תסמונת שטראוס טעינה. דלקת כלי דם ראשונית מערכתית וריאה

לציטוט:צ'וחלין א.ג. ראשוני מערכתי ו דלקת כלי דם ריאתית// RMJ. 2001. מס' 21. ש' 912

מכון מחקר לריאות, משרד הבריאות של הפדרציה הרוסית

מכון מחקר לריאות, משרד הבריאות של הפדרציה הרוסית

עםהכנס הקטגורי בנושא המינוח של דלקת כלי דם מערכתית התקיים בשנת 1992 בצ'פל היל (ארה"ב) ומילא תפקיד גדול בהשגת הסכמה על הסיווג, הקריטריונים האבחוניים ושיטות הטיפול של דלקת כלי דם ראשונית. מומחים מאירופה ומאמריקה דנו במאפיינים ההיסטופתולוגיים והאימונולוגיים של דלקת כלי דם מערכתית ראשונית, והשוו אותם עם מגוון ביטויים קליניים. בספרות הרפואית בשפה הרוסית, נושא זה נדון על ידי E.M. טארייב ותלמידיו. בשנים האחרונות הוא נחשב במונוגרפיה של א.ל. Nasonova et al. (1999).

מאמר זה מנתח את הספרות העדכנית ואת הנתונים הקליניים שלנו בנושא דלקת כלי דם ריאתית, שבה כלים קטנים מעורבים בתהליך הדלקתי. בקבוצה מיוחדת של דלקת כלי דם, על פי המינוח של מחלות ראומטיות, מבחינים בפוליאנגיטיס מיקרוסקופית, גרנולומטוזיס של וגנר ותסמונת Churg-Strauss. בצורה מורחבת, הסיווג נשקל והוצע ליישום מעשי רחב על ידי האגודה האמריקאית לראומטולוגיה (1994).

Rackemann and Greene (1939) דיווחו לראשונה שהם צפו בחולים עם צורה מיוחדת של polyarteritis nodosa, שהתאפיינה בהתקפי אסטמה של הסימפונות ותכולה גבוהה של אאוזינופילים. מהלך האסתמה הסימפונות היה חמור, מה שאפשר לכותבים לזהות וריאנט קליני ספציפי של המחלה, מה שמעיד על הפרוגנוזה הבלתי חיובית שלה. בשנת 1951, ג'יי צ'ורג ול. שטראוס כללו חולים עם אסתמה של הסימפונות, אאוזינופיליה ודלקת כלי דם מערכתית (תסמונת צ'ורג-שטראוס) תחת הכותרת של polyarteritis nodosa. הם תיארו את השינויים האנטומיים העיקריים שהתבטאו בשינוי דופן כלי הדם ושינויים מערכתיים חוץ-וסקולריים. תשומת לב מיוחדת בתיאור נזק לרקמות מערכתיות ניתנה לנמק של דופן כלי הדם, אקסודט אאוזינופילי, שינויים פיברינואידים בקולגן ושגשוג של תאי אפיתל ותאי ענק עם היווצרות גרנולומה. מאפיינים אנטומיים והיסטולוגיים אלה של התהליך הפתולוגי אפשרו לכותבים לייחד קבוצה מיוחדת של מחלות מערכתיות, שאותן הם כינו כגרנולומה אלרגית, תוך שימת דגש על שתי אלה. מאפיינים מחלה מערכתית: אאוזינופיליה ותהליך גרנולומטי.

נעשו ניסיונות רבים לאפיין ולסווג דלקת כלי דם מערכתית. לפיכך, ליבוב תיאר קבוצת חולים עם דלקת כלי דם ריאתית וגרנולומטוזיס. שינויים מורפולוגיים ברקמת הריאה מגוונים, אך שינויים בכלי הדם תופסים מקום מרכזי. לדפנות כלי הדם מסתננים נויטרופילים ואאוזינופילים (אנגייטיס), הארכיטקטורה של פרנכימה הריאה מופרעת עקב תהליכים נמקיים וגרנולומטיים. השלב החשוב הבא בפיתוח הנושא של דלקת כלי דם מערכתית היה הכנסת קביעת נוגדנים עצמיים ציטופלסמיים אנטי-נויטרופיליים (ANCA) לאבחון מעבדתי.

בכנס בצ'פל היל זוהתה קבוצה של דלקת כלי דם מערכתית ראשונית עם נגע ראשוני של מערכת הנשימה. קבוצה זו כללה גרנולומטוזיס של Wegener, Polyangiitis מיקרוסקופית ותסמונת Churg-Strauss. התהליך הדלקתי הגרנולומטי מאופיין במעורבות ב תהליך פתולוגיכלי דם בגודל קטן ובינוני (נימים, ורידים, עורקים, עורקים), כמו גם זיהוי של נוגדני ANCA בחולים.

אם בספרות הרפואית בשפה הרוסית נדונו גרנולומטוזיס של Wegener, פוליאנגיטיס מיקרוסקופית (E.L. Nasonov) בפירוט מספיק, אזי תסמונת Charge-Strauss מוזכרת כאחת הצורות של וסקוליטיס מערכתית ראשונית. נסיבות אלו גרמו למחבר, בעת ניתוח צורות של דלקת כלי דם מערכתית ראשונית, להתעכב בעיקר על תסמונת Churg-Strauss.

תסמונת Charge-Strauss

קריטריוני סיווג לביטויים קליניים תסמונת Charge-Strauss (CHS)כוללים שישה ביטויים עיקריים: אסטמה, אאוזינופיליה > 10%, מונו- או פולינוירופתיה, חדירות ריאתיות נדיפות, סינוסיטיס, אאוזינופיליה של רקמות חוץ-וסקולריות (American College of Rheumatology, 1990). אם למטופל יש ארבעה מתוך ששת הסימנים הללו, אז רגישות אבחנתיתעולה על 85%, סגוליות - 99.7%. המקום המרכזי תפוס על ידי אסתמה הסימפונות, המאפשרת לרופא לנווט בין ביטויים אחרים של דלקת כלי דם מערכתית. טבלה 1 מסכמת את המשמעות האבחנתית של ביטויים מסוימים של SS.

מוֹרפוֹלוֹגִיָה

שינויים פתולוגיים ברקמת הריאה לא נחקרו מספיק. קוטין וקורדייה נותנים כמה נתונים על שינויים פתולוגייםבפרנכימה הריאה. שינויים אלה נפוצים ומשתנים; הבולטים שבהם הם שינויים נמקיים והיווצרות חללים. בכלי דם רבים מתגלים קרישי דם ואזורי דימום; בשלבים מאוחרים יותר, צמיחת יתר של ציטריות. רקמת חיבור. שינויים היסטולוגיים ב-SSSS מאופיינים בשילוב של גרנולומה נמקית, וסקוליטיס של כלי דם קטנים ובינוניים והתפתחות של דלקת ריאות אאוזינופילית. לחולים שלא טופלו בסטרואידים יש חדירות אאוזינופיליים נרחבים, בעיקר אינטרסטיציאליים ופריוסקולריים.

שינויים פתולוגיים ברקמת הריאה לא נחקרו מספיק. Cottin ו-Cordier מספקים מעט נתונים על שינויים פתולוגיים בפרנכימה הריאות. שינויים אלה נפוצים ומשתנים; הבולטים שבהם הם שינויים נמקיים והיווצרות חללים. בכלי דם רבים מתגלים קרישי דם ואזורי דימום, בשלבים מאוחרים יותר מתגלה ריבוי של רקמת חיבור צלקת. שינויים היסטולוגיים ב-SSSS מאופיינים בשילוב של גרנולומה נמקית, וסקוליטיס של כלי דם קטנים ובינוניים והתפתחות של דלקת ריאות אאוזינופילית. לחולים שלא טופלו בסטרואידים יש חדירות אאוזינופיליים נרחבים, בעיקר אינטרסטיציאליים ופריוסקולריים.

מאפיין מגדיר נוסף של כלי דם סיסטמי ראשוני ב-SSES הוא שינויים מורפולוגיים בדפנות כלי הדם. עורקים וורידים קטנים מעורבים בתהליך, לחדירת תאים לדפנות כלי הדם, להופעת אאוזינופילים ותאי ענק יש ערך אבחון דיפרנציאלי. התגובה הדלקתית נמצאת בשלבים שונים של התפתחותה, ולכן, בנוסף לתגובות פאזה חריפות, תוצאותיהן נצפו בצורה של שינויים טרשתיים ציקטריים בכלי הדם וברקמת הריאה.

