מדובר בפגיעה במנגנון הגלומרולרי ובצינוריות הכליה הנגרמת כתוצאה מפעולה של אקסו-ואנדוטוקסינים, הפרעות המודינמיות ומטבוליות במהלך הרעלה. זה מתבטא ככאבי גב תחתון, תסמונת אסתנית, נפיחות, אוליגונוריה, המוחלפת לאחר מכן בפוליאוריה והפרעות באיברים מרובים. הוא מאובחן באמצעות בדיקות דם ושתן כלליות, ביוכימיות, בדיקות רברג, צימניצקי, אולטרסאונד וטומוגרפיה של הכליות, אולטרסאונד של כלי הכליה, מחקרים כימיים וטוקסיקולוגיים. הטיפול כולל טיפול בניקוי רעלים, תיקון עירוי של הפרעות מטבוליות ו-RRT.

ICD-10

N14.4נפרופתיה רעילה, לא מסווגת במקום אחר

מידע כללי

נפרופתיה רעילה היא מושג קולקטיבי המאחד מספר מחלות נפרולוגיות עם אטיופתוגנזה ותמונה קלינית דומים. שכיחות הפתולוגיה מגיעה ל-0.04%, שהם עד 20% מכלל המקרים הרשומים של אי ספיקת כליות חריפה. העלייה בשכיחות קשורה לשימוש נרחב יותר ויותר בכימיקלים בתעשיות שונות ובחיי היומיום: על פי תצפיות, מדי שנה עד 10 מיליון בני אדם נמצאים במגע מתמיד עם כימיקלים רעילים לנפרו. חוץ מזה, צד הפוךהצלחת תעשיית התרופות הייתה הופעתן של תרופות חדשות המשפיעות על הכליות. הרלוונטיות של זיהוי בזמן של הצורה הרעילה של נפרופתיה נובעת משיעור התמותה הגבוה ותוצאות חמורות עם הרס בלתי הפיך של רקמת הכליה.

גורם ל

נזק לפרנכימה הכלייתית נגרם מחשיפה לכימיקלים בעלי השפעה נפרוטוקסית ישירה או עקיפה. ברוב המקרים, הפרעה בתפקוד הכלייתי, ובמקרים חמורים, הרס רקמות, נגרמת מרעלים תעשייתיים וביתיים אקסוגניים, אם כי בחלק מהחולים המחלה נגרמת משיכרון אנדוגני. מומחים בתחום האורולוגיה והנפרולוגיה מזהים את הקבוצות הבאות של סיבות המובילות להתפתחות נפרופתיה:

• נטילת חומרים בעלי השפעות נפרוטוקסיות. כאשר רעלים מקבוצה זו נכנסים לכליות, מתרחשת גלומרולופתיה חריפה או נמק צינורי, הנגרמת על ידי ספיגה מחדש של כמות גדולה של חומרים רעילים. מלחים של מתכות כבדות (קדמיום, עופרת, כספית, זהב, ארסן, יוד, ביסמוט, כרום וכו'), אתילן גליקול, חומצות אוקסלית וחומצות בור, בנזין, פנול, טולואן, רעלני פטריות אורלניות, רעלים של חלקם יש נזק ישיר. השפעה על רקמת הכליה.בעלי חיים.
• נזק עקיף לכליות רעיל. הרעלה עם חומרים בעלי השפעה המוליטית (חומצה אצטית, מימן ארסן, נחושת גופרתית, ארס נחשים וכו') מסובכת על ידי חסימה של נפרונים עם המוגלובין. נזק דומה נגרם על ידי ריסוק מאסיבי של רקמות ותסמונת תא ממושכת, שבה נצפית מיוגלובינוריה. עם נזק לכבד רעיל, הפרנכימה הכלייתית ניזוקה משני על ידי קסנוביוטיקה ורעלים אנדוגניים.
• נפוצים ביטויים קלינייםהַרעָלָה. למספר כימיקלים אין השפעה נפרוטוקסית ישירה, אך ביטויים מערכתיים המתרחשים כאשר הם נלקחים מובילים להפרעה חמורה בתפקוד הכליות. לרוב, צורות רעילות של נפרופתיה מתפתחות על רקע הרעלה עם תסמינים של הלם, חמצת ללא פיצוי והפרעות מטבוליות חמורות. אותו מצב מתרחש בהשפעת אנדו- ואקסוטוקסינים של מיקרופלורה פתוגנית ואופורטוניסטית.

הרחבה מתמדת של מגוון התרופות, בעיקר אנטיבקטריאליות ו תרופות נגד גידולים, הוביל לעלייה במספר המקרים של נפרופתיה הנגרמת על ידי סמים רעילים. על פי תוצאות המחקר, בלמעלה מ-30% מהחולים, אי ספיקת כליות לא אוליגורית קשורה לנטילת תרופות פרמצבטיות.

פתוגנזה

מנגנון ההתפתחות של נפרופתיה רעילה נקבע על פי הסיבות שעוררו תפקוד לקוי של הכליות. הפתוגנזה של הפרעות הנגרמות על ידי נפרוטוקסינים הפועלים ישירות מבוססת על הפרעה של תהליכים ביוכימיים בנפרונים ובתאי אפיתל של האבובות הפרוקסימליות והדיסטליות. לאחר סינון על ידי הגלומרולי, החומר הרעיל נכנס למערכת הצינורות, שם, עקב ספיגה חוזרת של מים, רמתו עולה כמעט פי 100. שיפוע הריכוז המתקבל מקדם את הכניסה והצטברות של קסנוביוטיקה באפיתל הצינורי לרמה קריטית מסוימת.

בהתאם לסוג האקזוטוקסין, מתרחשים בתאי אפיתל תהליכי הרס של ממברנות תאי ומיטוכונדריה, ליזוזומים, רכיבים ציטופלזמיים, רטיקולום אנדופלזמי חלק, ריבוזומים וכו' עם התפתחות של נמק צינורי חריף במקרים החמורים ביותר. כמה נפרוטוקסינים, עקב התחלת תהליכים היפראימוניים, הורסים את המנגנון הגלומרולרי של הקורטקס. משקעים של קומפלקסים חיסוניים במבנים גלומרולריים או היווצרות אנטיגנים מורכבים בממברנות ואחריו התקפה של נוגדנים מעוררים הופעת גלומרולונפריטיס חריפה או דלקת כליות אינטרסטיציאלית ללא נזק לתאי אפיתל צינוריים. גורם חשוב לרעילות נפרוטית ישירה הוא היכולת של חומרים מסוימים לעורר היווצרות של רדיקלים חופשיים.

הפתוגנזה של פגיעה כלייתית עקיפה עקב חסימה צינורית מבוססת על התפתחות תהליכים נמקיים בתאים שלהם ופגיעה ביכולת הספיגה מחדש. סטגנציה תוך-כליתית של שתן מלווה בזרימה לאחור של תסנין גלומרולרי ובעקבות כך נזק לנפרונים. בנפרופתיות המתעוררות על רקע הרעלה כללית, הבסיס לשינויים פתומורפולוגיים הוא לרוב איסכמיה של התא ושיבוש תהליכים ביוכימיים עקב חוסר איזון חומצה-בסיס ומים-אלקטרוליטים. בשלב הראשוני, מתרחשת חוסר תפקוד של תאי אפיתל, אשר יכול להיות מסובך לאחר מכן על ידי ניוון רעיל ונמק של האפיתל הצינורי, הרס של ממברנות הבסיס הגלומרולרי ובצקת אינטרסטיציאלית.

מִיוּן

שיטתיות של צורות של נפרופתיה רעילה מתבצעת תוך התחשבות במאפיינים של אטיופתוגנזה של המחלה וחומרת התסמינים. גישה זו מאפשרת לנו לפתח טקטיקות ניהול אופטימליות של חולים, ובמקרים מסוימים למנוע התפתחות של הרס בלתי הפיך של רקמות. בהתחשב בגורם האטיולוגי ובמנגנון של נזק לכליות, נבדלות הצורות הבאות של המחלה:

• נפרופתיה ספציפית רעילה. מתפתח תחת השפעת חומרים אקסוגניים ואנדוגניים עם השפעות נפרוטוקסיות ישירות ועקיפות. זה מאופיין בהתפתחות מהירה של הרס רקמות, אשר בחלק מהחולים הוא בלתי הפיך. לעתים קרובות יותר מצריך התחלה מוקדמת של טיפול חלופי טיפול בכליות.
• נפרופתיה רעילה לא ספציפית. זה מסבך את מהלך הרעלה ומחלות עם תסמונת שיכרון חמור, שבהן הפרעות המודינמיות ומטבוליות הופכות להיות המובילות. בשלבים הראשוניים ההפרעות הן פונקציונליות בטבען ורק מאוחר יותר מתחיל הרס רקמות.

במקרים קלים מתגלה נפרופתיה במעבדה: בבדיקת שתן קלינית נקבעת תכולה מוגברת של חלבון, לויקוציטים, אריתרוציטים ומופיעים צילינדרים. הדרגה הממוצעת מאופיינת בירידה בכמות השתן ופגיעה בתפקוד הסינון עם עלייה ברמת האוריאה, הקריאטינין והאשלגן בסרום הדם. מהלך חמור מאופיין באי ספיקת כליות חריפה, עד להופעת תרדמת אורמית.

תסמינים של נפרופתיה רעילה

תוך 1-3 ימים לאחר ההרעלה, התסמינים הקליניים מתבטאים בתחושת כבדות, כאב עמום כואב באזור המותני, חולשה כללית ועייפות. עם חוסר תפקוד משמעותי והרס של הכליות, השתן עלול להיות מוכתם בדם (המטוריה גסה). מהיום ה-2-4, נפח השתן יורד, מופיעה נפיחות "כלייתית" אופיינית על הפנים, אשר פוחתת או נעלמת לחלוטין עד סוף היום. החולה צמא כל הזמן ומתלונן על כאבי ראש וכאבי שרירים.

מתרחשות בחילות, הקאות ושלשולים. העור והריריות הנראות לעין הופכים יבשים ועכורים. העלייה באי ספיקת הכליות מלווה בהפסקה כמעט מוחלטת של מתן שתן, נפיחות מוגברת, התפשטותה כלפי מטה לשאר חלקי הגוף והופעת פריחה פטכיאלית. עם נגעים חמורים מתפתחים תסמינים במוח - עייפות, עייפות, קהות חושים, הזיות שמיעה, ראייה, מישוש, עוויתות. סימנים של תפקוד כליות חמור נמשכים בדרך כלל במשך 7-14 ימים.

בשלב הבא של התפתחות המחלה, הנמשך בין 10-15 ל-30 ימים, אוליגונוריה מוחלפת בעלייה הדרגתית בשתן. החולה מייצר בין 1.8 ל-5-8 ליטר או יותר של שתן ביום. חולשה, עייפות, צמא קשה נמשכים ומשקל הגוף יורד. משך תקופת ההבראה עבור נפרופתיה של שיכרון תלוי בנפח ובאופי הנגע. בדרך כלל, זה לוקח בין 6 חודשים לשנתיים כדי לשחזר את היכולת התפקודית של איבר.

סיבוכים

ב-20-70% מהמקרים, נפרופתיה רעילה מסתיימת במוות עקב הרס מסיבי בלתי הפיך של הפרנכימה הכלייתית. ירידה בתפקוד הסינון בחולים עם אי ספיקת כליות חריפה מובילה להיפרקלמיה עם האטה קצב לב, פרפור ואסיסטולה חדרית. פגיעה בתפקוד הלב בשילוב עם hypoproteinemia מעלה את הסיכון לפתח בצקת ריאות.

אורמיה ארוכת טווח מלווה בשחרור מוגבר של מטבוליטים חנקן דרך העור, הממברנות הסרוסיות והריריות עם התפתחות של פריקרדיטיס אורמי, דלקת קרום הרחם, גסטריטיס, אנטרוקוליטיס, laryngotracheitis, נזק רעיל לכבד ולמח העצם. אם הפרשת מרכיבי מערכת הרנין-אנגיוטנסין נפגעת, עלול להתפתח יתר לחץ דם עורקי. השלכות ארוכות טווח של נזק לכליות רעיל הן דלקת כליות כרונית tubulointerstitial, אי ספיקת כליות כרונית וניאופלזמה של דרכי השתן.

אבחון

אבחון של נפרופתיה רעילה לרוב אינו קשה במקרים בהם המחלה התעוררה לאחר הרעלה בחומר כימי. החיפוש האבחוני נועד להעריך את אופי והיקף הנזק האפשרי לרקמות ולקביעת חומרת הפרעה בתפקוד הכלייתי. שיטות המחקר המעבדתיות והאינסטרומנטליות הבאות מומלצות לחולים עם נפרופתיה:

• ניתוח שתן כללי. פרוטאינוריה, לויקוציטוריה, מיקרוהמטוריה וצילינדרוריה נקבעות. הצפיפות היחסית של שתן בשלב האוליגאונורי עולה על 1030 גרם/ליטר, בשלב הפוליאורי היא מתחת ל-1003 גרם/ליטר. בדיקת צימניצקי נוספת לפוליאוריה מגלה ירידה בתפקוד הריכוז.
• כימיה של הדם. לפני שיקום נפח השתן, רמות הקראטינין, חומצת שתן, חנקן אוריאה, אשלגן, סידן וזרחן אי-אורגני בנסיוב עולות. יכולת סינון לקויה של גלומרולי מאושרת גם על ידי תוצאות התסביך הנפרולוגי ובדיקת Rehberg.
• אולטרסאונד כליות. כאשר אקווגרפיה, נפרופתיה מסוג רעיל מתבטאת בעלייה בגודל הפרנכימה הכלייתית עקב בצקת אינטרסטיציאלית ולימפוסטטית. באזורים של נמק יש מראה של חללים hypoechoic או תכלילים hyperechoic. אולטרסאונד דופלר של כלי הכליה מגלה הפרעות המודינמיות.
• טומוגרפיה כלייתית. טומוגרפיה ממוחשבת של הכליות מאפשרת לקבל תמונה שכבה אחר שכבה של רקמות הכליה ולזהות אפילו אזורי הרס קטנים. מטעמי בטיחות במקרה של נגעים רעילים, מומלץ לבצע את המחקר ללא ניגוד או להחליפו ב-MRI, אם כי במקרה זה תכולת המידע מופחתת במקצת.

