מקטעי צוואר הרחם העליונים (Cל- גV) : טטרפלגיה ספסטית של הסטרנוקלידומאסטואיד, שרירי הטרפז (זוג XI) והסרעפת, אובדן כל סוגי הרגישות מתחת לרמת הנגע, הפרעה במתן שתן ועשיית צרכים מהסוג המרכזי. כאשר קטע ה-Ci נהרס, מתגלה הרדמה מנותקת על הפנים בדרמטומים האחוריים של זלדר (כיבוי החטיבות התחתונות של הגרעין הטריגמינלי).

עיבוי צוואר הרחם (CVl-Tל) : שיתוק היקפי של הגפיים התחתונות, אובדן כל סוגי הרגישות מרמת הקטע הפגוע, תפקוד לקוי של איברי האגן לפי הסוג המרכזי, תסמונת קלוד ברנרד-הונר דו-צדדית (פטוזיס, מיוזיס, אנופטלמוס).

מקטעי בית החזה (Tל- טxll): פרפלגיה תחתונה ספסטית, אובדן כל סוגי הרגישות מתחת לרמת הנגע, חוסר תפקוד מרכזי של אברי האגן, הפרעות וגטטיביות-טרופיות בולטות בחצי התחתון של הגזע והגפיים התחתונות.

עיבוי מותני (Lל-סll): paraplegia תחתון רפוי, פרה אלחוש בגפיים התחתונות ובפרינאום, חוסר תפקוד מרכזי של אברי האגן.

מקטעי אפיקון עמוד שדרה(לLV-סll): שיתוק היקפי סימטרי של myotomes Liv - Sp (שרירי קבוצת הירכיים האחורית, שרירי הרגל התחתונה, שרירי כף הרגל ושרירי העכוז עם אובדן רפלקסים של אכילס); פרהרדמה של כל סוגי הרגישות ברגליים, כפות הרגליים, הישבן והפרינאום, עצירת שתן וצואה.

תסמונת של נגעים של מקטעים של חרוט חוט השדרה: הרדמה באזור האנוגניטלי (הרדמה "אוכף"), אובדן הרפלקס האנאלי, תפקוד לקוי של אברי האגן בהתאם לסוג ההיקפי (בריחת שתן וצואה), הפרעות טרופיות באזור העצה.

לפיכך, כאשר כל קוטר חוט השדרה מושפע בכל רמה, הקריטריונים לאבחון מקומי הם שכיחות שיתוק ספסטי (פרפלגיה תחתונה או טטרפלגיה), הגבול העליון של הפרעות תחושתיות (כאב, טמפרטורה). אינפורמטיבי במיוחד (במונחים אבחוניים) הוא נוכחות של הפרעות תנועה סגמנטליות (פרזיס רפוי של השרירים המרכיבים את המיוטום, הרדמה סגמנטלית, סגמנטלית הפרעות אוטונומיות). הגבול התחתון של המוקד הפתולוגי בחוט השדרה נקבע על פי מצב התפקוד של המנגנון הסגמנטלי של חוט השדרה (נוכחות של רפלקסים עמוקים, מצב הטרופיזם של השרירים ואספקת הצמחים-וסקולריים, רמת גרימת הסימפטומים של אוטומטיזם של עמוד השדרה וכו').

34. נתיבים ומנגנון סגמנטלי של חוט השדרה בחתך רוחבי: הרכב החוטים האחוריים, הצדיים, הקדמיים של חוט השדרה, החומר האפור של חוט השדרה.

ג סיכת מוח - המחלקה העתיקה ביותר של NS, שבארגון שלה נשמרות התכונות של מבנה סגמנטלי. מבט על הצינור, לא אחיד בעובי, דחוס בכיוון הקדמי-אחורי. הוא מוקף בתעלת עמוד השדרה ומוקף בממברנות, שביניהם מסתובב נוזל מוחי. אורכו במבוגרים 43 ס"מ. בגובה הפורמן מגנום הוא עובר למוח, ומסתיים ברמה של 2-3 חוליות מותניות. מסה - מ 34 עד 38 גרם \u003d 2% מהמסה של ראשי המוח. בחזית מעל האמצע יש עומק סדק חציוני קדמי , על משטח אחורי - סולקוס חציוני . על פני השטח לרוחב של כל צד הם חריצים רוחביים קדמיים ואחוריים . הם תואמים לנקודות יציאה שורשים קדמיים ואחוריים של עצבי עמוד השדרה .עמוד השדרה הקדמי מורכב מתהליכים של תאי עצב מוטוריים (מוטוריים, efferent, צנטריפוגליים) הממוקמים בקרן הקדמית של חוט השדרה. עמוד השדרה האחורי , רגיש (אפרנטי, צנטריפטלי), מיוצג על ידי קבוצה של תהליכים מרכזיים החודרים לתוך חוט השדרה של תאים פסאודו-חד-קוטביים רגישים, שגופם נוצר גנגליון עמוד השדרה (גנגליון).

חוט השדרה מורכב מ-31 זוגות של מקטעים (8 צוואר רחם, 12 בית חזה, 5 מותני, 5 ססקראלי ו-1 עצם הזנב). בשל המוזרויות של ההתפתחות, חוט השדרה אצל מבוגרים מסתיים ברמה של החוליה המותנית I-II,

העובי אינו זהה. באזורי צוואר הרחם והמותני, יש עיבוי צוואר הרחם והלומבוסקראלי. עיבויים אלו נגרמות על ידי עלייה בכמות אלמנטים עצבייםמעורב בעצבוב של הגפיים העליונות והתחתונות. בנוסף, לחוט השדרה קימורים במישור הסגיטלי התואמים לצוואר הרחם לוֹרדוֹסָהוהנקה קיפוזיסעמוד שדרה.

מבנה פנימי של חוט השדרה. המיקום המרכזי בחוט השדרה נתפס על ידי תעלת השדרה. מסביב זה חומר אפור. בחתכים רוחביים יש לו צורת "פרפר" אופיינית.

החומר האפור מיוצג בעיקר על ידי תאי עצב היוצרים גרעינים המתמזגים לעמודים הקדמיים, הרוחביים והאחוריים של החומר האפור. בחתכים רוחביים, הקרנות של החומר האפור מכונה לעתים קרובות קרניים. IN קרניים קדמיותממוקמים נוירונים מוטוריים חלק אחורי- נוירונים תחושתיים צְדָדִי- נוירונים המהווים את מרכזי הסימפתטי מערכת עצבים.

החומר האפור של חוט השדרה נוצרמנגנון סגמנטלי של חוט השדרה . תפקידו העיקרי הוא יישום רפלקסים מולדים בתגובה לגירוי (פנימי או חיצוני). הבסיס המורפולוגי של הרפלקס הוא קשת רפלקס, המיוצגת על ידי שרשרת של נוירונים המספקים את תפיסת הגירוי, הפיכת אנרגיית הגירוי לדחף עצבי, הולכה של דחף עצבי למרכזי עצבים, עיבוד מידע נכנס ומימוש תגובה. בהתאם למורכבות פעולת הרפלקס, מבחינים בקשתות רפלקס פשוטות ומורכבות.

בקשת רפלקס פשוטה, ישנם 3 קישורים: אפרנטי, בין-קלורית (אסוציאטיבי) ו-efferent

בחוץ, החומר האפור של חוט השדרה מקיף חומר לבן. הוא נוצר בעיקר על ידי סיבי עצב בעלי מיאלין. לְהַקְצוֹת מיתרים קדמיים, רוחביים ואחוריים של חומר לבן.

פוניקולוס קדמיממוקם בין הפיסורה המדיאנית הקדמית למשטח המדיאלי של הקרן הקדמית. צַד - בין המשטחים הצדדיים של הקרניים הקדמיות והאחוריות. חלק אחורי- בין ה-median sulcus למשטח המדיאלי של הקרן האחורית. כל חוט מורכב ממספר רב של צרורות של סיבי עצב, המשולבים לתוך דרכי עצב (דרכים) לפי הכיוון המשותף והמשמעות התפקודית. מערכת העצבים- זהו אוסף של סיבי עצב בעלי אותו כיוון ומבטיחים העברת דחפים עצביים מאותו תפקיד.

דרכי הולכה של חוט השדרה:

פרופריוספינלית דֶרֶךממוקמים בתוך חוט השדרה, עוברים על גבול החומר הלבן והאפור. אסוציאטיביפרופריוספינלי ומחברים נוירונים של מקטע אחד או אחר של חוט השדרה של מחצית הגוף. קומיסוריסיבים המחברים חלקים סימטריים וא-סימטריים הומוגניים מבחינה תפקודית של צדדים שונים של חוט השדרה.

הולכה על-שדרתית נתיבים עוברים מעבר לחוט השדרה ומספקים את הקשר שלו עם מבני המוח. הם מחולקים לעולה (ספינו-מוחית) ויורדת (מוחי-שדרה).

IN פרקטיקה קליניתעם מחלות מסוימות של חוט השדרה, לעתים קרובות יותר עם גידולים, פציעות, תהליכים דלקתיים מוגבלים, יש צורך למקם במדויק את המוקד הפתולוגי. במקרה זה, נדרש לקבוע איזה חלק מקוטר חוט השדרה נלכד בתהליך, הגבול העליון והתחתון שלו לחוט השדרה המקורי וקוטרו (מאחור, צד, קדמי) ולבסוף, מיקומו ב קשר לחומר של חוט השדרה - חוץ-מדולרי או תוך-מדולרי.

