הַגדָרָה

תמיסות סטריליות המכילות כמה או את כל אבות המזון הנחוצים לחיים יכולות להיכנס לגוף דרך צנתר עם מחט המוחדרת לווריד. אמצעי זה יכול להיות זמני וארוך טווח כאחד.

יַעַד

יש אנשים שלא מקבלים מספיק מינרלים מהמזון או שאינם מסוגלים לאכול בעצמם עקב מחלה, ניתוח או תאונה. הם מוזנים דרך הוריד באמצעות טפטוף או קטטר. טפטפות נמרחות למשך מספר שעות ועוזרות להחזיר את מאזן הנוזלים בגוף לאחר ניתוח או מחלה ויראלית.

אנשים עם מחלות קשות וארוכות טווח זקוקים להזנה תוך ורידית כדי לכסות את צרכי המינרלים שלהם במשך חודשים ולפעמים שנים. חולים כאלה עשויים לדרוש מערכת תוך ורידי קבועה. צנתר מיוחד מוחדר מתחת לעור לתוך הווריד התת-שוקי. הפתרון במשך זמן רב נכנס ישירות לדם. המיקום הנכון של הצנתר נבדק באמצעות צילומי רנטגן.

אמצעי זהירות

תיאור

ישנם שני סוגים של תזונה תוך ורידית (תזונה לא דרך מערכת העיכול, אלא דרך הוריד). ארוחות חלקיות מוקצות ל זמן קצרכדי לכסות את המחסור של חומרים מזינים מסוימים ומהווה רק תוספת לתזונה הרגילה של המטופל. תזונה מלאה מיועדת לאנשים שאינם מסוגלים לאכול בדרך הרגילה, אך צריכים לקבל חומרי הזנה. ניתן להשתמש בשני סוגי התזונה תוך ורידי הן במוסד רפואי והן בבית. במקרה השני, המרכזי קטטר ורידימותקן בבית החולים, והמזון עצמו מסופק בבית.

סטרילי חלש תמיסות מימיותנתרן (מלח) או גלוקוז (סוכר) מוזגים לבקבוקים או לשקיות ניילון צמודות, מקובעים על מתלה ליד מיטת המטופל. מינרלים נוספים (אשלגן, סידן, ויטמינים ותרופות) ניתן להזריק ישירות לאריזה באמצעות מזרק. פתרונות מלאי ממלאים את צורכי הנוזלים, הקלוריות והאלקטרוליטים של הגוף לזמן קצר בלבד. אם החולה זקוק לתזונה מלאכותית ליותר מכמה ימים, מכניסים לתמיסה חומרים נוספים (למשל חלבונים ושומנים). המינון הספציפי תלוי בגיל, במצב הבריאותי של המטופל ובגורמים אינדיבידואליים נוספים.

הכנה לתזונה תוך ורידית

הרכב התמיסה לתזונה מלאכותית (חומרים נוספים ותרופות) נקבע על ידי רופא. הוא גם קובע את נורמות האכלה. הפתרונות מוכנים תחת פיקוח רפואי בהתאם לתקנים סניטריים למניעת זיהום חיידקי. על החבילה לציין את הרשימה והכמות של מרכיבי התמיסה. יש לחטא את העור במקום ההזרקה. כדי למנוע עקירה של המחט, זה קבוע על העור עם פלסטר.

בבית, יש לאחסן את התמיסה במקרר. לפני השימוש, הוא מחומם לטמפרטורת החדר. על האריזה לציין את תאריך התפוגה ואת חיי המדף.

לחזור לאכילה רגילה

מטופלים שניזונו דרך הווריד במשך יותר מכמה ימים צריכים להסתגל לצריכת מזון רגילה על ידי הכנסת מזון הדרגתי לתזונה. לאחר הוצאת המחט מהווריד, יש לבדוק את הפצע לאיתור דימום או זיהום.

בבית חשוב לשמור על ניקיון הצנתר ולהחליף את החבישה לפחות פעם בשבוע. כמו כן, יש לשים לב לנוכחות של אדמומיות, דלקות והפרשות במקום ההזרקה. נפיחות של הגפיים מעידה על נוכחות של חוסר איזון תזונתי.

סיכונים אפשריים

עם תזונה תוך ורידי, קיים סיכון לזיהום במקום החדרת המחט. בחולים המקבלים תזונה מלאכותית לאורך זמן, קיימת אפשרות להתפשטות הזיהום בכל הגוף. תמיסת התזונה לווריד לא תמיד מכילה כמויות מספקות של רכיבי תזונה חיוניים, ולכן חוסר איזון או מחסור בהם אפשרי. אם המחט רופפת, התמיסה עלולה להיכנס לרקמה שמסביב במקום לווריד ולגרום למורסה. חולים המקבלים הזנה תוך ורידי זקוקים לניטור מתמיד. הדבר חשוב במיוחד בבית, בו קיים סיכון גבוה לזיהום במקום הצנתר, רמות גלוקוז גבוהות בדם ורמות אשלגן נמוכות (מצבים המאיימים על חיי המטופל).

תנאים בסיסיים

הזנה תוך ורידית רציפה באמצעות צנתר ורידי מרכזי בבית.

חומרים מזינים אינם נכנסים למערכת העיכול, אלא לווריד, ואז הם נישאים עם הדם בכל הגוף.

תזונה פרנטרלית חלקית (תוך ורידי).

תזונה פרנטרלית (תוך ורידי) כוללת

תמיסה המכילה את כל אבות המזון הדרושים, לרבות חלבונים, שומנים, פחמימות, ויטמינים ומינרלים, מוזרקת לווריד בקורסים הנמשכים מספר שעות. תזונה פרנטרלית כוללת היא תזונה מאוזנת לחלוטין המספקת מקור של רכיבים תזונתיים לאנשים שאינם מסוגלים להשיג אותם בדרך הרגילה.

תזונה פרנטרלית חלקית. מזון בריאותניתן לווריד, אשר משלים את צריכת המזון דרך הפה ומספק רק חלק קטן מהדרישה היומית. חולים מאושפזים רבים מקבלים באופן זה תמיסות גלוקוז או חומצות אמינו כחלק מהטיפול הרגיל שלהם.

תזונה פרנטרלית כוללת.מתן תוך ורידי של חומרים מזינים, מספק באופן מלא את הדרישות היומיומיות עבורם. ורידים היקפיים יכולים לשמש למטרה זו רק לזמן קצר; עם החדרת כמויות גדולות של תמיסות מרוכזות (כדי להבטיח איזון אנרגיה וחנקן חיובי וצריכת נוזלים נכונה), ורידים אלו מופעלים בקלות. לכן, ככלל, תזונה פרנטרלית כוללת ניתנת דרך ורידים מרכזיים.בנוסף לתזונה פרנטרלית כוללת ארוכת טווח בבית החולים, חולים רבים עם תפקוד לקוי מעי דקכעת יכולים לקבל תזונה פרנטרלית בבית ולנהל אורח חיים בריא יחסית.

אינדיקציות.הכנת חולים עם תת תזונה חמורה ל פעולה כירורגית, הקרנות או כימותרפיה לסרטן, כמו גם מתן תזונה לאחר הליכים אלו. תחלואה ותמותה לאחר ניתוח גדול, כוויות קשות ושברים מרובים, במיוחד אלו המסובכים על ידי אלח דם, מופחתים; מאיץ תיקון רקמות ומשפר הגנה חיסונית. תרדמת ממושכת ואנורקסיה דורשות לעיתים קרובות תזונה פרנטרלית מלאה לאחר האכלה אנטרלית אינטנסיבית עבור שלבים מוקדמים. זה שימושי לעתים קרובות במצבים הדורשים מנוחה מלאה במעי (כגון כמה שלבים של מחלת קרוהן, קוליטיס כיבית, דלקת לבלב חמורה), עם הפרעות במערכת העיכול בילדים (כגון אנומליות מולדות ושלשולים לא ספציפיים ממושכים).

מֵתוֹדוֹלוֹגִיָה.הפתרונות מוכנים בתנאים אספטיים בארון זרימה למינרית עם סינון אוויר. החדרת קטטר לתוך וריד מרכזילא יכול להתבצע בדחיפות - הליך זה דורש אספסיס מלא ותנאים מיוחדים. בדרך כלל הם משתמשים בווריד התת-שפתי, שבו מוחדרים צנתרים מיוחדים. צנתר דרך רקמה תת עוריתדופן החזה מוסרת מעל מקום הדקירה של הווריד התת-שפתי. הלוקליזציה הנכונה של קצה הקטטר (לאחר החדרה או מיקום מחדש) מאושרת על ידי צילום חזה. אין להשתמש בצנתר ה-TPN לכל מטרה אחרת. יש להחליף את הצינור החיצוני כל בוקר כאשר מיכל התמיסה הראשון מחובר. הכללת מסננים כלשהם במערכת אינה מומלצת. נדרשות גם חבישות אטימות מיוחדות המוחלפות כל 48 שעות, בכפוף לכל דרישות האספסיס והסטריליות.

בעת הכנסת פתרונות, יש להקפיד על מספר אמצעי זהירות. תזונה פרנטרליתהתחל לאט כך ש-50% מהצרכים המשוערים של המטופל יסופקו בתחילה. מאזן הנוזלים נשמר עם תמיסה של 5% גלוקוז. מקורות אנרגיה וחנקן ניתנים בו זמנית. אינסולין רגיל מתווסף ישירות לתמיסת התזונה; אם רמת הגלוקוז בדם תקינה (70-110 מ"ג% על בטן ריקה), אזי הריכוז הראשוני של אינסולין פשוט נלקח, ככלל, 5-10 IU / l בריכוז גלוקוז בתמיסה התזונתית של 25% . דורש מניעה של היפוגליקמיה תגובתית המתרחשת לאחר הפסקת החדרת ריכוזים גבוהים של גלוקוז.

הרכב התמיסה.נעשה שימוש בהרכבים שונים. עבור חולים עם אי ספיקה של איברים מסוימים, יש צורך בפתרונות מיוחדים. באי ספיקת כליות או כבד, שינויים בהרכב חומצות האמינו חשובים במיוחד: באי ספיקת לב, הגבלת נפח (נוזל); בְּ- כשל נשימתייש צורך להימנע מהיווצרות מוגברת של פחמן דו חמצני (CO2), אשר מושגת על ידי מתן קלוריות "לא חלבון" מתחליב שומן. לילדים יש צרכים תזונתיים ספציפיים; בנוסף, הם עלולים לא לסבול תחליב שומן היטב.

תַצְפִּית.חייב להיעשות מדי יום ניתוח כללידם ולמדוד משקל גוף; רמות של אוריאה, גלוקוז (מספר פעמים ביום עד התייצבות) ואלקטרוליטים; גזי דם; מאזן נוזלים מדויק; משתן יומי. לאחר התייצבות מצבו של המטופל, ניתן לבצע בדיקות אלו בתדירות נמוכה בהרבה. יש לבצע בדיקות כבד פעמיים בשבוע, לקבוע תכולת חלבון בפלזמה, זמן פרוטרומבין, אוסמולריות בפלזמה ובשתן וכן לקבוע רמות סידן, מגנזיום ופוספט (לא למדוד בזמן עירוי גלוקוז!). התוצאות נרשמות בכרטיס מיוחד. במרווחים של שבועיים חוזרים על הערכת המצב התזונתי ונקבע רכיב המשלים C3.

סיבוכיםיכול להיות מטבולי (קשור להרכב תערובת החומרים התזונתיים) ולא מטבולי (בשל טעויות מתודולוגיות). לעתים קרובות, החשש מסיבוכים הוא שמונע את השימוש בתזונה פרנטרלית כוללת. בגישה משולבת, תדירות הסיבוכים אינה עולה על 5%.

סיבוכים מטבוליים.ניטור זהיר ומתן אינסולין מונע היפרגליקמיה ותסמונת היפרוסמוטי.

היפוגליקמיהגורם להפסקה פתאומית של עירוי מתמשך של תמיסות גלוקוז מרוכזות. הטיפול מורכב מהחדרת תמיסה של 5-10% גלוקוז לוורידים ההיקפיים למשך 24 שעות לפני האכלה חוזרת דרך וריד מרכזי.

חוסר איזון של אלקטרוליטים ומינרליםבסרום הדם יש לזהות על ידי בדיקות חוזרות עוד לפני הופעתו של תסמינים קליניים. הטיפול כולל שינוי מתאים של הרכב התמיסות הניתנות או (במידת הצורך, תיקון דחוף יותר) עירוי של התמיסות הרצויות לתוך וריד היקפי.

