שיטות לעצירה סופית של דימום, בהתאם לאופי השיטות בהן נעשה שימוש, מחולקות למכניות, פיזיות (תרמיות), כימיות וביולוגיות.
1. שיטות מכניות
שיטות מכניות לעצירת דימום הן האמינות ביותר. כאשר ניזוק כלים גדולים, כלי בקליבר בינוני, עורקים, רק השימוש בשיטות מכניות מוביל לדימום אמין.

1. העמסת כלי שיט

קשירה (קשירה) של כלי היא שיטה עתיקה מאוד. בפעם הראשונה, קורנליוס סלסוס הציע לחבוש כלי במהלך דימום בשחר תקופתנו (המאה הראשונה). במאה XM השיטה הוקמה לתחייה על ידי Ambroise Pare ומאז היא השיטה העיקרית לעצירת דימום. כלים קשורים ב פצעי PHO, במהלך כל פעולות כירורגיות. עבור התערבות אחת פעמים רבות יש צורך להטיל קשירות על הכלים.

ישנם שני סוגים של קשירת כלי דם:

• קשירה של כלי בפצע,
• קשירה של הכלי לכל אורכו.

א) קשירה של הכלי בפצע
חבישת הכלי בפצע, ישירות במקום הפציעה, בהחלט עדיפה. שיטה זו של עצירת דימום משבשת את אספקת הדם לכמות מינימלית של רקמה.
לרוב, במהלך הניתוחים, המנתח מחיל מהדק המוסטטי על הכלי, ולאחר מכן קשירה (השיטה הזמנית מוחלפת בזו הסופית). במקרים מסוימים, כאשר הכלי נראה לפני הנזק, המנתח חוצה אותו בין שתי קשירות שהוחלו בעבר (איור 5.10). חלופה לקשירה כזו היא גזירת כלי דם.
הטלת dov על הכלי בשיטת קשירת הכלי
קוצץ מתכת מיוחד - קשירת הכלי לאחר המריחה
עם חזק. שיטה זו נמצאת בשימוש נרחב "^T^ne^chm^^um's
בניתוח אנדוסקופי. קשירה ראשונית
ב) קשירת הכלי ולכל אורכו
קשירת הכלי לכל אורכו שונה מהותית מהקשירה בפצע. כאן אנחנו מדבריםעל קשירה של גזע גדול למדי, לעתים קרובות ראשי קרוב למקום הפגיעה. במקרה זה, הקשירה חוסמת באופן אמין מאוד את זרימת הדם דרך הכלי הראשי, אך דימום, אם כי פחות חמור, יכול להימשך עקב ביטחונות וזרימת דם הפוכה.
החיסרון העיקרי של קשירת הכלי לכל אורכו הוא שהרבה יותר רקמות נטולות אספקת דם מאשר בקשירה בפצע. שיטה זו גרועה יותר מיסודה והיא משמשת כאמצעי מאולץ.
ישנן שתי אינדיקציות לקשירה של הכלי לאורך כל הדרך:

• לא ניתן למצוא את קצוות הכלי, מה שקורה כאשר מדממים ממסת שריר גדולה (דימום מסיבי מהלשון - הם קושרים את העורק הלשוני על הצוואר במשולש של פירוגוב, משרירי הישבן - הם קושרים אותו לאורך הפנימי. עורק הכסלוכו.).
• דימום משני מפצע מוגלתי או ריקבון (חבישת הפצע אינה מהימנה, שכן תיתכן שחיקה של גדם כלי הדם וחזרה של דימום, בנוסף, מניפולציות בפצע המוגלתי יתרמו להתקדמות התהליך הדלקתי).

במקרים אלו, בהתאם לנתונים הטופוגרפיים והאנטומיים, הכלי חשוף ונקשר לאורכו הקרוב לאזור הנזק שלו.

1. הבהוב של הכלי

במקרים בהם הכלי המדמם אינו בולט מעל פני הפצע ולא ניתן ללכוד אותו עם מהדק, מורחים חוט ארנק או תפר בצורת Z מסביב לכלי דרך הרקמות שמסביב, ולאחר מכן הידוק חוט - מה שנקרא תפירת כלי (איור 5.11) .

1. כלים מתפתלים, מוחצים

השיטה משמשת לעתים רחוקות לדימום מוורידים קטנים. מהדק מוחל על הווריד, הוא נמצא על הכלי במשך זמן מה, ולאחר מכן הוא מוסר, בזמן שהוא מסתובב תחילה סביב צירו מספר פעמים. במקרה זה, דופן הכלי נפגע באופן מקסימלי והוא מוקפק בצורה מהימנה.

1. אריזת פצעים, תחבושת לחץ

טמפונדת פצעים וחבישת לחץ הן שיטות להפסקת דימום זמנית, אך הן יכולות גם להפוך לסופיות. לאחר הסרת תחבושת הלחץ (בדרך כלל בימים 2-3) או הסרת טמפונים (בדרך כלל בימים 4-5), עלול הדימום להיפסק עקב פקקת של כלי דם פגומים.
בנפרד, יש לומר על טמפונדה בניתוחי בטן ובדימומים מהאף.
א) טמפונדה בניתוחי בטן
במהלך ניתוחים באיברים חלל הבטן, במקרים בהם לא ניתן לעצור בצורה מהימנה את הדימום ו"להשאיר את הבטן" עם פצע יבש, מביאים ספוגית למקום דליפת הדם, אשר מוציאים החוצה, תופרת את הפצע העיקרי. זה קורה לעתים רחוקות ביותר עם דימום מרקמת הכבד, דימום ורידי או נימי מאזור הדלקת וכו'. טמפונים נשמרים במשך 4-5 ימים ולאחר הסרתם, הדימום בדרך כלל אינו חוזר.
ב) טמפונדה לדימום מהאף
עבור אפיסטקסיס, טמפונדה היא שיטת הבחירה. זה כמעט בלתי אפשרי לעצור את הדימום כאן בכל דרך מכנית אחרת. יש טמפונדה קדמית ואחורית. הקדמי מתבצע דרך מעברי האף החיצוניים, הטכניקה לביצוע האחורי מוצגת בתרשים (איור 5.12). הסרת הטמפון למשך 4-5 ימים. כמעט תמיד ניתן להשיג דימום יציב.

