"2014 תזונה הורית של יילודים המלצות מתודולוגיות מוסקבה תזונה הורית של יילודים מתודולוגית..."
תזונה הורית
יָלוּד
נערך על ידי האקדמיה של האקדמיה הרוסית למדעים N.N. וולודין הוכן על ידי: האיגוד הרוסי של מומחי רפואת לידה יחד עם איגוד הנאונטולוגים מאושר על ידי: איגוד רופאי הילדים של רוסיה פרוטקין מארק יבגנייביץ'
צ'וברובה אנטונינה איגורבנה קריוצ'קו דריה סרגייבנה באבאק אולגה אלכסייבנה בלאשובה יקטרינה ניקולייבנה גרושבה אלנה ולדימירובנה ז'ירקובה יוליה ויקטורובנה איונוב אולג ודימוביץ' לניושקינה אנה אלכסייבנה קיטרבייה אנה רבזייבנה קוצ'רוב אנטו רייביץ' מוניביץ' מוניביץ' מוניביץ' מוניביץ' מוניביץ' רינה איבנובנה טרליאקובה אולגה יוריבנה שטטנוב מיכאיל קונסטנטינוביץ'
המחלקה לרפואת ילדים בבית החולים מס' 1, האוניברסיטה הלאומית למחקר רפואי של רוסיה על שם. N. I. Pirogova;
מוסד בריאות תקציבי ממלכתי "בית החולים העירוני מס' 8" של מחלקת הבריאות במוסקבה;
מוסד בריאות תקציבי ממלכתי של CSTO מס' 1 של יקטרינבורג;
המוסד התקציבי של המדינה הפדרלית NTsAGP im. אקדמאי V.I. Kulakova;
המחלקה לכירורגית ילדים, האוניברסיטה הלאומית למחקר רפואי של רוסיה על שם. לא פירוגוב;
FFNKTs DGOI im. דמיטרי רוגאצ'ב;
מוסד בריאות תקציבי ממלכתי "בית החולים לילדים בעיר טושינו" של מחלקת הבריאות במוסקבה;
האקדמיה הרוסית לרפואה ללימודי תואר שני.
1. נוזל
2. אנרגיה
5. פחמימות
6. צורך באלקטרוליטים ויסודות קורט
6.2. נתרן
6.3. סידן וזרחן
6.4. מגנזיום
7. ויטמינים
8. ניטור במהלך PP
9. סיבוכים של תזונה פרנטרלית
10. נוהל לחישוב PP בפגים
10.1. נוזל
10.2. חֶלְבּוֹן
10.4. אלקטרוליטים
10.5. ויטמינים
10.6. פחמימות
11. בקרה על ריכוז הגלוקוז המתקבל בתמיסה המשולבת
12. בקרה על צריכת הקלוריות
13. עריכת דף טיפול עירוי
14. חישוב קצב עירוי
15. גישה ורידית במהלך תזונה פרנטרלית
16. טכנולוגיה של הכנה וניהול פתרונות עבור PP
17. ניהול תזונה אנטרלית. תכונות של חישוב PP חלקי
18. הפסקת תזונה פרנטרלית נספח עם טבלאות מחקרי אוכלוסיה נרחבים בשנים האחרונות מבוא מוכיחים שבריאות האוכלוסייה בתקופות גיל שונות תלויה באופן משמעותי באספקת התזונה ובקצב הגדילה של דור נתון בתקופות טרום לידתיות ומוקדמות לאחר הלידה. הסיכון לפתח מחלות נפוצות כמו יתר לחץ דם, השמנת יתר, סוכרת מסוג 2, אוסטאופורוזיס עולה בנוכחות מחסור תזונתי בתקופה הסב-לידתית.
אינטלקטואל ו בריאות נפשיתיש גם תלות במצב התזונתי בתקופה זו של התפתחות הפרט.
טכניקות מודרניות מאפשרות להבטיח את הישרדותם של רוב הילדים שנולדו בטרם עת, כולל שיפור שיעורי ההישרדות של ילדים שנולדו על סף הכדאיות. נכון להיום, המשימה הדחופה ביותר היא הפחתת נכות ושיפור בריאותם של ילדים שנולדו בטרם עת.
מאוזן ונכון ארוחות מאורגנותהוא אחד המרכיבים החשובים ביותר בהנקת פגים, הקובע לא רק את הפרוגנוזה המיידית אלא גם את הפרוגנוזה ארוכת הטווח.
המונחים "תזונה מאוזנת ומאורגנת כהלכה" משמעם כי המרשם של כל רכיב תזונתי צריך להתבסס על צרכי הילד למרכיב זה, תוך התחשבות בכך שיחס המרכיבים התזונתיים אמור לתרום ליצירת חילוף חומרים תקין, כמו גם מיוחד. צרכים למחלות מסוימות של התקופה הסב-לידתית, וכי הטכנולוגיה לרישום תזונה היא אופטימלית לספיגה מלאה שלה.
כדי לאחד גישות לתזונה פרנטרלית אך המלצות אלו מכוונות ל:
ילדים שזה עתה נולדו במוסדות רפואיים מיוחדים;
לספק הבנה של הצורך בגישה מובחנת לתזונה פרנטרלית, בהתאם לגיל ההריון והגיל שלאחר ההריון;
צמצם את מספר הסיבוכים במהלך תזונה פרנטרלית.
תזונה פרנטרלית (מהיוונית para - אודות ואנטרון - מעי) היא סוג זה של תמיכה תזונתית שבה חומרי הזנה מוכנסים לגוף עוקפים את מערכת העיכול.
תזונה פרנטרלית יכולה להיות מלאה, כאשר היא מפצה לחלוטין על הצורך בחומרי הזנה ואנרגיה, או חלקית, כאשר חלק מהצורך בחומרי הזנה ואנרגיה מפצה על ידי מערכת העיכול.
יש לציין תזונה פרנטרלית (מלאה או חלקית).
אינדיקציות לתזונה פרנטרלית:
לילודים, אם תזונה אנטרלית בלתי אפשרית או לא מספקת (אינה מכסה 90% מהצרכים התזונתיים).
תזונה פרנטרלית אינה מתבצעת במהלך טיפול נמרץ. התוויות נגד לתזונה פרנטרלית:
הטיפול מודד ומתחיל מיד לאחר התייצבות המצב על רקע הטיפול שנבחר. פעולות כירורגיות, אוורור מכני והצורך בתמיכה אינוטרופית לא יהוו התווית נגד לתזונה פרנטרלית.
– – –
nomu הוא פרמטר חשוב ביותר בעת מתן מרשם לתזונה פרנטרלית. תכונות של הומאוסטזיס נוזלי נקבעות על ידי החלוקה מחדש בין החלל הבין-תאי למצע כלי הדם, המתרחשת בימים הראשונים של החיים, כמו גם אובדן אפשרי דרך עור לא בוגר בילדים עם משקל גוף נמוך במיוחד.
נקבע הצורך במים למטרות תזונה
1. הבטחת הפרשת שתן לסילוק מושגת על ידי הצורך:
2. פיצוי על אובדן מים בלתי מורגש (עם אידוי מהעור ובמהלך נשימה, איבודים דרך זיעה אצל יילודים כמעט נעדרים),
3. כמות נוספת להבטחת היווצרות רקמות חדשות: עלייה במשקל ב-15-20 גרם/ק"ג/יום תדרוש מ-10 עד 12 מ"ל/ק"ג/יום של מים (0.75 מ"ל/ג' רקמות חדשות).
בנוסף לאספקת תזונה, ייתכן שיידרש נוזל גם כדי לחדש את נפח הדם בנוכחות תת לחץ דם עורקי או הלם.
את התקופה שלאחר הלידה, בהתאם לשינויים במטבוליזם של מים-אלקטרוליטים, ניתן לחלק ל-3 תקופות: תקופה של ירידה חולפת במשקל הגוף, תקופת התייצבות במשקל ותקופה של עלייה יציבה במשקל.
בתקופת החול מתרחשת אובדן משקל גוף עקב איבוד מים, רצוי למזער את כמות הירידה במשקל בפגים על ידי מניעת אידוי של נוזלים, אך לא פחות מ-2% מהמשקל. בלידה. חילופי המים והאלקטרוליטים בתקופת החולפים אצל ילודים פגים, בהשוואה לאלו שנולדו מלאים, מתאפיין ב: (1) איבודים גבוהים של מים חוץ-תאיים ועלייה בריכוז האלקטרוליטים בפלזמה עקב אידוי מהעור, ( 2) פחות גירוי של משתן ספונטני, (3) סבילות נמוכה לתנודות בנפח הדם ובאוסמולריות הפלזמה.
בתקופה של ירידה חולפת במשקל הגוף, ריכוז הנתרן בנוזל החוץ תאי עולה. הגבלת נתרן בתקופה זו מפחיתה את הסיכון למחלות מסוימות בילודים, אך היפונתרמיה (125 ממול/ליטר) אינה מקובלת בשל הסיכון לנזק מוחי. איבוד נתרן בצואה אצל תינוקות בריאים בלידה מלאה מוערך ב-0.02 ממול/ק"ג ליום. רצוי לתת נוזלים בכמות המאפשרת לשמור על ריכוז הנתרן בסרום מתחת ל-150 ממול/ליטר.
תקופה של ייצוב המונית, המאופיינת בשימור נפח מופחת של נוזלים ומלחים חוץ תאי, אך ירידה נוספת במשקל נעצרת. השתן נשאר מופחת לרמה של 2 מ"ל/ק"ג/שעה עד 1 או פחות, הפרשה חלקית של נתרן היא 1-3% מהכמות בתסנין. במהלך תקופה זו, הפסדי הנוזלים באמצעות אידוי מצטמצמים, ולכן לא נדרשת עלייה משמעותית בנפח הנוזל המוזרק; יש צורך לחדש את הפסדי האלקטרוליטים, שהפרשתם על ידי הכליות כבר גדלה. הגדלת משקל הגוף ביחס למשקל הלידה בתקופה זו אינה בראש סדר העדיפויות, בתנאי שמספקים תזונה פרנטרלית ואנטרלית נכונה.
תקופת העלייה היציבה במשקל: מתחילה בדרך כלל לאחר 7-10 ימי חיים. כאשר רושמים תמיכה תזונתית, המשימות של הבטחת ההתפתחות הגופנית בראש ובראשונה. תינוק בריא בלידה מלאה עולה בממוצע 7-8 גרם/ק"ג ליום (מקסימום עד 14 גרם/ק"ג ליום). קצב הגדילה של הפג צריך להתאים לקצב הגדילה של העובר ברחם - מ-21 גרם/ק"ג בילדים עם EBMT ועד 14 גרם/ק"ג בילדים במשקל 1800 גרם ומעלה. תפקוד הכליות בתקופה זו עדיין מופחת, לכן, על מנת להכניס כמויות מספקות של חומרים מזינים לגדילה, נדרשות כמויות נוספות של נוזלים (לא ניתן לתת מזון בעל אוסמולריות גבוהה כמזון). ריכוז הנתרן בפלזמה נשאר קבוע כאשר נתרן מסופק מבחוץ בכמות של 1.1-3.0 ממול/ק"ג ליום. קצב הגדילה אינו תלוי באופן משמעותי בצריכת נתרן כאשר מספקים נוזלים בכמות של 140-170 מ"ל/ק"ג ליום.
נפח הנוזלים בתזונה פרנטרלית מאזן הנוזלים מחושב תוך התחשבות:
נפח תזונה אנטרלית (תזונה אנטרלית בנפחים של עד 25 מ"ל/ק"ג לא נלקחת בחשבון בעת חישוב הנוזל והחומרים הנדרשים) משתן דינמיקה של משקל הגוף רמת נתרן יש לשמור על רמת נתרן על 135 עלייה ברמת הנתרן מעידה על התייבשות. יש לזה 145 ממול/ליטר.
במצב, יש להגדיל את נפח הנוזל, לא למעט תכשירי נתרן. ירידה ברמות הנתרן היא לרוב אינדיקטור להידרת יתר.
ילדים עם ELBW מאופיינים בתסמונת "היפונתרמיה מאוחרת", הקשורה בתפקוד כליות לקוי וצריכת נתרן מוגברת על רקע גדילה מואצת.
יש לחשב את נפח הנוזל בילדים עם ELBW כך שהירידה היומית במשקל לא תעלה על 4%, והירידה במשקל ב-7 הימים הראשונים לחייהם לא תעלה על 10% בפגייה ו-15% בפגים. . נתונים אינדיקטיביים מוצגים בטבלה 1.
שולחן 1.
דרישות נוזלים משוערות לילודים
– – –
750 90-110 110-150 120-150 130-190 750-999 90-100 110-120 120-140 140-190 1000-1499 80-100 100-120 120-130 140-180 1500-2500 70-80 80-110 100-130 110-160 2500 60-70 70-80 90-100 110-160
– – –
יש לשאוף לכיסוי מלא של כל מרכיבי צריכת האנרגיה באמצעות תזונה פרנטרלית ואנטרלית. רק אם מצוינת תזונה פרנטרלית מלאה, יש לספק את כל הצרכים באופן פרנטרלי. במקרים אחרים, כמות האנרגיה שלא מתקבלת בנתיב האנטרלי מנוהלת באופן פרנטרלי.
קצב הגדילה המהיר ביותר הוא בפירות הפחות בשלים, ולכן יש צורך לספק לילד אנרגיה לגדילה מוקדם ככל האפשר. במהלך תקופת המעבר, עשה מאמצים למזער אובדן אנרגיה (הנקה באזור תרמו-נייטרלי, הגבלת אידוי מהעור, מצב הגנה).
כמה שיותר מהר (1-3 ימי חיים), ספקו אספקת אנרגיה השווה לחילוף החומרים במנוחה - 45-60 קק"ל/ק"ג.
הגדל את התכולה הקלורית של תזונה פרנטרלית מדי יום ב-10-15 קק"ל/ק"ג במטרה להגיע לתכולה קלורית של 105 קק"ל/ק"ג ב-7-10 ימי חיים.
עם תזונה פרנטרלית חלקית, הגבר את צריכת האנרגיה הכוללת באותו קצב על מנת להשיג תכולת קלוריות של 120 קק"ל/ק"ג עד 7-10 ימי חיים.
הפסק תזונה פרנטרלית רק כאשר התזונה האנטראלית מגיעה ל-100 קק"ל/ק"ג לפחות.
לאחר הפסקת התזונה הפרנטרלית, המשך במעקב אחר מדדים אנתרופומטריים וביצוע תיקונים תזונתיים.
אם אי אפשר להגיע להתפתחות גופנית מיטבית עם תזונה אנטרלית בלבד, המשך בתזונה פרנטרלית.
שומנים הם מצע צפוף יותר באנרגיה מאשר פחמימות.
חלבונים בפגים יכולים גם לשמש חלקית על ידי הגוף לאנרגיה. עודף קלוריות ללא חלבון, ללא קשר למקור, משמש לסינתזת שומן.
מחקר מודרני מראה שחלבונים הם לא רק מקור חשוב של חומר פלסטי לסינתזה של חלבונים חדשים, אלא גם מצע אנרגיה, במיוחד בילדים עם משקל גוף נמוך במיוחד ונמוך מאוד. ניתן להשתמש בכ-30% מחומצות האמינו הנכנסות למטרות סינתזת אנרגיה. המשימה העדיפות היא להבטיח סינתזה של חלבונים חדשים בגוף הילד. עם אספקה לא מספקת של קלוריות שאינן חלבוניות (פחמימות, שומנים), שיעור החלבון המשמש לסינתזת אנרגיה עולה, ושיעור קטן יותר משמש למטרות פלסטיק, דבר שאינו רצוי. תוספת חומצות אמינו במינון של 3 גרם/ק"ג ליום במהלך 24 השעות הראשונות לאחר הלידה בתינוקות VLBW ו-ELBW בטוחה וקשורה לעלייה טובה יותר במשקל.
תכשירי אלבומין, פלזמה טרייה קפואהורכיבי דם אחרים אינם תכשירים לתזונה פרנטרלית. כאשר רושמים תזונה פרנטרלית, אין לקחת אותם בחשבון כמקור לחלבון.
במקרה של תרופות המיועדות למתן ליילוד, חמצת מטבולית היא סיבוך נדיר ביותר של שימוש בחומצות אמינו בילודים. חמצת מטבולית אינה התווית נגד לשימוש בחומצות אמינו.
זה הכרחי לזכור כי חומצה מטבולית
ברוב המקרים זו לא מחלה עצמאית, אלא גילוי
מחלה אחרת
הצורך בחלבון נקבע על סמך כמות החלבון הנדרשת (1) לסינתזה וסינתזה מחדש של חלבון בגוף (חלבון מאוחסן), (2) המשמשת לחמצון כמקור אנרגיה, (3) כמות החלבון המופרש .הכמות האופטימלית של חלבון או חומצות אמינו בתזונה נקבעת על פי גיל ההיריון של הילד, שכן הרכב הגוף משתנה ככל שהעובר גדל.
