החמרות של מחלות של איברי הבטן יכולות להתרחש מסיבות שונות: תהליכים דלקתיים, מיקרופלורה פתוגנית, התערבויות כירורגיות, פציעות. די נדיר, אבל מאוד סיבוך מסוכןנחשב מורסה תת-דיאפרגמטית. הסימפטומים שלה מוסתרים לעתים קרובות מתחת לביטויים של מחלות המעוררות כאב, מה שמקשה על אבחון בזמן.

מהי אבצס במרחב התת-פרני?

אבצס תת-דיאפרגמטי - ריכוז המוגלה מתחת לסרעפת וליד איברי הבטן - הקיבה, הכבד, הטחול, המעי הגס הרוחבי. קטע זה, הממוקם בבטן העליונה, נקרא החלל התת-דיאפרגמטי. בתוכו ישנם חלקים תוך-פריטונאליים ורטרופריטונאליים. ברוב המקרים, המורסה מתפתחת באזור התוך-צפקי. עמוד השדרה והרצועה הכוזבת של הכבד מחלקים אותו לחצי ימין ושמאל. המורסה התת-דיאפרגמטית קיבלה את קוד ICD 10 K65.

בתהליך היווצרות תסנין דלקתי מעורבים האזורים השטחיים של האיברים, הסרעפת והאומנטום הגדול יותר. מורסה שנוצרה במלואה סגורה בקפסולת רקמת חיבור עם קו מתאר לא אחיד. יש מוגלה בפנים. בנוסף, גזים עשויים להיות נוכחים בקפסולה, לפעמים יש אבני מרה, חול. תכולת הנוזל של הקפסולה מכילה סוגים שוניםמיקרואורגניזמים. לרוב מדובר בפלורה אנאירובית, coli, סטרפטוקוקים, לבן או Staphylococcus aureus. מתי מספיק מידה גדולהמורסה על איברים סמוכים היא לחץ שמשבש את תפקודם הרגיל. העלייה נובעת לרוב מהצטברות גזים. לעתים קרובות מורסה מלווה בהיווצרות תפליט פלאורלי.

מחלה משנית זו משפיעה על גברים ונשים כאחד. לרוב, מדובר באנשים מבוגרים וסניליים. אצל גברים, חולשה שכיחה יותר.

מדוע נוצרת אבצס?

יותר מ-80% מהמקרים של היווצרות אבצס מקומית נובעים ממצב חריף מחלות דלקתיותאיברי בטן. תהליכים פתולוגיים באיברים סמוכים ושכנים הופכים למוקדי זיהומים. ישנן דרכים שונות לקבל זיהום מתחת לסרעפת: יצירת לחץ שלילי בכיפת הסרעפת בזמן הנשימה, תנועתיות מעיים, זרימת לימפה, כלי דם. הסיבות השכיחות ביותר הן מגע עם איברים חולים.

מורסה תת-דיאפרגמטית נחשבת לסיבוך רציני של התקופה שלאחר הניתוח. הצטברות מוגלה יכולה להיגרם ממספר גורמים המלווים לעיתים קרובות פעולות באיברים הממוקמים בחלל הבטן:

• שגיאות בטכניקת הדימום;
• דלקת צפק מקומית או מפוזרת;
• טראומה נרחבת לאיברים עם הרס של קשרים אנטומיים;
• כשל בתפרים האנסטומוטיים;
• תגובתיות מערכתית ואימונולוגית מדוכאת;
• הַדבָּקָה;
• חוסר יעילות ניקוז.

קבוצת הסיכון כוללת אנשים עם נגעים ממאירים של איברי הבטן. זה מוסבר רמה נמוכה הגנה חיסוניתהגוף מפני זיהומים. הסרת הטחול מסירה את המחסום העיקרי לזיהומים באזור התת-דיאפרגמטי ומאטה משמעותית את תהליך היווצרות הלויקוציטים.

הסיבה להיווצרות קפסולה מוגלתית יכולה להיות פציעות חזה, הן פתוחות (נשק חם, פצעי סכין) והן סגורות (מכות, מעיכה). המטומות מובלעות הנובעות מפציעה נוטות לעתים קרובות לספירה.

היכן ניתן לאתר אבצס?

בהתאם למיקומו, מורסה תת-דיאפרגמטית עשויה להיות צד ימין, צד שמאל או מדיאלי. המורסה הימנית נפגשת הרבה יותר. לוקליזציה עם צד ימיןבשל התנאים האנטומיים והטופוגרפיים המעדיפים יצירת מעטפת מגבילה של המורסה. בצד ימין נמצאים האיברים הפנימיים המועדים להיווצרות תהליכים דלקתיים.

מורסות דו-צדדיות נדירות מאוד. הם מהווים רק 4-5% מהכלל.

מורסה חציונית עלולה להיווצר לאחר כריתה של הקיבה, מפרה מבנה אנטומיאזור תת-פרני.

לעתים נדירות ביותר, נוצרת מורסה בחלק הרטרופריטונאלי של המחלקה. הצטברות הנוזלים מתרחשת באזורים העליונים, בין הסרעפת לחלק החוץ-בטני של הכבד.

תסמינים של מורסה תוך בטנית

אבחון של מורסה תת-דיאפרגמטית הוא די קשה. זאת בשל העובדה שהביטויים של התהליך הפתולוגי מוסתרים מתחת לתסמינים של מחלות שהן הגורם העיקרי להצטברות מוגלה מתחת לסרעפת. בנוסף, יש חשיבות למיקום הקפסולה המוגלתית, גודלה, נוכחות או היעדר מיקרופלורה יוצרת גזים במוגלה.

במהלך התערבות כירורגית, סימנים של התפתחות אבצס מוסתרים מתחת לתופעות האופייניות לתקופה שלאחר הניתוח. אנטיביוטיקה הנלקחת על ידי המטופל תורמת למחיקת התסמינים. לכן, התמונה הקלינית אינה ברורה. התסמינים הבאים עשויים להצביע על נוכחות של סיבוך:

• חוּלשָׁה;
• צמרמורות וחום;
• מְיוֹזָע;
• עליית טמפרטורה;
• טכיקרדיה;
• קוֹצֶר נְשִׁימָה;
• לְהַקִיא.

תמונה קליניתתלוי במידה רבה במידת השיכרון. דופק המגיע ל-120 פעימות לדקה מעיד הרעלה קשהאורגניזם.

מתחת לצלעות מורגשים כובד וכאב. הכאב הוא מקומי לצד הפגוע ויכול להיות חריף ומתון כאחד. חיזוק מתרחש עם תנועות פתאומיות, שיעול, התעטשות, נשימות עמוקות. לפעמים הכאב ניתן לכתף, לשכמות, לצוואר. הנשימה בדרך כלל מהירה. במקרה זה, החזה במקום היווצרות המורסה מפגר מעט מאחור. הקלה יכולה להגיע אם אתה נוקט בתנוחת חצי ישיבה.

כיצד מתבצעת בדיקת אבחון?

תזוזה נרשמת בבדיקת הדם נוסחת לויקוציטיםלשמאל. בדיקות רנטגן ואולטרסאונד, טומוגרפיה ממוחשבת יכולות לספק מידע רב ערך.

כדי לזהות החמרה, לבדיקה סטנדרטית יש תפקיד משמעותי. הסימנים החיצוניים הבאים מצביעים על נוכחות של מורסה:

• החלקה של חללים בין צלעיים;
• בליטה עם גודל גדול של המורסה;
• נפיחות;
• שינוי בגווני הנשימה;
• כאב במישוש.

טיפול במורסה תת-דיאפרגמטית

כאשר מתגלה מורסה מתחת לסרעפת, ניתוח הוא שיטת הטיפול העיקרית. בדרך כלל משתמשים בטכניקות זעיר פולשניות. במהלך הניתוח פותחים ומנקזים את המורסה. אז נרשמים אנטיביוטיקה, הבחירה בה תלויה בנתונים של מחקרים בקטריולוגיים.

הפרוגנוזה של המחלה אינה ודאית בגלל סיבוכים אפשרייםמספיק. התמותה היא כ-20%.

מורסה תת-פרנית מתייחסת לסיבוכים חמורים, שהמרפאה, האבחון והטיפול בהם קשים למדי. עמידה באמצעי מניעה, כולל אבחון בזמן וטיפול הולם בתהליכים דלקתיים בחלל הבטן, כמו גם אי הכללה של לאחר הניתוח סיבוכים זיהומייםלהפחית באופן משמעותי את הסיכון לפתולוגיה.

מוגלה עם מורסה תת-דיאפרגמטית ממוקמת בכיסים הטבעיים של הצפק, הנקראים החלל התת-פרני, הממוקם בקומה העליונה של חלל הבטן ומוגבל מלמעלה, מאחורי הסרעפת, מלפנים ומצדדים - על ידי דיאפרגמה וקדמית דופן הבטן, מתחת - המשטח העליון והאחורי של הכבד והרצועות התומכות שלו.

בחלל התת-דיאפרגמטי מבחינים בחלקים תוך-פריטונאליים ורטרופריטונאליים. החלק התוך-צפקי של הרצועה הפלציפורמית של הכבד ועמוד השדרה מחולק לחלקים הימניים והשמאליים. בקטע הימני מבחינים בין האזור העליון הקדמי והחלק העליון האחורי. האזור הקדמי-עליון מוגבל מדיאלית על ידי הרצועה הפלציפורמית של הכבד, מאחור על ידי היריעה העליונה של הרצועה הכלילית, למעלה על ידי הסרעפת, למטה על ידי המשטח הסרעפתי של האונה הימנית של הכבד, מלפנים על ידי החלק החוף. של הסרעפת ודופן הבטן הקדמית. האזור האחורי-עליון תחום מלפנים על ידי המשטח האחורי של הכבד, מאחור - על ידי הצפק הקודקוד המכסה את דופן הבטן האחורית, מלמעלה - על ידי היריעה התחתונה של הרצועות המשולשות הכליליות והימנית של הכבד (איור 1) . שני האזורים לעיל מתקשרים עם החלל התת-כבדי ועם חלל הבטן. למרחב התת-פרני השמאלי יש צורה דמוית חריץוממוקם בין הכיפה השמאלית של הסרעפת מלמעלה לבין האונה השמאלית של הכבד משמאל לרצועה הפלציפורמית של הכבד, הטחול ורצועותיו והמשטח הקדמי של הקיבה.

החלק הרטרופריטוניאלי של החלל התת-סרעפתי בעל צורה מעוינת והוא תחום מלמעלה ומתחת על ידי יריעות הרצועות הכליליות והמשולשות של הכבד, מלפנים - על ידי המשטח האחורי של החלק החוץ-פריטוניאלי של האונות השמאלית והימנית של הכבד. , מאחור - על ידי המשטח האחורי של הסרעפת, דופן הבטן האחורית ועובר לתוך הרקמה retroperitoneal.

לרוב, מורסה תת-פרנית מתרחשת בחלק התוך-צפקי של החלל התת-פרני.

האטיולוגיה מגוונת למדי ונגרמת מזיהום בחלל התת-סרעפתי ממוקדים מקומיים ומרוחקים.

הגורמים הנפוצים ביותר של אבסס תת-דיאפרגמטי: 1) התפשטות ישירה (מגע) של זיהום מאזורים סמוכים: א) עם כיב קיבה מחורר ו תְרֵיסַריוֹן, דלקת התוספתן הרסנית, דלקת כיס כיס מוגלתיתומורסה של הכבד, ב) עם דלקת צפק מתוחמת ומפושטת ממקורות שונים, ג) עם סיבוכים לאחר הניתוחלאחר פעולות שונות באיברי הבטן, ד) עם המטומה מודגמת עקב סגור ו נזק פתוחאיברים parenchymal, ה) עם מחלות מוגלתיות של הריאות וצדר, ו) עם דלקת של הרקמה retroperitoneal כתוצאה paranephritis מוגלתי, carbuncle כליות, paracolitis, דלקת לבלב הרסנית ואחרים; 2) התפשטות לימפוגנית של זיהום מאיברי הבטן ורקמות retroperitoneal; 3) הפצה המטוגני של זיהום ממוקדים מוגלתיים שונים לאורך כלי דםעם furunculosis, osteomyelitis, דלקת שקדים ואחרים; 4) לעיתים קרובות מתרחשת מורסה תת-דיאפרגמטית עם פצעים ביתיים, במיוחד פצעי ירי.

הפלורה המיקרוביאלית של המורסה התת-דיאפרגמטית היא מגוונת.

חדירת הזיהום לחלל התת-דיאפרגמטי תורמת ללחץ השלילי בו, הנובע מהסטת הנשימה של הסרעפת.

התמונה הקלינית מאופיינת בפולימורפיזם משמעותי. זאת בשל לוקליזציה שונה של מורסות, גודלן, נוכחות או היעדר גזים בהן, ולעיתים נובע מתסמינים של מחלה או סיבוך, שכנגדם התפתחה אבצס תת-דיאפרגמטי. השפעה משמעותית על הביטויים הקליניים של מורסה תת-דיאפרגמטית משתמשת באנטיביוטיקה, במיוחד טווח רחבפעולות שבגללן סימפטומים רבים נמחקים, והקורס הוא לעתים קרובות לא טיפוסי. ב-90-95% מהמקרים, המורסה התת-דיאפרגמטית ממוקמת תוך-צפקית, ולוקליזציה בצד ימין נצפית, לפי וולף (W. Wolf, 1975), ב-70.1%, בצד שמאל - 26.5%, ודו-צדדית - ב-3.4 % מהמקרים.