(שקית קרח על גשר האף), עם דימום בקיבה(שקית קרח באזור האפיגסטרי).
עם דימום קיבה, אפשר גם להכניס פתרונות קרים (f4 מעלות צלזיוס) לקיבה דרך צינור (בדרך כלל משתמשים בחומרים כימיים וביולוגיים המוסטטים).
ב) קריוכירורגיה
קריוכירורגיה היא תחום ניתוח מיוחד. כאן משתמשים בטמפרטורות נמוכות מאוד. הקפאה מקומית משמשת בפעולות במוח, בכבד ובטיפול בגידולי כלי דם.

1. חשיפה לטמפרטורה גבוהה

מנגנון ההשפעה ההמוסטטית טמפרטורה גבוהה- קרישת חלבון קיר כלי דם, האצת קרישת דם.
א) שימוש בתמיסות חמות
ניתן ליישם את השיטה במהלך הניתוח. לדוגמה, עם דימום מפוזר מפצע, עם דימום פרנכימי מהכבד, ממיטת כיס המרה וכו', מוחדרת מפית חמה לפצע. מִלְחִיתוהחזק למשך 5-7 דקות, לאחר הסרת המפיות, מנוטרת האמינות של הדימום.
ב) דיאתרמוקואגולציה
Diathermocoagulation היא השיטה הפיזית הנפוצה ביותר לעצירת דימום. השיטה מבוססת על שימוש בזרמים בתדירות גבוהה, המובילים לקרישה ונמק של דופן כלי הדם בנקודת המגע עם קצה ההתקן והיווצרות פקקת (איור 5L5). ללא דיאתרמוקואגולציה, לא א. כעת ניתן להעלות על הדעת ניתוח רציני יחיד. הוא מאפשר לעצור במהירות דימום מכלי דם קטנים מבלי להשאיר קשירות (גוף זר) וכך לנתח פצע יבש. החסרונות של שיטת הקרישה האלקטרונית: היא אינה ישימה על כלי דם גדולים; אם קרישה מוגזמת אינה נכונה, מתרחש נמק נרחב, אשר יכול לעכב את ריפוי הפצעים הבאים.
השיטה יכולה לשמש לדימום מ איברים פנימיים(קרישה של כלי מדמם ברירית הקיבה באמצעות פיברוגסטרוסקופ) ועוד. ניתן להשתמש באלקטרו-קרישה גם להפרדת רקמות עם קרישה בו-זמנית של כלי דם קטנים (מכשיר הוא סכין אלקטרו), מה שמקל מאוד על מספר פעולות, מאז החתך למעשה אינו מלווה בדימום.
בהתבסס על שיקולים אנטי-בלסטיים, הסכין האלקטרונית נמצא בשימוש נרחב בפרקטיקה אונקולוגית.

ג) פוטוקואגולציה בלייזר, אזמל פלזמה
השיטות מתייחסות לטכנולוגיות חדשות בכירורגיה. הם מבוססים על אותם עקרונות (יצירת נמק קרישה מקומי) כמו דיאתרמוקואגולציה, אך הם מאפשרים לך להפסיק את הדימום בצורה מדורגת ועדינה יותר. זה חשוב במיוחד בדימום פרנכימלי.
אפשר גם להשתמש בשיטה להפרדת רקמות (אזמל פלזמה). פוטוקואגולציה בלייזר ואזמל פלזמה יעילים ביותר ומגדילים את האפשרויות של ניתוחים קונבנציונליים ואנדוסקופיים.

ישנן 3 קבוצות של סיבות הגורמות לדימום.

הקבוצה הראשונה כוללת נזק מכניקיר כלי דם. פציעות אלו יכולות להיות פתוחות, כאשר תעלת הפצע חודרת לעור עם התפתחות של דימום חיצוני, או סגורות (למשל, כתוצאה מפציעות של כלי דם עם שברי עצם בשברים סגורים, קרעים טראומטיים של שרירים ואיברים פנימיים), מה שמוביל להתפתחות דימום פנימי.

הקבוצה השנייה של גורמים הגורמים לדימום כוללים מצבים פתולוגייםקיר כלי דם.מצבים כאלה יכולים להתפתח עקב טרשת עורקים, איחוי מוגלתי, נמק, דלקת ספציפית, תהליך גידול. כתוצאה מכך, דופן כלי הדם נהרס בהדרגה, מה שבסופו של דבר יכול להוביל לדימום "פתאומי" המתרחש.

בקבוצה השלישית של סיבות משולבות הפרות של חלקים שונים של מערכת קרישת הדם(דימום קרישיות). הפרעות כאלה יכולות להיגרם לא רק על ידי מחלות תורשתיות (המופיליה) או נרכשות (פורפורה טרומבוציטופנית, צהבת ממושכת וכו'), אלא גם על ידי חוסר פיצוי הלם טראומטימה שמוביל להתפתחות של קרישה תוך-וסקולרית מפושטת (קואגולופתיה צריכה).

