מלימפוציטים ומקרופאגים. יש לו השפעות אנטי דלקתיות, נוגדות אלרגיות, חוסר רגישות, אנטי הלם, אנטי רעילות ודיכוי חיסון.

מדכא את שחרור ההורמון האדרנוקורטיקוטרופי של יותרת המוח (ACTH) ובטא-ליפוטרופין, אך אינו מפחית את תכולת הבטא-אנדורפין במחזור הדם. מעכב הפרשה הורמון מגרה בלוטת התריס(TSH) והורמון מגרה זקיק (FSH).

מגביר את ריגוש המרכז מערכת עצבים(CNS), מפחית את מספר הלימפוציטים והאאוזינופילים, מגביר - אריתרוציטים (ממריץ את ייצור האריתרופואיטינים).

מקיים אינטראקציה עם קולטנים ציטופלזמיים ספציפיים, יוצר קומפלקס החודר לגרעין התא, ממריץ את הסינתזה של mRNA, הגורם ליצירת חלבונים, כולל. ליפוקורטין, המתווך השפעות סלולריות. ליפוקורטין מעכב פוספוליפאז A2, מעכב שחרור חומצה ארכידונית ומעכב סינתזה של אנדופרוקסידים, Pg, לויקוטריאנים התורמים לדלקות, אלרגיות וכו'.

חילוף חומרים של חלבון:מפחית את כמות החלבון בפלזמה (עקב גלובולינים) עם עלייה ביחס אלבומין / גלובולין, מגביר את הסינתזה של אלבומינים בכבד ובכליות; מגביר קטבוליזם של חלבון רקמת שריר.

מטבוליזם של שומנים:מגביר את הסינתזה של גבוה יותר חומצות שומןוטריגליצרידים (TG), מחלק מחדש שומן (הצטברות שומן בעיקר באזור חגורת כתפיים, פנים, בטן), מוביל להתפתחות היפרכולסטרולמיה.

חילוף חומרים של פחמימות:מגביר את ספיגת הפחמימות מ מערכת עיכול(GIT); מגביר את הפעילות של גלוקוז-6-פוספטאז, מה שמוביל לעלייה בזרימת הגלוקוז מהכבד לדם; מגביר את הפעילות
phosphoenolpyruvate carboxylase וסינתזה של aminotransferases המובילה להפעלה של gluconeogenesis.

החלפת מים-אלקטרוליטים:שומר על Na+ ומים בגוף, ממריץ הפרשת K+ (פעילות MKS), מפחית את ספיגת Ca2+ ממערכת העיכול, "שוטף" Ca2+ מהעצמות, מגביר את הפרשת Ca2+ בכליות.

ההשפעה האנטי דלקתית קשורה לעיכוב שחרור של מתווכים דלקתיים על ידי אאוזינופילים; זירוז היווצרות ליפוקורטין וירידה במספר תאי התורן המייצרים חומצה היאלורונית; עם ירידה בחדירות נימים; ייצוב של ממברנות התא וממברנות האברונים (במיוחד אלו ליזוזומליות).

ההשפעה האנטי-אלרגית מתפתחת כתוצאה מדיכוי הסינתזה והפרשה של מתווכי אלרגיה, עיכוב שחרור היסטמין וחומרים פעילים ביולוגית אחרים מתאי פיטום ובזופילים רגישים, ירידה במספר הבזופילים במחזור, דיכוי התפתחות רקמת הלימפה והחיבור של רקמת הלימפה, ירידה במספר הרגישות של תאי B, ירידה במספר הרגישות של תאי B, ירידה במספר הבזופילים במחזור. או תאים למתווכים של אלרגיה, עיכוב ייצור נוגדנים, שינויים בתגובה החיסונית של הגוף.

במחלת ריאות חסימתית כרונית (COPD), הפעולה מבוססת בעיקר על עיכוב של תהליכים דלקתיים, עיכוב התפתחות או מניעה של בצקת רירית, עיכוב של חדירת אאוזינופילית של השכבה התת-רירית של האפיתל הסימפונות, שקיעת קומפלקסים חיסוניים במחזור הדם בסימפונות כמו גם ברירית ורירית ורירית. . מגביר את הרגישות של קולטני בטא אדרנרגיים של סימפונות קטנים ובינוניים לקטכולאמינים אנדוגניים ולתרופות סימפטומימטיות אקסוגניות, מפחית את צמיגות הריר על ידי עיכוב או הפחתה של ייצורו.

ההשפעה נוגדת הלם ואנטי רעיל קשורה לעלייה בלחץ הדם (עקב עלייה בריכוז הקטכולאמינים במחזור ושיקום הרגישות לאדרנורצפטורים אליהם, כמו גם התכווצות כלי הדם), ירידה בחדירות קיר כלי דם, תכונות הגנה על הממברנה, הפעלה של אנזימי כבד המעורבים בחילוף החומרים של אנדו - וקסנוביוטיקה.

ההשפעה המדכאת את מערכת החיסון נובעת מעיכוב שחרור ציטוקינים (אינטרלויקין1, אינטרלוקין2; אינטרפרון גמא) מלימפוציטים ומקרופאגים.

מדכא את הסינתזה וההפרשה של ACTH, ומשני - את הסינתזה של קורטיקוסטרואידים אנדוגניים. הוא מעכב תגובות של רקמת חיבור במהלך התהליך הדלקתי ומפחית את האפשרות להיווצרות רקמת צלקת.

הייחודיות של הפעולה היא עיכוב משמעותי של תפקוד בלוטת יותרת המוח והיעדר כמעט מוחלט של פעילות ISS. מינונים של 1-1.5 מ"ג ליום מעכבים את קליפת האדרנל; ביולוגי T 1/2 - 32-72 שעות (משך עיכוב של מערכת קליפת ההיפותלמוס-יותרת המוח-אדרנל).

על פי עוצמת פעילות הגלוקוקורטיקוסטרואידים, 0.5 מ"ג דקסמתזון מתאים לכ-3.5 מ"ג פרדניזון (או פרדניזולון), 15 מ"ג הידרוקורטיזון או 17.5 מ"ג קורטיזון.

פרמקוקינטיקה

Dexamethasone נספג במהירות וכמעט לחלוטין לאחר מתן דרך הפה. הזמינות הביולוגית של טבליות דקסמתזון היא כ-80%. C max בפלזמה בדם ו השפעה מקסימליתלאחר בליעה מושגות תוך 1-2 שעות; לאחר נטילת מנה בודדת, ההשפעה נמשכת כ-2.75 ימים.

בפלזמה, כ-77% מהדקסמתזון נקשר לחלבונים, בעיקר לאלבומין. כמות קטנה של דקסמתזון נקשרת לחלבונים שאינם אלבומין. Dexamethasone הוא חומר מסיס בשומן שיכול לחדור לתוך חללים חוץ ותוך תאיים. במערכת העצבים המרכזית (היפותלמוס, בלוטת יותרת המוח), השפעותיו נובעות מקשירה לקולטני הממברנה. ברקמות היקפיות, הוא נקשר לקולטנים ציטופלזמיים. התפוררותו מתרחשת במקום פעולתו, כלומר. בכלוב. הוא עובר חילוף חומרים בעיקר בכבד ליצירת מטבוליטים לא פעילים. מופרש על ידי הכליות.

מִנוּן

המינונים נקבעים בנפרד לכל מטופל, בהתאם לאופי המחלה, משך הטיפול הצפוי, סבילות התרופה ותגובת המטופל לטיפול.

תחזוקה שוטפתמינון - מ-0.5 מ"ג עד 3 מ"ג ליום.

מינימום יעילמינון יומי - 0.5-1 מ"ג.

מקסימום יומימינון - 10-15 מ"ג.

ניתן לחלק את המינון היומי ל-2-4 מנות.

לאחר השגת אפקט טיפולי, המינון מופחת בהדרגה (בדרך כלל ב-0.5 מ"ג כל 3 ימים עד שמגיעים למינון תחזוקה).

בשימוש ממושך במינונים גבוהים דרך הפה, מומלץ ליטול את התרופה עם הארוחות, ויש ליטול נוגדי חומצה בין הארוחות. משך השימוש בדקסמתזון תלוי באופי תהליך פתולוגיויעילות הטיפול ונעה בין מספר ימים למספר חודשים או יותר. הטיפול מופסק בהדרגה (בסופו נקבעות מספר זריקות של קורטיקוטרופין).

- בשעה אסטמה של הסימפונות, דלקת מפרקים שגרונית, קוליטיס כיבית - 1.5-3 מ"ג ליום;

- בשעה זאבת אדמנתית מערכתית- 2-4.5 מ"ג ליום;

- בשעה מחלות אונקוהמטולוגיות- 7.5-10 מ"ג.

לטיפול באקוטית מחלות אלרגיותרצוי לשלב מתן פרנטרלי ופאלי: 1 יום - 4-8 מ"ג פרנטרלי; יום 2 - בפנים, 4 מ"ג 3 פעמים ביום; 3, 4 ימים - בפנים, 4 מ"ג 2 פעמים ביום; 5, 6 ימים - 4 מ"ג ליום, בפנים; יום 7 - גמילה מסמים.

מינון בילדים

לילדים (בהתאם לגיל) רושמים 2.5-10 מ"ג / מ"ר שטח גוף / יום, תוך חלוקת המינון היומי ל-3-4 מנות.

בדיקות אבחון לתפקוד יתר של קליפת האדרנל

בדיקת דקסמתזון קצרה של 1 מ"ג: 1 מ"ג דקסמתזון דרך הפה בשעה 11:00 בבוקר; דגימת דם לקביעת קורטיזול בסרום בשעה 8.00 למחרת.

בדיקה מיוחדת של יומיים עם 2 מ"ג דקסמתזון: 2 מ"ג דקסמתזון דרך הפה כל 6 שעות למשך יומיים; שתן יומי נאסף כדי לקבוע את הריכוז של 17-hydroxycorticosteroids.

מנת יתר

שימוש חד פעמי מספר גדולטבליות אינן מובילות לשיכרון משמעותי מבחינה קלינית.

תסמינים:עלייה אפשרית בתופעות הלוואי התלויות במינון. במקרה זה, יש להפחית את מינון התרופה.

יַחַס:תומך ותסמיני.

אין תרופת נגד ספציפית.

המודיאליזה אינה יעילה.

אינטראקציה בין תרופתית

השימוש בו זמנית בדקסמתזון ובתרופות נוגדות דלקת לא סטרואידיות (NSAIDs) מגביר את הסיכון להתפתחות ויצירת כיבים במערכת העיכול.

ההשפעה של dexamethasone פוחתת עם שימוש בו-זמנית במשרצים של האיזואנזים CYP3A4 (לדוגמה, פניטואין, פנוברביטון, קרבמזפין, פרימידון, ריפאבוטין, ריפמפיצין) או תרופות המגבירות את הפינוי המטבולי של גלוקוקורטיקואידים (אפדרין ואמינו); במקרים כאלה יש צורך להעלות את מינון הדקסמתזון.

אינטראקציות בין דקסמתזון לתרופות לעיל עשויות להפריע לתוצאות של בדיקות דיכוי דקסמתזון. אם יש לבצע בדיקות דקסמתזון במהלך הטיפול באחת מהתרופות המפורטות, יש לקחת בחשבון אינטראקציה זו בעת פענוח תוצאות הבדיקות.

שימוש בו-זמני בדקסמתזון ובמעכבי האיזואנזים CYP3A4 (לדוגמה, קטוקונזול, אנטיביוטיקה מקרולידים) יכול להוביל לעלייה בריכוז הדקסמתזון בדם.

שימוש בו-זמני בתרופות שעוברות חילוף חומרים על ידי CYP3A4 (למשל, indinavir, אריתרומיצין) עלול להגביר את הפינוי שלהן, מה שעלול להיות מלווה בירידה בריכוזן בסרום.

Dexamethasone מפחית את היעילות של תרופות היפוגליקמיות, תרופות להורדת לחץ דם, פרזיקוונטל ונטריאורטיקה (יש צורך להעלות את המינון של תרופות אלו); מגביר את הפעילות של הפרין, אלבנדזול ומשתנים חוסכי אשלגן (במידת הצורך, הפחיתו את מינון התרופות הללו).

Dexamethasone יכול לשנות את ההשפעה של נוגדי קרישה בקומרין, ולכן מומלץ לבצע ניטור תכוף יותר של זמן הפרותרומבין במהלך הטיפול. נוגדי חומצה מפחיתים את הספיגה של דקסמתזון מהקיבה. עישון אינו משפיע על הפרמקוקינטיקה של דקסמתזון.

עם שימוש בו-זמני של אמצעי מניעה אוראליים, T 1/2 של גלוקוקורטיקוסטרואידים עשוי לעלות, עם עלייה מקבילה בהשפעותיהם הביולוגיות ועלייה בתדירות תופעות הלוואי השליליות.

השימוש בו-זמני בריטודרין ודקסמתזון במהלך הלידה הוא התווית נגד, שכן זה יכול להוביל למוות של האם עקב בצקת ריאות. השימוש המשולב בדקסמתזון ותלידומיד עלול לגרום לנמק אפידרמיס רעיל.

אינטראקציות פוטנציאליות מועילות מבחינה טיפולית:השימוש בו-זמני בדקסמתזון ומטוקלופרמיד, דיפנהידרמין, פרוכלורפרזין או אנטגוניסטים לקולטן 5-HT 3 (קולטני סרוטונין או 5-הידרוקסיטריפטמין מסוג 3), כגון אונדנסטרון או גרניסטרון, יעיל במניעת בחילות והקאות הנגרמות על ידי ציקלוספלטרמין, ).

הריון והנקה

במהלך ההריון (במיוחד בשליש הראשון), התרופה דקסמתזון ניתן להשתמש רק כאשר ההשפעה הטיפולית הצפויה עולה על הסיכון הפוטנציאלי לעובר. עם טיפול ממושך בדקסמתזון במהלך ההריון, לא נשללת האפשרות של פגיעה בצמיחה העוברית. במקרה של שימוש בסמים דקסמתזון בשליש האחרון של ההריון, קיים סיכון לניוון של קליפת האדרנל בעובר, מה שעלול לדרוש טיפול חלופי ביילוד.

אם אישה קיבלה גלוקוקורטיקוסטרואידים במהלך ההריון, מומלץ שימוש נוסף בגלוקוקורטיקוסטרואידים במהלך הלידה. אם הלידה מתעכבת או מתוכנן ניתוח קיסרי, מומלץ לתת 100 מ"ג הידרוקורטיזון לווריד כל 8 שעות במהלך תקופת הלידה. דקסמתזון הנקהצריך להפסיק.

