אם אבחנה אטיולוגית מוקדמת של דלקת ריאות אינה אפשרית (במחצית מהמקרים, באמצעות הטכניקות המתוחכמות ביותר, לא ניתן לזהות את הפתוגן הסיבתי), אז טיפול אמפירי לדלקת ריאות. תרשום אנטיביוטיקה טווח רחב(רצוי מקרולידים), הפועלים על פתוגנים חוץ תאיים ותאיים כאחד. המינון היומי של האנטיביוטיקה תלוי במידת השיכרון.

בהתבסס על נתוני האנמנזה, התמונה הקלינית (בהתחשב בגורמי הסיכון להתפתחות סיבוכים) וצילום חזה, מחליטים על הצורך באשפוזוטיפול אמפירי. חולים חוץ מקבלים בדרך כלל אנטיביוטיקה בטא-לקטם, שכן דלקת ריאות נגרמת לרוב על ידי פנאומוקוק. אם דלקת ריאות אינה חמורה ומתמשכת בצורה לא טיפוסית (פתוגן תוך תאי), אז מקרולידים ניתנים לחולים צעירים ובריאים בעבר.

תלוי בחומרת דלקת הריאות הטיפול מתבצע בצורה מובחנת ומבויימת. אז, במקרים קלים, האנטיביוטיקה נקבעת דרך הפה (או תוך שרירית), עם דלקת ריאות מתונה - פרנטרלית. IN מקרים חמוריםהטיפול מתבצע בשני שלבים: ראשית, אנטיביוטיקה קוטל חיידקים ניתנת תוך ורידי (לדוגמה, צפלוספורינים), ולאחר מכן אנטיביוטיקה בקטריוסטטית (טטרציקלינים, אריתרומיצין) נקבעות בשלב הטיפול לאחר מכן. כמו כן נעשה שימוש בטיפול המונותרפי הבא עם אנטיביוטיקה: מעבר הדרגתי (3 ימים לאחר קבלת ההשפעה) מזריקות לאנטיביוטיקה דרך הפה. ניתן לרשום Amoxiclav, clindamycin, ciprofloxacin ו-erythromycin על פי תכנית זו.

אם המטופל אינו סובל אנטיביוטיקה וסולפנאמידים, אז בטיפול הדגש הוא על פיזיותרפיה ו-NSAIDs. בנוכחות גורמי סיכון בחולים עם דלקת ריאות אמבולטורית, עדיף שיירשמו תרופות משולבות (עם מעכב לקטמאז) - אמוקסיקלב, אונאזין או צפלוספורין דור 2.

מינונים לא מספיקים של אנטיביוטיקה, אי עמידה במרווחים בין הכנסתם תורמת להופעתם של זנים עמידים של הפתוגן ולאלרגיה של המטופל. השימוש במינונים קטנים ותת-טיפוליים של אנטיביוטיקה (במיוחד יקרות מיובאות למטרת "חיסכון" המובן כוזב) או אי עמידה במרווחים בין מתן אנטיביוטיקה במסגרות חוץ מובילים לכישלון טיפול, לאלרגיה של המטופל, לבחירה. צורות עמידותחיידקים.

בטיפול בחולים עם דלקת ריאותלהשתמש בתרופות אטיוטרופיות (אנטיביוטיקה, ואם הן אינן סבילות - סולפנאמידים), סוכנים פתוגנטיים ותסמינים (NSAIDs, mucolytics ומכייח, פיזיותרפיה), במידת הצורך, לבצע עירוי וטיפול ניקוי רעלים.

טיפול בדלקת ריאות באנטיביוטיקה לא תמיד יעיל, כפי שהוא מבוצע לעתים קרובות לא אטיוטרופי, "בעיוור", תוך שימוש במינונים תת-טיפוליים או גדולים מדי. טיפול פיזיותרפי ו-NSAIDs אינם נרשמים בזמן. אם ההתאוששות מתעכבת, ייתכן שהסיבה לכך היא סיבות שונות(טבלה 9).

אם מצבו של המטופל השתפר במהלך הטיפול (טמפרטורת הגוף חזרה לקדמותה, שיכרון ולוקוציטוזיס ירדו, שיעול וכאבים בחזה נעלמו), אך עלייה מתונה ב-ESR והסתננות קלה בצילומי רנטגן נמשכת, אזי יש לבטל את האנטיביוטיקה ולבצע פיזיותרפיה. המשיך, אז איך זה כבר לא חולה, אלא מרגיש בריא מַחֲלִים. כל זה אבולוציה נורמלית של דלקת ריאות, ושמירה על חדירות חלשה אינה הבסיס לשפוט את חוסר היעילות של האנטיביוטיקה בחיוב תוצאות קליניות. כל אנטיביוטיקה, כפי שכבר צוין, פועלת רק על הפתוגן, אך אינה משפיעה ישירות על המורפולוגיה של הדלקת (רזולוציית ההסתננות לריאה) ועל אינדיקטורים לא ספציפיים של דלקת - עלייה ב-ESR, זיהוי חלבון C-reactive.

