בצרפתית, המילה "rPop" פירושה "מייס" או "ראמר". מְנוּסָר שבריםשם את כל השברים שנוגעים יותר במשטח המפרק הדיסטלי שׁוּקָה. עם שבר בו-זמני של עצם הפיבולה, שבר בקצה האחורי של השוקה (משולש וולקמן), הנזק אינו מסווג כשבר שמון.

מַנגָנוֹן פציעה

שבר מתרחש, ככלל, בעת נפילה מגובה רב או במהלך תאונות תחבורה. מנגנונים אלה יכולים לגרום שבריםשׁוֹקָתִי עצמותישירות מעל הקרסול.

אבחון

סימנים קליניים לשבר הם כאב, נפיחות וחוסר יכולת ללכת. בידול וסיווג מדויק של שבר אפשרי רק בבדיקת רנטגן, לפעמים רק במהלך פעולות. הערכה קלינית של רקמות רכות, זרימת דם היקפית ונזק עצבי חשובה מאוד.

שברי דחיסה נצפים פעמים רבות בחולים עם פציעות מרובות, ולכן יש לזכור ששבר בעמוד עשוי להיות מלווה בפגיעות נוספות בשרשרת הכוח של המטטרסוס - עמוד השדרה. ל-National-T°v, שהם מודעים, יש כאלה נֵזֶקיש להחריג מבחינה קלינית, ובמקרים מפוקפקים או בחולים עם פגיעה בהכרה, ברנטגן. סקירה קדמית-אחורית ולרוחב מאפשרת אפיון מדויק שֶׁבֶר.

טומוגרפיה ממוחשבת מספקת את המידע המובחן ביותר, אך אינה נדרשת לאבחון ראשוני, לפחות כמחקר שגרתי. הוא נותן התמצאות מדויקת לפני שחזור מאוחר ומאפשר הערכה מדויקת של ההחלמה שהושגה.

אם יש חשד לנזק לכלי, מתבצעת אקו דופלר או אנגיוגרפיה. אבחון תוך ניתוחי יכול לחשוף את המיקום, הגודל והעומק של דחיסה אפשרית של פני השטח המפרקיים של העמוד, נזק לסחוס שְׁפִיעַ. יש לשים לב לאפשרות של נזק לרצועות, שבר בקרסול, כמו גם הגבלה ופטנציה של המנהרה הטרסלית.

קשור טיפוסי נֵזֶקהם נֵזֶקרקמות רכות, עצבים וכלי דם. שברים בפילון עלולים להיות מלווים בשברים של הטלוס ועצם השוק. צילום רנטגן מגלה לעתים קרובות שלא ניתן היה לזהות בעבר נֵזֶקסחוס של הטלוס. אם השבר התרחש במהלך נפילה מגובה רב או בתאונת דרכים, יש צורך בבדיקת רנטגן כדי למנוע טראומה בחזה ובבטן. חזהואולטרסאונד בטן.

סיווגים

בהתאם לסיווג AO, שברים של המקטע הדיסטלי של השוקה והפיבולה מחולקים ל-3 סוגים: periarticular (A), intraarticular לא שלם (B), intraarticular שלם (איור 15.1):

A - שבר חוץ מפרקי:

A, - שבר periarticular, פשוט;

A2- שבר periarticular עם שבר בצורת טריז;

A, - שבר periarticular הוא מורכב.

B - תוך מפרקי לא שלם שֶׁבֶר:

ב, - שבר תוך מפרקי לא שלם, פיצול טהור;

B2 - שבר תוך מפרקי לא שלם, פיצול עם לחץ;

B, - שבר תוך מפרקי לא שלם, מפורק בלחץ.

C ~שבר תוך מפרקי מלא:

C, - שבר תוך מפרקי מלא, מפרקי פרו-סט ° ה, מטאפיזי פשוט;

שבר תוך מפרקי שלם, מפרקי פרו-Cr ° d, מפורק מטאפיזי;

ג, - שלם תוך מפרקי שֶׁבֶר, מפרקי ""■" טבעתי.

מַטָרָה יַחַסהוא שחזור אנטומי מפרקימשטח, יציב קיבעון שֶׁבֶר. ug. לפציעות מעניקות חיים באיברי הבטן יש עדיפות, אך במצבים אלו אין להשאיר יַחַסדפורמציות גסות. יש להתאים את הרגל בערך בקנה אחד עם הציר ולהחזיק במצב זה בעזרת סד גבס או סד פנאומטי.

אם אוסטאוסינתזהמסיבה כלשהי היא התווית, ואז לאחר הסוף פעולותעל פי אינדיקציות חיוניות, מערכת מתיחה או חיצונית מתחייב. עם חמורים נֵזֶקעדיף מנגנון של רקמות רכות.

בגלל המלווה בדרך כלל פציעהבצקת משמעותית של רקמות רכות, זה לא מעשי לשאוף לשיקום מדויק של האורך, שכן מתיחה של רקמות רכות בצקת מובילה להפרעות נוספות במחזור הדם.

בשלב הראשון של הטיפול, יש לשחזר את הציר והאורך מספיק כדי לשחרר את הרקמות הרכות של השברים; בשום מקרה אין להכניס אותם לעומסי משיכה מיותרים. לפעמים יתכן אפילו שיהיה צורך להקל על עור מתוח בצקתי עם חתך אורכי מאחורי המליאולוס המדיאלי. הפגם הפעור שנוצר מכוסה מיד בעור מלאכותי. אז מכולם פעילויות ראשוניותיש לתת עדיפות לשימור רקמות רכות על פני שחזור משותף.

טיפול שמרני מיועד לשברים מפורקים ללא תזוזה או שברים מתוקנים במדויק זמן חוסר מוביליזציה של הרגל התחתונה בגבס הוא 7-8 שבועות, ובחצי השני ניתן למרוח פלסטר עם עקב על מנת לאפשר הליכה.

שיטת המשיכה הקלאסית calcaneusאינו מספק אימוביליזציה אמינה באזור הנזק וחושף רקמות רכות למתח מתיחה. פוטו -

עבור פציעות קשות של רקמות רכות, טכניקה זו אינה מסומנת. במצב כזה, בהקדם האפשרי, אולי מיד לאחר תום הצעדים הדחופים מצילי חיים, יש ליישם מנגנון מסגרת פשוט.

השלבים הבאים יהיו הבסיס הבלתי משתנה של שחזור כירורגי של המפרקים:

1. אוסטאוסינתזה של הפיבולה.

2. התאוששות מפרקיפני השטח של השוקה.

3. החלפה ספוגית עֶצֶםפְּגָם.

4. אוסטסינתזה של השוקה.

התכנון והטכניקה של השלבים הבודדים של הניתוח חייבים להיות עקביים עם מצב הרקמות הרכות. לאוסטאוסינתזה של הפיבולה עצמותנעשה שימוש בגישה כירורגית, 0.5 ס"מ גב לקצה האחורי של הפיבולה (איור 15.2).

על מנת לפתוח את ההתקשרות של הסינדסמוזיס הקדמית לשוקה מגישה זו, אם כן

יש "TubernPe charricular צפחה", הרקמות הרכות הגחוניות מופרדות מהפריוסטאום של הפיבולה ומהסינדסמוזיס הקדמי עם דש רחב על ידי פוליאסטיום. משותףמשטח נח של השוקה. במצב כזה, יש ליישם בנוסף מכשיר חיצוני בצד המדיאלי. מתחייב. השלב הראשון של שחזור המשטח המפרקי שׁוֹקָתִיעצמות - zלשיקום השבר האחורי (משולש וולקמן) ושבר של הקצה הצידי, שעבורם מתבצעות גישות כירורגיות לרוחב ופוסטו-מדיה.

לפני שמחליטים אם כן מפרקימשטח השוקה עצמותישירות דרך החתך הגחון, אתה צריך להעריך מחדש בזהירות את מצב הרקמות הרכות. אם גישה ישירה אינה אפשרית, יש לשתק את מפרק הקרסול באמצעות מקבע חיצוני.

אם פציעות רקמות רכות מאפשרות גישה ישירה, אז נעשה חתך בעור, 0.5 ס"מ לרוחב מהקצה הקדמי של השוקה לצוואר הטלוס. עצמות. יש לחדור לעומק לאורך הקצה הרוחבי של ה-m. החוט הנוירו-וסקולרי העובר מגויס כמכלול ללא הכנה של מבנים בודדים, נלכד עם לולאה ומוחזק בצד. מקטע הגחון המדיאלי ולעתים קרובות מבודד מצטמצם אחרון, ולאחר מכן מחזיקים את המשטח המפרקי המשוחזר במקומו באמצעות חוט קירשנר אחד או שניים.

מכיוון שהגישה לפגם של העצם הספוגית סגורה במהלך השיקום המדויק של הפגם של השכבה הקורטיקלית, עֶצֶםחלון בגודל 10x10 מ"מ נעשה עם מלקחיים Luer ודרכו ממלאים את הפגם העצם הספוגית. בשל מצב הרקמות הרכות והזרימה הנפגעת בדרך כלל של השברים שמסביב, יש להשתמש בשתלים אוטומטיים.

אם העצם נשברת למספר שברים, אז בקשה זמנית עבור פעולותהמסיח בין עצם השוק לשוק הנשמר מקל על שיקום עדין של הציר והאורך ללא הרס נוסף של שברים בודדים. בעת בחירת קרנות מתחייבלהתמקד במצב הרקמות הרכות ובסוג השבר (איור 15.3).

צלחת עלי האדר, הודות לראשה הגדול, משיגה ייצוב של כל המדיאלי

שאיפה ושברים בינוניים פנימיים, ובעזרת ברגים בודדים ניתן לייצב אותו!! שברים קטנים (איור 15.4). פציעות רקמות רכות הקשורות לעתים קרובות מונעות את השימוש בשתל כה גדול.

במצב זה עדיף להגביל אוסטאוסינתזהברגים. במידת האפשר, יש לספק תמיכה עם מנגנון מוט חיצוני קצר. מתחייב. בדרך כלל, איחוד שבריםוהשתלה של הפאנילנט הספוגי מתרחשת תוך 8 שבועות.

טיפול המשך

עם שמרן יַחַס שבריםמרוחק מ ■1ג1אמפרק השוקה משותק למשך 6-10 שבועות. לאחר שינה, אין בצקת ||, בדרך כלל בסוף השבוע הראשון, ניתן להחיל גבס עגול על הרגל התחתונה, אשר לאחר מחצית מה"1) (ו"תקופת האימובילזציה הנבדקת ניתן להחליף עם "" תחבושת שעון המאפשרת ללכת .

לאחר טיפול כירורגי, משככי כאבים ואנטיביוטיקה נקבעים. זמן הגיבוש תלוי בצורת השבר. שברים דחוסים פשוטים הם נורמליים לאחר 6-8 שבועות. לאחר שיפוץ מקיף מפרקיפני השטח, במיוחד לאחר השתלת אוטוספונגיוז, איחוד אפשרי רק לאחר 12-16 שבועות.

לאחר אוסטאוסינתזהבטיביה הדיסטלית, השתלים ממוקמים ישירות מתחת לעור, ולכן יש להסירם בדרך כלל לאחר איחוד השברים.

סיבוכים

לאחר פעולותעלולים להתרחש סיבוכים כגון נמק של רקמות רכות, זיהום ומיקום לא מספיק. עם נמק עמוק של רקמות רכות, יש צורך לקבל החלטה בהקדם האפשרי לסגור אותם עם דש עור חופשי. כאשר פצע נדבק, לא רק עצמותאלא גם קרסול משותף, שבהקשר לכך יש לתת שירות -

Chn בזווית מאוחרת, ייתכן שתידרש אוסטאוטומיה מתקנת.

תַחֲזִית

הפרוגנוזה תלויה ברקמות רכות ראשוניות ובפציעות מפרקים, כמו גם בתכנון קפדני ובטכניקה נכונה. פעולות. לאחר פגיעה חמורה במשטח המפרקי, נצפית ארתרוזיס פוסט-טראומטית ב-50% מהמקרים, עם פשוט יותר נֵזֶקהפרוגנוזה הרבה יותר נוחה, מספר ארתרוזיס נרשם ב-10-15% מהמקרים.

כמו עם פציעותמפרקים אחרים, יש פערים משמעותיים בין ביטויים רדיולוגיים לסובייקטיביים.

pankratev_a Lugansk

4 5 0 פרק 10. שברים תוך ומפרקי של הגפיים התחתונות

אורז. 10-10. תנועה של הקונדילים הפמורליים אחורית ביחס ל"רמה" של השוקה. A ו-B הם המיקומים הקיצוניים של הפיקה, D הוא כיוון התנועה, R ו-d הם המרחקים ממרכז הסיבוב למשטח הקדמי של הקונדילים, O הוא מקום ההתקשרות של הרצועה של הפיקה עצמה.

רצועה חיצונית לרוחב, וכתוצאה מכך לאי יציבות רוחבית גסה במפרק הברך. טיפול שמרני במקרים אלו אינו עובד.

