מכל מגוון הניתוחים הכירורגיים, לרימי בנו, בזמן הנוכחי יש ניתוח ניתוחי, לשני ניתוחים יש את הערך הממלכתי והחברתי המפורש והרב. אלו הפעולות:

טיפול כירורגי ראשוני בפצע;

פעולת קטיעה

המשמעות הממלכתית והחברתית של הפעולות המצוינות מבוססת על שני עקרונות:

צמצום תנאי הטיפול והנכות;

מניעת נכות עמוקה של פצועים.

טיפול כירורגי ראשוני בפצענקרא פעולה כירורגית מורכבת המתבצעת ב-24-48 השעות הראשונות מרגע הפציעה (לפני התפתחות הזיהום) על מנת למנוע סיבוכים זיהומיים בפצע ולמנוע סיבוכים קשים הקשורים לפגיעה באיברים וברקמות חיוניים. הפעולה פותרת את המשימות הבאות :

הסר רקמות שאינן בנות קיימא מהפצע, המייצגות מדיום תזונתי טוב למיקרופלורה;

הסר גופים זרים;

לעצור את הדימום;

מצאו נזקים לאיברים חיוניים, לכלי דם גדולים ובמידת האפשר לחסל את הנזקים הללו.

סיווג הפעולה של טיפול כירורגי ראשוני של הפצע :

מוקדם - עד 24 שעות; --- באיחור - עד 48 שעות; --- מאוחר- מעל 48 שעות.

על בסיס המשימות שנקבעו, המבצע מורכב משלבים מוגדרים בקפדנות שפותחו במשך כמה מאות שנים של מלחמות, ואשר כיום הם חובה. הזנחה של כללים אלה מובילה לסיבוכים חמורים של מהלך תהליך הפצע ולנכות של הקורבן.

כשזה מגיע לפצעים, קודם כל תמיד מתייחס לפצעי ירי, מאחר ומורכבות המבנה שלהם, המתבטאת בשינויים מורפולוגיים ותפקודיים, לשיפון משתרעת הרבה מעבר לתעלת הפצע, מקשה מאוד על הטיפול בהם.

שלבי הפעולה של טיפול כירורגי קשורים לתכונות המורפולוגיה של פצעי ירי. יש לשים לב לעובדה שבמקרה של פצעי ירי, לקליע-קליע פצוע, שבר, שעף במהירות גבוהה, יש אנרגיה קינטית גבוהה. זה שלהם מאפיין מבדלמכלי נשק מחודדים, שאין להם כוח הרס כזה.

ברגע המגע עם הגוף, האנרגיה הקינטית של הקליע הפוגע מועברת לרקמות. חלקים מהבגדים נקרעים החוצה, ואז עור, רקמה תת עורית, פאשיה, שרירים ועצמות נהרסים. חלק מהאנרגיה הקינטית מועבר לחלקיקים אלו, והם מתחילים להתנהג כמו קליע פצוע. זרם של חלקיקים של רקמות הרוסות נוצר סביב הקליע. זרימה זו ממהרת דרך הרקמות במהירות של כדור, אך כיוון תנועתו מקביל למסלול הכדור והן בכיוון הרדיאלי. במקביל, אוויר נכנס לתעלת הפצע, המושפעת מהאנרגיה הקינטית של הקליע, ונוצרות בועות גז מהרס רקמות. בתהליך הפציעה נוצר חלל פועם זמני, השוכך עם חלוף הקליע. ואז הוא נוצר שוב בנפח קטן יותר. שני הגורמים המתוארים הפועלים ברגע הפציעה (זרימת חלקיקים, רקמות הרוסות וחלל פועם זמני) תורמים להרס נרחב של רקמות, לחדירה עמוקה של גופים זרים ולהתפתחות זיהום ברקמות.

כתוצאה מפצע ירי, נוצרת תעלת פצע, מלאה בקרישי דם, דטריטוס פצעים, גופים זרים, ל-Krom אזור הנמק הראשוני ממוקם ישירות. אלו רקמות מתות שנהרסו ברגע הפציעה (אזור פגיעה ישירה). רקמות צמודות אליהם, שינויים ב-to-ryk בולטים פחות (אזור של פגיעת צד ואזור של זעזוע מוח מולקולרי והפרעות כלי דם). השינויים באזור זה הם הפיכים, אך אם לא מבצעים ניתוח, אזור פגיעה רוחבית נרחב זה הופך לאזור של נמק משני עקב דחיסה במקרים הפשיאליים של שרירים בצקתיים והפרעה באספקת הדם שלהם עקב התכווצות עורקים ממושכת (עד עד 24 שעות), מה שתורם להתפתחות זיהום אנאירובי. לכן, מאפיינים של פצעי יריהוא שילוב של הדברים הבאים:

היווצרות פגם ברקמה לאורך ערוץ הפצע;

נוכחות של אזור של רקמה מתה סביב ערוץ הפצע;

התפתחות הפרעות במחזור הדם והתזונה ברקמות הגובלות באזור הפצע;

זיהום הפצע במיקרואורגניזמים שונים ובגופים זרים.

כל האמור לעיל קובע את מהלך הפעולה של הטיפול הכירורגי הראשוני בפצע.

שלבי טיפול כירורגי ראשוני בפצע:

דיסקציה של הפצע.מתחילים בנתיחה של העור, רקמת שומן תת עורית. ואז לנתח את הפאשיה והשרירים. על הגפיים, הנתיחה מבוצעת לאורך ציר הגפה, כלומר לאורך הצרורות הנוירווסקולריות. לביצוע נכון של דיסקציה של הפצע, יש צורך לדעת את תחזיות הצרורות הנוירווסקולריות. בשלב הראשון פותר המנתח את הבעיה של יצירת גישה אופרטיבית רחבה אופטימלית על מנת לפתור באופן איכותי את המשימות העיקריות של הניתוח, כלומר לבצע קליטה אופרטיבית איכותית. במהלך טיפול כירורגי ראשוני (PST) של פצעים בפנים, שלב זה של הניתוח בדרך כלל לא נעשה, או אם הוא נעשה, אז בנוכחות פצעים מקומיים עמוקים וכיסים גדולים, לרוב באזור התת-לנדיבולרי.

כריתה של רקמות שאינן קיימות. הכריתה מתחילה מהעור. קצוות הפצע נכרתים במשורה תוך מספר מילימטרים (2-3 מ"מ). נשאר עור מקולף אך בר קיימא. העור מוגן כדי לסגור את הפצע ככל הניתן בתום הניתוח. רקמת שומן תת עורית נכרת באופן נרחב יותר. ניתן להסיר רקמת שומן יותר - כל רקמת השומן התת עורית, מזוהמת ורוויה בדם, נכרתת, מכיוון שזו סביבה טובה לזיהום פיוגגני ונרקב. רק לעתים נדירות יש לכרות באופן נרחב, רק שאריות נכרתות בפאשיה. יש לציין כי פצעי הפאשיה, ככלל, מחוררים בטבע, והרס השרירים הוא משמעותי ( שטח גדולפגיעת צד). התפתחות בצקת טראומטית מובילה לדחיסה של השרירים הפגועים במקרים הפשיאליים ולהידרדרות חדה באספקת הדם לרקמות באזור ההשפעה הצידית - נמק משני מתחיל במהירות. לכן, כאשר מטפלים בפצעים של הגפיים, הפאשיה עצמה מנותקת עם חתך אורכי רחב ומתוספת עם חריצים רוחביים בצורת האות Z. טכניקה אופרטיבית כזו נקראת פאסיוטומיה דקומפרסיבית.

לאחר מכן, השרירים נכרתים באופן נרחב. במקביל, הם שואפים לכרות את כל השרירים שאינם ברי קיימא. לשרירים פגומים ולא חיים יש צבע ארגמן כהה, רוויים בדם ואינם מתכווצים. שרירים כתושים הם סביבה מצוינת למיקרופלורה אנאירובית, המתפתחת היטב במיוחד במקרים פאשיאליים סגורים על הגפיים. שלב כריתת השריר חשוב במיוחד במקרה של פצעי ירי בגפיים, הקשורים למאפיינים מורפולוגיים. פצע יריהמפורטים לעיל, ומבנה הנדן של המערכת הפאשאלית על הגפיים.

לאחר מכן, השרירים נכרתים בזהירות. לפיכך, בשלב השני, על המנתח לכרות את כל הרקמות שאינן קיימות ורקמות חלקיות של אזור ההשפעה לרוחב, רצוי בתוך רקמות בריאות. הכריתה מתבצעת לכל עומק תעלת הפצע. לסיכום, יש לציין כי כריתה ונתיחה יוצרים תנאים נוחים לריפוי.

במקביל לכריתה, עורך המנתח ביקורת על הפצע, קובע את עומק החדירה של הקליע הפוגע, אופי הפגיעה (עיוורת, חודרת), כיוון תעלת הפצע, חומרת הנזק לאיברים ורקמות. . אם כלים גדולים נפגעים, הדימום נעצר. כאשר הכלים הראשיים נפגעים, מחליטים סוגיית תפר כלי דם, תותבות של כלי הדם או קשירת כלי הדם. שלב תיקון הפצע חשוב במיוחד עבור פצעים הממוקמים בהקרנה של הראש, החזה והבטן. באזורים אלו פציעות יכולות להיות בעלות אופי חודר עם פגיעה באיברים פנימיים והתפתחות סיבוכים מסכני חיים. עם פגיעות ראש, סיבוכים יכולים להיות קשורים עם שטפי דם בחלל הגולגולת והיווצרות המטומות, פגיעה בחומר המוח. עם פצעים חודרים של החזה מתפתחים פנאומוטורקס, hemothorax, נזק לאיברים פנימיים, ריאות ולב. עם פצעים חודרים של הבטן, נזק לאיברים החלולים של הבטן גורם לדלקת הצפק; עם פציעות של הכבד, הטחול, hemoperitoneum נוצר. אם במהלך ה-PST מתגלה אופי החודר של הפצע, רחב גישה מקוונת, נמצא האיבר הפגוע ומבצעים תפר או כריתתו, שלב ההחלמה של הניתוח.

השלב האחרון של המבצע.סגירת פצע הניתוח ב-PHO מתבצעת באופן אינדיבידואלי. כאשר מחליטים האם לסגור פצע, יש לקחת בחשבון את אופי הפצע, מיקומו, משך ואיכות ה-PST. בחינת התנאים בהם יתקיים טיפול נוסף לאחר PST. עם פצעים חתוכים וקצוצים, בתנאים של ניטור מתמיד של המטופל, ניתן למרוח תפר ראשוני על הפצע.

עם פצעי ירי, הפצע נשאר פתוח. ספוגיות מורטבות בנוזלים חיטויים, צינורות השקיה פצעים ונקזים מוכנסים לפצע. בהיעדר סיבוכים דלקתיים מוגלתיים בין 4 ל-7 ימים לאחר הטיפול, מוחל תפר דחוי ראשוני.

סיווג תפרים לאחר PST:

תפר ראשוני;

תפר מושהה ראשוני (תקופת הטלת יום 5-7);

תפר מוקדם משני (תקופת כיסוי 8-15 יום);

תפר מאוחר משני (תקופת כיסוי 20-30 יום).

הרצאה 15 אנטומיה טופוגרפית של מפרקים גדולים של הגפה, עקרונות פעולות על המפרקים.

תוכנית ההרצאה:

עיצוב כללי של מפרקים, משמעות בפתולוגיה;

מבנה המפרקים הגדולים של הגפה העליונה (כתף, מרפק);

תכונות של המפרקים של הגפה התחתונה, המבנה של מפרקי הברך והירך;

עקרונות וסוגי ניתוחים במפרקים (דקירה, ארטרוטומיה, ארתרודזה, ארתרוזיס, כריתת מפרקים, פלסטית מפרקים).

מחלות ופציעות של מפרקים גדולים של הגפיים שכיחות מאוד. לכן, הידע על האנטומיה הטופוגרפית של מפרקים גדולים הוא עניין רב לרופאים של התמחויות שונות. קודם כל, כמובן, עבור טראומטולוגים-אורטופדים, מטפלים-מומחים במחלות מפרקים, כמו גם רופאי ילדים, מומחים למחלות זיהומיות, רופאי עור. הכרת האנטומיה הטופוגרפית של המפרקים מאפשרת אבחון נכון, אבחנה מבדלת של נגעים מפרקים ופרי-פרקיים, ועבור אורטופד היא מאפשרת לבצע פעולות מתקנות במפרקים. בהרצאה ניגע באנטומיה הטופוגרפית של מפרקים גדולים: כתף, מרפק, ירך, ברך. זאת בשל העובדה שלרוב הם נפגעים מפציעות ומחלות שונות, המביאות לעיתים לנכות עמוקה של המטופל.