התמונה הקלינית במקרה של פגיעה בקוטר חוט השדרה בכל אחת מרמותיו תהיה בעיקר בשל מעורבות בתהליך של תצורות מסוימות (חומר אפור, מסלולים) הממוקמים בחוט השדרה.

נזק למחצית מקוטר חוט השדרה. נגע כזה גורם לתמונה המכונה תסמונת, או שיתוק, Brown-Sekara. בצד המוקד נמצא שיתוק מרכזי עקב פגיעה בדרכי הפירמידה. באותו צד, יש הפרה של רגישות עמוקה (הדרכים שלהם, כידוע, לא מצטלבים בחוט השדרה). בצד הנגדי, יש הפרה של רגישות העור לאורך סוג מנצחמתחת לנגע. יחד עם זאת, יש לזכור כי עם פגיעה במחצית מקוטר חוט השדרה בגובה ההתעבות המותני (L1 - S2), לעיתים קרובות מופרעת ההפצה האופיינית של הפרעות האופייניות לתסמונת בראון-סקאר. , ורגישות העור סובלת גם בצד המוקד הפתולוגי. חלוקה כזו של הפרעות תחושתיות, האופייניות לרמה זו, מוסברת בכך שברמה זו מקטעי חוט השדרה צמודים זה לזה ומתחת לנזק, רק מספר קטן של סיבים תחושתיים יכולים להגיע לשני. צַד. המסה העיקרית, כפי שכבר הוזכר, עוברת לצד הנגדי, לאחר שעלתה בעבר 2-3 מקטעים גבוה יותר על צדה. עבור הרגליים, דיקור זה מתרחש ברמה של מקטע בית החזה XII.

על רקע הפרעות ההולכה המתוארות המתרחשות בתסמונת בראון-סקארד, מצוינות באותו צד של הנגע גם הפרעות סגמנטליות (תחושתיות, מוטוריות וטרופיות), הנגרמות כתוצאה מפגיעה בקרניים הקדמיות, האחוריות והצדדיות. כשורשים בתוך המקטעים המושפעים.

תסמונת בראון-סקאר טיפוסית מתרחשת לעתים קרובות עם לוקליזציות ביתיות של התהליך. בדרך כלל לא נצפה כל הפרה בולטת של תפקודי האגן עם נזק למחצית מקוטר חוט השדרה. תסמונת בראון-סקורד שנוצרת בהדרגה בחולה היא אחד הסימנים המהימנים ביותר לגידול חוץ-מדולרי מתפתח של חוט השדרה.

נזק לחוט השדרה. נגע לרוחב חוט השדרה גורם לבידוד מוחלט של החלקים הבסיסיים של חוט השדרה מרמות גבוהות יותר של מערכת העצבים המרכזית ולביטול העכבות שלהם מתחת לפציעה. יש שיתוק, הפרה של כל סוגי הרגישות, הפרעות באגן, כמו גם הפרעות טרופיות. אזור החזה של חוט השדרה מושפע לרוב מיאליטיס רוחבי, גידולים וכו').

במקרים אלו, לצד הפרעות הולכה של תנועה, רגישות, קיימות הפרעות מוטוריות, טרופיות ותחושתיות סגמנטליות (דו-צדדיות) בהתאם למקטעים הפגועים. עם פגיעה, למשל, בקוטר חוט השדרה ברמת עיבוי צוואר הרחם (C5-D2), המטופל מפתח הפרעות מוטוריות ותחושתיות ברגליים עקב פגיעה במערכות ההולכה (שיתוק מרכזי, הפרעות תחושתיות הולכה ). בידיים מתרחש שיתוק רפוי עקב פגיעה בקרניים הקדמיות ברמה זו. יחד עם זאת, הסיבים הפירמידליים המכוונים למקטעים אלו סובלים גם הם, לפיכך, בשלב מסוים בהתפתחות המחלה, כאשר טרם מתו כל התאים של הקרניים הקדמיות ברמה זו, שילוב של אלמנטים מרכזיים ו שיתוק היקפי ייצפה בידיים.

ברור שבעתיד, עם מוות מוחלט של תאי הקרניים הקדמיות של מקטעים אלה, שיתוק רפוי של הידיים שולט בתמונה הקלינית. לרוב, תמונה כזו של שילוב של שיתוק מרכזי והיקפי במרפאה נצפית בטרשת צידית אמיוטרופית.

התבוסה של חלקים בודדים בקוטר חוט השדרה גורמת למגוון תסמינים. בפרקטיקה הקלינית, לרוב נתקלות באפשרויות הבאות:

א) נזק בו-זמני לכל המסלול המוטורי (נוירונים מוטוריים מרכזיים והיקפיים). הרגישות לא סובלת כאן באופן ניכר;

ב) תבוסה סימולטנית של העמודות האחוריות והצדדיות (עם מיאלוזים פוניקולריים, מחלת פרידרייך). כאן, תת לחץ דם והיעדר רפלקסים בגידים משולבים עם נוכחות של רפלקסים פתולוגייםוהפרעות ברגישות;

ג) התבוסה של רק דרכי הפירמידה בטרשת צידית של Erb;

ד) פגיעה בעיקר בעמודים האחוריים במקרה של יובש בעמוד השדרה;

ה) נזק בעיקר בקרניים הקדמיות של חוט השדרה בפוליומיאליטיס;

ה) תבוסה בעיקרה קרניים אחוריותעם syringomyelia.

אבחון רמת הפגיעה בחוט השדרה. לקביעת גבול המיקוד הפתולוגי משתמשים ברמת ההפרעות התחושתיות, הפרעות מוטוריות סגמנטליות והפרה של רפלקסי גידים ועור שנסגרים ברמת הנגע, מצב דרמוגרפיות רפלקס, רפלקסים פילומוטוריים והזעה ומגן. רפלקסים.

הגבול העליון של הפרעת הרגישות מתאים לגבול העליון של המיקוד. עם זאת, כאן יש צורך לזכור שוב כי הסיבים של הנוירון השני, המוליך רגישות בעור, לפני שהם עוברים דרך הקומיסורה הלבנה לצד הנגדי, עולים 2-3 מקטעים בצדם. בפועל, זה אומר שהגבול העליון של המוקד הפתולוגי יהיה גבוה ב-2-3 מקטעים מהרמה העליונה שנקבעה של הפרעת הרגישות. כמו כן יש לציין כי הגבולות העליונים של הנגע סוגים מסוימיםהרגישות אינה תואמת: מעל הכל נמצאת רמת הקור, מתחת - גבול הרדמה מישוש. ביניהם נמצאות רמות ההרדמה תרמית (גבוהה יותר), כאב (נמוכה). פחות או יותר תואמת בדיוק את הגבול העליון של המוקד הפתולוגי, רמת הפרעת הרגישות האפיקריטית.

דרמוגרפיה רפלקסית נגרמת בדרך כלל על ידי פסים של העור עם נקודת סיכה לאורך הגו. לאחר זמן מה (10-30 שניות), מופיעה רצועה ברוחב 10-12 ס"מ בצורה של כתמים לבנים ואדומים במקום הגירוי.

קשת הרפלקס של דרמוגרפיה עוברת דרך השורשים האחוריים והמקטעים המתאימים של חוט השדרה. העצבוב של הוזומוטוריים עולה בקנה אחד עם עצבוב השורש האחורי, כך שהגבול העליון של מוקד עמוד השדרה יתאים לרמת צניחת הדרמוגרפיה. אין לבלבל דרמוגרפיה רפלקסית עם דרמוגרפיה מקומית הנגרמת מגירוי שבץ עם ידית ה-malleus. הדרמוגרפיה האדומה או הלבנה המתקבלת היא תוצאה של תגובה אידיווסקולרית מקומית, אינדיקטור של טונוס נימי ואינו מתאים לאבחון מקומי.

הרפלקס הפילומוטורי (היווצרות של עור אווז בהשפעת גירוי קר של העור עם אתר או שפשוף נמרץ שלו) עם פגיעה בקרניים הצדדיות של חוט השדרה בדרך כלל אינו נוצר באזורים התואמים לאזורי העצירות הסימפתטית, אשר, כידוע, אינם חופפים לאזורי עצבוב השורש האחורי. אם יש צורך לקבוע את רמת המיקוד הפתולוגי, רפלקס פילומוטורי נגרם על ידי שפשוף או קירור העור של העורף והצוואר. הרפלקס הפילומוטורי אינו משתרע מתחת לגבול העליון של המוקד הפתולוגי. כאשר מקורר עם אתר, האזור פִּי הַטַבַּעַתהרפלקס הפילומוטורי אינו משתרע מעל לרמה התחתונה של הנגע.

קשת רפלקס ההזעה עולה בקנה אחד עם קשת רפלקסרפלקס פילומוטורי. עם פגיעה בקרניים הצדדיות, ההזעה סובלת באותם אזורים כמו התגובות הפילומוטוריות. בנגעים רוחביים של חוט השדרה, צריכת אספירין גורמת להזעה רק מעל הנגע, שכן אספירין פועל על בלוטות הזיעה דרך אזור ההיפותלמוס, שחיבורם עם תאי הקרניים הצדדיות נקטע במקום המוקד הפתולוגי של עמוד השדרה. . ידוע כי פילוקרפין פועל על הזעה דרך מכשירים סופניים סימפטיים בבלוטות. להזעה בהשפעת התחממות, בניגוד להזעה בנטילת פילוקרפין, יש גם אופי רפלקס כתוצאה מהשפעת הגירוי התרמי של העור על הקרניים הצדדיות.