תופעות לוואי

סיווג שכיחות תופעות הלוואי (WHO): לעתים קרובות מאוד> 1/10, לעתים קרובות מ> 1/100 עד< 1/10, нечасто от >1/1000 ל< 1/100, редко от >1/10000 ל< 1/1000, очень редко от < 1/10000, включая отдельные сообщения.

ממערכת החיסון:לעיתים רחוקות - תגובות רגישות יתר, ירידה בתגובה החיסונית ועלייה ברגישות לזיהומים.

לעתים קרובות - אי ספיקת יותרת הכליה חולפת, פיגור בגדילה בילדים ובני נוער, אי ספיקת יותרת הכליה וניוון (ירידה בתגובה ללחץ), תסמונת Itsenko-Cushing, אי סדירות במחזור החודשי, hirsuitism, מעבר של סוכרת סמויה להתבטא קלינית, צורך מוגבר באינסולין או היפוגליקמי דרך הפה. תרופותבחולים עם סוכרת, החזקת נתרן ומים, איבוד מוגבר של אשלגן; לעיתים רחוקות מאוד - אלקלוזיס היפוקלמי, מאזן חנקן שלילי עקב קטבוליזם של חלבון.

הפרעות מטבוליות ותזונתיות:לעתים קרובות - ירידה בסובלנות לפחמימות, תיאבון מוגבר ועלייה במשקל, השמנת יתר; לעיתים רחוקות - היפרטריגליצרידמיה.

ממערכת העצבים:לעתים קרובות - הפרעות נפשיות; לעתים רחוקות - נפיחות של הפפילות עצב אופטיוהעלאה לחץ תוך גולגולתי(פסאודוטומור של המוח) לאחר הפסקת הטיפול, סחרחורת, כְּאֵב רֹאשׁ; לעתים רחוקות מאוד - עוויתות, אופוריה, נדודי שינה, עצבנות, היפרקינזיה, דיכאון; לעתים רחוקות - פסיכוזה.

מהצד מערכת עיכול: לעתים רחוקות - כיב פפטי, דלקת לבלב חריפה, בחילות, שיהוקים, כיבים בקיבה או בתריסריון; לעיתים רחוקות מאוד - דלקת בוושט, ניקוב כיב ודימום של מערכת העיכול (המטומזה, מלנה), דלקת הלבלב, ניקוב כיס המרה והמעיים (במיוחד בחולים עם מחלות דלקתיות כרוניות של המעי הגס).

מאברי החישה:לעתים רחוקות - קטרקט תת-קפסולי אחורי, מוגבר לחץ תוך עיני, נטייה לפתח חיידקים משניים, פטרייתיים או זיהום ויראליעין, שינויים טרופיים בקרנית, exophthalmos.

מהצד של מערכת הלב וכלי הדם: לעתים רחוקות - יתר לחץ דם עורקי, אנצפלופתיה יתר לחץ דם; לעיתים רחוקות מאוד - אקסטרסיסטולות חדריות פוליפוקליות, ברדיקרדיה חולפת, אי ספיקת לב, קרע בשריר הלב לאחר התקף לב חריף לאחרונה.

מהצד עור: לעתים קרובות - אריתמה, דילול ושבריריות של העור, איחור בריפוי פצעים, זרמים, פטכיות ואכימוזה, הזעת יתר, אקנה סטרואידים, דיכוי תגובת העור במהלך בדיקות אלרגיה; לעתים רחוקות מאוד - בצקת אנגינירוטית, דרמטיטיס אלרגית, אורטיקריה.

ממערכת השרירים והשלד:לעתים קרובות - ניוון שרירים, אוסטאופורוזיס, חולשת שרירים, מיופתיה סטרואידית (חולשת שרירים עקב קטבוליזם של רקמת השריר); לעתים רחוקות - נמק אספטי של עצמות; לעיתים נדירות - שברי דחיסהחוליות, קרעים בגידים (במיוחד בשימוש משולב בקינולונים מסוימים), פגיעה בסחוס המפרקי ונמק עצם (הקשור לזריקות תוך מפרקיות תכופות).

מהמערכת ההמטופואטית:לעיתים רחוקות - סיבוכים תרומבואמבוליים, ירידה במספר המונוציטים ו/או הלימפוציטים, לויקוציטוזיס, אאוזינופיליה (כמו עם גלוקוקורטיקוסטרואידים אחרים), טרומבוציטופניה ופורפורה שאינה טרומבוציטופנית.

תגובות אלרגיות:לעתים רחוקות - פריחה בעור, גירוד, אנגיואדמה, ברונכוספזם, הלם אנפילקטי.

מהצד מערכת גניטורינארית: לעתים רחוקות - אימפוטנציה.

סימנים ותסמינים של תסמונת גמילה מגלוקוקורטיקוסטרואידים

אם מטופל הנוטל גלוקוקורטיקוסטרואידים במשך זמן רב, הפחית במהירות את מינון התרופה, סימנים של אי ספיקת יותרת הכליה, יתר לחץ דם עורקי, מוות עלול להתפתח.

במקרים מסוימים, תסמיני הגמילה עשויים להיות דומים לאלו של החמרה או הישנות של המחלה שבגינה מטופל החולה. עם התפתחות של תופעות לוואי חמורות, טיפול תרופתי דקסמתזון צריך להפסיק.

תנאי האחסון

אחסן את התרופה בטמפרטורה שאינה עולה על 25 מעלות צלזיוס, באריזה המקורית. הרחק מהישג ידם של ילדים.

תאריך אחרון לשימוש - 5 שנים. אין להשתמש בתרופה לאחר תאריך התפוגה.

אינדיקציות

מהצד מערכת האנדוקרינית: טיפול חלופיאי ספיקת יותרת הכליה ראשונית ומשנית (יותרת המוח), היפרפלזיה מולדת של בלוטת יותרת הכליה, דלקת בלוטת התריס תת-חריפה וצורות חמורות של בלוטת התריס לאחר קרינה. מחלות ראומטיות: דלקת מפרקים שגרונית (כולל נוער דלקת פרקים כרונית) ונגעים חוץ מפרקיים בדלקת מפרקים שגרונית (ריאות, לב, עיניים, דלקת כלי דם בעור).

מחלות רקמת חיבור מערכתיות, וסקוליטיס ועמילואידוזיס (כחלק מטיפול משולב):זאבת אדמנתית מערכתית (טיפול בפוליסריטיס ובנגעים באיברים פנימיים), תסמונת סיוגרן (טיפול בנגעים של הריאות, הכליות והמוח), טרשת סיסטמית (טיפול במיוזיטיס, פריקרדיטיס ודלקת המכתשים), פולימיוזיטיס, דרמטומיוזיטיס, דלקת כלי דם מערכתית, עמילואידוזיס (טיפול חלופי לאי ספיקת יותרת הכליה), סקלרודרמה.

מחלות עור:פמפיגואיד, דלקת עור בולוס, דרמטיטיס herpetiformis, דרמטיטיס פילינג, אריתמה אקסאודטיבית (צורות חמורות), אריתמה נודוסום, דלקת עור סבוריאה (צורות חמורות), פסוריאזיס (צורות חמורות), חזזית, מיקוזה פטרייתית, אנגיואדמה, דלקת עור מגע, דלקת עור מגע, דלקת עור. נזלת אלרגית, מחלת סמים ( רגישות יתרל תרופות), אורטיקריה לאחר עירוי דם, מערכתית מחלות חיסוניות(סרקואידוזיס, דלקת עורקים טמפורלית).

מחלות עיניים:שינויים שגשוגיים במסלול (אופטלמופתיה אנדוקרינית, פסאודוטומורים), אופתלמיה סימפטית, טיפול מדכא חיסון בהשתלת קרנית.

קוליטיס כיבית (החמרות חמורות), מחלת קרוהן (החמרות חמורות), דלקת כבד אוטואימונית כרונית, דחייה לאחר השתלת כבד.

מחלות דם:אנמיה אפלסטית חריפה מולדת או נרכשת, אוטואימונית אנמיה המוליטית, טרומבוציטופניה משנית במבוגרים, אריתרובלסטופניה, לוקמיה לימפובלסטית חריפה (טיפול אינדוקציה), תסמונת מיאלודיספלסטית, לימפומה ממאירה אנגיו-אימונובלסטית של תאי T (בשילוב עם ציטוסטטים), פלסטוציטומה (בשילוב עם ציטוסטטטיקה), אנמיה לאחר מיאלופיברוזיס עם מערכת לימפוציטומאט-מיאלואידית או מערכת לימפוציטומאטית אימונובלסטית. ).

מחלות כליות:גלומרולונפריטיס ראשונית ומשנית (תסמונת Goodpasture), נגעים בכליות במחלות רקמת חיבור סיסטמיות (זאבת אדמנתית מערכתית, תסמונת Sjögren), דלקת כלי דם מערכתית (בדרך כלל בשילוב עם cyclophosphamide), גלומרולונפריטיס בפוליארטריטיס נודוזה, תסמונת שוגנר-סטרון, סטרומה-סטראוזן, תסמונת שוגנר-ג'ורן, , קריוגלובולינמיה מעורבת, נגעים בכליות בדלקת העורקים של Takayasu, דלקת כליות אינטרסטיציאלית, טיפול מדכא חיסון לאחר השתלת כליה, אינדוקציה של משתן או הפחתה של פרוטינמיה בתסמונת נפרוטית אידיופטית (ללא אורמיה) ונזק כלייתי על רקע זאבת מערכתית.

מחלות ממאירות:טיפול פליאטיבי בלוקמיה ולימפומה במבוגרים, לוקמיה חריפה בילדים, היפרקלצמיה בגידולים ממאירים.

אינדיקציות אחרות:דלקת קרום המוח שחפת עם חסימה תת-עכבישית (בשילוב עם טיפול הולם נגד שחפת), טריכינוזה עם ביטויים נוירולוגיים או שריר הלב.

התוויות נגד

ל שימוש לטווח קצרעל פי אינדיקציות "חיוניות", התווית הנגד היחידה היא רגישות יתר לחומר הפעיל או למרכיבי העזר של התרופה.

סם דקסמתזון התווית נגד בחולים עם גלקטוזמיה, מחסור בלקטאז ותסמונת תת-ספיגה של גלוקוז-גלקטוז, בשל העובדה שהתרופה מכילה לקטוז.

מחלות של מערכת העיכול: כיב פפטיכיב קיבה ותריסריון, דלקת בוושט, דלקת קיבה, כיב פפטי חריף או סמוי, שנוצר לאחרונה אנסטומוזיס במעי, קוליטיס כיבית עם איום של ניקוב או היווצרות אבצס, דיברטיקוליטיס.

מחלות של מערכת הלב וכלי הדם,לְרַבּוֹת אוטם שריר הלב לאחרונה (במטופלים עם אוטם שריר הלב חריף ותת-חריף, מוקד הנמק עלול להתפשט, להאט את היווצרות רקמת צלקת וכתוצאה מכך קרע של שריר הלב), אי-ספיקה לב כרונית מנותקת, יתר לחץ דם עורקי, יתר שומנים בדם.

מחלות אנדוקריניות:סוכרת (כולל פגיעה בסבילות לפחמימות), בלוטת התריס, תת פעילות של בלוטת התריס, מחלת Itsenko-Cushing.

אי ספיקת כליות ו/או כבד כרונית חמורה, nephrourolithiasis; היפואלבומינמיה ומצבים המונעים את הופעתה; אוסטאופורוזיס מערכתית, מיאסטניה גרביס, פסיכוזה חריפה, השמנת יתר (שלב III-IV), פוליומיאליטיס (פרט לצורת דלקת המוח הבולברית), גלאוקומה עם זווית פתוחה וסגורת זווית, תקופת הנקה.

הוראות מיוחדות

בחולים הזקוקים לטיפול ארוך טווח בדקסמתזון, לאחר הפסקת הטיפול עלולה להתפתח תסמונת "נסיגה" (גם ללא סימנים ברורים של אי ספיקת יותרת הכליה): חום, הפרשות מהאף, היפרמיה של הלחמית, כאבי ראש, סחרחורת, נמנום ועצבנות, כאבי שרירים ומפרקים, עוויתות, עוויתות, עוויתות, עוויתות. לכן, יש להפסיק את הטיפול בדקסמתזון על ידי הפחתה הדרגתית של המינון. גמילה מהירה מתרופות עלולה להיות קטלנית.

בחולים שקיבלו טיפול ארוך טווח בדקסמתזון ונקלעו למתח לאחר הפסקת התרופה, יש צורך לחדש את השימוש בדקסמתזון, בשל העובדה שאי ספיקת יותרת הכליה הנגרמת עלולה להימשך מספר חודשים לאחר הפסקת התרופה.

טיפול בדקסמתזון עשוי להסוות סימנים של זיהומים קיימים או חדשים וסימנים של ניקוב מעי בחולים עם קוליטיס כיבית. דקסמתזון יכול להחמיר מהלך של זיהומים פטרייתיים מערכתיים, אמוביאזיס סמוי או שחפת ריאתית.

בחולים עם שחפת ריאתית חריפה, ניתן לרשום דקסמתזון (יחד עם תרופות נגד שחפת) רק במקרה של תהליך מפוזר או חמור. חולים עם שחפת ריאתית לא פעילה המקבלים טיפול בדקסמתזון או חולים עם חיובי בדיקות טוברקוליןצריך לקבל במקביל כימופרופילקסיה נגד שחפת.

תשומת לב מיוחדת והשגחה רפואית זהירה נחוצה לחולים עם אוסטיאופורוזיס, יתר לחץ דם עורקי, אי ספיקת לב, שחפת, גלאוקומה, כבד או אי ספיקת כליות, סוכרת, כיבים פפטיים פעילים, אנסטומוזות מעיים טריות, קוליטיס כיבית ואפילפסיה. בקפידההתרופה נקבעת בשבועות הראשונים לאחר אוטם שריר הלב החריף, בחולים עם תרומבואמבוליזם, עם מיאסטניה גרביס, גלאוקומה, תת פעילות של בלוטת התריס, פסיכוזה או פסיכונוירוזה, וכן בחולים מעל גיל 65.

במהלך הטיפול בדקסמתזון, יתכן חוסר פיצוי של סוכרת או מעבר של סוכרת סמויה לגילוי קליני.

בטיפול ממושך, יש צורך לשלוט ברמת האשלגן בסרום הדם.

במהלך הטיפול בדקסמתזון, חיסון עם חיסונים חיים אינו התווית.

חיסון עם חיסונים נגיפיים או חיידקיים מומתים אינו נותן את העלייה הצפויה בטיטר של נוגדנים ספציפיים ולכן אינו מספק את האפקט המגן הנדרש. Dexamethasone בדרך כלל לא ניתן 8 שבועות לפני החיסון ושבועיים לאחר החיסון.

