שחזור ותחזוקה

סבלנות בדרכי הנשימה

גורמים לחסימת דרכי אוויר עליונות
הצורך לשחזר ו/או לשמור על סבלנות דרכי הנשימה מתעורר במצבים קליניים רבים הנגרמים מפתולוגיה לא רק של מערכת הנשימה (וזה הגיוני למדי), אלא גם של איברים חיוניים אחרים. כן, פציעה ו מחלות דלקתיותשל המוח מלווים לעתים קרובות מאוד באובדן הכרה ובאובדן היכולת של גזע המוח לשמור על החסינות של דרכי הנשימה העליונות (URT).

שרירי הלשון, רצפת הפה, הלוע והגרון מעורבים בהבטחת החסינות של דרכי הנשימה העליונות. לכל אחד מארבעת המשתתפים מקור העצבים שלו, שכל אחד מהם עלול לאבד את היכולת לספק את התפקוד של האיבר המועצב. מצד שני, כתוצאה מהפרעות מקומיות (בצקת, שטפי דם, תגובה דלקתית מלאה), האיבר העובד עלול לאבד את יכולתו להגיב לדחפים עצביים.

תהליכים דלקתיים ברקמות המקיפות את דרכי הנשימה העליונות מלווים בבצקת של השכבות הריריות והתת-ריריות, ובעלייה באספקת הדם לרקמות. הסיבה לשינויים אלו היא פעולתן של מולקולות איתות המשתחררות בתגובה לתוקפנות מיקרוביאלית. זה מוביל להיצרות של לומן של דרכי הנשימה העליונות, וכמות מוגברת של ריר סמיך וצמיג מאוד המופקת עלולה לגרום לחסימה של דרכי הנשימה העליונות.

מנגנון נוסף של הפרה של הפטנציה של דרכי הנשימה העליונות הוא דימום ברקמות הצוואר, המתפתח לרוב לאחר ניתוחים באיבריו. זה בהכרח מוביל לבצקת רקמות (דם בחלל הרקמה הבין-תאית הוא נוזל זר, גורם לשחרור מולקולות אות) ותפקוד לקוי של אותם איברים שבהם זה קרה.

סיבה נדירה למדי, אך מאוד לא נעימה לחסימה של דרכי הנשימה העליונות היא גופים זרים של הלוע והגרון. לעתים קרובות מאוד זהו חתיכת מזון, אם כי פריטים אחרים אינם נכללים. חתיכת מזון (לדוגמה, נתח בשר שנלעס בצורה גרועה), לאחר שנכנסה ללוע ואינה עוברת לוושט, אורזת את דרכי הנשימה בחוזקה למדי, ולוחצת, יתר על כן, את האפיגלוטיס לכניסה לגרון, שנסגרת בצורה מהימנה. נתיב האוויר. גופים זרים שחודרים לגרון ונתקעים בו, ככלל, אינם חוסמים לחלוטין את לומן הגרון ומשאירים מרווח מסוים למעבר אוויר. עם זאת, הם יכולים לגרום להתפתחות של רפלקס ואגו-ווגאלי, המוביל לדום לב. זה ראשון. שנית, גופים זרים מוצקים (לדוגמה, שבר קליפה אגוז מלך) יכול לנקב את הגרון הרירי והתת-רירי ולגרום לנפיחות של הרקמות שלו. תמחק את זה גוף זרמעורר קשיים גדולים.

הסיבות למניעת שמירה על החסינות של דרכי הנשימה העליונות בתנאים מסוימים (לדוגמה, בהרדמה כללית) כוללות את המאפיינים החוקתיים של החולים. במקום הראשון של תכונות אלה הוא צוואר עבה קצר. "למרבה המזל", אין בעיות אבחון במקרה זה - מספיקה בדיקה פשוטה כדי לבצע אבחנה. הסיבה השנייה לאבחון היא לא כל כך פשוטה - התהליך השדרתי הארוך של השני חוליה צווארית. תהליך כזה מונע את הארכת הראש במהלך מניפולציות שונות שמטרתן לשמור על סבלנות של דרכי הנשימה העליונות. אתה יכול לחשוד בתכונה כזו במהלך עבודה מתוכננת על ידי בקשת המטופל ליישר את ראשו. בדיקת רנטגן עוזרת לבצע אבחנה סופית. במקרה חירום, הרופא מתמודד עם עובדה לא נעימה - הראש אינו מתיישר, ואין דרך לברר את הסיבות לכך.

פיזיולוגיה קלינית של חסימה

דרכי נשימה עליונות
שינויים קליניים ופיזיולוגיים בהפרת הפטנט של דרכי הנשימה העליונות תלויים במספר נסיבות. עם תודעה שמורה, המטופל מבקש באופן אינסטינקטיבי לתת לגוף, לצוואר ולראש תנוחה המקלה על הנשימה. לרוב מדובר בישיבה עם צוואר פרוש וראש מוטה מתון קדימה. במהלך השאיפה, יש התכווצות בולטת של קבוצת שרירי הצוואר הקדמית, שנעלמת במהלך הפסקת נשימה. העומס על הדיאפרגמה גדל בחדות. שואב אבק פנימה חלל החזהיכול להגיע לערכים קרובים למקסימום. אוורור הריאות, לעומת זאת, מופחת, אך החזרה הורידית וזרימת הדם הריאתית גדלות. התוצאה של השינויים הללו היא צמיחת ה-shunt alveolar וסקולרי. ככל שצריכת החמצן עולה בתנאים אלו, היפוקסיה כתוצאה מאוורור ריאות מופחת מתקדמת הן עקב העבודה המוגברת של שרירי הנשימה והן עקב גדילת השאנט.

בהיעדר הכרה (קהות חושים, תרדמת), אין תגובה מגינה על ידי יציבה, ניתן להבחין בפתיחה קלה של הפה במהלך ניסיון שאיפה. היפוקסיה בו זמנית גדלה כמו מפולת שלגים.

עם נשימה ספונטנית נשמרת בחולים עם דלקת גרון סטנוטית, מאמץ השרירים מוביל לעלייה מהירות ליניאריתזרימת גז, הלחץ שבו, על פי חוק ברנולי, יהיה נמוך, והתנדפות הנוזל מפני השטח של הקרום הרירי יהיה גבוה. משמעות הדבר היא שהזעת הנוזלים מהנימים והפרשת הריר מלומן הבלוטות גוברת, הריר מתייבש במהירות, נוצרים קרומים רופפים, חודרים את "שורשיהם" לתוך הקרום הרירי של הגרון ותופסים נפח גדול יותר מאשר הריר שממנו הם נוצרו. החסימה הולכת וגוברת.
מנגנוני הפרה של פטנט הסימפונות.
המנגנון העיקרי של חסימת הסימפונות הוא ייצור כיח שהוא מגן בפני עצמו. מתחיל להיווצר במככיות, ככל שעוברים במעלה העץ הטראכאוברוכיאלי, נפחו גדל עקב ייצור בלוטות הסימפונות. לומן של הסמפונות, בהתאמה, פוחת.
תכונות של מחזור הסימפונות ותפקידו בהפרה של פטנט הסימפונות
מנגנון נוסף קשור לשינוי בנפח הרירית והשכבה התת-רירית, הקשור למוזרויות של מחזור הסימפונות. בתקופה העוברית מתחיל להתפתח מעגל הסימפונות (!) של מחזור הדם כחלק מהמעגל הריאתי. אבל בשבועות 19-23 להריון, מתרחש מבנה מחדש עולמי במערכת הדם, וכתוצאה מכך הופכים כלי הסימפונות לחלק ממעגל גדול. ה"זיכרון" נשאר לגבי השלב המוקדם של התפתחות כלי הדם בצורה של אנסטומוזות כלי דם ברונכופולמונריות עם זרימת דם מינימלית עקב שוויון הלחץ התוך כלי דם במערכות אלו. עם זאת, עם עלייה בשיפוע הלחץ בין כלי הריאה לכלי הסימפונות, זרימת דם זו עלולה לעלות. כיוון זרימת הדם נקבע על ידי הלחץ הגבוה יותר. הדם ה"זרוק" הזה עשוי להכיל מולקולות איתות שיראו את פעילותן ללא פגע, כלומר. המערכת לא ניזוקה מהפתולוגיה הראשונית, ובכך פוגעת בה.

הקטע ההיקפי של מעגל הסימפונות מחולק לרשת נימית תת-אפיתלית ומערכת קיבולת רירית.

רשת נימי תת-אפיתליאלית מייצג מערכת הומוגניתמתחילת דרכי הנשימה (ברירית האף) ועד סופו (ברירית הסמפונות של דרכי הנשימה מהסדר השלישי), למעט תכונה אחת. נימים של רירית האף מאופיינים על ידי מה שנקרא סה"כ fenestration, לנימים של עץ tracheobronchial יש פנסטרציה רק ​​באזור של גופים נוירופיתליאליים. משמעות הדבר היא כי הפעילות (או נפח) היציאה של החלק הנוזלי של הדם מהנימים עם התפתחות של בצקת רקמות במעברי האף גבוהה בהרבה מאשר בעץ הטראכאוברונכיאלי. (בקצב התפתחות הבצקת של רירית האף כנראה לאף אחד אין ספקות). עם זאת (כמובן, על פי העיקרון לכל משפחה יש את הכבשה השחורה שלה) יש חריג מאוד לא נעים לעיקרון הזה. בחולים עם אסתמה של הסימפונות, הפנסטרציה של הנימים של רירית הסימפונות זהה לזה של רירית האף, כלומר. סה"כ . המשמעות היא שהבצקת של השכבה הרירית והתת-רירית של הסימפונות אצל אנשים אלו מתפתחת מהר מאוד והיא יציבה מאוד.

מערכת קיבול רירי היא רשת של ורידים, ורידים, סינוסים ורידים ואנסטומוזות עורקיות. כלים אלו נבדלים מכלי דם רגילים במסתמים מפותחים שיכולים להיסגר במהירות ולנעול דם בכלי הדם. מנגנון זה נקרא בשם זקפה הסימפונות. מנגנון ההתפתחות של זקפה זו הוא רפלקס באופיו. טריגר הרפלקס הוא עלייה בלחץ התוך ברונכיאלי. זה לוקח שניות ליישם את הרפלקס. התפתחות אופיינית של זקפה של הסמפונות נצפית במהלך שיעול. המשמעות הפיזיולוגית של תופעה זו היא להפוך את דופן הסימפונות לקשיחה כך שלא תהיה צניחה של חלקים בודדים של דופן הסימפונות (לדוגמה, מרווחים בין-סחוסיים) כלפי חוץ. כיצד מנגנון זה עובד (אם הוא עובד בכלל) בחולים עם ברונכיאקטזיס אינו ידוע. אבל ידוע שאצל חולי אסתמה הסימפונות זה עובד מהר מאוד, אבל נפתר לאט. הכלים המלאים של המערכת הקיבולית הרירית הם ירידה בלומן של הסימפונות ועלייה בהתנגדות נשימתית אווירודינמית.
שרירי הסימפונות ופטנציה של הסימפונות
שינויים בטונוס של שרירי הסימפונות יכולים להתרחש בהשפעת גורמים שונים. ה"גורם" הגס ביותר הוא הגירוי המכני של הקולטנים הריריים, המוביל להתכווצות רפלקסית של שרירי הסימפונות. גירוי של קולטנים כולינרגיים וקולטנים α-אדרנרגיים מגביר את הטונוס של שרירי הסימפונות. עירור של קולטנים β-אדרנרגיים מוביל לירידה אקטיבית בטון זה. השינוי הבלתי צפוי ביותר בטונוס של שרירי הסימפונות מתרחש בהשפעת מולקולות איתות, שכן ביניהן יש הן הגדלת והן הטונוס של שרירים חלקים. ומכיוון שבמצב קריטי ישנו שחרור מסיבי דמוי מפולת שלגים של מתווכים אלו, עלול להיווצר מצב שבו הטונוס של שרירי הסימפונות של שני מקטעים סמוכים עשוי להשתנות בדרכים שונות - האחד עווית, השני מורחב. דיסטוניה של הסימפונות מתפתחת, הסבלנות שלהם מחמירה.

לפני די הרבה זמן הוכח שלתנועתיות הסימפונות יש אופי פריסטלטי. עם זאת, כיצד אופי זה משתנה במצב קריטי (כלומר, עם שחרור מסיבי של מולקולות איתות הגורמות לשינוי רב כיווני בטונוס של שרירי הסימפונות) אינו ידוע. מבחינה לוגית, יש צורך פשוט להניח שפעילות ברונכומוטורית בתנאים כאלה אינה יכולה להישאר תקינה, ולכן, יש לשנות גם את עצם הסמפונות.

גופים זרים וחסינות דרכי הנשימה
מנגנון נוסף של הפרת פטנט הסימפונות הוא גופים זרים. על פי הלוקליזציה שלהם, גופים זרים של קנה הנשימה (קבועים וצפים, כלומר ניידים) וסמפונות, לעתים קרובות יותר מימין, נבדלים. גופים זרים של הסמפונות השמאלית הם די נדירים ומציגים קשיים אבחוניים ניכרים, בגלל ברוב המקרים, עדיין לא ברור איזה כוח מונע מהגוף הזר פשוט לחדור לאורך קנה הנשימה לתוך הסימפון הימני וגורם לו להתגלגל בזווית משמעותית שמאלה.

הסכנה הגדולה ביותר מיוצגת על ידי גופים זרים צפים של קנה הנשימה, שכן כאשר הם נעים כלפי מעלה (בעת שיעול או רק עם נשיפה פעילה), הם מסוגלים לחדור לתוך הגרון. יש כאן שתי סכנות איומות. ראשית, חסימה חמורה של דרכי הנשימה עם היפוקסיה גוברת ומוות איטי של החולה מסיבה זו. שנית, דום לב רפלקס עקב יישום רפלקס הוואגו-ווגאלי. ההחייאה בשני המקרים מתקשה על ידי קשיי אינטובציה של קנה הנשימה, שנקבעים על פי אופי הגוף הזר.

פיזיולוגיה קלינית של חסימת הסימפונות
השינויים הקליניים והפיזיולוגיים העיקריים בחסימת הסימפונות נובעים מעלייה בהתנגדות נשימתית אווירודינמית. זה, בתורו, אומר עלייה בעומס על שרירי הנשימה וירידה באוורור דקות של הריאות. העומס גדל הן על שרירי הנשימה והנשימה. במקביל, מחיר האנרגיה והחמצן של הנשימה עולה. אם במהלך נשימה שקטה של ​​אדם בריא, שרירי הנשימה לוקחים 0.5% מתפוקת הלב, עם פעילות גופנית- עד 3%, ולאחר מכן עם הפרעות חסימתיות חמורות - עד 15% מתפוקת הלב משמשים כדי להבטיח את תפקוד המנגנון השרירי של החזה חגורת כתפיים.