טכניקת הפעלה

מרגישים את השבר המנותק ואת הפיבולה ומבצעים חתך קטן מהשבר לשליש העליון של האחרון. השבר המנותק של ראש הפיבולה מוריד עם וו חד-שיניים ומקובע עם בורג עם מכונת כביסה, בנוסף לחיזוק עם תפר חוט תוך-אוסוזי. השבר הוא לעתים קרובות קטן, כך שרק תפר תוך עצבי משמש לקיבוע הרצועה הצידית החיצונית.

אותו הדבר נעשה לגבי שברי אבולציה של שחפת השוקה והרצועה הצדדית הפנימית, שהם נדירים ביותר. ניתוק הבולט הבין-קונדילירי מטופל באופן שמרני עם אימוביליזציה בגבס.

שברים תוך מפרקיים של המטפיזה העליונה של השוקה עם עקירה הם אינדיקציה לאוסטאוסינתזה. חֲתָך

pankratev_a Lugansk

לבצע מתחת למרווח של מפרק הברך מבפנים או מבחוץ. שברים מקובעים עם צלחת AO בצורת T או L או צלחת קונדילרית מיוחדת LC-DCP. בחולים קשים עם שברים רב-סגמנטליים, השתמשנו במערכת LISS המינימלית פולשנית.

לשברים תוך מפרקיים במסגרת פוליטראומה יש אופי מורכב רב-מכווץ. שברים מבודדים של הקונדילים נדירים למדי (10-12%). שברים מבודדים של הקונדילים ניתנים לתיקון עם שני ברגים ספוגיים עם צינורית תחת שליטה של ​​מגבר התמונה בצורה סגורה. הגפה נמתחת על שולחן אורטופדי, מפרק הברך מונח בתנוחת ורוס במקרה של שבר בקונדיל החיצוני ולגוס - פנימי. הקונדייל מיושר עם מרצע ומקובע באופן מלעור עם שני חוטים, שמוחלפים בברגים עם צינורות. הפעולה מתבצעת תוך 10-14 ימים מרגע הפציעה, במועד מאוחר יותר משווים את הקונדילים ומקובעים בגלוי עם ברגים.

שברים מסוג VZ ו-C מהווים את הרוב בטראומה באנרגיה גבוהה ומהווים אינדיקציה ישירה לטיפול כירורגי, שבלעדיו אי אפשר להחזיר את תמיכת הגפה ואת תפקוד מפרק הברך ברוב המקרים.

ברוב המקרים, השתמשנו בגישה ישירה מהצד החיצוני או הפנימי של גיד הפיקה, תלוי באיזה קונדיל השוקה נפגע הכי הרבה. זה התחיל מהשליש האמצעי של הפיקה והמשיך דיסטאלי לגבולות וממנו שליש עליוןשׁוּקָה. שברי הקונדיל נחשפו, נפתחו מפרק הברך, בדק את המניסקוס והרים אותו במעלית. קרעים במניסקוס הם בדרך כלל נדירים מאוד. הברך כופפה בצורה מתונה והמשטח המפרקי שוחזר בשליטה של ​​העין והאצבע של המנתח (בחלקים האחוריים). השברים תוקנו זמנית באמצעות מסרגות. מבין המחברים, הנוח והיעיל ביותר הוא פלטה קונדילרית מיוחדת המיועדת לשמאל ו רגל ימין. הצלחת מחוברת עם ברגים ניתנים לנעילה המספקים יציבות זוויתית. בהיעדרה, ניתן להשיג תוצאה משביעת רצון לחלוטין באמצעות לוחות בצורת T ו-L (איור 10-11).

אנו מציגים תצפית.

חולה 3, בן 58, ב-14 במאי 2003, סבל בתאונת דרכים והועבר ל-NIISP. N.V. סקליפוסובסקי. קיבל שבר דו צדדי מרובה של 16 צלעות עם hemothorax בצד שמאל, שבר "נפץ" L1M,

pankratev_a Lugansk

4 5 2 פרק 10. שברים תוך ומפרקי של הגפיים התחתונות

אורז. 10-11. שיטות שונות לאוסטאוסינתזה של שברים של הקונדילים הפנימיים והחיצוניים של השוקה:

א - אוסטאוסינתזה עם ברגים של שבר פשוט של הקונדיל החיצוני;

ב - אותו הדבר, אוסטאוסינתזה עם השתלת עצם של שבר מדוכא;

V - אותו הדבר, אוסטאוסינתזה של שבר מדוכא רב-פרגמנטרי.

pankratev_a Lugansk

שבר סגור של הקונדיל הצידי של השוקה הימנית. במשך 3 שבועות בוצעה אוורור מכני לצורך ייצוב פניאומטי פנימי של כלוב הצלעות, לאחר מכן מהלך הפציעה הסתבך על ידי דלקת ריאות דו-צדדית ודלקת טרכאוברונכיטיס מוגלתית. בסך הכל היא הייתה ביחידה לטיפול נמרץ במשך 36 ימים, לאחר מכן היא הועברה ל-OMST. אוסטאוסינתזה של הקונדיל הצידי עם צלחת דמוית L בוצעה 42 ימים לאחר הפציעה עקב חוסר יציבות חיצונית של מפרק ברך ימין (איור 10-12). מאוחר יותר באחר מוסד רפואינותח לשבר של L, אך התרחשה ספירה ומבני המתכת הוסרו. למרות העובדה שלמעשה לא היה שיקום מיוחד, השבר של השוקה נרפא, מפרק הברך יציב, הכיפוף הוא עד 90 מעלות. הוא הולך במחוך עם תמיכה מלאה על רגל ימין. שנתיים לאחר הפציעה הוסרו מבני המתכת.

10.5. שברים בעמוד השוק

המונח "פילון" (עלי) הוצג על ידי הרדיולוג הצרפתי דסטו בשנת 1911. פירושו שבר של המטאאפיפיזה המרוחק של השוקה, בצורתו ממש דומה לעלית, שבעזרתו נכתשים גושי מלח או סוכר במכתש.

רוב סיבות שכיחותפציעות הן נפילות מגובה (44%) ותאונות דרכים (27%). 40% מכלל שברי הפילון נצפים בחולים עם פוליטראומה. כ-20% מהשברים פתוחים. מנגנון הפגיעה הוא דחיסה אנכית או רוחבית עם כוחות חיתוך, וה"קליע ההרסני" העיקרי הוא הטלוס. שבר בעמוד יכול להיות מבודד או קשור לשברי פיבולה או להתרחב פרוקסימלית לפיר השוקה.

סיווג ה-AO מחלק את שברי הפילון ל-2 סוגים (A ו-B) - periarticular ו-inttra-articular (איור 10-13). לבחירת השיטה והטכניקה של הטיפול הכירורגי, נחלק את השברים הללו ל-2 קבוצות - ללא שבר של הפיבולה ועם שבר של האחרון.

טיפול שמרני משמש לשברים חוץ מפרקיים פשוטים בצורה של מתיחה שלד במשך 3 שבועות, ולאחר מכן הטלת "מגף" מגבס. עם שברים תוך מפרקיים מסוג B, אי אפשר לחסל את הדחיסה של שברים ולשחזר את פני השטח על ידי מתיחה שלד; לכן, שיטת הבחירה עבורם היא טיפול כירורגי.

pankratev_a Lugansk

4 5 4 פרק 10. שברים תוך ומפרקי של הגפיים התחתונות

אורז. 10-12. אוסטאוסינתזה של הקונדיל הצידי של השוקה בחולה 3. צלחת בצורת L;

א - צילום רנטגן לפני הניתוח;ב, ג - אותו הדבר, לאחר הניתוח.

pankratev_a Lugansk

אורז. 10-13. סיווג שברים בקצה הדיסטלי של השוקה לפי AO.

התנאי העיקרי למיקום מחדש מוצלח של שברים הוא הסחת דעת מספקת, לכן, בשלב ההחייאה או מיד לאחר העברת הקורבן ל-OMST, יש צורך ליישם מתיחה שלד עבור עצם השוק. במקרים כרוניים, לתקופה של יותר משלושה שבועות, מנגנון Ilizarov מוחל למשיכה.

מבין השיטות של אוסטאוסינתזה פנימית, הנוחה ביותר היא אוסטאוסינתזה עם צלחת "עלה תלתן" מיוחדת לפי AO. במחיר

pankratev_a Lugansk

4 56 פרק 10. שברים תוך ומפרקי של הגפיים התחתונות

ניתן להגביל פיבולה ושברים גדולים בעמוד מפורק בודד או כפול לקיבוע עם ברגים ספונטניים 4 מ"מ.

אוסטאוסינתזה עם צלחת "עלה תלתן" מתבצעת משתי גישות לאורך המשטח הקדמי והחיצוני של השליש התחתון של הרגל עם המעבר לכף הרגל. הפיבולה מקובעת תחילה עם צלחת צינור 1/3 על מנת לשחזר את אורכה. לאחר מכן, השברים מבודדים וממוקמים מחדש, ומקבעים אותם באופן זמני בעזרת חוטי קירשנר. צלחת "עלה תלתן" מעוצבת לאורך המשטח הקדמי-פנימי של המטאפיפיזה של השוקה ומחוברת לעצם עם ברגים בקוטר 3.5 מ"מ. הקצה הבולט הדק של הצלחת ממוקם באזור הקרסול הפנימי. נוצרו פגמים רקמת עצםמלא בהשתלות עצם ספוגיות (איור 10-14).

בתקופה שלאחר הניתוח מוחל סד גבס לגב - "מגף", ולאחר הסרת התפרים - "מגף" מגבס עגול. מומלץ ללכת ללא תמיכה במשך 4 שבועות, ולאחר מכן להגביר את העומס בהדרגה. תקופת ההקפאה היא 8-10 שבועות, לאחר מכן מסירים את התחבושת ועוברים לחבישת אורתוזיס.

תוצאות הטיפול טובות יותר, ככל שהמשטח המפרקי נהרס פחות. בסך הכל, אוסטיאוארתריטיס ניוונית של מפרק הקרסול מתפתחת ב-54% מהנפגעים.

אורז. 10-14. אוסטאוסינתזה של שבר "פילון" עם צלחת; א - גישה מקוונת, ב - התוצאה של אוסטאוסינתזה.

pankratev_a Lugansk

10.6. שברים בקרסול

שברים בקרסול הם פציעה נפוצה במשק הבית, ולכן הם ידועים לטראומטולוגים מזה זמן רב. בארצנו שורר טיפול שמרני בשברים אלו בצורה של מיקום ידני וקביעת גבס, אם כי בשנים האחרונות התפשטה אוסטאוסינתזה לאורך המפרק עם צלחות וברגים.

בפוליטראומה נצפים שברים בקרסול ברוב המקרים בעת נפילה מגובה או כאשר מכונית מתנגשת בהולך רגל, כאשר האחרון נזרק והוא נוחת על רגלו. בהתאם למנח כף הרגל (פרונציה, סופינציה, כפיפה וכדומה), מתרחש שבר כזה או אחר בקרסוליים ובקצה האחורי של השוקה בזמן הנפילה. כ-15% מהשברים בקרסול פתוחים הן עקב פגיעה ישירה בעור והן מקרע של רקמות רכות מבפנים על ידי הקצה המרוחק של השוקה עם נקע מוחלט של כף הרגל.

סיוע בנקעים פתוחים של כף הרגל ניתן בשלב ההחייאה, הוא מורכב מניקוי כירורגי, הפחתה ידנית וקיבוע של מפרק הקרסול באופן transarticularly עם שני חוטים עם אימוביליזציה נוספת עם סד גבס.

שברים סגורים של הקרסוליים בשלב ההחייאה מטופלים על ידי מיקום ידני עם immobilization עם סד גבס לגב עד למפרק הברך עם כף הרגל. אם המיקום מחדש אינו מוצלח לחלוטין ונשארת subluxation של כף הרגל, אין צורך לחזור על כך. עדיף לדחות את המיקום מחדש ב-5-7 ימים ולבצע אותו לאחר שהבצקת שוככת ב-OMST.

הטיפול הסופי בשברים בקרסול מתבצע ב-OMST. במקרה של שבר פתוח, נקעים, קבועים דרך סיכות, אם הפצע מרפא בכוונה ראשונית, לאחר 14 ימים מורחים "מגף" גבס עם חלון באזור העקב ומסירים את הסיכות. במקרה של suppuration או התפתחות של נמק עורי, המחטים מוסרות ואוסטאוסינתזה חוץ מוקדית מתבצעת באמצעות מנגנון Ilizarov.

כפי שראינו, במקרה של שבר-פריקות מורכבות של הקרסוליים, אוסטאוסינתזה פנימית של AO נותנת את התוצאות התפקודיות והאנטומיות הטובות ביותר. זה מצוין לחלוטין עבור:

קרע של הסינדסמוזיס tibiofibular עם שבר של הפיבולה או ללא שבר של האחרון;

תזוזה לא מתוקנת של המליאולוס המדיאלי ("קרסול תלוי") ותזוזה של הקצה האחורי של השוקה ביותר מ-2 מ"מ.

pankratev_a Lugansk

4 58 פרק 10. שברים תוך-ופרי-מפרקיים של הגפיים התחתונות

לאור היתרונות של מיקום אופרטיבי מדויק, אוסטאוסינתזה בקרסול מתבצעת עבור רוב השברים המורכבים של מפרק הקרסול עם subluxations ונקעים של כף הרגל. השוואה מדויקת של שברים והתחלה מוקדמת של תנועות כף הרגל היא גם מניעה של התפתחות מפרקים מעוותים של מפרק הקרסול.