באופן כללי, טיפול אנטיביוטי לדלקת ריאות לא מסובך אם הגורם הסיבתי מזוהה(ראה טבלה 10). במקרה זה, נקבעת אנטיביוטיקה מתאימה, שהחיידק רגיש לה במבחנה. אבל הטיפול הוא מסובך אם אין ניתוח בקטריולוגי או שלא ניתן לבצעו, או ניתוח כיח אינו מזהה את הגורם הגורם לדלקת ריאות. לכן, במחצית מהמקרים, דלקת ריאות מטופלת באופן אמפירי.

בְּדֶרֶך כְּלַל הערכה מחודשת של יעילות האנטיביוטיקה שבה נעשה שימוש במקורניתן לעשות רק לאחר ניתוח (לאחר 2-3 ימים) של היעילות הקלינית שלו. לכן, אם בתחילת הטיפול בדלקת ריאות (בעוד שהגורם הסיבתי שלה אינו ידוע) נעשה שימוש לעתים קרובות בשילוב של אנטיביוטיקה (כדי להרחיב את קשת הפעולה שלהם), אז יש לצמצם את ספקטרום הפעולה של אנטיביוטיקה, במיוחד אם הם הם רעילים. אם יש סיבוכים של דלקת ריאות (לדוגמה, אמפיאמה), אז אנטיביוטיקה ניתנת במשטר אגרסיבי יותר. אם מתקבלת תגובה נאותה לטיפול באנטיביוטיקה צר-ספקטרום (בנזילפניצילין), אין לשנות את הטיפול.

טיפול אמפירי מתבצע עד לקבלת התוצאה. מחקר מיקרוביולוגימ מיקוד מוגלתיוממלא את אחד התפקידים העיקריים בטיפול מורכב בחולים עם נגעים מוגלתיים-נמקיים בכף הרגל בסוכרת.

טיפול אמפירי הולם מבוסס על העקרונות הבאים:

הספקטרום האנטי-מיקרוביאלי של התרופה צריך לכסות את כל הפתוגנים הפוטנציאליים בפתולוגיה זו;

משטר טיפול אנטיבקטריאלי לוקח בחשבון נטיות מודרניותעמידות לאנטיביוטיקה והסבירות להימצאות פתוגנים עמידים לריבוי תרופות;

משטר הטיפול האנטיביוטי אינו אמור לתרום לבחירת זנים עמידים של פתוגנים.

כתרופות מועדפות, רצוי להשתמש בפלורוקינולונים מדורי III-IV (לבופלוקסצין, מוקסיפלוקסצין), צפלוספורינים מדור III-IV (cefotaxime, ceftazidime, cefoperazone, cefetim), גליקופפטידים (vancomycin), מעכבים (פניצילינים מוגנים יחד). אמוקסיל). מספר תרופות טיפול אמפיריות שאין להן ספקטרום פעולה על המיקרופלורה האנאירובית נקבעות בשילוב עם מטרונידזול. במקרים חמורים במיוחד (עם מצב ספטי), זה נחשב מוצדק לרשום קבוצה של קרבפנמים (אימיפנם, מרופנם) כטיפול אמפירי. ההכנות של קבוצות אלו נבדלות ברעילות נמוכה, סובלנות טובה של חולים, שימור ארוך טווח של ריכוזים גבוהים בדם וברקמות של המוקד המוגלתי, המאפשר למנוע התפתחות עמידות של מיקרואורגניזמים אליהם. מבין השילובים של תרופות אנטיבקטריאליות, משתמשים בעיקר הבאים: levofloxacin + metronidazole; levofloxacin + lincomycin (clindamycin); צפלוספורינים דור III-IV (cefotaxime, ceftazidime, cefpime) + אמיקסין (gentamicin) + metronidazole. התוכנית לבחירת תרופות אנטיבקטריאליות מוצגת באיור. 1.

לאחר קבלת תוצאות מחקר בקטריולוגי, מתבצע תיקון של טיפול אנטיביוטי, תוך התחשבות במיקרואורגניזמים המבודדים וברגישותם לתרופות אנטי-מיקרוביאליות. לפיכך, טיפול אנטיביוטי אמפירי יזום בזמן והולם מאפשר לעצור את התקדמות התהליך המוגלתי-נמק בכף הרגל הפגועה, ונותן זמן, במיוחד בצורה הנוירואיסכמית של נזק לכף הרגל, לשחזר את המקרו-המודינמיקה המופרעת. גפה תחתונהולבצע כראוי כִּירוּרגִיָהמוקד מוגלתי, ובצורה הנוירופתית של הנגע לאחר סניטציה כירורגית מוקדמת של המוקד המוגלתי, כדי למנוע את התפשטות הזיהום ובכך להימנע מחזרה התערבויות כירורגיות, ולשמור על התפקוד התומך של כף הרגל.