המנגנון של עלייה כזו בספיגת חמצן ונושאי אנרגיה, המתלווה לעלייה בעבודת השרירים, אינו פשוט כפי שהוא נראה במבט ראשון. הצמיחה של התנגדות נשימתית אווירודינמית גורמת (כנראה באופן רפלקסיבי) לעלייה בדחף הנויר-נשמתי העובר ממרכז הנשימה המדולרי (הנמצא ב-medulla oblongata) למרכז הנשימה הסרעפתי (הממוקם בקטעי C 3 -C 5 של חוט השדרה) . ניתן לקבוע את עוצמתו של דחף זה על ידי מדידת P 100, כלומר. לחץ (או ליתר דיוק, נדירות) בדרכי הנשימה העליונות ב-100 אלפיות השניות הראשונות של ההשראה. ציוד מודרני מאפשר לעשות זאת במהלך מחקר סטנדרטי של תפקודי נשימה. בְּ אנשים בריאים P 100 \u003d - 2 ± 0.5 ס"מ של מים. עלייה באינדיקטור זה (עלייה בדיאפרגמה) פירושה עליה בהתכווצות הסרעפת.

עם זאת, גם כאן לא הכל פשוט. ראשית, מרכז הפרן הוא לא רק העצב הפרני, הוא קשור באופן תפקודי עם הנוירונים של חוט השדרה החזי המעצבבים את שרירי החזה. ככל שהדחף חזק יותר, כך הנוירונים הנמוכים יותר "יתקבלו", השרירים המתאימים יעבדו ויספגו באופן פעיל יותר חמצן ונשאי אנרגיה. שנית, בסמוך למרכז הסרעפת של הנשימה, יש נוירונים שנוצרים מקלעת זרועשמעצבן את שרירי חגורת הכתפיים. דחף נוירו-נשימה רב עוצמה יעורר גם את הנוירונים הללו, מה שיוביל להתכווצות השרירים המתאימים. מאז ימי קדם, שרירים אלו נחשבים כעזרי נשימה, אם כי ה"עזרה" מהתכווצותם בתהליך הנשימה מורכבת בעיקר בספיגת חמצן ונושאי אנרגיה הנחוצים לכל מתח (שלא לומר מצב קריטי) לאחר. איברים חיוניים.

הירידה באוורור הדקות של הריאות מתרחשת בצורה לא אחידה. בחולים עם גופים זרים של הסימפונות, עקב ברונכוספזם מקומי, חסימה מוחלטתברונכוס עם התפתחות אטלקטזיס של החלק המקביל של הריאות. החסימה של הסימפונות על ידי ליחה היא לעתים נדירות מלאה, אך היא תמיד משתנה באזורים שונים של הריאות, אשר תלויה ביכולות של מה שנקרא ניקוי tracheobronchial של אזורים אלה. האזורים התחתונים נוטים להיות פחות נקיים מהאזורים העליונים, מה שלא נובע מהליחה הזורמת כאן (הוא צמיג מכדי לזרום), אלא מסגירה מוקדמת יותר של דרכי הנשימה (ECDA) בהשוואה לאזורים העליונים.

העבודה המוגברת של שרירי הנשימה, בשילוב עם פגיעה בסבלנות בדרכי הנשימה ו-ECDP מוקדם, מובילה לתנודות משמעותיות בלחץ התוך-חזה ולתנודות בהחזר ורידי, בהתאם לשלב של מחזור הנשימה. התוצאה היא הפרעות אוורור-זלוף עם ירידה ב-PaO 2 ועלייה ב-shunt alveolar vascular, כלומר. התקדמות של היפוקסיה. בנוסף, יש לזכור זאת לחץ שליליבחלל החזה במהלך ההשראה מועבר ל-CVP, המהווה גורם סיכון לתסחיף אוויר במהלך צנתור של הוורידים המרכזיים של מערכת הווריד הנבוב העליון.
שיטות לשיקום ושמירה על סבלנות

דרכי נשימה עליונות
שחזור הפטנציה של דרכי הנשימה העליונות, ראשית, תלוי בסיבות של אלה שהפרו אותה, ושנית, יש להתחיל בשיטות פשוטות וללכת לשיטות מורכבות ואמינות.
הסרת גופים זרים
במקרה של חסימה של דרכי הנשימה העליונות על ידי גוף זר, יש צורך להסירו (מי יטיל ספק?!). אופן ההסרה תלוי במיקום הגוף הזר ובמקרים מסוימים ב"חימוש" של הרופא המעניק טיפול. כאשר הגוף ממוקם בלוע, הכי קל להסיר אותו עם לרינגוסקופ ואיזה מהדק אמין. המתאים ביותר לכך הוא המלקחיים. אם כלים אלו אינם זמינים, מומלץ להשתמש בטכניקת היימליך - תחילה להרים את ידיו של המטופל למעלה (בתקווה שהסבלנות החלקית של דרכי הנשימה תישמר ובכך ניתן לספק למטופל נשימה קטנה לפחות ), ואז לשים את האגרוף שלך באזור האפיגסטרי של המטופל, להניח את היד השנייה על הראשונה. לאחר מכן, בתנועה חדה, לחץ את האגרוף שלך לתוך הבטן של המטופל, ועם שתי האמות לחץ על החזה התחתון. תנועה כזו תספק למטופל נשיפה חדה, וזרימת האוויר הנשוף תפיל חתיכת מזון מהגרון. אם טכניקה זו מתבררת כלא יעילה, יש להיכנס לגרון בשתי אצבעות היד העובדת, לתפוס את הגוף הזר ולהסיר אותו. עבודה זו נמשכת בדרך כלל פחות מדקה, אך פרק זמן קצר זה מציל את חיי המטופל.

הסרת גוף זר מהגרון (עם זאת, זה כבר לא דרכי הנשימה העליונות) היא מניפולציה מסובכת למדי באמצעות ברונכוסקופ, הדורשת הכשרה וניסיון מתאים של הרופא.

תעלות אוויר בשמירה על סבלנות דרכי הנשימה
טכניקה שמטרתה להחזיר את החסינות של דרכי הנשימה העליונות, שאינה חסומה על ידי גוף זר, ונקראת כיום טכניקת Safar triple, כוללת הארכת הראש במפרק האטלנטו-אוקסיפיטלי, בליטה של ​​הלסת התחתונה ופתיחת הפה. . אם למטופל יש עמוד שדרה צווארי פצוע, הרחבת ראש אינה נכללת, והטכניקה המשולשת הופכת לכפולה. עדיף לבצע את הקבלה, בעמידה מאחורי ראשו של חולה שוכב. בארבע אצבעות (II-V) הם תופסים את הלסת התחתונה מלמטה-מאחור בפינותיה, ועם הראשונה - מלמעלה-צד בגופה מכל צד. לאחר מכן הלסת אינה כפופה, וגוררת אותה קדימה ולמטה. במקביל, הפה נפתח, הלשון מתרחקת מהדופן האחורית של הלוע, ודרכי הנשימה העליונות הופכות לעבירות. הרבה זמןאי אפשר להחזיק את הלסת התחתונה במצב זה - זו עבודה שצורכת אנרגיה. לכן, השלב הבא יהיה הכנסת צינור אוויר.

נבדלים בין דרכי הנשימה של הפה והלוע לפי מקום ההזרקה. צינורות אורו-לוע מעוקלים שטוחים. כדי להציג אותם, אתה צריך מרית מעוקלת, אשר מרים ומרים את שורש הלשון, ובכך מפנה מקום לצינור האוויר. צינור האוויר מוחדר עם הצד הקמור שלו לכיוון החיך, הקצה הפנימי שלו צריך להיות ממוקם בלוע מעל הכניסה לגרון. בהיעדר מרית, יש צורך לדחוף את הלסת התחתונה קדימה, להכניס את צינור האוויר לחלל הפה עם הצד הקמור ללשון, ואז, לסובב את צינור האוויר סביב ציר האורך ב-180 מעלות, להעביר אותו לתוך הלוע. טכניקה זו טומנת בחובה ייסורים של הפרנולום של הלשון.

דרכי הנשימה האורו-לוע אינן פוטרות את הרופא מהצורך לתמוך בלסת התחתונה של המטופל מושטת קדימה. אף-לוע, כלומר. תעלת האוויר המוכנסת ללוע דרך האף אמינה במקצת יותר מזו של הלוע.

צינורות האף-לוע הם עגולים בחתך רוחב ומעוקלים באורך. הם מוכנסים דרך מעבר האף התחתון כך שהקצה הפנימי ממוקם בלוע מעל הכניסה לגרון. עם מניפולציה זו, שני סיבוכים בדרגות שונות של סכנה אפשריים.

ראשית, טראומה לכלי רירית האף, ואחריה דימום, מלא בשאיפה של דם. כדי למנוע בעיה זו, יש לטפל ברירית האף עם אגוניסט α-אדרנרגי כלשהו (לדוגמה, naphthyzinum), ולשמן את צינור האוויר עצמו בשמן וזלין.

שנית, הטראומה של הקרום הרירי של דופן הלוע האחורי עם חדירתו לשכבת התת-רירית של הלוע. נוצר מה שנקרא מעבר רטרולוע כוזב. עם הלוע, צינור האוויר לא יהיה גלוי - הוא סגור על ידי רירית הלוע. סיבוך זה מסוכן יותר מהקודם, כי. דלקת שהתפתחה כאן יכולה להתפשט אל תוך המדיאסטינום. כדי למנוע בעיה זו, יש להוריד צינור אוויר עשוי מחומר מודרני לכמה שניות פנימה מים חמים. צינור האוויר שהפך רך יחזור על כל התכונות של מעבר האף התחתון ולא יפגע בקרום הרירי. אם בכל זאת התפתח סיבוך, אזי יש צורך בטיפול באינהלציה, ואם יש חשד לדלקת, טיפול אנטיביוטי לא יהיה מיותר.

באופן אמין יותר, הפטנציה של דרכי הנשימה העליונות מיוצבת בעזרת מה שנקרא מסכת גרון, או צינור אוויר של מסכת גרון (LMV). מבחינה מבנית, מדובר בתעלת אוויר עגולה, שבקצהו המרוחק יש שרוול מיוחד המיועד לכסות את החלק החיצוני של הגרון. כיום כבר נוצרו תעלות אוויר עם תעלת ניקוז מובנית, תעלות אוויר מחוזקות בחוט וכן מסכת גרון המצוידת בצג גביש נוזלי, המאפשרת להמחיש את תהליך האינטובציה בפירוט.

הכנסת ה-LMA מצריכה מיומנות מסוימת (עם זאת, כמו כל מניפולציה לשמירה על החסינות של דרכי הנשימה העליונות). מומלץ להשכיב את המטופל עם ראש מורם וצוואר מעט כפוף. הסר אוויר מהשרוול של המסכה. פותחים את הפה של המטופל, מכניסים את המסכה לפה ובהחלקה לאורך החיך והגב של הלוע מגיעים להתנגדות המעידה על כך שהמסכה הגיעה לכניסה לוושט. נפח את השרוול, תקן את הצינור. LMV המותקן כהלכה לא רק מבודד את מערכת הנשימה משאיבת תוכן קיבה במהלך נשימה ספונטנית, אלא גם מאפשר אוורור בלחץ של עד 20 ס"מ של עמוד מים, ובסוגים מסוימים - עד 60 ס"מ.

אינטובציה של קנה הנשימה
עם זאת, השיטה האמינה ביותר לשמירה על סבלנות דרכי הנשימה העליונות ובידוד מערכת הנשימה ממערכת העיכול היא אינטובציה של קנה הנשימה. זה מבוצע, למעט חריגים נדירים מאוד, תחת פיקוח לרינגוסקופיה.

נכון לעכשיו, זנים רבים של לרינגוסקופים תוכננו, שונים זה מזה לא רק במראה, אלא גם בסוללות, מערכות תאורה, סוגי להבים, ושיטת הדמיית הגרון.

מגוון של לרינגוסקופים

כסוללות יכולות להיות סוללות ביתיות רגילות בגדלים שונים, סוללות נטענות וכן מערכות חיבור לרשת החשמל. לכל סוג יש את הצדדים החיוביים והשליליים שלו. מערכת התאורה המועדפת כיום היא מערכת סיבים אופטיים עם מנורות לד.

להבים נבדלים במראה שלהם - ישר ומעוקל - ובגודל. מראה הלהב חשוב לטכניקת אינטובציה של קנה הנשימה, עליה נדון להלן. להבים ישרים הם די מונוטוניים - רק חלק קטן מהקצה המרוחק שלו מעוקל כלפי מעלה לנוחות איסוף האפיגלוטיס. להבים מעוקלים מגוונים יותר.

הנפוץ ביותר והישן למדי ("לפי גיל") - ללהב המקינטוש יש רדיוס עקמומיות משתנה עם עלייה בחלק המרוחק שלו. להב זה נמצא בשימוש מוצלח עד היום. להב עם רדיוס עקמומיות קבוע אינו בשימוש כמעט בגלל אי ​​הנוחות של הדמיית הגרון. בשנים האחרונות הוצע להב בעל רדיוס עקמומיות פוחת בחלק המרוחק (D-BLADE blade). ללהב זה, בין היתר, תעלת מנחה צידית להכנסת צנתר לשאיבת תוכן לא רצוי מהלוע.

שונה במקצת מכל הלהב McCoy. יש לו חלק דיסטלי מזיז, את מיקומו משתנה על ידי האינטובטור באמצעות מנוף מיוחד. לפיכך, ניתן לשנות את העקמומיות של הלהב הדיסטלי באופן שרירותי.

בשנים האחרונות השתנתה דרך הדמיית הגרון - הופיעו לוידאו גרון המצוידים במצלמת וידאו ומאפשרים לראות את הגרון על מסך המוניטור. למכשירים מודרניים יש צגים מרוחקים (כלומר לא ממוקמים על גוף הלרינגוסקופ) עם תוכנית הקלטת מניפולציה.

טכניקת אינטובציה של קנה הנשימה

אינטובציה של קנה הנשימה היא אולי אחת המניפולציות השכיחות ביותר שרופא מרדים-החייאה צריך לבצע. בעת ביצועו, עליך לדבוק בכללים מסוימים.

ראשית, עמדת המטופל. הדרך הקלה ביותר לבצע אינטובציה היא במנח המטופל על הגב, אם כי עם אינדיקציות ומיומנויות מסוימות אפשר גם בתנוחות אחרות של המטופל – ישיבה או שכיבה על הצד. מומלץ לשים כרית צפופה בעובי 8-10 ס"מ מתחת לראש - מה שנקרא מיקום ג'קסוני משופר. ההנחה הנכונה תהיה בה הקו האופקי העובר דרך הפתח החיצוני של תעלת האוזן עובר אל המשטח הקדמי של בית החזה. כאשר הראש מושך במצב זה, ניתן לשלב את הצירים של שלושת החללים, שבדרך כלל עוברים בזוויות שונות זה לזה: צירי הפה, הלוע והגרון.

