דימום במערכת העיכול הוא יציאת דם לחלל הקיבה והמעיים, ולאחר מכן שחרורו רק עם צואה או עם צואה והקאות. זו לא מחלה עצמאית, אלא סיבוך של הרבה - יותר ממאה - פתולוגיות שונות.

דימום במערכת העיכול (GI) הוא סימפטום מסוכן המעיד על כך שיש למצוא את הגורם לדימום בדחיפות ולבטל אותו. גם אם משתחררת כמות קטנה מאוד של דם (ויש אפילו מצבים שבהם הדם אינו נראה ללא מחקרים מיוחדים), ייתכן שזו תוצאה של גידול קטן מאוד, אך גדל במהירות וממאיר ביותר.

הערה! דימום במערכת העיכול ודימום פנימי אינם אותו דבר. בשני המקרים מקור הדימום יכול להיות בקיבה או בחלקים שונים של המעי, אך עם דימום GI משתחרר דם לחלל צינור המעי ובדימום פנימי לחלל הבטן. ניתן במקרים מסוימים לטפל ב-GIB באופן שמרני, בעוד שדימום פנימי (לאחר פציעה, טראומה קהה וכן הלאה) מטופל בניתוח בלבד.

מה קורה כאשר אתה מאבד יותר מ-300 מ"ל של דם

דימום מסיבי ממערכת העיכול גורם לשינויים הבאים בגוף:

גורמים למצב במערכת העיכול

יש כל כך הרבה גורמים לדימום חריף במערכת העיכול שהם מחולקים לשני סיווגים בבת אחת. אחד הסיווגים מציין את סוג הסיבות, השני - הסיבות, בהתאם לוקליזציה ב"צינורית" מערכת העיכול.

אז, בהתאם לסוג הגורמים, GCC יכול להיגרם על ידי:

1. תצורות דלקתיות, שחיקות וכיביתיות של מערכת העיכול, וכתוצאה מכך הכלים המזינים מבנה זה או אחר "מתכלים". לא כל הפתולוגיות הללו מתרחשות עקב הפרה של הדיאטה או זיהום עם הליקובקטר פילורי. נגעים שחוקים וכיבים מתרחשים עם כל מחלה חמורה (זה נקרא כיבי מאמץ). הם נגרמים מכוויות עם משקאות חריפים, חומצות ואלקליות, שיכורים בטעות או בכוונה. כמו כן, שחיקות וכיבים מתרחשים לעיתים קרובות כתוצאה מנטילת משככי כאבים והורמונים גלוקוקורטיקואידים.
2. גידולים של מערכת העיכול בכל דרגת ממאירות.
3. פצעים ופציעות של מערכת העיכול.
4. מחלות קרישת דם.
5. עלייה בלחץ בכלי מערכת העיכול. זה קורה בעיקר רק עם תסמונת יתר לחץ דם פורטלי הנגרמת על ידי שחמת, קרישי דם בווריד השער או דחיסה מבחוץ.

בהתאם למיקום, הדימום מבודד חטיבות עליונות(לפני סוף התריסריון 12) ודימום מהחלקים התחתונים (החל מ מעי דק) מערכת עיכול. החלקים העליונים נפגעים לעתים קרובות יותר: הם מהווים כ-90% ממערכת העיכול, והתחתונים, בהתאמה, מהווים קצת יותר מ-10% מהמקרים.

אם ניקח בחשבון את השכיחות גופים בודדים, אז דימום מהקיבה הוא כל GCC שני, דימום מהתריסריון 12 מתרחש בכל מקרה שלישי. המעי הגס והרקטום הם כל 10 דימומים, הוושט כל עשרים. המעי הדק אצל מבוגרים לעיתים רחוקות מדמם - ב-1% מהמקרים.

הגורמים לדימום במערכת העיכול ממערכת העיכול העליונה הם:

• דלקת בוושט שחיקה, שהסיבה העיקרית לה היא בליעת חומצות או אלקליות דרך הפה;
• דלקת קיבה שחיקה ודימומית, לרבות כאלה שהופיעו בעת נטילת משככי כאבים;
• כיב פפטי של לוקליזציה קיבה או תריסריון;
• לחץ מוגבר בוורידים של הוושט (תסמונת יתר לחץ דם פורטל). זה מתפתח עם שחמת הכבד, קרישי דם בכבד או ורידים אחרים המתקשרים עם וריד השער, דחיסה וריד השערברמת הלב - עם פריקרדיטיס מכווצת או בכל רמה אחרת - עם גידולים וצלקות של רקמות סמוכות;
• פצעים חודרים חזהאו בטן עליונה
• תסמונת מלורי-וייס;
• פוליפים בקיבה;
• פגיעה בוושט או בקיבה גופים זריםאו ציוד רפואי קשיח (מתכתי) במהלך הבדיקה;
• דימום מדיברטיקולה ("כיסים") וגידולים של הוושט, הקיבה או התריסריון 12;
• בֶּקַע פתיחת הוושטדיאפרגמות;
• פיסטולות אבי העורקים;
• פציעות של דרכי המרה (בעיקר במהלך פעולות ומניפולציות), שבהן דם, יחד עם מרה, חודר לתריסריון.

גורם ל דימום במערכת העיכולמהחטיבות הנמוכות הם:

• טראומה קהה בבטן;
• פצעים בבטן;
• גידולים;
• פקקת של כלי מיזנטרי;
• זיהום בתולעים;
• לחץ מוגבר בוורידים של פי הטבעת, אשר נגרמת מיתר לחץ דם פורטלי, אשר יש לו אותם סיבות כמו במקרה של הוושט;
• קוליטיס כיבית לא ספציפי;
• מחלת קרוהן;
• סדקים אנאליים;
• טְחוֹרִים;
• דיברטיקולה;
• קוליטיס זיהומיות;
• שחפת מעיים.

הסיבות לדימום במערכת העיכול שעלול לגרום לדימום מכל חלק של מערכת העיכול הוא נזק לכלי הדם כאשר:

• זאבת אדמנתית מערכתית;
• avitaminosis C;
• דלקת קרום העורקים הנודולרית;
• טרשת עורקים;
• מחלת רנדו-אוסלר;
• שִׁגָרוֹן;
• מומים מולדים, טלנגיאקטזיות ומומי כלי דם אחרים,

• הפרעות קרישה (למשל, המופיליה);
• ירידה ברמת הטסיות או הפרה של המבנה שלהן (תרומבוציטופתיה)

בנוסף לדימום חריף, ישנם דרכי עיכול בעלות אופי כרוני. משמעות הדבר היא כי בלוקליזציה מסוימת ישנם כלים פגומים בקליבר קטן, מהם "דולפים" מעת לעת נפחים קטנים שאינם מסכני חיים של דם. הגורמים העיקריים לדימום כרוני הם כיבים בקיבה ובתריסריון, פוליפים וגידולים.

כיצד לזהות דימום במערכת העיכול

הסימנים הראשונים לדימום הם חולשה, העולה בקצבים שונים (בהתאם לקצב איבוד הדם), סחרחורת, הזעה ותחושה של פעימות לב מואצות. עם אובדן דם חמור, אדם הופך לבלתי מספק, ולאחר מכן נרדם בהדרגה, מחוויר. אם דם אובד במהירות, האדם חווה תחושה חזקה, פחד, מחוויר, מאבד את ההכרה.

תסמינים אלו אופייניים לכל דימום חריף עם אובדן של יותר מ-300 מ"ל דם, כמו גם לכל מצב שעלול לגרום להלם (שיכרון, אנטיביוטיקה על רקע משמעותי זיהום חיידקי, נטילת המוצר או התרופה האלרגנית).

זה לגבי JCC שאתה צריך לחשוב על התסמינים הקיימים:

• שחמת או פקקת של ורידי הכבד. זֶה צהובעור יבש, ירידה במשקל של הידיים והרגליים עם עלייה בבטן, שבה מצטברים נוזלים, אדמומיות בכפות הידיים והרגליים, דימום;
• מחלות קרישה. זהו דימום בעת צחצוח שיניים, דימום ממקום ההזרקה וכן הלאה;
• דלקת קיבה, תריסריון וכיב פפטי. מדובר בכאבים בבטן העליונה מיד לאחר האכילה (אופייני לנגעי קיבה) או 2-4 שעות לאחריה (אופייני לנגעים בתריסריון), בחילות, גיהוקים;
• מחלת מעי זיהומית. זה חום, בחילות, הקאות, צמרמורות, חולשה. יחד עם זאת, אדם עשוי לזכור שהוא אכל משהו "מסוכן": מים גולמיים, בליאש בתחנת האוטובוס, סלט לשלושה ימים עם מיונז, עוגה או מאפה עם שמנת. יש לומר שדלקת גסטרו-אנטירוקוליטיס זיהומית לא תגרום לדימום מרובה במערכת העיכול, אלא שזו תהיה דיזנטריה, שבה (אך לא ממש בתחילת המחלה) נוצרים כיבים במעיים התחתונים.

לרוב הגידולים, הדיברטיקולות או הפוליפים של מערכת העיכול אין ביטויים. לכן, אם דימום במערכת העיכול התפתח בצורה חריפה, על רקע בריאות מלאה (או שאתה יכול רק לזכור את ההחלפה של עצירות ושלשולים, ירידה בלתי מוסברת במשקל), אתה צריך לחשוב על זה.

מדוע איננו מתארים מיד את הופעת הדם, כי GCC מלווה בהכרח? כן, אכן, לדם יש השפעה משלשלת, הוא לא יישאר בלומן של מערכת העיכול ולא ייספג בחזרה. היא לא תקפאון, אלא אם כן מערכת העיכול תחפכה לאקוטית חסימת מעיים(לדוגמה, חסימת מעיים על ידי גידול), שיכולה לחפוף לעתים רחוקות מאוד

אבל כדי שהדם "יופיע" כלפי חוץ, צריך לעבור זמן עד שהוא מתגבר על המרחק מהכלי הפגוע אל פי הטבעת או אל הפה. אתה יכול מיד לתאר את המראה של דם רק עם דימום מהסיגמואיד או פי הטבעת. אז התסמינים הראשונים לא יהיו חולשה וסחרחורת, אלא עשיית צרכים, כאשר נכנסים שְׁרַפרַףאה, נמצא דם ארגמן (לרוב זה טחורים או פיסורה אנאלית, כך שעשיית הצרכים תהיה כואבת)

תסמינים נוספים של דימום במערכת העיכול משתנים בהתאם לאיזה חלק בכלי ניזוק.

אז אם מקור הדימום הוא בחלקים העליונים של הקיבה, ונפח הדם שאבד עולה על 500 מ"ל, אז יהיו הקאות עם דם:

• דם ארגמן - אם המקור הוא עורק בוושט;
• בדומה לחומר קפה (חום) - כאשר המקור הוא בקיבה או בתריסריון, והדם עלול להתערבב עם מיץ קיבה ולהתחמצן;
• דם כהה (ורידי) - אם המקור הוא וריד מוגדל של הוושט.

בנוסף, עם כל כמות של איבוד דם מהחלק העליון של הצואה, הוא גם יהיה מוכתם בדם: הוא יקבל צבע כהה יותר. ככל שיאבד יותר דם, הצואה תהיה שחורה ונוזלית יותר. ככל שכמות הדימום גדולה יותר, צואה זו תופיע מוקדם יותר.

יש להבחין בין GI ממערכת העיכול העליונה לבין מצבים שבהם דם הגיע מדרכי הנשימה. אתה צריך לזכור: דם מדרכי הנשימה ישוחרר עם שיעול, הוא מכיל הרבה קצף. יחד עם זאת, הכיסא כמעט אינו מתכהה.

ישנם גם מצבים, מקור הדימום היה בפה, באף או בדרכי הנשימה העליונות, הדם נבלע ולאחר מכן נצפו הקאות. לאחר מכן על הנפגע לזכור אם הייתה פגיעה באף, בשפתיים או בשיניים, האם נבלע גוף זר, האם היה שיעול תכוף.

עבור דימום מהמעי הדק והגס, הקאות עם דם אינן אופייניות. הם מאופיינים רק בהכהה ודילול של הצואה. אם דימום:

• מהחלחולת או מהסוגר האנאלי - דם ארגמן יופיע על פני הצואה;
• מן המעי הגס או המעי הגס העולה - צואה יכולה להיות כהה או להיראות כמו צואה חומה מעורבת בדם אדום כהה;
• מהמעי הגס היורד, סיגמואיד או פי הטבעת - נראים בו צואה בצבע תקין, פסים או קרישי דם.

חומרת הדימום במערכת העיכול

על מנת לדעת כיצד לסייע בדימום במערכת העיכול במקרה מסוים, פותח סיווג שלוקח בחשבון מספר אינדיקטורים, השינויים שלהם מחולקים ל-4 דרגות. כדי לקבוע, אתה צריך לדעת את הדופק, לחץ הדם, ושימוש בבדיקות דם לקביעת המוגלובין ו(אחוז החלק הנוזלי בדם ותאיו), לפיהם מחושב חסר הדם במחזור הדם (DCC):

• מספר פעימות הלב הוא בטווח של 100 לדקה, לחץ הדם תקין, המוגלובין הוא יותר מ-100 גרם/ליטר, DCC הוא 5% מהנורמה. האדם מודע, מפוחד, אך הולם;
• מספר פעימות הלב הוא 100-120 לדקה, הלחץ ה"עליון" הוא 90 מ"מ כספית, המוגלובין הוא 100-80 גרם/ליטר, DCC הוא 15%. האדם בהכרה, אך רדום, חיוור, מסוחרר. העור חיוור.
• דופק יותר מ-120 לדקה, מוחשי בצורה גרועה. לחץ "עליון" 60 מ"מ כספית. ההכרה מבולבלת, המטופל מבקש לשתות כל הזמן. העור חיוור, מכוסה זיעה קרה.
• הדופק אינו מוחשי, הלחץ אינו מזוהה או מומש פעם אחת בטווח של 20-30 מ"מ כספית. DCC 30% או יותר.

דימום אצל ילדים

דימום אצל ילדים הוא סיבה רצינית מאוד ללכת למוסד רפואי. "בעצמו" זה לא יעבור, גם אם הילד הקיא דם, ואחרי זה הוא מתנהג כרגיל, משחק ומבקש אוכל. לפני יצירת קשר, זכור אם הוא יכול היה לאכול שוקולד, המטוגן או מזון בצבע אדום (סלק, עוגות עם צבע אדום). גם לא לכלול פציעות בפה ובאף (הן גלויות לעין בלתי מזוינת).

