(GSD) - מחלה בה נוצרים אבנית כיס המרה(cholecystolithiasis) או צינור המרה המשותף (choledocholithiasis), עלולים להתבטא בהתקפי כאב בהיפוכונדריום הימני (קוליק כבד) כתוצאה מחסימה של צינור כיס המרה או צינור המרה המשותף באבן.

במדינות מפותחות, מחלת אבני מרה היא אחת המחלות השכיחות ביותר, אבני מרה מתגלות ב-10-20% מהאוכלוסייה. אצל נשים, המחלה מתרחשת פי 2-3 יותר מאשר אצל גברים, ובאנשים בגילאי 60-70 שנים מאובחנת כוללית ב-30-40% מהמקרים.

התפתחות של cholelithiasis מקודמת על ידי נטייה תורשתית, מחלות כרוניות נלוות ( דלקת כיס כיס כרונית, כולנגיטיס), תפקוד לקוי של כיס המרה ודרכי המרה, הפרעות מטבוליות, תזונה לא סדירה, אורח חיים בישיבה, עודף משקל, קיפאון מרה, הריון וכו'. חשיבות לא קטנה הן הפרעות מטבוליות של בילירובין וכולסטרול, שעלייה בריכוזם ב מרה יוצרת תנאים להיווצרות אבני מרה. הפרה של חילוף החומרים של כולסטרול ותכולתו המוגברת בדם נצפתה עם השמנת יתר, סוכרת, טרשת עורקים, היפרליפופרוטינמיה, גאוט, נטילת תרופות מסוימות (לדוגמה, אמצעי מניעה אוראליים). עלייה ברמת הבילירובין במרה והיווצרות אבני פיגמנט מביאות לפגיעה בתפקוד הכבד במהלך שלה. מחלות כרוניות, אנמיה המוליטית, הלמינתיאזות וכו'.

חשיבות רבה בהתפתחות מחלת אבני מרה היא תזונה לא רציונלית - צריכה מופרזת של עשיר בשומןמזון המכיל כולסטרול ופחמימות מזוקקות, תבשילי קמח, הגורמים לשינוי בתגובת המרה לצד החומצי ומפחיתים את מסיסותו של הכולסטרול. צום, הפסקות ארוכות בין הארוחות או דילוג על ארוחת בוקר, דיאטה דלת קלוריות ודלת שומן (עד 600 קק"ל ופחות מ-3 גרם שומן ליום) מובילים גם הם להיווצרות אבני מרה.

אפילו עודף קל של משקל גוף תקין הופך לאיום לפתח מחלת אבן מרה, וזה נכון במיוחד עבור נשים בגיל העמידה עם נטייה גנטית. אֵיך יותר מסההגוף, הסיכון לכוללית גבוה יותר. לנשים עם עודף משקל יש סיכוי גבוה פי 6 לסבול ממחלת אבני מרה, אפילו תוספת של 10 ק"ג מכפילה את הסיכון ללקות בה. חוסר פעילות גופנית מגביר את הסיכון להיווצרות אבני מרה. על פי תוצאות מחקרים, נמצא כי נשים שמבצעות באופן קבוע 2-3 שעות שבועיות אימון גופני, הסיכון להסרת כיס המרה מופחת ב-20%.

ברוב המקרים, מחלת אבני מרה היא אסימפטומטית. הופעת תסמינים מסוימים של המחלה תלויה במספר האבנים בכיס המרה, בגודלן ובמיקומן. הביטוי הקליני העיקרי של cholelithiasis הוא התקף פתאומי של כאב בהיפוכונדריום הימני (קוליק כבד), המתפתח בדרך כלל לאחר אכילת מזון שומני או מטוגן, מאמץ גופני, לאחר עבודה בתנוחת נטייה או רעד בזמן תחבורה. כאבים בעוצמה משתנה מופיעים בהיפוכונדריום הימני, מקרינים לזרוע הימנית, לשכמות או למחצית הצוואר הימנית, לאזור הלב ועלולים להיות מלווה בבחילות, הקאות, נפיחות, תחושת מרירות ויובש בפה. במקרים מסוימים, הכאב נעלם לאחר נטילת תרופות נוגדות עוויתות.

אם מופיעים תסמינים כאלה, עליך לפנות מיד לרופא כדי להבהיר את האבחנה ולרשום טיפול הולם.

מחלת אבן מרה יכולה להסתבך על ידי התפתחות של דלקת כיס מרה חריפה, חסימה של דרכי המרה עם הופעת צהבת, ניקוב כיס המרה והתפתחות דלקת הצפק, חדירת אבני מרה גדולות למעי עם ההתפתחות. חסימת מעיים.

אם התקף כאב נמשך יותר מ-5 שעות ובמקביל טמפרטורת הגוף עולה ל-38 מעלות צלזיוס ומעלה, כמו גם צביעה איקטרית של העור והעיניים, שתן כהה, צואה בהירה, זה מצביע על התפתחות של סיבוכים של cholelithiasis ואתה צריך להגיש בקשה בדחיפות טיפול רפואי(תזמין אמבולנס).

החמרות תכופות של מחלת אבן מרה עלולה להוביל לדלקת של הכבד דרכי המרה- לכולנגיטיס, כמו גם לתהליך הדלקתי של הלבלב - דלקת הלבלב, פגיעה במיקרופלורה של המעי ועצירות.

זכור! אבחון בזמן וטיפול שיטתי ימנעו את התקדמות המחלה והתפתחות סיבוכים מסכני חיים.

אם יש לך אבחנה של cholelithiasis, אתה בהחלט צריך להתייעץ עם מנתח כדי לקבוע טקטיקות טיפול נוספות. היצמד בבירור לאורח החיים המתאים, לתזונה, עקוב אחר ההמלצות לנטילת התרופות שנקבעו.

על מנת למנוע מחלת אבני מרה ולהאט את התקדמותה, ההמלצות הבאות שימושיות:

1. אכלו 4-5 ארוחות קטנות ביום. מרווח בין ארוחות של פחות מ-8 שעות מפחית את הסיכון להיווצרות אבנים. קח אוכל באותו זמן. זה תורם ליציאה טובה יותר של מרה.
2. אין לאכול מזונות שהטמפרטורה שלהם מתחת ל-15 מעלות צלזיוס ומעל ל-62 מעלות צלזיוס - הדבר עלול לגרום לעווית של דרכי המרה ולעורר התקף כאב.
3. לאכול מנות שהוכנו ממוצרים טריים ממקור טבעי, מבושלים, אפויים, מבושלים מדי פעם. אין לאכול מזון מטוגן, מלוח, מפולפל, מעושן. זה ימנע החמרה של המחלה.
4. שים לב למשטר העבודה והמנוחה, אל תעבוד יתר על המידה, אל תהיה עצבני, אל תאפשר רגשות שליליים. לזוז יותר, לנהל אורח חיים פעיל.
5. אם אתם סובלים מעודף משקל, רצוי להפחית את הערך האנרגטי של התזונה ל-2000-2200 קק"ל, להפחית את שיעור כל השומנים ל-30% (לא יותר מ-1/3 שומנים מן החי, 2/3 צמחיים) ופחמימות קלות לעיכול. . הסר את הסוכר לחלוטין. הגדל את כמות הסיבים התזונתיים בתזונה שלך, במיוחד באמצעות ירקות ופירות. שימו לב למשקל הגוף שלכם, אבל אל תרעבו.
6. הגבל את צריכת הכולסטרול מהמזון על ידי סילוק מזונות העשירים בכולסטרול (חלמון, מוח, כבד, בשר שומני, דגים, שומן טלה ובקר, שומן חזיר). עודף כולסטרול מוסר מהגוף על ידי מזונות עשירים במלחי מגנזיום, כמו גם כוסמת ושיבולת שועל.
7. בנוכחות אבנים בכיס המרה, מוותרים על ממריץ חזק של התכווצות כיס המרה - קפה, מרתחים של עשבי תיבול כולרטיים והגבלת מזונות בתזונה המעוררים התכווצויות של כיס המרה (שמנים צמחיים על קיבה ריקה, בשר עשיר, דגים , מרק פטריות, שומן טרי, ביצים רכות, לימונים).
8. הוא יסייע במניעת היווצרות וצמיחת אבני כולסטרול בכיס המרה על ידי אכילת שמן דגים או דגים (מכיל חומצות שומן אומגה 3 המונעות משקעים של כולסטרול).
9. זה שימושי לשתות משקאות ויטמינים, תה מירכיים ורדים וגרגרי יער. אנטי דלקתי, נוגד עוויתות, משלשל קל ומפחית את תהליכי התסיסה במעיים, לתה מפירות הכמון יש השפעות. אתה יכול לשתות אותו חצי כוס 3 פעמים ביום או כוס ביום במקום תה רגיל.
10. אם אתה נוטל תרופות שנרשמו על ידי מומחים אחרים למחלות נלוות, עליך בהחלט ליידע את הרופא שלך על כך, שכן חלקן יכולות להפחית את תנועתיות כיס המרה, לגרום לקיפאון מרה ולהיווצרות אבנים (לדוגמה, חנקות, נוגדי סידן, אמצעי מניעה דרך הפה, תרופות נוגדות דיכאון , תכשירי בלדונה, דרוטברין). במקרה זה, הרופא שלך יבצע תיקון רפואי כדי לייעל את האפקט הטיפולי.
11. שימו לב רציני לטיפול במוקדי זיהום כרוניים, מחלות דלקתיותאיברי בטן, פלישה הלמינטית. הימנע ממזונות אלרגניים מהתזונה שלך.
12. בקר את הרופא באופן קבוע (לפחות פעם בחצי שנה), עבר את המחקרים הדרושים. זה יקל על הבחירה הנכונה של תרופות, טיפול יעילומניעת סיבוכים.

המלצות תזונתיות לחולים במחלת אבני מרה

		יש להגביל מזון
	שמנים ניתנים לתחליב בקלות - ירקות (זית, חמניות, תירס) וחמאה עד 20 גרם ליום	שומנים צמחיים מזוקקים	שומן עקשן, שומן, שומן חזיר, מרגרינה, מיונז
	צמחוני עם ירקות, דגנים, אטריות, מוצרי חלב, פירות		מרקים מבושלים בבשר, דגים, מרק פטריות, מרק כרוב חמוץ ושומני, בורשט
	זנים דלי שומן (בקר, עגל, ארנבת, עוף) בצורה של קציצות אדים, קציצות, קונלים, סופלה		זנים שומניים של בקר וחזיר, כבש, אווז, ברווז, פסולת (כליות, כבד, מוח), נקניקיות שומניות, נקניקיות חזיר, נקניקיות. בשר משומר
	דל שומן (מוט, בקלה, דניס, פרץ, נאוגה, הייק כסף) מבושל או מאודה (קוונלס, קציצות, סופלה)		דגים שומניים (חידקן, שפמנון, פנגזיוס), כמו גם דגים מטוגנים ומעושנים
מַחלָבָה	גבינת קוטג' טריה, דלת שומן, בישול ביתי. קפיר, חלב מכורבל, חלב אסידופילוס. יוגורטים ללא שומן	חלב 6% שומן, חלב אפוי מותסס, שמנת חמוצה, גבינת קוטג' שומנית, גבינה שומנית ומלוחה	קרם. רטבים שמנים. גבינות חריפות
	בעיקר לבישול (לא יותר מאחד ליום). אומלט חלבון	ביצים מקושקשות"	ביצים מטוגנות, גולמיות וקשות. ביצה מטוגנת"
ירקות וירוקים	טרי טרי (גזר, כרוב, מלפפונים, עגבניות) או מבושל (פירה, סלק מחית, אפונה ירוקה, כרובית, קישוא). בצל רק מבושל		מרינדות כבושים ומלוחים, שעועית, פטריות, אפונה, שעועית. חומצה, תרד. שום, צנון, צנון (עשיר בשמנים אתריים)
	פירות ופירות יער שונים (למעט חמוצים) חיים ובתבשילים, ריבה מפירות ופירות בשלים ומתוקים, פירות יבשים, לפתנים, קיסלס, ג'לי, מוסים	דומדמניות שחורות ואדומות	פירות חמצמצים ולא בשלים. אגוזים, שקדים
דִברֵי מְתִיקָה			שוקולד, עוגות, מאפים, קרמים, גלידה
	סלטים, ויניגרט, דג ג'לי על ג'לטין, הרינג ספוג (מדי פעם)		תבלינים חמים (פלפל, חרדל, חומץ, חזרת, מיונז). מוצרים מעושנים. פטריות
	כל מנות מדגנים שונים, במיוחד מכוסמת ושיבולת שועל; פילאף עם פירות יבשים וגזר	גריסי פנינה
מוצרי לחם וקמח	לחם חיטה מקמח כיתות א', ב', שיפון ומקמח קלוף (האפייה של אתמול); מוצרים רזים אפויים עם בשר מבושל, גבינת קוטג ', תפוחים; ביסקוויטים יבשים, קרקרים	לחם חיטה מקמח פרימיום	מאוד לחם טרי, בצק עלים ומתוק, פשטידות מטוגנות, מאפים
	תה חלש, קפה עם חלב, פירות, פירות יער וירקות	תה חזק	קפה שחור, קקאו, משקאות קרים, משקאות מוגזים
	פטרוזיליה ושמיר; כמות קטנה של פלפל מתוק גרוס אדום, עלה דפנה, קינמון, ציפורן, וניל		חרדל, פלפל, חזרת

תזונה נכונה, עמידה במשטר, המלצות תזונתיות ותרופות תורמים למניעת מחלות אבני מרה.

אל תנסה לפנק את עצמך או בעצת קרובי משפחה או חברים.

שמרו על הבריאות שלכם!

חברה מדעית של גסטרואנטרולוגים של רוסיה על אבחון וטיפול בכולליתיאזיס

קוד ב-ICD-10

מחלת אבן מרה (GSD) היא מחלה רב-פקטוריאלית ורב-שלבית של מערכת הכבד והרב, המאופיינת בתמונה קלינית מסוימת, פגיעה במטבוליזם של כוללית.

1. מחלת אבני מרה K 80

2. אבנים בכיס המרה K 80.1

3. אבנים של צינור המרה K 80.2

סטרול ו/או בילירובין עם היווצרות אבני מרה בשלפוחית ​​השתן ו/או בדרכי המרה.

מחלת אבני מרה פוגעת ב-10 עד 20% מהאוכלוסייה הבוגרת. אצל נשים, המחלה שכיחה יותר. ל-2/3 מהחולים יש אבני כולסטרול.

שלבים קליניים:

אני שלב - ראשוני (פרסטון);

שלב II - היווצרות אבני מרה;

שלב III- דלקת כיס כיס כרונית כרונית;

שלב IV - סיבוכים.

1. אטיולוגיה

ברוב החולים, כוללית מתפתחת כתוצאה מהשפעה מורכבת של גורמי סיכון רבים, כולל:

1. דיאטה: מזון עם עודף פחמימות ושומנים מן החי, דל בסיבים וחלבונים צמחיים; דיאטות דלות קלוריות עם ירידה מהירה במשקל הגוף; הפרה של הדיאטה (אכילה בלילה).

2. חוקתי: תורשה; סוג היפרסטני של חוקה.

3. רפואי: סוכרת; דיסליפופרוטינמיה; מחלות של הכבד, המעיים, הלבלב; דיסמוטיליות במעיים; זיהומים של דרכי המרה; אנמיה המוליטית; תזונה פרנטרלית לטווח ארוך; פגיעה בעמוד השדרה.

4. פרמקולוגי: אמצעי מניעה; פיברטים; משתנים; אוקטריאוטיד, צפטריאקסון.

5. סוציו-היגייני: שימוש לרעה באלכוהול; לעשן; חוסר פעילות גופנית.

6. פסיכולוגי: תכופים מצבים מלחיצים, קונפליקטים במשפחה ו(או) בעבודה.

7. הריון, מין נשי, עודף משקל.

2. פתוגנזה

נוכחות בו זמנית של שלושה עיקריים תהליכים פתולוגיים- רוויה-על של מרה עם כולסטרול, הפרה של האיזון הדינמי בין גורמים אנטי-גרעיניים ו-pronucleating וירידה בתפקוד ההתכווצות של כיס המרה.

חוליה חשובה ביצירת cholelithiasis הוא אי ספיקת מרה כרונית הנגרמת על ידי מחסור בחומצות מרה. גורמים מחמירים הם הפרה של מחזור הדם האנטו-הפטי של חומצות מרה, חוסר תפקוד פסיכו-וגטטיבי וחוסר ויסות וזיהום נוירו-הומורלי.

3. אבחון

האבחנה של GSD מבוססת על תמונה קלינית, נתוני מעבדה ו שיטות אינסטרומנטליותמחקר (שיטת סקר - אולטרסאונד טרנס-בטני).

סימפטומים קליניים

תמונה קלינית בשלב של בוצה מרה (BS). מונח זה מתייחס לכל הטרוגניות של מרה שזוהתה בבדיקה אקוגרפית. המחלה בשלב זה עשויה להיות א-סימפטומטית, מלווה בהפרעות דיספפטיות או כאב הממוקם בהיפוכונדריום הימני (תסמונת "היפוכונדריום הימני"). תמונה קלינית בשלב של COLELITHIASIS

1. lithiasis אסימפטומטי (מהלך סמוי של cholelithiasis).

מופיע ב-60-80% מהחולים עם אבני מרה ו-10-20% בדרכי המרה אבני מרה הן ממצא מקרי במהלך בדיקה למחלות אחרות. תקופת נשיאת האבנים הסמויה נמשכת בממוצע 10-15 שנים.

2. צורה כואבת עם קוליק מרה טיפוסי. באוכלוסייה הכללית של חולים עם cholelithiasis מתרחשת ב 7-10% מהמקרים. זה מתבטא בהופעה פתאומית ובדרך כלל התקפי כאב חוזרים של קוליק כבד (מרה). התקף מעורר בדרך כלל טעות בתזונה או פעילות גופנית, לפעמים הוא מתפתח ללא סיבה נראית לעין. צינור ציסטי, סתימה עם אבן, ריר) או הפרה של פריקת מרה דרך צינור המרה המשותף (עווית של הסוגר של אודי, סתימה עם אבן, מעבר אבן דרך צינור המרה המשותף). על פי בתי חולים כירורגיים, צורה זו נחשבת לביטוי השכיח ביותר של cholelithiasis.

3. צורה דיספפטית. התדירות משתנה מאוד (30-80%) ותלויה ביסודיות האנמנזה שנאספה. צורה זו מאופיינת במה שמכונה "תסמונת ההיפוכונדריום הימני", בצורה של תחושת כבדות, אי נוחות בהיפוכונדריום הימני, קשורה או לא קשורה לארוחות. שליש מהמטופלים מתלוננים על תחושת מרירות בפה.

4. במסווה של מחלות אחרות.

צורת אנגינה פקטוריס. היא תוארה לראשונה כתסמונת כיס-קרדיאלית בשנת 1875 על ידי S.P. Botkin. עם צורה זו של כאב המתרחש עם קוליק כבד, הם מתפשטים לאזור הלב, ומעוררים התקף של אנגינה פקטוריס. בדרך כלל, לאחר כריתת כיס המרה, התקפי אנגינה נעלמים.

שלישיית הקדוש. השילוב של cholelithiasis עם בקע סרעפתי ודיברטיקולוזיס של המעי הגס, המתואר על ידי Ch. E.M. Saint בשנת 1948. הקשר הפתוגני של מרכיבי הטריאדה אינו ברור, אולי מדובר בפגם גנטי.

סיבוכים של CHOLECYSTOLITHIASIS

דלקת כיס מרה חריפה חריפה. בקרב חולים עם דלקת כיס מרה חריפה, 90% הם חולים עם cholelithiasis. זה קורה לעתים קרובות יותר אצל קשישים. בדלקת כיס מרה חריפה מתרחשים שינויים פתולוגיים בדופן כיס המרה (טרשת, הפרעות במחזור הדם וכו'). תורם לפיתוחו נזק מכניקרום רירי עם אבנית, הפרה של יציאת המרה, עקב חסימה חלקית או מלאה של הצינור הסיסטיק. זיהום (Escherichia או Pseudomonas aeruginosa, enterococci וכו') מצטרף בפעם השנייה. אולטרסאונד מגלה מבנה תלת-שכבתי של דופן כיס המרה.

דלקת בכיס המרה הכרונית היא הסיבוך השכיח ביותר של cholelithiasis. זה מתרחש לעתים קרובות יותר בצורה של צורה דיספפטית, קוליק מרה מתפתח לעתים רחוקות. אולטרסאונד מגלה עיבוי לא אחיד של דופן כיס המרה.

כיס מרה נכה הוא אחד הסיבוכים השכיחים ביותר של cholecystolithiasis. בסיסי

הסיבה לכיבוי של כיס המרה היא הידוק של אבנית לתוך הצוואר שלו, לעתים רחוקות יותר קריש מרה שפכטל. גורם תורם הוא דלקת בכיס המרה בצוואר הרחם.

הידרוצלה של כיס המרה מתפתחת כתוצאה מחסימה של צינור המרה על ידי אבנית פגועה או קריש מרה דמוי מרק, מלווה בהצטברות של תוכן שקוף בשלפוחית ​​השתן ( פליטת זרימה) עם תערובת של ריר. במקרה זה, כיס המרה גדל בנפח, והדופן שלו הופך דק יותר. במישוש - כיס מרה מוגדל, אלסטי, ללא כאבים (תסמין Courvoisier). אבחון באמצעות אולטרסאונד, לעיתים בתוספת CT.

אמפיאמה בכיס המרה מתפתחת על רקע של כיס מרה נכה כתוצאה מזיהום. ניתן להחליק ביטויים קליניים במקרים מסוימים, במיוחד בקשישים, אך עשויים להתאים למורסה תוך בטנית.

פלגמון של דופן כיס המרה הוא תוצאה של דלקת כיס מרה חריפה.

לעתים קרובות מלווה בהיווצרות של פיסטולות שונות. האבחון מבוסס על קליני, מעבדה ו מחקר אינסטרומנטלי(אולטרסאונד, CT).

ניקוב כיס המרה מתרחש עקב נמק טרנס-מורלי של דופן כיס המרה כתוצאה מפצע לחץ של אבנית גדולה ומלווה ביצירת פיסטולות.

פיסטולות מרה: נוצרות במהלך נמק של דופן כיס המרה ומחולקות ל:

א) מערכת העיכול (cholecystoduodenal, cholecystogastric, choledochoduodenal וכו')

ב) מרה (cholecystocholedochial, cholecystohepatic).

עם זיהום של פיסטולות ביולוגיות, מתפתחת cholangitis.

דלקת הלבלב המרה מתפתחת כתוצאה מהפרה של יציאת המרה והפרשת הלבלב המתרחשת כאשר אבן או בוצת מרה עוברת מכיס המרה או מצינור המרה המשותף.

תסמונת מיריצי מתפתחת עקב הידוק של אבנית לצוואר כיס המרה ובעקבותיו התפתחות של תהליך דלקתי, שכתוצאה ממנו יכולה להתרחש דחיסה של צינור המרה המשותף, ולאחר מכן התפתחות של צהבת חסימתית.

חסימת מעיים עקב אבנים בכיס המרה נדירה מאוד (1% מכלל המקרים של ניקוב כיס המרה והמעי

חֲסִימָה). הוא מתפתח כתוצאה מפצע המיטה ובעקבותיו ניקוב של דופן כיס המרה עם אבנית גדולה וכניסתו למעי הדק. חסימה של המעי באבן מתרחשת בחלק המצומצם ביותר מעי דק, בדרך כלל 30-50 ס"מ פרוקסימלית לשסתום האילאוקאלי.

סרטן כיס המרה. ב-90% מהמקרים זה מלווה ב- cholecystolithiasis. סיכון גבוה במיוחד לממאירות מתרחש עם ליתולוגיה ארוכת טווח (יותר מ-10 שנים).

Choledocholithiasis

השכיחות של כולידוליתיאזיס בכוללית היא 15%, בגיל מבוגר וסנילי - 30-35%. בעיקרון, הקצאה של שני סוגים של choledocholithiasis - שיורי וחוזר. כיסונים נחשבים חוזרים, שהיווצרותם נובעת מהיצרות, היצרות של הגדול פפילה תריסריוןוהנוכחות גופים זרים (חומר תפרים) בצינור המרה המשותף.

מבחינה קלינית, choledocholithiasis יכולה להיות אסימפטומטית, או להיות עם תסמינים חמורים (צהבת, חום, תסמונת כאב).

סריקת אולטרסאונד טרנס-בטנית מאפשרת אבחון אבנים בצינוריות ב-40-70% מהמקרים. זאת בשל העובדה שאצל חלק מהחולים לא ניתן לראות את צינור המרה המשותף לכל אורכו עקב גזים, תהליך הדבקה לאחר התערבויות כירורגיותעל איברי חלל הבטן או שומן תת עורי מובע של דופן הבטן הקדמית. במצבים אלה, אולטרסאונד משלים על ידי אנדוסקופית רטרוגרדית cholangiopancreaticography (ERCP). יש לקחת בחשבון התוויות נגד למחקר, אפשרות לסיבוכים, כמו גם שכיחות נמוכה של אבנים בקוטר של פחות מ-5 מ"מ ב-choledoch.

תקן "הזהב" באבחון של כולידוקוליתאזיס צריך להיחשב אנדוסקופי אולטרסאונד (EUS), שרגישותו היא 96 - 99%, והספציפיות - 81 - 90%.

מוצגת בדיקת דם ביוכימית עם חקר הפעילות של ALT, AST, פוספטאז אלקליין, GGTP.

מַטָרָה

(בדיקה גופנית

בעל ערך אבחוני משוער. עם cholelithiasis מסובך על ידי cholecystitis חריפה, ניתן לקבוע תסמינים חיוביים: אורטנר (הופעת כאב בעת הקשה לאורך קשת החוף הימנית), זכרין (נוכחות של כאב במישוש או הקשה לאורך דופן הבטןבאזור כיס המרה), וסילנקו (הופעת כאב בשיא ההשראה בזמן הקשה לאורך דופן הבטן הקדמית בהקרנה של כיס המרה), מרפי (הופעת כאב בשיא ההשראה בזמן מישוש בנקודת ה כיס המרה), ג'ורג'ייבסקי-מוסי, או פרניקוס צד ימין - סימפטום (נוכחות של כאב

בעת לחיצה בין הרגליים של שריר הסטרנוקלידומסטואיד הימני). תסמין של Courvoisier - כיס מרה מוגדל, מתוח וכואב נקבע על ידי מישוש, המעיד על חסימה של צינור המרה המשותף הנגרמת על ידי כולדוכוליתיאזיס, גידול בלבלב, פפילית תריסריון גדולה (OBD) או סיבות אחרות, המלווה לרוב בצהבת, גירוד בעור.

משמעות קליניתיש את ההגדרה של נקודות מקנזי, ברגמן, יונוש, לפינסקי, המאפשרות אבחנה מבדלת עם פתולוגיה של הלבלב.

שיטות מחקר במעבדה

חובה: בדיקת דם קלינית, בדיקת שתן כללית, דיאסטזיס בשתן, בדיקת דם ביוכימית ( בילירובין כוללושברים, חלבון כולל, גלוקוז, עמילאז, סך הכל כולסטרול, ALT, AST, פוספטאז אלקליין, GGTP), סוג דם, גורם Rh. בדיקת דם לאיתור NRS, HIV, סמנים ויראליים (HBsAg; anti-HCV). ספקטרום שומנים בדם עם קביעת מקדם האטרוגניות (כולסטרול, HDL, LDL-C, טריגליצרידים (TG), פוספוליפידים), מחקר ביוכימי של מרה המתקבלת על ידי צלילים תריסריון (כולסטרול, חומצות מרה, פוספוליפידים עם חישוב הכולאט- מקדם כולסטרול (CHC) ויחס פוספוליפיד-כולסטרול (PCC).

ב cholelithiasis לא מסובך, פרמטרי מעבדה, ככלל, אינם משתנים. לאחר התקף של קוליק מרה ב-30-40% מהמקרים, יש עלייה בפעילות הטרנסאמינאז בסרום, ב-20-25% של פוספטאז אלקליין, GGTP, ב-20-45% מרמות הבילירובין. ככלל, שבוע לאחר ההתקף, האינדיקטורים חוזרים לקדמותם. אם המחלה מסובכת על ידי cholecystitis חריפה, אז לוקוציטוזיס ועלייה ב-ESR מצוינים.