עיצוב כללי של מפרקי הגפייםכולל את האלמנטים הבאים:

המשטחים המפרקיים של העצמות הקובעים את צורת המפרק ומכוסים בסחוס מפרקי;

קפסולת מפרקים, המורכבת משכבה סיבית וממברנה סינוביאלית;

מנגנון רצועה המחזק את קפסולת המפרק;

פיתול של הממברנה הסינוביאלית;

תיקים מטופשים;

תצורות תוך מפרקיות.

מפרק כתף

מפרק הכתף מתייחס למפרקים בעלי טווח תנועה גדול, הנוצרים על ידי הראש והמשטח המפרקי של עצם השכמה. המפרק שייך למפרקים בעלי התאמה חלשה, מכיוון שראש הכתף שקוע במשטח המפרקי העדין של עצם השכמה רק ב-1/3. לפיכך, המשטח המפרקי של עצם השכמה קטן פי 3 מהמשטח המפרקי של ראש הכתף. למפרק יש את חלל המפרק הגדול ביותר. במידה מסוימת, אי התאמה זו בין המשטחים המפרקיים מפוצה על ידי שפה סחוסית לאורך קצה המשטח המפרקי של עצם השכמה. מלמעלה, מלפנים ומאחורי המפרק מוגן על ידי בליטות גרמיות של עצם השכמה, הכתף (acromion) ותהליכי הקורקואיד (processus coracoideus) והרצועה הקוראקוברכיאלית (lig. coracoacromiale) המחברת ביניהם, ויוצרות את קשת הכתף. קשת הכתף מגנה על המפרק מלמעלה ומעכבת את חטיפת הכתף והרמת הזרוע מעל גובה הכתף. קפסולת המפרק היא הגדולה והמרווחת. הוא נמתח בצורה חלשה, מה שעוזר לבצע מגוון גדול של תנועות בחוק. ניידות רבה יותר מובילה לאובדן יציבות המפרק. היציבות תלויה בעיקר בשרירים וברצועות של השרוול המסובב. הקפסולה כמעט נטולת רצועות מחזקות.

רצועות כתף:

Lig. glenohumerale superior, מדיוס (קדמי), נחות;

Lig. coracohumerale;

Lig. coracoacromeale.

הרצועה האחרונה והתהליכים של עצם השכמה יוצרים את קשת המפרק, אשר מעכבת את הרמת הזרוע למעלה וחטיפת הכתף מעל גובה הכתף. התנועות למעלה נובעות מחגורת הכתפיים כולה.

קפסולת המפרק מתחזקת היטב על ידי הגידים של השרירים היוצרים את השרוול המסובב של הכתף ומבטיחים את יציבות מפרק הכתף. השרוול המסובב מורכב משרירי ה- supraspinatus, infraspinatus ו-teres minor המחוברים לפקעת הגדולה יותר של עצם הזרוע. ה-subscapularis נצמד לפקעת התחתית של עצם הזרוע. החלק התחתון של הקפסולה של מפרק הכתף מפוסה בית השחי אינו מחוזק על ידי שרירים. זוהי נקודת תורפה - קרעי קפסולה מתרחשים כאן בקלות.

המשטח הפנימי של המפרק מצופה בקרום סינוביאלי, המשתרע מעבר להצמדה של קפסולת המפרק הסיבית, ויוצר היפוך או היפוך של הממברנה הסינוביאלית. אלה כיסים מוזרים המספקים פיזור מחדש של נוזל תוך מפרקי במהלך תנועות במפרק לכיוונים שונים. עם דלקת פרקים, הזיהום פורץ לאזורים הסמוכים.

פיתול של הממברנה הסינוביאלית של מפרק הכתף:

וולוולוס בין-שכבתי (recessus intertubercularis או vagina sinovialis caput longum m. biceps);

פיתול תת-סקפולרי (recessus subscapularis);

פיתול בית השחי (הבית השחי השקע).

כיוון הפסים בדלקת מפרקים מוגלתית של מפרק הכתף נקבע לפי מיקום הפיתולים.

נוכחות של קפסולה רחבה במפרק הכתף עם היווצרות של פיתול ביתי גדול גורם לתדירות גבוהה של פריקות טראומטיות באזור מפרק הכתף (41.6% מהפריקות הטראומטיות, לפי Sinillo MI, 1979). הדבר מקל גם על ידי ההתאמה החלשה של המשטחים המפרקים, קפסולה דקה נטולת רצועות חזקות וכמות גדולה של תנועה במפרק. בתזוזות טראומטיות, ראש הכתף שנעקר די בקלות שובר את הקפסולה בחלק התחתון וחומק החוצה מהמשטח המפרקי של עצם השכמה.

יחסי הקרנה באזור מפרק הכתף. ראש עצם הזרוע מוקרן מלפנים 1-1.5 ס"מ כלפי חוץ מהקצה הפנימי של שריר הדלתא; מאחור - קו נמשך מהקצה האקרומיאלי של עצם הבריח ומטה; מלמטה - ב-6-7 ס"מ מהמפרק האקרומיוקלביקולרי.

בהתאם לכך, מתרחשת גישה אופרטיבית לחלל המפרק - ארטרוטומיה: קדמית, חיצונית ואחורית. בעת ניקוב המפרק, אתרי הדקירה נבחרים באופן דומה: מלפנים, מבחוץ או מאחור.

פריקת הכתף עלולה להיות מלווה בנזק לאלמנטים של הצרור הנוירווסקולרי השוכב בפוסה בית השחי. לעתים קרובות יותר מאחרים, בין המשטחים המפרקים שנעקרו, עצב בית השחי (n. axillaries) נפרץ, אשר מאיים בשיתוק וניוון של שריר הדלתא, שכן העצב מסתובב סביב הצוואר הניתוחי של הכתף ומעצבן את אזור הדלתא. פחות נפוץ, העצב הרדיאלי (n. radialis) ועצבים אחרים של מקלעת הזרוע מופרים. לכן, לאחר מיקום מחדש, יש צורך לבדוק את רגישות העור באזורי העצבים של העצבים הראשיים.

מפרק המרפק

מפרק גדול נוסף של הגפה העליונה, שנמצא במקום השני בתדירות הפריקות הטראומטיות, הוא מפרק המרפק (פריקות טראומטיות של האמה מהוות 13.4%). מפרק המרפק הוא דוגמה למפרק מורכב. בניגוד למפרק הכתף, מפרק זה מורכב יותר, מאחר והוא מורכב מ-3 מפרקים בקפסולה סיבית אחת ובעל חלל מפרק משותף.

הוא מורכב מ:

מפרק כתף; --- מפרק כתף; --- מפרק רדיואולנרי

נזכיר שלמשטח המפרקי של האפיפיזה הדיסטלית של הכתף יש תצורה מורכבת ומיוצג על ידי בלוק למפרק עם גוֹמֶדובולטות לקורה, כלומר, המשטחים המפרקיים מתאימים מאוד. הודות למשטחים המפרקיים, צורת המפרק נראית כמו בלוק, הכולל את המפרקים humeroulnar ו-humerradial (כדורי). המפרק הרדיואולנרי הוא גלילי בצורתו. הקפסולה הסיבית של המפרק דקה ומתוחה בצורה חלשה למדי. החלקים הקדמיים והאחוריים של הקפסולה נטולי רצועות. על המשטחים הצדדיים של הקפסולה יש רצועות חזקות - רצועות לרוחב, סביב ראש הרדיוס - רצועה טבעתית ((lig. annulare radii). עקב הימצאות רצועות צדדיות חזקות, התאמה גבוהה של המשטחים המפרקים, התנועה העיקרית במפרק היא כפיפה, ותנועות לרוחב הן לחלוטין המורכבות האנטומית של מפרק המרפק מסבירה את מגוון הנקעים באזור מפרק המרפק. נקעים קדמיים של האמה שכיחים יותר, לעתים רחוקות יותר נקעים אחוריים ומבודדים של ראש הרדיוס בילדים.

אנטומיית התמצאות מסייעת באבחון נקעים ושברים. בליטות עצם באזור מפרק המרפק, האפיקונדיל של עצם הזרוע והאולקרנון יוצרות משולש שווה צלעות רגיל עם הקודקוד כלפי מטה (משולש גאנטר). אם האמה מורחבת, אז האפיקונדילים והאולקרנון יהיו ממוקמים על אותו קו - הקו של Tilho.

עם נקעים של האמה קיימת סכנה של פגיעה בעצבים, שכן העצב הרדיאלי העוטף את ראש הקרן והעצב האולנרי באזור החריץ האולנרי שוכבים על קפסולת המפרק. זה קובע את נקודות הדקירה של מפרק המרפק ואת הגישות המבצעיות. המפרק מנוקב משתי נקודות. ראשית, מבחוץ, בין האפיקונדיל החיצוני לראש הרדיוס. שנית, מהנקודה האחורית מעל קצה האולקרנון.

מפרקי גפיים תחתונות

למפרקים של הגפה התחתונה יש מאפיינים אנטומיים משלהם, הקשורים לתכונות הפונקציונליות של הגפה התחתונה - תמיכה ופחת. רגליו של אדם תומכות בכל משקל הגוף. לכן, מפרקי הגפה התחתונה חווים עומס פיזי גדול יותר לאורך הציר. בשל כך, המפרקים של הגפה התחתונה מסיביים יותר ויש להם מספר מנגנוני הסתגלות נפוצים המספקים עומס פיזי גבוה על הרגליים.

אלו כוללים:

מנגנון רצועות חזק המחזק קפסולה סיביתמפרקים;

התאמה גבוהה של משטחים מפרקים ומכשירי עזר מיוחדים - סחוס תוך מפרקי;

מנגנון רצועות תוך מפרקי;

גופי שומן תוך מפרקיים (בולמי זעזועים);

בשל כך, מפרקי הגפה התחתונה מאופיינים ביציבות גבוהה.

מפרק ירך

זהו אחד המפרקים הגדולים ביותר בגוף האדם. בצורתו, הוא מייצג מעין מפרק כדורי - אגוז. המפרק נוצר על ידי המשטח המפרקי של ראש הירך והאצטבולום. אין סחוס על המשטח הפנימי התחתון של האצטבולום, כאן טמון גוף שומני - כרית.

מפרק הירך סגור מכל הצדדים בקפסולה סיבית צפופה מאוד. הקפסולה הסיבית מתחילה מקצה האצטבולום ומתחברת לקצה המרוחק של צוואר הירך, וזה חשוב מאוד. מלפנים, הקפסולה מחוברת לקו הבין-טרוכטרי. וכך, כל צוואר עצם הירך נמצא בחלל המפרק. חלל המפרקים מחולק לצוואר הרחם ואצטבולרי. לכן, שברים של צוואר הירך, נפוץ למדי ב פרקטיקה קליניתבגיל מבוגר וסנילי, מתייחסים לשברים תוך מפרקיים. הקפסולה הסיבית מכסה היטב את הצוואר ובנוסף, ההתאמה הגבוהה של המשטחים המפרקיים קובעת את הקיבולת הנמוכה של המפרק, 15-20 מ"ק בלבד. ראה ומסביר כאבי קשתות עזים גם עם דימום קל בחלל המפרק או היווצרות של אקסודאט בזמן דלקת. הצפיפות של הקפסולה הסיבית מתווספת על ידי רצועות:

Lig. Iliofemorale (בצורת Y) - הרצועה של ברטיני; 1 ס"מ יכול לעמוד במתיחה של עד 350 ק"ג;

Lig. פופומורל;

Lig. Ishiofemorale;

Lig. רוחבי;

Zona orbicularis Weberi;

Lig. Capitis femoris, רצועה תוך מפרקית, באורך 2 עד 4 ס"מ, עובי של עד 5 מ"מ, יכולה לעמוד בקרע של עד 14 ק"ג. יש לזה ערך שימור גדול.

