מהי אנמנזה ברפואה, כל מי שנתקל סוגים שוניםתגובות אלרגיות. איסוף ההיסטוריה של החולה הכרחי לאבחון המחלה. זהו אחד השלבים החשובים ביותר במתן מרשם לטיפול רפואי. הצלחת הטיפול תהיה תלויה במידע מלא שכזה שייאסף על ידי הרופא. כל אבחון האלרגיה מבוסס בראש ובראשונה על השגת מלוא המידע על חייו ותורשתו של המטופל.

המושג אנמנזה פירושו מכלול המידע המתקבל באמצעות סקר של המטופל במהלך בדיקה רפואית. מידע על החיים והמחלה נאסף לא רק מהמטופל, אלא גם מקרוביו.

האנמנזה כוללת את כל המידע על ניתוחים קודמים, מחלות כרוניות, תורשה וכן תגובות אלרגיות אפשריות.

נטילת היסטוריה היא אחת משיטות האבחון העיקריות המשמשות בכל ענפי הרפואה. למחלות מסוימות לאחר איסוף אנמנזה בדיקה נוספתלא דרוש.

סוגי איסוף מידע ממבוגרים וילדים

הרופא מתחיל לאסוף מידע על המטופל בביקור הראשון. כל המידע נרשם בכרטיס או בהיסטוריה הרפואית של המטופל. אוסף המידע המשמש לביצוע אבחון מתחלק למספר סוגים.

היסטוריה רפואית (מורבי)

איסוף מידע מתחיל תמיד בהיסטוריה רפואית. הרופא מקבל מידע עם קבלתו לבית החולים או כאשר המטופל פונה למרפאה. האנמנזה של מורבי מתבצעת על פי תכנית מסוימת. על מנת לבצע אבחנה מוקדמת, הרופא צריך לקבל את הנתונים הבאים:

1. נתונים אישיים של המטופל, שמו המלא, כתובת מגוריו, טלפון.
2. זמן הופעת הסימפטומים הראשונים של הפתולוגיה. זה יכול להימשך בין כמה שעות למספר שנים. שלב כרונימחלות.
3. איך התחילו להופיע התסמינים: בהדרגה או בצורה חריפה.
4. אילו גורמים או אירועים בחייו של אדם קשורים לביטויים הראשונים של המחלה.
5. מה עשה החולה, האם התייעץ בעבר עם רופא, האם נטל תרופות.

אם החולה אושפז בבית החולים, המסקנה מציינת כיצד נמסר, ובאיזה שעה.

מיילדותי (גינקולוגי)

היסטוריה מיילדותית משחקת תפקיד גדול עבור נשים בהריון, כמו גם במקרים עם מחלות של ילדים. הרופא אוסף מידע על איך התנהל ההריון, עם אילו סיבוכים התמודדה האישה בתהליך הבאת הילד. לעתים קרובות במהלך ההריון, מוסתר מחלות כרוניות.

אלרגולוגי

היסטוריה אלרגית היא נקודה חשובה באבחון, המאפשרת לקבל מידע על הגורם להתפתחות מחלה אלרגית. הרופא קובע את נוכחותן של תגובות אלרגיות אצל המטופל עצמו ובקרב קרוביו.

בתהליך איסוף המידע מזהה האלרגן את האלרגן, וכן את התגובה המתרחשת אצל המטופל כאשר הוא מתמודד עמו. בנוסף, הרופא צריך להבהיר מידע על נוכחות של תגובה אלרגית לתרופות.

אנמנזה של תזונת המטופל

חשוב לא רק לתזונאים, אלא גם לרופאים של התמחויות אחרות, לזהות הפרה בתזונת המטופל. בעת איסוף היסטוריית מזון, הגורמים הבאים מצוינים:

1. תכונות של תזונת המטופל עד לתחילת התפתחות הפתולוגיה.
2. תנודות במשקל, ירידה או עלייה חדה.
3. הִטַלטְלוּת קטגוריות מסוימותמוצרים.

במקרים של מחלות אלרגיות, לרוב החולה מנהל יומן מזון. התוצאות מבוססות על זה.

אפידמיולוגי

היסטוריה אפידמיולוגית היא איסוף נתונים על החולה והצוות בו היה לפני הופעת המחלה. מתברר גם מידע על האזור האפשרי שבו אדם נמצא, שבו עלולה להיות מגיפה.

השגת מידע כזה מאפשרת לך לקבוע במדויק את מקור הזיהום, תסייע במניעת התפשטות נוספת של המחלה.

יש צורך בקבלת היסטוריה אפידמיולוגית ממועד ההדבקה. אם אי אפשר לקבוע זאת, הרופא מנסה לשחזר את מהלך האירועים כדי לברר את הזמן המשוער.

לעתים קרובות יש צורך לקבוע עם אילו בעלי חיים, חרקים המטופל יצר קשר, האם היו עקיצות.

גנאלוגי

היסטוריה גנאלוגית נקראת גם היסטוריה משפחתית. בעת איסוף מידע, הרופא מגלה נטייה תורשתית, מחלות כרוניות של קרובי משפחה, סיבות מוות של מי שכבר מתו.

מידע מתברר אם ישנם סימנים למחלה לכאורה אצל הורים או אחים.

אנמנזה של החיים (וויטה)

Anamnesis Vita הוא אוסף מידע על חיי החולה החשוב לאבחון המחלה. קודם כל, מקום הלידה נקבע. זה הכרחי, שכן מחלות רבות קשורות לאזור. בנוסף, כדי לקבל אבחנה, יש צורך להבהיר:

1. גיל הורי החולה בזמן הלידה.
2. איך היה ההריון.
3. תהליך הלידה, האם היו סיבוכים. איזה סוג של האכלה קיבל החולה בינקות.
4. תנאים כלליים של חיי ילד.
5. מחלות עבר בילדות, הן זיהומיות והן הצטננות תכופה.
6. מידע על מקום העבודה, האם הוא קשור לייצור מסוכן.

איסוף היסטוריה משפחתית ואנמנזה של החיים, חשוב מאוד לקבוע לא רק את נוכחות המחלה, אלא גם נטייה אפשרית.

