כל תוכן iLive נבדק על ידי מומחים רפואיים כדי להבטיח שהוא מדויק ועובדתי ככל האפשר.

יש לנו הנחיות קפדניות למקורות ומצטטות רק אתרים מוכרים, מכוני מחקר אקדמיים ובמידת האפשר מחקר רפואי מוכח. שימו לב שהמספרים בסוגריים (וכו') הם קישורים למחקרים מסוג זה.

אם אתה מאמין שתוכן כלשהו שלנו אינו מדויק, מיושן או מפוקפק בדרך אחרת, אנא בחר בו והקש Ctrl + Enter.

דלקת הצפק מאופיינת בתסמינים כלליים חמורים, כולל שיכרון אנדוגני ואי ספיקת איברים מרובה. התמותה בדלקת הצפק תמיד נשארה מהגבוהות והגיעה ל-55-90% בדלקת הצפק ניתוחית לאחר ניתוח. למרות העובדה שסיבוך כה אדיר כמו דלקת הצפק לאחר ניתוח קיסרי הוא נדיר יחסית (0.2-0.8%), התמותה בצורה זו של מחלות מוגלתיות-ספטיות נותרה גבוהה ומגיעה ל-26-35%.

דלקת הצפק היא דלקת של הצפק, המלווה בהתפתחות של שיכרון חמור של הגוף. דלקת הצפק היא התפשטות מפוזרת של דלקת.

דלקות מקומיות מוגדרות כמוורסות חלל הבטן(דלקת צפק מופרדת). דלקת הצפק היא תהליך משני המסבך את מהלך המחלה הבסיסית. דלקת צפק אידיופטית (ראשונית), כאשר לא זוהה מקור ב-20 השנים האחרונות, אינה מתרחשת כלל והיא אינה נכללת בסיווג.

עם דלקת צפק מפוזרת, על פי השכיחות של הצפק, הם מבחינים: דלקת צפק מקומית, כאשר חלק או אזור אנטומי אחד של החלל מושפע; דלקת הצפק נפוצה, כאשר התהליך לוכד מספר אזורים, נשפכים (כללי), עם נזק לכל הצפק. חומרת השיכרון מוסברת באורך העצום של הצפק - כמעט 10 מטרים רבועים. מ' עם הפרשה גבוהה על ידי השכבה הקרבית וספיגה על ידי הקודקודית. לכן, רעלים נכנסים במהירות ובכמויות גדולות למחזור הדם.

על פי האטיולוגיה, דלקת הצפק מחולקת לחיידקים (זיהומיים), המתפתחים עם מחלות דלקתיות של האיברים הפנימיים או נקבים של איברים חלולים, כמו גם עם פציעות; ודלקת הצפק אספטית, כאשר התהליך הדלקתי של הצפק נגרם או מגורה חומרים כימיים, או נוזלים ביולוגיים - מרה, שתן, דם. אקסודאט יכול להיות: סרוס, מדמם, פיבריני, מוגלתי, רקוב. המהלך הקליני הוא: אקוטי, תת אקוטי וכרוני. בדלקת צפק חריפה, מבחינים בשלבים תגובתיים, רעילים וסופניים של הקורס.

, , , , , , , , , , ,

קוד ICD-10

K65 דלקת הצפק

גורמים לדלקת הצפק

דלקת צפק ראשונית היא תהליך דלקתי המתפתח מבלי להפר את שלמותם של איברים חלולים, תוצאה של התפשטות המטוגנית ספונטנית של מיקרואורגניזמים לכיסוי הצפק או טרנסלוקציה של מונוזיהום ספציפי מאיברים אחרים.

זנים של דלקת צפק ראשונית:

• דלקת צפק ספונטנית בילדים.
• דלקת צפק ספונטנית במבוגרים (מיימת-פריטוניטיס, דלקת צפק בדיאליזה וכו').
• דלקת צפק שחפת

הגורם הסיבתי, ככלל, הוא סוג מסוים של מיקרואורגניזם. דלקת צפק משנית - סוג המחלה השכיח ביותר, משלב את כל צורות הדלקת של הצפק, שהתפתחה כתוצאה מהרס או פציעה של איברי הבטן.

סוגי דלקת צפק משנית:

• דלקת הצפק הנגרמת על ידי ניקוב והרס של איברי הבטן.
• דלקת הצפק לאחר ניתוח.
• דלקת צפק פוסט טראומטית:
  • בְּ- פציעה סגורהבֶּטֶן,
  • עם פצעים חודרים בבטן

דלקת צפק שלישונית – דלקת בצפק בעלת אופי "חוזר" ("דלקת צפק מתמשכת" או "חוזרת").

היא מתפתחת בהיעדר מקורות זיהום ו/או לאחר ניתוח לדלקת צפק משנית, המבוצע במלואו, אך על רקע דלדול בולט של מנגנוני ההגנה של הגוף. מהלך הטופס הזה מאופיין בתמונה קלינית שנמחקה, אי תפקוד של איברים מרובים אפשרי וביטוי של אנדוטוקסיקוזיס, עקשן לטיפול. המקור לתהליך הפתולוגי מתבסס לעתים נדירות.

, , , , , , ,

מבנה מיקרוביולוגי

למרות מגוון המיקרואורגניזמים החיים במעי, רק מעטים מהם יכולים לגרום לדלקת הצפק. זאת בשל העובדה שחלק ניכר מחיידקי המעיים הם אנאירובים קפדניים (הם מתים בנוכחות חמצן), אחרים רגישים לגורמים קוטלי חיידקים של הצפק. בשל הבדלים במקור הזיהום החיידקי של חלל הבטן ובתנאים להתפתחות התהליך הפתולוגי, מבחינים במספר צורות של דלקת הצפק (נרכשת בקהילה או בבית חולים).

דלקת צפק ראשונית

פריטוניטיס ראשונית - זיהומים הנגרמים על ידי סוג אחד של גורם חיידקי המתפתח בחולים עם שחמת הכבד (E. coli, Enterobacter spp., Citrobacterfreundn, Klebsiella spp., S. vindans, S. pneumoniae, group B streptococci, במקרים נדירים , מקרים חמורים- S. aureus) או בחולים בדיאליזה פריטונאלית (סטפילוקוקוסים שליליים לקואגולה, בצורות החמורות ביותר - S. aureus (MRSA), במקרה של זיהום נוזוקומיאלי - Enterococcus spp., P. aeruginosa, לעיתים רחוקות - Candida spp.) .

דלקת צפק משנית

הפתוגן העיקרי בדלקת הצפק המשנית הוא E. coli (56-68%), לעתים רחוקות יותר Klebsiella spp (15-17%), P. aeruginosa (15-19%), Enterobacter spp. (6-14%), ציטרובקטר spp., Serratia marcescens ו- Morganella morganii. לעתים קרובות הפתוגן העיקרי קשור לסטרפטוקוקים (26-35%) ואנטרוקוקים (10-50%). כמעט תמיד בחולים עם דלקת צפק משנית, נמצא פלורה מעורבת (אירובית-אנאירובית), ואנאירובים מיוצגים בעיקר על ידי קבוצת Bacteroides spp., במידה פחותה Clostridium spp., Fusobacterium spp., Peptostreptococcus spp.

הגורמים לזיהומים תוך-בטניים בתקופה שלאחר הניתוח שונים במקצת, מלכתחילה - Enterococcus spp., coagulase-negative staphylococci, Enterobacter spp., Acinetobacter spp., P. aeruginosa. עם התפתחות של סיבוכים על רקע של דיכוי חיסוני, הסבירות לזיהומים פטרייתיים עולה, הגורם הסיבתי העיקרי הוא C. albicans.

הגורמים לדלקת הצפק הקשורה לזיהומי אגן בנשים הם סטרפטוקוקוס מקבוצת B, N. gonorrhoeae, Prevotella spp., Peptococcus spp., Mobiluncus spp.

פתוגנים בלוקליזציה של מוקד הזיהום בדרכי המרה - Enterobactenaceae ו-Enterococcus spp.

דלקת צפק שלישונית

לעתים קרובות לא ניתן לקבוע את הגורם הסיבתי בדלקת צפק שלישונית, עם זאת, עם מחקר מיקרוביולוגי יסודי, ככלל, מבודדים אנטרוקוקים רב עמידים, סטפילוקוקוס שלילי קואגולה ו-C. albicans, לעתים רחוקות יותר Pseudomonas aeruginosa ו- enterobacteria. תפקידם של אנאירובים בדלקת צפק שלישונית אינו ברור לחלוטין.

כיצד מתפתחת דלקת הצפק?

הפתוגנזה של דלקת הצפק מורכבת מאוד, תלוי בגורם, ארסיות, מיקרופלורה, מצב תהליכי תיקון, נוכחות של גורמים מחמירים. הנקודות העיקריות הקובעות את חומרת הזרם הן:

1. אובדן גדול של מים, מלחים וחלבונים בחלל הבטן והמעיים, שנמצא בפארזיס; ליום, איבוד נוזלים הוא עד 4-8 ליטר, מה שמוביל להתייבשות, hypovolemia, התפתחות של אי ספיקת לב ונשימה, חמצת;
2. קצב ונפח הספיגה של רעלים מפני השטח של הצפק, אשר נקבע על פי שכיחות הצפק ומצב התיחום;
3. שיכרון עצמי הנגרמת על ידי אנפילקסין (נוצר כאשר ליפופוליסכרידים מיקרוביאליים נקשרים לנוגדנים ומשלימי דם), היוצר פוליאלרגיה ומהווה את נקודת המוצא להתפתחות תסמונת השיכרון.

בתהליכי שיקום מוחלשים או פלישה מסיבית, התיחום אינו מתפתח ודלקת הצפק לובשת צורה של מפוזר, תוך האטה בניתוח התהליך מתקדם. ההיפרפריסטלטיקה האופיינית לשעות הראשונות של דלקת הצפק, אומנטום מדולדל, נוכחות דם ואקסודט בחלל הבטן מפריעים גם הם לתיחום.

תסמינים של דלקת הצפק

הסימנים הקליניים נקבעים במידה רבה על ידי הגורם לדלקת הצפק, הלוקליזציה של המקור שלה, כמו גם עיתוי המחלה. עיתוי האבחון ותזמון הלפרוטומיה תלויים בתוצאות הטיפול ובתוצאות, לכן חשוב לדעת סימנים מוקדמיםהמחלה הזו.

הסימן הקדום והקבוע ביותר של דלקת הצפק הוא כאבי בטן, זה יכול להתרחש באופן פתאומי, אשר אופייני לנקב של איברים חלולים והפרעות במחזור הדם המזנטרלי, או להתפתח בהדרגה, התואם את התהליך הדלקתי-הרסני של כל איבר בטן. הלוקליזציה של הכאב תלויה במיקום ובטבעו של התהליך הפתולוגי (הגורם לדלקת הצפק), אך די מהר הופך לנפוץ. כאבי בטן עזים, מחמירים עם שינוי בתנוחת הגוף, מלווה לרוב בהקאות של תוכן הקיבה, שאינן מביאות להקלה. עמדת המטופל נאלצת "מרותקת", הבטן אינה משתתפת בפעולת הנשימה, הקיר שלה מתוח.

במישוש, כאב בכל חלקי הבטן, בולט יותר בהקרנה של התהליך הפתולוגי. סימפטום חיובי של שצ'טקין-בלומברג ותסמינים האופייניים למחלה הם הגורמים לדלקת הצפק. ככל שהתהליך מתקדם, יובש הלשון גובר, טכיקרדיה, מתח וכאב מתגברים. דופן הבטן, מתרחשת paresis במעיים, יתכן שימור צואה והפרשת גזים, מופיעים סימנים של תגובה דלקתית מערכתית, התייבשות ואנדוטוקסיקוזיס.

דלקת צפק מפושטת

תסמינים של דלקת צפק מפוזרת הם פולימורפיים. תלוי במיקוד העיקרי ובשלב של התהליך; לנפח וסוג האקסודט (למעט ההמפריטוניום) אין השפעה משמעותית על המרפאה.

ב-24 השעות הראשונות (שלב תגובתי), התסמינים המובילים הם כדלקמן. הכאב חד, קבוע, מוחמר על ידי ניסיונות תנועות, שיעול, נשימות עמוקות, מישוש. כדי לחסוך על הבטן, המטופל לוקח עמדה מאולצת: עם כאב מקומי, הוא לוחץ על החלק הפגוע בידיו; עם כאבים מפוזרים, שוכב על גבו עם רגליים משוכות למעלה, לוחץ על בטנו עם הידיים תוך כדי שיעול. התייבשות: מתבטאת בצמא, יובש בלשון, עור, טכיקרדיה. תסמינים של מתח וגירוי של הצפק: הבטן נסוגה, שטוחה, אינה משתתפת בפעולת הנשימה, מתוחה למצב "דמוי לוח"; מישוש כואב מאוד על האיבר הפגוע או בכל הבטן עם דלקת צפק מפוזרת; תסמינים חיובייםגירוי של הצפק - סימפטום של שצ'טקין-בלומברג ואחרים ספציפיים לכל איבר מושפע. Hyperperistalsis גלוי לעין או נקבע על ידי רעש מעיים מוגבר. לא חובה, אבל יכול להיות: הקאות, שלשולים, טנסמוס. בבדיקות דם, במהירות, לפי שעה, עלייה: לויקוציטוזיס, נויטרופיליה, ESR, LII, FSM. אינדיקטורים מעבדתיים אלה משמשים לאבחון מבדל, ביצוע מחקרים מדי שעה בדינמיקה.

אם לא מבוצע ניתוח, השלב הרעיל של דלקת הצפק מתפתח ב-2-3 הימים הבאים, הנקבע על ידי היווצרות של תסמונת שיכרון הגוברת על ביטויים מקומיים. שיכרון מתפתח במהירות ובולט מאוד: תווי הפנים מתחדדים, העור חיוור, עם גוון אדמתי, ציאנוזה של השפתיים, עיניים שקועות (פני היפוקרטס), הלשון יבשה, כמו מברשת, זה יכול להיות לכה, יתר לחץ דם , היפובולמיה, טכיקרדיה, היפרתרמיה.

הביטויים המקומיים יורדים בחומרתם, אך התהליך עצמו גדל ומתפשט בכל חלל הבטן. כאבים בבטן שוככים, הופכים לכאובים, הם קבועים, אך מתפשטים בכל הבטן. המתח המגן של דופן הבטן מוחלק, התסמין שצ'טקין-בלומברג פחות בולט, אך מתפשט לכל הבטן. פריסטלטיקה נעלמת, מתפתחת פארזיס במעיים, שבמהלך ההשמעה של הבטן מתגלה כסימפטום של "שקט מוות", הקיבה מתנפחת.

בשלב האדינמי המגע עם המטופל קשה עקב פקק או בלתי אפשרי עקב תרדמת. שיכרון בולט, מלווה בהתפתחות של הלם hypovolemic. הבטן נפוחה, המעיים בפארזיס, הסימפטומים של מתח דופן הבטן וגירוי הצפק אינם מתבטאים, עם תפליט גדול, נקבעת תנודת נוזלים. ההקאה היא בלתי ניתנת להפלה, עם ריח צואה.