שנית, יש לקחת את הלרינגוסקופ ביד שמאל: לכל הלהבים יש תעלה או חלל להכנסת הצינור מימין. ראש המטופל חייב להיות לא כפוף בשתי הידיים ובזהירות, מבלי לאלץ את התנועה הזו, כדי לא לפגוע בעמוד השדרה הצווארי. עם הארכה מחוספסת ומאולצת, ניתן לשבור את התהליך השדרתי או האודנטואידי הארוך של החוליה הצווארית השנייה. בחולים עם טראומה צוואר הרחםשל עמוד השדרה, תנועה זו אינה מומלצת - אתה יכול לקבל תזוזה משנית של חוליות פגועות ולפצוע את חוט השדרה הצווארי. יש להחזיק את הראש הלא כפוף במצב זה ביד ימין, כאשר שתי אצבעותיהן - השנייה והשלישית - יש לפתוח את פיו של המטופל.

שלישית, החדרה זהירה של להב הגרון לתוך הפה והלוע. יש לדחוף את הלשון קדימה ושמאלה עם הלהב, ונקודת הציון הראשונה נפתחת - העבשת של החך הרך על רקע דופן הלוע האחורי. מקדמים את הלהב עוד יותר, אנו נפרדים מנקודת הציון הראשונה, אך נשארים עם הרקע שלו. מעלים את הלשון ואת החלק התחתון של חלל הפה, אנחנו הולכים לציון הדרך השני - האפיגלוטיס. זה תלוי מלמעלה למטה. כאשר עובדים עם להב ישר, יש להרים אותו מלמטה ואז תיפתח נקודת הציון החשובה ביותר - קפלי קול. הם לבנים ויוצרים משולש שווה שוקיים שבסיסו קצר פי 2-2.5 מהצלעות.

כאשר בדיקת הגרון מבוצעת ברצף, ישנן ארבע אפשרויות להמחשת הגרון, המכונה דרגות ההדמיה של Cormak-Lehane. דרגה ראשונה - גלוטיס כולו (או כמעט כולו) נראה בבירור. התואר השני - החלק העליון של האפיגלוטיס גלוי, ומאחוריו - הסחוסים האחוריים (אריטנואידים וספנואידים) של הגרון. הגלוטיס מנחש רק מאחורי האפיגלוטיס. דרגה שלישית - רק האפיגלוטיס נראה, ליתר דיוק, החלק העליון שלו. הגלוטיס אינו נראה ואינו מנחש. הדרגה הרביעית - אפילו האפיגלוטיס לא נראה. אינטובציה בדרך הסטנדרטית במקרים כאלה נראית כמשימה כמעט בלתי פתירה.

הטכניקה של אינטובציה של קנה הנשימה באמצעות להב מעוקל כרוכה בהרמת האפיגלוטיס על ידי לחיצה על מקור הלהב על הרצועה ההיאאידית-אפיגלוטית - האפיגלוטיס, כביכול, נצמד למקטע הדיסטלי של הלהב מלמטה ופותח את הכניסה ל גָרוֹן. במקרה זה, הקולטנים של המשטח התחתון של רירית האפיגלוטיס שלמים - הסבירות לפתח תגובות רפלקס לא רצויות נמוכה יותר.

כדי להקל על השלב האחרון של האינטובציה - החדרת הצינור האנדוטרכאלי - מומלץ להכניס לצינור ציר מייצב אותו ניתן לכופף לזווית הרצויה, ומקל על הכנסת הצינור. עבור אינטובציות קשות, ניתן להשתמש בסטיילטים שונים של סיבים אופטיים, אשר מוחדרים לקנה הנשימה, ולאחר מכן מתחברים עליהם צינור.

אם יש צורך לבצע אינטובציה של מטופל השוכב על הצד (ומצבים כאלה, למרות שהם נדירים, קורים), יש קודם כל לשים לב להנחת המטופל. ראשו צריך להיות מונח כך שלא תהיה כיפוף לרוחב של עמוד השדרה הצווארי, כלומר. יש צורך לשים תחתיה כרית בעובי המתאים. לאחר הרפיית השרירים, השרירים הכבדים של הלשון ורצפת הפה מזיזים את הגרון כלפי מטה, ממצב הסגיטלי אל ה-inferolateral. זה שם, "למטה" שאתה צריך למצוא אותו במהלך laringoscopy. יש לכופף את הצינור האנדוטרכיאלי עם המנדרינה המוכנסת אליו בזווית של 135 מעלות מעל השרוול. באופן מוזר, חולים עם צוואר ארוך דק מציגים יותר קשיים לאינטובציה מאשר צוואר קצר.

אינטובציה של קנה הנשימה דרך האף קשה יותר מאשר דרך הפה. הצינורית מוחדרת דרך מעבר האף התחתון ללוע ורק לאחר מכן מבוצעת בדיקת גרון. הצינור, עוזב את הצ'ואנה התחתונה, נכנס ישר לוושט. ישנן שתי דרכים לשנות את הכיוון שלה. ראשית, השתמש במלקחיים מיוחדים של מיגיל, אשר תופסים את הצינור ומובילים אותו לתוך הגרון. כעת מוצע השינוי שלהם - מלקחיים של Boedeker, אשר, לדברי המחברים, נוחים יותר במונחים פונקציונליים. שנית, ניתן לשנות את תנוחת המטופל: לשים כרית עבה בעובי 8-10 ס"מ מתחת לשכמות ובעובי 12-15 ס"מ מתחת לראש. כתוצאה מכך, לא רק קווי המתאר החיצוניים של פלג הגוף העליון משתנים (א הטיה קלה קדימה של הראש, הצוואר ושליש העליון של עמוד השדרה), אך גם מהלך הערוצים הפנימיים - הלוע והגרון. הצינור, עוזב את מעבר האף, נשלח אל הגרון. במקרים קיצוניים ניתן לתקן כיוון זה על ידי לחץ קל מבחוץ על הגרון. הכי קל לעשות אינטובציה דרך האף וללא כל מכשירים נוספים בישיבה של המטופל, אבל זה מצריך אינדיקציות מיוחדות.

סיבוכים של אינטובציה של קנה הנשימה

אם במהלך התנועה האחרונה של הגרון (איסוף האפיגלוטיס), הלהב מועבר עמוק מדי, אז אתה יכול לסיים מאחורי הגרון, ואז או ההיפופרינקס (חור בצורת אליפסה עם ציר ארוך אופקי) או כניסה לוושט - ייפתח חור עגול. בכל מקרה, עליך להזיז בזהירות את הלהב החוצה - הגלוטיס יהיה בשדה הראייה, שאליו אתה צריך להכניס את הצינור האנדוטרכיאלי, להעביר אותו ימינה ומתחת ללהב.

מה לא לעשות בזמן אינטובציה. ראשית, אתה לא יכול להישען על השיניים שלך עם להב, כלומר. אתה לא יכול להשתמש בלרינגוסקופ כמנוף עם נקודת משען על השיניים. יש צורך להרים את הלשון ואת רצפת הפה, מבלי להסתמך על השיניים, תוך שימוש ב"כוח ההרמה" של יד שמאל שלך. אחרת, השיניים בהכרח ייפגעו או יוסרו באופן גס. שנית, מסוכן מאוד להחדיר צינור אנדוטרכיאלי מבלי שהציון הראשי נמצא לפניך - הגלוטיס. ההשלכות יכולות להיות מגוונות.

התוצאה ה"בטוחה" ביותר היא אינטובציה של הוושט. המילה "בטוח" נמצאת במרכאות כי ההשלכות הבטוחות ב טיפול נמרץלא קורה, ואינטובציה של קנה הנשימה מתייחסת לשיטות טיפול נמרץ. בעת "אוורור הקיבה", הגז הנשפף לקיבה יעקור את תוכן הקיבה, כמובן, לתוך הלוע, משם הוא יחדור לקנה הנשימה - תתרחש שאיבת תוכן קיבה פעיל כימית, ולאחר מכן התפתחות של ברונכוספזם ונזק לאפיתל המכתשי. פציעת ריאות חריפה (ALI) תתחיל להופיע בעוד מספר דקות, אך ייתכן שלא תבחינו בהתחלה. בעוד כמה עשרות דקות מרפאת ALP תבוא לידי ביטוי במלוא עוצמתה - היפוקסיה "בלתי מוסברת", צפצופים קרפיטנטיים על רקע נשימה שלפוחית ​​מוחלשת בזמן האזנה של הריאות.

לא תמיד קל לאבחן אינטובציה כזו - כאשר " נפח גאות ושפל» אוורור מכני של הקיבה יותר מליטר, הקיבה המנופחת תעביר את הסרעפת כלפי מעלה ותפחית את נפח החלקים הבסיסיים של הריאות. תמונת ההשמעה במקרה זה יכולה להתפרש כנשימה שלפוחית ​​מוחלשת. ל אבחנה נכונהתופעת קול נוספת היא בעלת חשיבות מכרעת - קול גרגור בורח מהוושט בנוסף לצינור. זוהי עדות מהימנה של אינטובציה של הוושט. סיבוך זה מתרחש, למרבה הצער, לעתים קרובות למדי, אבל עם אבחון בזמן, זה קורה ללא השלכות מסוכנות. יש צורך לקחת רק צינור נקי לצורך אינטובציה נכונה לאחר מכן.

סיבוך מסוכן יותר - למרבה המזל נדיר למדי - הוא ספיגה של האפיגלוטיס לתוך הגרון. זה מתרחש, ככלל, אצל אנשים מבוגרים, שבהם הגרון ממוקם במדרון האחורי. מישור הכניסה לגרון יוצר זווית קדמית-עליון חדה עם המישור הקדמי. לאפיגלוטיס התלוי, במקרים כאלה, יש כיוון גב-זנב. זה יכול להיות קשה מאוד לתפוס אותו עם להב ישר, ואם הוא גם ממחיז בצורה גרועה, ספיחת אינטוסוסי אפשרי בהחלט.

אם זה - אינטוסוסספציה של האפיגלוטיס - מתרחשת, אז ההשלכות תלויות במשך השהות של האפיגלוטיס בחלל הגרון ובמידת ההפרעה במחזור הדם בו. איסכמיה ממושכת של האפיגלוטיס עלולה להיות מלווה באפיגלוטיטיס פוסט-איסכמית, המתבטאת בבצקת חמורה של האפיגלוטיס, הסוגרת את הכניסה לגרון. המרפאה דומה לדלקת גרון סטנוטית חריפה, אך בניגוד לאחרון, הדלקת מתפשטת לא לאורך השכבות הפנימיות, אלא לאורך השכבות החיצוניות של קנה הנשימה, כלומר. מוביל להתפתחות של mediastinitis, אשר הרבה יותר קשה לטיפול מאשר tracheobronchitis. התמותה, בהתאמה, גבוהה בהרבה.

סיבוך מסוכן נוסף של אינטובציה עיוורת הוא אינטובציה מדיאסטינלית. הצינור האנדוטרכיאלי נכנס ל-mediastinum דרך הסינוס הפיריפורמי, בדרך כלל הימני. הרופא בדרך כלל אינו חווה התנגדות מיוחדת לצינור. בהיעדר קולות נשימה מעל הריאות במהלך ניסיון לאוורור מכני, מאובחנת אינטובציה של הוושט וחוזרת על ניסיון האינטובציה. אבחון מוקדם של סיבוך זה יכול להתבצע על בסיס אמפיזמה של רקמות הצוואר, אך לשם כך חייבת להיות סיבה (או רצון ללא סיבה) למשש את הצוואר. אבחון מאוחר נעשה על בסיס היפרתרמיה "בלתי סבירה" לאחר ניתוח פשוט יחסית, תלונות על כאבים בחזה שאינם קשורים לנשימה (אך אולי לא) ותמונה רנטגנית האופיינית ל-mediastinitis. אבחנה שנעשתה 12 שעות לאחר אינטובציה מדיסטינאלית היא סימן פרוגנוסטי גרוע.

סיבוכים האופייניים לשלב העברת הצינור האנדוטרכיאלי דרך מעבר האף בזמן אינטובציה טרנס-נאסלית זהים להחדרת צינור האף-לוע, אך הצינור האנדוטרכיאלי יכול לחדור הרבה יותר עמוק מהצינור - לתוך המדיאסטינום. שיטות המניעה, האבחון והטיפול זהות.

כמובן, יש הרבה יותר סיבוכים של אינטובציה של קנה הנשימה, רק המסוכנים שבהם מפורטים כאן.

אינטובציה נכשלה

אינטובציה נקראת קשה אם נדרשים יותר משני ניסיונות אינטובציה עם להב בודד על ידי רופא מרדים מנוסה, החלפת להבים או שימוש במכשירי עזר (בוגי וכו') או טכניקה חלופית לאחר אינטובציה כושלת עם גרון ישיר. שלושה ניסיונות לא מוצלחים של מומחה קליני מנוסה הם כבר אינטובציה כושלת. שיעור האינטובציות הכושלות עומד ביחס הפוך לניסיון הרופא, אך גם אצל המנוסים ביותר זה גם אפשרי. לפחות ניתן לחזות אינטובציה קשה אפילו בבדיקה פשוטה של ​​המטופל. צוואר קצר עבה, הארכה מוגבלת של הראש (שלא לדבר על קיבועו כתוצאה מאוסטאוסקלרוזיס מפותח של עמוד השדרה הצווארי), פתיחת פה מוגבלת (לא יותר מ-2 ס"מ), לשון גדולה ובצקת. כל זה צריך להזהיר את הרופא.

הערכת מצב חלל הפה מתבצעת על פי סולם Mallampati. Mallampati class 1 פירושו שהחך הרך, הלוע, העוף ודופן הלוע האחורי נראים בבירור כשהפה פתוח. דרגה 2 - החך הרך, הלוע והעגלה נראים לעין. Class 3 - חיך רך ובסיס העוול. דרגה 4 - רק החך הקשה נראה לעין. סולם זה תואם את סולם Cormak-Lehane שהוזכר כבר, אבל הרבה יותר קל להעריך אותו. דרגות 3 ו-4 בשני הסולמות מצדיקות קשיי אינטובציה.

אם הניסיון השני להחדיר את קנה הנשימה נכשל, יש לקבוע האם ניתן להנשם את החולה באמצעות מסכה. אם אפשר, הסטטוס נאמר: "אני לא יכול לעשות אינטובציה, אבל אני יכול להתאוורר". פעולות נוספות יכולות להיעשות רק לאחר אוורור מאולץ של המטופל וביטול היפוקסיה. הפעולות מחולקות למספר "תוכניות". תוכנית א' היא ניסיון נוסף לאינטובציה. אם זה נכשל, תוכנית ב' מתבצעת - נעשה שימוש ב-LMV. אם הנחתו בהצלחה, יש להחליט האם ניתן לבצע אינטובציה של קנה הנשימה עם צינור דרך ה-LMA או שניתן לבצע את הפעולה ללא אינטובציה. אם התקנת מסכת הגרון לא הצליחה (או פשוט לא קיימת), ניתן להשתמש בשילוב של צינור הוושט-קנה הנשימה "קומביטוב" כחלק מאותה תוכנית.

