מחקר זה צריך להתבצע רק בחדרי רנטגן אנגיוגרפיים מיוחדים המבוססים על מוסדות רפואיים מיוחדים שיש להם ציוד אנגיוגרפי מודרני זמין, כמו גם מתאים טכנולוגיית מחשב, שיכול לרשום ולעבד תמונות שהתקבלו.

הגיוגרפיה היא אחת הבדיקות הרפואיות המדויקות ביותר.

ניתן להשתמש בשיטת אבחון זו באבחון מחלה כרוניתלב, אי ספיקת כליות, וכדי לזהות סוגים שונים של תאונות מוחיות.

סוגי אאורוגרפיה

על מנת להבדיל בין אבי העורקים וענפיו במקרה של שימור פעימת עורק הירך, לרוב נעשה שימוש בשיטת צנתור אבי העורקים מלעור (Seldinger angiography), לצורך בידול ויזואלי. אבי העורקים הבטןניקור טרנסלומברלי של אבי העורקים.

זה חשוב! הטכניקה כוללת החדרה של חומר ניגוד מסיס מים המכיל יוד על ידי ניקור ישיר של הכלי, לרוב דרך צנתר המוחדר לעורק הירך.

טכניקת צנתור סלדינגר

צנתור מלעור של עורק הירך לפי סלדינגר מתבצע באמצעות סט מיוחדכלים, הכוללים:

• מחט לנקב;
• מַרחִיב;
• מציג;
• מוליך מתכת עם קצה רך;
• קטטר (גודל צרפתי 4-5 F).

מחט משמשת כדי לנקב את עורק הירך כדי לעבור מוליך מתכת בצורת מיתר. לאחר מכן מסירים את המחט, ומחדירים צנתר מיוחד דרך המוליך בלומן של העורק - זה נקרא אאורטוגרפיה.

בשל המניפולציה הכואבת, המטופל המודע זקוק הרדמת הסתננותבאמצעות תמיסה של לידוקאין ונובוקאין.

זה חשוב! צנתור מלעור של אבי העורקים לפי סלדינגר יכול להתבצע גם דרך עורקי השחי והברכיאליים. מעבר צנתר דרך עורקים אלו מתבצע לעיתים קרובות יותר במקרים בהם ישנה חסימה של עורקי הירך.

אנגיוגרפיה של סלדינגר נחשבת אוניברסלית במובנים רבים, וזו הסיבה שהיא משמשת לרוב.

ניקור טרנסלומברלי של אבי העורקים

על מנת להבדיל חזותית את אבי העורקים הבטן או העורקים של הגפיים התחתונות, למשל, כאשר הם מושפעים מאבי העורקים או טרשת עורקים, עדיפות לשיטה כזו כמו ניקור טרנסלומברי ישיר של אבי העורקים. אבי העורקים מנוקבים במחט מיוחדת מאחור.

אם יש צורך להשיג ענפים מנוגדים של אבי העורקים הבטן, אז אאורטוגרפיה טרנסלומברית גבוהה עם ניקור אבי העורקים מתבצעת ברמה 12 חוליה חזה. אם המשימה כוללת את תהליך ניגוד ההתפצלות של העורק של הגפיים התחתונות או אבי העורקים הבטן, אז הניקור הטרנסלומברלי של אבי העורקים מתבצע ברמה של הקצה התחתון של החוליה המותנית השנייה.

במהלך ניקור רוחני זה, חשוב מאוד להקדיש תשומת לב מיוחדת למתודולוגיית המחקר, בפרט מתבצעת הסרה דו-שלבית של המחט: ראשית יש להסיר אותה מאבי העורקים ורק לאחר מספר דקות - מהמחט. מרחב פארא-אבי העורקים. הודות לכך, ניתן להימנע ולמנוע היווצרות של המטומות פארא-אורטליות גדולות.

זה חשוב! טכניקות כמו ניקור טרנסלומברי של אבי העורקים ואנגיוגרפיה של סלדינגר הן ההליכים הנפוצים ביותר לניגוד העורקים, אבי העורקים וענפיו, המאפשרים לקבל תמונה של כמעט כל חלק במצע העורקים.

השימוש בטכניקות אלו בתנאים מיוחדים מוסדות רפואייםמאפשר להשיג סיכון מינימלי לסיבוכים ובמקביל מהווה שיטת אבחון משתלמת ואינפורמטיבית ביותר.

טכניקת צנתור ניקוב לפי סלדינגר

טכניקת Seldinger משמשת להחדרת הקטטר. במקרה זה, הקטטר מוחדר לווריד לאורך חוט הדיג - המוליך. דרך המחט אל תוך הווריד (לאחר הוצאת המזרק מהמחט ומיד מכסה את הצינורית שלו באצבע), חוט הדיג - מוחדר המוליך לעומק של כ-15 ס"מ ולאחר מכן מוציאים את המחט מהווריד. צנתר פוליאתילן מועבר לאורך המוליך בתנועות סיבוביות-תרגום עד לעומק של 5-10 ס"מ לווריד הנבוב העליון. המוליך מוסר, תוך שליטה על נוכחות הצנתר בווריד באמצעות מזרק. הקטטר נשטף ומלא בתמיסת הפרין. מציעים למטופל לעצור את נשימתו לזמן קצר וברגע זה מנתקים את המזרק מצינורית הקטטר ונסגרים בפקק מיוחד. הצנתר מקובע לעור ומורחים תחבושת אספטית. כדי לשלוט על המיקום של קצה הקטטר ולא לכלול pneumothorax, מבצעים רדיוגרפיה.

1. ניקור של הצדר והריאה עם התפתחות בקשר ל-pneumothorax או hemothorax זה, אמפיזמה עורית, הידרותורקס, עקב עירוי תוך-פלאורלי.

2. ניקוב של העורק התת-שפתי, היווצרות המטומה paravasal, hematoma mediastinal.

3. עם דקירה משמאל - פגיעה בצינור הלימפה החזה.

4. פגיעה באלמנטים של מקלעת הזרוע, קנה הנשימה, בלוטת התריס בעת שימוש במחטים ארוכות ובחירת כיוון ניקור לא נכון.

5 תסחיף אוויר.

6. ניקור דרך של דפנות הווריד התת-שפתי עם מוליך אלסטי במהלך הכנסתו יכול להוביל למיקומו החוץ-וסקולרי.

ניקוב של הווריד התת-שפתי.

א - נקודות ציון אנטומיות של אתר הדקירה, נקודות:

1 (תמונה למטה) - נקודת איופה; 2-Aubaniac; 3 - ווילסון;

ב - כיוון המחט.

אורז. 10. נקודת ניקוב של הווריד התת-שפתי והדרך התת-שפתיה כיוון הזרקת המחט

אורז. 11. ניקור הווריד התת-שפתי בדרך התת-שפתי

ניקור ורידים תת-קלביים בצורה על-פרקלוויקולרית מנקודת איופה

ניקוב של הווריד התת-שפתי.

צנתור של הווריד התת-שפתי לפי סלדינגר. א - העברת המוליך דרך המחט; ב - הסרת המחט; ג - החזקת הקטטר לאורך המוליך; ד - קיבוע של הקטטר.

1- צנתר, 2- מחט, 3- מוליך בצורת "J", 4- מרחיב, 5- אזמל, 6- מזרק - 10 מ"ל

1. מרווח ביניים של הצוואר: גבולות, תוכן. 2. העורק התת-שפתי וענפיו, מקלעת הזרוע.

החלל הבין-שרירי השלישי הוא הסדק הבין-סקאליני (spatium interscalenum), המרווח בין השרירים הקדמיים והאמצעיים. כאן טמונים הקטע השני של העורק התת-שפתי עם הגזע הקוסטלי-צווארי היוצא וצרורות של מקלעת הזרוע.

פנימה מהעורק שוכן וריד, מאחור, מעל ולחוץ 1 ס"מ מהעורק - צרורות של מקלעת הזרוע. החלק הרוחבי של הווריד התת-שפתי ממוקם קדמי ותחתון לעורק התת-שפתי. שני הכלים הללו חוצים את המשטח העליון של הצלע ה-1. מאחורי העורק התת-שפתי נמצאת כיפת הצדר, העולה מעל קצה עצם הבריח של עצם הבריח.

צנתור סלדינגר

שיטת SELDINGER (S. Seldinger; syn. לנקב צנתור של עורקים) - הכנסת צנתר מיוחד לכלי דם על ידי ניקור מלעור למטרות אבחון או טיפוליות. הוצע על ידי סלדינגר בשנת 1953 עבור ניקור עורקים ועורקים סלקטיביים. בהמשך החלה ש' להשתמש ב-m לצורך ניקור הוורידים (ראה צנתור ורידים ניקוב).

S.m משמש למטרת צנתור ומחקרי ניגוד של הפרוזדורים והחדרי הלב, אבי העורקים וענפיו, החדרת צבעים, רדיו-פרמצבטיקה, תרופות, תורם דם ותחליפי דם למיטה העורקית, וכן, במידת הצורך, בדיקות מרובות של דם עורקי.

התוויות נגד זהות לאלו של צנתור לב (ראה).

המחקר מתבצע בחדר ניתוח רנטגן (ראה בלוק ניתוח) באמצעות כלים מיוחדים הכלולים בערכת סלדינגר - טרוקר, מוליך גמיש, צנתר פוליאתילן ועוד. במקום קטטר פוליאתילן ניתן להשתמש ב-Edman קטטר - צינור פלסטיק אלסטי אטום רדיואקטיבי בצבע אדום, ירוק או צהוב בהתאם לקוטר. האורך והקוטר של הצנתר נבחרים בהתאם למטרות המחקר. הקצה החד הפנימי של הצנתר מותאם היטב לקוטר החיצוני של המוליך, והחיצוני למתאם. המתאם מחובר למזרק או למכשיר מדידה.

בדרך כלל S.m משמש עבור ארטריוגרפיה סלקטיבית, עבורה ניקור מלעור מתבצע לעתים קרובות יותר מאשר עורק הירך הימני. המטופל מונח על גבו על שולחן מיוחד לצנתור לב ורגל ימין נלקחת מעט הצידה. אזור המפשעתי הימני המגולח מראש מחוטא ולאחר מכן מבודד עם יריעות סטריליות. עורק הירך הימני מומש ביד שמאל מיד מתחת לרצועה המפשעתית ומקובע בעזרת האצבע האמצעית. הרדמה של העור והרקמות התת עוריות מתבצעת עם תמיסה 2% של נובוקאין באמצעות מחט דקה כדי לא לאבד את תחושת פעימות העורקים. האזמל חותך את העור מעל העורק ומכניס טרוקר, שבקצהו מנסים להרגיש את העורק הפועם. לאחר הטיית הקצה החיצוני של הטרוקר לעור הירך בזווית של 45°, הקיר הקדמי של העורק מנוקב בתנועה קצרה ומהירה קדימה (איור, א). לאחר מכן הטרוקר מוטה עוד יותר לכיוון הירך, מוציאים ממנה את המנדרינה ומחדירים מוליך לכיוון זרם הדם הארגמן, סוף רך to-rogo מתקדם לתוך לומן העורק מתחת לרצועה המפשעתית ב-5 ס"מ (איור, ב). דרך העור אצבע מורהשל יד שמאל, המוליך קבוע בלומן של העורק, והטרוקר מוסר (איור, ג). בלחיצת אצבע מקבעים את המוליך בעורק ונמנעת היווצרות המטומה באזור הדקירה.

צנתר עם קצה מחודד ומותאם היטב לקוטר המוליך מונח על הקצה החיצוני של המוליך, מתקדם לעור הירך ומוחדר דרך המוליך לתוך לומן העורק (איור, ד). הצנתר, יחד עם הקצה הרך של המוליך הבולט ממנו, מתקדם בשליטה של ​​מסך רנטגן, בהתאם למטרות המחקר (ארטריוגרפיה כללית או סלקטיבית), לתוך הלב השמאלי, אבי העורקים, או אחד מהסניפים שלו. לאחר מכן מוזרק חומר אטום רדיואקטיבי ונלקחת סדרה של צילומי רנטגן. אם יש צורך לרשום לחץ, לקחת דגימות דם או מתן חומרים רפואיים, המוליך מוסר מהקטטר, והאחרון נשטף בתמיסה איזוטונית של נתרן כלורי. לאחר השלמת המחקר והסרת הצנתר, מונחת תחבושת לחץ על מקום הדקירה.

סיבוכים (המטומה ופקקת באזור ניקור עורק הירך, ניקוב של דפנות העורקים, אבי העורקים או הלב) עם S.m שבוצעו בצורה נכונה מבחינה טכנית הם נדירים.

ביבליוגרפיה: Petrovsky BV, וכו'. אאורטוגרפיה בטן, Vestn. חיר, ת' 89, מס' 10, עמ' 3, 1962; S e 1 d i n-g e g S. I. החלפת קטטר של המחט בעורקים percutaneous, Acta radiol. (סטוק.), נ. 39, עמ'. 368, 1953.

טכניקות צנתור ורידי עצם הירך

הכי פשוט ו דרך מהירהלקבל גישה למתן תרופות - לביצוע צנתור. נעשה שימוש בעיקר בכלי דם גדולים ומרכזיים, כגון הווריד העליון הפנימי או הווריד הצווארי. אם אין גישה אליהם, נמצאות אפשרויות חלופיות.

למה זה מבוצע

וריד הירך ממוקם ב אזור מפשעתיוהוא אחד הכבישים המהירים המבצעים את יציאת הדם מהגפיים התחתונות של האדם.

צנתור ורידי עצם הירך מציל חיים, שכן הוא ממוקם במקום נגיש, וב-95% מהמקרים המניפולציות מצליחות.

האינדיקציות להליך זה הן:

• חוסר האפשרות להחדיר תרופות לווריד הנבוב הצווארי, העליון;
• המודיאליזה;
• ביצוע החייאה;
• אבחון כלי דם (אנגיוגרפיה);
• הצורך בחליטות;
• צְעָדָה;
• לחץ דם נמוך עם המודינמיקה לא יציבה.

הכנה להליך

כדי לנקב את וריד הירך, המטופלת מונחת על הספה בתנוחת שכיבה ומתבקשת למתוח ולפזר מעט את הרגליים. רולר או כרית גומי מונחים מתחת לגב התחתון. פני העור מטופלים בתמיסה אספטית, במידת הצורך, השיער מגולח, ומקום ההזרקה מוגבל בחומר סטרילי. לפני השימוש במחט מוצאים וריד באצבע ובודקים את הפעימה.

הציוד של ההליך כולל:

• כפפות סטריליות, תחבושות, מגבונים;
• משכך כאבים;
• מחטים לצנתור בגודל 25, מזרקים;
• גודל מחט 18;
• קטטר, מוליך גמיש, מרחיב;
• אזמל, חומר תפרים.

פריטים לצנתור צריכים להיות סטריליים ולהיות בהישג יד של הרופא או האחות.

טכניקה, החדרת צנתר סלדינגר

סלדינגר היה רדיולוג שוודי שפיתח את שיטת הצנתור ב-1953. כלים גדוליםבאמצעות חוט מנחה ומחט. ניקור עורק הירך לפי שיטתו מתבצע עד היום:

• הפער בין ה-symphysis pubis לבין עמוד השדרה הכסל הקדמי מחולק לשלושה חלקים. עורק הירך ממוקם במפגש של השליש המדיאלי והאמצעי של אזור זה. יש להזיז את הכלי לרוחב, מכיוון שהווריד עובר במקביל.
• מקום הדקירה מנותק משני הצדדים, ביצוע הרדמה תת עורית עם לידוקאין או משככי כאבים אחרים.
• המחט מוחדרת בזווית של 45 מעלות במקום פעימת הווריד, באזור הרצועה המפשעתית.
• כאשר מופיע דם בצבע דובדבן כהה, מחט הדקירה מובלת לאורך הכלי ב-2 מ"מ. אם לא מופיע דם, עליך לחזור על ההליך מההתחלה.
• המחט מוחזקת ללא תנועה ביד שמאל. חוט מנחה גמיש מוחדר לתוך הצינורית שלה ומתקדם דרך החתך לתוך הווריד. שום דבר לא צריך להפריע להתקדמות לתוך הכלי, עם התנגדות, יש צורך לסובב מעט את המכשיר.
• לאחר ההחדרה המוצלחת, מסירים את המחט, לוחצים על מקום ההזרקה כדי למנוע המטומה.
• על המוליך שמים מרחיב, לאחר כריתת נקודת ההזרקה באזמל, ומחדירים אותו לכלי.
• מוציאים את המרחיב ומחדירים את הצנתר לעומק של 5 ס"מ.
• לאחר החלפה מוצלחת של המוליך בקטטר, מחברים אליו מזרק והבוכנה נמשכת לעבר עצמה. אם נכנס דם, אז עירוי עם מי מלח איזוטוני מחובר ומקובע. המעבר החופשי של התרופה מצביע על כך שההליך היה נכון.
• לאחר מניפולציה, המטופל רושם מנוחה במיטה.

החדרת קטטר תחת בקרת א.ק.ג

השימוש בשיטה זו מפחית את מספר הסיבוכים לאחר מניפולציה ומקל על ניטור מצב ההליך, שרצף זה הוא כדלקמן:

• את הצנתר מנקים עם מי מלח איזוטוני באמצעות חוט מנחה גמיש. המחט מוחדרת דרך התקע, והצינור מלא בתמיסת NaCl.
• עופרת "V" מובאת לקנולה של המחט או מחוברת עם מהדק. על המכשיר כוללים את המצב "הקצאת החזה". דרך נוספת היא לחבר את החוט יד ימיןאל האלקטרודה והפעל את עופרת מספר 2 בקרדיוגרף.
• כאשר קצה הצנתר ממוקם בחדר הימני של הלב, קומפלקס QRS במוניטור הופך גבוה מהרגיל. צמצם את המתחם על ידי התאמה ומשיכת הקטטר. גל P גבוה מציין את מיקומו של המכשיר באטריום. כיוון נוסף לאורך של 1 ס"מ מוביל ליישור השן לפי הנורמה ולמיקום הנכון של הצנתר בוריד הנבוב.
• לאחר המניפולציות שבוצעו, הצינור נתפר או מקובע בתחבושת.

