תעלת ניקוז חלל פלאורלי, או חזה, נקבע אם המטופל צבר נוזלים בתוך חלל זה או שיש לו עודף אוויר. הפעולה כוללת החדרת צינור ניקוז מיוחד דרך חלל הצדר להוצאת אוויר או נוזל.

עם ניקוז זהיר, הסיכון לסיבוכים ממוזער, ומחלות רבות שעלולות לסכן חיים נרפאות.

צינור חזה ממוקם על ידי רופא שמכיר את הטכניקה של הליך זה. אבל במקרים חירום, בדיקת חזה יכול להתבצע על ידי כל רופא שמכיר את הטכניקה. על מנת למקם את הצינור, משתמשים בקליפס, או מהדקים המוסטטיים, צינור חזה, חוטים וגזה.

אין צורך בהכנה מיוחדת של המטופל לפרוצדורה, רק במקרים מסוימים יש צורך בסדציה - אחת מטכניקות ההרדמה המקלה על המטופל לעמוד בהליכים רפואיים לא נעימים.

האינדיקציות העיקריות לניקוז הן הצטברות של exudate (נוזל שנוצר במהלך תהליכים דלקתיים), דם או מוגלה. בנוסף, אינדיקציות לניקוז עשויות להיות הצטברות אוויר בין עלי הכותרת של הצדר. הגורם להצטברות יכול להיות מחלות שונות או מצבים פתולוגיים:

• hemothorax, pneumothorax;
• אמפיאמה פלאורלית;
• ניקוז לאחר ניתוח.

Pneumothorax, שהוא ספונטני, מתפתח בדרך כלל אצל צעירים לאחר קרע של alveoli בחלק העליון של הריאה. אצל אנשים מבוגרים, מחלה זו מתפתחת עקב קרע של alveoli עם אמפיזמה. פציעות המתקבלות במהלך תאונות דרכים יכולות להיות גם הגורם, שכן לרוב הן מלוות בפציעות סגורות ובריאות ריאות.

פנאומוטורקס טראומטי ברוב המקרים נגרם משברים בצלעות. לדוגמה, כאשר צלע נשברת, היא עלולה לפצוע את הריאה, שממנה בורח נפח מסוים של אוויר, מתפתח פנאומוטורקס מתח.

הצורך בניקוז של חלל הצדר ב-pneumothorax מתרחש כאשר מופיעים תסמינים של צורה מתוחה של המחלה: אמפיזמה, אי ספיקת נשימה.

ניקוז חלל הצדר מתבצע בהכרח עם אמפיזמה פלאורלית - זוהי אחת האינדיקציות הבלתי מותנות לניתוח. הטיפול באמפיזמה אינו תלוי בגורמים למחלה. אמצעים טיפוליים מצטמצמים להדבקת הצדר וניקוז מוקדם של הנוזל שנוצר. Thoracocentesis במקרים מסוימים מסובך, למשל, אם נוצרו כיסים עם נוזל. לאחר מכן נדרש ניתוח לריפוי מלא.

לאחר בדיקת חזה, המטופל רושם טיפול. במקרה זה, בחירת התרופה תלויה בסוג הפתוגן של אמפיזמה ובמידת העמידות שלו לתרופות.

ניקוז חלל הצדר באמפיזמה לא תמיד נותן תוצאות להיווצרות פיסטולה ברונכופלורלית או עגינות פלאורליות.

אינדיקציה נוספת לניקוז היא הפעולה. ניקוז חלל הצדר לאחר הניתוח מתבצע על מנת לסלק לחלוטין נוזלים ולשמור על לחץ אופטימלי. אם הריאה לא נפגעה במהלך הניתוח, מותקן ניקוז מחורר אחד לאורך קו אמצע השחי, מתחת לסרעפת. אם הריאה נפגעה או בוצעה כריתה של רקמת הריאה, מותקנים שני נקזים בחלל הצדר.

טכניקת מניפולציה

עבור ניקוז פלאורלי, צינורות משמשים: סינתטי או גומי. לרוב, הטכניקה כוללת שימוש בצינור גומי באורך 40 ס"מ, שבקצהו מספר חורים.

טיפול תרופתי אופיאטי נקבע 30 דקות לפני בדיקת החזה. המטופל צריך להיות בישיבה, נשען מעט קדימה ונשען על כיסא או שולחן.

לאחר מכן, סמן את מיקום הצינור. אם הניקוז של חלל הצדר מתבצע עם pneumothorax, אז הצינור ממוקם בחלל הבין-צלעי הרביעי. במקרים אחרים - בחמישי או שישי. העור מטופל בתכשיר אנטיספטי. ראשית, מבצעים ניקור בדיקה - הוא נועד לאשר שבאמת יש אוויר או חומר זר אחר במקום הזה: מוגלה, דם וכו'. ניקור ניסיון מתבצע על ידי מומחים במוסד רפואי.

לאחר הדקירה בוחרים צינור שגודלו נקבע לפי סוג החומר להסרה:

• גדול - לניקוז מוגלה, דם;
• בינוני - לנוזל סרוזי;
• קטן - כדי להסיר אוויר.

לאחר הליך הניקוב, צינור הניקוז נשלח דרך הצינור אל חלל החזה, נסגר עם תפר ארנק. הצינור נתפר לדופן החזה, מקובע בתחבושת.

צינור החזה מחובר למיכל מים שאינו מכניס אוויר לחלל החזה, התפליט יתרחש ללא שאיבה (באמפיאמה) או עם שאיבה (בפניאומוטורקס). לאחר התקנת הצינור, יש צורך לבדוק את המיקום הנכון של מיקומו, לשם כך המטופל נשלח לצילומי רנטגן.

סיבוכים אפשריים

הצינור מוסר רק לאחר פתרון המצב, מה ששימש אינדיקציה להתקנתו. כדי להסיר את הצינורית עבור pneumothorax, תחילה משאירים אותו במיכל מים לזמן מה כדי שאחרי זה הסרה קלההוסדר.

בעת הסרת הצינור, המטופל צריך לקחת נשימה עמוקה, ולאחר מכן לנשוף כמה שיותר. הצינור מוסר במהלך הנשיפה. המקום בו נמצא הצינור מכוסה בגזה משומנת כדי למנוע התפתחות של pneumothorax. אם האינדיקציה לניקוז היא hemothorax או תפליט, הצינור מוסר לאחר הפחתת כמות ההפרשה ל-100 מ"ל ביום.

ייתכנו כמה סיבוכים לאחר בדיקת חזה. במקרים מסוימים, זיהום מתחיל עקב הסרה לא מלאה של מוגלה או הצטברותה מחדש.

1

ניקוז של חלל הצדר הוא אחת השיטות ההכרחיות לטיפול במחלות כירורגיות של האיברים. חלל החזה. הצבת נקז תוך-פלאורלי הוא לרוב השלב הראשון והעיקרי בטיפול ב-pneumothorax, hemothorax ותפליט פלאורלי. טעויות ותפיסות שגויות שיטתיות בטיפול כזה עולים לעתים קרובות בחייו של המטופל, לכן, על מנת לשפר את תוצאות הטיפול ואיכות החיים של המטופלים, יש צורך לבצע מחקרים חדשים, ללמוד את מכניקת הנשימה של מטופל עם פתולוגיה כירורגית של איברי החזה וניקוז פלאורלי מותקן. ההיסטוריה של ניקוז חלל הצדר באופן כללי משקפת את ההיסטוריה של כל הניתוחים, שכן התגלית באזור ניתוח אחד קשורה קשר בל יינתק עם הרחבת ההבנה של בעיות באזור אחר, בפרט - בניתוחי חזה. בספרות הביתית, אין כמעט פרסומים המוקדשים לניקוז חלל הצדר ב היבט היסטורי. מאמר זה דן בסוגי הניקוז העיקריים של חלל הצדר, שתוארו בעבר ובהווה, כיצד הם נוצרו לאורך זמן.

תעלת ניקוז

חלל פלאורלי

חזה

חזה חזה

1. ניסיון של עשרים ושש שנים עם דש Eloesser/V.H. תוראני // אן. תוראק. Surg. - 2003. - כרך. 76, מס' 2. - עמ' 401-405.

2. מערכות ניקוז חזה בשימוש / C. Zisis // Annals of Translational Medicine. - 2015. - כרך. 3. - 43p.

3. Botianu P.V. Thoracomyoplasty בטיפול באמפיאמה: אינדיקציות נוכחיות, עקרונות בסיסיים ותוצאות / P.V. Botianu, M. Botianu // רפואת ריאות. - 2012. - כרך. 2012. דוי: 10.1155/2012/418514.

4 Monaghan S.F. חזה צינור: המאבק ל"סטנדרט הטיפול" / S.F. Monaghan, K.G. ברבור // אן. תוראק. Surg. - 2008. - כרך. 86, מס' 6. - עמ' 2019-2022.

5. מוחמד ח.מ. טיפול בצינור החזה בחולה קשה: סקירה מקיפה // Egyptian Journal of Chest Diseases and Tuberculosis. - 2015. - כרך. 64, מס' 4. - עמ' 849-855.

6. צינורות חזה: כלליות / F. Venuta // מרפאות לניתוחי חזה. - 2017. - כרך. 27. - עמ' 1-5.

7. מערכות ושיטות ניקוז בית החזה. ארה"ב 20130110057 A ארה"ב: A 61 M1 /0019 / Croteau J.; המבקש ובעל הפטנט ג'יימס קרוטו; צוין 28/01/2011; פורסם בתאריך 05/02/2013.

8. מסתם היימליך ופנאומוטורקס / A. Gogakos // Annals of Translational Medicine. - 2015. - כרך. 3, מס' 4. - עמ' 54.

9 לאי ס.מ. טיפול אמבולטורי של פנאומוטורקס ספונטני ראשוני באמצעות ניקוז חזה קטן עם שסתום היימליך: הניסיון של מחלקת חירום בסינגפור / S.M. לאי, א.ק. טי // כתב העת האירופי לרפואת חירום. - 2012. - כרך. 19, מס' 6. - עמ' 400-404.

10. Narasimhan א. גילוי מחדש של שסתום היימליך: יין ישן בבקבוק חדש / A. Narasimhan, S. Ayyanathan, R. Krishnamoorthy // Lung India. - 2017. - כרך. 34, מס' 1. - עמ' 70-72.

11 ג'ושי ג'.מ. ניקוז חזה אמבולטורי // Indian J. Chest Dis. מדע הברית. - 2009. - כרך. 51, מס' 4. - עמ' 225-231.