חֶברָתִי

סוג זה של איסוף מידע מובן כקבלת מידע על תנאי ומקום מגוריו של המטופל. נקודה חשובההיא נוכחות של הרגלים רעים, איזה אורח חיים המטופל מוביל, אקטיבי או פסיבי.

אנמנזה עמוסה: מה זה אומר?

קודם כל, במהלך הבדיקה, הרופא מבהיר האם יש כאלה תגובות אלרגיותמקרובי משפחה של המטופל. אם אין ביטויים כאלה במשפחה, זה אומר שהאנמנזה אינה מכבידה.

אם אין נטייה גנטית, הדבר מצביע על כך שתגובה אלרגית עלולה להתרחש עקב:

1. שינויים בתנאי העבודה והחיים.
2. IN זמנים מסוימיםשנה, למשל, בקיץ לפריחה.

לעתים קרובות מאוד, היסטוריה משפחתית מחמירה על ידי תגובות אלרגיות. במקרה זה, קל יותר לרופאים לאבחן ולרשום טיפול.

אלגוריתם לאיסוף מסר קצר וכללי: מה הוא כולל?

נטילת אנמנזה היא חלק בלתי נפרד מאבחון מחלה. ניתן לאסוף מידע גם כללי וגם קצר. לרוב, היסטוריה קצרה מתקבלת על ידי רופאי חירום על מנת לספק טיפול דחוףסבלני.

כאשר מטופל נכנס לבית חולים או הולך למרפאה, הוא אוסף היסטוריה כללית. קיים אלגוריתם מסויםעליהם נשאל המטופל או קרוביו שאלות:

1. נתוני המטופל.
2. תסמינים של ביטוי של פתולוגיה.
3. רגשות המטופל, תלונותיו.
4. תכונות של חיי המטופל, הם נחוצים כדי לקבוע את הגורם למחלה.
5. נטל משפחתי, האם ישנם סימני מחלה בקרב קרובי משפחה.
6. איסוף נתונים על אנמנזה, התנאים בהם גדל החולה, השכלתו, מקום עבודתו.
7. המצב החברתי ותנאי החיים של מגוריו של החולה בפרק הזמן הנוכחי.
8. הועבר בעבר פעולות רפואיות, מחלה רצינית.
9. נוכחות של הפרעות פסיכיאטריות.
10. מאפייני האישיות של המטופל עצמו, המוזרות של אורח חייו, הרגלים רעים.

איסוף היסטוריה כללית מאפשר לך לאבחן בצורה מדויקת יותר, תוך התחשבות בסיבוכים אפשריים.

אוסף האנמנזה חשוב לא רק ב מבחינה רפואית. עבור מהלך הטיפול המוצלח, מצב הרוח הפסיכולוגי של המטופל ונטייתו לרופא המטפל חשובים מאוד. יחסי אמון מבוססים בין המטופל לרופא ימלאו תפקיד מכריע בטיפול.

לאבחון המחלה חשוב לא רק לזמינות הבדיקות ולבדיקה הראשונית. תפקיד חשוב בתהליך זה ממלאים גורמים פסיכו-רגשיים, נוכחות של מחלות נלוות שיכולות להוביל לסיבוכים.

במהלך ראיון מפורט של המטופל יוכל המומחה ליצור תמונה כללית של הבעיה. כמה מחלות ב שלבים מוקדמיםיש תסמינים קלים. לכן, אפילו הניואנסים הקטנים ביותר חשובים בשיחה.

תכונות של איסוף הודעה מילד

אנמנזה לאלרגיה היא בעלת חשיבות מיוחדת בעת חיבור ההיסטוריה הרפואית של הילד. IN גיל מוקדםילדים רגישים מאוד להשפעות סביבתיות. תשומת לב מיוחדת של הרופא מוקדשת לאופי ההריון של אמו של המטופל. הובהר מידע לגבי סוג האכלה לילד. האם היו ביטויים של תגובות של אלרגיה קודם לכן.

המומחה מתעניין גם האם האנמנזה כבדה או לא. האם יש היסטוריה של המחלה במשפחה?

כיצד לחשב את מדד ההיסטוריה הגנאולוגית העמוסה?

הרפואה מפתחת קומפלקסים שלמים של אבחון. אנמנזה, כחלק ממכלול כזה, כוללת ניתוח של תוצאות הסקר. היסטוריה גנאלוגית, המדד שלה מחושב באופן הבא: מספר המחלות בכל קרובי המשפחה הידועים מחולק ב סה"כקרובי משפחה.

עם קבוצת סיכון התוצאה תהיה מ-0.7 ומעלה.

איסוף מידע מחולי נפש

קושי מיוחד מתעורר באיסוף אנמנזה בחולים עם הפרעה נפשית. משימתו של הרופא היא לקבוע את יכולתו המתאימה של המטופל לענות על שאלות. אם מקבלים מידע נחוץמהמטופל עצמו אינו אפשרי, יש צורך לאסוף אותו מקרובי משפחה.

בעת ביצוע אבחנה, יש צורך לקחת בחשבון נתונים על טיפול קודם, הערכות פסיכיאטריות של המטופל. חשוב לקבוע האם הידרדרות הבריאות יכולה להשפיע על מצבו הנפשי של אדם.

תקשורת בפרקטיקה משפטית

אנמנזה ב רפואה משפטיתבעל מספר תכונות. שיטה זו משתמשת במקורות הבאים:

1. הכל זמין מסמכים רפואיים- זה כולל תיאורי מקרה, חוות דעת מומחים, תוצאות בדיקות מעבדה.
2. חומרים על החקירה המקדימה, כגון פרוטוקולים, תוצאות בדיקות.
3. עדות של קורבנות ועדים.

במסמכים יסומנו הנתונים כמידע ראשוני. כל המידע במסמכים חייב להיות רשום מילה במילה.

דוגמאות לאנמנזה של מבוגר וילד

כדוגמה, קחו בחשבון את האנמנזה של אישה חולה שנולדה ב-1980. היא אושפזה בבית החולים עם תגובה אלרגית קשה. האבחון יתבסס על אנמנזה בעלת אופי גנאלוגי. החולה נולד ברפובליקה של קומי, העיר וורקוטה. בגיל 18 עברה לאזור נובגורוד.