סיבוכים אפשריים

בעת ביצוע צנתור, לא תמיד ניתן להימנע מסיבוכים:

• השכיחות ביותר תוצאה לא נעימהיש דקירה של הקיר האחורי של הווריד וכתוצאה מכך היווצרות של המטומה. ישנם מקרים בהם יש צורך לבצע חתך נוסף או ניקור במחט כדי להסיר דם שהצטבר בין הרקמות. למטופל רושמים מנוחה במיטה, חבישה הדוקה, דחיסה חמה באזור הירכיים.
• להיווצרות פקקת בוריד הירך יש סיכון גבוה לסיבוכים לאחר ההליך. במקרה זה, הרגל מונחת על משטח מוגבה כדי להפחית את הנפיחות. תרופות מדללות דם נרשמות כדי לקדם את ספיגת קרישי הדם.
• פלביטיס לאחר הזרקה הוא תהליך דלקתי על דופן הווריד. מצבו הכללי של החולה מחמיר, מופיעה טמפרטורה של עד 39 מעלות, הווריד נראה כמו חוסם עורקים, הרקמות סביבו מתנפחות, מתחממות. המטופל מקבל טיפול אנטיביוטי וטיפול בתרופות לא סטרואידיות.
• תסחיף אוויר - אוויר הנכנס לווריד דרך מחט. התוצאה של סיבוך זה יכולה להיות מוות פתאומי. תסמינים של תסחיף הם חולשה, הידרדרות במצב הכללי, אובדן הכרה או עוויתות. החולה מועבר ליחידה לטיפול נמרץ ומחובר למנגנון הנשימה של הריאות. עם סיוע בזמן, מצבו של האדם חוזר לקדמותו.
• הסתננות - החדרת התרופה לא לכלי הוורידי, אלא מתחת לעור. עלול להוביל לנמק רקמות ולהתערבות כירורגית. התסמינים הם נפיחות ואדמומיות של העור. אם מתרחשת הסתננות, יש צורך ליצור קומפרסים נספגים ולהסיר את המחט, תוך עצירת הזרימה חומר רפואי.

הרפואה המודרנית אינה עומדת במקום ומתפתחת כל הזמן כדי להציל חיים רבים ככל האפשר. לא תמיד ניתן להעניק סיוע בזמן, אלא עם ההקדמה הטכנולוגיות העדכניות ביותרמופחתים תמותה וסיבוכים לאחר מניפולציות מורכבות.

Info-Farm.RU

פרמצבטיקה, רפואה, ביולוגיה

שיטת סלדינגר

שיטת סלדינגר (צנתור סלדינגר) משמשת כדי לקבל גישה בטוחה לכלי דם ולאיברים חלולים אחרים. הוא משמש עבור אנגיוגרפיה, צנתור של הוורידים המרכזיים (תת-עורקית, צווארית פנימית, ירך) או צנתור עורקים, גסטרוסטומיה בשיטת גסטרוסטומיה אנדוסקופית מלעורית של כמה טכניקות קוניקוסטומיה, מיקום אלקטרודות של קוצבי לב מלאכותיים ודפיברילטורים רפואיים התערבותיים אחרים. נהלים.

היסטוריית ההמצאות

השיטה הוצעה על ידי סוון איבר סלדינגר) - רדיולוג שוודי, ממציא בתחום האנגיוגרפיה.

בדיקות אנגיוגרפיות מבוססות על הטכניקה, מוחדר קטטר לכלי עם מחט למתן מינון של חומר ניגוד. הבעיה הייתה שמצד אחד יש צורך להעביר את החומר למקום הנדרש, אך יחד עם זאת פגיעה מינימלית בכלים, במיוחד באתר המחקר. לפני המצאת סוון סלדינגר, נעשה שימוש בשתי טכניקות: קטטר על מחט וקטטר דרך מחט. במקרה הראשון, הצנתר עלול להינזק בעת מעבר דרך הרקמה. במקרה השני יש צורך במחט גדולה שגורמת לנזק רב יותר לכלי באתר הצנתור. סוון סלדינגרה, שנולד למשפחה של מכונאים, ניסה למצוא דרך לשפר את הטכניקה האנגיוגרפית על ידי הנחת הקטטר הגדול ביותר עם המחט הקטנה ביותר. הטכניקה טמונה בעצם בעובדה שקודם כל מתקינים מחט, מחדירים דרכה חוט מנחה, לאחר מכן מסירים את המחט, ומחדירים את הצנתר דרך חוט ההנחיה. לפיכך, החור אינו גדול יותר מהקטטר עצמו. התוצאות הוצגו בכנס בהלסינקי ביוני 1952, ואז פרסם סלדינגר את התוצאות הללו.

שיטת סלדינגר הפחיתה את מספר הסיבוכים באנגיוגרפיה, מה שתרם להתפשטות הגדולה יותר של האחרון. המשמעות היא גם שניתן לכוון את הצנתר בקלות רבה יותר למיקום הרצוי בגוף. ההמצאה הניחה את הבסיס לפיתוח שלאחר מכן של רדיולוגיה התערבותית.

סיווג שיטות הצנתור

כרגע, יש לפחות שלוש שיטות לצנתור:

• קטטר מחט;
• קטטר אוזניים;
• צנתור לפי סלדינגר;

הטכניקה של "קטטר על המחט" נמצאת בשימוש נרחב לצנתור כלים היקפיים. עד כה פותחו צנתרים היקפיים רבים ושונים. מחוררים את הכלי במחט שעליה צנתר, המחט מוחזקת במצב אחד, והקטטר מתקדם. המחט מוסרת לחלוטין. כאשר משתמשים בו כדי לנקב איברים עמוקים (במיוחד ורידים מרכזיים), הצנתר עלול להינזק בעת מעבר דרך רקמות.

טכניקת "קטטר במחט" משמשת לצנתור החלל האפידורלי במהלך הרדמה אפידורלית ( התערבויות כירורגיות) ושיכוך כאבים (לידה, דלקת לבלב חריפה, מקרים מסוימים של חסימת מעיים, שיכוך כאבים ב תקופה שלאחר הניתוחוחולי סרטן), להרדמה ממושכת בעמוד השדרה. זה מורכב מהעובדה שתחילה מנקב את האיבר במחט, ומחדיר לתוכו צנתר. מאוחר יותר, המחט מוסרת. במקרה זה, המחט עבה משמעותית מהקטטר. אם משתמשים בצנתרים בקוטר גדול, מתרחשת פגיעה ברקמות בעת שימוש בטכניקה זו.

בעצם צנתור סלדינגר.

טכניקת שיטה

צנתור סלדינגר מתבצע בסדר הבא:

• א. האיבר מנוקב במחט.
• ב. מוליך מתכת או פלסטיק גמיש מועבר לתוך המחט, מתקדם הלאה לתוך האיבר.
• ג. מוציאים את המחט.
• ד. שמים קטטר על המוליך. הקטטר מתקדם לאורך המוליך לתוך האיבר.
• ה. מוציאים את המנצח.

איור 3 הסרת המחט

איור 4 החדרת הקטטר

איור 5 הסרת מוליך

ככל שהמחט דקה יותר, כך פחות נזק לרקמות. במידה והקטטר עבה משמעותית מהמחט, לפני הנחתו על המוליך מעבירים דרך המוליך מרחיב המגדיל את קוטר המעבר ברקמות. הרחבת נלקחת משם, ואז הקטטר עצמו מוחדר דרך המוליך.

איור 1 ניקור איברים עם מחט

איור 2 הכנסת חוט ההנחיה למחט

איור 3 הסרת המחט

איור 4 שימוש במרחיב

איור 5 החדרת הקטטר

איור 6 הסרת המוליך

לעתים קרובות במיוחד, המרחיב משמש בעת הגדרת צנתר ורידי מרכזי עם מספר לומנים. כל לומן של הצנתר מסתיים ביציאה להחדרת תרופות. אחד הלומן מתחיל בקצה הצנתר (בדרך כלל הפתח שלו מסומן באדום), והצד השני/האחר (היציאה שלו מסומנת בדרך כלל בכחול או בצבע אחר מאשר אדום). קטטר לומן כפול משמשים להחדרה תרופות שונות(מונעים ככל האפשר את הערבוב שלהם) ולשיטות טיפול חוץ-גופי (למשל המודיאליזה).

סיבוכים אפשריים

בהתאם לתנאים, ניתן לבצע צנתור סלדינגר הן ללא שיטות הדמיה נוספות, והן בבדיקת אולטרסאונד או בקרה רדיולוגית. בכל מקרה, בתדירות שונה, עלולים להתפתח הסיבוכים הבאים:

• נזק על ידי מחט, מוליך, מרחיב או קטטר לדופן האיבר המתאים.
• נזק הנגרם על ידי מחט, חוט מנחה, מרחיב או צנתר למבנים שמסביב (בהתאם לאתר הצנתור, אלה יכולים להיות עורקים, עצבים, ריאות, צינור לימפהוכו') עם ההתפתחות שלאחר מכן של הסיבוכים המתאימים.
• הכנסת צנתר מחוץ לאיבר הרצוי, ולאחר מכן הכנסת החומר המתאים.
• סיבוכים זיהומיים.
• אובדן חלקים של חוט מנחה או קטטר פגום באיבר, למשל. חלקים של צנתר ורידי מרכזי.
• סיבוכים אחרים עקב שהות ארוכה ממילא של צנתרים בכלים ובאיברים.

צנתור סלדינגר

לצורך צנתור של הווריד התת-שפתי והצוואר הפנימי, המטופל ממוקם בתנוחת טרנדלנבורג (קצה ראש השולחן מונמך בזווית של לפחות 15°) כדי לגרום לנפיחות של ורידי הצוואר ולהימנע מתסחיף אוויר.

לאחר צנתור ורידי, סגור תמיד את הצנתר כדי למנוע תסחיף אוויר.

הכן את שדה הניתוח, בהתאם לכללי האספסיס

מיתר מוליך עם קצה J

מחט חוט מנחה

אזמל עם להב מס' 11

קטטר (עם מרחיב מובנה)

לידוקאין ומחט הרדמה מקומית

חומר תפר לקיבוע קטטר

נקודת ההזרקה נקבעת ומטופלת עם בטדין

אם החולה בהכרה, יש להרדים את העור ואת הרקמות התת עוריות

שואבים 0.5 מ"ל לידוקאין למזרק ומחברים אותו למחט כדי להכניס חוט מנחה כדי להסיר פקק עור אפשרי לאחר העברת המחט דרך העור

זרימה חופשית של דם ורידי לתוך המזרק מצביעה על כך שהמחט נמצאת בלומן של הכלי

מיתר המוליך מוחדר דרך המחט עד שיש התנגדות או עד שנותרו רק 3 ס"מ מחוץ למחט.

אם מורגשת התנגדות לפני כניסת חוט ההנחיה לכלי, מסירים את זה, ומאשרים מחדש שהכלי מצנתר כהלכה, וחוט ההנחיה מוחדר מחדש

חתך קטן נעשה עם קצה האזמל ליד מיתר המוליך.

מוחדר צנתר לאורך חוט המדריך (עם מרחיב מובנה)

תפוס את הקצה הפרוקסימלי של חוט ההנחיה שבולט מהקצה הפרוקסימלי של הצנתר

תנועות סיבוביות מקדמות את הצנתר לאורך מיתר המוליך דרך העור לתוך הכלי

ודא שדם ורידי זורם בחופשיות מהקטטר

חבר את הקטטר לצינור IV

תקן את הקטטר עם תפרים והנח תחבושת

סיבוכים של צנתור כלי דם בשיטת סלדינגר:

קרע של צינור החזה

קטטר שגוי

סרטון של טכניקת צנתור ורידי מרכזי - מיקום צנתר תת-שפתי

חומרים שהוכנו ופורסמו על ידי מבקרי האתר. אף אחד מהחומרים לא ניתן ליישם בפועל ללא התייעצות עם הרופא המטפל.

חומרים להצבה מתקבלים לכתובת הדואר שצוינה. הנהלת האתר שומרת לעצמה את הזכות לשנות כל אחד מהמאמרים שנשלחו והפורסמו, לרבות הסרה מוחלטת מהפרויקט.

צנתור סלדינגר

צנתור עורק הירך בטכניקת סלדינגר

נ.ב. אם מטופל עובר אנגיוגרפיה A. femoralis ממש לפני ניתוח מעקף לב-ריאה, לעולם אל תסיר את הקטטר (המעטה) שדרכו בוצע ההליך. על ידי הסרת הצנתר ומריחת תחבושת דחיסה, אתה חושף את המטופל לסיכון לפתח דימום עורקי שלא מורגש ("מתחת לסדינים") במהלך הפריניזציה מוחלטת. השתמש בקטטר זה לניטור לחץ דם.

זכויות יוצרים (ג) 2006, טיפול נמרץ כירורגית לב בבית החולים אזור לנינגרד, כל הזכויות שמורות.

טכניקת ניקור מלעור וצנתור הווריד התת-שפתי לפי שיטת סלדינגר מהגישה התת-שוקית.

הצלחת הדקירה והצנתור של הווריד התת-שפתי נובעת בעיקר מהעמידה ב- את כלהדרישות לפעולה זו. חשיבות מיוחדת היא מיקום נכון של המטופל.

עמדת המטופלאופקי עם רולר מתחת לחגורת הכתפיים ("מתחת לשכמות"), גובה ס"מ. קצה הראש של הטבלה מונמך עם פרסים (מיקום טרנדלנבורג). הגפה העליונה בצד הדקירה מובאת לגוף, חגורת הכתפיים מורידה (כשהעוזר מושך את הגפה העליונה כלפי מטה), הראש מופנה לכיוון ההפוך ב-90 מעלות. במקרה של מצב חמור של המטופל, ניתן לבצע ניקור בחצי ישיבה וללא הנחת רולר.

עמדת רופא- עמידה בצד הפנצ'ר.

צד מועדף: מימין, מכיוון שצינורות הלימפה החזה או הצוואר יכולים לזרום לתוך החלק הסופי של הווריד התת-שפתי השמאלי. בנוסף, כאשר מבצעים קצב, חיטוט וניגודיות של חללי הלב, כאשר יש צורך להקדים את הצנתר לתוך הווריד הנבוב העליון, קל יותר לעשות זאת בצד ימין, שכן הווריד הברכיוצפלי הימני קצר יותר מהווריד השמאלי והווריד שלו. הכיוון מתקרב לאנכי, בעוד הכיוון של הווריד הברכיוצפלי השמאלי קרוב יותר לאופקי.

לאחר טיפול בכפות הידיים ובחצי המקביל של הצוואר הקדמי והאזור התת-שפתי בחומר חיטוי והגבלת השדה הניתוחי בחיתול או מפיות חותכות (ראה סעיף "ציוד בסיסי וארגון של צנתור ניקוב של הוורידים המרכזיים"). בוצע (ראה סעיף "שליטה בכאב").