נוֹסָף:

מחקר מורפומטרי של מרה (קריסטלוגרפיה) על ידי מיקרוסקופיה מקטבת לקביעת תכונות מבנה המרה. שינויים בתמונה המורפולוגית של המרה מתחילים כבר בשלב מוקדם של cholelithiasis, המבנה האופטי של הגבישים משתנה בהתאם למשך המחלה.

שיטות מחקר אינסטרומנטליות

בדיקת אולטרסאונד טרנס-בטנית (TUS) היא שיטת האבחון העיקרית. ברוב המקרים, הוא מספק הדמיה באיכות גבוהה של כל חלקי כיס המרה ודרכי המרה. מאפשר לך ללמוד את המיקום, צורת כיס המרה, עובי ומבנה הדופן שלו, אופי התוכן התוך-לומינלי, כמו גם תזוזה כאשר תנוחת המטופל משתנה ונוכחות כאב מקומי במהלך מישוש אינסטרומנטלי במהלך TUS (חיובי

השלט הסונוגרפי של מרפי). ברוב המקרים זמינים לבדיקה מקטעים שונים של צינור המרה המשותף המאפשר קבלת מידע על רוחבו, מצב הקיר, הימצאות אבנית, שפכטל מרה ופתולוגיה נוספת. רגישות השיטה היא 37-94%, והספציפיות היא 48-100%.

בדרך כלל, לכיס המרה קווי מתאר חלקים וברורים, התוכן שלו הד-הומוגני. מתי ניתן לזהות BS: משקעים מרחפים בצורה של חלקיקים קטנים; ריבוד של מרה עם היווצרות של רמה אופקית "נוזל - נוזל"; היווצרות קרישי מרה אקוגניים, עקורים או מקובעים לדופן כיס המרה; עלייה כוללת באקוגניות של מרה, המתקרבת לפרנכימה הכבד (מרה מרק). יש לזכור כי מרה דמוית שפכטל מקשה על האבחנה המדויקת, שכן היא מסווה את נוכחותן של אבני מרה קטנות ואפילו בינוניות, או "מחברת" אבנים, מה שמקשה על הראייה. מומלץ להקצות את הצורות הבאות של BS:

Microlithiasis (השעיה של חלקיקים היפר-אקויים: מנוקד, יחיד או מרובים, עקורים, לא נותן צל אקוסטי);

מרה דמוית מרק (מרה הד-המוגנית עם נוכחות של אזורים המתקרבים לאקוגניות של פרנכימה הכבד, עקורה או מקובעת לדופן כיס המרה);

שילוב של מרה שפכטל עם מיקרוליטים. יחד עם זאת, מיקרוליטים יכולים להיות גם בהרכב של קריש מרה מרק וגם בחלל כיס המרה.

אולטרסאונד אנדוסקופי (EUS). מאפשר לך להעריך בצורה איכותית יותר את דרכי המרה החוץ-כבדיות ברחבי אזור ה-OBD, כדי להבהיר את הטבע שינויים פתולוגייםבדופן כיס המרה. הכנסת EUS לפרקטיקה הקלינית של חשד לכולידוקוליטה יכולה להפחית משמעותית את מספר ה-ERCPs האבחנתי. בחולים עם דלקת לבלב חריפה אטיולוגיה לא ברורה EUS מאפשר לזהות או לא לכלול את האטיולוגיה המרה של דלקת הלבלב (choledocholithiasis, OBD), neoplasias המייצרות מוצין תוך-דוקטלי (IMED, גידולים, תצורות ציסטיות), לקבוע את מיקומן הטופוגרפי, ובמידת הצורך לבצע ניקור מחט עדינה (TYP) של ההיווצרות הפתולוגית.

אנדוסקופית רטרוגרדית cholangiopancreaticography (ERCP) מיועדת לזהות כולדוכוליתיאזיס, היצרות, היצרות, ציסטות, פוליפים, דיברטיקולה ופתולוגיות אחרות של צינור המרה המשותף, כמו גם צינור הלבלב הראשי (MPD). רגישות השיטה בזיהוי כולידוקוליתיאסיס היא 70 - 80%, ספציפיות - 80-100%. עקב סיבוכים תכופים (סכנה לפתח דלקת לבלב הקשורה ל-ERCP) ERCP למטרות אבחון

יש להשתמש בהתוויות מחמירות יותר. למטרות אלו, רצוי להשתמש בתדירות גבוהה יותר בשיטות מחקר לא פולשניות (EUS, MRCP).

Esophagogastroduodenoscopy (EGDS). מאפשר זיהוי של מחלות קיבה ו תְרֵיסַריוֹן, שהם סיבה אפשריתפתולוגיה של דרכי המרה או הבטן תסמונת כאב, כדי לאבחן את הפתולוגיה של OBD.

כדי לקבוע את פונקציית הפינוי המוטורי של כיס המרה ואת הטון של מנגנון הסוגר של דרכי המרה, מוצגים הבאים:

1. כיס מרה דינמי על-קולי לפי השיטה המקובלת, המורכבת במדידת נפח כיס המרה לפני ואחרי ארוחת בוקר כולרתית במרווח של 10 דקות, למשך 1.5 שעות;

2. סינטיגרפיה דינמית של הכבד-ובילארי עם הערכת תפקוד הפרשת מרה של הכבד עד להצטברות מירבית של הרדיו-פרמצבטיקה בכבד (Tmax של הכבד), תפקוד הפרשת מרה של הכבד - לפי זמן מחצית החיים של הרדיו-פרמצבטיקה מ- כבד (TH של הכבד), המפקיד את תפקוד כיס המרה עד לזמן הצטברות מירבית של הרדיו-פרמצבטיקה בכיס המרה (Tmax GB), תפקוד פינוי מוטורי של כיס המרה - לפי זמן מחצית החיים של הרדיו-פרמצבטי מ- כיס המרה (TU GB) והזמן הסמוי של ארוחת הבוקר הכולרטית (LVZhZ).

רדיוגרפיה רגילה של חלל הבטן מאפשרת לקבוע את החיוביות / השליליות של רנטגן של אבנים שזוהו באולטרסאונד בכיס המרה או בדרכי המרה.

טומוגרפיה ממוחשבת רב-ספירלית (MSCT) של חלל הבטן עם ניגודיות תוך ורידי היא אחת השיטות שיטות מדויקותלהדמיה (רגישות - 56-90%, ספציפיות - 85-90%), יש יתרון על פני CT. זה מצוין כדי להבהיר את אופי הנגע של דופן כיס המרה ואת הקשר שלו עם האיברים הסובבים על מנת למנוע את תהליך הגידול.

הדמיית תהודה מגנטית (MRI) ו-Magnetic Resonance Cholangiopancreaticography (MRCP) מאפשרות לקבל תמונה ישירה של מערכת המרה, צינורות הלבלב, ביצוע אנגיוגרפיה ללא ניגודיות ו-cholecystocholangiography. מסומן בנוכחות מספר רב של אבניות של מערכת הצינורות, ללא קשר למיקומן, עם חשד לגידולים תוך צינוריים. MRCP יכול לזהות היצרות לא סדירה של צינור הלבלב הראשי (אם

על דלקת לבלב אוטואימונית), היצרות ב-choledoha ובצינורות התוך-כבדיים.

^^ נשמע תריסריון, במיוחד, הבמה-

^ לא צליל תריסריון כרומטי

1 (ECHD) עם רישום גרפי של הפרשת מרה,

=■= חישוב זרימת המרה השעתית המגורה

¡! ולימוד החיוב השעתי של מרה כבדית ושלה

^ רכיבים. מספק הזדמנות בתוך אחד

^ 5 מחקרים לאבחון הפרות של תהליכי היווצרות מרה, הפרשת מרה, תנועתיות של דרכי המרה, וכן לקביעת סוגי cholelithiasis של הפרשת מרה בכבד. מחקר ביוכימי-¡3 § dovanie bile מאפשר לך לקבוע את איכותו-| הרכב, לאבחון דרגת אי ספיקת מרה כרונית *. המחקר גם אני יכול לאמת מרה ליתוגנית ו-ob-| להפעיל את תהליכי הדלקת והריפוי. ^ בהגדרה של מצב פסיכו-וגטטיבי

חולי ™:

° a__a) מחקר של מערכת העצבים האוטונומית

(גוון וגטטיבי, תגובתיות וגטטיבית ותמיכה וגטטיבית בפעילות);

ב) לימוד מצב פסיכולוגי (חרדה תגובתית, חרדה אישית ודיכאון).

4. טיפול

4. I. טיפול שמרני

יש להבדיל את הטקטיקות של ניהול חולים עם כולליתיאסיס בהתאם לשלב המחלה 4.1.1. טקטיקה של ניהול חולים בשלב של בוצת מרה

1. חולים עם בוצת מרה שאובחנה לאחרונה בצורה של חלקיקים היפר-אקויים מרחפים, בהעדר תסמינים קלינייםיש צורך לרשום טיפול דיאטטי (תזונה חלקית ולהגביל את השימוש בפחמימות קלות לעיכול ומוצרים המכילים כולסטרול) וניטור דינמי עם אולטרסאונד חוזר לאחר 3 חודשים. אם בוצת המרה נמשכת, יש להוסיף טיפול תרופתי לטיפול בדיאטה.

2. חולים עם בוצת מרה בצורת מרה הד-הטרוגנית עם נוכחות של קרישים ומרה דמוית מרה, ללא קשר לתסמינים קליניים, זקוקים לטיפול שמרני.

3. התרופה הבסיסית לכל צורות BS היא UDCA, הנרשמת במינון של 10-15 מ"ג/ק"ג משקל גוף פעם בלילה במשך 1-3 חודשים עם אולטרסאונד בקרה חודשי. בממוצע, משך הטיפול הכולל אינו עולה על 3 חודשים. במקרה של BS המופיע על רקע יתר לחץ דם בכיס המרה ו(או) היפרטוניות של הסוגר של Oddi, רצוי להוסיף ל-UDCA Mebeverine Hydrochloride (Duspatalin) 200 מ"ג 2 פעמים ביום.

אני או gimecromon (Odeston) 400 מ"ג 3 פעמים ביום. ™ תוך הפרה של איזון פסיכו-רגשי ו(או) צמחי - 2-מרקפטובנזימידאזול

(Afobazole) במינון של 10 מ"ג 3 פעמים ביום עד להיעלמות מוחלטת של הבוצה. קומפלקס הטיפול השמרני מראה הכללת תכשירי איברים - Enterosan והפטוסן, שכן יש להם אפקט היפוליפידמי, המשפיע על סינתזה של כולסטרול בהפטוציט ועל ספיגתו במעי. בשילוב עם תכשירי UDCA, המנרמלים את היציבות הקולואידאלית של המרה ומפחיתים את הובלת הכולסטרול אל דופן כיס המרה, יש להם השפעה מתקנת על קטבוליזם של כולסטרול ברמות שונות. 4.1.2. טקטיקה של ניהול חולים בשלב של CHOLECYSTOLITHIASIS

בהקשר עם ההחדרה הנרחבת של כריתת כיס מרה לפרוסקופית לפרקטיקה הקלינית, שיטות טיפול שמרניות בכוללית נמוגו ברקע, אך לא איבדו מחשיבותן. 4.1.2.1. טיפול ליתוליטי דרך הפה. מתוך האוכלוסייה הכללית של חולים עם כוללית, 20-30% יכולים לעבור טיפול ליתוליטי. לטיפול ליתוליטי פומי משתמשים בתכשירים של חומצת מרה. ההשפעה הליתוליטית של חומצות מרה נחקרה היטב. חומצה Chenodeoxycholic (CDCA) מחליפה את המחסור בחומצות מרה במרה, מעכבת את סינתזה של כולסטרול בכבד, יוצרת מיצלות עם כולסטרול ובסופו של דבר, מפחיתה את התכונות הליטוגניות של המרה. חומצה אורסודיאוקסיכולית (UDCA) מפחיתה את הרוויה של המרה בכולסטרול על ידי עיכוב ספיגתו במעי, דיכוי סינתזה בכבד והפחתת הפרשה למרה. בנוסף, UDCA מאט את משקעי הכולסטרול (מגדיל את זמן הגרעין) ומקדם יצירת גבישים נוזליים.

4.1.2.1. 1. אינדיקציות לטיפול ליתוליטי.

1. קליני:

הֶעְדֵר קוליק מרהאו התקפים נדירים;

היעדר חסימה של הפטנציה של דרכי המרה החוץ-כבדיות;

אם המטופל לא מסכים לכריתת כיס המרה על מנת לייצב את תהליך היווצרות האבנים.

2. אולטרסאונד:

גודלו של חשבון בודד אינו עולה על 1 ס"מ.

מבנה אקוגני הומגני נמוך של האבן.

חשבונית מעוגלת או אליפסה.

פני החשבון קרובים לאחידות או בצורת "תות". אבנים עם משטח מצולע אינן נכללות.

צל אקוסטי חלש (שלא נראה) מאחורי החשבון.

קוטר הצל האקוסטי קטן מקוטר החשבון.

נפילה איטית של החשבון עם שינוי בתנוחת הגוף.

מספר אבנים קטנות בנפח כולל של פחות מ-1/4 מנפח כיס המרה על קיבה ריקה.

מקדם ההתרוקנות של כיס המרה הוא לא פחות מ 30 - 50%.

המינון היומי של UDCA (10-15 מ"ג/ק"ג) נלקח פעם אחת בערב לפני השינה (בתקופת המנוחה התפקודית המרבית של כיס המרה). HDCA נקבע במינון יומי של 12-15 מ"ג/ק"ג. שילוב של HDCA ו-UDCA מקובל ב-7-10 מ"ג/ק"ג ליום כל אחד.

4.1.2.1. 2. התוויות נגד לטיפול ליתוליטי

אבני פיגמנט;

אבני כולסטרול עם תכולה גבוהה של מלחי סידן;

(לפי CT, מקדם הנחתה של Hounsfield (KOH) > 70 יחידות);

אבנים בקוטר של יותר מ-10 מ"מ;

אבנים ממלאות יותר מ-1/4 מנפח שלפוחית ​​השתן;

ירידה בתפקוד ההתכווצות של כיס המרה (קצב ריקים< 30%);

היסטוריה תכופה של קוליק מרה (צריכה להיחשב כהתווית נגד יחסית, שכן בחלק מהחולים, על רקע טיפול ליתוליטי, תדירות הקוליק המרה פוחתת או שהם נעלמים כליל);

השמנת יתר חמורה. היעילות של טיפול ליתוליטי תלויה בבחירה קפדנית של מטופלים, משך הטיפול ומשתנה מאוד. היעילות של טיפול ליתוליטי גבוהה יותר עם גילוי מוקדם GSD ונמוך משמעותית בחולים עם נשיאת אבנים לטווח ארוך עקב הסתיידות של אבנים. עם תפקוד התכווצות נשמר של כיס המרה (SFZHP), יעילות הטיפול גבוהה יותר בהשוואה לזו עם SFZhP מופחת.

יעילות הטיפול מתבצעת במעקב אולטרסאונד, אותו יש לבצע כל 3 חודשים. היעדר דינמיקה חיובית לאחר 6 חודשי טיפול הוא הבסיס לביטולו ולהחלטה על טיפול כירורגי.

בטיפול ב-CDCA, כ-10% מהחולים סובלים משלשול ועלייה ברמות פעילות האמינוטרנספראז, המחייבות נסיגה או הפחתה של מינון התרופה, ולאחר מכן עלייתה לטיפול. בהקשר זה, טיפול ליתוליטי דורש ניטור ביוכימי של רמת פעילות האמינוטרנספראז כל 3 חודשים. בעת שימוש ב-UDCA, תופעות הלוואי נדירות מאוד (לא יותר מ-2-5%). במקרים עמידים לטיפול, רצוי לשלב UDCA ו-CDCA או להעלות את מינון ה-UDCA ל-15-20 מ"ג/ק"ג ליום.

הריון אינו התווית נגד למינוי UDCA.

לפני מתן מרשם לטיפול ליתוליטי, על הרופא ליידע את המטופל כי:

הטיפול ארוך ויקר;

על רקע הטיפול עלול להופיע קוליק מרה, לרבות צורך בטיפול כירורגי;

פירוק מוצלח אינו שולל הישנות אבנים. 4.1.2.2. הקשה חוץ גופי

גלי ליתוטריפסיה (ESWL)

Lithotripsy גלי הלם חוץ גופיים (ESWL) - הרס של אבנים באמצעות גלי הלם המושרים על ידי גנרטור. על פי החוקרים, ל-20% מהחולים עם כוללית יש אינדיקציות ל-ESWL. השיטה משמשת כיום כשלב הכנה לטיפול ליתוליטי פומי שלאחר מכן. כתוצאה מריסוק אבנים, פני השטח הכוללים שלהם גדלים, מה שמפחית בחדות את מהלך הטיפול הליתוליטי.

4.1.2.2. 1. אינדיקציות ל-ESWL

כיס מרה מתפקד (שיעור ההתרוקנות לאחר ארוחת בוקר כולרתית הוא לפחות 50%);

דרכי מרה עבירות;

לא נכללים אבנים רדיו-לוצנטיות או אבנית עם צל אקוסטי חלש, אבנית עם צל אקוסטי רב עוצמה, בצורת מניפה המתפצלת מפני השטח שלה;

הנפח הכולל של האבנים אינו גדול מנפח כיס המרה על קיבה ריקה;

גודל האבנים אינו עולה על 3 ס"מ ולא פחות מ-1.0 ס"מ;

היעדר תצורות חלל לאורך גל ההלם;

אין קרישה.

4.1.2.2. 2. התוויות נגד ל-ESWL

נוכחות של קרישה;

טיפול מתמשך בנוגדי קרישה;

נוכחות של היווצרות חלל לאורך מהלך גל ההלם.

עם בחירה נכונה של חולים עבור lithotripsy, פיצול אבן מושגת ב 90-95% מהמקרים. Lithotripsy נחשב מוצלח אם ניתן להשיג הרס של calculi לקוטר< 5 мм. В ряде случаев билиарный сладж препятствует качественной ЭУВЛ. В подобных случаях предпочтителен предварительный 3-месячный курс литолитической терапии с последующей ЭУВЛ. При литотрипсии крупных камней требуется достаточно высокая мощность ударной волны. Для профилактики осложнений после дробления крупных камней (блок желчных путей образовавшимися многочисленными фрагментами, желчная колика, повышение активности трансаминаз, острый холецистит) целесообразно разрушить наиболее крупный из них на несколько мелких, затем провести 3-месячный курс пероральной литолитической терапии и вновь повторить ЭУВЛ с фрагментацией оставшихся камней до необходимого диаметра. После ЭУВЛ назначают препараты желчных кислот в тех же дозах, что и при пероральной литолитической терапии.

סיבוכים של ESWL:

קוליק מרה;

דלקת כיס מרה חריפה;

Hypertrasaminsemia;

בלוק של דרכי מרה חוץ-כבדיות,

מיקרו ומקרוהמטוריה.

4.1.2.3. פירוק מגע של אבני מרה

בליתוליזה במגע, חומר ממיס מוזרק ישירות לכיס המרה או לדרכי המרה תחת צילום רנטגן או שליטה קולית. בפרקטיקה הקלינית משתמשים במספר תרופות: מתיל טרט-בוטיל אתר, איזופרופיל אצטט, אתיל פרופיונאט, אצטילציסטאין, מונואוקטנואין ועוד. אינדיקציות לשימוש בליתוליזה במגע הן אבני מרה שליליות (כולסטרול), שצפיפותן. אינו עולה על 100 יחידות. X. התוויות נגד יחסיות - חריגות בהתפתחות כיס המרה המקשות על ההליך, אבנים גדולות או אבנית תופסות חלק ניכר מכיס המרה. התוויות נגד מוחלטות: כיס מרה נכה, הריון.

4.1.3. טקטיקות של ניהול חולים עם נשיאת אבנים אסימפטומטית

ההחלטה על טיפול כירורגי בחולים עם נשיאת אבן אסימפטומטית צריכה להיעשות בכל מקרה לגופו, תוך התחשבות באינדיקציות והתוויות נגד לשיטות הטיפול השמרניות לעיל.

יש לזכור שסירוב לטיפול במטופלים עם נשאי אבנים אסימפטומטיים והמלצה על כריתת כיס מרה מוקדמת תורמים למניעת סיבוכים של כוללית, לרבות סרטן כיס המרה.

4.1.4. הטקטיקה של הצגת חולים בשלב של דלקת כיס המרה הכרונית

4.1.4. 1. טיפול אנטיבקטריאלי זה נקבע להחמרה של דלקת כיס המרה הכרונית כרונית, אשר מאופיינת קלינית, ככלל, על ידי כאב מוגבר בהיפוכונדריום הימני, תדירות מוגברת של התקפי קוליק מרה, חום, לויקוציטוזיס, ESR מואץ, ועל פי אולטרסאונד. - עיבוי, דופן תלת שכבתי של בועת כיס המרה, טשטוש קווי המתאר שלה, עלייה בכמות הבוצה, במיוחד מרה שפכטל.

פניצילינים חצי סינתטיים: אמוקסיצילין (פלמוקסין סולוטאב, אוספמקוקס) אמוקסיצילין + חומצה קלבולנית (אמוקסיקלב, אוגמנטין) דרך הפה 500 מ"ג 2 פעמים ביום - 7-10 ימים. *

מקרולידים: קלריתרמיצין (קלאציד**, פרומיליד) 500 מ"ג 2 פעמים ביום דרך הפה - 7-10 ימים.*

Cephalosporins: cefazolin (kefzol, nacef), cefatoxime (claforan) 1.0 גרם כל 12 שעות i / m - 7 ימים. *

פלואורוקווינולונים: ציפרלקס (ציפרולט, צ'י-פרוביי), 250 מ"ג 4 פעמים ביום דרך הפה - 7 ימים; pefloxacin (abactal) 400 מ"ג פעמיים ביום דרך הפה למשך 7 ימים.*

Nitrofurans: furazolidon 50 מ"ג 4 פעמים ביום, ניטרוקסולין 50 מ"ג 4 פעמים ביום דרך הפה למשך 10 ימים.***

4.1.4.2. הקלה בתסמונת הכאב

Drotaverine hydrochloride (no-shpa) תמיסה 2% 2.0-4.0 מ"ל כמונותרפיה או בשילוב עם נוגדי עוויתות אחרים או

נתרן Metamizil (Baralgin, Spazgan) 5.0 IV טפטוף למשך 3-5 ימים.

לאחר כוסות רוח כאב חדמוצגת העברה לסוכנים מיוטרופיים סלקטיביים לתיקון הפרעות בתפקוד המרה של כיס המרה והסוגר (mebeverine hydrochloride וכו').

4.1.4.3. תיקון הפרעות בתפקוד המרה (היפרטוניות של הסוגר של אודי)

Mebeverine (Duspatalin) בתוך 200 מ"ג - כמוסה אחת פעמיים ביום - 14 ימים עד חודש או יותר או

Hymecromon (Odeston) בתוך 200 מ"ג - 1 כרטיסייה. 3 פעמים ביום - 14 ימים או

דומפרידון (מוטיליום, מוטילק, מעבר) בתוך 10 מ"ג - 1 כרטיסייה. 3 פעמים ביום - 14 ימים.

4.1.4.4. טיפול באנזימים הוא משמש לדלקת לבלב מרה כרונית, שהמהלך מלווה באי ספיקת לבלב חיצונית שאינה מפרישה.

לטיפול בתחליפי אנזימים, מומלצים כיום תכשירים מצופים במיקרו-קפסולציה (Creon 10/25/40000 IU FIP lipase, Ermital וכו'). מינון התרופות תלוי בדרגה אי ספיקה אקסוקרינית:

עם תפקוד אקסוקריני תקין של הלבלב (נתוני בדיקת אלסטאז) - כמוסה אחת של Creon 10,000-5 פעמים ביום;

עם אי ספיקה אקסוקרינית מתונה, 2 כמוסות של Creon 10,000-5 פעמים ביום;

עם אי ספיקה אקסוקרינית חמורה - כמוסה אחת של קריאון 25000-6 פעמים ביום. קורס כלליטיפול 6 חודשים. ועוד. השימוש בתכשירי טבליות

ועוד יותר מכך סוכנים אנזימטיים המכילים חומצות מרה לאנזימטיות טיפול חלופילא מוצג.

* הם משמשים בנוכחות החמרה בולטת: תסמונת כאב, שינויים בבדיקות דם ובנוכחות תמונה אקוגרפית המעידה על תהליך דלקתי בכיס המרה (דופן 3 שכבתי של כיס המרה, התעבותו יותר מ-3 מ"מ ).

** מאריך את מרווח ה-QT עם איום של טכיקרדיה חדה של חדרים.

*** הם משמשים למחלה קלה: תסמונת הכאב אינה בולטת, אקו מראה עיבוי קל של דופן כיס המרה, ללא שינויים בבדיקת הדם הקלינית.

4.2. כִּירוּרגִיָה

היא תופסת מקום מוביל בטיפול בחולי כוללית והיא הוצאת כיס המרה יחד עם אבנים או רק אבנים משלפוחית ​​השתן. בהקשר זה, נבדלים הסוגים הבאים של התערבויות כירורגיות:

כריתת כיס מרה מסורתית (רגילה, פתוחה);

פעולות של גישה קטנה (וידאולפרוסקופית ו"לפרוסקופית פתוחה" כריתת כיס מרה ממיני-גישה);

כולציסטוליטוטומיה.

4.2.1. אינדיקציות לטיפול כירורגי

עבור cholecystolithiasis:

Cholecystolithiasis עם נוכחות של אבנים גדולות ו / או קטנות של כיס המרה, תופסות יותר מ x / z מנפח כיס המרה;

Cholecystolithiasis, ללא קשר לגודל האבנים, המתרחש עם התקפים תכופים של קוליק מרה;

Cholecystolithiasis בשילוב עם תפקוד התכווצות מופחת של כיס המרה (שיעור ההתרוקנות לאחר ארוחת בוקר כולרתית הוא פחות מ-30%);

Cholecystolithiasis, כיס מרה נכה;

Cholecystolithiasis בשילוב עם Choledocholithiasis;

Cholecystolithiasis מסובך על ידי cholecystitis ו/או cholangitis;

Cholecystolithiasis מסובך על ידי תסמונת Mirizzi;

Cholecystolithiasis, מסובך על ידי התפתחות של טפטוף או אמפיאמה של כיס המרה;

Cholecystolithiasis מסובך על ידי חדירה, ניקוב, פיסטולות;

Cholecystolithiasis מסובך על ידי דלקת מרה בלבלב.

עבור כולידוקוליתיאסיס:

שאלת הטקטיקה של ניהול החולים וההתוויות לטיפול כירורגי מוכרעת יחד עם המנתח. יחד עם זאת, העדפה בבחירה טיפול כירורגייש לתת choledocholithiasis לשיטות אנדוסקופיות.

הקבוצה עם סיכון תפעולי מוגבר מורכבת מחולים עם מחלות נלוות קשות:

IHD 3-4 FC, אי ספיקת לב ריאתית חמורה;

צורה פגומה חמורה של סוכרת;

הפרעות בלתי ניתנות לתיקון של קרישת דם.

4.2.2. מְנִיעָה

תסמונת פוסטכולקיסטקטומית השכיחות של תסמונת כריתת כיס (PCS) לאחר ניתוח מגיעה ל-40-50%. למניעת PCES, מומלץ לעקוב אחר ההמלצות הבאות:

יש לבצע התערבות אופרטיבית עבור cholelithiasis לפני התפתחות סיבוכים של המחלה;

בחינה מקיפהחולה ב תקופה לפני הניתוח, ללא קשר לחומרת התסמינים הקליניים, על מנת לזהות פתולוגיה תפקודית ואורגנית של דרכי המרה ולתקן את ההפרות שזוהו. כדי לשפר את דיוק האבחון, השתמשו ב-EUS וב-ECDZ באופן נרחב יותר;

חולים עם כולסטרול cholecystolithiasis מוצגים כקורסים של טיפול בתרופות UDCA במינון סטנדרטי של 10-15 מ"ג/ק"ג ממשקל גוף למשך חודש לפני הניתוח וחודש לאחר הניתוח, ולאחר מכן, בהתאם לדרגת אי ספיקת המרה שזוהתה. ;

בנוכחות היפרכולסטרולמיה, כמו גם בשילוב של cholecystolithiasis עם כולסטרוזיס של כיס המרה, חודש לפני הניתוח וחודש לאחר הניתוח, יש לציין קורסי טיפול עם UDCA במינון של 15 מ"ג/ק"ג משקל גוף;

למניעת choledocholithiasis חוזרת עם תפקוד לקוי של הסוגר של Oddi (היפרטוניות), השימוש בתרופות נוגדות עווית מיוטרופיות (mebeverine hydrochloride במינון סטנדרטי) מצוין למשך 1-2 חודשים;

שיקום מוקדם של חולים לאחר כריתת כיס המרה בסנטוריום גסטרואנטרולוגי מיוחד;

תצפית מרפאה על חולים לאחר כריתת כיס המרה למשך שנה.