עם זאת, לקפסולה הסיבית של מפרק הירך יש חולשות עקב אופי מהלך סיבי הרצועה. נקודות חלשות ממוקמות בין הרצועות ב:

חלק קדמי-פנימי של הקפסולה, בין הרצועה של ברטיני לרצועה הפאופומורלית;

החלק התחתון של הקפסולה, בין הרצועות הפבופומורליות והרצועות האיסכיו-פמורליות;

מאחור בין הרצועה האיליופמורלית לרצועה האיסכיופמורלית.

במקומות אלו, הקפסולה הסיבית נקרעת במהלך פריקות מפרק ירך טראומטיות, שכיחות פחות מפריקות בגפה העליונה, אך בהשוואה לפריקות של מקטעים אחרים של הגפה התחתונה, לעתים קרובות למדי (מ-5 עד 20% לפי מחברים שונים). . נקעים של הירך יכולים להיות, בהתאם לכיוון העקירה של ראש הירך: אחורית, קדמית ואיליאקית. מאחר שמפרק הירך מוקף מכל הצדדים בשרירים חזקים, הוא מוגן היטב מפני השפעות טראומטיות, ולכן נדרשים כוחות משמעותיים לעקור את ראש הירך. לרוב מדובר בפציעה קשה, כביש או אופנוע, נפילה מקרון רכבת בתנועה ובמצבים נוספים.

עם זאת, מפרק הירך מאופיין בטווח תנועה גדול עם יציבות בולטת. יציבות המפרק מסופקת על ידי:

שרירים חזקים;

קפסולה סיבית חזקה, מחוזקת היטב עם רצועות;

המיקום העמוק של ראש הירך בחלל המפרק, מעמיק על ידי השפה הסחוסית.

בין m.iliopsoas ל-eminentis iliopectinea של הכסל יש שקית רירית (bursa iliopectinea). בנוסף, יש פאוץ' טרכנטרי וכיס איישיו-ישבן.

קרוב למשטח הקדמי של מפרק הירך עורק הירך. לכן, אחד התסמינים במקרה של פגיעה במפרק הירך הוא סימפטום של פעימה מוגברת של עורק הירך (סימפטום של גירגולב), למשל עם פריקות קדמיות ושברים בצוואר הירך. לעומת זאת, עם פריקות אחוריות של הירך, הפעימה נעלמת. יש לציין כי ראש עצם הירך מוקרן כ-1 ס"מ כלפי חוץ מנקודת הפעימה של העורק.

על המשטח האחורי של הקפסולה של מפרק הירך שוכב עצב סיאטי. פריקות של המפרק מלוות לעיתים בטראומה לעצב הסיאטי.

נכונות היחסים האנטומיים באזור מפרק הירך במהלך בדיקת החולים מאושרת על ידי מספר קווי התייחסות:

--- קו רוזר-נלטון - זהו קו ישר המחבר בין שלוש נקודות: עמוד השדרה הכסל הקדמי (spina iliaca anterior superior), trochanter גדול יותר ו-ischial tuberosity; בעת כיפוף הירך במפרק הירך ב-35 מעלות;

--- קו שמקר - זהו קו ישר המחבר בין שלוש נקודות: הטרוכנטר הגדול יותר, עמוד השדרה הכסל הקדמי והטבור;

--- המשולש של בריאן , הצדדים ל-rogo הם: ציר הירך, העובר דרך הטרוכנטר הגדול יותר, והקו הנמשך מעמוד השדרה העליון הקדמי לאחור; מתחבר, הם יוצרים משולש ישר זווית, רגליו שוות בערך.

עם נקעים של הירך, שברים ופתולוגיות אחרות באזור מפרק הירך, נקודות ציון אנטומיות אלה מופרות.

החלל המפרק מוקרן החוצה מנקודת הפעימה של עורק הירך. ניקור מפרקעשוי משתי נקודות. ראשית, מהנקודה הקדמית, הקצה ממוקם באמצע הקו בין אמצע הרצועה המפשעתית לטרוכנטר הגדול יותר. שנית, מנקודה לרוחב מעל הטרוכנטר הגדול יותר.

מפרק הברך

מפרק הברך הוא המפרק האנושי הגדול ביותר. מבחינה תפקודית ובצורה, מפרק זה שייך לסוג הבלוק הסיבובי.

הוא נוצר על ידי המשטחים המפרקיים של הירך, הקונדילים של עצם הירך, הפיקה והקונדילים של עצם השוק.

התאמה של משטחים מפרקים שׁוּקָההוא משופר על ידי סחוסים בין-מפרקיים - מניסקים, הממוקמים על הקונדילים של השוקה עם הקצוות הקדמיים והאחוריים שלהם מחוברים לבולט הבין-קונדילירי. מלפנים, המניסקוסים מחוברים באמצעות רצועה רוחבית. הקצה החיצוני של המניסקוס מתמזג עם הקפסולה המפרקית. עם כיפוף חד במפרק עם סיבוב סימולטני של הרגל התחתונה, קרעים של המניסקוס יכולים להתרחש, לעתים קרובות יותר הפנימי, שכן יש לו קצה חופשי וקרן אחורית. במקרה זה, המניסקים נמצאים בין שני הקונדילים, כמו באבני ריחיים.

למפרק הברך יש קפסולה סיבית עבה, מחוזקת ברצועות רבות. ישנן רצועות לרוחב, רצועה משלה של פיקת הברך, פיקת הברך, רצועה רוחבית, בנוסף, על המשטח האחורי של המפרק - אלכסוני וקשתי.

רצועות רוחביות מעכבות תנועות רוחביות, לכן, כאשר רצועות אלו נפגעות, מתרחשות תנועות נדנדה; המרווח המשותף בצילומי רנטגן הופך לא אחיד.

מאפיין ייחודי של המפרק הוא נוכחות של רצועות צולבות תוך מפרקיות, קדמיות ואחוריות (lig.cruciatumanteriusetposterius). התפקיד העיקרי של הרצועות הצולבות: להגביל את העקירה של הרגל התחתונה קדימה ואחורה. נזק לרצועות הצולבות מוביל לאי יציבות גסה של המפרק. כאשר ניזוקה, הרגל התחתונה נעה ביחס לירך קדימה ואחורה, מה שנקרא סימפטום מגירה.

הקרום הסינוביאלי שלפני המפרק בולט לתוך החלל בצורה של שני קפלים פטריגואידים, המכילים שכבת שומן, אלו הם מה שנקרא plicaalarae או גופי שומן.

רצועות צולבות, מניסקים, גופים שומניים יוצרים מעין מערכת פחת של מפרק הברך, מערכת חיץ-בלמים, שיש לה חשיבות רבה בתפקוד המפרק.

נפח חלל המפרק גדל עקב פיתול של הממברנה הסינוביאלית. יש 9 מהם בסך הכל. ההיפוך הגדול ביותר הוא העליון הקדמי, שנוצר עקב מעבר של הממברנה הסינוביאלית מעצם הירך לרצועה של גיד הפיקה עצמו. השאר ממוקמים סביב הסחוס של הקונדילים של עצם הירך והשוק. הם משמשים כמקום הצטברות של exudate ודם. ניקור מפרקעשוי מנקודות הצד, צעד אחורה מהפטלה ומהקוטב העליון.

יש שקיות ריריות באזור המפרק. הערך הגבוה ביותריש שקיות לפני הפיקה (prepatellar). כאן עשויה להיווצר בורסיטיס פרה-פטלרית.

ניתוח מפרק

עקרונות פעולות על המפרקים:

גישה אנטומית לחלל המפרק, כלומר להיכנס לחלל המפרק דרך המקומות שבהם הקרומים המפרקים הם הקרובים ביותר למשטח העור; לעשות חתכים הרחק מרצועות חשובות או במקביל לסיבים שלהם והרחק מהצרורות הנוירווסקולריות;

גישה פיזיולוגית; אין לפגוע ברצועות ובשרירים באתר ההתקשרות ללא צורך מיוחד;

אטראומטית; חסכו את הקרום הסינוביאלי והסחוס המפרקי, אל תשאירו ניקוז גס בחלל; לשחזר את הקפסולה המשותפת אך ורק בשכבות;

דימום זהיר; שיורי דם בחלל המפרק גורם ל arthrosis, התרחשות של ossification;

ציוד טכני; נוכחות של שולחן אורטופדי, מכשירים אורטופדיים מיוחדים, מכונת רנטגן ניידת, חדר גבס עם ציוד מיוחד, מיומנות הפעולות על המפרקים.

סוגי ניתוחים במפרקים:

ניקור מפרק הוא מניפולציה כירורגית המשמשת למטרות אבחון או טיפוליות, עם חתך, קפסולת המפרק מנוקבת;

ארטרוטומיה היא פעולה כירורגית של פתיחת המפרק וחשיפת המשטחים המפרקיים לצורך גישה מהירה לחלל המפרק;

כריתת מפרקים - הסרה כירורגית של משטחים מפרקים וסגירת מפרקים;

פלסטיק מפרק, ארטרוליזה - ניתוח להחזרת תנועתיות במפרק על ידי שחזור משטחים מפרקים חופפים (ארטרופלסטיקה);

ארתרודזה - ניתוח ליצירת אנקילוזיס מלאכותי של המפרק;

ארתרוזיס - פעולה היוצרת בלם עצם להגבלת טווח התנועה במפרק;

פעולות אנדוסקופיות במפרקים.

ארטרוטומיה, ניתוח פתיחהאו חשיפה של המפרק, מתבצעת לפי האינדיקציות הבאות:

גישה לחלל המפרק לצורך הסרת גופים זרים במקרה של פציעות, הסרת מניסקים, הפחתת פריקות כרוניות, במקרה של פציעות ופצעים וכדומה, במקרה של גידולים של המשטחים המפרקים;

בטיפול בדלקת מפרקים מוגלתית לפינוי מוגלה.

סוגי ארטרוטומיה.

עבור arthrotomy, נבחר מקום שבו כמוסת המפרק קרובה יותר לעור על מנת לשבש פחות את מנגנון הרצועה, תוך התחשבות במיקום של כלי דם ועצבים גדולים הממוקמים ליד המפרק. יחד עם זאת, הגישה צריכה להיות רחבה מספיק כדי לאפשר בדיקה יסודית של חלל המפרק.

במפרק הכתף, ארטרוטומיה על פי Langenbeck נעשית לעתים קרובות יותר. חתך בעור מתהליך השכמה למטה או לאורך הקצה הפנימי של שריר הדלתא. סיבי השריר מרובדים והקפסולה נפתחת. הגישה יכולה להיות גם מאחור וחיצונית. השיטה האחורית של ארטרוטומיה פחות נוחה, כי קיים סיכון לפגיעה בעצב בית השחי.

עבור ארטרוטומיה של מפרק המרפק משתמשים בחתכים אנכיים לאורך המשטח הצדי של המפרק, במקביל לרצועות, אך יש לקחת בחשבון שהעצב האולנרי עובר לאורך המשטח הפנימי של המפרק, וענפי הרדיאל. עצב ללכת לאורך המשטח החיצוני.

ניתן לגשת למפרק הירך בגישה אנט-צדדית או גישה צדדית עם דיסקציה של שרירים.

לגישה ל מפרק הברך, למשל, עבור כריתה של מניסקוס קרוע, גישות לרוחב ואחורי משמשים: parapatellar, רוחבי, אלכסוני. אך על מנת לבצע ניתוח גדול בחלל מפרק הברך, המפרק נפתח לרווחה לאורך הטקסטור עם חתך קשתי מתחת לפיקת הברך. במקרה זה, יש לשחזר את הרצועות.

כריתת מפרקים– פעולה, בחתך מתבצעת הסרה של משטחים מפרקים. זה יכול להיות חסכוני כאשר מסירים רק סחוס וחלק מהאפיפיזה, כריתה מלאה עם הסרת האפימטפיזה עם קפסולת המפרק. האינדיקציות הן פגיעה במפרק בשחפת, אוסטאומיאליטיס עם המעבר למפרק. כריתת מפרקים, ככלל, מסתיימת באנקילוזיס מלאכותי של המפרק, סגירת מפרקים, ארתרודזה.

אינדיקציות עבור ארתרודזה(ניתוח של אנקילוזיס מלאכותי של המפרק) משמשים כרפיון שיתוק של המפרק עם תפקוד לקוי של הגפה. הניתוח מבוצע לשחפת, אוסטאומיאליטיס. המפרק מקובע במצב מועיל מבחינה תפקודית ומבוצעת ארתרודזה תוך מפרקית או חוץ מפרקית.