בפירות הפחות בשלים, קצב סינתזת החלבון הוא בדרך כלל גבוה יותר מאשר בפירות הבוגרים יותר; חלבון תופס חלק גדול יותר ברקמות החדשות שסונתזו. לכן, ככל שגיל ההיריון נמוך יותר, כך הצורך בחלבון גדול יותר, שינוי הדרגתי ביחס בין הקלוריות החלבון והלא חלבון בתזונה מ-4 או יותר גרם/100 קק"ל בפגים הפחות בוגרים ועד
2.5 גרם/100 קק"ל במבוגרים יותר מאפשרים לדמות את הרכב משקל הגוף האופייני לעובר בריא.
מינונים התחלתיים, קצב עלייה ורמת דוטה יעד טקטיקות מרשם:
ערכים של חלבון בהתאם לגיל ההריון מצוינים בטבלה מס' 1 של הנספח. הכנסת חומצות אמינו מהשעות הראשונות לחייו של ילד היא חובה לילודים עם משקל גוף נמוך מאוד ונמוך במיוחד.
בילדים עם משקל לידה של פחות מ-1500 גרם, תוסף החלבון הפרנטרלי צריך להישאר ללא שינוי עד שנפח התזונה האנטרלית מגיע ל-50 מ"ל/ק"ג ליום.
1.2 גרם של חומצות אמינו מתמיסות תזונה פרנטרליות שוות ערך לכ-1 גרם חלבון. לחישובים שגרתיים, נהוג לעגל ערך זה ל-1 גרם הקרוב ביותר.
לחילוף החומרים של חומצות אמינו בילודים יש מספר תכונות, לכן, לתזונה פרנטרלית בטוחה, יש להשתמש בתכשירי חלבון, המפותחים תוך התחשבות במאפיינים של חילוף החומרים של חומצות אמינו בילודים ומותר מגיל 0 חודשים (ראה טבלה מס' 2 של התוספתן). אין להשתמש בתכשירי תזונה פרנטרלית למבוגרים ביילודים.
תוספת חומצות אמינו יכולה להתבצע הן דרך וריד היקפי והן דרך וריד מרכזי. קטטר ורידיעד כה, לא פותחו בדיקות יעילות לניטור בטיחות ויעילות לניטור ספיקה ובטיחות של מתן חלבון פרנטרלי. אופטימלי להשתמש במדד מאזן החנקן למטרה זו, אך ברפואה מעשית משתמשים ב-urea להערכה אינטגרלית של מצב חילוף החומרים של חלבון. יש לבצע ניטור מהשבוע השני לחיים במרווחים של פעם אחת כל 7-10 ימים. במקרה זה, רמה נמוכה של אוריאה (פחות מ-1.8 ממול/ליטר) תעיד על אספקה מספקת של חלבון. לא ניתן לפרש בבירור עלייה ברמות האוריאה כסמן לעומס חלבון מופרז. אוריאה עשויה גם לעלות עקב כשל כלייתי(ואז גם רמת הקריאטינין תעלה) ויהווה סמן לקטבוליזם מוגבר של חלבון עם חוסר מצעי אנרגיה או החלבון עצמו.
– – –
חומצות שומן חיוניות להבשלת המוח והרשתית;
פוספוליפידים הם מרכיב של ממברנות תאים וחומר פעיל שטח;
פרוסטגלנדינים, לויקוטריאנים ומתווכים אחרים הם מטבוליטים של חומצות שומן.
מינונים התחלתיים, קצב עלייה ורמת דוטה יעד. מצוינות דרישות לשומנים ושומנים בהתאם לגיל ההריון. במידת הצורך הגבל את צריכת השומן, טבלה מס' 1 לנספח.
אין להפחית את המינון מתחת ל-0.5-1.0 גרם/ק"ג/יום בגלל מינון זה הוא שעוזר למנוע מחסור בחומצות שומן חיוניות.
מחקר מודרני מצביע על היתרונות של שימוש באמולסיות שומן בתזונה פרנטרלית המכילה ארבעה סוגי שמנים (שמן זית, שמן סויה, שמן דגים, טריגליצרידים עם שרשרת בינונית), שהם לא רק מקור לאנרגיה, אלא גם מקור לחומצות שומן חיוניות, כולל חומצות שומן אומגה 3. בפרט, השימוש באמולסיות כאלה מפחית את הסיכון לפתח cholestasis.
גרם אחד של שומן מכיל 10 קילוקלוריות.
המספר הנמוך ביותר של סיבוכים נגרם על ידי שימוש בטקטיקות מרשם:
תחליב 20% שומן. תחליב שומן המאושר לשימוש ביילוד מופיעים בטבלה 3;
עירוי תחליב השומן צריך להתבצע באופן שווה בקצב קבוע לאורך כל היום;
רצוי שתרומת תחליב שומן תתבצע דרך וריד היקפי;
אם עירוי תחליב שומן מתבצע דרך גישה ורידית משותפת, יש לחבר את קווי העירוי קרוב ככל האפשר למחבר הקטטר ולהשתמש במסנן תחליב שומן;
יש להגן על המערכות שדרכן מחדירים את תחליב השומן והמזרק עם האמולסיה מאור;
אין להוסיף תמיסת הפרין לאמולסיית השומן.
מעקב אחר בטיחות ויעילות הסבסוד
בקרה על בטיחות כמות השומנים הניתנת
מבוסס על ניטור ריכוז הטריגליצרידים בפלסמת הדם יום לאחר שינוי קצב המתן. אם לא ניתן לשלוט ברמות הטריגליצרידים, יש לבצע בדיקת בהירות בסרום. במקרה זה, 2-4 שעות לפני הניתוח יש צורך להפסיק את מתן תחליב שומן.
בדרך כלל, רמות הטריגליצרידים לא יעלו על 2.26 ממול/ליטר (200 מ"ג/ד"ל), אם כי לפי קבוצת העבודה הגרמנית לתזונה פרנטרלית (GerMedSci 2009), רמות הטריגליצרידים בפלזמה לא צריכות לעלות על 2.8 ממול לליטר.
אם רמות הטריגליצרידים גבוהות מהמקובל, יש להפחית את תוסף תחליב השומן ב-0.5 גרם/ק"ג ליום.
תרופות מסוימות (למשל, אמפוטריצין וסטרואידים) מובילות לעלייה בריכוזי הטריגליצרידים.
תופעות לוואי וסיבוכים של מתן שומנים תוך ורידי, כולל היפרגליקמיה, מתרחשים בתדירות גבוהה יותר בשיעורי מתן של יותר מ-0.15 גרם של שומנים לק"ג לשעה.
שולחן 3.
מגבלות למתן תחליב שומן
– – –
מרכיב של תזונה פרנטרלית, ללא קשר לגיל ההריון ומשקל הלידה.
גרם אחד של גלוקוז מכיל 3.4 קלוריות. במבוגרים, ייצור גלוקוז אנדוגני מתחיל כאשר רמת צריכת הגלוקוז נמוכה מ-3.2 מ"ג/ק"ג/דקה, בילודים מלאים - מתחת ל-5.5 מ"ג/ק"ג/דקה (7.2 גרם/ק"ג/יום) ), ביילודים בטרם עת - בכל קצב צריכת גלוקוז נמוך מ-7.5-8 מ"ג/ק"ג/דקה (44 ממול/ק"ג/דקה או
11.5 גרם/ק"ג/יום). ייצור גלוקוז בסיסי ללא מתן אקסוגני שווה בערך בתינוקות בלידה מלאה ופגים והוא 3.0 - 5.5 מ"ג/ק"ג/דקה 3-6 שעות לאחר האכלה. בתינוקות בלידה מלאה, ייצור גלוקוז בסיסי מכסה 60-100% מהצרכים, בעוד שבפגיות הוא מכסה רק 40-70%. המשמעות היא שללא מתן אקסוגני, פגים ידללו במהירות את מאגרי הגליקוגן שלהם, הנמוכים, ויפרקו את החלבונים והשומן של עצמם. לכן, המינימום הנדרש הוא קצב הכניסה, המאפשר מזעור ייצור אנדוגני.
מחושב הצורך של היילוד בפחמימות - Need for carbohydrates
בהתבסס על צרכי הקלוריות וקצב ניצול הגלוקוז (ראה טבלה מס' 1 לנספח). במקרה של סבילות לעומס הפחמימות (רמת הגלוקוז בדם לא עולה על 8 ממול/ליטר), יש להעלות את עומס הפחמימות מדי יום ב-0.5 - 1 מ"ג/ק"ג/דקה, אך לא יותר מ-12 מ"ג/ק"ג/דקה.
הבטיחות והיעילות של תוספת גלוקוז מנוטרת על ידי ניטור רמות הגלוקוז בדם. אם רמת הגלוקוז בדם שלך היא בין 8 ל-10 ממול/ליטר, אין להעלות את עומס הפחמימות שלך.
זה הכרחי לזכור שהיפרגליקמיה שכיחה יותר
זה רק סימפטום של מחלה אחרת שיש לשלול.
אם רמת הגלוקוז בדם של המטופל נשארת מתחת ל-3 mmol/l, יש להעלות את עומס הפחמימות ב-1 mg/kg/min. אם רמת הגלוקוז בדם של החולה במהלך הבקרה נמוכה מ-2.2 מ"ל/ליטר, יש לתת תמיסה של 10% גלוקוז כבולוס בשיעור של 2 מ"ל/ק"ג.אנא זכור כי היפוגליקמיה מסוכנת
מצב לכל החיים שיכול לגרום לנכות
6. צורך באלקטרוליטים ומיקרואלמנטים
– – –
תפקידו הביולוגי העיקרי הוא להבטיח העברה נוירו-שרירית של דחפים. המדדים הראשוניים של סובסידיות אשלגן ושיעור הגידול מצוינים בטבלה מס' 3 לנספח.
רישום אשלגן לילדים עם ELBW אפשרי לאחר שהריכוז בסרום הדם אינו עולה על 4.5 mmol/l (מהרגע שבו מתבססת משתן נאות ב-3-4
-יום החיים). הדרישה היומית הממוצעת לאשלגן בילדים עם ELBW עולה עם הגיל ומגיעה ל-3-4 mmol/kg עד תחילת השבוע השני לחיים.
הקריטריון להיפרקלמיה בתקופת היילוד המוקדמת הוא עלייה בריכוז האשלגן בדם של יותר מ-6.5 ממול/ליטר, ולאחר 7 ימי חיים - יותר מ-5.5 ממול/ליטר. היפרקלמיה היא בעיה רצינית ביילודים עם ELBW, המתרחשת אפילו עם תפקוד כליות נאות ואספקת אשלגן תקינה (היפרקלמיה לא אוליגורית).
עלייה מהירה ברמות האשלגן בסרום במהלך 24 השעות הראשונות לחיים אופיינית לילדים לא בוגרים במיוחד.
הגורם למצב זה עשוי להיות היפראלדסטרוניזם, חוסר בשלות של צינורות הכליה הדיסטליים וחמצת מטבולית.
היפוקלמיה היא מצב שבו ריכוז האשלגן בדם נמוך מ-3.5 ממול/ליטר. ביילודים היא מופיעה לרוב עקב איבודים גדולים של נוזלים דרך הקאות וצואה, הפרשת יתר של אשלגן בשתן, בעיקר במתן ממושך של משתנים וטיפול בעירוי ללא תוספת אשלגן. טיפול עם גלוקוקורטיקואידים (פרדניזולון, הידרוקורטיזון), שיכרון עם גליקוזידים לבביים מלווה גם בהתפתחות היפוקלמיה. מבחינה קלינית, היפוקלמיה מאופיינת בהפרעות בקצב הלב (טכיקרדיה, אקסטרסיסטולה), פוליאוריה. טיפול בהיפוקלמיה מבוסס על מילוי רמות אשלגן אנדוגני.
נתרן הוא הקטיון העיקרי בנוזל החוץ תאי של העצם, שתכולתו קובעת את האוסמולריות של האחרון. המדדים הראשוניים לסבסוד נתרן, קצב העלייה, מצוינים בטבלה מס' 3 לנספח. מתן נתרן מתוכנן מתחיל מ-3-4 ימי חיים או מגיל מוקדם יותר שבו רמת הנתרן בסרום יורדת לפחות מ-140 mmol/l. דרישת הנתרן בילודים היא 3-5 ממול/ק"ג ליום.
ילדים עם ELBW מפתחים לעיתים קרובות תסמונת "היפונתרמיה מאוחרת", הנגרמת כתוצאה מתפקוד כליות לקוי וצריכת נתרן מוגברת על רקע גדילה מואצת.
היפונתרמיה (רמת פלזמה Na פחות מ-130 מילימול/ליטר), שהתרחשה ביומיים הראשונים על רקע עלייה פתולוגית במשקל ותסמונת בצקת, נקראת "היפונתרמיה בדילול". במצב כזה, יש לשקול מחדש את נפח הנוזל הניתן. במקרים אחרים, מתן תוספת של תרופות נתרן מסומנת כאשר ריכוזו בסרום הדם יורד מתחת ל-125 mmol/l.
היפרנתרמיה היא עלייה בריכוז הנתרן בדם של יותר מ-145 ממול/ליטר. היפרנתרמיה מתפתחת בילדים עם ELBW ב-3 הימים הראשונים לחייהם עקב איבוד נוזלים גדול ומעידה על התייבשות. יש להגדיל את נפח הנוזל, לא למעט תכשירי נתרן. סיבה נדירה יותר להיפרנתרמיה היא צריכה מוגזמת לווריד של נתרן ביקרבונט או תרופות אחרות המכילות נתרן.
יון סידן לוקח חלק בתהליכי סידן וזרחן ביוכימיים שונים בגוף. הוא מספק העברה עצבית-שרירית, לוקח חלק בהתכווצות השרירים, מבטיח קרישת דם, וממלא תפקיד חשוב ביצירת רקמת העצם. רמה קבועה של סידן בסרום הדם נשמרת על ידי הורמוני פארתירואיד וקלציטונין. עם סבסוד לא מספיק של זרחן, הוא נשמר על ידי הכליות וכתוצאה מכך, היעלמות הזרחן בשתן. חוסר בזרחן מוביל להתפתחות היפרקלצמיה והיפרקלציוריה, ובהמשך לדה-מינרליזציה של העצם ולהתפתחות אוסטאופניה של פגים.
המדדים הראשוניים לסבסוד סידן ושיעור העלייה מצוינים בטבלה מס' 3 לנספח.
סימנים של מחסור בסידן בילודים: התקפים, ירידה בצפיפות העצם, התפתחות רככת, אוסטאופורוזיס, יטטנייה.
סימנים של מחסור בזרחן בילודים: ירידה בצפיפות העצם, רככת, שברים, כאבי עצמות, אי ספיקת לב.
היפוקלצמיה של יילודים היא מצב פתולוגי המתפתח כאשר ריכוז הסידן בדם נמוך מ-2 mmol/l (סידן מיונן פחות מ-0.75-0.87 mmol/l) בטווח מלא ו-1.75 mmol/l (סידן מיונן פחות מ-0.62 -0.75 mmol/l) ביילודים מוקדמים. גורמי סיכון סביב הלידה להתפתחות היפוקלצמיה נחשבים לפגים, תשניק (ציון אפגר 7 נקודות), סוכרת תלוית אינסולין אצל האם והיפופלזיה מולדת של בלוטות הפאראתירואיד.
סימנים של היפוקלצמיה ביילוד: לעתים קרובות אסימפטומטי, אי ספיקת נשימה (טכיפניאה, דום נשימה), תסמינים נוירולוגיים (תסמונת של ריגוש נוירו-רפלקס מוגבר, עוויתות).
ריכוז הסרום הוא 0.7-1.1 mmol/l. OdMagnesium עם זאת, מחסור אמיתי במגנזיום לא תמיד מאובחן, שכן רק כ-0.3% מתכולת המגנזיום הכוללת בגוף מצויה בסרום הדם. המשמעות הפיזיולוגית של מגנזיום גדולה: מגנזיום שולט בתהליכים תלויי אנרגיה (ATP), משתתף בסינתזה של חלבונים, חומצות גרעין, שומנים, פוספוליפידים פעילי שטח וממברנות תאים, משתתף בהומאוסטזיס של סידן ובמטבוליזם של ויטמין D, הוא מווסת של יונים ערוצים ובהתאם, תפקודים תאיים (CNS, לב, רקמת שריר, כבד וכו'). מגנזיום נחוץ לשמירה על רמות האשלגן והסידן בדם.
