ואגוטומיה– דנרורציה של אזורי הקיבה המפרישים חומצה הידרוכלורית על ידי חיתוך עצבי הוואגוס או ענפיהם. חלופה לכריתת קיבה עבור כיב פפטי.

NB! תוספת הכרחית לוגוטומיה היא ביצוע פעולת ניקוז קיבה (גסטרואנטרוסטומיה או פילורופלסטיקה) על מנת למנוע התרחשות של גסטרוסטאזיס.

אֲנָטוֹמִיָה:ה-n.vagus הימני והשמאלי עוברים בעובי האומנטום הפחות הנקרא עצב ה-Laterger, המסתיים ב"רגל העורב" באזור הפילורוס. עצב לטרגר מווסת את ייצור חומצת הידרוכלורית.

אינדיקציות לוואגוטומיה:

א. צורות מסובכות של כיב תריסריון (!), אבל לא קיבה.

ב. הישנות של כיב לאחר כריתת קיבה

V. גידול שפיר, ייצור גסטרין, הגורם לייצור יתר של חומצה הידרוכלורית (גידול סולינגר-אליסון).

סוגי ואגוטומיות:

1. וגוטומיה טרונקלית- הצטלבות של הגזעים הראשיים של עצבי הוואגוס ועצבוב מוחלט של הקיבה, כמו גם איברים אחרים חלל הבטן(כבד, כיס מרה, מעי דק, לבלב); ניתן להשתמש כרגע רק במצבי חירום.

כָּבוֹד: מעכב את ייצור חומצת הידרוכלורית ב-90%. פְּגָם- הפרעה בעצבוב של כל איברי מערכת העיכול.

2. ואגוטומיה סלקטיבית- מפגש של כל הענפים המגיעים מעצבי הוואגוס לקיבה, שמירה על ענפי הכבד והצליאק + פעולות ניקוז חובה

כָּבוֹד:ייצור חומצה הידרוכלורית מעוכב, העצבים של איברים אחרים של מערכת העיכול נשמרת. פְּגָם:התפקוד המוטורי של הקיבה נפגע.

3. וגוטומיה סלקטיבית פרוקסימלית- מפגש של ענפים מעצבי הוואגוס לקיבה עם שימור הענפים לחלק הפילורי ולסוגר הפילורי (עם שימור של " רגל עורב"העצב של לטרגר)

כָּבוֹד:רק ייצור חומצת הידרוכלורית מדוכא באופן סלקטיבי מבלי לשבש את פעילות הפילורוס ואיברים אחרים במערכת העיכול.

פעולות ניקוז- מבוצעים בדרך כלל בשילוב עם ואגוטומיה ומטרתם למנוע היצרות פילורית או להחזיר את הפטנציה של פילורי במקרה של היצרות ציקטרית:

א) פילורופלסטיקה לפי Heineke-Mikulicz– דיסקציה אורכית אנטרוםבטן ו מחלקה ראשוניתתריסריון משני צידי הפילורוס למשך 3-4 ס"מ, ולאחר מכן תפירה צולבת של הפצע שנוצר.

ב) פילורופלסטיקה לפי Jaboley- משמש בנוכחות מכשול באזור ה- pyloroantral; גיוס התריסריון לפי קוצ'ר (נתיחה של הצלחת האחורית של הצפק הקודקודי מימין לחלק היורד של התריסריון) ויישום של גסטרודואודנונאסטומוזיס באופן "צד לצד", עוקף את מקום המכשול

V) פילורופלסטיקה לפי פיני– ניוד התריסריון לפי קוצ'ר; דיסקציה של האנטרום של הקיבה והחלק הראשוני של התריסריון עם חתך רציף באורך 4-6 ס"מ; תפרים על החתך מיושמים בהתאם לסוג הגסטרודואודנונאסטומוזיס העליון "צד לצד" (תפר חתול רציף עם חפיפה של מולטנובסקי על השפה האחורית של האנסטומוזה, תפר רצוף של שמידן בהברגה על השפה הקדמית של האנסטומוזה עם שורה שטחית של תפרים שריריים של למברט); יוצר יציאה רחבה יותר מהבטן מאשר ניתוח הייניק-מיקוליץ'.

28967 0

ואגוטומיה.תמותה גבוהה לאחר ניתוח, אחוז גדול של תוצאות לא מספקות לאחר כריתת קיבה, במיוחד לפי שיטת Billroth-II, היו הסיבה לחיפוש אחר שיטות פחות טראומטיות וטובות יותר. תוצאות פונקציונליותפעולות.

בפרט, כדי להפחית את ייצור החומצה בלוטות קיבהנעשה שימוש בוואגוטומיה. עצבי הוואגוס הם עצבי הפרשה ומוטוריים של הקיבה. הענפים המפרישים עצבבים את אזור ייצור החומצה של CO של הגוף וקרקעית הקיבה, הענפים המוטוריים עצבבים את האזור האנטרלי-פילורי של הקיבה. בהקשר זה, ב השנים האחרונותלצד כריתת קיבה, בטיפול בכיבים, נעשה יותר ויותר שימוש בשיטות כירורגיות משמרות איברים לטיפול בכיבים בקיבה ובתריסריון וניתוחים בכיבים, בהם ניתן לרפא את הכיב תוך שמירה על שלמות הקיבה. בֶּטֶן.

מטרת הניתוחים ב-BN היא לשמר את הקיבה, למנוע הישנות הכיב, להפחית הפרשת יתר של SC ולשמור חלק ממנו לעיכול, להפחית את סכנת החיים של כריתת קיבה ואת תדירות הסיבוכים שלה. ואגוטומיה, כהתערבות כירורגית מבוססת ובטוחה מבחינה פתופיזיולוגית, עונה בהצלחה רבה על העיקר טקטיקות טיפוליות, מספק אפקט מרפאעם כיב כרוני עוד לפני ההתפתחות סיבוכים קשים BU ומשמר לחלוטין את האיבר. ואגוטומיה עם כריתת אנתרום שיטת Billroth-Iאו ל-Bilroth-II יש אינדיקציות עבור מספר גדולחולים עם הפרשת קיבה גבוהה, בחולים עם היסטוריה של סיבוכים, בהיעדר מחלות נלוות חמורות שהופכות את הסיכון הניתוחי לגבוה ביותר.