ארתרוזיס- ניתוח להגבלת טווח התנועה במפרק (בלם עצם). מיוצר עם רפיון שיתוק של המפרק עם שיתוק מוחין, פוליומיאליטיס, פגיעה עצבית על מנת להגביר את יכולת התמיכה של הגפה. ארתרוזיס נעשה לעתים קרובות יותר על מפרק הברך או הקרסול.

ניתוח פרקים- שיקום תנועתיות במפרק על ידי יצירה מחדש של משטחים מפרקים חופפים. הוא משמש לטיפול באנקילוזיס של אטיולוגיה דלקתית או אחרת, לאחר כריתה של המפרק. סוגי ניתוחי פרקים:

עם שימוש בחומרים אוטומטיים; רענון המשטחים המפרקים וכיסוים ברקמות משלהם, למשל, הפאשיה הרחבה של הירך; החיסרון של שיטה זו הוא היווצרות של הידבקויות והתרחשות של התכווצויות;

עם שימוש בחומרים אלופלסטיים (קרמיקה, תותבות מתכת); למשל שימוש בתותבות אקריליות, אנדופרוטזות לפי זיויאן, ציפויי מתכת מויטאליום, קרמיקה.

השתלת מפרקים;

תותבות מלאות עם החלפה במפרקים מלאכותיים.

עקרון הפעולות האטראומטיות במפרקים הצריך לפתח טכנולוגיה חדשה לחלוטין של ניתוחים במפרקים באמצעות טכניקה אנדוסקופית, שבו טראומטולוג-אורתופד חודר לחלל המפרק על ידי ניקוב הקפסולה באנדוסקופ כירורגי מיוחד ומבצע טכניקה אופרטיבית דרך האנדוסקופ, למשל, הסרת מניסקוס קרוע, גופים זרים תוך מפרקיים וכו'.

הרצאה 16. פעולות על כלי שיט. ביסוס טופוגראפאנטומי של פעולות על כלי שיט. עקרונות של תפר כלי דם. סוגי פעולות על כלי שיט.

תוכנית ההרצאה:

יסודות אנטומיים של ניתוח כלי דם; --- סוגיםפעולות כלי דם;

עקרונות וסוגים של תפר כלי דם; --- סוגי פעולות באמצעות תפר כלי דם;

פלסטיק כלי דם; --- מגמות מודרניות בהתפתחות ניתוחי כלי דם.

מחלות לב מערכת כלי הדםהם אחת הבעיות המובילות של הרפואה המודרנית. מניעה וטיפול במחלות של כלי הדם עומדים במוקד תשומת הלב של רופאים בעלי פרופילים שונים: מטפלים, מנתחים. ב-20-30 השנים האחרונות ניתוח כלי דםמתפתחת במהירות בקשר להחדרת שיטות חדשות לאבחון וטיפול כירורגי לפרקטיקה הקלינית. עם זאת, יש לזכור כי הבסיס ניתוח אופרטיביכלי דם הם ידע על האנטומיה הטופוגרפית של מערכת כלי הדם. אולי, דווקא בפתולוגיה של כלי הדם ובכירורגיית כלי הדם באה לידי ביטוי בצורה חריפה יותר החשיבות הבסיסית של האנטומיה לרופא הכללי ולמנתח! יש חשיבות רבה למתרגל שלוש שאלות בסיסיות של האנטומיה הטופוגרפית של מערכת כלי הדם:

הדוקטרינה של דפוסי הבנייה של מעטפות פאסיאליות של צרורות נוירווסקולריות, או, במילים אחרות, הדוקטרינה של מבני רקמות חיבור פרוואזיות;

הדוקטרינה של שונות חוקתית אינדיבידואלית במבנה מערכת כלי הדם;

דוקטרינת מחזור הבטחונות.

אחד התנאים המוקדמים החשובים לפיתוח ניתוח של כלי דם היה הוראתו של NI Pirogov על סדירות המיקום של כלי הגפיים ביחס לרקמות הסובבות, חתך שנקבע בעבודה הקלינית "Surgical Anatomy of גזעים ופשיה עורקים", פורסם ב-1837. הכשרון הגדול ביותר של פירוגוב טמון בעובדה שהוא היה הראשון שניסח את החוקים החשובים ביותר לבניית נדני כלי דם. חוקים אלה נותרו מדריך לפעולה במהלך פעולות על כלי השיט העיקריים של הגפיים.

עד כה, מכלול תצורות רקמת החיבור סביב הכלי מאוחד בשם נפוץ - מבנים paravasal. הם כוללים:

נדן סיבי נפוץ של הצרור הנוירווסקולרי;

שֶׁלוֹ נדן סיביעורקים, ורידים ועצבים;

סדק פרוואזלי מלא בסיבים רופפים;

דורבנות רקמת חיבור;

עצבים פרוואזיים ודרכי כלי דם.

לכל המרכיבים הללו חשיבות רבה לתפקוד התקין של הכלים, והפרתם בפתולוגיה מלווה בהפרה של תפקוד הכלים.

השאלה היסודית השנייה של האנטומיה הטופוגרפית היא דוקטרינת השונות האינדיבידואלית של מערכת כלי הדם-עצבים, שהעמדה העיקרית שלה היא התלות של מבנה מערכת כלי הדם-עצבים במבנה הגוף. ישנם שני סוגים קיצוניים - סוג גוף דוליכומורפי וברכימורפי. הם מתאימים לשני סוגים של מבנה של מערכת כלי הדם-עצבים - רופף וראשי. זה חשוב במיוחד בפתולוגיה ויש לקחת בחשבון במהלך הניתוח.

הנושא הבסיסי השלישי של האנטומיה הטופוגרפית - הדוקטרינה של זרימת בטחונות מאפשרת לנו להבין את היכולות המפצות של מערכת כלי הדם תוך הפרה של זרימת הדם דרך הכלים הראשיים (עם פקקת, תסחיף, דחיסה). בנוסף, תוך התחשבות במחזור הצדדי, מבוצעת קשירה כפויה של כלי דם במקרה של פציעות, ניתוחים פלסטיים. אז, אנחנו כבר יודעים שעדיף לקשור את עורק השחי מתחת למקור העורק התת-שכיתי על מנת לשמור על זרימת דם סיבובית דרך מעגל העורק השכמה, וכדי למנוע גנגרנה של הגפה התחתונה, מתבצעת קשירה של העורק הירך. מתחת למקור העורק העמוק של הירך. הבה נשים לב לעובדה כי בטחונות יכולים להיות תוך-מערכתיים - אלה הם ענפים של אותו עורק ומצע כלי הדם הפרווסאליים, ואינטר-מערכתיים - אנסטומוזות בין כלי של אזורים שונים. במקרה של אי ספיקה של בטחונות טבעיים, הם יכולים להיווצר באופן מלאכותי. כדי לעשות זאת, אתה יכול להשתמש בחותם שמן. כמו כן, ניתן לעורר את פתיחת הביטחונות על ידי ניתוח העצבים הסימפתטיים העוברים ברקמה הפראבוזית - סימפטקטומיה פרי-עורית.

לפיכך, פעולות על כלי שיט מבוצעות תוך התחשבות בהוראות היסודיות שצוינו.

ניתן לחלק את כל הטכניקות הכירורגיות המשמשות בפעולות על כלי הדם לסוגים הבאים:

קשירת כלי שיט; --- פעולות במערכת העצבים הסימפתטית;

פעולות עם שימוש בתפר כלי דם.

הכי היסטורית נוף עתיקפעולות בכלים - קשירה נבחנה בתרגילים מעשיים.

שקול פעולות בכלי דם באמצעות תפר כלי דם. העקרונות והטכניקה המודרניים של תפר כלי הדם נקבעו על ידי אלכסיס קארל. הוא נולד בצרפת ב-1873. מדובר במנתח נסיוני מצטיין, שעבד בארה"ב ועסק בנושאי השתלת כליה. על פיתוח הטכניקה של תפר כלי דם ועבודה על השתלת כליה בבעלי חיים, הוא זכה בפרס נובל ב-1912. הטכניקה של התפר, שבה השתמש, היא כדלקמן. לאחר הידוק זמני של הכלי עם מהדקים, קצוות הכלי מובאים זה לזה על ידי שלושה תפרים המיושמים לאורך היקף הכלי באותו מרחק זה מזה דרך כל שכבות דופן הכלי. הכלי נמתח על ידי מחזיקים אלה, ולאחר מכן לומן של הכלי מקבל צורה של משולש שווה צלעות. לאחר מכן, כל שלושת הצדדים של הכלי נתפרים עם תפר פיתול מתמשך. עד כה, ישנם שינויים רבים בתפר כלי הדם.

ניתן לחלק אותם לשתי קבוצות:

תפרים מעוותים - קארל, מורוזובה; --- סיבוב תפרים.

הקבוצה השנייה של תפרים כלי דם מאפשרת להשוות את המשטחים הפנימיים של הכלים בזהירות רבה יותר. הנפוצים ביותר הם תפר גורסלי, תפר פוליאנטסב (1945), תפר של ברייצב.

ללא קשר לסוג התפר של כלי הדם, עליו לעמוד בעקרונות הבאים:

הקצוות של הכלי לתפור חייבים לגעת לאורך קו התפר שלהם קליפה פנימית- אינטימיות לאינטימיות;

אטראומטית - טיפול זהיר באינטימיות;

חומר התפר לא צריך לבלוט לתוך לומן של כלי הדם כדי למנוע פקקת;

אֲטִימוּת;

התפר לא צריך להצר את לומן הכלי;

סוגי פעולות עם שימוש בתפר כלי דם:

תפר כלי דם במקרה של פציעה;

ניתוחים משחזרים ופלסטיים בכלי דם במחלות כלי דם;

פעולות שחזור על כלי דם במחלות של איברים (לב, כבד, ריאות5);

השתלת איברים.

עם שיפור הטכניקה של תפר כלי הדם, ניתן היה לשחזר נזקים טראומטיים לכלי הדם, מה שאיפשר במספר מקרים להימנע מקטיעת גפיים וב. השנים האחרונותפותחה הטכניקה של הצמדת איבר קטוע לחלוטין.

אבל רוב הפעולות באמצעות תפר וסקולרי מבוצעות לא עבור פציעות, אלא עבור מחלות עם חוסר סבלנות של כלי השיט עקב היצרות או חסימה של לומן שלו על ידי תהליך פתולוגי (לדוגמה, טרשת עורקים, אאורוארטריטיס לא ספציפי). מחלות כאלה מסווגות בקבוצה מיוחדת - מחלות כלי דם סתימות.

ניתוח שחזור ופלסטיק בכלי הדם באמצעות תפר כלי דם:

אמבולקטומיה; --- כריתת אינטימנדרטרקטומיה; --- עוקף shunting; - החלפת חלק מכלי השיט.

אחד הסיבוכים הנוראיים של מחלות לב וכלי דם הוא תרומבואמבוליזם של הכלים הראשיים, כאשר תסחיף ואגוס גדול נדחס לחלק זה או אחר של כלי השיט ומשבש את אורך החיים שלו. במקרה זה נעשה שימוש בניתוח - אמבולקטומיה באמצעות בדיקה בלון פוגרטי (כריתה עקיפה). באזורים אנטומיים נגישים בקלות משתמשים בכריתת תסחיף ישירה.

לעתים קרובות, עם טרשת עורקים, רובד טרשתי מגודל מצר את לומן כלי הדם ומשבש את זרימת הדם, כמו בדלקת עורקים לא ספציפית. לאחר מכן נעשה שימוש בניתוח של thrombointimectomy ו-endarterectomy. שכבת שרירואדוונטיטיה נשארות במהלך פעולות אלו.

אם הכלי מושפע במידה משמעותית, אז משתמשים בתותבות (החלפת הכלי) או ב-shunting מעקף עם תותב. כתותבת, ניתן להשתמש בכלי הדם של המטופל עצמו (לדוגמה, אוטוורין) או בתותבות סינתטיות.

