זמושקו מיכאיל ניקולאביץ' מנתח, קטגוריה 2, תושב מחלקה 1 של TMT, Kalinkovichi, בלארוס.

שלח הערות, משוב והצעות ל:[מוגן באימייל] אתר אישי:http ://mishazmushko.at.tut.by

חסימת מעיים חריפה (AIO) היא תסמונת המאופיינת בהפרה של מעבר תוכן המעי לכיוון מהקיבה לפי הטבעת. חסימת מעיים מסבכת את הקורס מחלות שונות. חסימת מעיים חריפה (AIO) היא קטגוריית תסמונת המשלבת את המהלך המסובך של מחלות ותהליכים פתולוגיים של אטיולוגיות שונות היוצרות את המצע המורפולוגי של AIO.

גורמי נטייה לאקוטיים חסימת מעיים :

1. גורמים מולדים:

תכונות של אנטומיה (הארכת חלקים של המעי (מגאקולון, dolichosigma)). חריגות התפתחותיות (סיבוב מעי לא שלם, אגנגליאסיס (מחלת הירשפרונג)).

2. גורמים נרכשים:

תהליך הדבקה בחלל הבטן. ניאופלזמות של המעי וחלל הבטן. גופים זרים של המעי. הלמינתיאזות. כולליתיאסיס. בקע של דופן הבטן. תזונה לא סדירה לא מאוזנת.

מייצרים גורמים של חסימת מעיים חריפה:

עלייה חדה בלחץ התוך בטני.

OKN מהווה 3.8% מכלל מחלות הבטן הדחופות. מעל גיל 60, 53% מה-AIO נגרמים מסרטן המעי הגס. תדירות ההתרחשות של OKN לפי רמת המכשול:

מעי דק 60-70%

מעי גס 30-40%

תדירות ההתרחשות של AIO לפי אטיולוגיה:

בחסימת מעי דק חריפה: - דבק ב-63%

חנק ב-28%

יצירה חסימתית שאינה גידולית ב-7%

אחר ב-2%

בחסימת מעי גס חריפה: - חסימת גידול ב-93%

וולוולוס של המעי הגס ב-4%

אחר ב-3%

סיווג של חסימת מעיים חריפה:

א. לפי הטבע המורפו-פונקציונלי:

1. חסימה דינמית: א) ספסטי; ב) משתק.

2. חסימה מכנית: א) חניקה (פיתול, נודציה, הפרה; ב) חסימתית (צורה מעיים, צורה מחוץ למעיים); ג) מעורב (פלישה, חסימת דבק).

ב. לפי רמת המכשול:

1. חסימת מעי דק: א) גבוה. לנשוף.

2. חסימת המעי הגס.

ישנם שלושה שלבים במהלך הקליני של AIO.(O.S. Kochnev 1984) :

השלב של "הבכי המעצבן". יש הפרה חריפה של מעבר המעי, כלומר. שלב של ביטויים מקומיים - יש לו משך של 2-12 שעות (עד 14 שעות). בתקופה זו התסמין הדומיננטי הוא כאב ותסמינים מקומיים מהבטן.

שלב השיכרון (בינוני, שלב של רווחה לכאורה), יש הפרה של hemocirculation המעי התוך-פריאטלי - נמשך בין 12 ל 36 שעות. בתקופה זו הכאב מאבד את אופיו המתכווץ, הופך קבוע ופחות חזק. הבטן נפוחה, לרוב אסימטרית. פריסטלטיקה של המעי נחלשת, תופעות קוליות פחות בולטות, "רעש של טיפה נופלת" מושמע. שמירה מלאה של צואה וגזים. ישנם סימנים להתייבשות.

שלב דלקת הצפק (שלב מאוחר, סופני) - מתרחש 36 שעות לאחר הופעת המחלה. תקופה זו מאופיינת בהפרעות תפקודיות חמורות של המודינמיקה. הבטן נפוחה באופן משמעותי, הפריסטלטיקה אינה מושמעת. דלקת הצפק מתפתחת.

השלבים של הקורס של AIO הם מותנים ויש להם הבדלים משלהם עבור כל צורה של AIO (עם חנק CI, שלבים 1 ו-2 מתחילים כמעט בו זמנית.

סיווג של אנדוטוקסיקוזיס חריפה ב-CI:

 שלב אפס. חומרים רעילים אנדוגניים (ETS) נכנסים לאינטרסטיום ומעבירים את התקשורת מהמוקד הפתולוגי. מבחינה קלינית, בשלב זה, אנדוטוקסיקוזיס אינו מתבטא.

 שלב הצטברות תוצרים של השפעה ראשונית. על ידי זרימת הדם והלימפה, ETS מתפשט בסביבות פנימיות. בשלב זה ניתן לזהות עלייה בריכוז ה-ETS בנוזלים ביולוגיים.

 שלב של פירוק מערכות רגולטוריות ותוקפנות אוטומטית. שלב זה מאופיין במתח ובהמשך דלדול תפקודם של מחסומים היסטוריים, תחילתה של הפעלה מוגזמת של מערכת הדימום, מערכת הקליקריין-קינין ותהליכי חמצון שומנים.

 שלב של סטייה של חילוף החומרים וכשל הומאוסטטי. שלב זה הופך לבסיס להתפתחות תסמונת אי ספיקת איברים מרובה (או תסמונת אי ספיקת איברים מרובה).

 שלב ההתפוררות של האורגניזם בכללותו. זהו השלב הסופני של הרס של קשרים בין-מערכתיים ומוות של האורגניזם.

גורמים לחסימת מעיים חריפה דינמית:

1. גורמים נוירוגנים:

א מנגנונים מרכזיים: פגיעה מוחית טראומטית. שבץ איסכמי. אורמיה. קטואצידוזיס. אילאוס היסטרי. חסימה דינמית בטראומה נפשית. פציעות בעמוד השדרה.

ב. מנגנוני רפלקס: דלקת הצפק. דלקת לבלב חריפה. פציעות ופעולות בבטן. פציעות בחזה, עצמות גדולות, פציעות משולבות. דלקת קרום הראות. אוטם שריר הלב חריף. גידולים, פציעות ופצעים של החלל הרטרופריטונאלי. נפרוליתיאזיס וקוליק כליות. נגיעות תולעים. מזון מחוספס (חסימת מזון משתקת), פיטובזוארים, אבני צואה.

2. גורמים הומוראליים ומטבוליים: אנדוטוקסיקוזיס ממקורות שונים, לרבות מחלות כירורגיות חריפות. היפוקלמיה, כתוצאה מהקאות בלתי נכונות ממקורות שונים. היפופרוטאינמיה עקב מחלה כירורגית חריפה, אובדן פצעים, תסמונת נפרוטית וכו'.

3. שיכרון אקסוגני: הרעלה במלחים של מתכות כבדות. שיכרון מזון. דלקות מעיים (קדחת טיפוס).

4. הפרעות במחזור הדם:

א.ברמת הכלים העיקריים: פקקת ותסחיף של כלי המזנטרים. וסקוליטיס של כלי הדם המזנטריים. יתר לחץ דם עורקי.

ב.ברמת המיקרו-סירקולציה: מחלות דלקתיות חריפות של איברי הבטן.

מרפאה.

ריבוע הסימפטומים ב-CI.

· כאבי בטן. הכאבים הם התקפי, מתכווצים באופיים. לחולים יש זיעה קרה, חיוורון עור(בחנק). חולים עם אימה מצפים להתקפות הבאות. הכאב יכול לרדת: למשל, היה וולוולוס, ואז המעי התיישר, מה שהוביל להיעלמות הכאב, אבל היעלמות הכאב היא סימן ערמומי מאוד, שכן עם חניקה CI מתרחש נמק של המעי, אשר מוביל למוות של קצות העצבים, ולכן הכאב נעלם.

· להקיא. מרובה, תחילה עם תוכן הקיבה, ולאחר מכן עם תוכן של 12 p.k. (שימו לב שהקאה של מרה מגיעה מ-12 p.c.), ואז הקאות מופיעות עם ריח לא נעים. הלשון עם CI יבשה.

נפיחות, אסימטריה בבטן

· שימור צואה וגזים הוא סימפטום אדיר שמדבר על CI.

ניתן לשמוע רעשי מעיים, אפילו מרחוק, פריסטלטיקה מוגברת נראית לעין. אתה יכול להרגיש את הלולאה הנפוחה של המעי - סימפטום של ואל. הכרחי לבחון חולים לכל פי הטבעת: אמפולת פי הטבעת ריקה - סימפטום של גרקוב או סימפטום של בית החולים אובוכוב.

פלואורוסקופיה פנורמית של איברי הבטן: זהו מחקר ללא ניגודיות - הופעת כוסות קלובר.

אבחון דיפרנציאלי:

ל-AIO יש מספר תכונות הנצפות במחלות אחרות, מה שמחייב אבחנה מבדלת בין AIO למחלות בעלות סימנים קליניים דומים.

דלקת בתוספתן. מאפיינים נפוציםהם כאבי בטן, שימור צואה, הקאות. אבל כאב בדלקת התוספתן מתחיל בהדרגה ואינו מגיע לעוצמה כמו עם חסימה. עם דלקת התוספתן, הכאבים הם מקומיים, ועם חסימה, הם מתכווצים בטבע, עזים יותר. פריסטלטיקה מוגברתותופעות קול הנשמעות בחלל הבטן אופייניות לחסימת מעיים, ולא דלקת התוספתן. בדלקת תוספתן חריפה, אין סימנים רדיולוגיים האופייניים לחסימה.

כיב מחורר בקיבה ובתריסריון. תסמינים נפוציםהם הופעה פתאומית, כאבי בטן עזים, עצירת צואה. עם זאת, עם כיב מחורר, החולה נוקט בעמדה מאולצת, ועם חסימת מעיים, החולה חסר מנוחה, לעתים קרובות משנה תנוחה. הקאות אינן אופייניות לכיב מחורר, אך נצפית לעיתים קרובות עם חסימת מעיים. עם כיב מחורר דופן הבטן מתוחה, כואבת, אינה משתתפת בפעולת הנשימה, ואילו עם OKN הבטן נפוחה, רכה ואינה כואבת. עם כיב מחורר, כבר מתחילת המחלה, אין פריסטלטיקה, "רעש התזה" לא נשמע. מבחינה רדיולוגית, עם כיב מחורר, נקבע גזים חופשיים בחלל הבטן, ועם OKN - כוסות, ארקדות של Kloiber, ותסמין של pinnation.

דלקת חריפה. כאב בדלקת כיס מרה חריפה הוא קבוע, מקומי בהיפוכונדריום הימני, מקרין אל השכמה הימנית. עם OKN, הכאב הוא דמוי התכווצות, לא מקומי. דלקת כיס מרה חריפה מאופיינת בהיפרתרמיה, שאינה מתרחשת עם חסימת מעיים. פריסטלטיקה מוגברת, תופעות קוליות, סימנים רדיולוגיים של חסימה נעדרים בדלקת כיס מרה חריפה.

דלקת לבלב חריפה. סימנים נפוצים הם הופעה פתאומית של כאבים עזים, מצב כללי חמור, הקאות תכופות, נפיחות ואצירת צואה. אבל עם דלקת הלבלב, הכאבים ממוקמים בבטן העליונה, הם חגורה, ולא מתכווצים. ציינתי סימפטום חיובימאיו-רובסון. סימנים של פריסטלטיקה מוגברת, האופייניים לחסימת מעיים מכנית, נעדרים בדלקת לבלב חריפה. דלקת לבלב חריפה מאופיינת בדיאסטסוריה. מבחינה רדיולוגית, עם דלקת הלבלב, מציינים מעמד גבוה של הכיפה השמאלית של הסרעפת, ועם חסימה - כוסות קלובר, ארקדות ופסים רוחביים.

עם אוטם מעי, כמו עם AIO, יש חזקים כאב פתאומיבבטן, הקאות, מצב כללי חמור, בטן רכה. עם זאת, הכאב באוטם המעי הוא קבוע, הפריסטלטיקה נעדרת לחלוטין, התנפחות הבטן קטנה, אין אסימטריה של הבטן, "שקט מת" נקבע במהלך ההאזנה. עם חסימת מעיים מכנית, פריסטלטיקה אלימה שוררת, טווח גדול של תופעות קול נשמע, נפיחות משמעותית יותר, לרוב אסימטרית. אוטם מעי מאופיין בנוכחות של מחלה אמבולוגנית, פרפור פרוזדורים, לויקוציטוזיס גבוה (20-30 x10 9 /ליטר) הוא פתוגנומוני.

לקוליק כליות ול-OKN יש תסמינים דומים - כאבים בולטים בבטן, נפיחות, שימור צואה וגזים, התנהגות חסרת מנוחה של המטופל. אבל כאב בקוליק כליות מקרין לאזור המותני, איברי המין, יש תופעות דיסוריות עם שינויים אופייניים בשתן, סימפטום חיובי של פסטרנצקי. בצילום רנטגן רגיל, צללים של אבנית עשויים להיראות בכליה או בשופכן.

עם דלקת ריאות עלולים להופיע כאבי בטן ונפיחות, מה שנותן סיבה לחשוב על חסימת מעיים. עם זאת, דלקת ריאות מאופיינת בחום גבוה, נשימה מהירה, אודם על הלחיים, ובדיקה גופנית מגלה גלים קרפיטנטיים, שפשוף חיכוך פלאורלי, נשימה ברונכיאלית, קהות צליל ריאות. בדיקת רנטגן יכולה לזהות מוקד ריאות.

עם אוטם שריר הלב, ייתכנו כאבים חדים בבטן העליונה, נפיחות, לעיתים הקאות, חולשה, הורדת לחץ דם, טכיקרדיה, כלומר סימנים הדומים לחסימת מעיים בחנק. עם זאת, עם אוטם שריר הלב, אין אסימטריה של הבטן, פריסטלטיקה מוגברת, תסמינים של Val, Sklyarov, Shiman, Spasokukotsky-Wilms, ואין סימנים רדיולוגיים של חסימת מעיים. מחקר אלקטרוקרדיוגרפי עוזר להבהיר את האבחנה של אוטם שריר הלב.

היקף הבדיקה לחסימת מעיים חריפה:

חובה עבור סיטו: בדיקת שתן מלאה, ספירת דם מלאה, גלוקוז בדם, קבוצת דם והשתייכות Rh, לכל פי הטבעת (ירידה בטונוס הסוגר ואמפולה ריקה; אבני צואה אפשריות (כגורם לחסימה) וליחה עם דם במהלך החסימה, חסימת גידולים , MEsenteric OKN), ECG, רדיוגרפיה של איברי הבטן במצב אנכי.

על פי אינדיקציות: חלבון כולל, בילירובין, אוריאה, קריאטינין, יונים; אולטרסאונד, צילום חזה, מעבר בריום במעיים (מתבצע כדי לא לכלול CI), סיגמואידוסקופיה, איריגוגרפיה, קולונוסקופיה, התייעצות עם מטפל.

אלגוריתם אבחון עבור OKN:

א.אוסף אנמנזה.

ב.בדיקה אובייקטיבית של המטופל:

1. בדיקה כללית: מצב נוירופסיכי. Ps ולחץ דם (ברדיקרדיה - לעתים קרובות יותר חנק). בדיקת העור והריריות. וכו.

