המונח "הלם", שפירושו באנגלית ובצרפתית מכה, דחיפה, זעזוע, הוצג בטעות בשנת 1743 על ידי מתרגם לא ידוע כעת. שפה אנגליתספרו של יועץ הצבא של לואי ה-15 Le Dran לתיאור מצבם של החולים לאחר מכן פציעת ירי. עד כה, מונח זה היה בשימוש נרחב כדי לתאר את המצב הרגשי של אדם כשהוא נחשף לבלתי צפוי, חזק ביותר גורמים נפשייםמבלי לרמוז על נזק לאיברים ספציפיים או הפרעות פיזיולוגיות. הוחל על תרופה קלינית, הלם פירושומצב קריטי, המאופיין בירידה חדה בזלוף איברים, היפוקסיה והפרעות מטבוליות. תסמונת זו מתבטאת ביתר לחץ דם עורקי, חמצת והידרדרות מתקדמת במהירות של תפקודים חיוניים. מערכות חשובותאורגניזם. ללא טיפול הולם, הלם מוביל במהירות למוות.
הפרעות המודינמיות חריפות לטווח קצר יכולות להיות אפיזודה חולפת תוך הפרה של טונוס כלי הדם, הנגרמות באופן רפלקסיבי כאב פתאומי, פחד, מראה דם, מחנק או התחממות יתר, כמו גם הפרעות קצב לב או תת לחץ דם אורתוסטטיעל רקע אנמיה או יתר לחץ דם. הפרק הזה נקרא הִתמוֹטְטוּתוברוב המקרים נפתר מעצמו ללא טיפול. עקב ירידה חולפת באספקת הדם למוח, היא עלולה להתפתח הִתעַלְפוּת - אובדן רגעיתודעה, שלעתים קרובות קודמים לה תסמינים נוירו-וגטטיביים: חולשת שרירים, הזעה, סחרחורת, בחילות, האפלות בעיניים וטינטון. מאופיין בחיוורון, לחץ דם נמוך, בריידי או טכיקרדיה. אותו דבר עשוי להתפתח ב אנשים בריאיםבְּ- טמפרטורה גבוהה סביבה, שכן לחץ חום מוביל להתרחבות משמעותית של כלי העור ולירידה בלחץ הדם הדיאסטולי. הפרעות המודינמיות ארוכות יותר תמיד מהוות סכנה לגוף.
גורם להֶלֶם
הלם מתרחש כאשר גירויים חזקים פועלים על הגוף ויכולים להתפתח עם מחלות, פציעות ומצבים פתולוגיים שונים. בהתאם לגורם, ישנם סוגים דימומיים, טראומטיים, כוויה, קרדיוגניים, ספטי, אנפילקטיים, עירוי דם, נוירוגני ואחרים של הלם. ייתכנו צורות מעורבות של הלם הנגרמות משילוב של מספר סיבות. בהתחשב בפתוגנזה של שינויים המתרחשים בגוף ודורשים אמצעים טיפוליים ספציפיים מסוימים, נבדלים ארבעה סוגים עיקריים של הלם.
הלם היפווולמימתרחשת עם ירידה משמעותית ב-BCC כתוצאה מדימום מסיבי או התייבשות ומתבטאת בירידה חדה בהחזרה הורידית של הדם ללב והתכווצות כלי דם היקפית חמורה.
הלם קרדיוגנימתרחשת עם ירידה חדה בתפוקת הלב עקב הפרה של התכווצות שריר הלב או שינויים מורפולוגיים חריפים במסתמי הלב ובמחיצה הבין חדרית. זה מתפתח עם Bcc תקין ומתבטא בהצפת המיטה הוורידית ומחזור הדם הריאתי.
הלם חלוקה מחדשמתבטא בהרחבת כלי הדם, ירד התנגדות היקפית, חזרה ורידית של דם ללב וחדירות מוגברת של דופן הנימים.
הלם חסימתי חוץ לבבימתרחשת עקב חסימה פתאומית של זרימת הדם. תפוקת הלב יורדת בחדות למרות Bcc תקין, התכווצות שריר הלב וטונוס כלי הדם.
הפתוגנזה של הלם
הלם מבוסס על הפרעות זלוף כלליות המובילות להיפוקסיה של איברים ורקמות והפרעות בחילוף החומרים התאי ( אורז. 15.2.). הפרעות במחזור הדם המערכתיות הן תוצאה של ירידה בתפוקת הלב (CO) ושינויים ב התנגדות כלי דם.
היפובולמיה, אי ספיקת לב, פגיעה בטונוס כלי הדם וחסימה של כלי דם גדולים הם ההפרעות הפיזיולוגיות העיקריות המפחיתות זלוף יעיל של רקמות. בְּ התפתחות חריפהמבין מצבים אלה, מתפתחת בגוף "סערה מתווך" עם הפעלת מערכות נוירו-הומורליות, שחרור כמויות גדולות של הורמונים וציטוקינים מעודדי דלקת למחזור הדם המערכתי, המשפיעה על טונוס כלי הדם, חדירות קיר כלי דםו-SV. במקרה זה, הזילוף של איברים ורקמות מופרע בחדות. הפרעות המודינמיות חריפות, ללא קשר לגורמים שגרמו להן, מובילות לאותו סוג של תמונה פתולוגית. הפרעות חמורות של המודינמיקה המרכזית מתפתחות, מחזור הדם הנימיםופגיעה קריטית בזלוף רקמות עם היפוקסיה של רקמות, נזק לתאים וחוסר תפקוד איברים.
הפרעות המודינמיות
SW נמוך - תכונה מוקדמתסוגים רבים של הלם, למעט הלם חלוקה מחדש, שבו בשלבים הראשוניים ניתן אפילו להגדיל את תפוקת הלב. CO תלוי בחוזק ובתדירות של התכווצויות שריר הלב, החזרת דם ורידי (preload) והתנגדות כלי דם היקפיים (אחרי עומס). הסיבות העיקריות לירידה ב-CO בזמן הלם הן היפובולמיה, הידרדרות בתפקוד השאיבה של הלב וטונוס מוגבר של העורקים. מאפיין פיזיולוגיסוגים שונים של הלם מוצגים ב לשונית. 15.2.
בתגובה לירידה בלחץ הדם, ההפעלה של מערכות הסתגלות גוברת. ראשית, הפעלת רפלקס של הסימפטי מערכת עצבים, ואז גם הסינתזה של קטכולאמינים בבלוטות יותרת הכליה גוברת. תכולת הנוראפינפרין בפלזמה עולה פי 5-10, ורמת האדרנלין עולה פי 50-100. זה מגביר את תפקוד ההתכווצות של שריר הלב, מגביר את פעילות הלב וגורם להיצרות סלקטיבית של הוורידים ההיקפיים והקרביים. מיטת עורקים. ההפעלה שלאחר מכן של מנגנון הרנין-אנגיוטנסין מובילה לכיווץ כלי דם בולט עוד יותר ולשחרור אלדוסטרון, השומר על מלח ומים. שחרור הורמון אנטי-דיורטי מפחית את נפח השתן ומגביר את ריכוזו.
בהלם, אנגיוספזם היקפי מתפתח בצורה לא אחידה ובולט במיוחד בעור, באיברים חלל הבטןוכליות, שם מתרחשת הירידה הבולטת ביותר בזרימת הדם. עור חיוור וקריר נראה בבדיקה, והלבנת המעי עם דופק מוחלש פנימה כלי מיזנטריגלוי במהלך הניתוח, - סימנים ברוריםאנגיוספזם פריפריאלי.
התכווצות כלי הלב והמוח מתרחשת במידה הרבה פחותה בהשוואה לאזורים אחרים, ואיברים אלו מסופקים בדם זמן רב יותר מאחרים עקב הגבלה חדה של אספקת הדם לאיברים ורקמות אחרות. הרמות המטבוליות של הלב והמוח גבוהות ומאגרי מצעי האנרגיה שלהם נמוכים ביותר, ולכן איברים אלו אינם סובלים איסכמיה ממושכת. כדי לענות על הצרכים המיידיים של החיים איברים חשובים- המוח והלב והוא מכוון בעיקר לפיצוי נוירואנדוקריני של המטופל בהלם. זרימת דם מספקת באיברים אלו נשמרת על ידי מנגנונים אוטומטיים נוספים, כל עוד לחץ הדם עולה על 70 מ"מ כספית. אומנות.
ריכוזיות של מחזור הדם- מתאים מבחינה ביולוגית תגובה מפצה. בתקופה הראשונית היא מצילה את חיי המטופל. חשוב לזכור כי תגובות ההלם הראשוניות הן תגובות הסתגלות של האורגניזם שמטרתן הישרדות בתנאים קריטיים, אך עוברים גבול מסוים, הן מתחילות להיות פתולוגיות בטבען, מה שמוביל לנזק בלתי הפיך לרקמות ואיברים. ריכוזיות זרימת הדם, הנמשכת מספר שעות, לצד הגנה על המוח והלב, טומנת בחובה סכנת חיים, אם כי רחוקה יותר. סכנה זו טמונה בהידרדרות של מיקרו-סירקולציה, היפוקסיה והפרעות מטבוליות באיברים וברקמות.
