נכון לעכשיו, אין תיאוריות של הרדמה שיגדירו בבירור את מנגנון הפעולה הנרקוטי של חומרי הרדמה. בין התיאוריות הזמינות של הרדמה, המשמעותיות ביותר הן הבאות. תרופות יכולות לגרום לשינויים ספציפיים בכל האיברים והמערכות. במהלך התקופה שבה הגוף רווי במשכך כאבים נרקוטי, יש היערכות מסוימת בשינוי ההכרה, הנשימה ומחזור הדם של המטופל. לכן, ישנם שלבים המאפיינים את עומק ההרדמה. שלבים אלה ברורים במיוחד בעת ביצוע הרדמת אתר. ישנם 4 שלבים:

1) שיכוך כאבים;

2) התרגשות;

3) שלב כירורגי, מחולק ל-4 רמות;

4) שלב ההתעוררות.

שלב של שיכוך כאבים

החולה בהכרה, אך נרשמה עייפות מסוימת, הוא מנמנם, עונה על שאלות בחד-הברות. רגישות שטחית וכאב נעדרת, אך באשר לרגישות המישוש והתרמית, הן נשמרות. בשלב זה מבוצעות התערבויות כירורגיות קצרות מועד כגון ליחה נפתחת, אבצסים, מחקרים אבחוניים ועוד. השלב הוא קצר מועד, אורך 3-4 דקות.

שלב עירור

בשלב זה מעוכבים מרכזי קליפת המוח, והמרכזים התת-קורטיקליים בזמן זה נמצאים במצב של עירור. יחד עם זאת, תודעת המטופל נעדרת לחלוטין, מציינת עירור מוטורי ודיבור בולט. מטופלים מתחילים לצרוח, מנסים לקום שולחן ניתוחים. היפרמיה של העור מצוינת, הדופק הופך תכוף, לחץ הדם הסיסטולי עולה. האישון של העין הופך רחב, אבל התגובה לאור נמשכת, דמעות מצוינת. לעתים קרובות יש שיעול, הפרשה מוגברת של הסימפונות, לפעמים הקאות. לא ניתן לבצע התערבות כירורגית על רקע עירור. במהלך תקופה זו, עליך להמשיך להרוות את הגוף בחומר נרקוטי כדי לשפר את ההרדמה. משך השלב תלוי במצבו הכללי של המטופל ובניסיונו של הרופא המרדים. בדרך כלל, משך העירור הוא 7-15 דקות.

שלב כירורגי

עם תחילתו של שלב זה של ההרדמה, המטופל נרגע, הנשימה נעשית רגועה ואחידה, קצב הלב ולחץ הדם מתקרבים לתקין. במהלך תקופה זו, התערבויות כירורגיות אפשריות. בהתאם לעומק ההרדמה, מבחינים ב-4 רמות ו שלב IIIהַרדָמָה. רמה ראשונה: המטופל רגוע, מספר תנועות הנשימה, מספר פעימות הלב ולחץ הדם מתקרבים לערכים ההתחלתיים. האישון מתחיל להצטמצם בהדרגה, תגובתו לאור נשמרת. יש תנועה חלקה של גלגלי העיניים, סידור אקסצנטרי. רפלקס הקרנית והלוע-גרון נשמרו. טונוס השרירים נשמר, ולכן לא מבוצעות פעולות בטן ברמה זו. רמה שניה: תנועת גלגלי העין נעצרת, הם מקובעים במיקום מרכזי. האישונים מתרחבים, ותגובתם לאור נחלשת. הפעילות של רפלקס הקרנית והלוע-גרון מתחילה להיחלש עם היעלמות הדרגתית לקראת סוף הרמה השנייה. תנועות הנשימה רגועות ואחידות. הערכים של לחץ עורקי ודופק נרכשים ערכים נורמליים. טונוס השרירים מופחת, מה שמאפשר לבצע פעולות בטן. הרדמה, ככלל, מתבצעת בתקופה של הרמה הראשונה והשנייה. הרמה השלישית מאופיינת כהרדמה עמוקה. במקביל, אישוני העיניים מורחבים בתגובה לגירוי אור חזק. לגבי רפלקס הקרנית, הוא נעדר. מתפתחת הרפיה מוחלטת של שרירי השלד, כולל השרירים הבין צלעיים. בשל האחרון, תנועות הנשימה הופכות לשטחיות או סרעפתיות. הלסת התחתונה צונחת, כאשר שריריה נרגעים, שורש הלשון שוקע וסוגר את הכניסה לגרון. כל האמור לעיל מוביל להפסקת נשימה. על מנת למנוע סיבוך זה, מקדימים את הלסת התחתונה ומוחזקים במצב זה. ברמה זו מתפתחת טכיקרדיה, והדופק הופך למילוי קטן ולמתח. רמת הלחץ העורקי יורדת. ביצוע הרדמה ברמה זו מסוכנת לחייו של המטופל. רמה רביעית; ההתרחבות המרבית של האישון עם היעדר תגובתו לאור, הקרנית עמומה ויבשה. בהתחשב בכך שמתפתח שיתוק של השרירים הבין צלעיים, הנשימה הופכת לשטחית ומתבצעת על ידי תנועות של הסרעפת. טכיקרדיה אופיינית, בעוד שהדופק הופך לחוט, תכוף וקשה לקבוע בפריפריה, לחץ הדם מופחת בחדות או אינו מזוהה כלל. הרדמה ברמה הרביעית מהווה סכנת חיים עבור המטופל, שכן עלול להתרחש הפסקת נשימה ומחזור הדם.

שלב התעוררות

ברגע שההחדרה של תרופות נרקוטיות נפסקת, ריכוזן בדם יורד, והמטופל עובר את כל שלבי ההרדמה בסדר הפוך, מתרחשת התעוררות.

2. הכנת המטופל להרדמה

לרופא המרדים יש תפקיד ישיר ולרוב גם עיקרי בהכנת המטופל להרדמה ו התערבות כירורגית. רגע חובה הוא בדיקת המטופל לפני הניתוח, אך יחד עם זאת חשובה לא רק המחלה הבסיסית, שבגינה יש לבצע ניתוח, אלא גם נוכחות של מחלות נלוות, אותן שואל הרופא המרדים בפירוט. . יש צורך לדעת כיצד המטופל טופל במחלות אלו, השפעת הטיפול, משך הטיפול, נוכחות של תגובות אלרגיות, זמן ההחמרה האחרונה. אם ניתן למטופל התערבות כירורגיתבאופן מתוכנן, אז, במידת הצורך, מתבצע תיקון של מחלות נלוות קיימות. תברואה של חלל הפה חשובה בנוכחות שיניים רפויות ועשיפות, שכן הן עלולות להוות מקור נוסף ובלתי רצוי לזיהום. הרופא המרדים מגלה ומעריך את המצב הפסיכו-נוירולוגי של המטופל. אז, למשל, בסכיזופרניה, השימוש בסמי הזיה (קטמין) הוא התווית נגד. ניתוח במהלך תקופת הפסיכוזה הוא התווית נגד. בנוכחות ליקוי נוירולוגי, הוא מתוקן מראש. זה חשוב לרופא המרדים היסטוריה אלרגית, לשם כך מצוין אי סבילות לתרופות, כמו גם למזון, כימיקלים ביתיים וכו' אם למטופל יש אנמנזה אלרגית מחמירה, אפילו לא לתרופות, עלולה להתפתח תגובה אלרגית עד להלם אנפילקטי במהלך ההרדמה. לכן, סוכני חוסר רגישות (diphenhydramine, suprastin) מוכנסים לתרופות קדם-תרופות בכמויות גדולות. נקודה חשובההוא נוכחות של מטופל בניתוחים ובהרדמה בעבר. מסתבר מה הייתה ההרדמה והאם היו סיבוכים. תשומת הלב מופנית למצבו הסומטי של המטופל: צורת הפנים, צורת וסוג החזה, מבנה ואורך הצוואר, חומרת השומן התת עורי, נוכחות בצקת. כל זה נחוץ על מנת לבחור את שיטת ההרדמה והתרופות הנכונה. הכלל הראשון להכנת מטופל להרדמה בכל ניתוח ובעת שימוש בהרדמה כלשהי הוא ניקוי מערכת העיכול (הקיבה נשטפת דרך הגשש, מבצעים חוקניות ניקוי). לדכא את התגובה הפסיכו-רגשית ועיכוב הפעילות עצב הוואגוסלפני הניתוח ניתנת למטופל הכנה רפואית - תרופה מקדימה. בלילה, phenazepam נקבע תוך שרירית. לחולים עם מערכת עצבים לאבילית רושמים תרופות הרגעה (סדוקסן, רלניום) יום לפני הניתוח. 40 דקות לפני הניתוח, משככי כאבים נרקוטיים ניתנים תוך שרירית או תת עורית: 1 מ"ל של תמיסה של 1-2% של פרומולול או 1 מ"ל של פנטוזוצין (לקסיר), 2 מ"ל של פנטניל, או 1 מ"ל של 1% מורפיום. כדי לדכא את תפקוד עצב הוואגוס ולהפחית ריור, ניתנת 0.5 מ"ל של תמיסה 0.1% של אטרופין. מיד לפני הניתוח בודקים את חלל הפה לאיתור שיניים נשלפות ותותבות שנשלפות.

3. הרדמה תוך ורידית

היתרונות של הרדמה כללית תוך ורידי הם הכנסתו המהירה של המטופל להרדמה. עם סוג זה של הרדמה, אין התרגשות, והמטופל נרדם במהירות. אבל תרופות נרקוטיות המשמשות למתן תוך ורידי יוצרות הרדמה קצרת טווח, ולכן לא ניתן להשתמש בהן בצורתן הטהורה כמונונרקוזה לניתוחים ארוכי טווח. ברביטורטים - תיאופנטל-נתרן והקסנל - מסוגלים לגרום במהירות לשינה נרקוטית, בעוד שאין שלב של עירור, וההתעוררות מהירה. תמונות קליניות של הרדמה שבוצעה על ידי נתרן thiopental והקסנל דומות. לגקסנל יש השפעה פחות מעכבת על מרכז הנשימה. נעשה שימוש בתמיסות מוכנות טריות של נגזרות חומצה ברביטורית. תכולת הבקבוקון (1 גרם מהתרופה) מומסת לפני תחילת ההרדמה ב-100 מ"ל של תמיסת נתרן כלורי איזוטונית (תמיסת 1%). הווריד ההיקפי או המרכזי (לפי האינדיקציות) מנוקב והתמיסה המוכנה מוזרקת באיטיות בקצב של 1 מ"ל למשך 10-15 שניות. כאשר התמיסה הוזרקה בנפח של 3-5 מ"ל, רגישות המטופל לנגזרות חומצה ברביטורית נקבעת תוך 30 שניות. אם לא נרשמה תגובה אלרגית, המשך בהחדרת התרופה עד לשלב הניתוח של ההרדמה. מרגע תחילת השינה הנרקוטית, עם זריקה בודדת של חומר הרדמה, משך ההרדמה הוא 10-15 דקות. כדי לשמור על הרדמה, ברביטורטים ניתנים בחלקים של 100-200 מ"ג של התרופה, עד למינון כולל של לא יותר מ 1 גרם. במהלך מתן הברביטורטים, האחות מנהלת תיעוד של הדופק, לחץ הדם והנשימה. הרופא המרדים עוקב אחר מצב האישון, תנועת גלגלי העין, נוכחות רפלקס הקרנית כדי לקבוע את רמת ההרדמה. הרדמה עם ברביטורטים, במיוחד thiopental-sodium, מאופיינת בדיכאון של מרכז הנשימה, ולכן יש צורך בנוכחות של מנגנון. נשימה מלאכותית. כאשר מתרחש דום נשימה (דום נשימה), באמצעות מסכה מנגנון נשימהלבצע אוורור ריאות מלאכותי (ALV). מתן מהיר של נתרן thiopental יכול להוביל לירידה בלחץ הדם ודיכאון לב. במקרה זה, מתן התרופה מופסק. בניתוח, הרדמה עם ברביטורטים כמונונרקוס משמשת לניתוחים קצרי טווח שאורכם אינו עולה על 20 דקות (לדוגמה, פתיחת מורסות, פלגמון, הפחתת נקעים, מניפולציות אבחנתיות ומיקום מחדש של שברי עצמות). נגזרות של חומצה ברביטורית משמשות גם להרדמה אינדוקציה. Viadryl (Predion להזרקה) משמש במינון של 15 מ"ג/ק"ג, עם מינון כולל של 1000 מ"ג בממוצע. Viadryl משמש בעיקר במינונים קטנים יחד עם תחמוצת החנקן. במינונים גבוהים התרופה הזועלול לגרום לירידה בלחץ הדם. סיבוך של השימוש בו הוא התפתחות של פלביטיס ו-thrombophlebitis. על מנת למנוע את התפתחותם, מומלץ לתת את התרופה באיטיות לווריד המרכזי בצורה של תמיסה של 2.5%. ויאדריל משמש לבדיקות אנדוסקופיות כסוג היכרות של הרדמה. פרופנידיד (אפונטול, סומברבין) זמין באמפולות של 10 מ"ל של תמיסה 5%. מינון התרופה הוא 7-10 מ"ג / ק"ג, מנוהל תוך ורידי, במהירות (המינון כולו הוא 500 מ"ג ב-30 שניות). השינה מגיעה מיד - "בקצה המחט". משך שנת ההרדמה הוא 5-6 דקות. ההתעוררות מהירה, רגועה. השימוש בפרופנידיד גורם להיפרונטילציה, המתרחשת מיד לאחר אובדן ההכרה. דום נשימה עלול להתרחש לפעמים. במקרה זה, יש לבצע אוורור באמצעות מכשיר נשימה. הצד השלילי הוא האפשרות להיווצרות היפוקסיה על רקע מתן התרופה. יש צורך לשלוט על לחץ הדם והדופק. התרופה משמשת להרדמה אינדוקציה בפרקטיקה כירורגית אמבולטורית לניתוחים קטנים.

נתרן הידרוקסיבוטיראט מנוהל תוך ורידי באיטיות רבה. המינון הממוצע הוא 100-150 מ"ג/ק"ג. התרופה יוצרת הרדמה שטחית, ולכן משתמשים בה לרוב בשילוב עם תרופות נרקוטיות אחרות, כמו ברביטורטים - פרופנידיד. הוא משמש לעתים קרובות להרדמה אינדוקציה.

ניתן להשתמש בקטמין (קטאלר) למתן תוך ורידי ותוך שרירי. המינון המשוער של התרופה הוא 2-5 מ"ג לק"ג. ניתן להשתמש בקטמין לטיפול במונונרקוס ולהרדמה אינדוקציה. התרופה גורמת לשינה שטחית, מגרה את פעילות מערכת הלב וכלי הדם (לחץ הדם עולה, הדופק מואץ). כניסת התרופה אסורה בחולים עם יתר לחץ דם. בשימוש נרחב בהלם בחולים עם תת לחץ דם. תופעות לוואיקטמין עלול לגרום להזיות לא נעימות בתום ההרדמה ועם היקיצה.

4. הרדמת אינהלציה

הרדמה בשאיפה מתבצעת בעזרת נוזלים (נדיפים) המתנדפים בקלות - אתר, הלוטן, מתוקסי-פלורן (פנטרן), טריכלורואתילן, כלורופורם או חומרים נרקוטיים גזים - תחמוצת חנקן, ציקלופרופן.