חולים הנוטלים מינונים גבוהים של דקסמתזון במשך זמן רב צריכים להימנע ממגע עם חולי חצבת; במקרה של מגע מקרי, מומלץ טיפול מונעאימונוגלובולין.

יש לנקוט זהירות בטיפול בחולים שעברו לאחרונה ניתוח או שבר בעצם, שכן דקסמתזון עלול להאט את הריפוי של פצעים ושברים.

הפעולה של גלוקוקורטיקוסטרואידים מוגברת בחולים עם שחמת הכבד או תת פעילות של בלוטת התריס.

Dexamethasone משמש בילדים ובני נוער רק תחת אינדיקציות קפדניות. במהלך הטיפול יש צורך בפיקוח קפדני על הגדילה וההתפתחות של הילד או המתבגר.

מידע מיוחד על כמה מרכיבים של התרופה

הרכב התרופה Dexamethasone כולל לקטוז, ולכן השימוש בו בחולים עם גלקטוזמיה, מחסור בלקטאז ותסמונת תת ספיגה של גלוקוז-גלקטוז אינו התווית.

השפעה על היכולת לנהוג בכלי רכב ומנגנונים מורכבים אחרים

דקסמתזון אינו משפיע על היכולת לנהוג בכלי רכב ולעבוד עם מכשירים טכניים הדורשים ריכוז ומהירות של תגובות פסיכומוטוריות.

תנאי ניפוק מבתי מרקחת

תיאור:

לימפומה היא קבוצה של מחלות המטולוגיות של רקמת הלימפה המאופיינת בעלייה ב בלוטות לימפהו/או פגיעה באיברים פנימיים שונים, בהם קיימת הצטברות בלתי מבוקרת של לימפוציטים "גידוליים". התסמינים הראשונים של לימפומות הם עלייה בגודל בלוטות הלימפה קבוצות שונות(צוואר הרחם, בית השחי או מפשעתי).

לימפומות מאופיינות בנוכחות של מוקד גידול ראשוני, בדומה לגידולים מוצקים. עם זאת, לימפומות לא רק מסוגלות לבצע גרורות (כמו גידולים מוצקים), אלא גם להפצה בכל הגוף בו זמנית עם היווצרות מצב הדומה ללימפואיד.

ישנן לימפומה הודג'קין (לימפוגרנולומטוזיס) ולימפומה שאינה הודג'קין (Non-Hodgkinlymphoma).

תסמינים:

ככלל, התסמין הראשון של לימפומה הוא עלייה משמעותית בגודל בלוטות הלימפה בצוואר, בבתי השחי או במפשעה. יחד עם זאת, בניגוד למחלות זיהומיות, בלוטות לימפה מוגדלות אינן כואבות, גודלן אינו פוחת עם הזמן ועם טיפול אנטיביוטי. לעיתים, עקב לחץ מהכבד המוגדל, הטחול ובלוטות הלימפה, ישנה תחושת מלאות בבטן, קשיי נשימה, כאבי קשתות בגב התחתון, תחושת לחץ בפנים או בצוואר.

תסמינים נוספים המתרחשים עם לימפומה הם:

      * חולשה
      * טמפרטורת גוף מוגברת
      * מזיע
      * ירידה במשקל
      * הפרעות במערכת העיכול

סוגי לימפומות

המונח לימפומה שאינה הודג'קין מתייחס אליו קבוצה גדולהלימפומות שאינן מחלת הודג'קין (לימפוגרנולומטוזיס). ההחלטה האם לימפומה שייכת לקבוצת הלימפומות שאינן הודג'קין או למחלת הודג'קין מתקבלת לאחר בדיקה היסטולוגית של דגימת רקמה שעברה ביופסיה. אם בבדיקה מיקרוסקופית נמצאו תאי ברזובסקי-סטרנברג-ריד ספציפיים למחלת הודג'קין, אזי מתבצעת אבחנה של מחלת הודג'קין. אם התאים הספציפיים הללו לא נמצאו, אזי הלימפומה מסווגת כלא-הודג'קין.

ללימפומות שאינן הודג'קין יש תתי סוגים רבים הנבדלים בדפוס ההיסטולוגי שלהן, ביטויים קלינייםוגישות לטיפול בהם. לסוגים מסוימים של לימפומות יש מהלך איטי וטוב, לפעמים הרבה זמןאינם דורשים טיפול מיוחד. לימפומות כאלה נקראות אינדולנטיות. מספר לימפומות אחרות, לעומת זאת, מאופיינות בהתקדמות מהירה, במספר רב של תסמינים ודורשות טיפול מיידי. לימפומות כאלה נקראות אגרסיביות. ישנן לימפומות בעלות מאפייני ביניים. לרוב, צמיחה לא תקינה של לימפוציטים מתחילה בבלוטות הלימפה, המתפתחות גרסה קלאסיתלימפומה, מלווה בעלייה בבלוטות הלימפה. עם זאת, יש לימפומות, שבהן בלוטות הלימפה אינן גדלות, בגלל. המחלה מתרחשת בעיקר לא בבלוטת הלימפה, אלא באיברים שונים: הטחול, הקיבה, המעי, הריאות, המוח. לימפומות כאלה נקראות חוץ-נודאליות.

במשך זמן רב במדינות רבות היו סיווגים שונים, כולל שמות ומונחים שונים לאותו סוג של לימפומה שאינה הודג'קין, מה שיצר קשיים גדולים הן לרופאים והן לחולים. בשנת 2001, הקהילה הבינלאומית פיתחה גישות מאוחדות לסיווג של לימפומות, ואומץ סיווג יחיד, שנקרא ארגון הבריאות העולמי (WHO), המשמש כיום ברוב מדינות העולם.

אנו מציגים את הסיווג של ארגון הבריאות העולמי במלואו. אם ירצה, כל אחד יכול להתוודע אליו ככל שהוא רואה צורך לעצמו.

שלבים של לימפומה

קביעת שלב הלימפומה עוזרת להבין את היקף המחלה. זהו מידע חשוב לקבלת החלטה נכונה לגבי תוכנית הטיפול. הגישות לטיפול בשלבים ראשוניים (מקומיים) ושלבים מתקדמים של לימפומות שונות בדרך כלל. בבחירת תכנית טיפול נלקחים בחשבון לא רק השלב, אלא גם גורמים רבים נוספים: סוג הלימפומה, תוצאות מחקרים נוספים (ציטוגנטיים, אימונולוגיים, מולקולריים ועוד), מצבו של החולה, גילו, מחלות נלוות וכו'. עם זאת, מידע על שלב המחלה חשוב ביותר לפיתוח תוכנית טיפול יעילה.

בהתאם למקובל סיווג בינלאומי(זה נקרא סיווג אן ארבור על שם העיר בארה"ב שבה הוא אומץ) ישנם 4 שלבים של המחלה: I-th, II-th, III-rd ו-IV-th. למספר הבמה מתווספות בדרך כלל אותיות A או B. אותיות אלו מצביעות על נוכחות או היעדר 3 סימפטומים חשוביםשעלולים להופיע בחולים עם לימפומה: חום, הזעות לילה קשות וירידה במשקל. אם נעשה שימוש באות A, זה אומר שהסימפטומים הנ"ל נעדרים; אם משתמשים באות B, זה מצביע על כך שלמטופל יש את הסימפטומים הנ"ל.

הסיווג מבחין בארבעה שלבים של המחלה, הניתנים להגדרה מקומית (מקומית, מוגבלת) - שלבים I ו-II, ונפוץ - שלבים III ו-IV.

      * שלב I - מעורבות בתהליך הלימפומה של אזור אחד של בלוטות הלימפה מותרת
      *שלב II - שני אזורים או יותר של בלוטות הלימפה בצד אחד של הסרעפת רשאים להיות מעורבים בתהליך (הסרעפת היא יריעת שריר המפרידה חזהוחלל הבטן).
      * שלב III- מותרת פגיעה בבלוטות הלימפה משני צידי הסרעפת.
      * שלב IV - המחלה מתפשטת בנוסף לבלוטות הלימפה ל איברים פנימיים: לב, כבד, כליות, מעיים, מח עצם וכו'.

גורמים להתרחשות:

האטיולוגיה של לימפומות נותרה לא ידועה. בין גורמים אטיולוגייםנחשבים באופן מסורתי לגורמים משותפים לכל המחלות הניאופלסטיות כמו קרינה מייננת, חומרים מסרטנים כימיים, תנאים לא נוחים סביבה. בנוסף, יש להתעכב על תפקידם של נגיפים, שכן במספר מקרים של התפתחות לימפומות יש קשר מובהק בין חשיפה לנגיף לצמיחת הגידול. כך, הוכח שילדים עם לימפומה אפריקאית בורקיט אנדמית ב-95% מהמקרים נגועים בנגיף אפשטיין-בר.

יַחַס:

לתיאום טיפול:

בחירת תוכנית הטיפול תלויה בסוג הלימפומה ובמצב המטופל.

      * לימפומות אינדולנטיות במקרים מסוימים עשויות שלא לדרוש טיפול, פיקוח של רופא (המטולוג או אונקולוג) מספיק. עם זאת, הופעת הסימנים הראשונים להתקדמות המחלה: בלוטות לימפה מוגדלות, חולשה מוגברת, עלייה בטמפרטורת הגוף וכו' מהווים אות להתחיל בטיפול. בשלבים מתקדמים מקומית, לעתים קרובות נעשה שימוש בהקרנות - הקרנה של בלוטות הלימפה המושפעות מהגידול. בשלבים מוכללים, כימותרפיה מועדפת. מגוון התרופות האפשריות לטיפול בלימפומות אינדולנטיות גדול למדי: כלורבוטין, פלודראבין, cyclophosphamide, vincristine, rituximab ועוד.לימפומות אינדולנטיות הן מחלות שהריפוי המלא שלהן נראה לא סביר כיום. המטרה העיקרית של הטיפול בלימפומות אינדולנטיות היא להגדיל את משך הזמן ולשפר את איכות החיים של החולה.
      * לימפומות אגרסיביות דורשות בדרך כלל טיפול מיידי. אחת התכניות הכימותרפיות הנפוצות ביותר היא תכנית CHOP בשילוב עם הנוגדן החד שבטי Rituximab.
      * לימפומות אגרסיביות מאוד מטופלות באמצעות תוכניות כימותרפיה ללוקמיה לימפובלסטית חריפה או דומה. מטרת הטיפול בלימפומות אגרסיביות ואגרסיביות ביותר היא ריפוי. עם זאת, זה לא אפשרי בכל המקרים.
      * אחד מ תוכניות יעילותהטיפול בלימפומות אגרסיביות ואגרסיביות מאוד הוא כימותרפיה במינון גבוה עם השתלת תאי גזע המטופואטיים.

בחירת שיטת הטיפול היא שלב של קבלת החלטה חשובה ביותר, אשר צריכה להתבסס על נתונים מדויקים לגבי אבחון המחלה, תוך התחשבות במאפיינים האישיים של החולה. דיון בנושאי טיפול עם המטופל ואם רצונו עם קרוביו הוא חלק בלתי נפרד מאישור התכנית הטיפולית הכוללת.

הפרקטיקה האונקולוגית מאפשרת לחלק את שיטות מתן הטיפול הרפואי לחולים עם ניאופלזמות ממאירות לרדיקליות, פליאטיביות וסימפטומטית.

טיפול פליאטיבי כולל בעיקר השגת אפקט אנטי-גידול זמני. במוקדם או במאוחר, כאשר מוצו שיטות אחרות, היחידה דרך אפשריתסיוע למטופל הם אמצעים סימפטומטיים.

על פי הסיווג של ארגון הבריאות העולמי, טיפול פליאטיבי הוא כיוון של פעילות רפואית וחברתית, שמטרתה לשפר את איכות חייהם של חולים חשוכי מרפא ובני משפחותיהם על ידי מניעה והקלה על סבלם באמצעות גילוי מוקדם, הערכה וניהול זהירים של כאב ותסמינים אחרים - פיזיים, פסיכולוגיים ורוחניים.

אחד העקרונות טיפול פליאטיביהוא לשפר את איכות החיים של המטופל ואת היכולת לספק השפעה חיוביתעל מהלך המחלה. בפיתוח המהיר הפניה פליאטיביתהטיפול הפליאטיבי באונקולוגיה השתפר בהדרגה בתחום הבריאות העולמי. מטרת הטיפול הפליאטיבי באונקולוגיה היא לא רק לשפר את האיכות, אלא, חשוב מכך, להאריך את חיי המטופל. טיפול פליאטיבי הוא קבוצה של אמצעים טיפוליים ספציפיים שמטרתם להפחית את חומרת החומר או להשהות זמנית את הסימפטומים הקליניים של תהליך ממאיר מתקדם.

כל שיטות הטיפול העיקריות באונקולוגיה - כירורגיה, כימותרפיה, הורמונים, אימונו-, הקרנות - יכולות להיות מיושמות כטיפול פליאטיבי.

מֵקֵל פעולות כירורגיותעל פי המטרות שלהם ניתן לחלק לשתי קבוצות:

• cytoreductive - מכוון להקטנת נפח הניאופלזמה או הסרת גרורות בודדות רחוקות;
• סימפטומטי - התערבויות כירורגיותעל מנת למנוע התפתחות של חיוני סיבוכים מסוכנים, כמו גם לשחזר חיוני פונקציות חשובות- נשימה, תזונה, הסחת שתן, תכולת מעיים וכו'.

טיפול בקרינה פליאטיבי משמש בעיקר להפחתת קצב צמיחת הגידול במספר תסמינים קליניים – דחיסה של איברים חיוניים, נגעים הרסניים. מערכת השלד, כמו גם להשיג שליטה אזורית ארוכת טווח בכמה סוגים של גידולים או גרורות מתקדמים מקומיים. בכ-34-50% מהמקרים מתבצעת הקרנות במטרה פליאטיבית.

התפקיד העיקרי בטיפול פליאטיבי בחולים עם פרופיל אונקולוגי שייך ל טיפול תרופתי, אשר אופיו יותר טיפולי מאשר סימפטומטי, המאפשר לך להאריך את חיי החולים למשך חודשים ואף שנים. ניסויים קליניים מדגימים שיפור מסוים באיכות החיים ובהישרדות עם כימותרפיה פליאטיבית (CT) לסרטן גרורתי בלוטת חלב, סרטן שחלות, ריאות, סרטן מעי גס גרורתי ולימפומות שאינן הודג'קין (NHL).

