכים, כמו גם כיבים בקרדיה, עיקול גדול יותר ובחלק הפילורי של הקיבה, שאינם ניתנים לטיפול שמרני במשך 8 שבועות.

הניסיון של טיפול כירורגי מתוכנן בכיב פפטי, המבוסס על יותר מ-5,000 ניתוחים, אפשר לנו לפתח גישות מסוימות לטיפול כירורגי ב-PU. המטרה העיקרית של טיפול כירורגי מתוכנן במחלת כיב פפטי היא ליצור תקופה שלאחר הניתוחתנאים לחיסול גורמי תוקפנות באזור הקיבה התריסריון עם ירידה בו זמנית בתמותה וירידה מקסימלית בתופעות הלוואי. עם כיב תריסריון מדובר בהשפעה על אזור ייצור החומצה, יעילות הפעולה נקבעת לפי רמת דיכוי הפרשת הקיבה; עם כיב קיבה - ההשפעה על אזור ההסתננות הכיבית, המאפשרת עוד יותר לנרמל הפרעות טרופיות וליצור תנאים לייצוב של שינויים היסטוריים ברירית הקיבה.

יש לציין כי המטרה העיקרית של ניתוח דחוף לכיב קיבה או תריסריון מחורר היא הצלת חיי המטופל. הבחירה בשיטת הסיוע הניתוחי והרדיקליות שלה תלויים במידה רבה במצב הקליני הספציפי - גיל המטופל, פתולוגיה נלווית, מידת הסיכון התפעולי.

במבנה של התערבויות כירורגיות עבור כיב תריסריון, המוצדק ביותר עם דומיננטיות מנגנון עצבניויסות היווצרות חומצה הם ואגוטומיה פרוקסימלית סלקטיבית או וגוטומיה פרוקסימלית סלקטיבית עם אפשרויות שונות לתריסריון. שכיחות הקשר ההומורלי של מנגנוני ויסות, המתבטאת בהיפרפלזיה של תאים מייצרי גסטרין של האנטרום של הקיבה עם ירידה בו-זמנית במספר התאים המייצרים סומטוסטטין, נצפתה ב-10% מהחולים. במקרה זה מוצגת ואגוטומיה של גזע תת-דיאפרגמטי עם כריתת אנטרומקטומיה, כפעולה המשפיעה באופן מיידי על שני מנגנונים של ויסות היווצרות חומצה בקיבה: עצבנית והומורלית. הפעולה העיקרית של כיב קיבה נשארת כריתה עם נטייה להקטין את נפחו ולשמור על הפילורוס והמעבר בתריסריון.

שלב אינטגרלי בהכנת המטופל לניתוח הוא קורס של טיפול נגד כיב, המסייע לא רק להפחית את ההשפעה המעצבנת על רירית הקיבה וכיב התריסריון של גורם החומצה-פפטי, אלא גם מכוון להעלמת זריעת הליקובקטר פילורי.

בתקופה שלפני הניתוח התגלתה התיישבות הליקובקטר פילורי של הקרום הרירי של האנטרום של הקיבה על ידינו ב-78% מהמקרים עם קיבה וב-94% מהמקרים עם לוקליזציה בתריסריון של הכיב. לפי E.M. Perkin et al. (1995), זיהום חיידקי לאחר ניתוח לא רק תואם את הרמה הראשונית, אלא גם נוטה לעלות באנטרום ובפורניקס של הקיבה. פלישת חיידקים לא פתורה בתקופה שלאחר הניתוח תרמה להתפתחות השחיקה דלקת קיבה אנטראליתותריסריון, מופחת עמידות פיזיולוגית אפיתל אינטגמנטריהפריעה לתהליכי תיקון.