Vagotomy - כריתת אנתרום עם Roux-en-Y anastomosis מתווית כאשר כיב תריסריון משולב עם הפרעות חמורות של פתיחות התריסריון. במקרה זה, מושג ניקוז אמין של התריסריון, למעט תצפיות נדירות כאשר האקטזיה החמורה שלו ופירוק התפקוד המוטורי דורשים ניקוז נוסף. התערבויות כירורגיות אחרות שבוצעו אם לא יעילות טיפול שמרני(כריתת קיבה גבוהה, וגוטומיה עם פעולות ניקוז קיבה) אין יתרונות על פני אלו שהוזכרו לעיל.

וגוטומיה כשיטת טיפול בכיב הפכה לנפוצה מאז 1943 לאחר עבודתו של Dragstedt. בשנת 1943 הציע דראגשטדט וגוטומיה, כלומר. חציית BN כשיטה לשינוי הפרשת קיבה ותנועתיות, המובילה להחלמת כיב. הניסיון הראשון בשימוש ב-SV נתן תוצאות שליליות.

המטופלים המנותחים חוו אטוניית קיבה, שלשולים, כיבים וכו'. בהקשר זה הציע Dragstedt (1946) לשלב וגוטומיה עם פעולת ניקוז של GEA. Wineberg (1947) הציע לשלב וגוטומיה עם פילורופלסטיקה, Smithwick et al. (1946) - עם כריתה של מחצית הקיבה, Edwards et al. (1947) - עם כריתת אנתרום, Lagrot et al. (1959) - עם GDA, Hendry (1961) - עם פילורופלסטיקה לפי Finney, Kirk (1972) - עם הסרת ריר מהאנטרום של הקיבה.

כדי לחסל את ההשפעות השליליות של SV, SJV הוצע, כלומר. וגוטומיה עם שימור ענפי הכבד של ענפי הכבד השמאלי והצליאק של BN הימני (Jakson, 1947; Franksson, 1948; Barge, 1958). IN לָאַחֲרוֹנָה SPV נמצא בשימוש נרחב. ואגוטומיה הפכה במהרה לתפוצה רחבה, ותוצאותיה המיידיות היו טובות. עם זאת, כאשר חקרו תוצאות ארוכות טווח, התברר שחציית BN מובילה לעווית פילורית. בנוסף, עקב העיכוב במזון, התגבר השלב השני של עיכול הקיבה, מה שהוביל במקרים מסוימים להישנות. בהקשר זה, העניין במבצע זה ירד באופן ניכר.

עם זאת, בשנות ה-50. העניין בוואגוטומיה הופיע שוב, אבל בגרסה אחרת. התברר שהשילוב של ואגוטומיה עם פעולות ניקוז נותן תוצאות טובות משמעותית. המהות של פעולה זו היא עצבוב הגוף וקרקעית הקיבה, אשר מייצרת SC, ולשמר את העצבוב של האנטרום של הקיבה. PWS מפחית את הרגישות של תאי ראש ופריאטליים לגסטרין מבלי להשפיע באופן משמעותי על ייצורו. פעולה זו אינה משבשת את העצבים של האנטרום של הקיבה ומאפשרת שמירה על פינוי חלקי מהקיבה.

במקרה זה, מנגנון הויסות האוטומטי של הפרשת SC על ידי האנטרום של הקיבה אינו משתנה והמעבר הטבעי דרך התריסריון אינו מופרע. בנוסף, שימור העצבים של האנטרום של הקיבה הופך את פילורופלסטיקה ליעיל יותר במידת הצורך. שלא כמו SV, SPV אינו משבש את העצבים של איברי הבטן. בשל כך, תפקוד הכבד, כיס המרה, הלבלב ושחרור הורמוני העיכול משתנה מעט (A.A. Shalimov, V.F. Saenko, 1987).

SPV נמצא בשימוש נרחב עבור כיבים בתריסריון, כיבים פילורודואודנליים, היצרות פילורודואודנל בשילוב עם ניתוח ניקוז.

ישנם שלושה סוגים עיקריים של ואגוטומיה:
1) דו צדדי SV;
2) SJV דו צדדי;
3) SPV.

סוגי ואגוטומיה:
a - גזע; ב - קיבה סלקטיבית; c - פרוקסימלי סלקטיבי

וגוטומיה טרונקלית.
ישנם שלושה סוגים של SV:
1) transthoracic (Dragstedt, 1943);
2) סופרדיאפרגמטי transabdominal supradiaphragmatic (Preri, 1927);
3) subphrenic transabdominal (Etner, 1911).

וגוטומיה תת-דיאפרגמטית משמשת בדרך כלל דרך הבטן. SV מיוצר על ידי חציית הגזעים של BN אבל כל היקף הוושט מעל היציאה מהם של הכבד והכבד ענפי צליאק. SV לעתים קרובות נותן לא רצוי השלכות שליליות(תפקוד מוטורי לקוי של כיס המרה ודרכי המרה, תפקוד לקוי של הלבלב, שלשולים). במקרה של SGV, כל ענפי הקיבה של הגזעים הקדמיים והאחוריים של ה-BN נחצים, ומשמרים את הענפים העוברים לכבד ולמקלעת הצליאק.

לאחר חציית תחילה את ה-BN השמאלי ולאחר מכן את ה-BN הימני, הוושט נבדק בקפידה כדי לזהות ולחצות ענפים נוספים, הנצפים ב-15-20% מהמקרים. לרוב, ענפים נוספים ממוקמים ליד חצי העיגול השמאלי של הוושט. לבסוף נחצה השכבה האורכית של שרירי הוושט עם הענפים האיטרמורליים של ה-BN העוברים דרכה.

