בין פצעים חודרים חזהפגיעות בלב ובפריקלב מתרחשות ב-10–15% מהמקרים, מה שמסביר את העניין המשמעותי בבעיה זו מצד המנתחים המעניקים טיפול חירום.

בפעם הראשונה, המנתח הגרמני רן תפר בהצלחה פצע לחדר הימני שנגרם בסכין ב-1886: בקונגרס ה-XXVI של מנתחים גרמנים בברלין, הוא הדגים את החולה הראשון שהחלים לאחר תפר פצע בלב. ניתוח דומה לפגיעה בחדר השמאלי בוצע בשנת 1897 על ידי Pcrrozzani. ברוסיה, בפעם הראשונה, נתפר פצע דקירה עם תוצאה חיובית. חתך פצעיםלב על ידי V. Shakhovsky בשנת 1903. אז בוצעו ניתוחים על ידי G. Zeidler, I. Grekov ומנתחים אחרים. תפקיד מיוחד בפיתוח ניתוחי פצעי לב בארצנו שייך ליו.יו.דז'נלידזה, אשר, על בסיס גדול ניסיון אישי טיפול כירורגיפצעי הלב בשנת 1927 פרסם מונוגרפיה "על פצעי הלב". ההוראות העיקריות של מונוגרפיה זו עדיין חשובות כיום.

מנתחים סובייטים רכשו ניסיון רב בטיפול בפצעי לב בתקופת המלחמה הגדולה מלחמה פטריוטית. B.V. פטרובסקי. A. P. Kupriyanov, A. A. Vishnevsky, תוך שימוש בניסיון צבאי. פיתח מספר עקרונות ארגוניים לניתוחי איברים חלל החזה, כולל ניתוח לב ו כלים גדולים. שיפור הארגון טיפול רפואי, מכשירים וציוד חדישים המשמשים בהרדמה והחייאה, כלי אבחון חדשים אפשרו לבצע ניתוחים לפציעות לב במחלקות כירורגיות שאינן מתמחות.

תדירות פציעות לב בזמן שלום.

פגיעה בלב ובקרום הלב במהלך פצעים חודרים של בית החזה היא תופעה שכיחה מאוד שאינה נוטה לרדת. לפי O. E. Nifantiev et al. (1984), פציעות לב צוינו במהלך השנים 1976-1980. ב-23.6–24.7% מהקורבנות עם טראומה חודרת בחזה. שכיחות הפציעות בלב ובפריקרד בקרב חולים המאושפזים בבית החולים עם פציעות בחזה נע בין 5.1 ל-13.4%.

פציעות משולבות של הלב ואחרות איברים פנימיים. קורבנות עם נגעים משולבים שייכים לקטגוריה החמורה ביותר של חולים. שכיחות משמעותית של פציעות משולבות עם נזק לבבי מצוינת על ידי Yu. E. Berezov et al. (1968) 22%, I. A. Petukhov et al. (1981) 48%, O. E. Nifantiev et al. (1984) 36%. אופי הנשק הפוצע, מיקומם וגודלם של הפצעים קובעים פעמים רבות את חומרת הפציעה. הפצעים השכיחים ביותר בימי שלום הם פצעי דקירה, לעתים רחוקות יותר פצעי ירי.

אנטומיה פתולוגית.

לרוב פצעי דקירה ממוקמים על פני השטח הקדמיים של בית החזה, לרוב בצד שמאל. זה יכול להיות מוסבר על ידי העובדה כי התוקף, ככלל, מחזיק את הסכין יד ימיןומבקש לפגוע באזור הלב. כאשר מכים אותו מלפנים לשמאל, גם החדר השמאלי והימני עלולים להינזק. אטריום שמאללרוב ניזוק כאשר נפגע על ידי חפץ חותך או נוקב מאחור, האטריום הימני נפגע כאשר נפגע מימין או בחזה החזה. הצד הימני של הלב ניזוק מעט יותר מהצד השמאלי. במקביל לפצע חודר לדופן הלב, תיתכן פגיעה במחיצות הבין-אטריאליות והבין-חדריות. פציעות כאלה הן נדירות ומלוות בשיעור תמותה גבוה מאוד. לדברי יו. יו. דז'נלידזה, במהלך הנתיחה, נצפתה פגיעה במחיצה הבין חדרית ב-2.4% מההרוגים.

גודלם של פצעי לב יכול להשתנות מנקודת מבט לגדולה - אורך של 3 ס"מ או יותר. פציעות בחדרים שכיחות יותר מאשר בפרוזדורים.

כלי הדם הכליליים נפגעים לעתים רחוקות למדי, כאשר העורק הכלילי השמאלי ניזוק פי 5 יותר מאשר הימני. לרוב, נצפים פצעים בודדים של הלב, אך לפעמים מתרחשות פציעות מרובות.

תיאור מיקום הפצעים על קיר בית החזה, שבו נזק לב אפשרי, ניתן על ידי I. I. Grekov. לדעתו, כל הפצעים הנמצאים באזור התחום מעל הצלע השניה, משמאל בקו בית השחי האמצעי, מימין בקו הפראסטרנל ומתחת בהיפוכונדריום השמאלי יכולים להיות מלווים בפגיעה בלב. עם פצעי דקירה, נזק ללב אפשרי גם אם חור הכניסה ממוקם מחוץ לאזור המתואר על ידי I. I. Grekov. המיקום הלא טיפוסי של הפתח מקשה על אבחון פגיעה לבבית, אשר מובילה לעיתים לעיכוב בהתערבות כירורגית.

פיזיולוגיה פתולוגית.

שינויים פתופיזיולוגיים המתפתחים כאשר הלב והקרום הלב נפגעים מוסברים על ידי זרימת הדם לחלל האחרון, אשר מסבכת את פעילות הלב. יתר על כן, עקב דחיסה סימולטנית כלי דם כלילייםהתזונה של שריר הלב מופרעת בצורה חדה. הצטברות הדם בפריקרד משפיעה על מחזור הדם המערכתי והריאתי, מגבילה את זרימת הדם לפרוזדורים ומפחיתה את היציאה מהחדרים. טמפונדה לבבית מלווה בירידה חדה בתפוקת הלב. בנוסף, הסיבות להפרעות במחזור הדם במקרה של פציעות לב עשויות להיות הצטברות של אוויר ודם בחלל הצדר, תזוזה של המדיאסטינלית או קיפול. צרור כלי דםוכו '

הלם טראומטי, הנצפה עם פציעות פתוחות בלב, מתפתח כתוצאה מאיבוד דם, היפוקסיה, גירוי יתר של קולטנים רגישים של הצדר, קרום הלב, עיכוב גובר של מערכת העצבים המרכזית ודיכוי מרכז הנשימה.

הפרעות חמורות של המודינמיקה תוך-לבבית מתרחשות כאשר המחיצה הבין-חדרית ניזוקה, מה שגורם לדם להיות shunted משמאל לימין, להגדיל באופן משמעותי את העומס על שני חדרי הלב, להחמיר את חומרת מצבו של המטופל. פגיעה במערכת ההולכה של הלב עלולה להוביל לדרגות שונות של חסימה פרוזדורונית וחסימה של הענפים של הצרור הפרוזדורי.

מרפאה ואבחון.

חולים מתקבלים מוסד רפואיבדרך כלל במצב קשה.

עם זאת, ישנם מקרים ויש לזכור אותם כאשר מתרחשים פצעי לב עם מחוק תמונה קלינית, ובמשך זמן רב כמעט שום דבר מלבד פצע חיצוני לא מעיד על נזק ללב. חולים כאלה יכולים ללכת ללא סיוע, להרגיש די טוב, להתלונן מעט על שום דבר, עד שהם מפתחים בהדרגה או פתאום את התופעות הנוראיות של טמפונדה לבבית. בהקשר זה, ההערה הבאה של א.א. וגנר היא מדגימה.

גבר בן 36 הגיע למרפאה 60 דקות לאחר דקירה בחזה עם תלונות על כאבים בחצי השמאלי של בית החזה. הנשימה מהירה במקצת, הטכיקרדיה מתונה, הדופק קצבי, מילוי טוב. תחבושת הונחה על הפצע שנמצא בגובה הצלע הרביעית לאורך הקו האמצעי השמאלי ו-1 מ"ל של תמיסה 1% של מורפיום הידרוכלוריד הוזרק לשריר. המצב השתפר - הכאבים פסקו, טכיקרדיה וקוצר נשימה נעלמו. הרופא החליט שהאינדיקציות להפניית המטופל מחלקת כירורגיהלא. לאחר 3 שעות, מצבו של הקורבן החמיר בצורה חדה: הוא נמסר למרפאה במצב טרום-אגוני עם תסמינים של טמפונדה לבבית. כריתת חזה דחופה ופתיחה של קרום הלב הציאנוטי המתוח יתר על המידה גילו פצע חדר באורך של עד 1 ס"מ, שנתפר בשני תפרים. החולה התאושש.