סוגי תותבות כלי דם:

1. ביולוגי:

אוטוונה;

הומופרוסטזות - כלי קדאבר משופעים, חבל טבור;

הטרופרוסטזות (קסנו-) - כלי בעלי חיים מעובדים [השתלת אבי העורקים (ארה"ב, ישנונית

עורקים ראשיים בקר), Solcograft (1986, שוויץ, עורקי הצווארעגלים)]

2. סינתטי:

נעשה שימוש בחומרים מ-lavsan, ניילון, טפלון, fluorolone וכו'.

שיניים תותבות עם משטח פנימי קטיפה;

תותבות עם מסגרת כסף;

תותבות אנטי-תרומבוגניות.

חומרים לפלסטיק כלי דם:

אוטוונה (Carrel) - v. saphena magna; --- השתלות הומו (משמאל);

הטרוגרפטים (משמאל); --- תותבות בד סינטטי - דקרון, לאבסאן, פטורלון.

האפשרויות ליצור תותבות עם משטח אנטי-טרומבוגני, החדרת נוגדי קרישה נחקרות. מתן פוטנציאל אלקטרוני שלילי לתותבת - למניעת פקקת. יצרו תותבות עם מסגרת כסופה. יצרו תותבות אנטי-מיקרוביאליות.

דרישות לתותבות:

לא אמור להיות פתוגני; ---לא אמור להיות אלרגני;

לא צריך להרוס רקמות; --- אסור להיות תרומבוגניים;

לא אמור להיות מסרטן; --- כוח;

גמישות גמישות; --- קלות עיקור;

עמידות (תותבות מודרניות מאבדות עד 60-80% מעוצמתן לאחר 5 שנים).

למרבה הצער, טרם נוצרו תותבות העונות במלואן על כל הקריטריונים הללו.

דוגמאות לפעולות תוך שימוש בתותבות

לצד ניתוחים למחלות כלי דם, עם התפתחות טכניקת תפר כלי הדם, ניתן היה לטפל במספר מחלות של איברים פנימיים באמצעות פעולות כלי דם. לדוגמה, עם מומי לב מולדים מורכבים, כאשר פעולה רדיקלית חד-שלבית מסוכנת. בחולים עם טטרלוגיה של פאלוט ניתן לבצע אנסטומוזיס בין עורק הריאה וענפי קשת אבי העורקים, או חיבור אבי העורקים עם עורק הריאה באמצעות תותב כלי דם.

עם שחמת הכבד, מתפתחת תסמונת של יתר לחץ דם פורטלי (לחץ מוגבר בווריד השער), המסוכן לדימום מדליות של הוושט. כדי להפחית את הלחץ בוריד השער ולמנוע דימום, נעשה שימוש בפעולות ליצירת אנסטומוזות פורטו-קאבליות באמצעות תפר כלי דם - וריד השערנתפר לתוך הווריד הנבוב.

ההתקדמות של ניתוח כלי דם לא נעצרת היום. כיוון חדש בכירורגיית כלי דם הופיע - שיטות רנטגן אנדוסקולריות לטיפול במחלות כלי דם. מספר פעולות מבטיחות כבר פותחו והוכנסו לפרקטיקה הקלינית, שהעיקרון העיקרי שלהן הוא אופן פעולה עדין יותר עם טראומה מינימלית למטופל ולכלי הדם.

הנה כמה מהם:

איטום אנדוסקולרי בקרני רנטגן של מפרצת מוחית.אם קודם לכן, עם מפרצת של כלי מוח, בוצעה טרפנציה של הגולגולת עם כלי עם מפרצת כבויה או פלסטית שלו, הרי שכיום, חיטוט של כלי המוח דרך עורק הצוואר המשותף או עורק הירך ואיטום שק המפרצת עם פלסטיק מבוצע.

הרחבת כלי דם באמצעות רנטגן אנדוסקולרית.דוגמה לכך היא העורקים הכליליים, העורקים הכסליים. המתודולוגיה נראית כך. בהרדמה מקומית, עורק הירך נבדק על פי סלדינגר. בדיקה עם בלון מוחדרת למקטע הרצוי של מערכת כלי הדם וחומר ניגוד מוזרק לבלון בלחץ עד שהכלי מתרחב לקוטר הרצוי. לאחר השלמת ההליך, הבלון מתרוקן. ההליך מתבצע מספר פעמים עד להשגת אפקט ההרחבה.

רנטגן תותבות אנדווסקולריות של כלי דם.לאחר הרחבת בלון פשוטה של ​​הכלי, עלולה להתרחש הישנות. לכן, כדי למנוע זאת, מחדירים סגסוגת מקופלת או סטנט מסגסוגת מיוחדת, ניטינול (סגסוגת ניקל-טיטניום) - סגסוגת בעלת "זיכרון" מוחדרת לאזור המורחב (לאחר הרחבה). בכלי, בהשפעת טמפרטורת הגוף, הספירלה של סגסוגת זו מתרחבת לרוחב המתוכנן וחלק זה של הכלי נשמר במצב מורחב, מה שמשפר את זרימת הדם בקטע זה של הכלי.

שימוש בלייזר.זהו חוד החנית של ניתוח כלי דם. במרכז המדעי הכל רוסי לכירורגיה (מוסקבה), נעשה שימוש מוצלח בלייזר בניסוי לאידוי רובדים טרשתיים בעורקים הכליליים, הכליות ואחרים. במקרה זה מוחדר מוביל אור ללומן של הכלי, המובא אל הרובד, ומופעל דופק לייזר לאידוי הרובד.

לסיכום מה שנאמר, יש לציין כי ניתוחי כלי דם הם התחום המתפתח ביותר בכירורגיה המודרנית - ניתוחי העתיד.

הרצאה 17 הדוקטרינה על קטיעות רגליים. השתלת גפיים.

תוכנית ההרצאה:

הגדרה ואינדיקציות לניתוח;

סוגי קטיעה לפי תזמון וטכניקה;

השלבים העיקריים של הפעולה;

תכונות של קטיעות בילדים;

השתלת גפיים מחדש.

קטיעה היא פעולה שבה מסירים את החלק ההיקפי של הגפה לכל אורך העצם. וריאציה של קטיעה היא exarticulation - הסרה בגובה המפרק.

מידע על קטיעה מתוארך לימי קדם. ככל הנראה, האינדיקציות לקטיעה היו אז בעיקר פציעות במהלך ציד או פעולות צבאיות. למרות היסטוריה ארוכה, המבצע שומר על משמעותו המעשית להווה, והטכניקה שלו ממשיכה להשתפר.

למבצע חשיבות לאומית וחברתית רבה. ראשית, בגלל אופיו המשתק, ככלל, זה מוביל למוגבלות עמוקה של המטופל. לפיכך, על פי החלטת קונגרס המנתחים ה-27 של כל האיגודים (1965), ההחלטה על קטיעה מתקבלת על ידי מועצה של שלושה רופאים, והמטופל מיודע על אופי הניתוח. שנית, לניתוח יש אופי משקם, מטרתו להחזיר את המטופל לחיים פעילים. לכן, איכות הניתוח תורמת לתותבות מוקדמות ולחזרה של המטופל, לפחות חלקית, לעבודה.

ניתן לחלק אינדיקציות מודרניות לקטיעה ל-5 קבוצות:

קבוצת האינדיקציות הראשונה היא נגעים טראומטיים בגפיים (42% בזמן שלום):

פליטה טראומטית של איבר;

ריסוק נרחב של רקמות הגפיים עם קרע של הצרורות הנוירווסקולריות הראשיות ואובדן רקמות רכות ביותר מ-2/3 מהנפח;

נזק לצרורות הנוירווסקולריות, אם אי אפשר להחיל תפר כלי דם;

כוויות תרמיות מהדרגה הרביעית (חריכה);

פגיעה חשמלית;

כוויות כפור בגפיים, אך לא מוקדם מהיום ה-12-14 מרגע הכפור - לאחר היווצרות קו תיחום.

הקבוצה הראשונה של אינדיקציות לקטיעה יכולה להיקרא ראשונית. קטיעות איתם מתבצעות בשעות הראשונות לאחר הפציעה, לפני התפתחות סימנים קליניים של זיהום בפצע, והן, ככלל, בגדר הטיפול הכירורגי הראשוני בפצע. קבוצה זו גדלה באופן ניכר במהלך פעולות האיבה. על פי ניסיון מלחמת העולם השנייה, בוצעה כריתה ב-26% מהפצועים.

קבוצת האינדיקציות השנייה היא סיבוכים מוגלתיים-ספטיים חמורים של פצעים בגפיים ומחלות זיהומיות של רקמות הגפיים.

זיהום אנאירובי מתקדם בגז, שאינו ניתן לטיפול אנטיביוטי אינטנסיבי, מה שנקרא, צורה fulminant; על פי ניסיון מלחמת העולם השנייה, קטיעה עקב זיהום בגז הייתה 14.4% מסך הכריתות, ובוצעה ב-43.2% מהחולים עם גנגרנה בגז;

פּרוֹגרֵסִיבִי זיהום מוגלתיפצעים, שאינם ניתנים לטיפול אנטיביוטי אינטנסיבי ואלח דם מאיים;

(ניתן לייחס את שתי התוויות אלו להתוויות משניות; לפני הניתוח נעשה טיפול שמרני, וטיפול כירורגי מתבצע להצלת איבר וחייו של המטופל)

אוסטאומיאליטיס מוגלתי, עמילואידוזיס מאיים של איברים פנימיים;

שחפת אוסטיאוארטיקולרית עם איום של הכללה של זיהום ועמילואידוזיס של איברים פנימיים;

(ניתן לקרוא לשתי האינדיקציות האחרונות באיחור, מכיוון שהמחלה יכולה להיות כרונית

במשך זמן רב).

קבוצת האינדיקציות השלישית היא מחלות כלי דם בגפיים עם הפרעות טרופיות עמוקות ברקמות (47.6% בזמן שלום):

פקקת ותסחיף של העורקים הראשיים עם נמק רקמות, בדרך כלל 5-6 שעות לאחר התסחיף;

מחיקת טרשת עורקים של כלי דם;

מחיקת אנדרטריטיס;

גנגרנה סוכרתית;

כיבים טרופיים קיימים זמן רב עם ניוון לסרטן.

הקבוצה הרביעית - גידולים ממאיריםרקמות גפיים.

קבוצה חמישית - קטיעות וכריתות אורטופדיות:

עיוותים מולדים של הגפיים;

פגמים גדולים בעצמות עקב פציעות עם חוסר אפשרות של ניתוחים פלסטיים ותותבות;

ניתוחים חוזרים לגדמים מרושעים.

לפי האינדיקציות לקטיעה וזמן הניתוח מרגע המחלה NN Burdenko חילק את הקטיעות ל:

מוקדם: א) ראשוני, ב) משני.

מאוחר;

חוזר על עצמו.

על פי השיטה הטכנית לביצוע קטיעות, הם מחולקים ל:

עָגוֹל; --- טלאים; --- אוסטאופלסטי.

שיטות קטיעה מעגליתהן בין שיטות הקטיעה הוותיקות ביותר ולכן, לרוב, אינן בשימוש עקב חוסר שלמות. בשיטות מעגליות של קטיעה, קטיעה של רקמות הגפה מתבצעת בניצב אך ורק לציר האיבר. בהתאם לרמת חיתוך הרקמה, שיטות מעגליות מחולקות לשיטת גיליוטינה, שיטות חד, שני, שלושה רגעים. שיטת הגיליוטינה שומרת על משמעותה המעשית, כאשר קרום הרקמות נקטעות באותה רמה, שכן הן נקוצצות עם גיליוטינה (גיליוטין - רופא צרפתי התפרסם בהמצאת הגיליוטינה, המאה ה-18). האינדיקציה היחידה עבור השיטה הזאתהוא זיהום אנאירובי גזי בשלבי הפינוי, בהם אין טיפול כירורגי מיוחד וניטור רציף של הפצועים. מטרת השיטה היא לעצור את התקדמות הזיהום.

הפצה נהדרת קיבל שיטות קטיעהלסגור את הפצע תפרים ראשוניים, ולהמשיך עם תותבות קטוע רגל מוקדם. שיטות עבודת טלאים מחולקות לתיקון אחד ושני. על פי הרכב הרקמות הכלולות בדשים, מבדילים בין השיטה הפאשיופלסטית לבין השיטה המיופלסטית.