2. בדיקה אובייקטיבית של הבטן:

א) Ad oculus: התנפחות בטן, אסימטריה אפשרית, השתתפות בנשימה.

ב) בדיקת טבעות בקע.

ג) מישוש שטחי של הבטן: זיהוי מתח מגן מקומי או נרחב של שרירי דופן הבטן הקדמית.

ד) כלי הקשה: זיהוי של דלקת עצבית וקהות.

ה) האזנה ראשונית של הבטן: הערכת פעילות מוטורית לא מעוררת של המעי: גוון מתכתי או גרגור, בשלב מאוחר - קול של נפילה, פריסטלטיקה מוחלשת, האזנה לקולות לב.

ו) מישוש עמוק: לקבוע את הפתולוגיה של היווצרות חלל הבטן, למשש את האיברים הפנימיים, לקבוע כאב מקומי.

ז) אוקולטציה חוזרת: הערכת הופעת או התגברות של רעשי מעיים, זיהוי סימפטום של Sklyarov (רעש התזה).

ח) לזהות נוכחות או היעדר תסמינים האופייניים ל-OKN (ראה להלן).

IN.מחקר אינסטרומנטלי:

בדיקות רנטגן (ראה להלן).

RRS. קולונוסקופיה (אבחונית וטיפולית).

איריגוסקופיה.

לפרוסקופיה (אבחנתית וטיפולית).

אבחון מחשב (CT, MRI, תוכניות).

G.מחקר מעבדה.

בדיקת רנטגןהיא השיטה המיוחדת העיקרית לאבחון OKN. במקרה זה, נחשפים הסימנים הבאים:

הקערה של קלובר היא מפלס אופקי של נוזל ומעליו הארה בצורת כיפה, שנראית כמו קערה הפוכה. עם חסימת חניקה הם יכולים להתבטא לאחר שעה, ועם חסימה חסימתית - לאחר 3-5 שעות מרגע המחלה. מספר הקערות שונה, לפעמים ניתן לשכב אותן אחת על גבי השנייה בצורה של סולם מדרגות.

ארקדות מעיים. הם מתקבלים כאשר המעי הדק נפוח מגזים, בעוד שרמות אופקיות של נוזל נראות בברכיים התחתונות של הארקדות.

הסימפטום של פינדציה (פסים רוחביים בצורת קפיץ מתוח) מתרחש עם חסימת מעיים גבוהה וקשור למתיחה של הג'חנון, בעל קפלי רירית מעגליים גבוהים. מחקר ניגודיות מערכת עיכולמשמש לקשיים באבחון של חסימת מעיים. המטופל מקבל לשתות 50 מ"ל תרחיף בריום ומתבצע מחקר דינמי של מעבר הבריום. עיכוב עד 4-6 שעות או יותר נותן סיבה לחשוד בהפרה תפקוד מוטוריקְרָבַיִם.

אבחון רנטגן של חסימת מעיים חריפה. כבר לאחר 6 שעות מתחילת המחלה ישנם סימנים רדיולוגיים של חסימת מעיים. פנאומטוזיס של המעי הדק הוא התסמין הראשוני; בדרך כלל, גז כלול רק במעי הגס. לאחר מכן, נקבעות רמות הנוזלים במעיים ("כוסות קלובר"). רמות נוזלים הממוקמות רק בהיפוכונדריום השמאלי מעידות על חסימה גבוהה. יש להבחין בין רמות מעי דק למעי הגס. ברמות המעי הדק, ממדים אנכיים גוברים על אלה אופקיים, קפלים למחצה של הרירית נראים; במעי הגס, הממדים האופקיים של המפלס גוברים על האנכיים, נקבעת גזירה. מחקרי ניגודיות רנטגן עם מתן בריום דרך הפה עם חסימת מעיים אינם מעשיים, זה תורם לחסימה מוחלטת של המקטע המצומצם של המעי. צריכת חומרי ניגוד מסיסים במים בחסימה תורמת לסגירת נוזלים (כל חומרי הרדיופאק פעילים אוסמוטי), השימוש בהם אפשרי רק אם הם ניתנים באמצעות בדיקה באף-מעיים עם שאיבה לאחר המחקר. אמצעי יעיל לאבחון חסימת המעי הגס וברוב המקרים הגורם לה הוא חוקן בריום. קולונוסקופיה לחסימת המעי הגס אינה רצויה מכיוון שהיא מובילה לכניסת אוויר ללולאה המובילה של המעי ועשויה לתרום להתפתחות ניקובו.

קערות גבוהות וצרות במעי הגס, נמוכות ורחבות - במעי הדק; לא משתנה מיקום - עם OKN דינמי, משתנה - עם מכני. מחקר ניגודיותמבוצע במקרים מפוקפקים, עם מהלך תת אקוטי. לְפַגֵר מעבר בריום לתוך המעי הגס במשך יותר מ-6 שעותעל רקע תרופות המעוררות פריסטלטיקה - עדות לחסימה (בדרך כלל, בריום נכנס למעי הרחם לאחר 4-6 שעות ללא גירוי).

עֵדכדי לבצע מחקר עם שימוש בניגוד בחסימת מעיים הם:

כדי לאשר את ההרחקה של חסימת מעיים.

במקרים מפוקפקים, אם יש חשד לחסימת מעיים על מנת אבחנה מבדלתובטיפול מורכב.

דבק OKN בחולים שעברו שוב ושוב התערבויות כירורגיות, עם הקלה של האחרונים.

כל צורה של חסימת מעי דק (למעט חניקה), כאשר כתוצאה מאמצעים שמרניים אקטיביים בשלבים המוקדמים של התהליך, ניתן להגיע לשיפור הנראה לעין. במקרה זה, יש צורך באישור אובייקטיבי של הלגיטימיות של טקטיקות שמרניות. הבסיס להפסקת סדרת ה-RG-גרם הוא קיבוע זרימת הניגוד למעי הגס.

אבחון של חסימה מוקדמת לאחר ניתוח בחולים העוברים כריתת קיבה. היעדר סוגר פילורי גורם לזרימה ללא הפרעה של ניגוד לתוך המעי הדק. במקרה זה, זיהוי תופעת ה-stop-contrast בלולאת היציאה משמש אינדיקציה לרלפרוטומיה מוקדמת.

אין לשכוח שכאשר חומר הניגוד אינו חודר למעי הגס או נשמר בקיבה, והמנתח, שהתמקד בשליטה על התקדמות מסת הניגוד, יוצר אשליה של פעילות אבחנתית אקטיבית, המצדיקה בידו. חוסר פעילות טיפולית בעיני עצמו. בהקשר זה, מתוך הכרה במקרים מפוקפקים בערך האבחוני הידוע של מחקרי רדיופאק, יש צורך להגדיר בבירור את התנאים המאפשרים את השימוש בהם. ניתן לנסח תנאים אלה באופן הבא:

1. ניתן להשתמש במחקר ניגודיות בקרני רנטגן לאבחון AIO רק בשכנוע מלא (בהתבסס על נתונים קליניים ותוצאות סקר רדיוגרפיה בטן) בהיעדר צורת חנק של חסימה, המאיימת על אובדן מהיר של כדאיות של לולאת המעי החנוקה.

2. יש לשלב צפייה דינמית בהתקדמות מסת הניגוד עם תצפית קלינית, במהלכה נרשמים שינויים בנתונים הפיזיים המקומיים ושינויים במצב הכללי של המטופל. במקרה של החמרה בסימני חסימה מקומיים או הופעת סימני אנדוטוקסיקוזיס, יש לדון בנושא הסיוע הניתוחי החירום ללא קשר לנתוני הרנטגן המאפיינים את התקדמות הניגוד דרך המעיים.

3. אם מתקבלת החלטה על ניטור דינמי של המטופל עם שליטה על מעבר מסת הניגוד דרך המעיים, אזי יש לשלב ניטור כזה עם אמצעים טיפוליים שמטרתם ביטול המרכיב הדינמי של חסימה. פעילויות אלו מורכבות בעיקר בשימוש בחומרים חוסמי אנטי-כולינרגיים, אנטיכולינאסטראז וגנגליונים, כמו גם הולכה (פרירנלית, סקרוספינלית) או חסימה אפידורלית.

האפשרויות של מחקרי ניגוד בקרני רנטגן לאבחון OKN מורחבות משמעותית בעת השימוש בטכניקה אנטרוגרפיה. המחקר מתבצע באמצעות בדיקה קשיחה מספיק, אשר לאחר ריקון הקיבה מתבצעת מאחורי הסוגר הפילורי אל התריסריון. דרך הבדיקה, אם אפשר, הסר לחלוטין את התוכן מהג'חנון הפרוקסימלי, ולאחר מכן בלחץ של 200-250 מ"מ מים. אומנות. 500-2000 מ"ל של תרחיף בריום 20% שהוכן בתמיסת נתרן כלורי איזוטונית מוזרק לתוכה. תוך 20-90 דקות מתבצעת תצפית דינמית בקרני רנטגן. אם במהלך המחקר, נוזל וגזים מצטברים שוב במעי הדק, התוכן מוסר דרך הבדיקה, ולאחר מכן מכניסים מחדש את תרחיף הניגוד.

לשיטה יש מספר יתרונות. ראשית, דקומפרסיה של החלקים הפרוקסימליים של המעי, המסופקת על ידי הטכניקה, לא רק משפרת את תנאי המחקר, אלא גם מהווה מדד טיפולי חשוב עבור AIO, שכן היא עוזרת להחזיר את אספקת הדם לדופן המעי. שנית, מסת הניגוד, המוכנסת מתחת לסוגר הפילורי, מקבלת את ההזדמנות לנוע הרבה יותר מהר לרמה של מכשול מכני (אם הוא קיים) אפילו בתנאים של paresis מתחיל. בהיעדר מכשול מכני, זמן המעבר של הבריום למעי הגס הוא בדרך כלל 40-60 דקות.

טקטיקות טיפול בחסימת מעיים חריפה.

נכון להיום, אומצה טקטיקה אקטיבית לטיפול בחסימת מעיים חריפה.

כל החולים שאובחנו עם AIO מנותחים לאחר הכנה טרום ניתוחית (שאמורה להימשך לא יותר מ-3 שעות), ואם נקבע CI חניקה, אזי החולה מוזן לאחר נפח הבדיקה המינימלי מיד לחדר הניתוח, שם מתבצעת הכנה קדם ניתוחית יציאה על ידי הרופא המרדים יחד עם המנתח (ללא יותר משעתיים לאחר הקבלה).

חירום(כלומר מבוצע תוך 2 שעות מרגע הקבלה) הפעולה מסומנת עבור OKN במקרים הבאים:

1. עם חסימה עם סימנים של דלקת הצפק;

2. עם חסימה עם סימנים קליניים של שיכרון והתייבשות (כלומר, בשלב השני של מהלך OKN);

3. במקרים בהם, בהתבסס על התמונה הקלינית, יש רושם של נוכחות של צורת חניקה של OKN.

כל המטופלים עם חשד ל-AIO מיד מחדר המיון צריכים להתחיל לבצע קבוצה של אמצעים טיפוליים ואבחונים תוך 3 שעות (אם יש חשד ל-CI לחנק, לא יותר משעתיים), ואם במהלך תקופה זו AIO אושר או לא נשלל , זה מצוין לחלוטין טיפול כירורגי. ומכלול אמצעי האבחון והטיפול שיבוצעו יהיה הכנה לפני הניתוח. כל החולים שאינם נכללים ב-AIO מקבלים בריום כדי לשלוט במעבר דרך המעיים.

עדיף לנתח מחלת דבק מאשר לפספס דבק OKN.

מכלול של אמצעי אבחון וטיפול והכנה לפני ניתוחלִכלוֹל:

השפעה על הצומח מערכת עצבים- חסימת נובוקאין pararenal דו צדדית

דקומפרסיה של מערכת העיכול על ידי שאיבת התוכן דרך צינורית אף וחוקן סיפון.

תיקון הפרעות מים ואלקטרוליטים, ניקוי רעלים, טיפול נוגד עוויתות, טיפול באי ספיקה אנטרלית.

שיקום תפקוד המעי מקודם על ידי דקומפרסיה של מערכת העיכול, שכן נפיחות של המעי גוררת הפרה של מחזור הדם הנימים, ובהמשך הוורידים והעורקים בדופן המעי והידרדרות מתקדמת בתפקוד המעי.

כדי לפצות על הפרעות מים ואלקטרוליטים, משתמשים בתמיסת Ringer-Locke, המכילה לא רק יוני נתרן וכלור, אלא גם את כל הקטיונים הדרושים. כדי לפצות על אובדן אשלגן, תמיסות אשלגן כלולות בהרכב של אמצעי עירוי יחד עם תמיסות גלוקוז עם אינסולין. בנוכחות חמצת מטבולית, תמיסת סודיום ביקרבונט נקבעת. עם OKN מתפתח חוסר בנפח הדם במחזור הדם, בעיקר בגלל אובדן חלק הפלזמה בדם, ולכן יש צורך במתן תמיסות של אלבומין, חלבון, פלזמה וחומצות אמינו. יש לזכור שהחדרה של תמיסות גבישיות בלבד במקרה של חסימה תורמת רק לסגירת נוזלים, יש צורך במתן תמיסות מחליפות פלזמה, תכשירי חלבון בשילוב עם קריסטלואידים. כדי לשפר את המיקרו-סירקולציה, rheopolyglucin עם complamin ו-trental הוא prescribed. הקריטריון לנפח נאות של אמצעי עירוי המוזרק הוא נורמליזציה של נפח הדם במחזור הדם, המטוקריט, לחץ ורידי מרכזי ומשתן מוגבר. תפוקת השתן לשעה צריכה להיות לפחות 40 מ"ל לשעה.

הפרשת כמות גדושה של גזים וצואה, הפסקת הכאב ושיפור מצבו של החולה לאחר צעדים שמרניים מעידים על רזולוציה (הדרה) של חסימת מעיים. אם טיפול שמרנילא נותן השפעה תוך 3 שעות, אז יש לנתח את החולה. השימוש בתרופות המעוררות פריסטלטיקה, במקרים מפוקפקים, מפחית את זמן האבחון, ועם השפעה חיובית, AIO אינו נכלל.

פרוטוקולים של טקטיקות כירורגיות בחסימת מעיים חריפה

1. הניתוח ל-AIO מבוצע תמיד בהרדמה על ידי 2-3 צוותים רפואיים.

2. בשלב הלפרוטומיה, הרוויזיה, זיהוי המצע הפתומורפולוגי של החסימה וקביעת תכנית הניתוח, חובה להשתתף בניתוח המנתח התורן המנוסה ביותר, ככלל, המנתח האחראי התורן.

3. בכל לוקליזציה של חסימה, הגישה היא לפרוטומיה חציונית, במידת הצורך, עם כריתת צלקות ודיסקציה זהירה של הידבקויות בכניסה לחלל הבטן.

4. פעולות עבור OKN מספקות פתרון עקבי של המשימות הבאות:

קביעת הסיבה ורמת החסימה;

לפני מניפולציות עם המעיים, יש צורך לבצע חסימת נובוקאין של המזנטריה (אם אין פתולוגיה אונקולוגית);

חיסול המצע המורפולוגי של OKN;

קביעת הכדאיות של המעי באזור המכשול וקביעת האינדיקציות לכריתתו;

קביעת גבולות כריתת המעי שהשתנה ויישומה;

קביעת אינדיקציות לניקוז צינור המעי ובחירת שיטת הניקוז;

תברואה וניקוז של חלל הבטן בנוכחות דלקת הצפק.