החדרת מגנזיום כחלק מ-PN מתחילה ביום ה-2 לחיים, בהתאם לצורך הפיזיולוגי של 0.2-0.3 ממול/ק"ג/יום (טבלה מס' 3 לנספח). לפני תחילת מתן מגנזיום, היפרמגנזמיה אינה נכללת, במיוחד אם האישה קיבלה תוספי מגנזיום במהלך הלידה.
מתן מגנזיום נמצא במעקב קפדני ואולי מופסק במקרה של כולסטזיס, שכן מגנזיום הוא אחד היסודות שעוברים חילוף חומרים בכבד.
כאשר רמות המגנזיום נמוכות מ-0.5 ממול/ליטר, עלולים להופיע תסמינים קליניים של היפומגנזמיה, הדומים לתסמיני היפוקלצמיה (כולל התקפים). אם היפוקלצמיה אינה עמידה לטיפול, יש לשלול נוכחות של היפומגנזמיה.
במקרה של היפומגנזמיה סימפטומטית: מגנזיום סולפט על בסיס מגנזיום 0.1-0.2 ממול/ק"ג IV למשך 2-4 שעות (ניתן לחזור לאחר 8-12 שעות במידת הצורך). תמיסה של מגנזיום גופרתי 25% מדוללת לפחות 1:5 לפני המתן. במהלך מתן, קצב הלב ולחץ הדם מנוטרים.
מינון תחזוקה: 0.15-0.25 ממול/ק"ג/יום IV למשך 24 שעות.
היפרמגנזמיה. רמת המגנזיום היא מעל 1.15 ממול/ליטר. סיבות: מנת יתר של תרופות מגנזיום; היפרמגנזמיה אצל האם עקב טיפול ברעלת הריון במהלך הלידה. זה מתבטא כתסמונת של דיכאון במערכת העצבים המרכזית, תת לחץ דם עורקי, דיכאון נשימתי, ירידה בתנועתיות של מערכת העיכול ואצירת שתן.
אבץ מעורב בחילוף החומרים של אנרגיה, מאקרו-נוטריינטים וחומצות קלאיות של nuZinc. קצב הגדילה המהיר של תינוקות פגים מאוד קובע את הצורך הגבוה שלהם באבץ בהשוואה לילודים מלאים. ילדים פגים מאוד וילדים עם אובדן אבץ גבוה עקב שלשולים, נוכחות של סטומה ומחלות עור קשות מחייבים הכללת אבץ סולפט בתזונה פרנטרלית.
סלניום הוא נוגד חמצון ורכיב פעיל
6.6 סלניום גלוטתיון פרוקסידאז, אנזים המגן על רקמות מפני נזק על ידי מיני חמצן תגובתיים. רמה נמוכהסלניום נמצא לעתים קרובות בפגים, מה שתורם להתפתחות BPD ורטינופתיה של פגים בקטגוריה זו של ילדים.
דרישה לסלניום בפגים: 1-3 מ"ג/ק"ג/יום (רלוונטי לתזונה פרנטרלית לטווח ארוך מאוד למשך מספר חודשים).
נכון לעכשיו, תכשירים של זרחן, אבץ וסלניום למתן פרנטרלי אינם רשומים ברוסיה, מה שלא מאפשר להשתמש בהם ביילודים בטיפול נמרץ.
ויטמינים מסיסים בשומן. Vitalipid N לילדים - isVITAMINS משמש ביילודים כדי לענות על הדרישה היומית לוויטמינים מסיסים בשומן A, D2, E, K1. דרישה: 4 מ"ל/ק"ג ליום. לאמולסיית השומן מוסיפים Vitalipid N לילדים. התמיסה המתקבלת מעורבבת על ידי ניעור עדין, ולאחר מכן משמשת לחליטות פרנטרליות. נקבע בהתאם לגיל ההריון ומשקל הגוף, במקביל למינוי תחליב שומן.
ויטמינים מסיסים במים - Soluvit N (Soluvit-N) - משמש כמרכיב של תזונה פרנטרלית כדי לענות על הצורך היומיומי בויטמינים מסיסים במים (תיאמין מונוניטראט, ריבופלבין נתרן פוספט דיהידראט, ניקוטינמיד, פירידוקסין הידרוכלוריד, נתרן פנטותנט כנתרן כנתרן. , ביוטין, חומצה פולית, ציאנוקובלמין). דרישה: 1 מ"ל/ק"ג ליום. תמיסת Soluvit N מתווספת לתמיסות גלוקוז (5%, 10%, 20%), תחליב שומן, או לתמיסה לתזונה פרנטרלית (גישה מרכזית או היקפית). נקבע בו זמנית עם תחילת התזונה הפרנטרלית.
8. ניטור במהלך הביצוע
תזונה הורית
במקביל לתחילת תזונה פרנטרלית, ריכוז הגלוקוז בדם;בצע בדיקת דם כללית וקבע:
במהלך תזונה פרנטרלית, יש צורך לשנות את משקל הגוף בכל יום;
יומי לקבוע:
ריכוז גלוקוז בשתן;
ריכוז אלקטרוליטים (K, Na, Ca);
ריכוז הגלוקוז בדם (עם עלייה בקצב ניצול הגלוקוז - 2 פעמים ביום);
עם מתן פרנטרלי לטווח ארוך, ריכוז הגלוקוז בדם מנוטר מדי שבוע;
לקחת בדיקת דם כללית ולקבוע אלקטרוליטים (K, Na, Ca);
רמות קריאטינין ופלזמה ואוריאה.
9. סיבוכים של תזונה הורית
תזונה פרנטרלית היא אחד מגורמי הסיכון העיקריים לזיהומים בבתי חולים, יחד עם צנתור ורידי מרכזי ואוורור מכני. המטה-אנליזה לא הראתה הבדלים משמעותיים בשכיחות של סיבוכים זיהומיים בעת שימוש בצנתרי כלי דם מרכזיים והיקפיים.אקסטרוויזציה של התמיסה והתרחשות של הסתננות, אשר עשויה להיות הסיבה. היווצרות פגמים קוסמטיים או תפקודיים. לרוב, סיבוך זה מתפתח על רקע צנתר ורידי היקפי עומד.
תפזורת לחלל הצדר/פריקרד (1.8/1000 קווים עמוקים, התמותה הייתה 0.7/1000 קווים).
כולסטזיס מתרחשת ב-10-12% מהילדים המקבלים תזונה פרנטרלית ארוכת טווח. דרכים יעילות מוכחות למניעת כולסטזיס הן רבות ככל האפשר התחלה מוקדמתתזונה אנטרלית ושימוש בתכשירי תחליב שומן בתוספת שמן דגים (SMOF - שומנים).
היפוגליקמיה/היפרגליקמיה הפרעות באלקטרוליטים פלביטיס אוסטאופניה אלגוריתם לחישוב התוכנית הפרנטרלית תכנית זו היא משוערת ולוקחת בחשבון דרישות תזונתיות למצב עם ספיגה מוצלחת של תזונה אנטרלית.
10. נוהל לחישוב תזונה הורית
– – –
2. חישוב נפח התזונה הפרנטרלית (בהתחשב בנפח התזונה האנטראלית).
3. חישוב הנפח היומי של תמיסת חלבון.
4. חישוב הנפח היומי של תחליב שומן.
5. חישוב נפח האלקטרוליטים היומי.
6. חישוב כמות הוויטמינים היומית.
7. חישוב נפח הפחמימות היומי.
8. חישוב נפח הנוזל המוזרק לגלוקוז.
9. בחירת נפחים של תמיסות גלוקוז.
10. עריכת דף טיפול עירוי.
11. חישוב קצב הכנסת פתרונות.
10.1. נוזל: הכפלו את משקל הילד בקילוגרמים במינון הנוזל המחושב לק"ג. משקל גוף (ראה טבלה). אם יש אינדיקציות להגדלה או הפחתה של צריכת הנוזלים, המינון מותאם בנפרד.
נפח זה כולל את כל הנוזלים הניתנים לילד:
תזונה פרנטרלית, תזונה אנטרלית, נוזל באנטיביוטיקה הניתנת פרנטרלית. תזונה טרופית מינימלית (פחות מ-25 מ"ל/ק"ג/יום), אשר חייבת להתבצע ביום הראשון לחיים, אינה נלקחת בחשבון בנפח הנוזל הכולל.
– – –
כאשר נפח התזונה האנטרלית עולה על הטרופי:
מינון יומי של נוזל (מ"ל ליום) - נפח תזונה אנטרלית (מ"ל ליום) = נפח יומי של תזונה פרנטרלית.
10.2. חלבון: הכפל את משקל הילד בקילוגרמים במינון המשוער של חלבון פרנטרלי לק"ג. משקל גוף (ראה טבלה) תוך התחשבות בחלבון האנטרלי שהוזן (כאשר נפח התזונה האנטרלית עולה על הטרופי)
– – –
בחישוב תזונה פרנטרלית חלקית, מינון החלבון בגרמים מחושב בנפח היומי של התזונה האנטרלית, והתוצאה מופחתת ממנת החלבון היומית.
10.3. שומנים: הכפלו את משקל הילד (ק"ג) במינון השומן המחושב לק"ג. משקל גוף (ראה טבלה) תוך התחשבות בחלבון האנטרלי שהוזן (כאשר נפח התזונה האנטרלית עולה על הטרופי)
– – –
בחישוב תזונה פרנטרלית חלקית, מינון השומן בגרמים מחושב בנפח היומי של התזונה האנטרלית, והתוצאה מופחתת ממינון השומן היומי.
10.4. אלקטרוליט: חישוב מינון הנתרן בעת שימוש תמיסת מלח:
– – –
הכנת ויטמינים מסיסים במים - Soluvit N detVitamins:
סינית - 1 מ"ל/ק"ג ליום. ממיסים על ידי הוספה לאחד הפתרונות:
Vitalipid N לילדים, Intralipid 20%, SMOFlipid 20%;
מים לזריקות; תמיסה של גלוקוז (5, 10 או 20%).
– – –
תכשיר של ויטמינים מסיסים בשומן - Vitalipid N לילדים - מתווסף רק לתמיסת תחליב השומן לתזונה פרנטרלית בשיעור של 4 מ"ל/ק"ג.
– – –
1. חשב את מספר הגרם של גלוקוז ביום: הכפלת פחמימות:
אנו לוקחים את משקל הילד בקילוגרמים במינון המחושב של קצב ניצול הגלוקוז (ראה טבלה) ומכפילים אותו בגורם של 1.44.
קצב מתן הפחמימות (מ"ג/ק"ג/דקה) x מ' (ק"ג) x 1.44 = מינון גלוקוז (גרם/יום).
2. בחישוב תזונה פרנטרלית חלקית, מינון הפחמימות בגרמים מחושב בנפח היומי של התזונה האנטרלית ומופחת מהמינון היומי של הפחמימות.
3. חישוב נפח הנוזל הניתן לגלוקוז: ממינון הנוזל היומי (מ"ל ליום), הורידו את נפח התזונה האנטרלית, הנפח היומי של חלבון, שומנים, אלקטרוליטים ונוזל הכלול באנטיביוטיקה הניתנת פרנטרלית.
נפח יומי של תזונה פרנטרלית (מ"ל) - נפח חלבון יומי (מ"ל) - נפח יומי של תחליב שומן (מ"ל) - נפח יומי של אלקטרוליטים (מ"ל)
נפח הנוזל בהרכב של אנטיביוטיקה הניתנת פרנטרלית, תרופות אינוטרופיות וכו' - נפח תמיסות הוויטמין (מ"ל) = נפח תמיסת הגלוקוז (מ"ל).
4. בחירת נפחים של תמיסות גלוקוז:
בהכנת תמיסה מחוץ לבית מרקחת מ-5%, 10% ו-40% גלוקוז סטנדרטיים, ישנן 2 אפשרויות חישוב:
1. חשב את הנפח של 40% גלוקוז הכלול
אפשרות ראשונה:
כמות מוגדרת של גלוקוז יבש - גרם ליום: מינון גלוקוז (גרם ליום) x10 = גלוקוז 40% מ"ל
2. חשב את כמות המים שצריך להוסיף:
נפח נוזל לגלוקוז - נפח של 40% גלוקוז = נפח מים (מ"ל)
1. חשב את נפח תמיסת גלוקוז בריכוז גדול יותר אפשרות שניה:
– – –
כאשר C1 הוא ריכוז נמוך יותר (לדוגמה, 10), C2 הוא ריכוז גבוה יותר (לדוגמה, 40)
2. חשב את נפח תמיסה בריכוז נמוך יותר נפח תמיסות גלוקוז (מ"ל) - נפח גלוקוז בריכוז C2 = נפח גלוקוז בריכוז C1
11. שליטה על ריכוז הגלוקוז שהושג ב
מינון יומי של גלוקוז (g) x 100/נפח כולל של התמיסה המשולבת (מ"ל) = ריכוז גלוקוז בתמיסה (%);1. חישוב תכולת הקלוריות של תזונה אנטרלית
12. שליטה על מזון קלוריות
2. חישוב תכולת הקלוריות של תזונה פרנטרלית:
מינון ליפידים גרם ליום x 9 + מינון גלוקוז גרם ליום x 4 = תכולת הקלוריות של תזונה פרנטרלית קק"ל ליום;
חומצות אמינו אינן נספרות כמקור לקלוריות, אם כי ניתן להשתמש בהן במטבוליזם האנרגיה.
3. ערך צריכת הקלוריות הכוללת:
תכולת קלוריות של תזונה אנטרלית (קק"ל/יום) + תכולת קלוריות של PN (קק"ל/יום)/משקל גוף (ק"ג).
13. הכנת גיליון טיפול אינפוזיה
טפטוף תוך ורידי:
הזן את נפחי תמיסות העירוי על הגיליון:
40% גלוקוז - ... מ"ל Dist. מים - ... מ"ל או 10% גלוקוז - ... מ"ל 40% גלוקוז - ... מ"ל הכנת חלבון 10% - ... מ"ל תמיסת נתרן כלורי 0.9% (או 10%) - ... מ"ל 4% אשלגן תמיסת כלוריד - ... מ"ל תמיסה 25% מגנזיום סולפט - ... מ"ל תכשיר 10% סידן גלוקונאט - ... מ"ל הפרין - ... מ"ל (חישוב מינון הפרין, ראה סעיף "טכנולוגיה להכנה ו. מתן תמיסות עבור parenteSoluvit - ... מ"ל תזונה דרך הפה")
עירוי:
תחליב 20% שומן -... מ"ל ויטאליפיד -... מ"ל תמיסת תחליב השומן מוזרקת במקביל לתמיסה הראשית במזרקים שונים, דרך טי.
הזמן האופטימלי להתחיל טיפול הוא קבלה
14. חישוב שיעור אינפוזיה
רכיבים של תזונה פרנטרלית באותו קצב לאורך כל היום. כאשר מבצעים תזונה פרנטרלית לטווח ארוך, הם עוברים בהדרגה לעירוי מחזורי.חישוב קצב הכנסת הפתרון העיקרי:
נפח תמיסת גלוקוז כוללת עם חלבון, ויטמינים ואלקטרוליטים / 24 שעות = קצב מתן תחליב שומן (מ"ל/שעה) חישוב קצב מתן תחליב שומן נפח תחליב שומן עם ויטמינים / 24 שעות = קצב מתן תחליב שומן (מ"ל/ ח)
15. גישה לורידית במהלך הביצוע
תזונה פרנטרלית יכולה להינתן גם דרךתזונה הורית
היקפית ודרך גישה ורידית מרכזית.גישה היקפית משמשת כאשר לא מתוכננת תזונה פרנטרלית ארוכת טווח ולא ייעשה שימוש בתמיסות היפראוסמולריות. גישה ורידית מרכזית משמשת כאשר מתוכננת תזונה פרנטרלית ארוכת טווח באמצעות תמיסות היפר-אוסמולריות. בדרך כלל, ריכוז הגלוקוז בתמיסה משמש כמדד עקיף לאוסמולריות. לא מומלץ להזריק תמיסות בריכוז גלוקוז של יותר מ-12.5% לווריד היקפי.
עם זאת, כדי לחשב בצורה מדויקת יותר את האוסמולריות של תמיסה, אתה יכול להשתמש בנוסחה:
אוסמולריות (מוסם/ליטר) = [חומצות אמינו (g/l) x 8] + [גלוקוז (g/l) x 7] + [נתרן (ממול/l) x 2] + [זרחן (mg/l) x 0 , 2] -50 לא מומלץ לתת פתרונות שהאוסמולריות המחושבת שלהם עולה על 850 - 1000 mOsm/L לווריד היקפי.
בתרגול קליני, יש לקחת בחשבון את ריכוז החומר היבש בעת חישוב האוסמולריות.