משטרי כימותרפיה פליאטיביים שפותחו לאחרונה אינם מכוונים כיום לריפוי המטופל, אלא להפחתת חומרת התסמינים תוך שמירה על איכות חייו של המטופל. יש מומחים המסווגים את מה שנקרא כימותרפיה הצלה ככימותרפיה פליאטיבית, וזה לא נכון, שכן טיפול מסוג זה הוא כימותרפיה אינטנסיבית לתהליכים עמידים אך לא מתקדמות של תהליכים ממאירים ומטרתו לריפוי מלא. עצם הרעיון של כימותרפיה אינטנסיבית סותר את עקרון הכימותרפיה הפליאטיבית – שמירה על איכות החיים של המטופל. בטיפול פליאטיבי, ההשפעות האובייקטיביות והסובייקטיביות המיידיות של הטיפול הן בעלות חשיבות עליונה. פוליכימותרפיה (PCT) יכולה להימשך ללא הגבלת זמן כל עוד מצבו הכללי של המטופל מאפשר והגידול נשאר רגיש לטיפול.

אַחֵר נושא חשוב PCT הוא טיפול הבחירה. במשטר הפליאטיבי, לא כל האמצעים מצדיקים את המטרות, כלומר, כימותרפיה סטנדרטית המשמשת בטיפול מרפא לא תמיד מתאימה בתור כימותרפיה פליאטיבית. באופן מיוחד, אנחנו מדבריםעל בחירת משטרי הטיפול. ההבדלים בין טיפול מרפא לטיפול פליאטיבי מתייחסים לדרישות לרעילות הצפויה של CT ולנוחות היישום שלו. הרעילות הגבוהה של הטיפול, על פי העיקרון של המינון המרבי הנסבל בפרק הזמן המינימלי (מינון נסבל מקסימלי), מקובלת בגידולים הניתנים לריפוי ואינה ניתנת להצדקה בטיפול בתהליכים שכיחים.

הקושי בטיפול פליאטיבי הוא למצוא איזון בין איכות ואורך חיים. הבעיה היא שמטרה אחת סותרת חלקית מטרה אחרת: כדי להאריך את חיי המטופל, יש צורך ב-CT יעיל, אשר בתורו, בעל מוחשי תופעות לוואימשפיע לרעה על איכות החיים של המטופל במהלך הטיפול. למעשה, החולה נפטר מתסמיני המחלה במחיר תופעות הלוואי של הכימותרפיה. יחד עם זאת, תוחלת החיים תלויה ישירות במשך הטיפול.

לכן, שאלות המפתח בבחירת אסטרטגיית טיפול הן הבאות:

• מה ההשפעה מחלה אונקולוגיתעל משך ואיכות החיים של המטופל?
• האם המטופל מסוגל לסבול כימותרפיה?
• מה היחס בין תועלת לנזק של טיפול אנטי סרטני?

זה, תסמיני לוואי CT לא אמור להכביד על החולה יותר מאשר תסמיני המחלה עצמה.

למרבה הצער, אין כיום קריטריונים סטנדרטיים אחדים לבחירת חולי סרטן לכימותרפיה פליאטיבית. היעדר תנאי בחירה ברורים לרישום PCT גורם לרופאים להיות מכוונים יותר לניסיונם ולנתונים המעטים ממחקרים בינלאומיים בתחום זה. בפועל, די קשה להתמודד עם משימות כאלה. בכל מקרה ספציפי, זה הכרחי גישה אינדיבידואליתלמטופל. לפעמים קשה לדעת כמה זמן להמשיך טיפול ספציפימתי לעבור לתסמינים. אולי למטופל עצמו יש את הזכות להחליט מה יותר חשוב לו - איכות החיים או משך הזמן שלה.

לנוחות הטיפול אין חשיבות רבה בסוגי סרטן ניתנים לניתוח והיא עובדה חשובה בנגעים מתקדמים הדורשים שימוש לטווח ארוךתרופות נגד סרטן.

מצבו הכללי של המטופל קובע את האפשרויות של כימותרפיה. עבור חולים במצב סופני עם מסה עצומה של רקמת גידול, חוסר תפקוד משמעותי של איברים חיוניים, כימותרפיה יכולה להביא יותר נזק מאשר הקלה. בהערכה ראשונית של סיבוכים אפשריים של כימותרפיה, חשוב כמובן להעריך מצב נוכחישל האיבר או המערכת שאליהם תופנה המכה הרעילה העיקרית.

נכון להיום, ברוב הגידולים, לא מדובר בהיתכנות ויעילות של CT, אלא בפרטי השימוש בו (אינדיקציות לרישום חומר נוגד גידול מסוים או שילוביהם, אופן מתן, מינונים). בפרטים, שיטת השימוש בתרופות כימותרפיות, נמצאת הבעיה המעשית העיקרית של ה-CT.

העקרונות העיקריים של טיפול כימותרפיה פליאטיבי, בעלי חשיבות מעשית, כוללים:

• בחירת התרופה על פי ספקטרום הפעילות האנטי-גידולית שלה;
• בחירת המינון, המשטר ושיטת היישום האופטימליים של התרופה, המספקת אפקט טיפולי ללא תופעות לוואי בלתי הפיכות;
• תוך התחשבות בגורמים הדורשים תיקון של מינונים ומשטריים על מנת למנוע סיבוכים חמורים של כימותרפיה.

IN השנים האחרונותהתקדמות רבה חלה בטיפול בלימפומה ממאירה. כיום ניתן להגיע להפוגה יציבה או אפילו החלמה בחולים רבים. אבל יש צורך בכימותרפיה פליאטיבית יעילה ולא רעילה לטיפול בחולים עם NHL ולימפומה של הודג'קין (HL) שחוזרות לאחר טיפול קו 1 או 2; במצב גופני ירוד; אצל מי מתרחשת הישנות לאחר כימותרפיה במינון גבוה עם השתלת תאי גזע אוטולוגיים בדם היקפיים. כ-CT פליאטיבי, הם ניסו להשתמש בתרופות מקבוצות שונות, במינונים ובמשטרים שונים של מתן, כמונותרפיה ובשילוב עם תרופות כימותרפיות אחרות.

בתחילת שנות ה-90, אוניברסיטת פלורידה, גיינסוויל, ארה"ב, פיתחה פרוטוקול טבליות כימותרפיות לשימוש ב-PCT בטיפול ב-HL עקשן/חוזר. פרוטוקול זה מבוסס על משטר ה-CEP האירופי הקודם, אך מכיוון ש-Prednimustine לא היה זמין בארה"ב, הוא הוחלף ב-cyclophosphamide וב-prednisolone. הפרוטוקול שנוצר, CCEP, שימש בהצלחה לא רק בטיפול בצורות עקשנות וחוזרות של HL. משטר זה כולל את התרופות הבאות: cyclophosphamide 100 מ"ג דרך הפה בימים 1, 10, לומוסטין (CCNU) 80 מ"ג/מ"ר דרך הפה, אטופוזיד 100 מ"ג/מ"ר בימים 1, 5 דרך הפה, פרדניזולון 60 מ"ג/מ"ר בימים 1, 14 בעל פה. הקורס הבא החל ביום ה-28.

פותחו עוד כמה משטרי כימותרפיה פליאטיביים שבהם לא כל התרופות ניתנות דרך הפה. משטר CCEP (עם פרוקרבזין במקום פרדניזון) במרווחים של 6 שבועות שימש בחולים עם איידס ו-NHL. שיעור התגובה הכולל היה 61%, מתוכם ל-39% מהמטופלים הייתה תגובה מלאה (CR). עם זאת, התמותה הקשורה לטיפול הייתה גבוהה למדי ועמדה על 11%. הסיבוך השכיח והחמור ביותר של הטיפול היה דיכוי מיאלוס. אותו מחקר באפריקה שחקר את התרופות הללו הראה תוצאות דומות: שיעור תגובה כולל של 78% עם הישרדות כוללת של 12.3 חודשים. 33% מהחולים הללו עם NHL הקשורים ל-HIV שרדו מעבר ל-5 שנים.

פרוטוקול נוסף, PEPC, שהשתמש בפרוקרבזין במקום לומוסטין (CCNU), בוצע כטיפול מטרונומי. התגובה הכוללת הייתה 69%, כולל 36% CR ו-33% תגובות חלקיות (PR). לא דווח על מקרי מוות הקשורים לטיפול, אם כי דיכוי מיאלוס היה משמעותי.

17 חולים עם NHL קיבלו מונוכימותרפיה פומית עם trophosfamide במינון של 50 מ"ג 3 פעמים ביום. הגיל הממוצע של החולים היה 62 שנים (טווח: 45-78 שנים). רוב החולים קיבלו בעבר מספר קווים של כימותרפיה משולבת. התגובה הכוללת (הפוגה מלאה וחלקית) הייתה 53% (95% רווח סמך 29-77), משך התגובה הממוצע היה 7 חודשים. התנגדות צולבת בין trophosfamide לכלורמבוציל לא צוינה. ב-16 חולים נרשמה רעילות המטולוגית בדרגה I-III. תופעות לוואי אחרות כללו בחילה קלה עד בינונית, רעילות עצבית, התקרחות ועייפות, שלא דרשו התאמת מינון.

celecoxib במינון גבוה וציקלופוספמיד מטרונומי במינון נמוך הוכחו כיעילים ובטוחים בחולים עם NHL אגרסיבי הישנות ועמיד. מינון נמוך של cyclophosphamide (50 מ"ג ליום) ו-celecoxib במינון גבוה (400 מ"ג פו פעמיים ביום) בחולים מבוגרים עם NHL אגרסיבי חוזר ועקשני הוערכו במחקר שלב II רב-מרכזי פרוספקטיבי של 35 מטופלים בגיל ממוצע של 62 שנים. חולים עם הישנות המחלה (63%) טופלו מראש באופן מהותי (בממוצע קיבלו 3 משטרי טיפול קודם) והשתייכו לקבוצת הסיכון הגבוה (International Prognostic Index > 2). ל-34% הייתה הישנות לאחר השתלת תאי גזע אוטולוגיים בדם היקפיים. חציון המעקב היה 8.4 חודשים. שיעור התגובה הכולל הגיע ל-37% (2 CRs ו- 9 CRs). חציון ההישרדות הכוללת וההישרדות ללא התקדמות היו 14.4 ו-4.7 חודשים, בהתאמה. משך תגובה חציוני - 8.2 חודשים. הביטוי השכיח ביותר של רעילות היה פריחה בעור. דיכוי מיאלוז ומערכת העיכול תופעות לוואינצפה לעתים רחוקות.

Vinblastine לבד שימש בטיפול עבור HL חוזר לאחר השתלה עצמית מח עצם. ערכנו ניתוח רטרוספקטיבי של הטיפול ב-17 חולים שהתקדמו לאחר השתלת מח עצם עצמית. החולים קיבלו וינבלסטין במינון של 4-6 מ"ג/מ"ר פעם ב-1-2 שבועות. הטיפול נמשך עד לקבלת אישור על התקדמות. הגיל הממוצע של המטופלים היה 31 שנים, מצב ECOG 2, המטופלים קיבלו בממוצע 3 קווי טיפול כטיפול קודם. ל-12 (71%) חולים היו שלבי מחלה מתקדמים. 10 (59%) מטופלים השיגו תגובה אובייקטיבית לטיפול, מתוכם 2 (12%) - מלאה ו-8 (47%) - חלקית. 2 מטופלים ללא נגעים ניתנים למדידה השיגו שיפור קליני במשך יותר מ-6 חודשים, ובמטופל 1 התייצבות התהליך נמשכה 18 חודשים. חציון המעקב היה 20.4 חודשים, חציון ההישרדות ללא התקדמות וההישרדות הכוללת היו 8.3 ו-38.8 חודשים, בהתאמה. 2 חולים שהשיגו CR נשארו בהפוגה במשך 4.6 ו-9 שנים. מונותרפיה עם vinblastine נסבלה היטב. רק 3% מהקורסים לוו בחום ובנויטרופניה; לא נצפתה רעילות מצטברת או כרונית. לפיכך, Vinblastine יכול לשמש ביעילות לטיפול פליאטיבי עם רעילות נמוכה בחולים עם HL חוזר לאחר השתלת מח עצם עצמית.

משטרי כימותרפיה המכילים לומוסטין (CCNU) בטיפול ב-HL מתקדם בשלבים המאוחרים הראו תוצאות טובות למדי. סקוטלנד ו-Newcastle Lymphoma Group (SNLG) ערכו מחקר בחולים עם צורות הישנות ועקשניות של HL שלא רצו טיפול נוסף כדי לקבל זריקות תוך ורידי (IV). משטר ה-PECC המכיל lomustine, etoposide, chlorambucil ופרדניזולון חזר על עצמו במרווחים של 6 שבועות עד שהתפתחה תגובה מקסימלית או ציטופניה. המשטר הוערך ב-15 חולים, מתוכם 12 (80%) קיבלו טיפול טרום אינטנסיבי, 11 (73%) סבלו מנגעים חוץ-נודליים, ולרובם היה מצב גופני ירוד. תדירות התוכנה הייתה 54% וההיענות הכוללת - 86%. 3 חולים עם PO קיבלו השתלת תאי גזע עצמית לאחר מכן ולא היו להם סימני מחלה. לכן, החוקרים הגיעו למסקנה שניתן להמליץ ​​על משטר PECC כמשטר יעיל לכימותרפיה פליאטיבית. יש לשנות את המינונים באופן הבא: לומוסטין (CCNU) 80 מ"ג/מ"ר ביום 1 (מקסימום 160 מ"ג ליום), אטופוסיד 150 מ"ג/מ"ר בימים 1-3, כלורמבוציל 15 מ"ג/מ"ר בימים 1-4 (מקסימום 30 מ"ג ליום); יש לשנות את הקורטיקוסטרואיד לדקסמתזון 6 מ"ג/מ"ר בימים 1-5. בעת ביצוע קורס כזה של PCT, יש צורך לבצע ניטור המטולוגי קפדני.

פרדניזולון, etoposide, procarbazine ו- cyclophosphamide (קורס של PCT לפי תוכנית PEP-C) משמשים כטיפול מטרונומי במינון נמוך. CT מטרונומי הוא פוטנציאלי פחות רעיל, אבל אסטרטגיית טיפול יעילה למדי. במחקר, 75 חולים עם לימפומה קיבלו קורס של PCT לפי משטר PEP-C. 80% מהחולים קיבלו בעבר טיפול קודם. תוכנית הטיפול כללה מתן פומי של פרדניזולון 20 מ"ג לאחר ארוחת הבוקר, cyclophosphamide 50 מ"ג לאחר ארוחת הערב, etoposide 50 מ"ג לאחר ארוחת הערב, ופרוקרבזין 50 מ"ג בלילה בשילוב עם תרופות נוגדות הקאה. הטיפול נמשך עד לירידה ברמת הלויקוציטים.<3,0 10 9 /л. Дозы были постоянными и не модифицировались. У 69% пациентов достигнут объективный ответ после применения PEP-C, ПО - у 36% и у 33% - ЧО. Пациенты с индолентными лимфомами имели лучший уровень общего и ПО, чем те пациенты, у которых лимфома была агрессивной. В целом, лечение переносилось хорошо. Метрономная терапия с низкими дозами оральных химиотерапевтических средств, вводимых в комбинации для непрерывного длительного лечения с минимальными интервалами, представляет собой новую, активную, легко переносимую опцию для лечения пациентов с рецедивирующей, особенно индолентной, лимфомой .