שימוש ב-Combitube

זה הוצע בשנת 1987 על ידי מייקל פראס, פרופסור בבית החולים האוניברסיטאי של וינה, לצוותים רפואיים שאין להם ניסיון עם אינטובציה אנדוטרכיאלית קונבנציונלית. מבחינה מבנית, combitube הוא צינור כפול לומן עם שני חפתים ליצירת אטימה והגנה על דרכי הנשימה מפני שאיפה. הצינור הכחול הארוך יותר הוא הוושט, שיש לו קצה סתום עם 8 פתחי אוורור בצד בין שני האזיקים. לתעלת קנה הנשימה יש קצה פתוח - כמו צינור אנדוטרכיאלי.

ה-combitube מוחדר באופן עיוור, ללא laringoscope, לרוב עם ראש המטופל במצב "נייטרלי". כמעט כל ההחדרות הללו יגרמו לכניסת הצינור לוושט (97-98%). אימות המיקום נעשה על ידי אוקולטציה של הריאות, כמו באינטובציה אנדוטרכיאלית. הצינור הקומבי מוחדר עד ששתי הטבעות השחורות (סימני עומק) נמצאות בין שיניו או החניכיים של הנפגע. אם הצינורית מוחדרת עמוק מדי, האוורור לא יצליח בשל העובדה שבלון הלוע יחסום את הכניסה לקנה הנשימה. הזרקו את נפח האוויר המומלץ (בדרך כלל 80 מ"ל) לתוך השרוול הגדול והפרוקסימלי (הלוע) עם מזרק 140 מ"ל המצורף דרך בלון הבקרה הכחול עד שהשרוול צמוד. לאחר מכן מנפחים את השרוול הקטן והדיסטלי עם המזרק המצורף דרך בלון הבקרה הלבן. בדרך כלל שרוול זה (נפח 20 מ"ל) מנופח בוושט - נוצר מחסום נגד שאיבת תוכן קיבה והתנפחות קיבה.

דרך הערוץ הכחול, יש צורך להתחיל אוורור של הריאות עם שליטה חובה אוקולטורית. אם נשמעים קולות נשימה, יש להמשיך באוורור. אם לא נשמעים מלמולים, הקומביטיוב נמצא בקנה הנשימה, יש להמשיך באוורור דרך התעלה השקופה. יש צורך להקשיב שוב לרעשים מעל הריאות כדי לוודא שההחלטה נכונה.

כדי להסיר את ה-combitube, רוקנו תחילה את השרוול הגדול, ולאחר מכן את הקטן (באמצעות המזרקים המצורפים), ולאחר מכן מסירים את הצינור.

התוויות נגד לשימוש ב-combitube: חסימת דרכי הנשימה הקשורה לגוף זר, בצקת ברירית או עווית גרון; פגיעה בוושט; רפלקס הלוע ללא הפרעה; מחלה מבוססת של הוושט (כולל בקע hiatal); הרעלה עם חומרים קאוסטיים או קאוסטיים; חולים בגובה של פחות מ-122 ס"מ.

במידה והניתוח דחוף ניתן לבצעו באמצעות קומבי-טיוב. יש להכריע באופן אינדיבידואלי את גורלו של מבצע מתוכנן, ולא לכלול את ביטול המבצע.

אינטובציה עם ברונכוסקופ סיבאופטי

אם תכנית ב' נכשלת, מומלץ ללכת לתכנית ג' - אינטובציה של קנה הנשימה עם ברונכוסקופ פיביאופטי: הצינור האנדוטרכאלי מונח על צינור הברונכוסקופ, מוחדר לקנה הנשימה, מסירים את הצינורית. אם אינטובציה זו נכשלת, ניתן לנסות אינטובציה רטרוגרדית. קנה הנשימה מנוקב במחט עבה דרך קרום בלוטת התריס, חוט דיג אלסטי מספיק מועבר דרך לומן המחט מלמטה למעלה, אשר חייב לעבור דרך הגלוטיס אל הלוע, משם הוא מוסר באמצעות גרון. כל מהדק. על חוט הדיג מניחים צינור אנדוטרכיאלי כמוליך, אשר מוחדר דרך המוליך הזה לקנה הנשימה. המחט יחד עם חוט הדיג מוסרת. אל תנסה למשוך את חוט הדיג דרך המחט - אתה יכול לחתוך חלק ממנו, שיישאר בקנה הנשימה.

כל מעבר מתוכנית אחת לאחרת חייב להיות קדום על ידי אוורור אמין של הריאות. אם גם תכנית זו נכשלת, או שהסטטוס "אני לא יכול להכניס אינטובציה ולא יכול להנשמה" מאובחן כבר מההתחלה, העבודה מוצהרת לפי תכנית ד': גישה כירורגית לדרכי הנשימה.

תוכנית ד', או פעולת ייאוש

הדרך ההגיונית ביותר לעשות זאת היא באמצעות קוניוטום סטנדרטי. מדובר בסטילט פלדה חלול מעוקל (מעין מחט עבה עקומה), שמעליו שמים צינור של חומר פלסטי (לכל חברה יש חומר משלה), המסתיים במחבר סטנדרטי לחיבור למכונת הנשמה או הרדמה. הטכניקה של קוניוטומיה היא פשוטה למדי: חתך עור באורך של לא יותר מ-2 ס"מ נעשה מעל קרום בלוטת התריס, הקרום המצוין נחשף ומחורר בקוניוטום. הסטיל מוסר, צינור הקוניוטומיה נשאר בקנה הנשימה ומקובע. הפצע בעור נתפר.

אם אין קוניוטום, ניתן לבצע ניתוח הנקרא laryngofissure: לאחר חשיפת קרום בלוטת התריס, חותכים אותו באזמל צר (הטוב מכולם), צינורית טרכאוסטומיה או צינור אנדוטרכיאלי דק מוחדרת דרך החור שנוצר לתוך קנה הנשימה (שכמובן גרוע יותר).

אם זה לא אפשרי, ניתן לנקב את קנה הנשימה דרך קרום בלוטת התריס בעזרת מחט עבה, להחדיר דרכה את הקטטר העבה ביותר (אפשר תת-שפתיים - 1.4 מ"מ) ולהתחיל אוורור של הריאות באמצעות מכונת הנשמה בתדירות גבוהה.

ניתן כמובן לבצע ניתוח טרכאוסטומי קלאסי, אך הזמן מרגע קבלת ההחלטה ועד להכנסת הצינורית לקנה הנשימה ותחילת האוורור אמור להיות לא יותר מדקה. וגם במקרה זה, אם לא ניתן לנשום את החולה באמצעות מסכה, אין ערובה לכך שלמטופל לא יהיה ליקוי נוירולוגי בעתיד.

שיטות שחזור ותחזוקה

פטנטיות הסימפונות
שחזור ושמירה על הפטנטיות של מה שנקרא דרכי הנשימה התחתונה, או העץ הטראכיאוברוכיאלי, היא, ככלל, משימה קשה, שיישומה תלוי בגורמים להפרעת הפטנציה. הסיבה הנדירה ביותר היא גוף זר.

כפי שכבר הוזכר, גופים זרים נכנסים לרוב למערכת הסימפונות הראשיים הימניים - הסמפונות האונה התחתונה או האונה האמצעית. חדירת גופים זרים למערכת הסימפונות הראשית השמאלית היא תופעה נדירה ביותר, קשה לאבחון, והוצאתם היא משימה קשה מאוד.

עבודה זו מבוצעת במהלך ברונכוסקופיה באמצעות, כיום, פיברברונקוסקופ בהרדמה כללית. עם שהות ארוכה של הגוף בסימפונות, יש צורך בתכשיר אירוסול רציני כדי לדלל את הליחה השוכבת על גבי הגוף, לעצור ברונכוספזם ולהפחית את אספקת הדם לרירית. כדי להפחית את מילוי הדם של הרירית, זה הגיוני לטפל ברירית הסימפונות עם α-אגוניסט, ואז הגוף הזר יהפוך לנייד יותר. לאחר הסרת הגוף הזר, יש צורך גם לנהל קורס מלא של טיפול נשימתי.
טיפול אירוסול
חסימה של עץ tracheobronchial על ידי כיח מתרחשת כמעט בכל המחלות של מערכת הנשימה - מדלקת פשוטה לטראומה עם הפרה של שלמות החזה. כיח ברוב המקרים הוא עבה, צמיג, מקובע היטב לרירית הסימפונות. הסרתו היא עסק עתיר אנרגיה. האנרגיה של אפיתל הריצות לבדה אינה מספיקה. אפילו האנרגיה של דחף שיעול אינה מספיקה. יש צורך לשנות את המאפיינים של כיח ולעצור ברונכיולספאזם. כל זה מושג על ידי טיפול נשימתי מתוכנן באופן רציונלי ומבוצע בדייקנות.

הבסיס של טיפול נשימתי הוא טיפול בתרסיס באינהלציה. זה מתבצע באמצעות גנרטורים אירוסול. גנרטורים המייצרים אירוסולים בגדלים שונים של חלקיקי אירוסול נקראים מרססים, אירוסולים המייצרים אירוסולים באותו גודל חלקיקים נקראים נבולייזרים (מהערפילית הלטינית - ענן). זמנם של המרססים חלף, כעת הגיע הזמן של נבולייזרים המספקים אירוסולים לחלק של עץ הסימפונות שאנו צריכים.

עומק החדירה של חלקיק אירוסול לעץ הסימפונות נקבע לפי ערכו. גודל חלקיקים 2-5 מיקרוןנקראים בסדר, הם חודרים לתוך החלקים האחרונים של עץ הסימפונות. גודל חלקיקים 6-8 מיקרון- בינוני מפוזר - לחדור לתוך החלקים האמצעיים, 9-12 מיקרון- גס - נשארים ממש בתחילת העץ הסימפונות. בהתאם לשמות החלקיקים נקראים גם נבולייזרים - עדין, בינוני וגס. חלקיקים מעל 12 מיקרוןהנקראות טיפות קטנות, הן מתיישבות בדרכי הנשימה העליונות, בגרון ובקנה הנשימה העליון.

באילו נבולייזרים להשתמש (כלומר באילו גדלים להשתמש בחלקיקי אירוסול) תלוי בלוקליזציה של התהליך הפתולוגי. עם דלקת גרון סטנוטית, אין טעם לשאוף אפילו חלקיקים גסים - יש צורך בטיפות דקות. עם brochiolitis - רק מפוזר דק.

כל מחוללי האירוסולים הללו הם מסוג האטומיזציה, כלומר. שימוש באנרגיה של סילון גז. גודל החלקיקים תלוי בשני פרמטרים - קצב זרימת הגז וקוטר הנימים דרכו חודרת התמיסה הנשאפת לזרם הגז. ככל שהמהירות גבוהה יותר, הקוטר קטן יותר, האירוסול עדין יותר. לצורך שקיעת חלקיקים גדולים בנתיב סילון האירוסול ממוקמים לעיתים מחזירי אור מסוגים שונים - כדורים, "מראות", רשתות וכו'.

נכון לעכשיו, מה שנקרא אירוסולים אולטראסוניים שחודרים לאלואוולים כמעט ואינם בשימוש. המנגנון להשגת אירוסולים כאלה נובע מהתדירות הקולית (יותר מ-20 קילו-הרץ) של תנודות של הצלחת, המקבלת את הפתרון של התרופה הנשאפת. מכשיר זה מורכב יותר מנבולייזר.

גודל החלקיקים של אירוסולים אלה הוא לא יותר מ-2 מיקרון, חלקיקים פחות מ-1 מיקרוןלהתנהג כמו גז, כלומר. להיכנס לנימים הריאתיים. החלק העיקרי של האירוסול האולטראסוני מתיישב במככיות, ומפר את יכולת ההרחבה שלהם. בשאיפה של יותר מ-5 דקות, חולים מתחילים להתלונן על קשיי נשימה - הגבלת השראה. זהו סימן אמין למדי לפיתוח הפרעות נשימה מגבילות הנגרמות על ידי היפרhydration של הממברנה alveolocapillary.

מה שנקרא KIODs נפוצים - משאפי כיס עם מינון מדדים, שבהם התרופה מעורבבת עם חומר הנעה, לרוב פריאון. כאשר השסתום נלחץ, משתחררת מינון נמדד בקפדנות של גז ותרופה. יש צורך ללמוד כיצד לשאוף עם KIOD כדי שהתרופה המושלכת לא תישאר בחלל הפה, שם היא נספגת במהירות דרך הקרום הרירי ויש לה השפעה כללית (סיסטמית) ולא מקומית. כדי להקל על עבודה לא נעימה זו, משתמשים במכשירים מיוחדים - מרווחים, שהם מיכל בנפח של כ-1 ל, שם מוזרקת התרופה מהמשאף, ורק אז תערובת זו נשאפת מהספייסר. התפלגות התרופה במקרה זה מתרחשת באופן שווה בכל העץ הטראכיאוברוכיאלי.

האובייקט הראשון לחשיפה לארוסולים הוא כיח . המשימה העיקרית שנפתרת בעזרת טיפול אינהלציה היא להפוך את כיח לפחות צמיג, ולכן קל יותר להסרה. כדי לעשות זאת, ליחה צריך להיות hydrated. לצורך כך ניתן לבצע שאיפות של מים, תמיסת נתרן כלורי מלוח או תמיסת נתרן ביקרבונט 1%. מבין ה"שילוש" הזה, ההשפעה של נתרן ביקרבונט, שממיס באופן פעיל למדי ריר כיח, יעילה יותר. הסביבה המעט בסיסית שנוצרה על ידי התרופה מגרה את עבודת האפיתל הריסי, ומאיצה את הסרת כיח; תמיסות מרוכזות יותר של חומר זה מעכבות את אפיתל הריצות עד לשיתוק שלו.

לאצטילציסטאין ולזולבן (אמברקסול) יש אפקט מוקוליטי יעיל יותר. על ידי החלשת הקשרים הבין-מולקולריים של החלבון הכלול בכיח, תרופות אלו משפרות את התכונות הריאולוגיות של ליחה, ובכך מקלות על הסרתו. עם זאת, יש לזכור כי אצטילציסטאין במינונים גדולים מעכב את הפעילות של cilia, אז אתה צריך להיות זהיר במינון שלו.

היעד הבא לחשיפה לאירוסול הוא קרום רירי דרכי הנשימה. לגבי ההשפעה על פעילות הריסים, בנוסף למה שכבר נאמר, ניתן להוסיף כי משטח רירי יבש מדי או ספוג מים משפיע לרעה על תפקוד הריריות.

ההשפעה על מילוי הדם של הרירית והתת-רירית אפשרית עם אגוניסטים α-אדרנרגיים, שבהם נפתזין וסנורין הם הנפוצים ביותר - תרופות קצרות טווח. הם משמשים לעתים קרובות למדי עבור דלקת גרון סטנוטית. עווית של כלי הקרום הרירי של הגרון מובילה לירידה באספקת הדם שלהם ולעלייה בלומן של הגרון. עם זאת, עלינו לזכור שהתמכרות ועמידות מתפתחות מהר מאוד לתרופות אלו, ולכן השימוש השיטתי המתוכנן בהן אינו נכלל. בנוסף, הם כמעט אינם פועלים על כלי רירית הסימפונות. אנו מיישמים שיטה נוספת עליהם, עליה נדון להלן.