את התמונה המורפולוגית משלימים שינויים בסימפונות ובסמפונות, האופייניים לאסטמה של הסימפונות. לדופן הסימפונות חודרים אאוזינופילים, הרירית בצקתית, שרירים חלקים נמצאים במצב של היפרטרופיה, יש מטפלזיה של תאי גביע, יש עיבוי משמעותי של קרום הבסיס, פקקים ריריים נוצרים בלומן של הקטע הטרמינל דרכי הנשימה. לרקמת הריאה הבין-סטיציאלית, כמו גם לחלל הבין-אלוויאולרי, חודרים לימפוציטים, תאי פלזמה והיסטיוציטים.

ביופסיה טרנסברונכיאלית מספקת לרוב חומר מספיק לבדיקה היסטולוגית, ורק במקרים נדירים מומלצת ביופסיית ריאה פתוחה. מאפיינים מורפולוגיים אופייניים של דלקת כלי דם בולטות חדירות של קירות כלי דם קטנים על ידי אאוזינופילים. סימן חשוב לדלקת כלי דם מערכתית ראשונית הוא זיהוי גרנולומה נמקית. ניתן לזהות שינויים אלו על ידי בדיקת העור והרקמות התת עוריות.

אבחון דיפרנציאלי של SChS מתבצע עם גרנולומטוזיס של Wegener, תסמונת היפראוזינופילית, פוליארקיטיס נודוסה, פוליאנגיטיס מיקרוסקופית; זה לא קשה אם ניקח כבסיס את הביטויים הקליניים של דלקת כלי דם מערכתית ראשונית. עם זאת, ההבדל המורפולוגי מציג קשיים מסוימים בהבחנה של דלקת כלי דם קרובה בביטוייהם. הגדול ביותר ערך אבחונייש דלקת כלי דם נמקית, דלקת ריאות אאוזינופילית, גרנולומטוזיס חוץ-וסקולרית, שהן פתוגנומוניות ל-SS. לכן, עם גרנולומטוזיס של Wegener, אין הסתננות אינטנסיבית על ידי אאוזינופילים, בעוד היווצרות של חלל נמק אספטי אופיינית יותר לשלביו המוקדמים, ועם SS, זה אפשרי רק בשלבים מתקדמים של המחלה. גרנולומה חוץ-וסקולרית אינה מתרחשת בפוליארטריטיס נודוסה, ומעורבות ריאות אינה ביטוי מוביל בדלקת כלי דם זו. האבחנה המבדלת בין דלקת ריאות אאוזינופילית כרונית ל-SSHS קשה יותר, שכן חדירת הריאות על ידי אאוזינופילים קרובה מאוד מבחינה מורפולוגית. המשימה מסובכת גם על ידי העובדה שבדלקת ריאות אאוזינופילית כרונית, ניתן לזהות ביטויים של דלקת כלי דם חמורה בינונית. עם זאת, גרנולומטוזיס נמק מתרחש רק ב-SS.

תמונה קלינית

לנהם ואחרים. מְתוּאָר שלושה שלבים של הקורס הקליני של SS. גורמים רבים יכולים להשפיע על המהלך הטבעי של המחלה, במיוחד טיפול תרופתי. IN מקרים טיפוסייםהמחלה מתחילה בביטויים של נזלת אלרגית, אשר לעתים קרובות מסובכת על ידי גידולים פוליפים של רירית האף ותוספת של סינוסיטיס ואסטמה של הסימפונות. השלב הראשון של המחלה יכול להימשך מספר שנים, והעיקרי תסמונת קליניתהיא אסטמה של הסימפונות. השלב השני מאופיין בתכולה מוגברת של אאוזינופילים בדם ההיקפי ובנדידתם המובהקת לרקמות. בשלב זה נוצרת חדירת אאוזינופילית כרונית של הריאות ו מערכת עיכול. השלב השלישי של המחלה מאופיין בהתקפים תכופים וחמורים של אסתמה הסימפונות והופעת סימנים של דלקת כלי דם מערכתית. מרווח הזמן בין הופעת הסימפטומים של אסתמה הסימפונות וכלי דם הוא בממוצע שלוש שנים (יש מקרה שתואר בספרות כשהוא היה 50 שנה). הוא האמין שככל שהמרווח הזה קצר יותר, כך הפרוגנוזה של מהלך ES לא חיובית יותר. המחלה יכולה להתבטא בכל גיל, אך לעתים קרובות יותר סימנים של דלקת כלי דם מערכתית מתרחשים בעשור הרביעי או החמישי לחיים. נשים חולות פי 3 יותר מגברים. על פי מחקרים אפידמיולוגיים, חולים עם גרנולומטוזיס של Wegener שכיחים יותר בפרקטיקה הקלינית מאשר חולים עם SS.

אסטמה של הסימפונות- אחת התסמונות העיקריות של דלקת כלי דם מערכתית ראשונית זו; ככלל, הביטויים הקליניים שלו מתרחשים בקבוצת הגיל המבוגרת יותר. מהלך המחלה הופך מיד לחמור, ומאלץ את הרופאים לעשות זאת דייטים מוקדמיםלרשום קורטיקוסטרואידים מערכתיים. החמרות המחלה הן תכופות, מבוקרות בצורה גרועה על ידי נטילת מינונים מתונים של סטרואידים, הרופאים נאלצים להגדיל אותם כל הזמן. ההפוגות מצטמצמות, עוצמת וחומרת הביטויים הקליניים של אסתמה הסימפונות גדלים. צורות דומות של אסתמה הסימפונות מטופלות כקשות (ממאירות). עם הופעת סימנים של דלקת כלי דם מערכתית, חומרת אסתמה הסימפונות עלולה לרדת; להכללה של התהליך קודמת תקופה חום ממושך, שיכרון חמור עם ירידה במשקל הגוף.

מאפיין קליני נוסף של מהלך האסתמה הסימפונות הוא הופעת חדירות ריאתיות. הם מתועדים בשני שליש מהחולים, מה שהופך את האבחנה של תסמונת Charge-Strauss לסביר יותר. הסתננות לריאות יכולה להתפתח בשלבים שונים של המחלה: במהלך הופעת התקפי החנק הראשונים או כבר בתקופת התמונה הקלינית המפותחת של דלקת כלי דם מערכתית. באבחון הסתננות יש חשיבות מכרעת לשיטות רנטגן לבדיקת איברים. חזה. הסתננות הן חולפות בטבען, יכולות להתפשט לכלל אונת ריאות, אך לעתים קרובות יותר ממוקמים בכמה פלחים. הם נסוגים במהירות כאשר רושמים גלוקוקורטיקוסטרואידים, אשר ניתן להשתמש בהם כדי לבצע אבחנה של SS. הצורה והלוקליזציה של מסתננים יכולים להיות מגוונים מאוד; במקרים בהם הם ממוקמים באופן סימטרי לאורך הפריפריה, יש צורך להבדיל אותם מדלקת ריאות אאוזינופילית כרונית. הסתננות נודולריות וממוקמות דו-צדדית, בניגוד לגרנולומטוזיס של Wegener, מסובכות לעתים רחוקות על ידי היווצרות של חלל אספטי. הסתננות עשויות להיות מפוזרות, מתפשטות דרך רקמת הריאה הבין-סטילית; בלוטות לימפה נפוחות הן נדירות.

עם כניסתה של טומוגרפיה ממוחשבת לפרקטיקה הקלינית, האפשרויות באבחון של דלקת כלי דם ריאתית התרחבו משמעותית. היא אפשרה לדמיין חדירות פרנכימאלית, לרוב בדומה לתופעת ה"זכוכית הטחונה", הממוקמת בעיקר בפריפריה. בעזרת טומוגרפיה ממוחשבת, שינויים בצינורות הסימפונות, שקירותיהם מעובים, מזוהים היטב; במקומות מסוימים הם מורחבים עד להיווצרות ברונכיאקטזיס. לחלק מהחולים יש גושים ברקמת הריאה. תשומת הלב מופנית לשינויים בכלי הדם, אשר מזוהים טוב יותר על ידי טומוגרפיה ממוחשבת ברזולוציה גבוהה (הם נראים מורחבים, עם קצוות מחודדים). ממצאים רדיולוגיים אלו מתואמים עם חדירת אאוזינופילית של דפנות כלי הדם והתפשטותו לרקמת הביניים.

נזלת אלרגיתמופיעה ביותר מ-70% מהחולים עם SS. התמונה הקלינית של המחלה מתחילה לעתים קרובות עם ביטויים של נזלת, אשר מסובכת על ידי התפתחות של פוליפים ברירית האף, חדירת אאוזינופילים וסינוסיטיס אאוזינופילית. עם זאת, בניגוד לגרנולומטוזיס של Wegener, כאשר תהליכים נמקיים בחלק המחיצה של האף מובילים לנקב שלו ולהתפתחות של "אף אוכף", תהליכים כאלה הם חריגים למדי ב-SS.

