דלקת הצפק היא דלקת של הצפק, הקרום הדק שמצפה את דופן הבטן ומגן על האיברים הפנימיים. דלקת נגרמת בדרך כלל על ידי זיהום חיידקי או פטרייתי של קרום זה. ישנם שני סוגים עיקריים של דלקת הצפק. דלקת צפק חריפה ראשונית נגרמת על ידי התפשטות של זיהום לתוך הדם ובלוטות הלימפה של חלל הבטן. סוג זה של דלקת הצפק הוא נדיר - פחות מ-1% מכלל המקרים שאובחנו. הסוג המשני של דלקת הצפק נפוץ יותר. זה מתרחש כאשר הזיהום חודר לצפק ממערכת העיכול ומדרכי המרה. בשני המקרים, ההשלכות של דלקת הצפק חמורות מאוד ועלולות להיות מסכנות חיים אם לא ננקטים אמצעי חירום רפואיים.

תסמינים עיקריים

התמונה הקלינית של דלקת הצפק מתפתחת במהירות ומתבטאת בתסמינים חריפים שעלולים להוביל להלם כאב. סימנים אפשריים לדלקת הצפק כוללים:

• כאב עמום או חד בעל אופי מפוזר על פני כל המשטחים של החלק הקדמי דופן הבטן;
• עלייה חדה בטמפרטורת הגוף למספרים קריטיים;
• חוסר תיאבון מוחלט;
• צמא חמור ויובש בפה;
• תחושת כבדות בבטן מלווה בדחף להקיא;
• ירידה חדה בנפח השתן המופרש;
• הפרה של פעולות של עשיית צרכים והפרשה טבעית של גזים מהמעיים.

לכל תחושות כואבותבחלל הבטן יש צורך בייעוץ רפואי מיידי. דלקת צפק חריפה יכולה להתפתח תוך מספר שעות ולהוביל למוות פתאומי של החולה. לכן, כדאי להגיש בקשה טיפול רפואיבתזמון הולם.

סיבות להתפתחות דלקת

הצורה העיקרית של דלקת צפק מוגלתית חריפה נגרמת לעתים קרובות על ידי מחלות של הכבד, הקיבה ואיברי המין הנשיים. כל סטגנציה של נוזל בחלל הבטן היא סביבה נוחה להתרבות של פתוגנים. לא פעם, דלקת צפק מוגלתית חריפה מתרחשת עקב הריון חוץ רחמי, מיימת, דלקת התוספתן.

הגורמים הבאים לדלקת הצפק הם לא פחות שכיחים:

1. דלקת לבלב עם נמק לבלב;
2. cholelithiasis;
3. ניקוב של כיב קיבה;
4. הרעלה חריפה עם חומרים רעילים;
5. מחלת כוויות;
6. הפלות והפלות ספונטניות;
7. הפלות פליליות בשלבים מוקדמים ומאוחרים.

במקרים מסוימים, דלקת הצפק מתפתחת לאחר דיאליזה פריטונאלית. זה עשוי להיות תוצאה של הפרה של כללי האספסיס במהלך הליכים רפואיים.

אבחון קליני של דלקת צפק מוגלתית חריפה

לאבחון בזמן של דלקת הצפק, תמונה קלינית ברורה חשובה. השימוש במשככי כאבים שונים עלול לעוות אותו. לכן, עם כאבים חריפים בבטן ובחלל הבטן, אין ליטול משככי כאבים לבד. חכה שהאמבולנס יגיע. מומחה מנוסה יבדוק אותך וירשום את הטיפול המתאים.

על ידי בדיקה חזותית, אתה יכול לקבוע:

• כאב במישוש;
• מתח של דופן הבטן הקדמית;
• נפיחות בבטן;
• שינוי צבע העור של דופן הבטן הקדמית עד לגוון כחלחל;
• לחץ הדם יורד;
• הדופק מואץ;
• עור מכוסה זיעה דביקה;
• פריסטלטיקה של המעי במהלך ההשמעה אינה נשמעת;
• אדם חולה חווה כאבים עזים בצפק;
• טמפרטורת הגוף עלתה ל-39 - 40 מעלות צלזיוס.

במסגרת בית חולים מבוצעים ההליכים הבאים:

• ספירת דם מלאה עם נוסחת לויקוציטים מפורטת;
• כימיה של הדם;
• תרבית דם לנשא בקטריו;
• ניתוח של נוזל המתקבל על ידי ניקוב של חלל הבטן;
• סריקת סי טיאיברי בטן;
• בדיקת רנטגן של חלל הבטן ואיברי האגן אצל נשים מאפשרת לך לזהות במהירות את הגורם לדלקת הצפק.

אולטרסאונד בדרך כלל אינו יעיל בגלל אקוסטיקה לקויה דרך הצפק המודלק.

יַחַס

בתסמינים הראשונים של דלקת הצפק, עליך לפנות לעזרה רפואית. מותו של אדם חולה יכול להתרחש תוך מספר שעות לאחר הופעת הסימנים הראשונים למחלה זו. מוצג אשפוז חובה במחלקה הכירורגית. ניתוח חירום מתבצע על מנת לחסל את הגורם לדלקת הצפק ולחטא את הצפק.

בעתיד, טיפול אנטיביוטי משמש כדי לשלוט בצמיחה ובשפע של מיקרופלורה חיידקית. IN תקופת החלמהמשתמשים בתרופות התורמות להתחדשות הרקמות ולשיקום התפקוד התקין של כל איברי חלל הבטן.

בעת בחירת אנטיביוטיקה, הרופא מתבסס על הנתונים של ניתוח ראשוני של המיקרופלורה החיידקית של תכולת המצע הדלקתי בחלל הצפק. נקבעת רגישות לאנטיביוטיקה. מהלך הטיפול הוא לפחות 14 ימים.

דיאטה לאחר דלקת הצפק

בשעות הראשונות לאחר הניתוח לדלקת הצפק, נקבע מנוחה מלאה למזון ושתייה. מותר רק להרטיב את שפתי המטופל. מבוצע שיקום נפח הדם והנוזל הבין-מערכתי בדרך פרנטרליתבאמצעות עירוי תוך ורידי של גלוקוז, פלזמת דם ותמיסת מלח.

בעתיד, הדיאטה לדלקת הצפק צריכה לכלול פירה מזון, דייסה רירית, ג'לי. לא נכללים מוצרים הגורמים לפריסטלטיקה פעילה של המעי. קביעת התזונה הסופית תלויה במידה רבה בגורם לדלקת הצפק, כלומר במחלה הבסיסית. בהסרת כיס המרה זו תהיה דיאטה אחת, עם כריתה של הקיבה תקבלו המלצות שונות לגמרי. יש להפחית בחדות את כמות המזון במנה אחת. הארוחות צריכות להיות תכופות וחלקיות.

מניעה וטיפול בדיסבקטריוזיס חשובים. לאחר ניתוח בצפק על רקע טיפול אנטיביוטי, המיקרופלורה של המעי סובלת במידה רבה. לכן, הרופא עשוי להמליץ ​​על שימוש בתוספי מזון מיוחדים, הכוללים לקטובצילים, ביפידובקטריה וזנים שונים של E. coli.

סיבוכים אפשריים

ניתן לחלק סיבוכים של דלקת הצפק להשלכות מיידיות ולבעיות בריאות ארוכות טווח. סיבוכים מהסוג המיידי כוללים אלח דם, קרישת דם, מוות של החולה, אי ספיקת כליות חריפה, דימום, קריסה, מצבי הלם. בעתיד, דלקת הצפק יכולה להזכיר לעצמה מחלת דבק, בקע לאחר ניתוח והפרעות בתנועתיות המעיים. מספר חולים שסבלו מדלקת צפק מוגלתית חריפה מפתחים חסימת מעיים ומחלות אונקולוגיות של איברי הבטן. אצל נשים, דלקת הצפק עלולה לסבך את ההיסטוריה המיילדותית. יותר מ-20% מהנשים שסבלו מדלקת צפק חריפה בעתיד חוות קשיים עם תחילת ההריון הפיזיולוגי.

כל תוכן iLive נבדק על ידי מומחים רפואיים כדי להבטיח שהוא מדויק ועובדתי ככל האפשר.

יש לנו הנחיות קפדניות למקורות מידע ומקשרים רק לאתרים מוכרים, אקדמיים מכוני מחקרובמידת האפשר, מחקר רפואי מוכח. שימו לב שהמספרים בסוגריים (וכו') הם קישורים למחקרים מסוג זה.

אם אתה מאמין שתוכן כלשהו שלנו אינו מדויק, מיושן או מפוקפק בדרך אחרת, אנא בחר בו והקש Ctrl + Enter.

דלקת הצפק מאופיינת בתסמינים כלליים חמורים, כולל שיכרון אנדוגני ואי ספיקת איברים מרובה. התמותה בדלקת הצפק תמיד נשארה מהגבוהות והגיעה ל-55-90% בדלקת הצפק ניתוחית לאחר ניתוח. למרות העובדה שסיבוך כה אדיר כמו דלקת הצפק לאחר ניתוח קיסרי הוא נדיר יחסית (0.2-0.8%), התמותה בצורה זו של מחלות מוגלתיות-ספטיות נותרה גבוהה ומגיעה ל-26-35%.

דלקת הצפק היא דלקת של הצפק, המלווה בהתפתחות של שיכרון חמור של הגוף. דלקת הצפק היא התפשטות מפוזרת של דלקת.

דלקות מקומיות מוגדרות כמוורסות בטן (דלקת צפק מוגבלת). דלקת הצפק היא תהליך משני המסבך את מהלך המחלה הבסיסית. דלקת צפק אידיופטית (ראשונית), כאשר לא זוהה מקור ב-20 השנים האחרונות, אינה מתרחשת כלל והיא אינה נכללת בסיווג.

עם דלקת צפק מפוזרת, על פי השכיחות של הצפק, הם מבחינים: דלקת צפק מקומית, כאשר חלק או אזור אנטומי אחד של החלל מושפע; דלקת הצפק נפוצה, כאשר התהליך לוכד מספר אזורים, נשפכים (כללי), עם נזק לכל הצפק. חומרת השיכרון מוסברת באורך העצום של הצפק - כמעט 10 מטרים רבועים. מ' עם הפרשה גבוהה על ידי השכבה הקרבית וספיגה על ידי הקודקודית. לכן, רעלים נכנסים במהירות ובכמויות גדולות למחזור הדם.

על פי האטיולוגיה, דלקת הצפק מחולקת לחיידקים (זיהומיים), המתפתחים עם מחלות דלקתיות של האיברים הפנימיים או נקבים של איברים חלולים, כמו גם עם פציעות; ודלקת צפק אספטית, כאשר התהליך הדלקתי של הצפק נגרם על ידי כימיקלים מגרים או נוזלים ביולוגיים - מרה, שתן, דם. אקסודאט יכול להיות: סרוס, מדמם, פיבריני, מוגלתי, רקוב. המהלך הקליני הוא: אקוטי, תת אקוטי וכרוני. בדלקת צפק חריפה, מבחינים בשלבים תגובתיים, רעילים וסופניים של הקורס.

, , , , , , , , , , ,

קוד ICD-10

K65 דלקת הצפק

גורמים לדלקת הצפק

דלקת צפק ראשונית היא תהליך דלקתי המתפתח מבלי להפר את שלמותם של איברים חלולים, תוצאה של התפשטות המטוגנית ספונטנית של מיקרואורגניזמים לכיסוי הצפק או טרנסלוקציה של מונוזיהום ספציפי מאיברים אחרים.

זנים של דלקת צפק ראשונית:

• דלקת צפק ספונטנית בילדים.
• דלקת צפק ספונטנית במבוגרים (מיימת-פריטוניטיס, דלקת צפק בדיאליזה וכו').
• דלקת צפק שחפת

הגורם הסיבתי, ככלל, הוא סוג מסוים של מיקרואורגניזם. דלקת צפק משנית - סוג המחלה השכיח ביותר, משלב את כל צורות הדלקת של הצפק, שהתפתחה כתוצאה מהרס או פציעה של איברי הבטן.

סוגי דלקת צפק משנית:

• דלקת הצפק הנגרמת על ידי ניקוב והרס של איברי הבטן.
• דלקת הצפק לאחר ניתוח.
• דלקת צפק פוסט טראומטית:
  • כאשר סגור טראומה בבטן,
  • עם פצעים חודרים בבטן

דלקת צפק שלישונית – דלקת בצפק בעלת אופי "חוזר" ("דלקת צפק מתמשכת" או "חוזרת").

היא מתפתחת בהיעדר מקורות זיהום ו/או לאחר ניתוח לדלקת צפק משנית, המבוצע במלואו, אך על רקע דלדול בולט של מנגנוני ההגנה של הגוף. מהלך הטופס הזה מאופיין בתמונה קלינית שנמחקה, אי תפקוד של איברים מרובים אפשרי וביטוי של אנדוטוקסיקוזיס, עקשן לטיפול. המקור לתהליך הפתולוגי מתבסס לעתים נדירות.

, , , , , , ,

מבנה מיקרוביולוגי

למרות מגוון המיקרואורגניזמים החיים במעי, רק מעטים מהם יכולים לגרום לדלקת הצפק. זאת בשל העובדה שחלק ניכר מחיידקי המעיים הם אנאירובים קפדניים (הם מתים בנוכחות חמצן), אחרים רגישים לגורמים קוטלי חיידקים של הצפק. בשל הבדלים במקור הזיהום החיידקי של חלל הבטן ובתנאים להתפתחות התהליך הפתולוגי, מבחינים במספר צורות של דלקת הצפק (נרכשת בקהילה או בבית חולים).

דלקת צפק ראשונית

פריטוניטיס ראשונית - זיהומים הנגרמים על ידי סוג אחד של גורם חיידקי המתפתח בחולים עם שחמת הכבד (E. coli, Enterobacter spp., Citrobacterfreundn, Klebsiella spp., S. vindans, S. pneumoniae, group B streptococci, במקרים נדירים, מקרים חמורים - S. aureus) או בחולים בדיאליזה פריטונאלית (סטפילוקוקוסים שליליים לקואגולה, בצורות החמורות ביותר - S. aureus (MRSA), במקרה של זיהום נוסוקומיאלי - Enterococcus spp., P. aeruginosa, לעיתים רחוקות - Candida spp. .).

