עמוד 8 מתוך 25

"כמו פנתר כפוף, היא הניחה את ראשה על עיקול התריסריון, פרשה את גופה הדק על אבי העורקים, מרגיעה אותה בתנועות מדודות, והסטה בנונשלנטיות את זנבה לתוך שער הטחול. בדיוק כפי שהטורף היפה והביישן הזה יכול להזיק באופן בלתי צפוי, כך גם הלבלב. יפה, כמו מלאך שמים, כמו שד, ערמומי ורע" - פרופ'. גולובב.
אנטומיה ופיזיולוגיה.מחבת- שלם, קמט- בשר (כל הבשר). הלבלב (PG) מתפתח משלוש פרימורדיות: שתיים גחוניות ואחת הגבית. לאחר 4-5 שבועות של התפתחות תוך רחמית, כבר מתגלה קשר הדוק עם התריסריון והכולדוכוס. שוכב מאחורי הבטן ברמה של L1 - L2. אורך 15-23 ס"מ, גובה - 3-6 ס"מ, משקל 70-150 גרם. יש ראש עם תהליך לא צלילי, צוואר (חלק מצומצם במעבר הכלים), גוף וזנב. אין כמוסה שקופה.
משמעות קלינית של תכונות אנטומיות:

• חיבור הדוק אמבריולוגי של הראש והתריסריון;
• חלק מצינור המרה המשותף עובר לראש הלבלב (צהבת);
• מיקום רטרופריטונאלי (תמיד תגובה רטרופריטונאלית עד לפלגמון);
• מאחורי מקלעת השמש (הקרנה אחורית והקלה במנח על ארבע);
• במגע עם הענפים הגדולים ביותר של אבי העורקים ויובלים של וריד השער (דימום מתפרץ);
• עם פתולוגיה של הזנב - טחול;
• בין הפאשיה הקדם-כליתית לפשיה של הלבלב, שכבה של סיבים רופפים (הגוף והזנב מתגייסים בקלות);
• שורש המזוקלון שוכן על פני השטח הקדמיים של הלבלב (מההתחלה של דלקת הלבלב, מתרחשת paresis של המעי הגס).

הלבלב הוא בלוטה של ​​הפרשה מעורבת: הקטע האנדוקריני כולל את האיים של לנגרהנס, הקטע האקסוקריני מורכב מבלבלב המשולבים באסיני.
פונקציות אקסוקריניות: אקבוליות (מים עד 1-4 ליטר ליום); ייצור של 20 אנזימים ופרו-אנזימים; הפרשת אלקטרוליטים (נטרול מיץ קיבה ויצירת סביבה בסיסית).
פונקציות אנדוקריניות: עמילוליזה (א-עמילאז - פוליסכרידים); פרוטאוליזה (טריפסינוגן הופך לתריסריון לטריפסין); ליפוליזה; נוקלאוליזה (ריבונוקלאז, דיאוקסיריבונוקלאז).
לאחר האכילה ההפרשה נמשכת 3 שעות. מזון קשה, סמיך ושומני נשמר זמן רב יותר והלבלב מפריש זמן רב יותר.
דלקת לבלב חריפה -דלקת אספטית של הלבלב מסוג התיחום, המבוססת על נקרוביוזיס של הלבלב ואוטו-אגרסיביות אנזימטית, ואחריה נמק ודיסטופיה של הבלוטה ותוספת של משני זיהום מוגלתי(V. S. Saveliev, 1986).
במשך 25 שנים, השכיחות עלתה פי 40. גיל 30-50 שנים. תמותה לאחר ניתוח 30-60%. התמותה בחולים עם דלקת לבלב נמק חריפה היא בין 20 ל-70%.
אטיופתוגנזה. דלקת לבלב חריפה היא מחלה פוליאטיולוגית, אך מונופתוגנית. השורה התחתונה היא ירידת הלחץ של מערכת הצינורות, הנגרם מיתר לחץ דם תוך-דרכי וטראומה ישירה ללבלב, מה שמוביל להפעלה מוקדמת של אנזימים בבלוטה. בניסוי, קרעים של האפיתל באזור הצמתים הדוקטואצינריים מתרחשים כבר ב-40 ס"מ מעמודת המים.
1. גורמים מכניים ( נזק מכנימבנים אנטומיים שונים):

• טראומה ללבלב עקב יתר לחץ דם תוך-דרכי (אבן, היצרות חסימתית, פוליפים, ERCP, דיברטיקוליטיס פפילרית);
• ריפלוקס (לבלב מרה, לבלב תריסריון עם יתר לחץ דם תריסריון);
• טראומה ישירה (מכנית, כימית, תוך ניתוחית).

הגיונית, אם כי קשה להוכיח, בחולים היא התיאוריה של microcholedocholithiasis (הפרה של אבנים קטנות ב-OBD).
2. גורמים נוירוהומורליים: מתח, טיפול הורמונלי, הפרעות תזונתיות (השמנה!), הריון, היפרקלצמיה, היפרטריגליצרידמיה.
3. גורמים רעילים-אלרגיים : זיהום (וירוס), אלרגיה, סמים, אלכוהול ופונדקאיות, הרעלה, שיכרון אנדוגני.
אמנם זה מתחיל פתאום, אבל יש רקע - מונדור. למעשה שתי סיבות: cholelithiasis וצריכת אלכוהול.
הגורם המעורר ישירות התקף הוא כל מה שגורם לייצור מיץ לבלב: קבלת פנים בשפעמזון (שומני, מטוגן), גירוי תרופתי של הפרשת הלבלב (פרוזרין, פילוקרפין, סיקטין, פנקריאזימין).
תורת הפתוגנזהמבוסס על שלוש הוראות (V. S. Savelyev, 1986):
1. התפקיד המוביל של הפרעות ביוכימיות של ליפוליזה ופרוטוליזה (עם הפעלה תוך-אצינרית של אנזימים בהשפעת ציטוקינז).
2. מוקדי נמק הם בעיקר אספטיים.
3. טוקסמיה לבלב מובילה ל הפרות עמוקותהמודינמיקה מרכזית והיקפית ואי ספיקת איברים מרובים.
בראשית של שכרון חושים.
גורמים ראשוניים של תוקפנות - כניסה לדם של אנזימי לבלב פעילים.
גורמים משניים של תוקפנות - הפעלה בהשתתפות טריפסין של מערכת הקאליקריין-קינין של הדם והרקמות, שחרור קינינים חופשיים (ברדיקינין, היסטמין, סרוטונין). זה מתבטא בתסמונת כאב אופיינית, עלייה בחדירות כלי הדם. הפעלה של חמצון שומנים עם ירידה בהגנה נוגדת חמצון רקמות.
גורמים שלישוניים של תוקפנות - רעלים איסכמיים (גורם דיכאון שריר הלב).
גורמי תוקפנות ורעלים נכנסים דרך וריד השער ובית החזה צינור לימפה. תחילה איברי מטרה: כבד, ריאות, ואז לב, מערכת העצבים המרכזית, כליות. נוצרת התסמונת של אי ספיקת איברים מרובים.
המסלול שבו הזיהום מועבר לנמק לבלב סטרילי הוא טרנסלוקציה של חיידקי מעיים.
תקופות של מורפוגנזה:
תקופת השינוי והיווצרות נמק (בנוסף לפגיעה בלבלב, יש הפרשה אינטנסיבית לחלל הרטרופריטונאלי ולחלל הצפק).
תקופת הדלקת הפריפוקלית היא תחילה אספטית, לאחר מכן ספטית (מהמעיים ובמהלך הניתוח).
תקופת ההשבה (לעיתים קרובות אינה שלמה עם שחזור חלקי של exo- ו תפקודים אנדוקריניים).
מִיוּן(קליני ומורפולוגי):
צורות: דלקת לבלב בצקת (נמק לבלב מופסק),
לבלב שומני,
נמק לבלב דימומי (הכללה של התהליך עקב פגיעה במבני החלבון של הסטרומה על ידי אנזימים פרוטאוליטיים מופעלים).
דלקת לבלב חריפה היא מחלה מדורגת:

• שלב של קוליק הלבלב והלם;
• שלב של שיכרון אנדוגני מוקדם;
• שלב של שינויים דלקתיים כלליים;
• שלב של שינויים מוגלתיים-דלקתיים מקומיים.

בכנס באטלנטה (1992), זוהו ארבע צורות עיקריות של דלקת לבלב חריפה, שהן בעדיפות בשימוש כיום, שכן הן קובעות טקטיקות מודרניות:

• דלקת לבלב אינטרסטיציאלית בצקת (75 - 80%: מתוכם, 30% - אבני מרה, 50% - אלכוהול);
• דלקת לבלב נמקית חריפה (נמקית) - 20%;
• מורסה בלבלב (להבדיל מנמק נגוע);
• פסאודוקיסטה תת-חריפה של הלבלב מתפתחת לאחר 3-5 שבועות.