ישנן סיבות רבות ל-GI בילדים. בחיפוש אחר אבחנה, הרופאים קודם כל שמים לב לגיל הילד: ישנן מחלות האופייניות ביותר לתקופת גיל מסוימת:

גיל	מחלות
2-5 ימי חיים	מחלה דימומית של היילוד - מחסור בוויטמין K. מאופיינת בצואה כהה בשפע 3-4 ר' ליום
עד 28 ימי חיים	כיבי קיבה (לעיתים קרובות יותר), כיבים בתריסריון (פחות פעמים), קוליטיס נמקית כיבית של יילודים
מגיל 14 ימים עד גיל שנה	כיבים בתריסריון (לעיתים קרובות יותר), כיבי קיבה (פחות תכופות)
1.5-4 חודשים	ספיגת מעיים
1-3 שנים	פוליפים במעי נעורים, דיברטיקולום של מקל, מחלת דיאולפוי, פוליפוזיס משפחתי של המעי הגס (ב-5% מהילדים שאינם מטופלים, הוא הופך לסרטן עד גיל 5)
מעל 3 שנים	דליות של הוושט
5-10 שנים	תסמונת יתר לחץ דם פורטל, קוליטיס כיבית
בני 10-15	תסמונת Peutz-Jeghers, כאשר פוליפים קטנים רבים נמצאים במעי. יחד עם זאת, לעור, לשפתיים, לעפעפיים יש תכונה אופיינית - כתמים חומים מרובים.

בכל גיל של הילד, החל מתקופת היילוד, עשויים להיות:

• דלקת קיבה: הסיבה עשויה להיות מחלה קשה, היפוקסיה (למשל, ביילודים);
• דלקת הוושט. לרוב זה מתרחש בילדים עם קיצור של הוושט, achalasia של הלב, בקע hiatal;
• הכפלה של הקיבה;
• שכפול של המעי הדק;
• תסמונת מלורי-וייס;
• בקע hiatal;
• גסטרואנטרופתיה אאוזינופילית;
• מומים בכלי מערכת העיכול: המנגיומות ומומים בכלי הדם.

אבחון ו טיפול דחוףילדים מטופלים באותו אופן כמו מבוגרים.

עזרה ראשונה

האלגוריתם לדימום במערכת העיכול הוא כדלקמן:

1. תזמין אמבולנס.
2. השכיב את המטופל, הרם את הרגליים, החזר את כמות הדם המקסימלית האפשרית מהמחסן בוורידים לזרם הדם.
3. להבטיח זרימה אוויר צח.
4. לשים קר על הבטן. בהכרח על בגדים, כדי לא לגרום כוויות קור. החזק למשך 15-20 דקות, הסר למשך 10 דקות, ואז לשים שוב.
5. מבין התרופות, ניתן לתת בפנים רק 50 מ"ל של תמיסת חומצה אמינוקפרואית ו/או 1-2 כפית. סידן כלורי.
6. אין לתת אוכל או שתייה: זה יכול להגביר עוד יותר את הדימום.
7. ללכת לשירותים - לספינה, חיתול או מיכל כלשהו כדי שלא יצטרך לקום. יחד עם זאת, אתה לא יכול להרשות לעצמך לדחוף.

מה עושים בבית החולים

מרגע הגעת החולה הוא נעזר: יוצקים תמיסות קולואידיות של תחליפי דם (תמיסות של ג'לטין או עמילנים), לאחר קביעת קבוצת הדם עוברים עירוי דם ופלזמה (במידת הצורך). זה מוסבר בכך שאם יש צורך בניתוח, יש לקחת רק מטופל מוכן לחדר הניתוח, גם במקרה חירום. יש סיכוי גבוה יותר שמטופל כזה ישרוד.

הקפד להכניס תרופות המוסטטיות ("Tranexam", "Tugina", "Vikasol", "Etamzilat") לווריד, "חומצה אמינוקפרואית" ניתנת לפה. אם מתגלים נגעים שחוקים וכיבים, תרופות המפחיתות חומציות (Contralok, Kvamatel או Ranitidine) מוכנסות גם לווריד.

כל הזמן הזה הוא נבדק במיון או ביחידה לטיפול נמרץ (האפשרות השנייה היא אם המטופל הובא במצב קשה מאוד, עם 3-4 דרגות דימום):

• לקחת מהאצבע ניתוח כללידם או לחפש רק "דם אדום" (אריתרוציטים והמוגלובין);
• דם נלקח מוריד עבור המטוקריט, קביעת אחוז החלק הנוזלי של הדם והיסודות הנוצרים שלו, ודם עבור קרישה (מצב מערכת הקרישה;

לפי אינדיקטורים אלה, הם שופטים את מידת ה-HCC ומפתחים טקטיקות לפעולות נוספות;

• מבצעים FEGDS - בדיקה של הקיבה והתריסריון בטכנולוגיית סיבים אופטיים על מנת לקבוע את מקור הדימום. אם מקור כזה נמצא בוושט, בקיבה או בתריסריון, מנסים לצרוב אותו ממש במהלך ההליך. אם זה יצליח, התערבות כירורגיתלא מתחייבים;
• במידת הצורך, ואם מצבו של המטופל מאפשר זאת, עם FEGDS לא אינפורמטיבי, ניתן לבצע אנגיוגרפיה.

לאחר מכן הם מסתכלים על תוצאות הבדיקה, מכינים את המטופל לניתוח ככל האפשר ומבצעים אותו באחת מהשיטות: או פעולה פתוחה, או על ידי החדרת שבר חוסם כלי דם בשיטה תוך וסקולרית, או על ידי גזירה (הנחת קליפס) בשליטה של ​​אנדוסקופ או לפרוסקופ.

עם תסמונת יתר לחץ הדם הפורטלי מנסים לעצור את הדימום בשיטה שמרנית: הקמת בדיקה מיוחדת של Blackmore וטיפול תרופתי אינטנסיבי. אם זה לא עוזר, מבצעים ניתוח מעקפים - הם מפנים דם מהוורידים עם לחץ גבוהלתוך ורידים עם אחד תחתון.

Catad_tema מחלת כיב פפטי - מאמרים

Catad_tema קרישה ודימום - מאמרים

דימום במערכת העיכול

פורסם במגזין:
"דוקטור", N2, 2002 אובצ'יניקוב א', רופא מדע רפואי, פרופסור, MMA אותם. I.M. Sechenov

דימום במערכת העיכול (GI) הוא אחד הגורמים השכיחים ביותר לאשפוז חירום בבתי חולים כירורגיים. המשימה הטיפולית לדימום ממערכת העיכול (GIT) פשוטה והגיונית: יש לייצב את מצבו של החולה, להפסיק את הדימום ולבצע טיפול שמטרתו למנוע התקפים של דימום במערכת העיכול. לשם כך, יש צורך לקבוע את מקור הדימום ואת הלוקליזציה שלו. בין הטעויות החמורות ביותר שיכולות להיות מאוד השלכות חמורות, כוללים הערכת חסר של חומרת מצבו של המטופל והתחלת האבחון ו מניפולציות רפואיותללא הכנה מספקת של המטופל. על מנת להעריך נכונה את נפח איבוד הדם ואת מצבו של המטופל, יש צורך להבין בבירור אילו שינויים מתרחשים בגוף עם פתולוגיה זו.

הפרעות פתופיזיולוגיות

איבוד דם חריף בדימום במערכת העיכול, כמו בכל סוג של דימום מסיבי למדי, מלווה בהתפתחות של אי התאמה בין המסה המופחתת של הדם במחזור לבין נפח מיטת כלי הדם, מה שמוביל לירידה בסך הכל. התנגדות היקפית(OPS), ירידה בנפח השבץ של הלב (SOC) ונפח דקה של מחזור הדם (MOC), ירידה בלחץ הדם. אז יש הפרות של ההמודינמיקה המרכזית. כתוצאה מירידת לחץ דם, ירידה בקצב זרימת הדם, עלייה בצמיגות הדם והיווצרות אגרגטים אריתרוציטים בו, מופרעת המיקרו-סירקולציה, משתנה החלפה טרנסקפילרית. מכאן, קודם כל, סובלים תפקודי יצירת החלבון והאנטי-רעיל של הכבד, מופרע ייצור גורמי המוסטזיס - פיברינוגן ופרותרומבין, והפעילות הפיברינוליטית של הדם עולה. הפרות של microcirculation להוביל לתפקוד לקוי של הכליות, הריאות, המוח.

תגובות הגנה של הגוף מכוונות בעיקר לשחזור המודינמיקה המרכזית. בלוטות יותרת הכליה מגיבות להיפווולמיה ואיסכמיה על ידי שחרור קטכולאמינים, הגורמים לכלי דם מוכלל. תגובה זו מבטלת את המחסור במילוי מצע כלי הדם ומשחזרת את ה-OPS וה-UOS, מה שתורם לנורמליזציה של לחץ הדם. הטכיקרדיה שנוצרה מגדילה את ה-IOC. יתרה מכך, מתפתחת תגובת אוטו-המודולציה, שכתוצאה ממנה חודר נוזלים לדם ממחסני הביניים, אשר ממלא את הגירעון בנפח הדם במחזור הדם (BCC) ומדלל דם עומד ומעובה. המודינמיקה המרכזית מתייצבת, התכונות הריאולוגיות של הדם משוחזרות, המיקרו-סירקולציה והחילוף הטרנסקפילרי מנורמלים.

קביעת נפח איבוד הדם וחומרת מצבו של המטופל

חומרת מצבו של החולה תלויה בכמות איבוד הדם, אולם עם דימום לתוך לומן הקיבה או המעיים, לא ניתן לשפוט את כמות הדם האמיתית שנשפכת. לכן, כמות איבוד הדם נקבעת בעקיפין, לפי מידת המתח של התגובות המפצות-מגננות של הגוף, תוך שימוש במספר מדדים. האמין והאמין שבהם הוא ההבדל ב-BCC לפני ואחרי דימום. ה-BCC הראשוני מחושב מהנומוגרמה.

הֵמוֹגלוֹבִּיןמשקף בעקיפין את כמות איבוד הדם, אבל הוא ערך משתנה למדי.

המטוקריטהמספר מתאים למדי לאובדן דם, אך לא מיד, מכיוון שבשעות הראשונות לאחר הדימום, הנפחים של שני היסודות שנוצרו ופלסמת הדם יורדים באופן יחסי. ורק לאחר שהנוזל החוץ-וסקולרי מתחיל לחדור לזרם הדם, משחזר את ה-BCC, ההמטוקריט יורד.

לחץ עורקי.אובדן של 10-15% ממסת הדם אינו גורם להפרעות המודינמיות חמורות, שכן ניתן לפצות אותו במלואו. עם פיצוי חלקי, תת לחץ דם תנוחתי הוא ציין. במקרה זה, הלחץ נשמר קרוב לנורמה בזמן שהמטופל שוכב, אך הוא עלול ליפול בצורה קטסטרופלית כאשר המטופל מתיישב. עם אובדן דם מסיבי יותר, המלווה בהפרעות היפובולמיות חמורות, מנגנוני הסתגלות אינם מסוגלים לפצות על הפרעות המודינמיות. יש תת לחץ דם בתנוחת שכיבה ומתפתחת קריסת כלי דם. החולה נכנס להלם (חיוורון שהופך לצפחה, זיעה, תשישות).

קצב לב. טכיקרדיה היא התגובה הראשונה לירידה ב-UOS כדי לשמור על ה-IOC, אך טכיקרדיה כשלעצמה אינה קריטריון לחומרת מצבו של החולה, שכן היא יכולה להיגרם ממספר גורמים נוספים, כולל פסיכוגניים.

מדד הלם. בשנת 1976 הציעו מ' אלגובר ובורי נוסחה לחישוב מה שנקרא מדד ההלם (Algover index), המאפיין את חומרת איבוד הדם: היחס בין קצב הלב ולחץ הדם הסיסטולי. בהיעדר גירעון BCC, מדד ההלם הוא 0.5. הגדלתו ל-1.0 מתאימה לגירעון BCC של 30%, ועד 1.5-50% - לגירעון BCC.

יש להעריך אינדיקטורים אלה בשילוב עם הביטויים הקליניים של איבוד דם. בהתבסס על הערכת חלק מהאינדיקטורים הללו ומצבם של החולים, V. Struchkov et al. (1977) פיתח סיווג המבחין בין 4 דרגות חומרה של איבוד דם:

אני תואר- המצב הכללי משביע רצון; טכיקרדיה בינונית; לחץ הדם אינו משתנה; Hb מעל 100 גרם/ליטר; גירעון BCC - לא יותר מ-5% מהתשלום;
תואר שני:מצב כללי - לְמַתֵן, עייפות, סחרחורת, עילפון, חיוורון של העור, טכיקרדיה משמעותית, הורדת לחץ דם ל-90 מ"מ כספית; Hb - 80 גרם/ליטר; גירעון BCC - 15% מהתשלום;
תואר שלישי- מצב כללי חמור; חלקי העור הם זיעה חיוורת, קרה ודביקה; החולה מפהק, מבקש לשתות (צמא); דופק תכוף, חוטי; BP מופחת ל-60 מ"מ כספית; Hb - 50 גרם לליטר; גירעון BCC - 30% מהתשלום;
תואר IV- המצב הכללי חמור ביותר, על גבול אגונאלי; אובדן הכרה ממושך; דופק ולחץ דם אינם נקבעים; גירעון BCC - יותר מ-30% מהתשלום.

חולים עם דרגות II-IV של איבוד דם זקוקים לטיפול בעירוי לפני התחלת הליכים אבחנתיים וטיפוליים.

טיפול בעירוי

עם איבוד דם של לא יותר מ-10% מה-BCC, עירוי דם ותחליפי דם אינם נדרשים. הגוף מסוגל לפצות באופן מלא על נפח זה של דם יוצא בכוחות עצמו. עם זאת, יש להיות מודעים לאפשרות של דימום חוזר, שעלול לערער במהירות את מצבו של המטופל על רקע מתח הפיצוי.

יש לאשפז במחלקה חולים עם דימום GI חריף משמעותי, במיוחד כאלה שאינם יציבים. טיפול נמרץאו החייאה. נדרשת גישה קבועה לווריד (רצוי צנתור של אחד הוורידים המרכזיים), טיפול בעירוי צריך להתבצע על רקע ניטור מתמיד של פעילות הלב, לחץ הדם, תפקוד הכליות (נפח השתן) וחמצן נוסף.