IN יַלדוּתלעתים קרובות חולה הצטננות. רשום עם פיאלונפריטיס. המטופל מכחיש את הניתוח. פתולוגיות ויראליות לא סבלו.

בעת איסוף היסטוריה משפחתית, נמצא כי המשפחה אינה סובלת מתגובות אלרגיות. לאמו של המטופל יש יתר לחץ דם.

כיום, תנאי החיים משביעי רצון. אופי העבודה אינו קשור לגורמים מזיקים.

היסטוריה אלרגית במקרים עם ילד נאספת מדברי ההורים או נציגי המטופל. דוגמה לקבלת מידע:

1. בוגדנוב סטניסלב בוריסוביץ' - 21/09/2017 שנת לידה. ילד מההריון הראשון, הלידה התרחשה ללא סיבוכים, בזמן.
2. ההיסטוריה המשפחתית אינה כבדה. אין תגובות אלרגיות במשפחה.
3. בעבר, ביטויים אלרגיים אצל הילד לא הופיעו.
4. לאחר אכילת תותים, הילד פיתח פריחה אדומה בכל גופו.

בעת אבחון מחלות אלרגיותבילדים ומבוגרים, הרופאים מקדישים תשומת לב מיוחדת לאיסוף ההיסטוריה של המטופל. לפעמים ידע על מחלות משפחתיות, נטיות לאלרגיות ואי סבילות למזון מקל מאוד על האבחנה. המאמר דן במושג אנמנזה על אלרגיות, תכונות האיסוף שלה ומשמעותיה.

תיאור

היסטוריה אלרגית היא אוסף של נתונים על התגובות האלרגיות של האורגניזם הנחקר. הוא נוצר באותו זמן היסטוריה קליניתחיי המטופל.

מדי שנה גדל מספר התלונות על אלרגיות. לכן חשוב לכל רופא שאליו אדם פונה לדעת את תגובות גופו בעבר למזון, תרופות, ריחות או חומרים. שרטוט תמונה מלאההחיים עוזרים לרופא לקבוע במהירות את הגורם למחלה.

מגמה זו בצמיחה של תגובות אלרגיות מוסברת על ידי הגורמים הבאים:

• חוסר תשומת לב של אדם לבריאותו;
• תרופות שאינן בשליטת הרופאים (תרופות עצמיות);
• כישורים לא מספקים של רופאים בפריפריה (מרוחק ממרכז ההתנחלויות);
• מגיפות תכופות.

אלרגיה מתבטאת באופן שונה אצל כל אדם: מצורות קלות של נזלת ועד בצקת ו הלם אנפילקטי. הוא מאופיין גם באופי רב מערכתי, כלומר, ביטוי של סטיות בעבודה של מספר איברים.

האיגוד הרוסי לאלרגיה ואימונולוגים קליניים מפתח המלצות לאבחון וטיפול סוגים שוניםתגובות אלרגיות.

מטרת נטילת ההיסטוריה

יש לקחת היסטוריה אלרגית עבור כל אדם. אלו היעדים העיקריים שלו:

• קביעת נטייה גנטית לאלרגיות;
• קביעת הקשר בין תגובה אלרגית לבין סביבהבו חי האדם;
• חיפוש וזיהוי של אלרגנים ספציפיים שעלולים לעורר פתולוגיה.

הרופא עורך סקר של המטופל על מנת לזהות את ההיבטים הבאים:

• פתולוגיות אלרגיות בעבר, הסיבות וההשלכות שלהן;
• סימנים לכך שהאלרגיה באה לידי ביטוי;
• תרופות שנקבעו בעבר, ומהירות השפעתן על הגוף;
• מערכת יחסים עם אירועים עונתיים, תנאי חיים, מחלות אחרות;
• מידע על הישנות.

משימות של אנמנזה

בעת איסוף אנמנזה אלרגית, המשימות הבאות נפתרות:

1. קביעת אופי וצורת המחלה – זיהוי הקשר בין מהלך המחלה לבין גורם ספציפי.
2. הַגדָרָה גורמים תורמיםשתרם להתפתחות הפתולוגיה.
3. זיהוי מידת ההשפעה של גורמים ביתיים על מהלך המחלה (אבק, רטיבות, בעלי חיים, שטיחים).
4. קביעת הקשר של המחלה עם פתולוגיות אחרות של הגוף (איברי עיכול, מערכת האנדוקרינית, הפרעות עצביםואחרים).
5. חושפני גורמים מזיקים V פעילות מקצועית(נוכחות אלרגנים במקום העבודה, תנאי עבודה).
6. זיהוי תגובות לא טיפוסיות של הגוף של המטופל לתרופות, מזון, חיסונים, הליכי עירוי דם.
7. הערכת ההשפעה הקלינית של טיפול אנטי-היסטמין קודם.

עם קבלת תלונות מהמטופל, הרופא עורך סדרת מחקרים, סקר ובדיקה, ולאחר מכן הוא קובע אבחנה וקובע טיפול. בעזרת בדיקות, הרופא קובע:

• מחקרים קליניים ומעבדתיים ( ניתוחים כללייםדם, שתן, צילום רנטגן, נשימה ו קצב לב), המאפשרים לך לזהות היכן התהליך ממוקם. זה יכול להיות כיווני אוויר, עור, עיניים ואיברים אחרים.
• נוזולוגיה של המחלה - בין אם התסמינים הם דרמטיטיס, קדחת השחת או צורות אחרות של פתולוגיות.
• שלב המחלה הוא אקוטי או כרוני.

איסוף נתונים

איסוף היסטוריה אלרגית כרוך בביצוע סקר, אשר לוקח זמן מה ודורש טיפול וסבלנות מהרופא והמטופל. לשם כך פותחו שאלונים, הם עוזרים לפשט את תהליך התקשורת.