לפיכך, חוסר הידע של הרופא לגבי אפשרויות קורס קליניפציעות לב כמעט הובילו לתוצאה טרגית.

מיקום הפצע בהקרנת הלב הוא סימן אובייקטיבי המאפשר לחשוד בפצע חודר של הלב. עם הקרנה כזו של פתח הכניסה, יש לשים לב מצב כלליפָּצוּעַ. חיוורון, ציאנוזה עור, זיעה קרה, עילפון או מצב ספונטניצריך להזהיר את הרופא. לעתים קרובות אלו הפצועים בלב חווים תחושה של פחד, חרדה, תחושה של "מתקרבים למוות".

חולים עם הכרה משומרת מתלוננים בעיקר על חולשה, סחרחורת, קוצר נשימה ושיעול. המטופל חסר מנוחה, נרגש ומאבד במהירות כוח. ככל שהטמפונדה הלבבית עולה, קוצר הנשימה גובר, לחץ הדם יורד והדופק מואץ והופך לדמוי חוט. ייתכן שלא ניתן לקבוע לחץ דם בחולים המאושפזים מצב טרמינלי. חשיבות רבהבעל אופי של דימום. דם בדרך כלל מתנקז לתוך קרום הלב ולאחר מכן לתוך חלל פלאורלי. לא נצפה דימום חיצוני משמעותי.

גם אם יש 200 מ"ל של דם בחלל הלב הלב, הסימפטומים של דחיסת לב מופיעים עלייה לחץ ורידי. עם hemonericardium משמעותי, קולות הלב הם עמומים מאוד וייתכן שלא ניתן לשמוע.

לאלקטרוקרדיוגרפיה יש ערך אבחוני משמעותי. סימן לטמפונדה לבבית עשוי להיות ירידה במתח גלי א.ק.ג. שינויים באק"ג, המזכירים את אלה במהלך אוטם שריר הלב, מתגלים כאשר החדרים נפגעים. במקרה זה, יש אופי מונופאזי של קומפלקס QRST עם ירידה לאחר מכן במרווח S-T לקו האיזואלקטרי והמראה שן שליליתט.

מצבו המתדרדר במהירות של חולה עם טמפונדה לבבית לרוב אינו משאיר זמן לבדיקת רנטגן, אך הוא מספק מידע רב ערך.

בפלורוסקופיה, צל הלב מוגדל, המותניים מוחלקים, והפעימה של קווי המתאר של צל הלב מופחתת בחדות. לפיכך, טמפונדה לבבית חריפה קלינית באה לידי ביטוי במה שמכונה שלישיית בק, הכוללת ירידה חדה ב לחץ דם, עלייה מהירה ומשמעותית בלחץ הוורידי המרכזי, היעדר פעימות לב בצילום חזה.

טכניקת אבחון בעלת ערך רב היא ניקור קרום הלב, המאפשר לזהות דם בחלל שלו.

לפיכך, האבחנה של פציעות לב צריכה להתבסס על סימנים סבירים ומהימנים. הסימנים האפשריים כוללים: פצע מדמם בחזה באזור הלב, מצב חמור עם פצע קטן בדופן החזה, קוצר נשימה, ירידה בלחץ הדם, מילוי מוגבר וחלש של הדופק, חיוורון של העור, מצב חרדתי או מודע למחצה, פעימות לב עמומות, בלתי נשמעות, עלייה בגבולותיו, ירידה בהמוגלובין והמטוקריט.

סימנים אמינים של פגיעה לבבית צריכים להיחשב לטמפונדה לבבית ושינויי אק"ג בדומה לאוטם שריר הלב. יש לציין כי הבדיקה והבדיקה של המטופל צריכות להתבצע במהירות ובבהירות ככל האפשר.

כִּירוּרגִיָה.

אם יש חשד לפגיעה בלב ובפריקרד, האינדיקציות לניתוח הן מוחלטות.

I. I. Grekov (1952) הצביע על "החשיבות המיוחדת של התערבות מהירה, שממנה אין להרתיע את היעדר דופק או סימני ייסורים או מוות קרוב, כגון פתיחת קרום הלב, הסרת קרישים ודם ממנו, ולבסוף תפירה. ועיסוי יכול להחזיר לחיים את אלה שלעתים קרובות חולים ללא תקווה ולגרום ללב שכבר הפסיק לפעום להתכווץ".

יש להגביל את ההכנה לניתוח לאמצעי ההיגיינה הדרושים ביותר ולמניפולציות חיוניות: ניקוז חלל הצדר עבור מתח pneumothorax, צנתור של הוורידים המרכזיים.

קומפלקס כירורגי. יש לבצע פעולות החייאה והרדמה בו זמנית. שיטת הבחירה היא הרדמה אנדוגרכאלית אינטובציה עם שימוש בתרופות להרפיית שרירים.

מבצע

זה מתחיל עם כריתת חזה. יְסוֹדִי פירוקפצעים מבוצעים לפני תפירת חתך החזה.

כיום, כריתת חזה אנטטרו-צדדית מבוצעת לרוב בחלל הבין-צלעי הרביעי או החמישי. גישה זו מספקת את התנאים הדרושיםלבדיקת איברים תוך חזה. ככלל, בחלל הצדר יש מספר גדול שלדם, קרום הלב מתוח ומתוח, פעימות הלב איטיות. קרום הלב נפתח לאורך, מול העצב הפרני. עם פתיחת קרום הלב משתחררת כמות גדולה של דם וקרישים בלחץ מהחלל שלו בזמן הטמפונדה. פצע הלב נמצא על ידי זרם הדם הפועם ומכוסה באצבע כדי לעצור את הדימום. עדיף למרוח תפרים על פצע לב באמצעות מחטים אטראומטית עם חוט מונוליטי. ניתן להשתמש בתפרים קטועים או מזרן על רפידות טפלון. המחט מוחדרת ונוקבת במרחק של 0.5-0.8 ס"מ מקצוות הפצע. יש לקשור תפרים בזהירות, ללא מתח יתר, כדי למנוע חיתוך דרך שריר הלב. ניתן לתפור פצעים פרוזדורים בתפר רציף, ובמידה והתוספת הפרוזדורית פגומה, יש למקם קשירת גורו מעגלית בבסיסו. קיימת סכנה לקשירת העורקים הכליליים עם פצעים הממוקמים לידם. במקרים אלו מניחים תפרי מזרון מתחת לעורק הכלילי.

במקרה של דום לב פתאומי או פרפור, מבצעים עיסוי לב ישיר, מזריקים 0.1 מ"ל אדרנלין תוך-לב ומבוצע דפיברילציה.

לאחר תפירת פצע הלב, נבדק המשטח האחורי כדי למנוע פצעים אפשריים באזור זה. לאחר מכן חלל קרום הלב משוחרר בזהירות מדם ומקרישים ונשטף בתמיסת נתרן כלוריד איזוטונית חמה. קרום הלב נתפר עם דליל תפרים שנקטעו, משאירים "חלונות" קטנים בחלק התחתון. יש לשקול אפשרות של אינפוזיה חוזרת של דם שנשפך לתוך קרום הלב.

הניתוח מסתיים על ידי רוויזיה של חלל הצדר, תפירת פצעי ריאה ובדיקת הסרעפת, שכן מקרים של פצעי חזה אינם נדירים.

חלל הצדר מנוקז בצורה מהימנה עם שני ניקוזים, במיוחד כאשר נזק לריאות. הפצע בחזה נתפר בחוזקה, נקזים מחוברים למערכת היניקה.

המשימות העיקריות של התקופה שלאחר הניתוח הן החלפה בזמן של איבוד דם, שמירה על רמה נאותה של המודינמיקה, שיפור זרימת דם היקפית, נורמליזציה של תפקוד הכבד והכליות.

תוצאות של טיפול כירורגי.

למרות ההתקדמות שהושגה בטיפול בפגיעות לב פתוחות, התמותה בקבוצת חולים זו נותרה גבוהה.

לפי E. A. Wagner (1981), R. Fulton (1978), כיום התמותה בבתי חולים היא 8.3% 20.3%, תלוי ברמת הארגון של טיפול רפואי חירום באופן כללי, במוכנות של צוותי ניתוח לעבוד בתנאים קיצוניים.