בנוסף, התהליך מובחן על ידי לוקליזציה וזרימה.
לפי לוקליזציה: ראש, זנב, סך.
במורד הזרם: 1) הפסול (בין-תאי או בצקתי); 2) מתקדם באיטיות (פאנראונקרוזיס שומני); 3) מתקדם במהירות (נמק לבלב דימומי); 4) מהיר ברק.
מרפאה. כאב -סימפטום קבוע. מתחיל פתאום עם קוליק לבלב.מהרגע הראשון זה מאוד אינטנסיבי, מפחיד, אכזרי. כאב בינוני ב-6% בלבד. ב-10%, כאב מוביל להתמוטטות. הקרנה אחורית ב-65%. כמעט לא מתגבר עם שיעול והשראה עמוקה.
להקיא -תָמִיד. מרובות. זה לא מקל על המצב, אלא אף מגביר את הכאב (עקב לחץ מוגבר במערכת הצינורות עקב לחץ תוך בטני מוגבר). בעת ההצטרפות דלקת קיבה שחיקה- שברי קפה להקיא.
מנגנונים נוספים של הקאות: פרזיס מתקדם של המעי (ב-5-7 ימים) ונוכחות חסימת מעיים גבוהה (לאחר 8-12 ימים) עקב דחיסה של התריסריון על ידי חדירת ראש הלבלב. המוזרות של הקאות כאלה היא היעדר בחילה מקדימה.
סימנים של רעלת לבלב:הלם, פחד, שינוי בתווי הפנים, קוצר נשימה, טכיקרדיה, קריסה, יובש בלשון. שינוי בצבע העור אופייני (חיוורון, צהבת, ציאנוזה, כתמי כלי דם, שיש, אקרוציאנוזה). קום והגיע לכושר ההבעה הגדול ביותר ב-5 הימים הראשונים מההתחלה.
נתונים אובייקטיבייםמאוחר בשל מיקומה העמוק של הבלוטה.
נפיחות עקב paresis של המעי הגס הרוחבי בעיקר. מתח כואב באפיגסטריום. כאב בזווית הלומבוקוסטלית השמאלית או הימנית (תסמין מאיו-רובסון). עם נמק לבלב שומני, ניתן למשש הסתננות כואבת באפיגסטריום והיפוכונדריום שמאל (3-5 ימים מתחילתו). כתמים ציאנוטיים על עור הבטן והגפיים (סימפטום של מונדור), פטקיות סביב הטבור, על הישבן עקב נגעים כלים היקפיים(תסמין של גרונוולד).
חולים מפחדים ממישוש, מונדור. בטן "גומי" עקב נפיחות מבודדת של המעי הגס הרוחבי.
גורמים לצהבת: 1) אבנים כולדוכליות, 2) נפיחות של ראש הלבלב, 3) דלקת כבד רעילה.
תופעות של אי ספיקה של מערכת הלב וכלי הדם, הנשימה, הכבד-כליות והאנדוקרינית מתפתחות מהר מאוד.
עבור דלקת לבלב חריפה הם כל כך אופייניים פְּסִיכוֹטִיהפרעות עקב שיכרון המוח, אשר יכול להיחשב סימפטום אופייני לה. שולטת תסמונת הזיות, המורכבת מהפרעת תודעה, פגיעה בהתמצאות בזמן ובמקום. התרגשות מוטורית ודיבור חדה, פחד, חרדה, הזיות. ההחלמה עשויה להיות במקביל להפרעות סומטיות, אך עשויה להתעכב. חוּמרָה הפרעות נפשיותלא תמיד מתאים למידת ההרס של הבלוטה. הם מחמירים על ידי הרקע, לעתים קרובות יותר על ידי אי ספיקה מוחית ראשונית.
תסמונת טרומבוהמוראגית -ההשפעה הקלינית והמעבדתית העיקרית של תוקפנות הלבלב בדלקת לבלב חריפה. סיבות: התחמקות מאנזימי הלבלב לדם, הפרעות מיקרו-סירקולציה עמוקות, היפוקסיה וחמצת, תוקפנות חיסונית בצורת הפעלת משלים, היווצרות מוגברת של קומפלקסים חיסוניים, הופעת מספר לא מבוטל של לימפוציטים קוטלי T.
מאופיין בחומרה כבר מהשעות הראשונות. השורה התחתונה היא קרישיות יתר מפוזרת ויצירת פיברין. הפרעות מיקרו-סירקולציה מחמירות, חילופי תאים הופכים קשה יותר. מהר מאוד מאגר חומרי הקרישה והאנטיפלסמינים מתרוקן ושלב קרישיות היתר הופך לקרישת צריכה עם התפתחות טרומבוציטופניה. כתוצאה מכך, קרישה תוך-וסקולרית מעכבת את הדימום. במקביל לפרוטאזות, הפועל על חלבונים קרום בסיס קיר כלי דם, להגדיל באופן משמעותי את החדירות שלו - שטפי דם נפוצים בעלי אופי אוניברסלי.
מרפאה לתסמונת תרומבוהמוראגית: פקקת כלי דם מוגברת באתרי הדקירה, שטפי דם במקום הדקירה עקב התפתחות של קרישת צריכה לאחר מכן.
טיפול בתסמונת טרומבוהמוראגית: שימוש מניעתי ב-reomodifiers (rheopolyglucin, neorondex) ובתרופות נוגדות טסיות (dipyridamole), תרופות המשפיעות על מיקרו-סירקולציה (טרנטל, אגפורין, הפרין במינונים מניעתיים). הפרינים במשקל מולקולרי נמוך מבטיחים.
בשלב של קרישת יתר עם נזק לריאות, לכבד, למוח - מינונים טיפוליים של הפרין עם מפעילי פיברינוליזה (תיאוניקול, קומפלין, חומצה ניקוטינית).
בשלב הקרישה של הצריכה, עירוי של חומרי קרישה (פלזמה מקומית, קריופרציפיטאט, פיברינוגן), מסת טסיות דם, אטמסילאט עד 1.5 גרם ליום.
קריטריונים המחמירים את הפרוגנוזה של מהלך הלבלב.
קליני: היעדר או לוקליזציה לא טיפוסית של כאב, חום עד 38 ומעלה, נוכחות של הסתננות אפיגסטרית, ציאנוזה, עור יבש, בצקת גפיים תחתונות, סיבוכים (דלקת הצפק, דימום, חסימה, אנצפלופתיה, תרדמת, אי ספיקת לב וכלי דם), נוכחות של מחלות כרוניות(סוכרת, יתר לחץ דם, מחלה איסכמית, דלקת ריאות כרונית, פיילונפריטיס כרונית, קולגנוזיס, הפטיטיס, שחמת כבד).
מעבדה: לויקוציטוזיס 15 109 / ליטר ומעלה, ירידה חדה בדיאסטז בשתן, היפרגליקמיה 12 mmol / l ומעלה, hypoproteinemia 60 g / l, חנקן שיורי 42.8 mmol / l ומעלה, hyperbilirubinemia יותר מ 30 μmol / l; עלייה ב-ALT ו-AST יותר מ-1.0, פעילות ALT יותר מ-6 פעמים, פעילות LDH בסרום פי 4, רמת אוריאה בדם יותר מ-17 mmol/l, סידן מתחת ל-1.75 mmol/l - אינדיקציות לניתוח (אם מתחת ל-1, 5 mmol/l/ l - פרוגנוזה לא חיובית לחלוטין).
אבחון.
משימות אבחון: 1) הקמת דלקת הלבלב; 2) זיהוי חולים עם נמק הלבלב המתפתח; 3) קביעת זיהום של נמק הלבלב.
אבחון קליני הוא בראש סדר העדיפויות. כאב באזור האפיגסטרי, המחמיר על ידי מישוש, עם הקרנה אחורית וחגורה, הקאות שאינן מביאות להקלה, קובעים באופן אמין את האבחנה. אשר עמילזמיה ועמילסוריה. סמנים ביוכימיים מודרניים: החייאה (יותר מ-120 מ"ג), LDH (יותר מ-270 יחידות), PMN-elastase (יותר מ-15 יחידות).
הקריטריונים לנמק לבלב נמק הם חומרת תסמונת השיכרון, כמו גם תסמינים מחלל הבטן: נפיחות. חטיבות עליונותעם תסמינים של paresis במעיים.
זיהום נוצר על ידי תיקון האינדיקטורים הקליניים והפארא-קליניים של התהליך הספטי.
אבחון אולטרסאונד.סימנים ישירים של דלקת לבלב חריפה: עלייה בכל גדלי הבלוטה, קווי מתאר מטושטשים, הטרוגניות של הפרנכימה, ירידה בצפיפות האקו, אבחון פתולוגיה דרכי המרה, מילוי בשקית המלית. סימנים עקיפים: נוכחות של תפליט בחלל הבטן, עלייה בחלל הרטרוגסטרי, אקטזיה של דרכי המרה, paresis של מערכת העיכול.
סימני הרס: הטרוגניות של האקו-מבנה ונוכחות של אזורים שקטים, טשטוש קווי המתאר, עלייה הולכת וגוברת בקווי המתאר בדינמיקה, נוכחות של תפזורת בחלל הבטן.
בשלבים המאוחרים יותר, אבחון אולטרסאונד של הציסטה המתהווה רלוונטי.
CT (כולל ספירלה) מעריך נמק של הבלוטה ורקמת הלבלב עם דיוק של 85-90%. נוכחות וגודל הנמק ב-90% קובעים CT עם ניגודיות.
ביופסיית מחט עדינה באולטרסאונד מגלה זיהום של נמק (ספציפיות של 100%. ) - האינדיקציה העיקרית לניתוח.
פנקראטוגרפיה ופפילוטומיה.מחקרים מודרניים הראו כי להסרת אבנים בדרכי המרה על ידי פפילוטומיה יש השפעה מועילה על מהלך דלקת הלבלב המרה. בדיקת הלבלב עשויה להיעשות תוך 6 עד 12 שעות מתחילת התסמין כדי לחפש שינויים בצינור או חסימת יציאות במערכת הצינורות הגביים. סטנטים מומלצים להגנה מפני בצקות. זה אינו נדרש עבור דלקת לבלב אלכוהולית ברורה והיעדר אבנים בדרכי המרה.
לפרוסקופיהמגלה:

• פלאקים של steatonecrosis על הצפק;
• חדירת זרימה ("בצקת זכוכית") של רקמות הסמוכות לבלוטה, אומנטום גדול יותר ופחות;
• אופי הפריטונאלי (סרוס או דימומי) ושקיפותו (שינויים בשקיפות מסוף שבוע);
• דחיפת הבטן והתנפחות של הרצועה הגסטרוקולית;
• מתוח מוגבר כיס המרה.

יַחַס.
רוב החולים סובלים ממחלה קלה עד בינונית ובדרך כלל מחלימים. נמק הלבלב מסובך ב-20-30% מהמקרים. מניעה רפואיתנמק לבלב אינו אפשרי עדיין. "הלבלב הוא איבר שאי אפשר לסמוך עליו" - זולינגר.
כבר ב-1894 הציע קורטה את העדיפות של הניתוח בטיפול בדלקת הלבלב. אבל, אולי, בשום מחלת חירום לא היו שינויים תכופים כל כך באסטרטגיות ההפוכות. טיפול כירורגי.
בהתחשב בטיפול הכירורגי של דלקת הלבלב, ועלינו לדבר רק על דלקת נמקית בלבלב, חשוב לזכור שהתערבויות קלאסיות פתוחות וניקוז עם טמפונים מובילים בהכרח לזיהום של חלל הבטן והחלל הרטרופריטוניאלי עם זיהום נוסוקומיאלי חמור (בעיה זו). מחמיר בבתי החולים הרוסיים). במקביל, אזור ההדבקה כתוצאה מפעולות מתרחב בהכרח. כתוצאה מכך, אפקט ניקוי הרעלים של הפעולה מוחלף במהירות בהכללה. תהליך זיהומי. הבא פנימה מחזור מוקדםמחלה שהמטופל חווה מצב של אנדו הלם רעילופגיע יותר לתוקפנות מבצעית.
נכון לעכשיו, אסטרטגיה שמרנית פעילה עם פעולות מושהות צריכה להיות מוכרת כעדיפות לשימוש המוני. הוא מבוסס על עוצמה טיפול נמרץ, כולל ניקוי רעלים ברמת מחזור הדם ו מערכות לימפה, טיפול אנטיבקטריאלי, טיפול בתסמונת אי ספיקת מעיים לעצירת הטרנסלוקציה של פלורת המעיים, תיקון אי ספיקת איברים ומערכת. טיפול כירורגי עם וריאנט זה של האסטרטגיה הוא עיכוב מקסימלי עבור תקופה נידחת. טיפול אינטנסיבי כזה מונע פעמים רבות סיבוכים מקומיים ומערכתיים. מבחינה ארגונית, יש לטפל בחולים מיד עם הקבלה על ידי מומחים לטיפול נמרץ החייאה תחת פיקוח דינמי של מנתח.
טיפול שמרני:

• שחזור ה-BCC. עם צורה בצקתית, 2-4 ליטר ליום מספיק, עם חמור - 6-10 ליטר. במקרה האחרון, 500-1000 מ"ל נוספים של 5% אלבומין או פלזמה חשובים בשל אובדן משמעותי של חלבון;
• רעב;
• תזונה פרנטרלית לאחר 24 שעות אם צפוי טיפול ארוך טווח. תזונה אנטרלית מתחילה בהדרגה בארוחה דלת שומן;
• הקלה בכאב. תלונות קלות מוקלות על ידי שילוב של תרופות נוגדות עוויתות עם משככי כאבים היקפיים. במקרה של אי ספיקה, מחוברים משככי כאבים של פעולה מרכזית (טראמל). בשלב השלישי, תרופות נקבעות. עם ארוך כאב חמור- הרדמה אפידורלית.