PCT באמצעות פרדניזולון, etoposide, cyclophosphamide, procarbazine (PEP-C) יעיל גם עבור חולים תשושים עם לימפומה אגרסיבית. בהתחשב בכך שלא ניתן להשתמש בכימותרפיה אינטנסיבית בחולים תשושים עם לימפומה אגרסיבית קו 1 או חוזרת, נערך מחקר רטרוספקטיבי שניתח את היעילות והסבילות של קורס של כימותרפיה פליאטיבית PEP-C עם או בלי Rituximab (R). שבעה חולים עם לימפומה (גיל ממוצע 77 שנים, טווח 69-82 שנים, 6 גברים, נקבה אחת) טופלו בכימותרפיה PEP-C. ביניהם, 2 חולים סבלו מלימפומה של תאי מעטפת, ל-4 היו לימפומה מפוזרת של תאי B גדולים, ולאחד היה לימפומה אנגיו-אימונובלסטית. תגובת הטיפול והרעילות נוטרו באמצעות קריטריוני הרעילות הנפוצים של U.S. המכון הלאומי לסרטן (CTC NCI). התרופות נרשמו בהתאם לפרוטוקול עד שרמת הלויקוציטים לא הייתה נמוכה מ-3.0 10 9 /ליטר. 3 מטופלים קיבלו טיפול PEP-C כקו הטיפול הראשון; 3 נוספים - כטיפול להישנות לאחר טיפול ראשוני לפי תכנית R-CHOP, CHOP. משך הטיפול החציוני היה 246 ימים (טווח 30-553 ימים). מטופל אחד לא נכלל במחקר לאחר 3 ימי טיפול ולא נכלל בניתוח. PO התקבל ב-4 (66%) חולים, 1 (17%) - PR, ו-1 (17%) סבל מהתקדמות המחלה. ההישרדות הכוללת החציונית הייתה 333 (טווח 50-601) ימים והישרדות ללא התקדמות הייתה 312 (טווח 30-569) ימים. רעילות, ככלל, לא באה לידי ביטוי, אלא עייפות, וירוס הרפס זוסטרכיבים קשורים, אנמיה, רטיניטיס של ציטומגלווירוס ונויטרופניה. לפיכך, המסקנה היא שטיפול ב-PEP-C נסבל היטב בחולים תשושים עם לימפומות אגרסיביות ומשפר הן את תוחלת החיים והן את איכות החיים.

CT בצורת טבליות נוח לשימוש על ידי מטופלים במרפאות חוץ. מתן דרך הפה אינו מצריך עלויות כלשהן עבור חומרים מתכלים למתן תוך ורידי, השתתפות של עובד רפואי, מונע סיבוכים במתן גישה לווריד, ואין צורך בטיטרציה של מינון. ההשפעה האנטי-גידולית עשויה להיות משביעת רצון, דיכוי מיאלו ורעילות אחרות עשויות להיות מקובלות, ואיכות החיים של החולים עשויה להשתפר.

להלן טבלה מסכמת של חומרים כימותרפיים המשמשים כיום במינוי כימותרפיה למטרות פליאטיביות בחולים עם NHL, HL ומיאלומה נפוצה. מתן המרשם דורש תמיד ידע על האבחנה, נוכחות של מחלות נלוות, היסטוריה רפואית, טיפול קודם ורעילות, והבנה של מטרת הטיפול. הטבלה מפרטת את המינונים ואופני המתן האפשריים של תרופות כימותרפיות, אך כל בחירה חייבת להיות מותאמת אישית עם בחירת המינון ואופן המתן. אם יש צורך להפחית את מינון התרופות עם התפתחות רעילות, ההחלטה מתקבלת בנפרד. בעת ביצוע כימותרפיה פליאטיבית, ברוב המקרים יש צורך להתאים את דרכי הכימותרפיה הסטנדרטיות, התאמתם למצב התפקוד של איברים/מערכות ולגיל המטופל, וכן לסבילות הטיפול.
שולחן. משטרי כימותרפיה פליאטיביים עבור HL, NHL ומיאלומה נפוצה עמידה והתקפית

מַחֲלָה	סם	מָנָה	מרווח מנות	מצב הקדמות
NHL ו-LH או מיאלומה נפוצה	ציקלופוספמיד	600 mg/m 2 i.v. 300 מ"ג/מ"ר ליום 5 ימים דרך הפה	400–1200 מ"ג/מ"ר 200–450 מ"ג/מ"ר	3-4 שבועות 3-4 שבועות
	כלורמבוציל	0.1 מ"ג/ק"ג ליום דרך הפה 0.2 מ"ג/ק"ג/יום 21 ימים דרך הפה 0.4 מ"ג/ק"ג דרך הפה	0.3-0.8 מ"ג/ק"ג	6-8 שבועות 2-3 שבועות
	וינקריסטין	1.2 מ"ג/מ"ר i.v.	0.8-1.4 מ"ג/מ"ר	2-3 שבועות
	פרדניזולון	40 מ"ג/מ"ר דרך הפה	20-60 מ"ג/מ"ר	יומי או כל יום אחר
	דוקסורוביצין	50 מ"ג/מ"ר	30-60 מ"ג/מ"ר	3-4 שבועות
	פרוקרבזין	100 מ"ג/מ"ר ליום 14 ימים דרך הפה	60-100 מ"ג/מ"ר	4-6 שבועות
	אטופוזיד	50 מ"ג/מ"ר ליום 3-5 ימים IV 100 מ"ג/מ"ר ליום 3 עד 5 ימים דרך הפה 20 מ"ג ליום למשך 5 ימים דרך הפה או IV	50–150 מ"ג/מ"ר 50-300 מ"ג/מ"ר	3-4 שבועות 3-4 שבועות
	דקסמתזון	20 מ"ג ליום 5 ימים דרך הפה 40 מ"ג ליום בימים 1-4, 9-12 ו-17-20 דרך הפה	20-40 מ"ג ליום PO למשך 5 ימים	2-4 שבועות 4-5 שבועות
	מתוטרקסט	40 mg/m 2 i.v.	30-60 מ"ג/מ"ר	1-3 שבועות
לימפומה של תאי המעטפת	Gemcitabine	1000 mg/m 2 i.v.
לימפומה היקפית של תאי T, כולל mycosis fungoides ו-HL	Gemcitabine	1000 mg/m 2 i.v.	700-1000 מ"ג/מ"ר iv או 900-1200 מ"ג/מ"ר iv	יום 1; 8; 15 כל 21-28 ימים יום 1-8 כל 21-28 ימים
LH	וינבלסטין	6 mg/m 2 i.v.	4-8 מ"ג/מ"ר	1-4 שבועות
	לומוסטין	130 מ"ג/מ"ר דרך הפה	80–160 מ"ג/מ"ר	6-8 שבועות
	Bleocin	10 mg/m 2 i.v.	5-10 מ"ג/מ"ר	1-3 שבועות

תיקון מצבי CT אפשרי בכמה דרכים:

• הפחתה כמובן במינונים של תרופות כימותרפיות (עד גמילה מהתרופה);
• הפרדה בין השימוש בתרופות כימותרפיות שונות בימים שונים (במקרים שבהם תכנית זו כוללת שימוש בו-זמני בתרופות שונות);
• פיצול מינון חד-יומי של תרופה כימותרפית למספר ימים;
• הארכת מרווחי יחסי מין של טיפול;
• החלפת ציטוסטטיקה באנלוג פחות רעיל.

בעת ביצוע כימותרפיה סטנדרטית, המינונים של התרופות הכימותרפיות מופחתים רק על פי התוויות מחמירות על מנת למנוע סיבוכים חמורים. בכימותרפיה פליאטיבית יש ליישם את הפחתת המינון בצורה רחבה יותר, מטרתה למנוע לא רק סיבוכים תפקודיים, אלא גם הרעה במצבו של המטופל. יחד עם זאת, השימוש בהפחתה מוגזמת במינוני התרופות הכימותרפיות אינו מקובל, שכן הדבר יפחית בחדות את יעילות הטיפול, מה שהופך אותו לבלתי הולם.

טיפול בקרינה הוא אופציה יעילה להפחתת ביטוי תסמיני המחלה ולהפעלת שליטה מקומית. טיפול בקרינה מקומית משמש למטרות פליאטיביות כאשר קיים איום של שברים פתולוגיים בחלקים התומכים של השלד לנגעים גדולים (עמוד שדרה, אגן, עצם הירך, פיבולה ושוקה, עצם הזרוע), גם בהיעדר כאב; בנוכחות שברים פתולוגיים (במקרה של שברים של עצמות צינוריות ארוכות, נדרשת קיבוע ראשוני); עם תסמינים נוירולוגיים הקשורים לדחיסה של הגידול של חוט השדרה או שורשיו; עם מטרה משכך כאבים בנוכחות תסמונת כאב חמור (III, C). ניתן לתת טיפול בקרינה מקומית גם לחולים נבחרים עם מהלך עמיד ראשוני של המחלה.

על פי מחברים שונים, אין הסכמה לגבי המינונים המוקדיים הכוללים של טיפול בקרינה. משמש בדרך כלל במינונים קטנים - 10-30 Gy. בשנים האחרונות נעשה שימוש הולך וגובר במשטר עם מתן חלק גדול אחד במינון של 8 Gy, מאחר שהעלאת המינון הכולל (עד 30-50 Gy) אינה מביאה לשיפור בתוצאות הטיפול, היא עלולה להיות הגורם לדיכוי מיאלוס ממושך, שלא יאפשר המשך טיפול כימותרפי.

יש לשקול טיפול בקרינה למטרות פליאטיביות במקרים הבאים:

• לימפומות אינדולנטיות III ו- IV עם נוכחות של מסת גידול גדולה באופן מקומי;
• NHL חוזר או עקשן ראשוני, בכל שלב, בעיקר מתקדם מקומי, כאשר טיפול נמרץ אינו אפשרי עקב גיל, תגובה לקויה לכימותרפיה או עמידות אליו;
• הישנות לאחר השתלת מח עצם אוטולוגית/אלוגנית;
• לימפומות מקומיות הקשורות ל-HIV כאשר כימותרפיה אינה מסומנת. במקרים בהם שוקלים טיפול בקרינה, חשוב לקבוע את מטרתו. ההבדל הוא שבמקרים מסוימים ניתן להגדיל את משך השליטה במחלה, במקרים אחרים זה פשוט להקל על התסמינים. ההחלטה מבוססת לרוב על המצב הקליני, מיקום המחלה, גודל הנגע, שכיחות ותוחלת חיים.

טיפול בקרינה למטרת בקרה מקומית מצריך לעיתים קרובות בחירה של חולים עם הישנות מקומיות או צורות עקשנות. במצב זה, אם סבילות רקמות מאפשרת, המינון עשוי להיות 30-40 Gy (10-20 חלקים במשך 2-4 שבועות). במקרה של התקדמות מהירה של המחלה, גדל המינון ל-35-40 Gy על ידי שימוש ב-20-30 שברים למשך 2-3 שבועות, בהתאם לסובלנות של רקמות תקינות. מותר להשתמש במשטרים של 20 Gy ב-5 שברים למשך שבוע אחד ו-25-30 Gy ב-10-12 שברים תוך שבועיים, וכן 12-16 Gy ב-2 שברים.

עם לימפומות אינדולנטיות, תוצאה טובה מושגת באמצעות מינונים נמוכים של טיפול בקרינה, למשל, 4 Gy ב-2 חלקים. זה נובע ממוות של תאים עקב אפופטוזיס. בחולים אלו שיעור התגובה הוא 90%.

הוערכה התגובה לטיפול בקרינה במינון נמוך בחולים עם NHL (LD-IF-RT) (2 חלקים של 2 Gy). המחקר כלל 33 מטופלים עם שלבים מתקדמים או הישנות של NHL אינדולנטי שקיבלו טיפול בקרינה. זמן המעקב הממוצע היה 14 חודשים. התגובה הכוללת נרשמה ב-95% מהמקרים. ב-84% מהחולים צוין PO, PR - ב-12% ו-5% - התקדמות המחלה. רמת PO בלוקליזציה של היווצרות הגידול על הראש והצוואר הייתה גבוהה משמעותית מאשר באזורי האגן והמפשעה (95% לעומת 64%, p =0.04). LR גבוה משמעותית גם בקבוצת החולים עם גודל גידול ≤40 מ"מ בהשוואה ל->40 מ"מ (90% לעומת 56%, p = 0.04). ב-10 (30%) מטופלים, נרשמה התקדמות לאחר 9 חודשים בממוצע. 16 (48%) חולים קיבלו טיפול מערכתיבממוצע 8 חודשים. 14 (42%) חולים לא נזקקו לטיפול נוסף.

לפיכך, כיום אין פרוטוקולים מקובלים וקריטריונים ספציפיים לכימותרפיה פליאטיבית בחולים עם מחלות לימפו-פרוליפרטיביות. הנחיות אונקולוגיות קליניות כמעט ואינן מכילות מידע מפורטעל שיטות לתיקון משטרי כימותרפיה בטיפול פליאטיבי. המשימה הקשה ביותר בכימותרפיה פליאטיבית היא בחירת טקטיקות הטיפול האופטימליות - יישום טיפול יעיל כדי למנוע השלכות רעילות. אין קריטריונים ושיטות ספציפיות לשינוי משטרי כימותרפיה פליאטיביים.

כל האמור לעיל מצביע על הצורך במחקר על מחקר ושיפור פרוטוקולים לכימותרפיה פליאטיבית בחולים עם לימפומות.

אובייקט ושיטות מחקר

במחלקה לאונקוהמטולוגיה המכון הלאומיסרטן בתקופה שבין אוגוסט 2011 לנובמבר 2015, בוצע מחקר על היעילות והרעילות של PCT על פי תכנית PEPC. קבוצת המחקר כללה 70 מטופלים שקיבלו טיפול ב-PEPC למטרות פליאטיביות. האינדיקציות למינוי של טיפול פליאטיבי היו: צורה עקשנית ראשונית או הישנות של HL או NHL לאחר קו טיפול 2 או 3 עם יעילות לא מספקת וחוסר אפשרות להמשך טיפול, עם מטרה לא רדיקלית.