O.E. Nifantiev et al. (1984) מאמינים שהסיבות למוות מפציעות לב הן: 1) דימום רב מהלב לתוך חלל הצדר או לתוך סביבה חיצוניתלפצעים גדולים בדופן הלב והחזה; 2) טמפונדה לבבית; 3) פציעות בלב ובאיברים אחרים שאינם תואמים לחיים; 4) שינויים בלתי הפיכים במרכז מערכת עצביםכתוצאה מאיסכמיה ממושכת.

חשוב מאוד לרופא להיזהר מנזק לב משני המתבטא בתקופה שלאחר הניתוח. זה בערךעל פציעות במחיצת הלב, שרירים פפילריים, pseudoaneurysms של החדר השמאלי.

סיבוכים כאלה תוארו על ידי E. N. Meshalkin et al. (1979), B. A. Korolev et al. (1980), N. Whiseunand et al. (1979), M. Fallahneiad et al. (1980). סיבוכים אלו דורשים טיפול כירורגי בתנאי IR.

בוא ניתן דוגמה קלינית.

החולה ר', בן 53, התקבל במכון לכירורגיה על שמו. A.N. Bakuleva מהאקדמיה למדעי הרפואה של ברית המועצות 4 חודשים לאחר פצע דקירה בלב. IN בית חולים מחוזיבמהלך ניתוח חירום שבוצע בקשר להתפתחות טמפונדה לבבית, הפצע של החדר הימני בדרכי היציאה נתפר בשני תפרים בצורת U על רפידות. כבר במהלך הניתוח התגלה רעד סיסטולי מעל החדר הימני. תקופה שלאחר הניתוחהמשיך עם תסמינים של חוסר פיצוי מעגל גדולזרימת דם, במהלך ההשמעה נשמעה אוושה סיסטולית מחוספסת עם צליל מקסימלי בחלל הבין-צלעי הרביעי הרביעי משמאל לעצם החזה. חשד ל-VSD טראומטי והמטופל נשלח למכון להחליט על ניתוח. בדיקה, הכוללת בדיקה של חללי הלב וחדר שמאל, גילתה VSD בחלק השרירי עם הפרשת דם משמאל לימין בכמות של 6.6 ליטר לדקה, וכן יתר לחץ דם במחזור הריאתי עם לחץ בריאה. תא מטען של 69.24 מ"מ כספית. אומנות.

במהלך הניתוח שבוצע בתנאים של מעקף היפותרמי וקרדיופלגיה פרמקוקולד, התגלה פגם בחלק השרירי של המחיצה הבין חדרית. בצורת חריץ(3 על 1 ס"מ) עם קצוות מיושרים מעט. את הפגם סוגרים עם מדבקת טפלון. לאחר התיקון, הלחץ בגזע הריאתי ירד ל-10-15 מ"מ כספית. אומנות. התקופה שלאחר הניתוח חלקה. התאוששות.

טקטיקה כירורגית דו-שלבית כזו אפשרית ומוצדקת רק באותם מקרים (ואלה הם הרוב) כאשר מטופל עם פגיעה בלב נלקח למחלקה כירורגית רגילה. תפירת הפצע החיצוני של הלב מציל את חיי המטופל, ותיקון הנזק למבנים תוך-לבביים לאחר מכן מתבצע במוסד מיוחד.

ברוב המטופלים ששורדים ניתוח, הפציעה מפוצה במידה כזו שינויים פתולוגייםלבבות לא מזוהים. V. A. Pavlishin (1968), לאחר שבדק 106 חולים, מציין שבשנה הראשונה לאחר הניתוח, חלק מהחולים דורשים הגבלה פעילות עבודה, ולאחר מכן 81.1% ממשיכים לבצע את העבודה שעשו לפני הניתוח.

פציעות לב פתוח הן בין הפציעות המסוכנות ביותר ונגרמות בעיקר מנשק חם או סכינים. בימי שלום, כ-95% מהמקרים מתרחשים מדקירות, ובימי מלחמה מתרחשים פצעי ירי. לִפְעָמִים נזק פתוחרקמת הלב נגרמת על ידי שברים חדים של צלעות, קצוות של עצם חזה שבור או קטטר.

על פי הסטטיסטיקה, פצעים פתוחים בלב מהווים כ-13-15% מכלל הפציעות החודרות בחזה ומתגלים לעתים קרובות יותר אצל גברים. גיל הקורבנות הוא 16-40 שנים. ככלל, נזק מתרחש על הקיר הקדמי של החזה. א פצעי יריבדרך כלל מובילים למותו של הקורבן במקום.

הודות להתפתחות ניתוחי הלב, פציעות לב כבר לא תמיד נחשבות קטלניות. הודות לחידושים שצצו, ניתן היה לבצע תפירה של רקמת לב ולהציל את חייהם של נפגעים. עם זאת, למרות טכניקות חדשות, התמותה מפצעים פתוחים בלב עדיין נותרה גבוהה ונעה בין 12 ל-22%.

נקודה חשובה בהצלת פצוע עם פציעה דומה הם גורמים כמו הובלה מהירה לבית חולים כירורגי (רצוי ניתוח לב) ונכונות טיפול חירום. עזרה ראשונה. במקרים רבים, רגעים אלו יכולים להפוך למכריעים בחייו של הנפגע, ולעתים קרובות היעדר סיוע מוסמך בזמן, ולא פצע קטלני, הוא שהופך לסיבת המוות.

במאמר זה נציג בפניכם את הסוגים, הביטויים, כללי העזרה הראשונה ושיטות הטיפול בפציעות לב פתוחות. מידע זה יסייע לך להעניק טיפול חירום לנפגע כראוי ולהגדיל את סיכויי ההישרדות שלו.

לִפְעָמִים פציעות ירילבבות נפגשים בזמן שלום

בהתאם לגורם הטראומטי, פצעים פתוחים של הלב הם:

• חתך דקירה - מוחל בפלדה קרה (סכין, להב וכו'), סיכות מתכת, מחט וכו';
• נשק חם - נשק חם (קליעים, ירייה או שברי פגז);
• משולבים - נגרמים מגורמים מזיקים שונים (למשל, פצעי ירי וכוויה, פגיעה בפיצוץ מוקשים וכו').

פציעות לב פתוח הן לעתים קרובות יותר בודדות, במקרים רבים יותר במקרים נדירים- מרובות. במצבים טראומטיים מסוכנים במיוחד, הם יכולים להיות משולבים עם פגיעה באיברים ורקמות אחרות.

בהתאם למידת הנזק ללב ולרקמות שמסביב, הפצעים הם:

• לא חודר - חלל הלב אינו מתקשר עם שק הפריקרד;
• חודר - פגיעה בשריר הלב הסתיימה.

לעתים קרובות יותר החדר השמאלי של הלב נפגע (מקום 1), לעתים רחוקות יותר - החדר הימני (מקום 2). נזק לפרוזדורים הוא נדיר ביותר. בנוסף לחדרי הלב, פציעה יכולה להשפיע על העורקים הכליליים, דרכי ההולכה, השסתומים, השרירים הפפילריים והמחיצה הבין חדרית.

מדוע פציעות לב פתוח הן מסוכנות ביותר

הסכנות העיקריות של פציעות לב הן ההשלכות הבאות שלהן:

1. נזק ללב מוביל ל. כאשר נפח גדול מצטבר, זה פוגע משמעותית בפעילות הלב. הלב אינו יכול להתכווץ במלואו וניתן לדחוס אותו עד שהוא מפסיק לחלוטין.
2. פציעות לב מלוות בדימום מסיבי. האיברים הנותרים מפסיקים לקבל את נפח הדם הנדרש, ותפקודם מדוכא. במיוחד תוצאה מסוכנתפציעות כאלה גורמות לרעב בחמצן של המוח.
3. במהלך פגיעה בלב, הנפגע חווה כאב כה עז עד שהוא מתפתח. תגובה כזו של הגוף עלולה להחמיר עוד יותר את מצבו של הקורבן.

תסמינים

ניתן לחשוד בפגיעה לבבית פתוחה לפי המיקום האופייני של הפצע בחזה מעל או ליד הקרנת הלב. פציעות כאלה מלוות תמיד בדימום, ולעתים קרובות הוא חיצוני ושופע. בנוסף, דם בורח מצטבר בחלל הלב הלב והפלאורלי.