4.3. שיקום

עמידה בתזונה ובתזונה בהגבלה של מזון שומני, חריף ומטוגן;

השימוש במים מינרליים עם מליחות נמוכה ודומיננטיות של אניונים פחמיקרבונטים.

4.4. טיפול ספא

הוצג לאחר טיפול ליתוליטי מוצלח בבתי הבראה בפרופיל מערכת העיכול כגון בורג'ומי, ארינו, מונינו, ז'לזנובודסק, קרינקה, טרוסקאבץ. עם cholecystolithiasis אסימפטומטי, השימוש של גורמי אתר בריאותצריך להיות זהיר, עם מהלך חוזר לעתים קרובות של דלקת כיס המרה הכרונית כרונית היא התווית.

4.5. דרישות תוצאות הטיפול

הפוגה קלינית של המחלה ונורמליזציה של פרמטרים מעבדתיים:

היעלמותם של כאב וסינון דיספפטי

או^ דרום;

^^ נורמליזציה של פרמטרים ביוכימיים

הגדרה 1 של טקטיקות לניהול נוסף של כאב

רגל (טיפול ליתוליטי, כירורגי

¡! יַחַס).

- " 5. מניעת CHOLELITIASIS

£ ё בוצע בשלב I של cholelithiasis. יַחַס

£ r ניתן בהתאם לנוכחות או היעדרות

¡3 § הפרעות בתפקוד המרה. בהיעדר מרה

| הפרעות בתפקוד - UDCA במינון יומי של 10 מ"ג/ק"ג

גוּף; בנוכחות הפרעה בתפקוד המרה - UDCA במינון יומי של 10 מ"ג/ק"ג משקל גוף, 2-מרקפטו-בנזימידאזול 10 מ"ג 3 פעמים ביום, מבוורין 200 מ"ג 2 פעמים ביום או הימקרום 400 מ"ג 3 פעמים ביום. בשני המקרים מתנהל מחזור שיעורים בבית הספר לבריאות למטופלים, המטופלים נרשמים במרפאה. כטיפול מונע למניעת היווצרות אבני מרה, רצוי לחזור על קורסי הטיפול על פי הסכמות הנבחרות לפחות פעם בשנה. הקורס המומלץ הוא 30 יום. סוגיית הארכת הטיפול בכל מקרה ומקרה מוכרעת לגופו, תוך התחשבות בתוצאות של מחקרים קליניים ומעבדתיים-אינסטרומנטליים.

כאשר מזוהה בוצת מרה, אלגוריתם הפעולות הוא כדלקמן:

1. cholecystography דינמי קולי לקביעת נוכחות של הפרעות בתפקוד המרה (טון של כיס המרה והסוגר של Oddi);

2. טיפול לפי התוכניות שפותחו (ראה סעיפים 4.1.1. ו-5 "מניעת היווצרות אבני מרה");

3. חינוך בבית הספר לבריאות;

4. רישום מרפא.

רשימת קיצורים

obd - גדול פטמת התריסריון

BS - בוצת מרה

cholelithiasis - cholelithiasis

MPD - צינור הלבלב הראשי

תריסריון - תריסריון

KO - מקדם ריקון

CT - טומוגרפיה ממוחשבת

KOH - מקדם הנחתה Hounsfield

MRI - הדמיית תהודה מגנטית

MRCP - תהודה מגנטית cholangiopan-

קריאטוגרפיה

MSCT - multi-slice computed tomography

CBD - צינור מרה משותף PZh - אולטרסאונד לבלב - אולטרסאונד טרנס בטן

EGDS - esophagogastroduodenoscopy

EPST - פפילוספינקטרוטומיה אנדוסקופית

ERCP - כולן רטרוגרדי אנדוסקופי-

ג'יופנקריאטוגרפיה

EUS - אנדוזונוגרפיה

ECHD - צליל תריסריון כרומטי מבוים

מומחים שאירחו

פרופ' S. A. Alekseenko (Chabarovsk), MD E. V. Bystrovskaya (מוסקווה), MD O. S. Vasnev (מוסקבה), פרופ. יא מ' וכרושב (איז'בסק), פרופ'. V. A. Galkin (מוסקבה), ד"ר פארם. נ. L. V. Gladskikh (מוסקבה), פרופ. I. N. Grigorieva (נובוסיבירסק), פרופ. V. B. Grinevich (סנט פטרבורג), פרופ. R. A. Ivanchenkova (מוסקווה), פרופ.

א.א.אילצ'נקו (מוסקבה), פרופ. ל.ב. לזבניק (מוסקבה), פרופ. I. D. Loranskaya (מוסקבה), פרופ', חבר מקביל. RAMS I. V. Maev (מוסקבה), פרופ. V. A. Maksimov (מוסקבה), פרופ. O. N. Minushkin (מוסקבה), Ph.D. יו. נ. אורלובה (מוסקווה), פרופ. A. I. Paltsev (נובוסיבירסק), פרופ. ר.ג. סייפוטדינוב (קאזאן), MD E. Ya Selezneva (מוסקבה), פרופ. ר.מ. פילימונוב (מוסקבה), פרופ.

B. V. Tsukanov (Krasnoyarsk), פרופ. V. V. Chernin (Tver), פרופ. א.ל. צ'רנישב (מוסקבה), פרופ. L. A. Kharitonova (מוסקבה), פרופ. S. G. Shapovalyants (מוסקווה), פרופ. E. P. Yakovenko (מוסקבה).

מאות ספקים מביאים תרופות נגד צהבת C מהודו לרוסיה, אבל רק M-PHARMA יעזור לך לקנות סופוסבוביר ודקלטסוויר, בעוד שיועצים מקצועיים יענו על כל שאלה שלך במהלך הטיפול.

K80 מחלת אבני מרה.

מידע על גילוי אבני מרה נמצא במקורות עתיקים. אבני מרה שימשו כקישוטים פולחניים ובטקסי פולחן. תיאורים של סימני cholelithiasis ניתנים ביצירותיהם של היפוקרטס, אביסנה, סלסוס. יש עדויות לכך שהמייסדים מדע רפואיגאלן העתיקה, וסליוס גילה אבני מרה במהלך נתיחת גופות.

הרופא הצרפתי ז'אן פרנל (J. Fernel) במאה ה-14 תיאר את התמונה הקלינית של מחלת אבני מרה, וגם ביסס את הקשר שלה עם צהבת.
האנטומאי הגרמני א' ווטר תיאר את המורפולוגיה של אבני מרה במאה ה-18 והצביע על כך שהגורם להיווצרותן הוא התעבות המרה. המחקר הכימי של אבני מרה נערך לראשונה על ידי ד' גאלאטי באמצע המאה ה-18.
המידע על מחלת אבני מרה שהצטבר באותה תקופה סוכם על ידי האנטומיסט והפיזיולוגי הגרמני א. האלר בעבודות "Opuscula pathologica" ו-"Elementa physiologiae corporis humani" באמצע המאה ה-8.
א' גלר חילק את כל אבני המרה לשתי מחלקות: 1) ביצית גדולה, לרוב בודדת, המורכבת מ"חומר צהוב חסר טעם שנמס ונשרף בחימום", ו-2) קטנות יותר, כהות ורב-גוניות, שנמצאות לא רק ב. שלפוחית ​​השתן, אלא גם בדרכי המרה. לפיכך, הסיווג המודרני של אבני מרה עם חלוקתן לאלו של כולסטרול ופיגמנט הוכח למעשה לפני זמן רב.
ה-F. P. de la Salle בן זמננו של האלר (F. P. da la Salle) בודד מאבני מרה חומר "כמו שעווה שומן", המיוצג על ידי לוחות כסופים דקים. בסוף המאה ה-18 ותחילת המאה ה-19, הכולסטרול היה מבודד צורה טהורה A. de Fourcroy (A. de Fourcroy), וממרה - מאת הכימאי הגרמני L. Gmelin (L. Gmelin) והכימאי הצרפתי M. Chevreul (M. Chevreul); האחרון קרא לזה כולסטרול (מהיוונית chole - מרה, סטריאו - נפח).

באמצע המאה ה-19 הופיעו התיאוריות הראשונות על מקורן של אבני מרה, ביניהן בלטו שני כיוונים עיקריים:
1) הסיבה העיקרית להיווצרות אבנים היא מצב מופרע של הכבד, המייצר מרה שעברה שינוי פתולוגי,
2) סיבת שורש - שינויים פתולוגיים (דלקת, קיפאון) בכיס המרה.
מייסד הכיוון הראשון - רופא אנגליג' תודיכום. חסיד השני היה S. P. Botkin, שהצביע על חשיבותם של שינויים דלקתיים בהתפתחות כוללית ותאר בפירוט את תסמיני המחלה ואת הגישות הטיפוליות.
אחד המודלים הניסיוניים הראשונים של דלקת כיס המרה המחושבת נוצר על ידי P. S. Ikonnikov בשנת 1915.

בסוף המאה ה-19 נעשו הניסיונות הראשונים לטיפול כירורגי במחלת אבני מרה: בשנת 1882 ביצע קרל לנגנבך (C. Langenbuch) את כריתת כיס המרה הראשונה בעולם, וברוסיה בוצע ניתוח זה לראשונה בשנת 1889 על ידי יו. פ.קוסינסקי.
תרומה גדולה לפיתוח ניתוח של דרכי המרה נעשתה על ידי S. P. Fedorov, I. I. Grekov, A. V. Martynov.
בשנת 1947 מתאר את "תסמונת כריתת כיס המרה" אשר מרמזת על הימשכות התסמינים או הופעתם לאחר הסרת כיס המרה. יש לציין את ההטרוגניות הקלינית המשמעותית של מושג זה, והמחקר בכיוון זה נמשך עד היום.

בסוף המאה ה-20, שיטות פחות פולשניות החליפו את כריתת כיס המרה המסורתית - כריתת כיס מרה לפרוסקופית (שבוצעה לראשונה בגרמניה על ידי E. Muguet ב-1985, וכריתת כיס המרה ממיני-גישה, או "מיניכולציסטקטומיה" (M. I. Prudkov, 19 P.86 Vetskov et al. ., 2005. נכון לעכשיו, טכנולוגיה בעזרת רובוט לכריתת כיס מרה לפרוסקופית מוצגת באופן פעיל.
בסוף XX - תחילת XXI התגלו גילויים חשובים בתחום חקר הנטייה הגנטית לכוללית. נצבר ניסיון בשימוש מוצלח בחומצה ursodeoxycholic בהמסה של אבני מרה. IN השנים האחרונותבעיית הכוללית מושכת תשומת לב מוגברת עקב "מגיפת עודף המשקל" והשכיחות הגוברת של אבנים בילדים ובני נוער.

מקור: diseases.medelement.com

לציטוט: Selezneva E.Ya., Bystrovskaya E.V., Orlova Yu.N., Koricheva E.S., Mechetina T.A. אלגוריתם לאבחון וטיפול במחלת אבני מרה // RMJ. 2015. מס' 13. ש' 730

Cholelithiasis (GSD) היא מחלה רב-פקטוריאלית ורב-שלבית של מערכת הכבד והרב, המאופיינת בתמונה קלינית ספציפית, חילוף חומרים לקוי של כולסטרול (CS) ו/או בילירובין עם היווצרות אבני מרה בכיס המרה (GB) ו/או דרכי המרה.

GSD משפיע על 10 עד 20% מהאוכלוסייה הבוגרת. אצל נשים, המחלה שכיחה יותר. ל-2/3 מהחולים יש אבני כולסטרול.

שלבים קליניים:

I - ראשוני (פרסטון);

II - היווצרות אבני מרה;

III - דלקת כיס כיס כרונית כרונית;

IV - סיבוכים.

1. אטיולוגיה

ברוב החולים, כוללית מתפתחת כתוצאה מהשפעה מורכבת של גורמי סיכון רבים, כולל:

1. דיאטה: מזון עם עודף פחמימות ושומנים מן החי, דל בסיבים וחלבונים צמחיים; דיאטות דלות קלוריות עם ירידה מהירה במשקל הגוף; הפרה של הדיאטה (אכילה בלילה).

2. חוקתי: תורשה, סוג חוקה היפרסטני.

3. רפואי: סוכרת, דיסליפופרוטינמיה, מחלות כבד, מעיים, לבלב, דיסמוטיליות במעיים, זיהומים בדרכי המרה, אנמיה המוליטית, תזונה פרנטרלית ארוכת טווח, פגיעה בחוט השדרה.

4. פרמקולוגי: אמצעי מניעה, פיברטים, משתנים, אוקטריאוטיד, צפטריאקסון.

5. סוציו היגייני: שימוש לרעה באלכוהול, עישון, חוסר פעילות גופנית.

6. פסיכולוגי: מצבי לחץ תכופים, קונפליקטים במשפחה ו/או בעבודה.

7. הריון, מין נשי, עודף משקל.

2. פתוגנזה

נוכחות בו-זמנית של 3 תהליכים פתולוגיים עיקריים - רוויה-על של מרה עם כולסטרול, הפרה של האיזון הדינמי בין גורמים אנטי-גרעיניים ו-pronucleating וירידה בתפקוד ההתכווצות של כיס המרה (SFZhP).

חוליה חשובה ביצירת cholelithiasis הוא אי ספיקת מרה כרונית, הנגרמת על ידי מחסור בחומצות מרה. גורמים מחמירים הם: הפרה של מחזור הדם האנטו-הפטי של חומצות מרה, תפקוד פסיכווגטטיבי וחוסר ויסות וזיהום נוירו-הומורלי.

3. אבחון

האבחנה של cholelithiasis מתבצעת על בסיס התמונה הקלינית, נתונים משיטות מחקר מעבדתיות ושיטות מחקר אינסטרומנטליות (שיטת סקר - אולטרסאונד טרנסבטני) (סכמה 1).

תסמינים קליניים

תמונה קלינית בשלב BS

בוצה מרה (BS). מונח זה מתייחס לכל הטרוגניות של מרה שזוהתה בבדיקה אקוגרפית. המחלה בשלב זה עשויה להיות א-סימפטומטית, מלווה בהפרעות דיספפטיות או כאב הממוקם בהיפוכונדריום הימני (תסמונת "היפוכונדריום הימני").

תמונה קלינית בשלב של cholelithiasis

1. lithiasis אסימפטומטי (מהלך סמוי של cholelithiasis).

זה מופיע ב-60-80% מהחולים עם אבנים בכיס המרה וב-10-20% עם אבנים בדרכי המרה. אבני מרה הן ממצא מקרי במהלך בדיקה לאיתור מחלות אחרות. תקופת נשיאת האבנים הסמויה נמשכת בממוצע 10-15 שנים.

2. צורה כואבת עם קוליק מרה טיפוסי. באוכלוסייה הכללית של חולים עם cholelithiasis מתרחשת ב 7-10% מהמקרים. זה מתבטא בהופעה פתאומית ובדרך כלל התקפי כאב חוזרים של קוליק כבד (מרה). התקף מעורר בדרך כלל טעות בתזונה או פעילות גופנית, לפעמים הוא מתפתח ללא סיבה נראית לעין. מנגנון התרחשות של קוליק כבד קשור לרוב להפרה של יציאת המרה מכיס המרה (עווית של הצינור הציסטי, חסימתו עם אבן, ריר) או הפרה של פריקת המרה דרך צינור המרה המשותף ( עווית של הסוגר של אודי, חסימתו באבן, מעבר של אבן דרך צינור המרה המשותף). על פי בתי חולים כירורגיים, צורה זו נחשבת לביטוי השכיח ביותר של cholelithiasis.

3. צורה דיספפטית. תדירות הגילוי של צורה זו של cholelithiasis משתנה מאוד (30-80%), ההסתברות לגילוי שלה תלויה באיזו קפדנית נאספת האנמנזה. צורה זו מאופיינת במה שמכונה "תסמונת ההיפוכונדריום הימני" בצורה של תחושת כבדות, אי נוחות בהיפוכונדריום הימני, קשורה או לא קשורה לארוחות. 1/3 מהמטופלים מתלוננים על מרירות בפה.

4. במסווה של מחלות אחרות.

צורת אנגינה פקטוריס. תוארה לראשונה כתסמונת כולציסטוקרדיאלית בשנת 1875 על ידי S.P. בוטקין. עם צורה זו של כאב המתרחש עם קוליק כבד, הם מתפשטים לאזור הלב, ומעוררים התקף של אנגינה פקטוריס. בדרך כלל, לאחר כריתת כיס המרה, התקפי אנגינה נעלמים.

שלישיית הקדוש. השילוב של cholelithiasis עם בקע סרעפתי ודיברטיקולוזיס של המעי הגס, המתואר על ידי Ch.E.M. הקדוש בשנת 1948. הקשר הפתוגני של מרכיבי השלשה אינו ברור, אולי מדובר בפגם גנטי.

סיבוכים של cholecystolithiasis

דלקת כיס מרה חריפה חריפה. בקרב חולים עם דלקת כיס מרה חריפה, 90% הם חולים עם cholelithiasis. נפוץ יותר אצל קשישים. בדלקת כיס מרה חריפה מתרחשים שינויים פתולוגיים בדופן כיס המרה (טרשת, הפרעות במחזור הדם וכו'). לתרום להתפתחות שלה נזק מכני לקרום הרירי עם calculi, הפרה של יציאת המרה עקב חסימה חלקית או מלאה של הצינור הסיסטיק. זיהום (Escherichia או Pseudomonas aeruginosa, enterococci וכו') מצטרף בפעם השנייה. אולטרסאונד מגלה מבנה תלת-שכבתי של דופן כיס המרה.

דלקת בכיס המרה הכרונית היא הסיבוך השכיח ביותר של cholelithiasis. זה מתרחש לעתים קרובות יותר בצורה של צורה דיספפטית, קוליק מרה מתפתח לעתים רחוקות. אולטרסאונד גילה עיבוי לא אחיד של דופן כיס המרה.

כיס מרה מוגבל הוא אחד הסיבוכים השכיחים ביותר של cholecystolithiasis. הסיבה העיקרית לכיבוי של כיס המרה היא הידוק של אבנית לתוך הצוואר שלו, לעתים רחוקות יותר קריש מרה שפכטל (GB). גורם תורם הוא דלקת בכיס המרה בצוואר הרחם.

טפטוף של כיס המרה מתפתח כתוצאה מחסימה של צינור המרה על ידי אבנית פגועה או קריש כיס המרה, המלווה בהצטברות של תוכן שקוף (תפליט סרוזי) עם תערובת של ריר בשלפוחית ​​השתן. במקביל, כיס המרה גדל בנפח, והדופן שלו נהיית דקה יותר. במישוש - כיס מרה מוגדל, אלסטי, ללא כאבים (תסמין Courvoisier). מאובחנת באולטרסאונד, לפעמים בתוספת טומוגרפיה ממוחשבת(CT).

אמפיאמה של כיס המרה מתפתחת על רקע של כיס מרה נכה כתוצאה מזיהום. ניתן להחליק ביטויים קליניים בחלק מהמקרים, במיוחד בקשישים, אך עשויים להתאים גם למורסה תוך בטנית.

פלגמון של דופן כיס המרה הוא תוצאה של דלקת כיס מרה חריפה. לעתים קרובות מלווה בהיווצרות של פיסטולות שונות. האבחון מבוסס על נתונים ממחקרים קליניים, מעבדתיים ואינסטרומנטליים (אולטרסאונד, CT).

ניקוב כיס המרה מתרחש עקב נמק טרנס-מורלי של דופן כיס המרה כתוצאה מפצע לחץ של אבנית גדולה ומלווה ביצירת פיסטולות.

פיסטולות מרה נוצרות במהלך נמק של דופן כיס המרה ומחולקות ל:

א) biliodigestive (cholecystoduodenal, cholecystogastric, choledochoduodenal, וכו ');

ב) מרה (cholecystocholedochial, cholecystohepatic).

עם זיהום של פיסטולות ביולוגיות, מתפתחת cholangitis.

דלקת הלבלב המרה מתרחשת כתוצאה מהפרה של יציאת המרה והפרשת הלבלב שהתרחשה במהלך פריקת אבן או BS מכיס המרה או צינור המרה המשותף.

תסמונת מיריצי מתפתחת עקב הידוק של אבנית לצוואר כיס המרה והתרחשות של תהליך דלקתי, שעלול לגרום לדחיסה של צינור המרה המשותף, ולאחריו התפתחות של צהבת חסימתית.

חסימת מעיים עקב אבנים בכיס המרה נדירה מאוד (1% מכלל המקרים של ניקוב GB וחסימת מעיים). הוא מתפתח כתוצאה מפצע במיטה ובעקבותיו ניקוב של דופן כיס המרה עם אבנית גדולה וכניסתו למעי הדק. חסימת אבנים מתרחשת בחלק הצר ביותר של המעי הדק, בדרך כלל 30-50 ס"מ קרוב לשסתום האילאוקאלי.

סרטן HP. ב-90% מהמקרים זה מלווה ב- cholecystolithiasis. סיכון גבוה במיוחד לממאירות מתרחש עם ליתולוגיה ארוכת טווח (יותר מ-10 שנים).

Choledocholithiasis

השכיחות של כולידוליתיאזיס בכוללית היא 15%, בגיל מבוגר וסנילי - 30-35%. באופן עקרוני, הקצאה של 2 סוגים של כולידוקוליתאזיס: שיורית וחוזרת. Calculi נחשבים חוזרים, שהיווצרותם נובעת מהיצרות, היצרות של הפפילה התריסריון הראשי (MDP) ונוכחות של גופים זרים (חומר תפר) בצינור המרה המשותף.

מבחינה קלינית, choledocholithiasis יכולה להיות אסימפטומטית או להיות עם תסמינים חמורים (צהבת, חום, כאב).

אולטרסאונד טרנס-בטני יכול לזהות אבנים בצינוריות ב-40% עד 70% מהמקרים. זאת בשל העובדה שאצל חלק מהחולים לא ניתן לדמיין את צינור המרה המשותף לכל אורכו עקב גזים, הידבקויות לאחר התערבויות כירורגיות באיברי הבטן או שומן תת עורי בולט של דופן הבטן הקדמית. במצבים אלה, אולטרסאונד משלים על ידי אנדוסקופית רטרוגרדית cholangiopancreaticography (ERCP). יש לקחת בחשבון התוויות נגד למחקר, אפשרות לסיבוכים, כמו גם שכיחות נמוכה של אבנים בקוטר של פחות מ-5 מ"מ ב-choledoch.

יש להתייחס ל"תקן הזהב" לאבחון של כולודוקוליטיאזיס אנדוסקופית (EUS), שרגישותה היא 96-99%, והספציפיות היא 81-90%.

בדיקת דם ביוכימית מוצגת עם מחקר הפעילות של אלנין אמינוטרנספראז (ALT), אספרטאט אמינוטרנספראז (AST), פוספטאז אלקליין (AP), γ-glutamyl transpeptidase (GGTP).

בדיקה אובייקטיבית (פיזית).

בעל ערך אבחוני משוער. עם cholelithiasis מסובכת על ידי cholecystitis חריפה, ניתן לזהות תסמינים חיוביים: Ortner (הופעת כאב בעת הקשה לאורך קשת החוף הימנית), Zakharyin (נוכחות של כאב במישוש או הקשה לאורך דופן הבטן באזור כיס המרה), וסילנקו (הופעת כאב בשיא ההשראה בזמן הקשה לאורך דופן הבטן הקדמית בהקרנה של כיס המרה), מרפי (הופעה בשיא ההשראה של כאב במישוש בנקודת כיס המרה), ג'ורג'יבסקי - מוסי או ימין סימפטום phrenicus צדדי (נוכחות של כאב בעת לחיצה בין הרגליים של שריר הסטרנוקלידומסטואיד הימני). סימפטום Courvoisier - המישוש נקבע על ידי צינור מרה מוגדל, מתוח וכואב, המעיד על חסימה של צינור המרה המשותף עקב כולידוקוליתאזיס, גידול בלבלב, מחלת ריאות חסימתית או סיבות אחרות, המלווה לרוב בצהבת, גירוד בעור.

לקביעת נקודות מקנזי, ברגמן, ג'ונוש ולפינסקי חשיבות קלינית, המאפשרת אבחנה מבדלת עם פתולוגיה של הלבלב.

שיטות מחקר במעבדה

חובה. בדיקת דם קלינית, בדיקת שתן כללית, דיאסטזיס בשתן, בדיקת דם ביוכימית (סה"כ בילירובין ושברים, חלבון כולל, גלוקוז, עמילאז, כולסטרול כולל, ALT, AST, פוספטאז אלקליין, GGTP), סוג דם, גורם Rh. בדיקת דם ל-RW, HIV, סמנים ויראליים (HBsAg; anti-HCV). ספקטרום שומנים בדם עם קביעת מקדם האטרוגניות (כולסטרול ליפופרוטאין צפיפות גבוהה, כולסטרול ליפופרוטאין בצפיפות נמוכה, טריגליצרידים, פוספוליפידים), מחקר ביוכימי של מרה המתקבלת על ידי צלילות תריסריון (כולסטרול, חומצות מרה, פוספוליפידים עם חישוב של מקדם כולסטרול כולסטרול ומקדם פוספוליפיד-כולסטרול).

ב cholelithiasis לא מסובך, פרמטרי מעבדה, ככלל, אינם משתנים. לאחר התקף של קוליק מרה ב-30-40% מהמקרים, יש עלייה בפעילות הטרנסאמינאז בסרום, ב-20-25% - רמת הפוספטאז הבסיסי, GGTP, ב-20-45% - רמת הבילירובין. בדרך כלל לאחר שבוע. לאחר התקף, האינדיקטורים חוזרים לקדמותם. אם המחלה מסובכת על ידי cholecystitis חריפה, אז לוקוציטוזיס ועלייה ב-ESR מצוינים.

נוֹסָף. מחקר מורפומטרי של מרה (קריסטלוגרפיה) על ידי מיקרוסקופיה מקטבת לקביעת תכונות מבנה המרה. שינויים בתמונה המורפולוגית של המרה מתחילים כבר בשלב מוקדם של cholelithiasis, המבנה האופטי של הגבישים משתנה בהתאם למשך המחלה.

שיטות מחקר אינסטרומנטליות

בדיקת אולטרסאונד טרנס בטן היא שיטת האבחון העיקרית. ברוב המקרים, הוא מספק הדמיה באיכות גבוהה של כל חלקי כיס המרה ודרכי המרה. מאפשר לך ללמוד את מיקום, צורת כיס המרה, עובי ומבנה הדופן שלו, אופי התוכן התוך-לומינלי, כמו גם תזוזה כאשר תנוחת המטופל משתנה ונוכחות כאב מקומי במהלך מישוש אינסטרומנטלי במהלך אולטרסאונד טרנס-בטני (חיובי סימפטום סונוגרפי של מרפי). ברוב המקרים זמינים לבדיקה מקטעים שונים של צינור המרה המשותף המאפשר קבלת מידע על רוחבו, מצב הדופן, הימצאות אבנית, רירית קיבה ופתולוגיות נוספות. רגישות השיטה היא 37-94%, והספציפיות היא 48-100%.