תלוי איפה הדם נשפך, יש בָּחוּץדימום, שבו דם נשפך לתוך סביבה חיצונית(בין אם ישירות או דרך הפתחים הטבעיים של הגוף), וכן פְּנִימִי,כאשר דם מצטבר בחללי הגוף, חללים ביניים, סופג רקמות.

בהתאם לזמן ההתרחשות, דימום ראשוני ומשני מובחן.

יְסוֹדִיהדימום נובע מפגיעה בכלי בזמן הפציעה ומתרחש מיד לאחריו.

משני-מוקדםדימום (ממספר שעות עד 2-3 ימים לאחר הפציעה) יכול להיגרם כתוצאה מנזק לכלי דם או היפרדות של קריש דם עקב אי מוביליזציה לא מספקת במהלך ההובלה, מניפולציות גסות במהלך מיקום מחדש של שברי עצמות וכו'.

משני-מאוחר יותרדימום (5-10 ימים או יותר לאחר הפציעה), ככלל, הוא תוצאה של הרס דופן כלי הדם כתוצאה מלחץ ממושך משבר עצם או גוף זר(decubitus), היתוך מוגלתי של פקקת, שחיקה, קרע מפרצת.

תלוי ב מבנה אנטומידימום כלי פגום יכול להיות עורקי, ורידי, נימי (פרנכימלי) ומעורב.

תפסיק לדמם.

להקצות זמני (לשאיפה ליצירת תנאים להובלה נוספת של הקורבן) ועצירה סופית של דימום.

עצירה זמנית של דימום חיצוני

מיוצר במתן הראשון רפואי, פרה-רפואי וראשון טיפול רפואי. לשם כך נעשה שימוש בשיטות הבאות:

לחיצת אצבע של העורק;

כיפוף מירבי של הגפיים;

חוֹסֵם עוֹרְקִים;

הטלת תחבושת לחץ;

מריחת מהדק בפצע (עזרה רפואית ראשונה);

אריזת הפצע (עזרה רפואית ראשונה).

כאשר מספקים מוסמך טיפול כירורגיבמקרה של נזק לכלי הראשי, הוא מנותק באופן זמני (שיקום זרימת הדם באמצעות תותב זמני) - השיטה היחידה לעצירה זמנית של דימום הטבועה בכך

סוג של עזרה.

עצירת דימום סופית

(חיצוני ופנימי) היא המשימה של טיפול כירורגי מוסמך ומתמחה. לשם כך נעשה שימוש בשיטות הבאות:

מריחת קשירה על כלי מדמם (קשירת כלי בפצע);

קשירה של הכלי לכל אורכו;

הטלת תפר כלי דם לרוחב או עגול;

ניתוח אוטומטי של כלי השיט (כאשר ניתן סיוע מיוחד).

עזרה ראשונה:

בקרת דימום; תיקון חוסם עורקים (העברה של חוסם העורקים, שזמן השהייה שלו מתקרב למקסימום, לחץ אצבע); הטלת מלחציים המוסטטיים, קשירה. עם ורידים ונימים - הנח תחבושת לחץ.

עזרה מוסמכת:

עצירה סופית של דימום חיצונימתבצעת בחדר ההלבשה, לשם נשלחים הקורבנות עם הלם מפוצה או דימום חיצוני מתמשך, וכן עם חוסם עורקים לצורך תיקון והסרה. נפגעים עם הלם משוחרר ועצירה זמנית של דימום שבוצעה במלואה ללא שימוש בחוסם עורקים נשלחים לחדר נגד הלם; עצירת הדימום הסופית אצלם מתעכבת עד להוצאתם מההלם.

עצירת הדימום הסופית מתבצעת בדרך כלל במקביל לטיפול הכירורגי הראשוני בפצע ומורכבת מחיבור של קשירה לכלי פגום.

כלי דם קטנים עלולים להיות קרושים.

העצירה הסופית של הדימום יכולה להיות מכנית, פיזית, כימית וביולוגית.

דרכים מכניות להפסקת דימום מבוצע בחדר ההלבשה או בחדר הניתוח טיפול כירורגיפצעים או במהלך ניתוח והם כדלקמן:

א) הידוק הכלי בעזרת מהדק, ולאחר מכן יישום קשירה;

ב) במקרה של סכנת החלקה של הקשירה, נעשה שימוש בשיטת שבבי הכלי, כלומר לפני הקשירה מעבירים את החוט דרך דופן הכלי או הרקמה שמסביב במחט כירורגית ואז מקיפים אותו סביב הכלי. וקשור;

ג) קשירה של הכלי לכל אורכו.

במקרה של דימום מפוזר מפצע, כאשר אי אפשר לעצור את הדימום אפילו על ידי תפירת הרקמות בכמויות גדולות, נעשה שימוש לאורך כל הדרך בשיטת הקשירה של הכלי המספק אזור זה. לשם כך, הכלי נחשף וחבוש עם חתך נפרד מעל הפצע.

במקרה של פציעה קשה כלי שיט עיקרייםשימור הכדאיות של האיבר תלוי במשך האיסכמיה. כידוע, שינויים בלתי הפיכים מתחילים 2-4 שעות לאחר הופעת האיסכמיה, לכן, כאשר הדימום מופסק על מנת לשמר את הכדאיות של הגפה (שיקום זמני של אספקת הדם), נעשה שימוש בשיטה של ​​shunting תוך וסקולרי זמני. הטכניקה פשוטה ומורכבת מהחדרת כל צינור אלסטי צפוף לתוך לומן העורק הפגוע עם קיבוע הקצוות שלו בקשרים. "שאנט" כזה יכול לתפקד ממספר שעות ועד ליום.