לשיקום המודינמיקה המרכזית נעשה שימוש בעירוי של מי מלח, תמיסת רינגר ותמיסה בסיסית. ניתן להשתמש בפוליגלוצין במשקל מולקולרי בינוני כתחליף דם קולואידי. שחזור המיקרו-סירקולציה מתבצע באמצעות פתרונות קולואידים במשקל מולקולרי נמוך (ריאופוליגלוצין, המודז, ג'לטינול). דם עובר עירוי כדי לשפר את החמצן (תאי דם אדומים) ואת קרישת הדם (פלזמה, טסיות דם). מכיוון שקוקו עם מערכת עיכול פעילה זקוק לשניהם, רצוי לבצע עירוי דם מלא. עם עצירת מערכת העיכול, כאשר מחסור ב-BCC מתחדש בתמיסות מלח, רצוי לבצע עירוי של מסת האריתרוציטים כדי להחזיר את קיבולת החמצן של הדם ולעצור רמה גבוהה של דילול דם. עירויי דם ישירים חשובים בעיקר להמוסטזיס. אם הקרישה לקויה, המופיעה ברוב החולים עם שחמת הכבד, רצוי לבצע עירוי פלזמה טרייה קפואהומסת טסיות דם. המטופל חייב לקבל טיפול בעירויעד שמצבו יתייצב; זה דורש מספר תאי דם אדומים המספקים חמצון נורמלי. כאשר מערכת העיכול מתמשכת או מתעוררת מחדש, נמשך טיפול עירוי עד שהדימום נפסק לחלוטין והפרמטרים ההמודינמיים מתייצבים.

אבחון הגורמים לדימום

קודם כל, יש צורך לקבוע האם קיים מקור לדימום במערכת העיכול העליונה או התחתונה. הקאות דם (hemotemesis) מצביעות על לוקליזציה של דימום בחלקים העליונים (מעל הרצועה התלת-ציאנית).

ההקאה יכולה להיות דם אדום בוהק טרי, דם כהה עם קרישים, או מה שנקרא "שטח קפה". דם אדום בגוונים שונים, ככלל, מעיד על דימום מסיבי בקיבה או דימום מוורידי הוושט. בין דימום קיבה יש להבחין ריאתי. הדם מהריאות הוא ארגמן יותר, מוקצף, אינו נקרש, משתחרר בעת שיעול. עם זאת, החולה עלול לבלוע דם מהריאות או מהאף. במקרים אלו תיתכן המטמזיס אופיינית ואפילו הקאות "שטחי קפה". צואה דביקה דמוית זפת (מלנו), הנובעת מתגובת דם עם חומצה הידרוכלורית, מעבר של המוגלובין להמטין הידרוכלורי ופירוק דם בפעולת אנזימי מעיים, היא סימן לדימום במערכת העיכול העליונה. עם זאת, ייתכנו חריגים. דימום מהמעי הדק ואפילו מהמעי הגס יכול להיות מלווה גם בגיר, אך ב-3 תנאים: 1) כמות מספקת של דם שהשתנה כדי להפוך את הצואה לשחורה; 2) לא יותר מדי דימום; 3) האטה את הפריסטלטיקה של המעי, כך שיש מספיק זמן להיווצרות המטין. צואה מדממת (hematochezia), ככלל, מעידה על לוקליזציה של מקור הדימום בחלקים התחתונים של מערכת העיכול, אם כי עם דימום מסיבי מהחלקים העליונים, לדם לפעמים אין זמן להפוך למלנה ויכול להיות מופרש בצורה לא שונה (טבלה 1).

שולחן 1. ביטויים קלינייםדימום ממערכת העיכול

אופי הדימום	סיבה אפשרית
הקאות של דם ללא שינוי עם קרישים	קרע של דליות של הוושט; דימום מסיבי מכיב קיבה; תסמונת mallory-weiss
הקאות "שטחי קפה"	דימום מקיבה או כיב בתריסריון; סיבות אחרות לדימום בקיבה
שרפרף זפת (מלנה)	מקור הדימום הוא ככל הנראה בוושט, בקיבה או בתריסריון; מקור הדימום עשוי להיות במעי הדק
דם אדום כהה מעורבב באופן שווה בצואה	מקור הדימום הוא ככל הנראה במעי הגס או במעי הגס העולה
פסים או קרישים של דם ארגמן בצואה בצבע רגיל	מקור הדימום - במעי הגס היורד או הסיגמואידי
דם ארגמן בצורת טיפות בסוף פעולת מעיים	דימום טחורים; דימום בפיסורה אנאלית

כאשר מתעוררת השאלה לגבי לוקליזציה של מערכת העיכול, מומלץ קודם כל להחדיר בדיקה לקיבה של המטופל. דם שנשאב דרך הגשושית מאשר את הלוקליזציה של מקור הדימום במערכת העיכול העליונה. אך תוצאת שאיפה שלילית לא תמיד מעידה על היעדר דימום במערכת העיכול העליונה. דימום מכיב בולבוסי עשוי שלא להיות מלווה בהופעת דם בקיבה. במקרים כאלה, ניתן לשפוט את הלוקליזציה הגבוהה של המקור לפי סימנים אחרים: נוכחות של קולות מעיים היפר-תגובתיים ועלייה בתכולת התרכובות החנקניות בדם (בעיקר קריאטינין ואוריאה). למרות זאת, האבחנה של דימום במערכת העיכול היא לרוב קשה מאוד, במיוחד בשעות הראשונות מתחילת המחלה, כאשר החולה כבר במצב קשה, ואין הקאות מדממות ועדיין לא הופיעה צואה זפת. אם אין מושג ברור על נוכחות ולוקליזציה של מקורו, מבוצעת בדיקה אנדוסקופית.

דימום ממערכת העיכול העליונה

הם מהווים כ-85% מכלל ה-FCCs. במוסקבה, לפי א. גרינברג וחב'. (2000), דימום אטיולוגיה של כיבבשנים 1988-1992 נצפו ב-10,083 חולים, ובשנים 1993-1998. - ב-14,700. כלומר. התדירות שלהם גדלה פי 1.5. יחד עם זאת, שיעור התמותה של טבחים בארצנו ומחוצה לה למעשה אינו שונה מזה הנוכחי לפני 40 שנה; בין 10 ל-14% מהחולים מתים למרות הטיפול (A. Grinberg et al., 1999; Yu. Pantsyrev and D. Fedorov, 1999). הסיבה לכך היא עלייה בשיעור החולים המבוגרים והסניליים מ-30 ל-50%. ביניהם, חלק הארי הם חולים מבוגרים הנוטלים תרופות נוגדות דלקת לא סטרואידיות (NSAIDs) לפתולוגיית מפרקים (E. Lutsevich and I. Belov, 1999). התמותה בחולים מעל גיל 60 גבוהה פי כמה מאשר בקרב צעירים. הוא הגבוה ביותר בדימום מדליות של הוושט - 60% (ממוצע - 40%).

נתונים גבוהים במיוחד מושגים על ידי תמותה בפעולות חירום בשיא הדימום - היא גבוהה פי 3 מהנוכחית בניתוחים המבוצעים לאחר הפסקתו. לפיכך, המשימה הראשונה של טיפול GIB חריף היא לעצור דימום ולהימנע מניתוח חירום. טיפול אמפירי, שאינו מצריך אבחנה מדויקתדורש פרוצדורות פולשניות למדי. טיפול אמפירי מתחיל מיד לאחר כניסת המטופל ליחידה לטיפול נמרץ על רקע טיפול עירוי. בעל חשיבות מיוחדתהיא נרכשת כאשר אי אפשר לבצע בדיקה אנדוסקופית בדחיפות מסיבות שונות.

טיפול אמפירימורכב משטיפת הקיבה עם מי קרח מהמקרר ו ניהול פרנטרליתרופות המפחיתות חומציות. נוזל מקורר חזק מפחית את זרימת הדם בדופן הקיבה, ועצירת דימום, לפחות זמנית, מושגת ב-90% מהחולים. בנוסף, שטיפה מקדמת את ריקון הקיבה מקרישי דם, מה שמקל מאוד על גסטרוסקופיה לאחר מכן. מתן פרנטרלי של חוסמי קולטן היסטמין ומעכבי משאבת פרוטונים מוצדק, שכן לפי הסטטיסטיקה, כיבים פפטי הם הסיבה השכיחה ביותר לדימום ממערכת העיכול העליונה. בנוסף, פפסין, המעודד פירוק טסיות דם, מושבת ב-pH גבוה בקיבה, מה שמגביר את קרישת הדם עם ירידה בחומציות בקיבה. טיפול אמפירי מוצלח מאפשר לך להרוויח זמן ולהכין את המטופל בצורה נאותה לבדיקה אנדוסקופית ולניתוח.

אבחון גורמים לדימום ממערכת העיכול העליונה

המפתח לאבחנה נכונה עוד לפני בדיקה אנדוסקופית יכול להינתן על ידי אנמנזה שנלקחה היטב. האם למטופל היו פרקים קודמים של דימום במערכת העיכול? האם היה לו כיב קיבה או תריסריון אובחן בעבר? האם הוא מגיש תלונות, ספציפיות לכיב פפטי? האם עבר ניתוח קודם עבור כיב פפטי או יתר לחץ דם פורטלי? האם יש לו מצבים רפואיים אחרים שעלולים להוביל לדימום, כגון שחמת הכבד או קרישה? האם החולה משתמש באלכוהול, נוטל באופן קבוע אספירין או NSAIDs? יש לו דימום מהאף? רצוי לקבל מענה לשאלות אלו אם המטופל בהכרה ומספק מספיק, למשל, אינו במצב של שכרות.

בדיקה של העור והריריות הנראות לעין חושפת סטיגמטות של שחמת כבד, חריגות כלי דם תורשתיות, סימנים של רעילות נימיים וביטויים פרא-נאופלסטיים. מישוש חלל הבטןעלול לזהות רגישות (כיב פפטי), טחול (שחמת הכבד או פקקת של וריד הטחול), נפיחות של הקיבה. דימום תוך-צפקי (לדוגמה, עם הריון חוץ רחמי מופרע) מתבטא לעיתים בסימנים של אנמיה חריפה בדומה ל-GCC. נוכחותם של תסמינים של גירוי פריטוניאלי, האופייניים לדימום לתוך חלל הבטן, יכולה לסייע באבחון מבדל של מצבים אלו. אם השמעת הבטן מגלה פריסטלטיקה מוגברתיש סיבה להאמין שזה נגרם מדם שנכנס למעי ממערכת העיכול העליונה.

המידע החשוב ביותר ניתן על ידי esophagogastroduodenoscopy (EGDS); זה מאפשר לא רק תואר גבוהלקבוע במדויק את הלוקליזציה של מקור הדימום ואופיו, אך גם לבצע אמצעי דימום, אשר בחלק ניכר מהמקרים מאפשרים לעצור את הדימום. סריקת רדיואיזוטופים (מסומנת בגופרית קולואידית 99 Tc או אלבומין) ואנגיוגרפיה חשובות מאוד במצבים מסוימים, אך אין להן חשיבות מעשית מועטה, שכן לעתים נדירות ניתן לבצע אותן מסיבות חירום.

הגורמים העיקריים לדימום ממערכת העיכול העליונה והטיפול הספציפי שלהם

קרע בדליות הוושט (ESV)

הגורם לתמ"ג הוא יתר לחץ דם פורטלי הנובע מחסימה תוך-כבדית (שחמת כבד, הפטיטיס) או חוץ-כבדית. אבחון התמ"ג הוא פשוט; ורידים מורחבים ומפותלים בגוון כחלחל, ככלל, נראים די בבירור במהלך הוושט, אשר, אם אתה חושד בתוצר, חייב להיעשות בזהירות רבה כדי לא לגרום לטראומה נוספת לדפנות הוורידים הדלילות. טיפול בחולים עם תמ"ג - הכי הרבה גורם חשובהפחתת תמותה ב-GI. עזרה ראשונה מורכבת מטמפונדה ארוכת טווח (1-2 ימים) של הוורידים עם בדיקת בלון ומתן תוך ורידי של תמיסה של 1% של ניטרוגליצרין (להורדת לחץ השער) ווזופרסין (תכשיר יותרת המוח). זה מאפשר לך לעצור באופן זמני דימום בכ-60-80% מהחולים. אם מדד זה אינו יעיל או קיים איום של הישנות דימום, ניתן לנסות תרפיה אנדוסקופית עם מתן תוך ווקאלי או פרבוזאלי (שזה בטוח יותר) של סקלרוסנטים - תמיסה של 2% של thrombovar או varicocide, תמיסה של 1-3% של ethoxysclerol (polidocanol), cyanoacrylates (historil, histoacryl, cyanoacrylatekleber), fibrinkleber בתערובת עם iodolipol ביחס של 1:1. בהיעדרם, נעשה שימוש באלכוהול אתילי ב-96%.

טיפול אנדוסקופי ב-EVP מיועד לחולים מעל גיל 60 שנותחו בעבר מספר פעמים, עם פתולוגיה נלווית חמורה. התנאים לאסופגוסקופיה טיפולית בטוחה יחסית הם המודינמיקה יציבה והיעדר אי תפקודי כבד בולט. סיבוכים של סקלרותרפיה של התמ"ג אינם נדירים. אלה כוללים כיב של רירית הוושט עם דימום, thrombophlebitis מוגלתי, נמק של רירית הוושט, ניקוב של הוושט. התמותה לאחר סקלרותרפיה חירום של ורידים על רקע דימום מתמשך מגיעה ל-25%, לאחר סקלרותרפיה מתוכננת היא נמוכה משמעותית - 3.7%.

שיטה מבטיחה לטיפול בדימום מה-EVA היא אמבוליזציה אנדוסקולרית של ורידי הוושט. בשילוב עם טרשת אנדוסקופית, היא מפחיתה את התמותה במקרים חירום ל-6-7% (A. Scherzinger, 1999).

ניתוח מעקפים (portocaval, splenorenal mesocaval ו-anastomoses אחרות) מבוצע כדי להפנות דם מוורידי הוושט בלחץ גבוה לוורידים המערכתיים בלחץ נמוך. עם זאת, בשיא הדימום, הם מסוכנים מאוד. לאחר ניתוח מעקפים יורדת תדירות הדימום הוושט, אך התמותה נותרת גבוהה - החולים מתים לא מדימום, אלא מאי ספיקת כבד ואנצפלופתיה הנגרמת מהיפראממוניה. יש לפרק רק את ורידי הוושט והקיבה על ידי יישום shunt distolic splenorenal סלקטיבי.