הבסיס התיאורטי של האסכולה הטיפולית מוכר היטב לפסיכולוג הרוסי על פי התיאוריות של A. Maslow, K. Rogers ו-V. Frankl. ברוסיה, תיאוריות אלה משולבות בדרך כלל שם נפוץ"פסיכולוגיה קיומית-הומניסטית". הוא הפופולרי ביותר בתחום החינוך האוניברסיטאי. הפופולריות יוצאת הדופן של הפסיכולוגיה הקיומית-הומניסטית קשורה כמובן לרוח הזמן ולתהליכים החברתיים בפרסטרויקה רוסיה, כאשר המושג "אישיות" הפך למשמעותי יותר מהמושג "קהילה". במקורות באנגלית, בית הספר נקרא "אמפירי" מהמשמעות המקורית של המילה היוונית אימפריה-ניסיון. המושג היסודי של התיאוריה הוא המושג חוויה אינדיבידואלית עדכנית ישירה של אדם(ניסיון ב"כאן-וצל" 1). מכיוון שהשם "אמפירי" מבוסס ישירות על מושג המפתח של תורת הכיוון הזה - "ניסיון", נשתמש בו כדי לכנות אסכולה זו של טיפול משפחתי "פסיכולוגיה משפחתית אמפירית".

בניגוד לבתי ספר אחרים, טיפול חוויתי אינו מיוצג על ידי בית ספר במובן הנכון של המילה – קהילה מלוכדת של אנשים בעלי דעות דומות, אלא הוא קהילה שונה, שלחבריה יש אינדיבידואליות גבוהה. שני הנציגים הבולטים של בית הספר, קארל וויטאקר ווירג'יניה סאטיר, מוכרים למומחה הרוסי בספריהם.

קארל וויטאקר, פסיכיאטר, דיקן הפקולטה לפסיכיאטריה, הצליח לאחד סביבו קבוצת עובדים וליצור קהילה יצירתית של מומחים שפעלו כהורסים של הסטריאוטיפים המקצועיים הרגילים. הפרובוקטיבי ביותר היה הרעיון של וויטאקר שתיאוריה בטיפול היא דרך להסתתר מהחוויה המטרידה של מעורבות ישירה ופתוחה של המטפל בחיי המשפחה. הוא האמין שהחרדה של המטפל מוסרת לא על ידי תיאוריה, אלא על ידי עבודה עם מטפל שותף והשגחה. וויטאקר מאמין שטיפול משפחתי הוא סוג מיוחדחוויה סמלית בה המטפל ממלא באופן זמני את התפקיד של הורה אומנה שדוחף את הלקוח תחילה לרגרסיה ולאחר מכן מאלץ את הלקוח לקחת אחריות ולהיפרד מההורה האומנה-מטפל. יש צורך בניסיון סמלי על מנת להרוס את הסטריאוטיפים הנוקשים של מערכות יחסים שהתפתחו בין בני המשפחה.

בהיותו דמות שערורייתית מבריקה, וויטאקר לא יכול היה להשאיר מאחור בית ספר חזק, מכיוון שהמיומנות שלו הייתה ספונטנית, ועצם הרעיון של "אריזה במוח" היה מנוגד לתפיסת עולמו. אם ניקח כדוגמה את השקפתו של וויטאקר על נישואים: "אין דבר כזה נישואין, רק 'שני שעיר לעזאזל' משחררים ממשפחות כדי להנציח את עצמן. כל אחד מתוכנת לחזור על המשפחה המקורית שלו; יחד הם חייבים לפתור את הקונפליקט הגלום במצב זה. כשהם מרגישים חסרי אונים ומתוסכלים, הם נאחזים עוד יותר במה שמוכר להם, מחמירים את הבעיות שלהם ולא מתקנות אותם" 1 . וויטאקר עבד לא רק עם מקרים משפחתיים קליניים, אלא גם עם משפחות נורמליות באופן קונבנציונלי, שהפתולוגיה שלהן עשויה להיחשב לנורמה בתרבות הפופולרית של מכורי עבודה שמנים ושתייה מתונה.

תפיסה דומה של "טירוף שקט" ביטאה וירג'יניה סאטיר, הדמות השנייה בחשיבותה בטיפול משפחתי חוויתי. סאטיר קיבלה השכלה והכשרת מורים עובד סוציאלי. היא הייתה חברת צוות בבית הספר הראשון של גרגורי בייטס לטיפול משפחתי והמפתחת הראשונה של תוכנית הכשרה למטפלים משפחתיים בפאלו אלטו. דעותיו ורעיונותיו של סאטיר לגבי מבנה המשפחה, מאפיינים פונקציונלייםומטרות התהליך הטיפולי מתוארות בטקסט של פרק 1.

ההנחה התיאורטית העיקרית של הטיפול: היכולת של אדם לשקוע בחוויה הרגשית הנוכחית ולחוות אותה במלואה, ללא עקבות, היא חוויה מרפאת, שכן היא מאפשרת לך להיפטר משכבות הדרישות החברתיות, להשיג האותנטיות (האמת) של הקיום שלכם, התחברו לאנרגיות היצירתיות שלכם ותממשו את עצמכם. הניתוק של חוויות מהחוויה הנוכחית של אדם נתפס כתוצאה הנטולוגית העיקרית של תהליך החיברות של האדם בתרבות המערבית המודרנית. כוח החייםמטפל ו מפגש קיומימשפחות עם חוויות חדשות הן פרמטרים קריטיים לטיפול יעיל.