תזונה פרנטרלית כוללת לטווח ארוך צפויה להתפתח חוסר של ויטמינים ומיקרו-אלמנטים.במהלך תזונה פרנטרלית כוללת, יש לעיתים קרובות עלייה ב רמת חנקן אוריאה בדם,ייתכן בגלל התייבשות היפר-אוסמוטית, שבדרך כלל מתקזזת על ידי הכנסת מים חופשיים (בצורת תמיסה של 5% גלוקוז) דרך וריד היקפי. עם פתרונות חומצות אמינו הזמינים כרגע היפראממוניהלא נורא אצל מבוגרים, אבל לילדים עשויים להיות תסמינים כמו ישנוניות, עוויתות שרירים ועוויתות כלליות; תיקון מצב זה מופחת למתן נוסף של ארגינין במינון כולל של 0.5-1.0 ממול/ק"ג ליום. במקרים מסוימים, מתפתחת תזונה פרנטרלית כוללת לטווח ארוך מחלת עצם מטבוליתמלווה בכאבי פרקים עזים, כאבים ברגליים ובגב; זה קשור לירידה ברמת המטבוליט של ויטמין D, כלומר 1,25-(OH)2D, בסרום הדם. הטיפול היחיד הידוע הוא נסיגה זמנית או קבועה של תזונה פרנטרלית מלאה.

בתחילת תזונה כזו, יש גם לעתים קרובות תפקוד לקוי של הכבד,מתבטאת בעלייה ברמות הטרנסמינאזות, הבילירובין והפוספטאז הבסיסי בדם, אך בדרך כלל שינויים אלו הם קצרי מועד. הסיבוך הזהזוהה במהלך ניטור קבוע של המטופל. עלייה מאוחרת או מתמשכת בפרמטרים אלו עשויה לנבוע מעירוי של חומצות אמינו, ויש להפחית את צריכת החלבון בגוף.

כבד מוגדל וכואבמעידים על הצטברות שומן; במקביל, אתה צריך להפחית את עומס הפחמימות. לעיתים (בדרך כלל בשלבים המוקדמים) יש תגובות לאמולסיות שומן, המתבטאות בקוצר נשימה, בעור תגובות אלרגיות, בחילות, כאבי ראש, כאבי גב, הזעה וסחרחורת. היפרליפידמיה חולפת עלולה להתרחש, במיוחד באי ספיקת כליות וכבד. תגובות מאוחרות לאמולסיות שומן כוללות הגדלת כבד, עלייה קלה של אנזימי כבד, הגדלת טחול, טרומבוציטופניה, לויקופניה ושינוי בתפקוד הנשימה, במיוחד בפגים עם מחלת קרום היאלין. במקרים אלה, נסיגה זמנית או קבועה של תחליב שומן עשויה לעזור.

סיבוכים שאינם מטבוליים.הכי נפוץ פנאומוטורקס והמטומות,אבל נזק למבנים אחרים ו תסחיף אוויר.לפני החדרת פתרונות, נדרש על ידי צילום חזה לוודא שקצה הקטטר נמצא במיקום הנכון בוריד הנבוב העליון. השכיחות של סיבוכים הקשורים ללוקליזציה שגויה של הצנתר לא תעלה על 5%.

הסיבוכים החמורים הנפוצים ביותר הם תרומבואמבוליזם ואלח דם,קשור לצנתור. האחרון נגרם בדרך כלל על ידי Staphylococcus aureus, S. albus, Candida, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa ו-Enterobacter. במהלך תזונה פרנטרלית כוללת, יש למדוד את הטמפרטורה באופן שיטתי. אם הטמפרטורה נשארת מוגברת למשך 24-48 שעות, ולא נמצאו גורמים אחרים לחום, יש להפסיק את מתן התמיסות דרך הצנתר המרכזי. לפני הוצאת הצנתר ישירות ממנו וממיקומו, יש ליטול דם לתרבית. לאחר הוצאת הצנתר יש לגזור 5-7 ס"מ מקצהו בעזרת אזמל סטרילי או מספריים ולשלוח למעבדה בשפופרת סטרילית יבשה לצורך חיסון וניתוח תרביות חיידקים ופטריות. במקרים בהם, עקב דרישות אנרגיה יומיומיות גבוהות, יש צורך להזריק כמויות גדולות של נוזלים, זה אפשרי עומס יתר בנפח.יש לשקול את החולה מדי יום; עלייה במשקל של יותר מ-200-250 גרם ליום מצביעה על עומס נפח ויש להפחית את צריכת הנוזלים היומית.

אד. נ.אליפוב

"מהי תזונה פרנטרלית" - מאמר מהמדור

האינדיקציות הרגילות לתזונה פרנטרלית כוללת (TPN) הן חוסר תפקוד משמעותי של המעי הדק או הגס, חסימתם או חסימה של מערכת העיכול הנמצאת מעל. ההנחה היא שנסיבות שליליות אלו יימשכו לפחות 7 ימים.

אינדיקציות מיוחדות

הקאות בלתי נכונות- בדלקת לבלב חריפה חמורה, רעילות במחצית הראשונה של ההריון, כימותרפיה.

שלשול חמוראו תסמונת ספיגה מופחתת (נפח צואה גדול מ-500 מ"ל). זה נצפה בדלקת חריפה חמורה של המעי, מחלת שתל לעומת מארח, מצבים חמורים דמויי זריעה או זרמים, תסמונת המעי הקצר (נותרים פחות מ-50-60 ס"מ של מעי), דלקת מעיים קרינה עם אובדן BW.

דלקת חמורה של הממברנות הריריות של הוושט / רירית / דלקת הוושט- עם כימותרפיה, מחלת שתל מול מארח.

אילאוס (אילאוס שיתוק)- בטראומה חמורה / ניתוחי בטן גדולים, כאשר לא ניתן להשתמש בתזונה אנטרלית, כולל הזנה דרך הג'ג'ונוסטומיה, במשך 7 ימים לפחות.

חסימה של המעי הדק או הגס- בשעה גידולים ממאירים, מחלת דבק, מחלות מדבקות, חסימה פסאודו.

תקופה לפני הניתוח- רק עם תת תזונה חמורה. במקרים אחרים התערבות כירורגיתלא צריך לדחות.

תזונה פרנטרלית במהלך הניתוח היא התווית נגד יחסית. היעילות של תמיכה תזונתית כזו לא הוכחה. בנוסף, ייתכן שתידרש החלפה מהירה של אובדן נוזלים במהלך הניתוח, וכתוצאה מכך לעלייה בשוגג בקצב העירוי של תערובות תזונה. הנסיבות האחרונות יכולות להוביל להשלכות חמורות בצורה של הפרעות מטבוליות ו/או אלקטרוליטים חמורות.

תזונה פרנטרלית כוללת אינה מסומנת במקרים הבאים: 1) אם מצב מערכת העיכול מספק ספיגה נאותה של תערובות תזונה; 2) משך הזמן הצפוי של תזונה פרנטרלית אינו צפוי לעלות על 7 ימים; 3) עם הפרות קלות של מצב התזונה ב תקופה לפני הניתוח; 4) במקרה של סירוב קטגורי של החולה או האפוטרופוס הרשמי שלו; 5) אם תזונה פרנטרלית אינה משפרת את הפרוגנוזה של המחלה. בנוסף, יש להעריך את יעילות התמיכה התזונתית ב-24 השעות הראשונות, ולא לאחר 7 ימים.

תזונה פרנטרלית מרכזית (CPP)

לרוב תמיסות התזונה הפרנטרליות יש אוסמולאליות גבוהה (מעל 900 מוסמול/ק"ג). על מנת למנוע פלביטיס, עירוי מתבצע בוורידים גדולים תוך גילוח של מהירות זרימת דם גבוהה. קצה הצנתר צריך להיות ממוקם בוריד הנבוב העליון או התחתון.

כדי להפחית את הסיכון לזיהום, אין להשתמש בקטטר הוורידי המרכזי לתזונה פרנטרלית למטרות אחרות (טיפול תרופתי, דגימת דם וכו').

תזונה פרנטרלית היקפית

הוא משמש רק לטיפול קצר מועד (לא יותר מ-7-10 ימים), כאשר ניתן לספק את החלק העיקרי של הצרכים התזונתיים בדרך האנטרלית. מיועד למחסור קל בחלבון. זה מספק אפקט חוסך חלבון.

הכנסת פתרונות היפרטוניים מובילה בהכרח להתפתחות של thrombophlebitis. לכן, ריכוז הגלוקוז לעולם לא יעלה על 10% והאוסמולאליות לעולם לא תעלה על 900 מוסמול/ק"ג.

כדי למנוע thrombophlebitis, יש להוסיף 10 מ"ג הידרוקורטיזון ו-1000 IU של הפרין לליטר נוזל. הוכח כי תרומבוציטופניה הנגרמת על ידי הפרין בנסיבות כאלה היא נדירה.

על מנת להימנע מדלקת פלביטיס, אסור להזריק לאותו הוריד תמיסות תזונה פרנטרליות ותרופות לווריד (אציקלוביר, אמינוגליקוזידים, אמפוטריצין, אריתרומיצין, ונקומיצין, מינונים גדולים של פניצילינים, פניטואין, תכשירי אשלגן).

תזונה פרנטרלית תוך דיאליזה

תזונה פרנטרלית תוך-דיאליזה (IPN) משמשת רק בחולים בהמודיאליזה כרונית עם תזונה טבעית לא מספקת וחוסר אפשרות של תזונה אנטרלית או מרכזית. מאז יולי 1987, נעשה שימוש ב-DPP רק תחת אינדיקציות קפדניות. בנוסף לאינדיקציה אבחנתית אחת או יותר לתזונה פרנטרלית, הגורמים הבאים צריכים לבוא לידי ביטוי בהיסטוריה הרפואית: תזונה לא מספקת, ירידה של יותר מ-10% מהמשקל היבש, דלדול שומן ושרירים וירידה באלבומין בסרום בדם. .

תזונה פרנטרלית תוך דיאליזה בטוחה עם קצבי עירוי מתונים וניטור מתמיד. נפח העירוי הרגיל הוא 1 ליטר וכולל 7 קק"ל/ק"ג (בשל פחמימות), 1.6 גרם/ק"ג תחליב שומן ו-0.22 גרם/ק"ג חומצות אמינו. כדי למנוע היפרגליקמיה חמורה, קצב העירוי הראשוני לא יעלה על 150 מ"ל לשעה. קצב התזונה הפרנטרל גדל בהדרגה, והנפח כולו מנוהל במהלך המודיאליזה של ארבע שעות. על ידי הגדלת תכולת השומן, ניתן למנוע היפרגליקמיה, אם כי גם עומס טריגליצרידים אינו רצוי. היתרון של תמיסות של חומצות אמינו חיוניות על פני תערובת של חומצות אמינו לא חיוניות לא הוכח. בקרת רמת הסוכר בדם מתבצעת באופן קבוע במהלך DPP, כמו גם 30 ו-60 דקות לאחר השלמתו. זה מאפשר לזהות היפוגליקמיה תגובתית, שעלולה להיות מסכנת חיים יותר מהיפרגליקמיה. רצוי שהמטופל ישתה מעט מיץ תפוזים ממותק או כל משקה מתוק 20-30 דקות לאחר סיום העירוי.

התוויות נגד

תזונה פרנטרלית אסורה בחולים עם המודינמיקה לא יציבה (היפובולמיה, הלם קרדיוגני או ספטי), עם בצקת ריאות חמורה או עומס נוזלים, אנוריה (ללא דיאליזה), הפרעות מטבוליות ואלקטרוליטים חמורות. במקרה של היפרhydration עבור PP, יש להשתמש בתמיסות מרוכזות.

עמוד 8 מתוך 14

41 תזונה פרנטרלית

תקוות לתזונה פרנטרלית כוללת (TPN) אינן מוצדקות כרגע בגלל היעדר תרופות מושלמות עבור מתן תוך ורידיוהיתרונות של תזונה אנטרלית. פרק זה מתמקד בהיבטים העיקריים של PFR, כולל העקרונות ליצירת משטר PFR וחלק מסיבוכיו.

אינדיקציות לתזונה הורית

אינדיקציות ל-PPP הן כל המחלות והמצבים הפתולוגיים עם כשל אורגני או תפקודי של מערכת העיכול. לרוב, מצב זה מתרחש עם חסימת מעיים ואיסכמיה. יש להדגיש שלעולם אין לרשום TPN כצורת התזונה המלאכותית היחידה בחולים עם מעי מסוגל, במיוחד במצבים של אנורקסיה נרבוזה וקכקסיה כתוצאה מסרטן.

רעשי מעיים

שמיעת בטן לצלילים פריסטלטיים יכולה להיות מטעה מכיוון שהיעדר קולות מעיים אין פירושו היעדר תפקוד המעי. רעשי מעיים מתרחשים כאשר אוויר נע לאורך צינור המעי. רוב הקולות מגיעים מהבטן ומהמעי הגס. המעי הדק, אזור הספיגה של חומרים מזינים, שקט בדרך כלל מכיוון שהוא אינו מכיל אוויר. לכן, אין קורלציה בין רעשים פריסטלטיים ליכולת הספיגה של המעי. למעשה, המעי הדק ממשיך לתפקד לאחר רוב התערבויות כירורגיות, למעט ניתוחי אבי העורקים וכמה סוגי כריתות, למרות היעדר רעש בימים הראשונים לאחר הניתוח. בשל כך, אין לקחת בחשבון רעשים פריסטלטיים בעת קביעת אינדיקציות ל-TPN.

פתרונות עבור PPP

ישנן 3 קבוצות עיקריות של חומרים מזינים המשמשים עבור PPP: גלוקוז, טריאצילגליצרול וחומצות אמינו. ההכנות לתזונה פרנטרלית מכילות תמיסות של חומרים אלה. עם PPP, יש צורך לשלב תרופות באופן שיענה במלואו על צרכי האנרגיה והפלסטיק ושמירה על רמה תקינה של תהליכים מטבוליים בגוף המטופל.