וגוטומיה סלקטיבית של קיבה.ישנן שלוש גרסאות של SJV:
1) גזע קדמי, סלקטיבי אחורי (ג'קסון, 1946);
2) גזע סלקטיבי קדמי, אחורי (בורג', 1964);
3) סלקטיבי דו-צדדי (פרנקסון, 1948).

המפתח ליישום מוצלח של מערכת העיכול הוא ההצטלבות המלאה של כל ענפי הקיבה של מערכת העיכול.

וגוטומיה סלקטיבית של קיבה:
א - ניוד של האונה השמאלית של הכבד; ב - דיסקציה של הצפק המכסה את הוושט; ג - צומת של ענפי הקיבה של BN השמאלי; ד - צומת של ענפי הקיבה של BN הימני

שיטת SPV.לאחרונה היא הפכה לנפוצה כשיטת טיפול בכיבים בתריסריון. ישנן מספר לא מבוטל של אפשרויות לביצוע פעולה זו. זוהי דנרבציה חלקית של הקיבה (גוף ופונדוס), כלומר. מקטעים שבהם נמצאים תאים פריאטלים המייצרים חומצה. עם וגוטומיה כזו, העצבית של האנטרום נשמרת, מה שמבטיח את תקינותו תפקוד מוטורי. ב-SV וב-SVV, יחד עם ירידה פונקציית הפרשההקיבה, התפקוד המוטורי שלה נפגע. בהקשר זה, כדי למנוע קיפאון קיבה, הם משלימים עם ניתוח ניקוז: פילורופלסטיקה, gastroduodenostomy, gastrojejunostomy. ישנם פילורופלסטיקה על פי Heineke-Mikulich ופיני.

אפשרויות SPV (לא ל-A.A. Shalimov, V.F. Saenko):
א - שינוי של א.א. שלימובה; ב - לפי היל ובארקר; ג - לפי אינברג; ד - לפי פטרופולוס; ד - לפי טיילור; ה - לפי הורנג-שי-צ'ן

עם טכניקת ה-SPV המקובלת, נשמרים אזורים בעלי עיקול גדול יותר של הממברנה הרירית שמפרישים SC. בהקשר זה, כמה מחברים הציעו לבצע דנרבציה חלקית של העקמומיות הגדולה יותר של הקיבה, בעיקר באזור הסינוסים, ומחברים אחרים (M.I. Kuzin and P.M. Postolov, 1978) הציעו, בנוסף לעיקול הקיבה לאורך הקימור הקטן יותר. של קרקעית הקרקע, כדי לבצע דנרבציה של הקיבה לאורך העקמומיות הגדולה יותר, תוך חציית העורק הגסטרופיפלי הימני והשמאלי במרחק של 4-5 ס"מ משמאל לפילורוס.

SPV מיוצר כדלקמן.כדי לבחון את החלק הלבבי של הקיבה ואת החלק הבטני של הוושט, חוצים את הרצועה המשולשת השמאלית, ומזיזים את האונה השמאלית של הכבד ימינה באמצעות ספקולום כבד. משיכת הדופן הקדמית של הקיבה כלפי מטה, חוצה את הצפק (רצועת הסרעפת-וושט) על הדופן הקדמית של הוושט מעל ענפי הכבד, מבודדת את תא המטען של ה-BN השמאלי (הוא מומש בצורת חוט בעת משיכה. הבטן) ולקחת אותו על מחזיק. לאחר פתיחת מערכת העיכול ומשיכת הדופן האחורית של הקיבה כלפי מטה, נמצא תא המטען של BN הימני ונלקח על מחזיק (ניתן לחוש אותו בצורת חוט בין הוושט, רגל ימיןדיאפרגמה ואבי העורקים).

כדי לקבוע את נקודת החיתוך של ענפי העצבים, החופפת לגבול האנטרום וגוף הקיבה, נעשה שימוש בנקודות ציון אנטומיות וכמה בדיקות. מושכים כלפי מטה בבטן, הם מוצאים עצב קדמי Latarje בצורת חוט דק לבן מתחת לשכבה הקדמית של הצפק של האומנטום התחתון וכניסתו לדופן הקיבה (בדרך כלל 6-7 ס"מ מהפילורוס) בצורת רגל אווז, הענף הפרוקסימלי שלה מתאים לגבול האנטרום וגוף הקיבה לאורך העקמומיות הפחותה.

בנוסף, שיטת ה-pH-metry תוך קיבה משמשת לקביעת הגבול של האנטרום וגוף הקיבה, ובו זמנית מבהירה את ה-pH בכל אזור ייצור החומצה של הקיבה לצורך השוואה בקרה לאחר מכן עם ה-pH לאחר דנרבציה של זה. אֵזוֹר. דרך החלון שנעשה במערכת העיכול נבדק המשטח האחורי של האומנטום התחתון, מוצאים את הקצה של עצב Latarget האחורי, ונקבעת הנקודה בה מתחילים להצטלב ענפי הקיבה של עצב זה.

לאחר הקמת האתר של תחילת הוואגוטומיה, תופסים כמה צרורות נוירווסקולריות, חוצים ואז קושרים יחד עם קטעים מהשכבות הקדמיות והאחוריות של הצפק של האומנטום התחתון ממש בקצה העקמומיות הפחותה של הקיבה. שני מחזיקים מועברים דרך חור משותף אחד, ומהדקים מוחלים בין דופן הקיבה לאורך העקמומיות הפחותה שלה לבין האומנטום הפחותה. משיכה קלה של מחזיקי הקיבה כלפי מטה ושמאלה, ואת האומנטום הקטן למעלה וימינה, מקלה על ההפרדה הנוספת של הקיבה הקטנה מהקיבה. כאשר מתקרבים לחלק הלבבי של הקיבה, אסור לאבד את הראייה של עצב Latarget כדי למנוע נזק לו.

