האתר מספק מידע רקעלמטרות מידע בלבד. אבחון וטיפול במחלות צריכים להתבצע תחת פיקוחו של מומחה. לכל התרופות יש התוויות נגד. דרוש ייעוץ מומחה!

מידע כללי

1. המטמזיס - הקאות של דם אדום או חום כהה מתרחשת כאשר מְדַמֵםממקור פרוקסימלי לרצועה של טריץ.


2. שרפרף זפת ( מלנה) - דם השתנה (שחור) המופרש מהחלחולת (יותר מ-0.1 ליטר דם לכל יציאות), ככלל, נצפה עם דימום קרוב לרצועה של טריץ, אך ניתן גם להשתחרר מהעלייה המעי הגס; מלנה מזויפת מתרחשת בעת נטילת תכשירי ברזל, ביסמוט, ליקריץ, סלק, אוכמניות, אוכמניות, פחם פעיל.



3. צואה מדממת : צואה בהירה בצבע ארגמן או ערמון מעידה על דימום מתחת לרצועה של טריץ, אך עשויה להתרחש גם כתוצאה מדימום פתאומי מהחלקים העליונים מערכת עיכול(יותר מ-1 ליטר).


4. איתור דם סמוי בצואה .


5. אנמיה מחוסר ברזל .

שינויים במחזור הדם - ירידה בלחץ הדם ביותר מ-10 מ"מ כספית. אומנות. בְּ- בדיקה אורתוסטטיתמדבר על ירידה בנפח הדם במחזור של יותר מ-20% (כמו גם איבוד הכרה, סחרחורת, בחילה, הזעה מוגברת, צמא).

הלם - סיסטולי לחץ עורקיפחות מ-100 מ"מ כספית. אומנות. מצביע על ירידה בנפח הדם במחזור של יותר מ-30%.

נתוני מעבדה - המטוקריט עשוי שלא לשקף את מידת איבוד הדם עקב הובלה מושהית של המטריצה ​​החוץ-תאית. ביטוי מתון עודף של לויקוציטים וטסיות דם. עלייה בריכוז חנקן קרבמיד בדם מעידה על דימום ממערכת העיכול העליונה.

גורמים התורמים להתפתחות דימום במערכת העיכול: גיל מתקדם, מחלות נלוות, הפרעת דימום, CID, הלם. תסמינים פרוגנוסטיים שליליים: דימום חוזר, דימום מוגבר בבית החולים, דימום מדליות, דימום מכיב פפטי.

אם מתגלה דימום ממערכת העיכול, יש צורך להתייעץ עם רופא בזמן.

דימום ממערכת העיכול העליונה

גורמים עיקריים

זה מתבצע רק לאחר שחזור המודינמיקה הרגילה.

• חקירה ובדיקה: שימוש תרופות(סיכון מוגבר לדימום עליון ותחתון מערכת עיכולכאשר משתמשים בחומצה אצטילסליצילית ובתרופות נוגדות דלקת לא סטרואידיות), כיב קודם, גורם גנטי, סימני שחמת, אנגייטיס וכו'.


• בדיקה של תוכן הקיבה באמצעות צינור הזנה ובדיקת נוכחות דם במקרה של סימני דימום ממערכת העיכול העליונה; תוצאה שלילית כוזבת צפויה כאשר הדימום מפסיק.


• אנדוסקופיה: דיוק - יותר מ-90%, מאפשרת לקבוע את מקור הדימום ואת אפשרות הטיפול; הכרחי לסימנים של דליות; מעקף אבי העורקים מאפשר למצוא את העורק הפגוע במכתש הכיב - סימן להסתברות גבוהה לדימום חוזר.


• בדיקת רנטגן של מערכת העיכול העליונה עם בריום סולפט; זיהוי פתולוגיה ברמת דיוק של 85%, אם כי מקור הדימום לא תמיד מבוסס; משמש במקום אנדוסקופיה לדימום כבד כרוני.
• ארטריוגרפיה מזנטרית סלקטיבית - במקרים בהם דימום מפריע להתנהלות תקינה של אנדוסקופיה.


• אבחון רדיונוקלידים (אריתרוציטים מסומנים או אלבומין); משמש כבדיקת סקר לקביעת האפשרות לבצע ארטריוגרפיה בדימום משתנה ממקור לא ידוע
.

דימום ממערכת העיכול התחתונה

גורם ל

נֵזֶק פִּי הַטַבַּעַת(טחורים, סדקים אנאליים), פגיעה בפי הטבעת, דלקת ברירית פי הטבעת, קוליטיס (UC, דלקת מעיים גרנולומטית, איסכמית, קוליטיס חיידקית), פוליפוזיס המעי הגס, סרטן המעי הגס, אנגיודיספלסיה עורקית, דיברטיקולוזיס, דלקת מעיים, כיב, דיסקרזיה בדם, אנגייטיס, מחלות מפוזרות רקמת חיבור, פיברונורומה, ניוון עמילואידהשימוש בנוגדי קרישה.

אבחון

• תשאול ובדיקה גופנית.


• בדיקת פי הטבעת, ישירה ו המעי העקול: לא לכלול טחורים, סדקים אנאליים, כיבים, דלקת ברירית פי הטבעת, סרטן.


• שאיבה של תוכן הקיבה דרך צינור הזנה (עם סימני דימום ממערכת העיכול העליונה, עדיפה אנדוסקופיה).


• חוקן עם בריום סולפט אינו יעיל לדימום פעיל.


• ארטריוגרפיה (עם קצב דימום של יותר מ-0.5 מ"ל לדקה, לפעמים יש צורך במחקר רדיונוקלידים, כמו בדימום ממערכת העיכול העליונה): מאפשרת למצוא את מקור הדימום או הפרעות פתולוגיות בכלי.


• קולונוסקופיה: השיטה הטובה ביותר, אבל לא אפשרי עם דימום כבד.


• ניסיון ניתוחי בטן (מוצא אחרון).

דימום נסתר

בדרך כלל מ מעי דק. בדוק את המעי הדק באופן רדיולוגי לאחר ניגוד שלו (החדרת צינור למעי הדק דרך הפה וניגוד לבריום סולפט), סריקה של אזור הדיברטיקולום של Meckel, אנדוסקופיה של המעי הדק או ניסוי דיסקציה של צליאק עם אנדוסקופיה תוך ניתוחית מעי דק.

יַחַס

• צריך להזריק פתרונות וריד מרכזיבאמצעות קטטר רך, במיוחד בחולים עם דימום פעיל ומחלות לב; תַצְפִּית אינדיקטורים נדרשיםפעילות חיונית, נפח מתן שתן, ערך המטוקריט (נפילתו עשויה לפגר). שטיפת קיבה מומלצת לפני אנדוסקופיה; החדרת תמיסת מלח צוננת עלולה להמיס קרישים, לכן מומלץ נוזל חם. לשמירה מערכת נשימהלפעמים יש צורך באינטובציה של קנה הנשימה.


• הכן דם לעירוי דם - 6 מנות במקרה של דימום חזק (מנה אחת - 0.45 ליטר).


• דון בהיתכנות הניתוח.


• זה נדרש כדי לשמור על רמת לחץ הדם על ידי החדרת מי מלח פיזיולוגי, אלבומין, פלזמה טרייה קפואהעם שחמת, ואז תאי דם אדומים (דם מלא צריך לשמש לדימום כבד); לשמור על ההמטוקריט ברמה שלא נמוכה מ-0.25.


• פלזמה טרייה קפואה וויטמין K (זריקת 0.01 גרם) בחולים שחמת שחמת עם הפרעות דימום.


• הזרקת תכשירי סידן (תוך ורידי, למשל, עד 0.02 ליטר של תמיסה 10% של מלח הסידן של חומצה גלוקונית למשך רבע שעה), אם ריכוז הסידן בפלסמת הדם יורד (עם עירוי דם citratated) .


• אֶמפִּירִי טיפול תרופתי(סותרי חומצה, חוסמי קולטני היסטמין (H 2), אומפרזול) אינם יעילים; אנפרילין או נאדולול בכמויות מספיקות כדי להפחית את הסבירות לדימום דליות משני או ראשוני מכלי הוושט (אין ליטול בזמן דימום); ethinylestradiol או norethisterone עשויים למנוע דימום משני מאתרי אנגיודיספלסיה במערכת העיכול, במיוחד אצל אנשים עם תסמונת הפרעה בתפקוד הכליות. מתמחה אמצעי תיקון. ורידים בולטיםורידים: הזרקה לוורידהורמון אנטי-דיורטי עם טריניטרוגליצרין דרך הווריד, דרך הפה או העור כדי לשמור על לחץ דם תקין - יותר מ-90 מ"מ כספית, טמפונדה עם בדיקה של Blackmore, הדבקה אנדוסקופית או חיבור מקומי של כלי דם; כיב עם כלי גלוי או דימום סדיר - אנדוסקופיה דו קוטבית עם קרישת דם תרמית או לייזר או אפינפרין תוך ורידי; גסטריטיס: אמבוליזציה או הזרקה של הורמון אנטי-דיורטי לעורק הקיבה השמאלי; diverticulosis: ארטריוגרפיה של המזנטריה עם זריקה של הורמון אנטי-דיורטי; אנגיודיספלסיה: אנדוסקופיה של המעי הגס והמוקרישה בלייזר, תסמינים פתולוגייםעשוי להקל לאחר החלפת מסתם אבי העורקים הצר.

דחוף התערבות כירורגיתהכרחי עבור: דימום בלתי מבוקר או בלתי פוסק, דימום משני חמור, פיסטולה במעיים. עבור דימום בלתי מבוקר מדליות, יש לבצע TIPS.

כדי למנוע מחלות הגורמות לדימום של מערכת העיכול, יש צורך להקפיד על מערכת מאוזנת

9117 0

האבחנה של GI מבוססת על המכלול ביטויים קליניים, נתוני מעבדה ו מחקר אינסטרומנטלי. יש צורך לפתור שלושה בעיות חשובות: ראשית, לקבוע את עובדת הדימום במערכת העיכול, שנית, לאמת את מקור הדימום, ושלישית, להעריך את חומרת וקצב הדימום (V.D. Bratus, 2001; N.N. Krylov, 2001). חשוב בקביעת טקטיקות הטיפול הוא הממסד צורה נוזולוגיתמחלה הגורמת לדימום.

היסטוריה שנאספה בקפידה של המחלה בחלק ניכר מהחולים מאפשרת לך לקבל אינדיקציה לא רק של מערכת העיכול, אלא גם להבהיר את הסיבה להתרחשותה. מידע על הקאות דם או תוכן קיבה בצורה של " שטחי קפה", נוכחות של "צואה זפת" וצואה שחורה עם ברק לכה מרמזות הן על רמת מקור הדימום במערכת העיכול והן על עוצמת איבוד הדם.