אובייקט ההשפעה השלישי, החשוב - שרירי הסימפונות . מכיוון שבכל פתולוגיה נשימתית, לרוב, הטון שלה עולה, הרחבת הסימפונות היא משימה חשובה מאוד של טיפול נשימתי. ניתן להפחית את הטונוס של שרירי הסימפונות על ידי שימוש ב-m-anticholinergics ו-β-agonists. שתי קבוצות התרופות, עם פעולתן המערכתית, יכולות לגרום לצרות רבות על ידי השפעה על פעילות הלב, ולכן נדרשת טיפול מיוחד במינון.

Atrovent הוא חוסם של קולטנים m-כולינרגיים, שהחומר הפעיל בהם הוא איפרטרופיום ברומיד. ל-Atrovent יש גם אפקט ישיר של הרחבת סימפונות וגם אפקט מונע דומה. הוא גורם לירידה בהפרשת בלוטות הסימפונות ומונע התפתחות של עווית הסימפונות. זוהי תרופת הבחירה כאשר נדרש טיפול בסיסי מרחיב סימפונות ארוך טווח. בברונכיטיס חסימתית כרונית, אטרובנט עולה ברוב המקרים על אגוניסטים β בהשפעתו הרחבת הסימפונות, אך נחותה מהם ב אסטמה של הסימפונות.

Berotek (fenoterol), albuterol (salbutamol) מעוררים קולטנים אדרנרגיים של β 2 של הסימפונות ומשמשים הן באסטמה הסימפונות והן בברונכיטיס כרונית עם מרכיב אסתמטי, כמו גם ב תקופה שלאחר הניתוחבחולים שעוברים ניתוח ריאות.

Berodual היא תרופה משולבת להרחבת סימפונות המורכבת מאיפרטרופיום ברומיד (0.25 מ"ג) ופנוטרול (0.5 מ"ג), כלומר שילוב של אטרובנט עם ברטק, חומר אנטיכולינרגי עם אגוניסט β. השימוש המשולב בחומרים פעילים אלו מקדם הרחבת הסימפונות דרך מסלולים תרופתיים שונים ומרחיב את טווח השימוש הטיפולי בברונכיטיס חסימתית כרונית.

יש לדון בנפרד על השימוש בגלוקוקורטיקואידים. פעולתם העיקרית היא דיכוי שחרור של מולקולות איתות והפחתת רגישותם של קולטנים ספציפיים אליהם. יחד עם זאת, ידועה לכולם רק יכולתם של הגלוקוקורטיקואידים להגביר את הרגישות של קולטני α-אדרנרגיים למתווכים שלהם, אך אין זה הדבר החשוב ביותר בפעולתם. השפעת פעולת הגלוקוקורטיקואידים אינה ישירה, מתווכת ומתחילה להופיע לאחר 15-20 דקות. במחלות חריפות משתמשים בהידרוקורטיזון או פרדניזולון. הייחודיות של פעולתם היא שהם נספגים היטב ברירית הנשימה, מה שמסביר את פעולתם המערכתית, שאינה מיותרת כאשר פתולוגיה חריפה. במחלות כרוניות (למשל באסתמה של הסימפונות), משתמשים בתרופות הנספגות בצורה גרועה בעץ הטראכאוברונכיאלי, ולכן ההשפעה המערכתית שלהן תהיה מינימלית. תרופות אלו כוללות becotide (beclomethasone dipropionate) ו-pulmicort (budesonide). ישנן תרופות אחרות, אך אלו הן התרופות הנפוצות ביותר ב-KIODs.

כל ההשפעות של הגלוקוקורטיקואידים מתווכות - באמצעות עיכוב שחרור מולקולות האות, עיבוי קרום (אפקט אנטי-בצקתי), ירידה בטונוס השרירים החלקים של הסימפונות (הרחבת הסימפונות), רק עלייה בטונוס של שרירי הכלים (ירידה באספקת הדם לרקמות) מתרחשת באמצעות עלייה ברגישות של קולטנים אדרנרגיים.

מצבים מיוחדים של נשימה ספונטנית
בעת ביצוע טיפול אירוסול, עדיין יש צורך לזכור את תופעות הלוואי (לרוב מערכתיות) של תרופות בשאיפה. במידה מסוימת, אופנים מיוחדים של נשימה ספונטנית משוחררים מחסרון זה, אם כי יש להם השפעה גם על איברים ומערכות אחרות (פרט למערכת הנשימה). תחת האופנים המיוחדים של נשימה ספונטנית, אנו מבינים את הסטייה המכוונת של מצב הנשימה מהטבעי במונחים של נפח, מהירות, קצב, חילופי שלבים של מחזור הנשימה ולחץ דרכי הנשימה.

הדרך היעילה ביותר לשפר את סבלנות דרכי הנשימה היא באמצעות שיטות המגבירות את לחץ דרכי הנשימה. זהו, ראשית, לחץ קצה חיובי (PEEP) ושנית, אפנון תנודות של נשימה ספונטנית (OMSD).

לְהָצִיץ - השיטה החסכנית ביותר, הדורשת השתתפות מינימלית של המטופל ביישומו. בזמן שאיפה, הלחץ מחוץ לדרכי הנשימה הוא אפסי, ליתר דיוק, אטמוספרי, נשיפה מתרחשת כנגד התנגדות, מספקת בסוף הנשיפה את הלחץ בדרכי הנשימה מעל הלחץ האטמוספרי. התוצאה של "סיבוב" כזה בלחץ היא עלייה בלחץ התוך-ברונכיאלי הממוצע (כלומר, הסכום האלגברי של הלחצים של שני השלבים של מחזור הנשימה) מעל לאפס. הלחץ המוגבר הזה מעל אפס (כלומר אטמוספרי) הוא הגורם הטיפולי העיקרי. הכלים של המערכת הקיבולית הרירית דחוסים - אספקת הדם שלה יורדת. כתוצאה מכך, כמו גם פעולת הלחץ על דופן הסימפונות, גדל לומן עץ הסימפונות, נמנעת סגירה מוקדמת של דרכי הנשימה (ECDA), תנאים לאוורור הריאות והפרשת כיח הם השתפר, ועמידות הנשימה הצמיגה מופחתת. עקב העלייה בלחץ התוך-אלוואולרי, אליווולים אטלקטיים נפתחים, זרימת הדם בנימים שלהם משוחזרת ויחסי אוורור-זלוף משתפרים. לחץ תוך-סימפונות מוגבר מגביר את יכולת השיורית התפקודית (FRC), מה שמשפר את חילופי הגזים.

עלייה בלחץ התוך ריאתי באה לידי ביטוי גם בלחץ תוך חזה, המוביל לשינויים במחזור הדם. ראשית, ההחזר הוורידי פוחת, שיכול למלא תפקיד שלילי (לדוגמה, בחולים עם היפובולמיה, עם יתר לחץ דם תוך גולגולתי) וגם תפקיד חיובי (לדוגמה, עם בצקת ריאות). שנית, עלייה בלחץ תוך-מכתשית מובילה לדחיסה של נימי הריאה עם ירידה באספקת הדם שלהם ועלייה בתנגודת כלי הדם הריאתיים. ההשלכות של השפעה זו תלויות גם במצב המטופל (לדוגמה, יכולת ההרחבה של הריאות תגדל - הפרעות מגבילותנְשִׁימָה). שלישית, PEEP גבוה (יותר מ-7 ס"מ של עמוד מים) מגדיל את ה-FRC עד כדי כך שה-FRC טמפונדה לבבית חיצונית. לתוצאה זו עשויה להיות ערך חיובי בחולים עם הרחבת שריר הלב. רביעית, ירידה בהחזר הוורידי דרך קולטני הלחץ הנמוך של פיות הווריד הנבוב מובילה לכניסה של הורמון אנטי-דיורטי לזרם הדם ולירידה בשתן.

חומרת ההשלכות לעיל תלויה בגובה ה-PEEP: 2-3 ס"מ מים. למעשה אינו משפיע על תפקוד מערכת הלב וכלי הדם, אפילו אינו מפחית את יציאת הדם מהמוח; 4-6.5 ס"מ גורמים לתזוזות קלות, כולל גירוי מסוים של פעילות הלב; 8-10 ס"מ מובילים לשינויים הדרושים בקרה מתמדת. PEEP יותר מ-10 ס"מ משקל. נסבל בצורה גרועה מאוד על ידי חולים בהכרה. גם משך מפגש ה-PEEP משנה: אם הוא נמשך יותר מ-15 דקות, מתרחשת הסתגלות לתנאים חדשים, או שדי פיצוי מתפתח או מתקדם.

שינויים תפקודיים המתפתחים על רקע OMSD , בעצם זהה ל-PEEP, שונה בעיקר מבחינה כמותית. מבין השינויים החמורים יש לציין עלייה בהתנגדות נשימתית אינרציאלית (עקב תדירות התנודות הגבוהה), מתיחה דינמית של הריאות (עקב עלייה רצינית בלחץ התוך-סימפוני), ייבוש של עץ הסימפונות (בגלל זרימת גז גבוהה) והתלות של פינוי הסימפונות מהיחס לשאוף לנשוףמַנגָנוֹן. עם יחס מסורתי - 1:2 - ליחה "מונעת" עמוק לתוך עץ קנה הנשימה, עם יחס הפוך - 2:1, 3:1 - ליחה "נדפקת" מהסימפונות, שעבורה מצב זה נקרא " מצב הרחקה".

לאחר כל פגישה של טיפול אירוסול בשילוב (או ללא שילוב) עם משטר נשימה מיוחד, על המטופל להשתעל (אם הוא מסוגל לכך, ולא במכשיר הנשמה). במקרה זה יש לעמוד בשני תנאים. ראשית, פעל לפי הכלל COPT (שיעול מותאם לפי תנוחת הגוף ) . העובדה היא שדחף שיעול הוא תפוגה מאולצת, שבה ECDP מתפתח די מוקדם, לפני שהוא מגיע לרמת FRC. זה קורה בעיקר בחלקים התחתונים של הריאות, כלומר. הכי קרוב לקרקע. הליחה בסימפונות של אזור זה של הריאות חסומה. ליחה מהאזורים העליונים, שמהם זרימת האוויר הנשיפה עדיין מתמשכת, תוסר. מכאן המסקנה - יש לתת למטופל תנוחה כזו במיטה, בה יהיו אזורי הריאה עם התוכן הגבוה ביותר של כיח למעלה. זה יהיה אופטימיזציה של שיעול על ידי מיקום הגוף של המטופל במיטה.

המצב השני נובע מהעובדה שלמטופל במצב קריטי אולי אין מספיק כוח להשתעל ביעילות. אז, אתה צריך לעזור לו על ידי לחיצה על החזה התחתון עם הידיים שלך במהלך כל הלם שיעול. מדובר בעבודה גוזלת אנרגיה לצוות, אך ביישום שיטתי ונכון היא מתגמלת מאוד.

עיסוי חזה
שיטות תורמות לניקוי tracheobronchial יעיל השפעה חיצוניתעל החזה. זֶה שיטות שונותעיסוי - קלאסי, רטט, ואקום. המטופל חווה את ההשפעה ה"מאסיבית" ביותר מעיסוי קלאסי. כאן, ישנן השפעות רפלקס על העץ הטראכאוברוכיאלי וכלי הדם, והשפעה מכנית על שרירי החזה (למעט הסרעפת), וכן השפעה פסיכולוגיתעל מצב הרוח של המטופל. משך העיסוי 20-25 דקות.

עיסוי רטט מתבצע עם מכשיר מיוחד - מעסה רטט. הרטט של אלמנט העבודה של המכשיר מועבר לרקמות דופן החזה ולשכבות סמוכות של הריאות עם ברונכיולים, כולל אלה המלאים בכיח. הניידות שלו גדלה, המטופל משתעל אותו בקלות יחסית. יעיל במיוחד הוא השימוש במכשירים כאלה בילדים. משך המפגש 10-15 דקות למבוגרים, 5-10 דקות לילדים (בהתאם לגיל ומצבו של הילד).

יעילותו של עיסוי ואקום תלויה בהשפעת הרפלקס על עץ הסימפונות. "בנקים ישנים וטובים" על כוחה של השפעה כזו ו"לא יכול היה לחלום". לביצוע העיסוי הזה מייצרים כיום צנצנות אלסטיות מיוחדות שצורתן וגודלן דומות לצנצנות זכוכית ישנות. הצנצנת נדחסת מהצדדים, מניחים על העור ומשחררים - הצנצנת מתיישרת ולוקחת את גודלה. הלחץ הברומטרי בתוך הפחית נמצא מתחת לאטמוספירה, ורקמות נשאבות לתוכו על ידי ערימה של הקיר - עור עם רקמה תת עורית. במצב זה, הצנצנת מועברת לאורך דופן החזה, תוך הקפדה על כך שהיא לא יורדת מהעור. אזור ההשפעה הוא החלל הבין-שפתי משני צידי עמוד השדרה ואזור הצווארון. משך המפגש 12-15 דקות. מנגנון הפעולה הוא ככל הנראה גירוי של הסימפתטי ו מערכות פאראסימפתטיות. ההשפעה נצפית לאחר 10-12 דקות - פריקת ליחה נוזלית מספיק בשביל זה.
פיברוברונכוסקופיה
פיתוח טכניקות אנדוסקופיות השפיע גם על שיטות הניקוי הסימפונות. עם זאת, יש לזכור כי מניפולציה זו, הנותנת רושם של יעילה ביותר, שיכולה להחליף את כל הטיפול הנשימתי המעיק שתואר לעיל, אינה כזו. בכל מקרה, פיברוברונצ'וסקופיה מאפשרת להסיר ליחה רק מסימפונות גדולים - החלוקה השלישית או הרביעית של העץ הטראכאוברוכיאלי. ה"מאגרים" העיקריים של ליחה נמצאים בסימפונות קטנים יותר, שבהם אי אפשר להיכנס עם שום ברונכוסקופ. זה כמובן לא אומר שצריך לנטוש שיטה זו. השיטה מביאה יתרונות מסוימים, במיוחד למטופלים הנמצאים בהנשמה מלאכותית של ריאות בתנאים של הרפיית שרירים מוחלטת. אבל בקטגוריה זו של חולים ברונכוסקופיה סיבים אופטיים היא אחת מהשיטות הרבות של טיפול נשימתי.

סיכום
שמירה והחזרה של סבלנות דרכי הנשימה בכל רמה היא עבודה מאוד קשה וצורכת אנרגיה (בכל מובן). יישומו מצריך הבנה ברורה של מטרת העבודה, תוכניות לביצועה עם כל האפשרויות האפשריות, שינוי סביר בזמן של תוכניות, ביצוע קפדני של כל הפעולות הכלולות בתוכניות המתוכננות או ששונו, בקרה אובייקטיבית קפדנית של תוצאות העבודה ב- כל שלביו.