תערובת גלוקוזון-ווקאין (25 מ"ל תמיסת נובוקאין 2% ב-400 מ"ל תמיסת גלוקוז 5%), חסימות נובוקאין.
הקלה בעווית להקלה על יתר לחץ דם תוך צינורי וכיווץ כלי דם: ניטרוגליצרין, פלטיפילין, נושפא.
נוגדי הקאה: דימטפרמיד, טורקאן, מתקלופרמיד (צרוקל, ראגלן), בדיקה קבועה לתוך הקיבה.
בדיקה לתוך הקיבה בצורות חמורות עם דיסמוטיליות ברורה. שטיפת קיבה כדי לחסל את מקור הגירוי ההומורלי של הלבלב (מים +4-+6 מעלות צלזיוס למשך 2-4 שעות 2 פעמים ביום).
גירוי מעיים (אין להשתמש בפרוזרין!): נובוקאין 0.25% 100-200 מ"ל + סורביטול 20% 100-200 מ"ל IV.
מעכבי פרוטאז: = קונטריקל לאחר 4 שעות (40-60 אלף יחידות ליום עם צורה קלה, 100 אלף יחידות - במצב חמור)
= E-ACC - 150 מ"ל של תמיסה 5% לאחר 4-6 שעות,
= 5 FU - 15% מ"ג/ק"ג ממשקל הגוף ליום (3-4 אמפולות 750 - 1000 מ"ג IV - 3 ימים).
המינוי של מעכבי פרוטאז ועיכוב תרופתי של הפרשת הלבלב במהלך הבינלאומי מחקר קלינינמצא כלא יעיל. ניסיונות "להרגיע" את הבלוטה באמצעות תרופות (גלוקגון, סומטוסטטין, אטרופין, קלציטונין, מעכבי פחמן אנהידרז, חסימת תרופות של הפרשת מיץ קיבה, הסרת תוכן קיבה דרך צינור) לא צלחו, שכן ההפרשה כבר מעוכבת בדלקת חריפה.
הניסוי הראה שהחדרה של אנטיטריפסין חיובית רק אם היא מתבצעת באופן מניעתי לפני התפתחות דלקת הלבלב. בפועל, אנטי-אנזימים נקבעים כאשר ההפעלה של טריפסין במהלך הפעלת המפל של אנזימים אחרים (אלסטאז ופוספוליפאז) הסתיימה.
עירוי ניקוי רעלים, העלמת היפובולמיה והתייבשות (קולואידים + קריסטלואידים 3000-4000 מ"ל ליום) בשליטה של ​​BCC, CVP, לחץ דם וקצב לב. תיקון הפרעות חלבון. טיפול אינטנסיבי כולל גם נשימה מלאכותית, המופילטרציה עד המודיאליזה.
שיפור של מיקרו-סירקולציה. עבודה חדשה מציעה שימוש בדילולציה איזובולמית ובפלזפרזה.
טיפול אנטיבקטריאלי. מראה חיצוני טמפרטורה גבוההותופעות ספיגה אחרות דורשות מינויה מיידית. לעתים קרובות יותר, ישנם שני סוגים של פלורה: פלורה אופורטוניסטית של מערכת העיכול (לפני ניתוח) וזיהום נוסוקומיאלי (לאחר ניתוח). טיפול מוקדם מפחית זיהום משני. רצוי לרשום אנטיביוטיקה המכסה כמובן את הספקטרום המתאים של פתוגנים. IMIPENEM ומעכבי gyrase (CIPROFLOXACIN, OFLOXACIN) עדיפים. זה מבטיח לזהות פתוגנים במהלך ניקור הלבלב תחת אולטרסאונד.
הרס תוך-לומינלי של מיקרואורגניזמים גרם-שליליים אירוביים במערכת המעיים מונע זיהום של הלבלב. לדוגמה, קוליסטין סולפט 200 מ"ג, אמפוטריצין 500 מ"ג ונורפלוקסצין 50 מ"ג דרך הפה כל 6 שעות.
טיפול בתסמונת קרישה תוך-וסקולרית מפושטת. כדי למנוע פקקת, רצוי לרשום הפרין במינונים מניעתיים.
תיקון אימונו, טיפול בוויטמין.

כִּירוּרגִיָה. עד 1985, חולים היו בעלי סיכוי גבוה יותר למות מהלם רעיל בשלב מוקדם.
יש לטפל באופן שמרני בחולים עם נמק מוגבל ואספטי (תמותה נמוכה פי שניים). אחוז ההדבקה הכולל של נמק הלבלב הוא 40-60%, המתרחש לאחר כשבועיים מתחילתו.
אינדיקציות לניתוח (זיהום של נמק לבלב): 1) כישלון של טיפול נמרץ במשך יותר מ 3-4 ימים; 2) אי ספיקת איברים מרובים מתקדמת (ריאות, כליות); 3) הלם; 4) אלח דם; 5) דלקת צפק חמורה; 6) נמק לבלב נגוע (נוכחות של פתוגנים בנמק של הבלוטה); 7) נמק מסיבי (יותר מ-50% ב-CT ניגודיות); 8) איבוד דם מסיבי; 9) עלייה בצהבת חסימתית, חסימה של צינור המרה המשותף והתריסריון; 10) ציסטות מזויפות; 11) דלקת כיס מרה חסימתית חריפה.
התערבויות מוקדמות מתבצעות עם סך או תת-סך נגוענֶמֶק. פעולות נוספות מבוצעות בתקופת ההיתוך והסילוק (בימים 7-10-14) - כריתת נמק בשלבים.
שתי האפשרויות מספקות ניקוי רעלים. אז, הפרשת פריטונאלית בנמק לבלב דימומי נותן מקסימום שיכרון ב-4-6 השעות הראשונות ונמשך 24-48 שעות. לאחר הסרת תפליט הצפק, עוצמת הפריחה הצפקית יורדת פי 10-12.
יעדי התערבות מוקדמת (לא דחופים!):

• הסרת לחץ אינטרסטיציאלי מוגבר בבלוטה עצמה וברקמות הפרא-לבלב (רטרופריטונאליות);
• הסרת יתר לחץ דם בדרכי המרה ובדרכי הלבלב;
• חיסול של דלקת הצפק;
• הקלה של פלגמון retroperitoneal (לעתים קרובות אנזימטי);
• חסימה של שורש המזנטריה, רקמת הפראלבלב והרטרו-תריסריון.

פעולות לפי קלאסי גישה חופשיתעם דלקת לבלב בצקתית, זה צריך להיחשב כטעות עקב הזיהום הבלתי נמנע של הבלוטה.
טכנולוגיה מודרנית - כריתת צוף חסכונית זהירה (בעיקר דיגיטלית) עם שטיפה תוך ניתוחית ובוימת, ולאחריה ניהול פתוח ותברואה מרובה. נפח נוזל הכביסה בימים הראשונים לאחר הניתוח הוא 24-48 ליטר. הקריטריון ליעילות הכביסה יכול להיות נוכחות ורמת אנזימים וניתוח מיקרוביולוגי של נוזל הכביסה.
התקדמות המבצע:

• לפרוטומיה חציונית עליונה;
• שאיפה של תפליט פריטונאלי;
• בדיקת האומנטום (אומנטיטיס מוגלתי), mesocolon, mesentery של המעי הדק, כיס המרה, choledochus, תריסריון;
• דיסקציה רחבה של הרצועה הגסטרוקולית;
• פתיחה רחבה של שקית האומנטל (ניוד של זווית הטחול של המעי הגס;
• עם שינויים parapancreatic בולטים, החלל retroperitoneal נפתח באופן נרחב על ידי ניתוח של פריטוניום הקודקוד לאורך היקף הלבלב, כמו גם לאורך הקצה החיצוני של התריסריון (לפי קוצ'ר), החלקים העולים ויורדים של המעי הגס;
• הזרקת פרלבלב (נובוקאין 1/4% - עד 200 מ"ל + קונטרקל 20-40 אלף יחידות + פניצילין 2 מיליון יחידות + הידרוקורטיזון 125 מ"ג);
• omentopancreatopexy;
• ניקוז שקית המילוי דרך ההיפוכונדריום השמאלי;
• כריתת כיס המרה עם כריתת כיס המרה (לפי פיקובסקי) עבור דלקת כיס המרה החריפה והכרונית או כריתת כיס המרה;
• כריתת רצף, כריתת נקרטומי (לא מוקדם מ-10 ימים מתחילתו) או כריתה דיסטלית של הלבלב עם כריתת טחול (3-5 ימים מתחילתו עם נזק לזנב, כאשר יש גבול, פקקת ורידי הטחול, אוטם של טְחוֹל);
• שטיפת זרימה של שקית המילוי 2-3 ליטר עם יציאה של דיאליזה דרך החתך המותני;
• ניקוז של אגפים ואגן קטן;
• ניקוז של החלל retroperitoneal מאזור המותני;
• כריתת תריסריון לבלב עם נמק של התריסריון.