תיקון של הפרעות המודינמיות מרכזיות בהלם כולל טיפול אינפוזיה אינטנסיבי שמטרתו הגברת BCC, שימוש בתרופות המשפיעות על טונוס כלי הדם והתכווצות שריר הלב. רק כאשר הלם קרדיוגניטיפול עירוי מסיבי הוא התווית נגד.
הפרות ממיקרו-סירקולציה וזלוף רקמות
המיקרו-וסקולטורה (עורקים, נימים ווורידים) הוא הגבוה ביותר קישור חשובמערכת הדם בפתופיזיולוגיה של הלם. זה ברמה הזו שמתרחשת משלוח לאיברים ורקמות. חומרים מזיניםוחמצן, כמו גם הסרה של מוצרים מטבוליים.
העווית המתפתחת של עורקים וספינקטרים קדם-נימיים בהלם מביאה לירידה משמעותית במספר הנימים המתפקדים ולהאטת מהירות זרימת הדם בנימי זלוף, איסכמיה ברקמות והיפוקסיה. הידרדרות נוספת של זלוף רקמות עשויה להיות קשורה לפתולוגיה נימית משנית. הצטברות של יוני מימן, לקטט ותוצרים אחרים של חילוף חומרים אנאירובי מובילה לירידה בטונוס של העורקים והסוגרים הפרה-נימיים ולירידה גדולה עוד יותר בלחץ הדם המערכתי. במקרה זה, הוורידים נשארים מצומצמים. בתנאים אלו, הנימים עולים על גדותיהם בדם, והאלבומין והחלק הנוזלי של הדם עוזבים באינטנסיביות את מיטת כלי הדם דרך הנקבוביות בדפנות הנימים ("תסמונת דליפה נימית"). עיבוי הדם במיטה המיקרו-מחזורית מוביל לעלייה בצמיגות הדם, בעוד שההידבקות של לויקוציטים פעילים לתאי האנדותל עולה, אריתרוציטים ותאי דם אחרים נצמדים זה לזה ויוצרים אגרגטים גדולים, סוג של פקקים, אשר מחמירים עוד יותר את המיקרו-סירקולציה עד להתפתחות. של תסמונת בוצה.
כלי דם שנחסמו על ידי הצטברות תאי דם מנותקים מזרם הדם. מתפתחת מה שנקרא "תצהיר פתולוגי", מה שמפחית עוד יותר את ה-BCC ואת יכולת החמצן שלו ומפחית את החזרה הורידית של הדם ללב וכתוצאה מכך, גורם לירידה ב-CO ולהידרדרות נוספת בזילוף הרקמה. חומצה, בנוסף, מפחיתה את רגישות כלי הדם לקטכולאמינים, מונעת את פעולתם של כלי הדם ומובילה לאטוניה של הוורידים. כך, נסגר מעגל קסמים. השינוי ביחס הטונוס של הסוגרים והוורידים הקדם-נימיים נחשב לגורם מכריע בהתפתחות השלב הבלתי הפיך של ההלם.
תוצאה בלתי נמנעת של האטת זרימת הדם הנימים היא התפתחות של תסמונת קרישיות יתר. זה מוביל לפקקת תוך-וסקולרית מפושטת, אשר לא רק משפרת הפרעות במחזור הדם, אלא גם גורמת להתפתחות של נמק מוקד ואי ספיקת איברים מרובה.
נזק איסכמי לרקמות חיוניות מוביל באופן עקבי לנזק משני המשמר ומחמיר את מצב ההלם. מעגל הקסמים שנוצר עלול להוביל לתוצאה קטלנית.
ביטויים קליניים של הפרעות בזלוף רקמות - עור קר, לח, ציאנוטי חיוור או משויש, הארכת זמן מילוי הנימים על פני 2 שניות, שיפוע טמפרטורה מעל 3 מעלות צלזיוס, אוליגוריה (השתן פחות מ-25 מ"ל/שעה). כדי לקבוע את זמן מילוי הנימים, יש לסחוט את קצה צלחת הציפורן או את כדור הבוהן או היד למשך 2 שניות ולמדוד את הזמן שבמהלכו האזור החיוור מחזיר את הצבע הוורוד. אצל אנשים בריאים זה קורה מיד. במקרה של הידרדרות של מיקרו-סירקולציה, ההלבנה נמשכת הרבה זמן. הפרעות מיקרו-סירקולציה כאלה אינן ספציפיות ומהוות מרכיב קבוע בכל סוג של הלם, וחומרתן קובעת את חומרת ההלם ואת הפרוגנוזה. גם עקרונות הטיפול בהפרעות מיקרו-סירקולציה אינם ספציפיים ולמעשה אינם שונים בכל סוגי ההלם: ביטול התכווצות כלי דם, דילולציה, טיפול נוגד קרישה, טיפול נגד טסיות.
הפרעות מטבוליות
בתנאים של זלוף מופחת של מיטת הנימים, לא מובטחת אספקה נאותה של חומרים מזינים לרקמות, מה שמוביל להפרעות מטבוליות, תפקוד לקוי של ממברנות התא ונזק לתאים. חילוף החומרים של פחמימות, חלבונים, שומנים מופרע, ניצול מקורות אנרגיה תקינים - גלוקוז וחומצות שומן - מעוכב בצורה חדה. במקרה זה, מתרחש קטבוליזם בולט של חלבון שריר.
ההפרעות המטבוליות החשובות ביותר בהלם הן הרס הגליקוגן, ירידה בדה-פוספורילציה של גלוקוז בציטופלזמה, ירידה בייצור אנרגיה במיטוכונדריה, תקלה במשאבת הנתרן-אשלגן של קרום התא עם התפתחות היפרקלמיה שעלולה גורם פרפור פרוזדוריםודום לב.
העלייה ברמות הפלזמה של אדרנלין, קורטיזול, גלוקגון ודיכוי הפרשת אינסולין המתפתח בזמן הלם משפיעים על חילוף החומרים בתא על ידי שינויים בשימוש במצעים ובסינתזת חלבון. השפעות אלו כוללות קצב חילוף חומרים מוגבר, גליקוגנוליזה מוגברת וגלוקוניאוגנזה. ניצול מופחת של גלוקוז על ידי רקמות מלווה כמעט תמיד בהיפרגליקמיה. בתורו, היפרגליקמיה עלולה להוביל לירידה בהובלת חמצן, הפרעה בהומאוסטזיס של מים ואלקטרוליטים וגליקוזילציה של מולקולות חלבון עם ירידה בפעילותן התפקודית. השפעה מזיקה נוספת משמעותית של היפרגליקמיה במתח בזמן הלם תורמת להעמקת חוסר תפקוד האיברים ודורשת תיקון בזמן עם שמירה על נורמוגליקמיה.
על רקע ההיפוקסיה הגוברת, תהליכי החמצון ברקמות מופרעים, חילוף החומרים שלהם ממשיך לאורך המסלול האנאירובי. במקביל נוצרים מוצרים מטבוליים חומציים בכמות משמעותית ומתפתחת חמצת מטבולית. הקריטריון לחוסר תפקוד מטבולי הוא רמת ה-pH בדם מתחת ל-7.3, מחסור בבסיס העולה על 5.0 mEq/l, ועלייה בריכוז חומצת החלב בדם מעל 2 mEq/l.
תפקיד חשוב בפתוגנזה של הלם שייך להפרה של חילוף החומרים של סידן, אשר חודר באופן אינטנסיבי לתוך הציטופלזמה של תאים. רמות סידן תוך תאי מוגברות מגבירות את התגובה הדלקתית, מה שמוביל לסינתזה אינטנסיבית של מתווכים חזקים של התגובה הדלקתית הסיסטמית (SIR). מתווכים דלקתיים ממלאים תפקיד משמעותי בביטויים הקליניים ובהתקדמות ההלם, כמו גם בהתפתחות של סיבוכים הבאים. ייצור מוגבר והפצה מערכתית של מתווכים אלו עלולים להוביל לנזק בלתי הפיך לתאים ולתמותה גבוהה. השימוש בחוסמי תעלות סידן משפר את ההישרדות של חולים עם סוגים שונים של הלם.