בדרך כלל, לכיס המרה קווי מתאר חלקים וברורים, התוכן שלו הד-הומוגני. מתי ניתן לזהות BS: משקעים מרחפים בצורה של חלקיקים קטנים; ריבוד של מרה עם היווצרות של רמה אופקית "נוזל - נוזל"; היווצרות קרישי מרה אקוגניים, עקורים או מקובעים לדופן כיס המרה; עלייה כוללת באקוגניות של מרה (המתקרבת לאקוגניות של פרנכימה הכבד) (ZZh). יש לקחת בחשבון ש-GB מסבך את האבחנה המדויקת, מכיוון שהיא או מסווה את נוכחותן של אבני מרה קטנות ואפילו בינוניות, או "מדביקה" את האבנים, מה שמקשה על חזותן. מומלץ להקצות את הצורות הבאות של BS:

• microlithiasis (השעיה של חלקיקים היפר-אקויים: מנוקד, יחיד או מרובים, עקורים, לא נותן צל אקוסטי);
• ZZh (מרה הד הטרוגנית עם נוכחות של אזורים המתקרבים לאקוגניות של פרנכימה הכבד, עקורה או מקובעת לדופן כיס המרה);
• שילוב של ZZh עם מיקרוליטים; במקביל, מיקרוליטים יכולים להיות בו זמנית הן בהרכב של קריש GB והן בחלל של GB.

EUS. מאפשר לך להעריך בצורה איכותית יותר את דרכי המרה החוץ-כבדיות ברחבי אזור ה-OBD, כדי להבהיר את אופי השינויים הפתולוגיים בדופן כיס המרה. הכנסת EUS לפרקטיקה הקלינית של חשד לכולידוקוליטה יכולה להפחית משמעותית את מספר ה-ERCPs האבחנתי. בחולים עם דלקת לבלב חריפה של אטיולוגיה לא ידועה, EUS מאפשר לזהות או לא לכלול את האטיולוגיה המרה של דלקת הלבלב (choledocholithiasis, פתולוגיה של BDS), ניאופלזיות המייצרות mucin intraductal, גידולים, תצורות ציסטיות, לקבוע את מיקומן הטופוגרפי, ובמידת הצורך לבצע ניקור מחט עדינה של ההיווצרות הפתולוגית.

ERCP. זה מיועד לזיהוי של choledocholithiasis, היצרות, היצרות, ציסטות, פוליפים, diverticula ופתולוגיות אחרות של צינור המרה המשותף, כמו גם צינור הלבלב הראשי (MPD). רגישות השיטה באיתור כולידוקוליתיאסיס היא 70-80%, הספציפיות היא 80-100%. עקב סיבוכים תכופים (סכנה לפתח דלקת לבלב הקשורה ל-ERCP), יש להשתמש ב-ERCP למטרות אבחון עבור אינדיקציות מחמירות יותר. למטרות אלו, רצוי להשתמש בשיטות מחקר לא פולשניות בתדירות גבוהה יותר (EUS, magnetic resonance cholangiopancreatography (MRCP)).

Esophagogastroduodenoscopy. מאפשר לזהות מחלות של הקיבה והתריסריון, המהוות גורם אפשרי לפתולוגיה של דרכי המרה או תסמונת כאבי בטן, כדי לאבחן את הפתולוגיה של OBD.

כדי לקבוע את פונקציית הפינוי המוטורי של כיס המרה ואת הטון של מנגנון הסוגר של דרכי המרה, מוצגים הבאים:

1. כיס מרה דינמי על-קולי לפי השיטה המקובלת, המורכבת במדידת נפח כיס המרה לפני ואחרי ארוחת בוקר כולרתית במרווח של 10 דקות למשך 1.5 שעות.

2. הפאטוביליוסקינטוגרפיה דינמית עם הערכת תפקוד הפרשת המרה של הכבד עד לזמן הצטברות מירבית של הרדיו-פרמצבטיקה בכבד (Tmax של הכבד), לפי זמן מחצית החיים של הרדיו-פרמצבטי מהכבד (T½ של הכבד) , תפקוד השקיעה של כיס המרה עד להצטברות מירבית של הרדיו-פרמצבטיקה בכיס המרה (Tmax של הכבד), תפקודי פינוי מוטורי של כיס המרה לפי זמן מחצית החיים של הרדיו-פרמצבטי מכיס המרה (T½ של כיס המרה ) והזמן הסמוי של ארוחת הבוקר הכולרטית.

רדיוגרפיה רגילה של חלל הבטן מאפשרת לך לקבוע את הרדיופוזיטיביות / השליליות של אבנים שזוהו באולטרסאונד בכיס המרה או בדרכי המרה.

CT Multislice של חלל הבטן עם ניגודיות תוך ורידי היא אחת משיטות ההדמיה המדויקות ביותר (רגישות - 56-90%, ספציפיות - 85-90%), בעלת יתרון על פני CT. מצוין כדי להבהיר את אופי הנגע של דופן כיס המרה והקשר שלו עם האיברים הסובבים על מנת למנוע את תהליך הגידול.

הדמיית תהודה מגנטית ו-MRCP מאפשרים לך לקבל תמונה ישירה של מערכת המרה, צינורות הלבלב, ביצוע אנגיוגרפיה ללא ניגודיות ו-cholecystocholangiography. מסומן בנוכחות מספר רב של אבניות של מערכת הצינורות, ללא קשר למיקומן, עם חשד לגידולים תוך צינוריים. MRCP מגלה היצרות לא סדירה של MPG (עם חשד לדלקת לבלב אוטואימונית), היצרות בצינור המרה המשותף ובצינורות התוך-כבדים.

צלילי תריסריון, בפרט, צלילים כרומטיים תריסריון מבוימים (ECHD) עם רישום גרפי של הפרשת מרה, חישוב קצב זרימת המרה השעתית מגורה ולימוד קצב הזרימה השעתי של המרה הכבדית ומרכיביה. זה מאפשר, במסגרת מחקר אחד, לאבחן הפרות של תהליכי היווצרות מרה, הפרשת מרה, תנועתיות של דרכי המרה, וגם לקבוע את סוגי הפרשת הכול של המרה הכבדית. מחקר ביוכימי של מרה מאפשר לך לקבוע את ההרכב האיכותי שלה, כדי לאבחן את מידת אי ספיקת המרה הכרונית. המחקר יכול גם לאמת מרה ליתוגנית ולחפץ את תהליכי הדלקת והריפוי.

קביעת המצב הפסיכו-וגטטיבי של חולים:

א) חקר מערכת העצבים האוטונומית (טונוס וגטטיבי, תגובתיות אוטונומית ותמיכה אוטונומית בפעילות);

ב) לימוד מצב פסיכולוגי (חרדה תגובתית, חרדה אישית ודיכאון).

4. טיפול

טיפול שמרני

יש להבדיל את הטקטיקות של ניהול חולים עם כולליתיאסיס בהתאם לשלב המחלה (שימה 1).

טקטיקות של ניהול חולים בשלב BS

1. מטופלים עם BS שאובחן לאחרונה בצורה של חלקיקים היפר-אקויים מרחפים, בהיעדר תסמינים קליניים, זקוקים לטיפול דיאטטי (תזונה חלקית והגבלת השימוש בפחמימות קלות לעיכול ומוצרים המכילים כולסטרול) והתבוננות דינמית עם אולטרסאונד חוזר לאחר 3 חודשים. תוך שמירה על BS, יש צורך להוסיף טיפול תרופתי לטיפול בדיאטה.

2. חולים עם BS בצורה של מרה אקו-אינהומוגנית עם נוכחות של קרישים ו-BJ, ללא קשר לתסמינים קליניים, יש צורך בטיפול שמרני.

3. התרופה הבסיסית לכל צורות BS היא חומצה ursodeoxycholic (UDCA), הנרשמת במינון של 10-15 מ"ג/ק"ג משקל גוף פעם בלילה למשך 1-3 חודשים. עם אולטרסאונד מעקב חודשי. בממוצע, משך הטיפול הכולל אינו עולה על 3 חודשים. במקרה של BS המופיע על רקע של תת לחץ דם בכיס המרה ו/או היפרטוניות של הסוגר של Oddi, רצוי להוסיף Mebeverine hydrochloride (Duspatalin®) 200 מ"ג 2 פעמים ביום ל-UDCA. הקורס המומלץ של נטילת Duspatalin® הוא לפחות 30 יום. במקרה של הפרעת איזון פסיכו-רגשי ו/או וגטטיבי - 2-mercaptobenzimidazole במינון של 10 מ"ג 3 פעמים ביום עד להיעלמות מוחלטת של הבוצה.

4. קומפלקס הטיפול השמרני מראה הכללת תכשירי איברים - enterosan והפטוסן, שכן יש להם אפקט היפוליפידמי, המשפיע על סינתזה של כולסטרול בהפטוציט ועל ספיגתו במעי. בשילוב עם תכשירי UDCA, המנרמלים את היציבות הקולואידלית של המרה ומפחיתים את הובלת הכולסטרול אל דופן כיס המרה, יש להם השפעה מתקנת על קטבוליזם של כולסטרול ברמות שונות.

טקטיקות של ניהול חולים בשלב של cholecystolithiasis

בהקשר עם ההחדרה הנרחבת של כריתת כיס מרה לפרוסקופית לפרקטיקה הקלינית, שיטות טיפול שמרניות בכוללית נמוגו ברקע, אך לא איבדו מחשיבותן.

טיפול ליתוליטי דרך הפה

מתוך האוכלוסייה הכללית של חולים עם כוללית, 20-30% יכולים לעבור טיפול ליתוליטי. לטיפול ליתוליטי פומי משתמשים בתכשירים של חומצת מרה. ההשפעה הליתוליטית שלהם נחקרת היטב. חומצה Chenodeoxycholic (CDCA) מחליפה את המחסור בחומצות מרה במרה, מעכבת את סינתזה של כולסטרול בכבד, יוצרת מיצלות עם כולסטרול ובסופו של דבר, מפחיתה את התכונות הליטוגניות של המרה. UDCA מפחית את הרוויה של כולסטרול מרה על ידי עיכוב ספיגתו במעי, דיכוי סינתזה בכבד והפחתת הפרשה למרה. בנוסף, UDCA מאט את שקיעת הכולסטרול (מגדיל את זמן הגרעין) ומקדם יצירת גבישים נוזליים.

1. אינדיקציות לטיפול ליתוליטי

1. קליני:

• היעדר קוליק מרה או התקפים נדירים;
• אין הפרה של הפטנציה של דרכי המרה החוץ-כבדיות;
• אם המטופל אינו מסכים לכריתת כיס המרה על מנת לייצב את תהליך היווצרות האבנים.

2. אולטרסאונד:

• גודלו של חשבון בודד אינו עולה על 1 ס"מ;
• מבנה אקוגני הומוגני נמוך של האבן;
• חשבון עגול או סגלגל;
• פני החשבון, קרובים לאחידים, או בצורת "תות"; calculi עם משטח מצולע אינם נכללים;
• צל אקוסטי חלש (שלא מורגש) מאחורי החשבון;
• קוטר הצל האקוסטי קטן מקוטר החשבון;
• נפילה איטית של האבנית עם שינוי בתנוחת הגוף;
• אבנים קטנות מרובות עם נפח כולל של פחות מ-1/4 מנפח כיס המרה על קיבה ריקה;
• מקדם הריקון (KO) של כיס המרה אינו פחות מ-30-50%.

המינון היומי של UDCA (10-15 מ"ג/ק"ג) נלקח פעם אחת בערב לפני השינה (בתקופת המנוחה התפקודית המרבית של כיס המרה). CDCA נקבע במינון יומי של 12-15 מ"ג/ק"ג. שילוב של HDCA ו-UDCA במינון 7-10 מ"ג/ק"ג ליום כל אחד מקובל.

2. התוויות נגד לטיפול ליתוליטי:

• אבני פיגמנט;
• אבני כולסטרול בעלות תכולה גבוהה של מלחי סידן (לפי CT, מקדם ההיחלשות בסולם Hounsfield (KOH)> 70 יחידות);
• אבנים בקוטר של יותר מ-10 מ"מ;
• אבנים ממלאות יותר מ-1/4 מנפח כיס המרה;
• SFBP מופחת (KO<30%);
• קוליק מרה תכוף בהיסטוריה (צריך להיחשב כהתווית נגד יחסית, מכיוון שאצל חלק מהחולים על רקע טיפול ליתוליטי, תדירות הקוליק המרה פוחתת, או שהם נעלמים כליל);
• השמנת יתר חמורה.

יעילותו של טיפול ליתוליטי תלויה בבחירה קפדנית של מטופלים, משך הטיפול ומשתנה במידה רבה: היא גבוהה יותר עם גילוי מוקדם של cholelithiasis ונמוכה משמעותית בחולים עם נשיאת אבנים לטווח ארוך עקב הסתיידות של אבנים. עם SFZhP משומר, יעילות הטיפול גבוהה יותר בהשוואה לזו עם SFZhP מופחת.

יעילות הטיפול מתבצעת במעקב אולטרסאונד, אותו יש לבצע כל 3 חודשים. חוסר דינמיקה חיובית לאחר 6 חודשים. הטיפול הוא הבסיס לביטולו ולהחלטה על טיפול כירורגי.

בטיפול ב-HDCA, כ-10% מהמטופלים חווים שלשול ועלייה ברמת פעילות האמינוטרנספראז, המחייבת ביטול או הפחתה של מינון התרופה, ולאחר מכן עלייתה לטיפול. בהקשר זה, טיפול ליתוליטי דורש ניטור ביוכימי של רמת פעילות האמינוטרנספראז כל 3 חודשים. בעת שימוש ב-UDCA תופעות לוואי נדירות מאוד (לא יותר מ-2-5%). במקרים עמידים לטיפול, המינון של UDCA גדל ל-15-20 מ"ג/ק"ג ליום.

הריון אינו התווית נגד למינוי UDCA.

לפני מתן מרשם לטיפול ליתוליטי, על הרופא ליידע את המטופל כי:

• הטיפול ארוך ויקר;
• על רקע הטיפול, קוליק מרה עלול להתרחש, כמו גם צורך בטיפול כירורגי;
• פירוק מוצלח אינו שולל הישנות של היווצרות אבנים.

lithotripsy של גלי הלם חוץ גופיים

ליתוטריפסיה של גלי הלם חוץ גופיים (ESWL) היא הרס של אבנים באמצעות גלי הלם המושרים על ידי גנרטור. על פי החוקרים, ל-20% מהחולים עם כוללית יש אינדיקציות ל-ESWL. השיטה משמשת כיום כשלב הכנה לטיפול ליתוליטי פומי שלאחר מכן. כתוצאה מריסוק אבנים, פני השטח הכוללים שלהם גדלים, מה שמפחית בחדות את מהלך הטיפול הליתוליטי.

1. אינדיקציות עבור ESWL:

• כיס מרה מתפקד (KO לאחר ארוחת בוקר choleretic לפחות 50%);
• דרכי מרה עבירות;
• לא נכללים אבנים רדיו-לוצנטיות או אבנית עם צל אקוסטי חלש, אבנית עם צל אקוסטי רב עוצמה, בצורת מניפה המתפצלת מפני השטח;
• הנפח הכולל של האבנים אינו עולה על 1/2 מנפח כיס המרה על קיבה ריקה;
• גודל האבנים אינו עולה על 3 ס"מ ולא פחות מ-1 ס"מ;
• היעדר תצורות חלל לאורך גל ההלם;
• אין קרישה.

2. התוויות נגד ל-ESWL:

• נוכחות של קרישה;
• טיפול מתמשך בנוגדי קרישה;
• נוכחות של היווצרות חלל לאורך גל ההלם.

עם בחירה נכונה של חולים ל-lithotripsy, פיצול אבן מושג ב-90-95% מהמקרים. Lithotripsy נחשב מוצלח אם ניתן להשיג הרס של calculi לקוטר של ≤5 מ"מ. במקרים מסוימים, BS מפריעה ל-ESWL באיכות גבוהה. במקרים כאלה, עדיף קורס מקדים של 3 חודשים של טיפול ליתוליטי ואחריו ESWL. כאשר lithotripsy של אבנים גדולות, כוח גבוה מספיק של גל ההלם נדרש. כדי למנוע סיבוכים לאחר ריסוק אבנים גדולות (חסימה של דרכי המרה על ידי שברים רבים, קוליק מרה, פעילות מוגברת של טרנסמינאזות, דלקת כיס מרה חריפה), רצוי להשמיד את הגדולות שבהן לכמה קטנות, ולאחר מכן לערוך קורס של 3 חודשים של טיפול ליתוליטי פומי וחזור על ESWL עם פיצול אבנים שנותרו לקוטר הנדרש. לאחר ESWL, תכשירי חומצת מרה ניתנים באותם מינונים כמו לטיפול ליתוליטי פומי.

3. סיבוכים של ESWL:

• קוליק מרה;
• דלקת כיס המרה החריפה;
• hypertransaminasemia;
• חסימה של דרכי מרה חוץ-כבדיות;
• מיקרו ומקרוהמטוריה.

פירוק מגע של אבני מרה

בליתוליזה במגע, חומר ממיס מוזרק ישירות לכיס המרה או לדרכי המרה תחת בקרת רנטגן או אולטרסאונד. בפרקטיקה הקלינית משתמשים במספר תרופות: מתיל שלישוני בוטיל-אתר (MTBE), איזופרופיל אצטט, אתיל פרופיונאט, אצטילציסטאין, מונואוקטנואין ועוד. אינדיקציות לשימוש בליתוליזה במגע הן אבני מרה שליליות (כולסטרול), הצפיפות. מתוכם אינו עולה על 100 יחידות. X. התוויות נגד יחסיות - חריגות בהתפתחות כיס המרה, המקשות על ביצוע ההליך, אבנים גדולות או אבנית, תופסות חלק ניכר מכיס המרה. התוויות נגד מוחלטות: נכה ZHP, הריון.

טקטיקות של ניהול חולים עם נשיאת אבנים אסימפטומטית

ההחלטה על טיפול כירורגי בחולים עם נשיאת אבן אסימפטומטית צריכה להיעשות בכל מקרה לגופו, תוך התחשבות באינדיקציות והתוויות נגד לשיטות הטיפול השמרניות לעיל.

יש לזכור כי דחיית הטיפול הצפוי בחולים עם נשיאת אבנים אסימפטומטית וכריתת כיס מרה מוקדמת יותר תורמים למניעת סיבוכים של cholelithiasis, לרבות סרטן כיס המרה.

טקטיקות של ניהול חולים בשלב של דלקת כיס המרה הכרונית

טיפול אנטיבקטריאלי

טיפול אנטיבקטריאלי נקבע להחמרה של דלקת כיס המרה הכרונית, המתאפיינת קלינית, ככלל, על ידי כאב מוגבר בהיפוכונדריום הימני, תדירות מוגברת של התקפי קוליק מרה, חום, לויקוציטוזיס, ESR מוגבר, ולפי אולטרסאונד - עיבוי, קיר תלת שכבתי של כיס המרה, טשטוש קווי המתאר שלו, עלייה בכמות הבוצה, במיוחד ZZh.

• פניצילינים חצי סינתטיים: אמוקסיצילין, אמוקסיצילין + חומצה קלבולנית דרך הפה 500 מ"ג 2 פעמים ביום, 7-10 ימים1.
• מקרולידים: קלריתרמיצין* 500 מ"ג פעמיים ביום דרך הפה, 7-10 ימים1.
• Cephalosporins: cefazolin, cefotaxime 1.0 גרם כל 12 שעות IM למשך 7 ימים1.
• פלואורוקווינולונים: ציפרלקס 250 מ"ג 4 פעמים ביום דרך הפה, 7 ימים; pefloxacin 400 מ"ג פעמיים ביום דרך הפה, 7 ימים1.
• Nitrofurans: furazolidone 50 מ"ג 4 פעמים ביום; ניטרוקסולין 50 מ"ג 4 פעמים ביום דרך הפה, 10 ימים2.

הקלה בתסמונת הכאב

• תמיסת דרוטברין 2% 2-4 מ"ל כמונותרפיה או בשילוב עם נוגדי עוויתות אחרים או
• metamizole sodium 5 מ"ל טפטוף IV, 3-5 ימים.

לאחר הקלה בכאב חריף, יש לציין מעבר לסוכנים מיוטרופיים סלקטיביים לתיקון הפרעות בתפקוד המרה של כיס המרה והסוגר (mebeverine hydrochloride וכו'). משך הטיפול הוא לפחות חודש.

תיקון הפרעות בתפקוד המרה

(סוגר היפרטוני של אודי)

על מנת לנרמל את הטון של הסוגר של אודי, עדיף לרשום נוגדי עוויתות מיוטרופיים סלקטיביים.

• Mebeverine בתוך 200 מ"ג, 1 כמוסה 2 רובל / יום, מ 14 ימים עד 1 חודש. או יותר (משך הטיפול אינו מוגבל) או
• gimecromon בתוך 200 מ"ג 1 טבליה 3 פעמים ביום, 14 ימים או
• דומפרידון בתוך 10 מ"ג, טבליה אחת 3 פעמים ביום, 14 ימים.

טיפול אנזים חלופי

הוא משמש לדלקת מרה כרונית של הלבלב, אשר מהלך זה מלווה באי ספיקת לבלב אקסוקרינית.

כיום מומלצים תכשירים מצופים אנטריים לטיפול באנזים תחליפי. מינוני תרופות תלויים במידת אי ספיקה אקסוקרינית:

• עם תפקוד אקסוקריני תקין של הלבלב (נתוני בדיקת אלסטאז) - Creon 10,000, 1 כמוסה 5 רובל ליום;
• עם אי ספיקה אקסוקרינית מתונה - קריאון 10,000, 2 כמוסות 5 רובל ליום;
• עם אי ספיקה אקסוקרינית חמורה - קריאון 25,000 1 כמוסה 6 רובל ליום.

מהלך הטיפול הכללי הוא 6 חודשים. ועוד.

השימוש בתכשירי טבליות, ועל אחת כמה וכמה תכשירי אנזימים המכילים חומצות מרה, לטיפול תחליפי אנזימים אינו מתאים.

כִּירוּרגִיָה

היא תופסת מקום מוביל בטיפול בחולי כוללית ומייצגת את הסרת כיס המרה יחד עם אבנים או רק אבנים מכיס המרה. בהקשר זה, נבדלים הסוגים הבאים של התערבויות כירורגיות:

• כריתת כיס מרה מסורתית (רגילה, פתוחה);
• ניתוחים מגישה קטנה (וידאולפרוסקופית ו"לפרוסקופית פתוחה" כריתת כיס מרה ממיני-גישה);
• cholecystolithotomy.

אינדיקציות לטיפול כירורגי

Cholecystolithiasis:

• עם נוכחות של אבנית גדולה ו/או קטנה של כיס המרה, התופסת יותר מ-1/3 מנפח כיס המרה;
• ללא קשר לגודל האבנים, זורם עם התקפים תכופים של קוליק מרה.

בשילוב:

• עם SFZhP מופחת (KO לאחר ארוחת בוקר כולרטית<30%);
• עם ZHP מושבת;
• עם כולידוקוליתאזיס.

מורכב:

• cholecystitis ו/או cholangitis;
• תסמונת מיריצי;
• התפתחות של טפטוף או אמפיאמה של כיס המרה;
• חדירה, ניקוב, פיסטולות;
• דלקת הלבלב המרה.

Choledocholithiasis

שאלת הטקטיקה של ניהול חולים עם כולדוכוליתיאזיס ואינדיקציות לטיפול כירורגי מוכרעת יחד עם המנתח. במקרה זה, יש לתת עדיפות לשיטות אנדוסקופיות.

הקבוצה עם סיכון תפעולי מוגבר מורכבת מחולים עם מחלות נלוות קשות, כגון:

• מחלת לב כלילית 3-4 מחלקה תפקודית, אי ספיקת לב ריאתית חמורה;
• צורה פגומה חמורה של סוכרת;
• הפרעות דימום לא מתוקנות.

מניעה של תסמונת פוסט כיס כיס

השכיחות של תסמונת כריתת כיס לאחר הניתוח מגיעה ל-40-50%. כדי למנוע תסמונת זו, מומלץ לעקוב אחר ההמלצות הבאות:

• לבצע ניתוח עבור cholelithiasis לפני התפתחות של סיבוכים של המחלה;
• יש לבצע בדיקה מקיפה של חולים בתקופה שלפני הניתוח, ללא קשר לחומרת התסמינים הקליניים, על מנת לזהות פתולוגיה תפקודית ואורגנית של דרכי המרה ולתקן הפרות. כדי לשפר את דיוק האבחון, השתמשו ב-EUS וב-ECDZ באופן נרחב יותר;
• חולים עם כולסטרול cholecystolithiasis מסומנים למשך חודש. לפני הניתוח וחודש לאחר הניתוח, קורסי טיפול בתרופות UDCA במינון סטנדרטי של 10-15 מ"ג/ק"ג ממשקל הגוף, לאחר מכן, בהתאם לדרגת אי ספיקת המרה שזוהתה;
• בנוכחות היפרכולסטרולמיה, כמו גם בשילוב של cholecystolithiasis עם כולסטרוזיס של כיס המרה, זה הצביע על ביצוע במשך חודש. לפני הניתוח וחודש לאחר הניתוח, קורסי טיפול בתרופות UDCA במינון של 15 מ"ג/ק"ג משקל גוף;
• למניעת choledocholithiasis חוזרת עם תפקוד לקוי של הסוגר של Oddi (היפרטוניות), השימוש בתרופות נוגדות עווית מיוטרופיים סלקטיביות (mebeverine hydrochloride במינון סטנדרטי) מצוין למשך 1-2 חודשים;
• שיקום מוקדם של חולים לאחר כריתת כיס המרה בסנטוריום גסטרואנטרולוגי מיוחד;
• תצפית מרפאה של חולים לאחר כריתת כיס המרה למשך שנה.

שיקום

• עמידה בתזונה ובתזונה בהגבלה של מזון שומני, חריף ומטוגן;
• השימוש במים מינרליים עם מליחות נמוכה ודומיננטיות של אניונים ביקרבונטים.

טיפול ספא

מוצג לאחר טיפול ליתוליטי מוצלח בבתי הבראה של פרופיל מערכת העיכול (Borjomi, Erino, Monino, Zheleznovodsk, Krainka, Truskavets). במהלך האסימפטומטי של cholecystolithiasis, השימוש בגורמי סנטוריום-נופש צריך להיות זהיר; במהלך החוזר לעתים קרובות של cholecystitis כרונית, זה התווית נגד.
דרישות לתוצאות הטיפול
הפוגה קלינית של המחלה ונורמליזציה של פרמטרים מעבדתיים:
- היעלמות של כאב ותסמונות דיספפטיות;
- נורמליזציה של פרמטרים ביוכימיים של דם;
- קביעת טקטיקות להמשך ניהול המטופל (טיפול ליתוליטי, טיפול כירורגי).
5. מניעת cholelithiasis
זה מתבצע בשלב I של cholelithiasis. הטיפול מתבצע בהתאם לנוכחות או היעדר תפקוד לקוי של המרה. בהעדר הפרעה בתפקוד המרה - UDCA במינון יומי של 10 מ"ג/ק"ג משקל גוף. בנוכחות הפרעות בתפקוד המרה - UDCA במינון יומי של 10 מ"ג/ק"ג משקל גוף, 2-מרקפטובנזימידאזול 10 מ"ג 3 פעמים ביום, Mebeverine 200 מ"ג 2 פעמים ביום. בשני המקרים נערך מחזור שיעורים בבית הספר לבריאות למטופלים; חולים מוכנסים למרפאה. כטיפול מונע למניעת היווצרות אבני מרה, רצוי לחזור על קורסי הטיפול לפי הסכמות הנבחרות לפחות 1 שפשוף בשנה. הקורס המומלץ הוא 30 יום. סוגיית הארכת הטיפול בכל מקרה ומקרה מוכרעת לגופו, תוך התחשבות בתוצאות של מחקרים קליניים ומעבדתיים-אינסטרומנטליים.

1 הם משמשים בנוכחות החמרה בולטת: תסמונת כאב, שינויים בבדיקות דם ובנוכחות תמונה אקוגרפית המעידה על תהליך דלקתי בכיס המרה (דופן תלת-שכבתית של כיס המרה, המעבה אותו ביותר מ-3 מ"מ ).
2 הם משמשים למהלך קל של המחלה: תסמונת הכאב אינה בולטת, עם אקווגרפיה - עיבוי קל של דופן כיס המרה, בדיקת דם קלינית - ללא שינויים.
* עלול להאריך את מרווח ה-QT עם איום של טכיקרדיה חדה של חדרים.