התמונה הקלינית של דלקת כלי דם מערכתית מאופיינת בפולימורפיזם גדול של ביטויים. יש שלב מיוחד של המחלה ב-SSc עם סימנים של דלקת כלי דם מערכתית. בדרך כלל, סימנים כלליים כגון חום, מיאלגיה, ארתרלגיה מצטרפים לביטויים של אסטמה של הסימפונות ונזלת אלרגית, ומתרחשת ירידה במשקל. באופן כללי, התמונה הקלינית של SSES דומה לביטויים של polyarteritis nodosa, אך אין סימנים לנזק לכליות. לנהם ואחרים. סיכם את נתוני הספרות שדיווחו על סיבות המוות ב-ES. סיבוכים מהלב (אי ספיקת לב מתקדמת), שבץ דימומי וניקוב במערכת העיכול הגיעו במקום הראשון, בעוד אסטמה ושאר ביטויים של אי ספיקת נשימה לא שלטו בתמונה הקלינית בשלב של ביטויים מתקדמים של דלקת כלי דם מערכתית. בקבוצת המטופלים שהראו סימנים של אי ספיקת כליות, היה צורך באבחון דיפרנציאלי עם polyarteritis nodosa.

אם הביטויים של נזלת אלרגית ואסתמה של הסימפונות שולטים בתמונה הקלינית של SES בתחילת המחלה, אז בצורות מסובכות של המחלה, סימנים של אי ספיקת לב או שבץ מוחי באים ראשון. גרנולומות אאוזינופיליות יכולות להיות מקומיות בשריר הלב, מה שמוביל לפגיעה בתפקוד ההתכווצות של שריר הלב. לִהַבִיס כלי דם כליליים, המתרחש כתוצאה מתהליך מערכתי דלקתי בכלי הדם, עלול לגרום למוות פתאומי בקטגוריה זו של חולים. עַל נזק לשריר הלבצוין כבר בסדרת התצפיות שהוצגו על ידי Churg & Strauss. פעילות הלב עשויה להשתפר במהלך תקופת הטיפול המוצלח עם גלוקוקורטיקוסטרואידים וציקלופוספמיד. הספרות מתארת חולים שעברו בהצלחה השתלת לב עקב נזק חמור לשריר הלב ב-SS. מומלץ לערוך מחקרים אלקטרו-ואקוקרדיוגרפיים קבועים בחולים עם דלקת כלי דם. לעתים קרובות הם מראים סימנים רגורגיטציה מיטרלי, ערך פרוגנוסטי הוא זיהוי של תהליך סיבי מפוזר בשריר הלב. מידע אבחוני זה נחוץ לא רק כדי לציין את העובדה ששריר הלב מעורב בתהליך הדלקתי, אלא הוא ממלא תפקיד חשוב בבחירת שיטות טיפול נאותות ובהכנת פרוגנוזה אינדיבידואלית למהלך המחלה. קרום הלב עשוי להיות מעורב בתהליך הדלקתי, אשר עם פגיעה בצדר והצטברות של exudate בחלל שלו, יוצר תמונה של polyserositis. האנדוקרדיום מעורב לעתים רחוקות בתהליך הדלקתי, עם זאת, ישנן תצפיות קליניות בספרות המדווחות על פיברוזיס אנדוקרדיול.

פגיעה במערכת העצביםנצפתה ביותר מ-60% מכלל החולים עם SS. נוירופתיה היקפית באה במקום הראשון: מונו-נוירופתיה, פולינורופתיה דיסטלית, פולינורופתיה א-סימטרית נצפית לעיתים רחוקות. ביטויים אלה מבוססים על חדירת כלי אפינאור עם לימפוציטים, אימונוגלובולינים, כולל IgE, כמו גם רכיבים משלימים, קומפלקסים חיסוניים. תהליכים אימונופתולוגיים בכלי האפינאורל תומכים בתפיסה של דלקת כלי דם מערכתית. לעיתים רחוקות רדיקולופתיה, נוירופתיה עצב אופטי. לכל חולה רביעי לערך יש סימנים לפגיעה במערכת העצבים המרכזית: מהפרעות בתחום הרגשי ועד לשבץ דימומי, אוטם מוחי ותופעות אפילפטיות. יש צורך לציין את האפשרות לפתח תגובות שליליות ממערכת העצבים המרכזית בתגובה לטיפול מתמשך בקורטיקוסטרואידים או ציטוסטטים, שלעיתים די קשה להבדיל מהתסמינים של וסקוליטיס.

נזק לכליותעם ES אינם תכופים, ואם הם מתרחשים, אז הם, ככלל, אינם מבוטאים. אז, ב-polyarteritis nodosa, גלומרולונפריטיס נמק עם פקקת סגמנטלית היא דומיננטית, והפרוגנוזה של החולים תלויה בביטויים אלה. ב-SES, לפגיעה בלב ובכלי המוח, אך לא בכליות, יש ערך פרוגנוסטי. עם זאת, אפילו עם צורה זו של וסקוליטיס, נצפים פרוטאינוריה, המטוריה, לחץ עורקי מערכתי מוגבר וסימנים ראשוניים של אי ספיקת כליות. Guillevin וחב' חקרו ספציפית את הנושא הזה, הם ביצעו ביופסיה של כליה תוך-חייתית, ובאחוז גבוה מהמקרים זוהתה גלומרולונפריטיס סגמנטלית, שהתאמתה לגילוי נוגדנים perinuclear (P-ANCA). עם נזק לכליות, חלחול בין-סטיציאלי אאוזינופילי, גרנולומה ודלקת כלי דם של כלי הכליה מתפתחים לעתים רחוקות.

מעורבות של מערכת העיכול היא בעיה קלינית שכיחה יחסית בחולים עם SS. דלקת כלי דם וחדירה אאוזינופילית יכולה להוביל לאיסכמיה ובהמשך לנקב של הקיבה או דופן המעי. יש צורך להדגיש מחדש את ההשפעה השלילית האפשרית של טיפול בגלוקוקורטיקוסטרואידים, העלול לגרום להיווצרות כיב קיבה חריף ולדימום לאחר מכן. סיבוכים אלה עשויים להיות סיבה ישירהמוות של חולים עם דלקת כלי דם.

נגעים בעורעם SChS הם תכופים למדי ויכולים להתבטא אפילו במהלך הופעת המחלה. השכיחות ביותר ביטוי עורעם צורה זו של דלקת כלי דם - הופעת ארגמן כואבת עם לוקליזציה דומיננטית גפיים תחתונות. גושים תת עוריים ממוקמים בעיקר על הראש והזרועות. עם זאת, יש להדגיש כי אין שינויים ספציפיים בעור בקטגוריית מטופלים זו. פולימורפיזם של תסמיני העור יכול לבוא לידי ביטוי באוטם עור, פריחות בולוסיות, מקולריות, פפולאריות או אורטיקריאליות. צורות שונות של נגעים בעור נופלות בשלב של ביטויים קליניים מתקדמים של דלקת כלי דם מערכתית.

פוליארתרלגיה ודלקת פרקיםנצפה בערך בכל חולה שני עם SS, במיוחד במהלך שיא של וסקוליטיס מערכתית. פוליארתרלגיה מלווה לעתים קרובות במיאלגיה. אם מיאלגיה היא ביטוי שכיח יחסית של דלקת כלי דם מערכתית, אז פולימיוזיטיס כמעט ולא נצפה בחולים עם SS. באבחון המחלה מיוחסת חשיבותה של ביופסיית שריר, שכן היא יכולה לספק מידע אובייקטיבי למדי על דלקת כלי דם מערכתית.

סיבוכים עינייםעם צורה זו של דלקת כלי דם נדירים. בספרות, ישנן תצפיות נפרדות של חולים עם ES שפיתחו עיוורון עקב איסכמיה של עצב הראייה.

ל לוקליזציות נדירותגרנולומה מתייחסת מערכת האורגניטליתוערמונית, שגרמה להתפתחות של אנוריה ואורופתיה חסימתית. בחלק מהחולים מתוארים מקרים של אנמיה המוליטית אוטואימונית ומקרים של פקקת, תרומבואמבוליזם.

בפרקטיקה של ילדים, צורה זו של דלקת כלי דם מערכתית היא נדירה ביותר. תצפיות נפרדות על התפתחות SS בנשים במהלך ההריון מתוארות; טיפול שנקבע עם תרופות קורטיקוסטרואידים הבטיח הפוגה יציבה ולידה מוצלחת. עם זאת, תצפיות מתוארות כאשר היה צורך לבצע לידה מלאכותית עקב מותו של העובר.