5. איתור אזור חסימה מיד לאחר הלפרוטומיה אינו משחרר את הצורך ברוויזיה שיטתית של מצב המעי הדק לכל אורכו, כמו גם של המעי הגס. מקדימה לתיקונים חדירת חובה לשורש המזנטרי בתמיסת הרדמה מקומית. במקרה של הצפה חמורה של לולאות מעיים עם תוכן, המעי מנותק באמצעות בדיקה גסטרוג'ג'ונלית לפני הרוויזיה.

6. הסרת החסימה היא המרכיב המרכזי והקשה ביותר של ההתערבות. זה מתבצע בצורה הפחות טראומטית עם הגדרה ברורה של אינדיקציות ספציפיות לשימוש בשיטות שונות: דיסקציה של הידבקויות מרובות; כריתה של המעי שהשתנה; חיסול של פיתול, אינטוסספציה, גושים או כריתה של תצורות אלה ללא מניפולציות קודמות על המעי המשתנה.

7. בעת קביעת האינדיקציות לכריתת המעי, נעשה שימוש בסימנים חזותיים (צבע, נפיחות של הקיר, שטפי דם תת-תרמיים, פריסטלטיקה, פעימה ומילוי דם של כלי הקודקוד), כמו גם הדינמיקה של סימנים אלה לאחר ההקדמה. של תמיסה חמה של הרדמה מקומית לתוך המזנטריה של המעי.

כדאיות מעייםמוערך קליני על בסיס התסמינים הבאים (העיקריים שבהם הם פעימות העורקים המזנטריים ומצב הפריסטלטיקה):

צבע מעיים(כתם כחלחל, סגול כהה או שחור של דופן המעי מעיד על שינויים איסכמיים עמוקים וככלל בלתי הפיכים במעי).

מצב הממברנה הסרוסית של המעי(בדרך כלל, הצפק המכסה את המעי הוא דק ומבריק; עם נמק של המעי, הוא הופך לבצקתי, עמום, עמום).

מצב פריסטלטיקה(מעי איסכמי אינו מתכווץ; מישוש והקשה אינם גורמים לגל פריסטלטי).

פעימה של העורקים המזנטריים, נבדל בנורמה, נעדר בפקקת כלי דם המתפתחת עם חנק ממושך.

אם יש ספקות לגבי כדאיות המעי על פני מידה רבה, מותר לדחות את ההחלטה על כריתה באמצעות רלפרוטומיה מתוכנתת לאחר 12 שעות או לפרוסקופיה. האינדיקציה לכריתת מעי ב-AIO היא בדרך כלל הנמק שלו.

8. בהחלטה על גבולות הכריתה יש להשתמש בפרוטוקולים שהתפתחו על בסיס ניסיון קליני: לסטות מהגבולות הגלויים של הפרת אספקת הדם לדופן המעי לכיוון החתך המוביל ב-35-40 ס"מ, ולכיוון קטע היציאה ב-20-25 ס"מ. היוצא מן הכלל הוא כריתות ליד רצועה של Treitz או ileocecal angle, כאשר דרישות אלו מותרות להגביל עם מאפיינים חזותיים חיוביים של המעי באזור הצומת המוצע. במקרה זה, בהכרח נעשה שימוש באינדיקטורים בקרה: דימום מכלי הקיר כאשר הוא נחצה ומצב הקרום הרירי. אולי, גם, השימוש ב- | תאורה או שיטות אובייקטיביות אחרות להערכת אספקת הדם.

9. אם יש אינדיקציות יש לנקז את המעי הדק. ראה אינדיקציות להלן.

10. עם חסימת גידול המעי הגס והיעדר סימני אי-ניתוח, מתבצעות פעולות חד-שלביות או דו-שלביות בהתאם לשלב של תהליך הגידול וחומרת הביטויים של חסימת המעי הגס.

אם הגורם לחסימה הוא גידול סרטני, ניתן לנקוט באפשרויות טקטיות שונות.

א. עם גידול של המעי הגס העיוור, העולה, זווית הכבד:

· ללא סימנים של דלקת הצפק, קיימת התוויה של כריתת hemicolonectomy בצד ימין. · עם דלקת הצפק ומצב חמור של החולה - אילאוסטומיה, שירותים וניקוז של חלל הבטן. במקרה של גידול בלתי ניתן לניתוח והיעדר דלקת הצפק - iletotransversostomy

ב.עם גידול של זווית הטחול וחתך יורד המעי הגס:

· ללא סימנים של דלקת הצפק, מבצעים כריתת עצם צד שמאל, קולוסטומיה. במקרה של דלקת הצפק והפרעות המודינמיות חמורות, יש לציין transversostomy. · אם הגידול אינו ניתן לניתוח - מעקף אנסטומוזיס, עם דלקת הצפק - טרנסברוסטומיה. במקרה של גידול במעי הגס הסיגמואידי - כריתה של חלק מהמעי עם גידול עם הטלת אנסטומוזה ראשונית, או ניתוח הרטמן, או הטלת קולוסטומיה כפולת קנה. היווצרות קולוסטומיה כפולת קנה מוצדקת אם אי אפשר לכרות את המעי על רקע OKI משוחרר.

11. ביטול חסימת מעיים חניקה. בעת קשר, היפוך - בטל את הקשר, היפוך; עם נמק - כריתה של המעי; עם דלקת הצפק - סטומה של המעי. 12. במקרה של אינוואגינציה, דה-אינואגינציה, מבוצעות מזו-סיגמופליקציה של Hagen-Thorne, במקרה של נמק - כריתה, במקרה של דלקת הצפק - אילסטומיה. אם אינטוסוסספציה נובעת מהדיברטיקולום של מקל - כריתת המעי יחד עם הדיברטיקולום והמעיים. 13. בחסימת מעיים דביקה, מצוינים צומת ההידבקויות וביטול "כפול קנה". על מנת למנוע מחלת דבק, חלל הבטן נשטף בתמיסות פיברינוליטיות. 14. כל הניתוחים במעי הגס מסתיימים עם שחרור של הסוגר החיצוני של פי הטבעת. 15. נוכחות של דלקת צפק מפוזרת מצריכה תברואה נוספת וניקוז של חלל הבטן בהתאם לעקרונות הטיפול בדלקת הצפק החריפה.

דקומפרסיה של מערכת העיכול.

חשיבות רבה במאבק נגד שיכרון מיוחסת להסרת תכולת מעי רעילה המצטברת במדור האדוקטור ובלולאות המעיים. ריקון מקטעי החיבור של המעימספק דקומפרסיה של המעי, סילוק תוך ניתוחי של חומרים רעילים מהלומן שלו (אפקט ניקוי רעלים) ומשפר את התנאים למניפולציות - כריתות, תפירה של המעי, הטלת אנסטומוזות. מוצג מתי המעי מתנפח מאוד עם נוזלים וגזים. עדיף לפנות את תוכן הלולאה האפרנטית לפני פתיחת הלומן שלה. האפשרות הטובה ביותר עבור דקומפרסיה כזו היא ניקוז האף של המעי הדק לפי Vangenshtin. בדיקה ארוכה, שעברה דרך האף לתוך המעי הדק, מנקזת אותו לכל אורכו. לאחר הסרת תוכן המעי, ניתן להשאיר את הגשש לשחרור ממושך. בהיעדר בדיקה ארוכה, ניתן להסיר את תוכן המעי באמצעות בדיקה המוכנסת לקיבה או למעי הגס, או שהיא יכולה להתבטא לתוך המעי לביצוע כריתה. לפעמים אי אפשר לפרק את המעי בלי לפתוח את לומן. במקרים אלו מבצעים אנטרוטומיה ומפנים את תוכן המעי באמצעות שאיבה חשמלית. עם מניפולציה זו, יש צורך לתחום בקפידה את פתח האנטרוטומיה מחלל הבטן על מנת למנוע את הזיהום שלו.

המטרות העיקריות של דקומפרסיה מורחב הן:

הסרת תוכן רעיל מלומן המעי;

ביצוע טיפול ניקוי רעלים תוך-מעיים;

השפעה על רירית המעי כדי לשחזר את המחסום והכדאיות התפקודית שלה; תזונה אנטרלית מוקדמת של המטופל.

אינדיקציות לאינטובציה של המעי הדק(IA Eryukhin, סמנכ"ל פטרוב) :

מצב פארטי של המעי הדק.

כריתה של המעי או תפירה של החור בדופן שלו במצבים של paresis או דלקת צפק מפוזרת.

Relaparotomy עבור ileus דבק מוקדם או שיתוק.

ניתוח חוזר לחסימת מעיים דביקה. (Pakhomova GV 1987)

בעת החלת אנסטומוזות מעי גס ראשוני עם OKN. (VS Kochurin 1974, LA Ender 1988, VN Nikolsky 1992)

דלקת צפק מפושטת ב-2 או 3 כפות.

נוכחות של המטומה retroperitoneal נרחבת או פלגמון של החלל retroperitoneal בשילוב עם דלקת הצפק.

כללים כלליים לניקוז המעי הדק :

הניקוז מתבצע עם פרמטרים המודינמיים יציבים. לפני יישומו, יש צורך להעמיק את ההרדמה ולהחדיר 100-150 מ"ל של 0.25% נובוקאין לשורש המזנטריה של המעי הדק.

יש צורך לשאוף לאינטובציה של כל המעי הדק; רצוי לקדם את הגשש עקב לחץ לאורך צירו, ולא על ידי משיכתו ידנית לאורך לומן המעי; כדי להפחית את הטראומה של מניפולציה עד לסיום האינטובציה, אין לרוקן את המעי הדק מתוכן נוזלי וגזים.

לאחר השלמת הניקוז, המעי הדק ממוקם בחלל הבטן בצורה של 5-8 לולאות אופקיות, ומכוסה באמנטום גדול יותר מלמעלה; אין צורך לתקן את לולאות המעי בינם לבין עצמם בעזרת תפרים, שכן עצם הנחת המעי על צינור האנטרוסטומיה בסדר המצוין מונעת את מיקומם המרושע.

כדי למנוע היווצרות של פצעי שינה בדופן המעי, מנקזים את חלל הבטן במספר מינימלי של נקזים, שבמידת האפשר אסור לבוא במגע עם המעי המצונן.

קיים5 סוגי ניקוז עיקריים של המעי הדק.

ניקוז דרך האף של המעי הדק לאורך כל הדרך. שיטה זו מכונה לעתים קרובות Wangensteen (Wangensteen)אוֹ T.Miller ו-W.Abbot, למרות שיש עדויות לכך שחלוצי האינטובציה הטרנס-נאזאלית של המעי עם בדיקת אבוט-מילר (1934) במהלך הניתוח היו ג.א.סמית'(1956) ו J.C.Thurner(1958). שיטה זו של דקומפרסיה היא העדיפה ביותר בשל פולשנות מינימלית. הבדיקה מועברת לתוך המעי הדק במהלך הניתוח ומשמשת לשחרור תוך ניתוחי וממושך של המעי הדק. החיסרון של השיטה הוא הפרה של נשימה באף, אשר יכול להוביל להידרדרות במצבם של חולים עם מחלות ריאה כרוניות או לעורר התפתחות של דלקת ריאות.

שיטה מוצעת J.M. Ferris ו-G.K. Smithבשנת 1956 ומתואר בפירוט בספרות הרוסית יו.מ.דידרר(1962), אינטובציה של המעי הדק באמצעות גסטרוסטומיה, נטולת חיסרון זה ומותאמת בחולים בהם אי אפשר להעביר בדיקה דרך האף מסיבה כלשהי או פגיעה בנשימה באף עקב הבדיקה מעלה את הסיכון ל סיבוכים ריאתיים לאחר הניתוח.

ניקוז המעי הדק באמצעות אנטרוסטומיה, למשל, השיטה I.D. Zhitnyuk, שהיה בשימוש נרחב בניתוחי חירום לפני הופעתן של צינורות זמינים מסחרית עבור אינטובציה נאזוגסטרית. זה כרוך בניקוז רטרוגרדי של המעי הדק באמצעות אילאוסטומיה השעיה. (יש שיטה של ​​ניקוז אנטגרדי דרך הג'ג'ונוסטומיה לאורך ג'יי וו בייקר(1959), ניקוז נפרד של המעי הדק הפרוקסימלי והדיסטלי דרך אנטרוסטומיה תלויה לאורך לבן(1949) והשינויים הרבים שלהם). נראה ששיטות אלו הכי פחות מועדפות בשל סיבוכים אפשריים מהאנטרוסטומיה, הסיכון להיווצרות פיסטולה של המעי הדק במקום האנטרוסטומיה וכו'.

ניקוז רטרוגרדי של המעי הדק באמצעות microcecostomy ( G.Sheide, 1965) ניתן להשתמש כאשר אינטובציה אנטגרדית אינה אפשרית. אולי החיסרון היחיד של השיטה הוא הקושי להעביר את הגשש דרך שסתום Baugin וחוסר תפקוד של המסתם האילאוקאלי. Cecostoma לאחר הסרת הבדיקה, ככלל, מרפא מעצמו. גרסה של השיטה הקודמת היא המוצעת I.S. Mgaloblishvili(1959) שיטת ניקוז של המעי הדק דרך התוספתן.

ניקוז טרנסרקטלי של המעי הדק משמש כמעט אך ורק ב ניתוח ילדיםלמרות שתואר שימוש מוצלח בשיטה זו במבוגרים.

הוצעו שיטות משולבות רבות לניקוז המעי הדק, כולל אלמנטים של שיטות סגורות (לא קשורות לפתיחת לומן של הקיבה או המעי) והן שיטות פתוחות.

עם מטרת דקומפרסיה וניקוי רעלים, הבדיקה מותקנת בלומן המעי למשך 3-6 ימים, האינדיקציה להסרת הבדיקה היא שחזור הפריסטלטיקה והיעדר הפרשות גודשות לאורך הבדיקה (אם זה קרה ביום הראשון). , אז ניתן להסיר את הגשש ביום הראשון). עם מטרת מסגרת, הבדיקה מותקנת למשך 6-8 ימים (לא יותר מ-14 ימים).

מציאת הבדיקה בלומן המעי יכולה להוביל למספר סיבוכים.זה בעיקר פצעי שינה וניקוב של דופן המעי, דימום. עם ניקוז האף, התפתחות של סיבוכים ריאתיים (tracheobronchitis מוגלתי, דלקת ריאות) אפשרי. תיתכן ריפוי של פצעים באזור הסטומה. לפעמים דפורמציה נודולרית של הגשושית בלומן המעי לא מאפשרת להסיר אותה ודורשת התערבות כירורגית. מאיברי אף אוזן גרון (דימומים מהאף, נמק של כנפי האף, נזלת, סינוסיטיס, סינוסיטיס, פצעי שינה, דלקת גרון, laryngostenosis). על מנת למנוע סיבוכים המתפתחים בעת הוצאת הגשש, מוצעת בדיקה מסיסת עשויה חלבון סינטטי, אשר נספגת ביום הרביעי לאחר הניתוח ( ד' יונג ועוד., 1988).