העיקרון של צנתור ורידי מרכזי מבוסס על סלדינגר(1953). הדקירה מתבצעת באמצעות מחט מיוחדת מערך צנתור הוורידים המרכזי, המחוברת למזרק עם תמיסת נובוקאין 0.25%. עבור חולים בהכרה, הראה את מחט הניקוב של הווריד התת-שוקי מאוד לא רצוי, שכן זהו גורם מאמץ רב עוצמה (מחט באורך 15 ס"מ או יותר בעובי מספיק). כאשר המחט מנוקבת, יש התנגדות משמעותית לעור. הרגע הזה הוא הכי כואב. לכן, זה חייב להתבצע במהירות האפשרית. זה מושג על ידי הגבלת עומק החדרת המחט. הרופא המבצע את המניפולציה מגביל את המחט באצבע במרחק של 0.5-1 ס"מ מהקצה שלה. זה מונע מהמחט לחדור לרקמה בצורה עמוקה ובלתי נשלטת כאשר מפעילים כמות משמעותית של כוח במהלך ניקור העור. לומן של מחט הניקבה נסתם לרוב ברקמות כאשר העור מנוקב. לכן, מיד לאחר העברת המחט עוריש צורך להחזיר את החסינות שלו על ידי שחרור כמות קטנה של תמיסת נובוקאין. המחט מוזרקת 1 ס"מ מתחת לעצם הבריח בגבול השליש המדיאלי והאמצעי שלה (נקודת אובניאק). יש לכוון את המחט לקצה העליון האחורי של מפרק הסטרנוקלביקולרי או, לפי V.N. Rodionov (1996), באמצע הרוחב של pedicle clavicular של שריר sternocleidomastoid, כלומר, קצת לרוחב. כיוון זה נשאר מועיל גם עם מיקום שונה של עצם הבריח. כתוצאה מכך, הכלי מנוקב באזור הזווית הוורידית של פירוגוב. יש להקדים את התקדמות המחט בזרם של נובוקאין. לאחר שהמחט חודרת את השריר התת-שפתי (תחושת כישלון), יש למשוך את הבוכנה לכיוון עצמה, להזיז את המחט לכיוון נתון (ניתן ליצור ואקום במזרק רק לאחר שחרור כמות קטנה של תמיסת נובוקאין כדי למנוע סתימה של לומן המחט עם רקמות). לאחר הכניסה לווריד, מופיע טפטוף של דם כהה במזרק, ובהמשך אין להקדים את המחט לתוך הכלי בגלל אפשרות של פגיעה בדופן הנגדי של הכלי עם יציאת המוליך לאחר מכן לשם. במידה והמטופל בהכרה יש לבקש ממנו לעצור את נשימתו בזמן השאיפה (מניעת תסחיף אוויר) ודרך לומן המחט שהוצאה מהמזרק להחדיר את מוליך הקו לעומק של ס"מ ולאחר מכן להסיר את המחט. , בעוד המוליך נדבק ונשאר בווריד. ואז לאורך המנצח תנועות סיבוביותהקטטר מתקדם בכיוון השעון לעומק שצוין קודם לכן. בכל מקרה, יש להקפיד על העיקרון של בחירת קטטר בקוטר הגדול ביותר האפשרי (עבור מבוגרים קוטר פנימי– 1.4 מ"מ). לאחר מכן, מוציאים את חוט ההנחיה, ותמיסת הפרין מוכנסת לצנתר (ראה סעיף "טיפול בקטטר") ומחדירים בדל קנולה. כדי למנוע תסחיף אוויר, יש לכסות את לומן הצנתר במהלך כל המניפולציות באצבע. במידה והדקירה לא מצליחה, יש צורך למשוך את המחט לתוך הרקמה התת עורית ולהזיז אותה קדימה לכיוון השני (שינויים בכיוון המחט במהלך הדקירה מביאים לנזק נוסף לרקמות). הצנתר מקובע לעור באחת מהדרכים הבאות:

מסביב לצנתר מודבקת לעור רצועה של מדבקה קוטל חיידקים עם שני חריצים אורכיים, ולאחר מכן מקבעים את הצנתר בקפידה בעזרת רצועה אמצעית של סרט דבק;

כדי להבטיח קיבוע אמין של הצנתר, כמה מחברים ממליצים לתפור אותו לעור. לשם כך, בסביבה הקרובה של אתר היציאה של הצנתר, העור נתפר בקשירה. קשר הקשירה הכפולה הראשון נקשר על העור, הצנתר מקובע לתפר העור עם השני, הקשר השלישי נקשר לאורך הקשירה בגובה הקנולה, והקשר הרביעי סביב הצינורית, מה שמונע את קטטר מנע לאורך הציר.

כדי להמשיך בהורדה, עליך לאסוף את התמונה.

טכניקת Seldinger משמשת להחדרת הקטטר. במקרה זה, הקטטר מוחדר לווריד לאורך חוט הדיג - המוליך. דרך המחט אל תוך הווריד (לאחר הוצאת המזרק מהמחט ומיד מכסה את הצינורית שלו באצבע), חוט הדיג - מוחדר המוליך לעומק של כ-15 ס"מ ולאחר מכן מוציאים את המחט מהווריד. צנתר פוליאתילן מועבר לאורך המוליך בתנועות סיבוביות-תרגום עד לעומק של 5-10 ס"מ לווריד הנבוב העליון. המוליך מוסר, תוך שליטה על נוכחות הצנתר בווריד באמצעות מזרק. הקטטר נשטף ומלא בתמיסת הפרין. מציעים למטופל לעצור את נשימתו לזמן קצר וברגע זה מנתקים את המזרק מצינורית הקטטר ונסגרים בפקק מיוחד. הצנתר מקובע לעור ומורחים תחבושת אספטית. כדי לשלוט על המיקום של קצה הקטטר ולא לכלול pneumothorax, מבצעים רדיוגרפיה.

סיבוכים אפשריים.

1. ניקור של הצדר והריאה עם התפתחות בקשר ל-pneumothorax או hemothorax זה, אמפיזמה עורית, הידרותורקס, עקב עירוי תוך-פלאורלי.

2. ניקוב של העורק התת-שפתי, היווצרות המטומה paravasal, hematoma mediastinal.

3. עם דקירה משמאל - פגיעה בצינור הלימפה החזה.

4. פגיעה באלמנטים של מקלעת הזרוע, קנה הנשימה, בלוטת התריס בעת שימוש במחטים ארוכות ובחירת כיוון ניקור לא נכון.

5 תסחיף אוויר.

6. ניקור דרך של דפנות הווריד התת-שפתי עם מוליך אלסטי במהלך הכנסתו יכול להוביל למיקומו החוץ-וסקולרי.

ניקוב של הווריד התת-שפתי.

א - נקודות ציון אנטומיות של אתר הדקירה, נקודות:

1 (תמונה למטה) - נקודת איופה; 2-Aubaniac; 3 - ווילסון;

ב - כיוון המחט.

אורז. 10. נקודת ניקוב של הווריד התת-שפתי והדרך התת-שפתיה כיוון הזרקת המחט

אורז. 11. ניקור הווריד התת-שפתי בדרך התת-שפתי

ניקור ורידים תת-קלביים בצורה על-פרקלוויקולרית מנקודת איופה

ניקוב של הווריד התת-שפתי.

צנתור של הווריד התת-שפתי לפי סלדינגר. א - העברת המוליך דרך המחט; ב - הסרת המחט; ג - החזקת הקטטר לאורך המוליך; ד - קיבוע של הקטטר.

1- צנתר, 2- מחט, 3- מוליך בצורת "J", 4- מרחיב, 5- אזמל, 6- מזרק - 10 מ"ל

כרטיס 77

1. מרווח ביניים של הצוואר: גבולות, תוכן. 2. העורק התת-שפתי וענפיו, מקלעת הזרוע.

החלל הבין-שרירי השלישי הוא הסדק הבין-סקאליני (spatium interscalenum), המרווח בין השרירים הקדמיים והאמצעיים. כאן טמונים הקטע השני של העורק התת-שפתי עם הגזע הקוסטלי-צווארי היוצא וצרורות של מקלעת הזרוע.

פנימה מהעורק שוכן וריד, מאחור, מעל ולחוץ 1 ס"מ מהעורק - צרורות של מקלעת הזרוע. החלק הרוחבי של הווריד התת-שפתי ממוקם קדמי ותחתון לעורק התת-שפתי. שני הכלים הללו חוצים את המשטח העליון של הצלע ה-1. מאחורי העורק התת-שפתי נמצאת כיפת הצדר, העולה מעל קצה עצם הבריח של עצם הבריח.

קטטריזציה של ורידי PUNCTION (ביוונית, katheter probe; הזרקת punctio בלטינית) - הכנסת צנתר מיוחד ללומנם של הווריד על ידי ניקור מלעור למטרות טיפוליות ואבחון.

K. v. הפריט החל להיות מיושם מאז 1953 לאחר שסלדינגר (S. Seldinger) הציע שיטה של ​​צנתור ניקור מלעור של העורקים.

הודות למכשור שנוצר והטכניקה המפותחת, ניתן להחדיר את הצנתר לכל וריד נגיש לדקירה.

בתוך טריז, תרגול צנתור הניקוב של ורידים תת-שוקיים וירך היה נפוץ ביותר.

בפעם הראשונה ניקוב של וריד תת-קלוויתי מבוצע בשנת 1952 על ידי ר' אובניאק. לווריד התת-שפתי יש קוטר משמעותי (12-25 מ"מ), הצנתור שלו מסובך לעתים רחוקות יותר על ידי פלביטיס, thrombophlebitis, suppuration של הפצע, מה שמאפשר לזמן ארוך (עד 4-8 שבועות), אם יש ציון, לעזוב הקטטר בלומן שלו.

אינדיקציות: הצורך לטווח ארוך טיפול בעירוי(ראה), לרבות בחולים במצבים סופניים, ותזונה פרנטרלית (ראה); קשיים גדולים בביצוע ניקור ורידים של ורידי הסאפנוס; הצורך ללמוד המודינמיקה מרכזית ותמונות דם ביוכימיות במהלך טיפול נמרץ; ביצוע צנתור של הלב (ראה), אנגיוקרדיוגרפיה (ראה) וגירוי חשמלי אנדוקרדיולי של הלב (ראה Cardiostimulation).

התוויות נגד: דלקת בעור וברקמות באזור הווריד המנוקב, פקקת חריפה של הווריד המיועד לנקב (ראה תסמונת Paget-Schretter), תסמונת דחיסה של הווריד הנבוב העליון, קרישה.

טֶכנִיקָה. עבור צנתור של הווריד התת-שפתי, נדרשים: מחט לניקור ורידים באורך של לפחות 100 מ"מ עם לומן פנימי של התעלה של 1.6-1.8 מ"מ וחיתוך של נקודת המחט בזווית של 40-45°; סט צנתרים עשוי פלואורפלסט סיליקוני באורך 180-220 מ"מ; סט מוליכים, שהם חוט יצוק ניילון באורך 400-600 מ"מ ובעובי שאינו עולה על הקוטר הפנימי של הצנתר, אך חוסם בצפיפות את לומן (ניתן להשתמש בסט סלדינגר); מכשירים להרדמה וקיבוע הצנתר לעור.

תנוחת המטופל היא על הגב כשהידיים מובאות לגוף. ניקור ורידים מבוצע לעתים קרובות מתחת הרדמה מקומית; ילדים ואנשים עם הפרעות נפשיות - בהרדמה כללית. לאחר שחיבר את מחט הניקוב עם מזרק מלא למחצה בתמיסת נובוקאין, באחת הנקודות המצוינות (בדרך כלל משתמשים בנקודת האובניאק; איור 1), מחוררים את העור. המחט ממוקמת בזווית של 30-40 מעלות אל פני החזה ומועברת לאט אל תוך החלל שבין עצם הבריח לצלע ה-1 לכיוון המשטח האחורי העליון של מפרק הסטרנוקלביקולרי. כאשר מחוררים את הווריד, יש תחושה של "נפילה" ודם מופיע במזרק. משיכת בזהירות את הבוכנה אליך, תחת שליטה של ​​זרימת הדם לתוך המזרק, הכנס את המחט לתוך לומן הווריד ב-10-15 מ"מ. לאחר ניתוק המזרק, מוחדר צנתר לתוך לומן המחט לעומק של 120-150 מ"מ. לאחר תיקון הקטטר מעל המחט, האחרון מוסר ממנו בזהירות. יש לוודא שהקטטר נמצא בלומן של הווריד (לפי זרימת הדם החופשית למזרק) ובעומק מספיק (לפי הסימנים על הקטטר). הסימון "120-150 מ"מ" צריך להיות בגובה העור. הצנתר מקובע לעור בעזרת תפר משי. צינורית (מחט של דופו) מוחדרת לקצה המרוחק של הצנתר, המחוברת למערכת לעירוי תמיסות או סגורה בפקק מיוחד, לאחר שמילאה קודם לכן את הצנתר בתמיסת הפרין. צנתור ורידים יכול להתבצע גם בשיטת סלדינגר (ראה שיטת סלדינגר).

משך הקטטר תלוי ב טיפול הולםמאחוריו (שמירה על הפצע של תעלת הנקב בתנאים של אספסיס קפדנית, מניעת פקקת לומן על ידי שטיפת הקטטר לאחר כל ניתוק שלו למשך הרבה זמן) .

סיבוכים: ניקוב ורידים, pneumo-, hemothorax, thrombophlebitis, suppuration פצע.

צנתור וריד הירך

הראשון שדיווח על ניקור ורידי הירך היה Luck (J. Y. Luck) ב-1943.

אינדיקציות. צנתור ורידי עצם הירך משמש בעיקר למטרות אבחון: אילאוקאבוגרפיה (ראה פלבוגרפיה, אגן), אנגיוקרדיוגרפיה וצנתור לב. בשל הסיכון הגבוה לפתח פקקת חריפה בורידי הירך או האגן, לא נעשה שימוש בצנתור ארוך טווח של הווריד הירך.

התוויות נגד: דלקת של העור והרקמות באזור הדקירה, פקקת ורידי הירך, קרישה.

טֶכנִיקָה. צנתור הווריד הירך מתבצע באמצעות המכשירים המשמשים בצנתור עורקים בשיטת סלדינגר.

המיקום של המטופל הוא על הגב עם רגליים פשוקות מעט. בהרדמה מקומית, העור מנוקב 1-2 ס"מ מתחת לרצועה המפשעתית (פופרטית) בהקרנה של עורק הירך (איור 2). המחט ממוקמת בזווית של 45° אל פני העור ונדחפת בעדינות פנימה עד שמורגש עורק פועם. לאחר מכן קצה המחט מוסט אל הצד המדיאלי ומוחדר לאט כלפי מעלה מתחת לרצועה המפשעתית. נוכחות המחט בלומן של הווריד נשפטת לפי הופעת דם כהה במזרק. הכנסת צנתר לווריד מתבצעת בשיטת סלדינגר.

סיבוכים: נזק לווריד, המטומות פריוואסקולריות, פקקת ורידים חריפה.

ביבליוגרפיה: Gologorsky V. A., וכו'. הערכה קלינית של צנתור של הווריד התת-שפתי, Vestn, Hir., T. 108, No. 1, P. 20, 1972; Aubanac R. L'injection intraveneuse sous-claviculaire, d'aivantages et technique, Presse m6d., t. 60, עמ'. 1456, 1952; J of f a D. Supraclavicular subclavion ניקור וצנתור, Lancet, v. 2, עמ'. 614, 1965; L u-k e J. C. Venography רטרוגרדי של ורידי הרגליים העמוקים, Ganad. med. תַחַת. י., ו. 49, עמ'. 86, 1943; Seldinger S. I. החלפת צנתר של מחט בעורקים מלעוריים, Acta radiol. (סטוק.), נ. 39, עמ'. 368, 1953; ורט ג'יי. א. La voie jugulaire externe, Cah. אנסט., ט. 24, עמ'. 795, 1976.

טכניקת צנתור ורידים תת-קלביים. שיטה תת-קלווית לפי שיטת סלדינגר:

שיטה תת-קלווית לפי שיטת סלדינגר:

7) המטופל מונח על גבו כשידיו מובאות לגוף, מניחים רולר בגובה 10 ס"מ מתחת לשכמות, הראש מופנה לצד הנגדי לצד הדקירה, קצה כף הרגל של המיטה או שולחן ניתוח מורם כדי למנוע התרחשות של תסחיף אוויר עם לחץ ורידי שלילי;

8) העור באזורים הסופרקלביקולריים והתת-שפתיים מטופל בחומר חיטוי;

9) מתחת לעצם הבריח באזור הניקור המוצע של הווריד, העור והרקמות הבסיסיות מורדמים. לעתים קרובות יותר הם משתמשים בנקודת האובניאק - על הגבול בין השליש הפנימי והאמצעי של גוף עצם הבריח (איור 19.24א);

10) עם מחט לנקב המחוברת למזרק מלא למחצה בתמיסת נובוקאין או מי מלח, לחורר את העור מתחת לעצם הבריח בגבול השליש הפנימי והאמצעי שלו;

11), המחט ממוקמת בזווית של 45 מעלות אל עצם הבריח ומעלות אל פני החזה ונמשכת באיטיות כלפי מעלה ופנימה לכיוון המשטח האחורי העליון של מפרק עצם הבריח (בין עצם הבריח לצלע 1), וכן קצה המחט צריך להחליק לאורך המשטח האחורי של עצם הבריח (איור 19.24b);

12) בעת ביצוע המחט, הם מושכים כל הזמן את בוכנת המזרק - הופעת תחושת "נפילה" ודם במזרק מעידה על כך שהמחט נכנסה לומן של הווריד;

13) משיכת הבוכנה לעבר עצמה, תחת שליטה של ​​זרימת הדם לתוך המזרק, המחט מקודמת בזהירות לתוך לומן הווריד נאם;

14) נתק את המזרק מהמחט וסגור במהירות את הצינורית של המחט עם האצבע (כדי למנוע תסחיף אוויר);

15) דרך לומן המחט, מוכנס מוליך לתוך הווריד עבור 1/3 מאורכו (איור 19.24c);

16) לאחר תיקון המוליך מעל המחט, הוא מוסר בזהירות, שמים קטטר על המוליך ומסובב לתוך לומן הווריד לעומק ס"מ (איור 19.24 ד, ה);

17) מוסר המוליך, באמצעות מזרק המחובר לצנתר, נבדקת נוכחות של זרימת דם הפוכה (איור 19.24ה);

18) מערכת לעירוי מחוברת לצנתר או סגורה עם פקק מיוחד, שמולא בעבר בתמיסת הפרין (2.5-5 אלף יחידות בתמיסת נתרן כלוריד איזוטונית);

19) הקצה החיצוני של הצנתר מקובע לעור עם סרט דבק ותפר עור;

20) נמדד אורך הקצה החיצוני של הצנתר ונתונים אלו נרשמים בהיסטוריה הרפואית כדי לעקוב אחר מיקום הצנתר בווריד על מנת למנוע את העקירה שלו לתוך לומן הווריד.

אורז. 19.24. טכניקת צנתור ורידים תת-קלביים לפי סלדינגר

תנוחת המטופל אופקית עם רולר מתחת לחגורת הכתפיים ("מתחת לשכמות"), גובה ס"מ. קצה הראש של הטבלה מונמך עם פרסים (מיקום טרנדלנבורג).

צד מועדף: ימין, שכן צינורות הלימפה החזה או הצוואר יכולים לזרום לתוך החלק הסופי של הווריד התת-שפתי השמאלי.

העיקרון של צנתור ורידי מרכזי מבוסס על סלדינגר (1953).