למרות מגוון הצורות והגרסאות של מהלך המורסה התת-דיאפרגמטית, התמונה הקלינית נשלטת על ידי תסמינים של מצב מוגלתי-ספטי חריף או תת-חריף. עם מורסות תת-פרניות צד ימין תוך צפקי לאחר סבל, ככלל, לאחרונה, מחלה חריפה של איברי הבטן או בעתיד הקרוב תקופה שלאחר הניתוחלאחר ניתוחי בטן, יש חולשה כללית, חום עד 37-39 מעלות, לעתים קרובות עם צמרמורות והזעה, טכיקרדיה, עלייה בלויקוציטוזיס עם הסטת נוסחת לויקוציטים שמאלה, כמו גם היפופרוטאינמיה ואנמיה של המטופל. מטופלים רבים מתלוננים על כאבים בעוצמה ובאופי משתנה בחלקים התחתונים של הגוף. חזהמימין, מאחור, חצי ימין של הבטן או ההיפוכונדריום הימני. הכאב מוחמר בדרך כלל על ידי נשימה עמוקה, שיעול, התעטשות, וגם על ידי הזזת הגו. לפעמים יש הקרנה של כאב בכתף ​​ימין, להב כתף, חגורת כתפיים, חצי ימין של הצוואר. סימפטום שכיח הוא קוצר נשימה וכאבים בנשימה עמוקה מהצד מורסה תת-דיאפרגמטית.לחלק מהחולים יש שיעול יבש וכאבים בנשימה עמוקה (תסמין של טרויאנוב). כאשר בודקים חולים, תנוחת חצי ישיבה מאולצת, חיוורון מצוינים. עור, לפעמים סקלרה סוביקטרית. ניתן לראות, במיוחד עם מורסות גדולות, חלקות של החלל הבין-צלעי בחצי התחתון של בית החזה, התעבות של קפל העור, פסטוסיות, לעיתים רחוקות היפרמיה בצד הנגע.

מורסה תת-דיאפרגמטית רטרופריטונאלית בשלב הראשוני נבדלת על ידי תמונה קלינית מחוקת ומתבטאת בכאבים עמומים או פועמים באזור המותני, לעתים קרובות יותר מימין, טמפרטורה גבוהה(37-38°), לויקוציטוזיס וכאב מקומי באזור המורסה. בעתיד, פסוסטיות או נפיחות מופיעים באזור המותני ובאזור הצלעות התחתונות, התעבות של קפל העור, לעתים רחוקות יותר היפרמיה. במקביל, התמונה של שיכרון מוגלתי הולכת וגדלה.

אִבחוּן. עם אבצסים קדמיים-עליונים, מתגלה לעיתים קרובות פיגור בנשימה של דופן הבטן הקדמית, מתח וכאב באזורי ההיפוכונדריום והאפיגסטרי הימני, הקשורים לדלקת באזורי הצפק הסמוכים למורסה התת-דיאפרגמטית. מישוש של הצלעות IX-XI מימין, במיוחד באזור המפגש שלהן בקשת החוף, מלווה בכאב (סימפטום של קריוקוב).

תוצאות הבדיקות הגופניות במורסה תת-דיאפרגמטית תלויות במידה רבה בגודל המורסה ובמיקומה, וכן בשינויים בטופוגרפיה של איברי בית החזה וחללי הבטן הסמוכים לה. בשלב הראשוני ועם הצטברויות קטנות של מוגלה, כלי הקשה נותן מעט מידע. ככל שהאבצס גדל, הסרעפת נעה כלפי מעלה והכבד נדחף כלפי מטה, וכתוצאה מכך יכול הגבול העליון של הסרעפת לעלות ימינה לגובה הצלעות III-IV מלפנים ולדחוס את הריאה. במקרים רבים, הגבולות של קהות כבד מתגברים. עם מורסה תת-דיאפרגמטית בצד ימין, הקשה של החזה בישיבה של המטופל מגלה לעתים קרובות עמימות של צליל ריאתי בחלקיו התחתונים, שגבולותיו עוברים לאורך קו קשתי עם קודקוד הממוקם לאורך הקווים האמצעיים והפאראסטרנליים. דחיסה של רקמת הריאה עם לוקליזציה זו. המורסה התת-סרעפתית נצפית בעיקר מלפנים לאחור ולרוחב עקב עמידתה הגבוהה של כיפת הסרעפת, ולכן, במהלך הקשה, לעיתים ניתן לזהות קטע של צליל ריאתי במרווח בין המורסה התת-דיאפרגמטית לרוחב לבין קהות לב מדיאלית (תסמין Trivus).

G. G. Yaure (1921) תיאר סימפטום עם אבצס תת-דיאפרגמטי, המורכב מכך שכאשר מקישים ביד אחת על משטח אחוריהחזה, היד השנייה, הממוקם על דופן הבטן, חווה תנועות קופצניות באזור הכבד. מורסה תת-סרעפתית המכילה גז בצד ימין במקרים מסוימים עשויה להיות מלווה במה שנקרא תלת-שכבתי כלי הקשה. צליל צלול מעל הריאה הופך לצליל תוף באזור לוקליזציה של גזים ולעמום על מורסה וכבד (תופעת בארלו).

מחלת הטימפניטיס באזור החלל החצי-לפני של טראובה (ראה את מכלול הידע: החלל של טראובה) מקשה על כלי ההקשה לזהות מורסה תת-סרעפתית בצד שמאל, המתגלה ברוב המקרים רק עם הצטברויות גדולות של מוגלה.

אוסקולציה עם מורסה תת-דיאפרגמטית בגודל קטן אינו נותן תוצאות. עם מורסה גדולה, עמידה גבוהה של הסרעפת, נוכחות של דלקת פלאוריטיס נלווית, דחיסה משמעותית של הריאה, נשימה שלפוחית ​​מוחלשת, לפעמים עם גוון סימפונות, ניתן לשמוע, במיוחד בצד ימין מעל בית החזה, לפעמים עם גוון הסימפונות. , שלרוב לא נקבע מעל מקום המורסה. כאשר המטופל מטלטל באזור זה, ניתן מדי פעם להקשיב לרעש ההתזה.

בדיקת רנטגן לחשוד באבצס תת-פרני כוללת תאורה ורדיוגרפיה עם החולה במצב אנכי של גופו של החולה, ובמידת הצורך גם במנח על הצד וגם על הגב (ראה מכלול הידע: בדיקה פוליפוציאלית).

תמונת רנטגן מורסה תת-דיאפרגמטית מורכבת מתמונת המורסה עצמה, תזוזה של איברים שכנים וסימנים לדלקת סרעפת חריפה (ראה את קוד הידע המלא: דיאפרגמה). עם מורסה תת-דיאפרגמטית ממקור טראומטי, ניתן להוסיף לכך סימנים רדיוגרפיים של פגיעה בחזה ובאיברים של חללי החזה והבטן, כמו גם צל של גופים זרים.

אבחון רנטגן יעיל ביותר במקרה של אבצס תת-דיאפרגמטי המכילה גז.במהלך פלואורוסקופיה ורדיוגרפיה, מבוצע במצב אנכי של המטופל (במצב חמור של חולים - במצב מאוחר יותר), חלל עם אופקי רמת הנוזל נקבעת מתחת לכיפת הסרעפת (איור 2). כאשר תנוחת גופו של המטופל משתנה, הנוזל עובר לחלל, ופלסתו נשארת אופקית ומשתנה מעט בגודלה, מה שמבדיל את המורסה התת-דיאפרגמטית מהצטברות גזים ונוזלים בקיבה או בלולאת המעי. תמונות בהקרנות שונות מאפשרות להבהיר את גודל החלל והטופוגרפיה מורסה תת-דיאפרגמטית לרוב היא ממוקמת בחלק הימני של החלק התוך-צפקי של החלל התת-פרוני, תופסת את כל החלל הזה או רק את הקטעים הקדמיים, האחוריים או הצידיים שלו. . עם לוקליזציה בצד שמאל, ניתן להבחין בין אבצס תת-סרעפתי כמעט בטחול לבין אבצסים שנוצרו מעל או מתחת לאונה השמאלית של הכבד. במקרים מסוימים, לא אחד, אלא שניים או שלושה חללים נצפים (איור 3).

מורסה תת-דיאפרגמטית צד ימין שאינה מכילה גזים אינה נותנת תמונה עצמאית בצילומים רגילים, מורסה בצד שמאל גורמת להתכהות עזה, הניתנת להבחנה על רקע גזים בקיבה ובמעיים. אבחון דיפרנציאלי אבצס תת-דיאפרגמטי ותוך-חזה תהליך פתולוגיבמקרים כאלה, הסימפטום של דפורמציה ודחיפת הפורניקס של הקיבה והכפיפה השמאלית (הטחול) מסייעים המעי הגס. ליתר ביטחון, המטופל מקבל שתיים או שלוש לגימות של תרחיף מימי של בריום גופרתי. אם במקביל מתגלה רושם על גג הקיבה, אז זה אומר שההסתננות ממוקמת מתחת לסרעפת. במקרה של מורסה תת-סרעפתית שהתפתחה עקב לא מספיק תפרים אנסטומוטיים לאחר כריתת קיבה, מסת הניגוד עוברת לפעמים מהקיבה לחלל המורסה התת-סרעפתית.

הזדמנויות חדשות בזיהוי אבצס תת-דיאפרגמטי נפתחו על ידי טומוגרפיה ממוחשבת (ראה את מכלול הידע: טומוגרפיה ממוחשבת), אבחון אולטרסאונד (ראה את מכלול הידע) ואנגיוגרפיה (ראה את מכלול הידע). בטומוגרפיה ממוחשבת מתקבלת תמונה ישירה. אבצס תת-פרני. זה קובע את הלוקליזציה המדויקת של המורסה, כולל ההבחנה בין מורסה תוך-פריטונאלית לחוץ-פריטונאלית, הממוקמת בין יריעות הרצועה הכלילית או מעל הקוטב העליון של הכליה. אאורטוגרפיה (ראה את גוף הידע המלא) בשילוב עם צליאקוגרפיה (ראה את גוף הידע המלא) מאפשר לקבוע את המיקום והמצב של הסרעפת והסרעפת. עורקי כבד. יחד עם נתוני סריקת אולטרסאונד, זה מקל על המשימה הקשה שלעתים להבדיל בין אבצס תת-פרני לבין אבצס בכבד.

חשיבות רבהבאבחון רנטגן אבצס תת-דיאפרגמטי, על פי M. M. Vikker (1946), V. I. Sobolev (1952), יש תסמונת של diaphragmatitis חריפה. היא מתבטאת בעיוות ובמיקום גבוה של מחצית הסרעפת הפגועה או חלק ממנה, בהיחלשות חדה, היעדר או אופי פרדוקסלי של תנועותיה במהלך הנשימה, בקווי מתאר מתעבים ומטושטשים של הסרעפת עקב הבצקת והדלקת שלה. הִסתַנְנוּת. הסינוסים הקוסטופרניים יורדים עקב חדירת סיבים והתפלטות תגובתית. ככלל, אטלקטזיס קטן ומוקדים של דלקת ריאות לוברית בבסיס הריאה ותפליט ב חלל פלאורלי. עם זאת, התסמונת של דיאפרגמטיטיס חריפה עם נזק לחצי הימני של הסרעפת יכולה להיות עם מורסה בכבד (ראה מידע מלא). לכן, למסקנה הסופית, חשוב מאוד להשוות את הקליניים, הסימפטומים והתוצאות של מחקרי רנטגן, רדיונוקלידים ואולטרסאונד.

עם אבצס תת-פרני של לוקליזציה מדיאלית, יש התעבות של רגלי הסרעפת והיעלמות קווי המתאר שלהם. עם מורסה תת-דיאפרגמטית של יותרת הכליה רטרופריטונאלית, טשטוש או חוסר קווי מתאר של הקוטב העליון של הכליה מצוין בתמונות, ועם מורסה גדולה, הכליה מוזזת כלפי מטה.

במקרה של דקירה אבחנתית של אבצס, חלק מהמנתחים והרדיולוגים רואים לנכון להחליף חלק מהמוגלה שהוסרה בגז או בחומר ניגוד בעל תלת-יוד גבוה. זה מספק תמונה מלאה של מיקומו וגודלו של החלל המוגלתי ובדרך כלל מקל על האבחנה המבדלת של אבצס תת-דיאפרגמטי ממורסה בכבד.

עם מורסה תת-דיאפרגמטית כתוצאה מכך פצע יריהתפתחות של פיסטולה מוגלתית חיצונית אפשרית (BV Petrovsky). במקביל, הם פונים לפיסטולוגרפיה (ראה את מכלול הידע) כדי ללמוד את הכיוון וההיקף של דרכי הפיסטול, לזהות פסים מוגלתיים, ליצור קשר בין הפיסטולה לחלל המורסה, מוקדי הרס בעצמות פגועות, וגופים זרים.

יַחַס. טיפול שמרנימורסה תת-דיאפרגמטית מבוצעת לרוב כאשר האבחנה מוטלת בספק או לצורך הכנה לפני הניתוח. הוא מורכב ממינוי טיפול אנטיבקטריאלי וניקוי רעלים וטיפול במחלה הבסיסית ששימשה כמקור מורסה תת-סרעפתית מאובחנת מורסה תת-דיאפרגמטית כפופה לפתיחה וניקוז חובה.