פעולתם של ציטוקינים מעודדי דלקת מלווה בשחרור אנזימים ליזוזומליים ורדיקלי פרוקסיד חופשיים, הגורמים לנזק נוסף - "תסמונת תאים חולים". היפרגליקמיה ועלייה בריכוז התוצרים המסיסים של גליקוליזה, ליפוליזה ופרוטוליזה מביאים להתפתחות היפר-אוסמולריות של הנוזל הבין-תאי, הגורמת למעבר של נוזל תוך-תאי לחלל הבין-תאי, להתייבשות של תאים ולהידרדרות נוספת בתפקודם. לפיכך, תפקוד לקוי של קרום התא עשוי לייצג מסלול פתופיזיולוגי נפוץ סיבות שונותהֶלֶם. למרות שהמנגנונים המדויקים של תפקוד לקוי של קרום התא אינם ברורים, הדרך הכי טובהלְחַסֵל הפרעות מטבוליותומניעת בלתי הפיך של הלם - התאוששות מהירה BCC.
מתווכים דלקתיים המיוצרים על ידי נזק תאי תורמים לשיבוש נוסף של זלוף, מה שגורם נזק נוסף לתאים בתוך מיקרו כלי דם. כך נסגר מעגל קסמים - הפרת זלוף מובילה לנזק לתאים עם התפתחות תסמונת תגובה דלקתית מערכתית, אשר בתורה מחמירה עוד יותר זלוף רקמות ומטבוליזם של התא. כאשר תגובות מערכתיות מוגזמות אלו נמשכות זמן רב, הופכות לאוטונומיות ואינן ניתנות לביטול, מתפתחת התסמונת של אי ספיקת איברים מרובה.
בהתפתחות השינויים הללו, התפקיד המוביל שייך לגורם נמק הגידול (TNF), אינטרלוקינים (IL-1, IL-6, IL-8), גורם מפעיל טסיות דם (PAF), לויקוטריאנים (B4, C4, D4, E4), טרומבוקסן A2, פרוסטגלנדינים (E2, E12), פרוסטציקלין, גמא-אינטרפרון. פעולה סימולטנית ורב כיוונית גורמים אטיולוגייםומתווכים מופעלים בהלם מובילים לנזק לאנדותל, פגיעה בטונוס כלי הדם, חדירות כלי הדם והפרעות בתפקוד האיברים.
התמדה או התקדמות של הלם עלולים לנבוע מפגם מתמשך בזלוף או מנזק תאי, או משילוב של השניים. מכיוון שחמצן הוא המצע החיוני הלאבילי ביותר, אספקה לא מספקת שלו על ידי מערכת הדם מהווה את הבסיס לפתוגנזה של הלם, ושיקום בזמן של זלוף וחמצן רקמות עוצר לעתים קרובות לחלוטין את התקדמות ההלם.
לפיכך, הפתוגנזה של הלם מבוססת על הפרעות עמוקות ומתקדמת של המודינמיקה, הובלת חמצן, ויסות הומורליומטבוליזם. הקשר של הפרעות אלו עלול להוביל להיווצרות מעגל קסמים עם דלדול מוחלט של יכולות ההסתגלות של הגוף. מניעת התפתחות מעגל קסמים זה ושיקום מנגנוני הרגולציה האוטומטית של הגוף היא המשימה העיקרית של טיפול נמרץ בחולים עם הלם.
שלבים של הלם
הלם הוא תהליך דינמי, החל מרגע הפעולה של גורם התוקפנות, המוביל להפרעות במחזור הדם, ועם התקדמות ההפרעות המסתיימות בנזק בלתי הפיך לאיברים ובמוות של החולה. יעילות מנגנוני פיצוי, תואר ביטויים קלינייםוההפיכות של השינויים המתרחשים מאפשרת לייחד מספר שלבים עוקבים בהתפתחות הלם.
שלב קדם הלם
לרוב קודמת להלם ירידה מתונה בלחץ הדם הסיסטולי, שאינה עולה על 20 מ"מ כספית. אומנות. מהנורמה (או 40 מ"מ כספית אם יש למטופל יתר לחץ דם עורקי), אשר מגרה את הקולטנים של הסינוס הצוואר וקשת אבי העורקים ומפעילה את מנגנוני הפיצוי של מערכת הדם. זלוף הרקמות אינו מושפע באופן משמעותי וחילוף החומרים של התא נשאר אירובי. אם במקביל ההשפעה של גורם התוקפנות נפסקת, אז מנגנוני פיצוי יכולים לשחזר הומאוסטזיס ללא כל אמצעים טיפוליים.
שלב מוקדם (הפיך) של הלם
שלב זה של הלם מאופיין בירידה בלחץ הדם הסיסטולי מתחת ל-90 מ"מ כספית. אומנות. , טכיקרדיה חמורה, קוצר נשימה, אוליגוריה ועור דביק קר. בשלב זה, מנגנוני פיצוי לבדם אינם מסוגלים לשמור על CO נאות ולענות על צורכי החמצן של איברים ורקמות. חילוף החומרים הופך לאנרובי, חמצת רקמות מתפתחת ומופיעים סימנים של אי תפקוד איברים. קריטריון חשוב לשלב זה של הלם הוא הפיכות השינויים הנובעים בהמודינמיקה, מטבוליזם ותפקודי איברים ונסיגה מהירה למדי של ההפרעות המפותחות בהשפעת טיפול הולם.
שלב ביניים (פרוגרסיבי) של הלם
זהו מצב חירום מסכן חיים עם לחץ דם סיסטולי מתחת ל-80 מ"מ כספית. אומנות. ואי תפקוד חמור אך הפיך של איברים עם טיפול אינטנסיבי מיידי. זה דורש אוורור ריאות מלאכותי (ALV) ושימוש באדרנרגי תרופותלתיקון הפרעות המודינמיות ולחסל היפוקסיה באיברים. תת לחץ דם עמוק ממושך מוביל להיפוקסיה תאית כללית ולשיבוש קריטי של תהליכים ביוכימיים, שהופכים במהירות בלתי הפיכים. זה מהיעילות של הטיפול במהלך הראשון שנקרא "שעת הזהב"חיי המטופל תלויים.
שלב עקשן (בלתי הפיך) של הלם
שלב זה מאופיין בהפרעות קשות של המודינמיקה מרכזית והיקפית, מוות של תאים ואי ספיקת איברים מרובה. טיפול אינטנסיבילא יעיל, גם אם הסיבות האטיולוגיות בוטלו ולחץ הדם עלה באופן זמני. הפרעה מתקדמת של מספר איברים מוביל בדרך כלל לנזק קבוע לאיברים ולמוות.
מחקרים אבחנתיים וניטור בהלם
הלם אינו משאיר זמן לאיסוף מידע מסודר ולבירור האבחנה לפני תחילת הטיפול. לחץ דם סיסטולי בהלם הוא לרוב מתחת ל-80 מ"מ כספית. אומנות. , אך הלם מאובחן לפעמים עם לחץ דם סיסטולי גבוה יותר אם קיים סימנים קלינייםהידרדרות חדה בזילוף איברים: עור קרמכוסה בזיעה דביקה, שינוי במצב הנפשי מבלבול לתרדמת, אוליגו או אנוריה ומילוי לא מספיק של נימי העור. נשימה מהירה בזמן הלם מעידה בדרך כלל על היפוקסיה, חמצת מטבוליתוהיפרתרמיה, והיפוונטילציה - על דיכאון של מרכז הנשימה או לחץ תוך גולגולתי מוגבר.
בדיקות אבחון להלם כוללות גם ניתוח קלינידם, קביעת אלקטרוליטים, קריאטינין, פרמטרים של קרישת דם, קבוצת דם וגורם Rh, גזי דם עורקים, אלקטרוקרדיוגרפיה, אקו לב, רדיוגרפיה חזה. רק נתונים שנאספים בקפידה ומפורשים נכון עוזרים לקבל את ההחלטות הנכונות.
ניטור היא מערכת לניטור תפקודים חיוניים של הגוף, המסוגלת להודיע במהירות על התרחשות של מצבים מאיימים. זה מאפשר לך להתחיל טיפול בזמן ולמנוע התפתחות של סיבוכים. כדי לשלוט ביעילות הטיפול בהלם, יש לציין ניטור של פרמטרים המודינמיים, פעילות הלב, הריאות והכליות. מספר הפרמטרים המבוקרים צריך להיות סביר. ניטור במהלך הלם צריך לכלול בהכרח רישום של האינדיקטורים הבאים:
- לחץ דם, באמצעות מדידה תוך עורקית במידת הצורך;
- קצב לב (HR);
- עוצמת ועומק הנשימה;
- לחץ ורידי מרכזי (CVP);
- לחץ טריז עורק ריאתי (PAWP) בהלם חמור וסיבה לא ברורה להלם;
- משתן;
- גזי דם ואלקטרוליטים פלזמה.
להערכה משוערת של חומרת ההלם, ניתן לחשב את מדד אלגובר-בורי, או כפי שהוא נקרא גם מדד ההלם - היחס בין קצב הדופק בדקה אחת לערך לחץ הדם הסיסטולי. וככל שמדד זה גבוה יותר, כך הסכנה מאיימת על חיי המטופל. חוסר היכולת לפקח על כל אחד מהאינדיקטורים המפורטים מקשה בחירה נכונהטיפול ומגביר את הסיכון לסיבוכים יאטרוגניים.