, , , , , , , , , , , , , ,

דלקת צפק מופרדת

חשוב בפתוגנזה הוא מצב תהליכי התיקון, שבהם תלויה תיחום התהליך. עם דלקת של הצפק, מתפתחת תגובה כלי דם עם הזעה של פלזמה ותאי דם. פיברין משתחרר מהפלזמה, הפועל כדבק, מהדק את לולאות המעיים סביב האיבר הפגוע, האומנטום. הידבקויות, בתחילה רפויות, מתעבות ונוצר תסנין דלקתי בחלל הבטן שבמרכזו יש איבר מודלק. אם מתרחש הרס של איבר זה, נוצרת מורסה בחלל הבטן, הנקראת דלקת צפק מופרדת. הלוקליזציה השכיחה ביותר של מורסות: אבסס דאגלס, חללים תת-כבדיים ותת-דיאפרגמטיים, מורסות בין-מעיים. אם הדלקת נפסקת, ההסתננות נפתרת לאט.

חדירת תוספתן ומורסה - מתפתחת עם דלקת תוספתן חריפה לא מנותחת, לעיתים קרובות יותר עם הפניה מאוחרת של חולים, שימוש בכריות חימום וכו'.

במקרה זה, אזור הדלקת מוגבל בתחילה על ידי האומנטום, לאחר מכן לולאות המעיים מולחמות, ויוצרות חדירת אלסטית, צפופה וכואבת. מצבם של החולים משתפר, הכאב הופך פחות, הסימפטומים של גירוי פריטונאלי נעלמים. חולים כאלה מנוהלים באופן שמרני: טיפול אנטי דלקתי מסיבי, קר על הבטן; עם ניטור מתמיד של מהלך התהליך, גבולות ההסתננות מוקפים בסמן. אם הרס התוספתן אינו מתרחש והדלקת נפסקת, ההסתננות חולפת תוך 2-3 שבועות.

עם הרס התוספתן נוצרת מורסה במרכז ההסתננות: כאבי בטן אינם שוככים, או אפילו מתחילים להתקדם, מופיעים סימני שיכרון, הבטן נמתחת, כואבת במישוש מעל ההסתנן, ייתכנו סימפטום של שצ'טקין-בלומברג, גודל ההסתננות גדל. במקרה זה מצוין ניתוח שנפחו תלוי בממצאים.

מורסה של דאגלס - הצטברות מופרדת של מוגלה בהעמקה הרקטובסקילית (אצל גברים) והרקטובגינלית (אצל נשים) של האגן הקטן.

מורסה יכולה להתפתח עם כל פתולוגיה של חלל הצפק, כאשר האקסודאט נעקר לתוך האגן הקטן, מתוחם ותוחם, התיחום, ככלל, הוא די חזק, אבל פריצת דרך של מוגלה לתוך חלל הבטן עם התפתחות של דלקת הצפק יכולה להיות. לתמונה הקלינית מאפיינים אופייניים: טמפרטורת גוף גבוהה; ההבדל בין הטמפרטורה בבית השחי ובפי הטבעת הוא יותר ממעלה אחת (תסמין של לננדר); כאב באזור הסופרפובי מישוש עמוק, תליית יתר של דופן פי הטבעת או בליטה של ​​הפורניקס האחורי של הנרתיק, הסתננות צפופה, כואבת ובלתי תנועתית עם ריכוך במרכז נקבעת על ידי מישוש. מאופיין בטנסמוס, הטלת שתן תכופה. בצילומי רנטגן בעמידה באגן, גזים ברמת נוזל, אולטרסאונד מגלה נוזל באגן, במקרים מפוקפקים, לנקב דרך הנרתיק או פי הטבעת.

די קשה לזהות אבצס בין המעי, נקודות המוצא הן נוכחות של שיכרון, שאינו מופחת, למרות טיפול פעיל, שיתוק מעי ממושך, כאב במישוש הבטן, נוכחות של מעלות משתנותחומרת הסימפטומים של גירוי פריטוניאלי. לאור התיחום הלקוי של מורסות אלו, לעיתים קרובות מתפתחת דלקת צפק מפושטת, ולכן עדיפה רלפרוטומיה מוקדמת במקום טיפול בציפיות.

אבצס תת-סרעפתי - אבצס תוך-פריטוניאלי, הממוקם בחלל התת-דיאפרגמטי.

החלל התת-דיאפרגמטי מחולק ל-2 חלקים - תוך-פריטונאלי ורטרופריטונאלי.

מורסה נוצרת לרוב בחלק התוך-צפקי - צד שמאל וצד ימין, המתקשר עם החלל התת-כבדי, שם יכולה להיווצר גם מורסה. הסיבות מגוונות, ניתן לחלק אותן ל-4 קבוצות:

1. נגרמת על ידי פתולוגיה של איברי הבטן;
2. פָּתוֹלוֹגִיָה חלל פלאורלי;
3. פתולוגיה מוגלתית של הכליות;
4. צורה מעורבת, בעיקר עם פצעי חזה.

התמונה הקלינית היא פולימורפית, בעלת צורה מחוקה, לא טיפוסית, במיוחד עם טיפול אנטיביוטי מסיבי. אבל כמה ביטויים אופייניים: פציעה קיימת בבטן, ניתוח או פתולוגיה חריפה של האיברים הפנימיים של חלל הבטן; שיכרון מתמשך למרות טיפול אנטי דלקתי פעיל; כאבים בהיפוכונדריום הימני, בחזה התחתון, בגב, בצד ימין של הבטן, מחמירים בשיעול, תנועות גוף, השראה עמוקה, המלווה בשיעול יבש (סימפטום של טרויאנוב). המטופלים רוכשים תנוחת חצי ישיבה מאולצת, העור חיוור, הסקלרה סוביקטרית, החללים הבין צלעיים בחלק התחתון של התא הקשה מוחלקים, העור דביק, קפל העור מעובה, תיתכן היפרמיה של עור. אותו הדבר מצוין עם המיקום הרטרופריטונאלי של המורסה, לעתים קרובות מזוהה "תסמונת psoas".

דופן הבטן הקדמית מפגרת בפעולת הנשימה, כואב במישוש, עמידה של הסרעפת גבוהה, ניידות שלה מוגבלת. מישוש של הצלעות XI-XII מימין, במיוחד בנקודת המפגש שלהן בקשת החוף, כואב (תסמין של קריוקוב). בצילומי רנטגן, על רקע כיפה גבוהה של הסרעפת, נראה לפעמים גז עם גבול נוזל אופקי. ניתן לבצע אבחנה מוקדמת באמצעות אולטרסאונד. הטיפול הוא כירורגי, השיטה תלויה בסוג המורסה.

אבחון פתולוגיה של הצפק בבית מבוסס על נוכחות של: כאב מתמשך בבטן, מקסימום באזור האיבר הפגוע או באופן שווה בכל הבטן, לשון יבשה, טכיקרדיה. בכל המקרים, כמצב חירום, יש לפנות את החולה לבית חולים כירורגי.

סיווג של דלקת הצפק

יש דלקת צפק ראשונית ומשנית.

פריטוניטיס ראשונית (אידיופתית) - זיהום של הצפק בדרך ההמטוגנית או הלימפוגנית (ללא נוכחות של מוקד מוגלתי בחלל הבטן).

דלקת צפק משנית - התפשטות זיהום לצפק ממוקדים מוגלתיים-הרסניים של חלל הבטן.

בהתאם להיקף הנגע הצפק בדלקת הצפק ומידת המעורבות של האזורים האנטומיים, מבחינים בין הסוגים הבאים של דלקת הצפק:

• מקומי (נזק לאזור אנטומי אחד);
• נפוץ (פגיעה במספר אזורים אנטומיים);
• כללי (דיפוזי) - התבוסה של כל חלקי חלל הבטן.

לפי סיווג אחר, בהתאם למאפייני התפשטות התהליך הדלקתי (ארסיות הפתוגן, יכולת הגוף לתחם את המוקד המוגלתי עקב מערכת החיסון, איברים שכנים, פריטונאום, אומנטום, משקעי פיברין), ישנה דלקת צפק מפושטת שאינה נוטה לתחום (היא גם כללית או מפוזרת) ודלקת צפק מפושטת (אבצסים בטן נטויה בעצם). דוגמאות לדלקת צפק כירורגית מוגבלת הן מורסות תוספתן, תת-פרניות, תת-כבדיות, מורסות בין-מעיים.

בגינקולוגיה, המחלות הבאות יכולות לשמש דוגמאות לדלקת צפק מופרדת: pyosalpinx, pyovar, היווצרות טובו-שחלות מוגלתיות (אבצס טובו-שחלתי), אבצס של חלל דאגלס, כמו גם הרחם עם התפתחות של פנמטריטיס אבצס. תסמינים, אבחון וטיפול במחלות אלו, כמו גם מוקדים מוגלתיים חוץ-גניטליים.

IN פרקטיקה קליניתהמונח דלקת הצפק מתייחס בדרך כלל נגע מפוזרפריטוניום, ובעתיד, באמצעות מונח זה, נתכוון לדלקת צפק מפוזרת.

על פי סוג הקורס הקליני, נבדלים דלקת צפק חריפה, תת-חריפה (איטית) וכרונית, חלק מהכותבים מבחינים בסוג של המחלה.

דלקת צפק חריפה היא מחלה קשה המתקדמת במהירות, בדרך כלל עם תמונה קלינית אופיינית, שלבים מתחלפים של המחלה, ובהיעדר טיפול כירורגי, מה שמוביל במהירות למוות.

דלקת צפק תת-חריפה (איטית) מאופיינת במסלול ארוך יותר, תיחום תכוף יותר של התהליך המוגלתי והיווצרות מורסות נטולות, לעתים קרובות עם ניקוב שלהן לאחר מכן לאיברים חלולים סמוכים.

דלקת צפק כרונית היא נדירה ביותר, בעיקר עם נגע ספציפי של הצפק (לדוגמה, קרצינומטוזיס או שחפת).

דלקת צפק פולמיננטית היא בעצם דלקת הצפק המסובכת על ידי הלם ספטי.

במהלך דלקת הצפק, שלושה שלבים (שלבים) מובחנים: תגובתי, רעיל וסופני. השלב התגובתי בדלקת הצפק החריפה נמשך בממוצע כיממה, משך השלבים הרעילים והסופניים משתנה ותלוי מסיבות רבות (המאסיביות והאופי של פלישת החיידקים, "נפח" המוקד המוגלתי הראשוני, החולה. יכולת חיסונית, אופי הטיפול). על פי אופי האקסודאט, דלקת הצפק מחולקת ל:

• נַסיוֹבִי;
• סיבי;
• מוגלתי;
• דימומי;
• שתן;
• צואה.

אי אפשר שלא להבחין בנפרד בדלקת הצפק לאחר הניתוח.

N.A. Efimenko (1999) מאמינה שדלקת צפק ראשונית לאחר ניתוח מתרחשת לאחר התערבויות כירורגיות מתוכננות בשל שלוש סיבות עיקריות:

• אי ספיקה של תפרים של אנסטומוזות,
• זיהום תוך ניתוחי של חלל הבטן,
• שגיאות טכניות או שגיאות בביצוע הפעולה.

דלקת צפק משנית לאחר ניתוח היא התקדמות דלקת הצפק הקיימת במהלך ההתערבות הכירורגית הראשונה.

, , , , , , , , ,

אבחון של דלקת הצפק

באנמנזה של חולים עם דלקת הצפק, מחלות דלקתיות של חלל הבטן והאגן הקטן, טראומה בבטן, כיבים במערכת העיכול של לוקליזציה שונות, cholelithiasis, laparotomies בעבר, ותהליכים ניאופסטיים מצוינים לעתים קרובות.

כאשר חוקרים את החולה, יש צורך לברר את משך המחלה, את השינוי באופי ולוקליזציה של הכאב, את הדינמיקה של ביטויים וסימנים של סיבוכים.

, , , , , , ,

בדיקה גופנית

יש לשים לב לחומרת הסימנים לתגובה דלקתית מערכתית ולחוסר תפקוד איברים, טמפרטורה, קצב לב, לחץ דם, תדירות ועומק הנשימה, רמת ההכרה, מצב הריריות. בחולים עם דלקת הצפק, טכיקרדיה היא יותר מ 100-120 לדקה, לחץ הדם יכול להיות מוגבר או ירידה, קצב הנשימה הוא יותר מ 20 לדקה. הביטוי של אנצפלופתיה רעילה הוא עייפות, תסיסה של החולה או דליריום.

הבטן סימטרית, אינה משתתפת בפעולת הנשימה, כואבת בצורה חדה במישוש.

בבדיקת פי הטבעת והנרתיק - קשתות תלויות ורגישות עקב הצטברות של אקסודאט דלקתי

מחקר מעבדה

במחקר מעבדה, דלקת הצפק מאופיינת בסימנים של הגברת אי ספיקת כבד וכליות, ירידה בלתי מבוקרת ברמות החלבון, סימני אזוטמיה, שינויים דלקתיים בדם הלבן ואנמיה.

השיטה הפשוטה והאמינה ביותר לאבחון מעבדתי של מחלות דלקתיות מוגלתיות של איברי הבטן היא קביעת אינדקס שיכרון לויקוציטים (LII) (בתחילה, הנוסחה הוצעה לאבחון של דלקת תוספתן חריפה), אשר מחושב באמצעות השינוי נוסחת יא. יא. קאלף-כליף.

LII \u003d 32 Pl + 8 Mi + 4 Yu + 2 P + S / 16 E +

2 B + Mo + L (נורמה 1.08±0.45),

איפה Pl - תאי פלזמה, Mi - מיאלוציטים, J - נויטרופילים צעירים, P - נויטרופילים דקירים, C - נויטרופילים מפולחים, E - אאוזינופילים, B - בזופילים, Mo - מונוציטים, L - לימפוציטים.

אינדיקטור מעבדתי נוסף ומבטיח לאבחון של אלח דם בטן ודלקת הצפק הוא ריכוז הפרוקלציטונין בפלסמת הדם. מחוון זה הוא סמן ב אבחנה מבדלת SIRS ממקור ספטי ואבקטריאלי, במיוחד צורות סטריליות ונגועות של נמק לבלב, חריף תסמונת מצוקה נשימתית, הצטברות נוזלים תוך בטנית נגועים ולא נגועים. חריגה מריכוז הפרוקלציטונין בפלזמה מעל 2 ננוגרם למ"ל היא קריטריון להתפתחות תהליך ספיגה. האינדיקטור משמש כלי עזר רב ערך בהחלטת הטקטיקה של טיפול כירורגי או שמרני אינטנסיבי בסיבוכים מוגלתיים-ספטיים בניתוחי בטן.

מחקר אינסטרומנטלי

שיטות מחקר אינסטרומנטליות מאפשרות לזהות את הגורמים שגרמו לדלקת הצפק. אז, במקרה של ניקוב של איברים חלולים, רצועת גז חופשית מתחת לסרעפת נראית בצילום סקר, בדלקת כיס מרה חריפה עם אולטרסאונד - עלייה בכיס המרה עם תוכן הטרוגני, אבנים והכפלה של קו המתאר של הקיר שלה. . אותו מחקר חושף נוזלים חופשיים בחלל הבטן או הסתננות באזור האילאוצקי בדלקת תוספתן חריפה.