16. טכנולוגיית ההכנה והמטרה
יש להכין פתרונות לתזונה פרנטרלית בחדר נפרד. החדר חייב לעמוד בתקני אוורור חדר נקי במיוחד. הכנת התמיסות צריכה להתבצע במנדף זרימה למינרית. הכנת פתרונות לתזונה פרנטרלית צריכה להיות מופקדת בידי האחות המנוסה ביותר. לפני הכנת תמיסות, על האחות לבצע ניקוי ידיים כירורגי, לשים כובע סטרילי, מסכה, מסכה, חלוק סטרילי וכפפות סטריליות. יש לערוך שולחן סטרילי במנדף הזרימה למינרית. הכנת התמיסות חייבת להתבצע בהתאם לכל כללי האספסיס והחיטוי. מותר לערבב תמיסות של גלוקוז, חומצות אמינו ואלקטרוליטים בחבילה אחת. כדי למנוע פקקת קטטר, יש להוסיף הפרין לתמיסה. ניתן לקבוע את המינון של הפרין בשיעור של 0.5 - 1 יחידה ל-1 מ"ל. תמיסה מוכנה, או 25 - 30 IU לק"ג משקל גוף ליום. תחליב שומן עם ויטמינים מסיסים בשומן מוכנים בבקבוק או מזרק נפרד ללא תוספת הפרין. על מנת למנוע זיהום הקשור בצנתר, יש למלא את מערכת העירוי בתנאים סטריליים ולשאוף לשבור כמה שפחות את אטימותה. מנקודת מבט זו, נראה הגיוני להשתמש במשאבות עירוי נפחי עם דיוק מספיק במינון התמיסה בקצבי מתן נמוכים בעת מתן תזונה פרנטרלית. נכון יותר להשתמש במזרקים כאשר נפח המדיום המוזרק אינו עולה על נפח מזרק אחד. כדי להבטיח אטימות מקסימלית, רצוי להשתמש בברזים תלת-כיוונים ובמחברים ללא מחטים בעת הרכבת מעגל העירוי למתן מרשמים חד-פעמיים. שינוי מעגל העירוי ליד מיטת המטופל צריך להתבצע גם בהתאם לכל כללי האספסיס והאנטיספסיס.17. ניהול תזונה פנימית. מוזרויות
החל מהיום הראשון לחיים, בהיעדר התוויות נגד, יש צורך להתחיל בתזונה טרופית. בעתיד, אם תזונה טרופית נסבלת, יש להרחיב באופן שיטתי את נפח התזונה האנטרלית. עד שהתזונה האנטרלית תגיע ל-50 מ"ל/ק"ג, יש לבצע התאמות לנוזלים הניתנים באופן פרנטרלי, אך לא לחומרים מזינים במתן פרנטרלי. לאחר שנפח התזונה הפרנטרלית עולה על 50 מ"ל/ק"ג, מתבצעת תזונה פרנטרלית חלקית על בסיס שיורי, המכסה את המחסור בתזונה אנטרלית.כאשר נפח התזונה האנטרלית מגיע ל-120 – 140
18. הפסקת תזונה הורית
מ"ל/ק"ג, תזונה פרנטרלית עשויה להפסיק.| משרד הבריאות של הרפובליקה של בלארוס מוסד חינוכי "מדינת גרודנו האוניברסיטה הרפואית"כנס בינלאומי מדעי ומעשי "רפואה בתחילת המאה: למלאת 100 שנה למלחמת העולם הראשונה" אוסף חומרים Grodno GrSMU BBK 61+615.1 (091) UDC 5g M 34 מומלץ עבור... " "גפיים פגומות; פנו את הנפגעים למרכזים רפואיים לקבלת עזרה ראשונה והמשך טיפול. ראשון בריאותיש לספק את האדם הפגוע ישירות במקום הפציעה. רשימת ספרות משומשת 1. וישניאקוב יא.ד., וגין וי.אי., אובצ'יניקוב וי.וו., סטרודובץ א.נ...." "ניתוח מהיר של השוק לשירותי רפואה בתשלום (גינקולוגיה ואורוולוגיה) גרסת הדגמה תאריך פרסום דוח: דצמבר 2008. מחקר זה הוכן על ידי MA Step by Step למטרות מידע בלבד. המידע המוצג במחקר התקבל ממקורות פתוחים או נאסף דרך השוק..." "מוסד חינוכי תקציבי ממלכתי להשכלה מקצועית גבוהה "אוניברסיטת קרסנויארסק לרפואה על שם פרופסור V.F. Voino-Yasenetsky" ממשרד הבריאות של הפדרציה הרוסית REC "מדע נוער" אזורי..." "החשיבות של ניטור תדירות הצואה של תינוק שזה עתה נולד מאת דניס בסטיין פורסם במגזין LEAVEN, כרך 2. 33 לא. 6, דצמבר 1997-ינואר 1998, עמ'. 123-6 תרגום על ידי אוקסנה מיכאילצ'קו ונטליה ווילסון מאמר זה מסופק למידע כללי למנהיגי ולחברי ליגת לה לצ'ה. שים לב ל..." "UDC 17.023.1 מאקולין ארטיום ולדימירוביץ' מאקולין ארטיום ולדימירוביץ' מועמד לפילוסופיה, דוקטור לפילוסופיה, ראש המחלקה למדעי הרוח ראש המחלקה למדעי הרוח, Northern State Medical University Northern State Medical University TAK..." "GEL FILTRATION סינון ג'ל (שם נרדף ג'ל כרומטוגרפיה) היא שיטה להפרדת תערובת של חומרים בעלי משקל מולקולרי שונה על ידי סינון דרך מה שנקרא ג'לים סלולריים שונים. סינון ג'ל נמצא בשימוש נרחב כדי לקבוע את..." "משרד הבריאות של אוקראינה ZAPORIZHIE STATE MEDICAL UNIVERSITY DEPARTMENT OFTHALMOLOGY DISEASES OF THE OPTIC NERVE WORKSHOP למתמחים בהתמחות "אופטלמולוגיה" זפורוז'יה אושר בפגישה של המועצה המתודולוגית המרכזית לרפואה של זפורוז'ה... 2017 www.site - "חינם ספרייה דיגיטלית- מסמכים שונים" החומרים באתר זה מתפרסמים למטרות אינפורמטיביות בלבד, כל הזכויות שייכות למחבריהם. |
מוסד חינוכי ממלכתי להשכלה מקצועית גבוהה סנט פטרבורג האקדמיה הממלכתית לרפואת ילדים של משרד הבריאות והפיתוח החברתי של רוסיה
Mostovoy A.V., Prutkin M.E., Gorelik K.D., Karpova A.L.
פרוטוקול טיפול אינפוזיה והורי
תזונה שזה עתה נולד
סוקרים:
פרופ. אלכסנדרוביץ' יו.אס. פרופ. Gordeev V.I.
סנט פטרסבורג
אָב. Mostovoy1, 4, M.E. פרוטקין2, K.D. Gorelik4, A.L. קרפובה 3.
1 סנט פטרסבורגהאקדמיה הממלכתית לרפואת ילדים
2 בית חולים אזורי לילדים, יקטרינבורג
3 אֵזוֹרִי בית יולדות, ירוסלב
4 בית חולים עירוני לילדים מס' 1,סנט פטרסבורג
מטרת יצירת הפרוטוקול:לאחד גישות לארגון טיפול עירוי ותזונה פרנטרלית לילודים עם פתולוגיות סב-לידתיות שונות, אשר, מסיבה כלשהי, אינם מקבלים הזנה אנטרלית בנפח המתאים בתקופת גיל נתונה (נפח התזונה האנטרלית בפועל הוא פחות מ-75% מהסכום הנדרש).
המשימה העיקרית של ארגון תזונה פרנטרלית בילד שזה עתה נולד עם פתולוגיה סב-לידתית חמורה היא לדמות (ליצור מודל) את הצריכה התוך-רחמית של חומרים מזינים.
מושג תזונה פרנטרלית מוקדמת:
המשימה העיקרית היא לספק את הכמות הנדרשת של חומצות אמינו
מתן אנרגיה באמצעות החדרת שומנים מוקדמת ביותר
מתן גלוקוז תוך התחשבות במאפייני הצריכה התוך רחמית שלו.
כמה מאפיינים של צריכת חומרים מזינים תוך רחמיים:
ברחם, חומצות אמינו מגיעות לעובר בנפח של 3.5 - 4.0 גרם/ק"ג ליום (יותר ממה שהוא יכול לספוג)
חומצות אמינו עודפות בעובר מתחמצנות ומשמשות מקור אנרגיה
קצב צריכת הגלוקוז בעובר הוא בטווח של 6 – 10 מ"ג/ק"ג/דקה.
תנאים מוקדמים לתזונה פרנטרלית מוקדמת:
חומצות אמינו ותחליב שומן צריכים להיכנס לגוף הילד החל מהיום הראשון לחייו (ב)
איבוד חלבון נמצא ביחס הפוך לגיל ההריון
בילודים עם משקל גוף נמוך במיוחד (ELBW), ההפסדים גבוהים פי 2 מאלו בהשוואה לילודים מלאים.
ביילודים עם EBMT, אובדן חלבון מהמחסן הכולל הוא 1-2% ליום אם הם לא מקבלים חומצות אמינו תוך ורידי
עיכוב באספקת חלבון בשבוע הראשון לחייו מוביל לעלייה במחסור בחלבון ל-25% מסך התכולה בגופו של פג עם ELBW
ניתן להפחית מקרים של היפרקלמיה על ידי מתן תוסף תזונה פרנטרלי עם חומצות אמינו במינון של לפחות 1 גרם/ק"ג ליום, החל מהיום הראשון לחיים בפגים במשקל של פחות מ-1500 גרם (II)
מתן תוך ורידי של חומצות אמינו עשוי לשמור על איזון חלבון ולשפר את ספיגת החלבון
החדרה מוקדמת של חומצות אמינו בטוחה ויעילה
הכנסה מוקדמת של חומצות אמינו מקדמת צמיחה והתפתחות טובים יותר
הצריכה המקסימלית של חומצות אמינו פרנטרליות צריכה להיות בין 2 למקסימום של 4 גרם/ק"ג ליום בפגים ובילודים מלאים (B)
צריכת השומנים המקסימלית לא תעלה על 3-4 גרם/ק"ג ליום בפגים ובילודים מלאים (B)
הגבלת נוזלים עם הגבלת נתרן כלורי עשויה להפחית את הצורך באוורור מכני
_____________________
* A - מטה-אנליזות או RCT איכותיות, כמו גם RCT בעלות עוצמה מספקת, המבוצעות על "אוכלוסיית היעד" של החולים.
B - מטה-אנליזות או מחקרים אקראיים מבוקרים (RCT) או סקירות איכותיות של מחקרי מקרה-ביקורת או RCT בדרגה נמוכה, אך עם רגישות גבוהה ביחס לקבוצת הביקורת.
C - מקרים שנאספו היטב או מחקרי עוקבה עם סיכון נמוך להטיה.
ד - ראיות שהתקבלו ממחקרים קטנים, דיווחי מקרה, חוות דעת מומחים.
עקרונות ארגון תזונה פרנטרלית:
יש צורך בהבנה מעמיקה של המסלולים המטבוליים של מצעי תזונה פרנטרליים
נדרשת היכולת לחשב נכון את מינוני התרופה
יש צורך להבטיח גישה ורידית נאותה (בדרך כלל צנתר ורידי מרכזי: טבור, קו עמוק וכו'; לעתים רחוקות יותר היקפי). השימוש בגישה ורידי היקפית אפשרי ב 1-2 ימי חיים בילודים עם ELBW ו-VLBW, בתנאי שאחוז הגלוקוז בתוכנית העירוי הבסיסית (תמיסת תזונה פרנטרלית מוכנה) נמוך מ-12.5%
להכיר את התכונות של ציוד וחומרים מתכלים המשמשים לטיפול בעירוי ותזונה פרנטרלית
יש צורך לדעת על סיבוכים אפשריים, להיות מסוגל לחזות ולמנוע אותם.
אלגוריתם לחישוב טיפול עירוי ותזונה הורית
אני. תַחשִׁיב מספר כוללנוזלים ליום
II. חישוב תזונה אנטרלית
III. חישוב הנפח הנדרש של אלקטרוליטים
IV. חישוב נפח תחליב שומן
V. חישוב מינון חומצות אמינו
VI. חישוב מינון הגלוקוז לפי קצב הניצול VII. קביעת נפח לגלוקוז
VIII. בחירת כמות הגלוקוז הדרושה ריכוזים שוניםט. תוכנית עירוי, חישוב קצב עירוי תמיסות ו
ריכוז הגלוקוז בתמיסת העירוי
איקס. קביעה וחישוב של כמות הקלוריות היומית הכוללת.
אני. חישוב כמות הנוזל הכוללת
1. עבור כל הילודים הזקוקים להחייאת נוזלים ו/או תזונה פרנטרלית, יש לקבוע את הנפח הכולל של הנוזל הניתן. עם זאת, לפני חישוב נפח העירוי ו/או תזונה פרנטרלית, יש צורך לענות השאלות הבאות:
א. האם לילד יש סימנים ליתר לחץ דם עורקי?
סימנים עיקריים ליתר לחץ דם עורקי , שאליו אתה צריך לשים לב: הפרעה בזילוף של רקמות היקפיות (עור חיוור, הופך ורוד בעת שפשוף, סימפטום " נקודה לבנה"יותר מ-3 שניות, ירידה בשיעור השתן), טכיקרדיה, פעימה חלשה בעורקים ההיקפיים, נוכחות של חמצת מטבולית מפצה חלקית
ב. האם הילד מראה סימני הלם?
סימנים עיקריים של הלם: שלטים כשל נשימתי(דום נשימה, ירידה ברוויה, התרחבות כנפי האף, טכיפניאה, נסיגה של האזורים התואמים של החזה, ברדיפניאה, עבודת נשימה מוגברת). הפרעה בזילוף של רקמות היקפיות (עור חיוור, הופך ורוד בעת שפשוף, סימפטום של "נקודה לבנה" במשך יותר מ-3 שניות, גפיים קרות). הפרעות המודינמיות מרכזיות (טכיקרדיה או ברדיקרדיה, לחץ דם נמוך), חמצת מטבולית, ירידה בשתן (במהלך 6-12 השעות הראשונות פחות מ-0.5 מ"ל/ק"ג/שעה, לאחר 24 שעות פחות מ-1.0 מ"ל/ק"ג/שעה). פגיעה בהכרה (דום נשימה, עייפות, ירידה בטונוס השרירים, נמנום וכו').
2. אם אתה עונה בחיוב על אחת השאלות שנשאלו, יש צורך להתחיל טיפול ליתר לחץ דם עורקי או הלם, תוך שימוש בפרוטוקולים מתאימים, ורק לאחר התייצבות המצב, שיקום זלוף רקמות ונורמליזציה של חמצון. ניהול פרנטרליחומרים מזינים.
3. אם אתה יכול לענות בתקיפות "לא" על השאלות, התחל את חישוב התזונה הפרנטרל המסורתי באמצעות פרוטוקול זה.
4. טבלה 1 מציגה גישה מפושטת לקביעת דרישות נוזלים יומיות לילודים שנולדו בפגים המוכנסים לחממה עם לחות נאותה של סביבת התינוק וסביבה תרמו-נייטרלית:
שולחן 1
דרישת נוזלים של יילודים המטופלים באינקובטור (מ"ל/ק"ג/יום)
גיל, יום |
משקל גוף, ג. |
||||
5. אם הילד הגיע ליום השלישי לחייו או למה שנקרא "שלב המעבר", אתה יכול להתמקד בערכים המפורטים להלן (טבלה מס' 2). שלב המעבר מסתיים כאשר קצב השתן מתייצב על 1 מ"ל/ק"ג/שעה, הצפיפות היחסית של השתן הופכת ל-> 1012 ורמת הפרשת הנתרן יורדת:
שולחן 2 |
|||||||||
שלב המעבר (3-5 הימים הראשונים לחיים) |
|||||||||
להגביר |
(מ"ל/ק"ג/יום) |
||||||||
mEq/kg/יום |
|||||||||
משקל גוף |
|||||||||
1000 < |
|||||||||
* - אם הילד נמצא באינקובטור, הצורך מצטמצם ב 10-20%
** - עבור יונים חד ערכיים 1 mEq = 1 mmol
6. טבלה מס' 3 מציגה את הערכים המומלצים לדרישת נוזלים פיזיולוגיים לילודים עד גיל שבועיים (מה שנקרא שלב הייצוב). לפגים חשוב להגביר את הפרשת הנתרן על רקע התפתחות פוליאוריה. גם בתקופה זו חשוב להרחיב את נפח התזונה האנטרלית ולכן גיל זה מצריך התייחסות מיוחדת מהרופא בחישוב נפח הנוזלים והחומרים התזונתיים הכולל
שולחן 3 |
||||||||
שלב הייצוב (5 - 14 ימי חיים) |
||||||||
להגביר |
(מ"ל/ק"ג/יום) |
mEq/kg/יום |
||||||
משקל גוף |
||||||||
דוגמה קלינית:
ילד 3 ימי חיים, משקל – 1200 גרם בלידה. נפח עירוי מתאים ליום = דרישת נוזלים יומית (DRL) × משקל גוף (ק"ג)
FV = 100 מ"ל/ק"ג נפח עירוי תקין ליום = 120 מ"ל × 1.2 = 120 מ"ל
תשובה: נפח נוזלים כולל (טיפול עירוי + תזונה פרנטרלית
תזונה אנטרלית) = 120 מ"ל ליום
II. חישוב תזונה אנטרלית
IN טבלה מס' 4 מציגה נתונים על ערך האנרגיה, ההרכב והאוסמולריות של חלק מהפורמולות לתינוקות בהשוואה להרכב הממוצע של חלב אם. נתונים אלה נחוצים לחישוב מדויק של רכיבי תזונה לילודים עם תזונה מעורבת אנטרלית ופנטרלית.