שיטת אוסטאוסינתזה בקרסול לפי AO

המפתח של מפרק הקרסול הוא ה-lateral malleolus, ולכן התחילו ממנו אוסטאוסינתזה. חתך עוטף מלפנים או מאחור לאורך קצה הפיבולה (איור 10-15) מספק גישה לשבר הפיבולה. החתך האחורי משמש אם צפויה אוסטאוסינתזה של הקצה האחורי של השוקה, במקרים אחרים - הקדמית. הפיבולה מושווה במדויק, במקרה של שבר אלכסוני, היא מקובעת תחילה עם בורג אחד בקוטר של 3.5 מ"מ, ולאחר מכן עם צלחת צינור 1/3 על 4-6 ברגים. באזור ה-lateral malleolus משתמשים בברגים ספוגטים קצרים בקוטר 4 מ"מ, שאינם מגיעים למשטח המפרקי. כאשר הקצה האחורי של השוקה נשבר, מתקרבים אליו בין הפיבולה לגיד אכילס, מונחים זה לצד זה עם מרצע, מקובעים זמנית עם חוט קירשנר ומקובעים עם בורג סלולרי אחד או שניים, בקוטר 4 מ"מ, עם בורג חלקי. חוט ודסקיות מוכנסים מלפנים. כאשר הברגים מהודקים, גם הקצה האחורי מהודק. אם יש פער

		סינדסמוזיס tibiofibular, ואז בורג,
		ממוקם מעל tibiofibular
		ny joint, להחליף עם אחד ארוך עם
		חוט חלקי, אשר מושכים
		כיפוף הפיבולה לפה
		פצעי דיאסטזיס (איור 10-16). אוב
		תוהה בצילום הרנטגן בצד ימין
		מיקום ויל של הטלוס,
		עבור אמינות, אתה יכול לשנות ו
		בורג מעל על ארוך עם og	שברים בקרסול

ומקובע בבורג בטל בקוטר 4 מ"מ עם הברגה מוגבלת ומכונת כביסה. הידוק הבורג יוצר דחיסה באתר השבר (איור 10-17).

אורז. 10-16. חיסול קרע של סינדסמוזיס tibiofibular.

a - קיבוע בורג; ב - קיבוע עם צלחת ובורג;

c - ארתרודזה של המפרק tibiofibular עם בורג.

אורז. 10-17. אוסטאוסינתזה של הקרסול הפנימי עם בורג וסיכה.

בניגוד לפציעות עקב פיתול, שהיא הגורם לרוב השברים בקרסול, פציעה מסוג זה נגרמת מכוח טראומטי גבוה מאוד. כאשר העמוד נשבר, גוף הטלוס פוגע במשטח המפרקי של השוקה, אשר בשל חוזק נמוך בהרבה, נשבר לרסיסים רבים.

תסמינים של שברים במפרק הקרסול

מיד לאחר הפציעה, הבצקת מתגברת במהירות. מפרק הקרסול מעוות לעיתים קרובות ועלול להיות במצב של נקע. שלפוחיות (קונפליקטים) עם דם מופיעות באזור הנזק, מה שמעיד על פגיעה חמורה בעור וברקמות הרכות. לפעמים הקצה החד הבולט של שבר של השוקה חודר את העור, ואז השבר הופך פתוח.

אבחון של שברים במפרק הקרסול

בצילומי רנטגן, נקבע שבר מכווץ תוך מפרקי של הקצה המרוחק של השוקה. בכל המקרים, שבר בפילון מאובחן טוב יותר עם CT (כולל שחזור תלת מימד) מאשר ברדיוגרפיה רגילה.

טיפול בשברי פיילון

הטיפול בשברים תוך מפרקיים בכלל ובשברי פילון בפרט הינו כירורגי. כדי לתכנן את הפעולה, יש צורך לבצע טומוגרפיה ממוחשבת. חשובה גם בהכנה להתערבות היא השליטה בבצקת ברקמות הרכות, אשר מושגת בצורה הטובה ביותר על ידי מתן מיקום מוגבה לאיבר או יישום מקבע חיצוני למפרק הקרסול. אם המטופל יצר קונפליקטים או שלפוחיות, עליהם להחלים לפני הניתוח. ייתכן שיחלפו שבועיים עד שלושה עד שהעור ישתפר.

ניתוח לשברי פילון הוא לרוב מורכב מאוד, המבוצע על ידי הרופאים המנוסים ביותר. המשימה העיקרית של מנתח הטראומה היא לשמר את תפקוד מפרק הקרסול. במהלך ניתוח זה משתדלים שלא לבצע חתכים נרחבים ברקמות הרכות על מנת למנוע קשיים בהחלמה של פצע הניתוח ולהדיר זיהום. את התוצאות הטובות ביותר ניתן להשיג כיום באמצעות טכניקה כירורגית זעיר פולשנית. עם זה, שברי עצם של השוקה נסגרים תחילה על ידי מתיחה עם מנגנון מיוחד, ולאחר מכן דרך חתכים מיני קבועים תת עורית עם צלחות וברגים. לאחר ניתוח זעיר פולשני לשבר בפילון, הנפיחות בדרך כלל פחותה, הפצע מחלים מהר יותר, והכי חשוב, הסיכון לסיבוכים זיהומיים פוחת.

למה לצפות מהמבצע?

טיפול בשבר בפילון אורך שלושה עד ארבעה חודשים. פציעה זו היא הפרה חמורה מאוד של הרקמות הרכות והעצמות כאחד. השבר מלווה גם בפגיעה משמעותית בסחוס המפרקי, שאינו נראה בצילום הרנטגן, ולכן חשוב לשקם לא רק את העצם, אלא גם את מבני הסחוס. במידה והניתוח מבוצע בצורה לא נכונה, קיים סיכון גבוה לפתח ארתרוזיס בקרסול המתבטאת בנוקשות, נפיחות וכאבים באזור המפרק.

דוגמאות לטיפול בשברי פיילונים במרפאה שלנו

דוגמה 1

מטופל נ', בן 32, הובא למרפאה מהעבודה. לדבריו, הפגיעה נגרמה מנפילה מפיגומים, מגובה של כ-2.5 מטרים. נחת על הרגליים שלי. בבדיקה נקבעו עיוות ובצקת בולטת של שני הגפיים. על המשטח הפנימי של השוק השמאלי היה פצע בגודל 3 על 6 ס"מ. בוצעו צילומי רנטגן. האבחנה התקבלה: "שבר תוך מפרקי סגור של המטאפיפיזה הדיסטלית של שתי עצמות רגל ימין. שבר תוך מפרקי פתוח של המטאפיפיזה הדיסטלית של השוקה השמאלית עם עקירה של שברים. גוסטילו אנדרסון השני.

יש לציין כי שברים בעמודים הם לרוב תוצאה של מה שמכונה "פגיעה באנרגיה גבוהה", למשל, בעת נפילה מגובה, תאונות דרכים, ספורט אתגרי.

בדחיפות, מיד עם הקבלה, בחדר הניתוח, הוחל מנגנון מוט לקיבוע חיצוני על שתי הרגליים והרגליים. בוצע ניקוי כירורגי של הפצע ברגל שמאל, הותאמה מערכת VAC.

VAC היא מערכת לריפוי פצעים לחץ שלילי, המשפר את זרימת הדם בפצע, מה שמאפשר ריפוי מהיר של הפצע, כמו גם פתרון של בצקות באזור הפגוע.

ביום השמיני בוצעה אוסטאוסינתזה של השוקה השמאלית עם שתי לוחות וברגים. מערכת ה-VAC הוסרה והפצע נתפר.

ביום ה-17 בוצעה אוסטאוסינתזה של השוקה הימנית עם פלטה וברגים. התקופה שלאחר הניתוח חלפה ללא סיבוכים. צילומי הבקרה לאחר ארבעה חודשים מראים שהשברים מאוחדים במלואם. פותח קורס פרטני של תכנית שיקום בת 6 חודשים.

אנו מתעניינים בגורל המטופלים שלנו, אנו מנתחים את התוצאות ארוכות הטווח של עבודתנו. בבדיקת המעקב שנה לאחר מכן נמצא כי החולה החלים לחלוטין מהפציעה וחזר לעבודתו הקודמת. התופעות של ארתרוזיס של מפרק הקרסול השמאלי של מדרגה 1 מצוינות. לאור חומרת הפציעה, תוצאה נתונהדירגנו כטובים.

דוגמה 2

מטופל בן 36 קפץ מחלון בקומה השנייה במהלך שריפה. נלקח למרפאה שלנו. לאחר בדיקה על ידי טראומטולוג וצילומי רנטגן, התקבלה האבחנה: "שבר פרגמנטרי תוך מפרקי סגור של השוקה השמאלית והפיבולה עם עקירה של שברים".

בחולים עם שברים כאלה, בשלב הראשון, נעשה שימוש בקיבוע זמני של הרגל התחתונה ושל כף הרגל עם מכשיר קיבוע חיצוני, המונע נזק נוסף לרקמות הרכות על ידי שברי עצם ניידים. נוצרים תנאים נוחים לשקיעת הבצקת, וגם התזונה של רקמות פגועות משתפרת.

השלב השני ביום השישי - השמיני הוא הניתוח הפתוח האחרון עם קיבוע של שברי השוקה עם לוחות וברגים, במהלכו משוחזרת האנטומיה התקינה של מפרק הקרסול.

פעולות פתוחות במפרק הקרסול במקרה של שבר בפילון מיד לאחר פציעה אינן מבוצעות במקרה: התוצאה השלילית שלהן בשלבים המוקדמים מאושרת על ידי הניסיון של הדורות הקודמים. בשנות ה-80, ניתוח ראשוני היה פופולרי באמריקה, אך התוצאות היו מאכזבות. אחוז גדול של פצעים לאחר ניתוח, אוסטאומיאליטיס, אי-איחוד וסיבוכים אחרים הובילו להיווצרות תפיסה מודרנית לטיפול בשברים כאלה, בה אנו משתמשים בתרגול היומיומי שלנו.

דוגמה 3

המטופל, בן 36, נפצע כתוצאה מתאונה. ישבתי במושב הנוסע הקדמי של מכונית שהתנגשה בתחנת מהמורות בכביש הטבעת של מוסקבה. בבדיקה, הבצקת המובהקת של רגל ימין, עיוות של מפרק קרסול ימין משכו תשומת לב. עור סגול-כחלחל. לאחר בדיקה ע"י רופא ורדיוגרפיה, התקבלה האבחנה: "שבר תוך מפרקי סגור של המטאפיפיזה הדיסטלית של השוקה הימנית עם עקירה של שברים. שבר סופרסינדסמוטי סגור של השליש התחתון של הפיבולה הימנית עם עקירה של שברים.

המטופל נלקח בדחיפות לחדר הניתוח, שם הותקן מכשיר קיבוע חיצוני על הקרסול-רגל.

תכונה של פציעות פילון היא טראומה מסיבית לרקמות הרכות שמסביב, אפילו בהיעדר פצעים, שהיא הבעיה העיקרית בטיפול בשברים של לוקליזציה זו. בהקשר זה, תמיד יש סיכונים גבוהים לסיבוכים בעת ביצוע פעולות פתוחות מיד לאחר הפציעה.

לאחר 12 ימים מרגע הפציעה, לאחר הפחתת הבצקת ושיפור מצב העור, בוצעה ניתוח פתוח. באמצעות שני חתכים נפרדים, שוחזרה האנטומיה של הפיבולה והשוק, כמו גם מפרק הקרסול. השברים היו קבועים עם לוחות טיטניום וברגים.

התקופה שלאחר הניתוח הייתה חסרת אירועים, המטופלת שוחררה עם המלצות לנוע על קביים ללא משקל על הגפה המנותחת למשך עשרה שבועות. לאחר מכן, צילומי ביקורת הראו שהשבר החלים במצב הנכון.

בזמן תיאור מקרה קליני זה, המטופל מסיים קורס שיקום בן חמישה חודשים. לא עושה תלונות. הוא מתכנן להמשיך לעסוק בספורט.