אבחון מעבדה

אאוזינופיליה בדם היקפי היא אחד הסימנים החיוניים של SS. מספר האאוזינופילים עולה על 1.5x109/l (במונחים יחסיים >10%), הגבולות של אחוז האאוזינופילים נעים בין 11 ל-77%. ספירת האאוזינופילים הגבוהה והתמונה הקלינית של התקפי אסטמה הופכים את האבחנה של SSc לסבירות יותר. עם מינוי גלוקוקורטיקוסטרואידים, תכולת האאוזינופילים בדם ההיקפי יורדת מהר מאוד לרמה נורמלית, ועלייתם יכולה להיחשב כסימן להחמרה מתחילה של וסקוליטיס מערכתית. במחקר מתגלה גם אאוזינופיליה שטיפה ברונכואלוואולרית. במהלך הטיפול בגלוקוקורטיקוסטרואידים, כפי שהוזכר לעיל, מתרחשת ירידה מהירה במספר האאוזינופילים בדם ההיקפי, כמו גם נסיגה של דלקת ריאות אאוזינופילית, עם זאת, סוג תאים זה ממשיך להתמיד בחלק המכתשי של נוזל השטיפה. אחוז גבוה של אאוזינופילים נמצא גם במחקר של exudate pleural.

אאוזינופיליה

מושך תשומת לב סך IgE גבוהעם זאת, הספציפיות של אינדיקטור זה עבור SES נמוכה.

תשומת לב מיוחדת באבחון מעבדתי של דלקת כלי דם ניתנת לגילוי נוגדני ANCA. התוכן המוגבר של נוגדנים מזוהה ביותר מ-67% מהחולים. יש להדגיש כי נוגדנים עצמיים ציטופלסמיים אנטי-נויטרופילים (ANCA) הם סוג של נוגדנים המכוונים נגד אנטיגנים ציטופלזמיים של נויטרופילים פולימורפו-גרעיניים, בעיקר פרוטאינז-3 (PR3) ומיאלופרוקסידאז (MPO). בבדיקת אימונופלואורסצנטי עקיפה מבחינים בין נוגדנים ציטופלזמיים (C-ANCA) לנוגדנים פרי-גרעיניים (P-ANCA). ב-SS, המאפיין ביותר הוא זיהוי של נוגדנים perinuclear (P-ANCA) עם פעילות antimyeloperoxidase, נוגדנים ציטופלזמיים (C-ANCA) מתגלים פחות. בחולים עם גרנולומטוזיס של Wegener, רמות גבוהות יותר של נוגדנים עם ספציפיות אנטי-פרוטאזית (AR3) מתגלים לעתים קרובות יותר; עם polyangiitis מיקרוסקופי לעתים קרובות יותר להגדיר ריכוזים גבוהיםנוגדנים perinuclear (P-ANCA); הם אינם מזוהים בחולים עם polyarteritis nodosa. ניתן אבחון סרולוגי חשיבות רבהלא רק בחלוקה צורות קליניותדלקת כלי דם מערכתית, אלא גם בהערכת יעילות הטיפול.

מבדיקות מעבדה אחרות מיוחסת חשיבות לחקר תגובת שקיעת אריתרוציטים, המואצת בקטגוריה זו של חולים, אשר בשילוב עם היפראוזינופיליה ותכולה מוגברת של אימונוגלובולין מסוג E, יש לה ערך אבחנתי. לעיתים רחוקות מתגלה אנמיה, ניתן לקבוע קומפלקסים של מערכת החיסון וגורם שגרוני.

ביסוס עובדת היפראוזינופיליה, עלייה ברמת סך IgE ונוגדנים perinuclear עם פעילות antimyeloperoxidase (P-ANCA) יש חשיבות מהותית באבחון מעבדתי של SS.

אבחון

לנהם ואחרים. מפותח קריטריונים לאבחון עבור SSהכוללים אסטמה של הסימפונות, היפראוזינופיליה > 10% וביטויים מערכתיים של דלקת כלי דם כאשר שני איברים או יותר מעורבים מחוץ לריאה בתהליך הפתולוגי. הקריטריונים הללו נוספו בשנים האחרונות על ידי בדיקות חיוביות לנוגדני ANCA. עם זאת, אבחון עם בהירות לכאורה של התסמונת נותר קשה. Churg & Strauss דיווחו על תצפיות על חולים ללא טיפול בגלוקוקורטיקוסטרואידים, מה שאפשר להם לתאר את המהלך הטבעי של המחלה כאשר הביטויים הקליניים שלה לא שונו על ידי טיפול הורמונלי. בפרקטיקה הקלינית המודרנית, חולים עם אסתמה הסימפונות מקבלים כבר בשלבים המוקדמים של המחלה קורטיקוסטרואידים בשאיפה, ובמקרים של מהלך חמור, מערכתי תרופות הורמונליות. לטקטיקות כאלה של ניהול חולים יש השפעה משמעותית על ביטויי ES. במצב הזה תשומת - לב מיוחדתיש לתת לחולים עם אסתמה חמורה של הסימפונות, עם ההתקפים התכופים שלה ומהלך המחלה הלא יציב. תסמונת הגמילה מגלוקוקורטיקוסטרואידים עלולה לעורר את הפיכת המחלה לשלב של ביטויים מערכתיים של וסקוליטיס וירידה ביעילות הטיפול ההורמונלי, שהגיע כתוצאה מההתנגדות שהתפתחה אליהם. בפרקטיקה הקלינית מתוארות צורות משולבות של דלקת כלי דם, אשר גם מסבכת את האבחנה של SS. לכן, האבחנה המבדלת קשה בחולים עם היפראוזינופיליה של אטיולוגיה אחרת.

גורמים סיבתיים

מטבע הדברים, נשאלת השאלה לגבי הגורמים הסיבתיים המובילים להתפתחות SES. מאז ומתמיד ניתנה תשומת לב רבה לקשר של מחלות זיהומיות קודמות ולהתפתחות של דלקת כלי דם מערכתית ראשונית. מחברי ההשערה הזיהומית יוצאים מהעובדה שווירוסים וחיידקים יכולים לתרום לפגיעה בתאי האנדותל, ייצור מוגבר של קומפלקסים חיסוניים וביטוי של גנים ציטוקינים האחראים לייצור מולקולות דבק. תהליך ההגברה של אנטיגנים עצמיים כמו פרוטאינז-3 (PR3) קשור לאנטיגנים חיידקיים. לפיכך, הופעת נוגדנים מסוג ANCA קשורה לתהליך אוטואימוני.

התיאוריה הוויראלית של התרחשות דלקת כלי דם תמיד נשארה באור הזרקורים. דלקת כלי דם קשורה לעתים קרובות עם התמדה של נגיפי הפטיטיס B ו-C, כמו גם עם וירוס כשל חיסוני מסוג 1. נוגדני HBV נמצאים לעתים קרובות ב-SS, אך קשה לשפוט קשר סיבתי; נוטה יותר להאמין שמדובר בתהליכים פתולוגיים עצמאיים.

התפיסה המבוססת על העובדה של הקמת ייצור מוגבר של נוגדנים ממחלקת ANCA קיבלה את התפוצה הגדולה ביותר. קבוצה זו של נוגדנים עצמיים מכוונת נגד אנטיגנים ציטופלזמיים שונים. בציטופלזמה של נויטרופילים נמצא: myeloperoxidase, elastase, cathepsin G, ליזוזומים, lactoferrin, defensins, azurosidin ותרכובות אחרות. עם זאת, רק נוגדנים ציטופלסמיים אנטי-נויטרופיליים (C-ANCA), נוגדנים פר-גרעיניים (P-ANCA) ונוגדנים בעלי סגוליות מיאלופרוקסידאז ופרוטאינז-3 הם בעלי ערך אבחנתי. הם קשורים לעלייה בחדירות של ממברנות נויטרופילים, והם נחשבים כסמנים ביולוגיים של דלקת כלי דם. מנגנון היווצרותם נותר לא מובן. קיים קשר בין יצירת מולקולות דביקות, פגיעה בתאי האנדותל מחד, וייצור מוגבר של נוגדנים אנטי-נויטרופילים (ANCA). פותח מודל ניסיוני המשחזר את הסינתזה המוגברת של ANCA. תרכובות המכילות סיליקון, כאשר מוכנסות לגוף של בעלי חיים, מעוררות יצירת נוגדנים אנטי-נויטרופילים. ההנחה היא שתהליך זה מתווך באמצעות פעילות דלקתית של נויטרופילים. תפקיד חשוב הוא נטייה גנטית להיווצרות תגובות דלקתיות של כלי דם המתרחשות בהשתתפות נוגדנים אנטי-נויטרופילים. לפיכך, נמצא שעם מחסור במעכב טריפסין, מתרחשת היווצרות מוגברת של ANCA עם סגוליות לפרוטאינז-3.