במקרים מסוימים, כבר במהלך המיקרוסקופיה של דגימת הבדיקה (תוך 1-2 שעות לאחר נטילת החומר), עוזר המעבדה מצליח להניח הנחה לגבי זיהוי הפתוגן. נתונים אלו מספקים סיוע משמעותי בבחירת הגורם האנטי-מיקרוביאלי האופטימלי, שכן מחקר בקטריולוגי, המאפשר לבודד את הפתוגן ממצע ביולוגי ספציפי, דורש הרבה יותר זמן (מיומיים או יותר); בנוסף, נדרשת פרק זמן מסוים כדי לקבוע את הרגישות של החיידק המבודד לחומרים אנטיבקטריאליים. עם זאת, מינוי תרופות אנטיבקטריאליות הוא לרוב דחוף, אז בחר סוכן אנטיבקטריאליהרופא צריך, ככלל, מבלי לחכות לתוצאות של בדיקה בקטריולוגית. במקרה זה, הרופא, בעת הבחירה תרופה אנטי מיקרוביאליתיש צורך להתמקד באטיולוגיה הסבירה ביותר של המחלה החשודה. כך, דלקת ריאות הנרכשת בקהילהנגרמת לרוב על ידי פנאומוקוק.

לכן, תרופות היעילות נגד Streptococcus pneumoniae - פניצילינים, מקרולידים וכו' יכולות לשמש כטיפול אנטיביוטי אמפירי. זיהום במנינגוקוקתרופת הבחירה היא פניצילין; בְּ- זיהומים חריפיםכליות ו דרכי שתןכדאי ביותר לבחור צפלוספורינים מדורות II-III, פניצילינים מוגנים מעכבים או פלואורוקינולונים, שכן הפתוגן המבודד בתדירות הגבוהה ביותר בפתולוגיה זו הוא E. coli (האמפיצילין שנעשה בו שימוש בעבר איבד את יעילותו עקב הופעתו מספר גדולזני E coli עמידים לאמפיצילין).

במהלך חמור של המחלה, אם האטיולוגיה שלה אינה ברורה, והיא יכולה להיגרם על ידי פתוגנים שונים (דלקת ריאות, אלח דם וכו'), יש צורך לרשום טיפול אנטיביוטי חירום באמצעות מספר חומרים אנטי מיקרוביאליים. בעתיד, לאחר בידוד הפתוגן, אתה יכול לעבור למונו טיפול אטיוטרופי. טיפול אטיוטרופי משולב משמש גם בחיבור של שני פתוגנים או יותר, בנוכחות זנים רגישים חלשים של מיקרואורגניזמים, כאשר אנטיביוטיקה משולבת על בסיס אפקט סינרגטי ועלייה באפקט החיידקי. שינוי התרופה האנטיבקטריאלית בשל חוסר יעילותה אפשרי לא לפני 2-3 ימי טיפול מלאים, שכן לא ניתן לשפוט את יעילות הטיפול האנטיבקטריאלי המתמשך מוקדם יותר מתאריכים אלו.

בעת בחירת חומר אנטי מיקרוביאלי, יש לשקול לוקליזציה תהליך פתולוגי. במקרה שהמוקד הדלקתי ממוקם מאחורי המחסום הביולוגי (BBB, מחסום דם-אופטלמי וכו'), יש צורך שהתרופה תחדור היטב דרך מחסום ביולוגי, יצירת הריכוז הדרוש בנגע. לדוגמה, השימוש ב- chloramphenicol או co-trimoxazole, אפילו במינון היומי הרגיל, מאפשר לך ליצור ריכוז טיפולי של חומר אנטי-מיקרוביאלי ב-CSF. על מנת להגיע לריכוז הרצוי של פניצילינים, פלורוקינולונים, צפלוספורינים מהדור השלישי או מרופנם, יש צורך להשתמש במינונים המרביים של תרופות אלו; מקרולידים, אמיוגליקוזידים, צפלוספורינים מהדור הראשון ולינקוסאמידים חודרים בצורה גרועה דרך BBB אפילו בנוכחות דלקת בקרום המוח.

לכן, למרות הרגישות של כמה פתוגנים של דלקת קרום המוח המוגלתית לאנטיביוטיקה אלו, השימוש בהם לטיפול בדלקת קרום המוח המוגלתית אינו מעשי. לברונכיטיס עדיף לרשום תרופות החודרות היטב לליחה (למשל, אמוקסיצילין יוצר ריכוזים גבוהים ויציבים הרבה יותר בליחה מאשר אמפיצילין, והאמיוגליקוזידים לא חודרים לליחה מספיק טוב).

בדרמטובנרולוגיה, תסמונות דומות לוקליזציה וביטויים קליניים גורמות לרוב לקשיים באבחון מבדל. נושא מחקר זה הוא קומפלקס הסימפטומים של נגעים של קפלי עור גדולים, הכולל: גירוד בעוצמה משתנה, היפרמיה, חדירות, נפיחות, קילוף, סדקים, שחיקה ועוד כמה ביטויים, שהספציפיות שלהם תאפשר למומחה מנוסה. לזהות אותם כמחלה ספציפית. למרות הזמינות של מחקר על האטיולוגיה של נגעים כאלה, לתמונה הקלינית של נגעים יש תסמינים דומים במחלות שונות, מה שמאפשר שגיאות אבחון, לרבות עקב אי הבהירות בקביעת האופי הראשוני או המשני של השינויים שזוהו. המאמר דן בהיבטים של יישום הגישה התסמונתית והטיפול האמפירי בקבוצת מחלות עם נגעים בעור של קפלים גדולים, שהתמונה הקלינית שלהן יוצרת קשיים לאבחון מבדל חזותי. הוערכו האפשרויות של שימוש בשילובים מקומיים קבועים של גלוקוקורטיקוסטרואידים, אנטיביוטיקה ואנטי מיקוטיים עבור גישה זו לטיפול. מוצגים נתוני המחקר ומסקנות לגבי האפשרות להשתמש בטרידרם לטיפול אמפירי בתסמונת נגעים של קפלי עור גדולים.