רוב סיבה נפוצהדימום ממערכת העיכול העליונה הם נגעים כיבים, שעלולים להעיד על ידי הנתונים שהחולה טופל בעבר בכיב פפטי, או נתונים על כאבי רעב ולילה בבטן העליונה, שברוב המקרים הם עונתיים (אביב, סתיו). ) בטבע. אופי הגידול של הדימום מצוין על ידי מהלך הדרגתי של המחלה בצורה של "אי נוחות בבטן", ירידה ללא סיבה במשקל הגוף ועוד מספר תסמינים "קטנים" אחרים של סרטן הקיבה (החמרה בבריאות, כללית חולשה, דיכאון, אובדן תיאבון, אי נוחות בבטן, ירידה במשקל ללא סיבה). אבחון של דימום בוושט מחייב עדות לשחמת הכבד או שימוש לרעה באלכוהול, או דלקת כבד כרונית.

כמו כן, יש צורך להבהיר האם החולה השתמש בתרופות, במיוחד תרופות נוגדות דלקת לא סטרואידיות וקורטיקוסטרואידים. חקור נוכחות של מחלות נלוות, במיוחד מחלות כבד, לב וריאות, וכן נוכחות של דיאתזה דימומית, המתבטאת בפריחות פטכיות, שלפוחיות דימומיות או שטפי דם תת עוריים, על אפשרות של מחלות דימומיות תורשתיות, כגון טלנגיאקטזיה. הופעת סימנים של דימום במערכת העיכול לאחר זמן מה (1-3 שעות) לאחר מכן צריכה בשפעמזון, במיוחד עם אלכוהול, בשילוב עם עלייה בלחץ התוך בטני (הרמת משקל, הקאות) מצביע על הסבירות לתסמונת מאלורי-וייס.

מטבעם של הקאות עם תערובת של דם, ניתן להניח את חומרת הדימום. הקאות "שטחי קפה" מצביעות על כך שקצב הדימום ככל הנראה בינוני, אך לפחות 150 מ"ל דם הצטברו בקיבה. אם ההקאה מכילה דם ללא שינוי, הדבר עשוי להצביע על דימום מהוושט או דימום רב בקיבה. זה האחרון יאושר על ידי התפתחות מהירה של הפרעות המודינמיות המובילות ל-GS.

יש לזכור כי לעיתים כמות משמעותית של הקאות מוכתמות בדם עלולה ליצור רושם שווא של איבוד דם גדול. יש לזכור גם שהקאות בתערובת של דם מתרחשות רק ב-55% מהמקרים של מערכת העיכול ממערכת העיכול העליונה (עד רצועת טריץ) ואפילו דימום רב מדליות בוושט לא תמיד מתבטא ב"הקאות עקובות מדם". . אם הקאות עם דם חוזרות לאחר 1-2 שעות, אז זה נחשב לדימום מתמשך, אם לאחר 4-5 שעות או יותר אתה יכול לחשוב על אחד שני, כלומר. דימום חוזר. (V.D. Bratus, 1991; R.K. Me Nally, 1999).

הסימן הראייתי הבלתי מעורער של GIB הוא זיהוי סימני דם בצואה, גלויים לעין או מבוססים במעבדה. יש לזכור שבתלונות ובהיסטוריה של המטופל תיתכן אינדיקציה לנוכחות צואה שחורה עקב צריכת תרופות המכילות ביסמוט (דה-נול, ויקאלין, ויקאייר). בבדיקה שְׁרַפרַףעל ידי מראה חיצונייש צורך להבדיל בין דימום (צואה תהיה מבריקה לכה שחורה) מהכתמה שלהם עם התכשיר (שחור עם גוון אפור, עמום).

עם דימום "קטן", בעיקר טבע כרוניכאשר עד 100 מ"ל של דם ביום חודר למערכת העיכול, לא נראים שינויים בצבע הצואה לעין. זה מתגלה במעבדה באמצעות תגובה עם בנזידין (בדיקת גרדרסן), שתהיה חיובית אם איבוד הדם עולה על 15 מ"ל ליום. כדי למנוע תגובה חיובית כוזבת, יש צורך להוציא מהתזונה של המטופל במשך 3 ימים בשר ומוצרים אחרים ממקור בעלי חיים, המכילים ברזל.

צחצוח שיניים עם מברשת מתבטל, מה שעלול לגרום לדימום בחניכיים. מידע דומה ניתן לקבל גם מ תגובה איכותיתובר (עם שרף גואיקול), אבל זה יהיה חיובי עם איבוד דם של לפחות 30 מ"ל ליום.

אינפורמטיבי יותר הוא המחקר הכמותי של איבוד דם יומי עם צואה לפי שיטת פ"א Kanishchev ו-N.M. Bereza (1982). תוצאות חיוביותמחקרים על צואה לדם "נסתר" נמשכים 7-14 ימים לאחר הזרקה בודדת לקיבה מספר גדולדם (P.R. McNally, 1999).

להאיץ את ביסוס עובדת הדימום ממערכת העיכול העליונה (מעל רצועת טריץ) צינור אףעם שטיפת קיבה עם מים רתוחים או 0.5% תמיסה של חומצה אמינוקפרואית בכמות של 200.0 עד 500.0 מ"ל. אבל בכמעט 10% מהחולים עם כיב מדמם בתריסריון, לא נמצאות זיהומים בדם בתכולת הקיבה. זאת בשל העובדה שעם הפסקה זמנית של דימום הדם יכול לעבור במהירות למעיים מבלי להשאיר עקבות בקיבה.

IN בלי להיכשלבכל החולים מתבצעת בדיקה דיגיטלית של פי הטבעת. נוכחות של צואה עם צבע שונה על אצבע הכפפה מאפשרת לקבוע את עובדת הדימום ולהציע את רמת המקור שלו במערכת העיכול הרבה לפני הופעת צואה עצמאית.

המחקרים היעילים והחובה ביותר, אם יש חשד לדימום במערכת העיכול, הם אנדוסקופיים. הם מאפשרים לא רק לקבוע את הלוקליזציה של מקור הדימום, אופיו, אלא גם ברוב המקרים לנהל דימום מקומי. אנדוסקופים סיביים מודרניים מאפשרים לזהות את מקור הדימום ב-9298% [V.D. Bratus, 2001, J.E. דה פריס, 2006]. בעזרת esophagogastroduodenoscopy, מערכת העיכול העליונה, כולל התריסריון, נבדקת בביטחון, ושימוש בקולונוסקופיה מאפשר לבחון את כל המעי הגס, החל מהחלחולת וכלה בשסתום הבאוהיני. המעי הדק פחות נגיש לבדיקה אנדוסקופית.

אם יש חשד לדימום ממנו, נעשה שימוש בבדיקת מעיים לפרוסקופית ותוך ניתוחית. IN לָאַחֲרוֹנָהנעשה שימוש בקפסולות וידאו, אשר נעות לאורך המעי, מעבירות תמונה של הקרום הרירי למסך הצג. אבל שיטה זו, בשל מורכבותה ועלותה הגבוהה, אינה נגישה ליישום רחב.

פותח גם על ידי עוד שיטה יעילהבדיקה אנדוסקופית של המעי הדק: דחיפה אנטרוסקופיה ואנדוסקופיה בלון כפול (DBE), המתבצעת על ידי חיבור הדרגתי של המעי הדק על בדיקה סיבים אופטיים באמצעות שני בלוני קיבוע.

בהתחשב בכך ש-80-95% מכלל דרכי העיכול מתרחשים בחלקים העליונים של מערכת העיכול [V.D. בראטוס, 2001; V.P. פטרוב, I.A. Eryuhin, I.S. שמיאקין, 1987, J.E. דה פריס, 2006, J.Y. לאן, ג'יי. Sung, Y. Lam a.otn., 1999] הביצועים של FGDS תופסים מקום מוביל באבחון שלהם. רק בנוכחות סימנים קליניים ברורים של דימום מהמעי מתבצעת קולונוסקופיה. בדיקה אנדוסקופית דחופה היא חובה בנוכחות ביטויים קליניים או חשד לדימום חריף במערכת העיכול.

התווית נגד ליישומו היא רק המצב העגום של המטופל. עם המודינמיקה לא יציבה (לחץ דם סיסטולי<100 мм рт.ст.) эндоскопическое исследование проводится после ее стабилизации или на фоне инфузионной терапи (при наличии признаков продолжающегося кровотечения) [В.1. Нпсппаев, Г.Г. Рощин, П.Д. Фомин и др., 2002]. Задержка обследования не дает возможности своевременно обнаружить источник кровотечения, определить его активность, что естественно влияет на тактику и исход лечения.

בנוכחות הלם, תרדמת, תאונה חריפה של כלי דם מוחיים, אוטם שריר הלב, אי פיצוי לב, נמנעים תחילה מאנדוסקופיה ומתחיל טיפול שמרני בדימום במערכת העיכול. במקרה של כישלון שלו והימצאות סימנים קליניים לאובדן דם מתמשך, ניתן לבצע בדיקה אנדוסקופית מסיבות בריאותיות, כדרך היחידה לקבוע את מקור הדימום תוך ניסיון בו-זמני לעצור אותו עם אחד האנדוסקופיים. שיטות.

המחקר מתבצע על שולחן (חדר ניתוח אנדוסקופי), המאפשר לשנות את תנוחת גופו של המטופל, המאפשר לבחון את כל חלקי הקיבה, במיוחד אם יש בה כמות גדולה של דם [ V.I. רוסין, יו.יו. Peresta, A.V. Rusin et al., 2001]. המשימות הבאות נקבעות לפני הבדיקה על ידי האנדוסקופיסט:
- לאמת את מקור הדימום, לוקליזציה שלו, גודלו וחומרת ההרס;
- כדי לקבוע אם הדימום נמשך;
- לבצע ניסיון אנדוסקופי להפסקת דימום מקומית;
- במקרה של הפסקת דימום, לקבוע את מידת האמינות של דימום ולחזות את מידת הסיכון להישנות של מערכת העיכול;
- לנטר במשך מספר ימים את מהימנות הדימום בהתאם לסטיגמות שזוהו על ידי פורסט.

בפתרון המשימות המוצבות ישנה חשיבות רבה הן להכנת המטופל והן להתנהלותו הנכונה מבחינה מתודולוגית [ת.ת. Roshchin, P.D. פומש, 2002]. לפני המחקר, תרופות מוקדמות והרדמה מקומית של הלוע מתבצעות על ידי השקייתו בתמיסת לידוקאין 2%. יש לקחת בחשבון שנוכחות דם בקיבה משנה את התמונה האנדוסקופית. דם טרי, אפילו בכמות קטנה, צובע את הקרום הרירי בוורוד ומסווה את האזור הפגוע, והתפתחות אנמיה גורמת לחיוורון של הקרום הרירי. כתוצאה מכך, ההבדל החזותי בין רירית הקיבה שהשתנה ללא שינוי נעלם. סימני הדלקת פוחתים או נעלמים לחלוטין, מה שגורם לשינוי בתמונה האנדוסקופית במהלך מחקרים חוזרים. בתורו, דם המוליזה סופג חזק את קרני האור ובכך יוצר דמדומים המפחיתים את היכולת לראות את מקור הדימום.

