נזק עליון עורק המזנטרי מטופלים בהתאם לרמת הנזק. בשנת 1972 Fullen et al. מְתוּאָר סיווג אנטומיפגיעה בעורק המזנטרי העליון, אשר שימש מעת לעת על ידי המחברים הבאים בספרות הטראומה. אם הנזק לעורק המזנטרי העליון ממוקם מתחת ללבלב (אזור I לפי Foulen), אז כדי לעצור את הדימום, ייתכן שיהיה צורך לחצות את הבלוטה בין מלחצי המעיים של גלסמן או דניס.

כי עורק mesenteric superiorיש מעט ענפים ברמה זו, לאחר חציית הלבלב שמעל, חסימת החלק הפרוקסימלי והדיסטלי של הכלי היא די פשוטה. לחלופין, ניתן לבצע סיבוב מדיאלי של קרם הבטן השמאלי כפי שתואר קודם ולהיצמד לעורק המזנטרי העליון ישירות במקורו בצד שמאל של אבי העורקים. במקרה זה, בעת ביצוע סיבוב מדיאלי, ניתן להשאיר את הכליה השמאלית בחלל הרטרופריטונאלי.

תיאור

האיברים הפנימיים הממוקמים ב חלל הבטן, אחראים על העיכול ומצוידים בשפע בדם. אספקת הדם אליהם מסופקת כלים גדולים- ענפים של אבי העורקים. ישנם מספר גזעי עורקים משמעותיים וגדולים - לא מזווגים: תא הצליאק, העורק המזנטרי העליון (דק וחלק מהמעי הגס), העורק המזנטרי התחתון ועורקי הכליה הזוגיים.

הפרה של זרימת הדם דרך העורקים הקרביים מובילה לזרימת דם לא מספקת לאיברים הפנימיים וכתוצאה מכך להפרה חריפה או כרונית של תפקודם. הפרה חריפהזרימת הדם מתפתחת עם חסימה חולפת של כלי הדם על ידי פקקת או שברי רובד טרשת עורקים. יחד עם זאת, לאיבר שהוזן מהעורק אין זמן לפצות על המחסור בדם מעורקים שכנים וחופשיים. למשל, בעת חסימה עורק כליהאוטם כליות מתפתח, עם חסימה של העורק המזנטרי העליון - נמק של המעי הדק. במצבים אלו, ההסתברות למוות גבוהה, ולעיתים נדרש טיפול כירורגי דחוף.

בהפרעות כרוניות של זרימת הדם (עם היצרות של העורק או דחיסה שלו מבחוץ על ידי סמוך מבנים אנטומיים) זרימת הדם לאיבר נשמרת, אך מופחתת באופן משמעותי. הגוף חווה מחסור קבוע בחמצן ו חומרים מזינים, יש הפרה של תפקידיו, המתבטאת בסימפטומים האופייניים למחלות רבות אחרות של איברים פנימיים (דלקת קיבה כרונית, כיב פפטיבטן ו תְרֵיסַריוֹן, דלקת לבלב כרונית, קוליטיס). חלק מהאיברים, כמו הקיבה, הלבלב, הכבד, מסופקים בדם בצורה טובה מאוד, מה שמאפשר לפצות על חוסר זרימת הדם. עם זאת, עם הזמן מתפתחים דקומפנסציה של האיבר עצמו או שינויים פתולוגיים באיברים שכנים - מה שמכונה "תסמונת גניבת זרימת הדם", כאשר דם ממאגר כלי הדם הכללי נכנס למקום בו יש צורך גדול ברכיבי דם, כתוצאה מכך. מהם איברים אחרים "לא מקבלים" נפח תקין של דם, הם חסרים בחמצן ובחומרי הזנה.

שיטות אבחון בסיסיות:

ניתן לזהות היצרות של העורקים הקרביים באמצעות סריקת דופלקס אולטרסאונד של כלי חלל הבטן, באנגיוגרפיה ישירה ורב-ספירלית. טומוגרפיה ממוחשבת- אנגיוגרפיה.

סיווג צורות המחלה:

1. היצרות של תא הצליאק (מספק דם לכבד, לטחול, קיבה, לבלב)

מצב זה, שבו לומן של תא הצליאק מצטמצם, יכול להירכש - הוא מתפתח כאשר הכלי נפגע מטרשת עורקים, או מולד - עם דחיסה מבחוץ על ידי הרצועה הקשתית של הסרעפת (הרבה פחות - עם מחלות דלקתיות, מפרצת אבי העורקים, מומים מולדיםהתפתחות, דחיסה על ידי ניאופלזמות של חלל הבטן). הסיבה הראשונה משולבת לעתים קרובות עם נזק לעורקים אחרים (כלילי - עורקים תוך לבביים, קרוטיד, עורקים גפיים תחתונות), הסיבה השנייה היא מצב מולד, שביטוייו מתפתחים ב גיל צעיר. האיברים העיקריים שחסרים להם אספקת דם הם הקיבה, הכבד והלבלב, אך גם המעיים סובלים בגלל "תסמונת הגניבה". היצרות משמעותית של לומן העורק נחשבת כיום ליותר מ-50% מהקוטר המקורי. תסמיני המחלה - כאבי בטן, נפיחות, הפרעות בצואה בצורת שלשול ועצירות מתחלפים, בחילות, ירידה במשקל משולבים לתסמונת אחת - תסמונת "איסכמיה בטן כרונית" (מחלה איסכמית כרונית של מערכת העיכול, בטן). מחלה איסכמית).

אתה יכול לקבוע את הסיבה להיצרות הכלי באמצעות:

• סריקה דופלקסית של כלי בטן,
• ביצוע אנגיוגרפיה או טומוגרפיה ממוחשבת מרובת פרוסות - אנגיוגרפיה (MSCT אנגיוגרפיה).