טבלה 41-1

תמיסות גלוקוז

ריכוז תמיסה, (%)		ערך אנרגטי, קק"ל/ליטר	אוסמולריות, (mOsm/l)

פתרונות גלוקוז

תמיסות גלוקוז יכולות להיות בריכוז של 10 עד 70% (טבלה 41-1). מכיוון שגלוקוז אינו מקור חזק לאנרגיה (3.4 קק"ל/ג לגלוקוז לעומת 9 קק"ל/ג' לשומן), יש להשתמש בתמיסות מרוכזות כדי לענות על צורכי האנרגיה. כתוצאה מכך, תמיסות גלוקוז המשמשות ל-TPN הן היפרטוניות. יש להזריק אותם לוורידים מרכזיים גדולים.

פתרונות חומצת אמינו

כידוע, כל חלבון יכול להיות מוחלף בתמיסה של חומצות האמינו המרכיבות אותו. התמיסות המשמשות במרפאה מכילות בדרך כלל כמויות שוות של חומצות אמינו חיוניות ולא חיוניות. הריכוז של תמיסות כאלה משתנה בין 3 ל-10%. פתרונות מרוכזים במיוחד מיועדים לחולים מבוגרים הזקוקים ל-TPN. כל התמיסות היפרו-אוסמולריות. עם זאת, ניתן להזריק תערובת של 3% של חומצות אמינו גם לוורידים היקפיים.

תערובות חומצות אמינו מותאמות מיועדות לשימוש במצבים קליניים ספציפיים. כרטיסייה. 41-2 מכיל מידע על הרכב מיוחדמומלץ לחולים עם אנצפלופתיה כבדית (לעומת תמיסה סטנדרטית של 7% חומצות אמינו). תערובת המיועדת לשימוש באי ספיקת כבד עשירה בחומצות אמינו מסועפות (לאוצין, איזולאוצין ולין) ודלה בחומצות אמינו ארומטיות (פנילאלנין, טירוזין וטריפטופן). התרופה פותחה בהתאם לתיאוריה לפיה אנצפלופתיה כבדית נגרמת מעודף של חומצות אמינו ארומטיות ומחסור בחומצות אמינו במחזור עם שרשראות צד מסועפות. תערובות מיוחדות אחרות מיועדות לחולים עם אי ספיקת כליות והן עשירות בחומצות אמינו חיוניות שיכולות למנוע אזוטמיה במידה מסוימת, שכן במהלך הקטבוליזם שלהן נוצרת פחות אוריאה מאשר במהלך הקטבוליזם של חומצות אמינו לא חיוניות.

תערובות של גלוקוז וחומצות אמינו

תמיסות של גלוקוז וחומצות אמינו מעורבות בנפחים שווים (בדרך כלל 500 מ"ל כל אחת). פתרונות כאלה נקראים לפי הריכוז הראשוני של כל אחד מהם, ולא לפי הריכוז הסופי.

אינדקס	אמינוזין (תמיסת 7%)	הפטמין (8% תמיסה)	Hepa Aminoplasmal (פתרון של 10%)
אוסמולריות, מוסם/ליטר
חומצות אמינו מסועפות
איזוליצין
חומצות אמינו ארומטיות
פנילאלנין
טריפטופן
מתיונין

*מתאים ברוסיה.

אם מוסיפים 500 מ"ל של תמיסה של 50% גלוקוז (D50) ל-500 מ"ל של תמיסת חומצות אמינו 10% (A10), אז התערובת המתקבלת נקראת A10-D50 למרות העובדה שהריכוז הסופי של התמיסה הוא A5-D25.

גישה זו לפעמים מבלבלת, אבל יש לזכור מתי הגדרה מדויקתמאפיינים של כל תערובת עבור PPP. לדוגמה, 1 ליטר של תמיסת A10-D50 מכיל 250 גרם גלוקוז ו-850 קילוקלוריות ללא חלבון (3.4 קק"ל x 250 גרם), בעוד שבליטר אחד של תמיסת D50 יש 1700 קק"ל (בשל כמות כפולה).

אמולציות שמנות

ליפידים ניתנים בדרך כלל בצורה של תחליבים המוכנים משמן מטוהר או שמן זעפרן בר. תחליבים כאלה עשירים בחומצה לינולאית (חומצת שומן חיונית שאינה מסונתזת בגוף האדם ומשמשת כמבשר לחומצה ארכידונית). תחליב שומן מסחרי בריכוז של 10 ו-20% וערך קלורי של 1 ו-2 קק"ל/מ"ל, בהתאמה. ההרכב של כמה מהם מוצג בטבלה. 41-3. יש להדגיש שהאוסמולריות של כל תמיסה קרובה לזו של פלזמה. נסיבות אלו מאפשרות את מתןן לוורידים היקפיים, תוך הימנעות מהסיכון המיותר הכרוך בצנתור ורידי מרכזי.

תמיסות אלו ניתנות בעירוי בכמות של 250-500 מ"ל בקצב של 50 מ"ל לשעה. חלקיקי שמן (כדורים) בגודל המתאים לגודל הכילומיקרונים בדם אנושיים הנכנסים לזרם הדם, מוסרים ממנו לא לפני 8-10 שעות, לכן, מומלץ לבצע לא יותר מעירוי אחד ליום. לא ניתן לערבב תחליב שומן עם תמיסות של גלוקוז וחומצות אמינו, שכן שומן אינו מתמוסס בהן. עם זאת, ניתן להחדיר תחליב שומן בו-זמנית עם תמיסות גלוקוז וחומצות אמינו באמצעות טפטוף Y-tubing; כל תרופה מוזרקת לענף נפרד של המערכת.

טבלה 41-3

תחליב שומן מסחרי

אמולסיה (תכולת שומן)	ליפוזין 10% שמן זעפרן פראי	Intralipid* 10% שמן סויה	Lipofundin* MCT/LCT 10% שמן סויה	Intralipid* 20% שמן סויה	Lipofundin* MCT/LCT 20% שמן סויה
חומצת שומן, %
לינולנית
אולייק
לינולנית
פלמיטית
חומצות שומן בינוניות, %
תכולת קלוריות, קק"ל/מ"ל
אוסמולריות, מוסם/ליטר

* ישים ברוסיה

למרות הערך האנרגטי הגבוה של תחליב שומן, הם משמשים בעיקר כדי למנוע מחסור בחומר חיוני חומצות שומן. ניתן להשיג מטרה זו על ידי החדרת 500 מ"ל של תחליב 10% שומן פעמיים בשבוע, אם כי משטר זה מספק רק 5-10% מכלל הדרישה לאנרגיה האנושית. אם מוצגת למטופל כמות משמעותית של פחמימות כדי לענות על צורכי האנרגיה, למשל, בסוכרת, ניתן להשתמש באמולסיות שומן כדי לספק עד 60% מעלות האנרגיה ב-TPN.

תוספים

ישנם תכשירים מסחריים המכילים אלקטרוליטים, ויטמינים, יסודות קורט שניתן להוסיף ישירות לתמיסות גלוקוז וחומצות אמינו. בשולחן. 41-4 מוצגים שני תוספים כאלה, הראשון מכיל אלקטרוליטים, והשני מכיל יסודות קורט.

אלקטרוליטים

תערובות אלקטרוליטים מסחריות מכילות נתרן, אשלגן, מגנזיום, סידן וזרחן בכמויות שהן כמחצית מהדרישה היומית לאדם בריא. לכל ליטר של תערובת הגלוקוז וחומצות האמינו מתווספת יחידת נפח של תמיסת אלקטרוליטים, ולכן מתן 2 ליטר ליום ב-TPN יפצה על אובדן האלקטרוליטים היומי באדם בריא. מטופלים במחלקות טיפול נמרץמאופיין באובדן מופרז של אלקטרוליטים. בהקשר זה, הם צריכים לקבל יותר אלקטרוליטים. יצרנים מוסיפים אלקטרוליטים לכמה תמיסות של חומצות אמינו גבישיות. יש לקחת בחשבון נסיבות אלו כאשר רושמים אלקטרוליטים כתוספים.

ויטמינים ומיקרואלמנטים

מדי יום יש להוסיף תכשיר מולטי ויטמין סטנדרטי לבקבוקונים עם תמיסות של גלוקוז וחומצות אמינו. ויטמין K אינו כלול בהרכבו, יש לתת אותו בנפרד (5 מ"ג ליום). הדרישה היומית לוויטמינים עבור חולים ביחידות לטיפול נמרץ לא נקבעה, לכן, המתן היומי שלהם במינונים רגילים אינו שולל את האפשרות של hypovitaminosis.

טבלה 41-4

אלקטרוליטים ויסודות קורט כתוספים

אלקטרוליטים (ל-20 מ"ל)		יסודות קורט (לכל מ"ל)
נתרן (כאצטט)
		מַנגָן

תערובות של יסודות קורט מכילות בדרך כלל אבץ, נחושת, מנגן וכרום, בדומה לתכשיר המוצג בטבלה. 41-4. הצורך הן בוויטמינים והן ביסודות קורט בחולים ביחידות לטיפול נמרץ אינו ידוע. לכן, מתן שלהם במינונים רגילים עשוי שלא תמיד למנוע התפתחות של מחסור במיקרו-נוטריאנטים.

שלבי התזונה ההורית

רצף הפעולות הבא הוא אחת השיטות ליצירת מצב IFR, המובא בטבלה. 41-5. החישוב נעשה עבור מטופל במשקל גוף של 70 ק"ג, ללא סימני תשישות.

שלב 1: קביעת הצרכים היומיומיים של המטופל

המשימה הראשונה היא לקבוע את הדרישה היומית לחלבון ואנרגיה. שיטות לעשות זאת מתוארות בפרק 39. במקרה שלנו יש לקבוע את דרישת האנרגיה בשיעור של 25 קק"ל/ק"ג, ואת דרישת החלבון בשיעור של 1.4 גרם/ק"ג.

דרישת אנרגיה יומית (70 ק"ג על 25) = 1750 קק"ל.

דרישת חלבון (70 ק"ג על 1.4) = 98 גרם.

טבלה 41-5

יצירת משטר IFR

קבע את הדרישות היומיות

דרישת אנרגיה (קק"ל) = 25 קק"ל/ק"ג x משקל גוף (ק"ג)

דרישת חלבון (ג) = 1.4 גרם/ק"ג x משקל גוף (ק"ג)

חשב את כמות תמיסת A10-D50 הדרושה כדי לעמוד בדרישת החלבון

A10-D50 מכיל 50 גרם חלבון בליטר אחד

נפח תמיסה (l) = דרישת חלבון יומית / 50 גרם

חשב את ערך האנרגיה היומי של גלוקוז בהרכב של A10-D50

A10-D50 = 250 גרם גלוקוז לליטר = 3.4 קק"ל/ג x 250 גרם לליטר = 850 קק"ל/ליטר (ערך אנרגטי של גלוקוז)

ערך אנרגיה יומי של גלוקוז (קק"ל) = 850 x כמות יומית A10-D50

חשב את דרישת האנרגיה היומית השיורית (היא מסופקת על ידי שומנים)

תחליב 10% שומן = 1 קק"ל/מ"ל

נפח תחליב 10% שומן (מ"ל ליום) = דרישת אנרגיה יומית - ערך אנרגטי של גלוקוז ליום.

שלב II: קביעת כמות הפתרון A 10-D50, מספק את הצורך בפלסטיק (חלבון)

השתמש בתערובת סטנדרטית של תמיסת גלוקוז 50% עם תמיסת חומצות אמינו 10% המכילה 50 גרם חלבון בליטר אחד. נפח התמיסה הנדרש כדי לספק 98 גרם חלבון מחושב באופן הבא:

נפח (l) \u003d 98 גרם / (50 גרם / ליטר) \u003d 1.9 l.

אם תמיסת ה-TPN מוזרקת למשך כ-24 שעות, קצב המתן יהיה שווה ל:

קצב עירוי = 1900 מ"ל/24 שעות = 81 מ"ל/שעה.

שלב חולה: קביעת הערך האנרגטי של גלוקוז שהוכנס

ניתן לקבוע את ערך האנרגיה של חומרים שאינם חלבוניים שהוכנסו בשלב II באופן הבא. ראשית, כמות הגלוקוז הניתנת ליום נקבעת על ידי הכפלת נפח העירוי (1.9 ליטר) בתכולת הגלוקוז ב-1 ליטר מתמיסת 50% שלה (250 גרם). (ראה סעיף "תמיסות מעורבות של גלוקוז וחומצות אמינו" לעיל.) אם נכפיל את כמות הגלוקוז הכוללת הניתנת ביום במקדם הקלורי שלו (3.4 קק"ל/ג'), נקבל את הצריכה היומית של "קלוריות פחמימות". כמות הגלוקוז המוזרקת: 250 גרם/ליטר על 1.9 ל' = 475 גרם. הערך האנרגטי של הגלוקוז המוזרק: 475 גרם על 3.4 קק"ל / גרם = 1615 קק"ל. דרישת אנרגיה יומית שנקבעה בעבר = 1750 קק"ל. כתוצאה מכך, מתוך 1750 קק"ל הנדרשים ליום, רק 135 קק"ל לא יסופקו עם גלוקוז. הם יסופקו עם תחליב שומן.