לחץ ורידי מרכזי
CVP נמוך הוא קריטריון עקיף להיפובולמיה מוחלטת או עקיפה, ועלייתו היא מעל 12 ס"מ של מים. אומנות. מעיד על אי ספיקת לב. מדידת CVP עם הערכה של תגובתו לעומס נוזלים קטן עוזרת לבחור משטר טיפול עירוי ולקבוע את ההתאמה של תמיכה אינוטרופית. בתחילה, המטופל מקבל מנת בדיקה של נוזל למשך 10 דקות: 200 מ"ל עם CVP ראשוני מתחת ל-8 ס"מ אקוו. אומנות. ; 100 מ"ל - עם CVP בטווח של 8-10 ס"מ אקוו. אומנות. ; 50 מ"ל - עם CVP מעל 10 ס"מ aq. אומנות. התגובה מוערכת על סמך הכלל "5 ו-2 ס"מ א.ק. אומנות. ": אם ה-CVP גדל ביותר מ-5 ס"מ, העירוי מופסק ומוחלט בשאלת כדאיות התמיכה האינוטרופית, שכן עליה כזו מעידה על התמוטטות במנגנון ויסות ההתכווצות של Frank-Starling ומעידה על אי ספיקת לב. אם העלייה ב-CVP היא פחות מ-2 ס"מ מים. אומנות. - זה מצביע על היפובולמיה ומהווה אינדיקציה לטיפול נוסף בנוזלים אינטנסיבי ללא צורך בטיפול אינוטרופי. עלייה ב-CVP בטווח של 2 ו-5 ס"מ aq. אומנות. דורש טיפול עירוי נוסף בשליטה של פרמטרים המודינמיים.
יש להדגיש ש-CVP הוא אינדיקטור לא אמין לתפקוד החדר השמאלי, שכן הוא תלוי בעיקר במצב החדר הימני, שעשוי להיות שונה ממצבו של החדר השמאלי. מידע אובייקטיבי ורחב יותר על מצב הלב והריאות ניתן על ידי ניטור המודינמי במחזור הדם הריאתי. ללא השימוש בו, ביותר משליש מהמקרים, הפרופיל ההמודינמי של חולה עם הלם מוערך באופן שגוי. האינדיקציה העיקרית לצנתור עורק ריאתי בהלם היא עלייה ב-CVP במהלך טיפול עירוי. התגובה להחדרת נפח קטן של נוזל בעת ניטור המודינמיקה במחזור הדם הריאתי מוערכת על פי הכלל "7 ו-3 מ"מ כספית. אומנות. ".
ניטור המודינמיקה במחזור הדם הריאתי
ניטור פולשני של מחזור הדם במעגל קטן מתבצע באמצעות צנתר המותקן בעורק הריאה. לשם כך נוהגים להשתמש בצנתר עם בלון צף בקצהו (Swan-Gans) המאפשר למדוד מספר פרמטרים:
- לחץ באטריום הימני, בחדר הימני, בעורק הריאתי וב-PAWP, המשקף את לחץ המילוי של החדר השמאלי;
- SW על ידי שיטת דילול תרמו;
- לחץ חלקי של חמצן ורוויה של המוגלובין עם חמצן בדם ורידי מעורב.
קביעת הפרמטרים הללו מרחיבה מאוד את אפשרויות הניטור וההערכה של יעילות הטיפול ההמודינמי. האינדיקטורים המתקבלים מאפשרים:
- להבדיל בצקת ריאות קרדיוגנית ולא קרדיוגנית, לזהות תסחיף עורקי ריאהוקרע עלים שסתום מיטרלי;
- להעריך את BCC ואת מצב הלב וכלי הדם מערכת כלי הדםבמקרים בהם טיפול אמפירי אינו יעיל או קשור לסיכון מוגבר;
- כדי להתאים את נפח וקצב עירוי הנוזלים, את המינון של תרופות אינוטרופיות ומרחיבות כלי דם, את הערך של לחץ סופי חיובי במהלך אוורור מכני.
ירידה ברוויה של חמצן מעורב ורידי היא תמיד אינדיקטור מוקדם לאי התאמה בתפוקת הלב.
משתן
ירידה בשתן היא הסימן האובייקטיבי הראשון לירידה ב-BCC. חולים עם הלם חייבים להתקין צנתר קבוע למתן שתן כדי לשלוט בנפח ובקצב מתן השתן. בעת ביצוע טיפול עירוי, משתן צריך להיות לפחות 50 מ"ל לשעה. עם שיכרון אלכוהול, הלם יכול להתרחש ללא אוליגוריה, שכן אתנול מעכב את הפרשת הורמון אנטי-דיורטי.
מצב של הלם הוא תגובה של הגוף לגירויים חיצוניים טראומטיים, שנועדה, במהותה, לתמוך בפעילות החיונית של הקורבן. עם זאת, בהתאם להיסטוריה של המקור של מצב ההלם, כמו גם על הפרט תכונות הגוף, יכול להיות לה השפעה הפוכה, הרסנית.
יש 4 דרגות של הלם.
- זה מאופיין בעיכוב של התגובה של הקורבן ועלייה בקצב הלב עד 100 פעימות לדקה.
- הדופק עולה כבר ל-140 פעימות לדקה, והלחץ הסיסטולי יורד ל-90-80 מ"מ. התגובה מעוכבת בדיוק כמו בדרגה הראשונה, אך במצב זה כבר נדרשת ביצוע פעולות מתאימות נגד הלם.
- אדם אינו מגיב לסביבה, מדבר רק בלחש, והדיבור שלו, ככלל, אינו קוהרנטי. העור חיוור, הדופק כמעט ואינו מוחשי, רק על הצוואר ו עורק הירך. תדירות הפעימות לדקה יכולה להגיע ל-180. מצב זה מאופיין בהזעה מוגברת ובנשימה מהירה. הלחץ יורד ל-70 מ"מ.
- זהו המצב הסופני של האורגניזם, השלכות שליליותשהם בלתי הפיכים. פעימות הלב במקרה זה כמעט בלתי אפשריות לשמוע, המצב יותר מחוסר הכרה, והנשימה מלווה בהתכווצויות עוויתיות. אדם אינו מגיב לגירויים חיצוניים, ולעור יש גוון גווי, והכלים נראים בבירור.
סימני הלם
בהתאם לדרגה, הסימנים למצב הלם שונים. אבל זה תמיד מתחיל באותה צורה: עם ירידה בלחץ הסיסטולי ועלייה בקצב הלב.מלווה בלתי משתנה נוסף במקרה זה הוא עיכוב קל של התגובה. כלומר, אדם יכול לענות על שאלות, אך במקביל להגיב חלש למתרחש, ולפעמים לא להבין כלל היכן הוא נמצא ומה קרה לו.
גורמים להלם
בהתאם לסיבת ההלם, יש כמה סוגים שלו.
- הלם היפווולמי. הלם היפובולמי נגרם בדרך כלל מאובדן פתאומי של מספר גדולנוזלי גוף.
- טְרַאוּמָטִי. טראומטי היא בדרך כלל תוצאה של פציעה לאחרונה, כגון תאונה, התחשמלות וכו'.
- אנפילקטי. אנפילקטיקה נגרמת על ידי בליעה של חומרים המעוררים תגובה אלרגית חריפה.
- כאב אנדוגני. אנדוגני כואב מתרחש עם כאב חריף הקשור למחלות איברים פנימיים.
- לאחר עירוי. לאחר עירוי עשויה להיות תגובה לזריקה
- זיהומיות-רעיל. זיהומיות-רעיל - הלם מעורר על ידי הרעלה קשהאורגניזם.
בכל מקרה, אין מדובר ברשימה ממצה של גורמים להלם. הרי הרבה תלוי באדם עצמו ובנסיבות שהוא נמצא בהן.
תסמינים
תסמיני הלם
הסימפטומולוגיה של מצב הלם תלויה לא רק בדרגה, אלא גם בגורם שלה. כל מגוון מתבטא בדרכים שונות, כאשר חלקם פחות, חלקם יותר השלכות.אך בתחילה, הופעת מצב של הלם מאופיינת בעלייה במספר פעימות הדופק בדקה, ירידה בלחץ הסיסטולי והלבנת העור.
במקרים של הלם אנפילקטי, ברונכוספזם עלול להתרחש, שאם ניתנת עזרה ראשונה בטרם עת, עלול להוביל למוות. בהלם היפו-וולמי, סימפטום חי יהיה צמא קבוע ועז,כי יש הפרה של מאזן מים-מלח בגוף.
יתר על כן, אנחנו מדברים כאן לא רק על אובדן דם: הנוזל מהגוף יכול להיות מופרש באופן פעיל עם הקאות וצואה נוזלית. כלומר, כל הרעלה בעלת המאפיינים האופייניים לה עלולה לגרום להלם היפו-וולמי.אם אנחנו מדבריםלגבי הלם אנדוגני כואב, הכל תלוי באיזה איבר סובל. מצב ההלם הראשוני עשוי להיות מלווה בכאב בו.