עלייה באנדוטוקסיקוזיס, מתח ורגישות של דופן הבטן הקדמית במישוש, סימפטום בולט של שצ'טקין-בלומברג אינם דורשים שיטות מחקר נוספות. עם תמונה קלינית מחוקה, בעיקר בקשישים, להבהרת האבחנה והיקף התהליך הפתולוגי, יש צורך לבצע לפרוסקופיה אבחנתית. נראות אקסודאט עכור בחלל הבטן, הטלת חוטי פיברין על הצפק הקרביים, דליפת מרה, ניקוב או תוכן קיבה או מעי בחלל הבטן החופשי ושינויים פתולוגיים נוספים.

סימנים מוקדמים של דלקת צפק משנית (סימנים למחלות ראשוניות) מאובחנים באמצעות אולטרסאונד של חלל הבטן והחלל הרטרופריטוניאלי, בדיקת רנטגןשל הבטן והחזה, CT, וכשלב אחרון של האבחון, לבצע לפרוסקופיה אבחנתית.

הערכה אובייקטיבית של חומרת המצב והפרוגנוזה בחולים עם דלקת הצפק

הערכה אובייקטיבית של חומרת מצבו של המטופל לוקחת בחשבון מספר גדול שלגורמים.

סולמות אינטגרליים להערכת חומרת המצב (APACHE, APACHE II, APACHE III, SAPS, SAPS II, SOFA, MODS), סולמות הלוקחים בחשבון את מאפייני הצפק (Mannheim index of peritonitis - MPI, index prognostic of relaparotomy - PIR) נמצאים בשימוש נרחב.

אינדיקטורים בודדים של הומאוסטזיס משמשים כמנבאים עצמאיים לתוצאה גרועה.

תסמונת תגובה דלקתית מערכתית והערכה אובייקטיבית של חומרת המצב בדלקת הצפק

הבסיס להבנה המודרנית של תגובת הגוף לזיהום הוא מושג אלח דם בטן (תהליך פתולוגי המבוסס על תגובת הגוף בצורה של דלקת כללית בתגובה לזיהום ניתוחי בחלל הבטן). פרשנות קליניתהשקפה כזו על הפתוגנזה של אלח דם (כולל בטן) - הקריטריונים לאבחון SSVR וסיווג אלח דם שהוצע על ידי ועידת הפיוס של הקולג' האמריקאי לפולמונולוגים והאגודה למומחים לרפואה קריטית - ACCP / SCCM.

באלח דם בטני הנגרם כתוצאה מדלקת צפק כללית, יש מתאם בין חומרת ה-SIRS (שלושה סימנים של SIRS - SSVR-3, ארבעה סימנים של SSVR - SSVR-4, אלח דם חמור, הלם ספטי) לבין חומרת מצבו של החולה. לסולמות להערכת חומרת המצב - APACHE II, SAPS, MODS, SOFA.

מדד דלקת הצפק של מנהיים (MIP/MP1)

M Linder וקבוצה של מנתחים גרמנים במנהיים פיתחו אינדקס לניבוי ותוצאה של דלקת צפק מוגלתית, כולל 8 גורמי סיכון:

1. גיל המטופל,
2. אי ספיקת איברים,
3. נוכחות של ניאופלזמה ממאירה,
4. משך דלקת הצפק לפני הניתוח הוא יותר מ-24 שעות,
5. דלקת צפק נפוצה,
6. אתר המיקוד העיקרי
7. סוג של הוצאת פריטונאלית.

ערכי IIP יכולים לנוע בין 0 ל-47 נקודות. IIP מספק שלוש דרגות חומרה של דלקת הצפק. עם מדד של פחות מ-21 נקודות (דרגת חומרה I), התמותה היא 2.3%, מ-21 ל-29 נקודות (דרגת חומרה II) - 22.3%, יותר מ-29 נקודות (דרגת חומרה III) - 59.1%. כמו כן הוצעה נוסחה לחישוב תמותה חזויה על סמך MPI.

קטלניות (%) = 0.065 x (MPI - 2) - (0.38 x MPI) - 2.97. עם זאת, אפילו בעזרת קנה מידה שתוכנן במיוחד זה, התברר שלא ניתן לחזות את התוצאה בחולה מסוים ולקבוע את טקטיקת הטיפול.

מדד דלקת הצפק של מנהיים

כדי לחדד את הערכת מצב איברי הבטן, נעשה שימוש ב-Altona peritoneal index (PIA) ו-PIA II, עם זאת, יש להם פחות משמעות פרוגנוסטית בהשוואה ל-MPI פקולטה לכירורגיה RSMU בהדרכתו של האקדמיה הרוסית למדעי הרפואה V.S. Savelyev פיתחה מערכות דומות כדי לייעל את בחירת טקטיקות הטיפול עבור דלקת צפק נפוצה ונמק לבלב (מדד חלל הבטן - UPS).

מדד חלל הבטן עבור דלקת הצפק

שכיחות של דלקת הצפק	מקומי (או אבצס)
	נשפך
אופי האקסודאט	נַסיוֹבִי
	מדמם
שכבות פיברין	בצורת קליפה
	בצורה של מסות רופפות
מצב מעיים	חדירת קיר
	היעדר פריסטלטיקה ספונטנית ומגורה
	פיסטולה במעיים או דליפה אנסטומוטית
מצב דופן הבטן	נמק או נמק של פצע ה-p/o
	אירועי אירועים
	רקמות מפוזרות שלא הוסרו
מספר כולל של נקודות - מדד חלל הבטן (IBI)

טיפול בדלקת הצפק

הטיפול בחולים עם דלקת הצפק מתבצע רק בבית חולים כירורגי. מטרות הטיפול:

• שיקום / ביטול מוקד דלקתי מוגלתי.
• טיפול אנטיביוטי הולם.
• אופטימיזציה של זלוף רקמות והובלת חמצן.
• תמיכה תזונתית.
• תיקון אימונו.
• מניעת סיבוכים.
• טיפול אינטנסיבי יעיל באלח דם אפשרי רק אם מוקד הזיהום מחוטא ומסופק טיפול אנטי-מיקרוביאלי הולם.

כִּירוּרגִיָה

שלבי הטיפול הכירורגי:

• גישה רציונלית.
• הסרת תוכן פתולוגי.
• בדיקה של איברי הבטן, חיסול או לוקליזציה של מקור דלקת הצפק (כולל בחירה של טקטיקות נוספות לניהול החולה - הקמת אינדיקציות לטיפול בשלבים של דלקת הצפק).
• תברואה של חלל הבטן.
• תעלת ניקוז מעי דק.
• ניקוז בטן

האפשרויות לשלב הסופי של הניתוח לדלקת צפק נפוצה תלויות בטקטיקות נוספות של טיפול כירורגי במצב "לפי דרישה" או "בתוכנית".

בחלק מהמקרים, הניתוח מסתיים בתפירה שכבה אחר שכבה של הפצע של דופן הבטן הקדמית. אינדיקציות ללפרוטומיה שנייה מתעוררות עם התקדמות התהליך הדלקתי התוך בטני או סיבוכיו. עם paresis מעיים חמור או סימנים של דלקת של הצפק הקרביים והפריאטלי, רק את הרקמה התת עורית ואת העור ניתן לתפור. בטכניקת פעולה זו נוצר בקע גחון, אך נמנע מותו של החולה מדלקת הצפק מתקדמת או מתסמונת יתר לחץ דם תוך בטני.

אינדיקציות לבחירת שיטת טיפול בשלבים:

• דלקת צפק מפושטת פיברינית-מוגלתית או צואתית,
• סימנים של זיהום אנאירובי של חלל הבטן,
• חוסר האפשרות של חיסול סימולטני או לוקליזציה אמינה של מקור דלקת הצפק,
• מצב הפצע הלפרוטומי, שאינו מאפשר סגירת הפגם של דופן הבטן הקדמית,
• תסמונת של יתר לחץ דם תוך בטני,
• שלב של דלקת הצפק המתאים לאלח דם חמור או הלם ספטי.

סיבוכים תוך-בטניים לאחר ניתוח של דלקת הצפק ומצבים הדורשים טיפול כירורגי חוזר.

מדינות אלה כוללות:

• מורסות בטן,
• אירועים,
• כשל בתפרים של איברים חלולים, אנסטומוזות וסטומה, היווצרות של פיסטולות מעיים,
• דימום לאחר ניתוח,
• תסמונת של יתר לחץ דם תוך בטני.

הכנה לפני פריסה

חולים בסיכון גבוה:

• גיל מעל גיל 60,
• ציון ABA - 3-4,

איסכמיה חריפה של שריר הלב, הועברה עבור שנה שעברה. הכנה סטנדרטית לפני ניתוח בחולים עם דלקת הצפק לא תעלה על 2-3 שעות. אירועים מיוחדים(היפווולמיה חמורה, אי ספיקה קרדיווסקולרית חמורה), ניתן להאריך את ההכנה לפני הניתוח עד 4-5 שעות.

חוסר האפשרות להגיע לרמת התיקון הנדרשת במסגרת הזמן שצוינה אינה סיבה לדחיית ניתוח נוספת.

המשימות העיקריות של הכנה טרום ניתוחית הן חיזוי ומניעה של הידרדרות אפשרית במצבם של החולים במהלך ההרדמה.

הרדמה עלולה לגרום להפרעה במנגנוני הפיצוי ההמודינמי עקב השפעות מרחיבות כלי הדם וההשפעות האינוטרופיות השליליות של התרופות בהן נעשה שימוש. בהקשר זה, זה מאוד גורם חשובלפרוגנוזה של טיפול כירורגי בכלל - תיקון טרום ניתוחי יסודי של המצב הוולמי של המטופל.

הערכה קלינית של מחסור בנוזלים תאיים מציגה קשיים מסוימים. עם paresis של המעי, יש 1500-3000 מ"ל של נוזל או יותר בלומר שלו. מטופלים בעלי יכולות פיצוי טובות של מערכת הלב וכלי הדםאינדיקטורים של לחץ דם וקצב לב הם קריטריונים לא מספקים למצב זרימת הדם הריאתית. בחולים מבוגרים וסניליים עם יכולות פיצוי מוגבלות של שריר הלב ועלייה ב-OPSS סימנים קליניים hypovolemia יכולה להתרחש כאשר יש חוסר בנפח הנוזל במחזור של לפחות 15-20% עקב הירידה הקשורה לגיל ברגישות של baroreceptors, טכיקרדיה מפצה עשויה שלא להתאים לחומרת ההיפובולמיה. באותו הזמן תת לחץ דם אורתוסטטי- סימן מדויק למחסור משמעותי בנוזלים שעלול (בתיקון לא מספק) להוביל לירידה משמעותית בלחץ הדם בשלב השראת ההרדמה.

הערכה של איבוד נוזלים תאיים

הכנה וניטור לפני הניתוח

• צנתור ורידים מרכזי
• צנתור שַׁלפּוּחִית הַשֶׁתֶן
• החדרת צינור אף
• טיפול בחמצן באמצעות מסכת פנים
• עירוי תמיסות גבישיות וקולואידיות בנפח של לפחות 1500 מ"ל

החדרת תרופות המגבירות את ה-pH של תכולת הקיבה של מעכבי משאבת פרוטון (אומפרזול 40 מ"ג לווריד) או חוסמי קולטן H 2 (רניטידין 50 מ"ג לווריד).

הבעיה של רגורגיטציה של תוכן הקיבה עם שאיפתו לאחר מכן לעץ הטראכאוברונכיאלי היא אחת הבעיות בעיות רציניותהרדמה בניתוחים לדלקת הצפק. האיום של רגורגיטציה ושאיפה קיים במקרים בהם הנפח השיורי של תכולת הקיבה עולה על 25 מ"ל. שאיבת נוזל עם pH

אין להשתמש בתרופות המפחיתות את הטונוס של סוגר הוושט, בפרט תרופות אנטיכולינרגיות, חוסמי גנגליון, זה מסביר את הסירוב להשתמש באטרופין בטיפול תרופתי בחולים עם דלקת הצפק.

טיפול אנטיביוטי טרום ניתוחי לפני הניתוח, יש להתחיל טיפול אנטיביוטי אמפירי, שמשטרו נקבע על פי האטיולוגיה של דלקת הצפק.

תוכניות משוערות של טיפול אנטיביוטי:

• דלקת הצפק הנרכשת בקהילה - cefotaxime (2 גרם) + metronidazole (500 מ"ג) IV.
• דלקת הצפק הנוזוקומיאלית - קפפים (2 גרם) + מטרונידזול (500 מ"ג) IV.
• Nosocomial על רקע טיפול אנטיביוטי קודם - meropenem (1 גרם) IV.

תרופות מראש

זה מתבצע על שולחן הניתוחים. מוּמלָץ מתן תוך ורידי midazolam (5 מ"ג) ומטוקלופרמיד (10-20 מ"ג). השימוש באטרופין או מתוצ'יניום יודיד, מהסיבות לעיל, מוגבל לאינדיקציות קפדניות (ברדיקרדיה חמורה).

הבעיות העיקריות של התקופה המוקדמת שלאחר הניתוח והדרכים לפתור אותן

• היפותרמיה. יש צורך לחמם חולים עם אמצעי עירוי חמים ומכשירי חימום מודרניים.
• היפוקסיה. מצריך טיפול בחמצן (או אוורור מכני מורחב) למשך 72 שעות.
• היפובולמיה. זה מתוקן על ידי טיפול עירוי הולם, המצב הוולמי נמצא במעקב, הערכה מתמדת של קצב לב, לחץ דם, משתן, CVP, איבוד נוזלים דרך ניקוז, דרך סטומה וכו'.
• פרזיס של מערכת העיכול. אופטימלי - שיקום מוקדם של תנועתיות מערכת העיכול בעזרת חסימה אפידורלית ממושכת בהרדמה מקומית (לפחות 72 שעות).
• תסמונת כאב. השיטה האופטימלית להקלה בתסמונת כאב לאחר הניתוח היא שילוב של שיכוך כאבים אפידורלי ממושך עם תמיסת ropivacaine 0.2% (מהירות 5-7 מ"ל לשעה + פנטניל 0.1-0.2 מ"ג ליום) עם מתן תוך ורידי של NSAIDs - לורנוקסיקם (עד 24 מ"ג). ליום) או קטורולק (עד 90 מ"ג ליום). השילוב של הרדמה אפידורלית ממושכת ו-NSAIDs יכול להפחית את האובדן מסת שרירחולה על ידי הפחתת פירוק חלבון הנגרמת על ידי ייצור יתר של קורטיזול ופרוסטגלנדין E2.