גישה תפעולית ואופי התערבות כירורגיתתלויים במידה רבה בלוקליזציה מורסה תת-דיאפרגמטית וסיבוכים נלווים.

גישה טרנספלוראלית תוארה לראשונה על ידי רוזר בשנת 1864. היא מורכבת מחזה (ראה את מכלול הידע) באזור השלכת המורסה, דיסקציה של הסרעפת, פתיחה וניקוז. זורם בכבדות.

כדי למנוע סיבוך זה, פיתח פ. טרנדלנבורג (1885) את השיטה הבאה. מבצעים חתך לאורך צלע ה-X מהצד שבין קו בית השחי האחורי והקדמי מימין או מאחור בין הקווים הפרה-וורברליים והביתיים, בהתאם למיקום המורסה התת-פרנית, ולאחר מכן כריתה תת-פריוסטלית שלה (איור 4). לאחר דיסקציה קפדנית של הפריוסטאום, מבלי לפתוח את הצדר, הוא נתפר לסרעפת בתפרים רציפים בצורת אליפסה לבידוד חלל הצדר. המורסה התת-דיאפרגמטית נפתחת בחתך אורכי בין התפרים דרך הצדר והסרעפת.

מנתחים רבים מעדיפים להשתמש בגישה החוץ-פלאורלית שפותחה ע"י A.V. Melnikov בשנת 1921. בגישה זו נחשפת ונפתחת הסרעפת. המורסה התת-דיאפרגמטית מבוצעת דרך מה שנקרא חלל פרפלורלי לאחר עקירת הסינוס הקוסטופרני כלפי מעלה, כתוצאה מכך. אשר חלל הצדר נשאר שלם. החתך בעור מתוכנן בהתאם לוקליזציה מורסה תת-דיאפרגמטית בחזית או החלק האחורימרווח תת-דיאפרגמטי ועובר 2-3 אצבעות רוחביות מעל קצה הקשת הקוסטלית. לאחר כריתה תת-פריוסטלית של צלעות אחת או שתיים (לרוב IX - X), הפריוסטאום מנותח למספר סנטימטרים ומקולפים מהסינוס הפלאורלי, המופרד בצורה חדה ובוטה ממנו. קיר בית החזהולנוע כלפי מעלה. לאורך הפצע מנתחים את הסרעפת אל הצפק הקדמי ומקלפים אותה בזהירות. קצה הגולגולת של הסרעפת החצויה נתפר לשרירי דופן החזה לאורך ההיקף העליון של הפצע (איור 5).

השיטה החוץ-פלאורלית והחוץ-פריטונאלית לפתיחת אבצס תת-דיאפרגמטי כוללת גישה רטרופריטונאלית, המשמשת לעתים קרובות יותר למורסות פוסטרו-עליון בצד ימין. פעולה זו מבוססת על העובדה שהסינוס הפלאורלי מימין כמעט ולא נופל מתחת תהליך עמוד השדרהאני חוליה מותנית. הניתוח מבוצע כשהמטופל נמצא בצד שמאל. החתך נעשה לאורך הצלע XII עם כריתה subperiosteal שלה. חתך רוחבי ברמה של תהליך עמוד השדרה של החוליה המותנית 1 מנתח את יריעת הפריוסטאום האחורית, שרירי הבין-צלעי והשרירים האחוריים הסמוכים, וחושף את הסרעפת בסמוך להצמדתה. זה האחרון נפתח ומקלפים את הצפק המכסה את המשטח התחתון של הסרעפת, מוצאים את המורסה התת-דיאפרגמטית (איור 6) ונפתחים.

רוב המנתחים משתמשים בגישה הנוחה מאוד חוץ-צפקית תת-צללית (איור 7) שהוצע על ידי P. Clairmont בשנת 1946 כדי לפתוח מורסות צד ימין קדמי-עליון. החתך עובר במקביל ומיד מתחת לקשת החוף. השכבות השריריות-אפונאורוטיות של דופן הבטן הקדמית מנותקות בשכבות אל הצפק הקודקודי, הנקלף בצורה בוטה מהמשטח הפנימי של הסרעפת אל המורסה התת-סרעפתית, זו האחרונה נפתחת ומנקזת.

התמותה במורסה תת-דיאפרגמטית תלויה באופי המחלה הבסיסית, לוקליזציה של המורסה, גיל החולה, מחלות נלוות, משך המחלה, מועד ההכרה ובעיתוי ההתערבות הכירורגית. לפי Wang and Wilson (S. Wang, S. Wilson, 1977), התמותה במורסה תת-פרנית שהתרחשה לאחר פעולות חירום הייתה 35%, לאחר התכנון - 26%, והתמותה הכללית - 31%.

מרפאה, אבחון וטיפול אבצס תת-דיאפרגמטי בילדים אינו שונה מאלה של אבצס תת-דיאפרגמטי אצל מבוגרים.

האם אתה בהחלט לא מרוצה מהסיכוי להיעלם באופן בלתי הפיך מהעולם הזה? אתה לא רוצה לסיים את שלך נתיב חייםבצורת מסה אורגנית נרקבת מגעילה שנטפתה על ידי תולעי קבר הרוחשות בה? האם אתה רוצה לחזור לנעורים שלך לחיות חיים אחרים? תתחיל מהתחלה? לתקן את הטעויות שעשית? להגשים חלומות שלא התגשמו? היכנסו לקישור הזה:

אבצס תת-דיאפרגמטי

מורסה תת-דיאפרגמטית - מורסה מקומית הנוצרת בין כיפת הסרעפת לאיברים סמוכים בקומה העליונה של חלל הבטן (כבד, קיבה, טחול, כליות, מעיים, אומנטום גדול יותר).

ישנן ראשוניות (נדירות מאוד) ומשניות, כסיבוך של מחלות אחרות (דלקת כיס המרה, כיב קיבה מחורר, דלקת לבלב וכו') או לאחר ניתוחים באיברי הבטן.

לוקליזציה של מורסה עשויה להיות שונה; בחלל הבטן ובמרחב הרטרופריטוניאלי. לרוב, המורסה ממוקמת מתחת לכיפה הימנית של הסרעפת מעל הכבד.

תסמינים

חולים מתלוננים על כאבים בבטן העליונה - היפוכונדריום ימין ושמאל, אזור אפיגסטרי (מתחת לכף). הכאב מתמיד, מחמיר בתנועה. מודאגים משיעול יבש, חולשה, קוצר נשימה, עייפות, שיהוקים. הטמפרטורה עולה ל-41.C, צמרמורת. המצב הכללי חמור, העמדה מאולצת בישיבה למחצה. תשומת הלב נמשכת לפיגור של החזה במהלך הנשימה בצד הפגוע.

הנשימה מהירה, רדודה. במישוש של החלקים התחתונים של החזה בבטן העליונה, יש כאב בצד הפגוע. כלי הקשה הבחינו בעמידה גבוהה של הסרעפת, בחוסר התנועה שלה. היחלשות הנשימה בחלקים התחתונים של הריאות בצד הפגוע, רעש חיכוך פלאורלי (כאשר הצדר מעורב בתהליך), רעד קול מוגבר.

תסמינים של אבצס תת-דיאפרגמטי אינם מציגים תכונה כלשהי בהתחלה, וזיהוי של אבצס אפשרי בדרך כלל רק כאשר נוצרה אבצס. בהתבסס על ההיסטוריה, לפעמים אפשר להניח כיבים בקיבה או בתריסריון, דלקת תוספתן, מחלת כבד, דרכי המרה. לעתים קרובות ניתן לקבוע כי לפני זמן מה החולה חווה לפתע כאבים עזים במיוחד. כאבים אלו מלווים לעיתים בצמרמורות. כאשר בודקים מטופל בתקופה זו, ניתן לציין מספר סימנים של דלקת צפק מוגבלת חריפה, הממוקמת בחלל הבטן העליון. עם זאת, לעתים קרובות המחלה מתפתחת בהדרגה ללא כאב חדוסימנים הבאים של דלקת צפק מקומית. התיאבון יורד, חולשה כללית מופיעה, כאבים בצד ימין או שמאל בעוצמה משתנה, מוחמרים על ידי תנועות או נשימה עמוקה, מתגבר בהדרגה, לעיתים שיעול כואב מייסר. המטופל יורד במשקל, לרוב באופן משמעותי. צבע העור חיוור, עם גוון אדמתי או איקטרי קל, נצפית זיעה. החום מקבל אופי מתפוגג או לסירוגין. באופן כללי, המטופל עושה רושם של חולה ספיגה קשה.

במחקר, לעתים קרובות ניתן למצוא כאבים בלחץ באזור המורסה המתהווה, מתח בדופן הבטן בבטן העליונה - באזור האפיגסטרי ובהיפוכונדריה.

עם מורסה תת-דיאפרגמטית בצד ימין, המישוש מבסס עלייה בכבד, תזוזה של הקצה התחתון שלו, כואב באופן שווה, מעוגל, בולט 2-3 ס"מ או יותר מתחת לקצה קשת החוף הימנית.

הגבול העליון של הכבד, הנקבע על ידי גוון הקשה עמום, מורם כלפי מעלה, בלחץ מהתוכן המוגלתי הממוקם בין המשטח העליון של הכבד לסרעפת. גבול עליון קהות כבדממוקם בצורה של קו קמור כלפי מעלה, שמעליו נקבע צליל ריאתי. אם מורסה תת-דיאפרגמטית מכילה כמות משמעותית של גזים, אז מופיעה להקה של מחלת טימפניטיס מעל אזור קהות הכבד, שמעליו נקבע טונוס ריאתי. חלוקה תלת-שכבתית כזו של צלילי הקשה, מעין "קשת הקשה" (צלילים עמומים, טימפניים וריאתיים) אופייניות במיוחד למורסה תת-דיאפרגמטית, אך נדירות בפועל, עם תהליך מתקדם בהרבה.

במהלך האזנה של הריאות בגבול התחתון של הצליל הריאתי, ניתן לפעמים להאזין לצפצופים פרטניים וחיכוך פלאורלי.

עם מורסה תת-דיאפרגמטית בצד שמאל, אתה יכול להבחין בבליטה קלה של אזורי האפיגסטרי וההיפוכונדריום השמאלי, כואב בעת מישוש. לעתים קרובות, באותו זמן, הקצה הנמוך, הכואב והמעוגל של האונה השמאלית של הכבד הוא מישוש.

עם כמות משמעותית של אבצס תת-דיאפרגמטי, הלב נעקר ימינה. על הקשה של החלק התחתון של החצי השמאלי של החזה, נקבע צליל עמום, שמעליו מצוין טונוס ריאתי רגיל. שטח הטראובה מצטמצם או "תפוס". אם מצטבר גזים במורסה, "קשת הקשה" שהוזכרה לעיל מתגלה במחצית השמאלית התחתונה של בית החזה. במקרים אלה, זיהוי אבצס אינו קשה. עם זאת, כאשר אין פס של דלקת טימפניטיס ומיקום ברור של הגבול העליון של קהות לאורך עקומה קמורה, האבחנה של מורסה תת-סרעפתית מוחלפת לרוב באבחון שגוי של תפליט פלאורלי, אשר, עם זאת, יכול להתרחש גם בנוסף עם זה. מַחֲלָה.

גָדוֹל ערך אבחונייש צילום רנטגן. זה מבסס מעמד גבוה של הסרעפת עם גבול קמור כלפי מעלה בצד הפגוע, לא פעיל או לא תנועה במקומות מסוימים. כאשר המורסה מכילה אפילו כמויות קטנות יחסית של גזים, האחרון מתגלה בצורת רצועת הארה צרה בין ההתכהות מהקצה העליון של הכבד לבין המורסה והדיאפרגמה. לפעמים מזוהה בועת גז הממוקמת מתחת לסרעפת עם מפלס נוזל אופקי, לרוב נייד. תמונה דומה נותנת בסיס לאבחון של pyopneumothorax subdiaphragmatic. לעתים קרובות, מתגלה תפליט בחלל הצדר המתאים - תוצאה של פלאוריטיס "סימפטית" (תגובתית).

ניתן לאשר את האבחנה של אבצס תת-דיאפרגמטי על ידי ניקור בדיקה. ניקור ניסוי, לדברי מספר מומחים, אינו פוגע במצב בריאותו של המטופל. עם זאת, מנתחים רבים, לא בכדי, מאמינים כי ניקור ניסיון בשל סכנה ידועה"לא צריך לתפוס מקום מוביל", אבל נניח רק במהלך הניתוח.

מחקרי מעבדה רק עוזרים באופן יחסי בזיהוי המורסה. בחולים חמורים נצפים אנמיה מתקדמת מהסוג ההיפוכרומי, לויקוציטוזיס נויטרופילי עם שינוי בצד שמאל, גרנולריות רעילה של נויטרופילים, אנאוזינופיליה ועלייה ב-ESR. בשתן, אלבומינוריה הקשורה לחום, urobilinuria, ובמקרים מסוימים אינדיקנוריה מציינים במקרים רבים.

הַכָּרָה:

הסיוע באבחון ניתן בשיטות מחקר נוספות: צילום רנטגן ואולטרסאונד.

יַחַס:

כאשר יוצרים מורסה תת-סרעפתית, אפשר להגביל את עצמו לטיפול שמרני - אנטיבקטריאלי, ניקוי רעלים, עירוי. בעזרת דקירות באזור האבצס יש להזריק אנטיביוטיקה. ריפוי מלא - רק לאחר ניתוח.