הדקירה מתבצעת באמצעות מחט מיוחדת מערך צנתור הוורידים המרכזי, המחוברת למזרק עם תמיסת נובוקאין 0.25%. (אורך מחט של 15 ס"מ או יותר בעובי מספיק

הרופא המבצע את המניפולציה מגביל את המחט באצבע במרחק של 0.5-1 ס"מ מהקצה שלה. זה מונע מהמחט לחדור לרקמה בצורה עמוקה ובלתי נשלטת כאשר מפעילים כמות משמעותית של כוח במהלך ניקור העור.

המחט מוזרקת 1 ס"מ מתחת לעצם הבריח בגבול השליש המדיאלי והאמצעי שלה (נקודת אובניאק). יש לכוון את המחט לקצה העליון האחורי של מפרק הסטרנוקלביקולרי או, לפי V.N. Rodionov (1996), באמצע הרוחב של pedicle clavicular של שריר sternocleidomastoid, כלומר, קצת לרוחב. כתוצאה מכך, הכלי מנוקב באזור הזווית הוורידית של פירוגוב. יש להקדים את התקדמות המחט בזרם של נובוקאין.

לאחר שהמחט חודרת את השריר התת-שפתי (תחושת כישלון), יש למשוך את הבוכנה לעבר עצמה, להזיז את המחט לכיוון נתון (ניתן ליצור ואקום במזרק רק לאחר שחרור תמיסה קטנה של נובוקאין כדי למנוע סתימה של לומן מחט עם רקמות). לאחר הכניסה לווריד, מופיע טפטוף של דם כהה במזרק, ובהמשך אין להקדים את המחט לתוך הכלי בגלל אפשרות של פגיעה בדופן הנגדי של הכלי עם יציאת המוליך לאחר מכן לשם. במידה והמטופל בהכרה יש לבקש ממנו לעצור את נשימתו בזמן השאיפה (מניעת תסחיף אוויר) ודרך לומן המחט שהוצאה מהמזרק להחדיר את מוליך הקו לעומק של ס"מ ולאחר מכן להסיר את המחט. , בעוד המוליך נדבק ונשאר בווריד. לאחר מכן מקדמים את הצנתר לאורך המוליך בתנועות סיבוביות בכיוון השעון עד לעומק שצוין קודם לכן.

לאחר מכן, מוציאים את המוליך, ומזריקים תמיסת הפרין לצנתר ומחדירים צינורית תקע. כדי למנוע תסחיף אוויר, יש לכסות את לומן הצנתר במהלך כל המניפולציות באצבע. במידה והדקירה לא מצליחה, יש צורך למשוך את המחט לתוך הרקמה התת עורית ולהזיז אותה קדימה לכיוון השני (שינויים בכיוון המחט במהלך הדקירה מביאים לנזק נוסף לרקמות). הצנתר מקובע לעור

תנוחת המטופל: אופקי, מתחת לחגורת הכתפיים ("מתחת לשכמות"), לא ניתן להניח את הגלגלת. קצה הראש של הטבלה מונמך עם פרסים (מיקום טרנדלנבורג). הגפה העליונה בצד הדקירה מובאת לגוף, חגורת הכתפיים מורידה, כשהסייעת מושכת את הגפה העליונה כלפי מטה, הראש מופנה 90 מעלות לכיוון ההפוך. במקרה של מצב חמור של המטופל, ניתן לבצע ניקוב בתנוחת חצי ישיבה.

עמדת הרופא עומדת בצד הדקירה.

צד מועדף: נכון

המחט מוזרקת בנקודה יופה, אשר ממוקם בפינה בין הקצה לרוחב של גבעול הבריח של השריר sternocleidomastoid ו קצה עליוןעצם הבריח. המחט מכוונת בזווית של מעלות ביחס לעצם הבריח ומעלות ביחס למשטח הקדמי של הצוואר. במהלך מעבר המחט במזרק נוצר ואקום קל. בדרך כלל אפשר להיכנס לווריד במרחק של 1-1.5 ס"מ מהעור. דרך לומן המחט מוחדר חוט מוביל לעומק של ס"מ ולאחר מכן מוציאים את המחט, בעוד חוט המנחה נצמד ונשאר בווריד. לאחר מכן הקטטר מתקדם לאורך המוליך בתנועות הברגה לעומק שצוין קודם לכן. אם הקטטר אינו עובר בחופשיות לתוך הווריד, סיבובו סביב צירו יכול לעזור להתקדם (בזהירות). לאחר מכן, מוציאים את המוליך, ומחדירים צינורית תקע לתוך הצנתר.

טכניקת ניקור מלעור וצנתור של הווריד התת-שוקי על פי עקרון "קטטר דרך קטטר"

ניתן לבצע ניקור וצנתור של הווריד התת-שוקי לא רק על פי עקרון סלדינגר ("קטטר לאורך המוליך"), אלא גם על פי העיקרון " קטטר דרך קטטר. הדקירה של הווריד התת-שפתי מתבצעת באמצעות צינורית פלסטיק מיוחדת (צנתר חיצוני), המונחות על מחט לצנתור הוורידים המרכזיים, המשמשת כסטילט ניקוב. בטכניקה זו, המעבר האטראומטי מהמחט לצינורית חשוב ביותר, וכתוצאה מכך קיימת התנגדות מועטה להעברת הקטטר דרך הרקמות ובפרט, דרך דופן הווריד התת-שפתי. לאחר שהצינורית עם מחט הסטילט נכנסה לווריד, מוציאים את המזרק מביתן המחט, מחזיקים את הצינורית (הקטטר החיצוני) ומוציאים את המחט. דרך הצנתר החיצוני מעבירים צנתר פנימי מיוחד עם ציר לעומק הרצוי. עובי הצנתר הפנימי מתאים לקוטר הלומן של הצנתר החיצוני. ביתן הצנתר החיצוני מחובר בעזרת מהדק מיוחד לביתן הצנתר הפנימי. המנדרינה מופקת מהאחרון. מכסה אטום מונח על הביתן. הצנתר מקובע לעור.

איגוד המרדימים של אזור זפורוז'יה (AAZO)

לעזור

חדשות האתר

19-20 ביולי 2017, זפוריז'יה

צנתור ורידים תת-קלביים

דקירות וצנתורים של ורידים, במיוחד ורידים מרכזיים, הם מניפולציות בשימוש נרחב ברפואה מעשית. כיום ניתנות לעיתים התוויות רחבות מאוד לצנתור של הווריד התת-שוקי. הניסיון מלמד שהמניפולציה הזו אינה בטוחה מספיק. חשוב ביותר להכיר את האנטומיה הטופוגרפית של הווריד התת-שוקי, הטכניקה לביצוע מניפולציה זו. בעזר הוראה זה מוקדשת תשומת לב רבה לביסוס הטופוגרפי-אנטומי והפיזיולוגי הן של בחירת הגישה והן של הטכניקה של צנתור ורידים. אינדיקציות והתוויות נגד מנוסחות בבירור, כמו גם סיבוכים אפשריים. המדריך המוצע נועד להקל על לימוד החומר החשוב הזה באמצעות מבנה לוגי ברור. בעת כתיבת המדריך נעשה שימוש בנתונים מקומיים וזרים כאחד. המדריך, ללא ספק, יסייע לסטודנטים ולרופאים ללמוד את החלק הזה, וגם מגביר את יעילות ההוראה.

בשנה אחת מותקנים בעולם יותר מ-15 מיליון צנתרים ורידים מרכזיים. בין היובלים הוורידים הזמינים לנקב, הווריד התת-שפתי עובר צנתור לרוב. במקרה זה, נעשה שימוש בשיטות שונות. אנטומיה קליניתהווריד התת-שוקי, גישה, כמו גם הטכניקה של ניקור וצנתור של וריד זה אינם מתוארים במלואם בספרי לימוד ובמדריכים שונים, הקשורים לשימוש בטכניקות שונות עבור מניפולציה זו. כל זה יוצר קשיים לסטודנטים ולרופאים בלימוד הנושא הזה. המדריך המוצע יקל על הטמעת החומר הנלמד באמצעות גישה שיטתית עקבית ואמור לתרום להיווצרות חזקה ידע מקצועיומיומנויות מעשיות. המדריך כתוב ברמה מתודולוגית גבוהה, תואם תכנית לימודים אופיינית וניתן להמליץ ​​עליו כמדריך לסטודנטים ורופאים בחקר ניקור וצנתור של הווריד התת-שוקי.

ניקור פר עורי וצנתור של הווריד התת-שפתי הוא מניפולציה יעילה, אך לא בטוחה, ולכן רק רופא שעבר הכשרה מיוחדת ובעל כישורים מעשיים מסוימים ניתן לבצע זאת. בנוסף, יש צורך להכיר לצוות הסיעודי את כללי השימוש והטיפול בצנתרים בווריד התת-שוקי.

לעיתים, כאשר מתקיימים כל הדרישות לניקוב ולצנתור של הווריד התת-שפתי, ייתכנו ניסיונות לא מוצלחים חוזרים ונשנים לצנתר את הכלי. יחד עם זאת, זה מאוד שימושי "להחליף ידיים" - לבקש מרופא אחר לבצע את המניפולציה הזו. אין בכך כדי להכפיש את הרופא שביצע את הדקירה ללא הצלחה, אלא להיפך, לרומם אותו בעיני עמיתיו, שכן התמדה ו"עקשנות" מופרזת בעניין זה עלולות לגרום לנזק משמעותי למטופל.

הניקור הראשון של הווריד התת-קלוויתי בוצע ב-1952 על ידי אובניאק. הוא תיאר את טכניקת הדקירה מהגישה התת-קלווית. Wilson et al. בשנת 1962 החלה גישה תת-קלוויתלצנתור של הווריד התת-שפתי, ודרכו - והווריד הנבוב העליון. מאז אותה תקופה, נעשה שימוש נרחב בצנתור מלעור של הווריד התת-שוקי מחקרי אבחוןוטיפול. יופה בשנת 1965 נכנס לפרקטיקה הקלינית גישה על-פרקלוויקולריתלהחדרת קטטר לוורידים המרכזיים דרך הווריד התת-שוקי. לאחר מכן, הוצעו שינויים שונים של הגישות העל-קלוויקולריות והתת-שפתיות על מנת להגדיל את הסבירות לצנתור מוצלח ולהפחית את הסיכון לסיבוכים. לפיכך, כיום, הווריד התת-שוקי נחשב לכלי נוח לצנתור ורידי מרכזי.

אנטומיה קלינית של הווריד התת-קלבי

וריד תת-קלבי(איור 1,2) הוא המשך ישיר של וריד בית השחי, העובר לתוך האחרון בגובה הקצה התחתון של הצלע הראשונה. כאן הוא מסתובב בחלק העליון של הצלע הראשונה ונמצא בין המשטח האחורי של עצם הבריח לבין הקצה הקדמי של שריר הסקאלה הקדמי, הממוקם במרווח הקדם-סקאלני. האחרון הוא מרווח משולש הממוקם חזיתית, אשר מוגבל מאחור - על ידי שריר הסקאלה הקדמי, מלפנים ובפנים - על ידי שרירי הסטרנוהיואיד ו-sternohyoid, מלפנים ומחוץ - על ידי שריר sternocleidomastoid. הווריד התת-שוקי ממוקם בחלק הנמוך ביותר של הפער. כאן הוא מתקרב למשטח האחורי של מפרק הסטרנוקלביקולרי, מתמזג עם וריד הצוואר הפנימי ויוצר איתו את הווריד הברכיוצפלי. אתר ההיתוך מוגדר כזווית הורידית של Pirogov, אשר מוקרנת בין הקצה הרוחבי של החלק התחתון של שריר הסטרנוקלידומאסטואיד לבין הקצה העליון של עצם הבריח. כמה מחברים (I.F. Matyushin, 1982) מבחינים באזור הבריח כאשר הם מתארים את האנטומיה הטופוגרפית של הווריד התת-שוקי. האחרון מוגבל: מעל ומתחת - על ידי קווים העוברים 3 ס"מ מעל ומתחת לעצם הבריח ובמקביל לו; בחוץ - הקצה הקדמי של שריר הטרפז, מפרק האקרומיוקלביקולרי, הקצה הפנימי של שריר הדלתא; מבפנים - ליד הקצה הפנימי של השריר הסטרנוקלידומאסטואיד עד שהוא מצטלב בחלק העליון - עם הגבול העליון, למטה - עם התחתון. מאחורי עצם הבריח, הווריד התת-שוקי ממוקם תחילה על הצלע הראשונה, המפרידה בינו לבין כיפת הצדר. כאן הווריד שוכן מאחור לעצם הבריח, מול שריר הסקאלה הקדמי (העצב הפרני עובר לאורך המשטח הקדמי של השריר), המפריד בין הווריד התת-שוקי לעורק בעל אותו השם. האחרון, בתורו, מפריד בין הווריד לבין הגזעים של מקלעת הזרוע, השוכנים מעל ומאחורי העורק. ביילודים, הווריד התת-שפתי נמצא במרחק של 3 מ"מ מהעורק בעל אותו השם, בילדים מתחת לגיל 5 - 7 מ"מ, בילדים מעל גיל 5 - 12 מ"מ וכו'. ממוקם מעל כיפת הצדר, הווריד התת-שפתי מכסה לפעמים בקצה שלו את העורק בעל אותו השם במחצית קוטרו.

הווריד התת-שפתי מוקרן לאורך קו הנמשך דרך שתי נקודות: הנקודה העליונה נמצאת 3 ס"מ כלפי מטה מהקצה העליון של קצה העצם של עצם הבריח, התחתון נמצא במרחק של 2.5-3 ס"מ מדיאלית מתהליך הקורקואיד של עצם השכמה. ביילודים וילדים מתחת לגיל 5 מוקרן הווריד התת-שוקי לאמצע עצם הבריח, ובגיל מבוגר יותר ההקרנה עוברת לגבול שבין השליש הפנימי והאמצעי של עצם הבריח.

הזווית שנוצרת על ידי הווריד התת-שוקי עם הקצה התחתון של עצם הבריח אצל יילודים שווה למעלות, בילדים מתחת לגיל 5 - 140 מעלות, ובגיל מבוגר יותר - מעלות. קוטר הווריד התת-שפתי בילודים הוא 3-5 מ"מ, בילדים מתחת לגיל 5 - 3-7 מ"מ, בילדים מעל גיל 5 - 6-11 מ"מ, במבוגרים - מ"מ בחלק הסופי של הכלי.

הווריד התת-שפתי עובר בכיוון אלכסוני: מלמטה למעלה, מבחוץ פנימה. זה לא משתנה עם תנועות הגפה העליונה, מכיוון שדפנות הווריד מחוברות ליריעה העמוקה של הפאשיה העצמית של הצוואר (הפאשיה השלישית על פי הסיווג של V.N. Shevkunenko, האפונורוזיס של עצם השכמה של ריצ'ט ) וקשורים קשר הדוק עם הפריוסטאום של עצם הבריח והצלע הראשונה, כמו גם עם fascia של השרירים התת-שפתיים והפאשיה הבריחית-חזה.

איור 1 ורידי הצוואר; מימין (לפי V.P. Vorobyov)

1 - וריד תת-שוקי ימני; 2 - וריד צוואר פנימי ימני; 3 - וריד brachiocephalic ימני; 4 - וריד brachiocephalic שמאלי; 5 - וריד נבוב מעולה; 6 - וריד הצוואר הקדמי; 7 - קשת ורידי הצוואר; 8 - וריד הצוואר החיצוני; 9 - וריד רוחבי של הצוואר; 10 - עורק תת-שוקי ימני; 11 - שריר סולם קדמי; 12 - שריר scalene אחורי; 13 - שריר sternocleidomastoid; 14 - עצם הבריח; 15 - הצלע הראשונה; 16 - ידית של עצם החזה.

איור 2. אנטומיה קלינית של מערכת הווריד הנבוב העליון; מבט קדמי (על פי V.P. Vorobyov)

1 - וריד תת-שוקי ימני; 2 - הווריד התת-שוקי השמאלי; 3 - וריד צוואר פנימי ימני; 4 - וריד brachiocephalic ימני; 5 - וריד brachiocephalic שמאלי; 6 - וריד נבוב מעולה; 7 - וריד הצוואר הקדמי; 8 - קשת ורידי הצוואר; 9 - וריד הצוואר החיצוני; 10 - מקלעת ורידי בלוטת התריס בלתי מזווגת; 11 - וריד בית החזה הפנימי; 12 - הנמוך ביותר ורידי בלוטת התריס; 13 - עורק תת-שפתי ימני; 14 - קשת אבי העורקים; 15 - שריר סולם קדמי; 16 - מקלעת זרוע; 17 - עצם הבריח; 18 - הצלע הראשונה; 19 - גבולות המנובריום של עצם החזה.

אורך הווריד התת-שפתי מהקצה העליון של שריר החזה הקטן המתאים לקצה החיצוני של הזווית הוורידית כשהגפה העליונה נסוגה הוא בטווח של 3 עד 6 ס"מ. צוואר הרחם, חולייתי. בנוסף, צינורות הלימפה החזה (משמאל) או צווארי (ימין) יכולים לזרום לתוך החלק הסופי של הווריד התת-שפתי.