מילות מפתח:טיפול אמפירי, גישה תסמונתית, קפלי עור גדולים, מחלות קפלי עור, טרידרם.

לציטוט:אוסטינוב M.V. טיפול אמפירי בנגעים דלקתיים בעור של קפלים גדולים // לפני הספירה. 2016. מס' 14. עמ' 945–948.

לציטוט: Ustinov M.V.M.V.. טיפול אמפירי בנגעים דלקתיים בעור של קפלים גדולים // לפני הספירה. 2016. מס' 14. עמ' 945-948

טיפול אמפירי בנגע דלקתי של קפלי עור גדולים
אוסטינוב M.V.

בית החולים הצבאי המרכזי על שם P.V. מנדריקה, מוסקבה

תסמונות דרמטולוגיות בעלות לוקליזציה וביטויים קליניים דומים, גורמות לרוב לקשיים באבחנה מבדלת. ההווהמחקר כתובות של נגע של קפלי עור גדולים, בעיה זו כוללת: גירוד בעוצמה משתנה, היפרמיה, הסתננות, בצקת, קילוף, סדקים, שחיקה ותסמינים אחרים. רופא עם ניסיון טוב יכול לקבוע את האבחנה על בסיס הספציפיות שלהם. התמונה הקלינית של נגעים דומה למדי במחלות שונות, מה שמוביל לטעויות אבחון. אופי ראשוני או משני של שינויים הניתנים לזיהוי אינם תמיד ברורים. המאמר דן בהיבטים של יישום הגישה התסמונתית וטיפול אמפירי במחלות עם נזק של קפלי עור גדולים, היוצר קשיים לאבחון מבדל ויזואלי. שילובים קבועים של גלוקוקורטיקוסטרואידים מקומיים, אנטיביוטיקה ותרופות אנטי-מיקוטיות נסקרים. מוצגות תוצאות המחקר וכן מסקנות לגבי האפשרות של יישום Triderm לטיפול אמפירי בתסמונת עם נגע גדול בקפלי עור.

מילות מפתח:טיפול אמפירי, גישה תסמונתית, קפלי עור גדולים, מחלות קפלי עור, טרידרם.

לציטוט:אוסטינוב M.V. טיפול אמפירי בנגע דלקתי של קפלי עור גדולים // RMJ. 2016. מס' 14. עמ' 945–948.

המאמר מוקדש לטיפול אמפירי בנגעים דלקתיים בעור של קפלים גדולים.