לקיחת ההיסטוריה היא כדלקמן:

1. קביעת מחלות אלרגיות בקרב קרובי משפחה: הורים, סבים וסבתות, אחים ואחיות של החולה.
2. ערכו רשימה של אלרגיות שבאו לידי ביטוי בעבר.
3. מתי וכיצד התבטאה האלרגיה?
4. מתי וכיצד באו לידי ביטוי התגובות לקבלה? תרופות.
5. קביעת קשר עם תופעות עונתיות.
6. זיהוי השפעת האקלים על מהלך המחלה.
7. זיהוי גורמים פיזיים על מהלך המחלה (היפותרמיה או התחממות יתר).
8. השפעה על מהלך המחלה פעילות גופניתותנודות במצב הרוח של המטופל.
9. זיהוי קישורים עם הצטננות.
10. זיהוי הקשר עם מחזור חודשיבנשים, שינויים הורמונליים במהלך הריון, הנקה או לידה.
11. קביעת מידת הביטוי של אלרגיות בעת החלפת מקום (בבית, בעבודה, בתחבורה, בלילה וב שְׁעוֹת הַיוֹם, ביער או בעיר).
12. קביעת הקשר עם מזון, משקאות, אלכוהול, קוסמטיקה, כימיקלים ביתיים, מגע עם בעלי חיים, השפעתם על מהלך המחלה.
13. קביעת תנאי החיים (נוכחות עובש, חומר קיר, סוג חימום, מספר שטיחים, ספות, צעצועים, ספרים, נוכחות חיות מחמד).
14. תנאי פעילות מקצועית (גורמי פגיעה בייצור, שינוי מקום עבודה).

בדרך כלל נאספים אנמנזה פרמקולוגית ואלרגית בו זמנית. הראשון מראה אילו תרופות החולה נטל לפני שהגיש בקשה טיפול רפואי. מידע על אלרגיה יכול לעזור לזהות מצבים פתולוגייםשנגרם על ידי תרופות.

לקיחת היסטוריה היא שיטה אוניברסלית לגילוי מחלה

איסוף היסטוריה אלרגית מתבצע, קודם כל, לזיהוי בזמן של תגובה פתולוגית של הגוף. זה גם יכול לעזור לקבוע לאילו אלרגנים מפתח המטופל מגיב.

על ידי איסוף מידע, הרופא קובע את גורמי הסיכון, הנסיבות הנלוות והתפתחות תגובה אלרגית. על בסיס זה נקבעת אסטרטגיית טיפול ומניעה.

הרופא מחויב לערוך אנמנזה לכל מטופל. יישום לא נכון שלו יכול לא רק שלא לעזור במתן מרשם לטיפול, אלא גם להחמיר את מצבו של המטופל. רק לאחר קבלת נתוני הבדיקה הנכונים, תשאול ובדיקה, הרופא יכול להחליט על מינוי הטיפול.

החיסרון היחיד של שיטת אבחון זו הוא משך הסקר, הדורש התמדה, סבלנות וקשב מהמטופל ומהרופא.

אנמנזה כבדה / לא כבדה - מה זה אומר?

קודם כל, כאשר בודקים מטופל, הרופא שואל על תגובות אלרגיות מקרוביו. אם אין כאלה, אזי המסקנה היא שההיסטוריה האלרגית אינה כבדה. זה אומר שאין נטייה גנטית.

בחולים כאלה, אלרגיות עשויות להופיע על רקע של:

• שינוי בתנאי החיים או העבודה;
• הצטננות;
• אכילת מזונות חדשים.

יש לחקור ולקבוע את כל דאגות הרופא לגבי אלרגנים על ידי בדיקות עור פרובוקטיביות.

לעתים קרובות בחולים, ההיסטוריה המשפחתית מחמירה על ידי תגובות אלרגיות. המשמעות היא שקרוביו התמודדו עם בעיית האלרגיות וטופלו. במצב כזה, הרופא מפנה את תשומת הלב לעונתיות של ביטוי המחלה:

• מאי-יוני - קדחת השחת;
• סתיו - אלרגיה לפטריות;
• החורף הוא תגובה לאבק ולסימנים אחרים.

הרופא גם מגלה האם התגובות החריפו בביקור במקומות ציבוריים: גן חיות, ספרייה, תערוכות, קרקס.

איסוף נתונים בטיפול בילדים

יש חשיבות מיוחדת להיסטוריה האלרגית בהיסטוריה הרפואית של הילד, מכיוון שגופו של הילד פחות מותאם לסיכונים של הסביבה.

בעת איסוף מידע על מחלות, הרופא שם לב לאופן התנהלות ההריון, מה האישה אכלה בתקופה זו ובזמן ההנקה. על הרופא לשלול חדירת אלרגנים עם חלב האם ולברר סיבה אמיתיתפָּתוֹלוֹגִיָה.

דוגמה להיסטוריה אלרגית של ילד:

1. איבנוב ולדיסלב ולדימירוביץ', נולד ב-1 בינואר 2017, ילד מההריון הראשון שהתרחש על רקע אנמיה, לידה בשבוע 39, ללא סיבוכים, ציון אפגר 9/9. בשנה הראשונה לחייו הילד התפתח בהתאם לגיל, חיסונים הורדו לפי לוח השנה.
2. ההיסטוריה המשפחתית אינה כבדה.
3. בעבר לא נצפו תגובות אלרגיות.
4. הוריו של המטופל מתלוננים על פריחות עורידיים ובטן שהופיעו לאחר אכילת תפוז.
5. לא היו תגובות קודמות לתרופות.

איסוף נתונים ספציפיים ומפורטים על חייו ומצבו של הילד יעזור לרופא לבצע אבחנה מהירה יותר ולבחור את הטיפול הטוב ביותר. ניתן לומר כי עם עלייה במספר התגובות האלרגיות באוכלוסייה, מידע על פתולוגיה זו הופך למשמעותי יותר בעת איסוף אנמנזה של החיים.

המשימה העיקרית של היסטוריה אלרגית היא לגלות את הקשר של המחלה עם נטייה תורשתית ופעולה של אלרגנים סביבתיים.

בתחילה מתברר מהות התלונות. הם יכולים לשקף לוקליזציה שונה של התהליך האלרגי (עור, דרכי נשימה, מעיים). אם ישנן מספר תלונות, יש להבהיר את הקשר ביניהן. לאחר מכן, גלה את הדברים הבאים.