יושג דקומפרסיה של המעי הגס בחסימת המעי הגס קולוסטומיה. במקרים מסוימים, ניקוז המעי הגס transrectal עם צינור המעי הגס אפשרי.

התוויות נגד לניקוז נאזואנטרי:

מחלה אורגנית של מערכת העיכול העליונה.

דליות של הוושט.

היצרות של הוושט.

אי ספיקת נשימה 2-3 st., פתולוגיה לבבית חמורה.

כאשר ביצוע ניקוז נאסואנטרי בלתי אפשרי מבחינה טכנית או טראומטי ביותר עקב קשיים טכניים ( תהליך הדבקהחלל הבטן העליון, חסימה של מעברי האף ומערכת העיכול העליונה וכו').

טיפול לאחר ניתוח ב-AIO כולל את הנחיות החובה הבאות:

החזר של BCC, תיקון הרכב האלקטרוליט והחלבון בדם;

טיפול באנדוטוקסיקוזיס, כולל טיפול אנטיביוטי חובה;

שיקום הפונקציות המוטוריות, ההפרשות והספיגה של המעי, כלומר טיפול באי ספיקה אנטרלית.

סִפְרוּת:

Norenberg-Charkviani A. E. "חריף חסימת מעיים", מ', 1969;

Savelyev V. S. "הנחיות לניתוח חירום של איברי הבטן", מ', 1986;

Skripnichenko D.F. "ניתוחי בטן חירום", קייב, "בריאות", 1974;

הגלין ר' "אבחון דיפרנציאלי של מחלות פנימיות", מ', 1991.

Eryuhin, Petrov, Khanevich "חסימת מעיים"

אברמוב A.Yu., Larichev A.B., Volkov A.V. וחב' מקום דקומפרסיה אינטובציה בטיפול כירורגי בחסימת מעי דק דביקה. להגיש תלונה ט' כל-רוסית. קונגרס המנתחים. - וולגוגרד, 2000.-S.137.

תוצאות הטיפול בחסימת מעיים חריפה // טז. להגיש תלונה ט' כל-רוסית. קונגרס המנתחים.-וולגוגרד, 2000.-עמ' 211.

Aliev S.A., Ashrafov A.A. טקטיקות כירורגיות לחסימת גידול חסימתית של המעי הגס בחולים עם סיכון תפעולי מוגבר / Grekov Bulletin of Surgery.-1997.-מס' 1.-S.46-49.

צו של משרד הבריאות של הפדרציה הרוסית מיום 17 באפריל 1998 N 125 "על הסטנדרטים (פרוטוקולים) לאבחון וטיפול בחולים עם מחלות של מערכת העיכול".

מדריך מעשי לתלמידי שנה ד' של הפקולטה לרפואה והפקולטה לרפואת ספורט. פרופ. V.M.Sedov, D.A.Smirnov, S.M.Pudyakov "חסימת מעיים חריפה".

רֹאשׁ מחלקה: פרופ', d.m.s. פרוחורנקוב V.I.
ראש הרופא - מתמחה Ph.D. בקטובא.מ.

מַסָה

נושא: בדיקת פי הטבעת, תיאור מצב. מחקר של בלוטת הערמונית בגברים. מישוש דו-מנואלי אצל נשים. אינפורמטיביות של השיטה. אינדיקציות לסיגמואידוסקופיה.

הושלם על ידי: רופא-מתמחה
Kondratenko A.V.

קרסנויארסק 2011
תוֹכֶן

1. בדיקת ערמונית פי הטבעת באצבע
אבחון סרטן הערמונית

2. בדיקה דו מנואלית (בשתי ידיים) נרתיקית.

3. טכניקה לביצוע בדיקה דו-מנואלית משולבת נרתיק-בטן.

4. בדיקה רקטובגינלית.

5. סיגמואידוסקופיה
6. טכניקת ביצוע. 10str
7. הפניות

בדיקת ערמונית פי הטבעת באצבע
אבחון סרטן הערמונית

בדיקה דיגיטלית פי הטבעת- אחת השיטות העיקריות לאבחון מחלות של הערמונית. למרות הפשטות שלו, רופא מנוסה יכול לקבל מידע רב ערך על הערמונית בשיטה זו.

שיטת הבדיקה הדיגיטלית של פי הטבעת היא אחד מרגעי האבחון הכי לא נעימים. כיום, השימוש בשיטות אבחון טכנולוגיות מודרניות, כמו אולטרסאונד ו-TRUS, כך נראה, היה צריך להחליף לחלוטין את השיטה ה"לא אסתטית" והלא נעימה במיוחד לגברים לבדיקת הערמונית. עם זאת, בחינה דיגיטלית היא השיטה הפשוטה והזולה ביותר שניתן ליישם בכל מצב.

חלק מהמטופלים עשויים לתהות: מדוע מתבצעת בדיקת הערמונית דרך פי הטבעת? הכל מוסבר על ידי המיקום היחסי של בלוטה קטנה זו ואיברים ורקמות שכנות. הערמונית עם המשטח האחורי שלה צמודה ישירות לקיר הקדמי של פי הטבעת. על ידי החדרת אצבע לפי הטבעת, בדרך זו, ניתן להרגיש את המשטח האחורי של הערמונית.

הערמונית הרגילהעקביות אלסטית, ללא כאבים. באמצע בין האונות, מוגדר תלם - מה שנקרא תלם חציוני. בצידי הערמונית ניתן לפעמים להרגיש את שלפוחית ​​הזרע.

במחלות של הערמונית, התחושות הן של הרופא והן של המטופל משתנות במהלך המישוש. לְמָשָׁל, עבור אדנומה של הערמוניתמאופיין בגידול בגודל הערמונית. עם זאת, מבחינת עקביות, זה לא משתנה. מישוש (מישוש) של הבלוטה במקרה זה אינו כואב. עלייה בגודל הערמונית מלווה בהחלקה של הסולקוס המדיאני.

עבור פרוסטטיטיסעלייה בבלוטת הערמונית אופיינית גם היא, אך לא זהה לאדנומה (עם אדנומה, גודל הערמונית יכול להגיע לביצית גדולה!). יחד עם זאת, הכאב שלו מצוין, והעקביות שלו הופכת צפופה במקצת, מה שקשור לדלקת של הרקמות שלו.

לסרטן הערמוניתיש גם עלייה בערמונית, כמו גם כאב חד. סימן מיוחד לסרטן במקרה זה הוא העקביות הצפופה של הבלוטה.
עֵד
בדיקה דיגיטלית של פי הטבעת מתבצעת בכל המקרים כאשר המטופל מתלונן על כאבים בפי הטבעת, פרינאום, תפקוד לקוי של אברי האגן, פעילות מעיים.
בדיקה דיגיטלית של פי הטבעת היא חובה לכל הגברים עם חשד למחלות ערמונית כמו אדנומה, דלקת ערמונית או סרטן, וכן למטרות מניעתיות לגברים מעל גיל 50.
בדיקה דיגיטלית פי הטבעת מתבצעת עבור:
בדיקות בריאות הערמונית אצל גבריםבניגוד למתן שתן.
בין נשיםשיטת מחקר זו מאפשרת לך להעריך את מצב האיברים של מערכת הרבייה. זה נעשה לעתים קרובות במהלך בדיקת אגן רגילה כאשר גידולים נמצאים בצוואר הרחם, ברחם או בשחלות. זיהוי של טחורים, פוליפים או מורסות, כמו גם סדקים אנאליים. כדי לקבוע את הגורמים להפרעות מסוימות במעיים, כגון דימום מעיים, כאבי בטן או אגן.
זה תמיד קודם לבדיקה פי הטבעת אינסטרומנטלית (אנוסקופיה, סיגמואידוסקופיה, קולונוסקופיה) ומאפשר לך להחליט אם זה אפשרי, כדי למנוע סיבוכים רציניים עם היצרות חדה של התעלה האנאלית או לומן פי הטבעת על ידי גידול, הסתננות דלקתית. בדיקה דיגיטלית פי הטבעת מאפשרת לזהות מחלות, שינויים פתולוגיים, חדירות דלקתיות, תצורות ציסטיות וגידולים של התעלה האנאלית ופי הטבעת, רקמה פאררקטלית, שינויים בבלוטת הערמונית ודיכאון רקטובסקי בגברים ואיברי מין פנימיים, דיכאון רקטו-רחמי ב נשים (סדקים, פיסטולות, טחורים, שינויים ציטריים והיצרות של לומן המעי, שפירים ו ניאופלזמות ממאירות, גופים זרים, עווית סוגר וכו').
לעיתים בדיקה דיגיטלית של פי הטבעת היא השיטה היחידה לאיתור תהליך פתולוגי הממוקם על חצי העיגול האחורי של דופן פי הטבעת מעל התעלה האנאלית, באזור שקשה לגשת אליו לבדיקה בכל סוג של בדיקה פי הטבעת אינסטרומנטלית.

התוויות נגד
בדיקה דיגיטלית פי הטבעת בלתי אפשרית (קשה) עם כאבים עזים עד להקלה בתסמונת הכאב בעזרת חומרי הרדמה מקומיים (משחות עם דיקאין ואלחוש, קתגל ועוד), משככי כאבים או תרופות נרקוטיות. זה בלתי אפשרי עם היצרות חדה של פי הטבעת, החמרה של טחורים, פיסורה אנאלית חריפה.

טכניקה לבדיקת פי הטבעת דיגיטלית של הערמונית:

בדיקה דיגיטלית פי הטבעת מתבצעת בתנוחות שונות של המטופל:
- שוכב על הצד עם רגליים כפופות במפרקי הירך והברך,
- במצב על הגב (על כיסא הגינקולוגי) עם הברכיים כפופות והרגליים מובאות לבטן או במצב ברך-מרפק

בדיקה דיגיטלית של פי הטבעת מתבצעת על ידי החדרת האצבע המורה של הרופא לפי הטבעת של המטופל. לפני כן, הרופא שם כפפה על היד ומשמן את האצבע להחדרה ללא כאבים וקלה. על המטופל לרוקן תחילה את המעי.

לעיתים, כדי להעריך את מצב פי הטבעת העליונה שקשה להגיע אליה במהלך בדיקה דיגיטלית של פי הטבעת, המטופל מקבל תנוחת כפיפה. אם יש חשד לדלקת צפק או אבצס של דאגלס, יש לבצע בדיקה דיגיטלית של פי הטבעת עם המטופל בשכיבה, מכיוון רק במצב זה ניתן לזהות סימפטום של תליית יתר וכאב של חצי העיגול הקדמי של דופן פי הטבעת.
הלימוד מתבצע בכיסא מיוחד:
האצבע המורה של יד ימין, שעליה לובשים כפפת גומי, משומנת עשירה בג'לי נפט, מוחדרת בזהירות לפי הטבעת, מומלץ למטופל "להתאמץ", כמו במהלך יציאות, ולהירגע ככל אפשרי במהלך הלימוד.

מרגישים באופן עקבי את קירות התעלה האנאלית, להעריך את הגמישות, הטונוס וההרחבה של הסוגר האנאלי, מצב הקרום הרירי, נוכחות ומידת הכאב של המחקר.לאחר מכן האצבע מועברת לתוך האמפולה של פי הטבעת, קובעת את מצב הלומן שלה (פעור, היצרות), בודקת ברצף את דופן המעי על פני כל פני השטח ולאורך כל ההיקף הזמין, תוך שימת לב למצב בלוטת הערמונית (ב גברים) ורקטובגינלי
מחיצה, צוואר הרחם (אצל נשים), רקמה פאררקטלית של המשטח הפנימי של העצה והעצם.
כדי לאבחן מחלות של האמפולה העליונה של פי הטבעת, רקמת חלל פי הטבעת האחורי או האחורי (paraproctitis, ציסטה קדם-סקרלית), הצפק האגן (תהליך דלקתי או נגע גידול), נעשה שימוש בבדיקה דיגיטלית דו-מנואלית.
לאחר הסרת האצבע מהפי הטבעת, אופי ההפרשה מוערך (דם רירי, מוגלה

בדיקה דיגיטלית של פי הטבעת מאפשרת להעריך את מצב הערמונית:
הכאב שלה
צְפִיפוּת
נוכחות של צמתים
מצב ה-sulcus המדיאני
ממדים

תוצאות של בדיקה דיגיטלית פי הטבעת (מצב מקומי)
נוֹרמָה
האזור הפריאנלי לא השתנה מבחינה ויזואלית, טונוס הסוגר נשמר, אמפולת פי הטבעת הייתה נקייה מצואה, תולים ולא היו כאבים בדפנות פי הטבעת. הערמונית אינה מוגדלת, עקביות אלסטית, ללא כאבים, ניתן לאתר את הסולקוס החציוני. אין הפרשות על הכפפה, עקבות של צואה, לא.

פָּתוֹלוֹגִיָה
הגדלה של הערמונית, שיכולה להתרחש עם אדנומה, סרטן או פרוסטטיטיס

אם יש חשד לסרטן הערמונית במהלך בדיקה דיגיטלית של פי הטבעת ובדיקת PSA, בדרך כלל עושים TRUS וביופסיה של הערמונית.
אם מתגלית פתולוגיה אחרת במהלך בדיקה דיגיטלית של פי הטבעת, נדרשות שיטות מחקר נוספות נוספות, למשל ניתוח של הצואה לאיתור דם בה או בדיקה ישירה של דפנות התעלה האנאלית והרקטום (אנוסקופיה, רקטוסקופיה).

.
בדיקה דו מנואלית (בשתי ידיים) נרתיקית

בדיקה דו-מנואלית משולבת נרתיק-בטן היא הסוג העיקרי של בדיקה גינקולוגית.

רחם רגילממוקם באגן לאורך ציר החוט, באותו מרחק מהסימפיזה הערווה ומעצם העצה. תחתית הרחם מופנית כלפי מעלה וקדמית (anteversio), אינה עוברת את מישור הכניסה לאגן הקטן, צוואר הרחם מופנה כלפי מטה ואחורה. בין צוואר הרחם לגוף הרחם יש זווית פתוחה קדמית (אנטפלקסיו), הממוקמת בגובה עמוד השדרה הבין-שדרתי. לרחם של אישה בוגרת יש צורה בצורת אגס, שטוחה בכיוון האנטירופוסטריורי. פני הרחם חלקים. במישוש, הרחם אינו כואב, נעקר בקלות לכל הכיוונים. הפחתה פיזיולוגית של הרחם נצפית בתקופה שלאחר גיל המעבר.
מהמצבים הפתולוגיים המלווים בירידה ברחם, יש לציין אינפנטיליזם וניוון עם גיל המעבר מלאכותי, תסמונות תשישות שחלות, שחלות עמידות, גלקטוריה-אמנוריאה וכו'. עלייה בגודל הרחם נצפית במהלך ההריון, הרחם. גידולים (מיומה, סרקומה וכו'). העקביות של הרחם היא בדרך כלל אלסטית הדוקה, במהלך ההריון הרחם רך אלסטי, מרוכך, עם מיומה הוא צפוף. במקרים מסוימים, הרחם עשוי להשתנות, מה שאופייני להמטו ולפיומטרה.
לאחר שסיימו את המישוש של הרחם, הם מתחילים ללמוד את הנספחים שלו (שחלות וחצוצרות). חצוצרות ללא שינוי לרוב אינן מוחשות, ניתן למצוא את השחלות עם ניסיון מספיק. הם נקבעים בצד הרחם בצורה של תצורות קטנות בצורת שקד בגודל 1.5x2.5x3 ס"מ. במישוש, אפילו שחלה ללא שינוי כואבת מעט. גודל השחלות גדל לפני הביוץ ובמהלך ההריון.