12. ניסיון ראשוני עם מערכת הניקוז הדיגיטלית הראשונה בעולם. היתרונות של רישום דליפות אוויר עם ייצוג גרפי / L. Dernevik // European Journal of Cardiothoracic Surgery. - 2007. - כרך. 31, מס' 2. - עמ' 209-213.

13. האם השימוש במערכות ניקוז חזה דיגיטליות מפחית את דלקת הצדר ואת נפח תפליט הפלאורלי לאחר כריתה ריאתית אונקולוגית? - ניסוי אקראי פרוספקטיבי / M. De Waele // Journal of Thoracic Disease. - 2017. - כרך 10. - עמ' 1598-1606.

14. מערכות ניקוז חזה דיגיטליות וחכמות לניטור דליפות אוויר: לידתו של עידן חדש? / ר.ג. Cerfolio // מרפאות לניתוחי חזה. - 2010. - כרך. 20.-עמ' 413–420.

15. תוכנית כירורגית חזה חוץ ב-300 חולים: תוצאות קליניות והשפעה כלכלית / L. Molins // European Journal of Cardiothoracic Surgery. - 2007. - כרך. 29, מס' 3. - עמ' 271-275.

טיפול במחלות כירורגיות של חלל החזה לא ניתן לדמיין ללא ניקוז תוך פלאורלי. הצבת נקז תוך-פלאורלי הוא לעתים קרובות השלב הראשון והראשון בטיפול ב-pneumothorax, hemothorax ותסמונת תפליט פלאורלי. מניפולציה פשוטה לכאורה זו, בו-זמנית, דורשת יישום נכון של הטכניקה הכירורגית ויצירת גישה אופרטיבית המתאימה לפתולוגיה ולאנטומיה הקיימים של מטופל בודד. למרות העובדה שכיום מיומנות זו נחשבת לאחד הפרוצדורות הנפוצות ביותר עבור מנתחים, עדיין יש ויכוח בנושאים הקשורים לטכניקת ההתקנה וניהול חולים עם ניקוז פלאורלי בתקופה שלאחר הניתוח. עם זאת, שגיאות ותפיסות שגויות שיטתיות בעת התקנת ניקוז לחלל הצדר ותחזוקתו בתקופה שלאחר הניתוח עולים לרוב בחייו של המטופל. לכן, עדיין רלוונטי לקבוע את דרישות התכנון לניקוז ואת השיטה להסרת אקסודאט, יצירת ואקום במערכת ניקוז סגורה ובחלל הצדר, אשר בתורו גורם נחוץמחקר חדש, חקר מכניקת הנשימה של מטופל עם פתולוגיה כירורגית של חלל החזה וניקוז פלאורלי מותקן.

ניתן לחלק על תנאי את סוגי הניקוז של חלל הצדר לפי שיטות יצירת תנאים ליציאת נוזל ואוויר: פתוח, שסתום, פאסיבי-כבידה באמצעות "נעילת מים", שאיבה עם יצירת שאיבה אקטיבית ומשולבת.

התיאור המדעי המוקדם ביותר של השימוש בניקוז של חלל הצדר בטיפול במחלות כירורגיות של איברי החזה שייך להיפוקרטס. הדבר מתואר בכתביו על הטיפול ב"אמפימה". היפוקרטס הציע להשתמש בצינורות פח לשם כך, לא רק ליציאה, אלא גם לשטיפת החלל ביין ושמן מחוממים.

שיטת הניקוז הפתוחה של חלל הצדר, כך נראה, על פי רוב, היא בעלת חשיבות היסטורית. עם זאת, עד כה, חזה ופלאורוסטומיה נותרו אחת מהאפשרויות המוצלחות לשימור איברים בשלבים טיפול כירורגימחלות ספורטיביות. במשך זמן רב, זו הייתה החזה שהייתה השיטה היחידה לטיפול בריאה שאינה ניתנת להרחבה. התיאור הראשון של הניקוז של חלל הצדר על ידי היווצרות פתח פנימה חזהנתן על ידי מיטשל ברפואה במסעות הצלב בהתחלה מסעות צלב. כדי לפנות מוגלה מחלל הצדר לאחר פציעה בחזה, נעשה שימוש בחנית עם חנית ללא הכנסת צינור ניקוז לתעלת הפצע. נכון לעכשיו, ניקוז פתוח של חלל הצדר מתרחש בצורה מוגבלת של הטלת פלאורוסטומיה בשיטות של Eloesser (1935), בשינוי שלה מ-Symbas (1970), ופלאורוסטומיה של Clagett (1971). במקרה זה, חשוב לראות את ההבדל בטרמינולוגיה בספרות הרפואית הביתית והמערבית. "Pleurostomy" או "Toracostomy" לרוב בהבנתם של מנתחים ביתיים מייצגת את מה שנקרא במערב חזה פתוח של חלון, כלומר היווצרות של תקשורת לא-פיזיולוגית רחבה למדי בין הסביבה לחלל הצדר או השיורי דרך קיר בית החזהעם כריתה של צלעות אחת או יותר ליצירת גישה לחלל לצורך תברואה. Pleurostomy או Thoracostomy כוללת גישה כירורגית לחלל הצדר על מנת לחטא אותו. בתקופת הפיתוח של טיפול רפואי היי-טק, דהיינו הופעת הנשמה מכנית, פיברינוליטיקה למתן תוך חלל והתערבויות זעיר פולשניות (וידאו-תוראקוסקופיה), להיווצרות של פלאורוסטומיה יש טווח צר של אינדיקציות: אמפיאמה פלאורלית כרונית עם או בלי מסרים ברונכופלאורליים של מסרונים סגורים של המטופל באבזור הפיזיולוגי באבזור הפיזיולוגי של החולה. התערבות כירורגית רדיקלית בכמות הדקורטיקציה, כריתת ריאות, טומי תפליט פלאורלי.

הסרת אקסודאט על ידי ניקוב חלל הצדר דרך החלל הבין-צלעי עם צינורית עבה הוצעה על ידי Boerhaave ב-1873. הוא ביצע אותו בהצלחה עם פצעים חודרים בחזה.

האפשרות להשתמש בעקרון חותם המים תוארה לראשונה על ידי פלייפייר בשנת 1873, שהשתמשה בו בהצלחה בטיפול באמפיאמה פלאורלית חריפה בילד באמצעות ניקוז טרנס-חזה לחלל הצדר. המהות של נעילת המים היא שצינור מהמטופל (פרוקסימלי) יורדת לתוך המיכל דרך מכסה אטום מצד אחד כמעט עד לתחתית הכלי, בעוד שיש צינור נוסף (דיסטלי) העובר דרך המכסה, אך לא מגיע לתחתית, אלא בקושי משתרע למטה מהמכסה. בתחתית הכלי יש כמות קטנה של תמיסה אספטית לא אלכוהולית (3-5 ס"מ מעל התחתית), הצינור הפרוקסימלי עם קצהו נמצא מתחת לפני הנוזל. הניקוז מתבצע בהשפעת כוח הכבידה, כך שהכלי עם מנעול מים צריך להיות ממוקם תמיד מתחת לחזה ביחס לאופק. בשל חוק הכלים המתקשרים, הנוזל מהכלי העליון (חלל הצדר) יזרום לתוך התחתון (מיכל עם מנעול מים). כאשר מופיע לחץ חיובי בחלל הצדר (למשל בעת שיעול, נשיפה מאולצת), אוויר יוצא דרך הצינור הדיסטלי, ובעת שאיפה (התרחבות מוגברת בחלל הצדר), האוויר לא יכול לחזור עקב כוח המשיכה, שאינו מאפשר לתמיסה להעביר אוויר בחזרה.

בשנת 1875, גוטהרד בולאו לא רק הכניס הלכה למעשה את שיטת הניקוז של חלל הצדר עם מנעול מים, המשמש עד היום, אלא גם הפנה את תשומת הלב לסכנה הגדולה של סיבוכים נשימתיים הקשורים לניקוז של אמפיאמה פלאורלית בצורה פנאומוטורקס פתוח, אם כי רוב המנתחים של אותה תקופה קשרו תמותה גבוהה במחלה זו עם ביטויים של התהליך הזיהומי בריאה עצמה. הוא הוכיח את יעילותה של שאיפה פעילה של תוכן פתולוגי מחלל הצדר להרחבת הריאה על מנת לשחזר את תפקודה עוד לפני גילוי צילומי רנטגן ואבחון רנטגן נרחב.

במהלך מגיפת השפעת ב-1918, עלתה באופן משמעותי תדירות הסיבוכים של דלקת ריאות בצורה של דלקת ריאות חוזרת ונשנית ואמפיאמה פלאורלית חריפה. כריתה כירורגית של הצלע עם התקנת נקז פלאורלי ללא שימוש במנעול מים ושאיבה אקטיבית נותרה באותה תקופה השיטה העיקרית לטיפול בסיבוכים אלו (איור 1). זה ללא ספק הוביל לתמותה גבוהה, ומוות התרחש לעתים קרובות ב-30 הדקות הראשונות לאחר יצירת גישה (עד 30%). הסיבה לכך הייתה חוסר ההבנה של מכניקת הנשימה, כלומר, מה קורה בחלל הצדר במצבים נורמליים ופתולוגיים.

בגדול, עקרונות הטיפול באמפיאמה פלאורלית במגפה זו לא היו שונים מעט מאלה שהיו בשימוש בסוף המאה ה-19. אבל ראוי לציין שאם טיפול כירורגי מוצלח קודם לכן באמפיאמה פלאורלית כרונית נבע מהקליפה שנוצרה של הצדר הקרביים והידבקויות עם דופן החזה, שלא אפשרו לריאה להתמוטט, אז בשנת 1918 אמפיאמה על רקע דלקת ריאות התפתחה במהירות במשך מספר ימים ופשוט לא נוצרה חריפה. בהקשר זה, בתחילת 1918, הוקמה בארצות הברית ועדה כירורגית לטיפול באמפיאמה פלאורלית (Empyema Commission). התוצאה של עבודתה הייתה הרציונל לצורך למנוע כניסת אוויר אטמוספרי לחלל הצדר ולשמור בו על נדירות. גרהם, מנתח אמריקאי, חבר בוועדה זו, היה הראשון לזהות ולבסס את הקשר בין התמותה של חולים עם אמפיאמה פלאוראלית מרוקן לבין פעילות ההידבקויות בחלל הצדר. הוא קשר הישרדות גבוהה יותר של חולים עם אמפיאמה הנגרמת על ידי פנאומוקוק בהשוואה לחולים עם אותה מחלה שנגרמה על ידי סטרפטוקוק המוליטי. במקרה הראשון נוצרות הידבקויות פלאורליות מוקדם יותר, מה שמונע את קריסת הריאה במהלך ניקוז חלל הצדר והדחיסה שלאחר מכן של הווריד הנבוב העליון וירידה בנפח הנשימה, מה שמוביל למוות. במקביל, השימוש בשאיבה אקטיבית הופחת לשימוש במזרק קונבנציונלי. אף על פי כן, כתוצאה מעבודתה של ועדה זו, ירדה התמותה לאחר ניקוז מ-30% ל-4.3%.