דלקת צפק משנית

הגורם העיקרי בדלקת הצפק המשנית הוא E. coli (56-68%), לעתים רחוקות יותר Klebsiella spp (15-17%), P. aeruginosa (15-19%), Enterobacter spp. (6-14%), ציטרובקטר spp., Serratia marcescens ו- Morganella morganii. לעתים קרובות הפתוגן העיקרי קשור לסטרפטוקוקים (26-35%) ואנטרוקוקים (10-50%). כמעט תמיד בחולים עם דלקת צפק משנית, נמצא פלורה מעורבת (אירובית-אנאירובית), ואנאירובים מיוצגים בעיקר על ידי קבוצת Bacteroides spp., במידה פחותה Clostridium spp., Fusobacterium spp., Peptostreptococcus spp.

גורמים לזיהומים תוך בטניים תקופה שלאחר הניתוחכמה אחרים, מלכתחילה - Enterococcus spp., coagulase-negative staphylococci, Enterobacter spp., Acinetobacter spp., P. aeruginosa. עם התפתחות של סיבוכים על רקע של דיכוי חיסוני, הסבירות לזיהומים פטרייתיים עולה, הגורם הסיבתי העיקרי הוא C. albicans.

הגורמים לדלקת הצפק הקשורה לזיהומי אגן בנשים הם סטרפטוקוקוס מקבוצת B, N. gonorrhoeae, Prevotella spp., Peptococcus spp., Mobiluncus spp.

פתוגנים בלוקליזציה של מוקד הזיהום בדרכי המרה - Enterobactenaceae ו-Enterococcus spp.

דלקת צפק שלישונית

לעתים קרובות לא ניתן לקבוע את הגורם הסיבתי בדלקת צפק שלישונית, עם זאת, עם מחקר מיקרוביולוגי יסודי, ככלל, מבודדים אנטרוקוקים רב עמידים, סטפילוקוקוס שלילי קואגולה ו-C. albicans, לעתים רחוקות יותר Pseudomonas aeruginosa ו- enterobacteria. תפקידם של אנאירובים בדלקת צפק שלישונית אינו ברור לחלוטין.

כיצד מתפתחת דלקת הצפק?

הפתוגנזה של דלקת הצפק מורכבת מאוד, תלוי בגורם, ארסיות, מיקרופלורה, מצב תהליכי תיקון, נוכחות של גורמים מחמירים. הנקודות העיקריות הקובעות את חומרת הזרם הן:

1. אובדן גדול של מים, מלחים וחלבונים חלל הבטןוהמעי, שהוא בפריזיס; ליום, איבוד נוזלים הוא עד 4-8 ליטר, מה שמוביל להתייבשות, היפובולמיה, התפתחות של לב כשל נשימתי, חמצת;
2. קצב ונפח הספיגה של רעלים מפני השטח של הצפק, אשר נקבע על פי שכיחות הצפק ומצב התיחום;
3. שיכרון עצמי הנגרמת על ידי אנפילקסין (נוצר כאשר ליפופוליסכרידים מיקרוביאליים נקשרים לנוגדנים ומשלימי דם), היוצר פוליאלרגיה ומהווה את נקודת המוצא להתפתחות תסמונת השיכרון.

בתהליכי שיקום מוחלשים או פלישה מסיבית, התיחום אינו מתפתח ודלקת הצפק לובשת צורה של מפוזר, תוך האטה בניתוח התהליך מתקדם. ההיפרפריסטלטיקה האופיינית לשעות הראשונות של דלקת הצפק, אומנטום מדולדל, נוכחות דם ואקסודט בחלל הבטן מפריעים גם הם לתיחום.

תסמינים של דלקת הצפק

הסימנים הקליניים נקבעים במידה רבה על ידי הגורם לדלקת הצפק, הלוקליזציה של המקור שלה, כמו גם עיתוי המחלה. תוצאות הטיפול ותוצאות הטיפול תלויות בזמן האבחון ובעיתוי הלפרוטומיה, לכן חשוב להכיר את הסימנים המוקדמים של מחלה זו.

המוקדם ביותר ו סימן קבועדלקת הצפק - כאבי בטן, זה יכול להתרחש באופן פתאומי, אשר אופייני לניקוב של איברים חלולים והפרעות בזרימת הדם המזנטרית, או להתפתח בהדרגה, התואם את התהליך הדלקתי-הרסני של כל איבר בטן. הלוקליזציה של הכאב תלויה במיקום ובטבעו של התהליך הפתולוגי (הגורם לדלקת הצפק), אך די מהר הופך לנפוץ. כאבי בטן עזים, מחמירים עם שינוי בתנוחת הגוף, מלווה לרוב בהקאות של תוכן הקיבה, שאינן מביאות להקלה. עמדת המטופל נאלצת "מרותקת", הבטן אינה משתתפת בפעולת הנשימה, הקיר שלה מתוח.

במישוש, כאב בכל חלקי הבטן, בולט יותר בהקרנה של התהליך הפתולוגי. סימפטום חיובי של שצ'טקין-בלומברג ותסמינים האופייניים למחלה הם הגורמים לדלקת הצפק. עם התקדמות התהליך, יובש הלשון גובר, טכיקרדיה, מתח וכאב בדופן הבטן מתגברים, נוצרת פארזיס במעיים, תיתכן אצירת צואה והפרשת גזים, מופיעים סימנים של תגובה דלקתית מערכתית, התייבשות ואנדוטוקסיקוזיס.

דלקת צפק מפושטת

תסמינים של דלקת צפק מפוזרת הם פולימורפיים. תלוי במיקוד העיקרי ובשלב של התהליך; לנפח וסוג האקסודט (למעט ההמפריטוניום) אין השפעה משמעותית על המרפאה.

ב-24 השעות הראשונות (שלב תגובתי), התסמינים המובילים הם כדלקמן. הכאב חד, קבוע, מוחמר על ידי ניסיונות תנועות, שיעול, נשימות עמוקות, מישוש. כדי לחסוך על הבטן, המטופל לוקח עמדה מאולצת: עם כאב מקומי, הוא לוחץ על החלק הפגוע בידיו; עם כאבים מפוזרים, שוכב על גבו עם רגליים משוכות למעלה, לוחץ על בטנו עם הידיים תוך כדי שיעול. התייבשות: מתבטאת בצמא, יובש בלשון, עור, טכיקרדיה. תסמינים של מתח וגירוי של הצפק: הבטן נסוגה, שטוחה, אינה משתתפת בפעולת הנשימה, מתוחה למצב "דמוי לוח"; מישוש כואב מאוד על האיבר הפגוע או בכל הבטן עם דלקת צפק מפוזרת; תסמינים חיובייםגירוי של הצפק - סימפטום של שצ'טקין-בלומברג ואחרים ספציפיים לכל איבר מושפע. Hyperperistalsis גלוי לעין או נקבע על ידי רעש מעיים מוגבר. לא חובה, אבל יכול להיות: הקאות, שלשולים, טנסמוס. בבדיקות דם, במהירות, לפי שעה, עלייה: לויקוציטוזיס, נויטרופיליה, ESR, LII, FSM. אינדיקטורים מעבדתיים אלה משמשים לאבחון מבדל, ביצוע מחקרים מדי שעה בדינמיקה.

אם לא מבוצע ניתוח, השלב הרעיל של דלקת הצפק מתפתח ב-2-3 הימים הבאים, הנקבע על ידי היווצרות של תסמונת שיכרון הגוברת על ביטויים מקומיים. שיכרון מתפתח במהירות והוא בולט מאוד: תווי הפנים מתחדדים, עורחיוור, עם גוון אדמתי, ציאנוזה של השפתיים, עיניים שקועות (פנים היפוקרטס), לשון יבשה, כמו מברשת, עשויות להיות לכה, יתר לחץ דם, היפובולמיה, טכיקרדיה, עלייה בהיפרתרמיה.

הביטויים המקומיים יורדים בחומרתם, אך התהליך עצמו גדל ומתפשט בכל חלל הבטן. כאבים בבטן שוככים, הופכים לכאובים, הם קבועים, אך מתפשטים בכל הבטן. המתח המגן של דופן הבטן מוחלק, התסמין שצ'טקין-בלומברג פחות בולט, אך מתפשט לכל הבטן. פריסטלטיקה נעלמת, מתפתחת paresis של המעי, אשר במהלך האזנה של הבטן, מתגלה כסימפטום של "שקט מוות", הבטן מתנפחת.

בשלב האדינמי המגע עם המטופל קשה עקב פקק או בלתי אפשרי עקב תרדמת. שיכרון בולט, מלווה בהתפתחות של הלם hypovolemic. הבטן נפוחה, המעיים בפארזיס, הסימפטומים של מתח דופן הבטן וגירוי הצפק אינם מתבטאים, עם תפליט גדול, נקבעת תנודת נוזלים. ההקאה היא בלתי ניתנת להפלה, עם ריח צואה.

, , , , , , , , , , , , , ,

דלקת צפק מופרדת

חשוב בפתוגנזה הוא מצב תהליכי התיקון, שבהם תלויה תיחום התהליך. עם דלקת של הצפק, מתפתחת תגובה כלי דם עם הזעה של פלזמה ותאי דם. פיברין משתחרר מהפלזמה, הפועל כדבק, מהדק את לולאות המעיים סביב האיבר הפגוע, האומנטום. הידבקויות, בהתחלה רפויות, הופכות לדחוסות יותר, ונוצר תסנין דלקתי בחלל הבטן, שבמרכזו יש איבר מודלק. אם מתרחש הרס של איבר זה, נוצרת מורסה בחלל הבטן, הנקראת דלקת צפק מופרדת. הלוקליזציה השכיחה ביותר של מורסות: אבסס דאגלס, חללים תת-כבדיים ותת-דיאפרגמטיים, מורסות בין-מעיים. אם הדלקת נפסקת, ההסתננות נפתרת לאט.

חדירת תוספתן ומורסה - מתפתחת עם דלקת תוספתן חריפה לא מנותחת, לעיתים קרובות יותר עם הפניה מאוחרת של חולים, שימוש בכריות חימום וכו'.

במקרה זה, אזור הדלקת מוגבל בתחילה על ידי האומנטום, לאחר מכן לולאות המעיים מולחמות, ויוצרות חדירת אלסטית, צפופה וכואבת. מצבם של החולים משתפר, הכאב הופך פחות, הסימפטומים של גירוי פריטונאלי נעלמים. חולים כאלה מנוהלים באופן שמרני: טיפול אנטי דלקתי מסיבי, קר על הבטן; עם ניטור מתמיד של מהלך התהליך, גבולות ההסתננות מוקפים בסמן. אם הרס התוספתן אינו מתרחש והדלקת נפסקת, ההסתננות חולפת תוך 2-3 שבועות.

עם הרס התוספתן במרכז ההסתננות נוצרת מורסה: כאבי בטן לא שוככים, או אפילו מתחילים להתקדם, מופיעים סימני שיכרון, הבטן נמתחת, כואבת במישוש מעל ההסתנן, ייתכנו סימפטום של שצ'טקין-בלומברג, גודל ההסתננות גדל. במקרה זה מצוין ניתוח שנפחו תלוי בממצאים.

מורסה של דאגלס - הצטברות מופרדת של מוגלה בהעמקה הרקטובסקילית (אצל גברים) והרקטובגינלית (אצל נשים) של האגן הקטן.

מורסה יכולה להתפתח עם כל פתולוגיה של חלל הצפק, כאשר האקסודאט נעקר לתוך האגן הקטן, מתוחם ותוחם, התיחום, ככלל, הוא די חזק, אבל פריצת דרך של מוגלה לתוך חלל הבטן עם התפתחות של דלקת הצפק יכולה להיות. לתמונה הקלינית יש מאפיינים אופייניים: חוֹםגוּף; ההבדל בין הטמפרטורה ב בית שחיוהרקטום הוא יותר ממעלה אחת (תסמין של לננדר); כאב באזור הסופרפובי מישוש עמוק, תליית יתר של דופן פי הטבעת או בליטה פורניקס אחוריהנרתיק, המישוש נקבע על ידי הסתננות צפופה, כואבת, חסרת תנועה עם ריכוך במרכז. מאופיין בטנסמוס, הטלת שתן תכופה. בצילומי רנטגן עומדים בגז האגן הקטן עם רמת נוזל, אולטרסאונד מגלה נוזל באגן הקטן, במקרים מפוקפקים, ניקוב דרך הנרתיק או פי הטבעת.

די קשה לזהות את המורסה הבין-מעיים, נקודות המוצא הן נוכחות של שיכרון, שאינו פוחת למרות טיפול פעיל, שיתוק מעי ממושך, כאב במישוש של הבטן, נוכחות של דרגות חומרה שונות של סימפטומים של גירוי פריטוניאלי. לאור התיחום הלקוי של מורסות אלו, לעיתים קרובות מתפתחת דלקת צפק מפושטת, ולכן עדיפה רלפרוטומיה מוקדמת במקום טיפול בציפיות.

אבצס תת-סרעפתי - אבצס תוך-פריטוניאלי, הממוקם בחלל התת-דיאפרגמטי.

החלל התת-דיאפרגמטי מחולק ל-2 חלקים - תוך-פריטונאלי ורטרופריטונאלי.

מורסה נוצרת לרוב בחלק התוך-צפקי - צד שמאל וצד ימין, המתקשר עם החלל התת-כבדי, שם יכולה להיווצר גם מורסה. הסיבות מגוונות, ניתן לחלק אותן ל-4 קבוצות:

1. נגרמת על ידי פתולוגיה של איברי הבטן;
2. פָּתוֹלוֹגִיָה חלל פלאורלי;
3. פתולוגיה מוגלתית של הכליות;
4. צורה מעורבת, בעיקר בפצעי חזה.

התמונה הקלינית היא פולימורפית, בעלת צורה מחוקה, לא טיפוסית, במיוחד עם טיפול אנטיביוטי מסיבי. אבל כמה ביטויים אופייניים: פציעה קיימת בבטן, ניתוח או פתולוגיה חריפהאיברים פנימיים של חלל הבטן; שיכרון מתמשך למרות טיפול אנטי דלקתי פעיל; כאבים בהיפוכונדריום הימני, בחזה התחתון, בגב, בצד ימין של הבטן, מחמירים בשיעול, תנועות גוף, השראה עמוקה, המלווה בשיעול יבש (סימפטום של טרויאנוב). המטופלים רוכשים תנוחת חצי ישיבה מאולצת, העור חיוור, הסקלרה סוביקטרית, החללים הבין צלעיים בחלק התחתון של התא הקשה מוחלקים, העור דביק, קפל העור מעובה, תיתכן היפרמיה של עור. אותו הדבר מצוין עם המיקום הרטרופריטונאלי של המורסה, לעתים קרובות מזוהה "תסמונת psoas".