טיפול אמפירי הוא השיטה המשמשת לרוב לנגעים חיידקיים כאשר הגורם האטיולוגי אינו ידוע, זיהוי המינים שלו קשה או ממושך, ולא ניתן לעכב את תחילת הטיפול, לרוב מסיבות בריאותיות. עם זאת, במובן הרחב, טיפול אמפירי יכול להיות לא רק אנטיבקטריאלי. בענפי הרפואה השונים קיימות מחלות דומות ביותר לא רק מבחינת הסימפטומים, אלא גם מבחינת גישות הטיפול, תוך היפרדות יחידות נוסולוגיות. טיפול אמפירי בדרך כלל קודם לטיפול אטיוטרופי (אם אפשר), מורכב מגורמים אטיולוגיים בעלי ספקטרום פעולה חופף, ולעיתים מכיל מרכיבים פתוגניים ו/או סימפטומטיים. אין זה נדיר שטיפול שמתחיל כטיפול אמפירי מוביל להחלמה ואף מקשה על אבחנה סופית.
התמצאות במתחמי סימפטומים מסוימים - תסמונות - הובילה להופעתה של מה שמכונה הגישה התסמונתית לטיפול, שהיא למעשה סוג של טיפול אמפירי. התסמונת היא קבוצה של תסמינים סובייקטיביים ואובייקטיביים, כלומר, תלונות ותסמינים של מטופלים שרופא מבחין בהם בעת בדיקת מטופל. הגישה התסמונתית כוללת טיפול בתסביך סימפטום אחד מחלות שונותתרופה עם קו הרוחב הטיפולי המרבי לקבוצת מחלות זו. בדרך כלל, לא משתמשים בגישה התסמונתית, ולפעמים היא לא מקובלת אם יש דרך מעבדתית-אינסטרומנטלית או דרך מהירה אחרת לבצע אבחנה אטיולוגית. אך גם מומחי WHO במקרים בהם אבחנה אטיולוגית אינה אפשרית בנקודת זמן מסוימת, השימוש בגישה תסמונתית לטיפול מותר, בפרט, הגישה התסמונתית בטיפול בזיהומים המועברים במגע מיני ידועה ברבים על ידי תרשימי זרימה. יתרה מכך, ישנם טיעונים נוספים בעד גישה זו:
דחיפות הטיפול, מכיוון שניתן לספק טיפול רפואי מוסדות רפואייםרמה יסודית; לכן, מטופלים יכולים להתחיל טיפול בביקורם הראשון מוסד רפואי;
גישה רחבה יותר לטיפול על ידי היכולת לספק אותו במתקנים נוספים.
ישנם מצבים בהם הגישה התסמונתית מבוקשת במיוחד, למשל: כאשר טיפול רפואי מיוחד אינו זמין, בזמן חופשה, בתנאים מצבי חירוםאו מצב צבאי וכו'.
בדרמטובנרולוגיה, תסמונות דומות לוקליזציה וביטויים קליניים גורמות לרוב לקשיים באבחון מבדל. נושא מחקר זה הוא קומפלקס הסימפטומים של נגעים של קפלי עור גדולים, הכולל: גירוד בעוצמה משתנה, היפרמיה, חדירות, נפיחות, קילוף, סדקים, שחיקה ועוד כמה הפרעות, שהספציפיות שלהן תאפשר למומחה מנוסה. לזהות אותם כמחלה ספציפית. נגעים של קפלי עור גדולים אינם נדירים ומראים עונתיות מסוימת, המתרחשים לעתים קרובות יותר בעונה החמה. למרות הזמינות של מחקר על האטיולוגיה של נגעים כאלה, לתמונה הקלינית של הנגעים יש תסמינים דומים עבור מחלות שונות, מה שמאפשר שגיאות אבחון, לרבות עקב העמימות בקביעת הראשוניות או המשני של השינויים שזוהו.
קפלי עור גדולים כוללים באופן מסורתי: בתי השחי, כפיפות מרפקים, אזורים מפשעתיים (מפשעתיים-פמורליים, מפשעתיים-אשכים בגברים), אינטרגלוטאלי, ירך-אשכיות בגברים, עצם הירך-ישבן, פרינאום עצמו, פופליטאלי וקפלים מתחת לבלוטות החלב אצל נשים. בנוסף, לאנשים שמנים יש קפלי עור גדולים הנוצרים מקפלים של רקמת שומן תת עורית מחוץ לאזורים אנטומיים אלו, בעוד משקל הגוף העודף עצמו משמש גם כגורם סיכון למחלות עור בקפלים גדולים.
לתסמונת עשויה להיות אטיולוגיה דלקתית, פטרייתית או חיידקית, להיות תוצאה של דרמטוזיס כרונית, חיכוך או גירוי. הנגעים הנפוצים ביותר (סיווג לפי ICD-10):
1) זיהומים בעור וברקמות התת עוריות: אריתרמה, אינטרטריגו חיידקי;
2) מחלות חיידקיות אחרות: אקטינומיקוזיס, נוקרדיוזיס;
3) mycoses: dermatophytosis של קפלים גדולים, קנדידה של קפלים גדולים, malasseziosis;
4) דרמטיטיס ואקזמה: תפרחת חיתולים אריתמטית, דלקת עור מגרה, דרמטיטיס זיהומית, אטופיק דרמטיטיס, לעתים רחוקות יותר - סבוריאה דרמטיטיס (בקפלי העור מאחורי האוזניים);
5) הפרעות papulosquamous: פסוריאזיס הפוך;
6) הפרעות בולוסיות: פמפיגוס כרוני שפיר משפחתי (מחלת היילי-היילי);
7) מחלות של נספחי העור: אקנה הפוכה, hidradenitis.
ניתן לאבחן גם מחלות אחרות בקפלי העור: ויטיליגו, גידולי עור, המובלסטוזים בעור וכו'. אבל הן, כמו המחלות החיידקיות והמחלות המפורטות של נספחי העור, אינן מקיימות את הקריטריון לבחירה לפי הדמיון בין התסמינים הקליניים והן. לא ניתן להחיל עליהם את הגישה התסמונתית המוצעת להלן.
תכונות אנטומיות ופיזיולוגיות של העור של קפלים גדולים הופכים אותו לרגיש יותר השפעות חיצוניות, וגם ליצור תנאים להיווצרות של microbiocenosis מיוחד על פני השטח. כפי שניתן לראות במפת המיקרופלורה של העור האנושי (איור 1), הפלורה של קפלים גדולים היא בדרך כלל מגוונת יותר מאשר בעור חלק, ולעתים קרובות כוללת זנים אופורטוניסטיים של חיידקים ופטריות כנשאים. זנים מיקרוביאליים פתוגניים מצטרפים לעתים קרובות באופן חולף למינים הדומיננטיים של חיידקים ופטריות (איור 2).