קרע של רירית הלב של הקיבה (תסמונת מאלורי-וייס)נצפה עם הקאות קשות. הופעת דם טרי במהלך הקאות חוזרות ונשנות מרמזת על פתולוגיה זו. האבחנה מבוססת על נתוני EGDS. הדימום יכול להיות די עז, אך לעתים קרובות מפסיק מעצמו עם מנוחה וטיפול בהמוסטטי. עם דימום מתמשך, מוצדק ניסיון לאלקטרוקרישה של כלי דם מדממים במהלך אנדוסקופיה. לעיתים ישנן אינדיקציות לניתוח (גסטרוטומיה ותפר של כלי דם באזור הקרע).

דלקת ושט שחיקתיתמתרחשת עם מחלת ריפלוקס גסטרו-וופגיאלי (GERD), שהיא שכיחה מאוד. לעתים קרובות המחלה מבוססת על בקע של פתח הוושט של הסרעפת. שחיקות בוושט הלבבי עלולות לגרום לעיתים לדימום לתוך לומן הוושט והקיבה ולהתבטא, בנוסף לתסמינים הקלאסיים של GERD (גיהוק, צרבת, כאבים בחזה), הקאות עם דם.

כיבים בתריסריון, קיבה או שוליים (לאחר כריתת קיבה).הם הגורם לדימום ב-40-50% מהחולים. מסוכנים במיוחד הם כיבים בדופן האחורית של נורת התריסריון, שכן הם עלולים לגרום לדימום עורקי מאסיבי כתוצאה משחיקת הענפים של עורק הקיבה התריסריון הגדול העוברים באזור זה.

על פי הסיווג האנדוסקופי הנרחב של דימום כיבי לפי פורסט, ישנם:
I. המשך דימום: א) שופע (סילון); ב) דימום.
II. דימום בעבר: א) סיכון גבוה להישנות (כלי פקקת נראה לעין); ב) סיכון נמוך להישנות (נוכחות המטין על הפגם).
III. סימנים קליניים של דימום מתמשך (מלנה) בהיעדר סימנים אנדוסקופיים של דימום ממקור מזוהה.

סיווג זה מאפשר לך לקבוע את הטקטיקות הטיפוליות לדימום של אטיולוגיה כיבית. עם דימום שופע (IA), ניתוח חירום מצוין, מאז השימוש שיטות שמרניותמוביל לאובדן זמן ומחמיר את הפרוגנוזה. כאשר דם דולף מכיב (IB), מנסה לעצור את הדימום דרך האנדוסקופ על ידי אלקטרו-קרישה מונואקטיבית או דו-קוטבית באמצעות זרם בתדר גבוה, פוטו-קרישה עם לייזר ארגון או YAG-ניאודימיום, על ידי קרישת ארגון-פלזמה עם גז מיונן, או שבבים כיב עם אלכוהול אתילי מוצדק. תוצאות טובות מתקבלות על ידי השקיה. כיב מדמם דרך הקטטר עם תמיסה של קפרופר - קומפלקס קרבוניל של ברזל טריכלוריד וחומצה אפסילון-אמינוקפרואית. מדי פעם מורחים אנדקליפס מיוחדים על הכלי המדמם. כאשר משתמשים בכל סט הטכניקות האנדוסקופיות המפורטות לעיל, על פי Yu. Pantsyrev ו-E. Fedorov (1999), הושגה דימום יציב ב-187 (95%) מתוך 206 חולים. ב-9 (4.6%) חולים, הדימום לא היה יעיל, החולים נותחו בדחיפות. ניתוח חירום מיועד גם לדימום חוזר המתרחש בשעות הקרובות לאחר דימום ראשוני.

עם הפסקת דימום עם סיכון גבוה להישנות (IIA על פי פורסט), ניתוח חירום מתכוון למחרת, בדרך כלל בבוקר למחרת. הטקטיקות הכירורגיות המוצדקות ביותר לכיב קיבה מדמם היא כריתתו או תפירתו בשילוב עם פילורופלסטיקה ו-וגוטומיה (בהיעדר סימנים לממאירות של הכיב), ולכיבים בתריסריון - כריתה חסכונית של הקיבה (כריתת אנטרומט) או (ב חולים עם רמה גבוהה של סיכון כירורגי) - תפירת הכיב בפילורופלסטיקה ובוגוטומיה סלקטיבית (Yu. Pantsyrev, 1986, Y. Pantsyrev ו-E. Fedorov, 1999).

כיבים פפטי חוזרים לאחר כריתת קיבההם גורמים נדירים יחסית ל-GCC. בדרך כלל הם ממוקמים באתר של anastomosis gastrojejunal או בקרבתו, הם מתעוררים, ככלל, בגלל בחירה שגויהשיטת הפעולה וטעויות טכניות ביישום שלה (Yu.Pantsyrev, 1986). הדימום מתמשך ועז במיוחד בכיבים חוזרים הנגרמים על ידי היפרגסטרינמיה בתסמונת זולינגר-אליסון שלא אובחנה לפני הניתוח, אם הושאר מקום במהלך הכריתה אנטרוםבֶּטֶן. ניתוח חוזר בחולים עם קיבה כריתה קשה מאוד, ולכן הם מעדיפים טיפול שמרני ושיטות אנדוסקופיות של דימום דם. באופן כללי, בחירת טקטיקת הטיפול נקבעת על פי עוצמת הדימום, עקרונות הטיפול אינם שונים מאלה של חולים שאינם מנותחים.

לפעמים מתרחש דימום שחיקתי וכיבי עקב כיב בודד שתואר על ידי דיאולפוי. מדובר בפצעים שטחיים קטנים, שבתחתיתם יש עורק די גדול. Arrosia של האחרון מוביל לדימום קיבה שופע, לפעמים קטלני. הבסיס של המחלה, על פי מחברים רבים, הם מפרצות של עורקים קטנים של השכבה התת-רירית של הקיבה. לא ניתן לשלול שהמחלה נגרמת על ידי פגם מולדהתפתחות כלי דם. לא את התפקיד האחרון בפתוגנזה שלו ממלא הגורם הפפטי, נזק מכני לרירית, פעימה של העורקים הבסיסיים, יתר לחץ דם וטרשת עורקים. כיב בודד של Dieulafoy (SID) ממוקם בדרך כלל בקרדיה של הקיבה במקביל לעקמומיות הקטנה, נסוג 3-4 ס"מ.

המחלה מתבטאת בדרך כלל בדימום מסיבי פתאומי. טיפול שמרני ב-SID לרוב אינו מוצלח, כמעט כל החולים מתים מאיבוד דם (A. Ponomarev and A. Kurygin, 1987). הטיפול הכירורגי מורכב בתפירת דופן הקיבה לשכבת השריר בקשירה של העורק המדמם או בכריתת חלקים פתולוגיים של דופן הקיבה בתוך רקמות בריאות. אמבוליזציה של כלי דם עשויה להיות יעילה.

דלקת קיבה דימומית חריפהבדרך כלל קשור לתרופות (אספירין, NSAIDs) ואלכוהול. דלקת קיבה דימומית היא לעתים קרובות שוחקת בטבעה ולעתים קרובות מתפתחת כמצב מלחיץ בחולים עם אלח דם, כוויות, טראומה נלווית חמורה, דלקת צפק, חריפה. כשל נשימתי, אוטם שריר הלב, וכן לאחר התערבויות כירורגיות קשות בתקופה המוקדמת שלאחר הניתוח. לערוך אבחנה מבדלת של כיבי קיבה מדממים חריפים עם דלקת קיבה דימומית אפשרי רק בעזרת בדיקה אנדוסקופית. קשה מאוד לעצור דימום בדלקת קיבה דימומית חריפה, שכן, ככלל, אזורים גדולים של רירית הקיבה מדממים באופן אינטנסיבי. חשוב מניעה ומרפא ניהול פרנטרלינוגדי חומצה וחוסמי H, שטיפת קיבה עם תמיסות קרות כקרח, השקיה של הרירית במהלך אנדוסקופיה עם תמיסה של קפרופר, מתן תוך ורידיסוכנים המוסטטיים, מעכבי פיברינוליזה ווזופרסין, עירוי של דם טרי ומסת טסיות דם.

הסיבה לכך ש-3 עד 20% מכלל דרכי העיכול מתפוררות גידולי קיבה.ברוב המקרים, דימום כזה מאופיין באיבוד דם מתון, לעתים קרובות מפסיק מעצמו, אך לאחר מכן יכול להתחדש שוב. המטמזיס ומלנה קלאסית אינן שכיחות כמו דימום כיבי, אך הצואה עשויה להפוך לכהה. האבחנה נקבעת או מוגדרת על ידי אנדוסקופיה. עם סרטן מתקדם, תסמינים מחוקים, לא טיפוסיים אפשריים. באבחון של מקרים מסובכים, בנוסף לבדיקה אנדוסקופית, תפקידה של רנטגן בטן חשוב.

סיוע חירום מורכב באלקטרו- או פוטוקואגולציה אנדוסקופית בלייזר, צריבה בתמיסה מרוכזת של קפרופר. לאחר מכן, כמו גם עם חוסר היעילות של טיפול המוסטטי, מצוינת התערבות כירורגית, שנפחה תלוי בלוקליזציה של הגידול ובשלב של תהליך הסרטן.

פוליפים של הקיבהלעיתים רחוקות גורם דימום חריף. דימום מסיבי מתרחש לעתים קרובות עם גידולים שפירים כגון ליומיומה, נוירופיברומה וכו'. יתר על כן, הם עשויים להיות הביטוי הראשון שלהם (Yu. Pantsyrev, 1986).

המוביליה, המטוביליה- הפרשת דם מדרכי המרה. פיסטולות עורקים נוצרות עקב טראומה, ביופסיית כבד, מורסות כבד, סרטן, מפרצת עורק כבד. לעתים קרובות יש שילוב של סימנים של דימום במערכת העיכול עם קוליק כבד וצהבת. עם אנדוסקופיה, נוכחות הדם בתריסריון ושחרורו מפטמת Vater מצוינת. כפי ש אירוע רפואיניתן להמליץ ​​על אמבוליזציה סלקטיבית של עורק הכבד, ואם הוא לא יעיל, קשירתו.

אנדומטריוזיס במערכת העיכולנדיר למדי. האבחנה יכולה להתבצע על ידי GCC חוזרות המתרחשות באופן סינכרוני עם הווסת. להופעת מלנה או צואה כהה או המטוכזיה קודמים כאבי בטן. יש לבצע בדיקה אנדוסקופית בשיא הדימום, אך נדיר ביותר לזהות אזור מדמם ברירית הקיבה או המעי במהלך אנדוסקופיה או קולונוסקופיה. עם הגיל, דימום כזה פוחת ונכנס הַפסָקַת וֶסֶתתפסיק.

מפרצת של אבי העורקים והענפים עורק צליאק עלול להיקרע כדי לגרום לדימום מסיבי, לעתים קרובות קטלני. בדרך כלל קודמים להם דימום פרודרומלי קטן - "מבשרים". דימום בתריסריון מתואר כתוצאה מהופעת פיסטולה של אבי העורקים במקרה של כשל אנסטומוזיס לאחר תותבות אבי העורקים עקב הנגע הטרשתי ותסמונת לריש.

דימום ממערכת העיכול התחתונה

ב-15% מהמקרים, דרכי העיכול מתרחשות מתחת לרצועה של trike, ב-1% מהמקרים - במעי הדק, ב-14% - במעי הגס ובפי הטבעת.

אבחון.תשאול מדוקדק של המטופל ואנמנזה שנאספה היטב יכולים לספק מידע חשוב (טבלה 2). בנוכחות דם בצואה, חשוב לברר האם הדם מעורב בצואה (המקור נמצא גבוה) או מופרש בצורה יחסית ללא שינוי בתום יציאות, מה שאופייני יותר ל גידולים מדממים נמוך וטחורים.

שולחן 2. ערך אבחוןתסמונת כאב עם דימום ממערכת העיכול התחתונה (A. Sheptulin, 2000)

מישוש של חלל הבטן ובדיקה דיגיטלית של פי הטבעת נדרשים בכל המטופלים. בדיקה דיגיטלית של פי הטבעת, על פי הסטטיסטיקה, יכולה לזהות עד 30% מכלל גידולי המעי הגס, כולל אלו המסובכים בדימום. השלב הבא של האבחון הוא אנוסקופיה ורקטוסיגמוסקופיה, שיעילותן במחלות אונקולוגיות של המעי הגס היא 60%. בנוכחות צואה זפת, שעלולה להיות תוצאה של דימום קיבה-תריסריון וגם של דימום מ מְעִיומעי הגס הימני, שאיפה נאזוגסטרית דרך צינור ואנדוסקופיה מומלצות לשלול פתולוגיה של הקיבה והתריסריון. קולונוסקופיה היא השיטה האינפורמטיבית ביותר לאבחון פתולוגיה של המעי הגס, עם זאת, עם דימום כבד זה די קשה לבצע. אם הדימום מפסיק לפחות לזמן מה, אז בעזרת הליך זה ניתן לאבחן מגוון רחב של פתולוגיות, כולל כלי דם.

ארטריוגרפיה Mesenteric בדימום מעיים מאפשרת לך לזהות אקסטרוויזיה של הניגוד ולקבוע את הצד ואת לוקליזציה משוערת של מקור הדימום. אנגיוגרפיה היא השיטה היחידה לאבחון דימום במעי הדק, היא מאפשרת להזריק וזופרסין ישירות לעורק המדמם. אקסטרוואזציה נקבעת רק עם דימום מסיבי מספיק, אך גם בהיעדר סימנים שלה, ארטריוגרפיה יכולה לזהות פתולוגיה של כלי הדם, שהיא הגורם לדימום. סינטיגרפיה עם אריתרוציטים המסומנים ב-99 Tc, או עם טסיות המסומנות ברדיואקטיבי In, היא שיטה רגישה יותר; מקור הדימום מזוהה אפילו בעוצמה נמוכה יחסית, אך בדיקת סינטיגרפיה אורכת זמן רב ולכן היא בקושי יכולה להיחשב כשיטה אבחון חירום. שיטות ניגודיות של בדיקת רנטגן (איריגוסקופיה ואיריגוגרפיה) אינן מסוגלות לזהות את מקור הדימום, אך יכולות לסייע באבחון של גידול, דיברטיקולוזיס, אינטוסוסספציה ומחלות אחרות המסובכות על ידי דימום.