טבלה 4 |
|||||
הרכב חלב אם ופורמולות לתינוקות |
|||||
חלב/פורמולה |
פחמימות |
אוסמולריות, |
|||
חלב אם בוגר |
|||||
(לידה מוקדמת) |
|||||
נוטרילון |
|||||
Enfamil Premium 1 |
|||||
חלב אם |
|||||
(לידה מוקדמת) |
|||||
Nutrilon Pepti TSC |
|||||
פרה-נוטרילון |
|||||
סימילאק ניאו בטח |
|||||
סימילאק טיפול מיוחד |
|||||
Frisopre |
|||||
Pregestimil |
|||||
אנפאמיל פגים |
|||||
צרכי אנרגיה של יילודים:
צרכי האנרגיה של יילודים תלויים גורמים שונים: גיל הריון ואחרי לידה, משקל גוף, מסלול אנרגיה, קצב גדילה, פעילות הילד ואיבוד חום שנקבע על ידי הסביבה. ילדים חולים, כמו גם יילודים במצבי לחץ חמורים (אלח דם, BPD, פתולוגיה כירורגית), צריכים להגביר את אספקת האנרגיה לגוף
חלבון אינו מקור אידיאלי לאנרגיה; הוא מיועד לסינתזה של רקמות חדשות. כאשר ילד מקבל כמות נאותה של קלוריות שאינן חלבוניות, הוא שומר על מאזן חנקן חיובי. במקרה זה, חלק מהחלבון מושקע למטרות סינתטיות. כתוצאה מכך, אי אפשר לקחת בחשבון את כל הקלוריות מהחלבון המוכנס, מכיוון שחלק ממנו לא יהיה זמין לכיסוי צורכי האנרגיה וישמש את הגוף למטרות פלסטיק.
היחס האידיאלי של אנרגיה נכנסת: 65% מפחמימות ו-35% מתחליב שומן. בעיקרון, החל מהשבוע השני לחיים, ילדים בעלי קצב גדילה תקין זקוקים ל-100 - 120 קק"ל/ק"ג ליום, ורק במקרים נדירים הדרישות יכולות לעלות משמעותית, למשל, בחולים עם BPD עד 160 - 180 קק"ל. /kg/יום
טבלה 5
צרכי אנרגיה של יילודים בתחילת תקופת הילודים
קק"ל/ק"ג ליום |
|||||||
פעילות גופנית (+30% מהדרישה לחילוף חומרים בסיסי) |
|||||||
איבוד חום (ויסות חום) |
|||||||
פעולה דינמית ספציפית של מזון |
|||||||
הפסדים בצואה (10% מהנכנסות) |
|||||||
צמיחה (מאגרי אנרגיה) |
|||||||
מחיר כולל |
|||||||
דרישות האנרגיה למטבוליזם בסיסי (במנוחה) הן 49 - 60 |
|||||||
קק"ל/ק"ג/יום מגיל 8 עד 63 ימים (Sinclair, 1978) |
|||||||
לפג על אנטרל מלא |
|||||||
האכלה, חישוב האנרגיה הנכנסת יהיה שונה (טבלה מס' 6) |
|||||||
טבלה 6 |
|||||||
דרישת האנרגיה הכוללת על רקע עלייה במשקל היא 10 – 15 גרם ליום* |
|||||||
עלויות אנרגיה ליום |
קק"ל/ק"ג ליום |
||||||
הוצאת אנרגיה במנוחה (קצב חילוף חומרים בסיסי) |
|||||||
פעילות גופנית מינימלית |
|||||||
מתח קור אפשרי |
|||||||
איבודים בצואה (10-15% מהאנרגיה הנכנסת) |
|||||||
גובה (4.5 קק"ל/גרם) |
|||||||
צרכים כלליים |
|||||||
*לפי N Ambalavanan, 2010 |
|||||||
דרישות האנרגיה בילדים בתקופת היילוד המוקדמת מתחלקות בצורה לא אחידה. טבלה מס' 7 מציגה את כמות הקלוריות המשוערת בהתאם לגיל הילד:
טבלה 7 |
||||||||
דרישות אנרגיה בתחילת תקופת הילודים |
||||||||
בשבוע הראשון לחיים, אספקת האנרגיה האופטימלית צריכה להיות בטווח של 50-90 קק"ל/ק"ג ליום. אספקת אנרגיה מספקת עד ליום השביעי לחייהם בילודים מלאים צריכה להיות 120 קק"ל/ק"ג ליום. כאשר תזונה פרנטרלית ניתנת לפגים, דרישות האנרגיה נמוכות יותר עקב ללא איבוד צואה, ללא אפיזודות של מתח חום או קור ופחות פעילות גופנית. לפיכך, האנרגיה הכוללת
צרכים במהלך תזונה פרנטרליתיכול להיות בערך 80 -
100 קק"ל/ק"ג ליום.
שיטה קלורית לחישוב תזונה לפגים
דוגמה קלינית:
משקל הגוף של המטופל - 1.2 ק"ג גיל - 3 ימי חיים פורמולה לתינוקות - פרה-נוטרילון
*כאשר 8 הוא מספר ההאכלות ביום
מינימום תזונה טרופית (MTP). תזונה טרופית מינימלית מוגדרת ככמות התזונה שהילד מקבל אנטרלית בכמות של ≤ 20 מ"ל/ק"ג ליום. היתרונות של MTP:
מאיץ את ההתבגרות של מוטורי ופונקציות אחרותמערכת העיכול (GIT)
משפר את סבילות התזונה האנטרלית
מאיץ את הזמן להשגת תזונה אנטרלית מלאה
אינו מגדיל (לפי נתונים מסוימים יורד) את התדירות של NEC
מקצר את משך האשפוז.
הילד סופג את תערובת Pre-Nutrilon 1.5 מ"ל כל 3 שעות
נפח תזונה אנטרלי בפועל ליום (מ"ל) = נפח האכלה בודדת (מ"ל) x מספר האכלות
נפח האכלה אנטרלי ליום = 1.5 מ"ל x 8 האכלות = 12 מ"ל ליום
חישוב כמות אבות המזון והקלוריות שילד יקבל ביום אנטראלי:
פחמימות אנטרלי = 12 מ"ל x 8.2 / 100 = 0.98 גרם חלבון אנטרלי = 12 מ"ל x 2.2 / 100 = 0.26 גרם אנטרלי שומן = 12 מ"ל x 4.4 / 100 = 0.53 גרם
קלוריות אנטרלי = 12 מ"ל x 80 /100 = 9.6 קק"ל
III. חישוב הנפח הנדרש של אלקטרוליטים
רצוי להתחיל במתן נתרן ואשלגן לא לפני היום השלישי לחיים, סידן
- מהיום הראשון לחיים.
1. חישוב מינון נתרן
הדרישה לנתרן היא 2 ממול/ק"ג ליום
היפונתרמיה<130 ммоль/л, опасно < 125 ммоль/л
היפרנתרמיה > 150 ממול/ליטר, מסוכנת > 155 ממול/ליטר
1 mmol (mEq) של נתרן כלול ב-0.58 מ"ל של 10% NaCl
1 mmol (mEq) נתרן כלול ב-6.7 מ"ל של 0.9% NaCl
1 מ"ל של תמיסת נתרן כלורי 0.9% (פיזיולוגית) מכיל 0.15 ממול Na
דוגמה קלינית (המשך)
גיל – 3 ימי חיים, משקל גוף – 1.2 ק"ג, דרישת נתרן – 1.0 ממול/ק"ג ליום
מלח V = 1.2 × 1.0 / 0.15 = 8.0 מ"ל
תיקון HYPONATREMIA (Na< 125 ммоль/л)
נפח של 10% NaCl (מ"ל) = (135 - Na של המטופל) × גוף m × 0.175
2. חישוב מינון אשלגן
הדרישה לאשלגן היא 2-3 ממול/ק"ג ליום
היפוקלמיה< 3,5 ммоль/л, опасно < 3,0 ммоль/л
היפרקלמיה > 6.0 mmol/l (בהיעדר המוליזה), מסוכן > 6.5 mmol/l (או אם יש שינויים פתולוגיים ב-ECG)
1 mmol (mEq) של אשלגן כלול ב-1 מ"ל של 7.5% KCl
1 mmol (mEq) של אשלגן כלול ב-1.8 מ"ל של 4% KCl
V (מ"ל 4% KCl) = דרישת K+ (ממול) × mbody × 2
דוגמה קלינית (המשך)
גיל - 3 ימי חיים, משקל גוף - 1.2 ק"ג, דרישת אשלגן - 1.0 ממול/ק"ג ליום
V 4% KCl (מ"ל) = 1.0 × 1.2 × 2.0 = 2.4 מ"ל
* השפעת רמת ה-pH על K+: שינויים ב-pH ב-0.1 → שינוי9 K+ ב-0.3-0.6 mmol/l (הרבה חומצה, יותר K+; מעט חומצה, פחות K+)
III. חישוב מינון של סידן
דרישה עבור Ca++ בילודים הוא 1-2 ממול/ק"ג/יום
היפוקלצמיה< 0,75 – 0,87 ммоль/л (доношенные – ионизированный Са ++ ), < 0,62 – 0,75 ммоль/л (недоношенные – ионизированный Са++ )
היפרקלצמיה > 1.25 mmol/l (Ca++ )
1 מ"ל של 10% סידן כלורי מכיל 0.9 mmol Ca++
1 מ"ל של 10% סידן גלוקונאט מכיל 0.3 mmol Ca++
דוגמה קלינית (המשך)
גיל - 3 ימי חיים, משקל גוף - 1.2 ק"ג, דרישת סידן - 1.0 ממול/ק"ג ליום
V 10% CaCl2 (מ"ל) = 1 × 1.2 × 1.1*= 1.3 מ"ל
* - מקדם החישוב עבור 10% סידן כלורי הוא 1.1, עבור 10% סידן גלוקונאט – 3.3
4. חישוב מינון מגנזיום:
הדרישה למגנזיום היא 0.5 ממול/ק"ג ליום
היפומגנזמיה< 0,7 ммоль/л, опасно <0,5 ммоль/л
היפרמגנזמיה > 1.15 mmol/l, מסוכנת > 1.5 mmol/l
1 מ"ל של 25% מגנזיום סולפט מכיל 2 ממול מגנזיום
דוגמה קלינית (המשך)
גיל - 3 ימי חיים, משקל גוף - 1.2 ק"ג, דרישת מגנזיום - 0.5 ממול/ק"ג/יום
V 25% MgSO4 (מ"ל)= 0.5 × 1.2/ 2= 0.3 מ"ל
PN לילודים נמצא בשימוש בארצנו כבר יותר מ-20 שנה. במהלך תקופה זו, הצטברו נתונים על היבטים תיאורטיים ומעשיים של השימוש בו. למרות שהעולם מפתח ומייצר תרופות ל-PN באופן פעיל, בארצנו שיטת תזונה זו אינה בשימוש נרחב.
שימוש יעיל ב-PN בלתי אפשרי ללא ידע על המסלולים המטבוליים של מצעי PN, היכולת לחשב נכון מינונים של תרופות, לחזות סיבוכים אפשריים ולמנוע אותם.
מסלולי מטבוליזם של תשתיות תזונה הוריות
מטרת השימוש ב-PN היא להחדיר חומצות אמינו ומקורות אנרגיה לגוף הילד כדי להבטיח סינתזת חלבון. פחמימות ושומנים משמשים כמקורות אנרגיה, והיחס בין מצעים אלו משתנה. מסלולי חילוף החומרים של חומצות אמינו שונים - ניתן לצרוך חומצות אמינו לצורך סינתזת חלבון או, במצבים של מחסור באנרגיה, הן יכולות להיכנס לתהליך של גלוקונאוגנזה עם היווצרות אוריאה. טרנספורמציות אלו של חומצות אמינו בגוף מתרחשות בו זמנית, אך אחד מהמסלולים המטבוליים שולט (איור 20-1). כך, בניסוי על חולדות הוכח שעם צריכת חלבון עודפת וחוסר אנרגיה, 57% מחומצות האמינו מתחמצנות לאוריאה. כדי לשמור על יעילות אנבולית מספקת של PP, יש לתת לפחות 30 קילוקלוריות ללא חלבון לכל גרם של חומצות אמינו.
אורז. 1M
הערכת יעילות התזונה ההורית
קשה להעריך את היעילות של PN ביילודים חולים במחלה קשה. קריטריונים קלאסיים כמו עלייה במשקל ועובי קפל העור במצבים חריפים משקפים שינויים בחילוף החומרים של המים (בעיקר). בהיעדר פתולוגיה של כליות, נעשה שימוש בשיטה להערכת תוספת האוריאה (ההבדל בריכוז האוריאה לפני ואחרי מתן חומצות אמינו). אם מולקולת חומצת אמינו אינה נכנסת לסינתזת חלבון, היא מתפרקת ליצירת מולקולת אוריאה. ככל שהתוספת נמוכה יותר, כך יעילות התוכנה גבוהה יותר.
המורכבות של השיטה הקלאסית לקביעת מאזן החנקן אינה מאפשרת שימוש בה בפרקטיקה קלינית רחבה. נעשה שימוש בחישוב משוער של מאזן החנקן (65% מהחנקן המופרש על ידי ילדים הוא חנקן אוריאה בשתן). בעת המרת חלבונים שהוכנסו לחנקן, השתמש בנוסחה הבאה: כמות חלבון (g) / 6.25 = כמות חנקן (g). הנתונים המתקבלים ניתנים להשוואה לאינדיקטורים קליניים וביוכימיים אחרים ומאפשרים לעקוב אחר יעילות הטיפול.
היחס בין כמות החלבון הנצרכת והעלייה במסת החלבון מאפשר לנו להעריך את מדד היעילות (כמות החלבון הנצרכת המשמשת לצמיחת רקמות). היחס בין העלייה במסת החלבון ובצריכה נקרא מקדם ניצול החלבון או היעילות של רווח חלבון. גורמים המשפיעים על ניצול חלבון:
גורמים תזונתיים (ערך ביולוגי של חלבון המתקבל ממזון, יחס אנרגיה לחלבון), מצב תזונתי;
גורמים פיזיולוגיים, מאפיינים אישיים (לדוגמה, IUGR);
גורמים אנדוקריניים, כולל גורם גדילה דמוי אינסולין;
גורמים פתולוגיים (אלח דם ומחלות אחרות).
מקדם ניצול החלבון בפגים בריאים לכאורה עומד על 0.7 בממוצע (70%). זה לא תלוי בגיל ההריון.
עלייה במסת החלבון היא תוצאה של ביו-סינתזה מאוזנת ופירוק (דמינציה חמצונית) של חלבון. כל גרם של עלייה בחלבון דורש פי 5-6 יותר חלבון כדי להיות מסונתז.
קצב סינתזת החלבון בפג עולה משמעותית על הקצב הדרוש רק להגדלת מסת החלבון (10 גרם/ק"ג ליום לסינתזה ו-2 גרם/ק"ג ליום להגדלת מסת החלבון). מחקרים in vivo מראים שגדילה מואצת ועלייה במסת החלבון מלווים בתהליכים משופרים של סינתזת חלבון ופירוק. ייצור חלבון תוך תאי מווסת על ידי שינוי קצב סינתזת ופירוק החלבון.
קיים קשר הפוך בין הגיל הפוסט-קונספטואלי של הילד לבין עוצמת חילוף החומרים של חלבון. ככל שהתינוק לא בוגר יותר, כך סינתזת החלבון והעלייה במשקל אינטנסיבית יותר. תוצאות דומות התקבלו בחיות פגים. השפעה זו חייבת להילקח בחשבון בפרקטיקה הקלינית, בעת חישוב כמות החלבון והאנרגיה האופטימלית עבור פגים עם משקל לידה נמוך ונמוך במיוחד, במיוחד כאשר גיל ההריון של הילד הוא 27-28 שבועות או פחות.