אורז. 1. ניקוז חלל הצדר עם אמפיאמה במהלך מגיפת השפעת בשנת 1918 (חומרי הוועדה לטיפול באמפיאמה פלאורלית)

השימוש בניקוז סגור של חלל הצדר, כמו גם שימוש בשאיבה פעילה בתקופה שלאחר הניתוח לאחר ניתוחי כריתה של הריאות, הוכנס הודות ללילינטל וברון ב-1929.

יצוין כי שיטת השימוש במנעול מים בזמן ניקוז חלל הצדר והשאיבה לא הייתה בשימוש נרחב לטיפול בפצעים חודרים ועם פגיעות חזה סגור, מה שלא הוביל לירידה בתמותה בקרב הנפגעים והפצועים במלחמות העולם. אז, אפילו במהלך מלחמת העולם השנייה ו מלחמות קוריאהברוב המקרים כאשר פצעי יריחזה, הוצאה של דם ואוויר מחלל הצדר באמצעות חזה חזה דרך מחט באמצעות שאיבה. אז, למטופל אחד יכול להיות 60 דקירות פלאורליות תוך חודשיים! . ניקוז על ידי התקנת צינור ניקוז תוך פלאורלי עם מנעול מים המשיך לשמש רק בהיווצרות אמפיאמה פלאורלית לאחר תוספת של זיהום משני במקום הפגיעה בריאות, החדרת גופים זרים.

ניקוז סגור של חלל הצדר באמצעות ניקוז צינורי סיליקון ומערכת יניקה אטומה לפציעות של איברי החזה הפך לנוהג שגרתי רק מסוף שנות החמישים. אז, מלוני במחקר על טיפול שמרני בהמותורקס (טראומטי ואחרי ניתוח) הוכיח כי חזה עם התקנת צנתר 13-14 Fr בחלל הצדר נותן תוצאות דומות לקישוט כירורגי של הריאה.

עם הזמן השתנו הגישות לשימוש במנעול מים בניקוז חלל הצדר. אם בולאו הציע להשתמש בבקבוק זכוכית אחד בלבד, המשלב מנעול מים ומיכל לאיסוף אקסודאט בו, אז מאוחר יותר הופיעו מערכות דו-תלת-רכיביות (איור 2). הסיבה לכך הייתה התפתחות ההרדמה והיצירה מכשירים יעילים IVL המאפשרות ניתוחי כריתה של הריאות, שלאחריהן, כידוע, ישנה סבירות גבוהה לפריקה ארוכה של אוויר, ומתאפשרת תופעת בעבוע והשלכת תכולת המיכל ישירות למקור הוואקום, ולאחר מכן ניתן לשחרר את התכולה מחוץ למערכת, דבר אשר כשלעצמו עלול להוביל לביטול נעילת המים. מערכת שתי הצנצנות מורכבת משני מיכלי זכוכית או פלסטיק המחוברים בסדרה עם הניקוז של מערכת הצדר, זה עם זה ועם מקור ואקום, אם קיים. במקרה זה, הצנצנת הראשונה לאחר הניקוז ריקה ויש צורך לאסוף אקסודאט, לשנייה יש כבר מנעול מים. מערכת שלושת הכלים הוצעה על ידי Deknatel בשנת 1967 וכוללת פחית נוספת (בקצה המרוחק של המערכת) הדרושה כדי לשלוט בוואקום. הדבר נעשה באופן הבא: לצנצנת יש גם קצה פרוקסימלי המחובר באמצעות צינור מסועף לצנצנת עם מנעול מים, וקצה מרוחק המחובר למקור ואקום, בנוסף יש במכסה האטום צינור מזכוכית או פלסטיק מוצק נוסף, המוריד בקצהו האחד כמעט עד לתחתית הכלי, כשהשני פתוח לאטמוספירה. ישנו נוזל גם בתחתית הכלי, אולם ניתן לשלוט במפלס שלו דרך הצינור הצפוף האמצעי, עם עלייה בנפח הנוזל בכלי, רמת הוואקום במערכת יורדת בהתאם. החסרונות של כל המערכות הללו הוא תלות נוקשה בכוח המשיכה. מערכת כזו לא ניתנת רק להגבהה מעל גובה החזה, אלא גם לא ניתנת להטיה, מה שללא ספק מגביל את ניידות המטופל. עם שחרור מסיבי של אוויר, תופעת ה"בועה" (בועות) היא בעלת צליל חזק מספיק, שמאוד מציק למטופלים ומונע מהם לנוח.

אורז. 2. מערכות לניקוז חלל הצדר עם מנעול מים:

A - חד רכיבי, B - דו רכיבי, C - שלושה רכיבים

כדי לבטל את החסרונות הללו, כיום מייצרים מערכת תלת רכיבים במקרה של מכשיר אחד, וזה ללא ספק נוח, אך מייקר את העלות של מכשיר זה. מכשיר כזה הוא, למשל, Atrium (אואזיס, ארה"ב). במקרה זה, הראשון ("כלי פרוקסימלי") בעל צורה מלבנית, עומד בצד הצר ומחולק ל-4 חדרים המתקשרים זה עם זה בחלק העליון. החדר השני (נעילת מים) מחובר לראשון בחלקו התחתון מהקצה המרוחק ובדיוק כמו בגרסה הקלאסית, יש למלא אותו בנוזל. החדר השלישי ("דיסטלי") דומה במבנהו לגרסה הקלאסית, ממוקם מעל השני וגם דורש מילוי בנוזל. כל החדרים נמצאים במארז שקוף אחד, מה שמקל על קביעת נפח האקסודאט שהוסר, נוכחות של פריקת אוויר.

רלוונטי עד כה הוא השימוש במערכות לניקוז יבש כביכול של חלל הצדר (שאיבה יבשה), כמו Pleur-evac (סהרה, ארה"ב). במקביל, במקום נעילת מים על הקו לאחר מיכל ההרכבה, ישנו שסתום חד כיווני הנפתח לכיוון המקור או האטמוספירה, ובכך מונע כניסת אוויר חזרה לחלל הצדר. מכשיר כזה פחות תלוי בכוח המשיכה, שכן אין צורך להחזיקו כל הזמן במצב זקוף על מנת למנוע "התזת" מנעול המים.

עם "שאיפה יבשה", אפשריים גם שינויים במצב השאיבה, כמו אלה המוצגים בפטנט של קרוטו. השואב פועל בשני מצבים. המצב הראשון הוא רמה קבועה של ואקום, המותאם לפי הצורך לערך מסוים במצבים קליניים שונים. המצב השני, עם עוד רמה גבוההנדירה, מתחילה לפעול כאשר הלחץ משתנה בין החלק הדיסטלי והפרוקסימלי של צינור הניקוז, שבו, בהתאמה, מותקנים שני חיישני לחץ, למשל, יותר מ-20 מ"מ של מים. אומנות. (הגדרה זו ניתנת להגדרה). זה עוזר לבטל חסימת ניקוז ולשפר את תפקודו בעתיד. כמו כן, בשיטה זו, השואב המתואר מסוגל לספור באופן עצמאי את תדירות תנועות הנשימה ולתת אות (כולל קול) לצוותים רפואיים במקרה של שינויים משמעותיים. חִסָרוֹן השיטה הזאתהוא חוסר הקשר עם פעולת הנשימה, שעלול לגרום להגדרה שגויה של מצב חירום כאשר הריאה נשאבת במלוא הרחבה בהשראה.

אחד ה דרכים פשוטותלניקוז חלל הצדר היא שיטת שסתום היימליך תוך שימוש בהמצאה שלו (שסתום היילמיך או שסתום רפרוף), רשומה בפטנט ב-1965. מכשיר זה הוא שסתום גומי סגור במיכל גלילי עם שתי יציאות: לקצה החיצוני של ניקוז הצדר ול סביבהאו מיכל (איור 3). השסתום הגלילי מגומי מונח על הקצה הפרוקסימלי "מהניקוז". בעת שאיפה, שסתום הגומי קורס עקב שאיבה דרך הניקוז, ומונע את חזרת האוויר לחלל הצדר. בנשיפה יוצא האוויר מחלל הצדר בגלל הלחץ שיוצרים שרירי הנשימה על חלל החזה ופתיחת עלי הכותרת של המסתם. סגולות השיטה הזאתהם נוחות השימוש, אפשרות השימוש בשלב הטרום-אשפוזי, ניידות הפצוע, אפשרות השימוש גם עם שחרור אוויר ממושך, אפשרות שימוש ללא מיכל לנוזל בפנאומוטורקס ספונטני, כאשר הקצה הדיסטלי של המכשיר תמיד יכול להיות מחובר למיכל. זה רציונלי להשתמש במכשיר כהזדמנות לטיפול חוץ בחולי בית החזה. לדברי לאי, במקרה של pneumothorax ספונטני במקרה של התרחבות ריאות לאחר התקנת צינור ניקוז בקוטר קטן (8 Fr) עם שסתום היימליך, ניתן לשחרר את המטופלים לטיפול חוץ תחת השגחה דינמית 24-72 שעות לאחר ההליך. המגבלה בשימוש בשסתום היימליך קשורה לחוסר היכולת לפנות נוזלים בנפחים גדולים יותר מאשר בניקוז של פנאומוטורקס ספונטני, הקושי לקחת בחשבון את נפח האוויר ופליטת אקסודאט. החיסרון היחיד שיכול להיות קטלני בשימוש במסתם היימליך הוא התפתחות של דלקת פנאומוטורקס של מתח כאשר המסתם מותקן בטעות בניקוז הצדר עם הקצה הדיסטלי, ולכן לכל מוצר יש סימון מיוחד.

אורז. 3. שסתום היימליך

למרות החסרונות הללו, שסתום היימליך ממשיך לשמש ברפואה מעשית לא רק לניקוז ריאות, אלא אפילו לטיפול באמפיאמה פלאורלית, שבה הפרשה ביום יכולה להגיע עד 400-500 מ"ל. במקרים כאלה נעשה שימוש במכשיר ה-Pneumostat (Atrium, ארה"ב), שהוא שסתום היימליך, המחובר לנקז פלאורלי בצד הפרוקסימלי, ובצדו המרוחק כלי שקוף קטן בעל חור לניקוז נוזלים.