הנטייה לתגובות אלרגיות במשפחות שבהן יש חולים עם דלקת כלי דם מערכתית מאשרת גם את התפקיד של נטייה תורשתית למצבים פתולוגיים מסוג זה. התפתחות של SS נצפתה לאחר אימונותרפיה או חיסון ספציפיים (Guillevin וחב'). ההנחה היא שהתפתחות תגובות שליליות התרחשה עקב גירוי אנטיגני על ידי אלרגנים או אנטיגנים חיידקיים של מערכת החיסון בחולים עם אסתמה של הסימפונות.

התיאור של SChS בחולים עם אסתמה של הסימפונות אשר טופלו ב-zafirlukast ראוי לתשומת לב מיוחדת. מעכבי קולטן לויקוטריאן (zafirlukast) שימשו לאחרונה בטיפול באסטמה של הסימפונות. ה-American Pharmacopoeia דיווח על שמונה חולים שפיתחו HF לאחר נטילת zafirlukast (1999). עם זאת, טבעה של דלקת כלי הדם נותרה לא ברורה, מכיוון שלמטופלים שנטלו תרופה זו היה מהלך חמור של אסתמה הסימפונות. לכן, מטבע הדברים, עלתה השאלה האם חולים אלו חלו בתחילה בדלקת כלי דם, שהתבטאה בירידה במינון האחזקה של גלוקוקורטיקוסטרואידים מערכתיים. לאחרונה התקבלו דיווחים בודדים שלאחר נטילת תרופה נוספת מסוג זה (מונטלוקסט), התפתחו גם תסמינים של דלקת כלי דם מערכתית. נכון להיום, לא מומלץ לרופאים לרשום מינונים גבוהים של תרופות אלו באסתמה קשה, במיוחד באותם מקרים קליניים בהם יש חשד ל-HF. בעת ניתוח סיפורי המקרה של חולים עם אסתמה של הסימפונות עם התפתחות של תגובות שליליות לנטילת zafirlukast, תשומת הלב הופנתה לעובדה שרובם הראו סימנים של קרדיומיופתיה מורחבת.

טיפול ופרוגנוזה של SS

הפרוגנוזה ל-SS יכולה להיות גרועה אם החולים אינם מקבלים טיפול הולם. קודם כל, אם טיפול עם גלוקוקורטיקוסטרואידים מערכתיים, המסייעים במהירות וביעילות, אינו נקבע בזמן. המינון ההתחלתי די גדול והוא 1 מ"ג/ק"ג פרדניזולון ליום, לאחר מכן (חודש לאחר תחילת הטיפול) הוא מופחת במהירות. מהלך הטיפול בגלוקוקורטיקוסטרואידים מיועד ל-9-12 חודשים.

מומלץ לבצע מעקב קפדני אחר מצבם הקליני של החולים, בהתבסס על העובדה ש-SChS נמנה עם כלי הדם הסיסטמיים. כולם צריכים להיות במוקד תשומת הלב של הרופא. ביטויים אפשרייםמחלות: מערכת העצבים המרכזית והפריפריאלית, דרכי הנשימה העליונות והתחתונה, מערכת הלב וכלי הדם, מערכת העיכול, אורוגניטל, ראייה וכו'. מחקרים חוזרים ונשנים של דם היקפי מבוצעים ומעקב אחר רמת האאוזינופילים וקצב שקיעת אריתרוציטים. אין המלצות ברורות לניטור דינמי של רמת ה-ANCA, שזוכה לחשיבות כה רבה באבחון ראשוני של דלקת כלי דם. הפוגה קלינית מתמשכת ופרמטרים מעבדתיים חיוביים מאפשרים לעבור למשטר מתחלף של גלוקוקורטיקוסטרואידים. עם זאת, בפרקטיקה הקלינית ישנם חולים המפתחים עמידות לטיפול בקורטיקוסטרואידים, מה שמוביל בסופו של דבר להחמרה של המחלה.

ניתן להשיג אופטימיזציה של טיפול אנטי דלקתי על ידי מתן משולב של גלוקוקורטיקוסטרואידים וציקלופוספמיד . האחרון נקבע בשיעור של 2 מ"ג לק"ג משקל גוף ליום. הטיפול מיועד לשנה; יש להתאים את המינון של cyclophosphamide בהתאם לתפקוד הכלייתי ולספירת הדם הלבנה.

בהחמרה חמורה של SChS, יש צורך לבצע פלזמפרזיס ; השימוש בו קשור לירידה בתופעות הלוואי המתפתחות עקב מינונים גבוהים של גלוקוקורטיקוסטרואידים וציקלופוספמיד. בהחמרות מסכנות חיים של דלקת כלי דם מערכתית ראשונית, זה הצביע על ביצוע טיפול בדופק עם מתילפרדניזולון (15 מ"ג/ק"ג IV ניתן במשך שעה אחת למשך 3-6 ימים). כמה מחברים השתמשו בהצלחה בשילוב של methylprednisolone ו-cyclophosphamide בצורה של טיפול בדופק (Cottin, Cordier).

גורם פרוגנוסטי למהלך ולתוצאה של SES הוא נזק רב לאיברים; הפרוגנוזה לא חיובית במיוחד כאשר הלב והכליות מעורבים בתהליך של דלקת כלי דם מערכתית. לדוגמה, Guillevin et al. פרוגנוזה גרועה כוללת חולים שהפרוטאינוריה היומית שלהם עולה על 1 גרם ליום וקריאטינין בסרום הוא יותר מ-140 מיקרומול/ליטר. גורמים לא חיוביים מבחינה פרוגנוסטית כוללים פגיעה במערכת העצבים המרכזית ובמערכת העיכול. עם זאת, יש להדגיש כי הפרוגנוזה של המהלך והתוצאת של ES השתפרה באופן משמעותי כאשר קטגוריית חולים זו נוהלה בטיפול משולב עם גלוקוקורטיקוסטרואידים וציקלופוספמיד. ההוראה העיקרית בניהול המודרני של דלקת כלי דם מערכתית ראשונית נותרה העיקרון אבחון מוקדםמחלות ומניעת סיבוכים זיהומיים ויאטרוגניים. רוב סיבוך מסוכןהיא התפתחות של דלקת ריאות, גורם אטיולוגישזה לרוב Pneumocystis carini. לחולים בטיפול משולב עם גלוקוקורטיקוסטרואידים וציקלופוספמיד מומלץ ליטול טרימתופרים/סולפאמתוקסאזול 960 מ"ג ליום שלוש פעמים בשבוע למניעת דלקת ריאות.

דלקת כלי דם אחרת הקשורה ל-ANCA

הגישות הטיפוליות לטיפול בחולים עם SS אינן שונות בהרבה מאלה בגרנולומטוזיס של Wegener ופוליאנגיטיס מיקרוסקופית. עם זאת, לתמונה הקלינית של כל אחת מצורות אלה של דלקת כלי דם מערכתית ראשונית יש מספר תכונות.

כך, עם גרנולומטוזיס של וגנראחד הסימנים המובילים הוא התבוסה של איברי אף אוזן גרון. אופייני לצורה זו של דלקת כלי דם היא התפתחות של "אף אוכף", המתרחשת עקב תהליך נמק עם לוקליזציה בחלק הסחוסי של האף. גרנולומות מתגלות ברקמת הריאה ביותר מ-85% מהחולים. יש להדגיש כי הלוקליזציה שלהם יכולה להיות מגוונת מאוד. עם זאת, עם גרנולומטוזיס של Wegener, גם אצל אותם חולים שיש להם סימנים של נזק ריאתי, לא מופיעה אסטמה של הסימפונות, מה שיכול לשמש מאפיין אבחון דיפרנציאלי חשוב המבדיל בין גרנולומטוזיס של Wegener לבין SChS. לאבחון סרולוגי חשיבות רבה באבחון גרנולומטוזיס של וגנר. בדיקות חיוביות לנוגדני ANCA (בעיקר C - ANCA / PR3 - ANCA או P - ANCA / MPO - ANCA) מצביעות על מהלך מסובך של המחלה, כאשר מתבטאים ביטויים של דלקת כלי דם נמקית ואיברים רבים מעורבים בתהליך הפתולוגי.