שלב IV: קביעת נפח אמולסיית השומן

צריכת אנרגיה יומית עקב שומנים: 135 קק"ל ליום.

כמות שבועית של "קלוריות שומנים": 135 קק"ל ליום x 7 ימים = 945 קק"ל לשבוע.

נפח תחליב 10% שומן = 945 מ"ל לשבוע.

מאחר ואמולסיות שומן מגיעות באריזות של 500 מ"ל, האנרגיה החסרה תסופק על ידי שתי חליטות בשבוע, בקבוקון 1 כל אחת.

ניסוח: ניתן לנסח הנחיות PPP באופן הבא:

1. עירוי תמיסת A10-D50 בקצב של 81 מ"ל לשעה.

2. הוסף את הכמות הסטנדרטית של אלקטרוליטים לכל ליטר של תמיסה מוזלפת.

3. אל תשכח להוסיף ויטמינים ויסודות קורט (מנות יומיות).

4. בימים שלישי וחמישי יש להזריק תמיסת תחליב 10% שומן (500 מ"ל) בקצב של M טיפות לדקה.

תחילת התזונה ההורית

כאשר מתחילים TPN, אנו רואים לעתים קרובות אי סבילות לגלוקוז אצל מטופלים, אותה ניתן למזער עם קצב עירוי גלוקוז של 2 מ"ג / (ק"ג-דמין) למשך 12-24 שעות. לאחר מכן קצב עירוי הגלוקוז מוגבר בהדרגה ל-4-5 מ"ג / (ק"ג-מין). ). חולים סובלים היטב את העלייה ההדרגתית הזו בקצב העירוי.

אִינסוּלִין

אם תכולת הגלוקוז בסרום הדם לאחר תחילת ה-TPN היא מתמשכת מעל 11.1 ממול לליטר (200 מ"ג%), ניתן להוסיף אינסולין ישירות לתערובת של גלוקוז וחומצות אמינו. אינסולין מתיישב על פני השטח של זכוכית ופלסטיק, כך שעד 50% מכמותו יאבדו על דפנות הצינורות והבקבוקונים. לתמיסה הוסיפו אלבומין כדי להפחית את קשירת האינסולין לדפנות, אך תרגול זה לא הוכח כמתאים ואינו מומלץ כיום.

אינסולין נותן את שלו תופעות לוואיאז עדיף לא להשתמש בו. אז, למשל, זה משפר את הסינתזה של גליקוגן ושומנים ומעכב ליפאז, מה שמוביל לעיכוב של גיוס חומצות שומן מרקמת השומן. כתוצאה מכך, אינסולין אינו מאפשר שימוש בדלק האנדוגני של הגוף על ידי גירוי מחזור הדורש גלוקוז לאנרגיה שאינה חלבונית (מכיוון שטריאצילגליצרולים אינם זמינים). לכן, ב-PPP, יש צורך להגביל את עומס הגלוקוז ולעורר את השימוש בשומן אנדוגני כחומר אנרגיה.

אם צריך להוסיף אינסולין, אז השתמש בטבלה. 41-6, ניתן לקבוע את המינון שלו. אינסולין מתווסף לכל 250 גרם גלוקוז (שווה ערך ל-500 מ"ל של תמיסת גלוקוז 50%).

מזון חוסך חלבונים

הגוף מגיב מיד לרעב - הוא כולל, במיוחד, את מנגנון פיצול חלבוני השריר לחומצות אמינו, המומרות לאחר מכן לגלוקוז. ההמרה של חומצות אמינו לגלוקוז מתרחשת בכבד ונקראת גלוקונאוגנזה. העיקרון של תזונה חוסכת חלבון הוא למנוע פירוק של חלבוני רקמות במהלך הצום על ידי מתן גלוקוז מספיק לגוף כדי לענות על הצרכים המטבוליים שלו. הסוג הזהתזונה אינה יוצרת מאגרי חלבון ואינה מובילה לאיזון חנקן חיובי.

תזונה חוסכת חלבון מיועדת רק לטיפול קצר מועד בחולים עם מאגרי חלבון משמעותיים.

אם המטופלים מדוללים או שמאגרי החלבון שלהם סבלו, יש לציין תזונה מלאה, תוך ורידי או אנטרלית.

חומרים מזינים משמרי חלבון מוזרקים לוורידים ההיקפיים. לכן, יש לדלל תמיסות חומצות אמינו וגלוקוז. למתן היקפי, לרוב משתמשים בתמיסה מדוללת, המורכבת מתערובת של תמיסת חומצות אמינו 3% ותמיסת גלוקוז של 20%. הריכוז הסופי של חומצות אמינו בתמיסה יהיה 1.5%, וגלוקוז - 10%. גלוקוז יספק 340 קק"ל / ליטר, וחומצות אמינו - 15 גרם חלבון לליטר אחד.

טבלה 41-6

קביעת כמות האינסולין הנדרשת למתן ב-TPN

הדרישה המטבולית היומית של המוח לגלוקוז היא 150 גרם, המקביל ל-510 קק"ל. מאחר 1 ליטר של תמיסה של 10% גלוקוז מספק 340 קק"ל, יש צורך ב-1.5 ליטר של תמיסה זו כדי לענות על צורכי האנרגיה של המוח.

תזונה חוסכת חלבון מהווה בעיה עם נפחי עירוי גדולים. כדי להגביל את כמות הנוזל הנכנס, ניתן לתת תחליב שומן בריכוז גבוה (20%). מכיוון שתכולת הקלוריות של האחרון היא 2 קק"ל / מ"ל, ניתן להבטיח צריכה של 500 קק"ל ליום עם הכנסת 250 מ"ל של תחליב שומן כזה.

סיבוכים של תזונה הורית

סיבוכים עשויים להופיע בלמעלה מ-50% מהחולים המקבלים TPN. הם קשורים לצנתרים המוכנסים לוורידים מרכזיים גדולים או להשפעות הביוכימיות של פתרונות TPN.

סיבוכים הנובעים מסיבות מכניות

פתרונות היפרטוניים עבור TPN מיועדים להזרקה לוורידים מרכזיים גדולים (ראה פרק 4 על טכניקות החדרת צנתר). קצה הצנתר חייב להיות בוריד הנבוב העליון, דבר שלא תמיד ניתן להשגה. אורז. 41-1 מציג קטטר המוחדר לחלק הפנימי וריד הצוואר. מצב זה עשוי שלא להיות מזוהה עד צילום חזה. כאשר קצה הצנתר אינו ממוקם כראוי (ראה איור 41-1), ניתן להשתמש בחוט מנחה כדי להוביל אותו לתוך הווריד הנבוב העליון. סיבוכים אחרים הקשורים להחדרת צנתר (למשל, pneumothorax וזיהום) נדונים ב- פרקים 4, 29 ו-45. .

אורז. 41-2.סיבוכים אופייניים של PPP.

הפרעות מטבוליות

PPP יכול לגרום להפרעות מטבוליות שונות. האופייניים שבהם מוצגים באיור. 41-2. כל אחת משלוש קבוצות הרכיבים התזונתיים גורמת להפרעות ספציפיות משלה.

סיבוכים הנגרמים כתוצאה מהחדרת יתר של פחמימות

מתן מוגזם של גלוקוז עלול לגרום להפרעות מטבוליות רבות, שהאופייניות שבהן מוצגות להלן.

היפרגליקמיה היא הסיבוך האופייני ביותר של PPP, בולט במיוחד בסוף תקופת PPP. היפרגליקמיה יכולה להיות חמורה למדי, ולעיתים אף עלולה להוביל לתרדמת היפר-אוסמולרית שאינה קטואצידוטית, אם כי זה נדיר. השיטה המועדפת להפחתת הסיכון לפתח היפרגליקמיה היא לספק דרישות אנרגיה עם תרכובות שאינן חלבוניות במידה רבה יותר על חשבון שומנים ובמידה פחותה על חשבון גלוקוז. תרגול זה מונע מתן אינסולין ובכך מונע עיכוב של גיוס שומן אנדוגני. גורם נוסף שעלול לגרום לאי סבילות לגלוקוז ב-TPN הוא מחסור בכרום, שנדון בפרק 39.

היפופוספטמיה דווח כי היא מופיעה ב-30% מהחולים המקבלים TPN. מנגנון התרחשותו קשור לצריכה מוגברת של פוספט לתאים הקשורה לספיגה מוגברת של גלוקוז. השלכות היפופוספטמיה: חולשה של שרירי הנשימה, המוליזה וירידה בניתוק האוקסיהמוגלובין ברקמות. סיבוכים יכולים להיות בולטים במיוחד כאשר רמת הפוספט (PO 4) בסרום הדם יורדת מתחת ל-10 מ"ג לליטר. טיפול בהיפופוספטמיה מוצג בפרק 38.

מחלת כבד שומני יכולה להתרחש כאשר ערך האנרגיה של הגלוקוז המוזרק עולה על דרישת האנרגיה היומית. הסיבוך נובע לרוב מהיווצרות חומצות שומן מעודף גלוקוז ומיכולת מופחתת לגייס שומן למטרות אנרגיה. הצטברות השומן לאורך זמן מביאה לעלייה משמעותית בתכולה אנזימי כבדבסרום הדם, במיוחד פוספטאז אלקליין. ההשלכות ארוכות הטווח של ניוון כבד שומני אינן ברורות. כרגע מאמינים שהם חסרי משמעות.

עיכוב בגוף של פחמן דו חמצני יכול להתרחש כאשר כמות עודפת של גלוקוז ניתנת לחולים עם פתולוגיה ריאתית. כפי שנדון בפרק 39, כאשר גלוקוז מתחמצן, המספר הגדול ביותרפחמן דו חמצני לליטר חמצן שנצרך מאשר במטבוליזם של חומרים מזינים משתי הקבוצות האחרות. כאשר היכולת להסיר פחמן דו חמצני על ידי אוורור מכתשית נפגעת, עלייה בייצור שלו עלולה להוביל להיפרקפניה וכתוצאה מכך לקשיים בביטול אוורור מכני ומעבר לנשימה ספונטנית.

ניטור עודף גלוקוז

ניתן למנוע את ההשלכות של מתן יתר של גלוקוז (כלומר כבד שומני ושימור פחמן דו חמצני). לשם כך, יש צורך לקבוע מעת לעת את מקדם הנשימה (DC = VCO 2 /VO 2) באמצעות קלורימטריה עקיפה.

במקרה של פירוק גלוקוז, DK = 1.0, בעוד שבמקרה של חמצון חלבון, D = 0.8, ושומנים, DK = 0.7. קירוב ערך DC לאחד מצביע על כך שהגלוקוז שולט במתן צורכי האנרגיה של הגוף. DC > 1.0 מצביע על lipogenesis מוגזם בכבד.

חוק בסיסי: כדי למנוע סיבוכים הנגרמים מהחדרת כמות עודפת של פחמימות, יש צורך לשמור על DC במהלך PPP מתחת ל-0.95.

סיבוכים הקשורים להקדמה של ליפידים

ישנם דיווחים על פגיעה בחמצן הקשורה במתן שומנים (4). ידוע היטב שמוצרי חמצון של חומצות שומן חופשיות עלולים להזיק לנימים ריאתיים (למשל, תסמונת תסחיף שומן), ועירוי חומצה אולאית היא דרך סטנדרטית לגרום לתסמונת מצוקה נשימתית ניסויית בבעלי חיים. עם זאת, הסיכון של נזק לריאות על ידי תחליב שומן ב פרקטיקה קליניתנראה מינימלי.

היפרליפמיה עלולה לנבוע מפגיעה בפינוי של טריאצילגליצרידים מהדם, אך סיבוך זה אינו אופייני. מדווח על שקיעת שומן בתאי המערכת הפאגוציטית החד-גרעינית, אך אין ראיות לכך שספיגת השומנים שלהם פוגעת בחסינות בחולים השוהים בבית החולים.

חוסר איזון אלקטרוליטים

במהלך TPN, עלולות להתרחש הפרעות אלקטרוליטים, כולל היפונתרמיה, היפוקלמיה, היפוקלצמיה והיפופוספטמיה. לרוב, היפונתרמיה מציינת עקב הכנסת כמות עודפת של מים חופשיים עם פתרונות עבור TPN. ניתן לחזות היפונתרמיה על ידי השוואת ריכוז הנתרן בתערובת של תמיסות גלוקוז וחומצות אמינו עם תכולת הנתרן בשתן ובנוזלי גוף אחרים. היפופוספטמיה ב-PPP קשורה לצריכת גלוקוז מוגזמת (ראה לעיל). היפומגנזמיה מתרחשת כתוצאה מאובדן בלתי מוחלף של מגנזיום בשתן. דלדול מגנזיום יכול, בתורו, לתרום להיפוקלמיה ולהיפוקלצמיה הנראים ב-PPP. אבחון ותיקון של חוסר איזון אלקטרוליטים אלו מוצגים בפירוט בפרקים 35-38.