ביסוס טופוגרפי-אנטומי ופיזיולוגי של בחירת הווריד התת-שוקי לצנתור

1. נגישות אנטומית. הווריד התת-קלוויתי ממוקם בחלל הפרה-סקאלני, מופרד מהעורק בעל אותו השם ומגזעי מקלעת הזרוע הקדמית.
2. יציבות המיקום והקוטר של הלומן.כתוצאה מהתמזגות של מעטפת הווריד התת-שפתי עם עלה עמוק של הפאשיה העצמית של הצוואר, הפריוסטאום של הצלע הראשונה ועצם הבריח, הפאסיה הבריחית-חזה, לומן הווריד נשאר קבוע ואינו קורס. אפילו עם ההלם הדימומי החמור ביותר.
3. משמעותיקוטר וריד (מספיק).
4. קצב זרימת דם גבוה(לעומת ורידי גפיים)

בהתבסס על האמור לעיל, הצנתר המונח בווריד כמעט ואינו נוגע בדפנות שלו, והנוזלים המוזרקים דרכו מגיעים במהירות לפרוזדור הימני ולחדר הימני, מה שתורם להשפעה אקטיבית על המודינמיקה ובמקרים מסוימים (במהלך החייאה) , אפילו מאפשר לך לא להשתמש בהזרקת תרופות תוך עורקית. תמיסות היפרטוניות המוזרקות לווריד התת-שפתי מתערבבות במהירות בדם מבלי לגרות את האינטימה של הווריד, מה שמאפשר להגדיל את נפח ומשך העירוי עם מיקום נכון של הצנתר וטיפול מתאים בו. ניתן להעביר חולים ללא סיכון לפגיעה באנדותל של הווריד על ידי הצנתר, הם יכולים להתחיל בפעילות מוטורית מוקדמת.

אינדיקציות לצנתור של הווריד התת-שוקי

1. חוסר יעילות ואי-אפשרות של עירוי לוורידים היקפיים (כולל במהלך ניתוח ורידים):

א) עקב הלם דימומי חמור, המוביל לירידה חדה בלחץ העורקי והורידי כאחד (ורידים היקפיים קורסים והעירוי לתוכם אינו יעיל);

ב) עם מבנה דמוי רשת, חוסר הבעה והופעה עמוקה של ורידים שטחיים.

2. הצורך בטיפול אינפוזיה ארוך טווח ואינטנסיבי:

א) על מנת לחדש את איבוד הדם ולהחזיר את מאזן הנוזלים;

ב) עקב הסיכון לפקקת של גזעי ורידים היקפיים עם:

שהייה ממושכת בכלי המחטים והצנתרים (פגיעה באנדותל הוורידים);

הצורך בהחדרת פתרונות היפרטוניים (גירוי באינטימה של הוורידים).

3. הצורך במחקרי אבחון ובקרה:

א) קביעה וניטור לאחר מכן בדינמיקה של הלחץ הוורידי המרכזי, המאפשר לך לקבוע:

קצב ונפח העירויים;

אבחון מוקדם של אי ספיקת לב

ב) חיטוט וניגוד חללי הלב ו כלי שיט עיקריים;

ג) דגימת דם חוזרת לצורך מחקר מעבדה.

4. גירוי אלקטרו-לב בדרך טרנסוורידית.

5. ביצוע ניקוי רעלים חוץ גופי בשיטות של ניתוחי דם - דימום ספיגה, המודיאליזה, פלזפרזה וכו'.

התוויות נגד לצנתור הווריד התת-שוקי

1. תסמונת של הווריד הנבוב העליון.
2. תסמונת פאג'ט-שרטר.
3. הפרעות חמורות של מערכת קרישת הדם.
4. פצעים, מורסות, כוויות נגועות באזור הדקירה והצנתור (סכנת הכללה של זיהום והתפתחות אלח דם).
5. פגיעה בעצם הבריח.
6. פנאומוטורקס דו צדדי.
7. אי ספיקת נשימה חמורה עם אמפיזמה.

רכוש קבוע וארגון של ניקור וצנתור של הווריד התת-שוקי

תרופות ותכשירים:

1. פתרון הרדמה מקומית;
2. תמיסת הפרין (5000 IU ב-1 מ"ל) - 5 מ"ל (בקבוק אחד) או תמיסת נתרן ציטראט 4% - 50 מ"ל;
3. חיטוי לעיבוד שדה הניתוח (לדוגמה, תמיסה של 2% של תמיסת יוד, 70% אלכוהול וכו ');

הנחת מכשירים וחומרים סטריליים:

1. syringeml - 2;
2. מחטי הזרקה (תת עורית, תוך שרירית);
3. מחט לצנתור ורידים לנקב;
4. צנתר תוך ורידי עם צינורית ופקק;
5. קו מנחה באורך 50 ס"מ ובעובי המתאים לקוטר הלומן הפנימי של הצנתר;
6. מכשירים כירורגיים כלליים;
7. חומר תפרים.

1. גיליון - 1;
2. חיתול חיתוך 80 X 45 ס"מ עם קו צוואר עגול בקוטר 15 ס"מ במרכז - 1 או מפיות גדולות - 2;
3. מסכה כירורגית - 1;
4. כפפות כירורגיות - זוג אחד;
5. חומר ההלבשה (כדורי גזה, מפיות).

יש לבצע צנתור ניקוב של הווריד התת-שוקי בחדר ניתוחים או בחדר הלבשה נקי (לא מוגלתי). במידת הצורך, הוא מבוצע לפני או במהלך הניתוח שולחן ניתוחים, על מיטת החולה, בזירת תאונה וכו'.

שולחן המניפולציה ממוקם מימין למפעיל במקום נוח לעבודה ומכוסה בסדין סטרילי מקופל לשניים. מכשירים סטריליים, חומר תפרים, חומר ביקס סטרילי, חומר הרדמה מונחים על הסדין. המפעיל עוטה כפפות סטריליות ומטפל בהן בחומר חיטוי. לאחר מכן תחום הניתוח מטופל פעמיים בחומר חיטוי ומוגבל לחיתול חיתוך סטרילי.

אחרי אלה פעילויות הכנהלהתחיל לנקב צנתור של הווריד התת-שוקי.

1. הרדמת הסתננות מקומית.
2. הרדמה כללית:

א) הרדמת שאיפה- בדרך כלל בילדים

ב) הרדמה תוך ורידי - לעתים קרובות יותר במבוגרים עם התנהגות לא הולמת (מטופלים עם הפרעות נפשיותוחסר מנוחה).

הוצעו נקודות שונות לניקור מלעור של הווריד התת-קליבי (Aubaniac, 1952; Wilson, 1962; Yoffa, 1965 et al.). עם זאת, המחקרים הטופוגרפיים והאנטומיים שנערכו מאפשרים לייחד לא נקודות בודדות, אלא אזורים שלמים שבתוכם ניתן לנקב וריד. זה מרחיב את הגישה לנקב לווריד התת-שפתי, מכיוון שניתן לסמן מספר נקודות לניקוב בכל אזור. בדרך כלל יש שני אזורים כאלה: 1) supraclavicularו-2) תת-קלוויה.

אורך אזור supraclavicularהוא 2-3 ס"מ. גבולותיו הם: מדיאלי - 2-3 ס"מ כלפי חוץ ממפרק עצם הבריח, לרוחב - 1-2 ס"מ מדיאלי מגבול השליש המדיאלי והאמצעי של עצם הבריח. המחט מוזרקת 0.5-0.8 ס"מ למעלה מהקצה העליון של עצם הבריח. בעת ניקוב המחט מכוונת בזווית של מעלות ביחס לעצם הבריח ובזווית של מעלות ביחס למשטח הקדמי של הצוואר (למישור הקדמי). לרוב, מקום הזרקת המחט הוא נקודת ה-Yoffe, הממוקמת בזווית שבין הקצה הצדדי של עמוד הבריח של השריר הסטרנוקלידומאסטואיד לבין הקצה העליון של עצם הבריח (איור 4).

לגישה סופרקלביקולרית יש היבטים חיוביים מסוימים.

1) המרחק מפני השטח של העור לווריד קצר יותר מאשר בגישה התת-עורית: כדי להגיע לווריד, המחט חייבת לעבור דרך העור עם רקמה תת עורית, הפאשיה השטחית והשריר התת עורי של הצוואר, הסדין השטחי. של הפאשיה העצמית של הצוואר, היריעה העמוקה של הפאשיה העצמית של הצוואר, שכבת הסיבים הרופפת המקיפה את הווריד, כמו גם הפאשיה הקדם-חולייתית המעורבת ביצירת מעטפת הפאשיה של הווריד. מרחק זה הוא 0.5-4.0 ס"מ (ממוצע 1-1.5 ס"מ).

2) ברוב הניתוחים, מקום הדקירה נגיש יותר לרופא המרדים.

1. אין צורך לשים רולר מתחת לחגורת הכתפיים של המטופל.

עם זאת, בשל העובדה כי צורת הפוסה העל-פרקלוויקולרית משתנה ללא הרף בבני אדם, קיבוע אמין של הצנתר והגנה באמצעות תחבושת יכולים להציג קשיים מסוימים. בנוסף, זיעה מצטברת לעתים קרובות בפוסה העל-פרקלביקולרית, ולכן, סיבוכים זיהומיים יכולים להתרחש לעתים קרובות יותר.

אזור תת-קלבי(איור 3) מוגבל: מלמעלה - הקצה התחתון של עצם הבריח מאמצעו (נקודה מס' 1) ואינו מגיע ל-2 ס"מ עד קצה החזה שלו (נקודה מס' 2); לרוחב - אנכית יורדת 2 ס"מ למטה מנקודה מס' 1; מדיאלית - אנכית יורדת 1 ס"מ למטה מנקודה מס' 2; תחתית - קו המחבר את הקצוות התחתונים של האנכיים. לכן, כאשר מנקבים וריד מהגישה התת-קליביתית, ניתן למקם את מקום הזרקת המחט בגבולות של מרובע לא סדיר.

איור 3. אזור תת-קלבי:

זווית הנטייה של המחט ביחס לעצם הבריח - מעלות, ביחס לפני השטח של הגוף (למישור הקדמי - מעלות). ההנחיה הכללית לדקירה היא הנקודה העליונה האחורית של מפרק הסטרנוקלביקולרי. בעת ניקוב וריד עם גישה תת-קלווית, משתמשים לרוב בנקודות הבאות (איור 4):

איור 4. נקודות המשמשות לניקוב הווריד התת-שפתי.

1 - נקודת יופה; 2 – נקודת אובניאק;

3 - נקודת ווילסון; 4 - נקודת ג'יילס.

עם גישה תת-עורית, המרחק מהעור לווריד גדול יותר מאשר עם גישה על-גבי, והמחט חייבת לעבור דרך העור עם רקמה תת-עורית ופשיה שטחית, פאשיה חזה, שריר חזה גדול, רקמה רופפת, פאשיה קלוויקולרית-חזה (Gruber ), מרווח בין הצלע הראשונה לעצם הבריח, השריר התת-שפתי עם מעטפת הפאסיאלי שלו. מרחק זה הוא 3.8-8.0 ס"מ (ממוצע 5.0-6.0 ס"מ).

באופן כללי, ניקוב הווריד התת-שפתי מהגישה התת-שפתי מוצדקת יותר מבחינה טופוגרפית ואנטומית, שכן:

1. ענפים ורידים גדולים, צינורות לימפה ביתיים (משמאל) או צוואריים (ימין) זורמים לתוך חצי העיגול העליון של הווריד התת-שפתי;
2. מעל עצם הבריח, הווריד קרוב יותר לכיפת הצדר, מתחת לעצם הבריח הוא מופרד מהפלאורה על ידי הצלע הראשונה;
3. קיבוע הקטטר והחבישה האספטית באזור התת-שפתיים הוא הרבה יותר קל מאשר באזור הסופרקלביקולרי, יש פחות תנאים להתפתחות זיהום.

כל זה הוביל לעובדה שבפרקטיקה הקלינית הניקוב של הווריד התת-שפתי מבוצע לעתים קרובות יותר מהגישה התת-שוקית. יחד עם זאת, בחולים שמנים יש להעדיף את הגישה המאפשרת את ההגדרה הברורה ביותר של ציוני דרך אנטומיים.

טכניקת ניקור מלעור וצנתור הווריד התת-שפתי לפי שיטת סלדינגר מהגישה התת-שוקית.

הצלחת הדקירה והצנתור של הווריד התת-שפתי נובעת בעיקר מהעמידה ב- את כלהדרישות לפעולה זו. חשיבות מיוחדת היא מיקום נכון של המטופל.

עמדת המטופלאופקי עם רולר מתחת לחגורת הכתפיים ("מתחת לשכמות"), גובה ס"מ. קצה הראש של הטבלה מונמך עם פרסים (מיקום טרנדלנבורג). הגפה העליונה בצד הדקירה מובאת לגוף, חגורת הכתפיים מורידה (כשהעוזר מושך את הגפה העליונה כלפי מטה), הראש מופנה לכיוון ההפוך ב-90 מעלות. במקרה של מצב חמור של המטופל, ניתן לבצע ניקור בחצי ישיבה וללא הנחת רולר.

עמדת רופא- עמידה בצד הפנצ'ר.

צד מועדף: מימין, מכיוון שצינורות הלימפה החזה או הצוואר יכולים לזרום לתוך החלק הסופי של הווריד התת-שפתי השמאלי. בנוסף, כאשר מבצעים קצב, חיטוט וניגודיות של חללי הלב, כאשר יש צורך להקדים את הצנתר לתוך הווריד הנבוב העליון, קל יותר לעשות זאת בצד ימין, שכן הווריד הברכיוצפלי הימני קצר יותר מהווריד השמאלי והווריד שלו. הכיוון מתקרב לאנכי, בעוד הכיוון של הווריד הברכיוצפלי השמאלי קרוב יותר לאופקי.

לאחר טיפול בכפות הידיים ובחצי המקביל של הצוואר הקדמי והאזור התת-שפתי בחומר חיטוי והגבלת השדה הניתוחי בחיתול או מפיות חותכות (ראה סעיף "ציוד בסיסי וארגון של צנתור ניקוב של הוורידים המרכזיים"). בוצע (ראה סעיף "שליטה בכאב").

העיקרון של צנתור ורידי מרכזי נקבע על ידי סלדינגר (1953).

הדקירה מתבצעת באמצעות מחט מיוחדת מערך צנתור הוורידים המרכזי, המחוברת למזרק עם תמיסת נובוקאין 0.25%. עבור חולים בהכרה, הראה את מחט הניקוב של הווריד התת-שוקי מאוד לא רצוי , שכן זהו גורם מאמץ רב עוצמה (מחט באורך 15 ס"מ או יותר בעובי מספיק). כאשר המחט מנוקבת, יש התנגדות משמעותית לעור. הרגע הזה הוא הכי כואב. לכן, זה חייב להתבצע במהירות האפשרית. זה מושג על ידי הגבלת עומק החדרת המחט. הרופא המבצע את המניפולציה מגביל את המחט באצבע במרחק של 0.5-1 ס"מ מהקצה שלה. זה מונע מהמחט לחדור לרקמה בצורה עמוקה ובלתי נשלטת כאשר מפעילים כמות משמעותית של כוח במהלך ניקור העור. לומן של מחט הניקבה נסתם לרוב ברקמות כאשר העור מנוקב. לכן, מיד לאחר שהמחט עוברת דרך העור, יש צורך להחזיר את הפטנציה שלה על ידי שחרור כמות קטנה של תמיסת נובוקאין. המחט מוזרקת 1 ס"מ מתחת לעצם הבריח בגבול השליש המדיאלי והאמצעי שלה (נקודת אובניאק). יש לכוון את המחט לקצה העליון האחורי של מפרק הסטרנוקלביקולרי או, לפי V.N. Rodionov (1996), באמצע הרוחב של pedicle clavicular של שריר sternocleidomastoid, כלומר, קצת לרוחב. כיוון זה נשאר מועיל גם עם מיקום שונה של עצם הבריח. כתוצאה מכך, הכלי מנוקב באזור הזווית הוורידית של פירוגוב. יש להקדים את התקדמות המחט בזרם של נובוקאין. לאחר שהמחט חודרת את השריר התת-שפתי (תחושת כישלון), יש למשוך את הבוכנה לכיוון עצמה, להזיז את המחט לכיוון נתון (ניתן ליצור ואקום במזרק רק לאחר שחרור כמות קטנה של תמיסת נובוקאין כדי למנוע סתימה של לומן המחט עם רקמות). לאחר הכניסה לווריד, מופיע טפטוף של דם כהה במזרק, ובהמשך אין להקדים את המחט לתוך הכלי בגלל אפשרות של פגיעה בדופן הנגדי של הכלי עם יציאת המוליך לאחר מכן לשם. במידה והמטופל בהכרה יש לבקש ממנו לעצור את נשימתו בזמן השאיפה (מניעת תסחיף אוויר) ודרך לומן המחט שהוצאה מהמזרק להחדיר את מוליך הקו לעומק של ס"מ ולאחר מכן להסיר את המחט. , בעוד המוליך נדבק ונשאר בווריד. לאחר מכן מקדמים את הצנתר לאורך המוליך בתנועות סיבוביות בכיוון השעון עד לעומק שצוין קודם לכן. בכל מקרה יש להקפיד על עיקרון בחירת קטטר בקוטר הגדול ביותר האפשרי (למבוגרים, הקוטר הפנימי הוא 1.4 מ"מ). לאחר מכן, מוציאים את חוט ההנחיה, ותמיסת הפרין מוכנסת לצנתר (ראה סעיף "טיפול בקטטר") ומחדירים בדל קנולה. כדי למנוע תסחיף אוויר, יש לכסות את לומן הצנתר במהלך כל המניפולציות באצבע. במידה והדקירה לא מצליחה, יש צורך למשוך את המחט לתוך הרקמה התת עורית ולהזיז אותה קדימה לכיוון השני (שינויים בכיוון המחט במהלך הדקירה מביאים לנזק נוסף לרקמות). הצנתר מקובע לעור באחת מהדרכים הבאות:

1. מסביב לצנתר מודבקת לעור רצועה של מדבקה קוטל חיידקים עם שני חריצים אורכיים, ולאחר מכן מקבעים את הצנתר בקפידה בעזרת רצועה אמצעית של סרט דבק;
2. כדי להבטיח קיבוע אמין של הצנתר, כמה מחברים ממליצים לתפור אותו לעור. לשם כך, בסביבה הקרובה של אתר היציאה של הצנתר, העור נתפר בקשירה. קשר הקשירה הכפולה הראשון נקשר על העור, הצנתר מקובע לתפר העור עם השני, הקשר השלישי נקשר לאורך הקשירה בגובה הקנולה, והקשר הרביעי סביב הצינורית, מה שמונע את קטטר מנע לאורך הציר.