עזרה ראשונה
עזרה ראשונה להלם
קודם כל, יש צורך לבדוק חזותית את הקורבן ולנסות לקבוע מה גרם למצב ההלם. במידת הצורך, שאל אותו כמה שאלות הבהרה.יתר על כן, אם לא מצאתם פציעות חיצוניות, תנו בזהירות למטופל עמדה אופקית.
אם מתרחשים הקאות או דימום חלל פהסובב את ראשו הצידה כדי שלא יחנק. במקרה שלנפגע יש פציעה בגב, בשום מקרה אין להזיז או להשכיבו.עליך להשאיר אותו במיקום בו הוא נמצא כעת. מתן עזרה ראשונה עם זיהוי פצעים פתוחים: תחבושת, תהליך, סד במידת הצורך.
לפני הגעת צוות האמבולנס, עקוב אחר הסימנים החיוניים העיקריים, כגון דופק, דופק, נשימה.
תכונות של טיפול במצבי הלם
לפני מתן מרשם לטיפול במצב הלם, יש צורך לברר את הגורם למקורו ו. מתי שאפשר. לחסל אותו. עם הלם hypovolemic, יש צורך לפצות על נפח הנוזל שאבד בעזרת עירויי דם, טפטפות וכו '. זה קורה, למשל, עם מחלת הרים. כדי להרוות את הגוף בחמצן, טיפול בחמצן משמש בצורה של אינהלציות.
בְּ הלם אנפילקטיאנטיהיסטמינים מוכנסים לגוף, ואם מדובר ברונכוספזם, נעשה שימוש בשיטה של אוורור ריאות מלאכותי. הלם טראומטי מסולק על ידי הכנסת משככי כאבים. אולי ההקלה לא תגיע מיד.הכל תלוי בחומרת הפציעה.
ההלם הנגרם מהרעלה מתוקן על ידי סילוק רעלים רעילים מהגוף. יתר על כן, במקרה זה, יש צורך לפעול במהירות: אם ההרעלה חמורה, ההשלכות עשויות להיות בלתי הפיכות. עם הלם אנדוגני כאב, סיוע בזמן יעזור להיפטר ממנו, ובעתיד - טיפול מורכב שמטרתו לטפל במחלה. גורם להלם.
כמה זמן נמשך הלם?
אין מספר שעות ממוצע המעיד כמה זמן הלם יכול להימשך. אינדיקטור ממוצע מאוד מצביע על כך שמצב ההלם יכול להימשך עד יומיים. אבל, כמו בטיפול, הכל תלוי בסוג וחומרת הפציעה או מחלה אחרת. זה גם תלוי
SHO K I E G O P R O Y A L E N I A
המונח "הלם" פירושו מכה בתרגום. .
זהו מצב קריטי של הגוף, בין חיים למוות, המאופיין בהפרעות עמוקות ודיכאון של כל התפקודים החיוניים (נשימה, זרימת דם, חילוף חומרים, כבד, תפקודי כליות וכו'). מצב של הלם יכול להתרחש עם פציעות קשות, כוויות נרחבות ואיבוד דם גדול. התפתחות והעמקת ההלם תורמים כְּאֵב, קירור הגוף, רעב, צמא, שינוע רועד של הקורבן.
הלם הוא הגנה אקטיבית של הגוף מפני תוקפנות סביבתית..
תלוי בסיבה גורם להתפתחותמצב של הלם, הבדיל:
1. הלם עקב חשיפה סיבות חיצוניות: - טְרַאוּמָטִי,כתוצאה מכך פגיעה מכנית(פצעים, שברים בעצמות, דחיסת רקמות וכו');
- לשרוף הקשורים לפציעת כוויות (תרמית ו כוויות כימיות);
- קַר , טמפרטורה נמוכה מתפתחת;
- חשמלי כתוצאה מפציעה חשמלית.
2. הלם הנגרם מחשיפה לגורמים פנימיים:
- מדמם כתוצאה מאיבוד דם חריף ומסיבי;
- ל קרדיוגני מתפתח עם אוטם שריר הלב;
- עם אופטי, שהיא תוצאה של זיהום מוגלתי כללי בגוף.
כאשר אדם מתמודד עם איום המוות, גופו במצב של מתח משחרר כמות עצומה של אדרנלין.
זכור! שחרור אדיר של אדרנלין גורם לעווית חדה של נימי העור, הכליות, הכבד והמעיים.
רשת כלי הדם של איברים אלה ושל איברים רבים אחרים כמעט ולא ייכללו ממחזור הדם. ומרכזים חיוניים כמו המוח, הלב וחלקו הריאות יקבלו הרבה יותר דם מהרגיל. יש ריכוזיות של זרימת הדם בתקווה שאחרי שהתגברו על המצב הקיצוני, הם יוכלו שוב להתחיל חיים נורמליים.
זכור!אובדן של 1.5 - 2 ליטר דם מפוצה רק בשל העווית של כלי העור והדרתו ממחזור הדם.
זו הסיבה שבדקות הראשונות של ההלם, הודות לעווית של הנימים ועלייה חדה התנגדות היקפית(נ.ב), הגוף מצליח לא רק לשמור על רמת לחץ הדם בגבולות הנורמליים, אלא גם לחרוג ממנה גם עם דימום חזק.
הסימנים הראשונים להתפתחות הלם:
הלבנה חדה עור;
התרגשות רגשית ומוטורית;
הערכה לא מספקת של המצב ומצבו של האדם;
היעדר תלונות על כאבים גם עם פציעות שוקוגניות.
היכולת לשכוח את הכאב ברגע סכנת מוותבשל העובדה שחומר דמוי מורפיום מיוצר במבנים התת-קורטיקליים של המוח - אנדומורפינול(פנימי, מורפיום משלו). פעולתו הדומה לתרופה משרה מצב של אופוריה קלה ומקלה על כאבים גם בפציעות קשות.
מצד שני, כאב מפעיל פונקציות בלוטות אנדוקריניותובעיקר בלוטות יותרת הכליה.הם אלה שמפרישים את כמות האדרנלין, שפעולתו תגרום לעווית של הקדם-נימיים, לעלייה בלחץ הדם ולעלייה בקצב הלב.
קליפת האדרנל מפרישה ו קורטיקוסטרואידים (האנלוגי שלהם הוא סינטטי - פרדניזולון), מה שמאיץ משמעותית את חילוף החומרים ברקמות.
זה מאפשר לגוף לזרוק את כל אספקת האנרגיה בזמן הקצר ביותר ולרכז מאמצים ככל האפשר על מנת להתרחק מהסכנה.
ישנם שני שלבים של הלם:
- ארקטיל לטווח קצרשלב (תקופת עירור) מתרחש מיד לאחר הפציעה ומאופיין בגירוי מוטורי ודיבור, כמו גם בתלונות על כאב. עם שימור מלא של ההכרה, הקורבן ממעיט בחומרת מצבו. רגישות לכאב מוגברת, הקול חירש, המילים קופצניות, המראה חסר מנוחה, הפנים חיוורות, לחץ הדם תקין או גבוה. מצב נרגש במהירות (בתוך דקות ספורות), לעתים רחוקות יותר בהדרגה, הופך למצב מדוכא, מלווה בירידה בכל התפקודים החיוניים.
- שלב עגום (תקופת דיכוי: lat. torpidum - עיכוב) מאופיינת בחולשה כללית ובירידה חדה בלחץ הדם. הנשימה הופכת תכופה ושטחית. הדופק תכוף, לא אחיד, דמוי חוט (בקושי מורגש). הפנים חיוורות, עם גוון אדמתי, מכוסים בזיעה ודביקה קרה. הקורבן רדום, אינו עונה על שאלות, מתייחס לאחרים באדישות, אישונים מורחבים, התודעה נשמרת. IN מקרים חמוריםהקאות והטלת שתן בלתי רצונית אפשריים.
שלב זה מסתיים בדרך כלל במוות ונחשב לבלתי הפיך..
אם תוך 30-40 דקות הקורבן לא יקבל טיפול רפואי, אז ריכוזיות ממושכת של זרימת הדם תוביל להפרות גסות של מיקרו-סירקולציה בכליות, בעור, במעיים ובאיברים אחרים שאינם נכללים במחזור הדם. לפיכך, מה שמילא תפקיד מגן בשלב הראשוני ונתן סיכוי לישועה יהפוך לגורם המוות תוך 30-40 דקות.
ירידה חדה בקצב זרימת הדם בנימים, עד לעצירה מוחלטת, תגרום להפרה של הובלת חמצן ולהצטברות של תוצרים מטבוליים מחומצנים לא לגמרי ברקמות - חמצת, חוסר חמצן - היפוקסיה ונמק בחי. אורגניזם של איברים ורקמות בודדים - נמק.