נטייה תורשתית לאלרגיות - נוכחות של מחלות אלרגיות ( אסטמה של הסימפונות, אורטיקריה, קדחת השחת, אנגיואדמה, דרמטיטיס) בקרב קרובי דם.

מחלות אלרגיות שהועברו מוקדם יותר על ידי חולים (הלם, פריחה וגרד בעור על מזון, תרופות, סרומים, עקיצות חרקים ואחרים, אילו ומתי).

השפעה סביבתית:

אקלים, מזג אוויר, גורמים פיזיים (קירור, התחממות יתר, קרינה וכו');

עונתיות (חורף, קיץ, סתיו, אביב - הזמן המדויק);

מקומות של החמרה (התקף) של המחלה: בבית, בעבודה, ברחוב, ביער, בשטח;

זמן החמרה (התקף) של המחלה: אחר הצהריים, בלילה, בבוקר.

השפעת גורמים ביתיים:

• מגע עם בעלי חיים, ציפורים, מזון לדגים, שטיחים, מצעים, רהיטים מרופדים, ספרים;

  שימוש בחומרי קוסמטיקה וכביסה ריחניים, דוחי חרקים.

חיבור של החמרות:

עם מחלות אחרות;

עם מחזור, הריון, תקופה לאחר לידה;

עם הרגלים רעים(עישון, אלכוהול, קפה, סמים וכו').

הקשר של מחלות עם צריכה:

אוכל מסויים;

תרופות.

שיפור מהלך המחלה באמצעות:

חיסול האלרגן (חופשה, נסיעת עסקים, חוץ, בבית, בעבודה וכו');

בעת נטילת תרופות אנטי אלרגיות.

4. שיטות ספציפיות לאבחון אלרגי

שיטות של אבחון אלרגולוגי מאפשרות לזהות נוכחות של אלרגיה לאלרגן מסוים בחולה. בדיקה אלרגולוגית ספציפית מתבצעת רק על ידי אלרגולוג במהלך תקופת ההפוגה של המחלה.

בדיקה אלרגולוגית כוללת 2 סוגי שיטות:

בדיקות פרובוקטיביות למטופל;

שיטות מעבדה.

מבחנים פרובוקטיבייםעל המטופל, הם מתכוונים להחדרת מינון מינימלי של האלרגן לגוף המטופל על מנת לעורר ביטויים של תגובה אלרגית. ביצוע בדיקות אלו מסוכן, עלול להוביל להתפתחות ביטויים חמורים ולעיתים קטלניים של אלרגיות (הלם, בצקת קווינקה, התקף של אסתמה של הסימפונות). לכן, מחקרים כאלה מבוצעים על ידי אלרגולוג יחד עם פרמדיק. במהלך המחקר מתבצע מעקב מתמיד אחר מצבו של המטופל (לחץ דם, חום, שמיעת הלב והריאות וכו').

על פי שיטת החדרת האלרגן, ישנם:

1) בדיקות עור (עור, צלקת, בדיקת דקירה - בדיקת מחיר, תוך-עורית): התוצאה נחשבת חיובית אם מופיעים גרד, היפרמיה, בצקת, פפולה, נמק באתר ההזרקה;

2) בדיקות פרובוקטיביות על ממברנות ריריות (מגע עם הלחמית, האף, הפה, תת-לשוני, מערכת העיכול, פי הטבעת): תוצאה חיובית נרשמה במקרה של מרפאה של דלקת הלחמית, נזלת, stomatitis, enterocolitis (שלשולים, כאבי בטן), וכו ';

3) בדיקות אינהלציה - מרמזות על מתן בשאיפה של אלרגן, משמשות לאבחון אסטמה של הסימפונות, הן חיוביות כאשר מתרחש התקף אסטמה או שווה ערך לה.

בעת הערכת תוצאות הבדיקה נלקחת בחשבון גם התרחשותם של ביטויים שכיחים של המחלה - חום, אורטיקריה כללית, הלם וכו'.

בדיקות מעבדהמבוסס על קביעת נוגדנים ספציפיים לאלרגן בדם, על תגובות המגלוטינציה, דגרנולציה של בזופילים ותאי מאסט, על בדיקות קשירת נוגדנים.

5. אורטיקריה: הגדרה, יסודות אטיופתוגנזה, מרפאות, אבחון, טיפול חירום.

כוורות - זוהי מחלה המאופיינת בפריחה שכיחה פחות או יותר על העור של שלפוחיות מגרדות, שהן נפיחות של אזור מוגבל, בעיקר השכבה הפפילרית, של העור.

אטיופתוגנזה. גורם אטיולוגייכול להיות כל אלרגן (ראה שאלה 2). מנגנונים פתוגנטיים - תגובות אלרגיות I, פחות לעתים קרובות סוג III. תמונה קליניתהמחלה נגרמת על ידי עלייה בחדירות כלי הדם עם התפתחות של בצקת עור וגרד עקב שחרור מוגזם (כתוצאה מתגובה אלרגית) של מתווכי אלרגיה (היסטמין, ברדיקינין, לויקוטריאנים, פרוסטגלנדינים וכו')

מרפאה. מרפאת האורטיקריה מורכבת מהביטויים הבאים.

עַל גירוד(מקומי או כללי);

לגרד מקומי או כללי פריחה בעורעם גדלים של אלמנטים בעור מ 1-2 עד 10 מ"מ עם מרכז חיוור והיקפי היפרמי, לעתים רחוקות עם היווצרות שלפוחיות;

להעלות את טמפרטורת הגוף עד 37-38 C (לעיתים רחוקות).

היסטוריה (ראה שאלה 3).

בדיקה – ממלאת תפקיד חשוב באבחון המחלה.

הופעת המחלה היא חריפה. פריחה מונומורפית מופיעה על העור. המרכיב העיקרי שלו הוא שלפוחית. בהתחלה מדובר בפריחה ורודה, קוטר האלמנטים הוא 1-10 מ"מ. עם התפתחות המחלה (מספר שעות), השלפוחית ​​במרכז מחווירה, הפריפריה נשארת היפרמית. השלפוחית ​​עולה מעל העור, מגרדת. פחות נפוץ מזוהה - אלמנטים בצורה של שלפוחית ​​עם תוכן סרוזי (במקרה של diapedesis של אריתרוציטים - עם דימום).