בדיקת נרתיק דו מנואלית מאפשר לך להתקין הנוכחות והטבע של תהליכים פתולוגיים בתוספי הרחם. הידרוסלפינקס מומש בצורת משפך המתרחב לכיוון חצוצרהחינוך מוארך כואב. ה-pyosalpinx הוא פחות נייד, לעתים קרובות יותר קבוע על ידי הידבקויות. לעתים קרובות, עם תהליכים פתולוגיים, המיקום של החצוצרות משתנה.

טכניקה לביצוע בדיקה דו-מנואלית משולבת נרתיק-בטן

בדיקה דו מנואלית מתבצעת בשתי ידיים (אחת מצד הנרתיק, השנייה מצד דופן הבטן הקדמית).
האצבעות והאצבעות האמצעיות של יד אחת עם כפפות מוחדרות לנרתיק. יש לשמן את האצבעות בקרם לחות. היד השנייה מונחת על דופן הבטן הקדמית. ביד ימין ממשש בזהירות את קירות הנרתיק, קמרונותיו וצוואר הרחם. כל תצורות נפח ושינויים אנטומיים מצוינים (איור 1).
תמונה 1בדיקת נרתיק דו מנואלית. בירור מיקום הרחם.
בנוכחות תפליט או דם בחלל הבטן, בהתאם למספרם, נקבעת השטחה או התליה של הקשתות. לאחר מכן, על ידי החדרת אצבע לפורניקס האחורי של הנרתיק, הרחם נעקר קדימה ולמעלה, תוך מישוש ביד השנייה דרך דופן הבטן הקדמית. קבע את הגודל, הצורה, העקביות והניידות, שימו לב לתצורות נפחיות. בדרך כלל, אורך הרחם, יחד עם צוואר הרחם, הוא 7-10 ס"מ, אצל אישה בטלנית הוא מעט פחות מאשר אצל אישה שילדה. הפחתה של הרחם אפשרית עם אינפנטיליזם, בגיל המעבר ובאחר גיל המעבר. עלייה ברחם נצפית עם גידולים (מיומה, סרקומה) ובמהלך ההריון. צורת הרחם היא בדרך כלל בצורת אגס, מעט שטוחה מלפנים לאחור. במהלך ההריון, הרחם כדורי, עם גידולים? צורה לא סדירה. העקביות של הרחם היא בדרך כלל אלסטית הדוקה, במהלך ההריון הקיר מתרכך, עם פיברומיומות? דחוס. במקרים מסוימים, הרחם עשוי להשתנות, מה שאופייני להמטו ולפיומטרה.

מיקום הרחם: שיפוע ( גִרְסָה),
נטיה ( פלקסיו),
היסט לאורך הציר האופקי ( עמדה),
לאורך הציר האנכי ( עילוי, צניחה, צניחה)- יש מאוד חשיבות רבה
בדרך כלל, הרחם ממוקם במרכז האגן הקטן, תחתיתו בגובה הכניסה לאגן הקטן. צוואר הרחם וגוף הרחם יוצרים זווית פתוחה מלפנים ( אנטפלקסיו). כל הרחם מוטה מעט לפנים ( anteversio).
מיקום הרחם משתנה עם שינוי במיקום הגוף, עם הצפת שלפוחית ​​השתן והרקטום. עם גידולים באזור הנספחים, הרחם נעקר בכיוון ההפוך, עם תהליכים דלקתיים? לקראת דלקת.

כאב של הרחם במהלך מישוש הוא ציין רק בתהליכים פתולוגיים. בדרך כלל, במיוחד אצל נשים שילדו, לרחם יש ניידות מספקת. עם השמטה וצניחת הרחם, הניידות שלו הופכת מוגזמת עקב הרפיה מנגנון רצועה. נצפית ניידות מוגבלת עם חדירת סיבים פרמטריים, איחוי רחם עם גידולים וכו'.
לאחר בדיקת הרחם, להמשיך למישוש של הנספחים? שחלות וחצוצרות (איור 2). אצבעות הידיים החיצוניות והפנימיות נעות בהתאמה מפינות הרחם לצד ימין ושמאל. לשם כך, היד הפנימית מועברת לקשת הצידית, והחיצונית? בצד המתאים של האגן לגובה קרקעית הרחם. החצוצרות והשחלות מומשות בין אצבעות מתכנסות. חצוצרות ללא שינוי בדרך כלל אינן מזוהות.
אורז. 2. בדיקה נרתיקית של הנספחים, הרחם והפורניקס.

לפעמים, המחקר מגלה חוט עגול דק, כואב במישוש, או עיבויים נודולריים באזור קרני הרחם ובאיסתמוס של החצוצרה (סלפינגיטיס). ה-sactosalpinx מומש בצורת תצורה מוארכת המתרחבת לכיוון המשפך של החצוצרה, שיש לו ניידות משמעותית. ה-pyosalpinx לרוב פחות נייד או מקובע בהידבקויות. לעתים קרובות, במהלך תהליכים פתולוגיים, המיקום של הצינורות משתנה, הם יכולים להיות הלחמות הדבקות מלפנים או מאחורי הרחם, לפעמים אפילו בצד הנגדי. השחלה מומששת בצורת גוף בצורת שקד בגודל 3X4 ס"מ, די נייד ורגיש. דחיסה של השחלות בבדיקה לרוב אינה כואבת. השחלות בדרך כלל מוגדלות לפני הביוץ ובמהלך ההריון. בגיל המעבר, השחלות מופחתות באופן משמעותי.

אם במהלך בדיקה גינקולוגית נקבעות תצורות נפחיות של תוספי הרחם, מוערכים מיקומם ביחס לגוף ולצוואר הרחם, צורה, מרקם, כאב וניידות. עם תהליכים דלקתיים נרחבים, לא ניתן למשש את השחלה ואת הצינור בנפרד, לעתים קרובות נקבע קונגלומרט כואב.

לאחר מישוש נספחי הרחם, בודקים את הרצועות. רצועות רחם ללא שינוי בדרך כלל אינן מזוהות. לרוב ניתן למשש רצועות עגולות במהלך ההריון וכאשר מתפתחים בהן שרירנים. במקרה זה, הרצועות מומשות בצורה של גדילים המשתרעים מקצוות הרחם לפתח הפנימי של תעלת המפשעת. הרצועות הסקרו-רחמיות מומשות לאחר הפרמטריטיס המועבר (הסתננות, שינויים cicatricial). רצועות עוברות בצורה של גדילים מהמשטח האחורי של הרחם בגובה האיסתמוס מאחור, אל העצה. הרצועות הסקרו-רחמיות מזוהות טוב יותר במחקר לפי פי הטבעת. רקמת הרחם (פרמטריה) והממברנה הסרוסית מוחשים רק אם הם מכילים חדירות (סרטניים או דלקתיים), הידבקויות או אקסודאט.
תחילה מופעל לחץ יד מתון על דופן הבטן בערך באמצע בין הטבור לגבול שער הערווה, ובמקביל מכניסים את אצבע היד השנייה לנרתיק לעומק של 2-3 ס"מ. , עם לחץ קל על הפרינאום כדי להרחיב את הכניסה לנרתיק. המטופל מתבקש להרגיש את השרירים נמתחים עם האצבע ולהרפות אותם ככל האפשר. לאחר מכן מוחדרת אצבע שנייה לנרתיק ושתי האצבעות נעות פנימה עד שהן מגיעות לפורניקס האחורי של הנרתיק, מאחורי צוואר הרחם ולצדו. יותר מקום למניפולציה יכול להיווצר על ידי לחץ על הפרינאום.

במהלך בדיקה דו-מנואלית, המבנים האנטומיים של האגן הקטן נתפסים וממוששים בין הידיים "הנרתיקיות" וה"בטניות". איזו יד צריכה להיות פעילה יותר היא עניין של העדפה אישית של כל רופא. הטעות הנפוצה ביותר בשלב זה של המחקר היא לא שימוש יעיל ביד החיצונית. יש להפעיל לחץ חיצוני עם הרפידות, לא עם קצות האצבעות, ולהתחיל באמצע הדרך בין הטבור לרחם, לנוע בהדרגה כלפי מטה ובו זמנית לנוע כלפי מעלה מהצד של היד הפנימית. תנועות מעגליות של הידיים בודקות את הגודל, הצורה, המיקום, הניידות של צוואר הרחם, נוכחות או היעדר אטמים ומומים ברקמות. מיקום צוואר הרחם נקבע תמיד ביחס למיקום גוף הרחם. ככלל, צוואר הרחם מוטה לאחור כאשר גוף הרחם מוטה לפנים או במיקומו החציוני. סטייה קדמית של צוואר הרחם נובעת בדרך כלל מהטיה אחורית של גוף הרחם. עם זאת, במקרה של כיפוף יתר של הרחם, יחסים אלה מופרים.

רֶחֶם

לצורך בדיקה דו מנואלית, יש להרים את הרחם כך שניתן יהיה למשש אותו בין היד הפנימית לחיצונית. נקבעים הגודל, הצורה, העקביות, קווי המתאר, הניידות של הרחם, נוכחותם של גידולים או אטמים, כמו גם מיקום גוף הרחם (קדימה, אחורה או אמצעי; כפיפה קדמית או אחורית). טכניקת המחקר תלויה במיקום גוף הרחם. בעת מישוש של גוף הרחם, הממוקם בעמדה הקדמית או החציונית, אצבעות היד הפנימית ממוקמות עמוק בנרתיק בצד ומאחורי צוואר הרחם. הרחם מתרומם בעדינות עד לאצבעות היד החיצונית, ובמקביל האצבעות הפנימיות עושות תנועת "חיפוש" קלה מצד לצד, בשילוב עם לחץ מישוש נגדי קבוע של האצבעות החיצוניות. בדיקת הרחם במנח האחורי קשה יותר. במקרים מסוימים הקלה על המישוש אם אצבעות היד הפנימית מוחדרות לאט לגובה קרקעית הרחם, ולאחר מכן הן מפעילות לחץ עדין לעומק ולמעלה, מה שמשנה את מיקומו של הרחם לפנים יותר או, לפחות, לרמה מוגבהת יותר. מישוש נוסף מתבצע כמו במצב הרגיל של הרחם.

בדיקה רקטובגינלית

בדיקה רקטובגינליתמהווה חלק בלתי נפרד מבדיקה מקיפה של אברי האגן בבדיקה הראשונית או השנתית, וכן כל בדיקת ביניים, אם קיימת אינדיקציות קליניות. הערכה מלאה של מצב המבנים האנטומיים של החצי האחורי של האגן הקטן, המבנים של הרצועות והמנגנון התומך של הרחם ברוב החולים אפשרית רק בשיטת מחקר זו. לעתים קרובות, למטופלים כבר יש חוויה שלילית ממחקרים דומים קודמים, ולכן הסבר אוהד ומטופל על חשיבותו של הליך כזה והאמונה בדייקנות וחוסר הכאב של המחקר הקרוב הם הכרחיים ומועילים.

טֶכנִיקָה:
לביצוע ניתוח רקטווגינלירופא מחקר מחליף כפפה ומשתמש בחומר סיכה .(איור 3)הליך הבדיקה קל אם נצפה בכיוון הטבעי של תעלת פי הטבעת: 1-2 ס"מ למעלה בזווית של 45 מעלות, ואז למטה. תנוחת האצבעות זהה לזו בבדיקה הנרתיקית, מלבד האצבע המורה שכפופה. האצבע האמצעית בו זמנית עוברת בזהירות דרך פי הטבעת עמוק לתוך העיקול של פי הטבעת, שם היא פונה כלפי מטה. לאחר מכן מכניסים את האצבע המורה לנרתיק ושתי האצבעות נמשכות פנימה עד שהאצבע הנרתיקית מגיעה לפורניקס האחורי מאחורי צוואר הרחם, ואצבע פי הטבעת רק לעומק המקסימלי. במהלך החדרת האצבע לפי הטבעת, אין צורך לבקש מהמטופל להתאמץ, שכן הדבר עלול לגרום למתח מיותר. לאחר החדרת שתי האצבעות, המישוש של אברי האגן מתבצע על פי אותם עקרונות כמו עם בדיקה נרתיקית. הקפד למשש את הרצועות העצבות-רחמיות כדי להעריך את הסימטריה, החלקות וההרפיה שלהן (נורמליות) או להיפך, נודולריות, רופפות או עיבוי. השלמות והטונוס של הסוגר האנאלי נקבעים. בתום הבדיקה מסירים את האצבעות בסדר הפוך מהכנסתן. יש למנוע מגע בין הנרתיק לחומר הצואה. יש לבדוק חומר צואה מאצבע פי הטבעת.

איור 3
לאחר סיום הבדיקה הגניקולוגית, המטופלת מתבקשת לעלות מעלה מקצה הכיסא, ולאחר מכן להתיישב. במקרה זה, אתה צריך לעזור לה על ידי מתן יד. רק לאחר שהמטופלת ניקתה את עצמה, לאחר שסיימה את השירותים שלה, ניתן לדון עמה בתוצאות המחקר ולהמליץ ​​על המלצות נוספות.
שיטת רקטומנוסקופיה

סיגמואידוסקופיה - השיטה הנפוצה, המדויקת והאמינה ביותר לבדיקת פי הטבעת והמעי הגס הסיגמואידי התחתון. באמצעות סיגמואידוסקופ ניתן לבחון את רירית המעי עד לעומק של 30-35 ס"מ מפי הטבעת. סיגמואידוסקופיה היא שיטה לבדיקה אנדוסקופית של פי הטבעת והמעי הגס הסיגמואידי הדיסטלי על ידי בחינת פני השטח הפנימיים שלהם באמצעות סיגמואידוסקופ המוחדר דרך פי הטבעת.

אינדיקציות לסיגמואידוסקופיה הן:
-כאב בפי הטבעת,
- הפרשות מפי הטבעת של דם, ריר או מוגלה,
- הפרעות בצואה (עצירות, שלשולים),
- חשד למחלה של פי הטבעת והמעי הגס הסיגמואידי.

התוויות נגד. התוויות נגד מוחלטותכמעט לא קיים. התוויות נגד יחסיתלשמש כדיקומפנסציה לבבית
- מצב כללי חמור
- היצרות לומן של המסתם האנאלי והרקטום
- תהליכים דלקתיים חריפים בפי הטבעת (פרפרוקטיטיס חריפה, פקקת של טחורים), שבהם הבדיקה עדיף לבצע לאחר שהתופעות החריפות שוככות
- היצרות גידולים של התעלה האנאלית
- כוויות כימיות ותרמיות בשלב החריף.

טיפול מונע הופך להיות יותר ויותר נרחב. כאמצעי מניעה לאבחון מוקדם של ניאופלזמות ממאירות של פי הטבעת, אנשים לאחר 40 שנה, מומלץ לבצע סיגמואידוסקופיה פעם בשנה.סיגמואידוסקופיה צריכה להקדים את בדיקת הרנטגן של המעי הגס, כי. שינויים קלים בפי הטבעת (גידולים קטנים, תהליכי הסתננות או פרוקטיטיס) מאובחנים רק באנדוסקופיה.