הגרסה המודרנית היא סגירת חלל הבטן עם ניקוז רטרופריטוניאלי עם טמפונים למשך 48 שעות. שינוי לאחר מכן לניקוז. משך הזמן הממוצע של שטיפה רטרופריטונאלית הוא 22 ימים.
התערבויות יותר מ-10 ימים מההתחלה (כולל חוזרות).המטרה היא הסרה בזמן של רקמות מתות של הלבלב ורקמות retroperitoneal. ייתכנו מספר התערבויות, שכן נמק באזורים שונים משתנה בזמן וכריתת נרקטומיה בבת אחת לרוב אינה מוצלחת. אינדיקציות לחזרה על התערבויות:
1) מרפאת לבלב מורסה (עלייה בתסמונת שיכרון, למרות ניקוי רעלים);
2) דימום מתעורר;
3) מרפאה של דלקת צפק מתמשכת.
שיפורים בטכניקות כירורגיות זעיר פולשניות בשנים האחרונות הביאו אסטרטגיה חלופית, המספקת חזרה לרעיון ההתערבות המוקדמת. לאחרון יש את הטענה כי הקלה מוקדמת של מוקד השיכרון ישירות בבלוטה, הסרת תפליט אנזימטי מחלל הצפק והחלל הרטרופריטוניאלי, ארגון של ניקוז סגור עם טראומה כירורגית מינימלית ושליטה חזותית של הלבלב עם אפשרות חזרה. הגיוניים ויעילים. יישומו התאפשר עם שימוש בהתערבויות לפרוסקופיות (V. S. Saveliev et al. 1992; V. P. Sazhin et al., 1999) ומיני-נגישות - התערבויות לתברואה וניקוז של חלל האומנטום הפחות, חלל הבטן והחלל הרטרופריטוניאלי (M ו-Prudkov et al., 1999; V. A. Kozlov et al., 1999).
הסיכוי לטיפול כירורגי בנמק הלבלב כיום נראה בשילוב של טיפול אינטנסיבי, החל מהדקות הראשונות לביקור המטופל במרפאה, ושימוש בטכנולוגיות כירורגיות זעיר פולשניות לארגון ניקוז יעיל של אזור ההרס ו דלקת מוגלתיתבלוטה, חלל בטן וחלל רטרופריטוניאלי. תברואה שימושית חוזרת ונשנית של חלל הבטן וחלל retroperitoneal. האחרון הוא שדה הניסוי שעליו מתרחשת הדרמה המוגלתית-נמקית, שכן הלבלב - זהו איבר רטרופריטוניאלי.
פעולות מאוחרות מבוצעות כאשר תהליכים דלקתיים חריפים שוככים (לא מוקדם יותר מ-2-3 שבועות לאחר הופעת המחלה): עם פסאודוציסטות תת-חריפות, היצרות ציטריות של צינור הלבלב.
ציסטות מזויפות, כתוצאה מהתפתחות דלקת הלבלב, עלולות להיעלם מעצמן. ניתן לנקב תחילה ציסטות תחת אולטרסאונד או CT. אם, לאחר דקירות מרובות, הציסטה מתמלאת לערך של יותר מ-5-6 ס"מ, יש לציין צנתור בהנחיית אולטרסאונד. אם לא מצליח, ניתוח.

זה מסומן עם עלייה בסימפטומים של דלקת הצפק.

לאחר חשיפת הלבלב, יש לחסום אותו על ידי החדרה לשורש המזנטריה של המעי הגס הרוחבי והמעי הדק 200-300 מ"ל של תמיסת נובוקאין מחוממת 0.25%, שאליה טרסילול (100,000 IU) או האנלוגים שלו ואחד .

עם דלקת לבלב הרסנית על הלבלב, אחת מהפעולות הבאות מבוצעת: וטמפונדה של שקית המלית עם או בלי דיסקציה של כמוסת הלבלב; ניקוז החלל הרטרופריטוניאלי באמצעות lumbotomy, omentopancreatopexy עם תפר עיוור של חלל הבטן, או כריתה של אזורים נמקיים של הלבלב.

אין הסכמה לגבי הערכת המניפולציות הללו. ניתן להתווכח אם יש צורך לייצר חתכים משלשלים באזור הלבלב, כי זה לא מבטל את הדחיסה של האיבר, המורכב מהרבה אונות סגורות בכמוסות נפרדות. בנמק הלבלב, הקפסולה של הבלוטה נמסה לעיתים קרובות, וחתכים מובילים לטראומה נוספת לאיבר ותורמים לסיבוכים.
מבלי לתת את התפקיד הבלעדי של דה-קפסולציה, יש לראות בזה מרכיב יעיל של התערבות כירורגית בדלקת לבלב הרסנית, במיוחד בנוכחות בלוטה מעובה ודחוסה.

לאחר הניתוח, המטופל זקוק לטיפול פרטני, שניתן לארגן היטב רק ביחידה לטיפול נמרץ. חשוב לעקוב, במיוחד ביום הראשון לאחר הניתוח, על מצב התפקודים החיוניים. איברים חשובים, הפרעות של הומאוסטזיס. טיפול אינטנסיבי מורכב מהסרה בזמן של כאב, מאבק בזיהום והפרעות מטבוליות. יש צורך לקבוע באופן שיטתי לחץ עורקי ורידי, CBS, גלוקוז בדם, המטוקריט, לעשות צילומי חזה, להילחם באטלקטזיס, פגיעה באוורור הריאות, לעקוב אחר שינויים בצבע העור, סקלרה של העיניים, שתן, מצב ותפקוד המעי. . מבין התרופות למטרה זו, 60-80 מ"ל של תמיסת נתרן כלוריד 10% ניתנת תוך ורידי, לסירוגין עם 100 מ"ל של 3% אשלגן כלורי בתמיסת נתרן כלורי איזוטונית, כמו גם פרוזרין תת עורית.

חשוב לבסס שאיבה אקטיבית של הפרשות מחלל הבטן דרך צינור ניקוז באמצעות שאיבה, יחידת ואקום או מערכת שלוש אמפולות.

פרומדול, אטרופין, דיפנהידרמין, תרופות אנטי-ספסטיות צריכות להינתן באופן קבוע, במרווחי זמן קבועים, לסירוגין עם תרופות לב וכלי דם לפי האינדיקציות. יש לרשום אנטיביוטיקה תחילה תוך ורידי, בטפטוף, כחלק מהנוזל המוזרק (תכשירי חלבון, גלוקוז, ויטמינים), ולאחר מכן תוך שרירית.

טמפונים משקית האומנטל מתחילים להתהדק ביום 4-5 לאחר הניתוח ומוחלפים ביום 7-8, ויוצרים תעלת פצע רחבה למדי.

חולה עם דלקת לבלב הרסנית תקופה שלאחר הניתוחעלול להתפתח אי ספיקת כבד-כליות חריפה עם תסמונת אנצפלופתית. למניעתו, יש צורך לחקור באופן קבוע אמוניה וחנקן שיורי בדם, משתן יומי וכמות הפרשות המרה, תוך ניטור רמת האלקטרוליטים. כאשר מופיעים תסמינים של אי ספיקת כבד, מתן תוך ורידי של תמיסה של 2% של חומצה גלוטמית בתמיסת גלוקוז של 5% עד 1 ליטר ליום, מצוין קומפלקס של ויטמינים מקבוצה B, ויטמינים C ו-K.

תזונה של חולים דרך הפה יכולה להתחיל רק לאחר הקלה בכאב, היעלמות של paresis של מערכת העיכול. בתחילה, החולה מקבל תה, קפיר, ג'לי במינונים חלקיים, ולאחר מכן מוסיפים גבינת קוטג ', כופתאות אדים בשר. בהדרגה מועבר המטופל אל דיאטה מיוחדת. האכלה דרך הפה אינה שוללת את המשך עירוי הפלזמה, עירויי דם לפי אינדיקציות, גלוקוז עם אינסולין, ויטמינים. טיפול דיאטטי לדלקת לבלב חריפה: בימים הראשונים נקבעת דיאטת לבלב חסכונית - דיאטה 1, המוחלפת לאחר מכן בתזונה II.

ערכת כוח. רעב ב-3 - 4 הימים הראשונים, מותר לשתות בורג'ומי. עם מהלך מתון של המחלה, דיאטה 1 נקבעת למשך 4-7 ימים. בְּ לְמַתֵןומהלך חמור של המחלה, דיאטה 1 נקבעת למשך 5-10 ימים.
עם קורס מתון, דיאטה II נקבעת למשך 8-11 ימים, לחמורים - למשך 11-12 ימים.

חבישות המבוצעות כהלכה הן בעלות חשיבות רבה לפרוגנוזה. יש לבצע מניפולציות כואבות בחדר ההלבשה מתחת הרדמה קלהתחמוצת החנקן או 10 דקות לפני החבישה, הזריקו למטופל פרומדול עם אטרופין (1 מ"ל כל אחד). מהיום השני לאחר הניתוח ניתן להזריק 100-150 מ"ל של תמיסה של נובוקאין עם אנטיביוטיקה ותמיסת טרסילול (25,000 - 50,000 IU) דרך שקית האומנטל. הסר ספוגיות מקופסת המילוי, הסר סקווסטרים צריך להיות זהיר במיוחד. יש להקדיש תשומת לב רבה להיגיינת הפצעים. טמפונדה רחבה של שקית המילוי המבוצעת כהלכה מונעת היווצרות של פיסטולות לבלב שאינן מרפאות לאורך זמן. טיפול הפה חשוב ביותר (שטיפה 2-3 פעמים ביום בתמיסת חיטוי).

אם לא מטפלים בדלקת בלבלב בזמן, הדבר עלול להוביל להפרעות נמקיות ברקמות ולהופעת תהליכים מוגלתיים. במצבים כאלה, אי אפשר בלעדיו פעולה כירורגית. במקרה של התעלמות מהמחלה, זה לא נשלל סיבוכים מסוכנים, ובשלב מתקדם - תוצאה קטלנית.

ניתוח לדלקת הלבלב הוא תהליך קשה למדי, המלווה בהרבה קשיים הקשורים למאפיינים אנטומיים מסוימים של מבנה הלבלב.

הפרוגנוזה נקבעת על פי מועד הגילוי והשלב של דלקת הלבלב, ממצבו של החולה וגילו. לאחר הניתוח, תצטרך הרבה זמןלשיקום הלבלב ולשיקום החולה.

הצורך בטיפול כירורגי נגרם על ידי פתולוגיות של הלבלב, אם מבחינים בנזק חמור לרקמות. ההליך מבוצע כאשר שיטות חלופיותלטיפול בדלקת הלבלב לא הייתה השפעה חיובית, או שהמטופל נמצא במצב קשה מאוד.

מומחה מנוסה מחויב לבצע פעולה כזו עבור דלקת בלבלב ורק כאשר יש צורך מוחלט. מניפולציה מתבצעת במצבים כאלה:

• החמרות תמידיות צורה כרוניתדלקת הלבלב;
• דרגה חריפה של דלקת הרסנית;
• או, נמק לבלב;
• פגיעה בלבלב;
• פסבדוציסטות, ציסטות שמתבטאות תסמונת כאבושינוי בזרימה;
• גידולים ממאירים בלבלב.

פתולוגיות אלה בהיעדר טיפול כירורגי יכולות להוביל השלכות שליליות. אם שיטות שונות של טיפול שמרני לא הביאו לתוצאה יעילה, הרי שטיפול כירורגי יהיה המוצא היחיד.

סוגי התערבויות כירורגיות לדלקת הלבלב

ישנם מספר סוגים של פעולות כירורגיות לטיפול בדלקת הלבלב.

אחד מסוגי ההתערבות הכירורגית לדלקת הלבלב היא כריתה דיסטלית.

כריתה דיסטלית של הלבלב. בזמן המניפולציה מסירים את הזנב, גוף האיבר. גודל החתך תלוי בהיקף הנגע. הליך כזה מסופק אם לא מופר הלבלב כולו, אלא רק חלק ממנו.

כריתת נמק. מבוצע באמצעות צילום רנטגן אולטרסאונד. הנוזל שזוהה בלבלב מנוקז על ידי צינורות מיוחדים. לאחר מכן מכניסים נקזים מידה גדולה יותרלכביסה ויצירת שאיבת ואקום. בתום המניפולציה מחליפים את הנקזים, שהם גדולים יותר, בקטנים. הפצע מחלים לאט, ויציאת הנוזל נשמרת.