אלמנטים בעור ממוקמים בנפרד או מתמזגים, ויוצרים מבנים מוזרים עם קצוות מסולסלים. פריחות על ריריות הפה שכיחות פחות.

אפיזודה של אורטיקריה חריפה נמשכת בדרך כלל בין מספר שעות ל-3-4 ימים.

אבחון מעבדתי ואלרגולוגי- נתוני מעבדה אינם ספציפיים, מצביעים על נוכחות של תגובה אלרגית ודלקת.

ניתוח דם כללי:

לויקוציטוזיס נויטרופילי קל;

אאוזינופיליה;

האצת ESR נדירה.

כימיה של הדם:

עלייה ברמת ה-CRP;

עלייה בגליקופרוטאינים;

עלייה ברמת הסרומוקואיד;

עלייה בשברי חלבון גלובולין;

עלייה בריכוז האימונוגלובולינים מסוג E.

לאחר הפסקת השלב החריף של המחלה, מתבצעת בדיקה אלרגולוגית, המאפשרת לקבוע את האלרגן ה"אשם".

טיפול חירום באורטיקריה- בשעה התקפה חריפהאמצעים צריכים להיות מכוונים לחסל את הסימפטום הכואב ביותר של המחלה - גירוד. למטרות אלו, בדרך כלל מספיק להשתמש באנטי-היסטמינים דרך הפה (פחות פעמים - בהזרקה) - דיפנהידרמין, דיאזולין, פנקרול, טאגוויל, סופרסטין, פיפולפן ואחרים, שפשוף עור מגרד עם מיץ לימון, 50% אלכוהול אתילי או וודקה, חומץ שולחן (9% תמיסת חומצה אצטית), מקלחת חמה. הדבר העיקרי בטיפול באורטיקריה הוא חיסול המגע עם האלרגן.

OOAU SPO "YELETSKY MEDICAL COLLEGE"

תכנית בדיקה קלינית של המטופל

והתוכנית לכתיבת תולדות המקרה החינוכי

על רפואת ילדים

ערוך על ידי המורה

F.I. זייצב

ילץ, 2012

הַקדָמָה

אמיתי הנחיותנועדו לסייע לסטודנטים מההתמחות "רפואה כללית" בלימוד הדיסציפלינה "רפואת ילדים עם זיהומים בילדות", וכן לסטודנטים העוסקים בפרקטיקה תעשייתית בעת כתיבת סיפור מקרה חינוכי.

על תלמידי ההתמחות "רפואה" להראות יכולת לבחון את המטופל ולתאר בפירוט את תוצאות הבדיקה וההסתכלות, תוך שימוש בכל סעיפי ההמלצות, לרבות הקצאת תסמונות על סמך חומרי המחקר הקליני.

כאשר לומדים רפואת ילדים, התלמידים צריכים לפקח על מטופלים בנושאי הדיסציפלינה ולמלא נכון את היסטוריית המקרה החינוכית. יש צורך לייחד תסמונות, לגבש ולפתח את המיומנויות שנרכשו במהלך לימודי הפרופדוטיה ברפואת ילדים, ולאחר מכן לבסס אבחנה מקדימה, לערוך תכנית אישית לבדיקה נוספת. לאחר מכן, על סמך חומרי הבדיקה הפארא-קלינית, התסמונות הנבחרות, יש לגבש אבחון קליני במסגרת הסיווג שאומץ, לערוך את הסעיפים "טיפול" ו"יומן תצפיות במטופל". על התלמידים להראות עד כמה הם שולטים בשיטות האבחון המעשית.

מרכיבים בהיסטוריה החינוכית של המחלה:

1. סעיף דרכונים.

2. תלונות של המטופל בעת הקבלה.

3. היסטוריה של מחלה נוכחית.

4. היסטוריה של חיי המטופל.

5. תנאי החיים של המטופל.

6. היסטוריה משפחתית.

7. היסטוריה אלרגית.

8. היסטוריה אפידמיולוגית.

9. מחקר אובייקטיבי על מערכות.

10. תהליך אבחון.

11. אבחון ראשוני

12. אבחון קליני

13. יַחַס

14. יומן תצפית

חלק דרכון

1. שם משפחה, שם, שם פטרונו של המטופל.

2. גיל, תאריך מדויקהוּלֶדֶת.

3. מקום מגורים.

4. מקום לימודים.

5. מי הפנה את המטופל לטיפול באשפוז.

6. אבחון בהפניה.

7. זמן קבלה לבית החולים.

8. אבחון בקבלה.

9. אבחון מקדים.

10. אבחון קליני.

11. סיבוכים.

2. תלונות של מטופל בקבלה

בהתחלה מובאות תלונות החולה או הוריו, המובעות בפנייה הראשונה אליו בשאלה: "מה מדאיג אותך?" לאחר מכן בוצע תיאור מפורטמכל התלונות על מערכת האיברים ההיא, שנראה כי תבוסתה היא העיקרית, או שממנה יש המספר הגדול ביותרתלונות. יש לזכור כי השערה זו על התבוסה השלטת של מערכת כזו או אחרת לא תאושר בעתיד. לכן, בהמשך, באמצעות סקר תכליתי, יש לקבל מושג ברור על תפקוד כל מערכות הגוף של המטופל בפיקוח. רישום תלונות בהיסטוריה הרפואית צריך להתבצע עבור כל מערכת איברים בנפרד. כדי להקל על משימה זו, מתבצעת הסימפטומטולוגיה של המערכות.

3. היסטוריה של מחלה נוכחית

ההיסטוריה של המחלה הנוכחית צריכה לפרט התפתחות קליניתמחלה מרגע הופעת הסימפטומים הראשונים ועד תחילת ההחלמה. מתי, באילו ביטויים כואבים החלה המחלה וכיצד (פתאום, חריפה, הדרגתית). ציין את הגורמים למחלה הנטענים על ידי החולה או קרובי משפחה. כשהלכת לראשונה לרופא, אילו אבחנות נקבעו קודם לכן.