למה אתה צריך לטפל איתנו

סרטון על המרפאה שלנו לטראומה ואורתופדיה

מחירים עבור השירותים שלנו

ייעוץ ראשוני של טראומטולוג-אורתופד, Ph.D. - 1500 רובל

• לימוד ההיסטוריה של המחלה ותלונות החולה
• בדיקה קלינית
• זיהוי תסמיני המחלה
• לימוד ופרשנות של תוצאות MRI, CT וצילומי רנטגן וכן בדיקות דם
• אִבחוּן
• מטרת הטיפול

התייעצות חוזרת של טראומטולוג - אורטופד, Ph.D. - בחינם

• ניתוח תוצאות המחקרים שהוקצו במהלך הייעוץ הראשוני
• קביעת אבחנה
• מטרת הטיפול

טיפול כירורגי בשברים תוך מפרקיים של השוקה - מ-49,500 רובל ל-99,500 רובל, תלוי במורכבות השבר

• שהייה במרפאה (בית חולים)
• הרדמה (הרדמה אפידורלית)
• אוסטאוסינתזה של שבר תוך מפרקי של השוקה
• חומרים מתכלים ושתלים (צלחות וברגים מיצרנים מובילים)

* ניתוחים ואורתוזיס לאחר ניתוח אינם כלולים במחיר

קבלה של טראומטולוג - אורטופד, Ph.D. לאחר ניתוח - ללא תשלום

• בדיקה קלינית לאחר ניתוח
• צפייה ופרשנות של תוצאות צילומי רנטגן, MRI, CT לאחר ניתוח
• המלצות להמשך החלמה ושיקום
• קשירה, הסרת תפרים לאחר הניתוח
• הכנסת תכשירי חומצה היאלורונית למפרק הברך במידת הצורך

5

1 FSBEI HE "מדינת סנט פטרבורג הראשונה האוניברסיטה הרפואיתאוֹתָם. acad. I.P. פבלובה" ממשרד הבריאות של רוסיה

2 מוסד הבריאות התקציבי של מדינת סנט פטרסבורג "City Alexander Hospital"

3 מוסד הבריאות התקציבי של מחוז לנינגרד "בית החולים הבין-מחוזי הקליני של וסבולוז'סק"

4 המוסד התקציבי של המדינה הפדרלית "מסדר רוסי של הדגל האדום של המכון לחקר העבודה לטראומה ואורתופדיה על שם ר.ר. וורדן"

5 מפעל מדינה קהילתי ממלכתי "בית חולים חירום עירוני"

המאמר מתאר את הסיווגים המסורתיים של שברי עמודים וסיווגים חדשים המבוססים על נתוני טומוגרפיה ממוחשבת ועולים בקנה אחד עם התיאוריה של עמודות המשמשות לשברים של לוקליזציות אחרות. גם מנגנונים אפשריים של פגיעה זו מתוארים. נתוני הספרות המודרנית על גישות שונות לטיפול כירורגי בפציעות אלו וגישות כירורגיות מתוארים, מה שמצביע על כך שהקונצנזוס בבחירה השיטה הטובה ביותראין טיפול לשברי פילון. נכון לעכשיו, רק פרוטוקול דו-שלבי לטיפול בקבוצת חולים זו מוכר בדרך כלל. מבין שיטות הקיבוע הסופי מתאפשרים מיקום פתוח וקיבוע פנימי מגישה מורחבת, אוסטאוסינתזה זעיר פולשנית - הן כשיטה עצמאית והן בשילוב עם מכשיר קיבוע חיצוני, כמו גם מכשיר קיבוע חיצוני בלבד. עם זאת, לכל השיטות יש יתרונות וחסרונות ספציפיים. נאמר כי הבעיה העיקרית הבלתי פתורה בניתוח לשברי עמוד היא הרצון לשפר את ההדמיה של המרכיב המפרקי של השבר, מה שמגביר את פולשניות הניתוח, במידת הצורך, כדי למזער נזקים נוספים לרקמות הרכות של השבר. אֵזוֹר. את הפתרון ניתן למצוא בפיתוח הרעיון של קיבוע פנימי זעיר פולשני של שברים של השוקה הדיסטלית.

שבר בעמוד

אוסטאוסינתזה זעיר פולשנית

גישות כירורגיות

1. Dujardin F. Total Fractures of the tibial pilon/ F. Dujardin, H. Abdulmutalib, A.C. Tobenas // Orthop Traum Surg Res. - 2014. - כרך. 100.-עמ' 65–74.

2. ג'ייקוב נ. ניהול שברי שוק השוק באנרגיה גבוהה / N. Jacob, A. Amin, N. Giotakis, B. Narayan, S. Nayagam, A.J. Trompeter // Strat Traum Limb Recon.- 2015. - Vol. 10. – עמ' 137–147.

3. מרטין O.F. שברי שוק השוק / O.F. מרטין, פ.ז. אקוסטה, A.V. קסטרילו, M.A. מרטין פררו, M.A. De la Red Gallego // J.S M Foot Ankle. - 2016. - כרך. 1. - מס' 1. - עמ' 1001.

4. Tomas-Hernandez J. ניהול שברי מוטות באנרגיה גבוהה: עדכניות / J. Tomas-Hernandez //EFORT Open Rev. - 2017. - כרך. 13. - מס' 1 (10). - עמ' 354-361.

5. Ruedi T.P. שברים של הקצה התחתון של השוקה לתוך מפרק הקרסול / T.P. Ruedi, M. Allgower // פציעה. - 1969. - כרך. 1. – עמ' 92–99.

6. Topliss C. Anatomy of pilon fractures of the distal tibia / C. Topliss, M. Jackson, R. Atkins // J Bone Joint Surg Br. - 2005. - כרך. 87. - מס' 5. - עמ' 692-697.

7. טורנטה פ' ג'. הגישה האחורית לשוק השוק לפציעות מאחור אחוריות / P. 3rd. Tornetta, W. Ricci, S. Nork, C. Collinge, B. Steen // J Orthop Trauma. - 2011. - כרך. 25. - מס' 2. - עמ' 123-126.

8. Assal M. אסטרטגיות לגישות כירורגיות בקיבוע פנימי של הפחתה פתוחה של שברי עמוד / M. Assal, A. Ray, R. Stern // J Orthop Trauma. - 2015. - כרך. 29. - מס' 2. - עמ' 69–79.

9. Wang X. יישום ראשוני של תכנון שחזור וירטואלי טרום ניתוחי בשברי עמוד / X. Wang, Z. Wei, J. Huang, L. Chen, S. Hu, W. Wu, Y. Tu, S. Guo, G. Xu, Z. Deng // Zhongguo Xiu Fu Chong Jian Wai Ke Za Zhi. - 2016. - כרך. 30. - מס' 1. - עמ' 44-9.

10. Canale S.T. אורטופדיה אופרטיבית של קמפבל / S.T. Canale, J.H. יוֹפִי. – מהדורה 12. - רחוב. לואיס, מיזורי: מוסבי אלסווייר. - 2013. - 4635 עמ'.

11. Bonato L.J. המטופל דיווח על איכות חיים הקשורה לבריאות תוצאות מוקדמות לאחר 12 חודשים לאחר שבר עצם השוק המנוהל בניתוח / L.J. Bonato, E.R. אדוארדס, סי.מ. Gosling, R. Hau, D.J. Hofstee, A. Shuen, B.J. גאבה // פציעה. - 2017. - כרך. 48. - מס' 4. - עמ' 946–953.

12. Penny P. היכולת של לוחות שוקה דיסטליים מודרניים לייצב שברי שבר מפולטים: האם יש צורך בקיבוע לוח כפול?/ P. Penny, M. Swords, J. Heisler, A. Cien, A. Sands, P. Cole // פציעה. - 2016. - כרך. 47. - מס' 8. - עמ' 1761-9.

13. Kent M. השפעת השירות של קיבוע צלחת נעילה כושל של שברים שוקיים דיסטליים: שירות והערכה פיננסית במרכז טראומה מרכזי / M. Kent, A. Mumith, J. McEwan, N. Hancock // Eur J Orthop Surg טראומטול. - 2015. - כרך. 25. - מס' 8. - עמ' 1333-42.

14. Viberg B. סיבוכים ותוצאה תפקודית לאחר קיבוע של שברי שוק דיסטלי עם לוח נעילה – מחקר רב-מרכזי / B. Viberg, S. Kleven, E. Hamborg-Petersen, O. Skov // Injury - 2016. - Vol. 47. - מס' 7. - עמ' 1514-8.

15. Leonetti D. Pilon שברים: מערכת סיווג חדשה המבוססת על CT-scan / D. Leonetti, D. Tigani // Injury –2017. – כרך. 48. – עמ' 2311–2317.

16. בלנקי אי.ג. ביסוס ניסיוני ותיאורטי של תיאוריית שני העמודים של אוסטאוסינתזה בשברים של עצם הירך הדיסטלית / I.G. בלנקי, ג.ד. סרגייב, B.A. מאירוב, ש.ג. Semenov, A.V. בנין // טראומטולוגיה ואורתופדיה של רוסיה. - 2017. - מס' 23(3). – ס' 86–94.

17. בלנקי אי.ג. שברים בקונדילים של השוקה: גישות מודרניותגישות טיפול וכירורגיות (סקירת ספרות) / I.G. בלנקי, א.יו. קוצ'יש, M.A. קיסליצין // גאון האורתופדיה. - 2016. - מס' 4. - עמ' 114–122.

18. בוסל ג.א. ציפוי של שברי עמוד על סמך הכיוון של מרכיב הפיר הפיבולרי: מחקר ביו-מכני הערכת קשיחות לוחיות במודל שבר גופות / G.A. בוסל, ג'יי.טי. ווטסון // J Orthop. - 2017. - כרך. 14. - מס' 2. - עמ' 308-312.

19. בוסל ג.א. הערכת סוג שבר פיבולרי לעומת מיקום קיבוע השוקה של שברי עמוד / G.A. בוסל, ג'יי.טי. Watson, H. Israel // Foot Ankle Int. - 2017. - כרך. 38. - מס' 6. - עמ' 650-655.

20. Balioglu M.B. טיפול בשבר מופחת בפילון: דיווח מקרה והתוצאה במעקב ארוך טווח / מ.ב. Balioglu, Y.E. Akman, H. Bahar, A. Albayrak // Int J Surg Case Rep. - 2016. - כרך. 19. – עמ' 82–86.

21. Daghino W. ייצוב זמני עם מקבע חיצוני בתצורת "טריפולארית" בשני שלבים טיפול בשברים בפילון השוקה / W. Daghino, M. Messina, M. Filipponi, M. Alessandro // Open Orthop J. – 2016. – Vol. . 30. - מס' 10. - עמ' 49-55.

22. טורנטה פ' ג'. שברי פילון: טיפול בקיבוע פנימי וחיצוני משולב / P. 3rd. Tornetta, L. Weiner, M. Bergman, N. Watnik, J. Steuer, M. Kelley, E. Yang //J. אורטופ. טְרַאוּמָה. - 1993. - כרך. 7. - מס' 6. - עמ' 489-96.

23. ווטסון ג'יי.טי. שברי פילון. פרוטוקול טיפול מבוסס על חומרת הפגיעה ברקמות הרכות / J.T. ווטסון, ב.ר. Moed, D.E. Karges, K.E. Cramer // Clin Orthop Relat Res. - 2000. - כרך. 375. – עמ' 78–90.

24. Guo Y. קיבוע חיצוני בשילוב עם קיבוע פנימי מוגבל לעומת קיבוע פנימי של הפחתה פתוחה לטיפול בשברי פילון Ruedi-Allgower type III / Y. Guo, L. Tong, S. Li, Z. Liu // Med Sci Monit. - 2015. - כרך. 21. - עמ' 1662-1667.

25. MengY.-C. קיבוע חיצוני לעומת הפחתה פתוחה וקיבוע פנימי לשברי טיביאלפילון: מטה-אנליזה המבוססת על מחקרים תצפיתיים / י.-ג. מנג, X.-H. ג'ואו // סינית כתב עת לטראומה. - 2016. - כרך. 19. – עמ' 278–282.

26. Imren Y. Mid-Term תוצאות של osteosynthesis של צלחת זעיר פולשנית וקיבוע חיצוני מעגלי בטיפול בשברים מורכבים של השוקה הדיסטלית / Y. Imren, E.E. Desteli, M. Erdil, H.H. Ceylan, I. Tuncay, C. Sen // J Am Podiatr Med Assoc. - 2017. - כרך. 107. - מס' 1. - עמ' 3–10.

27 באקלי ר.אי. עקרונות AO לניהול שברים / R.E. באקלי, סי.ג. מורן, ת'. Apivatthakakul // 3d ed. -תיימה. - 2018. - עמ' 1120.

28. Wang Z. פרוטוקול דו-שלבי עם ניקוז איטום ואקום לטיפול בשברים מסוג C / Z. Wang, W. Qu, T. Liu, Z. Zhou, Z. Zhao, D. Wang, L. Cheng // J Foot Ankle Surg. - 2016. - כרך. 55. - מס' 5. - עמ' 1117-1120.

29. ג'יה ש.ה. טיפול כירורגי לשבר בעמוד האחורי באמצעות גישה פוסטרולטרלית / ש.ח. Jia, C.L. הואנג, ח.מ. שו, ש.ל. גונג // Zhongguo Gu Shang. - 2016. - כרך. 29. - מס' 6. - עמ' 557-560.

30. Hoekstra H. קיבוע ישיר של שברים של הפילון האחורי באמצעות גישה posteromedial / H. Hoekstra, W. Rosseels, S. Rammelt, S. Nijs // Injury. - 2017. - כרך. 48. - מס' 6. - עמ' 1269-1274.