לאחר שהגענו לחלק הלבבי של הקיבה, ענפי עצב הוושט-לב היוצאים מה-BN השמאלי נכרתים בקפידה. מחזיק ממוקם מאחורי הוושט בגובה פתח הלב. הרמת הגזע הראשי של הוושט הימני והוושט באמצעות המחזיקים, הם חוצים מספר רב של גזעי עצבים, הולך לחלק הלבבי של הקיבה, הוושט, שלד של הוושט במרחק של לפחות 5-6 ס"מ מעל פתח הלב.

בוחנים בזהירות את הקצה השמאלי של החלק הלבבי של הקיבה והוושט, כל ענפי העצבים הישירים נחצים. לצורך דנרבציה מלאה יותר, האורך שכבת שרירהוושט 1.5-2 ס"מ מעל פתח הלב.

לצורך צניחה מלאה יותר של גוף הקיבה ושמירה על העצבוב של החלק האנטרלי שלה, מוצע (A.A. Shalimov, V.F. Saenko, 1987) לא להרחיב את הדנרבציה על ידי חציית ענפי הקיבה של עצב לטרג'ט באופן דיסטלי, אלא לרוחב. לחצות את כל השכבות של דופן הקיבה לעקמומיות ה-SB הקטנה מעל "רגל העורב" עם מעבר לדופן הקדמי והאחורי של הקיבה ב-1.5-2 ס"מ; לאחר מכן, קצוות החתך נתפרים לאורך, ותפרים פריטוניים נפרדים מונחים על העקמומיות הפחותה. כדי למנוע ריפלוקס, מבוצעת ניסון ושט.

לניטור תוך ניתוחי של שלמות הוגוטומיה, הוצעו שיטות רבות: I) בדיקת מתילן כחול (Lee, 1969); 2) מדידת pH תוך קיבה (Grassi, 1970); 3) בדיקה עם אדום קונגו (Saik et al., 1976); 4) בדיקה עם אדום ניטרלי (Cole, 1972); 5) בדיקה עם דאוקסי-D-גלוקוז (Frank, 1968); 6) מבחן גירוי חשמלי (Burge et al., 1958); 7) שיטה אלקטרוגסטרומיוגרפית (A.A. Shalimov et al., 1979) וכו'.

ואגוטומיה עם פעולת ניקוז.נכון לעכשיו, PPV מתווסף עם ניתוח ניקוז עבור היצרות pyloroduodenal. ניתוח ניקוז המבוצע נכון מבטל קיפאון בקיבה, גירוי יתר של תאים מייצרי גסטרין, הגברת הפרשת גסטרין ובכך מקדם ריפוי כיב ומונע את הישנותו. GEA, פילורופלסטיקה ו-GDA משמשים כפעולות ניקוז לאחר כריתת ואגוטומיה.

GEA כפעולת ניקוז מבוצעת עבור עיוותים חמורים וחדירה דלקתית של התריסריון, כאשר פילורופלסטיקה בלתי אפשרית.

פילורופלאסטי מבוצע לרוב בהיעדר חדירות דלקתיות גדולות בתריסריון. כל השיטות של פילורופלסטיקה, בהתאם למאפייני הלוקליזציה של הכיב וטכניקת הביצוע, מחולקות לשתי קבוצות: 1) עם כריתה של הכיב ו-2) עם עזיבת הכיב.
כיום, נעשה שימוש נרחב בשיטות שונות כפעולות ניקוז.

עם פילורופלסטיקה לפי פיניהקיבה לאורך העקמומיות והתריסריון נתפרות באורך של 4-6 ס"מ, כך שהפילורוס ממוקם בחלק העליון. ואז לומן של שני האיברים נפתח עם חתך העובר מהעקמומיות הגדולות יותר של הקיבה דרך הפילורוס אל החלק היורד של התריסריון. צורת החיתוך דומה לאות הפוכה "i". לאחר מכן, מורחים תפר catgut חופף רציף על השפה האחורית של האנסטומוזה ותפר פרוותי מתברג או תפר Connel מוחל על השפה הקדמית של האנסטומוזה, ולאחר מכן תפרים בצורת U בצורת U אפור.

GDA עבור Zhabule(ג'בולאי). לאחר גיוס התריסריון לפי קוצ'ר, הוא מובא לדופן הקדמית של הקיבה הקדם-פילורית. השורה הראשונה של תפרים סרוסים-שריריים מוחלת על פני אורך של 4-5 ס"מ. לומן המעי והקיבה נפתחים במרחק של 0.5 ס"מ מהתפרים הסרוסים-שרירים והשפה האחורית של האנסטומוזה נתפרת עם תפר catgut רציף. תפר catgut רציף, תפר פרוותי שקוע או תפר Connel מוחל גם על השפה הקדמית של האנסטומוזה. לאחר מכן מוחלים תפרים אפורים-סרואיים. כך מתקבלת אנסטומוזה מצד לצד בין האנטרום של הקיבה לבין החלק היורד של התריסריון מחוץ לאזור החדירה הכיבית של דופן המעי.

ואגוטומיה עם כריתת אנתרוםמיועד לכיבים פילורודואודנליים עם הפרשה חדה של SA ועבור תריסריון. במהלך ניתוח זה, חשוב מאוד לקבוע את מידת האנטרום של הקיבה. לשם כך, נעשה שימוש בשיטות אינדיקטור שונות ונעשה שימוש בכריתת אנטרומקטומי כימוטופוגרפית טרנס-אילומינציה, וכן נעשה שימוש ב-pH-metry תוך קברי, EI וגסטרוכרומוסקופיה תוך עורקית סלקטיבית עם אדום ניטרלי. אם אי אפשר לקבוע את גבולות האנטרום, בחר את קו החתך של הקיבה: לאורך הקימור הקטן יותר - לא נמוך מהווריד השני לאורך הדופן הקדמית של הקיבה ולאורך הקימור הגדול יותר - בגובה ה צומת של העורק הגסטרופיפלואיק.