הדרך האידיאלית לעצור דימום במקרה של פגיעה בכלים גדולים היא תפר כלי דם, המשחזר את המשכיות מיטת כלי דם. תנאי הכרחיהטלת תפר וסקולרי היא נוכחות של מהדקים וסקולריים, מחטים אטראומטית והחזקת המנתח בטכניקת תפר כלי הדם.

ישנם שני סוגים של תפר כלי דם: לרוחב ועגול. התפר לרוחב משמש לפציעה שולית של הכלי, ביצוע תפירה אורכית (אם גודל לומן הכלי מאפשר) או תפירה רוחבית של הלומן. במקרה של פגם שולי בעורק, ניתן להשתמש במדבקה מאוטוורין או בחומר סינטטי להחלפתו. עם הפסקה או מפגש מוחלט של העורק, מבודדים את קצותיו ומניחים שני תפרים אטראומתיים בשני קצוות מנוגדים של הכלי, את האחרונים מקרבים, קושרים את התפרים ומשמשים כמחזיקים, קצוות הכלי נתפרים. עם תפר מתפתל מתמשך. עם פגם משמעותי בכלי, המשכיות שלו משוחזרת עם אלופרוסטזה. בעת יישום תפר כלי דם והיעדר מחזיק מחט כלי דם, ניתן להשתמש במהדק ישיר.

דרכים פיזיות לעצור דימום מורכבים בשימוש בטמפרטורות גבוהות ונמוכות. ההשפעה ההמוסטטית של טמפרטורה גבוהה מבוססת על השפעתה המפחיתה על כלי הדם, ועם מספריו המשמעותיים, חלבוני הרקמה והדם מקרישים. לשם כך, לרוב משתמשים בתמיסת נתרן כלוריד איזוטונית, מחוממת ל-45-50 מעלות צלזיוס. נכון לעכשיו, electrocoagulation הפכה נפוצה - אלקטרודת קרישה אחת בצורה של צלחת עופרת דרך גזה לחה בתמיסת נתרן כלוריד איזוטונית, האטם. מקובע היטב לאיבר, בשנייה שהאלקטרודה פנויה, וכאשר היא נוגעת במהדק ההמוסטטי, מתרחשת קרישה של הכלי. IN פרקטיקה רפואיתהחלו להשתמש בקרן לייזר כאזמל, המאפשרת ניתוח ללא דם. טמפרטורה נמוכהפועל בדומה לטמפרטורה גבוהה, וגורם, בהתאם לגודל, עווית או קרישה של רקמות. לשם כך משתמשים בקרח, פחמן דו חמצני מגובש (קרח יבש), חנקן נוזלי.

שיטות כימיות מחולק לסוכנים דימום חיצוניים ופנימיים. נעשה שימוש חיצוני בתמיסת מי חמצן 3-5%, תמיסה 1:1000 של אדרנלין וכו'. חומרים פנימיים מורכבים משתי קבוצות: אלו הגורמים לכיווץ כלי דם (תכשירי ארגוט, אדרנלין, נוראדרנלין, מזאטון וכו') וכאלה ש להגביר את קרישת הדם (ויקסול, סידן כלורי, ג'לטין, חומצה אמינוקפרואית, המופובין וכו').

שיטות ביולוגיות לעצירת דימום מבוססות על שימוש חיצוני ופנימי במוצרי דם ומרכיביו (ספוג המוסטטי, סרט פיברין, עירוי חלקי של מנות דם קטנות, פיברינוגן, פלזמה טרייה).

לאחר כל מעצר זמני של דימום, בדרך כלל מוחל מהדק המוסטטי על הכלי הפגוע, ולאחר מכן לקשור את הקצוות המרכזיים וההיקפיים בקשרים .

במקרה של דימום מכלי ראשי גדול שצריך לשמר, יש להחזיר את שלמותו באמצעות תפר כלי דם .

עבור דימום מאזורים שקשה להגיע אליהם, השתמש אמבוליזציה סלקטיבית של כלי דם מדמם . לצורך כך מוחדרים לעורק הפגוע חתיכות של ספוג ג'לטין נספג, ספירלות מתכת ומכשירים נוספים המשמשים כמעין פקק שסותם את הכלי הפגוע דרך צנתר אנגיוגרפי. אמבוליזציה עורקית במצב זה נמנעת הרדמה כלליתופעולות גדולות. סוג זה של בקרת שטפי דם מועדף עבור דימומים הקשורים לשחיקת כלי דם, שכן התערבות כירורגית במצב כזה טומנת בחובה סיכון גבוה לסיבוכים.

כל השיטות לעצירה הסופית של דימום מחולקות בדרך כלל למכניות, פיזיקליות, כימיות וביולוגיות.

שיטות מכניות .

תחבושת לחץ. השיטה מורכבת מהטלת על הגפה בהקרנת הפצע עגול או ספירלה הדוקה תַחְבּוֹשֶׁת. שיטה זו יכולה לשמש דרך להפסיק סופית דימום בדימום נימי חיצוני ופגיעה בוורידי הסאפנוס.

טמפונדה של הפצע. כדרך להפסיק סוף סוף דימום, ניתן להשתמש בטמפונדה:

עם דימום חיצוני נימי;

במקרה של נזק לוורידים עמוקים תת עוריים ובינוניים עם ביטחונות;

עם דימום פרנכימי קטן.

לדימום חיצוני(נוכחות של פצע) טמפונדה יכולה לשמש רק כאמצעי הכרחי. במקרים מסוימים ניתן להשתמש בטמפונדה כשלב אחרון בטיפול כירורגי, למשל אם יש דימום נימי בלתי ניתן לעצירה עקב הפרה של מערכת קרישת הדם (דימום מפוזר).