בשיטת ההרדמה האנדוטרכאלית, החומר הנרקוטי נכנס לגוף ממכונת ההרדמה דרך צינור המוחדר לקנה הנשימה. היתרון של השיטה הוא בכך שהיא מספקת סבלנות חופשית של דרכי הנשימה וניתנת לשימוש בניתוחים בצוואר, בפנים, בראש, מבטלת את האפשרות לשאיבת הקאות, דם; מפחית את כמות התרופה בשימוש; משפר את חילופי הגזים על ידי הפחתת שטח "מת".

הרדמה אנדוטרכיאלית מיועדת להתערבויות כירורגיות גדולות, היא משמשת כהרדמה מרובה רכיבים עם מרפי שרירים (הרדמה משולבת). השימוש הכולל במספר תרופות במינונים קטנים מפחית את ההשפעות הרעילות על הגוף של כל אחת מהן. הרדמה מעורבת מודרנית משמשת לספק שיכוך כאבים, כיבוי התודעה, הרפיה. שיכוך כאבים וכיבוי התודעה מתבצעים על ידי שימוש בחומר נרקוטי אחד או יותר - בשאיפה או לא בשאיפה. ההרדמה מתבצעת ברמה הראשונה של השלב הניתוחי. הרפיית שרירים, או הרפיה, מושגת על ידי מתן חלקי של תרופות להרפיית שרירים.

5. שלבי הרדמה

ישנם שלושה שלבים של הרדמה.

1. מבוא להרדמה. ניתן לבצע הרדמה מבוא עם כל חומר נרקוטי, שכנגדו מתרחשת שנת הרדמה עמוקה למדי ללא שלב עוררות. בעיקר משתמשים ברביטורטים, פנטניל בשילוב עם סומברבין, טחון עם סומברבין. נתרן thiopental משמש גם לעתים קרובות. התרופות משמשות בצורה של תמיסה של 1%, הן ניתנות לווריד במינון של 400-500 מ"ג. על רקע הרדמה אינדוקציה, ניתנים תרופות להרפיית שרירים ומבוצעת אינטובציה של קנה הנשימה.

2. תחזוקה של הרדמה. כדי לשמור על הרדמה כללית, אתה יכול להשתמש בכל חומר נרקוטי שיכול להגן על הגוף מפני טראומה כירורגית (הלוטן, ציקלופרופן, תחמוצת חנקן עם חמצן), כמו גם נוירולפטאנלגזיה. הרדמה נשמרת ברמה הראשונה והשנייה של השלב הניתוחי, וכדי לחסל מתח שריריםתרופות להרפיית שרירים מוזרקות הגורמות למיופלגיה של כל הקבוצות שריר השלד, כולל מערכת הנשימה. לכן, התנאי העיקרי לשיטת ההרדמה המשולבת המודרנית הוא אוורור מכני, המתבצע על ידי סחיטה קצבית של שקית או פרווה, או שימוש במכשיר הנשמה מלאכותית.

לאחרונה, הנוירולפטאנלגזיה הנפוצה ביותר. בשיטה זו, תחמוצת חנקן עם חמצן, פנטניל, דרופידול, מרפי שרירים משמשים להרדמה.

הרדמה מבוא תוך ורידי. ההרדמה נשמרת על ידי שאיפת תחמוצת חנקן עם חמצן ביחס של 2: 1, מתן חלקי תוך ורידי של פנטניל ודרופידול 1-2 מ"ל כל 15-20 דקות. עם עלייה בקצב הלב ניתן פנטניל, עם עלייה בלחץ הדם - droperidol. סוג זה של הרדמה בטוח יותר עבור המטופל. פנטניל משפר את הקלה בכאב, דרופידול מדכא תגובות וגטטיביות.

3. גמילה מהרדמה. בסיום הניתוח מפסיק הרופא המרדים בהדרגה את מתן חומרים נרקוטיים ומשככי שרירים. ההכרה חוזרת למטופל, נשימה עצמאית וטונוס השרירים משוחזרים. הקריטריון להערכת הלימות הנשימה הספונטנית הם אינדיקטורים של RO 2, RCO 2, pH. לאחר התעוררות, שיקום הנשימה הספונטנית וטונוס שרירי השלד, הרופא המרדים יכול להדיח את המטופל ולהעבירו להתבוננות נוספת בחדר ההתאוששות.

6. שיטות למעקב אחר התנהלות ההרדמה

במהלך הרדמה כללית, הפרמטרים העיקריים של המודינמיקה נקבעים ומוערכים כל הזמן. מדידת לחץ דם, דופק כל 10-15 דקות. אצל אנשים עם מחלות של מערכת הלב וכלי הדם, כמו גם בפעולות בית החזה, יש צורך לפקח כל הזמן על תפקוד שריר הלב.

ניתן להשתמש בתצפית אלקטרואנצפלוגרפית כדי לקבוע את רמת ההרדמה. כדי לשלוט על אוורור ריאות ושינויים מטבוליים במהלך הרדמה וניתוח, יש צורך ללמוד את מצב החומצה-בסיס (PO 2, PCO 2, pH, BE).

במהלך ההרדמה האחות מנהלת טבלת הרדמה של המטופלת, בה היא רושמת בהכרח את המדדים העיקריים להומאוסטזיס: דופק, לחץ דם, לחץ ורידי מרכזי, קצב נשימה ופרמטרים של הנשמה. במפה זו קבועים כל שלבי ההרדמה והניתוח, מצוינים המינונים של חומרים נרקוטיים ומשככי שרירים. כל התרופות המשמשות במהלך ההרדמה מצוינות, כולל אמצעי עירוי. מועד כל שלבי הפעולה ומתן התרופות נרשם. בסיום הניתוח מצוין המספר הכולל של כל האמצעים בהם נעשה שימוש, מה שבא לידי ביטוי גם בכרטיס ההרדמה. נערך רישום של כל הסיבוכים במהלך ההרדמה והניתוח. כרטיס ההרדמה מוטבע בהיסטוריה הרפואית.

7. סיבוכים של הרדמה

סיבוכים במהלך ההרדמה עלולים להתרחש עקב טכניקת הרדמה לא נכונה או השפעת חומרי הרדמה על חיוני איברים חשובים. סיבוך אחד כזה הוא הקאות. בתחילת השימוש בהרדמה, הקאות עשויות להיות קשורות לאופי המחלה הדומיננטית (היצרות פילורית, חסימת מעיים) או להשפעה הישירה של התרופה על מרכז ההקאות. על רקע ההקאות, השאיבה מסוכנת - כניסת תוכן קיבה לקנה הנשימה והסמפונות. תוכן קיבה, אשר יש תגובה חומצית בולטת, נופל על מיתרי קול, ולאחר מכן חודר לתוך קנה הנשימה, יכול להוביל לעווית גרון או ברונכוספזם, וכתוצאה מכך כשל נשימתי עם היפוקסיה שלאחר מכן - זוהי מה שנקרא תסמונת מנדלסון, המלווה בציאנוזה, ברונכוספזם, טכיקרדיה.

רגורגיטציה יכולה להפוך למסוכנת - זריקה פסיבית של תוכן קיבה לקנה הנשימה והסמפונות. זה קורה בדרך כלל על רקע הרדמה עמוקה באמצעות מסכה עם הרפיית הסוגרים והצפת הקיבה או לאחר הכנסת תרופות להרפיית שרירים (לפני אינטובציה).

בליעה לריאה במהלך הקאות או חזרת תוכן קיבה חומצי מובילה לדלקת ריאות חמורה, לעתים קרובות קטלנית.

על מנת להימנע מהופעת הקאות והחזרות, יש צורך להוציא את תוכנו מהקיבה בעזרת בדיקה לפני ההרדמה. בחולים עם דלקת הצפק וחסימת מעיים, הבדיקה נשארת בקיבה במהלך כל ההרדמה, בעוד שיש צורך בתנוחת טרנדלנבורג מתונה. לפני תחילת ההרדמה, למניעת רגורגיטציה, ניתן ליישם את שיטת Selick - לחץ על סחוס הקריקואיד מאחור, הגורם לדחיסת הוושט. אם מתרחשת הקאות, יש צורך להסיר במהירות את תוכן הקיבה מחלל הפה בעזרת מקלון ויניקה; במקרה של רגורגיטציה, תוכן הקיבה מוסר בשאיבה דרך צנתר המוחדר לקנה הנשימה והסמפונות. הקאות ואחריהן שאיבה יכולות להתרחש לא רק במהלך ההרדמה, אלא גם כאשר המטופל מתעורר. כדי למנוע שאיפה במקרים כאלה, יש צורך למטופל לנקוט במצב אופקי או טרנדלנבורג, לסובב את ראשו הצידה. המטופל צריך להיות במעקב.

סיבוכים ממערכת הנשימה עלולים להופיע עקב פגיעה ביכולת הנשימה. ייתכן שהסיבה לכך היא ליקויים במכונת ההרדמה. לפני התחלת ההרדמה יש לבדוק את תפקוד המכשיר, את אטימותו ואת חדירות הגזים דרך צינורות הנשימה. חסימת דרכי הנשימה עלולה להתרחש כתוצאה מנסיגת הלשון בזמן הרדמה עמוקה (רמה III של השלב הניתוחי של ההרדמה). במהלך ההרדמה, גופים זרים מוצקים (שיניים, תותבות) יכולים להיכנס לדרכי הנשימה העליונות. כדי למנוע סיבוכים אלו, יש צורך להתקדם ולתמוך בלסת התחתונה על רקע הרדמה עמוקה. לפני ההרדמה יש להסיר את התותבות, לבדוק את שיניו של המטופל.

ניתן לקבץ סיבוכים של אינטובציה של קנה הנשימה המבוצעת על ידי גרון ישיר:

1) נזק לשיניים על ידי להב הלרינגוסקופ;

3) החדרת צינור אנדוטרכיאלי לוושט;

4) הכנסת צינור אנדוטרכיאלי לסימפונות הימניים;

5) יציאה של הצינור האנדוטרכיאלי מקנה הנשימה או כיפוף שלו.

ניתן למנוע את הסיבוכים המתוארים על ידי ידע ברור של טכניקת האינטובציה ושליטה על מיקומו של הצינורית האנדוטרכיאלית בקנה הנשימה מעל ההתפצלות שלו (באמצעות הששחה של הריאות).

סיבוכים ממערכת הדם. ירידה בלחץ הדם הן בתקופת ההרדמה והן במהלך ההרדמה יכולה להתרחש עקב השפעת חומרים נרקוטיים על פעילות הלב או על המרכז כלי הדם-מוטורי. זה קורה עם מנת יתר של חומרים נרקוטיים (לעיתים קרובות הלוטן). יתר לחץ דם עשוי להופיע בחולים עם BCC נמוך עם המינון האופטימלי של חומרים נרקוטיים. כדי למנוע סיבוך זה, יש צורך למלא את חסרון ה-BCC לפני ההרדמה, ובמהלך הניתוח, מלווה באיבוד דם, עירוי תמיסות מחליפי דם ודם.

הפרעות בקצב הלב ( טכיקרדיה חדרית, חוץ-סיסטולה, פרפור חדרים) יכולים להתרחש עקב מספר סיבות:

1) היפוקסיה והיפרקפניה הנובעות מאינטובציה ממושכת או אי אוורור מספק במהלך ההרדמה;

2) מנת יתר של חומרים נרקוטיים - ברביטורטים, הלוטן;

3) שימוש באפינפרין על רקע ההלוטן, המגביר את הרגישות של ההלוטן לקטכולאמינים.

יש צורך בשליטה אלקטרוקרדיוגרפית כדי לקבוע את קצב הלב. הטיפול מתבצע בהתאם לסיבת הסיבוך וכולל ביטול היפוקסיה, ירידה במינון התרופה, שימוש בתרופות כינין.

דום לב הופך להיות הכי הרבה סיבוך מסוכןבזמן הרדמה. זה נגרם לרוב על ידי שליטה לא נכונה במצבו של המטופל, טעויות בטכניקת הרדמה, היפוקסיה, היפרקפניה. הטיפול מורכב מהחייאת לב ריאה מיידית.

סיבוכים ממערכת העצבים.

במהלך הרדמה כללית מותרת ירידה מתונה בטמפרטורת הגוף כתוצאה מהשפעת חומרים נרקוטיים על המנגנונים המרכזיים של ויסות חום וקירור המטופל בחדר הניתוח. הגוף של חולים עם היפותרמיה לאחר הרדמה מנסה לשחזר את טמפרטורת הגוף עקב חילוף חומרים מוגבר. על רקע זה, בתום ההרדמה ולאחריה מופיעות צמרמורות, הנצפות לאחר הרדמת הלוטן. כדי למנוע היפותרמיה, יש צורך לעקוב אחר הטמפרטורה בחדר הניתוח (21-22 מעלות צלזיוס), לכסות את המטופל, במידת הצורך טיפול בעירויעירוי תמיסות מחוממות לטמפרטורת הגוף, לשאוף תרופות נרקוטיות לחות חמות. בצקת מוחית היא תוצאה של היפוקסיה ממושכת ועמוקה במהלך הרדמה. הטיפול צריך להיות מיידי, יש צורך לעקוב אחר העקרונות של התייבשות, היפרונטילציה, קירור מקומי של המוח.

נזק עצבי היקפי.

סיבוך זה מתרחש יום או יותר לאחר ההרדמה. לרוב, העצבים של הגפיים העליונות והתחתונות ומקלעת הזרוע נפגעים. זוהי תוצאה של מיקום לא נכון של המטופל על שולחן הניתוחים (חטיפת הזרוע יותר מ-90 מעלות מהגוף, הנחת הזרוע מאחורי הראש, קיבוע הזרוע לקשת שולחן הניתוחים, הנחת הרגליים על המחזיקים ללא ריפוד). מיקום נכוןהמטופל על השולחן מבטל את המתח של גזעי העצבים. הטיפול מתבצע על ידי נוירופתולוג ופיזיותרפיסט.

הרדמה מקומית- מדע החוקר שיטות להגנה על הגוף מפני השפעות טראומה תפעולית, על ידי השפעה על המבנים ההיקפיים של מערכת העצבים. במקביל, ניתן לחסום סיבי עצב המוליכים דחפים של כאב (נוציספטיבי) הן ישירות באזור הניתוח (הרדמה סופנית, חדירת), והן בדרך לחוט השדרה - הרדמה אזורית (הולכה, אפידורל ועמוד שדרה). הרדמה), ברמה של שורשי עצב עמוד השדרה.מוח. הרדמה אזורית תוך אוססת ותוך ורידיתכיום בשימוש נדיר מאוד. שתי שיטות אלו קרובות במהותן ובשיטת היישום. אולי השימוש בהם בניתוחים בגפיים. חוסם עורקים מוחל על הגפה ותמיסת ההרדמה מוזרקת לווריד או לעצמות בעלות מבנה ספוגי (קונדילים של הירך, הכתף או שׁוּקָה, עצמות בודדות של כף הרגל או היד). להזרקה תוך אוססת, משתמשים במחטי מנדרינה מיוחדות. חסימת דחפי הכאב יכולה להיגרם לא רק על ידי חומרים תרופתיים, אלא גם על ידי גורמים פיזיים:

• קר (הקפאת פני השטח באמצעות כלורואתיל).
• אלקטרואנלגזיה.
• אלקטרואקפונקטורה.