כדי ללמוד הזעה משתמשים בשיטת מינור יוד-עמילן. האזורים הנחקרים בגוף, בהתאם לרמת הנזק הצפויה, משומנים בתערובת הבאה:

Rp. ג'ודי פורי 115.0
O1. ריצ'יני 100.0
ספיר. ויני 900.0
MDS. בָּחוּץ

לאחר הייבוש יש לפדר באופן אחיד את האזורים המטופלים בשכבה דקה של עמילן. לאחר שהזעה נגרמת אצל המטופל בצורה כזו או אחרת, האזורים המרוחים במקומות ההזעה הופכים לסגול כהה או שחור עקב השילוב של עמילן עם יוד. באזורים ללא הזעה, האזורים המרוחים של העור נשארים צהובים בהירים.

כדי לקבוע את הגבול התחתון של המוקד הפתולוגי משמש גם רפלקס הגנתיוהגרסה שלו היא רפלקס האדוקטור הגבי. הגבול העליון, שממנו עדיין מתעוררים הרפלקסים הללו, מתאים פחות או יותר בדיוק לגבול התחתון של התהליך הפתולוגי כביכול.

בנוסף לקריטריונים הכלליים הללו המשמשים לקביעת הגבולות העליונים והתחתונים של המוקד, לכל רמת פגיעה בקוטר חוט השדרה יש מאפיינים משלה.

תסמינים של פגיעה בחוט השדרה ברמותיו השונות. 1. התבוסה של הקוטר ברמה של C1-C4 גורמת לתמונה חמורה ביותר של המחלה, מאיימת על חיי החולה. קרבתו של האח ל medulla oblongataעם המרכזים החיוניים שלו, נזק לעצבי הפרן קובע את חומרת המצב בלוקליזציה זו של התהליך. נוכחות של מיקוד ברמה זו גורמת לטטרפלגיה ספסטית עם הפרה של כל סוגי הרגישות והתפקודים של אברי האגן. עם זאת, יש לקחת בחשבון נסיבות חשובות ביותר. בְּ מחלות חריפותאו פציעות שגורמות נזק לקוטר חוט השדרה על רמות גבוהות, התמונה הקלינית בימים הראשונים מתבטאת לרוב בשיתוק רפוי של הידיים והרגליים עם היעדר כל הרפלקסים, הן בגיד והן בעור (חוק בסטיאן). עיכוב כזה של כל המנגנון הסגמנטלי הבסיסי של חוט השדרה נובע ככל הנראה מהקרנה של התהליך המעכב בתגובה לגירוי קיצוני (טראומה, זיהום). רק בעתיד, לפעמים דרך הרבה זמןדיכאון של חוט השדרה מוחלף בביטול מנגנוני רפלקס סגמנטליים, המתבטא בעלייה בטונוס, הופעה ועלייה הדרגתית ברפלקסים בגידים והופעת רפלקסים פתולוגיים.

2. פגיעה בחוט השדרה ברמה של C5 - D2 (עיבוי צוואר הרחם) מתבטאת בשיתוק רפוי בזרועות ובשיתוק ספסטי ברגליים. בידיים: ניתן להבחין בשילוב של אלמנטים של שיתוק מרכזי והיקפי. כמו במקרה הראשון, כל מיני רגישות מתחת לנזק מושפעות, כמו גם תפקודי אברי האגן. הנוכחות של תסמונת קלוד ברנרד-הורנר (פגיעה במרכז עמוד השדרה של העצבות הסימפתטית של העין) צריכה להיחשב אופיינית לרמה זו. רפלקסים של גידים ופריוסטאליים נעלמים על הידיים. עקב התבוסה של הפירמידות, רפלקסים בבטן, רפלקס הקרמאסטר נעלמים או יורדים. כל הסימנים של שיתוק מרכזי נמצאים ברגליים.

3. פגיעה בכל קוטר חוט השדרה ברמה בית החזה D3-D12 מאופיין בפרפלגיה ספסטית תחתונה, פרה אלחוש וחוסר תפקוד של אברי האגן, בהתאם לרמה, רפלקסים בטניים מופרעים עקב פגיעה בקשתות עמוד השדרה של רפלקסים אלו. לעתים קרובות עם נגע זה, הפרעות כלי דם, הזעה, פילומוטוריות מופיעות עקב פגיעה בקרניים הצדדיות. עם לוקליזציה זו, העצבית הסימפתטית של האיברים הפנימיים יכולה גם להשתנות.

4. נגע שלם של קוטר חוט השדרה בגובה ההתעבות המותני (L1 - S2) גורם לשיתוק רפוי בשתי הרגליים עם הפרה של הרגישות והתפקודים של אברי האגן בהן. כמו בתבוסה של עיבוי צוואר הרחם, ניתן לשלב כאן אלמנטים של שיתוק מרכזי והיקפי. להעלים את הרפלקסים של הברך, אכילס, פלנטר, קרמאסטר.

5. הנגע conus medullaris (S3-S5) אינו גורם להפרעות תנועה ניכרות ברגליים. הרגישות מופרעת באזור האנוגניטלי. הרפלקס האנאלי נעלם. תפקודי איברי האגן משתנים באופן דרמטי: נצפים בריחת שתן ואנקופרזיס, לפעמים ischuria paradoxa, אימפוטנציה (חוסר זקפה).

בפרקטיקה הקלינית, לעיתים קרובות יש צורך להבדיל בין הלוקליזציה של התהליך הפתולוגי במהות החרוט עצמו לבין התהליך בשורשים הנובעים מאותם מקטעים ב-cauda equina. אתה יכול לעקוב אחר הסימנים הבאים. לנזק לעצם המוח, סידור סימטרי טיפוסי יותר של תסמינים וחומרתם הרבה יותר, הפרעת רגישות באזור האנוגניטלי לפי סוג מנותק, היעדר כאב או כאב קל, הפרעות טרופיות בולטות.

עבור התבוסה של cauda equina, אסימטריה של סימפטומים, הפרעה של כל סוגי הרגישות באזור הפגוע, וכמעט תמיד כאב רדיקולרי אופייניים יותר. עוצמת הפרעות האגן פחותה.

ישנה חשיבות מעשית רבה לבירור הלוקליזציה של המוקד הפתולוגי ביחס לחומר חוט השדרה: האם התהליך מתרחש בחומר חוט השדרה (תהליך תוך-מדולרי) או שהוא מתחיל מחוץ לחוט השדרה, וגורם לדחיסה שלו. (תהליך אקסטרה-מדולרי). הסימנים הבאים עוזרים מאוד לענות על שאלה זו בדרגה גבוהה של הסתברות.

תהליך חוץ מדולרי הגורם לדחיסת חוט השדרה (גידולים, נגעים בעמוד השדרה, תהליכים דלקתיים מוגבלים ועוד) גורם בעיקר לגירוי של השורשים האחוריים, בעיקר במיקום הגבי-צדדי של התהליך. לכן, לעיתים קרובות ישנה תקופה נוירלגית ממושכת יותר או פחות, לעיתים הרבה לפני הופעת הפרעות בעמוד השדרה.

עם התהליך התוך מדולרי, תסמונת הכאב נעדרת או קצרת מועד, אך הפרעות בעמוד השדרה מתרחשות הרבה יותר מהר.

התהליך החוץ-מדולרי מאופיין בתסמונת בראון-סקארד, במיוחד עם לוקליזציה לרוחב שלו. עבור התהליך התוך-מדולרי, הפרעות תחושתיות סגמנטליות מנותקות אופייניות יותר.

עם תהליכים חוץ מדולריים, תסמיני הולכה (הפרעת רגישות בעור, סימנים פירמידליים) בשלבים המוקדמים של המחלה, אפילו בלוקליזציות גבוהות, מצוינים בעיקר בחלקים התחתונים. עם התפתחות המחלה, הפרעות אלו מתפשטות לאט כלפי מעלה עד לרמת המוקד הפתולוגי של חוט השדרה. את ההסבר לכך יש לחפש בתבנית שהוזכרה לעיל, סידור הסיבים בנתיבי מוליכות ארוכים. מוליכים ארוכים יותר מהמחלקות הבסיסיות הם כלפי חוץ מהקצרים יותר. עם תהליכים תוך-מדולריים, הפרעות מוטוריות ותחושתיות נעות כלפי מטה עם התפתחות המחלה.

עם תהליכים חוץ מדולריים, הפרעות אגן מוליכות מתרחשות מאוחר יותר מאשר בתהליכים תוך מדולריים (המיקום המדיאלי יותר של מסלולים אלה).

סימנים פירמידליים בתהליכים חוץ מדולריים ב תקופות ראשוניותמחלות מאופיינות בדומיננטיות גדולה של ספסטיות על פני paresis.

יחסים הפוכים מתרחשים לפעמים עם לוקליזציות תוך-מדולריות של התהליך.

התהליך החוץ מדולרי מאופיין ב גילוי מוקדםחסימה של החלל התת-עכבישי, שינויים בהרכב הנוזל השדרתי (ניתוק חלבון-תאים).