הגורמים העיקריים לדימום ממערכת העיכול התחתונה והטיפול הספציפי שלהם

אחת הסיבות השכיחות להמטוצ'זיה בחולים קשישים היא דיברטיקולוזיס במעי הגס. התדירות של פתולוגיה זו עולה עם הגיל; לאחר 70 שנה, דיברטיקולות מתגלות במהלך קולונוסקופיה בכל מטופל 10. היווצרות דיברטיקולה מתאפשרת על ידי אורח חיים בישיבה, תפקוד לקוי של המעי הגס (נטייה לעצירות), דיסבקטריוזיס במעי. דימום, לרוב מסיבי, מסבך את מהלך הדיברטיקולוזיס ב-10-30% מהמקרים. הוא האמין כי diverticula ממוקמים לעתים קרובות יותר במעי הגס היורד והסיגמואידי, אך הם מתרחשים במעי הגס הרוחבי ובחצי הימני של המעי הגס. לדימום בדיברטיקולוזיס יתכן כאבי בטן קודמים, אך לרוב הוא מתחיל בפתאומיות ואינו מלווה בכאב. יציאת הדם יכולה להיפסק מעצמה ולחזור על עצמה לאחר מספר שעות או ימים. כמעט במחצית מהמקרים הדימום מתרחש פעם אחת.

טיפול שמרני (עירוי של דם טרי, מסת טסיות דם, מתן חומצה α-aminocaproic, decynon, מתן וזופרסין לתוך העורק המזנטרי במהלך אנגיוגרפיה) יעיל ברוב החולים. בחלק מהמרפאות, לאחר אנגיוגרפיה, נעשה שימוש באמבוליזציה טרנסקטטר (A. Sheptulin, 2000). אם מתגלה מקור לדימום במהלך הקולונוסקופיה, שהיא די נדירה, ניתן לסמוך על השפעת מדדים מקומיים המוסטטיים (אלקטרוקרישה, השקיה עם קפרופר). ). אם הדימום נמשך או חוזר, יש צורך לפנות התערבות כירורגית(כריתה של המעי הגס, שנפחו קטן יותר, כך האבחנה המקומית מדויקת יותר).

בְּ פוליפים במעימדי פעם מתרחש דימום במקרים של ניתוק ספונטני של גזע הפוליפ או - לעתים קרובות יותר - עם דלקת וכיב של פני השטח שלו.

דימום עצום מהתפוררות גידול ממאיר של המעי הגסנדיר מאוד. דימום לסירוגין כרוני הוא ציין לעתים קרובות יותר בצורה של "יריקות" קטנות של דם, לפעמים מעורבב עם ריר או - עם מיקום גבוה של הגידול - עם שינוי צבע ועקביות של צואה.

דימום בעוצמה בינונית או נמוכה אפשרי עם קוליטיס לא ספציפי(קוליטיס כיבית ומחלת קרוהן), שחפת מעיים וקוליטיס זיהומית חריפה. מחלות אלה מאופיינות בכאב בבטן, לפני הופעת הדם, אשר, ככלל, מעורבב עם ריר. באבחון ובאבחנה מבדלת של דימום קוליטיס, תפקיד חשוב ממלאת קולונוסקופיה, המאפשרת לזהות הבדלים בביטויים האנדוסקופיים של מחלות בודדות. בדיקה מורפולוגית של דגימות ביופסיה של דופן המעי עוזרת להבהיר את האבחנה.

תסחיף ופקקת של כלי מיזנטריעם הנגעים הטרשתיים שלהם בקשישים, אנדרטריטיס ו דלקת כלי דם מערכתיתבחולים צעירים יותר, תסחיף מחללי הלב (עם אוטם שריר הלב, מומי לב) או מאבי העורקים (עם הנגע הטרשתי שלו) עשויים להיות הגורמים הפרעות חריפותמחזור הדם המזנטרי, נגעים איסכמייםואוטם דימומי של המעי, המתבטא בשחרור של די מספר גדולדם השתנה. דימום כזה מאופיין על ידי הביטוי הקודם תסמונת כאב, בחילות, הקאות, לפעמים - מצב קולפטואיד, וככל שהמחלה מתקדמת - עלייה בסימפטומים של שיכרון, תופעות פריטוניאליות.

באוטם דימומי של המעי הגס, בהתאם לשלב המחלה, קולונוסקופיה מגלה אזורים נרחבים של רירית בצקתית, ציאנוטית או ספוגה בדם עם דימום מוגבר, שטפי דם תת-ריריים מרובים. מאוחר יותר מופיעים כיבי דימום שטחיים, עלולים להתרחש אזורים של נמק ולאחר מכן פירוק רקמות וניקוב. עם חסימה גבוהה של החלק העליון עורק המזנטריהתקף לב אפשרי ונמק של כל המעי הדק והחצי הימני של המעי הגס; בפקקת של העורק המזנטרי התחתון, עקב נוכחותם של קולוטרלים חזקים של כלי הדם, האוטם מוגבל בדרך כלל למעי הגס הסיגמואידי.

במצבי אבחון קשים, אנגיוגרפיה שימושית מאוד - אופי ההפרעה בזרימת הדם, הלוקליזציה והיקף החסימה, ונוכחות הבטחונות נקבעים במדויק. אם יש חשד לאוטם מעי, לפרוסקופיה מספקת מידע אבחוני חשוב.

טיפול בחולים עם דימום מעי על רקע הפרעות חריפות של מחזור הדם המזנטרי, ככלל, הוא כירורגי. מאחר שדם בלומן המעי מופיע בדרך כלל בשלב של אוטם מעי, המעיד על חוסר פיצוי של מחזור הדם המזנטרי, מתבצעת כריתה של חלקים שהשתנו באופן בלתי הפיך, אשר מתווספת על ידי התערבות בכלי המזנטריים על מנת להחזיר את זרימת הדם ל החלקים הנותרים בת-קיימא (V. Saveliev ו-I. Spiridonov, 1986).

סיבה נדירה למדי לדימום מעיים היא אנגיומטוזיס דימומיהמעי הגס והמעי הדק, המתבטאים אנגיודיספלסיה, המכונה מחלה (תסמונת) רנדו-אוסלר-ובר.האבחון מקל על ידי קולונוסקופיה מודרנית ברזולוציה גבוהה, המאפשרת לזהות אפילו שינויים קטנים בתבנית כלי הדם של הרירית.

המנגיומות נימיות ומערילות ואנגיודיספלסיות של המעי הדק והגס(מומים עורקים), לפי A. Sheptulin (2000), הם הגורם לדימום מעי מסיבי ב-30% מהמקרים. מבחינה קלינית המחלה מתבטאת בעיקר בדימום מהפי הטבעת בזמן עשיית הצרכים וללא קשר לכך. עם המנגיומות מערות, דימום מסיבי אפשרי, מלווה בקריסה. לעיתים, ישנם כאבים בבטן התחתונה, המחמירים לפני הדימום. אנגיומות של פי הטבעת מתאפיינות בדחף כוזב לעשות צרכים, תחושת התרוקנות לא מלאה ולעיתים מתרחשת עצירות. אבחנה מבדלת מסיבות אחרות להמטוצ'זיה, במיוחד דימום קוליטיס לא ספציפי, שחפת מעיים, טחורים, קשה מאוד.

התפקיד העיקרי באבחון ההמונגיומות של המעי הגס מבוצע על ידי רקטוסיגמוסקופיה וקולונוסקופיה. בְּ אנדוסקופיהצבע כחלחל-סגול של רירית המעי מזוהה באזור מוגבל, היעדר כלי קיפול טיפוסיים, מורחבים, מפותלים, בולטים היוצרים מקלעת לא סדירה, המוגדרת בבירור מאזורים ללא שינוי של הרירית. ביופסיה של תצורות כאלה יכולה להוביל לדימום מסיבי, שיכול להיות קשה מאוד לעצור. השיטה העיקרית והרדיקלית ביותר לטיפול בהמנגיומות מעיים היא כירורגית, אם כי, לדברי V. Fedorov, טקטיקות הטיפול דורשות גישה דיפרנציאלית. עם התפתחות של דימום מסיבי מהמנגיומות נמוכות, M. Anichkin et al. (1981) אספו וקשרו את עורק פי הטבעת העליון, מה שעצר את הדימום, אם כי באופן זמני. עם דימום קל וחוזר מעת לעת שאינו משפיע על מצבו הכללי של המטופל, טקטיקות ציפייה מקובלות. לאחר הפסקת הדימום, ניתן להסיר אנגיומות קטנות של המעי הגס הדיסטלי על ידי כריתה חשמלית או לעבור סקלרותרפיה.

הסיבה השכיחה ביותר לדימום רקטלי היא טְחוֹרִים.יותר מ-10% מהאוכלוסייה הבוגרת סובלים מטחורים, שחרור דם טרי מהחלחולת הוא אחד התסמינים העיקריים שלו. דם ארגמן עם טחורים בדרך כלל הופך להיות מורגש בסוף פעולת עשיית הצרכים. הצואה שומרת על צבעה הרגיל. דימום עלול להיות מלווה בכאב ובתחושת צריבה בפי הטבעת, אשר מתגברים במהלך ואחרי עשיית הצרכים. לעתים קרובות, טחורים נושרים בעת מאמץ. עם דימום טחורים מסיבי, נדרש טיפול דימום פעיל. עם דימום חוזר, גליבנול מומלץ דרך הפה (1 כמוסה 4 פעמים ביום) ונרות עם תרומבין או אדרנלין. אפשר להשתמש בזריקות של תרופות טרשתיות. שיטה רדיקליתטיפולים הם סוגים שוניםכריתת טחורים. נותן תמונה קלינית דומה פיסורה אנאלית.לאבחנה מבדלת עם דימום טחורים, ככלל, די בבדיקה דיגיטלית של פי הטבעת ואנוסקופיה.

דימום משמעותי פנימה יַלדוּתעלול להיגרם על ידי כיב ברירית הדיברטיקולום של מקל.התמונה הקלינית דומה מאוד לביטויים של דלקת תוספתן חריפה, האבחנה ברוב החולים נקבעת במהלך כריתת התוספתן. בילדים בשנתיים הראשונות לחיים, הפרשה מפי הטבעת של מנת דם עם ריר (נראה כמו ג'לי פטל), בשילוב עם חרדה ובכי, היא הסימפטום העיקרי של ספיגת המעי הגס - מחלה קשהנפוץ מאוד בגיל הזה. לאבחון שלו, ולעיתים לטיפול, נעשה שימוש באיריגוסקופיה אוויר (החדרה מדודה של אוויר למעי הגס בשליטה של ​​מסך רנטגן).

תסמונת דימום במערכת העיכול מסבכת את מהלך מחלות רבות של מערכת העיכול ועלולה לגרום למוות. כל הדימום מתחלק בעיקר לדימום ממערכת העיכול העליונה, התחתונה (GIT) ודימום עם אטיולוגיה לא ידועה. לרוב, תסמונת זו מסבכת מחלות של מערכת העיכול העליונה (מעל הרצועה של טריץ). כך, בארצות הברית, מספר האשפוזים השנתי בגין דימום מקטע זה של מערכת העיכול נע בין 36 ל-102 חולים לכל 100,000 אוכלוסייה. מערכת העיכול נמצאת בתדירות כפולה אצל גברים. דימום ממערכת העיכול התחתונה בכללותו הוא הרבה פחות נפוץ. יצוין כי עקב הקדמה הנרחבת של שיטות מחקר אנדוסקופיות, ירד שיעור הדימום של אטיולוגיה לא ידועה מ-20-25% ל-1-3%, ולפי מחברים אחרים ל-5-10%. בין הגורמים לדימום ממערכת העיכול העליונה, נמצאים במקום הראשון נגעים שחוקים וכיבים של הקיבה והתריסריון (DUC), ותהליכים הרסניים בתריסריון מובילים לסיבוכים דימומיים פי שניים. שיעור התמותה של דימום במערכת העיכול העליונה נע בין 3.5-7% בארה"ב ל-14% בבריטניה, ושיעור התמותה מדימום במערכת העיכול התחתון הוא 3.6%.

יש חבויים, ככלל, דימום כרוני, במערכת העיכול ודימומים ברורים (מאסיביים).

בדימום חריף, מידת איבוד הדם יכולה להיות שונה.

במקרה של איבוד דם מסיבי, נפח הדם במחזור יורד, יש אי התאמה בין מיטת כלי דם, הורדת לחץ דם, קצב לב מוגבר, ירידה בנפח הדקות של זרימת הדם, הגורמת לעלייה בתנגודת כלי הדם ההיקפיים הכוללת עקב כלי דם מפצה, מוכלל. מנגנון פיצוי זה הוא לטווח קצר, ועם איבוד דם מתמשך בגוף, עלולות להתרחש תופעות היפוקסיות בלתי הפיכות. קודם כל, תפקוד הכבד סובל, שבו עלולים להתרחש מוקדי נמק.

בהתפתחות של כל דימום, יש להבחין בין שתי תקופות: סמויה, מרגע כניסת הדם למערכת העיכול, והכללה, המתבטאת בסימנים ברורים של איבוד דם כמו טינטון, סחרחורת, חולשה, זיעה קרה, דפיקות לב, ירידה בלחץ הדם. , מתעלף. משך המחזור הראשון תלוי בקצב ונפח הדימום ונע בין מספר דקות ליום.

דימום ממערכת העיכול העליונה

הגורמים העיקריים לדימום ממערכת העיכול העליונה מוצגים בטבלה 1.

טבלה 1. גורמים לדימום ממערכת העיכול העליונה.

גורם לדימום (אבחון)	אָחוּז
כיב בתריסריון	22,3
תריסריון שחיקתי	5,0
דלקת הוושט	5,3
דלקת קיבה, כולל דימום ושחיקה	20,4
כיב קיבה	21,3
דליות (וושט וקיבה) עם יתר לחץ דם פורטלי	10,3
תסמונת מלורי-וייס	5,2
גידולים ממאירים של הוושט והקיבה	2,9
סיבות נדירות, כולל: מום כלי דם (טלנגיאקטזיה וכו'); דיברטיקולום של מקל (בדרך כלל מתחת לגיל 25); גידולים של התריסריון והלבלב; מחלת קרוהן; הפרה של hemostasis קרישה (DIC), כולל יצירת תרופות; כיב פה; כיב בוושט.	סך הכל 7.3

נמצא כי 44% מכלל האשפוזים בגין דימום ממערכת העיכול העליונה מתרחשים בחולים מעל גיל 60, וגם שיעורי התמותה בקשישים גבוהים משמעותית. עם זאת, יש לציין שכ-80% ממקרי הדימום של מערכת העיכול העליונה חולפים באופן ספונטני או דורשים טיפול לא מסיבי.