טכניקת ניקור מלעור וצנתור הווריד התת-שפתי לפי שיטת סלדינגר מהגישה הסופרקלוויקולרית

עמדת מטופל:אופקי, מתחת לחגורת הכתפיים ("מתחת לשכמות"), לא ניתן למקם את הרולר. קצה הראש של הטבלה מונמך עם פרסים (מיקום טרנדלנבורג). הגפה העליונה בצד הדקירה מובאת לגוף, חגורת הכתפיים מורידה, כשהסייעת מושכת את הגפה העליונה כלפי מטה, הראש מופנה 90 מעלות לכיוון ההפוך. במקרה של מצב חמור של המטופל, ניתן לבצע ניקוב בתנוחת חצי ישיבה.

עמדת רופא- עמידה בצד הפנצ'ר.

צד מועדף: צודק (הצדקה - ראה למעלה).

המחט מוזרקת בנקודת יופה, שנמצאת בזווית שבין הקצה הצדדי של עצם הבריח של השריר הסטרנוקלידומאסטואיד לבין הקצה העליון של עצם הבריח. המחט מכוונת בזווית של מעלות ביחס לעצם הבריח ומעלות ביחס למשטח הקדמי של הצוואר. במהלך מעבר המחט במזרק נוצר ואקום קל. בדרך כלל אפשר להיכנס לווריד במרחק של 1-1.5 ס"מ מהעור. דרך לומן המחט מוחדר חוט מוביל לעומק של ס"מ ולאחר מכן מוציאים את המחט, בעוד חוט המנחה נצמד ונשאר בווריד. לאחר מכן הקטטר מתקדם לאורך המוליך בתנועות הברגה לעומק שצוין קודם לכן. אם הקטטר אינו עובר בחופשיות לתוך הווריד, סיבובו סביב צירו יכול לעזור להתקדם (בזהירות). לאחר מכן, מוציאים את המוליך, ומחדירים צינורית תקע לתוך הצנתר.

התמונה מציגה את נקודות הציון העיקריות המשמשות לבחירת נקודת הדקירה - שריר הסטרנוקלידומאסטואיד, עצם החזה והעצם שלו, וריד הצוואר החיצוני, עצם הבריח וחריץ הצוואר. מוצגת נקודת הדקירה הנפוצה ביותר, הממוקמת בצומת הקצה לרוחב של עמוד הבריח של השריר sternocleidomastoid ועצם הבריח (סימן אדום). ככלל, נקודות ניקוב חלופיות ממוקמות במרווח שבין ההצטלבות של הקצה החיצוני של ראש הבריח של שריר עצם הבריח עם עצם הבריח לבין ההצטלבות של וריד הצוואר החיצוני עם עצם הבריח. כמו כן, מדווחים כי דקירה מתבצעת מנקודה 1-2 ס"מ מעל קצה עצם הבריח. הווריד עובר מתחת לעצם הבריח, סביב הצלע הראשונה, יורד אל בית החזה, שם הוא מצטרף לווריד הצוואר הפנימי האיפסי-צדדי בגובה המפרק הסטרנוקלביקולרי.

ניקור חקרני מבוצע במחט תוך שרירית על מנת לאתר את מיקום הווריד עם סיכון מינימלי לפגיעה קלה או דימום מסיבי אם העורק נקב בשוגג. המחט ממוקמת בנקודת הדקירה במישור מקביל לרצפה, הכיוון הוא זנב. לאחר מכן, המזרק מוסט לרוחב עם פרסים, בעוד המחט מופנית לכיוון עצם החזה, ואז המזרק מוטה כלפי מטה בערך בפרסים, כלומר. המחט צריכה להיכנס מתחת לעצם הבריח, להחליק לאורך המשטח הפנימי שלה.

המחט מונחית בצורה חלקה לכיוון הנבחר, בעוד הוואקום נשמר במזרק. התמונה ממשיכה באופן סכמטי את תנועת המחט (חץ כחול), כפי שניתן לראות, הכיוון שלה מציין בערך את המפרק הסטרנוקלביקולרי, שמומלץ לשמש כמדריך לניקוב החיפוש הראשוני. ככלל, הווריד ממוקם במרחק של 1-3 ס"מ מהעור. אם, לאחר העברת מחט החיפוש לאורך הביתן עצמו, לא הצלחת למצוא וריד, גם למשוך אותו בצורה חלקה בחזרה, לא לשכוח לשמור על ואקום במזרק, כי. ייתכן שהמחט עברה דרך שני דפנות הווריד, ובמקרה זה תקבל דם במזרק במשיכה הפוכה.

לאחר קבלת הדם במזרק, העריכו את צבעו, במקרה של ספק שהדם ורידי, תוכלו לנסות לנתק בזהירות את המזרק תוך החזקת המחט במקומה כדי להעריך את אופי יציאת הדם (פעימה ברורה, של כמובן, מעיד על ניקור עורקים). לאחר שווידאתם שמצאתם וריד, תוכלו להסיר את מחט החיפוש, לזכור את כיוון הדקירה, או להשאירה במקומה, למשוך אותה מעט לאחור כך שהמחט תצא מהווריד.

אם זה בלתי אפשרי לקבוע את הווריד במהלך ניקור בכיוון הנבחר, אתה יכול לנסות אפשרויות אחרות לנקב מאותה נקודה. אני ממליץ להקטין את הזווית הצידית של המחט ולכוון אותה מעט מתחת למפרק הסטרנוקלביקולרי. השלב הבא הוא להקטין את זווית הסטייה מהמישור האופקי. במקום השלישי בין השיטות האלטרנטיביות, שמתי ניסיון לנקב מנקודה אחרת הממוקמת לרוחב מזווית החיתוך של ראש הבריח של השריר הסטרנוקלידומאסטואיד עם הקצה העליון של עצם הבריח. במקרה זה, המחט צריכה להיות מופנית בעיקר לכיוון המפרק הסטרנוקלביקולרי.

ניקור הווריד עם מחט מהסט מבוצע בכיוון שנקבע במהלך ניקור החיפוש. מבחינת הפחתת הסיכון ל-pneumothorax, מומלץ להקדים את המזרק עם המחט בין נשימות, מה שנכון גם לנשימה ספונטנית וגם לאוורור מכני בחולים מונשפים מכנית. מיותר לציין עוד את השמירה על הוואקום במזרק והאפשרות להיות בווריד כאשר המזרק נסוג.

לאחר קבלת הדם במזרק, העריכו את צבעו, במקרה של ספק שהדם ורידי, תוכלו לנסות לנתק בזהירות את המזרק תוך החזקת המחט במקומה כדי להעריך את אופי יציאת הדם (פעימה של ארגמן דם, כמובן, מצביע על ניקור עורקים). לעיתים, בלחץ ורידי מרכזי גבוה, עלול לזרום דם מהמחט עם פעימה אופיינית, העלולה להטעות ולאלץ את הרופא לחזור על דקירות עם סיכון מוגבר לסיבוכי דקירות. לספציפיות מספקת ביחס לאימות הימצאות בווריד יש טכניקה לרישום לחץ דם במחט, שעבורה נדרש קו סטרילי, שקצהו המתאים מורחב לעוזר, שיחבר אותו ל- חיישן לחץ ומלא אותו בתמיסה. היעדר עקומת לחץ עורקי ועקומה אופיינית ללחץ ורידי מעידים על כניסת ורידים.

ברגע שאתה בטוח שמצאת את הווריד, הסר את המזרק תוך כדי החזקת המחט במקומה. נסה להניח את ידך על מבנה שאינו ניתן להזזה (עצם הבריח) כדי למזער את הסיכון של נדידת מחט מהלומן של הווריד עקב רעד זעיר של האצבעות ברגע שאתה לוקח את חוט ההנחיה. יש למקם את חוט ההנחיה בסמוך אליכם כדי שלא תצטרכו להתכופף ולהושיט יד בניסיון להשיג אותו, שכן לרוב זה מאבד ריכוז בהחזקת המחט בשקט והוא יוצא לומן הווריד.

המוליך לא אמור להיתקל בהתנגדות משמעותית במהלך ההחדרה, לפעמים ניתן להרגיש את החיכוך האופייני של המשטח הגלי של המוליך על קצה החתך של המחט אם הוא יוצא בזווית גדולה. אם אתה מרגיש התנגדות, אל תנסה לשלוף את המוליך, אתה יכול לנסות לסובב אותו ואם הוא מונח על דופן הווריד, הוא עלול להחליק עוד יותר. כאשר המוליך נמשך לאחור, הוא יכול להיתפס בשולי החתך עם צמה ובמקרה הטוב "להתקרע", במקרה הרע, המוליך ינותק ותקבלו בעיות שאינן מתאימות לנוחות של בדיקת מיקום המחט מבלי להסירה, אלא הסרת המוליך. לפיכך, עם התנגדות, הסר את המחט עם המוליך ונסה שוב, כבר יודע לאן עובר הווריד. המוליך מוחדר למחט לא יותר מהסימן השני (מבין המחט) או sm כדי למנוע את כניסתו לחלל הפרוזדורים וציפה שם, מה שעלול לעורר הפרעות קצב.

מרחיב מוחדר לאורך המוליך. נסו לקחת את המרחיב עם האצבעות קרוב יותר לעור על מנת להימנע מכיפוף המוליך ומפגיעה נוספת ברקמות, ואפילו וריד. אין צורך להחדיר את המרחיב ממש עד הביתן, מספיק ליצור מנהרה בעור וברקמות התת עוריות מבלי לחדור לומן של הווריד. לאחר הסרת המרחיב, יש צורך ללחוץ על מקום הניקוב עם האצבע, כי. משם תיתכן זרימת דם בשפע.

הצנתר מוחדר לעומק ס"מ. לאחר הכנסת הצנתר, מיקומו בווריד מאומת באופן מסורתי על ידי שאיבת דם, יציאה חופשית של דם מעידה על כך שהקטטר נמצא בלומן של הווריד.

טכניקת ניקור מלעור וצנתור של הווריד התת-שוקי על פי עקרון "קטטר דרך קטטר"

ניתן לבצע ניקור וצנתור של הווריד התת-שוקי לא רק על פי עקרון סלדינגר ("קטטר דרך המוליך"), אלא גם על פי עקרון "קטטר דרך הצנתר". הטכניקה העדכנית ביותר הפכה לאפשרית הודות לטכנולוגיות חדשות ברפואה. הדקירה של הווריד התת-שפתי מתבצעת באמצעות צינורית פלסטיק מיוחדת (צנתר חיצוני), המונחות על מחט לצנתור הוורידים המרכזיים, המשמשת כסטילט ניקוב. בטכניקה זו, המעבר האטראומטי מהמחט לצינורית חשוב ביותר, וכתוצאה מכך קיימת התנגדות מועטה להעברת הקטטר דרך הרקמות ובפרט, דרך דופן הווריד התת-שפתי. לאחר שהצינורית עם מחט הסטילט נכנסה לווריד, מוציאים את המזרק מביתן המחט, מחזיקים את הצינורית (הקטטר החיצוני) ומוציאים את המחט. דרך הצנתר החיצוני מעבירים צנתר פנימי מיוחד עם ציר לעומק הרצוי. עובי הצנתר הפנימי מתאים לקוטר הלומן של הצנתר החיצוני. ביתן הצנתר החיצוני מחובר בעזרת מהדק מיוחד לביתן הצנתר הפנימי. המנדרינה מופקת מהאחרון. מכסה אטום מונח על הביתן. הצנתר מקובע לעור.

השימוש בהנחיית אולטרסאונד קודמו כשיטה להפחתת הסיכון לסיבוכים במהלך צנתור ורידי מרכזי. לפי טכניקה זו, נעשה שימוש בבדיקת אולטרסאונד על מנת לאתר את הווריד ולמדוד את עומק מיקומו מתחת לעור. לאחר מכן, בשליטה של ​​הדמיית אולטרסאונד, המחט מועברת דרך הרקמה לתוך הכלי. הנחיית אולטרסאונד במהלך צנתור וריד הצוואר הפנימי מפחיתה את מספר הסיבוכים המכניים, את מספר הכשלים בהנחת הצנתר ואת הזמן הנדרש לצנתור. החיבור האנטומי הקבוע של הווריד התת-שוקי לעצם הבריח מקשה על צנתור מונחה אולטרסאונד מאשר צנתור המבוסס על נקודות ציון חיצוניות. כמו בכל הטכניקות החדשות, צנתור מונחה אולטרסאונד דורש תרגול. אם ציוד אולטרסאונד זמין בבית החולים והרופאים קיבלו הכשרה מתאימה, יש לשקול בדרך כלל הדרכה באולטרסאונד.

דרישות לטיפול בצנתר

לפני כל החדרה של חומר תרופתי לצנתר, יש צורך להשיג זרימת דם חופשית ממנו באמצעות מזרק. אם זה נכשל, ונוזל מוכנס בחופשיות לצנתר, ייתכן שהסיבה לכך היא:

• עם יציאת הצנתר מהווריד;
• עם נוכחות של פקקת תלויה, אשר, כאשר מנסים לקבל דם מהקטטר, פועל כשסתום (נצפה לעתים רחוקות);
• כך שהחתך של הצנתר מונח על דופן הווריד.

אי אפשר להחדיר לתוך קטטר כזה. יש צורך תחילה להדק אותו מעט ושוב לנסות להוציא ממנו דם. אם זה נכשל, אזי יש להסיר את הצנתר ללא תנאי (סכנה להחדרה פרורית או תרומבואמבוליזם). הסר את הקטטר מהווריד יוצר לאט מאוד לחץ שליליבקטטרעם מזרק. בדרך זו, לעיתים ניתן לחלץ פקקת תלויה מווריד. במצב זה, זה בהחלט לא מקובל להסיר את הקטטר מהווריד בתנועות מהירות, שכן זה יכול לגרום לתרומבואמבוליזם.

כדי למנוע פקקת של הצנתר לאחר דגימת דם אבחנתית ולאחר כל עירוי, יש לשטוף אותו מיד בכל תמיסת עירוי ולהקפיד להזריק לתוכו נוגד קרישה (0.2-0.4 מ"ל). ניתן להבחין בהיווצרות קרישי דם בשיעול חזק של המטופל עקב ריפלוקס דם לצנתר. לעתים קרובות יותר זה מצוין על רקע עירוי איטי. במקרים כאלה, יש להוסיף הפרין לתמיסת העירוי. אם הנוזל ניתן בכמות מוגבלת ולא הייתה עירוי קבוע של התמיסה, ניתן להשתמש במה שנקרא נעילת הפרין ("תקע הפרין"): לאחר סיום העירוי, 2000 - 3000 IU (0.2 - 0.3) מ"ל) של הפרין ב-2 מ"ל מוזרקים למלח הפיזיולוגי של הקטטר והוא נסגר עם פקק או פקק מיוחד. לפיכך, ניתן לשמור על פיסטולה כלי הדם לאורך זמן. קטטר נשאר בפנים וריד מרכזימספק טיפול קפדני בעור במקום הדקירה (טיפול אנטיספטי יומי במקום הדקירה והחלפה יומית של חבישה אספטית). משך השהות של הצנתר בווריד התת-שפתי, לפי מחברים שונים, נע בין 5 ל-60 ימים ויש לקבוע לפי התוויות רפואיות, ולא צעדי מנע(V.N. Rodionov, 1996).

משחות, חפתים תת עוריים וחבישות. מריחת משחה אנטיביוטית (למשל, Bazitramycin, Mupirocin, Neomycin או Polymyxin) על אתר הצנתר מגבירה את שכיחות התיישבות פטרייתית של הצנתר, מקדמת את ההפעלה של חיידקים עמידים לאנטיביוטיקה ואינה מפחיתה את מספר הזיהומים בצנתר. מערב את זרם הדם. אסור להשתמש במשחות כאלה. השימוש באזיקים היפודרמיים ספוגים בכסף גם אינו מפחית זיהומים בצנתר המערבים את זרם הדם ולכן אינו מומלץ. כי הנתונים על סוג החבישה האופטימלי (גזה מול חומרים שקופים) ותדירות החבישה האופטימלית סותרים.

שרוולים ומערכות להזרקות ללא מחטים. פקקי צנתר הם מקור נפוץ לזיהום, במיוחד במהלך צנתור ממושך. השימוש בשני סוגים של פקקים מטופלים בחיטוי הוכח כמפחית את הסיכון לזיהומים בצנתר המערבים את זרם הדם. בבתי חולים מסוימים, הכנסת מערכות ללא מחטים נקשרה לעלייה בזיהומים אלו. עלייה זו נבעה מאי עמידה בדרישת היצרן להחליף את הפקק לאחר כל הזרקה ואת כל מערכת ההזרקה ללא מחטים כל 3 ימים, בשל העובדה שנדרשו החלפות תכופות יותר של הפקק לפני שיעור ההדבקות בצנתר הכרוכות ב זרם הדם חזר לקו הבסיס.