בעת הגדרת האינדיקציות ובחירת שיטת הטיפול הניתוחי, נלקחים בחשבון גיל המטופל, חומרת התלונות, היעילות. טיפול שמרני(ללא ניתוח), מידת הפיצוי לתפקוד האיברים המעורבים. אינדיקציות לטיפול כירורגי, על פי הסטנדרטים המודרניים, צריכות להיקבע במשותף על ידי גסטרואנטרולוג ומנתח כלי דם.

יש את סוגי הפעולות הבאים:

• אנגיופלסטיקה בלון אנדוסקולרי עם סטנטינג של תא הצליאק.התערבות זו מבוצעת באמצעות ניקור עצם הירך, לעתים רחוקות יותר בעורקים אחרים. בעזרת מיוחד כלים משובחיםהחלק המצומצם של גזע הצליאק מתרחב מבפנים עד לשיקום הקוטר התקין של הלומן, ומותקן סטנט - "מסגרת" דקה העשויה מסגסוגות אינרטיות, המונעות עוד יותר את היצרות העורק מחדש. הוא משמש לרוב עם התבוסה של גזע הצליאק על ידי טרשת עורקים.
• דקומפרסיה לפרוסקופית של תא הצליאק.הפעולה מתבצעת באופן זעיר פולשני מדקירות בודדות. השיטה הזאתמאפשר לך לחרוץ את הרצועה של הסרעפת, "לשחרר" את גזע הצליאק מהלחץ שלו. במקרה זה, העורק מתרחב, ובסופו של דבר משחזר את הקוטר הרגיל שלו. בעבר בוצעו ניתוחים כאלה בחלל הבטן הפתוח, שלעתים לוותה בתקופה שלאחר ניתוח קשה, האופיינית לניתוחים פתוחים, ולכן שכיחותם הייתה מוגבלת. התפתחות הניתוחים הלפרוסקופיים אפשרה לבצע התערבויות אלו עם תוצאה שלאחר ניתוח וקוסמטיקה טובה.
• פעולות שאנט להצרה / חסימה של תא הצליאק או התותבות שלו.הם מבוצעים בשלבים מתקדמים של טרשת עורקים, כאשר לא ניתן להתקין סטנט או להסיר רובד טרשתי מכלי. מהות הניתוחים היא יצירת זרימת דם עוקפת בנוסף לגזע הצליאק הפגוע, או החלפתו בתותבת מלאכותית. התערבויות אלו מורכבות מבחינה טכנית, הן מבוצעות רק בחלל הבטן הפתוח ודורשות הסמכה גבוהה של מנתח כלי דם.

2. היצרות של העורק המזנטרי העליון

זה קורה הרבה פחות מהיצרות של תא הצליאק. רוב סיבות שכיחותמחלות - היצרות טרשת עורקים של לומן של העורק המזנטרי העליון (על רקע טרשת עורקים מערכתית) והפרעות מולדות במבנה דופן העורק - דיספלזיה פיברומוסקולרית. העורק המזנטרי העליון מסתעף לכלים קטנים רבים יותר המספקים דם למעי הדק ולחלק מהמעי הגס. המחלה מתרחשת לרוב ללא תסמינים, וקשה לאבחן אותה עד להתרחשות סיבוכים חמורים - חסימה מוחלטת של העורק המזנטרי העליון או הענפים שלו. במצב זה, החולים נכנסים לבית החולים הכירורגי עם סימנים של נמק חולף של אזור המעי ללא אספקת דם, שלעתים קשה מאוד להבדיל ממחלות כירורגיות חריפות אחרות של הבטן. במקרה זה נדרש ניתוח דחוף - כריתה של חלק לא בר-קיימא של המעי.

אבחון מוקדם יכול להתבצע על ידי:

• דופלרוגרפיה אולטרסאונד של אבי העורקים הבטן וענפיו (יעילות אבחון של כ-50%),
• הדמיית תהודה מגנטית (יעילות אבחון של כ-80%),
• אנגיוגרפיה של אבי העורקים הבטן וענפיו (מאפשרת לקבוע נוכחות של היצרות של כלי השיט ב-90% מהמקרים).

טיפול עבור גילוי מוקדםהיצרות של העורק המזנטרי העליון דומה לטיפול בטרשת עורקים מערכתית, אולם עם היצרות משמעותית של העורק, ניתן לבצע התערבות כירורגית- אנגיופלסטיקה אנדווסקולרית.

3. היצרות עורק הכליה

היצרות של עורקי הכליה מתפתחת כתוצאה מנגעים טרשתיים, כמו גם עם מחלה נדירה יותר - דיספלזיה פיברומוסקולרית. הפרה של זרימת הדם לכליה אחת או לשתיהן מלווה בתגובה שלילית כללית של הגוף. כליה שחסרה בדם מקבלת "מידע" כוזב לגבי נפח הדם הכולל, ומתחילה להגיב כאילו סה"כהדם בגוף ירד. תהליכי סינתזת ההורמונים מועצמים, שמטרתם לשמור על מים בגוף כדי לשמור על נפח נוזל קבוע בזרם הדם הכללי. המנגנון הזההוא פתולוגי, שכן כמות הדם נשארת זהה, ובשל ייצור הורמונים כלייתיים, נפח נוסף של מים מהתאים נכנס לזרם הדם. כתוצאה מכך מתפתח יתר לחץ דם עורקי כלייתי מתמשך - עלייה לחץ דםמעל נתונים רגילים, קשה לצמצם תרופות. יש בצקות, הפרעה בלב. הסוג הזה יתר לחץ דם עורקיבדרך כלל מוכר בזמן על ידי הרופאים המטפלים, ומתי בדיקת אולטרסאונדלעתים קרובות ניתן לחשוף תבוסה של עורקי הכליה. פעולה פתוחהלשיקום זרימת הדם בעורק הכליה - shunting מעקף, תותבות (החלפה) של האזור הפגוע מבוצעות כעת פחות ופחות, הן מוחלפות בשיטות אנדווסקולריות זעיר פולשניות - אנגיופלסטיקה וסטנט.

חשוב לדעת!