טמפונדה לבבית נמצאת בכ-76-86% מהקורבנות. בדרך כלל הוא מתפתח בדקות הראשונות לאחר הפציעה, אך לעיתים הוא נוצר רק מספר שעות (עד 24 שעות) לאחר הפציעה. מצב זה, המאפיין פציעות לב פתוחות, מתבטא בתסמינים הבאים:

• חיוורון;
• תחושה של חוסר אוויר;
• פחד ממוות;
• הגברת הכחול של השפתיים, קצה האף והאוזניים;
• נפיחות של הוורידים בצוואר;
• דופק חלש;
• הפרעות בתדירות ובקצב הדופק.

בעת בדיקת מטופל, רופא עשוי לזהות עלייה בלחץ הוורידי וקולות לב עמומים (עד היעדרם המוחלט). לפעמים, כאשר מקשיבים לקולות הלב, מתגלה קול מחיאות כפיים לא אחיד, הנגרם על ידי הצטברות של דם ואוויר בחלל הפריקרד. בנוסף, מצבו הכללי של החולה מחמיר על ידי סימנים של דימום מסיבי: זיעה דביקה קרה, חיוורון, תת לחץ דם, דופק היקפי חלש.

בְּמַהֲלָך התערבות כירורגיתמהשק הפריקרדיולי במקרה של פציעות לב, ניתן לחלץ בין 150 ל-600 מ"ל דם. לא חיוביות במיוחד הן פציעות במה שמכונה "אזורי הסכנה" של הלב - חלקים עליוניםובסיס המחיצה הבין חדרית.

מצבו של נפגע עם פצע בלב הוא חמור, וחומרתו נקבעת לפי נפח איבוד הדם הכולל, כמות הדם שהצטברה בחלל הפריקרד ואזור הלוקליזציה של הנזק בשריר הלב.

סיוע חירום לנפגע

הראשון, הכי הרבה נקודה חשובהבעת מתן טיפול דחוףלנפגע עם פגיעה בלב פתוח - התקשר אַמבּוּלַנס

במקרה של פציעות לב פתוח, יש להזעיק מיד צוות אמבולנס. לפני הגעת הרופאים, יש להעניק לנפגע סיוע חירום:

1. אם חפץ טראומטי (סכין, רסיס, פגיון וכו') נמצא בחזה, אין להסיר אותו. פעולות כאלה רק יחמירו את הדימום ויחמירו את מצבו של הנפגע.
2. יש להניח את הפצוע על משטח שטוח וקשיח ולהרים את ראש המיטה.
3. יש להרגיע את הנפגע ולהסביר לו שהוא לא יכול לזוז או לדבר.
4. אם הפצוע מחוסר הכרה, יש לבדוק אותו חלל פהולשחרר במידת הצורך כיווני אווירמגורמים המעכבים את הנשימה (הקאות, קרישי דם, ריר, חפצים זרים). יש להפנות את ראש המטופל הצידה כדי למנוע שאיבה בהקאה ולזכור לעקוב כל הזמן אחר הנשימה.
5. יש לטפל בפצע בתמיסת אנטיספטית ולתחבושת אספטית אטימה העשויה ממגבוני גזה (או חתיכות מקופלות של תחבושת סטרילית) ולהדביק עליו רצועות של סרט הדבקה המונחות צמודות זו לזו.
6. לפני הגעת הרופאים ניתן למרוח קר על החזה, לתת טבליות ניטרוגליצרין מתחת ללשון ולבצע זריקות תוך שריריות 2 מ"ל של Analgin ו-1 מ"ל של Diphenhydramine (מערבבים את תמיסות התרופה במזרק אחד) ו-2 מ"ל של קורדיאמין (או קמפור).

הובלת הנפגע לבית החולים הכירורגי צריכה להתבצע בעדינות ככל האפשר, בשכיבה עם ראש הכיסא מורם.

אבחון

אבחון פצעי לב בשלב הקדם-אשפוזי קשה לרוב בשל המיקום הלא טיפוסי של הפצע. במקרים אחרים, סימנים אופייניים פצע פתוחוטמפונדה לבבית מאפשרים לבצע את האבחנה בצורה נכונה.

אם מצבו של הקורבן מאפשר זאת, לאחר הגעתו לבית החולים מתבצעים הסוגים הבאים של מחקרים אינסטרומנטליים:

• צילום רנטגן של החזה - סימני התרחבות של צל הלב, היחלשות או העדר פעימה של קווי המתאר של הלב, נוכחות של נוזל ואוויר בשק הלב הלב, חלקות המותניים של הלב, נוכחות של נוזל ואוויר בשק הלב. גוף זרעם פצע רסיס;
• - נקבעות הפרעות בדופק ובקצב הלב;
• - נקבעים סימני פגיעה במבני הלב וההמופריקריום.

בנוסף, מתבצעת ניתוח חירום לקביעת סוג הדם.

בעבר הומלץ לעתים קרובות על ניקור פריקרדיאלי אבחנתי כדי לזהות פציעות לב. עם זאת, ב לָאַחֲרוֹנָהמומחים רבים רואים ביישום שלו לא מעשי ומסוכן, מכיוון שלא תמיד מזוהים דם בשק הפריקרד, קרישים שכבר נוצרו יכולים להפריע לזיהוי שלו, ומניפולציה זו מעכבת את הופעת טיפול רדיקלי. החריגים היחידים הם מקרים של טמפונדה לבבית מאומתת, כאשר יש צורך בבדיקת קרום הלב כאמצעי טיפולי.

יַחַס

כל הנפגעים עם פגיעות לב חשופים לאשפוז חירום בחדר הניתוח. במקרה של טמפונדה לבבית, ניתן לבצע בדיקת קרום לב דחופה, המתבצעת בהרדמה מקומית.

בדרך כלל, בשל חוסר זמן לפני התערבויות לסילוק פגיעות לב, שלב ההכנה הטרום ניתוחית והחייאת הנפגע מהשלכות ההלם והפרעות במחזור הדם מתבצע במהירות רבה ויכול להימשך גם לאחר תחילת הניתוח. כדי לספק סיוע כזה, נעשה שימוש בתרופות נגד הלם ותסמינים, שמטרתן לחדש את איבוד הדם ולשמור על פעילות הנשימה והלב.

פעולות לב מבוצעות מתחת הרדמה אנדוטרכיאליתעם שימוש בתרופות להרפיית שרירים. המנתח מבצע כריתת חזה קדמית בצד שמאל לאורך החלל הבין-צלעי IV-V. לאחר מכן, לגישה כירורגית גדולה יותר, הפצע מורחב על ידי חציית סחוסי הצלעות או על ידי חצייה מלאה של עצם החזה.

לאחר ביצוע כריתת הלב, המנתח מסיר את הדם ואת כל הקרישים. תפרים בצורת U מורחים על פצע הלב בכל עובי שריר הלב וקשורים בזהירות כדי למנוע התפרצות. לאחר מכן, הרופא עורך בדיקה יסודית קטעים אחורייםלב כדי לא לכלול פצע דרך. אם מתגלה נזק לכלי דם גדולים, מורחים עליהם תפרים לרוחב באמצעות מחט אטראומטית.

בנוסף, עירוי דם תוך עורקי מתבצע לפני ובמהלך ההתערבות. לאחר הסרת הטמפונדה ותפירת פצע הלב, הוא מוחלף בעירוי דם תוך ורידי סילון. טקטיקה זו של חידוש אובדן דם מוסברת על ידי העובדה שעד לביטול ההשלכות הללו של פציעה, החדרת דם לווריד עלולה לגרום לעומס יתר של הלב.

לאחר הניתוח ניתנת למטופל שיכוך כאבים מספק. הוא עובר צעדים אחרונים לחידוש דם אבוד, טיפול בחמצן, קורס של טיפול אנטיביוטי ותרופות לשמירה על פעילות הלב נקבעים. בנוסף, תשומת לב רבה מוקדשת להסרה בזמן של אוויר וקרשי דם מחלל הצדר המנוקן.

ההחלטה על הרחבה הדרגתית של הפעילות של המטופל נקבעת על ידי המנתח, בהתאם לגודל ומיקום הפצע, נתונים המודינמיים ואק"ג. יציאה מהמיטה מותרת בדרך כלל 8-10 או 20-25 ימים לאחר הניתוח.

פציעות לב פתוח הן תמיד מסוכנות ביותר. התוצאה של פצעים כאלה תלויה לא רק בחומרת הנזק לשריר הלב ובמהירות הופעתה של טמפונדה לבבית, אלא גם במהירות של טיפול חירום רפואי וקדם-רפואי.