האימות שלו מתבצע עם השקיית מים אקטיבית של הקיבה עם מים רתוחים או NaCl מלוחים רגילים, המוזנים לתוך הקיבה דרך ערוץ הביופסיה של האנדוסקופ עם מזרק או השקיה אוטומטית מיוחדת. השקיה והסרה מכנית זהירה של קרישי דם משפרת את היכולת לאתר את מקור הדימום. בנוכחות של תכולה בצבע גרגרי קפה בקיבה ובקשר לכך אי אפשר לזהות את מקור הדימום, כמו גם בהיעדר נתונים קליניים על איבוד דם מתמשך, מתבצעת בדיקה אנדוסקופית שנייה לאחר 4 שעות, בו זמנית ביצוע טיפול המוסטטי ומתקן. שטיפת קיבה במקרה זה היא התווית, כי. זה יכול לגרום לדימום.

אם הקיבה מכילה כמות גדולה של דם וקרישי דם, יש לשטוף אותה דרך צינור עבה. מים מוזרקים במזרק, ותכולת הקיבה זורמת החוצה ללא שאיבה פעילה, מה שעלול לעורר שאיבה של הגשש לרירית הקיבה ולפגוע בה [ב.1. נפאשאיב, G.T. Roshchin, P.D. Fomsh, ta ppsh, 2002].

עם לוקליזציה בולבוסית של הכיב, אימות מקור הדימום קשה באופן משמעותי והופך כמעט בלתי אפשרי בנוכחות היצרות קיבה. במקרים נדירים ייתכנו שני מקורות או יותר לדימומים, למשל דימום מדליות בוושט וכיבי קיבה, או בשילוב עם תסמונת מלורי-וייס.

סימנים (סטיגמות) של דימום פעיל או עצירת דימום משמשים כדי לחזות את הסבירות להישנות הדימום על פי סיווג פורסט של דימום תוך קיבה (טבלה 7)

טבלה 7 סיווג אנדוסקופי של דימום תוך קיבה לפי פורסט.

אנדוסקו- קבוצת שיא	תת קבוצה	תמונה אנדוסקופית	תחזית ב-% לְהִסְתָכֵּן מְדַמֵם
דימום פעיל של פורסט 1 ממשיך		הדימום ממשיך
		הדימום ממשיך כמו דימום נימי או מפוזר
פורסט 2 הדימום נפסק, אבל סטיגמות נמשכות עבור הישנות שלו		בתחתית הכיב יש עורק פקקת בגודל ניכר עם עקבות של דימום אחרון.
		קריש-פקק מקובע היטב לדופן מכתש הכיב
		כלי פקקת קטנים בצורה של כתמים חומים כהים או אדומים כהים
פורסט 3 סיגמא אין דימום		אין סימנים

בְּ אנדוסקופיהמקור הדימום מאומת בקלות במקרים שבהם דם חודר לקיבה בצורה של סילון. עם זאת, דימום כזה מלווה בדרך כלל במילוי משמעותי של חלל הקיבה בדם נוזלי עם קרישים גדולים. אם הם תופסים פחות מ-1/2 מנפח הקיבה, מיושרים על ידי ניפוח אוויר, אז זה נבדק על ידי שינוי המיקום של המטופל.

בדיקת חלקי הלב של הקיבה אפשרית כאשר קצה הראש של השולחן מורם, וכדי לבחון את התריסריון והחלקים הדיסטליים של הקיבה, מגביהים את חלק כף הרגל של השולחן. אם מקור הדימום לכאורה מכוסה בקריש דם, הוא נשטף בזרם מים או מזיז אותו על ידי עקירה מכנית זהירה באמצעות מניפולטור המוחדר דרך ערוץ הביופסיה של האנדוסקופ.

דימום בצורת נימי דם, מפוזר או דליפה של דם מתחת לפקקת הופך גלוי לאחר שטיפת קיבה והסרה מכנית של קרישי דם. לעתים קרובות, דימום נצפה בתחתית הכיב מתחת לקריש הדם, המקובל על ידי האנדוסקופיסט ככלי דם. למעשה, מראה הכלי מקבל קריש דם הבולט לומן הכלי. בהדרגה, הוא מקובע והופך לפקקת.

הבליטה הכדורית שלו מוחלקת, משנה את התמונה החזותית. בהתחלה הוא אדום, ואז מתכהה.עם הזמן, האריתרוציטים בו עוברים תמוגה, וטסיות הדם והתרומבין יוצרים פקק לבן בלומן של הכלי.

אבחון של דימום מ-phleboectasias בשליש התחתון של הוושט קשה במהלך דימום פעיל עקב דם זורם מתמשך, לרוב בצורה של סילון. אם הדימום נפסק, הפגם בדליות מאומת על ידי נוכחות של דימום תת-רירי. נוכחות של כיב או שחיקה באזור של phleboectasias אינה נכללת.

Stepanov Yu.V., Zalevsky V.I., Kosinsky A.V.

אֶטִיוֹלוֹגִיָה

דימום במערכת העיכול מופיע כסיבוך של מחלות רבות ולעתים קרובות מהווה סכנה לחייו של החולה. כיום ידועות יותר מ-100 מחלות ומצבים פתולוגיים הגורמים לסיבוך זה; העיקריים שבהם מפורטים להלן:

1) נגעים של מערכת העיכול:כיבים של הוושט/קיבה/ תְרֵיסַריוֹןאטיולוגיות שונות (כולל סימפטומטיות, הנגרמות על ידי תרופות), ניאופלזמות, דיברטיקולה; אקטזיות כלי דם; tuberculous ileotiflitis, מחלת קרוהן, קוליטיס כיבית, קוליטיס חיידקית, טחורים, הלמינתיאזות, פציעות, גופים זרים;

2) יתר לחץ דם פורטלי:דלקת כבד כרונית ושחמת הכבד ממקורות שונים; פקקת במערכת וריד השעראו ורידים בכבד; טרנספורמציה מערתית או דחיסה של וריד השער וענפיו על ידי צלקות, גידולים, הסתננות; פריקרדיטיס מכווצת;

3) נזק לכלי הדם:רעלת נימי, periarteritis nodosa, סקלרודרמה, זאבת אדמנתית מערכתית, שיגרון, אנדוקרדיטיס ספטית, beriberi C, אנגיומטוזיס דימומי: טלנגיאקטזיה, מחלת רנדו-אוסלר, טרשת עורקים, פקקת ותסחיף של כלי מיזנטרי;

4) מחלות של מערכת הדם:מחלת ורלהוף, תרומבוציטמיה דימומית, תרומבסטניה, אנמיה אפלסטית, לוקמיה חריפה וכרונית, המופיליה, פורפורה אברינוגנית, היפופרוטרומבינמיה, אוויטמינוזיס K.

מבין הגורמים השכיחים ביותר לדימום המתרחשים בתרגול של רופא כללי, יש לייחד כיבי קיבה ותריסריון מכל אטיולוגיה. לעתים קרובות הגורם הגורם להתפתחות הדימום הוא תסמונת מאלורי-וייס, דליות של הוושט, ניאופלזמות ממאירות בוושט ובקיבה, שחיקה של הקיבה.

פתוגנזה

מנגנון ההתפתחות של דימום במערכת העיכול:
הפרה של מרכיב כלי הדם של הדימום (שחיקת כלי הדם מבחוץ, קרע של דופן כלי הדם שעבר שינוי טרשתי, מפרצת או דליות, פקקת כלי דם ותסחיף, שבריריות מוגברת וחדירת נימי דם - דימום דימום)
שינויים במערכת של מרכיב הטסיות של המוסטזיס (תרומבוציטופניה וטרומבוציטופתיה), הפרעות במערכת קרישת הדם
במקרים מסוימים, כל המרכיבים מעורבים במנגנון הדימום, אך בדרגות שונות - בהתאם לאופי המחלה

דימום יכול להתרחש בכל מקום במערכת העיכול, אז הם נהוג לחלק בהתאם למקור ל:
הוושט
קֵבָתִי
תריסריון
מעי דק
המעי הגס
טחורים
על אחד מהם:
דימום מהחלק העליון (מהוושט, הקיבה, התריסריון)
דימום מהחלקים התחתונים (דימום מעיים) של מערכת העיכול

דימום מהחלקים התחתונים של מערכת העיכול הוא הרבה פחות נפוץ מאשר מהחלקים העליונים שלו (10-20 ו-80-90% מהמקרים, בהתאמה).

כדי לגלות את הסיבות והמקור לדימום במערכת העיכול, יש צורך:
1. להעריך את הדינמיקה של תלונות המטופל
2. לעשות מאפיין דיפרנציאלי של הקאות וצואה

צבע ההקאה תלויחומרת הדימום ממערכת העיכול העליונה: עם דימום כבד, מציינים hematemesis, ועם דימום בינוני, ההקאות ייראו כמו שאריות קפה.

עם דימום מהחלקים התחתונים של מערכת העיכול, הקאות נעדרות. לדימום כזה אופיינית יותר נוכחות הדם בצואה, שתיקבע גם בבדיקה דיגיטלית של פי הטבעת, וככל שהדם המשתחרר מהחלחולת בהיר יותר, כך מקור הדימום ממוקם בצורה מרוחק יותר.

עם אובדן סימולטני של יותר מ-100 מ"ל דם על רקע מעבר מואץ של המעי, הצואה תכיל דם נוזלי כהה, ועם זמן מעבר מעיים של לפחות 6 שעות, מציינת מלנה (צואה זפתית).

אם מקור הדימום ממוקם פרוקסימלי למעי הגס הרקטוסיגמואידי, אז הדם מעורבב פחות או יותר באופן שווה עם צואה. שחרור של דם ללא שינוי, לא מעורבב עם צואה, השומר על צבעו החום המובנה, הוא לעתים קרובות יותר סימן לדימום טחורים או דימום הקשורים לנזק לאזור הפריאנלי (סדקים וכו').
באבחנה מבדלת של צואה, יש צורך להוציא את השימוש בתכשירים וצבעים המכילים ביסמוט (סלק, כוסמת וכו').

למרות העובדה שהסימנים העיקריים של דימום ממערכת העיכול העליונה הם הקאות ומלנה, יש לזכור כי תסמינים אלו לא תמיד מלווים מיד את הופעת הדימום - ככלל, הם מופיעים מיד רק עם אקוטי ומסיבי. דימום, ועם כרוני ולא מסיבי - רק לאחר מספר שעות ואפילו ימים לאחר תחילתם.