עם גידולים של לוקליזציה extramedullary, גרימת חסימה של החלל subarachnoid; ניקור מותנילעיתים קרובות מחמיר (זמנית או קבועה) את מצב המטופל ואת התסמינים הנוירולוגיים. יש עלייה בכאב, העמקת פארזיס, הידרדרות בתפקוד אברי האגן ועוד. הידרדרות זו נובעת מתזוזה של הגידול, מתיחה של השורשים עקב שינוי בלחץ בחלל התת-עכבישי לאחר הגידול. מיצוי נוזל. תופעה זו אינה נצפית בלקליזציות של גידול תוך-מדולרי. בתהליכים חוץ מדולריים, ישנה עלייה בכאב הרדיקולרי בעת שיעול, התעטשות, מאמץ, ואופייני במיוחד לגידולים של לוקליזציה זו, עלייה בכאב במהלך דחיסה של ורידי הצוואר (כפי שנעשה בבדיקת Quekenstedt). זה לא נצפה בלוקליזציות intramedullary.

לבסוף, עם גידולים חוץ מדולריים הממוקמים באופן שטחי (אפידורל), הקשה לאורך תהליכי עמוד השדרה של החוליות המתאימות גורמת לכאב רדיקולרי מוגבר, להופעת פרסטזיה, להתפשטות בגל לאורך החלקים התחתונים של תא המטען והרגליים.

כאשר בודקים חולים, לעיתים קרובות יש צורך לקבוע מאיזה צד מתרחש תהליך עמוד השדרה של הגידול החוץ מדולרי ולאיזה כיוון הוא מתפשט. במידה מסוימת, ניתן לענות על שאלה זו, אם מונחה על ידי הנקודות הבאות. תקופה עצבית מוקדמת ואינטנסיבית, השכיחות של הפרות של רגישות עמוקה ומורכבת מעידה בעיקר על לוקליזציה אחורית של התהליך.

הנוכחות בתמונה הקלינית של אלמנטים של שיתוק בראון-סקאר מדברת יותר על לוקליזציה לרוחב של התהליך. לבסוף, נוכחות ניוון הקשורה למעורבות של השורשים הקדמיים בתהליך שכיחה יותר בנגעים בגחון.

לאבחון מקומי של מחלות של חוט השדרה, יש חשיבות רבה לבדיקת רנטגן של המטופל.

צילום רנטגן של עמוד השדרה. צילום רנטגן של עמוד השדרה נותן אינדיקציות חשובות לתהליך בחוליות או מנגנון רצועה(פציעות, גידולים בחוליות, ספונדיליטיס, דיסקיטיס וכו'). ערך טופיקו-אבחוני של רדיוגרפיה של עמוד השדרה ב מחלות ראשוניותחוט השדרה קטן. יש לציין שלפעמים נמצא בגידולים חוץ מדולריים, לעתים קרובות יותר חוץ-דוראליים של חוט השדרה, עלייה במרחק (מ-2 ל-4 מ"מ) בין שורשי הקשתות ברמת לוקליזציה של הגידול. סימפטום זה (Elsberg-Dyke) אינו שכיח, וגילויו דורש ניסיון רב.

עבור לוקליזציה של התהליך הפתולוגי בעמוד השדרה הגורם לחסימה של החלל התת-עכבישי, משנה מיאלוגרפיה ניגודית. מוזרק לחלל התת-עכבישי חומר ניגוד(ליפיודול וכו'), לעתים קרובות יותר על ידי ניקור תת-עורפי (ליפיודול יורד). בנוכחות בלוק (גידול, ציסטה ארכנואידית), חומר הניגוד מתגלה בצילום הרנטגן בצורה של הצטברותו על הגידול או הציסטה. IN לָאַחֲרוֹנָהעקב סיבוכים תגובתיים לא רצויים, נעשה שימוש במיאלוגרפיה ניגודיות רק במקרים בודדים. כדי להחליף אותו, שיטות פרוגרסיביות ובטוחות יותר מוכנסות לפרקטיקה הנוירוכירורגית. להם. מיאלוגרפיה איזוטופית (עם ראדון או קסנון) כלולה. תערובת של ראדון (או קסנון) ואוויר מוזרקת לחלל התת-עכבישי עם ניקור מותני. במקביל, בגובה הבלוק המתפתח, בגבולו התחתון, נעצרת הבועה של תערובת האוויר-ראדון. מונה מיוחד תופס את מקומה של קרינת הגמא הגדולה ביותר, התואם לרמת הבלוק.

לבסוף, לאבחון מקומי של מחלות של מוח האופיום, הם פונים לפעמים לחקר הפעילות החשמלית של חלקים שונים של חוט השדרה באמצעות אוסילוסקופ לולאה (אלקטרומיאלוגרפיה).

בחלק מהמקרים מתרגלים ניקור מותני ברצפה כדי לקבוע את רמת החסימה. מעל הבלוק נקבע ההרכב התקין של הנוזל השדרתי, מתחתיו - שינוי בהרכב הנוזל השדרתי והימצאות סימנים נוספים של החסימה, שנקבעו על ידי בדיקות ליקוורודינמיות. כמובן שיש לבצע ניקור קומה אחר קומה בזהירות רבה בגלל סכנת הפגיעה בחומר עצמו של חוט השדרה.

לימוד נוזל מוחי . חקר הנוזל השדרתי, בעל חשיבות רבה לבירור אופי התהליך, מספק מעט מעוזים לאבחון מקומי. בהקשר זה, יש חשיבות מסוימת לבדיקות ליקורדינמיות. האחרונים, כידוע, הם שעם סבלנות רגילה של החלל התת-עכבישי, דחיסה למשך 10 שניות של ורידי הצוואר (בדיקת קווינסטד) או ורידים. חלל הבטן(בדיקת סטוקי) גורמת לעליה בלחץ בחלל התת-עכבישי ונוזל במהלך דחיסה של הוורידים זורם החוצה ממחט הדקירה בלחץ מוגבר (נגד הלחץ הראשוני). בנוכחות חסימה מלאה בעמוד השדרה (גידול, ציסטה וכו'), הלחץ אינו עולה. בתנאים רגילים, העלייה בלחץ CSF בבדיקת Quekenstedt גדולה יותר מאשר בבדיקת Stukkay.

בנוכחות בלוק, בהתאם למיקומו, מתרחשת ניתוק מוחלט או יחסי בין שתי הדגימות. היעדר מוחלט של עלייה בלחץ במהלך מבחן Quekenstedt ועלייתו במהלך מבחן Stukkay (דיסוציאציה מוחלטת) מעידים על נוכחות של בלוק של החלל התת-עכבישי מעל החלק המותני של החלל התת-עכבישי.

לערך כלשהו לקביעת הלוקליזציה של הבלוק של החלל התת-עכבישי יש "תסמין הלם". דחיסה של ורידי הצוואר גורמת או מחמירה כאב רדיקולרי או פרסתזיה במקטעים ברמת החסימה עקב לחץ מוגבר בחלל התת-עכבישי.

עיבוי מותני (LI - SII) - שיתוק היקפי של הגפיים התחתונות, הרדמה בגפיים התחתונות ובפרינאום, אותן הפרעות בשתן (סוג מרכז)

ברמה של עיבוי לומבו-סקרל (L I -L V, S I -S II):

 שיתוק היקפי (רפוי) של הגפיים התחתונות עקב פגיעה בקרניים הקדמיות L I -S II, שממנו מתבצעת העצירות ההיקפית של הגפיים התחתונות;

 פרה-הרדמה של כל סוגי הרגישות של הגפיים התחתונות (לפי הסוג הסגמנטלי) ובאזור הפרינאלי (לפי סוג המוליך);

 חוסר תפקוד מרכזי של איברי האגן;

 הפרעות וגטטיביות בקטעים המקבילים.

64. תסמונת חצי חוט השדרה (Brown-Sekara) ברמות שונות

עם גידולים של חוט השדרה, במיוחד חוץ מדולריים, עם מיקומם לרוחב, בנוסף לתמונה האופיינית, ניתן לראות גרסאות או עיוותים מוזרים של תסמונת בראון-סקאר. זה קורה בגלל הדחיפה של חוט השדרה ל הצד הנגדיבתוך תעלת השדרה יכול לגרום ליותר דחיסה של המוליכים של הצד השני; דחיסה מתרחשת הן בצד הגידול והן בצד הנגדי. כתוצאה מכך, למשל, ניתן לראות את ההפך מהתמונה הרגילה; שיתוק מרכזי בצד הנגדי, והרדמת כאב וטמפרטורה בפני עצמם, או גם שיתוק וגם הפרעות תחושתיות בצד הגידול; לבסוף, גם הפרעות הולכה פירמידליות וגם הפרעות הולכה רגישות יכולות להתבטא בצורה ברורה יותר בצד הנגדי.

* לפי השיטה

תסמונת בראון-סקורד- תסמונת זו היא תוצאה של נגע רוחבי למחצה של חוט השדרה, שבו מערכת הספינותלמית והקורטיקוספינלית נפגעת בצד אחד. יחד עם זאת, נצפות הפרעות תנועה בצד הנזק ורגישות (כאב וטמפרטורה) בצד הנגדי.