חשד לפגיעה בעורקים הקרביים עלול להתעורר כאשר הטיפול במחלות גסטרואנטרולוגיות אינו יעיל.

ישנם שלושה סוגים עיקריים של ניתוחים בעורקים הקרביים. 1. כריתת אנדרטרקטומיה עם או בלי אנגיופלסטיה של תיקון צדדי (Shaw and Maynard, 1958; Mikkelsen and Zaro, 1959; Rob, 1966). 2. shunting בין אבי העורקים והעורקים הקרביים או הענפים העיקריים שלהם: א) באמצעות תותבות כלי דם, השתלות אוטו-ורידיות ואוטו-עורקיות (Morris et al., 1961, 1966; Rob, 1966); ב) שימוש בעורק הטחול באתרו (Luke, 1960; Emmermann, 1966). 3. כריתה של ההיצרות עם אנסטומוזיס מקצה לקצה, השתלה מחדש של אבי העורקים או החלפת מקטע עורקי בניתוח אוטומטי ואלוגרפט (Mikkelsen and Zaro, 1959).

אין אחדות של דעות וקריטריונים מקובלים בבחירת שיטת שחזור כלי הדם. למיקום, היקף ואופי הנגע, לנקודת המבט האישית ולניסיון של המנתח הניתוח יש חשיבות מכרעת. ניתן כמה שיפוטים בסיסיים לגבי שיטות וטכניקות של פעולות, בהתבסס על נתוני ספרות וניסיון אישי.

כריתת רחםמיועד להיצרות טרשת עורקים של החלק הפרוקסימלי של העורקים הקרביים בהיקף מוגבל.

כריתת אנדרטרקטומיה מעורק הצליאק מתבצעת בשליטה חזותית (שיטה פתוחה) באמצעות כריתת עורק אורכית של העורק, עם היצרות של פיו - עם המעבר לאבי העורקים (איור 88, א). זה מייצר לחיצה לרוחב של אבי העורקים. הרחבה של לומן העורק מושגת על ידי פלסטית לרוחב עם תיקון סינתטי או מוריד.

חשיפה לפה ו מחלקה ראשוניתשל העורק המזנטרי העליון עם גישה לפרוטומית קשה. לכן, האנדרטריום הפתוח

אקטומיה (איור 88, ב)מהמחלקה הזו קשה לביצוע. במקרים מסוימים, עם נגעים ממושכים, מבצעים כריתת קצה פתוחה למחצה באמצעות ארטריוטומיה בחלק הנגיש יותר של העורק המזנטרי העליון (איור 88, V),מה שיוצר את התנאים לבנייה מחדש. פלסטיק אוטוורידי עם תיקון הוא חובה.

בין החסרונות של שיטת שחזור זו, ניתן לציין את הדברים הבאים. המיקום העמוק של כלי הדם וחשיפה לא מספיק טובה, במיוחד של החלק הפרוקסימלי של העורק המזנטרי העליון, מקשים על כריתת אנדרטרקטומיה. רטרומבוזות אפשריות בשל הקוטר הקטן של העורקים, במיוחד בעת שימוש במדבקה סינטטית. השכיחות הגבוהה של הסתיידות של לוחות היצרות מגבילה גם היא את היישום של שיטה זו. ביצוע כריתת אנדרטרקטומיה עבור נגעים ממושכים קשה.

אנו רואים את השיטה של ​​כריתת thromboendarterectomy מאאורטוטומיה לרוחב שמאל על ידי גישה ל-thoracophrenolum-bottomy ששונתה על ידי A.V. Pokrovsky et al (1977) כמבטיחה. השיטה מאפשרת כריתת אנדרטרקטומיה חד-שלבית מצליאק, מזנטרי עליון ובמידת הצורך גם מעורקי הכליה. במקביל, ניתן לבצע שחזור של אבי העורקים הבטני עם חסימה גבוהה שלו. יישמנו שיטה זו של שחזור בחולה עם חסימה משולבת של העורקים הצליאקים והמזנטריים העליונים (איור 88, ד, ה)ועם היצרות של עורק הצליאק (ב-2 חולים) ואנו מאמינים שזה פותח אפשרויות חדשות בטיפול הכירורגי בפתולוגיה מורכבת זו. הניתוח מתבצע בתנוחת המטופל בצד ימין מהגישה בצד שמאל לחלל הבין-צלעי IX מקו האקסילרי האחורי לקשת הקוסטלית, לאחר מכן לאורך הקו הפררקטלי כמעט עד סימפיזה הערווה. ליצר

אורז. 88. שיטות לכריתת אנדרטרקטומיה ואוטווונופלסטיה לרוחב לחסימה של עורקים קרביים:

i - כריתת thromboendarterectomy פתוחה מעורק הצליאק; 6 - כריתת אנדרטרקטומיה פתוחה מהעורק המזנטרי העליון; V- כריתה פתוחה למחצה מהעורק המזנטרי העליון באמצעות מחלץ טרומבוס אינטימה מהעיצוב שלנו; G- כריתה טרנס-אורטלית מהעורקים הצליאקים והמזנטריים העליונים באמצעות thoracophrenolumbotomy;

משימות (ה)

תורקוטומיה, חוצים את קשת החוף, מנתחים את הסרעפת, מפרידים את הצפק מהדופן האחורית-צדדית של הבטן. חוצה את הקרורה השמאלית של הסרעפת, ולאחר מכן מבודדים את החלקים העל-ואינפראנליים של אבי העורקים הבטן, הכליות והעורקים הקרביים. בעת ביצוע כריתת אנדרטרקטומיה חד-שלבית מהעורקים הצליאקים והמזנטריים העליונים, מוחקים מהדקים על אבי העורקים ישירות פרוקסימלית לעורקי הצליאק והכליות. אבי העורקים מנותח לאורך הדופן האחורית-צדדית לאורך בגובה הפתחים של העורקים הצליאקים והמזנטריים העליונים, ומבוצעת מהם כריתת אנדרטרקטומיה בשליטה חזותית. לכריתת אנדרטרקטומיה ותפירה

אבי העורקים דורש לא יותר מ-20-30 דקות. כידוע, הוצאת הכליות מזרם הדם בזמן זה בטוחה ומתמשכת ללא כל ביטוי קליני מיוחד.