הרדמה כללית(שם נרדף להרדמה כללית) - מצב הנגרם על ידי גורמים תרופתיים ומאופיין באובדן הכרה, דיכוי תפקודי רפלקס ותגובות לגירויים חיצוניים, המאפשר ביצוע התערבויות כירורגיות ללא השלכות מסוכנותלגוף ועם אמנזיה מלאה במהלך הניתוח. המונח "הרדמה כללית" באופן מלא יותר מהמונח "הרדמה", משקף את מהות המצב שיש להשיג לביצוע בטוח של פעולה כירורגית. במקרה זה, העיקר הוא ביטול התגובה לגירויים כואבים, ודיכוי התודעה הוא פחות חשוב. בנוסף, המושג "הרדמה כללית" רחב יותר, שכן הוא כולל גם שיטות משולבות.

היסטוריה של התפתחות הרדמה מקומית וכללית

פתיחה בתחילת המאה ה-19 שיטות יעילותלהרדמה כירורגית קדמה תקופה בת מאות שנים של חיפוש לא יעיל אחר אמצעים ושיטות להעלמת תחושת הכאב הכואבת המתרחשת במהלך פציעות, ניתוחים ומחלות.

התנאים המוקדמים האמיתיים לפיתוח שיטות הרדמה יעילות החלו להתגבש בסוף המאה ה-18. בין התגליות הרבות של אותה תקופה היה מחקרו של היקמן בשנת 1824 על ההשפעות הנרקוטיות של תחמוצת החנקן, דיאתיל אתר ופחמן דו חמצני, הוא כתב: "הרס הרגישות אפשרי באמצעות שאיפה שיטתית של גזים ידועים, ולכן ניתן לבצע את הפעולות המסוכנות ביותר. בוצע ללא כאב".

התפתחות ההרדמה המקומית גרמה להכנסת מזרק לפרקטיקה הרפואית (Wood, Pravets, 1845) ולגילוי תכונות ההרדמה המקומית של קוקאין. בשנת 1905, אינגור חקר את המבנה הכימי של קוקאין ונובוקאין מסונתז. בשנים 1923-1928 A. V. Vishnevsky יצר שיטה מקורית של הרדמה מקומית עם נובוקאין, שהפכה לנפוצה ברוסיה ומחוצה לה. לאחר סינתזה של נובוקאין, שהוא פי כמה פחות רעיל מקוקאין, עלתה משמעותית האפשרות להשתמש בהרדמת הסתננות והולכה. הניסיון המצטבר במהירות הראה כי בהרדמה מקומית ניתן לבצע לא רק פעולות קטנות, אלא גם בינוניות ומורכבות, הכוללות כמעט את כל ההתערבויות באיברי הבטן.

בפיתוח וקידום הרדמת הולכה, זכות גדולה שייכת למנתח הרוסי המפורסם V. F. Voyno-Yasenetsky, אשר למד את השיטה במשך שנים רבות והציג את התוצאות העיקריות של עבודתו בשנת 1915 בעבודת הדוקטור שלו. בשנות ה-20 וה-30 של המאה ה-20 התבטא בבירור ההבדל בגישה לתמיכה בהרדמה של ניתוחים על ידי מנתחים מקומיים וזרים. בעוד שהרדמה בהסתננות מקומית הפכה לשיטה השלטת בארצנו, המנתחים במערב אירופה ובארצות הברית העדיפו הרדמה כללית לניתוחים בהיקף בינוני וגדול, שעבורן היה מעורב צוות רפואי שעבר הכשרה מיוחדת. תכונות אלו בגישה לבחירת הרדמה נמשכות עד היום. 16 באוקטובר 1846. ביום זה, בבית החולים הכללי של מסצ'וסטס, רופא השיניים וויליאם פ. מורטון הרדים בחור צעיר עם אתר גופרתי, שנותח על ידי המנתח ג'ון סי וורן בגלל גידול כלי דם תת-לנדיבולרי. במהלך הניתוח המטופל היה מחוסר הכרה, לא הגיב לכאבים ולאחר סיום ההתערבות החל להתעורר. זה היה אז שוורן השמיע את המשפט המפורסם שלו: רבותי, זה לא טריק!

הניסיון החיובי בהשתתפות הרופאים המרדים במתן החייאה היה משכנע עד כדי כך שביום 19.8.69 הוציא משרד הבריאות צו מס' 605 "על שיפור שרות המרדים וההחייאה בארץ", לפיו. מחלקות ההרדמה הפכו למחלקות להרדמה והחייאה, והמרדימים הפכו למרדימים-מחייאים.

סוגים ושיטות של הרדמה מקומית וכללית.

סוגי הרדמה מקומית:
א) שטחי (טרמינלי),
ב) הסתננות,
ג) אזורי (מוליך). גבעול, מקלעת, תוך-עורקי, תוך ורידי, תוך-עורקי, גנגליוני (הרדמה אפידורלית ותת-עכבישית),
ד) חסימת נובוקאין.

1. הרדמה סופנית.השיטה הפשוטה ביותר של הרדמה מקומית. במקביל, משתמשים כיום בדיקאין ובפירומקאין. מיועד לניתוחים מסוימים בריריות וחלק מהליכי אבחון, למשל ברפואת עיניים, אף אוזן גרון, בחקר מערכת העיכול. תמיסת הרדמה מוחלת על ממברנות ריריות על ידי שימון, הזלפה וריסוס. בשנים האחרונות, בעת ביצוע הרדמה סופנית, ניתנת עדיפות לתרופות פחות רעילות ויעילות למדי מקבוצת האמיד, בפרט לידוקאין, טרימקאין, תוך שימוש בתמיסות של 5% 10%.

2. הרדמת הסתננות מקומית.שיטת ההרדמה בהסתננות, שיטת ההסתננות הזוחלת, באמצעות תמיסה של 0.25% של נובוקאין או טרימקאין, הפכה לנפוצה בפרקטיקה הכירורגית במהלך 60-70 השנים האחרונות. שיטה זו פותחה בתחילת המאה ה-20. הייחודיות שלו היא שאחרי הרדמה של העור והשומן התת עורי, חומר ההרדמה מוזרק לתוך במספרים גדוליםלתוך המרחבים הפאסיים המקבילים באזור הפעולה. בדרך זו, נוצר מסתנן הדוק, אשר, עקב הגבוה לחץ הידרוסטטיהוא מתפשט על פני מרחק ניכר לאורך הערוצים הבין-גזיים, שוטף את העצבים והכלים העוברים דרכם. הריכוז הנמוך של התמיסה והסרתה תוך כדי זרימתה לפצע מבטל למעשה את הסיכון לשיכרון, למרות הנפח הגדול של התרופה.

יש לציין כי יש להשתמש בהרדמת הסתננות בניתוח מוגלתי בזהירות רבה (על פי אינדיקציות מחמירות) עקב הפרות של נורמות אספסיס!, ובפרקטיקה האונקולוגית, נורמות אבלסיות!

השימוש בתמיסות הרדמה בריכוז נמוך משמש בתמיסות 0.25% -0.5% של נובוקאין או לידוקאין, בעוד שבמהלך ההרדמה בטוח להשתמש עד 200-400 מ"ל תמיסה (עד 1 גרם חומר יבש).

שיטת הסתננות הדוקה.כדי לגשת לחומר ההרדמה לכל הקולטנים, יש צורך להסתנן לרקמות, תוך יצירת הסתננות זוחלת לאורך החתך הקרוב, כך שרק הזריקה הראשונה כואבת. שכבות, כאשר העור בהשפעת חומר הרדמה הופך לדומה ל"קליפת לימון", אז התרופה מוזרקת לתוך שומן תת עורי, פאשיה, שרירים וכו' חשוב לקחת בחשבון שהפאשיה מהווה מכשול להתפשטות חומרי הרדמה.

3. הרדמת הולכה או (אזורית).מוליך הנקרא הרדמה אזורית, מקלעת, אפידורלית ועמוד השדרה, מושגת על ידי הבאת חומר הרדמה מקומית מקלעת עצבים. הרדמה אזורית קשה יותר מבחינה טכנית מהרדמת הסתננות. זה דורש ידע מדויק באנטומיה מיקום טופוגרפימוליך עצבים וכישורים מעשיים טובים. תכונה של הרדמת הולכה היא התחלה הדרגתית של פעולתה (בניגוד להסתננות), בעוד שקודם כל מושגת הרדמה של הסעיפים הפרוקסימליים, ולאחר מכן את אלה המרוחקים, הקשורה למוזרות של מבנה סיבי העצב.

חומרי ההרדמה העיקריים להרדמת הולכה: נובוקאין, לידוקאין, טרימקאין, בופיבוקאין.

הנפחים הקטנים שלהם משמשים, ריכוזים גבוהים למדי (עבור נובוקאין ולידוקאין טרימקאין - 1-2% תמיסות, עבור בופיבוקאין 0.5-0.75%). המינון החד המרבי עבור חומרי הרדמה אלו בתוספת אדרנלין (1:200,000 או יותר, על מנת למנוע נמק רקמות) הוא 1000 מ"ג, ללא אדרנלין - 600. ההרדמה המקומית ניתנת בדרך כלל באופן perineurally בוודאי עבור כל אחד. גזע עצביםאזורים. היעילות והבטיחות של הרדמת הולכה תלויה במידה רבה בדיוק הציות ל חוקים כללייםיישומו ומתוך ידיעת מיקומם של גזעי העצבים. יש להימנע מזריקות אנדונוראליות, מכיוון שהדבר טומן בחובו התפתחות של דלקת עצבית חמורה, כמו גם הזרקה תוך וסקולרית (סכנה לתגובות רעילות כלליות).

שיטות הרדמה משולבות ממלאות תפקיד חשוב בהרדמה המודרנית. השילובים הנפוצים ביותר הם:

הרדמת הולכה אזורית + טיפול הרגעה תוך ורידי.
(הַרגָעָה)
הרדמה אפידורלית + הרדמה אנדוטרכיאלית.

השפעה על מערכת העצבים המרכזית:הרדמה פרמקודינמית (ההשפעה מושגת על ידי פעולת חומרים פרמקולוגיים).

על פי שיטת מתן התרופות:
הרדמת שאיפה- הכנסת תרופות מתבצעת דרך דרכי הנשימה. בהתאם לשיטה של ​​החדרת גזים, מסכה, הרדמה בשאיפה אנדוטרכיאלית מובחנת. הרדמה ללא שאיפה - הכנסת תרופות מתבצעת לא דרך דרכי הנשימה, אלא תוך ורידי (ברוב המוחלט של המקרים) או תוך שרירית.

לפי מספר התרופות בשימוש:
מונונרקוס- שימוש בתרופה בודדת.
הרדמה מעורבת- שימוש בו-זמני בשתי תרופות נרקוטיות או יותר.
הרדמה משולבת - שימוש בתרופות שונות, בהתאם לצורך (משככי שרירים, משככי כאבים, חוסמי גנגליון).

לשימוש בשלבים שונים של הפעולה:
אֲקָדֵמַאִי- לטווח קצר, ללא שלב עירור, משתמשים כדי לצמצם את זמן ההירדמות ולהציל את החומר הנרקוטי.
תומך (עיקרי)מיושם לאורך כל הפעולה.
בסיסי- שטחי, בו ניתנות תרופות המפחיתות את צריכת הגורם העיקרי.

סוגים ושיטות של הרדמה כללית

נכון להיום, ישנם סוגים הבאים של הרדמה כללית.
שְׁאִיפָה(בשאיפה דרך מסיכת פנים), (אנדוטרכיאלי עם או בלי מרפי שרירים);
אי-שאיפה- תוך ורידי (דרך צנתר תוך ורידי);
מְשׁוּלָב.

יש להבין את ההרדמה הכללית כאמצעים ממוקדים של חשיפה רפואית או חומרה שמטרתם למנוע או להחליש תגובות פתופיזיולוגיות כלליות מסוימות הנגרמות על ידי טראומה כירורגית או מחלה כירורגית.

מסכה או סוג שאיפה של הרדמה כלליתהוא סוג ההרדמה הנפוץ ביותר. זה מושג על ידי החדרת חומרים נרקוטיים גזים לגוף. למעשה שאיפה יכולה להיקרא השיטה רק כאשר המטופל שואף את הכספים תוך שמירה על נשימה ספונטנית (עצמאית). זרימת חומרי הרדמה בשאיפה לדם, פיזורם ברקמות תלוי במצב הריאות ובמחזור הדם בכלל.

במקרה זה, נהוג להבחין בין שני שלבים, ריאתי ומחזורי. חשיבות מיוחדת היא תכונתו של חומר ההרדמה להתמוסס בדם. זמן הכניסה להרדמה ומהירות ההתעוררות תלויים במקדם המסיסות. כפי שניתן לראות מהנתונים הסטטיסטיים, לציקלופרופן ותחמוצת החנקן יש את מקדם המסיסות הנמוך ביותר, לכן הם נספגים בדם בכמות מינימלית ומעניקים במהירות אפקט נרקוטי, גם התעוררות מתרחשת במהירות. חומרי הרדמה בעלי מקדם מסיסות גבוה (מתוקסיפלורן, דיאתיל אתר, כלורופורם ועוד) מרווים לאט את רקמות הגוף ולכן גורמים לאינדוקציה ממושכת עם עלייה בתקופת ההתעוררות.

התכונות של טכניקת ההרדמה הכללית של המסכה והקורס הקליני נקבעות במידה רבה על ידי הפרמקודינמיקה של הסוכנים המשמשים. חומרי הרדמה בשאיפה בהתאם מצבו הפיזימתחלקים לשתי קבוצות - נוזלי וגזי. קבוצה זו כוללת אתר, כלורופורם, הלוטן, מתוקסיפלורן, אתרן, טריכלוראתילן.

שיטת הרדמה כללית אנדוטרכאלית.השיטה האנדוטרכיאלית עונה בצורה הטובה ביותר על הדרישות של הרדמה מודרנית רב-רכיבית. בפעם הראשונה, שיטת ההרדמה האנדוטרכאלית עם אתר הייתה בשימוש ניסיוני בשנת 1847 על ידי N. I. Pirogov. הלרינגוסקופ הראשון שהקל על אינטובציה של קנה הנשימה והפרקטיקה הגרונית הומצא בשנת 1855 על ידי מ' גרסיה.

כיום, הרדמה אנדוטרכיאלית היא השיטה העיקרית ברוב חלקי הניתוח. השימוש הנרחב בהרדמה כללית אנדוטרכיאלית קשור ליתרונות הבאים:

1. הבטחת סגרת דרכי נשימה חופשית ללא קשר לעמדת הניתוח של המטופל, אפשרות לשאיבה שיטתית של רירית הסימפונות והפרשות פתולוגיות מדרכי הנשימה, בידוד אמין של מערכת העיכול של המטופל מדרכי הנשימה, המונע שאיבה בזמן הרדמה וניתוח עם התפתחות של מסלולי נזק נשימתי חמור של תוכן קיבה אגרסיבי (תסמונת מנדלסון)

2. תנאים מיטביים לאוורור מכאני, ירידה בשטח המת, המבטיח חילופי גזים נאותים, הובלת חמצן וניצולו על ידי איברי ורקמות המטופל עם המודינמיקה יציבה. 3.

שימוש בתרופות להרפיית שרירים, המאפשרים למטופל לפעול בתנאים של קיבוע מוחלט והרדמה משטחית, שברוב המקרים מבטל את ההשפעה הרעילה של חלק מחומרי ההרדמה.

החסרונות של השיטה האנדוטרכיאלית כוללים את המורכבות היחסית שלה.