רמה C I – C II: שיתוק מרכזי לסירוגין (בגפה התחתונה - קונטרלטרלי, בגפה העליונה - איפסילטרלית); ירידה בטמפרטורה וברגישות לכאב בפנים בהתאם לסוג ה"בולבוסי" בצד האיפסילטרלי - פגיעה בגרעין של מערכת השדרה של הזוג החמישי של עצבי הגולגולת; סימפטום של ברנרד - הורנר (פטוזיס, מיוזיס, אנופטלמוס) - פגיעה במוליכים המגיעים מקליפת המוח ומתחת לאזור הפקעת לתאי הקרניים הצדדיות של חוט השדרה ברמה של C VIII -T I (centrum ciliospinale) ; אובדן רגישות עמוקה בצד ה-ipsilateral עם נזק למיתרים האחוריים ואטקסיה posterocolumnar בצד המוקד; אובדן כאב ורגישות לטמפרטורה בהתאם לסוג ההולכה המנותקת בחצי הנגדי של הגזע והגפיים. תסמונת זו מתייחסת לתסמונות מתחלפות (צולבות) חוץ-גולגולתיות - מה שנקרא תסמונת אופלסקי סובבולברית.

רמה C III – C IV: hemiplegia ספסטי בצד האיפסילטרלי (גפה עליונה ותחתונה בצד הנגע) עקב פגיעה במערכת הקורטיקוספינלית; שיתוק רפוי של שרירי הסרעפת בצד הנגע עקב נזק לנוירונים מוטוריים היקפיים ברמה של C III-C IV, הגורם לעצב הפרני; אובדן רגישות עמוקה בצד הנגע לפי סוג "המי-", מאחר והמיתרים האחוריים סובלים; אובדן כאב ורגישות לטמפרטורה בצד הנגדי לפי סוג "המי-", כאשר סובל המסלול הצדי-תלמודי, שחוצה בגובה מקטעי חוט השדרה; אובדן כל סוגי הרגישות לפי הסוג המגזרי באזור הדרמטום הזה בצד הנגע; המראה של תסמונת ברנרד-הורנר בצד הנגע אפשרי.

רמה C V -T I: hemiplegia ipsilaterally (ביד - לפי הסוג ההיקפי עקב התבוסה של המיוטומים המתאימים, ברגל - לאורך הספסטי), אובדן סוגי רגישות עמוקים בצד הנגע לפי סוג ההולכה; קונטרלטרלי - אובדן סוגים שטחיים של רגישות לפי ה-"hemi-" - סוג החל מהדרמטום T II -T III; סוג סגמנטלי של הפרעות תחושתיות בצד האיפסילטרלי (כל הסוגים); תסמונת ברנרד-הורנר בצד הנגע עם נזק למרכז ciliospinal; הדומיננטיות של הטון של מערכת העצבים הפאראסימפתטית, המובילה לעלייה בטמפרטורה של עור הפנים, הצוואר, הגפה העליונה.

רמה T IV – T XII: מונופלגיה ספסטית (גפה תחתונה) בצד האיפסילטרלי; אובדן או ירידה ברפלקסים cremasteric, plantar, בטן (עליון, אמצעי ותחתון) בצד הנגע (ביטול ההשפעות המפעילות של קליפת המוח על רפלקסים שטחיים עקב נזק למסלול הקורטיקוספינלי); שיתוק רפוי מהסוג הסגמנטלי במיוטומים המתאימים; אובדן רגישות עמוקה בצד הנגע לפי סוג המוליך עם גבול עליון לאורך הדרמטום T IV - T XII (אובדן תחושה קינסתטית בגוף); קונטרלטרלי - הרדמת הולכה מנותקת (אובדן רגישות פרוטופתית) עם גבול עליון על הדרמטום T VII - (L I - L II); אובדן כל סוגי הרגישות לפי הסוג המגזרי בדרמטומים המקבילים; הפרעות וגטטיביות בצד הנגע לפי הסוג הסגמנטלי (איור 6).

רמה L I -L V ו-S I -S II: שיתוק היקפי לפי ה"מונו" - סוג ברגל בצד הנגע (פגיעה בנוירונים מוטוריים היקפיים); אובדן סוגים עמוקים של רגישות ברגל בצד האיפסילטרלי עקב נזק לחוט האחורי; באופן צדדי - אובדן רגישות שטחית עם הגבול העליון על הדרמטום S III -S IV (פרינאום); אובדן כל סוגי הרגישות לפי הסוג הסגמנטלי בצד האיפסילטרלי; הפרעות וגטטיביות בצד הנגע.

עמוד שדרה(medulla spinalis) - חלק ממערכת העצבים המרכזית הממוקם בתעלת השדרה. לחוט השדרה מראה של חוט לבן, פחוס מעט מלפנים לאחור באזור העיבוי וכמעט עגול במחלקות אחרות.

בתעלת השדרה היא משתרעת מרמת הקצה התחתון של הפורמן מגנום ועד לדיסק הבין חולייתי בין החוליה המותנית 1 ו-2. בחלק העליון, חוט השדרה עובר לגזע המוח, ובחלק התחתון, כשהוא פוחת בהדרגה בקוטר, הוא מסתיים בקונוס מוחי.

אצל מבוגרים, חוט השדרה קצר בהרבה מתעלת השדרה, אורכו נע בין 40 ל-45 ס"מ. עיבוי צוואר הרחם של חוט השדרה ממוקם ברמה של חוליות צוואר הרחם III וחוליות החזה I; העיבוי הלומבו-סקראלי ממוקם ברמה של חוליית החזה X-XII.

החציון הקדמי (15) והסולקוס החציוני האחורי (3) מחלקים את חוט השדרה לחצאים סימטריים. על פני חוט השדרה, בנקודות היציאה של שורשי הגחון (הקדמיים) (13) והגביים (האחוריים) (2), מתגלים שני תלמים פחות עמוקים: לרוחב הקדמי והצדדי האחורי.

הקטע של חוט השדרה המתאים לשני זוגות שורשים (שניים קדמיים ושניים אחוריים) נקרא מקטע. השורשים הקדמיים והאחוריים היוצאים מקטעי חוט השדרה מתאחדים ל-31 זוגות של עצבי עמוד השדרה. השורש הקדמי נוצר על ידי תהליכים של הנוירונים המוטוריים של גרעיני הקרניים הקדמיות של החומר האפור (12). הרכב השורשים הקדמיים של צוואר הרחם VIII, בית החזה XII ושני מקטעים מותניים עליונים, יחד עם האקסונים של נוירונים סומטיים מוטוריים, כולל נוירונים של תאי הגרעינים הסימפתטיים של הקרניים הצדדיות, ואת השורשים הקדמיים של II -IV מקטעי קודש כוללים את התהליכים של נוירונים של הגרעינים הפאראסימפתטיים של חומר הביניים לרוחב של חוט השדרה. השורש האחורי מיוצג על ידי התהליכים המרכזיים של תאים פסאודו-חד-קוטביים (רגישים) הממוקמים בגנגליון השדרה. התעלה המרכזית עוברת דרך החומר האפור של חוט השדרה לכל אורכו, אשר, מתרחב בגולגולת, עובר לחדר ה-IV של המוח, ובחלק הזנב של חרוט המוח יוצר את החדר הסופי.

החומר האפור של חוט השדרה, המורכב בעיקר מגופים תאי עצבים, נמצא במרכז. בחתכים רוחביים, הוא דומה לאות H בצורתו או בעל צורה של "פרפר", שהחלקים הקדמיים, האחוריים והצדדיים שלו יוצרים את קרני החומר האפור. הקרן הקדמית מעובה מעט וממוקמת בגחון. הקרן האחורית מיוצגת על ידי חלק גב צר של החומר האפור המשתרע כמעט עד לפני השטח החיצוניים של חוט השדרה. החומר האפור הביניים הרוחבי יוצר את הקרן הצדדית.
הצטברויות אורכיות של חומר אפור בחוט השדרה נקראות עמודים. עמודים קדמיים ואחוריים נמצאים בכל חוט השדרה. העמוד לרוחב מעט יותר קצר; הוא מתחיל בגובה מקטע צוואר הרחם VIII ומתרחב למקטעים המותניים I-II. בעמודות החומר האפור, תאי עצב משולבים לקבוצות פחות או יותר ברורות-גרעינים. מסביב לתעלה המרכזית נמצא החומר הג'לטיני המרכזי.
החומר הלבן תופס את החלקים ההיקפיים של חוט השדרה ומורכב מתהליכים של תאי עצב. תלמים הממוקמים על פני השטח החיצוניים של חוט השדרה מחלקים את החומר הלבן לחוטים הקדמיים, האחוריים והצדדיים. סיבי עצב, הנפוצים במקורם ובתפקודם, בתוך החומר הלבן משולבים לצרורות או מסלולים בעלי גבולות ברורים ותופסים מיקום מסוים במיתרים.

ישנן שלוש מערכות של מסלולים בחוט השדרה: אסוציאטיבי (קצר), אפרנטי (סנסורי) ואפרנטי (מוטורי). צרורות אסוציאטיביים קצרים מחברים ביניהם מקטעים של חוט השדרה. מסלולים רגישים (עולים) נשלחים למרכזי המוח. מסלולים יורדים (מוטוריים) מחברים את המוח עם המרכזים המוטוריים של חוט השדרה.