אחת האפשרויות ליציאה ואיסוף של אקסודאט מחלל הצדר הן שקיות מסתמים (שקיות רפרוף) עם שסתום הנפתח לכיוון שקית המיכל, המונע את השלכת התכולה חזרה לניקוז. היתרון במקרה זה הוא נוחות אריזת המיכל, שיש לה חשיבות לא קטנה לטיפול החוץ וניידות המטופל. עם זאת, שקיות אלו אינן ישימות במקרים בהם המטופל צריך לשמור על לחץ שלילי קבוע מעל מודול הפיזיולוגי בחלל הצדר, לרבות בעת שחרור אוויר וכאשר נדרשת יציקה צמיגית, כגון מוגלה.

לאנג וחב'. ערכה מטה-אנליזה של מחקרים שהשוו את תוצאות הטיפול לאחר כריתה של קבוצות הריאות עם ובלי שאיבה פעילה, הראתה כי לשימוש השגרתי בשאיבה בתקופה שלאחר הניתוח אין יתרונות על פני ניקוז כוח הכבידה, למעט מקרים בהם פריקת אוויר דרך הניקוז נשמרת במשך יותר מ-24 שעות ועם ריאה לא מורחבת במשך יותר מ-3 ימים.

ריאה בלתי ניתנת להרחבה דורשת כמובן ברוב המקרים טיפול ארוך יותר מאשר בתהליכי תיקון רגילים בחלל הצדר ובתקופה שלאחר הניתוח. הטיפול בחולים כאלה הוא יקר, שכן בנוסף לטיפול התרופתי, יש צורך בניטור מתמיד של מערכת הניקוז, בקרת רנטגן בדינמיקה, המצריכה לעיתים קרובות טיפול בבית חולים מיוחד, גורמת לנכות ארוכת טווח. השימוש בטכנולוגיות מתקדמות בתחום ניטור חלל הצדר מאפשר לחזות, לאבחן בזמן ולמנוע סיבוכים רבים לאחר הניתוח.

הקלטת נתונים על הדינמיקה של תהליך הניקוז של חלל הצדר במדיה דיגיטלית הייתה אחת הראשונות שהוצעו על ידי דרנוויק. מערכת הניקוז DigiVent שנלמד על ידו כוללת שני חיישנים (לחץ וזרימה), המאפשרים רישום של כמות הפריקה, נפח פריקת האוויר דרך הניקוז וכן רושם נתונים על שינויים בוואקום שצוין על ידי מפעיל המערכת. גילוי מוקדם של שחרור אוויר מסיבי, לדברי המחבר, תורם להחלטה בזמן של הרופא לשנות את טקטיקה של ניהול המטופל, לצמצם את הזמן לנקיטת אמצעים טיפוליים מתקינים ובהתאם לשיפור איכות החיים ואפשרות השחרור המוקדם של המטופל מבית החולים. קביעת דליפת אוויר כמותית מאפשרת לך לקבוע את הדינמיקה של התהליך, אשר חשובה גם בשינוי הטקטיקה של ניהול חולים כאלה. מטה-אנליזה של שישה מחקרים רב-מרכזיים שבוצעו על ידי Cerfolio, בהם חולקו חולים לאחר כריתת ריאות לשתי קבוצות עם מערכות ניקוז אנלוגיות ודיגיטליות, מאשרת את היעילות של האחרונה, שכן הסרת הניקוז מתרחשת מוקדם יותר בקבוצות המחקר בתקופה שלאחר הניתוח.

יש לציין כי מכשירים דיגיטליים עצמם, עם יכולתם לשנות באופן דינמי את הוואקום המופעל על חלל הצדר, למרות זיהוי מוקדם של דליפת אוויר, אינם מסוגלים להשפיע באופן משמעותי על התהליך הדלקתי בצדר ואינם יכולים להפחית או להגביר את הפרשה. זה מתואר במחקר של דה וואלה, המשווה בין שתי קבוצות של חולים שעברו כריתת ריאות בגלל סרטן ריאות. בקבוצה הראשונה, התקופה שלאחר הניתוח כללה שימוש במערכת הניקוז ה"אנלוגית" אטריום, בשנייה - מערכת הניקוז הדיגיטלית Thopaz (מדלה, ארה"ב). לא נמצאו הבדלים משמעותיים בין הקבוצות מבחינת נפח ושימור הפרשה בתקופה שלאחר הניתוח, בעוד שבקבוצה עם מכשיר דיגיטלי נותרה פחות דליפת אוויר משמעותית.

נכון לעכשיו, המכשירים הדיגיטליים הנפוצים ביותר הם Atmos, Atrium ו-Topaz, אשר קובעים גם שינויים בלחץ התוך פלאורלי ובשחרור האוויר באופן כמותי. השימוש במכשירים אלו מאפשר בטוח מחקרים קלינייםעם ניתוח מנומטריית פלאורל, אשר יכול להיחשב גם יתרון של שימוש בטכניקה זו.

ניתוחי חזה אמבולטוריים מתפתחים באופן פעיל במרכזים רפואיים רבים ברחבי העולם. נכון להיום, הפך אפשרי מבחינה טכנית לנהל חולי בית החזה עם ניקוז חלל הצדר תוך ניטור אמין של התהליכים המתרחשים בחלל הצדר, לרבות התחשבות בהפרשות, נפח פריקת האוויר ולחץ בחלל הצדר. לדוגמה, במחקר של Laureano Molins et al. השתתפו 300 חולי חוץ שעברו התערבויות אנדוכירורגיות שונות (ביופסיית ריאות, מדיאסטינוסקופיה, כריתת סימפטקטומיה דו-צדדית). במחקר נעשה שימוש במכשירים לניקוז חלל הצדר עם אפשרות לשליטה דיגיטלית, שאפשרו לחזות סיבוכים אפשריים מוקדם יותר ולבנות את הטקטיקות הנדרשות.

כך, למרות שיפורים משמעותיים בטכנולוגיה, במכשור הניתוחי, בהבנת הפיזיולוגיה והפתולוגיה מערכת נשימה, השימוש בניקוז פלאורלי לפינוי תוכן פתולוגי נותר השיטה העיקרית לניהול חולים עם פרופיל ניתוחי בית החזה. עם זאת, האבולוציה של הבנת הצורך בניקוז ושיטותיו מאפשרת לחשוף את תכונות הפיזיולוגיה והפתופיזיולוגיה של הצדר והריאה, מה שמאפשר להגיב בזמן לשינויים באיברים אלו ולשנות טקטיקות רפואיות. ללא ספק, טכנולוגיות חדשות ורפואה מבוססת ראיות מאפשרות לנסח בצורה מדויקת יותר את האבחנה וההתוויות לניקוז. נוֹהָג מערכות דיגיטליותניקוז בניתוח חוץ יקטין את עלות הטיפול, יקבע בצורה מהימנה את הדינמיקה של תיקון פלאורלי ויאיץ את אימוץ ההחלטה הנכונה. יחד עם זאת, חקר הלחץ התוך-פלאורלי ושינוייו, כמו גם התלות של שינויים בהרכב האקסודאט בדינמיקה של המחלה, עדיין רלוונטי, מה שפותח טווח רחב למחקר נוסף בניתוחי בית החזה.

קישור ביבליוגרפי

Khasanov A.R. ניקוז חלל הפלאורלי. עבר והווה // סוגיות עכשוויותמדע וחינוך. - 2017. - מס' 6.;
כתובת אתר: http://science-education.ru/ru/article/view?id=27332 (תאריך גישה: 12/12/2019). אנו מביאים לידיעתכם את כתבי העת בהוצאת ההוצאה "האקדמיה להיסטוריה של הטבע"

ניקוז יניקה הוא התערבות בסיסית בחלל החזה. אם התערבות זו מתבצעת בזהירות, אזי הסיכוי לסיבוכים לאחר הניתוח מצטמצם למינימום, ומחלות קשות רבות ומסכנות חיים ירפאו. עם שימוש לא נכון בניקוז, התאוששות לא תתרחש, סיבוכים ספטי עלולים להתפתח. מנגנון הניקוז-שאיבה מורכב מצינור ניקוז, המוחדר לחלל הצדר, ומערכת שאיבה המחוברת לניקוז. מספר מערכות היניקה בהן נעשה שימוש גדול מאוד.

צינור יניקה

צינורות גומי וסינטטי שונים משמשים לניקוז יניקה של חלל הצדר.

לניקוז הנפוץ ביותר נעשה שימוש בצינור גומי באורך של כ-40 ס"מ עם מספר חורים צדדיים בקצהו. צינור זה ממוקם לאורך הריאה (מהבסיס לקודקוד) ומועבר על הסרעפת מחלל הצדר אל החוץ. הניקוז מחובר לעור בעזרת תפר בצורת U מסוקס. כאשר מסירים את ניקוז היניקה, קושרים שוב את החוטים וכך הפתח בבית החזה נסגר הרמטית. קטטר יניקה עם שלושה קנים (Viereck) הוא יתרון, המאפשר פטנט חופשי עם צינור מוכנס פנימי.

הכנסת ניקוז שאיבה

בחזה שבין שני יריעות הצדר, הלחץ התוך-פלורלי נמוך מהלחץ האטמוספרי. אם אוויר או נוזל נכנסים בין יריעות הצדר, אז נורמלי מצב פיזיולוגיניתן לשחזר רק על ידי ניקוז יניקה ממושך. מערכת ניקוז סגורה משמשת לשאיבת נוזל פלאורלי בדלקת ריאות חוזרת ולטיפול באמפיאמה. ניקוז זה מוחדר כעת בדרך כלל לחלל הבין-צלעי דרך טרוקר. עובי צינור הניקוז נקבע בהתאם לעקביות החומר הנשאב (אוויר, כמו גם נוזל מימי או נוזל סרווי, פיבריני, דמי ומוגלתי).

על הניקוז, צבע או חוט סמן את המקום שאליו הוא יוכנס. גודל הטרוקר צריך להתאים לגודל הניקוז. רצוי להחזיק לפחות שלושה טרוקרים בגדלים שונים עם צינורות מתאימים בקוטר של 5, 8 ו-12 מ"מ. לפני הכנסת הטרוקר, ודא שצינור הניקוז שנבחר עובר בקלות דרכו.