טיפול אנטי-מיקרוביאלי בדלקת הצפק

האבחנה של "דלקת הצפק" היא אינדיקציה ללא תנאי למינוי טיפול אנטיביוטי. יש להתחיל את הטיפול מוקדם, שכן זיהום מסיבי של פצע הניתוח הוא בלתי נמנע במהלך הניתוח, ומתן מוקדם של אנטיביוטיקה יפחית את שכיחות הזיהומים לאחר הניתוח.

בחירת התרופות מבוססת על הסיבה הסבירה ביותר. תהליך זיהומי. יחד עם זאת, לא כדאי לרשום תרופות אנטיבקטריאליות או שילוביהן שספקטרום הפעולה שלהן רחב יותר מרשימת הפתוגנים הסבירים, כמו כן, לא ראוי לרשום תרופות הפעילות נגד חיידקים רב עמידים בזיהומים הנגרמים על ידי זנים רגישים.

בעת בחירת תרופות אנטיבקטריאליות, יש צורך לשקול:

• מיקוד לוקליזציה,
• מבנה מיקרוביולוגי סביר,
]

טיפול אנטי מיקרוביאלי לדלקת צפק משנית

תרופות והשילובים שלהן עבור חומרה קלה ומתונה של דלקת הצפק הנרכשת בקהילה:

• אמינופניצילינים מוגנים (אמוקסיצילין ואמפיצילין/סולבקטם),
• שילובים של צפלוספורינים מדור II-III (cefuroxime, cefotaxime, ceftriaxone) עם תרופות אנטי-אנאירוביות,
• שילובים של fluoroquinolones (levofloxacin, moxifloxacin, ofloxacin, pefloxacin, ciprofloxacin) עם תרופות אנטי-אנאירוביות.

מבין התרופות האנאירוביות, נכון להיום, מומלץ ביותר להשתמש במטרונידזול, שכן אין כמעט עמידות לכך. ל-clindamycin (lincomycin) ול-cephalosporins אנטי-אנאירוביים (cefoxitin), נצפית עלייה בעמידות.

השימוש בשילובים זולים יותר של תרופות אנטיבקטריאליות (אמפיצילין / גנטמיצין, צפזולין / גנטמיצין, גנטמיצין / מטרונידזול או גנטמיצין / קלינדמיצין) לטיפול בדלקת הצפק הנרכשת בקהילה אינו יעיל בשל התדירות הגבוהה של התפתחות עמידות בפניהם על ידי מיקרואורגניזמים, בעיקר אי - קולי.

אם מקור הזיהום הוא דרכי המרה או מערכת העיכול העליונה, אזי בהיעדר חסימה או מחלות אונקולוגיות, ניתן להשתמש בתרופות ללא פעילות אנטי-אנאירובית.

במקרה של דלקת צפק חמורה הנרכשת בקהילה עם PON (אלח דם חמור) ו/או הלם ספטי, בשלב הראשון של הטיפול, מוצדק לקבוע משטרי טיפול אנטיביוטי המכסים בצורה מקסימלית את ספקטרום הפתוגנים האפשריים עם עמידות מינימלית אליהם. זנים נרכשים בקהילה של פתוגנים cefpime + metronidazole, ertapenem, levofloxacin + metronidazole , moxifloxacin.

יש להקצות קבוצה נפרדת לדלקת הצפק שהתפתחה בחולים עם מחלות נלוות או גורמי סיכון המחמירים ברצינות את מהלך התהליך הזיהומי ומגבירים את התפקיד האטיולוגי של מיקרופלורה רב עמידה בבתי חולים:

• שהייה ארוכה בבית החולים לפני הניתוח (לא ניתן לקבוע משך קריטי),
• טיפול אנטיביוטי קודם (יותר מיומיים),
• מצבי כשל חיסוני ( מחלות אונקולוגיות, השתלה, טיפול בגלוקוקורטיקואידים או ציטוסטטים, זיהום HIV),
• נמק לבלב,
• העברת התערבויות כירורגיות על איברי הבטן,
• חוסר האפשרות של תברואה מספקת של מוקד הזיהום,
• סוכרת.

הטווח המרבי של פתוגנים פוטנציאליים של דלקת הצפק ודלקת הצפק לאחר ניתוח בחולים עם גורמי הסיכון המצוינים מכוסה על ידי התרופות הבאות או השילובים שלהן:

• קרבפנמים (מרופנם),
• צפלוספורינים מוגנים (cefoperazone/sulbactam),
• cephalosporins דור IV (cefepime) בשילוב עם metronidazole.

בניסויים קליניים מבוקרים, אושרה היעילות הקלינית הגבוהה של משטרים אחרים לטיפול בדלקת הצפק חמורה. עם זאת, השימוש בהם בקטגוריה זו של חולים עשוי להיות קשור לסיכון מוגבר לכישלון טיפול עקב תדירות גבוהה של עמידות של פתוגנים של זיהומים נוסוקומיים:

• שילובים של פלואורוקינולונים עם מטרונידזול,
• שילובים של צפלוספורינים מהדור השני (cefotaxime, ceftriaxone, ceftazidime, cefoperazone) עם metronidazole.

האפשרות להשתמש בפלורוקינולון עם פעילות אנטי-אנאירובית - מוקסיפלוקסצין - לטיפול בדלקת הצפק הנוזוקומיאלית לא אושרה סופית.

השילוב של cephalosporins או carbapenems עם aminoglycosides (amikacin, netilmicin) לא אושר במחקרים מבוקרים.

למרות העובדה שסטפילוקוקים הם גורמים נדירים של דלקת הצפק, למעט מקרים של התפתחותה על רקע PD, יש צורך בזהירות בבתי חולים עם שכיחות גבוהה של זנים עמידים למתיצילין. במקרים מסוימים, ניתן לכלול ונקומיצין במשטרי טיפול אמפיריים.

בחולים עם דכאות חיסונית, הסבירות לאטיולוגיה פטרייתית של דלקת הצפק, בעיקר קנדידה spp., עולה. בעת הדגשה קנדידה אלביקנסתרופת הבחירה היא fluconazole. מיני קנדידה אחרים (C. crusei, C. glabrata) פחות רגישים או עמידים בפני אזולים (פלוקונזול), ובמקרה זה רצוי להשתמש בווריקונזול או בקספופונגין.

], , , , ,

דרך מתן תרופות אנטי מיקרוביאליות

בדלקת הצפק, תרופות אנטיבקטריאליות ניתנות תוך ורידי, אין ראיות משכנעות לטובת מתן תוך עורקי או אנדולימפטי.

מתן תוך-עורבי של תרופות אנטיבקטריאליות

התרופה העיקרית למתן תוך חלל היא דוציצין. עם מתן תוך-חלל, אי אפשר לחזות איזה ריכוז של התרופה יהיה בסרום הדם והאם אפשריות תגובות רעילות, ניוון והרס של קליפת האדרנל (תגובה תלוית מינון), השפעות עובריות, טרטוגניות ומוטגניות. בהקשר זה, הסיבות העיקריות לסירוב למתן תוך-חללי של דוצין ותרופות אנטיבקטריאליות אחרות הן חוסר הניבוי של הפרמקוקינטיקה שלהן ויכולתן של תרופות אנטיבקטריאליות מודרניות לחדור היטב לאיברים, רקמות וחללים בעת מתן תוך ורידי, וליצור בהן ריכוזים טיפוליים.

משך הטיפול האנטיביוטי נקבע על פי היעילות, המוערכת 48-72 שעות לאחר תחילתו. הטיפול מותאם על ידי רישום תרופות יעילות יותר לבידוד פלורה עמידה ושימוש בתרופות בעלות ספקטרום פעולה מצומצם יותר לבידוד פתוגנים רגישים ביותר (טיפול דה-אסקלציה).

קריטריונים ליעילות (48-72 שעות לאחר התחלת הטיפול) של טיפול אנטיביוטי עבור דלקת הצפק:

• דינמיקה חיובית של סימפטומים של זיהום בבטן,
• הפחתת חום טמפרטורה מקסימליתלא גבוה מ-38.9 מעלות צלזיוס),
• ירידה ברעילות
• הפחתת חומרת התגובה הדלקתית המערכתית.

בהיעדר תגובה קלינית ומעבדתית יציבה לטיפול אנטיביוטי מתמשך תוך 5-7 ימים, יש צורך לבצע בחינה נוספת(אולטרסאונד, CT וכו') לזיהוי סיבוכים או מקור אחר לזיהום.

קריטריונים לספיקות (הפסקה) של טיפול אנטיביוטי:

• אין תסמינים של תגובה דלקתית מערכתית.
• טמפרטורה 36 מעלות צלזיוס.
• קצב נשימה
• לויקוציטים 9/l או > 4x10 9/l עם מספר נויטרופילים דקירות
• היעדר PON, אם הסיבה הייתה קשורה לזיהום.
• שיקום תפקוד מערכת העיכול.
• אין פגיעה בהכרה.

התמדה של סימן אחד בלבד לזיהום חיידקי (חום או לויקוציטוזיס) אינה אינדיקציה מוחלטת להמשך טיפול אנטיביוטי. עלייה מבודדת בטמפרטורה למספרים תת-חוםיים (טמפרטורה מקסימלית בשעות היום בתוך 37.9 מעלות צלזיוס) ללא צמרמורות ושינויים בדם היקפי עשויה להיות ביטוי של אסתניה פוסט-זיהומית או דלקת לא חיידקית לאחר הניתוח ואינה מצריכה המשך טיפול אנטיביוטי. שימור של לויקוציטוזיס בינוני (9-12x10 9 /l) בהיעדר תזוזה שמאלה וסימנים אחרים של זיהום חיידקי גם אינו מצריך המשך טיפול אנטיביוטי.

משך הטיפול האנטיביוטי היעיל ברוב המוחלט של המקרים הוא 7-10 ימים, זמן רב יותר אינו רצוי בשל הסיכון לסיבוכים אפשריים של הטיפול, בחירת זנים עמידים של מיקרואורגניזמים והתפתחות זיהום-על.

רמת הוכחה ליעילות של שיטות טיפול נמרץ לאלח דם בטן

שיטות שנבדקו על יעילותן במחקרים רב-מרכזיים עם רמה גבוהה של ראיות:

• השימוש באנטיביוטיקה.
• מתן תמיכה תזונתית.
• השימוש בחלבון C* מופעל בטיפול באלח דם חמור.
• השימוש באימונוגלובולינים רב ערכיים עבור אימונותרפיה חלופית.
• שימוש בכמויות קטנות של אוורור נשימתי.

שיטות אשר אושרו במספר מחקרים, אך לא בניסויים רב-מרכזיים:

• השימוש בנוגדי קרישה בטיפול באלח דם.
• השימוש במינונים נמוכים של הידרוקורטיזון (300 מ"ג ליום) בהלם ספטי עקשן.
• בקרה ותיקון רמת הגליקמיה.
• שיטות שלא ניתן להמליץ ​​לשימוש בפרקטיקה קלינית כללית כחסרות ראיות מספקות.
• הקרנת דם אולטרה סגולה ולייזר.
• דימום ספיגה.
• לימפוספציה.
• פלזפרזה בדידה.
• חמצון אלקטרוכימי של דם, פלזמה, לימפה.
• עירוי xenoperfusate.
• עירוי של תמיסות אוזון של קריסטלואידים.
• טיפול אנטיביוטי אנדולימפטי.
• אימונוגלובולינים להזרקה תוך שרירית.

הכיוונים והיעדים העיקריים של הטיפול בחולים עם אלח דם בבטן, מאושרים על ידי עדויות לרמות I ו-II:

• תמיכה המודינמית של CVP 8-12 מ"מ כספית, BP ממוצע יותר מ-65 מ"מ כספית, משתן 0.5 מ"ל/ק"ג לשעה, המטוקריט יותר מ-30%, רוויה של דם ורידי מעורב לא פחות מ-70%.
• תמיכה בדרכי הנשימה שיא לחץ דרכי הנשימה מתחת ל-35 cmH2O, חלק החמצן בנשימה מתחת ל-60%, נפח גאות ושפל קטן מ-6 מ"ל/ק"ג, יחס נשימה לנשיפה לא הפוך.
• גלוקוקורטיקואידים "מינונים קטנים" - 240-300 מ"ג ליום.
• חלבון C מופעל 24 מק"ג/ק"ג לשעה למשך 4 ימים באלח דם חמור (APACHE II מעל 25).
• תיקון אימונו טיפול חלופיתרופה "פנטגלובין".
• מניעת פקקת ורידים עמוקים.
• מניעת היווצרות כיבי סטרס של מערכת העיכול באמצעות חוסמי קולטני H2 ומעכבי משאבת פרוטון.
• טיפול חלופי כליות לאי ספיקת כליות חריפה עקב אלח דם חמור.

דלקת הצפק היא דלקת מוגבלת או מפוזרת (נפוצה) של הממברנה הסרוסית של חלל הבטן (פריטוניאום), כלומר הרקמה המצפה אותו מבפנים ומקיפה את האיברים, כלי הדם וגזעי העצבים הממוקמים בו. מצב זה הוא תוצאה של מהלך מסובך של מחלות דלקתיות והרסניות שונות של איברים.

במאמר זה נציג בפניכם את הגורמים, התסמינים, השיטות לאבחון וטיפול בדלקת הצפק במבוגרים. בנוסף, תקבל מידע על הפרוגנוזה של מצב מסכן חיים זה.

תוצאות קטלניות מדלקת בצפק יכולות להגיע לערכים משמעותיים - על פי סטטיסטיקה של מחלות גסטרואנטרולוגיות, מוות מסיבוך כזה מתרחש ב-20-30% מהחולים, ובמחלות קשות, נתון זה מגיע ל-40-50%. ניתן לזכור שדלקת הצפק טראומטית לאחר פציעה בחלל הבטן היא שגרמה למותו של א.ש. פושקין.

קצת אנטומיה

הצפק (בתמונה - פריטוניום) מגביל את חלל הבטן ומכסה את האיברים המצויים בו.

הצפק האנושי מורכב מ-2 שכבות (עלים) העוברות זו לתוך זו:

• visceral - חיצוני, מכסה את השרירים ומפרקי העצם היוצרים את חלל הבטן;
• parietal - ריפוד האיברים הפנימיים.

הרקמה שיוצרת את הצפק חדירה למחצה. הוא מעורב בתהליכים שונים וכממברנה מבצע פונקציות רבות:

• סופג אקסודאט המשתחרר במהלך תמוגה של מיקרואורגניזמים או במהלך תהליכים נמקיים ברקמות;
• עיקרי הדברים נוזל סרוויהכרחי ל"סיכה" של איברים ורקמות;
• מגן על רקמות מפני נזק מיקרוביאלי ומכני וכו'.

תכונת ההגנה המשמעותית ביותר של רקמה זו של גוף האדם היא יכולתה לעצור את התהליכים הדלקתיים המתרחשים בחלל הבטן. תכונה זו מסופקת על ידי היווצרות של הידבקויות המגבילות דלקת, כמו גם על ידי מנגנונים חיסוניים המופעלים בדפנות שלה במהלך תהליכים כאלה.