לאורך חוט השדרה מצויים העורקים המספקים אותו: עורק עמוד שדרה קדמי לא מזווג ועורק עמוד שדרה אחורי מזווג, הנוצרים על ידי עורקים רדיקולו-מדולריים גדולים. עורקים שטחייםחוט השדרה מחובר זה לזה על ידי אנסטומוזות רבות. דם ורידי זורם מחוט השדרה דרך ורידי האורך השטחיים ואנסטומוז ביניהם דרך הוורידים הרדיקולריים לתוך מקלעת הוורידים הפנימית של החוליה.

חוט השדרה מכוסה במעטפת צפופה של הדורה מאטר, שתהליכים, המשתרעים מכל נקב בין-חולייתי, מכסים את השורש ואת הגנגליון השדרה.

החלל בין הקליפה הקשה לבין החוליות (חלל אפידורלי) מלא במקלעת ורידי ורקמת שומן. בנוסף ל-dura mater, חוט השדרה מכוסה גם ב-arachnoid ו-pia mater.

בין ה- pia mater לחוט השדרה נמצא החלל התת-עכבישי של חוט השדרה, המלא בנוזל מוחי.

ישנם שני תפקידים עיקריים של חוט השדרה: סגמנטלי-רפלקס ומוליך משלו, המספק תקשורת בין המוח, הגזע, הגפיים, האיברים הפנימיים וכו'. אותות תחושתיים (צנטריפטלי, אפרנטי) מועברים דרך השורשים האחוריים של עמוד השדרה. חוט, אותות מוטוריים מועברים דרך אותות השורשים הקדמיים (צנטריפוגליים, efferent).

המנגנון הסגמנטלי של חוט השדרה מורכב מנוירונים של מטרות פונקציונליות שונות: תחושתיות, מוטוריות (אלפא, גמא-מוטונאורונים), וגטטיביים, אינטרקלוריים (אינטרניירונים מגזריים ואינטרסגמנטליים). לכולם יש קשרים סינפטיים ישירים או עקיפים עם מערכות ההולכה של חוט השדרה. נוירונים של חוט השדרה מספקים רפלקסים למתיחה של השרירים - רפלקסים מיוטיים. הם הרפלקסים היחידים של חוט השדרה שבהם יש ישיר (ללא השתתפות נוירונים בין קלוריות) שליטה על נוירונים מוטוריים בעזרת אותות המגיעים דרך סיבים אפרנטיים מצירי שרירים.

שיטות מחקר

רפלקסים מיוטיים מתבטאים בקיצור של השריר בתגובה למתיחה שלו כאשר הפטיש הנוירולוגי פוגע בגיד. הם שונים במקומם, ובהתאם למצבם, הנושא של הנגע בחוט השדרה נקבע.

חקר הרגישות השטחית והעמוקה הוא חשוב. כאשר המנגנון הסגמנטלי של חוט השדרה ניזוק, הרגישות בדרמטומים התואמים מופרעת (הרדמה מנותקת או מלאה, היפותזיה, פרסתזיה), רפלקסים עמוד השדרה וגטטיביים (ויסרו-מוטורי, וגטטיבי-וסקולרי, שתן וכו').

החל מ תפקוד מוטוריגפיים (עליון ותחתון) ו טונוס שרירים, חומרת הרפלקסים העמוקים, נוכחותם של סימני קרפל וכף רגל פתולוגיים, ניתן להעריך את בטיחות הפונקציות של המוליכים הפושרים של החוטים הצדדיים והקדמיים של חוט השדרה. קביעת אזור ההפרה של כאב, טמפרטורה, רגישות למישוש, מפרק-שריר ורטט מאפשרת לנו להניח את רמת הפגיעה בחוטי הצד והאחורי של חוט השדרה. זה מקל על ידי מחקר של דרמוגרפיה, הזעה, פונקציות וגטטיביות-טרופיות.

כדי להבהיר את נושא המיקוד הפתולוגי והקשר שלו עם הרקמות הסובבות, כמו גם לקבוע את אופי התהליך הפתולוגי (דלקתי, כלי דם, גידול וכו'), כדי לפתור בעיות של טקטיקות טיפוליות, מבוצעים מחקרים נוספים. במהלך ניקור עמוד השדרה, הלחץ הראשוני של ה-CSF, הפטנציה של החלל התת-עכבישי (בדיקות CSD) מוערכים; נוזל מוחי עובר בדיקות מעבדה.

מידע חשוב על מצב הנוירונים המוטוריים והתחושתיים של חוט השדרה מתקבל על ידי אלקטרומיוגרפיה, electroneuromyography, המאפשרות לקבוע את מהירות הולכת הדחף על ידי נוירונים תחושתיים ומוטוריים. סיבי עצב, לרשום פוטנציאלים מעוררים של חוט השדרה.

על ידי שימוש ב בדיקת רנטגןלזהות נזק לעמוד השדרה ולתוכן של תעלת עמוד השדרה (הקרומים של חוט השדרה, כלי דם וכו').

בנוסף לספונדילוגרפיה סקר, במידת הצורך, מתבצעת טומוגרפיה, המאפשרת פירוט מבני החוליות, גודל תעלת עמוד השדרה, זיהוי הסתיידות של קרומי המוח ועוד. שיטות אינפורמטיביות ביותר לבדיקת רנטגן הן פנאומומיאלוגרפיה, מיאלוגרפיה עם חומרים רדיופאקים, כמו גם אנגיוגרפיה סלקטיבית של עמוד השדרה, ונוספונדילוגרפיה.

קווי המתאר האנטומיים של עמוד השדרה, המבנים של תעלת השדרה של חוט השדרה מוצגים היטב באמצעות טומוגרפיה ממוחשבת, הדמיה בתהודה מגנטית.

ניתן לקבוע את רמת בלוק החלל התת-עכבישי באמצעות מיאלוגרפיה רדיואיזוטופ (רדיונוקליד). תרמוגרפיה משמשת לאבחון של נגעים שונים של חוט השדרה.

אבחון אקטואלי

נגעים בחוט השדרה מתבטאים בסימפטומים של גירוי או אובדן תפקוד של נוירונים מוטוריים, תחושתיים ואוטונומיים-טרופיים. תסמונות קליניות תלויות בלוקליזציה של המוקד הפתולוגי לאורך קוטר ואורך חוט השדרה, האבחנה המקומית מבוססת על שילוב של סימפטומים של תפקוד לקוי הן של המנגנון הסגמנטלי והן של מוליכים של חוט השדרה. כאשר מובס קרן קדמיתאו השורש הקדמי של חוט השדרה, פרזיס רפוי או שיתוק של המיוטום המתאים מתפתח עם ניוון ואטוניה של השרירים המועצבים, רפלקסים מיוטיים דוהים, פרפור או "שקט ביו-אלקטרי" מתגלה באלקטרומיוגרמה.

עם תהליך פתולוגי באזור הקרן האחורית או עמוד השדרה האחוריהרגישות בדרמטום המתאים מופרעת, רפלקסים עמוקים (מיואטיים) פוחתים או נעלמים, שהקשת שלו עוברת דרך השורש והקטע של חוט השדרה הפגועים. כאשר השורש האחורי ניזוק, כאבי ירי רדיקולרי מופיעים לראשונה באזור הדרמטום המתאים, ואז כל סוגי הרגישות יורדים או הולכים לאיבוד. כאשר הקרן האחורית נהרסת, ככלל, הפרעות רגישות הן בעלות אופי מנותק (רגישות לכאב ולטמפרטורה נושרת, רגישות המישוש והשרירים המפרק נשמרת).

הפרעת רגישות מנותקת סימטרית דו-צדדית מתפתחת כאשר הקומיסורה האפורה הקדמית של חוט השדרה מושפעת.

עם נזק לנוירונים של הקרניים הצדדיות, הפרעות וגטטיביות-וסקולריות, טרופיות והפרעות של הזעה, מתרחשות תגובות פילו-מוטוריות (ראה מערכת העצבים האוטונומית).

פגיעה במערכות ההולכה מובילה להפרעות נוירולוגיות שכיחות יותר. לדוגמה, כאשר הורסים מוליכים פירמידליים פנימה פוניקולוס לרוחבשיתוק ספסטי (פרזיס) של כל השרירים המועצבים על ידי נוירונים הממוקמים במקטעים הבסיסיים מתפתח בחוט השדרה. רפלקסים עמוקים מתגברים, מופיעים סימני קרפל או כף הרגל פתולוגיים.

עם התבוסה של מוליכי הרגישות בחוט הצדי, ההרדמה מתרחשת כלפי מטה מרמת המוקד הפתולוגי ובצד הנגדי מהמוקד. חוק הסידור האקסצנטרי של מוליכים ארוכים (Auerbach - Flatau) מאפשר להבדיל בין התפתחות תהליכים פתולוגיים תוך-מדולריים וחוץ-מדוליים לכיוון הפצה של הפרעות רגישות: הסוג העולה של הפרעות הרגישות מצביע על תהליך חוץ-מדולרי, הסוג היורד מצביע על intramedullary. האקסונים של הנוירונים התחושתיים השניים (תאי הקרן האחורית) עוברים לפוניקולוס הצידי של הצד הנגדי דרך שני המקטעים המונחים מעל חוט השדרה, לכן, בעת זיהוי הגבול העליון של הרדמת הולכה, יש להניח כי מיקוד פתולוגי ממוקם שני מקטעים של חוט השדרה מעל הגבול העליון של הפרעות תחושתיות.