משרד הבריאות של הרפובליקה של בלארוס

האוניברסיטה הממלכתית לרפואה בלארוסית

המחלקה הראשונה למחלות כירורגיות

סִי. לאונוביץ', א.י. פרוטסביץ'

COLELITHIASIS.

אקוטי וכרוני
קלקולוזיס CHOLECYSTITIS

סוקרים: ראש. מחלקה 2 מחלות כירורגיות, ד"ר מד. מדעים, פרופ.
סִי. טרטיאק; מוקדם בֵּית קָפֶה של ניתוחי שטח צבאיים, BSMU, Ph.D. דבש. מדעים, Assoc.
S.A. ז'ידקוב

מאושר על ידי המועצה המדעית והמתודולוגית של האוניברסיטה
כהמלצות מתודולוגיות 06/09/2004, פרוטוקול מס' 8

לאונוביץ' ש.י.

L 47 מחלת אבן מרה. דלקת כיס מרה חריפה וכרונית: שיטה. המלצות / S.I. לאונוביץ', א.י. Protasevich - מינסק: BSMU, 2004. - 42 עמ'.

באים לידי ביטוי הנושאים התיאורטיים העיקריים הקשורים למחלת אבני מרה. מכוסה האטיולוגיה, הפתוגנזה, הפתולוגיה והתמונה הקלינית של cholelithiasis וסיבוכיה. מוצגות שיטות מודרניות לאבחון וטיפול.

UDC 616.366-033.7-036.11/.12(075.8)

BBC 54.13ya73

© עיצוב. מדינה בלארוסית
האוניברסיטה לרפואה, 2004

נושא השיעור: Cholelithiasis. CHOLECYSTITIS CHOLECYSTITIS כרוני ואקוטי

זמן השיעור הכולל:השעה 5.

מאפיין מוטיבציה של הנושא.מחלת אבני מרה (GSD) וסיבוכיה מעוררים עניין תיאורטי ומעשי רב לרופאים בתחומי התמחויות שונים. טיפול בכוללית הוא עדיין נחלתם של המנתחים, עם זאת, מספר מצבים דורשים פתרון משותף הכולל מטפלים, אנדוסקופיסטים, רדיולוגים ומומחים נוספים.

על פי המכון הלאומי לבריאות, כוללית פוגעת ב-10-15% מהאוכלוסייה הבוגרת בעולם. הופעתן של טכנולוגיות חדשות באבחון וטיפול בפתולוגיה זו מחייבות את הרופא לשפר כל הזמן את הידע שלו.

מטרות השיעור:בהתבסס על נתונים שהושגו בעבר על אנטומיה תקינה ופתולוגית, פיזיולוגיה ופתופיזיולוגיה של הכבד, כיס המרה ודרכי המרה, כדי ללמוד את האטיולוגיה, הפתוגנזה, הקליניקה, האבחנה, טקטיקות הטיפול עבור cholelithiasis וסיבוכיה.

מטרות השיעור

למד את האנטומיה הנורמלית והפתולוגית של כיס המרה, דרכי המרה, הסוגר של אודי.

כדי להכיר את הגורמים האטיולוגיים העיקריים של cholelithiasis, כדי לגלות את הפתוגנזה של דלקת כיס המרה הכרונית חריפה.

למד את הביטויים הקליניים העיקריים של cholelithiasis וסיבוכיה, למד כיצד לאסוף אנמנזה ותלונות בפתולוגיה זו.

הכר את עקרונות הבדיקה הקלינית של חולים, למד כיצד לאבחן תסמונות ותסמינים שונים בכוללית.

למד להעריך את התוצאות של שיטות אבחון מעבדתיות ואינסטרומנטליות לדלקת כיס המרה הכרונית והחריפה, choledocholithiasis, היצרות של הפפילה התריסריון הראשי, cholangitis.

לשלוט בטקטיקות הטיפול ובסוגי הטיפול במחלת אבני מרה.

דרישות לרמת הידע הראשונית

לשליטה מוצלחת ומלאה של הנושא, יש צורך לחזור על:

אנטומיה תקינה וטופוגרפית של הכבד, כיס המרה, דרכי המרה;

פיזיולוגיה של היווצרות מרה והפרשת מרה, סינתזה ומטבוליזם של כולסטרול.

שאלות בקרה מדיסציפלינות קשורות

היווצרות מרה, עקרונות, ויסות היווצרות והפרשת מרה.

מהם התפקידים של כיס המרה?

מהם המבנה והתפקודים של צומת הכולודו-דואודנל (פפילה של Vater, סוגר של אודי)?

מה הקשר המורפולוגי והתפקודי של כיס המרה, דרכי המרה, הלבלב והתריסריון?

שאלות בקרה בנושא השיעור

כולליתיאסיס. מושג, אטיולוגיה, אפידמיולוגיה, סוגי אבנים, פתוגנזה.

ביטויים קליניים של מחלת אבן מרה.

שיטות מעבדה ואינסטרומנטליות לאבחון של cholelithiasis, אינדיקציות והערכת נתונים.

טיפול בדלקת כיס כיס כרונית כרונית. סוגי פעולות.

טיפול בדלקת כיס מרה חריפה. סוגי פעולות.

שיטות אלטרנטיביות לטיפול בכוללית, סוגים, אינדיקציות לשימוש.

Choledocholithiasis, קונספט, מרפאה, אבחון, אפשרויות טיפול.

היצרות של BSDK, קונספט, קליניקה, אבחון וטיפול.

Cholangitis, סיווג, פתוגנזה, מרפאה, אבחון, עקרונות הטיפול.

תסמונת מיריצי, מושג, מרפאה, אבחון, טיפול.

פיסטולות מרה, פתוגנזה, מרפאה, אבחון, טיפול.

שיטות לבדיקה תוך ניתוחית של דרכי המרה.

סרטן כיס המרה, סיווג, צורות קליניות, מרפאה, אבחון, טיפול, פרוגנוזה.

חומר חינוכי

תאריכים בלתי נשכחים מההיסטוריה של ניתוחי דרכי המרה

1867 - J.S. בובס - כריתת המרה הראשונה.

1882 - C. Langenbuch - כריתת כיס המרה המתוכננת הראשונה.

1882 - ה' מרסי - הכולדוכוליתוטומיה הראשונה.

1887 - נ.ד. Monastyrsky - היווצרות של cholecystojejunostomy.

1889 - יו.פ. קוסינסקי - כריתת כיס המרה הראשונה ברוסיה.

1891 - ר' אבי - ביצע לראשונה בעולם ניקוז חיצוני של צינור המרה המשותף דרך גדם הצינור הסיסטיקי.

1900 - ו.ס. Halsted - השתמש בניקוז נסתר כדי להחליף את הפגם של צינור המרה המשותף.

1931 - P.L. מיריצי - הציע וביצע את הכולנגיוגרפיה התוך ניתוחית הראשונה.

1935 - P. Huard - השתמש בפעם הראשונה בכולנגיוגרפיה טרנס-כבדית דרך עורית.

1951 - H. Wilgegans - עיצב אנדוסקופ לבדיקת הכולדוכוס (כולדוכוסקופיה).

1968 - McCune - הצגת כולנגיו-פנקריאטוגרפיה אנדוסקופית רטרוגרדית הלכה למעשה.

1974 - Nakajima M., Kawai K., Classen M. - הקדמה של פפילוספינקטרוטומיה אנדוסקופית הלכה למעשה.

1984 - Ph. Mouret הוא הווידאו לפרוסקופית לכריתת כיס המרה הראשונה.

פיזיולוגיה של היווצרות מרה

עד 1,000 מ"ל של מרה מופרש ברציפות בכבד מדי יום. המרכיבים העיקריים של המרה: מים (מרה כבדית - 98%, מרה ציסטית - 84%), מלחי מרה (מרה כבדית - עד 1.4 גרם%, מרה ציסטית - עד 11.5 גרם%), כולסטרול (מרה כבדית - עד 0, 2 גרם%, ציסטי - 1.6 גרם%), פוספוליפידים (מרה כבדית - 0.25 גרם%, ציסטית - 0.35 גרם%), בילירובין (מרה כבדית - עד 140 מ"ג%, ציסטית - עד 360 מ"ג%). הרכב המרה כולל גם חלבונים, חומצות שומן, ביקרבונטים, אלקטרוליטים, מוצין.

הכולסטרול במרה קיים בצורה חופשית, לא מאסטרית; במדיום המימי של המרה, ניתן להעביר אותו רק כאשר נוצרות שלפוחיות או מיצלות עם חומצות מרה ופוספוליפידים.

פוספוליפידים מרה מיוצגים על ידי לציטין (90%), ליזוליציטין (3%), פוספטידילתנולמין (1%). הפוספוליפידים עוברים הידרוליזה במעי ואינם משתתפים במחזור הדם האנטרוהפטי.

החלק העיקרי של בילירובין (עד 85%) נוצר מהמוגלובין אריתרוציטים, חלק קטן יותר מסונתז מהמופרוטאינים של רקמות אחרות (מיוגלובין, ציטוכרום, קטלאז וכו'). בילירובין לא מצומד בפלזמה קשור לאלבומין, שמעביר אותו להפטוציטים. בתגובת צימוד, הוא הופך לבילירובין מונו-ודיגלוקורוניד (חומר מסיס במים) ומופרש למרה. בילירובין אינו כלול במחזור הדם האנטי-הפטי, ובהשפעת אנזימים במעי הגס, הוא הופך לסטרקובילין ולאורובילינוגן.

חומצות המרה הן חומצות כוליות וכנודיאוקסיכוליות (חומצות מרה ראשוניות). הם נקשרים לגליצין וטאורין, מתפרקים במעי לחומצות מרה משניות - דאוקסיכוליות וליטוכוליות. חומצות כוליות, כנודיאוקסיכוליות, דאוקסיכוליות נספגות במעי ונכנסות לכבד דרך מערכת הוורידים השעריים, ומופרשות מחדש למרה (מחזור הדם האנטרוהפטי). רק 5-10% מחומצות המרה מופרשות בצואה. חומצות המרה ממלאות את התפקידים הבאים בגוף: יצירת מיצלות להובלת חומרים בלתי מסיסים במים (כולסטרול, ויטמינים מסיסים בשומן), הפעלת ליפאז לבלב וגירוי תנועתיות המעיים.

אנטומיה ופיזיולוגיה של כיס המרה

כיס המרה (GB) הוא שק בצורת אגס, באורך של 3 עד 9 ס"מ, המסוגל להכיל כ-60-80 מ"ל של נוזל. בו מבודדים החלק התחתון, הגוף והצוואר, הממשיך לתוך הצינור הסיסטיקי. הרחבת השקית של צוואר כיס המרה נקראת כיס הרטמן. לכיס המרה שלוש שכבות: שרירי, שרירי ורירי. הממברנה הסרוסית במיקום הרגיל של כיס המרה מכסה רק את פני השטח החופשיים שלו, החלק הפונה לכבד מכוסה ברקמת חיבור רופפת, הוא מכיל את מה שמכונה מעברי Luschke. המעברים של לושקה מתחילים מדרכי המרה התוך-כבדיות ומגיעים לרירית כיס המרה (יש לקחת בחשבון את הנסיבות האחרונות בעת ביצוע כריתת כיס המרה). בדופן כיס המרה יש גם עצירות מעיים מסועפות של הקרום הרירי, החודרות דרך כל שכבת השריר ובמגע עם הסרוסה (סינוסים רוקיטנסקי-אשוף). הם ממלאים תפקיד חשוב בהתפתחות של דלקת הצפק המרה ללא ניקוב כיס המרה.

לכיס המרה מסופק דם מהעורק הסיסטיק, שברוב המקרים נובע מעורק הכבד הימני. כלי דם קטנים יותר נכנסים מהכבד דרך מיטת כיס המרה. דם מכיס המרה מתנקז דרך הוורידים הסיסטיקים למערכת ורידי השער. ברירית כיס המרה ומתחת לצפק נמצאים כלי לימפה העוברים דרך בלוטת הלימפה בצוואר כיס המרה (הצומת של Moscagni) אל הצמתים לאורך צינור המרה המשותף ולאחר מכן לתוך צינור הלימפה החזה. העצבים של כיס המרה ודרכי המרה מתבצעת על ידי מקלעות עצב הכבד והציסטיות (מקלעת עצב הצליאק), וכן על ידי עצב הוואגוס השמאלי והעצב המעורב הפרני הימני, מה שגורם להקרנת כאב בזמן דלקת באזור זה. חגורת הכתפיים הימנית וחצי הצוואר הימני.

בעת אכילה, כיס המרה מתכווץ 1-2 פעמים, בעוד המרה חודרת למעי, שם היא משתתפת בתהליך העיכול. ההשפעה המשמעותית ביותר נוצרת על ידי הורמון מערכת העיכול cholecystokinin-pancreozymin (CCK-PZ), הנוצר בתאי הכרומאפין של התריסריון ובמידה פחותה גם באילאום ובג'חנון. CCK-PZ מיוצר כאשר מזון חודר לתריסריון ונותן אות לכבד ולכיס המרה על הצורך בעיכולו הנוסף - ממריץ את התכווצות כיס המרה, הגברת הפרשת המרה על ידי הכבד והרפיית הסוגר של אודי. בנוסף, CCK-PZ ממריץ את תפקוד ההפרשה של הלבלב. לגירויים עצביים יש פחות השפעה על תנועתיות כיס המרה.

מחלת אבני מרה (GSD)- מחלה מטבולית של מערכת הכבד ורביה, המאופיינת בהיווצרות אבנים בדרכי המרה הכבדיות (כוליתיאסיס תוך-כבדי), בצינור המרה המשותף (choledocholithiasis) או בכיס המרה (cholecystolithiasis) (P.Ya. Grigoriev, 1993).

סיווג בינלאומי של מחלות - 10

מחלות של כיס המרה, דרכי המרה והלבלב (K80 - K87)

K80 Cholelithiasis [cholelithiasis].

K80.0 אבנים בכיס המרה עם דלקת כיס מרה חריפה.

K80.1 אבנים בכיס המרה עם דלקת כיס מרה אחרת.

K80.2 אבנים בכיס המרה ללא דלקת בכיס המרה.

K80.3 אבנים בצינור המרה עם כולנגיטיס.

K80.4 אבנים של צינור המרה עם דלקת כיס המרה.

K80.5 אבנים בדרכי מרה ללא כולנגיטיס או cholecystitis.

אטיולוגיה, אפידמיולוגיה ופתוגנזה של מחלת אבני מרה

במדינות מפותחות, מחלת אבני מרה היא אחת המחלות השכיחות ביותר. לפי מחברים שונים, בגרמניה, אבני מרה מופיעות ב-10-15% מהאוכלוסייה, ברוסיה כל 19 אנשים בגילאי 41 עד 50 חולים, וכל אדם שביעי מעל גיל 71. אצל נשים, cholelithiasis מתרחשת פי 3-5 פעמים יותר מאשר אצל גברים.

ישנם מספר סוגי אבנים בהתאם להרכב הכימי:

כולסטרול;

פיגמנט (מכיל בעיקר בילירובין והפולימרים שלו);

ליים (סידן);

מעורב.

תיאוריות של הפתוגנזה של cholelithiasis

התיאוריות המבוססות ביותר על היווצרות אבני מרה:
1) מדבק; 2) סטגנציה של מרה; 3) הפרעות בחילוף החומרים של שומנים.

כל אחת מהתיאוריות הללו משקפת חלק מסוים מתהליך הליתוגנזה.

היווצרות אבני כולסטרול מתרחשת רק בנוכחות מרה רוויה בכולסטרול, כשגם ירידה בפעילות המוטורית של כיס המרה, עלייה בהפרשת ריר ונוכחות זיהום חשובים. גורמים המשפיעים על היווצרות אבני כולסטרול:

מגדר - נשים חולות פי 3-5 יותר מגברים, מה שכנראה נובע מהבדלים הורמונליים (אסטרוגנים ממריצים קולטני כבד לליפופרוטאין, מקדמים את ספיגת הכולסטרול והפרשתו למרה);

גורמים גנטיים ואתניים;

גיל - לאורך השנים, הסיכון לאבנים גבוה יותר;

מזון - מזון עתיר קלוריות המכיל כמות משמעותית של כולסטרול, פחמימות קלות לעיכול, שומנים מן החי;

הריון - ירידה בפעילות ההתכווצות של כיס המרה ושינויים הורמונליים;

מחלות של ileum טרמינלי, נטילת תרופות מסוימות.

הגורמים לאבני פיגמנט פחות מובנים. הוא האמין כי הם נוצרים עקב:

נזק לכבד, המוביל להופעת פיגמנטים של מבנה פתולוגי, המשלבים בקלות עם יוני סידן ומשקעים;

היווצרות מוגברת של בילירובין לא קשור (מחלות המוליטיות, מחלות כבד);

הפיכת פיגמנטים נורמליים לתרכובות בלתי מסיסות בהשפעת תהליכים פתולוגיים בדרכי המרה (זיהום, הליכים כירורגיים).

לעתים קרובות נוצרות אבני פיגמנט בצינור המרה המשותף.

נהוג להבחין בשלושה שלבים של כולליתיאסיס: פיזיקוכימי (יש סימנים לעלייה בליתוגניות של המרה, אין תמונה קלינית, רדיולוגית וסונוגרפית של המחלה), סמוי (יש אבנים בכיס המרה שאינן מופיעות). קלינית, אך מתגלים ברנטגן ובמהלך בדיקת אולטרסאונד), קלינית (דלקת כיס המרה החישובית).

הביטויים הקליניים של מחלת אבני מרה מגוונים מאוד, וזו הייתה הסיבה לבחירת הצורות הבאות של המחלה:

סמוי (מטופלים אינם מתלוננים);

דיספפטי כרוני (התלונות העיקריות הן תחושת כבדות בבור הקיבה, תחושת לחץ באזור האפיגסטרי, צרבת, גזים);

כאב כרוני (מתרחש ללא התקפי כאב בולטים, כאבים מתונים בעלי אופי כואב באפיגסטריום ובהיפוכונדריום הימני, מחמירים באכילה);

קוליק מרה וצורה חוזרת כרונית (המתבטאת בהתקפי כאב פתאומיים וחוזרים);

צורת אנגינה פקטוריס (אצל קשישים הסובלים ממחלת לב איסכמית - זה דומה להתקף אנגינה, לאחר כריתת כיס המרה ההתקפים נעלמים).

דלקת כיס כיס כרונית כרונית

בהתאם לחומרת הכאב, תסמונות דיספפטיות, דלקתיות, ישנן:

דלקת כיס כיס כרונית כרונית בהפוגה;

דלקת כיס כיס כרונית כרונית בשלב החריף.

ישנן דלקת כיס המרה הכרונית כרונית ראשונית, דלקת כיס המרה הכרונית כרונית (התקף של דלקת כיס המרה החריפה בהיסטוריה), דלקת כיס המרה החוזרת כרונית (התקפי כאב חוזרים ונשנים).

דלקת כיס המרה הכרונית מתבטאת בעיקר בתסמונת כאב - כאב עמום בהיפוכונדריום הימני והתקפי קוליק מרה. תסמינים אחרים (תחושת כבדות בהיפוכונדריום הימני, צרבת, בחילות, הקאות, עצירות, אי סבילות למזון שומני) אינם ספציפיים ועשויים לנבוע ממחלות אחרות.

קוליק מרה הוא תסביך סימפטומים הנובע מתנועה של אבנית לאזור הצוואר של כיס המרה. כתוצאה מכך מתרחשים גירוי של רירית כיס המרה ועלייה בלחץ התוך שלפוחית.

מבחינה קלינית, קוליק מרה מתבטא בהתקף של כאבים עזים בהיפוכונדריום ובאפיגסטריום הימני, המקרינים אל הכתף, הצוואר והשכמה הימנית. פחות שכיח, כאב מקרין לשמאל, לאזור הלב, המדמה התקף של אנגינה פקטוריס. במקביל לכאב, מופיעות בחילות והקאות, שאינן מביאות להקלה ניכרת. התקף של קוליק מרה יכול להיגרם על ידי צריכת מזון שומני, תבלינים, מתח פיזי ולעיתים גורמים רגשיים.

אפשר לדבר על קוליק מרה רק במקרה שבו תסמונת הכאב נפסקת במהירות (תוך 6 שעות מתחילת ההתקף) על ידי שימוש בתרופות נוגדות עוויתות ומשככי כאבים, והתסמונת הדלקתית אצל המטופל נעדרת או קלה. אם קיימת תסמונת דלקתית, ותסמונת הכאב אינה נעצרת על ידי מתן משככי כאבים נוגדי עוויתות תוך 6 שעות, יש להניח שלמטופל יש דלקת כיס מרה חריפה או החמרה של דלקת כיס המרה הכרונית.

בְּדִיקָה.כאשר בודקים מטופל, ניתן לזהות סימנים המאפשרים לחשוד בכוללית (מין, גיל, השמנה, הפרעות מטבוליות, סימנים למחלת כבד כרונית).

מישוש.בדיקת הבטן מתבצעת בשכיבה, רגליים כפופות מעט בברכיים, ידיים בתפרים. במהלך התקף של קוליק מרה, גזים, הגבלה של תנועות הנשימה אפשרי. חשיבות מיוחדת היא זיהוי הכאב במחקר של נקודות מסוימות. מתוארים מספר תסמינים האופייניים לצורות שונות של cholelithiasis.

סימפטום של Kera - כאב בשאיפה במהלך מישוש של ההיפוכונדריום הימני.

סימפטום אורטנר-גרקוב - הקשה בקצה כף היד על קשת החוף הימנית גורמת לכאב.

סימפטום של בואס - זיהוי של אתר היפראסתזיה באזור המותני.

סימפטום של מרפי - לחיצה שווה על האגודל על אזור כיס המרה, המטופל מתבקש לנשום עמוק; במקביל, הוא "נושם" את נשימתו ויש כאב באזור זה.

סימפטום מוסי-ג'ורג'יבסקי - כאב במישוש בין רגלי השריר הסטרנוקלידומאסטואיד.

מחקר מעבדה

במקרה של דלקת כיס מרה כרונית ללא החמרה וקוליק מרה, יתכן שלא יהיו שינויים בבדיקות הדם הכלליות והביוכימיות.

אם מתגלה תסמונת דלקתית (לויקוציטוזיס, עלייה במספר הנויטרופילים הדקירות, עלייה ב-ESR), יש לחשוד בדלקת כיס מרה חריפה.

עלייה בריכוז של AST, ALT, פוספטאז אלקליין ובילירובין מצביעה על כך שלמטופל יש סיבוכים של cholelithiasis (cholecystitis חריפה, choledoholithiasis, cholangitis וכו').

ו שיטות אבחון אינסטרומנטליות

בדיקת אולטרסאונדחלל הבטן הוא שיטת הבחירה באבחון מחלת אבני מרה.

רגישות השיטה לדלקת כיס כיס כרונית לא מסובכת היא 95%, הספציפיות היא 90-95%. המחקר נגיש ובטוח עבור המטופל. סימני cholelithiasis - זיהוי של אבנית בכיס המרה, המתבטאת בהדים עזים עם צל אקוסטי מובהק המתפשט וחופף לתמונת המבנים המונחים מאחוריהם. דלקת כיס מרה חריפה מאופיינת בנוכחות של אבנים (בצוואר, לא נעקרו) בשילוב עם סימני דלקת בכיס המרה (עלייה בגודל, התעבות של הדופן, הופעת "שכבות" של הדופן), שינוי ב דופן כיס המרה (התעבות). השיטה מאפשרת, אם כי בפחות רגישות וספציפיות, להעריך את מצב דרכי המרה (גודל, מצב הדפנות, נוכחות cholangioliatase).

מחקרים בקרני רנטגן של כיס המרה
ודרכי מרה

שלא כמו אבנים בכליות, רק 10% מאבני מרה מוצגות ברדיוגרפיה רגילה. אפשרות גילוים נובעת מתכולת הסידן שבהם.

מחקר ניגודיות בקרני רנטגן (כולציסטוכולאנגיוגרפיה דרך הפה ותוך ורידי) מבוסס על יכולת הכבד להפריש חומרים המכילים יוד עם מרה. המחקר אינפורמטיבי רק במקרה של תפקודי כבד משומרים והיעדר בילירובינמיה, בעל רמת מהימנות נמוכה של התוצאות, ועלול להיות מלווה בסיבוכים. כל זה מגביל במידה רבה את היישום של השיטות לעיל.

סינטיגרפיה של המרה

הטכניקה מבוססת על לכידה של 99m Tc המסומן על ידי תאי כבד ושחרור האחרון עם מרה. הרזולוציה של סינטיגרפיה מרה בצהבת נחותה משמעותית משיטות הדמיה אחרות.

טומוגרפיה ממוחשבת (CT)

ל-CT סטנדרטי יש דיוק נמוך באבחון אבנים בכיס המרה, אך ניתן להשתמש בו כדי להבחין בין אבני כולסטרול לאבנים המכילות סידן, דבר שחשוב להחלטה האם על מטופל לעבור ליטוטרפסיה בגלי הלם או טיפול ליתוליטי. CT משמש בעיקר להערכת מצב הרקמות סביב כיס המרה והצינורות, לקביעת התרחבות דרכי המרה ורמת חסימתן, ונזק לבלב. ספירלה CT מאפשרת לערוך מחקר במהירות (15-30 שניות), להעריך את מצב כלי הכבד והצינורות ולקבל תמונה תלת מימדית.

הדמיית תהודה מגנטית (MRI)

עם השיטה מבוססת על רישום האנרגיה המשתחררת מפרוטונים מסודרים בשדה מגנטי במעבר לרמת אנרגיה נמוכה יותר.

עם תכולת מידע לא מספקת של אולטרסאונד ו-CT, השימוש בתהודה מגנטית cholangiopancreatography (MRCP) מקל על זיהוי דרכי מרה מורחבות, מסות ואבנים. המחקר הוא אינפורמטיבי מאוד לאבחון חסימה של דרכי המרה ולביסוס הגורם לה.

לפרוסקופיה

בדיקה חזותית של איברי הבטן באמצעות מכשירים אופטיים היא שיטת אבחון יעילה למדי לפגיעה בכבד, בכיס המרה ובדרכי המרה. עם cholelithiasis, הצורך בלפרוסקופיה מתרחש לרוב באבחון דיפרנציאלי של צהבת, חשד לגידול של דרכי המרה או כיס המרה. למרות הערך האבחוני הגבוה של לפרוסקופיה, יש להצדיק את האינדיקציות לה, שכן זו האחרונה היא הליך פולשני ועלול להיות מלווה בהתפתחות של סיבוכים חמורים.

אנדוסקופית רטרוגרדית כולנגיו-פנקריאטוגרפיה (ERCP)

עם בעזרת אנדוסקופ, מוצאים פפילית תריסריון גדולה, הנותנת צינורית. רטרוגרד, בשליטה של ​​האנדוסקופ ובתנאי חדר רנטגן, מוזרק חומר רדיופאק. המחקר מאפשר להעריך את מצב מערכת המרה כולה, במקרים מסוימים, ואת צינור הלבלב.

האינדיקציה העיקרית היא לקבוע את הגורמים לצהבת חסימתית ותסמונת כאב כאשר שיטות מחקר אחרות אינן אינפורמטיביות: קליניות, מעבדתיות, סונוגרפיות וכו'.

ERCP עשוי להיות מלווה בהתפתחות של סיבוכים אופייניים לגסטרודואודנוסקופיה אבחנתית - תגובה לתרופות, שאיפה, סיבוכים לב-ריאה, ניקוב של איבר חלול, כמו גם סיבוכים ספציפיים - דלקת לבלב, כולנגיטיס, דימום.

כלנגיוקרדיה טרנס-כבדית פרעורית (PTCH)

בוצע לראשונה בשנת 1937 (P.Huard) על ידי ניקוב של דרכי מרה מורחבות והזרקת ליפיודול. לפני הופעתן של מחטים דקות במיוחד מסוג צ'יבה, ההליך לווה במספר לא מבוטל של סיבוכים (דימום וזרימת מרה לחלל הבטן).

נכון להיום, PTCG, יחד עם ERCP, היא שיטת הבחירה באבחון צהבת חסימתית, ובמטופלים לאחר כריתת הקיבה לפי Billroth II, היא היחידה האפשרית.