הצורה השלישית של דלקת כלי דם מערכתית ראשונית הקשורה לנוגדני ANCA היא פוליאנגיטיס מיקרוסקופית. הכבוד שלו

תסמונת טעינה/טעינה (CHS)- מחלה מולדת המאופיינת בהפרעות מולדות בהתפתחות איברים שונים. הוא מתפתח או כתוצאה ממוטציה גנטית (מוטציה של הגן CHD7), או בהשפעת גורמים חיצוניים.

אתה מבלבל בין תסמונת מטען לבין תסמונת מטען שטראוס.

קיצור CHARGE

C- coloboma (coloboma);
H - פגם בשמע (פתולוגיה של הלב);
A-atresia choanae (choan atresia);
R- צמיחה והתפתחות מעוכבת (צמיחה והתפתחות מאוחרת);
G - אי תקינות איברי המין - פתולוגיה של איברי המין;
E - חריגה באוזן - פתולוגיה של האוזן;

קריטריוני סיווג

אלו הם 6 ביטויים עיקריים: אסטמה, אאוזינופיליה > 10%, מונו או פולינורופתיה, חדירות ריאתיות נדיפות, סינוסיטיס, אאוזינופיליה של רקמות חוץ-וסקולריות (American College of Rheumatology, 1990). אם למטופל יש ארבעה מתוך ששת הסימנים הללו, אזי הרגישות האבחנתית עולה על 85%, הספציפיות היא 99.7%. המקום המרכזי תפוס על ידי אסתמה הסימפונות, המאפשרת לרופא לנווט בין ביטויים אחרים של דלקת כלי דם מערכתית.

מוֹרפוֹלוֹגִיָה

שינויים פתולוגיים ברקמת הריאה לא נחקרו מספיק.

כותנה וקורדייר

לתת מעט נתונים על שינויים פתולוגיים בפרנכימה הריאה. שינויים אלה נפוצים ומשתנים; הבולטים שבהם הם שינויים נמקיים והיווצרות חללים. בכלי דם רבים מתגלים קרישי דם ואזורי דימום, בשלבים מאוחרים יותר מתגלה ריבוי של רקמת חיבור צלקת. שינויים היסטולוגיים ב-SSSS מאופיינים בשילוב של גרנולומה נמקית, וסקוליטיס של כלי דם קטנים ובינוניים והתפתחות של דלקת ריאות אאוזינופילית. לחולים שלא טופלו בסטרואידים יש חדירות אאוזינופיליים נרחבים, בעיקר אינטרסטיציאליים ופריוסקולריים.

גרנולומה דלקתית נמקית ממוקמת בצורה חוץ-וסקולרית; כלי דם מעורבים לעתים רחוקות בתהליך פתולוגי זה. גרנולומה מאופיינת בהופעת אזור נמק, המוקף בהיסטוציטים אפיתליואידים. עבור סוג זה של גרנולומה, תכולה משמעותית של אאוזינופילים וגבישי Charcot Leiden אופיינית. בתמונה מורפולוגית ססגונית, נצפות גם גרנולומות דמויות סרקואידים. מאפיין מגדיר נוסף של כלי דם סיסטמי ראשוני ב-SSES הוא שינויים מורפולוגיים בדפנות כלי הדם. עורקים וורידים קטנים מעורבים בתהליך, לדפנות כלי הדם חודרים תאים, להופעת אאוזינופילים ותאי ענק יש משמעות אבחנה מבדלת. התגובה הדלקתית נמצאת בשלבים שונים של התפתחותה, ולכן, בנוסף לתגובות פאזה חריפות, תוצאותיהן נצפו בצורה של שינויים טרשתיים ציקטריים בכלי הדם וברקמת הריאה. את התמונה המורפולוגית משלימים שינויים בסימפונות ובסמפונות, האופייניים לאסטמה של הסימפונות. לדופן הסימפונות חודרים אאוזינופילים, הרירית בצקתית, שרירים חלקים נמצאים במצב של היפרטרופיה, יש מטפלזיה של תאי גביע, יש עיבוי משמעותי של קרום הבסיס ונוצרים פקקים ריריים בלומן של דרכי הנשימה הסופיות. מסכת. לרקמת הריאה הבין-סטיציאלית, כמו גם לחלל הבין-אלוויאולרי, חודרים לימפוציטים, תאי פלזמה והיסטיוציטים. את התמונה המורפולוגית משלימים שינויים בסימפונות ובסמפונות, האופייניים לאסטמה של הסימפונות. לדופן הסימפונות חודרים אאוזינופילים, הרירית בצקתית, שרירים חלקים נמצאים במצב של היפרטרופיה, יש מטפלזיה של תאי גביע, יש עיבוי משמעותי של קרום הבסיס ונוצרים פקקים ריריים בלומן של דרכי הנשימה הסופיות. מסכת. לרקמת הריאה הבין-סטיציאלית, כמו גם לחלל הבין-אלוויאולרי, חודרים לימפוציטים, תאי פלזמה והיסטיוציטים. ביופסיה טרנסברונכיאלית מספקת לרוב חומר מספיק לבדיקה היסטולוגית, ורק במקרים נדירים מומלצת ביופסיית ריאה פתוחה. מאפיינים מורפולוגיים אופייניים של דלקת כלי דם בולטות חדירות של קירות כלי דם קטנים על ידי אאוזינופילים. סימן חשוב לדלקת כלי דם מערכתית ראשונית הוא זיהוי גרנולומה נמקית. ניתן לזהות שינויים אלו על ידי בדיקת העור והרקמות התת עוריות.

אבחון דיפרנציאלי

SChS מבוצע עם גרנולומטוזיס של Wegener, תסמונת היפראוזינופילית, פוליארקיטיס נודוסה, פוליאנגיטיס מיקרוסקופית; זה לא קשה אם ניקח כבסיס את הביטויים הקליניים של דלקת כלי דם מערכתית ראשונית. עם זאת, ההבדל המורפולוגי מציג קשיים מסוימים בהבחנה של דלקת כלי דם קרובה בביטוייהם. דלקת כלי דם נמקית, דלקת ריאות אאוזינופילית, גרנולומטוזיס חוץ-וסקולרית, שהם פתוגנומוניים ל-SS, הם בעלי המשמעות האבחנתית הגדולה ביותר. לכן, עם גרנולומטוזיס של Wegener, אין הסתננות אינטנסיבית על ידי אאוזינופילים, בעוד היווצרות של חלל נמק אספטי אופיינית יותר לשלביו המוקדמים, ועם SS, זה אפשרי רק בשלבים מתקדמים של המחלה. גרנולומה חוץ-וסקולרית אינה מתרחשת בפוליארטריטיס נודוסה, ומעורבות ריאות אינה ביטוי מוביל בדלקת כלי דם זו. האבחנה המבדלת בין דלקת ריאות אאוזינופילית כרונית ל-SSHS קשה יותר, שכן חדירת הריאות על ידי אאוזינופילים קרובה מאוד מבחינה מורפולוגית. המשימה מסובכת גם על ידי העובדה שבדלקת ריאות אאוזינופילית כרונית, ניתן לזהות ביטויים של דלקת כלי דם חמורה בינונית. עם זאת, גרנולומטוזיס נמק מתרחש רק ב-SS.

תמונה קלינית

תיאר שלושה שלבים של המהלך הקליני של SS. המהלך הטבעי של המחלה יכול להיות מושפע מגורמים רבים, בעיקר טיפול תרופתי.

שלב ראשון.במקרים טיפוסיים, המחלה מתחילה בביטויים של נזלת אלרגית, אשר לעתים קרובות מסובכת על ידי גידולים פוליפים של רירית האף ותוספת של סינוסיטיס ואסטמה של הסימפונות. השלב הראשון של המחלה יכול להימשך מספר שנים, והתסמונת הקלינית העיקרית היא אסתמה של הסימפונות.
שלב שנימאופיין בתכולה מוגברת של אאוזינופילים בדם ההיקפי והגירה המובהקת שלהם לרקמות. בשלב זה נוצרת חדירת אאוזינופילית כרונית לריאות ולמערכת העיכול.
שלב שלישיהמחלה מאופיינת בהתקפים תכופים וחמורים של אסתמה הסימפונות והופעת סימנים של דלקת כלי דם מערכתית. מרווח הזמן בין הופעת הסימפטומים של אסתמה הסימפונות וכלי דם הוא בממוצע שלוש שנים (יש מקרה שתואר בספרות כשהוא היה 50 שנה). הוא האמין שככל שהמרווח הזה קצר יותר, כך הפרוגנוזה של מהלך ES לא חיובית יותר. המחלה יכולה להתבטא בכל גיל, אך לעתים קרובות יותר סימנים של דלקת כלי דם מערכתית מתרחשים בעשור הרביעי או החמישי לחיים. נשים חולות פי 3 יותר מגברים. על פי מחקרים אפידמיולוגיים, חולים עם גרנולומטוזיס של Wegener שכיחים יותר בפרקטיקה הקלינית מאשר חולים עם SS.