31. Wang Y. Modified posteromedial approach for treatment of posterior pilon variant fracture / Y. Wang, J. Wang, C.F. לואו // הפרעת שרירים ושלד BMC. - 2016. - כרך. 5. - מס' 17. - עמ' 328.

32. Chen Z. קיבוע פנימי של 360 מעלות על ידי גישות כפולות לשברים סגורים באנרגיה גבוהה / Z. Chen, D. Chen, H. Yang, W. Wu, Z. Dai // Zhongguo Xiu Fu Chong Jian Wai Ke Za Zhi - 2015. - כרך. 29. - מס' 10. - עמ' 1226-1229.

33. דאי צ.ח. קיבוע פנימי בכל כיווני על ידי גישות כפולות לטיפול בשברי עמוד Rüedi-Allgöwer מסוג III / C.H. Dai, J. Sun, K. Q. Chen, H.B. Zhang // J. Foot Ankle Surg. - 2017. -כרך. 56. - מס' 4. - עמ' 756-761.

34. Carbonell-Escobar R. ניתוח המשתנים המשפיעים על התוצאה בשברים של הטיביאלפילון שטופלו על ידי הפחתה פתוחה וקיבוע פנימי / R. Carbonell-Escobar, J.C. Rubio-Suarez, A. Ibarzabal-Gil, E.C. רודריגז-מרצ'ן // J. Clin Orthop Trauma. - 2017. - כרך. 8. - מס' 4. - עמ' 332-338.

35. שברי קרטק סי פילון. חלק 1: אבחון, אסטרטגיות וגישות טיפול / C. Krettek, S. Bachmann // Chirurg. - 2015. - כרך. 86. - מס' 1. - עמ' 87–101.

36. שברי קרטק סי פילון. חלק 2: טכניקת מיצוב וייצוב וניהול סיבוכים / C. Krettek, S. Bachmann //Chirurg. - 2015. - כרך. 86. - מס' 2. - עמ' 187-201.

37. Klaue K. גישה אופרטיבית לטיפול בשברי עמוד / K. Klaue // Unfallchirurg. - 2017. - כרך. 120. - מס' 8. - עמ' 648-651.

38. צ'אן ד.ס. האם לגישה אחורית מדורגת יש השפעה שלילית על תוצאות שבר OTA 43C? / ד.ס. צ'אן, פ.מ. Balthrop, B. White, D. Glassman, R.W. סנדרס // J. Orthop Trauma. – 2017.- כרך. 31. - מס' 2. - עמ' 90–94.

39. Borg T. ציפוי מלעור של שברים שוקיים דיסטליים. תוצאות ראשוניות ב-21 חולים / T. Borg, S. Larsson, U. Lindsjö // Injury. - 2004. - כרך. 35. - מס' 6. - עמ' 608-614.

40. Li Q. Locking compression plate (LCP) בשילוב עם אוסטאוסינתזה של צלחת percutaneous minimal-invasive (MIPPO) לטיפול בשבר פילון / Q. Li, W.B. Zhao, C.Q. טו, ת.פ. Yang, Y. Fang, H. Zhang, L. Liu // Zhongguo Gu Shang. - 2014. - כרך. 27. - מס' 12. - עמ' 1029–1032.

41. Paluvadi S.V. ניהול שברים של השוקה השלישית הדיסטלית על ידי אוסטאוסינתזה של צלחת זעיר פולשנית - סדרה פרוספקטיבית של 50 חולים / S.V. Paluvadi, H. Lal, D. Mittal, K. Vidyarthi // J Clin Orthop Trauma. - 2014. - כרך. 5. - מס' 3. - עמ' 129–136.

42. Luo H. טיפול זעיר פולשני של שברי עצם השוקה באמצעות ארתרוסקופיה והפחתה בסיוע מקבע חיצוני / H. Luo, L. Chen, K. Liu, S. Peng, J. Zhang, Y. Yi // Springerplus. - 2016. - כרך. 5. - מס' 1. - עמ' 1923.

43. Chan R. ניהול אופטימלי של שברי מוטות באנרגיה גבוהה / R. Chan, B.C. טיילור, ג'יי ג'נטיל // אורטופדיה. - 2015. - כרך. 38. - מס' 8. - עמ' 708-14.

44 דנוף J.R. תוצאה של 28 שברי עמוד פתוחים עם קיבוע המבוסס על חומרת הפציעה / J.R. Danoff, C. Saifi, D.C. Goodspeed, J.S. ריד // Eur J Orthop Surg Traumatol. - 2015. - כרך. 25. - מס' 3. - עמ' 569–575.

שבר בפיילון מובן באופן מסורתי כשבר תוך-מפרקי של מטאיפיזיס השוקה הדיסטלית (Ttibial metaepiphysis). המילה פילון עצמה (פילון) בתרגום מצרפתית פירושה "עלי" - כלי המשמש לריסוק, שצורתו מזכירה את המטאפיפיזה הדיסטלית של ה-BBK. מונח זה הוכנס לספרות האורטופדית על ידי האורטופד הצרפתי E. Destot ב-1911. שברי פילון מהווים 7% עד 10% משברי השוקה וכ-1% מכלל השברים בגפיים התחתונות.

על פי המנגנון, קיימות שתי קבוצות עיקריות של שברי עמוד. הקבוצה הראשונה היא שברים באנרגיה גבוהה כתוצאה מקטטראומה או טראומה בכביש. לעתים קרובות הם מלווים בפציעות נרחבות של רקמות רכות, פתוחות ומאופיינות בהרס משמעותי של פני השטח המפרקיים והאזור המטהדיאפיזאלי של צינור השוקה. הקבוצה השנייה הם שברים סיבוביים בעלי אנרגיה נמוכה, אשר עשויים להיות תוצאה של פציעת ספורט (לדוגמה, רכיבה על סקִיאו נפילה מגובה). שברים בעמוד אנרגיה נמוך מתרחשים לעתים קרובות במצב של אוסטאופורוזיס. להערכת מנגנון הפגיעה, מצב הרקמות הרכות ואיכות העצם ישנה חשיבות רבה בבחירת הטקטיקה של הטיפול הניתוחי וקובעת את תוצאתו.

הטיפול בשברי כף רגל הוא משימה מורכבת שגרמה לקשיים ומחלוקות רבות לאורך ההיסטוריה המודרנית של טיפול כירורגי בשברים. זה לא נפתר במלואו גם בטראומטולוגיה מודרנית. לכן, בסוף שנות החמישים, כאשר טכניקת האוסטאוסינתזה כבר הפכה לנפוצה, טיפול כירורגי בשברי עמוד עדיין הוכר כלא מבטיח. רק ב-1969 T.P. Rüedi, M. Allgöwer היו הראשונים שפיתחו אלגוריתם לטיפול בפציעות אלו על סמך הסיווג שהם הציעו. הרעיון הזה עדיין בר קיימא, למרות העובדה שהרבה השתנה מאז פרסום העבודה הזו. היכולת לדמיין שברים באמצעות טומוגרפיה ממוחשבת השתפרה משמעותית, מה שהרחיב את יכולות האבחון של המנתחים והקל על תהליך התכנון לפני הניתוח. פרוטוקול טיפול דו-שלבי עם קיבוע חיצוני ראשוני, אשר מוחלף לאחר מכן בקיבוע פנימי, הפך לנפוץ בטיפול בנגעים עתירי אנרגיה של הלוקליזציה המדוברת. הרבה שתלים מעוקלים מראש עם יציבות זוויתית וגישות להשתלתם פותחו, מה שמרחיב מאוד את האפשרויות של המנתח. למרות זאת, הטיפול בשברי פילון מלווה במספר רב של סיבוכים ותוצאות לא מספקות. הסיבות שלהם הן הן התכונות של האנטומיה של המקטע, המורכב מנפח קטן של רקמות רכות בנוכחות מספר לא מבוטל של כלי דם ועצבים בעלי משמעות קלינית, והן היעדר ראייה אחידה של הטיפול הכירורגי בפציעות אלה.

יַעַד:בהתבסס על ניתוח ביקורתי של פרסומים מדעיים מיוחדים, כדי לקבוע את הבעיות העיקריות בטיפול כירורגי בחולים עם שברי עמוד ולזהות דרכים לפתור אותן.

סיווג ומנגנוני פגיעה. תורת העמודות.כדי להעריך את אופי השבר, רוב המחברים משתמשים בסיווג Ruedi-Allgower שהוצע עוד ב-1969, כמו גם בסיווג Osteosynthesis Association (AO), שהמהדורה האחרונה שלו פורסמה ב-2018. סיווג Ruedi-Allgower מבוסס על הערכת ההתאמה של המשטח המפרקי של המטאפיפיזה השוקית הדיסטלית ומתאר רק שברים תוך מפרקיים המסווגים כסוג C לפי סיווג AO. יחד עם זאת, סוג III החמור ביותר מאופיין בהתרשמות של המשטח המפרקי ובהרס המשמעותי שלו.

עם זאת, מחברים מודרניים רבים רואים שני סיווגים אלה, בהתבסס על הערכת צילומי רנטגן, אינם מספיקים לשימוש קליני ומפתחים חדשים. אז, C.Topliss et al. (2005) בהתבסס על ניתוח של סריקות CT, 6 שברים עיקריים של הפילון מובחנים: מושפעים קדמיים, אחוריים, מדיאליים, אנטרולטרליים, פוסטרולטרליים ומרכזיים. בהתאם לשברים שניזוקו, המחברים זיהו סוגים שונים של שברים. בשנת 2017, D. Leonetti ו D. Tigani שיפרו את הסיווג של C.Topliss et. אל. תוך התחשבות בהתפשטות השבר למשטח המפרק, גודל העקירה ומספר שברי המפרקים של עצם השוקה, כמו גם המישור השולט של השבר בגובה המפרק ומספר השברים. זוהו ארבעה סוגי שברים. סוג I כולל שברים תוך מפרקיים ללא תזוזה (סוג Ia) ושברים periarticular (סוג Ib). סוג II - שברים תוך מפרקיים עם עקירה בנוכחות שני שברים עיקריים; תת-סוג IIS - עם מישור שבר סגיטלי המחלק את העמוד לשברים מדיאליים וצדיים; תת סוג IIF - עם מישור שבר קדמי המחלק את העמוד לשברים קדמיים ואחוריים. סוג III - בנוכחות שלושה שברים עיקריים, הוא גם מחולק לתתי סוגים IIIS ו- IIIF. סוג IV כולל שברים מפורקים ומרובים, כולל שברים עם פגיעות של השבר המרכזי של המשטח המפרקי המרוחק של השוקה לתוך האזור המטהדיאפיזאלי. לטענת המחברים, קביעת סוג שבר הפילון לפי הסיווג המוצע מאפשר תכנון נכון יותר של התערבות כירורגית, בחירת הגישה הניתוחית המתאימה ביותר או שילובם ושימוש בשתל המתאים לקיבוע יציב. לכן, אם המישור הראשי של השבר ממוקם sagittally (סוגים IIS ו-IIIS), המיקום המדיאלי של המקבע והכנסת ברגים בניצב למישור השבר עדיפים. אם מישור השבר ממוקם קדמי (IIF ו-IIIF), יש להניח את השתל על המשטח הקדמי או האחורי של העמוד. במקרים של קיבוע שבר מסוג IV ניתן להשתמש במספר שתלים. המחברים גם הוכיחו את הערך הניבוי הגבוה של הסיווג המוצע, והראו שסוג השבר של הפילון תואם את התוצאות הקליניות של הטיפול.

לדעתנו, הסיווגים המתוארים לעיל מאפשרים להשתמש במה שנקרא תורת העמודות, שרלוונטי גם למיקומי שברים אחרים, כגון המטאאפיזיס הדיסטלי של הרדיוס, עצם הזרוע המרוחק, עצם הירך הדיסטלית, מְקוֹרָבשׁוּקָה. במטאיפיזיס השוקית הדיסטלית נהוג להבחין בשלושה עמודים: מדיאלי, הכולל את המליאולוס המדיאלי ואת החלק המדיאלי של המשטח המפרקי של העמוד; העמוד הצדי, המורכב ממה שנקרא קטע Tillo-Shaput, החריץ של הפיבולה והחלק הקדמי של המשטח המפרקי של השוקה, כמו גם העמוד האחורי, כולל המשולש של וולקמן והקצה האחורי של השוקה. , אשר נקרא לפעמים malleolus האחורי.

יש לציין כי מנגנוני פגיעה שונים מובילים לנזק מועדף לעמוד אחד או יותר של השחפת, הגורמים לתזוזה אופיינית של שברים לאורך הציר, כמו גם להיווצרות של עיוות ורוס או וולגוס. במקרה זה, ישנן שלוש גרסאות עיקריות של שבר בעמוד: דחיסה צירית של השוקה; עיוות הוורוס שלו עם דחיסה של העמוד המדיאלי ו"מתיחה" של העמוד לרוחב; hallux valgus עם דחיסה של העמוד לרוחב. בהתאם לנזק השולט באחד משלושת העמודים, מתוכננות גם גישות כירורגיות. במקרה זה, העמוד הדחוס דורש התקנה של לוחית בסיס בצד המתאים על מנת לשחזר את האנטומיה של העמוד.