גורם ל

הסיבה השורשית לתגובה הדלקתית ברקמות חלל הבטן, המובילה לדלקת הצפק, היא ברוב המקרים זיהום חיידקי (הנגרמת על ידי המיקרופלורה במערכת העיכול). המיקרואורגניזמים הבאים של גרם שלילי וגרם חיובי יכולים לעורר סיבוך כזה:

• חיידקים;
• קלוסטרידיה;
• Pseudomonas aeruginosa;
• פפטוקוקים;
• פרוטאוס;
• enterobacter;
• eubacteria;
• פוסובקטריה.

ברוב המוחלט של המקרים - על פי נתונים סטטיסטיים שונים ב-60-80% - דלקת בצפק נגרמת לא על ידי אחד, אלא על ידי אסוציאציה של חיידקים. לעתים קרובות יותר, תהליך פתולוגי כזה מעורר על ידי Escherichia coli או staphylococci. במקרים נדירים יותר, פתוגנים כמו פנאומוקוק, חיידק קוך () וסטרפטוקוק המוליטי הופכים לגורם להתפתחות דלקת הצפק.

בהתחשב בעובדות לעיל של השונות של פתוגנים אפשריים של דלקת הצפק, כאשר רושם טיפול, הרופא חייב לחכות לתוצאות הניתוח לרגישות של מיקרופלורה פתוגנית לאנטיביוטיקה.

זנים של דלקת הצפק

בהתאם לגורם האטיולוגי, נבדלים הסוגים הבאים של דלקת הצפק:

• אידיופטיים (או ראשוניים) - מתרחשים בעת פגיעה מיקרואורגניזמים פתוגנייםיחד עם זרימת הלימפה, הדם או דרך החצוצרות במחלות כמו שחפת של איברי המין;
• משני - מתפתחים עם פציעות או מחלות דלקתיות-הרסניות של האיברים ומתגלים בדרך כלל עם כיבים נקביים, גנגרניים או פלגמוניים, או תריסריון, קרעים של ציסטות בשחלות, נמק לבלב, פלגמוני-גנגרני ופתולוגיות נוספות.

בהתאם לגורם המיקרוביאלי, דלקת הצפק היא:

• חיידקי - עורר על ידי דלקת הנגרמת על ידי מיקרואורגניזמים;
• אספטי - נגרמים על ידי חומרים אגרסיביים ביחס לצפק שנשפכו לחלל הבטן, המעוררים דלקת.

בפרקטיקה הקלינית של מנתחים, דלקת צפק משנית מתרחשת לעתים קרובות יותר מאשר דלקת צפק אידיופטית, המופיעה רק ב-1-1.5% מהחולים.

דלקת הצפק טראומטית מחולקת לקבוצה נפרדת:

• הנובעים מפציעות סגורות או פתוחות המעוררות נזק לאיברי הבטן;
• הנובעים כתוצאה מהתערבויות כירורגיות, מלווה בכשל אנסטומוטי, פגמים בתפרים, מקריים פציעות מכניותפריטוניאום והתפתחות של hemoperitoneum (הצטברות של דם).

הסוגים המיוחדים של דלקת הצפק כוללים את הדברים הבאים:

בהתאם לאופי הנוזל המצטבר בחלל הבטן, נבדלים הסוגים הבאים של דלקת הצפק:

• נַסיוֹבִי;
• סיבי;
• מוגלתי;
• מדמם.

אופי הנגע של הצפק יכול להיות כדלקמן:

• מוגבל - מורסה או הסתננות מתרחשת על הצפק;
• בלתי מוגבל - לאזור הדלקת אין גבולות ברורים והוא מפוזר.

השכיחות של נגעים בצפק יכולה להיות כדלקמן:

• מקומי - רק אזור אנטומי אחד של הצפק מושפע;
• נפוץ - מודלק מ 2 עד 5 אזורים;
• סך הכל (או כללי) - 6 אזורים או יותר מושפעים.

על ידי קורס קליניברוב המקרים, דלקת הצפק היא חריפה. עם זאת, לפעמים הדלקת לוקחת מהלך ממושך, במצבים כאלה התהליך הפתולוגי נחשב ככרוני.

המאפיינים שלעיל של דלקת הצפק קשים לזכור על ידי אנשים שאין להם השכלה רפואית, ולכן, בפועל, הניסוח הפשוט יותר "חריף" משמש לעתים קרובות יותר. שאר הסיווגים בדרך כלל מושמטים ומשמשים רק לתיעוד רפואי.

שלבים של דלקת צפק חריפה

התפתחות דלקת הצפק מחולקת לשלבים הבאים:

• מוקדם - נמשך 12 שעות;
• מאוחר - 3-5 ימים;
• סופי - 6-21 ימים.

בהתאם לחומרת מהלך הדלקת, נבדלים השלבים הבאים:

• reactive - תגובה היפררגית המתרחשת בתגובה לגירוי של רקמות הצפק ומתבטאת במידה רבה יותר בתסמינים מקומיים ולא כלליים;
• רעיל - מתבטא בעלייה בסימני שיכרון הגוף בתגובה לדלקת;
• סופני - מתבטא בסימני תשישות של הגוף ומלווה בתפקוד לקוי של מערכות ואיברים חיוניים.

תסמינים

בשלב מוקדם של דלקת הצפק, המטופל שם לב להופעת כאבים לסירוגין בבטן, ששכיחותם ועוצמתם הולכת וגוברת בהדרגה.

בשלב התגובה של דלקת הצפק מופיעים כאבי בטן שעוצמתם ומיקומם תלויים במיקום המוקד העיקרי של הדלקת. בתחילה, תחושות הכאב מוגבלות בבירור לאזור אחד, ובשל גירוי של עצבי הסרעפת עם אקסודאט מוגלתי מצטבר, הם יכולים להינתן לאזור הסופרקלביקולרי או לכתף. הם לא תמיד נוכחים ומדי פעם נעשים שקטים יותר או נעלמים לחלוטין. ואז הכאב מאבד בהדרגה את עוצמתו המקורית, מכסה את כל הבטן, הופך קבוע ומאבד את הלוקליזציה המדויקת העיקרית שלו.

על רקע כאב בדלקת הצפק, נקבעים התסמינים האופייניים הבאים:

• הקאות תקופתיות של תוכן הקיבה או המעיים עם תכלילים של מרה, ואחריה הקאות של צואה (הקאות מעיים);
• סימנים של ileus שיתוק בצורה ונפיחות.

עם דלקת הצפק, אפילו המראה של המטופל מופרע באופן משמעותי:

• פנים סובלות;
• אדינמי;
• חיוורון של העור;
• ציאנוזה של ממברנות ריריות;
• זיעה קרה.

במיטה, קל יותר למטופל אם הוא שוכב על הצד או על הגב, מצמיד את רגליו כפופות בברכיים אל החזה או הבטן. כאבים עזים, סימני שיכרון ו דלקת מוגלתיתלהוביל לאי ספיקת נשימה (היא הופכת לשטחית), יתר לחץ דם, חום וקצב לב מוגבר עד 120-140 פעימות לדקה.

בתחילת השלב הסופני, מצבו של החולה מחמיר עוד יותר. יש לו את התסמינים הבאים:

• בִּלבּוּל;
• חידוד תווי פנים;
• חיוורון עם גוון איקטרי או כחלחל;
• לשון יבשה עם ציפוי כהה;
• במהלך ההשמעה של הבטן נקבעת מה שנקרא "שקט מוות", המתפתח עקב חוסר פריסטלטיקה באיברי העיכול;
• כאשר בודקים את הבטן, נקבעות נפיחות וכאבים פחותים באופן משמעותי.

אבחון

כדי לאבחן דלקת הצפק, הרופא בודק את החולה ומקשיב לתלונותיו. מישוש של הבטן מגלה את התסמינים הבאים:

• ווסקרסנסקי;
• ברנשטיין;
• שצ'טקין-בלומברג;
• מדל.

בעת הקשה על דופן הבטן הקדמית, הרופא קובע את קהות הצליל המתרחשת עקב נפיחות של הרקמות הדלקתיות של הצפק והתפלטות בחלל הבטן. בהתאם לשלב של דלקת הצפק, התסמינים הבאים נקבעים במהלך ההאזנה:

• "טיפה נופלת";
• "רעש התזה";
• "שקט עמוק".

בעת בדיקת הנרתיק והרקטום, הרופא יכול לזהות סימנים של pelvioperitonitis המתרחשים כאשר רקמות הצפק המצפות את האגן הקטן מתדלקות.

כדי לאשר את האבחנה, המטופל עובר את המחקרים הבאים:

• רדיוגרפיה - עם פריצת דרך של איברים חלולים מתחת לכיפת הסרעפת, נקבע הסימפטום של "מגל", ועם התפתחות חסימת מעיים, נמצאות הכוסות של Kloiber;
• מורחבת - לוקוציטוזיס, ESR מוגבר ונויטרופיליה מזוהים.

לעתים קרובות יותר, האבחנה של דלקת הצפק אינה גורמת לקשיים, אך במקרים קליניים מורכבים, ניתן להשלים את המחקר על ידי טכניקות פולשניות כגון לפרוסקופיה אבחנתיתאו לפרוצנטיס.

יַחַס

לאחר גילוי דלקת הצפק, החולה נמצא בדחיפות כִּירוּרגִיָה. הטכניקה שלו תלויה בגורם השורש של הסיבוך המתהווה והיא תמיד מכוונת לחסל את המקור של גורם זיהומי או אחר שמגרה את הצפק.

• במהלך הניתוח מבוצעת תמיד לפרוטומיה המעניקה למנתח אפשרות לבחון מספיק את רקמות הצפק ולזהות את כל המקורות האפשריים לנקבים (למשל במעיים או בקיבה). כדי לחסל נקבים, מבוצע תפירה, שבמידת הצורך ניתן להשלים אותו על ידי הטלת קולוסטומיה, כריתה של אזור נמק של איבר ואמצעים מאולצים אחרים.
• במהלך ניתוח חירום, פעולות המנתח מכוונות תמיד רק לחיסול הגורמים לדלקת הצפק, והתערבויות משחזרות אחרות נדחות למועד מאוחר יותר, שכן ביצוען בתנאים שנוצרו בלתי אפשרי בגלל התהליך המוגלתי-דלקתי. במהלך ההתערבות הראשונה, הרופא תמיד מבצע תברואה תוך ואחרי ניתוח של חלל הבטן ומספק דקומפרסיה של המעי הדק. לשם כך משתמשים בתמיסות חיטוי, המקוררות מראש ל- +4-6 מעלות צלזיוס. נפחם עשוי להשתנות בהתאם למקרה הקליני בין 8 ל-10 ליטר.
• דקומפרסיה של חלק מהמעי הדק מתבצעת באמצעות אינטובציה של האף, המורכבת מהחדרת בדיקה דרך חלל האף לתוך המעי הדק. בעתיד, ניתן להשתמש בו עבור ספיגה אנטרו (פינוי תוכן המעי) ותזונה מלאכותית.
• ניקוז המעי הגס במהלך הניתוח להעלמת דלקת הצפק מתבצע דרך פי הטבעת. בסיום ההתערבות מותקנים תמיד ניקוז PVC בחלל הבטן. בעתיד, מערכת כזו של צינורות משמשת להסרת האקסודט שממשיך להצטבר ולהחדרת תרופות אנטיבקטריאליות לחיסול מיקרואורגניזמים פתוגניים.

לאחר הניתוח, המטופל מקבל תרופות אנטיבקטריאליות, וביטול השלכות השיכרון מושג בעזרת עירוי של פתרונות למתן תוך ורידי. לתוכנית הטיפול התרופתי מתווספים אימונוקורקטורים, עירוי של מסת לויקוציטים ותמיסות אוזוניות. בנוסף, טיפול סימפטומטי נקבע, שמטרתו לחסל את הסימפטומים המתעוררים: כאב, גזים וכו '. לשם כך, ניתן להשתמש בדברים הבאים:

• משככי כאבים נרקוטיים;
• תכשירי אשלגן;
• חוסמי גנגליו;
• תרופות אנטיכולינרגיות וכו'.

חלק מהמטופלים מבצעים הליכים פיזיותרפיים כגון טיפול דיאדינמי וגירוי חשמלי של המעי.

במידת האפשר, השיטות הבאות שמטרתן ניקוי הדם כלולות בתוכנית הטיפול לאחר הניתוח:

• פלזמפרזיס;
• ILBI (הקרנת דם תוך ורידית בלייזר);

דלקת הצפק היא תהליך של דלקת של הצפק. עם דלקת הצפק, יש הפרה של תפקוד האיברים עקב שיכרון חמור של הגוף. רקמת החיבור של הצפק עוטפת את כל האיברים הפנימיים של חלל הבטן ומשמשת מגביל בין הסביבה הפנימית של חלל הבטן לשרירי הבטן.

כאשר הוא נחשף לפתוגנים או חומרים כימיים על פני הצפק, הוא מסוגל לשחרר חומרים מיוחדים שעוצרים תהליך זה. אם מספר הגורמים הפתוגניים גדול, אז הצפק מעורב בדלקת ומתרחשת דלקת הצפק. דלקת הצפק היא מצב מסכן חיים מאוד. כאשר זה מתרחש, נדרש טיפול רפואי מיידי ו טיפול חירוםאחרת מוות אפשרי.

מה זה?

דלקת הצפק היא דלקת של השכבות הקודקודיות והקרביות של הצפק, המלווה בחומרה חמורה. מצב כלליאורגניזם. הגדרה כלליתאינו משקף במלואו את הבעייתיות של הפתולוגיה: מנקודת מבטו של מנתח מעשי, יש להוציא מורסות בטן מההגדרה הכללית.

ככלל, דלקת הצפק מאיימת על חיי המטופל ודורשת דחוף טיפול רפואי. התחזית במקרה של טיפול בטרם עת או לא הולם בדלקת הצפק התחזית היא מאוד לא חיובית.

גורם ל

דלקת הצפק היא ראשונית כאשר המחלה מתפתחת כתוצאה מכניסת מיקרואורגניזמים לחלל הבטן עם זרימת דם או לימפה, ומשנית כאשר המחלה מתפתחת עם דלקת, ניקוב, פגיעה באיברים בחלל הבטן.

ניתן להבחין את הסיבות הבאותהמוביל לדלקת הצפק:

1. נזק לאיברי הבטן;
2. פעולות המבוצעות באיברי הבטן;
3. דלקת הצפק המטוגנית (פנאומוקוק, סטרפטוקוק וכו');
4. תהליכים דלקתיים המתרחשים באיברי הבטן (, salpingitis וכו ');
5. תהליכים דלקתיים מכל מוצא, שאינם קשורים לאיברי הבטן (דופן הבטן של הבטן, תהליכים מוגלתיים הממוקמים ברקמה הרטרופריטונאלית).
6. נקבים באיברי הבטן (קיבה או תריסריון עם כיב פפטי, תוספתן עם דלקת תוספתן גנגרנית או פלגמונית, כיס מרה עם דלקת כיס המרה הרסנית, המעי הגס עם).