IUGR, חילוף החומרים של חלבון אינטנסיבי יותר, היחס בין סינתזת חלבון ופירוק גבוה יותר מאשר אצל פגים, נורמלי לגיל ההריון שלהם. תינוקות קטנים לגיל ההריון עולים במשקל מהר יותר מאשר פגים באותו גיל הריון או משקל לידה (עם אותה תזונה).
מחלות קשות ומסכנות חיים ומצבי לחץ מאטים ועוצרים את גדילת הילד, גם כאשר הוא מקבל את כל אבות המזון הדרושים. מטרת התזונה לילדים כאלה היא לשמור על מאזן חנקן מאוזן. לשם כך, עומס החלבון נשמר על 1.0-1.5 גרם/ק"ג ליום. PN עבור חולים שעבורם עומס זה גבוה מדי מתחילים עם עומס חלבון התחלתי מינימלי של 0.5 גרם/ק"ג ליום עם עלייה הדרגתית במינון. במקרה של מחלה קשה, צריכת חלבון לא תעלה על 1.0-1.5 גרם/ק"ג ליום. במקביל, הם שומרים על מאזן חנקן אפס (שיווי משקל בין סינתזת חלבון לפירוק).
הכנות לתזונה הורית
מקורות לחומצות אמינו
תמיסות של חומצות אמינו גבישיות הן תכשירים מודרניים. הידרוליזטים של חלבונים אינם בשימוש ביילוד בגלל חסרונות רבים (חוסר איזון בהרכב חומצות אמינו, נוכחות של חומרים נטלים וכו'). תמיסות בשימוש נרחב של חומצות אמינו גבישיות: Vamin 18, Aminosteril KE 10%, Moriamin-S-2. כיום, ההרכב של תמיסות חומצות אמינו גבישיות, בנוסף לתרופות לשימוש כללי, כולל תרופות ממוקדות המעודדות לא רק ספיגה מיטבית של חומצות אמינו במצבים קליניים מסוימים (אי ספיקת כליות וכבד, מצבים היפרקטבוליים), אלא גם סילוק של חומצות אמינו. חוסר איזון של חומצות אמינו.
אחת הדרכים ליצור תרופות ממוקדות היא פיתוח פורמולות מיוחדות לילודים ותינוקות על בסיס הרכב חומצות האמינו של חלב אם. תכונות התרופות הן תכולה גבוהה של חומצות אמינו חיוניות (כ-50%), ציסטאין, טירוזין ופרולין וכמות קטנה של פנילאלנין וגליצין. זה נחשב הכרחי להחדיר טאורין להרכב של תמיסות חומצות אמינו גבישיות לילדים, שהביוסינתזה שלהן מתיונין וציסטאין מופחתת בילודים (חומצת אמינו חיונית לילודים). טאורין מעורב במספר תהליכים פיזיולוגיים חשובים, כולל ויסות של זרימת סידן ועוררות עצבית, ניקוי רעלים, ייצוב ממברנה וויסות הלחץ האוסמוטי. טאורין מעורב בסינתזה של חומצות מרה, מונע או מבטל כולסטזיס ומונע ניוון רשתית.
תכשירים ל-PN בתינוקות: Aminoven Infant, Vaminolact. אין להוסיף חומצה גלוטמית לתמיסות חומצות אמינו גבישיות לילדים, מכיוון שהיא מגרה עלייה בתכולת הנתרן והמים בתאי גליה (לא חיובית בפתולוגיה חריפה של המוח). ישנם דיווחים על יעילותו של גלוטמין פרנטרלי לתזונה ביילוד. ריכוז חומצות האמינו בתכשירים הוא בדרך כלל בין 5 ל-10%. מקורות אנרגיה
תרופות בקבוצה זו כוללות גלוקוז ותחליב שומן. הערך האנרגטי של 1 גרם גלוקוז הוא 4 קק"ל, 1 גרם שומן הוא 9-10 קק"ל. תחליב שומן Intralipid ו- Lipovenoz, כמו גם Lipofundin 20% MCT/LCT נמצאים בשימוש נרחב.
פרופורציות האנרגיה המתקבלות מפירוק פחמימות ושומנים עשויות להיות שונות. השימוש בתחליב שומן מספק לגוף רב בלתי רווי חומצות שומן, מסייע בהגנה על דופן הווריד מפני גירוי על ידי תמיסות היפראוסמולריות. עדיף להשתמש בנוסחאות מאוזנות עבור PN, אולם בהיעדר תחליב שומן, ניתן לספק לילד את האנרגיה הדרושה רק מגלוקוז. במשטרי PN קלאסיים, ילדים מקבלים 60-70% מהאנרגיה שלהם מגלוקוז, ו-30-40% משומן. כאשר שומנים ניתנים בכמויות קטנות יותר, פחות חלבון נשמר בגוף של יילודים. פחמימות הן מרכיב חשוב ב-PP. פחמימות:
שיפור תפקודי המעיים (יחד עם חומצות שומן קצרות שרשרת), גירוי שגשוג תאים וספיגת יונים;
לעורר הפרשת אינסולין, להשפיע על הפרשת נתרן על ידי הכליות;
ממריץ את חילוף החומרים והצמיחה של רקמות הגוף;
לתרום ליישום ההשפעות הביולוגיות של הורמון הגדילה;
מגביר את ספיגת יוני הסידן.
שומנים הם המקור העיקרי לחומצות שומן חיוניות.
חומצות שומן חיוניות: חומצה ארכידונית (משפחה -6 חומצות שומן), חומצות שומן איקוספנטאנואיות ודוקוסהקסאנואיות (משפחה -3). חילוף החומרים של המבשרים שלהם - חומצות לינולאיות ולינולניות - מספק את הצורך של הגוף הגדל בחומצות שומן חיוניות.
חומצות שומן הן חלק מפוספוליפידים (הן מהוות את המטריצה המבנית של התא וממברנות התא). הרכב שומני הממברנה קובע את פעילותם של קולטנים הורמונליים, הובלה טרנסממברנית ופעילות אנזימי הממברנה. בנוסף, חומצה דיהומולינולנית (20:3n-6), חומצה ארכידונית (20:4n-6) וחומצה איקוספנטאנואית (20:5n-3) הן מבשרות לסינתזה של מטבוליטים חמצוניים פעילים במיוחד - אייקוסנואידים (לויקוטריאנים, תרומבוקסנים, פרוסטגלנדינים ופרוסטציקלינים).
איקוסנואידים הם הורמוני רקמה האחראים לתפקודים פיזיולוגיים ומטבוליים שונים. Thromboxanes מעודדים כיווץ כלי הדם ומגבירים את קרישת הדם, פרוסטציקלינים מעודדים הרחבת כלי הדם. פרוסטגלנדינים E מציגים תכונות פרו-דלקתיות, ופוסטגלנדינים F2-a מציגים תכונות אנטי דלקתיות. חומצות איקוספנטאנואיות ודוקוסהקסאנואיות חיוניות להתפתחות תקינה של המוח ואיברי הראייה. חומצה ארכידונית (20:4n-6), כמבשרת של מספר איקוסנואידים וליקוטריאנים, וחומצה דוקוסהקסאנואית (22:6n-3) מעורבות בתהליך הראייה. המטבוליזם של חומצה לינולאית (18:2n-6) קשור למטבוליזם של כולסטרול, בנוסף לספק מצע לסינתזה של חומצה ארכידונית (20:4n-6).
ביטויים קליניים של מחסור בחומצות שומן חיוניות הם נזק לעור. עם זאת, מחסור ממושך מוביל להפרעה בסינתזה של פעיל שטח ריאתי תקין ולפגיעה בתפקוד הריאות בילדים. תוארו תפקוד לקוי של טסיות דם ודימום.
תחליב שומן בשימוש נפוץ עשוי מטריגליצרידים של שמן סויה מתחלב עם פוספטידים ביצים או פוספטידים של סויה. שמן סויה מכיל כ-45-55% חומצה לינולאית (18:2n-6) ו-6-9% חומצה לינולנית (18:3n-3), והוא דל בשומנים רוויים או חד בלתי רוויים. גודל חלקיקי השומנים בווריד אינו עולה על גודל הכילומיקרונים; ליבת הטריגליצרידים שלהם עוברת הידרוליזה על ידי ליפאז אנדוגני, וכמות הטריגליצרידים שעברו חילוף חומרים נקבעת על ידי פעילות ליפאז. הפעילות הליפוליטית פוחתת עם התפתחות תהליך זיהומי, פציעה ומתח. הפרין מעודד שחרור של ליפאז כבד וליפופרוטאינים ליפאז מהאנדותל הנימים. עירוי רציף שלו במינון של 5 U/h מוריד ושומר על ריכוז קבוע של טריגליצרידים.
פינוי פלזמה של שומנים במתן תוך ורידי תלוי בפעילות של ליפופרוטאין ליפאז, ליפאז בכבד ולציטין-כולסטרול אציל טרנספראז. הפעילות של אנזימים אלו יורדת עם ירידה בגיל ההריון. פעילות Lipoprothien lipase נמוכה במיוחד בילדים שנולדו בשבוע 26 להריון או פחות. ב-30% מהילדים מהשבוע ה-27 עד השבוע ה-32 להריון, רמות השומנים בסרום עולות על 100 מ"ג/ד"ל כאשר רושמים ליפידים במינון של 2-3 גרם/ק"ג ליום. ריכוז הטריגליצרידים המרבי המותר בסרום בילדים אלו הוא 200 מ"ג/ד"ל.
מיקרו-נוטריינטים
מיקרונוטריינטים אנאורגניים (מיקרו-אלמנטים) ואורגניים (ויטמינים), למרות תכולתם הבלתי משמעותית בגוף (פחות מ-0.01%), מעורבים בתהליכים מטבוליים. המחסור שלהם מוביל לתוצאות חמורות, ולכן הם חייבים להיכלל בתוכניות PN.
מיקרו-אלמנטים לוקחים חלק בבניית התאים והרקמות של הגוף, בפעילות מערכות האנזים (טבלה 20-1).
טבלה 20-1. השפעות ביולוגיות של יסודות קורט
| אלמנטים | פונקציות | צורות ואנזימים ביוכימיים | סימנים של מחסור | מינון יומי מומלץ לפגים |
| אָבָץ | סינתזת חלבון שליטה בהתמיינות רקמות | קופקטור אנזים | ירידה בגובה התקרחות פריחה בעור הפרעות חסינות | 500-700 מק"ג/ק"ג |
| בַּרזֶל | הובלת חמצן הובלת אלקטרונים | המוגלובין ומיוגלובין ציטוכרומים | אנמיה היפוכרומית ירידה בעמידות למחלות זיהומיות | 100-200 מק"ג/ק"ג |
| נְחוֹשֶׁת | סינתזה של קולגן/אלסטין נוגד חמצון | Lysyl oxidase* Zn/Cu superoxide dismutase Ceruloplasmin | הפרעת קצב אנמיה ניוטרופניה | 20-50 מק"ג/ק"ג |
| סֵלֶנִיוּם | נוגד חמצון תפקוד בלוטת התריס תפקוד חיסון | Glutadione peroxidaseTyrosine diodinaseT-קולטנים לימפוציטים | קרדיומיופתיה (CM) מיופתיה שלד הפרעת צמיחת ציפורניים פעילות ניאופלסטית | 1-2 מיקרוגרם/ק"ג |
| כְּרוֹם | חילוף חומרים של פחמימות | פעילות אינסולין מטבוליזם של ליפופרוטאין | אי סבילות לגלוקוז ירידה במשקל נוירופתיה היקפית | 0.25-3 מק"ג/ק"ג |
| מוליבדן | מטבוליזם של חומצות אמינו מטבוליזם של פורין | Sulfite oxidaseXanthine oxidase | סבילות לקויה לצורות S של חומצות אמינו טכיקרדיה | 0.25-2 מק"ג/ק"ג |
| יוֹד | חילוף חומרים אנרגטי | הורמוני בלוטת התריס | תת פעילות של בלוטת התריס | 1-1.5 מק"ג/ק"ג |
| פלוּאוֹר | מינרליזציה של עצמות ושיניים | סידן פלורופתיות | עַשֶׁשׁת | אין מינון מקובל עבור פגים, לתינוקות מלאים - 20 מק"ג/ק"ג |
טבלה 20-2. השפעות ביולוגיות של ויטמינים
| ויטמי | פונקציות | צורות ביוכימיות ו | סימנים של מחסור | מוּמלָץ |
| נ | אנזימים | מינון יומי לפגים | ||
| א | הגנה חזותית נוגד חמצון פיתוח מערכת החיסון | רודופסין ברשתית מנקה רדיקלים חופשיים | Xerophthalmia עיוורון לילה | 75-300 מק"ג |
| ד | ספיגת סידן התמיינות מקרופאגים | מתווך תמלול רצפטורים | אוסטאומלציה ורככת ירידה במצב החיסוני | 200-500 ME |
| ה | נוגד חמצון ממברנה | ללכוד רדיקלים חופשיים | אנמיה המוליטית | 3-15 מ"ג |
| ל | קרישת דם הסתיידות עצם | a-Glutamyl carboxylase חלבוני קרישה ואוסטאוקלצין | דימום אוסטאופורוזיס | 5-80 מק"ג |
| B(תיאמין) | השתתפות בפחמימות ו חילוף חומרים של שומן | תגובות דקרבוקסילציה | מחלת בריברי עם מעורבות מערכת העצבים המרכזית תסמונת ורניקה-קורסקוב ירידה בחסינות | 0.1-0.5 מ"ג |
| ב 2 | השתתפות בחמצון | FAD ו-FMN (קו-אנזים) | פגיעה בקרום הרירי של השפתיים, | 0.15-0.3 מ"ג |
| (ריבופל | מַברִיא | עור | ||
| אבין) | תגובות | הפרעות חסינות | ||
| ב -6 | מטבוליזם של חומצות אמינו | תגובות טרנסאמינציה | אֲנֶמִיָה | 0.08-0.35 מ"ג |
| (פירידו שין) | נזק לשפתיים ולעור | |||
| ניאצין | השתתפות בתגובות חיזור | NAD/NADP (קו-אנזים) | Pellagra עייפות שלשול | 0.5-2 מ"ג |
| ב 12 | תגובת טרנסמתילציה העברת יון H+ ויצירת קשר פחמימני חדש | מטבוליזם של ולין | אנמיה מגלובלסטית דמיאלינציה סיבי עצב | 0.3-0.6 מק"ג |
| חומצה פולית | מטבוליזם של פורין מטבוליזם של פירמידין | העברת אטומי פחמן | אנמיה מגלובלסטית | 50-200 מק"ג |
| ביוטין | ליפוגנזה גלוקונאוגנזה | תגובות קרבוקסילציה | קרחת דרמטיטיס | 5-30 מק"ג |
| עם | סינתזת קולגן | OH-פרולין ו-OH-ליזין | צַפְדִינָה | 20-40 מ"ג |
| נוגד חמצון | (סִינתֶזָה) | פטכיות | ||
| ספיגת ברזל | עייפות עששת |
בעת שימוש ב-PN, המינון של חומצות אמינו גדל בהדרגה מ-0.5 גרם/ק"ג ליום ל-2-2.5 גרם/ק"ג; בתנאים יציבים עבור פגים מאוד, המינון גדל ל-3.0-3.5 גרם/ק"ג ליום.
שומנים מוכנסים בהדרגה, החל מ-0.5 גרם/ק"ג ליום. המינון היומי המלא הוא 2-4 גרם/ק"ג. מתן מינון זה מבטיח את צורכי האנרגיה של גדילה, עלייה במשקל ואספקת הגוף עם כמות אופטימלית של "-6 ו-"-3 חומצות שומן חיוניות. מינון יומי של שומנים של 0.5-1.0 גרם/ק"ג ממלא את הצורך בחומצות שומן חיוניות.
המינון היומי המלא של גלוקוז הוא 12-15 גרם/ק"ג, אספקת האנרגיה היא עד 80-110 קק"ל/ק"ג. המינון הנדרש של גלוקוז מחושב לפי קצב הניצול שלו (השיעור בפגים הוא 4.0-5.0 מ"ג/ק"ג לדקה ביום הראשון לחייהם, ואז עולה בהדרגה ב-0.5-1.0 מ"ג/ק"ג לרמה מקסימלית של 11-12 מ"ג/ק"ג לדקה). מינון הגלוקוז גדל בהדרגה, בהתאם לסבילות התרופות, תוך שמירה על היחס הדרוש בין מצעי פלסטיק ואנרגיה. דרישת אנרגיה יומית משוערת:
היום הראשון - 10 קק"ל/ק"ג;
יום שלישי - 30 קק"ל/ק"ג;
היום החמישי - 50 קק"ל/ק"ג;
יום 7 - 70 קק"ל/ק"ג;
יום 10 - 100 קק"ל/ק"ג;
שנת חיים ראשונה (מהשבוע השני) - 110-120 קק"ל/ק"ג.