המטופלים נטלו 4 תרופות מדי יום דרך הפה: פרדניזולון במינון 20 מ"ג, ציקלופוספמיד במינון 50 מ"ג, אטופוזיד במינון 50 מ"ג, פרוקרבזין במינון 50 מ"ג, עד לירידה ברמת הלויקוציטים.<3 10 9 /л. При снижении содержания лейкоцитов <3 г/л прием препаратов прекращали до восстановления уровня лейкоцитов >3 גרם/ליטר וחודש יומי או כל יומיים או משטר חלקי (5 ימים בשבוע, 2 ימי חופש) בהתאם לסובלנות האישית. המינון היומי של התרופות תמיד נשאר קבוע, ניתן היה לשנות רק את מספר הימים בשבוע שבהם התרופות נלקחו.

תוצאות

הגיל הממוצע של החולים היה 46.85 ± 4.3 שנים (נע בין 19 ל-74 שנים), 38 גברים, 32 נשים. ל-25 מטופלים מהקבוצה היו HL ו-45 - NHL (כולל B-large cell - 35 חולים, NHL של אזור המעטפת - 3, NHL מלימפוציטים קטנים - 2, T-lymphoblastic - 3, T-cell periferal - 1, אנפלסטי - 1). ל-37 חולים הייתה הישנות, מספר ההתקפים נע בין 1 ל-5 (ממוצע 1.69±0.90), ל-43 היה מהלך עקשן של המחלה. כטיפול קו 2-3, המטופלים קיבלו קורסים של PCT על פי ערכת DHAP, GVP, GEMOX, ICE, MINE. לפני תחילת הטיפול הפליאטיבי, החולים קיבלו בממוצע 2.03±0.62 קווי טיפול (מ-1 עד 5 שורות של טיפול הצלה).

התגובה לטיפול הוערכה ב-46 מטופלים. ניתוח יעילות הטיפול באמצעות משטר זה הראה שהתגובה הכוללת הייתה 36.96% (n=17), כולל CR שהושג ב-6.52% (n=3), PR - ב-30.44% (n=14), התייצבות של המחלה נצפתה ב-39.13% (n=18) מהחולים. כל החולים הראו שיפור סובייקטיבי במצבם הכללי. התקדמות המחלה במהלך הטיפול ללא תגובה חיובית נראית לעין נרשמה ב-23.91% מהחולים (n=11).

משך הטיפול לפי משטר ה-PEPC נע בין 1 ל-15 חודשים. משך הטיפול הממוצע היה 5.15±2.01 חודשים (3-20 חודשים). נכון לעכשיו, 20 מטופלים ממשיכים בטיפול.

ניתוח רעילות הראה סבילות מספקת של מהלך טיפול זה. רעילות לא המטולוגית (דרגת II-III לפי סולם CTC NCI v.4.02) התרחשה לעיתים רחוקות - ב-19 (27.14%) חולים. סיבוכים זיהומיים צוינו ב-3 (4.28%) חולים. רעילות המטולוגית בצורה של נויטרופניה דרגה III-IV התפתחה ב-27 (38.57%) חולים, נויטרופניה דרגה I-II ב-12 (17.14%) חולים. אנמיה בדרגה III במהלך הטיפול התרחשה ב-5 (7.14%) חולים, אנמיה בדרגה II - ב-23 (32.85%) חולים. דרגת טרומבוציטופניה III נצפתה ב-3 (4.28%) חולים. לא הייתה תסמונת דימומית. אנטרופתיה נרשמה ב-2 (2.86%) חולים.

22 (31.43%) חולים ממשיכים לקחת טיפול, 48 (68.57) חולים מתו עקב התקדמות המחלה.

מסקנות

לפיכך, קורס של PCT על פי סכמת PEPC הוא שיטה יעילה לטיפול בחולים מקבוצה לא חיובית ביותר עם צורות חוזרות ועקשניות של NHL ו-HL ובעל פרופיל רעילות מקובל.

רשימת ספרות משומשת

1. שחנוביץ' א.ב. (2008) טיפול פליאטיבי ותומך בחולי סרטן: פרספקטיבות התפתחות. בית הספר לרופא, 16:17 עמ'.

2. Cherny N.I., Catane R., Kosmidis P. (2003) ESMO נוקטת עמדה בנושא טיפול תומך ופליאטיבי. אן. אונקול., 14(9): 1335–1337.

3. Sepulveda C., Marlin A. (2002) טיפול פליאטיבי: נקודת המבט הגלובלית של ארגון הבריאות העולמי. J. Pain Symptom Manag., 24:91–96.

4. Kuznetsova V.V., Letyagina V.P. (2007) גידולים של מערכת הרבייה הנשית. עריכה: M.I. דוידוב. מוסקבה: סוכנות מידע רפואית, 376 עמ'.

5. חומיאקוב V.M. (2007) ניתוח Cytoreductive לסרטן המעי הגס גרורתי. תַקצִיר …. דיס. cand. דבש. מדעים, מוסקבה.

6. Jeong-Ok Lee, Dae-Young Kim (2009) כימותרפיה פליאטיבית לחולים עם קרצינומה כבדית חוזרת לאחר השתלת כבד. J. Gastroenterol. Hepatol., 24(5): 800-805.

7.

8. אונקולוגיה: מדריך לאומי (2008) עורך: M.I. Davydova, V.I. צ'יסוב. Geotar-Media, מוסקבה, 1060 עמ'.

9. Gorbunova V.A., Marenich A.F., Golubev A.V. (2003) גישות מודרניות לטיפול בחולים עם סרטן ריאות של תאים לא קטנים (NSCLC) מתקדם מקומי וגרורתי. ב: חדש בטיפול בסרטן ריאות. עריכה: נ.י. מְתוּרגְמָן. מוסקבה.

10. Alvarez P.M, Rubio G.O. (2009) כימותרפיה לעומת הטיפול התומך הטוב ביותר לסרטן ריאות נרחב של תאים קטנים. Cochrane Database Syst Rev., 7(4): CD001990.

11. D'Addario G., Früh M. (2014) סרטן ריאות גרורתי שאינו תאים קטנים: ESMO Clinical Practice Guidelines לאבחון, טיפול ומעקב. אן. Oncol., 21(5): v116–v119.

12. Nolte W., Ramadori G. (2001) היבטים חדשים בטיפול פליאטיבי של קרצינומה של המעי הגס גרורתית. קולו-פרוקטולוגיה, 6:322–332

13. Roszkowski K., Pluzanska A. (2000) מחקר רב-מרכזי, אקראי, שלב III של docetaxel בתוספת הטיפול התומך הטוב ביותר לעומת הטיפול התומך הטוב ביותר בחולים נאיביים כימותרפיים עם סרטן ריאות מקומי לא-קטן גרורתי או שאינו ניתן לניתוח. סרטן ריאות, 27(3): 145–157.

14. Sorensen M., Felip E. (2013) סרטן ריאות תאים קטנים: המלצות קליניות של ESMO לאבחון, טיפול ומעקב. אן. אונקול., 20(4): iv71-iv72.

15. Moon Y.W., Rha S.Y. (2010) תוצאות של כימותרפיה של הצלה מרובה לסרטן קיבה מתקדם: השלכות על פרקטיקה קלינית ותכנון ניסויים. כימותר סרטן. פרמקול., 11.

16. Colombo N., Peiretti M. (2013) קרצינומה של שחלות אפיתל חדש וחזר: ESMO Clinical Practice Guidelines לאבחון, טיפול ומעקב. אן. Oncol., 21(5): v23–v30.

17. Lokich J., Anderson N. (1998) Carboplatin לעומת cisplatin בגידולים מוצקים: ניתוח של הספרות. אן. אונקול., 9(1): 13–21.

18. בסובה נ.ש. (2006) אפשרויות של כימותרפיה בחולים מבוגרים. מטופל קשה, 11.

19. מתרגם נ.י. וחב' (2005) הנחיות לכימותרפיה של מחלות ניאופלסטיות. רפואה מעשית, מוסקבה, 699 עמ'.

20. Poddubnaya I.V. (1998) טיפול תרופתי בגידולים ממאירים (מצב נוכחי וסיכויים). מד רוסי כתב עת. (http://rmj.ru/articles_2145.htm).

21. Miller A.M., Moreb J., Killeen R.B. (1991) כימותרפיה לכל הפה במחלת הודג'קין עקשן. Lancet, 337: 1408.

22. Santoro A., Viviani S., Valagussa P. et al. (1986) CCNU, etoposide and prednimustine (CEP) במחלת הודג'קין עקשן. Sem. Onc., 13 (תוספת 1): 23–26.

23. Remick S.C., McSharry J.J., Wolf B.C. et al. (1993) כימותרפיה משולבת אוראלית חדשנית בטיפול בלימפומה שאינה הודג'קין הקשורה לאיידס בדרגה בינונית ובדרגה גבוהה. ג'יי קלין. אונקול., יא: 1691–1702

24. Mwanda W.O., Orem J., Fu P. et al. (2009) כימותרפיה פומית עם שינוי מינון בטיפול בלימפומה שאינה הודג'קין הקשורה לאיידס במזרח אפריקה. ג'יי קלין. אונקול., 27(21): 3480–3488.

25. Henderson O., Arbuthnot C. (2008) כימותרפיה פליאטיבית באמצעות פרדניזולון, etoposide, procarbazine ו- cyclophosphamide (pep-c) יעילה ונסבלת בחולים תשושים עם לימפומה אגרסיבית. בורג. סרטן, 112(10): 2228–2232.

26. Salminen E., Nikkanen V., Lindholm L. (1997) כימותרפיה פליאטיבית באונקולוגיה של לימפומה שאינה הודג'קין, 54: 108-111.

27. סיכום פרוטוקול BCCA לכימותרפיה פליאטיבית של לימפומה (http://www.bccancer.bc.ca/legal.htm).

28. Coleman M., Ruan J., Furman R.R. et al. (2007) כימותרפיה משולבת דרך הפה עבור לימפומה עקשנית/חזרה עם משטר PEP-C (C3) (פרדניזון יומי, אטופוזיד, פרוקרבזין, ציקלופוספמיד): טיפול רב-תרופתי מטרונומי מתמשך במינון נמוך. פרוק. אמ. soc. קלינ. Onc., 25:457s (abst 8064).

29. Coleman M., Martin P., Ruan J. et al. (2007) משטר כימותרפיה פומי של פרדניזון, אטופוסיד, פרוקרבזין וציקלופוספמיד (PEP-C) ללימפומה חוזרת/עקשנית: טיפול רב תרופתי מטרונומי במינון נמוך. סרטן, 112(10): 2228–2232.

30. Santoro A., Viviani S., Valagussa P. et al. (1986) CCNU, etoposide and prednimustine (CEP) במחלת הודג'קין עקשן. Sem. Onc., 1:23–25.

31. לנארד A.L., Carey P.J., Jackson G.H., Proctor S.J. (1990) שילוב פומי יעיל בפרדניזולון מתקדם של מחלת הודג'קין הישנות, אטופוזיד כלורמבוציל ו-CCNU. כימותר סרטן. Pharmacol., 26: 301–305.

32. Little R., Wittes R.E., Longo D.L., Wilson W.H. (1998) Vinblastine עבור מחלת הודג'קין חוזרת בעקבות השתלת מח עצם עצמית. JCO, 16(2): 584–588.

33. Wong Kam Hung (2007) הקרנות פליאטיביות וכימותרפיה פליאטיבית. סימפוזיון טיפול פליאטיבי בהונג קונג הרביעי: ניוזלטר HKSPM, 1–2: 12–14.

34. Chan E.K., Fung S., Gospodarowicz M. et al. (2011) שיקום על ידי טיפול בקרינה מקומית במינון נמוך עבור לימפומה אינדולנטית שאינה הודג'קין. Int. ג'יי רדיאט. oncol. ביול. Phys., 81(5): 781–786.

35. Goda J.S., Massey C., Kuruvilla J. et al. (2012) תפקידו של טיפול בקרינה הצלה עבור חולים עם לימפומה הודג'קין חוזרת או עקשנית שנכשלו בהשתלה עצמית של תאי גזע. Int. ג'יי רדיאט. oncol. ביול. פיזי.; 84(3): 329–335.

כימותרפיה פליאטיבית בטיפול בחולים עם צורות עקשנות והפוכות של לימפומה שאינה הודג'קין ולימפומה הודג'קין

א.א. קריאצ'וק, אי.ב. טיטורנקו, T.V. קדניקובה, יא.ו. פסטושנקו, O.M. אלסיק, ק.ס. פילוננקו, E.V. קושצ'בי, K.O. Ulyanchenko, T.V. סקריפטים

המכון הלאומי לסרטן, קייב

סיכום. התפקיד העיקרי בטיפול פליאטיבי בתחלואי הפרופיל האונקולוגי הוא להסתמך על טיפול רפואי, שטבעו גדול יותר בעולם, טיפולי וסימפטומטי, המאפשר למטופלים להמשיך לחיות במשך חודש. מחקרים קליניים מדגימים תוחלת חיים ושיעור הישרדות גבוהים יותר עבור כימותרפיה פליאטיבית נוספת בלימפומות שאינן הודג'קין והודג'קין. במחלקה האונקוהמטולוגית של המכון הלאומי לסרטן, נבדקו היעילות והרעילות של פוליכימותרפיה עבור משטר ה-PEPC בחולים עם צורה עמידה והישנות של לימפומה הודג'קין ולימפומה שאינה הודג'קין, יאק לקח את הטיפול בשיטה פליאטיבית.

מילות מפתח: לימפומה שאינה הודג'קין, לימפומה של הודג'קין, הישנות, צורה רפרקטורית ראשונית, כימותרפיה, טיפול פליאטיבי.

כימותרפיה פליאטיבית בחולים עם לימפומה שאינה הודג'קין ולימפומה מסוג הודג'קין עמידה והתקפית

א.א. קריאצ'וק, אי.ב. טיטורנקו, T.V. קדניקובה, י.ו. פסטושנקו, O.M. אלסיק, ק.ס. פילוננקו, E.V. קושצ'בי, K.O. Ulianchenko, T.V. סקריפטים

המכון הלאומי לסרטן, קייב

סיכום.התפקיד העיקרי של הטיפול הפליאטיבי בחולי סרטן שייך לטיפול התרופתי שהוא יותר טיפולי מאשר סימפטומטי ומאפשר להאריך את חיי החולים במשך חודשים ואף שנים. ניסויים קליניים מראים שיפור מסוים באיכות החיים ובהישרדות בעזרת כימותרפיה פליאטיבית ללימפומות שאינן הודג'קין והודג'קין. במחלקה ההמטולוגית של המכון הלאומי לסרטן נחקרה הרעילות והיעילות של כימותרפיה PEPC בחולים עם לימפומה מסוג הודג'קין ו-Non-Hodgkin's שטופלו עם מטרה פליאטיבית.