אבחון

אנמנזה
כאשר לומדים את האנמנזה, יש צורך לקבל מידע על מחלות עבר ולקבוע גורמים שעלולים לעורר דימום: שימוש בקורטיקוסטרואידים, אספירין, תרופות נוגדות דלקת לא סטרואידיות ותרופות אחרות שעלולות לגרום לדימום; הקאות חוזרות, לעתים קרובות לאחר שיכרון אלכוהול (תסמונת מאלורי-וייס); היסטוריה של תסמינים של דימום מוגבר; מגע עם סכנות תעסוקתיות.

מחקר אובייקטיבי
בבדיקה עורורירית גלויהקונכיות שימו לב ל:
הצבע שלהם
נוכחות של telangiectasias, hematomas, petechiae וכו '.

צהוב העור וטלנגיאקטזיה(בשילוב עם הפטומגליה ומיימת) מאפשרים לחשוד בפתולוגיה של מערכת הכבד והרב, וכמקור אפשרי לדימום, דליות של הוושט.

המטומות, פטכיות וסוגים אחרים של טחורים תת עוריים או תוך עוריים agiya מצביע על האפשרות של חולה דיאתזה דימומית. עם הנחה זו, יש צורך לקבוע את הסימפטומים של Konchalovsky-Rumpel-Leede ו-Yurgens, כדי לחקור את ההתנגדות של נימים. תשומת לב מיוחדת מוקדשת למערכת הלב וכלי הדם (כדי לקבוע לא כל כך את הגורם לדימום כמו את חומרת מצבם של החולים), מצב בלוטות הלימפה, גודל הכבד והטחול, נוכחות מיימת, סימנים בטן חריפה. מישוש של הבטן, כמו גם בדיקה כללית של המטופל, חייב להתבצע בזהירות כדי לא להפריע לדימום.
בדיקה דיגיטלית של פי הטבעת היא חובה אם יש חשד לדימום במערכת העיכול.

בנוסף לתסמינים לעיל, דימום, ככלל, מלווה בהופעת תמונה של אנמיה חריפה, שחומרתה תלויה במהירות ובנפח איבוד הדם.

איבוד דם חריף (יותר מ-500 מ"ל דם) מאופיין בתסמינים הבאים:
חולשה כללית
סְחַרחוֹרֶת
רעש וצלצולים באוזניים
כהה בעיניים
קוֹצֶר נְשִׁימָה
כאב בלב
טכיקרדיה
חיוורון
הזעה מוגברת
גפיים קרות
נוּמָה
מוח מבולבל
דופק של מילוי חלש ומתח
לחץ דם נמוך

לעתים קרובות חולים נאלצים לשכב, כי כאשר הם מנסים לקום, הם חווים מצב של התעלפות, קריסה, הלם.

הדימום הוא כה רב עד שהוא יכול להוביל מהר מאוד למוות. עם זאת, דימום בודד קטן בדרך כלל משפיע מעט על מצבו של החולה ואינו מורגש עבורו או מתבטא בתסמינים כגון חולשה כללית קצרת טווח, סחרחורת, מלנה.

בדימום כרוני נצפים תסמינים הקשורים לאנמיה כרונית:
חיוורון של העור והריריות
עייפות
סְחַרחוֹרֶת
גלוסיטיס, סטומטיטיס
אֲנֶמִיָה
מלנה אפשרית
מאופיין בהיעדר הקאות עם דם או "שטחי קפה"

אבחון מעבדה
אם יש חשד לדימום במערכת העיכול או אם אובחן דימום, יש לבצע בדיקת דם.

ניתוח קליני(קביעת המטוקריט, רמת המוגלובין, אריתרוציטים, טסיות דם, לויקוציטים עם חישוב נוסחת לויקוציטים, ESR, נפח הדם במחזור). כאשר מעריכים את מידת איבוד הדם, יש לזכור כי בשיא הדימום או בשעות הראשונות לאחר הופעתו, ההרכב האיכותי של הדם משתנה באופן לא משמעותי. בדרך כלל, מיד לאחר איבוד הדם מציינים רק לויקוציטוזיס מתון עם תזוזה של נוסחת הלויקוציטים שמאלה (ככל שאיבוד הדם חמור יותר, הלויקוציטוזיס בולט יותר), לפעמים ספירת הטסיות עולה מעט וה-ESR עולה. בעתיד (בדרך כלל ביום השני), הדם מתדלדל בנוזל רקמה, ותכולת ההמוגלובין ותאי הדם האדומים פוחתת, אם כי ייתכן שהדימום כבר ייפסק.

קרישה(קביעת זמן קרישת דם, נסיגת קריש דם, זמן פרוטרומבין וכו'). לאחר דימום מסיבי חריף, חלה עלייה משמעותית בפעילות מערכת קרישת הדם.

בדיקות דם ביוכימיות(קביעת התוכן של אוריאה, קריאטינין). יש לציין כי מלווה קבוע של דימום במערכת העיכול הוא עלייה ברמת האוריאה עם רמות קריאטינין תקינות. זאת בשל ההשפעה המעצבנת והרעילה של מוצרי ריקבון דם הנספגים במעי.

לבדיקות הדם הנ"ל יש ערך אבחנתי במחקרים בדינמיקה. חובה לקבוע את סוג הדם וגורם Rh.

אבחון אינסטרומנטלי

בדיקת רנטגןהן במהלך הדימום והן לאחר הפסקתו, הוא מאפשר לקבוע אבחנה מקומית של כיב ולגלות מחלות אחרות (ניאופלזמות, דיברטיקולה וכו'). אבל האפשרויות של שיטה זו מוגבלות לדימום המתרחש עם גסטריטיס, יתר לחץ דם פורטלי, קרע ברירית הוושט, בחולים עם שחיקות קיבה ותריסריון, עם דימום מהמעיים.

סוף אבחוןאוסקופיה של מערכת העיכול העליונה ו/או התחתונה - הן בזמן הדימום והן לאחר הפסקתו. זו השיטה המקובלת ביותר. מבחינת דיוק, אנדוסקופיה אבחנתית עדיפה בהרבה על בדיקת רנטגן ומאפשרת אבחון נגעים שטחיים של הקרום הרירי של הוושט, הקיבה והתריסריון, שאינם ניתנים לזיהוי באמצעות צילום רנטגן. יש לציין כי קולונוסקופיה בחולים עם דימום פעיל מהמעי הגס עלולה להיות קשה, שכן נדרשת הכנה קפדנית של המטופל, מילוי נפח הדם במחזור הדם והרדמה מספקת. התווית נגד לאנדוסקופיה היא המצב האגונלי של המטופל, כאשר תוצאות המחקר אינן יכולות להשפיע על טקטיקות ניהול נוספות.

צליאקוגרפיה סלקטיבית ומזנטריקוגרפיה, ככלל, מתבצע בהעדר שינויים במהלך בדיקה אנדוסקופית ומשמש לאיתור דימום מעיים. אך בחולים עם קצב איבוד דם של פחות מ-0.5 מ"ל לדקה או עם דימום שהסתיים, הערך האבחוני של השיטה נמוך.

מחקר רדיואיזוטופיםבעל ערך אבחוני גבוה לאישור דימום, אך לא ניתן לזהות את הלוקליזציה המדויקת של מקור הדימום (בעיקר במעי הדק), מה שמגביל משמעותית את היישום המעשי שלו.

טומוגרפיה ממוחשבת ספירלית עם ניגודיות כלי דםמאפשר לזהות את מקור הדימום מהמעי הדק והגדול, אך שיטה זו זמינה רק במוסדות רפואיים מיוחדים.

שאלות אבחון

כאשר בודקים מטופלים עם הנחה של קיומו של דימום, מתעוררים לעיתים קרובות קשיים באבחון, שכן דימום מסיבי הוא לרוב הפתעה מוחלטת עבור המטופל ועלול להיות הביטוי הקליני הראשון של כיב פפטי, והיעדר נתונים אנמנסטיים רלוונטיים יוצר קשיים מסוימים ב ביסוס הגורם לדימום. לכן, לאבחון בזמן של דימום וזיהוי מקורו, על הרופא לזכור את הדברים הבאים.

עם התרחשות פתאומית "בלתי סבירה" של חולשה כללית, סחרחורת, עלייה בקצב הלב וירידה בלחץ הדם, יש צורך קודם כל לשלול דימום, ולא להסתפק באבחון של "התעלפות".

לא ניתן להניח שהמטמזיס וצואה כהה הם ביטוי חובה של דימום קיבה שהחל, אך היעדרם אינו שולל דימום במערכת העיכול, לפחות בזמן בדיקת המטופל.

בהערכת מצב המטופלים (בעיקר בשלבים ההתחלתיים) יש לתת את החשיבות העיקרית למאפייני הדופק ולחץ הדם, ולא רק לתמונת הדם, שכן הדבר יסייע בקביעת חומרת מצבו של המטופל ובחירתו. טקטיקות טיפול נכונות.

היעדר ניטור דינמי של מצב המטופל ומחקרים אנדוסקופיים/רנטגן מאוחרים מדי מפחיתים את איכות האבחון.

יש צורך באבחנה מבדלת של דימומים במערכת העיכול, האף-לוע והריאות. מחקר מדוקדק של נתוני האנמנזה, הקשה וההשמעה של הריאות, תגובת הטמפרטורה, תוצאות צילום חזה ותצפית מדוקדקת על מטופלים יכולים להתגבר על קשיים באבחון דיפרנציאלי.

תלונות על כל עלייה בכאב עם כיב מדמם יש להתייחס בחומרה רבה, שכן שילוב של דימום במערכת העיכול עם סיבוכים אחרים של המחלה הבסיסית, בפרט דימום וניקוב, אפשרי.

דימום יכול להיות לא כיבי באופיו, ולכן לא רק ספירת טסיות הדם היא משמעותית מבחינה אבחנתית, אלא גם המאפיינים התפקודיים שלהן.

בדיקת הבנזידין (מבחן גרגרסן), המשמשת לקביעת איבוד דם סמוי, יכולה להיות חיובית עם דימום קל של החניכיים, עם פלישת תולעי שוט, לאחר אכילת בשר מטוגן, זנים רבים של נקניקיות, חזיר, עגבניות, תפוחים, אגוזים, שזיפים, אננס. , בננות, וגם כאשר נוטלים תרופות מסוימות המכילות ברזל וביסמוט.

לעתים קרובות, חולים עם דימום מהמעי הדק נצפים במשך זמן רב עבור אנמיה מחוסר ברזל ממקור לא ידוע (בשל המורכבות הקיצונית של האבחנה המקומית של דימום כזה).

זיהוי של כל מחלה שיכולה לגרום לדימום לא אומר שאיבוד דם קשור אליה במקרה זה.

חולים עם אובדן דם חמור והפרעות המודינמיות חמורות צריכים תמיד לבצע מעקב אלקטרוקרדיוגרפי ולקבוע סמנים של נמק קרדיומיוציטים, מכיוון שתסמיני דימום עלולים להסוות את הביטויים של תסמונת כלילית חריפה.