דופן הבטן הקדמית מפגרת בפעולת הנשימה, כואב במישוש, עמידה של הסרעפת גבוהה, ניידות שלה מוגבלת. מישוש של הצלעות XI-XII מימין, במיוחד בנקודת המפגש שלהן בקשת החוף, כואב (תסמין של קריוקוב). בצילומי רנטגן, על רקע כיפה גבוהה של הסרעפת, נראה לפעמים גז עם גבול נוזל אופקי. ניתן לבצע אבחנה מוקדמת באמצעות אולטרסאונד. הטיפול הוא כירורגי, השיטה תלויה בסוג המורסה.

אבחון פתולוגיה של הצפק בבית מבוסס על נוכחות של: כאב מתמשך בבטן, מקסימום באזור האיבר הפגוע או באופן שווה בכל הבטן, לשון יבשה, טכיקרדיה. בכל המקרים, כמצב חירום, יש לפנות את החולה לבית חולים כירורגי.

סיווג של דלקת הצפק

יש דלקת צפק ראשונית ומשנית.

פריטוניטיס ראשונית (אידיופתית) - זיהום של הצפק בדרך ההמטוגנית או הלימפוגנית (ללא נוכחות של מוקד מוגלתי בחלל הבטן).

דלקת צפק משנית - התפשטות זיהום לצפק ממוקדים מוגלתיים-הרסניים של חלל הבטן.

בהתאם להיקף הנגע הצפק בדלקת הצפק ומידת המעורבות של האזורים האנטומיים, מבחינים בין הסוגים הבאים של דלקת הצפק:

• מקומי (נזק לאזור אנטומי אחד);
• נפוץ (פגיעה במספר אזורים אנטומיים);
• כללי (דיפוזי) - התבוסה של כל חלקי חלל הבטן.

לפי סיווג אחר, בהתאם למאפייני התפשטות התהליך הדלקתי (ארסיות הפתוגן, יכולת הגוף לתחום את המוקד המוגלתי עקב מערכת החיסון, איברים שכנים, פריטוניאום, אומנטום, משקעי פיברין) מבחינים בדלקת צפק מפושטת (שגם היא כללית או מפוזרת) שאינה נוטה לתחום ולתחם דלקת הצפק (אבצסים בטן נטויה בעצם). דוגמאות לדלקת צפק כירורגית מוגבלת הן מורסות תוספתן, תת-פרניות, תת-כבדיות, מורסות בין-מעיים.

בגינקולוגיה, המחלות הבאות יכולות לשמש דוגמאות לדלקת צפק מופרדת: pyosalpinx, pyovar, היווצרות טובו-שחלות מוגלתיות (אבצס טובו-שחלתי), אבצס של חלל דאגלס, כמו גם הרחם עם התפתחות של פנמטריטיס אבצס. תסמינים, אבחון וטיפול במחלות אלו, כמו גם מוקדים מוגלתיים חוץ-גניטליים.

בפרקטיקה הקלינית, המונח דלקת הצפק משמעו בדרך כלל נגע מפוזר של הצפק, ובעתיד, בשימוש במונח זה, נתכוון לדלקת צפק מפוזרת.

על פי סוג הקורס הקליני, נבדלים דלקת צפק חריפה, תת-חריפה (איטית) וכרונית, חלק מהכותבים מבחינים בסוג של המחלה.

דלקת צפק חריפה היא מחלה קשה המתקדמת במהירות, בדרך כלל עם תמונה קלינית אופיינית, שלבים מתחלפים של המחלה, ובהיעדר טיפול כירורגי, מה שמוביל במהירות למוות.

דלקת צפק תת-חריפה (איטית) מאופיינת במסלול ארוך יותר, תיחום תכוף יותר של התהליך המוגלתי והיווצרות מורסות נטולות, לעתים קרובות עם ניקוב שלהן לאחר מכן לאיברים חלולים סמוכים.

דלקת צפק כרונית היא נדירה ביותר, בעיקר עם נגע ספציפי של הצפק (לדוגמה, קרצינומטוזיס או שחפת).

דלקת צפק פולמיננטית היא בעצם דלקת הצפק המסובכת על ידי הלם ספטי.

במהלך דלקת הצפק, שלושה שלבים (שלבים) מובחנים: תגובתי, רעיל וסופני. השלב התגובתי בדלקת הצפק החריפה נמשך בממוצע כיממה, משך השלבים הרעילים והסופניים משתנה ותלוי מסיבות רבות (המאסיביות והאופי של פלישת החיידקים, "נפח" המוקד המוגלתי הראשוני, החולה. יכולת חיסונית, אופי הטיפול). על פי אופי האקסודאט, דלקת הצפק מחולקת ל:

• נַסיוֹבִי;
• סיבי;
• מוגלתי;
• דימומי;
• שתן;
• צואה.

אי אפשר שלא להבחין בנפרד בדלקת הצפק לאחר הניתוח.

N.A. Efimenko (1999) מאמינה שדלקת צפק ראשונית לאחר ניתוח מתרחשת לאחר התערבויות כירורגיות מתוכננות בשל שלוש סיבות עיקריות:

• אי ספיקה של תפרים של אנסטומוזות,
• זיהום תוך ניתוחי של חלל הבטן,
• שגיאות טכניות או שגיאות בביצוע הפעולה.

דלקת צפק משנית לאחר ניתוח היא התקדמות דלקת הצפק הקיימת במהלך ההתערבות הכירורגית הראשונה.

, , , , , , , , ,

אבחון של דלקת הצפק

באנמנזה של חולים עם דלקת הצפק, מחלות דלקתיות של חלל הבטן והאגן הקטן, טראומה בבטן, כיבים במערכת העיכול של לוקליזציה שונות, cholelithiasis, laparotomies בעבר, ותהליכים ניאופסטיים מצוינים לעתים קרובות.

כאשר חוקרים את החולה, יש צורך לברר את משך המחלה, את השינוי באופי ולוקליזציה של הכאב, את הדינמיקה של ביטויים וסימנים של סיבוכים.

, , , , , , ,

בדיקה גופנית

יש לשים לב לחומרת הסימנים לתגובה דלקתית מערכתית ולחוסר תפקוד איברים - טמפרטורה, קצב לב, לחץ דם, קצב נשימה ועומק, רמת ההכרה, מצב הריריות. בחולים עם דלקת הצפק, טכיקרדיה היא יותר מ 100-120 לדקה, לחץ הדם יכול להיות מוגבר או ירידה, קצב הנשימה הוא יותר מ 20 לדקה. הביטוי של אנצפלופתיה רעילה הוא עייפות, תסיסה של החולה או דליריום.

הבטן סימטרית, אינה משתתפת בפעולת הנשימה, כואבת בצורה חדה במישוש.

בבדיקת פי הטבעת והנרתיק - קשתות תלויות ורגישות עקב הצטברות של אקסודאט דלקתי

מחקר מעבדה

בְּ מחקר מעבדהדלקת הצפק מאופיינת בסימנים של הגברת אי ספיקת כבד וכליות, ירידה בלתי מבוקרת ברמות החלבון, סימנים של אזוטמיה, שינויים דלקתיים בדם הלבן, אנמיה.

השיטה הפשוטה והאמינה ביותר לאבחון מעבדתי של מחלות דלקתיות מוגלתיות של איברי הבטן היא קביעת אינדקס שיכרון לויקוציטים (LII) (בתחילה, הנוסחה הוצעה לאבחון של דלקת תוספתן חריפה), אשר מחושב באמצעות השינוי נוסחת יא. יא. קאלף-כליף.

LII \u003d 32 Pl + 8 Mi + 4 Yu + 2 P + S / 16 E +

2 B + Mo + L (נורמה 1.08±0.45),

כאשר Pl - תאי פלזמה, Mi - מיאלוציטים, יו - נויטרופילים צעירים, P - נויטרופילים דקירים, C - נויטרופילים מפולחים, E - אאוזינופילים, B - בזופילים, Mo - מונוציטים, L - לימפוציטים.

אינדיקטור מעבדתי נוסף ומבטיח לאבחון של אלח דם בטן ודלקת הצפק הוא ריכוז הפרוקלציטונין בפלסמת הדם. אינדיקטור זה מהווה סמן באבחנה המבדלת של SIRS ממקור ספטי ואבקטריאלי, בפרט, צורות סטריליות ונגועות של נמק לבלב, תסמונת מצוקה נשימתית חריפה, הצטברות נוזלים תוך-בטניים נגועים ולא נגועים. חריגה מריכוז הפרוקלציטונין בפלזמה מעל 2 ננוגרם למ"ל היא קריטריון להתפתחות תהליך ספיגה. האינדיקטור משמש כלי עזר רב ערך בהחלטת הטקטיקה של טיפול כירורגי או שמרני אינטנסיבי בסיבוכים מוגלתיים-ספטיים בניתוחי בטן.

מחקר אינסטרומנטלי

שיטות מחקר אינסטרומנטליות מאפשרות לזהות את הגורמים שגרמו לדלקת הצפק. אז, במקרה של ניקוב של איברים חלולים, רצועת גז חופשית מתחת לסרעפת נראית בצילום סקר, בדלקת כיס מרה חריפה עם אולטרסאונד - עלייה בכיס המרה עם תוכן הטרוגני, אבנים והכפלה של קו המתאר של הקיר שלה. . אותו מחקר חושף נוזלים חופשיים בחלל הבטן או הסתננות באזור האילאוצקי בדלקת תוספתן חריפה.

עלייה באנדוטוקסיקוזיס, מתח ורגישות של דופן הבטן הקדמית במישוש, סימפטום בולט של שצ'טקין-בלומברג אינם דורשים שיטות מחקר נוספות. עם תמונה קלינית מחוקה, בעיקר בקשישים, להבהרת האבחנה והיקף התהליך הפתולוגי, יש צורך לבצע לפרוסקופיה אבחנתית. נראות אקסודאט עכור בחלל הבטן, הטלת חוטי פיברין על הצפק הקרביים, דליפת מרה, ניקוב או תוכן קיבה או מעי בחלל הבטן החופשי ושינויים פתולוגיים נוספים.

סימנים מוקדמים של דלקת צפק משנית (סימנים למחלות ראשוניות) מאובחנים באמצעות אולטרסאונד של חלל הבטן והחלל הרטרופריטוניאלי, בדיקת רנטגן של חלל הבטן ו חזה, CT, וכשלב האחרון של האבחון, לבצע לפרוסקופיה אבחנתית.

הערכה אובייקטיבית של חומרת המצב והפרוגנוזה בחולים עם דלקת הצפק

הערכה אובייקטיבית של חומרת מצבו של המטופל לוקחת בחשבון מספר רב של גורמים.

סולמות אינטגרליים להערכת חומרת המצב (APACHE, APACHE II, APACHE III, SAPS, SAPS II, SOFA, MODS), סולמות הלוקחים בחשבון את מאפייני הצפק (Mannheim index of peritonitis - MPI, index prognostic of relaparotomy - PIR) נמצאים בשימוש נרחב.

אינדיקטורים בודדים של הומאוסטזיס משמשים כמנבאים עצמאיים לתוצאה גרועה.

תסמונת תגובה דלקתית מערכתית והערכה אובייקטיבית של חומרת המצב בדלקת הצפק

הבסיס להבנה המודרנית של תגובת הגוף לזיהום הוא מושג אלח דם בטן (תהליך פתולוגי המבוסס על תגובת הגוף בצורה של דלקת כללית בתגובה לזיהום ניתוחי בחלל הבטן). פרשנות קליניתהשקפה כזו על הפתוגנזה של אלח דם (כולל בטן) - הקריטריונים לאבחון SSVR וסיווג אלח דם שהוצע על ידי ועידת הפיוס של הקולג' האמריקאי לפולמונולוגים והאגודה למומחים לרפואה קריטית - ACCP / SCCM.

באלח דם בטני הנגרם כתוצאה מדלקת צפק כללית, יש מתאם בין חומרת ה-SIRS (שלושה סימנים של SIRS - SSVR-3, ארבעה סימנים של SSVR - SSVR-4, אלח דם חמור, הלם ספטי) לבין חומרת מצבו של החולה. לסולמות להערכת חומרת המצב - APACHE II, SAPS, MODS, SOFA.

מדד דלקת הצפק של מנהיים (MIP/MP1)

M Linder וקבוצה של מנתחים גרמנים במנהיים פיתחו אינדקס לניבוי ותוצאה של דלקת צפק מוגלתית, כולל 8 גורמי סיכון:

1. גיל המטופל,
2. אי ספיקת איברים,
3. נוכחות של ניאופלזמה ממאירה,
4. משך דלקת הצפק לפני הניתוח הוא יותר מ-24 שעות,
5. דלקת צפק נפוצה,
6. אתר המיקוד העיקרי
7. סוג של הוצאת פריטונאלית.

ערכי IIP יכולים לנוע בין 0 ל-47 נקודות. IIP מספק שלוש דרגות חומרה של דלקת הצפק. עם מדד של פחות מ-21 נקודות (דרגת חומרה I), התמותה היא 2.3%, מ-21 ל-29 נקודות (דרגת חומרה II) - 22.3%, יותר מ-29 נקודות (דרגת חומרה III) - 59.1%. כמו כן הוצעה נוסחה לחישוב תמותה חזויה על סמך MPI.

קטלניות (%) = 0.065 x (MPI - 2) - (0.38 x MPI) - 2.97. עם זאת, אפילו בעזרת קנה מידה שתוכנן במיוחד זה, התברר שלא ניתן לחזות את התוצאה בחולה מסוים ולקבוע את טקטיקת הטיפול.

מדד דלקת הצפק של מנהיים

כדי לחדד את הערכת מצב איברי הבטן, נעשה שימוש ב-Altona peritoneal index (PIA) ו-PIA II, עם זאת, יש להם פחות משמעות פרוגנוסטית בהשוואה ל-MPI במחלקה לכירורגיה בפקולטה של ​​RSMU, בהנחיית אקדמאי מהאקדמיה הרוסית למדעי הרפואה V. S. Savelyev, פותחו מערכות דומות כדי לייעל את בחירת טקטיקות הטיפול עם דלקת צפק נפוצה ונמק לבלב (מדד חלל הבטן - UPS).

מדד חלל הבטן עבור דלקת הצפק

שכיחות של דלקת הצפק	מקומי (או אבצס)
	נשפך
אופי האקסודאט	נַסיוֹבִי
	מדמם
שכבות פיברין	בצורת קליפה
	בצורה של מסות רופפות
מצב מעיים	חדירת קיר
	היעדר פריסטלטיקה ספונטנית ומגורה
	פיסטולה במעיים או דליפה אנסטומוטית
מצב דופן הבטן	נמק או נמק של פצע ה-p/o
	אירועי אירועים
	רקמות מפוזרות שלא הוסרו
מספר כולל של נקודות - מדד חלל הבטן (IBI)

טיפול בדלקת הצפק

הטיפול בחולים עם דלקת הצפק מתבצע רק בבית חולים כירורגי. מטרות הטיפול:

• שיקום / ביטול מוקד דלקתי מוגלתי.
• טיפול אנטיביוטי הולם.
• אופטימיזציה של זלוף רקמות והובלת חמצן.
• תמיכה תזונתית.
• תיקון אימונו.
• מניעת סיבוכים.
• טיפול אינטנסיבי יעיל באלח דם אפשרי רק אם מוקד הזיהום מחוטא ומסופק טיפול אנטי-מיקרוביאלי הולם.