שיטות אוסטאופלסטיות לקטיעהמקורם בקטיעה אוסטאופלסטית של הרגל התחתונה, שפותחה על ידי NI Pirogov בשנת 1852. בקטיעות אוסטאופלסטיות, כדי להגדיל את יכולת התמיכה של הגדם, סוגרים את הנסורת של העצם באמצעות השתלת עצם. לראשונה, השתלת עצם מסוג זה במהלך הניתוח בוצעה על ידי NI Pirogov. הוא הציע לסגור את גדם השוקה עם נסורת של עצם השוק בעת כריתת הרגל התחתונה. כך, לאחר הניתוח, נשמרו רקמות אזור העקב, שנועדו על ידי הטבע לתמיכה. בנוסף, אורך הגפה ירד מעט, מה שאפשר לקטוע הרגליים להסתדר ללא תותב. מאוחר יותר, הרעיון של פירוגוב פותח עוד יותר עם קטיעות בתחומים אחרים. שיטות לכריתת עצם הירך פותחו עם סגירת גדם הירך עם נסורת של הפיקה (שיטת גריטי-שימנובסקי - 1857-1863, קטיעה של הרגל התחתונה לפי ביר - 1892). סגורה בטבעת מהמוסר. קטע של הירך.

ללא קשר לשיטת הקטיעה, הניתוח מורכב משלושה שלבים:

חיתוך דש העור-פנים; --- דיסקציה של הפריוסטאום וניסור העצם;

גדם פצע אסלה.

טכניקה של שלבים בודדים של הפעולה:

לאחר הכנסת המטופל להרדמה, מורחים חוסם עורקים או תחבושת אלסטית על שורש הגפה. המנתח מתכנן 1-2 דשים, כדי שיפון צריך לסגור את הגדם. במקביל, מתווספת אספקת העור להתכווצות - על הירך הוא 3-4 ס"מ. לאחר מכן מפרידים את הדשים ונמשכים לשורש הגפה והשרירים נקטעים בסכין קטיעה. האחרונים נמשכים עם מכבש. הפריוסטאום קטוע בתנועה מעגלית עם אזמל, מוזז עם רספטור לצד הדיסטלי. העצם נחתכת עם מסור מסגרת.

השלב השלישי של הקטיעה הוא האחראי ביותר - האסלה של הפצע של הגדם. הוא מורכב משלוש נקודות:

להפסיק דימום; אנו מתחילים עם לכידת מהדקים המוסטטיים וקשירה של עורקים וורידים גדולים בפצע הגדם, הנראים על החלק הרוחבי של הגפה; כלים קטנים שהתכווצו ברקמה נתפרים בתפרים בצורת Z; לאחר מכן אנו מסירים את חוסם העורקים ובנוסף תופרים את מקומות הדימום;

הנקודה השנייה היא קטיעה של העצב; אנו מבצעים הרדמה של העצב על ידי החדרת תמיסת נובוקאין של 1% מהפרינאור, מושכים את העצב לתוך הפצע ב-3-4 ס"מ וחותכים עם סכין גילוח בטיחותי (שיטת אלברכט); קטיעה של העצב מונעת את חדירת הגדם שלו לתוך הצלקת של הרקמה הרכה והתפתחות של קאוזלגיה;

השלב האחרון של הניתוח הוא תפירת הדש הפאשיו-עורטי עם התקנת נקזי גומי מתחת לדש לניקוז שאריות דם וטרנסודאט זרומי מהפצע. לאחר תפירת הפצע למניעת התכווצויות כפיפה, הגדם משותק עם תחבושת לונגט גבס.

תכונות של קטיעה בילדים

(לפקולטה לרפואת ילדים)

חסכון קפדני של אורך הקטע שנמחק;

השימוש בפלסטיק עור בקטיעות רגליים לפציעות;

חסכון של אזורי גדילה אפיפיזיים, שימור המפרקים;

עם גדמים מרושעים, שימוש בניתוחים פלסטיים, לא קטיעות מחדש;

כאשר כורתים את הרגל התחתונה למניעת היווצרות גדם חרוטי, קטיעה קצרה יותר של הפיבולה עקב גדילתה המתקדמת.

השתלה מחדש של כשל

לא משנה כמה כלכלית מתבצעת הקטיעה, ולא משנה כמה נוחה התותבת, הניתוח מוביל לנכות, ולכן המנתחים פיתחו דרכים לשחזר את הגפה הקטועה. עם התפתחות ההרדמה והטכניקה של תפר כלי דם, ניתן היה לשחזר את האיבר האבוד, ומאז סוף שנות ה-70, הניתוח הפך בשימוש נרחב בפרקטיקה הקלינית.

השתלה מחדש של איבר היא פעולה לשיקום אנטומית של איבר עם היפרדות מוחלטת או לא מלאה.

הצלחת הניתוח תלויה באיכות ובזמנים בשלב הטרום-אשפוזי, אמצעים יעילים נגד הלם במקום הפציעה, הובלה תקינה של הגפה הקטועה למוסד בו קיימים תנאים להשתלה מחדש. במהלך ההובלה, האיבר נשמר על ידי קירור חיצוני באמצעות שקיות קרח. מקטעים קטנים מועברים באריזת קרח כפולה. הוא האמין שאם האיבר היה מקורר מיד, ניתן לשתול אותו מחדש במונחים הבאים: אצבעות - תוך 18-24 שעות; יד ורגל - 10-12 שעות; מקטעים גדולים יותר - 5-6 שעות.

הצלחת השתילה מחדש תלויה ב:

מצב כללי של המטופל (הלם, איבוד דם);

המצב המקומי של הרקמות של המקטע המנותק; איבר כתוש כתוש עם זיהום חמור אינו מתאים לשתילה מחדש;

תמיכה טכנית בניתוח (נוכחות צוות הרדמה, שני צוותי מנתחים שעברו הכשרה מיוחדת, מכשור ו חומר תפרים, אפשרות לניהול מוסמך לאחר הניתוח).

פעולת ההשתלה מורכבת מהשלבים הבאים, בתנאי ששני צוותי מנתחים עובדים בו זמנית:

טיפול כירורגי ראשוני בפצע הגדם ובפצע הקטע הכרות עם סימון תצורות אנטומיות;

שיקום שלד העצם של הגפה בעזרת osteometallosynthesis;

שחזור זרימת הדם העיקרית באיבר, שיקום ורידים ועורקים, ככלל, באמצעות טכניקות מיקרוכירורגיות;

התאוששות של שרירים וגידים;

תיקון עצבי הוא בדרך כלל תפר עצבי משני;

שיקום העור בעזרת שימוש בפלסטיק לעור.

על פי הסטטיסטיקה, כ-30% מהגפיים המושתלות מחדש אינן משתרשות, מכיוון שקשה למלא את כל התנאים המבטיחים השתלה של קטע גפה כרות. לפיכך, בתנאים אלו נדרשת ניתוח להסרת המקטע שאינו חי.

הרצאה 18 ניתוח פלסטי והחלמה.

תוכנית ההרצאה:

הַגדָרָה; סיווג וסוגי פלסטיק;

פלסטיק לעור; יסודות ועקרונות מורפולוגיים;

סוגים, אינדיקציות וטכניקה של פלסטיק;

ניתוחים משקמים ופלסטיים בעצמות (אוסטאוסינתזה, השתלת עצם).

פעולות פלסטיות ומשחזרות נקראות פעולות כירורגיות שמטרתן להחזיר את הצורה והתפקוד התקינים של חלקים ואיברים שונים בגוף האדם, אבדו לחלוטין או חלקית עקב פציעות, מחלות, הסרה כירורגית או נעדרות עקב עיוותים מולדים.

כל מגוון הניתוחים הפלסטיים והשחזורים ברקמות ואיברים שונים מהווה ענף נפרד של הכירורגיה - כירורגיה פלסטית. מספר ניתוחים פלסטיים מערכות בודדותהדורשים גישה מומחית ביותר, נכללים בענפי הכירורגיה הרלוונטיים: כירורגיית כלי דם, אורולוגיה, גינקולוגיה, כירורגיה אנדוקרינית, רפואת שיניים וכו'.

תלוי באינדיקציות לניתוח פלסטי ניתוח פלסטי פותרהמשימות הבאות:

פעולות קוסמטיות שמטרתן שחזור ושינוי צורות חיצוניות: ניתוחים פלסטיים של האף, השפתיים, האפרכסות, בלוטות החלב, העלמת קמטים בפנים, בצוואר, הסרת קפלי שומן בעור, שאיבת שומן;

פעולות שמטרתן שחזור תפקודים שאבדו, ניתוחים פלסטיים באיברים פנימיים (ניתוחים פלסטיים של הוושט, ניתוחים פלסטיים של מסתמי לב), המערכת האנדוקרינית, השתלת מח עצם;

פעולות המשחזרות את הצורה והתפקוד של איברים שאבדו (פלסטיק עור, השתלת עצם, קרטופלסטיקה);

יש לציין במיוחד שאחת המשימות שפותרים ניתוחים פלסטיים ומשחזרים היא השבת האיזון הפסיכולוגי של הפרט והחזרה לאדם של עמדה חברתית מן המניין.

ניתוח פלסטי פותר את הבעיות המוצגות באמצעות חומרים פלסטיים ושיטות פלסטיות שונות.

בהתאם לחומר הפלסטי המשמש, נבדלים בין סוגי הפלסטיק הבאים:

--- ניתוח אוטומטי;בניתוח אוטומטי, נעשה שימוש ברקמות של אדם עצמו, שאליהן הוא מבוצע ניתוח פלסטי; רקמות אלו זזות לחלוטין, נפרדות ממשטח האימהי או התורם - פלסטיות חופשית, או שהקשר עם משטח התורם נשמר דרך רגל ההאכלה; בניתוח אוטומטי, בהתאם לאינדיקציות, ניתן להשתמש בכל רקמות הגוף: עור, רקמת שומן, שרירים, גידים, עצמות, סחוס, כלי דם, עצבים;

--- הומופלסטיקה; בהומופלסטיקה, רקמות שנלקחו מתורם אנושי אחר משמשות כחומר פלסטי. הם מכונים בדרך כלל השתלות. תורמים יכולים להיות אנשים חיים או גופות, ב-6 השעות הראשונות לאחר המוות. עקב אי התאמה של רקמות, רקמות כאלה לעיתים אינן משתרשות, אך השתלתן מאפשרת לקבל שיפור זמני במצבו של המטופל ולהתכונן לניתוח פלסטי מסוג אחר. אם נדרשת השתלה, משתמשים בשיטות דיכוי חיסוני, כלומר דיכוי חסינות, הן של המארח והן של החומר הפלסטי – הומוגרפיט. הומופלסטיה נמצאת בשימוש נרחב בפרקטיקה הקלינית. נעשה שימוש בעור, בקרנית העין (keratoplasty), בעצמות, במפרקים, בכלי דם, במסתמי לב, בחומר התא של איברים בודדים (לדוגמה, מח עצם);

--- הטרופלסטיקה; בהטרופלסטיקה, רקמות שנלקחו מבעלי חיים משמשות כחומר פלסטי; לרקמות כאלה יש אי התאמה ביולוגית מוחלטת לגוף האדם, ולכן דורשות טיפול מיוחד; ככלל, רקמות הטרוטיות שהושתלו בגוף האדם מתמוססות בהדרגה ומוחלפות ברקמת החיבור של הנמען; עם זאת, הטרופלסטיקה שימושית בכך שעל ידי מילוי פגמי רקמה, היא משמשת כממריץ להתחדשות הרקמות של האדם עצמו; בהטרופלסטיה, ניתן להשתמש בעור, עצמות, כלי דם, מסתמי לב (לעיתים קרובות יותר מסתם אבי העורקים חזירי) שטופלו במיוחד;

--- alloplasty (xenoplasty);באלופלסטיה משתמשים בהשתלה של חומרים מלאכותיים; כמו חומרים הם פלסטיק (AKP, פוליסטירן, ניילון, lavsan), גומי סיליקון, מתכות (טיטניום, טנטלום, סגסוגות שלהם - ויטליום), קרמיקה; פלסטיק מאפשר לתקן את הצורות החיצוניות של פני השטח של גוף האדם אם הם אובדים, או, אם המטופל רוצה, לשפר את הנתונים החיצוניים שלהם, למשל, ניתוח פלסטי בשד; פלסטיק ומתכות מחליפים חלקים משלד העצם לאחר פציעות ו הסרה מהירה, למשל, ניתוח פלסטי של פגם בגולגולת לאחר כריתה, שיקום הלסת העליונה לאחר כריתה לגידול; חומרים מלאכותיים משמשים לייצור עדשת העין, מסתמי הלב, כלי הדם (תותבות סינתטיות ארוגות), רצועות ומפרקים.