כתוצאה מכך, בפועל, אנו רואים לעתים קרובות שדרמטוזות לא זיהומיות דלקתיות בקפלים גדולים נתונות לזיהום משני, ודרמטוזות עם אטיולוגיה זיהומית מובילות לרוב לתגובה דלקתית מוקדית בולטת. בנוסף, דלקתיות ו תהליכים זיהומייםבקפלי העור נמצאים באינטראקציה דינמית, תומכים זה בזה ויוצרים מעגל קסמים בפתוגנזה של מחלות.
נחשבים התרחישים העיקריים והנוספים, לפיהם מתרחשת אינטראקציה זו בעיקר, כלומר:
א) תרחישים עיקריים:
זיהום משני מסבך את המהלך של דרמטוזיס ראשוני לא זיהומיות קיים,
בתחילה זיהום איטי של העור גורם לתגובה חיסונית לא מספקת ולא שלמה, המתבטאת ברגישות, וקלינית - אקזמטיזציה;
ב) תרחישים נוספים:
זיהום עשוי להיות גורם טריגר לדרמטוזיס חיסונית כרונית,
זיהום עור איטי ראשוני לטווח ארוך עם תגובה דלקתית איטית מוצף על ידי זיהום אגרסיבי יותר המעורר תגובה דלקתית בולטת, אקזמטיזציה.
התרחישים המתוארים הם ייצוג קלאסי של קבוצת הדרמטוזות של אטיולוגיה משולבת, המאפשרת לייחס לה את רוב המחלות עם תסמונת נגעים של קפלים גדולים. כידוע, בדרמטוזיס של אטיולוגיה משולבת, ברוחב הטיפולי המרבי יהיה קומפלקס של תרופות או קומפלקס תרופהמכוון למנגנונים האטיופתוגנטיים העיקריים בו זמנית. להתחמק אינטראקציות תרופתיותו תופעות לוואילטיפול אמפירי בנגעי עור יש לתת טיפול מקומי בלבד. בהתחשב בספקטרום מחלות אפשריותבקפלי עור גדולים, בגישה התסמונתית של טיפול אמפירי, מועדפים שילובים של תרופות עם ההשפעות הבאות:
אנטי דלקתי;
אנטי אלרגי;
נוגד גירוד;
אנטי-פרוליפרטיבי;
מסיר גודש;
ייצוב הממברנה;
אנטי בקטריאלי;
אנטי פטרייתי.
השפעות אלו מושגות רק על ידי שימוש בגלוקוקורטיקוסטרואידים מקומיים בשילוב עם צורות מקומיות של אנטיביוטיקה ותרופות אנטי-מיקוטיות. המשמעות היישומית של הגישה התסמונתית של טיפול אמפירי נעוצה בעובדה שמנגנוני המחלות מובחנים (במקרה שלנו, עם לוקליזציה בודדת) והתרופה נקבעת תוך התחשבות בספקטרום האפשרי. אבחנות סופיות. יש לתת עדיפות לשילובים מקומיים רשמיים קבועים של שלושה מרכיבים, שכל אחד מהם חייב לקבל בצורה של חבילה אחת - זה מגביר משמעותית את הציות, ובהתאם, את היעילות הסופית של הטיפול.
תרופה מקומית להגברת הדבקות בטיפול שנקבע חייבת לעמוד בקריטריונים הבאים:
השפעה טיפולית עוצמתית ומהירה מספיק;
פעולה ממושכת (תדירות היישום - לא יותר מ-2 פעמים ביום);
סובלנות קוסמטית טובה;
סיכון מינימלי לתופעות לוואי מערכתיות.
עונה על כל האמור לעיל, וכתוצאה מכך, המבוקש ביותר מרגע הופעתו בשוק, ולפיכך הנחקר ביותר, נותר השילוב המקורי המקומי, כולל: גלוקוקורטיקוסטרואיד בטמתזון דיפרופיונאט, אנטיביוטיקה גנטמיצין וקלוטרימזול אנטי-מיקוטי (Triderm). ®, באייר). הפופולריות של חומר מקומי זה כה גדולה עד ששמו הפך לשם דבר עבור שטח גדול של חומרים משולבים חיצוניים המכילים קורטיקוסטרואידים ורכיבים אנטי-מיקרוביאליים. התרופה הפכה לאמת מידה בהערכה של תרופות אחרות בעלות שלושה רכיבים. עם הקפדה על הוראות השימוש, התרופה לא רק יעילה מאוד, אלא גם בטוחה. רופאי עור משתמשים לעתים קרובות בשילוב זה לצורך ניסוי או טיפול ראשוני כאשר קשה להבדיל בין דרמטוזות דלקתיות לנגועות, ללא קשר למיקום, שהוא למעשה טיפול אמפירי. אבל זה הנגעים של קפלי עור גדולים, לדעתנו, אחד מאותם לוקליזציות שבהן טקטיקה זו באמת יכולה להיות מוצדקת.
על מנת להדגים אפשרות של טיפול אמפירי לתקופת זמן קצרה, נבחרו 20 חולים רצופים עם נגעים של קפלי עור גדולים על בסיס אשפוז, שעומדים בקריטריונים הבאים:
התפרצות חריפה של המחלה או החמרה של המחלה על רקע הפוגה מלאה;
זמינות תסמונות סובייקטיביות: גירוד מקומי, כאב, צריבה, אי נוחות, המשפיעים על איכות החיים של החולים;
ביטויים קלינייםבצורה של: היפרמיה, הסתננות, נפיחות, קילוף, סדקים, שחיקה;
גיל מעל שנתיים;
אין טיפול קודם מאז ההתחלה מחלה קשהולפחות חודש. עם החמרה של כרוני;
הקפדה על פקודות.
מדגם זה לא יכול להיקרא מעודן; בתהליך גיוס חולים עם נגעי קיפול, 2 חולים שזוהו במהלך תקופת המחקר לא עמדו בקריטריונים שלו. הגיל במדגם נע בין 18 ל-64 שנים. התפלגות החולים לפי מין ולוקליזציה עיקרית של הנגעים מוצגת בטבלה 1.