שיטות עקיפהזכה להכרה גדולה בחו"ל (Moris et al., 1966; Rob, 1966; Heberer, 1972, וכו', איור 89, א). היתרון של שיטת שחזור זו טמון ביחסי

אורז. 89.שיטות מעקף shunting לחסימת העורקים הקרביים:

א- shunting מאבי העורקים לעורק המזנטרי העליון (7), לעורק הטחול (2) עםשימוש בשתל אוטוורידי; 3 - shunting התפצלות עם תותב סינתטי במקרה של חסימה של הצליאק והעורקים המזנטריים העליונים; ב- שימוש בעורק הטחול ל-shunting באתרו עם חסימה של הצליאק (/, 3) או מזנטרי מעולה (2) עורקים

הפשטות של טכניקת הפעולה, שכן העורק ואבי העורקים מבודדים באזורים נגישים בקלות. כאשר משחזרים את העורק המזנטרי העליון, זה בדרך כלל מספיק לבודד את האזור שבין א. pancreaticoduodenalis inferior ו א. קוליקה מדיה. הקצה הדיסטליהשאנט נתפר לאבי העורקים הבין-מזנטריים או הטרמינל הבטן או אפילו לתוך העורק הכסל המשותף.

עבור shunting מעקף מאבי העורקים לעורק המזנטרי העליון או הצליאק (טחול), נעשה שימוש בתותבות כלי דם סינתטיים בקוטר 8 מ"מ, עם זאת, ב השנים האחרונותנותנים עדיפות להשתלות אוטו-ורידיות, בהתחשב בתכונות הביולוגיות הגבוהות יותר של האחרונים והתאמה רבה יותר לקטרים ​​של כלי האנסטומוס.

זה נחשב יעיל מאוד להשתמש בשיטה באתרו להשתלת מעקף של עורק הטחול. העורק מבודד כל הדרך עד להילום של הטחול, שם הוא קושר וחוצה אותו. מבוצעת אנסטומוזה דיסטלי

בדרך כלל עם אבי העורקים עם חסימה של גזע הצליאק או עם העורק המזנטרי העליון (איור 89.6) עם חסימה של המקטע הפרוקסימלי של האחרון ולומן חופשי של גזע הצליאק. עורק הטחול מבודד על ידי גישה דרך הרצועה הגסטרוקולית. תנאי הכרחיביצוע הפעולה הוא היעדר היצרות וקוטר נאות של עורק הטחול. הטחול בדרך כלל אינו מוסר.

כריתה של האזור הפגוע של העורק(איור 90) מיוצר עם פגיעה בפה ובחלק הפרוקסימלי של העורקים הקרביים עם שיקום זרימת הדם על ידי אנסטומוזה מקצה לקצה, השתלה מחדש באבי העורקים בנוכחות תנאים אנטומיים נוחים. לעתים קרובות יותר, כריתה מבוצעת עם alloprosthesis או החלפה של המקטע הפגוע של העורק עם שתל אוטוורידי (מ v. saphena magna) (איור 91). הניתוח משמש לפגיעה ממושכת בעורקים הקרביים. כפי שהראה ניתוח שיטות הטיפול המשחזר בתסמונת איסכמית בטנית ב-357 חולים (Heberer et al., 1972), shunting מעקף וכריתה עם החלפה בשתל אוטו-ורידי הם העדיפים ביותר.

שחזור של העורק המזנטרי התחתון, המספק את המעי הגס המרוחק, מותאם רק אצל חולים בודדים, לרוב בשילוב עם שחזור אבי העורקים הבטני במקרה של מפרצת או חסימה שלו. בדרך כלל, הטכניקה של השתלה מחדש של עורק עם חלק מדופן אבי העורקים פנימה אבי העורקים הבטןאו פרוטזה (A. V. Pokrovsky, 1977).

תוצאות הטיפול. מאז 1958, מספר התצפיות בטיפול כירורגי בחולים עם חסימות כרוניות של עורקי הבטן הקרביים שפורסמו בספרות מסתכם ככל הנראה בכמה אלפים [לפי הסטטיסטיקה המשולבת של Heberer et al.

אורז. 90. שיטות לשיקום זרימת הדם בעורקים הקרביים:

כריתה של המקטע החסום (א, 1) עם השתלה מחדש באבי העורקים (א, 2; b, /), החלפה בשתל אוטוורידי (אוטו-עורקי). (3", או על ידי אנסטומיזציה של העורק הכסל-קוליק עם אבי העורקים מצד לצד (6, 2)

(1972), - 357 חולים]. מספר התצפיות האישיות של המחברים הוא בדרך כלל קטן. התמותה מניתוח ובתי חולים, לפי Heberer et al (1972), היא 6.5%. אופי שחזור כלי הדם אינו משפיע באופן משמעותי על שיעור התמותה. רה-וסקולריזציה מוצלחת של העורקים הקרביים - חיסול תסביך הסימפטומים הקליני, עלייה במשקל, נורמליזציה של הצואה - הושגה ב-90% מהחולים. תצפיות בתוך 5 שנים לאחר הניתוח הראו חוסר ענייןחסימה חוזרת, תוצאות לטווח ארוך יותר לא פורסמו.

מאז 1965, 102 חולים נמצאים תחת השגחתנו, 88 מהם אובחנו עם פגיעה בזרימת הדם בתא הצליאק, 10 בעורק המזנטרי העליון, ול-4 היו נגע משולב של תא הצליאק והעורק המזנטרי העליון. רוב החולים היו נשים (53) בגילאי 20-40 שנים.