כדי לאשר את האופי הרעיל של הפתולוגיה הנפרולוגית, במידת האפשר, מבוצעים מחקרים כימיים וטוקסיקולוגיים כדי לקבוע את החומר הכימי שגרם להפרעה. שיטות מחקר ניגודיות (אורוגרפיה להפרשה, אנגיוגרפיה כלייתית) משמשות בזהירות בשל הסיכון להחמרת המצב הקליני על ידי תהליכי הרס המושרים על ידי ניגוד. כדי לעקוב אחר מצבם של איברים ומערכות אחרות, מבוצעות בדיקות כבד ביוכימיות, קרישה וא.ק.ג. שינויים בבדיקת הדם הכללית אינם ספציפיים: ניתן לזהות אנמיה, לויקוציטוזיס בינוני, ESR מוגבר וטרומבוציטופניה.

נפרופתיה ממקור רעיל נבדלת מנפרופתיה משנית ממקורות אחרים (הנגרמת ניגודיות, סוכרתית, דיסמטבולית וכו'), גלומרולונפריטיס חריפה, נמק כליות איסכמי, נזק טראומטי לפרנכימה הכלייתית, מחלה אתרומבולית. כפי שנקבע על ידי האורולוג-נפרולוג, המטופל מתייעץ על ידי טוקסיקולוג, מרדים-מחיאה, נוירולוג, מטפל, קרדיולוג, רופא ריאות והפטולוג.

טיפול בנפרופתיה רעילה

חולים שהכליות שלהם נפגעות כתוצאה מהרעלת אקסו או אנדוטוקסין מאושפזים ביחידה לטיפול נמרץ. המטרות הטיפוליות העיקריות הן חיסול מהיר של החומר הכימי, תיקון הפרעות מטבוליות, מניעה סיבוכים אפשריים. בהתחשב בשלב של המחלה, החולים מוצגים:

• טיפול בניקוי רעלים. זה מתבצע בשעות ובימים הראשונים לאחר ההרעלה. כדי להאיץ את סילוק הרעלן, מבצעים שטיפת קיבה, משתן מאולץ עם מתן משתנים אוסמוטיים ותרופות סלוריות, משתמשים בחומרים סופחים, משלשלים ונוגדים ספציפיים. במקרים קשים יעילים ספיגה, המופילטרציה, אולטרה סינון, המודיאליזה ודיאליזה פריטונאלית. לחלק מהחולים רושמים עירויים של דם ומרכיביו.
• תיקון עירוי של הפרעות מטבוליות. זה מתחיל מיד לאחר האשפוז וממשיך בתקופה האוליגאונורית של אי ספיקת כליות חריפה. התאוששות איזון אלקטרוליטיםואיזון חומצה-בסיס, אנטגוניסטים לאשלגן (בדרך כלל תכשירי סידן), עירוי גלוקוז עם אינסולין ותמיסות פוליוניות בסיסיות. תיתכן צריכה נוספת של חומרים אנטרוסורבים הקושרים מטבוליטים רעילים. במקרה של אי תפקוד כליות משמעותי, RRT מוצדק.

כאשר מצבו של החולה מחמיר, מתבצע טיפול מורכב נגד הלם, הקלה במצבי חירום (תרדמת אורמית, בצקת ריאות, תסמונת עווית, משבר יתר לחץ דם). בשלב הפוליאורי, מאסיבי ממשיך (עד 5-6 ליטר ליום) טיפול בעירוילשמירה על נפח הדם והריכוז הפיזיולוגי של מטבוליטים. בשלב ההחלמה מתבצע טיפול משקם ונקבעות הטקטיקה להמשך ניהול המטופל, תוך התחשבות במידת השימור של תפקודי הכליות.

פרוגנוזה ומניעה

נפרופתיה רעילה היא הפרעה חמורה, לא חיובית מבחינה פרוגנוסטית עם שיעורי תמותה גבוהים. זיהוי בזמן של הרעלן, הערכה נכונה של השלמות המורפולוגית והכדאיות התפקודית של הפרנכימה הכלייתית, וטיפול אינטנסיבי הולם מגדילים את הסיכויים לתוצאה חיובית של נפרופתיה. מניעת המחלה מכוונת למניעת כניסת חומרים רעילים לגוף: הגבלת זמן המגע עם רעלים נפרוטוקסיים, שימוש בציוד מגן אישי (הנשמה, ביגוד מגן), הימנעות מאכילת פטריות לא מוכרות.

לעובדי מפעלים עם תנאי ייצור מסוכנים מומלץ לעבור בדיקות רפואיות מונעות לגילוי מוקדם של תפקוד כליות. כדי להפחית את מספר המקרים של נזק המודינמי ומטבולי לתאי הכליה במהלך הפרעות מערכתיות, מומלץ לחולים עם הרעלה לעקוב באופן קבוע אחר היכולת התפקודית של הכליות והקלה נאותה במצב החריף. בהתחשב בשכיחות ההולכת וגוברת של נפרופתיות הנגרמות על ידי תרופות, כאשר רושמים תרופות נפרוטוקסיות, יש צורך בבדיקה יסודית של המטופל כדי לזהות את התנאים המוקדמים לנזק רעיל לפרנכימה הכלייתית.

נפרוטוקסיות היא תכונה של חומרים כימיים הפועלים על הגוף בצורה לא מכנית כדי לגרום להפרעות מבניות ותפקודיות של הכליות. רעילות נפרו יכולה להתבטא הן כתוצאה מאינטראקציה ישירה של כימיקלים (או המטבוליטים שלהם) עם הפרנכימה של הכליה, והן פעולה עקיפה, בעיקר באמצעות שינויים בהמודינמיקה, איזון חומצה-בסיס של הסביבה הפנימית, היווצרות מאסיבית בגוף של מוצרים של הרס רעיל של אלמנטים תאיים הכפופים להפרשה דרך הכליות (המוליזה, רבדומיוליזה).

במובן החמור חומרים רעילים לנפרוניתן לציין רק את אותם חומרים הפועלים ישירות על הכליות, שסף הרגישות של האיבר אליהם נמוך משמעותית מזה של איברים ומערכות אחרות. עם זאת, בפועל, חומרים נפרוטוקסיים נקראים לעתים קרובות כל חומר שיש לו רעילות נפרוטית.

טבלה 1 מציגה רשימה של חומרים רעילים בעלי פעילות נפרוטוקסית ישירה גבוהה יחסית. רשימת החומרים המוכרים בעלי השפעה רעילה עקיפה על הכליות רחבה הרבה יותר וכוללת יותר מ-300 פריטים.

טבלה 1. חומרים הגורמים לאקוטיים ו צורות כרוניותנזק לכליות

מתכות נוזלים טכניים שונותאַרסָן

ביסמוט קדמיום נחושת

כרום פחמן טטרכלוריד

דיכלורואתן

טריכלוראתילן

כְּלוֹרוֹפוֹרם

אתילן גליקול

דיאתילן גליקול

אפיכלורוהידרין

אתילן גליקול אתרים

Hexachlor-1,3-butadiene

דיכלורו-אצטילן

פחמן דיסולפיד

DioxaneParaquat

מיקוטוקסינים (כולל רעלנים)

קנתרידין

פֵּנִיצִילִין

נגזרות של חומצה אצטילסליצילית

צפלורידין

פורומיצין

אמינונוקלאוזיד

עקב טיפול תרופתי, שיכרון מקרי או מכוון, או עבודה או חיים בסביבה מזוהמת, חלק ניכר מהאוכלוסייה חשוף כל הזמן לחומרים רעילים פוטנציאליים. לכמת את התרומה של כל אחת מהסיבות הללו ל מספר כוללנפרופתיה כרונית ואקוטית רשומה אינה אפשרית כרגע.

על פי נתונים מסוימים, יותר מ-10 מיליון אנשים בעולם נמצאים במגע מתמיד עם חומרים בעלי רעילות נפרוטואלית חמורה. תדירות המקרים המתועדים של אי ספיקת כליות חריפה היא בערך 2 לכל 1000. לפי כמה חוקרים, כ-20% הם תוצאה של השפעות כימיות, בעיקר תרופות. תרופות הן גם הגורם העיקרי לנפרופתיה כרונית, בין גורמים כימיים אחרים. על פי נתונים מסוימים, רק השימוש לרעה במשככי כאבים שאינם נרקוטיים עומד בבסיס שליש מהמקרים של אי ספיקת כליות כרונית. יש לציין כי במחצית מהמקרים שזוהו של מחלות איברים, הסיבות לפתולוגיה נותרות לא ברורות. ייתכן שפתולוגיית כליות מתרחשת כתוצאה מחשיפה כרונית למזהמים סביבתיים ולמפגעים תעשייתיים (מתכות כבדות, ממיסים אורגניים וכו') בתדירות גבוהה הרבה יותר ממה שנהוג להאמין. כמה תצפיות מאשרות הנחה זו. כך, בקרב אנשים הנחשפים כל הזמן למתכות כבדות (עופרת, קדמיום), שכיחות התמותה מאי ספיקת כליות גבוהה משמעותית מהממוצע הסטטיסטי.

נפרוטוקסיות היא תכונה של חומרים כימיים הפועלים על הגוף באופן לא מכני

על ידי גרימת הפרעות כליות מבניות ותפקודיות. רעילות נפרו עשויה

מתבטא כתוצאה מאינטראקציה ישירה של חומרים כימיים (או המטבוליטים שלהם) עם

פרנכימה כלייתית, ופעולה עקיפה, בעיקר באמצעות שינויים בהמודינמיקה,

איזון חומצה-בסיס של הסביבה הפנימית, היווצרות מאסיבית של מוצרים בגוף

הרס רעיל של אלמנטים תאיים המופרשים דרך הכליות (המוליזה,

רבדומיוליזה).

במובן החמור, ניתן לקרוא רק לאלה הפועלים ישירות כחומרי נפרוטוקסי

על חומרים בכליות שסף הרגישות של האיבר אליהם נמוך משמעותית מזה של איברים אחרים

מערכות עם זאת, בפועל, nephrotoxicants נקראים לעתים קרובות כל חומר שיש לו

רעילות נפרו.

טבלה 1 מציגה רשימה של חומרים רעילים בעלי רעילות נפרוטוקס ישירה גבוהה יחסית

פעילות. רשימת חומרים ידועים בעלי השפעה רעילה עקיפה על הכליות

הרבה יותר רחב וכולל יותר מ-300 פריטים.

טבלה 1. חומרים הגורמים לצורות אקוטיות וכרוניות של נזק לכליות

מתכות נוזלים טכניים שונים

פחמן טטרכלוריד

דיכלורואתן

טריכלוראתילן

כְּלוֹרוֹפוֹרם

אתילן גליקול

דיאתילן גליקול

אפיכלורוהידרין

אתילן גליקול אתרים

Hexachlor-1,3-butadiene

דיכלורו-אצטילן

פחמן דיסולפיד

פרקוואט

מיקוטוקסינים (כולל רעלני פלידום)

קנתרידין

פֵּנִיצִילִין

נגזרות של חומצה אצטילסליצילית

צפלורידין

פורומיצין

אמינונוקלאוזיד

עקב טיפול תרופתי, שיכרון מקרי או מכוון, עבודה או

חיים בסביבה מזוהמת, חלק ניכר מהאוכלוסייה חשוף אליה כל הזמן

חשיפה לחומרים פוטנציאליים לנפרוטוקסיים. לכמת את התרומה של כל אחד מאלה

אין כרגע סיבות למספר הכולל של נפרופתיה כרונית ואקוטית

נראה אפשרי.

על פי נתונים מסוימים, יותר מ-10 מיליון אנשים בעולם נמצאים במגע מתמיד עם חומרים

עם רעילות נפרוטואלית חמורה. תדירות המקרים המדווחים של כליה חריפה

מחסור הוא בערך 2 לכל 1000. לפי כמה חוקרים, כ-20% היא תוצאה

השפעות כימיות, בעיקר תרופות. התרופות הן גם העיקריות

גורמים כימיים אחרים הגורמים לנפרופתיה כרונית. על פי חלק מהנתונים בלבד

שימוש לרעה במשככי כאבים שאינם נרקוטיים עומד בבסיס שליש מהמקרים של מחלת כליות כרונית

אִי סְפִיקָה. יש לציין שבמחצית מהמקרים שהתגלו של מחלות איברים,

הסיבות לפתולוגיה נותרו לא ברורות. יתכן כי פתולוגיה של הכליות מתרחשת עקב

חשיפה כרונית למזהמים סביבתיים, סכנות תעשייתיות (מתכות כבדות, אורגניות

ממסים וכו') הרבה יותר ממה שנהוג להאמין. תצפיות בודדות מאשרות זאת

הנחה. כך, בקרב אנשים החשופים כל הזמן למתכות כבדות (עופרת,

קדמיום) תדירות התמותה מאי ספיקת כליות גבוהה משמעותית מהממוצע הסטטיסטי.

1. תכונות אנטומיות ופיזיולוגיות של האיבר

הכליות הן איבר מורכב ביותר, הן מבחינת המורפולוגיה והן מבחינה פיזיולוגית, תפקידים עיקריים

שהיא הפרשת מוצרים מטבוליים מהגוף (ראה סעיף "בידוד קסנוביוטיקה מ

גוף (הפרשה)"), ויסות מאזן המים והאלקטרוליטים. פונקציות נוספות כוללות: סינתזה

אנזימים של מטבוליזם של ויטמין D, רנין, הלוקח חלק ביצירת אנגיוטנסין,

אלדוסטרון, סינתזה של כמה פרוסטגלנדינים וכו'.

האיבר המזווג, השוקל כ-300 גרם בלבד (פחות מ-1% ממשקל גוף האדם), מקבל כ-

25% מתפוקת הלב. דם מועבר לנפרונים - באופן תפקודי

יחידות מורפולוגיות של הכליות (כ-106 נפרונים לכליה). כל נפרון מורכב מכלי דם

חלקים - arterioles אפרנטי, גלומרולוס נימי, עורקים efferent; קפסולת באומן,

המקיף את הגלומרולוס, שלתוכו מסונן שתן ראשוני; מערכות

צינורות מפותלים וישרים (המבנה בצורת U של קטע ישר של צינורית כליה נקרא

לולאה של Henle), המחברת את הקפסולה של באומן עם צינור החיבור והאיסוף, שלאורכה

השתן משתחרר מהאיבר.