מרפי שרירים(חומרים דמויי Curare) משמשים להרפיית שרירים בזמן ההרדמה, מה שמאפשר להפחית את מינון ההרדמה ואת עומק ההרדמה, לאוורור מכני, להקלה על מצב עוויתי (היפרטוני) ועוד. יש לזכור שהקדמה של מרפי שרירים מוביל בהכרח להפסקת העבודה של שרירי הנשימה ולהפסקת נשימה ספונטנית (ספונטנית), הדורשת אוורור מכני.

מחקרים על הפיזיולוגיה של הולכה עצבית שרירית ופרמקולוגיה של חוסמי שריר עצביים בעשור האחרון הראו שההשפעה מתרחשת בשתי דרכים (חסימה של הצלחת הקצה של הקולטנים הכולינרגיים עקב התקשרותם לתרופות מרפיות שרירים בפעולת הדפולריזציה של Francois J. et al. al., 1984), מרגיעים חד פאזיים (טובוקורארין, פנקורוניום וכו'). השימוש בתרופות להרפיית שרירים בפעולה דו-פאזית (יש אנטי-דפולריזציה מתמשכת של הפוטנציאל של ממברנות התא עצב מוטורי, התרופה דיטילין ו-listenone, מיורלקסין וכו'). לתרופות השפעה ארוכת טווח (עד 30-40 דקות). האנטגוניסט של קבוצה זו הוא פרוזרין.

שיטות ללא שאיפה (תוך ורידי) של הרדמה כללית.באופן מסורתי, שיטות אחרות נחשבות לווריד (הנפוצה ביותר), כמו גם פי הטבעת, תוך שרירית ופאלית. נכון לעכשיו, נעשה שימוש מוצלח בשיטות גירוי חשמלי לא תרופתי של הרדמה - הרדמה מרכזית של גירוי חשמלי, electroneedling (אזורי), אטרלגיה, שיכוך כאבים מרכזי, נוירולפטאנלגיה. מגמה זו נובעת הן משיקולים מעשיים (הפחתת רעילות ההרדמה למטופלים ולאנשי חדר ניתוח) והן הנחת יסוד תיאורטית חשובה - השגת הרדמה כללית יעילה ובטוחה למטופל באמצעות שימוש משולב במרכיביה השונים עם השפעה סלקטיבית. .

יש סיבה להאמין שבשנים הקרובות יתמלאו קבוצות התרופות המפורטות בתרופות חדשות.

בין התרופות הקיימות, הברביטורטים שומרים היטב על מקומם בהרדמה מעשית, הנציגים הקלאסיים הם נתרן thiopental (פנטותל), hexenal (evipan sodium), המשמשים לאינדוקציה והרדמה כללית, מחקרים אנדוסקופיים. חומר הרדמה לא ברביטוראט של פעולה קצרה במיוחד (Propanidide, sombrevin, בשימוש מאז 1964). Sodium oxybuterate (GHB) משמש תוך ורידי, תוך שרירי, פי הטבעת, דרך הפה, במונואלחוש בתרגול טיפולי.

תרופות המשמשות להרדמה מקומית וכללית

תרופות המשמשות להרדמה מקומית.מנגנון הפעולה של חומרי הרדמה מקומיים הוא כדלקמן: בעל lipoidotropism, מולקולות הרדמה מרוכזות בממברנות של סיבי עצב, בעוד שהן חוסמות את תפקוד תעלות הנתרן, ומונעות את התפשטות פוטנציאל הפעולה. בהתאם למבנה הכימי, חומרי ההרדמה המקומיים מחולקים לשתי קבוצות:

• אסטרים של חומצות אמינו עם אלכוהול אמינו (קוקאין, דיקאין, נובוקאין).
• אמידים ממשפחת הקסילידינים (לידוקאין, טרימקאין, פירומקאין).

תרופות המשמשות בהרדמה כללית. אתר (דיאתיל אתר) - מתייחס לסדרה האליפטית. זהו נוזל שקוף חסר צבע עם נקודת רתיחה של 35ºС. בהשפעת האור והאוויר הוא מתפרק לאלדהידים ופרוקסידים רעילים, לכן יש לאחסן אותו במיכל זכוכית כהה סגור היטב. דליק בקלות, האדים שלו נפיצים. לאתר יש פעילות נרקוטית וטיפולית גבוהה, בריכוז של 0.2-0.4 גרם לליטר מתפתח שלב שיכוך הכאב, וב-1.8-2 גרם לליטר מתרחש מנת יתר. יש לו השפעה מגרה על המערכת הסימפתטית-אדרנל, מפחית את תפוקת הלב, מגביר את לחץ הדם, מגרה את הריריות ובכך מגביר את הפרשת בלוטות הרוק. זה מגרה את רירית הקיבה, יכול לגרום לבחילות, הקאות בתקופה שלאחר הניתוח, תורם להתפתחות פרזיס ובמקביל, תפקוד הכבד יורד.

כלורופורם (טריכלורומתאן) - נוזל שקוף חסר צבע עם ריח מתוק. נקודת רתיחה 59-62 מעלות צלזיוס. תחת פעולת האור והאוויר הוא מתפרק, ונוצרות חומצות המכילות הלוגן ופוסגן. מאוחסן באותו אופן כמו אתר. כלורופורם חזק פי 4-5 מאתר, ורוחב הפעולה הטיפולית שלו קטן, ולכן מינון יתר מהיר אפשרי. ב-1.2-1.5 כרך% מתרחשת הרדמה כללית, וב-1.6% כרך עלול להתרחש דום לב. (עקב השפעות רעילות על שריר הלב). מגביר את הטון של החלוקה הפאראסימפתטית של העצבים מערכת וגטטיבית, אינו מגרה את הממברנות הריריות, אינו נפיץ, מדכא את מרכזי כלי הדם והנשימה, רעיל לכבד, מקדם היווצרות נמק בתאי הכבד. כתוצאה השפעה רעילהעל הכליות והכבד - כלורופורם אינו נמצא בשימוש נרחב בתרגול הרדמה.

פלואורוטן (הלוטן, פלואוטן, נרקוטן) - חומר הרדמה חזק המכיל הלוגן, חזק פי 4-5 מאתר ופי 50 מתחמוצת חנקן. זהו נוזל שקוף וחסר צבע עם ריח מתוק. נקודת רתיחה 50.2 מעלות צלזיוס. מתפרקת בחשיפה לאור, מאוחסנת עם מייצב. פלואורוטן גורם להתפרצות מהירה של הרדמה כללית והתעוררות מהירה, אינו נפיץ, אינו מגרה את הריריות, מעכב את הפרשת בלוטות הרוק והסימפונות, מרחיב את הסמפונות, מרפה את השרירים המפוספסים, אינו גורם לגרון וסמפונות. בהרדמה ממושכת הוא מדכא את הנשימה, משפיע באופן דכאני על תפקוד ההתכווצות של שריר הלב, מוריד לחץ דם, משבש את קצב הלב, מדכא את תפקוד הכבד והכליות ומפחית את טונוס השרירים. הרדמה כללית (הלוטן + אתר) נקראת אזאוטרופית, ואפשר גם להשתמש בהלוטן עם תחמוצת חנקן.

מתאוקסיפלורן (פנטרן, אינהלאן) - חומר הרדמה המכיל הלוגן - הנו נוזל נדיף חסר צבע, תערובת (4 נפח%) עם אוויר מתלקחת בטמפרטורה של 60 מעלות צלזיוס. לא נפיץ בטמפרטורת החדר הרגילה. יש לו אפקט משכך כאבים עוצמתי עם השפעה רעילה מינימלית על הגוף, מייצב המודינמיקה, אינו גורם לגירוי של הריריות, מפחית את התרגשות הרפלקס מהגרון, אינו מוריד לחץ דם, ויש לו אפקט מרחיב כלי דם. עם זאת, הוא רעיל לכבד ולכליות.

אטראן (enflurane) - אתר מופלר - נותן אפקט נרקוטי עוצמתי, מייצב פרמטרים המודינמיים, אינו גורם להפרעות בקצב הלב, אינו מדכא נשימה, בעל אפקט מרגיע שרירים בולט, נטול תכונות רעילות לכבד ונפרוטוקסיות.

טריכלוראתילן (טרילן, רוטילאן) - כוח נרקוטי גבוה פי 5-10 מזה של אתר. מתפרק לצורה חומר רעיל(פוסגן) לכן לא ניתן להשתמש בו במעגל סגור למחצה. נמצא יישום להתערבויות כירורגיות קטנות, אינו מגרה את הממברנות הריריות, מעכב רפלקסים של הגרון, מגרה את עצב הוואגוס, מפחית את נפח הנשימה, גורם להפרעות בקצב הלב בריכוזים גבוהים.

חמצן דו חנקני - ההרדמה הכללית הפחות רעילה. זהו גז חסר צבע, אינו מתלקח, חולים מוכנסים במהירות להרדמה ומתעוררים במהירות, אין לו השפעה רעילה על איברים פרנכימליים, אינו מגרה את הריריות של דרכי הנשימה ואינו גורם להפרשת יתר. עם העמקת ההרדמה, קיימת סכנה להיפוקסיה, ולכן מונואלחוש עם תחמוצת חנקן מיועדת לפעולות ומניפולציות נמוכות טראומטיות.

ציקלופרופן (טרימתילן) - גז דליק חסר צבע, בעל אפקט נרקוטי רב עוצמה, חזק פי 7-10 מתחמוצת חנקן, מופרש מהגוף דרך הריאות. יש לו פעילות נרקוטית גבוהה, אינו מגרה את הריריות, משפיע באופן מינימלי על הכבד והכליות, תחילתה המהירה של הרדמה והתעוררות מהירה, גורמת להרפיית השרירים.

הכנת המטופל להרדמה כללית מקומית

משימות: א) הערכת המצב הכללי, ב) זיהוי תכונות האנמנזה הקשורות להרדמה, ג) הערכת נתונים קליניים ומעבדתיים, ד) קביעת מידת הסיכון לניתוח והרדמה (בחירת שיטת הניתוח. הרדמה), ה) קביעת אופי התרופה הנחוצה.

מטופל העובר ניתוח מתוכנן או חירום כפוף לבדיקה של רופא מרדים-החייאה על מנת לקבוע את מצבו הגופני והנפשי, להעריך את הסיכון בהרדמה ולערוך את ההכנה הנדרשת לפני ההרדמה ושיחה פסיכותרפויטית.

לצד בירור תלונות ואנמנזה של מחלות, מבהירה אחות המרדים מספר נושאים בעלי חשיבות מיוחדת בקשר לניתוח הקרוב ולהרדמה כללית: הימצאות דימומים מוגברים, תגובות אלרגיות, שיניים תותבות, ניתוחים קודמים, הריון וכו'.

ערב הניתוח מבקרות הרופא המרדים והאחות המרדימה את המטופל לשיחה ועל מנת לברר כל נושאים שנויים במחלוקת, הסבירו למטופל איזה סוג של הרדמה יש לתת, הסיכון בהטבה זו וכו'. בערב לפני הניתוח המטופל מקבל כדורי שינה ו תרופות הרגעה, (phenobarbital, luminal, seduxen בטבליות, אם למטופל יש תסמונת כאב, משככי כאבים נקבעים).

תרופות מראש. החדרת תרופות מיד לפני הניתוח, על מנת להפחית את תדירות הסיבוכים תוך ואחרי ניתוח. טיפול קדם-תרופות הכרחי כדי לפתור מספר בעיות:

• ירידה בגירוי הרגשי.
• ייצוב נוירו-וגטטיבי.
• יצירת תנאים אופטימליים לפעולת חומרי הרדמה.
• מניעת תגובות אלרגיות לתרופות המשמשות בהרדמה.
• ירידה בהפרשה של בלוטות.

תרופות בסיסיות להרגעה, השתמש הקבוצות הבאותחומרים פרמקולוגיים:

• כדורי שינה(ברביטורטים: נתרן אטמינל, פנוברביטל, radedorm, nozepam, tozepam).
• תרופות הרגעה (דיאזפאם, פנאזפאם). לתרופות אלו השפעה היפנוטית, נוגדת פרכוסים, היפנוטית ואמנזה, מסלקות חרדה ומעצימות את פעולת חומרי ההרדמה, מעלות את סף הרגישות לכאב. כל זה הופך אותם לאמצעי המוביל לתרופות קדם-תרופות.
• תרופות אנטי פסיכוטיות (כלורפרומזין, דרופידול).
• אנטיהיסטמינים (דיפנהידרמין, סופרסטין, טבגיל).
• משככי כאבים נרקוטיים (פרומדול, מורפיום, אומנופון). הסר כאב, יש השפעה מרגיעה ומהפנטת, העצמת פעולת חומרי הרדמה. ∙ אנטיכולינרגיות (אטרופין, מטאצין). התרופות חוסמות רפלקסים ואגליים, מעכבות הפרשת בלוטות.

שלבים של הרדמת אתר

מבין הסיווגים המוצעים קורס קליניהרדמת אתר, הסיווג של Guedel הוא הנפוץ ביותר. בארצנו, סיווג זה שונה במקצת על ידי I. S. Zhorov (1959), שהציע לייחד את שלב ההתעוררות במקום השלב העגום.

במה ראשונה - שיכוך כאבים - מתחיל מרגע שאיפת אדי האתר ונמשך בממוצע 3-8 דקות, ולאחר מכן מתרחש אובדן הכרה. שלב זה מאופיין בעמעום הדרגתי של התודעה: אובדן התמצאות, המטופל עונה בצורה שגויה על שאלות, הדיבור הופך לבלתי קוהרנטי, המצב מנומנם למחצה. עור הפנים הוא היפרמי, האישונים בגודל המקורי או מורחבים במקצת, מגיבים באופן פעיל לאור. הנשימה והדופק מואצים, לא אחידים, הלחץ העורקי מוגבר מעט. רגישות המישוש, הטמפרטורה והרפלקסים נשמרים, רגישות הכאב נחלשת, מה שמאפשר בשלב זה לבצע התערבויות כירורגיות קצרות טווח (הרדמת פריחה).

שלב שני - עירור - מתחיל מיד לאחר אובדן ההכרה ונמשך 1-5 דקות, אשר תלוי במאפיינים האישיים של המטופל, כמו גם בכישוריו של הרופא המרדים. תמונה קליניתמאופיין בדיבור ועירור מוטורי. עורהיפררמי חד, העפעפיים סגורים, האישונים מורחבים, התגובה לאור נשמרת, תנועות שחייה לא רצוניות של גלגלי העין מצוינות. הנשימה מהירה, אריתמית, הלחץ העורקי מוגבר.

שלב שלישי - כירורגי (שלב של "שנת הרדמה") - מתרחש 12-20 דקות לאחר תחילת ההרדמה הכללית, כאשר, כאשר הגוף רווי באתר, העיכוב מעמיק בקליפת המוח ובמבנים תת-קורטיקליים. מבחינה קלינית ברקע שינה עמוקהיש אובדן של כל סוגי הרגישות, הרפיית שרירים, עיכוב של רפלקסים, האטה בנשימה. הדופק מאט, לחץ הדם יורד מעט. האישון מתרחב, אבל (תגובה חיה לאור נשמרת).