פגיעה בלב היא פגיעה בשלמות הלב עקב פגיעה.

אטיולוגיה ופתוגנזה

פצעי לב קשורים לרוב לפצעי דקירה ודקירות שנגרמו על ידי כלי נשק עם להבים (פגיון, סכין, "השחזה" - בסביבה עבריינית) או חפצי בית (מרצע, מברג, מזלג לארוחת ערב, מספריים וכו'), ציוד ספורט (ריפייר). ). פגיעות ירי בלב תופסות מקום משמעותי בין הגורמים לפציעות לב. במקרים נדירים, פגיעה חודרת בלב עלולה להיגרם משבר בחזה או בצלע. פצעים חודרים יאטרוגניים של הלב נגרמים על ידי צנתרים במהלך הצנתור וריד מרכזי, כמו גם עם התרחבות אנדווסקולרית של העורקים הכליליים. גורמים יוצאי דופן אך ראויים לציון לפציעת לב כוללים מחטי סיכה נודדות וחפצים אחרים.

שכיחות פגיעות לב בזמן שלום נע בין 9 ל-15%. התמותה בפגיעות לב תלויה בגורמים רבים (זמן הפינוי, אופי הסיוע בשלבים, מיקום הפציעה, מידת איבוד הדם, גודל ההמופריקד, אופי הפציעה: חודר או לא, משולב, משולב, דקירה או ירי וכו'. ). בזמן שלום, התמותה מפציעות לב נעה בין 16 ל-27%. בכ-50% מהנפגעים, פגיעה בלב ו/או בקרום הלב מלווה בפגיעה באיברים אחרים בחזה ובבטן, המחמירה את המצב.

שינויים פתופיזיולוגיים בגוף כאשר הלב נפגע נגרמים מנוכחות של הלם עקב פציעה ואיבוד דם, טמפונדה לבבית עקב התפתחות מהירה של hemopericardium, נזק איסכמי הנלווה לדימום, וכן הפרעות ספציפיות הנובעות מנזק ישירות לשריר הלב. ומסכי הולכה.

הלם עקב פציעות לבזה קורה סוג מעורב(כואב, היפווולמי, דימומי, קרדיוגני, טראומטי). בהתאם לשכיחות של מנגנון הלם כזה או אחר, נוצרות שינויים פתוגנטיים המתבטאים במגוון של ביטויים קליניים. עם וריאנטים שונים של התפתחות הלם עקב פגיעה לבבית (פצע), שיעור הגורמים הפתוגנטיים השונים עשוי להיות שונה. במקרים מסוימים, אובדן דם ופלזמה עשוי להיות הגורם העיקרי בפירוק תפקודים; במקרים אחרים, תפקיד זה ממלא על ידי הגבלה ועיוות של תפקוד הלב הפצוע; במקרים שלישיים, תגובות יתר של המערכת הנוירואנדוקרינית עשויות להיות הגורם המוביל. עם זאת, לעתים קרובות יותר, כל שלושת הגורמים מעורבים. בשלבים הראשוניםפתוגנזה של הלם עקב פגיעה לבבית כסינרגיסטים. איבוד דם עקב פגיעה לבבית קשור להפרעות וולמיות והמודינמיות, המובילות לירידה חדה בתפוקת הלב, עליה יחסית התנגדות היקפיתכלי דם וירידה בלחץ טריז. כתוצאה מדימום לתוך חלל קרום הלב, טמפונדה קרדיאלית- אי ספיקת לב חריפה הנגרמת מהצטברות של דם או מדיום אחר (נוזל אחר, אוויר) בחלל הפריקרד. טמפונדה מובילה, בתורה, להפרעות חמורות בקצב הלב, המודינמיקה ואיסכמיה של קרדיומיוציטים.

מִיוּן

אין סיווג מקובל של פציעות לב עד כה. פצעי לב מחולקים לאלו החודרים לחלל הלב ולא חודרים. חודר, בתורו, מחולקים עיוור ודרך. לוקליזציה של פצעים היא בעלת חשיבות רבה יַחַסלחדרי הלב. ישנן פגיעות בחדר השמאלי (45-50% מהמקרים), בחדר הימני (36-45%), באטריום השמאלי (10-20%) ובאטריום הימני (6-12%). ב-4-5% מהמקרים ישנן פגיעות לב מרובות. עם זאת, קיימות הצעות לכמת פגיעה לבבית במונחים של חומרה אנטומית ופיזיולוגית באמצעות מדד חומרה המיועד לפציעות לב וחזה (טבלה 13-8).

1 סיווג אנטומי

גורם סיכון לאיברים: 5

2 הערכת חומרת הנזק

טבלה 13-8.מדד חומרת פגיעות לב חודרות

(מתוך Trauma /Eds D.V. Felicino, E.E. Moore, K..L. Mattox - Stamford, 1996)

הטבלה מתארת ​​את מדד הסיכון (בהתבסס על גורמי סיכון) ואת חומרת הנזק לאיברים כפי שמיושם על פציעות לב חודרות. מדד הטראומה הלבבית חודרת (PCTI) מסכם את גורם הסיכון לאיברים (ציון לב: 5) וציון של חומרת הפציעה. נוכחות של טמפונדה לבבית גורמת להפרעות פיזיולוגיות שלעתים קרובות אינן פרופורציונליות לנזק האנטומי. לפיכך, נקבע בנוסף מה שנקרא "אינדקס פיזיולוגי" (PI), לפיו, בהתבסס על סימנים קליניים עם הקבלה (טבלה 13-9), הקבוצות הבאותחולים: "פטאלי" (PI הוא 20 נקודות), "אגונלי" (עם PI של 15 נקודות), קבוצת חולים עם "הלם עמוק" (10 נקודות) וקבוצה "יציבה" (5 נקודות).

טבלה 13-9.הערכת חומרת הקורבנות עם פגיעות לב

בהתאם לפרמטרים חיוניים פונקציות חשובות

עם הלידה והכניסה למיון בבית החולים (סיווג)

מִיוּן	סימנים קליניים
מוות בקבלה	היעדר סימנים חיוניים בכניסה. היעדר סימני חיים בשלב הטרום-אשפוזי
מצב קטלני	חסרים סימנים חיוניים בקבלה אך נוכחים בהסעה לבית החולים
מצב אגונלי	מצב חצי מודע, דופק חוטי, היעדר לחץ דם מוחשי, קשיי נשימה. זמינות של סימנים חיוניים במהלך ההובלה לבית החולים
הלם עמוק	גן<80 мм рт.ст.; состояние тревоги
קבוצה יציבה	סימנים חיוניים יציבים יחסית

ועדת הניקוד לפציעות איברים (OIS) של האיגוד האמריקאי לניתוחי טראומה (AAST) מנסה ליצור ציון מפורט יותר במיוחד עבור פציעות לב. מדענים מקומיים (אוניברסיטת מדינת חרקוב על שם A.N. Karazin יחד עם מכון המחקר של חרקוב לכירורגיה כללית וחירום) הציעו לקבוע את מדד החומרה לנפגעים עם פציעות לב על סמך סולם נקודתי להערכת סימנים קליניים (טבלה 13-10) הפרמטרים העצמאיים הבאים: I) זמן אספקה ​​( X1); 2) רמת התודעה ( X2); 3) קצב נשימה ( X3); 4) לחץ דם ( X4); 5) לחץ ורידי מרכזי ( X5); 6) תמונת רנטגן ( X6).

טבלה 13-10.סולם נקודות להערכת סימנים קליניים

סִימָן	נקודות
זמן אספקה, דקות			30-60	60-120	יותר מ-120
דופק לדקה	70-90	90-119	120-139 או 60-70	140-160 או 50-60	לא נקבע או פחות מ-50
CVP, מ"מ מים. אומנות.	60-120	120-140	140-160 או 40-60	160-200 או 40	יותר מ-200 או פחות מ-40
נפח איבוד דם, מ"ל		100-600	700-1400	1500-1900	2000 או יותר
לחץ דם, מ"מ כספית.	120-140	90-120	80-90	70-80	פחות מ-70
NPV לדקה	14-18	19-24	25-30	31-39 או 10-13	40 או פחות לעתים קרובות 10
מצב תודעה	בטוח	שמור	התרגשות או עייפות	מְבוּלבָּל	נֶעדָר

CVP - לחץ ורידי מרכזי.

הפרמטרים המפורטים מוערכים בסולם דירוג של חמש נקודות: 0 - ללא סימנים, 1 - חומרה קלה, 2 - חומרה בינונית, 3 - חמור, 4 - חמור ביותר.