ניתוח של גורמי התמותה בדימום במערכת העיכול העליונה מראה כי שיעורי תמותה גבוהים יותר (מ-50 עד 70%) קשורים למקרים של דימום חוזר מדליות של הוושט והקיבה. באופן כללי, דימום חוזר הוא המסוכן ביותר במונחים פרוגנוסטיים. גורמי הסיכון לדימום חוזר כוללים סימנים הניתנים לזיהוי אנדוסקופית של איום של דימום חוזר (דימום מתמשך, דליפת דם, כלי פקקת וכלי שאינו מדמם גלוי). סימנים חזותיים אלו מלווים לרוב נגעים שחוקים וכיבים של מערכת העיכול. מאמינים שסימנים אלו של דימום חשובים יותר עבור כיבי קיבה מאשר עבור כיבים בתריסריון.

סימנים אחרים שעלולים לגרום או להשפיע על תוצאת הדימום כוללים גורמים כמו גודל הכיב (כיבים ענקיים), פתולוגיה נלווית (אי ספיקת כליות, שחמת כבד, אי ספיקה כלילית חריפה, אי ספיקת מחזור כרונית, גידול, מחלות אנדוקריניות, מערכתיות).

באופן כללי, במקום הראשון עבור הגורמים לדימום (ראה טבלה 1) הוא נגעים שחיקה וכיבית של הקיבה והתריסריון. וזאת למרות ההצלחה ללא ספק בטיפול בכיב פפטי, שהושג עבור השנים האחרונות. ככל הנראה, ישנן מספר סיבות, והעיקריות שבהן הן כיבים אסימפטומטיים ושימוש לא מבוקר בתרופות נוגדות דלקת לא סטרואידיות (NSAIDs), כולל אספירין, אלכוהול ושילוב של גורמים אלו. אז זה השימוש ב-NSAIDs בחולים כיב פפטייכול לתת תמונה מחוקה של המחלה, מצד אחד, ודימום קטלני מצד שני. חשיבות לא קטנה באטיולוגיה של דימום במערכת העיכול של הישנותו בחולים עם כיב פפטי היא זיהום של חולים הליקובקטר פילורי(HP), במיוחד במקרים של מיגור HP לא שלם, כמו גם גורם חומצי-פפטי.

תקופה ברורה של דימום במערכת העיכול העליונה מתחילה בדרך כלל בהקאות של דם (דם אדום בוהק, קרישי דם כהים או הקאות "טחון קפה") או מלנה (צואה שחורה, זפתית, מריחה עם ריח מסויים ומגעיל), אך יש לשים לב. שעם דימום מסיבי ממערכת העיכול העליונה, עלול להופיע בצואה גם דם ארגמן בשפע.

יחד עם זאת, לחולה יש חרדה או עייפות, חיוורון, ירידה בלחץ הדם, טכיקרדיה, ובמקרים מסוימים, חולים עם אובדן דם חמור עלולים לסבול גם עם ברדיקרדיה הקשורה להשפעה נרתיקית. מצב המודינמי קריטי מתרחש כאשר דם אובד ברמה של 40% מהנפח הכולל של הדם במחזור הדם. במהלך תקופה זו, נוכחות הדימום כתסמונת היא מעבר לכל ספק, אך קשה הרבה יותר לקבוע את מקורו הספציפי.

השיטה העיקרית לאבחון דימום ממערכת העיכול העליונה היא הדמיה אנדוסקופית של מקום הדימום במהלך אנדוסקופיה; שיטות אחרות (צינור nasogastri, רמת החנקן השיורי בדם) הן עזר. ככלל, אבחון אנדוסקופי של דימום כיבי, במיוחד לוקליזציה קיבה, אינו קשה. המצב שונה עם גסטרופתיה, כמקורות לסיבוכים דימומיים. מבחינה אנדוסקופית, גסטרופתיה נקבעת על ידי נוכחות של מספר רב של שטפי דם תת-ריריים, אריתמה ושחיקה. שחיקה היא פגם בקרום הרירי שאינו מגיע ללוחית השרירים שלו. למעשה, רוב האנדוסקופיסטים מגדירים שחיקה כאזור של שטפי דם או פגמים רדודים ברירית עם ליבה של נמק בקוטר של לא יותר מ-3-5 מ"מ. גסטרופתיה נגרמת לעתים קרובות על ידי נטילת NSAIDs, אלכוהול ומתרחשת כתוצאה מהשפעות מלחיצות.

דימום מורחבים של הוושט והקיבה נצפה לעתים קרובות יותר מצמתים גדולים או דליות נפוצות. בהערכת המצב, אנדוסקופיסטים מתמקדים לעתים קרובות בצבע של הצמתים. הצבע האדום והכחול של צומת אחד נחשב לגורם סיכון לדימום. נקודה לבנהעל דליות עשוי להיות פקק פיברין ולהיחשב כגורם אבחנתי לדימום קודם, אך אינו מצביע על אפשרות של דימום חוזר. דליות קיבה מבודדות בקרקעית הקרקע עשויות להיות תוצאה של פקקת של וריד הטחול, המתגלה באמצעות אנגיוגרפיה. דליות בתריסריון מדממות לעיתים רחוקות.

בתסמונת מלורי-וייס, מקור הדימום הוא קרע ברירית ליד צומת הקיבה-וושטי, הנגרם מהקאות עזות המלווה בצניחת רירית הקיבה. חולים עם תסמונת זו קשורים לשימוש כרוני באלכוהול ויתר לחץ דם פורטלי.

הטיפול בחולים עם דימום ממערכת העיכול העליונה, הקשור לעתים קרובות לנגעים שחוקים וכיבים של הקיבה והתריסריון, מתבצע בשלושה שלבים.

• אמצעים דחופיםשמטרתה לזהות את מקור הדימום, לעצור אותו ולתקן הפרעות המודינמיות ומטבוליות.
• טיפול שמטרתו לשחזר את שלמות האיבר הפגוע, תוך התחשבות באטיולוגיה ופתוגנזה של המחלה הבסיסית.
• מניעת דימום חוזר, כולל טיפול רציונלי במחלה הבסיסית.

בשלב הראשון, מכלול האמצעים ההכרחיים כולל: הבטחת הפטנציה של דרכי הנשימה (מיקום בצד, מבוא צינור אף), כמו גם גישה לווריד, קביעת קבוצת דם, גורם Rh ותאימות ביולוגית. בנוסף, נלקחת מהמטופל בדיקת דם להמוגלובין והמטוקריט, נקבעת מספר היסודות שנוצרו, מצב מערכת קרישת הדם, רמות האוריאה, האלקטרוליטים והגלוקוז; לבצע בדיקות תפקודי כבד; לעקוב אחר גזי דם עורקים. עם איבוד דם משמעותי, יש צורך לשחזר את ה-BCC (עירוי של מי מלח, ואם יש סימנים של שימור נתרן בגוף, תמיסה של 5% דקסטרוז). אם יש סימנים לירידת BCC, יש לבצע עירוי תוך שעה: 500 מ"ל - 1 ליטר תמיסה קולואידית, ולאחר מכן עירוי דם של אריתרום או דם מלא (עם כמות גדולה של איבוד דם, השני עדיף ). במהלך הטיפול בנוזלים יש להקפיד שתפוקת השתן היא מעל 30 מ"ל לשעה ולהיזהר מעומס יתר בנפח. במקביל, יש לנקוט באמצעים להפסקת דימום. אם אנדוסקופיה בלתי אפשרית מסיבה כלשהי, ניתן לנסות לעצור את הדימום בשיטות טיפוליות: שטיפת קיבה עם מי קרח והחדרת תרופות נוגדות הפרשה שבנוסף להשפעה על ההפרשה, יש ביכולתם להפחית את זרימת הדם בקרום הרירי. השימוש בחוסמי ייצור חומצה מיועד במיוחד לדימום שחיקתי וכיבי. על פי נתונים עדכניים, השימוש בחוסמי קולטן H2-Histamine ומעכבי משאבת פרוטון (PPI) יכול להפחית את הסבירות לניתוח ומוות ב-20% ו-30%, בהתאמה. יעילים במיוחד הם PPIs מודרניים, המאופיינים בפעולה מהירה. בדרך כלל נותנים לחולים 40 מ"ג אומפרזול (Losek) או 50 מ"ג רניטידין (Zantac ואחרים) לווריד. השימוש בפמוטידין (קוואמטל במינון של 20 מ"ג פעמיים עד ארבע פעמים ביום, תלוי במידת איבוד הדם ובחומרת השינויים האנדוסקופיים, נותן גם השפעה טובה. במקביל לחסמי ייצור חומצה, רצוי לרשום חומרים ציטו-פרוטקטיביים: סוכרלפט (ונטר), רצוי בצורת אמולסיה לפי 2.0 גרם כל 4 שעות, תכשירי ביסמוט (דה-נול, ונטריסול וכו').

אנדוסקופיה אבחנתית וטיפולית (קרישת פלזמה של ארגון, אלקטרו-קרישה, פוטוקואגולציה בלייזר, דיאתרמוקואגולציה, גזירה, קרישה כימית עם התייבשות ועוד) משפרת משמעותית את תוצאות הטיפול בדימום ממערכת העיכול העליונה. על פי נתונים זמינים, עם דימום הנגרם משחיקה, השפעה טובה (80-90%) ניתנת על ידי עירוי תוך עורקי של וזופרסין במהלך אנגיוגרפיה וצנתור, ההשפעה פחות בולטת לאחר עירוי תוך ורידי של וזופרסין. עם דימום כיבי, ההשפעה של וזופרסין כמעט ואינה מורגשת, אולי בגלל הקליבר הגדול יותר של כלי דם מדממים. אחרת, הטיפול בדימום בגסטרופתיה אינו שונה מהמתואר לעיל.

לגבי דימום מורחבים של הוושט והקיבה, כאן התרופה המועדפת היא אנלוגי סינתטי של סומטוסטטין (אוקטראוטיד), שהחליף כעת את הווזופרסין. Octreotide (sandostatin) ניתנת במינון של 25-50 מק"ג/שעה כעירוי רציף במשך חמישה ימים. יש לזה גם השפעה יישום משולב metoclopramide ועירוי תוך ורידי של ניטרוגליצרין. צורות הטיפול העיקריות בסוג זה של דימום הן סקלרותרפיה דחופה או קשירה.

דימום בתריסריון כמעט תמיד מפסיק באופן ספונטני, ולכן לעיתים נדירות נדרשת אנדוסקופיה טיפולית, ואנגיודיספלסיה מטופלת בעיקר בטיפול קרישה אנדוסקופי בלייזר.

יש לציין כי לטיפול מלא בחולה עם דימום ממערכת העיכול העליונה, אין די לעצור את הדימום ולייצב את מצבו של החולה, יש צורך במתן טיפול רציונלי למחלה הבסיסית שגרמה לאיבוד דם. . לכן, לטיפול בתהליכי שחיקה וכיבית הקשורים ל-HP, ברור למדי שיש צורך לרשום טיפול חיסול מלא שלוקח בחשבון לא רק את ההתנגדות של HP למטרונידזול, אלא גם התנגדות פולי לתרופות אחרות. חומרים אנטיבקטריאליים. בהתבסס על תוצאות המחקרים שלנו, אנו יכולים לדבר על טיפול משולש שבועי עם ביסמוט קולואיד סובציטראט (240 מ"ג פעמיים ביום), טטרציקלין (750 מ"ג פעמיים ביום) ופוראזולידון (200 מ"ג פעמיים ביום). שבועי או, אם עמיד למטרונידזול, אפשרי טיפול מרובע של 14 יום: אומפרזול (20 מ"ג פעמיים ביום), ביסמוט קולואיד סובציטראט (240 מ"ג פעמיים ביום), טטרציקלין (500 מ"ג ארבע פעמים ביום) ומטרונידזול (500 מ"ג פעמיים ביום) יום). חיסול HP עם הטיפול הזהמגיע ל-85.7-92%.

כדי למנוע דימומים הנגרמים משימוש ב-NSAIDs בשילוב עם HP, מטופלים הממשיכים ליטול תרופות אנטי דלקתיות בהתאם להתוויות צריכים לעבור טיפול חיסול שכזה עם הכללת PPI (losek, pariet) 20 מ"ג פעמיים ביום במשטר. , עם העברה נוספת לקורס תחזוקה של PPI בחצי מינון יומי. ניתן ליטול מיסופרוסטול (200 מיקרוגרם ארבע פעמים ביום). מיזופרוסטול יעיל גם במניעת שחיקות מתח, למרות שהוא גורם לשלשולים אצל חלק מהמטופלים.

דימום ממערכת העיכול התחתונה

הגורמים השכיחים ביותר לדימום ממערכת העיכול התחתונה לפי A.A. Sheptulin (2000) הם:

• אנגיודיספלסיה של המעי הדק והגס;
• דיברטיקולוזיס במעי (כולל דיברטיקולום של מקל);
• גידולים ופוליפים של המעי הגס;
• גידולים של המעי הדק;
• מחלת מעי דלקתית כרונית;
• קוליטיס זיהומיות;
• שחפת מעיים;
• טחורים וסדקים אנאליים;
• גופים זרים ופציעות מעיים;
• פיסטולות אבי העורקים;
• הלמינתיאזות.

הגיל הממוצע של חולים עם דימום ממערכת העיכול התחתונה גבוה מזה של חולים עם דימום ממערכת העיכול העליונה. בעשורים האחרונים חלה ירידה קלה בשיעורי התמותה מדימום חריף ממערכת העיכול התחתונה, מה שקשור בעיקר לשיפור באבחון הדימום עקב שימוש בקולונוסקופיה ואנגיוגרפיה, המאפשרים לבחור באלגוריתם אופטימלי לניתוח או טיפול אנגיוגרפי.

בדומה לדימום במערכת העיכול העליונה, 80% מכל האפיזודות של דימום במערכת העיכול התחתון נעצרים באופן ספונטני, ו-25% מהחולים שמפסיקים לדמם חווים הישנות. בניגוד לדימום GI עליון, רוב הדימום GI תחתון הוא סמוי או מינורי, לסירוגין ואינו מצריך אשפוז.

מבין כל הגורמים לעיל לדימום ממערכת העיכול התחתונה, השכיחים ביותר (30%) הם שטפי דם מהמנגיומות מערות ואנגיודיספלסיות של הקרום הרירי של המעי הדק והגס (מומים עורקים מסוג I, II ו-III). במקום השני דיברטיקולוזיס (17%), וב-5-10% מהמקרים בחולים עם דימום ממערכת העיכול התחתונה לא ניתן לקבוע את הסיבה לדימום.