שלב רביעי - התעוררות - מגיעה לאחר כיבוי האתר ומאופיינת בשיקום הדרגתי של רפלקסים, טונוס שרירים, רגישות, תודעה בסדר הפוך. ההתעוררות איטית, ובהתאם למאפייניו האישיים של המטופל, משך ועומק ההרדמה הכללית, נמשכים בין מספר דקות למספר שעות. בשלב הניתוח יש ארבע רמות עומק.

אינדיקציות והתוויות נגד להרדמה מקומית וכללית

התווית נגד מוחלטת להרדמת הולכה ומקלעת היא נוכחות של זיהום רקמות באזור החסימה, מצבים היפווולמיים חמורים ותגובות אלרגיות לחומר ההרדמה.

יחד עם שיטות ההרדמה האזורית שצוינו לעיל, לעתים קרובות נעשה שימוש בהרדמה של אזור השבר וחסימה של העצבים הבין-צלעיים לשיכוך כאב. שברים של עצמות צינוריות גדולות (עצם הירך, השוקה, הומרוס) מלווים בדרך כלל בהיווצרות המטומות באזור השבר. החדרת 20-30 מ"ל של תמיסה של 1% או 2% של נובוקאין לתוכו לאחר 2-3 דקות. מוביל לתחושת "קהות" במקום הפציעה. החסימה של העצבים הבין-צלעיים מתבצעת ברמת זוויות החוף ולאורך הקווים האחוריים או השחיים. מחט דקה באורך 3-5 ס"מ מוחדרת לכיוון הצלע. לאחר מגע עם העצם, העור המתוח משתחרר והמחט מועברת לקצה התחתון של הצלע. לאחר שהגיעה למאוחר יותר, מקדמים את המחט בנוסף לעומק של 3-4 מ"מ ולאחר בדיקת שאיבה (סכנת פגיעה בעורק הבין-צלעי ובריאות), מוזרקים 3-5 מ"ל של תמיסת הרדמה 0.5-1%.

אין התוויות נגד מוחלטות להרדמה כללית. בעת קביעת התוויות, יש לקחת בחשבון את אופי והיקף ההתערבות המוצעת, הן בפרקטיקה החוץ והן מסגרת קליניתכמה התערבויות כירורגיות יכולות להתבצע בהרדמה מקומית במרפאה, שיטת הרדמה אפידורלית משמשת לעתים קרובות. התוויות נגד יחסית כוללות את אותם מצבים (בהיעדר דחיפות בניתוח) בהם יש צורך לייצב את מצבו של המטופל: ביטול היפובולמיה, אנמיה, תיקון הפרעות אלקטרוליטים וכו'.

הרדמה מקומית ניתנת בכל המקרים בהם אין התוויות נגד לביצועה וכאשר קיימות התוויות נגד כל סוגי ההרדמה הכללית.

הרדמה כללית מסומנת במקרים הבאים:

• במהלך ניתוחים, כולל קצרים, כאשר זה מאוד בעייתי או בלתי אפשרי להבטיח חופש דרכי אוויר.
• חולים עם מה שנקרא בטן מלאה, כאשר תמיד קיימת אפשרות של רגורגיטציה ושאיפה.
• רוב החולים נותחו את איברי הבטן.
• חולים שעברו התערבויות תוך חזה, בליווי פנאומוטורקס כירורגי חד צדדי או דו צדדי.
• במהלך התערבויות כירורגיות בהן קשה לשלוט על הפטנציה החופשית של דרכי הנשימה עקב המיקום על שולחן הניתוחים (המיקום של פאולר, טרנדלנבורג, אוברהולט וכו').
• במקרים בהם במהלך הניתוח היה צורך להשתמש בתרופות להרפיית שרירים ואוורור מכני עם לחץ חיובי לסירוגין, שכן אוורור ידני דרך המסכה של מכונת ההרדמה קשה ועלול לגרום לתערובת הגז-נרקוטית לחדור לקיבה, שברוב המקרים מוביל לרגורגיטציה ושאיפה.
• במהלך פעולות על הראש, שלד הפנים, הצוואר.
• ברוב הניתוחים באמצעות טכניקות מיקרוכירורגיות (במיוחד ארוכות).
• במהלך ניתוחים בחולים הנוטים לעווית גרון (מחקרים ציסטוסקופיים ומניפולציות ארוכות טווח, כריתת טחורים וכו').
• ברוב הניתוחים בהרדמה ילדים.

סיבוכים של הרדמה מקומית וכללית

סיבוכים של הרדמה מקומית.אין שיטות הרדמה בטוחות לחלוטין, והרדמה אזורית אינה יוצאת דופן. רבים מהסיבוכים (במיוחד חמורים שנצפו במהלך יישום חסימות מרכזיות) מתייחסים לתקופת השליטה והחדרה של RA לפרקטיקה הקלינית. סיבוכים אלו היו קשורים לציוד טכני לא מספיק, לא כישורים מספקים של רופאים מרדימים ושימוש בחומרי הרדמה רעילים. עם זאת, קיים סיכון לסיבוכים. בואו נתעכב על המשמעותיים שבהם.

בשל מנגנון הפעולה של החסימה הסגמנטלית המרכזית, תת לחץ דם עורקי הוא המרכיב האינטגרלי והצפוי שלו. חומרת יתר לחץ הדם נקבעת על פי רמת ההרדמה ויישום מספר אמצעי מניעה. התפתחות תת לחץ דם (ירידה בלחץ הדם ביותר מ-30%) מתרחשת ב-9% מהמנותחים ובתנאי EA. זה מתרחש לעתים קרובות בחולים עם יכולות פיצוי מופחתות של מערכת הלב וכלי הדם (גיל מבוגר וסנילי, שיכרון, היפווולמיה ראשונית).

סיבוך מסוכן מאוד של RA מרכזי הוא התפתחות של חסימה מוחלטת בעמוד השדרה. זה מתרחש לרוב עקב ניקור לא מכוון ובלתי מורגש של הדורה במהלך EA והחדרת מינונים גדולים של הרדמה מקומית לחלל התת-עכבישי. יתר לחץ דם עמוק, אובדן הכרה והפסקת נשימה דורשים החייאה מלאה. סיבוך דומה עקב אפקט רעיל כללי אפשרי גם בהזרקה תוך-וסקולרית בשוגג של מנת הרדמה מקומית המיועדת ל-EA.

סיבוכים נוירולוגיים לאחר הניתוח (דלקת קרום המוח אספטית, ארכנואידיטיס דבק, תסמונת cauda equina, ligamentosis interspinous) נדירים (ב-0.003%). מניעת סיבוכים אלו היא שימוש במחטים חד-פעמיות של עמוד השדרה בלבד, הסרה זהירה של חומר החיטוי ממקום הדקירה. דלקת קרום המוח זיהומית ואפידוריטיס מוגלתית נגרמות על ידי זיהום של החלל התת-עכבישי או האפידורלי לעתים קרובות יותר במהלך הצנתור שלהם ודורשות טיפול אנטיביוטי מסיבי.

המטומה אפידורלית. עם חסימה מוטורית ממושכת לאחר EA, ראוי לבצע טומוגרפיה ממוחשבת כדי לא לכלול המטומה אפידורלית; כאשר הוא מזוהה, יש צורך בדיקומפרסיה כירורגית.

תסמונת Cauda equina קשור לטראומה לאלמנטים של cauda equina או שורשי חוט השדרה במהלך ניקור עמוד השדרה. אם מופיעות paresthesias במהלך החדרת המחט, יש צורך לשנות את מיקומה ולהשיג את היעלמותם.

ליגמנטוזיס בין עמוד השדרה קשור לדקירות חוזרות ונשנות טראומטיות ומתבטא בכאב לאורך עמוד השדרה; אינו דורש טיפול מיוחד שנפתר באופן עצמאי על ידי 5-7 ימים.

כְּאֵב רֹאשׁ לאחר הרדמה בעמוד השדרה, המתוארת על ידי A. Bier, מתרחשת על פי מחברים שונים בתדירות של 1 עד 15%. זה מופיע בתדירות גבוהה יותר בצעירים מאשר בקשישים, ובנשים לעתים קרובות יותר מאשר בגברים. זה לא סיבוך מסוכן, אבל סובייקטיבי מאוד לא נעים. כאב ראש מופיע 6-48 שעות (לעיתים נדחה 3-5 ימים) לאחר ניקור תת-עכבישי ונמשך ללא טיפול למשך 3-7 ימים. סיבוך זה קשור ל"דליפה" איטית של נוזל עמוד השדרה דרך חור הניקוב במוצק קרומי המוח, מה שמוביל לירידה בנפח נוזל עמוד השדרה ולהסטה כלפי מטה במבני מערכת העצבים המרכזית.

הגורם העיקרי המשפיע על התפתחות כאבי ראש לאחר דקירה הוא גודל מחט הדקירה ואופי ההשחזה. השימוש במחטים עדינות של חידוד מיוחד ממזער כאבי ראש לאחר ניקור.

התנאי העיקרי לצמצום סיבוכים הוא ההסמכה הגבוהה של המומחה, והקפדה על כל הכללים לביצוע הרדמה אזורית:

• שמירה קפדנית עקרון כירורגיאטראומטיות במהלך ניקור של החללים התת-עכבישיים והאפידורליים, הרדמה של גזעי העצבים והמקלעות;
• שמירה קפדנית על כללי האספסיס והאנטיספסיס;
• השתמש רק בערכות חד פעמיות;
• החדרה של מחט השדרה רק דרך המכניס בעת ביצוע SA;
• שימוש בחומרי הרדמה מקומיים עם רעילות מינימלית ובריכוזים בטוחים;
• שימוש בתמיסות רשמיות בלבד של חומרי הרדמה מקומיים כדי למנוע זיהום של נוזל המוח והחדרה של חומרים משמרים לתוכו;
• שמירה קפדנית על הפרוטוקולים שפותחו לביצוע RA, תוך התחשבות בהתוויות נגד מוחלטות ויחסיות.

יישום כל שיטה של ​​הרדמה אזורית מותר רק בחדרי ניתוח עם ניטור חובה של מצבו התפקודי של המטופל ועמידה בכל כללי הבטיחות שאומצו בהרדמה קלינית מודרנית.

סיבוכים של הרדמה כללית. בעת ביצוע הרדמה משולבת מודרנית, סיבוכים נדירים ביותר, בעיקר ב-15 הדקות הראשונות של ההרדמה (תקופת האינדוקציה), במהלך התעוררות המטופל ובתקופה שלאחר ההרדמה, כשהם ברוב המקרים תוצאה של טעויות של הרופא המרדים. ישנם סיבוכים נשימתיים, קרדיווסקולריים ונוירולוגיים.

סיבוכים נשימתיים כוללים דום נשימה, עווית הסימפונות, עווית גרון, התאוששות לא מספקת של נשימה ספונטנית והחזרה. דום נשימה (עצירת נשימה) נגרמת על ידי היפרונטילציה, גירוי רפלקס של הלוע, הגרון, שורש הריאות, המזנטריה, עווית הסימפונות, פעולתם של מרפי שרירים, מנת יתר של תרופות המדכאות את מערכת העצבים המרכזית. (מורפיום, ברביטורטים וכו'), סיבוכים נוירולוגיים (מוגברת לחץ תוך גולגולתי) וכו. ברונכיוספזם (שלם או חלקי) עשוי להתרחש אצל אנשים עם כרוני פתולוגיה ריאתית(גידולים, אסתמה הסימפונות) ונוטה ל תגובות אלרגיות. עווית גרון מתפתחת כאשר הפרשות מצטברות בגרון, כתוצאה מחשיפה לאדים מרוכזים של חומרי הרדמה כלליים לשאיפה, אבק סודה ליים, טראומה של גרון ואינטובציה גסה (על רקע הרדמה משטחית).

התאוששות לא מספקת של נשימה ספונטנית נצפתה לאחר הרדמה כללית על רקע מיופלגיה מוחלטת וקשורה למנת יתר של מרפי שרירים או חומרי הרדמה כלליים, היפרונטילציה, היפוקלמיה, טראומה כירורגית נרחבת ומצבו החמור הכללי של המטופל. ריקורריזציה - הפסקת נשימה לאחר שכבר התאוששה במלואה אצל המטופל. ככלל, סיבוך זה מופיע עם מינון לא מספיק של פרוסרין, לאחר שימוש בתרופות מרגיעות אנטי-דיפולריזציה.

סיבוכים קרדיווסקולריים כוללים הפרעות קצב, ברדיקרדיה, דום לב. הפרעות קצב מתפתחות בנוכחות היפוקסיה, היפרקפניה, גירוי של קנה הנשימה עם צינור אנדוטרכיאלי, החדרת תרופות מסוימות (אדרנלין, cyclopropane). ברדיקרדיה נגרמת מגירוי של עצב הוואגוס במהלך הניתוחים, החדרת חומרים וגוטוניים (פרוזרין - לשחזור נשימה ספונטנית). דום לב יכול להתרחש עם גירוי חזק של האזורים הרפלקסוגניים, עקב איבוד דם מסיבי, היפוקסיה, היפרקפניה, היפרקלמיה.

סיבוכים נוירולוגיים כוללים רעד בעת היקיצה, היפרתרמיה, עוויתות, כאבי שרירים, רגורגיטציה והקאות. רעד מתרחש בטמפרטורה נמוכה בחדר הניתוח, איבוד דם גדול, ניתוח ארוך בחזה הפתוח או בבטן. ניתן להבחין בהיפרתרמיה בתקופה שלאחר הניתוח עקב העלייה כבר לפני כן טמפרטורה גבוההבחולה, שימוש בתרופות המשבשות הזעה רגילה (אטרופין); עקב תגובה מוגזמת לאחר חימום החולה בעת ביצוע פעולות במצבים של היפותרמיה כללית או עם התפתחות תגובה פירוגנית ל מתן תוך ורידיפתרונות.

פרכוסים הם סימן לגירוי יתר של מערכת העצבים המרכזית. - עשוי להיות עקב היפרונטילציה, היפרקפניה, מנת יתר או מתן מהיר של חומרי הרדמה כלליים, שנצפו במחלות של מערכת העצבים המרכזית. (גידול במוח, אפילפסיה, דלקת קרום המוח). כאבי שרירים נצפים כאשר משתמשים בתרופות מרגיעות דה-פולריזציה (דיטלין) למטרת מיופלגיה לאחר הרדמה כללית קצרת טווח. עם אוורור ספונטני ומלאכותי של הריאות, שאיבת או הזרקת נוזל לקנה הנשימה אפשרית כתוצאה מהחזרה של תוכן מערכת העיכול עם חסימת מעיים, בשפע דימום במערכת העיכול. הקאות מתפתחות לעתים קרובות עם טיפול קדם-תרופות לא מספק, רגישות יתרחלק מהחולים לתכשירי מורפיום, אינטובציה חמורה של קנה הנשימה בחולה מורדם לא מספיק. ישנה קטגוריה של חולים בהם מתרחשות הקאות ללא כל סיבה נראית לעין.

תכונות של הרדמה מקומית וכללית בילדים

תכונות של הרדמה מקומית.הרדמה מקומית היא אחת ההליכים הנפוצים ביותר ברפואת ילדים, וחומרי הרדמה מקומיים הם אחת התרופות הנפוצות ביותר. בארסנל של מנתח מדובר בכלי טקטי חזק, שרוב פרוטוקולי הטיפול המודרניים בלתי אפשריים בלעדיו.