כִּירוּרגִיָה

שלבי הטיפול הכירורגי:

• גישה רציונלית.
• הסרת תוכן פתולוגי.
• בדיקה של איברי הבטן, חיסול או לוקליזציה של מקור דלקת הצפק (כולל בחירה של טקטיקות נוספות לניהול החולה - הקמת אינדיקציות לטיפול בשלבים של דלקת הצפק).
• תברואה של חלל הבטן.
• תעלת ניקוז מעי דק.
• ניקוז בטן

האפשרויות לשלב הסופי של הניתוח לדלקת צפק נפוצה תלויות בטקטיקות נוספות של טיפול כירורגי במצב "לפי דרישה" או "בתוכנית".

בחלק מהמקרים, הניתוח מסתיים בתפירה שכבה אחר שכבה של הפצע של דופן הבטן הקדמית. אינדיקציות ללפרוטומיה שנייה מתעוררות עם התקדמות התהליך הדלקתי התוך בטני או סיבוכיו. עם שיתוק מעי חמור או סימנים של דלקת של הצפק הקרביים והפריאטלי, התפירה אפשרית רק רקמה תת עוריתועור. בטכניקת פעולה זו נוצר בקע גחון, אך נמנע מותו של החולה מדלקת הצפק מתקדמת או מתסמונת יתר לחץ דם תוך בטני.

אינדיקציות לבחירת שיטת טיפול בשלבים:

• דלקת צפק מפושטת פיברינית-מוגלתית או צואתית,
• סימנים של זיהום אנאירובי של חלל הבטן,
• חוסר האפשרות של חיסול סימולטני או לוקליזציה אמינה של מקור דלקת הצפק,
• מצב הפצע הלפרוטומי, שאינו מאפשר סגירת הפגם של דופן הבטן הקדמית,
• תסמונת של יתר לחץ דם תוך בטני,
• שלב של דלקת הצפק המתאים לאלח דם חמור או הלם ספטי.

סיבוכים תוך-בטניים לאחר ניתוח של דלקת הצפק ומצבים הדורשים טיפול כירורגי חוזר.

מדינות אלה כוללות:

• מורסות בטן,
• אירועים,
• כשל בתפרים של איברים חלולים, אנסטומוזות וסטומה, היווצרות של פיסטולות מעיים,
• דימום לאחר ניתוח,
• תסמונת של יתר לחץ דם תוך בטני.

הכנה לפני פריסה

חולים בסיכון גבוה:

• גיל מעל גיל 60,
• ציון ABA - 3-4,

איסכמיה חריפה של שריר הלב, שהועברה במהלך השנה האחרונה. הכנה סטנדרטית לפני ניתוח בחולים עם דלקת הצפק לא תעלה על 2-3 שעות.במקרים מיוחדים (היפובולמיה חמורה, אי ספיקה קרדיווסקולרית חמורה), ניתן להאריך את ההכנה הטרום ניתוחית עד 4-5 שעות.

חוסר האפשרות להגיע לרמת התיקון הנדרשת במסגרת הזמן שצוינה אינה סיבה לדחיית ניתוח נוספת.

המשימות העיקריות של הכנה טרום ניתוחית הן חיזוי ומניעה של הידרדרות אפשרית במצבם של החולים במהלך ההרדמה.

הרדמה עלולה לגרום להפרעה במנגנוני הפיצוי ההמודינמי עקב השפעות מרחיבות כלי הדם וההשפעות האינוטרופיות השליליות של התרופות בהן נעשה שימוש. בהקשר זה, גורם חשוב ביותר לפרוגנוזה של טיפול כירורגי באופן כללי הוא תיקון טרום ניתוחי יסודי של מצבו הוולמי של המטופל.

הערכה קלינית של מחסור בנוזלים תאיים מציגה קשיים מסוימים. עם paresis של המעי, יש 1500-3000 מ"ל של נוזל או יותר בלומר שלו. בחולים עם יכולות פיצוי טובות של מערכת הלב וכלי הדם, מדדי לחץ דם וקצב לב הם קריטריונים לא מספקים למצב זרימת הדם הריאתית. בחולים מבוגרים וסניליים עם יכולות פיצוי מוגבלות של שריר הלב ועלייה ב-OPSS סימנים קליניים hypovolemia יכולה להתרחש כאשר יש חוסר בנפח הנוזל במחזור של לפחות 15-20% עקב הירידה הקשורה לגיל ברגישות של baroreceptors, טכיקרדיה מפצה עשויה שלא להתאים לחומרת ההיפובולמיה. באותו הזמן תת לחץ דם אורתוסטטי- סימן מדויק למחסור משמעותי בנוזלים שעלול (בתיקון לא מספק) להוביל לירידה משמעותית בלחץ הדם בשלב השראת ההרדמה.

הערכה של איבוד נוזלים תאיים

הכנה וניטור לפני הניתוח

• צנתור ורידים מרכזי
• צנתור שלפוחית ​​השתן
• החדרת צינור אף
• טיפול בחמצן באמצעות מסכת פנים
• עירוי תמיסות גבישיות וקולואידיות בנפח של לפחות 1500 מ"ל

החדרת תרופות המגבירות את ה-pH של תכולת הקיבה של מעכבי משאבת פרוטון (אומפרזול 40 מ"ג לווריד) או חוסמי קולטן H 2 (רניטידין 50 מ"ג לווריד).

הבעיה של רגורגיטציה של תוכן הקיבה עם שאיפתו לאחר מכן לעץ הטראכאוברונכיאלי היא אחת הבעיות בעיות רציניותהרדמה בניתוחים לדלקת הצפק. האיום של רגורגיטציה ושאיפה קיים במקרים בהם הנפח השיורי של תכולת הקיבה עולה על 25 מ"ל. שאיבת נוזל עם pH

אין להשתמש בתרופות המפחיתות את הטונוס של סוגר הוושט, בפרט תרופות אנטיכולינרגיות, חוסמי גנגליון, זה מסביר את הסירוב להשתמש באטרופין בטיפול תרופתי בחולים עם דלקת הצפק.

טיפול אנטיביוטי טרום ניתוחי לפני הניתוח, יש להתחיל טיפול אנטיביוטי אמפירי, שמשטרו נקבע על פי האטיולוגיה של דלקת הצפק.

תוכניות משוערות של טיפול אנטיביוטי:

• דלקת הצפק הנרכשת בקהילה - cefotaxime (2 גרם) + metronidazole (500 מ"ג) IV.
• דלקת הצפק הנוזוקומיאלית - קפפים (2 גרם) + מטרונידזול (500 מ"ג) IV.
• Nosocomial על רקע טיפול אנטיביוטי קודם - meropenem (1 גרם) IV.

תרופות מראש

זה מתבצע על שולחן הניתוחים. מתן תוך ורידי מומלץ של מידאזולם (5 מ"ג) ומטוקלופרמיד (10-20 מ"ג). השימוש באטרופין או מתוצ'יניום יודיד, מהסיבות לעיל, מוגבל לאינדיקציות קפדניות (ברדיקרדיה חמורה).

הבעיות העיקריות של התקופה המוקדמת שלאחר הניתוח והדרכים לפתור אותן

• היפותרמיה. יש צורך לחמם חולים עם אמצעי עירוי חמים ומכשירי חימום מודרניים.
• היפוקסיה. מצריך טיפול בחמצן (או אוורור מכני מורחב) למשך 72 שעות.
• היפובולמיה. תוקן על ידי מספק טיפול בעירוי, מתבצעת בקרת המצב הוולמי, הערכה מתמדת של דופק, לחץ דם, משתן, CVP, איבוד נוזלים דרך ניקוז, דרך סטומה וכו'.
• פרזיס של מערכת העיכול. אופטימלי - שיקום מוקדם של תנועתיות מערכת העיכול בעזרת חסימה אפידורלית ממושכת בהרדמה מקומית (לפחות 72 שעות).
• תסמונת כאב. השיטה האופטימלית להקלה בתסמונת כאב לאחר הניתוח היא שילוב של שיכוך כאבים אפידורלי ממושך עם תמיסת ropivacaine 0.2% (מהירות 5-7 מ"ל לשעה + פנטניל 0.1-0.2 מ"ג ליום) עם מתן תוך ורידי של NSAIDs - לורנוקסיקם (עד 24 מ"ג). ליום) או קטורולק (עד 90 מ"ג ליום). השילוב של הרדמה אפידורלית ממושכת ו-NSAIDs יכול להפחית את האובדן מסת שרירמטופל על ידי הפחתת פירוק חלבון הנגרמת על ידי ייצור יתר של קורטיזול ופרוסטגלנדין E2.

טיפול אנטי-מיקרוביאלי בדלקת הצפק

האבחנה של "דלקת הצפק" היא אינדיקציה ללא תנאי למינוי טיפול אנטיביוטי. יש להתחיל את הטיפול מוקדם, שכן זיהום מסיבי של פצע הניתוח הוא בלתי נמנע במהלך הניתוח, ומתן מוקדם של אנטיביוטיקה יפחית את שכיחות הזיהומים לאחר הניתוח.

בחירת התרופות מבוססת על הסיבה הסבירה ביותר. תהליך זיהומי. יחד עם זאת, לא כדאי לרשום תרופות אנטיבקטריאליות או שילוביהן שספקטרום הפעולה שלהן רחב יותר מרשימת הפתוגנים הסבירים, כמו כן, לא ראוי לרשום תרופות הפעילות נגד חיידקים רב עמידים בזיהומים הנגרמים על ידי זנים רגישים.

בעת בחירת תרופות אנטיבקטריאליות, יש צורך לשקול:

• מיקוד לוקליזציה,
• מבנה מיקרוביולוגי סביר,
]

טיפול אנטי מיקרוביאלי לדלקת צפק משנית

תרופות והשילובים שלהן עבור חומרה קלה ומתונה של דלקת הצפק הנרכשת בקהילה:

• אמינופניצילינים מוגנים (אמוקסיצילין ואמפיצילין/סולבקטם),
• שילובים של צפלוספורינים מדור II-III (cefuroxime, cefotaxime, ceftriaxone) עם תרופות אנטי-אנאירוביות,
• שילובים של fluoroquinolones (levofloxacin, moxifloxacin, ofloxacin, pefloxacin, ciprofloxacin) עם תרופות אנטי-אנאירוביות.

מבין התרופות האנאירוביות, נכון להיום, מומלץ ביותר להשתמש במטרונידזול, שכן אין כמעט עמידות לכך. ל-clindamycin (lincomycin) ול-cephalosporins אנטי-אנאירוביים (cefoxitin), נצפית עלייה בעמידות.

השימוש בשילובים זולים יותר של תרופות אנטיבקטריאליות (אמפיצילין / גנטמיצין, צפזולין / גנטמיצין, גנטמיצין / מטרונידזול או גנטמיצין / קלינדמיצין) לטיפול בדלקת הצפק הנרכשת בקהילה אינו יעיל בשל התדירות הגבוהה של התפתחות עמידות בפניהם על ידי מיקרואורגניזמים, בעיקר אי - קולי.

אם מקור הזיהום הוא דרכי המרה או מערכת העיכול העליונה, אזי בהיעדר חסימה או מחלות אונקולוגיות, ניתן להשתמש בתרופות ללא פעילות אנטי-אנאירובית.

במקרה של דלקת צפק חמורה הנרכשת בקהילה עם PON (אלח דם חמור) ו/או הלם ספטיבשלב הראשון של הטיפול, מוצדק לקבוע משטרי טיפול אנטיבקטריאלי המכסים בצורה מקסימלית את ספקטרום הפתוגנים האפשריים עם עמידות מינימלית אליהם של זנים הנרכשים בקהילה של פתוגנים cefpime + metronidazole, ertapenem, levofloxacin + metronidazole, moxifloxacin.

יש להקצות קבוצה נפרדת לדלקת הצפק שהתפתחה בחולים עם מחלות נלוות או גורמי סיכון המחמירים ברצינות את מהלך התהליך הזיהומי ומגבירים את התפקיד האטיולוגי של מיקרופלורה רב עמידה בבתי חולים:

• שהייה ארוכה בבית החולים לפני הניתוח (לא ניתן לקבוע משך קריטי),
• טיפול אנטיביוטי קודם (יותר מיומיים),
• מצבי כשל חיסוני (מחלות אונקולוגיות, השתלה, טיפול בגלוקוקורטיקואידים או ציטוסטטים, זיהום HIV),
• נמק לבלב,
• העברת התערבויות כירורגיות על איברי הבטן,
• חוסר האפשרות של תברואה מספקת של מוקד הזיהום,
• סוכרת.

הטווח המרבי של פתוגנים פוטנציאליים של דלקת הצפק ודלקת הצפק לאחר ניתוח בחולים עם גורמי הסיכון המצוינים מכוסה על ידי התרופות הבאות או השילובים שלהן:

• קרבפנמים (מרופנם),
• צפלוספורינים מוגנים (cefoperazone/sulbactam),
• cephalosporins דור IV (cefepime) בשילוב עם metronidazole.

בניסויים קליניים מבוקרים, אושרה היעילות הקלינית הגבוהה של משטרים אחרים לטיפול בדלקת הצפק חמורה. עם זאת, השימוש בהם בקטגוריה זו של חולים עשוי להיות קשור לסיכון מוגבר של טיפול יעילבשל התדירות הגבוהה של עמידות של פתוגנים של זיהומים נוסוקומיים:

• שילובים של פלואורוקינולונים עם מטרונידזול,
• שילובים של צפלוספורינים מהדור השני (cefotaxime, ceftriaxone, ceftazidime, cefoperazone) עם metronidazole.

האפשרות להשתמש בפלורוקינולון עם פעילות אנטי-אנאירובית - מוקסיפלוקסצין - לטיפול בדלקת הצפק הנוזוקומיאלית לא אושרה סופית.

השילוב של cephalosporins או carbapenems עם aminoglycosides (amikacin, netilmicin) לא אושר במחקרים מבוקרים.