חלק מהמנתחים (A.A. Shalimov, V.F. Saenko, 1987; Hariuns, Wyhes, 1963) משלבים וגוטומיה עם הסרה מלאה של CO מהאנטרום של הקיבה - מקור הגסטרין, תוך ביטול שני מנגנוני גירוי ההפרשה, אחרים (Holle, 1968) רואים בכך הסרה חלקית מספקת של CO תוך שמירה על העצבים של החלק הנותר שלו, מתוך אמונה שאמצעים אלה בשילוב עם ניקוז נאות של הקיבה מספיקים כדי להפחית את הפרשת הקיבה.

גרסאות של פילורופלסטיקה (על פי A.A. Shalimov, V.F. Saenko):
1 - לפי Heineke-Mikulich; 2-לפי פיני; 3 - לפי ג'אד-הורסלי; 4 - לפי Weber-Braitsev; 5 - לפי שטראוס; 6 - לפי רוט; 7 - לפי Deaver-Burden; 8 - לפי וינברג; 9 - לפי מוכל; 10 - לפי אוסט; 11 - מאת ג'אד טנאקה; 12-לפי בלינגר-סולנקה; 13 - לפי Imparto-Hauson; 14 - לפי בורי. גִבעָה; 15- לא אוביס

נעשה שימוש נרחב בפילורופלסטיקה לפי פיני ו-GDA לפי Jaboulet, היוצרים תנאים לניקוז האזורים הנמוכים ביותר בקיבה ושומרים על המשכיות של מערכת העיכול.

פילורופלסטיקה על פי הייניק-מיקוליץ'מורכבת מנתיחה אורכית של דפנות הקיבה והתריסריון הפרוקסימלית ומרוחקת לפילורוס ב-2 ס"מ ותפירת קצוות החתך בכיוון הרוחבי.

גסטרוג'ונוסטומיה.כפעולה לניקוז קיבה, היא מתבצעת בעיקר עבור חדירות דלקתיות, שינויים ציקטריים גסים בתריסריון ועבור כיבים נמוכים, כאשר לא ניתן לבצע פילורופלסטיקה. זה נובע מהעובדה ש-GEA עצמו גורם לעיתים קרובות למספר סיבוכים (סטגנציה בלולאה האפרנטית, חסימה של האנסטומוזה, הקאות מרה וכו').

לאחר וגוטומיה עם פילורופלסטיקה, התמותה היא 0.25-0.6% (M.I. Kuzin, M.A. Chistova, 1987). לדברי המחברים, הוספת ואגוטומיה עם פעולת ניקוז קיבה מביאה במקרים מסוימים להתפתחות תסמונת השלכה עקב פריקה בלתי מבוקרת של תוכן הקיבה לקיבה, והרס הפילורוס או יישום GDA מייצרים תנאים להתפתחות. של ריפלוקס תריסריון.

עבור כיבים בתריסריון, SPV נחשבת לפעולת הבחירה. אם אין היצרות, פעולה זו מתבצעת ללא ניתוח ניקוז קיבה. לאחר PPV, ריפלוקס תריסריון והתפתחות של תסמונת השלכה נצפים לעיתים רחוקות; התמותה היא 0.3% (V.I. Oskretkov et al., 1998; V.P. Petrov et al., 1998). תוצאות קליניותאחריו (5 שנים): מצוין וטוב ב-79%, משביע רצון ב-18%, לא מספק ב-2.6% מהמטופלים (M.I. Kuzin, 1987). כאשר מטפלים בכיב תריסריון בחולים עם חסימה כרוניתוגוטומיה מבוצעת בשילוב עם כריתת קיבה חסכונית ויישום Roux-en-Y GEA (אנסטומוזיס בצורת U).

לאחר כריתת קיבה חסכונית (pyloroantrumectomy, hemigastrectomy), תסמונות לאחר כריתת קיבה מתפתחות בתדירות נמוכה יחסית מאשר לאחר כריתת קיבה דיסטלית נרחבת. שיעור התמותה לאחר ניתוחים מסוג זה הוא 1.6%.

ואגוטומיה פרוקסימלית סלקטיבית - כִּירוּרגִיָה, אחת מאפשרויות התפעול וגוטומיה, המורכב בצומת עצב הוואגוס(וואגוס) או הענפים הבודדים שלו, המעוררים הפרשת חומצה הידרוכלורית בקיבה. ואגוטומיה פרוקסימלית סלקטיבית, כמו אפשרויות אחרות של וגוטומיה, משמשת לטיפול בכיב קיבה ותריסריון, ריפלוקס ושט ומחלות אחרות הקשורות לחומצה. קוד ואגוטומיה פרוקסימלית סלקטיבית (ללא ניקוז) A16.16.018.002.

וגוטומיה פרוקסימלית סלקטיבית, בהשוואה לאפשרויות וגוטומיה אחרות, מייצרת מספר מינימלי של סיבוכים. IN תנאים מודרנייםמבוצע לרוב בשילוב עם פעולות אחרות במערכת העיכול, כולל גישה זעיר פולשנית, לפרוסקופית, כמו גם שיטות רפואיות-תרמיות.

ההבדל בין וגוטומיה פרוקסימלית סלקטיבית לסוגים אחרים של וגוטומיה

חיסרון חשוב גרסה קלאסיתוגוטומיה היא שעצבי הנרתיק החתוכים מעצבבים לא רק את השדות המייצרים חומצה של הקיבה, אלא גם אזורים אחרים שלה ואיברים אחרים מערכת עיכול. לכן, לאחר העצבוב שלהם, מתרחשת לעתים קרובות מה שנקרא תסמונת פוסט וגוטומיה, המורכבת מפגיעה בתנועתיות של הקיבה ואיברים אחרים, המתבטאת לעתים קרובות בצורה של שלשול חמור, כמו גם סיבוכים חמורים אחרים.

על מנת להפחית את השפעת הדנרבציה של אזורי הקיבה שאינם מכילים תאי פריאטליים מפרישי חומצה, פותחה פעולת וגוטומיה פרוקסימלית סלקטיבית, בה מתבצעת דנרבציה פאראסימפתטית רק באזורים המייצרים חומצה - קרקעית הקרקע של הבטן וגוף הקיבה. חשוב לשמר את העצבים של האנטרום של הקיבה, כדי שלא ישתבש מנגנון ויסות נטרול החומצה.