הטיפול במורסה תת-דיאפרגמטית צריך להיות בדרך כלל כירורגי. IN לָאַחֲרוֹנָהמבקשים להחליף פתח רחב של חלל המורסה על ידי ריקונו במחט עבה, ולאחר מכן שטיפת החלל בתמיסות אנטיביוטיות והחדרתן לחלל (פניצילין, סטרפטומיצין-KMP וכו'). במקביל, מתבצע טיפול אנטיביוטי נמרץ הניתן תוך שרירית. עם זאת, ברוב המקרים, טיפול אנטיביוטי שמרני אינו אמור להחליף התערבות כירורגית בזמן. טיפול באנטיביוטיקה בלבד מתבצע רק עד לאבחנה מדויקת.

סנט פטרסבורג האקדמיה לרפואההמחלקה לטרנספוזיולוגיה והמטולוגיה אבצס תת-פרני (אטיולוגיה, מרפאה, אבחון, טיפול) סנט פטרסבורג 1999 רשימת הקיצורים בשימוש ) היא עדיין מחלה שאינה ברורה מספיק במקורה, קשה לאבחון, קשה למניעה ולטפל. נדירותו היחסית אינה מאפשרת למטפל לצבור חומר משמעותי בעבודה עם חולים עם PDA. תקציר זה מבוסס על חומרי מאמרים שפורסמו במהלך 15 השנים האחרונות בעיתונות הרפואית הסובייטית והרוסית, ומטרתו לסכם את הנתונים (לעיתים סותרים) על האטיולוגיה, המרפאה, האבחון והטיפול ב-PDA. מידע היסטורי מידע מוקדםמדברים על PDA רק כממצא פתולוגי. מחשבי כף יד שנמצאו במהלך נתיחות תוארו בזמנם על ידי Thylesius (1670), Grossius (1696), Weit (1797), Gruveillier (1832). בשנת 1845, ברלקס תיאר לראשונה את התמונה הקלינית של PDA אצל אישה. היא התלוננה על כאבים בצד שהופיעו בפתאומיות. במהלך הבדיקה נמצאו דלקת עצבית, נשימה אמפורית בגוון מתכתי בזווית השכמה השמאלית, נשמעו שם גם רעש התזות המעיד על הצטברות נוזלים שהייתה אזור קהות מתחת לאזור הטימפניטיס. ניתוח הנתונים הללו אפשר למחבר בפעם הראשונה בחייו לשים אבחנה מדויקתמחשב כף יד. המדור אישר את הימצאות מקור המורסה - שני כיבי קיבה מחוררים. לאחר מכן, הופיעו מספר עבודות על PDA, שבהן, לראשונה, בעיות אבחון תפסו מקום נכבד. ליידן (1870) וסנאטור (1884) תיארו סימנים ברורים של PDA. Jaffe (1881) הציע את המונח "מורסה תת-פרנית" בעצמו. גרלך (1891) קבע את הגבולות האנטומיים של המורסה. נובאק (1891) תיאר את תמונתו הפתולוגית. Schehrlen (1889) היה הראשון שהציע טיפול כירורגי ב-PDA. באותה תקופה הופיעו יצירות ביתיות בנושא זה (Moritz E., 1882; S.A. Trivus, 1893; V.P. Obraztsov, 1888; L.P. Bogolepov, 1890). בשנת 1895, A.A. Gromov הציע גישה טרנספלוראלית ל-PDA, ו-N.V. Pariysky ביצע פתיחה חוץ-פלאורלית של המורסה. עד סוף המאה ה-19, ישנן עבודות הדנות בשימוש בקרני רנטגן לאבחון של מחשב כף יד. למטרה זו, הם שימשו לראשונה את בקלר ב-1899, וברוסיה את י.מ. רוזנבלט ב-1908. לאחר מכן, פורסמו מספר עבודות טופוגרפיות ואנטומיות תיאורטיות חשובות אשר ביססו אמצעים כירורגיים לטיפול ב-PDA (V.N. Novikov, 1909; A.Yu. Sozon-Yaroshevich, 1919; A.V. Melnikov, 1920). בשנות ה-50 וה-60, העניין בבעיה זו גדל באופן משמעותי בברית המועצות. בשנת 1958, נושא ה-PDA נכלל בתוכנית של קונגרס המנתחים הכל-רוסי. עם התפתחות הטיפול האנטיביוטי החל להתפתח לא רק טיפול כירורגי, אלא גם טיפול שמרני ומורכב ב-PDA. זה היה בזמן הזה שהעקרונות טיפול מורכבמחשב כף יד, שלא השתנו עד היום (אלא רק נוספו והותאמו). 2 מונוגרפיות פורסמו בנושא זה (Apovat B.L. and Zhielina M.M. "Subphrenic abcess", M., 1956 and Belogorodsky V.M. "Subphrenic abcess", L., "Medicine", 1964) . בתקופה של 70-90 שנה בברית המועצות וברוסיה, העניין בבעיה זו נשאר יציב. בכתבות רבות של שנים אלו, הדגש אינו על הטיפול ב-PDA, אלא על האבחנה שלהם. שיטות מודרניות(סונוגרפיה, CT). שיטות אלו הקלו מאוד על האבחון של מחשב כף יד, אפילו קטנים ועמוקים. יחד עם זאת, נושאים רבים של מניעה ומקסימום גילוי מוקדם(וכתוצאה מכך, טיפול) PDA. במשך שנים רבות, התדירות של PDA הייתה קטנה יחסית - 0.01% (Belogorodsky V.M., 1964). עם זאת, ב השנים האחרונותעם הידרדרות התנאים החברתיים וההיגייניים ברוסיה, עם ירידה ברמת החיים, החמרה במצב הפשיעה, יש לחזות עלייה בשכיחות של PDA (פציעות באיברי הבטן, ניתוחים לכיב פפטי, קיבה ומעי הגס סרטן, ירידה בפעילות החיסונית ברוב האוכלוסייה הקשורה לירידה בשיעור החלבון בתזונה). זה מצביע על הצורך בידע של הנושא על ידי כל מנתח מעשי. הרעיון של PDA PDA הוא הצטברות של מוגלה ברווח שבין הסרעפת לאיברים הבסיסיים. לעתים קרובות יותר, התפתחותו נצפית בין הגיליון הסרעפתי של הצפק ואיברים סמוכים (מתחיל כדלקת הצפק). זהו מה שנקרא PDA intraperitoneal. לעתים רחוקות יותר, המורסה ממוקמת מחוץ לרחם, החל בחלל הרטרופריטונאלי כמו פלגמון. מורסות עשויות להיות ממוקמות ב אזורים שונים PDP (רווח תת-דיאפרגמטי). בהיותה ישירות מתחת לסרעפת, אבצס זה, במידה זו או אחרת, משבש את הצורה והתפקוד של הסרעפת והאיברים הסמוכים. לוקליזציה של המורסה ב-RAP גורמת לקשיים גדולים לאבחון ולהתרוקנותה ומבדילה אותה משאר המורסות של הקומה העליונה של חלל הבטן (כבד, תת-כבדי, טחול, שק קטן אומנטום, מורסות דופן הבטן ועוד). נתונים סטטיסטיים לשאלה לגבי תדירות מחלת ה-PDA טרם ניתנה תשובה מדויקת, מבוססת מדעית ומהימנה סטטיסטית, למרות מספר העבודות הרב שהוקדש לפתולוגיה זו. הסיבה העיקרית לכך היא נדירות המחלה. לפי Belogorodsky (1964) מבית החולים Kuibyshev בלנינגרד (1945-1960), בקרב יותר מ-300 אלף חולים, חולי PDA היוו 0.01%. תצפיות עוקבות חקרו מספר קטן בהרבה של חולים ולכן לא ניתן להתייחס למובהקות יותר סטטיסטית. בקרב PDA, כיום, כ-90% הם לאחר ניתוח (Gulevsky B.A., Slepukha A.G; 1988). אטיולוגיה ופתוגנזה של PDA בהתרחשות של PDA, התפקיד המוביל שייך ל פלורה מיקרוביאלית. על פי רוב המחברים, סטרפטוקוקוס, סטפילוקוקוס, Escherichia coli נמצאים לרוב במוגלה ב-PDA. לעתים קרובות בתרבויות מ-PDA מוגלה, צוינה צמיחה של פלורה אנאירובית לא קלוסטרידאלית. לרוב, מקור הזיהום ב-PDA הוא תהליכים מוגלתיים-דלקתיים מקומיים הממוקמים בחלל הבטן. לרוב (כ-90% מהמקרים (Gulevsky B.A., Slepukha A.G., 1988) מדובר בדלקת צפק מקומית או מפושטת לאחר הניתוח. כל ניתוח באיברי הבטן יכול להוביל להופעת PDA. אבל הסטטיסטיקה מראה שלרוב PDA מתפתח לאחר כריתת קיבה, כריתות תת-טוטליות של הקיבה, ניתוחים לסרטן הלבלב והחצי השמאלי של המעי הגס (Gulevsky B.A., Slepukha A.G., 1988). S.N. Malkova (1988) אף מזהה "קבוצת סיכון" להתפתחות PDA - אלו חולים שעברו כריתת קיבה או כריתה תת-טואלית של הקיבה לסרטן, במיוחד בשילוב עם ניתוחים פרגסטריים (כריתת טחול, כריתת לבלב). הסיבה לכך היא טראומה כירורגית מסיבית של רקמות, דימום, כשל אנסטומוז (במיוחד ושט-מעי), ירידה חסינות על רקע שיכרון סרטן, הפרעות בלוקופואזה, כריתת טחול ואנמיה שלאחר הניתוח. טעויות טכניות במהלך הניתוח (טיפול גס ברקמות, דימום דם לקוי, טראומה לצפק, שימוש במגבונים יבשים וטמפונים) מובילות לירידה ב עמידות הצפק לזיהום. אמנם PDA יכול להתרחש גם לאחר ניתוחים קטנים יחסית שהתנהלו ללא קשיים טכניים מיוחדים (כריתת תוספתן, תפירה של כיב מחורר וכו'). הקבוצה השנייה בשכיחותה של גורמים ל-PDA היא טראומה לאיברי הבטן (סגורים ופתוחים כאחד). עם כל מגוון הטראומה, להשלכותיה יש תכונות משותפות - זוהי היווצרות של המטומות, הצטברויות של מרה, אשר לאחר מכן מתגברות והופכות למורסות של RDP. בְּ פציעות פתוחותהתרחשות של PDA נצפית בעיקר כאשר האזור הפרידיאפרגמטי ניזוק (פצעי ירי, פצעי דקירה וחתכים). רק ל-10% מהמטופלים עם PDA (Belogorodsky V.M., 1964; Gulevsky B.A., Slepukha A.G.; 1988) לא הייתה היסטוריה של ניתוחים ופציעות קודמות. בין המחלות הגורמות ל-PDA, המקום הראשון תופס על ידי מחלות של האיברים בקומה העליונה של חלל הבטן (בעיקר כיב פפטי, אבצסים בכבד). לעתים קרובות הרבה פחות, PDA הוא סיבוך של מחלות של האיברים של הקומות האמצעיות והתחתונות של חלל הבטן (דלקת תוספתן לא מנותחת, מחלות של איברי המין הנשיים, paranephritis מוגלתי, פרוסטטיטיס). לפעמים PDA מסבך את המהלך של מחלות דלקתיות מוגלתיות של הריאות ושל הצדר (לעומת זאת, דלקת רחבת תגובתית קשורה הרבה יותר ל-PDA ממקור בטן). אנטומיה פתולוגיתלרוב, PDA ממוקמים תוך-פריטונאלי, לעתים רחוקות יותר - במרחב הרטרופריטונאלי (89-93 ו-7-11%, בהתאמה - Belogorodsky V.M., 1964; Gulevsky B.A., Slepukha A.G., 1988). עם מורסה תוך-צפקית בשלב הראשוני, נצפתה אקסטראוסציה והגירה של תאי דם. PDA רטרופריטוניאלי מתחיל בחדירה תאית של רקמת תאים והתפתחות של לימפדניטיס. מחשב כף יד של בראשית טראומטית מבוסס על ספירה של הצטברויות נגועים של דם ומרה. זהו שלב I של פיתוח PDA. על זה, הדלקת יכולה להיפסק. לפי דה בייקי, זה קורה בערך 70% מהמקרים. אחרת, exudate מופיע בנקיקים של הצפק, ו periadenitis מופיע retroperitoneally. ה-PDA מופרד מחלל הבטן על ידי הידבקויות ופשיה. המורסה מתגברת בהדרגה ויכולה להגיע לגדלים משמעותיים. מחשב כף יד יש צורה שונה, בדרך כלל מעוגל. הצורה תלויה במיקום המורסה. איברים הסמוכים לסרעפת מפעילים לחץ על החלק התחתון של המורסה, מה שיכול לשטח אותה. התוכן העיקרי של PDA הוא מוגלה. מדי פעם, גופים זרים נמצאים במוגלה - פיסות צואה, אבני מרה, חול, טפילים. גז ב-PDA מופיע כתוצאה מפעילות חיונית של חיידקים, בעיקר חיידקים המייצרים גז. נוכחותם של מוגלה וגזים ב-PDA מותירה חותם מיוחד משלה על התמונה הקלינית והאנטומית של ה-PDA. בעצם, אלו הם תסמינים של נוכחות אוויר (גז) ונוזל ותנועתם. לפעמים הפיתוח של PDA נעצר בשלב זה, אך לרוב נפחו גדל עם הופעת הגז. במקביל, PDA משפיע על איברים ורקמות שכנות המגיבים בדלקת תגובתית (פלאוריס). איברים חלולים נדחסים, מעוותים, הריאות נדחסות, הכבד והטחול נעקרים. לפעמים מוגלה מזרזת את ההידבקויות מסביב ואת דפנות האיברים הסמוכים, מה שמוביל לחדירתם או לנקב שלהם, והמוגלה חודרת לחללים הסמוכים ובהמשך דרך דופן הבטן וקיר חלל החזה החוצה. אם המורסה לא מתרוקנת, אז מתפתחת כמוסה סיבית צפופה מסביב ל-PDA באתר של הידבקויות והידבקויות רופפות, עם הופעתה שלב IIIמחשב כף יד מוגמר (מובלע). התמונה כאן דומה לשלב II, אך בדרך כלל חומרת התהליך המוגלתי-דלקתי פוחתת, טמפרטורת הגוף יורדת, נפח המורסה יורד עקב ספיגת החלק הנוזלי של המוגלה, גזים. בשלב זה יכולה להתרחש גם התרוקנות של מוגלה דרך חללים ואיברים סמוכים, ולאחר מכן נותרות פיסטולות פנימיות וחיצוניות. לעיתים, במקרים