עם דימום פרנכימיטמפונדה משמשת בתדירות גבוהה יותר. קצוות הטמפונים מוציאים דרך חתכים נוספים.

עבור דימום מהאףיש צורך בטמפונדה. יש טמפונדה קדמית ואחורית: הקדמית מתבצעת דרך מעברי האף החיצוניים, הטכניקה לביצוע האחורית מוצגת באיור. 5-11. כמעט תמיד יש דימום יציב.

אורז. 5-11. שיטת הטמפונדה האחורית של חלל האף: א - העברת הקטטר דרך האף והוצאתו דרך חלל הפה כלפי חוץ; ב - הצמדת חוט ניילון עם טמפון לצנתר; ג - נסיגה הפוכה של הצנתר עם נסיגת הטמפון.

קשירת כלי דם בפצע. חבישת הכלי בפצע, ישירות במקום הפציעה, בהחלט עדיפה. שיטה זו של עצירת דימום משבשת את אספקת הדם לכמות מינימלית של רקמה. לרוב, במהלך הניתוח, המנתח מפעיל מהדק המוסטטי על הכלי, ולאחר מכן קשירה (השיטה הזמנית מוחלפת בזו הסופית). במקרים מסוימים, כאשר הכלי נראה לפני הנזק, הוא מוצלב בין שני מהדקים מיושמים מראש. חלופה לקשירה יכולה להיות גזירה של כלים - מריחת קליפס מתכת (קליפס) על כלי באמצעות קוצץ מיוחד. שיטה זו נמצאת בשימוש נרחב בניתוחים אנדוסקופיים.

תפירה של הכלי בפצע. במקרים בהם הכלי המדמם אינו בולט מעל פני דופן הפצע ואי אפשר ללכוד אותו עם מהדק, מורחים תפר בצורת Z מסביב לכלי דרך הרקמות שמסביב, ולאחר מכן הידוק החוט - כך -נקרא תפירת כלי דם (איור 5-10).

אורז. 5-10.תפירה של כלי מדמם

גֶזֶר. לדימום מכלים שקשה או בלתי אפשרי לחבוש משתמשים בגזירה - מהדקים את הכלים בקליפסי מתכת כסופים. לאחר ההפסקה הסופית של הדימום התוך-חללי, מסירים חלק מהאיבר (לדוגמה, כריתת קיבה עם כיב מדמם) או את האיבר כולו (כריתת טחול במקרה של קרע בטחול). לפעמים מורחים תפרים מיוחדים, למשל, על קצה כבד פגום.

קשירת כלים "לאורך כל הדרך". מהות השיטה היא שהכלי נחשף דרך חתך נוסף ונחבש מעל מקום הפגיעה. אנחנו מדברים על קשירה של גזע גדול, לעתים קרובות ראשי קרוב למקום הפציעה. יחד עם זאת, הקשירה חוסמת באופן אמין מאוד את זרימת הדם דרך הכלי הראשי, אך דימום, אם כי פחות חמור, יכול להימשך עקב ביטחונות וזרימת דם הפוכה. החיסרון העיקרי של קשירת הכלי לכל אורכו הוא מניעת אספקת דם לנפח גדול יותר של רקמות מאשר עם קשירה בפצע. שיטה זו גרועה יותר מיסודה, היא משמשת כאמצעי מאולץ.

ישנן שתי אינדיקציות לקשירה של הכלי לכל אורכו.

לא ניתן לזהות כלי פגום, מה שקורה בעת דימום ממסת שריר גדולה (דימום מסיבי מהלשון - הם קושרים את העורק הלשוני על הצוואר במשולש של פירוגוב, דימום משרירי הישבן - קושרים את העורק הכסל הפנימי. , וכו.).

דימום משני מפצע מוגלתי או ריקבון (חבישת הפצע אינה מהימנה, שכן תיתכן שחיקה של גדם כלי הדם וחזרה של דימום, בנוסף, מניפולציות בפצע המוגלתי יתרמו להתקדמות התהליך הדלקתי).

במקרים אלו, בהתאם לנתונים טופוגרפיים ואנטומיים, הכלי חשוף ונקשר לאורך פרוקסימלי לאזור הנזק.

אורז. שיטות לעצירה סופית של דימום מהכלי: א - קשירה; ב - קרישה חשמלית; ג - קשירה וחציית הכלי במרחק; ד - קשירה של הכלי לכל אורכו; e - שבבים של הכלי.

תפר כלי דם. זוהי השיטה העיקרית של דימום סופי במקרה של נזק לכלי דם גדולים. עד כה, התפר הידני הנפוץ ביותר, עבורו משתמשים בחוטים סינטטיים עם מחטים אטראומטית.

אורז. 5-12.טכניקת תפר כלי דם לפי Carrel

תפר כלי דם הוא שיטה מסובכת למדי הדורשת הכשרה מיוחדת של המנתח ומכשירים מסוימים. הוא משמש במקרה של נזק לכלי דם ראשיים גדולים, הפסקת זרימת הדם דרכה תוביל לתוצאות שליליות על חיי המטופל. יש תפרים ידניים ומכאניים. תפר כלי הדם חייב להיות אטום ביותר ולעמוד בדרישות הבאות: אסור לו להפריע לזרימת הדם (ללא התכווצות או מערבולות), חייב להיות כמה שפחות חומר תפר בלומן של כלי הדם.