גלומרולוס נימי, מוקף בקפסולה של באומן, הוא מבנה מולקולרי מורכב

מסנן ששומר על חומרים בעלי משקל מולקולרי של יותר מ-40,000 דלטון (רוב החלבונים

דם), אך חדיר לרוב הקסנוביוטיקה והמוצרים המטבוליים של חומרים אנדוגניים

("סִיג"). כ-20% מנפח פלזמת הדם הזורם דרך הכליות מועבר (מסונן)

מנימים ועד הקפסולה הגלומרולרית (180 ליטר ליום). מהתסנין שנוצר, בצינוריות, בחזרה

נספג לתוך הדם רובמים, נתרן כלורי, מלחים אחרים. בזכות מה שקורה

תהליכים, חומרים רעילים המשתחררים בשתן מרוכזים באופן משמעותי בחלקים מסוימים

נפרון (בעיקר אבובות הכליה הפרוקסימליות) ורקמות אינטרסטיציאליות של הכליות.

באזור קוטב כלי הדם של הגלומרולוס הכלייתי בצומת העורק האפרנטי

ממוקם המתחם הפריגלומרולרי (juxtaglomerular). הוא נוצר מהממשי

תאי אפיתליואיד יוקסטגלומרולרי היוצרים שרוול סביב העורק האפרנטי,

תאים מיוחדים של "הנקודה הצפופה" של החלק המרוחק של צינור הכליה (הממוקם באזור

המגע האנטומי שלו עם הקוטב של הגלומרולוס) ותאי מזנגיה הממלאים את החלל

בין נימים. תפקידו של המתחם הוא שליטה לחץ דםומים-מלח

חילוף החומרים בגוף, על ידי ויסות הפרשת רנין (וויסות לחץ הדם) ומהירות זרימת הדם לאורך האפרנטי

עורק כליות (וויסות נפח הדם הנכנס לכליה). השתתפות המתחם ב

פתוגנזה של נזק לכליות רעיל (ראה להלן).

מכיוון שתהליכי ההובלה והריכוז העיקריים מתרחשים בחלק הפרוקסימלי

צינוריות, זה החלק הזה של הנפרון שנפגע לרוב על ידי חומרים רעילים. בנוסף, התהליכים

עובר בחלקים הפרוקסימליים של צינוריות הכליה (ספיגה חוזרת של מים, תהליכי הפרשה),

עתירי אנרגיה במיוחד, מה שהופך אותם לרגישים מאוד לאיסכמיה.

בלולאה של Henle, מתרחש ריכוז נוסף של שתן עקב מנגנון הזרימה הנגדית.

חלק מהחומרים, כגון משככי כאבים, אוריאה, אינם נספגים מחדש בצינוריות הפרוקסימליות, אך

מרוכז בצורה אינטנסיבית בלופ של הנלה. הריכוז הגבוה ביותר של חומרים כאלה נצפה ב

צינורות וצינור איסוף. תהליך זה נשלט על ידי הורמון אנטי-דיורטי. IN

באותו קטע של הנפרון, עקב הפרשה מהדם של עודף יוני מימן או אמוניום,

נוצר pH בשתן.

תפקיד חשוב נוסף של הכליות, המשפיע על הרעילות הנפרוטית של מספר חומרים, הוא

היכולת לבצע חילוף חומרים של קסנוביוטיקה. למרות שקצב חילוף החומרים נמוך משמעותית מאשר ב

כבד, אותן מערכות אנזימטיות ועוצמת הביוטרנספורמציה נקבעות כאן

גבוה למדי. רמת הפעילות של אוקסידאזים תלויי ציטוכרום P450 היא הגבוהה ביותר במקטע הישר

(pars recta) של צינוריות הכליה הפרוקסימליות, אזור רגיש במיוחד לחומרים רעילים.

למרות שקסנוביוטיקה רבים עוברים חילוף חומרים בו זמנית ליצירת רדיקלים פעילים הן בכבד והן

בכליות, נראה כי נזק לאיברים נובע מהפעולה של אותו חלק מהכלל

חומרים שעוברים חילוף חומרים ספציפיים בכליות.

הקרבה של תהליכים מטבוליים המתרחשים בכבד ובכליות קובעת באופן מעשי

אותה רגישות של איברים אלה לקסנוביוטיקה רבים (פחמימנים עם כלור,

רעלני שרפרף, פרקוואט וכו'). נזק דומיננטי לאיבר כזה או אחר במהלך

שיכרון נקבע במידה רבה על ידי המסלול שבו החומר נכנס לגוף (שאיפה,

פרנטרלית, דרך מערכת העיכול), כלומר מי מהאיברים יהיה ראשון בדרך

קשר מופץ עם זרם הדם. למשל, במקרה של פגיעה באינהלציה

פחמן טטרכלוריד משפיע על הכליות במידה רבה יותר, ובעת נטילת החומר דרך הפה, הכבד.

לפיכך, הרגישות הגבוהה של הכליות להשפעות של חומרים רעילים נקבעת על ידי:

עוצמה גבוהה של זרימת דם כלייתית ורגישות האיבר להיפוקסיה;

היכולת לרכז קסנוביוטיקה בתהליך היווצרות שתן;

ספיגה הפוכה של חלק מהקסנוביוטיקה המופרשת לתוך תאי האפיתל של צינוריות הכליה;

ביוטרנספורמציה של קסנוביוטיקה, מלווה במקרים מסוימים בהיווצרות

תוצרי ביניים רעילים מאוד.

2. מאפייני פעולה נפרוטוקסית

2.1. מנגנוני פעולה

מנגנוני הנפרוטוקסיות הם ביוכימיים, אימונולוגיים והמודינמיים באופיים.

הנזק לאיבר על ידי חומרים רעילים רבים הוא מעורב.

ניתן לסווג ליקויים לאחת מהקבוצות הבאות:

Prerenal;

שֶׁל הַכְּלָיוֹת;

פוסטרנל.

סיבות טרום-כליות כוללות מצבים פתולוגיים המובילים לפגיעה

המודינמיקה, מלווה בירידה בהמפרפוזיה הכלייתית (היפובולמיה, הלם וכו').

הגורמים הכלייתיים לפתולוגיה נגרמים על ידי פגיעה ברקמת הכליה.

סיבות לאחר הכליה קשורות לחסימה של הנפרון הדיסטלי ו/או צינורות איסוף

צינורות עם הפרשות פתולוגיות או אגלומרטים של חומרים רעילים ומטבוליטים שלהם.

2.1.1. מנגנונים ביוכימיים

מנגנוני הפעולה הנפרוטוקסית של קסנוביוטיקה מגוונים ובמקביל מתפתחים בהתאם

מספיק לתרחיש הכללי. רעיל העובר דרך מחסום הסינון בגלומרולי

מרוכז (כפי 100) בתוך הצינוריות עקב הספיגה מחדש של רוב המים,

שיפוע ריכוז או עקב תהליכי ספיגה חוזרת פעילים, קסנוביוטיקה נכנסת לתאים

אפיתל צינורי ומצטבר שם. אפקט נפרוטוקסי מתפתח כאשר מגיעים

ריכוז קריטי של חומר רעיל בתאים.

בהתאם לתכונות הפיזיקוכימיות של חומרים, האינטראקציה שלהם עם מולקולות מתרחשת -

קולטנים (מבני ממברנה, אנזימים, חלבונים מבניים, חומצות גרעין) הכלולים ב

המבנה של אחד מהתאים התאיים: ליזוזומים (אמינוגליקוזידים וכו'), ציטופלזמה (כבדה

מתכות - קדמיום), ריבוזומים, רטיקולום אנדופלזמי חלק וכו', שמתחיל את ההתפתחות

תהליך רעיל.

עבור תרכובות אורגניות רבות, לפני שלב הפעולה הנפרוטוקסית שלהן השלב שלהן

פעילות ביולוגית המתרחשת בהשתתפות מערכות אנזימטיות, מטבוליזם. במנגנון

אפקט נפרוטוקסי של קסנוביוטיקה רבים (צפלורידין, פורומיצין, אמינונוקלאוזיד, פראקוואט,

פחמן טטרכלוריד) תפקיד חשוב ממלא ביכולתם ליזום את תהליך היווצרות ב

רדיקלים חופשיים בתאים.

2.1.2. מנגנונים אימונולוגיים

תהליכים נפרוטוקסיים מסוג חיסון הם בדרך כלל תוצאה של שניים עיקריים

תהליכים: (1) שקיעה של קומפלקס אנטיגן-נוגדנים במבנים הגלומרולריים של הכליות; (2) חינוך

אנטיגנים מורכבים באתרם, במהלך האינטראקציה של חלבוני כליות עם חומר רעיל, ולאחר מכן התקף

נוגדנים שמסתובבים בדם נגדם. מאז נוגדנים וקומפלקסים חיסוניים הם בעלי משקל מולקולרי גבוה

תצורות, הם, ככלל, אינם מזוהים מחוץ למנגנון הגלומרולרי. בעניין זה

מנגנוני חיסון יכולים להוביל להיווצרות גלומרולונפריטיס (לדוגמה, קרומי

גלומרולונפריטיס הנגרמת על ידי מלחי זהב, כספית, ד-פניצילאמין) או חריפה

דלקת כליות אינטרסטיציאלית (נגזרות פניצילין), אך לא פגיעה באפיתל הצינורי הכלייתי.

המנגנון המדויק שבאמצעותו חומר רעיל מתחיל תגובה היפראימונית הוא

המוביל לנזק לכליות אינו ידוע ברוב המקרים. לפעמים קסנוביוטיקה מציגה

תכונות ההפטנים (מתיצילין), יוצרים אנטיגן מסוים משלו, או מעודדים שחרור לדם

אנטיגנים מוסתרים בדרך כלל. במקרים מסוימים, תגובה היפראימונית עשויה להיות תוצאה

הפעלה פוליקלונלית של תאים בעלי יכולת חיסונית, כפי שמתרחשת בנפרופתיה,

נגרם על ידי זהב, כספית, פניצילאמין.

נזק לרקמת הכליה מתרחש באמצעות יישום של שרשרת אירועים מסוימת, מאפיין

לפיתוח תהליכים אלרגיים או אוטואימוניים (ראה סעיף "אימונורעילות").

2.1.3. מנגנונים המודינמיים

הפרעות המודינמיות הן גורם שכיח להתפתחות נפרופתיות רעילות.

במקרה של פגיעה חריפה בצינוריות הכליה על ידי חומר רעיל, תפקודי האיבר עלולים להיפגע עקב

חסימה של לומן הצינורית עם תוצרי ריקבון של תאי אפיתל, זרימת גלומרולרית לאחור

סינון, לחץ מוגבר בקפסולה של באומן, וכתוצאה מכך דם ברשת הנימים

גלומרולוס כלייתי. עלייה בלחץ הדם בגלומרולי הכליה מפעילה את ה-juxtaglomerular

מנגנון כליות, גורם להפרשת יתר של רנין. השפעה מקומית של מערכת רנין-אנגיוטנסין

קובע עווית פרגלומרולרית עורקית, הגוררת, מצד אחד,

הפסקה (או היחלשות חדה) של זרימת הדם לתוך glomerulus, השעיה של glomerular

סינון, ומצד שני, איסכמיה של צינוריות הכליה והנמק המשני שלהן. נייר פגום

מחמיר על ידי שחרור למצע כלי הדם של חומרים פעילים ביולוגית כמו טרומבוקסנים,

אנדותלין.

במקרים בהם נפח הסינון הגלומרולרי מופחת ביותר מ-70%, האבולוציה

התהליך לקראת אי ספיקת כליות הופך לבלתי הפיך, כנראה בשל העובדה

בתחילה נפרונים שלמים מעורבים בהדרגה בתהליך הפתולוגי.

2.2. ביטויים של השפעות רעילות

הביטויים העיקריים של נזק לכליות מחומרים רעילים הם:

הופעת דם בשתן (המטוריה) עקב פגיעה בדופן הנימים הגלומרולריים;

הופעת חלבון בשתן של יותר מ-0.5 גרם בדגימה יומית (פרוטאינוריה). פרוטאינוריה עשויה להיות

ממקור גלומרולרי, בעוד שבשתן נמצאות בעיקר תרכובות בעלות משקל מולקולרי גבוה.

חלבונים (יותר מ-40,000), וחלבונים צינוריים - בעיקר חלבונים במשקל מולקולרי נמוך נמצאים בשתן

(פחות מ-40,000). פרוטאינוריה גלומרולרית מצביעה על הרס של מחסום הדם-שתן הגלומרולרי;

צינורי - לנזק לצינוריות הכליה הפרוקסימליות;

ירידה בכמות תפוקת השתן - פחות מ-600 מ"ל ליום (אוליגוריה);

עלייה בתכולת הפלזמה בדם של חומרים המכילים חנקן נמוכים מולקולריים, כגון

אוריאה, קריאטינין, 2-מיקרוגלובולינים וכו'. (אזוטמיה);

בצקת כללית, שבהיעדר אי ספיקת לב או שחמת הכבד מעידה על חדה

יתר לחץ דם המתפתח כתוצאה מגלומרולוסקלרוזיס.

ביטויים אלה משולבים לתסמונות מסוימות. התסמונות העיקריות המתפתחות

כתוצאה משיכרון חריף או כרוני הם:

אי ספיקת כליות חריפה, המאופיינת בדיכאון חריף של תפקוד הכליות עם אזוטמיה

ולעתים קרובות, אוליגוריה;

אי ספיקת כליות כרונית - פגיעה קבועה בתפקוד הכליות עם אזוטמיה,

חמצת, אנמיה, יתר לחץ דם ועוד מספר הפרעות;

Tubulointerstitial nephritis (חריפה או כרונית) עם סימנים שונים של tubular

הפרעות בתפקוד (פרוטאינוריה צינורית, חמצת שתן, אובדן מלחים, ירידה במשקל הסגולי של שתן ו

תסמונת נפרוטית, המאופיינת בפרוטאינוריה חמורה (יותר מ-3.5 גרם חלבון ליום

שתן), hypoproteinemia, בצקת, hyperlipidemia, hyperlipiduria. תסמונת נפרוטית עשויה

להיות תוצאה של גלומרולונפריטיס מסוגים שונים;

גלומרולונפריטיס מתקדמת במהירות, המתבטאת בהמטוריה ואוליגוריה, המובילה ל

אי ספיקת כליות במשך מספר שבועות.