סיבוכים במערכת העיכול

שני סיבוכים של PPP קשורים למחסור בחומרים מזינים בלומן המעי.

אטרופיה של המעי

כאמור בפרק 40, מנוחה מוחלטת של המעיים מובילה ל שינויים ניוונייםברירית המעי הדק לאחר מספר ימים (ראה איור 40-1), וה-PPP אינו מונע אותם. ניוון מעיים במהלך PPP נחשב כיום למפגע מרכזי, שכן פגיעה במחסום הרירי המגן עלול להוביל לכניסה של מיקרואורגניזמים במעי למחזור הדם.

CHOLECYSTITIS ללא רגוע

היעדר שומנים במעי הדק הפרוקסימלי מעכב התכווצויות כיס המרהמווסת על ידי cholecystokinin. קיפאון המרה הנובע יכול לתרום להתפתחות של דלקת כיס כיס אקלקולוסית. התמונה הקלינית של המחלה מתוארת בפרק 43.

סִפְרוּת

Bombeau JL, Caldwell M.D. עורך. תזונה פרנטרלית. פילדלפיה: Lea & Febiger, 1986.

Askanazi, J ed. תזונה ומחלות בדרכי הנשימה. Clin Chest Med 1986; 7:141.

1. גילדר ה. הזנה פרנטרלית של מטופלים העוברים לחץ כירורגי או טראומטי. J Parenter Enter Nutr 1986; 10:88-99.
2. לואי N, Niemiec PW. פתרונות תזונה פרנטרלית. בתוך: Rombeau JL, Caldwell M.D. eds. תזונה פרנטרלית, פילדלפיה: W.B. סונדרס, 1986.
3. רודריגז JL. Askanazi J, Weissman C, et al. השפעות אוורור ומטבוליות של עירוי גלוקוז. חזה 1985; 88:512-518.
4. Skeie B, Askanazi J, Rothkopf M, et al. תחליב שומן תוך ורידי ותפקוד ריאות. ביקורת. Crit Care Med 1988; 16:183-193.

עבודות נבחרות

5. Weinsier RL, Bacon PHJ, Butterworth CE. מזון ורידי מרכזי: מחקר פרוספקטיבי של תדירות הפרעות מטבוליות בקרב חולים רפואיים וכירורגיים. J Parenter Enter Nutr 1982; 6:421-425.
6. בייקר AL, Rosenberg IH. סיבוכים כבדיים של תזונה פרנטרלית כוללת. Am J Med 1987; 82:489-497.
7. ברנוטי PN, Bistrian BR. היבטים מעשיים וסיבוכים של תזונה פרנטרלית כוללת. Crit Care Clin 1987:3:115-131.
8. שטיין ט.פ. מדוע למדוד את מנת הנשימה של חולים על תזונה פרנטרלית כוללת? J Am Coil Nutr 1985; 4:501-503.
9. Weinsier R, Krumdieck C. מוות הנובע מתזונה פרנטרלית מלאה יתר על המידה: תסמונת ההאכלה מחדש. Am J Clin Nutr 1981; 34:393-399.
10. Arnene PC, Sladen RN, Feeley TW, Fisher R, Hypercapnia במהלך תזונה פרנטרלית מלאה עם דקסטרוז היפרטוני. Crit Care Med 1988; 15:171-172.
11. Askanazi J, Matthews D, Rothkopf M. דפוסי ניצול דלק במהלך תזונה פרנטרלית. Surg Clin North Am 1986; 66:1091-1103.
12. Jensen GL, Seidner DL, Mascioli EA, et al. עירוי תחליב שומן ותפקוד מערכת רטיקולואנדותל באדם. J Parenter Enter Nutr 1988; 12:4551.

תזונה מלאכותיתהוא היום אחד מסוגי הטיפול הבסיסיים בחולים בבית חולים. אין כמעט תחום רפואה שבו זה לא ישמש. הרלוונטי ביותר הוא השימוש בתזונה מלאכותית (או תמיכה תזונתית מלאכותית) לחולים כירורגיים, גסטרואנטרולוגיים, אונקולוגיים, נפרולוגיים וגריאטרים.

תמיכה תזונתית- מורכב אמצעים רפואייםשמטרתה לזהות ולתקן הפרות של המצב התזונתי של הגוף באמצעות שיטות של טיפול תזונתי (תזונה אנטרלית ופנטרלית). זהו תהליך של מתן חומרי מזון (חומרי מזון) לגוף בשיטות שאינן צריכת מזון רגילה.

"יש להתייחס לחוסר יכולתו של הרופא לספק מזון לחולה כהחלטה להרעיב אותו למוות. החלטה שברוב המקרים יהיה קשה למצוא לה תירוץ", כתב ארוויד ורטלינד.

תמיכה תזונתית בזמן והולם יכולה להפחית משמעותית את התדירות סיבוכים זיהומייםוקטלניות של חולים, כדי לשפר את איכות החיים של החולים ולהאיץ את שיקומם.

תמיכה תזונתית מלאכותית יכולה להיות מלאה כאשר כל (או רוב) הצרכים התזונתיים של המטופל מסופקים. באמצעים מלאכותיים, או חלקי, אם החדרת חומרים מזינים על ידי אנטרלי ו בדרך פרנטרליתהוא משלים לתזונה קונבנציונלית (אוראלית).

האינדיקציות לתמיכה תזונתית מלאכותית מגוונות. באופן כללי ניתן לתאר אותם ככל מחלה שבה לא ניתן לספק את הצורך של החולה בחומרים מזינים באופן טבעי. לרוב מדובר במחלות של מערכת העיכול, שאינן מאפשרות לחולה לאכול במידה מספקת. כמו כן, תזונה מלאכותית עשויה להיות נחוצה עבור חולים עם בעיות מטבוליות - יתר חילוף חומרים וקטבוליזם חמור, אובדן גבוה של חומרי הזנה.

הכלל "7 ימים או ירידה במשקל ב-7%" ידוע ברבים. המשמעות היא שיש לבצע תזונה מלאכותית במקרים בהם החולה אינו יכול לאכול באופן טבעי במשך 7 ימים או יותר, או אם החולה איבד יותר מ-7% ממשקל הגוף המומלץ.

הערכת יעילות התמיכה התזונתית כוללת את המדדים הבאים: דינמיקה של פרמטרים של מצב תזונתי; מצב של מאזן חנקן; מהלך המחלה הבסיסית פצע ניתוח; הדינמיקה הכללית של מצבו של המטופל, חומרת ומהלך הפרעות בתפקוד האיברים.

ישנן שתי צורות עיקריות של תמיכה תזונתית מלאכותית: תזונה אנטרלית (צינורית) ותזונה פרנטרלית (תוך כלי דם).

• תכונות של מטבוליזם אנושי במהלך צום

  התגובה הראשונית של הגוף בתגובה להפסקת אספקת חומרי הזנה מבחוץ היא שימוש במאגרי גליקוגן וגליקוגן כמקור אנרגיה (גליקוגנוליזה). עם זאת, מלאי הגליקוגן בגוף הוא בדרך כלל קטן ומתרוקן במהלך היומיים-שלושה הראשונים. בעתיד, החלבונים המבניים של הגוף (גלוקונאוגנזה) הופכים למקור האנרגיה הקל והנגיש ביותר. בתהליך של גלוקונאוגנזה, רקמות תלויות גלוקוז מייצרות גופי קטון, אשר, על ידי תגובת משוב, מאטים את חילוף החומרים הבסיסיים ומתחילים בחמצון מאגרי השומנים כמקור אנרגיה. בהדרגה, הגוף עובר למצב חוסך חלבון של תפקוד, והגלוקוניאוגנזה מתחדשת רק כאשר מאגרי השומן מתרוקנים לחלוטין. אז, אם בימים הראשונים של הצום, איבוד חלבון הוא 10-12 גרם ליום, אז בשבוע הרביעי - רק 3-4 גרם בהיעדר מתח חיצוני בולט.

  בחולים קשים, יש שחרור חזק של הורמוני סטרס - קטכולאמינים, גלוקגון, בעלי השפעה קטבולית בולטת. במקביל, הייצור או התגובה להורמונים אנבוליים כמו הורמון סומטוטרופי ואינסולין נחסמת. כפי שקורה לעתים קרובות בתנאים קריטיים, התגובה האדפטיבית, שמטרתה להרוס חלבונים ולספק לגוף מצעים לבניית רקמות חדשות וריפוי פצעים, יוצאת משליטה והופכת להרס גרידא. עקב קטכולמינמיה, המעבר של הגוף לשימוש בשומן כמקור אנרגיה מואט. במקרה זה (עם חום חמור, פוליטראומה, כוויות), ניתן לשרוף עד 300 גרם חלבון מבני ליום. מצב זה נקרא אוטוקניבליזם. עלויות האנרגיה עולות ב-50-150%. במשך זמן מה, הגוף יכול לשמור על צרכיו לחומצות אמינו ואנרגיה, אך מאגרי החלבון מוגבלים ואובדן של 3-4 ק"ג חלבון מבני נחשב לבלתי הפיך.

  ההבדל המהותי בין הסתגלות פיזיולוגית לרעב לבין תגובות אדפטיביותבמדינות סופניות הוא שבמקרה הראשון יש ירידה אדפטיבית בדרישת האנרגיה, ובשני - צריכת האנרגיה עולה באופן משמעותי. לכן, במצבים פוסט-אגרסיביים, יש להימנע ממאזן חנקן שלילי, שכן דלדול חלבון מוביל בסופו של דבר למוות, המתרחש כאשר יותר מ-30% מכלל החנקן בגוף אובד.

  • מערכת העיכול בזמן צום ובמצב קריטי

    במצבים קריטיים של הגוף נוצרים פעמים רבות מצבים בהם נפגעים זלוף וחמצון נאותים של מערכת העיכול. זה מוביל לנזק לתאי אפיתל המעי עם הפרה של פונקציית המחסום. ההפרות מחמירות אם הרבה זמןאין חומרים מזינים בלומן של מערכת העיכול (בזמן הרעבה), שכן תאי הרירית מקבלים תזונה במידה רבה ישירות מהחמימה.

    גורם חשוב הפוגע במערכת העיכול הוא כל ריכוזיות של זרימת הדם. עם הריכוזיות של זרימת הדם, יש ירידה בזילוף של המעי ואיברים parenchymal. במצבים קריטיים, הדבר מחמיר על ידי שימוש תכוף בתרופות אדרנומימטיות לשמירה על המודינמיקה מערכתית. במונחים של זמן, שחזור זלוף מעי תקין מפגר אחרי שחזור זלוף תקין של חיוני איברים חשובים. היעדר chyme בלומן המעי פוגע באספקת נוגדי החמצון והמבשרים שלהם לאנטרוציטים ומחמיר את הפגיעה ב-reperfusion. הכבד, עקב מנגנונים אוטו-וויסותיים, סובל מעט פחות מירידה בזרימת הדם, אך עדיין זלוף שלו פוחת.

    במהלך הרעבה מתפתחת טרנסלוקציה מיקרוביאלית, כלומר, חדירת מיקרואורגניזמים מהלומן של מערכת העיכול דרך המחסום הרירי לתוך זרימת הדם או הלימפה. Escherihia coli, Enterococcus וחיידקים מהסוג קנדידה מעורבים בעיקר בטרנסלוקציה. טרנסלוקציה מיקרוביאלית קיימת תמיד בכמויות מסוימות. חיידקים החודרים לשכבה התת-רירית נלכדים על ידי מקרופאגים ומועברים לבלוטות הלימפה הסיסטמיות. כאשר הם נכנסים לזרם הדם, הם נתפסים ונהרסים על ידי תאי קופפר של הכבד. איזון יציב מופר עם צמיחה בלתי מבוקרת של המיקרופלורה של המעי ושינוי בהרכבה התקין (כלומר עם התפתחות דיסבקטריוזיס), פגיעה בחדירות הרירית ופגיעה בחסינות המעי המקומית. הוכח כי טרנסלוקציה של חיידקים מתרחשת בחולים קשים. זה עולה בנוכחות גורמי סיכון (כוויות וטראומה חמורה, אנטיביוטיקה מערכתית טווח רחב, דלקת בלבלב, הלם דימומי, פציעת רפרפוזיה, הדרה של מזון מוצק וכו') ולעתים קרובות היא הגורם לנגעים זיהומיים בחולים קשים. בארצות הברית, 10% מהחולים המאושפזים מפתחים זיהום נוזוקומיטלי. זה 2 מיליון אנשים, 580,000 מקרי מוות וכ-4.5 מיליארד דולר בעלויות טיפול.

    הפרות של תפקוד מחסום המעי, המתבטאות בנייוון רירית ופגיעה בחדירות, מתפתחות די מוקדם בחולים קשים ומתבטאות כבר ביום הרביעי לצום. מחקרים רבים הראו את ההשפעה המיטיבה של תזונה אנטרלית מוקדמת (6 השעות הראשונות מהכניסה) למניעת ניוון רירית.

    בהיעדר תזונה אנטרלית, מתרחשת לא רק ניוון של רירית המעי, אלא גם ניוון של מה שנקרא רקמת הלימפה הקשורה במעיים (GALT). אלה הם מדבקות פייר, בלוטות לימפה מזנטריות, לימפוציטים אפיתל ו קרום בסיס. שמירה על תזונה תקינה דרך המעיים עוזרת לשמור על החסינות של האורגניזם כולו במצב תקין.