ההתערבות מתבצעת בחדר ניתוח המצויד ביחידת רנטגן. הדקירה מתבצעת בחלל הבין-צלעי VIII או IX בצד ימין לאורך קו אמצע השחי לאחר הרדמה של העור, הרקמה התת עורית, השרירים הבין-צלעיים. לאחר החדרת המחט מוציאים את המנדרינה ומזריקים חומר ניגוד. ניתן לבצע ניקור בהנחיית אולטרסאונד.

בדיקה של חולה עם דלקת כיס המרה הכרונית צריכה לכלול בדיקת אולטרסאונד חובה של כיס המרה, דרכי המרה, הכבד והלבלב; fibrogastro-duodenoscopy (אם זה בלתי אפשרי לבצע - צילום רנטגן של הקיבה והתריסריון); א.ק.ג; ניתוח דם ושתן כללי, בדיקת דם ביוכימית (סה"כ חלבון, בילירובין, אוריאה, קריאטינין, אלקטרוליטים, AST, ALT, פוספטאז אלקליין, עמילאז, סמני הפטיטיס נגיפיים), קרישה, קיבוץ דם וגורם Rh. אם אתה חושד בנוכחות של נזק לדרכי המרה וללבלב, יש צורך בשיטות נוספות שתוארו לעיל למחקרן.

יש לבדוק חולים עם מחלות נלוות כדי לתקן את הטיפול או לקבוע התוויות נגד לניתוח.

אבחון דיפרנציאלי

עקרונות הטיפול במחלת אבני מרה

טיפול באבנים בכיס המרה

הימצאות אבני מרה בכיס המרה מחייבת טיפול מיידי. זאת בשל נוכחותם של ביטויים קליניים של המחלה (כאב, הפרעות דיספפטיות וכו') והסיכון לסיבוכים.

במקרה של נשאי אבנים (אבן שהתגלו בטעות, היעדר מרפאה), אפשריות שתי גישות: 1) טיפול כירורגי בשיטות זעיר פולשניות למניעת סיבוכים אפשריים;
2) תצפית. מוצדק יותר הוא הטיפול הפעיל בנשאי אבנים בהיעדר התוויות נגד לטיפול כירורגי.

נכון לעכשיו, השיטה העיקרית לטיפול בפתולוגיה זו היא כירורגית. לטיפולים לא ניתוחיים בכוללית יש אינדיקציות מוגבלות, שיעור הישנות גבוה ויש להשתמש בהם רק במספר מוגבל של חולים.

טקטיקות לדלקת כיס כיס כרונית כרונית ללא החמרה - ניתוח מתוכנן. הופעתם של טכניקות כריתת כיס המרה זעיר פולשניות והתקדמות בתחום ההרדמה והטיפול הנמרץ הפחיתו משמעותית את מספר התוויות הנגד לניתוח.

חולים עם תמונה קלינית של קוליק מרה או דלקת כיס המרה הכרונית צריכים להתאשפז במחלקה הכירורגית, שם הם עוברים טיפול שמרני שמטרתו לעצור את ההתקף. הטיפול כולל: 1) מתן מנוחה ויצירת מנוחה תפקודית לגוף (מנוחת מיטה, רעב);
2) הקלה בתסמונת הכאב (חסימת נובוקאין - pararenal, רצועה עגולה של הכבד, החדרת משככי כאבים לא נרקוטיים, נוגדי עוויתות); 3) טיפול בעירוי. ישנן עדויות ליעילותן של תרופות נוגדות דלקת לא סטרואידיות (דיקלופנק, אינדומתצין) ותרופות נוגדות טסיות (פנטוקסיפלין). טיפול אנטיבקטריאלי נקבע לחולים עם מחלות נלוות וסיכון גבוה לפתח דלקת כיס מרה חריפה (צפלוספורינים דור 2-3 או משטרים חלופיים - פלואורוקינולון, קלינדמיצין, אמוקסיקלב וכו'). במקביל לטיפול עוברים המטופלים בדיקת חירום הכוללת הערכת מצב מערכת הלב וכלי הדם והריאות, תפקודי הכבד והכליות ותיקון הטיפול במחלות נלוות. בעת מעצר התקף מתבצע טיפול כירורגי ללא שחרור המטופל מבית החולים. אם יש צורך לבצע טיפול נוסף עבור פתולוגיה נלווית, הניתוח מבוצע לאחר טיפול בבית חולים טיפולי.

טיפולים כירורגיים לכרוניים
דלקת כיס המרה החשונית

כריתת כיס מרה מסורתית (פתוחה).

מיני-גישה לכריתת כיס מרה (כריתת כיס מרה בסיוע לפרוסקופי).

כריתת כיס מרה וידאו-לפרוסקופית.

כריתת כיס מרה לפרוטומית מסורתית.

איקס כריתת אולציסטקטומיה כוללת הסרה של כיס המרה יחד עם אבנים לאחר קשירה נפרדת או חיתוך של העורק הציסטי והצינור. בוצע לראשונה על ידי המנתח הגרמני לנגבוך בשנת 1882, ברוסיה בפעם הראשונה על ידי יו.פ. קוסינסקי - 1889.

עבור כריתת כיס המרה, נעשה כיום שימוש בכריתה חציונית עליונה וגישות תת-צלעות אלכסוניות של קוצ'ר ופדורוב.

קיימות שתי אפשרויות לביצוע כריתת כיס מרה: "מלמטה" ו"מהצוואר" (כריתת כיס מרה אנטגרדית ו- retrograde).

כריתת כיס המרה "מלמטה" מתבצעת במקרה של שינויים חודרניים-דלקתיים באזור צוואר הרחם, כאשר ישנם קשיים בזיהוי ובידוד העורק הציסטיק והצינור. עם גרסה זו של כריתת כיס המרה, יש דימום בולט יותר מרקמות כיס המרה וקיים סיכון לתנועה של אבנים קטנות מכיס המרה. במקרה זה, לעומת זאת, יש פחות סיכוי לפגיעה בדרכי המרה.

IN בעת ביצוע כריתת כיס מרה מסורתית, קיימת אפשרות לאבחון תוך ניתוחי של פתולוגיה של דרכי המרה: בדיקה, מישוש של דרכי מרה חוץ-כבדיות, כולנגיומנומטריה וכולנגיו-דביטומטריה, כולנגיוגרפיה תוך ניתוחית, כולדוכוסקופיה, אולטרסאונד תוך ניתוחי, כולדוכוטום אבחנתי. השלמת הניתוח תלויה בשינויים שזוהו (ניקוז חיצוני, anastomosis biliodigestive, papillosphincterotomy transduodenal).

חסרונות הניתוח הם טראומה כירורגית משמעותית, תקופה ארוכה של נכות זמנית, פגם קוסמטי, אפשרות להתפתחות מוקדמת (שיקום הפצע, אירועי אירוע וכו') ומאוחר (בקע גחון) לאחר הניתוח.

כריתת כיס מרה לפרוסקופית

כריתת כיס המרה הלא-בטנית הראשונה בוצעה על ידי המנתח הצרפתי Philippe Mouret בשנת 1987 בליון.

בהרדמה כללית מחדירים מחט של ורס לחלל הבטן ומזריקים פחמן דו חמצני (יוצר קרבוקסיפריטוניאום). לאחר מכן מוחדרים הלפרוסקופ והמכשירים בנקודות אופייניות. הצינור הציסטי וכלי כיס המרה מבודדים וחתוכים. כיס המרה מבודד מהמיטה באמצעות electrocoagulation ומסירים אותו.

במהלך כריתת כיס מרה לפרוסקופית, מישוש אינסטרומנטלי של צינור המרה המשותף אפשרי, במידת הצורך, כולגרפיה תוך ניתוחית וכולדוסקופיה. הוכחה האפשרות של ביצוע choledocholithotomy לפרוסקופי ו choledochoduodenoanastomosis.

כריתת כיס מרה לפרוסקופית היא תקן הזהב לטיפול בדלקת כיס מרה כרונית.

עם זאת, ישנן מספר התוויות נגד להתערבות כירורגית זו:

הפרעות לב ריאה חמורות;

הפרעות בלתי ניתנות לתיקון של דימום דם;

דַלֶקֶת הַצֶפֶק;

הריון מאוחר;

השמנת יתר II-III דרגה;

שינויים דלקתיים-ציקטריים בולטים בצוואר כיס המרה וברצועת הכבד;

דלקת לבלב חריפה;

צהבת מכנית;

פיסטולות של מערכת העיכול והמרה;

סרטן כיס המרה;

ניתוחים קודמים בקומה העליונה של חלל הבטן.

התוויות נגד אלה אינן מוחלטות. הכנסת טכנולוגיות טיפול חדשות, כמו שיטת הרמה ללא גז, הרחבת האפשרויות לבדיקה תוך ניתוחית וידאו-לפרוסקופית של דרכי המרה (כולגרפיה, כולדוכוסקופיה, אולטרסאונד תוך ניתוחי) וטיפול מצמצמים רשימה זו משמעותית.

יתרונות ללא ספק של כריתת כיס מרה לפרוסקופית: טראומה נמוכה, השפעה קוסמטית טובה, הפחתה משמעותית בתמותה וסיבוכים לאחר הניתוח, שיקום מהיר והפחתת נכות זמנית.

כריתת כיס המרה ממיני גישה

כריתת כיס המרה בטכניקה זו מתבצעת מחתך קטן של דופן הבטן - 3-5 ס"מ. גישה נאותה לניתוח נוצרת ע"י סט מיוחד של מכשירי מיני עוזרים (מכווץ טבעת, סט ווי מראה ומערכת תאורה). סט מכשירים נוסף מאפשר לבצע מספר מניפולציות אבחנתיות וטיפוליות על צינור המרה המשותף (כולנגיוגרפיה, כולדוכוטומיה, כולדודואונוסטומיה, ניקוז צינור המרה המשותף).

כריתת כיס מרה קטנה בגישה, לפי כמה מחברים, דומה ל-LCE מבחינת טראומה ואיכות החיים של חולים מנותחים.

טיפולים לא ניתוחיים באבני מרה

טיפול ליתוליטי דרך הפה.

פנה לטיפול ליתוליטי.

lithotripsy גלי הלם חוץ גופי ולאחריו טיפול ליתוליטי פומי.

טיפול ליתוליטי דרך הפה

השיטה מבוססת על החדרת חומצות מרה אקסוגניות לגוף המטופל. התרופות העיקריות הן חומצות ursodeoxycholic ו chenodeoxycholic. חומצה אורסודיאוקסיכולית מונעת את ספיגת הכולסטרול במעי ומעודדת את המעבר של הכולסטרול מאבנים למרה. חומצה Chenodeoxycholic מעכבת את הסינתזה של כולסטרול בכבד וגם מקדמת את המסת אבני הכולסטרול. הטיפול היעיל ביותר הוא שילוב של תרופות אלו.

לטכניקה מספר מגבלות וחסרונות:

רק אבני כולסטרול בגודל מוגבל מומסות ב-60-80% מהמקרים (הצורך ב-CT הוא מקדם הנחתה אופטימלי של פחות מ-70 יחידות Hounsfield, קוטר האבן קטן מ-1.5 ס"מ);

טיפול ארוך טווח (יותר משנתיים);

שיעור הישנות - 50%;

יש לשמר את הפעילות התפקודית של כיס המרה (הצורך במחקרים נוספים);

עלות הטיפול גבוהה בהרבה מזו של טיפול כירורגי.

lithotripsy של גלי הלם חוץ גופיים

השיטה מבוססת על יצירת גל הלם באנרגיה גבוהה (לעיתים קרובות פיזואלקטרי) והפנייתו אל החשבון בבקרת אולטרסאונד. ניתן להשתמש בשיטה בחולים עם כיס מרה מתפקד, אבנית בודדת בקוטר של עד 2 ס"מ. ציר גל ההלם לא אמור לעבור דרך הריאה. השברים הנוצרים של האבנית עוברים באופן אידיאלי דרך דרכי המרה הציסטיות והשכיחות אל התריסריון. ליטוטרפסיה מתווספת כיום בדרך כלל על ידי מתן פומי של תרופות ליתוליטיות. חסרונות השיטה הם סיבוכים תכופים מדרכי המרה והלבלב, שיעור הישנות גבוה למדי, צורך בנטילת תרופות לאורך זמן (ראה לעיל).

פירוק מגע של אבני מרה

מהות השיטה היא הכנסת תרופה ממיסה נוזלית ישירות לכיס המרה ולצינורות. בנוכחות אבנית בכיס המרה, המטופל עובר ניקור טרנס-כבדי של כיס המרה תחת בדיקת רנטגן או אולטרסאונד. צנתר מונח דרך המחט וחוט ההנחיה לתוך כיס המרה. אתר מתילטרזבוטיל מוזרק דרך הצנתר והחומר נשאב מיד בחזרה. משך הטיפול הוא 4 עד 12 שעות.

מכיוון שלא מסירים את כיס המרה, אזי, כמו בשיטות לעיל, שיעור ההישנות מגיע ל-50-60%. סיבוכים אפשריים הקשורים להתפתחות דלקת כימית של כיס המרה וספיגה של התרופה במערכת העיכול.

דלקת כיס מרה חריפה חריפה

Acute calculous cholecystitis - דלקת חריפה של כיס המרה, אחד הסיבוכים השכיחים ביותר של cholelithiasis, מתפתחת בכ-20-25% מהחולים עם דלקת כיס מרה כרונית.

על פי המספר המוחלט של מקרי מוות, דלקת כיס המרה החריפה עולה על דלקת התוספתן החריפה, בקע חנוק, כיבים מחוררים בקיבה התריסריון, רק מעט נכנעים לחסימת מעיים חריפה. התמותה הכוללת לאחר הניתוח נעה בין 2-12%, אינה נוטה לרדת ומגיעה ל-20% בקשישים.

דלקת כיס מרה חריפה מתרחשת בניתוח חירום בלא יותר מ-2-5% מהמקרים - בעיקר אלו הם נגעים בכלי הדם בכיס המרה אצל אנשים עם טרשת עורקים נרחבת, סוכרת, כמו גם דלקת חריפה על רקע ספיגה. מצב, טראומה קשה וכו'. P.

פתוגנזה

בפתוגנזה של דלקת כיס מרה חריפה, ניתן לעקוב אחר שינויים מסוימים המתפתחים ברציפות: עלייה בלחץ תוך שלפוחית, הפרעות במחזור הדם, היפוקסיה מתקדמת של דופן כיס המרה, זיהום, הופעת סימנים מורפולוגיים של תהליך דלקתי בדופן שלפוחית ​​השתן בחומרה שונה. של שינויים הרסניים.

מקובל בדרך כלל כי התפתחות של דלקת כיס המרה החריפה קשורה לחסימה של הצינור הציסטי, המתרחשת או עקב חסימה על ידי אבנית קטנה מבפנים, או עקב דחיסה חיצונית על ידי אבנית הננעצת בכיס הרטמן, נפיחות של צוואר כיס המרה. חסימה של הצינור הציסטי ודלקת בדופן שלפוחית ​​השתן משנה את יכולת הספיגה של רירית כיס המרה, מה שמוביל ליתר לחץ דם מרה. יתר לחץ דם מרה מוביל ל-shunting arteriovenous של דם בדופן שלפוחית ​​השתן ולהתפתחות של שינויים היפוקסיים. הפרות של microcirculation, בתורו, תורמות לירידה בהתנגדות רקמות וזיהום.

מִיוּן

אין סיווג אחד הכולל גרסאות פתומורפולוגיות וקליניות של דלקת כיס מרה חריפה.

ישנן דלקת כיס מרה חריפה ראשונית (מתגלה לראשונה), כאשר היא הביטוי הקליני הראשון של cholelithiasis, וחוזרת.

סיווג מורפולוגי של דלקת כיס מרה חריפה.

קטארהל -התהליך הדלקתי מוגבל לשכבות הריריות והתת-ריריות, יש בצקת, הסתננות קלה של הקיר עם נויטרופילים.

פלגמוני -כל השכבות של הקיר הן בצקתיות, חודרות בצורה מפוזרת עם נויטרופילים, יש פגמים ברירית, הכלים של דופן כיס המרה הם שפע, פקקת.

נָגוּעַ בְּנֶמֶק- אזורים נרחבים של נמק של כל שכבות דופן כיס המרה.

מְחוֹרָר.

מבחינה קלינית, דלקת כיס המרה החריפה מתחלקת למסובך ולא מסובך. סיבוכים של דלקת כיס כיס חריפה חריפה מחולקים בהתאם ל:

אופי הנגע של דרכי המרה (choledocholithiasis, היצרות של הפפילה של Vater, cholangitis, היצרות של דרכי המרה);

לוקליזציה של התהליך הפתולוגי - אמפיאמה של כיס המרה, דלקת כיס מרה חסימתית חריפה, הסתננות פריווסיקלית, אבצס פריסיאלי, אבצס בכבד, טפטוף של כיס המרה;

נגעים של איברים ומערכות אחרות - דלקת לבלב חריפה, דלקת הצפק, מורסות כבד, שחמת מרה.

מרפאה

אנשים מכל חוקה, מין וגיל חולים, אבל הקבוצה העיקרית היא נשים בנות 45 ומעלה. לרוב החולים יש היסטוריה של דלקת בכיס המרה הכרונית.

תסמונות עיקריותבדלקת כיס מרה חריפה:

כאב (התקף אופייני עם הקרנה אופיינית);

דלקתיות (סימפטומים של שיכרון וזיהום);

דיספפטי;

צִפקִי.

תסמינים קליניים- מוגדל וכואב במישוש כיס המרה, מתח שרירים בהיפוכונדריום הימני, תסמינים של מרפי, אורטנר-גרקוב, קרה, מוסי-ג'ורג'יבסקי.

המחלה מתחילה בצורה חריפה עם כאבים בהיפוכונדריום הימני ובאפיגסטריום, כאבים מתרחשים בדרך כלל מאוחר בלילה או בבוקר, מקרינים לגב מתחת לזווית השכמה הימנית, לכתף הימנית, או, פחות נפוץ, לשמאל. צד של תא המטען, ועלול להידמות להתקף אנגינה פקטוריס. התקף יכול להיגרם על ידי ארוחת ערב מאוחרת בשפע, מזון שומני. מאופיין בהזעה מוגברת, כאב ויציבה ללא תנועה בצד עם הרגליים צמודות לבטן. לעתים קרובות, חולים מורחים כרית חימום על ההיפוכונדריום הימני. סימנים אופייניים הם בחילות, הקאות, חום עד 38 מעלות צלזיוס, התנפחות בטן. המהלך הקליני של דלקת כיס מרה חריפה תואם במידה מסוימת לאופי השינויים המורפולוגיים בכיס המרה. כן, ב צורה קטרלית דלקת, המצב הכללי של החולה אינו סובל: טמפרטורת הגוף תקינה, שיכרון אינו בולט, כאב בינוני בהיפוכונדריום הימני, בחילות וגזים מצוינים. הקאות אינן אופייניות. במישוש של הבטן נקבע כאב בינוני בהיפוכונדריום הימני ללא תסמינים של גירוי פריטונאלי. כיס המרה מומש לעיתים רחוקות - 10-15% מהמקרים. צורה פלגמונית המחלה מאופיינת בתמונה קלינית חיה בצורה של תסמונת כאב עז עם הקרנה אופיינית. למטופל יש חולשה חמורה, חום, יובש בפה, טכיקרדיה של עד 100 פעימות לדקה. תסמונת דיספפטית מאופיינת בבחילות, הקאות חוזרות ונפיחות. כאב הוא ציין במישוש של הבטן בהיפוכונדריום הימני ואפיגסטריום, כיס מרה כואב מוגדל מומשש.

הביטויים הקליניים הבולטים ביותר גנגרנית וגנגרנית-נקבה צורה של דלקת כיס מרה חריפה. סימנים של שיכרון כללי תופסים את המקום הראשון: חולים הם אדינמיים, מיובשים, טכיקרדיה יותר מ-100 פעימות לדקה, חום. בדיקה אובייקטיבית של הבטן כואבת בכל המחלקות, ישנם תסמינים של גירוי של הצפק.

תוך שמירה על חסימת הצינור הסיסטיקי ועקרות המרה בשלפוחית ​​השתן, האחרונה יכולה להיספג, וחלל כיס המרה נשאר מלא בנוזל צלול - טפטוף של כיס המרה. כאשר תוכן החלל נגוע, מתפתחת אמפיאמה של כיס המרה, שהמהלך שלה יכול להיות חריף או כרוני.

איקס סימפטום טיפוסי של טפטוף של כיס המרה הוא נוכחות של כיס מרה נייד, אלסטי, ללא כאבים בהיעדר צהבת, סימני דלקת ושיכרון. עם אמפיאמה של כיס המרה לאחר טיפול שמרני, מצבו של המטופל חוזר לקדמותו, עם זאת, הכאב נמשך במישוש באזור כיס המרה, נותרת טמפרטורה תת חום ותסמונת דלקתית בינונית.

תכונות של הזרימהדלקת כיס מרה חריפה בחולים מבוגרים וסניליים - התקדמות מהירה של שינויים הרסניים בכיס המרה עם מעורבות של דרכי המרה החוץ-כבדיות בתהליך, אי התאמה בין התמונה הקלינית לשינויים מורפולוגיים. המרפאה לא תמיד בולטת: הטמפרטורה עשויה להיות נמוכה, כאב ותסמיני המחלה קלים או נעדרים, תסמינים של שיכרון שוררים. לחולים אלה, ככלל, יש פתולוגיה נלווית מאיברים ומערכות אחרות, לעתים קרובות נוצרת תסמונת של "החמרה הדדית". בין הצורות הלא טיפוסיות של דלקת כיס המרה החריפה, מתוארת הצורה המכונה לבבית, שבה תסמונת הכאב מתבטאת בצורת כאב בלב או מאחורי עצם החזה (תסמונת כיס-כלי-קורונרית - S.P. Botkin). לרוב, כאבים כאלה נצפים אצל אנשים מקבוצות גיל מבוגרות.

אבחון

אבחון מעבדה

ספירת דם מלאה - לויקוציטוזיס אופיינית עם עלייה במספר נויטרופילים דקירות, עלייה ב-ESR.

ניתוח ביוכימי של דם - אפשר להגדיל את התוכן של AST, ALT, פוספטאז אלקליין, בילירובין.

בדיקות מעבדה חובה בחולים עם דלקת כיס המרה החריפה: ספירת דם מלאה, גלוקוז בדם, בילירובין, ALT, ACT, עמילאז, קריאטינין, אוריאה, קרישה, בדיקת דם ל-RW, קבוצת דם וגורם Rh, אנליזה כללית ודיאסטזיס בשתן, הפטיטיס ויראלית. סמנים.

מוֹעִילאבחון

על אודות שיטת האבחון העיקרית היא אולטרסאונד.

סימנים של דלקת כיס מרה חריפה:

עלייה בגודל כיס המרה (יותר מ-10 ס"מ אורך ו-4 ס"מ ברוחב);

עיבוי דופן (מעל 3 מ"מ);

הכפלה (שכבות) וקירות עצמות מטושטשות;

נוכחות בלומן של השעיה היפר-אקואית ואבנים קבועות בצוואר;

סימנים לשינויים פריסקיליים חריפים;

סימן קולי חיובי של מרפי.

חשובה האפשרות של אולטרסאונד דינמי כדי להעריך את היעילות של טיפול שמרני.

רדיוגרפיה רגילה של איברי הבטןב-10% מהמקרים הוא יכול לחשוף אבנית בכיס המרה, השימוש בו מוצדק במקרה של תמונה קלינית לא ברורה לצורך אבחנה מבדלת (חסימת מעיים חריפה, ניקוב של איבר חלול).

יישום לפרוסקופיהבמקרים מורכבים, זה מאפשר להבהיר את הנתונים של אולטרסאונד, במיוחד במקרה של cholecystopancreatitis. חשובה האפשרות לבצע לא רק אבחון, אלא גם אמצעים טיפוליים (דיקומפרסיה של כיס המרה, תברואה של חלל הבטן).

סינטיגרפיה של המרה. אם יש חשד לדלקת כיס מרה חריפה, סינטיגרפיה יכולה להעריך את הפטנציה של הצינור הסיסטיקי. היעדר תמונה של כיס המרה עם צינור מרה משותף סביל והופעת רדיואיזוטופ במעי בסבירות גבוהה מעידים על דלקת כיס מרה חריפה.

בדיקה של חולה עם דלקת כיס המרה החריפה מספקת אולטרסאונד חובה של איברי הבטן, FGDS, צילום חזה, אק"ג (לפי אינדיקציות - צילום רנטגן של איברי הבטן, CT).

אבחון דיפרנציאלי מתבצע עם: 1) דלקת תוספתן חריפה; 2) דלקת לבלב חריפה; 3) כיב מחורר; 4) אוטם שריר הלב;
5) דלקת ריאות צד ימין; 6) קוליק כליות צד ימין;
7) מפרצת של אבי העורקים הבטן.

יַחַס

שלב טרום-אשפוז

האבחנה או ההנחה הסבירה של נוכחות של דלקת כיס המרה חריפה, במיוחד במקרה של כוליציאזיס מבוססת, מהווה אינדיקציה להפניית המטופל לבית חולים כירורגי. עם אבחנה לא פתורה של דלקת כיס המרה חריפה, השימוש בחום מקומי (מחממים) על הבטן, כמו גם שימוש בחוקנים ומשלשלים, אסור. במידה והחולה מסרב לאשפוז, יש להזהיר אותו ואת קרוביו בכתב על ההשלכות האפשריות עם רישום תואם ברשומה הרפואית. במקרה של עזיבה בלתי מורשית של המטופל ממחלקת הקבלה של בית החולים הכירורגי לפני קביעת האבחון, רופא מחלקת הקבלה מחויב להודיע ​​למרפאה במקום מגוריו של המטופל לבדיקה פעילה על ידי מנתח המרפאה. בבית.

טיפול בבית חולים

לאורך הקורס, דלקת כיס מרה חריפה מחולקת לשלוש קבוצות: שכיחה (דחופה), פרוגרסיבית, נגררת (Grishin I.N., Zavada N.V.)

דלקת כיס מרה חריפה חריפה נפוצהמתאים לגנגרנה ו(או) ניקוב של כיס המרה עם דלקת צפק מקומית. במקרה זה, ניתוח חירום מסומן (כריתת כיס מרה מסורתית, תברואה וניקוז של חלל הבטן, לפי אינדיקציות - ניקוז חיצוני של דרכי המרה).

שאר החולים עוברים טיפול שמרני אינטנסיבי במהלך היום הראשון, שמטרתו לעצור את התהליך הדלקתי ולהחזיר את יציאת התוכן הטבעית מכיס המרה. על רקע טיפול זה מתבצעת בדיקת אולטרסאונד חירום המספקת מידע אובייקטיבי על גודל כיס המרה, מצב דפנותיו, הימצאות ומיקומן של אבנים וסיבוכים פריסקיליים.

טיפול שמרני.טיפול שמרני סטנדרטי בדלקת כיס מרה חריפה (Acute calculous cholecystitis) כולל טיפול עירוי התייבשות עם תמיסות גבישיות וקולואידים, משככי כאבים (אנלגין, טרמדול, קטנוב וכו'), נוגדי עוויתות (no-shpa, papaverine, baralgin), תרופות אנטיכולינרגיות (אטרופין), חסימת נובוקאין. כבד רצועה, חסימת נובוקאין סוב-קסיפואידית או פארארנלית, תיקון של פתולוגיה נלווית. לניהול ממושך של נובוקאין ותרופות אנטיבקטריאליות, נעשה שימוש בצנתור של הרצועה העגולה של הכבד.

בהתחשב בהפרעות ריאולוגיות, עלייה במתח פני השטח של פלזמה בדם וממברנות אריתרוציטים, כמו גם עלייה בפעילות הקרישה בדלקת כיס כיס חריפה, מומלץ להשתמש בתרופות המשפרות את המיקרו-סירקולציה (pentoxifylline, reopoliglyukin וכו'). ישנם דיווחים על שימוש יעיל בתרופות נוגדות דלקת לא סטרואידיות (אינדומטצין, דיקלופנק) לטיפול בדלקת כיס מרה חריפה.