כאלה, המורסה מתרוקנת בהדרגה לחלוטין ויכול להתרחש ריפוי ספונטני, ומתפתחות צלקות צפופות במקום המורסה, לעיתים עם התאבנות של קרומי המורסה וחלקיקי מוגלה. לעתים קרובות יותר בשלב זה מתרחשים שיכרון מוגלתי, תשישות, עמילואידוזיס. איברים פנימיים ולפעמים אלח דם. במקרים כאלה, אפילו פעולה נכונה מבחינה טכנית עשויה שלא תמיד למנוע את מותו של המטופל. סיווג של PDA ישנם PDA תוך וחוץ-פריטונאליים, המחולקים לשמאל, צד ימין וחציוני. מורסות אלה, בתורן, שונות במיקום ביחס לקשת הסרעפת. צד ימין: עליון קדמי, עליון אחורי, מרכזי, אחורי תחתון. צד שמאל: עליון, קדמי תחתון, צדדי תחתון, עטיפה. בנוסף, יש מורסות חוץ-צפקיות תחתונות בצד ימין ושמאל. הנתונים של מחברים שונים על תדירות PDA של לוקליזציה שונה לפעמים שונים באופן משמעותי למדי. כך, למשל, V.M. Belogorodsky (1964) צפה ב-163 מורסות צד ימין, 72 צד שמאל ו-5 מורסות דו-צדדיות. S.M.Malkova (1986) כותבת שבעבודתה היו 52% צד שמאל, 19% צד ימין ו-29% חציוני PDA. בהתחשב בנתוני העבודות האחרונות (Aliev S.A., 1991; Gulevsky B.A., Slepukha A.G., 1988; Nepokoinitsky E.O., Rodina L.I., 1988), יש, ככל הנראה, לדבר על התרחשות שווה בערך של PDA בצד שמאל וימין; בכל מקרה, ההבדל בתדירות שלהם אינו עולה על 10-12%. לפי אופי התכולה, מחשבי כף יד הם חסרי גז (מכילים מוגלה בלבד) וגזים. אבחון של PDA סימפטומים של PDA התסמין הראשון והעיקרי של PDA הוא כאב. כאב ב-PDA הוא בדרך כלל מקומי. רוב החולים מציינים כאב חריף, "חד", "שורף". בתחילת המחלה, הכאב בינוני, לעתים רחוקות יותר. ישנן תלונות תכופות על כאבי משיכה בחצי הימני של בית החזה, המקרינים אל הצוואר. כאב מלווה PDA כמעט לכל משך המחלה. הכאב עשוי לרדת ו/או להתגבר עם תנועה, שיעול, נשימה, מאמץ. הקרנה אופיינית - בחגורת הכתפיים, להב הכתף, עצם הבריח מהצד של ה-PDA בעל אותו השם. זוהי תוצאה של גירוי של קצוות n.phreniсi, שסיבים מתפשטים במרכז הגיד, לכן, הקרנה נצפית לעתים קרובות יותר כאשר PDA ממוקם מתחת למרכז הסרעפת. טמפרטורת הגוף בחולים עם PDA היא בדרך כלל מוגברת. קדחת קדחתנית היא לפעמים הסימפטום היחיד לפתח PDA. לפי E.I. Bakuradze, חום הוא התסמין המוביל של PDA (Belogorodsky V.M, 1964). זה מלווה בצמרמורות, הזעה, חיוורון של הפנים, יובש בלשון, תחושת כובד בחזה התחתון. הדופק בחולים אלה, ככלל, מואץ. בדיקה ומישוש מאפשרים לך לקבוע שינויים שיכולים לדבר על PDA. מלכתחילה - העמדה הכפויה של המטופל. במיטה, המטופלים תופסים תנוחה מוגבהת גבוהה על הגב, לעתים קרובות עם רגליים כפופות. לפעמים חולים שוכבים על הצד הפגוע שלהם. בעת תנועה, המטופלים נמנעים מתנועות גוף מיותרות, שמירה על ישר או, למשל, עם מחשב כף יד צד ימין, כיפוף קדימה וימינה. הרבה תסמינים, והאופייניים ביותר, נקבעים על ידי בדיקת בית החזה. כבר במהלך בדיקתו ניתן לזהות התרחבות של בית החזה. Langenbuch (1897) השווה את צורתו לפעמון (עם זאת, איש אינו מתאר שינויים כה דרסטיים כעת). שינויים קטנים יותר נפוצים למדי. יש חלקות של החללים הבין צלעיים, התרחבותם; הבליטה שלהם, בהתאמה, PDA; בליטה של ​​צלעות מזויפות בצד החולה (היא בולטת יותר עם הצטברות מוגלה בחלקים ההיקפיים של RAP). בתחילת המחלה, בדיקת הבטן לא מצליחה לזהות סימפטומים של PDA. בהמשך מופיעים תסמינים אופייניים - נפיחות של ההיפוכונדריום עם PDA צד ימין ונשימה פרדוקסלית, שבה האזור האפיגסטרי נמשך פנימה בזמן השאיפה ובולט בנשיפה. במקרים מסוימים נקבעים שינויים בעור ובשומן התת עורי. בשלבים מתקדמים העור הופך מעט צהבהב ויבש למגע. לפעמים יש פס של נפיחות ונפיחות על פני השטח לרוחב של החצי התחתון של החזה; סימפטום זה נובע מהפרה של זרימת הדם באזור זה. תחושת החזה והבטן בקרבת הסרעפת חושפת מתח שרירים התואם לוקליזציה של ה-PDA (ברור יותר מהצד של דופן הבטן). לפעמים אתה יכול להרגיש את קצה ה-PDA כאשר הוא יורד מתחת לסרעפת לאורך המשטח האחורי של דופן הבטן הקדמית. מישוש מהגב עם מחשב כף יד אחורי מגלה חלקות ומתח של החלק העליון של הפוסה המותנית. בניגוד לפרנפריטיס, מישוש של אזור המותני מלפנים יהיה ללא כאבים (ליתר דיוק, אזור הכליות). רוב סימפטום חשובמחשב כף יד המתקבל במישוש - רגישות ובעיקר כאב באזור מיקומו. במקרה זה, לעיתים מצוין אזור מפוזר של כאב, המתאים למיקום המורסה. לחיצת חזה (פקסון) מומלצת לזיהוי רגישות. לאבחון מקומי, יש צורך לזהות את אזור הכאב המתאים ל-PDA. כאב באזור קשת החוף (מול הצלעות IX-XI), שצוין לראשונה על ידי M.M. Kryukov (1901), הוא אופייני. סימפטום זה נקרא כעת סימפטום של קריוקוב. לעיתים ישנם אזורים של כאבים עזים בצוואר במקום ההתקשרות של רגלי השריר הסטרנוקלידומאסטואיד, בחגורת הכתפיים. שיטות מחקר פיזיקליות הן יכולות לזהות שינויים במיקום ובמצב של איברים שכנים. עם PDA, לזהות הצטברות של נוזלים וגזים במקומות שבהם הם לא צריכים להיות, תפליט בחלל הצדר, דחיסה של רקמת הריאה, hepatoptosis. תסמינים אלה מופיעים ב בשלב מוקדם , באים לידי ביטוי בבירור בשלבים II ו-III. מחשב כף יד ללא גז הקשה של החזה עלולה לגלות קהות מעל הגבול הרגיל של הכבד; קהות זו היא פחות אינטנסיבית מאשר כבדית. הניידות של הקצה התחתון של הריאה לרוב מופחתת או נעדרת. התגובה של הצדר עם PDA מצוינת כבר בימים הראשונים (פלאוריטיס יבשה). A.A.Troyanov ציין שיעול יבש וכואב בחולים עם PDA (ללא כיח), והסביר זאת על ידי גירוי של קצות העצבים הרגישים של הצדר הסרעפתי. תפליט פלאורלי נפוץ גם ב-PDA מוקדם. דלקת קרום הרחם ממקור שונה יכולה לסבך את האבחנה. חשוב לציין שדלקת קרום הרחם כזו, אפילו בגודל גדול, אינה מעבירה את קצה הכבד כלפי מטה, אלא יכולה לעקור (בניגוד ל-PDA) את צל הלב. הקצה התחתון של הריאה נדחס על ידי ה-PDA, האווריריות שלו פוחתת עד לאטלקטזיס. בהתאם למידת הדחיסה של הריאה, יהיו תוצאות הקשה - מצליל ריאתי ועד קהות מוחלטת (במיוחד בבירור מלפנים). עם האזנה, אתה יכול להקשיב לשינויים שונים - מחלשת שלפוחית ​​לנשימה הסימפונות. בגבול המורסה נעלמים פתאום קולות נשימה. קהות צליל הקשה מעל ה-PDA לא משתנה עם תנועות הנשימה, אך כאשר תנוחת הגוף משתנה, רצועת הקהות משתנה. כאשר המטופל ממוקם עם אבצס בצד ימין בצד שמאל, אזור הקהות עובר שמאלה. המורסה תתרחק מהדופן הימני של בית החזה, מה שמתבטא בהופעת טונוס ריאתי ברור כאן. עקירת הכבד, יחד עם מורסה מעליו, נותנת עילה לקבלת פתק הצבעה של הכבד. אם החזה מוכה מאחור בזווית הכתף הימנית של המטופל, היד הממוקמת בהיפוכונדריום הימני מלפנים תרגיש את רעידות הכבד. זהו סימפטום של G. G. Yaure (1921). עם PDA צד ימין, ככלל, הקצה התחתון של הכבד יורד והוא מומש היטב. כאשר בוחנים את המחצית השמאלית של בית החזה, נקבעים אותם יחסים כמו בימין, הכיפה השמאלית של הסרעפת אינה עולה גבוה כמו הימנית (לא גבוה מהצלע III, בעוד שהימנית - עד ל- הצלע השניה). הופעת קהות בגב בחלק התחתון של החזה נצפה גם עם PDA retroperitoneal. אזור ההקהה אינו מגיע לגובה רב. הצטברות מוגלה בחלל הרטרופריטונאלי מחליקה את החלק העליון של הפוסה המותנית, ולעיתים אף בולטת אותו. במקרים אלו נקבעים כאבים, פסוסטיות של רקמות רכות במישוש והיעדר כאבים בחזית (בניגוד לפרנפריטיס). מחשב כף יד המכיל גז לפעמים הקשה של בית החזה מלפנים מגלה מתחת לטון הריאה לא קהות, אלא דלקת התוף. זהו סימן לגז בחלל המורסה (גז PDA). כלי הקשה חושף 3 אזורים של גוונים שונים - גוון ברור של הריאה, דלקת גזית וקהות מוגלה. גז ה-PDA משתנה ככל שמיקום הגו משתנה. זה תמיד בחלק העליון של ה-PDA (תסמין של Deve). היחס בין גז לנוזל מתגלה היטב ב-roentgenoscopy. בזמן האזנה באזור המורסה ניתן לשמוע צליל של נפילה, ועם שינוי מהיר בתנוחת המטופל נשמע "רעש התזה" של היפוקרטס. כאשר מתרחשת pleurisy תגובתי, צלילים בארבעה שלבים מופיעים במהלך הקשה - טונוס ריאתי, קהות של exudate, צליל טימפני של גזים, טון עמום של מוגלה וכבד (L.D. Bogalkov). שיטות רנטגן לאבחון PDA Basis אבחון רנטגןעם PDA, הוא מבצע ניתוח של מצב הסרעפת; הארה של גזים, התכהות מוגלה. שינויים בריאות, לב, כבד הנגרמים על ידי PDA הם הסימנים העקיפים שלו. המחקר הראשון (פלורוסקופיה או רדיוגרפיה) חושף שינויים האופייניים ל-PDA: או התכהות מעל קו הסרעפת (כמו בליטה של ​​צל הכבד) עם מחשב כף יד נטול גז, או מוקד הארה עם קו אופקי נמוך יותר מופרד מהריאה על ידי קשת של הסרעפת. לעיתים ניתן להבחין בעמידה גבוהה יותר של כיפת הסרעפת וירידה בניידות שלה. חוסר תנועה מוחלט של כיפת הסרעפת במצב אנכי של המטופל וחוסר תנועה או ניידות פסיבית מינימלית במצב אופקי אופייניים ל-PDA. עם PDA, נקבעת ירידה באווריריות של החלקים התחתונים של הריאה, המורמת על ידי דיאפרגמה גבוהה. במקרה זה, לעתים קרובות נצפים הצטברויות של נוזל - תפליט תגובתי - בסינוס הפלאורלי. בדיקת רנטגן עוזרת לזהות שינויים באיברים שכנים: עקירה ציר אורך לב, עיוות של הקיבה, עקירה של זווית הטחול של המעי הגס מלמעלה למטה. עם זאת, שיטת הרנטגן לא תמיד מזהה מחשב כף יד. זה קורה או בגלל שה-PDA לא "הבשיל" ולא קיבל צורה, או בגלל שהתמונה שהתקבלה במהלך המחקר מוערכת בצורה שגויה. עקב בצקת וחדירת הסרעפת ב-PDA היא מתעבה ל-8-17 ס"מ. קווי המתאר של כיפת הסרעפת הופכים מטושטשים ומטושטשים. הסימן הרדיולוגי האופייני ביותר ל-PDA הוא שינויים באזור הקרורה של הסרעפת. V. I. Sobolev (1952) מצא שעם מחשב כף יד, רגלי הסרעפת הופכות להיות נראות יותר בבירור. סימפטום זה מופיע מוקדם מאוד ב-PDA, ולכן הוא בעל ערך לאבחון מוקדם. עקב נוכחות גז באיברים החלולים של PD, ייתכן שתידרש אבחנה מבדלת של PDA עם גז מהתמונה הרגילה. אבחנה של PDA בצד שמאל קשה בגלל נוכחות גזים בקיבה ובמעי הגס. במקרים לא ברורים, פלואורוסקופיה עם תרחיף בריום הנלקחת דרך הפה עוזרת. האוויר ב-BP החופשי נקבע ברנטגן כרצועה בצורת אוכף מעל הכבד, ואין רמת נוזל מתחתיו, כמו בחלק התחתון של ה-PDA. הגז במורסה בריאות ובחלל שחפת דומים לגז PDA, ההבדל היחיד הוא שהם ממוקמים מעל הסרעפת. למחקרי רנטגן חוזרים יש חשיבות רבה באבחון של PDA. חולים שיש להם סימנים של סיבוך מתחיל בתקופה שלאחר הניתוח, גם אם הם קלים, צריכים לעבור בדיקת רנטגן. תמונות סדרתיות בעלות ערך במיוחד, שבהן לא רק מחשב כף יד מזוהה, צורתו ולוקליזציה נקבעים, אלא גם הדינמיקה של התהליך, שינויים בגודל המורסה גלויים. בדיקות חוזרות חשובות לאחר פינוי תפליט הצדר, אשר לרוב מחפה על מחשב כף יד. ניתן להשתמש בשיטת רנטגן לשליטה בחלל המורסה. מחשב כף יד לרוב מתרוקן בצורה גרועה אפילו דרך ניקוז בגלל תכונות אנטומיות. פלואורוסקופיה מאפשרת לקבוע את הסיבות לעיכוב בהחלמת המטופל, אם בכלל. בשנים האחרונות, טומוגרפיה ממוחשבת (CT) הוכנסה לפרקטיקה הקלינית. לאבחון של PDA, שיטה זו טובה מאוד. הרזולוציה שלו היא 95-100% (Bazhanov E.A., 1986). עם CT, יש צורך להבדיל בין נוזלים בחלל הבטן והפלאורלי, מאחר והסרעפת לרוב אינה מוצגת בטומוגרפיה צירית - הצפיפות האופטית שלה שווה לצפיפות הכבד והטחול. לשם כך, חזור על התמונות על הבטן או הצד הבריא - יש תזוזה של האיברים ותנועת הנוזל. הנוזל בחלל הצדר ממוקם אחורית, בחלל הבטן - מלפנים ומדיאלי, התואם את האנטומיה של PD ו סינוסים פלאורליים. CT יכול גם לשלול PDA אם התמונה לא לגמרי ברורה. בחומר של א.