הערכה של חומרת הדימום

להערכה הראשונית המשוערת של חומרת איבוד הדם החריף, ניתן לחשב את מדד ההלם בשיטת אלגובר - היחס בין קצב הדופק בדקה אחת לערך לחץ הדם הסיסטולי. בדרך כלל, זה 0.5. עם אינדיקטור של 1.0, יש גירעון בנפח הדם במחזור של 20-30%, 1.5 - 50%, ועם 2.0 - 70%. בעתיד כדאי יותר להעריך את חומרת הדימום, תוך התחשבות במקביל בערך לחץ הדם, הדופק, המוגלובין ותאי דם אדומים בדם היקפי וכו'.

סיווגים של חומרת דימום חריף במערכת העיכול הם מגוונים מאוד. החלוקה הנפוצה ביותר לפי חומרת איבוד הדם:

אני תואר (אור)- סימנים סובייקטיביים ואובייקטיביים של אנמיה חריפה נעדרים או מתבטאים מעט (דופק עד 80 / דקה, לחץ דם סיסטולי מעל 110 מ"מ כספית), המוגלובין 100 גרם / ליטר ומעלה, מספר אריתרוציטים הוא יותר מ 3.5 1012 / ליטר , המטוקריט יותר מ-0.3, חוסר בנפח הדם במחזור עד 20%, לחץ ורידי מרכזי (CVP) 5-15 ס"מ מים. אומנות.

תואר שני (בינוני)- תסמינים כלליים מובהקים של איבוד דם (דופק 80-100/דקה, לחץ דם סיסטולי 100-110 מ"מ כספית), המוגלובין 80-100 גרם/ליטר, ספירת תאי דם אדומים - 2.5-3.5 1012/ליטר, המטוקריט 0.25-0.3 , מחסור בנפח הדם במחזור 20-30%, CVP 1-5 ס"מ מים. אומנות.

תואר III (חמור)- תסמינים כלליים בולטים של איבוד דם עד חוסר הכרה, מצב של קריסה דימומית (דופק מעל 100/דקה, לחץ דם סיסטולי מתחת ל-100 מ"מ כספית), המוגלובין מתחת ל-80 גרם/ליטר, ספירת אריתרוציטים פחות מ-2.5 1012/ליטר, המטוקריט פחות מ-0.25, מחסור בנפח הדם במחזור עד 30-40%, CVP פחות מ-1 ס"מ מים. אומנות.

חלוקה זו מאפשרת לקבוע את הטקטיקות הרפואיות ואת הצורך בהתערבות כירורגית דחופה.

טקטיקות רפואיות

הטקטיקה של רופא מכל התמחות במקרה של דימום או זיהוי של דימום קיבה ומעי חריף צריכה להיות כדלקמן: יש צורך באשפוז מיידי של המטופל בבית חולים כירורגי.בירור הלוקליזציה והגורם המיידי לדימום צריך להתבצע רק בבית חולים - טיפול ביתי אינו מקובל, שכן גורלו של החולה נקבע במידה רבה על ידי האבחנה המוקדמת של הדימום ומשך האשפוז. בבית החולים מתבצעים במקביל אמצעים אבחוניים, דיפרנציאליים וטיפוליים על מנת לעצור דימומים, להילחם בהלם דימומי, לחדש את איבוד הדם, בדיקת מטופלים משותפת על ידי מנתח ומטפל, ובמידת הצורך על ידי מומחים נוספים (גינקולוג). , מומחה למחלות זיהומיות וכו').

עם איבוד דם בדרגהאין צורך בניתוח חירום, אם כי במקרים מסוימים זה עשוי להיחשב מתאים.

עם אובדן דם II דרגת חומרהנעשה שימוש בטקטיקות אקטיביות-צפויות, כלומר, מתבצע טיפול שמרני, ואם הדימום הופסק, החולה אינו מנותח.

בנוסף, יש לציין טיפול שמרניכאשר הגורם לדימום הוא דיאתזה דימומית, דלקת כלי דם וכו' (דימום הקשור להפרה של המנגנונים הפיזיולוגיים של הדימום יגדל במהלך הניתוח), במצב חמור של המטופל, שנגרם לא כל כך על ידי איבוד דם כמו על ידי מחלות ביניים (אי ספיקת לב, מומי לב וכו') ), או עם מחלה בסיסית חמורה שגרמה לדימום: סרטן בלתי ניתן לניתוח, צורות חמורות של לוקמיה וכו', וכן עם סירוב קטגורי של החולה לניתוח.

עם דימום מדרגה III, דימומים רבים וחוזרים, התערבות כירורגית היא לעיתים שיטת הטיפול היחידה שנותנת תקווה להצלת המטופל. יש להימנע מהניתוח רק אם הוא התווית נגד או לא מוצדק (לדוגמה, עם סרטן בשלב IV). בנוסף, יש צורך בניתוח חירום במקרה של כיב מחורר בשילוב עם דימום; אם הדימום נמשך יותר מ-24 שעות וניתן להסיר את מקורו בניתוח; אין מספיק דם תואם או דימום חוזר קרוב.

כִּירוּרגִיָההיא שיטת הבחירה לדימום מסיבי, עם דימום מתמשך, עם דימומים חוזרים ועם פתולוגיה כירורגית משולבת. עם זאת, לטיפול מסוג זה יש סיכון גבוה לסיבוכים (כולל אלה המובילים למוות).

טיפול אנדוסקופיהוא משמש בעיקר לדימום מדליות בוושט, עם דימום עורקי פעיל (סילוני או דימום איטי), דימום על רקע אוטם שריר הלב חריף (בקבוצת חולים זו זוהי שיטת הבחירה, שכן ניתוח מעלה משמעותית את הסיכון למוות ).

אינדיקציות ושיטות

ניתן לחלק טיפולים שמרניים לדימום חריף במערכת העיכול לקבוצות הקשורות להשפעות על:
מקור מקומי של דימום
מערכת דימום
חידוש איבוד דם

1. פעילויות כלליות:מנוחה קפדנית במיטה (לספק שלווה פיזית ופסיכו-רגשית מלאה של המטופל), שאיפת חמצן דרך צנתר אף.

2. אמצעי דימום כלליים:השפעה על מערכת הדימום - מינוי אוקטריאוטיד, אטמסילאט 12.5% ​​תמיסה של 4-6 מ"ל; טפטוף תוך ורידי - תרומבין, פיברינוגן 1-2 גרם ב-250-500 מ"ל תמיסת נתרן כלורי איזוטונית, חומצה אמינוקפרואית, ויקסול. יש לזכור כי חומצה אמינוקפרואית וויקאסול מתחילים לפעול רק לאחר פרק זמן מסוים.
הבסיס הוא מתן תוך ורידי של octreotide לווריד כבולוס במינון של 50-100 מק"ג, ולאחר מכן ב-50 מק"ג/שעה לטפטף תוך ורידי עד 3-5 ימים. השימוש בתרופה מאפשר לך לשלוט בדימום על ידי הפחתת זרימת הדם בכלי האיברים הפנימיים והפחתת הלחץ בווריד השער; הפחתת הפרשת חומצה הידרוכלורית; הגברת יכולת הצטברות של טסיות דם; פעילות מוגברת של גורמי הגנה על הרירית.

3. חידוש נפח הדם במחזור ושיפור המיקרו-סירקולציה- reopoliglyukin תוך ורידי במינון של 400-1200 מ"ל ליום, תמיסות חלבון (אלבומין במינון של 80-100 מ"ג), neogemodez - 300-400 מ"ל ליום, פלזמה קפואה מקומית או טרייה. יש צורך לחשב במדויק את נפח העירויים, שכן מתן נוזלים מוגזם עם עודף משמעותי של גירעון הדם במחזור יכול לעורר הישנות של דימום. עבור דימום בינוני וחמור, פרדניזון משמש בנוסף עד 30 מ"ג ליום תוך ורידי.
מתן תוך ורידי של דם בקבוצה בודדת, מסת אריתרוציטים פונים במקרים הדורשים תיקון מהיר (עם אנמיה חמורה).
השימוש בתרופות סימפטומימטיות וקרדיוטוניות המוטלות נגד בדימום במערכת העיכול עלול להגביר את איבוד הדם ולהחמיר משמעותית את מצבו של החולה.

4. השפעה על מקור הדימום המקומי.
עבור דימום כיב, יש צורך במתן תוך ורידי של פמוטידין - 20-40 מ"ג 3-4 פעמים ביום (עד 160 מ"ג ליום) או מעכבי משאבת פרוטון - פנטופרזול 40-80 מ"ג בולוס, ואז לטפטף 8 מ"ג לשעה ב-100 מ"ל של תמיסת נתרן כלוריד איזוטונית הנמשכת עד 10 ימים, ולאחר מכן המעבר לנטילת תרופות בצורה של טבליות. החדרת תרופות מספקת עלייה ב-pH בחלל הקיבה> 4.0, אשר מעכבת את הרס הפיברין על ידי חומצה הידרוכלורית, מעודדת היווצרות קריש ומפחיתה סיבוכים דימומיים.
עבור דימום מדליות בוושט, תקן הזהב לטיפול הוא טרשת ושט אנדוסקופית. בהיעדר שינויים איסכמיים באלקטרוקרדיוגרמה, יש לציין מתן תוך ורידי של וזופרסין במינון של 20 IU למשך 10 דקות ב-100 מ"ל של 5% גלוקוז, ולאחר מכן עוברים לעירוי איטי למשך 4-24 שעות בקצב של 20 U / h עד שהדימום ייפסק לחלוטין. מספק אפקט טוב שימוש תוך ורידי octreotide 50 mcg/h עד 3-5 ימים. אולי טפטוף תוך ורידי של ניטרוגליצרין 20-40 מ"ג ב-200 מ"ל של תמיסת נתרן כלוריד איזוטונית.

אם השימוש בוואזופרסין או באוקטראוטיד אינו מספק דימוסטזיס ואין אפשרות לטרשת אנדוסקופית של ורידי הוושט, נעשה שימוש בטמפונדה בלון של דליות ושט מדממות, אך הסבירות להישנות גבוהה.

דימום מעי קשור בפחות תמותה בהשוואה לדימום ממערכת העיכול העליונה, מכיוון שברוב החולים הדימום נפסק מאליו. ורק אם דימומים אלו רבים ואינם נפסקים מעצמם, נדרש להפסיקם התערבות כירורגית.

כמו כן יש לזכור כי יש להמשיך בטיפול גם לאחר הגעה להפוסטאזיס. לכן, כאשר מדמם מכיב הקשור להליקובקטר, יש לרשום אנטי-הליקובקטר פילורי ולהמשיך בטיפול אנטי-הפרש עד שהכיב ירפא; אחרת, הסיכון לדימום חוזר הוא עד 30%.
לסיכום, יש להדגיש כי אבחון וטיפול בחולים עם דימום במערכת העיכול מצריך גישה קלינית בינתחומית, הכרוכה בשיתוף פעולה הדוק בין מטפלים, מנתחים ומומחים נוספים.