בדיברטיקולוזיס, דיברטיקולום מדמם נמצא בדרך כלל יותר בצד השמאלי של המעי הגס. לעתים קרובות יותר, דימום מתרחש עם דיברטיקוליטיס וטראומה לכלי הדם. מידת איבוד הדם עלולה להיות מסוכנת עבור קשישים.

תהליכי גידול לעיתים נדירות גורמים לדימום חריף, הם גורמים בעיקר לאיבוד דם כרוני, סמוי ולמחסור בברזל. דימום סמוי מלווה גם בקוליטיס כיבית ומחלת קרוהן לעתים קרובות יותר, שכן עם פתולוגיה זו כלים גדוליםבדרך כלל אינם פגומים.

דימום עם טחורים הוא לעתים קרובות קל, אך במקרים מסוימים עשוי להיות איבוד דם מסיבי, הדורש אמצעים כירורגיים דחופים.

דימום מפרק מתבטא לעיתים קרובות כחריף, ללא כאבים ומתבטא בדם אדום בוהק ללא שינוי (המטוצ'זיה) בצואה, אם כי מלנה עלולה להתרחש גם אם מקור הדימום ממוקם במעי הדק. יתרה מכך, ככל שהדם בהיר יותר, כך מוקד הדימום רחוק יותר. תמונה דומה נצפית לעתים קרובות באנגיודיספלסיה. אבחון דיפרנציאליבמקרים אלה, הוא מבוצע בדרך כלל על בסיס קולונוסקופיה או אנגיוגרפיה. בתהליכים ניאופסטיים, מרפאת הדימום, ככלל, מיוצגת על ידי דימום חלש לסירוגין וצואה עם תגובה חיובית לדם סמוי. עם טחורים פנימיים, לרוב נעדר כאב, ודימום יכול להיות בצורת זרזיף של דם ארגמן, או שהוא יכול להתבטא בנוכחות של דם על נייר טואלט או סביב הצואה, אך לא מעורבב עם צואה, השומרת הצבע הרגיל שלו. באופן כללי, כאשר יש סימני דימום, תוכן המעי שומר על צבעו התקין, הדבר מעיד על מיקום נמוך של מקור הדימום (במגזר הרקטוסיגמואידי). דימום עם טחורים מופיע לעתים קרובות בעת מאמץ או בעת העברת צואה קשה. תמונה דומה אופיינית גם לחולים עם דימום מסדקים אנאליים, אך במקרה זה היא מלווה לרוב בתסמונת כאב חדה. בנוסף, אותם תסמינים עשויים ללוות פוליפים בפי הטבעת וקרצינומה של פי הטבעת. בהקשר זה, חולים עם תסמינים אלו חייבים בהכרח לעבור אנוסקופיה וסיגמואידוסקופיה.

דימום, שמקורו הוא הדיברטיקולום של מקל, נצפה לעתים קרובות יותר בילדות. זהו דימום נטול כאבים שעלול להופיע בדם גירי או אדום בוהק, המתואר באופן קלאסי כצואת "ג'לי דומדמניות". גם כאן הכל תלוי ברמת המיקום של הדיברטיקולום. האבחנה נעשית על בסיס מחקרי רדיואיזוטופים, אשר, עם זאת, נותנים לעתים קרובות גם תוצאות שליליות כוזבות וגם חיוביות כוזבות.

מחלות דלקתיותהמעי מאפיין את תסמונת הכאב, אשר, ככלל, מקדימה דימום. הדם בחולים אלו מתערבב בדרך כלל עם הצואה, אשר משנה את צבעה, מאחר שמקור הדימום נמצא לעתים קרובות יותר מעל המעי הגס הרקטוסיגמואידי. במקביל, נמצאו סימנים נוספים למחלה, כגון שלשול, טנסמוס וכו'. קוליטיס זיהומית הנגרמת על ידי פלורת מעיים פתוגנית יכולה להיות מיוצגת לעיתים קרובות גם על ידי שלשול דמי, אך במקרה זה, לעיתים נדירות נצפה איבוד דם משמעותי. האבחנה במקרה זה מבוססת על סיגמואידוסקופיה עם ביופסיה ותרבית צואה.

אם הנגע במעיים הוא איסכמי באופיו, יש כאב קוליקי בחלל הבטן, לרוב בצד שמאל, ואחריו מאוחר יותר (תוך יום) שלשול דמי. עבור סוג זה של דימום, אובדן דם מינימלי אופייני, דימום מסיבי פחות נפוץ. האבחנה נעשית בדרך כלל על ידי צילום רנטגן וקולונוסקופיה עם ביופסיה.

חשיבות רבה באבחון דימום ממערכת העיכול התחתונה הם המידע המתקבל במהלך איסוף האנמנזה ובדיקה אובייקטיבית של המטופל. תפקיד משמעותי ממלא תורשה עמוסה, מועברת וקיימת פתולוגיה כרונית (מחלות אונקולוגיותבחולה ובקרובי משפחה, כולל פוליפוזיס משפחתי של המעי הגס, דלקת כבד, שחמת הכבד, פתולוגיה אורוגנית), כמו גם תנאי חיים ועבודה, מגע עם בעלי חיים וכו'.

בדיקה של המטופל מאפשרת לנו לעתים קרובות להסיק מספר מסקנות, למשל, נוכחות של טלנגיאקטזיות מרובות על העור והריריות מעידה על כך שהן קיימות גם בדופן המעי. בנוסף, חשוב לקחת בחשבון את הסימפטומים של אנמיה קיימת של חוסר ברזל פוסט-דמורגי, כאבי בטן, שלשולים, אנורקסיה, ירידה במשקל או נוכחות של מסות מוחשות בחלל הבטן. קולונוסקופיה חשובה לאין ערוך באבחון של דימום ממערכת העיכול התחתונה, ובמקרים של איבוד דם מתקדם, מוצגת לחולים אנגיוגרפיה.

עם זאת, למרות העובדה שכרגע קיים ארסנל עשיר של אמצעים טכניים, אין לשכוח שיטות מחקר פשוטות, אך אינפורמטיביות למדי הזמינות בכל תנאי - בדיקה דיגיטלית של פי הטבעת, שיכולה לענות על שאלות רבות, במיוחד בפי הטבעת הפתולוגית. לא פלא שזה ברשימה אמצעי אבחוןעם דימום ממערכת העיכול התחתונה, הליך זה מגיע ראשון. בנוסף לאמצעים לעיל (אנוסקופיה, סיגמואידוסקופיה, קולונוסקופיה עם ביופסיה, אנגיוגרפיה), אין לשכוח את הצורך ללמוד צואה לדם סמוי עם בנזידין (לאחר הכנה קפדנית של המטופל). במקרים מסוימים, מחקרי רדיואיזוטופים, טומוגרפיה ממוחשבת ואבחון MRI מסייעים בביצוע האבחנה הנכונה.

ב-80% מהמקרים דימום חריף ממערכת העיכול התחתונה נפסק מעצמו או במהלך אמצעים טיפוליים שמטרתם לטפל במחלה הבסיסית. הטיפול היעיל ביותר לדימום דיברטיקולרי ואנגיודיספלסטי הם: צנתור סלקטיבי עם מתן תוך עורקי של וזופרסין; טרנסקטטר אמבוליזציה של עורקי המעי; קרישת אלקטרו ולייזר אנדוסקופית; סקלרותרפיה. עם טחורים, ניתן להשתמש בשיטות כגון טיפול מקומי (בנרות) של כלי דם; תמיסת 10% של סידן כלורי נקבעת דרך הפה (כף אחת ארבע עד חמש פעמים ביום). עם דימום מסיבי, ניתן להשתמש בטמפונדה פי הטבעת. עם דימום חוזר, טיפול כירורגי מצוין. עם טחורים פנימיים, במקרים מסוימים, טיפול טרשתי עם varicocid, ethoxyscleron וסוכנים אחרים נקבע. חשיבות רבה במניעת דימומים חוזרים ניתנת לטיפול בתסמונת עצירות כרונית בחולים אלו.

בהתחשב בעובדה שדימום ממערכת העיכול התחתונה הוא הרבה יותר סמוי ומלווה בכרוני אנמיה מחוסר ברזל, יש צורך בכל מקרה לבצע את האבחנה של אובדן דם סמוי ותיקון הטיפולי שלהם בזמן. הנוכחות ברוב החולים עם אובדן דם כרוני של פתולוגיה משולבת של מערכת העיכול (דלקת קיבה אטרופית כרונית, דיסבקטריוזיס במעיים), תת תזונה עם מחסור בוויטמין, ובמקרים מסוימים שימוש לרעה באלכוהול, יוצרת צורך בטיפול מורכב, שעדיף לבצעו. החוצה באמצעות משולב תרופות. במקרה זה, התרופה המועדפת היא Ferro-Folgamma (המכילה 100 מ"ג של ברזל סולפט נטול מים או 37 מ"ג ברזל, חומצה פולית(5 מ"ג), ציאנוקובלמין (10 מק"ג) ו חומצה אסקורבית(100 מ"ג). שילוב מוצלח של מרכיבים אלו בצורת מינון אחת יוצר תנאים לספיגה היעילה ביותר של ברזל ותיקון תהליכים פתולוגיים. בנוסף, נוכחות שמן לפתית כנשא בתכשיר מגינה על רירית הקיבה מפני ההשפעה המעצבנת של הברזל, שיש לה חשיבות רבה במקרה של נזק נלווה.

המינונים ומשך הטיפול נבחרים בנפרד על פי מעבדה ו אינדיקטורים קליניים. בדרך כלל התרופה נרשמה 1 כמוסה פעמיים עד שלוש פעמים ביום.

בכל מקרה, הטיפול בחולים עם דימום במערכת העיכול צריך להיות מקיף ולקחת בחשבון את המאפיינים האישיים של החולים ומחלות נלוות.

לשאלות ספרות נא לפנות לעורך

I. V. Maev, דוקטור למדעי הרפואה, פרופסור
א.א סמסונוב, דוקטור למדעי הרפואה
G. A. Busarova, מועמד למדעי הרפואה
נ.ר.אגאפובה
MGMSU, מוסקבה

- זוהי יציאת דם מכלי דם שנשחקו או שניזוקו פתולוגית לתוך לומן של איברי העיכול. בהתאם לדרגת איבוד הדם ולוקליזציה של מקור הדימום, הקאות של צבע "שטחי קפה", צואה זפת (מלנה), חולשה, טכיקרדיה, סחרחורת, חיוורון, זיעה קרה, הִתעַלְפוּת. המקור נקבע תוך התחשבות בנתונים של FGDS, אנטרוסקופיה, קולונוסקופיה, סיגמואידוסקופיה, לפרוטומיה אבחנתית. ניתן לעצור דימום באופן שמרני או כירורגי.

מידע כללי

דימום במערכת העיכול הוא הסיבוך השכיח ביותר של מגוון רחב של מחלות אקוטיות או כרוניות של מערכת העיכול, המהווה סכנה פוטנציאלית לחייו של החולה. מקור הדימום יכול להיות כל חלק ממערכת העיכול - הוושט, הקיבה, הדק והקיבה. המעי הגס. לפי תדירות ההופעה בניתוחי בטן, דימום במערכת העיכול נמצא במקום החמישי לאחר דלקת התוספתן חריפה, דלקת כיס המרה, דלקת הלבלב ובקע חנוק.

גורם ל

עד כה תוארו יותר ממאה מחלות שעלולות להיות מלוות בדימום במערכת העיכול. ניתן לחלק על תנאי את כל שטפי הדם ל-4 קבוצות: דימום עם נגעים של מערכת העיכול, יתר לחץ דם פורטלי, נזק לכלי דם ומחלות דם.

דימום המתרחש עם נגעים של מערכת העיכול עשוי להיות עקב כיב קיבה או כיב פפטי 12p. מעיים, דלקת הוושט, ניאופלזמות, דיברטיקולה, בקע היאטלי, מחלת קרוהן, לא ספציפית קוליטיס כיבית, טחורים, פיסורה אנאלית, הלמינתיאזות, פציעות, גופים זרים וכו'. דימום על רקע יתר לחץ דם פורטלי, ככלל, מתרחש כאשר דלקת כבד כרוניתשחמת הכבד, פקקת של ורידי הכבד או מערכת ורידי השער, פריקרדיטיס מכווצת, דחיסה של וריד השער על ידי גידולים או צלקות.

דימום המתפתח כתוצאה מנזק לכלי הדם יכול להיות קשור אטיולוגית ופתוגנטית לדליות של הוושט והקיבה, periarteritis nodosa, זאבת אדמנתית מערכתית, סקלרודרמה, שיגרון, אנדוקרדיטיס ספטית, אוויטמינוזיס C, טרשת עורקים, רנדו-אוסלרוזיס, מחלת רנדו-אוסלר. כלי מיזנטרי ואחרים

דימום מתרחש לעתים קרובות עם מחלות של מערכת הדם: המופיליה, לוקמיה חריפה וכרונית, דיאתזה דימומית, אוויטמינוזיס K, hypoprothrombinemia, וכו '. גורמים המעוררים ישירות פתולוגיה יכולים להיות נטילת אספירין, NSAIDs, קורטיקוסטרואידים, שיכרון אלכוהול, הקאות, מגע עם כימיקלים, מתח פיזי, לחץ וכו'.

פתוגנזה

מנגנון התרחשות של דימום במערכת העיכול עשוי לנבוע מהפרה של שלמות הכלים (עם שחיקתם, קרע של הקירות, שינויים טרשתיים, תסחיף, פקקת, קרע של מפרצת או דליות, חדירות מוגברת ושבריריות של נימים) או שינויים במערכת המוסטזיס (עם טרומבוציטופתיה וטרומבוציטופניה, הפרעות במערכת קרישת הדם). לעתים קרובות, הן המרכיבים כלי הדם והן ההמוסטסיולוגיים מעורבים במנגנון התפתחות הדימום.

מִיוּן

בהתאם למחלקת מערכת העיכול, המהווה את המקור לדימום, ישנם דימומים מהחלקים העליונים (וושט, קיבה, תריסריון) ומחלקים תחתונים של מערכת העיכול (מעי דק, מעי גס, טחורים). יציאת הדם מהחלקים העליונים של מערכת העיכול היא 80-90%, מהתחתון - 10-20% מהמקרים. בהתאם למנגנון האטיופתוגנטי, מבדילים בין שטפי דם כיביים ולא כיביים במערכת העיכול.