מילות מפתח:לימפומה שאינה הודג'קין, לימפומה של הודג'קין, הישנות, עמידה, כימותרפיה, טיפול פליאטיבי.

כתובת:
טיטורנקו אירינה בוריסובנה
03022, קייב, st. לומונוסוב, 33/43
המכון הלאומי לסרטן
אימייל: [מוגן באימייל]

לציטוט:פיבניק א.ו. טיפול בלימפומות ממאירות // לפני הספירה. 1999. מס' 10. ס' 5

לימפומות ממאירות הן מחלות שבטיות של המערכת ההמטופואטית הנובעת מתאי לימפה של מח העצם ברמות שונות של התמיינות, הבשלה, לפני או אחרי מגע עם האיברים המרכזיים של הלימפופואזה: תימוס, בלוטות לימפה, טחול. עם זאת, רוב ההמטולוגים הרוסים משתמשים בעבודה הקלינית של I.A. Kasirsky-A.I. Vorobyov, שבו ייעוד נוסף של מושג זה משמש - מחלות לימפופרוליפרטיביות, hemoblastoses לא לוקמיה. אולם אין בכך כדי לשנות את מהות העניין.

מִיוּן

שיפור סיווג הלימפומות, מחלות לימפו-פרוליפרטיביות הוא תהליך מתמשך, שכן הלימפוציט, שהוא קרש הזינוק של המחלה, נחקר באופן אינטנסיבי והידע אודותיו גדל כמפולת שלגים. חלק מהתפקודים החיוניים של לימפוציט ידועים וממשיכים להיחקר, בעוד שעמדות לא ידועות נמצאות רק בשליטה. סיווגים של לימפומות לוקחים בחשבון תמונה קלינית (גיל, מין, אזורי מעורבות ראשונית של רקמת הלימפה, מסת רקמת הגידול וקצב גדילתה, תסמינים כלליים של המחלה, מצבו הכללי של החולה) ומבוססים על תיאור מפורט מורפולוגי (היסטולוגי וציטולוגי), אימונולוגי (אימונומורפולוגיה של רקמות ותאים בודדים, מחקר אימונוכימי של חלבוני דם, שתן, נוזל מוחי, הפרשות, קולטנים מסיסים וציטוקינים), וירולוגי, ציטוגנטי וביולוגי מולקולרי לימוד. פותחו פרוטוקולי מחקר מפורטים של מטופלים. עבור מטפל, הסיווג הוא מדריך לפעולה: מינוי טיפול מתאים, המותאם לסוג, צורה, וריאנט של המחלה. מכיוון שבאונקוהמטולוגיה הטיפול עצמו לרוב חמור יותר מהמחלה מבחינת סבילות, סיבוכים וקיים אחוז מסוים, אם כי קטן, של מקרי מוות במהלך הטיפול הראשוני, תפקידו של פרוטוקול הטיפול הראשוני ברור, והוא מבוסס על יחידה נוזולוגית שנקבעת לפי הסיווג.

למחלות לימפופרוליפרטיביות, לימפומות ממאירות, לפי הסיווג של A.I. Vorobiev ו-M.D. Brilliant (1985) סיווג את המחלות הבאות: לוקמיה לימפוציטית כרונית, לימפוציטומה, לימפוסרקומה, המובלסטוזיס פראפרוטינמית, לימפוגרנולומטוזיס.
הקצו את הטפסים הבאים לוקמיה לימפוציטית כרונית(CLL): שפיר, פרוגרסיבי (קלאסי), גידול, טחול, מח עצם, לוקמיה לימפוציטית כרונית המסובכת על ידי ציטוליזה של תאי דם, פרולימפוציטית, ממשיכה עם פארפרוטינמיה, תא שעיר, תא T.
לימפוציטומות- גידולים חוץ מדולריים המורכבים מלימפוציטים בוגרים או שנוצרו על ידי גידולים זהים במבנה לבלוטת הלימפה. על פי סיווגים אחרים, אלו הן לימפומות לימפוציטיות ממאירות מובחנות היטב (Rappoport, 1966), לימפוסרקומות לימפוציטיות (WHO, 1976), לימפומות עם ממאירות נמוכה (Lennert, 1981). סוגי לימפוציטומות: לימפוציטומה של הטחול, בלוטת הלימפה, לימפומה מיקרופוליקולרית בריל-סימרס, לימפוציטומות של הריאות והשקדים, הלחמית, הקיבה, לימפומה ים תיכונית של המעי הדק, לימפוציטומות של העור - מחלת סזארי, פטריות. מיקוזיס, לימפוציטומות של תאי B.
לימפוסרקומות- גידולים חוץ מדולריים מתאי פיצוץ בעלי אופי לימפתי מחולקים לסוגים הבאים: בורקיט, בלוטות לימפה היקפיות, תימוס, קיבה, מעי דק ("סוג מערבי"), טחול, עור, ריאות, שריר הלב, שורש הלשון, שקד, בלוטת התריס, בלוטת התריס, כליות, לימפוזיס גבוה, התפתחותית של בלוטת התריס, כליות. hematosarcoma מוצק.
לקבוצה hemoblastoses paraproteinemicהתייחסו (N.E. Andreeva, 1989): מיאלומה נפוצה, Waldenström macroglobulinemia, מחלות שרשרת כבדה, סוגי גידולים שקשה להבחין בהם, paraproteinemias ממקור לא ידוע (paraproteinemias שפירים).
משלים את רשימת המחלות הלימפופרוליפרטיביות מחלת הודג'קין(מחלת הודג'קין), המיוצגת על ידי הווריאציות ההיסטולוגיות הבאות: דומיננטיות לימפואידית, טרשת נודולרית, וריאנט תאים מעורב, דלדול לימפואיד.
הסיווג הבינלאומי האחרון של לימפומות ממאירות, שהחליף את סיווג העבודה, הואאמיתי (סיווג אירופאי-אמריקאי מתוקן של ניאופלזמות לימפואידיות). סיווג זה רק נכנס לשימוש ונוח בכך שהמחברים מציעים השתתפות בבירור והרחבה של צורות נוזולוגיות לכל מי שעוסק בלימפומות.

יַחַס

הטיפול צריך להתבצע על ידי רופאים כלליים מוסמכים המתמודדים ללא הרף עם מספר רב של חולים המטולוגיים: מאושפזים ומרפאות חוץ. הטמעת ההמטולוגיה במחזורים, קורסי התמחות, קריאת ספרות מיוחדת ואצירת מטופלים קובעת מראש את אלגוריתם הפעולות, שבלעדיו הן אבחון והן טיפול בלתי אפשריים. הסדר, הפרוטוקול, האלגוריתם כוללים: אבחנה מורפולוגית ברורה, שלב, הארסנל הדרוש של טיפול תחזוקה, הכנה לפוליכימותרפיה (עומס מים, תיקון אלקטרוליטים בפלזמה ונורמליזציה של הקרישה). יחד עם מנתח ורופא מרדים, הם מנהלים מטופלים עם סיבוכים מאוחרים מסכני חיים של גידול לא מטופל - תסמונות של דחיסה של הווריד הנבוב העליון, המוח וחוט השדרה, דרכי הנשימה, תפזורת מאסיבית בצדר ובקרום הלב עם איום של טמפונדה של צינור הגזים, חסימה של מערכת השתן, חסימה של מערכת השתן. , היפרקלצמיה עם הפרעות קצב לב, הפרעות אלקטרוליטים ונוירופסיכיאטריות, היפרפרפרוטינמיה. גידולים לימפוציטים של תאים בוגרים מטופלים ברוגע, לאורך זמן - במשך שנים, ולא באגרסיביות. טיפול מסיבי במקרים אלו מאיים על החולה יותר מאשר גידולים.
לוקמיה לימפוציטית כרונית ולימפומה-לימפוציטומות של תאים בוגרים

סיווג בינלאומי לימפומה ממאירה R.E.A.L. גידולי תאי B גידולי אב של תאי B לוקמיה B-לימפובלסטית / לימפומה מקדימה גידולים מתאי B היקפיים לוקמיה לימפוציטית כרונית תאי B / לוקמיה פרולימפוציטית/ לימפומה של לימפוציטים קטנים אימונוציטומה / לימפומה לימפופלסמטית לימפומה מתאי אזור המעטפת לימפומה ממרכז הזקיק, זקיקית לימפומה מתאי B של האזור השולי של הזקיק לוקמיה של תאי שיער פלסמציטומה / מיאלומה לימפומה מפוזרת של תאי B גדולים לימפומה של בורקיט גידולי תאי T וגידולי רוצח טבעי (NK). גידול אב תאי T לוקמיה/לימפומה מסוג T-לימפובלסטית גידולים מתאי T היקפיים לוקמיה לימפוציטית כרונית תאי T / לוקמיה T-פרולימפוציטית לוקמיה מגרגיר גדול (גרגירי) לימפוציטים (BGL) מיקוסיס פטרייתי (פטרייתי) / תסמונת סזארי לימפומות תאי T היקפי, לא מוגדר לימפומה אנגיואימונובלסטית של תאי T לימפומה אנגיוצנטרית לימפומה של תאי T של המעי הדק לימפומה של תאי T/לוקמיה של מבוגרים לימפומה אנפלסטית של תאים גדולים מחלת הודג'קין דומיננטיות לימפואידית טרשת נודולרית וריאנט תא מעורב דלדול לימפואיד וריאנט קלאסי עם שפע של לימפוציטים

טופס פרוגרסיבי (CLL) עם לויקוציטוזיס גבוה דורש מינוי של chlorbutin 6-2 מ"ג מדי יום למשך עד 8 שבועות. עם אלופורינול עד להופעת לויקוציטוזיס 10-20 אלף מינון תחזוקה - 2-4 מ"ג 2 פעמים בשבוע למשך חודשים רבים. Prednisolone נקבע רק לסיבוך CLL אנמיה המוליטית אוטואימונית וטרומבוציטופניה. מינון ההורמון הוא 60-100 מ"ג ליום מדי יום למשך 2-3 שבועות. עם הפחתת מינון עד נסיגה מלאה תוך שבועיים. הטיפול בקורס עם פרדניזולון חוזר על עצמו במקרה של הישנות של ציטוליזה, אך במקרים אלו רצוי לבצע כריתת טחול. בארסנל טיפולי התחזוקה מצויות אנטיביוטיקה רחבת טווח דרך הפה (ציפרלקס, אופלוקסצין וכו'), תרופות אנטי-פטרייתיות (קטוקונזול, פלוקונאזול וכו') ואנטי-ויראליות (אציקלוביר). התקדמות של CLL וצורת הגידול מטופלים בהמשך עם cyclophosphamide דרך הפה או תוך ורידי במינון של 200-400 מ"ג 2-3 פעמים בשבוע עד למינון כולל של 6-10 גרם. כאשר האפקט מושג, מינון תחזוקה של 200 מ"ג נלקח 5 ימים רצופים מדי חודש במשך חודשים רבים. גם לימפומות תאים בוגרות (לימפוציטומות) מטופלות. טופס נפרד: לימפוציטומה של הטחול בהצלחה (עם הפוגה עד עשרות שנים) ללא טיפול תחזוקה מטופל באמצעות כריתת טחול.
במקביל, ריבוי נודולרי של לימפוציטים ממח העצם, הכבד ומרקמות ואיברים אחרים נעלמים. בלימפומות תאים בוגרות ובצורת גידול של CLL, ניתן להשתמש בתכשירי α-אינטרפרון של 3-6 מיליון יחידות 3 פעמים בשבוע תוך שרירי עד 6 חודשים. ללא הפסקה או עם הפסקה לקורסים של ציטוסטטים. התקדמות מחלה לימפופרוליפרטיבית שאינה נעצרת על ידי גורמים אלה (הופעת תאי סרקומה לא טיפוסיים בביופסיה של בלוטות לימפה היא התפתחות של תסמונת ריכטר ) ידרוש שינוי ממונותרפיה לפוליכימותרפיה. תוכניות קונבנציונליות: COP - קורס של 5 ימים, SOPP - 14 ימים, CHOP - 5 ימים, MOP (P) מתבצעות במרווחים של שבועיים עד להתייצב התהליך. שיפור מצבו של המטופל: היעלמות של תסמיני B, הפחתת מסת הגידול, שיפור בפרמטרים של דם היקפי מושג על ידי קורס מונותרפיה עם vepezid - 100 מ"ג דרך הפה למשך 21 יום, הקורסים חוזרים על עצמם לאחר 2-3 שבועות.
טבלה 1. מאפיינים פרמקוקינטיים של דאונורוביצין ליפוזומלי

	downoz (מ"ג/מ"ר 2 )	דאונורוביצין חינם (מ"ג/מ"ר 2 )
פרמטר פרמקוקינטי ממוצע
רמת שיא	18.2	36.2	43.6
שלב מחצית חיים ראשוני				0.77*
AUC(ng.h/ml)	120.1	301.1	301.1	10.33
נפח הפצה (l)				1,055
פינוי (מ"ל/דקה)	10.5
*שלב מחצית חיים ראשוני (מוקדם).

בשנים האחרונות, אנלוגים לפורין הפכו לתרופות רציניות לטיפול בגידולים לימפוציטים של תאים בוגרים. Fludarabine Phosphate היא ניתנת בדרך כלל כאשר מיצו את האפשרויות של התרופות המפורטות לעיל, או כתרופה קו ראשון. זה מנוהל ב-25 מ"ג למ"ר משטח הגוף (בדרך כלל בקבוקון אחד של 50 מ"ג) ליום לכל 200 מ"ל של תמיסה פיזיולוגית טפטוף במשך 1-2 שעות 5 ימים ברציפות בחודש במשך 6 חודשים. זה נסבל היטב, אינו מצריך הכנסת תרופות נוגדות הקאה, לעתים נדירות גורם לציטופניה. טרומבוציטופניה ואנמיה המוליטית אוטואימונית ידועים כסיבוכים של טיפול בפלודארבין. לאחר שבועות רבים, לימפפניה נמשכת עקב מחסור ב-CD4, אשר נוטה לזיהומים חיידקיים, ויראליים ופטרייתיים. Fludarabine נותן תגובה טיפולית טובה ב-CLL בצורה של הפוגות חלקיות. עם לימפומות, ניתן להגיע להפוגה מלאה. התקוות הראשוניות להפוגה מלאה ארוכת טווח, החלמה עם טיפול ב-fludarabine CLL הוחלפו כעת בתקופה של בחירה קפדנית של אינדיקציות - סוגים שונים של לימפומות תאים בוגרות הרגישות לתרופה. לא מומלץ לשלב פלודרבין עם פרדניזולון עקב תוספת תכופה של זיהומים. מצטברים יותר ויותר נתונים לצורך בטיפול תחזוקה לאחר הפוגה מלאה או חלקית של CLL או לימפומה אחרת ושילוב של פלודראבין עם ציטוסטטים אחרים בהשראת הפוגה (ציקלופוספמיד, אדריאבלסטין וכו'). ניתן להשתמש בתרופה על בסיס אשפוז. ניסיונותינו להשתמש בתרופה כמונותרפיה ללימפוסרקומה או לתסמונת ריכטר לא צלחו.