כאשר החוט האחורי נהרס, מופרעת רגישות הרטט והמישוש המפרק-שרירי בצד הפוקוס, ומופיעה אטקסיה רגישה.

אם מחצית מקוטר חוט השדרה ניזוק, מתרחש שיתוק מרכזי בצד המוקד הפתולוגי, ומופיע כאבי הולכה והרדמה בטמפרטורה (תסמונת בראון-סקארה) בצד הנגדי.

תסמיני תסמינים של פגיעה בחוט השדרה ברמותיה השונות

ישנם מספר תסמיני תסמינים עיקריים של הנגע ברמות שונות. נזק לכל קוטר חוט השדרה פנימה אזור צוואר הרחם העליון (מקטעי צוואר הרחם I-IV של חוט השדרה) מתבטא בשיתוק רפוי של שרירי הצוואר, שיתוק של הסרעפת, טטרפלגיה ספסטית, הרדמה מגובה הצוואר ומטה, תפקוד לקוי של אברי האגן מהסוג המרכזי (שתן ואצירת צואה); כאב רדיקולרי אפשרי בצוואר ובצוואר.

נגע ברמה של עיבוי צוואר הרחם (מקטעי CV-ThI) מוביל לשיתוק רפוי של הגפיים העליונות עם ניוון שרירים, היעלמות של רפלקסים עמוקים בזרועות, שיתוק ספסטי בגפיים התחתונות, הרדמה כללית מתחת לרמת ה-. נגע, תפקוד לקוי של איברי האגן מהסוג המרכזי.

הרס של תאי הקרן הצדדית ברמה של CVIII-ThI גורם לתסמונת ברנרד-הורנר.

התבוסה של מקטעי בית החזה מאופיינת בפרפלגיה ספסטית תחתונה, paraanesthesia הולכה, שהגבול העליון שלה מתאים לרמת המיקום של המוקד הפתולוגי, אצירת שתן וצואה.

כאשר מקטעי החזה העליונים והאמצעיים מושפעים, הנשימה הופכת קשה עקב שיתוק של השרירים הבין-צלעיים; התבוסה של מקטעי TX-XII מלווה בשיתוק של שרירי הבטן. מתגלים אטרופיה וחולשה של שרירי הגב. כאבים רדיקליים הם חגורה בטבע.

התבוסה של עיבוי לומבו-סקרל (מקטעים LI-SII) גורמת לשיתוק רפוי והרדמה של הגפיים התחתונות, אצירת שתן וצואה, פגיעה בהזעה ותגובה פילומוטורית של העור של הגפיים התחתונות.

התבוסה של מקטעי האפיקון (תסמונת אפיקון מינור) מתבטאת בשיתוק רפוי של השרירים של המיוטומים LV-SII עם היעלמות רפלקסי אכילס (עם שימור הברכיים), הרדמה באזור אותם דרמטומים, עצירת שתן וצואה, ואימפוטנציה.

התבוסה של מקטעי החרוט (מקטעים (SIII - SV) מאופיינת בהיעדר שיתוק, חוסר תפקוד של אברי האגן לפי הסוג ההיקפי עם בריחת שתן וצואה אמיתית, היעדר דחף להטיל שתן ולעשות צרכים. , הרדמה באזור האנוגניטלי (הרדמת אוכף), אימפוטנציה.

זנב סוס (cauda equina) - תבוסתו נותנת תסביך סימפטומים, דומה מאוד לתבוסה של עיבוי המותני ו-conus medullaris. יש שיתוק היקפי של הגפיים התחתונות עם הפרעות במתן שתן כמו עצירה או בריחת שתן אמיתית. הרדמה בגפיים התחתונות ובפרינאום. מאופיין בכאב רדיקולרי עז ברגליים ולנגעים ראשוניים ולא שלמים - אסימטריה של סימפטומים.

כאשר התהליך הפתולוגי הורס לא הכל, אלא רק חלק מקוטר חוט השדרה, התמונה הקלינית מורכבת משילובים שונים של הפרעות תנועה, קואורדינציה, רגישות שטחית ועמוקה, הפרעות בתפקוד אברי האגן וטרופיזם (פצעי שינה, וכו') באזור הדנרבט.

הגרסאות הנפוצות ביותר של נגעים לא שלמים בקוטר חוט השדרה:

1) נזק לחצי הקדמי (הגחוני) של קוטר חוט השדרה, המאופיין בשיתוק היקפי של המיוטומים המתאימים, שיתוק מרכזי וכאבי הולכה והרדמת טמפרטורה מתחת לרמת המוקד הפתולוגי, תפקוד לקוי של אברי האגן (Preobrazhensky's תִסמוֹנֶת);

2) פגיעה במחצית קוטר חוט השדרה (ימין או שמאל), המתבטאת קלינית בתסמונת בראון-סקארד;

3) פגיעה בשליש האחורי של קוטר חוט השדרה, המאופיינת בהפרה של רגישות עמוקה, מישוש ורטט, אטקסיה רגישה, פרסתזיה של הולכה (תסמונת ויליאמסון);

4) פגיעה בקרניים הקדמיות של חוט השדרה, הגורמת לשיתוק היקפי של המיוטומים המקבילים (תסמונת פוליו);

5) פגיעה באזור ה-centromedullary או בקרן האחורית של חוט השדרה, המתבטאת בהרדמה סגמנטלית מנותקת בדרמטומים המקבילים (תסמונת syringomyelic).

באבחון מקומי של נגעים בחוט השדרה, חשוב לזכור את הפער בין רמת המיקום של מקטעי חוט השדרה לגופי החוליות. יש לזכור כי בנגעים חריפים של מקטעי צוואר הרחם או בית החזה (טראומה, המטומיליה, מיאלואיסכמיה וכו'), השיתוק המתפתח של הגפיים התחתונות מלווה באטוניה של השרירים, היעדר רפלקסים בברך ואכילס (חוק בסטיאן ). עבור התפתחות איטית של תהליך לוקליזציה כזו (לדוגמה, עם גידול), תסמינים של אוטומטיזם בעמוד השדרה עם רפלקסים מגנים אופייניים.

עם כמה נגעים של החוטים האחוריים ברמה של מקטעי צוואר הרחם של חוט השדרה (גידול, רובד של טרשת נפוצה, מיאלואישמיה ספונדילוגנית, ארכנואידיטיס), ברגע שהראש מוטה קדימה, יש כאב פתאומי חודר לכל הגוף , בדומה להתחשמלות (תסמין של לרמיט). לאבחון מקומי חשוב לרצף התוספת של סימפטומים של תפקוד לקוי של מבני חוט השדרה.

קביעת רמת הפגיעה בחוט השדרה

לקביעת רמת הנזק לחוט השדרה, בפרט בגבולו העליון, ישנה חשיבות רבה לכאב רדיקולרי, אם בכלל. כאשר מנתחים הפרעות תחושתיות, יש לקחת בחשבון שכל דרמטום, כפי שצוין לעיל, מועצב על ידי לפחות 3 מקטעים של חוט השדרה (בנוסף לשלו, על ידי מקטע אחד נוסף עליון ואחד תחתון שכנים). לכן, בעת קביעת הגבול העליון של ההרדמה, יש צורך לשקול את הרמה המושפעת של חוט השדרה, שהיא 1-2 מקטעים גבוה יותר.

משמשים באותה מידה לקביעת רמת הנזק הם שינויים ברפלקסים, התפשטות הפרעות תנועה סגמנטליות והגבול העליון של ההולכה. לפעמים זה יכול להיות שימושי גם ללמוד רפלקסים סימפטיים. כך, למשל, באזורים בעור התואמים למקטעים הפגועים, יתכן חוסר בדרמוגרפיה רפלקסית, רפלקס פילוארקטורי וכו'.

מבחן ה"חרדל" כביכול יכול להיות שימושי גם כאן: רצועות נייר צרות מגביות חרדל יבשות נחתכות, מרטיבות ומורחות על העור (ניתן לתקן אותן בעזרת רצועות טיח דביקות מודבקות לרוחב), אחת מתחת לשנייה, לאורך, עם רצועה רציפה. הבדלים בתגובות כלי הדם מעל רמת הנגע, ברמת הפרעות סגמנטליות ומתחתיהן, בטריטוריה של הפרעות הולכה, יכולים לסייע בהבהרת נושא הנגע בחוט השדרה.

במקרה של גידולים בחוט השדרה, ניתן להשתמש בשיטות הבאות כדי לקבוע את רמת מיקומם:

סימפטום של פריצה. בזמן ניקור מותני, אם יש חסימה של החלל התת-עכבישי, כאשר נוזל המוח השדרתי זורם החוצה, נוצר הבדל בלחץ והוא יורד בחלק התחתון של החלל התת-עכבישי, מתחת לחסימה. כתוצאה מכך, תיתכן "תנועה" כלפי מטה, "חיתוך" של הגידול, שקובע את התגברות הכאב הרדיקולרי, החמרה של הפרעות הולכה וכו'. תופעות אלו יכולות להיות קצרות טווח, אך לעיתים הן מתמשכות וקובעות את ההידרדרות במהלך המחלה. התסמין אופייני יותר לגידולים חוץ מדולריים תת-דוראליים, למשל לנוירינומות, שמקורן לעתים קרובות יותר מהשורשים האחוריים ובדרך כלל הם ניידים במידה מסוימת (Elsberg, I.Ya. Razdolsky).