צוין באילו תרופות ושיטות טיפול נעשה שימוש, יעילותן תופעות לוואיתרופות (אנטיביוטיקה, גליקוזידים לבביים, הורמוני סטרואידיםוכו.). כמה זמן טופל במרפאה, מתי נשלח לבית החולים, מתי אושפז, מהלך המחלה לפני תחילת הרפואה. אם החולה מאושפז שוב, בררו מתי, היכן, כמה זמן ובאילו שיטות הוא טופל קודם לכן. להלן תוצאות המעבדה הקודמת ו מחקר אינסטרומנטלי, וכן מידע על השפעת המחלה על כושר העבודה של החולה.

4 . אנמנזה של החיים

כאשר אוספים אנמנזה של חיים בילדים, יש צורך להבהיר: כיצד התנהל ההריון, ולידת האם. כמה חולה האם. הילד צרח מיד לאחר הלידה או שהיה צריך להחיות אותו. האם התינוק נולד בלידה או פג. האם הלידה לוותה בטראומה כלשהי לילד.

יש צורך לשים לב אם לילד שזה עתה נולד היו מחלות כלשהן ואיזה.

יש להקדיש תשומת לב רבה לנושאים של האכלת הילד, נוירופסיכי ו התפתחות פיזית, נטייה למחלות שחוזרות על עצמן בתדירות גבוהה בשנה הראשונה לחיים ואילך, וכן אימונופרופילקסיה.

מחקר: לא פיגר אחרי עמיתים בהתפתחות הפיזית או הנפשית.

גלה מחלות קודמות: רככת, מחלות מדבקות, דלקת ריאות, דלקת שקדים, מחלות אנדוקריניות, שיגרון, שחפת וכו'. הבהירו האם היו פציעות והתערבויות כירורגיות.

מידע זה מסופק ב סדר כרונולוגי. יש לציין את משך ומהלך המחלות, הסיבוכים שלהן והטיפול בו נעשה שימוש.

תנאי חיים

מאפייני הדירה, אזור המגורים שלה, אספקת מים, ביוב, הסקה. גודל המשפחה והתקציב הכולל שלה. אופי הלבוש (שימוש נרחב בבדים סינתטיים, אופן הלבוש חם מדי בגלל הרגל אישי או תשוקה לאופנה וכו').

שימוש בסופי שבוע או חגים. חינוך גופני וספורט (קטגוריית ספורט).

תזונה: סדירות, אכילה יבשה, עודף באכילה. הרגלים רעים: עישון (מאיזה גיל, כמה סיגריות ביום).

להשתמש משקאות אלכוהוליים(מדי תקופה, באופן שיטתי, באילו כמויות, מאיזו שעה).

שימוש לרעה בתה או קפה. נטילת משככי כאבים, כדורי שינה, תרופות הרגעה, סמים ותרופות אחרות.

היסטוריה משפחתית

גיל ומצב בריאותי של ההורים בזמן לידתו של הנבדק. מחלות של הורים, אחים, אחיות, דודים ודודות, סבים וסבתות, ואם נפטרו באיזה גיל ומאיזה. חשוב לזכור מחלות שיש להן נטייה גנטית, השמנת יתר, סוכרת, מרה - ו מחלת אורוליתיאזיס, מחלות דם וניאופלזמות, יתר לחץ דם עורקי, פסיכונוירוזה וצמחודיסטוניה, כמו גם מחלות אלרגיות ו זיהומים כרוניים(שחפת, טוקסופלזמה, עגבת וכו')

היסטוריה אלרגולוגית

מחלות אלרגיות בהורים וקרובים קרובים בעבר ובהווה. תגובות להכנסת סמים וחיסונים. בצורה שבה מתבטאות תגובות אלרגיות, תדירותן, מאשר נעצרה.

המשימה העיקרית של אנמנזה אלרגית היא לגלות את הקשר של המחלה עם נטייה תורשתית ופעולה של אלרגנים סביבתיים.

בתחילה מתברר מהות התלונות. הם יכולים לשקף לוקליזציה שונה של התהליך האלרגי (עור, דרכי נשימה, מעיים). אם ישנן מספר תלונות, יש להבהיר את הקשר ביניהן. לאחר מכן, גלה את הדברים הבאים.

נטייה תורשתית לאלרגיות - נוכחות של מחלות אלרגיות (אסתמה הסימפונות, אורטיקריה, קדחת השחת, בצקת קווינקה, דרמטיטיס) בקרב קרובי דם.

מחלות אלרגיות שהועברו מוקדם יותר על ידי חולים (הלם, פריחה וגרד בעור על מזון, תרופות, סרומים, עקיצות חרקים ואחרים, אילו ומתי).

השפעה סביבתית:

אקלים, מזג אוויר, גורמים פיזיים (קירור, התחממות יתר, קרינה וכו');

עונתיות (חורף, קיץ, סתיו, אביב - הזמן המדויק);

מקומות של התקף של המחלה: בבית, בעבודה, ברחוב, ביער, בשטח;

זמן התקף של מחלה: אחר הצהריים, בלילה, בבוקר.

השפעת גורמים ביתיים:

• מגע עם בעלי חיים, ציפורים, מזון לדגים, שטיחים, מצעים, רהיטים מרופדים, ספרים;

  שימוש בחומרי קוסמטיקה וכביסה ריחניים, דוחי חרקים.

חיבור של החמרות:

עם מחלות אחרות;

עם מחזור, הריון, תקופה לאחר לידה;

עם הרגלים רעים (עישון, אלכוהול, קפה, סמים וכו').

הקשר של מחלות עם צריכה:

אוכל מסויים;

תרופות.

שיפור מהלך המחלה באמצעות:

חיסול האלרגן (חופשה, נסיעת עסקים, חוץ, בבית, בעבודה וכו');

בעת נטילת תרופות אנטי אלרגיות.

4. שיטות ספציפיות לאבחון אנטי-אלרגי

שיטות אבחון אלרגודיות מאפשרות לך לזהות נוכחות של אלרגיה לאלרגן מסוים בחולה. בדיקה אלרגולוגית ספציפית מתבצעת רק על ידי אלרגולוג במהלך תקופת ההפוגה של המחלה.