יש דלקת צפק חיידקית ואספטית. הגורמים הגורמים לדלקת הצפק בקטריאלית הם מיקרואורגניזמים אירוביים (E. coli, Klebsiella, Proteus, Pseudomonas aeruginosa, staphylococci) ואנאירוביים (בקטרואידים, קלוסטרידיה, פפטוקוקים). לעתים קרובות, דלקת הצפק מתעוררת על ידי אסוציאציה מיקרוביאלית, כלומר שילוב של מספר מיקרואורגניזמים.

דלקת צפק אספטית מתפתחת כאשר הצפק בא במגע עם דם, תוכן מערכת העיכול, מרה, מיץ לבלב. ראוי לציין כי לאחר מספר שעות, המיקרופלורה מעורבת בתהליך הפתולוגי ודלקת הצפק האספטית הופכת לחיידקית.

תסמינים של דלקת הצפק

ניתן לחלק את כל התסמינים שנצפו בדלקת הצפק למקומיים וכלליים. תסמינים מקומיים מתרחשים בתגובה לגירוי של הצפק על ידי אקסודאט, מרה ותכולת קיבה. אלה כוללים כאבי בטן, מתח בשרירי דופן הבטן הקדמית וכן תסמינים חיוביים של גירוי פריטונאלי, אותם יכול הרופא לזהות במהלך הבדיקה.

תסמינים כללייםלהתפתח על רקע שיכרון הגוף. אלו הם תסמינים לא ספציפיים כמו חום, חולשה, בחילות, הקאות, בלבול. בנוסף, לחולה יש לא רק סימנים של דלקת בצפק, אלא גם תסמינים של המחלה הבסיסית שעוררה דלקת הצפק.

תסמינים של דלקת הצפק של חלל הבטן בשלבים:

1. שלב תגובתי. השלב הראשוני מאופיין בדומיננטיות של תסמינים מקומיים והתפתחות ראשונית של תסמינים כלליים. משך הזמן שלו נע בין מספר שעות למספר ימים. בדלקת צפק מוגלתית חריפה, משך הזמן שלה מוגבל ל-24 שעות. בשלב זה המטופל נמצא במצב מאולץ, לרוב שוכב על גבו כשרגליו מובאות לבטנו. מופיעים תסמינים שכיחים כמו חום ודפיקות לב. הטמפרטורה נקבעת לפי הפעילות החיונית של החיידקים וחדירתם לדם. מידת עליית הטמפרטורה עומדת ביחס ישר לפתוגניות של מיקרואורגניזמים. אז, עם דלקת הצפק סטרפטוקוקלית וסטפילוקוקלית, הטמפרטורה עולה ל 39 - 40 מעלות צלזיוס. עם שחפת - 38 מעלות. במקביל לעליית הטמפרטורה, מספר פעימות הלב עולה. בשלב זה של התפתחות המחלה, היא קשורה לטמפרטורה מוגברת. ידוע כי על כל מעלה מעלה הלב את מספר ההתכווצויות שלו ב-8 פעימות לדקה. בשלב זה מופיעות גם בחילות והקאות. לשונו של המטופל הופכת מצופה ויבשה. בעת בדיקת המטופל מתגלה נשימה עדינה שטחית. עם תסמונת כאב בינוני, ההכרה ברורה, עם הלם כואב - מבולבל. גם בשלב זה מתגלים תסמינים אובייקטיביים של גירוי פריטוניאלי, כמו סימפטום של שצ'טקין-בלומברג.
2. שלב רעיל. שלב זה נמשך בין 24 ל-72 שעות. מתחילים לשורר בו תסמינים כלליים, הנגרמים משיכרון כללי, הפרעות במטבוליזם של מים ואלקטרוליטים. הפרעות מטבוליות. רעלים עם זרימת הדם והלימפה נישאים בכל הגוף. קודם כל, הם מגיעים לכבד ולריאות, מה שגורם לאי ספיקת כבד ולמצוקה בריאותית. הנשימה הופכת תכופה, שטחית, לפעמים לסירוגין. החולה ממשיך להתייסר בהקאות, בעוד שהקיא הופך לבעייתי. הסיבוכים העיקריים בשלב זה קשורים להתייבשות והפרעות נוזלים ואלקטרוליטים. עקב הפרה של טונוס כלי הדם ושינוי בחדירות דופן כלי הדם (הכל כתוצאה מפעולת רעלים), הנוזל מחלחל לתוך חלל הצפק. מתפתח מצב של אנהידרמיה המתאפיין בירידה ברמת הנוזלים בגוף. החולה מתייסר בצמא, שאינו מוקל בשתייה. הלשון הופכת יבשה, מרופדת בציפוי חום. לחץ הדם יורד, וקצב פעימות הלב עולה ל-140 פעימות לדקה. יחד עם זאת, עקב היפובולמיה (לחץ דם נמוך), קולות הלב נעשים עמומים וחלשים. הקאות תכופות מובילות לאובדן לא רק מים, אלא גם מלחי גוף. עקב היפוקלמיה והיפונתרמיה עלולים להופיע עוויתות או הפרעות קצב. מצבו של החולה מחמיר עוד יותר כאשר מתפתחת אוליגוריה. במקביל, נפח השתן היומי יורד מהנורמה של 800 - 1500 עד 500 מ"ל. ידוע שכל המוצרים המטבוליים מופרשים מהגוף עם שתן. אלה כוללים אוריאה, חומצת שתן, אינדיקן. עם זאת, עם אוליגוריה, הם אינם מופרשים, אלא נשארים בגוף. זה מוביל לשיכרון עוד יותר של הגוף. במקביל, סימפטומים מקומיים של דלקת הצפק נמחקים. מתח השרירים נעלם, והוא מוחלף בנפיחות. בשלב זה מתפתחת paresis של המעיים, המתאפיינת בהיעדר הפריסטלטיקה שלו. הכאב גם שוכך או נעלם לחלוטין, מה שקשור להצטברות של exudate בחלל הצפק. אם לא תנקוט באמצעי חירום, שלב זה יכול להיכנס למסוף.
3. שלב טרמינל. מתפתח לאחר 72 שעות או יותר מתחילת המחלה. זה מאופיין בהתייבשות של הגוף והתפתחות של מצב טרום-קומטאלי. פני המטופל בשלב זה תואמות את תיאוריו של היפוקרטס (facies Hippocratica). התכונות של פנים כאלה מתחדדות, העיניים והלחיים שוקעות, עור הפנים מקבל גוון אדמתי. העור הופך יבש ומתוח עד כדי כך שהרקות נלחצות פנימה. ההכרה מבולבלת, החולה לרוב שוכב ללא תנועה. הבטן מנופחת מאוד, המישוש שלה אינו כואב. הדופק של המטופל חוטי, הנשימה היא לסירוגין. כיום, השלב הסופני, כמובן, נדיר ביותר. חומרת התסמינים המקומיים והכלליים בדלקת הצפק תלויה במידת התפשטותה ובגורם המחלה. הקורס המבויים הקלאסי נצפה עם דלקת צפק מפוזרת. עם צורות מקומיות, הסימפטומים אינם כה בולטים.

אבחון

אבחון של דלקת הצפק בבטן כולל נטילת היסטוריה יסודית והערכה של תלונות המטופל. הובהר פתולוגיה כרוניתאיברי העיכול, איך התחילה המחלה, מהלך שלה, חומרת הכאבים והשיכרון, משך המחלה (עד 24 שעות, יומיים או 72 שעות ומעלה).

שיטות בחינה אינסטרומנטלית:

• אולטרסאונד של איברי הבטן (לפי אינדיקציות והאגן הקטן);
• רדיוגרפיה של חלל הבטן (עם ניקוב של כיב - נוכחות של גז חופשי, עם חסימת מעיים - קערת Kloiber);
• laparocentesis (דקירה של חלל הבטן - קבלת תפליט מסיבי);
• לנקב דרך הפורניקס הנרתיק האחורי (בתהליכים דלקתיים של האגן הקטן);
• לפרוסקופיה אבחנתית.

משיטות מעבדה לשימוש במחקר:

• ספירת דם מלאה (גידול לויקוציטים עד 12000 ומעלה או ירידה בלוקוציטים עד 4000 ומטה, שינוי נוסחה שמאלה, האצת ESR);
• בדיקת דם ביוכימית (אלבומין, אנזימי כבד, סוכר, אנזימי לבלב וכו');
• ניתוח שתן כללי;
• נקבע מצב חומצה-בסיס.

במהלך בדיקה קלינית, הדופק מוערך (עד 120), לחץ עורקי(מצוין ירידה), קצב הנשימה והבטן. דופן הבטן מוחשת, חלל הבטן מושמע, סימנים של גירוי פריטוניאלי נקבעים.

סיבוכים

סיבוכים תלויים בסוג הדלקת הספציפי. הנפוצים ביותר כוללים:

1. משבית חסימת מעיים- יש קשר הדוק עם הדוקרנים שתוארו לעיל, מכיוון שהם מובילים לקושי להזיז את תוכן המעי.
2. הידבקויות תוך צפקית (חיבור קבוע לא תקין בין שני אזורים דלקתיים של פני הצפק, לעיתים יכולות להתרחש הידבקויות בין הצפק למעיים);
3. מורסות תוך-פריטונאליות ותת-דיאפרגמטיות הן חללים סגורים המכילים מוגלה, המופרדים משאר חלל הבטן על ידי הידבקויות. פתיחתם עשויה להיות נקודת המוצא לדלקת מחדש של הצפק.

הטיפול מורכב בעיקר מניתוח והסרה של הגורם לדלקת בצפק, כגון תפירת כיב קיבה או הוצאת תוספתן. בנוסף, ניתן להשתמש בטיפול בצורת נטילת אנטיביוטיקה ומשככי כאבים.

איך מטפלים בדלקת הצפק?

על פי תפיסות מודרניות, אחד הגורמים העיקריים הקובעים את החומרה והתוצאה הבלתי חיובית של דלקת הצפק הוא תסמונת של שיכרון אנדוגני.

בשלבי הפיתוח הראשוניים, נעשה שימוש נרחב ומוצלח בשיטות כירורגיות עם סניטציה רדיקלית של המוקד העיקרי וחלל הבטן. עם זאת, ראשית, לא תמיד ניתן לבצע תברואה רדיקלית של המוקד המוגלתי; שנית, עד למועד הניתוח, התהליך הדלקתי בחלל הבטן עשוי לקבל אופי של זיהום כללי. בהתבסס על האמור לעיל, זה עניין מובן תרופה מודרניתלשיטות להסרת מוצרים רעילים מלומן המעי.

זה די הגיוני להגביר את אפקט ניקוי הרעלים שהושג על ידי ניקוז מערכת עיכולבשילוב עם אנטרוסורבנטים. בהקשר זה, מוצדק החיפוש אחר חומרי ספיגה כאלה, שיהיו בעלי כל התכונות החיוביות של סופחים גרגירים, אך שונים מהם בנזילות וביכולת הנרכשת לעבור דרך ניקוזים שונים. נתונים ניסויים ותצפיות קליניות מצביעים על כך שניתן להשתמש ב-Enterosorption עם polyphepan במכלול של אמצעים למאבק באנדוטוקסיקוזיס בדלקת צפק מפוזרת.

למעט חריגים מסוימים (דלקת צפק מוגבלת ממקור גינקולוגי), האבחנה של "דלקת צפק חריפה" מרמזת על הצורך בהתערבות כירורגית דחופה כדי לקבוע ולחסל את המקור לדלקת הצפק, תברואה.

S.I. Spasokukotsky דיבר על הצורך בטיפול בזמן עוד בשנת 1926: "בדלקת הצפק, ניתוח בשעות הראשונות נותן עד 90% החלמה, ביום הראשון - 50%, לאחר היום השלישי - רק 10%. יש לציין שבשנת 1926 לא הייתה אנטיביוטיקה, מה שהעלה באופן דרמטי את אחוז ההחלמות.

לאחר הניתוח

בתקופה שלאחר הניתוח עלולות להיווצר בעיות מסוימות הקשורות לתפקוד תקין של המעי, כאבים עזים והתפתחות סיבוכים מוגלתיים. מוּמלָץ:

• תצפית על המטופל, הערכת שעה של קצב הנשימה, דופק, משתן, לחץ ורידי מרכזי, פריקת ניקוז;
• טיפול עירוי מתבצע עם פתרונות קולואידים וקריסטלואידים;
• עבור חימום חולים, אמצעי עירוי מחוממים לטמפרטורת הגוף;
• הריאות מאווררות למשך 72 שעות כדי לספק מספיק חמצן לאיברים ורקמות;
• להזריק תמיסת גלוקוז דרך צינור אף;
• התאוששות מוקדמת של תנועתיות המעיים;
• מניעת תסמונת כאב. משככי כאבים נרקוטיים משמשים בשילוב עם תרופות נוגדות דלקת לא סטרואידיות. השתמש בפנטניל, מורפיום, קטורולק.

מְנִיעָה

דלקת הצפק, ככלל, היא סיבוך של מחלות קיימות של איברי הבטן. זה מתפתח לעתים קרובות על רקע דלקת התוספתן, דלקת הלבלב, כיבי קיבה. מטרת מניעת דלקת הצפק היא ליידע את האוכלוסייה על סכנתה ואבחון בזמן של המחלות המובילות אליה.

תַחֲזִית

משך הטיפול בדלקת הצפק תלוי בגורמים למחלה ובחומרת הקורס.

בממוצע, זה 2-4 שבועות, אבל עם תהליך נרחב ומוזנח, הפרוגנוזה היא שלילית. עם תקופה של עד 24 שעות, הפרוגנוזה לדלקת הצפק היא בדרך כלל חיובית, עם תקופה של יותר מ-24 שעות, התמותה היא בין 20 ל-90%.

דלקת הצפק היא דלקת של חלל הבטן. זה מתבטא כסיבוך לאחר פתולוגיות - כניסת חיידקים לגוף דרך הדם או הלימפה, מה שנקרא דלקת הצפק הראשונית. דלקת צפק משנית מתייחסת לנזק ודלקת של איברי העיכול. כל זה מוביל להצטברות נוזלים בצפק, שיכרון הגוף והידרדרות הבריאות. במאמר זה נשקול אילו תסמינים מופיעים במבוגרים במהלך המחלה.

המחלה מאופיינת במתח ובכאבים חזקים של שרירי הבטן. ישנם שלושה שלבים בהם מספר התסמינים ורמת הכאב עשויים לעלות. תסמינים כלליים מתווספים לכאבים מקומיים.

במצב נורמלי, יש נפח קטן של נוזל בין הסדינים של חלל הבטן. הדלקת מתחילה מאחת הסיבות:

• כניסה של מיקרואורגניזמים מזיקים- Streptococcus, Pseudomonas aeruginosa או Escherichia coli, Klebsiella, Proteus, Pneumococcus ואחרים;
• ניקוב איברים מערכת עיכול . במהלך ניקוב, נוצר פגם דרך באיבר, אשר מוביל לחדירת נוזלים שונים לתוך הצפק;
• נזק מקרי לאיברים פנימייםבמהלך ניתוח כירורגי;
• נזק מכני לבטןבבית ;
• מחלות איברים של מערכת העיכול- מ-salpingitis ודלקת התוספתן לדלקת כיס המרה;
• דלקת של הרקמה מאחורי הצפק ודפנות הבטן,לא קשור לפנימיות. אלה תהליכים מוגלתיים, פלגמון ואחרים.