• עקרונות של תמיכה תזונתית

  אחד ממייסדי דוקטרינת התזונה המלאכותית, Arvid Vretlind (A. Wretlind), ניסח את עקרונות התמיכה התזונתית:

  • עמידה בזמנים.

    יש להתחיל בתזונה מלאכותית מוקדם ככל האפשר, עוד לפני התפתחות הפרעות תזונתיות. אי אפשר לחכות להתפתחות תת-תזונה מאנרגיה חלבון, מכיוון שקל הרבה יותר למנוע קכקסיה מאשר לטפל.

  • אופטימליות.

    יש לבצע תזונה מלאכותית עד לייצוב המצב התזונתי.

  • הלימה.

    התזונה צריכה לכסות את צרכי האנרגיה של הגוף ולהיות מאוזנת מבחינת הרכב חומרי הזנה ולתת מענה לצרכי המטופל עבורם.

• תזונה אנטרלית

  תזונה אנטרלית (EN) היא סוג של טיפול תזונתי שבו חומרים מזינים ניתנים דרך הפה או דרך צינור קיבה (מעיים).

  תזונה אנטרלית מתייחסת לסוגי התזונה המלאכותית ולכן אינה מתבצעת בדרכים טבעיות. עבור תזונה אנטרלית, נדרשת גישה כזו או אחרת, כמו גם מכשירים מיוחדים להחדרת תערובות תזונה.

  חלק מהכותבים מתייחסים לתזונה אנטרלית רק לשיטות עוקפות חלל פה. אחרים כוללים תזונה דרך הפה עם תערובות שאינן מזון רגיל. במקרה זה ישנן שתי אפשרויות עיקריות: הזנה דרך צינור - הכנסת תערובות אנטרליות לצינור או סטומה, ו"לגימה" (לגימה, לגימה האכלה) - צריכה פומית של תערובת מיוחדת להזנה אנטרלית בלגימות קטנות (בדרך כלל דרך צינור).

  • היתרונות של תזונה אנטרלית

    לתזונה אנטרלית מספר יתרונות על פני תזונה פרנטרלית:

    • תזונה אנטרלית היא יותר פיזיולוגית.
    • תזונה אנטרלית חסכונית יותר.
    • תזונה אנטרלית למעשה אינה גורמת לסיבוכים מסכני חיים, אינה דורשת עמידה בתנאי סטריליות קפדניים.
    • תזונה אנטרלית מאפשרת לספק לגוף את המצעים הדרושים במידה רבה יותר.
    • תזונה אנטרלית מונעת התפתחות תהליכים אטרופיים במערכת העיכול.
  • אינדיקציות לתזונה אנטרלית

    אינדיקציות ל-EN הן כמעט כל המצבים שבהם בלתי אפשרי לחולה עם מערכת עיכול מתפקדת לענות על צרכי החלבון והאנרגיה בדרך הרגילה, הפה.

    המגמה העולמית היא שימוש בתזונה אנטרלית בכל המקרים בהם הדבר אפשרי, ולו רק בגלל שעלותה נמוכה בהרבה מהתזונה הפרנטרלית, ויעילותה גבוהה יותר.

    בפעם הראשונה, אינדיקציות לתזונה אנטרלית נוסחו בבירור על ידי A. Wretlind, A. Shenkin (1980):

    • תזונה אנטרלית מסומנת כאשר החולה אינו יכול לאכול מזון (חוסר הכרה, הפרעות בליעה וכו').
    • תזונה אנטרלית מסומנת כאשר החולה לא צריך לאכול מזון (דלקת לבלב חריפה, דימום במערכת העיכול וכו').
    • תזונה אנטרלית מסומנת כאשר החולה אינו רוצה לאכול מזון (אנורקסיה נרבוזה, זיהומים וכו').
    • תזונה אנטרלית מסומנת כאשר תזונה רגילה אינה מתאימה לצרכים (פציעות, כוויות, קטבוליזם).

    על פי "הנחיות לארגון תזונה אנטרלית ..." משרד הבריאות של הפדרציה הרוסית מבחין בין האינדיקציות הנוזולוגיות הבאות לשימוש בתזונה אנטרלית:

    • תת תזונה אנרגית חלבון כאשר אי אפשר לספק צריכה מספקת של חומרים מזינים דרך הפה הטבעי.
    • ניאופלזמות, במיוחד מקומיות בראש, בצוואר ובבטן.
    • הפרעות של המרכז מערכת עצבים: תרדמת, שבץ מוחי או מחלת פרקינסון, כתוצאה מכך מתפתחות הפרעות במצב תזונתי.
    • הקרנות וכימותרפיה במחלות אונקולוגיות.
    • מחלות של מערכת העיכול: מחלת קרוהן, תסמונת תת-ספיגה, תסמונת המעי הקצר, דלקת לבלב כרונית, קוליטיס כיבית, מחלות כבד ודרכי המרה.
    • תזונה בתקופות טרום ומוקדמות לאחר הניתוח.
    • טראומה, כוויות, הרעלה חריפה.
    • סיבוכים של התקופה שלאחר הניתוח (פיסטולות של מערכת העיכול, אלח דם, כשל בתפרים אנסטומוטיים).
    • מחלות מדבקות.
    • הפרעות פסיכיאטריות: אנורקסיה נרבוזה, דיכאון חמור.
    • פציעות קרינה חריפות וכרוניות.
  • התוויות נגד לתזונה אנטרלית

    תזונה אנטרלית היא טכניקה שנחקרת באופן אינטנסיבי ומשתמשת בקבוצה מגוונת יותר ויותר של חולים. קיים התמוטטות של סטריאוטיפים לגבי צום חובה בחולים לאחר ניתוחים במערכת העיכול, בחולים מיד לאחר החלמה ממצב של הלם, ואף בחולים עם דלקת לבלב. כתוצאה מכך, אין הסכמה לגבי התוויות נגד מוחלטות לתזונה אנטרלית.

    התוויות נגד מוחלטות לתזונה אנטרלית:

    • הלם בולט מבחינה קלינית.
    • איסכמיה במעיים.
    • לְהַשְׁלִים חסימת מעיים(אילאוס).
    • סירוב של המטופל או האפוטרופוס שלו מהתנהלות של תזונה אנטרלית.
    • דימום מתמשך במערכת העיכול.

    התוויות נגד יחסית לתזונה אנטרלית:

    • חסימת מעיים חלקית.
    • שלשול חמור בלתי נשלט.
    • פיסטולות מעיים חיצוניות עם פריקה של יותר מ-500 מ"ל ליום.
    • דלקת לבלב חריפה וציסטה לבלב. עם זאת, ישנן אינדיקציות לכך שתזונה אנטרלית אפשרית גם בחולים עם דלקת לבלב חריפהבְּ- מיקום דיסטליבדיקה ושימוש בתזונה יסודית, אם כי אין הסכמה בנושא זה.
    • התווית נגד יחסית היא גם נוכחות של גדול נפחים שיורייםהמוני מזון (צואה) במעיים (בעיקרו - paresis של המעי).
  • המלצות כלליות לתזונה אנטרלית
    • יש לתת תזונה אנטרלית מוקדם ככל האפשר. בצע תזונה דרך צינור אף, אם אין התוויות נגד לכך.
    • יש להתחיל בתזונה אנטרלית בקצב של 30 מ"ל לשעה.
    • יש צורך לקבוע את הנפח השיורי כ-3 מ"ל/ק"ג.
    • יש צורך לשאוב את תכולת הבדיקה כל 4 שעות ואם הנפח השיורי אינו עולה על 3 מ"ל לשעה, הגדל בהדרגה את קצב ההאכלה עד להגעה למחושב (25-35 קק"ל / ק"ג ליום).
    • במקרים בהם הנפח השיורי עולה על 3 מ"ל / ק"ג, יש לרשום טיפול עם פרוקינטיקה.
    • אם לאחר 24-48 שעות בגלל נפחים שיוריים גבוהים עדיין לא ניתן להאכיל את המטופל בצורה מספקת, יש להחדיר בדיקה לתוך מְעִישיטה עיוורת (אנדוסקופית או תחת בקרת רנטגן).
    • יש ללמד את האחות הסיעודית המספקת תזונה אנטרלית שאם היא לא יכולה לעשות זאת כראוי, אז זה אומר שהיא לא יכולה להעניק טיפול הולם למטופל כלל.
  • מתי להתחיל בתזונה אנטרלית

    הספרות מזכירה את היתרונות של תזונה פרנטרלית "מוקדמת". ניתנים נתונים כי בחולים עם פציעות מרובות מיד לאחר התייצבות המצב, ב-6 השעות הראשונות מהקבלה, החלה תזונה אנטרלית. בהשוואה לקבוצת הביקורת, כאשר התזונה החלה לאחר 24 שעות מהקבלה, הייתה הפרה פחות בולטת של חדירות דופן המעי ופחות בולטת הפרעות מרובות איברים.

    במרכזי החייאה רבים ננקטה הטקטיקה הבאה: יש להתחיל בהזנה אנטרלית מוקדם ככל האפשר - לא רק על מנת להשיג חידוש מיידי של עלויות האנרגיה של המטופל, אלא על מנת למנוע שינויים במעי, אותם ניתן להשיג על ידי תזונה אנטרלית עם נפחים קטנים יחסית של מזון.

    ביסוס תיאורטי של תזונה אנטרלית מוקדמת.

    ללא תזונה אנטרלית מוביל ל:
    ניוון רירית.	הוכח בניסויים בבעלי חיים.
    קולוניזציה מוגזמת של המעי הדק.	תזונה אנטרלית מונעת זאת בניסוי.
    טרנסלוקציה של חיידקים ואנדוטוקסינים למחזור הדם הפורטלי.	לאנשים יש הפרה של החדירות של הרירית במהלך כוויות, טראומה ובתנאים קריטיים.

  • משטרי האכלה אנטרלית

    בחירת התזונה נקבעת על פי מצבו של המטופל, הפתולוגיה הבסיסית והנלווית ויכולות המוסד הרפואי. בחירת השיטה, הנפח והמהירות של EN נקבעים בנפרד עבור כל מטופל.

    יש את האופנים הבאים של תזונה אנטרלית:

    • להאכיל בקצב קבוע.

      תזונה דרך צינור קיבה מתחילה בתערובות איזוטוניות בקצב של 40-60 מ"ל לשעה. אם נסבל היטב, ניתן להגדיל את קצב ההאכלה ב-25 מ"ל לשעה כל 8-12 שעות עד הגעה לקצב הרצוי. בעת האכלה דרך צינור ג'יונוסטומיה, קצב המתן הראשוני של התערובת צריך להיות 20-30 מ"ל לשעה, במיוחד בתקופה המיידית שלאחר הניתוח.

      עם בחילות, הקאות, עוויתות או שלשולים, יש צורך להפחית את קצב המתן או את ריכוז התמיסה. יחד עם זאת, יש להימנע משינויים בו-זמניים בקצב ההזנה ובריכוז תערובת החומרים המזינים.

    • אוכל מחזורי.

      רָצִיף הקדמה בטפטוף"סחוט" בהדרגה לתקופת לילה של 10-12 שעות. תזונה כזו, הנוחה למטופל, יכולה להתבצע באמצעות גסטרוסטומיה.

    • תזונה תקופתית או סשן.

      מפגשי תזונה למשך 4-6 שעות מתבצעים רק בהיעדר היסטוריה של שלשולים, תסמונת תת ספיגה וניתוחים במערכת העיכול.

    • תזונת בולוס.

      הוא מחקה ארוחה רגילה, כך שהוא מספק תפקוד טבעי יותר של מערכת העיכול. זה מתבצע רק עם גישה טרנסגסטרית. התערובת ניתנת בטפטוף או מזרק בקצב של לא יותר מ-240 מ"ל למשך 30 דקות 3-5 פעמים ביום. הבולוס הראשוני לא יעלה על 100 מ"ל. עם סבילות טובה, נפח המוזרק גדל מדי יום ב-50 מ"ל. האכלה עם בולוס נוטה יותר לגרום לשלשולים.

    • בדרך כלל, אם החולה לא קיבל מזון במשך מספר ימים, עדיף טפטוף קבוע של תערובות על פני לסירוגין. תזונה רציפה של 24 שעות עדיף להשתמש במקרים בהם יש ספקות לגבי שימור תפקודי העיכול והספיגה.
  • תערובות תזונה אנטרלית

    הבחירה בנוסחת התזונה האנטרלית תלויה בגורמים רבים: מחלות ו מצב כלליהחולה, נוכחות של הפרות מערכת עיכולהמטופל, המשטר הנדרש של תזונה אנטרלית.