בדיקה אלרגולוגית כוללת 2 סוגי שיטות:

בדיקות פרובוקטיביות למטופל;

שיטות מעבדה.

בדיקות מעבדהעל המטופל, הם מתכוונים להחדרת מינון מינימלי של האלרגן לגוף המטופל על מנת לעורר ביטויים של תגובה אלרגית. ביצוע בדיקות אלו מסוכן, עלול להוביל להתפתחות ביטויים חמורים ולעיתים קטלניים של אלרגיות (הלם, בצקת קווינקה, התקף של אסתמה של הסימפונות). לכן, מחקרים כאלה מבוצעים על ידי אלרגולוג יחד עם פרמדיק. במהלך המחקר מתבצע מעקב מתמיד אחר מצבו של המטופל (לחץ דם, חום, שמיעת הלב והריאות וכו').

על פי שיטת החדרת האלרגן, ישנם:

1) בדיקות עור (עור, צלקת, בדיקת דקירה - בדיקת מחיר, תוך-עורית), התוצאה נחשבת חיובית אם מופיעים גרד, היפרמיה, בצקת, פפולה, נמק באתר ההזרקה;

2) בדיקות פרובוקטיביות בקרומים הריריים (מגע, לחמית, אף, פה, תת לשוני, מערכת העיכול, פי הטבעת), תוצאה חיובית נרשמת במקרה של מרפאה של דלקת הלחמית, נזלת, סטומטיטיס, אנטרוקוליטיס (שלשול, כאבי בטן) וכו'.

3) בדיקות אינהלציה - מרמזות על מתן בשאיפה של אלרגן, משמשות לאבחון אסטמה של הסימפונות, הן חיוביות כאשר מתרחש התקף אסטמה או שווה ערך לה.

בעת הערכת תוצאות הבדיקה נלקחת בחשבון גם התרחשותם של ביטויים שכיחים של המחלה - חום, אורטיקריה כללית, הלם וכו'.

בדיקות מעבדה מבוססות על קביעת נוגדנים ספציפיים לאלרגן בדם, על תגובות המגלוטינציה, דגרנולציה של בזופילים ותאי מאסט, על בדיקות קשירת נוגדנים.

5. אורטיקריה: הגדרה, יסודות אטיופתוגנזה, מרפאות, אבחון, טיפול חירום.

אורטיקריה היא מחלה המאופיינת בפריחה נפוצה פחות או יותר על העור של שלפוחיות מגרדות, שהן נפיחות של אזור מוגבל, בעיקר השכבה הפפילרית, של העור.

אטיופתוגנזה. כל אלרגן יכול להיות הגורם האטיולוגי (ראה שאלה 2). מנגנונים פתוגנטיים - תגובות אלרגיות I, פחות לעתים קרובות סוג III. התמונה הקלינית של המחלה נובעת מעלייה בחדירות כלי הדם, ואחריה התפתחות בצקת עור וגרד עקב שחרור מוגזם (כתוצאה מתגובה אלרגית) של מתווכי אלרגיה (היסטמין, ברדיקינין, לויקוטריאנים, פרוסטגלנדינים וכו').

מרפאה. מרפאת האורטיקריה מורכבת מהביטויים הבאים.

על גירוד בעור (מקומי או כללי);

על פריחה עורית מגרדת מקומית או כללית עם אלמנטים בעור בגודל של 1-2 עד 10 מ"מ עם מרכז חיוור והיקפית היפרמית, לעתים נדירות עם שלפוחיות;

להעלות את טמפרטורת הגוף עד 37-38 C (לעיתים רחוקות).

היסטוריה (ראה שאלה 3).

בדיקה – ממלאת תפקיד חשוב באבחון המחלה.

הופעת המחלה היא חריפה. פריחה מונומורפית מופיעה על העור. המרכיב העיקרי שלו הוא שלפוחית. בהתחלה מדובר בפריחה ורודה, קוטר האלמנטים הוא 1-10 מ"מ. עם התפתחות המחלה (מספר שעות), השלפוחית ​​במרכז מחווירה, הפריפריה נשארת היפרמית. השלפוחית ​​עולה מעל העור, מגרדת. פחות נפוץ זוהה - אלמנטים בצורה של שלפוחית ​​עם תוכן סרוזי (במקרה של אריתרוציטים diepedesis - עם דימום).

אלמנטים בעור ממוקמים בנפרד או מתמזגים, ויוצרים מבנים מוזרים עם קצוות מסולסלים. פריחות על ריריות הפה שכיחות פחות.

אפיזודה של אורטיקריה חריפה נמשכת בדרך כלל בין מספר שעות ל-3-4 ימים.

אבחון מעבדה ואלרגולוגי -נתוני מעבדה אינם ספציפיים, המצביעים על נוכחות של תגובה אלרגית ודלקת.

ניתוח דם כללי:

לויקוציטוזיס נויטרופילי קל;

אאוזינופיליה;

האצת ESR נדירה.

כימיה של הדם:

עלייה ברמת ה-CRP;

עלייה בגליקופרוטאינים;

עלייה ברמת הסרומוקואיד;

עלייה בשברי חלבון גלובולין;

עלייה בריכוז האימונוגלובולינים מסוג E.

לאחר הפסקת השלב החריף של המחלה, מתבצעת בדיקה אלרגולוגית, המאפשרת לקבוע את האלרגן ה"אשם".

טיפול חירום באורטיקריה- בהתקף חריף, הם צריכים להיות מכוונים לחסל את הסימפטום הכואב ביותר של המחלה - גירוד. למטרות אלו, בדרך כלל מספיק להשתמש באנטי-היסטמינים דרך הפה (פחות פעמים - בהזרקה) - דיפנהידרמין, דיאזולין, פנקרול, טאגוויל, סופרסטין, פיפולפן ואחרים, ניגוב עור מגרד עם מיץ לימון, 50% אלכוהול אתיליאו וודקה, חומץ שולחן (9% תמיסת חומצה אצטית), מקלחת חמה. הדבר העיקרי בטיפול באורטיקריה הוא חיסול המגע עם האלרגן.