הכנה לסיגמואידוסקופיה.
תנאי חשוב לסיגמואידוסקופיה הוא ניקוי יסודי של המעי הגס מהתוכן. ערב רקטוסקופיה לימי מחלה
וכו.................

בדיקה גינקולוגית מתבצעת בכיסא הגינקולוגי לפי הסדר הבא:

בדיקת איברי המין החיצוניים - בדיקת הערווה, שפתיים גדולות וקטנות, פי הטבעת. מצב העור, אופי צמיחת השיער, נוכחות של תצורות נפחיות מצוינים, אזורים חשודים מומשים. תוך התפשטות השפתיים הגדולות עם האצבעות והאצבעות האמצעיות של יד עם כפפה, נבדקים המבנים האנטומיים הבאים: השפתיים הקטנות, הדגדגן, פתח חיצוני שָׁפכָה, כניסה לנרתיק, קרום הבתולים, פרינאום, פי הטבעת. אם יש חשד למחלה של הבלוטות הקטנות של הפרוזדור, הם מוחשים על ידי לחיצה על החלק התחתון של השופכה דרך הקיר הקדמי של הנרתיק. בנוכחות הפרשות, יש לציין מיקרוסקופ מריחת ותרבית. אם לאנמנזה יש אינדיקציות לתצורות נפחיות של השפתיים הגדולות, הבלוטות הגדולות של הפרוזדור מומשות. לשם כך, האגודל ממוקם בחלק החיצוני של השפתיים הגדולות קרוב יותר לקומיסורה האחורית, והאצבע המורה מוחדרת לנרתיק. במישוש של השפתיים הקטנות, ניתן לזהות ציסטות אפידרמיס. את השפתיים הקטנות מורחים עם האצבע המורה והאמצעית, ואז מציעים למטופל לדחוף. בנוכחות ציסטוצלה מופיע הקיר הקדמי של הנרתיק בכניסה, עם רקטוצלה - האחורי, עם צניחת הנרתיק - שני הדפנות. מדינה רצפת אגןהוערך במהלך מחקר דו-ידני.

מיוחד בדיקה גינקולוגיתמחולקים לשלושה סוגים בהתאם לנפח ותוצאות הבדיקה שהם יכולים לתת. אלה כוללים בדיקות נרתיקיות, פי הטבעת והרקטווגינליות. בדיקות נרתיקיות ורקטווגינליות, מבחינת היכולות שלהן, מספקות הרבה יותר מידע מאשר פי הטבעת אחת. לעתים קרובות יותר, בדיקת פי הטבעת משמשת אצל בנות או אצל נשים שאינן פעילות מינית.

בדיקת איברי המין החיצוניים

ברוב המקרים, אחד הסימנים למבנה תקין ולתפקודים בלתי מופרעים של מערכת הרבייה הוא, כידוע, הופעת איברי המין החיצוניים. בהקשר זה חשובה קביעת אופי שיער הערווה, כמות וסוג פיזור השיער. בדיקה של איברי המין החיצוניים והפנימיים מספקת מידע משמעותי, במיוחד בנשים עם אי סדירות וסת ועקרות. נוכחות של היפופלזיה של השפתיים הקטנות והגדולות, חיוורון ויובש של רירית הנרתיק הם ביטויים קליניים של היפו-אסטרוגניזם. "עסיסיות", ציאנוזה של צבע הקרום הרירי של הפות, סוד שקוף שופע נחשבים לסימנים שלב מתקדםאסטרוגן. במהלך ההיריון, עקב שפע גודש, צבע הריריות מקבל צבע ציאנוטי, שעוצמתו בולטת ככל שגיל ההריון ארוך יותר. היפופלזיה של השפתיים הקטנות, עלייה בראש הדגדגן, עלייה במרחק בין בסיס הדגדגן לפתח החיצוני של השופכה (יותר מ-2 ס"מ) בשילוב עם היפרטריקוזיס מעידים על היפראנדרוגניזם. סימנים אלה אופייניים לוויריליזציה מולדת, הנצפית רק עם אחד פתולוגיה אנדוקרינית CAH (תסמונת אדרנוגניטלית). שינויים כאלה במבנה של איברי המין החיצוניים עם וירליזציה בולטת (היפרטריקוזיס, התגבשות הקול, אמנוריאה, ניוון של בלוטות החלב) מאפשרים לשלול את האבחנה של גידול וירליזציה (הן השחלות והן בלוטות יותרת הכליה), שכן הגידול מתפתח בתקופה שלאחר הלידה, ו-CAH היא פתולוגיה מולדת המתפתחת לפני הלידה, במהלך היווצרות איברי המין החיצוניים.

בלידה יש ​​לשים לב למצב הפרינאום ולפער באיברי המין. עם יחסים אנטומיים תקינים של רקמות הפרינאום, חריץ איברי המין בדרך כלל סגור, ורק עם מתיחה חדה נפתח מעט. עם הפרות שונות של שלמות שרירי רצפת האגן, המתפתחים, ככלל, לאחר הלידה, אפילו מתח קל מוביל לפער ניכר של חריץ איברי המין ולירידה של דפנות הנרתיק עם היווצרות של ציסטו ורקטוצלה. לעתים קרובות, בעת מאמץ, נצפית צניחת הרחם, ובמקרים אחרים, הטלת שתן לא רצונית.

כאשר מעריכים את מצב העור והריריות של איברי המין החיצוניים, מתגלות תצורות פתולוגיות שונות, למשל, נגעים אקזמטיים ויבלות. בנוכחות מחלות דלקתיות, המראה והצבע של הריריות של איברי המין החיצוניים משתנים בחדות. במקרים אלה, הקרום הרירי יכול להיות היפרמי עז, לפעמים עם משקעים מוגלתיים או תצורות כיבית. כל האזורים שהשתנו מוחשים בקפידה, וקובעים את העקביות, הניידות והכאב שלהם. לאחר בדיקה ומישוש של איברי המין החיצוניים, הם ממשיכים לבדיקת הנרתיק וצוואר הרחם במראות.

בחינת הסרוויס בעזרת מראות

כאשר בודקים את הנרתיק, נוכחות הדם, אופי ההפרשה, שינויים אנטומיים (מולדים ונרכשים) מצוינים; מצב הקרום הרירי; שימו לב לנוכחות של דלקת, תצורות המוניות, פתולוגיה של כלי הדם, פציעות, אנדומטריוזיס. בעת בדיקת צוואר הרחם, שימו לב לאותם שינויים כמו בעת בדיקת הנרתיק. אך יחד עם זאת, יש לזכור את הדברים הבאים: עם הפרשה דמית ממערכת הרחם החיצונית מחוץ לווסת, גידול ממאיר של צוואר הרחם או גוף הרחם אינו נכלל; עם דלקת צוואר הרחם, הפרשות מוקופורולנטיות ממערכת הרחם החיצונית, היפרמיה ולפעמים שחיקה של צוואר הרחם נצפים; סרטן צוואר הרחם לא תמיד ניתן להבחין בין דלקת צוואר הרחם או דיספלזיה, לכן, בכל חשד קל ביותר לגידול ממאיר, יש לציין ביופסיה.

לנשים פעילות מינית, פדרסון או גרייב, מתאימות לבדיקה מראות הנרתיק התומכות בעצמן של קוסקו וכן מראה בצורת כפית והרמה. מראות תומכות עצמיות מתקפלות מסוג Cuzco נמצאות בשימוש נרחב, שכן בעת ​​השימוש בהן אתה לא צריך עוזר ובעזרתן אתה יכול לא רק לבחון את קירות הנרתיק וצוואר הרחם, אלא גם לבצע כמה הליכים ופעולות רפואיות ( איור 5-2).

אורז. 5-2. מראה מתקפלת מסוג Cuzco. לבדיקה בוחר המטופל את המראה הקטנה ביותר, המאפשרת בדיקה מלאה של הנרתיק וצוואר הרחם. מראות מתקפלות מוכנסות לנרתיק בצורה סגורה באלכסון ביחס לחרך איברי המין. לאחר שהקדמת את המראה לחצי, סובב אותה עם החלק ההברגה כלפי מטה, במקביל הזיז אותה עמוק יותר ודחף את המראה כך שחלק הנרתיק של צוואר הרחם יהיה בין הקצוות המפוצלים של השסתומים. בעזרת בורג נקבעת מידת ההתרחבות הרצויה של הנרתיק (איור 5-3).

אורז. 5-3. בדיקת צוואר הרחם באמצעות ספקולום חד פעמי של קוסקו.

מראות בצורת כפית וצלחת נוחות כאשר יש צורך לבצע פעולות כלשהן בנרתיק. תחילה מוחדרת מראה תחתונה בצורת כפית הדוחפת את הפרינאום לאחור, ולאחר מכן מראה שטוחה (קדמית) ("מרים") במקביל לה, שבעזרתה מורם הקיר הקדמי של הנרתיק כלפי מעלה (איור 5-4). .

אורז. 5-4. בדיקה של הצומת התת-רירית המתהווה באמצעות מראה בצורת כפית ומלקחי כדור.

במהלך המחקר, באמצעות מראות, נקבע מצב דפנות הנרתיק (אופי הקיפול, צבע הקרום הרירי, כיבים, גידולים, גידולים, שינויים אנטומיים מולדים או נרכשים), צוואר הרחם (גודל וצורה: גלילי, חרוטי; צורת מערכת ההפעלה החיצונית: עגולה בחסר, בצורת חריץ רוחבי ביולדות; מצבים פתולוגיים שונים: קרעים, אקטופיה, שחיקה, אקטרופיון, גידולים וכו'), וכן אופי ההפרשה. .

כאשר בודקים את דפנות הנרתיק וצוואר הרחם, אם מתגלה הפרשת דם ממערכת הרחם החיצונית מחוץ למחזור הווסת, יש לשלול גידול ממאיר בצוואר הרחם ובגוף הרחם. עם דלקת צוואר הרחם, הפרשות מוקופורולנטיות מתעלת צוואר הרחם, היפרמיה, שחיקה של צוואר הרחם נצפים. פוליפים יכולים להיות ממוקמים הן על החלק הנרתיק של צוואר הרחם, והן בתעלה שלו. הם יכולים להיות בודדים או מרובים. כמו כן, עם הערכה חזותית של צוואר הרחם בעין בלתי מזוינת, בלוטות סגורות (ovulae nabothi) נקבעות. בנוסף, כאשר בודקים את צוואר הרחם במראות, ניתן לזהות הטרוטופיות אנדומטריואידיות בצורת "עיניים" ומבנים ליניאריים של צבע ציאנוטי. באבחנה מבדלת עם בלוטות סגורות, מאפיין ייחודי של תצורות אלה הוא התלות של גודלן בשלב המחזור החודשי, כמו גם הופעת הפרשות דם מהטרוטופיות אנדומטריאידיות זמן קצר לפני ובמהלך הווסת.

CC עם בדיקה גינקולוגיתלא תמיד ניתן להבחין בין דלקת צוואר הרחם או דיספלזיה, לכן יש צורך לבצע מריחות לבדיקה ציטולוגית, ובמקרים מסוימים לבצע ביופסיה ממוקדת של צוואר הרחם. תשומת - לב מיוחדתהם פונים אל קמרונות הנרתיק: קשה לבחון אותם, אך לעתים קרובות ממוקמים כאן תצורות נפחיות ויבלות באברי המין. לאחר הסרת המראות מתבצעת בדיקת נרתיק דו-מנואלית.

בדיקת נרתיק בימנואלית

האצבעות והאצבעות האמצעיות של יד אחת עם כפפות מוחדרות לנרתיק. יש לשמן את האצבעות בקרם לחות. היד השנייה מונחת על דופן הבטן הקדמית. ביד ימין ממשש בזהירות את קירות הנרתיק, קמרונותיו וצוואר הרחם. כל תצורות נפח ושינויים אנטומיים מצוינים (איור 5-5).

אורז. 5-5. בדיקת נרתיק דו מנואלית. בירור מיקום הרחם.

בנוכחות תפליט או דם בחלל הבטן, בהתאם למספרם, נקבעת השטחה או התליה של הקשתות. לאחר מכן, על ידי החדרת אצבע לפורניקס האחורי של הנרתיק, הרחם נעקר קדימה ולמעלה, תוך מישוש ביד השנייה דרך דופן הבטן הקדמית. קבע את הגודל, הצורה, העקביות והניידות, שימו לב לתצורות נפחיות. בדרך כלל, אורך הרחם, יחד עם צוואר הרחם, הוא 7-10 ס"מ, אצל אישה בטלנית הוא מעט פחות מאשר אצל אישה שילדה. הפחתה של הרחם אפשרית עם אינפנטיליזם, בגיל המעבר ובאחר גיל המעבר. עלייה ברחם נצפית עם גידולים (מיומה, סרקומה) ובמהלך ההריון. צורת הרחם היא בדרך כלל בצורת אגס, מעט שטוחה מלפנים לאחור. במהלך ההריון, הרחם הוא כדורי, עם גידולים - צורה לא סדירה. העקביות של הרחם היא בדרך כלל אלסטית הדוקה, במהלך ההריון הקיר מתרכך, עם פיברומיומות הוא נדחס. במקרים מסוימים, הרחם עשוי להשתנות, מה שאופייני להמטו ולפיומטרה.

מיקום הרחם: נטייה (versio), נטייה (פלקסיו), תזוזה לאורך הציר האופקי (positio), לאורך הציר האנכי (elevatio, prolapsus, descensus) - יש חשיבות רבה (איור 5-5). בדרך כלל, הרחם ממוקם במרכז האגן הקטן, תחתיתו בגובה הכניסה לאגן הקטן. צוואר הרחם וגוף הרחם יוצרים זווית פתוחה מלפנים (אנטיפלקסיו). הרחם כולו מוטה מעט לפנים (anteversio). מיקום הרחם משתנה עם שינוי במיקום הגוף, עם הצפת שלפוחית ​​השתן והרקטום. עם גידולים באזור הנספחים, הרחם נעקר בכיוון ההפוך, עם תהליכים דלקתיים - בכיוון של דלקת.

כאב של הרחם במהלך מישוש הוא ציין רק בתהליכים פתולוגיים. בדרך כלל, במיוחד אצל נשים שילדו, לרחם יש ניידות מספקת. עם השמטה וצניחת הרחם, הניידות שלו הופכת מוגזמת עקב הרפיה של מנגנון הרצועה. נצפית ניידות מוגבלת בהסתננות של סיבים פרמטריים, איחוי רחם עם גידולים ועוד. לאחר בדיקת הרחם מתחילים למשש את הנספחים - השחלות והחצוצרות (איור 5-6). אצבעות הידיים החיצוניות והפנימיות נעות בהתאמה מפינות הרחם לצד ימין ושמאל. לשם כך, היד הפנימית מועברת לפורניקס הצידי, וה-  החיצונית לצד המתאים של האגן עד לגובה קרקעית הרחם. החצוצרות והשחלות מומשות בין אצבעות מתכנסות. חצוצרות ללא שינוי בדרך כלל אינן מזוהות.

אורז. 5-6. בדיקה נרתיקית של הנספחים, הרחם והפורניקס.