למרות העובדה שסטפילוקוקים הם גורמים נדירים של דלקת הצפק, למעט מקרים של התפתחותה על רקע PD, יש צורך בזהירות בבתי חולים עם שכיחות גבוהה של זנים עמידים למתיצילין. במקרים מסוימים, ניתן לכלול ונקומיצין במשטרי טיפול אמפיריים.

בחולים עם דכאות חיסונית, הסבירות לאטיולוגיה פטרייתית של דלקת הצפק, בעיקר קנדידה spp., עולה. בעת בידוד קנדידה אלביקנס, תרופת הבחירה היא fluconazole. מינים אחרים של קנדידה (C. crusei, C. glabrata) פחות רגישים או עמידים בפני אזולים (fluconazole), ובמקרה זה רצוי להשתמש בווריקונזול או בקספופונגין.

], , , , ,

דרך מתן תרופות אנטי מיקרוביאליות

עם דלקת הצפק חומרים אנטיבקטריאלייםבמתן תוך ורידי, אין ראיות משכנעות לטובת מתן תוך עורקי או אנדולימפטי

מתן תוך-עורבי של תרופות אנטיבקטריאליות

התרופה העיקרית למתן תוך חלל היא דוציצין. עם מתן תוך-חלל, אי אפשר לחזות איזה ריכוז של התרופה יהיה בסרום הדם והאם אפשריות תגובות רעילות, ניוון והרס של קליפת האדרנל (תגובה תלוית מינון), השפעות עובריות, טרטוגניות ומוטגניות. בהקשר זה, הסיבות העיקריות לסירוב למתן תוך-חללי של דוצין ותרופות אנטיבקטריאליות אחרות הן חוסר הניבוי של הפרמקוקינטיקה שלהן ויכולתן של תרופות אנטיבקטריאליות מודרניות לחדור היטב לאיברים, רקמות וחללים בעת מתן תוך ורידי, וליצור בהן ריכוזים טיפוליים.

משך הטיפול האנטיביוטי נקבע על פי היעילות, המוערכת 48-72 שעות לאחר תחילתו. הטיפול מותאם על ידי רישום נוסף תרופות יעילותבעת בידוד פלורה עמידה ושימוש בתרופות בעלות ספקטרום פעולה צר יותר בעת בידוד פתוגנים רגישים ביותר (טיפול בהסלמה).

קריטריונים ליעילות (48-72 שעות לאחר התחלת הטיפול) של טיפול אנטיביוטי עבור דלקת הצפק:

• דינמיקה חיובית של סימפטומים של זיהום בבטן,
• ירידה בחום (טמפרטורה מקסימלית לא גבוהה מ-38.9 מעלות צלזיוס),
• ירידה ברעילות
• הפחתת חומרת התגובה הדלקתית המערכתית.

בהיעדר תגובה קלינית ומעבדתית יציבה לטיפול אנטיביוטי מתמשך למשך 5-7 ימים, יש צורך בבדיקה נוספת (אולטרסאונד, CT וכו') לזיהוי סיבוכים או מקור אחר לזיהום.

קריטריונים לספיקות (הפסקה) של טיפול אנטיביוטי:

• אין תסמינים של תגובה דלקתית מערכתית.
• טמפרטורה 36 מעלות צלזיוס.
• קצב נשימה
• לויקוציטים 9/l או > 4x10 9/l עם מספר נויטרופילים דקירות
• היעדר PON, אם הסיבה הייתה קשורה לזיהום.
• שיקום תפקוד מערכת העיכול.
• אין פגיעה בהכרה.

התמדה של סימן אחד בלבד לזיהום חיידקי (חום או לויקוציטוזיס) אינה אינדיקציה מוחלטת להמשך טיפול אנטיביוטי. עלייה מבודדת בטמפרטורה למספרים תת-חוםיים (טמפרטורה מקסימלית בשעות היום בתוך 37.9 מעלות צלזיוס) ללא צמרמורות ושינויים בדם היקפי עשויה להיות ביטוי של אסתניה פוסט-זיהומית או דלקת לא חיידקית לאחר הניתוח ואינה מצריכה המשך טיפול אנטיביוטי. שימור של לויקוציטוזיס בינוני (9-12x10 9 /l) בהיעדר תזוזה שמאלה וסימנים אחרים של זיהום חיידקי גם אינו מצריך המשך טיפול אנטיביוטי.

משך הטיפול האנטיביוטי היעיל ברוב המוחלט של המקרים הוא 7-10 ימים, זמן רב יותר אינו רצוי בשל הסיכון לסיבוכים אפשריים של הטיפול, בחירת זנים עמידים של מיקרואורגניזמים והתפתחות זיהום-על.

רמת הוכחה ליעילות של שיטות טיפול נמרץ לאלח דם בטן

שיטות שנבדקו על יעילותן במחקרים רב-מרכזיים עם רמה גבוהה של ראיות:

• השימוש באנטיביוטיקה.
• מתן תמיכה תזונתית.
• השימוש בחלבון C* מופעל בטיפול באלח דם חמור.
• השימוש באימונוגלובולינים רב ערכיים עבור אימונותרפיה חלופית.
• שימוש בכמויות קטנות של אוורור נשימתי.

שיטות אשר אושרו במספר מחקרים, אך לא בניסויים רב-מרכזיים:

• השימוש בנוגדי קרישה בטיפול באלח דם.
• השימוש במינונים נמוכים של הידרוקורטיזון (300 מ"ג ליום) בהלם ספטי עקשן.
• בקרה ותיקון רמת הגליקמיה.
• שיטות שלא ניתן להמליץ ​​לשימוש בפרקטיקה קלינית כללית כחסרות ראיות מספקות.
• הקרנת דם אולטרה סגולה ולייזר.
• דימום ספיגה.
• לימפוספציה.
• פלזפרזה בדידה.
• חמצון אלקטרוכימי של דם, פלזמה, לימפה.
• עירוי xenoperfusate.
• עירוי של תמיסות אוזון של קריסטלואידים.
• טיפול אנטיביוטי אנדולימפטי.
• אימונוגלובולינים להזרקה תוך שרירית.

הכיוונים והיעדים העיקריים של הטיפול בחולים עם אלח דם בבטן, מאושרים על ידי עדויות לרמות I ו-II:

• תמיכה המודינמית של CVP 8-12 מ"מ כספית, BP ממוצע יותר מ-65 מ"מ כספית, משתן 0.5 מ"ל/ק"ג לשעה, המטוקריט יותר מ-30%, רוויה של דם ורידי מעורב לא פחות מ-70%.
• לחץ שיא של תמיכה נשימתית פנימה דרכי הנשימהמתחת ל-35 ס"מ HO, חלק החמצן בנשיפה מתחת ל-60%, נפח גאות ופל פחות מ-6 מ"ל/ק"ג, יחס נשימה לנשיפה לא הפוך.
• גלוקוקורטיקואידים "מינונים קטנים" - 240-300 מ"ג ליום.
• חלבון C מופעל 24 מק"ג/ק"ג לשעה למשך 4 ימים באלח דם חמור (APACHE II מעל 25).
• תיקון אימונו טיפול חלופיתרופה "פנטגלובין".
• מניעת פקקת ורידים עמוקים.
• מניעת היווצרות כיבי סטרס של מערכת העיכול באמצעות חוסמי קולטני H2 ומעכבי משאבת פרוטון.
• החלפה טיפול בכליותעם אי ספיקת כליות חריפה עקב אלח דם חמור.

לרוב, דלקת הצפק היא סיבוך של כל מחלות ופציעות בבטן, לכן, בתחילת התפתחות המחלה, עולים לעין תסמיני המחלה הבסיסית (שנגדה התפתחה דלקת הצפק).

לאחר מכן, עם התקדמות התהליך, התסמינים של דלקת הצפק עצמו שולטים בתמונה הקלינית.

• כאבים עזים בבטן, לרוב ללא לוקליזציה ברורה (מיקום), אשר מוחמר על ידי תנועה, שיעול, התעטשות. ממש בתחילת המחלה, כאב יכול להופיע מהצד של האיבר הפגוע (לדוגמה, עם דלקת התוספתן (דלקת של התוספתן הוורמיפורמי של התוספתן - תוספתן) - מימין), ולאחר מכן להתפשט בכל הבטן (התפשטות כְּאֵב). אם לא מטופל, הכאב עלול בדרך כלל להתפוגג או להיעלם, וזה סימן פרוגנוסטי לא חיובי ותוצאה של נמק (נמק) של קצות העצבים של הצפק.
• בחילות, הקאות (בתחילת המחלה, תוכן הקיבה, בהמשך - בתערובת של מרה וצואה ("הקאות צואה")). הקאות אינן מביאות הקלה למטופל, הן עלולות להיות בשפע ולהוביל להתייבשות (התייבשות).
• גזים (נפיחות).
• חוסר פריסטלטיקה פעילות מוטורית) מעיים.
• היציבה האופיינית למטופל היא עם הרגליים כפופות בברכיים ומובאות לקיבה ("תנוחת עובר"). זאת בשל העובדה כי במצב זה המתח של דופן הבטן יורד, וכתוצאה מכך, עוצמת הכאב פוחתת במקצת.
• חיוורון (שיישון) של העור.
• עור ושפתיים יבשים.
• עלייה בטמפרטורת הגוף ל-39 מעלות צלזיוס או יותר. לפעמים טמפרטורת הגוף נשארת תקינה או אפילו יורדת.
• טכיקרדיה (דופק מוגבר) עד 100-120 פעימות לדקה.
• קולות לב עמומים.
• ירידה בלחץ הדם.
• החולה דואג, צורח מכאב, מתפתל, יש לו תחושת פחד.

עם התקדמות המחלה, עלולים להופיע עוויתות, אובדן הכרה, תרדמת (מצב חמור הקשור בדיכאון של מערכת העצבים המרכזית, המוביל לאובדן הכרה ותפקוד לקוי של איברים חיוניים).

גורם ל

• בתדירות הגבוהה ביותר גורם דלקת הצפק היא ניקוב (קרע) של איבר ושחרור תוכנו לחלל הבטן, עקב כך חומר כימי (לדוגמה, כאשר כיב קיבה מחורר (נקרע), תוכן קיבה אגרסיבי נכנס לחלל הבטן) או נגע זיהומיות של יריעות הצפק (לדוגמה, במהלך ניקוב תוספתן vermiform). ניקוב יכול להתפתח עקב:
  • ניקוב (קרע) של התוספתן (הוא סיבוך של דלקת תוספתן חריפה (דלקת של התוספתן של המעי - תוספתן));
  • ניקוב של כיב קיבה או תריסריון (עם כיב פפטי(היווצרות כיבים (פגמים בדופן) בקיבה ו/או במעיים));
  • קרע של דופן המעי על ידי גוף זר שנבלע (לדוגמה, חלקי צעצועים);
  • ניקוב של דיברטיקולום המעי (בליטה של ​​הקיר של איבר חלול);
  • ניקוב של גידול ממאיר.

• דלקת צפק זיהומית-דלקתית:
  • דלקת תוספתן חריפה (דלקת של התוספתן של המעי הגס - תוספתן);
  • cholecystitis (דלקת של כיס המרה);
  • דלקת הלבלב (דלקת של הלבלב).

• דלקת הצפק לאחר ניתוח:
  • זיהום (זיהום) של הצפק במהלך הניתוח;
  • טראומטיזציה של הצפק במהלך ייבוש גס עם ספוגיות גזה;
  • טיפול בצפק בכימיקלים אגרסיביים (יוד, אלכוהול) במהלך הניתוח.
• טראומטי - לאחר פציעה, טראומה בבטן.

אבחון

• ניתוח תלונות (תלונות על כאבי בטן עזים, חום, הקאות, בחילות) ואנמנזה של המחלה (מתי (לפני כמה זמן) הופיעו תסמיני המחלה, על רקע זה, האם בוצע בעבר טיפול כלשהו, ​​לרבות ניתוח, מציין האם למטופל יש שינוי בעוצמת הכאב (התגברות, ירידה), שינוי באופי ההקאות וכו').
• ניתוח ההיסטוריה של החיים (האם לחולה היו מחלות כלשהן של חלל הבטן והאגן הקטן, גידולים ממאירים וכו').
• בדיקה גופנית. המצב הוא בדרך כלל חמור. "תנוחת העובר" אופיינית מאוד - עם רגליים כפופות בברכיים ומובאות לבטן, כל שינוי בתנוחת הגוף מוביל לכאב מוגבר. במישוש (מישוש) של הבטן, יש עלייה בכאב. בבדיקה, הרופא שם לב לתסמינים ספציפיים העשויים להצביע על דלקת בצפק.
• מדידת טמפרטורת הגוף. עלייה בטמפרטורת הגוף מצביעה על התקדמות המחלה, מצבו החמור של החולה.
• מדידת לחץ דם. ירידה בלחץ הדם מעידה על הידרדרות במצבו של החולה.
• ניטור דינמי (שעתי) של המטופל. הרופא מעריך את מצבו של המטופל, האם תסמינים קליניים(כאבי בטן, בחילות, הקאות וכו') מחלות וכו'.
• שיטות מחקר במעבדה.
  • ספירת דם מלאה (כדי לזהות אנמיה אפשרית ("אנמיה", ירידה בתכולת אריתרוציטים (כדוריות דם אדומות) והמוגלובין (חלבון נושא חמצן)), יש בדרך כלל סימנים לתהליך דלקתי (עלייה ב-ESR, לויקוציטים (דם לבן) תאים)).
  • בדיקת שתן עבור חשד לזיהום.
  • תרביות דם ושתן מבוצעות כדי לזהות זיהום.
  • בדיקת דם ביוכימית - קביעת אנזימי כבד (חלבונים מיוחדים המעורבים בתגובות כימיות בגוף): אספרטאט אמינוטרנספראז (AST), אלנין אמינוטרנספראז (ALT)), סך כל חלקי חלבון וחלבונים, יונוגרמות (אשלגן, סידן, נתרן), סוכר, מדדי תפקודי כליות (קריאטינין, אוריאה) וכו'.
• שיטות מחקר אינסטרומנטליות.
  • אולטרסאונד (אולטרסאונד), הדמיית תהודה מגנטית (MRI) או טומוגרפיה ממוחשבת (CT) לזיהוי שינויים פתולוגיים (לא תקינים) באיברי הבטן.
  • אלקטרוקרדיוגרמה (ECG) היא שיטה לרישום שדות חשמליים הנוצרים במהלך עבודת הלב.
  • רדיוגרפיה סקר של איברי הבטן לזיהוי מקור אפשרי לדלקת הצפק ("מוקד ראשוני").
  • אולטרסאונד של איברי האגן על חשד לדלקת בצפק של האגן הקטן (pelvioperitonitis).
  • לפרוסקופיה היא בדיקה אנדוסקופית והתערבות כירורגית באיברי חלל הבטן והאגן הקטן. ההליך מתבצע דרך חורים קטנים בדופן הבטן הקדמית, דרכם מוחדר מכשיר - אנדוסקופ - לבדיקת איברי הבטן ומכשיר איתו מתבצעת הפעולה במידת הצורך.
  • Laparocentesis (דקירה של דופן הבטן הקדמית על מנת לקבל אקסודאט (נוזל בטן)).