שלב זה מוחלף מהר מאוד בייסורים ומוות. .
קומפלקס של אמצעים נגד זעזועים.
יש צורך לשחרר את הנפגע מפעולת הגורם הטראומטי;
ודא שהדימום ייפסק
כדי לייצב את הנשימה, ספק זרימה אוויר צחולתת עמדה המספקת נשימה;
לתת משככי כאבים (אנלגין, בראלגין, פנטלגין);
תן כספים המחזקים את הפעילות של מערכת הלב וכלי הדם (corvalol - 10-15 טיפות, קורדיאמין, תמיסת שושן העמק);
יש לחמם את הקורבן;
תן הרבה משקה חם (תה, קפה, מים עם מלח ו אבקת סודה לשתייה- 1 כפית מלח ו 0.5 כפית סודה לכל 1 ליטר מים);
בצע immobilization של חלקי גוף פצועים;
במקרה של דום לב ונשימה, יש לנקוט באמצעי החייאה דחופים (הנשמה, עיסוי לב חיצוני);
אסור להשאיר את הפצועים לבד!
הלם הוא תגובה כלליתהגוף לסופר חזק, למשל כואב, גירוי. הוא מאופיין בהפרעות חמורות בתפקוד האיברים החיוניים, מערכות העצבים והאנדוקריניות. הלם מלווה בהפרעות חמורות של זרימת הדם, הנשימה וחילוף החומרים. ישנם מספר סיווגים של הלם.
סוגי הלם
בהתאם למנגנון הפיתוח, הלם מחולק למספר סוגים עיקריים:
- hypovolemic (עם איבוד דם);
- קרדיוגני (עם הפרה בולטת של תפקוד הלב);
- חלוקה מחדש (במקרה של הפרעות במחזור הדם);
כאב (עם טראומה, אוטם שריר הלב).
הלם נקבע גם על ידי הסיבות שעוררו את התפתחותו:
- טראומטי (עקב פציעות או כוויות נרחבות, הגורם הסיבתי המוביל הוא כאב);
- אנפילקטית, שהיא התגובה האלרגית החמורה ביותר לחומרים מסוימים במגע עם הגוף;
- קרדיוגני (מתפתח כאחד הסיבוכים החמורים ביותר של אוטם שריר הלב);
- hypovolemic (עבור מחלות זיהומיות עם הקאות ושלשולים חוזרים, התחממות יתר, איבוד דם);
- ספטי, או רעיל זיהומיות (עם מחלות זיהומיות קשות);
- משולב (משלב מספר גורמים סיבתיים ומנגנוני התפתחות בבת אחת).
הלם כאב.
הלם כאב נגרם מכאב העולה על סף הכאב האישי בכוחו. זה נצפה לעתים קרובות יותר עם פציעות טראומטיות מרובות או כוויות נרחבות. תסמיני הלם מחולקים לשלבים ולשלבים. בשלב הראשוני (זקפה) הלם טראומטילקורבן יש תסיסה, חיוורון של עור הפנים, מראה חסר מנוחה והערכה לא מספקת של חומרת מצבו.
יש גם עלייה פעילות גופנית: הוא קופץ, נוטה ללכת לאנשהו, ויכול להיות די קשה לשמור עליו. ואז, עם כניסת השלב השני של ההלם (טורפיד), על רקע התודעה המשתמרת, מתפתח מצב נפשי מדוכא, אדישות מוחלטת לסביבה, ירידה או היעדר מוחלט של תגובת כאב. הפנים נותרות חיוורות, תווי פניהן מחודדים, עור הגוף כולו קר למגע ומכוסה זיעה דביקה. הנשימה של המטופל נעשית הרבה יותר מהירה והופכת רדודה, הקורבן צמא, והקאות מתרחשות לעיתים קרובות. בְּ סוגים שוניםהלם, השלב העגום שונה בעיקר משך הזמן. ניתן לחלק אותו ל-4 שלבים בערך.
הלם בדרגה (קל).
מצבו הכללי של הנפגע משביע רצון, מלווה באדישות קלה. קצב הדופק הוא 90-100 פעימות לדקה, המילוי שלו משביע רצון. לחץ דם סיסטולי (מקסימלי) הוא 95-100 מ"מ כספית. אומנות. או קצת יותר גבוה. טמפרטורת הגוף נשארת בטווח התקין או מופחתת מעט.
דרגת הלם II (חומרה בינונית).
עייפות הקורבן מתבטאת בבירור, העור חיוור, טמפרטורת הגוף יורדת. לחץ דם סיסטולי (מקסימלי) הוא 90-75 מ"מ כספית. אמנות, והדופק - 110-130 פעימות לדקה (מילוי חלש ומתח, משתנה). הנשימה היא שטחית, מהירה.
הלם III דרגה (חמורה).
לחץ דם סיסטולי (מקסימלי) מתחת ל-75 מ"מ כספית. אמנות, דופק - 120-160 פעימות לדקה, פיליפורמי, מילוי חלש. שלב זה של הלם נחשב קריטי.
הלם בדרגה IV (זה נקרא מצב טרום-אגונלי).
לחץ הדם אינו נקבע, וניתן לזהות את הדופק רק על כלים גדולים (עורקי הצוואר). הנשימה של החולה נדירה מאוד, שטחית.
הלם קרדיוגני.
הלם קרדיוגני הוא אחד הסיבוכים החמורים ביותר ומסכנים חיים של אוטם שריר הלב והפרעות קשות. קצב לבומוליכות. סוג זה של הלם עלול להתפתח במהלך כאב חמורבאזור הלב ומאופיין בתחילה בחולשה חדה במיוחד, חיוורון של העור וציאנוזה של השפתיים. בנוסף, למטופל יש גפיים קרות, זיעה דביקה קרה המכסה את כל הגוף, ולעיתים קרובות אובדן הכרה. לחץ הדם הסיסטולי יורד מתחת ל-90 מ"מ כספית. אמנות, א לחץ דופק- מתחת ל-20 מ"מ כספית. אומנות.
הלם היפווולמי.
הלם היפובולמי מתפתח כתוצאה מירידה יחסית או מוחלטת בנפח הנוזלים המסתובבים בגוף. הדבר מוביל למילוי לא מספיק של חדרי הלב, לירידה בנפח השבץ של הלב וכתוצאה מכך לירידה משמעותית בתפוקת הלב. במקרים מסוימים, הנפגע נעזר ב"הפעלה" של מנגנון פיצוי כמו קצב לב מוגבר. סיבה שכיחה למדי להלם היפו-וולמי היא איבוד דם משמעותי כתוצאה מטראומה נרחבת או נזק גדול כלי דם. במקרה זה, אנו מדברים על הלם דימומי.
במנגנון ההתפתחות של הלם מסוג זה, החשוב ביותר הוא אובדן הדם המשמעותי בפועל, המוביל לירידה חדה בלחץ הדם. תהליכי פיצוי, כגון עווית של כלי דם קטנים, מחמירים את התהליך הפתולוגי, שכן הם מובילים בהכרח לפגיעה במיקרו-סירקולציה וכתוצאה מכך למחסור מערכתי בחמצן ולחמצת.
הצטברות של חומרים חסרי חמצון באיברים וברקמות שונות גורמת להרעלת הגוף. הקאות ושלשולים חוזרים במחלות זיהומיות מובילות גם לירידה בנפח הדם במחזור הדם ולירידה בלחץ הדם. גורמים הגורמים להתפתחות הלם הם: איבוד דם משמעותי, היפותרמיה, עייפות פיזית, טראומה נפשית, רעב, hypovitaminosis.
הלם רעיל מדבק.
סוג זה של הלם הוא הסיבוך החמור ביותר מחלות מדבקותותוצאה ישירה של השפעת הרעלן של הפתוגן על הגוף. יש ריכוזיות בולטת של זרימת הדם, בקשר עם זה רובהדם כמעט ואינו בשימוש, מצטבר ברקמות היקפיות. התוצאה של זה היא הפרה של microcirculation ורעב חמצן רקמות. מאפיין נוסף של זיהומיות הלם רעיל- הידרדרות משמעותית באספקת הדם לשריר הלב, מה שמוביל עד מהרה לירידה בולטת בלחץ הדם. סוג זה של הלם מאופיין במראה המטופל - הפרעות במיקרו-סירקולציה נותנות לעור "שיישון".
עקרונות כלליים טיפול דחוףבהלם.
הבסיס לכל האמצעים נגד הלם הוא מתן טיפול רפואי בזמן בכל שלבי תנועת הנפגע: בזירה, בדרך לבית החולים, ישירות בו. העקרונות העיקריים של אמצעים נגד זעזועים בזירת האירוע הם ביצוע מערך נרחב של פעולות, שסדרן תלוי ב מצב ספציפי, כלומר:
1) ביטול פעולת הגורם הטראומטי;
2) להפסיק דימום;
3) תזוזה זהירה של הקורבן;
4) מתן עמדה המקלה על המצב או מונעת פציעות נוספות;
5) שחרור מלבוש מכווץ;
6) סגירת פצעים עם חבישות אספטיות;
7) הרדמה;
8) שימוש בתרופות הרגעה;
9) שיפור הפעילות של איברי הנשימה ומחזור הדם.