אתר החתך בעור מסונן באמצעות נובוקאין אל הצדר. ניקור בדיקה במקום המיועד מוודא שאכן יש את האוויר או הנוזל הרצויים. הסייעת נותנת למטופל את המיקום הדרוש: על המטופל לשבת ולנוח על שולחן ניתוחים מוגבה מאוד, כך שאזור הדקירה בולט ככל האפשר, והמרווח הבין-צלעי הנבחר יורחב, במידת האפשר. העור נחתך עם אזמל עבור קצת יותר מגודל הטרוקר. לאחר מכן הטרוקר מוחדר בתנועה חזקה לאורך הקצה העליון של הצלע לתוך חלל הצדר. לאחר הסרת הטרוקר, שחרור ללא הפרעה של נוזל או כניסה ויציאה חופשית של אוויר מעיד על הכנסתו הנכונה. ניקוז מתבצע ומסיר את צינור הטרוקר. אם אינך משוכנע שהניקוז במקום הנכון, עליך, על מנת למנוע ניקור על ידי הטרוקר של הריאה, הלב או כלי הדם הגדול, לבצע שוב ניקור עם כל האמצעים ללוקליזציה שלו בפיקוח רנטגן.

לפני סגירת כל פתח חזה, מוכנס ניקוז לחלל הצדר, אשר מובא מעל הסרעפת דרך פתח נפרד בחלל הבין-צלעי. דרך חור בגודל של כ-1-2 ס"מ מוחדרת מלקחת לחלל הצדר בשליטה של ​​העיניים ותחת הגנת יד שמאל כדי להבטיח מיקום נכוןניקוז מבפנים. הניקוז נמשך עם מלקחיים דרך דופן החזה מבפנים החוצה. שימו לב לעובדה שקטע הניקוז החופשי מחורים נמצא בחלל החזה לפחות 5 ס"מ. אם הקיבוע של הניקוז לעור נשבר, אז הוא מחליק החוצה, והחור הרוחבי הראשון מופיע מחוץ לחלל הצדר מעל העור. במקרה זה, המערכת הסגורה הופכת למערכת פתוחה, היניקה הופכת ללא יעילה, לעתים קרובות מתרחשת ריאות.

מערכות יניקה

יש מה שנקרא. מערכות יניקה אישיות ("צד המיטה") וריכוזיות. פעולת היניקה עקב האפקט ההידרוסטטי יכולה להתקבל על ידי צינור שקוע מתחת למים, מכשיר שאיבת מים או גז (במקרה זה הפעולה מבוססת על אפקט שסתום) או משאבה חשמלית. גם לפרט וגם מערכת מרכזיתיש להבטיח רגולציה פרטנית. אם יציאת האוויר מהריאה אינה משמעותית, אז בשל פשטותה, עדיין נעשה שימוש מוצלח במערכת הניקוז של Biilau, מה שיכול להספיק להרחבת הריאה. צינור זכוכית טבול מתחת למים (תמיסת חיטוי) מסופק עם שסתום העשוי מאצבע שנכרתה מכפפת גומי, המונע יניקה לאחור. במערכת Biilau, כאשר מעבירים בקבוקים מתחת למיטה, נעשה שימוש בחוק הפיזיקלי של כלי תקשורת ליצירת אפקט יניקה.

משאבת האוויר של Fricar מתאימה בצורה הטובה ביותר לדרישות של היום. מכשיר זה יכול לעבוד במשך ימים רבים מבלי להתחמם. ניתן להתאים במדויק את עוצמת אפקט היניקה.

מכשירי יניקה מרכזיים מופעלים על ידי מערכת מיכל חמצן או משאבת יניקה חזקה. מערכת הצינורות היוצאים, במידת הצורך, מספקת מחלקות בית חולים הממוקמות בקומות שונות. בהתאם לצורך, ניתן לחבר את המספר הנדרש של מיטות אשפוז. למערכת המונעת על ידי חמצן יש יתרון בכך שהשאיבה והאספקה ​​של חמצן למיטות בית חולים בודדות מסופקות על ידי אותה מערכת צינורות. פעולת היניקה מסופקת על ידי צינור שסתום המותקן בכיוון זרימת החמצן. אולם במקרה זה, האפקט שמייצרת משאבת היניקה המרכזית אינו מושג.

התאמה אישית יכולה להתבצע על ידי ברז הדוסימטר המחובר למד לחץ מתפקד היטב, או דרך מה שנקרא. מערכת שלושה בקבוקים. זה האחרון יכול להיות מוכן בקלות בעצמך. למערכת הזו יש גם יתרון שהיא יכולה ליצור בקלות ובאמינות אפקט יניקה נמוך מאוד (מ-10 עד 20 ס"מ של עמוד מים). לעתים נדירות ניתן להשיג ערכי לחץ נמוכים כאלה עם מדי מפעל.

אינדיקציות לניקוז יניקה

פנאומוטורקס ספונטני וטראומטי, המוטורקס

פנאומוטורקס ספונטני מתרחש ב גיל צעיר, לעתים קרובות יותר עקב קרע של alveoli ריאתי בודד בקודקוד הריאה, אצל אנשים מבוגרים - כתוצאה מקרע של שלפוחית ​​מכתשית במהלך אמפיזמה מפוזרת. בשל העובדה שמספר החולים עם אמפיזמה גדל כל הזמן, מספר המקרים של pneumothorax ספונטני הולך וגדל. כך גם לגבי תאונות דרכים המביאות לפציעות סגורות בחלל החזה, המתרחשות לעיתים קרובות עם פנאומוטורקס או המוטורקס.

ניקור פלאורלי המבוצע כהלכה עבור pneumothorax ספונטני הוא כמעט בטוח, ובקושי ניתן לערער על היתרונות שלו. אם אספקת האוויר מהריאה הפגועה נעצרת לחלוטין ומקום הניקוב נסגר, ייתכן שניתן יהיה להסיר לחלוטין את האוויר שיצר את הריאות הפגועה על ידי ניקור סגור פשוט. אם pneumothorax חוזר לאחר ניקור (אפילו חוזר), אז יש להשתמש בניקוז עם שאיבה ממושכת. הישנות של pneumothorax, גם לאחר ניקוז ממושך עם שאיבה, ניתן לבטל באופן אמין רק על ידי ניתוח.

פנאומוטורקס טראומטי הוא לרוב תוצאה של שבר בצלעות. כאשר שבר צלעות פוגע בריאה, לרוב יוצאת ממנה כמות לא מבוטלת של אוויר, מה שגורם ל-Tension pneumothorax. במקביל, עלולה להופיע אמפיזמה תת עורית או אפילו מדיסטינאלית. pneumothorax ספונטני יכול להתרחש גם כאשר alveoli הריאתי נקרע או עקב השפעה קהה על ריאה אמפיזמטית. לכן, בחולים עם אמפיזמה, פציעות בחזה קשורות לעתים קרובות להתרחשות של pneumothorax, לעתים קרובות מתח חמור. עקרונות הטיפול בפנאומוטורקס ספונטני וטראומטי זהים.

אם תסמינים קליניים מצביעים על מתח pneumothorax (כשל נשימתי חמור, אמפיזמה תת עורית, עקירה של המדיאסטינלית), יש לנקז מיד את חלל הצדר. אם תסמינים אלו אינם קיימים, מבצעים ניקור סגור והאוויר נשאב החוצה. לאחר מכן משאירים את המחט מוחדרת לחלל הצדר, והזרבובית שלה מחוברת למנומטר ונקבע הלחץ בחלל הצדר (האם הוא גבוה או נמוך מהלחץ האטמוספרי). אם הלחץ בחלל הצדר נקבע על ידי החץ של המנומטר בכיוון חיובי, שחרור האוויר לחלל הצדר ממשיך, ולכן יש צורך בניקוז. שאלה זו ניתן, כמובן, להיפתר על ידי בדיקת רנטגן. אם יש pneumothorax מוחלט, אז הנקזים מוכנסים בשני מקומות שונים. אחד מהם הולך לאורך קו בית השחי האחורי מעל הסרעפת בחלל הבין-צלעי VII-VIII, השני מוחדר לאורך הקו האמצעי של העצם בין הצלעות ה-1 וה-2. מניסיוננו, ניקוז המוכנס מתחת לעצם הבריח מבצע טוב יותר את משימת הפצת קודקוד הריאה.

עם pneumothorax מופרד, יש להכניס ניקוז מקומי, תחת בקרת רנטגן לאחר ניקור בדיקה.

אמפיאמה פלאורלית

אמפיאמה פלאורלית מתייחסת למחלות שבהן טיפול עם יניקה מחלל הצדר הוא הצביע באופן מוחלט.

עקרון הטיפול באמפיאמה אינו תלוי בגורם הסיבתי של המחלה. זה מורכב מהדבקת יריעות הצדר וביטול חלל האמפיאמה על ידי ניקוז מוקדם ויניקה של הנוזל. טיפול בשאיבה מחלל הצדר משולב עם כימותרפיה מקומית ממוקדת, המבוססת על הגדרת הפתוגן ועמידותו בפני המיושם. תרופות. רוב האמפיאמה מתרחשת כתוצאה מזיהום באקסודאט. במקרה זה, תפקיד מסוים הוא שיחק על ידי שאיבה לא נכונה ולא מספקת מחלל הצדר. במקרים בהם נוצרים כיסים עם נוזלים מופרדים בחלל הצדר, ההתרוקנות המוחלטת שלהם הופכת קשה יותר ויותר, קשה יותר, וסביר יותר לזיהום. במקרים כאלו החלמה מלאהניתן לספק רק בניתוח.

טיפול היניקה עלול להיכשל משתי סיבות: האחת היא נוכחות של רצועות פלאורליות, השנייה היא פיסטולה ברונכופלאורלית.

עגינות פלאורליות הן לרוב תוצאה של ריקון לא מספיק של חלל הצדר. כאשר כבר נוצרו עגינות בחלל הצדר ודפנות חלל האמפיאמה מתעבות, אין סיכוי קטן לסילוק האמפיאמה על ידי שאיבת הנוזל. גם היכולת ליישר את הריאה בו זמנית שנויה במחלוקת רבה. במקרה זה, ניקוז יניקה הוא אמצעי הכנה לפני הפעולה הבלתי נמנעת. ניתוח רדיקלי (קישוט) מתבצע רק לאחר שיפור מצב כלליהמטופל על ידי שטיפת חלל הצדר וטיפול אנטיביוטי מכוון.