כריתה סה"כ. הגוף, הזנב ושטח גדול של ראש הלבלב מסולקים. רק אזורים קטנים נשארים קרובים. שיטת טיפול זו מבוצעת בדרגה כוללת של נזק.

הנפוצים ביותר הם מורסות מוגלתיות, שבהן יש היפרגליקמיה, חום, עקירה נוסחת לויקוציטיםלשמאל.

רגעים שלאחר הניתוח, לפני הניתוח

הכנה לניתוח לדלקת הלבלב זהה להכנה לניתוחים אחרים. המוזרות טמונה בעובדה שההליך מתבצע רק במצבים שבהם הסבירות לאי-התערבות מגזימה מאוד את הסיכון של הפעולה עצמה. המניפולציה מתבצעת בהרדמה כללית.

לא משנה איזו צורה (אלכוהולית, מרה) של דלקת הלבלב מתפתחת, צום נחשב כאמצעי ההכנה העיקרי. עם , זה גם מאוד חשוב. היעדר מזון במערכת העיכול מפחית משמעותית את הסיכון לסיבוכים לאחר ניתוח או ניתוח. ביום שבו הניתוח מתוכנן, המטופל לא צריך לאכול, לייצר, ואז נעשה טיפול תרופתי.

השלב האחרון הוא להיכנס תרופות, הם משפרים את המצב הטרום ניתוחי:

• להטביע את הפחד מהניתוח;
• להפחית את הפרשת הלבלב;
• למנוע התפתחות של תגובות אלרגיות.

לשם כך, ניתן להשתמש בתרופות אנטיכולינרגיות, אנטיהיסטמינים, תרופות הרגעה, נוירולפטיקה.

הימים הראשונים של התקופה שלאחר הניתוח תזונה פרנטרלית(התמיסות הדרושות מוכנסות לדם באמצעות) או בזמן הניתוח מונחת בדיקה מיוחדת של המעי שדרכה עובר הנוזל למעי. לאחר שלושה ימים, מותר לשתות, ואז מזון נוזלי מעוך (הוספת מלח, סוכר אינו נכלל).

התקופה שלאחר הניתוח של דלקת הלבלב עשויה לכלול כמה סיבוכים:

• תסמונת תת-ספיגה (פגיעה בעיכול, ספיגת מזון);
• השלכות דלקתיות מוגלתיות (אלח דם,);
• אנסטומוזות לא בטוחות;
• שטפי דם.

סיבוך שכיח שהופיע לאחר טיפול כירורגי בחלל הבטן הוא החמרה של סוכרת או אי ספיקת כבד כלייתית.

שיקום חולה

תקופת השיקום לאחר הטיפול מתבצעת במוסד לטיפול נמרץ, ולאחר מכן בבית. החולה שוהה בבית החולים לפחות 4 שבועות. במהלך תקופה זו, קיימת אפשרות לסיבוכים.

במחלקה הרפואית יינתן לו טיפול הולם, יינתן אוכל דיאטטיוטיפול מורכב. תכנית האמצעים הטיפוליים הבאים תיקבע על פי מידת המורכבות, נוכחות או היעדר תופעות לוואי.

עצות לשיקום המטופל:

• מנוחה במיטה;
• קיום מנוחה מוחלטת;
• שנת צהריים;
• דיאטה מסוימת.

האווירה המשפחתית חשובה. קרובי משפחה צריכים לספק למטופל תמיכה שתעזור להיות בטוח בטיפול מוצלח לאחר מכן.

14 ימים לאחר השחרור, המטופל יכול לצאת החוצה, אוויר צח, לאט, בנחת, לטייל. IN תקופת החלמהלא לעבוד יותר מדי. בעת קריאה, הליכה, אם יש הידרדרות במצב, אתה צריך מיד לעצור הכל ולשכב.

טיפול לאחר ניתוח

טיפול שיקומי לדלקת הלבלב נקבע על ידי גורמים רבים. להקים סוג נדרשטיפול, הרופא מתוודע להיסטוריה של המטופל, את תוצאת הניתוח, עם הבדיקות והניתוחים שבוצעו. זה מאפשר לך לבחור את האסטרטגיה המתאימה לרגע השיקום. קיימות מספר המלצות בטיפול מורכב לאחר ניתוח.

אמצעי ההחלמה העיקרי הוא חסכון בתזונה (מחק מהתפריט את כל המזונות המשפיעים לרעה על איברי העיכול).

מינוי תוספים פעילים ביולוגית:

• לשפר את הביצועים של המספר הרצוי של אנזימים;
• לנרמל את העבודה של מערכת העיכול;
• להפחית היווצרות גזים;
• למנוע התפתחות של שלשולים.

עקב ביצועים לא מספקים של אנזימי הלבלב, יידרש שימוש באינסולין. זה משחזר את רמת הסוכר בדם אנושי, שכן סוכרת היא לעתים קרובות פתולוגיה קשורה של דלקת הלבלב.

אמצעי פיזיותרפיה יסייעו לריפוי מהיר של רקמות לאחר טיפול כירורגי.

תרגילי פיזיותרפיה ומשטר חסכוני מסוים, יחד עם הפעולות שתוארו לעיל, יכולים להביא לתוצאה חיובית.

חיים לאחר כריתה

ידוע כי ללא לבלב אדם מסוגל לחיות שנים רבות, העיקר הוא להקפיד על אורח החיים הנכון והטיפול הדרוש.

הפסקת אלכוהול לאחר הניתוח

כללי חיים לאחר טיפול כירורגי:

• יישום קפדני של הדיאטה - לאכול 6 פעמים ביום במנות קטנות, האוכל צריך להיות דל שומן וקל לעיכול;
• לוותר על אלכוהול;
• בְּ- סוכרתנדרש טיפול באינסולין.

לאחר טיפול כירורגיעם דלקת הלבלב, תרגילים הם חלק הכרחי מתסביך ההתאוששות. חינוך גופני שמטרתו שיפור מערכת הנשימה, של מערכת הלב וכלי הדם, לתפקוד של איברי התנועה, נקבע על ידי רופא.

החמרה של מהלך הלבלב או הישנותה לאחר ההתערבות נובעת לעתים קרובות מאי ציות לכללים מיוחדים לטיפול שיקומי, רצף שגוי של פעולות שיקום.

פעילות גופנית טיפולית היא אחד המרכיבים החשובים בשיקום

טיפול בדיאטה

תזונה רפואית, תזונה חשובות מאוד לשיקום חולים ששרדו את הסרת הלבלב או חלק ממנו. הטיפול התזונתי מתחיל לאחר יומיים של צום. ביום 3 מותרות ארוחות קלות.

המוצרים הבאים מותרים:

• מחית מרקים;
• גבינת קוטג' טרייה, לא חמוצה;
• תה לא ממותק עם קרקרים;
• מ-6 ימים לחם לבן (של אתמול) מותר;
• אורז, דייסת כוסמת(חלב חייב להיות מדולל במים);
• חמאה (לא יותר מ-15 גרם ליום);
• חביתה ללא חלמון (מותרת חצי ביצה ליום).

בלילה, אתה יכול להשתמש בכוס חלב מכורבל, לפעמים מותר להחליף אותו עם מים חמים עם דבש. ב-7 הימים הראשונים שלאחר הניתוח יש לאדות מזון ולאחר מכן לאכול מזון מבושל. לאחר 8-10 ימים, אתה יכול לאכול מעט דגים, בשר.

דיאטה מספר 5 חלה כאן. לאחר 15 יום, מותר להגדיל את תכולת הקלוריות בתפריט, ולאחר מכן משתמשים באפשרות הדיאטה השנייה - ארוחות תכופות, חלקיות, היעדר מזון חומצי, שומני, אלכוהול.

למרות העובדה שטיפול כירורגי הוא מניפולציה מורכבת ומסוכנת מאוד, לרוב זוהי הדרך היחידה להחזיר את הבריאות שאבדה בדלקת הלבלב. הבטחת ריפוי חיובי ומעבר תקופת השיקוםמורכב ביישום קפדני של האמצעים שנקבעו על ידי המומחה.

ניתוח לדלקת לבלב חריפה הוא אמצעי חירום הכרחי אם יש נגע נרחב בלבלב או סיבוכים קשיםמחלה. לפני ביצוע התערבות כירורגית, יש צורך לקבוע את היקף הנזק לאיבר. תוֹאַר שינויים פתולוגייםרקמת הלבלב ממלאת תפקיד קריטי.

אינדיקציות להתערבות

כדאיות הפעולה נקבעת על ידי הרופא, אך האינדיקציה העיקרית היא נמק של רקמת הלבלב, שהתפשטותו עלולה להוביל למותו של המטופל. טיפול כירורגי משמש גם במקרים הבאים:

• אם מורסה מוגלתית של האיבר מתקדמת;
• עם דלקת לבלב, המלווה ביצירת ציסטה;
• אם זיהום של הבלוטה מעורר את התרחשות של דלקת הצפק;
• עם מוות מוחלט של רקמות ואובדן תפקודי איברים.

ניתוח יכול למנוע השלכות מסוכנותולהציל את חיי החולה.

סוגי פעולות

גישות אטיופתוגנטיות עוזרות לרופא לפתח אלגוריתם מוכשר של פעולות כאשר יש נגע מתפשט של הלבלב.

2010 03 12 מנתח לגבי דלקת הלבלב

פעולות על הלבלב

ניתוח בית חולים מבחין בין מספר שיטות של התערבות כירורגית עבור. שיטות בשימוש תכוף:

• כריתה דיסטלית. מייצג מחיקה חלקית. במקרה זה, רק הגוף והזנב של האיבר נכרתים. הסוג הזההתערבות נחוצה במקרים בהם הזיהום השפיע רק על חלק מהרקמות בדלקת הלבלב.
• הסרה סה"כ. עם התערבות אופרטיבית כזו, לא רק הגוף והזנב נכרתים, אלא גם חלק מהראש. שמור רק שטח קטן, אשר ממוקם בסמיכות לתריסריון.
• כריתת נמק. סוג זה של ניתוח בדלקת לבלב חריפה מבוצע רק בבקרת אולטרסאונד קפדנית. לייצר ניקוב של תצורות הנוזל של הלבלב ובעזרת נקזים לבצע את יציאת התוכן.

הגישה למוקד אפשרית באמצעות שיטות לפרוטומיות ואנדוסקופיות. הגישה השנייה פחות פולשנית מהראשונה.

תזונה לאחר ניתוח

במהלך הטיפול שלאחר הניתוח בדלקת הלבלב, חשוב לשנות את התזונה. ביומיים הראשונים, כל מזון אינו נכלל לחלוטין. לאחר מכן, במשך 7-10 ימים, מסופק תפריט מיוחד עם הכללה בתזונה של תה חלש, מרקי ירקות מרוחים, כמו גם דגנים ללא חלב, חביתות מאודות, קרקרים וכמות קטנה של גבינת קוטג '.