א. Bazhanov ("טומוגרפיה ממוחשבת באבחון מורסות תת-דיאפרגמטיות // ניתוח, -1991- מס' 3, עמ' 47-49) מבין 49 החולים שנצפו ב-22, האבחנה של PDA הוסרה לאחר CT, ב-27 הנותרים היא הוסרה. אושר והתגלה במהלך הניתוח. אַחֵר שיטות אינסטרומנטליותאבחון של מחשב כף יד הבה ניגע בקצרה בשיטות אחרות, למעט רדיולוגיות, לאבחון מחשב כף יד. השיטה החשובה והנפוצה ביותר בתקופה האחרונה היא אולטרסאונד (סונוגרפיה, אולטרסאונד). הרזולוציה שלו ביחס ל-PDA גבוהה מאוד ומתקרבת ל-90-95% (Dubrov E.Ya., 1992; Malinovsky N.N., 1986). מחשבי כף יד קטנים בצד שמאל מוצגים בצורה גרועה יותר, במיוחד אלה המוקפים בהידבקויות של חלל הבטן. ערכה של השיטה הוא חוסר המזיק שלה, אי-פולשניות, אפשרות לניטור דינמי ובקרה על המצב שלאחר הניתוח של החלל המוגלתי. בשליטה של ​​אולטרסאונד, ניתן לבצע ניקוז ניקוב של מורסות (Krivitsky D.I., 1990; Ryskulova, 1988). היעילות של תרמוגרפיה גבישים נוזליים מצוינת (Smirnov V.E., 1990), אך מספר התצפיות כאן קטן. משמש כשלב האחרון חיפוש אבחוניעם PDA, laparotomy (במטרה, בנוסף, אם אפשר, לנקז את המורסה באמצעות מניפולטורים). עם זאת, השיטה ה"סגורה" לטיפול ב-PDA אינה מוכרת על ידי כולם (Belogorodsky V.M., 1986; Tyukarkin, 1989). האפשרויות של הלפרוטומיה מוגבלות גם עם תהליך הדבקה בולט בחלל הבטן. B.D. Savchuk (Malinovsky N.N., Savchuk B.D., 1986) מציין את היעילות של סריקה איזוטופית עם Ga67 ו-Zn111. איזוטופים אלה הם טרופיים עד לויקוציטים; טכניקה זו מבוססת על זה. לויקוציטים המתקבלים מהמטופל מודגרים עם האיזוטופ ואז מוחזרים. לויקוציטים ממהרים למוקד המוגלתי, ויהיה "זוהר" מוגבר. השיטה ישימה באבחון לא רק של מחשב כף יד, אלא גם מורסות בטן אחרות. אבחון מעבדהמחשב כף יד למחקרים אלו תפקיד חשוב באבחון וניהול של מחשב כף יד. אין שינויים ספציפיים בניתוחים עבור PDA. בבדיקות דם, ישנם שינויים האופייניים לתהליכים מוגלתיים כלליים (אנמיה, לויקוציטוזיס עם תזוזה שמאלה, האצה של שקיעת אריתרוציטים, דיספרוטינמיה, הופעת חלבון C-reactiveוכו.). יתרה מכך, חשוב שהשינויים הללו יימשכו עם טיפול אנטיביוטי. מידע מסוים על היצירה של PDA ניתן לקבל ממחקר של punctates (זיהוי של טירוזין, hematoidin, פיגמנטים מרה). העמדות העיקריות של אבחנה מבדלת בתהליך אבחון PDA, יש צורך להבדיל אותו ממחלות אחרות. ההבדל העיקרי בין PDA הוא המיקום העמוק של מוקד המחלה, צורת הכיפה של הסרעפת, עמידתה הגבוהה, הגבלת תנועות וכן הופעת מחלת הטימפניטיס או קהות מתחת לסרעפת. במטופלת עם PDA, במהלך הקשה, הופעת קהות במקומות חריגים עבורה מושכת את תשומת הלב. היא מופיעה למעלה גבולות נורמלייםכבד, לפעמים מגיע לצלעות II-III מלפנים ולאמצע עצם השכמה מאחור. ניתן לראות תמונה כזו עם דלקת רחם exudative. אבחנה מבדלת הרבה יותר קשה בפלאוריטיס בסיסית. מאפייניםשלו - מיקום התהליך בחלל החזה, עלייה חדה בכאב עם כל תנועה של הסרעפת, נשימה רדודה ותכופה. עם זאת, אבחנה מבדלת של מחלות אלו קשה (ראה טבלה 1). טבלה 1 סימנים לאבחנה מבדלת של PDA ופלוריטיס | PDA | פלאוריטיס מוגלתי | | היסטוריה של מחלות איברים | היסטוריה של מחלות איברים | | | חלל הבטן | חלל החזה | | | עם קהות מחשב כף יד קדמי | נקודה גבוההקהה| | בצורת כיפה, מגיע | בבית השחי, ומשם | | עד צלעות II-III על | רמת הצליל העמום מופחתת | | | l.medioclavicularis | לעמוד השדרה ולפנים | | | |(משולש גרלנד) | | מעל להקהה ברורה | שוליים ריאתיים מעל להקהות | | | ניידות של קצה הריאה ב | ללא תנועה | | | נשימה עמוקה | | | באונות התחתונות של הריאה - | הנשימה נחלשת בהדרגה | | | נשימה שלפוחית, | | | גבול הטיפשות פתאום | | | | הפסקות | | | רעד קול התגבר | רעד קול נחלש | | | רעש חיכוך של הצדר מעל | רעש חיכוך של הצדר נעדר | | | קהות | (מופיע עם ירידה | | | תפליט) | | בין קהות ה-PDA ללב - | עם פלאוריטיס מוגלתי מימין לו | | עלילת ריאה תקינה | קהות מתמזגת עם לב | | | צליל (סימפטום מצער) | | | | תזוזה קלה של הלב (עם | לעתים קרובות תזוזה של הלב | | קצה מורם של הכבד) | לפי כמות התפליט | | כאבים וכאבים באזור | עשויים להיות גבוהים יותר, מעל התפליט, ב | | צלעות תחתונות (s-m Kryukov) | אזור IX-XI צלעות לא קורות | | | תסמינים של הבטן | תסמינים של הבטן | | חלל הוא | אין חלל | | | עקירה של הכבד למטה (ל | עקירה של הכבד ולעתים רחוקות | | טבור) | קטן | בְּ גנגרנה של הריאהיש חדירות נרחבת של רקמת הריאה, הגורמת לעמעום של צליל הקשה, שעשוי להידמות לתמונה של מחשב כף יד ללא גז. כָּבֵד מצב כללי, חוֹםגוּף; תופעות ריאתיות בולטות וליחה מעובנת מאפשרים לאבחן נכון גנגרנה ריאות. עם מורסות ריאתיות, בניגוד ל-PDA, לחולים יש חום חוזר ממושך, קהות צליל הקשה, היחלשות הנשימה בהיעדר צפצופים, תסמינים של חלל בריאות עם גזים ומוגלה. לאחר פתיחת המורסה, מופרש ליחה מוגלתית לסימפונות במשך זמן רב. אבחון דיפרנציאליבמקרים אלה זה מקל על ידי אקווגרפיה וניתוח רנטגן. pyopneumothorax חריף מתרחש לעתים קרובות לאחר מאמץ פיזי, נותן תמונה של הלם או קריסה עם כאבים חדיםבחזה, קוצר נשימה, חיוורון, הדומה לתמונה של פריצת דרך של מחשב כף יד לתוך חלל הצדר. pyopneumothorax חריפה מקדימה מחלת ריאות ארוכת טווח (שחפת, מורסה בריאות). סימני ההיכר של מורסה בכבד הם מהלך תת-חריף של המחלה, חום חוזר, כאב בהיפוכונדריום הימני, המחמיר בשיעול ובשאיפה, היחלשות של יציאות הנשימה של הסרעפת, הפטומגליה עם מיקום תקין של הקצה הקדמי של הכבד. , שינויים בגבולות הכבד עם שינוי בתנוחת הגוף, כאבים באזור הסופרהפטי, היעדר דלקת ריאקטיבית. האבחנה המבדלת המדויקת ביותר אפשרית על ידי אקווגרפיה ו-CT. אבחנה מבדלת של מחשב כף יד ואכינוקוק בכבד היא קשה מאוד, ולעתים קרובות ניתן לקבוע את האבחנה האמיתית רק על שולחן ניתוחים. במקרה של מוות של הטפיל, תוכן הציסטה נתון להמסה, הזעה וספורה, הדומה ל-PDA. Echinococcus שונה מ-PDA בהתפתחות הדרגתית, צמיחה איטית, מהלך ארוך, hepatomegaly; אאוזינופיליה בדם תגובות חיוביותוינברג וקזוני (שניהם עם טפיל חי ומת). מחלות של החלל הרטרופריטוניאלי יכולות לתת תסמינים דומים לאלו של PDA חוץ-פריטוניאלי. אלה פרנפריטיס, אבצסים רטרופריטוניאליים וליחה. מאפיינים נפוצים עבור מחלות אלה ו-PDA הם לוקליזציה של כאב בחלק האחורי והחלק האחורי של הגוף, חום, נפיחות של העור. כאב בפארנפריטיס ממוקם בין הצלע XII לקצה הכסל, מקרין לירך ומתגבר עם שינוי בתנוחת הגוף. אין תופעות אישיות עם פרנפריטיס. הפוקוס איתו נמצא קרוב יותר לפני השטח של הגוף, ולכן התופעות מהרקמות הרכות של הגב מופיעות מוקדם יותר ומתרחשות לעתים קרובות יותר מאשר עם PDA. קווי המתאר של הגב מוחלקים, חציו החולה מתנפח, וזה ברור במיוחד כשבודקים חולה יושב. עם פרנפריטיס, הכאב בולט יותר בזווית שבין הצלע XII לשרירי הגב הארוכים. ושוב, תוצאות האולטרסאונד וה-CT מכריעות באבחון. טבלה 2 אבחנה מבדלת של PDA ומחלות כיס המרה | דלקת כיס המרה | PDA | | חום | חום | | כאב בהיפוכונדריום הימני | כאב בהיפוכונדריום הימני | | קשור להפרת דיאטה | לא קשור להפרת דיאטה | | | הוסר על ידי סמים | לא הוסר על ידי סמים | | השמנת יתר כנטייה | מוגלתי קודם | | מצב | מחלה, פציעה (ניתוח) | | | תסמינים של קרה, אורטנר, מרפי | תסמינים של קרה, אורטנר, מרפי | |(+) |(-) | | אזורי היפר-אסתזיה על העור | יש אזור של היפר-אסתזיה על העור | | ללא חגורת כתף ימין | יד ימין | | | עמידה וניידות רגילה | דיאפרגמה בעמידה גבוהה ו | | דיאפרגמה | הגבלת תנועותיה | | | מהלך המחלה הוא תקופתי, עם | עבור פחות או יותר | | הפוגות | ארוכות טווח, ללא הפוגות | | | כאב בימין | (+) סימפטום של קריוקוב | | | היפוכונדריום | | טבלה 3 אבחנה מבדלת של PDA ובקע סרעפתי | PDA | בקע סרעפתי | | היסטוריה של מחלת PD | היסטוריה של טראומה, | | | (ליתר דיוק, איבריו) | לפני הופעת המחלה | | | המחלה מתפתחת לפי הסוג | המחלה זורמת במשך שנים ו | | | דלקת במידה רבה או פחותה | מתבטאת בכאב ותסמינים | | | מונח | הפרות של מעבר המעי | | | לפעמים מבוטא דלקתי | אין דלקת | | תופעה ב-BP | | | | דיאפרגמה בעמידה גבוהה, | קהות מעל הסרעפת כאשר | | | קהות בכלי הקשה | להיות בבקע צפוף | | | (מורסה נטולת גזים), מחלת הטימפניט | איברים. מחלת הטימפניטיס על הסרעפת,| | עם אבצס גזים | לפעמים מתחתיו קהות מ| | | | תוכן איברים חלולים | | | | (בטן) | | | צילום רנטגן: נמוך | צילום רנטגן: מתחת | | | צמצם עומד | עמעום צמצם - מתי | | | צורה חצי כדורית של גז ומתחת | נוכחות של פריצת כבד, | | | אותו רמה אופקית של מוגלה | פריסטלטיקה של החנק | | | | גוף, לפעמים רמת הנוזל. | | | | עוזר בניגוד | | | ללמוד עם הבסיס | | | קביעות צילום רנטגן | בדרך כלל (! ) ארעיות | | תמונות | תמונות רנטגן | | טיפול ב-PDA הבסיס לטיפול ב-PDA הוא כִּירוּרגִיָה(פתיחה וניקוז). בדרך כלל זה מתווסף עם טיפול שמרני (ניקוי רעלים, אנטיבקטריאלי, סימפטומטי). אבל שיטות שמרניות אינן יכולות להחליף ניתוח. לכן, סעיף זה ישקול שיטות כירורגיות, ליתר דיוק, גישות שונות לפתיחת ה-PDA. פעולת פתיחת ה-PDA רחוקה מלהיות התערבות בטוחה הקשורה למאפיינים האנטומיים של מיקום המורסות ובמשך זמן רב נתנה שיעור