כשזה מגיע לניתוחים פלסטיים, אנחנו קודם כל חושבים על ניתוח פלסטי בעור. זה כנראה נובע מהעובדה שגווני גוף האדם מעניקים לו מראה מסוים, ופגמיו בולטים ומושכים תשומת לב. וכנראה, מאותה סיבה, ניתוח פלסטי בעור הוא הסוג העתיק ביותר של ניתוחים פלסטיים. בנוסף, ניתוח פלסטי בעור הוא אחד מסוגי הניתוחים הפלסטיים הנפוצים ביותר.

כדי להבין מדוע יש צורך לבצע השתלת עור וההבדלים הטכניים בין שיטות הפלסטי השונות, יש צורך להיזכר בקצרה באנטומיה של העור ותפקודו.

העור הוא איבר מורכב המכסה את החלק החיצוני של הגוף ומורכב מאפידרמיס, דרמיס ורקמה תת עורית (היפודרם). בנוסף להגנה גוף האדםמהשפעות מזיקות חיצוניות, העור מבצע את פונקציות המגע, חילוף החומרים, בפרט, מטבוליזם של מים-אלקטרוליטים, נשימה של העור, ויסות חום וכו '. מבנה היסטולוגילעור יש שכבה חיצונית, המיוצגת על ידי האפידרמיס, טו-רי מתייחס לאפיתל הקשקשי השכבתי. השכבה הנמוכה ביותר של האפידרמיס היא השכבה הבסיסית, הנקראת גם שכבת הנבט. חלוקת תאים מתרחשת בשכבה זו. מעליו שוכבים ברצף: שכבה קוצנית, גרגירית, זגוגית. השכבה החיצונית של האפידרמיס היא השכבה הקרנית. עובי האפידרמיס נע בין 0.07 ל-1.5 מ"מ (בכפות הידיים והסוליות). הדרמיס מורכב מצפוף רקמת חיבור, עוביו הוא מ-0.5 עד 4 מ"מ. כלים ועצבים של העור עוברים דרך הדרמיס. הדרמיס מכיל בלוטות חלב וזיעה. העובי הממוצע של העור על רוב פני השטח של גוף האדם הוא 1 מ"מ.

ניתוח פלסטי בעור:

השתלת עור (או השתלת עור, השתלת עור) היא פעולה כירורגית המתבצעת לסגירת פגמי עור לאחר פציעות, כוויות, כוויות קור, ניתוחים נרחבים לסרטן, כיבים טרופיים, מומים מולדים.

סיווג שיטות הניתוח הפלסטי בעור מתאים לעיקרון הכללי של ניתוחים פלסטיים, בהתאם לבחירת התורם והחומר הפלסטי. יש autoplasty (העור נלקח מהמטופל עצמו), הומופלסטיקה (מאדם אחר), הטרופלסטיקה (שימוש בתכשירים לעור בעלי חיים).

שיטות אוטופלסטיות של השתלת עור מתחלקות להשתלת עור חופשית והשתלת עור ללא תשלום. עם השתלת עור חופשית, האזור המושתל של העור - השתל - מופרד לחלוטין מהמשטח האימהי או התורם. האינדיקציות העיקריות להשתלת עור חופשית הן כוויות תרמיות נרחבות בדרגה 3 ו-4, כמו גם פצעים מגרגרים גדולים. להשתלת עור חופשית, נעשה שימוש בכל אזור בריא בעור האדם, אך לרוב נעשה שימוש בעור הירך, הישבן, החזה והבטן (Ariev TY, 1971). כיום מקובל באופן כללי כי תנאי מוקדם להשתלה הוא הכללה בדש בנוסף לאפידרמיס שכבות פני השטחעוֹר.

הנפוצים ביותר הם הבאים שיטות של פלסטיק לעור חופשי:

שיטת רברדן (1869) - השתלת פיסות אפידרמיס בעובי 0.3-0.4 מ"מ ובשטח של 0.4 ס"מ. השיטה שופרה בשנת 1869 על ידי המנתח הרוסי ש. ינוביץ'-צ'ינסקי, ומאוחר יותר, 44 שנים לאחר מכן, על ידי האמריקאי ד.דיוויס. הם המליצו לקחת חתיכות עבות יותר, ללכוד את השכבות השטחיות של הדרמיס (אפידרמיס-דרמיס פלסטי). את העור של אתר התורם מרימים במחט או בפינצטה וחותכים אותו עם סכין גילוח או אזמל חד וחלקים אלו מונחים על משטח הגרגיר.

שיטת Thiersch (1874) - השתלת דשי עור גדולים (20-25 על 5-6 ס"מ).

שיטת קראוזה היא השתלת עור בעובי מלא ללא רקמה תת עורית. בעת סגירת משטח גדול, הדש מחורר. VK Krasovitov הציע להשתמש בדשי עור שנקרעו במהלך טראומה לצורך ניתוח אוטומטי.

פלסטי עור דרמטום עם דש מפוצל הפך לאפשרי לאחר המצאת פאג'ט והוד בשנת 1939 של דרמטום מכני, כלי ללקיחת השתלות עור. בשנת 1946, M. Kolokoltsev פיתח דרמטום דבק ברוסיה. מאוחר יותר, נבנו אלקטרודרמטומים. דרמטום הוא מכשיר כירורגי מורכב המאפשר חיתוך דשי עור בעובי נתון בין 0.3 ל-0.6 מ"מ. בנוסף, הדרמטום מאפשר חיתוך דשים עד ברוחב של 20-25 ס"מ ובאורך של עד 50-60 ס"מ, בהתאם למשטח התורם. אוסף דשי האפידרמיס-דרמיס עם שימור חלקי של שכבת הנבט מקדם אפיתל ספונטני ומהיר של אתר התורם, המאפשר ליטול מחדש השתלות עור מאתר התורם בשימוש לאחר כ-2-3 שבועות.

כדי לפתור את בעיית המחסור ברקמות הוצעו גם שיטות לינההשתלות עור על פני הפצע וכוויה:

שיטת "בולי הדואר" (Gabarro P., 1943). עם שיטה זו, אתה יכול לשחזר עורעל שטח גדול בהרבה מהשתלת העור. הרעיון של השיטה הוא שהאפיתליזציה מתרחשת מקצוות השתל, כך שניתן להשאיר פערים משמעותיים למדי (1:1.5 עד 1:5) בין פיסות עור בודדות. שיטת חותמות הדואר היא אחת השיטות שיטות יעילותשיקום העור באזורים גדולים.

--- "שיטת הלהקה המשולבת", שיטת "זברה" (מולם וג'קסון, 1952). בשיטה זו, השתלות עור מסודרות בצורה של סרטים. תיתכן החלפה של השתלות אוטומטיות והומוגרפיות של העור.

השתלה של דש עצמי של עור מחורר רחב. כדי להגדיל את שטח המשטח הסגור, דש הדרמטום מחורר במכשיר מיוחד בתבנית דמקה. באותו זמן הסמרטוט מקבל צורה של רשת, חתך סוגר משטח כוויה.

שיטת שימוש בתרביות תאים. סגירת משטח הכוויה בתאי עור אנושיים מתורבתים ובשתלים מפיברובלסטים אנושיים מתורבתים. השיטה האחרונה משמשת בשילוב עם דשים מחוררים, שכן פיברובלסטים הם ממריצי התחדשות.

ניתוח הומופלסטיקה של העורבשימוש נרחב כוויות תרמיותלסגור את משטח הכוויה על מנת להילחם בהלם כוויות והפרעות במטבוליזם של מים ואלקטרוליטים בחולי כוויות, שכן מים, חלבונים, אלקטרוליטים (פלסמורריאה) הולכים לאיבוד דרך משטח הכוויה. לאחר 2-3 שבועות, לעתים רחוקות יותר עד חודשיים, ההומוגרף נפסק או נדחה, והמטופלים עוברים ניתוח אוטומטי של העור.

הטרופלסטיקה של העורמשמש לטיפול בכוויות באותן אינדיקציות כמו הומופלסטיה. Xenoskin נמצא בשימוש נרחב - זהו עור מעובד במיוחד (ליאופיל) של חזירים.

השתלת עור ללא תשלום. בשיטה זו, דש התורם נשאר מחובר למשטח האימהי. סוג זה של פלסטי מחולק לפלסטיק עם רקמות מקומיות ולפלסטי עם דשי רגליים. פלסטי עם רקמות מקומיות משמש לסגירת פגמים קטנים ברקמות. השיטה מתבצעת על ידי הסטה של ​​אזורי העור הקרובים ביותר לפגם. במקביל, חותכים את קצוות העור ומבצעים חתכים משלשלים.

כדי לסגור פגמי עור גדולים בפנים עם שיקום הצורה של אזורים בודדים בפנים, יש צורך להזיז דשי עור בעובי מלא ועם רקמה תת עורית. תנועות כאלה אפשריות רק אם עמוד האכלה נשמר על דש העור. השיטה העתיקה ביותר של ניתוחים פלסטיים היא השיטה ההודית. בשיטה זו, דש העור מועבר מהמצח אל האף. באיטליה, בתחילת המאה ה-16, פותחה שיטה לניתוח אף מעור הכתף. גאספר טגליאקוזי, פרופסור באוניברסיטת בולוניה, התפרסם במיוחד בזכות הפעולות הללו. השיטה נקראה פלסטיק איטלקי והיא הורחבה לפלסטיקים של פגמי עור באזורים אחרים בגוף האדם. השיטה מאפשרת להעביר דש עור בעובי מלא מאזורים מרוחקים זה מזה. שתי השיטות שומרות על ערכן עד היום ומשמשות בפרקטיקה הקלינית.

התפתחות הטכנולוגיה, לרבות הטכנולוגיה הצבאית, הובילה להופעת פציעות טראומטיות בהיקף משמעותי, עם אובדן מוחלט של איברים ופציעות לסתות עמוקות, הדורשות פלסטיק רב-שלבי עם שימוש בדשים בעלי נפח גדול בעובי מלא. השחזור. שיטה זו פותחה בשנת 1916 על ידי רופא העיניים הרוסי המפורסם סמנכ"ל פילאטוב. השיטה התבססה בכירורגיה העולמית בשם - פלסטיק בעל גזע נודד עגול לפי פילטוב.

נזכיר כי ניתוח פלסטי נוסף קשור בשמו של פילטוב, שזכה אף הוא להכרה עולמית - מדובר בניתוח קרטופלסטי - השתלת קרנית מגוויה. זוהי אחת השיטות לשיקום הראייה בחולים עם קוצים.

פעולת פלסטיק עם גזע נודד עגול לפי פילטוב מתבצעת במספר שלבים.

במה ראשונה.שני חתכים מקבילים חותכים את סרט העור ומפרידים אותו מהפאשיה. ניתן לחתוך את הסרט בכל מקום בו העור מתאסף בקפל. מידות הדש משתנות בהתאם לצרכים, אך כדי להבטיח את כדאיותו יש צורך שאורך הדש לא יעלה על רוחבו ביותר מפי שלושה. קצוות הקלטת תפורים יחד כך שנוצר גזע עגול. הפצע של אתר התורם תפור בחוזקה. לאחר הסרת התפרים, הם מתחילים לאמן את הגבעול, ומשיגים התפתחות של אספקת דם טובה מקצה אחד של הגבעול. כדי לעשות זאת, הגבעול נמשך עם רצועת גומי מקצה אחד, אשר מתוכנן להצליב בעתיד. זמן ההידוק הוא בהתחלה 5 דקות, לאחר מכן זמן חפיפת הגבעול גדל ב-5-10 דקות מדי יום. בסופו של דבר, הדש נשמר חם ובצבע רגיל למשך שעה. לאחר מכן, המשך לשלב השני.