החייאה בסיסית

קודם כל, באדם מחוסר הכרה יש להעריך במהירות את דרכי הנשימה, הנשימה ומחזור הדם. אם יש צורך בהחייאה, קראו מיד לעוזרים ולצוות ההחייאה.

האדם המחודש מונח על גבו על משטח קשה. חסימת דרכי הנשימה נגרמת לרוב על ידי תזוזה אחורית של הלשון או האפיגלוטיס וניתן לתקן אותה באמצעות אחת משתי טכניקות. קל להטות את הראש לאחור ולהרים את הסנטר, אבל אם אתה חושד בפגיעה בעמוד השדרה הצווארי, עליך להגביל את עצמך לדחיפת הלסת התחתונה קדימה (איור 48-1). העקרונות הבסיסיים של ניהול דרכי הנשימה מכוסים בפרק 5, והפרטים של החייאה בטראומה מכוסים בפרק 41.

אם ההכרה נעדרת, והקאות או גוף זר נראה בפה, יש להסיר אותם עם האצבע המורה. לא מומלץ להחדיר אצבע לפיו של אדם אם הוא עדיין בהכרה או סובל מעוויתות. אם החולה בהכרה או שלא ניתן להסיר את הגוף הזר באצבע, מומלץ לבצע תמרון היימליך. דחיפה חדה לבטן מעבירה את הסרעפת כלפי מעלה, וכתוצאה מכך נדחק זרם אוויר אל מחוץ לריאות, מה שמוביל להוצאת גוף זר (איור 48-2). סיבוכים של תמרון היימליך: שברים בצלעות, פגיעות באיברים חלל הבטן, רגורגיטציה. שילוב של מכות גב ודחיפות חזה מומלץ לחסימת דרכי אוויר של גוף זר בילדים גיל צעיר יותר(טבלה 48-1).

אורז. 48-2. בעת ביצוע תמרון היימליך, המטופל יכול לעמוד (A) או לשכב (B). בנקודה הממוקמת לאורך קו האמצע של הבטן בין תהליך ה-xiphoid לטבור, שתי הידיים מבצעות דחיפה חדה למעלה. חזור במידת הצורך (באדיבות AKA)

טבלה 48-1. החייאה בסיסית: עקרונות עיקריים

פעולות החייאה מיוחדות

א. צינורות אוויר עם חוסם ושט:

ייתכן שיידרש ציוד מתוחכם כדי לאבטח את דרכי הנשימה. השימוש בדרכי הנשימה של הפה והלוע, מסכות פנים, לרינגוסקופים, צינורות ושט משולבים וצינורות אנדוטרכיאליים מתואר בפרק 5. דרכי אוויר של צינור הנשימה של הוושט וצינור הנשימה של הוושט עם צינור הקיבה הם חלופה פשוטה אך פחות יעילה לקנה הנשימה. מכשירים אלה הם צינורות עם אזיקים המסתיימים בצורה עיוורת בקצה המרוחק; הם מובחנים גם מצינורות אנדוטרכיאליים בדרך שהם מחוברים למסכת הפנים (איור 48-3). נתיב הנשימה עם חוסם הוושט מוחדר בכוונה לא לקנה הנשימה, אלא לוושט. בשל השרוול המנופח והקצה הדיסטלי המסתיים בצורה עיוור, התערובת הנשימתית אינה חודרת לקיבה. עם מסיכת פנים המתאימה היטב, זרימת האוויר תזרום לקנה הנשימה ולאחר מכן לריאות.

עם ניסיון מוגבל במניפולציה של דרכי הנשימה, נתיב אוויר עם חוסם ושט קל יותר להצבה מאשר צינור אנדוטרכיאלי, ולכן פרמדיקים ממשיכים להשתמש במכשיר זה בקהילה. עם זאת, הם מתבטלים בהדרגה בשל הסיכון הגבוה יחסית לסיבוכים נלווים, כולל אוורור לקוי. התקנת נתיב אוויר עם חוסם ושט לתוך קנה הנשימה מובילה לאותן השלכות קטסטרופליות כמו אינטובציה של הוושט עם צינור אנדוטרכיאלי. השימוש בדרכי אוויר עם חוסם ושט הוא התווית נגד אם יש חשד לפציעה או למחלה של הוושט.

בבית החולים יש להחליף את דרכי הנשימה עם חוסם הוושט בצינור אנדוטרכיאלי. יש צורך בשאיבה מוכנה, שכן הסרת דרכי הנשימה עם חוסם הוושט גוררת לעיתים קרובות רגורגיטציה. לכן, מומלץ להשאיר את דרכי הנשימה עם חוסם הוושט במקומו עד לצנרת קנה הנשימה. שים לב שנוכחות של דרכי אוויר עם חוסם ושט באורולוע לעיתים קרובות מקשה או בלתי אפשרית את אינטובציה של קנה הנשימה.

B. Conicotomy (cricothyrotomy): במקרים מסוימים, חסימת דרכי הנשימה אינה ניתנת לביטול בשיטות קונבנציונליות. לפעמים אינטובציה של קנה הנשימה היא בלתי אפשרית מבחינה טכנית (לדוגמה, עם פציעה בפנים) או שלא רצוי לחזור עליה אם הניסיון הראשון נכשל (למשל, אם יש חשד לפגיעה בעמוד השדרה הצווארי). בנסיבות אלה, ייתכן שתידרש כריתת קוניקוטומיה או טרכאוסטומיה חירום. קוניקוטומיה מובנת כהחדרה לקנה הנשימה דרך קרום הקריקואיד של צנתר IV בקוטר גדול או צנתר מיוחד.

אורז. 48-3. צינור אויר עם חוסם ושט (A) וצינור אוויר עם חוסם ושט וצינור קיבה (B). שימו לב לחיבורי מסכת הפנים ולקצוות הדיסטליים המסתיימים בצורה עיוור של צינורות האוויר.

נולי (איור 48-4 ו-48-5). המיקום הנכון של הצנתר או הקנולה בקנה הנשימה מסומן על ידי כניסת אוויר ללא הפרעה במהלך שאיבה עם מזרק. לקנולות ממערכות הקוניקוטומיות יש קוטר גדול מספיק, וניתן לבצע אוורור דרכן באמצעות ריאה נגדית. להיפך, צנתרים בקוטר 12-14G הם דקים, ועל מנת להבטיח אוורור נאות יש לספק להם את תערובת הנשימה בלחץ גבוה - כ-4 אטמוספירות. (אוורור הזרקת טרנסטראכיאלית).

ישנן מערכות שונות המאפשרות לחבר מקור חמצן לחץ גבוה(שעשוי להיות מערכת הפצת חמצן מרכזית צמודה לקיר, בלון חמצן, צינור אספקת גז טרי במכונת הרדמה) עם צנתר בקנה הנשימה. על איור. 48-6 מציג שניים מהם. כדי לשלוט באוורור, נעשה שימוש במזרק ידני או בשסתום אספקת חמצן לשעת חירום של מכונת ההרדמה. תוספת של ווסת לחץ מפחיתה את הסיכון לברוטראומה.

לשימוש בהחייאה, מערכת האוורור בהזרקת הטראכיאלית חייבת להיות מוכנה לשימוש. יש לבדוק שהוא מחובר במיוחד למקור חמצן בלחץ גבוה, כל החיבורים קבועים היטב, והצינורות הכלולים במעגל שלו אינם ניתנים להרחבה. חיבור ישיר של צנתר 12-14G IV למעגל הנשימה של מכונת ההרדמה אינו מספק אוורור מספק מכיוון שצינורות הנשימה המצולעים והריאה הנגדית גמישים מדי. לא ניתן לספק אוורור הולם באמצעות צנתר IV בקוטר 12-14G בעזרת שקית החייאה לנשימה.

נאותות האוורור - במיוחד נשיפה - נשפטת על ידי התבוננות בטיולים בחזה, כמו גם על ידי האזנה. סיבוכים חריפיםאוורור הזרקת דרך הנשימה כולל pneumothorax, אמפיזמה תת עורית, אמפיזמה מדיסטינאלית, דימום, ניקור הוושט, שאיבה ו חמצת נשימתית. סיבוכים מאוחרים: tracheomalacia, היצרות תת-גלוטי של הגרון, פגיעה במיתרי הקול. קוניקוטומיה אינה מומלצת לילדים מתחת לגיל 10 שנים.

לאחר שהושג חמצון נאות על ידי קוניקוטומיה, ניתן לבצע טרכאוסטומיה. תיאור מפורט של טרכאוסטומיה הוא מעבר לתחום של מדריך זה.

אורז. 48-4. כריתת קוניקוטומיה מלעורית המבוצעת באמצעות צנתר כלי דם מס' 14

כדי להחזיר את סבלנות דרכי הנשימה, תפתחי את הפה הקורבן ולנקות את האורולוע לשם כך, אצל הנפגע, שנמצא בשכיבה, הלסת התחתונה מוזזת כלפי מטה, לוחצת על הסנטר עם האגודלים, ולאחר מכן בעזרת שלוש אצבעות המונחות בפינות הלסת. , דחפו אותו קדימה (קליטה משולשת). רצפת חלל הפה, שורש הלשון והאפיגלוטיס מעורבבים מלפנים, ופותחים את הכניסה לגרון. מתיחת יתר של הראש לאחור מגבירה את האפקטיביות של טכניקה זו. חשוב מאוד לשמור את הראש במצב זה.

כדי למנוע מהקורבן לסגור את פיו, עליך למקם מרווח בין הלסתות שלו (מטפחת מגולגלת, פקק וכו'). מרחיב הפה משמש רק לסתת קשה ובמקרים בהם אי אפשר לפתוח את הפה בטכניקות אלו. השימוש במחזיק לשון מוצדק רק במקרים מסוימים, למשל, עם שברים בעמוד השדרה הצווארי, כאשר אי אפשר להטות את הראש לאחור או לתת לקורבן תנוחה בטוחה.

אם אין מכשירים לניקוי אורופלינקס, הסרת כיחו תוכן זר (קיא, בוץ, חול וכו') מיוצר עם אצבע עטופה בבד. כיח, המצטבר בדרך כלל בחלל הרטרו-לוע, מוסר בקלות על ידי שאיבה, במיוחד אם ההליך מתבצע תחת גרון ישיר.

בהיעדר מכשירים כלשהם להחזיר את החסינות של דרכי הנשימה במקרה של התקף לשון זה אפשרי בעזרת טכניקה מיוחדת (ראה איור 32.2), שמקלה גם על פינוי התוכן מחלל הפה. כדי למנוע נסיגה של הלשון של הקורבן, שכב על הצד או הבטן.

אם יש צורך להעביר את הקורבן במצב שכיבה, כדאי לשים רולר מתחת לכתפיו או להחזיק את הלסת התחתונה המורחבת בידיים. אתה יכול לתפוס את הלשון עם האצבעות שלך (דרך גזה). אם הכל נעשה נכון, נשימה ספונטנית משוחזרת. כדי למנוע את נסיגת הלשון, השימוש בתעלות אוויר הוא היעיל ביותר (איור 35.1). לרוב, נעשה שימוש בתעלות אוויר מגומי או פלסטיק, שצורתן מתאימה לעקמומיות של פני הלשון.תעלת האוויר חייבת להיות ארוכה ורחבה מספיק. קצה אחד צריך להיות בחלק הגרון של הלוע בין שורש הלשון לבין משטח אחורי oropharynx, והשני, בעל מגן, ממוקם בין השיניים ומקובע עם חוט. הקוטר הפנימי של דרכי הנשימה חייב להיות מספיק כדי לאפשר נשימה ספונטנית תקינה והחדרת צנתר שאיבה. אין להשתמש בתעלת אוויר קצרה או לא רחבה מספיק. אם יש קשיים בהחדרת צינור האוויר, יש להפנות אותו בכפיפה כלפי מעלה, ולעבור בין השיניים, לסובב בפה למצב הנכון. במידת הצורך, אוורור מכני עדיף להשתמש בתעלת אוויר בצורת S, שיש לה מגן גומי לא קבוע, המאפשר לך להתאים את עומק החדרת צינור האוויר לתוך האורולוע (איור 35.2).

אורז. 35.1.סוגי תעלות אוויר.

א -גוסדסלא; b - בצורת S; ב - מאיו; g - אף.

אורז. 35.2. השימוש בתעלות אוויר.

א - קביעת אורך הצינור; b - מיקום צינור האוויר: 1 - אוראלי, 2 - אף, 3 - לא נכון.

הוצאת גופים זרים מדרכי הנשימה.אם חודרים גופים זרים מוצקים לדרכי הנשימה, יש לבצע 4 מכות באזור הבין-שכיתי, 4 זעזועים חזקים באזור האפיגסטרי (התווית קבלה בהריון), נשימה ידנית עזר על ידי לחיצת בית החזה. עזרה ראשונה מסתיימת על ידי הרמת גוף זר בכניסה לגרון באצבע והוצאתו.

ניקוז יציבה ושיעול נלווה.אם החולה מחוסר הכרה והתרחשה שאיבת מים, דם או נוזלים אחרים, יש ליישם ניקוז מיקומו באמצעות כוח הכבידה כדי להקל על פינוי הנוזל מהסימפונות אל קנה הנשימה ולאחר מכן אל הגרון. בקשה ביותר ו מקרים חריפיםניקוז יעיל של דרכי הנשימה מסופק בתנוחת המטופל עם ראש מושפל וקצה כף הרגל המורם, כמו גם בעת הפיכתו מצד לצד. האפקטיביות של הניקוז לפי מיקום עולה עם השימוש בכלי הקשה ושיעול עזר. כמובן, לא ניתן להפוך נפגע עם פציעות קשות מרובות, במיוחד עם שברים בעמוד השדרה והגולגולת.

במקרה של טביעה, הצעד הראשון בסיוע לחוף הוא הרמת האגן כדי לשחרר את הקיבה ודרכי הנשימה ממים. בעת הובלת קורבן כזה, אתה יכול לשים אותו על הצד עם אגן מוגבה, להוריד את ראשו.

אני שמן כשל נשימתיהנגרמת על ידי אמפיזמה ריאתית, ברונכיטיס ואסטמה, נשמרת נשימה ספונטנית וחסימת הסימפונות מתקדמת, מומלץ לעורר שיעול עזר על ידי לחיצה חדה של החצי התחתון של בית החזה במהלך הנשיפה באופן סינכרוני עם תנועות שיעול. גם ניקוז יציבה וגם שיעול מסייע מתבצעים בנשימה ספונטנית לפני תחילת האוורור המכני. שיעול עזר הוא התווית בפגיעה מוחית טראומטית עקב עלייה לחץ תוך גולגולתי, עם טראומה לעמוד השדרה הצווארי והחזה, שכן שיתוק אפשרי. עם פגיעה בעמוד השדרה, רק מתיחה אורכית נחוצה. הפניית המטופל ללא אי מוביליזציה מתאימה עלולה לגרום לתזוזה של החוליות ולדחיסה של חוט השדרה. אם החולה אינו יכול להשתעל בכוחות עצמו או מתח שיעול מסוכן עבורו, יש צורך לבצע אינטובציה של קנה הנשימה ולאחר מכן שאיבה של התוכן מקנה הנשימה והסמפונות.