מידע זה מיועד לאנשי מקצוע בתחום הבריאות והתרופות. מטופלים לא צריכים להשתמש במידע זה כייעוץ או המלצות רפואיות.

דימום ממערכת העיכול העליונה

פרופ' א"א שפטולין

דימום ממערכת העיכול העליונה (GIT) מהווה כ-80-70% מכלל המקרים של דימום במערכת העיכול. המשמעות הקלינית של הדימום נקבעת גם על ידי שיעורי התמותה הגבוהים, אשר במהלך שנים האחרונותלהישאר בהתמדה ברמה של 5-10%.

אֶטִיוֹלוֹגִיָה

הגורמים העיקריים לדימומים ממערכת העיכול העליונה ותדירותם היחסית מוצגים בטבלה 1.

הסיבה השכיחה ביותר לדימום ממערכת העיכול העליונה היא נגעים שחוקים וכיבים של הקיבה והתריסריון. גורמי סיכון לדימומים אלו הם גילם המבוגר של החולים (מעל 65 שנים), וכן שימוש בתרופות נוגדות דלקת לא סטרואידיות. לדוגמה, נטילת תרופות אלו בשילוב עם היסטוריה של כיב פפטי מעלה פי 17 את הסיכון לדימום ממערכת העיכול העליונה בהשוואה לאוכלוסייה הכללית.

קבוצה נפרדת מדממת דליות של הוושט והקיבה. ככלל, הם נצפים בחולים עם שחמת הכבד, אך יכולים להופיע גם במחלות אחרות המלוות בתסמונת יתר לחץ דם פורטל (בפרט, פקקת של הפורטל או ורידי הטחול). הפיתוח שלהם מקל לחץ גבוהבמערכת ורידי השער, גודלם המשמעותי של דליות, שחיקתן (עם ריפלוקס esophagitis נלווה), ירידה בולטת בפעילות התפקודית של הכבד, המשך שימוש לרעה באלכוהול.

גורמים נדירים לדימום ממערכת העיכול העליונה יכולים להיות אנגיודיספלסיה של כלי הקיבה והמעיים (מחלת ובר-אוסלר רנדו) מפרצת אבי העורקים קרע (בדרך כלל בלומן התריסריון) שַׁחֶפֶת ו עגבת של הקיבה, גסטריטיס פוליאדנומטי היפרטרופית (מחלת Menetrier) גופים זרים של הקיבה, גידולי לבלב (virsungorrhagia), נֵזֶק דרכי מרה אוֹ קרע של תצורות כלי הדם של הכבד (המוביליה), הפרעות בקרישת הדם (לדוגמה, באי ספיקת כבד פולמיננטית, מחלות טרומבוציטופניות ב לוקמיה חריפה) וכו.

רָאשִׁי סימנים קלינייםדימום ממערכת העיכול העליונה (תסמינים ישירים) הם הקאות עם דם (המטמזיס) וצואה שחורה (מלנה) (טבלה 2).

הקאות בדם מופיעות בדרך כלל עם אובדן דם משמעותי (יותר מ-500 מ"ל) וככלל, מלווה תמיד במלנה. דימום ושט עורקי מאופיין בהקאות עם תערובת של דם ללא שינוי. דימום מדליות של הוושט הוא לעתים קרובות בשפע ומתבטא בהקאות עם דם בצבע דובדבן כהה. עם דימום קיבה, כתוצאה מהאינטראקציה של המוגלובין עם חומצה הידרוכלורית והיווצרות המטין כלוריד, הקאה נראית כמו שאריות קפה. נכון, עם היפוכלורידריה חמורה, כמו גם במקרים שבהם דימום בקיבההוא שופע, הקיא שומר על תערובת של דם ללא שינוי.

מלנה מלווה לעתים קרובות בהקאות בדם, אך ניתן לראות אותה בלעדיה. מלנה אופיינית לדימום מהתריסריון, אך היא נמצאת לעתים קרובות עם מקורות דימום ממוקמים יותר, במיוחד אם הוא מתרחש לאט מספיק. ברוב המקרים, מלנה מזוהה לא לפני 8 שעות לאחר תחילת הדימום, ואיבוד דם של 5080 מ"ל כבר עשוי להספיק להתרחשותו. עם דימום פחות חזק, כמו גם עם האטה במעבר תוכן המעי, הצואה הופכת לשחורה, אך נשארת נוצרת.

כאשר מופיע צבע כהה של הצואה, יש לזכור את האפשרות של pseudomelena, אשר נצפתה בעת נטילת ברזל, ביסמוט, פחמן פעיל, כמו גם אכילת אוכמניות ודומדמניות שחורות.

עם מעבר מואץ (פחות מ-8 שעות) של תוכן דרך המעיים ואיבוד דם של יותר מ-100 מ"ל, דימום ממערכת העיכול העליונה עלול להתבטא בשחרור של דם ארגמן עם צואה. (המטוצ'זיה), הנחשב למאפיין יותר לדימום ממערכת העיכול התחתונה. בכ-5% מהחולים עם כיב פפטי, המטוכזיה עשויה להיות התסמין הקליני היחיד של דימום כיב פפטי.

ל תסמינים כלליים (סימנים עקיפים) של דימום ממערכת העיכול העליונה כוללים חולשה כללית, סחרחורת, תחושות של טינטון והפסקות, קוצר נשימה, דפיקות לב. במקרים מסוימים, תסמינים עקיפים של דימום במערכת העיכול עלולים להקדים את הופעת המלנה וההקאות בדם, או לבוא לידי ביטוי ב תמונה קלינית. אם שחרור של דם ארגמן עם צואה נובע מדימום ממערכת העיכול התחתונה, אז תסמינים עקיפים (פלפיטציות, סחרחורת, חולשה כללית וכו') מתרחשים לאחר ההמטוצ'זיה, ואינם מקדימים את הופעתו.

ציון חומרה

ניתן לשפוט את חומרת הדימום במערכת העיכול בשעות הראשונות להתפתחותו דרגת ירידה בלחץ הדם, חומרת הטכיקרדיה, מחסור בנפח הדם במחזור הדם (BCC). יש לזכור כי הירידה בהמוגלובין עקב דילול הדם מתחילה להתגלות רק מספר שעות לאחר תחילת הדימום. בהערכת הגירעון של ה-BCC, ההגדרה עוזרת מדד הלם(SHI) לפי שיטת אלגובר, (מוגדרת כמנה של חלוקת הדופק בערך הלחץ הסיסטולי) (טבלה 3).

בהתאם לנפח איבוד הדם וגודל החסר ב-BCC, מבחינים ב-3 דרגות חומרה של דימום חריף ממערכת העיכול (טבלה 4).

אבחון ואבחון מבדל

באבחון של דימום ממערכת העיכול העליונה ובבירור הגורם להם, היסטוריה יסודית של המחלה מסייעת, למשל, לזהות נוכחות של כיב פפטי בעבר, נטילת תרופות לא סטרואידיות או נוגדי קרישה, שימוש לרעה באלכוהול (עם Mallory-Weiss תסמונת), זיהוי סימנים האופייניים לשחמת כבד (מיימת, אריתמה בכף היד, כבד וטחול, גינקומסטיה) או מחלות אחרות (טלנגיאקטזיה בעור ובריריות בתסמונת וובר-אוסלר-רנדו).

כאשר בודקים חולים עם חשד לדימום במערכת העיכול, מתבצע ניטור דינמי של פרמטרים מעבדתיים (רמת המוגלובין, המטוקריט, ספירת אריתרוציטים וטסיות דם, רמת פרוטרומבין, פיברינוגן, זמן דימום וכו'), יש צורך לקבוע קבוצת דם ו גורם rh, לבצע מחקר אינסטרומנטלי מורכב, שמטרתה לבסס את מקור הדימום.

אם למטופל יש הקאות עם דם ומלנה, קודם כל לבצע esophagogastroduodenoscopy, אשר צריך להיות דחוף ככל האפשר, שכן הפרוגנוזה של המטופל תלויה לעתים קרובות בזמן של זיהוי מקור הדימום. החדרה מוקדמת של צינור אף מאשר את נוכחות הדם בתוכן הקיבה. יש לזכור כי היעדר דם בשטיפת הקיבה אינו שולל את האפשרות של דימום במערכת העיכול (לדוגמה, כאשר מקור הדימום הוא מקומי ב חלקים דיסטלייםתְרֵיסַריוֹן).

בדיקה אנדוסקופית מאפשרת לאמת את מקור הדימום ממערכת העיכול העליונה ב-70% מהמקרים. בהתאם לתמונה האנדוסקופית בחולים עם כיב פפטי, פָּעִיל ו דימום מתמשך במערכת העיכול (טבלה 5). בתורו, דימום פעיל יכול להתבטא אנדוסקופית כמו דימום עורקי סילון (מה שנקרא סוג Forrest Ia), דימום עם שחרור איטי של דם (סוג Forrest Ib), דימום עם שחרור איטי של דם מפקקת סמוכה. הדימום שהתרחש מאופיין אנדוסקופית באיתור פקקת או קרישי דם הנמצאים בשטח שטחי בתחתית הכיב עם אזור גלוי של כלי דם לא מדמם (סוג פורסט II). במקרים מסוימים (סוג פורסט III), בדיקה אנדוסקופית גילתה נגעים שחוקים וכיבים ללא כל סימני דימום (איור 15).

שינויים אנדוסקופיים מאפשרים לשפוט את הסיכון להישנות מוקדם של דימום (טבלה 6).

אם לא ניתן לזהות את מקור הדימום במהלך האנדוסקופיה, אנגיוגרפיה ו סינטיגרפיה, מסוגל לזהות, למשל, נוכחות של אנגיודיספלסיה.

עקרונות כלליים לטיפול בחולים עם דימום חריףממערכת העיכול העליונה מציעים אשפוז מיידי של המטופל במחלקה הכירורגית, ככל שניתן התאוששות מהירה Bcc עם מיקום צנתר תוך ורידי ובעקבותיו מסיבי טיפול בעירוי, ביצוע טיפול המוסטטי, שימוש בפלזמה טרייה קפואה ומסת טסיות בנוכחות הפרעות בקרישת הדם.

עקרונות כלליים

טיפול שמרני בחולים

עם דימום ממערכת העיכול העליונה

l אשפוז חירום

שחזור של BCC

l טיפול המוסטטי

l עירויי דם

חישוב מינוני דם (500 מ"ל כל אחד)

לפי הנוסחה: n=10-x,

כאשר x הוא התוכן המקורי

המוגלובין בגר'%)

l תרופות

H 2 חוסמים

מעכבי משאבת פרוטון

חומצה טרנקסמית

secretin

סומטוסטטין

עירויי דם מבוצעים כאשר מתרחש הלם, כמו גם כאשר רמת ההמוגלובין יורדת מתחת ל-100 גרם לליטר. אם יש תמונה של הלם, מוסיפים עוד 4 מנות דם, וכאשר הדימום מתחדש לאחר הפסקתו הראשונית, מוסיפים עוד 2 מנות.