טיפול בדלקת הצפק

הטיפול בדלקת הצפק חייב להתבצע בבית חולים. מתן עצמי של משככי כאבים, רפידות חימום, אמבטיות חמות אסור, מכיוון שאמצעים אלה יכולים "למחוק" תמונה קליניתמחלות ומקשות באופן משמעותי על אבחון וטיפול מוקדם.

דלקת הצפק היא אינדיקציה לטיפול ניתוחי (ניתוחי).
מטרת הניתוח היא לזהות ולחסל את מקור דלקת הצפק (הסרת התוספתן (תוספתן ורמיפורמי של המעי), תפירת הקיבה, המעיים וכו').

לאחר זיהוי (והסרה) של מקור דלקת הצפק, חלל הבטן נשטף שוב ושוב בתמיסות חיטוי (כדי לחסל את הזיהום) וניתן ניקוז של חלל הבטן והאגן הקטן (הבטחת יציאת תוכן חלל הבטן). .
בנוסף, דרך צינורות הניקוז שהותקנו במהלך הניתוח, נשטף חלל הבטן בתמיסות חיטוי.

לפני ואחרי הניתוח מתבצע טיפול שמרני, המורכב מרישום:

• טיפול אנטיביוטי (לטיפול בזיהום);
• שטיפת קיבה;
• הרדמה (חיסול תסמונת הכאב);
• טיפול בנוזלים (לטיפול בהתייבשות):
• תיקון תפקוד לקוי של איברים פנימיים (במידת הצורך - לב, כליות, כבד וכו');
• תרופות הקושרות ומסירות חומרים רעילים (מזיקים) מהגוף (סורבנטים);
• תכשירי ויטמין K בהתפתחות דימום;
• תכשירי מולטי ויטמין (קומפלקס של ויטמינים);
• תרופות נוגדות הקאות לבחילות והקאות;
• תרופות להורדת חום;
• תרופות הרגעה (מרגיעות);
• נוגדי פרכוסים;
• ניקוי רעלים חוץ גופי להסרת חומרים רעילים שמסתובבים בזרם הדם (פלסמפרזה, דימום).

סיבוכים והשלכות

• אבצס של חלל הבטן (התפתחות אבצס - תהליך דלקתי מוגבל).
• הפטיטיס (דלקת בכבד).
• אנצפלופתיה (פגיעה במערכת העצבים על ידי מוצרים רעילים (מזיקים, רעילים) הנספגים בדם).
• אי ספיקת איברים מרובה (פגיעה בתפקוד של איברים רבים - כליות, כבד, לב וכו').
• בצקת של המוח.
• דלקת ריאות (דלקת של הריאות).
• התייבשות (התייבשות של הגוף).
• Paresis (חוסר פריסטלטיקה - פעילות מוטורית) של המעי.
• אירועי אירוע (דיברגנציה של הפצע החציוני).
• פיסטולות מעיים (יצירת חורים בדופן המעי המתחברים לפני השטח של הגוף (פיסטולה חיצונית) או איבר כלשהו (פיסטולה פנימית)).

מניעת דלקת הצפק

מניעה מורכבת בטיפול בזמן של מחלות (לדוגמה, ניקוב של קיבה או כיב תריסריון (עם כיב פפטי (היווצרות של כיבים (פגמים בדופן))) בקיבה ו/או במעיים), דלקת תוספתן חריפה (דלקת של התוספתן של הצפק - תוספתן)), המוביל להתפתחות של דלקת הצפק.

דלקת הצפק היא תהליך דלקתי, חיידקי, אספטי בעל אופי מקומי או מפוזר המתפתח בחלל הבטן. תהליך זה הוא סיבוך רצינימחלות הרסניות ודלקתיות של איברי הצפק.

דלקת הצפק היא דלקת של הממברנה הסרוסית של חלל הבטן, הנקראת גם הצפק. תהליך דלקתי זה שייך לקטגוריה של מסוכן מצבים כירורגייםתַחַת שם נפוץ"בטן חדה"

התפתחות המחלה מאופיינת בכאבים עזים בבטן, במתח ברקמות השרירים של חלל הבטן, והידרדרות מהירה במצבו וברווחתו של החולה.

דלקת הצפק של חלל הבטן היא מחלה שכיחה עם שיעור מוות גבוה. נכון להיום, שיעור התמותה מדלקת בצפק הוא 15-20%, אם כי עד לאחרונה נתון זה היה גבוה בהרבה ונע בין 60-72%.

גורמים למחלה

הגורמים לדלקת הצפק יכולים להיות מגוונים מאוד ותלויים בעיקר בסוג ובמאפייני התהליך הדלקתי, שיכול להיות ראשוני או משני.

הסוג הראשוני של דלקת הצפק - מתפתח כמחלה עצמאית כתוצאה מזיהום חיידקי ומחוללי מחלות הנכנסים לחלל הבטן דרך מערכת הדם, זרימת הלימפה. זה נדיר ביותר - לא יותר מ-2% מכלל מקרי המחלה.

זיהומים בקטריולוגיים העלולים לגרום להתפתחות דלקת של הצפק כוללים חיידקים גרם חיוביים וגרם שליליים, ביניהם אנטרובקטר, Pseudomonas aeruginosa, Proteus, coli, סטרפטוקוק, סטפילוקוק.

במקרים מסוימים, התרחשות של תהליך דלקתי עשויה להיות קשורה לחדירה לחלל הבטן של מיקרופלורה ספציפית - גונוקוקים, פנאומוקוקים, Mycobacterium tuberculosis וסטרפטוקוקים המוליטיים.

סוג משני - התהליך הדלקתי מתפתח על רקע פגיעה באיברי הבטן או מחלות גסטרואנטרולוגיות.

ניתן לזהות את הגורמים העיקריים שיכולים לעורר התפתחות של דלקת בחלל הבטן:

• התערבות כירורגית על איברי הצפק.
• נזק לאיברים הפנימיים הממוקמים בחלל הבטן, הפרה של שלמותם.
• תהליכים פנימיים שונים בעלי אופי דלקתי - salpingitis, appendicitis, cholecystitis. נמצא כי ביותר מ-50% מהמקרים הגורם העיקרי לדלקת משנית.
• דלקות שאין להן קשר ישיר עם חלל הבטן - פלגמון ותהליכים מוגלתיים.
• אצל נשים, דלקת הצפק של הצפק יכולה להיות מופעלת על ידי תהליכים דלקתיים באיברי האגן.

ברוב המקרים, דלקת הצפק פועלת כסיבוך נזקים שוניםומחלות בעלות אופי הרסני-דלקתי - דלקת התוספתן, pyosalpinx, כיב קיבה מחורר או תְרֵיסַריוֹן, דלקת לבלב, נמק לבלב, חסימת מעיים, קרע בציסטה בשחלה.

זנים של דלקת הצפק

דלקת הצפק מסווגת לפי מספר פרמטרים - כמו האטיולוגיה של המחלה, מידת הדלקת. בהתאם למאפייני הקורס, דלקת יכולה להיות חריפה או כרונית. דלקת צפק כרונית מתפתחת לעתים קרובות על רקע זיהום מערכתי בגוף - שחפת, עגבת. צורה חריפהדלקת הצפק מאופיינת בהתפתחות מהירה וביטוי מהיר של תסמינים קליניים.

בהתאם למאפייני האטיולוגיה, התהליך הדלקתי בצפק יכול להיות חיידקי, להתפתח כתוצאה מזיהום הנכנס לחלל הבטן, כמו גם חיידקי, כלומר, מעורר על ידי סוכנים אגרסיביים ממקור לא זיהומי. פתוגנים לא זיהומיים כאלה כוללים דם, מרה, מיץ קיבה, מיץ לבלב, שתן.

בהתאם לאזור והיקף הנגע, המחלה מחולקת למספר צורות:

1. מקומי - רק אלמנט אנטומי אחד של הצפק מעורב בתהליך הדלקתי.
2. נפוצה או מפוזרת - הדלקת מתפשטת למספר חלקים של חלל הבטן.
3. סוג כולל - מאופיין בנגע נרחב של כל חלקי חלל הצפק.

עקב התרחשות:

• סוג טראומטי של דלקת הצפק.
• מִדַבֵּק.
• שֶׁלְאַחַר נִתוּחַ.
• פרובודנאיה.

בהתאם לנוכחות של exudate, דלקת של הצפק מחולקת יבש ו exudative (רטוב) סוג של דלקת הצפק.

בהתאם לתכונות ולאופי של האקסודאט:

• מוגלתי.
• נַסיוֹבִי.
• גאלי.
• צואה.
• סיבי.
• מדמם.

על פי סוג הגורם הזיהומי, דלקת הצפק מחולקת לשחפת, סטרפטוקוקלית, גונוקוקלית, קלוסטרידיאלית.

בהתאם לחומרת ולחומרת השינויים הפתוגנטיים, נבדלים מספר שלבים של התהליך הדלקתי, שלכל אחד מהם מאפיינים ותסמינים משלו.

השלב התגובתי של דלקת הצפק הוא השלב הראשוני של המחלה, שתסמיניה מופיעים במהלך היום הראשון לאחר כניסת הזיהום לחלל הבטן. השלב התגובתי מאופיין בנפיחות של הצפק, הופעת אקסודאט ותגובות מקומיות קשות.

שלב רעיל - מתרחש תוך 48-72 שעות מרגע הפציעה. שלב זה מאופיין בהתפתחות אינטנסיבית של סימני שיכרון.

השלב הטרמינל מאופיין הידרדרות כלליתגוף והיחלשות של חיוני פונקציות חשובותהאורגניזם, תפקוד מערכת ההגנה-הפיצוי מצטמצם למינימום.

תסמינים וסימנים

ניתן לחלק את הסימנים העיקריים של דלקת הצפק לכלל ומקומי. סימנים מקומיים הם תגובת הגוף לגירוי של חלל הבטן עם נוזלים, מרה או דם. התסמינים המקומיים העיקריים של דלקת הצפק כוללים מתח חזק של הקיר הקדמי של חלל הבטן, כְּאֵבבבטן, גירוי של חלל הצפק, שזוהה במהלך הבדיקה הרפואית.

התסמין הראשון והבולט ביותר של השלב הראשוני של דלקת בצפק הוא כאב, שיכול להיות בדרגות חומרה ועוצמה שונות. החמורה ביותר היא תסמונת הכאב המלווה בדלקת הצפק עם ניקוב של האיברים הפנימיים הממוקמים בחלל הבטן. כאב כזה מתואר בספרות הרפואית כ"פגיון" – חד, חד וחודר.

בשלב הראשוני של דלקת הצפק, הכאב ממוקם אך ורק סביב הנגע המיידי. אבל לאחר זמן מה, הכאב הופך מפוזר, מוכלל, אשר קשור להתפשטות של exudate מודלק בכל האיברים הפנימיים.

במקרים מסוימים, הכאב יכול לזוז ולהתמקם באזור אחר של חלל הבטן. זה לא אומר שהתהליך הדלקתי ירד או הפסיק - כך מושפע איבר פנימי אחר. לפעמים הכאב יכול להיעלם לחלוטין - זהו סימן מסוכן למדי שעלול להעיד על שיתוק מעיים או הצטברות של כמות מופרזת של נוזל דלקתי.

מאפיין תסמינים כללייםדלקת הצפק - בחילות קשות, צרבת, הקאות עם תערובת של תוכן קיבה ומרה. הקאות מלוות את כל תקופת המחלה, בשלבים המאוחרים יותר של המחלה, ההקאות המכונה "צואתיות" מתרחשות עם תערובת של תוכן מעי.

כתוצאה משיכרון כללי של הגוף מתפתחת חסימת מעיים שיכולה להתבטא בצורה של גזים, שימור גזים או הפרעות בצואה.

תסמינים נפוצים אחרים של דלקת הצפק:

• טמפרטורת גוף מוגברת, צמרמורת.
• הידרדרות משמעותית ברווחה הכללית - חולשה, אדישות.
• קפיצות מהירות בלחץ הדם עד 130-140 פעימות לדקה.
• המראה של אדם משתנה באופן דרמטי - תווי הפנים הופכים מחודדים יותר, העור מחוויר, זיעה קרה מופיעה, הבעת הפנים מתפתלת, סובל.
• אדם אינו יכול לישון במלואו, הוא מתייסר מהפרעות שינה - נדודי שינה או נמנום מתמשך. בנוסף, החולה לא יכול לשקר עקב כאב חד, הוא מנסה לתפוס את העמדה הנוחה ביותר עבור עצמו - לרוב על הצד, עם רגליו משוכות עד הבטן.
• בשלבים המתקדמים של דלקת הצפק, לאדם יש מוח מבולבל, הוא לא יכול בדרך כלל, להעריך כראוי מה קורה.

עם הפיתוח של המורכבים ביותר, שלב מסוףדלקת הצפק, מצבו של החולה הופך לחמור ביותר: העור והריריות רוכשים גוון חיוור, כחלחל או צהבהב לא בריא, הקרום הרירי של הלשון יבש יתר על המידה, ציפוי עבה של צבע כהה מופיע על פניו. מצב רוח פסיכו-רגשי מאופיין בחוסר יציבות, האדישות מוחלפת במהירות במצב של אופוריה.

תסמיני המחלה שונים באופן משמעותי בהתאם לשלב של התהליך הדלקתי. לכל אחד מהם מאפיינים ותכונות משלו.

השלב התגובתי, שהוא הראשוני, מלווה בהופעת עוויתות וכאבים בצפק, מתח של הדופן הקדמית של הבטן, חום, חולשה ואדישות.

השלב הרעיל מתבטא בשיפור מסוים במצבו של החולה, שהוא, עם זאת, דמיוני. תקופה זו מאופיינת בשיכרון חושים עז של הגוף, המתבטא בבחילות קשות ובהקאות מתישות. המראה של אדם גם משאיר הרבה מה לרצוי - עור חיוור, עיגולים שחורים מתחת לעיניים, לחיים שקועות. כפי שמראה סטטיסטיקה רפואית, כ-20% מכל מקרי דלקת הצפק מסתיימים במוות בשלב הרעיל.