על פי משך הזמן, דימום חריף וכרוני נבדלים; לפי חומרת הסימנים הקליניים - ברורים ונסתרים; לפי מספר הפרקים - בודדים וחוזרים. לפי חומרת איבוד הדם, יש שלוש דרגות של דימום. דרגת אורמאופיין בקצב לב - 80 לדקה, לחץ דם סיסטולי - לא נמוך מ-110 מ"מ כספית. אמנות, מצב משביע רצון, בטיחות ההכרה, סחרחורת קלה, משתן תקין. פרמטרים של דם: Er - מעל 3.5x1012 / l, Hb - מעל 100 גרם / ליטר, Ht - יותר מ -30%; גירעון BCC - לא יותר מ-20%.

עם דימום בינוני, קצב הלב הוא 100 פעימות לדקה, הלחץ הסיסטולי הוא בין 110 ל-100 מ"מ כספית. אמנות, התודעה נשמרת, העור חיוור, מכוסה זיעה קרה, משתן מופחת במידה מתונה. בדם, ירידה בכמות Er ל-2.5x1012 / ליטר, Hb - עד 100-80 גרם / ליטר, Ht - עד 30-25%. הגירעון של BCC הוא 20-30%. יש לחשוב על דרגה חמורה עם דופק של יותר מ-100 פעימות. תוך דקות מילוי ומתח חלשים, לחץ דם סיסטולי נמוך מ-100 מ"מ כספית. אמנות, עייפות של המטופל, חולשה, חיוורון חמור, אוליגוריה או אנוריה. מספר אריתרוציטים בדם נמוך מ-2.5x1012/ליטר, רמת Hb מתחת ל-80 גרם/ליטר, Ht פחות מ-25% עם מחסור ב-BCC של 30% או יותר. דימום עם אובדן דם מסיבי נקרא בשפע.

תסמינים

המרפאה של דימום במערכת העיכול מתבטאת בסימפטומים של איבוד דם, בהתאם לעוצמת הדימום. המצב מלווה בחולשה, סחרחורת, עוני בעור, הזעה, טינטון, טכיקרדיה, יתר לחץ דם עורקי, בלבול ולעיתים עילפון. כאשר מערכת העיכול העליונה נפגעת, מופיעות הקאות דם (hematomesis) שנראות כמו "שטחי קפה", אשר מוסבר במגע של דם עם חומצה הידרוכלורית. עם דימום רב במערכת העיכול, להקאה יש צבע ארגמן או אדום כהה.

אַחֵר סימן היכרשטפי דם חריפים ממערכת העיכול הם צואה זפת (מלנה). נוכחות של קרישים או פסים של דם ארגמן בצואה מעידה על דימום מהמעי הגס, פי הטבעת או התעלה האנאלית. תסמינים של דימום משולבים עם סימנים של המחלה הבסיסית. יכול להיות שיש כאב מחלקות שונותמערכת העיכול, מיימת, תסמיני שיכרון, בחילות, דיספאגיה, גיהוקים ועוד. דימום סמוי ניתן לזהות רק על סמך סימני מעבדה - אנמיה ותגובת צואה חיובית לדם סמוי.

אבחון

בדיקת המטופל מתבצעת על ידי כירורג בטן, מתחילה בבירור יסודי של האנמנזה, הערכת אופי ההקאות והצואה ובדיקה דיגיטלית של פי הטבעת. שימו לב לצבע העור: נוכחות של טלנגיאקטזיות, פטכיות והמטומות על העור עשויות להצביע על דיאתזה דימומית; צהובות של העור - על בעיות במערכת הכבד והרב או דליות של הוושט. מישוש הבטן מתבצע בזהירות, על מנת למנוע דימום מוגבר במערכת העיכול.

מתוך אינדיקטורים מעבדה, אריתרוציטים, המוגלובין, המטוקריט, טסיות דם נספרים; מחקר של קרישה, קביעת רמת הקריאטינין, אוריאה, בדיקות כבד. בהתאם למקור החשוד לדימום, ניתן להשתמש בשיטות רדיולוגיות שונות באבחון: רדיוגרפיה של הוושט, רדיוגרפיה של הקיבה, איריגוסקופיה, אנגיוגרפיה של כלי מיזנטרי, צליאקוגרפיה. הכי מהיר ו שיטה מדויקתבדיקה של מערכת העיכול היא אנדוסקופיה (וושט, גסטרוסקופיה, קולונוסקופיה), המאפשרת לזהות אפילו פגמים שטחיים ברירית ומקור ישיר לדימום במערכת העיכול.

כדי לאשר דימום ולזהות את הלוקליזציה המדויקת שלו, נעשה שימוש במחקרי רדיואיזוטופים (סינטיגרפיה של מערכת העיכול עם תאי דם אדומים מסומנים, סינטיגרפיה דינמית של הוושט והקיבה, סינטיגרפיה סטטית של המעי וכו'), MSCT של איברי הבטן. יש להבדיל בין הפתולוגיה לבין דימום ריאתי ואף-לוע, שעבורו נעשה שימוש בצילום רנטגן ובדיקה אנדוסקופית של הסמפונות והאף.

טיפול בדימום במערכת העיכול

החולים נתונים לאשפוז מיידי מחלקת כירורגיה. לאחר הבהרת הלוקליזציה, הסיבות ועוצמת הדימום, נקבעות טקטיקות טיפול. עם איבוד דם מסיבי, עירוי דם, עירוי וטיפול המוסטטי מתבצע. טקטיקות שמרניות מוצדקות במקרה של דימום, שהתפתח על בסיס הפרה של דימום; נוכחות של מחלות ביניים קשות (אי ספיקת לב, מומי לב וכו'), תהליכים סרטניים בלתי ניתנים לניתוח, לוקמיה חמורה.

במקרה של דימום מדליות של הוושט, עצירתו האנדוסקופית יכולה להתבצע על ידי קשירה או טרשת של הכלים שהשתנו. על פי האינדיקציות, הם פונים לעצירה אנדוסקופית של דימום קיבה תריסריון, קולונוסקופיה עם electrocoagulation או שבבים של כלי דימום. במקרים מסוימים, נדרשת בקרה כירורגית של דימום במערכת העיכול.

אז, עם כיב קיבה, פגם דימום נתפר או כריתה חסכונית של הקיבה. עם כיב תריסריון מסובך על ידי דימום, התפירה של הכיב מתווספת עם כריתת גזע ופילורופלסטיקה או כריתת אנטרום. אם הדימום נגרם על ידי קוליטיס כיבית לא ספציפית, מתבצעת כריתה תת-טואלית של המעי הגס עם הטלת איליאו וסיגמוסטומה.

תחזית ומניעה

הפרוגנוזה לדימום במערכת העיכול תלויה בסיבות, במידת איבוד הדם והרקע הסומטי הכללי (גיל החולה, מחלות נלוות). הסיכון לתוצאה שלילית הוא תמיד גבוה ביותר. מניעה היא מניעה וטיפול בזמן של מחלות שעלולות לגרום לדימום.

דימום במערכת העיכול אינו מחלה עצמאית, אלא סיבוך של מחלות רבות של מערכת העיכול. יש לספק עזרה עם דימום במערכת העיכול במהירות ובמלאה ככל האפשר, שכן מדובר בסיבוך אדיר, ב מקרים חמוריםזה יכול להוביל למוות.

גורמים לדימום במערכת העיכול

דימום במערכת העיכול נגרם כתוצאה מנזק לדופן מערכת העיכול, הכולל כלי דםאו נימים קטנים בכל אחד מהמקטעים שלו. הגורמים השכיחים ביותר לדימום במערכת העיכול הם:

• כיב בקיבה ובתריסריון;
• טְחוֹרִים;
• גידולים, גם שפירים (פוליפוזיס) וגם ממאירים (סרטן) בכל חלק של מערכת העיכול;
• דליות של הוושט;
• סדקים בקרום הרירי של הוושט;
• סדקים אנאליים;

דימום במערכת העיכול בילדים נגרם לרוב כתוצאה מטראומה לוושט או בקיבה, כולל צריבה כימיתומחלה דימומית של היילוד.

סוגי דימום במערכת העיכול

יש להבחין בין דימום במערכת העיכול ממערכת העיכול העליונה, הכוללת את הוושט והקיבה, לבין החלק התחתון, המורכב מהמעיים.

משך דימום במערכת העיכול יכול להיות:

• סינגל (אפיזודי);
• חוזרים (מתחדשים מעת לעת);
• כרוני (קבוע).

לפי טופס:

• חַד;
• כְּרוֹנִי.

לפי אופי הביטוי:

• מוּסתָר;
• מְפוֹרָשׁ.

תסמינים של דימום במערכת העיכול

התסמינים הכלליים של דימום במערכת העיכול דומים לאלו של איבוד דם באופן כללי. אלה כוללים חיוורון של העור, חולשה, טינטון, זיעה קרה, טכיקרדיה, קוצר נשימה, סחרחורת, זבובים מול העיניים, הורדת לחץ דם. כאב, או עלייה בכאב הקיים, אינו מאפיין דימום במערכת העיכול.

אופי הדם המופרש עצמו תלוי באיזה חלק במערכת העיכול התרחשה הפגיעה בשלמותו של כלי הדם, ובהאם דימום זה נסתר או ברור.

ראשית, בואו נתמקד בדימום ברור במערכת העיכול.

דימום במערכת העיכול ממערכת העיכול העליונה מתבטא בהקאות דמיות (המטמזיס). הקאות עשויות להכיל דם ללא שינוי, האופייני לדימום מהוושט, או להיראות כמו שאריות קפה, אם התרחש דימום בקיבה, מראה אופייניזה מגיע מהדם שקרש תחת פעולת חומצה הידרוכלורית. עם זאת, דימום עורקי קיבה בעל עוצמה ניכרת עשוי להופיע גם כהקאה עם דם ללא שינוי, מכיוון שלדם אין זמן להיקרש.

דימום במערכת העיכול מהמעי הדק ו המעי הגסיכול להתבטא הן בצורה של הקאות "שטחי קפה" והן בצורה של מלנה - שלשול דמיבעל עקביות דמוית זפת וצבע שחור. מלנה עשויה להימשך מספר ימים לאחר הפסקת הדימום במערכת העיכול העליונה, צואה מזפת תשתחרר ככל שהתוכן עובר דרך המעיים.

אם מתרחש דימום במערכת העיכול התחתונה (מעי גס, פי הטבעת, פי הטבעת), אז הוא מתבטא בצואה מדממת (המטוצ'זיה). במקרה זה, הצואה מכילה תערובת של דם ארגמן ללא שינוי, לעיתים בכמויות משמעותיות. עם זאת, לעיתים יכולה להופיע צואה דמית גם בדימום משמעותי במעי הדק, כאשר בשל כמות הדם הגדולה, תוכן המעי הדק נע במהירות רבה.

דימום סמוי במערכת העיכול מתגלה כאשר מחקר מעבדהצואה ו מיץ קיבה. דימום סמוי ממערכת העיכול העליונה עשוי להיראות כמו תערובת של פתיתים שחורים בקיא, בכל שאר המקרים הוא בלתי נראה לעין בלתי מזוינת, ומתבטא רק מאפיינים נפוציםאנמיה גוברת.

אין הבדל מיוחד בביטוי של דימום במערכת העיכול אצל ילדים ומבוגרים, רק אנמיה אצל ילדים מתפתחת הרבה יותר מהר, ובשל יכולות הפיצוי הנמוכות יותר של הגוף, ההשלכות עלולות להיות מסוכנות יותר.

עזרה ראשונה לדימום במערכת העיכול

אם מתרחש דימום חריף, העזרה הראשונה לדימום במערכת העיכול היא כדלקמן:

• התקשר לאמבולנס בהקדם האפשרי;
• השכיבו את המטופל לישון מיד;
• לא לכלול צריכת חומרים כלשהם למערכת העיכול, לרבות מים, תרופות ומזון;
• שים שקית קרח על הבטן;
• לספק גישה לאוויר צח בחדר שבו שוכב המטופל;
• הקפידו על מעקב מתמיד אחריו עד הגעת האמבולנס, מבלי להשאיר אחד.

עזרה ראשונה לדימום במערכת העיכול בילדים אינה שונה מזו של מבוגרים. חשוב לספק לילד שקט, וזה קצת יותר קשה מאשר למבוגר, במיוחד אם הילד קטן. אם ככל הנראה דימום במערכת העיכול בילדים נגרם כתוצאה מטראומה, יש צורך לנסות במדויק ככל האפשר לקבוע את הגורם הטראומטי (חפץ חד, חומר כימי).

חירום עזרה רפואיתבמקרה של דימום במערכת העיכול, הדבר תלוי בעיקר בעוצמת הדימום ובאופיו וכן במצבו של החולה. במקרה של דימום בעוצמה משמעותית, עם דם ארגמן (עורקי), ואי אפשר לעצור אותו תוך זמן מסוים באמצעים קונבנציונליים, המטופל נלקח למחלקה לכירורגיה דחופה.

טיפול בדימום במערכת העיכול

הטיפול בדימום במערכת העיכול, בהתאם לאופיו, מתבצע באמצעים כירורגיים או שמרניים.

עם דימום בעוצמה ניכרת, אם לא ניתן לעצור את איבוד הדם, הם פונים לטכניקות החייאה וניתוח חירום. לפני הניתוח, רצוי למלא לפחות חלקית את נפח הדם האבוד, שעבורו מתבצע טיפול עירוי, על ידי עירוי תוך ורידימוצרי דם או תחליפי דם. במקרה של סכנת חיים, יתכן ניתוח חירום ללא הכנה כזו. ניתן לבצע את הניתוח הן בשיטה הקלאסית הפתוחה והן בשיטה האנדוסקופית (FGS, לפרוסקופיה, סיגמואידוסקופיה, קולונוסקופיה), בהתאם להתוויות. טיפול כירורגי בדימום במערכת העיכול מורכב מקשירת ורידי הוושט והקיבה, הטלת סיגמוסטומה, כריתה של חלק מהקיבה או המעיים, קרישה של הכלי הפגוע וכו'.

טיפול שמרני בדימום במערכת העיכול מורכב מהאמצעים הבאים:

• החדרת חומרים המוסטטיים;
• פינוי דם ממערכת העיכול על ידי החדרת צינור אף וניקוי חוקנים (אם הדימום אינו ממערכת העיכול התחתונה);
• חידוש איבוד דם;
• תמיכה במערכות גוף חיוניות;
• טיפול במחלה הבסיסית שהובילה לדימום.

סרטון מיוטיוב על נושא המאמר: