בעיות בריאות ואקולוגיה

12. American Society of Echocardiography תקני מינימום עבור סונוגרף הלב: נייר עמדה / S. M. Bierig // J Am Soc Echocardiogr. - 2006. - כרך. 19. - עמ' 471-474.

13. טיפול תרופתי נגד יתר לחץ דם ליתר לחץ דם קל עד בינוני במהלך ההריון / E. Abalos // The Cochrane Library Syst. לְהַאִיץ. - 2001. - גיליון 4.

14. תרופות להורדת לחץ דם בהריון ובגדילת העובר: עדויות ל"תכנות תרופתי" בשליש הראשון? / H. Bayliss // יתר לחץ דם הריון. - 2002. - כרך. 21. - עמ' 161-174.

15. טיפול נגד יתר לחץ דם בניהול יתר לחץ דם בהריון - מחקר כפול סמיות קליני של פינדולוט / G. Bott-Kanner G. // Clin Exp Hypertension Pregnancy. - 1992. - כרך. 11. - עמ' 207-220.

16. Atenolol וצמיחה עוברית בהריונות מסובכים מיתר לחץ דם / C. Lydakis // Am. J. Hypertens. - 1999. - מס' 12. - עמ' 541-547.

17. האגודה האוסטרלית לחקר יתר לחץ דם בהריון: איתור, חקירה וניהול של יתר לחץ דם בהריון: הצהרת הסכמה מלאה / M. A. Brown // Am. J. Gynecol. - 2000. - כרך. 40. - עמ' 139-155.

18. Butters, L. Atenolol ביתר לחץ דם חיוני במהלך ההריון / L. Butters, S. Kennedy, P. C. Rubin // Br. Med. י' - 1990. - כרך. 301.-עמ' 587-589.

19. Collins, R. מניעה תרופתית וטיפול בהפרעות יתר לחץ דם בהריון / R. Collins, H.C. S. Wallenburg // טיפול יעיל בהריון ולידה / עורכים. I. Chalmers, M. Enkin, M. J. N. C. קירסה. - Oxford: Oxford University Press, 1989. - P. 512-533.

20. השפעת atenolol על משקל לידה / G. Y. Lip // Am. ג'יי קרדיול. - 1997. - כרך. 79. - עמ' 1436-1438.

21. השפעות של מתילדופה על המודינמיקה של הרחם והעובר ביתר לחץ דם הנגרם על ידי הריון / S. Montan // Am. J. Obstet. Gynecol. - 1993. - כרך. 168. - עמ' 152-156.

22. ירידה בלחץ העורקי הממוצע והגבלת גדילת העובר ביתר לחץ דם בהריון: מטה-אנליזה / P. von Dadelszen // Lancet. - 2000. - כרך. 355. - עמ' 87-92.

23. גלריה, E.D.M. טיפול נגד יתר לחץ דם בהריון: ניתוח תגובות שונות לאוקספרנולול ומתילדופה /

E.D.M. גלריה, M. Ross, A. Z. Gyory // Br. Med. י' - 1985. - כרך. 291.-עמ' 563-566.

24. Gluckman, P. D. מגבלה אימהית של גדילת העובר והשלכותיה / P. D. Gluckman, M. A. Hanson // Semin Fetal Neonatal Med. - 2004. - כרך. 9, מס' 5. - עמ' 419-425.

25. ועדת הנחיות. 2003 European Society of Hypertension - European Society of Cardiology הנחיות לניהול יתר לחץ דם עורקי // J. Hypertens. - 2003. - כרך. 21, מס' 6. - עמ' 1011-1053.

26. Magee, L. A. סקירה שבועיים: ניהול יתר לחץ דם בהריון / L. A. Magee, M. P. Ornstein, P. von Dadelszen // BMJ. - 1999. - כרך. 318, גיליון 7194. - עמ' 1332-1336.

27. Magee, L. A. חוסמי בטא אוראלי ליתר לחץ דם קל עד בינוני במהלך ההריון (Cochrane Review) / L. A. Magee, L. Duley // Cochrane Database Syst. לְהַאִיץ. - 2002. - גיליון 1.

28. רעלת הריון - מצב של פעילות יתר סימפטית / H. P. Schobel // N. Engl. J. Med. - 1996. - כרך. 335. - עמ' 1480-1485.

29. מניעת רעלת הריון: ניסוי אקראי של אטנולול בחולים היפרדינמיים לפני הופעת יתר לחץ דם / T. R. Easterling // Obstet. Gynecol. - 1999. - כרך. 93. - עמ' 725-733.

30. דו"ח של קבוצת העבודה הלאומית לחינוך ללחץ דם גבוה בנושא לחץ דם גבוה בהריון / R. W. Gifford // Am. J. Obstet. Gynecol. - 2000. - כרך. 183, מס' 1. - עמ' 1-22.

31. כוח המשימה לניהול יתר לחץ דם עורקי של האגודה האירופית ליתר לחץ דם ושל האגודה האירופית לקרדיולוגיה / G. Mancia // Eur. לב י' - 2007. - כרך. 28. - עמ' 1462-1536.

32. כוח המשימה לניהול מחלות לב וכלי דם במהלך ההריון על האגודה האירופית לקרדיולוגיה. מסמך קונצנזוס של מומחים בנושא ניהול מחלות לב וכלי דם במהלך הריון // Eur. לֵב. י' - 2003. - כרך. 24. - עמ' 761-781.

33. שימוש בתרופות להורדת לחץ דם בהריון והסיכון לתוצאות סב-לידתיות שליליות: מחקר תוצאות מקמאסטר של יתר לחץ דם בהריון 2 (MOS HIP 2) / J.G. ריי // BMC הריון לידה. - 2001. - מס' 1. - עמ' 6.

34. ארגון הבריאות העולמי - הנחיות האגודה הבינלאומית ליתר לחץ דם 1999 לניהול יתר לחץ דם // High Blood Press. - 1999. - כרך. 8.-P. 1^3.

התקבל 29.10.2008

שימוש בנתוני רפואה מבוססי ראיות בפרקטיקה הקלינית (הודעה 3 - מחקרים אבחונים)

א.א. ליטווין2, א.ל. קלינין1, נ.מ. טריזנא3

1Gomel State Medical University 2Gomel Regional Clinical Hospital 3University State Medical University, מינסק

היבט חשוב ברפואה מבוססת ראיות הוא השלמות והדיוק של הצגת הנתונים. מטרת מאמר זה היא לסקור בקצרה את העקרונות של רפואה מבוססת ראיות במחקר על דיוק בדיקות אבחון.

בדיקות אבחון משמשות ברפואה כדי לקבוע את האבחנה, חומרתה ומהלך המחלה. מידע אבחוני מתקבל ממגוון מקורות, לרבות שיטות מחקר סובייקטיביות, אובייקטיביות, מיוחדות. מאמר זה מתבסס על תיאור נתונים על מדידת איכות המחקרים, היתרונות של שיטות שונות של סיכום סטטיסטיקה בשיטת רגרסיה לוגיסטית וניתוח ROC.

מילות מפתח: רפואה מבוססת ראיות, בדיקות אבחון, רגרסיה לוגיסטית, ניתוח ROC.

שימוש בנתונים של רפואה מבוססת ראיות בפרקטיקה הקלינית (דוח 3 - בדיקות אבחון)

א.א. ליטווין2, א.ל. קלינין1, נ.מ. טריזנא3

1Gomel State Medical University 2Gomel Regional Clinical Hospital 3Belarus State Medical University, מינסק

היבט בולט ברפואה מבוססת ראיות הוא השלמות והדיוק של הצגת הנתונים. מטרת המאמר היא סקירה קצרה של עקרונות של רפואה מבוססת ראיות במחקרים המוקדשים לדיוק של בדיקות אבחון.

בעיות בריאות ואקולוגיה

בדיקות אבחון משמשות ברפואה כדי לסנן לאבחון, לדרג ולנטר את התקדמות המחלה. מידע אבחוני מתקבל ממספר רב של מקורות, כולל שירים, סימפטומים וחקירות מיוחדות. מאמר זה מתרכז בממדים של איכות הלימודים וביתרונות של סטטיסטיקות סיכום שונות עם רגרסיה לוגיסטית וניתוח ROC.

מילות מפתח: רפואה מבוססת ראיות, בדיקות אבחון, רגרסיה לוגיסטית, ניתוח ROC.

כאשר רופא עורך שיקול דעת לגבי האבחנה על סמך ההיסטוריה והבדיקה של המטופל, לעתים נדירות הוא בטוח לחלוטין בכך. בהקשר זה, ראוי יותר לדבר על האבחנה מבחינת ההסתברות שלה. עדיין מקובל מאוד לבטא הסתברות זו לא בצורת אחוזים, אלא בביטויים כמו "כמעט תמיד", "בדרך כלל", "לפעמים", "לעיתים רחוקות". מכיוון שאנשים שונים משקיעים דרגות שונות של הסתברות באותם מונחים, הדבר מוביל לאי הבנות בין רופאים או בין רופא למטופל. רופאים צריכים לדייק ככל האפשר במסקנותיהם, ואם הדבר אפשרי, להשתמש בשיטות כמותיות כדי לבטא הסתברויות.

למרות שהזמינות של אינדיקטורים כמותיים כאלה תהיה רצויה מאוד, הם בדרך כלל אינם זמינים בפרקטיקה הקלינית. אפילו קלינאים מנוסים לרוב אינם מסוגלים לקבוע במדויק את הסבירות להתפתחות שינויים מסוימים. קיימת נטייה לאבחון יתר של מחלות נדירות יחסית. קשה במיוחד לכמת את ההסתברות, שיכולה להיות גבוהה מאוד או נמוכה מאוד.

מכיוון שהקמת קריטריונים אבחוניים אמינים היא אבן היסוד של החשיבה הקלינית, ניסיון קליני מצטבר משמש לפיתוח גישות סטטיסטיות לשיפור חיזוי אבחון, אשר באופן אידיאלי צריך להיות מוצג בצורה של מאגרי מידע ממוחשבים. במחקרים כאלה, בדרך כלל מזוהים גורמים

tori, שנמצאים בקורלציה עם אבחנה מסוימת. לאחר מכן ניתן לכלול נתונים אלה בניתוח רב משתנים כדי לקבוע מהם מנבאים בלתי תלויים משמעותיים של האבחנה. סוגים מסוימים של ניתוח מאפשרים לך לזהות גורמים חשובים בחיזוי האבחנה ולאחר מכן לקבוע את "משקלם", אשר ניתן להפוך להסתברות בחישובים מתמטיים נוספים. מצד שני, הניתוח מאפשר לנו לזהות מספר מצומצם של קטגוריות של חולים, שלכל אחת מהן יש סבירות משלה לקבל אבחנה מסוימת.

גישות כמותיות אלו לאבחון, המכונה לעתים קרובות "כללי חיזוי", שימושיות במיוחד אם הן מוצגות בצורה ידידותית למשתמש ואם הערך שלהן נחקר בהרחבה במספר ובטווח מספיק של מטופלים. כדי שכללי חיזוי כאלה יהיו לעזר אמיתי לרופאים, הם חייבים להיות מפותחים על אוכלוסיות מטופלים מייצגות תוך שימוש במבחנים זמינים שניתן לשחזר, כך שניתן ליישם את התוצאות שהתקבלו בפרקטיקה הרפואית בכל מקום.

בהקשר זה, חשוב ביותר להכיר כמה מהמונחים הנפוצים ביותר בניתוח מחקר ואפידמיולוגיה, כולל שכיחות, רגישות, ספציפיות, ערך ניבוי חיובי וערך ניבוי שלילי (טבלה 1).

טבלה 1 - מונחים שיטתיים הנפוצים ביותר במחקרי אבחון

זמין נעדר

חיובי a (חיובי אמיתי) b (חיובי שגוי)

שליליים ב-(שליליים כוזבים) r (שליליים אמיתיים)

התפלגות (הסתברות מוקדמת) = (a + c) / (a ​​+ b + c + d) = מספר חולים / סך כל החולים שנבדקו

רגישות \u003d a / (a+b) \u003d מספר חיובים אמיתיים / מספר כולל של חולים

ספציפיות = r / (b+r) = מספר שליליים אמיתיים / מספר חולים ללא המחלה

שיעור שלילי כוזב = b / (a ​​+ b) = מספר תוצאות שליליות כוזבות / מספר כולל של חולים

שיעור חיובי כוזב = b / (b + d) = מספר חיוביות כוזבות / מספר חולים ללא המחלה

בעיות בריאות ואקולוגיה

סוף טבלה 1

תוצאות הבדיקה מצב פתולוגי

זמין נעדר

ערך חיזוי חיובי = a / (a ​​+ b) = מספר חיוביות אמיתיות / מספר כל החיוביות

ערך חזוי שלילי = r / (c+r) = מספר השליליים האמיתיים / מספר כל השליליים

דיוק כולל (דיוק) = (a+r) / (a+b+c+d) = מספר חיובים אמיתיים ושליליים אמיתיים / מספר כל התוצאות

יחס סבירות של בדיקה חיובית - = רגישות / (1 - ספציפיות)

יחס סבירות של בדיקה שלילית - = 1 - רגישות / ספציפיות

שאלות שנענה על ידי מאפיינים אלה של מבחן האבחון:

1) רגישות - עד כמה הבדיקה טובה באיתור חולים עם המצב?

2) ספציפיות - עד כמה הבדיקה טובה בהדרה נכונה של חולים שאין להם את המצב?

3) הערך הניבוי של תוצאת בדיקה חיובית - אם אדם נבדק חיובי, מה ההסתברות שהוא באמת חולה במחלה הזו?

4) הערך הניבוי של תוצאת בדיקה שלילית - אם לאדם יש בדיקה שלילית, מה ההסתברות שהוא באמת לא חולה במחלה הזו?

5) מדד דיוק - איזה חלק מכל הבדיקות נתן תוצאות נכונות (כלומר תוצאות חיוביות אמיתיות ושליליות אמיתיות ביחס לכולם)?

6) יחס סבירות לבדיקה חיובית - כמה יותר סביר שהבדיקה תהיה חיובית באדם עם מחלה בהשוואה לאדם בריא?

מאחר שרק מיעוט מכללי החיזוי עומד בקריטריונים מחמירים, כמו מספר וטווח הנבדקים שנבדקו, כמו גם אישור פרוספקטיבי של התוצאות, רובם אינם מתאימים לשימוש יומיומי. שימוש קליני. יתר על כן, כללי חיזוי רבים אינם מצליחים להעריך את הסבירות של כל אבחנה או תוצאה העומדת בפני הרופא. לבדיקה שיש לה רגישות וסגוליות מסוימת יש ערך ניבוי חיובי ושלילי שונה כאשר משתמשים בה בקבוצות עם שכיחות שונה של המחלה. הרגישות והספציפיות של כל בדיקה אינן תלויות בהתפלגות

חומרת המחלה (או אחוז החולים הסובלים מהמחלה מכל החולים שנבדקו), הם תלויים בהרכב קבוצת החולים שביניהם נעשה שימוש בבדיקה זו.

במצבים מסוימים, ידע לא מדויק של הרגישות והספציפיות של הבדיקה באוכלוסיית המטופלים הנחקרים עלול להגביל את ערכה הקליני. מכיוון שהרופא כמעט ולא מכיר (או עשוי להכיר) את אוכלוסיית המטופלים שעליה בוצעה סטנדרטיזציה של הבדיקה שהוא רושם, התוצאות המתקבלות מהימנות הרבה פחות ממה שנהוג לחשוב. זאת ועוד, עבור כל בדיקה אבחנתית, עלייה ברגישות תלווה בירידה בספציפיות.

מודל עם רגישות גבוהה נותן לעתים קרובות את התוצאה האמיתית בנוכחות תוצאה חיובית (מגלה דוגמאות חיוביות). לעומת זאת, מודל עם סגוליות גבוהה נוטה יותר לתת תוצאה אמיתית בנוכחות תוצאה שלילית (מוצא דוגמאות שליליות). אם מדברים במונחים של רפואה - משימת אבחון מחלה, כאשר המודל לסיווג חולים ובריאים נקרא בדיקת אבחון, אז נקבל את הדברים הבאים: 1) בדיקת אבחון רגישה מתבטאת באבחון יתר - המקסימום מניעת חולים נעדרים; 2) בדיקת אבחון ספציפית מאבחנת רק חולים מסוימים. מכיוון שלא ניתן לצפות לאף ערך או מדד נגזר להיות בעלי רגישות וספציפיות מצוינות, לעתים קרובות יש צורך לקבוע איזה מדד הוא בעל ערך והכרחי ביותר לקבלת החלטות. תמונה גרפית, המכונה עקומת ROC

בעיות בריאות ואקולוגיה

(איור 1), המקשר בין המאפיינים הנדונים של הבדיקה, מראה את ההכרח של בחירה בין חתירה לרגישות גבוהה וסגוליות. ייצוג גרפי כזה מצביע על כך שניתן להגדיר את תוצאות הבדיקה כתקינות או פתולוגיות, תלוי אם

המחלה אינה נכללת אם הבדיקה מאוד ספציפית או נשללת אם הבדיקה רגישה מאוד. לבדיקות שונות עשויות להיות רגישויות וספציפיות שונות. הרגישות והספציפיות של בדיקות אמינות יותר גבוהות מאלה של בדיקות לא חוקיות.

איור 1 - ייצוג גרפי של הפער הפנימי בין רגישות לספציפיות

עקומת ROC (מאפיין מפעיל מקלט) היא העקומה המשמשת לרוב לייצוג תוצאות סיווג בינארי בלמידת מכונה. השם מגיע ממערכות עיבוד אותות. מכיוון שיש שני מחלקות, אחת מהן נקראת מחלקה עם תוצאות חיוביות, השנייה - עם תוצאות שליליות. עקומת ה-ROC מציגה את התלות של מספר הדוגמאות החיוביות המסווגות כהלכה במספר הדוגמאות השליליות שסווגו בצורה שגויה. בטרמינולוגיה של ניתוח ROC, הראשונים נקראים חיוביים אמיתיים, האחרונים נקראים ערכות שליליות שגויות. ההנחה היא שלמסווג יש פרמטר כלשהו, ​​שמשתנה בו נקבל פירוט כזה או אחר לשתי מחלקות. פרמטר זה נקרא לעתים קרובות סף, או ערך חיתוך.

עקומת ROC מתקבלת כדלקמן. עבור כל ערך חיתוך, המשתנה בין 0 ל-1 במרווחים של, למשל, 0.01, מחושבים ערכי רגישות Se וספציפיות Sp. לחלופין, הסף עשוי להיות כל ערך מדגם עוקב במדגם. נבנה גרף תלות: רגישות Se משורטטת לאורך ציר Y, ​​100% - Sp (מאה אחוז מינוס ספציפיות) משורטטת לאורך ציר X. כתוצאה מכך, מופיעה עקומה מסוימת (איור 1). לעתים קרובות משלימים את הגרף עם קו ישר y = x.

עבור מסווג אידיאלי, העלילה של עקומת ה-ROC עוברת בפינה השמאלית העליונה

הזווית שבה השיעור החיובי האמיתי הוא 100% או 1.0 (רגישות אידיאלית) והשיעור חיובי כוזב הוא אפס. לכן, ככל שהעקומה קרובה יותר לפינה השמאלית העליונה, כך כוח הניבוי של המודל גבוה יותר. לעומת זאת, ככל שהעקמומיות של העקומה קטנה יותר וככל שהיא קרובה יותר לקו האלכסוני, כך המודל פחות יעיל. הקו האלכסוני מתאים למסווג "חסר תועלת", כלומר, חוסר ההבחנה המוחלט של שתי המחלקות.

בעת הערכה ויזואלית של עקומות ROC, מיקומן ביחס זה לזה מעיד על יעילותן ההשוואתית. העקומה הממוקמת מעל ומשמאל מעידה על יכולת ניבוי גדולה יותר של המודל. אז, באיור 2, שני עקומות ROC משולבות בגרף אחד. ניתן לראות שדגם A טוב יותר.

השוואה חזותית של עקומות ROC לא תמיד חושפת את המודל היעיל ביותר. שיטה מוזרה להשוואת עקומות ROC היא הערכת השטח מתחת לעיקולים. תיאורטית, הוא משתנה מ-0 ל-1.0, אך מכיוון שהמודל תמיד מאופיין בעקומה הממוקמת מעל האלכסון החיובי, בדרך כלל מדברים על שינויים מ-0.5 (מסווג "חסר תועלת") ל-1.0 (מודל "אידיאלי"). . ניתן לקבל הערכה זו ישירות על ידי חישוב השטח מתחת לפוליהדרון התחום מימין ולמטה בצירי הקואורדינטות ובצד שמאל למעלה - לפי נקודות שהושגו בניסוי (איור 3). האינדיקטור המספרי של השטח מתחת לעקומה נקרא AUC (Area Under Curve).

בעיות בריאות ואקולוגיה

איור 2 - השוואה של עקומות ROC

איור 3 - שטח מתחת לעקומת ה-ROC

בהנחות גדולות, אנו יכולים להניח שככל שה-AUC גדול יותר, כך כוח הניבוי של המודל טוב יותר. עם זאת, עליך להיות מודע לכך שמחוון AUC נועד דווקא לניתוח השוואתי של מספר מודלים; AUC אינו מכיל אף אחד

קצת מידע על הרגישות והספציפיות של המודל.

הספרות מספקת לפעמים את סולם המומחים הבא לערכי AUC, אשר ניתן להשתמש בהם כדי לשפוט את איכות המודל (טבלה 2).

טבלה 2 - סולם מומחים של ערכי AUC

מרווח AUC איכות דגם

0.9-1.0 מעולה

0.8-0.9 טוב מאוד

0.7-0.8 טוב

0.6-0.7 ממוצע

0.5-0.6 לא מספק

לדגם האידיאלי יש 100% רגישות וסגוליות. עם זאת, לא ניתן להשיג זאת בפועל; יתר על כן, אי אפשר להגדיל בו זמנית את הרגישות והספציפיות של המודל.

נמצא פשרה בעזרת סף החיתוך, שכן ערך הסף משפיע על היחס בין Se ו-Sp. אנו יכולים לדבר על הבעיה של מציאת ערך החתך האופטימלי (איור 4).

איור 4 - "נקודת איזון" בין רגישות לספציפיות

בעיות בריאות ואקולוגיה

סף החתך נחוץ כדי ליישם את המודל בפועל: לייחס דוגמאות חדשות לאחת משתי מחלקות. כדי לקבוע את הסף האופטימלי, אתה צריך להגדיר קריטריון לקביעתו, כי למשימות שונות יש אסטרטגיה אופטימלית משלהן. הקריטריונים לבחירת סף החתך יכולים להיות: 1) הדרישה לערך מינימלי של רגישות (ספציפיות) של המודל. לדוגמה, עליך לוודא שהרגישות של הבדיקה אינה פחותה מ-80%. במקרה זה, הסף האופטימלי יהיה הספציפיות המקסימלית (רגישות), אשר מושגת ב-80% (או ערך קרוב ל

אותו "בימין" בשל הדיסקרטיות של הסדרה) רגישות (ספציפיות).

הנתונים התיאורטיים הנתונים נתפסים טוב יותר על ידי דוגמאות מהפרקטיקה הקלינית. הדוגמה הראשונה שבה נתמקד תהיה האבחנה של דלקת נמק נגועה בלבלב (סט נתונים נלקח ממסד הנתונים). מדגם ההכשרה מכיל 391 רשומות עם מבחר של 12 משתנים בלתי תלויים בפורמט הבא (טבלה 3). משתנה תלוי (1 - נוכחות המחלה, 0 - היעדר). התפלגות המשתנה התלוי היא כדלקמן: 205 מקרים - ללא מחלה, 186 - נוכחותו.

טבלה 3 - משתנים בלתי תלויים לאבחון של נמק לבלב נגוע, מקדמי רגרסיה לוגיסטיים (דוגמה)

משתנים בלתי תלויים מקדם נתונים, %

מספר הימים מההתחלה > 14< 14 2,54

מספר הימים שהשקיעו חולים בטיפול בטיפול נמרץ > 7< 7 2,87

ערך מספרי דופק 1.76

ערך מספרי קצב נשימה 1.42

ערך מספרי של טמפרטורת הגוף 1.47

ערך מספרי לויקוציטים בדם 1.33

מדד לויקוציטים של שיכרון ערך מספרי 1.76

ערך מספרי של אוריאה בדם 1.23

סך חלבון פלזמה ערך מספרי 1.43

טיפול אנטיביוטי נאות לביסוס האבחנה של דלקת לבלב חריפה חמורה כן / לא -1.20

ביצוע פעולות רפואיות ומניעתיות זעיר פולשניות כן / לא -1.38

נוכחות של דינמיקה שלילית כן/לא 2.37

איור 4 מתאר את ה-ROC שנוצר אשר ניתן לאפיין כעקומה טובה מאוד. כוח הניבוי של המודל AUC = 0.839.

איור 4 - עקומת ROC של מודל האבחון של נמק לבלב נגוע

בעיות בריאות ואקולוגיה

שקול קטע ממערך הנקודות "תחושת לחץ תוך בטני בחולים עם

תוקף-ספציפיות" על הדוגמה של דלקת לבלב חריפה ברמה.

טבלה 4 - רגישות וסגוליות של רמות שונות של IAP לניבוי התפתחות של PPI (דוגמה)

IAP, מ"מ כספית אומנות. רגישות, % ספציפיות, % Se + Sp Se - Sp

13,5 25 100 125 75

14,5 30 95 125 65

15,5 40 95 135 55

16,5 65 95 160 30

17,5 80 90 170 10

18,5 80 80 160 0

19,5 80 70 150 10

20,5 85 65 150 20

21,5 95 55 150 40

23,0 100 45 145 55

24,5 100 40 140 60

25,5 100 25 125 75

כפי שניתן לראות מהטבלה, רמת הסף האופטימלית של IAP בחולים עם דלקת לבלב הרסנית חריפה, המספקת את הרגישות והספציפיות המקסימלית של הבדיקה (או מינימום של טעויות מסוג I ו-II), היא 17.5 ± 2.3 (M ± SD) mm Hg, שבו יש 80% רגישות ו-90% ספציפיות של השיטה לקביעת הסבירות לפתח סיבוכים זיהומיים של נמק לבלב. הרגישות היא 80%, מה שאומר של-80% מהחולים עם דלקת נמק נגועה בלבלב נדבקים בבדיקה אבחנתית חיובית. הספציפיות היא 90%, כך של 90% מהחולים שאין להם דלקת נמקית נגועה בלבלב יש תוצאת בדיקה שלילית. נקודת האיזון שבה הרגישות והספציפיות חופפות בערך - 80%, היא 18.5. בסך הכל, הערך הניבוי החיובי של מדידת IAP היה 86%, והערך הניבוי השלילי היה 88%.

ביצוע רגרסיה לוגיסטית וניתוח ROC אפשרי באמצעות חבילות סטטיסטיות. עם זאת, סטטיסטיקה 6 ו-7 (http://www.statistica.com) הניתוח הזהרק באמצעות בלוק "רשתות עצביות מלאכותיות". ב-SPSS (http://www. spss.com) (החל מגרסה 13) ניתוח ROC ניתן רק במודול הגרפי ומנתח עקומת ROC אחת. SPSS מציג את השטח מתחת לעקומה (AUC), רמת המובהקות וערך הרגישות והספציפיות בכל נקודת מדידה. את הנקודה האופטימלית (ניתוק אופטימלי) עליך למצוא לבד מטבלת הרגישות והספציפיות 1. תוכנית MedCalc תשווה מספר עקומות ROC, תסמן את ערך המשתנה בטבלה, מתי

שהיחס בין רגישות וסגוליות הוא אופטימלי (חתך אופטימלי). ל-SAS (http://www.sas.com), כמו גם ל-R-Commander, יש מודול השוואת עקומה ומציאת נקודות, AUC. רגרסיה לוגיסטית וניתוח ROC זמינים מתוכנית WINPEPI (PEPI-for-Windows) החינמית (http://www.brixtonhealth.com/winpepi.zip) .

סיכום

אומנות האבחון משתפרת כל הזמן. בדיקות אבחון חדשות צצות מדי יום, והטכנולוגיה שיטות קיימותשינויים. הערכת יתר של דיוקם של מחקרים רלוונטיים, בפרט כתוצאה מהטיה עקב שיטות מחקר ופרסום לקויות, עלולה להוביל ליישום מוקדם של בדיקות אבחון והחלטות קליניות לקויות. הערכה מדוקדקת של בדיקות אבחון לפני שימוש נרחב לא רק מפחיתה את הסיכון לתוצאות שליליות עקב תפיסות שגויות לגבי התועלת של השיטה, אלא יכולה גם להגביל את בזבוז משאבי הבריאות על ידי ביטול בדיקות מיותרות. חלק בלתי נפרד מהערכת בדיקות אבחון הם מחקרים על דיוק בדיקות אבחון, כאשר האינפורמטיביים שבהם הם שיטת הרגרסיה הלוגיסטית וניתוח ROC.

הפניות

1. גרינהלך, ט' יסודות הרפואה המבוססת על ראיות / ט גרינהלך; לְכָל. מאנגלית. - מ.: GEOTAR-Media, 2006. - 240 עמ'.

בעיות בריאות ואקולוגיה

3. Vlasov, V. V. מבוא לרפואה מבוססת ראיות / V. V. Vlasov. - M. MediaSphere, 2001. - 392 עמ'.

4. פלטשר, ר. אפידמיולוגיה קלינית. יסודות הרפואה המבוססת על ראיות / R. Fletcher, S. Fletcher, E. Wagner; לְכָל. מאנגלית. - מ.: MediaSphere, 1998. - 352 עמ'.

5. בנרז'י, א' סטטיסטיקה רפואית בשפה פשוטה: קורס מבוא / א' בנרז'י; תרגום מאנגלית. - מ.: רפואה מעשית, 2007. - 287 עמ'.

6. Zhizhin, K. S. סטטיסטיקה רפואית: ספר לימוד. קצבה. - Rostov n / D .: Phoenix, 2007. - 160 p.

7. Deeks, J. J. סקירות שיטתיות של הערכות של בדיקות אבחון ומיון / J. J. Deeks // BMJ. - 2001. - כרך. 323. - עמ' 157-162.

8. הנחיות למטא-אנליזות להערכת בדיקות אבחון / L. Irwig // Ann. מתמחה. Med. - 1994. - כרך. 120. - עמ' 667-676.

9. סקירות שיטתיות ומטה-אנליזה למדען המנתח /

S. S. Mahid // Br. J. Surg. - 2006. - כרך. 93. - עמ' 1315-1324.

10. שיטות מטה-אנליטיות לדיוק בדיקות אבחון / L. Irwig // J. Clin. אפידמיול. - 1995. - כרך. 48. - עמ' 119-130.

11. משתמשים" מדריכים לספרות הרפואית. כיצד להשתמש במאמר על בדיקת אבחון. א. האם תוצאות המחקר תקפות? / R. Jaeschke // JAMA. - 1994. - כרך 271. - עמ' 389 -391.

12. שימוש בסטנדרטים מתודולוגיים בחקר בדיקות אבחון: משתפר אבל עדיין לא טוב / M. C. Read // JAMA. - 1995. - כרך. 274.-עמ' 645-651.

13. Star: כלי פשוט להשוואה סטטיסטית של עקומות ROC / I. E. Vergara // BMC Bioinformatics. - 2008. - כרך. 9. - עמ' 265-270.

14. השוואה של גישות פרמטריות ולא פרמטריות לניתוח ROC של בדיקות אבחון כמותיות / K. O. Hajian-Tilaki // Medical Decision Decision. - 1997. - כרך. 17, נ' 1. - עמ' 94-102.

15. עקומות אופרטור מקלט (ROC) ונתונים לא נורמליים: מחקר אמפירי / M.J. גודארד // סטטיסטיקה ברפואה. - 1989. - כרך. 9, נ' 3. - עמ' 325-337.

16. אפשרויות לחזות נמק לבלב נגוע / A. A. Litvin [ et al.] // בעיות בריאות ואקולוגיה. - 2007. - ו' 12, מס' 2. - ש' 7-14.

17. שיטה לניטור לחץ תוך בטני בחולים עם דלקת לבלב חריפה חמורה / A. A. Litvin [et al.] // בעיות בריאות ואקולוגיה. - 2008. - ת' 16, מס' 2. - ש' 80-85.

18. השוואה בין שמונה תוכנות מחשב לניתוח מאפיינים של מקלט / C. Stephan // Clin. Chem. - 2003. - כרך. 49, נ' 3. - עמ' 433-439.

19. Zhu, X. תצוגה מקדימה קצרה של חבילות תוכנה סטטיסטיות חינמיות להוראת סטטיסטיקה למגמות טכנולוגיה תעשייתית / X. Zxu // J. Ind. טֶכנוֹלוֹגִיָה. - 2005. - כרך. 21, נ' 2. - עמ' 10-20.

20. Borovikov, V. STATISTICA: אמנות ניתוח נתונים ממוחשב. לאנשי מקצוע / V. Borovikov. - סנט פטרסבורג: פיטר, 2001. - 656 עמ'.

21. Buyul, A. SPSS: אומנות עיבוד המידע. ניתוח נתונים סטטיסטיים ושחזור דפוסים נסתרים / א' ביויול. - סנט פטרסבורג: DiaSoftYUP, 2002. - 608 עמ'.

22. Abramson, J. H. WINPEPI (PEPI-for-Windows): תוכנות מחשב לאפידמיולוגים / J. H. Abramson, // Epidemiologic Perspectives & Innovations. - 2004. - כרך. 1, נ' 6. - עמ' 1-10.

התקבל 24.10.2008

UDC 616.1:616-009.12:616-005.8:616.831-005.1

כמה אינדיקטורים למיקרו-סירקולציה ולנזק אנדותל בהערכת הסיכון להתפתחות שבץ מוחי, אוטם שריר הלב, תוצאות קטלניות בחולים עם יתר לחץ דם עורקי

V. I. Kozlovsky, A. V. Akulyonok Vitebsk State Medical University

מטרת המחקר הייתה לזהות גורמים הקשורים לסיכון מוגבר לאוטם שריר הלב, שבץ מוחי ומוות בחולים עם יתר לחץ דם עורקי בשלב II (AH).

חומר ושיטות: המחקר כלל 220 מטופלים עם דרגת II AH (גיל ממוצע 57 ± 8.4 שנים) אשר אושפזו עקב משבר יתר לחץ דם, ו-30 אנשים ללא AH (גיל ממוצע

53.7 ± 9 שנים).

תוצאות: 29 שבץ מוחי, 18 אוטמי שריר הלב, 26 מקרי מוות נרשמו בקבוצת החולים עם דרגת II AH במהלך 3.3 ± 1 שנות מעקב. עלייה במספר תאי האנדותל במחזור הדם (ECC), הצטברות של לויקוציטים, טסיות דם והידבקות של לויקוציטים בחולים עם יתר לחץ דם הייתה קשורה לסיכון מוגבר לאוטם שריר הלב, שבץ מוחי ומוות.

מסקנה: ניתן להשתמש באינדיקטורים של מספר ה-CECs, הצטברות טסיות ולויקוציטים והיצמדות לויקוציטים כדי לזהות קבוצות של חולים עם יתר לחץ דם עם סיכון מוגבר לפתח אוטם שריר הלב, שבץ ומוות, כמו גם ליצירת מודלים פרוגנוזה מורכבים.

מילות מפתח: יתר לחץ דם עורקי, סיכון, אוטם שריר הלב, שבץ מוחי, מוות, אנדותליוציטים במחזור.

כמה ממצאים של מיקרו-סירקולציה ונזקים אנדותל בהערכת הסיכון לשבץ מוחי, אוטם שריר הלב, תוצאות קטלניות בחולים עם יתר לחץ דם

V. I. ^zlovsky, A. V. Akulionak Vitebsk Statel Medical University

מטרה: לקבוע גורמים הקשורים לסיכון מוגבר להתפתחות שבץ מוחי, אוטם שריר הלב, תוצאות קטלניות בחולים עם יתר לחץ דם עורקי (AH) II דרגה.

שיטות: 220 חולים עם AH II דרגה (גיל ממוצע 57 ± 8.4 שנים), מסובכים על ידי משבר יתר לחץ דם, ו-30 אנשים ללא AH (גיל ממוצע 53.7 ± 9 שנים) היו במעקב במשך 3.3 ± 1 שנים.

תוצאות: עלייה במספר תאי האנדותל במחזור הדם (CEC), הצטברות של טסיות דם וליקוציטים, הידבקות של לויקוציטים בחולים עם יתר לחץ דם היו קשורים לסיכון מוגבר להתפתחות שבץ מוחי, אוטם שריר הלב, תוצאות קטלניות.

ישנן מספר הגדרות לרפואה מבוססת ראיות:

• זוהי טכנולוגיה חדשה לאיסוף, ניתוח, סינתזה ושימוש במידע רפואי המאפשרת קבלת החלטות קליניות מיטביות.
• זהו שימוש מודע, ברור וחסר פניות בראיות הזמינות הטובות ביותר כדי להנחות החלטות לגבי טיפול בחולים בודדים.
• זהו שיפור הכישורים המסורתיים של הקלינאי באבחון, טיפול, מניעה ותחומים אחרים באמצעות ניסוח שיטתי של שאלות ויישום של הערכות מתמטיות של הסתברות וסיכון.

יש לומר מיד שהמונחים "חוסר ראיות", "לא הוכח" או "אין מספיק ראיות" אינם שוות ערך למונחים "אין השפעה מוכחת" או "אין תועלת מוכחת". הניסוח "לא הוכח" עשוי להעיד על חוסר ידע בבעיה ועל כדאיות ארגון מחקרים גדולים יותר או שימוש בשיטות אחרות של איסוף מידע וביצוע ניתוח סטטיסטי. יחד עם זאת, אסור לשכוח שהניסוח ההפוך "מוכח" עשוי להצביע על מניפולציה סטטיסטית לטובת חברות התעשייה.

רפואה מבוססת ראיות מבוססתעל שיטות מחקר המשמשות באפידמיולוגיה.

J.M. לבסוף, גיבוש הגדרה מודרנית לאפידמיולוגיה, מתמקד במילים בודדות בהגדרה זו. לכן, על ידי "מחקר" צריך להבין את ביצוע מחקרים תצפיתיים (תצפיתיים) וניסויים, בדיקת השערות וניתוח התוצאות.
"התפשטות מחלות וגורמים..." כרוכה בחקר תדירות מקרי מחלה, מוות, גורמי סיכון, ציות החולה להמלצות הרופא, ארגון הטיפול הרפואי ויעילותו.
"קבוצת יעד" - קבוצה בעלת מספר האנשים המדויק ומאפיינים מסוימים של גיל, מין, חברתיות ואחרות.

נכון לעכשיו, המושג המודרני של אפידמיולוגיה מסומן במונח "אפידמיולוגיה קלינית". מונח זה מגיע משמותיהם של שני דיסציפלינות "הורים": רפואה קלינית ואפידמיולוגיה.
"קלינית" משום שהיא מבקשת לענות על שאלות קליניות ולהמליץ ​​על החלטות קליניות על סמך העדויות המהימנות ביותר.
"אפידמיולוגיה" מכיוון שרבות משיטותיה מפותחות על ידי אפידמיולוגים, וטיפול בחולה מסוים נחשב כאן בהקשר של האוכלוסייה הגדולה אליה משתייך החולה.

אפידמיולוגיה קלינית- מדע המאפשר חיזוי עבור כל חולה בודד בהתבסס על חקר המהלך הקליני של המחלה במקרים דומים תוך שימוש בשיטות מדעיות קפדניות של חקר קבוצות חולים על מנת להבטיח תחזיות מדויקות.

יַעַד אפידמיולוגיה קלינית - פיתוח ויישום של שיטות תצפית קלינית כאלה, המאפשרות להסיק מסקנות הוגנות עם הערכה מובטחת של ההשפעה של טעויות שיטתיות ואקראיות. זוהי הגישה החשובה ביותר להשגת המידע שרופאים צריכים כדי לקבל את ההחלטות הנכונות.

השיטה הבסיסית באפידמיולוגיה היא השוואה.זה מתבצע על ידי חישובים מתמטיים של כמויות כמו יחס הסיכויים, יחס הסיכון של התפתחות האירועים הנבדקים.

עם זאת, לפני ביצוע השוואה, יש צורך להבין מה נשווה עם מה (תפוזים עם תפוזים, לא תפוזים עם סירות קיטור), כלומר. לגבש משימה (בעיה) שקודמת לתחילת כל מחקר. לרוב, הבעיה מנוסחת בצורה של שאלה שיש צורך למצוא לה תשובה.

למשל, באופן היפותטי, מוצגת לנו (כלומר, רופא מטפל) תרופה שלפי הכימאים שסנתזו אותה, צריכה לטפל בעקב. החברה הפרמקולוגית שהוציאה את ייצור התרופה לאוויר מבטיחה גם בהוראות שהאפקט הנטען אכן מתרחש.

מה יכול המתרגל לעשות כשהוא מחליט אם להשתמש בתרופה?

התשובה "קח את המילה של כימאים/פרמקולוגים" אינה נכללת כטריוויאלית ורצופת השלכות. המשימה שלנו- בדוק את ההשפעה הנטענת של התרופה על העקב עם האמצעים העומדים לרשות המתרגל (אשר או הפריך וכו'). כמובן שלא נבדוק את התרופה על עכברי מעבדה, מתנדבים וכו'. ההנחה היא שלפני "השקה בסדרה" מישהו כבר עשה זאת בצורה מצפונית פחות או יותר.

על פי המשימה, נתחיל ביצירת מערך נתונים המשמש לפתרונן:

1. תחילה נחפש מידע.
2. לאחר מכן, אנו לא כוללים מאמרים לא רלוונטיים ממערך הנתונים המתקבל (לא רלוונטי - לא מתאים לאינטרסים שלנו).
3. אנו נעריך את האיכות המתודולוגית של המחקרים שנמצאו (עד כמה שיטת איסוף המידע במחקר נכונה, האם נעשה שימוש בשיטות הניתוח הסטטיסטי, וכו') ונדרג את המידע במערך המתקבל לפי מידת מהימנות הראיות. מבוסס על מוסכמות סטטיסטיקות רפואיות קיימות וקריטריוני מהימנות שהוצעו על ידי מומחי רפואה מבוססי ראיות.

   על פי המועצה השוודית למתודולוגיית הערכת בריאות, המהימנות של ראיות ממקורות שונים אינה זהה, ותלויה בסוג המחקר שנערך. יש לתאר בקפידה את סוג המחקר המבוצע על פי ההסכם הבינלאומי של קבוצת עורכים ביו-רפואיים של Vancouver (http://www.icmje.org/); יש לציין גם שיטות עיבוד סטטיסטיתוצאות של ניסויים קליניים, ניגודי עניינים מוצהרים, תרומת המחבר לתוצאה המדעית ואפשרות לבקש מידע ראשוני מהמחבר על תוצאות המחקר.

   כדי להבטיח את תקפות התוצאות שהושגו במחקרים, יש לבחור "מבוסס ראיות", כלומר, מתאים למשימות, מתודולוגיית מחקר (עיצוב מחקר ושיטות ניתוח סטטיסטי) (טבלה 1), אותה ניקח בחשבון כאשר בחירת מידע ממערך הנתונים.

   טבלה 1. בחירת מתודולוגיית המחקר בהתאם למטרת המחקר
   (לתיאור המונחים, ראה מילון המונחים המתודולוגיים)

   נושאי מחקר	ללמוד עיצוב	שיטות ניתוח סטטיסטי
   הערכת שכיחות המחלה	מחקר סימולטני של כל הקבוצה (האוכלוסייה) תוך שימוש בקריטריונים מחמירים לזיהוי מחלה	הערכת מניות, חישוב אינדיקטורים יחסיים
   הערכת שכיחות	מחקר עוקבה	הערכת מניות, חישוב סדרות זמן, אינדיקטורים יחסיים
   הערכת גורמי סיכון להתפרצות המחלה	לימודי עוקבה. מחקרי מקרה בקרה	מתאם, ניתוח רגרסיה, ניתוח הישרדות, הערכת סיכונים, יחס סיכויים
   הערכת השפעת גורמים סביבתיים על אנשים, חקר קשרי סיבה ותוצאה באוכלוסייה	מחקרים אקולוגיים של האוכלוסייה	מתאם, רגרסיה, ניתוח הישרדות, הערכת סיכונים (תוספת סיכון, סיכון יחסי, סיכון אוכלוסיה נוסף, נתח נוסף בסיכון האוכלוסייה), יחס סיכויים
   משיכת תשומת לב למהלך יוצא הדופן של המחלה, תוצאה של טיפול	תיאור המקרה, סדרת מקרים	לא
   תיאור התוצאות של הפרקטיקה הקלינית הנוכחית	תצפית ("לפני ואחרי")	ממוצע, סטיית תקן, מבחן t מצמד של תלמיד (נתונים כמותיים). מבחן מקנימאר (נתונים איכותיים)
   בדיקת שיטת טיפול חדשה	ניסוי קליני שלב I ("לפני ואחרי")	ממוצע, סטיית תקן, מבחן t של סטודנט מזווג. קריטריון מקנימאר
   השוואה בין שני טיפולים בפרקטיקה הקלינית הנוכחית	פרוספקטיבי מבוקר. אקראי (פתוח, עיוור, כפול סמיות). רטרוספקטיבה מבוקרת. פרוספקטיבי מבוקר + רטרוספקטיבי (עיצוב מעורב)	קריטריון התלמיד (נתונים כמותיים). קריטריון χ 2 או z (תכונות איכותיות). קריטריון קפלן-מאיירס (הישרדות)
   השוואה של חדש ו שיטה מסורתיתיַחַס	שלבי ניסויים קליניים II-IV (פרוספקטיבי מבוקר או אקראי)	קריטריון של תלמיד. קריטריון χ 2. קריטריון קפלן-מאיירס

   כל סוג של מחקר מאופיין בכללים מסוימים לאיסוף וניתוח מידע. אם מתקיימים כללים אלה, ניתן לכנות כל סוג של מחקר איכותי, ללא קשר לשאלה אם הם מאשרים או מפריכים את ההשערה שהועלתה. שיטות ניתוח סטטיסטי מפורט יותר המשמשות להשגת ראיות מובאות בספריהם של פטרי א', סבין ק' "סטטיסטיקה חזותית ברפואה" (M., 2003), גלנץ ש. "סטטיסטיקה רפואית וביולוגית" (M., 1999). .

   מידת ה"הוכחה" למידעמדורג באופן הבא (בסדר יורד):

   1. ניסוי קליני מבוקר אקראי;
   2. ניסוי קליני לא אקראי עם בקרה סימולטנית;
   3. ניסוי קליני לא אקראי עם בקרה היסטורית;
   4. מחקר עוקבה;
   5. "בקרת מקרה";
   6. ניסוי קליני צולב;
   7. תוצאות תצפית.

   תוצאות מחקרים שבוצעו בשיטות פשוטות או שיטות שאינן תואמות את מטרות המחקר, עם קריטריוני הערכה שנבחרו בצורה שגויה, עלולות להוביל למסקנות שגויות.

   השימוש בשיטות הערכה מורכבות מקטין את הסבירות לתוצאה שגויה, אך מוביל לעלייה של מה שנקרא עלויות הניהול (איסוף נתונים, יצירת מסד נתונים, שיטות ניתוח סטטיסטי).

   כך, למשל, במחקר של E.N. Fufaeva (2003) גילה שבקרב חולים שהיו להם קבוצת מוגבלות לפני הניתוח, שימור הנכות נרשמה בסך הכל ב-100%. בקרב מטופלים שלא הייתה להם קבוצת מוגבלות לפני ניתוח לב, ב-44% מהמקרים לאחר הניתוח, נקבעה קבוצת נכות. על סמך תוצאה זו ניתן להסיק מסקנות שגויות כי ניתוחי לב מחמירים את איכות החיים של החולים. אולם במהלך הסקר התברר כי 70.5% מהמטופלים ו-79.4% מהרופאים שצפו בחולים אלו היו מרוצים מתוצאות הטיפול. רישום קבוצת מוגבלות נובע מסיבות סוציאליות (הטבות לקבלת תרופות, תשלום דיור וכו').

   חשיבותה של הגנה סוציאלית בנושאי כושר עבודה מאוששת על ידי תוצאות מחקר שנערך בארצות הברית ולא גילה קשר ברור בין המצב הקליני (מחלה סומטית) של המטופל לכושר העבודה.

   על מנת להשוות את שיעורי התעסוקה לאחר PTBA ו-CABG, נבדקו 409 מטופלים (Hlatky M.A., 1998), 192 מהם עברו PTBA ו-217 עברו CABG. נמצא כי חולים שעברו PTBA חזרו לעבודה שישה שבועות מהר יותר מאשר חולים שעברו CABG. עם זאת, בטווח הארוך, השפעתו של גורם כגון סוג הפעולה התבררה כחסרת משמעות. במהלך ארבע השנים הבאות, 157 חולים (82%) בקבוצת ה-TBA ו-177 חולים (82%) בקבוצת CABG חזרו לעבודה. הגורמים שהשפיעו בצורה החזקה ביותר על תעסוקה לטווח ארוך היו גיל המטופל בתחילת המחקר והמידה שבה ביטוח הבריאות מכסה טיפול רפואי.

   לפיכך, לגורמי בריאות הייתה השפעה קטנה יותר על שיעורי התעסוקה בטווח הארוך מאשר לגורמים דמוגרפיים וחברתיים. התוצאות שהתקבלו על ידי חוקרים רוסים ואמריקאים מצביעות על כך שחלק מהמסורתיים, וכנראה, שיטות פשוטותהערכות של תוצאות הטיפול אינן מקובלות לקביעת סדרי עדיפויות וקבלת החלטות.

4. לאחר מכן, נערוך סקירה שיטתית - מטה-אנליזה, נעריך את רמת המהימנות של התוצאות שהתקבלו במהלך המחקר ונשווה: האם יש יתרונות כלשהם של שיטות האבחון הנלמדות, טיפול, דרכי תשלום עבור שירותים, תוכניות ממוקדות על פני אלו שהשוו או השתמשו בהן בעבר.

   אם נכלול מידע ברמה נמוכה של ודאות, אזי יש לדון בנקודה זו במחקרנו בנפרד.

   המרכז לרפואה מבוססת ראיות באוקספורד, מציע את הקריטריונים הבאים לאמינות המידע הרפואי:

   • ביטחון גבוה- המידע מבוסס על תוצאות של מספר ניסויים קליניים בלתי תלויים עם הסכמה בין התוצאות המסוכמות בסקירות שיטתיות.
   • ודאות בינונית- המידע מבוסס על תוצאות של לפחות כמה ניסויים קליניים עצמאיים דומים.
   • ודאות מוגבלת- מידע המבוסס על תוצאות ניסוי קליני אחד.
   • אין הוכחות מדעיות קפדניות(ניסויים קליניים לא נערכו) - הצהרה מסוימת מבוססת על חוות דעת של מומחים.
5. ולסיכום, לאחר הערכת אפשרויות השימוש בתוצאות המחקר בפועל, נפרסם את התוצאה:

   זו בדיחה, כמובן, אבל יש אמת בכל בדיחה.

   בדרך כלל מתפרסמים מחקרים שהראו תוצאות חיוביות, כמו למשל להשוויץ בטיפול חדש. אם השערת העבודה (משימה, בעיה) אינה מאושרת או אינה מוצאת פתרון חיובי, אז החוקר, ככלל, אינו מפרסם את נתוני המחקר. זה יכול להיות מסוכן. אז, בשנות ה-80 של המאה העשרים, קבוצת מחברים חקרה תרופה אנטי-אריתמית. בקבוצת החולים שקיבלו אותו נמצאה תמותה גבוהה. המחברים ראו בכך תאונה, ומאחר שהפיתוח של התרופה האנטי-אריתמית הזו הופסק, הם לא פרסמו את החומרים. מאוחר יותר, תרופה נגד הפרעות קצב דומה, פלקאיניד, גרמה למקרי מוות רבים 1-2.
   ________________________

   1. N Engl J Med. 1989 באוגוסט 10;321(6):406-12, דוח ראשוני: השפעת אנקאיניד ופלקאיניד על תמותה בניסוי אקראי של דיכוי הפרעות קצב לאחר אוטם שריר הלב. חוקרי ניסוי דיכוי הפרעות הלב (CAST).

האלגוריתם לעיל למציאת והערכת ראיות הוצע על ידי D.L. Sackett et al (1997). זה יכול לשמש בכל מחקר, אפילו כאשר מעריכים את השפעת שלבי הירח על צמיחת עמודי טלגרף.

לעתים קרובות, עבודות מחקר מקוריות יכולות להיות מקור מציאותי יותר לתשובות לשאלות צרות מאשר עבודות סקירה והרצאות. מאמינים כי הקריאה של כתבי עת ומאמרים צריכה להיות מוגבלת לאלה שבאמת רלוונטיים לפרקטיקה היומיומית או למחקר מדעי עדכני. חלק ניכר מהפרסומים המציגים תוצאות של מחקר על התערבות חדשה מכיל מידע שאינו שמיש. מפגש עם שם משפחה מוכר וידוע ומוסד מכובד מאפשר לך להתקדם ...

שתף עבודה ברשתות חברתיות

אם העבודה הזו לא מתאימה לכם, יש רשימה של עבודות דומות בתחתית העמוד. אתה יכול גם להשתמש בכפתור החיפוש

עבודות קשורות אחרות שעשויות לעניין אותך.vshm>
20915.		ניתוח שוק השירותים הרפואיים	3.1MB
	ניתוח מידע תיאורטי על הפרקטיקה של יצירה ויישום PPP, המאפיינים והיתרונות של מודל זה עבור החברה; ניתוח החומר התיאורטי של מושג המודל העסקי; קביעת המאפיינים הכלכליים של שירות רפואי; ביצוע ניתוח תעשייה;
4601.		ניתוח הפעילות של אחות אורחת במחלקה הטיפולית	60.63KB
	הרלוונטיות המעשית נובעת מכך שהתזה יכולה לשמש אוטומציה של עבודת האחות השומרת בשמירה על תיעוד על חשבונאות תרופות ותנועת חולים; חלוקת תרופות למטופל; גיבוש והדפסת כיוונים למחקר לכל מטופל; שמירה על גיליון טמפרטורה וכו'.
11969.		ניתוח היעילות הכלכלית של שימוש במערכות מידע רפואיות	16.93KB
	פותח מודל ותוארו אלגוריתמים לניתוח היעילות הכלכלית של מערכות מידע רפואיות של מערכות מידע רפואיות. פותח דגם של כלי התוכנה PS לניתוח היעילות הכלכלית של השימוש במערכות מידע רפואיות במוסד רפואי. כלי התוכנה לניתוח היעילות הכלכלית של השימוש במערכות מידע רפואיות. המטרה התפעולית של ה-PS היא השימוש בו על ידי כלכלן ומומחה וראש מתקן בריאות בניתוח המרכיב הכלכלי של פעילותו של מוסד רפואי ו...
18273.		ניתוח מעמדו המשפטי של נשיא הרפובליקה של קזחסטן מנקודת המבט של קריטריונים מקובלים לשלטון החוק ועקרון הפרדת הרשויות	73.64KB
	המהות של גישתו של הנשיא הייתה שהמדינה צריכה להתפתח בצורה אבולוציונית טבעית. הממשלה הנשיאותית - שנקבעה בחוקת המדינה היא הפסקת פעילותם של מוסדות שלטון עצמי של ישות מינהלית אזורית מסוימת וניהולה של האחרון באמצעות גורמים מוסמכים שמונה על ידי ראש המדינה - הנשיא והאנשים האחראים לו. ; מקנה לחוקת ראש המדינה - נשיא סמכויות החירום בקנה מידה של כלל...
13186.		עיצוב מערכת מידע להנהלת חשבונות עבור פרסומים מדעיים בסביבת Adobe Dreamweaver	2.29MB
	אוטומציה לכל ארגון מתבצעת באמצעות תכנון ובהמשך יצירה ופריסה של מערכת מידע ארגונית אחת מערכת עיבוד מידע הכוללת גם את המשאבים הארגוניים הרלוונטיים, אנושיים טכניים פיננסיים וכו'. מצב זה נקרא אוטומציה של טלאים והוא די אופייני עבור מפעלים רבים. מכיוון שמערכות מידע נועדו לאסוף, לאחסן ולעבד מידע, כל אחת מהן מבוססת על סביבת אחסון ו...
15989.		יישום ננו-טכנולוגיות בתחומי הרפואה	80.04KB
	מההיסטוריה עולה כי האנושות תמיד חתרה להתקדמות ומאז ימי קדם חיפשה דרכים לרפא מחלות ולהאריך חיים. ניתן לומר שהתפתחות הננוטכנולוגיה במאה ה-21 תשנה את חיי האנושות יותר מהתפתחות השפה הכתובה של מנוע קיטור או חשמל. הפיזיקאי השוויצרי אלברט איינשטיין פרסם מאמר שבו הוכיח שגודלה של מולקולת סוכר הוא בערך ננומטר אחד. העתידן האמריקאי ארק דרקסלר, חלוץ הננוטכנולוגיה המולקולרית, פרסם...
6178.		היגיינה היא משמעת המניעתית הבסיסית של הרפואה	409.78KB
	המונח "היגיינה" מגיע מהמילה היוונית hygieinos, שפירושה "הבאת בריאות" (שקופית מספר 1). לפי המיתולוגיה היוונית העתיקה, לאל המרפא אסקלפיוס (במיתוסים רומיים עתיקים - אסקולאפיוס) הייתה בת, Hygieia, שעזרה לאביה בענייניו.
5069.		תפקיד הרעיונות המשפטיים של אביסנה בפיתוח הרפואה	31.86KB
	אבן סינא דגל במדינה אידיאלית שאוכלוסייתה צריכה להיות מורכבת משליטים, מפיקים וחיילים, וכולם צריכים להיות עסוקים בעבודה מועילה. זכות גדולה במיוחד...
17864.		מגמות ובעיות בהתפתחות המערכת והשוק של רפואת הביטוח בארה"ב	75.24KB
	התפיסה והסיווג של ביטוח בריאות: ביטוח בריאות חובה ומרצון. מערכות ביטוח בריאות במדינות זרות. ניתוח שוק ביטוחי הבריאות האמריקאי. מאפיינים ומאפיינים של שוק ביטוחי הבריאות בארצות הברית.
20590.		הון עצמי של בנק מסחרי מנקודת המבט של הקמתו	326.53KB
	ועדת באזל לפיקוח, אשר ניסתה לשנות באופן קיצוני את שיטת הערכת נאותות ההון העצמי של הבנק, היא רלוונטית במיוחד בבעיית ניהול ההון העצמי של הבנק ובסוגיות הרגולציה שלו. למרות החלק הבלתי משמעותי בסך ההתחייבויות של הבנקים, ההון העצמי נותר הבסיס לאמינות הבנק ויציבותו, הבסיס לפעילות הבנק וכרית הבטיחות שלו. לאחרונה, נושאים בנקאיים הקשורים להון העצמי של הבנק מושכים במיוחד ...

מקורות הרפואה המבוססים על עדויות צומחים ללא הרף, אך למרות זאת, ספריית קוקרן נותרה החשובה ביותר. הוא נוצר כחלק משיתוף הפעולה של Cochrane של קהילה בינלאומית של מדענים בהתמחויות שונות, שיצאו למצוא, לסדר ולסכם את התוצאות של כל הניסויים הקליניים המבוקרים האקראיים שנערכו אי פעם. הקריטריון העיקרי לבחירת המחקרים הוא בחירת הנבדקים בדגימה אקראית. ספריית Cochrane מכילה מידע על כל הניסויים שנערכו בנושא זה (ניסויים בתרופות, טיפולים וכו'), וכן סקירות שיטתיות על הנושאים הרלוונטיים והשנויים ביותר במחלוקת ברפואה, המתעדכנות באופן שוטף. הנתונים בספריית Cochrane הם בפורמט אלקטרוני וניתן לגשת אליהם באופן מקוון או להפצה על גבי לייזרדיסק על ידי מנוי.

לאחר גישה לספריית Cochrane, רופא או חוקר יכולים לבדוק במהירות האם המידע הכלול במאמר המדעי המנותח תואם את החוויה העולמית המקובלת, האם מחקרים דומים בוצעו בעבר ואילו תוצאות הושגו.

חשוב שבשנים האחרונות לא רק הופיעו מאגרי מידע שבהם ניתן למצוא כמעט כל מידע רפואי מעניין, אלא פותחו סטנדרטים מאוחדים לדיווח על תוצאות מחקרים אקראיים מבוקרים (CONSORT), שמטרתם לשפר את איכות הדיווחים על מחקרים אקראיים מבוקרים (RCT).

להערכה מקיפה של התוצאות של RCT, יש צורך בהבנה טובה של תכונות המבנה, התנהלותו, ניתוח הנתונים והפרשנות שלו. הגידול המהיר במספר ה-RCT גרם לשאלת הצורך בתיקון

הצגת התוצאות שלהם, שכן לעתים קרובות איכות הדוחות נותרת לא מספקת. קבוצה של חוקרים ועורכי כתבי עת רפואיים פיתחה את CONSORT - Consolidated Standards Of Reporting Trials כדי לעזור לחוקרים לשפר את איכות הדוחות על ידי שימוש באלגוריתם ספציפי המשקף את תהליך ביצוע וניתוח RCTs. אם מחבריו מגישים דוחות לא מלאים או מוכנים בצורה שגויה, הדבר מקשה מאוד או לעתים בלתי אפשרי לפרש את הנתונים שהתקבלו. לעתים קרובות מאוד, תוצאות המוצגות באופן מגמתי הן הבסיס לתרגול חסר מצפון של פרסומים מדעיים, כאשר תוצאות שגויות מוצגות כאמת חדשה כלשהי.

הסעיפים הסטנדרטיים בדוח הם הסעיפים הבאים: כותרת, תקציר, "מבוא", "שיטות מחקר", "תוצאות" ו"דיון". הוא צריך להכיל מידע מפורט על הרלוונטיות והמטרות של המחקר, תכונות המבנה שלו, התנהלותו וניתוח הנתונים. לדוגמה, מידע לא מספיק על האקראיות מוביל להערכה שגויה של יעילות ההתערבות. על מנת לשפוט את החוזקות והחולשות של RCTs, הקורא צריך להיות מודע לאיכות השיטות בהן נעשה שימוש.

בנוסף לתכנון המחקר, יש צורך בתכנית מפורטת של התנהלותו, שאמורה לשקף את השינוי בהרכב המשתתפים בו לאורך זמן (הכללת משתתפים, אקראית למינוי התערבות כזו או אחרת, תצפית וניתוח נתונים. ). נתונים אלה מספקים תמונה ברורה של כמה חולים בכל קבוצה נכללו בניתוח הראשוני ומסיקים אם ה-RCT השתמש בניתוח נתונים על סמך ההנחה שכל החולים קיבלו את הטיפול שנקבע.

תקני CONSORT פורסמו לראשונה באמצע שנות ה-90 על ידי קבוצת מחברים שכללה חוקרים קליניים (רופאים), מומחים לסטטיסטיקה רפואית ואפידמיולוגיה לא זיהומית, ועורכי כתבי עת ביו-רפואיים מובילים. תקנים אלה הפכו לבסיס לדרישות העריכה בעת הכנת מאמרים לפרסום בכתבי עת רפואיים. תקני CONSORT מעת לעת

מעודכנים והגרסה העדכנית ביותר זמינה באינטרנט: www. consort-statement.org

השימוש בתקני CONSORT באמת תורם לשיפור איכות דוחות ה-RCT והפרסומים הרפואיים, ומפחית את מספר הפרסומים הרפואיים הלא מספקים מ-61% ל-39%.

נכון לעכשיו, תקני CONSORT ממליצים בחום לציין אם התקבל אישור ועדת אתיקה. מוסד רפואיהיכן נערך המחקר; מקורות מימון ומספר רישום ניסוי, כגון ה-International Standard Randomized Controlled Trial Number (ISRCTN), שהוקצה לפני תחילת הניסוי.

כיום, CONSORTs כוללים רשימת בדיקה בת 22 פריטים (טבלה 8.1) ועיצוב RCT (איור 8.1) המתמקדים בעיקר בשיפור איכות הדיווח של RCT דו-זרועי פשוט. עם זאת, עקרונות CONSORT מאפשרים להשתמש בהם בהכנת דוחות מחקר עם כל עיצוב אחר.

תקני CONSORT חלים לא רק על משתתפים ב-RCTs, אלא גם על כל חוקרים, שכן הם נמצאים בשימוש נרחב על ידי סוקרים ועורכים של כתבי עת רפואיים בבחירת מאמרים לפרסום על מנת למנוע טעויות שיטתיות שעלולות להוביל לתוצאות ולמסקנות שגויות. תשומת לב מיוחדת מוקדשת להצגה הסטטיסטית של תוצאות ניסוי קליני בהתאם להוראות הדרישות האחידות לכתבי יד המוגשים לכתבי עת ביו-רפואיים.

CONSORT התבססה בתחילה על עקרונות הרפואה מבוססת הראיות, ששימשו בעבר בפיתוח סטנדרטים להצגת מטה-אנליזות של מחקרים אקראיים, מטה-אנליזות של מחקרים תצפיתיים וחומרי מחקר שהעריכו את היעילות של שיטות אבחון.

נכון להיום, בנוסף לספריית Cochrane, ישנם כ-200 מאגרי מידע שבהם ניתן למצוא חומרים התואמים את עקרונות הרפואה מבוססת הראיות (החשובים שבהם מפורטים בטבלה 8.2).

אורז. 8.1.עיצוב ניסוי אקראי, המשקף נתונים על מספר המשתתפים בכל השלבים (הכללת משתתפים, הקצאה אקראית של התערבות כזו או אחרת, תצפית וניתוח נתונים)

טבלה 8.1.רשימת מקטעים שיש לכלול בדוח ניסוי אקראי

המשך טבלה 8.1

סוף טבלה 8.1

טבלה 8.2.מאגרי מידע אלקטרוניים רפואיים המשתמשים בנתוני רפואה מבוססי ראיות

לפיתוח חדשות וניתוח של הנחיות קליניות קיימות, משאבי האינטרנט הבאים עשויים להיות שימושיים.

National Guidelines Clearinghouse (NGC), www.guideline.gov

מדריך לשירות מניעה קליני, http://cpmcnet. columbia.edu/texts/gcps

מדריך לשירות מונע קליני, מהדורה שנייה, http://odphp.osophs.dhhs.gov/pubs/guidecps/default.htm

מדריכים לטיפול במחלות במשפחה, www.familymed.com/References/ReferencesFrame.htm

מכון שיפור מערכות קליניות(המכון לשיפור מערכות קליניות), www.icsi.org

הסוכנות לחקר בריאות ואיכות טיפול: יישום מניעה (AHRQ), www.ahcrp.gov/clinic/ppipix.htm

הסוכנות לאיכות ומחקר שירותי בריאות (AHRQ), www.ahrq.gov

ספריה רב-לשונית של AIHA, www.eurasiahealth. org/english/library/index.cfm www.eurasiahealth.org/russian/library/index.cfm

הסוכנות לחקר בריאות ואיכות טיפול: יישום מניעה (AHRQ), www.ahcrp.gov/clinic/ppipix.htm

האיגוד הרפואי הקנדי: הנחיות להנחיות תרגול קליני בקנדה, www.cma. ca/cpgs/gsspg-e.htm

שירותי בריאות מבוססי ראיות (Bandolier: Evidence-Based Health Care), www.jr2.ox.ac.uk/bandolier/index.html

ניתן לבצע חיפוש אחר הנחיות קיימות לתרגול קליני בכתובת:

http://www.guideline.gov (מסלקת המנחים הלאומית של ארה"ב);

Http://www.phppo.cdc.gov/CDCRecommends/AdvSearchV.asp (המרכז לבקרת ומניעת מחלות, ארה"ב);

http://www.ahrg.gov/clinic/cpgsix.htm (הסוכנות לחקר בריאות

ואיכות, ארה"ב);

Http://hstat.nlm.nih.gov (טקסט הערכת טכנולוגיה של שירותי בריאות והספרייה הלאומית לרפואה, ארה"ב);

Http://mdm.ca/cpgsnew/cpgs/index.asp (בסיס המידע של האיגוד הרפואי הקנדי של הנחיות תרגול קליני);

Http://www.hc-sc.gc.ca/pphb-dgspsp/dpge.html (בריאות קנדה - הנחיות סניף אוכלוסייה ובריאות הציבור);

Http://www.nice.org.uk (המכון הלאומי למצוינות קלינית - נייס, בריטניה);

http://www.eguidelines.co.uk (eGuidelines, בריטניה);

Http://www.shef.ac.uk/seek/guidelines.htm (Sheffield Evidence for Effectiveness and Knowledge Clinical Guidelines, בריטניה);

Http://www.nelh.nhs.uk/guidelinesfinder (ספרייה אלקטרונית לאומית

לבריאות, בריטניה);

Http://www.prodigy.nhs.uk/ClinicalGuidance (PRODIGY Clinical Guidance, בריטניה);

Http://www.sign.ac.uk (Scottish Intercollegiate Guidelines Network, סקוטלנד);

Http://www.lehtinen.de/english/english/view (שירות מידע הנחיות גרמני, גרמניה);

Http://www.health.gov.au/hfs/nhmrc/publicat/cp-home.htm (המועצה הלאומית לבריאות ורפואה של אוסטרליה, אוסטרליה);

Http://www.nzgg.org.nz/library.cfm (קבוצת ההנחיות של ניו זילנד, ניו זילנד).

מידע שימושי על היבטים שונים של רפואה מבוססת ראיות ביחס להתמחויות "צרות" יותר ניתן למצוא בכתובת:

האגודה האמריקאית לבריאות הוליסטית, www.ahha.org;

American Whole Health and Rebus Inc., www.WholeHealth.com;

האגודה האירופית לקרדיולוגיה, www.escardio.org;

קרן מחלות כלי דם, www.vdf.org;

איגוד רפואת השיניים הבריטי, www.bda-dentistry.org.uk;

הקרן הבריטית לבריאות השיניים, www.dentalhealth.org.uk;

האגודה האמריקאית לחקר עצמות ומינרלים, www.asbmr.org;

The Thyroid Society, www.the-thyroid-society.org;

האקדמיה האמריקאית לרופאי משפחה, www.aafp.org;

Canadian Health Network, www.canadian-health-network.ca;

ארגון Mondiale de Gastro-Enterology, www.omge.org;

British Liver Trust, www.britishlivertrust.org.uk;

איגוד אונקולוגים גינקולוגים, www.sgo.org;

האגודה האמריקאית לסרטן, www.cancer.org;

החברה הבינלאומית למחלות זיהומיות, www.isid.org;

הפטיטיס B Foundation, www.hepb.org;

האגודה האמריקאית לתרפיה גנטית, www.asgt.org;

מידע על פרויקט הגנום האנושי, www.ornl.gov/hgmis;

האקדמיה האמריקאית לנוירולוגיה, www.aan.com;

Alzheimer's Disease International, www.alz.co.uk;

הפדרציה הבינלאומית לגינקולוגיה ומיילדות, www.figo.org;

OBGYN.net, www.obgyn.net;

האגודה הבינלאומית לניתוחי שבירה, www.isrs.org;

קרן הגלאוקומה, www.glaucoma-foundation.org;

האקדמיה האמריקאית למנתחים אורטופדיים, www.aaos.org;

האגודה הלאומית לאוסטאופורוזיס, www.nos.org.uk;

האקדמיה האמריקאית לרפואת ילדים, www.aap.org;

KidsGrowth.com, www.kidsgrowth.com;

World Psychiatric Association - WPA מקוון, www.wplanet.org;

הקרן לבריאות הנפש, www.mentalhealth.org.uk;

יוזמה גלובלית לאסטמה, www.ginasthma.com;

איגוד הריאות הקנדי, www.lung.ca;

הליגה הבינלאומית של אגודות לראומטולוגיה, www.ilar.org;

קרן דלקת פרקים, www.arthritis.org;

החברה הבינלאומית לכירורגיה, www.iss-sic.ch;

האגודה הבינלאומית לתמיכה ברדיוכירורגיה, www.irsa.org;

המכון האורולוגי של בריסטול, www.bui.ac.uk;

הקרן האמריקאית למחלות אורולוגיות, www.impotence.org;

האקדמיה האמריקאית למדע משפטי, www.aafs.org;

האיגוד הרפואי האמריקאי, www.ama-assn.org;

דף משאבי הנוגדנים, www.antibodyresource.com;

אתר להתמחויות רפואיות שונות, www.atemergency.com;

פרסום ספריית התרופות MIMS, www.atmedican-asia.com;

British Medical Journal, www.bmj.com;

נוירולוגיה, גסטרואנטרולוגיה (כתבי עת), www.b2imed.com;

אתר למידע הקשור לניסויים קליניים, www.centerwatch.com;

כנסים מקוונים אינטראקטיביים, www.cyberounds.com;

משאבי אינטרנט הקשורים לרפואת שיניים, www.dental-resources.com;

יומן החייאה וחינוך המטופל, www.edotmd.com;

Associates למחקר תרגילים, www.exra.org;

בעיות בריאות רפואת ילדים, www.generalpediatrics.com;

מאגר התרופות הגלובלי, www.globaldrugdatabase.com;

כתב עת אלקטרוני ליתר לחץ דם, דיאליזה ונפרולוגיה קלינית, www.hdcn.com;

פורטל מידע כללי בנושא בריאות ורפואה, www.healthscount.com;

גרסה אינטרנטית של מגזין בריאות צרכנים מוביל באסיה פסיפיק, www.healthtoday.net;

המכון הרפואי הווארד יוז, www.hhmi.org;

מסד נתונים רפואי, www.internets.com/mednets;

המכון לחקר וטיפול בכאב, www.istop.org, www. lipitor.com;

אתר SmartMed לרופאים, www.medicinenet.com;

כנסים רפואיים ברחבי העולם, www.mediconf.com;

התמחויות באתר: סדרת ניהול קליני, שאל את המומחים, כנס, ואבד עוד, www.medscape.com;

שירות אינטרנט חינם, מידע רפואי בפורמט מצגת שקופיות תמציתית, www.medslides.com;

מיקרוביולוגיה, אתרי וירולוגיה, www.microbiol.org;

Nephrology, www.nephroworld.com;

משאבי מדעי המוח, www.neuroguide.com;

הספרייה הלאומית לרפואה של ארצות הברית, www.nlm.nih.gov, www.norvasc.com;

Denmarks Lundbeck Institute, www.psychiatrylink.com;

אתרים הקשורים לרדיולוגיה, www.radcenter.com;

חיים רפואיים שלאחר התואר, www.residentpage.com;

Reuters Health מציעה, www.reutershealth.com;

בריאות הוליסטית ורפואה אלטרנטיבית, www.saffronsoul.com;

Society of Critical Care Medicine, www.sccm.org, www.telemedicine.org;

אתר לקרדיולוגים, www.theheart.org;

השתלה ותרומה, www.transweb.org;

אורולוגיה, www.uroguide.com;

חינוך כירורגי, www.vesalius.com;

בית החולים הוירטואלי, www.vh.org;

ספריית רופאי השיניים, www.webdental.com;

מרכז בריאות האינטרנט, www.webhealthcentre.com.

איגודים מקצועיים רפואה אלטרנטיבית

המועצה הלאומית לרפואה אינטגרטיבית, www.nimc.org;

איגוד הנטורופתיה הבריטי, www.naturopaths.org.uk;

האיגוד הרפואי המשלים הקנדי, www.ccmadoctors.ca;

איגוד קרדיולוגים ילדים אירופיים, www.aepc.org;

Cardiac Society of Australia and New Zealand, www.csanz.edu.au;

האגודה לקרדיולוגיה גריאטרית, www.sgcard.org;

איגוד השיניים האמריקאי, www.ada.org, Dentalxchange.com;

האיחוד האירופי של רופאי השיניים, www.europeandentists.org;

האקדמיה האמריקאית לדרמטולוגיה, www.aad.org, DermWeb.com, www.dermweb.com.

סוכרת ואנדוקרינולוגיה

איגוד בלוטת התריס האמריקאי, www.thyroid.org;

האגודה הבריטית לסוכרתיים קליניים, www.diabetologistsabcd.org.uk;

החברה לאנדוקרינולוגיה, www.endocrinology.org;

האגודה לדרמטולוגיה פסיפיק, www.pacificderm.org.

תרופה משפחתית

ארגון רופאים ראשוניים מלזיה, www.jaring.my/pcdom;

Royal Australian College of General Practitioners, www.racgp.org.au;

המכללה המלכותית לרופאים כלליים, www.rcgp.org.uk.

גסטרואנטרולוגיה

האגודה הבריטית לגסטרואנטרולוגיה, www.bsg.org.uk, GastroHep.com;

החברה הפיליפינית לגסטרואנטרולוגיה, www.psgpsde.com.ph.

המטולוגיה - אונקולוגיה

האגודה האמריקאית לאונקולוגיה קלינית, www.asco.org;

האגודה האמריקאית להמטולוגיה, www.hematoIogy.org, Bonetumor.org.

מחלות מדבקות

האגודה למחלות זיהומיות של אמריקה, www.idsociety.org;

האיגוד הבינלאומי של רופאים בטיפול באיידס www.iapac.org;

הקרן הלאומית למחלות זיהומיות, www.nfid.org.

רפואה מולקולרית

BioMetNet, www.bmn.com;

Gene Therapy - קהילה מקצועית, www.gtherapy.co.uk;

האגודה הלאומית של יועצים גנטיים, www.nsgc.org.

נוירולוגיה

האגודה האמריקאית לרפואה אלקטרודיאגנוסטית, www.aaem.net;

המועצה האמריקאית לפסיכיאטריה ונוירולוגיה, www.abpn.com;

האגודה הלאומית לנוירוטראומה, www.edc.gsph.pitt.edu/neurotrauma.

מיילדות וגינקולוגיה

איגוד הפרופסורים לגינקולוגיה ומיילדות, www.apgo.org;

האגודה האירופית לרבייה ואמבריולוגיה אנושית, www. esre.com;

החברה הבינלאומית לאנדוסקופיה גינקולוגית, www.isge.org.

רפואת עיניים

המועצה האמריקאית לרפואת עיניים, www.abop.org;

האגודה האמריקאית לקטרקט וניתוחי שבירה, www.ascrs.org;

צור קשר עם איגוד רופאי העיניים לעדשות, www.clao.org.

אוֹרְתוֹפֵּדִיָה

האגודה האמריקאית למנתחים אורטופדיים, www.aaos.org;

האגודה האורטופדית של אסיה פסיפיק, www.sapmea.asn.au/apoaold.htm;

האגודה האורתופדית הקלינית, www.cosociety.org.

רפואת ילדים

האגודה האירופית לאורולוגיה ילדים, www.espu.org;

החברה להרדמת ילדים, www.pedsanesthesia.org;

החברה לרדיולוגיה ילדים, www.pedrad.org.

פְּסִיכִיאָטרִיָה

האגודה הפסיכיאטרית האמריקאית, www.psych.org;

האגודה הפסיכיאטרית הקנדית, www.cpa-apc.org;

אגודת פסיכיאטרים קליניים, www.scpnet.com.

טיפול בדרכי הנשימה

האגודה האמריקאית לטיפולי נשימה, www.aarc.org;

האגודה הלאומית לכיוון רפואי של טיפול נשימתי, www. namdrc.org;

האגודה הקנדית של מטפלי נשימה, www.csrt.com.

ראומטולוגיה

איגוד מומחי בריאות הראומטולוגיה, www.rheumatology. org/arhp;

החברה הבריטית לראומטולוגיה, www.rheumatology.org.uk;

האגודה לראומטולוגיה של ניו זילנד, www.rheumatology.org.nz.

האגודה הקנדית למנתחים פלסטיים, www.plasticsurgery.ca;

החברה הבינלאומית לניתוחי לב זעיר פולשניים, www. ismics.org;

אגודת מנתחי החזה, www.sts.org. אוּרוֹלוֹגִיָה

האגודה האמריקאית לאורולוגית, www.auanet.org;

האיגוד האירופי לאורולוגיה, www.uroweb.org;

החברה הבינלאומית לאנדרולוגיה, www.andrology.org.

אוֹרְתוֹפֵּדִיָה

רשת אורתופדית, www.orthonetwork.cog.

אתרי מידע ציבורי

רפואה אלטרנטיבית, Holistic.com;

Cardiology HeartPoint, www.heartpoint.com;

רפואת שיניים, Smileworks.com;

דרמטולוגיה, OneSkin.com;

סוכרת ואנדוקרינולוגיה, EndocrineWeb.com;

רפואת משפחה, MayoClinic.com www.mayohealth.org;

גסטרואנטרולוגיה גסטרונט, www.gastro.net.au;

המטולוגיה - Oncology CancerSource.com, www.cancersource. com/קהילה;

מחלות זיהומיות זיהום Ctrl Online, www.infectionctrl-online. com;

רפואה מולקולרית קבצי ה-DNA, www.dnafiles.org;

שער נוירולוגיה לנוירולוגיה, http://neuro-www.mgh.harvard.edu;

מיילדות וגינקולוגיה אוסטרונאוט, www.womenshealth.org;

מכון עיניים לאומי לרפואת עיניים, www.nei.nih.gov;

רפואת ילדים QualKids, www.qualkids.com;

Psychiatry Depression Alliance, www.depressionalliance.org;

טיפול נשימה The Breathing Space, www.thebreathingspace.com;

קישור לדלקת מפרקים ראומטולוגית, www.arthritislink.com;

ניתוח, Transplantation.org;

Urology UrologyChannel, www.urologychannel.com.

ספקי CME

האקדמיה האמריקאית לרפואה פיזיקלית ושיקום, www. aapmr.org/cme.htm;

המכללה האמריקאית לרופאי חירום, www.pain.acep.org/acep;

ArcMesa Educators, www.arcmesa.com/cont_ed/profhome.jhtml7P_ ID=9;

Baylor College of Medicine Online CME, www.baylorcme.org, BreastCancerEd.net;

בקרת סרטן: כתב העת של המרכז לסרטן מופיט, www.moffitt.usf. edu/providers/ccj;

CardioVillage.com;

Cleveland Clinic Center for Continuing Education www. clevelandclinicmeded.com/online/topics.htm, Cme.cybersessions.org, CMEacademy.com, CMECurses www.cmecourses.com;

בעיות מתעוררות בטיפול בנוירוטוקסין, www.neurotoxinonline.com;

Geriatric Times, www.medinfosource.com/gtycme.html;

בית חולים תרגול, www.hospprat.com/cme.htm;

סיבובים גדולים אינטראקטיביים, http://igr.medsite.com;

רופא וספורט רפואת מקוון, www.physsportsmed.com;

Physician Assistant Journal, www.pajournal.com/pajournal/cme/ce.html;

רפואה לתואר שני CME Online, www.postgradmed.com/cme.htm;

Power-Cancer C.E., www.powerpak.com/CE;

משרד פרגמאטון לחינוך רפואי, www.pome.org;

Psychiatric Times, www.mhsource.com/pt/cme.html;

איגוד הרפואה הדרומי On-Line, www.sma.org;

Stanford Radiology Online CME, http://radiologycme.stanford.edu/online;

The Journal of Clinical Psychiatry, www.psychiatrist.com/cmehome;

The Pediatric Pharmacy Advocacy Group, www.cecity.com/ppag/index.htm;

לָנוּ. רוקח, www.uspharmacist.com;

בית הספר לרפואה של אוניברסיטת אלבמה, http://main.uab.edu/uasom/new/show.asp?durki=14510;

בטיחות חיסונים, www.vaccinetoday.com/aap.htm;

דרמטולוגיה וירטואלית, http://erl.pathology.iupui.edu/cases/dermcases/. dermcases.cfm

אולם הרצאות וירטואלי, www.vlh.com.

סִפְרוּת

1. אלטמן ד.ג.דיווח טוב יותר של ניסויים מבוקרים אקראיים: הצהרת CONSORT. BMJ 1996; 313:570-1.

2. אלטמן ד.ג.השערורייה של מחקר רפואי לקוי. BMJ 1994; 308:283-4.

3. הפקיד ג'יי.סי. 3, מוסטלר פ.הנחיות לדיווח סטטיסטי במאמרים לכתבי עת רפואיים. הגברות והסברים. Ann Intern Med 1988;

4. צ'למרס I.ניסויים מבוקרים נוכחיים: הזדמנות לעזור לשפר את איכות המחקר הקליני. Ssht Control Trials Cardiovasc Med 2000: 3-8.

5. דוידוף פ.חדשות מהוועדה הבינלאומית לעורכי כתבי עת רפואיים. Ann Intern Med 2000; 133:229-31.

6. Dickinson K., Bunn F., Wentz R., Edwards P., Roberts I.גודל ואיכות של מחקרים אקראיים מבוקרים בפגיעת ראש: סקירה של מחקרים שפורסמו. BMJ2000; 320:1308-11.

7. Elbourne D.R., Campbell M.K.הרחבת הצהרת CONSORT ל

אשכול ניסויים אקראיים: לדיון. Stat Med 2001; 20:489-96.

8. Freemantle N., Mason J..M, Raines A., Eccles M.P. CONSORT: צעד חשוב לקראת טיפול רפואי מבוסס ראיות. סטנדרטים מאוחדים של ניסיונות דיווח. עמי מתמחה מד 1997; 126:81-3.

9. הוליס ס., קמפבל פ.מה הכוונה בכוונה לטפל בניתוח? סקר של מחקרים מבוקרים אקראיים שפורסמו. BMJ 1999; 319:670-4.

10. Huston P., Hoey J. CMAJ מאשר את הצהרת CONSORT.

איחוד תקנים לדיווח ניסויים. CMAJ 1996; 155:1277-82.

11. Lee Y.J, Ellenberg J.H., Hirtz D.G, Nelson K.B.ניתוח ניסויים קליניים לפי טיפול שהתקבל בפועל: האם זו באמת אופציה? Stat Med 1991; 1O:

12. Moher D., Cook D.J., Eastwood S., Olkin L, Rennie D., Stroup D.F.שיפור איכות הדיווחים על מטא-אנליזות של ניסויים מבוקרים אקראיים: הצהרת QUOROM. איכות הדיווח של מטא-אנליזות.

Lancet 1999; 354: 1896-900.

13. מוהר ד, שולץ ק.פ., אלטמן ד.ג.עבור קבוצת CONSORT. "הצהרת CONSORT: המלצות מתוקנות לשיפור איכות הדיווחים של ניסויים אקראיים בקבוצות מקבילות". Ann Intern Med 2001; 8:

14. Ruiz-Canela M., Martinez-Gonzalez M.A., de Irala-Estevez J.הכוונה לטיפול בניתוח קשורה לאיכות מתודולוגית. BMJ 2000:320:1007-8.

15. שולץ ק.פ.החיפוש אחר מחקר חסר פניות: ניסויים קליניים אקראיים והנחיות הדיווח של CONSORT. אן נוירול 1997; 41:569-73.

16. Schulz K.F., Chalmers L, Hayes R.J., Altman D.G.עדות אמפירית להטיה. ממדי איכות מתודולוגית הקשורים להערכות של

השפעות הטיפול בניסויים מבוקרים. JAMA 1993; 273:4O8-12.

17. Begg C, Cho M, Eastwood S, Norton R., Moher D., Olkin I.ועוד שיפור איכות הדיווח של ניסויים מבוקרים אקראיים. הצהרת CONSORT. JAMA 1996; 276:637-9.

הערכת רמת הראיות היא כלי העבודה העיקרי ברפואה מבוססת ראיות (איור 3.1). לכן, המנגנון החשוב ביותר שמאפשר לרופא לנווט בכמות העצומה של הנתונים הרפואיים המתפרסמים הוא מערכת הדירוג. מחקר מדעי. עם זאת, עד כה אין קנה מידה מקובל להערכת מידת הראיות.

יכולות להיות מספר קטגוריות של עדויות מחקריות - מ-3 עד 7. מספר נמוך יותר מתאים לפחות עדויות. ישנן גם שלוש קטגוריות של ראיות מחקריות.

אורז. 3.1.פירמידת פרסומים רפואיים

המלצות מעשיות לאבחון וטיפול יכולות להתבסס הן על נתוני מחקר והן על אקסטרפולציה שלהם. בהינתן נסיבות אלה, ההמלצות מחולקות ל-3-5 רמות, אשר נהוג לכנותן עם אותיות לטיניות- אבגדה.

א - הראיות משכנעות: קיימות ראיות חזקות בעד יישום שיטה זו;

ב' - חוזק יחסי של ראיות: יש מספיק ראיות כדי להמליץ ​​על ההצעה;

ג - אין מספיק ראיות: הראיות הקיימות אינן מספיקות למתן המלצה, אך ניתן להמליץ ​​בהתחשב בנסיבות אחרות;

ד - ראיות שליליות מספיקות: קיימות ראיות מספיקות להמליץ ​​נגד שימוש בשיטה זו במצב מסוים;

E - ראיות שליליות חזקות: יש מספיק ראיות כדי להוציא שיטה זו מההמלצות.

ברוב מדינות מערב אירופה וקנדה, קיימות שלוש רמות ראיות - A, B, C. המלצות רמה A מבוססות על תוצאות מחקרים שסווגו כעדויות בקטגוריה I, ולכן, שונות ביותר רמה גבוההמהימנות. גם המהימנות של המלצות ברמה B גבוהה למדי, שכן הן מנוסחות באמצעות חומרים ממחקרי קטגוריה II או אקסטרפולציות ממחקרי עדויות מקטגוריה I. המלצות ברמה C מבוססות על מחקרים לא מבוקרים והסכמה של מומחים (עדויות מקטגוריה III) או מכילות אקסטרפולציות של המלצות קטגוריות I ו-II.

אחד המקיפים ביותר הוא מרכז אוקספורד לרמות ראיות לרפואה מבוססת ראיות, שפורסם במאי 2001 (המקור נמצא בנספח 1). הוא משתמש בקריטריונים הבאים לאמינות המידע הרפואי:

מהימנות גבוהה - המידע מבוסס על תוצאות של מספר מחקרים קליניים בלתי תלויים עם הסכמה של התוצאות המסוכמות בסקירות שיטתיות;

ודאות בינונית - המידע מבוסס על תוצאות של מספר מחקרים קליניים עצמאיים עם מטרות דומות;

מהימנות מוגבלת - מידע המבוסס על תוצאות ממחקר קליני אחד;

אין הוכחות מדעיות קפדניות (לא נערכו ניסויים קליניים) - הטענה מבוססת על חוות דעת מומחים.

ברור למדי שקשה להשתמש בהמלצות אלו בתרגול היומיומי לא רק עבור רופא מעשי, אלא גם עבור חוקר.

הסוכנות האמריקאית למדיניות ומחקר בריאות הציעה סולם פשוט יותר עם רמות הראיות הבאות בסדר יורד של מהימנותן:

Ia - מטה-אנליזה של RCTs;

I b - RCT אחד לפחות;

IIa - מחקר מבוקר מתוכנן היטב ללא אקראי;

II b - לפחות מחקר מעין ניסוי אחד מתוכנן היטב;

III - מחקרים לא ניסויים;

IV - דו"ח ועדת מומחים או חוות דעת ו/או ניסיון קליני של מומחים בעלי מוניטין.

במקרה האחרון, את התפקיד העיקרי ממלא הגורם הסובייקטיבי, בפרט הניסיון האישי של הרופא וחוות דעת של מומחים, הבחירה בהם עשויה להיות מוטה. אינטרמכללה סקוטית רשת רפואיתכמו כן פותחה מערכת להערכת רמת הראיות, המבוססת על המרכיבים שנדונו לעיל:

א - ברמה של I a, I b;

ב' - ברמה II a, II b, III;

C - ברמה IV (רק אם אין A ו-B).

תנועת הרפואה מבוססת הראיות הציעה סולם להערכת רמת מהימנות הידע, תוך התחשבות, קודם כל, בתכנית להשגת הידע הרלוונטי (טבלה 3.1).

טבלה 3.1.רמות ידע לטיפול (על פי כתב העת Critical Care Medicine (1995), 23, N l, 395 pp.). נעשה שימוש בשלוש הדרגות של אמינות (A, B, C) וחמש רמות עם סימנים I, I-, II, II-, III, IV, V)

הַדרָגָתִיוּת	זמינה ביקורת באיכות גבוהה	ביקורת באיכות גבוהה
	המקרה שבו הגבול התחתון של רווח הסמך להשפעת הטיפול חורג מהתועלת המשמעותית מבחינה קלינית: תוצאות המחקר הן הומוגניות תוצאות המחקר הן הטרוגניות (I-)	ניסויים אקראיים עם רמה נמוכהשגיאות מהסוג הראשון והשני (I)
	במקרה שבו הגבול התחתון של רווח הסמך להשפעת הטיפול הוא מתחת לתועלת המשמעותית מבחינה קלינית, אך ההערכה הנקודתית גבוהה יותר: תוצאות המחקרים הומוגניות (11+); תוצאות המחקר הן הטרוגניות (II-)	ניסויים אקראיים עם שגיאות מסוג I וסוג II גבוהות (II)
		מחקרי עוקבה סימולטניים לא אקראי (III) מחקרי עוקבה היסטוריים לא אקראיים (IV) סדרה של מקרים בודדים (V)

למרות העובדה שלפי המחברים, סולם זה מובן ביותר למתאמן הממוצע, הוא דורש מהמשתמש ידע טוב למדי בעיצוב מחקר. מחברי הסולם דוחקים להתייחס אליו כפשרה, דרך סבל, אך במקביל להציב מחסום מול "עקרונות פיזיולוגיים" ו"היגיון קליני" ללא תמיכה בניסיון. יש להשתמש בו, סבורים המחברים, עד שיתעוררו תנאים ברפואה לשימוש בקנה מידה אובייקטיבי יותר.

עבור מתרגלים בעלי ההבנה הבסיסית ביותר של אפידמיולוגיה קלינית וסטטיסטיקה, זה עשוי להיות מקובל למדי להעריך את מהימנות הראיות ממקורות שונים על פי המלצות המועצה השוודית למתודולוגיית הערכה בבריאות, לטענתם, המהימנות יורדת ב- הסדר הבא:

ניסוי קליני מבוקר אקראי;

ניסוי קליני לא אקראי עם בקרה סימולטנית;

ניסוי קליני לא אקראי עם בקרה היסטורית;

מחקר עוקבה;

. "בקרת מקרה";

מחקר קליני צולב;

תוצאות תצפית.

ביקורות שיטתיות

הגידול במספר ובאיכות של תוצאות הניסויים הקליניים במהלך 10 השנים האחרונות מילאה תפקיד חשוב בקבלת החלטות מעשית בפרקטיקה הקלינית היומיומית. לרופא מטפל קשה למדי להבין את זרימת המידע המתמשכת והגוברת, וסקירות שיטתיות על בעיות שונות של מניעה, אבחון וטיפול במגוון רחב של מחלות מספקות סיוע משמעותי בכך. החוזק העיקרי של הסקירה הוא שילוב מידע ממספר מחקרים, המאפשר לקבל תמונה אובייקטיבית של ההשפעה הקלינית של ההתערבות המנותחת בהשוואה למחקר קליני בודד. ביקורות שיטתיות הן אחד המרכיבים החשובים ביותר של רפואה מבוססת ראיות.

תוצאות מחקרים בודדים, גם עם מספר רב של מטופלים, משקפות במידה רבה את יעילות ההתערבות במדגם מצומצם של מטופלים, אשר נקבעת על פי קריטריוני ההכללה וההדרה, כמו גם האינדיקטורים הקליניים והדמוגרפיים שלה. לכן, יש צורך להחיש את המסקנות המתקבלות מתוצאות מחקר מסוים לכל אוכלוסיית החולים בזהירות רבה. במחקרים הכוללים מספר קטן של חולים, התפקיד של גורם אקראי עולה, מה שעלול להוביל לתוצאות שגויות.

מאפיינים ייחוסים של סקירה שיטתית (תיאור ברור של העקרונות והקריטריונים לבחירת מחקרים שיכללו שיטות ניתוח ותקני איכות מחקר) יכולים להפחית משמעותית את הסיכון להטיה, כמו גם להשיג מדגם גדול יותר של חולים.

ראשית, מחקרים נבחרים לסקירה שיטתית על פי שאלה קלינית ספציפית. המטרה העיקרית של סקירה שיטתית היא לענות על השאלות הבאות בצורה מובנת למטפל.

1. האם ההתערבות הנבדקת יעילה?

2. עד כמה יעילה ההתערבות המנותחת בהשוואה לפלסבו, טיפול "מסורתי" או התערבויות דומות אחרות הנמצאות בשימוש כיום עבור הפתולוגיה המסוימת?

3. עד כמה בטוחה ההתערבות המנותחת, כולל בהשוואה להתערבויות שכבר נמצאות בשימוש?

4. האם השימוש בהתערבות המנותחת מוצדק במטופל מסוים, תוך התחשבות ביחס התועלת (יעילות)/סיכון (בטיחות)?

5. האם ניתן להחליף את ההתערבות המנותחת בהתערבות שכבר נמצאת בשימוש, ומה יהיו ההשלכות של החלפה כזו?

התוצאות של ביקורות שיטתיות נוטות להיות מלאות לא רק במספרים, אלא בטרמינולוגיה טכנית וקיצורים שקשה להבין ולפרש נכון עבור המתרגל. המונחים והקיצורים הנפוצים ביותר ברפואה מבוססת ראיות מובאים בנספח; כיום, רובם משמשים לא רק בספרות רפואית מתמחה, אלא גם במהלך מצגות בקונגרסים וסימפוזיון לאומיים.

אחד המושגים החשובים ביותר הוא אינדיקטור NNT (המספר הדרוש לטיפול; הקיצור הרוסי CHBNLBI או CHNL הוא מספר החולים שצריכים להיות מטופלים בשיטה מסוימת למשך זמן מסוים על מנת להשיג אפקט מסוים או למנוע תוצאה לא חיובית בחולה אחד). היתרון של אינדיקטור זה הוא האפשרות ליישומו בפרקטיקה הקלינית האמיתית של רופא רגיל. בנוסף, עם התערבויות שונות המובילות ל

אותה תוצאה במחלה אחת, ידיעת ערך NNT מאפשרת לך לבחור את הטקטיקות האופטימליות לטיפול בחולה מסוים (טבלה 3.2).

טבלה 3.2.השפעת מעכבי ACE על תמותה ב-RCT למניעה וטיפול ב-CHF

הערה. E - אנלפריל; K - קפטופריל; P - ramipril; T - טרנדלופריל; Z - זופנופריל

ה-NNT תמיד מניח את קיומה של קבוצת השוואה (קבוצת התייחסות) שבה החולים מקבלים פלצבו או טיפול אחר או ללא טיפול כלל. ה-NNT עשוי להשתנות בתוך מחקר בודד בהתאם לקריטריון הנבחר להערכת יעילות ההתערבות (לרוב אלו הם נקודות קצה "פונדקאיות" שאומצו למחלה ספציפית).

מנוגד למשמעותו הוא המדד "מספר החולים שצריכים להיות מטופלים בשיטה מסוימת למשך זמן מסוים כדי שההתערבות עלולה לפגוע בחולה אחד". מדד זה הוא בעל חשיבות מיוחדת בעת הערכת היתכנות של התערבות מונעת. הכרת אינדיקטור זה ו-NBNLBI מאפשרת לך להעריך את מידת הסיכון להתערבות בחולה מסוים.

ה-NNT עבור התערבות נתונה (בדרך כלל טיפול) הוא ההדדיות של הפחתת הסיכון המוחלטת

התערבות. בואו נסתכל על זה עם דוגמה ספציפית. כתוצאה מהמחקר הוכח כי כתוצאה מטיפול בתרופה X, הסיכון ללקות באחד מהסיבוכים האופייניים למחלה המנותחת ירד מ-0.5 ל-0.3, הסיכון היחסי היה 0.20, הפחתת הסיכון היחסית הייתה. 0.80, והסיכון המוחלט - 0.20. לכן ה-NNT הוא 1: 0.20 = 5. מבחינה מעשית המשמעות היא שהרופא צריך לטפל ב-5 חולים עם X על מנת למנוע התפתחות של סיבוך אחד בחולה אחד.

גודל ה-NNT מושפע באופן משמעותי ממידת הפחתת הסיכון המוחלט. הפשטות של חישוב ה-NNT מאפשרת שימוש נרחב בו כאינדיקטור המספרי העיקרי ליעילות (או נזק פוטנציאלי) של סוג ההתערבות המנותח. היתרון העיקרי של NNTL הוא שהוא יכול לשמש כל רופא ביחס לתנאי העיסוק שלו.

בהקשר זה, חשוב מאוד להבין את האפשרויות והגבולות של שימוש במדד NNT בתרגול קליני אמיתי.

תכונות מחוון:

ספציפי למהדרין לסוג מסוים של התערבות ולקטגוריה ספציפית של חולים;

מתאר את ההבדל בתוצאות החשובות מבחינה קלינית בין קבוצות התערבות וביקורת;

ציון נמוך (כ-1) פירושו שנצפית תוצאה חיובית כמעט בכל מטופל המקבל טיפול, ורק בחלק קטן מהמטופלים בקבוצת ההשוואה;

בפועל, מדד השווה לאחד הוא נדיר ביותר, אפילו בחקר האנטיביוטיקה;

הערך המוחלט של המדד אינו קריטריון להחלטה על נאותות ההתערבות, אלא משקף את הסבירות להשגת השפעה חיובית. אז, באי ספיקת לב, היעילות של התערבויות טיפוליות שונות, כולל מומלצות רשמית, נעה בין 20 ליותר מ-100, אך כולן משמשות בקטגוריה זו של חולים, מכיוון שהן נחשבות ליעילות, ולעתים קרובות בו-זמנית (למשל, שילוב של מעכבי ACE עם חוסמי β וספירונולקטון).

מגבלות לשימוש במדד:

ניתן להשתמש בצורה נכונה רק בתוך רווח הסמך של 95% (כלומר שב-9 מתוך 10 מקרים ה-NNT האמיתי נמצא בטווח זה) עבור מדגם המחקר;

בהעדר ערכי רווחי סמך, אפילו בנוכחות ערכים נמוכים של המחוון, לא ניתן לשלול היעדר השפעה מועילה של ההתערבות עקב ערך ה-NNT הבדיד;

ניתן להשוות רק ערכי NNT עבור אותן מחלות, מכיוון שהתוצאות הקליניות שלהן עשויות להיות שונות. לפיכך, ההשלכות של מניעת פקקת בשבץ וטחורים שונות;

השוואה ישירה של ערכי NNT תקפה רק אם הם מחושבים עבור התערבויות שונות עבור אותה מחלה, אותה חומרה, ואותה תוצאה;

ערכי המדד עשויים להשתנות עבור סוג אחד של התערבות בקבוצת חולים ספציפית, בהתאם קו בסיססיכון (נמוך, בינוני או גבוה) בו. יתרה מכך, אין דפוס בין מידת הסיכון ליעילות ההתערבות. כך, מחלה רציניתעשוי להיות קל יותר לטיפול מאשר באותה מחלה בדרגת חומרה קלה או בינונית ולהיפך. בסופו של דבר, הכל נקבע על פי המחלה עצמה והפרוגנוזה שלה לחיים ולנכות;

קביעת מדד NNT כרוכה בהערכת ההשפעה של התערבות על התוצאה על פני פרק זמן מוגדר (בדרך כלל משך הזמן הממוצע של RCT). לכן, ההשוואה של מדדי NNT להתערבויות שונות, אך לאותה פתולוגיה, מוצדקת רק במקרה שבו יעילות ההתערבויות מוערכת על פני אותו פרק זמן. אי אפשר להשוות את יעילות הטיפול עם שימוש בסוג אחד של התערבות למשך שנה, אחר למשך 3 שנים, והשלישי למשך 5 שנים.

הבדלים ב-NNT בין התערבויות מרפאות ומניעתיות:

בהתערבות טיפולית מטופלות כל קבוצות ההשוואה, ולכן הנושא המרכזי הוא לקבוע ולהשוות את יעילותן של התערבויות שונות;

במניעה, חשוב לברר האם התערבות מונעת תמנע תוצאה לקויה בצורה יעילה יותר מאשר אי התערבות כלל;

בהתערבויות מרפאות ומניעתיות יש לשקול את יחס הסיכון-תועלת לכל אחת מההתערבויות האפשריות;

עם התערבויות מונעות, ניתן לקבל תופעות לא רצויות אצל אנשים מסוימים מבלי להשיג כל השפעה מועילה;

מדד NNT מאפשר לסדר את סוגי ההתערבויות המושוואים בסדר יורד או עולה, מה שמפשט את בחירת אפשרות הטיפול. עם זאת, בהחלטה הסופית, יש צורך לקחת בחשבון גורמים כגון עלות הטיפול, פתולוגיה משמעותית קלינית במקביל ומאפייני המטופל, שכן הם משפיעים באופן משמעותי על דבקותו של המטופל בטיפול. כאשר מעריכים את היעילות של התערבויות מצד רופאים וחולים, יש להעדיף את אלה האחרונים, שכן הערכת הרופא תמיד פחות רגישה מהערכת החולים;

התערבות מונעת בדרך כלל אינה משפיעה רובאוכלוסיות למעט פרטים בסיכון. הערך של NNT להתערבויות מונעות מעיד על יעילותן באוכלוסייה, אך פחות ישים לכל מקרה ספציפי;

יש להשתמש תמיד ב-NNT במניעה במקביל ל-NNT (מספר החולים בקבוצת הטיפול בהשוואה לקבוצת הביקורת הדרושה כדי לזהות תוצאה שלילית נוספת). נדרשת גם הערכה של הסיכון הבסיסי האישי. מכיוון שברמה הנמוכה בתחילה, אין הכדאיות של התערבות מונעת.

העיקרון של חישוב מחוון NNT מאפשר לך להעריך את בטיחות ההתערבויות. מספר החולים שחווים אירוע לוואי במהלך ההתערבות למטופל מחושב באותו אופן כמו ה-NNT. עם זאת, במקרים בהם תדירות תופעות הלוואי נמוכה, אי אפשר לקבוע ערך מובהק סטטיסטית של רווח הסמך, זה הופך לא ודאי. במקרה זה, לפגיעה מההתערבות יש אומדן נקודתי בלבד. אירועי לוואי משמעותיים ב

RCT מזוהים לפי מספר הנושרים עקב ההתערבות. היעדר מידע בסקירות שיטתיות ובתוצאות של RCT על תופעות לוואי ותדירות הנשירה של מטופלים עקב תופעות לוואי מפחיתה משמעותית את ערכן.

סקירות שיטתיות עשויות לבחון גם השפעות אחרות של טיפול שאינן מתאימות למושגים הרגילים של השפעות רצויות ולא רצויות של התערבות. לדוגמה. הפחתת הסיכון לפתח ניאופלזמות במעיים עם שימוש ארוך טווח בחומצה אצטילסליצילית למניעה ראשונית ומשנית של סיבוכים קרדיווסקולריים.

העיקרון של חישוב מחוון NNT אם הוא לא בפרסום

הסיכון לפתח תוצאה (הסתברות) מתבטא ביחס למדגם הכולל בגודל מסוים, למשל, כאשר מתרחשים 15 מקרים של תוצאה אחת במדגם של 100 אנשים, הסיכון לתוצאה זו הוא 0.15. במקרה זה, הסיכוי לתוצאה כזו במדגם מחושב כמספר התוצאות המפותחות ביחס למספר הלא מפותחים (לדוגמה, 15 עד 85 או 0.17). לאחר מכן, יחס הסיכויים מחושב פשוט כסיכוי לתוצאה בקבוצת הטיפול חלקי הסיכוי לתוצאה זו בקבוצת ההשוואה. לכן, אם רק יחס הסיכויים ניתן בסקירה שיטתית, אך אין ערכי NNT, ניתן לחשב את האינדיקטור האחרון מהטבלה. 3.3. כדי לעשות זאת, בחר את העמודה עם יחס הסיכויים הקרוב ביותר לערך שפורסם ואת השורה עם תדירות התוצאה הקרובה ביותר לערך הצפוי, ולאחר מכן מצא את ה-NNT המתאים בצומת שלהם. בצד שמאל, ניתנים יחסי סיכויים הנמוכים מ-1.0. המשמעות היא שבהתערבויות מונעות, כאשר התוצאה היא הופעת מחלה, הישנות, סיבוכים או החמרה במהלך המחלה, תוצאת העניין פחות שכיחה בקבוצת הטיפול מאשר בקבוצת ההשוואה. בצד ימין של האיור, יחסי סיכויים גדולים מ-1.0 מצביעים על כך שתוצאת העניין שכיחה יותר בקבוצת הטיפול, מה שאופייני למחקרי התערבות (כאשר התוצאה היא החלמה מלאה, הפוגה, ללא סיבוכים או התייצבות של מהלך המחלה).

הטבלה מאפשרת לך לקבוע כיצד תדרי תוצאה שונים משפיעים על הערך של NNT עבור ערך מסוים של יחס הסיכויים.

טבלה 3.3.חישוב NNT לפי יחס סיכויים

בעת אקסטרפולציה של נתונים מסקירה שיטתית, על הרופא להעריך תחילה את מידת ההתאמה לקבוצת המטופלים שעבורם נמצאה השפעה חיובית של ההתערבות. אין ספק, בעת קבלת ההחלטה הסופית יש לקחת בחשבון את הניסיון האישי של הרופא ואת אמות המידה הקיימות לטיפול. הרעיון של יעילות התרופות עשוי להשתנות ככל שנתונים נוספים יהיו זמינים לאחר השלמת ניסויים מבוקרים אקראיים גדולים. עדויות חדשות צצות וסקירות שיטתיות משתנות. לכן, ב עבודה מעשיתאתה צריך להשתמש באלה העדכניים ביותר. הנקודה העיקרית היא שסקירות שיטתיות יכולות לספק מידע אובייקטיבי המאפשר למטופל ולרופא לחזות את היעילות וההשלכות האפשריות של התערבות מסוימת עוד לפני תחילת הטיפול.

עבור התערבויות מונעות, ה-NNT מחושב באמצעות הנוסחה:

עבור התערבויות טיפוליות, ה-NNT מחושב באמצעות הנוסחה:

סקירות שיטתיות מחולקות לאיכותיות וכמותיות. האחרונים נבדלים בשימוש בשיטות סטטיסטיות מיוחדות לסיכום התוצאות (מטה-אנליזה)

אורז. 3.2.אינטראקציה בין סקירות שיטתיות ומטה-אנליזה

מחקרים שונים על מנת לקבל מסקנה לגבי יעילות התערבות או שיטת אבחון. לעתים קרובות סקירה שיטתית המבוצעת בשיטות סטטיסטיות נקראת גם מטה-אנליזה, אבל זה לא לגמרי נכון. היחס שלהם מוצג באיור. 3.2.

מטה-אנליזה

סוג אחד של סקירה שיטתית הוא מטה-אנליזה. לעתים קרובות, מטה-אנליזה נחשבת לרמת הראיות הגבוהה ביותר והופכת לבסיס לבחירת ההתערבויות הטיפוליות והמניעתיות והאבחוניות היעילות ביותר. מטה-אנליזה, שהופיעה בסוף שנות ה-80, היא כיום אחת השיטות הפופולריות והמתפתחות ביותר לשילוב שיטתי של תוצאות מחקרים מדעיים בודדים. לדוגמה, בבריטניה, עד 50% מכל הטיפולים למחלות פנימיות המשמשים כיום מבוססים על תוצאות של מחקרים אקראיים מבוקרים (RCTs) וכן מטא-אנליזות קשורות. כיום, מטה-אנליזה היא "שילוב של תוצאות מחקרים שונים, המורכב ממרכיב איכותי (לדוגמה, שימוש בקריטריונים קבועים מראש להכללה בניתוח, כגון שלמות הנתונים, היעדר ליקויים ברורים בניתוח עיצוב המחקר, ו

וכו') ומרכיב כמותי (עיבוד סטטיסטי של נתונים זמינים)". במקביל, I. Chalmers ו-D.G. אלטמן במונוגרפיה שלו "סקירות שיטתיות" מאפיין את המטה-אנליזה כ"סקירה שיטתית כמותית של הספרות או סינתזה כמותית של נתונים ראשוניים על מנת לקבל אינדיקטורים סטטיסטיים מסכמים".

מטרת מטה-אנליזה היא להעריך את יעילות ההתערבות הנחקרת, ולזהות, לחקור ולהסביר הטרוגניות או הטרוגניות בתוצאות המחקר ובתתי קבוצות של מטופלים. זה צריך לספק הערכות נקודות ומרווחים (95% רווח בר סמך) של ההשפעה הכללית של ההתערבות.

כפי שהוזכר לעיל, יותר מ-2.5 מיליון מאמרים רפואיים מתפרסמים מדי שנה בעולם, לא סופרים את החומרים של כנסים לאומיים ובינלאומיים רבים, ספרים. מטבע הדברים, במצב זה יש צורך גדול בניתוח וסינתזה של המידע הזמין. הניתוח שלו, כמו סקירת ספרות לכתב עת או עבודת גמר, הוא תיאורי וסובייקטיבי בלבד, אם כי הוא תנאי מוקדם לביצוע מטה-אנליזה לאחר עדכון בעיה מסוימת. החיסרון העיקרי של גישה זו הוא שאינה משתמשת בשיטות מדעיות ומתמטיות למהדרין. כל זה מוביל להופעתה של מה שנקרא שגיאת β (שגיאה מהסוג השני - הצהרה שקרית בדבר היעדר הבדלים בין יעילות הטיפולים המושוואים, כאשר למעשה הם שונים) עקב התוצאות הסותרות של מחקרים ומספר המטופלים הלא מספיק בהם. ישנן דוגמאות רבות לאי התאמה בין תוצאות סקירה תיאורית של הספרות לבין המטא-אנליזה שלה (פרסום מסקנתו של חתן פרס נובל פרופסור ל. פאולינג על הפחתת שכיחות הצטננות כתוצאה מהשימוש ב- חומצה אסקורבית, היעילות של נוגדי חמצון במניעת פתולוגיה קרדיווסקולרית, היתכנות מניעת הפרעות קצב באמצעות לידוקאין בתקופה חריפה של אוטם שריר הלב, האפשרות להפחית את הסיכון למחלות לב וכלי דם בנשים על רקע טיפול הורמונלי חלופי). אף אחד מהממצאים הללו לא אושש לאחר מכן על ידי תוצאות המטא-אנליזות המקבילות. במקביל, מטה-אנליזה מצטברת של 33 מחקרים קליניים עשויה לגרום להצגת

סטרפטוקינאז באוטם שריר הלב חריף.

עם זאת, יש גם דוגמאות הפוכות. אחד מהם הוא הדיון של אמצע שנות ה-90 של המאה הקודמת על כדאיות ובטיחות השימוש באנטגוניסטים לסידן ב יתר לחץ דם עורקי. שתי מטא-אנליזות הראו זאת השפעה שליליתעל הסיכון לאוטם שריר הלב, אך ניסויי ALLHAT ו-ASCOT הגדולים שלאחר מכן הפריכו לחלוטין את החששות הללו, כמו גם מטה-אנליזה חדשה של BPTLC.

באופן כללי, מטה-אנליזה מאפשרת מדויקת יותר מתוצאות של מחקר קליני בודד לקבוע את קטגוריות המטופלים בהם התוצאות ישימות.

בהתבסס על תוצאות מטה-אנליזה מתקבלות לרוב לא רק החלטות אבחון וטיפול, אלא גם החלטות ניהוליות (למשל, פריסת יחידות מוחי מיוחדות המפחיתות את הסיכון לתמותה ולנכות קשה ביותר משליש). מעניין לציין שאף אחד מיותר מ-10 הניסויים הקליניים האקראיים לא הוכיח את היתרונות של יחידות מיוחדות.

מטא-אנליזות המתעדכנות כל הזמן יכולות לצמצם משמעותית את הזמן בין גילוי מדעי לבין יישום נרחב של תוצאותיו בפרקטיקה של שירותי הבריאות. כדוגמה, ניתן להביא את התוצאות של מטה-אנליזה על השימוש בחוסמי β ליתר לחץ דם עורקי, אשר צמצמה משמעותית את האינדיקציות למינוי בקטגוריה זו של חולים.

קיימות שתי גישות עיקריות לביצוע מטה-אנליזה: ניתוח מחודש סטטיסטי של מחקרים בודדים המבוססים על נתונים ראשוניים על חולים הנכללים בהם, ואלטרנטיבה אליו, המבוססת על הכללה של תוצאות מחקרים שפורסמו בנושא ספציפי.

היתרון העיקרי של מטה-אנליזה הוא האפשרות להגדיל את הכוח הסטטיסטי של המחקר ואת המהימנות של הערכת השפעת ההתערבות המנותחת, העלות הנמוכה יחסית ויעילות יישומו.

כפי שהומלץ על ידי The Cochrane Collaboration. הכנה, שמירה והפצה של סקירות שיטתיות של השפעות הבריאות" (The Cochrane Collaboration, UK, 1995), כדי לנתח את איכות המטה-אנליזה שבוצעה, יש צורך לנתח את הדברים הבאים.

עד כמה ספציפית ומוגדרת בבירור מטרתה (ראה מבוא).

מטרת המטה-אנליזה צריכה להיות ספציפית וממוסגרת בצורה של שאלה קלינית מנוסחת היטב. זה מאפשר לך להגדיר בבירור את המאפיינים התלויים והקליניים והדמוגרפיים של אוכלוסיית המטופלים שעליהם ניתן ליישם את התוצאות שלה. ניסוח מטרת המטה-אנליזה קובעת מראש את האסטרטגיה לבחירת מחקרים מקוריים ופיתוח קריטריונים להכללת נתונים רלוונטיים. המטרה האופיינית ביותר של מטה-אנליזה היא לענות על השאלה האם ההתערבות המנותחת עושה יותר טוב מאשר נזק בהשוואה לשיטות אחרות, כולל פלצבו.

עד כמה מקיפה ומתוארת ברורה הטקטיקה של חיפוש פרסומים רלוונטיים, האם היא מגמתית (ראה חומרים ושיטות).

הצעד הראשון הוא למזער את הסיכון להטיה על ידי הכללת מחקרים חיוביים בלבד.

המתודולוגיה לחיפוש פרסומים בנושא מטה-אנליזה מורכבת למדי וכוללת ארבעה שלבים עיקריים:

חפש במספר גדול ככל האפשר של מאגרי מידע אלקטרוניים (כגון MEDLINE, Medscape. EMBASE, Science Citation Index), כותרות וטקסטים של פרסומים לפי מילות מפתח;

ניתוח הפניות ביבליוגרפיות במאמרים ובספרים בנושא העניין, העשויים להכיל קישורים לפרסומים עליהם דילגו בשלב הראשון;

פניות לחברות תרופות המייצרות תרופות שיעילותן מוערכת במטה-אנליזה. יש להקדיש תשומת לב מיוחדת להשגת התוצאות שטרם פורסמו של המחקר שלהם, מה שנקרא Data on file;

קשרים אישיים עם מומחים ומומחים מובילים בתחום המטה-אנליזה, שיאפשרו לזהות מחקרים שלא ידועים בעבר, מקבלים הבהרות לגבי היתרונות והחסרונות של עיצוב המחקרים הכלולים במטה-אנליזה.

כלל נוסף לבחירת מחקרים להכללה במטה-אנליזה: אם בוצעו מספר מחקרים בהשתתפות קבוצה אחת,

מחקרים על אותה אוכלוסיית חולים, ואז הנתונים של האחרונים משמשים במטה-אנליזה.

מציאת וזיהוי כל הפרסומים הקשורים לנושא המטה-אנליזה היא סינתזה של סריקה ידנית גוזלת זמן ואיטית של כל כתבי העת והאוספים שעשויים להכיל פרסומים הקשורים למטא-אנליזה עם סריקה ממוחשבת פרודוקטיבית יותר של מאגרי מידע ביבליוגרפיים אלקטרוניים. עם זאת, גם שילוב זה חושף כ-65% מכלל הפרסומים על בעיית המטה-אנליזה. ישנן דרכים מיוחדות להעריך את שלמות הזיהוי וההכללה במטה-אנליזה של מחקרים על מנת להפחית את הסבירות להטיית פרסום עקב הפרסום השולט של תוצאות מחקר לא שליליות. לצורך הערכה איכותית של נוכחות שגיאה שיטתית זו, מתווה פיזור בצורת משפך של תוצאות מחקרים בודדים בקואורדינטות (גודל אפקט, גודל מדגם). עם זיהוי מלא של מחקרים, דיאגרמה זו היא סימטרית.

תיאור ותוקף של קריטריוני הכללה והדרה עבור מחקרים בודדים למטא-אנליזה (ראה חומרים ושיטות).

ההגדרה של קריטריוני הכללה והדרה למחקרים במטה-אנליזה תלויה בהגדרה הראשונית של תוצאות ניבוי האופייניות לפתולוגיה הנחקרת.

מאמינים כי האיכות של מטה-אנליזה תלויה במאפיינים של המחקרים שנבחרו:

עקרון הבחירה של המשתתפים בו (אוכלוסיה כללית או נוזולוגיה ספציפית);

מקומות (מרפאה אוניברסיטאית, בית חולים כללי או מרפאה מתמחה, מרפאה);

משך זמן (צריך להיות בר השוואה ומספיק כדי לנתח את השפעת ההתערבות על התוצאות);

מאפיינים של מטופלים שנכללו במחקר (השוואה של מאפיינים קליניים ודמוגרפיים);

קריטריונים לאבחון למחלה הנחקרת במטה-אנליזה;

מינון, תדירות השימוש, דרכי מתן, זמן התחלת ומשך השימוש במוצר התרופתי (או שיטת הטיפול);

טיפול נוסף ונוכחות מחלות נלוות בחולים שנכללו במחקר;

חריגות מפרוטוקול המחקר, תוצאות קליניות נחקרות וקריטריונים להערכתן (השוואה של שיטות האבחון בהן נעשה שימוש);

נוכחות בחומרי הלימוד של ערכים מוחלטים המאפיינים את החולים הכלולים בו ותוצאות קליניות המתאימות לפתולוגיה הנחקרת.

למספר החולים שנכללו במחקר תפקיד חשוב, אך לא מכריע, בבחירתם למטא-אנליזה. המספר הנדרש של חולים תלוי בשכיחות הפתולוגיה הנחקרת ובנקודות הסיום שנבחרו.

המחקרים והפרסומים הבאים אינם נכללים במטה-אנליזה:

לא עומד בקריטריוני ההכללה;

בהם אין נתונים על התוצאות הקליניות שנחקרו בכל החולים;

כאשר ההתערבות שיש להעריך במטה-אנליזה לא נקבעה מראש ומפורטת בסעיף השיטות;

בהם ניתנים סוגים שונים של התערבויות (מינון התכשיר, תדירות ונתיב מתן, עיתוי התחלת הטיפול ומשך הטיפול);

אשר אינם נותנים הגדרה ברורה למונחים "טובה" ו"בלתי חיובית".

זמינות הערכת איכות של המחקרים הבודדים הכלולים במטה-אנליזה (ראה חומרים ושיטות).

הערכת איכות המחקרים מתבצעת על ידי כל מחברי המטה-אנליזה. זה יכול להיות אובייקטיבי על ידי הערכה של מומחה בלתי תלוי ומערכת ניקוד להערכת איכות.

הציונים הגבוהים ביותר ניתנים למחקרים עם קריטריוני תוצאה מוגדרים היטב והשתתפות של מספר רב של מטופלים. יש לתת ציונים גבוהים יותר למחקרים העומדים בהנחיות של The Cochrane Collaboration. הכנה, שמירה והפצה של סקירות שיטתיות של השפעות שירותי הבריאות" המנותחות בפרק זה. הציונים עבור כל הפרמטרים מסוכמים, מחלקים במקסימום האפשרי הכולל ומכפילים ב-100%. ההערכה הכוללת של האיכות המתודולוגית של כל ניתוח

מחקר lysed יכול לנוע בין 0 ל-100%. המחברים של כל מטה-אנליזה צריכים לקבוע מראש את הציון המינימלי שמתחתיו האיכות המתודולוגית של המחקר נחשבת כלא מספקת ואינה מספקת להכללתו במטה-אנליזה.

זמינות תיאור המתודולוגיה להפקת נתונים ממחקרים מקוריים (פרסומים).

באילו שיטות (Mantel-Haenszel עבור מודל אפקטים קבועים; DerSimonian ולירד עבור מודל אפקטים אקראיים או ניתוח רגרסיה לוגיסטית, שבוצעו תוך התחשבות בגורמים פרוגנוסטיים לניתוח נתונים ממחקרי תצפית) ותכניות עיבוד סטטיסטי של הנתונים שהושגו, נעשה שימוש , כיצד הם תקפים ומקובלים למחקר זה (ראה בחומרים ובשיטות).

ניתן להציג את תוצאות המטה-אנליזה הן ביחסי (יחס סיכויים, סיכון יחסי, הפחתת סיכון יחסי וכו') והן באופן מוחלט (הפחתת סיכון מוחלטת, מספר המטופלים שצריכים להיות מטופלים בשיטה מסוימת עבור מסוים זמן על מנת להשיג אפקט חיובי מסוים או למנוע תוצאה שלילית מסוימת בחולים אחד ואחרים). כפי שמראה הניסיון, אינדיקטורים מוחלטיםמובן יותר למתרגלים.

תיאור של שיטות העיבוד הסטטיסטיות בהן נעשה שימוש צריך להספיק כדי לשחזר מטה-אנליזה זו או לבצע אחרת.

המהימנות ביותר הן תוצאות מטה-אנליזה המבוססת על נתונים ראשוניים על כל מטופל שנכלל במחקר המקורי, אך משימה זו קשה בשל המידע ה"סגור", כמו גם עלויות החומר והזמן. אלה האחרונים דומים לביצוע המחקר המקורי. אך דווקא גישה זו מפחיתה את הסבירות לטעויות הקשורות באי דיוק אפשרי של הנתונים המצטברים של המחקרים המקוריים, ומאפשרת לקבוע את הזמן שלפני התפתחות תוצאה מסוימת או קלינית, בהתאם לטיפול, כולל תת קבוצות בודדות.

ישנם יישומים סטטיסטיים שונים לביצוע מטה-אנליזה. אחד הפופולריים ביותר הוא

תוכנית ReviewManager (Cochrane Collaboration) זמינה. החבילה מכילה סט כלי תוכנה לכל סוג של מטה-אנליזה. הבחירה בשיטה מסוימת מוכתבת על ידי סוג הנתונים (דיכוטומיים, מתמשכים) והמודל (השפעות קבועות, אקראיות).

נתונים דיכוטומיים הם תוצאה של מחקרים מקוריים (יחס סיכויים, סיכון יחסי, הבדל סיכון בדגימות) המאפיינים את היעילות של התערבות. נתונים רציפים הם בדרך כלל הטווח (ערך מינימלי ומקסימלי) של הפרמטרים הנלמדים או ההבדל הלא מתוקנן באמצעים המשוקללים בקבוצות ההשוואה (במקרה זה, יש להעריך את התוצאות באותו אופן). אם הם הוערכו אחרת, יש צורך בסטנדרטיזציה של ההבדל בין האמצעים בקבוצות המושוואות, דבר שישפיע לרעה על איכות הניתוח.

לניתוח נתונים דיכוטומיים, נעשה שימוש במודלים עם השפעות קבועות או אקראיות (שיטה של ​​DerSimonian ו-Laird).

במקרה של אפס שונות בין מחקרים, נעשה שימוש במודל Mantel-Haenszel, Peto ו-fixed effects (מניח שלהתערבות הנבדקת יש אותה יעילות בכל המחקרים, וההבדלים שנצפו בין מחקרים שונים נובעים רק ממחקר בתוך המחקר. שׁוֹנוּת). מודל ההשפעות האקראיות, להיפך, מניח שיעילות ההתערבות הנחקרת במחקרים שונים עשויה להיות שונה, לוקח בחשבון את השונות לא רק בתוך מחקר אחד, אלא גם ביניהם, משתמש בטכניקת DerSimonian ו-Laird.

אפשרויות מטה-אנליזה כוללות מטה-אנליזה רב-משתנית, מטה-אנליזה בייסיאנית, מטה-אנליזה מצטברת, מטה-אנליזה של הישרדות.

מטה-אנליזה בייסיאנית (בערךשיטת פרופיל onfidence) משמשת עם מספר קטן של מחקרים מנותחים ומאפשרת לך לחשב הסתברויות אפריוריות של יעילות ההתערבות, תוך התחשבות בנתונים עקיפים.

מטה-אנליזה של רגרסיה (רגרסיה לוגיסטית, הריבועים הקטנים ביותר, מודל קוקס) משמשת כאשר יש הטרוגניות משמעותית בתוצאות המחקרים. זה מאפשר לך לבנות מודל לשינוי המחוון המנותח בהתאם

על מספר מאפיינים של המחקר (גודל המדגם, מינון התרופה, דרך מתן, מאפיינים קליניים ודמוגרפיים של חולים). התוצאות של מטה-אנליזה של רגרסיה מוצגות בדרך כלל כרגרסיה וקו רגרסיה עם שיפוע ואינדיקציה של רווח הסמך.

במקרים מסוימים, מטא-אנליזה יכולה לשמש לא רק כדי לסכם את התוצאות של מחקרים מבוקרים, אלא גם מחקרים עוקבים. עם זאת, ההסתברות לטעות שיטתית עולה באופן משמעותי.

סוג מיוחד של מטה-אנליזה הוא הכללה של הערכות של תוכן המידע של שיטות אבחון שהושגו במחקרים שונים. מטרת מטה-אנליזה כזו היא לבנות עקומת ROC אופיינית של התלות ההדדית של רגישות וסגוליות באמצעות רגרסיה ליניארית משוקללת.

לצורך מטה-אנליזה, חובה לבצע בדיקת הטרוגניות סטטיסטית (Chi-square) של המחקרים הכלולים בניתוח. אם נמצאו הבדלים משמעותיים בין המחקרים, ניתן להטיל ספק במסקנות המטה-אנליזה. להערכת הטרוגניות, נעשה שימוש במבחן צ'י ריבוע עם השערת האפס של השפעה שווה בכל המחקרים וברמת מובהקות של 0.1 להגברת רגישות הבדיקה.

מקור ההטרוגניות בתוצאות של מחקרים שונים נחשב לשונות בתוך (סטיות אקראיות של תוצאות מחקרים שונים מערך השפעה קבועה אחת אמיתית) ובין מחקרים (הבדלים במדגמים הנחקרים במונחים של אינדיקטורים דמוגרפיים קליניים או אופי ההתערבויות, המוביל להבדלים ביעילות ההתערבות).

אם ההנחה היא שהשונות בין מחקרים קרובה לאפס, אז לכל אחד מהמחקרים נקבע משקל שערכו עומד ביחס הפוך לשונות תוצאת מחקר זה. ערך השונות מושפע ישירות מגודל המדגם.

כיצד סוכמו נתונים ממחקרים בודדים, והאם נעשה שימוש בגישה מצטברת להצגת תוצאות ביניים (ראה חומרים ושיטות).

מחקרים הנכללים במטה-אנליזה צריכים להיות הומוגניים ככל האפשר מבחינת סוג ההתערבות, מאפיינים קליניים ודמוגרפיים של אוכלוסיית המטופלים, תוצאות שנחקרו,

עיצוב (למשל, לא מקובל לשלב תוצאות של מחקרים פתוחים ועיוורים).

שימוש בגישה מצטברת עם תוצאות ביניים מאפשר להעריך את תרומתו של כל מחקר. בעת ביצוע מטה-אנליזה מצטברת, מוסיפים מחקרים בזה אחר זה בסדר קבוע מראש (לדוגמה, לפי תאריך הפרסום או שם המחבר הראשון וכדומה). מטה-אנליזה מצטברתהוא גרסה של מטה-אנליזה בייסיאנית עם הכללה של תוצאות המחקר ומאפשרת חישוב של הסתברויות קדומות והסתברויות אחוריות כאשר מחקרים כלולים בניתוח.

מהו המספר הכולל של המחקרים והמטופלים הנכללים במטה-אנליזה, זמינות ניתוח תת-קבוצות (ראה תוצאות).

ניתוח יעילות ההתערבות בתתי קבוצות הוא סימן היכר של מטה-אנליזה טובה. אין סטנדרטים מוסדרים לגבי מספר המחקרים הנדרש עבור מטה-אנליזה. חשוב שהמחקרים יספיקו כדי לקבל מידע מהימן סטטיסטית, והם משקפים את כל פלטת היעילות של ההתערבות.

האם ניתנים רווחי סמך ליעילות ההתערבות וכיצד היו הגורמים שהשפיעו על התוצאה סטנדרטיים (ראה תוצאות).

היעדר מרווחי סמך מאפשר לאדם להיות סקפטי לגבי תוצאות המטה-אנליזה בכללותה.

האם המסקנות שהוסקו נובעות מהנתונים שהוצגו במטה-אנליזה והאם מצוינות מגבלות ליישום תוצאותיה (ראה דיון בתוצאות).

תוצאות המטה-אנליזה מוצגות בדרך כלל בצורה גרפית (הערכות נקודות ומרווחים של גדלי ההשפעה של כל אחד מהמחקרים הכלולים ותוצאת הסיכום של המטה-אנליזה) ובצורה של טבלאות.

מהימנות הממצאים של מטה-אנליזה נבדקת על ידי ניתוח רגישות, שניתן לבצע באמצעות מתודולוגיות שונות:

הכללה והדרה מהמטה-אנליזה של מחקרים שבוצעו ברמה מתודולוגית נמוכה;

שינוי פרמטרי הנתונים שנבחרו מכל מחקר כלול;

הרחקה מהמטה-אנליזה של המחקרים הגדולים ביותר וחישוב מחדש של התוצאות, ולאחר מכן הערכה של ההטרוגניות של התוצאות באמצעות מבחן צ'י ריבוע.

אחת הדרכים לבצע את האחרון היא להשוות את התוצאות שהתקבלו בשני מודלים: - עם השפעות קבועות ואקראיות. במודל השני, התוצאות בדרך כלל הופכות לפחות מובהקות סטטיסטית. אם גודל ההשפעה של התערבות מסוימת בניתוח אינו משתנה באופן משמעותי בניתוח הרגישות, אזי המסקנות של המטה-אנליזה הראשונית מוצדקות.

המחסור בנתונים על מקורות ראשוניים מעמיד בספק את איכות המטה-אנליזה.

האם מסופק סיכום מובנה של המטה-אנליזה.

תקציר מובנה יכול לחסוך משמעותית את זמנו של המתרגל.

כמו כן, חשוב באיזה כתב עת (אינדקס ציטוט) פורסמו תוצאות הניתוח, האם לכותבים יש ניסיון בעריכתו (נוכחות של פרסום עם מטה-אנליזה).

עריכת מטה-אנליזה היא מאמץ קולקטיבי. כבר בשלב בחירת המחקרים יש צורך בהשתתפותם של שני חוקרים לפחות על מנת להרחיב ולחפץ את החיפוש ככל שניתן.

לתוצאות המטא-אנליזה יש חשיבות מדעית ומעשית רבה:

הם מקור למידע אובייקטיבי על שיטות מודרניותאבחון, מניעה וטיפול;

הם משמשים בסיס לפיתוח מערכת פורמולרית, תקנים לאבחון וטיפול והמלצות מבוססות ראיות;

לעורר את התנהלותם של ניסויים קליניים ספציפיים, שכן הם יוצרים השערה מדעית ומאפשרים לך לקבוע בצורה מדויקת יותר את גודל המדגם המתוכנן של חולים;

הם מאפשרים להעריך לא רק את היעילות, אלא גם את בטיחות ההתערבויות.

מטה-אנליזה היא גישה חדשה למדי לסיכום נתוני ניסויים קליניים, אך אינה יכולה להחליף אותם. אם יש סתירות בין נתוני המטה-אנליזה לתוצאות של מחקרים קליניים, יש לדחות את ההחלטה עד לזמינות הנתונים של מחקרים חדשים ומטה-אנליזה, שכן התנהלותה השגויה מובילה לתוצאות שגויות. נכון להיום, אין תשובה חד משמעית לשאלה מה חשוב יותר לפרקטיקה הקלינית, תוצאות של מטה-אנליזה או מגה-ניסויים.

מחקרים קליניים

כמה מחקרים קלינייםהם לא רק הבסיס לסקירות שיטתיות ומטה-אנליזות, אלא הם עצמם מקור נתונים חשוב לרפואה מבוססת ראיות.

ההבדל העיקרי בין מחקר מדעי הוא הרצון להשיג את המידע האובייקטיבי ביותר, שעבורו יש צורך לבטל את ההשפעה של גורמים אקראיים (זרים), לקחת בחשבון את המאפיינים של הנבדקים וליצור את קבוצות המטופלים הנחקרים עם הבדלים מינימליים. במדדים קליניים ודמוגרפיים ביניהם. כדי לפתור בעיה קלינית ספציפית, נעשה שימוש בסוג מסוים מאוד של מחקר, המגדיר מחדש את תכונות ההכנה וההתנהלות שלו. המבנה שנבחר נכון של המחקר הוא שקובע עד כמה יהיו מסקנותיו מבוססות ראיות ומשכנעות.

כדי לפתור בעיות אלו, ישנם מחקרים שונים בתכנון ובמבנה.

מחקרים חתכיים (בו זמנית):

תיאורי התסמינים והביטויים של המחלה, אבחנה/שלב המחלה, וריאציות, חומרת המחלה;

אנליטי (חקר);

שׁוֹמֵר מִצווֹת;

תיאורי מקרה.

מחקרי אורך:

פרוספקטיבי (תצפיתית, התפתחות טבעית, פרוגנוזה, גורמים סיבתיים ותחלואה, התערבות בלתי מבוקרת, עם הפרעה מכוונת, שונות נורמלית, חומרת המחלה, מקבילה, רציפה, מוצלבת, מפוקחת עצמית, מבוקר חיצוני);

מחקרי מקרה-ביקורת רטרוספקטיביים (עם התערבות מכוונת, תצפיתית, פסאודו-פרוספקטיבית).

במחקרי חתך או חתך, הפרמטרים המעניינים מוערכים פעם אחת. הם מאפשרים להעריך את יחסי הסימנים, אך לא את הדינמיקה של התפתחות המצב המנותח. אלו הם המחקרים הכי לא אמינים מבחינת העדויות שלהם, שכן עצם התבוננות במערך נתונים יכול בקלות להוביל לטעות.

במחקרים אורכיים (אורכיים, אורכיים), מבחינים בקבוצות של פרטים, הנצפות לפרק זמן מסוים ופרמטרי העניין (המנוטרים) מוערכים מחדש לפחות פעם אחת. משך ההתבוננות יכול להיות כל והוא נקבע על פי השכל הישר והאפשרות האמיתית לשנות את המחוון (למשל באי ספיקת לב כרונית, יתכן שינוי בשבר הפליטה לאחר מספר ימי טיפול, וירידה בחדר השמאלי היפרטרופיה אינה מוקדמת לאחר שלושה חודשים).

מעקב אחר שינויים באינדיקטורים בקבוצה שהוקמה במיוחד מתבצע במחקרים פרוספקטיביים (פרוספקטיביים). במחקרים פרוספקטיביים (קוהורט) מבוססי אוכלוסייה, מתבצעת תצפית על מדגם גדול של חולים מהאוכלוסייה. הם עוקבים אחר הופעתן של מחלות חדשות, סיבוכים בפתולוגיה קיימת (מחקרים על התפתחות טבעית של מחלות.

מחקרים פרוספקטיביים הם המבוססים ביותר על ראיות (אך יקרים) מכיוון שהם מגדירים בבירור את הקבוצה, הפתולוגיה, הקריטריונים לאבחון, שיטות הבדיקה והפרמטרים המנוטרים לפני תחילת המחקר, מה שמפחית באופן משמעותי את הסיכון להטיה.

הפרעה מכוונת למהלך הטבעי של המחלה במחקרים פרוספקטיביים משמשת להערכת

יעילות ובטיחות בחקר האבחון, המניעה והטיפול.

במחקר אורך רטרוספקטיבי, מתבצע ניתוח של הנתונים הזמינים ברשומות הרפואיות הראשוניות. החיסרון של מחקרים כאלה הוא הצורך לזהות כמעט את כל החולים עם פתולוגיה או התערבות של עניין לאורך תקופה ארוכה, חוסר האפשרות ליצור קבוצות הומוגניות, שלמות שונה של הבדיקה ושימוש במכשירי אבחון שונים. עם זאת, במחקרים אלו, זמינות החומר העיקרי, היעדר בעיות ביו-אתיות, יעילות ועלות נמוכה שובה לב.

גרסה של מחקר אורך רטרוספקטיבי הוא מחקר מקרה-ביקורת (CSC, case-control studies) שבו מושווה תדירות ההתרחשות של גורם מנותח מסוים בקבוצת המחקר והביקורת. אם זה קורה לעתים רחוקות יותר או לעתים קרובות יותר, אז ניתן להניח שזה קשור לפתולוגיה. הוא האמין כי אפשרות מחקר זו היא צורה מודרנית יותר של הבנה מדעית של הפרקטיקה הרפואית הקונבנציונלית, המתודולוגיה שלה משתפרת כל הזמן. בנוסף לפשטות, עלות נמוכה, ולמרות מידת הראיות הנמוכה למדי, שיטת מחקר זו היא היחידה המקובלת למחלות נדירות.

סִפְרוּת

1. Antman E.M., Lau J., Kupelnick B., Mosteller F., Chalmers I.השוואה בין תוצאות מטה-אנליזה של ניסויי ביקורת אקראיים והמלצות של מומחים קליניים. טיפול באוטם שריר הלב. JAMA 1992; 268:240-8.

2. Bobbio M., Demichelis B., Giustetto G.שלמות הדיווח על תוצאות הניסוי: השפעה על הרופאים "הנכונות למסור. Lancet 1994; 343:

3. Chalmers I., Altman D.G.ביקורות שיטתיות. לונדון: BMJ Publishing Group; 1995: 1.

4. Chatellier G., Zapletal E., Lemaitre D., Menard J., Degoulet P.המספר הדרוש לטיפול: נומוגרמה שימושית קלינית בהקשר המתאים לה. BMJ 1996;

5. קוק R.J., Sackett D.L.המספר הדרוש לטיפול: מדד שימושי קליני של השפעת הטיפול. BMJ 1995; 310:452-4.

6. DerSimonian R., Laird N.מטה-אנליזה בניסויים קליניים. Control Clin Trials 1986; 7:177-88.

7. Dickersin K., Hewitt P., Mutch L., Chalmers I., Chalmers T.C.עיון בספרות: השוואה של חיפוש MEDLINE עם ניסויים סביב הלידה

מאגר מידע. ניסויים קליניים מבוקרים 1985; 6:306-17.

8. אליס ג'יי, Mulligan I., ו-Sacket D.L.רפואה כללית באשפוז היא

מבוסס ראיות. Lancet 1995; 346:407-10.

9. Fahey T., Griffiths S., Peters T.J.רכישה מבוססת ראיות; הבנת תוצאות של ניסויים קליניים וסקירות שיטתיות. BMJ 1995; 311:1056-60.

10. אחרון J..M. אמילון אפידמיולוגיה. ניו יורק: אוניברסיטת אוקספורד

ללחוץ; 1988: 81.

11. Lau J., Ioannidis J.P.A., Schmid C.H.סינתזה כמותית בשיטתית

ביקורות. Ann Intern Med 1997; 127:820-826.

12. Laupacis A., Sackett D.L., Roberts R.S.הערכה של מדדים שימושיים קלינית של השלכות הטיפול. N Engl J Med 1988; 318:

13. לובסון ג'יי.מגה-ניסויים: האם מטה-אנליזה היא אלטרנטיבה? Eur J Clin

פארמה 1996; 49:29-33.

14. Mantel N., Haenszel W.היבטים סטטיסטיים של ניתוח נתונים ממחקרים רטרוספקטיביים של מחלות. J Natl Cancer Inst 1959; 22:719-48.

15. McQuay J., Moore R.A.שימוש בתוצאות מספריות מסקירות שיטתיות בפרקטיקה הקלינית. Ann Intern Med 1997; 126:712-20.

16. Mohiuddin A.A., Bath F.J, Bath P.M.W.תיאופילין, אמינופילין, קפאין ואנלוגים, בשבץ איסכמי חריף. (ביקורת Cochrane). בתוך: ספריית קוקרן. אוקספורד, תוכנה מעודכנת; 1998 גיליון 2: מעודכן מדי רבעון.

17. Naylor C.D., Chen E., Strauss B.התלהבות מדודה; האם שיטת הדיווח על תוצאות הניסוי משנה את תפיסת היעילות הטיפולית? אן

מתמחה מד 1992; 117:916-21.

18. Sackett D., Richardson W.S., Rosenberg W., Haynes B.רפואה מבוססת ראיות. לונדון: צ'רצ'יל ליווינגסטון; 1996.

19. Sackett D.L., Decks J.J., Altman D.G.רדו עם יחסי הסיכויים! עֵדוּת-

Based Medicine 1996; 1:164-6.

20. Sinclair J.C., Bracken M.B.מדדי השפעה קליניים שימושיים בניתוחים בינאריים של ניסויים אקראיים. J Clin Epidemiol 1994; 47:881-9.

21. The Cochrane Collaboration Handbook גרסה 3.0.2, 1997.

נספח 1

מרכז אוקספורד לרפואה מבוססת ראיות רמות ראיות