    • דרישות כלליותעבור תערובות אנטרליות.
      • התערובת האנטרלית חייבת להיות בעלת צפיפות אנרגיה מספקת (לפחות 1 קק"ל/מ"ל).
      • התערובת האנטרלית לא צריכה להכיל לקטוז וגלוטן.
      • התערובת האנטרלית צריכה להיות בעלת אוסמולריות נמוכה (לא יותר מ-300-340 מוסם/ליטר).
      • התערובת האנטרלית צריכה להיות בעלת צמיגות נמוכה.
      • התערובת האנטרלית לא אמורה לגרום לגירוי מוגזם של תנועתיות המעיים.
      • התערובת האנטרלית צריכה להכיל מספיק נתונים על ההרכב והיצרן של תערובת החומרים התזונתיים, כמו גם אינדיקציות לנוכחות של שינוי גנטי של חומרים מזינים (חלבונים).

    אף אחת מהתערובות עבור EN שלם אינה מכילה מספיק מים חופשיים כדי לעמוד בדרישת הנוזלים היומית של המטופל. דרישת הנוזלים היומית מוערכת בדרך כלל כ-1 מ"ל ל-1 קק"ל. רוב התערובות בעלות ערך אנרגטי של 1 קק"ל/מ"ל מכילות כ-75% מהמים הנדרשים. לכן, בהיעדר אינדיקציות להגבלת נוזלים, כמות המים הנוספת הנצרכת על ידי המטופל צריכה להיות כ-25% מסך התזונה.

    נכון להיום, תערובות המוכנות ממוצרים טבעיים או מומלצות לתזונת תינוקות אינן משמשות לתזונה אנטרלית בשל חוסר האיזון שלהן ואי התאמתן לצרכי המטופלים המבוגרים.

  • סיבוכים של תזונה אנטרלית

    מניעת סיבוכים היא הקפדה על כללי התזונה האנטרלית.

    השכיחות הגבוהה של סיבוכים של תזונה אנטרלית היא אחד הגורמים המגבילים העיקריים לשימוש הנרחב שלה בחולים קשים. נוכחותם של סיבוכים מובילה להפסקה תכופה של תזונה אנטרלית. ישנן סיבות אובייקטיביות למדי לתדירות כה גבוהה של סיבוכים של תזונה אנטרלית.

    • תזונה אנטרלית מתבצעת בקטגוריה חמורה של חולים, עם פגיעה בכל איברי ומערכות הגוף, כולל מערכת העיכול.
    • תזונה אנטרלית נחוצה רק לאותם מטופלים שכבר יש להם אי סבילות לתזונה טבעית מסיבות שונות.
    • תזונה אנטרלית אינה תזונה טבעית, אלא תערובות מלאכותיות שהוכנו במיוחד.
    • סיווג סיבוכים של תזונה אנטרלית

      ישנם סוגים הבאים של סיבוכים של תזונה אנטרלית:

      • סיבוכים זיהומיים (דלקת ריאות שאיפה, סינוסיטיס, דלקת אוזן תיכונה, זיהום של פצעים בגסטואנטרוסטומיה).
      • סיבוכים במערכת העיכול (שלשולים, עצירות, נפיחות, רגורגיטציה).
      • סיבוכים מטבוליים (היפרגליקמיה, אלקלוזה מטבולית, היפוקלמיה, היפופוספטמיה).

      סיווג זה אינו כולל סיבוכים הקשורים לטכניקת ההזנה האנטרלית - חילוץ עצמי, נדידה וחסימה של צינורות וצינורות האכלה. בנוסף, סיבוך במערכת העיכול כגון רגורגיטציה עשוי לחפוף לסיבוך זיהומי כגון דלקת ריאות שאיפה. החל מהשכיח והמשמעותי ביותר.

      הספרות מציינת את תדירותם של סיבוכים שונים. התפוצה הרחבה של הנתונים מוסברת בכך שאין קריטריונים אבחוניים משותפים לקביעת סיבוך מסוים ואין פרוטוקול אחד לניהול סיבוכים.

      • נפחים שיוריים גבוהים - 25% -39%.
      • עצירות - 15.7%. עם תזונה אנטרלית ארוכת טווח, תדירות העצירות יכולה לעלות עד 59%.
      • שלשול - 14.7% -21% (מ-2 ל-68%).
      • נפיחות - 13.2% -18.6%.
      • הקאות - 12.2% -17.8%.
      • רגורגיטציה - 5.5%.
      • דלקת ריאות שאיפה - 2%. על פי מחברים שונים, התדירות של דלקת ריאות שאיפה מצוינת בין 1 ל-70 אחוז.
  • על סטריליות בתזונה אנטרלית

    אחד היתרונות של תזונה אנטרלית על פני תזונה פרנטרלית הוא שהיא לא בהכרח סטרילית. עם זאת, יש לזכור שמצד אחד תערובות תזונה אנטרלית מהוות סביבה אידיאלית לרבייה של מיקרואורגניזמים ומצד שני קיימים כל התנאים לתוקפנות חיידקית ביחידות טיפול נמרץ. הסכנה היא גם האפשרות של הדבקה של החולה במיקרואורגניזמים מתערובת החומרים התזונתיים, וגם הרעלה על ידי האנדוטוקסין שנוצר. יש לקחת בחשבון שתזונה אנטרלית מתבצעת תמיד תוך עקיפת מחסום החיידקים של האורולוע, וככלל, תערובות אנטרליות אינן מטופלות במיץ קיבה, אשר בולט תכונות קוטל חיידקים. טיפול אנטיבקטריאלי, דיכוי חיסוני, סיבוכים זיהומיים נלווים וכו' נקראים גורמים אחרים הקשורים להתפתחות זיהום.

    ההמלצות הרגילות למניעת זיהום חיידקי הן: להשתמש בנפחים של לא יותר מ-500 מ"ל של פורמולה שהוכנה במקום. והשתמש בהם לא יותר מ-8 שעות (לפתרונות מפעל סטריליים - 24 שעות). בפועל, אין בספרות המלצות מבוססות נסיונית לגבי תדירות ההחלפה של בדיקות, שקיות, טפטפות. זה נראה הגיוני שעבור טפטפות ושקיות זה צריך להיות לפחות פעם ב-24 שעות.

• תזונה פרנטרלית

  תזונה פרנטרלית (PN) היא סוג מיוחד טיפול חלופי, שבו חומרים מזינים מוכנסים לגוף כדי לחדש אנרגיה, עלויות פלסטיק ולשמור על רמה תקינה של תהליכים מטבוליים, תוך עקיפת מערכת העיכול ישירות לתוך הסביבה הפנימית של הגוף (בדרך כלל ב מיטת כלי דם).

  המהות של תזונה פרנטרלית היא לספק לגוף את כל המצעים הדרושים לחיים נורמליים, המעורבים בוויסות החלבון, הפחמימות, השומן, המים-אלקטרוליט, חילוף החומרים של ויטמינים ואיזון חומצה-בסיס.

  • סיווג תזונה פרנטרלית
    • תזונה פרנטרלית מלאה (סה"כ).

      תזונה פרנטרלית מלאה (סה"כ) מספקת את כל נפח הצורך היומיומי של הגוף במצעי פלסטיק ואנרגיה, וכן שומרת על הרמה הנדרשת של תהליכים מטבוליים.

    • תזונה פרנטרלית לא מלאה (חלקית).

      תזונה פרנטרלית לא מלאה (חלקית) היא עזר ומכוונת לחידוש סלקטיבי של המחסור של אותם מרכיבים, שצריכתם או הטמעתם אינה מסופקת על ידי הנתיב האנטרלי. תזונה פרנטרלית לא מלאה נחשבת לתזונה משלימה אם היא משמשת בשילוב עם תזונה עם צינור או דרך הפה.

    • תזונה מלאכותית מעורבת.

      תזונה מלאכותית מעורבת היא שילוב של תזונה אנטרלית ופנטרלית במקרים בהם אף אחד מהם אינו דומיננטי.

  • המשימות העיקריות של תזונה פרנטרלית
    • שיקום ותחזוקה של איזון מים-אלקטרוליט וחומצה-בסיס.
    • מתן אנרגיה ומצעי פלסטיק לגוף.
    • מספק לגוף את כל הויטמינים, המאקרו והמיקרו-אלמנטים הדרושים.
  • מושגי תזונה פרנטרלית

    פותחו שני מושגים עיקריים של PP.

    1. "המושג האמריקאי" - מערכת ההיפראלימנטציה לפי S. Dudrick (1966) - מרמז על החדרה נפרדת של תמיסות של פחמימות עם אלקטרוליטים ומקורות חנקן.
    2. "המושג האירופי" שנוצר על ידי A. Wretlind (1957) מרמז על הכנסה נפרדת של מצעי פלסטיק, פחמימות ושומן. הגרסה המאוחרת שלו היא המושג "שלושה באחד" (Solasson C, Joyeux H.; 1974), לפיו כל הרכיבים התזונתיים הדרושים (חומצות אמינו, חד-סוכרים, תחליב שומן, אלקטרוליטים וויטמינים) מעורבבים לפני המתן ביחידה אחת. מיכל בתנאים אספטיים.

       בשנים האחרונות, תזונה פרנטרלית הכל-באחד הוצגה במדינות רבות, תוך שימוש במיכלים של 3 ליטר כדי לערבב את כל המרכיבים בשקית ניילון אחת. אם לא ניתן לערבב תמיסות "שלושה באחד", עירוי מצעי פלסטיק ואנרגיה צריך להתבצע במקביל (רצוי באמצעות מתאם בצורת V).

       בשנים האחרונות מיוצרות תערובות מוכנות של חומצות אמינו ותחליב שומן. היתרונות של שיטה זו מצטמצמים למינימום של מניפולציות עם מיכלים המכילים חומרים מזינים, הזיהום שלהם מופחת, הסיכון להיפוגליקמיה ותרדמת היפראוסמולרית שאינה קטון מופחת. חסרונות: הדבקה של חלקיקי שומן והיווצרות כדוריות גדולות שעלולות להיות מסוכנות למטופל, בעיית חסימת הצנתרים לא נפתרה, לא ידוע כמה זמן ניתן לשמור תערובת זו בקירור בטוח.

  • עקרונות בסיסיים של תזונה פרנטרלית
    • התחלה בזמן של תזונה פרנטרלית.
    • תזמון אופטימלי של תזונה פרנטרלית (עד שיחזור המצב הטרופי הרגיל).
    • התאמה (איזון) של תזונה פרנטרלית מבחינת כמות חומרי הזנה המוכנסים ומידת הטמעתם.
  • כללים לתזונה פרנטרלית
    • יש לתת חומרים מזינים בצורה המתאימה לצרכים המטבוליים של התאים, כלומר, בדומה לצריכת חומרים מזינים לזרם הדם לאחר מעבר דרך המחסום האנטי. בהתאם: חלבונים בצורת חומצות אמינו, שומנים - תחליב שומן, פחמימות - חד סוכרים.
    • יש צורך בשמירה קפדנית על הקצב המתאים של החדרת מצעים תזונתיים.
    • יש להכניס מצעי פלסטיק ואנרגיה בו זמנית. הקפידו להשתמש בכל אבות המזון החיוניים.
    • עירוי של תמיסות אוסמולריות גבוהות (במיוחד כאלו העולות על 900 מוסמול/ליטר) צריך להתבצע רק בוורידים המרכזיים.
    • ערכות עירוי PN מוחלפות כל 24 שעות.
    • בעת ביצוע PP מלא, הכללת תרכיזי גלוקוז בהרכב התערובת היא חובה.
    • דרישת הנוזלים לחולה יציב היא 1 מ"ל/קק"ל או 30 מ"ל/ק"ג משקל גוף. בְּ מצבים פתולוגייםהביקוש למים הולך וגדל.
  • אינדיקציות לתזונה פרנטרלית

    בעת ביצוע תזונה פרנטרלית, חשוב לקחת בחשבון שבתנאים של הפסקה או הגבלה של אספקת חומרי הזנה באמצעים אקסוגניים, נכנס לתמונה המנגנון ההסתגלותי החשוב ביותר: צריכת מאגרים ניידים של פחמימות, שומנים של הגוף והפירוק האינטנסיבי של חלבון לחומצות אמינו עם הפיכתן לאחר מכן לפחמימות. לפעילות מטבולית כזו, בהיותה מועילה בתחילה, שנועדה להבטיח פעילות חיונית, יש לאחר מכן השפעה שלילית מאוד על מהלך כל תהליכי החיים. לכן, רצוי לכסות את צרכי הגוף לא בשל ריקבון הרקמות שלו עצמו, אלא בשל אספקה ​​אקסוגנית של חומרים מזינים.

    הקריטריון האובייקטיבי העיקרי לשימוש בתזונה פרנטרלית הוא מאזן חנקן שלילי מובהק, שאינו ניתן לתיקון בדרך האנטרלית. ההפסד היומי הממוצע של חנקן בחולים בטיפול נמרץ נע בין 15 ל-32 גרם, המתאים לאובדן של 94-200 גרם חלבון רקמה או 375-800 גרם של רקמת שריר.