שלב שני. הדש נחתך ונתפר לתוך הפגם, אם הוא ממוקם בקרבת מקום. אם הגבעול ממוקם רחוק מהפגם, הדש מועבר לאתר ביניים, למשל, על היד או האמה, ואימון הגזע חוזר על עצמו. לאחר האימון, הגבעול מנותק שוב וכבר מועבר לפגם. בהתאם לצרכים חוזרים על האימון ולאחר 10-15 ימים חותכים את הדש ומתחילים את השימוש הפלסטי בגבעול. על הפנים של הגבעול, אתה יכול לדגמן את האף, השפתיים, הלחי. הפלסטיות של הדש מאפשרת לך לשחזר איברים רבים, כגון השד, הפין, לסגור פגמים גדולים בכל חלק בגוף. עם זאת, הפלסטיק הרב-שלבי עם גזע נודד הופך אותו לארוך, הניתוח יכול להימתח למספר חודשים.

בשנים האחרונות, בקשר לפיתוח טכניקות מיקרו-כירורגיות, נעשה שימוש בהשתלה חופשית של דש עור בעובי מלא עם רקמה תת עורית עם בידוד והצלבה של הצרור הנוירווסקולרי המספק. דש כזה ניתן לחתוך באזור המפשעתי. הדש מועבר לאזור הפגם, והגזע של כלי הדם שלו מחובר לצרור הנוירווסקולרי הסמוך. אם הפלסטיק מבוצע על הפנים, אז עם עורק הפנים או הצוואר. ניתוח פלסטי באמצעות טכניקות מיקרוכירורגיות מקצר משמעותית את זמן הניתוח הפלסטי.

ניתוח עצם (אוסטאוסינתזה, השתלת עצם)

ניתוחים משקמים ופלסטיים של שלד האדם מבוצעים לרוב על ידי טראומטולוג-אורתופד. פעולות אלו נפוצות ביותר, מכיוון. במאה ה-20, הפציעות מעשה ידי אדם גדלו באופן משמעותי, לרי לבשה אופי המוני. כל זה הצריך פיתוח ושימוש נרחב בשיטות ניתוחיות לטיפול בשברים בעצמות.

פעולה כירורגית המבוצעת לשברים בעצמות במטרה להציב מחדש וקיבוע שברי עצם, נקראת אוסטאוסינתזה.

אוסטאוסינתזה מאפשרת לך להשיג תוצאה טובה רק עם שמירה מקסימלית של כולם עקרונות הטיפול בשברים:

מיקום זהיר של השבר עם חיסול של התערבות רקמות;

מגע הדוק של שברים עם דחיסה;

טיפול ושימור זהיר של הפריוסטאום;

שימור אספקת הדם לשברי עצמות.

מְגוּוָן דרכים לתיקון שברי עצמותהיום ניתן לחלק למספר קבוצות:

--- קיבוע מלעורשברים בעזרת תפר עצם, מסרגות, ברגים; שיטת קיבוע זו משמשת לקיבוע שברי עצם קטנים, למשל, שברים של האולקרנון, הפיקה, שברים בקרסוליים, קונדילים של עצם הירך והשוק, עצם הבריח וכו'.

--- אוסטאוסינתזה חוץ מדולריתהיא השיטה העתיקה ביותר לקיבוע שברי עצמות והיא קשירה של שברים עם רצועות תיל או מתכת; קיבוע חוץ-מדולרי נוסף הוא קיבוע צלחת; אוסטאוסינתזה חוץ מדולרית בעזרת לוחות חוץ מדולריים נמצאת בשימוש נרחב בפרקטיקה קלינית לשברים של עצמות צינוריות ארוכות.

--- אוסטאוסינתזה תוך-מדולרית- קיבוע עם מוטות תוך עצביים, סיכות; אוסטאוסינתזה תוך-מדולרית באמצעות מוטות שהוכנסו לתעלת מח העצם פותחה באופן נרחב ערב מלחמת העולם השנייה והיא קשורה בשמו של המנתח הגרמני Küntscher (1940); נכון לעכשיו, ישנם מספר רב של עיצובים שונים של סיכות מתכת לאוסטאוסינתזה;

--- אוסטאוסינתזה של דחיסה חוץ מוקדית באמצעות מנגנון Ilizarov, גודושאורי ואחרים; באמצע שנות ה-50 פיתח הטראומטולוג קורגן GA Ilizarov מכשיר מקורי לקיבוע דחיסה חוץ-מוקדית של שברים; קיבוע של שברים מחוץ לאזור השבר ויצירת הדחיסה שלהם מאפשר להאיץ את תהליך התחדשות רקמת העצם; המכשיר הוכח כיעיל במיוחד בטיפול במפרקים שווא ובהשתלת עצם.

עם זאת, טיפול בשברים בשיטות שמרניות או שיטות כירורגיות מסתיים לרוב בתוצאות לא מספקות. במקרים אלה, עלולים להתרחש עיוותים בעצמות עם פגיעה בתפקוד התמיכה ו פגמים קוסמטיים. לעיתים, עקב פציעות נרחבות, עלולים להיווצר פגמים בשלד השלד. הפרה של תהליך התחדשות העצם עלולה להוביל להופעת מפרק שווא, כאשר רק היתוך רקמת חיבור שביר נוצר במקום השבר מבלי לשחזר את המבנה המלא של רקמת העצם. תוצאות לא משביעות רצון מחייבות ניתוח שני, שכבר נקרא השתלת עצם.

השתלת עצםנקרא פעולה כירורגית להשתלת רקמת עצם לשיקום אנטומי מבני עצם, כמו גם לעורר תהליכי התחדשות ויצירת עצם.

כמו בניתוחים פלסטיים בעור, יש הסוגים הבאים של השתלת עצם:

פלסטיק אוטומטי; --- הומופלסטיה; ---הטרופלסטיה; ---אלופלסטיקה.

עם ניתוח אוטומטינעשה שימוש ברקמת העצם של המטופל. במקרה זה, השתלת עצם יכולה להיות בחינם, כאשר השתלת העצם מאבדת את קשריה עם אתר התורם. השתלת עצם עשויה להיות גם לא חופשית כאשר השגל נשמר. דוגמה להשתלת עצם שאינה חופשית היא פעולת קטיעה אוסטאופלסטית של הרגל התחתונה לפי פירוגוב, עם חתך של הנסורת של השוקה נסגרת עם נסורת של עצם השוק, המוחזקת על דש של רקמות רכות של השוק. אזור calcaneal (1852). דוגמה נוספת להשתלת עצם שאינה חופשית היא סגירה של פגם בגולגולת במהלך טרפנציה אוסטאופלסטית לפי Olivekron, שתוארה בהרצאה האחרונה. עם כריתה trepanation של הגולגולת, ככלל, הם משתמשים פלסטיק אלופלסטי AKP.

בדרך כלל השתלת עצם משולבת עם אוסטאוסינתזה, בעזרתה מקובעים גם השתלת עצם וגם שברי עצם.

בניתוח אוטומטי של העצם, השתלות עצם נלקחות מכנף הכסל. הפיבולה, הצלעות, הצלחת הקורטיקלית של השוקה יכולים לשמש גם כחומר פלסטי.

בטיפול במפרקים שווא בשיטת הנחת השתלת עצם צלחת עצםאולי:

פלסטי פריאטלי גרמי;

שתל הזזה לפי אולבי-חחוטוב;

השתלת עצם משולבת עם קיבוע תוך-אוססאי עם מוט;

פלסטית משולבת תוך חוץ מדולרית לפי צ'קלין.

עבור פגמים גדולים בעצמות, למשל, השוקה, הפיבולה מועברת למיקום של השוקה. בשנים האחרונות פותחו שיטות לכירורגיה פלסטית באמצעות טכניקות מיקרוכירורגיות. במקרה זה, דש העצם-פריוסטאלי מועבר למיטה חדשה והגזע של כלי הדם שלו מחובר לעורק גדול סמוך. כך, אספקת הדם לרקמת העצם משוחזרת ומשתפרים תהליכי התחדשות.

בטיפול במפרקים שקריים ובקיצור מולד או טראומטי של הגפיים, הושגו תוצאות טובות באמצעות אוסטאוסינתזה של דחיסה-הסחת דעת באמצעות המנגנון של Ilizirov et al.

הומפלסטיה של עצם עם חומר המתקבל מגוויות אנושיות משמשת לגירוי תהליך האוסטאוגנזה במהלך איחוד מושהה או טיפול כירורגי במפרקים שקריים. ההומוגרף נתון ליאופיליזציה (ייבוש בוואקום), או שהוא מוקפא או נשמר בפורמלין. ההומוגרף משמש לפלסטיק פריאטלי חיצוני. השתל מקובע לעצם עצמו, ככלל, עם catgut. ההומוגרף המושתל מתמוסס בהדרגה, וממריץ את צמיחת העצם שלו.

השימוש בהטרובונים מבעלי חיים עדיין לא הפך נפוץ בפרקטיקה הקלינית עקב פעילות חיסונית גבוהה.

באשר לשימוש בפלסטיק להשתלת עצם, הם נמצאים בשימוש נרחב לשחזור המשטחים המפרקים של עצמות שנפגעו עקב טראומה או לאחר כריתה חסכונית של המפרק.

Bolshakov OP וחב' הרצאות בנושאי ניתוח ניתוח ואנטומיה טופוגרפית. סנט פטרבורג, 2000.

Bolshakov OP וחב' ניתוח ניתוח ו אנטומיה טופוגרפית.-סנט פטרסבורג, 2001.

חבר פרלמנט בראון. עקרונות כלליים של טכנולוגיה של פעולות כירורגיות - מוסקבה, רוסטוב-על-דון, 1999.

Voilenko VN וחב' אטלס של ניתוחים בדופן הבטן ואיברי הבטן. (עריכת Ostroverkhov GE.-Moscow, 1965)

Voyno-Yasenetsky VF. מאמרים על ניתוח מוגלתי. מדגיז, 1965.

גודונוב SF. שיטות וטכניקה של קטיעות.-לנינגרד, 1967.

Zolotareva TV ואחרים.אנטומיה כירורגית של הראש. - מוסקבה, 1968.

זולוטקו י.ל. אטלס של האנטומיה האנושית הטופוגרפית. בשלושה כרכים. - מוסקבה, 1976.

אנטומיה קלינית וכירורגיה אופרטיבית (משימות ושאלות) (עריכת VK Tatjanchenko. - רוסטוב-על-דון, 2000.

Kovanov VV ואחרים. אנטומיה כירורגיתאיברים אנושיים. - מוסקבה, 1983.

Kukudzhanov NI. בקע מפשעתי. - מוסקבה, 1969.

לופוקין י.מ. הרצאות בנושא אנטומיה טופוגרפית וכירורגיה אופרטיבית. - מוסקבה, 1994.

לובוצקי ד.נ. יסודות האנטומיה הטופוגרפית. - מוסקבה, 1953.

מירסקי מ.ב. כירורגיה מהעת העתיקה ועד ימינו.- מוסקבה, "נאוקה". 2000.

Nikitina TD וחב' אנטומיה טופוגרפית של פאשיות אנושיות וחללים תאיים. - נובוסיבירסק, 2001.

אורולוגיה ניתוחית (Glukharev AG וחב' - מוסקבה, 1986).

ניתוח ניתוחי של הילדות. (עריכת EM Margorina. - לנינגרד, 1967.

ניתוח ניתוחי עם אנטומיה טופוגרפית של הילדות. (עריכת Isakov YuF וחב' - מוסקבה, 1989

ניתוח ניתוח ואנטומיה טופוגרפית. (עריכת VV Kovanov. - מוסקבה, 1985.

אוסטרוברכוב GE. הרצאות בנושאי ניתוחים. - לנינגרד, 1976

Ostroverkhov GE וחב' קורס כירורגיה אופרטיבית ואנטומיה טופוגרפית. מוסקבה, 1963.

Semyonov GM ואחרים.תפר כירורגי. - סנט פטרסבורג, 2001

Sleptsov IV וחב' קשרים בניתוח. - סנט פטרסבורג, 2000.

ניתוחי לב וכלי דם. (בעריכת VI Burakovsky), - מוסקבה, 1989

מאפיינים טופוגרפיים ואנטומיים של היילוד.(עריכת EM Margorin), לנינגרד. 1977

אנטומיה כירורגית של החזה.(בעריכת האקדמיה למדעים מקסימנקוב), לנינגרד, 1955

אנטומיה כירורגית של הבטן. (בעריכת AN Maksimenkov), לנינגרד, 1972