חומרים הגורמים להיווצרות סוגים מסוימים של נפרופתיה מוצגים בטבלה 2.

טבלה 2. הרעלות מלוות בנפרופתיה רעילה

גרסאות של רעילים

נפרופתיה

חומרים רעילים

כליה חריפה

כישלון:

1. טרום כליות

2. פוסטרנל

3. סיבות כליות

א צינורית חריפה

ב. חריפה

דלקת כליות אינטרסטיציאלית

תרופות להורדת לחץ דם, משתנים, משלשלים,

ארגוטמין

בוטדיון, פלואורוקינולונים, ברומוקריפטין וכו'.

אמאניטין, פלואידין; מתכות כבדות (כספית, כרום, ארסן);

פחמימנים הלוגנים; גליקולים (אתילן גליקול); המוליטיקה

(סטיבין, ארסין וכו'); אנטיביוטיקה (צפלוספורין, אמינוגליקוזידים ו

וכו.); תרופות נגד גידולים (ציספלטין וכו').

אלופורינול, צפלוספורינים, אינדומתצין. ריפמפיצין וכו'.

כְּרוֹנִי

שֶׁל הַכְּלָיוֹת

כישלון:

א. מודעת ביניים

דַלֶקֶת הַכְּלָיוֹת; גלומרקלוסקלרוזיס

ב. נפרוטי

מתכות (קדמיום, עופרת, בריליום, ליתיום); ציקלוספורין

מתכות (כספית, זהב); קפטופריל, הרואין, D-פניצילאמין

3. מאפיינים קצרים של חומרים נפרוטוקסיים בודדים

תרופות נפרוטוקסיות נמצאות בשימוש נרחב ביותר בחיי היומיום ובעבודה. כן, אורגני

ממיסים הם מרכיבים רבים של לכות, צבעים, דבקים, חומרי ניקוי, חומרי הדברה

וכו ' מתכות כבדות ותרכובותיהן נמצאות בשימוש נרחב בפעילויות יומיומיות. שבילים

גם צריכת החומרים לגוף שונה: שאיפה, טרנסדרמלית, תזונתית. בתנאים

ייצור, הנפוצים ביותר הם שיכרון שאיפה. ממיסים פועלים לעתים קרובות

ודרך העור. עבור שאר האוכלוסייה, נתיב הכניסה האופייני ביותר של חומרים רעילים לנפרו הוא

לתוך הגוף הוא מזון, עם מזון ומשקאות מזוהמים.

3.1. מתכות

מתכות כבדות רבות הן חומרים נפרוטוקסיים בולטים, אשר פוגעים אפילו ב

מינונים קטנים מובילים להופעת גלוקוזוריה, aminoaciduria ופוליאוריה. להרעלה קשה

מתכות יוצרות שינויים נמקיים בכליות, אנוריה, פרוטאינוריה מתפתחת, ואפשר

תוצאה קטלנית. בניסויים, כאשר מנות קטנות של מתכות מוכנסות לגוף של בעלי חיים, זה לא

הגורם לנגעים קליניים, הריכוז הגבוה שלהם נקבע בליזוזומים של תאי כליה. זֶה

הקישור של מתכות על ידי ליזוזומים עשוי להיות תוצאה של אנדוציטוזיס ליזוזומלי של חלבוני מתכת-חלבון

קומפלקסים, אוטופגיה של אברונים פגומים ממתכת (למשל, מיטוכונדריה), קשירה

מתכות על ידי ליפופרוטאינים של ממברנות ליזוזום. כאשר מינונים גבוהים של חומרים רעילים ניתנים, מתכות

נקבעים גם באברוני תאים אחרים.

3.1.1. עוֹפֶרֶת

בעבר הקרוב, עופרת הייתה גורם שכיח לנפרופתיה חריפה וכרונית. IN

הספרות מתארת ​​מקרים רבים של נמק של האפיתל הצינורי עקב מקרי או

צריכה מכוונת של מינונים גדולים של מלחי עופרת. מקרים של אי ספיקת כליות כרונית

נרשמו באנשים שלקחו אלכוהול המאוחסן במיכלים המכילים עופרת, בעובדים,

כל הזמן במגע עם חומרים המכילים עופרת, במבוגרים שסבלו ממחלה חריפה בילדות

שיכרון עם צבעי עופרת וכו'. נכון לעכשיו, מקרים של פגיעה בעופרת

נרשמים בתדירות נמוכה בהרבה.

נפרופתיה עופרת כרונית מתבטאת כדלקת נפריטית מתקדמת של tubulointerstitial,

אשר מאופיינת בהיעדר פרוטאינוריה ואלבומינוריה בשלב הראשוני של היווצרות

פתולוגיה ומתגלה במחקר של קצב הסינון הגלומרולרי. הצטברות

עופרת ברקמת הכליה, במיוחד בתאי האפיתל של הצינוריות הפרוקסימליות, מלווה ב

שלבים מוקדמים של המחלה עם פגיעה במיטוכונדריה של התא והפרעה בתפקודי ספיגה

תאים. מאוחר יותר, תכלילים שנוצרו על ידי קומפלקסים של עופרת עם חומצות חומצות מופיעים בגרעינים של תאים אלה.

חלבונים. גופים תוך גרעיניים אלה נעלמים בדרך כלל ככל שהפתולוגיה מתקדמת.

פתולוגיות כליות בהרעלת עופרת מלוות לעתים קרובות באנמיה היפוכרומית, יתר לחץ דם,

נוירופתיה.

בעזרת חומרים קלאטיים (EDTA או dimercaptosuccinate) ניתן לגייס

עופרת מצטברת ברקמות ובכך להאיץ את סילוקה מהגוף. תוכן לידים פנימה

השתן של החולה יותר מ-800 מק"ג בדגימה יומית לאחר מתן תוך ורידי של EDTA במינון של 0.5 גרם

מעיד על תכולת מתכות גבוהה ברקמות הגוף.

3.1.2. קדמיום

שיכרון קדמיום כרוני מלווה לעתים קרובות בהתפתחות פרוגרסיבית

tubulointerstitial nephritis.

זיהומים בבני אדם נובעים בדרך כלל מצריכת מזון מזוהם או, ב

תנאי עבודה, שאיפת אבק המכיל קדמיום. מחקרים אפידמיולוגיים

בקרב אנשים במגע מקצועי עם קדמיום, אפשרו לנו לזהות תדירות גבוהה של כליות

פָּתוֹלוֹגִיָה. מקרים של שכרות כרונית של אנשים החיים באזורים עם גבוה

גדל על קרקעות עם תכולת קדמיום גבוהה, יש מחלה (Itai-itai), אשר

מתבטא באנמיה, הרס רקמת העצם, פגיעה בתפקוד הכליות (פגיעה באפיתל

צינורות פרוקסימליים). המחלה מתחילה בהפרשה של ספציפי

חלבונים במשקל מולקולרי נמוך כגון 2-מיקרוגלובולינים או חלבון קושר רטינול, וכן

קדמיום, בעיקר בצורת קומפלקס עם החלבון metallothionenine. כריכת קדמיום

מטאלותיון מסייע ככל הנראה להגן על איברים מסוימים מפני נזק. באותו הזמן

זה בצורת קומפלקס כזה שהחומר נתפס על ידי הכליות ומופקד באיבר (נקודה

זמן מחצית החיים של קדמיום מגוף האדם הוא 10 - 20 שנים).

אצל אנשים עם צורות מוקדמות של נזק לכליות, ריכוז הקדמיום בשתן הוא בדרך כלל יותר מ

10 מק"ג ל-1 גרם קריאטינין המופרש בשתן.

במקרה של שיכרון חריף עם קדמיום, אמצעי יעיל למדי להסרת החומר ממנו

הגוף הוא EDTA-Ca,Na. במקרה של שיכרון כרוני, לגייס את האלמנט באמצעות

עדיין לא נעשה שימוש מוצלח בחומרי המורכבים העומדים לרשות הרופא.

מנגנון ההשפעה הרעילה של המתכת לא הוקם במלואו. כנראה שכן

באינטראקציה של מתכת עם קבוצות קרבוקסיות, אמינו, SH של מולקולות חלבון, תפקוד לקוי

חלבונים ואנזימים מבניים. כמו כן, הוכח ש-Cd עוקב במידה רבה אחר המסלולים המטבוליים של Zn+2 ו

מאמינים שברמה המולקולרית עשוי גם מנגנון ההשפעה הרעילה של Cd לנבוע

יכולתו להחליף Zn ויונים דו ערכיים אחרים במערכות ביולוגיות. מחסור באבץ

משנה את דפוס ההפצה של Cd ומגביר משמעותית את הרעילות שלו.

3.1.3. כַּספִּית

שיכרון חריף עם תרכובות כספית אנאורגניות ואורגניות מסוימות

מלווה בהתפתחות של נמק של האפיתל של צינוריות הכליה הפרוקסימליות והכליות

אִי סְפִיקָה. ידוע כי נטילת משתנים כספית במינונים קטנים מלווה ב

קשירה של Hg2+ לאנזימי ממברנת התא המכילים קבוצות sulfhydryl במולקולה

מעורב בספיגה מחדש של נתרן, מעכב את פעילותם. מתן תרופות בגובה בלתי סביר

מינונים יכולים להוביל לגלומרולונפריטיס חריפה עם פרוטאינוריה אופיינית ונפרוטית

תִסמוֹנֶת.

פעולה במינונים מתונים, אדי כספית ומלחים יכולים לגרום לצורות תת-קליניות שונות

תפקוד לקוי של הכליות מלווה בפרוטאינוריה, הפרשת חלק מהשתן

אנזימים במשקל מולקולרי נמוך. באנשים עם שיכרון כספית תעסוקתי חמור, ככלל,

גלומרולונפריטיס כרונית נרשמת.

כדי להאיץ את סילוקו של חומר מהגוף, משתמשים בחומרים קלאטים שונים.

הנפוצים ביותר בשימוש הם dimercaprol, D-penicillamine ו-dimercaptosuccinate.

3.1.4. אַרסָן

נמק של האפיתל הצינורי של הכליות הוא סיבוך שכיח של הרעלה חריפה עם תרכובות

ארסן תלת ערכי ומחומש. להאיץ את הסרת הארסן מהגוף בהצלחה

נעשה שימוש בחומרים קלאטים מקבוצת הדיתיול (2,3-דימרקפטופרופנול, יוניטיול וכו').

הרעלה עם ארסין (AsH3) מובילה לנזק כליות משני מהמוגלובין המשתחרר ב

פלזמת דם עקב המוליזה מסיבית. אי ספיקת כליות חריפה המתפתחת עם

זוהי סיבת המוות העיקרית של המורעלים. השימוש בחומרים מורכבים עבור

שיכרון עם חומר זה אינו רצוי.

3.2. נוזלים טכניים

מגוון שלם של נוזלים טכניים, וביניהם בעיקר ממיסים אורגניים, הוא נרחב

בשימוש בחיי היומיום ובעבודה הם חומרים פוטנציאליים לנפרוטוקסיים. תלוי ב

מינונים של החומר מתפתחים מתונים, מלווה בפרוטאינוריה בינונית, מתונה

חומרה וצורות חמורות של נזק לכליות המתרחש בצורה של נמק צינורי חריף.

נזק לכליות מתפתח לרוב אצל מכורים לסמים השואפים על מנת להשיג

הנאות, דבקים, צבעים המכילים טולואן כממס. מתהווה בזה

במקרה זה, תסביך הסימפטומים דומה לתסמונת פאנקוני (גלוקוזוריה, פרוטאינוריה, חמצת וכו').

שיכרון תת כרוני וכרוני עם פחמימנים (בנזין) יכול לגרום

גלומרולונפריטיס עם תסמונת Goodpasture אופיינית (גלומרולונפריטיס מתקדמת במהירות,

מלווה בדימומים ריאתיים תקופתיים ובנוכחות נוגדנים ל

קרום גלומרולרי).

בהתאם לסוג הממס, בנוסף לכליות, התהליך הפתולוגי כרוך לעתים קרובות

איברים אחרים, בעיקר הכבד, הדם, מערכת העצבים.

3.2.1. אתילן גליקול

אתילן גליקול - אלכוהול דו-הידרי (CH2OH-CH2OH) - הוא חלק מתכשירים שונים למניעת קפיאה

ונוזלי בלמים. הרעלה עם החומר אפשרית רק כאשר נלקחת דרך הפה (כמו

פונדקאית אלכוהול) ומובילה לנזק חריף לכליות. מנה קטלנית לחלוטין לבני אדם -

החומר נספג במהירות ממערכת העיכול. הכמות הגדולה ביותר מצטברת ב

כבד וכליות, שבהם הקסנוביוטיקה עוברת חמצון ביולוגי ליצירת גליקולטים,

glyoxalates, oxalates, אשר בעיקר יוזמים את התפתחות התהליך הרעיל. פרק זמן

זמן מחצית החיים של החומר הוא כ-3 שעות. תוך 6 שעות לאחר נטילת 100 מ"ל אלכוהול פנימה

הגוף מייצר כ-70 מ"ל של חומרים רעילים. אתילן גליקול עצמו והמוצרים המטבוליים שלו

משתחררים מהגוף באיטיות ומתגלים בדם למשך יממה.

פועל כמולקולה שלמה, אתילן גליקול מציג את התכונות של לא-אלקטרוליט טיפוסי, המספק

השפעה הרגעה-היפנוטית (ראה "רעילות עצבית"). נוצר במהלך חילוף החומרים

אלדהידים ו חומצה אורגנית(במיוחד חומצה אוקסלית) גורמים לחמצת מטבולית (ב

מקרים חמורים - pH בדם נמוך מ-6.9), עיכוב נשימת רקמות, היווצרות גבישים ברקמות

סידן אוקסלט בלתי מסיס במים והיפוקלצמיה. תופעות אלו עומדות בבסיס הנגע

איברים פנימיים הרגישים במיוחד לשינויים בתכונות הסביבה הפנימית ולמחסור באנרגיה -

מערכת העצבים המרכזית והכליות.