לפעמים, המחקר מגלה חוט עגול דק, כואב במישוש, או עיבויים נודולריים באזור קרני הרחם ובאיסתמוס של החצוצרה (סלפינגיטיס). ה-sactosalpinx מומש בצורת תצורה מוארכת המתרחבת לכיוון המשפך של החצוצרה, שיש לו ניידות משמעותית. ה-pyosalpinx לרוב פחות נייד או מקובע בהידבקויות. לעתים קרובות, במהלך תהליכים פתולוגיים, המיקום של הצינורות משתנה, הם יכולים להיות הלחמות הדבקות מלפנים או מאחורי הרחם, לפעמים אפילו בצד הנגדי. השחלה מומששת בצורת גוף בצורת שקד בגודל 3X4 ס"מ, די נייד ורגיש. דחיסה של השחלות בבדיקה לרוב אינה כואבת. השחלות בדרך כלל מוגדלות לפני הביוץ ובמהלך ההריון. בגיל המעבר, השחלות מופחתות באופן משמעותי.

אם במהלך בדיקה גינקולוגית נקבעות תצורות נפחיות של תוספי הרחם, מוערכים מיקומם ביחס לגוף ולצוואר הרחם, צורה, מרקם, כאב וניידות. עם תהליכים דלקתיים נרחבים, לא ניתן למשש את השחלה ואת הצינור בנפרד, לעתים קרובות נקבע קונגלומרט כואב.

לאחר מישוש נספחי הרחם, בודקים את הרצועות. רצועות רחם ללא שינוי בדרך כלל אינן מזוהות. לרוב ניתן למשש רצועות עגולות במהלך ההריון וכאשר מתפתחים בהן שרירנים. במקרה זה, הרצועות מומשות בצורה של גדילים המשתרעים מקצוות הרחם לפתח הפנימי של תעלת המפשעת. הרצועות הסקרו-רחמיות מומשות לאחר הפרמטריטיס המועבר (הסתננות, שינויים cicatricial). רצועות עוברות בצורה של גדילים מהמשטח האחורי של הרחם בגובה האיסתמוס מאחור, אל העצה. הרצועות הסקרו-רחמיות מזוהות טוב יותר במחקר לפי פי הטבעת. רקמת הרחם (פרמטריה) והממברנה הסרוסית מוחשים רק אם הם מכילים חדירות (סרטניים או דלקתיים), הידבקויות או אקסודאט.

בדיקה רקטווגינלית

בדיקה רקטובגינלית מתבצעת בהכרח לאחר גיל המעבר, כמו גם במקרים בהם יש צורך להבהיר את מצב נספחי הרחם. לפעמים שיטה זו אינפורמטיבית יותר מהבדיקה הדו-ידנית הרגילה.

המחקר מתבצע תוך חשד להתפתחות תהליכים פתולוגיים בדופן הנרתיק, פי הטבעת או המחיצה הרקטוגינלית. אֶצבַּעהם מוכנסים לנרתיק, והאמצעי לתוך פי הטבעת (במקרים מסוימים, כדי לחקור את החלל הווסקוטריני, האגודל מוחדר לפורניקס הקדמי, והאצבע המורה לתוך פי הטבעת) (איור 5-7). בין האצבעות המוחדרות נקבעות הניידות או ההידבקות של הריריות, לוקליזציה של חדירות, גידולים ושינויים נוספים בדופן הנרתיק, פי הטבעת בצורת "קוצים", וגם בסיב המחיצה הרקטוגינלית.

אורז. 5-7. בדיקה רקטובגינלית.

בדיקה פי הטבעת.בדוק את פי הטבעת ואת העור שמסביב, פרינאום, אזור sacrococcygeal. שימו לב לנוכחות עקבות של שריטות על הפרינאום ובאזור הפריאנלי, סדקים אנאליים, פרפרוקטיטיס כרונית, טחורים חיצוניים. הטון של הסוגרים של פי הטבעת ומצב השרירים של רצפת האגן נקבעים, תצורות נפח, טחורים פנימיים וגידולים אינם נכללים. כאב או תצורות תופסות מקום של חלל רקטו-רחם נקבעים גם. בבתולות, כל איברי המין הפנימיים מומשים דרך הקיר הקדמי של פי הטבעת. לאחר הסרת האצבע, נוכחות של דם, מוגלה או ריר על הכפפה.

במקרים בהם יש צורך לקבוע את הקשר של הגידול של חלל הבטן עם איברי המין, יחד עם מחקר דו-מנואלי, מוצג מחקר באמצעות מלקחי כדור. הכלים הדרושים הם מראות בצורת כפית, מרים ומלקחי כדורים. צוואר הרחם נחשף במראות, מטופל באלכוהול, מלקחי כדור מורחים על השפה הקדמית (ניתן לשים את מלקחי הכדור השני על השפה האחורית). מראות מוסרות. לאחר מכן מוחדרים את האצבע המורה והאמצעי (או רק מדד אחד) לנרתיק או פי הטבעת, והקוטב התחתון של הגידול נדחק כלפי מעלה דרך דופן הבטן עם אצבעות יד שמאל דרך דופן הבטן. במקביל, הסייעת מושכת את מלקחי הקליע, מזיזה את הרחם כלפי מטה. במקרה זה, רגל הגידול, הנובעת מאיברי המין, נמתחת חזק והופכת נגישה יותר למישוש. אתה יכול ליישם גישה אחרת. ידיות מלקחי הקליע נותרות במצב רגוע, ובשיטות חיצוניות הגידול נעקר למעלה, ימינה, שמאלה. אם הגידול נובע מאיברי המין, אזי ידיות המלקחיים נמשכות לנרתיק בעת הזזת הגידול, ועם גידולים של הרחם (MM עם מיקום תת-תתי של הצומת), תנועת המלקחיים גדולה יותר. בולט מאשר עם גידולים של נספחי הרחם. אם הגידול מגיע מאיברים אחרים של חלל הבטן (כליה, מעיים), המלקחיים לא משנים את מיקומם.

RCHD (המרכז הרפובליקני לפיתוח בריאות של משרד הבריאות של הרפובליקה של קזחסטן)
גרסה: פרוטוקולים קליניים של משרד הבריאות של הרפובליקה של קזחסטן - 2016

היעדר מולד, אטרזיה והיצרות של פי הטבעת עם פיסטולה (Q42.2)

מחלות מולדות, רפואת ילדים, ניתוחי ילדים

מידע כללי

תיאור קצר

אושר
ועדה משותפת לאיכות השירותים הרפואיים
משרד הבריאות והפיתוח החברתי של הרפובליקה של קזחסטן
מיום 27 באוקטובר 2016
פרוטוקול מס' 14

מומים בפי הטבעת כולל אטרזיה בפי הטבעת עם ובלי פיסטולה- מום מולד של אזור פי הטבעת, הדורש תיקון כירורגי בשלבים שונים, בהתאם לצורה.

מתאם בין קודי ICD-10 ו-ICD-9

מִיוּן

מִיוּן

כיום, הסיווג ההסכמה של Krickenbeck של פגמים פי הטבעת (גרמניה, 2005) מוכר באופן כללי, שבו אין רישום של מושגים כמו "גבוה", "נמוך", "בינוני".

אבחון (מרפאת חוץ)

אבחון ברמת אשפוז

קריטריונים לאבחון:
תלונות:
חוסר פי הטבעת במקום טיפוסי;
נוכחות של פיסטולה בפרינאום;
אולי הוטל בעבר בתקופת היילוד קולוסטומיה.

אנמנזה של החיים:
נוכחות של גורמים טרטוגנים במהלך ההריון (אנמיה, מחלות זיהומיות של האם בשליש הראשון של ההריון, הרגלים רעים, שימוש בתרופות עם גורם טרטוגני ועוד).

בדיקות גופניות:
בדיקה כללית/פרקטום: פי הטבעת נעדר במקום טיפוסי, הפה של הפיסטולה נראה על הפרינאום הרפלקס האנאלי נחלש.

אטרזיה פי הטבעת עם פיסטולה רקטו-פרינאלית:
נוכחות של קולוסטומיה (ייתכן שהוטלה קודם לכן);
חוסר פי הטבעת במקום טיפוסי;
נוכחות הפה של הפיסטולה בפרינאום.

מחקר מעבדה:
ספירת דם מלאה - לויקוציטוזיס, אולי אנמיה, ESR מואץ;
ניתוח כללי של שתן - לויקוציטוריה הקשורה בפיאלונפריטיס משנית, בשלבים מתקדמים, שינויים משניים בכליות עם ירידה בתפקודים, עקב נוכחות פיסטולה במערכת השתן;
בדיקת דם ביוכימית - שינויים אפשריים הקשורים לפתולוגיות משניות של הכליות (רמות קריאטינין, פינוי קריאטינין, בדיקת ריברג, אוריאה).
· התרבות חיידקים של שתן ורגישות לאנטיביוטיקה - קביעת הנוף המיקרוביאלי, קביעת רגישות לאנטיביוטיקה על מנת לערוך טיפול אנטיביוטי הולם.

מחקר אינסטרומנטלי:
ECG / EchoCG - כדי לא לכלול פתולוגיית לב, מום אפשרי נלווה של מערכת הלב וכלי הדם לצורך הכנה לפני הניתוח
אולטרסאונד של איברי הבטן והכליות - כדי למנוע מומים אפשריים נלווים של איברי מערכת השתן;
רדיוגרפיה רגילה של עצם העצה - כדי לקבוע את מדד העצה ולקבוע את האנומליה בהתפתחות עצם העצה והעצם;
סטומפרוקטוגרפיה דיסטלי - תאפשר להמחיש את המצב האנטומי והמורפולוגי של פי הטבעת ואבחון מערכת פיסטולית שלא זוהתה בעבר;
MRI של האגן - יכול לקבוע בצורה מדויקת יותר את רמת האטרזיה של המעי ואת מצב שרירי רצפת האגן (קובע את מידת האנקופרזיס);
· בדיקת CT של מנגנון פי הטבעת והסוגר בתלת מימד - מאפשרת לשפוט את רמת המיקום של התעלה האנאלית והרקטום ביחס למרכז שריר הפבורקטליס, לקביעת סוגו ומצב המעי המנותק.

אלגוריתם אבחון:

מטופלת עם מום פי הטבעת (בנות)

אבחון (בית חולים)

אבחון ברמה נייחת

קריטריונים לאבחון ברמת בית החולים
תלונות, היסטוריה רפואיתלראות רמה אמבולטורית.

מחקר מעבדתי ואינסטרומנטלי- במקרה של אשפוז חירום מתבצעות בדיקות אבחון שלא בוצעו ברמת החוץ וכן לשליטה על מהלך התקופה שלאחר הניתוח - בהתאם לסעיף 9, סעיף קטן 1.

אלגוריתם אבחון:לראות רמה אמבולטורית .

רשימה של אמצעי אבחון עיקריים:
· אולטרסאונדאיברי הבטן והכליות;

רשימת אמצעי אבחון נוספים:
צילום רנטגן של עצם העצה בהקרנה ישירה ולרוחב, קביעת אינדקס העצה וקביעת הפתולוגיה של העצה והעצם.
;
· MRI של האגן;
צילום רנטגן עם ניגודיות מעיים (טומוגרפיה דיסטלית, פרוקטוגרפיה);
CT של מנגנון פי הטבעת והסוגר בתלת מימד;
אולטרסאונד של הלב עם חשד לפרוקים והפרעות שונות של הלב;
נוירוסאונוגרפיה, במידת הצורך, כדי לא לכלול פתולוגיה של המוח;
UAC, OAM - לפי אינדיקציות;
בדיקת דם ביוכימית (סה"כ חלבון ושבריו, אוריאה, קריאטינין, שאריות חנקן, ALT, AST, גלוקוז, בילירובין כולל, חלק ישיר ועקיף, עמילאז, אשלגן, נתרן, כלור, סידן);
· קרישה (זמן פרוטרומבין, פיברינוגן, זמן טרומבין, APTT);
קביעת קבוצת הדם וגורם Rh;
א.ק.ג - על פי אינדיקציות;
ניתוח שתן לפי Nechiporenko - בשביל מה.

אבחון דיפרנציאלי

טיפול בחו"ל

קבל טיפול בקוריאה, ישראל, גרמניה, ארה"ב

טיפול בחו"ל

קבל ייעוץ בנושא תיירות רפואית

יַחַס

תרופות (חומרים פעילים) המשמשים בטיפול

טיפול (אמבולטורי)

טיפול ברמת אשפוז

טקטיקות טיפול:מופחת לטיפול סימפטומטי.

טיפול לא תרופתי- משטר ותזונה בהתאם לחומרת מצבו של המטופל.
תזונה: טבלה מס' 16.16 ב (גיל).

Mטיפול תרופתיבהתאם לחומרת המחלה ו תסמינים קלינייםעל פי עקרונות IMCI.
הטיפול בשלב הטרום-אשפוזי תלוי בנוכחות של תסמונת מסוימת:
עם תסמונת אנמית - טיפול חלופיתרחיף אריתרוציטים חד-קבוצתיים (על פי צו מס' 666 "באישור המינוח, כללים להכנה, עיבוד, אחסון, מכירת דם, וכן הכללים לאחסון, עירוי דם, מרכיביו ודם מוצרים מיום 6.3.2011, נספח להזמנה מס' 417 הזמנה מיום 29.5.2015);
· ב תסמונת דימומית- טיפול תחליפי עם תרומבוקונcentraט קבוצתי יחיד, מומתת נגיף, עם מחסור של גורמי קרישה בפלזמה ותסמונת DIC, עירוי של FFP;
בנוכחות סיבוכים זיהומיים - טיפול אנטיבקטריאלי, אנטי פטרייתי הולם.

גְלִילָה בסיסי ו נוֹסָף תרופות: ראה רמה אמבולטורית.

אַלגוֹרִיתְם פעולה בְּ- דחוף מצביםעל פי IMCI - הנחיות WHO לניהול המחלות השכיחות ביותר בבתי חולים ראשוניים, המותאמות לתנאי הרפובליקה של קזחסטן (WHO 2012).

טיפולים אחרים: לא.

התייעצות עם תזונאי - בבחירת תערובות תזונתיות;
התייעצות עם רופא נפרולוג ילדים - טיפול בשינויים דלקתיים בכליות;

התייעצות עם גינקולוג ילדים - בשילוב של פגם באיברי המין החיצוניים והפנימיים;

פעולות מניעה
מניעה עיקרית:הפחתת ההשפעה על האם של גורמים שונים למומים מולדים. CMs מחולקים אנדוגניים ואקסוגניים.
גורמים אנדוגניים (גורמים פנימיים) - כוללים שינויים במבנים תורשתיים (מוטציות), מחלות אנדוקריניות וגיל ההורים;
· גורמים אקסוגניים (גורמים סביבתיים) - כוללים: גורמים פיזיקליים (קרינה, מכניים); גורמים כימיים (תרופות, חומרים כימייםבשימוש בחיי היומיום ובתעשייה, מחלות אנדוקריניות, היפוקסיה וכו'); ביולוגי (וירוסים, פרוטוזואה).