השימוש בתרופות אנטיבקטריאליות מוצדק במקרה של חשד לנוכחות של דלקת כיס המרה הרסנית (פלגמנית או גנגרנית), כולנגיטיס, סיבוכים אקסטרה-ווזאליים, כמו גם בחולים עם סיכון תפעולי גבוה למניעת סיבוכים דלקתיים. תכונה של טיפול שמרני עבור דלקת כיס המרה החריפה היא שהאחרון הוא לעתים קרובות הכנה לפני הניתוח.

דלקת כיס מרה חריפה מתקדמתמוגדרת בהיעדר השפעת טיפול שמרני תוך 48-72 שעות מתחילת הטיפול או בנוכחות סימנים קליניים ואולטרסאונדים של דלקת כיס המרה הרסנית והתקדמות של תסמינים מקומיים וכלליים של דלקת. לחולים כאלה מוצג טיפול כירורגי דחוף (48-72 שעות מרגע הקבלה לבית החולים).

עם נסיגה חריפה של דלקת כיס כיס המרהעל רקע טיפול שמרני, הסימפטומים הקליניים נפתרים ופרמטרי המעבדה חוזרים לקדמותם. במקרה זה ממשיכים המטופלים לעבור טיפול שמרני ובדיקה מקיפה תוך ציון האינדיקציות לאיחור או טיפול כירורגי מתוכנן.

על אודות פעולת בחירהברוב המוחלט של המקרים - כריתת כיס מרה מסורתית או לפרוסקופית עם עדכון תוך ניתוחי של דרכי המרה.

הבעיה של בחירת טקטיקות טיפול בחולים סניליים בעלי סיכון תפעולי והרדמה גבוה היא קשה. מאפייני המהלך של דלקת כיס מרה חריפה בחולים קשישים וסניליים הם התקדמות מהירה של שינויים הרסניים בכיס המרה עם מעורבות של דרכי המרה החוץ-כבדיות בתהליך, אי ההתאמה בין התמונה הקלינית ושינויים מורפולוגיים. לחולים אלה, ככלל, יש פתולוגיה נלווית מאיברים ומערכות אחרות, לעתים קרובות נוצרת תסמונת של "החמרה הדדית".

בחולים כאלה, טיפול דו-שלבי אפשרי. בשלב הראשון, אם הטיפול השמרני נכשל וקיים סיכון גבוה לטיפול רדיקלי, המטופל עובר כריתת כיס המרה, לאחר מכן, לאחר פיצוי על המצב, מבוצעת כריתת כיס המרה.

סיבוכים של דלקת בכיס המרה החשונית

Choledocholithiasis- נוכחות של אבנים בדרכי המרה החוץ-כבדיות. מתרחש על פי מחברים שונים ב-20-30% מהחולים עם cholelithiasis. אבנים בדרכי המרה ב-70-90% מהמקרים הן אבני כולסטרול שנדדו מכיס המרה.

ביטויים קליניים של choledocholithiasis מתרחשים בשני שליש מהחולים.

ח המאפיין ביותר: תסמונת כאב (לוקליזציה ואופי הכאב אינם שונים מאלה שבקוליק מרה), תסמונת דיספפטית (בחילות, הקאות, נפיחות וכו'), תסמונת דלקתית, תסמונת כולסטזיס וצהבת חסימתית. התרחשות דלקת של הצינורות על רקע של פגיעה בזרימת המרה מאופיינת בשלישיית Charcot הקלאסית (צהבת, חום, צמרמורת).

מדדי מעבדהעם אבני צינור מרה "שקטות", הן אינן שונות מהנורמה, או משתנות מעט. לויקוציטוזיס אפשרי, רמות מוגברות של בילירובין וטרנסמינאזות, פעילות מוגברת של אנזימי כולסטאזיס - פוספטאז אלקליין ו-γ-גלוטמיל טרנספראז. עם סתימה מלאה או חלקית עם התפתחות של cholangitis עולה, נצפית עלייה בולטת בכל האינדיקטורים המפורטים.

אבחון אינסטרומנטלי

בדיקת אולטרסאונד סטנדרטית מגלה כולדוכוליתיאזיס ב-40-70% מהמקרים. זה נובע מהגודל הקטן של החשבון, היעדר צל אולטרסאונד, שכבת אוויר והיעדר מבני הד צפופים. סימן עקיף לחסימה של דרכי המרה הוא התרחבותם, שמתגלה במהלך המחקר. כיוון מבטיח באבחון של choledocholithiasis הוא השימוש באולטרסאונד אנדוסקופי.

השיטות העיקריות הקדם-ניתוחיות המאוד אינפורמטיביות לאבחון כולדוכוליתיאזיס: ERCP, PTCG, cholangiopancreatography תהודה מגנטית, CT.

אבנים בדרכי המרה, גם במקרה של מהלך א-סימפטומטי, עלולות לגרום לסיבוכים רבים, המחייבים טיפול.

סיבוכים של אבנים בדרכי המרה

חסימה של צינור המרה, צהבת חסימתית.

כולסטזיס, כולנגיטיס.

אבצס בכבד, אלח דם.

שחמת מרה משנית.

פיסטולות מרה.

דלקת לבלב חריפה.

חסימת מעיים.

Cholangiocarcinoma.

יַחַס

IN
בחירת אפשרות הטיפול עבור דלקת כיס המרה הכרונית בשילוב עם כולידוקוליתיאסיס תהיה תלויה בחומרת הביטויים הקליניים, בזמן האבחון (לפני ניתוח, במהלך הניתוח), ובנוכחות של סיבוכים אחרים (היצרות של MSD, כולנגיטיס, צהבת חסימתית ).

טיפול דו-שלבי

תברואה של דרכי המרה - ERCP, papillosphincterotomy, חילוץ של calculi (סל של דורמיה).

כריתת כיס המרה היא רצוי לפרוסקופית.

טיפול חד פעמי

במהלך כריתת כיס מרה פתוחה או לפרוסקופית, מבצעים כריתת כיס מרה וכולידוכוטומיה.

השלמת choledocholithotomy.

תפר עיוור של צינור המרה המשותף - ביטחון בתברואה של דרכי המרה והיעדר היצרות של BSDK.

תפר עיוור של צינור המרה המשותף + ניקוז חיצוני של דרכי המרה לפי Halsted-Pikovsky (דרך גדם הצינור הסיסטיק).

Choledochoduodenoanastomosis - עם מספר חשבונות, צינור אטוני רחב, היסטוריה של דלקת לבלב, היצרות של BSDK.

ניקוז חיצוני על ניקוז בצורת T (לפי קר) - שינויים בדופן התעלה, חישובים מרובים.

אם מתגלה choledocholithiasis שיורית או חוזרת בתקופה שלאחר הניתוח, EPST ותברואה של hepaticocholedochus מסומנים. אם זה בלתי אפשרי - לפרוטומיה רגילה, כולידוכוליתוטומיה, כולידוכודואודנוסטומיה או ניקוז חיצוני של הכולדוכוס לפי פיקובסקי.

היצרות של הפפילה התריסריון הראשי

עם טנוזות המיץ של Vater, לרוב, הן משניות ומתרחשות על רקע של cholelithiasis עקב מעבר או יתד של calculi. פחות שכיח, הגורמים להיצרות של החלק הסופי של צינור המרה המשותף הם שינויים דלקתיים בראש הלבלב או התריסריון.

הביטויים הקליניים של היצרות מגוונים ולעיתים לא ספציפיים. התקפים אופייניים של קוליק מרה או כאב בהיפוכונדריום הימני ואפיגסטריום, תסמונת דיספפטית. במקרה של הפרה של יציאת המרה, ישנם סימנים של cholestasis, cholangitis וצהבת חסימתית.

מחקרי מעבדה: לויקוציטוזיס, רמות מוגברות של בילירובין וטרנס-מינאזות, תסמונת כולסטאזיס (פוספטאז בסיסי ו-γ-גלוטמיל טרנספראז), עלייה בפעילות העמילאז והליפאז אפשרית.

אבחון אינסטרומנטלי: ERCP, אולטרסאונד אנדוסקופי, MRI (הרחבה של צינור המרה המשותף, האטת יציאת הניגוד, התכווצויות איטיות של הפפילה התריסריון). מנומטריה אנדוסקופית מאפשרת את ההערכה המלאה ביותר של מצב ה-BDMS, עם זאת, השיטה די מסובכת ואינה בשימוש נרחב.

יַחַס

בנוכחות צהבת ו-cholangitis - דו-שלבי: 1) EPST, שיקום hepaticocholedochus; 2) כריתת כיס מרה מתוכננת. ניתן לבצע כריתת כיס המרה המסורתית, כריתת כיס המרה, הטלת אנסטומוזיס biliodigestive.

Cholangitis - דלקת של דרכי המרה

המחלה תוארה לראשונה על ידי J.M. שרקוט (1877) בצורת שלישיית סימנים: חום עם צמרמורות, צהבת וכאבים בבטן העליונה. ב.מ. ריינולדס (1959) הוסיף לשלישייה של Charcot סימנים של הלם רעיל בצורת עכירות של ההכרה ויתר לחץ דם עורקי הנובע מהצטברות של מרה מוגלתית בצינורות עקב חסימה של החלק הסופי של צינור המרה המשותף.

הגורם השכיח ביותר של cholangitis הוא choledocholithiasis, לעתים רחוקות יותר זה מתרחש על רקע היצרות מרה או היצרות. נכון להיום, יש עלייה בתדירות של חסימת גידול כגורם לכולנגיטיס.

לפתופיזיולוגיה של cholangitis שלושה מרכיבים: כולסטזיס, לחץ צינורי מוגבר וזיהום חיידקי.

בדרך כלל, כמויות קטנות של מיקרואורגניזמים במעיים נמצאים כל הזמן במרה (ריפלוקס תריסריון). עם חסימה של דרכי המרה, הם מתרבים, ועם חסימה מוחלטת, ריכוז המיקרואורגניזמים במרה מתקרב לריכוזם בצואה. המיקרופלורה של המרה בכולנגיטיס מתאימה למיקרופלורה של המעי.

עלייה בלחץ התוך-צינורית מובילה לרפלוקס של חיידקים ואנדוטוקסין למחזור הדם המרכזי, מה שגורם לאלח דם מרה.

האיברים העיקריים המושפעים מהתפתחות כולנגיטיס הם מערכת הלב וכלי הדם (הפרעות במחזור הדם), הכליות (אי ספיקה עקב היפובולמיה), כבד וריאות. אנדוטוקסמיה בכולנגיטיס מובילה להתפתחות מהירה של כשל חיסוני משני ותסמונת קרישה תוך וסקולרית מפושטת. הלם ספטי מתפתח אצל 10-30% מהחולים עם כולנגיטיס מוגלתי חסימתית.

הכי נפוץ סיווג של כולנגיטיסעל פי המהלך הקליני (E.I. Galperin, 1977): צורה חריפה - פנטאד של ריינולדס, סימנים של תגובה מערכתית, הלם ספטי; צורה התקפית חריפה - אפיזודות של החמרות מתחלפות עם תקופות של הפוגה קלינית; צורה כרונית - המרפאה אינה ספציפית (חולשה, עייפות, מצב תת חום, צהבת קלה). נהוג לחלק את הכולנגיטיס בהתאם לשינויים המורפולוגיים בצינורות (קטארל, פלגמוני, גנגרנוס וכו'), לפי מידת השכיחות של התהליך (מקטעי תוך-כבדי וחוץ-כבדי, נרחב, כולל), לפי אופי של התהליך. המיקרופלורה (אירובית, אנאירובית, מעורבת), על פי אופי הסיבוכים (ללא סיבוכים מוגלתיים, עם מורסות כבד, עם תסמונת תגובה דלקתית מערכתית, עם אלח דם, עם אלח דם חמור, הלם ספטי).

מרפאה של כולנגיטיס: תסמונת כאב (היפוכונדריום ימני), טריאדה של Charcot, מחומשת של ריינולדס, התפתחות של אי ספיקת איברים מרובה ו-DIC אפשרי.

מחקרי מעבדה: לויקוציטוזיס, כולסטזיס ותסמונות ציטוליזה (עלייה בבילירובין, טרנסמינאזות, פוספטאז אלקליין, γ-גלוטמיל טרנספראז).

יש צורך לבצע תרביות דם, לקבוע אינדיקטורים של דימום דם ותפקוד כליות.

שיטות אינסטרומנטליות: אולטרסאונד, MRI, ERCP, ChChPKh.

עקרונות בסיסיים של טיפול בכולנגיטיס

דקומפרסיה דרכי המרה בזמן ושיקום דרכי המרה.

ביצוע טיפול אינטנסיבי שמטרתו הפחתת שכרות, הפחתת ביטויי אי ספיקת איברים מרובה וייצוב מצבו של המטופל.

טיפול אנטיביוטי הולם בזמן.

דקומפרסיה מרה יכולה להתבצע באמצעות EPST (papillosphykterotomy, הסרת אבנית עם סל דורמיה, מיקום סטנט, ניקוז נאזוביליארי) או PPHS. לאחר שחזור זרימת המרה, פתרון צהבת ושיכרון, החולה עובר כריתת כיס מרה פתוחה או לפרוסקופית עם תיקון הפתולוגיה של דרכי המרה.

כמו כן, ניתן לבצע כריתת כיס מרה לפרוסקופית עם רוויזיה של דרכי המרה, כולדוכוסקופיה, הסרת אבנים.

במידה ולא מתאפשרת דקומפרסיה זעיר פולשנית (אבנים גדולות שאינן ניתנות להסרה), מתבצעת ניתוח פתוח מסורתי, כולדוכוטומיה, שיקום יציאת מרה, ניקוז חיצוני של דרכי המרה, ולאחר מכן כריתת כיס מרה מתוכננת.

בחירת הטקטיקה תלויה במצבו של החולה ובחומרת הכולנגיטיס ובחומרת האנדוטוקסמיה.

טיפול אנטיבקטריאלי עבור cholangitis חריפה נקבע עם הקבלה, בחירת התרופה מתבצעת באופן אמפירי, תיקון נוסף אפשרי תוך התחשבות במיקרופלורה. הסוכנים העיקריים של cholangitis הם פלורת מעיים גראם-שלילית (E. coli ו-Klebsiella) ואנאירובים (בקטרואידים). בהתחשב ביכולת הצטברות אנטיביוטיקה במרה וברעילות מינימלית בכבד, השימוש בפניצילינים וצפלוספורינים מוגנים במעכבים, אורידפנוצילינים, צפלוספורינים מדור III-IV, פלורוקינולונים וקרבפנמים נחשבים לאופטימליים. זה גם רציונלי להשתמש במטרונידזול.

לכל החולים עם שיכרון מוגלתי בינוני וחמור מוצג ניקוי רעלים ממוקד. השיטות הנפוצות ביותר הן פלזמפרזיס (הסרת אנדוטוקסין, ציטוקינים, קומפלקסים חיסוניים במחזור) ו-Enterosorption (קישור של אנדוטוקסין במעי, מגביל את חדירתו לזרם הדם הפורטלי). אפשר להשתמש בהמוסורפציה, xenospleen וכו'. מחקר מתנהל לפיתוח שיטות ספציפיות לניקוי רעלים, בפרט, שימוש באנטי-סרום אנושי לאנדוטוקסין, אנטגוניסטים לאנדוטוקסינים - פולימיקסין B, לקטולוז.

תסמונת מיריצי

המנתח הארגנטינאי P. Mirizzi בשנת 1948 תיאר לראשונה את ההיצרות של צינור הכבד המשותף, כמו גם את הפיסטולה בין כיס המרה לצינור המרה החוץ-כבדי.

נהוג להבחין בין שתי צורות של תסמונת מיריצי: חריפה וכרונית. הצורה הראשונה מתבטאת לרוב בהיצרות לומן של hepaticocholedochus, השנייה מאופיינת בנוכחות של פיסטולה בין כיס המרה לצינור המרה החוץ-כבדי.

פתוגנזה

על רקע דלקת כיס המרה החריפה, מתרחשת דחיסה של דרכי המרה החוץ-כבדיות עם אבן הממוקמת בכיסו של הרטמן (מבחינה קלינית - דלקת כיס המרה החריפה וצהבת חסימתית). במהלך טיפול שמרני, התהליך החריף עשוי להיפתר, אך דחיסה ודלקת סביב ה-hepaticocholedochus מובילים להיווצרות של היצרות של האחרון (היצר). עם הזמן, דפנות צינור המרה וכיס המרה מתקרבים יותר ותחת פעולת calculi נוצרת תקשורת ביניהם (vesicocholedochal fistula), ככלל, בשלב זה ההיצרות מתבטלת. דרך היווצרות פתולוגית זו, סתימות מכיס המרה יוצאות אל ה-choledoch (שלפוחית ​​הרוכב).

אבחון

הביטויים הקליניים של תסמונת מיריצי תלויים בצורת המחלה. חולים עם צורה חריפה מציגים תלונות האופייניות לדלקת כיס מרה חריפה מסובכת על ידי צהבת חסימתית; משך המחלה הוא בדרך כלל קצר, choledocholithiasis מתרחשת לעתים רחוקות. הצורה הכרונית של התסמונת מאופיינת בקורס ארוך של cholelithiasis עם החמרות, choledocholithiasis, צהבת חסימתית.

שיטת האבחון העיקרית היא ERCP.

צורה חריפה של תסמונת מיריצי (סימני רנטגן של היצרות)

הרחבה של דרכי המרה מעל ההיצרות.

תסמינים של "שבירה" של צינורות מנוגדים.

סטייה של החלק המעוות של הצינור.

היעדר חישובים ליד אזור ההיצרות.

מוגבל, לא יעלה על 1 ס"מ דפורמציה.

צורה כרונית של תסמונת מיריצי (פיסטולה cholecystocholedochal)

ניגודיות של כיס המרה דרך הפיסטולה הפתולוגית עם hepaticocholedochus.

אין שיפור של הצינור הסיסטיקי.

דפורמציה של כיס המרה.

Choledocholithiasis, היצרות של הפפילה התריסריון הראשי.

הביטויים המסוכנים ביותר של תסמונת מיריצי, המהווים איום על חיי החולה, הם צהבת חסימתית ודלקת כיס מרה חריפה.

הבחירה בשיטת הפעולה תלויה בתמונה התוך ניתוחית, הנתונים של כולנגיוגרפיה תוך ניתוחית. בטופס 1 מבוצעות לרוב כריתת כיס מרה וניקוז דרכי המרה (מניעת התקדמות היצרות) לפי Kehr. אם מתגלה היצרות בלתי הפיכה של דרכי המרה, ניתן לבצע כריתת hepaticojejunostomy.

אם מתגלה פיסטולה כיס מרה, ניתן לבצע כריתת כיס מרה תת-טוטלי או כריתה של כיס המרה עם סגירת הפגם באזור הפיסטולה וניקוז ההפטיקוכולדוכוס לפי קר. במקרה של הרס משמעותי של דופן הצינורות החוץ-כבדיים, פעולת הבחירה היא hepaticojejunostomy.

פיסטולות מרה

פיסטולה מרה היא הפרשה מתמשכת, קבועה או לסירוגין, מלאה או חלקית של מרה החוצה (פיסטולה מרה חיצונית), לאיברים חלולים (פיסטולה מרה פנימית), עוקפת את הנתיב הטבעי שלה למעי כולו או חלקו (Kalchenko I.I., 1966 ).

פיסטולות מרה חיצוניותיכול להיווצר עקב התהליך הדלקתי בכיס המרה ופריצת הדרך של המורסה החוצה דרך כל שכבות דופן הבטן; לאחר כריתת כיס המרה וכריתת כיס המרה בנוכחות חסימה בחלק הסופי של הכולדוכוס (choledocholithiasis, היצרות של BSDK, pancreatitis), עם פגיעה בדרכי המרה במהלך כריתת כיס המרה וכריתת הקיבה.

כאשר מזוהה פיסטולה מרה, יש צורך להבהיר את סוגה (שלם או לא שלם), את הגורמים להיווצרות, את מצב דרכי המרה.

אבחון:חיטוט פיסטולה, פיסטולוכולאנגיוגרפיה, ERCP.

יַחַס.בנוכחות פיסטולה מרה ספונטנית על רקע ניקוב כיס המרה ופריצת דרך המורסה, יש לציין ניתוח רדיקלי - כריתת כיס מרה לאחר סניטציה של פיסטולה וחלל המורסה.

עם פיסטולות הנגרמות מיתר לחץ דם מרה, יש צורך לבצע EPST ולהסיר אבנים מהצינורות.

טיפול בפגיעות דרכי מרה וסיבוכים שלהן (פיסטולה חיצונית של מרה, היצרות פוסט טראומטית, צהבת חסימתית, כולנגיטיס) מהווה כיום בעיה רפואית וחברתית חמורה. חולים אלו מיועדים לניתוח ביולוגי-עיכול משחזר (hepaticojejunoanastomosis על הלולאה מאושרת Roux), במצבים מסוימים, הנחת סטנט פלסטי מרה.

פיסטולות מרה פנימיות.הסיבה העיקרית היא המהלך הארוך של דלקת כיס כיס המרה. כיס המרה המודלק מולחם לחלק מהמעי (בדרך כלל התריסריון, לעתים רחוקות יותר המעי הגס), ואז נוצרת פיסטולה. פיסטולה מרה יכולה להיווצר גם כתוצאה מחדירה לכיס המרה או לצינור של כיב קיבה ותריסריון, כמו גם כיב במעי הגס בקוליטיס כיבית או מחלת קרוהן. הנפוצים ביותר הם פיסטולות בילו-עיכול, גרסאות אנטומיות נדירות הן cholecystohepatic, biliovasal, biliopericardial ואחרות.

מרפאה.זיהוי של פיסטולות מרה פנימיות מציג קשיים קליניים ורדיולוגיים משמעותיים. תסמינים המאפשרים לחשוד בנוכחות סיבוך זה כוללים: 1) ירידה חדה והיעלמות מהירה של הסתננות שנקבעה קודם לכן בהיפוכונדריום הימני או ירידה בגודל כיס המרה, במיוחד אם צואה רופפת מעורבת בדם ומוגלה. להופיע באותו זמן; 2) היעלמות פתאומית של תסמונת כאב, טמפרטורה גבוהה והפחתה של צהבת; 3) התפתחות סימנים של חסימת מעיים והפרשות של אבני מרה עם צואה של יותר מ-1 ס"מ; 4) סימנים של מתמשך, זורם ללא צהבת עזה, cholangitis.

פיסטולות יכולות להיות אסימפטומטיות וסגורות לאחר שהאבן עוברת למעי, ובמקרה זה הן מאובחנות במהלך הניתוח.

פיסטולות כולציסטוקוליות יכולות לבוא לידי ביטוי בכולנגיטיס חמורה עקב ריפלוקס של תוכן המעי. כניסת חומצות מרה למעי הגס גורמת לשלשולים וירידה במשקל.

אבחון.אפשר להבדיל את דרכי המרה עם ניגוד פומי (פיסטולה cholecystoduodenal) או עם חוקן בריום (cholecystocolic). שיטת הבחירה היא ERCP.

טיפול כירורגי:כריתת כיס המרה עם עדכון חובה של דרכי המרה, סגירת הפגם בדופן המעי.

חסימת אבני מרה

אבן מרה בקוטר של יותר מ-2.5 ס"מ, שנכנסה למעי דרך הפיסטולה, עלולה לגרום לחסימת מעיים חריפה. סתימה מתרחשת בדרך כלל באיליאום, אך תוארו מקרים של חסימת מעיים חריפה הנגרמת מאבן מרה בגובה התריסריון, הסיגמואיד והרקטום.

נשים מבוגרות עם היסטוריה של דלקת בכיס המרה הכרונית סובלות לעתים קרובות יותר. מרפאה:כאב התקפי, בחילות, הקאות, נפיחות, גזים וכשל בצואה. אִבחוּןהוקמה על בסיס הנתונים של רדיוגרפיה סקר של חלל הבטן ואולטרסאונד. עם כישלון של טיפול שמרני, סימנים של חסימת מעיים חסימתית, זה מצוין התערבות כירורגית.מורידים את האבן לתוך פי הטבעת ומוסרים אותה; עם אבנים קבועות, יש צורך בכריתת אנטרוטומיה.

ההחלטה לבצע כריתת כיס מרה ולסגור בו זמנית את פיסטולה המרה נעשית באופן אינדיבידואלי, בהתאם למצב המטופל, ממצאי הניתוח וכישורי המנתח, שכן סילוק הפיסטולה במהלך ניתוח לחסימת מעי אבן מרה מעלה משמעותית את הסיכון להתערבות כירורגית. בחולים מבוגרים וסניליים.

סרטן כיס המרה

עם עלים מ-1-7% מכלל הניאופלזמות הממאירות, בקבוצת החולים עם לוקליזציה של biliopancretoduodenal - 10-14%. מבחינה היסטולוגית, אדנוקרצינומה מתגלה ב-80% מהמקרים.

תדירות השילוב של סרטן כיס המרה עם cholelithiasis מגיעה, על פי מספר מחברים, ל-75-90%, ועולה ביחס למשך cholelithiasis.

מחלות טרום סרטניות נחשבות גם לגידולים שפירים של כיס המרה, הן מחולקות לאפיתל (פפילומות, אדנומות), לא אפיתליאליות (פיברומות, מיומות) ומעורבות (מיקסומות, אדנומיומות וכו'). פפילומות ואדנומות הן השכיחות ביותר, ממאירות שכיחה יותר בתצורות בקוטר של יותר מ-1.5 ס"מ, שכיחות הממאירות היא 10-33%.

מִיוּן.נעשה שימוש בסיווג הבינלאומי של סרטן כיס המרה לפי קריטריונים של TNM, הלוקח בחשבון את מיקומו והיקף הגידול הראשוני, נוכחות או היעדר גרורות בבלוטות לימפה אזוריות, נוכחות או היעדר גרורות מרוחקות.

גידול ראשוני (T)

TX - לא ניתן להעריך גידול ראשוני.

T0 - אין סימנים לגידול ראשוני.

Tis - סרטן תוך אפיתל ללא התפשטות לשכבה התת-רירית.

T1 - הגידול מתפשט בשכבות הריריות (T1a) או השרירים (T1b).

T2 - הגידול משתרע לרקמת החיבור הפרי-שרירית, אך אינו מנביט את הסרוסה או רקמת הכבד.

T3 - הגידול צומח לתוך הממברנה הסרוסית או מתפשט לכבד עד לעומק של 2 ס"מ, או גדל לתוך אחד האיברים שמסביב.

T4 - הגידול צומח לתוך הכבד לעומק של יותר מ-2 ס"מ ו/או לשני איברים שכנים או יותר.

בלוטות לימפה אזוריות (N)

NX - לא ניתן להעריך בלוטות לימפה אזוריות.

N0 - אין סימני פגיעה בבלוטות הלימפה.

N1 - גרורות בבלוטות הלימפה הממוקמות בסמוך לצינור המרה הציסטי והמשותף ו/או לשער הכבד.

N2 - גרורות בבלוטות הלימפה הממוקמות ליד ראש הלבלב, התריסריון, הווריד הפורטלי, הצליאק ו/או העורק המזנטרי העליון.

גרורות רחוקות (M)

Mx - לא ניתן להעריך נוכחות של גרורות מרוחקות.

M0 - ללא גרורות רחוקות.

M1 - יש גרורות רחוקות.

אבחון

סרטן כיס המרה מאופיין בהיעדר סימנים קליניים פתוגנומוניים ופולימורפיזם משמעותי של סימפטומים.

צורות קליניות של סרטן כיס המרה (Aliev M.A., 1986)

פסאודוכוליתיאזיס- ישנן תלונות ותסמינים האופייניים לדלקת כיס כיס כיס המרה הכרונית, לעתים רחוקות יותר.

גידול סרטני- נוכחות של גידול בהיפוכונדריום הימני או תסמונת אופיינית של "סימנים קטנים".

איקטרית - התסמין העיקרי הוא צהבת חסימתית.

דיספפטי- הרופא של המטופל מתלונן על בחילות, הקאות, הפרעות בצואה.

רָקוּב - חום מתמשך, לפעמים קדחת קדחתנית.

גרורתי("שקט") - בתחילה מתגלות גרורות בכבד ובאיברים אחרים.

תסמיני סרטן יכולים להיות מוסווים על ידי סיבוכים של cholelithiasis או הגידול עצמו - cholecystitis חריפה, cholangitis, מורסות כבד, חסימת מעיים, דימום במהלך צמיחת הגידול.