סימנים של נזק לכליות, ככלל, מתפתחים ביום השני - השלישי של שיכרון (לאחר התקופה

תופעות מוחיות). במקרים חמורים ביותר, נצפתה אוליגוריה; תאי דם אדומים מתגלים בשתן,

חלבון, גבישי סידן אוקסלט. בימים 8 - 14, עם תסמינים של אורמיה, הקורבנות עלולים

לָמוּת. במהלך הנתיחה, נרשמו שינויים משמעותיים בכליות באלה שמתו: ניוון של האפיתל

צינורות מפותלים, שטפי דם קטנים לתוך הפרנכימה של האיבר. ברקמת הכליה, מיקרוסקופיה מראה

גבישי אוקסלט, הפוגעים באופן מכני באיבר.

טיפול מורכב של הרעלה, בין אמצעים אחרים, כרוך במתן מוקדם

קורבנות של אלכוהול אתילי בשיעור של עד 1 גרם/ק"ג (דרך הפה או תוך ורידי), ואחריו חוזרים

מתן החומר למשך 3 עד 4 ימים. זה מבטיח עיכוב תחרותי של התהליך

טרנספורמציה ביולוגית של אתילן גליקול. בניסוי, לטיפול בנגע, נבדק מעכב

אלכוהול dehydrogenase 4-methylpyrosol.

4. הערכה של רעילות נפרו של קסנוביוטיקה

נפרוטוקסיות של חומרים מוערכת במהלך רעילות אקוטי, תת-אקוטי, כרוני

ניסויים. רצוי לבצע ניסויים במספר סוגים של חיות מעבדה. בְּמַהֲלָך

מחקר כדי להעריך מצב תפקודיכליות, השתמשו בשיטות בשימוש נרחב ב

פרקטיקה קלינית.

בעת בדיקת קסנוביוטיקה, בדיקות כגון קביעת צפיפות השתן,

חשוב לזכור שאף אחת מהבדיקות הללו לא מספקת תמונה ברורה של התפתחות

פתולוגיה כלייתית. במקרים מסוימים, ההפרעות שזוהו פשוט משקפות תגובות פיזיולוגיות

איבר לתופעות שליליות אחרות.

בין המחקרים הפשוטים ביותר המבוצעים בתדירות הגבוהה ביותר, המאפשרים מובהקים יותר

כדי לשפוט את מנגנון הנזק, נעשה שימוש בבדיקת קריאטינין. עם ירידה במהירות הגלומרולרית

סינון, רמת הקריאטינין בפלסמת הדם עולה. כאשר מפרשים את הבדיקה יש צורך

קח בחשבון את האופי הלא ליניארי של הקשר "תוכן קריאטינין - חוסר סינון". כך,

המדגם הופך חיובי בבירור כאשר קצב הסינון יורד ביותר מ-30-50%.

רגישות יותר הן שיטות לקביעת ערך הפינוי של קריאטינין, אינולין,

קסנוביוטיקה עם תווית איזוטופ. עם זאת, בדיקות אלו מורכבות ולא ניתן להשתמש בהן

ביצוע מחקר שגרתי. יתר על כן, בשלבים המוקדמים של הפתולוגיה, כאשר מפצה

תהליכים מבטיחים את תפקוד האיבר (עד 50% מהפרנכימה של הכליה פגומה), אינדיקטורים

הפינוי של חומרים מתברר כפשוט לא אינפורמטיבי.

הופעת חלבון בשתן היא לרוב הסימן הרגיש ביותר לנזק לכליות רעיל. עם

משקל מולקולרי גבוה (לדוגמה, אלבומין), כדי לזהות פתולוגיה גלומרולרית, וכן

משקל מולקולרי נמוך (לדוגמה, 2-מיקרוגלובולין, חלבון קושר רטינול), כדי לזהות

נזק לצינוריות הפרוקסימליות.

לימוד היחס בין חלבונים במשקל נמוך ובעל משקל מולקולרי בשתן מאפשר לנו לזהות

יכולתם של חומרים רעילים לגרום בעיקר לנפרופתיה מסוג צינורי או גלומרולרי.

הופעת אנזימי כליות בשתן מעידה על פגיעה בפרנכימה האיברים. אחד מ

אצטיל גלוקוזמינידאז. פעילות האנזים ברקמת הכליה גבוהה, הוא יציב בשתן ובעל רמה גבוהה

משקל מולקולרי, אשר אינו כולל את האפשרות למקורו החוץ-כליתי. נָקוּב

הנסיבות מבטיחות את מהימנות הבדיקה.

נזק רעיל לרקמת הכליה מלווה בהופעת מרכיביה המבניים בשתן.

רכיבים בעלי תכונות אנטיגניות. פותחו שיטות לזיהוי חיסוני

פחמן אנהידראז, אלנין אמינופפטידאז וכו'. הופעת אנטיגנים כלייתיים בשתן היא בדרך כלל

מצביע על תהליך חריף בכליות.

5. איתור נזק לכליות __________ רעיל בבני אדם

אבחון של נפרופתיה רעילה חריפה מבוסס על נתונים קליניים ומעבדתיים.

במהלך בדיקות שגרתיות של אנשים במגע עם חומרים רעילים פוטנציאליים,

פרוטאינוריה, אנזימוריה, הפרשת אנטיגנים כלייתיים.

באדם מורעל יש צורך: ללמוד את ההרכב הכימי של שתן; לבצע מיקרוסקופיה; לְהַעֲרִיך

קצב סינון גלומרולרי מבוסס על ריכוז קריאטינין, אוריאה בדם,

פינוי של קריאטינין, אינולין, תרכובות המסומנות באיזוטופים; לקבוע את מצב הצינורית

פונקציות (יכולת ריכוז, יכולת שחרור פרוטונים, פינוי פוספטים וכו').

במקרים קשים במיוחד, יש לציין בדיקת רנטגן ורדיואיזוטופים של הכליות.

מחקר מיקרוסקופי, מיקרוסקופי אלקטרוני, אימונופלואורסצנטי של ביופסיות כליות.

נכון לעכשיו, בשל השכיחות של אמצעי היגיינה בסיסיים,

הגנה על בני אדם מההשפעות האדירות של חומרים רעילים, אנחנו צריכים להתמודד הרבה יותר

עם צורות תת-קליניות של פתולוגיה כלייתית של אטיולוגיה כימית, המתבטאת בקל

פרוטאינוריה, אנזימוריה וכו'. השפעות כליות אלו, מעידות על אי ספיקה

אמצעים למניעת נזק על ידי חומרים נפרוטוקסיים בעבודה, במקרים מסוימים

המשקף את התופעות הראשוניות של פתולוגיה מתקדמת, אפשר להזדהות רק בעזרת העזרה

טכניקות מורכבות מבחינה טכנית וציוד דיוק יקר.

לתשאול בנושא יש חשיבות רבה באבחון של נפרופתיה רעילה. במהלך הסקר

יש צורך לברר אם הנבדק יכול או היה במגע עם חומרים רעילים, מה, מתי ולכמה זמן.

יש לקחת בחשבון כי שיכרון עשוי להיות תוצאה של נטילת תרופות נפרוטוקסיות

(אנטיביוטיקה, משככי כאבים), צריכה של מים ומזון מזוהמים, חשיפה לחומרים רעילים בבית ו

ייצור (ממיסים, מתכות), שימוש בסמים וכו'. יש לזכור כי נזק לכליות

עלול להתרחש תחת השפעת חומרים רעילים במינונים קטנים מאוד אצל אנשים עם סוגים שונים של פתולוגיה או

במגע עם חומרים רעילים אחרים (לדוגמה, אי ספיקת כליות חריפה עשויה

להתפתח בהשפעת מינונים קטנים מאוד של פחמן טטרכלוריד אצל אנשים הנוטלים ברביטורטים -

תופעת סינרגיה).

האבחנה של נפרופתיה רעילה יכולה להתבצע על סמך מחקרים המאפשרים

לזהות סימנים ספציפיים של שיכרון. כך, הרעלה כרוניתמלווה בעופרת

הפרה של סינתזת המוגלובין; הפרעות בכבד ובמערכת העצבים המרכזית הקשורות לנפרופתיה -

סימן לנזק בשאיפה מפחמימנים הלוגנים; סימנים אופייניים של נזק

מערכת העצבים עלולה לחשוף הרעלת כספית.

האבחנה של נפרופתיה רעילה קלה מאוד אם החומר הביולוגי (שתן, דם,

מי שטיפה, דגימות ביופסיה וכו') ניתן לקבוע את התוכן המוגבר של החומר הרעיל. IN

בהתאם לתכונות הטקסיקוקינטיות של החומר, הזמן שבו החומר הרעיל או שלו

מטבוליטים נקבעים בגוף, משתנה על פני טווח רחב מאוד ממספר שעות

(פחמן דיסולפיד) עד שבועות ואף שנים (מתכות כבדות: עופרת, קדמיום).

תסמונת נפרוטית- זה נזק לכליות, מאופיינת על ידי פרוטאינוריה, היפואלבומינמיה והיפרכולסטרולמיה, המתבטאת חזותית לעתים קרובות יותר בנפיחות של הרגליים והפנים. בצקת מתפתחת בהדרגה, במקרים נדירים לאורך מספר ימים. תסמונת נפרוטית יכולה להיות תוצאה של דלקת כליה, גלומרולונפריטיס כרונית או מחלות קשות אחרות. במקרים מסוימים, לא ניתן לקבוע את הסיבה לבעיה. לרוב, תסמונת נפרוטית מופיעה בילדים מתחת לגיל חמש, כמו גם אצל מבוגרים עד גיל שלושים וחמש.

הבסיס להתפתחות תסמונת זו הוא הפרה של חילוף החומרים של חלבון ושומן. חלבונים ושומנים, המצויים בכמויות מוגברות בשתן של המטופל, מחלחלים דרך דופן הצינוריות וגורמים להפרעות מטבוליות בתאי האפיתל. כמו כן, יש לציין כי להפרעות אוטואימוניות תפקיד חשוב בהתפתחות התסמונת הנפרוטית.

עובדות מעניינות

• בשנת 1842, הציע הפיזיולוגי הגרמני קארל לודוויג כי סינון מים וחומרים שונים הוא השלב הראשון של יצירת שתן.
• בתחילת שנות העשרים של המאה הקודמת, הוכיח פיזיולוג אמריקאי את השערתו של קרל לודוויג על ידי ניקוב הקפסולה הגלומרולרית בעזרת פיפטה מיוחדת ובהמשך בדיקה של תוכנה.
• המושג "תסמונת נפרוטית" נכתב לראשונה בשנת 1949.
• בשנת 1968, המונח תסמונת נפרוטית הוכנס לרשימת WHO (ארגון הבריאות העולמי).
• ביום אחד נוצרים 180 ליטר שתן מקדים בכליות של מבוגר, 178.5 ליטר נספגים מחדש וכתוצאה מכך נוצר בערך ליטר וחצי של שתן סופי.
• 900 מ"ל נוזל משתחררים ליום דרך העור, מאה מיליליטר דרך המעיים ו-1500 מ"ל דרך הכליות.
• בשל העובדה שהנפח הכולל של הפלזמה באדם הוא כשלושה ליטר, היא מעובדת ומסוננת בכליות כשישים פעמים ביום.
• במהלך הסינון, נימים גלומרולריים אינם מאפשרים לחלבון, שומנים ואלמנטים בדם לעבור דרכם.
• השכבה הפנימית של הנימים של הגלומרולוס הכלייתי מכילה אלפי חורים מיקרוסקופיים.
• כליה אחת מכילה כמיליון נפרונים (היחידה המבנית והתפקודית של הכליה).

אנטומיה של הכליות

אנטומיה של הכליות

הכליה היא איבר שתן שתוצר הפרשתו הוא שתן.

איבר זה מזווג וממוקם באזור המותני על דופן הבטן האחורית. הכליה הימנית, עקב הלחץ עליה מהכבד, ממוקמת מעט נמוך יותר מהשמאלית.

מבנה חיצוני	מבנה פנימי
הניצן הוא בצורת שעועית, עם משטח חלק, וצבעו אדום כהה. החלק החיצוני של הכליה מכוסה בקפסולה סיבית. על גבי הכליות שוכבות בלוטות יותרת הכליה, מלפנים האיברים הפנימיים, ומאחוריהן תוחמות הסרעפת ושרירי הגב. הכליה מחוברת לעורקים, לוורידים ולשופכן, המוביל שתן לשלפוחית ​​השתן.	בתוך הכליה יש סינוס, המורכב מגבעולי כליה קטנים, המתמזגים ויוצרים גבעולי כליה גדולים, העוברים לאגן הכליה. דופן הסינוס הכלייתי מורכב ממדולה קורטיקלית, היקפית ופנימית ( בעל צורה של פירמידה).

תפקודי כליות

• הפרשה ( לשחרר עודפי מים, פסולת המכילה חנקן);
• מגן ( מסיר תרכובות רעילות מהגוף);
• משתתף בהומאוסטזיס ( שמירה על הרכב קבוע של הסביבה הפנימית);
• hematopoietic ( מפריש אריטרופואטין, הממריץ את היווצרותם של כדוריות דם אדומות במח העצם האדום);
• ויסות לחץ דם ( באמצעות תגובות מסוימות הם שולטים ברמות לחץ הדם).

מנגנון סינון

לתפקוד תקין, כל התאים של אורגניזם חי דורשים מדיום נוזלי שבו יש תכולה מאוזנת של מים וחומרים מזינים. מנוזל הרקמה צורכים התאים את המזון הדרוש לגדילה, ודרכו מסולקים תוצרי פסולת מפעילות התא. יחד עם זאת, יש לשמור על איזון קבוע של חומרים מזינים ופסולת בנוזל הרקמה. הכליות מהוות מנגנון סינון יעיל, שכן הן מסירות פסולת תאית מהגוף ושומרות על הרכב מאוזן של נוזל הרקמה.

הכליות מורכבות מיחידות מבניות ותפקודיות זעירות - נפרונים.

הנפרון מורכב מהחלקים הבאים:

• גופיף הכליה ( כולל קפסולה של באומן וסבך של נימי דם);
• הרבה מעורב ( פרוקסימלי ודיסטלי);
• לולאת נפרון ( לולאה של הנלה).

נפרונים מטהרים את הדם הזורם דרך עורק הכליה לתוך הגלומרולוס של נימי הדם. הם סופגים כמעט את כל החומרים, למעט תאי דם אדומים גדולים וחלבוני פלזמה; האחרונים נשמרים בזרם הדם. גוף האדם, כתוצאה מפירוק חלבונים, יוצר פסולת המכילה חנקן המזיקה לגוף, המופרשת לאחר מכן בצורה של אוריאה המוכלת בשתן.

מחסום הסינון הגלומרולרי מורכב משלושה מבנים:

• אנדותל עם פתחים רבים;
• קרום בסיס של נימים גלומרולריים;
• אפיתל גלומרולרי.

שינויים מבניים גלומרולריים שעלולים לגרום לפרוטאינוריה נוצרים עקב נזק לפודוציטים ( תאי קפסולה גלומרולרית), משטח האנדותל של הנימים או קרום הבסיס שלו.

הנוזל המטוהר אז נכנס לאבובית הכליה הקשתית; קירותיו מורכבים מתאי שסופגים חומרים שימושיים לגוף ומחזירים אותם לזרם הדם. מים ומלחי מינרלים נספגים בכמות שהגוף צריך כדי לשמור על איזון פנימי. חומרים שמוסרים עם אוריאה כוללים קריאטין, חומצת שתן, עודפי מלחים ומים. ביציאה מהכליות נשארים בשתן רק חומרי פסולת שהגוף אינו זקוק להם.

אז, תהליך היווצרות שתן כולל את המנגנונים הבאים:

• סינון ( כולל סינון דם ויצירת שתן ראשוני בגופיית הכליה);
• ספיגה מחדש ( מים וחומרים מזינים נספגים מחדש מהשתן הראשוני);
• הפרשה ( שחרור של יונים, אמוניה וכמה חומרים רפואיים).

עקב שני התהליכים האחרונים ( ספיגה מחדש והפרשה) באבוביות של הכליות הסופי ( מִשׁנִי) שתן.

שתן מופרש בתחילה דרך הפתחים על הפפילות של הפירמידות ונכנס לתוך הגביעים הכלייתיים הקטנים ולאחר מכן הגדולים. לאחר מכן, השתן יורד לתוך אגן הכליה ונושר החוצה לתוך השופכנים, ואז נכנס לשלפוחית ​​השתן. כאן הוא מצטבר, ולאחר מכן הוא מוסר ממנו דרך השופכה.

מדי יום הכליות מטהרות כמאה ושמונים ליטר מים, רובם נספג מחדש, וכ-1500 - 2000 מ"ל מופרשים בשתן.

הודות לכליות, תכולת המים הכוללת בגוף מווסתת. הכליות פועלות בהשפעת הורמונים ממריצים, המיוצרים על ידי בלוטות יותרת הכליה ובלוטת יותרת המוח.

כאשר הכליות מפסיקות לתפקד, הפסולת אינה מסולקת מהגוף. אם המצב אינו מתוקן בזמן, מתרחשת הרעלה כללית של הגוף, אשר יכולה להוביל לאחר מכן למוות של אדם.

גורמים לתסמונת נפרוטית

תסמונת נפרוטית יכולה להיות ראשונית, כביטוי למחלת כליות ספציפית, או משנית, בהיותה ביטוי כלייתי של מחלה מערכתית כללית. בשני המקרים, תכונה חיונית של תסמונת זו היא פגיעה במנגנון הגלומרולרי.

יש את הדברים הבאים סיבות ראשוניותתסמונת נפרוטית:

• נפרופתיה תורשתית;
• נפרופתיה קרומית ( נפרופתיה בשינוי מינימלי);
• גלומרולונפריטיס טרשתית מוקדית;
• עמילואידוזיס כלייתי ראשוני.

ישנן הסיבות המשניות הבאות התורמות להתפתחות תסמונת נפרוטית:

• עמילואידוזיס;
• זיהום ויראלי ( למשל הפטיטיס B, הפטיטיס C, וירוס כשל חיסוני אנושי);
• רעלת הריון;
• גלומרולונפריטיס כרונית;
• נפרופתיה של הריון;

ככלל, שינויים חיסוניים תורמים להתפתחות התסמונת הנפרוטית. אנטיגנים שמסתובבים בדם אנושיים מעוררים תגובה חיסונית, וכתוצאה מכך נוצרים נוגדנים לסילוק חלקיקים זרים.

ישנם שני סוגים של אנטיגנים:

• אנטיגנים אקסוגניים ( למשל ויראלי, חיידקי);
• אנטיגנים אנדוגניים ( למשל קריוגלובולינים, נוקלאופרוטאין, DNA).

חומרת הנזק לכליות נקבעת על פי ריכוז הקומפלקסים החיסונים, המבנה שלהם ומשך ההשפעה שלהם על הגוף.

תהליכים מופעלים עקב תגובות חיסוניות מובילים להתפתחות של תהליך דלקתי, כמו גם השפעה שלילית על קרום הבסיס של הגלומרולי הנימים, מה שמוביל לעלייה בחדירות שלו ( וכתוצאה מכך פרוטאינוריה).

יש לציין כי במחלות שאינן קשורות לתהליכים אוטואימוניים, מנגנון התפתחות התסמונת הנפרוטית אינו מובן במלואו.

תסמינים של תסמונת נפרוטית

הסימנים הקליניים של תסמונת נפרוטית תלויים במידה רבה במחלה שגרמה להתפתחותה.

מטופל עם תסמונת נפרוטית עלול לחוות את התסמינים הקליניים הבאים:

• נְפִיחוּת;
• הפרה של המצב הכללי;
• שינוי בשתן.

סימפטום	מנגנון פיתוח	מאפיינים של הסימפטום
בַּצֶקֶת	ישנם המנגנונים הבאים להתפתחות בצקת בכליות: עקב ירידה בתפקוד ההפרשה של הכליות, עולה רמת הנתרן כלורי בדם, מה שמוביל לאגירת מים בכלי הדם. אם נפח הנוזל במחזור חורג מהנורמה המותרת, הוא מתחיל לדלוף דרך הכלים לתוך רקמות סמוכות, מה שגורם להם להתנפח. אלבומין הוא חלבון שנמצא בפלזמה בדם וקובע במידה רבה את הלחץ האונקוטי שלו. בתסמונת נפרוטית, יש הפרשה מוגזמת של חלבון זה בשתן. אובדן האלבומין מוביל להפרעה בלחץ האונקוטי, אשר מוביל לאחר מכן לשחרור נוזלים מכלי הדם אל הרקמה. מחלות כליות דלקתיות מגבירות את החדירות של דפנות כלי הדם, מה שמוביל לשחרור נוזלים לרקמות שמסביב.	הם המאפיין השולט של תסמונת נפרוטית ומאופיינים בהצטברות נוזלים ברקמות. בתחילה, נפיחות רקמות מתפתחת על הפנים באופן periorbitally ( מסביב לעיניים), על הלחיים, המצח והסנטר, ויוצרים את מה שנקרא "פנים נפרוטי". יתר על כן, נוזל בצקת יכול להצטבר ברקמות רכות, לרוב באזור המותני, ולהתפשט גם לגפיים העליונות והתחתונות. במקרים חמורים, נוזל מתחיל להצטבר בחללים שונים ולהוביל להתפתחות של: מיימת ( הצטברות נוזלים פנימה חלל הבטן ); הידרוקרדיום ( הצטברות של נוזל בצקתי בחלל קרום הלב); הידרותורקס ( הצטברות נוזלים בחלל הצדר). השילוב של בצקת של מיימת, הידרותורקס והידרו-פריקרדיום מוביל להתפתחות אנסרקה ( נפיחות של כל הגוף).
שינוי בעור	שינויים אלו נגרמים על ידי שחרור מוצרי חילוף החומרים בחנקן דרך העור.	עורם של חולים עם תסמונת נפרוטית חיוור ויבש. נצפה גם קילוף חמור של העור.
אֲנֶמִיָה	תסמונת אנמית יכולה להתפתח עקב הפרה של הסינתזה של אריתרופויאטין, המגרה את הייצור של תאי דם אדומים במח העצם האדום. אנמיה יכולה להיגרם גם מהשפעות שליליות של חומרים רעילים על הגוף. עם תסמונת נפרוטית, חולים חווים אנמיה היפוכרומית, המאופיינת בירידה ברמת מדד הצבע מתחת ל-0.8. אינדיקטור הצבע של הדם הוא מידת ריכוז ההמוגלובין בכדורית דם אדומה אחת.	תסמונת אנמית באה לידי ביטוי קליני: סְחַרחוֹרֶת; הבזק של זבובים מול העיניים; עור חיוור; ציפורניים שבירות ושיער מפוצל;
הפרת המצב הכללי	התפתחות תסמונת אנמית, כמו גם התפשטות בצקת, מובילים להפרעה בפעילות המוטורית ובבריאות הכללית של המטופל.	המטופל עלול לחוות קוצר נשימה בהליכה עקב הידרו-פריקרדיום והידרותורקס, כמו גם חולשה, כאבי ראש וירידה בפעילות.
סימנים דיספפטיים	תסמונת גסטרלגית נגרמת על ידי שחרור תוצרי חילוף החומרים של חנקן דרך הקרום הרירי של מערכת העיכול. כמו כן, התפתחות מיימת יכולה להשפיע על הופעת תסמינים דיספפטיים.	התסמינים הדיספפטיים הבאים אופייניים: שלשול מתמשך; כאב באזור האפיגסטרי.
שינוי בתפוקת השתן	ירידה בנפח הדם במחזור הדם, כמו גם פגיעה באספקת הדם לכליות, מביאה לירידה בנפח השתן המופרש, מה שעלול לגרום בסופו של דבר להתפתחות אי ספיקת כליות.	בחולים עם תסמונת נפרוטית, נצפית אוליגוריה ( משתן פחות מ-800 מ"ל), כאשר כמות השתן ליום יכולה לנוע בין 300 ל-500 מ"ל. השתן מכיל מספר גדול שלסנאי. בשל תכולת השומנים, החיידקים והחלבון, השתן נראה עכור במראהו. אם הסיבה להתפתחות התסמונת הנפרוטית היא מחלות כמו גלומרולונפריטיס או לופוס אריתמטוזוס, חולים עלולים לחוות גם מיקרוהמטוריה או המטוריה גסה ( נוכחות של דם בשתן).

אבחון של תסמונת נפרוטית והגורמים לה

אנמנזה

היסטוריה היא מידע המתקבל מהמטופל באמצעות תשאול במהלך ייעוץ רפואי.

בעת איסוף אנמנזה, הרופא צריך לקבל את המידע הבא:

• האם לחולה יש מחלות זיהומיות;
• האם יש מחלות כגון סוכרתאו לופוס אריתמטוסוס;
• האם מישהו במשפחה סובל ממחלת כליות;
• כאשר המטופל פיתח בצקת לראשונה;
• האם התייעץ בעניין זה עם רופא;
• האם בוצעו מחקרים ואילו מהם;
• האם נקבע טיפול ואיזה סוג טיפול.

בדיקה אובייקטיבית של המטופל

לימוד	מאפיין
מצב החולה	לְמַתֵןאו כבד.
עמדת מטופל	זה יכול להיות פעיל בשלבים הראשונים של מחלת כליות כרונית או מאולץ עקב כאב קיים ( בנוכחות תהליך דלקתי) או קוצר נשימה.
עור	במהלך הבדיקה, הרופא עשוי לגלות את הדברים הבאים: חיוורון של העור והריריות ( עקב מחלת כליות ואנמיה); יובש והתקלפות של העור; גירוד; צהבהב של העור ( כאשר הכבד מעורב בתהליך הפתולוגי).
נגזרות עור	מטופלים עשויים לחוות את השינויים הבאים: שיער עמום עם קצוות מפוצלים; הציפורניים שבירות ומתקלפות.
בַּצֶקֶת	חולה עם תסמונת נפרוטית חווה בצקת כללית. מאפיינים של בצקת ממקור כליה: צבע - חיוור; צפיפות - עקביות רכה ובצקית; טמפרטורה מקומית - חם; לוקליזציה - מופיעים בעיקר periorbital; זמן הופעה והיעלמות - מופיעים בבוקר, נעלמים בערב.
מערכת מפרקים	מוערכים הסימטריה של המפרקים, נוכחות של נפיחות מקומית, נפיחות, כמו גם כמות הפעילות והפסיביות של המפרקים. עם תסמונת נפרוטית, חולים עלולים לחוות נפיחות של מפרקים גדולים ( למשל, ברכיים, מרפקים) עקב הצטברות של נוזל בצקתי בחללים שלהם.
מיחוש, מישוש וכלי הקשה	עם בצקת כללית חמורה, ההידרופריקרדיום יתבטא בעמעום חד של הטונים, והידרותורקס יתבטא בצליל הקשה עמום וחוסר נשימה על אזור הצטברות הנוזלים. בעת מישוש הכבד, ניתן להבחין בהגדלתו ( הפטומגליה).
סימפטום של פסטרנצקי	בעת אבחון כליות, נעשה שימוש לעתים קרובות בשיטת הקשה, המורכבת מהנחת יד שמאל על אזור ההקרנה של הכליה, וביצוע מכות קצרות ובלתי ניתנות לביטוי עם קצה יד ימין. אם המטופל מרגיש תחושות כואבות במהלך הקשה, הסימפטום נחשב חיובי.

בדיקת דם

שם המחקר
ניתוח דם כללי	מחקר זה נקבע לרוב המחלות. זה יכול לשמש כדי לקבוע את הרמה של כל יסודות הדם ( תאי דם אדומים, טסיות דם, לויקוציטים), המאפיינים המורפולוגיים שלהם, נוסחת לויקוציטים, כמו גם רמות המוגלובין. דם נלקח בבוקר, על קיבה ריקה, מוריד או מהקמיצה של יד שמאל. עם תסמונת נפרוטית, החולה עלול לחוות את השינויים הבאים: לויקוציטוזיס ( ספירת תאי דם לבנים מוגברת); ירידה ברמות המוגלובין ותאי דם אדומים ( סימנים של אנמיה); טרומבוציטוזיס ( עלייה בספירת הטסיות); ESR מואץ ( קצב שקיעת אריתרוציטים) . יש לציין שעלייה בספירת הטסיות בחולים עם תסמונת נפרוטית היא נדירה וככלל היא סיבוך הנובע מתרופות.
כימיה של הדם	מחקר זה מאפשר לך לאבחן את תפקודם של איברים ומערכות פנימיות, לקבוע את חילוף החומרים ואת איזון המיקרו-אלמנטים. דם נאסף בבוקר על קיבה ריקה מהקוביטל ( גָמדִי) ורידים. כמות החומר שנאסף היא 10 - 20 מ"ל. בתסמונת נפרוטית, תוצאות המחקר מראות שינויים בחילוף החומרים של חלבון וכולסטרול, כמו גם מדדים לתפקוד הכליות. אינדיקטורים לחילוף החומרים של חלבון: היפופרוטאינמיה ( ירידה ברמות החלבון); היפראלפגלובולינמיה ( רמות גבוהות של אלפא גלובולין); היפואלבומינמיה ( ירידה ברמות האלבומין); אינדיקטורים לחילוף החומרים של כולסטרול: היפרכולסטרולמיה ( רמות כולסטרול גבוהות); היפרטריגליצרידמיה ( רמות גבוהות של טריגליצרידים); אינדיקטורים לתפקוד כליות: אוריאה ( רמה גבוהה מצביעה על הפרה של תפקוד ההפרשה והסינון של הכליות); חומצת שתן ( מסיר עודף חנקן מהגוף; אם תפקוד הכליות נפגע, נצפית עליה); אינדיקאן ( רמות גבוהות מצביעות על פירוק חלבון מוגבר ופגיעה בתפקוד מחסום הכבד); קריאטינין ( נחקר בשילוב עם רמות אוריאה). אם הגורם להתפתחות התסמונת הנפרוטית היא מחלת כליות זיהומית כרונית ( למשל, גלומרולונפריטיס), אז תוצאות הבדיקה יראו סימנים של דלקת. אינדיקטורים לדלקת: חלבון תגובתי C ( חלבון פלזמה שרמותיו עולות בנוכחות דלקת); seromucoid ( לוקח חלק בחילוף החומרים של חלבון, רמה מוגברת מצביעה על נוכחות של תהליך דלקתי); היפרפיברינוגנמיה ( חלבון המעורב בתהליך קרישת הדם עוזר לקבוע נוכחות של דלקת חריפה בגוף).
בדיקת דם אימונולוגית	מחקר זה עוזר לבסס את הסטטוס מערכת החיסון, פעילותו, נפחו ותפקודם של תאי מערכת החיסון, וכן נוכחות של נוגדנים בחומר הבדיקה. דם נלקח בבוקר על קיבה ריקה מהווריד הקוביטלי. לא מומלץ למטופל לעסוק בפעילות גופנית פעילה, לשתות אלכוהול או לעשן שעה עד שעתיים לפני הבדיקה. בדיקה אימונולוגית תקבע את נוכחותם בדם של: קומפלקסים של מערכת החיסון; נוגדנים ציטופלסמיים אנטי-נויטרופילים; תאי לופוס; לימפוציטים מסוג T ו-B.

בדיקת שתן

שם המחקר	תיאור ותוצאות המחקר
ניתוח שתן כללי	מחקר זה מתבצע כדי לקבוע את התכונות הפיזיקליות וההרכב הכימי של השתן, כמו גם להעריך מיקרוסקופית את המשקעים שלו. שתן נאסף למיכל של 150 - 200 מ"ל ומועבר לבדיקה עם הפניה. בתסמונת נפרוטית, השינויים הבאים נצפים בתוצאות המחקר: היפרפרוטאינוריה ( נוכחות של יותר מ-3.5 גרם חלבון בשתן ליום); צילינדרוריה ( קונגלומרטים של חלבונים או אלמנטים תאיים); אריתרוציטוריה ( נוכחות אפשרית של תאי דם אדומים בשתן); היפרסטנוריה ( משקל סגולי גבוה של שתן). מבחינה מקרוסקופית, נצפתה אוליגוריה. צלילות השתן עכורה, מה שעשוי להעיד על נוכחות של חיידקים, שומנים, חלבון, ריר או דם.
מבחן צימניצקי	ביצוע בדיקה זו מאפשר להעריך את כמות השתן המופרשת ביום וכן לקבוע את תפקוד ההתכווצות של הכליות. לשם כך, נותנים למטופל שמונה צנצנות נקיות אליהן עליו להפריש שתן לאורך כל היום. בשש בבוקר משתחרר מנת השתן הראשונה לשירותים, וכל שלוש שעות לאחר מכן על המטופל לאסוף שתן בצנצנת נפרדת ( לכל צנצנת יש תווית המציינת את פרק הזמן לאיסוף השתן). במקרה של תסמונת נפרוטית, בדיקה זו תגלה היפראיזוסטנוריה ואוליגוריה.
מבחן נצ'פורנקו	מחקר זה מתבצע כדי לזהות תהליך דלקתי סמוי בכליות, כמו גם לקבוע את מספר תאי הדם האדומים, לויקוציטים וגבס במיליליטר שתן אחד. לפני איסוף שתן, על המטופל לשטוף את עצמו. לאחר מכן שחררו את זרם השתן הראשון לשירותים, אספו חלק בינוני לתוך הכלי המוכן. במעבדה עוברים צנטריפוגה של חמישה עד עשרה מיליליטר שתן, ולאחר מכן נבדק בקפידה מיליליטר שתן עם משקעים. בתסמונת נפרוטית, יהיה מספר מוגבר של גבס, תאי דם אדומים וגם תאי דם לבנים ( אם התסמונת נגרמת על ידי נוכחות של תהליך זיהומי-דלקתי בכליה).
ניתוח שתן בקטריולוגי	באדם בריא, שתן הוא בדרך כלל סטרילי. אם במהלך מחקרים קודמים נמצאו יותר מ-105 גופים מיקרוביאליים במיליליטר אחד של שתן, אזי יש לרשום למטופל בדיקה בקטריולוגית של שתן. מחקר זה מאפשר לך לקבוע את סוג המיקרופלורה הפתוגנית. נוכחות של חיידקים בשתן נקראת בקטריוריה ( מתרחשת, למשל, עם גלומרולונפריטיס). איסוף השתן מתבצע בכלי סטרילי ( 200 מ"ל). על המטופל לבצע תחילה שירותים באיברי המין החיצוניים.
מבחן רברג-טארייב	מחקר זה מאפשר לקבוע את תפקוד ההפרשה של הכליות ואת הסינון הגלומרולרי. בעת איסוף שתן, על החולה לרוקן את שלפוחית ​​השתן בשש בבוקר, ולאחר מכן לשתות שתי כוסות ( 400 - 500 מ"ל) מים. שעתיים לאחר מכן, החולה צריך לאסוף שתן לתוך כלי מוכן ולתרום דם מהווריד האולנרי. עם תסמונת נפרוטית, יש ירידה בתפקוד ההפרשה ( אוליגוריה), כמו גם סינון גלומרולרי לקוי.

אבחון אינסטרומנטלי

שם המחקר	תיאור המחקר
סינטיגרפיה דינמית	שיטת מחקר זו מאפשרת לך להעריך ביעילות את תפקוד הכליות, כמו גם עד כמה הן מסופקות בדם. ההליך מתבצע על ידי הזרקת למטופל תרופה רדיולוגית מיוחדת לווריד, ולאחר מכן סריקת הכליות. במשך חצי שעה, הרופא מתבונן כיצד התרופה המוזרקת מגיעה ומחלחלת לרקמת הכליה, ולאחר מכן מופרשת דרך השופכנים אל שלפוחית ​​השתן.
אולטרסאונד (אולטרסאונד)כִּליָה	באמצעות מחקר זה, מבנה הכליה מאובחן ( גודל, צורה, מיקום) והנוכחות של תצורות פתולוגיות באיבר הנחקר נחקרת ( למשל גידול, ציסטות). אולטרסאונד גם עוזר לזהות נוכחות של נוזל בחלל הבטן עם מיימת.
אורוגרפיה תוך ורידית יורדת	שיטת מחקר זו מאפשרת לך להעריך את יכולת הכליות להסיר חומר רדיואקטיבי שהוכנס בעבר לגוף. אם החולה חווה שינוי פתולוגי כלשהו בכליה, יכולת זו נפגעת. ככלל, חומר הניגוד מנוהל לחולה תוך ורידי. עשר דקות לאחר מכן, סדרת התמונות הראשונה נלקחת, תמונות עוקבות נלקחות במרווח הנדרש על ידי הרופא, בהתאם לתמונת האבחון הנצפית.
ביופסיה של כליה	באמצעות מחט מיוחדת, רקמת כליה נאספת לבדיקה מיקרוסקופית לאחר מכן. שיטת אבחון זו מסייעת לקבוע את אופי הנזק לכליות.
א.ק.ג (אלקטרוקרדיוגרמה)	מאפשר לך להעריך את ההתרגשות, ההתכווצות והמוליכות של מחזור הלב. עם תסמונת נפרוטית, יש ירידה בקצב הלב, כמו גם ניוון שריר הלב ( שכבת שריר ) עקב ירידה באספקת הדם.
קרני רנטגן של אור	שיטת המחקר הרדיולוגי מאפשרת לנו לזהות שינויים פתולוגיים בריאות ובמדיסטינום.

טיפול בתסמונת נפרוטית

חולים עם תסמונת נפרוטית צריכים לפנות לעזרה מרופא נפרולוג. עם זאת, בהתאם לגורם לתסמונת נפרוטית, המטופל עשוי להזדקק גם לייעוץ מיוחד. לדוגמה, מטופל עם זאבת נפריטיס עשוי להיות מוזמן להתייעץ עם ראומטולוג, בעוד נפרופתיה סוכרתיתתצטרך להתייעץ עם אנדוקרינולוג.

אשפוז בגין תסמונת נפרוטית נחוץ במקרים הבאים:

• לזהות את המחלה הבסיסית שגרמה לתסמונת נפרוטית;
• אם החולה חווה anasarca עם התפתחות של כשל נשימתי;
• אם התסמונת גורמת לסיבוכים ( למשל אלח דם חיידקי, דלקת צפק, דלקת ריאות, תרומבואמבוליזם).

הטיפול בתסמונת נפרוטית תלוי בגורם המחלה. לכן, בנוסף לקבוצות העיקריות של תרופות שנקבעו לתסמונת זו, ניתן לרשום למטופל גם טיפול אטיולוגי ( טיפול שמטרתו לחסל את הגורם למחלה).

עבור תסמונת נפרוטית, ניתן לרשום למטופל את הדברים הבאים:

• גלוקוקורטיקוסטרואידים;
• ציטוסטטים;
• תרופות לדיכוי חיסון;
• משתנים ( משתנים);
• טיפול בעירוי;

גלוקוקורטיקוסטרואידים

הורמונים סטרואידים המיוצרים על ידי קליפת יותרת הכליה.

לגלוקוקורטיקוסטרואידים יש את ההשפעות הבאות על הגוף:

• אנטי דלקתי ( להפחית את התהליך הדלקתי);
• נוגד גודש ( בנוכחות דלקת, להפחית את חדירת הנוזלים והחלבון לתוך הנגע);
• מדכא חיסון ( השפעה זו באה לידי ביטוי בשל השפעת התרופה על הפונקציות של לויקוציטים ומקרופאגים);
• אנטי אלרגי ( לְהַפחִית תגובות אלרגיותעקב דיכוי ייצור מתווכי אלרגיה);
• אנטי הלם ( בהלם, לחץ הדם עולה).

עבור תסמונת נפרוטית, ניתן לרשום למטופל את התרופות הבאות:

• פרדניזולון;
• triamcinolone;
• פרדניזון

בתסמונת נפרוטית, לגלוקוקורטיקוסטרואידים יש אפקט אנטי דלקתי, מפחיתים את הפגיעות הנימים מוגברת ומדכאים את הפעילות של לויקוציטים פולימורפונוקלאריים ( נויטרופילים). קבוצת תרופות זו משמשת גם לטיפול בהפרעות אוטואימוניות.

שם התרופה	אופן היישום
פרדניזולון	למבוגרים יש לציין מתן דרך הפה של 60-80 מ"ג ליום. לילדים בתחילה, זה נקבע דרך הפה אחד עד שני מיליגרם לק"ג משקל גוף ליום, ואז המינון מופחת ל-0.3 - 0.6 מ"ג לק"ג משקל גוף. יש לחלק את המינון שנקבע לתרופה לשתיים עד ארבע מנות.
טריאמצינולון	למבוגרים מינון של שנים עשר עד ארבעים ושמונה מיליגרם ליום נקבע. ילדים מגיל שש עד שתים עשרה אתה צריך לקחת 0.416 - 1.7 מ"ג לק"ג משקל גוף.
פרדניזון	התרופה נקבעת בכמות של 0.1 - 0.5 מ"ג לק"ג משקל גוף.

משך הטיפול בתרופות אלה נקבע בנפרד בהתאם להתוויות. בממוצע, מהלך הטיפול נמשך בין שישה לעשרים שבועות.

יש לציין כי שימוש ארוך טווח בגלוקוקורטיקוסטרואידים מחייב את המטופל לעבור ניטור ובקרה קבועים של בדיקות ( כל שלושה חודשים) במרפאה. זה הכרחי כדי לזהות בזמן השפעה שליליתהתרופה הנלקחת. כמו כן, על מנת להפחית את אובדן העצם, ניתן לרשום למטופל סידן וויטמין D.

כאשר נוטלים גלוקוקורטיקוסטרואידים, מטופל עלול לחוות את תופעות הלוואי הבאות:

• תיאבון מוגבר;
• עלייה במשקל;
• עלייה במספרי לחץ הדם;
• ניוון שרירים;
• סימני מתיחה על העור ואחרים.

ציטוסטטיקה

במקרה של תסמונת נפרוטית, לבד או בשילוב עם גלוקוקורטיקוסטרואידים, ניתן לרשום למטופל ציטוסטטים ( מעכב חלוקת תאים).

ניתן לרשום ציטוסטטיקה במקרים הבאים:

• אם למטופל יש התנגדות ( חֲסִינוּת) לטיפול הורמונלי;
• ילדים יחד עם תרופות גלוקוקורטיקוסטרואידים;
• אם טיפול הורמונלילא הביא את התוצאה הרצויה;
• אם למטופל יש התוויות נגד לנטילת גלוקוקורטיקוסטרואידים.

למטופל עם תסמונת נפרוטית ניתן לרשום את התרופות הבאות:

• ציקלופוספמיד ( שניים עד שלושה מיליגרם לק"ג משקל גוף ליום, דרך הפה, במשך שמונה עד שנים עשר שבועות);
• כלורמבוציל ( 0.15 - 0.2 מיליגרם לק"ג משקל גוף ליום, דרך הפה, במשך שמונה עד עשרה שבועות).