הסיווגים השונים המוצעים מכוונים לקחת בחשבון הפרות של פרמטרים חיוניים, ולצפות שינויים פתוגנטיים בכל מקרה ספציפי, לקבוע מיד את ערכת אמצעי ההחייאה הן במהלך הלידה (אמבולנס) והן בשלבים הבאים של הטיפול הרפואי.

תמונה קלינית ואבחון

לחלק מהחולים עם פצעים חודרים ללב יש המודינמיקה יציבה והם בהכרה מלאה. יחד עם זאת, לחולים כאלה עלולים להיות פציעות נסתרות שעלולות להיות מסוכנות, במיוחד אפשרות של טמפונדה מאוחרת. אם החולה מחוסר הכרה, עם המודינמיקה לא יציבה, במיוחד במקרים של טראומה משולבת, נדרשת תשומת לב מיוחדת מהרופא. האבחון מקל על ידי נוכחותם של מספר סימנים.

1. נוכחות של פצעעל המשטח הקדמי או האחורי של החזה באזור הקרנת הלב או לידו מאפשר לחשוד באפשרות של פגיעה בלב (איור 13-14). כאשר הפצע ממוקם באזור האפיגסטרי והמכה הטראומטית מופנית מלמטה למעלה, תעלת הפצע, החודרת לחלל הבטן, יכולה לעבור הלאה דרך מרכז הגיד של הסרעפת אל חלל שק הלב ולהגיע גם קודקוד הלב. המהלך החוץ-פלאורלי (ולפעמים גם חוץ-צפקי) של תעלת הפצע מלווה בתסמינים מועטים ביותר, ואם אין תמונה קלינית ברורה של טמפונדה לבבית, ניתן לקבוע את האבחנה רק במהלך טיפול כירורגי ראשוני בפצע הבטן.

אורז. 13-14.תרשים של "האזור המסוכן" של בית החזה, שבתוכו יתכנו פציעות לב (על פי V.I. Burakovsky, L.A. Bokeria, 1989)

2. בנוסף לפצע בהקרנת הלב, כאב, נוכחות של מעשה של טראומה שהושגה, ההיסטוריה של הנפגעים עשויה לכלול לטווח קצר או ארוך יותר אובדן ההכרה(התעלפות, בלבול). בְּבפצעי לב נתקלים לעתים קרובות בסימפטום המתואר על ידי N.I. Pirogov, - התעלפות לטווח קצר מיד לאחר פציעה ו תחושת פחד מתמשכת.רופאים "זקנים" האמינו שעם נזק אפשרי לאזור האנטרוספטלי (עם התקף לב, פציעה), כאב מקרין ל שניהם גפיים עליונות. איפה סימנים סובייקטיביים של פגיעה בלב,המתגלים במהלך הבדיקה מגוונים מאוד ותלויים במידה רבה באינדיבידואליות של הקורבן. לעתים קרובות יותר, חולשה קשה (לא תמיד), כאבים באזור הלב, "תחושת פחד" (סימן זאב), "הבעת פנים מפוחדת" (בירכר), "מלנכוליה פרה-לבית" (ליסנטי) וכו'. הסימנים אינם פתוגנומוניים.

3. מתי בְּדִיקָהציאנוזה היא גם גלויה, עור חיוור, זיעה דביקה קרה. כמו כן מזוהים סימנים אובייקטיביים אחרים של פגיעה לבבית.

o לעיתים ניתן לראות קשיי נשימה המתבטאים בדרגות שונות (קצב נשימה 30-40 לדקה).

o גבולות הלב(אמפיזמה תת עורית, hemo- ו-pneumothorax עלולים להפריע לקביעתם) מוגברות.

o דופק לב.היחלשות פעילות הלב, נוכחות דם בקרום הלב ובמדיאסטינום, פנאומוטורקס ואמפיזמה תת עורית הופכים אותו לבלתי נראה ובלתי מורגש.

o קולות לבחירש, בקושי נשמע, ובמקרים מסוימים לא נשמע.

o רעשים פתולוגיים"רחשים של מפרצת עורקית" (ליסנטי), "רעש מלמול" (נול), "רעש גרידה" (א' אוקינשביץ'), "רעש גלגלי טחנה" (מורל-לאוואלה) וכו' עשויים להיות, אך אינם פתוגנומוניים ללב. פציעה .

o דוֹפֶקמילוי תכוף, קטן.

4. ביטויים קליניים של פציעות לב נקבעים בעיקר לפי שלושה עמדות: סימנים של טמפונדה, איבוד דם והלם.

טמפונדה קרדיאלית

מבחינה קלינית, טמפונדה מאופיינת בתסמינים הבאים:

נפיחות של ורידי הצוואר בשילוב עם יתר לחץ דם וטראומה לבבית קהה או פציעה;

דופק פרדוקסלי (יכול להיות הפרעות קצב, קטן);

קלַאסִי השלישייה של בק(ירידה בלחץ הדם, עלייה בלחץ הוורידי המרכזי, קולות לב עמומים);

עם הקשה, הרחבת גבולות קהות הלב (קוטר מוגבר של הלב);

צלילים חלשים או לא נשמעים;

לחץ דם סיסטולי נמוך מ-70 מ"מ כספית;

לחץ דיאסטולי עשוי שלא להתגלות;

סימנים אחרים (לחץ ורידי מרכזי, סימנים אקו ורדיוגרפיים נראים חשובים עבור רופאי בית החולים).

הצטברות פתאומית של 200 מ"ל של נוזל בחלל קרום הלב גורמת לתמונה קלינית של דחיסת לב, הצטברות של כ-500 מ"ל מובילה לדום לב [Vasiliev Zh.Kh., 1989].

בתמונה הקלינית של טמפונדה, מבחינים בשני שלבים [Wulf V.N., 1986]:

שלב I - לחץ דם ברמה של 100-180 מ"מ כספית, hemopericardium לא יותר מ 250 מ"ל;

שלב II - לחץ הדם נמוך מ-80 מ"מ כספית, וזה מתאים להמופריקד של יותר מ-250 מ"ל.

קבוצה של פגיעות במעטפת הלב, שרירי הלב, השסתום וההולכה כתוצאה מחשיפה לגורמים מכניים (פצעי סכין וירי, מניפולציות רפואיות). מתבטא בכאב, חיוורון, ציאנוזה, עילפון וירידה בלחץ הדם. עשוי להיות מסובך על ידי טמפונדה, איבוד דם מסיבי והפרעות קצב קטלניות. אבחון הפתולוגיה מתבצע באמצעות Echo-CG, ECG, ניקור קרום הלב ורדיוגרפיה. הטיפול היחיד הוא כירורגי - גישה ישירה ללב עם תפירת הפצע, תיקון של החזה.

ICD-10

S26פגיעה בלב

מידע כללי

פציעות לב מייצגות בעיה רצינית בשירותי הבריאות המודרניים בשל ריבוי משמעותי של כלי נשק, במיוחד כלי נשק. בימי שלום, פגיעות כאלה מהוות כ-10% (מהן השלכות כדורים ויריה - 3%) מכלל הפגיעות החודרות בחזה. פציעות בחדר השמאלי מהוות 43%, ימין - 35%, אטריום ימין - 6%, שמאל - 4%. נזק בשני מקומות או יותר נצפה ב-11% מהמקרים. התמותה בשלב הטרום-אשפוזי נע בין 15 ל-40%, בשלב האשפוז (במהלך הניתוח או בתקופה שלאחר הניתוח) - עד 25%. השונות של האינדיקטורים נקבעת על פי רמת הפיתוח של מערכת הבריאות באזור.

גורם ל

הגורם האטיולוגי הנפוץ ביותר לפציעות טראומטיות בשריר הלב הוא השפעה מכנית ישירה על אזור החזה של חפצים קהים וחדים, פגזים, שברים, כדורים. פציעות לב יכולות להתפתח גם כתוצאה מהתערבויות רפואיות המבוצעות על הלב הפתוח או אנדווסקולרית. קבוצות עיקריות של סיבות:

• גורמים פיזיים. פציעות פתוחות מתרחשות עם פצעי סכין וירי. סגורים הם תוצאה של השפעת חפצים קהים על מסגרת החזה במהלך הובלה, פציעות תעשייתיות, אסונות טבע ומעשה ידי אדם, קרבות והתקפות פליליות. הם מלווים בשברים של עצם החזה והצלעות, שקטעים מהם משאירים עיוור או דרך פגמים של שריר הלב.
• סיבות יאטרוגניות. ניתן להבחין בפציעות במבנים לבביים במהלך פעולות ומניפולציות במדיאסטינום, במיוחד הקדמי: כריתת ריאות, דלקת פלאורל, ניקור קרום הלב, החלפת מסתם, השתלת איברים. אם לא מקפידים על טכניקת ההליך, אפשר להיחשף מבפנים, למשל, על ידי שברי בדיקות המשמשים באנגיוגרפיה, אנגיופלסטיקה ותומכות של כלי דם כליליים, מוליכים מתכתיים ואלמנטים של חומר תפרים.