תמותה גבוה. שאלת הפעולה הטובה ביותר עבור PDA מסתכמת, למעשה, בשאלת הגישה הבטוחה אליו. המספר הגדול ביותרדרכים טיפול כירורגי PDA הוצע בסוף המאה ה-19 ותחילת המאה ה-20. בשלב זה, מספר הגישות הפשוטות, הקצרות והבטוחות ביותר ל-PDA מתחדשות. בכל מקרה בודד, הגישה ל-PDA נקבעת על ידי לוקליזציה של PDA ויחסים טופוגרפיים ואנטומיים באזור המורסה. אבל יש מספר הוראות כלליותבמהלך הניתוח, ללא קשר לשיטת ההתערבות. זה כולל את מיקום המטופל על שולחן הניתוחים. המטופל צריך לשכב על צד בריא או על גבו, מוטה מעט לצד הבריא ועם רולר מונח מתחת לגוף. כשהיא ממוקמת על הצד, הרגל המונחת על השולחן כפופה ומחוברת אליה. הרדמה במהלך הניתוח היא בדרך כלל כללית. החתך נעשה לרוב באזור המורסה, אך לא בהכרח במרכזו. לעתים קרובות יותר, המורסה נפתחת בחדות דרך חתך קטן ולאחר מכן החור מוגדל עם מלקחיים לגודל הרצוי. ריקון ה-PDA חייב להיעשות באיטיות, אחרת החולה עלול להתמוטט. לאחר ריקון המורסה, יש צורך לשנות את חלל המורסה, לקרוע את הגדילים הקיימים עם האצבע, לפתוח את הכיסים והמפרצים לרווחה, ולבטל את המגשרים ביניהם. יתר על כן, יש צורך להבטיח ניקוז טוב של חלל המורסה. בעבר, טמפונים עם משחה של וישנבסקי שימשו לרוב, הוכנסו לחלל, לפעמים הוכנסו טמפונים וניקוז. בשנים האחרונות, השיטה הפופולרית ביותר (ככל שהיא יעילה יותר) היא ניקוז כניסת-שאיפה של חלל PDA, בפרט, עם ניקוז סיליקון כפול לומן (לפי Kashinin N.N., Bystritsky A.L.; 1980). בשיטת טיפול זו, חלל המורסה מתפנה מהר יותר, משך השהות של המטופל בבית החולים מצטמצם. הגישה הנפוצה ביותר ל-PDA של הלוקליזציה השכיחה ביותר גישה טרנספלוראלית למורסות קדמיות ואחוריות עליונות. חתך עור באורך 10-12 ס"מ נעשה מעל מיקום ה-PDA, רצוי בקצה התחתון שלו. הרקמה מנותקת בשכבות עד לצלע. 1-2 צלעות נכרתות subperiosteally. לאחר מכן, מורחים תפרים לאורך קצוות הפצע, מאחדים ותפרים את הפריוסטאום ואת הצדר הקוסטלי עם הסרעפת. תפור עם מחט, או תפרים שנקטעו , או בלתי רציף. לאחר התפירה מבצעים חתך באזור המוגבל על ידי התפרים, כאשר יריעות הצדר התפורות נחתכות, חותכים את הסרעפת עמוק יותר ומרוקנים את המורסה. ספוגיות (נקזים) מוכנסות לחלל המורסה. הקושי והסכנה בשיטה זו היא שהפעולה מתבצעת על דיאפרגמה נעה ודורשת טכניקה עדינה. לא תמיד ניתן להימנע משחרור מוגלה דרך דקירות בסרעפת, לעיתים הצדר נשבר, החורים בה קשים לתפירה ולכן קיימת סכנה גדולה לפלאוריטיס מוגלתי. גישה לפלורלית בצד ימין עבור מורסות קדמיות-עליון היא אוניברסלית. גישה לרוחב. חתך עור באורך 10-12 ס"מ נעשה בקווים לאורך צלע ה-X, במקביל לקצה כביכול של הסינוס של הצדר. העור, הרקמה התת עורית מנותקת, פוסט m.serratus נחתך; צלעות IX ו-X נכרתות למשך 8-10 ס"מ. חותכים סיבים סיביים דקים המקבעים את קצה הסינוס לקצוות הצלעות. לאחר מכן, קצה הסינוס מתקלף בקלות מקיר החזה, מהסרעפת ונע כלפי מעלה. קרעים ברחם נתפרים מיד. חתך לאורך הסיבים חושף את הפאשיה התוך-צפקית ואת הצפק הסרעפתי מעל המורסה. הסרעפת מנותקת לאורך הפצע, הקצה העליון שלה נתפר בגוט לשרירי החזה. הם מחוררים את המורסה, ולאחר שקיבלו מוגלה, פותחים אותה. אם לא מתקבלת מוגלה, מקלפים את הצפק לצדדים ומדקרים בכיוונים שונים עד שנמצא מורסה ואז מרוקנים אותו בחתך. בדיקה באמצע הדרך, החלקת הקירות, טמפונדה (ניקוז). גישה אחורית חתך עור לאורך הצלע ה-11, החל משרירי הגב הארוכים. הצלע XI (במידת הצורך, קצה XII) נחשפת ונכרת, והשרירים הבין צלעיים מחולקים בצורה בוטה. לאחר גיוס הסינוס (ראה טכניקת הגיוס לעיל), הצדר מופרד מהצלעות (עם טאפפר), ואז מהסרעפת ונדחף למעלה. שריר הסרעפת נחתך לאורך הסיבים, ה-RAP נפתח. פתיחה, ניקוז. אם אין מורסה באזור החתך, יש לקלף את הצפק מהמשטח התחתון של הסרעפת עד למציאת מורסה. גישה חוץ-צפקית לתת-עלות. גישה קדמית וצדדית חתך עור באורך 10 ס"מ במקביל לקשת הקוסטלית, החל מהקצה הצדדי של שריר rectus abdominis ועד ל-l.axillaris ant. (גישה קדמית) או לפי l.medioclav. ל-l.axillaris media. לנתח את הרקמה לאפונורוזיס ולסיבי השריר הרוחבי. מבצעים חתך בחלק המציג שלו, קשת החוף נמשכת כלפי מעלה וקדימה. המנתח מחליק את אצבעו כלפי מעלה לאורך הפאשיה הרוחבית, מקלף אותה מהמשטח הפנימי של השריר הרוחבי ומהשטח התחתון של הסרעפת. לאחר שקבע את התנודה, המנתח פותח את המורסה על ידי הזזת אצבעו כלפי מעלה. אם המורסה אינה מוחשית, מבצעים ניקוב. חוסר הגישה הוא שימור מוגלה אם קצה קשת החוף נלחץ אל הכבד. הדבר עשוי לדרוש הטלת פתיחה נגדית. חתך שני של העור, הרקמה והפאשיה השטחית נעשה 5-6 ס"מ מחוץ לפצע, ולאחר מכן מקלפים את רקמת דופן הבטן דרך החתך הראשון בעזרת מלקחיים. מהחתך השני חודרים באופן דומה לתוך הראשון. מפצע חדש, המנתח מקלף את הצפק ומנתח אותו מתחת למורסה שבתחתיתו (שיטת ק.ס. שאכוב, 1960). גישה אחורית חתך עור 12-15 ס"מ במקביל ומתחת לצלע XII, דיסקציה של רקמות עד m.serratus post.inf. לנתח את הרקמה לאחר התרחבות הפצע אל הפאשיה הרוחבית. ניתוק הפאשיה, הסיבים והפריטונאום מהמשטח התחתון של הסרעפת. מנתחים את הסרעפת, מרוקנים את ה-PDA. גישה חציונית עליונה עם מחשב כף יד קדמי חתך חציוני עליון ל- transversale fascia 8 ס"מ. חדירת נובוקאין לרקמות פרה-פריטונאליות. ניתוק הצפק עם אצבע למעלה ולצדדים. פתיחה של אבצס. גישה טרנספריטונאלית תת-צלעות משמשת למחשב כף יד קדמי. חתך שכבות של דופן הבטן על האצבע מתחת לשולי החוף משריר הישר ל-l.axillaris media. לאחר פתיחת חלל הבטן, מתבצע חיפוש ב-PDA. הקצה התחתון של הכבד נתפר לשפה התחתונה של הפצע כדי לתחום את חלל הבטן. יש להחדיר טמפונים לפינה החיצונית של הפצע בחלל הבטן. פתיחה, ניקוז. גישה אחורית חוץ-פלאורלית למורסות חוץ-צפקיות אחוריות. חתך 10-15 ס"מ מאחור לאורך הצלע XI. כריתה שלו (סכומי משנה). מחפש קפל מעברהצדר, ההתגייסות שלו. הסרעפת נחשפת ומנתחת לאורך הסיבים עד לצפק. אם מתגלה מורסה, מנתחים את הצפק, אחרת מקילים את הצפק מהמשטח התחתון של הסרעפת ונמצאת מורסה. גישה אחורית חוץ-צפקית טובה עבור PDA חוץ-צפקי אחורי. החתך נמצא מתחת ומקביל לצלע XII, החל מ-3 אצבעות רוחביות מקו הפרה-חולייתי ועד בית השחי. לנתח את הרקמות אל הפאשיה הרוחבית (במידת הצורך, כרות את הצלע XII). פעולות נוספות זהות לגישה הקדמית. עם גישה retroperitoneal, התנאים הנוחים ביותר עבור ניקוז PDA נוצרים. טיפול לאחר ניתוח של חולים לאחר פתיחת ה-PDA, החלל שלו מסולק בזמנים שונים. לפי V.M. Belogorodsky (1964), מדובר ב-30-50 ימים. בעת שימוש אקטיבי בניקוז אספקה ​​ופליטה, החלל נסגר תוך 20-27 ימים בממוצע (Kapshin N.N., Bystritsky A.L.; 1980). לאחר הניתוח יש לתת למטופלים עמדה נוחה ליציאת מוגלה. עם חתכים אחוריים - פולריאנית; בחזית ובצד - בצד. ההלבשה הראשונה נעשית בצורה הטובה ביותר לאחר 5-7 ימים; יש להסיר טמפונים בהדרגה. בתקופה שלאחר הניתוח, תרגילי פיזיותרפיה, תרגילי נשימה והפעלה מוקדמת של המטופל מועילים מאוד. אנטיביוטיקה נקבעת על פי אינדיקציות קפדניות (Zaitsev V.T., Slyshkov V.P., Osmanov R.I.; 1984), שאחת מהן היא פתיחת חלל הצדר במהלך הניתוח. יש צורך בהרדמה נאותה לאחר הניתוח, המעדיפה את ביטוי הפעילות המוטורית. עם בחירה נכונה של גישה וניתוח מבוצע היטב, הפרוגנוזה חיובית. תמותה לאחר ניתוח נובעת בדרך כלל ממחלות נלוות של מערכת הלב-ריאה. לפי A.L. Bystritsky, התמותה היא 7.3% (Bystritsky A.L., Fainberg K.A., Golubev L.P.; 1986). הפניות 1. Aliev S.A. אבחון וטיפול במורסות תת-דיאפרגמטיות // ניתוח, - 1991 - מס' 3 עמ' 47-49 2. Bazhanov E.A. טומוגרפיה ממוחשבת באבחון מורסות תת-דיאפרגמטיות // עלון הניתוחים - 1986 - מס' 11, עמ'. 26-29 3. Belogorodsky V.M. אבצס תת-דיאפרגמטי. ל., רפואה, 1964. 151 עמ'. 4. Bystritsky A.L., Fastberg K.A., Golubev L.P., Ledenev V.M. טיפול במורסות תת-דיאפרגמטיות // רפואה סובייטית, - 1986 - מס' 12. עמ' 109-112 5. Grinev M.V., Telnikov V.I. מורסות של חלל הצפק לאחר כריתת תוספתן // כירורגיה קלינית- 1984 - מס' 4 עמ' 8-10 6. Gulevsky B.A., Slepukha A.G., Kazakova E.E., Slepushkina A.I. מורסות תת-דיאפרגמטיות לאחר ניתוח והטיפול בהן // עלון הניתוחים, - 1988 - מס' 10 נ' 141 - עמ'. 102-105 7. Gumerov A.A., Gainanov F.Kh., Mamleev I.A., Semkinev V.A., Biryukov A.V. אבצס תת-דיאפרגמטי בדלקת תוספתן רטרוציקל בילדים // עלון הניתוחים - 1992 - מס' 1,2,3 עמ'. 317-319 8. Dubov E.Ya., Chervonekis A.V. אבחון אולטרסאונדבמחלות כירורגיות חריפות של איברי הבטן // ניתוח - 1984 - מס' 1 עמ'. 89-91 9. Zaitsev V.T., Slyshkov V.P., Osmanov R.I. מורסות תת-דיאפרגמטיות // כירורגיה קלינית, - 1984 - מס' 1 עמ'. 59-61 10. זייצב V.T., Slyshkov V.P. אבצס תת-פרני // ניתוח קליני. - 1985 - מס' 5 עמ'. 64-65 11. קלינין נ.נ., ביזטריצקי א.ל. ניקוז כביסה-שאיבה מתוכנת אוטומטי סגור בטיפול בתהליכים תוך בטניים // ניתוח - 1980 - מס' 12 עמ'. 43-46 12. Krivitsky D.I., Palomarchuk V.I. ניקור ניקוז מורסות בכבד ובחלל הבטן בשליטה של ​​אקוטומוסקופיה ולפרוסקופיה // כירורגיה קלינית - 1990 - מס' 1 עמ'. 49-50 13. Lys P.V., Kondatsrov N.V. סיבות נדירות למורסה תת-סרעפתית // עסק רפואי - 1982 - מס' 12 עמ'. 51-52 14. מלינובסקי י.נ., סבצ'וק ב.ד. שאריות מורסות של חלל הבטן // ניתוח - 1986 - מס' 10 עמ'. 123-127 15. מלקובה ש.י. טקטיקות למורסות תת-דיאפרגמטיות // עלון הניתוחים - 1986 - מס' 6, נ' 142 עמ'. 71-74 16. Nepokoichitsky E.O., Rodina L.I. אבצס תת-דיאפרגמטי // עלון הניתוחים - 1988 - מס' 3 v.140 עמ'. 52-55 17. Ryskulova K.R. ניקוז מלעור של מורסות הכבד והחלל התת-דיאפרגמטי // Healthcare of Kirgyzstan - 1988 - מס' 6 עמ'. 43-44 18. Smirnov V.E., Vartaev I.E., Lavrenin P.M. אבחון מורסה תת-פרנית אחורית באמצעות תרמוגרפיה של גבישים נוזליים // כירורגיה קלינית - 1990 - מס' 1 עמ' 72 19. Suleimenova R.N. אבחנה של מורסות תת-דיאפרגמטיות ותת-כבדיות // Healthcare of Kazakhstan - 1988 - מס' 5 עמ'. 16-19 20. Tyukarkin M.Yu., Babykin V.V., Zezin V.P. לפרוסקופיה אבחנתית וטיפולית לסיבוכים לאחר ניתוחים באיברי הבטן // כירורגיה קלינית - 1989 - מס' 1 עמ' 58