הפיצוי על המחסור באנזימים מתבצע בעזרת תרופות המשלימות כל ארוחה. דיאטה סטנדרטית משמשת לדלקת לבלב לאחר תקופת החלמה.

השלכות אפשריות

ההשלכות לאחר ניתוח לדלקת הלבלב אינן נדירות, במיוחד כאשר קיימת פסבדוציסטה נגועה.

עם חוסר במרכיב אנזימטי, מתרחשת הפרה חמורה תפקוד מערכת העיכול. בפירוט .

כל טעות בתזונה יכולה לעורר את המוות של הרקמה הנותרת.

סיבוכים לאחר הניתוח

הסיבוכים השכיחים ביותר לאחר ניתוח לדלקת לבלב חריפה:

• דלקת הצפק מוגלתית. מתרחש כאשר תאים נדבקים. התפשטות מסות מוגלתיות-נמקיות בחלל הרטרופריטונאלי עלולה להוביל למוות. תוצאה כזו אפשרית עם גישה שגויה ללפרוטומיה.
• החמרה של מחלת הירשפרונג. עם מהלך כרוני ארוך של פתולוגיות של המעי הגס, כריתה של כמה שברים מהלבלב מובילה לעצירות מתמשכת.
• הלם לבלב. תהליך פתולוגי חריף, המלווה בחשיפה לאנדוטוקסינים, המובילים לנמק של החלק הנותר של האיבר. מעורר מזעור התכונות המיקרו-מחזוריות של הדם. במקביל, זה נופל לחץ עורקי. עם האופי האספטי של נמק הלבלב, אנדוטוקסינים הם האנזימים של הבלוטה עצמה, המשפיעים באגרסיביות על האיבר, ומעוררים היווצרות של מוקד דלקת.

טיפול שמרני מורכב בדלקת לבלב חריפה.

בהתחשב בתהליך האספטי העיקרי בדלקת לבלב חריפה ב תקופה התחלתיתמחלות, אומץ טיפול טיפולי פעיל שמטרתו עצירת תהליכים בלבלב עצמו, מניעה וטיפול בתסמונת של רעלת הלבלב ומניעת סיבוכים מוגלתיים-ספטיים. הטיפול הנפוץ ביותר בתקופה זו הוא טיפול אנטי אנזימטי. בנוסף למעכבי פרוטאינז, נעשה שימוש בתרופות ציטוסטטיות המעכבות את סינתזת החלבון ובמיוחד את היווצרות התוך-תאית של אנזימים (5-fluorouracil). לריבונוקלאז של הלבלב יש מנגנון פעולה דומה, שעל ידי הרס ה-mRNA, גורם להפרעה הפיכה של הביוסינתזה של חלבון בלבלב. רוב סיבה נפוצהמוות של חולים עם דלקת לבלב חריפה בימים הראשונים של המחלה הוא שיכרון אנדוגני, מלווה בהתפתחות של הלם hypovolemic במחזור הדם, בצקת מוחית, חריפה. אי ספיקת כליות. בהקשר זה, רצוי לבצע ספיגת המו-, לימפה או פלזמה לצורך ניקוי רעלים מהגוף. שיטה מבטיחה של ניקוי רעלים חוץ גופי היא השיטה של ​​הסרה סלקטיבית של אנזימים פרוטאוליטיים. למטרה זו, הוצע ונבדק חומר סופג פלזמה של פרוטאינז המקובע על KSI sepharose (KSI-sepharose). ל-CSI יש סגוליות אנזים ייחודית. זה מעכב את הפעילות של טריפסין בלבלב, כימוטריפסין, אלסטאז, כמו גם חלבונים תוך תאיים - אלסטאז. יחד עם זאת, CSI אינו מעכב את פעילותם של פרוטאזות הפלזמה החשובות ביותר בדם: תרומבין, פלסמין, קליקריין. עקב השימוש בטכניקה זו, התמותה ירדה והסתכמה ב-20.7% בחולים עם דלקת לבלב הרסנית חריפה. בהתחשב בבעיות הטיפול השמרני בדלקת לבלב חריפה, אי אפשר שלא להתעכב על השימוש בסומטוסטטין ובאנלוגים שלו, שלמראה שלהם הייתה השפעה טובה הן על מהלך המחלה עצמה והן על תוצאותיה. יעילות ההקלה על דלקת לבלב חריפה עם תרופות אלה נחקרה מספיק. הם מפחיתים משמעותית את הפרשת הלבלב, הצורך בטיפול משכך כאבים, תחלואה ותמותה. בנוסף, עירוי סומטוסטטין משפר את תפקוד הכליות על ידי הגדלת אינדקס הסינון הגלומרולרי והגברת זרימת הדם הכלייתית. זה יכול להפחית באופן משמעותי את התדירות והחומרה של תפקוד לקוי של הכליות בצורות הרסניות של דלקת לבלב חריפה. המאפיינים החיוביים של השימוש בסומטוסטטין מאושרים על ידי יעילות הטיפול של יותר מ-100 מטופלים במרפאתנו. מחקרים הראו זאת התרופה הזומסומן והכרחי לדלקת לבלב חריפה, אינו גורם בולט תופעות לוואי, מקטין את משך האשפוז. לסיכום, יש להדגיש כי יש לבחור טיפול באופן אינדיבידואלי, בהתאם לגורמים הפתוגנטיים של שלב מסוים. צורות שונותדלקת לבלב הרסנית.

טקטיקות וטכניקה כירורגית התערבויות כירורגיותעם דלקת לבלב חריפה.

לוקח בחשבון שיטות כירורגיותטיפול בדלקת לבלב חריפה, קודם כל, יש צורך להתעכב על לפרוסקופיה. שיטה זו מאפשרת לבצע אבחנה נכונה עם דיוק גבוה מספיק, לאמת את צורות הנמק הלבלב ולזהות דלקת הצפק. השימוש בלפרוסקופיה מאפשר להימנע מניתוחים בלתי סבירים, כדי להבטיח, במקרים מסוימים, ניקוז נאות ו טיפול יעיל, ובמקרים אחרים להצדיק את האינדיקציות ללפרוטומיה. הטקטיקה של התערבות כירורגית נקבעת בעיקר על ידי עומק השינויים האנטומיים בלבלב עצמו. במהלך הניתוח לדלקת לבלב הרסנית חריפה, על המנתח לפתור את הבעיה של בחירת טקטיקה כירורגית רציונלית. כפי שאתה יודע, שני כיוונים עיקריים משמשים כיום. זוהי, ראשית, התקנת ניקוז ושטיפה-דיאליזה בצפק, המאפשרת להסיר חומרים רעילים ואזואקטיביים. שנית, כריתה (בדרך כלל של החלקים הדיסטליים) של הלבלב, המונעת שחיקה ודימום כלי דם אפשריים, כמו גם היווצרות מורסות.

בנפרד, יש צורך להזכיר את ניתוח Lawson, מה שמכונה "סטומה מרובה", המורכבת מהטלת גסטרוסטומה וכולציסטומה, ניקוז פתח האומנטלי ואזור הלבלב. במקביל, ניתן לשלוט על יציאת ההפרשה העשירה באנזים, לבצע דקומפרסיה של דרכי המרה החוץ-כבדיות ולספק הזנה אנטרלית למטופל.

לכל אחד מסוגי הפעולות לעיל יש חסרונות מסוימים. לפיכך, במהלך כריתת הלבלב, חלק ניכר מהחולים מפתחים בתקופה שלאחר הניתוח אי ספיקה אקזו-אנדוקרינית, הקשורה לעיתים לנגע ​​משמעותי בלבלב, ולעיתים עם חוסר האפשרות במהלך הניתוח (גם בעת שימוש באולטרסאונד תוך ניתוחי). של הלבלב) כדי לקבוע את היקף הנגע, שבעקבותיו מוסרת גם הרקמה ללא שינוי של הבלוטה. פעולות כאלה בפועל לא תמיד מבטלות את הסבירות להתפתח סיבוכים מוגלתיים. בהקשר זה, לעיתים יש צורך בניתוחים חוזרים, מה שמגביר את התמותה לאחר הניתוח. עם הסוג הראשון של טקטיקות כירורגיות, לעיתים קרובות חל שיפור במצבו של המטופל במהלך 10 הימים הראשונים לאחר תחילת הטיפול. עם זאת, לא ניתן לשלול סיבוכים בעתיד. בנוסף, ניתן לבצע דיאליזה רק ב-48 השעות הראשונות לאחר התקנת הנקזים, שכן לאחר מכן הם מפסיקים לתפקד.

מותם של חולים עם פתולוגיה זו, ככלל, מתרחש מסיבוכים ספטיים חמורים ו כשל נשימתי. אין לבצע את הניתוח של לוסון במצבים של דלקת צפק בלבלב. הבעיה החשובה והבלתי פתורה ביותר בכל סוגי הניתוחים הנ"ל היא הצורך התכוף מאוד ברלפרוטומיה עקב נמק מתמשך של הלבלב או עקב התפתחות של סיבוכים משניים (אבצסים, דימומים וכו').

לביצוע ניתוחים חוזרים מתוכננים וסגירה זמנית של הפצע הלפרוטומי הוצע שימוש ב"רוכסנים". עם זאת, יש להם חסרונות, שכן הם יכולים לגרום לנמק של רקמות דופן הבטן, דורשים התערבות נוספת כדי להסיר אותם לאחר הפסקה. תהליך פתולוגיבחלל הבטן, בנוסף, הם אינם מאפשרים ויסות מספק של שינויים בלחץ התוך בטני.

אחת השיטות המבטיחות לטיפול כירורגי בדלקת לבלב הרסנית חריפה היא הטכניקה של אומנטופאנקראטוסטומיה דינמית, שפותחה במחלקה לכירורגיה של המרכז האוניברסיטאי ונמצאה יישום ב מוסדות רפואייםרוסיה ומדינות חבר העמים. פעולה זו מבוצעת ברצף הבא. לאחר הלפרוטומיה החציונית העליונה (אולי רוחבית) מנתחים את רצועת העיכול לכל אורכה ואת הקפסולה של הלבלב, ולאחר מכן בודקים את הבלוטה (במידה וקיים חשד לנגע ​​בראש, מתבצעת ניוד תְרֵיסַריוֹןלפי קוצ'ר). בנוכחות דלקת לבלב הרסנית או סיבוכיה, הבלוטה נטועה. לאחר מכן מקבעים את המנגנון כדי לקרב את קצוות הפצע לדופן הבטן הקדמית. דרך הפתחים הנגדיים בצידי הבטן לרוחב, לאזור הלבלב (מעליו ומתחתיו), מותקנים שני נקזי סיליקון זה מול זה לשטיפת זרימה. יתר על כן, הקצוות של רצועת העיכול מקובעים לצפק הקודקוד של קצוות הפצע הלפרוטומי ("מרספליזציה" של הלבלב). השלב הבא של הניתוח הוא הטלת תפרים זמניים על האפונורוזיס של קצה הפצע הלפרוטומי לאורך כל פתח ה"שקית" ללא קיבוע. הפעולה מסתיימת על ידי חיבור הלוחות האנכיים של המכשיר באמצעות הברגים הקיימים. כאשר התהליך הדלקתי שוכך על רקע טיפול שמרני ו(או) כירורגי ואין אינדיקציות לפתיחת הלפרוסטומיה, מהדקים את התפרים הזמניים ומהדקים לחלוטין את הלוחות האנכיים של המנגנון המופעל על דופן הבטן הקדמית, ובהמשך. , במהלך הריפוי, מסירים גם את התפרים הזמניים. התמותה בעת שימוש בטכניקה זו במרפאתנו הייתה 42.85%.