התרופה הבאה באותה קבוצה היא 2-כלורו-דאוקסיאדנוזין (2-cda) נקבע ללוקמיה של תאים שעירים. שיטת הטיפול שאומצה במרפאתנו משקפת את הפרסומים העדכניים ביותר על בעיה זו בחו"ל עם התאמה קלה לפגישה ומשך הטיפול המקדים עם א-אינטרפרון. תוצאות טובות (הפוגות קליניות והמטולוגיות שלמות במשך יותר מ-36 חודשים) ניתנות על ידי האלגוריתם הבא: לאחר קביעת האבחנה, α-אינטרפרון נקבע ב-3 מיליון יחידות כל יומיים תוך שרירי 3 פעמים בשבוע למשך 8-12 שבועות עד לקבלת רמה משביעת רצון של פרמטרי דם היקפיים יותר מ- 1000 גרם / יותר מ-1000 גרם של לויקוציט / 1000 גרם. µl וטסיות דם יותר מ-100 אלף ב-1 µl והפחתה בגודל הטחול. לאחר מכן ניתנת לאוסטטין ב-0.9 מ"ג/ק"ג משקל גוף ליום במשך 7 ימים ברציפות תוך ורידי עם משאבת עירוי בתמיסת מלח. אתה יכול להזין את התרופה במשך שעתיים מדי יום במשך 5 ימים ברציפות. הסבילות של התרופה טובה, הכנסת תרופות נוגדות הקאה אינה נדרשת. רצף זה: אינטרפרון - הפחתת ציטופניה וטחול - לאוסטטין אפשר להימנע מאגרנולוציטוזיס, שהתרחש קודם לכן בחולים שלנו, שקיבלו לאוסטטיןניתנה ללא טיפול קודם באינטרפרון על רקע ציטופניה, טחול, תסמיני B. השימוש בלוסטטין איפשר לסרב מכריתת טחול, מחודשים רבים של רישום תכשירי א-אינטרפרון, שנחשב בעבר לטיפול סטנדרטי. לוקמיה של תאי שעיר. Leustatin מוכר כטיפול הבחירה בסוג זה של CLL.

טבלה 2. רעילות של ABV (שילובבלומיצין , וינקריסטין ודוקסורוביצין במינון נמוך) ודוקסורוביצין

	דוקסורוביצין (%)
בחילות והקאות
כיתה 12*	14 (48)	17 (63)
דרגה 3	2 (7)	1 (4)
התקרחות
תואר 1.2	16 (55)	18 (67)
דרגה 3		4 (15)
נוירופתיה סנסורית היקפית**
כיתה 12	3 (10)	13 (48)
דרגה 3		1 (4)
רירית
כיתה 12	6 (21)	7 (26)
דרגה 3	1 (3)	1 (4)
גרנולוציטופניה***
<1000/мм 3	10 (34)	14 (52)
<500/мм 3	1 (3)	3 (11)
מספר חולים ב-ABV=27, ב-Doxorubicin בלבד=29. *דרגות הרעילות מבוססות על קריטריוני הרעילות הסטנדרטיים של מרכז מחקר הסרטן של דרום קליפורניה, ששונו על ידי קריטריוני הרעילות של קבוצת הסרטן של צפון קליפורניה. **p=0.001 (מבחן פישר). ***p=0.28 (מבחן פישר).

גידולים מהאזור השולי של הזקיק, בשילוב עם ריריות - MALT-לימפומות

חדירת גידולי תאים בוגרים באזור צינורות הדמעות, הסינוסים הפרה-אנזאליים, השקדים מטופלים היטב עם הקרנה מקומית.
נגעים של דופן הקיבה בשלבי המעורבות של הקרום הרירי בלבד (הוכח בגסטרוביופסיה) מחייבים אבחון של זיהום בהליקובקטר פילורי ומינוי אחד משטרי הטיפול במיגור. בטיפול משולש משתמשים באומפרזול 20 מ"ג, אמוקסיצילין 1 גרם, קלריתרמיצין 500 מ"ג פעמיים ביום למשך שבוע. התקדמות הגידול שהוכחה על ידי גסטרוביופסיה חוזרת מחייבת טיפול מונותרפי עם כלורבוטין. לעתים קרובות, האבחנה של MALT-לימפומה מבוססת על הכנת הקיבה שהוסרה. בהתחשב בהתפשטות הגידול לבלוטות לימפה אזוריות ומרוחקות, כבד, מעורבות של מח העצם, פוליכימותרפיה (PCT) נקבעת על פי תוכניות COP, CHOP עד 6 קורסים או יותר. טיפול בקרינה מגבש את ההפוגה המתקבלת.

לימפומות פוליקולריות

שלב תא בוגר של לימפומה פוליקולרית, לפני הטרנספורמציה ללימפוסרקומה (לימפומה של תאים גדולים עם bcl-2), מטופל בהקרנה של המוקדים המעורבים, מונותרפיה (כלורבוטין, ציקלופוספמיד) בשילוב עם החדרת א-אינטרפרון עד 18 חודשים, COP ו-CHOP בתחילת ההתקדמות. בשלב שלפני הסרקומטיזציה, נעשה שימוש לאחרונה בנוגדנים כימריים המכוונים לאנטיגן CD20 של קרום הלימפוציטים. זוהי התרופה rituximab, הניתנת פעם בשבוע, לאחר קורס של PCT, תוך ורידי במינון של 375 מ"ג ל-1 מ"ר 4 פעמים.

לימפוסרקומות

בטיפול בלימפוסרקומות ראשוניות ובאלה שהשתנו במהלך התקדמות הגידול מחלות לימפופרוליפרטיביות של תאים בוגריםבשימוש PCT אגרסיבי עם מניעת נוירולוקמיה על ידי מתן תוך-תקלי של שלוש תרופות (ציטוסאר, מתוטרקסט, פרדניזולון או דקסמתזון). מניעת נוירולוקמיה חובה עם מעורבות של מח העצם ונגעים מסיביים של בלוטות הלימפה מעל הסרעפת. להלן אנו מציגים כמה קורסים של PCT.
M-BACOD : מתוטרקסט 3000 מ"ג/מ"ר IV יום 15 (חומצה פולנית 24 שעות מאוחר יותר), bleomycetin 4 מ"ג/מ"ר 2 IV ביום 1, doxorubicin 45 מ"ג/מ"ר IV ביום הראשון, ציקלופוספמיד 600 מ"ג/מ"ר IV ביום הראשון, vincritsin 1 mg m 2 2 בתוך 1-5 ימים.
m-BACOD : מתוטרקסט 200 מ"ג/מ"ר IV בימים 8 ו-15 (לאוקובורין 24 שעות מאוחר יותר), בלומיצטין 4 מ"ג/מ"ר 2 IV ביום 1, דוקסורוביצין 45 מ"ג/מ"ר 2 IV ביום 1, cyclophosphamide 600 מ"ג/מ"ר 2 IV ביום 1, וינקריסטין 1.4 מ"ג/מ"ר 2 IV ביום 1, דקסמתזון 6 מ"ג/מ"ר 2 בתוך 1-5 ימים.
ProMACE-CytaBOM : פרדניזולון 60 מ"ג/מ"ר 2 דרך הפה 1-14 ימים, דוקסורוביצין 25 מ"ג/מ"ר 2 IV יום 1, cyclophosphamide 650 mg/m 2 IV ביום 1, etoposide 120 מ"ג/מ"ר ביום הראשון, cytosar 300 mg/m 2 IV ביום 8, בלומיצטין 5 מ"ג/מ"ר IV ביום 8, וינקריסטין 1.4 מ"ג/מ"ר 2 IV ביום 8, מתוטרקסט 120 מ"ג/מ"ר 2 ב/in ביום ה-8 (לאוקובורין לאחר 24 שעות).
MACOB-B: מתוטרקסט 400 מ"ג/מ"ר IV בימים 8, 36, 64, דוקסורוביצין 50 מ"ג/מ"ר 2 IV בימים 1, 15, 29, 43, 57 ו-71, ציקלופוספמיד 350 מ"ג/מ"ר 2 IV בימים 1, 15, 29, 43, 57 ו-71, וינקריסטין 1.4 מ"ג/מ"ר 2 (לא יותר מ-2 מ"ג לכל זריקה) IV בימים 8, 22, 36, 50, 64, 78, פרדניזולון - 75 מ"ג/מ' 2 דרך הפה 1-84 ימים, בלומיצטין 10 מ"ג/מ"ר 2 IV לאחר 22, 50 ו-78 ימים.
עם לוקמיה של לימפוסרקומה - הופעת תאי סרקומה במח העצם ובדם ההיקפי, נעשה שימוש בתוכניות לטיפול בלוקמיה חריפה B-ו-T-לימפובלסטית:Hoeltzer, BFM-86, RACOP .
טבלה 3 שכיחות של רעילות המטולוגית דרגה 3 ו-4

רַעֲלָנוּת	תואר 3		תואר 4
	נ 1		נ 1
תאי דם אדומים		3,75		0,46
טסיות דם		1,25		0,46
לויקוציטים		18,75		1,64
ספירת גרנולוציטים מוחלטת		15,0
1 סך הכל 853 מחזורי טיפול

אנתרציקלינים- תרופות מועדפות בסכימות של PCT עבור לימפוסרקומות - יש להן רעילות קרדיו עקב נזק ישיר למיוציטים והתפתחות קרדיומיופתיה. הפרעות קצב הן ביטוי של רעילות לב מיידית, אי ספיקת לב מתגברת היא ביטוי מאוחר של סיבוך. המינון הכולל של אנתרציקלינים הוא
500 מ"ג/מ"ר (ממוצע של כ-1 גרם), נחשב לגבול, נשלט על ידי אינדיקטור של חלק הפליטה באולטרסאונד של הלב (הגבול התחתון הוא 60%). הערמומיות של סיבוך זה מתבטא בביטוי מאוחר של כשל במחזור הדם: מספר שנים לאחר הפסקת הטיפול. קשה להעביר את תחושותיו של רופא שפוגש את המטופל שלו, שנרפא מלוקמיה חריפה לפני מספר שנים, במצב של אי ספיקת לב סופנית. ישנן מספר תרופות שיוחסו להן תפקיד מגן על הלב בטיפול באנתרצילין (למשל, אטיול). אין עדיין ניסיון רחב ביישום שלהם. הומלץ על Desferal-complexone, המסיר ברזל משריר הלב ומגן עליו מפני השפעות האנתרציקלינים. אין גם מספר מספיק של תצפיות על השימוש בו בתפקיד זה.

נעשה שימוש בגישה חדשה ליצירת צורת מינון דאונורוביצין - רובומיצין, שנועד להפחית את ההשפעה הרעילה של התרופה על שריר הלב. דאונורוביצין מוקף בליפוזומים בקוטר 45 ננומטר, מה שמונע פגיעה ישירה בשריר הלב, יוצר ריכוז טיפולי של התרופה בדם לאורך זמן, ונספג באופן סלקטיבי בגידול. בתחילה, התרופה שימשה לטיפול בסרקומה של קפוסי בחולי איידס והראתה תוצאות משביעות רצון.

דאונורוביצין ליפוזומלי מוזרק לווריד ב-400 מ"ל של תמיסת גלוקוז 5% במינון של 80-100 מ"ג/מ"ר (150-200 מ"ג לזריקה, המינון הכולל הוא 640-840 מ"ג) ביום הראשון של קורס CHOP - 5 ימים כל 21 ימים. רק 6-8 מנות. בשנים 1996-97. טיפלנו בדרך זו ב-14 חולים ראשוניים עם לימפוסרקומות (לימפוסרקומות של תאים גדולים מסוג B ללא לוקמיה, לימפוסרקומה מתאי אזור המעטפת, מתאי T של לימפומה היקפית) בני 17-70. הסבילות של התרופה משביעת רצון - לפעמים יש צורך להשתמש בתרופות נוגדות הקאה. רעילות המטולוגית של התרופה בינונית: אגרנולוציטוזיס התפתח בשני חולים. חלק הפליטה לא השתנה. ראוי לציין שכאשר התרופה נכנסה מתחת לעור, נמק לא התרחש, כפי שקורה עם אנתרציקלינים שאינם ליפוזומליים. בחולה אחד פסוריאזיס הקשורה ללימפומה נעלמה. הושגה הפוגה מלאה ב-6 חולים (43%), הם עדיין נשמרים.

מתחילים להשתמש בדאונורוביצין ליפוזומלי במקום אנתרציקלינים סטנדרטיים במשטרים לטיפול בלימפוסרקומות עקשנות, מיאלומה, סרטן שד, CLL מתקדם, לוקמיה מיאלואידית חריפה, כולל לוקמיה פרומיאלוציטית ולימפוגרנולומטוזיס. התרופה יכולה למצוא את מקומה בטיפול בגידולים בילדים, בחולים מבוגרים ובאנשים עם שריר הלב שנפגע תחילה.

סִפְרוּת

1. Yakhnina E.I., Astsaturov I.A., Al-Radi L.S. ואחרים לימפוציטומה של הטחול היא צורה נוזולוגית נפרדת הדורשת טקטיקות ניהול ספציפיות. ארכיון 1996; 7:48-57.
2. Harris N.L., Jaffe E.S., Stein H. et al. סיווג אירופאי-אמריקאי מתוקן של ניאופלזמות לימפואידיות: הצעה מקבוצת המחקר הבינלאומית ללימפומה. דם 1994; 84:5:1361-1392.
3. Foley J.F., Vose J. M., Armitage J.O. Current Therapy in Cancer, מהדורה 2, 1999, W.B. חברת סונדרס, 550 עמ'.
4. Poddubnaya I.V. אינטרון בטיפול בלימפומות של תאים בוגרים. Hematol and transfuziol., 1998; 4:16-20.
5. Canellos G.P., Lister T.A., Sklar J.L. הלימפומות 1998;W.ב חברת סונדרס, 581 עמ'.
6. Downoz. מידע על התרופה. Nextar Pharmaceuticals. 1997. הוצאה לאור של יוניברסום. 51.