הערות.התפקיד של השגת פיצוי על חילוף החומרים של פחמימות למניעת התפתחות והתקדמות של DN הוכח בצורה משכנעת במחקרים הגדולים ביותר - DCCT (ניסוי בקרה וסיבוכי סוכרת), UKPDS (מחקר פרוספקטיבי בסוכרת בבריטניה), ADVANCE (פעולה בסוכרת ו מחלות כלי דם - Preterax ו-Diamicron מבוקרת שחרור שונה).) .
הבקרה הגליקמית הופכת לבעייתית בשלבים מתקדמים של CKD ממספר סיבות. זהו, קודם כל, הסיכון להיפוגליקמיה עקב ירידה בגלוקוניאוגנזה הכלייתית והצטברות של אינסולין ותרופות אנטי-גליקמיות ומטבוליטים שלהם. הסיכון להיפוגליקמיה עשוי לעלות על היתרונות של בקרת גליקמי (עד התפתחות הפרעות קצב מסכנות חיים).
בנוסף, האמינות של המוגלובין מסוכרר (HbA1c) כאינדיקטור לפיצוי מטבוליזם של פחמימות בשלבים אלה של CKD, המלווה לעיתים באנמיה, מוגבלת עקב ירידה במחצית החיים של אריתרוציטים, שינויים בתכונותיהם בהשפעה של גורמים מטבוליים ומכאניים, והשפעת הטיפול. המצב מסובך בשל העובדה שהיפרגליקמיה חמורה, על ידי שינוי התכונות התפקודיות של קרום אריתרוציטים והמוגלובין, ובהתאם, מובילה להיפוקסיה, הרס מואץ של תאי דם אדומים, היצמדות מוגברת שלהם לאנדותל, כשלעצמה יכולה לתרום ירידה במחצית החיים של אריתרוציטים. עם זאת, הצורך בשליטה גליקמית בכל שלבי ה- CKD ניכר בזהירות רבה בהתעצמותו, תוך התחשבות בסיכון המוגבר לתמותה קרדיווסקולרית בהתאם לחומרת התפקוד הכלייתי. קשה במיוחד לשלוט בגליקמיה בחולי סוכרת המקבלים טיפול בדיאליזה. מדובר בחולים עם תמונה קלינית נרחבת של סיבוכים מיקרו ומקרווסקולריים, תפקוד אוטונומי לקוי מערכת עצביםמתבטא, בין היתר, בחוסר היכולת לזהות היפוגליקמיה, הסיכון הגבוה ביותר לתמותה כוללת וקרדיווסקולרית. במצב קליני כה מורכב, נראה כי נכון למקסם גישה אינדיבידואליתלקבוע את מדדי היעד של בקרה גליקמית ובחירת תרופות היפוגליקמיות ל-DM2, תוך התחשבות בהגבלות הקיימות.
ההמלצות האחרונות KDIGO מחשיבה את השליטה הגליקמית כחלק מאסטרטגיית התערבות רב-גורמית שמטרתה לשלוט בסיכון ל-BP ו-CV. ההמלצות של קרן הכליות הלאומית של ארה"ב (NKF KDOQI) מגדירות רמות יעד של HbA1c באנשים עם סוכרת ו-CKD, תוך התחשבות בסיכונים הקיימים:
HbA1c< 7,0% (53 ммоль/моль) для профилактики развития и прогрессирования микроваскулярных осложнений, включая ДН (IA).
יעד HbA1c אינו מומלץ< 7,0% (53 ммоль/моль) для пациентов с риском гипогликемий (IB).
על פי האלגוריתמים של טיפול רפואי מיוחד, לחולים עם סוכרת לחולים עם סיבוכים חמורים, מחלות נלוות, תוחלת חיים קצרה, סיכון להיפוגליקמיה, ערך היעד של HbA1c.
התאמת מינון של תרופות נוגדות סוכרת/אינסולין מומלצת ב-CKD C3-C5, תוך התחשבות בסיכון המוגבר להיפוגליקמיה.
רמת שכנוע של המלצות א' (רמת ראיות - 1).
הערות.טיפול באינסולין כיעיל ביותר מספק את ההפחתה הגדולה ביותר ב-HbA1c. בשלבים 4-5 של CKD, הצורך באינסולין עלול לרדת עקב האטה בפירוק שלו, ירידה ברמת הקטכולאמינים, גלוקונאוגנזה כלייתית, שינויים במצב התזונתי עם היפופרוטאינמיה, הדורשת הפחתת מינון מתאימה. חשוב לציין את תדירות הנוירופתיה האוטונומית בחולים עם CKD, המתבטאת בין היתר באי זיהוי של "היפו". יש לציין כי אנלוגים לאינסולין מועדפים לקבוצת חולים זו, לאור היתרונות שלהם במזעור הסיכון להיפוגליקמיה והצורך בניטור גליקמי. פחות תשומת לב מוקדשת לאפשרות לפתח תנגודת לאינסולין עם עליה מקבילה בצורך באינסולין בשלבים חמורים של CKD בהשפעת רעלנים אורמיים, היפרפאראתירואידיזם, מחסור בוויטמין D, השמנת יתר, רמות גלוקוז בתמיסות דיאליזה.
לסולפונילאוריאה יש את אותה היסטוריה ארוכה של שימוש כמו מטפורמין ** - יותר מ-50 שנה. לקבוצה זו יש אפקט היפוגליקמי בולט, אשר עולה על רקע ירידה ב-GFR עקב הצטברות של מטבוליטים פעילים. גורמים אחרים עשויים לתרום לסיכון המוגבר להיפוגליקמיה - מינונים גבוהים, דילוג על צריכת פחמימות, תת תזונה, תיאבון מופחת, צריכת אלכוהול מופרזת, תפקוד לקוי של הכבד, אי ספיקת לב, גיל מבוגר, אינטראקציה עם תרופות אחרות (אספירין **, סולפונאמידים, gemifibrozil, warfarin ** וכו';), אשר מסוגלות לעקור תרופות סולפונילאוריאה בפלזמה מהקשר שלהן לחלבונים. עם התפתחות הפתולוגיה הכלייתית (כולל CKD שלב 4), ניתן להשתמש ב-gliclazide **, glimepiride, gliquidone במינון מופחת, בכפוף לשליטה גליקמית נאותה.
נציג של קבוצת גלינידים בעלי השפעה מעוררת על הפרשת אינסולין (פחות בולטת מתרופות סולפונילאוריאה ובהתאם, סיכון נמוך יותר להיפוגליקמיה), רפגליניד **, עובר חילוף חומרים בעיקר בכבד. השימוש בתרופה זו אינו התווית באנשים עם CKD, כולל אלה בדיאליזה.
לגליטזונים יש לא רק אפקט היפוגליקמי עקב עלייה ברגישות לאינסולין, אלא גם אפקט פודוציטו מגונן ישיר, בלתי תלוי בגליקמיה, שאושר במחקרים ניסיוניים וקליניים בפגיעות כליות שאינן סוכרתיות, מה שהופך אותם לאטרקטיביים מאוד עבור חולי סוכרת ו-CKD . אבל הקשרים המבוססים עם השימוש בתרופות אלה עם אצירת נוזלים, עלייה במשקל, החמרה באי ספיקת לב (לרוב קשורה לפתולוגיה כלייתית בתוך תסמונת הכלית), אוסטאופורוזיס, במיוחד בנשים בגיל המעבר, סרטן שַׁלפּוּחִית הַשֶׁתֶןלצמצם את האינדיקציות לשימוש בהם. למרות הסיכון הנמוך להיפוגליקמיה והמאפיינים הפרמקוקינטיים שאינם מצריכים שינוי במינון, גליטזונים דורשים זהירות רבה מאוד כאשר משתמשים בהם באנשים עם GFR פחות מ-60 מ"ל/דקה/1.73 מ"ר.
למעכבי אלפא גלוקוזידאז השפעה היפוגליקמית מוגבלת, כאשר תופעות לוואי (היווצרות גזים, שלשול) מגבילות את השימוש בהם. תרופות אלו אינן מומלצות לחולים עם תפקוד כליות לקוי.
החיפוש אחר אמצעים לשלוט במטבוליזם של פחמימות העומדים בדרישות המודרניות ליעילות ובטיחות אצל אנשים עם CKD קובע עניין מוגבר באפשרויות של תרופות חדשניות מסדרת האינקרטינים. הם משלימים את הארסנל הטיפולי של הרופא על ידי שיפור תפקוד תאי בטא, שיפור הפרשת אינסולין תלוית גלוקוז עם סיכון נמוך להיפוגליקמיה, דיכוי הפרשת גלוקגון מוגברת, השפעות קרדיווסקולריות מועילות ויכולת לשלוט במשקל הגוף. אלו הם אמצעים מבטיחים ומבטיחים לבקרה מטבולית בטיפול המורכב של קבוצת החולים הקשה ביותר עם DM2 ו-CKD. כאשר משתמשים באגוניסטים של קולטן לפפטיד-1 (αGLP-1) דמויי גלוקגון בחולים עם CKD, יש להקדיש תשומת לב מיוחדת לבעיות במערכת העיכול (גסטרופרזיס, אנטרופתיה וכו', המתפתחות לעתים קרובות יותר עם exenatide), המפחיתות את איכות החיים , מסבכים את השליטה הגליקמית ומשפיעים על המצב התזונתי. השימוש ב-αGLP-1 עלול להחמיר את הבעיות הללו בשל הפוטנציאל להפחית את תנועתיות הקיבה וספיגה של לא רק גלוקוז, אלא גם תרופות הדורשות בקרת ריכוז מדויקת (מדכאי חיסון בחולי כליה). השילוב של מעכבי האנזים הממירים אנגיוטנסין ומשתנים, טיפול נפרו-פרוטקטיבי הכרחי עבור CKD בחולים עם סוכרת מסוג 2, מצריך ערנות מיוחדת בעת מתן מרשם ל-Exenatide עקב החמרה אפשרית של הפרעות בתפקוד הכליות עם התפתחות תופעות לוואי. בחולים עם GFR 30-50 מ"ל / דקה / 1.73 מ"ר, נדרש מתן זהיר של התרופה תחת שליטה של תפקוד הכליות. עבור אנשים עם GFR פחות מ-30 מ"ל/דקה/1.73 מ"ר, אסור ל-exenatide. תרופה נוספת מקבוצת αGLP-1, liraglutide, בעלת הומולוגיה של 97% עם GLP-1 אנושית, מדגימה השפעות דומות ל-exenatide עם פחות תופעות לוואי וזמן מחצית חיים ארוך יותר, מה שמאפשר את מתן התרופה פעם ביום. השימוש ב-Liraglutide בחולים עם CKD ו-ESRD (בדיאליזה פריטונאלית) לא הראה עלייה משמעותית בחשיפה שלו ובסיכון לתופעות לוואי. חולים עם היפואלבומינמיה דורשים תשומת לב מיוחדת, שכן 98% מהתרופה נקשרת לחלבוני הדם. ניסיון עם liraglutide בחולים עם בינוני אי ספיקת כליותבעוד מוגבל. נכון לעכשיו, השימוש בתרופה בחולים עם ליקוי כליות חמור, כולל ESRD, אינו התווית.
מחקר LEADER (Liraglutide Effect and Action in Diabetes: Evaluation of Cardiovascular Outcome Results) הראה, לצד ירידה בתדירות של אירועים קרדיווסקולריים, ירידה בהתפתחות והתמשכות של מאקרואלבומינוריה בחולים עם סוכרת מסוג 2 וסיכון גבוה. של מחלות לב וכלי דם במהלך טיפול בלירגלוטיד.
מעכבי Dipeptidyl peptidase-4 (IDPP-4) תפסו את מקומם הראוי בהנחיות הבינלאומיות והמקומיות לטיפול בחולים עם סוכרת מסוג 2. היעילות והבטיחות של חומרים אלה עבור אנשים עם תפקוד כליות תקין נקבעו. בהשוואה לתרופות היפוגליקמיות אחרות, IDPP-4 מדגים סיכון נמוך יותר להיפוגליקמיה ותופעות לוואי אפשריות של השפעות מערכת העיכול במונותרפיה, מה שהופך אותם לאטרקטיביים מאוד לבקרה גליקמית במצבים של התפתחות פתולוגיה כלייתית. השימוש בתרופות אלו לתפקוד כליות לקוי תלוי בשלב של CKD. יש לציין במיוחד כי בנוסף לאינקרטינים, מצעי DPP-4 הם מספר פפטידים בעלי השפעות קרדיווסקולריות ידועות - BNP, NPY, PYY, SDF-1alpha, מה שפותח אפשרויות חדשות, בנוסף להשפעה על השליטה הגליקמית. , הקשורים לתכונות הגנה על הלב והכליות.
מחקרים שפורסמו מספקים עדות ליעילות ולבטיחות של PID-4 הנמצאים בשימוש כיום (סיטאגליפטין**, vildagliptin**, saxagliptin**, linagliptin**) כמונותרפיה ומתווספים לטיפול נוכחי אנטי-סוכרתי באנשים עם GFR מופחת (כולל אלו בדיאליזה ), תדירות דומה לפלסבו של תופעות לוואי שעלולות להיות קשורות לתרופות עצמן, כמו גם לתפקוד הכליות, של מערכת הלב וכלי הדםותדירות היפוגליקמיה.
בין התרופות החדשות המפותחות באופן פעיל על ידי חברות התרופות ניתן למצוא מעכבי ספיגה חוזרת של גלוקוז צינורי (gliflozins). השימוש בתרופות אלו ממוקם עם עלייה ב-natriuresis ואחריה ירידה מתונה לחץ דםעל ידי השפעה על מערכת רנין-אנגיוטנסין-אלדוסטרון (כנראה הגברת יעילות החסימה של מערכת זו) ועל ידי הפחתת משקל הגוף עם הגלוקוזוריה מוגברת. לצד אפקט היפוגליקמי מובהק, על פי תוצאות מחקרים, הם מדגימים מספר תופעות לוואי המסבכות את השימוש בהם, בעיקר תדירות זיהומים בדרכי השתן ואיברי המין, שאינן רצויות מאוד בקרב אנשים עם סוכרת ופגיעה בכליות. במקביל, מחקר EMPA-REG OUTCOME, שכלל חולים בסיכון גבוה ל-CVD, הראה את היתרון של טיפול באמפגליפלוזין בהשוואה לפלסבו בהשגת נקודת סיום מורכבת (מוות קרדיווסקולרי, אוטם שריר הלב לא קטלני, שבץ לא קטלני ). חשוב לציין, השפעות אלו היו בלתי תלויות בתפקוד הכליות - ל-25% מהמשתתפים היה GFR נמוך מ-60 מ"ל/דקה, ו-28% ו-11%, בהתאמה, MAU ופרוטאינוריה. ביחד עם השפעה חיוביתב-CCC, חולים בקבוצת ה-empagliflozin הראו ירידה באלבומינוריה.
המלצות לשימוש בתרופות היפוגליקמיות בהתאם לשלב של CKD מוצגות בטבלה. 9. .
טבלה 9. תרופות היפוגליקמיות מקובלות לשימוש בשלבים שונים של CKD.
| סם | שלב CKD |
| מטפורמין** | C1–3a |
| גליבנקלמיד (כולל מיקרוניזציה) ** | С1–2 |
| גליקלזיד וגליקלאזיד MB** | С1–4 |
| גלימפיריד | С1–4 |
| גליקווידון | С1–4 |
| גליפיזיד ומאט גליפיזיד | С1–4 |
| רפגליניד ** | С1–4 |
| נטגליניד | С1–3 |
| פיוגליטזון | С1–4 |
| רוזיגליטזון ** | С1–4 |
| Sitagliptin ** | С1–5 |
| Vildagliptin ** | С1–5 |
| סקסאגליפטין ** | С1–5 |
| Linagliptin ** | С1–5 |
| אלוגליפטין ** | С1–5 |
| Exenatide | С1–3 |
| לירגלוטיד | С1–3 |
| Lixisenatide | С1–3 |
| אקרבוז | С1–3 |
| Dapagliflozin ** | С1–2 |
| Empagliflozin | C1–3a |
| קנאגליפלוזין | C1–3a |
| אינסולינים | С1–5 |
עם CKD C4 ו-C5, יש צורך בהתאמת מינון.
הפסקת נטילת מטפורמין** מומלצת אם ה-GFR נמוך מ-45 מ"ל/דקה/1.73 מ"ר (CKD C3b).
הערות. 2006 ו-2009 קונצנזוס משותף של ADA (האגודה האמריקאית לסוכרת) ו-EASD (האגודה האירופית לחקר הסוכרת) על הטיפול בחולים עם T2DM. ו גרסה חדשהמסמך זה מאפריל 2012 מציע שימוש במטפורמין** כתרופה המועדפת בטיפול בסוכרת מסוג 2, שכן השימוש בו קשור להפחתת הסיכון למחלות לב וכלי דם, תמותה כללית, עמידות לאינסולין, סיכון נמוך להיפוגליקמיה ועלייה במשקל. עד לאחרונה, השימוש בתרופה היה מוגבל כאשר ה-GFR ירד מתחת ל-60 מ"ל/דקה/1.73 מ"ר עקב הסיכון לחמצת לקטית. עם זאת, כפי שהוכיחו מחקרים אחרונים, הסיכון לפתח סיבוך זה מוערך יתר על המידה והוא קשור בעיקר למצבים היפוקסיים. המחברים, שניתחו 347 מחקרים שכללו חולים עם סוכרת מסוג 2, לא מצאו עדות לסיכון מוגבר לפתח חמצת לקטית בעת נטילת מטפורמין** בהשוואה לתרופות אחרות להיפוגליקמיה. נסיגה לא מוצדקת ומוקדמת של מטפורמין** עלולה לפגוע בשליטה הגליקמית ולהוביל לצורך לרשום תרופות היפוגליקמיות אחרות שיש להן בעיות בטיחות משלהן. הנחיות לשימוש במטפורמין** בארה"ב החלו להתעדכן בשנת 2011 והותאמו לכך. המכון הלאומי Health UK, האגודה הקנדית לסוכרת והאגודה האוסטרלית לסוכרת. לכן, ההמלצות הנוכחיות הרחיבו את אפשרויות השימוש במטפורמין**, כולל אנשים עם CKD בשלב 3, תוך התחשבות במגבלות אחרות (אנמיה, לב, אי ספיקה ריאתית, הפרעות בתפקוד הכבד, התייבשות, הליכי ניגוד) והפחתת מינון מתאימה, כמו גם ניטור של תפקוד הכליות. חשוב לציין שלא מומלץ להתחיל טיפול במטפורמין** בשלב 3c CKD.
מומלץ להגיע לרמת לחץ דם מטרה של פחות או שווה ל-140/85 מ"מ כספית עם אלבומינוריה בינונית ופחות או שווה ל-130/85 מ"מ כספית עם אלבומינוריה משמעותית באמצעות טיפול משולב להורדת לחץ דם.
רמת שכנוע של המלצות ב' (רמת ראיות - 1).
הערות.יתר לחץ דם עורקי (AH) ממלא תפקיד מפתח בהתפתחות והתקדמות של DN, כמו גם בפיתוח של פתולוגיה מקרווסקולרית, הדורשת אופטימיזציה של בקרת לחץ הדם. ככל שה-DN מתקדם, תפקידם של גורמים מטבוליים יורד, ותפקידם של גורמים המודינמיים (AH, יתר לחץ דם תוך-גלומרולרי) עולה.
ההנחיות הבינלאומיות של ESH/ESC לשנת 2013 ליתר לחץ דם ניסחו את רמות לחץ הדם בחולים עם CKD (טבלה 10).
טבלה 10. יעדי לחץ דם ואסטרטגיות טיפוליות בחולים עם CKD.
| המלצות | שיעור המלצות | רמת הראיות |
| יש לשקול לחץ דם סיסטולי נמוך יותר< 140 мм | II | ב |
| היעד של לחץ דם דיאסטולי< 90 мм для всех больных, | אני | א |
| בנוכחות פרוטאינוריה גלויה, ניתן לשקול ירידה בלחץ הדם הסיסטולי.< 130 мм при условии мониторирования изменений СКФ | II | ב |
| חוסמי RAAS יעילים יותר מתרופות נוגדות יתר לחץ דם אחרות בהפחתת אלבומינוריה ומתאימים לחולים עם יתר לחץ דם עם מיקרואלבומינוריה או פרוטאינוריה גלויה. | אני | א |
| השגת לחץ דם יעד מצריך בדרך כלל טיפול משולב, מומלץ לשלב חוסמי RAAS עם תרופות אחרות להורדת לחץ דם | אני | א |
| השילוב של שני חוסמי RAAS, למרות שעלול להיות יעיל יותר בהפחתת פרוטאינוריה, אינו מומלץ. | III | א |
| לא ניתן להמליץ על אנטגוניסטים של אלדוסטרון עבור GFR< 30 мл/мин/1,73 м2, особенно в комбинации с блокатором РААС, учитывая риск ухудшения функции почек и гиперкалиемии | III | ג |
ניתוח של תוצאות מחקרים שבהם חולים עם CKD חולקו באקראי כדי להגיע ל-(< 125-130 мм) и более высокого (.
על פי האלגוריתמים של טיפול רפואי מיוחד, בחולים עם סוכרת, ערך היעד של לחץ הדם בסוכרת, כולל חולים עם CKD, במהלך טיפול נגד יתר לחץ דם הוא 120-140 / 70-85.
ההנחיות העדכניות ביותר של KDIGO מציעות להתאים את רמת BP היעד בהתאם לגיל, פתולוגיה קרדיווסקולרית קיימת, מחלות נלוות, הסיכון להתקדמות CKD, נוכחות או היעדר רטינופתיה (במטופלים עם DM ו- CKD) והסבילות של הטיפול.
ב-DM 1, היצירה של AH קשורה ב-80-90% להתפתחות של DN. זה נצפה ב-35-40% מהחולים עם DM 1. AH ב-DM 1 תלוי ב-Na ותלוי בנפח. בניגוד לחולים עם DM 1, בחולים עם DM 2, BP מוגבר כבר לפני התפתחות ה-DN. ב-80% מהחולים עם סוכרת סוג 2 בזמן אבחון המחלה, ניטור חוץ מגלה לחץ דם מוגבר או פרופיל ליקוי בלחץ הדם הצירקדי (< 15% снижения в ночные часы). Развившаяся ДН усиливает АГ следующими механизмами:
שימור נתרן;
הפעלה מוגזמת של ה-RAAS לפחות, מקומי בכליות;
היפראקטיבציה סימפטית;
האטת הרחבת כלי דם תלויה באנדותל.
מנגנונים אלה קובעים את הבחירה בתרופות להורדת לחץ דם - מעכבי ACE, ARBs, משתני לולאה, חוסמי סימפטיה.
מאפיין חשוב של יתר לחץ דם בחולי סוכרת הוא התדירות הגבוהה של תת לחץ דם אורתוסטטי, הקובע את רמות היעד האישיות של לחץ הדם - רמת לחץ הדם הנמוכה ביותר שבה החולה אינו חווה את ההשפעות של מצב זה.
יתר לחץ דם ב-DM, בהיותו סימפטום של פתולוגיה כלייתית מתהווה, הוא באותו זמן גורם רב עוצמה בהתקדמות ה-DN, שקובע את העלייה באלבומינוריה, את קצב הירידה ב-GFR, את חומרת שינויים טרשתייםרקמת כליה, תמותה מוגברת של חולים מאורמיה.
מעכבי ACE או ARBs מומלצים לטיפול בחולים שאינם בהריון עם אלבומינוריה בינונית או משמעותית, עם ניטור של אשלגן וקריאטינין גם בלחץ דם תקין.
הערות.החסימה של מערכת רנין-אנגיוטנסין-אלדוסטרון (RAAS) היא החשובה ביותר בטיפול בפתולוגיה כלייתית בחולים עם DM, המספקת את ההשפעה העיקרית של רינו ולב. מעכבי ACE היו התרופות הראשונות שהוכנסו לפרקטיקה הקלינית כדי לחסום את פעילות ה-RAAS על מנת למנוע התפתחות והתקדמות של DN וללא סוכרת מחלות כרוניותכליות. ההשפעה המשולבת של מעכבי ACE ו-ARBs כוללת השפעות נוגדות לחץ דם, אנטי-פרוטאינוריות, השפעות לא-המודינמיות מושהות המתווכות על ידי ירידה בביטוי הכלייתי של גורם-בטא מתמר וציטוקינים אחרים, כמו גם השפעות אנטי-אתרוגניות על ידי הפחתת ריכוז מולקולות ההדבקה במחזור.
לצד היתרונות הברורים של טיפול במעכבי ACE, הניסיון בשימוש ארוך טווח בהם הראה מספר חסרונות המגבילים את השימוש בהם. מעכבי ACE גורמים לרוב לשיעול יבש, אנגיואדמה, עקב ירידה בפירוק של ברדיקינין ומטבוליטים דומים להרחבת כלי דם. שימוש ארוך טווח (יותר מ-25 שנים) במעכבי ACE הראה זאת במציאות פרקטיקה קליניתאפקט מגן על הכליות משימוש במעכבי ACE מתפתח רק ב-50% מהחולים עם DN. בחלק מהחולים עם DN, למרות השימוש במעכבי ACE, תפקוד הכליות ממשיך לרדת בהדרגה אפילו עם רמת שליטה מספקת של לחץ הדם. הסיבות לחוסר היעילות של מעכבי ACE (תופעת הבריחה) עשויות להיות פעילותם של מסלולים חלופיים להיווצרות אנגיוטנסין II, (הנשלטת על ידי chymase, cathepsin G, tonin וכו'), שימוש לרעה במלח, כמו גם גורמים גנטיים. גורמים, מנגנונים, זמן התפתחות התופעה, כמו גם שלה משמעות קליניתנשארים ספקולטיביים ומכוסים מעט בספרות.
חסימה מלאה וסלקטיבית יותר של המערכת יכולה להינתן על ידי ARBs הפועלים כאנטגוניסטים של אנגיוטנסין II (AII) כנגד קולטני AT 1, המתווכים את ההשפעות הקרדיווסקולריות והכליות העיקריות של הפעלת RAAS תוך שמירה על תפקודם של קולטני AT 2, המספקים השפעה אורגנית נוספת. ראוי לציין שהאפקט המגן מחדש של טיפול ארוך טווח ב-ARB, בניגוד למעכבי ACE בחולים עם סוכרת, אינו תלוי בפולימורפיזם של גן ACE (DD או II). ARBs נוטים פחות לגרום להיפרקלמיה על ידי הפחתת ספיגה חוזרת של אשלגן צינורי.
יש להשתמש במעכבי ACE או ARB גם בטיפול בחולי סוכרת עם רמות לחץ דם תקינות ואלבומינוריה A2 ו-A3. במצב זה, הפחתת דרגת האלבומינוריה עשויה להיחשב כמטרה לטיפול במחלת כליות סוכרתית. ניטור קבוע של הפרשת אלבומין יאפשר להעריך את יעילות הטיפול ואת התקדמות הפתולוגיה (IIC).
השימוש במעכבי ACE וב-ARB מצריך ניטור קבוע של רמות האשלגן והקריאטינין.
רמת שכנוע של המלצות ג' (רמת ראיות - 2).
הערות.אי ספיקת כליות אינה התווית נגד לטיפול במעכבי ACE ו-ARB. יש לזכור כי תכונות ההגנה על הכליות שלהם תלויות ישירות במשך הטיפול, מה שמפחית את יעילותם כאשר הם נרשמים בשלבים מאוחרים של אי ספיקת כליות ומגביר את הסיכון לתופעות לוואי (עלייה ברמות היפר-קריאטינינמיה ואשלגן). יש להחליט על הכדאיות לרשום מעכבי ACE ו-ARBs בשלב של אי ספיקת כליות על בסיס אישי. במצב זה, מעקב אחר אשלגן וקריאטינין הוא חובה לפני רישום תרופות אלו, לאחר 10 ימי טיפול ולאחר מכן מדי חודש. עלייה מתמשכת ברמות הקראטינין ב-30-50% לאחר הפחתת מינון התרופה או עלייתה ביותר מ-50% מיד לאחר מתן התרופות עשויה להעיד על חוסר יציבות בהמודינמיקה הכלייתית ועל צורך בהפסקה מיידית של חוסמי RAAS.
השילוב של מעכבי ACE + ARBs הוא השנוי ביותר במחלוקת. במחקרים קליניים שנערכו, לא ניתן היה לאשר את הבטיחות והיעילות של השימוש המשולב במעכבי ACE ו-ARBs בחולים עם סוכרת.
הישגים בטיפול בהורדת לחץ דם בשני העשורים האחרונים קשורים לשימוש נרחב במעכבי ACE וב-ARB, שהם בעלי חשיבות מיוחדת עבור חולים עם היצרות. עורקי כליה. במקרה של היצרות חד-צדדית, צריכת תרופות אלו נחוצה, קודם כל, להגנה מרבית על הכליה הנגדית, עקב מניעת יתר לחץ דם גלומרולרי משני בנפרונים שאינם איסכמיים ודיכוי ייצור מתווכים מולקולריים של פיברוגנזה. , כמו גם להשפעות החיוביות הידועות על מערכת הלב וכלי הדם. גם במקרה של פגיעה בכליה הנגדית ללא היצרות עורק הכליה (Hypertensive Nephrosclerosis), הירידה הראשונית ב-GFR עלולה להתייצב. במקרה של איסכמיה מוחלטת, הם יכולים לגרום לירידה חדה ב-GFR עקב ירידה קריטית בלחץ הגלומרולרי. בשני המקרים הראשונים, מומלץ להמשיך בטיפול, תוך התחשבות בהשפעות התאים האנטי-דלקתיות האנטי-פרוליפרטיביות החיוביות של חסימת RAAS, תוך התבוננות מצב תפקודיכליות. לאחר revascularization כלייתי מוצלח, חוסמי RAAS נחוצים להגנת כליות ארוכת טווח, ללא קשר ללחץ הדם.
מעכבי ACE ו-ARB מדכאים אלדוסטרון ( מוצר סופימערכת, אשר אישרה את תפקידה כגורם חשוב בהתקדמות של לב וכלי דם מחלת כליות), עם זאת, בחלק מהחולים לאחר תקופה התחלתיתדיכוי יעיל, רמתו עשויה לעלות שוב. מתפתחת תופעת "בריחה מעיכוב אלדוסטרון" (באנלוגיה ל-AII). תופעה זו מתפתחת בכ-20% מהחולים עם אי ספיקת לב וכ-40% עם DN. התפתחותו קשורה לחסימה לא מלאה של ה-RAAS, עמידה לא מספקת, שונות בצריכת נתרן והומיאוסטזיס של אשלגן, פרמקוגנטיקה, הבדלים בייצור AII ברקמות ורגישות יותרת הכליה ל-AII. בעיית החסימה של האלדוסטרון נותרה חוסר הסלקטיביות של התרופה ספירונולקטון **, בשימוש נרחב למטרה זו, המאפשרת לה להיקשר לקולטני פרוגסטרון ואנדרוגן (גינקומסטיה אצל גברים והפרעות בתפקוד הווסת אצל נשים). אלה תופעות לוואילהתגבר על ידי שימוש באנטגוניסטים סלקטיביים לקולטן לאלדסטרון (אפלרנון).
בְּ שימוש לטווח ארוךמעכב ACE או ARB מביאים בהכרח לעלייה בפעילות רנין בפלזמה עקב ירידה בפעילות AII והפעלת משוב שלילי. לנטרול פעילות גבוההפלזמה רנין, מחקרים מתקיימים על השימוש בחוסמי רנין ישירים (אליסקירן). הם הראו אפשרויות חדשות לשיפור ההגנה על הכליות בחולים עם DM, עם זאת, הפרוגנוזה ארוכת הטווח בעת שימוש בתרופות אלו כיום מחייבת מחקר.
לא ניתן להשיג את רמת היעד של לחץ הדם ברוב חולי DM עם DN ללא תרופות להורדת לחץ דם מקבוצות אחרות. ככלל, זהו טיפול רב רכיבים עם השתתפות חובה של משתנים.
מינוי סטטינים מומלץ בנוכחות דיסליפידמיה.
רמת שכנוע של המלצות ב' (רמת ראיות - 1).
הערות.אמצעים טיפוליים שמטרתם לנרמל את חילוף החומרים של שומנים תורמים לשיפור תפקוד הכליות. טיפול עם 3-hydroxy-3-methylglutaric-coenzyme A מעכבי רדוקטאז - סטטינים - לשמירה על יעדי חילוף החומרים השומנים הוא המקביל ביותר למניעת מחלות לב וכלי דם ולהתקדמות של DN. יחד עם התיקון היעיל של חילוף החומרים השומנים, לתרופות אלה יש השפעה אנטי-פרוטאינורית מתונה, מדכאות את הייצור של גורמים פרופיברוגניים. על פי המלצות NKF-KDOQI, שימוש בסטטינים או טיפול משולב עם סטטינים/אזיטימיב מפחית את הסיכון לאירועים טרשתיים חמורים בחולים עם סוכרת ו-CKD, כולל מושתלי כליה.
לא מומלץ להתחיל טיפול בסטטינים בחולי סוכרת המטופלים ב-HD בהיעדר התוויות קרדיווסקולריות ספציפיות לשימוש בהם, שזהו מצב קליני נדיר ביותר.
רמת שכנוע של המלצות ב' (רמת ראיות - 1).
מוּמלָץ.השגת רמת היעד של LDL בחולים עם סוכרת בשלבים חמורים של CKD - פחות מ-70 מ"ג/ד"ל (1.8 ממול/ליטר).
רמת שכנוע של המלצות א' (רמת ראיות - 1).
מוּמלָץ.מינוי של תרופות נוגדות טסיות בהיעדר התוויות נגד.
רמת שכנוע של המלצות ב' (רמת ראיות - 2).
ברחבי העולם, נפרופתיה סוכרתית (DN) ואי ספיקת כליות כתוצאה מכך הם הגורם המוביל למוות בחולים. סוכרת(SD) סוג 1. בחולים עם סוכרת מסוג 2, DN הוא הגורם השני למוות לאחר מחלות לב וכלי דם.
לאור השכיחות הנרחבת של DM, העלייה המתמשכת בשכיחות DM, כמו גם העלייה בתוחלת החיים של חולים עם DM, צפויה עלייה משמעותית בשכיחות ה-DN. במדינות מפותחות, בין 20 ל-50% מסך הפונים לטיפול בתחלופה טיפול בכליות(RRT) הם חולים עם DM. ברוסיה, DM, כגורם למחלת כליות סופנית (ESRD), מהווה 11.3% מכלל המקרים של אי ספיקת כליות (RFU), אשר ניתן להסביר על ידי מספר סיבות: מחסור במקומות דיאליזה, חיים נמוכים. תוחלת באוכלוסייה ותמותה קרדיווסקולרית גבוהה.
המטרה העיקרית של הטיפול ב-DN מתקדם היא למנוע התפתחות של ESRD ולהפחית סיכונים קרדיווסקולריים.
אמצעים טיפוליים צריכים להשפיע על העיקרי מנגנונים פתוגנייםוגורמי סיכון המשפיעים על התפתחות והתקדמות DN; היעילות הגדולה ביותר בהאטת התקדמות ה-DN יכולה להיות מושגת בגישה רב-גורמית (2C).
העקרונות העיקריים של הטיפול ב-DN הם תיקון חילוף החומרים של פחמימות, לחץ דם (BP), חילוף חומרים שומנים. כפי שכבר צוין, השגת פיצוי גליקמי אופטימלי (HbA1c< 7%) имеет ערך מובילבשלב של מיקרואלבומינוריה, ואילו בשלב של פרוטאינוריה, הנורמליזציה של לחץ הדם הופכת משמעותית יותר.
בשלבים מאוחרים יותר של פגיעה בכליות, נוסף הצורך בתיקון אנמיה וחילוף החומרים של זרחן-סידן. משלב המיקרואלבומינוריה, תשומת - לב מיוחדתניתן לתזונה הכלייתית.
תכונות של דיאטת הכליות
רוב החוקרים נוטים להמליץ להגביל את צריכת החלבון ל-1.0 גרם/ק"ג/יום במקרה של DN בשלב של מיקרואלבומינוריה, מחלה כרוניתכליות (CKD) 1-3 שלבים; עד 0.8 גרם / ק"ג / יום עם פרוטאינוריה, CKD שלבים 1-4. רצוי להחליף חלקית חלבונים מן החי בצמחים. מטרתן של הגבלות כאלה היא להפחית את העומס ההמודינמי על הכליות ולהפחית את עומס סינון החלבון על הכליות.
דיאטה דלת חלבון היא התווית אקוטית מחלות מדבקות, ילדות והתבגרות, הריון.
במקרה של יתר לחץ דם עורקי גורם חשובהטיפול הוא להגביל את צריכת המלח. עבור חולי סוכרת, המלצה זו יעילה במיוחד, שכן חולים אלו רגישים מאוד למלח. על פי ההמלצות האירופיות האחרונות, חולי סוכרת, אפילו עם לחץ דם תקין, צריכים להגביל את צריכת המלח ל-5-6 גרם ליום (יש לזכור שכפית אחת מכילה 5 גרם מלח שולחן). עם עלייה בלחץ הדם, ההגבלה צריכה להיות מחמירה יותר (עד 3 גרם ליום), הכוללת בישול ממוצרים טבעיים ללא הוספת מלח.
עם ירידה בתפקוד הכליות, חשוב לשלוט בצריכת אשלגן (לא יותר מ-2.4 גרם ליום) ופוספטים (0.8-1.0 גרם ליום) עם מזון, וצריכה מספקת של סידן דרך מזונות עם תכולה גבוהה של זה.
הפסקת טבק היא אחד הצעדים ההכרחיים בשינוי אורח החיים של חולה סוכרת, שכן בהחלט הוכח כי זה הרגל מגונהקשור הן לסיכון לפתח DN והן להתקדמותו המואצת.
ירידה במשקל נחוצה עבור BMI>27 ק"ג/מ"ר.
שליטה גליקמית ארוכת טווח ברמת HbA1c של פחות מ-7% יכולה למנוע ולהאט את התקדמות CKD בחולים עם סוכרת. (1א).
שמירה על HbA1c של יותר מ-7% מקובלת על חולים בסיכון גבוה להיפוגליקמיה (1B) ואלה עם מחלות לב וכלי דם נלוות ותוחלת חיים מוגבלת (2C).
הוכח שחולים עם מיקרואלבומינוריה שלא השיגו שליטה גליקמית מיטבית מפתחים פרוטאינוריה חמורה יתר לחץ דם עורקי. בחולים עם מיקרואלבומינוריה של פחות מ-100 מ"ג ליום, טיפול אינטנסיבי באינסולין הוביל לירידה בהפרשת האלבומין בשתן לערכים תקינים.
למרות ההנחות של רוב המחברים כי בשלב של פרוטאינוריה מנגנונים פתולוגייםבכליות, ללא קשר לאיכות הפיצוי על חילוף החומרים של פחמימות, עם זאת, הבקרה הגליקמית ממשיכה לשחק תפקיד חשוב בהתקדמות ה-DN גם בשלב של פרוטאינוריה. לפיכך, תוצאות מחקר בחולי סוכרת עם נזק לכליות שעברו השתלת לבלב הראו כי לאחר 10 שנים לאחר ההשתלה ותחזוקה יציבה של נורמוגליקמיה, נצפתה התפתחות הפוכה. שינויים מבנייםכליות מאושרות על ידי ביופסיה של כליה.
נורמליזציה של חילוף החומרים של פחמימות מובטחת על ידי בחירה במשטר מוגבר של טיפול באינסולין, המחקה את ההפרשה הפיזיולוגית של אינסולין ב אנשים בריאים: מתן אינסולין קצר טווח לפני כל ארוחה ואינסולין ארוך טווח פעם או פעמיים ביום.
יש לזכור שבניגוד לאינסולין אנדוגני, אינסולין אקסוגני מופרש על ידי הכליות. עם ירידה בקצב הסינון הגלומרולרי (GFR) ל-20 מ"ל/דקה, יש ירידה בסינון האינסולין ועלייה במחצית החיים שלו. תופעה זו דורשת הפחתה של 25% במינון האינסולין היומי כאשר ה-GFR יורד מ-50 ל-10 מ"ל לדקה וב-50% כאשר ה-GFR נמוך מ-10 מ"ל לדקה.
כאשר מטפלים בחולים עם סוכרת מסוג 2 עם נפרופתיה סוכרתית עם תרופות היפוגליקמיות דרך הפה, יש צורך לקחת בחשבון את התכונות הפרמקודינמיות שלהם ואת דרכי החיסול שלהם.
לפיכך, בחולים עם מהלך ארוך של DM 2 ופתולוגיה כלייתית, נדרש סקירה ותיקון של טיפול בהיפוגליקמיה. תכשירי ביגואניד הם התווית נגד באי ספיקת כליות עקב הסיכון לפתח חמצת לקטית; תיאזולידיונים (פיוגליטזון), למרות פרופיל פרמקוקינטי בטוח, אינם מומלצים לפתולוגיה של כליות, מכיוון שיש להם תופעות לוואיבצורה של אגירת נוזלים, התפתחות של אי ספיקת לב. תרופות כאלה מקבוצת הסולפונילאוריאה כמו גליבנקלמיד, גלימפיריד אינן מומלצות לחולים עם אי ספיקת כליות עקב הסיכון לפתח מצבים היפוגליקמיים.
בחולים עם סוכרת מסוג 2 עם DN ואי ספיקת כליות, ניתן להשתמש ב-gliclazide, gliquidone ו- repaglinide ללא התאמת מינון אם לחולים אלו יש שליטה גליקמית מספקת. אחרת, נדרשת מעבר לטיפול באינסולין.
גליקלזיד מספק סיכון נמוך לאפיזודות היפוגליקמיות והשפעה מגוננת על כליות, אשר אושרה במחקר אקראי ניסוי קליני ADVANCE, שהושלם ב-2008, הראה ירידה משמעותית בסיכון ל-ESRD ב-65%, התפתחות או התקדמות של DN ב-21%, ומקרואלבומינוריה ב-30% בקבוצת הבקרה הגליקמית האינטנסיבית (HbA1c 6.5%) עם גליקלאזיד בשחרור שונה. ניתוח נוסף של הנתונים ממחקר זה, שהוצג בקונגרס של איגוד האנדוקרינולוגים האירופי בשנת 2010, הראה כי בקרת גליקמי אינטנסיבית לא רק הפחיתה משמעותית את הסיכון לפתח פרוטאינוריה, אלא גם הבטיחה נסיגה של DN ב-57% מהחולים.
המלצות לתיקון יתר לחץ דם עורקי ושליטה באלבומינוריה
- רמת היעד של לחץ דם סיסטולי בחולי סוכרת היא<140 мм рт.ст. (2В)
- רמת היעד של לחץ דם דיאסטולי בחולי סוכרת היא<85 мм рт.ст. (целевой уровень 80-90 мм рт.ст.) (1А)
- לחץ דם סיסטולי נמוך יותר (<130 мм рт.ст.) могут рассматриваться у пациентов с явной протеинурией, у которых польза от ренопротективного эффекта перевешивает потенциальные риски (более молодые с высокой протеинурией/альбуминурией) при условии мониторирования динамики СКФ (2В)
- טיפול נגד יתר לחץ דם צריך להיות פרטני, והפחתת לחץ הדם הסיסטולי<120 мм рт.ст. и диастолического АД <70 мм рт.ст. следует избегать (2В)
- תרופות הבחירה בטיפול ביתר לחץ דם בכל שלב של DN הן תרופות החוסמות את מערכת רנין-אנגיוטנסין-אלדוסטרון (RAAS): מעכבי אנזים הממירים אנגיוטנסין (מעכבי ACE) וחוסמי קולטן לאנגיוטנסין (ARBs) (1A)
- עבור אי סבילות, מעכבי ACE ו-ARBs ניתנים להחלפה.
- הקו השני של טיפול להורדת לחץ דם הם תרופות סלוריות, חוסמי תעלות סידן איטיים (CCBs), מעכבי רנין; חוסמי בטא, חוסמי a ותרופות הפועלות באופן מרכזי צריכים להיחשב כשלבים האחרונים של טיפול ביתר לחץ דם
- לחולים עם הפרשת אלבומין מעל 30 מ"ג ליום, מומלץ מעכב ACE או ARB (1A)
- מעכב ACE או ARB אינו מומלץ למניעה ראשונית של נפרופתיה סוכרתית בחולי סוכרת עם לחץ דם תקין והפרשת אלבומין<30 мг/сутки (B)
- השילוב של שני חוסמי RAAS אינו מומלץ למרות יעילות פוטנציאלית בהפחתת פרוטאינוריה (3A)
- לא ניתן להמליץ על אנטגוניסטים של אלדוסטרון עבור GFR< 30 мл/мин/1,73м2, особенно в комбинации с блокатором РААС (3С)
- במקרה של יעילות לא מספקת של חומרים החוסמים רכיבי RAS, ניתן לשפר את ההשפעה האנטי-פרוטאינורית על ידי הוספת CCBs שאינם דיהידרופירידין (2B)
- בעת שימוש במעכבי ACE או ARB, ומשתנים, מומלץ ניטור של רמות קריאטינין ואשלגן בסרום (2C)
- מומלץ ניטור רציף של הפרשת אלבומין בשתן כדי להעריך את יעילות הטיפול וקצב התקדמות המחלה (2C)
מעכבי אנזים הממיר אנגיוטנסין וחוסמי קולטן AT II מומלצים כתרופות קו ראשון לטיפול בנפרופתיה סוכרתית, לא רק עם עלייה בלחץ הדם, אלא גם עם הופעת MAU ללא יתר לחץ דם עורקי.
כדאיות השימוש בחוסמי RAAS נקבעת על ידי ההשפעה על אנגיוטנסין II - גורם ההתכווצות של העורק הכלייתי הפושט.
מבחינה קלינית, ההשפעה של רישום חוסמי RAAS צריכה להיקבע על ידי ירידה בלחץ הדם (בעבר מוגבר) וירידה בהפרשת החלבון בשתן. היעדר דינמיקה כזו אינה סיבה להפסקת נטילת התרופה של קבוצה זו, שכן גם במקרה זה ההשפעה ה-renoprotective שלה תישמר חלקית.
משתנים. חולים עם סוכרת אינם מומלצים להשתמש במשתני תיאזיד במינון של יותר מ-25 מ"ג ליום עקב השפעה סוכרתית תלוית מינון. מנגנון ההשפעה הזו קשור להשפעה בולטת של הפרשת אשלגן של תרופות אלו, מה שמוביל לאובדן של אשלגן חוץ-תאי ותאי בתאי הבטא של הלבלב, ואחריו הפרה של הפרשת אינסולין והתפתחות היפרגליקמיה. עם זאת, במחקר ARIC מבוסס אוכלוסייה גדול, שכלל יותר מ-12,000 אנשים ללא סוכרת, הוכח כי נטילת תרופות משתנות תיאזיד במינון של 12.5-25 מ"ג ליום למשך 6 שנים אינה מלווה בעלייה בסיכון ל לפתח סוכרת סוג 2.
למשתן דמוי תיאזיד אינדפמיד, בשל השפעת הפרשת האשלגן המינימלית שלו, אין השפעה סוכרתית והוא בטוח בחולים עם סיכון גבוה לפתח DM. במחקר NESTOR, הוכח כי ההשפעות המגנות על הכליות והקרדיו של פיגור אינדפמיד דומות לאלו של אנלפריל.
יש להשתמש במשתנים תיאזידים / אינדפמיד במינונים נמוכים ב-GFR> 50 מ"ל לדקה, בערכים נמוכים יותר של GFR, יש לציין שימוש במשתני לולאה (furosemide, torasemide).
אנטגוניסטים לסידן. מחקרים קליניים רבים על השימוש באנטגוניסטים של סידן (CA) בחולים עם יתר לחץ דם אישרו את הניטרליות המטבולית של תרופות אלו. במינונים טיפוליים, ל-AA אין השפעה שלילית על חילוף החומרים של פחמימות ושומנים, ולכן ניתן להשתמש בהם באופן נרחב בחולי סוכרת לטיפול ביתר לחץ דם.
לא כדאי להשתמש ב-Dihydropyridine AAs כמונותרפיה כמונותרפיה עקב השפעתם השלילית על המודינמיקה הגלומרולרית, עם זאת, ניתן להשתמש בהם בשילוב עם מעכבי ACE/ARBs כדי להגביר את ההשפעה נגד יתר לחץ דם.
להיפך, ניתן לשפר את ההשפעה האנטי-פרוטאינורית על ידי תוספת של AAs שאינם דיהידרופירידין עם יעילות לא מספקת של חומרים החוסמים רכיבי RAS (על פי תוצאות מטא-אנליזה גדולה שסיכמה מחקרים אקראיים רבים על השימוש ב-AAs בחומר זה. בקבוצה, הוצגה ירידה בהפרשת אלבומין בשתן בממוצע של 30%).
חוסמי בטא. בחולים עם DM, כמו גם באנשים בסיכון גבוה לפתח DM 2 (עם השמנת יתר או תסמונת מטבולית), יש צורך לקחת בחשבון את מגוון תופעות הלוואי המטבוליות של BAB. בעיקרון, כל ההשפעות המטבוליות של BABs קשורות לחסימה של קולטני בטא2-אדרנרגיים והן פחות בולטות ב-BAB סלקטיביים. עם זאת, יש לזכור כי הסלקטיביות של חוסמי β תלויה במינון ונעלמת עם מינוי מינונים גדולים של חוסמי בטא סלקטיביים.
לגבי האטת קצב הירידה ב-GFR ב-DN, הפחתת אלבומינוריה או פרוטאינוריה, כמעט כל המחקרים ציינו כי מעכבי ACE יעילים יותר מחוסמי בטא. עם זאת, לתרופות מקבוצת BAB בעלות פעילות מרחיבה כלי דם - nebivolol ו-carvedilol - יכולות להיות אפקט מגן על כליות נוסף.
גליקוזאמינוגליקנים ושליטה על פרוטאינוריה
הוכח שלמרות הגישה הרב-פקטוריאלית בטיפול ב-DN (בקרה גליקמית קפדנית, שמירה על רמת היעד של לחץ הדם בעזרת חסימה של ה-RAS, שימוש בסטטינים ואספירין), התפתחות אלבומינוריה היא נמנע רק בחלק מהחולים.
השימוש בתרופה sulodexide המכילה תערובת של glycosaminoglycans מבטיח את שחזור המחסום סלקטיבי המטען של מסנן הכליות ויש לו אפקט מגן כליות. מחקר Di.N.A.S הראה כי השימוש ב-sulodexide במינון של 200 מ"ג ליום למשך 4 חודשים מוביל לירידה בהפרשת אלבומין בשתן ביותר מ-50% ב-60% מחולי DM עם MAU.
בנוסף להשפעה הנפרוטקטיבית, לתרופה השפעה אנטי-טרומבוטית ואנטי-אגרגטורית, משפרת את המודינמיקה במיטה המיקרו-מחזורית, ומסייעת גם להפחתת שומנים בפלזמה עקב הפעלת ליפופרוטאין ליפאז. על פי האלגוריתמים לטיפול רפואי מיוחד בחולי סוכרת 2013, ניתן להשתמש בגליקוזאמינוגליקנים (sulodexide) בשלבי אלבומינוריה A2 ו-A3.
המלצות לטיפול בדיסליפידמיה בחולי סוכרת ו-CKD
- טיפול להורדת שומנים בדם עם סטטין או שילוב של סטטין/אזטימיב מיועד להפחתת הסיכון לאירועים קרדיווסקולריים, כולל בחולים לאחר השתלת כליה (1B)
- בחולים עם DN, המטרה של טיפול להורדת שומנים בדם היא רמת ה-LDL<2,5 ммоль/л и <1,8 ммоль/л для пациентов с сердечно-сосудистой патологией (2В)
- לא מומלץ להתחיל טיפול להורדת שומנים בדם בחולי סוכרת בהמודיאליזה בהיעדר התוויות קרדיווסקולריות ספציפיות לשימוש בהם (1B)
לחולים עם סוכרת, CKD ודיסליפידמיה יש את הסיכון הגבוה ביותר לפתח מחלות לב וכלי דם. לכן, כל ההמלצות הבינלאומיות הקובעות את ערכי היעד של רמות השומנים בדם ב-DM מכוונות בעיקר את הרופאים להפחית את הסיכון הקרדיווסקולרי.
סטטינים או השילוב שלהם עם אזטימיב הוא הטיפול המועדף, הורדת TC, טריגליצרידים והעלאת HDL קלה. עם GFR<30 мл/мин дозировка аторвастатина и правастатина остается прежней, дозу других статинов необходимо снижать в 2-3 раза.
ר.א. Nadeeva, O.N. סיגיטובה
- שינויים פתולוגיים ספציפיים בכלי הכליה המתרחשים בשני סוגי סוכרת ומובילים לגלומרולוסקלרוזיס, ירידה בתפקוד הסינון של הכליות והתפתחות של אי ספיקת כליות כרונית (CRF). נפרופתיה סוכרתית מתבטאת קלינית במיקרואלבומינוריה ובפרוטאינוריה, יתר לחץ דם עורקי, תסמונת נפרוטית, סימני אורמיה ואי ספיקת כליות כרונית. האבחנה של נפרופתיה סוכרתית מבוססת על קביעת רמת האלבומין בשתן, פינוי קריאטינין אנדוגני, ספקטרום החלבון והשומנים בדם, נתוני אולטרסאונד של הכליות, אולטרסאונד של כלי הכליה. בטיפול בנפרופתיה סוכרתית, דיאטה, תיקון חילוף החומרים של פחמימות, חלבונים ושומן, צריכת מעכבי ACE ו-ARA, טיפול בניקוי רעלים, במידת הצורך, המודיאליזה, השתלת כליה.
נפרופתיה סוכרתית היא סיבוך מאוחר של סוכרת מסוג 1 ו-2 ואחד מגורמי המוות העיקריים בחולים עם מחלה זו. פגיעה בכלי דם גדולים וקטנים (מאקרואנגיופתיה סוכרתית ומיקרואנגיופתיה) המתפתחת בסוכרת תורמת לתבוסה של כל האיברים והמערכות, בעיקר הכליות, העיניים ומערכת העצבים.
נפרופתיה סוכרתית נצפית ב-10-20% מחולי הסוכרת; לעתים קרובות יותר, נפרופתיה מסבכת את המהלך של סוג מחלה תלוי אינסולין. נפרופתיה סוכרתית מתגלה לעתים קרובות יותר בחולים גברים ובאנשים עם סוכרת מסוג 1 שהתפתחה בגיל ההתבגרות. שיא ההתפתחות של נפרופתיה סוכרתית (שלב CKD) נצפה עם משך סוכרת של 15-20 שנים.
גורמים לנפרופתיה סוכרתית
נפרופתיה סוכרתית נגרמת על ידי שינויים פתולוגיים בכלי הכליה והגלומרולי של לולאות נימיות (גלומרולי) המבצעות פונקציית סינון. למרות תיאוריות שונות של הפתוגנזה של נפרופתיה סוכרתית, הנחשבות באנדוקרינולוגיה, הגורם העיקרי והטריגר להתפתחותה הוא היפרגליקמיה. נפרופתיה סוכרתית מתרחשת כתוצאה מפיצוי לא מספיק ארוך טווח של הפרעות במטבוליזם של פחמימות.
על פי התיאוריה המטבולית של נפרופתיה סוכרתית, היפרגליקמיה מתמשכת מובילה בהדרגה לשינויים בתהליכים ביוכימיים: גליקוזילציה לא אנזימטית של מולקולות החלבון של הגלומרולי הכלייתי וירידה בפעילותן התפקודית; הפרה של הומאוסטזיס של מים-אלקטרוליטים, חילוף חומרים של חומצות שומן, הפחתת הובלת חמצן; הפעלה של מסלול הפוליול של ניצול גלוקוז והשפעות רעילות על רקמת הכליות, חדירות מוגברת של כלי הכליה.
התיאוריה ההמודינמית בהתפתחות נפרופתיה סוכרתית מייחסת את התפקיד העיקרי ליתר לחץ דם עורקי ולהפרעות בזרימת הדם התוך-כליתית: חוסר איזון בטון של העורקים האפרנטיים והעפרנטיים ועלייה בלחץ הדם בתוך הגלומרולי. יתר לחץ דם ממושך מוביל לשינויים מבניים בגלומרולי: תחילה לסינון יתר עם היווצרות מואצת של שתן ראשוני ושחרור חלבונים, לאחר מכן להחלפת רקמת הגלומרולי הכלייתי ברקמת חיבור (גלומרולוסקלרוזיס) עם חסימה מוחלטת של הגלומרולי, ירידה ברמתם. יכולת סינון והתפתחות של אי ספיקת כליות כרונית.
התיאוריה הגנטית מבוססת על נוכחות של גורמים נטיים שנקבעו גנטית בחולה עם נפרופתיה סוכרתית, המתבטאים בהפרעות מטבוליות והמודינמיות. כל שלושת מנגנוני ההתפתחות מעורבים בפתוגנזה של נפרופתיה סוכרתית ומקיימים אינטראקציה הדוקה זה עם זה.
גורמי סיכון לנפרופתיה סוכרתית הם יתר לחץ דם עורקי, היפרגליקמיה בלתי מבוקרת לטווח ארוך, דלקות בדרכי השתן, הפרעות בחילוף החומרים של שומן ועודף משקל, מין גברי, עישון ושימוש בתרופות נפרוטוקסיות.
תסמינים של נפרופתיה סוכרתית
נפרופתיה סוכרתית היא מחלה מתקדמת לאט, התמונה הקלינית שלה תלויה בשלב השינויים הפתולוגיים. בהתפתחות של נפרופתיה סוכרתית, מבחינים בשלבים של מיקרואלבומינוריה, פרוטאינוריה והשלב הסופי של אי ספיקת כליות כרונית.
במשך זמן רב, נפרופתיה סוכרתית היא אסימפטומטית, ללא כל ביטוי חיצוני. בשלב הראשוני של נפרופתיה סוכרתית, יש עלייה בגודל הגלומרולי של הכליות (היפרטרופיה מתפקדת), עליה בזרימת הדם הכלייתית ועלייה בקצב הסינון הגלומרולרי (GFR). כמה שנים לאחר הופעת סוכרת, נצפים שינויים מבניים ראשוניים במנגנון הגלומרולרי של הכליות. נשמר נפח סינון גלומרולרי גבוה, הפרשת אלבומין בשתן אינה עולה על ערכים נורמליים (
נפרופתיה סוכרתית מתחילה מתפתחת יותר מ-5 שנים לאחר הופעת הפתולוגיה ומתבטאת במיקרואלבומינוריה מתמשכת (> 30-300 מ"ג ליום או 20-200 מ"ג/מ"ל במנת שתן בבוקר). תיתכן עלייה תקופתית בלחץ הדם, במיוחד במהלך פעילות גופנית. הידרדרות ברווחתם של חולים עם נפרופתיה סוכרתית נצפית רק בשלבים המאוחרים של המחלה.
נפרופתיה סוכרתית בולטת קלינית מתפתחת לאחר 15-20 שנה בסוכרת מסוג 1 ומאופיינת בפרוטאינוריה מתמשכת (רמת חלבון בשתן -> 300 מ"ג ליום), המעידה על חוסר הפיכות של הנגע. זרימת הדם הכלייתית וה-GFR יורדים, יתר לחץ דם עורקי הופך קבוע וקשה לתיקון. מתפתחת תסמונת נפרוטית המתבטאת בהיפואלבומינמיה, היפרכולסטרולמיה, בצקת היקפית ובטן. רמות קריאטינין ואוריאה בדם תקינות או מעט גבוהות.
בשלב הסופני של נפרופתיה סוכרתית חלה ירידה חדה בתפקודי הסינון והריכוז של הכליות: פרוטאינוריה מאסיבית, GFR נמוך, עליה משמעותית ברמת האוריאה והקריאטינין בדם, התפתחות אנמיה, בצקת בולטת. . בשלב זה, היפרגליקמיה, גלוקוזוריה, הפרשת אינסולין אנדוגני בשתן, כמו גם הצורך באינסולין אקסוגני יכולים לרדת באופן משמעותי. התסמונת הנפרוטית מתקדמת, לחץ הדם מגיע לערכים גבוהים, מתפתחת תסמונת דיספפטית, אורמיה ואי ספיקת כליות כרונית עם סימני הרעלה עצמית של הגוף על ידי תוצרים מטבוליים ופגיעה באיברים ומערכות שונות.
אבחון של נפרופתיה סוכרתית
אבחון מוקדם של נפרופתיה סוכרתית הוא אתגר גדול. על מנת לעמוד על אבחנה של נפרופתיה סוכרתית מתבצעת בדיקת דם ביוכימית וכללית, בדיקת שתן ביוכימית וכללית, בדיקת רברג, בדיקת צימניצקי ובדיקת אולטרסאונד של כלי הכליות.
הסמנים העיקריים של השלבים המוקדמים של נפרופתיה סוכרתית הם מיקרואלבומינוריה וקצב סינון גלומרולרי. בבדיקה השנתית של חולי סוכרת נבדקת ההפרשה היומית של אלבומין בשתן או היחס בין אלבומין/קריאטינין במנת הבוקר.
המעבר של נפרופתיה סוכרתית לשלב של פרוטאינוריה נקבע על ידי נוכחות חלבון בניתוח הכללי של הפרשת אלבומין בשתן או בשתן מעל 300 מ"ג ליום. יש עלייה בלחץ הדם, סימנים של תסמונת נפרוטית. השלב המאוחר של נפרופתיה סוכרתית אינו קשה לאבחון: בנוסף לפרוטאינוריה מאסיבית וירידה ב-GFR (פחות מ-30-15 מ"ל/דקה), עלייה ברמות הקריאטינין והאוריאה בדם (אזוטמיה), אנמיה. , חמצת, היפוקלצמיה, היפרפוספטמיה, היפרליפידמיה, בצקת בפנים מתווספים וכל הגוף.
חשוב לבצע אבחנה מבדלת של נפרופתיה סוכרתית עם מחלות כליה אחרות: פיאלונפריטיס כרונית, שחפת, גלומרולונפריטיס חריפה וכרונית. לשם כך ניתן לבצע בדיקה בקטריולוגית של שתן למיקרופלורה, אולטרסאונד של הכליות, אורוגרפיה הפרשה. במקרים מסוימים (עם פרוטאינוריה המתפתחת מוקדמת ומתגברת במהירות, התפתחות פתאומית של תסמונת נפרוטית, המטוריה מתמשכת), מבוצעת ביופסיית שאיבת מחט עדינה של הכליה כדי להבהיר את האבחנה.
טיפול בנפרופתיה סוכרתית
המטרה העיקרית של הטיפול בנפרופתיה סוכרתית היא למנוע ולדחות ככל האפשר את המשך התקדמות המחלה ל-CRF, כדי להפחית את הסיכון לפתח סיבוכים קרדיווסקולריים (IHD, אוטם שריר הלב, שבץ). נפוץ בטיפול בשלבים שונים של נפרופתיה סוכרתית הוא בקרה קפדנית על רמת הסוכר בדם, לחץ הדם, פיצוי על הפרות של חילוף החומרים המינרלים, הפחמימות, החלבון והשומנים.
תרופות הבחירה הראשונה בטיפול בנפרופתיה סוכרתית הן מעכבי אנזים הממיר אנגיוטנסין (ACE): אנלפריל, רמיפריל, טרנדולפריל ואנטגוניסטים לקולטן אנגיוטנסין (ARA): אירבסארטן, ולסרטן, לוזארטן, המנרמלים את יתר לחץ הדם הסיסטמי והאינטרגלומרולרי ומאטים את יתר לחץ הדם. התקדמות המחלה. תרופות נקבעות אפילו עם לחץ דם תקין במינונים שאינם מובילים להתפתחות של תת לחץ דם.
החל משלב המיקרואלבומינוריה, יש לציין תזונה דלת חלבון וללא מלחים: הגבלת צריכת חלבון מן החי, אשלגן, זרחן ומלח. כדי להפחית את הסיכון לפתח מחלות לב וכלי דם, יש צורך בתיקון של דיסליפידמיה עקב תזונה דלת שומן ונטילת תרופות המנרמלות את ספקטרום השומנים בדם (L-arginine, חומצה פולית, סטטינים).
בשלב הסופני של נפרופתיה סוכרתית, נדרש טיפול ניקוי רעלים, תיקון הטיפול בסוכרת, צריכת חומרי ספיגה, חומרים אנטי-אזוטמיים, נורמליזציה של רמות ההמוגלובין ומניעת אוסטאודיסטרופיה. עם הידרדרות חדה בתפקוד הכליות, עולה השאלה של החולה עובר המודיאליזה, דיאליזה פריטונאלית קבועה או טיפול כירורגי על ידי השתלת כליה תורמת.
תחזית ומניעה של נפרופתיה סוכרתית
מיקרואלבומינוריה עם טיפול הולם בזמן הוא השלב הפיך היחיד של נפרופתיה סוכרתית. בשלב של פרוטאינוריה ניתן למנוע את התקדמות המחלה ל-CRF, תוך הגעה לשלב הסופני של נפרופתיה סוכרתית מוביל למצב שאינו תואם את החיים.
נכון להיום, נפרופתיה סוכרתית ואי ספיקת כליות כרונית המתפתחת כתוצאה ממנה הם האינדיקציות המובילות לטיפול חלופי - המודיאליזה או השתלת כליה. CRF עקב נפרופתיה סוכרתית אחראי ל-15% מכלל מקרי המוות בקרב חולים עם סוכרת מסוג 1 מתחת לגיל 50.
מניעת נפרופתיה סוכרתית מורכבת בניטור שיטתי של חולי סוכרת על ידי אנדוקרינולוג-סוכרתיולוג, תיקון בזמן של הטיפול, ניטור עצמי מתמיד של רמות הגליקמיה ועמידה בהמלצות הרופא המטפל.