לפיכך, השימוש בשיטה המוצעת לטיפול כירורגי בדלקת לבלב הרסנית חריפה מספק, לעומת דרכים קיימותהיתרונות הבאים:

1. אפשרות לרוויזיה תקופתית של הלבלב ללא ביצוע רלפרוטומיה.

2. היכולת להימנע מהפרעות משניות של הלבלב עקב החדרה נוספת של חומר חבישה.

3. תיחום התהליך הפתולוגי מחלל הבטן החופשי.

4. בקרה על הלימות ויעילות הטיפול השמרני והניתוחי. האפשרות, בהתאם למהלך המחלה, לשלב באופן רציונלי יותר טקטיקות כירורגיות אקטיביות ואגרסיביות עם טקטיקות כירורגיות חסכנות ושמרניות יותר.

5. אפשרות לריפוי פצע לפרוטומי עם צלקת לינארית ללא תוספת התערבויות כירורגיותוהיווצרות בקע גחון.

שיטה זו מאפשרת ניקוז הולם של אקסודאט עשיר באנזים לבלב, מוגלה עם סיבוכים משניים. השימוש בו תורם לפריקת ספסטרים, עצירה מהירה של דימום ערוץ במקרה של התפתחותו, בעוד שהוא אינו דורש אוורור מכני ארוך טווח, הסיכון לפתח פיסטולות של מערכת העיכול במהלך תיקונים חוזרים ונשנים של חלל הבטן מופחת. . לפיכך, השימוש בבדיקות האבחון והסימנים הפרוגנוסטיים הדרושים מאפשר לך לבחור נכון טקטיקות רפואיותכולל התערבויות כירורגיות בזמן והולם. יישום טכניקות מודרניותניקוי רעלים חוץ גופי ופעולה כירורגית מקורית יכולים לשפר את תוצאות הטיפול בחולים עם דלקת לבלב הרסנית חריפה.

התערבויות כירורגיות בשימוש בדלקת לבלב חריפה.

I - כריתת pancreaticoduodenal (ניתוח וויפל) עם שימור הסוגר הפילורי. II -- pancreaticojejunostomy על לולאה מאושרת Roux ג'חנון. Ill - pseudocystogastrostomy (אנסטומוזה בין הקיבה לציסטה מזויפת של הלבלב). IV - choledochogastrojejunostomy (ניתוח פליאטיבי, shunting דרכי מרה) בגידולים של ראש הלבלב. (S - קיבה, D - תריסריון, J - ג'חנון, P - לבלב, C - פסאודוציסטה לבלב, T - גידול ראש הלבלב, GB - כיס מרה, A - אמפולה פטמה גדולהכיב תריסריון, PD - צינור הלבלב) בתקופה שלאחר הניתוח מתבצע טיפול שמרני מורכב ומבוסס על פתוגנטיות.

פרוטוקולים לאבחון וטיפול בדלקת לבלב חריפה בשלב האנזימטי (חמשת הימים הראשונים של המחלה)

פרוטוקול ראשוני לאבחון וניהול של דלקת לבלב חריפה

זה מבוצע בדרך כלל במיון או בחדר מיון.

1) הבסיס לביסוס האבחנה של דלקת לבלב חריפה (לאחר אי הכללה של פתולוגיה כירורגית אחרת) הוא שילוב של לפחות שניים מהסימנים המזוהים הבאים:

א) טיפוסי תמונה קלינית(כאבים עזים לא עוויתיים בעלי אופי חגורה, הקאות בלתי ניתנות לשליטה, נפיחות; שתיית אלכוהול, אוכל חריף או היסטוריה של כוללית, וכו');

ב) אולטרסאונד (עלייה בגודל, ירידה באקוגניות, קווי מתאר מטושטשים של הלבלב; נוכחות של נוזל חופשי בחלל הבטן);

ג) פרמטרים מעבדתיים (היפרמילסמיה, היפראמילאסוריה);

ז) פעילות גבוההעמילאז של אקסודט אנזימטי (פי 2-3 יותר מהפעילות של עמילאז בדם) המתקבל במהלך לפרוצנטזה;

ה) סימנים לפרוסקופיים של דלקת לבלב חריפה (ראה פרוטוקול IV).

שיטות א), ב), ג) הן חובה באבחון של OP, ו-ד) ו-ה) (לפרוסקופיה ולפרוצנטזה) מבוצעות על פי אינדיקציות (ראה פרוטוקול IV).

2) במקביל לאבחון של דלקת לבלב חריפה, יש צורך לקבוע את חומרת המחלה (חמורה או קלה). הכי חשוב גילוי מוקדםדלקת לבלב חמורה, שתוצאות הטיפול בה נובעות בעיקר מתאריך הופעתה. הסימנים האופייניים ל-OP חמור הם כדלקמן:

א) קליני:

תסמונת פריטונאלית;

המודינמיקה לא יציבה - טכי- (> 120 לדקה אחת) או ברדיקרדיה (<60 в 1мин); снижение систолического АД ниже 100 мм.рт.ст.;

אוליגוריה (פחות מ-250 מ"ל ב-12 השעות האחרונות);

אנצפלופתיה (עייפות או תסיסה, דליריום);

נוכחות של תסמיני "עור" (היפרמיה של הפנים, שיישון וכו');

ב) ספירת דם מלאה: - המוגלובין מעל 150 גרם/ליטר;

לויקוציטוזיס מעל 14x109/l;

ג) בדיקת דם ביוכימית:

גלוקוז מעל 10 mmol/l;

אוריאה מעל 12 mmol/l;

ד) א.ק.ג - איסכמיה בשריר הלב או הפרעות מטבוליות קשות.

3) הימצאותם של לפחות שניים מהסימנים המפורטים בסעיף 2 מאפשרת לאבחן OP חמור, הנתון להפניה ליחידה לטיפול נמרץ. שאר החולים (דלקת לבלב שאינה חמורה) מאושפזים במחלקה הכירורגית.

4) תסמונת כאב עז, שאינה מוקלת על ידי משככי כאבים נרקוטיים, צהבת מתקדמת במהירות, היעדר מרה בתריסריון בזמן EGD, סימנים ליתר לחץ דם מרה על פי נתוני אולטרסאונד מצביעים על נוכחות של אבן תלושה של הפפילה התריסריון הראשי (MPD). במקרה זה, החולה זקוק לשיקום דחוף של מעבר המרה ומיץ הלבלב, השיטה האופטימלית שלו היא EPST. עם אבן טריז, OBD ועם דלקת לבלב חריפה, EPST מתבצע ללא ERCHRG.

5) סוג הטיפול האופטימלי ל-OP בשלב האנזימטי הוא טיפול שמרני אינטנסיבי.

פרוטוקול לטיפול בדלקת לבלב חריפה לא חמורה

1) לטיפול בדלקת לבלב לא חמורה, די בביצוע קומפלקס טיפול בסיסי:

בדיקה ושאיפה של תוכן קיבה;

היפותרמיה מקומית (קור על הבטן);

משככי כאבים;

נוגדי עוויתות;

טיפול עירוי בנפח של 40 מ"ל לכל ק"ג ממשקל גופו של המטופל עם כפיית משתן למשך 24-48 שעות.

רצוי לחזק את הטיפול הבסיסי בטיפול אנטי-הפרש ואנטי אנזימטי (ראה פרוטוקול III).

2) בהיעדר השפעת הטיפול הבסיסי המתמשך (עמ' 1) למשך 6 שעות ונוכחות של לפחות אחד מהסימנים לדלקת לבלב חמורה (פרוטוקול I עמ' 2), יש לברר דלקת לבלב חמורה ולמטופל. יש להעבירו ליחידה לטיפול נמרץ ולטפל בהתאם לדלקת לבלב חריפה חמורה (פרוטוקול III).

פרוטוקול טיפול נמרץ לדלקת לבלב חמורה

סוג הטיפול העיקרי הוא טיפול שמרני אינטנסיבי. קומפלקס הטיפול הבסיסי הנ"ל עבור OP חמור אינו יעיל מספיק ויש להשלים אותו עם קומפלקס טיפולים מיוחד (ראה להלן). היעילות של האחרון היא מקסימלית בתחילת הטיפול (12 השעות הראשונות מתחילת המחלה). התערבות כירורגית בצורה של לפרוטומיה מסומנת רק עם התפתחות של סיבוכים כירורגיים שאינם ניתנים לביטול בשיטות אנדוסקופיות (דלקת כיס המרה הרסנית, דימום במערכת העיכול, חסימת מעיים חריפה וכו ').

טיפול מיוחד.

1) טיפול אנטי-הפרשי (התקופה האופטימלית היא שלושת הימים הראשונים של המחלה): - תרופת הבחירה היא sandostatin (octreotide) 100mkgx3r תת עורית; - תרופות מילואים - kvamatel (40mgx2r IV), 5-fluorouracil (5% 5ml IV).

2) טיפול פעיל מבחינה ריאולוגית (הפרין, ריאופוליגליוקין, רפורטן וכו').

3) פיצוי על אובדן פלזמה (תיקון מים-אלקטרוליט, אובדן חלבון וכדומה: סה"כ לפחות 40 מ"ל של חומרי עירוי מתאימים לכל ק"ג משקל גוף; היחס בין תמיסות קולואיד וקריסטל הוא 1:4).

4) היסטופרוטקציה: - טיפול אנטי-אנזימים (קונטריקל - לא פחות מ-50 אלף יחידות, גורדוקס - לא פחות מ-500 אלף יחידות IV; התקופה האופטימלית היא 5 הימים הראשונים של המחלה); - טיפול נוגד חמצון ואנטי היפוקסנט.

5) ניקוי רעלים: - ב-OP חמור, שיטות ניקוי רעלים חוץ גופיות מסומנות, מהן היעילה ביותר היא פלזמה טיפולית סדרתית (לאחר חידוש BCC ובהיעדר הלם אנדוטוקסין) ולאחר מכן החלפת פלזמה (1-3 מפגשים כל 24-48 שעות , הנפח הממוצע של פליטת פלזמה הוא בערך 1 ליטר); כל מפגש של ניקוי רעלים חוץ גופי (בנוסף לפלזמפרזיס ישיר) צריך להיות מלווה בהתייבשות ותיקון של חילוף החומרים של מים-מלח במצב משתן מאולץ; - תהליך ניקוי הרעלים ב-AP חמור יכול להיות מושג גם על ידי פינוי יציאות רעילות (פריטונאליות, ובמיוחד retroperitoneal) במהלך ניקוז לפרוסקופי (או לפרוצנטיס) של חלל הבטן ובמהלך דקומפרסיה לפרוסקופית של הרקמה הרטרופריטונאלית (ראה תקן IV).