חָשׁוּב. קיים סיכון מוגבר לנזק לאיברים ודלקות לאחר מכן במהלך החמרות וטיפול בטרם עת במחלות הבאות: כיב תריסריון או כיב קיבה, קוליטיס כיבית לא ספציפית במעי הגס, דלקת לבלב תגובתית, חסימת מעיים, דלקת תוספתן פלגמונית או גנגרנית, דלקת כיס המרה הרסנית של כיס המרה. .

מִיוּן

המחלה מסווגת על פי מספר קריטריונים בו זמנית:

• לפי סוג הפתוגן;
• עקב התפתחות
• לפי שכיחות;
• בצורה:
• לפי סוג האקסודט (נוזל המשתחרר במהלך המחלה).

טופס

להבחין בין כרוני לבין צורה חדה. במקרה הראשון, דלקת הצפק מתבטאת בעגבת או שחפת. במקרה השני, הכל תלוי בשלב, שיכול להיות רעיל, תגובתי וסופני.

1. תְגוּבָתִי.המונח הוא 12-24 השעות הראשונות. הוא מאופיין בתחושת בחילה, נפיחות של הבטן וכאב מקומי מוגבר בה, חום, הקאות.
2. רַעִיל.מועד אחרון - 2-3 ימים לאחר השלב הראשון. מופיעים רעלנות ותסמינים של שיכרון כללי של הגוף. הוא מאופיין בהקאות קשות, התייבשות, ירידה בלחץ, קצב לב מוגבר עד 110-120 פעימות.
3. מָסוֹף.מועד אחרון - 3 ימים לאחר השלב השני. שיכרון חמור של הגוף, מצב חמור של המטופל. הוא מאופיין בירידה בכאב עקב מוות של קצות עצבים, אדישות, דופק חלש ולחץ דם מופחת מאוד.

שְׁכִיחוּת

יש מקומיים, נרחבים וטוטאליים. במקרה הראשון, דלקת מתרחשת בקטע אנטומי אחד של הצפק, בשני - בשניים עד חמישה, ובסך הכל - בשישה או יותר.

סיבה להתפתחות

בהתאם לגורם לדלקת, ישנם חמישה סוגים של דלקת הצפק.

טבלה 1. סוגי דלקת הצפק

הסוג השישי כולל דלקת צפק קריפטוגנית, שבה אין דרך לקבוע במדויק את הגורם לדלקת.

סוג הפתוגן

ישנן שתי קטגוריות - חיידקים ואספטיים. הראשון מתרחש עקב הפתוגנים המתאימים - אירובי ומיקרואורגניזמים מזיקים אחרים. השני מתבטא כאשר התוכן של מערכת העיכול או מיץ עיכול, מרה, דם נכנס לחלל. לאחר מספר שעות, התהליך האספטי זורם לחיידקי עקב התפתחות פתולוגיות במיקרופלורה.

Exudate

בהתאם לנוזל המשתחרר מהרקמות, ישנם סוגי מחלות הבאים:

• צואה;
• מוגלתי;
• bilious;
• נַסיוֹבִי;
• סיבי;
• מדמם.

יש גם סוג מעורב המשלב כמה קטגוריות בו זמנית.

וידאו - דלקת הצפק של המעי (דלקת בצפק) מוגלתית, צואה, סרוסית

תסמינים

ישנם תסמינים מקומיים וכלליים. הקטגוריה הראשונה מאופיינת בכאבי בטן מקומיים ובמתח שרירים. הם מחמירים על ידי לחיצה (מישוש). כאב חמור מאלץ אדם לשכב רק בתנוחת העובר: על הצד שלו עם רגליים כפופות מובאות לבטן.

התסמינים השכיחים הם בחילות, חולשה, דפיקות לב, חום עד 37-39 0, בלבול והפרעות אחרות שאינן מתרחשות בבטן.

עובדה: במקביל, שרירי הבטן נמצאים במתח בלתי פוסק, ללא קשר לשלב.

שלבים של דלקת

טבלה 1 שלבי דלקת

שלב	תסמינים מקומיים	תסמינים כלליים
ראשון	כאבים בלתי פוסקים בבטן. אם מנסים לשנות את תנוחת הגוף, הכאב מתגבר.	לחץ מוגבר, דפיקות לב, תחושת בחילה, הקאות, ריריות יבשות.
שְׁנִיָה	הכאב והמתח מתפוגגים כשהשכרות מתחילה.	נפיחות בולטת, הקאות רבות, עצירת צואה, קצב לב מוגבר, חום עד 38-39 מעלות, הורדת לחץ.
שְׁלִישִׁי	תסמינים מקומיים עשויים להיות קלים או נעדרים עקב הידרדרות במצבו הכללי של אדם.	שיכרון מובהק והתייבשות. ריריות יבשות, עור חיוור, נפיחות, טכיקרדיה ולחץ דם נמוך, נשימה תכופה ורדודה, חוסר פריסטלטיקה, הקאות קשות של תוכן המעי והקיבה. עקב מצב חמור, הפרעות במערכת העצבים מתבטאות - דליריום, בלבול, שינויים במצב הרוח.

סיבוכים והשלכות

במקרה של טיפול בטרם עת או מקרים מורכבים (אשפוז 12 שעות או יותר לאחר הופעת התסמינים) ולאחר ניתוח, ההשלכות הבאות אפשריות:

• paresis;
• דַלֶקֶת הַכָּבֵד;
• נפיחות של המוח;
• דלקת ריאות;
• אירועים;
• מְדַמֵם;
• התייבשות;
• אנצפלופתיה;
• פיסטולות מעיים;
• אבצס של הצפק;
• פתולוגיה באזור הכליות;
• חסימת מעיים;
• נמק של רקמת המעי;
• קריסת מערכות.

כיצד רופאים מאבחנים את המחלה

עם דלקת הצפק, מבוצעים סוגי האבחון הבאים:

1. ניתוח תלונות של אדם ואורח חייו.
2. בדיקת המצב הגופני ומישוש הבטן. סימן אופייני הוא הרצון לשכב בתנוחת העובר.
3. ניתוח שתן כללי.
4. מדידת טמפרטורה ולחץ דם.
5. אולטרסאונד של הצפק לקביעת נוזל חופשי.
6. בדיקת דם קלינית לקביעת לויקוציטוזיס - שינויים בהרכב התא עם עלייה במספר תאי הדם הלבנים.
7. בדיקה רקטלית ונרתיקית לקביעת כאבים עזים באזור פי הטבעת והפורניקס בנרתיק, בהתאמה.
8. צילום רנטגן של הצפק כדי לקבוע את התכהות החלל על רקע הצטברות נוזלים.
9. ניקוב לבדיקת תוכן הצפק.

אם הרופא מטיל ספק באבחנה, אז הוא רושם לפרוסקופיה - מראה מודרניפעולות באמצעות מכשיר מיוחד שעושה חורים קטנים בבטן.

חשוב: הבריאות והחיים של אדם תלויים בשלב הדלקת ובמהירות הסיוע. אם הפעולה לא תתבצע בזמן, הדלקת תוביל למוות תוך 4-6 ימים בלבד.

איך הטיפול

נדרשת פעולה כירורגית וקורס תרופות. הפעולה מאפשרת לסלק את הגורמים שגרמו לדלקת הצפק ולנקז את הצפק (להוציא את הנוזל שהצטבר בפנים). במהלך הניתוח, הרופאים:

• לבצע הכנה - לנקות ולשטוף את מערכת העיכול, לייצר הרדמה;
• לחתוך את הקיר הקדמי של הצפק;
• לחסל את המקור. הכל מסתכם בגורם לדלקת. לדוגמה, רופאים עשויים להסיר את כיס המרה, התוספתן, לתפור את דפנות האיבר או לכרות את הכיב;
• לשטוף את הצפק עם סוכני חיטוי;
• לבצע דקומפרסיה של המעי;
• להציג מערכת ניקוז;
• לתפור את הפצע.

חשוב: בשום מקרה אסור ליטול באופן שרירותי משככי כאבים כדי לעצור את אפקט הכאב. זה יפחית את חומרת הסימפטומים, ויקשה על הרופא לבצע אבחנה.

טיפול רפואי

עשוי לכלול שימוש באחת או כל קבוצות הכספים:

עובדה: מניעת הדלקת טמונה בטיפול ובשליטה נאותים במחלות של מערכת העיכול, בין אם מדובר בדלקת תוספתן חריפה, דלקת כיס המרה, כיבים בקיבה או בתריסריון, דלקת לבלב.

מה צריך להיות הטיפול לאחר הניתוח

כדי להפחית את הסיכון לסיבוכים, יש צורך להמשיך בטיפול בתרופות. בסוף הניתוח, הרופאים רושמים תזונה פרנטרלית(כאשר תערובות ניתנות לווריד) בשיעור של 50-60 מ"ל לכל ק"ג משקל אדם. זה מתחיל ביום השני ונמשך מספר ימים.

כדי לשחזר את תפקוד המעיים, הרופאים רושמים תזונה מסוג אנטרל (תערובות תזונתיות מיוחדות). התמיסות עצמן מוזרקות לאף ולפה בעזרת בדיקה. משך וסוג התזונה נקבעים על ידי הרופא.

עובדה: במהלך היום הרופא בודק את הפצע ומחליף את התחבושת תוך שמירה על ניקיון ומצב תקין. בעת החלפה, יש צורך להשתמש בצינור ניקוז וחומרי חיטוי.

דִיאֵטָה

לאחר חמישה ימים ממועד הניתוח יש לוודא שאין סיבוכים, דינמיקה חיובית של החלמה ותפקוד תקין של המעי. אם הכל בסדר, אז תזונה טבעית נקבעת:

• ראשית, דיאטה דלת קלוריות - מחית ירקות, לפתנים וג'לי, מרק בשר;
• עם הזמן, אתה יכול להגדיל את תכולת הקלוריות ולאכול מוצרי חלב, בשר וביצים. העיקר להקשיב לתגובות הגוף לאוכל;
• חל איסור מוחלט להשתמש בממתקים ומוצרים מעושנים, תבלינים, קפה, סודה, מנות שעועית, שוקולד.

דלקת הצפק מתייחסת לדלקת הדורשת טיפול רפואי מהיר ושליטה על ידי רופאים. ככל שהניתוח יבוצע מוקדם יותר, כך הפרוגנוזה טובה יותר והסיכויים לסיבוכים חמורים יורדים. עם הסימנים הראשונים של דלקת, עליך להתקשר מיד לאמבולנס ולא לעשות תרופות עצמיות.

במהלכו, דלקת הצפק יכולה להיות חריפה (נגרמת על ידי זיהום פיוגני, בעיקר מעורב) או כרונית (נגרמת ברוב המקרים על ידי חיידק שחפת).

גורם לדלקת צפק חריפה מוגלתית:

1. מחלה דלקתית של כל אחד מאיברי הבטן (דלקת תוספתן חריפה, דלקת כיס המרה, בקע חנוק, דלקת באיברי המין הפנימיים בנשים ועוד), שבה הזיהום מתפשט מהמוקד העיקרי לצפק.

2. ניקוב של איברי הבטן (כיב קיבה מחורר, ניקוב כיב טיפוס במעי הדק ועוד), כתוצאה מכך נשפך התוכן הנגוע לחלל הבטן וגורם לדלקת הצפק.

3. פגיעות באיברי הבטן, הכוללות לא רק פצעים חודרים של דופן הבטן ואיברי הבטן, אלא גם כמה פגיעות קהות (סגורות) באיברים אלו, כמו המעיים. בשני המקרים הללו חודרים חיידקים פיוגניים לתוך חלל הבטן וגורמים להתפתחות של תהליך דלקתי מוגלתי חריף בו.

4. התפשטות המטוגנית (כלומר דרך זרם הדם) של זיהום לצפק ממוקד דלקתי מרוחק כלשהו, ​​למשל, עם דלקת שקדים, אוסטאומיאליטיס, אלח דם, אשר, עם זאת, נדיר מאוד.

לפיכך, דלקת הצפק היא תמיד מחלה משנית, המופיע לרוב כסיבוך של כל תהליך דלקתי, ניקוב או נזק בחלל הבטן. לכן עם דלקת בצפק אין להסתפק באבחון של "דלקת הצפק", אלא יש צורך לבסס את המקור הראשוני שלה, שהיא למעשה המחלה הראשונית, ודלקת הצפק היא רק הסיבוך שלה. נכון, זה אפשרי לעתים קרובות רק בשלב הראשוני של דלקת הצפק או במהלך הניתוח.

בתחילה, דלקת צפק מוגלתית חריפה מתרחשת כתהליך דלקתי מקומי. דוגמה מובהקתדלקת צפק מקומית כזו יכולה לשמש כדלקת מקומית של הצפק בדלקת תוספתן חריפה. עם דלקת צפק מקומית, התהליך הדלקתי מתוחם לעתים קרובות מאוד בעזרת הידבקויות פיבריניות משאר חלל הבטן הבריא או החופשי. במקרים כאלה, הם מדברים על דלקת צפק מוגבלת.

אם הידבקויות כאלה תוחמות תפליט מוגלתי, אז תהליך מקומי כזה נקרא דלקת הצפק (encysted peritonitis) (לדוגמה, מורסות תוספתן וכו '). עם זאת, במקרים מסוימים, כאשר הזיהום מתפשט, כל הצפק או חלק ניכר ממנו יכולים להיות מעורבים במהירות בתהליך הדלקתי. זוהי דלקת צפק כללית או מפוזרת.

סימנים ותסמינים של דלקת הצפק. בין הגורם המיידי הגורם לדלקת הצפק מוגלתית (דלקת, טראומה) לבין הופעת הסימנים הראשונים שלה, חולפות בדרך כלל מספר שעות. התמונה הקלינית של דלקת הצפק מורכבת ממספר סימנים כלליים ומקומיים, אשר עם זאת אינם נשארים ללא שינוי, אלא משתנים בהתאם לדרגת ושלב ההתפתחות של התהליך הזיהומי-דלקתי בחלל הבטן.

החשיבות המיוחדת של ההתחלתי או תסמינים מוקדמיםדלקת צפק מוגלתית, המופיעה בשעות הראשונות מתחילת התפתחות התהליך הדלקתי. זה נמצא בזה תקופה התחלתיתהתפתחות של דלקת הצפק, הטיפול המתאים (ניתוח וכו') נותן את ההצלחה הגדולה ביותר. בשלבים מאוחרים יותר של התפתחות דלקת הצפק, כאשר רבים מהתסמינים ה"קלאסיים" של דלקת הצפק מחלה מסוכנת, הסיכויים להציל את המטופל מופחתים בחדות. לכן האבחנה המוקדמת של דלקת הצפק היא כה חשובה.

בשלב הראשוני של התפתחות דלקת הצפק מופיעים התסמינים העיקריים של גירוי פריטונאלי: כאב מקומי, מתח מגן של שרירי הבטן ותסמין של שצ'טקין-בלומברג.