החלפת קטטר. מכיוון שהסיכון לזיהום בקטטר עולה עם הזמן, יש להסיר כל צנתר ברגע שאין בו צורך יותר. ב-5-7 הימים הראשונים של הצנתור, הסיכון להתנחלות צנתר ולזיהומים בצנתר המערבים את זרם הדם נמוך, אך לאחר מכן מתחיל לעלות. מחקרים מרובים חקרו אסטרטגיות להפחתת זיהומים בצנתר, כולל מיקום מחדש של קטטר עם חוט מנחה, ותכנון מחדש של צנתר שגרתי באתר חדש. עם זאת, אף אחת מהאסטרטגיות הללו לא הוכחה כמפחיתה זיהומים בצנתר המערבים את זרם הדם. למעשה, ההחלפה השגרתית המתוכננת של הצנתר מעל חוט ההנחיה לוותה במגמה של עלייה במספר הזיהומים בקטטר. בנוסף, הנחת צנתר חדש במקום חדש הייתה תכופה יותר אם למטופל היו סיבוכים מכניים במהלך הצנתור. מטה-אנליזה של תוצאות 12 מחקרים על אסטרטגיות החלפת צנתר הראתה שהנתונים אינם תומכים לא במיקום מחדש של צנתר חוט מוביל או במיקום מחדש של צנתר שגרתי מתוכנן באתר חדש. בהתאם לכך, המרכז קטטר ורידילא צריך לשנות ללא סיבה.

1. פצע של העורק התת-שפתי.זה מזוהה על ידי זרם פועם של דם ארגמן שנכנס למזרק. המחט מוסרת, מקום הדקירה נלחץ למשך 5-8 דקות. בדרך כלל, ניקור שגוי של העורק בעתיד אינו מלווה בסיבוכים כלשהם. עם זאת, תיתכן היווצרות של המטומה במדיאסטינום הקדמי.
2. ניקור של כיפת הצדר וקודקוד הריאה עם התפתחות של pneumothorax.סימן בלתי מותנה לפציעת ריאות הוא הופעת אמפיזמה תת עורית. הסבירות לסיבוכים עם pneumothorax גדלה עם עיוותים שונים של החזה ועם קוצר נשימה עם נשימה עמוקה. במקרים אלה, pneumothorax הוא המסוכן ביותר. יחד עם זאת, תיתכן פגיעה בווריד התת-שפתי עם התפתחות hemopneumothorax. זה קורה בדרך כלל עם ניסיונות לא מוצלחים חוזרים ונשנים של ניקוב ומניפולציות גסות. הסיבה להמותורקס יכולה להיות גם ניקוב של דופן הווריד ושל הצדר הפריאטלי עם מוליך קשיח מאוד לצנתר. השימוש במוליכים כאלה יהיה אסור.. התפתחות של hemothorax עשויה להיות קשורה גם לפגיעה בעורק התת-שוקי. במקרים כאלה, ההמותורקס הוא משמעותי. בעת ניקוב הווריד התת-שפתי השמאלי במקרה של פגיעה בצינור הלימפה החזה ובצדר, עלול להתפתח chylothorax. זה האחרון יכול להתבטא בדליפה חיצונית לימפתית בשפע לאורך דופן הצנתר. קיים סיבוך של הידרותורקס כתוצאה מהתקנת צנתר לחלל הצדר ולאחריו עירוי של תמיסות שונות. במצב זה, לאחר צנתור הווריד התת-שפתי, יש צורך לבצע צילום חזה בקרה על מנת לשלול סיבוכים אלו. חשוב לקחת בחשבון שאם הריאה ניזוקה ממחט, עלולות להתפתח פנאומוטורקס ואמפיזמה הן בדקות הקרובות והן מספר שעות לאחר המניפולציה. לכן, עם צנתור קשה, ועל אחת כמה וכמה עם ניקור ריאות בשוגג, יש צורך לשלול בכוונה את נוכחותם של סיבוכים אלה לא רק מיד לאחר הדקירה, אלא גם במהלך היום שלמחרת (השמעה תכופה של הריאות בדינמיקה, X- בקרת קרניים וכו').
3. החדרה עמוקה מדי של המוליך והקטטר עלולה לפגוע בדפנות האטריום הימני, כמו גם השסתום התלת-צדדי עם הפרעות לב חמורות, היווצרות של פקקים פריאטליים, שיכולים לשמש מקור לתסחיף. כמה מחברים צפו בפקקת כדורית שמילאה את כל חלל החדר הימני. זה נפוץ יותר עם חוטי מנחה וצנתרים של פוליאתילן קשיחים. היישום שלהם צריך להיות אסור. מוליכים אלסטיים יתר על המידה מומלץ להרתיח במשך זמן רב לפני השימוש: זה מפחית את קשיחות החומר. אם לא ניתן לבחור מוליך מתאים, והמוליך הסטנדרטי נוקשה מאוד, חלק מהכותבים ממליצים לבצע את הטכניקה הבאה - הקצה המרוחק של מוליך הפוליאתילן מכופף תחילה מעט כך שנוצרת זווית קהה. מנצח כזה הוא לעתים קרובות הרבה יותר קל לעבור לתוך לומן של הווריד מבלי לפגוע בקירות שלו.
4. תסחיף עם חוט מנחה וקטטר. תסחיף עם מוליך מתרחש עקב חיתוך המוליך על ידי קצה קצה המחט כאשר המוליך המוחדר עמוק לתוך המחט נמשך במהירות לעבר עצמו. תסחיף קטטר אפשרי כאשר הקטטר נחתך בטעות והחליק לתוך הווריד תוך חיתוך הקצוות הארוכים של חוט הקיבוע במספריים או אזמל או בעת הסרת החוט המקבע את הקטטר. אי אפשר להסיר את המוליך מהמחט.במידת הצורך, הסר את המחט יחד עם חוט ההנחיה.
5. תסחיף אוויר. בווריד התת-שפתי ובווריד הנבוב העליון, הלחץ בדרך כלל יכול להיות שלילי. גורמים לתסחיף: 1) שאיבה בזמן נשימה של אוויר לווריד דרך הביתנים הפתוחים של המחט או הצנתר (סכנה זו היא ככל הנראה עם קוצר נשימה חמור עם נשימות עמוקות, עם ניקור וצנתור של הווריד בישיבה של המטופל או עם הגוף מורם); 2) חיבור לא אמין של ביתן הצנתר עם זרבובית למחטים של מערכות עירוי (אי אטימות או לא הבחינו בהפרדה שלהם במהלך הנשימה, מלווה באוויר שנשאב לתוך הצנתר); 3) קריעה מקרית של הפקק מהקטטר עם השראה בו זמנית. כדי למנוע תסחיף אוויר בזמן ניקור, יש לחבר את המחט למזרק, והחדרת הצנתר לווריד, ניתוק המזרק מהמחט, פתיחת ביתן הצנתר צריכה להיעשות בזמן דום נשימה (עצירת נשימת המטופל בהשראתו) או בעמדת טרנדלנבורג. מונע תסחיף אוויר על ידי סגירת הביתן הפתוח של המחט או הקטטר באצבע. במהלך אוורור מכני, מניעה של תסחיף אוויר מסופקת על ידי אוורור של הריאות עם נפחי אוויר מוגברים עם יצירת לחץ חיובי בסוף הנשיפה. בעת ביצוע עירוי לצנתר ורידי, יש צורך במעקב קפדני מתמיד אחר אטימות החיבור בין הצנתר למערכת העירוי.
6. פגיעה במקלעת הזרוע ובאיברי הצוואר(נראה לעתים רחוקות). פציעות אלו מתרחשות כאשר המחט מוחדרת עמוק עם כיוון ההזרקה הלא נכון, עם מספרים גדוליםמנסה לנקב את הווריד לכיוונים שונים. זה מסוכן במיוחד כאשר משנים את כיוון המחט לאחר הכנסתה עמוק לתוך הרקמה. במקרה זה, הקצה החד של המחט פוגע ברקמות כמו מגב שמשות לרכב. כדי לשלול סיבוך זה, לאחר ניסיון לא מוצלח לנקב את הווריד, יש להסיר את המחט לחלוטין מהרקמות, לשנות את זווית הכנסתה ביחס לעצם הבריח של הפרסים, ורק לאחר מכן יש לבצע את הניקוב. . במקרה זה, נקודת ההזרקה של המחט לא משתנה. אם המוליך לא עובר דרך המחט, יש לוודא שהמחט נמצאת בווריד עם מזרק, ושוב, מושך מעט את המחט כלפיך, מנסה להחדיר את המוליך ללא אלימות. המוליך חייב לעבור בחופשיות מלאה לתוך הווריד.
7. דלקת ברקמות הרכותבמקום הדקירה וזיהום תוך-קטטר הוא סיבוך נדיר. יש צורך להסיר את הקטטר ולהקפיד יותר על הדרישות של אספסיס ואנטיאספסיס בעת ביצוע ניקור.
8. Phlebothrombosis ו thrombophlebitis של הווריד התת-שפתי. זה נדיר ביותר, אפילו עם מתן ממושך (מספר חודשים) של תמיסות. תדירותם של סיבוכים אלו פוחתת אם נעשה שימוש בצנתרים לא טרומבוגניים באיכות גבוהה. מפחית את התדירות של phlebothrombosis שטיפה קבועה של הצנתר עם נוגד קרישה, לא רק לאחר עירוי, אלא גם בהפסקות ארוכות ביניהם. עם עירויים נדירים, הצנתר נסתם בקלות בדם קרוש. במקרים כאלה יש להחליט האם כדאי להחזיק את הקטטר בווריד התת-שפתי. אם מופיעים סימנים של thrombophlebitis, יש להסיר את הקטטר, טיפול מתאים נקבע.
9. סילוק הקטטר.זה מורכב ביציאה של המוליך, ולאחר מכן בקטטר מהווריד התת-שפתי אל הצוואר (פנימי או חיצוני). אם יש חשד לסילוק הקטטר, מתבצעת בקרת רנטגן.
10. חסימת קטטר. ייתכן שהסיבה לכך היא קרישת דם בקטטר והפקקת שלו. אם יש חשד לפקקת, יש להסיר את הקטטר. טעות גסה היא לכפות קריש דם לווריד על ידי "שטיפה" של הצנתר על ידי החדרת נוזל בלחץ לתוכו או על ידי ניקוי הצנתר עם מוליך. חסימה עשויה לנבוע גם מהעובדה שהקטטר כפוף או מונח עם קצהו על דופן הווריד. במקרים אלה, שינוי קל במיקום הצנתר מאפשר להחזיר את החסינות שלו. לצנתרים המותקנים בווריד התת-שוקי חייבים להיות חתך רוחבי בקצהו. זה לא מקובל להשתמש בצנתרים עם חתכים אלכסוניים ועם חורים בצד הקצה הדיסטלי. במקרים כאלה, ישנו אזור של לומן הצנתר ללא נוגדי קרישה, שעליו נוצרים קרישי דם תלויים. יש צורך בשמירה קפדנית על כללי הטיפול בקטטר (ראה סעיף "דרישות לטיפול בקטטר").
11. מתן פרוורידי של אמצעי עירוי-עירויומוצרים רפואיים אחרים. המסוכן ביותר הוא החדרת נוזלים מגרים (סידן כלורי, תמיסות היפראוסמולריות וכו') לתוך המדיאסטינום. מניעה מורכבת משמירה חובה על הכללים לעבודה עם קטטר ורידי.

אלגוריתם לניהול חולים עם זיהומי דם הקשורים לצנתרים (CAIC)

AMP - תרופות אנטי מיקרוביאליות

אלגוריתם לניהול חולים עם בקטרמיה או פטריה.

AMP - תרופות אנטי מיקרוביאליות

"נעילה אנטיבקטריאלית" - החדרה של נפחים קטנים של תמיסה של אנטיביוטיקה בריכוז גבוה ללומן של ה-CVC של הקייטרינג, ולאחר מכן חשיפה למספר שעות (לדוגמה, 8-12 שעות בלילה כאשר ה-CVC אינו בשימוש. ). כ"נעילה" ניתן להשתמש: Vancomycin בריכוז של 1-5 מ"ג/מ"ל; Gentamimin או Amikocin בריכוז של 1-2 מ"ג / מ"ל; ציפרופולוקסצין בריכוז של 1-2 מ"ג/מ"ל. אנטיביוטיקה מומסת ב-2-5 מ"ל של NaCl איזוטוני בתוספת Heparin ED. לפני השימוש הבא, ה-CVC של טירת אנטיבקטריאלי מוסר.

תכונות של ניקור וצנתור של הווריד התת-שפתי בילדים

1. יש לבצע ניקור וצנתור בתנאי הרדמה מושלמת, המבטיחים היעדר תגובות מוטוריות אצל הילד.
2. במהלך הדקירה והצנתור של הווריד התת-שפתי, יש לתת לגוף הילד את תנוחת טרנדלנבורג עם רולר גבוה מתחת לשכמות; הראש נשען לאחור ומסתובב בכיוון המנוגד לזה המנוקב.
3. החלפת חבישה אספטית וטיפול בעור סביב מקום ההזרקה צריך להיעשות מדי יום ולאחר כל הליך.
4. בילדים מתחת לגיל שנה, כדאי יותר לנקב את הווריד התת-שפתי מהגישה התת-שפלית בגובה השליש האמצעי של עצם הבריח (נקודת וילסון), ובגיל מבוגר יותר - קרוב יותר לגבול בין הפנימי לאמצעי. שליש של עצם הבריח (הנקודה של אובניאק).
5. קוטר המחט לנקב לא צריך להיות יותר מ-1-1.5 מ"מ, ואורך של יותר מ-4-7 ס"מ.
6. יש לבצע ניקור וצנתור בצורה אטראומטית ככל האפשר. בעת ביצוע ניקור יש לשים מזרק עם תמיסה (תמיסת נובוקאין 0.25%) על המחט כדי למנוע תסחיף אוויר.
7. ביילודים וילדים בשנות החיים הראשונות, דם מופיע לעתים קרובות במזרק במהלך הסרה איטית של המחט (עם שאיפה בו-זמנית), שכן מחט הניקוב, במיוחד לא מחודדת, חודרת בקלות את הקירות הקדמיים והאחוריים של הווריד. לגמישות של רקמות הילד. במקרה זה, קצה המחט עשוי להיות בלומן של הווריד רק כאשר הוא מוסר.
8. מוליכים לצנתרים לא צריכים להיות קשיחים, הם חייבים להיות מוכנסים לווריד בזהירות רבה.
9. בהחדרה עמוקה של הצנתר הוא יכול להיכנס בקלות לחלקים הנכונים של הלב, לווריד הצוואר הפנימי, הן בצד הדקירה והן בצד הנגדי. על כל חשד ל מיקום שגויקטטר בווריד, יש לבצע בקרת רנטגן (2-3 מ"ל של חומר רדיואקטיבי מוזרק לצנתר ומצולם תמונה בהקרנה קדמית-אחורית). העומק הבא של החדרת קטטר מומלץ כאופטימלי:

• ילודים מוקדמים - 1.5-2.0 ס"מ;
• יילודים מלאים - 2.0-2.5 ס"מ;
• תינוקות - 2.0-3.0 ס"מ;
• ילדים בגילאי 1-7 שנים - 2.5-4.0 ס"מ;
• ילדים בגילאי 7-14 שנים - 3.5-6.0 ס"מ.

תכונות של ניקור וצנתור של הווריד התת-שפתי בקשישים

אצל קשישים, לאחר ניקור הווריד התת-שפתי ומעבר מוליך דרכו, החדרת צנתר דרכו נתקלת לעיתים בקשיים משמעותיים. זה נובע משינויים הקשורים לגיל ברקמות: גמישות נמוכה, הפחתת נפח העור וצניחת רקמות עמוקות יותר. במקביל, ההסתברות להצלחת הצנתר גדלה כאשר כן הַרטָבָה (מִלְחִית, תמיסה של נובוקאין), כתוצאה מכך החיכוך של הקטטר פוחת. כמה מחברים ממליצים לחתוך את הקצה הדיסטלי של הצנתר בזווית חדה כדי למנוע התנגדות.

עבור גישה ורידית מרכזית, נעשה שימוש נפוץ יותר בוריד הצוואר הפנימי הימני או הווריד התת-שוקי הימני. זאת בשל העובדה שצינור הלימפה החזה עובר משמאל והוא עלול להינזק במהלך הצנתור. וגם דרך וריד הצוואר הפנימי השמאלי ישנה יציאה של דם מהמיספרה הדומיננטית של המוח. ובמקרה של סיבוכים מוגלתיים או פקקת, ההשלכות הנוירולוגיות על המטופל עלולות להיות חמורות יותר.

מאמינים שצנתור של וריד הצוואר הפנימי מלווה בפחות סיבוכים (, פקקת, דימום) בהשוואה לצנתור של הווריד התת-שוקי. יחד עם זאת, במקרים מסוימים נוח יותר להשתמש בגישה התת-קלווית, למשל: עם היפובולמיה, עירור מוטורי, נמוך לחץ דםהמטופל וכו'.

צנתור וריד הירך קשור לסיכון מוגבר לסיבוכים זיהומיים ופקקתיים. והיא משמשת כאפשרות נפילה כאשר אי אפשר לבצע צנתור מרכזי מגישה אחרת. להקל על החיפוש אחר וריד, להפחית את הסיכון לסיבוכים מאפשר אולטרסאונד, המאפשר להבהיר את המאפיינים האישיים של מיקום גזעי הוורידים של המטופל.

תשומת הלב! אם ניסיון לצנתור וריד נכשל, אל תתמידו והתקשרו מיד לעמית לעזרה - זה עוזר לרוב, אם לא לפתור את הבעיה, אז לפחות למנוע בעיות בעתיד.