בטיפול חירום בהלם, בקרת דימומים וניהול כאב הם בראש סדר העדיפויות. יש לזכור כי העברת הנפגעים, כמו גם הובלתם, חייבת להיות זהירה. יש צורך למקם חולים בהובלה סניטרית תוך התחשבות בנוחות ההחייאה. הקלה בכאב בהלם מושגת על ידי החדרת תרופות נוירוטרופיות ומשככי כאבים. ככל שזה מתחיל מוקדם יותר, כך חלש יותר תסמונת כאב, אשר, בתורו, מגביר את היעילות של טיפול נגד הלם. לכן, לאחר הפסקת דימום מסיבי, לפני אימוביליזציה, חבישת פצע והנחת הקורבן, יש צורך לבצע הרדמה.
לשם כך, הקורבן מוזרק לווריד עם 1-2 מ"ל של תמיסה 1% של פרומדול מדולל ב-20 מ"ל של תמיסה 0.5% של נובוקאין, או 0.5 מ"ל של תמיסה 0.005% של פנטניל מדולל ב-20 מ"ל של 0.5 % תמיסה של נובוקאין או ב-20 מ"ל תמיסה של 5% גלוקוז. באופן תוך שרירי, משככי כאבים ניתנים ללא ממס (1-2 מ"ל של תמיסה של 1% של פרומדול, 1-2 מ"ל של טרמל). השימוש במשככי כאבים נרקוטיים אחרים הוא התווית נגד, מכיוון שהם גורמים לדיכאון של מרכזי הנשימה והווזומוטוריים. כמו כן, במקרה של פציעות בטן עם חשד לנזק לאיברים פנימיים, מתן פנטניל אסור.
אסור להשתמש בנוזלים המכילים אלכוהול בטיפול חירום בהלם, שכן הם עלולים לגרום לדימום מוגבר, שיוביל לירידה בלחץ הדם ולדיכוי תפקודי מערכת העצבים המרכזית. יש לזכור תמיד שבמצבי הלם, מתרחשת עווית של כלי דם היקפיים, ולכן מתן התרופות מתבצע תוך ורידי, ובהיעדר גישה לווריד, תוך שרירי.
להרדמה מקומית ולקירור של החלק הפגוע בגוף יש אפקט משכך כאבים טוב. הרדמה מקומית מתבצעת עם תמיסה של נובוקאין, המוזרקת לאזור הנזק או הפצע (בתוך רקמות שלמות). עם ריסוק נרחב של רקמות, דימום מאיברים פנימיים, הגברת בצקת רקמות, רצוי להשלים הרדמה מקומית השפעה מקומיתקר יבש. קירור לא רק משפר את ההשפעה המשככת כאבים של נובוקאין, אלא גם בעל אפקט בקטריוסטטי וקוטל חיידקים בולט.
על מנת להפיג את ההתרגשות ולהעצים את האפקט משכך הכאבים, רצוי להשתמש באנטי-היסטמינים, כגון דיפנהידרמין ופרומתזין. כדי לעורר את תפקוד הנשימה ומחזור הדם, הקורבן מנוהל אנלפטיקה נשימתית- תמיסת קורדיאמין 25% בנפח 1 מ"ל. בזמן הפציעה, הנפגע עלול להיות במצב של מוות קליני. לכן, כאשר פעילות הלב והנשימה מפסיקים, ללא קשר לסיבות שגרמו להם, הם מתחילים מיד בצעדי החייאה - אוורור מלאכותי של הריאות ועיסוי לב. אמצעי החייאה נחשבים יעילים רק אם לקורבן יש נשימה ודפיקות לב ספונטניות.
בעת מתן טיפול חירום בשלב ההסעה ניתן למטופל עירוי תוך ורידיתחליפי פלזמה מולקולרית גדולים שאינם דורשים תנאי אחסון מיוחדים. פוליגלוצין ותמיסות גדולות מולקולריות אחרות, בשל תכונותיהם האוסמוטיות, גורמים לזרימה מהירה של נוזל רקמות לדם ובכך להגדיל את מסת הדם במחזור הדם. עם איבוד דם גדול, ניתן לבצע עירוי פלזמת דם לנפגע.
עם קבלת הקורבן ל מוסד רפואיבדוק את נכונות האימוביליזציה, את העיתוי של הטלת חוסם עורקים המוסטטי. במקרה של הודאה של קורבנות כאלה, קודם כל, הם מבוצעים תחנה סופיתמְדַמֵם. במקרה של פציעות בגפיים, רצוי חסימת תיק לפי וישנבסקי, המתבצעת מעל מקום הפגיעה. החדרה מחדש של פרומדול מותרת רק 5 שעות לאחר המתן הראשוני שלו. במקביל מתחילים לבצע שאיפה של חמצן לקורבן.
השפעה טובה בטיפול נגד הלם היא שאיפת תערובת של תחמוצת חנקן וחמצן ביחס של 1: 1 או 2: 1 באמצעות מכונות הרדמה. בנוסף, כדי להשיג אפקט נוירוטרופי טוב, יש להשתמש בתרופות לבביות: קורדיאמין וקפאין. קפאין ממריץ את תפקודם של מרכזי הנשימה והווזומוטוריים של המוח ובכך מאיץ ומגביר את התכווצויות שריר הלב, משפר כלי דם וכלי דם. מחזור הדם במוח, מגביר את לחץ הדם. התוויות נגד לשימוש בקפאין הן רק דימום בלתי מבוקר, עווית חמורה של כלי היקפי וקצב לב מוגבר.
קורדיאמין משפר את פעילות מערכת העצבים המרכזית, ממריץ את הנשימה ואת זרימת הדם. במינונים אופטימליים זה עוזר להעלות את לחץ הדם ולחזק את הלב. בפציעות קשות, כאשר יש הפרעות בולטות בנשימה החיצונית והרעבת חמצן מתקדמת (היפוקסיה נשימתית), תופעות אלו מחמירות על ידי הפרעות במחזור הדם ואובדן דם האופייניים להלם - מתפתחת היפוקסיה מחזורית ואנמית.
עם לא מבוטא כשל נשימתיאמצעים אנטי-היפוקסיים עשויים להיות מוגבלים לשחרור הקורבן מלבוש צמוד ואספקת סילון אוויר נקי או תערובת לחות של חמצן עם אוויר לשאיפה. פעילויות אלה משולבות בהכרח עם גירוי מחזור הדם. במקרים של אי ספיקת נשימה חריפה, במידת הצורך, קיימת התוויה של טרכאוסטומיה. זה מורכב מיצירת פיסטולה מלאכותית, המאפשרת לאוויר להיכנס לקנה הנשימה דרך פתח על פני הצוואר. מוחדר לתוכו צינורית טרכאוסטומיה. IN מצבי חירוםניתן להחליף אותו בכל חפץ חלול.
אם טרכאוסטומיה ושירותים בדרכי הנשימה אינם מונעים כשל נשימתי חריף, אמצעים רפואייםמַשׁלִים אוורור מלאכותיריאות. זה האחרון לא רק עוזר להפחית או להעלים היפוקסיה נשימתית, אלא גם מבטל גודש במחזור הדם הריאתי ובו זמנית מגרה את מרכז הנשימה של המוח.
ההפרות הנובעות של תהליכים מטבוליים בולטות ביותר בצורה חמורה של הלם. לכן, מכלול הטיפול נגד הלם והחייאה, ללא קשר לגורמים למצבו החמור של הנפגע, כולל תרופותפעולות מטבוליות, הכוללות בעיקר ויטמינים מסיסים במים(B1, B6, C, PP), תמיסה של 40% גלוקוז, אינסולין, הידרוקורטיזון או פרדניזולון האנלוגי שלו.
כתוצאה מהפרעות מטבוליות בגוף, תהליכי חיזור מופרעים, המחייבים הכללת חומרי אלקליזציה בדם בטיפול נגד הלם והחייאה. הכי נוח להשתמש בתמיסות 4-5% של נתרן ביקרבונט או ביקרבונט, הניתנות לווריד במינון של עד 300 מ"ל. עירויים של דם, פלזמה וכמה תחליפי פלזמה הם חלק בלתי נפרד מהטיפול נגד הלם.
לפי הספר" עזרה מהירהבמצבי חירום".
קשין ש.פ.
ברפואה משתמשים במונח "הלם" כאשר מדובר במצבים מורכבים (קשים, פתולוגיים) הנובעים מהשפעת גירויים קיצוניים ובעלי השלכות מסוימות.