אורז. 91.החלפת עורק הצליאק בשתל אוטו-ורידי בחולה עם היצרות פיברומוסקולרית של תא הצליאק: / - שתל ורידי; 2 - אבי העורקים; 3 - עורק הטחול; 4 - עורק כבד משותף

טיפול אופרטיבינתנו 84 חולים. לרוב נעשה שימוש בפירוק עורק הצליאק ובארטריוליזה של הענפים העיקריים שלו עקב היצרות מבחוץ - 72 ניתוחים, הרחבת תא הצליאק עקב תפירת טלאי אוטוורידי - ב-2 חולים החלפת תא הצליאק באוטוורידי. שתל - ב-2, כריתת אנדרטרקטומיה עם פלסטיק ורידי מרחיב - ב-2, כריתה של המקטע הסטנוטי עם השתלה מחדש - במטופל 1, השתלת מעקף עם וריד או תותב - ב-4 מטופלים, כריתה טרנס-אורטית מגזע הצליאק או סימולטנית מצליאק ו עורקים mesenteric superior - ב-3 חולים.

הישנות של תסמונת איסכמית בטנית נצפתה ב-4 חולים, המצב לא השתנה ב-3 חולים. מטופל אחד מת. לשאר היו תוצאות טובות ומשביעות רצון.

בניתוח הגורמים להישנות, הגענו למסקנה לגבי הצורך בניתוח קיצוני יותר בחולים עם דחיסה חוץ-וסקולרית ארוכת טווח של עורק הצליאק במקרה של התעבות דופן שלו, "נוכחות של דפורמציה שיורית (היצרות).

יש להשלים דקומפרסיה על ידי הרחבת העורק עם מדבקה אוטו-ורידית או החלפתו במדבקה אוטו-ורידית.

לפיכך, התוצאות של תיקון כירורגי של זרימת הדם בעורקים הקרביים מעידות על יעילותם הגבוהה.

בנוכחות כאבי בטן, שסיבתם אינה ברורה, לאחר השיטות הרגילות לבחינת תעלת העיכול, יש להשתמש באנגיוגרפיה של העורקים הקרביים כדי לזהות או לא לכלול נגעים וסקולריים. בדיקה ממוקדת של חולים מאפשרת זיהוי בזמן של אנשים הסובלים מתסמונת קרביים-איסכמית ושימוש בטיפול כירורגי בהתאם לאופי הנגעים בכלי הדם.

חסימה חריפה של כלי השיט המיזנטריים (אוטם של המעי)

חסימה חריפהכלי מיזנטרי היא מחלה נדירה יחסית ומופיעה, על פי D. F. Skripnichenko (1970), ב-3% מהחולים עם אקוטי חסימת מעיים. לרוב, אוטם מעי נגרם מחסימה של 42 ענפי העורק המזנטרי עקב תסחיף (60-90%) או פקקת חריפה (10-30%). המקור העיקרי לתסחיף הוא קרישי לב בנגעים ראומטיים וטרשת עורקים, אוטם שריר הלב, אנדוקרדיטיס, לעתים רחוקות יותר - קרישי אבי העורקים. פקקת חריפה מתפתחת בדרך כלל על רקע עורקים שהשתנו פתולוגית עקב טרשת עורקים, אבי העורקים, מחיקת אנדרטריטיס, שריר שריר

היפרפלזיה, periarteritis nodosa, סוכרת. לפיכך, חסימה חריפה של העורקים המזנטריים קודמת לרוב (ב-40-50% מהחולים, Todd and Pearson, 1963) על ידי תסמינים פרודרומליים. אי ספיקה כרוניתזרימת הדם המזנטרית. זה מסביר כי אוטם מעי מתרחש בעיקר בחולים מבוגרים (אמצע גיל - מבוגר יותר 50 שנה).

חסימה חריפה של כלי הדם המזנטריים מובילה לעתים קרובות לאוטם מעיים, שכן למחזור הצדדי אין זמן להתפתח. התדירות והתנאים להתפתחות גנגרנה במעי לאחר חסימה של כלי הדם המזנטריים אינם מפורטים מספיק, נמק לא תמיד מופיע. עם חסימה של עורק מזנטרי תחתון אחד, נמק של המעי מתרחש לעתים נדירות (A. E. Norenberg-Cherkvi-ani, 1967; E. K. Brentsis, 1973; Rob and Snyder, 1966).

אוטם מעי עשוי להיות תוצאה לא רק מחסימה חריפה של העורקים, אלא גם פקקת ורידים, שילוב של חסימה עורקית ורידית, עווית ממושכת של הענפים של העורק המזנטרי (מוסה, 1965); בחולים עם אי ספיקת לב חמורה, הלם אנדוטוקסמי, אלרגיות (Berger and Byrne, 1961; P. Lepedat, 1975) כתוצאה מפגיעה במיקרו-סירקולציה בדופן המעי, בנשים צעירות עקב שימוש באמצעי מניעה הורמונליים.

פקקת מעיים מהווה כ-50% מכלל המקרים של איסכמיה במעיים. בדרך כלל איסכמיה חריפה נבעה מתסחיף או פקקת מאורגנת של העורק המזנטרי העליון.

גורמים מיידיים לפקקת מעיים

בחולים כאלה, מתגלים פרפור פרוזדורים או סוגים אחרים, לעתים רחוקות יותר קרישי דם פריאטליים בחדרי הלב, לאחר שעברו אוטם חריףשריר הלב. לעתים קרובות, כאשר לוקחים אנמנזה, מתגלים אפיזודות של תסחיף. לעתים רחוקות יותר, מיקומות פרוזדוריות (תסחיפים פרדוקסליים) או שברים של רובדים טרשתיים שיורדים במהלך התערבויות התערבותיות(תסחיף יאטרוגני). לרוב, תסחיפים נכנסים לעורק המזנטרי העליון, אם כי אפשרי גם תסחיף של גזע הצליאק. פקקת מעיים חריפה מתרחשת פי 2 בנשים, והגיל הממוצע של החולים הוא 70 שנים.