ניקור של וריד הצוואר הפנימי הימני עם גישה מרכזית

השכיבו את המטופל על גבו, זרועותיו לאורך הגוף, סובבו את ראשו שמאלה. כדי להגביר את מילוי הוורידים המרכזיים ולהפחית את הסיכון לתסחיף אוויר, תנו את תנוחת טרנדלנבורג (קצה הראש של השולחן מורד 15 מעלות למטה), אם עיצוב המיטה אינו מאפשר זאת - אופקי.

קבע את המיקום של עורק הצוואר הימני. וריד הצוואר הפנימי הוא שטחי, לרוחב ומקביל לעורק הצוואר. טפלו בעור בחומר חיטוי והגבילו את מקום הדקירה בעזרת מגבונים סטריליים. יש להסתנן לעור ולרקמות התת עוריות מעל הגבול הקדמי של שריר הסטרנוקלידומסטואיד ברמת סחוס בלוטת התריס עם 5 מ"ל לידוקאין 1%. ניקור חקר מבוצע עם מחט תוך שרירית על מנת לאתר את מיקום הווריד עם סיכון מינימלי לדימום משמעותי אם העורק ינוקב בטעות.

כמו כן, יש להשתמש ב"מחט חיפוש" אם יש קרישה, או מחט הדקירה מהערכה לא נוחה לך, או שאתה צריך להחדיר צנתר בקוטר גדול. אם יש לך כישורים ידניים טובים, אתה, כמובן, עלול לסרב להשתמש ב"פנצ'ר החיפוש". ביד שמאל, קבע את מהלך עורק הצוואר. הכנס את המחט מעט לרוחב (בערך 1 ס"מ) לעורק בזווית של 45° לעור לכיוון הפטמה הימנית בגברים או עמוד השדרה הכסל העליון הימני בנשים. הקדם את המחט לאט, תוך שמירה על ואקום במזרק, עד לשאיבת דם. הווריד ממוקם בצורה שטחית, ולכן אין להחדיר את המחט לעומק של 3-4 סנטימטרים.

אם אינך מוצא וריד, משוך באיטיות את המחט מתחת לעור תוך שמירה על ואקום במזרק (כי ייתכן שהמחט ניקבה בטעות את שני דפנות הווריד). אם לא מתקבל דם, נסה שוב, הפעם לקחת את הכיוון קצת יותר מדיאלית. לאחר שווידאתם שמצאתם וריד, תוכלו להסיר את מחט החיפוש, לזכור את כיוון הדקירה, או להשאיר אותה במקומה, להסיר אותה לאחר שהמחט מהסט נכנסת לווריד. ניקור הווריד עם מחט מהסט מבוצע בכיוון שנקבע במהלך ניקור החיפוש.

ניקור של הווריד התת-שפתי הימני

השכיבו את המטופל על גבו, זרועותיו לאורך הגוף, סובבו את ראשו שמאלה. כדי לקחת את הכתפיים אחורה ולמטה, הנח רולר בין השכמות. כדי להגדיל את מילוי הוורידים המרכזיים ולהפחית את הסיכון, תנו את תנוחת טרנדלנבורג (קצה הראש של השולחן מורד 15 מעלות למטה), אם עיצוב המיטה אינו מאפשר זאת - אופקי.

הרגישו את החריץ הצווארי של עצם החזה, מפרקים סטרנוקלביקולריים ואקרומיוקלביקולריים. לאחר מכן, טפלו בעור בתמיסת חיטוי והגבילו את מקום הדקירה באמצעות מגבונים סטריליים. נקודת הדקירה ממוקמת 2-3 ס"מ מתחת לעצם הבריח, על גבול השליש האמצעי והמדיאלי שלה. הסתננו לעור ולרקמות התת עוריות מסביב למקום הדקירה עם 5-10 מ"ל של תמיסת לידוקאין 1%.

הכנס את המחט דרך הנקודה המצוינת עד שהיא נוגעת בעצם הבריח. הזיזו בהדרגה את קצה המחט כלפי מטה כך שיהיה ממש מתחת לעצם הבריח. לאחר מכן סובב והפנה את המחט אל החריץ הצווארי. הקדימו לאט את המחט תוך שמירה על ואקום במזרק עד לשאיבת הדם. יש להפנות את החתך של קצה המחט לכיוון הלב - זה מגביר את הסבירות למיקום נכון של הצנתר.נסה לשמור את המחט במקביל למישור המיטה (כדי למנוע ניקור של העורק התת-שפתי או הצדר);

אם אינך פוגע בווריד, משוך לאט את המחט מתחת לעור תוך שמירה על ואקום במזרק. יש לשטוף את המחט ולוודא שהיא סבירה. נסה שוב, לקחת את כיוון ההזרקה קצת יותר גולגולתי.

ניקור של וריד הירך הימני

תנוחת המטופל על הגב, כאשר רולר ממוקם מתחת לישבן. יש להסיר מעט את הרגל ולפנות החוצה. קבע את הפעימה של עורק הירך מתחת לרצועה המפשעתית: וריד הירך ממוקם מדיאלית. טפלו בעור בחומר חיטוי והגבילו את מקום הדקירה בעזרת מגבונים סטריליים. לאחר מכן, להסתנן לעור ולרקמות התת עוריות עם 5 מ"ל של תמיסת לידוקאין 1%. חותכים את העור עם אזמל עם להב קטן.

2 ס"מ מתחת לרצועה המפשעתית, קבעו את מהלך עורק הירך בשתי אצבעות יד שמאל. המחט מוחדרת 1 ס"מ מדיאל לעורק הירך בזווית של 30° לעור ומכוונת לאורך מהלך הווריד, תוך שמירה על ואקום במזרק, עד לקבלת דם. הווריד ממוקם בדרך כלל בעומק של 2-4 ס"מ מפני השטח של העור. נוח להשתמש בצנתר ורידי היקפי G14-16 כמחט, לאחר שמוודאים שהוא עובר את המוליך.

אם אינך מוצא וריד, משוך לאט את המחט תוך שמירה על ואקום במזרק. יש לשטוף את המחט ולוודא שהיא סבירה. נסה שוב, מכוון מעט את המחט ימינה או שמאלה לאתר הניקוב המקורי.

החדרת צנתר סלדינגר

מיד לאחר ניקוב הווריד יש לוודא שדם נכנס בקלות למזרק. נתק את המזרק תוך כדי החזקת המחט במקומה. נסה להניח את המברשת על גופו של המטופל כדי למזער את הסיכון של נדידת מחט מהלומן של הווריד. סגור את ביתן המחט באצבע כדי למנוע כניסת אוויר;

הכנס את הקצה הגמיש של חוט ההנחיה לתוך המחט. אם יש התנגדות כלשהי לקידום המוליך, סובב אותו בזהירות ונסה לקדם אותו. אם זה לא עוזר, הסר את מוליך המתכת. להעריך מחדש את שאיפת הדם מהווריד. שנה את זווית המחט או סובב אותה, בדוק את זרימת הדם לתוך המזרק. נסה שוב. אם לא ניתן היה לעבור את מוליך הפלסטיק, על מנת למנוע חיתוך, יש להסירו יחד עם המחט.

לאחר הכנסת חוט ההנחיה לווריד במחצית אורכו, הסר את המחט. לפני הכנסת המרחיב, חתכו את העור בעזרת אזמל עם להב קטן; הכנס למרחיב דרך חוט המדריך. נסו לקרב את המרחיב עם האצבעות לעור כדי להימנע מכיפוף המוליך ופגיעה נוספת ברקמות, ואפילו הווריד. אין צורך להחדיר את המרחיב לכל אורכו, מספיק ליצור מנהרה בעור וברקמות התת עוריות מבלי לחדור לומן של הווריד. הסר את המרחיב והכנס את הקטטר. מחק את המנצח. בצע בדיקת שאיפה. זרימת דם חופשית מצביעה על כך שהקטטר נמצא בלומן של הווריד.

בדיקת המיקום הנכון של הקצה הדיסטלי של הצנתר הצווארי או התת-שפתי

קצה הקטטר חייב להיות בוריד הנבוב. במיקום גבוה של הצנתר בחלק העליון של הווריד החלל, קצהו יכול לנוח על הדופן הנגדי של הווריד, מה שמקשה על ביצוע העירויים ותורם להיווצרות פקקת פריאטלית. הימצאות צנתר בחללי הלב גורמת להפרעות בקצב, מעלה את הסיכון להתנקבות הלב.

התקנת צנתר תחת בקרת א.ק.ג. מאפשרת לייעל את מיקומו ולהפחית את הסבירות לסיבוכים.

1. הקטטר נשטף במי מלח. מוליך מתכת מוחדר לצנתר כך שלא יחרוג מעבר לצנתר (יש מוליכים עם סימון מיוחד). או מחט IM מתכת מוכנסת דרך תקע הצנתר והקטטר מלא בתמיסה של 7.5%. כובע מונח על המחט;

2. חבר את מוביל החזה "V" של האלקטרוקרדיוגרף או הקרדיוסקופ למחט או לחוט ההנחיה באמצעות תפס תנין. והפעל את מצב "עופרת חזה" במכשיר ההקלטה. או חבר את החוט של יד ימין לאלקטרודה הדיסטלית והפעל את הכבל השני (II) על הקרדיוסקופ או הקרדיוגרף;

3. אם קצה הצנתר נמצא בחדר הימני, נראה קומפלקס QRS בעל משרעת גבוהה (פי 5-10 מהרגיל) על מסך המוניטור. משיכת הצנתר לאט מעלה, אנו רואים ירידה באמפליטודה של קומפלקס QRS, אך גל P נשאר גבוה מאוד, מה שמעיד על כך שהקטטר נמצא באטריום.

משיכה נוספת של הצנתר מובילה לנורמליזציה של משרעת גל P. אנו מושכים את הצנתר בכ-1 ס"מ יותר - זהו המיקום האופטימלי של הצנתר בוריד הנבוב העליון.

4. מהדקים את הצנתר לעור בעזרת תפר או סרט דבק. יש למרוח חבישה סטרילית.

בקרת רנטגן על מיקום הצנתר המרכזי

לאחר צנתור של הווריד הצווארי הפנימי או התת-שוקי, יש לבצע צילום חזה כדי לאשר את המיקום הנכון של הצנתר ולשלול ריאות. אם המטופל עובר אוורור מכני, מבצעים רדיוגרפיה מיד לאחר הצנתור. עם נשימה עצמאית של המטופל - לאחר 3-4 שעות. עם סימנים של hemothorax, pneumothorax - רדיוגרפיה מבוצעת מיד.

קביעת המיקום הנכון של הקצה הדיסטלי של הצנתר בצילום הרנטגן

בצילום חזה קדמי במבוגרים, קצה הצנתר צריך להיות לא יותר מ-2 ס"מ מתחת לקו המחבר את הקצוות התחתונים של עצם הבריח. קו זה מחלק את הווריד הנבוב העליון לשני חלקים הממוקמים מתחת לגבול העליון של קרום הלב ומעליו. אם הקטטר מוחדר לווריד הנבוב התחתון, הקצה שלו צריך להיות מתחת לגובה הסרעפת.

סיבוכים

ניקור עורק

במקרה של ניקור מקרי של עורק, לחץ על מקום הניקוב למשך 5-10 דקות, ולאחר מכן חזור על ניקור הווריד.

פנאומוטורקס/הידרוטורקס

מטופל במכשיר הנשמה עלול לפתח דלקת פנאומוטורקס במתח. במקרה זה, אפילו עם pneumothorax קטן, יש צורך בניקוז. חלל פלאורלי. אם המטופל נמצא בנשימה ספונטנית, עם pneumothorax קטן, מתבצע ניטור דינמי. עם שלטים גדולים כשל נשימתי- ניקוז של חלל הצדר.

הידרותורקס קשורה לעתים קרובות יותר למציאת קצה הקטטר בחלל הצדר. לפעמים ניתן לפנות נוזל דרך הצנתר הממוקם בצורה לא נכונה על ידי הורדת קצה הראש של שולחן או מיטה.

עקירה של הצנתר התת-שפתי לתוך הווריד הצוואר הפנימי

יש לשנות את מיקום הצנתר, שכן החדרת תמיסות היפרטוניות לווריד הצוואר הפנימי עלולה לגרום לפקקת ורידים.

תכופות חוץ-סיסטולות חדריות או טכיקרדיה חדרית

התפתחות הפרעות קצב אלו עשויה להצביע על כך שקצה הצנתר נמצא ישירות על המסתם התלת-צמידי. משוך את הצנתר לאחור כמה סנטימטרים.

זיהום בקטטר

הזיהום השכיח ביותר Staphylococcus aureusו S. epidermidis,אך בחולים עם דחיקה חיסונית, מוטות גרם שליליים או פטריות עלולים להפוך לגורמים הגורמים לזיהום.

סימנים ברורים של זיהוםצנתר: כאב, אדמומיות בעור והפרשות מוגלתיות במקום הקטטר.

זיהום קטטר אפשרי: בנוכחות חום או סימנים מערכתיים אחרים, אך ללא סימני זיהום במקום הקטטר.

ב בכל המקרים יש להסיר את הקטטר, ולשלוח את סופו לתרבית בקטריולוגית, לרשום אנטיביוטיקה.

אנגיוגרפיה c מתייחסת למחקר ניגודיות קרני רנטגן של כלי דם. טכניקה זו משמשת בטומוגרפיה ממוחשבת, פלואורוסקופיה ורדיוגרפיה, המטרה העיקרית היא להעריך את זרימת הדם בסיבוב, את מצב הכלים, כמו גם את היקף התהליך הפתולוגי.

מחקר זה צריך להתבצע רק בחדרים אנגיוגרפיים מיוחדים לרנטגן המבוססים על מוסדות רפואיים מיוחדים שיש להם ציוד אנגיוגרפי מודרני, כמו גם ציוד מחשב מתאים שיכול לרשום ולעבד את התמונות שהתקבלו.

הגיוגרפיה היא אחת הבדיקות הרפואיות המדויקות ביותר.

שיטת אבחון זו יכולה לשמש באבחון של מחלת לב כלילית, אי ספיקת כליות, ולאיתור סוגים שונים של הפרעות במחזור הדם המוחי.

סוגי אאורוגרפיה

על מנת להבדיל בין אבי העורקים והענפים שלו במקרה של שמירה על פעימת עורק הירך, נעשה לרוב שימוש בשיטת צנתור אבי העורקים מלעור (Seldinger angiography), על מנת להבדיל ויזואלית של אבי העורקים הבטני, נעשה שימוש בניקור אבי העורקים הטרנסלומברי. .

זה חשוב!הטכניקה כוללת החדרה של חומר ניגוד מסיס מים המכיל יוד על ידי ניקור ישיר של הכלי, לרוב דרך צנתר המוחדר לעורק הירך.

טכניקת צנתור סלדינגר

צנתור מלעור של עורק הירך לפי סלדינגר מתבצע באמצעות סט מכשירים מיוחד הכולל:

• מחט לנקב;
• מַרחִיב;
• מציג;
• מוליך מתכת עם קצה רך;
• קטטר (גודל צרפתי 4-5 F).

מחט משמשת כדי לנקב את עורק הירך כדי לעבור מוליך מתכת בצורת מיתר. לאחר מכן מסירים את המחט, ומחדירים צנתר מיוחד דרך המוליך בלומן של העורק - זה נקרא אאורטוגרפיה.

עקב כאבי המניפולציה, מטופל בהכרה זקוק להרדמת הסתננות עם תמיסה של לידוקאין ונובוקאין.

זה חשוב!צנתור מלעור של אבי העורקים לפי סלדינגר יכול להתבצע גם דרך עורקי השחי והברכיאליים. מעבר צנתר דרך עורקים אלו מתבצע לעיתים קרובות יותר במקרים בהם ישנה חסימה של עורקי הירך.

אנגיוגרפיה של סלדינגר נחשבת אוניברסלית במובנים רבים, וזו הסיבה שהיא משמשת לרוב.

ניקור טרנסלומברלי של אבי העורקים

על מנת להבדיל חזותית את אבי העורקים הבטן או העורקים של הגפיים התחתונות, למשל, כאשר הם מושפעים מאבי העורקים או טרשת עורקים, עדיפות לשיטה כזו כמו ניקור טרנסלומברי ישיר של אבי העורקים. אבי העורקים מנוקבים במחט מיוחדת מאחור.

אם יש צורך להשיג ענפים מנוגדים של אבי העורקים הבטן, אז אאורטוגרפיה translumbar גבוהה עם ניקור אבי העורקים מתבצעת ברמה של החוליה החזה ה -12. אם המשימה כוללת את תהליך ניגוד ההתפצלות של העורק של הגפיים התחתונות או אבי העורקים הבטן, אז הניקור הטרנסלומברלי של אבי העורקים מתבצע ברמה של הקצה התחתון של החוליה המותנית השנייה.

במהלך ניקור רוחני זה, חשוב מאוד להקדיש תשומת לב מיוחדת למתודולוגיית המחקר, בפרט מתבצעת הסרה דו-שלבית של המחט: ראשית יש להסיר אותה מאבי העורקים ורק לאחר מספר דקות - מהמחט. מרחב פארא-אבי העורקים. הודות לכך, ניתן להימנע ולמנוע היווצרות של המטומות פארא-אורטליות גדולות.

זה חשוב!טכניקות כמו ניקור טרנסלומברי של אבי העורקים ואנגיוגרפיה של סלדינגר הן ההליכים הנפוצים ביותר לניגוד העורקים, אבי העורקים וענפיו, המאפשרים לקבל תמונה של כמעט כל חלק במצע העורקים.

השימוש בטכניקות אלו בתנאים של מוסדות רפואיים מיוחדים מאפשר להשיג סיכון מינימלי לסיבוכים ויחד עם זאת, מהווה שיטת אבחון נגישה ואינפורמטיבית ביותר.