השלב הסופני נחשב לקשה והמסוכן ביותר לא רק לבריאות, אלא גם לחיי אדם. בשלב זה רמת ההגנות של הגוף יורדת לרמה מינימלית, ורווחתו של האדם נהיית גרועה הרבה יותר. הבטן מתנפחת בחדות, המגע הקל ביותר בפני השטח שלה גורם להתקף עז של כאב.

בשלב הסופני של דלקת הצפק, למטופל יש נפיחות חזקה של האיברים הפנימיים, כתוצאה מכך הפרשת השתן מהגוף מופרעת, קוצר נשימה, דופק מוגבר ובלבול. כפי שמראה הפרקטיקה הרפואית, גם לאחר הניתוח, רק כל חולה עשירי מצליח לשרוד.

תסמינים של דלקת צפק כרונית נראים קצת אחרת - הם לא בולטים כמו סימנים של דלקת חריפה והם יותר "מטושטשים". החולה אינו מוטרד מהקאות מתישות, בחילות, הפרעות בצואה או התכווצויות בטן כואבות. ולפיכך, במשך זמן רב, הצורה הכרונית של המחלה יכולה להתקדם לחלוטין ללא תשומת לב לאדם.

יחד עם זאת, שיכרון ממושך של הגוף אינו יכול להיות אסימפטומטי לחלוטין, לרוב ניתן לקבוע נוכחות של דלקת צפק כרונית על ידי הסימנים הבאים:

• משקל הגוף יורד במהירות, בעוד שהתזונה נשארת זהה.
• במשך זמן רב, לאדם יש טמפרטורת גוף מוגברת.
• עצירות מתרחשת מעת לעת.
• הזעה מוגברת של הגוף.
• כאבים תקופתיים בבטן.

ככל שהמחלה מתקדמת, התסמינים הופכים בולטים ותכופים יותר.

אבחון של דלקת הצפק

אבחון בזמן של דלקת הצפק הוא המפתח לטיפול מוצלח ויעיל. לצורך אבחון נדרשת בדיקת דם קלינית שעל בסיסה נבדקת רמת הלוקוציטוזיס.

גם ב בלי להיכשלמתבצעת בדיקת אולטרסאונד ורנטגן של איברי הבטן, שבמהלכה מומחים חוקרים את נוכחות האקסודאט בבטן - ישנו נוזל דלקתי מצטבר.

אחד מאמצעי האבחון הוא ביצוע בדיקה נרתיקית ופי הטבעת, המאפשרת לזהות כאבים ומתחים בפורניקס הנרתיק ובדופן פי הטבעת. זה מצביע על דלקת של הצפק ו השפעה שליליתאקסודאט מצטבר.

על מנת להעלים ספקות לגבי האבחנה, נלקחת דקירה מהפריטונאום שבזכותה ניתן לבחון את אופי תוכנו. במקרים מסוימים מומלץ לבצע לפרוסקופיה. מדובר בשיטת אבחון ללא כאבים, לא פולשנית, המתבצעת באמצעות מכשיר מיוחד - לפרוסקופ. כתוצאה מהלפרוסקופיה שבוצעה, הרופא מקבל תמונה קלינית מלאה של המחלה ומסוגל לבצע את האבחנה הנכונה.

יַחַס

נכון להיום, הטיפול היעיל היחיד לדלקת הצפק של חלל הבטן הוא טיפול כירורגי. למרות ההתקדמות תרופה מודרניתשיעור התמותה נותר גבוה. מסיבה זו יש לתת תשומת לב מירבית לטיפול בדלקת הצפק. היעיל ביותר הוא שיטה מורכבתטיפול המשלב טיפול כירורגי וטיפול תרופתי.

במקביל לניתוח, טיפול תרופתי, שמטרתו העיקרית היא לחסל את הזיהום, כמו גם למנוע התפתחות של סיבוכים אפשריים.

התרופות הנפוצות ביותר שנרשמו הן:

1. אַנְטִיבִּיוֹטִיקָה טווח רחבפעולות - Ampicillin, Methicillin, Benzylpenicillin, Gentamicin, Oletetrin, Kanamycin.
2. תמיסות עירוי - תרופות כאלה משמשות לשחזור נוזלים שאבדו ומניעת התייבשות אפשרית של הגוף. פתרונות כאלה כוללים את Perftoran ו- Refortan.
3. סורבנטים ותכשירי ניקוי רעלים, אשר פעולתם מכוונת למניעת הלם רעיל, סילוק רעלים ורעלים מהגוף. התמיסה הנפוצה ביותר היא סידן כלורי 10%.
4. תרופות משתנות משמשות כדי לחסל הפרות של הפרשת שתן מהגוף.
5. אם דלקת הצפק של הצפק מלווה בעלייה בטמפרטורת הגוף, תרופות להורדת חום נקבעות.

תרופות נוגדות הקאות כגון metoclopramide משמשות לעתים קרובות כדי לשלוט בהקאות ובחילות. אם אובחנה דלקת צפק מסוג שחפת, הטיפול מתבצע בעזרת תרופות נגד שחפת - Trichopolum, Gentomycin, Lincomycin.

המשימה העיקרית של טיפול כירורגי היא לחסל את הסיבה השורשית שעוררה את התהליך הדלקתי של הצפק, כמו גם לנקז את חלל הבטן במקרה של דלקת הצפק. הכנה לפני הניתוח מורכבת מניקוי מלא של מערכת העיכול מהתוכן, מתן תוך ורידי של התרופות הדרושות, כמו גם הרדמה.

הניתוח מתבצע על ידי לפרוטומיה, כלומר על ידי חדירה ישירה לחלל הבטן. לאחר מכן, המנתח מסיר את מוקד הדלקת, כמו גם תברואה מלאה של חלל הצפק. המשמעות היא שאם הגורם לדלקת הצפק הוא איבר, שלאחר הסרתו מתאפשר ריפוי מלא, מתבצעת כריתה של איבר זה. לעתים קרובות יותר אנחנו מדברים O כיס המרהאו נספח.

שטיפת בטן מתבצעת באמצעות תמיסות חיטוי מיוחדות, התורמות חיסול יעילזיהומים וירידה בכמות האקסודאט המשתחררת. השלב הבא הוא דקומפרסיה של המעי. זה השם של ההליך לסילוק גזים ונוזלים שהצטברו מהמעיים. לשם כך, דרך פי הטבעת או חלל פהמוחדר בדיקה דקה, שדרכה נשאב נוזל מחלל הבטן.

ניקוז הצפק מתבצע באמצעות צינורות ניקוז חלולים מיוחדים, המוחדרים במספר מקומות - מתחת לכבד, משני צידי הסרעפת ובאזור האגן. השלב האחרון של הניתוח הוא תפירה. ניתן ליישם תפרים עם או בלי ניקוז, בהתאם לחומרת המחלה.

עם צורות פשוטות של דלקת הצפק, מוחל תפר רציף, ללא צינורות ניקוז. במקרה של צורות דלקת מוגלתיות חמורות יותר, התפירה מתבצעת בו-זמנית עם החדרת צינורות ניקוז, שדרכם מסירים אקסודאט.

טיפול בדלקת הצפק מתבצע רק במצבים נייחים, טיפול עצמי אינו מותר. חשוב לזכור שלא עוברות יותר מ-72 שעות מרגע פגיעה בצפק ועד להתפתחות השלב הסופני החמור ביותר. לכן, כל עיכוב בהגשת בקשה למוסמך עזרה רפואיתוהניתוח טומן בחובו ההשלכות השליליות ביותר על בריאות האדם וחיי האדם.

דלקת הצפק -זוהי דלקת של הצפק הקדמי והקרבי, ככלל, בעלת אופי משני, המלווה בתסמונת של שיכרון, מה שמוביל להפרעה בפעילות של כל האיברים והמערכות - אי ספיקת איברים מרובה.

• תדירות - 5,5 עַל 100000
• מסבך 4,3 – 20,5% כל המחלות הכירורגיות והגינקולוגיות החריפות
• קטלניות - 20 — 30%

תכונות אנטומיות של מבנה הצפק

הצפק מכוסה בשכבה של תאים שטוחים מצולעים הנקראים מזותליום. אחריה מופיעה קרום הגבול (המרתף), לאחר מכן שכבת הקולגן הסיבית השטחית, הרשת האלסטית (השטחית והעמוקה), ושכבת הקולגן הקריבריפורמית העמוקה. השכבה האחרונה היא המפותחת ביותר ותופסת יותר ממחצית כל עובי הצפק, כאן חודרת הצפק בשפע על ידי רשת עשירה של כלי לימפה וכלי דם.

הצפק מורכב מיריעות פריטאליות וקרביות, שהן קליפה רציפה אחת. השכבה הקרבית מכסה את האיברים, השכבה הקודקודית מצפדת את פנים הקירות הקדמיים והאחוריים של הבטן, את דפנות האגן הקטן. הגיליון הקדמי של הצפק עשיר בקצוות של עצבים תחושתיים, הוא מגיב בכאב לכל גירוי: כימי, תרמי, מכני. כאב הוא תמיד מקומי. אבל מספרם אינו זהה - יש יותר קצות עצבים בקומה העליונה, ובאופן ניכר פחות באגן. יש לזה נהדר משמעות קלינית,- למשל, הצטברות של תפליט מוגלתי מתחת לכיפה הימנית של הסרעפת גורמת לכאבים חדים המקרינים לכתף ולצוואר (סימפטום phrenicus), והצטברות של תפליט באגן הקטן יכולה להיות כמעט אסימפטומטית.

אבל הסדין הקרביים של הצפק כמעט ואינו רגיש, ולכן גירוי האיברים מבחוץ אינו בעל אופי כואב. מצד שני, מתיחה של האיברים הפנימיים ושל הצפק המכסה אותם (למשל עם חסימת מעיים) מובילה לכאבים חדים, הנקראים קרביים.

סיווג של פריטוניטיס.

על פי אופי החדירה של הזיהום

1. דלקת צפק ראשונית, (1-3%).מתרחשת ללא הפרה של שלמות או דלקת של איברי הבטן והיא תוצאה של החדרה המטוגני ספונטני של זיהום לתוך חלל הבטן מאיברים אחרים. לדוגמה, מדובר בדלקת צפק פנאומוקוקלית בילדים (סחיפה של פנאומוקוקים מהריאות עם דלקת ריאות). ככלל, מדובר במונוזיהום.
2. דלקת צפק משנית,מתרחשת בתדירות הגבוהה ביותר. הגורם לה הוא ניקוב או דלקת של איברי הבטן, טראומה (פתוחה וסגורה) של איברי הבטן, דלקת צפק לאחר ניתוח. למשל, דלקת הצפק בדלקת תוספתן חריפה של גנגרנוס, כיב מחורר, נמק של המעי במהלך הוולוולוס שלו וכו'.
3. דלקת צפק שלישונית. זה נקרא גם: איטי, חוזר, מתמשך, חוזר.זהו מהלך ממושך של דלקת הצפק בחולים תשושים. החולה אינו מת במשך מספר שבועות, אך גם הוא אינו יכול להחלים, התמונה הקלינית נמחקת, התגובה מהפריטונאום פוחתת, אך אינה נעלמת כלל. הוא מתפתח בצורות שונות של פגיעה בחסינות, בחולים הנגועים ב-HIV, בחולים עם תת-תזונה, בחולים עם פיסטולות מעיים, עם מחלות נלוות (שחפת, סוכרת, SLE וכו').

אופי הגורם הפתולוגי והזיהום הספציפי:

1. דלקת הצפק המרה
2. דלקת צפק אנזימטית (אנזימים לבלב).
3. דלקת הצפק בשתן
4. דלקת צפק צואה
5. דלקת צפק דימומית
6. דלקת הצפק קוליבאצילרית
7. צורות ספציפיות של דלקת הצפק: עגבת, שחפת, קנדידומיקוזיס, קרצינומטית וכו'.

כל דלקת הצפק מ-1. עד 6. למרות סיבה אחרת, המשך לפי חוק יחיד. אם בהתחלה יש להם תמונה קלינית שונה, אז בסופו של דבר כולם מסתיימים בתהליך מוגלתי-סיבי, שיכרון חמור, אי ספיקת איברים מרובה ובהיעדר טיפול כירורגי הולם, מותו של החולה.

מהלך דלקת הצפק הספציפית (7) מתמשך בהתאם לסוג הזיהום, כמעט כולם כרוניים, דורשים מינוי של תרופות ספציפיות (לדוגמה, אנטי-שחפת), ולרוב אין צורך בניתוח.

לפי שכיחות התהליך (לפי פדורוב V.D.).

סיווג זה חשוב לקביעת העיתוי של דלקת הצפק וחומרתה, וכן קובע את בחירת הניתוח והניהול לאחר הניתוח.

1). מְקוֹמִי:

א. דלקת צפק מקומית מוגבלתהם מורסות בטן. לפיכך, כל מורסה בחלל הבטן חייבת להיחשב כדלקת הצפק, אמנם מוגבלת ואולי קטנה בשטחה, אך מתנהלת לפי כל חוקי הצפק.

ב. דלקת צפק מקומית בלתי מוגבלת, זוהי דלקת הצפק, משתובבת באזור אנטומי אחד בלבד ואין לה סיבה להגבלה. בדרך כלל הוא פשוט לא היה זמן מתפשט בכל הבטן. למשל, למטופל היה ניקוב בתוספתן, אך הוא נותח מיד.

2). מְשׁוּתָף

א. דלקת צפק מפושטת,זוהי דלקת הצפק, המכסה חלק משמעותי מחלל הבטן (1 או 2 קומות של חלל הבטן, אך לא את כולם). לדוגמה, מטופל אושפז עם ניקוב של התוספתן, במהלך הניתוח נמצאה לו מוגלה בשני אזורי הכסל, הוא הגיע לטבור ומעלה, אך הקומה העליונה של חלל הבטן נותרה חופשית - דלקת צפק כזו תהיה נחשב מפוזר. יצוין כי בסיווגים אחרים למילה "דיפוזי" עשויה להיות משמעות שונה, למשל, להיות מילה נרדפת למילה נשפך.

ב. דלקת צפק דיפוזית,זוהי דלקת הצפק המכסה את כל שלוש הקומות של חלל הבטן

IN. דלקת צפק כלליתאו בסך הכל,בעצם זהה לדלקת צפק מפושטת, אך מדגישה את מכלול הנגע של חלל הבטן. נכון לעכשיו, כמעט אף פעם לא נעשה שימוש במונח זה.

IN לָאַחֲרוֹנָהנשקלות הצעות לפשט סיווג זה ולחלקו רק לשתי צורות (Saveliev V.S., Eryukhin E.A. 2009): 1. דלקת הצפק המקומית; 2 דלקת צפק נפוצה (דיפוזית).