מגבלות של ואגוטומיה פרוקסימלית סלקטיבית

לוואגוטומיה פרוקסימלית סלקטיבית יש שימוש מוגבל בטיפול כירורגי של כיבי נורה "מורכבים" תְרֵיסַריוֹן, מכיוון שלמטופלים כאלה יש רק לעתים נדירות שילוב של כולם תנאים הכרחיים: היעדר פעילות הפרשת יתר בולטת של הקיבה (עד 30 mmol/l); נוכחות של קרום רירי ללא שינוי של האנטרום והפונדוס של הקיבה; היעדר צורות תת וחסרות של תריסריון. יש להשלים וגוטומיה פרוקסימלית סלקטיבית על ידי הסרת הכיב ותריסריון, אם אין כשל אורגני של הסוגר הפילורי, או פילורופלסטיקה, אם יש כשל אורגני או תפקודי של הסוגר הפילורי (V.V. Sakharov).

ואגוטומיה פרוקסימלית סלקטיבית לפרוסקופית בשיטת השלד גוזלת זמן, מורכבת טכנית ויקרה התערבות כירורגיתוניתן לבצע בהצלחה במומחים מוסדות רפואיים(O.V. Oorzhak).

שליטה בשלמות הוואגוטומיה

כיוון שמטרת הניתוח לכריתה פרוקסימלית סלקטיבית היא לדכא את סיבי הנרתיק העוברים לשדות המייצרים חומצה בקיבה ולא לחצות את השאר, השליטה בשלמות הוואגוטומיה היא המרכיב החשוב ביותר בניתוח. צוותים של רופאים ומהנדסים בהנהגת חבר מקביל. RAMS יו.מ. Pantsyreva and acad. RAS A.N. Devyatkov פיתח ציוד ושיטה לניטור שלמות הוואגוטומיה באמצעות מדידת pH תוך ניתוחית. ל-pH-metry תוך ניתוחי, נעשה שימוש בבדיקת PH מיוחדת עם תעלה לשאיבת תוכן קיבה ובאציגוסטרומטר תוך ניתוחי. תרופות המשפיעות על הפרשת הקיבה אינן נכללות בהכנה לפני הניתוח. לאחר לפרוטומיה ותיקון של חלל הבטן, פנטגסטרין ניתנת לווריד במינון של 0.006 מ"ג לק"ג משקל החולה או היסטמין במינון של 0.024 מ"ג/ק"ג. על רקע גירוי ההפרשה, נמדדים ערכי ה-pH ההתחלתיים בקיבה. בעת קביעת היפו-חומציות, הבדיקה נחשבת ללא אינפורמטיבית ואינה מבוצעת. 3-45 דקות לאחר מתן פנטגאסטרין (היסטמין), גירוי ההפרשה נמשך לאורך כל הניתוח. במהלך ואגוטומיה ולאחר השלמתה, מתבצעת שאיבה זהירה של תוכן הקיבה באמצעות בדיקה. לאחר ביצוע ואגוטומיה פרוקסימלית סלקטיבית, מדידת החומציות של הקרום הרירי מושגת על ידי המנתח על ידי לחיצת אלקטרודת אנטימון על דופן הקיבה ללא לחץ מופרז לאורך ארבעה קווים עיקריים - העקמומיות הקטן והגדול יותר, הקיר הקדמי והאחורי. בנוכחות שדות מפרישים, מתבצעת חיתוך נוסף של סיבי עצב שלמים ושליטה חוזרת ונשנית של ואגוטומיה. וגוטומיה נחשבת שלמה כאשר ה-pH על פני כל פני הרירית הקיבה עולה ל-5 או יותר (Yu.M. Pantsyrev, S.A. Chernyakevmch, I.V. Babkova, 1999).
		בדיקת pH תוך ניתוחית עם קלומל לחי אלקטרודת התייחסות ותעלה לשאיבת תוכן קיבה

מקצועי פרסומים רפואיים, טיפול בבעיות של ואגוטומיה פרוקסימלית סלקטיבית

• Stanulis A.I., Kuzeev R.E., Goldberg A.P., Naumov P.V., Kuzina O.A. שיטה חדשה של וגוטומיה פרוקסימלית סלקטיבית בטיפול בכיב תריסריון // בריאות וטכנולוגיה רפואית. – 2004. – מס' 4. – עמ'. 22–23.

אחד מ שיטות רדיקליותהטיפול בכיבים הוא וגוטומיה בקיבה. פעולה זו מאפשרת לבודד את הקיבה והתריסריון מעצב הוואגוס (וואגוס), מה שממריץ את ייצור HCl ומשפיע על חומציות הסביבה. במהלך הניתוח מוסר קטע מהעצב (גזע, ענפים) מה שמוביל לירידה בהפרשות מיץ קיבה, ובכך להפחית את הגירוי של הקרום הרירי, וזה מקדם ריפוי פצעים.

אינדיקציות

• חוסר יעילות של טיפול שמרני ארוך טווח במחלה.
• כיבים פפטי לאחר ניתוח.
• ריפלוקס ושט הוא חוסר תפקוד של הסוגר התחתון של הוושט.
• שילוב של דלקת בוושט עם בקע הַפסָקָה זְמַנִיתדִיאָפרַגמָה.

סוגי ושיטות ביצוע

תלוי באיזה חלק מהוואגוס ניתן לכרות, ניתן להבחין בין הסוגים הבאים של ואגוטומיה:

• גֶזַע. שני הגזעים של עצבי הוואגוס מנותחים מעל הסרעפת עד לנקודת הסתעפותם, מה שמונע ממערכת העיכול עצבנות. השיטה יעילה, אך בעלת מספר חסרונות, שהעיקרי שבהם הוא תסמונת פוסט וגוטומיה, שכן איברים נמנעים מ"תזונה" עקב הסרת הענפים המובילים אליהם ( עורק כבדוגזע צליאק).
• סֶלֶקטִיבִי. ענפי הקיבה מוסרים, בעוד שהולכים לאזור הכבד ומקלעת השמש נשמרים. כתוצאה מדנרבציה של הקיבה, מניעת תפקוד לקוי של המעיים והלבלב.
• פרוקסימלי סלקטיבי. מדובר בנתיחה של סיבי העצב המובילים למערכת העיכול העליונה. זהו סוג התערבות עדין ופופולרי ביותר בקרב רופאים. צורת הקיבה וצורתה נשמרים, מאחר והסיבים נשארים, והפרשת מיץ הקיבה אינה נפסקת.