יעילות השימוש H 2 חוסמיםו משאבת פרוטוןלטיפול בדימום במערכת העיכול מוערך כעת באופן לא עקבי. עם זאת, לאור יכולתן של תרופות אלו להעלות את רמת ה-pH תוך קיבה, השימוש בהן בדימום כיבי יכול להיחשב מוצדק. Ranitidine ניתן בטפטוף או סילון במינון של 50 מ"ג (פמוטידין במינון של 20 מ"ג) כל 68 שעות, אומפרזול לווריד במינון של 40 מ"ג ליום.

בטיפול בדימום ממערכת העיכול העליונה ניתן להשתמש גם חומצה טרנקסמית(תוך ורידי במינון של 1015 מ"ג ל-1 ק"ג משקל גוף) תרופה בעלת פעילות אנטי-פיברינוליטית, המעכבת את הקישור של הפלסמינוגן והפעלת הפיכת הפלסמין לפיברין.

בטיפול בדימום שחיקתי וכיבי (כגון פורסט איב), השפעה טובה היא השימוש ב secretinאוֹ סומטוסטטין. Secretin ניתן לווריד בתמיסת נתרן כלוריד איזוטונית או תמיסת פרוקטוז 5% במינון של 800 IU (או 12 IU לכל 1 ק"ג משקל גוף) ליום ועוזר להפסיק דימום ב-8095% מהמקרים. סומטוסטטין ניתנת בעירוי מתמשך במינון של 250 מק"ג לשעה. משך השימוש בסקריטין ובסומטוסטטין צריך להיות לפחות 48 שעות.

איתור במהלך בדיקה אנדוסקופית של סימנים של דימום כיבי פעיל (דימום סילוני או איטי) מהווה אינדיקציה לשימוש שיטות אנדוסקופיות להפסקת דימום, שבמקרים כאלה מפחיתים למעשה את הסיכון לדימומים חוזרים, שיעורי תמותה ותדירות התערבויות כירורגיות חירום.

הנפוצים ביותר בשימוש הם שונים שיטות thermoset בקרת דימומים אנדוסקופית, המבוססת על העובדה שהפעולה של טמפרטורה גבוהה מובילה לקרישה של חלבוני רקמה, דחיסה של לומן הכלי וירידה בזרימת הדם. שיטות כאלה כוללות טיפול בלייזר, אלקטרוקואגולציה רב קוטבית, תרמוקרישה. למטרות דימום, הזרקות לאזור הכיב של שונות טרשת ו תרופות לכיווץ כלי דם (תמיסות של אדרנלין, פולידוקנול, אתנול וכו'). Electrocoagulation, thermocoagulation, sclerotherapy הזרקה, כמו גם יישום משולבתרמוקרישה וטרשתרפיה בהזרקה.

במקרים בהם שיטות אנדוסקופיות להפסקת דימום כיב אינן יעילות (הדימום נמשך או שנדרשות יותר מ-6 מנות דם ביום לייצוב פרמטרים המודינאמיים ורמות המוגלובין), הם פונים אל טיפול כירורגי.משמש בדרך כלל עבור כיבים בתריסריון סֶלֶקטִיבִי ואגוטומיה פרוקסימלית (SPV) עם תפירה של כלי מדמם, עם כיבי קיבה ניתוח כריתת קיבה של בילרוט אוֹ כריתת הכיב בשילוב עם SPV. חֲלוּפָה דרכים מסורתיות טיפול כירורגיהם ניתוח לפרוסקופי,מלווה בשיעורי תמותה נמוכים יותר וקצרים יותר טיפול שיקומיבתקופה שלאחר הניתוח.

ניתן להשתמש בסיכון תפעולי גבוה שיטות טיפול אנגיוגרפיות,לְרַבּוֹת עירוי וזופרסין ו אמבוליזציה. עירוי תוך-עורקי של וזופרסין גורם לכיווץ כלי דם ומפסיק דימום כיב ב-50% מהמקרים. חומרים מעוררים (למשל, ספוג ג'לטין נספג) מוזרקים לעורק המדמם דרך צנתר.

טיפול בחולים עם דימום

מדליות של הוושט

כדי למנוע הופעה או החמרה של סימפטומים של אנצפלופתיה כבדית להגביל את תכולת החלבון בתזונה עד 40 גרם ליום, למנות לקטולוז בפנים (1020 מ"ל ליום) ובצורה של חוקן (2 פעמים ביום), neomycin (1.0 גרם 4 פעמים ביום בפנים).

משמש להפסקת דימום תרופות לכיווץ כלי דם (וזופרסין, טרליפרסין, סומטוסטטין, אוקטראוטיד). Vasopressin ניתנת לראשונה לווריד (בתוך 20 דקות) במינון של 20 IU ל-100 מ"ל של תמיסת גלוקוז 5%, ולאחר מכן עוברים לעירוי איטי של התרופה, תוך מתן אותה במשך 424 שעות בקצב של 20 IU ל-1 שעה עד שהדימום יפסיק לחלוטין. השילוב של וזופרסין עם גליצריל טריניטראט יכול להפחית את חומרת תופעות הלוואי הסיסטמיות של וזופרסין. Triglycyl vasopressin ניתן בתחילה כזריקת בולוס במינון של 2 מ"ג, ולאחר מכן תוך ורידי ב-1 מ"ג כל 6 שעות.

עם כמות קטנה של דימום מדליות של הוושט ופרמטרים המודינמיים יציבים, רצוי לבצע טרשתרפיה אנדוסקופית. מתן פרוואזאלי או תוך-ווסאלי של סקלרוסנטים (פולידוקנול או אתוקסלרול) עוזר להפסיק דימום בלמעלה מ-70% מהחולים.

במקרה של דימום מסיבי, כאשר טיפול בטרשת בלתי אפשרי בגלל ראות לקויה, הם פונים אל טמפונדה בלון דליות בוושט באמצעות בדיקה של Sengstaken-Blakemore או (עם לוקליזציה של דליות בקרקעית הקיבה) בדיקה של Linton Nachlass. הבדיקה מותקנת לתקופה של לא יותר מ- 1224 שעות. ניתן להשיג השפעה טובה ברוב החולים, אולם בחלק מהחולים הדימום עלול להתחדש לאחר הסרת הבדיקה.

חוסר היכולת להפסיק דימום מדליות של הוושט, הישנותו המהירה לאחר דימום ראשוני, כמו גם הצורך להשתמש במינונים גדולים של דם משומר (יותר מ-6 מנות בתוך 24 שעות) הם אינדיקציות ל טיפול כירורגי. עם שחמת הכבד של מחלקות A ו-B לפי Childe, ניתוח מעקפים משמש לעתים קרובות יותר, עם שחמת מחלקה C, חתך של הוושט.

התמותה בדימום מדליות תלויה במידה רבה במצב התפקודי של הכבד ומגיעה ל-50% בשחמת C של הילד.

מְנִיעָה

מניעת דימום ממערכת העיכול העליונה כוללת איתור וטיפול בזמן של מחלות שעלולות להסתבך על ידי דימום במערכת העיכול. כן, מחזיק טיפול נגד אולקוס למיגור מפחית את הסבירות להישנות כיב פפטי ובהתאם, מפחית את תדירות הדימום בכיב פפטי.

יש צורך לקחת בחשבון בקפדנות את האינדיקציות לרישום תרופות שיש להן השפעה שלילית על רירית הקיבה (בפרט, תרופות נוגדות דלקת לא סטרואידליות, נוגדי קרישה). שימוש מניעתי במיסופרוסטול H 2 חוסמים אוֹ מעכבי משאבת פרוטון מפחית את הסיכון לפתח נגעים הנגרמים על ידי תרופות של הקרום הרירי של הקיבה והתריסריון. כאשר קיים סיכון לכיב מאמץ (לדוגמה, עם כוויות נרחבות, פעולות נוירוכירורגיות), רצוי להשתמש נוגדי חומצה .

מניעת דימום מדליות של הוושט מופחתת ל ניתוח מעקפים בזמן (במיוחד shunting portosystemic intrahepatic transjugular) או סקלרותרפיה, הפחתת הסיכון לדימום. במטרה מונעת, מוצג גם שימוש במינונים קטנים של חוסמי b או ניטרטים, המפחיתים את הלחץ במערכת הפורטל.

סִפְרוּת

1. איבשקין V.T. הפתוגנזה של גסטרופתיה הנגרמת על ידי שימוש בתרופות נוגדות דלקת לא סטרואידיות. רוס. מגזין גסטרואנטרול. hepatol. 1994; 1:1114.

2. Kitsenko E.A. טקטיקה ו טיפול תרופתיחולים עם יתר לחץ דם פורטלי. רוס. מגזין גסטרואנול. hepatol. 1997; 5:1418.

3. Jensen DM. התפתחויות חדשות באבחון וטיפול בדימום חמור במערכת העיכול העליונה נושאים עכשוויים בגסטרואנטרולוגיה והפטולוגיה (Ed. G.N.J. Tytgat, M. van Blankenstein). שטוטגרט-ניו יורק, 1990; 422.

4. Levine JS, Klor H.-U., Oehler G. Gastroenterologische Differentialdiagnostik. שטוטגרט ניו יורק, 1995.

5. Swain CP. דימום במערכת העיכול העליונה ההתקדמות האחרונה בתחום הגסטרואנטרולוגיה (Ed. R.E. Pounder). Edinbugh London מדריד מלבורן ניו יורק טוקיו, 1992; 9:13550.

6Wagner P.K. דימום במערכת העיכול. תסמינים וסימנים, אבחון, טיפול. עדכון רפואת Hoechst. פרנקפורט אם מיין, 1988.

7 וולט ר.פ. דימום במערכת העיכול העליונה ההתקדמות האחרונה בתחום הגסטרואנטרולוגיה (Ed.R.E. Pounder). אדינבורו לונדון מלבורן ניו יורק, 1990; 8:10116.

משימות שליטה

(ייתכן שיש יותר מתשובה נכונה אחת)

1. אילו מהגורמים הבאים תורמים להתפתחות דימום מנגעים שחוקים וכיבים בקיבה?

א הפרשה גבוהה של חומצה הידרוכלורית.

ב. גיל מבוגרחוֹלֶה.

ב. נטילת תרופות נוגדות דלקת לא סטרואידיות.

ד נוכחות של ריפלוקס esophagitis במקביל.

ד נוכחות של ריפלוקס מרה תריסריון.

תשובות נכונות: ב, ו.הסיכון לפתח דימום במערכת העיכול עולה באופן משמעותי בקשישים, במיוחד כאשר נוטלים תרופות נוגדות דלקת לא סטרואידיות.

2. אילו מהגורמים הבאים תורמים להתפתחות דימום מדליות בוושט?

א. רמה גבוהה של יתר לחץ דם פורטלי.

ב. גודל משמעותי של דליות.