נושא ההרדמה המקומית מתחדד במיוחד בילדים מתחת לגיל 4 שנים. עד היום אין לנו אמצעי הרדמה מקומית יעילים ובטוחים לכך קבוצת גיל. כפי שמראה הניסיון הקליני, מתעורר הצורך בהרדמה מקומית בטיפול בילדים מגיל 4 ומטה. בתרגול של רוב הרופאים העובדים עם ילדים, ישנם מקרים רבים שבהם התערבות רפואית מצריכה הרדמה. עם זאת, משך ומורכבות ההתערבות לא תמיד מצדיקים את הכנסת הילד להרדמה. הפתרון האופטימלי ביותר במצב זה נשאר הרדמה בהזרקה, בדומה לאופן שבו היא נעשית בילדים גדולים יותר, אך תמיד לוקחים בחשבון את מאפייני הגיל הרך.

בהתבסס על תכונות פרמקולוגיות, הכי הרבה תרופות יעילותברפואת השיניים כיום חומרי הרדמה המבוססים על ארטיקאין ומפיוואקאין. זה הוכח בפרקטיקה הקלינית, אך השימוש בהם, כמו גם צורות קנייניות המכילות חומרי הרדמה אלו, אינם מיועדים לילדים מתחת לגיל 4 עקב היעדר נתונים על יעילות ובטיחות. מחקרים כאלה לא בוצעו. לכן למעשה אין לרופא האמצעים לפתור את הבעיה הקלינית שהוטלה עליו. עם זאת, במציאות פרקטיקה קליניתילדים מתחת לגיל 4, במהלך טיפול שיניים, מקבלים הרדמה מקומית עם תכשירים המבוססים על ארטיקאין ומפיוואקאין. למרות היעדר סטטיסטיקה רשמית בנושא זה, ניתוח של תדירות ומבנה הסיבוכים במהלך הרדמה מקומית בילדים מתחת לגיל 4 שנים מצביע על הניסיון החיובי המצטבר של המומחים שלנו ושל המומחים הזרים.

אין ספק שהרדמה מקומית בניתוחי ילדים היא מניפולציה הכרחית. כמו כן, יש להכיר בכך שהסיכון לסיבוכים בהרדמה מקומית בילדות גבוה יותר, אך המבנה שלהם יהיה שונה. הניסיון שלנו והניסיון של עמיתינו מלמדים שהסוג הנפוץ ביותר של סיבוכים הם תגובות רעילות. הם שייכים לקבוצת הסיבוכים הניתנים לחיזוי, לכן, תשומת - לב מיוחדתיש למשוך את הרופא למינון חומר ההרדמה, לזמן ולטכניקה של מתןו.

תכונות של הרדמה כלליתבשל המאפיינים האנטומיים, הפיזיולוגיים והפסיכולוגיים של הגוף של הילד. בגיל עד 3 שנים מוצגות השיטות החסכנות ביותר של זירוז הרדמה, אשר, כמו תרופות קדם-תרופתיות, מתבצעות בכל הילדים מתחת לגיל 12 בסביבה מוכרת, לרוב במחלקה. הילד נמסר לחדר הניתוח כבר במצב של שינה נרקוטית.

אצל א' בערך. בילדים, ניתן להשתמש בכל החומרים הנרקוטיים, אך יש לזכור שהרוחב הנרקוטי שלהם בילד מצטמצם, וכתוצאה מכך, הסבירות למינון יתר ודיכאון נשימתי עולה. בילדות, מערכת ויסות החום אינה מושלמת מאוד, לכן, תוך 1-2 שעות של ניתוח, אפילו בילדים גדולים יותר, טמפרטורת הגוף יכולה לרדת ב-2-4 מעלות.

עוויתות, שהתפתחותן עשויה להיות קשורה להיפוקלצמיה, היפוקסיה, כמו גם בצקת תת-גלוטי של הגרון, הם בין הסיבוכים הספציפיים של A. o. שנצפו בילדים. מניעה של סיבוכים אלו מורכבת ממתן תנאים נאותים לאוורור ריאות מלאכותי במהלך הניתוח, תיקון הפרעות מים ואלקטרוליטים, בחירת הגודל הנכון של הצינורית האנדוטרכיאלית (ללא חפתים) ושמירה על משטר הטמפרטורה על שולחן הניתוחים באמצעות מזרון מחמם.

תקופת ההקדמה של הרדמה משולבת היא פרק הזמן מתחילת החדרת חומר הרדמה ועד להחדרת הצינורית האנדוטרכיאלית, הנחוצה כדי להגיע לשלב הניתוח של ההרדמה. למרות משך הזמן הקצר, הרדמה אינדוקציה היא אחד השלבים החשובים ביותר, כל מהלך ההרדמה והניתוח, כמו גם מצבו של המטופל לאחר ההתערבות, תלוי באיכות הביצוע. רוב הסיבוכים של הרדמה כללית מתרחשים בשלב זה, ולכן עבור הרופא המרדים זה המלחיץ ביותר.

מבוא להרדמה

ההכנות למבוא נבחרות בהתאם למשימות של תקופה זו. כספים אלה צריכים לספק:

• התחלה מהירה של הרמה הראשונה של הרדמה כירורגית;
• היעדר שלב בולט של עירור;
• טיפול טוב;
• השפעה מינימלית על המודינמיקה ומרכז הנשימה;
• הרפיית שרירים טובה.

אף אחת מהתרופות המוכרות בהרדמה אינה עומדת בדרישות אלו במלואן, לכן נדרשת גישה משולבת בעת ביצוע זירוז הרדמה. הרופא המרדים בוחר את השילוב של חומרי ההרדמה על סמך המצב הקליני הספציפי. בתום תקופת ההיכרות, כאשר המטופל נמצא בהרדמה כירורגית, ניתנים מרפי שרירים קצרי טווח כדי להקל על אינטובציה של קנה הנשימה.

הרדמת אינדוקציה היא לטווח קצר, אך זוהי התקופה המסוכנת והקשה ביותר של הרדמה כללית.

באילו תרופות משתמשים להרדמה אינדוקציה?

להרדמה אינדוקציה משתמשים בתמיסות למתן תוך ורידי וגם בתכשירי אינהלציה. לרוב, אלו הם ברביטורטים קצרי טווח (נתרן תיאופנטל), בנזודיאזפינים (דיאזפאם, מידאזולם), בשאיפה (תחמוצת חנקן, הלוטן, סבופלוראן) וחומרי הרדמה תוך ורידי (אוקסיבוטיראט, פרופופול), וכן נוירולפטיקה או אטרקטיקה בשילוב עם תחמוצת חנקן. או משכך כאבים נרקוטי.

חומרי הרדמה

• נתרן thiopental (קבוצה של ברביטורטים) נבדל בשליטה טובה, יש לו השפעה מרגיעה במקרה של רגישות רגשית, ויש לו השפעה נוגדת פרכוסים. לפני הכנסת תרופות להרפיית שרירים, זה בדרך כלל מתווסף עם משכך כאבים נרקוטי. זה הכרחי על מנת לספק רמה טובה של הקלה בכאב.
• דיאזפאם (בנזודיאזפינים) ומידאזולם (דורמיקום) משמשים בשילוב עם משככי כאבים נרקוטיים אופיואידים, יש לו השפעה מרגיעה, נוגדת פרכוסים ומרפה שרירים.
• לנתרן אוקסיבוטיראט אין השפעה משמעותית על תפקוד הנשימה וההמודינמיקה, אך כאשר משתמשים בו כאינדוקציה להרדמה, הוא עלול לגרום לסיבוכים כגון עירור מוטורי ועוויתות עוויתיות של הגפיים. כדי לקזז את ההשפעות הללו, הוא משולב עם ברביטורטים או תרופות אנטי פסיכוטיות.
• פרופופול מתאים לזירוז הרדמה בחולים ללא הפרעות המודינמיות ונשימתיות חמורות. היעלמות הרפלקס הצילירי עם הכנסת פרופופול להרדמה מתרחשת מאוחר יותר מאשר בחומרי הרדמה אחרים, ולכן יש צורך בקריטריון נוסף כדי לקבוע את עומק ההרדמה במקרה זה. ברוב המקרים, הסיבוכים הקשורים במנת יתר של פרופופול מתעוררים מכיוון שהקריטריון להיעלמות הרפלקס הריסי משמש באופן שגוי לקביעת עומק ההרדמה.
• תחמוצת החנקן משמשת בשילוב עם תרופה אנטי פסיכוטית או אטרקטית. בעלת אפקט משכך כאבים מספיק, תרופה זו, כאשר היא מוחדרת להרדמה, יכולה לתת שלב מובהק של עירור, הטומן בחובו סיבוכים כגון הקאות עם שאיבת תוכן קיבה. לכן, תחמוצת החנקן אינה משמשת לבדה להרדמת אינדוקציה. וכדי לדכא עירור מוטורי, מוסיפים נוירולפטיקה ואטרקטיקה.
• Halothane ו-sevoflurane מספקים אינדוקציה מהירה להרדמה ואינם מגרים את דרכי הנשימה. עם זאת, הלוטן גורם לעיתים קרובות לסיבוכים הקשורים להפרעות קצב לב, ולכן הוא משמש לעתים רחוקות יותר מאשר סבופלורן.

ישנן שיטות רבות של הרדמה אינדוקציה, ורופא מרדים מנוסה יכול לעשות שילוב של תרופות, תוך התחשבות במאפיינים האישיים של הגוף ובנטייה של המטופל לתגובות שליליות או סיבוכים מסוימים.

סיבוכים אפשריים של הרדמה אינדוקציה ומניעתם

הרדמה בתקופה זו קשורה בסבירות הגבוהה ביותר לפתח סיבוכים המהווים סכנה רגעית לחייו ולבריאותו של המטופל, וכן בעלי השפעה משמעותית על מהלך התקופה שלאחר הניתוח. באופן כללי, סיבוכים קשורים לביטויים הקליניים של שלב העירור (הקאות עם שאיפת תוכן קיבה), הרפיית שרירים (רגורגיטציה) והפעלת ההשפעה הפאראסימפתטית של עצב הוואגוס על רקע דיכוי הפעילות הסימפתטית.

• הקאות והחזרת תוכן הקיבה. הקאות הן הסיבוך הסביר ביותר בשלב העוררות, היא נגרמת מהתכווצות הסרעפת ושכבת השרירים של הקיבה עקב עלייה ברפלקס הגאג. הגורם להרגורגיטציה, להיפך, הוא הרפיית השרירים, כולל סוגר הקיבה. במקרה זה, תוכן הקיבה, באופן פסיבי, בהשפעת כוח הכבידה, נכנס לוושט וללוע, משם ניתן לשאוב אותו. כדי למנוע סיבוכים כאלה, המטופלים מתבקשים להימנע מאכילה ושתייה לפחות 12 שעות לפני ניתוח מתוכנן. לפני ניתוח חירום, מתבצעת שטיפת קיבה או הכנסת אזור קיבה שתוכנן במיוחד. מומלץ להרים את קצה הראש של שולחן הניתוחים אם אין לכך התווית נגד.

רגורגיטציה ושאיפה

• הפרעת קצב לב, ברדיקרדיה עשויה להיות תוצאה של פעולה וגוטונית של תרופות להרדמה, תוצאה של היפוקסיה, היפרקפניה, היפובולמיה או ההשפעה הרעילה של תרופות להרדמה. עם הסימנים הראשונים של הפרעת קצב לב, הרופא המרדים נוקט בכל האמצעים הדרושים כדי לשחזר את חילופי הגזים, נפח הדם במחזור הדם וקצב הלב התקין.
• היפוקסיה והיפרקפניה הם סיבוכים תכופים של הרדמה אינדוקציה בשלב האינטובציה. אם החדרת הצינור האנדוטרכיאלי נמשכת זמן רב מדי, מתחיל רעב חמצן, שכן על רקע החדרת תרופות להרפיית שרירים, אין נשימה ספונטנית יעילה. כדי למנוע סיבוך זה, לפני אינטובציה, מתבצעת שאיפת תערובת חמצן על מנת להרוות את דמו של החולה בחמצן ככל האפשר. בנוסף, הפרעות נשימה כמו גרון ועווית הסימפונות אפשריות.

מבוא להרדמה (הרדמה אינדוקציה)

תקופת הרדמה ראשונה - ההכרה של המטופל נכבית, הוא נרדם, מפסיק להרגיש כאב.

עבור הרדמה אינדוקציה, 2 שיטות משמשות:

מתן תוך ורידי של חומרי הרדמה ומשככי כאבים בשילובים שונים עם שאיפת אוויר עם חמצן או תחמוצת חנקן עם חמצן;

הרדמה במסכת אינדוקציה באינהלציה באמצעות תערובת תחמוצת חנקן עם חמצן ותוספת חומרי הרדמה המכילים הלוגן - הלוטן, אטראן, פאן, תערובת אזאוטרופית וכו'; לעתים קרובות נעשה שימוש נוסף במשככי כאבים נרקוטיים.

הרדמת אינדוקציה היא תקופת ההרדמה המסוכנת ביותר, שבמהלכה מתפתחים לרוב סיבוכים.

היכרות עם הרדמה תוך שימוש בחומרי הרדמה תוך ורידי בשילוב עם משככי כאבים נרקוטיים, ככלל, מתנהלת בצורה חלקה, ללא תקופה של עירור ותגובות רפלקס לא רצויות. לרוב, ברביטורטים משמשים לכך - החדרה איטית של hexenal ונתרן thiopental בתמיסה של 1-2.5%, 5-6 מ"ג / ק"ג משקל עם שאיפת תחמוצת חנקן עם חמצן (2: 1, 3: 1). המינון הכולל של ברביטורטים לא יעלה על 1 גרם. החולה נרדם, גלגלי העיניים קבועים עם המיקום המרכזי של האישונים, רפלקסים של הקרנית מעוכבים. רצוי להגביר את השפעת הברביטורט על ידי החדרת משכך כאבים: פרומדול - 10-20 מ"ג, פנטניל - 0.2-0.5 מ"ג ל-10 ק"ג. במהלך תקופה זו, יש צורך לשלוט בהמודינמיקה ובנשימה של המטופל, שכן תכשירי חומצה ברביטורית מעכבים את התכווצות שריר הלב ומרחיבים את הכלים ההיקפיים, מפחיתים את רגישות מרכז הנשימה לפחמן דו חמצני. עם תת לחץ דם, סידן גלוקונאט, פוליגלוצין, תמיסות גלוקוז מרוכזות מוזרקות לווריד.

עם hypoventilation, יש צורך לבצע עזר, ועם דום נשימה - אוורור מלאכותי של הריאות.

עבור הרדמה אינדוקציה, תרופות אחרות בעלות אפקט היפנוטי ומשכך כאבים משמשות גם: סומברבין - 5 מ"ג / ק"ג משקל גוף ופנטניל - 0.5-1 מ"ל לכל 10 ק"ג משקל גוף. במקום פנטניל משתמשים במשככי כאבים אחרים: pentazocine, promedol.

Ataralgesia - שילוב של סיבזון 0.2-0.3 מ"ג/ק"ג עם משכך כאבים - ונוירולפטאנלגזיה (דרופרידול ופנטניל) בשילוב עם הרדמה חמצן-חמצן מצאו יישום רחב להרדמה.

מבוא למסכההרדמה משמשת בילדים, אם אי אפשר לתת תרופות לווריד בתחילת ההרדמה. כדי לעשות זאת, השתמש בתערובת של תחמוצת חנקן עם חמצן (3:1, 2:1) והלוטן מ-1.5 עד 2.5 נפח% או אטראן 2-3 נפח% (מאייד מחוץ למעגל). הרדמה מבוא עם אתר כמעט אף פעם לא משמשת להרדמה מודרנית, אבל לפעמים משתמשים בתערובת אזאוטרופית.