יש כללים מסוימים יְנִיקָה תוֹכֶן ממערכת הנשימה אשר יש להקפיד גם בשעת חירום. חשוב שהקטטר יהיה סטרילי ולכן עדיף להשתמש בצנתרים חד פעמיים. ראשית, בדוק את אטימות ונכונות החיבורים של מערכת היניקה כולה. יש צורך לפנות לחלוטין ליחה מדרכי הנשימה העליונות. אצל נפגע השוכב על גבו, ליחה מצטברת בדרך כלל בחלל הרטרו-לוע. השיטה הטובה ביותרשאיבה - באמצעות לרינגוסקופ ושליטה חזותית. בעת היניקה דרך האף, מוחדר הצנתר דרך מעבר האף התחתון לחלק האחורי של הלוע בתנועה מהירה כשהשאיבה כבויה. לאחר מכן מפעילים את היניקה ומוציאים את הצנתר על ידי סיבובו וכן מזיזים אותו מעט קדימה ואחורה. אותו הליך מתבצע דרך הפה. לפי הצליל העולה מתנועת הסוד דרך צינור היניקה, קבע את יעילות השאיפה. אם הקטטר שקוף, קל לקבוע את טבעו של ליחה (ליחה, מוגלה, דם וכו'). בסוף ההליך, יש לשטוף את הצנתר עם תמיסה של furacilin. בעת היניקה מחלל הפה ניתן להשתמש בשופר מעוקל שקוף המחובר לצינור היניקה. לאחר אינטובציה חירום של קנה הנשימה, יש לשאוב ליחה בזהירות מקנה הנשימה והסמפונות.

אינטובציה של קנה הנשימההיא השיטה הסופית לטיפול חירום בהפרעות נשימה חריפות. זה הכי חשוב והכי קליטה יעילה, החזרת החסינות של דרכי הנשימה העליונות והתחתונות כאחד. במקרים בהם השיטות המתוארות לעיל הוכחו כלא יעילות, יש לפנות בהקדם האפשרי לאינטובציה של קנה הנשימה. כמו כן, יש לציין אותו בכל המקרים של היפו-ונטילציה חמורה ודום נשימה, לאחר הרעלה חמורה עם גזים רעילים, לאחר דום לב וכו'. רק אינטובציה של קנה הנשימה מאפשרת לך לשאוב במהירות וביעילות את סוד קנה הנשימה. השרוול המתנפח מונע שאיבת תוכן קיבה, דם ונוזלים אחרים. דרך צינור אנדוטרכיאלי, קל לבצע IVL עם הכי הרבה דרכים פשוטות, למשל "פה לצינור", באמצעות שקית Ambu או מכשיר נשימה ידני.

אורז. 35.3. סט מכשירים לאינטובציה של קנה הנשימה.

a - laringoscope עם סט להבים; b - צינורות אנדוטרכיאליים (מס' 1-10); ב - mandrsn; g - קצה יניקה; ה - מלקחיים מיגיל.

עבור אינטובציה של קנה הנשימה, אתה צריך: סט שלם של צינורות אנדוטרכיאליים (בגדלים 0 עד 10), לרינגוסקופ עם סט להבים, מנדרינה, מלקחיים של מיגיל והתקנים אחרים (איור 35.3).

הצינורית האנדוטרכיאלית מוחדרת דרך הפה או דרך האף באמצעות לרינגוסקופ או באופן עיוור. בעת מתן טיפול חירום, לרוב קיימת התוויה של אינטובציה אורטרכיאלית, אשר לוקחת פחות זמן מאשר אינטובציה של האף, והיא שיטת הבחירה במצב הלא מודע של המטופל ובתשניק חמור. מיקום הראש בזמן אינטובציה הוא קלאסי או משופר (איור 35.4; 35.5).

אורז. 35.4.שלבים של אינטובציה אורטרכיאלית. מיקום הראש במהלך אינטובציה של קנה הנשימה הוא קלאסי (A), משופר (B).

a - גרון ישיר; b - כניסה לגרון; 1 - אפיגלוטיס; 2 - מיתר קול; 3 - גלוטיס; 4 - סחוס chsrpalovidny; 5 - כניסה לוושט; ג - אינטובציה של קנה הנשימה; g - ניפוח של השרוול; e - קיבוע של הצינור האנדוטרכיאלי.

ניתן לבצע אינטובציה של האף במצב חירום אם אי אפשר לבצע אינטובציה אורטרכיאלית, שבר בעמוד השדרה הצווארי ועצם העורף. כיוון החדרת הצינור חייב להתאים בהחלט למיקום מעבר האף התחתון, הגדול והרחב ביותר. הפטנציה של מעברי האף עשויה להיות שונה בצד ימין או שמאל של האף. אם יש מכשול לתנועת הצינור, החלף צד. עבור אינטובציה nasotracheal, נעשה שימוש בצינור אנדוטרכיאלי ארוך, קצר במספר אחד בערך מהצינור המשמש לאינטובציה אורטרכיאלית. הצינור האנדוטרכיאלי חייב לעבור את קטטר היניקה בחופשיות.

אורז. 35.5. אינטובציה של האף.

a-שימוש בקוצים של Msigilla; ב - בעיוורון.

הגורמים לקושי באינטובציה עשויים לכלול חסימה של מעברי האף, שקדים מוגדלים, אפיגלוטידים, croup, בצקת גרון, שברים בלסת התחתונה וצוואר קצר ("שור"). אינטובציה של קנה הנשימה עלולה להיות קשה ביותר אם ראשו וצווארו של המטופל אינם מיושרים כראוי עם קו האמצע של המבנים האנטומיים, ואם דרכי הנשימה חסומות בדם, הקאות או חסימות אחרות. עקב הניידות של קנה הנשימה, לחץ אצבע עשוי להקל על אינטובציה.

לאחר שירותים יסודיים של קנה הנשימה והסימפונות, הקורבן מועבר למתקן רפואי. אם יש צורך באוורור מכני, הוא מבוצע בשלב זה של הטיפול הרפואי.

קריקוטירואידוטומיה (קוניקוטומיה)מתבצע בגובה הגלוטיס ומעליו אם אי אפשר להחדיר את קנה הנשימה במקרה של תשניק מאיים עקב חסימה חלקית או מלאה של דרכי הנשימה. זה משחזר במהירות את סבלנות דרכי הנשימה. לצורך יישומו, יש צורך רק באזמל ובהכנה מינימלית.

ציוני דרך אנטומיים הם בלוטת התריס ו סחוס טבעתיוגרון. הקצה העליון של סחוס בלוטת התריס, הבולט על פני השטח הקדמי של הצוואר בצורה של זווית וניתן למישוש היטב דרך העור, נקרא בליטת הגרון. הסחוס הקריקואיד ממוקם מתחת לבלוטת התריס ומוגדר היטב על ידי מישוש. שני הסחוסים מחוברים מלפנים על ידי קרום בצורת חרוט, המהווה את נקודת ההתייחסות העיקרית לקריקוטירואידוטומיה ולדקירה. הממברנה ממוקמת קרוב מתחת לעור, מוחשת בקלות, ופחות וסקולרית בהשוואה לקנה הנשימה. הממדים הממוצעים שלו הם 0.9 על 3 ס"מ. עם קריקוטירואידוטומיה המבוצעת כהלכה, פגיעה בבלוטת התריס ובכלי הצוואר אינה נכללת (איור 35.6; 35.7).

אורז. 35.6.נקודות ציון אנטומיות בקריקוטירואידוטומיה.

1 - סחוס בלוטת התריס; 2 - סחוס cricoid; 3 - קרום קריקואיד. אתר הנתיחה או הניקוב של הממברנה הקריקואידית מסומן במעגל.

אורז. 35.7. קריקוטירואידוטומיה.

א - דיסקציה של קרום בלוטת התריס בכיוון הרוחבי; b - cricothyroidotomy percutaneous: 1 - אתר ניקור, 2 - החדרת צינורית cricothyroidotomy מעוקלת עם טרוקר, 3 - הסרת הטרוקר, 4 - קיבוע הצינורית והכנה לאוורור מכני.

חתך רוחבי של העור באורך של כ-1.5 ס"מ נעשה אך ורק מעל הממברנה, מקלפים את רקמת השומן, חותכים את הקרום לכיוון הרוחב ומחדירים לחור צינור בקוטר פנימי של לפחות 4-5 מ"מ. . קוטר זה מספיק לנשימה ספונטנית. ניתן להשתמש בקוניקוטומים ומחטים מיוחדים עם צנתר פלסטיק מחובר. ניקור של קרום בלוטת התריס עם מחט בקוטר קטן יותר אינו משחזר נשימה ספונטנית נאותה, אך מאפשר ניתוח טרנסלורי. HF IVLולהציל את חיי המטופל למשך הזמן הנדרש להשלמת אינטובציה של קנה הנשימה. קריקוטירואידוטומיה אינה מומלצת לילדים צעירים.

שיקום ותמיכה של סבלנות דרכי הנשימה של המטופל הוא אחד מעקרונות היסוד של החייאה ותמיכה בחיים בתנאים קיצוניים.

הסיבה השכיחה ביותר לחסימת דרכי הנשימה בזמן מוות קליני ובכלל עם אובדן הכרה היא נסיגת הלשון. זאת בשל הרפיית השרירים המחזיקים את שורש הלשון מעל החלק האחורי של הגרון.

טכניקות ידניות להחזרת סבלנות דרכי הנשימה

להטות את הראש

המנגנון של המניפולציה הפשוטה ביותר הזו הוא שכאשר הראש מושלך לאחור, שורש הלשון עולה מעל הקיר האחורי של הלוע עקב תפקוד המנגנון הליגמנטלי של האורולוע.

אינדיקציות:

1. עזרה ראשונה לחסימת דרכי אוויר מאיימת.

2. להקל על השראה בחולים שנמצאים בהשפעת תרופות המדכאות את מערכת העצבים המרכזית.

3. הפחתת חסימת דרכי הנשימה על ידי רקמות רכות (נסיגת הלשון).

התוויות נגד להטיית ראש:

1. חשד לפגיעה בעמוד השדרה הצווארי.

2. תסמונת דאון (עקב התגבשות לא מלאה ותזוזה לא מלאה של חוליות הצוואר C1-C2).

3. איחוי של גופי חוליות הצוואר.

4. פתולוגיה של עמוד השדרה הצווארי (אנקילוזינג ספונדיליטיס, דלקת מפרקים שגרונית).

הַרדָמָה:אין צורך.

צִיוּד:אין צורך.

עמדת מטופל:שוכב על הגב.

טכניקת קבלה:

1. בנוכחות התוויות נגד לעיל, השתמש רק בטכניקת מיצוי הלסת התחתונה.

2. הביאו יד מתחת לצווארו של הנפגע, באותו שם לצד מיקום המחייה ביחס לגופו של הנפגע.

3. את היד השנייה מניחים על המצח כך שקצה כף היד נמצא בתחילת הקרקפת.

4. בצע תנועה רגעית של הידיים, אשר זורקת את הראש לאחור במפרק האטלנטו-אוקסיפיטלי, תוך השארת הפה סגור; הראש נשאר במצב ניטרלי.

5. הרם את הסנטר תוך כדי הרמה ודחיפה קדימה עצם היואידמהחלק האחורי של הגרון.

נוטה בנה! אסור לו להפנות את ראשו לצד אחד ולזרוק אותו בחדות.

הרחבה מתונה של עמוד השדרה הצווארי מספיקה.

הוצאת הלסת התחתונה

המנגנון של מניפולציה זו משלים את מנגנון הטיית הראש, אשר מקל ומשפר את הבאת שורש הלשון מעל הדופן האחורית של הלוע עקב מנגנון הרצועה של הגרון.

אינדיקציות:אותו.

התוויות נגד:פתולוגיה של מפרקי הלסת, אנקילוזיס, דלקת מפרקים שגרונית.

הַרדָמָה:אין צורך.

צִיוּד:אין צורך.

עמדת המטופל(ראה איור 1.1): שכיבה על הגב.

טֶכנִיקָה:

1. פתחו מעט את הפה, לחצו בעדינות על הסנטר בעזרת האגודלים.

2. דחסו את הלסת התחתונה עם האצבעות והעלו אותה למעלה: השיניים התחתונות צריכות להיות באותה רמה עם השיניים העליונות.

3. עדיף להשתמש בשיטה הדו-מנואלית: עם ירידה בכוח, הכוח האלסטי של הקפסולה מפרק הלסת התחתונהושריר המסה ימשוך את הלסת התחתונה בחזרה למפרק.

סיבוכים וסילוקם:בעת ביצוע טכניקות ידניות בילדים מתחת לגיל 5, עמוד השדרה הצווארי עלול להתכופף כלפי מעלה, לדחוף את הקיר האחורי של הגרון לכיוון הלשון והאפיגלוטיס. במקרה זה, החסימה עלולה לגדול, ולכן, אצל ילדים, חופש דרכי הנשימה הטוב ביותר מסופק עם תנוחת ראש ניטראלית.

הערה:

הדרך הטובה ביותר להחזיר את סבלנות דרכי הנשימה היא קבלה "משולשת" פ. ספאר,המורכב מהטיית הראש בו זמנית, הסרת הלסת התחתונה ופתיחת הפה.

טֶכנִיקָה:

1. מכשיר ההחייאה עומד בצד ראשו של הנפגע (המטופל).

2. החייאה ממקם את ידיו כך שאצבעות III, IV, V נמצאות מתחת לזוויות הלסת התחתונה מאותם הצדדים, וקצוות כפות הידיים נמצאים בתחילת הקרקפת ברקות.

3. האצבעות המורה ממוקמות מתחת שפה תחתונה, ואגודלים - מעל החלק העליון.

4. במקביל, על ידי הרמת הלסת התחתונה, מתבצעת הטיה מתונה של הראש ופתיחת הפה.

הערה:

לאחר ביצוע הקבלה ה"משולשת", יש צורך לנקות את חלל הפה מגופים זרים, ריר, הקאות. אם אין ציוד לניקוי חלל הפה והלוע, ניתן לעשות זאת בעזרת אצבע עטופה בגזה או תחבושת. כיח, המצטבר בדרך כלל בחלל הרטרו-לוע, מוסר בקלות בשאיבה, ומעביר את הקטטר ללוע דרך הפה או האף.

אתה יכול גם להשתמש בנורת גומי רגילה.

שמירה על סגירת דרכי הנשימה יכולה להתבצע גם באמצעות אינטובציה של קנה הנשימה, הקמת צינור אוויר, מסכת גרון והתקנים נוספים.