עם אופי שונה של פגיעה בדופן כלי הדם, נעשה שימוש באפשרויות שונות להתערבות משחזרת בכלי הדם: תפר לרוחב, תיקון לרוחב, כריתה עם אנסטומוזה מקצה לקצה, תותבות (החלפת כלי), shunting (יצירת מעקף עבור דָם). תפר כלי דם לרוחב מוחל עם פגיעה משיקית בכלי. לאחר היישום, התפר מתחזק בעזרת פאשיה או שריר. בעת שחזור כלי דם, משתמשים בדרך כלל בשתלים (תותבות ושאנטים) עם אוטו-וריד, אוטו-עורק או תותבות כלי דם העשויות מחומרים סינתטיים.

אמבוליזציה מלאכותית של כלי דם. השיטה מכונה ניתוח אנדווסקולרי. נכון להיום, פותחו והוכנסו שיטות של אמבוליזציה מלאכותית של כלי דם לעצירת דימום ריאתי, מערכת העיכול ודימום מעורקי הסימפונות, כלי מוח. לפי שיטת סלדינגר מצנתרים את עורק הירך, מביאים את הצנתר לאזור המדמם, וכן חומר ניגודוכן, ביצוע צילומי רנטגן, לזהות את מקום הנזק (שלב האבחון). לאחר מכן, תסחיף מלאכותי (פוליסטירן, סיליקון) מובא לאורך הצנתר למקום הנזק, סוגר את לומן הכלי וגורם לפקקת מהירה שלו. היווצרות פקקת מתרחשת באתר האמבוליזציה. השיטה נמוכה טראומטית, נמנעת התערבות כירורגית גדולה, אך האינדיקציות לכך מוגבלות, בנוסף יש צורך בציוד מיוחד ומומחים מוסמכים. אמבוליזציה משמשת הן לעצירת דימום והן ל תקופה לפני הניתוחכדי למנוע סיבוכים (למשל, אמבוליזציה עורק כליהעם גידול כליה לכריתת כליה לאחר מכן על "כליה יבשה").

שיטות מיוחדות למלחמה בדימום. שיטות מכניות לעצירת דימום כוללות סוגי ניתוחים מסוימים: כריתת טחול לדימום פרנכימי מהטחול, כריתת קיבה לדימום מכיב או גידול, כריתת אונה לדימום ריאתי וכו'.

בדיקה של בלקמור . אחת השיטות המכניות המיוחדות היא שימוש ב-Blackmore obturator probe לדימום מדליות בוושט, סיבוך שכיח למדי של מחלות כבד המלווה בתסמונת יתר לחץ דם פורטלי.

הבדיקה של בלקמור, שהיא צינור קיבה עם שני בלונים המתנפחים דרך תעלות נפרדות, הממוקמת בקצה שלה ומכסה את הגשש בצורת חפתים. הבלון הראשון (התחתון, הקיבה), הממוקם 5-6 ס"מ מקצה הגשושית, מנופח, בעל צורה של כדור, הבלון השני, הממוקם מיד אחרי הראשון, הוא בצורת גליל. בדיקה עם בלונים לא מנופחים מוכנסת לקיבה עד לסימון השלישי. לאחר מכן מנפחים את הבלון התחתון על ידי החדרת 40-50 מ"ל של נוזל ומשכים את הגשש כלפי מעלה עד שהבלון המנופח נצמד לחלק הלבבי של הקיבה. לאחר מכן, הבלון העליון, הממוקם בוושט, מנופח על ידי החדרת 50-70 מ"ל של נוזל. כך, הוורידים של החלק הלבבי של הקיבה ושליש התחתון של הוושט נלחצים על ידי בלונים מנופחים לדפנות האיברים והדימום מהם נפסק.

אורז. בדיקה של בלקמור לדימום בוושט מדליות בוושט: א - לפני ניפוח בלונים במים; ב - לאחר הכנסת נוזל

שיטות פיזיות סופי להפסיק לדמם.

שיטות לא מכניות לעצירת דימום משמשות רק לדימום מכלי דם קטנים, פרנכימיים ונימים, שכן דימום מוריד בקליבר בינוני או גדול, ובמיוחד מעורק, ניתן להפסקה מכנית בלבד. בבסיס דרכים פיזיותכדי לעצור דימום טמון השימוש בגורמים פיזיים שונים המובילים לקרישת חלבון או וסוספסם. הנפוצות ביותר הן טמפרטורות נמוכות וגבוהות. טמפרטורות גבוהות מקרישות חלבונים, וטמפרטורות נמוכות גורמות ל-vasospasm.

קירור רקמות מקומי. יישום מקומי של קור גורם ל-vasospasm, מה שמוביל להאטת זרימת הדם ופקקת כלי דם. שקית קרח יכולה לשמש כמעט לכל סוג של פציעה. כדי למנוע דימום והיווצרות המטומה בשלב מוקדם תקופה שלאחר הניתוחמניחים שקית קרח על הפצע למשך שעה עד שעתיים. השיטה יכולה לשמש לדימום מהאף (שלפוחית ​​קרח על גשר האף), דימום קיבה (שלפוחית ​​קרח באזור האפיגסטרי). עם דימום קיבה מתמשך, אתה יכול גם לשטוף את הקיבה דרך צינור עם מים קרים (+4 C) (בדרך כלל משתמשים גם בחומרים כימיים וביולוגיים המוסטטים).

חימום רקמות מקומי. חימום לטמפרטורה של 50 - 55 מעלות צלזיוס גם נותן כלי דם יעיל וגורם לקרישה של חלבוני הדם היוצא. על פני השטח המדממים של הכבד או העצם, מרחו מפיות ספוגות בתמיסת נתרן כלוריד איזוטונית חמה. לאחר 5-7 דקות מסירים מגבונים ומנטרים את אמינות הדימום.