פיסטולה ברונכופלאורלית מפחיתה את יעילות היניקה ובכך את הסיכוי להתרחבות הריאות. במקרים בהם קיימת פיסטולה גדולה של הסימפונות וסגירתה היא התווית נגד (למשל פריצת דרך של חלל, קריסת גידול, קרע של ריאה ציסטית, אמפיזמטית שאיבדה מגמישותה), לא ניתן לצפות להצלחה משימוש בשאיבה. מאידך, ניתן להשתמש בשאיבה במקרים בהם יש התוויה לניתוח. בחולים מבוגרים, עם התנגדות כללית נמוכה ואפשרות לסיבוכים חמורים, הניתוח הופך לבלתי אפשרי. אז נשאר להשאיר את החולה עם ניקוז קבוע.

באמפיאמה פלאורלית כרונית, יש להחדיר ניקוז לחלל הצדר בנקודה הנמוכה ביותר שלו. נעשה שימוש בניקוז בקוטר גדול כדי שהנוזל הסמיך לא יסגור את הלומן ויהיה קל לשטוף את חלל הצדר. לעתים קרובות, באזור בו יוכנס הניקוז, כורתים צלע (2-3 ס"מ).

שאיבה לאחר ניתוח מחלל הצדר

על מנת להוציא מחלל הצדר נוזלים המצטברים לאחר כריתת חזה ולשמור על לחץ תוך-פלאורלי תקין, צריך להיות מוכן ניקוז שאיבה.

אם במהלך ניתוחי פלאורל והתערבויות מדיאסטינליות, מעבר חזה בוושט, הקיבה, הלב וכלי הדם הגדולים לא היו פגיעה בריאות, אז אפשר לסגור את החזה עם הכנסת ניקוז מחורר אחד לחלל הצדר. הניקוז מתבצע על פני הסרעפת לאורך קו בית השחי האמצעי עם הקמת קצה הצדר שלה בגובה קודקוד הריאה.

שני נקזים מוחדרים לחלל הצדר אם הריאה נפגעה במהלך הפרדת ההידבקויות, וגם לאחר כריתה או כריתה של רקמת ריאה. במקרים כאלה, אחד מהנקזים מוחדר לאורך הקדמי, והשני - לאורך קו בית השחי האחורי. השימוש בניקוז שלישי יכול להיחשב כראוי יחסית כאשר הוא מובא למקום האנסטומוזה של הוושט או הסימפונות או כאשר הוא מבוצע בשילוב עם כריתת ריאותחזה (לשאיבה מהחלל התת-סקפולרי).

לאחר הוצאת הריאה, מחדירים נקז אחד בקוטר 12-15 מ"מ לחלל הצדר ומניחים בחלקו התחתון של החלל כך שאורכו של הנקז באורך 10-12 ס"מ מסופק עם 2-3 חורים צדדיים. שאיבה פעילה דרך ניקוז זה אסורה.

לאחר כריתת סטרנוטומיה חציונית, נקז מוכנס למפרע וקצהו השני מוסר באפיגסטריום.

מידת עוצמת ומשך היניקה

מידת עוצמת השאיבה דרך הניקוז מחלל הצדר תלויה בגורם המחלה, במצב הריאה ובאופי הפעולה. חשיבות מכרעת היא זרימת האוויר מהריאה אל חלל הצדר. אם זה המקרה, אז יש לשאוב יותר אוויר מחלל הצדר ליחידת זמן ממה שהוא נכנס. רק בדרך זו ניתן להשיג הידבקות של יריעות הצדר. אולם, בפועל, זה לרוב אינו בר ביצוע. אם החיבור של הסימפונות עם חלל הצדר הוא משמעותי (לדוגמה, במקרה של פיסטולה של הסימפונות), אזי שאיבה אינטנסיבית לא מצליחה להשיג את המטרה. אם, לעומת זאת, עוצמת השאיבה מוגברת, אז במקביל לכך, החולה יחווה עלייה בכשל נשימתי עקב "גניבת אוויר" מנפח הנשימה. למרות זאת, לא ניתן להרחיב את הריאה. במקרים כאלה, ניתוח הוא בלתי נמנע.

במקרה של נזק לריאה או לאחר ניתוח בריאות, אוויר בורח לרוב מחור בגודל של דקירת סיכה. במקרה זה, יש לציין שאיבה מיוחדת. בילדים ובני נוער, בשל העובדה שהפרנכימה הריאה שלהם בריאה, אינה מושפעת מפיברוזיס ואמפיזמה, אין זה משנה באיזה כוח מתבצעת היניקה. זה לא משנה אם הם מוצצים בעוצמה של 25 ס"מ של מים. אומנות. או ניקוז תת-מימי פשוט, הריאה תתרחב תוך 24-48 שעות. ניתן להסיר ניקוז לאחר 48-72 שעות. זהו היתרון של רקמה אלסטית המסוגלת לנסיגת ריאות בחולים צעירים. עם ריאה אמפיזמטית אצל קשיש, המצב שונה. חורי הסיכה הופכים לחורים פעורים בריאה מכיוון שהרקמה שמסביב אינה מסוגלת להתכווץ. אם תנסה להפחית את זרימת האוויר המגיע מהריאה הפגועה על ידי הגברת עוצמת היניקה, אז אתה יכול בקלות לקבל אפקט פרדוקסלי. זרימת האוויר מהריאה תגדל. חורים קטנים, עקב שאיבה ממושכת, מתייצבים והופכים לפיסטולות.

מה לעשות במקרים כאלה? התחל שאיבה לא אינטנסיבית מחלל הצדר (5-6 ס"מ של עמוד מים) ושימו לב לעובדה ש-tension pneumothorax אינו מתרחש. בשל כך, הפיברין שנוצר אוטם חורים קטנים בריאה. כבר לאחר 24 שעות מתחילה להיקבע ירידה בשחרור האוויר מהריאה הפגועה. ניתן להגביר מעט את עוצמת היניקה. ביום הרביעי כבר אפשר לינוק בעוצמה של 10 ס"מ מים. אמנות, אם אין סיבוכים בלתי צפויים, אז ביום 4-5, ניתן להסיר ניקוז.

אותם עקרונות מתנהלים בטיפול בדלקת ריאות ספונטנית וטראומטית בשאיבה.

עם הכנסה משמעותית של אוויר מהריאה האמפיזמטית, הם מתחילים בזהירות לייצר שאיבה עם עלייה הדרגתית בעוצמתה. אם לאחר ימים רבים של טיפול בשאיבה, שחרור האוויר מהריאה אינו מפסיק, אזי מומלץ לבצע ניתוח מיד, מבלי להמתין להתפתחות זיהום בחלל הצדר. אם היניקה מחלל הצדר נמשכת יותר משבוע, התפתחות הזיהום הופכת לאמיתית.

במקרים בהם המטופל אינו עובר ניתוח עקב התנגדות כוללת נמוכה, נותר להמשיך בשאיבה מחלל הצדר. שאיבה ממושכת ומתמחה במסווה של טיפול רפואי יכולה להיות יעילה יותר או פחות. יריעות פלאורל נצמדות זו לזו לחלוטין או חלקית. נותרו רק חללים מוגבלים קטנים, שאינם מובילים לסיבוכים. ניתן להסיר את הניקוז.

בטיפול באמפיאמה פלאורלית שימוש לטווח ארוךניקוז יניקה היא שיטה נפוצה. חלל האמפיאמה הופך בהדרגה לקטן יותר ויותר, כמות הנוזלים פוחתת, ובסופו של דבר היא יכולה להפוך לסטרילית בקטריולוגית. אם כמות הנוזל היומית המופקת מחלל הצדר אינה עולה על 10-15 מ"ל, אזי השאיבה מופסקת, הניקוז מתקצר, אך נשאר עד שהחלל השיורי נסגר לחלוטין.

הצטברות הנוזלים בחלל הצדר מפעילה לחץ על הריאות, ומשבשת את עבודתן. הטיפול כולל הסרה מלאכותית של התפלט. לניקוז של חלל הצדר יש מאפיינים משלו, ולכן הוא נקבע על פי אינדיקציות.

ניקוז של חלל הצדר מסומן אם נוזלים מצטברים בו. זה יכול להיות תפליט טבעי, דם, לימפה, exudate מוגלתי. הופעת הנוזלים נובעת מהתפתחות של תהליך דלקתי ממושך או פציעה בחזה. הדקירה מסייעת להקטנת נפח חלל הצדר ולחץ על הריאות, ומקלה על מצבו של המטופל.

ההליך מיועד להמותורקס, הידרוטורקס וצדר מוגלתי. לפני תחילת המניפולציה, נוכחות של נוזל או אוויר בחלל הצדר נקבעת באמצעות אולטרסאונד או רדיוגרפיה. היא מתמנה לאחר פעולות כירורגיותבריאות, מניעת התפתחות התהליך הדלקתי.

בשלב החריף של המחלה, כאשר אדם זקוק לעזרת חירום, ניקוז חלל הצדר מסייע לשחזר את תהליך הנשימה ותפקוד מלא של הריאות. במחלות כרוניות, ההליך הוא תקופתי, כאשר לא ניתן להימנע מהצטברות נוזלים, אך יש להסירו.

בעזרת מניפולציה נכונה ניתן להציל חיי אדם. אם הניקוז של חלל הצדר עם pneumothorax מתבצע בצורה לא נכונה, מתפתחת תוצאה קטלנית. בשל מורכבות המניפולציה וסכנת השלכותיה, המינוי לביצועה ניתן אך ורק על ידי מומחה, והוא מבוצע על ידי בעל ניסיון וידע רלוונטי.

מהן שיטות ניקוז

ניקוז בולאו של חלל הצדר הוא השיטה הנפוצה ביותר, הכוללת החדרה של צינור ניקוז דרך דקירה בחזה באזור הצלעות. השיטה טראומטית מינימלית, אך דורשת מיומנות ושליטה מתמדת.

ישנן שתי דרכים להסיר נוזל ואוויר מחלל הצדר:

1. לדברי Monaldi, הוא משמש אך ורק עבור pneumothorax, לא מחמיר על ידי הצטברות של דם. הניקוז מוכנס דרך החלל הבין-צלעי השני לאורך הציר האמצעי (גישה גחונית).
2. לדברי בולאו, הניקוז מתבצע דרך הסינוס הקוסטופרני (גישה לרוחב). מאפשר לך להסיר דם, לימפה, מוגלה ונוזלים מעורבים אחרים על ידי יצירת לחץ שלילי.

השיטה השנייה משמשת למטרת חיטוי, כאשר הצטברות הנוזל מעוררת על ידי התפתחות של תהליך דלקתי.