ללא קשר לסוג השבר בפילון, הטיפול הכירורגי בו חייב לעמוד בקפדנות בעקרונות התקינים שגובשו על ידי T.P. Ruedi, M. Allgower. המטרות העיקריות של טיפול כירורגי בחולים עם שברים הנבדקים הם כדלקמן: מיקום אנטומי מדויק וקיבוע יציב של פני השטח המפרקיים, שיקום ציר המקטע על ידי קיבוע שבר המפרק לשבר הדיאפיזי, החלפת פגם ברקמת העצם במהלך ראשוני. או ניתוח מושהה, יחס זהיר לרקמות רכות, שיקום מוקדם של תנועות פעילות במפרק. שחזור ההתאמה בין המשטח המפרקי לבין הציר של מקטע הגפה הפגוע חשוב מאוד לשיקום שלאחר מכן ולתוצאה הסופית של הטיפול. כל אי התאמה במפרק (כלומר, תזוזה של יותר מ-2 מ"מ) בשברים קטועים תוך מפרקיים בעלי אנרגיה גבוהה עם רושם של שברים, כמו גם שיקום שגוי של הציר (לעתים קרובות יותר עם שימור של הלוקס ולגוס) אפילו במצב נמוך -שברים periarticular אנרגיה, מובילים לפוסט-טראומה של מפרק הקרסול, שתדירותם בשברי פילון גבוהה למדי ומגיעה, לפי מחברים שונים, ל-70-75%.

מצב הרקמות הרכות באזור השוקה הדיסטלית הוא בעל חשיבות עליונה לבחירת שיטת טיפול כירורגית ספציפית בחולים בפרופיל הנדון, עיתוי הניתוח וחיזוי תוצאות הטיפול. שברי פילון באנרגיה גבוהה מסוג C מלווים בבצקת משמעותית, המגבילה את האפשרות של טיפול כירורגי מוקדם. שברים פתוחים גם דורשים גישות טיפול מיוחדות ויש להם יותר גרוע תוצאות פונקציונליותוסבירות גדולה יותר לסיבוכים בהשוואה לשברים סגורים.

בעיית הרקמות הרכות בטיפול בפגיעות בעמודים עתירי אנרגיה הביאה לשימוש נרחב בטיפול בפציעות מסוג זה. שיטת קיבוע חיצוניהן כאוסטאוסינתזה זמנית והן סופיות. מטרות היישום הזמני של מנגנון הקיבוע החיצוני (EFF) הן שיקום ראשוני של ציר השוקה וקיבוע של שברים עד לנורמליזציה של מצב הרקמות הרכות, ולאחר מכן המעבר לקיבוע פנימי. במקרים כאלה, נעשה שימוש בפריסות AVF הפשוטות ביותר. במקרים בהם AVF היא השיטה לייצוב השבר הסופי, מחברים רבים מוכיחים את היעילות של שימוש ב-AVF מעגלי בשילוב עם קיבוע פנימי מוגבל של שברים תוך מפרקיים. אז, עוד ב-1993, P.Torneta et al. השתמש בקיבוע פנימי מוגבל עם AVF היברידי ללא סגירת קרסול ב-26 חולים עם שברים בעמוד, 17 מהם היו תוך מפרקיים. יחד עם זאת, הם קיבלו 81% מהתוצאות הטובות והמעולות עם זמן איחוד ממוצע של 4.2 חודשים עם מספר קטן יחסית של סיבוכים (5 מקרים של זיהום ו-1 מקרה של עיוות זוויתי שיורי עד 10 0).

עם השברים הנחשבים של J.T. Watson (2000) ציין את החשיבות של השגת מיקום מוקדם של שברי עצם עקב ליגמנטוטקסיס כדי לסגור את הפערים ביניהם, להפחית את המטומה באזור השבר ואת המתח של הרקמות הרכות. הכותבת ממליצה ליישם AVF עם משיכה עבור עצם הישר עם קבלת החולה, ובמקרים של שברים פתוחים לשלב אותו עם ניקוי כירורגי. אם המיקום מחדש של השברים הושג על ידי ligamentotaxis, אפשר להשתמש בפינים עם עצירות או ברגים נוספים עם צינורות. ובמקרים אלה שבהם המיקום של השברים עם המשטח המפרקי של השוקה לאחר המתיחה במנגנון נותר לא מספק, הקטנה הפתוחה המוגבלת שלהם מצוינת.

טראומטולוגים סיניים, שהשוו הפחתה פתוחה וקיבוע פנימי עם לוחות (ORIF) ו-AVF עם קיבוע פנימי מוגבל, לא מצאו הבדלים בתוצאות התפקודיות של הטיפול. יחד עם זאת, צוין כי קבוצת ה-AVF התאפיינה באורך שהייה קצר יותר בבית החולים ובפחות אובדן דם תוך ניתוחי, בעוד שלקבוצת ORIF היו הזדמנויות טובות יותר לשחזר את ההתאמה של פני השטח המפרקיים ובהתאם, נמוך יותר. סבירות לפתח ארתרוזיס פוסט טראומטית.

Yi-Chen Meng ו-Xu-Hui Zhou (2016) השוו גם הן את שתי השיטות הללו של אוסטאוסינתזה סופית לשברי עמוד ולא מצאו הבדל בזמן ריפוי שברים, זיהום עמוק או ארתרוזיס פוסט-טראומטית. כמו כן, צוין כי ל-AVFs יש סיכון גבוה יותר יחסית לזיהום שטחי, איחוד מושהה ואי-איחוד של שברים, אך אין צורך בהסרת שתלים לאחר מכן. י' אימרן ואח'. (2017) בסדרה של 41 תצפיות קליניות עם שברי פילון מסוג B ו-C לפי סיווג AO/ASIF השיגו תוצאות דומות בשיקום התפקוד, שהוערך על ידי סולם AOFAS, זמני איחוד ממוצעים דומים (19.4 ו-22.1 שבועות) ב קבוצות החולים שטופלו ב-ORIF (21 חולים) וב-AVF (20 חולים). בקבוצת ORIF, 4 חולים נזקקו לניתוח חוזר עם השתלת עצם. בקבוצת ה-AVF, כל החולים השיגו איחוד שבר ללא ניתוח חוזר, אך ל-13 מהם היו מקומיים סיבוכים זיהומייםלאורך מוטות הקיבוע. היו 5 מקרים של זיהום שטחי באזור הגישה המדיאלית בקבוצת ORIF. התדירות של ארתרוזיס פוסט טראומטית בתקופה הממוצעת של 3 שנים לאחר הפציעה הייתה דומה בשתי קבוצות החולים והסתכמה ב-8 (38%) ו-7 (35%) חולים, בהתאמה.

לפיכך, שיטת הקיבוע החיצוני, במיוחד בשימוש ב-AVF מעגלי ובשילוב עם קיבוע פנימי מוגבל, לא איבדה מהרלוונטיות שלה, במיוחד במקרים של שברי C3 קשים מרובים, שברים פתוחים ושברים עם נזק משמעותי לרקמות הרכות, כאשר פנימיים. אוסטאוסינתזה עשויה להיות מסוכנת יותר בהתייחס לאפשרי סיבוכים לאחר הניתוח. עם זאת, החסרונות הידועים של AVF - הסיכון לזיהום באזור החדרת חוטים ומוטות, כמו גם אי נוחות לחולים - מאלצים טראומטולוגים לחפש דרכים חדשות לטיפול כירורגי בפציעות בפרופיל זה.

גישה כירורגית.בהתחשב בצורך בטיפול זהיר ברקמות הרכות, ובמקביל, בצורך בהדמיה נאותה של המרכיב המפרקי של השבר לצורך השוואה מדויקת, ישנה חשיבות רבה לגישות כירורגיות המשמשות באוסטאוסינתזה של מפרק השוקה הדיסטלי. נכון לעכשיו, תוארו מספר רב של גישות כירורגיות למפרק השוקה הדיסטלי, כולל מדיאלי, אנטרומדיל, אנטרולטרלי, לרוחב, פוסטולטרלי ופוסטו-מדאלי. כל אחת מהגישות הללו מאפשרת להמחיש רק חלק מהעמוד ולמקם מחדש את השבר המתאים של פני השטח המפרקים שלו. כתוצאה מכך, לביצוע מיקום מחדש וקיבוע בשברים מורכבים של המטאפיפיזה השוקית הדיסטלית, ניתן לבצע שילובים שונים של גישות אלו, בהתאם למספר ומיקום שברי העצמות.

מדיאליהגישה ידועה ומשמשת לעתים קרובות יותר בטכנולוגיה של אוסטאוסינתזה זעיר פולשנית לשברים periarticular ושברים עם תזוזה מינימלית, כאשר אין צורך לחשוף את שברי הפילון הקדמי והדמיה פתוחה שלהם.

אנטרומדיהגישה נחשבת למצוינת במקרים שבהם העמוד המדיאלי של העמוד פגום בעיקר ונדרשת לוחית בסיס מדיאלית. הגישה האנטרומדיה, לפי Z. Wang et al. (2016), מונע נזק לנדן של שריר השוקה הקדמי ועדין יותר לרקמות הרכות מאשר זו הקדמית. עם זאת, הגישה האנטרוםדיאלית אינה מספקת גישה ישירה לחלק הקדמי של העמוד הצידי (מקטע Tillo-Shaput). לכן, במקרים בהם יש צורך בהדמיה שלו מגישה זו, נדרש מתח יתר של הרקמות הרכות.

צדדיתגישה מספקת תצוגה טובה של העמודה הצדדית, מאפשרת לך לבצע מיקום פתוח של השברים הרוחביים והקדמיים של המשטח המפרקי של השוקה. בגישה האנטירו-צדדית, חשוב לשמר את הצרור הנוירווסקולרי, הממוקם מלפנים בין הגידים של קבוצת שרירי הרגליים הקדמיות. גישה זו נוחה להחדרה של פלטה אנטו-צדדית עם יציבות זוויתית והיא מסומנת לעיוות ולגוס של ולגוס השוקה. עם זאת, הוא מוגבל בשימושו בפציעות עמוד השוקה המדיאלי ועיוות וארוס המחייב החדרת לוחית בסיס מדיאלית.

צְדָדִיהגישה עוברת לאורך המשטח הקדמי של הפיבולה ומשמשת כמעט לאותן אינדיקציות כמו הגישה הקדמית. זה מאפשר לבצע מיקום מחדש נאות במקרה של לוקליזציה של שבר העמוד באזור של שבר Tillo-Shaput, וגם מספק הדמיה של הרצועה הטיביופיבולרית הקדמית. מאותה גישה ניתן לבצע קיבוע של שברי הפיבולה, אך יש להימנע מנזק לענף השטחי של העצב הפרונאלי.

כדי להבטיח את היכולת לתקן את כל שלושת העמודים של העמוד, א מורחבגִישָׁה. כאשר הוא מבוצע, החתך בעור מתחיל 1 ס"מ מתחת לחלק העליון של המליאולוס המדיאלי ועובר לאורך המשטח הקדמי בכיוון הרוחבי מעט לרוחב. קו אמצעי, ואז מתכופף בזווית של 110 0 פרוקסימלית ומקבילה לפסגה של BBK. דש העור נסוג מדיאלית, והגיד של שריר השוקה הקדמי נסוג לרוחב. לאחר דיסקציה אנכית של רשתית הגיד ושל קפסולת המפרק, תיתכן חשיפה תת-פריוסטלית של השבר הצדי וגם של השבר של העמוד המדיאלי של עצם השוקה. השברים האחוריים מומחשים לאחר דילול של הקדמיים. המשטח המפרק המשוחזר של העמוד מושווה עם שבר של הדיאפיזה השוקה ומקובע עם לוחית תומכת אחת או שתיים. ניתן לבצע צלחות תת עוריות עם קיבוען הפרוקסימלי באמצעות דקירות עור נפרדות. השתלת עצם משמשת כדי למלא את הפגם המטפיזי ולתמוך במשטח המפרקי המשוחזר של השוקה. גישה זו מסומנת במיוחד עבור שברים מסוג C הכוללים את כל שלושת העמודות. עם זאת, זה די טראומטי עבור רקמות רכות, וכמו כל הגישות הקדמיות, מגביל את ההדמיה של העמוד האחורי.

posterolateralהגישה משמשת על ידי טראומטולוגים בודדים כדי לגשת ישירות לעמוד האחורי של הפילון, המאפשרת שיקום באיכות גבוהה של חריץ הפיבולה באזור השוקה המרוחק, בו זמנית מקבע את ה-lateral malleolus ומבטיח את היציבות של הסינדסמוזיס ה-tibiofibular distal, וזה חשוב. לתפקוד טוב של מפרק הקרסול. עם זאת, חלק מהכותבים אינם ממליצים על גישה זו לתרגול שגרתי, אלא מציבים אותה כחלופה לגישות קדמיות במקרים עם בעיות ברקמות הרכות לאורך המשטח הקדמי של מפרק הקרסול ובשליש התחתון של הרגל.