על ידי הטבע

1. דלקת צפק רצינית. מציין תקופות קצרות של דלקת. בחלל הבטן יש תפליט אור שקוף, חסר ריח, צהוב בהיר או צהוב. הסכום עשוי להיות קטן או משמעותי.
2. דלקת צפק צרבית פיברינית. מופיעים קרישי פיברין צבע לבן, הם צפים בתפזורת, או ממוקמים על הצפק. בדרך כלל יש יותר מהם שבהם נמצא מקור הדלקת. קל להסיר אותם או לשטוף אותם מדופן המעי או הצפק.
3. דלקת הצפק מוגלתית. האקסודאט הופך למוגלה, מתעבה, הופך אטום. מוגלה בחלל הבטן הופכת בדרך כלל במוקדם או במאוחר ל-colibacillary (Gr-) ושונה מאותן מורסות שאנו רואים ברקמות רכות (cocci, Gr +), שם המוגלה בדרך כלל קרמית. בחלל הבטן, התפליט המוגלתי הוא נוזלי, בצבע אפור מלוכלך, עם כתמי שומן. בהדרגה, מופיע ריח ספציפי חד.
4. דלקת צפק מוגלתית-פיברינית. לא רק שמופיעה כמות גדולה של מוגלה ופיברין בחלל הבטן, אלא שהאחרון מתחיל לכסות שטחים נרחבים של הצפק. פיברין חודר עמוק לתוך דפנות איברים ואי אפשר פשוט להוציא אותו מדפנות המעיים, אם תתאמץ אז הצפק ייקרע עם פיברין עד שכבת השריר. פיברין, מכוסה עשיר בזיהום, מדביק לולאות מעיים לקונגלומרטים נרחבים שבמרכזם נוצרות מורסות.

אחד הסיווגים החשובים של דלקת הצפק, סיווג זה לפי STAGES (לפי Simonyan K.S.).

זה משקף בעיקר שינויים פתופיזיולוגייםבגוף, בהתאם לשלב של התהליך, וכן לאלו הקשורים לתהליכים אלו קליניתגילויים.

סיווג זה מניח שלושה שלבים של שינויים פתופיזיולוגיים המתרחשים בגוף. הוא מבוסס על מערכת היחסים של כוחות הגנה (חיסונים) וכוחות הזיהום בחלל הבטן. עם הידלדלות הדרגתית של תכונות החיסון של הגוף ופגיעה באיברים פנימיים עקב שיכרון, שלב אחד של דלקת הצפק עובר לשלב אחר. החלוקה לשלבים לפי זמן (24, 24-72 שעות, 72 שעות ומעלה) היא משוערת ומותנית. בהתאם למאפיינים האישיים של האורגניזם, הנוכחות של מחלות דיכאון חיסוניות נלוות (סוכרת, HIV, שחפת), כמו גם במאפייני הזיהום, מונחים אלה יכולים להשתנות באופן משמעותי בשני הכיוונים.

שלב תגובתי (24 שעות)

תגובה מקומית וכללית של הגוף לזיהום בחלל הבטן. זה מתבטא בתגובת הגנה אלימה של הגוף לזיהום. מהצד של הצפק: היפרמיה, חדירות מוגברת של כלי הדם, הפרשה, היווצרות סרטי פיברין, הדבקה של המעיים. טרנספורמציה הדרגתית של תפליט סרוסי למוגלתי.

תגובה כללית: תגובה דלקתית לא ספציפית היפותלמוס-יותרת המוח-אדרנל, שיכרון עם אקסו ואנדוטוקסינים. הורמונים (GCS), קטכולאמינים ורעלים מיקרוביאליים ממריצים את הייצור של אינטרלוקינים. אבל למרות השיכרון, כל האיברים והמערכות מתמודדים עם תפקידם. אם הניתוח מבוצע תוך 24 שעות ומסיר את מקור דלקת הצפק, הגוף מתמודד עם הזיהום ומתרחשת החלמה.

מבחינה קליניתהמטופל מתלונן עליו כאב חמורבבטן, אולי תנוחה מאולצת (תנוחת ה"עובר" עם כיב מחורר). שכרות מופיעה וגדלה: חום עד למספרי תת-פיברילים, טכיקרדיה, טכיפניאה, יובש בפה. לפעמים הקאות. לוקוציטוזיס ותזוזה של הלוקופורמולה שמאלה מופיעים בדם, בעיקר עקב עלייה של יותר מ-5 צורות הדקירות של נויטרופילים.

כאשר בודקים את הבטן: האחרונה חלקית או מלאה אינה לוקחת חלק בנשימה. בכל אזור או ברחבי הבטן יש כאבים, מתח שרירים של דופן הבטן הקדמית (נוקשות, הגנה), תסמינים חיוביים של גירוי פריטונאלי (סימפטום שצ'טקין-בלומברג, סימפטום מנדל - הקשה בקצות האצבעות), כאב בצפק האגן. במהלך בדיקה פי הטבעת או הנרתיק.

התמותה בשלב זה אינה אופיינית ואינה עולה על 3%.

שלב רעיל (24-72 שעות).

דלדול כוחות ההגנה והפיצוי של הגוף, פריצת דרך מחסומים ביולוגיים, ריסון שיכרון אנדוגני (אלה כוללים בעיקר את הכבד, הצפק, דופן המעי). שיכרון חמור עם אקסו ואנדוטוקסינים, אינטרלוקינים, תוצרי הרס תאים מוביל לנזק לכל האיברים והמערכות ולהתפתחות של אי ספיקת איברים מרובה, אשר בהתחלה נשחק. הָפִיך(חוסר תפקוד רב איברים).

אם תבצע ניתוח בשלב זה, ייתכן שהסרה אחת של מקור דלקת הצפק לא תספיק. טיפול במחלה דורש סדרה של אמצעים לניקוז חלל הבטן, דיכוי זיהום באנטיביוטיקה, תיקון שיכרון והפרעות מים ואלקטרוליטים וכו'. אמצעים רפואייםהפרעות בפעילות של כל האיברים נעלמות בהדרגה, והגוף מתמודד עם הזיהום.

מבחינה קלינית: מצב חמור. בדרך כלל כל דלקת הצפק בשלב זה היא מפוזרת. לשון יבשה (כמו מברשת), שפתיים יבשות, הקאות. השרירים של דופן הבטן הקדמית מתוחים, סימפטומים חיוביים של גירוי פריטונאלי. כלי הקשה (ואולטרסאונד) יכולים לקבוע את הפליט באזורים המשופעים של חלל הבטן.

תמונה מפורטת של שכרון חושים. "הפנים של היפוקרטס" מחורבן, עם עיניים שקועות. המטופל הוא אדינמי ויציבתו מבטאת כביכול אימפוטנציה. הדופק תכוף, חלש, הלחץ העורקי יורד, הטמפרטורה קדחתנית, הנשימה תכופה, חופשית, רועשת.

אי ספיקת איברים מרובה מתבטאת באוליגוריה, שיתוק מעיים (שקט מוות, נפיחות), פגיעה בהכרה (קהות חושים או אופוריה). בדם, לויקוציטוזיס, מעבר של הנוסחה שמאלה לצורות צעירות ומיאלוציטים.

הקטלניות מגיעה ל-20%.

שלב מסוף (מעל 72 שעות).

בהיעדר ניתוח, תפליט מוגלתי מתפשט בכל חלל הבטן. פיברין, שספג כמות גדולה של זיהום על עצמו, מכסה את הצפק הקודקודי והקרבי, דפנות המעי נצמדות יחד עם היווצרות תחדירויות, בהן נולדות מורסות בין-לולאות. תוצרי הפסולת של מיקרואורגניזמים, תוצרי ריקבון התא נספגים בדם, וגורמים לשיכרון חמור. מקומי וכללי מנגנוני הגנהלהתברר כבלתי נסבל לחלוטין. הלם ספטי עלול להתפתח. לאחר 72 שעות, שיכרון והיפוקסיה מובילים להתפתחות של נזק חמור לכל האיברים והמערכות, מתרחשת היפוקסיה חמורה שלהם. השינויים הנובעים מכך באיברים הפנימיים הם דיסטרופיים חמורים ו אופי בלתי הפיך(hyalinosis, עמילואידוזיס של cardiomyocytes, hepatocytes, נמק של אפיתל של tubules הכליה, וכו '). יש אי ספיקת כליות, הלם ריאה, פגיעה (CNS), הכרה, הרס של חסינות, נזק רעיל לכבד, דיכוי בפעילות הלב, מה שמוביל בסופו של דבר למותו של החולה.

אחד הביטויים של אי ספיקת איברים מרובה הוא שיתוק מעיים חמור. למרות העובדה שמבחינה פיזית הוא נשאר הדוק, בתנאים של השלב הסופני של דלקת הצפק, הוא הופך לחדיר לגרם - מיקרופלורה של המעיים, אשר בכמויות גדולות נכנס בחופשיות לומן המעי לתוך חלל הבטן.

מבחינה קליניתהשלב הסופני של דלקת הצפק מתבטא כסימנים של שיכרון חמור + אי ספיקת איברים מרובה חמורה. המצב קשה ביותר. פניו של היפוקרטס. אדינמיה, השתטחות, פסיכוזה, תרדמת. הקאות עם ריח צואה אפשריות. טכיקרדיה, דופק חוטי, ירידה בלחץ הדם. ירידה בשתן או אוליגוריה. דיכוי נשימתי, ירידה בתפירה (רמות חמצן בדם המצוינות על ידי מוניטורים ליד המיטה). כדי לשמור על החיים ולהעלות את לחץ הדם, חולים כאלה מועברים לעתים קרובות לתמיכה אינוטרופית (מתן תוך ורידי קבוע של דופמין), כדי לשפר את תפקוד הנשימה, חולים מועברים לאוורור מכני.

הבטן כואבת, נפוחה, עם האזנה "שקט מוות", בעוד מתח השרירים אינו מתבטא.

בדם, שינוי חד בנוסחה שמאלה: מספר רב של צורות צעירות ומיאלוציטים, מספר נויטרופילים דקירות הוא 15-30 יחידות, היפרלוקוציטוזיס, שבמקרים מסוימים ניתן להחליף בלויקופניה

עקרונות הטיפול בדלקת הצפק

• אשפוז מוקדם;
• ניתוח מוקדם כולל:
  • חיסול מקורות של דלקת הצפק;
  • תברואה יסודית של חלל הבטן;
  • ניקוז של חלל הבטן;
  • על פי אינדיקציות - דקומפרסיה של המעי הדק;
• טיפול אינטנסיבי לאחר ניתוח מורכב, כולל:
  • טיפול אנטיביוטי רציונלי;
  • טיפול גמילה;
  • תיקון של הפרעות הומאוסטזיס;
  • טיפול ומניעה של אי ספיקה אנטרלית.

כִּירוּרגִיָה

הכנה לפני ניתוח ההתוויה היא חומרת המצב הגופני, העולה על הערך של 12 נקודות בסולם APACHE II.

זמן ההכנה לניתוח לא יעלה על 1.5-2 שעות.

הסכימה הכללית של הכנה טרום ניתוחית, יחד עם אמצעים היגייניים מקובלים, כוללת: צנתור של הווריד המרכזי, שלפוחית ​​השתן, הקיבה - הכלל של "שלושה צנתרים"; סילון (עם אי ספיקת לב-ריאה - טפטוף) מתן תוך ורידי של תמיסות גבישיות פוליוניות בריכוז נמוך בנפח של עד 1000-1500 מ"ל; עירוי של 400-500 מ"ל של תמיסות קולואידיות כדי לחדש את נפח הנוזל במחזור; תיקון המודינמיקה והובלת חמצן; שימוש תוך ורידי באנטיביוטיקה רחבת טווח.

הצורך באנטיביוטיקה תוך ורידי בתקופה שלפני הניתוח נקבע על ידי ההרס המכני הבלתי נמנע במהלך התערבות כירורגית של מחסומים ביולוגיים התוחמים את אזור התהליך הזיהומי. לכן יש לבצע את הפעולה על רקע יצירת ריכוז טיפולי של תרופות אנטיבקטריאליות בדם וברקמות, אשר לרובן מושגת 30-60 דקות לאחר מתן תוך ורידי. זה כמעט בלתי אפשרי לבצע תיקון מלא של הפרעות הומאוסטזיס לפני הניתוח; זה מספיק כדי להשיג רק ייצוב של לחץ הדם וה-CVP, ועלייה בשתן. ההכנה לפני הניתוח מתחילה מיד לאחר קביעת האבחון ומסתיימת בחדר הניתוח, ועוברת ברציפות לניהול ההרדמה של הניתוח.

שלבי ניתוח לדלקת הצפק

• גישה תפעולית;
• חיסול המקור לדלקת הצפק;
• פינוי של exudate ושירותים של חלל הבטן;
• תפירה עיוור של הפצע או הכנסת נקזים או טמפונים לחלל הבטן.

הגישה הטובה ביותר לדלקת הצפק הנפוצה היא לפרוטומיה חציונית, המספקת את האפשרות של עדכון מלא ותברואה של כל חלקי חלל הבטן. אם מתגלה דלקת צפק מוגלתית או צואתית נרחבת רק במהלך ניתוח שבוצע מחתך אחר, יש לעבור ללפרוטומיה חציונית. הסרת תוכן פתולוגי ותיקון של איברי הבטן

לאחר פתיחת חלל הבטן, התוכן הפתולוגי מוסר בצורה מלאה ככל האפשר - מוגלה, דם, מרה, צואה וכו'. תשומת לב מיוחדת מוקדשת למקומות הצטברות של exudate - חללים תת-סרעפתיים, תעלות לרוחב, חלל האגן הקטן.

השלב הבא הוא רוויזיה של איברי הבטן על מנת לזהות את המקור (או המקורות) של דלקת הצפק. במצב של המודינמיקה יציבה של המטופל, יתכן וקדמה לכך הכנסת 150-200 מ"ל של תמיסה של 0.25% של פרוקאין (נובוקאין) לשורש המזנטריה של המעי הדק ומתחת לפריטונאום הפריאטלי. מכיוון שבתנאים של דלקת הצפק, טראומה הידראולית למזנטריום וזיהום של הרקמה שלו אינם רצויים, ניתן להשיג את אותה השפעה על ידי הכנסת 300-400 מ"ל של תמיסה 0.5% של נובוקאין לחלל הבטן. בהתבסס על תוצאות הרוויזיה, מוערכים חומרת דלקת הצפק, האפשרות של חיסול בו-זמני של המקור שלה ומצב הכוח של המטופל להעביר את כמות הניתוח הנדרשת.