קרוב לתיאור סימפטום של הלם אלכוהול(יא. רזדולסקי). שוב, בנוכחות חסימה, ולעתים קרובות יותר גם עם גידולים חוץ מדולריים תת-דוראליים, יש עלייה בכאב רדיקולרי והחמרה בהפרעות הולכה כאשר הראש מוטה לחזה או כאשר ורידי הצוואר נלחצים משני צידי החזה. צוואר (כמו בעת נטילת Quekenstedt). מנגנון הסימפטום כמעט זהה; רק שכאן זו לא הירידה בלחץ הנוזלים בחלל התת-עכבישי שמתחת לבלוק שמשפיעה, אלא העלייה שלו מעליו בגלל קיפאון ורידי בתוך הגולגולת.

סימפטום של תהליך עמוד השדרה(יא. רזדולסקי). כאב בעת הקשה על תהליך עמוד השדרה של החוליה, ברמתו ממוקם הגידול. התסמין אופייני יותר לגידולים חוץ מדולריים, חוץ-דוריים. זה נגרם בצורה הטובה ביותר על ידי טלטול לא עם פטיש, אלא עם ידו של הבודק ("עיסה של אגרוף"). לפעמים, במקרה זה, לא רק כאבים רדיקליים מופיעים (מחמירים), אלא מתעוררות גם פרסתזיה מוזרה: "תחושה של פריקה חשמלית" (Cassirer, Lermitte,) - תחושה של זרם חשמלי העובר (או "עור אווז") לאורך עמוד השדרה , לפעמים בגפיים התחתונות.

יכול להיות גם חשיבות מסוימת כאבי מיקום רדיקולרי(דנדי - רזדולסקי). במצב מסוים, הגורם, למשל, למתח של השורש האחורי, ממנו נובעת הנוירינומה, עולים או מתגברים כאבים רדיקליים ברמה המקבילה.

סוף סוף ראוי לציון סימפטום של אלסברג - דייק(רדיולוגי) - עלייה חריגה של המרחק בין שורשי הקשתות מ-2 ל-4 מ"מ ברמת לוקליזציה של הגידול (בדרך כלל חוץ דורי).

כאשר מקרינים את החלקים הפגועים של חוט השדרה על החוליות, יש צורך לקחת בחשבון את הפער בין אורך חוט השדרה לעמוד השדרה, ויש לבצע את החישוב על פי ההנחיות שניתנו לעיל. להתמצאות בתהליכים עמוד השדרה של החוליות, הנתונים הבאים יכולים לשמש:

- החוליה הגבוהה ביותר הנראית מתחת לעור היא צוואר הרחם VII, כלומר החוליה הצווארית הנמוכה ביותר;

- הקו המחבר את הפינות התחתונות של השכמות עובר על חוליית החזה VII;

- הקו המחבר את חלקן העליון של פסגות הכסל (cristae lliacae) עובר בין החוליות המותניות III ו-IV.

בתהליכים המובילים למילוי חלל התעלה התוך-חולייתית (לדוגמה, עם גידולים) או גרימת הידבקויות בחלל התת-עכבישי (עם ארכנואידיטיס), לעיתים ניתן לקבל נתונים חשובים עבור לוקליזציה של התהליך באמצעות מיאלוגרפיה, כלומר רדיוגרפיה עם הכנסת פתרונות ניגוד לחלל התת-עכבישי. עדיף להחדיר על ידי ניקור תת עורפי "כבד" או פתרונות יורדים (שמנוניים); חומר הניגוד, היורד בנוזל השדרה למטה, במקרה של פגיעה בפטנטיות בחלל התת-עכבישי, נעצר או מתעכב באופן זמני בגובה החסימה ומתגלה ברדיוגרפיה בצורת צל ("עצור").

תמונות מנוגדות פחות מתקבלות עם pneumomyelography, כלומר, כאשר אוויר מוזרק דרך ניקור מותני למטופל יושב; אוויר, העולה דרך החלל התת-עכבישי, עוצר מתחת ל"בלוק" וקובע את הגבול התחתון של המכשול הקיים.

כדי לקבוע את רמת המיקום של ה"בלוק" (עבור גידולים, ארכנואידיטיס וכו'), לפעמים משתמשים בניקור מותני "סולם", לרוב רק במרווחים שבין חוליות LIV - LIII - LII (ניקור של חתכים גבוהים יותר יכול להיות מסוכן עקב פגיעה אפשרית במחט עמוד השדרה עם מחט). מתחת לחסימה של החלל התת-עכבישי, נצפה ניתוק תאי חלבון, למעלה - ההרכב התקין של נוזל המוח השדרתי; מתחת למצור - הסימפטומים של Quekenstedt ו-Stukei, מעל - היעדרם (נורמלי).

פציעה של חלקי הצוואר העליונים ברמת CI-CIV (פגיעה בחוליות הצוואר העליונות)

טטרפרזיס/טטרפלגיה ספסטית (מרכזית).

שיתוק או גירוי של הסרעפת (שיהוקים, קוצר נשימה)

אובדן כל סוגי הרגישות לפי סוג המוליך

הפרעות מרכזיות בשתן (עצירה, בריחת שתן לסירוגין)

כאב רדיקולרי המקרין אל הצוואר, הצוואר, הפנים

תסמינים של Bulbar(דיספגיה, סחרחורת, ניסטגמוס, ברדיקרדיה, דיפלופיה)

נזק למחלקה CERVOCORACIC CV-D1 (עיבוי צוואר הרחם)

פרפלגיה רפויה עליונה

פרפלגיה ספסטית נחותה

אובדן כל סוגי הרגישות מרמת הנזק ומטה לפי סוג המוליך

כאב רדיקולרי בידיים

תסמונת ברנרד-הורנר (עקב הפרה של המרכז הסימפטי של העצבים של העין)

הלם טראומטי (ירידה חדה בלחץ הדם, VD, היפרתרמיה מרכזית מוקדמת, פגיעה בהכרה)

THORACIC INJURY DII-DXII (פגיעה בחוליות החזה התחתונות או המותניות העליונות)

פרפלגיה תחתונה מרכזית

הפרעות סגמנטליות והולכה של רגישות

כאב רדיקולרי בחגורה בחזה או בבטן

הפרעות מרכזיות בשתן

אובדן רפלקסים בבטן

נזק לעיבוי המותני LI-SII (ברמת חוליות החזה X-XII)

פרפלגיה תחתון רפוי עם אובדן ברכיים, אכילס, רפלקסים של קרמאסטר

אובדן תחושה מגובה הקפל המפשעתי, בפרינאום

הפרעות מרכזיות של מתן שתן ועשיית צרכים (עצירה, בריחת שתן תקופתית)

NEURON, המשמעות של מרכיביו. רפלקס קשת הברך: מספר הנוירונים היכן שהקולטן ממוקם, עיקרון פעולתו.

עֲצָבוֹן

על אודות:יחידה מבנית ותפקודית של מערכת העצבים. תא מעורר חשמלי שמעבד, מאחסן ומעביר מידע באמצעות אותות חשמליים וכימיים.

תא מכיל גרעין, גוף תא ותהליכים (דנדריטים ואקסונים).

בהתאם לפונקציה, ישנם:

רָגִישׁנוירונים קולטים גירויים, ממירים אותם לדחפים עצביים ומעבירים אותם למוח.

מַפעִיל- לפתח ולשלוח פקודות לגופים העובדים.

הַכנָסָה- לתקשר בין נוירונים תחושתיים ומוטוריים, להשתתף בעיבוד מידע ויצירת פקודות.

אקסון- תהליך ארוך של נוירון. הוא מותאם לנהל עירור ומידע מגופו של נוירון לנוירון או מנוירון לאיבר מנהל.

דנדריטים

להעביר עירור לגוף הנוירון.

טלטלה ברכיים- זה רפלקס בלתי מותנה, מתרחשת עם מתיחה קצרה של שריר הארבע ראשי, הנגרמת ממכה קלה בגיד של שריר זה מתחת לפיקת הברך.

רצפטורים הם צירים עצביים שריריים הממוקמים בשריר הראש הרביעי של הירך. כאשר צירי השריר נמתחים, דחפים עצביים מועברים לאורך הדנדריטים אל גופם של נוירונים תחושתיים הנמצאים ב גנגלי עמוד השדרהשורשי גב של עצב עמוד השדרה.

מנוירונים רגישים, אותות מעוררים מועברים לנוירונים אלפא מוטוריים הממוקמים בקרניים הקדמיות של החומר האפור s/m, ומנוירונים אלפא מוטוריים לסיבי שריר של אותו שריר (ראה איור).

בנוסף למרכיב העיקרי (המונוסינפטי), ניתן לייחס לקשת הרפלקס של הברך את נתיב העברת האותות המספק הרפיה של השריר האנטגוניסט (מכופף הברך). מאותם נוירונים תחושתיים לאורך הביטחונות של האקסונים שלהם, האות מועבר לאינטרנוורונים המעכבים של הקרניים הצדדיות של החומר האפור, ומהם מועבר האות המעכב לנוירונים המוטוריים של השריר הכופף.