הכאב הראשוני ומקום הרגישות הגדולה ביותר בדלקת הצפק תואמים בדרך כלל את מיקום המקור שלו. כך, למשל, עם כיב קיבה מחורר, כאב מורגש באזור האפיגסטרי, עם דלקת תוספתן חריפה - בעיקר באזור הכסל הימני. ככל שהתהליך הדלקתי מתפתח, הכאב מתפשט בכל הבטן. במקרים מסוימים, גירוי נרחב של הצפק יכול אפילו להוביל להלם.

יש לזכור כי בצורות קשות במיוחד של דלקת הצפק (דלקת הצפק ספטית), כאב עשוי כמעט להיעדר עקב קהות רגישות המטופל עקב שיכרון חמור של הגוף. כאשר מרגישים את הבטן, הכאב בדלקת הצפק מתגבר.

אופייני מאוד הן לשלב הראשוני של התפתחות דלקת הצפק, והן למהלך שלאחר מכן, הוא סימפטום הכאב של שצ'טקין-בלומברג. סימן יקר ערך זה לגירוי או דלקת של הצפק הוא שאם אצבע או אצבעות לוחצות בהדרגה ובאטיות על דופן הבטן באזור המוקד הדלקתי, ולאחר מכן מסירים מיד את האצבעות, אז החולה מרגיש כאב חריף .

הסימן החשוב והאופייני ביותר לדלקת בצפק הוא המתח של שרירי הבטן - מעין רפלקס מגן, שנקודת המוצא שלו היא האזור המודלק של הצפק. המתח של שרירי הבטן בולט במיוחד במקרים שבהם הדלקת לוכדת את הצפק הקודקודי, המכסה את הקיר הקדמי-צדדי של הבטן מבפנים.

לפעמים המתח של דופן הבטן מתבטא בצורה כה חדה שבמקרים אלו אומרים: "הבטן היא כמו קרש". למרות שתסמין זה הוא אחד הקבועים בדלקת הצפק המקומית והכללית, אולם במקרים מסוימים הוא עשוי להיות קל או אפילו נעדר לחלוטין, למשל במקרים מסוימים של דלקת צפק ממקור גינקולוגי, דלקת צפק ספטית וכו'.

מתח של שרירי הבטן עשוי להיעדר גם במקרים בהם הדלקת נדבקת מחלקות גבפריטוניום פריטוני (כלומר, מכסה את הקיר האחורי של חלל הבטן), כפי שקורה, למשל, עם דלקת התוספתן הרטרוצקלית. המתח של שרירי הבטן עשוי להיות קל או אפילו נעדר גם אצל קשישים, באנשים עם דופן בטן רופסת. (לדוגמה, בנשים מרובות), בחולים רציניים מאוד, עם הלם, כמו גם בשלבים מאוחרים של התפתחות דלקת הצפק.

תסמינים נוספים מצטרפים לסימנים הראשוניים של דלקת הצפק: חוסר תיאבון, בחילות, הקאות, גיהוקים, חום, שינוי דופק, שינויים בדם (לויקוציטוזיס, שינוי בפורמולה, האצת ESR).

עלייה בטמפרטורה (עד 38 מעלות ומעלה) נצפית לעתים קרובות עם דלקת הצפק, אך היא אינה סימן קבוע, מכיוון שדלקת הצפק יכולה לפעמים להתפתח עם טמפרטורה רגילה. חשוב לציין כי עם דלקת הצפק, הטמפרטורה בפי הטבעת גבוהה יותר מאשר בבית השחי (לפחות 1 מעלות).

סימן הרבה יותר קבוע ואופייני לדלקת הצפק הוא עלייה גוברת בקצב הלב עם ירידה מתקדמת בפעילות הלב. נכון, בשלב הראשוני מאוד של התפתחות דלקת הצפק, הדופק יכול להיות אפילו איטי, אבל שלב זה הוא קצר מאוד (עד 6-8 שעות) ומוחלף במהירות בעלייה אופיינית בקצב הלב (עד עד 6-8 שעות). 120-150 פעימות לדקה) והחלשה הדרגתית של המילוי שלו.

זה גם מאוד אופייני שדופק לעתים קרובות "עוקף" את החום של המטופל. כפי שאתה יודע, עם עלייה בטמפרטורה ב-1 מעלות, הדופק בדרך כלל מואץ ב-8-10 פעימות לדקה. עם דלקת הצפק, יחס זה מופרע והדופק, ככלל, הוא תכוף יותר ממה שהיה צפוי בטמפרטורה של המטופל. לכן, לכל כאב חדבבטן, הדופק, "עוקף" את הטמפרטורה, גורם תמיד לחשד לדלקת הצפק. עם זאת, יש לזכור כי בשלב הראשוני של התפתחות דלקת הצפק, הדופק, כאמור, יכול להיות איטי ורק עולה מאוחר יותר.

ככל שהתהליך הדלקתי מתפשט והשכרות בגוף החולה מתגברת, הסימנים הראשוניים של דלקת הצפק מופיעים ביתר חדות ומצטרפים אליהם עוד ועוד חדשים המעידים על התקדמות התהליך ועל חומרת מצבו של החולה. סימנים אלו אופייניים לא לשלב הראשוני, אלא לשלב או לשלב מאוחר של התפתחות דלקת הצפק מתקדמת.

המראה והמיקום של חולה עם דלקת צפק מתקדמת כזו אופייניים מאוד. תווי פניו של המטופל מתחדדים, השפתיים ציאנוטיות, העיניים קהות, הסקלרה עכורה, גלגלי עינייםשוקעים, כחול מופיע סביבם, הפנים מקבלים גוון אפרפר חיוור, ציאנוטי או איקטרי עם הבעה סובלת. סוג פנים זה, האופייני לשלבים המאוחרים יותר של התפתחות דלקת הצפק, קיבל שם מיוחד - הפנים של היפוקרטס.

חולה עם דלקת צפק מפוזרת בדרך כלל שוכב על הגב עם רגליים כפופות. עם דלקת צפק מקומית, חולים מעדיפים לשכב על הצד שבו נמצא האיבר הפגוע, למשל עם דלקת התוספתן - בצד ימין וכו'. בשלב מתקדם של דלקת הצפק, החולה סובל מצמא, הקאות בלתי ניתנות למתן שיהוקים. עקב הקאות רבות ותכופות, מתרחשת התייבשות של הגוף (יבשות בשפתיים, בלשון, צרידות בקול, ירידה בכמות השתן).

הכאב המקומי הראשוני והמתח המקומי של שרירי הבטן הופכים מפוזרים יותר ויכולים להתפשט לכל הבטן, אם כי עוצמת הכאב ומתח השרירים לעיתים אף יורדת.

סימנים גדלים של שיתוק מעיים. ההקאות הופכות תכופות יותר ומקבלות אופי צואה, הבטן מתנפחת (גזים), מה שגורם לקושי בפעילות הלב והנשימה, השתתפות דופן הבטן בתנועות הנשימה נחלשת או נעדרת לחלוטין.

כאשר מקפיצים על הבטן נשמע צליל תוף (קול תוף), ובעת ההאזנה לא נשמעים רעשי המעיים הרגילים כתוצאה מהפריסטלטיקה, ובחלל הבטן שורר מה שנקרא "שקט מוות". בחלל הבטן מצטבר יותר ויותר תפליט דלקתי (אקסודאט) הנקבע על ידי הקשה במקומות המשופעים של הבטן בצורה של קהות, זזה או נעלמת כאשר המטופל משנה תנוחה.

במקרים מסוימים, נתונים חשובים לשיפוט אופי התהליך מתקבלים על ידי בדיקת איברי האגן דרך הנרתיק או פי הטבעת (לדוגמה, הצטברות מוגלה בחלל דאגלס, כאבים עזים במישוש, נוכחות של מחלות גינקולוגיותוכו.).

ככל שדלקת הצפק מתקדמת והשכרות מתגברת, מצבו של החולה מתדרדר במהירות, הנשימה הופכת למהירה, סוג חזה שטחי; קולות הלב עמומים, לחץ הדם יורד בהדרגה, הגפיים מתקררות, בשתן מופיעים חלבונים, צילינדרים, אינדיקן וכדומה.הכרתו של החולה נמשכת עד סוף ימיו, למרות שהוא הופך אדיש לסביבה, מצב סופני מתרחש ומוות הוא בדרך כלל 5-7 יום.

הסימנים שתוארו זה עתה אופייניים לתקופה המתקדמת של דלקת הצפק, אותו שלב שבו הטיפול הרגיל בחולה אינו מסוגל עוד להציל את החולה. לכן, למעשה, חשוב מאוד לזהות דלקת צפק מוגלתית חריפה בשלבים הראשונים של התפתחותה, כאשר טיפול בזמן ונכון יכול, כאמור, להציל את חיי המטופל.

הסימנים החשובים ביותר של דלקת הצפק בשלב הראשוני של התפתחותה הם: כאבי בטן, המחמירים במישוש, מתח שרירי מגן מקומי, סימפטום של שצ'טקין-בלומברג ושינוי בדופק. כל שאר הסימנים מצטרפים לאלה העיקריים רק כאשר התהליך הדלקתי מתפתח.

באופן כללי, ההכרה של דלקת צפק מוגלתית חריפה ברוב המקרים אינה גורמת לקושי רב. הרבה יותר קשה ויותר קשה לקבוע את המקור (המוקד הראשוני) של דלקת הצפק.

עם זאת, יש לזכור שהתמונה הקלינית של דלקת הצפק הכללית שתוארה לעיל, כל חומרת הסימפטומים שלה, עשויה להיות פחות בולטת במקרים בהם קדם להופעת דלקת הצפק בטיפול אנטיביוטי לכל תהליך דלקתי ראשוני בחלל הבטן. . בנוסף, בהתאם לגורם לדלקת הצפק, מסויים תסמינים אופייניים. אז בתמונה הקלינית של דלקת צפק מחוררת, כלומר כתוצאה מנקב של איבר חלול, תיתכן תקופה של שיפור סובייקטיבי (שלב של אופוריה), כאשר מצב בריאותו של המטופל משתפר לתקופה מסוימת, הכאב שוכך, הקאות לעתים קרובות. מפסיק, דפנות מתח שרירי הבטן יורדות, אם כי באופן אובייקטיבי המצב הכללי של המטופל נשאר חמור (ראה "כיב מחורר בקיבה ובתריסריון"). בחולים תשושים עם מצב כללי חמור, דלקת הצפק מתרחשת על רקע חוסר תגובה כללית של הגוף, וכתוצאה מכך כל התמונה הקלינית "נמחקת". כמה מאפיינים קליניים נצפים בדלקת הצפק המרה, טיפוס, סטרפטוקוקוס ופנאומוקוק.

דלקת צפק חריפה מוגלתיתיש להבחין בין כמה מחלות אחרות של חלל הבטן (חסימת מעיים חריפה, כיב קיבה מחורר וכו '). נכון, יש לזכור כי בהיעדר טיפול מתאים (לרוב כירורגי), כל המחלות הללו מובילות בהכרח להתפתחות של דלקת הצפק. לפיכך, ניתן להבחין בינם לבין דלקת הצפק רק ב דייטים מוקדמים. מחלות מסוימות עשויות להידמות במידה מסוימת לתמונה של "בטן חריפה", למשל קוליק כליותלפעמים הרעלת מזון. עם זאת, אנמנזה ובדיקה יסודית של המטופל מאפשרים ברוב המקרים לבצע אבחנה נכונה.

עם דלקת צפק מוגלתית חריפה מקומית (מוגבלת), כל הסימנים לעיל של דלקת צפק כללית (דיפוזית) הם, כמובן, פחות בולטים. בפרט, סימנים חשובים כמו כאבי בטן ומתח של שרירי הבטן מצוינים רק באזור הפגוע של הצפק. עם דלקת הצפק המקומית, החדירת הדלקת המתקבלת נפתרת בהדרגה או מתגברת ומובילה להופעת מורסה תוך-צפקית.

דלקת הצפק עזרה ראשונה. ברגע שיש חשד לכל מחלה שעלולה להוביל להתפתחות דלקת הצפק, או שמתגלים תסמינים של דלקת הצפק שכבר מתחילה או בטן חריפה בכלל, דחוף להפנות את החולה לבית החולים הקרוב, שכן הדרך היחידה להציל את חייו ברוב המקרים הוא ניתוח דחוף והאשפוז המחמיר ביותר - מנוחה במיטה.

כאן ראוי לזכור כלל חשוב מאוד: בכל חשד קל ביותר לדלקת צפק כללית או מקומית או עם אבחנה מדוייקת של מחלה זו, השימוש במשככי כאבים שונים על ידי עובד בריאות ממוצע - מורפיום, פנטופון וכו' - הוא בהחלט אסור, שכן, הפחתת כאב וכמה סימנים אחרים של דלקת הצפק, הם רק מטשטשים את תמונתו ובכך מקשים מאוד על ההכרה והטיפול בזמן.

כמו כן, אסור להשתמש במשלשלים וחוקנים, אשר על ידי הגברת תנועתיות המעיים מונעים את תיחום התהליך הדלקתי ומנגד תורמים להידרדרותו, הגורמים למשל לנקב בתוספתן בדלקת תוספתן חריפה וכו'.

עם תסמינים של ירידה בפעילות הלב, משתמשים בסוכני לב (שמן קמפור, קפאין, קרדיאזול, קורדיאמין); עם סימפטומים של ציאנוזה - שאיפת חמצן.

בהסעת חולה יש לספק לו נוחות ושלווה מרבית.

עם עיכוב באשפוז, למטופל נקבע מנוחה קפדנית במיטה בתנוחת חצי ישיבה עם רגליים כפופות, קר על הבטן, הגבלת שתייה, אכילת כל מזון אסורה. משתמשים באנטיביוטיקה (פניצילין עם סטרפטומיצין, סינתומיצין, קולימיצין וכו'), מתן תוך ורידי של תמיסת מלח או גלוקוז, טפטוף חוקן ממלח עם תמיסת גלוקוז 5% (עד 2-4 ליטר ליום); עם כאבים עזים - הזרקות של משככי כאבים (מורפיום או אחרים). אם ניקוב קיבה או פגיעה במערכת העיכול נשללת לחלוטין כגורם לדלקת הצפק, אז רצוי לבצע שטיפת קיבה או להכניס צינור קבוע לקיבה.

מניעת דלקת הצפק. מניעה של דלקת צפק מוגלתית חריפה מורכבת בטיפול בזמן ונכון באותן מחלות ופציעות הגורמות לרוב לדלקת הצפק, כלומר כל המחלות החריפות של איברי הבטן (דלקת תוספתן חריפה, כיב קיבה מחורר, חסימת מעיים חריפה, בקע חנוק וכו'). לטיפול כירורגי ראשוני וחרום בזמן (כולל שימוש באנטיביוטיקה) לפצעי בטן חודרים יש ערך מניעתי זהה. למניעת דלקת הצפק לאחר ניתוח, יש צורך בשמירה קפדנית על כללי האספסיס ושימוש באנטיביוטיקה במהלך פעולות כירורגיות.