    ניתן לחלק את האינדיקציות העיקריות ל-PP למספר קבוצות:

    • חוסר יכולת ליטול מזון פומי או אנטרלי במשך 7 ימים לפחות בחולה יציב, או יותר זמן קצרבחולה מתת תזונה (קבוצת אינדיקציות זו קשורה בדרך כלל לתפקוד לקוי של מערכת העיכול).
    • יתר מטבוליזם חמור או אובדן משמעותי של חלבון כאשר תזונה אנטרלית לבדה לא מצליחה להתמודד עם חוסרים תזונתיים (מחלת כוויות היא דוגמה קלאסית).
    • הצורך בהדרה זמנית של עיכול המעי "מצב מנוחה במעי" (לדוגמה, עם קוליטיס כיבית).
    • אינדיקציות לתזונה פרנטרלית כוללת

      תזונה פרנטרלית כוללת מסומנת בכל המקרים כאשר אי אפשר לקחת מזון באופן טבעי או דרך צינור, המלווה בעלייה בתהליכים קטבוליים ובעיכוב של תהליכים אנבוליים, כמו גם במאזן חנקן שלילי:

      • בתקופה שלפני הניתוח בחולים עם תסמינים של הרעבה מלאה או חלקית במחלות של מערכת העיכול במקרים של פגיעה תפקודית או אורגנית בה עם הפרעות בעיכול ובספיגה.
      • בתקופה שלאחר הניתוח לאחר ניתוחים נרחבים באיברי הבטן או במהלכו המסובך (כשל אנסטומוטי, פיסטולות, דלקת הצפק, אלח דם).
      • בתקופה הפוסט טראומטית (כוויות קשות, פציעות מרובות).
      • עם פירוק חלבון מוגבר או הפרה של הסינתזה שלו (היפרתרמיה, אי ספיקה של הכבד, הכליות וכו ').
      • חולי החייאה, כאשר החולה אינו חוזר להכרה במשך זמן רב או פעילות מערכת העיכול מופרעת בצורה חדה (נגעים במערכת העצבים המרכזית, טטנוס, הרעלה חריפה, תרדמת ועוד).
      • במחלות זיהומיות (כולרה, דיזנטריה).
      • בְּ מחלות נוירופסיכיאטריותבמקרים של אנורקסיה, הקאות, סירוב מזון.
  • התוויות נגד לתזונה פרנטרלית
    • התוויות נגד מוחלטות ל-PP
      • תקופה של הלם, היפובולמיה, הפרעות אלקטרוליטים.
      • אפשרות להזנה אנטרלית ואורמית מספקת.
      • תגובות אלרגיות למרכיבים של תזונה פרנטרלית.
      • סירוב המטופל (או האפוטרופוס שלו).
      • מקרים בהם PN אינו משפר את הפרוגנוזה של המחלה.

      בחלק מהמצבים המפורטים, ניתן להשתמש באלמנטים של PP במהלך טיפול אינטנסיבי מורכב בחולים.

    • התוויות נגד לשימוש בתרופות מסוימות לתזונה פרנטרלית

      התוויות נגד לשימוש בתרופות מסוימות לתזונה פרנטרלית קובעות שינויים פתולוגיים בגוף עקב מחלות בסיסיות ונלוות.

      • עם כבד או אי ספיקת כליותתערובות חומצות אמינו ואמולסיות שומן הן התווית נגד.
      • עם היפרליפידמיה, נפרוזה שומנית, סימנים של תסחיף שומן פוסט טראומטי, אוטם שריר הלב חריף, בצקת מוחית, סוכרת, ב-5-6 הימים הראשונים של התקופה שלאחר ההחייאה ובניגוד לתכונות הקרישה של הדם, תחליב שומן התווית נגד.
      • יש לנקוט משנה זהירות בחולים עם מחלות אלרגיות.
  • מתן תזונה פרנטרלית
    • טכנולוגיית אינפוזיה

      השיטה העיקרית של תזונה פרנטרלית היא החדרת אנרגיה, מצעים פלסטיים ומרכיבים אחרים למיטה כלי הדם: לתוך הוורידים ההיקפיים; לתוך הוורידים המרכזיים; לתוך עיבוד מחדש וריד הטבור; דרך shunts; תוך עורקי.

      בעת ביצוע תזונה פרנטרלית, משתמשים במשאבות עירוי, ווסתי טיפה אלקטרוניים. העירוי צריך להתבצע תוך 24 שעות בקצב מסוים, אך לא יותר מ-30-40 טיפות לדקה. בקצב מתן זה, אין עומס יתר של מערכות אנזימים בחומרים המכילים חנקן.

    • גִישָׁה

      אפשרויות הגישה הבאות נמצאות כעת בשימוש:

      • דרך וריד היקפי (באמצעות צינורית או צנתר), הוא משמש בדרך כלל בעת אתחול תזונה פרנטרלית למשך עד יום אחד או עם PN נוסף.
      • דרך וריד מרכזי באמצעות קטטרים מרכזיים זמניים. בין הוורידים המרכזיים ניתנת עדיפות לווריד התת-שפתי. ורידי הצוואר והירך הפנימיים נמצאים פחות בשימוש.
      • דרך וריד מרכזי באמצעות צנתרים מרכזיים.
      • באמצעות גישה חלופית לכלי דם וגישה חוץ-וסקולרית (למשל, חלל הצפק).
  • משטרי תזונה פרנטרליים
    • הקדמה מסביב לשעון של חומרי הזנה.
    • עירוי מורחב (תוך 18-20 שעות).
    • מצב מחזורי (עירוי למשך 8-12 שעות).
  • הכנות לתזונה פרנטרלית
    • דרישות בסיסיות למוצרי תזונה פרנטרלית

      בהתבסס על עקרונות התזונה הפרנטרלית, מוצרי תזונה פרנטרלים חייבים לעמוד במספר דרישות בסיסיות:

      • להיות בעל השפעה תזונתית, כלומר שיהיו בהרכבו את כל החומרים הדרושים לגוף בכמות מספקת ובפרופורציות מתאימות זה לזה.
      • מלאו את הגוף בנוזל, מכיוון שמצבים רבים מלווים בהתייבשות.
      • רצוי מאוד שלסוכנים המשמשים יש השפעה משחררת וממריץ.
      • השפעת ההחלפה וההלם של האמצעים המשמשים רצויים.
      • יש צורך לוודא שהאמצעים המשמשים אינם מזיקים.
      • מרכיב חשוב הוא נוחות השימוש.
    • מאפיינים של מוצרי תזונה פרנטרלית

      לצורך שימוש מוכשר בפתרונות תזונתיים לתזונה פרנטרלית, יש צורך להעריך כמה מהמאפיינים שלהם:

      • אוסמולריות של תמיסות לתזונה פרנטרלית.
      • ערך אנרגטי של פתרונות.
      • גבולות של עירוי מקסימלי - קצב או מהירות העירוי.
      • בעת תכנון תזונה פרנטרלית, המינונים הדרושים של מצעי אנרגיה, מינרלים וויטמינים מחושבים על סמך הדרישה היומית שלהם ורמת צריכת האנרגיה.
    • מרכיבים של תזונה פרנטרלית

      המרכיבים העיקריים של תזונה פרנטרלית מחולקים בדרך כלל לשתי קבוצות: תורמי אנרגיה (תמיסות פחמימות - חד סוכרים ואלכוהולים ותחליב שומן) ותורמי חומרים פלסטיים (תמיסות חומצות אמינו). אמצעים לתזונה פרנטרלית מורכבים מהרכיבים הבאים:

      • פחמימות ואלכוהול הם מקורות האנרגיה העיקריים בתזונה פרנטרלית.
      • סורביטול (20%) וקסיליטול משמשים כמקורות אנרגיה נוספים עם תחליב גלוקוז ושומן.
      • שומנים הם מצע האנרגיה היעיל ביותר. הם ניתנים בצורה של תחליב שומן.
      • חלבונים הם החשובים ביותר חלק בלתי נפרדלבניית רקמות, דם, סינתזה של פרוטאוהורמונים, אנזימים.
      • פתרונות מלח: פשוטים ומורכבים, מוצגים כדי לנרמל את מאזן המים-אלקטרוליט וחומצה-בסיס.
      • ויטמינים, יסודות קורט, הורמונים אנבוליים כלולים גם במתחם התזונה הפרנטרל.
    יותר: קבוצה פרמקולוגית- קרנות לתזונה פרנטרלית.
  • הערכת מצב המטופל אם נדרשת תזונה פרנטרלית

    בעת ביצוע תזונה פרנטרלית, יש צורך לקחת בחשבון את המאפיינים האישיים של המטופל, את אופי המחלה, חילוף החומרים, כמו גם את צרכי האנרגיה של הגוף.

    • הערכת תזונה ובקרה על הלימות התזונה הפרנטרלית.

      המטרה היא לקבוע את סוג והיקף תת התזונה ואת הצורך בתמיכה תזונתית.

      המצב התזונתי בשנים האחרונות מוערך על סמך קביעת המצב הטרופי או התזונתי, הנחשב כאינדיקטור התפתחות פיזיתובריאות. אי ספיקה טרופית נקבעת על בסיס אנמנזה, סומטומטרי, מעבדה ופרמטרים קליניים ותפקודיים.

      • מדדים סומטומטריים הם הנגישים ביותר וכוללים מדידת משקל גוף, היקף כתפיים, עובי קפל העור-שומן וחישוב מדד מסת הגוף.
      • בדיקות מעבדה.

        אלבומין בסרום. עם הירידה שלו מתחת ל-35 גרם/ליטר, מספר הסיבוכים עולה פי 4, התמותה פי 6.

        טרנספרין בסרום. הירידה שלו מצביעה על דלדול של חלבון קרביים (הנורמה היא 2 גרם / ליטר או יותר).

        הפרשת קריאטינין, אוריאה, 3-מתיל-היסטידין (3-MG) בשתן. ירידה בקריאטינין וב-3-MG המופרשים בשתן מעידה על מחסור בחלבון שריר. יחס 3-MG / קריאטינין משקף את כיוון התהליכים המטבוליים לעבר אנבוליזם או קטבוליזם ואת היעילות של תזונה פרנטרלית בתיקון מחסור בחלבון (הפרשת שתן של 4.2 מיקרומטר 3-MG תואמת לפירוק של 1 גרם חלבון שריר).

        בקרה על ריכוזי הגלוקוז בדם ובשתן: הופעת סוכר בשתן ועלייה בריכוזי הגלוקוז בדם של יותר מ-2 גרם/ליטר דורשת לא כל כך עלייה במינון האינסולין, אלא ירידה בכמות הגלוקוז הניתנת. .

      • אינדיקטורים קליניים ותפקודיים: ירידה בטורגור רקמות, נוכחות של סדקים, בצקת וכו'.
  • ניטור תזונה פרנטרלית

    הפרמטרים לניטור פרמטרי הומאוסטזיס במהלך PN מלא נקבעו באמסטרדם בשנת 1981.

    ניטור מתבצע על מצב חילוף החומרים, נוכחותם של סיבוכים זיהומיים ויעילות תזונתית. מדדים כגון טמפרטורת גוף, דופק, לחץ דם וקצב נשימה נקבעים במטופלים מדי יום. קביעת פרמטרי המעבדה העיקריים בחולים לא יציבים מתבצעת בעיקר 1-3 פעמים ביום, עם תזונה בתקופה שלפני ואחרי הניתוח 1-3 פעמים בשבוע, עם PN ממושך - 1 פעם בשבוע.

    חשיבות מיוחדת מיוחסת לאינדיקטורים המאפיינים את נאותות התזונה - חלבון (חנקן אוריאה, אלבומין בסרום וזמן פרוטרומבין), פחמימות (

    אלטרנטיבה - תזונה פרנטרלית משמשת רק כאשר אי אפשר לבצע אנטרלית (פיסטולות מעיים עם הפרשות משמעותיות, תסמונת המעי הקצר או חוסר ספיגה, חסימת מעיים וכו').

    תזונה פרנטרלית יקרה פי כמה מאשר תזונה אנטרלית. כאשר היא מתבצעת, נדרשת הקפדה על סטריליות וקצב הכנסת המרכיבים, הקשורה לקשיים טכניים מסוימים. תזונה פרנטרלית נותנת מספר מספיק של סיבוכים. ישנן אינדיקציות לכך שתזונה פרנטרלית יכולה לדכא את החסינות של האדם עצמו.

    בכל מקרה, במהלך תזונה פרנטרלית מלאה מתרחשת ניוון מעיים - ניוון מחוסר פעילות. אטרופיה של הרירית מובילה לכיב שלה, ניוון של בלוטות הפרשות מוביל להתרחשות שלאחר מכן של מחסור באנזים, קיפאון מרה מתרחש, צמיחה בלתי מבוקרת ושינויים בהרכב המיקרופלורה של המעי, ניוון של רקמת הלימפה הקשורה למעי.

    תזונה אנטרלית היא יותר פיזיולוגית. זה לא דורש עיקור. תערובות תזונה אנטרלית מכילות את כל הרכיבים הדרושים. חישוב הצורך בתזונה אנטרלית והמתודולוגיה ליישומו פשוטים הרבה יותר מאשר בתזונה פרנטרלית. תזונה אנטרלית מאפשרת לשמור על מערכת העיכול במצב פיזיולוגי תקין ולמנוע סיבוכים רבים המתרחשים בחולים קשים. תזונה אנטרלית מובילה לשיפור זרימת הדם במעי ומקדמת ריפוי תקין של אנסטומוזות לאחר ניתוח מעיים. לפיכך, במידת האפשר, הבחירה בתמיכה תזונתית צריכה להישען לכיוון תזונה אנטרלית.