אטיולוגיה ושכיחות של תסמונת CHARGE. תסמונת CHARGE (MIM מס' 214800) היא מחלה אוטוזומלית דומיננטית עם מומים מולדים רבים הנגרמים ברוב החולים על ידי מוטציות בגן CHD7. השכיחות המשוערת בלידה היא 1 ל-3,000-12,000.

עם זאת, המראה בדיקה גנטיתיכול לזהות מוטציות בגן CHD7 במקרים לא טיפוסיים, מה שעשוי לקבוע שכיחות גבוהה יותר.

פתוגנזה של תסמונת CHARGE. הגן CHD7, הממוקם ב-8ql2, הוא חבר במשפחת העל של גנים chromodomain helicase (CHD) הקשורים ל-DNA. מאמינים שהחלבונים של משפחה זו משפיעים על כרומטין מבני וביטוי גנים במהלך התפתחות עוברית מוקדמת.

גֵן CHD7מתבטא בכל מקום במגוון רקמות עובריות ובוגרות, כולל העיניים, השבלול, המוח, מערכת העצבים המרכזית, הקיבה, המעיים, הלב, הכליות, הריאות והכבד. לחולים עם תסמונת CHARGE נמצאו מוטציות הטרוזיגוטיות ו-missense בגן CHD7, כמו גם מחיקות של אזור 8ql2 הלוכד את הגן CHD7, מה שמוכיח שהמחלה גורמת לאי-ספיקה של הגן.

עם זאת, חלקם חוליםעם תסמונת CHARGE אין מוטציות ניתנות לזיהוי בגן CHD7, ולכן לפעמים מוטציות בלוקוסים אחרים עשויות להיות המחלה הבסיסית.

פנוטיפ והתפתחות של תסמונת CHARGE

ראשי תיבות לחייב(C - coloboma, H - מומים לבביים, A - choanal atresia, R - עיכוב בגדילה והתפתחות, G - אנומליות של איברי המין, E - אנומליות של האוזן), המכסה את התסמינים השכיחים ביותר של התסמונת, מקובל על ידי דיסמורפולוגים כשם תיאורי לקשר של אנומליות של אטיולוגיה לא ידועה ופתוגנזה שנצפו יחד לעתים קרובות יותר מהצפוי.

עם גילוי המוטציות בגן CHD7בתסמונת CHARGE, המחלה כונתה תסמונות דיסמורפיות, כלומר. קבוצות אופייניות של חריגות הקשורות סיבתיות. הקריטריונים האבחוניים העיקריים הנוכחיים לתסמונת הם קולובומה של העין (פלישה לקשתית העין, הרשתית, הכורואיד או הדיסק, עם או בלי מיקרופתלמוס), אטרזיה choanal (חד-צדדית או דו-צדדית; היצרות או אטרזיה), הפרעות בעצב הגולגולתי (עם חד-צדדי או אטרזיה). שיתוק פנים דו-צדדי, חירשות חושית או בעיות בליעה) וחריגות שמיעה אופייניות (אוזן חיצונית מעוותת, בצורת גביע, מום אוסיקולרי באוזן התיכונה, חירשות מעורבת ומומים שבלול).

לעתים רחוקות מצאו רבים אחרים חריגותכגון שפה או חיך שסועים, מחלת לב מולדת, פיגור בגדילה, פיסטולה קנה הנשימה או אטרזיה של הוושט. תסמונת CHARGE מאובחנת על ידי נוכחות של שלושה עד ארבעה קריטריונים ספציפיים או שני קריטריונים עיקריים ושלושה קריטריונים מינוריים.

לידה או ילדות מוקדמת תמותה(עד 6 חודשי חיים), שנצפתה בכמחצית מהחולים, מתאם עם החריגות המולדות החמורות ביותר, כולל אטרזיה דו-צדדית ומומי לב מולדים. גורם משמעותי לתמותה ותחלואה הוא ריפלוקס קיבה ושט.

לעתים קרובות יש בעיות בְּלִיעָה; עד 50% מהמתבגרים והמבוגרים זקוקים לצינור גסטרוסטומי. רוב החולים עם תסמונת CHARGE מראים חריגות התנהגותיות (כולל היפראקטיביות, הפרעות שינה והתנהגות כפייתית) ועיכוב בגרות. פיגור פיזי ונפשי יכול לנוע בין קל לחמור.

בגלל ה מחקר מוטציות CHD7מזהה יותר אנשים עם תסמונת CHARGE, הסימפטומים שלה עשויים להיות נחקרים יותר, והספקטרום הפנוטיפי יתרחב.

מאפיינים של הביטויים הפנוטיפיים של תסמונת CHARGE:
קולובומה של הקשתית, הרשתית, דיסק הראייה או עצב הראייה
מומי לב
צ'ואן אטרזיה
עיכוב בצמיחה והתפתחות
חריגות של התפתחות מינית
חריגות באוזן
שיתוק פנים
שפה שסועה
פיסטולות קנה הנשימה

טיפול בתסמונת CHARGE

אם יש חשד, יש צורך בבדיקה יסודית כדי לשלול אטרזיה או היצרות אפשריים של ה-choanae (חד צדדי), מומים מולדיםלב, הפרעות במערכת העצבים המרכזית, בעיות בכליות, אובדן שמיעה וקשיי בליעה. הסיוע כולל תיקון כירורגי של מומים וטיפול קפדני. מרכיב חשוב בתצפית הוא הערכת מצב דינמית. עם היכולת לבדוק מוטציות בגן CHD7, לפחות 50% מהחולים יכולים להיות מאובחנים עם אבחנה מולקולרית.

סיכוני תורשה בתסמונת CHARGE

כמעט בכל המקרים תסמונת CHARGE- תוצאה של מוטציות דומיננטיות חדשות עם סיכון נמוך להישנות אצל ההורים. ישנה דוגמה אחת ידועה לתאומים מונוזיגוטים שסבלו מתסמונת CHARGE, כמו גם משפחה אחת עם שני אחים (זכר ונקבה). המצב האחרון מצביע על כך שפסיפס מיני אפשרי. אם לחולה יש מוטציה בגן CHD7n, שני ההורים שליליים למוטציה זו, הסיכון להישנות עבור צאצאים עתידיים הוא פחות מ-5%. למטופל יש סיכון של 50% להישנות בצאצאים.

דוגמה לתסמונת CHARGE. הילדה נולדה בלידה לאם פרימיגרבידה בת 34 במהלך הריון לא פשוט. בלידה מציינים צורה בצורת קערה אֲפַרכֶּסֶתמימין, עם הפנייה לאחור. עקב קשיי ההאכלה הועברה הילדה למחלקה לפתולוגיה של יילודים. ניסיון ל צינור אףלתוך הנחיר הימני לא הצליח, והראה אטרזיה חד צדדית. הגנטיקאי חשד בתסמונת CHARGE.

נוסף בְּדִיקָהכללה בדיקת אקו לב המראה פגם קטן במחיצת החדרים ובדיקת עיניים המראה קולובומה ברשתית בעין שמאל. הפגם במחיצת החדרים תוקן בניתוח ללא סיבוכים.

בְּמַהֲלָך יילודיםבסריקה לאובדן שמיעה, הבדיקה הייתה שלילית ולאחר מכן אובחנה כחירשות חושית עצבית. החיפוש אחר מוטציות בגן של תסמונת CHARGE, CHD7, הראה נוכחות של המוטציה 5418C>G באקסון 26 במצב הטרוזיגוטי, מה שהוביל ליצירת קודון עצירה מוקדם (Tyr1806Ter). חיפוש אחר המוטציה אצל ההורים לא היה חד משמעי, מה שהצביע על כך שהמוטציה התרחשה דה נובו בילד, ולכן המשפחה נודעה על הסיכון הנמוך להישנות בהריונות עתידיים. בגיל שנה, הילדה הייתה באיחור בינוני במוטורי ו פיתוח דיבור, גובהה ומשקלה נמצאים באחוזון ה-5, והיקף ראשה באחוזון ה-10. מתוכננות בדיקות שנתיות.

תסמונת Churg-Strauss היא דלקת גרנולומטית אאוזינופילית המאופיינת על ידי panangiitis necrotizing segmental systemic של כלי דם קטנים (עורקים וורידים) עם חדירת perivascular eosinophilic. שינויים בכלי דם ובאיברים מובילים להיווצרות של מספר רב של חדירות אאוזינופיליות ברקמות ואיברים (במיוחד ברקמת הריאה), ולאחר מכן להיווצרות גרנולומות פריוואסקולריות.