אלגוריתם לפיתוח תוכנית תזונה הורית
1. חישוב נפח הנוזל שילד צריך ביום.
2. החלטה על שימוש בתרופות ייעודיות לטיפול בעירוי (תרופות וולמיות, אימונוגלובולינים ועוד) ונפחן.
3. חישוב כמות התמיסות המרוכזות של אלקטרוליטים, ויטמינים ומיקרו-אלמנטים הדרושים לילד בהתאם לדרישה היומית הפיזיולוגית וגודל החסר שזוהה. המינון המומלץ של קומפלקס ויטמינים מסיסים במים למתן תוך ורידי (Soluvit N) הוא 1 מ"ל/ק"ג (דילול 10 מ"ל), המינון היומי של קומפלקס ויטמינים מסיסים בשומן (Vitalipid Children) הוא 4 מ"ל/ק"ג.
4. קביעת דרישות חומצות אמינו: כאשר נקבע נפח נוזל כולל של 40-60 מ"ל/ק"ג, ניתנים 0.6 גרם/ק"ג חומצות אמינו. כאשר רושמים נפח נוזל כולל של 85-100 מ"ל/ק"ג - 1.5 גרם/ק"ג חומצות אמינו, נפח נוזל של 125-150 מ"ל/ק"ג - 2-3.5 גרם/ק"ג חומצות אמינו.
5. קביעת נפח תחליב השומן. המינון הראשוני הוא 0.5 גרם/ק"ג, לאחר מכן הוא גדל ל-2-2.5 גרם/ק"ג, מקסימום 4 גרם/ק"ג. קצב העירוי אינו עולה על 0.4 גרם/(ק"ג).
6. קביעת נפח תמיסת הגלוקוז. מהנפח המתקבל בנקודה 1 של האלגוריתם, מופחתים הנפחים המתקבלים בנקודות 2-5. ביום הראשון נקבעת תמיסה של 10% גלוקוז, ביום השני - תמיסה של 15%, ומהיום השלישי משתמשים בתמיסה של 20% (בשליטה של ריכוז הגלוקוז בדם). חישוב מדויק יותר לוקח בחשבון את קצב ניצול הגלוקוז המשוער: מינון גלוקוז (גרם/יום) = קצב ניצול הגלוקוז, מ"ג/(ק"ג דקה) משקל גוף, ק"גx1.44. קצב ניצול הגלוקוז הראשוני בפגים הוא 4-5 מ"ג/ק"ג לדקה, בתינוקות בלידה מלאה הוא 6-7 מ"ג/ק"ג. בכל יום יש להעלות את מינון הגלוקוז ב-0.5-1.0 מ"ג/ק"ג לדקה בשליטה של ריכוז הגלוקוז בדם, המינון המרבי הוא 11-12 מ"ג/ק"ג לדקה.
7. בדיקה ובמידת הצורך תיקון הקשר בין מצעי פלסטיק ואנרגיה. אם אספקת האנרגיה אינה מספקת ל-1 גרם חומצות אמינו, יש להעלות את מינון הגלוקוז או השומן או להפחית את מינון חומצות האמינו.
8. חלוקת כמויות התרופות שהתקבלו. קצב המתן שלהם מחושב כך שזמן העירוי הכולל הוא 24 שעות.
דוגמאות לניסוח תוכניות תזונה הורי
דוגמה 1 (תזונה פרנטרלית מעורבת)
ילד במשקל 3000 גרם, גיל - 13 ימים, אבחנה - IUI (דלקת ריאות, אנטרוקוליטיס), היה בהנשמה מכנית במשך 12 ימים, לא עיכל את החלב שהוזרק, כרגע הילד מוזן דרך צינור עם חלב מוגז חלב אם 20 מ"ל 8 פעמים ביום.
1. הנפח הכולל של הנוזל הוא 450 מ"ל (150 מ"ל/ק"ג). עם אוכל הוא מקבל 20x8 = 160 מ"ל. עם שתייה אתה מקבל 10x5 = 50 מ"ל. צריך לקבל 240 מ"ל לווריד.
2. הכנסת תרופות למטרות מיוחדות אינה מתאימה.
3. 3 מ"ל של 7.5% אשלגן כלורי, 2 מ"ל של 10% סידן גלוקונאט.
4. מינון של חומצות אמינו - 6 גרם (2 גרם/ק"ג). מקבל כ-3 גרם עם חלב. הצורך במתן נוסף של חומצות אמינו הוא 3 גרם. צריך 50 מ"ל של התרופה Aminoven Infant 6% (מכיל 6 גרם חומצות אמינו ל-100 מ"ל).
5. דרישת שומן - 1 גרם/ק"ג (חצי מהמינון בשימוש ל-PN מלא), 15 מ"ל של התרופה Lipovenoz 20% או Intralipid 20% (20 גרם ב-100 מ"ל).
6. נפח הנוזל למתן גלוקוז הוא 240 מ"ל-5 מ"ל-50 מ"ל-15 מ"ל = 170 מ"ל
7. דרישת האנרגיה היא 300 קק"ל (100 קק"ל/ק"ג). עם חלב, הילד מקבל 112 קק"ל, עם תחליב שומן - 30 קק"ל. מחסור באנרגיה הוא 158 קק"ל, זה מתאים ל-40 גרם גלוקוז (1 גרם גלוקוז - 4 קק"ל). נדרשת תמיסה של 20% גלוקוז.
8. מטרות:
Aminoven Infant 6% - 50.0 מ"ל;
גלוקוז 20% - 170 מ"ל;
אשלגן כלורי 7.5% - 3.0 מ"ל;
סידן גלוקונאט 10% - 2.0 מ"ל.
התרופות ניתנות בתערובות; יש לפזר אותן באופן שווה לאורך היום במנות (לא יותר מ-50 מ"ל). אשלגן וסידן ניתנים בטפטפות נפרדות.
Lipovenosis 20% - 15.0 מ"ל ניתנים בנפרד דרך טי בקצב של 0.6 מ"ל לשעה (למשך 24 שעות).
הסיכוי לבצע PN בילד זה הוא עלייה הדרגתית, ככל שהמצב משתפר, עלייה בנפח ה-PN תוך הפחתת נפח הפרנטרל.
דוגמה 2 (תזונה פרנטרלית של ילד עם משקל גוף נמוך במיוחד)
משקל הילד הוא 800 גרם, גיל 8 ימים, האבחנה העיקרית היא מחלת קרום היאלינה. הוא נמצא במכשיר הנשמה וסופג לא יותר מ-1 מ"ל חלב אם מקומי כל שעתיים.
1. הנפח הכולל של הנוזל הוא 120 מ"ל (150 מ"ל/ק"ג). עם אוכל הוא מקבל 12 מ"ל. צריך לקבל 120 מ"ל לווריד - 12 מ"ל = 108 מ"ל.
2. מתן תרופות ייעודיות: יש צורך במתן אימונוגלובולין אנושי תקין במינון של 5x0.8 = 4 מ"ל.
3. מתן אלקטרוליטים מתוכנן: 1 מ"ל 7.5% אשלגן כלורי, 2 מ"ל סידן גלוקונאט 10%. הילד מקבל נתרן עם תמיסת נתרן כלוריד איזוטונית לדילול תרופות. יש צורך לתת Soluvit N 1 mlx0.8 = 0.8 מ"ל ו-Vitalipid Children 4 mlx0.8 = 3 מ"ל.
4. מינון של חומצות אמינו - 2 גרם (2.5 גרם/ק"ג). אתה צריך 20 מ"ל של Aminoven Infant 10% (מכיל 10 גרם חומצות אמינו ל-100 מ"ל).
5. דרישת שומן: 2.5 גרם/ק"ג0.8 = 2 גרם, 10 מ"ל של התרופה Lipovenoz או Intralipid 20% (20 גרם ב-100 מ"ל).
6. נפח הנוזל למתן גלוקוז הוא 108 מ"ל-4 מ"ל-1 מ"ל-2 מ"ל-0.8 מ"ל-3 מ"ל-20 מ"ל-10 מ"ל = 67.2 (68 מ"ל).
7. יש צורך לתת תמיסה של 15% גלוקוז (10.2 גרם). חישוב אספקת אנרגיה: עקב גלוקוז 68 מ"ל 15% =10.2 Tx4 קק"ל/גרם =41 קק"ל. עקב שומן 2 Tx10 קק"ל = 20 קק"ל. עקב חלב 12 מ"ל x 0.7 קק"ל/מ"ל = 8.4 קק"ל. סך הכל 41 קק"ל+20 קק"ל+8.4 קק"ל =69.4 קק"ל. 69.4 קק"ל / 0.8 ק"ג = 86.8 קק"ל/ק"ג, כמות מספקת לגיל זה. ל-1 גרם של חומצות אמינו שהוכנסו: 61 קק"ל (עקב גלוקוז ושומן) / 2 גרם (חומצות אמינו) = 30.5 קק"ל/גרם (כמות מספקת).
8. מטרות:
Aminoven Infant 6% - 20.0 מ"ל;
גלוקוז 15% - 68 מ"ל;
אשלגן כלורי 7.5% - 1.0 מ"ל;
סידן גלוקונאט 10% - 2.0 מ"ל;
Soluvit N - 0.8 מ"ל.
התרופות ניתנות בתערובות; יש לפזר אותן באופן שווה על פני 23 שעות במנות. אימונוגלובולין אנושי תקין חייב להינתן תוך שעה אחת.
Lipovenosis 20% (או Intralipid) 10.0 ו-Vitalipid Children 3 מ"ל ניתנים בנפרד מהטפטפת הראשית דרך טי בקצב של 0.5 מ"ל לשעה.
בעיית ה-PN השכיחה ביותר בילדים עם משקל גוף נמוך במיוחד היא היפרגליקמיה, הדורשת מתן אינסולין. לכן, בעת ביצוע PN, עליך לעקוב בקפידה אחר רמת הגלוקוז בפלסמת הדם ובשתן (קביעת תכולת הגלוקוז בשיטה איכותית בכל חלק של שתן מאפשרת לך להפחית את תדירות נטילת הדם מאצבע).
סיבוכים של תזונה הורית ומניעתם
בחירה לא מספקת של מינון נוזלים ואחריו התייבשות או התייבשות יתר. בקרה: חישוב משתן, שקילה, קביעת נפח הדם. אמצעים הכרחיים: התאמת מינון הנוזל, לפי אינדיקציות - שימוש במשתנים.
היפוגליקמיה או היפרגליקמיה. בקרה: קביעת רמות הגלוקוז בפלזמה ובשתן בדם. אמצעים הכרחיים: תיקון ריכוז וקצב הגלוקוז הניתן (אך לא פחות מ-4 מ"ג/ק"ג לדקה); במקרה של היפרגליקמיה חמורה, ניתנת אינסולין. המינון הראשוני הוא 0.1 U/(ק"ג), ולאחר מכן בחירת מינון פרטני. עלייה בריכוז האוריאה. אמצעים הכרחיים: סילוק תפקוד הפרשת הכליות לקוי, הגברת אספקת האנרגיה, הפחתת מינון חומצות האמינו.
ספיגה לקויה של שומנים - פלזמה chylous - מתגלה לא לפני 1-2 שעות לאחר הפסקת העירוי שלהם. בקרה: קביעה חזותית של שקיפות פלזמה בעת קביעת המטוקריט, קביעת ריכוז הטריגליצרידים בפלזמה. אמצעים הכרחיים: הפסקת תחליב שומן, מתן הפרין במינונים קטנים (בהיעדר התוויות נגד).
פעילות מוגברת של אלנין אמינוטרנספראז (ALT) ואספרטט אמינוטרנספראז (AST), מלווה לעיתים בביטויים קליניים של כולסטזיס. אמצעים הכרחיים: ביטול מתן תחליב שומן, טיפול כולרטי.
סיבוכים זיהומיים הקשורים לצנתור וריד מרכזי. אמצעים הכרחיים: הקפדה על כללי האספסיס והחיטוי.
למרות שכיום עקרונות השימוש ב-PP נלמדים היטב והשיטה מאפשרת להגיע לתוצאות טובות, אל לנו לשכוח שהשימוש ב-PP אינו פיזיולוגי. יש להכניס תזונה אנטרלית כאשר התינוק יכול לספוג לפחות כמויות מינימליות של חלב. הכנסה מוקדמת של תזונה אנטרלית, בעיקר חלב אם מקומי, אפילו 1-3 מ"ל להאכלה אינה תורמת תרומה משמעותית לאספקת האנרגיה, אך משפרת את תנועת המזון דרך מערכת העיכול, מאיץ את תהליך העברת הילד לתזונה אנטרלית ע"י. מגרה הפרשת מרה, ומפחיתה את הסבירות לפתח כולסטזיס.
Catad_tema פתולוגיה של יילודים - מאמרים
גישות מודרניות לתזונה פרנטרלית של יילודים
פורסם במגזין:עלון טיפול נמרץ, 2006.
הרצאה למתרגלים
E.N. Baibarina, A.G. אנטונוב
המרכז המדעי הממלכתי למיילדות, גינקולוגיה ופרינאטולוגיה (מנהל - אקדמאי של האקדמיה הרוסית למדעי הרפואה, פרופסור V.I. Kulakov), האקדמיה הרוסית למדעי הרפואה. מוסקבה
תזונה פרנטרלית (PN) לילודים נמצאת בשימוש בארצנו כבר יותר מעשרים שנה, שבמהלכן הצטברו נתונים רבים הן על היבטים תיאורטיים והן בהיבטים מעשיים של השימוש בה. למרות שתרופות ל-PN מפותחות ומיוצרות באופן פעיל ברחבי העולם, הזמינות בארצנו, שיטה זו של האכלה ביילודים אינה בשימוש נרחב ואינה תמיד מספקת.
פיתוח ושיפור שיטות טיפול נמרץ, הכנסת טיפול בחומרים פעילי שטח, אוורור בתדר גבוה, טיפול חלופיאימונוגלובולינים תוך ורידי שיפרו משמעותית את ההישרדות של ילדים עם משקל גוף נמוך מאוד ונמוך במיוחד. לפיכך, על פי נתוני 2005 מהמרכז המדעי להזדקנות והריון של האקדמיה הרוסית למדעי הרפואה, שיעור ההישרדות של פגים במשקל 500-749 גרם היה 12.5%; 750-999 גרם - 66.7%; 1000-1249 גרם - 84.6%; 1250-1499 - 92.7%. שיפור שיעור ההישרדות של פגים מאוד אינו אפשרי ללא שימוש נרחב ומוכשר בתזונה פרנטרלית, הבנה מלאה של הרופאים של המסלולים המטבוליים של מצעי PN, היכולת לחשב נכון מינונים של תרופות, לחזות ולמנוע סיבוכים אפשריים.
אני. מסלולי מטבוליזם של מצע PP
מטרת ביצוע PP היא להבטיח תהליכים סינתטיים של חלבון, אשר, כפי שניתן לראות מהתרשים באיור 1, דורשים חומצות אמינו ואנרגיה. אנרגיה מסופקת על ידי הכנסת פחמימות ושומנים, וכפי שיפורט להלן, היחס בין מצעים אלה עשוי להיות שונה. מסלול חילוף החומרים של חומצות אמינו יכול להיות כפול - ניתן לצרוך חומצות אמינו כדי לבצע תהליכים סינתטיים של חלבון (וזה חיובי) או, בתנאים של מחסור באנרגיה, להיכנס לתהליך של גלוקונאוגנזה עם היווצרות של אוריאה (שזה לא חיובי) . כמובן, בגוף כל השינויים הללו של חומצות אמינו מתרחשות בו-זמנית, אבל הנתיב השולט עשוי להיות שונה. כך, בניסוי על חולדות הוכח שבתנאים של צריכת חלבון עודפת וצריכת אנרגיה לא מספקת, 57% מחומצות האמינו שנוצרות מתחמצנות לאוריאה. כדי לשמור על יעילות אנבולית מספקת של PP, יש לתת לפחות 30 קילוקלוריות ללא חלבון לכל גרם של חומצות אמינו.
II. הערכת היעילות של PP
קשה להעריך את היעילות של PN ביילודים החולים במחלה קשה. קריטריונים קלאסיים כמו עלייה במשקל ועלייה בעובי קפל העור במצבים חריפים משקפים בעיקר את הדינמיקה של חילוף החומרים במים. בהיעדר פתולוגיה של כליות, ניתן להשתמש בשיטה להערכת תוספת האוריאה, המבוססת על העובדה שאם מולקולת חומצת אמינו אינה נכנסת לסינתזת חלבון, אז היא מתפרקת ליצירת מולקולת אוריאה. ההבדל בריכוז האוריאה לפני ואחרי הכנסת חומצות אמינו נקרא תוספת. ככל שהוא נמוך יותר (עד ערכים שליליים), כך היעילות של ה-PP גבוהה יותר.
השיטה הקלאסית לקביעת מאזן החנקן היא עתירת עבודה מאוד וסביר להניח שהיא לא ישימה בפרקטיקה קלינית רחבה. אנו משתמשים בחישוב משוער של מאזן החנקן המבוסס על העובדה ש-65% מהחנקן המופרש על ידי ילדים הוא חנקן אוריאה בשתן. תוצאות השימוש בטכניקה זו מתואמות היטב עם פרמטרים קליניים וביוכימיים אחרים ומאפשרות לעקוב אחר הלימות הטיפול.
III. הכנות לתזונה הורית
מקורות לחומצות אמינו.תרופות מודרניות מסוג זה הן תמיסות של חומצות אמינו גבישיות (CAA). להידרוליזטים של חלבונים יש חסרונות רבים (הרכב חומצות אמינו לא מאוזן, נוכחות של חומרים נטלים) והם אינם נמצאים בשימוש עוד ביילוד. התרופות הידועות ביותר בקבוצה זו הן Vamin 18, Aminosteril KE 10% (Fresenius Kabi), Moriamin-5-2 (Rousselle Morisita). הרכב ה-RCA משתפר כל הזמן. כעת, בנוסף לתרופות לשימוש כללי, נוצרות מה שנקרא תרופות ממוקדות המעודדות לא רק ספיגה מיטבית של חומצות אמינו במצבים קליניים מסוימים (אי ספיקת כליות וכבד, מצבים היפרקטבוליים), אלא גם סילוק סוגי חוסר איזון של חומצות אמינו הגלום במצבים אלה.
אחד הכיוונים ביצירת תרופות ממוקדות הוא פיתוח תרופות מיוחדות לילודים ותינוקות, המבוססות על הרכב חומצות האמינו של חלב אם. הספציפיות של הרכבו נעוצה בתכולה הגבוהה של חומצות אמינו חיוניות (כ-50%), ציסטאין, טירוזין ופרולין, בעוד שפנילאלנין וגליצין נמצאים בכמויות קטנות. לאחרונה, זה נחשב הכרחי להכניס טאורין להרכב של RCA לילדים, שהביוסינתזה שלו מתיונין וציסטאין מופחתת ביילודים. טאורין (חומצה 2-aminoethanesulfonic) הוא AA חיוני לילודים. טאורין מעורב במספר תהליכים פיזיולוגיים חשובים, כולל ויסות של זרימת סידן ועוררות עצבית, ניקוי רעלים, ייצוב ממברנה וויסות הלחץ האוסמוטי. טאורין מעורב בסינתזה של חומצות מרה. טאורין מונע או מבטל cholestasis ומונע התפתחות של ניוון רשתית (מתפתח עם מחסור בטאורין בילדים). התרופות הידועות ביותר לתזונה פרנטרלית של תינוקות: Aminoven Infant (Fresenius Kabi), Vaminolact (היבוא לפדרציה הרוסית הופסק בשנת 2004). ישנה דעה שאין להוסיף חומצה גלוטמית (לא להתבלבל עם גלוטמין!) ל-RKA לילדים, כיוון שהעלייה בתכולת הנתרן והמים בתאי הגליה הנגרמת על ידה אינה חיובית בפתולוגיה מוחית חריפה. ישנם דיווחים על היעילות של מתן גלוטמין במהלך תזונה פרנטרלית של יילודים.
ריכוז חומצות האמינו בתכשירים הוא בדרך כלל בין 5 ל-10%; בתזונה פרנטרלית כוללת מינון חומצות האמינו (חומר יבש!) הוא 2-2.5 גרם/ק"ג.
מקורות אנרגיה.תרופות בקבוצה זו כוללות גלוקוז ותחליב שומן. הערך האנרגטי של 1 גרם גלוקוז הוא 4 קק"ל. 1 גרם שומן הוא בערך 9-10 קק"ל. תחליב השומן המוכר ביותר הם Intralipid (Fresenius Kabi), Lipofundin (B. Braun), Lipovenosis (Fresenius Kabi). שיעור האנרגיה המסופק על ידי פחמימות ושומנים עשוי להיות שונה. השימוש בתחליב שומן מספק לגוף חומצות שומן רב בלתי רוויות ומסייע בהגנה על דופן הווריד מפני גירוי על ידי תמיסות היפראוסמולריות. לפיכך, השימוש ב-PN מאוזן צריך להיחשב עדיף, עם זאת, בהיעדר תחליב שומן, ניתן לספק לילד את האנרגיה הדרושה רק מגלוקוז. על פי תוכניות PN קלאסיות, ילדים מקבלים 60-70% מאספקת האנרגיה שלהם ללא חלבון מגלוקוז, ו-30-40% משומן. כאשר שומנים מוכנסים בפרופורציות קטנות יותר, שימור החלבון בגוף של יילודים פוחת.
IV. מינון של תרופות עבור PP
בעת ביצוע PN מלא לילודים מעל 7 ימים, המינון של חומצות אמינו צריך להיות 2-2.5 גרם/ק"ג, שומן - 2-4 גרם/ק"ג, גלוקוז - 12-15 גרם/ק"ג ליום. במקרה זה, אספקת האנרגיה תהיה עד 80-110 קק"ל/ק"ג. יש לגשת למינונים המצוינים בהדרגה, להגדיל את כמות התרופות הניתנות בהתאם לסבילותן, תוך שמירה על הפרופורציה הדרושה בין מצעי פלסטיק ואנרגיה (ראה אלגוריתם ליצירת תוכניות PP).
דרישת האנרגיה היומית המשוערת היא:
V. אלגוריתם לפיתוח תוכנית PP
1. חישוב נפח הנוזל הכולל הדרוש לילד ביום
2. החלטה על שימוש בתרופות לטיפול עירוי ייעודי (תרופות וולמיות, אימונוגלובולינים תוך ורידי ועוד) ונפחן.
3. חישוב כמות התמיסות המרוכזות של אלקטרוליטים/ויטמינים/מיקרואלמנטים, הכרחי לילד, בהתבסס על הדרישה היומית הפיזיולוגית וגודל החסר שזוהה. המינון המומלץ של קומפלקס ויטמינים מסיסים במים למתן תוך ורידי (Soluvit N, Fresenius Kabi) הוא 1 מ"ל/ק"ג (בדילול של 10 מ"ל), המינון של קומפלקס ויטמינים מסיסים בשומן (Vitalipid Children's, Fresenius Kabi) הוא 4 מ"ל/ק"ג ליום.
4. קביעת נפח תמיסת חומצות אמינו על סמך החישוב המשוער הבא:
- כאשר רושמים נפח נוזלים כולל של 40-60 מ"ל/ק"ג - 0.6 גרם/ק"ג חומצות אמינו.
- כאשר רושמים נפח נוזלים כולל של 85-100 מ"ל/ק"ג - 1.5 גרם/ק"ג חומצות אמינו
- כאשר רושמים נפח נוזלים כולל של 125-150 מ"ל/ק"ג - 2-2.5 גרם/ק"ג חומצות אמינו.
5. קביעת נפח תחליב השומן. בתחילת השימוש המינון שלו הוא 0.5 גרם/ק"ג ולאחר מכן עולה ל-2-2.5 גרם/ק"ג
6. קביעת נפח תמיסת הגלוקוז. לשם כך, מהנפח שהושג בשלב 1, הורידו את הנפחים שהתקבלו בשלבים 2-5. ביום הראשון של PN נקבעת תמיסה של 10% גלוקוז, ביום השני 15%, מהיום השלישי - תמיסה של 20% (תחת בקרת גלוקוז בדם).
7. בדיקה ובמידת הצורך תיקון היחסים בין מצעי פלסטיק ואנרגיה. אם אין אספקת אנרגיה מספקת ל-1 גרם חומצות אמינו, יש להעלות את מינון הגלוקוז ו/או השומן, או להפחית את מינון חומצות האמינו.
8. חלקו את כמויות התרופות שהתקבלו. קצב המתן שלהם מחושב כך שזמן העירוי הכולל הוא עד 24 שעות ביממה.
VI. דוגמאות לפיתוח תוכניות PP
דוגמה 1. (Mixed PP)
ילד במשקל 3000 גרם, בן 13 ימים, מאובחן עם זיהום תוך רחמי (דלקת ריאות, אנטרוקוליטיס), היה בהנשמה מכנית במשך 12 ימים, לא עכל את החלב שהוזרק, מוזן כיום דרך צינור עם חלב אם מוגז 20 מ"ל 8 פעמים. יְוֹם.
1. נפח כולל של נוזל 150 מ"ל/ק"ג = 450 מ"ל. עם אוכל הוא מקבל 20 x 8 = 160 מ"ל. עם משקה אתה מקבל 10 x 5 = 50 מ"ל. צריך לקבל 240 מ"ל לווריד
2. אין תוכניות להחדרת תרופות ייעודיות.
3. 3 מ"ל של 7.5% אשלגן כלורי, 2 מ"ל של 10% סידן גלוקונאט.
4. מינון של חומצות אמינו - 2g/kg = 6g. מקבל כ-3 גרם עם חלב. הצורך במתן נוסף של חומצות אמינו הוא 3 גרם. בשימוש בתרופה Aminoven Infant 6% המכילה 6 גרם חומצות אמינו ל-100 מ"ל, נפחה יהיה 50 מ"ל.
5. הוחלט לתת 1 גרם/ק"ג שומן (חצי מהמינון המשמש ל-PN מלא), שבשימוש בתרופה Lipovenoz 20% או Intralipid 20% (20 גרם ב-100 מ"ל) יהיה 15 מ"ל.
6. נפח הנוזל למתן גלוקוז הוא 240-5-50-15= 170 מ"ל
7. דרישת האנרגיה היא 100 קק"ל/ק"ג = 300 קק"ל
מקבל 112 קק"ל עם חלב
עם תחליב שומן - 30 קק"ל
הגירעון האנרגטי הוא 158 קק"ל, שמתאים ל-40 גרם גלוקוז (על בסיס העובדה ש-1 גרם גלוקוז נותן 4 קק"ל). דורש מתן של 20% גלוקוז.
8. משימות:
התרופות ניתנות בתערובות זו עם זו; יש לפזר אותן באופן שווה לאורך היום במנות, שכל אחת מהן אינה עולה על 50 מ"ל.
הסיכוי לתזונה פרנטרלית עבור ילד זה הוא עלייה הדרגתית בנפח התזונה האנטראלית תוך הפחתת נפח התזונה הפרנטרלית ככל שהמצב משתפר.
דוגמה 2 (PP של ילד עם משקל גוף נמוך במיוחד).
ילד במשקל 800 גרם, 8 ימי חיים, אבחנה עיקרית: מחלת קרום היאליין. הוא נמצא במכשיר הנשמה וסופג חלב אם מקומי בנפח שאינו עולה על 1 מ"ל כל שעתיים.
1. נפח כולל של נוזל 150 מ"ל/ק"ג = 120 מ"ל. עם אוכל הוא מקבל 1 x 12 = 12 מ"ל. צריך לקבל 120-12=108 מ"ל לווריד
2. מתן תרופות ייעודיות - מתוכנן לתת פנטגלובין במינון של 5 על 0.8 = 4 מ"ל.
3. החדרה מתוכננת של אלקטרוליטים: 1 מ"ל של 7.5% אשלגן כלורי, 2 מ"ל של 10% סידן גלוקונאט. הילד מקבל נתרן עם תמיסת מלח לדילול תרופות. מתוכנן להציג את Soluvit N 1 מ"ל x 0.8 = 0.8 מ"ל ו-Vitalipid Children 4 מ"ל x 0.8 = 3 מ"ל
4. מינון של חומצות אמינו - 2.5 גרם/ק"ג = 2 גרם. בשימוש בתרופה Aminoven Infant 10% המכילה 10 גרם חומצות אמינו ל-100 מ"ל, נפחה יהיה 20 מ"ל.
5. הוחלט לתת שומן 2.5 גרם/ק"ג x 0.8 = 2 גרם, שבשימוש בתרופה Lipovenoz/Intralipid 20% (20 גרם ב-100 מ"ל) יהיה 10 מ"ל.
6. נפח הנוזל למתן גלוקוז הוא 108-4-1-2-0.8-3-20-10= 67.2 × 68 מ"ל
7. הוחלט להכניס 15% גלוקוז שיהיו 10.2 גרם. חישוב אספקת אנרגיה: עקב גלוקוז 68 מ"ל 15% = 10.2 גרם x 4 קק"ל/ג? 41 קק"ל. עקב שומן 2 גרם x 10 קק"ל = 20 קק"ל. עקב חלב 12 מ"ל x 0.7 קק"ל/מ"ל = 8.4 קק"ל. סך הכל 41+20+8.4 = 69.4 קק"ל: 0.8 ק"ג = 86.8 קק"ל/ק"ג, שהיא כמות מספקת לגיל זה. בדיקת אספקת אנרגיה ל-1 גרם של חומצות אמינו שניתנו: 61 קק"ל (עקב גלוקוז ושומן): 2 גרם (חומצות אמינו) = 30.5 קק"ל/גרם, וזה מספיק.
8. משימות:
התרופות ניתנות בתערובות זו עם זו; יש לפזר אותן באופן שווה על פני 23 שעות. פנטגלובין יינתן תוך שעה.
Lipovenoz ו-Vitalipid ילדים ניתנים בנפרד מהטפטפת הראשית דרך טי בקצב של 0.5 מ"ל לשעה (? ב-24 שעות).
רוב בעיה נפוצההבעיה העיקרית בילדים עם משקל גוף נמוך במיוחד היא היפרגליקמיה, הדורשת מתן אינסולין. לכן, בעת ביצוע PN יש לעקוב בקפידה אחר רמת הגלוקוז בדם ובשתן (קביעת הגלוקוז בכל מנת שתן בשיטה איכותית מאפשרת להפחית את מספר דגימות הדם הנלקחות מהאצבע, דבר שחשוב מאוד. לילדים במשקל נמוך).
VII. סיבוכים אפשריים של תזונה הורית ומניעתם
- מינון נוזלים לא הולם ואחריו התייבשות או עומס נוזלים. בקרה: ספירת משתנים, שקילה, קביעת נפח הדם. אמצעים הכרחיים: התאמת מינון הנוזל, לפי אינדיקציות - שימוש במשתנים.
- היפו- או היפרגליקמיה. בקרה: קביעת הגלוקוז בדם ובשתן. אמצעים הכרחיים: תיקון ריכוז וקצב הגלוקוז הניתן, במקרה של היפרגליקמיה חמורה - אינסולין.
- עלייה בריכוז האוריאה. אמצעים הכרחיים: לבטל את הפרת תפקוד הפרשת החנקן של הכליות, להגדיל את מינון אספקת האנרגיה, להפחית את המינון של חומצות אמינו.
- פגיעה בספיגה של שומנים - פלזמה chylous, התגלתה מאוחר יותר מ 1-2 שעות לאחר הפסקת עירוי. בקרה: קביעה חזותית של שקיפות פלזמה בעת קביעת המטוקריט. אמצעים הכרחיים: הפסקת תחליב שומן, מתן הפרין במינונים קטנים (בהיעדר התוויות נגד).
- פעילות מוגברת של אלנין ואספרטיק טרנסמינאזות, לעיתים מלווה בכולסטאזיס. אמצעים הכרחיים: ביטול תחליב שומן, טיפול כולרטי.
- סיבוכים זיהומיים הקשורים למיקום ממושך של קטטר בווריד המרכזי. אמצעים הכרחיים: הקפדה על כללי האספסיס והחיטוי.
למרות ששיטת ה-PP כבר למדה היטב, ניתן להשתמש בה במשך זמן רב ולתת תוצאות טובות, אל לנו לשכוח שהיא אינה פיזיולוגית. יש להכניס תזונה אנטרלית כאשר התינוק יכול לספוג לפחות כמויות מינימליות של חלב. הכנסה שווה של תזונה אנטרלית, בעיקר חלב אם מקומי, גם אם ניתנים 1-3 מ"ל בכל האכלה, ללא תרומה משמעותית לאספקת האנרגיה, משפרת את המעבר בדרכי העיכול, מאיץ את תהליך המעבר לתזונה אנטרלית על ידי גירוי הפרשת מרה , ומפחית את השכיחות של cholestasis.
בעקבות ההתפתחויות המתודולוגיות לעיל מאפשרת לך לבצע PN בהצלחה וביעילות, ולשפר את תוצאות הטיפול בילודים. רשימת ספרות באתר האינטרנט של כתב העת עלון לטיפול נמרץ.