תסמינים של פקקת מעיים

המחלה מתבטאת בהופעה פתאומית של כאבים עזים באזור האפיגסטריום או הטבור, ולאחר מכן מופיעות לעיתים קרובות הקאות קשות ושלשולים נפיצים. בדרך כלל, עד לנקודה זו, המטופל לא הפריע משום דבר. ביטויים אובייקטיביים מאיברי הבטן עשויים להיעדר או להיות לא ספציפיים בצורה של נפיחות, היעדר או להיפך של פריסטלטיקה רגילה, אך ללא תסמינים פריטוניאליים. שילוב זה של סימנים של פקקת מעיים אופייני, בעוד שתסמונת כאב בולטת עומדת בסתירה לשאר ביטויים קלינייםמחלות. תסמינים פריטוניאליים, הופעת דם בצואה או הקאות מעידים על איסכמיה חמורה במעיים ועל אוטם אפשרי. למרבה הצער, תסמינים לקויים בשלבים המוקדמים של המחלה יכולים להוביל לאבחון מאוחר שלה, כלומר. האבחנה נעשית רק כאשר האיסכמיה כה חמורה עד שהמטופל מפתח תסמינים פריטוניאליים. זה עשוי להסביר את התמותה הגבוהה בקרב חולים אלו. אז לפי דיווחים שפורסמו מ-1967 עד 1990, התמותה בממוצע הייתה 78% (44-100%). פקקת של העורק המזנטרי העליון עלולה להתרחש על רקע היצרות פרוגרסיבית לא מאובחנת או מטופלת. לעתים קרובות, כאשר לוקחים אנמנזה של חולים אלה, מתברר שהם הרבה זמןסבל מחלה איסכמיתמעיים ויש להם גם ירידה בולטת במשקל. התמותה בחולים עם פקקת של העורק המזנטרי העליון גבוהה יותר, בגלל. העורק מופקק החל מהפה. במקרה של תסחיף, הענפים הממוקמים מרוחק לעורקי הלבלב התריסריון והקוליק האמצעי חסומים לעתים קרובות יותר, ולכן אספקת הדם למעי, למרות שהיא סובלת מאוד, נשארת ברמה מסוימת.

אבחון פקקת

אבחון בזמן של פקקת מעיים אפשרי עם עירנות מתאימה ופרשנות נכונה של התסמינים הראשוניים הדלים. צריך לנסות לזהות פתולוגיה אפשריתלב או סימנים של מחלה טרשת עורקים (40% מהחולים סובלים מתסמינים של מחלת עורקים היקפית). תפקיד חשוב ניתן לספירת מספר הלויקוציטים (לוקוציטוזיס מבוטא), קביעת ריכוז עמילאז בסרום ופוספטים אנאורגניים (רמתם עולה במחצית מהחולים), המחקר הרכב הגזדם לחמצת מטבולית. רדיוגרפיה רגילה של איברי הבטן יכולה לחשוף הרחבה לא ספציפית של לולאות המעי הדק.

בדיקה אנגיוגרפית של העורקים המזנטריים יכולה לאשר את האבחנה, אך היא לוקחת זמן עד להשלמתה, מה שעושה את הטיפול. בנוכחות סימפטומים ברורים של דלקת הצפק אינו מצוין. במקרה זה, עליך לבצע מיד. חולים עם קשים תסמונת כאבותסמיני בטן מינימליים, צנתר אנגיוגרפיה (או MRA) עם הגברת ניגודיות סלקטיבית של אבי העורקים ענפים קרביים. במקרה של תסחיף של העורק המזנטרי העליון, המקטעים הפרוקסימליים שלו מנוגדים בבירור.

לגבי סריקה דופלקסית ועם פקקת מעיים, יישומו נפגע על ידי הצטברות יתר של גזים בלולאות המעיים, אשר נצפית לעתים קרובות בקבוצת חולים זו. MRA מאפשר לך לדמיין בבירור חלקים פרוקסימלייםכלי מיזנטרי, אך הענפים הדיסטליים מוצגים בצורה גרועה במהלך מחקר זה. כפי שהוזכר קודם לכן, לפני זה קשה לזהות איסכמיה או. MRA יכול לעזור בהקשר זה, אך כיום שיטה זו אינה בשימוש נרחב.

טיפול בפקקת מעיים

בכל מקרה, תחילה יש צורך לרשום טיפול אינטנסיבי, כלומר, טווח רחבפעולות תוך ורידי, כמו גם לבצע heparinization מערכתית. מפתה להשתמש בטיפולים רדיולוגיים התערבותיים כמו אנגיופלסטיקה ופקקת מזנטרית תוך עורקית. ההחלטה על בקשתם האפשרית יכולה להיעשות ישירות במהלך מחקר אבחון, כלומר מיד לאחר אבחון רנטגן. עם זאת, גם במקרה של revascularization מוצלח, ההסתברות של נמק של כל חלק של המעי היא גבוהה למדי. נכון להיום, ניתן לפתור את שתי המשימות הטיפוליות העיקריות - רה-וסקולריזציה בפקקת מעיים וכריתה של חלק לא בר-קיימא של המעי - רק בעזרת פתח פתוח. התערבות כירורגית. התוצאות של אפשרות טיפול זו ב לָאַחֲרוֹנָההשתפר, אם כי התמותה לאחר ניתוח עקב פקקת מעיים עדיין גבוהה. על פי ניתוח רטרוספקטיבי של 92 חולים, הוא נמצא בטווח של 21%.

לאחר קורס קצר של טיפול אינטנסיבי הכנה, לפרוטומיה מבוצעת בהקדם האפשרי במקרה של פקקת מעיים, בגלל. מצבו של החולה דחוף. קודם כל, יש צורך להעריך את מידת הכדאיות של המעי ולברר את אורך המעי הקיימא. נוכחות של נוזל מסריח חופשי בחלל הבטן מעידה על נמק מעי נרחב. למעי האיסכמי יש מראה אופייני, היא נטולת ברק, צבועה בקהה צבע אפורולא פריסטלטי/פארטי. חלקי המעי המנומקים הם סגולים-שחורים, פגיעים בקלות ובעלי נקב. שימור הפעימה של המקטעים הפרוקסימליים של העורק המזנטרי מעיד בעד תסחיף, היעדר מוחלט של דופק, החל מפתח העורק המזנטרי העליון, משמש כסמן לפקקת.