בחיי היומיום, אותו מונח משמש אנשים כדי להגדיר הלם עצבי חזק, למרות שיש הרבה מצבים שונים שיכולים לגרום למצב של הלם. אז מהו הלם ואיזה טיפול חירום צריך להינתן במצבים כאלה?
טרמינולוגיה וסיווגים
האזכור הראשון של הלם כתהליך פתולוגי הופיע לפני יותר מ-2000 שנה, אם כי ב פרקטיקה רפואיתמונח זה הפך לרשמי רק בשנת 1737. כעת הוא משמש כדי לקבוע את תגובת הגוף לגירויים החיצוניים החזקים ביותר.
עם זאת, הלם אינו סימפטום או אבחנה. וזו אפילו לא מחלה, למרות שהגדרתה מצביעה על תהליך פתולוגי המתפתח בגוף. צורה חריפה, הגורם להפרעות קשות בפעילות המערכות הפנימיות.
ישנם רק שני סוגים של הלם:
- הלם פסיכולוגי הוא תגובה עוצמתית של המוח האנושי, המתבטאת בתגובה לטראומה פסיכולוגית או פיזית. כך "מוגנת" תודעתו של אדם כאשר היא מסרבת לקבל את המציאות של מה שקרה.
- פיזיולוגית - בעיה בעלת אופי רפואי גרידא, שפתרונה צריך להיות מטופל על ידי אנשי מקצוע.
ניתן להבחין בין הגורמים השונים המעוררים את התרחשותן של תגובות כאלה את הסיבות הבאותהֶלֶם:
- פציעות אופי שונה(צריבה או נזק אחר לרקמות, הלם חשמלי, קרע ברצועה וכו').
- ההשלכות של הפציעה הן דימום חמור.
- עירוי דם שאינו תואם בקבוצה (בכמויות גדולות).
- תגובה אלרגית קשה.
- נמק שפגע קשות בתאי הכבד, הכליות, המעיים והלב.
- איסכמיה, מלווה בהפרעות במחזור הדם.
1. כלי דם הוא הלם, שהגורם לו הוא ירידה בטונוס כלי הדם. זה יכול להיות אנפילקטי, ספטי ונוירוגני.
2. הלם היפווולמי. סוגי הלם - נטול מים (עקב אובדן פלזמה), דימומי (עם איבוד דם חמור). שני הזנים מופיעים על הרקע אי ספיקה חריפהדם במערכת הדם, הפחתת זרימת הדם הוורידי המגיע או יוצא מהלב. אדם יכול גם ליפול להלם היפו-וולמי כשהוא מתייבש (התייבשות).
3. קרדיוגני - מצב פתולוגי חריף הגורם להפרעות בתפקוד מערכת הלב וכלי הדם, שב-49-89% מהמקרים מביא למוות. מצב כזה של הלם מלווה במחסור חד בחמצן במוח, המתרחש על רקע הפסקת אספקת הדם.
קיים סיווג נוסף של הלם, אשר פותח על ידי הפתולוג Selye מקנדה. בהתאם לה, ניתן להבחין בין השלבים העיקריים בהתפתחות התהליך הפתולוגי, האופייניים לכל אחד מהזנים של מצב חמור שתואר לעיל. אז, השלבים העיקריים בהתפתחות של סטיות:
שלב I - הפיך (או פיצוי). בשלב הראשוני של התפתחות תגובת הגוף לגירוי אגרסיבי, מופרע תפקוד המערכות והאיברים העיקריים של פעילות חיונית. עם זאת, בשל העובדה שעבודתם עדיין לא נעצרת, מאוד פרוגנוזה חיוביתלשלב זה של הלם.
שלב II - הפיך חלקית (או מנותק). בשלב זה נצפות הפרעות משמעותיות במחזור הדם, אשר במתן טיפול רפואי בזמן והולם, לא יגרמו נזק חמור למערכות התפקוד העיקריות של הגוף.
שלב III - בלתי הפיך (או טרמינלי). השלב המסוכן ביותר בו נגרם נזק בלתי הפיך לגוף, למעט האפשרות לשחזר תפקודים גם עם התערבות רפואית בזמן.
במקביל, מנתח הבית המפורסם פירוגוב הצליח לזהות את שלבי ההלם, שסימן ההיכר שלו הוא התנהגות המטופל:
1. שלב טורפידי - אדם נמצא בטירוף, פסיבי ורדום. בהיותו במצב של הלם, הוא אינו מסוגל להגיב לגירויים חיצוניים ולתת תשובות לשאלות.
2. שלב זיקפה – המטופל מתנהג בצורה אקטיבית ונרגשת ביותר, אינו מבין מה קורה וכתוצאה מכך מבצע פעולות רבות ובלתי מבוקרות.
כיצד לזהות את הבעיה
אם נשקול את תסמיני ההלם ביתר פירוט, נוכל לזהות את הסימנים העיקריים המעידים על התפתחות התהליך הפתולוגי על רקע ההלם שנוצר. הסימפטומים העיקריים שלו הם:
- דופק מהיר.
- ירידה קלה בלחץ הדם.
- קירור גפיים על רקע זלוף נמוך.
- הזעה מוגברת על העור.
- ייבוש של ממברנות ריריות.
בניגוד לתסמינים של השלב הראשוני של הבעיה, סימני ההלם בשלב השלישי (טרמינלי) בולטים יותר ודורשים תגובה מיידית של עובדי הבריאות. זֶה:
- טכיקרדיה.
- ירידה חדה בלחץ הדם לרמה מתחת לקריטית.
- הפרעות בנשימה.
- דופק חלש, בקושי מורגש.
- קירור העור בכל הגוף.
- שינוי בצבע העור מרגיל לאפור חיוור, משויש.
- אוליגריאה.
- שינוי צבע העור באצבעות - בלחיצה הן הופכות חיוורות וחוזרות לצבען הקודם אם העומס מוסר.
מהלך מצבי ההלם בזמן התייבשות מלווה ב תסמינים נוספים: ייבוש של הממברנות הריריות וירידה בגוון הרקמה גלגלי עיניים. ביילודים ותינוקות עד גיל 1-1.5 שנים, ניתן להבחין בירידה של הפונטנל.
אם נשקול הבעיה הזומנקודת המבט של התמונה הקלינית ניתן להבחין בשלוש דרגות של הלם. הסיווג של מצבי הלם לפי חומרה מאפשר לך להעריך נכון את רווחתו של המטופל. יש להבחין בין הדרגות הבאות של התהליך הפתולוגי:
אני דרג - המטופל נשאר בהכרה ואף יכול לנהל שיחה נאותה, למרות שהוא עלול לחוות תגובות מעוכבות. במצבים כאלה, הדופק של הנפגע יכול לנוע בין 90-100 פעימות לדקה. אינדיקטור אופייני ללחץ סיסטולי בחולה במצב זה הוא 90 מ"מ.
תואר שני - אדם שומר על השכל הישר והוא יכול לתקשר, אבל הוא ידבר בצורה עמומה, מעט מעוכבת. אַחֵר מאפייניםמצב זה - דופק מהיר, נשימה רדודה, שאיפות תכופות, נשיפות, לחץ דם נמוך. המטופל זקוק לעזרה מיידית בצורה של נהלים נגד הלם.
דרגת IV - מצב של הלם המתרחש בצורה חמורה ומאופיין באובדן הכרה, תגובה נעדרת לגירויים כואבים, אישונים מורחבים, עוויתות, נשימה מהירה עם יבבות, כתמי גויה המופיעים באקראי על העור. למטופל קשה לבדוק את הדופק ולקבוע את לחץ הדם. עם צורה זו של הלם, הפרוגנוזה ברוב המקרים מאכזבת.
איך ואיך לעזור במצבים כאלה
במצבים כאלה, אתה צריך לבצע בהדרגה את המניפולציות הבאות:
- הסר את הגורמים הראשוניים שעוררו הלם (עצירת דימום, כיבוי דברים בוערים על אדם), כמו גם החליש/חסל חפצים הקושרים גפיים.
- בדוק את חלל הפה והסינוסים על נוכחותם של גופים זרים, שבהמשך יהיה צורך לחלץ.
- בדוק אם הנפגע נושם ויש לו דופק.
- לַעֲשׂוֹת נשימה מלאכותיתכמו גם עיסוי לב.
- סובב את ראשו של האדם לצד אחד כדי למנוע החלקת לשון וחנק במקרה של הקאה.
- בדוק אם הקורבן בהכרה.
- במידת הצורך, יש לתת חומר הרדמה.
- בהתאם לתנאי הסביבה, יהיה צורך לקרר את האדם או לחמם אותו.
אסור להשאיר קורבן במצב של הלם לבדו. לאחר שהענקת לו עזרה ראשונה, יש להמתין איתו להגעת צוות האמבולנס שיסייע לרופאים לבסס את הסיבות להפרה על מנת לחסלם כראוי. מחברת: אלנה סובורובה