מדיה אחוריתהגישה מאפשרת את המסלול הקצר ביותר לעמוד האחורי של העמוד, אך נעשה בה שימוש לעתים רחוקות. לפי H. Hoekstra et al. (2017), עדיפים הפחתה פתוחה וקיבוע פנימי של שברי פילון באמצעות גישות אחוריות על פני הפחתה עקיפה וקיבוע עם ברגים בכיוון האנטירופוסטריורי.

Y. Wang et al. (2016) בשימוש מורחב פוסטרמדיה שונהגישה לקיבוע שברים בעמוד האחורי ב-16 חולים. כל השברים הללו התאחדו לאחר ממוצע של 13.1 שבועות. לאחר מכן, 14 חולים עברו מעקב והוכיחו תוצאה תפקודית מצוינת או טובה כפי שנמדדה על ידי סולם AOFAS. המחברים מציינים כי הגישה הפוסטו-מדאלית בטוחה מנקודת מבט של פגיעה במבנים אנטומיים חשובים, מאפשרת גישה ישירה לשברי השוקה ה-postolateral and posteromedial וקיבוע יציב שלהם עם לוחות בשליטה חזותית או פלואורוסקופית. באופן כללי, ניתן להשתמש בגישות אחוריות הן בנפרד עבור פציעות של העמוד האחורי, והן בשילוב עם גישות קדמיות עבור שברים מורכבים של פילון מצומצם בשלב הראשון של שחזור ההתאמה של המשטח המפרקי הדיסטלי של צינור השוקה הטיביאלי.

ההצעה ז' חן ואח'. (2015) הרעיון של קיבוע פנימי ב-360 0 בטיפול בשברים בעמוד אנרגיה גבוה משתי גישות: anteromedial ו-postolateral הראו תוצאות מצוינות וטובות ב-83% מהמקרים בקבוצה של 18 חולים עם שברים בעמוד התוך מפרקי. מחברים אחרים, שבחרו גם בשתי הגישות הללו, מדווחים על תוצאות קליניות דומות. במקביל, R. Carbonell-Escobar et al. (2017) השתמשו בגישות מבודדות anteromediaal או anterolateral והשיגו תוצאות תפקודיות דומות בסדרה של 92 חולים, אם כי עם שיעור גבוה יותר של סיבוכים. בהתבסס על התוצאות שהתקבלו, החוקרים הגיעו למסקנה כי לשברים מורכבים מסוג 43C3 לפי סיווג AO יש סיכון גבוה יותר לנמק עורי, ושברים פתוחים מלווים בסיכון גבוה יותר לאי-איחוד וצורך בהשתלת עור. בנוסף, החוקרים זיהו את הדפוסים הבאים: השימוש בהשתלת עצם ראשונית היה מלווה באי-איחודים תכופים יותר ובתוצאות גרועות. הזיהום הוביל בעיקר לתוצאות תפקודיות לא מספקות. מיקום מחדש באיכות לא מספקת של שברי עצם לווה בסיכון גבוה לתוצאות תפקודיות לא מספקות. הגישה האנטירומדיה הביאה לנמק עורי ולפרקים פוסט-טראומתיים מוקדמים יותר מאשר הגישה האנטירו-צדדית. השימוש בלוח המדיאלי הגביר את הסיכון לאי-איחוד בהשוואה לצלחת הצידית.

לפיכך, עדיין אין קונצנזוס בקביעת הגישות האופטימליות לאוסטאוסינתזה של שברים מורכבים בעמוד. כל המחברים מסכימים כי בחירת הגישות הכירורגיות צריכה להתבסס על שחזור שבר תלת מימדי המבוצע באמצעות טומוגרפיה ממוחשבת, לקחת בחשבון את מיקום הפציעה ולהיות תוצאה של תכנון קפדני לפני הניתוח. יותר ויותר מחברים מוכיחים את ההיתכנות של שימוש במספר גישות לשיפור ההדמיה של שברים תוך מפרקיים וקיבוע יציב של שברים מורכבים של הלוקליזציה הנחקרת, אם כי יש דעה הפוכה. לדוגמה, D.S. Chan et al. (2017) מציינים כי השימוש בגישה אחורית שנייה מגביר את הסיכון לאי-איחוד של שברי עמוד עקב הפרעה באספקת הדם לשברים.

יש לציין כי ללא קשר למספר הגישות המשמשות במקרים של שברים באנרגיה גבוהה, תמיד קיימת סתירה בין הרצון להפחית את פולשניות ההתערבות על מנת למנוע סיבוכים אפשריים, לבין הצורך בהדמיה נאותה של המרכיב המפרקי של השבר, הדורש גישות נרחבות המגבירות את חומרת הניתוח. יחד עם זאת, על מנת להפחית את הטראומה של אוסטאוסינתזה פתוחה, טראומטולוגים רבים עם השברים הנחשבים מעדיפים טכנולוגיות אוסטאוסינתזה זעיר פולשניות עם מיקום סגור של שברי עצם.

אוסטאוסינתזה זעיר פולשנית עם צלחות(MIPO - minimally invasive plate osteosynthesis) משמש בעיקר לשברים חוץ מפרקיים (סוג 43-A לפי סיווג AO), וכן לשברים תוך מפרקיים פשוטים (סוג 43-C1). מטרת הטיפול בחולים עם שברים כאלה הנגרמים על ידי מנגנונים סיבוביים היא לשמור על אספקת דם באזור המטאפפיזי של צינור השוקה, להשיג יציבות יחסית של השברים תוך שמירה על תנועה זעירה באזור השבר, התורמת להיווצרות יבלת ואיחוד עקיף. של השבר.

טכנולוגיית MIPO ידועה ונמצאת בשימוש על ידי טראומטולוגים רבים כבר 15 שנים. אז, עוד בשנת 2004, T. Borg וחב' הציגו סדרה של 21 חולים עם שברים חוץ-מפרקיים של מפרק השוקה הדיסטלי, שעברו טיפול כירורגי באמצעות לוחות טיטניום LC-DCP שהותקנו תת עורית על המשטח המדיאלי של מפרק השוקה השוקה. באמצעות מיני-גישה על פני המליאולוס המדיאלי לאורך טכנולוגיות MIPO. המחברים השיגו ב-14 חולים את מיקומם מחדש של שברים, קרוב לאנטומי, ומקובל - ב-4 חולים. שני חולים נזקקו לניתוח חוזר עקב מיקום לא משביע רצון של השברים. ב-17 (81%) חולים, השברים התאחדו תוך 6 חודשים. לשניים (9%) היה אי-איחוד מושהה, ושניים (9%) לא התאחדו. בנוסף, צוינו שני מקרים של זיהום עמוק (9%). בתקופה ארוכת הטווח, ל-9 מתוך 20 חולים במעקב הייתה הגבלה מתונה של טווח התנועה במפרק הקרסול, ול-11 חולים היו מגבלות בינוניות בהליכה. לפיכך, המחברים השיגו תוצאות טובות, למרות השימוש בצלחות ללא יציבות זוויתית.

נכון לעכשיו, צלחות מודרניות בפרופיל נמוך עם יציבות זוויתית של ברגים נמצאים בשימוש נרחב, בעלות צורה אנטומית מראש מעוקלת, מקלות על מיקום מחדש של שברים, טראומטיות מינימלית של רקמות רכות ומספקות קיבוע יציב של שברים מספיק להתפתחות מוקדמת של תפקוד הגפיים. המחברים מדווחים על סדרה של חולים עם שברים בעמודים מסוג A, B ו-C שטופלו בטכנולוגיית MIPO עם לוחות עם יציבות זוויתית של הברגים. המחברים מציינים כי כל החולים השיגו איחוד שבר ללא סימנים של חוסר יציבות בקיבוע, תוצאות תפקודיות טובות ומספר קטן יחסית של סיבוכים.

עם זאת, יש לציין כי טכניקה כירורגית זעיר פולשנית אפשרית רק עבור שברים חוץ מפרקיים ושברים תוך מפרקיים חלקיים עם תזוזה מינימלית של שברים. השיטות הזמינות למיקום מחדש סגור מוגבלות ואינן מאפשרות להשיג שחזור איכותי של ההתאמה של המשטח המפרק הדיסטלי של עצם השוקה בשברים תוך מפרקיים מורכבים (סוגים C2 ו-C3 לפי AO). לשליטה חזותית נאותה יותר של מיקום משטח המפרקי השוקה, חלק מהכותבים מנסים להשתמש בטכנולוגיית MIPO בשילוב עם ארתרוסקופיה תוך ניתוחית בטיפול בשברים תוך מפרקיים. אז, H. Luo et al. (2016) יישם את הטכנולוגיה של אוסטאוסינתזה זעיר פולשנית עם צלחות תוך שימוש ב-AVF בסיוע מיקום מחדש של שברי עצם בשילוב עם בקרה ארתרוסקופית תוך ניתוחית של המשטח המפרקי הדיסטלי של השוקה ב-13 חולים עם שברי עמוד מסוג B ו-C. המחברים השיגו 9 מצוין, 2 תוצאות טובות ו-2 לא משביעות רצון, בא לידי ביטוי דלקת פרקים פוסט טראומטית וכאב קל בהליכה. במקביל, כל השברים החלימו תוך 8 עד 16 שבועות, ולא נרשמה זיהום עמוק או נמק עורי. המחברים ממליצים על טכנולוגיה זו רק לשברים מסוג B ו-C1 לפי סיווג AO עם תזוזה מתונה של שברים. הטכנולוגיה המתוארת עדיין לא מצאה יישום רחב הן בגלל המורכבות, הצורך בשימוש בציוד נוסף והזמינות של מיומנויות מסוימות עבור הצוות הניתוחי, והן בגלל יכולות המיקום המוגבלות של הטכניקה. חיסרון נוסף של טכנולוגיית MIPO הוא שלמרות הטראומה הנמוכה שלה והאפשרות הטכנולוגית לשמר את אספקת הדם לרסיסים, במקרים מסוימים, נוכחות של מחסור ברקמת עצם ו/או נזק לרקמות הרכות באזור השבר המתקבל בזמן של פציעה יכולה להוביל לעיכוב באיחוד או לאי איחוד. במקרה זה, גורמי הסיכון לאיחוי מושהה הם האופי הרב-מכווץ של השבר, נוכחות של פגמים בעצמות ושברים פתוחים.

לפיכך, שיטת MIPO הראתה את יתרונותיה על פני אוסטאוסינתזה חיצונית מסורתית רק בחולים עם שברים חוץ מפרקיים או שברים תוך מפרקיים עם תזוזה קלה של שברי פילון תוך מפרקי.

באופן כללי ניתן לקבוע כי כיום, טיפול כירורגי בחולים עם שברי עמוד הוא בעיה מורכבת ובלתי פתורה. לכל השיטות המוכרות של אוסטאוסינתזה יש את היתרונות והחסרונות שלהן, ואין הסכמה בין המומחים לגבי הבחירה בשיטת הניתוח האופטימלית. רוב המחברים מסכימים רק שפציעות מורכבות כאלה צריכות להיות מטופלות בהתאם לאלגוריתם מסוים, הכולל פרוטוקול טיפול דו-שלבי עבור קבוצת חולים זו. במקרה זה, השלב הראשון מורכב משימוש במקבע חיצוני, המספק מתיחה זמנית של שברי עצם, הכרחי כדי לשחזר את האורך, הציר ולחסל את העקירה הסיבובית של שברים. לאחר מכן, מצב הרקמות הרכות מנוטר. לאחר הפסקת הבצקת והאפיתליזציה של הקונפליקט (בממוצע, 10-14 ימים לאחר הפציעה), מתבצע השלב השני - האוסטאוסינתזה הפנימית הסופית.

יש לציין שהטיפול המשלב המתואר עם אוסטאוסינתזה רציפה מאפשר להגיע לתוצאות טובות גם עם שברים פתוחים. כן, J.R. דנוף וחב'. (2015) דיווחו על סדרה של 28 חולים עם שברי עמוד פתוחים מסוג B ו-CI בדרגה IIIB על פי סיווג Gustilo-Anderson, שעברו קיבוע ראשוני ב-AVF, ולאחר מכן הפרשות כירורגיות בשלבים ואוסטאוסינתזה של המשטח המפרקי של ה-AVF. פילון לאחר נורמליזציה של הרקמות הרכות. המחברים קיבלו רק 4 מקרים של זיהום עמוק, שנעצרו בהצלחה על ידי הרס ניתוח מבוים וטיפול אנטיביוטי. שני חולים נזקקו לניתוחים חוזרים עם השתלת עצם, בעוד ששאר השברים החלימו. רק שני חולים עברו לאחר מכן ארתרודזה של מפרק הקרסול עקב ארתרוזיס פוסט טראומטית.

בהתבסס על פרוטוקול דו-שלבי, N. Jacob et al. (2015) הציעו את האלגוריתם שלהם לטיפול בחולים עם שברי פילון וציינו את הנקודות החשובות הבאות.