אבחון דיפרנציאליסרטן כיס המרה מתבצע עם דלקת כיס המרה כרונית, גידולים שפירים של כיס המרה, גידולים באזור hepatobilopancreatoduodenal.

לפני הניתוח ניתן לקבוע אבחנה מדויקת ב-10-45% מהמקרים.

מוֹעִילאבחון

אולטרסאונד. במהלך המחקר ניתן לזהות עיבוי של דופן כיס המרה ונוכחות של מסות רקמות הקשורות לכיס המרה. השימוש באנדוסונוגרפיה מגביר את הרגישות והספציפיות של השיטה.

CT משמש בעיקר כדי לקבוע את היקף תהליך הגידול.

לפרוסקופיה - מאפשר לקבוע אבחנה כאשר הגידול גדל לתוך דופן האיבר, לבצע ביופסיה ממוקדת, להעריך את שכיחות התהליך ולהימנע מלפרוטומיה בניסוי.

אם מתרחשת צהבת, ניתן להשתמש ב-ERCP או PTCG.

אבחון מעבדההוא בעל חשיבות משנית ומבוסס על זיהוי אנמיה, תסמונת ציטוליזה, כולסטזיס ואי ספיקת כבד.

ניתן לזהות סמני גידול של מחלות כבד ודרכי המרה - α-fetoprotein, אנטיגן פחמימות CA19-9.

יַחַס

ב-25-30% מהחולים בסרטן כיס המרה, כאשר האבחנה מתבססת, טיפול רדיקלי אינו אפשרי עקב שכיחות התהליך. רק 10-15% מהחולים שאובחנו בתחילה יכולים לעבור ניתוח קיצוני.

שלב הגידול קובע את הטקטיקה ואת היקף התועלת הניתוחית, וכן נלקחים בחשבון הגיל והמצב הכללי של המטופל. פעולות מחולקות באופן מסורתי לפליאטיביות ורדיקליות.

פעולות רדיקליות

שלב I (T1) - כריתת כיס המרה עם כריתת לימפדנקטומית אזורית.

שלב II (T2) - כריתת כיס המרה, כריתת מיטת כיס המרה של לפחות 2-3 ס"מ, כריתת לימפדנקטומיה.

שלב III (T3) - כריתת כיס המרה, כריתה אנטומית של מקטעי IV-V של הכבד, כריתת לימפה.

פעולות פליאטיביות

שלב IV (T4) - הניתוחים מכוונים להעלמת סיבוכים - שיקום יציאת מרה, פתרון חסימת מעיים וכו' (תוחלת חיים ממוצעת לאחר ניתוחים פליאטיביים היא 2-8 חודשים).

כמו כן, מוצעות ניתוחים סופר-רדיקליים בחולים עם שלב IV של התהליך - הסרת כיס המרה עם כריתת מוח צד ימין וכריתת pancretoduodenal.

האפשרויות לכימותרפיה, הקרנות והקרנות לסרטן כיס המרה עדיין מוגבלות.

בהתחשב בקשיים של אבחון מוקדם ותוצאות לא משביעות רצון של הטיפול בסרטן כיס המרה, העיקר הוא מניעת המחלה האימתנית הזו. מניעה מורכבת באיתור וטיפול בזמן של מחלת אבני מרה.

משימות לעבודה עצמאית של התלמיד

כתוצאה ממחקר עצמאי של ספרות, אתה צריך לדעת:

אנטומיה תקינה וטופוגרפית של כיס המרה, דרכי המרה, הפפילה התריסריון הראשי והלבלב;

אטיולוגיה ופתוגנזה של cholelithiasis וסיבוכיה העיקריים;

תמונה קלינית של צורות שונות של cholelithiasis;

שיטות מעבדה בסיסיות לאבחון של cholelithiasis;

שיטות אינסטרומנטליות לאבחון cholelithiasis, אינדיקציות לשימוש בהן;

טקטיקות טיפוליות בצורות שונות של cholelithiasis.

כדי להתכונן לשיעור אתה צריך:

התמצאות ברורה במטרות וביעדים של השיעור הקרוב;

היכרות עם תוכן ההרצאה "כוללית, דלקת כיס מרה חריפה וכרונית", הקריאה במחלקה;

להכיר את התוכן של הנחיות אלה;

לבצע משימות בקרה לבדיקת תוצאות האימון העצמי בנושא השיעור.

מבחנים

סיבוכים של cholelithiasis יכולים להיות כל המצבים הפתולוגיים, למעט: א) דלקת לבלב חריפה; ב) צהבת חסימתית;
ג) תריסריון, ד) חסימת מעי דק חסימתית; ה) כולנגיטיס.

עבור קוליק מרה, זה אופייני: 1) כאב עז בהיפוכונדריום הימני; 2) הקרנת כאב בכתף ​​ימין; 3) סימפטום של שצ'טקין-בלומברג בהיפוכונדריום הימני; 4) סימפטום של אורטנר; 5) טמפרטורה גבוהה. בחר את השילוב הנכון של התשובות: א) 1, 2, 4; ב) 2, 3, 4; ג) 4, 5; ד) 3, 4; ה) 2, 3, 5.

המרפאה של cholangitis חריפה מאופיינת בדרך כלל על ידי: 1) טמפרטורה קדחתנית; 2) כאב בהיפוכונדריום הימני; 3) צהבת; 4) כאב בחגורה; 5) נפיחות והקאות בלתי נמנעות. בחר את השילוב הנכון של התשובות: א) 1, 2, 4; ב) 1, 2, 3; ג) 3, 4, 5; ד) 4, 5; ה) 1, 4, 5.

לאבחון של choledocholithiasis, רצוי ביותר להשתמש ב: 1) סריקת אולטרסאונד טרנס-בטני; 2) כולגרפיה תוך ורידית; 3) ERCP; 4) צליל תריסריון; 5) רדיוגרפיה סקר של חלל הבטן. בחר את השילוב הטוב ביותר של תשובות: א) 1, 2;
ב) 1, 2, 3; ג) 1, 3; ד) 3, 4; ה) 2, 4, 5.

התיאוריות המבוססות ביותר על היווצרות אבנים בכיס המרה הן: 1) זיהומיות; 2) תורת הקיפאון בכיס המרה; 3) הפרעות מטבוליות; 4) אלרגי; 5) התיאוריה של קולואידים "מגן". בחר את השילוב הטוב ביותר של תשובות: א) 1, 2; ב) 1, 2, 3; ג) 1, 3; ד) 3, 4; ה) 2, 4, 5.

השיטה האופטימלית לאבחון דלקת בכיס המרה הכרונית: א) ERCP; ב) לפרוסקופיה; ג) אולטרסאונד; ד) CT ספירלי;
ה) צליל תריסריון.

כולנגיטיס חסימתית חריפה מתבטאת ב: 1) צהבת; 2) צמרמורת; 3) עלייה ברמת הפוספטאז הבסיסי בדם; 4) לויקוציטוזיס;
5) עלייה בכבד. תשובה נכונה: א) 1, 2, 3, 5; ב) 1, 2, 3, 4; ג) 1, 2, 4, 5; ד) הכל נכון; ד) הכל לא בסדר.

אינדיקציות לכולנגיוגרפיה תוך ניתוחית: 1) זיהוי של אבנית ב-choledochus במהלך מישוש; 2) חשד להיצרות ציקטרית של הפפילה התריסריון הגדולה; 3) נוכחות של צהבת לפני הניתוח; 4) עלייה בקוטר של צינור המרה המשותף; 5) צהבת בזמן הניתוח. תשובה נכונה: א) 1, 2, 3, 4; ב) 1, 3, 4; ג) 3, 4; ד) 1, 3, 4, 5; ה) כל התשובות נכונות.

טיפול המיועד לחולה עם התקף של קוליק מרה הנגרם מאבני מרה: א) ניתוח חירום; ב) טיפול שמרני; ג) פעולה דחופה לאחר הפסקת התקיפה; ד) טיפול אנטי אנזימטי; ה) כריתת מרה לפרוסקופית.

הסימנים האופייניים לצהבת חסימתית על רקע choledocholithiasis יהיו: 1) היפרבילירובינמיה; 2) לויקופניה; 3) bilirubinuria;
4) תגובה חיובית לצואה לסטרקובילין; 5) רמה גבוהה של פוספטאז אלקליין בדם. תשובות נכונות: א) 1, 3, 5; ב) 2, 3, 5; ג) 3, 4, 5; ד) הכל נכון; ד) הכל לא בסדר.

כדי לבצע אבחנה של צהבת חסימתית ולברר את הסיבה לה, נעשה שימוש בכל, למעט: א) מחקרי AST ו-ALT; ב) הולוגרפיה של עירוי; ג) לפרוסקופיה; ד) ERCP; ה) כולנגיוגרפיה טרנס-כבדית על עורית.

כאשר מתגלים אבנים בכיס המרה, יש לציין כריתת כיס המרה במקרים הבאים: א) בכל המקרים; ב) עם צורה סמויה של המחלה; ג) עם ירידה בכושר העבודה; ד) הניתוח אסור בחולים קשישים וסניליים; ה) הניתוח אסור בחולים מתחת לגיל 18.

עבור צהבת עקב choledocholithiasis אינו אופייני: א) bilirubinemia; ב) urobilinuria; ג) פוספטאז אלקליין מוגבר בדם; ד) פעילות תקינה של AST ו-ALT; ה) היעדר סטרקובילין בצואה.

סיבוך של cholelithiasis הדורש התערבות כירורגית חירום הוא: א) דלקת צפק מפוזרת; ב) היצרות cicatricial של צינור המרה המשותף; ג) choledocholithiasis; ד) פיסטולה enterovesical; ה) צהבת.

עם איזו מחלה יש לרוב צורך להבדיל בין דלקת כיס המרה הכרונית: א) סרטן הקיבה; ב) כיב בתריסריון; ג) דלקת קיבה כרונית; ד) כיב פפטי של הקיבה;
ה) דלקת לבלב כרונית?

כריתת כיס המרה עבור cholelithiasis מסומנת כאשר: 1) אין מילוי של כיס המרה בכולנגיוגרם; 2) אבנים הגורמות לקוליק חוזר; 3) אבנים בכיס המרה הגורמות לתסמינים דיספפטיים; 4) אבנים, לעתים קרובות מובילות להישנות של דלקת כיס המרה; 5) יותר מחמש אבנים ב-cholecystogram. נכון יהיה: א) 1, 2; ב) 4; ב 12; ד) 3, 4, 5 הכל נכון.

שיטות תוך ניתוחיות לבדיקת דרכי המרה החוץ-כבדיות אינן כוללות: א) מישוש של צינור המרה המשותף; ב) כולנגיומנומטריה;
ג) כולגרפיה תוך ורידית; ד) כולדוכוסקופיה; ה) כולנגיוגרפיה תוך ניתוחית.

עבור קוליק כבד אינו אופייני: א) כאב בהיפוכונדריום הימני עם הקרנה לגב; ב) סימפטום phrenicus; ג) סימפטום של מרפי; ד) מתח וכאב שרירים מובהקים בהיפוכונדריום הימני; ה) סימפטום של אורטנר.

איזה מהסיבוכים של cholelithiasis דורש התערבות כירורגית דחופה: 1) דלקת כיס מרה קטרלית חריפה; 2) cholecystopancreatitis; 3) choledocholithiasis; 4) צהבת מכנית; 5) קוליק מרה? בחר את השילוב הטוב ביותר של תשובות: א) 1, 4, 5; ב) 2, 4; ג) 1, 2, 3, 4;
ד) הכל נכון; ד) הכל לא בסדר.

שישה חודשים לאחר כריתת כיס המרה עבור דלקת כיס המרה הכרונית, חולה בן 50 החל לחוות כאבים בהיפוכונדריום הימני, מלווה מעת לעת בהצהבה של הסקלרה. בדיקת אולטרסאונד של חלל הבטן לא גילתה שום פתולוגיה ברורה של דרכי המרה החוץ-כבדיות. איזו מהשיטות הבאות היא האינפורמטיבית ביותר לאבחון במקרה זה: א) כולגרפיה של עירוי; ב) כולציסטוגרפיה דרך הפה:
ג) ERCP; ד) סריקת כבד; ה) טומוגרפיה ממוחשבת?

איזה מהסימנים הבאים הוא האמין ביותר באבחון של cholelithiasis: א) סימפטום חיובי של Courvoisier; ב) סימפטום חיובי של מרפי; ג) נוכחות של סימני אולטרסאונד של אבנים; ד) עלייה בבילירובין בסרום מעל 30 מיקרומטר לליטר; ה) רמות גבוהות של ACT ו-ALT?

צהבת חסימתית מאופיינת בסימנים: 1) בילירובין ישיר בסרום מוגבר; 2) עלייה בבילירובין עקיף בסרום הדם; 3) bilirubinuria; 4) היפרכולסטרולמיה; 5) עלייה בסטרקובילין בצואה. בחר את השילוב הנכון של התשובות: א) 1, 3, 5; ב) 1, 3, 4; ג) 2, 3, 4; ד) 2, 3, 4, 5; ה) 2, 3.

מחלת אבני מרה מסוכנת: 1) התפתחות שחמת הכבד;
2) ניוון סרטני של כיס המרה; 3) דלקת לבלב משנית;
4) התפתחות של דלקת כיס המרה הרסנית; 5) צהבת חסימתית אפשרית. נכון יהיה: א) הכל נכון; ב) 3, 4, 5; ג) 1.5; ד) 1, 3, 4, 5; ה) 2, 3, 4, 5.

היווצרות אבני כולסטרול בכיס המרה תורמת ל: 1) הריון; 2) הפרעות מטבוליות; 3) נטילת אספירין; 4) גיל; 5) מגדר; 6) חוקה; 7) כמות מוגברת של חומצות מרה. נכון יהיה: א) 1, 2, 3, 4, 7; ב) 1, 2, 3, 4, 6, 7; ג) הכל נכון; ד) 1, 2, 4, 5, 6; 7;
ה) 2, 3, 4, 5, 7.

בדלקת כיס מרה חריפה, יש לבצע אבחנה מבדלת עם: 1) דלקת לבלב חריפה; 2) כיב תריסריון מחורר; 3) דלקת תוספתן חריפה; 4) דלקת ריאות צד ימין;
5) דלקת לבלב כרונית בשלב החריף. בחר את השילוב הטוב ביותר של תשובות: א) 1, 2, 4; ב) 1, 2, 3; ג) 2, 3, 5; ד) 3, 4, 5; ד) הכל נכון

אבחנה מדויקת של דלקת כיס המרה החריפה יכולה להתבצע על בסיס: 1) תלונות של חולים; 2) אנמנזה; 3) סריקת אולטרסאונד של כיס המרה והלבלב; 4) עירוי כולנגיוגרפיה; 5) cholangiopancreatography רטרוגרדית. תשובות נכונות: א) 1, 2, 3; ב) 2, 3, 4; ג) 3, 4, 5; ד) 2, 4, 5; ה) 4, 5.

הסיבוכים של דלקת כיס המרה החריפה כוללים הכל מלבד: א) דליות של הוושט; ב) צהבת חסימתית; ג) כולנגיטיס; ד) אבצס תת-כבדי; ה) דלקת הצפק.

חולה עם דלקת כיס המרה גנגרנית מוצג: א) ניתוח חירום; ב) הפעלה מאוחרת; ג) טיפול שמרני; ד) ניתוח בהעדר השפעת טיפול שמרני; ה) ההחלטה תלויה בגיל המטופל.

מה היתרון בביצוע כריתת כיס מרה מהצוואר: 1) נוצרים תנאים להסרה ללא דם של כיס המרה; 2) נתיב הכניסה של מרה מוגלתית לתוך הכולדוק נקטע; 3) אפשר להימנע מהגירת אבנים משלפוחית ​​השתן אל ה-choledoch; 4) מאפשר להימנע מכולדוכוטומיה; 5) מבטל את הצורך בכולנגיוגרפיה תוך ניתוחית? תשובות נכונות: א) 1, 2, 4; ב) 1, 3, 4; ג) 2, 4, 5; ד) 1, 2, 3; ה) 1, 2, 5.

דלקת כיס מרה חריפה מתפתחת בדרך כלל עקב:
1) כניסה לכיס המרה של מרה נגועה; 2) סטגנציה של מרה בכיס המרה; 3) נוכחות של אבנים בכיס המרה; 4) פקקת של העורק הסיסטיק; 5) חסימה של הצינור הסיסטיקי. תשובה נכונה: א) 1, 2; ב) 1, 2, 3, 4; ג) 2, 4, 5; ד) 3, 4, 5; ה) 4 ו-5.

בדלקת כיס המרה הרסנית חריפה, כיסוסטומיה מיועדת עבור: א) דלקת לבלב בצקת נלווית; ב) חולה מבוגר; ג) במצב כללי חמור של החולה; ד) הימצאות הסתננות בצוואר כיס המרה; ה) כולנגיטיס נלווית.

התווית נגד מוחלטת לביצוע כריתת כיס מרה לפרוסקופית: 1) מיקום תוך-כבדי של כיס המרה; 2) גיל מבוגר וסנילי של המטופל; 3) דלקת כיס המרה החדה חריפה; 4) נוכחות של choledocholithiasis; 5) חשד סביר לסרטן כיס המרה; 6) דלקת לבלב חריפה; 7) הריון מאוחר. תשובה נכונה: א) הכל נכון; ב) הכל לא בסדר; ג) 1, 5, 7; ד) 2, 3, 4, 5, 6; ה) 5, 6, 7.

תשובות

1-in; 2-א; 3-ב; 4-in; 5 ב; 6-in; 7-ד; 8 ד; 9-ב; 10-א; 11-ב; 12-א; 13-ב; 14-א; 15-ב; 16-ד; 17 אינץ'; 18-גרם; 19-ד; 20 אינץ'; 21 אינץ'; 22-ב; 23-ד; 24-ד; 25-ד; 26-א; 27-א; 28-גרם; 29-ד; 30-ד; 31 אינץ'; 32-ד.

משימות מצב

1. מטופל בן 30 התייעץ עם מטפל פוליקליניק והתלונן על כאבים חוזרים בהיפוכונדריום הימני. הכאב נעלם מעצמו לאחר 5-20 דקות ואינו מלווה בחום ובתסמינים דיספפטיים. בזמן הבדיקה אין כאבים, הבטן רכה, לא כואבת. הרופא הפנה את המטופל לבדיקת אולטרסאונד (ראה איור). האבחנה המשוערת שלך. ממליץ על טיפול.

2. מטופלת בת 58 נמסרה ביום השלישי מתחילת הכאב בהיפוכונדריום הימני, הטמפרטורה עלתה ל-38 מעלות. בעבר, היו התקפים חוזרים ונשנים של כאב כזה, שנמשכו 5-7 ימים. המצב הכללי משביע רצון. הבטן מתוחה וכואבת בהיפוכונדריום הימני, שם מומשת הסתננות כואבת בקוטר של עד 10 ס"מ. אין תסמינים של גירוי פריטונאלי. אולטרסאונד: כיס מרה 120 על 50 מ"מ, אבנית 15 מ"מ בצוואר, אינו זז בעת שינוי תנוחת הגוף, דופן כיס המרה עד 8 מ"מ. תעשה אבחנה. המלצות לטיפול.

3. מטופלת בת 60 נמסרה עם צהבת קשה שהחלה לאחר התקף של כאבים עזים בהיפוכונדריום הימני. סובל ממחלת אבני מרה במשך שלוש שנים. התקפי כאב מתרחשים 3-4 פעמים בשנה לאחר הפרה של הדיאטה. לא היו צהבת וחום במהלך התקפים לפני כן. הסקלרה והעור הם איקטריים, הבטן רכה, כואבת במידה בינונית בהיפוכונדריום הימני. אולטרסאונד - כיס מרה 7520 מ"מ, דופן 2 מ"מ, בלומן יש הרבה אבנים עד 8 מ"מ; choledochus עד 16 מ"מ, מעברים חוץ ותוך כבדיים מורחבים. FGDS - אין מרה בתריסריון, הפפילה התריסריון הראשית אינה משתנה. אילו סיבוכים של cholelithiasis התפתחו אצל המטופל? באילו שיטות אבחון נוספות יש להשתמש? יַחַס.

4. חולה בן 45 מתלונן מעת לעת על כאבים בהיפוכונדריום הימני, שאינם קשורים לאכילה. בדיקת אולטרסאונד גילתה שוב ושוב פוליפים של כיס המרה עד 5 מ"מ, לא נמצאו אבנים. מה הטקטיקה שלך?

5. חולה בן 58 התקבל למרפאה ביום השני למחלה עם תלונות על כאבים בהיפוכונדריום הימני, בחילות, הקאות מרה. הבטן מתוחה וכואבת בהיפוכונדריום הימני, תסמינים חיוביים של מרפי, אורטנר, מוסי-ג'ורג'יבסקי. לויקוציטוזיס - 1510 9 / ליטר. תמונת אולטרסאונד של דלקת כיס מרה חריפה. לאחר הטיפול השמרני, תוך 24 שעות הוא מבחין בשיפור, כאב קל בהיפוכונדריום הימני נמשך, לויקוציטוזיס - 910 9 /ליטר. מהי אסטרטגיית הטיפול שלך?

6. חולה בן 48 אושפז עם תמונה קלינית של דלקת כיס מרה חריפה. לחולה נקבע טיפול שמרני. שלוש שעות לאחר הקבלה התגברו כאבי הבטן, סימפטום חיובי של שצ'טקין-בלומברג בהיפוכונדריום הימני ובאזור הכסל הימני. איזה סיבוך התפתח אצל המטופל? מהי אסטרטגיית הטיפול?

7. מטופלת בת 57 אושפזה עם כאבים בינוניים בהיפוכונדריום הימני, המקרינים לשכמות. יש לה היסטוריה של דלקת כיס כיס כרונית כרונית. לא חלו שינויים בפרמטרים של בדיקת הדם הכללית. אין צהבת. במישוש נקבע כיס מרה מוגדל וכואב מעט. הטמפרטורה תקינה. מה האבחנה שלך? טקטיקות רפואיות.

8. חולה בן 56, הסובל מכוליתיאסיס מזה תקופה ארוכה, אושפז ביום ה-3 מתחילת החמרה במחלה. ביצוע טיפול שמרני מורכב לא הוביל לשיפור במצב המטופל. במהלך התצפית, הייתה נפיחות משמעותית, אופי התכווצות של כאב, הקאות חוזרות ונשנות עם תערובת של מרה. צילום רנטגן בטן: פנאומטוזיס של המעי הדק, אירוקוליה. האבחנה המוצעת שלך, טקטיקות הטיפול.

9. חולה בן 80 סובל מהתקפים תכופים של דלקת בכיס המרה החשונית עם כאבים עזים. יש לה היסטוריה של שני אוטמים בשריר הלב ויתר לחץ דם עורקי. לפני חודשיים עברתי אוטם מוחי. אין סימנים לדלקת הצפק. איזו שיטת טיפול כדאי להעדיף?

10. מטופלת בת 55 שעברה כריתת כיס מרה לפני שנתיים אושפזה עם תמונה קלינית של צהבת חסימתית. בעת ביצוע ERCP - סימנים של choledocholithiasis. איזו שיטת טיפול מתאימה למטופל?

11. למטופל שעבר כריתת פפילוספינקטרוטומיה אנדוסקופית יש כאבים עזים באזור האפיגסטרי עם הקרנה לגב התחתון, הקאות חוזרות, מתח שרירים בדופן הבטן הקדמית. לויקוציטוזיס בולט ועמילאז בסרום מוגבר. מה האבחנה שלך? מהי אסטרטגיית הטיפול?

תשובות למשימות מצביות

1. Cholelithiasis, התקפי קוליק בכבד. הומלץ על כריתת כיס מרה אלקטיבית לפרוסקופית.

2. דלקת כיס כיס כיסית חריפה phlegmonous calculous cholecystitis. יש לציין טיפול כירורגי דחוף - כריתת כיס המרה, בנוכחות התוויות נגד - טיפול דו-שלבי (הטלת כריתת כיס המרה בהרדמה מקומית).

3. Choledocholithiasis, צהבת חסימתית. ERCP, אנדוזונוגרפיה. כריתת פפילוספינקטרוטומית אנדוסקופית, חילוץ אבני יסוד, לאחר פתרון צהבת - כריתת כיס מרה מתוכננת.

4. הסיכון לפתח סרטן כיס המרה והימצאות ביטויים קליניים של פוליפים - אינדיקציות לטיפול כירורגי - כריתת כיס מרה לפרוסקופית.

5. מוצג למטופל טיפול כירורגי - כריתת כיס מרה מושהית לאחר בדיקה נוספת.

6. המטופל פיתח ניקוב של כיס המרה עם התפתחות של דלקת צפק נפוצה. מומלצת ניתוח חירום - כריתת כיס מרה, סניטציה וניקוז חלל הבטן, לפי אינדיקציות - קביעת טמפונים וניקוז חיצוני של דרכי המרה.

7. למטופל, כנראה, יש הידרוצלה של כיס המרה, יש לציין טיפול כירורגי מתוכנן - כריתת כיס המרה.

8. למטופל יש כנראה חסימת מעיים חריפה באבני מרה, אם הטיפול השמרני אינו יעיל, יש לציין ניתוח חירום - לפרוטומיה, אנטרוטומיה, הסרת האבן.

9. מוצג למטופל טיפול שמרני, במקרה של חוסר יעילות - כריתת כיס.

10. ביצוע papillosphykterotomy אנדוסקופי, תברואה של hepaticocholedochus באמצעות סל Dormia, צנתר פוגרטי.

11. החולה פיתח דלקת לבלב חריפה, טיפול שמרני מורכב מסומן.

ספרות ראשית

כִּירוּרגִימחלות: ספר לימוד / אד. מִי. בת דודה. - מהדורה שלישית. מתוקן ועוד - מ: רפואה, 2002. - 784 עמ'.

ספרות נוספת

גרישין אי.נ.. כריתת כיס המרה: מדריך מעשי. – מנ.: ויש. בית ספר, 1989. - 198 עמ'.

אֶבֶן הַמָרָהמחלה / ש.א. Dadvani, P.S. ושב, א.מ. Shulutko, M.I. פרודקוב; מוסקבה דבש. acad. אוֹתָם. אוֹתָם. סצ'נוב, אוראל. מדינה דבש. acad. - מ.: הוצאה לאור. בית Vidar - M, 2000. - 139 עמ'.

קורולב B.A., Pikovsky D.L.. ניתוח חירום של דרכי המרה. - מ.: רפואה, 1990. - 240 עמ'.

של מחלות לא מדבקות במרפאת החוץ ... BelMAPO, 2004. - 42 עמ'. לאונוביץ', ש.י. אֶבֶן הַמָרָהמַחֲלָה. חָרִיףו כְּרוֹנִימחושבדלקת כיס המרה: שיטה. המלצות / S. I. Leonovich, A. ...

1. תקציר עבודת הדוקטורט

   ... חַדמחושבדלקת כיס המרה; קומה ב כְּרוֹנִימחושבדלקת כיס המרה חַדדלקת כיס המרהלמספר הפעולות כְּרוֹנִידלקת כיס המרה... פעילות ב cholelithiasisמַחֲלָהו חַדדלקת כיס המרהכמו דרך...

2. פקודת העבודה של וולגוגרד באנר אדום BYKOV אלכסנדר ויקטורוביץ' גישות מודרניות לאבחון וטיפול כירורגי בכולליתיאסיס 14

   תקציר עבודת הדוקטורט

   ... חַדמחושבדלקת כיס המרה; קומה ב כְּרוֹנִימחושבדלקת כיס המרה; היחס בין מספר הפעולות ב חַדדלקת כיס המרהלמספר הפעולות כְּרוֹנִידלקת כיס המרה... פעילות ב cholelithiasisמַחֲלָהו חַדדלקת כיס המרהכמו דרך...

3. היסטוריה קלינית

   מסמך

   17 אבחון המוסד המפנה: אֶבֶן הַמָרָהמַחֲלָה, כְּרוֹנִימחושבדלקת כיס המרה. ניתוחים כירורגיים: 287 כריתת כיס המרה... כְּרוֹנִי. בְּ חַדדלקת כיס המרהבדרך כלל תחילת ההתקף אינה אלימה כמו עם. cholelithiasisמַחֲלָה ...