אֶפִּידֶמִיוֹלוֹגִיָה

מחלה נדירה למדי, היא מהווה רק חמישית מכל דלקת כלי הדם של קבוצת polyarteritis nodosa. זה שכיח יותר בקרב אנשים בגיל העמידה, אך דווח על מקרים בילדים ובקשישים.

תסמינים של תסמונת צ'ורג-שטראוס

הסימנים הראשוניים של המחלה מאופיינים בתגובות אלרגיות דלקתיות: נזלת, אסטמה. מאוחר יותר מתפתחות אאוזינופיליה, דלקת ריאות אאוזינופילית ("הסתננות אאוזינופיליות נדיפות", תסמונת חסימת סימפונות חמורה), דלקת גסטרואנטר אאוזינופילית. בשלב המתקדם שולטים הביטויים הקליניים של דלקת כלי דם מערכתית: מונו- ופולינריטיס היקפי, פריחות שונות בעור, נגעים במערכת העיכול (כאבי בטן, בחילות, הקאות, שלשולים, דימומים בתדירות נמוכה יותר, ניקוב, מיימת אאוזינופילית). מעורבות מפרקים עשויה להופיע עם ארתרלגיה או דלקת פרקים בדומה לזו הנראית בפוליארטריטיס נודוסה. פגיעה בכליות היא די נדירה ומתמשכת בצורה שפיר, עם זאת, אפשר לפתח דלקת כליות מוקדית, המובילה ליתר לחץ דם.

פתולוגיית לב מתרחשת ביותר ממחצית מהחולים והיא המרבית סיבה נפוצהתמותה. ספקטרום הנזק הוא המגוון ביותר - לרוב מאובחן עם מחלה כלילית, לרוב מסובכת על ידי אוטם שריר הלב, כמו גם דלקת שריר הלב (10-15%), DCMP (14.3%), פריקרדיטיס מכווץ, אנדוקרדיטיס פריאטלי פיברופלסטי לפלר (מאופיינת באנדוקרדיאלית פיברוזיס, פגיעה בשרירים פפילריים ובמיתרים, אי ספיקה של המסתמים המיטרליים והתלת-קוספידיים, היווצרות של פקקים פריאטליים עם סיבוכים תרומבואמבוליים הבאים). אי ספיקת לב מתפתחת אצל 20-30% מהחולים. אולי ההצטרפות של אנדוקרדיטיס זיהומית.

אבחון של תסמונת צ'ורג-שטראוס

אינדיקטור מעבדתי אופייני לתסמונת Churg-Strauss הוא hypereosinophilia בדם היקפי (> 10 9 ליטר), אך היעדרו אינו סיבה לשלול אבחנה זו. נמצא מתאם בין רמת האאוזינופיליה לחומרת תסמיני המחלה.

ממצאי מעבדה נוספים - אנמיה נורמוציטית נורמוכרומית, לויקוציטוזיס, עלייה ב-ESR וריכוז חלבון C-reactive(SRP). שינוי אופייני הוא עלייה ברמת ה-ANCA בסרום, תגובתית במיוחד עם מיאלופרוקסידאז, בניגוד ל-ANCA האופיינית לגרנולומטוזיס של Wegener.

אקו לב יעילה מאוד לאבחון נגעים לבביים.

קריטריונים לסיווג לתסמונת Churg-Strauss (Masi A. et al., 1990)

אסטמה - קשיי נשימה או צפצופים מפושטים בנשיפה.
אאוזינופיליה - תכולת האאוזינופילים> 10% מכלל הלויקוציטים.
היסטוריה של אלרגיה - היסטוריה אלרגית לא חיובית בצורה של קדחת השחת, נזלת אלרגית ואחרות תגובות אלרגיותלמעט אי סבילות לסמים.
מונונוירופתיה, מונונוירופתיה מרובה או פולינוירופתיה מסוג "כפפה" או "גרב".
הסתננות ריאתיות הן הסתננות ריאתיות נודדות או חולפות המאובחנים בצילום רנטגן.
סינוסיטיס - כאבים בסינוסים הפרה-נאסאליים או שינויים בצילומי רנטגן.
אאוזינופילים חוץ-וסקולריים - הצטברויות של אאוזינופילים בחלל החוץ-וסקולרי (לפי נתוני ביופסיה).

נוכחותם של 4 קריטריונים או יותר במטופל מאפשרת לאבחן "תסמונת Charge-Strauss" (רגישות - 85%, ספציפיות - 99%).

האבחנה המבדלת היא עם polyarteritis nodosa (אסתמה ומחלת ריאות לא טיפוסית), גרנולומטוזיס של Wegener, דלקת ריאות אאוזינופילית כרונית ותסמונת היפראוזינופילית אידיופטית. התסמונת ההיפראוזינופילית האידיופתית מאופיינת ברמה גבוהה יותר של אאוזינופילים, היעדר אסטמה של הסימפונות, היסטוריה אלרגית, עיבוי אנדוקרדיולי של יותר מ-5 מ"מ עם ההתפתחות. קרדיומיופתיה מגבילה, עמידות לטיפול בגלוקוקורטיקואידים. עם גרנולומטוזיס של Wegener, שינויים נמקיים באיברי אף אוזן גרון משולבים עם אאוזינופיליה מינימלית ופגיעה תכופה בכליות; אלרגיות ואסטמה של הסימפונות מתרחשות, בניגוד לתסמונת Churg-Strauss, לא בתדירות גבוהה יותר מאשר באוכלוסייה הכללית.

טיפול בתסמונת צ'ורג-שטראוס

גלוקוקורטיקואידים הם עמוד התווך של הטיפול. פרדניזולון נקבע במינון של 40-60 מ"ג ליום, נסיגת תרופה אפשרית לא לפני שנה לאחר תחילת הטיפול. עם יעילות לא מספקת של טיפול עם פרדניזולון או עם מהלך חמור ומתקדם במהירות, משתמשים בציטוסטטים - cyclophosphamide, azathioprine.

מְנִיעָה

בשל העובדה שהאטיולוגיה של וסקוליטיס אינה ידועה, מניעה ראשונית אינה מתבצעת.

פרוגנוזה של תסמונת צ'ורג-שטראוס

הפרוגנוזה של תסמונת Churg-Strauss תלויה במידת אי ספיקת הנשימה, באופי של הפרעות לב, בפעילות ובהכללה של וסקוליטיס; עם טיפול מתאים, שיעור ההישרדות ל-5 שנים הוא 80%.

תסמונת CHARGE היא הפרעה המשפיעה על אזורים רבים בגוף. CHARGE הוא קיצור של כמה מהמאפיינים הנפוצים בהפרעה: קולובומה, מומי לב, אטרזיה צ'ואנה (הידועה גם כ-choanal atresia), פיגור בגדילה, מומים באברי המין ומומים באוזן. דפוס המומים משתנה בין אנשים עם הפרעה זו, והבעיות הבריאותיות המרובות עלולות להיות מסכנות חיים בינקות. לאנשים מושפעים יש בדרך כלל מספר מאפיינים עיקריים או שילוב של מאפיינים עיקריים ומאפיינים קלים.

המאפיינים העיקריים של תסמונת CHARGE שכיחים בהפרעה זו ומופיעים בתדירות נמוכה יותר בהפרעות אחרות. לרוב האנשים עם תסמונת CHARGE יש פער או חור באחד ממבני העין (קולובומה), הנוצרים במהלך ההתפתחות המוקדמת. קולובומה עלולה להיות קיימת באחת או בשתי העיניים ועלולה לפגוע בראייתו של אדם, בהתאם לגודלה ולמיקומה. לחלק מהאנשים הפגועים יש גם עיניים קטנות או לא מפותחות באופן חריג (מיקרופטלמיה). אצל אנשים רבים עם תסמונת CHARGE, אחד או שניהם מעברי האף הם מצומצמים (היצרות כואנלית) או חסומות לחלוטין (אטרזיה choanal), מה שעלול לגרום לקשיי נשימה. מ ההמוח ולהרחיב לאזורים שונים של הראש והצוואר, שליטה בתנועת השרירים והעברת מידע חושי. תפקוד לא תקין של עצבים גולגולתיים מסוימים עלול לגרום לבעיות בליעה, שיתוק פנים, חוש ריח מופחת לחלוטין (היפוזמיה) או נעדר (אנוסמיה), ואובדן שמיעה קל עד עמוק. לאנשים עם תסמונת CHARGE יש גם בדרך כלל ");