במקרים רבים, איסכמיה על רקע פקקת מעיים היא כה נרחבת ובולטת עד שלא ניתן לבצע רה-וסקולריזציה ניתוחית, ובמקרה זה רק אפשרי טיפול פליאטיבי. באותם מקרים בהם יש תקווה שהמעי בר קיימא דיו, יש לבצע רה-וסקולריזציה לפני שמחליטים אם לכרות אותו. לאחר revascularization מוצלח, מקטעים מפוקפקים בעבר של המעי עשויים להתברר כשירים למדי, ורק חלקים איסכמיים ברורים שלו יישארו לכריתה. רהוסקולריזציה עשויה להיות מורכבת מכריתת אמבולקטומיה או התערבות משחזרת לפקקת מעיים.

אמבולקטומיה מעורק המזנטרי העליון

החל מנקודת היציאה מתחת לצוואר הלבלב ולפני ההחדרה לבסיס המזנטרי, נחשף הקטע הפרוקסימלי של העורק המזנטרי העליון. העורק משתחרר למשך 3-4 ס"מ, בעוד שאתה צריך להיזהר מפגיעה לענפים שלו. במקרים בהם החולה טרם עבר הפריניזציה מערכתית, ניתנות 5000 יחידות תוך ורידי. הפרין. מבצעים ניתוח עורקי רוחבי, ולאחר מכן בודקים את העורק פרוקסימלי ודיסטלי עם צנתר 3 או 4 Fr Fogarty (מיועד לכריתת אמבולקטומיה). עם קטטר זה, תסחיפים מוסרים ומשחזרת זרימת דם פועמת טובה. אם לא ניתן להשיג את זרימת הדם המרכזית, סביר להניח שלמטופל יש פקקת או היצרות של העורק המזנטרי העליון, מה שמכתיב את הצורך בהתערבות משחזרת.

התערבות משחזרת בעורק המזנטרי העליון

Revascularization מורכבת מ-shunting מאבי העורקים לקטע פטנט של העורק המזנטרי העליון או השתלה מחדש של מקטע בריא של העורק המזנטרי העליון לתוך אבי העורקים. במקרה של ניקוב מעי או איסכמיה לכאורה הדורשת כריתה, אין להשתמש בתותבות כלי דם. במצב זה, פעולת הבחירה היא מעקף אבי העורקים עם וריד ספינוס גדול הפוך או השתלה ישירה מחדש של העורק המזנטרי העליון לתוך אבי העורקים. IN חירוםרה-וסקולריזציה של כלי דם בודדים היא בדרך כלל מספקת, אם כי שחזור רב-כלי נחשב ליעיל ביותר.

הערכת כדאיות מעיים

לא תמיד קל להבין איזה חלק במעי נותר בלתי בר-קיימא. זה נכון במיוחד במקרים של נמק מעי נרחב. יחד עם זאת, ההחלטה כמה זמן צריכה להיות הכריתה עבור פקקת מעיים חשובה ביותר, מכיוון. תוצאות הניתוח לטווח ארוך תלויות בו. בדרך כלל, הכדאיות של המעי מוערכת קלינית, על ידי נוכחות של פעימה של arcades, צבע המעי, הפריסטלטיקה שלו ודימום של קצוות המעי הכרות. בנוסף לקביעת הפעימה של הארקייד, ניתן בנוסף לוודא את בטיחות זרימת הדם בגובה דופן המעי באמצעות חיישן דופלר. בנוסף, ניתן להשתמש בטכניקה מסורבלת למדי, המורכבת במתן תוך ורידי של פלואורססאין במינון של 10-15 מ"ל/ק"ג ובהמשך בדיקה של המעי, מואר במנורת ווד. אם מיד לאחר מתן תוך ורידי של התרופה, המעי לא מתחיל לזהור, אז זה מצביע על אי-כדאיות שלה. שיטות אחרות בעלות ערך להערכת זלוף מעיים כוללות דופק אוקסימטריה ומדידה של לייזר דופלר. שימוש משולב בדרך כלל מספיק הערכה קליניתומתמר דופלר. המעי האיסכמי נכרת במשורה על מנת לשמר כמה שיותר מהמעי; יתכן שידרש כריתות מגזריותעם היווצרות של אנסטומוזות רבות.

ניהול נכון לאחר הניתוח של חולים העוברים כריתת מעי נרחבת משחק תפקיד חשוב. במקרה שבו גם דק וגם המעי הגס, עליך לעקוב בקפידה אחר כמות הנוזלים והאלקטרוליטים שאבדו (במיוחד רמות האשלגן). בנוסף, חולים כאלה בשלב מוקדם תקופה שלאחר הניתוחיש להתחיל בתזונה פרנטרלית מלאה.

לאחר revascularization, נהוג לעזוב אזורים במעי גם עם כדאיות מפוקפקת (במיוחד במקרים בהם התרחשות של תסמונת המעי הקצר צפויה). במצב זה, 24-48 שעות לאחר ההתערבות הכירורגית הראשונית לפקקת מעיים, חובה לבצע ניתוח לפרוטומיה שנייה, שבמהלכה נבחנת הכדאיות של חלקים מפוקפקים אלו של המעי ונבדקת העקביות. אנסטומוזות במעיים. אם בשלב זה יש ספק בכדאיות המעי, אזי מתוכננות ומבוצעות לפרוטומיות חוזרות ונשנות עד להתברר מצב המעי הנותר. חולים כאלה זקוקים לטיפול אינטנסיבי עם אופטימיזציה של מצב הלב ואיברי הנשימה, במיוחד אם הם מפתחים תסמונת רפרפוזיה עם אי ספיקת איברים מרובה. לפעמים, כאשר מופיעה תסמונת המעי הקצר, החולים זקוקים לתזונה פרנטרלית.

טיפולים אנדווסקולריים

במקרה של פקקת מעיים חריפה, היא לרוב כבר נמקית בזמן האבחון. לכן התערבות אנדווסקולרית אינה מסומנת, כי. החולה דורש לפרוטומיה וכריתה של המעי הנמק. במצב פחות דחוף, כאשר יש זמן לאנגיוגרפיה, הוא יכול לזהות פקקת מקומית או תסחיף עורקי. במקרה זה, ניתן לנסות לבצע פקקת תוך עורקית לפקקת מעיים וכריתת פקקת שאיפה מלעורית, אותה ניתן להשלים על ידי ניתוח בלון או סטטינג. עם זאת, דיווחים על התערבויות כאלה עדיין נדירים. גם במצבים נוחים, עם רק בדיקה קליניתאו כל שיטות מעבדהאבחנה, אי אפשר לחזות במדויק את השכיחות של איסכמיה במעיים. כתוצאה מכך, למרות שתרומבוליזה וטכניקות אנדווסקולריות יכולות להחזיר זרימת דם עורקית נאותה למעי האיסכמי, בחולים רבים עם איסכמיה חריפה, לפחות אחד מהשברים שלו עשוי להיות נמק.

המאמר הוכן ונערך על ידי: מנתח

העורק המזנטרי העליון מספק את כל המעי הדק, המעי הגס, המעי הגס העולה וחלקו המעי הגס הרוחבי.

מקורות האמבוליזציה של העורק המזנטרי העליון שונים. ב-90-95% - אלו הם קרישי דם באטריום השמאלי, כמו גם קרישי דם על תותבת או מושפעים מהתהליך הפתולוגי של המיטרל או מסתמי אבי העורקים, חלקיקים של רובדים אטרומטיים נודדים.

הסימנים הקליניים העיקריים של תסחיף של העורק המזנטרי העליון:

• פִּתְאוֹמִי כאב חדבטבור או ברביע העליון הימני של הבטן;
• זיעה דביקה קרה;
• לְהַקִיא;
• שלשול (מופיע לא מיד, לפעמים לאחר כמה שעות);
• דימום מעי (הפרשה מ פִּי הַטַבַּעַתדם או ריר מוכתם בדם) - הוא סימן להתקף לב של רירית המעי; מופיע לאחר מספר שעות;
• נפיחות בולטת, כאב קל דופן הבטןבמישוש;
• הופעת תסמינים של גירוי פריטוניאלי עם התקדמות התהליך הפתולוגי (מתח בולט של דופן הבטן), המעיד על נמק של כל שכבות דופן המעי והתפתחות של דלקת הצפק; במהלך תקופה זו נעלמים רעשי מעיים;
• נוכחות של רעש כלי דם באפיגסטריום;
• ירידה בלחץ הדם, טכיקרדיה;
• עלייה בטמפרטורת הגוף;
• לויקוציטוזיס חמור;
• פנאומטיזציה מוגברת של לולאות מעיים בצילום רנטגן רגיל של חלל הבטן;
• חסימה של העורק המזנטרי העליון, זוהתה על ידי אנגיוגרפיה טרגררדית טרנס-פמורלית מלעורית. אין הסכמה לגבי הצורך ביישום שלה, עם זאת, מנתחים רבים רואים בהליך אבחון זה הכרחי.

מחקרי מעבדה מגלים לויקוציטוזיס, ככלל, מעל 20x10 9 /ליטר, עם נמק מעיים - חמצת מטבולית.

בְּ בדיקת רנטגןבאיברי הבטן ניתן לעיתים לזהות לולאות מלאות אוויר של מעיים עם דפנות דליל, מה שמאפשר לחשוד באיסכמיה. עם זאת, על פי רוב החוקרים, לצילום רנטגן סקר של חלל הבטן אין ערך אבחנתי. מומלץ לאשש איסכמיה מזנטרית בחולים עם חשד לאיסכמיה מזנטרית. מחקר זה נחשב לשלב I של האבחון. ניתן לבצע אותו ללא סכנה למטופל במקרים בהם עדיין אין סימנים לדלקת הצפק, פרמטרים המודינמיים יציבים, נשמר תפקוד תקין של הכליות והמטופל אינו אלרגי לתרופות המכילות יוד. חומרי ניגוד. יש גם מתנגדים לאנגיוגרפיה. ההתנגדויות שלהם הן כדלקמן. ראשית, לדעתם, אצל אנשים מעל גיל 45 ניתן להבחין בחסימה של העורקים הקרביים בחומרה משתנה, מבלי לגרום להם להפרעות בולטות. לכן, סימנים אנגיוגרפיים של חסימה של העורק המזנטרי, שנמצאו בחולים, לא יעזרו בבירור מתי התרחשה חסימה זו והאם היא הסיבה לתסמינים אלו. שנית, היעדר נתונים הגיוגרפיים על חסימת כלי דם עבור המנתח אינו בעל ערך אבחוני מכריע, ובנוכחות סימפטומים של דלקת הצפק, אינו יכול ולא אמור למנוע ממנו לכריתה. באשר לרוב המנתחים המנוסים, הם, לפי A. Marston (1989), מסכימים שממצאים אנגיוגרפיים רחוקים מלהיות ספציפיים, ואם יש ספק, בטוח יותר לנתח את המטופל. עם זאת, הם מעדיפים לקבל נתונים אנגיוגרפיים כאשר ממשיכים בניתוח בגין חשד לחסימה של העורק המזנטרי העליון.

טיפול כירורגי בתסחיף של העורק המזנטרי העליון. מבצעים ניתוח חירום - כריתת אמבולקטומיה וכריתה של החלק הנמק של המעי. אבחון מהירוטיפול בזמן תורמים לשיפור התוצאות, אך באופן כללי, שכיחות גבוהה של מקרי מוות נמשכת. אמבוליזציה חוזרת נצפה ב-10-15% מהמקרים.