אינדיקציות:

1. שהות ממושכת של הנפגע במצב מחוסר הכרה.

2. הצורך לשחרר את ידיו של המחייאה לביצוע פעולות אחרות.

3. מצב התרדמת.

עיסוי לב חיצוני (עקיף, סגור).

אינדיקציות: 1. ראשי:

טכיקרדיה חדרית;

פרפור חדרים;

ברדיקרדיה;

אסיסטולה.

התוויות נגד:

1. פצעים של הלב.

2. דום לב בחולים חשוכי מרפא קשים.

אורז. 1.1.שלבי ניהול נתיב אוויר:

עמדת מטופל:

א) שכיבה על הגב על משטח קשה;

ב) שחרר את החזה כדי לקבוע ציוני דרך אנטומיים;

ג) שחרר את חגורת המותניים כדי למנוע פגיעה בכבד.

טֶכנִיקָה:

1. מכשיר ההחייאה נמצא בצד המטופל.

2. בסיס כף היד מונח על החלק התחתון של עצם החזה 2-2.5 ס"מ מעל תהליך ה-xiphoid. הדחיסה המקסימלית צריכה להיות שתי אצבעות רוחביות מעל תהליך ה-xiphoid (איור 1.2).

3. היד השנייה, להגברת הלחץ, מונחת על גב היד הראשונה בזווית ישרה. האצבעות מורמות ואסור לגעת בחזה. הזרועות לא צריכות להיות כפופות מפרקי המרפק(איור 1.3).

אורז. 1.2. מקום התמיכה של כף היד על עצם החזה במהלך לחיצות חזה

אורז. 1.3.עיסוי לב עקיף

4. כאשר לוחצים על בית החזה כדי להקל על העיסוי, החייאה מעביר את משקל החצי העליון של גופו לנקודת הלחץ, אך ורק בכיוון האנטירופוסטריורי.

5. עומק הנפת החזה במהלך הדחיסה צריך להיות 2-3 ס"מ עד " גל דופק»על עורקי הצוואר והירך.

6. יש צורך בלחיצה קצבית, נמרצת וחלקה על עצם החזה בתדירות של 60-80 פעמים בדקה. לאחר הדחיסה יש להפסיק במהירות את הלחץ, תוך יצירת תנאים להחזרת נפח החזה ומילוי חללי הלב בדם מהוורידים. שינוי בכיוון הדחיסה לצד עלול להוביל לשבר בצלעות.

מוזרויות:

עם קצב עיסוי איטי לא תושג זרימת דם מספקת.

עם קצב תכוף יותר, תיתכן פגיעה בשריר הלב, הדיאסטולה תהיה פגומה, מחזור הדם הכלילי מחמיר.

העיסוי צריך להיות רציף, קצבי ולא טראומטי. זמן הפסקת העיסוי אינו יכול לעלות על 10-15 שניות, על המחייה לא להוריד את ידיו מהחזה ולשנות את מיקומו.

יעילות העיסוי עולה עם לחץ מתמיד על חלק עליוןבטן, אשר אצל מבוגרים נעשה בצורה הטובה ביותר על ידי עוזר החייאה. טכניקה זו מונעת מהסרעפת להזיז כלפי מטה, מקבעת אותה, מונעת כניסת אוויר לקיבה, מובילה לדחיסה של הווריד הנבוב התחתון ומונעת זרימה הפוכה של דם מהאטריום הימני. עיסוי לב צריך להיות מלווה בהנשמה מלאכותית.

אם יש רק מכשיר החייאה אחד, אז החלפת הנשימה והעיסוי צריכה להיות 15 לחיצות למשך 2 נשימות. אם יש שני מצילים, אז על כל 5 לחיצות - נשימה אחת.

העיסוי מופסק לשנייה אחת, חמש שניות לאחר תחילתו, לאחר מכן לאחר עשר שניות, לאחר מכן בתום הדקה הראשונה ולאחר מכן כל 2 דקות לבדיקת יעילות העיסוי (שיקום נשימות ספונטניות ופעילות לב על ידי בקרת מישוש של הדופק בכלי הדם הראשיים, מתן תוך ורידי של תרופות, לדפיברילציה). מערכת אמצעים זו נקראת "מחזור החייאה".

ביילודים ותינוקות, עקב ההתאמה של מסגרת החזה, מבוצע לחץ קצבי בתדירות של 100-120 לדקה עם פני הכף היד של הפאלנקס הדיסטלי של האצבע הראשונה או עם שתי אצבעות. העקירה של עצם החזה לא תעלה על 1.5-2 ס"מ. בילדים גיל מוקדםעיסוי עקיף ביד אחת אפשרי.

סימני יעילות:

הופעת דופק על הכלים הראשיים;

עלייה בלחץ הסיסטולי עד 50-70 מ"מ כספית. אומנות.;

ורוד של העור;

התרחשות של photoreaction (היעלמות של mydriasis posthypoxic, הופעת מיוזיס);

התרחשות של השראה ספונטנית;

שינויים חיוביים בא.ק.ג.

העיסוי מופסק אם יש סימנים למוות מוחי, רפלקסים נעלמים, אישונים מתרחבים, השראה ספונטנית לא מתאוששת. יש לזכור (מבלי לקחת בחשבון את הגורמים להיפוקסיה המוחית המועברת) שאם ההחייאה לא מצליחה עם שימוש בעיסוי לב סגור למשך 30-35 דקות, תוך שמירה על רמת הלחץ הסיסטולי בתוך 60-70 מ"מ כספית. אמנות, זרימת הדם המוחי נשארת בטווח של 10-15% מהנורמה, בתנאים אלה אי אפשר לבטל חוסר נוירולוגי ונפשי אצל המטופל במהלך התקופה שלאחר ההחייאה. לכן, מחברים רבים ממליצים להשתמש ב-5-6 מחזורי החייאה במהלך ההחייאה.

סיבוכים:

1. שבר של הצלעות או עצם החזה, קרעים של קרום הלב.

2. Pneumo- או hemothorax.

3. אם הדחיסה עולה בקנה אחד עם שלב ה"השראה", אפשר לקרוע את הריאות, לקרוע את קפסולת הכבד והטחול ואת דפנות הקיבה.

שטיפת קיבה

צִיוּד:

1. צינור קיבה באורך 100-120 ס"מ, בקוטר חיצוני של 10-15 מ"מ - למבוגרים, 10 מ"מ - לילדים מעל גיל שנה, 5 מ"מ - לילדים משנת החיים הראשונה, עם שני חורים אליפסים ב- הקצה העיוור.

2. צינור גומי באורך 70 ס"מ.

3. צינור חיבור זכוכית בקוטר 8 מ"מ.

4. מזלף בנפח 1 ליטר.

5. שמן וזלין.

6. כיור או דלי לשטיפת מים.

7. דלי מים נקיים 10-12 ליטר.

8. ספל ליטר.

9. מרחיב פה.

10. בעל שפה.

11. קצה אצבע מתכת.

12. כפפות גומי.

13. סינר בד שמן.

בדיקה בטכניקת שטיפת קיבה

1. ליידע את המטופל על ההליך הקרוב.

2. הכן את המגש הרפואי.

3. התקן בדיקה עבה על המגש (אורך 1.5 מ', עובי 10 מ"מ עם חורים צדדיים בקצה החתום של הבדיקה); משפך זכוכית; מחזיק לשון.

4. הכינו אגן, מיכל עם נוזל לשטיפה (מים רתוחים חמים, תמיסת נתרן ביקרבונט (10 גרם לליטר מים), מים מינרלים - 7-10 ליטר בלבד).

5. שימו על המטופל סינר גומי.

6. הושיב את המטופל על כיסא במצב נוח לו (או השכיב אותו על צידו השמאלי).

7. הסר תותבות נשלפות מהשיניים (אם יש).

8. לפני הכנסת הבדיקה יש צורך למדוד את המרחק מהשיניים הקדמיות העליונות לטבור ולהוסיף 5-7 ס"מ לנתון המתקבל (זהו המרחק בסנטימטרים מהכניסה לחלל הפה לקיבה) .

9. שימון את הקצה המעוגל של הגשושית בג'לי נפט.

10. בקשו מהמטופל לפתוח את פיו, הכנס את מרחיב הפה.

11. הכנס את קצה הבדיקה לתוך הפה בשורש הלשון.

12. בקשו מהמטופל לבצע תנועות בליעה תוך הזזת הגשש פנימה לאורך הוושט (בהקאה נעצרת תנועת הבדיקה, מתבקש מהמטופל לנשום עמוק).

13. בעת חיטוט במצב שכיבה, לאחר החדרת הבדיקה לקיבה, לוקחים כרית כך שהראש נמוך מהקיבה.

14. צינור גומי באורך כ-1 מ' מחובר לקצה החיצוני של הגשש באמצעות מתאם זכוכית. בקצה הצינור מניחים מיכל בנפח של לפחות 0.5 ליטר.

15. בהחדרת הגשושית לקיבה (תכולת הקיבה מופיעה), הסר את תוכנה.

16. החזקת המזלף בצורה אנכית בגובה ברכי המטופל (מתי

המטופל יושב), שפכו את נוזל הכביסה לתוכו (מים טהורים בטמפרטורת החדר, תמיסה של 2% של נתרן ביקרבונט, תמיסה ורודה מעט של אשלגן פרמנגנט) והעלו בזהירות את המזלף מעל גובה הפה ב-25 ס"מ.

17. ברגע שמפלס הנוזל במזלף מגיע לצינור, המזלף מורידים למטה, תוך שהוא מחזיק, כמו קודם, במצב אנכי (במקרה זה, הנוזל מהקיבה, כמו בכלים מתקשרים, עובר אחורה לתוך המזלף).

18. מיד עם מילוי המזלף שופכים את תכולתו וממלאים בנוזל טרי (ממשיכים בהליך עד לקבלת מי כביסה נקיים).

19. הסר את הבדיקה מהבטן.

20. שלח מי שטיפה לניתוח למעבדה.

סיבוכים:

1. דימום מדליות של הוושט.

2. ניקוב הוושט.

טכניקת שטיפת קיבה ללא צינור

1. הכינו 1 ליטר מים חמימים או תמיסת סודה, מים מינרליים (בורג'ומי, Essentuki מס' 4, פוליאנה קוואסובה וכו').

2. הכינו כוס לשתייה.

3. תנו למטופל 2-4 כוסות מהנוזל המוכן.

4. על ידי לחיצה על שורש הלשון, לגרום להקאה.

הגורמים להפרה מכנית של הפטנציה של דרכי הנשימה העליונות הם נסיגת הלשון לחלק האחורי של הלוע במצב מחוסר הכרה (תרדמת); הצטברות של דם, ריר או הקאות בפה; גופים זרים, נפיחות או עווית של דרכי הנשימה העליונות.

במקרה של חסימה מוחלטת של דרכי הנשימה, כאשר הנפגע מנסה לשאוף, הם נופלים בית החזהוצוואר קדמי. קטלני אינו רק מלא, אלא גם חסימה חלקית של דרכי הנשימה, שהיא הגורם להיפוקסיה מוחית עמוקה, בצקת ריאות ודום נשימה שניוני כתוצאה מתשישות של תפקוד הנשימה. יש לזכור שניסיון לשים כרית מתחת לראש יכול לתרום למעבר של חסימה חלקית של דרכי הנשימה להשלמה ולהוביל למוות, במיוחד כאשר שורש הלשון נסוג.

יש להשכיב את הקורבן על גבו על משטח קשה, ולאחר מכן ליישם את טכניקת ה-Safar המשולשת, ולבצע ברצף את השלבים הבאים:

1. הטה את ראשו של הקורבן לאחור. ביד אחת הם מרימים את הצוואר מאחור, וביד השנייה הם לוחצים על המצח, זורקים לאחור את הראש. ברוב המקרים (עד 80%), סגורות דרכי הנשימה משוחזרת. אסור לשכוח כי הטיית ראשו של המטופל לאחור במקרה של פגיעה בעמוד השדרה הצווארי היא התווית נגד.

2. דחוף את הלסת התחתונה קדימה. טכניקה זו מתבצעת על ידי משיכה סביב הפינות לסתות תחתונות(בשתי ידיים או בסנטר ביד אחת).

3. פתחו ובדקו את הפה. אם נמצאו דם, ריר, הקאות שמפריעות לנשימה בפה ובלוע, יש צורך להסירם בעזרת מפית גזה או מטפחת על האצבע. במהלך מניפולציה זו, ראשו של המטופל מופנה הצידה. למרות שהטכניקה הזו מאפשרת לנקות רק את החלקים העליונים של דרכי הנשימה, יש לבצע אותה.

יש להשלים את כל השלבים הללו תוך פחות מדקה אחת. הנשיפה מתבצעת לפיו של המטופל, בעקבות יציאת בית החזה ונשיפה פסיבית. אם דרכי הנשימה עבירות ואוויר חודר לריאות בעת נשיפה, ממשיך IVL. אם בית החזה אינו מתנפח, ניתן להניח שגוף זר קיים בדרכי הנשימה. במקרה זה יש צורך:
1) נסה להסיר את הגוף הזר II או II ו-III עם אצבעות מוכנסות ללוע לבסיס הלשון בצורה של פינצטה;
2) במצב של המטופל בצד, לעשות ארבע או חמש מכות חזקות עם כף היד בין השכמות;
3) במצב של הקורבן על הגב, לבצע מספר זעזועים פעילים באזור האפיגסטרי מלמטה למעלה לכיוון החזה.

שתי הטכניקות האחרונות גורמות לעלייה בלחץ בדרכי הנשימה, התורמת להוצאת גוף זר.

אם הנפגע עדיין בהכרה, שתי הטכניקות הללו מבוצעות בעמידה.
בעת מתן טיפול רפואי, חשוב להיות מסוגל לא רק לחסל את החנק, אלא גם, במידת האפשר, למנוע את התרחשותו. הסכנה הגדולה ביותר של תשניק מאיימת על הנפגעים הנמצאים במצב מחוסר הכרה (תרדמת), בהם דימום לחלל הפה, הקאות, נסיגת הלשון עלולים להוביל למוות. אם לא ניתן להיות כל הזמן ליד הקורבן ולפקח על מצבו, עליך:

1) סובב את הקורבן או, במקרה של פציעות קשות, את ראשו לצד אחד וקבע אותו במצב זה (זה יאפשר לדם או להקיא לזרום החוצה מחלל הפה);
2) משוך החוצה מהפה ותקן את הלשון על ידי ניקוב עם סיכה או תפירה עם קשירה.

נסיגת הלשון מסוכנת הרבה יותר מההשלכות האפשריות של מניפולציה זו, המתבצעת ללא שמירה על כללי האספסיס. ניתן להשתמש בדרכי הנשימה בצורת S כדי למנוע חסימה ולהחזיק את שורש הלשון. הזרקת צינור תנועה סיבובית. עם זאת, צינורות אוויר נעקרים בקלות, ולכן יש לפקח עליהם כל הזמן.