מניעה משנית: מניעת סיבוכים לאחר הניתוח:
לפני השחרור, ערכו הדרכה עם ההורים על טיפול בקולוסטומיה (מיומנויות מעשיות וחוברות תיאורטיות);
· טיפול בקולוסטומיה בחוץ כולל החלפת שקית קולוסטומיה, טיפול בעור סביב הסטומה במשחת Lassar או קרמים אחרים למניעת גירוי (הורים מאומנים);
בוגיינה של הניאונוס עם הבוגי של Hegar לפי התוכנית למשך 6 חודשים;
בוגיינה של הניאונוס על ידי מנתח במקום המגורים לפי התכנית ביום ה-14 לאחר הניתוח עד גיל בוגי.
פעם אחת ביום למשך חודש אחד;
פעם אחת ביומיים החודש השני;
פעם אחת ב-3 ימים החודש השלישי;
פעם אחת בשבוע בין 5-6 חודשים.
(בסוף הבוגינאז' של הניאונוס יש צורך לעקוב אחר המנתח במקום המגורים, במידת הצורך, הארכת הבוגניז' לפי אינדיקציות פרטניות)
עקרונות בסיסיים של בוגינאז' ניאונוס:
אטראומטית וללא כאבים;
· עלייה הדרגתית לא מאולצת בקוטר הבוגי;
Bougienage לאורך זמן (בממוצע שנה לאחר ניתוח פי הטבעת).
גדלי גיל מקסימליים של בוגי (טבלה 1) (המלצות על ידי A.Pena, Colorectal Pediatric Center, Cincinnati):

גדלי גיל מקסימליים של בוגי.

ניטור מטופל:
ניטור נוכחות של יציאות יומיות המתאימות לגיל;
שליטה על הראשי פונקציות חיוניות;
בקרת פרמטרים מעבדתיים (OAK, OAM, בדיקת דם ביוכימית, קרישיות).

מדדי יעילות הטיפול:יש לשקול מום פי הטבעת:
עשיית צרכים יומית פי שניים;
דרגה מינימלית של אנקופרזה;
דחף לעשות צרכים;
נוכחות של ניאונוס
אין הישנות של פיסטולה רקטוביתית;
אין היצרות של הניאונוס.

טיפול (בית חולים)

טיפול ברמה נייחת

טקטיקות טיפול
טיפול לא תרופתי- משטר ותזונה בהתאם לחומרת מצבו של המטופל. מחלקת משטר, במיטת התקופה המוקדמת שלאחר הניתוח.
דיאטה: טבלה מס' 16.16 ב (מזון דל בקטריאלי, תזונה משופרת - דיאטה עתירת קלוריות עם חלבון וחצי בהשוואה לנורמות הגיל, מועשרת, עשירה במינרלים; כאשר רושמים גלוקוקורטיקואידים, התזונה מועשרת במזונות המכילים הרבה של מלחי אשלגן וסידן).
טיפול בצנתר המרכזי, חל איסור על החלפת קטטר לאורך הקו;
לאחר ניתוח פי הטבעת, מותקן צנתר השופכה Foley;
הלבשה יומית, 2-3 פעמים ביום;
NB! ייבוש הפצע שלאחר הניתוח כדי למנוע התבדרות של תפרים עדינים של הפרינאום;
טיפול בצנתר השתן;
הקטטר מוסר משלפוחית ​​השתן למשך 7-10 ימים.

Mטיפול תרופתי- תלוי בחומרת המחלה ובתסמינים הקליניים
טיפול אנטיביוטי למניעת סיבוכים לאחר הניתוח
אנטי מיקוטיים.

רשימה של עיקריות תרופות:
שיכוך כאבים עם משככי כאבים לא נרקוטיים - להקלה נאותה בכאב בתקופה שלאחר הניתוח
· טיפול בעירוי התמקד בהקלה על הפרעות מים ואלקטרוליטים בתקופה המוקדמת שלאחר הניתוח.

טבלת השוואת תרופות:

המצביעים על אינדיקציות להתערבות כירורגית:

שיטות התערבות כירורגית ואבחנתית:
אנופלסטיקה לפי סולומון;
מיני אנורקטופלסטיקה סגיטלית אחורית לפי פניה.

מטרת ההתערבות הכירורגית:
חיסול פיסטולה רקטו-פרינאלית פתולוגית והיווצרות ניאונוס

אינדיקציות להתערבות כירורגית:
אישור קליני ורדיולוגי של המום.

התוויות נגד:
דלקת חריפה בחלק העליון דרכי הנשימה;
מחלות זיהומיות חריפות;
תת תזונה חמורה;
היפרתרמיה אטיולוגיה לא ברורה;
שינויים בעור מוגלתי ודלקתי;
הפרעות פסיכו-נוירולוגיות;
התוויות נגד מוחלטות מהצד של מערכת הלב וכלי הדם.

מתודולוגיה להליך/התערבות:
· אנופלסטיקה לפי סולומון: בהרדמה כללית, בתנאים אספטיים במצב גינקולוגי. הפיסטולה נבדקת. הפיסטולה מנותקת לאורך הגשש. החלק הקדמי של שרירי הסוגר מתחזק על ידי תפירה. בוצעה אנופלסטיה. דימום במהלך הניתוח.
· מיני אנורקטופלסטיקה סגיטלית אחורית לפי פניה: pבהרדמה כללית, במצב על הבטן, לאחר עיבוד שדה הניתוח, מבצעים חתך באורך של עד 4-6 ס"מ לאורך הקפל הבין-גלוטיאלי. בעזרת ממריץ חשמלי מבצעים רפלקסומטריה של ספינטר, מזהים את סיבי הסוגר החיצוני. הפיסטולה נלקחת על מחזיקים. פי הטבעת מגויסת בצורה חדה ובוטה. ניתוח פי הטבעת מבוצע על פי שיטת פניה. דימום על ידי קרישה חשמלית במהלך הניתוח.

אינדיקציות לייעוץ מומחים:
התייעצות עם רופא מרדים - כדי לקבוע ולא לכלול התוויות נגד אפשריות לניתוחים;
התייעצות עם תזונאי - לבחירת דיאטה;
התייעצות עם אורולוג ילדים - עם שילוב של מומים במערכת השתן;
התייעצות עם גינקולוג ילדים - עם שילוב של פגם של איברי המין החיצוניים והפנימיים;
התייעצות עם המחייאה - מוקדם תקופה שלאחר הניתוחבתנאי היחידה לטיפול נמרץ, טיפול נמרץ;
התייעצות עם מומחים צרים אחרים - על פי אינדיקציות.

אינדיקציות למעבר ליחידה לטיפול נמרץ והחייאה:
דיכוי התודעה;
הפרה חדה של פונקציות חיוניות (VHF): המודינמיקה, נשימה, בליעה, ללא קשר למצב ההכרה;
אפילפטיקוס בלתי פתיר או התקפים חוזרים;
היפרתרמיה בלתי ניתנת לפתרון;
סיבוכים לאחר הניתוח (דימום, אירועי מעיים, התרחקות מעיים).

מדדי יעילות הטיפול.
נוכחות של ניאונוס
היעדר פיסטולה חוזרת;
היעדר היצרות של הניאונוס.

ניהול נוסף:מעבר לשלב הבא של תיקון פי הטבעת

שיקום רפואי

על פי הפרוטוקול הקליני לשיקום הנוזולוגיה הזו.

אִשְׁפּוּז

אינדיקציות לאשפוז מתוכנן:
ניתוח רדיקלי בגיל 1-2 חודשי חיים. חוסר יכולת לספק יציאות נאותות.

אינדיקציות לאשפוז חירום:מרפאה לחסימת מעיים חריפה

מֵידָע

מקורות וספרות

1. פרוטוקול ישיבות הוועדה המשותפת לאיכות השירותים הרפואיים של מחס"ד רקע, 2016
   1. Lyonyushkin A.I., Komissarov I.A. קולופרוקטולוגיה של ילדים. - M., 2009. - 398s. 2) Lyonyushkin A.I., Lukin V.V., Okulov E.A. מומים בפי הטבעת// שור. לרופאים. - מ, 2004. - מס' 2 (42). - עמ' 19-31. 3) אייפוב ר.ר. סוגיות אקטואליות של סיווג מומים פי הטבעת בילדים. רפואת ילדים וכירורגיית ילדים של קזחסטן, 2008 - מס' 2, עמ' 30-32 4) לוקין V.V. פיסטולות רקטוגניטליות עם פי הטבעת הנוצר בדרך כלל אצל בנות. Dis. דוקטורט - מ., 1977. - 149 עמ'. 5) Ormantaev K.S., Akhparov N.N., Aipov R.R. אטלס של מומים פי הטבעת בילדים. – Almaty, 2011, 176 p. 6) Osipkin VG, Balagansky DA טקטיקות כירורגיות במומים פי הטבעת// "ההווה והעתיד של כירורגיית ילדים": פעולות הכנס. - מוסקבה, 2001. - ש' 193. 7) טורסונקלוב ב"ש. שיפור האבחון ו טיפול כירורגיילדים עם מומים בפי הטבעת: דיס. דוקטורט - אלמטי, 2006. - 89s. 8) Holschneider AM, Koebke J, Meier-Ruge W, Land N, JeschNK פתופיזיולוגיה של עצירות כרונית על מומים פי הטבעת. תוצאות ארוכות טווח וחקירות אנטומיות ראשוניות. // Eur J Pediatr Surg. - 2001. - מס' 11.-Р.305-310. 9) Kourklis G, Andromanakos N. בריחת שתן פי הטבעת: אטיולוגיה, פתופיזיולוגיה והערכה // ActaChir Belg. - 2004, - מס' 104. ר' 81-91. 10) MathurP, Mogra N, Surana S, et al. הרחבה סגמנטלית מולדת של המעי הגס עם מום פי הטבעת. // J Pediatr Surg. - 2004. - מס' 8 (39). - Р.18-20. 11) Tsuchida Y., Saito S., Honna T., Makino S., Kaneko M., Hazama H. ​​סיום כפול של מערכת העיכול בנשים: דיווח של 12 מקרים וסקירת ספרות. J PediatrSurg 1984;19:292-6. 12) Watanabe Y, Ikegami R, Takasa K תמונות טומוגרפיות מחושבות תלת-דמויות של שרירי האגן במומים פי הטבעת. // J Pediatr Surg. - 2005. - מס' 40. – עמ' 1931-1934. 13) Ziegler M. Moritz, Azizkhan G. Richard, Weber S. Tomas. ניתוח ילדים ניתוחי, ארה"ב, 2003, עמ'. 1339. 14) Alberto Pena M.D. , Marc LevittM.D, "הטיפול במומים פי הטבעת" 2006

מֵידָע

קיצורים המשמשים בפרוטוקול

קבצים מצורפים

תשומת הלב!

• על ידי תרופות עצמיות, אתה יכול לגרום נזק בלתי הפיך לבריאות שלך.
• המידע המתפרסם באתר MedElement אינו יכול ולא אמור להחליף ייעוץ רפואי אישי. הקפד לפנות למוסדות רפואיים אם יש לך מחלות או תסמינים שמטרידים אותך.
• יש לדון בבחירת התרופות והמינון שלהן עם מומחה. רק רופא יכול לרשום את התרופה הנכונה ואת המינון שלה, תוך התחשבות במחלה ובמצב גופו של החולה.
• אתר MedElement הוא משאב מידע והתייחסות בלבד. אין להשתמש במידע המתפרסם באתר זה לשינוי שרירותי של מרשמי הרופא.
• עורכי MedElement אינם אחראים לכל נזק בריאותי או נזק מהותי הנובע מהשימוש באתר זה.

הפתולוגיה של התפתחות מינית אצל ילדים מוצגת לרובהפרעות מולדות.

בהתאם למקור, ניתן להבחין בסטיות כרומוזומליות (תסמונות קלינפלטר, שרשבסקי-טרנר וכו'), פגיעה בבלוטת המין (אגנזיס, דיזגנזה של הגונדה, הרמפרודיטיס אמיתית) ופתולוגיה של איברי המין (גרסאות של הרמפרודיטיזם מזויף של זכר ונקבה).

יש לקחת בחשבון שספקטרום הפתולוגיה המגדרית בילדים כולל הפרעות קלאסיות "מורכבות" וצורות לא קלאסיות "קטנות" (varicocele, kryptorchidism, hypospadias וכו'). הערך של האבחנה הנכונה של וריאנט הפתולוגיה חשוב ביותר לבחירה טקטיקות רפואיות, ולעתים קרובות המין האזרחי של הילד. מרכיבי האבחון של הבעיה מגוונים, אך הבסיס לאבחון והבחנה בין צורות הפתולוגיה, לצד מחקרי מעבדה, הם הליכי אבחון סטנדרטיים לניתוחי ילדים ואנדרולוגיה: בדיקה חיצונית, בדיקה לפי פי הטבעת, בדיקת אולטרסאונד של האגן והבלוטות, מורכב בדיקת רנטגן, טומוגרפיה ממוחשבת, לפרוסקופיה וכו'.

מבחינה קלינית, במהלך בדיקה חיצונית, מבנה איברי המין החיצוניים, אזור בלוטות החלב, סוג צמיחת השיער ועוד כפופים לרישום מפורט. בהערכת מאפיינים מיניים משניים, חובה לערוך נוסחה להתפתחות מינית לפי שיטת Tanner (PGMaFAx). כאשר גניטומטריה מתבצעת כדי לקבוע את גודל הפין, האשכים. בדיקות אורולוגיות שונות משמשות לאיתור הסינוס האורגניטלי. בְּ מגוון אפשרויותבאופן כללי, בדיקה חיצונית מורכבת בקביעת סוג ההתפתחות של איברי המין החיצוניים לפי "זכר" או "נקבה", או קביעת סימנים של דו מיניות. כל חריגה מהנורמה דורשת בירור נוסף.

כשמסתכלים על פי פי הטבעת, לבנים יש הזדמנות למשש בלוטת הערמונית, אצל בנות - כדי לקבוע את מצב הרחם והשחלות. תת ההתפתחות של איברים אלה היא חלק בלתי נפרד מגרסאות שונות של הפתולוגיה של המין.

אורז. 179. מראה חיצוניילד (תסמונת קלינפלטר, 47xxy) עם גינקומסטיה דו-צדדית (ראה תוספת צבע)

אבחון

אולטרסאונד - לקבל מידע על מבנה אנטומי, גודל, צורה וכו'.

גונדות זכר ונקבה, נוכחות הרחם, חצוצרות; ירידה בנפח האשכים מצביעה על היפופלזיה שלהם, ניוון; נוכחות של טרנספורמציה ציסטית של הגונדות היא גם סימן הד חשוב לתהליכים דיסגנטיים; התמדה של צינורות מולריאן (רחם, רחם

צינורות ושליש מהנרתיק) בחולים עם קריוטיפ 46xy הוא מאפיין מכריע של דיסגנזה גונדאלית

urethrography עולה - בחולים עם הרמפרודיטיס גברית מזויפת ובחולים עם היפוספדיאס מפרקי בתסמונת של masculinization לא שלמה, נקבעים התהליך הנרתיקי של הסינוס האורוגניטלי, ה-us deferens של האשך (דוקטוגרפיה); בילדים עם צורה מעורבתדיסגנזיה של הגונדות חושפת את הניגודיות של הנרתיק, הרחם, החצוצרה ואת יציאת הניגוד לחלל הבטן החופשי.

טומוגרפיה ממוחשבת - לחשוף את התרחבות התעלה המפשעתית עקב התמדה של pr. vaginalis peritonei וגונדות הבטן.

לפרוסקופיה - לקבוע את המצב האנטומי של הרחם והגונדות.