אם יש הצטברות מספר גדולאוויר, הקטטר מוחדר בחלק העליון של הבליטה. אם הצטבר נוזל בחלל, בנוסף לאוויר, הקטטר השני מותקן 5-7 ס"מ מתחת לראשון.

המניפולציה מתבצעת באמצעות ערכת ניקוז, הכוללת את הכלים הבאים:

• חומר חבישה וכפפות סטריליות;
• צינורות פלסטיק אלסטיים;
• מלחציים, מחזיקי מחטים ומספריים;
• אזמל וחוטים לתפירת מקום החתך;
• מיכל עם מים סטריליים;
• פתרונות חיטוי;
• מזרקים.

כל המניפולציות כואבות, ולכן הן מבוצעות בהרדמה מקומית.

איך לוקחים פנצ'ר?

הכן מראש את חדר המניפולציה, תוך התבוננות בתנאי הסטריליות. המטופל יושב על כיסא, שולחן עם רולר לתמיכה מונח לפני החזה. היד שבה יתבצע מקום הדקירה כרוכה על הכתף של היד השנייה, מה שמאפשר גישה חופשית לצלעות.

מקום הדקירה עובר חיטוי, ולאחר מכן מזריקים להם חומרי הרדמה להפחתה כְּאֵב. לאחר 10-15 דקות לאחר מכן, אתה יכול להמשיך למניפולציה הראשית.

מזרק סטרילי מוחדר לחלל הבין-צלעי, חודר בעדינות את השכבה החיצונית של הצדר. לאחר מכן, בוכנת המזרק נמשכת לאחור, והנוזל המצטבר יוצא החוצה.

אם יש חשד להצטברות אוויר, המזרק מנותק בזהירות מהמחט על ידי חיבור למונומטר. אם הלחץ בתוך החלל נמוך מהלחץ האטמוספרי, אז אין אוויר. כאשר האינדיקטורים יורדים מקנה המידה, והבדיקה המיקרוביולוגית של הדקירה מראה נוכחות של תהליך דלקתי, מתבצע ניקוז.

לאחר הסרת המחט, מטפלים באתר הניקוב בחומר חיטוי, תוך החלת תחבושת סטרילית. לאחר היחלשות ההרדמה המקומית עלולה להתרחש אי נוחות, ולכן הרופא רושם משככי כאבים.

כיצד מתבצע הניקוז?

התערבות זעיר פולשנית מתבצעת בהרדמה מקומית או כללית. כל המניפולציות צריכות להתבצע במהירות ובדייקנות ככל האפשר כדי שהרבה אוויר לא ייכנס לחלל הצדר, מה שיחריף את המצב.

מבצעים חתך באורך של כ-1 ס"מ דרך החלל הבין-צלעי בעזרת אזמל סטרילי. טרוקר מוכנס לתוכו עד שמרגיש שהמכשיר כשל. הכלי מקובע, וצינור ניקוז מוכנס דרך השרוול שלו עם הקצה החתוך פנימה. הקצה החיצוני של הצינור מהודק עם מהדק כדי למנוע פריקה מוקדמת של נוזל וכניסת אוויר לחלל.

לאחר מכן, הטרוקר מוסר, והרקמות סביב צינור הניקוז נתפרים באות "P". זה מאפשר לך להפחית את חדירת האוויר לתוך הצדר ולתקן בחוזקה את הניקוז. נוזל מסוים מופיע בצינור, הנגרם כתוצאה מהשפעת הלחץ השלילי שפיתח בוהלאו.

למערכת יש יעילות גבוהה, אבל העיקרון העיקרי של מניפולציה מוצלחת הוא המהירות הגבוהה והדיוק של תנועות הרופא. אם למטופל יש סיבוכים ובעיות בקרישת הדם, יש ללוות את הניתוח על ידי צוות מומחים ואספקת דם למקרה שיש צורך בעירוי.

לאחר התקנת הניקוז והסרתו מתבצעת רדיוגרפיה השולטת על מצב חלל הצדר. משך הניקוז תלוי בכמות הנוזלים ובמידת הנזק לריאה. הצינור מוסר רק לאחר הרחבה מלאה של הריאה.

הסרת ניקוז

לאחר הוצאת כל הנוזל מוציאים את הצינורות. כדי לעשות זאת, נתק תחילה את המערכת, ולאחר מכן התפרים הקרובים לצינורות משוחררים. שאר החוטים משמשים לתפירה הסופית של הפצע. אם יש צורך לשטוף את חלל הצדר, פתרונות חיטוי מיוחדים מוכנסים דרך הצינור, אשר מופרשים על פי התוכנית לעיל.

הסרת הצינור מתבצעת בנשיפה, שכן ההליך גורם לגירוי של קצות העצבים ולכאב. למטופל מוצע לעצור את נשימתו למשך מספר שניות, ולאחר מכן מוחלים תפרים.

מקום התפר מטופל בחומר חיטוי ומורחים תחבושת סטרילית. אם יש צורך לחזור על ההליך, תפרים אינם מוחלים, והניקוז משתנה כל 2-3 ימים.

לאחר המניפולציה, מומלץ טיפול מורכב אנטיבקטריאלי, אשר מפחית את הסיכון לסיבוכים. התערבות בחלל אינטגרלי היא טראומה לגוף, ואי אפשר להגיע לסטריליות מלאה גם בחדר ניתוח.

סיבוכים אפשריים

מניפולציה לא תמיד מצליחה. זה מפריע על ידי הגורמים הבאים:

• פלאורה סיבית עבה, שקשה לנקב;
• קרישת דם לקויה, שבה מתפתח דימום פנימי;
• התפתחות של הלם כאב בהיעדר מינון ההרדמה הנדרש;
• הפרה של ניקוז התפלט עקב הצטברויות מוגלתיות ותצורות דמויות ג'לי;
• הנוכחות של שכבת שומן גדולה מקשה על התהליך.

הפצע ליד הניקוז עלול להיות דלקתי והתפרים נפתחים. לכן, מומלץ למטופל לעקוב מנוחה במיטהולנוע בזהירות.

הסיבוכים מסכני החיים ביותר הם:

• נֵזֶק כלים גדולים, כבד, טחול, ריאות;
• זיהומים עולים;
• קיפול וחסימה של צינור הניקוז;
• דימום פנימי.

כאב במקום החתך הוא נורמלי. התפרים מעובדים מספר פעמים ביום. בנוכחות חסימה של צינור הניקוז, המלווה בהיעדר נוזלים מחלל הצדר, הוא מוחלף.

ניקוז הוא התערבות זעיר פולשנית, אך מחייב ציות לכל הכללים והתקנות. בנוכחות סיבוכים, הניתוח עלול להתעכב ולהביא לתוצאה בלתי צפויה. במצבים קריטיים משתמשים בהרדמה כללית. בנוכחות פתולוגיות, הניקוז יכול להימשך 1-2 שבועות.

פנאומוטורקס ספונטני
חיפוש נתונים בדצמבר 2000
ג'יי קנינגטון

שאלות קליניות
טיפול בפנאומוטורקס ספונטני
מניעת הישנות

יַחַס
יעילות מוכחת
מערכות ניקוז עם שסתום חד כיווני לעומת מערכות ניקוז עם אטם מים

ניקוז בקוטר קטן או סטנדרטי

יעילות לא מבוססת
ניקור פלאורלי ושאיבת אוויר

הוכח כלא יעיל או מזיק
ניקוז שאיפה של חלל הצדר

מניעת הישנות

היתרונות והחסרונות ניתנים להשוואה
pleurodesis כימי pleurodesis
יעילות לא מבוססת
ביצוע pleurodesis לאחר הפרק הראשון, השני או השלישי של pneumothorax ספונטני

הוראות עיקריות
יַחַס
אין מספיק נתונים כדי לתמוך בטענה ששתי התערבות עדיפה על ניהול מצפה. ב-2 RCTs קטנים, ניקוז פלאורלי הראה התאוששות מהירה יותר מאשר ניקור פלאורלי עם שאיבת אוויר, אך האחרון מביא לפחות צורך במשככי כאבים ובאשפוז קצר יותר.
ב-RCT קטן לא היה הבדל במשך הניקוז בין צינורות ניקוז בקוטר קטן וסטנדרטי, אך במקרה של pneumothorax חמור יותר, השימוש בצינורות בקוטר סטנדרטי מעלה את הסיכוי להצלחה. על פי RCT קטן, הסבירות להחלמה של pneumothorax עם שסתום חד כיווני ומערכות ניקוז אטם מים לא הייתה שונה, אך במקרה הראשון, הצורך במשככי כאבים ומשך השהייה בבית החולים היו פחותים. RCT קטן הראה כי ניקוז שאיבה פלאורלי אינו מעלה את הסיכוי לרזולוציה של pneumothorax בהשוואה לניקוז פסיבי עם אטם מים.

מניעת הישנות
2 RCT וניסוי אחד לא אקראי הראו שפלאורודזה כימית הפחיתה את השכיחות של pneumothorax ספונטני חוזר. בהשוואה לניקוז של חלל הצדר, פלאורודזה כימית עלולה להגביר את עוצמת הכאב ואת משך השהייה בבית החולים.
אין מספיק נתונים כדי לשפוט האם pleurodesis מסומן לאחר האפיזודה הראשונה של pneumothorax ספונטני, או שניתן לבצע ניתוח זה מאוחר יותר.
נתונים על היעילות ההשוואתית של pleurodesis כימי וניתוחי אינם מספיקים. RCT קטן אחד מצא כי השימוש בניתוח חזה, בהשוואה לחזה, הפחית באופן מובהק סטטיסטית את משך האשפוז. לא היו הבדלים מובהקים סטטיסטית בשיעורי הישנות בין הקבוצות, אך כמות הנתונים הקטנה אינה שוללת נוכחות של הבדל מובהק קלינית.

הגדרת סטטוס/מאפיינים
Pneumothorax הוא הצטברות אוויר בחלל הצדר. pneumothorax ספונטני מתרחשת ללא גורמים מזרזים ברורים, כגון טראומה בחזה, ניתוח או התערבות אבחנתית. דליפת אוויר מתרחשת מהפרנכימה של הריאה דרך הצדר הקרביים לתוך חלל הצדר.

שכיחות / שכיחות
השכיחות של pneumothorax ספונטני היא 7 ל-100,000 גברים ו-1 ל-100,000 נשים. בעת עישון, ההסתברות להתרחשותו עולה פי 22 אצל גברים ופי 8 אצל נשים ותלויה במספר הסיגריות המעושנות ביום.