תרופות מדכאות חיסוניות

קבוצת תרופות זו משמשת לדיכוי מלאכותי של מערכת החיסון במחלות אוטואימוניות ( למשל זאבת אדמנתית מערכתית, גלומרולונפריטיס אוטואימונית) או במחלות בעלות אופי אוטואימוני. במחלות אלו, נצפה ייצור של אנטיגנים ספציפיים, בתגובה לימפוציטים זה ( תאי חיסון) מתחילים לייצר נוגדנים, מה שמוביל לאחר מכן להתפתחות תהליכים אימונופתולוגיים. פעולתם של תרופות מדכאות חיסוניות מכוונת לעיכוב תהליך ייצור הנוגדנים.

עבור תסמונת נפרוטית, ניתן לרשום את התרופות הבאות:

• אזתיופרין ( קח מיליגרם וחצי לכל קילוגרם משקל גוף ליום דרך הפה);
• ציקלוספורין ( ליטול דרך הפה 2.5 - 5 מ"ג לק"ג משקל גוף ליום).

כמו כן, ניתן לרשום תרופות כגון טקרולימוס ומיקופנולט. המינון ומשך הטיפול בתרופות אלה נקבעים בנפרד בהתאם להתוויות, חומרת המחלה, כמו גם מינון התרופות שנלקחות במקביל.

משתנים

תרופות אלו משמשות לטיפול סימפטומטי של בצקת ( להפחית נפיחות). הם מגבירים את ייצור השתן על ידי הפחתת ספיגה חוזרת של מים ומלחים באבוביות הכליה ועל ידי חסימת ספיגה חוזרת של נתרן.

המינון ומשך הטיפול במשתנים נקבעים בהתאם לחומרת הבצקת והפרוטאינוריה במטופל.

טיפול בעירוי

טיפול מסוג זה מבוסס על הכנסת תמיסות מיוחדות לזרם הדם בנפח ובריכוז מסוימים.

לעירוי תוך ורידי של תמיסות יש את ההשפעות הטיפוליות הבאות על הגוף:

• נורמליזציה של נפח הדם במחזור הדם;
• rehydration של הגוף במקרה של התייבשות;
• ניקוי רעלים של הגוף על ידי הגברת הפרשת נוזלים ( משתן);
• נורמליזציה של תהליכים מטבוליים.

לתסמונת נפרוטית, ניתן לרשום את הפתרונות הבאים:

• חֶלְבּוֹן;
• פלזמה טרייה קפואה;
• ריאופוליגלוצין.

שם הפתרון	תיאור ושיטת היישום
חֶלְבּוֹן	זהו אחד החלבונים העיקריים שנמצאים בפלזמה. חלבון זה מתקבל על ידי הפרדת מרכיבי הפלזמה האנושית. מפצה על המחסור בחלבונים ( אלבומין); מגביר את לחץ הדם; ממלא את נפח הדם במחזור הדם; שומר על לחץ אונקוטי בפלזמה; מעביר נוזלים מרקמות לזרם הדם ומקדם את שימורו. ככלל, עבור תסמונת נפרוטית, מתן תמיסה של עשרים אחוז מהתרופה בכמות של 200 - 300 מ"ל ליום נקבע.
פלזמה טרייה קפואה	פלזמה היא החלק הנוזלי של הדם, המכיל חלבונים, פחמימות, שומנים ואנזימים. הפתרון המוגמר מתקבל על ידי צנטריפוגה של הדם, שבמהלכו מופרדים האלמנטים הנוצרים שלו מהחלק הנוזלי. מנגנון הפעולה של תרופה זו הוא כדלקמן: מגביר את נפח הדם במחזור הדם; ממלא את המחסור באימונוגלובולינים וחומרים מזינים; מנרמל ושומר על לחץ אונקוטי. עם תסמונת נפרוטית, החולה, בהתאם לאינדיקציות וחומרת המצב, עשוי להירשם 500-800 מ"ל של פלזמה.
ריאופוליגליוקין	זוהי תמיסה להחלפת פלזמה המכילה 10% דקסטרן. מנגנון הפעולה של תרופה זו הוא כדלקמן: משפיע על הנוזל הממוקם ברקמות, מעביר אותו לזרם הדם; מפחית את צמיגות הדם; משפר את זרימת הדם בכלים קטנים; מונע מתאי דם להיצמד זה לזה ( התפתחות של קרישי דם). תמיסה זו ניתנת תוך ורידי, טפטוף בכמות של 500 מ"ל ליום.

אַנְטִיבִּיוֹטִיקָה

כדי למנוע התפתחות של זיהום, כמו גם אם תסמונת נפרוטית נגרמת על ידי גלומרולונפריטיס כרונית, החולה נקבע תרופות אנטיבקטריאליות.

שם הפתרון	קבוצה פרמקולוגית	אופן היישום
אמפיצילין	פניצילינים	למבוגרים 500 מ"ג דרך הפה נקבעים ארבע עד שש פעמים ביום. לילדים לאחר חודש, התרופה מסומנת בכמות של מאה מיליגרם לק"ג משקל גוף.
צפזולין	צפלוספורינים	התרופה ניתנת תוך ורידי או תוך שרירית. למבוגרים מתן של אחד עד ארבעה גרם פעמיים עד שלוש פעמים ביום נקבע. לילדים המינון מחושב ב-20-50 מ"ג לק"ג משקל גוף.
דוקסיציקלין	טטרציקלינים	למבוגרים קח 100-200 מ"ג פעם או פעמיים ביום. לילדים מגיל תשע עד שתים עשרה שנים, המינון נקבע בשיעור של שניים עד ארבעה מיליגרם לק"ג משקל גוף.

על מנת למנוע התפתחות של סיבוכים תרומבואמבוליים בתסמונת נפרוטית, ניתן לרשום למטופל נוגדי קרישה במינונים קטנים ( למשל הפרין, פרקסיפרין).

כמו כן, אם מטופל חווה עלייה בלחץ הדם, ניתן לרשום לו את הקבוצות הבאות של תרופות:

• מעכבי ACE ( אנזים הממיר אנגיוטנסין) - תרופות כגון, למשל, enalapril, captopril, lisinopril;
• חוסמי יוני קא ( סִידָן) - תרופות כגון, למשל, nifedipine, amlodipine;
• חוסמי קולטן לאנגיוטנסין - תרופות כמו, למשל, לוזארטן, ולסרטן.

המינון ומשך הטיפול בקבוצות אלה של תרופות נקבעים בנפרד בהתאם להתוויות.

דִיאֵטָה

אם תפקוד הכליות נפגע, המטופל מקבל דיאטה מספר שבע, המאפשרת לך לנרמל את חילוף החומרים, משתן, כמו גם למנוע התפתחות ולהפחית את הביטוי של בצקת.

חומרת הדיאטה נקבעת בהתאם לאינדיקטורים הבאים:

• נוכחות וחומרת בצקת;
• רמת חלבון בתוצאות בדיקת שתן;
• זמינות יתר לחץ דם עורקי;
• היכולת של הכליות לסלק פסולת חנקן.

התזונה לתסמונת נפרוטית היא כדלקמן:

• הנורמה היומית כוללת צריכה של 2750 - 3150 קילוקלוריות;
• במהלך היום מספר הארוחות הוא חמש עד שש פעמים;
• אכילת מזון מבושל, מבושל ונא;
• הפחתת צריכת מלח שולחן לשניים עד ארבעה גרם ליום או ביטולו לחלוטין ( יעזור להפחית עומס נוזלים בגוף);
• אכילת מזונות עשירים בחלבונים בכמות של גרם אחד עד שניים לק"ג משקל גוף ( עקב איבוד מוגבר של חלבון);
• הגבלת צריכת המים ( כדי להפחית את הופעת הבצקת), נפח הנוזל הדרוש לצריכה מחושב מכמות השתן היומי של המטופל בתוספת של 500 מ"ל ( למשל, אם החולה מפריש 500 מ"ל שתן, יש להוסיף עוד 500 מ"ל ותתקבל הנורמה היומית, כלומר ליטר אחד.);
• אכילת מזונות עשירים באשלגן ( עקב נטילת תרופות משתנות);
• הפחתת צריכת שומנים מן החי ל-80 גרם ליום ( אם נצפתה היפרליפידמיה);
• צריכה של מזונות עשירים בפחמימות, עד 450 גרם ליום.

מוצרים המותרים לצריכה	מוצרים האסורים לצריכה
מאפים שאינם מכילים מלח	לחם ומאפים אפויים עם סודה או מלח
בשר רזה ( למשל עוף, ארנבת, עגל) ודגים ( למשל, הליק, דג דג, בקלה, קרפיון צולב)	בשר שומני ( למשל חזיר, כבש) ודגים ( למשל הרינג, סלמון, מקרל)
חלב, גבינת קוטג' דלת שומן, שמנת חמוצה ( עם תכולת שומן נמוכה)	גבינות, שמנת, גבינת קוטג' מלאת שומן ושמנת חמוצה
ירקות וחמאה	שומני חזיר, כבש ובשר בקר, כמו גם מרגרינה
מגוון דגנים ופסטות	אפונה, שעועית, שעועית, עדשים ופולי סויה ( קטניות)
ירקות ופירות שונים, נאים, מבושלים או מבושלים	חמוצים ומרינדה, כמו גם צנוניות, צנוניות, תרד, בצל ( גלם), שום
ג'לי, לפתנים, ג'לי, סוכריות על מקל, סוכר, דבש וריבה	קונדיטוריה שוקולד, גלידה, רפרפים
רטבים על בסיס עגבניות או חלב, רטבים ירקות	רטבים על בסיס בשרים ודגים שומניים
חומצת לימון, עלה דפנה, קינמון וונילין	מלח ( הגבלה אפשרית), פלפל, חזרת וחרדל, שמיר, פטרוזיליה
תה מפירות יער, פירות וורדים	תה חזק, קקאו, קפה, משקאות מוגזים

השלכות של תסמונת נפרוטית

שינויים מטבוליים בתסמונת נפרוטית יכולים להוביל להתפתחות של הסיבוכים הבאים:

• תהליך זיהומיות;
• היפרליפידמיה וטרשת עורקים;
• היפוקלצמיה;
• קרישיות יתר;
• היפובולמיה.

תהליך זיהומיות

הסכנה העיקרית של תסמונת נפרוטית היא הרגישות המוגברת להתפתחות של תהליך זיהומי, שעלול להיגרם על ידי סטרפטוקוקוס, פנאומוקוק, Haemophilus influenzae, Escherichia coli ומיקרואורגניזמים גרם שליליים אחרים. הסיבוך הזהקשור לירידה בהגנות הגוף עקב אובדן מוגבר של אימונוגלובולינים ורכיבים של מערכת המשלים ( למשל פרוטאינז, גליקופרוטאין). הסיבוכים הזיהומיים השכיחים ביותר של תסמונת נפרוטית יכולים להיות אלח דם חיידקי, דלקת ריאות ודלקת הצפק.

הגורמים הבאים עשויים להגביר את הסיכון לפתח תהליך זיהומי:

• אובדן אימונוגלובולין בשתן;
• נפיחות נרחבת, שהיא סביבה נוחה להתפתחות זיהום;
• מחסור בחלבון;
• פעילות אנטי-בקטריאלית מופחתת של לויקוציטים;
• שימוש בטיפול בתסמונת טיפול מדכא חיסון.

היפרליפידמיה וטרשת עורקים

היפרליפידמיה יכולה להיחשב כמאפיין אופייני לתסמונת נפרוטית ולא לסיבוך. זה קשור להיפופרוטאינמיה ולירידה ברמת הלחץ האונקוטי בתסמונת נפרוטית, מה שמוביל בסופו של דבר לסינתזת חלבון כבד מואצת, כולל ליפופרוטאינים.

בנוסף, ירידה ברמות הליפאז ( אנזים המעורב בפירוק שומנים) מוביל לירידה בפיזור ( פירוק של חומרים) שומנים והופעתו בשתן.

על פי מחקרים, טרשת עורקים מופיעה לעתים קרובות יותר בחולים עם תסמונת נפרוטית מאשר אצל אנשים בריאים בני אותו גיל. יש לציין כי היפרכולסטרולמיה הקיימת של החולה תורמת לעלייה בסיכון לפתח טרשת עורקים, המהווה גם איום על התפתחות אוטם שריר הלב.

היפוקלצמיה

היפוקלצמיה שכיחה למדי בתסמונת נפרוטית ונגרמת בדרך כלל מרמות נמוכות של אלבומין בפלזמה. סיבוך זה יכול להוביל לירידה בצפיפות העצם, כמו גם למבנה ההיסטולוגי הלא תקין שלהן. זה יכול להיגרם על ידי אובדן שתן של חלבון קושר ויטמין D עם התפתחות של מחסור בוויטמין D, וכתוצאה מכך, ירידה בספיגת הסידן במעי.

יש לציין שהיפוקלצמיה יכולה להיגרם גם על ידי נטילת מינונים גבוהים של תרופות סטרואידיות. עם זאת, נושא זה עדיין שנוי במחלוקת.

קרישיות יתר

פקקת ורידים ותסחיף ריאתי הם סיבוכים נפוצים של תסמונת נפרוטית. קרישיות יתר במקרה זה מתרחשת עקב אובדן שתן של חלבונים נוגדי קרישה כגון אנטיתרומבין III ופרופיברינוליזין, יחד עם עלייה בו זמנית בגורמי העיבוי, בעיקר גורמים I, VII, VIII ו-X.

הסיכון הגבוה לפתח קרישיות יתר מצדיק את השימוש בטיפול נוגד קרישה מניעתי במהלך ששת החודשים הראשונים של תסמונת נפרוטית מתמשכת.

היפובולמיה

היפובולמיה מתפתחת בשל העובדה כי היפואלבומינמיה, האופיינית לתסמונת נפרוטית, מובילה לירידה בלחץ האונקוטי בפלזמה. השינוי בלחץ מוביל לאובדן נוזל פלזמה ברקמת הביניים וגורם לירידה בנפח הדם במחזור.
היפובולמיה נצפית בדרך כלל רק כאשר רמת האלבומין בסרום של המטופל נמוכה מ-1.5 גרם/ד"ל.

טיפול במחלות נלוות ( לדוגמה, סוכרת, זאבת אריתמטית מערכתית).