פתוגנזה

פציעות בלב מעוררות קומפלקס של תגובות פתולוגיות, המתפתחות בעיקר כתוצאה מחדירת דם לחלל הפריקרד. שפיכת הדם לתוך שק הפריקרד משבשת את התפקוד התקין של שריר הלב, ומפחיתה את המשרעת וחוזק ההתכווצויות עד אסיסטולה. במקביל, מתרחשת דחיסה של כלי הדם הכליליים, הפוגעת משמעותית באספקת החמצן וחומרי הזנה לשריר הלב. טמפונדה ממושכת מסתיימת בדרך כלל עם מוות של קרדיומיוציטים ושינויים נמקיים ברקמה. דחיסה של הווריד הנבוב ורידי הריאה מפחיתה את זרימת הדם לפרוזדורים, אבי העורקים וגזע הריאתי - לתוך החדרים, מה שמשפיע לרעה על מחזור הדם במחזור הריאתי והמערכתי, מפחית פליטה, מה שמוביל לאי ספיקת לב חריפה או תת חריפה.

גורמים נוספים להפרעות בהמודינמיקה מערכתית יכולים להיות דם ואוויר בחלל הצדר, שעלולים לעקור את המדיאסטינום ולגרום לקיפול של צרור כלי הדם. פגיעה במחיצה הבין חדרית מעוררת זרימת דם לא פיזיולוגית בתוך הלב, מה שמגביר את העומס על החדרים. הפרה של השלמות המבנית של מערכת ההולכה משפיעה לרעה על ההולכה של הדחף המרגש, אשר מעצימה בלוקים אטריו-חדריים בדרגות שונות ופרפור. בפציעות חמורות, הלם טראומטי, היפו-וולמי מתפתח לעיתים קרובות עקב איבוד דם מסיבי, היפוקסיה של רקמות, גירוי מוגזם של קצות העצבים בצדר ובקרום הלב, עיכוב מתקדם של מערכת העצבים המרכזית עם עיכוב של מרכזי הנשימה והווזומוטוריים.

מִיוּן

המינוח של פגיעות לב מבוסס על אופי הנזק והשלכותיו על מבני הלב. על פי הסיסטמטיזציה הכללית של פציעות, כל הנגעים מחולקים לפתוח (עם הפרה של שלמות העור) וסגור (עם שימור שלמות העור). בפרקטיקה הקלינית, מבחינים בין קבוצות הפציעות הבאות:

• נזק לב מבודד. כולל פצעים בודדים ומרובים שאינם חודרים, חודרים ודרך פצעים של האיבר עצמו. עשוי להיות מלווה בהמוטורקס, hemopericardium, hemopneumothorax. תיתכן נזק הן לשריר הלב והן לכלי הלב, למחיצת הלב, למערכת ההולכה ולמנגנון המסתם.
• פציעות משולבות.פגיעות בלב משולבות עם פציעות באיברים אחרים, אשר מחמירות משמעותית את הפרוגנוזה ומגדילות את הסבירות להתפתחות אי ספיקת איברים מרובה. יחד עם מבנים לבביים, יכולים להיפגע איברים של חלל בית החזה (ריאות, עץ הסימפונות, הוושט, הסרעפת), חלל הבטן (כבד, קיבה, מעיים, כליות), כלי דם גדולים, עצמות, מפרקים וכו'.

תסמינים

מטופלים המובאים לבית החולים עם פצעים חודרים בחזה נמצאים בדרך כלל במצב חמור, לעיתים מחוסר הכרה ואינם יכולים להציג תלונות. במקרים מסוימים, נזק מכני למבנים לבביים מתרחש עם תמונה קלינית מטושטשת; במשך זמן רב למדי, כמעט שום דבר מלבד פצע חיצוני לא מצביע על פצע בלב. המטופלים מרגישים טוב, מסוגלים לנוע ללא סיוע, אך עדיין נמצאים בסיכון גבוה לפתח סיבוכים קטלניים. איבוד דם מסיבי הוא נדיר יחסית.

במקרה של פציעות סגורות (השלכות של מניפולציות רפואיות, נזק על ידי שבר עצם), התסמינים שנצפו בחולים אינם מאפשרים לנו לדבר באופן חד משמעי על נוכחות או היעדר נזק לשריר הלב. חיוורון וציאנוזה אפשריים של העור, במיוחד הגפיים הרחוקות, זיעה קרה והפרעות הכרה. בעוד שההכרה נשמרת, המטופלים חווים תחושה ברורה של פחד, "כמעט מוות", ומתלוננים על חולשה חמורה, סחרחורת, נשימות עמוקות תכופות ושיעול. ככל שהטמפונדה הלבבית מתקדמת, אי ספיקת הנשימה מתגברת ולחץ הדם יורד.

סיבוכים

ההשלכה השלילית השכיחה ביותר של פציעות כאלה היא טמפונדה, המלווה בהתכווצויות שריר הלב לקויות, כולל עד שפעילות האיבר נפסקת לחלוטין. דחיסה של כלי הדם הכליליים עלולה להוביל להתקף לב. נזק לצרור כלי הדם ואבי העורקים היורד מסובך על ידי אובדן דם מסיבי והתפתחות מצבי הלם, אשר מחמירים משמעותית את הפרוגנוזה. פגיעה במערכת ההולכה מעוררת חסימה של הולכת דחפים, הפרעות בעוררות והתכווצות של שריר הלב, עד לפרפור חדרים.

אבחון

אתה יכול לחשוד בפגיעה בלב על ידי מיקום הנזק ב"אזור הסכנה" - בהקרנה של האיבר על החזה. בהיעדר פצע, פתולוגיה מונחת במצב חמור כללי של המטופל, חיוורון, בלבול ונפיחות של ורידי הצוואר. ישנן הפרעות הדרגתיות בתפקוד מערכת הלב וכלי הדם: ירידה בלחץ הדם, דופק פרדוקסלי. במהלך ההשמעה, אפשר לרשום צלילים עמומים, "רעש של גלגל טחנה". מאחר שפציעות לב הן מצבים מסכני חיים שלעתים קרובות אינם משאירים זמן לבדיקה מפורטת, נעשה שימוש בשיטות אינסטרומנטליות רק כאשר ההמודינמיקה יציבה. יָשִׂים:

• אולטרסאונד. טכניקה רגישה מאוד, מאוד ספציפית להערכת חומרת הנזק למבנים תוך-לבביים ואבחון טמפונדה. מאפשר לזהות דם בשק קרום הלב, הפרעות המודינמיות תוך-לביות ולקבוע את מיקום הפצע. אם תוצאות האולטרסאונד אינן חד-משמעיות, ניתן לבצע אקו לב טרנס-וושט.
• אלקטרוקרדיוגרפיה. יש לו ערך אבחוני רב בשלב זיהוי הטמפונדה. כאשר דם נשפך לתוך שק הפריקרד, יש ירידה באמפליטודה של הגלים על ה-ECG, אופי מונופאזי של קומפלקס QRST עם ירידה שלאחר מכן במרווח S-T, והופעת T שלילי. נקבע גם כדי לקבוע סימנים של חסימה, תחילתו של אוטם שריר הלב.
• בדיקת קרום הלב. ניקור קרום הלב מתבצע לאחר Echo-CG ומבוצע כדי לקבוע את אופי הנוזל בחלל הפריקרד, הבחנה של דם מתפליט דימומי, אקסודאט בפריקרדיטיס, שיגרון. הטכניקה עוזרת להפחית לחץ דם ולחץ על הלב.
• רנטגן חזה.ניתן לבצע כדי לזהות טמפונדה. צילומי רנטגן חושפים צל לבבי צפוף ומוגדל בעל תצורה בצורת פעמון ופעימות מופחתות של החדרים. לשיטה זו יש ערך להבהרת האבחנה.