6) טיפול אנטיביוטי רחב טווח (צפלוספורינים של דורות III-IV או פלורוקינולונים של דורות II-III בשילוב עם מטרונידזול).

פרוטוקול לניתוח לפרוסקופי

לפרוסקופיה יש לציין:

חולים עם תסמונת פריטונאלית, כולל אלה עם סימני אולטרסאונד של נוזל חופשי בחלל הבטן;

במידת הצורך, בידול של האבחנה עם מחלות אחרות של חלל הבטן.

המשימות של ניתוח לפרוסקופי יכולות להיות אבחנתיות, פרוגנוסטיות וטיפוליות. אם אי אפשר לבצע לפרוסקופיה, מצביעים על laparocentesis, אשר פותר חלקית את המשימות.

משימות של ניתוח לפרוסקופי:

א) אישור האבחנה של דלקת לבלב חריפה (ובהתאם, הדרה של מחלות אחרות של חלל הבטן, בעיקר פתולוגיה כירורגית חריפה - פקקת מזנטרית וכו'); הסימנים של OP כוללים: - נוכחות של בצקת של שורש המזנטריה של המעי הגס הרוחבי; - נוכחות של תפליט עם פעילות עמילאז גבוהה (פי 2-3 יותר מפעילות עמילאז בדם); - נוכחות של steatonecrosis;

ב) זיהוי סימנים של דלקת לבלב חמורה: - אופי דימומי של התפליט האנזימטי (ורוד, פטל, דובדבן, חום); - מוקדים נפוצים של steatonecrosis; - הספגה דימומית נרחבת של רקמה retroperitoneal, המשתרעת מעבר לאזור הלבלב;

אימות של בצקת זרונית ("זגוגית") בשעות הראשונות של המחלה (במיוחד על רקע מצב כללי חמור של החולה) אינו שולל נוכחות של דלקת לבלב חמורה, שכן לפרוסקופיה מוקדמת עשויה שלא לגלות סימנים של דלקת לבלב חמורה, כְּלוֹמַר המחלה עלולה להתקדם עוד יותר.

ג) משימות רפואיות:

הסרת exudate פריטוניאלי וניקוז של חלל הבטן;

דקומפרסיה לפרוסקופית של הרקמה הרטרופריטונאלית (מופיעה במקרים של התפשטות של הספגה דימומית לרקמה הרטרופריטונאלית לאורך המעי הגס העולה והיורד באזורים של נזק מרבי);

Cholecystostomy מסומנת בנוכחות של יתר לחץ דם מרה פרוגרסיבי עם היפרבילירובינמיה של יותר מ-100 מיקרומול/ליטר ולא לפני 24 שעות לאחר תחילת הטיפול האינטנסיבי;

כאשר דלקת לבלב חריפה משולבת עם דלקת כיס המרה הרסנית, בנוסף לאמצעים המפורטים, מצוין כריתת כיס המרה עם ניקוז של צינור המרה המשותף;

לפרוסקופיה יש התווית נגד ב:

המודינמיקה לא יציבה (הלם אנדוטוקסין);

לאחר ניתוחים מרובים בחלל הבטן (תהליך ציטרי בולט של דופן הבטן הקדמית ובקע גחון ענק).

פרוטוקולים לאבחון וטיפול בדלקת לבלב חריפה בשלב הריאקטיבי

פרוטוקול לאבחון וניטור של הסתננות פרילבלב

השלב התגובתי (הבינוני) תופס את השבוע השני של המחלה ומאופיין בהתחלת תקופה של תגובה דלקתית אספטית למוקדי נמק בלבלב וברקמת הפרה-לבלב, המתבטאת קלינית על ידי חדירת פרילבלב (מרכיב מקומי) וספיגה. חום (מרכיב מערכתי של דלקת). סינון פרילבלב (PI) וקדחת resorptive הם סימנים קבועים לשלב התגובתי של דלקת לבלב הרסנית (חמורה או מתונה), בעוד שסימנים אלו אינם מתגלים בדלקת לבלב בצקת (קלה).

1. בנוסף לסימנים קליניים (חדירת הלבלב וחום), השלב התגובתי של ADP מאופיין ב:

1.1 אינדיקטורים מעבדתיים לתסמונת תגובה דלקתית מערכתית (SIRS): לויקוציטוזיס עם תזוזה שמאלה, לימפופניה, ESR מוגבר, ריכוזים מוגברים של פיברינוגן, חלבון C-reactive וכו';

1.2 סימני אולטרסאונד של PI (המשך הגדלה של הלבלב, טשטוש קווי המתאר שלו והופעת נוזלים ברקמת הפרה-לבלב).

2. ניטור הסתננות פרילבלב מורכב ממחקר דינמי של פרמטרים קליניים ומעבדתיים ונתוני אולטרסאונד חוזרים (לפחות 2 מחקרים בשבוע השני של המחלה).

3. בסוף השבוע השני של המחלה, מומלץ לבצע טומוגרפיה ממוחשבת של אזור הלבלב, שכן בשלב זה לרוב המוחלט של החולים יש אחת משלוש תוצאות אפשריות של השלב התגובתי:

3.1 ספיגה, שבה יש הפחתה בביטויים מקומיים וכלליים של תגובה דלקתית חריפה.

3.2 ריבוד אספטי של נמק לבלב עם תוצאה בציסטה בלבלב: שימור גודל ה-PI עם נורמליזציה של רווחה ושקיעה של תסמונת התגובה הדלקתית הסיסטמית (SIRS) על רקע היפראמילסמיה מתמשכת.

3.3 ספיגה ספיגה (התפתחות של סיבוכים מוגלתיים).

פרוטוקול לטיפול בהסתננות פרילבלב

ברוב המוחלט של החולים, הטיפול בדלקת לבלב חריפה בשלב הריאקטיבי הוא שמרני. לפרוטומיה בשבוע השני של ADP מבוצעת רק עבור סיבוכים כירורגיים (דלקת כיס המרה הרסנית, דימום במערכת העיכול, חסימת מעיים חריפה וכו'), שלא ניתן להעלים בשיטות אנדוסקופיות.

הרכב הקומפלקס הרפואי:

1. המשך טיפול עירוי-עירוי בסיסי שמטרתו חידוש איבודי מים-אלקטרוליטים, אנרגיה וחלבונים בהתאם להתוויות.

2. תזונה רפואית (טבלה מס' 5 ל-OP בינוני) או תמיכה תזונתית אנטרלית (OP חמורה).

3. טיפול אנטיביוטי מערכתי (צפלוספורינים III-IV דורות או פלואורוקינולונים II-III דורות בשילוב עם מטרונידזול, תרופות מילואים - קרבפנמים).

4. אימונומודולציה (שתי זריקות תת עוריות או תוך ורידיות של Roncoleukin 250,000 IU כל אחת (עם משקל גוף של פחות מ-70 ק"ג) - 500,000 IU (עם משקל גוף של יותר מ-70 ק"ג) במרווח של 2-3 ימים);

פרוטוקולים לאבחון וטיפול בדלקת לבלב חריפה בשלב של סיבוכים מוגלתיים

פרוטוקול לאבחון סיבוכים מוגלתיים של דלקת לבלב חריפה

הצורה הקלינית של דלקת לבלב הרסנית חריפה בשלב של איחוי וספיגה (השבוע השלישי מתחילת המחלה ועוד) היא נמק לבלב נגוע (IP) ו-Parulent-necrotic parapancreatitis (GNPP) בדרגות שונות של שכיחות.

קריטריונים עבור IP ו-SNPP:

1. ביטויים קליניים ומעבדתיים של מיקוד מוגלתי:

1.1 התקדמות אינדיקטורים קליניים ומעבדתיים של דלקת חריפה בשבוע השלישי של ADP.

1.2 סמנים דלקתיים חריפים (עלייה בפיברינוגן פי 2 או יותר, חלבון גבוה עם תגובת C, פרקלציטונין וכו').

2. CT, אולטרסאונד (עלייה בתהליך התצפית על תצורות נוזלים, זיהוי רקמות מפושטות ו/או נוכחות של בועות גז).

3. תוצאות חיוביות של בקטריוסקופיה והתרבות של אספיראט המתקבלת על ידי ניקור מחט עדינה. ההחלטה על נוכחות GNPP בחולים מתקבלת על בסיס המינימום המעבדתי-קליני (סעיף 1.1). שאר התכונות הן אופציונליות.

פרוטוקול לטיפול בסיבוכים מוגלתיים של דלקת לבלב חריפה

1. עם סיבוכים מוגלתיים של ADP, התערבות כירורגית מסומנת, שמטרתה תברואה של הרקמה הרטרופריטונאלית הפגועה. מושא ההתערבות הכירורגית הוא parapancreatitis מוגלתי-נמק ו/או נמק לבלב נגוע. ההתערבות כוללת פתיחה, תברואה וניקוז של הרקמה הרטרופריטונאלית הפגועה. השיטה העיקרית לשיקום של מוקדים מוגלתיים-נמקיים היא כריתת נמק, שיכולה להיות חד-שלבית או רב-שלבית, והיא מושגת הן בשיטות מסורתיות והן בשיטות זעיר פולשניות.

2. בתקופה שלאחר הניתוח, יש לציין טיפול מורכב:

2.1 תמיכה תזונתית אנטרלית (באמצעות צינור המוחדר למעי הדק על ידי הרצועה של טריץ).

2.2 טיפול אנטיביוטי מערכתי לפי אינדיקציות (הבחירה בתרופה אנטיבקטריאלית תלויה ברגישות של מיקרואורגניזמים מבודדים) בשילוב עם מניעת דיסבקטריוזיס וסיבוכים אחרים.

2.3 תיקון אימונו, שהווריאציות שלו נקבעות בנפרד בהתאם לפרמטרים קליניים ומעבדתיים:

עם אלח דם חמור ובמיוחד עם איום של הלם ספטי,

טיפול חלופי באימונוגלובולינים תוך ורידי בשילוב עם שימוש בהורמונים;

עם SSVR מתמשך וחמור - טיפול אנטי-ציטוקינים (מעכבי פרוטאז, נהלים efferent);

עם מספר אבסולוטי נמוך של לימפוציטים בדם היקפי (מחושב לפי הנוסחה: מספר מוחלט של לויקוציטים x אחוז לימפוציטים בנוסחת לויקוציטים / 100%) - טיפול בציטוקינים ברונקולוקין במינון של 250,000 - 1,000,000 יחידות עד לשיקום המחוון ( בממוצע 2-5 זריקות).