דיאתרמוקרישה - השיטה הפיזית הנפוצה ביותר לעצירת דימום. השיטה מבוססת על שימוש בזרמים בתדירות גבוהה, המובילים לקרישה ונמק של דופן כלי הדם בנקודת המגע עם קצה המכשיר ולהיווצרות פקקת. אלקטרודה בעלת שטח גדול מונחת על גופו של המטופל (ירך, רגל תחתונה, גב תחתון). האלקטרודה השנייה (עובדת) עשויה בצורה של אזמל, בדיקה בטן או פינצטה. השיטה מאפשרת לעצור במהירות דימום מכלי דם קטנים ולנתח "פצע יבש", תוך שלא נותרו קשירות (גוף זר) בגוף.

חסרונות שיטת הקרישה האלקטרונית: היא אינה מתאימה לכלי דם גדולים; אם קרישה מוגזמת אינה נכונה, מתרחש נמק נרחב, מה שמקשה על ריפוי הפצעים הבאים. השיטה יכולה לשמש לדימום מאיברים פנימיים (קרישת כלי מדמם ברירית הקיבה באמצעות פיברוגסטרוסקופ) וכו'.

הם משמשים גם להפרדת רקמות עם קרישה בו-זמנית של כלי דם קטנים (המכשיר הוא "סכין חשמלי"), מה שמקל מאוד על מספר פעולות, שכן החתך בעצם אינו מלווה בדימום. פצע שנגרם באמצעות צריבה חשמלית או נתון לקרישה חשמלית הוא סטרילי ואינו מדמם. בהתבסס על שיקולים אנטי-בלסטיים, הסכין האלקטרונית נמצא בשימוש נרחב בפרקטיקה אונקולוגית.

פוטוקואגולציה בלייזר, אזמל פלזמה. שיטות אלו מסווגות כטכנולוגיות חדשות בכירורגיה, המבוססות על אותו עיקרון כמו דיאתרמוקואגולציה (יצירת נמק קרישה מקומי), אך מאפשרות מינון רב יותר ועצירת דימום בעדינות. זה חשוב במיוחד בדימום פרנכימלי. השיטה הזאתמשמש גם להפרדת רקמות (אזמל פלזמה). פוטוקואגולציה בלייזר ואזמל פלזמה יעילים ביותר ומגדילים את האפשרויות של ניתוחים קונבנציונליים ואנדוסקופיים. לייזר - ממוקד בצורה של אלומת קרינת אלקטרונים.

אזמל לייזר. השיטה מבוססת על אפקט תרמי של קרן לייזר (פוטוקואגולציה). ההשפעה של אזמל לייזר על רקמות דומה לזו של סכין חשמלית. אזמלים בלייזר משמשים בניתוחים באיברים פרנכימליים, בתרגול אף אוזן גרון (כריתת שקדים) וכו'.

אזמל פלזמה. השיטה מבוססת על קרישה של כלי דם מדממים עם סילון פלזמה בטמפרטורה גבוהה, כלומר. ההשפעה על הרקמות דומה ל-diathermocoagulation ושימוש באזמל לייזר.

שיטות כימיות וביולוגיות עצירה סופית של דימום

עקרונות הפעולה של שיטות כימיות וביולוגיות לעצירת דימום הם הגברת (האצת) קרישת הדם, עיכוב ספיגה (ליזה) של קרישים שנוצרו, היווצרות של כלי דם, המובילים לירידה בקצב איבוד הדם, האטת זרימת הדם. והאצת הקיבוע של קרישים בלומן של הפצע בכלי.

סוכנים המוסטטיים מחולקים לסוכנים כלליים (resorptive) ומקומיים. ההשפעה הכללית מתפתחת כאשר החומר נכנס לדם, ההשפעה המקומית מתפתחת כאשר הוא בא במגע ישיר עם רקמות מדממות.

חומרים לשימוש כללי (resorptive).

שימוש כללי בחומרים המוסטטיים (המוסטטיים) שונים (בשליטה של ​​מערכות קרישת דם ונוגדי קרישה). חומרים המוסטטיים בעלי פעולה כללית (resorptive) נמצאים בשימוש נרחב עבור דימום פנימי. חומרים המוסטטיים של פעולה resorptive מוכנסים לגוף המטופל, וגורמים להאצה של תהליך הפקקת של כלי פגום.

התרופות העיקריות מפורטות להלן.

שיטות מכניות לעצירת דימום כוללות קשירה של הכלי בפצע או לכל אורכו, הטלת תפר כלי דם, תחבושת לחץ וטמפונדה.

הלבשהכְּלִי שַׁיִטVפֶּצַעהיא השיטה הנפוצה והאמינה ביותר לעצירת דימום.

טֶכנִיקָה חבישות כְּלִי שַׁיִט Vפֶּצַע.את הכלי תופסים מהדק המוסטטי, ולאחר מכן קושרים אותו בחוט כזה או אחר. ראשית, קשר אחד נקשר ומהדק, ולאחר הסרת המהדק, השני. כאשר כלים גדולים נפגעים, קיימת סכנה של החלקה של הקשירה מגדם הכלי (מה שמקל על ידי פעימה). במקרים אלו, קושרים את הכלים לאחר הבזק ראשוני של הרקמות ליד הכלי, מה שמונע החלקה מהקשירה. תחבוש תמיד את שני קצוות הכלי הפצוע.

הלבשהכְּלִי שַׁיִטעַלבְּמֶשֶךמשמש במקרים בהם אי אפשר לקשור כלי מדמם בפצע, למשל, עם דימום משני מפצע נגוע שהתפתח כתוצאה משחיקת כלי דם. שיטה זו משמשת גם למניעת דימום חמור במהלך הניתוח (לדוגמה, קשירה מקדימה של עורק הכסל החיצוני לפני ניתוק מפרק הירך), וכן במקרים בהם לא ניתן לקשור את הכלי בפצע עקב נסיבות טכניות.