אבצס תת-דיאפרגמטי

אבצס תת-דיאפרגמטי(La T. abscessus subdiaphragmaticus; מילים נרדפות: אבצס תת-פרני, אבצס אינפרדיאפרגמטי) - הצטברות מוגלה מתחת לסרעפת (במרחב התת-סרעפתי).

לרוב מתרחש כסיבוך של מחלות דלקתיות חריפות של חלל הבטן, בפרט: דלקת בתוספתן, cholecystitis חריפה, ניקוב של איבר חלול, דלקת הצפק.

תמונה קלינית

מורסות תת-דיאפרגמטיות מאופיינות בתמונה קלינית פולימורפית. זה תלוי ב:

• לוקליזציה של אבצס,
• הגודל שלו,
• נוכחות של גז בחלל המורסה,
• תסמינים של המחלה, שנגדם נוצרה מורסה תת-פרנית,
• שימוש באנטיביוטיקה (שנגדה תסמינים רבים נמחקים לעתים קרובות, והקורס אינו טיפוסי).

המיקום התוך-צפקי של המורסה התת-דיאפרגמטית נצפה ב-90-95% מהמקרים. לפי W. Wolf (1975), ב-70.1% מהמקרים אותרו מורסות בחלק הימני של החלק התוך-צפקי של החלל התת-פריניאלי, ב-26.5% - בחלק השמאלי, וב-3.4% מהמקרים נצפתה לוקליזציה דו-צדדית. .

הסימפטומים של תהליך מוגלתי-ספטי חריף או תת-חריף שוררים; בפרט, חום גבוה עם צמרמורות אפשרי, לוקליזציה המתאימה של כאב. ניתן לזהות תפליט סימפטי בחלל הצדר בצד המקביל.

אבחון

בנוסף לתמונה הקלינית ולשינויים בפרמטרים מעבדתיים האופייניים לדלקת, למחקרי הדמיה יש ערך אבחנתי. השיטה האינפורמטיבית ביותר היא טומוגרפיה ממוחשבת של אזור הסרעפת, שכן שיטה זו מאפשרת לקבוע בבירור את התכונות האנטומיות של מיקום המורסה ולבחור את הגישה הנכונה. אולטרסאונדמאפשר לך לזהות את התוכן הנוזלי בחלל המורסה. בדיקת רנטגן מראה הגבלה בתנועתיות הסרעפת בצד המתאים, תפליט בסינוס הפלאורלי המתאים.

יַחַס

טיפול שמרני (מרשמים לאנטיביוטיקה, טיפול בניקוי רעלים, טיפול במחלה שגרמה למורסה) מתבצע או במקרה של ספקות לגבי האבחנה, או כהכנה לפני ניתוח. לאחר אבחנה בטוחה, יש לפתוח את המורסה התת-דיאפרגמטית ולנקז אותה. הגישה, הפותחת אבצס, נקבעת במידה רבה על ידי הלוקליזציה שלה ונוכחותם של סיבוכים נלווים.

גישה מיותרת

כאשר זמין, אקסטרסרוס (כלומר, גישה חוץ-פלאורלית וחוץ-צפקית) היא הבחירה הטובה ביותר. על פי מספר מחברים (שפורסם בעבודות מ-1938 עד 1955), התמותה עם גישה אקסטר-סרוסית נעה בין 11 ל-20.8%, ועם טרנססרוסית (כלומר, טרנספלוראלית או טרנספריטונאלית) - בין 25 ל-35.8%.

גישה קדמית אקסטרה-סרוסית

הגישה הקדמית חוץ-צפקית תת-צפית הוצעה על ידי P. Clairmont והיא משמשת לפתיחת המורסות התת-דיאפרגמטיות הקדמיות העליונות. בגישה זו, החתך נעשה ממש מתחת לקשת החוף המקבילה לו, החל מהגבול הצדי של שריר הישר בטני, ועד לרוחב המאפשר החדרת הזרוע. הרקמות מנותחות בשכבות אל הצפק הפריאטלי, ולאחר מכן מקלפים אותו בבוטות מהמשטח הפנימי של הסרעפת בחיפוש אחר מורסה. מורסה מאופיינת בקיר צפוף; לאחר גילויו, הוא נפתח ומנקז.

גישה טרנספלוראלית

גישה טרנספריטונאלית

ניקוז ניקור מלעור בשליטה של ​​שיטות הדמיה

הערות

קרן ויקימדיה. 2010 .

ראה מה זה "אבצס תת-דיאפרגמטי" במילונים אחרים:

איסוף מוגלה, לעתים קרובות עם גזים, מתחת לחסימת בית החזה (ראה חסימה ביתית בטנית) (סרעפת); סיבוך של מחלות דלקתיות חריפות של איברי הבטן (דלקת תוספתן, דלקת כיס המרה, כיב קיבה מחורר או ... ...

ICD 9 682.9 ... ויקיפדיה

או מורסה, דלקת מוגלתית מוקדית, המתאפיינת ביצירת חלל מלא במוגלה, המורכב בעיקר מתאי דם לבנים (לויקוציטים), סרום דם ושאריות של רקמה הרוסה. עם זאת, יש פחות ... ... אנציקלופדיית קולייר

אבסס בכבד, בקטריאלי- דבש. אבצס חיידקי של הכבד הוא אבצס של הכבד המתפתח כתוצאה מהדלקת המוגלתית שלו. אטיולוגיה ופתוגנזה תמיד מחלה משנית זיהום מרה עולה כולנגיטיס מוגלתי כולליתיאסיססרטן החוץ-כבדי ...... מדריך למחלות

אבסס של הריאה- דבש. מורסה ריאות היא מורסה הממוקמת בתוך פרנכימה הריאה. מחולקת לאקוטית וכרונית (משך יותר מחודשיים). לוקליזציה: לעתים קרובות יותר המקטע האחורי של האונה העליונה (S2), המקטע העליון של האונה התחתונה (S6). קשר אטיולוגיה ...... מדריך למחלות

ABSCESS INTERINESTINAL- דבש. מורסה בין-מעיים מורסה בטנית הממוקמת בין לולאות המעי, המזנטריה, דופן הבטן והאומנטום. לעתים קרובות למדי משולבת מורסה בין-מעיים עם מורסה באגן. תמונה קלינית כאב עמום בבטן, מטושטשת ... ... מדריך למחלות

אבסס סובדיאפראגמי- דבש. מורסה סמידיאפרגמטית מורסה הממוקמת בחלל הצפק מתחת לסרעפת (בדרך כלל מימין) ונובעת כסיבוך של מחלות דלקתיות חריפות, פציעות או התערבויות כירורגיותעל איברי הבטן. גורמי סיכון … מדריך למחלות

- (לטינית abscessus abcess) מוגבלת דלקת מוגלתית של רקמות עם ההמסה שלהן והיווצרות חלל מוגלתי. זה יכול להתפתח ברקמה התת עורית, בשרירים, בעצמות וכו', כמו גם באיברים (כבד, ריאות, טחול, מוח וכו') או ... ... האנציקלופדיה הסובייטית הגדולה

- (a. subdiaphragmaticus) A .. מקומי בחלל התת-דיאפרגמטי של חלל הבטן; הוא, ככלל, סיבוך של תהליכים דלקתיים מוגלתיים של איברי הבטן ... מילון רפואי גדול

הצטברות מוגלה בחלל מתחת לסרעפת, לרוב בצד ימין בין הכבד לסרעפת. הסיבה למורסה תת-פרנית עשויה להיות זיהום לאחר ניתוח (במיוחד לאחר ניתוח בקיבה או במעיים) ... ... תנאים רפואיים