ב.נוכחות של ריפלוקס esophagitis במקביל.

ד נוכחות סמנים של שכפול וירוס הפטיטיס B או C.

ד נוכחות של גסטרופתיה כבדית נלווית.

תשובות נכונות: א ב ג.התרחשות של דימום מדליות ורידים של הוושט לתרום מעלות גבוהותיתר לחץ דם פורטל, מידות גדולותבלוטות דליות, שחיקתן (עם ריפלוקס esophagitis נלווה), ירידה חדה בפעילות התפקודית של הכבד, המשך שימוש לרעה באלכוהול.

3. אילו גורמים קובעים את צבע ההקאה בדימום במערכת העיכול?

א מהלוקליזציה של מקור הדימום.

ב.ממהירות הדימום.

ב.מנטילת תרופות מסוימות.

ז ממצב התנועתיות של מערכת העיכול.

ד מרמת הפרשת חומצה הידרוכלורית.

תשובה נכונה: א, ב, ד.צבע ההקאה במהלך דימום במערכת העיכול נקבע על פי מיקום מקור הדימום (וושט, קיבה), קצב התפתחותו, רמת הפרשת חומצה הידרוכלורית (במקרה של דימום רב, כמו גם היפוכלורידריה חמורה, המוגלובין לא תתרחש התקשרות לחומצה הידרוכלורית ולא תתרחש היווצרות המטין הידרוכלוריד, שנותן להמוני הקאה צבע של טחון קפה).

4. באילו מקרים כדאי לבצע דימום אנדוסקופי במקרה של דימום כיבי?

א עם דימום סילון פעיל מכיב.

ב. עם דימום איטי פעיל מכיב.

ב.כאשר נמצא כלי דם גלוי בתחתית הכיב.

ז כאשר נמצא קריש דם בתחתית הכיב.

ד.בכל המקרים הנ"ל.

תשובה נכונה: א ב ג.זיהוי סימנים של דימום כיב פעיל (סילוני או איטי) במהלך אנדוסקופיה, וכן כלי גלוי בתחתית הכיב, מצביע על סיכון גבוה לדימום חוזר ומהווה אינדיקציה לדימום אנדוסקופי. הסיכון לדימום חוזר בנוכחות פקקת בתחתית הכיב נמוך, ולכן לא מבוצע דימום אנדוסקופי במצב זה.

סטט

אורז. 3. פקקת בבסיס הכיב (סוג פורסט II).

אורז. 4. חלק גלוי של כלי דם בכיב (פורסט סוג II).

אורז. 5. כיב קיבה ללא סימני דימום טרי (סוג פורסט III).

תוכן המאמר: classList.toggle()">להרחיב

דימום ממערכת העיכול הוא סיבוך של מחלות אקוטיות או כרוניות של מערכת העיכול. כאשר מתרחש דימום, הדם זורם לתוך לומן של מערכת העיכול.

גורם ל

הגורמים לדימום ממערכת העיכול יכולים להיות:

מִיוּן

על פי אופי הקורס, דימום מתרחש:

סוגי חומרת איבוד הדם:

• אור (מחסור בזרימת הדם במחזור הוא לא יותר מ-20%);
• בינוני (מחסור הוא 20-30% מהסך הכל);
• חמור (גירעון של יותר מ-30%).

תלוי במיקום הדימום:

ממערכת העיכול העליונה:

• קֵבָתִי;
• ושט;
• תריסריון (תריסריון).

ממערכת העיכול התחתונה:

• המעי הגס;
• מעי דק (אנטרלי);
• פי הטבעת (פי הטבעת).

תסמיני דימום

דימום ממערכת העיכול מאופיין בתסמינים הבאים:

עם שטפי דם ממערכת העיכול העליונהמופיע הצבע של שאריות קפה (דם). עם צורה סמויה, לאחר 4-8 שעות מתחילת הדימום, צואה הזפתית של מילנה נצפית (הצואה הופכת לשחורה).

בְּ כיבים פפטיקיבה ותריסריוןמתעורר תסמונת כאבבאפיגסטריום, עם דימום מעי, תסמינים של בטן חריפה ( כאבים חדים, מתח של הצפק). עם דימום בכבד, הטחול והכבד גדלים בגודלם, מופיעה דפוס בולט של ורידים סאפניים.

בדימום כרוני מופיעים התסמינים הבאים:

• עייפות;
• חיוורון של ממברנות ריריות, עור;
• ביצועים מופחתים;
• סחרחורת, כאב ראש;
• חולשה כללית.

מאמרים דומים

5 371 0

4 434 0

252 0

אבחון

האבחנה של דימום ממערכת העיכול נעשית על בסיס תלונות המטופל, איסוף אנמנזה (מחלות נוכחיות, תורשה) במהלך הבדיקה (מדידת לחץ דם, דופק, בדיקת העור), על פי תוצאות המעבדה. בחינות.

מחקרי אבחון:

• ספירת דם מלאה, ירידה במספר תאי הדם האדומים, המוגלובין;
• דם לטסיות דם, ספירה מופחתת;
• צואה לדם סמוי, עקבות דם בצואה;
• קרישה, בדיקת דם למהירות ואיכות הקרישה;
• FEGDS, לבחון את חלל הקיבה;
• קולונוסקופיה, בדיקת דופן המעי הגס;
• סיגמואידוסקופיה, בדיקת פי הטבעת והמעי הגס הסיגמואידי;
• צילום רנטגן של הוושט, הקיבה, מוזרק חומר ניגודכדי לקבוע את מקור הדימום.

שיטות טיפול

דימום ממערכת העיכול הוא חירום, מה שמחייב עזרה ראשונה:

• הזמינו אמבולנס ללא דיחוי;
• הנח את המטופל על משטח שטוח וקשיח;
• שים קרח על הבטן, אשר עטוף בבד;
• שחרר בגדים צמודים, ספק אוויר צח;
• מעקב אחר המטופל עד הגעת הרופא.

עם סימפטומים של דימום, חובה להזמין אמבולנס!

אמבולנס מבצע את המניפולציות הדחופות הבאות:

• הזרקה תוך שרירית של 4 מ"ל של תמיסה של 12.5% ​​של אטמסילאט (חומר המוסטטי);
• הזרקה תוך שרירית של 0.5 מ"ל של תמיסה 0.1% של אטרופין (M-anticholinergic, מעכבת הפרשת רוק, בלוטות זיעה, מגבירה את קצב הלב, מפחיתה את טונוס האיברים);
• תוך ורידי 400 מ"ל של ריאופוליגלוצין ( תמיסת מלחכדי לחדש את נפח זרימת הדם במחזור).

לאחר הכניסה לבית החולים, המטופל רושם את ההליכים הבאים:

• מנוחה במיטה, מנוחה פיזית ופסיכו-רגשית;
• חיטוט ושטיפת הקיבה במים קרירים כדי להסיר קרישים ודם שהצטבר;
• טיפול בחמצן (טיפול בחמצן), באמצעות מסכות לאף דרך הפה, צינורות אנדוטרכיאליים ואחרים;
• ניקוי חוקן להסרת דם שהצטבר מהרקטום. 1.5-2 ליטר מים בטמפרטורת החדר מוזרקים לפי הטבעת;

• מתן תוך ורידי של תמיסות מחליפי דם(פוליווינול, הפתרון של רינגר, gemodez). המודז, מבוגרים 300-500 מ"ל, ילדים 5-15 מ"ל לכל ק"ג משקל, תדירות הניהול נבחרת בנפרד;

• תוך שרירי ו שלב תוך ורידיסוכנים hemostatic (hemostatic), dicynone, vikasol, amben. Dicinon, מבוגרים 1-2 מ"ל 3-4 פעמים ביום, ילדים 0.5-1 מ"ל שלוש פעמים ביום;

• מתן תוך שרירי ותוך ורידי של תכשירי ברזל, מלטופר, טוטם, קוסמופר. מלטופר, למבוגרים וילדים השוקלים יותר מ-45 ק"ג 4 מ"ל לאורך היום, לילדים ששוקלים פחות מ-6 ק"ג ¼ אמפולה (0.5 מ"ל), 5-10 ק"ג ½ אמפולה (1 מ"ל), 10-45 ק"ג אמפולה אחת (2) ml);

• תיקון מאזן מים ואלקטרוליטים עם מתן תוך ורידיתמיסות גלוקוז, תמיסות מלח. גלוקוז 5%, 500-3000 מ"ל ליום;

• עירוי של דם תורם עם איבוד דם גדול;
• השקיה של הקרום הרירי (קליפה) של הקיבה (באמצעות צינור קיבה מיוחד) בתערובת המוסטטית: 1 מ"ל תמיסת אדרנלין 0.1%, 150 מ"ל חומצה אמינוקפרואית 5%, 30 מ"ל תמיסת נובוקאין 0.5%. לאחר 20-30 דקות לאחר המניפולציה, תערובת כזו בצורה קרה ניתנת למטופל דרך הפה (דרך הפה).

עם חוסר היעילות של טיפול שמרני, נעשה שימוש בהתערבות כירורגית:

• כריתה (הסרה) של המעי הגס;
• קשירת ורידי הוושט והטלת סיגמואיד (תפרים קבועים או זמניים);
• וגוטומיה של גזע (נתיחה של הגזע הראשי של עצב ואגוס הקיבה);
• כריתה של הקיבה;
• תפירה של פגם דימום;
• בעת דימום מדליות של הוושט, עצירה אנדוסקופית מתבצעת על ידי צריבה, סימום (תפרים) של הכלים שהשתנו.

דיאטה לאחר הפסקה

צריכת מזון אפשרית רק 1-2 ימים לאחר הפסקת הדימום. המנות צריכות להיות מקוררות, נוזליות או נוזליות למחצה (מרקים מעוכים, דגני בוקר רזים, ג'לי), אפשר לבלוע חתיכות קרח.

ככל שמצב התפריט משתפר, הם מתרחבים, מוסיפים בהדרגה:

• ביצים מקושקשות;
• ירקות מאודים;
• חֲבִיתָה;
• תפוחים אפויים;
• סופלה בשר;
• זוג דגים.

5-6 ימים לאחר הפסקת הדימום, על החולה לצרוך מזון כל שעתיים במנות מינימליות, כמות המזון היומית אינה עולה על 400 מ"ל.

לאחר שבוע, אתה יכול לצרוך:

• שמנת, שמנת חמוצה;
• מרק ורדים, פירות, מיצי ירקות;
• חמאה.

סיבוכים

דימום ממערכת העיכול יכול להוביל להתפתחות של הסיבוכים הבאים:

• אנמיה (אנמיה);
• אי ספיקת איברים מרובה (תגובה לא ספציפית של הגוף, כל האיברים והמערכות מושפעים);
• הלם דימום (מצב חמור מסוכן המאיים על חיי המטופל);
• אי ספיקת כליות (מסוכן) מצב פתולוגיבהם תפקוד הכליות נפגע);
• מוות.