לפני תחילת תקופת התחזוקה של הרדמה (הרדמה עיקרית) בשיטה האנדוטרכאלית של מתן חומרי הרדמה בשאיפה, יש צורך לבצע אינטובציה של קנה הנשימה. לצורך אינטובציה של קנה הנשימה, יש צורך בהחדרת תרופה להרפיית שרירים קצרת טווח - דיתילין (2 מ"ג/ק"ג משקל גוף). החדרת צינור אנדוטרכיאלי צריכה להתבצע על רקע שינה נרקוטית והרפיית שרירים מלאה לאחר אוורור מכני עם תכולת חמצן גבוהה (50-80%) באמצעות מסכה.

במהלך תקופת ההקדמה להרדמה, על הרופא המרדים לבדוק שוב את הלרינגוסקופ (האור צריך לבעור בבהירות), לנגב את הלהב שלו באלכוהול, להכין סט של צינורות אנדוטרכיאליים, להכניס מוליך לאחד מהם לפי הוראות הרופא, לבדוק שלמות השרוול, הפעל את היניקה. במוכן צריך להיות מלקחיים עם מפית גזה, תמיסה של furacilin, תחבושת, מדבקה לקיבוע הצינור וצינור קיבה.

ניתן להחדיר את קנה הנשימה דרך הפה ודרך האף בשליטה של ​​לרינגוסקופ ובאופן עיוור. השיטה השנייה יכולה לשמש רק רופא מרדים מנוסה במצבי קיצון.

לשימוש באינטובציה של קנה הנשימה: 1) עמדת ג'קסון קלאסית - חלק עורפיהראש ממוקם במישור השולחן, הראש נזרק לאחור, הסנטר מורם למעלה, ו לסת תחתונהנדחף קדימה; 2) מיקום משופר של ג'קסון - המיקום הקודם, אך הראש מורם ב-8-10 ס"מ (שכיבה על כרית).

הרופא, מבצע לרינגוסקופיה ישירה דרך הפה, לוקח את הלרינגוסקופ בידו השמאלית, מחדיר את הלהב לתוך הפה ודוחף את הלשון למעלה ולשמאל, תופס את האפיגלוטיס עם קצה הלהב הישר ומרים אותו, רואה את glottis ומחדיר לתוכו את הצינור האנדוטרכיאלי. כשמשתמשים בלהב מעוקל מביאים את הקצה שלו לרצועה הלועית-סופרגלוטית, מרימים את האפיגלוטיס יחד עם שורש הלשון ומחדירים צינור.

בעמידה נכונה של הצינור האנדוטרכאלי, הנשימה נשמעת באותה מידה משני הצדדים על פני כל פני הריאות, לאחר השאיפה, כאשר הצינור מנותק, נקבעת הנשיפה. אם הצינור מוכנס לוושט בטעות, האזור האפיגסטרי גדל בזמן הנשימה, נשימה בריאות אינה נשמעת, החולה הופך לכחול. כאשר מעבירים את הצינור לתוך הסימפון הימני הראשי, רחב יותר וקצר יותר, הנשימה נשמעת רק בצד אחד. אפשר גם אינטובציה של הסימפונות השמאלי. במקרה הראשון, יש צורך להסיר את הצינור מהוושט ולאחר אוורור מלאכותי מקדים של הריאות, לחזור על אינטובציה של קנה הנשימה דרך המסכה. במקרה השני, אתה צריך להדק את הצינור בשליטה של ​​הקשבה לריאות, ולאחר מכן לסמן את רמת החדרתו, לנפח את השרוול. קיבוע הצינור האנדוטרכאלי מתבצע באמצעות רצועה אחת או שתיים של תיקון דבק, המודבקות על עור הפנים. זה יהיה אמין יותר להדק אותו עם תחבושת קשורה תחילה על הצינור, ולאחר מכן סביב הסנטר והצוואר.

אינטובציה של קנה הנשימה דרך האף משמשת לניתוחים בפה או בפנים, בילדים. במקרה זה, נעשה שימוש בצינור ללא שרוול, אשר מוחדר דרך מעבר אף תחתון רחב יותר, ולאחר מכן, לאחר בדיקת לרינגוסקופיה, לתוך קנה הנשימה באמצעות מלקחיים או מלקחיים מיוחדים.

לאחר אינטובציה של קנה הנשימה, על פי האינדיקציות, מחדירים בדיקה לקיבה וקטטר לשלפוחית ​​השתן.

היתרונות של הרדמה אנדוטרכיאלית באמצעות מרפי שרירים:

1) פטנט חופשי של דרכי הנשימה עם עמדות שונות של המטופל על שולחן הניתוחים, מניעת חדירת תוכן הקיבה לדרכי הנשימה, אפשרות לנקז אותם במהלך ההרדמה;

2) התנאים הטובים ביותרעבור IVL;

3) ירידה בריכוז חומרי ההרדמה ובכך השפעותיהם הרעילות.

שיטת אנדוטרכיאלית של שאיפה הרדמה מרובה רכיבים מסומנתבניתוחים קשים, בחולים קשים בכל גיל; בלעדיו, לא ניתן לבצע ניתוחים בלב ובריאות, בוושט ובמערכת העצבים המרכזית. לאחר זירוז הרדמה עם מצב יציב של המטופל, הוא מקבל את המיקום הדרוש על שולחן הניתוחים. האחות-המרדים צריכה להיות מסוגלת להשכיב את החולה ולדעת כיצד מצבו משתנה: אוורור הריאות, חילופי גזים, המודינמיקה. הפרות הקשורות לשינוי בתנוחת הגוף נקראות תגובות יציבה.

מיקום על הגב- הכי שימוש, שבו מתחילים הרדמה, אינו מלווה בתגובות יציבה. עם זאת, במהלך הרדמת מסכה, נסיגת הלשון אפשרית, ולכן יש צורך בהחדרת צינור אוויר. בנוסף, במצב זה, דחיסה של החזה של המטופל עם ידיים של מנתחים, retractors ומכשירים אחרים אפשרי. פעולות הנמשכות יותר מ-4 שעות במצב מונוטוני כזה מלוות בהפרה של אוורור וזרימת דם בריאות.

עמדתו של פאולר- השולחן מוטה כלפי מעלה ב-15-45 מעלות, וקצה הרגל מונמך. הוא משמש בניתוחים על הראש, הצוואר, בתקופה שלאחר הניתוח. במקביל, זרימת הדם בריאות מחמירה במקצת, אך האוורור משתפר. בעת שימוש בתרופות אנטי פסיכוטיות, הן האוורור והן זרימת הדם משתפרים.

עמדה לכריתת סטרומקטומיה- משמש לניתוחים בבלוטת התריס ובכלי הצוואר - מיקום אופקי על הגב, אך מניחים רולר מתחת לשכמות - 10-15 ס"מ, והראש מונמך על השולחן. במצב זה, אוורור של הריאות, זרימת הדם במוח מחמירה. לכן, רצוי לשים מעת לעת כרית שטוחה מתחת לראש.

מקם אופקי בצד- משמש בפעולות על הלב, הריאות, חוט השדרה והמוח. במצב זה, האוורור וזרימת הדם בריאות מחמירים, דם וליחה עלולים לזרום מריאה חולה לריאה בריאה. במצב זה, דחיסה של מקלעת הזרוע אפשרי, ולכן יש צורך להשתמש בתומכים מיוחדים.

תנוחת כליות- לרוחב, אך מתחת לגב התחתון (מתחת לצלע XII) מניחים רולר, בעוד קצוות הראש והרגל מונמכים מעט. במצב זה, כל ההיבטים השליליים של העמדה הצידית מחמירים.

עמדת טרנדלנבורגמשמש בניתוחים באיברי האגן. קצה הראש מונמך ב-10-45 מעלות, הרגליים כפופות בברכיים. במקביל, הזרימה הוורידית ללב גוברת, המעיים עוברים לסרעפת והאוורור וזרימת הדם בריאות נפגעים באופן משמעותי. כל זה הוביל לשימוש מוגבל בהוראה זו אפילו עם אוורור מכני, במיוחד בחולים קשישים שמנים עם מחלות של מערכת הלב וכלי הדם.

במצב שכיבה מתרחשות גם הפרעות משמעותיות בתפקוד הריאות ובהמודינמיקה. ניתן להשתמש בו בתנאי הנשמה.

הרדמה בסיסית

ההרדמה העיקרית (תחזוקה של הרדמה) לאחר ההקדמה. המשימה של תקופת הרדמה זו היא להגן על הגוף מפני תוקפנות מבצעית. כדי לבצע משימה זו, נעשה שימוש בחומרי הרדמה, משככי כאבים, מרפי שרירים ואוורור מכני. רמת ההרדמה צריכה להתאים להתערבות הכירורגית: העמקת ההרדמה בשלביה העיקריים, הטראומטיים ביותר ומעבר להרדמה שטחית יותר בתום הניתוח.

Neuroleptanalgesia, בשילוב עם שאיפת תחמוצת החנקן עם חמצן (2:1) ומשככי שרירים, קיבלו את השימוש הגדול ביותר לשמירה על הרדמה. שאיפה של חומרי הרדמה המכילים הלוגן - הלוטן (0.5-1.5%), אתרן (1-2.5%), פוראן (1-1.5%) בריכוזים מתונים בשילוב עם תחמוצת חנקן וחמצן נמצאת גם בשימוש נרחב. בנוסף לאפקט משכך כאבים, פנטניל, פרומדול משמשים.

אפשרי שילוב של הרדמה אפידורלית או אטרלגזיה עם שאיפה של תחמוצת חנקן וחמצן ואוורור מכני. בדרך כלל, מעגל נשימה סגור למחצה משמש במהלך אוורור מכני, לחץ השראה חיובי +15 +20 מ"מ של מים. אמנות, נשיפה פסיבית, היחס בין משך "שאיפה - נשיפה" 1:2 עם זרימת גז של 6-10 ליטר / דקה. חישוב הפרמטרים של אוורור מכני מתבצע בהתאם למשקל הגוף, גובה, טמפרטורה (על פי נומוגרמות), אך נלקחים בחשבון תכונות המחלה, המיקום על שולחן הניתוחים ושלבי הניתוח.

במהלך תקופת תחזוקת ההרדמה מתבצעת חידוש איבוד דם בחדר ניתוחתחליפי דם ודם תורם, תיקון מאזן נוזלים ואלקטרוליטים, איזון חומצה-בסיס בשליטה של ​​משתן ופרמטרים מעבדתיים. באופן כללי פעולות מורכבותהשתמש ביתר לחץ דם מבוקר נוסף, היפותרמיה, מעקף לב-ריאה. במהלך ההרדמה בחולים קשים, יש צורך בשימוש בגליקוזידים לבביים, תרופות אנטי-ריתמיות, משתנים.

החלמה מהרדמה

לאחר השלמת השלבים העיקריים של הניתוח, המטופל מתחיל לסגת בהדרגה מההרדמה, תוך הפחתת ריכוז חומרי ההרדמה, משככי הכאבים ומשככי השרירים על רקע תיקון השינויים שחלו.

במהלך תקופה זו, יש צורך שהמעבר ממצב שינה נרקוטית ומשכך כאבים יתרחש עם המודינמיקה טובה, מצב חומצה-בסיס, טמפרטורה רגילהגוּף. לכן, במהלך תקופת ההתעוררות בתנאים של הרדמה שטחית, המטופל מתחמם בעזרת מזרון חשמלי, כריות חימום, עירוי תמיסות חמות, מתוקנים חמצת מטבולית ואלקלוזיס נשימתי, ופרוזרין מועבר לשיקום נשימה נאותה עצמאית.

דקורריזציה- זהו שחזור העברת הגירוי מהעצב לשריר כתוצאה מהצטברות אצטילכולין בסינפסה בהשפעת תרופת האנטיכולינאסטראז - פרוזרין, הניתנת במינון של 0.5-2.5 מ"ג. יש לבצע דה-קורריזציה עם שימוש בתרופות להרפיית שרירים לא מקטבים כאשר המטופל מפתח נשימה ספונטנית. אחרת, דום נשימה יתרחש שוב עקב סיום השפעת הפרוזרין. מכיוון שפרוזירין גורם לברדיקרדיה ולהפרקת ריר, אטרופין (0.3-0.5 מ"ג) ניתנת 2-4 דקות לפניו.

הכנסת פרוזרין אסורה באסתמה של הסימפונות, אפילפסיה, אנגינה פקטוריס, לכן, בחולים עם מחלות אלו, לא כדאי להשתמש בתרופות להרפיית שרירים לא מקטבים.

ישנם רופאים מרדימים המאמינים כי במתן חוזר ונשנה של דיתילין (חומר מרגיע דה-פולריזציה) למשך מספר שעות, עם התאוששות לקויה של נשימה ספונטנית, יש צורך גם ב-decurarization. Decurarization יכול להיחשב מוצלח אם המטופל יכול להרים את ראשו, להזיז את גפיו ורפלקס השיעול שלו משוחזר, כל חלקי הריאות מעורבים בנשימה.

עם נשימה נאותה והתאוששות של הכרה, קנה הנשימה מוחלף.

לפני כן, על האחות המרדימה להכין מכשיר שאיבה חשמלי, שבאמצעותו מוציאים את התכולה מהעץ הטראכאוברונכיאלי לפני האקסטובציה ומהפה לאחר האקסטובציה. על פי האינדיקציות הכנס את הבדיקה לתוך הקיבה ושטוף אותה. לאחר סיום ההרדמה, על המרדים לטפל מחדש בעור של אזור החדרת המחט במהלך ניקור ורידים או ניתוח, להסיר או לתקן מחטים וצנתרים ולמרוח חבישה סטרילית.

יש לקחת את החולה למחלקה לאחר ניתוח או למחלקה מיוחדת בליווי צוות הרדמה. במקרה זה, חשוב מאוד להעביר נכון את המטופל משולחן הניתוחים לאלונקה ומהאלונקה למיטה. במהלך העברת המטופל למחלקה, יש צורך לספק את כל התנאים לאוורור מכני. האחות המרדימה צריכה לפקח על מיקום החולה על הארון, סבלנות דרכי הנשימה שלו, הדופק, לחץ דם, מערכת למתן תוך ורידי, נקזים, צנתרים. מצבו החמור של המטופל, סיבוכים במהלך הניתוח וההרדמה הם אינדיקציות לשיכוך כאב ממושך לאחר הניתוח ביחידה לטיפול נמרץ.

"הדברים הקטנים" בזמן ההרדמה הם שקובעים את הצלחת ההרדמה בכלל ואת הצלחתו של הרופא המרדים כמומחה. למרבה הצער, רבים מהניואנסים אינם כתובים בספרות, והם מועברים מרופא מרדים לרופא מרדים כניסיון שנרכש מהטעויות שלהם.

הכנה להרדמה וניתוח

בנוסף להכנה הסומטית, ישנה חשיבות רבה גם להכנה הפסיכולוגית. המטופל צריך להיות רגוע ובטוח בהצלחת הטיפול הניתוחי ובבטיחות ההרדמה. במקביל, על הרופא להזהיר את המטופל על סיבוכים אפשריים. הדבר מצריך קשר טוב עם המטופל, תחושת טקט וביטחון של הרופא במהלך הבדיקה והשיחה. חיפזון ויהירות הם לחלוטין לא הולם כאן.