אטיולוגיה/גורמי סיכון
פנאומוטורקס ספונטני יכול להיות ראשוני (מתרחש בהיעדר מחלת ריאות) או משני (מתרחש בנוכחות מחלת ריאות). Pneumothorax ראשוני מתרחש בדרך כלל אצל אנשים צעירים מפותחים פיזית; הסיבה היא קרע של בועות אוויר דקיקות שוורים הממוקמות ישירות מתחת הצדר הקרבייםבקודקוד הריאה. דלקת ריאות משנית מתפתחת לרוב בגיל מבוגר על רקע אמפיזמה או טרשת ריאות.

תַחֲזִית
התמותה ב-pneumothorax ספונטנית נמוכה ובמקרים מסוימים קשורה להתפתחות של מתח pneumothorax. מטופלים חווים לעתים קרובות כאבים בחזה וקוצר נשימה. תדירות ההישנות על פי הספרות שונה; במחקר עוקבה אחד, ב-pneumothorax ספונטני ראשוני, השיעור הוא 23% בתוך 5 שנים (לרוב הישנות מתרחשות במהלך השנה הראשונה). מאמינים כי לאחר ההתקף הראשון עולה הסבירות להישנות, אך במחקר מקרה ביקורת בקרב אנשי צבא, בגברים, שיעור ההישנות לאחר האפיזודה הראשונה של דלקת ריאות עמד על 28%, ההישנה השנייה צוינה ב-23%, והשלישית רק 14% מהמשתתפים; לפיכך, שיעור ההישנות הכללי היה 35%.

מטרות הטיפול
להפחית את השכיחות של סיבוכים והישנות, תמותה; לנרמל את תפקוד הריאות בהקדם האפשרי עם שכיחות מינימלית של תופעות לוואי של הטיפול.

תוצאות קליניות / קריטריוני הערכה
תדירות המקרים של רזולוציה מלאה של pneumothorax, הזמן להרחבה מלאה של הריאה, משך השהייה בבית החולים, משך תקופת הנכות, תופעות הלוואי של הטיפול (כאבים, אמפיזמה תת עורית, זיהום בפצע ובחלל הצדר), תדירות ההישנות.

שיטות חיפוש והערכה של נתונים
הנתונים נבדקו על פי תקני הכנה קליניים בדצמבר 2000. הספרות הכילה בעיקר סדרות מקרים ללא קבוצת ביקורת. לא נמצאו סקירות שיטתיות בנושא זה.

שאלה קלינית
מהן היעילות והבטיחות של הטיפול?

התערבות
שאיפת אוויר באמצעות ניקוב PLEURAL
הנתונים המעטים מ-RCT קטן אינם חושפים הבדלים ביעילות של ניקור פלאורלי עם שאיבת אוויר וניהול ציפייה. שני RCTs קטנים הראו ש-pneumothorax חולף מהר יותר עם ניקוז פלאורלי מאשר עם ניקור פלאורלי, אך לא נמצא הבדל בתמותה, הישנות או התאוששות של תפקוד הריאות. באחד מהניסויים הללו, בהשוואה לניקוז, ניקור פלאורלי עם שאיבת אוויר מפחית את עוצמת הכאב ואת האשפוז.

יתרונות
לא נמצאו סקירות שיטתיות בנושא זה. יעילות השוואתיתניקור פלאורלי וניהול ציפייה: נמצא 1 RCT קטן (21 חולים) שבו קבוצת ההתערבות הראתה התרחבות ריאות מהירה יותר בהשוואה לקבוצת ללא טיפול (1.6 ו-3.2 שבועות, בהתאמה; נתונים לניתוח סטטיסטי אינם מספיקים). יעילות השוואתית של ניקור פלאורלי וניקוז חלל הצדר: נמצאו 2 RCT קטנים; בשני הניסויים, הניקוז היה יעיל יותר מאשר ניקור פלאורלי עם שאיבת אוויר. ב-RCT הראשון, רזולוציה של pneumothorax הייתה שכיחה יותר בחולים שעברו ניקוז מאשר באלה שעברו דקירות פלאורליות (38 מתוך 38 ו-28 מתוך 35 משתתפים, בהתאמה; זמני הריפוי לא צוינו). 7 החולים הנותרים מהקבוצה השנייה עברו לאחר מכן ניקוז של חלל הצדר. לא היו הבדלים מובהקים סטטיסטית בין הקבוצות בתדירות ההתקפים במהלך השנה. ב-RCT השני, רזולוציה של pneumothorax בתוך 24 שעות הייתה בשכיחות מובהקת סטטיסטית יותר בקבוצת הניקוז מאשר בקבוצת ניקור הצדר (26 מתוך 28 או 93% מהחולים ו-22 מתוך 33 או 67% מהחולים, בהתאמה; p = 0.01). לא היו הבדלים בין הקבוצות בשיעורי הישנות. השוואת קבוצות מבחינת משך תקופת האשפוז לא תוכננה, מאחר שהותקן ניקוז עם הכניסה לבית החולים וניקור פלאורלי ברוב המקרים בוצע לאחר 3 ימי אשפוז.

פגמים
על אודות תופעות לוואילא דווח על ניקור פלאורלי. בטיחות השוואתית של ניקור פלאורלי וניקוז פלאורלי: RCT אחד מצא שלקבוצת ניקור הצדר הייתה ירידה מובהקת סטטיסטית בעוצמת כאבי החזה, שהוערכה מדי יום במהלך האשפוז, בהשוואה לקבוצת הניקוז ( ציון כוללעמד על 6.7 נקודות ב-95% CI מ-5.5 ל-7.9 נקודות ו-2.7 נקודות ב-95% CI מ-1.6 ל-3.8 נקודות, בהתאמה), וירידה במשך השהייה בבית החולים בממוצע של יומיים (5.3 ו-3.2 ימים, בהתאמה; p = 0.005).

הערות
נתוני RCT המשווים ניקור פלאורלי לשאיפת אוויר וניהול תוחלת תואמים את התוצאות של מחקר תצפיתי גדול שבו פנאומוטורקס חלף ללא טיפול ואשפוז ב-88 מתוך 119, או 74%, מהמטופלים שפנו למרפאת חוץ ריאתית.

התערבות
ניקוז חלל הפלאורלי
נתונים על יעילות הניקוז של חלל הצדר בהשוואה לטיפול בצפי אינם מספיקים. שני RCTs קטנים הראו ש-pneumothorax חולף מהר יותר עם ניקוז מאשר עם ניקור פלאורלי ושאיבת אוויר, אך שיעור הישנות, קצב ההתאוששות של תפקוד הריאות והתמותה אינם שונים. הניקוז מגביר את עוצמת הכאב ומשך השהייה בבית החולים. כמות הנתונים הקטנה אינה תומכת בקביעה ששימוש בנקזים בקוטר גדול יותר מקצר את משך תקופת הניקוז, אם כי יעילות הטיפול בדלקת ריאות גדולה מוגברת.

יתרונות
לא נמצאו סקירות שיטתיות בנושא זה. יעילות השוואתית של ניקוז חלל הצדר וללא טיפול: אין RCT גדול מספיק בנושא זה. יעילות השוואתית של ניקוז חלל הצדר וניקור פלאורלי לשאיבת אוויר: ראה לעיל. יעילות ניקוז השוואתית עם צינורות ניקוז בקוטר שונה: לא נמצא RCT בנושא זה. ניסוי לא אקראי השווה 8 צנתורי F עם צינורות ניקוז סטנדרטיים ב-44 חולים. לא היו הבדלים מובהקים סטטיסטית בין הקבוצות במשך הניקוז. עבור pneumothorax חמור יותר (מעל 50% מנפח ריאות), ניקוזים סטנדרטיים היו יעילים יותר (pneumothorax נפתרו ב-100 ו-57% מהחולים, בהתאמה; p<0,05). При менее выраженном пневмотораксе (<50% объема легких) такой зависимости не наблюдалось.

פגמים
בטיחות השוואתית של ניקוז פלאורלי לעומת ניקור פלאורלי לשאיבת אוויר: ב-RCT אחד, בהשוואה לקבוצת הניקוז, לקבוצת ניקור הצדר הייתה הפחתה מובהקת סטטיסטית בעוצמת כאבי החזה, שהוערכה מדי יום במהלך כל תקופת האשפוז (הציון הכולל היה 6.7 נקודות ב-95% CI ב- 7.6 נקודות CI מ-7.95 נקודות. ל-3.8 נקודות, בהתאמה), וירידה במשך האשפוז בממוצע של יומיים (5.3 ו-3.2 ימים, בהתאמה; p^O^OS) . בטיחות השוואתית של ניקוז בעת שימוש בצינורות ניקוז בקטרים ​​שונים: קל יותר להכניס ניקוז דק; יחד עם זאת, עוצמת הכאב ותדירות הסיבוכים פחותים. אמפיזמה תת עורית מתרחשת באופן מובהק סטטיסטית בתדירות גבוהה יותר עם מיקום צינור קונבנציונלי מאשר עם צנתרים בקוטר קטן (9/23 ו-0/21 חולים, בהתאמה; p<0,05) .

תגובה
נֶעדָר.

יתרונות
יישום מערכות ניקוז עם שסתום חד כיווני
ב-RCT קטן, קצב הרזולוציה של pneumothorax עם מערכות ניקוז שסתום חד כיווני או אטם מים לא היה שונה באופן מובהק סטטיסטית, אם כי ההספק הסטטיסטי הקטן (רגישות) של הבדיקה אינו שולל נוכחות של הבדלים מובהקים קלינית. בשימוש במערכות ניקוז עם שסתום חד כיווני, מצטמצמים הצורך במשככי כאבים ומשך השהייה בבית החולים.
לא נמצאו סקירות שיטתיות בנושא זה. נמצא 1 RCT (30 חולים עם דלקת ריאות ספונטנית והפרעות נשימה); למטופלים הותקנו ניקוז 13 F עם שסתום או קוטר 14 F, מחוברים הרמטית למיכל מלא בנוזל (נעילת מים). לא היו הבדלים מובהקים סטטיסטית בין הקבוצות בתדירות הרזולוציה של pneumothorax, אך בשימוש בצינורות ניקוז עם שסתום חד כיווני, בהשוואה למערכות ניקוז עם אטם מים, חלה ירידה מובהקת סטטיסטית בצורך במשככי כאבים (29 ו-77% מהמטופלים, בהתאמה; p=0.027).

פגמים
RCT לא גילה הבדלים מובהקים סטטיסטית בשכיחות הסיבוכים בין הקבוצות.