למרות האבחנות האנמנסטיות והברורות מבחינה קלינית בחלק מהמטופלים, אף אחד מהם לא קיבל מרשמים נוספים לתרופות וטיפול סיסטמי נשלל לחלוטין. למטופלים הומלץ על משטר היגייני רציונלי וטיפול בעור באזורים הפגועים, מונותרפיה של אחת מצורות התרופה (קרם או משחה, בהתאם לתסמינים הרווחים) של השילוב המקורי הקבוע של בטמתזון דיפרופיונאט, גנטמיצין וקלוטרימזול עם מריחה 2 פעמים בכל פעם. יום עד שהתמונה הקלינית נפתרת לחלוטין בתוספת 1-3 ימים, אך לא יותר מ-14 ימים.
אם לא לוקחים בחשבון את האבחונים המקדימים שנכנסו, כתוצאה מהטיפול, 18 מתוך 20 חולים השיגו הפוגה בתוך מסגרת הזמן שצוינה, ול-2 היה שיפור משמעותי. הזמן הממוצע להשגת הפוגה הוא 8-10 ימים, הקלה בתסמינים סובייקטיביים היא 1-3 ימים מתחילת הטיפול. הוצהרה דבקות גבוהה של מטופלים לטיפול, אשר מוסברת על ידי השפעה בולטת כבר בתחילתו. הסבילות של השילוב המקורי הקבוע של betamethasone dipropionate, gentamicin ו-clotrimazole, הן בצורת משחה והן בצורת קרם, לא גרמה להערות כלשהן בחולים, לא צוינו תופעות לא רצויות.
התוצאות שהתקבלו מאפשרות לנו להסיק שבטיפול בדרמטוזות של אטיולוגיה משולבת, הממוקמת בקפלי עור גדולים, קרם/משחה טרידרם היא תרופה יעילהלטיפול אמפירי. ניסיון חיובי ארוך טווח בשימוש, רמה גבוהה של בטיחות, תכונות קוסמטיות ואורגנולפטיות טובות, אמון ביצרן מגדיל את הציות, הכרחי כדי להשיג אפקט יציב ולהשיג הפוגה בת קיימא במחלות עם מנגנונים אטיופתוגנים שונים, אך תסמינים קליניים דומים ולוקליזציה. עם הדגמה זו, איננו קוראים להחדרה נרחבת של גישה תסמונתית וטיפול אמפירי תוך שימוש בתכשירים מקומיים תלת מרכיבים לתרגול של רופאי עור, אך יחד עם זאת, כל מומחה צריך להיות מודע לקיומה של אפשרות כזו. במקרה של נזק לעור של קפלים גדולים (ולא רק).

סִפְרוּת

1. Gladko V.V., Shegay M.M. גישה סינדרומית בטיפול בחולים עם זיהומים המועברים במגע מיני (מדריך לרופאים). מ.: GIUV MO RF, 2005. 32 עמ'. .
2. Bijal Trivedi. מיקרוביום: חטיבת השטח // טבע 492. 2012. S60–S61.
3. Rudaev V.I., Kuprienko O.A., Microbial landscape of burn wounds: עקרונות טיפול ומניעה של סיבוכים מוגלתיים-ספטיים בחולי כוויות בשלבי הטיפול // מצגת. שקופית מספר 4. 2015. .
4. Kotrekhova L.P. אבחון וטיפול רציונלי בדרמטוזות של אטיולוגיה משולבת // Consilium medicum (יישום "דרמטולוגיה"). 2010. מס' 4. ש' 6–11.
5. Belousova T.A., Goryachkina M.V. אלגוריתם לטיפול חיצוני בדרמטוז של אטיולוגיה משולבת.Vestnik dermatol. 2011. מס' 5. ש' 138–144.
6. אוסטינוב M.V. בחירת תרופה מקומית לטיפול בדרמטוזות משולבות של אטיולוגיה פטרייתית בעיקרה.התקדמות במיקולוגיה רפואית. ט''ד: מאטר. III מתמחה. פורום מיקולוגי. מ.: האקדמיה הלאומית למיקולוגיה, 2015.
7. Dikovitskaya N.G., Korsunskaya I.M., Dordzhieva O.V., Nevozinskaya Z. טיפול בזיהומי עור משניים בדרמטוזות כרוניות // טיפול תרופתי יעיל. דֶרמָטוֹלוֹגִיָה. 2014. מס' 2. ש' 10–11.
8. Kolyadenko V.G., Chernyshov P.V. תרופות משולבותקבוצות betamethasone בטיפול בדרמטוזות אלרגיות // Ukrainian Journal of Dermatology, Venereology, Cosmetology. 2007. מס' 1. ש' 31–34.
9. Tamrazova O.B., Molochkov A.V. קורטיקוסטרואידים מקומיים משולבים בטיפול בילדים: אינדיקציות לשימוש ושגיאות בטיפול חיצוני // Consilium medicum (נספח דרמטולוגיה). 2013. מס' 4.