היתרון של קשירת הכלי לכל אורכו הוא שפעולה זו מתבצעת הרחק מהפצע ברקמות שלמות. עם זאת, בנוכחות מספר רב של ביטחונות, הדימום יכול להמשיך, ואם הם מפותחים בצורה גרועה, לעתים קרובות מתרחש נמק של הגפה. סיבוכים אלו הובילו לכך שהאינדיקציות לקשירת כלים לכל אורכם הוגבלו לאלו שצוינו קודם לכן.

כיסוישֶׁל כְּלֵי הַדָםתֶפֶרעַלפָּצוּעַכְּלִי שַׁיִטאו החלפה של קטע של עורק פגום בכלי משומר או בתותבת פלסטית היא שיטה אידיאלית לעצירת דימום, המאפשרת לא רק לעצור את איבוד הדם, אלא גם להחזיר את זרימת הדם התקינה לאורך המיטה הפגועה.

תותבות להחלפת אזור הכלי הפגוע מוכנות בשיטות שונות:

מעורקים שנלקחו מגופה ועברו עיבוד מיוחד (ייבוש בהקפאה) בתנאים של טמפרטורה נמוכה ולחץ נמוך. תותבות מוכנות כאלה מאוחסנות באמפולות עם לחץ מופחת במשך זמן רב;

תותבת כלי הדם עשויה מפלסטיק (אלכוהול פוליוויניל וכו');

מבדים (ניילון, דקרון וכו'). בהתחשב בכך שהפסקת דימום היא ניתוח חירום, יש להכין מראש בחדר הניתוח את כל הדרוש לתפר וסקולרי ולפלסטיק.

הכלל העיקרי של תפר כלי הדם הוא החיבור החובה של הכלים עם הממברנות הפנימיות שלהם (intima).

ישנם תפרים כלי דם לרוחב ומעגלי. התפר הצידי משמש לפצעים פריאטליים של דופן כלי הדם, והתפר העגול משמש לנזק מוחלט לכלי.

בעת מריחת תפר כלי דם עגול, אין לאפשר מתח בין הקצוות ההיקפיים והמרכזיים של הכלי, שלא אמורות להיות בו חבורות, קרעים המשבשים את התזונה.

ננקטים אמצעים למניעת היווצרות פקקת (החדרת הפרין, פעולה אטראומטית וכו'). להטלת תפר כלי דם, מחטים אטראומטית, משי דקים או חוטים סינתטיים, משתמשים במכשירים מיוחדים. תפירת הכלים יכולה להתבצע עם מנגנון כיווץ כלי דם. תוצאות טובות מושגות על ידי השיטה של ​​חיבור כלי עם הטבעת של D. A. Donetsk.

עם תפר ידני, הקצוות המרכזיים וההיקפיים של הכלי הפגוע, לאחר החלת מלחציים אלסטיים של כלי דם, מתקרבים זה לזה. לאחר מכן, שלושה תפרים בצורת קשרי קיבוע או בצורת U מוחלים לאורך היקף הכלי.

כאשר החוטים של תפרי הקיבוע נמשכים, לומן של הכלי הפגוע מקבל צורה משולשת. דופן כלי הדם בין תפרי הקיבוע נתפר בתפר רציף. תפירה של דופן כלי הדם יכולה להתבצע גם עם מזרון רציף או תפרים נפרדים בצורת U.

במקרה של נזק לכלי דם קטנים, עורקים, כמו גם גזעים ורידים קטנים, ניתן לעצור סופית דימום על ידי מריחת תחבושת לחץ. יצירת זרימה טובה והפחתת אספקת הדם על ידי הרמת הגפה יכולים גם להוביל לעצירה סופית של הדימום, במיוחד בשילוב עם תחבושת לחץ.

במקרים בהם אי אפשר ליישם כל אחת מהשיטות הנ"ל, ניתן לעצור דימום נימי ופרנכימלי על ידי החדרת ספוגית גזה לפצע שדוחסת את הכלים הפגועים. עם זאת, יש לראות בשיטה זו של עצירת דימום ככפויה, שכן כאשר הפצע מזוהם, הטמפון, המקשה על יציאת תוכן הפצע, יכול לתרום להתפתחות והתפשטות של זיהום בפצע. לכן, מומלץ להסיר טמפונים המוסטטיים מהפצע לאחר 48 שעות, כאשר הכלים הפגועים נחסמים באופן אמין על ידי פקקת.

הסרת טמפון, בדרך כלל גורמת כאב חמור, יש לעשות בזהירות רבה לאחר השקיה מוקדמת של הספוגית בתמיסת מי חמצן 3%.

שיטות מכניות כוללות גם עצירת דימום על ידי סיבוב כלי שנלכד עם מהדק המוסטטי. זה מוביל לריסוק קצה הכלי ולפיתול הקרום הפנימי שלו, מה שסוגר את לומן הכלי ומקל על היווצרות פקקת. שיטה זו לעצירת דימום אפשרית רק אם נפגעים כלי דם קטנים. במקרה של דימום מכלים גדולים בפצעים עמוקים, כאשר אי אפשר ליישם קשירה לאחר לכידת הכלי עם מהדק המוסטטי, יש צורך להשאיר את המהדק מוחל על הכלי שבפצע. שיטה זו של עצירת דימום משמשת לעתים רחוקות ויש לשקול אותה ככפויה. זה לא אמין, מכיוון שהדימום עלול להתחדש לאחר הסרת המהדק.