לפני הבדיקה, אתה צריך ללמוד בקפידה את ההיסטוריה הרפואית, תמציות ורישומים של רופאים אחרים, להראות את המודעות ותשומת הלב שלך. הקשיבו היטב ובסבלנות למטופל. יש צורך להסביר את הטקטיקה של ההרדמה המוצעת והכנה לניתוח. אם ניגש רופא מרדים אחר לניתוח, ציינו גם זאת.

במהלך השיחה, אופיו ומצב הרוח של המטופל נקבעים כדי לקבוע את הטקטיקות של תרופה מוקדמת.

רעב והתרוקנות של הקיבה.אם הניתוח אינו על מערכת העיכול, אזי צריכת מזון מוצק מופסקת יום מראש, צריכת נוזלים מופסקת לפני השינה, כלומר. 8-10 שעות לפני ההרדמה. יש צורך לציין בפני המטופל את הצורך בנטילת נוזלים בנפח גדול מהרגיל.

אם הניתוח מתוכנן לארוחת צהריים, אז אתה יכול לאפשר לשתות תה מתוק מוקדם בבוקר. תחושת רעב ואי נוחות בבטן מהווה לחץ נוסף עבור כל אדם.

שטיפת קיבה מותרת רק בחולים עם פינוי לקוי - היצרות, גידולי קיבה, חסימת מעיים.

לעשן.אם החולה מעשן ובהתאם יש לו ברונכיטיס כרונית, אין לאסור עישון לפני הניתוח. יתרה מכך, אין להכריח אותך להפסיק לעשן מספר ימים לפני הניתוח. יש צורך להפסיק לעשן חודש או יותר לפני הניתוח הקרוב. עישון הוא מציאות אובייקטיבית, הרגל רע המוליד תלות פסיכולוגית וסומטית בניקוטין. איך זה מתבטא והאם זה יכול להתברר אצל הרופא המרדים?

ראשית, אם אתה לא נותן עישון, החולה יהיה לחץ נוסף, רצוף משברים יתר לחץ דם או אנגינה פקטוריס. ישנם מחקרים שהראו סבירות גבוהה לפתח אוטם שריר הלב אצל אנשים שהפסיקו לעשן מעל גיל 40.

שנית, אם יש ברונכיטיס כרוניתמעשן" אדם מצליח להשתעל ליחה מצטברת רק לאחר סיגריה בבוקר, או אפילו יותר מאחת. אם מטופל כזה לא מעשן בבוקר, אז כל הליחה תעבור לרופא המרדים.

על בסיס זה, לא ניתן לאסור עישון לחולים לפני הניתוח, להיפך, להביע חרטה על כך הרגל מגונה, לייעץ לעשן מוקדם בבוקר ולחכך היטב את הגרון.

כּוֹהֶל. כמובן שמטופל שמתעלל באלכוהול מסוכן לרופא המרדים. ראשית, כי אף אחד מהאלכוהוליסטים לא מזהה את עצמו כאלכוהוליסט ומסתיר את התמכרותו. עם זאת, לתרופות המשמשות להרדמה יש השפעה שונה לחלוטין על חולים אלו.

במקרה הטוב, עולה הצורך בתרופות הרגעה ומשככי כאבים. בשלבים המאוחרים יותר של אלכוהוליזם, להיפך, המינונים הרגילים עשויים להיות מוגזמים.

זה הרבה יותר גרוע כשאלכוהוליסט צריך לבזבז טיפול נמרץ- יש להם חילוף חומרים של פחמימות מעוות וניתן להבחין בתגובה פרדוקסלית בתרופות מסוימות (לדוגמה, ב-FDP). קיימת סבירות גבוהה להתפתחות ותסמונת גמילה, המתבטאת באנצפלופתיה, התנהגות לא הולמת. במקרה זה, קשה מאוד להבחין דליריום אלכוהולי מאנצפלופתיה היפוקסית.

במפגש עם מטופל (מטופל), הרופא המרדים צריך לגלות בטקט את הצד הזה של החיים - "ניסית את זה?", "אתה יכול לשתות הרבה?" וכו ' מידע זה חייב להילקח בחשבון בעת ​​חישוב המינונים במהלך ההרדמה.

קשה יותר היא הגישה המתודולוגית לאלכוהוליסטים כרוניים למניעת תסמיני גמילה. יש להבין שההתנזרות עלולה להחמיר משמעותית את מהלך התקופה שלאחר הניתוח ומשימות הרופא המרדים והמחייאה אינן כוללות טיפול באלכוהוליזם כרוני - תנו למומחים ולקרובי משפחה לטפל בכך הרבה לפני הניתוח או לאחר השחרור מבית החולים. אלו לא הבעיות שלנו - יש לנו מספיק משלנו.

בהתבסס על כך, מחברים רבים ממליצים לא לאסור את השימוש באלכוהול לפני הניתוח, אלא בתקופה שלאחר הניתוח לתת אותו לווריד כחלק מטיפול בעירוי. באופן עקרוני, אפשר לאסור זאת, אבל לפני ניתוח מתוכנן, אלכוהוליסט כרוני תמיד ימצא "מה" ו"איפה" - אתה לא צריך לדאוג לו, אם רק הוא לא יגזים. ובמקרי חירום, ככלל, הם מגיעים במצב של שיכרון אלכוהול - יש להם תרופה אחת לכל המחלות. בסיטואציות פליליות, אני בדרך כלל גם נהיה עכור.

סמים. סבילות גבוהה לתרופות להרדמה ותסמונת גמילה היא מציאות אובייקטיבית שעלולה להחמיר את מהלך התקופה הפריא-ניתוחית. בדומה לאלכוהוליזם, התוכניות והמשימות של מרדימים-מחייאים של ניתוח או בית חולים טיפוליאינו כולל טיפול בהתמכרות לסמים ובקרת גמילה.

יש לברר באופן סודי "במה", "כמה" ו"לכמה זמן" המטופל משתמש, באיזו מהירות ובאיזה צורה מתפתחת הגמילה.

הנקודה הבסיסית היא האם המטופל משתמש באנטגוניסטים - נארורפין, סטאדול וכו'. - עכשיו יש אופנה כזו - לעבור לתרופות אחרות עם "מטרת הטיפול". במקרה זה, אי אפשר לבצע הרדמה עם מורפיום, פרומדול או פנטניל. בתקופה שלפני הניתוח אין טעם לאסור שימוש בסמים ואי אפשר להאמין לנרקומן שהוא "הפסיק אתמול (לפני שבוע)"!

איך לבצע הרדמה? סמים במינון גדול יותר וסמים שמכורים לסמים "מעט מכירים". אלה הם GHB, Calypsol, Propofol. אם החולה "יושב" על אנטגוניסטים, יש להשתמש בהם במינון גבוה יותר בשילוב עם GHBM, Calipsol, Propofol. חלופה טובה היא הרדמה באינהלציה, אפידורל, עמוד שדרה או הולכה. אבל במקרים אלה, כמו גם בתקופה שלאחר הניתוח, על מנת למנוע התפתחות של התנזרות, יש לציין את החדרת משככי כאבים נרקוטיים.

נטילת תרופותאין להפסיק את הטיפול שנקבעו למטופל לצמיתות. זה חשוב במיוחד עבור חולים עם יתר לחץ דם עורקי. חריג עשוי להיות תרופות המשפיעות על מערכת הקרישה או שאינן תואמות תרופות להרדמה.

תרופות היפוגליקמיותיש צורך לבטל או להפחית את המינון, תוך התחשבות בהפסקת צריכת המזון.

ההכנות לתרופות קדם-תרופות נקבעות על סמך המצב הרגשי של המטופל. לחלקם יספיקו טבליות דיפנהידרמין בלילה, ולחלקן זריקות דיאזפאם לא יפיגו את הפחד והמתח. כתוסף יעיל למדי, אנו יכולים להמליץ ​​ליטול 3-5 טבליות ולריאן 2-3 פעמים במהלך היום (או מספר ימים) ערב הניתוח.

אם למטופל יש תסמונת כאב, יש לציין את ההקדמה של משככי כאבים נרקוטיים.

בחדר הניתוח

רצוי להכין הכל להרדמה (כולל בדיקת מכונת ההנשמה) ולפתור בעיות ייצור לפני הגעת המטופל לחדר הניתוח.

תקשורת ידידותית עם המטופל והצוות יוצרת נוחות נוספת בחדר הניתוח. הטמפרטורה חייבת להיות לפחות 22 מעלות.

המטופל מונח על השולחן הכי נוח לו שאפשר, עם קצה ראש מורם. מיקום הראש לנוחיות במהלך אוורור המסכה והאינטובציה משתנה לאחר תחילת האינדוקציה.

לנקב או לצנתר וריד היקפי. אם יש צורך בצנתור של הווריד המרכזי, אז עדיף לעשות זאת לאחר השראת הרדמה ואיטובציה - כל מניפולציות כואבות ולא נעימות מפחידות ומטרידות את המטופל. מאותן עמדות, עדיף גם לבצע בדיקה לתוך הקיבה או לצנתר את שלפוחית ​​השתן לאחר אינטובציה של קנה הנשימה.

אם לא נעשה תרופות קדם-תרופות במחלקה, מיד לאחר מתן גישה ורידית, ניתנות תרופות נרקוטיות ו(או) מרגיעות.

אטרופין עדיף ואנושי יותר לעשות תת עורית. מתן אטרופין מהיר תוך ורידי מפחיד את החולה, גורם לאי נוחות - תחושת חוסר אוויר, דפיקות לב. על רקע טכיקרדיה, לחץ הדם עולה, עלולות להופיע הפרעות בקצב. מי צריך ולמה? כאשר ניתנת תת עורית, הפעולה תגיע תוך 5-7 דקות, מבלי שהמטופל יבחין בכך.

לפני נטילת תרופות מוקדמת או מיד לאחריה, יש צורך לומר למטופל כי יתעורר לאחר הניתוח עם צינורית פלסטיק בפה, הנחוצה לו לנשימה ואשר תוסר ברגע שיתחיל למלא אחר פקודות הרופא. לא כדאי לדבר על זה לפני - המטופל יכול להיתלות בפרטים כאלה.

בזמן זירוז אין להפחיד את המטופל במניפולציות בטרם עת - אם הוא עדיין לא נרדם, אז כיסוי פניו במסכה ופתיחת עיניו באצבעותיו ייראה לו נורא, כואב - בליטת לסת ולעג ישיר - הכנסת חומרים מרגיעים. דמיינו את עצמכם במקום המטופל, ויתברר לכם מדוע מתפתחת טכיקרדיה ולחץ הדם עולה.

בהתבסס על זה, הטקטיקה האופטימלית היא כדלקמן: לפני תחילת החדרת תרופות לאינדוקציה, המטופל מוצע לנשום חמצן דרך המסכה, להביא אותו לפנים, אך לא ללחוץ עליו; בנוסף, החדרת סמים, שמירה על קשר מילולי; לאחר אובדן ההכרה, הלסת מוסרת ומתחיל אוורור עם מסכה; תרופות מרגיעות ניתנות רק בהיעדר רפלקס ציליארי.

התעוררות ואקסטובציה

זהו רגע מכריע למדי כאשר המטופל מבולבל, לא תמיד תופס את המצב בצורה מספקת, יכול להיות מפוחד ובלתי נשלט. בתקופה זו של הרדמה, על פי הספרות, מתפתח לרוב משבר יתר לחץ דם השלכות אפשריותבצורה של שבץ מוחי, AMI. ובתקופה זו אתה יכול לאבד את החולה עקב דום נשימה או תשניק עם הלשון שלך.

אפשר לדמיין שני תרחישים להתפתחות המצב עם ההתעוררות.

ראשית - המטופל התעורר, אך פעולת המרגיעים טרם הסתיימה. כבר כשהוא קולט את הסביבה, המטופל מבין שהוא לא יכול לזוז - עבורו זה מאוד מפחיד. בהתאם למידת ההרפיה שנותרה, המטופל פשוט מעווה את פניו, מתעצבן וצורח, או מנסה למשוך תשומת לב על ידי עווית ידיו, ראשו וכו'. בניתוק מהמכשיר, הנשימה הספונטנית אינה מספקת ועלולה להתפתח היפוקסמיה, מה שמחמיר את המצב - החולה אינו מתאים יותר, לחץ הדם עשוי להיות גבוה אף יותר.

השני - פעולת המרגיעים כבר הסתיימה, אבל המטופל עדיין ישן. דיכוי נשימתי מרכזי עלול להימשך ודום נשימה עלול להתרחש כאשר מנותקים מהמכונה. המצב מסתבך יותר כאשר המטופל מתעורר, הוא מתעורר, אך בהיעדר גורמים מגרים - נשימת מכשיר, צעקות של כוח אדם - הוא נרדם שוב ומפסיק לנשום, או הלשון שלו שוקעת.

ישנם מצבים בהם החולה מתעורר עקב כאבים עזים לאחר הניתוח (בשימוש במשכך כאבים קצר טווח - פנטניל), אך לאחר הרדמה (גם לא בהכרח תרופות) - נרדם ומפסיק לנשום.

זה בטוח אחד מ גורמים קריטייםבִּטָחוֹן התעוררות היא ניטור ופיקוח צוות. אבל גם גישה מתודולוגית המייעלת את תקופת ההתעוררות והאקסטובציה יכולה להפחית את מספר הסיבוכים.

ידוע שחולים ישנים זמן רב לאחר הניתוח, לא בגלל תרופות, אלא בגלל תרופות הרגעה, בעיקר GHB או שילוב של דיאזפאמים עם קליפסול. זה טוב לאחר פעולות נפחיות וטראומטיות, כאשר הגיוני לבצע אוורור מכני ממושך ותקופה של התייצבות של הומאוסטזיס. במקרים אחרים, ניתן לייעל את תקופת ההתעוררות באמצעות חומר הרגעה מודרני שניתן לניהול יותר - פרופופול.

עם הפעולה של מרגיעים, הכל די פשוט. למרות שקשה מאוד לנחש ולהכניס בהצלחה מרגיע כך שיחזיק רק עד סוף הניתוח.

לתרופות מרגיעות ארוכות טווח יש תרופה יעילה למדי - פרוזרין. טכניקת ה-decurarization ידועה ויש להשתמש בה במידת הצורך. אסור כמובן להיסחף ולתת פרוזרין לכולם בסיום הניתוח, במיוחד במינונים גדולים.
הטקטיקה האופטימלית של דה-קורריזציה היא הזרקת 1-2 מ"ל פרוזרין ו-0.3 מ"ל אטרופין לווריד. אם ההשפעה אינה מספקת, לאחר 7-10 דקות אתה יכול לחזור על הכנסת תרופות באותו מינון.

שיטת האקסטובציה הבטוחה המוצעת ומתוארת בספרות היא כדלקמן.

ההרגעה נתמכת על ידי החדרת מנות קטנות של פרופופול ולאחר סיום הניתוח, עד לשיקום הנשימה הספונטנית, בהמתנה להפסקת פעולתם של מרפי השרירים. אם יש צורך, הסר אבטחה. לאחר החזרת הנשימה הספונטנית, מתן Recofol מופסק והחולה עובר תוך 5-7 דקות. במקרה זה, האקסטובציה מתבצעת "מחוץ לתודעה" של המטופל, מבלי לגרום לתגובות לא רצויות מצד ההמודינמיקה וללא השארת עקבות בזיכרון.