במקרה של פצעים פתוחים, היקף הנזק ללב ולאיברים שכנים נקבע במהלך הביקורת. אבחון דיפרנציאלי מתבצע עם אופי סגור של הפציעות, מתבצע עם מחלות המלוות בכאב באזור הלב: אנגינה פקטוריס, אוטם שריר הלב, מפרצת אבי העורקים לנתח. במקרים מסוימים, יש צורך להבחין בין פתולוגיה לדלקת קרום הלב,

הטיפול בפצעים הוא כירורגי בלבד. בית החזה נפתח, הפגם בשריר הלב נתפר תוך הסרת הטמפונדה. נכון לעכשיו, כריתת חזה אנטירו-צדדית בחלל הבין-צלעי הרביעי או החמישי נחשבת ליעילה ביותר. גישה זו מספקת את התנאים הדרושים לבדיקת איברים פנימיים. במקביל, ננקטים אמצעים להשבת נפח הדם במחזור הדם, ביטול חמצת ושמירה על זרימת הדם הכליליים.

פצע הלב מזוהה על ידי זרם פועם של דם ונסגר באצבע במהלך התפירה. עבור נגעים גדולים יותר, ניתן להשתמש בקטטר עם תא מלא באוויר. בשלב של שחזור השלמות האנטומית, נעשה שימוש במחטים אטראומטית ותפרים מוחלים ללא מתח יתר. במקרה של דום לב או פרפור חדרים, מתבצע עיסוי לב ישיר, מתן אדרנלין תוך לב, ודפיברילציה. בשלב האחרון של הניתוח בודקים את חלל החזה, תופרים פצעים נוספים, בודקים את הסרעפת ומתקינים נקזים.

המשימות העיקריות של התקופה שלאחר הניתוח הן שיקום נפח הדם, גירוי אריתרופואזיס, שמירה על הרמה הפיזיולוגית של המודינמיקה מערכתית ולבבית, שיקום זרימת דם היקפית תקינה, שמירה על תפקודם של איברים אחרים ומניעת זיהום. הם נותנים עירויי דם ותחליפי דם, רושמים טיפול עירוי, טיפול אנטיביוטי ומנטרים סימנים חיוניים. משך הטיפול באשפוז תלוי באופי ובחומרת הפציעה, ויכול לנוע בין שבועיים לחודשיים.

פרוגנוזה ומניעה

שיעור ההישרדות של חולים שנמסרו מיד למרפאה עם טמפונדה קלה או מתחילה הוא כ-70%, עם דימום תת-פריקרדיולי משמעותי, תקשורת עם החזה והסביבה החיצונית - 10%. פציעות במספר חדרי הלב מחמירות את הפרוגנוזה. אין מניעה ספציפית. יש צורך לציית לכללי התעבורה, תקנות הבטיחות התעשייתיות, ובטיפול בכלי ירייה וכלי נשק עם להבים. הליכים רפואיים פולשניים חייבים להתבצע על ידי צוות מוסמך בהתאם לאלגוריתמים שנקבעו.

פציעות לב סגורלעתים רחוקות יחסית מבודדים. קשה לזהות את הנזק ללב באופן תוך-חיי. התמונה הקלינית של אי ספיקת לב גדלה מהר מדי, ויש מעט מדי זמן לאבחנה מבדלת. הסימן המוביל לקרע של דפנות הלב הוא טמפונדה. בדרך כלל הנפגע מחוסר הכרה עקב תת לחץ דם חמור והיפוקסיה. הדופק חלש, הפרעות קצב, ולעיתים המילוי שלו משתנה בשאיפה ובנשיפה. לחץ ורידי עולה. גבולות הלב מתרחבים במהירות, שבמקרים נדירים ניתן להקליט צילום רנטגן. בשל חומרת מצבם של המטופלים, לא ניתן יהיה להשתמש בשיטות אבחון רבות. בכל החשד הקל ביותר לטמפונדה לבבית, יש לבצע ניקור אבחנתי של קרום הלב. זיהוי הדם בחלל הפריקרד אינו משאיר ספק לגבי הפגיעה בשלמות הלב ודורש התערבות כירורגית מיידית.

פציעות של הלב והפריקרדמהווים 10-15% מהפצעים החודרים בחזה. המספר הגדול ביותר של פציעות לב מתרחש, כמובן, במהלך פעולות צבאיות. עם זאת, גם בזמן שלום, פגיעה באיבר זה אינה תצפית נדירה. פגיעות לב מסווגות לפי סוג הנשק המשמש לגרימת הפצע, מיקום הפצע וחומרת התמונה הקלינית. פציעות יכולות להיגרם על ידי כלי נשק או נשק חם. הנזק ללב יכול להיות לא חודר וחלל שלו וחודר. בתורו, פצעים חודרים מחולקים לפצעים דרך עם נזק לקירות הקדמיים והאחוריים, ולעיוורים, כולל כאלה עם נוכחות של גוף זר בשריר הלב או בחלל הלב. פגיעות בחדרי הלב, בעיקר השמאלי, שולטות.

תמונה קלינית של הפציעהכולל את הסימנים האופייניים הבאים: נוכחות של פצע בהקרנת הלב, תסמינים של אנמיה חריפה, תסמינים של טמפונדה לבבית.
חוֹלֶהאלה שנשארים בהכרה מתלוננים על חולשה, סחרחורת, לחץ בחזה וקוצר נשימה. לעתים קרובות הם חסרי מנוחה ויש להם תחושה של פחד מהמוות. כאשר בודקים את הקורבנות, תשומת הלב נמשכת לחיוורון העור. הדופק בעורק הרדיאלי הוא תכוף, מילוי חלש, לחץ הדם נמוך.

לרוב החולים יש סימני דחיסה (טמפונדה) של הלב, וזה מאוד פתוגנומוני לפציעתו. הגורמים לטמפונדה יכולים להיות דימום מפצע של הלב לתוך חלל קרום הלב, פגיעה בכלי הלב ולבסוף, נזק לכלי הלב. בתורו, ההצטברות הגוברת של דם בקרום הלב מובילה להפרעה בפעילות הלב עד שהיא נעצרת. עם טמפונדה לבבית, מתרחש גוון כחלחל-סגול אופייני, ורידי הצוואר מתנפחים והדחף הלבבי נחלש בחדות או לא מזוהה. קולות הלב עמומים מאוד. במקרה זה, אתה יכול להאזין לרעש גרגור מיוחד הקשור להצטברות דם בחלל קרום הלב.

אבחון פציעות לבברוב המקרים הוא אינו מציג קשיים מיוחדים. לפעמים זה הופך מסובך יותר בגלל נגעים משולבים של איברים אחרים ועם לוקליזציה לא טיפוסית של הפצע.

אם מצבו של החולה מאפשר, ו אבחנה של פגיעה בלבלא ברור, יש לבצע בדיקת רנטגן. כאשר נפצע, הלב מאבד את מותניו ומקבל צורה של כדור או משולש עם הבסיס למטה. תמונת רנטגן דומה אופיינית מאוד לטמפונדה לבבית. פעימות הלב בדרך כלל נחלשות או לא מזוהות כלל.

טיפול בפצעי לביכול להיות רק כירורגי. הניתוח מתבצע בהרדמה אנדוטרכיאלית. לרוב מבוצעת כריתת חזה אנטטרולטרלית צד שמאל בחלל הבין-צלעי הרביעי או החמישי (במצבים מסוימים ניתן לבצע גישה מימין). קרום הלב נפתח בחתך אורכי לכל האורך מלפנים או אחורי לעצב הפרני. דם נוזלי נשאב ומסירים קרישי דם. אם מתגלה פצע מדמם בלב, האצבע המורה של יד שמאל לוחצת על הפצע ומפסיקה את הדימום. בידו הימנית, המנתח מורח תפרים קטועים, והעוזר קושר אותם. כאשר תופרים פצעים גדולים של הלב, רצוי למרוח חוט ארנק רחב או תפר בצורת U.

לאחר עצירת דימום (תפירת הפצע)יש צורך לבחון היטב את הלב כדי למנוע פגיעה במקומות אחרים, קודם כל, על הקיר האחורי. בעת מריחת תפרים, אין לאפשר תפירה של ענפים גדולים שלמים של העורקים הכליליים, שכן הדבר יוביל בהכרח להתפתחות אוטם שריר הלב או אפילו דום לב. קרום הלב נתפר באמצעות תפרים קטועים דלילים. אסור לשכוח שניתוח לפגיעת לב צריך להתבצע במקביל לעירוי דם. במידת הצורך יש לתת תרופות המשפרות את פעילות הלב (סטרופנטין, הידרוקורטיזון וכו').