בשיטה הלפרוסקופית של הסרת ואגוס, הפעולה מתבצעת באמצעות דקירות קטנות דופן הבטן.

וגוטומיה מתבצעת בשתי דרכים - פתוחה ולפרוסקופית. בְּ שיטה פתוחהלהסרת הוואגוס, הפעולה מתבצעת באמצעות אזמל, מכשיר חשמלי או תמיסה כימית. במהלך הלפרוסקופיה, עצב הוואגוס עובר מניפולציות באמצעות דקירות קטנות בדופן הבטן, בשליטה של ​​המצלמה ובאמצעות מלקחיים מיוחדים. הם גם משתמשים בשיטה משולבת.

סיכונים וסיבוכים

השלכות הפעולה:

• מוקדם - להופיע מיד לאחר האירוע. הם נעצרים על ידי ניקוז באמצעות בדיקה.
• מאוחר - מתפתח עם הזמן, מתבטא בצורה של קומפלקס של סימפטומים (תסמונת פוסט וגוטומיה):
  • גסטרוסטאזיס - עצירת תנועתיות הקיבה;
  • דיספאגיה פוסטווגוטומיה - פגיעה בתפקוד הבליעה;
  • - מעבר מזון מהקיבה למעיים ללא עיכול יסודי;
  • ריפלוקס גסטריטיס - ריפלוקס מזון לקיבה מהמעיים;
  • שלשול לאחר וגוטומיה;
  • כיב פפטי חוזר;
  • cholelithiasis.

סיבוכים המתפתחים לאחר ואגוטומיה נקבעים במידה רבה על ידי אלגוריתם הפעולה עצמו.

עם סוג הניתוח, לא ניתן לשלול אפשרות של הישנות המחלה.

לרוב, בעיות כאלה מופיעות אצל חולים שעברו וגוטומיה של החזה. בשיטה זו לטיפול בכיבים, קיימת סבירות גבוהה להישנות המחלה. באחוז מסוים מהמטופלים לאחר הניתוח, לאחר פרק זמן מסוים, חוזרת הפרשת HCl, והרירית נפגעת שוב.

א) אינדיקציות לנוגטומיה פרוקסימלית סלקטיבית:
- מתוכנן: כיב תריסריון מתמשך לא מסובך.
- קריאות יחסית: כיב תריסריון מסובך.
- התערבויות אלטרנטיביות: ניתוח לפרוסקופי. כריתת קיבה דיסטלית בנוכחות כיב גדול מאוד ("כיב קטיעה"). וגוטומיה פרוקסימלית סלקטיבית או וגוטומיה טרונקלית עם פילורופלסטיקה.

ב) הכנה לפני הניתוח:
- מחקרים טרום ניתוחיים: אנדוסקופיה, בדיקת ניגוד בקרני רנטגן, בדיקה בקטריולוגית, מדידת pH 24 שעות.
- הכנת המטופל: צינור אף.

V) סיכונים ספציפיים הסכמה מדעתסבלני:
- הישנות של כיבים (לאחר 10 שנים ב-5-10% מהמקרים)
- נזק לקיבה (ב במקרים נדירים(0.5%) נמק של העקמומיות הקטנה יותר)
- נזק לטחול
- פגיעה בוושט
- הפרעה בריקון הקיבה (5% מהמקרים)

ז) הַרדָמָה. הרדמה כללית (אינטובציה).

ד) עמדת מטופל. שוכב על הגב.

ה) גישה עבור ואגוטומיה פרוקסימלית סלקטיבית. לפרוטומיה קו אמצע עליון.

ו) שלבים של ואגוטומיה פרוקסימלית סלקטיבית:
- תוכנית מבצע
- גישה
- זיהוי עצב לאטארגט



- מיוטומיה של הוושט
- מיוטומיה של העקמומיות הפחותה


- מכסה עיקול קל

ח) תכונות אנטומיות, סיכונים רציניים, טכניקות תפעוליות:
- יש צורך בזיהוי מדויק של עצב Latarget. השלד של העקמומיות הפחותה משמר רק את הענפים של עצב לטרג'ט הממוקמים ליד הפילורוס.
- שלד של העלים הקדמיים והאחוריים של האומנטום הפחות מבוצע שכבה אחר שכבה לאורך העקמומיות הפחותה; בחולים שמנים מאוד, עשויות להידרש גם "שלוש שכבות".
- הימנע ממתח יתר על הבטן.
- אזהרה: הימנע מפגיעה בטחול ומפריחה של עורקי הקיבה הקצרים.

וגם) אמצעים לסיבוכים ספציפיים. עבור ואגוטומיה נרחבת, בצע פילורופלסטיקה.

ל) טיפול לאחר ניתוחלאחר ואגוטומיה:
- טיפול רפואי: הסר את צינור האף למשך 2-3 ימים. הסר ניקוזים למשך 3-4 ימים. בקרה אנדוסקופית לאחר 2-6 שבועות.
- חידוש התזונה: אפשר לגימות קטנות של נוזל לאחר 2-3 ימים, ואז לחזור במהירות לתזונה רגילה.
- הפעלה: מיד.
- תקופת אי כושר עבודה: שבועיים.