1. בכל המקרים, AVF מקבע מוחל תחילה.
2. שברים פתוחים דורשים פירוק קפדני, קיבוע חיצוני וטיפול בלחץ שלילי עם חבישות ואקום. רצוי לסגור את הפצע תוך 5 ימים לאחר הפציעה.
3. עם שברים סגורים, הקיבוע הסופי מתבצע 7-14 ימים לאחר הפחתת בצקת ברקמה הרכה. במהלך תקופה זו, ה סריקת סי טימקטע על מנת לתכנן את הניתוח, ועל סמך תוצאותיו, נבחרה גישה שאמורה לספק גישה ישירה לשבר, לגרום למתח מינימלי ברקמות הרכות ולהבטיח היווצרות של דשי שומן עור מפוזרים היטב לאורך קצוות. יש למקם מחדש את השברים המושפעים של פני השטח המפרקיים של העמוד תחת שליטה חזותית ישירה. שחזור המשטח המפרקי של ה-BB מתבצע מאחור לחזית עם קיבוע עם חוטי קירשנר וברגים למקטעים קטנים עם הברגה חלקית.
4. בשברים מסוג C1, במקרים בהם ישנם שלושה שברי מפרקים גדולים ובהיעדר שברים קטנים באזור המטהדיאפיזי, עדיף להשתמש בשיטת MIPO באמצעות לוחות בעלות יציבות זוויתית וגישור של שברי המפרקים לדיאפיזה.
5. לשברים מסוג C2 ו-C3 עדיף ליישם AVF עגול לפי איליזארוב עם קיבוע כף הרגל לתקופה של 6-8 שבועות.

יש לציין כי באלגוריתם לעיל, המחברים שיקפו רעיונות מודרנייםעל הטיפול בחולים עם שברי פילון והראה צורך להיענות עקרונות כללייםטיפול ובמקביל יישום גישה אינדיבידואלית לכל מטופל בנפרד. ללא ספק, הבעיות שזוהו על ידי מחברים אלה ואחרים בנוגע לטיפול בחולים עם שברי הפילון המורכבים הנידונים צריכות מחקר נוסף וחיפוש אחר דרכים חדשות לפתור אותן.

סיכום.בעיית הטיפול הניתוחי בחולים עם שברים חמורים בפילון באנרגיה גבוהה טרם נפתרה סופית. בלב המחלוקות הקיימות בין מומחים טמון הקונפליקט בין הרצון, מצד אחד, לבצע מיקום אנטומי באיכות גבוהה של שברי עצם היוצרים את המשטח המפרקי המרוחק של מפרק השוקה, מה שמצריך הדמיה מספקת של שברי עצם. באמצעות גישה רחבה, והצורך, מאידך, להפחית את פולשניות הניתוח על מנת להפחית את הסיכון להתפתחות סיבוכים לאחר הניתוח. סתירה זו, למעשה, קובעת את הצורך בחיפוש אחר גישות חדשות לטיפול כירורגי בחולים בפרופיל הנדון, שיספקו הדמיה נאותה של המרכיב המפרקי של השבר ללא דה-ויטליזציה של רקמות קריטיות בתחום הנזק ו, קודם כל, ישמור על אספקת הדם לשברי עצמות קיימים.

טראומטולוגיה מודרנית הציעה מספר פתרונות לבעיה זו. לפיכך, כיום מקובל בדרך כלל פרוטוקול טיפול דו-שלבי, אפשרויות שונות לקיבוע זעיר פולשני ושימוש ב-AVF כ. שיטה סופיתיַחַס. עם זאת, לכל השיטות הללו יש חסרונות ספציפיים ואינן פותרות לבסוף את הבעיה הקיימת.

עד כה פותחו לא מעט גישות כירורגיות למטאאפיפיזה השוקית הדיסטלית, המאפשרות התקרבות אל פני השטח המפרקיים שלה מכל צד. יישום גישות ליניאריות קצרות מאפשר מיקום מחדש נאות של שברי העצם העיקריים ללא דה-ויטליזציה קריטית שלהם, והאוסטאוסינתזה הסופית יכולה להתבצע באופן זעיר פולשני עם החדרת לוחות מלמטה כלפי מעלה דרך גישה למפרק עם קיבוע של החלק הדיאפיזאלי של הלוחות. ממיני גישות נפרדות. פיתוח טכניקות לניתוחים כאלה הוא, לדעתנו, כיוון מבטיח של מחקר מדעי בתחום הכירורגיה לשברים במפרק השוקה הדיסטלי.

לפיכך, ניתן לציין כי טיפול כירורגי בחולים עם שברים במטאאפיפיזה הדיסטלית של השוקה היא משימה קשה. לכל השיטות הזמינות של אוסטאוסינתזה יש יתרונות וחסרונות. אין קונצנזוס בבחירת שיטת הפעולה האופטימלית. נכון לעכשיו, רק פרוטוקול דו-שלבי לטיפול בקבוצת חולים זו מוכר בדרך כלל. יחד עם זאת, כיוון מבטיח של מחקר מדעי בתחום הנדון הוא פיתוח הרעיון של קיבוע פנימי זעיר פולשני של שברי מטאפיפיזה השוקית הדיסטלית.

קישור ביבליוגרפי

Belenky I.G., Mayorov B.A., Kochish A.Yu., Usnov M.B. השקפות מודרניות על טיפול כירורגי בחולים עם שברי פיילון // בעיות מודרניות של מדע וחינוך. - 2018. - מס' 4.;
כתובת אתר: http://site/ru/article/view?id=27955 (תאריך גישה: 13/12/2019).

אנו מביאים לידיעתכם את כתבי העת בהוצאת ההוצאה "האקדמיה להיסטוריה של הטבע"

א.פ. זדורובנקו, ג.נ. Starostin, D.V. Sedunov
בית החולים הקליני בעיר פודולסק. מחלקה אורטופדית-טראומטולוגית ב'.

שברי פילון - שברים בחלק המרוחק של השוקה - לפי סיווג AO - 43. טיפול כירורגי בשברים אלו דורש לא רק את ההסמכה הגבוהה ביותר של הטראומטולוג המבצע, אלא גם אפשרות להשתמש בשתלים המאפשרים קיבוע יציב של אלה. שברים קשים.

אנו שוללים מיד את מנגנון Ilizarov או את מנגנון המוט כגרסה של אוסטאוסינתזה לשברי עמוד, אם איננו מדברים על קיבוע זמני או על נוכחות של פצעים נגועים נרחבים באזור זה. הזמן שבו נקבעה משימת ריפוי השבר חלפה מזמן, כעת המשימה העומדת בפני הטראומטולוג היא החזרת תפקוד המפרק. אימובילזציה ממושכת עם המכשיר תוביל בהכרח לחוסר תפקוד חמור ובלתי הפיך של מפרק הקרסול לאחר ריפוי השבר. שברי פילון הינם שברים תוך מפרקיים חמורים, העיקרון העיקרי בטיפול בשברים תוך מפרקיים הוא השוואה אנטומית מלאה ויציבה של שברי מפרקים. רק במקרה זה ניתן לפתח את מפרק הקרסול מוקדם וכתוצאה מכך לשחזר את תפקודו במלואו. זה בגלל זה שאנחנו מיד לא לכלול את כל הצלחות הלא חסומות.

אנו לא רואים צלחות לא חוסמות כאופציה בשל העובדה שפיתוח פעיל של מפרק הקרסול יכול להוביל לנדידת בורג ולעקירה משנית של שברים. ניתן לפתור בעיה זו רק על ידי שימוש באוסטאוסינתזה של צלחות עם צלחות חסומות מדומה (צלחות בעלות יציבות זוויתית). בחירת שתלים: תלתן עלה LCP, LCP DMT (צלחת שוק שוקית דיסטלית), LCP DTP (רמה שוקית דיסטלית), מה שנקרא "צלב מלטז" מבית Synthes והצלחת השוקית הדיסטלית מ-Koenigsee. במקרים מסוימים, ניתן להשתמש בסיכות.

שקול את התכונות של מבנים אלה:

1) צלחת עלה תלתן LCP.למרבה הצער, לצלחת זו יש מספר חסרונות משמעותיים ואינה מתאימה לטיפול בשברי פילון. החסרונות של LCP "עלה תלתן" כוללים:

הרוחב וה"אטימות" של הצלחת, שלעתים קרובות עלולים להוביל להפרעות טרופיות ברגל התחתונה n/3 - על החלק הרחב של הצלחת, כיוון הברגים החסומים אינו נלקח בחשבון תכונות אנטומיותבאזור זה, האפשרות הבלתי מספקת לקיבוע שברי הקצוות הקדמיים והאחוריים של השוקה וחוסר האפשרות לתקן את שבר המשולש וולקמן ואת הפקעת של טילו-שפוט, אורך השתל הלא מספיק לתיקון פציעות משולבות של השוקה עם השברים שלה בבינוני/3.

בשנים האחרונות, אנחנו לא משתמשים בצלחת תלתן LCP.

2) מסנתז תוספות LCP DMT, LCP DTP- מוכנים מראש מבחינה אנטומית, עם יציבות זוויתית, הם מאפשרים קיבוע אמין של שברים נמוכים של השוקה (43 - A1, -A2, -A3), אך אינם מאפשרים החזקת שברים במקרה של שברים תוך מפרקיים של העמוד.

השימוש במבנים אלה לשברים תוך מפרקיים מפורקים של העמוד (43 - B2, -B3, -C1, -C2, -C3) מצריך קיבוע נוסף של הקצה הקדמי, האחורי של השוקה, המשולש של וולקמן והפקעת של טילו- Shaput עם ברגים ספוגיים, אשר מפחית בחדות את האמינות של קיבוע של שברים.

3) "צלב מלטזי"- שתל שפותח במיוחד על ידי סינת'ס לשברים בעמודים מרובי פרגמנטים - פלטה בעלת מאפייני עיצוב העונה על כל הדרישות: "שקיפות" של הפלטה - תכונה עיצובית אינה מובילה להפרעות טרופיות ב-n/3 של הרגל, הכיוון של הברגים החסומים, תוך התחשבות במאפיינים האנטומיים של אזור זה (אפשרות לקיבוע יציב עם ברגים נעולים ארוכים), בשל דוגמנות ושונות לאורך הסורגים הקדמיים והאחוריים של "הצלב", יש לו אפשרות מספקת של קיבוע שברי הקצה הקדמי, האחורי של השוקה, אפשרות לקיבוע שבר של משולש וולקמן והפקעת של טילו-שפוט, יתרה מכך קיבוע עם יציבות זוויתית, יש בחירה של שתלים לפי אורך קיבוע של פציעות משולבות של השוקה עם שברים ב-c/3.

למרות העובדה שהצלחת תוכננה במיוחד למטרות אלה, יש לה מספר חסרונות משמעותיים:

החלק העיקרי הדק של הצלחת נשבר לעיתים קרובות כאשר יש שילוב של שבר בעמוד ושבר שוק ב-n/3,
האפשרות של "קונפליקט" של ברגים כאשר הם מוכנסים מהחלק הקדמי והאחורי של הצלחת,
פולשנות של התקנת שתלים בשברים של משולש וולקמן והפקעת של טילו-שפוט, הקצוות הקדמיים והאחוריים,
פולשנות מיוחדת בעת הסרת השתל הזה.

4) צלחת השוקה הדיסטלית מבית Konigsee.עיצוב זה, מניסיוננו, עונה על כל הדרישות לשתל לשברי עמוד:

החלק הרחב של הצלחת אינו גדול - הוא אינו מוביל להפרעות טרופיות ב-n/3 של הרגל, כיוון הברגים החסומים, תוך התחשבות בתכונות האנטומיות של אזור זה (האפשרות לקיבוע יציב עם ארוך ברגים חסומים - תכונות העיצוב של צלחת זו מאפשרות לבצע קיבוע חסום של כל התצורות האנטומיות עם התערבות פחות טראומטית משמעותית של אזור זה, כולל קיבוע של שברי הקצה הקדמי, האחורי של השוקה, שבר של משולש וולקמן והפקעת של Tillo-Shaput), יש מבחר שתלים לאורך לקיבוע פציעות משולבות של השוקה עם השברים שלה ב-medium/3, כאשר החלק העיקרי של הצלחת (diaphyseal) רחב מספיק.

יש לציין במיוחד כי יש צורך לעקוב אחר האלגוריתם לביצוע הפעולה לשבר בעמוד:
התחלה - אוסטאוסינתזה של השוקה עם לוחית צינור LCP 1/3 עם ברגים חסומים להחזרת אורך העמוד החיצוני של השוקה ורק לאחר מכן - אוסטאוסינתזה של השוקה.

מסקנות

1) לוחית השוק הדיסטלית של Konigsee עומדת בכל הדרישות לאוסטאוסינתזה של שברי עמוד וניתן להשתמש בה הן עבור שברי עמוד לפי סיווג AO 43 - A1, -A2, -A3, והן עבור שברי עמוד לפי סיווג AO 43 - B2, -B3, - C1, -C2, -C3 מחליפים לחלוטין את LCP DMT, LCP DTP ו-Meltese cross inserts.

2) מאפייני העיצוב של לוח זה מאפשרים, עם התערבות פחות טראומטית משמעותית, לבצע קיבוע חסום של כל התצורות האנטומיות באזור זה, כולל קיבוע של שברי הקצוות הקדמיים והאחוריים של השוקה, שברי משולש וולקמן ו הפקעת של טילו-שפוט.