ל) טכניקה אופרטיביתוגוטומיה סלקטיבית פרוקסימלית:
- תוכנית מבצע
- גישה
- זיהוי עצב לאטארגט
- שלד של העקמומיות הפחותה I
- שלד של העקמומיות הקטנה II
- שלד קטע דיסטליוֵשֶׁט
- מיוטומיה
- מיוטומיה של העקמומיות הפחותה
- דיסקציה של החלק הדיסטלי של העקמומיות הגדולה יותר
- תצוגה סופית לאחר ואגוטומיה
- מכסה עיקול קל

1. תוכנית מבצע. השלד מתחיל לאורך העקמומיות הפחותה, מיד בסמוך לכף הרגל של העורב, וממשיך ישירות אל דופן הקיבה, מדיאלית לעצבים ולכלי הדם.

2. גִישָׁה. ניתן לבצע חתך על-מדיאלי, המתרחב סביב תהליך ה-xiphoid והטבור במידת הצורך. גישה חלופית לחולים הסובלים מהשמנת יתר היא החתך התת-קוסטי הנכון.

3. זיהוי עצב לאטארגט. עצב Latarget (ענף קיבה קדמי) מזוהה, בדרך כלל עם חלוקתו לשלושה ענפים סופניים בגבול הגוף והאנטרום של הקיבה (מה שמכונה "רגל העורב"). הקיבה נתפסת בגבול הגוף והאנטרום עם שני מהדקים ריאתיים ונסוגה לאחור.

סיבי עצב לא אלסטיים נמתחים כמו מיתרים צפופים, הנראים בבירור ומומשים בקלות. הענפים הקרובים ביותר מבין שלושת הענפים של ה-pes anserinalis מוזכר גם. הנתיחה מתחילה מהשכבה השטחית באמצעות מלקחיים אוברהולט, המועברת מתחת לכל צרור נוירווסקולרי, ומאפשרת לחצות אותו בין שני המהדקים.

במהלך הנתיחה, יש לשמר את שתי ה"אצבעות" הרחוקות של ה-pes anserine, כמו גם את עצב Latarget עצמו. דיסקציה בשכבה הנכונה היא הקלה על ידי דיסקציה שטחית קודמת של הצפק.

4. השלד של העקמומיות הפחותה I. השלד ממשיך לאורך עצב Latarget לתוך הוושט וכולל את 3 הס"מ הראשונים של העקמומיות הגדולה יותר של הקיבה. כל הכלים והעצבים הרוחביים מוצלבים בין הקשירות.

5. השלד של העקמומיות הפחותה II. עקמומיות פחותה נוצרת בשלד בשתיים או שלוש שכבות. חזית ו עצב אחוריניתן להניח את ה-Latarje על ניקוז פנרוז ולהחזיר אותו לימין כדי לשפר את ההדמיה. השלד כולל את כל העצבים והכלים המובילים לעקמומיות הפחותה. הליך זה חייב להתבצע בשלבים כדי למנוע דימום שעלול להפריע לנתיחה הבאה.

יש לחצות את כל סיבי העצבים על פני השטח הקדמיים של הוושט המובילים לעיקול הגדול יותר, ומעל לכל, את "הענף הפלילי" של גראסי, כמו גם את הכלים הנלווים אליהם. לאחר השלמת השלד, הבורסה האומנטלית נפתחת, ומאפשרת מעקף קל של הוושט.

6. שלד של הוושט הדיסטלי. לולאת גומי ממוקמת מסביב לוושט, שהיא שלד לחלוטין עבור ה-6 ס"מ התחתונים. במקרה זה, חצי עיגול הגב צריך להיות חשוף לחלוטין. מתיחה של הוושט, הקיבה והאומנטום הפחותה לכיוונים שונים חושפת גם את העצבים הגביים שחוצים בין מלקחי אוברהולט.
הגזע האחורי של עצב הוואגוס שוכן אפילו יותר מאחור וניתן לשמר אותו על ידי דיסקציה בשכבה הנכונה; הוא שוכן 1 ס"מ גב לוושט.

7. מיוטומיה של הוושט. דיסקציה של קצה תוך-קירי סיבי עצבלפי מיוטומיה מעגלית היא מדד סלקטיבי. לשם כך תופסים את השכבה האורכית של שרירי הוושט, מרימים אותה בעזרת מהדק אוברהולט ומצלבים אותה עם דיאתרמיה. יש להיזהר במיוחד שלא לפגוע בשכבה המעגלית הפנימית של השריר וברירית הוושט. לרוב ניתן להפריד בקלות רבה את שכבת השריר האורכית החיצונית ולחלק אותה בשליטה חזותית.

הרציונל לשלב זה הוא שכ-20% מסיבי העצב הנרתיק הם תוך-מורליים. מבצעים אצבע מורהמאחורי הוושט מאפשר לך לבצע מיוטומיה בעדינות ובבטחה על האצבע.

8. מיוטומיה של עקמומיות פחותה. ואגוטומיה מסתיימת עם מיוטומיה דיסטלי של העקמומיות הפחותה. מיוטומיה רוחבית מבוצעת בין שני מהדקים ריאתיים קטנים על העקמומיות הקטנה יותר בגובה זווית הקיבה, המפרידים בין כל הסיבים התוך-מורליים.

9. דיסקציה של העקמומיות הדיסטלית הגדולה יותר. וגוטומיה משלימה על ידי הצומת של הענף הגסטרופיפלואי הימני הולך צרור כלי דםכלי אומנטלי ימין. הוא נחצה בין מלחציים אוברהולט ונקשר.

10. הופעה סופית לאחר ואגוטומיה. התוצאה של וגוטומיה היא דנרבציה של הקיבה, כולל שלד של העקמומיות הקטנה עד לרמת "רגל העורב" (גם כאן נחצה הענף השני), שלד סביב הוושט (כאן יחד עם מיוטומיה), שלד של 3 ס"מ של העקמומיות הגדולה יותר עם ההצטלבות של הענף "הפושע", כמו גם מיוטומיה ברמת הזווית והצומת של העצבים המלווים את הכלים הגסטרופיפלואים. שלבים אלה הם תנאי מוקדם להשלמת ואגוטומיה פרוקסימלית סלקטיבית.